ประกาศกรมชลประทาน
เรื่อง แบบใบรับคำขอ ใบอนุญาต คำขอต่ออายุใบอนุญาต คำขอโอนใบอนุญาต
คำขอรับใบแทนใบอนุญาต และแบบอื่น ๆ

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑๓ แห่งกฎกระทรวงการอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สองและประเภทที่สาม พ.ศ. ๒๕๖๗ อธิบดีกรมชลประทาน จึงกำหนดแบบใบรับคำขอรับ แบบใบอนุญาต แบบคำขอต่ออายุใบอนุญาต แบบคำขอโอนใบอนุญาต แบบคำขอรับใบแทนใบอนุญาต และแบบอื่น ๆ ตามกฎกระทรวงดังกล่าว ตามแนบท้ายประกาศนี้ ดังต่อไปนี้

๑. แบบใบรับคำขอ ให้เป็นไปตามแบบ ซป. ๐๘
๒. แบบใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สอง ให้เป็นไปตามแบบ ซป. ๐๙
๓. แบบใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สาม ให้เป็นไปตามแบบ ซป. ๑๐
๔. แบบคำขอต่ออายุใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สองและประเภทที่สาม ให้เป็นไปตามแบบ ซป. ๑๑

๕. แบบคำขอโอนใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สองและประเภทที่สาม ให้เป็นไปตามแบบ
ซป. ๑๒

6\. แบบคำขอรับใบแทนใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สองและประเภทที่สาม ให้เป็นไปตามแบบ
ซป. ๑๓

7\. แบบการโอนใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สองและประเภทที่สาม ให้เป็นไปตามแบบ
ซป. ๑๔

8\. เปลี่ยนชื่อกฎหมายใหม่ เป็นลายเซ็นของนายทะเบียนผู้ปฏิบัติงานแทนนายทะเบียนผู้ปฏิบัติตามกฎหมายใหม่

# แบบ ชป. ๐๘

**เลขที่รับ:**

**วันที่:**

**รหัสหน่วยงาน:**

**ลงชื่อ:** ผู้รับคำขอ (สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)

## ใบรับคำขอ

### ชื่อผู้ยื่นคำขอ:

### เลขประจำตัวประชาชน: 0 - 00000 - 00000 - 00 - 0

ใบรับคำขอนี้ ออกไว้เพื่อเป็นหลักฐานว่า กรมชลประทานได้รับคำขอของผู้ยื่นคำขอไว้เรียบร้อยแล้ว และจะดำเนินการพิจารณาต่อไป ตามคำขอ ดังนี้

- ☐ คำขอรับใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สอง
- ☐ คำขอรับใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สาม
- ☐ คำขอต่ออายุใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สอง
- ☐ คำขอต่ออายุใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สาม
- ☐ คำขอโอนใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สอง
- ☐ คำขอโอนใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สาม
- ☐ คำขอรับใบแทนใบอนุญาต

ออกใบรับคำขอเมื่อวันที่........เดือน................พ.ศ.

ทั้งนี้ ได้แจ้งให้ผู้ยื่นคำขอทราบ และมอบใบรับคำขอให้แก่ผู้ยื่นคำขอด้วยแล้ว

# ใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สอง

เพื่อให้เป็นไปตามมาตรา ๔๓ แห่งพระราชบัญญัติทรัพยากรน้ำ พ.ศ. ๒๕๖๑
อธิบดีกรมชลประทาน โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการส่วนราชการและอนุกรรมการบริหารงานน้ำในพื้นที่การปกครองของประเทศแห่งประชาธิปไตยภายใต้พระบรมราชูปถัมภ์

## ข้อมูลผู้ขออนุญาต
- **ชื่อ:** นายสมชาย ใจดี
- **นามสกุล:** ทองคำ
- **วันเกิด (Thai):** 15 ก.ค. 2537
- **Date of Birth (English):** 15 Jul 1994
- **วันออกเอกสาร (Thai):** 29 ธ.ค. 2556
- **Date of Issue (English):** 29 Dec 2013
- **วันหมดอายุ (Thai):** 29 ธ.ค. 2565
- **Date of Expiry (English):** 29 Dec 2022

## การขออนุญาต
### เงื่อนไขในการขออนุญาต
- การขออนุญาตนี้ต้องระบุรายละเอียดตามแบบฟอร์มที่กำหนด
- การขออนุญาตไม่สามารถทำได้โดยเด็ดขาด และต้องมีการลงชื่อกับสำเนาของเอกสารที่มอบให้

