ประกาศกรมประมง
เรื่อง กำหนดแบบคำขอรับใบอนุญาต ใบรับคำขอ ใบอนุญาตทำการประมงพื้นบ้าน
พ.ศ. ๒๕๖๗

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑๖ ของกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนุญาตให้ทำ การประมงพื้นบ้าน พ.ศ. ๒๕๕๙ ซึ่งออกตามความในมาตรา 5 วรรคหนึ่ง และมาตรา 7 วรรคหนึ่ง แห่งพระราชกำหนดการประมง พ.ศ. ๒๕๕๘ และที่แก้ไขเพิ่มเติม อธิบดีกรมประมง ออกประกาศไว้
ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 แบบคำขอรับใบอนุญาต ใบรับคำขอ ในอนุญาตทำการประมงพื้นบ้าน ให้เป็นไปตามแบบที่กำหนดท้ายประกาศนี้ และให้มายความรวมถึงแบบคำขอรับใบอนุญาต ใบรับคำขอที่ยื่นผ่านระบบการออกแบบในอนุญาตทำการประมงพื้นบ้าน (Small Scale Service : SSS) และใบอนุญาตในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ด้วย

ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ประกาศ ณ วันที่ 9 กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๖๗
บัญชา สุขแก้ว
อธิบดีกรมประมง

# คำขอรับใบอนุญาตทำการประมงพื้นบ้าน

## เขียนที่
วันที่ ........... เดือน .................. พ.ศ.

### ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว/บริษัท/หจก./อื่นๆ)
- เป็นบุคคลธรรมดา เลขประจำตัวประชาชน
- อายุ ......... ปี สัญชาติ .......... ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ เลขที่ .............. ตรอก/ซอย ...........
- ถนน ............................................ มูหมู่ที่ ............... ตำบล/แขวง ................. อำเภอ/เขต ..........
- จังหวัด ................................................ รหัสไปรษณีย์ ................................................

### ทะเบียนเลขที่

☐ เป็นนิติบุคคลประเภท
สัดส่วนร้อยละจำนวนหุ้นของผู้ถือหุ้นที่มีสัญชาติไทย

| สำนักงานใหญ่ตั้งอยู่เลขที่ | ตรอก/ซอย | ถนน | มูหมู่ที่ |
| --- | --- | --- | --- |
| ........................................................ | ................ | ...... | ........ |

### ตำแหน่ง

| ตำแหน่ง |
| --- |
| ........................................................ |

### E-mail:

## ในฐานะผู้รับมอบอำนาจ จากบุคคลตามข้อ ๑ เลขประจำตัวประชาชน

### ประสงค์ขอรับใบอนุญาตทำการประมงพื้นบ้าน โดยใช้เรือประกอบการทำการประมงชื่อเรือ ...
เลขทะเบียนเรือ .................................................................

### จำนวนแรงงานประมง (ไม่รวมผู้ขอรับใบอนุญาตฯ) จำนวน ........... คน
เป็นแรงงานไทย ...... คน ราย นาย ....... คน รายหญิง ...... คน เป็นแรงงานต่างชาติ ....... คน นายชาย ..... คน นายหญิง ...... คน

