ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป (ฉบับที่ ๒)

พ.ศ. ๒๕๖๖

โดยที่เป็นการสมควรแก้ไขเพิ่มเติมประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป พ.ศ. ๒๕๖๖ ลงวันที่ ๑๐ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๖ เพื่อส่งเสริมให้บุคคลสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขภายในย่านนวัตกรรมการแพทย์โยธิได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ

อาศัยอำนาจตามความในข้อ 4 และข้อ 20.10.9 แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๖ และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. ๒๕๖๕ เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป (ฉบับที่ 2) พ.ศ. ๒๕๖๖”

ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันเป็นต้นไป

ข้อ 3 ให้ยกเลิกเอกสารหมายเลข 5 และนำรายการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป พ.ศ. ๒๕๖๖ และวันที่

10 มีนาคม พ.ศ. ๒๕bon และให้ใช้เอกสารหมายเลข 5 เป็นรายการสำนักงานนี้แทน

ข้อ 4 การให้บริการสาธารณสุขภายในย่านนวัตกรรมการแพทย์โยธิต้องให้บริการดังกล่าว ในวันที่ 1 พฤษภาคม พ.ศ. 2566 จะถือว่าเป็นวันก่อนวันที่ประกาศนี้มีผลใช้บังคับ โดยให้มีช่องทางในการให้บริการตามประกาศนี้ และให้มีสถานะได้รับคำใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามประกาศนี้

ข้อ 5 หากมีอาการสำหรับคนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดูแลผู้รักษาระบบราชการตามประกาศนี้

ประกาศณ์ อันที่ 30 พฤศจิกายน พ.ศ. 2566

เจ็ด ธรมธัญอารีย์
เลขานุการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

เอกสารหมายเลข ๕ แนบท้ายประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป พ.ศ. ๒๕๖๖ (ฉบับที่ ๒)

ลงวันที่ ๓๐ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๖๖

กรณีบริการสาธารณสุขภายในย่านนวัตกรรมการแพทย์โยธี

หมวด ๑
หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ ๑ การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการภายในย่านนวัตกรรมการแพทย์โยธีให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้

๑.๑ เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นผู้ป่วยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Stroke fast track) โรคล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ชนิดที่มีภาระยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (ST-elevated myocardial infarction fast track) โรคฝีบริเวณทวารหนัก (Perianal abscess) โรคริดสีดวงทวาร (Hemorrhoid) โรคฝีค้นทสูตร (Fistula in ano) โรคนิ้วในถุงน้ำดีและถุงน้ำดีอักเสบ และโรคไส้เลื่อนขาหนีบ

๑.๒ หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการที่มีการบริหารจัดการแบ่งปันทรัพยากรด้านสุขภาพ (Health Resource Sharing) ภายในย่านนวัตกรรมการแพทย์โยธี คือ สภาบันมะเร็งแห่งชาติ สภาบันพยาธิวิทยา สภาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี โรงพยาบาลสงฆ์ สภาบันโรคผิวนังสถาบันประสาทวิทยา โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า โรงพยาบาลรามาธิบดี โรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อนคณะทันตแพทย์ มหาวิทยาลัยมหิดล คณะสารสนเทศศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล และเครือโรงพยาบาลเปาโล โดยแบ่งเป็น

๑.๒.๑ หน่วยบริการที่ให้บริการผ่าตัด มายถึง หน่วยบริการที่ผู้ป่วยเข้ารับบริการตรวจวินิจฉัยโรคและผ่าตัด

๑.๒.๒ หน่วยบริการที่รับดูแลหลังผ่าตัด มายถึง หน่วยบริการที่รับดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดจนจำหน่าย

ข้อ ๒ สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายในอัตรา ดังต่อไปนี้

๒.๑ สำหรับหน่วยบริการที่ให้บริการผ่าตัด การทำหัตกากหรือการทำรายการให้ยา thrombolytic drugs จะตามรายการบริการและอัตราที่กำหนด (Fee schedule) เหล่านี้