### การแจ้งผลการพิจารณา
จะแจ้งผลการพิจารณาภายในระยะเวลาที่กำหนด โดยอาจมีการสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมจากผู้ขออนุญาต หากพบข้อผิดพลาดหรือไม่ครบถ้วนในเอกสารที่นำเสนอ จะแจ้งให้แก้ไขภายในเวลาที่กำหนด

## ส่วนประกอบของการขออนุญาต
| Column 1 | Column 2 |
| --- | --- |
| Data 1 | Data 2 |

# ใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สาม

เพื่อให้เป็นไปตามมาตรา ๔๔ แห่งพระราชบัญญัติทรัพยากรน้ำ พ.ศ. ๒๕๖๑
อธิบดีกรมชลประทาน โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการทรัพยากรน้ำแห่งชาติ
อนุญาตให้

| ที่อยู่ เลขที่ | หมู่ที่ |
| --- | --- |
| ตรอก/ซอย | ถนน |
| ตำบล/แขวง | อำเภอ/เขต |
| จังหวัด | รหัสไปรษณีย์ |
| หมายเลขโทรศัพท์ | หมายเลขโทรสาร |
| ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ | - |

สถานที่ทำการ...

| ที่อยู่ เลขที่ | หมู่ที่ |
| --- | --- |
| ตรอก/ซอย | ถนน |
| ตำบล/แขวง | อำเภอ/เขต |
| จังหวัด | รหัสไปรษณีย์ |
| - | - |

หมายเลขโทรศัพท์ ..............

ผู้ยื่นคำขอรับใบอนุญาตชื่อ.......

เลขประจำตัวประชาชน ☐-☐-☐-☐-☐-

วันที่ .......... เดือน .................. พ.ศ.

โดยมีเงื่อนไขดังต่อไปนี้

อนุญาตตั้งแต่วันที่ ...... เดือน ............... พ.ศ. ....... สิ้นวันที่ ...... เดือน ............. พ.ศ.
ออกให้ ในวันที่ ..... เดือน ................. พ.ศ.

ลงชื่อ ..........................................................

อธิบดีกรมชลประทาน
ประเท้าบรากรมชลประทาน ไว้เป็นสำคัญ

# คำขอต่ออายุใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สองและประเภทที่สาม

**เลขที่รับ:**

**วันที่:**

**รหัสหน่วยงาน:**

**ลงชื่อ:** ผู้รับคำขอ (สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)

---

| เขียนที่ | วันที่ | เดือน | พ.ศ. |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |

### ๑. ข้าพเจ้า
(ผู้ยื่นคำขอ/ผู้มีอำนาจทำการแทน)

- **บุคคลธรรมดา เลขประจำตัวประชาชน:** 0-00000-00000-00-0
- อายุ: ปี สัญชาติ: ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่: หมู่ที่:
- ตรอก/ซอย: ถนน
- ตำบล/แขวง: อำเภอ/เขต
- จังหวัด: 

**รหัสไปรษณีย์:** ☐☐☐☐

*ที่อยู่ที่ติดต่อด้วย (กรณีที่มีใช่ที่อยู่ปัจจุบัน) เลขที่:*
*หมู่ที่:*
*ตรอก/ซอย.*
*ตำบล/แขวง,*
*อำเภอ/เขต*
*จังหวัด*

หมายเหตุโทรศัพท์:
ได้รับใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่...กำหนดเวลาถึงวันที่...
เดือน.......
พ.ศ.

### ๑.๒ นิติบุคคล ทะเบียนเลขที่.............สำนักงานใหญ่ตั้งอยู่เลขที่..................หมู่ที่..

- **ตรอก/ซอย:** .................ถนน......................................
- **ตำบล/แขวง:** ..........................................................อำเภอ/เขต..........................................
- **จังหวัด:** ...............................................................รหัสไปรษณีย์ .................. ☐☐☐☐

หมายเหตุโทรศัพท์:
ได้รับใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่...กำหนดเวลาถึงวันที่...
เดือน.......
พ.ศ.

### ๑.๓ คนว่างงานของรัฐ......................ที่ตั้งสถานที่ทำการ/ทำการสาขา เลขที่........

- **หมู่ที่:** .........ตรอก/ซอย.................ถนน......................................
- **ตำบลมวล:** ..........................................................อำเภอ/เขต..........................................
- **จังหวัด:** ...............................................................รหัสไปรษณีย์ .................. ☐☐☐☐
The above information is provided by the form's fields.
The form includes spaces for personal details such as name, date of birth, and signature.
The table below provides specific instructions for data entry.
The form also indicates that it should be completed by the person who has authority to do so.
The form number is Chp. #11.

