ประกาศนายทะเบียนสถาบันการเงินประชาชน
เรื่อง การกำหนดแบบบัตรประจำตัวผู้ตรวจสอบสถาบันการเงินประชาชน

พ.ศ. ๒๕๖๗

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๕๗ แห่งพระราชบัญญัติสถาบันการเงินประชาชน พ.ศ. ๒๕๖๒
นายทะเบียนสถาบันการเงินประชาชนจึงออกประกาศกำหนดแบบบัตรประจำตัวผู้ตรวจสอบสถาบันการเงิน
ประชาชน ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ บัตรประจำตัวผู้ตรวจสอบสถาบันการเงินประชาชนให้เป็นไปตามแบบท้ายประกาศนี้

ข้อ ๒ การขอมีบัตรประจำตัวผู้ตรวจสอบสถาบันการเงินประชาชนให้ยื่นคำขอมีบัตร
ตามแบบท้ายประกาศนี้ พร้อมรูปถ่ายอายุไม่เกินหกเดือน จำนวน ๒ ใบ ขนาด ๓ X ๔ เซนติเมตร
หน้าตรง ไม่สวมหมวกหรือแว่นตาสีเข้ม แต่งกายสุภาพ

ข้อ ๓ บัตรประจำตัวผู้ตรวจสอบสถาบันการเงินประชาชนนี้ให้ใช้ได้นึ่งปีนับแต่วันที่ออกบัตร
ทั้งนี้ ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป

ประกาศ ณ วันที่ ๙ กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๖๗
พระชัย ธีระเวช
ผู้อำนวยการสำนักงานเศรษฐกิจการคลัง

# แบบบัตรประจำตัวผู้ตรวจสอบสถานะบันการเงินประชาชน
## ตามพระราชบัญญัติสถาบันการเงินประชาชน พ.ศ. ๒๕๖๒
(ด้านหน้า)
| รูปถ่าย | เลขที่ |
| --- | --- |
| ขนาด ๓ x ๔ ซม. | ชื่อ |
| สีหรือขาวดำ | ตำแหน่ง |
| - | สังกัด |
| - | เป็นผู้ตรวจสอบตามพระราชบัญญัติ |
| - | สถาบันการเงินประชาชน พ.ศ. ๒๕๖๒ |
ลายมือชื่อผู้ถือบัตร
ลายมือชื่อผู้ออกบัตร

(ด้านหลัง)
### (ตราครุฑ)

| วันออกบัตร......./........ | วันหมดอายุ........../......... |
| --- | --- |

หมายเหตุ
- ธนเลขที่ออกบัตร เช่น ๑๕/๒๕๖๖ โดยเรียงตามจำนวนที่ออกบัตรในแต่ละปี
- ธนชื่อของผู้ตรวจสอบสถาบันการเงินประชาชน
- ธนชื่อและลายมือชื่อผู้ออกบัตร รวมถึงระบุตำแหน่งผู้ออกบัตร เช่น นายทะเบียนสถาบันการเงินประชาชน
- บัตรประจำตัวผู้ตรวจสอบสถาบันการเงินประชาชนมีอายุ ๑ ปีนับแต่วันที่ออกบัตร

# คำขอมีบัตรประจำตัวผู้ตรวจสอบสถานะบันการเงินประชาชน
## ตามประกาศนายทะเบียนว่าด้วยบัตรประจำตัวผู้ตรวจสอบสถานะบันการเงินประชาชน
### ตามพระราชบัญญัติสถาบันการเงินประชาชน พ.ศ. ๒๕๖๒

| เรียกที่ | วันที่ | เดือน | พ.ศ. |
| --- | --- | --- | --- |
| สำนักงานเลขานุการกระทรวงมหาดไทย | 15 ธันวาคม 2567 | เดือนธันวาคม | พ.ศ. 2567 |

**ข้าพเจ้าชื่อ** (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) ................. สกุล .................. อายุ ......... ปีสัญชาติ .......... เชื้อชาติ
เกิดวันที่ ........... เดือน ............ พ.ศ. ...... อายุ ......... ปีสัญชาติ ........ เชื้อชาติ

*มีชื่อยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่............. ตรอก/ซอย.............. ถนน................*

**ตำบล/แขวง** .......................................................... **อำเภอ/เขต** .......................................................... **จังหวัด** ..........................................................

เลขหมายบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ยื่นคำขอ
☐ - ☐ - ☐ - ☐ - ☐

ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้.

สถานที่ทำงาน............................................................... อายุพ................................................
ตำแหน่ง................................................................. สังกัด................................................

ได้รับคำสั่งให้เป็นผู้ตรวจสอบตามพระราชบัญญัติสถาบันการเงินประชาชน พ.ศ. ๒๕๖๒
ตามคำสั่งนายทะเบียน ที่ ...............ลงวันที่...........

มีความประสงค์จะขอมีบัตรประจำตัวผู้ตรวจสอบสถานะบันการเงินประชาชนตามพระราชบัญญัติสถาบันการเงินประชาชน พ.ศ. ๒๕๖๒
กรณี
☐ 1. ขอมีบัตรครั้งแรก
☐ 2. ขอมีบัตรใหม่เนื่องจาก □ บัตรชำรุด □ บัตรหายหรือถูกทำลาย
    หากเลขาบัตรเดิม................................................
☐ 3. ขอเปลี่ยนบัตรเนื่องจาก □ เปลี่ยนตำแหน่ง / เลื่อนระดับ / เลื่อนยศ
    □ เปลี่ยนชื่อ □ เปลี่ยนสกุล □ เปลี่ยนชื่อและเปลี่ยนสกุล
    □ ชำรุด □ อื่น ๆ................................................
☐ 4. ได้แนบรูปถ่ายสองใบมาพร้อมคำขนี้แล้ว
☐ 5. หากฐานอื่น ๆ (ถ้ามี)
    
    **ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ**

(ลายมือชื่อ) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................---------------------------------------------------------------------------------------------------|