ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการรักษาด้วยรังสีโปรตอน

พ.ศ. ๒๕๖๗

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการรักษาด้วยรังสีโปรตอน เพื่อให้ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามความเหมาะสมของผู้ป่วยและมีประสิทธิภาพ

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๔ และข้อ ๓๗ แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๖ และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. ๒๕๖๕ และคำแนะนำของคณะอนุกรรมการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน ซึ่งมีมติในการประชุมครั้งที่ ๑๑/๒๕๖๖ เมื่อวันที่ ๑๖ พฤศจิกายน ๒๕๖๖ ประกอบกับมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในกรุงเทพฯ มีมติครั้งที่ ๑๓/๒๕bon เมื่อวันที่ ๒ ธันวาคม ๒๕bon เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้านออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ① ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้านออก” เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการรักษาด้วยรังสีโปรตอน พ.ศ. ๒๕bon”

ข้อ ② ประกาศนี้ให้ใช้บังคับแต่บัดนี้เป็นต้นไป

ข้อ ③ ในประกาศนี้

“สำนักงาน” มาหมายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต่างๆ ในประเทศไทยรวมถึงสำนักงานสาขา

“ผู้ป่วย” มาหมายความว่า ผู้ป่วยซึ่งเป็นผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต้องได้รับบริการจากสถานพยาบาลหรือสถานะกับทางสถาบันบำราศนาญหรือสถานพยาบาลเอกชน โดยไม่ว่าจะเป็นโรคภูมิแพ้เด็กหรือโรคลมเหลือง

Terminology Criteria for Adverse Events. (CTCAE) ความรุนแรงระดับ ๔-๕ (Tumors that cannot be achieved with OARs constraint by photon due to possibility of life-threatening complications (CTCAE grade 4 - 5 complications)

๕.๒ หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการที่จัดระบบบริการรักษาด้วยรังสีโปรตอนตามที่ได้ตกลงกับสำนักงาน

๕.๓ สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายสำหรับการรักษาด้วยรังสีโปรตอนแบบเหมาจ่ายรายปีจำนวน ๕๐,๐๐๐,๐๐๐ บาท ภายใต้ข้อตกลงระหว่างสำนักงานกับหน่วยบริการ โดยครอบคลุมบริการดังต่อไปนี้

๕.๓.๑ การจำลองการฉายรังสี

๕.๓.๒ การจัดทำอุปกรณ์ยึดตรึงอวัยวะระหว่างการฉายรังสี รวมอุปกรณ์สำหรับโปรดต้น (Patient immobilization with thermoplastic mask for proton therapy)

๕.๓.๓ การคำนวณและวางแผนการฉายรังสีโปรตอน

๕.๓.๔ การฉายรังสีโปรตอน

๕.๓.๕ การตรวจสอบตำแหน่งการฉายรังสี

๕.๓.٩ การจัดระบบการส่งต่อ และค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วยระหว่างที่พักอาศัยกับหน่วยบริการ

หมวด ២
วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ 6 การให้บริการตามประกาศนี้ ให้หน่วยบริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่ายหรือส่งข้อมูลตามชุดข้อมูลมาตรฐาน ผ่านระบบบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการทำรายการแพทย์ (e-Claim) มายังสำนักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสำนักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สำนักงานกำหนด

ข้อ 7 เมื่อมีการส่งข้อมูลการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามข้อ 6 แล้ว ให้ถือว่าหน่วยบริการที่ส่งข้อมูลครบถ้วนมีการให้บริการเป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามหมวด 1 และหน่วยบริการดังกล่าวต้องจัดเตรียมเอกสารหรือข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการนั้นไว้ เพื่อการตรวจสอบ หรือมีรายงานการให้บริการดูแลตามแนวทางเวชปฏิบัติที่กำหนดหรือการแสดงอาการผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเมื่อสิ้นปีงบประมาณ

ข้อ ๘ ในกรณีที่มีเหตุอันควรสงสัยก่อนการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขว่าการให้บริการอาจไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดในหมวด ๑ หรือในกรณีที่สำนักงานพบความผิดปกติหลังการจ่ายค่าใช้จ่ายตามประกาศนี้ สำนักงานอาจเรียกข้อมูลหรือเอกสารที่แสดงว่าได้มีการให้บริการจริงมาประกอบการตรวจสอบ และดำเนินการตามระเบียบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเกี่ยวกับวิธีปฏิบัติกรณีตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขและการดำเนินการกรณีตรวจสอบพบความไม่ถูกต้องในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

บทเฉพาะกาล

ข้อ ๙ การให้บริการสาธารณสุขกรณีการรักษาด้วยรังสีโปรตอนที่ได้ให้บริการตั้งแต่วันที่ ๒๕ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๖๖ ซึ่งเป็นวันที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีมติจนถึงวันก่อนวันที่ประกาศนี้มีผลใช้บังคับ ให้ถือเป็นการให้บริการตามประกาศนี้ และให้น่วยบริการที่ให้บริการดังกล่าวมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๒๑ มีนาคม พ.ศ. ๒๕๖๗

จเด็จ ธรรมธัชอารี

เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