ประกาศกรมเจ้าท่า
ที่ ๖๕/๒๕๖๗

เรื่อง แก้ไขเพิ่มเติมแบบใบสำคัญรับรองตามภาคผนวกที่แนบท้ายข้อบังคับกรมเจ้าท่า
ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และค่าธรรมเนียมการตรวจและการออกใบสำคัญรับรองให้เป็นไป
ตามประมวลข้อบังคับว่าด้วยการบริหารจัดการความปลอดภัยระหว่างประเทศ
พ.ศ. ๒๕๖๖ (ครั้งที่ ๑)

ตามที่กรมเจ้าท่าได้ออกข้อบังคับกรมเจ้าท่า ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และค่าธรรมเนียม
การตรวจและการออกใบสำคัญรับรองให้เป็นไปตามประมวลข้อบังคับว่าด้วยการบริหารจัดการความปลอดภัย
ระหว่างประเทศ พ.ศ. ๒๕๖๖ ซึ่งเป็นไปตามข้อกำหนดของอนุสัญญาระหว่างประเทศว่าด้วยความปลอดภัย
แห่งชีวิตในทะเล ค.ศ. ๑๙๗๔ (International Convention for the Safety of Life at Sea, 1974)
และประมวลข้อบังคับว่าด้วยการบริหารจัดการความปลอดภัยระหว่างประเทศ (International Safety
Management Code)

เพื่อให้แบบหนังสือรับรองการปฏิบัติตามฉบับชั่วคราว และแบบหนังสือรับรองการปฏิบัติ
ตามแบบใบสำคัญรับรองการบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือฉบับชั่วคราว และแบบใบสำคัญรับรอง
การบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือ เป็นไปตามข้อมติสมัชชาขององค์การทางทะเลระหว่างประเทศ
ที่ ๗๔๑ (๑๘) อาศัยอำนาจตามความในข้อ 5 ของข้อบังคับกรมเจ้าท่า ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ
เงื่อนไข และค่าธรรมเนียมการตรวจและการออกใบสำคัญรับรองให้เป็นไปตามประมวลข้อบังคับว่าด้วย
การบริหารจัดการความปลอดภัยระหว่างประเทศ พ.ศ. ๒๕๖๖ อธิบดีกรมเจ้าท่า จึงออกประกาศกำหนดไว้
ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ 2 ให้อยเลิกแบบหนังสือรับรองการปฏิบัติตามฉบับชั่วคราว แบบหนังสือรับรอง
การปฏิบัติตามแบบใบสำคัญรับรองการบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือฉบับชั่วคราว
และแบบใบสำคัญรับรองการบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือ ในปรากฏในภาคผนวก 234
และ 5 ที่แนบท้ายข้อบังคับกรมเจ้าท่า ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และค่าธรรมเนียม
การตรวจและการออกใบสำคัญรับรองให้เป็นไปตามประมวลข้อบังคับว่าด้วยการบริหารจัดการความปลอดภัย
ระหว่างประเทศ พ.ศ. ๒๕๖๖

ข้อ ๓ ให้ใช้แบบหนังสือรับรองการปฏิบัติตามฉลากชั่วคราว แบบหนังสือรับรองการปฏิบัติตามแบบใบรับรองการบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือ ที่ปรากฏในภาคผนวก ๑ ๒ ๓ และ ๔ ที่แนบท้ายประกาศฉบับนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๒๙ มีนาคม พ.ศ. ๒๕๖๗
กริชเพชร ชัยช่วย
อธิบดีกรมเจ้าท่า

# ประกาศกรมเจ้าท่า

## ที่ ๖๕/2567

### เรื่อง แก้ไขเพิ่มเติมแบบใบสำคัญรับรองตามภาคผนวกที่แนบท้ายข้อบังคับกรมเจ้าท่า ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และค่าธรรมเนียมการตรวจและการออกใบสำคัญรับรองให้เป็นไปตามประมวลข้อบังคับว่าด้วยการบริหารจัดการความปลอดภัยระหว่างประเทศ พ.ศ. 2566 (ครั้งที่ ๑)