๒. มีความประสงค์จะขอต่ออายุใบอนุญาตการใช้น้ำตามใบอนุญาตเลขที่................................................ไปอีก........ปี
โดยมีวัตถุประสงค์ของการใช้น้ำ (โดยสังเขป) ดังนี้

ปริมาณน้ำที่ได้รับอนุญาตให้ใช้........................ลบ.ม./ปี

พร้อมกับคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหรือหลักฐานต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องมาเพื่อประกอบ
การพิจารณาด้วย ดังนี้

☐ หลักฐานการจดทะเบียนหรือจดแจ้งตามกฎหมาย
☐ เลขประจำตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทย ตามกฎหมายว่าด้วยการทะเบียนราษฎร
☐ สำเนาหนังสือเดินทางของผู้ขอต่ออายุใบอนุญาต (กรณีผู้ขอต่ออายุใบอนุญาตไม่ได้มีสัญชาติไทย)
☐ หนังสือรับรองนิติบุคคล หากข้อบังคับกำหนดให้ต้องประทับตราให้ประทับตรานิติบุคคลด้วย
☐ สำเนาหนังสือเดินทางของผู้มีอำนาจทำการแทน หุ้นส่วนผู้จัดการ หรือกรรมการผู้จัดการของ
นิติบุคคลผู้ขอต่ออายุใบอนุญาต (กรณีผู้ทำการแทนผู้ขอต่ออายุใบอนุญาตไม่ได้มีสัญชาติไทย)
☐ กรณีมอบอำนาจ ได้แนบท้ายสื่อมอบอำนาจซึ่งติดอากรแสตกมป์ถูกต้องตามกฎหมาย
พร้อมเลขประจำตัวประชาชนหรือเลขประจำตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทย หรือสำเนาหนังสือเดินทาง
ของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ
☐ รายละเอียดของเครื่องมือวัดปริมาณน้ำในกรณีที่ผู้ใช้น้ำประสงค์จะติดตั้งให้แตกต่างไปจาก
ที่กำหนดไว้ในประกาศกรมชลประทานว่าด้วยหลักเกณฑ์และวิธีการในการติดตั้งเครื่องมือวัดหรือประเมิน
ปริมาณน้ำที่ใช้และการเก็บข้อมูลที่จำเป็นเพื่อการตรวจสอบและควบคุมการใช้ทรัพยากรน้ำจากทางน้ำ
ชลประทานของผู้รับใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สองและประเภทที่สาม
☐ เอกสารหรือหลักฐานอื่น เช่น เอกสารแสดงกรรมสิทธิ์หรือสิทธิครอบครองที่ดิน โปรดระบุ (ถ้ามี).

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่ให้เป็นจริงทุกประการ

ลงลายมือชื่อ.........................................................(
)
ผู้ยื่นคำขอ/ผู้รับมอบอำนาจ

☐ อนุมัติ

☐ ไม่อนุมัติ เนื่องจาก

(ลงชื่อ) .......................................................... ผู้มีอำนาจอนุมัติ
(
)

๒. มีความประสงค์จะขอโอนใบอนุญาตการใช้น้ำตามใบอนุญาตเลขที่

ให้แก่

๒.๑ บุคคลธรรมดา เลขประจำตัวประชาชน 0-00000-00000-00-0
อายุ .............. ปี สัญชาติ .................. ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ .......... หมู่ที่ .......
ตรอก/ซอย ........................................... ถนน ....................................................
ตำบล/แขวง ............................................. อำเภอ/เขต ..........................................................
จังหวัด ....................................................................... รหัสไปรษณีย์ 00000
ที่อยู่ที่ติดต่อได้ (กรณีที่มิใช่ที่อยู่ปัจจุบัน) เลขที่ ................. หมู่ที่ ........... ตรอก/ซอย ...
ถนน................................................. ตำบล/แขวง........................................... อำเภอ/เขต..................................................
จังหวัด....................................................................... รหัสไปรษณีย์ 00000
หมายเลขโทรศัพท์ ............................................. ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์