### พื้นที่ทำการประมงที่จะขอรับอนุญาต (เลือกได้เพียง ๑ พื้นที่เท่านั้น)
☐ อ่าวไทย ☐ ทะเลอันดามัน

### เครื่องมือทำการประมงที่จะขอรับอนุญาต (เครื่องมือไม่เกิน ๓ชนิดเครื่องมือไม่ว่ามี)
<table border="1">
<tr>
<td>เลือก</td>
<td>ลำดับ</td>
<td>ชนิดเครื่องมือทำการประมง</td>
<td>จำนวน(ฝืน/สาย/ลูก/หน่วย)</td>
<td>ความยาวรวม(เมตร)</td>
<td>ช่วงเดือนที่ทำการประมงตลอดปีโดยประมาณ</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6">อวนครอบปลากระดัก</td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td>อวนครอบหมึก</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td>อวนครอบ อวนซ้อนและยกปลากระดัก</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td colspan="6">ลอบหมึก</td>
The table continues with similar entries.
The text at the bottom reads "11. เบ็ดเตล็ด..." which translates to "11. Tadpoles..."
The form includes fields for the number of tadpoles and their size range.
The answer options are:
a. เพาะเลี้ยง (Tao-Liang): Brooding/Laying Eggs.
b. การฟัก (Kan-Fak): Incubation.
c. การฟักแล้ว (Kan-Fak Laew): Hatching.
d. การเลี้ยง (Kan-Lieng): Nursing/Mammals.
e. การเลี้ยงเต็ม (Kan-Lieng Ten): Full Nutrition.
f. การเลี้ยงในเนย (Kan-Lieng Nai Neoi): Fat Nutrition.
g. การเลี้ยงในนมแม่ (Kan-Lieng Muu Mae): Milk Parent Nutrition.
h. การเลี้ยงในนมวัว (Kan-Lieng Muea Wa): Calf Milk Nutrition.
i. การเลี้ยงในเนยไก่ (Kan-Lieng Ngai Khai): Chicken Fat Nutrition.
j. การเลี้ยงในนมโค (Kan-Lieng Mun Kha): Calf Milk Nutrition.
k. การเลี้ยงในนมวัวและเนยวัว (Kan-Lieng Muea Wa Ngoei Khai): Calves Milk and Fat Nutrition.
l. การเลี้ยงในนมแม่และเนยแม่ (Kan-Lieng Muu Mae Ngoei Khai): Parents Milk and Fat Nutrition.
m. การเลี้ยงในนมแม่และเนยแม่และไข่แม่ (Kan-Lieng Muu Mae Ngoei Khai Khai Muea): Parents Milk, Fat, and Egg Nutrition.
n. การเลี้ยงในนมแม่และเนยแม่และไข่แม่และนมวัว (Kan-Lieng Muu Mae Ngoei Khai Khai Muea Muea Wa): Parents Milk, Fat, Egg, and Calf Milk Nutrition.

<table>
<tr>
<th>เลือก</th>
<th>ลำดับ</th>
<th>ชนิดเครื่องมือทำการ ประมง</th>
<th colspan="2">จำนวน (ผืน/สาย/ลูก/หน่วย)</th>
<th>ความยาวรวม (เมตร)</th>
<th>ช่วงเดือนที่ทำการประมง ต่อปีโดยประมาณ</th>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td>๑๑</td>
<td>เบ็ดลากหมึก</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2">๑๒</td>
<td>เบ็ดราวยาวตั้งแต่ ๑๐๐ เมตรขึ้นไป</td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td>๑๓</td>
<td>อวนรุนเคย</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2">๑๔</td>
<td>แผงยกปูจักจั่น</td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
</tr>
<tr><td></td>
</tr><tr><TD></TD><TD>๑๕</TD><TD>-.- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....</TD><TD></TD><TD></TD><TD></TD><TD></TD><TR><TH colspan="3">หมายเหตุ - การระบุช่วงเดือนที่ทำการประมงต่อปี เป็นเพียงการให้ข้อมูลเพื่อใช้ในทางวิชาการเท่านั้น ไม่มีผลผูกพันการอนุญาตให้ ใช้เครื่องมือตามช่วงเวลาที่แจ้ง โดยให้ประมาณการช่วงเดือนที่ใช้เครื่องมือทำการประมงที่ขอรับอนุญาตในรอบปี เช่น มกราคม - กุมภาพันธ์ - กรุณาขอรับใบอนุญาตทำการประมงเครื่องมืออวนติดตา ให้ระบุเพิ่มเติมตามแบบแจ้งรายละเอียดการทำประมง เครื่องมืออวนติดตา โดยการให้ข้อมูลนี้เป็นเพียงการให้ข้อมูลเพื่อใช้ในทางวิชาการเท่านั้น ๗. ข้าพเจ้าได้แสดงหรือแนบเอกสารหรือหลักฐานประกอบคำขอรับใบอนุญาตทำการประมงพื้นบ้าน ดังนี้ ☐) แสดงบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ขอรับอนุญาต (ที่ยังไม่หมดอายุ) ☐) แนบน้ำส่งสำเนาทะเบียนเป็นนิติบุคคล และลงวัตถุประสงค์ในการประกอบกิจการประมง มีอายุไม่เกิน ๓ เดือน (กรณีที่เป็นนิติบุคคล) ☐) แนบท้ายสัญญามอบอำนาจ พร้อมแนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้มอบอำนาจ และผู้รับมอบอำนาจ (กรณีที่มีการมอบอำนาจ) ☐) แนบท้ายสัญญายินยอมให้ใช้เรือประมง (กรณีที่มีการถือกรรมสิทธิ์ร่วมหรือมีสิทธิครอบครอง ในเรือประมงที่ขอรับอนุญาต) ☐) แนบเอกสารหรือหลักฐานที่แสดงว่าคดีอาญาถึงที่สุดแล้ว หรือหนังสือบร้องคดีถึงที่สุด ผู้ขอรับอนุญาต
ไม่มีความผิด ☐) ธ.แบงก์เงินรายละเอียดการทำประมงเครื่องมืออวนติดตา (กรณีขอรับใบอนุญาตเครื่องมืออวนติดตา)
The
☐
a
(7)
b
ภาพถ่ายหรือภาพลายเซ็นของเรือประมงในปัจจุบัน (ถ่ายไม่เกิน ๓ เดือน) จำนวน 4 รูปดังนี้
c
☐
d
(1)
e
ภาพอัตลักษณ์เรือที่เห็นชัดเจน จากบน
☐
f
(2)
g
ภาพอัตลักษณ์เรือจากกว้างแสงถึงตำแหน่งการจัดทำอัตลักษณ์เรือ จากบน
☐
h
(3)
i
ภาพห้องเรือนที่เห็นช่องเรือ จากบนเรือ จากบน
☐
j
(4)
l
ภาพถ่ายเรือเต็มลำด้านซ้ายหรือด้านขวา จากบน
☐
m
(5)
n
เอกรสารหรือหลักฐาน อื่นๆ .................
o
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลในคำขอรับใบอนุญาตทำการประมงพื้นบ้าน ตลอดจนเอกสารหรือหลักฐานทุกฉบับ
ที่แนบมาพร้อมนี้ เป็นข้อมูลและเอกสารหรือหลักฐานที่ถูกต้อง ครบถ้วน ตรงตามความเป็นจริงทุกประการ ทั้งนี้ หากปรากฏในภายหลังว่าเป็นการให้ข้อมูลอันเป็นเท็จ มีความผิดตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา ๑๙๘ ข้าพเจ้าทราบดี
vwqgsmm

# ใบรับคำขอรับใบอนุญาตทำการประมงพื้นบ้าน
## (สำหรับผู้ขอรับอนุญาต)
- หมายเลขคำขอ
- วันที่รับคำขอ
- ชื่อผู้ยื่นคำขอรับอนุญาต
- เลขประจำตัวประชาชน/ทะเบียนเลขที่
- พื้นที่ทำการประมง
- ชนิดเครื่องมือทำการประมง
| เครื่องมือ | จำนวน/ความยาว |
| --- | --- |
| ๑. เครื่องมือ | จำนวน/ความยาว |
| ๒. เครื่องมือ | จำนวน/ความยาว |
| ๓. เครื่องมือ | จำนวน/ความยาว |
| ๔. เครื่องมือ | จำนวน/ความยาว |
- โดยใช้เรือประมงซึ่งมีขนาดกรอบเก็บปลาไม่น้อยกว่า 200 บาท
- และไม่มากกว่า 300 บาท
- ออกรายละเอียดของเรือโดยเรียงลำดับจากลำดับไปตามลำดับของเรือน
- จากแผนที่แสดงบริเวณการประมงในทะเลจีนใต้
- มีการระบุตำแหน่งและขอบเขตของการประมงเป็นอย่างชัดเจน
## (สำหรับเจ้าหน้าที่)
### ใบแจ้งเตือนการดำเนินการในการออกใบอนุญาตทำการประมงพื้นบ้าน
- หากได้รับเอกสารครบถ้วนแล้ว กรุณาตรวจสอบข้อมูลให้ถูกต้องและสมเหตุผล
- หากพบข้อผิดพลาดหรือไม่ครบถ้วน สามารถแจ้งให้แก้ไขได้ภายในระยะเวลาที่กำหนดไว้บนเอกสาร
- หากได้รับเอกสารส่วนใด ส่วนหนึ่ง และหากส่วนใดของเอกสารหายไป การออกใบอนุญาตจะเป็นไปตามหลักฐานที่มีอยู่
### การออกใบอนุญาตทำการประมงพื้นบ้าน
#### - การออกใบอนุญาตโดยตรง
##### - เมื่อมีการเสนอโครงการประมงใหม่ๆ จะมอบให้นำมาตรวจประเมินก่อนการออกใบอนุญาต
###### - การออกใบอนุญาตให้มีเงื่อนไขเพิ่มเติม เช่น การทำป้ายบอกทางออกและเข้าเมือง, การระบุประเภทการประมง, การระบุรายละเอียดของเรือ, เป็นต้น

# ใบอนุญาตทำการประมงพื้นบ้าน

## เลขที่
เลขประจำตัวประชาชน/ทะเบียนเลขที่
ใช้เครื่องมือทำการประมง

### ๑. ประเภท
จำนวนไม่เกิน.
ชื่นิด.
ความยาวรวมไม่เกิน..
เมตร

### ๒. ประเภท
จำนวนไม่เกิน.
ชื่นิด.
ความยาวรวมไม่เกิน..
เมตร

### ๓. ประเภท
จำนวนไม่เกิน.
ชื่นิด.
ความยาวรวมไม่เกิน..
เมตร

### ๔. ประเภท
จำนวนไม่เกิน.
ชื่นิด.
ความยาวรวมไม่เกิน..
เมตร

พื้นที่ในการทำการประมง.............................................
โดยใช้เรือประมงซีอ.........................
เลขทะเบียนเรือ...........................................
ขนาด...............................
ต้นกรอบ ยาวตลอดลำ......................
เมตร กว้างกลางลำ.......................メメメ
ใบอนุญาตนี้ให้ใช้ได้ตั้งแต่วันที่..ถึงวันที่
(ลงชื่อ)
ผู้อนุญาต
(
)
ตำแหน่ง.............................................
วันที่.................................................