ตามที่กรมเจ้าท่าได้ออกข้อบังคับกรมเจ้าท่าว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และค่าธรรมเนียมการตรวจและการออกใบสำคัญรับรองให้เป็นไปตามประมวลข้อบังคับว่าด้วยการบริหารจัดการความปลอดภัยระหว่างประเทศ พ.ศ. 2566 ซึ่งเป็นไปตามข้อกำหนดของอนุสัญญาระหว่างประเทศว่าด้วยความปลอดภัยแห่งชีวิตในทะเล ค.ศ. 1974 (International Convention for the Safety of Life at Sea, 1974) และประมวลข้อบังคับว่าด้วยการบริหารจัดการความปลอดภัยระหว่างประเทศ (International Safety Management Code) เพื่อให้แบบหนังสือรับรองการปฏิบัติตามฉบับชั่วคราว และแบบหนังสือรับรองการปฏิบัติตามใบสำคัญรับรองการบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือฯลฯ ฉบับชั่วคราว เป็นไปตามข้อมติสมัชชาขององค์กรทางทะเลระหว่างประเทศ

ที่ ๗๔๑(๑๘) อาศัยอำนาจตามมาตรา ๖ ของข้อบังคับกรมเจ้าท่าว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และค่าธรรมเนียมการตรวจและการออกใบสำคัญรับรองให้เป็นไปตามประมวลข้อบังคับว่าด้วยการบริหารจัดการความปลอดภัยระหว่างประเทศ พ.ศ. 2566

**ข้อ 1**

ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

**ข้อ 2**

ให้ยกเลิกแบบหนังสือรับรองการปฏิบัติตามฉบับชั่วคราว แบบหนังสือรับรอง การปฏิบัติตามแบบใบสำคัญรับรองการบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือฯลฯ ฉบับชั่วคราว และแบบใบสำคัญรับรองการบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือฯลฯ ที่ปรากฏในภาคผนวก ๒,๓,๔ และ ๕ ที่แนบถูกห้องข้างหน้า

## ภาคผนวก ๑

หนังสือรับรองการปฏิบัติตามฉบับชั่วคราว

# INTERIM DOCUMENT OF COMPLIANCE

Issued under the provision of the
INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as amended
Under the authority of the Government of the Kingdom of Thailand
by Marine Department

Name of the Company ___________________________________________________________________
Address of the Company _____________________________________________________________________________
Company identification number ________________________

THIS IS TO CERTIFY THAT the safety management system of the Company has been recognized as meeting the objectives of paragraph of the International Management Code for the Safe Operation of Ships and for Pollution Prevention (ISM Code), for the type(s) of ships listed below (delete as appropriate):

Passenger ship
Passenger high-speed craft
Cargo high-speed craft
Bulk carrier
Oil tanker
Chemical tanker
Gas carrier
Combined oil / chemical tanker
Mobile offshore drilling unit
Other cargo ship
This Interim Document of Compliance is valid until _______________
Issued at _______________
Date of issue ___________

ประกาศกรมเจ้าท่า
ที่ ๖๕/๒๕๖๗
เรื่อง แก้ไขเพิ่มเติมแบบใบสำคัญรับรองตามภาคผนวกที่แนบท้ายข้อบังคับกรมเจ้าท่า
ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และค่าธรรมเนียมการตรวจและการออกใบสำคัญรับรองให้เป็นไป
ตามประมวลข้อบังคับว่าด้วยการบริหารจัดการความปลอดภัยระหว่างประเทศ พ.ศ. ๒๕๖๖ (ครั้งที่ ๑)
ตามที่กรมเจ้าท่าได้ออกข้อบังคับกรมเจ้าท่าว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และค่าธรรมเนียม
การตรวจและการออกใบสำคัญรับรองให้เป็นไปตามประมวลข้อบังคับว่าด้วยการบริหารจัดการความปลอดภัย
ระหว่างประเทศ พ.ศ. ๒๕๖๖ ซึ่งเป็นไปตามข้อกำหนดของอนุสัญญาระหว่างประเทศว่าด้วยความปลอดภัย
แห่งชีวิตในทะเล ค.ศ. 1974 (International Convention for the Safety of Life at Sea, 1974) และ
ประมวลข้อบังคับว่าด้วยการบริหารจัดการความปลอดภัยระหว่างประเทศ (International Safety
Management Code) เพื่อให้แบบหนังสือรับรองการปฏิบัติตามฉบับชั่วคราว และแบบหนังสือรับรอง
การปฏิบัติตามแบบใบสำคัญรับรองการบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือฉบับชั่วคราว และแบบใบสำคัญรับรอง
การบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือ  เป็นไปตามข้อมติสมัชชาขององค์การทางทะเลระหว่างประเทศ
ที่ ๗๔๑(๑๘) อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๖ ของข้อบังคับกรมเจ้าท่าว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข
และค่าธรรมเนียมการตรวจและการออกใบสำคัญรับรองให้เป็นไปตามประมวลข้อบังคับว่าด้วยการบริหารจัดการความปลอดภัย
ระหว่างประเทศ พ.ศ. ๒๕๖๖ อธิบดีกรมเจ้าท่าจึงออกประกาศกำหนดไว้
ดังต่อไปนี้
# ข้อ 1 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป
## ข้อ 2 ให้ยกเลิกแบบหนังสือรับรองการปฏิบัติตามฉบับชั่วคราว แบบหนังสือรับรอง การปฏิบัติตามแบบใบสำคัญรับรองการบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือฉบับชั่วคราว และแบบใบสำคัญรับรอง การบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือ

