ประกาศกรมอุทยานแห่งชาติ สัตว์ป่า และพันธุ์พืช
เรื่อง กำหนดแบบคำขออนุญาต ใบรับคำขออนุญาต และหนังสืออนุญาต ตามระเบียบกรมอุทยานแห่งชาติ
สัตว์ป่า และพันธุ์พืช ว่าด้วยการอนุญาตให้กระทำการในเขตรักษาพันธุ์สัตว์ป่าและเขตห้ามล่าสัตว์ป่า
ตามมาตรา ๕๓ วรรคสาม มาตรา ๕๔ วรรคสอง มาตรา ๕๕ วรรคสาม มาตรา ๖๗ วรรคสอง
และมาตรา ๗๑ วรรคหนึ่ง แห่งพระราชบัญญัติสงวนและคุ้มครองสัตว์ป่า พ.ศ. ๒๕๖๒

พ.ศ. ๒๕๖๕ (ฉบับที่ ๒)

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำขออนุญาต และหนังสืออนุญาต ให้หน่วยงานรัฐหรือ
รัฐวิสาหกิจที่มีภารกิจและใช้ประโยชน์อยู่เดิมในเขตห้ามล่าสัตว์ป่า กระทำการก่อสร้างหรือบำรุงรักษา
สถานที่ใช้ปฏิบัติงาน ตามมาตรา ๖๗ วรรคหนึ่ง (๒) แห่งพระราชบัญญัติสงวนและคุ้มครองสัตว์ป่า
พ.ศ. ๒๕๖๒

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๗๙ วรรคสาม (๑) วรรคหนึ่ง และ (๓) วรรคสอง
ของระเบียบกรมอุทยานแห่งชาติ สัตว์ป่า และพันธุ์พืช ว่าด้วยการอนุญาตให้กระทำการในเขต
รักษาพันธุ์สัตว์ป่าและเขตห้ามล่าสัตว์ป่า ตามมาตรา ๕๓ วรรคสาม มาตรา ๕๔ วรรคสอง มาตรา ๕๕
วรรคสาม มาตรา ๖๗ วรรคสอง และมาตรา ๗๑ วรรคหนึ่ง แห่งพระราชบัญญัติสงวนและคุ้มครองสัตว์ป่า
พ.ศ. ๒๕bon พ.ศ. -565 อธิบดีกรมอุทยานแห่งชาติ สัตว์ป่า และพันธุ์พืช จึงออกประกาศไว้
ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศกรมอุทยานแห่งชาติ สัตว์ป่า และพันธุ์พืช” เรื่อง การกำหนดแบบคำขออนุญาต ในรับคำขออนุญาต และหนังสืออนุญาต หากะเปียบกรมอุดยานแห่งชาติ
สัตว์ป่า และพันธุ์พืช จากัดยการอนุมายาให้กระทำภายในเขตรักษาพันธุ์สัตว์ป่าและเขตห้ามล่าสัตว์ป่า
ตามมาตรา ก355555 มามาตรา ก455555 มามาตรา ก455555 มามาตรา ก455556 มามาตรา ก466666 มามาตรา ก466666 มามาตรา ก466666

คำขออนุญาตให้ดำเนินการการก่อสร้างหรือบำรุงรักษาสถานที่ใช้ปฏิบัติงานของหน่วยงานรัฐ
หรือรัฐวิสาหกิจที่มีภารกิจและใช้ประโยชน์อยู่เดิมในเขตห้ามล่าสัตว์ป่า

เขียนที่
วันที่ เดือน
พ.ศ.

ข้าพเจ้า
อายุ ปี สัญชาติ
ออกโดย

บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่
เมื่อวันที่
หมุดอายุวันที่
อาชีพ

ภูมิลำเนาอยู่บ้านเลขที่
หมู่ที่
ถนน
ตำบล/แขวง
รหัสไปรษณีย์

อำเภอ/เขต
จังหวัด
หมายเลขโทรศัพท์เคลื่อนที่
หมายเลขโทรศัพท์
เป็นผู้มีอำนาจดำเนินการแทนนิติบุคคลซึ่ง
ตั้งอยู่เลขที่
หมู่ที่
ถนน
ตำบล/แขวง
รหัสไปรษณีย์

อำเภอ/เขต
จังหวัด
หมายเลขโทรศัพท์
หมายเลขโทรสาร
ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ (E-mail)
(ไม่ระบุ)
ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ (E-mail)
(ไม่ระบุ)

