ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม
เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ
การเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม

โดยที่เป็นการสมควรดำเนินการตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติ
ประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึง
การรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ลงวันที่ ๙ สิงหาคม พ.ศ. ๒๕๖๖ เพื่อให้ผู้ประกันตน
ที่เจ็บป่วยด้วยกลุ่มโรคสำคัญ ๕ โรค ซึ่งมีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยหัตถการ
ที่กำหนดเข้าถึงการรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพและสามารถเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ประกันตนให้ดีขึ้น
ตามมติคณะกรรมการการแพทย์ ในการประชุมครั้งที่ ๑๑/๒๕๖๖ เมื่อวันที่ ๑๕ พฤศจิกายน ๒๕๖๖
โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม (ชุดที่ ๑๓) ในการประชุมครั้งที่ ๒๒/๒๕๖๖
เมื่อวันที่ ๑๙ ธันวาคม ๒๕๖๖

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๑๕ (๒) และมาตรา ٩٣ แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม
พ.ศ. ๒๕๓๓ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ 4) พ.ศ. ๒๕๕๘
คณะกรรมการการแพทย์ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม จึงออกประกาศไว้
ดังต่อไปนี้

ข้อ ① ประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2567 ถึงวันที่ 30 มิถุนายน
พ.ศ. 2567

ข้อ ② ในประกาศนี้
“สำนักงาน” มหายความว่า สำนักงานประกันสังคม
“สถานพยาบาล” มหายความว่า สถานพยาบาลที่ทำความตกลงให้บริการทางการแพทย์
เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ตามที่สำนักงานกำหนด

ข้อ ③ ให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาผู้ประกันตน
ประเภทผู้ป่วยใน การผ่าตัดหรือทำหัตถการ ดังนี้
(1) การผ่าตัดมะเร็งเต้านม
(2) การผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูกและหรือรังไข่
(3) การผ่าตัดนีเวในไตหรือถุงน้ำดี
(4) หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง
(5) หัตถการโรคหัวใจและหลอดเลือด

การผ่าตัดหรือทำหัตถการตาม (1)-(4) จ่ายโดยคำนวนตามกลุ่มนวินัยโรคร่วม (Diagnosis Related Group : DRGs) ที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) ในอัตราหนึ่งหมื่นห้าพ้นบาทต่อหนึ่งนำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative

weight : AdjRW) กรณีเป็นการผ่าตัดแบบส่องกล้อง จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเติมในอัตรา

3,000 บาทต่อครั้ง

การทำหัตถการ (5) จ่ายตามแผนการรักษาแบบเหมาจ่ายรายครั้งของการรักษา (Package)
ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ประกันตนขณะทำการรักษา
หรือยังอยู่ในช่วงฟื้นรักษาตัวในสถานพยาบาล

ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์และอัตราแนบท้ายประกาศฉบับนี้

ข้อ 4 ในกรณีสถานพยาบาลที่ทำความตกลงได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากการผ่าตัด
และทำหัตถการตามประกาศฉบับนี้ สถานพยาบาลไม่สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์จากการผ่าตัด
และทำหัตถการตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์
และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน
ลงวันที่ 25 ธันวาคม พ.ศ. 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติมได้

ข้อ 5 ในกรณีสถานพยาบาลที่ได้ทำความตกลงตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์
ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ
การเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ลงวันที่ 9 สิงหาคม พ.ศ. 2566
และให้บริการทางการแพทย์โดยการผ่าตัดหรือทำหัตถการ ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2567 ให้มีสิทธิ
ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามประกาศฉบับนี้ เมื่อสถานพยาบาลนั้นได้ทำความตกลงกับสำนักงาน
ตามประกาศฉบับนี้

ประกาศ ณ วันที่ 13 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2567
พลตำรวจโท ธนา ธุระเจน
ประธานกรรมการการแพทย์

หลักเกณฑ์และอัตราท้ายประกาศคณะกรรมการการแพทย์
ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม

๑. กรณีสถานพยาบาลที่ทำความตกลงให้บริการทางการแพทย์ ด้วยการผ่าตัดและทำหัตถการ ดังต่อไปนี้