# Certificate No.

## DOCUMENT OF COMPLIANCE
Issued under the provisions of the
INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as amended
Under the authority of the Government of the Kingdom of Thailand
by Marine Department

Name of the Company
Address of the Company
Company identification number

THIS IS TO CERTIFY THAT the safety management system of the Company has been audited and that it complies with the requirements of the International Management Code for the Safe Operation of Ships and for Pollution Prevention (ISM Code) for the types of ships listed below (delete as appropriate):

Passenger ship
Passenger high-speed craft
Cargo high-speed craft
Bulk carrier
Oil tanker
Chemical tanker
Gas carrier
Combined oil / chemical tanker
Mobile offshore drilling unit
Other cargo ship

This Document of Compliance is valid until _______________, subject to periodical verification.
Completion date of the verification on which this certificate is based:
Issued at:
Date of issue:
(
)
GOVERNMENT SHIP SURVEYOR

# ENDORSEMENT FOR ANNUAL VERIFICATION

THIS IS TO CERTIFY THAT, at the periodical verification in accordance with regulation IX/6.1 of the Convention and paragraph 13.4 of the ISM Code, the safety management system was found to comply with the requirements of the ISM Code.

## Annual verifications
| Year | Signed | Place | Date |
|------|---------|-------|------|
| 1st    |         |       |      |
| 2nd    |         |       |      |
| 3rd    |         |       |      |
| 4th    |         |       |      |

ประกาศกรมเจ้าท่า
ที่ ๖๕/๒๕๖๗
เรื่อง แก้ไขเพิ่มเติมแบบใบสำคัญรับรองตามภาคผนวกที่แนบท้ายข้อบังคับกรมเจ้าท่า
ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และค่าธรรมเนียมการตรวจและการออกใบสำคัญรับรองให้เป็นไป
ตามประมวลข้อบังคับว่าด้วยการบริหารจัดการความปลอดภัยระหว่างประเทศ
พ.ศ. ๒๕๖๖ (ครั้งที่ ๑)
ตามที่กรมเจ้าท่าได้ออกข้อบังคับกรมเจ้าท่า ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และค่าธรรมเนียม
การตรวจและการออกใบสำคัญรับรองให้เป็นไปตามประมวลข้อบังคับว่าด้วยการบริหารจัดการความปลอดภัย
ระหว่างประเทศ พ.ศ. ๒๕๖๖ ซึ่งเป็นไปตามข้อกำหนดของอนุสัญญาระหว่างประเทศว่าด้วยความปลอดภัย
แห่งชีวิตในทะเล ค.ศ. 1974 (International Convention for the Safety of Life at Sea, 1974)
และประมวลข้อบังคับว่าด้วยการบริหารจัดการความปลอดภัยระหว่างประเทศ (International Safety
Management Code) เพื่อให้แบบหนังสือรับรองการปฏิบัติตามฉบับชั่วคราว และแบบหนังสือรับรอง
การปฏิบัติตามแบบใบสำคัญรับรองการบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือฉบับชั่วคราว และแบบใบสำคัญรับรอง
การบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือ  เป็นไปตามข้อมติสมัชชาขององค์การทางทะเลระหว่างประเทศ
ที่ ๗๔๑(๑๘) อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๖ ของข้อบังคับกรมเจ้าท่าว่าด้วยหลักเกณฑ์
วิธีการ เงื่อนไข และค่าธรรมเนียม การตรวจและการออกใบสำคัญรับรองให้เป็นไปตามประมวลข้อบังคับว่าด้วย
การบริหารจัดการความปลอดภัยระหว่างประเทศ พ.ศ. ๒๕๖๖ อธิบดีกรมเจ้าท่า จึงออกประกาศกำหนดไว้
ดังต่อไปนี้
# ข้อ 1
## ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป
### ข้อ 2
#### ให้ยกเลิกแบบหนังสือรับรองการปฏิบัติตามฉบับชั่วคราว แบบหนังสือรับรอง การปฏิบัติตามแบบใบสำคัญรับรองการบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือฉบับชั่วคราว และแบบใบสำคัญรับรอง การบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือ

# INTERIM SAFETY MANAGEMENT CERTIFICATE

Issued under the provisions of the
INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as amended
Under the authority of the Government of the Kingdom of Thailand
by Marine Department

Name of ship:

Distinctive number or letters:

Port of registry :

Type of ship*:

Gross tonnage:

IMO Number:

Name of Company:

Address of Company:

Company identification number:

THIS IS TO CERTIFY THAT the requirements of paragraph 14.4 of the ISM Code have been met and that
the Document of Compliance/Interim Document of Compliance of the Company is relevant to this ship.

This Interim Safety Management Certificate is valid until ___________
subject to the Document of Compliance/Interim Document of Compliance remaining valid.
Issued at ________________________
Date of issue _________________

( )
GOVERNMENT SHIP SURVEYOR
*
Insert the type of ship from among the following: passenger ship; passenger high-speed craft;
cargo high-speed craft; bulk carrier; oil tanker; chemical tanker; gas carrier; combined oil / chemical
tanker; mobile offshore drilling unit; other cargo ship.

ภาคผนวก ๔
ใบรับรองการบริหารจัดการเพื่อความปลอดภัยของเรือ

# SAFETY MANAGEMENT CERTIFICATE

Issued under the provisions of the
INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as amended
Under the authority of the Government of the Kingdom of Thailand
by Marine Department

Name of ship:

Distinctive number or letters:

Port of registry :

Type of ship*:

Gross tonnage:

IMO Number:

Name of Company:

Address of Company:

Company identification number:

THIS IS TO CERTIFY THAT the safety management system of the ship has been audited and that it complies with the requirements of the International Management Code for the Safe Operation of Ships and for Pollution Prevention (ISM Code), following verification that the Document of Compliance for the Company is applicable to this type of ship.

This Safety Management Certificate is valid until ___________, subject to periodical verification and the Document of Compliance remaining valid.

Completion date of the verification on which this certificate is based ___________

Issued at ________________________
Date of issue _________________

( )
GOVERNMENT SHIP SURVEYOR

\* Insert the type of ship from among the following: passenger ship; passenger high-speed craft;
cargo high-speed craft; bulk carrier; oil tanker; chemical tanker; gas carrier; combined oil / chemical
tanker; mobile offshore drilling unit; other cargo ship.

# ENDORSEMENT FOR INTERMEDIATE VERIFICATION AND ADDITIONAL VERIFICATION (IF REQUIRED)

THIS IS TO CERTIFY THAT, at the periodical verification in accordance with regulation IX/6.1 of the Convention and paragraph 13.8 of the ISM Code, the safety management system was found to comply with the requirements of the ISM Code.
## Intermediate verification

Signed:

Place:

Date:
## Additional Verification* Signed:

Place:

Date:
### Additional Verification* Signed:

Place:

Date:
#### Additional Verification* Signed:

Place:

Date:
##### * If applicable. Refer to the relevant provisions of section 4.3, initial verification, of the Revised Guidelines on the implementation of the International Safety Management (ISM) Code by Administrations (resolution A.1118(30)).

# ENDORSEMENT WHERE THE RENEWAL VERIFICATION HAS BEEN COMPLETED AND PART B 13.13 OF
## The ISM CODE APPLIES

The ship complies with the relevant provisions of part B of the ISM Code, and the Certificate should,
in accordance with part B 13.13 of the ISM Code, be accepted as valid until ___________

Signed:

Place:

Date: