# ประกาศกระทรวงสาธารณสุข

เรื่อง การกำหนดแบบหลักเกณฑ์และเงื่อนไขตามกฎกระทรวงว่าด้วย
การประกอบกิจการสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๔๕ และตามกฎกระทรวงกำหนดวิชาชีพและจำนวนผู้ประกอบวิชาชีพในสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๘ ซึ่งออกตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๔๑ (ฉบับที่ ๓)

พ.ศ. ๒๕๖๗

โดยที่เป็นการสมควรปรับปรุงแบบ ส.พ. ๓ และแบบ ส.พ. ๔ ท้ายประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง การกำหนดแบบหลักเกณฑ์และเงื่อนไขตามกฎหมายว่าด้วยการประกอบกิจการสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๔๕ และตามกฎกระทรวงกำหนดวิชาชีพและจำนวนผู้ประกอบวิชาชีพ ในสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๘ ซึ่งออกตามพระราชบัญญัติสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๔๑ (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๕๘ ให้สอดคล้องกับประเภทและลักษณะของสถานพยาบาลตามกฎกระทรวงกำหนดลักษณะของสถานพยาบาลและลักษณะของการให้บริการของสถานพยาบาล (ฉบับที่ ๓) พ.ศ. ๒๕๖๕

อาศัยอำนาจตามความในข้อ 5 แห่งกฎกระทรวงว่าด้วยการประกอบกิจการสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๔๕ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

**ข้อ 1** ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง การกำหนดแบบหลักเกณฑ์และเงื่อนไขตามกฎหมายว่าด้วยการประกอบกิจการสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๔๕ และตามกฎกระทรวงกำหนดวิชาชีพและจำนวนผู้ประกอบวิชาชีพในสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕٨”

**ข้อ 2** ประกาศนี้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

**ข้อ 3** โดยยกเลิกแบบ ส.พ. 3 และแบบ ส.พ. 4 การประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง การกำหนดแบบหลักเกณฑ์และเงื่อนไขตามกฎหมายว่าด้วยการประกอบกิจการสถานพยาบาล พ.ศ. ปีละเก้า และตามกฎกระทรวงกำหนดวิชาชีพและจำนวนผู้ประกอบวิชาชีพในสถานพยาบาล พ.ศ.

**ข้อ 4** มีคำสั่งให้มอบหมายให้ใช้ระบบใหม่

**ข้อ 5** หากยังไม่มีระบบใหม่จะใช้ระบบเดิมจนกว่าจะครบกำหนดแล้วจะใช้ระบบใหม่

# คำขออนุมัติแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาล
## ประเภทที่รับผู้ป่วยไว้ค้างคืน
### เขียนที่

วันที่ ........... เดือน .................. พ.ศ.

## ข้าพเจ้า
- ชื่อ ..........................................................
- เลขประจำตัว .................................

สัญชาติ ............... อายุ ......... ปี

☐ นิติบุคคล...................................................
โดย (1)
และ (2)
เป็นนิติบุคคลประเภท
จุดทะเบียนเมื่อ
เลขทะเบียน

☐ มี
บ้าน
สำนักงาน ตั้งอยู่เลขที่ .......... หมู่ที่ .............. ซอย/ตรอก ...
ถนน...............
ตำบล/แขวง........
อำเภอ/เขต........
จังหวัด...............
รหัสไปรษณีย์..........โทรศัพท์..........
โทรสาร..................................................
ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์..
เดียง