๑.๑ การผ่าตัดมะเร็งเต้านม

๑.๒ การผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูกและหรือรังไข่

๑.๓ การผ่าตัดนิ้วในไตหรือถุงน้ำดี

๑.๔ หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง

ทั้งกรณีที่ผู้ประกันตนไปเข้ารับการรักษาเอง หรือกรณีที่ได้รับการส่งต่อจากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ ให้ดำเนินการ ดังนี้

ก. ให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ โดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups : DRGs) ที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) ในอัตรา ๑๕,๐๐๐ บาท/AdjRW กรณีเป็นการผ่าตัดแบบส่องกล้อง จ่ายค่าบริการทำหัตกรักษาโรคสามารถเบิกได้ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ ๒๘ กันยายน พ.ศ. ๒๕๕๙ และที่แก้ไขเพิ่มเติม

ข. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องให้การรักษาผู้ประกันตนที่ได้รับการตรวจวินิจฉัยโรคจากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือสถานพยาบาลอื่นและแพทย์ประเมินว่ามีความจำเป็นต้องทำการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือหัตถการที่กำหนด ให้สถานพยาบาลที่ทำความตกลงชี้แจงหลักเกณฑ์และเงื่อนไขให้ผู้ประกันตนทราบและลงลายมือชื่อรับทราบหลักเกณฑ์และเงื่อนไขนั้นด้วย

ค. สถานพยาบาลที่ทำความตกลง ต้องให้การรักษาเป็นไปตามมาตรฐานการรักษาแต่ละโรคตามที่ราชวิทยาลัยกำหนด โดยกำหนดเงื่อนไขระยะเวลาการผ่าตัดหรือทำหัตถการ ดังนี้

(๑) ผ่าตัดมะเร็งเต้านม ได้รับการผ่าตัดภายใน ๑๕ วัน
(๒) ผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูกและหรือรังไข่ ได้รับการผ่าตัดภายใน ๑๕ วัน
(๓) ผ่าตัดนิ้วในไตหรือถุงน้ำดี ได้รับการผ่าตัดภายใน ๑๕ วัน
(4) หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง ได้รับการทำหัตกะราภยใน 6 ชั่วโมง การผ่าตัดหรือทำหัตกะราภย (1)-(3) นับตั้งแต่หลังการทำตรวจนิติฉัย และแพทย์ประเมินว่ามีความจำเป็นต้องทำการรักษาด้วยการทำหัตกะราภยสำหรับการทำหัตกะราภย (4) นับตั้งแต่ผู้ประกันตนมาถึงสถานพยาบาลที่ทำความตกลงจนได้รับการทำหัตกะราภย

ง. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องให้มีการแสดงผลของการเฝ้าระวังและการกระทำคลุมกรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ประกันตนในระหว่างการทำหัตกะราภยเป็นเวลา 30 วันหลังการทำหัตกะราภย

จ. หากพบอาการใหม่หรือทำหัตกะราภย จากข้อมูลมาตรฐานทางกฎหมายแพ่งเวีย มีอายุมากกว่า และหากพบอาการใหม่หรือทำหัตกะราภย

ฉ. ให้สถานพยาบาลที่ทำความตกลงรายงานข้อมูลการให้บริการตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด และไม่สามารถเรียกเก็บค่าบริการส่วนเกินจากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือผู้ประกันตน

ช. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องดูแลผู้ประกันตนตามแผนการรักษาจนสิ้นสุด การรักษา และหากผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องรักษาตัวต่อเนื่องภายหลังจากสิ้นสุดแผนการรักษาระบบควรรักษาที่นอกเหนือจากการผ่าตัดหรือทำหัตถการ ให้อยู่ในความรับผิดชอบของสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ หากผู้ประกันตนปฏิเสธเข้ารับการรักษา ณ สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิให้ผู้ประกันตนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดหรือทำหัตถการทั้งหมด ทั้งนี้ ให้สถานพยาบาลที่ทำการประเมินและระบุว่าใครเป็นผู้ดำเนินการประสานงานเพื่อส่งตัวผู้ประกันตนไปรักษาที่สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือสถานพยาบาลอื่น

ซ. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องมีการติดตามประเมินผลลัพธ์การให้บริการทางการแพทย์และรายงานผลตามแนวทางที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด ดังนี้