ข้อยื่นคำขอต่อ..........................................................ดังมีข้อความต่อไปนี้
ข้อ ๑ ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะขออนุญาตดำเนินการก่อสร้างหรือบำรุงรักษาสถานที่ใช้ปฏิบัติงานของ... ที่มีภารกิจและใช้ประโยชน์อยู่เดิม ในเขตห้ามล่าสัตว์ป่า จังหวัด โดยจะดำเนินการ...
ตั้งแต่วันที่ เดือน พ.ศ. ถึงวันที่ เดือน พ.ศ.
มีกำหนดเวลา ปี เดือน วัน ภายในพื้นที่ ไร่ งาน ตารางวา
หรือ................................................ตารางเมตร และ/หรือ ภายในพื้นที่.......
และ/หรือ อาณาเขต ดังรายละเอียดตามแผนผังแนบท้ายคำข้อนี้
ข้อ ๒ พร้อมกับคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหรือหลักฐานที่เกี่ยวข้อง ดังนี้
(...) หนังสือมอบอำนาจ พร้อมติดอาจารแสมป์ และเอกสารประกอบหนังสือมอบอำนาจ เช่น หนังสือรองนิติบุคคลไม่เกิน ๑ เดือน จากหน่วยงานผู้มีอำนาจตามกฎหมายของผู้มอบอำนาจ และ/หรือผู้รับมอบอำนาจ พร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้มีอำนาจกระทำการแทนนิติบุคคล (กรณีผู้มอบอำนาจนอกจากผู้รับมอบอำนาจเป็นนิติบุคคล) เป็นต้น (กรณีกระทำการแทนผู้อื่น)
(+) รายละเอียดแผนงานโครงการ ระบุเหตุผลความจำเป็น วัตถุประสงค์ พื้นที่ดำเนินการวิธีดำเนินการ และระยะเวลาในการดำเนินการ
(+) แผนผังแสดงบริเวณที่จะดำเนินการและบริเวณใกล้เคียง และแผนที่มาตราส่วน ๑ : ๕๐,๐๐๐ โดยแสดงรายละเอียดและคำพิกัดให้ชัดเจน พร้อมภาพถ่ายบริเวณที่จะดำเนินการ

(-) แบบแปลนและรายละเอียดการดำเนินการซึ่งมีความกลมกลืนกับสภาพธรรมชาติ
ของเขตห้ามล่าสัตว์ป่า

(+) หลักฐานหรือเอกสารอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

ข้อ ๓ ข้าพเจ้าได้รับทราบหลักเกณฑ์ตามระเบียบกรมอุทยานแห่งชาติ สัตว์ป่า และพันธุ์พืช
ว่าด้วยการอนุญาตให้กระทำการในเขตรักษาพันธุ์สัตว์ป่าและเขตห้ามล่าสัตว์ป่า ตามมาตรา ๕๓ วรรคสาม
มาตรา ๕๔ วรรคสอง มาตรา ๕๕ วรรคสาม มาตรา ๖๗ วรรคสอง และมาตรา ๗๑ วรรคหนึ่ง แห่งพระราชบัญญัติ
สงวนและคุ้มครองสัตว์ป่า พ.ศ. ๒๕๖๒ พ.ศ. ๒๕๖๕

ข้อ ๔ เมื่อข้าพเจ้าได้รับอนุญาตแล้ว

4.1 ข้าพเจ้าขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามกฎหมายเกี่ยวกับการป่าไม้และเงื่อนไขที่แนบท้าย
หนังสืออนุญาตทุกประการ

4.2 ข้าพเจ้าจะไม่ทำการหรือยินยอมให้ตัวแทน คนงาน หรือลูกจ้าง กระทำการ
อย่างหนึ่งอย่างใดให้เกิดความเสียหายต่อเขตห้ามล่าสัตว์ป่า ทั้งในและนอกเขตพื้นที่ที่ได้รับอนุญาต

(ลงชื่อ)
ผู้ยื่นคำขอ
(
)

ความเห็นของหัวหน้าเขตห้ามล่าสัตว์ป่า

(ลงชื่อ)
หัวหน้า

# อนุญาตให้ดำเนินการก่อสร้างหรือบำรุงรักษาสถานที่ใช้ปฏิบัติงานของหน่วยงานรัฐ
## หรือรัฐวิสาหกิจที่มีภารกิจและใช้ประโยชน์อยู่เดิมในเขตท้ามสัตว์ป่า

### ที่ ทส.

#### อนุญาตให้
- ที่อยู่/สำนักงาน เลขที่...........หมู่ที่..........ถนน..................................ตำบล/แขวง........................
- อำเภอ/เขต.........................จังหวัด....................................รหัสไปรษณีย์..........................

#### ดำเนินการก่อสร้างหรือบำรุงรักษาสถานที่ใช้ปฏิบัติงานของ และใช้ประโยชน์อยู่เดิมในเขตท้ามสัตว์ป่า
- เพื่อดำเนินการ...........................................