## สถานพยาบาลมีลักษณะเป็น
- โรงพยาบาลทั่วไป ☐
- ขนาดเล็ก ☐
- ขนาดกลาง ☐
- ขนาดใหญ่ ☐
- โรงพยาบาลเฉพาะทาง ...... ☐
- ขนาดเล็ก ☐
- ขนาดกลาง ☐
- ขนาดใหญ่ ☐
- โรงพยาบาลทันตกรรม ☐
- ขนาดเล็ก ☐
- ขนาดกลาง ☐
- ขนาดใหญ่ ☐
- โรงพยาบาลการพยาบาลและการผดุงครรภ์ ☐
- ขนาดเล็ก ☐
- ขนาดกลาง ☐
- ขนาดใหญ่ ☐
- โรงพยาบาลกายภาพบำบัด ☐
- ขนาดเล็ก ☐
- ขนาดกลาง ☐
- ขนาดใหญ่ ☐
- โรงพยาบาลการแพทย์แผนไทย ☐
- ขนาดเล็ก ☐
- ขนาดกลาง ☐
- ขนาดใหญ่ ☐
- โรงพยาบาลการแพทย์แผนไทยประยุกต์ ☐
- ขนาดเล็ก ☐
- ขนาดกลาง ☐
- ขนาดใหญ่ ☐
The following information about the new position:
The above essential functions are assigned to positions in the knowledge that they will be assigned to specific duties and responsibilities within the organization, according to the knowledge of those who have been appointed to such positions.

พร้อมกับคำขอขี้นี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วย จำนวน ........... ฉบับ คือ
☐ แผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาล
☐ แผนที่แสดงที่ตั้งของสถานพยาบาลและสิ่งปลูกสร้างในบริเวณใกล้เคียง
☐ แบบแปลน ประกอบด้วย แบบร่างทางสถาปัตยกรรม ผังหลัก และผังบริเวณของสถานพยาบาลที่จะก่อสร้าง
☐ ใบอนุญาตก่อสร้างอาคาร ดัดแปลงอาคาร หรือซื้อถอนอาคาร
☐ สำเนาหนังสือขอความเห็นชอบรายงานผลกระทบสิ่งแวดล้อม ตามกฎหมายว่าด้วยการส่งเสริมและรักษาคุณภาพสิ่งแวดล้อม
☐ สำเนาหนังสือรับรองการจัดทะเบียน วัตถุประสงค์และผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคล (กรณีผู้ยื่นคำขอเป็นนิติบุคคล)
☐ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
☐ สำเนาทะเบียนบ้านผู้ขออนุญาต
☐ สำเนาทะเบียนบ้านที่ตั้งสถานพยาบาล
☐ ใบรับรองแพทย์
☐ สำเนาเอกสารแสดงกรรมสิทธิ์ในสถานพยาบาล
☐ อื่นๆ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า
๑. ไม่เคยได้รับโทษจำคุกโดยคำพิพากษาถึงที่สุดหรือคำสั่งที่ชอบด้วยกฎหมายถึงที่สุดให้จำคุก เว้นแต่เป็นโทษสำหรับความผิดที่กระทำโดยประมาทหรือความผิดลหุโทษ
๒. ไม่เป็นโรคตามที่รัฐมนตรีประกาศกำหนดโดยประกาศในราชกิจจานุเบกษา
๓. ไม่เป็นบุคคลล้มละลาย
๔. ไม่เป็นบุคคลวิกฤติต คนไร้ความสามารถ หรือคนเสมือนไร้ความสามารถ

(ลายมือชื่อ) .................................................................ผู้ยื่นคำขอ

# แผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาล
## ประเภทที่รับผู้ป่วยไว้ค้างคืน

### ๑. สถานพยาบาลมีลักษณะเป็น
- โรงพยาบาลทั่วไป
- ขนาดเล็ก
- ขนาดกลาง
- ขนาดใหญ่
- โรงพยาบาลเฉพาะทาง...
- ขนาดเล็ก
- ขนาดกลาง
- ขนาดใหญ่
- โรงพยาบาลทันตกรรม
- ขนาดเล็ก
- ขนาดกลาง
- ขนาดใหญ่
- โรงพยาบาลการพยาบาลและการผดุงครรภ์
- ขนาดเล็ก
- ขนาดกลาง
- ขนาดใหญ่
- โรงพยาบาลกายภาพบำบัด
- ขนาดเล็ก
- ขนาดกลาง
- ขนาดใหญ่
- โรงพยาบาลการแพทย์แผนไทย
- ขนาดเล็ก
- ขนาดกลาง
- ขนาดใหญ่
- โรงพยาบาลการแพทย์แผนไทยประยุกต์
- ขนาดเล็ก
- ขนาดกลาง
- ขนาดใหญ่
- โรงพยาบาลผู้สูงอายุ
- ขนาดเล็ก
- ขนาดกลาง
- ขนาดใหญ่
- โรงพยาบาลส่งเสริมฟื้นฟูผู้สูงอายุ
- ขนาดเล็ก
- ขนาดกลาง
- ขนาดใหญ่
- โรงพยาบาลเฉพาะประเภทย่อยผู้ป่วย
    - อื่นๆ ...
        - เตียง ...
            - คน ...
                - เปอร์เซ็นต์ ...
                    - ส่วนตัว ...
                        - บาท ... (หลังลงทุนจาก)
                            - เปอร์เซ็นต์ ...
                                - ส่วนราชการเงินช่างประเทศไทย ...
                                    - เปอร์เซ็นต์ ...
                                        - เปอร์เซ็นต์ ...
                                            - อื่นๆ ...
                                                - เครื่องมือและอุปกรณ์ในชนิดสนามแม่เหล็กไฟฟ้า.
                                                    - เครื่องมือและอุปกรณ์ในชนิดสนามแม่เหล็กไฟฟ้า.
                                                        - เครื่องมือและอุปกรณ์ในชนิดสนามแม่เหล็กไฟฟ้า.
                                                            - อื่น ๆ เช่น ...
The above essential services shall be provided by the hospital at no additional charge to the patient except for the cost of the bed which has been approved by the Ministry of Public Health. The cost of these services will be covered by the National Health Insurance Scheme.

๘. ปัญหาการบริการรักษาพยาบาลในพื้นที่ที่ครอบคลุม ซึ่งเป็นเหตุให้สมควรลงทุน คือ

๙. จำนวนของผู้ประกอบวิชาชีพที่จะมาปฏิบัติงาน

- ๙.๑ แพทย์.................................คน
- ๙.๓ ทันตแพทย์................................คน
- ๙.๕ นักกายภาพบำบัด..................คน
- ๙.๗ แพทย์แผนไทย................................
    - เวชกรรมไทย........................................คน
    - แพทย์แผนไทยประยุกต์................................คน
    - การนวดไทย..........................................คน
- ๙.๘ ผู้ประกอบโรคศิลปะ
    (๑) กิจกรรมบำบัด................................คน (๒) การแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย.......คน
    (๓) เทคโนโลยีหัวใจและทรงอก...............คน (๔) รังสีเทคนิค........................................คน
    (๕) จิตวิทยาคลินิก.....................................คน (๖) กายอุปกรณ์........................................คน
    (๗) การแพทย์แผนจีน......................................คน (๘) การกำหนดอาหาร....................................คน
    (๙) อุกเฉินการแพทย์......................................คน

๑๐. ผู้ประกอบวิชาชีพที่จะมาปฏิบัติงานในตำแหน่งที่สำคัญ (โปรดเขียนชื่อ-สกุลถ้าสามารถระบุได้)
☐️ผู้ดำเนินการสถานพยาบาล.
☐️ผู้อำนวยการฝ่ายการพยาบาล.
☐️ผู้อำนวยการฝ่ายการแพทย์..
☐️อื่นๆ.

๑๑. ระยะเวลาในการดำเนินการตามแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาล มีระยะเวลา...................ปี นับตั้งแต่วันที่
ได้รับอนุมัติแผนการจัดตั้งสถานพยาบาล

(ลายมือชื่อ) ..........................................................ผู้ยื่นคำขอ
(..........................)
อนุมัติ
(ลายมือชื่อ). ..........................................................ผู้อนุญาต