๒.๒ นิติบุคคล ทะเบียนเลขที่........................สำนักงานใหญ่ตั้งอยู่เลขที่ ........หมู่ที่ ...
ตรอก/ซอย ........................................... ถนน ....................................................
ตำบล/แขวง ............................................. อำเภอ/เขต ..........................................................
จังหวัด....................................................................... รหัสไปรษณีย์ 00000
หมายเลขโทรศัพท์ ............................................. ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์

๒.๓ หน่วยงานของรัฐ................................................ที่ตั้งสถานที่ทำการ/ที่ทำการสาขา เลขที่.
หมู่ที่ .............. ตรอก/ซอย..........................................ถนน....................................................
ตำบล/แขวง ............................................. อำเภอ/เขต ..........................................................
จังหวัด....................................................................... รหัสไปรษณีย์ 00000
หมายเลขโทรศัพท์ ............................................. ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์
วัตถุประสงค์ของการโอนใบอนุญาต

พร้อมกับคำข้อนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหรือหลักฐานต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องมาเพื่อประกอบการพิจารณาด้วย ดังนี้
☐️หลักฐานการจดทะเบียนหรือจดแจ้งตามกฎหมาย
☐️เลขประจำตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทย หากเป็นรายละเอียดของผู้ใดหรือผู้รับโอนใบอนุญาต
☐️สำเนาหนังสือเดินทางของผู้ใดหรือผู้รับโอนใบอนุญาต (กรณีผู้ใดหรือผู้รับโอนใบอนุญาตไม่ได้มีสัญชาติไทย)
☐️หนังสือรองนิติบุคคลของผู้ใดหรือผู้รับโอนใบอนุญาต หากข้อบังคับกำหนดให้ต้องประทำตราให้ประทำตราโดยลายเซ็นของผู้ใดหรือผู้รับโอนใบอนุญาต (กรณีผู้ทำรายการแทนผู้ใดหรือผู้รับโอนใบอนุญาตไม่ได้มีสัญชาติไทย)

☐ กรณีมอบอำนาจ ได้แนบสำเนาหนังสือมอบอำนาจนั่งติดอากรแสตมป์ถูกต้องตามกฎหมาย
พร้อมเลขประจำตัวประชาชนหรือเลขประจำตัวคนซึ่งไม่มีสัญชาติไทย หรือสำเนาหนังสือเดินทาง
ของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ

☐ รายละเอียดของเครื่องมือวัดปริมาณน้ำในกรณีที่ผู้ใช้น้ำประสงค์จะติดตั้งให้แตกต่างไปจาก
ที่กำหนดไว้ในประกาศกรมชลประทานว่าด้วยหลักเกณฑ์และวิธีการในการติดตั้งเครื่องมือวัดหรือประเมิน
ปริมาณน้ำที่ใช้และการเก็บข้อมูลที่จำเป็นเพื่อการตรวจสอบและควบคุมการใช้ทรัพยากรน้ำจากทางน้ำ
ชลประทานของผู้รับใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่สองและประเภทที่สาม

☐ เอกสารหรือหลักฐานอื่น เช่น เอกสารแสดงกรรมสิทธิ์หรือสิทธิครอบครองที่ดิน โปรดระบุ (ถ้ามี)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่ให้เป็นจริงทุกประการ

ลงลายมือชื่อ........................................................
(.................................................................................)
ผู้ยื่นคำขอ/ผู้รับมอบอำนาจ

• อันุมัติ
• ไม่อ่อนุมัติ เนื่องจาก..................................................
(ลงชื่อ).......................................................... ผู้มีอำนาจอนุมัติ
(.................................................................................)

# คำขอรับใบแทนใบอนุญาตการใช้น้ำประปาที่สองและประเภทที่สาม

**เลขที่รับ:**

**วันที่:**

**รหัสหน่วยงาน:**

**ลงชื่อ:** ผู้รับคำขอ (สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)

## เขียนที่...

## วันที่...เดือน.... พ.ศ.

### ๑. ข้าพเจ้า...
(ผู้ยื่นคำขอ/ผู้มีอำนาจทำการแทน)

#### ๑.๑ บุคคลธรรมดา เลขประจำตัวประชาชน 0-00000-00000-00-0
| อายุ | ปี สัญชาติ | ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ | หมู่ที่ |
| --- | --- | --- | --- |
| ......... | .............. | ................................................. | .......... |

| ตรอก/ซอย | ถนน | อำเภอ/เขต |
| --- | --- | --- |
|             |       |                            |

| ตำบล/แขวง     | อำเภอ/เขต |
|                 |           |

#### จังหวัด
.................................................. รหัสไปรษณีย์ 00000

##### ก่อนเข้าสู่การดำเนินการให้ดูรายละเอียดของเรื่องนี้แล้วให้แจ้งความจำนองโดยเร็วกัน

ถ้าน้อยที่ได้รับใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่...กำหนดเวลาถึงวันที่...เดือน...
พ.ศ.