#### จังหวัด......................................
- เป็นเจ้าหนี้........................................

#### ตั้งแต่วันที่.......เดือน.............พ.ศ. ...........ถึงวันที่...............เดือน.............พ.ศ. .......
- มีกำหนดเวลา................ปี...........เดือน........วันภายในพื้นที่................ไร่........................
- หรือ....................................ตารางเมตร และ/หรือ ภายในพื้นที่......................................ชิงมีอาคารหรือสิ่งปลูกสร้าง
- และ/หรือ อานาเชต ดังรายละเอียดตามแผนผังแนบท้ายหนังสือนุญาตนี้

### ที่ทำการ................................................

#### วันที่.......เดือน.............พ.ศ.

(ลงชื่อ)................................................................................................................ผู้อนุญาต
(
)
ตำแหน่ง

เงื่อนไขแนบท้ายหนังสืออนุญาต
ให้ดำเนินการก่อสร้างหรือบำรุงรักษาสถานที่ใช้ปฏิบัติงานของหน่วยงานรัฐหรือรัฐวิสาหกิจ
ที่มีภารกิจและใช้ประโยชน์อยู่เดิมในเขตห้ามล่าสัตว์ป่า

ให้ผู้ได้รับอนุญาตให้ดำเนินการก่อสร้างหรือการบำรุงรักษาสถานที่ใช้ปฏิบัติงานของหน่วยงานรัฐหรือรัฐวิสาหกิจ
ที่มีภารกิจและใช้ประโยชน์อยู่เดิม ในเขตห้ามล่าสัตว์ป่า ตามหนังสือกรมอุทยานแห่งชาติ สัตว์ป่า และพันธุ์พืช
ที่ ทส.
ลงวันที่
ปฏิบัติตามเงื่อนไขดังต่อไปนี้

๑. ต้องดำเนินการตามวัตถุประสงค์และขอบเขตที่ได้รับอนุญาตเท่านั้น

๒. ต้องยินยอมให้พนักงานเจ้าหน้าที่เข้าไปตรวจสอบการปฏิบัติตามเงื่อนไขในการอนุญาต
ให้ดำเนินการก่อสร้างหรือการบำรุงรักษาสถานที่ใช้ปฏิบัติงานของหน่วยงานรัฐหรือรัฐวิสาหกิจที่มีภารกิจ
และใช้ประโยชน์อยู่เดิม และต้องคอยสอดส่องตรวจตราระบาดระวังมิให้มีการบุกรุกแผ้วถางป่าในบริเวณที่ได้รับอนุญาต
หรือบริเวณใกล้เคียง ถ้ามีการกระทำอันเป็นความผิดตามกฎหมายเกี่ยวกับการป่าไม้ ผู้ได้รับอนุญาตต้องแจ้งให้
พนักงานเจ้าหน้าที่แห่งท้องที่ทราบทันที หากพนักงานเจ้าหน้าที่ตรวจสอบพบว่า มีความเสียหายเกิดขึ้น
โดยที่ผู้ได้รับอนุญาตควรจะทราบ แต่ละเลยมิได้แจ้งให้ทราบทันใด ผู้ได้รับอนุญาตจะต้องรับผิดชอบด้วย

๓. ต้องไม่กระทำการก่อสร้าง ต่อเติม ดัดแปลง หรือซื้อถอนสิ่งปลูกสร้าง หรือสถานที่ที่ได้รับอนุญาต
ให้ผิดไปจากแผนผังบริเวณ แบบแปลน และรายการประกอบแบบแปลนที่ได้รับอนุญาต เว้นแต่ได้รับความเห็นชอบ
เป็นหนังสือจากอธิบดีกรมอุทยานแห่งชาติ สัตว์ป่า และพันธุ์พืช

๔. ต้องปฏิบัติตามกฎหมายเกี่ยวกับการป่าไม้ และกฎหมายอื่นที่เกี่ยวข้องอย่างเคร่งครัด
ตลอดจนต้องปฏิบัติตามระเบียบ ข้อบังคับ ข้อกำหนด ประกาศ คำสั่ง วิธีการ และเงื่อนไขที่กำหนด รวมทั้ง
ต้องปฏิบัติตามคำสั่งของพนักงานเจ้าหน้าที่ ซึ่งสั่งการตามอำนาจหน้าที่โดยชอบด้วยกฎหมายอย่างเคร่งครัด

๕. ต้องไม่กระทำการใดทำใหผลกระทำระบบนิเวศของสัตว์ป่าอย่างรุนแรง และไม่ให้เกิด
ความเสียหายหรือเป็นอันตรายต่อสภาพทรัพยากรธรรมชาติ รวมถึงไม่กระทำการใดอันเป็นการระบกลวน
หรือก่อให้เกิดความเดือดร้อนลำคาญแก่คนหรือสัตว์ป่า ในเขตห้ามล่าสัตว์ป่า

๖. กรุณาฝ่าฝืนหรือไม่ปฏิบัติตามกฎหมาย จะเป็นโทษปรับปรุงคดี การสำเนาคำสั่ง อธิกษาระเบียบ) ()
(ลงชื่อ)..................................................ผู้ได้รับอนุญาตน้อยกว่ายอดเย็บ (ลงชื่อ).................................ผู้ออกฉลาก (.)
(
)
ตำแหน่ง