(๑) การคิดต้นทุนค่าใช้จ่าย (Unit cost) ในแต่ละการผ่าตัดหรือหัตถการ
(๒) รายงานข้อมูลผู้ประกันตนและตัวชี้วัดด้านต่างๆ ในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์
    (๒.๑) ข้อมูลทางคลินิก และข้อมูลค่าใช้จ่ายในการรักษาของผู้ประกันตนแต่ละรายที่มาเข้ารับบริการ ทั้งนี้ ให้รายงานเป็นข้อมูลรายบุคคล
    (๒.๒) อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดหรือทำหัตถการ (Mortality Rate) ในแต่ละการผ่าตัดหรือหัตถการ
    (๒.๓) รายงานภาวะแทรกซ้อนในแต่ละการผ่าตัดหรือหัตถการ (Complication Rate)
    (๒.๔) ระยะเวลารอคอยการผ่าตัดหรือทำหัตถการนับตั้งแต่วลาที่ได้รับการวินิจฉัย(Diagnosis) จนถึงเวลาที่ได้รับการทำหัตถการ (procedure)
    (๒.๕) การติดตามผู้ประกันตนหลังจำหน่ายกลับบ้าน ว่าสามารถกลับไปทำงานได้ตามปกติ

ทั้งนี้ สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องจัดทำแบบสอบถามความพึงพอใจของผู้ประกันตนทุกรายที่เข้ารับบริการ

๒. กรุณาสถานพยาบาลที่ทำความตกลงรายการให้บริการทางการแพทย์ ด้วยการทำหัตถการโรคหัวใจและหลอดเลือด ทั้งกรณีที่ผู้ประกันตนไปเข้ารับการทำรักษาเอง หรือกรณีที่ได้รับการส่งต่อจากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิให้ดำเนินการดังนี้

ก. ให้งำหนดงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์สำหรับการทำรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดตามแผนการทำรักษาแบบเหมาจ่ายรายครั้งของการรักษา (Package) ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ประกันตนขณะทำการรักษาหรืออย่างอยู่ในช่วงฟืกรักษาด้วในสถานพยาบาลด้วย โดยอัตราค่าบริการทางการแพทย์ในแต่ละแผนการทำรมามีอัตราค่าบริหารเหมาจ่ายครั้งดังนี้

(๑) การฉีดเสียหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiogram : CAG) เหมาจ่ายในอัตรา ๓๒,๐๐ บาท
(๒) การฉีดเสียหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiogram : CAG) และการทำขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน (Percutaneous Coronary Intervention : PCI)

(๒.๑) ข้อมูลทางคลินิก และข้อมูลค่าใช้จ่ายในการรักษาของผู้ประกันตน
แต่ละรายที่มาเข้ารับบริการ ทั้งนี้ ให้รายงานเป็นข้อมูลรายบุคคล

(๒.๒) อัตราการเสียชีวิตจากการทำหัตถการ (Mortality Rate) ในแต่ละหัตถการ

(๒.๓) รายงานภาวะแทรกซ้อนในแต่ละหัตถการ (Complication rate)

(๒.๔) ระยะเวลารอคอยการทำหัตถการ (Door to the Balloon time) ในกลุ่มผู้ป่วย
กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (STEMI)

(๒.๕) การติดตามผู้ประกันตนหลังจำหน่ายกลับบ้าน ว่าสามารถกลับไปทำงาน
ได้ตามปกติ

ทั้งนี้ สถานพยาบาลที่ทำความตกลางต้องจัดทำแบบสอบถามความพึงพอใจ
ของผู้ประกันตนทุกรายที่เข้ารับบริการ

๓. ผู้ประกันตนต้องเข้ารับการผ่าตัดหรือทำหัตถการกับสถานพยาบาลที่ทำความตกลาง
ในระหว่างที่ประกาศฉบับนี้มีผลใช้บังคับ และสถานพยาบาลต้องทำการรักษาจนสิ้นสุดการรักษา

๔. สำนักงานสาธารณยกเลิกการทำความตกลางกับสถานพยาบาลที่ทำความตกลาง
การให้บริการด้วยการผ่าตัดหรือทำหัตถการ หากพบว่าสถานพยาบาลไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขที่ได้ทำ
ความตกลางกันไว้ หรือคุณภาพการรักษาไม่เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ที่เหมาะสม