### ๑.๒ นิติบุคคล ธะเบียนเลขที่........................สำนักงานใหญ่ตั้งอยู่เลขที่..
| ตรอก/ซอย      | ถนน          |
| ------------------ | --------------- |
|                    |                |

| ตำบล/แขวง     | อำเภอ/เขต         |
|-------------------|--------------------|
|                   |                      |

#### จังหวัด.................................................. รหัสไปรษณีย์ 00000

##### ก่อนเข้าสู่การดำเนินการให้ดูรายละเอียดของเรื่องนี้แล้วให้แจ้งความจำนองโดยเร็วกัน

ถ้าน้อยที่ได้รับใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่...กำหนดเวลาถึงวันที่...เดือน...
p.ศ.

### ☐.๓ คนงานของรัฐ..................................................ที่ตั้งสถานที่ทำการ/ที่ทำการสาขา เลขที่..
hh.

| อายุ            | เพศ        |
|------------------|--------------|
|                  |              |

#### หากเป็นคนงานของรัฐ และไม่ได้มีอายุเกินกว่า "ก" จะต้องระบุตำแหน่งหรือระดับบริหารราชการในเอกสารแนบท้าย

มีความประสงค์จะขอรับใบแทนใบอนุญาต เนื่องจาก

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่ให้เป็นจริงทุกประการ

ลงลายมือชื่อ
(.................................)
ผู้ยื่นคำขอ/ผู้รับมอบอาจ

© อนุมัติ
© ไม่อนุมัติ เนื่องจาก

(ลงชื่อ).................................................. ผู้มีอำนาจอนุมัติ
(.................................)

# การโอนใบอนุญาตการใช้น้ำประปาที่สองและประเภทที่สาม

(แบบการเขียนหรือประทับข้อความที่ใบอนุญาต)

อนุญาตให้โอนใบอนุญาตฉบับนี้ และให้ใบอนุญาตฉบับนี้ยังคงใช้ได้ต่อไปจนกว่า
ใบอนุญาตจะสิ้นอายุ

(ลงชื่อ) ................................................................. (ผู้ออกบัญชา)

ตำแหน่ง......................................................

ลงวันที่.............................................

# บันทึกถ้อยคำ

วันนี้ เวลา.............นาฬิกา (ผู้รับใบอนุญาต)
เชียนที่
วันที่.......เดือน................พ.ศ.
เลขประจำตัวประชาชน 0-00000-00000-00-0
อายุ ..............ปี สัญชาติ ............อาชีพ
ที่อยู่ที่ติดต่อ เลขที่........................หมู่ที่................................ตรอก/ซอย
ถนน ................ตำบล/แขวง ................................อำเภอ/เขต
จังหวัด ................................................รหัสไปรษณีย์ 00000
หมายเลขโทรศัพท์ ...........................................ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ ...
เป็นผู้รับใบอนุญาตการใช้น้ำประเภทที่................................ตามใบอนุญาตเลขที่..
ได้มาแจ้งต่อเจ้าหน้าที่ว่า (ระบุเหตุการณ์) วัน เวลา เกี่ยวกับเรื่องที่ใบอนุญาตชำรุดในสาระสำคัญ สูญหาย
หรือถูกทำลาย สำหรับกรณีใบอนุญาตชำรุดในสาระสำคัญได้แสดงใบอนุญาตที่ชำรุดประกอบด้วย).

เหตุเกิดที่................................ตำบล/แขวง................................อำเภอ/เขต................................จังหวัด..

จึงแจ้งไว้เป็นหลักฐานเพื่อใช้ประกอบการขอรับใบทแทนใบอนุญาตต่อไป

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าบันทึกถ้อยคำดังกล่าวข้างต้น เป็นความจริงทุกประการ และได้อ่านแล้วถูกต้อง
จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าเจ้าหน้าที่

ลงลายมือชื่อ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( )
ผู้แจ้ง/ผู้รับมอบอำนาจ

ลงลายมือชื่อ ................................................................................................................................----------------------------------------------------------------------------------------------------
( .........................................................................................................................)
เจ้าหน้าที่ผู้รับแจ้ง/ผู้บันทึกถ้อยคำ