# บันทึกทำยใบอนุญาตทำการประมงพื้นบ้าน

เลขที่.................

# หนังสือยินยอมให้ใช้เรือประมง

**ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว/บริษัท/ห้างอื่นๆ)**

เลขประจำตัวประชาชน/ทะเบียนเลขที่

ที่อยู่ เลขที่.................................. ตรอก/ซอย.............ถนน........................หมู่ที่.......ตำบล/แขวง................รหัสไปรษณีย์..................................

อำเภอ/เขต......................................จังหวัด...............E-mail:

โทรศัพท์มือถือ.................................

เป็นเจ้าของกรรมสิทธิ์ในเรือประมงชื่อ....................................เลขทะเบียนเรือ................................

ยินยอมให้ (นาย/นาง/นางสาว/บริษัท/หจก./อื่นๆ)

เลขประจำตัวประชาชน/ทะเบียนเลขที่

ใช้เรือลำดังกล่าว ประกอบการ................................................และข้าพเจ้าทราบดีว่า การใช้เรือลำดังกล่าวทำความผิดตามที่กฎหมายกำหนด ข้าพเจ้ามีส่วนร่วมรับผิดชอบในฐานะเจ้าของเรือ/ผู้ได้รับผลตอบแทนจากการใช้เรือ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลในหนังสือนี้ยินยอมให้ใช้เรือประมงตลอดจนเอกสารหลักฐานทุกฉบับที่แนบมาพร้อมนี้ เป็นข้อมูลและเอกสารหลักฐานที่ถูกต้อง ครบถ้วน ตรงตามความเป็นจริงทุกประการ และได้ลงชื่อไว้เป็นหลักฐาน

(ลายมือชื่อ).................................................................ผู้ให้ความยินยอม
(
)

(ลายมือชื่อ)...........................................................พยาน
(
)

(ลายมือชื่อ)...........................................................พยาน
(
)

หมายเหตุ : ๑. หนังสือนี้ยินยอมให้ใช้เรือประมงใช้ในกรณีผู้ขอรับใบอนุญาตทำการประมง มิต้องเป็นเจ้าของกรรมสิทธิ์ในเรือประมงหรือมีเจ้าของกรรมสิทธิ์ร่วมหลายคน
๒. แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของเจ้าของเรือผู้ให้ความยินยอมให้ใช้เรือประมง พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง

# แบบแจ้งรายละเอียดการทำประมงเครื่องมืออวนติดตา

ชื่อผู้ขอรับใบอนุญาต
เลขประจำตัวประชาชน
โดยเรือประมงชื่อ
เลขทะเบียนเรือ
ยื่นคำขอรับใบอนุญาตเครื่องมือทำการประมงชนิดอวนติดตา ความยาวรวม
(เมตร)
<table>
<thead>
<tr>
<th>ชนิดเครื่องมือทำการประมง</th>
<th>ความยาว (เมตร)</th>
<th>ช่วงเดือนที่ทำการประมงต่อปี โดยประมาณ</th>
<th>หมายเหตุ</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>๑. อวนติดตกุ้ง</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๒. อวนติดตาหมึก</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>๓. อวนติดตาปู</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>๔. อวนติดตาปลา</td>
<td></td>
<td></td>
<td rowspan="2"></td>
</tr><tr><td>๑) อวนติดตาปลาหลังเขียว</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๒) อวนติดตาปลากระบอก</td>
<td></td>
<td></td>
<td rowspan="2"></td>
</tr><tr><td>๓) อวนติดตาปลาเห็ดโคน</td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>๔) อวนติดตาปลากะพง</td>
<td></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
</tr><tr><td>๕) อวนติดตาปลากุเร่า</td>
<td></td>
</tr><tr><td>๖) อวนติดตาปลาจะละเม็ด</td>
<td></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
</tr><tr><td>๗) อวนติดตาปลาอินทรี</td>
<td></td>
The table continues with similar entries.
The last entry reads:
The total length of all selected fishing gear is not more than 30 meters.
The total number of selected fishing gears is 10.