๒.๑.๑ การรักษาผู้ป่วยโรคไส้ติงอักเสบเฉียบพลันด้วยการผ่าตัด
(๑) กรุณาผ่าแบบเปิด (Open Appendectomy) หากไม่มีโรคร่วมโรแทรกซ้อนแบบเหมาจ่ายในอัตรา บาทละ บาทต่อครั้ง
(ii) กรุณาผ่าแบบเปิด (Open Appendectomy) หากมีโรคร่วมโรแทรกซ้อนที่ส่งผลต่อความยากลำบากในการรักษา เช่น เบาหวาน เพราแพร่ กะเพาะอาหาร จากกล้ามเนื้อตาลาย ในอัตรา บาทละ บาทต่อครั้ง
(+) กรุณาผ่าแบบกล้อง (Laparoscopic appendectomy) จากแบบเหมาจ่ายในอัตรา บาทละ บาทต่อครั้ง

๒.๑.๒ การรักษาผู้ป่วย Stoke STEMI โดยการทำ Thrombectomy, Primary PCI
จ่ายด้วยระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) ของกลุ่ม Endovascular procedure
กลุ่ม PTCA with stent ที่หักลบด้วยค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ของระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related
Groups : DRGs) กลุ่มการดูแลหลังทำผ่าตัดและหัตถการ

๒.๑.๓ การรักษาผู้ป่วย Stroke STEMI ด้วยการให้ยา Thombolytics drugs จ่ายด้วย
ระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) ของกลุ่ม cerebrovascular disorders,
Thombolytics injection ที่หักลบด้วยค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ของระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic
Related Groups : DRGs) กลุ่มการดูแลหลังทำผ่าตัด หรือหัตถการ

๒.๑.๔ การรักษาผู้ป่วยโรคฝีบริเวณทวารหนัก (Perianal abscess) โรคริดสีดวงทวาร
(Hemorrhoid) และโรคฝีคันธสูตร (Fistula in ano) ด้วยการผ่าตัด
(๑) กรณีที่ไม่มีโรคร่วมหรือโรคแทรก จำแนบเหมาจ่ายในอัตรา ๔,๓๘๐ บาท
ต่อครั้ง
(๒) กรณีที่มีโรคร่วมหรือโรคแทรกที่ส่งผลต่อค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ จำแนบ
เหมาจ่ายในอัตรา ๔,๘๑๕ บาทต่อครั้ง

๒.๑.๕ การรักษานิ้วในถุงน้ำดีและถุงน้ำดีอักเสบด้วยการผ่าตัดผ่านกล้อง
(Laparoscopic cholecystectomy)
(๑) กรณีที่ไม่มีโรคร่วมหรือโรคแทรก จำแนบเหมาจ่ายในอัตรา ๑๖,๘๕๕
บาทต่อครั้ง
(๒) กรณีที่มีโรคร่วมหรือโรคแทรกที่ส่งผลต่อค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ จำแนบ
เหมาจ่ายในอัตรา ๑๗,๓๖๐ บาทต่อครั้ง

๒.๑.٩ การรักษาโรคไส้เลื่อนขาหนีบด้วยการผ่าตัด Herniorraphy และการผ่าตัด
ผ่านกล้อง (Laparoscopic hernia)
(๑) กรุณาอายุน้อยกว่า ๑๕ ปี
(ก) กรณีที่ไม่มีโรคร่วมหรือโรคแทรก จำแนบเหมาจ่ายในอัตรา ๓,๘๖๕
บาทต่อครั้ง
(ข) กรณีที่มีโรคร่วมหรือโรคแทรกที่ส่งผลต่อค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ จำแนบ
เหมาจ่ายในอัตรา ๕,๙៨៥ บาทต่อครั้ง
(2) กรุณาอายมากกว่าหรือเท่ากับ ۱۵ Years Old.
(ก) กรุณาที่ไม่มีโรคร่วมหรือโรคแทรก จำแนบเหมาจ่ายในอัตรา 5,265

๒.๒ สำหรับหน่วยบริการที่ให้การดูแลหลังผ่าตัด จ่ายตามระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) จ่ายในอัตรา ๙,๖๐๐ บาทต่อค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ทั้งกรณีรักษาในเขตและข้ามเขต

ทั้งนี้ กรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด (Post-operative complication) ที่ต้องส่งมารักษายังหน่วยบริการที่ผ่าตัด ถือเป็นกรณีส่งต่อไปรักษายังหน่วยบริการที่มีศักยภาพ จ่ายเป็น admission ใหม่ตามระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) อัตราจ่ายให้เป็นไปตามเอกสารหมายเลข ๑ แนบท้ายประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีผู้ป่วยในทั่วไป พ.ศ. ๒๕๖๖ ลงวันที่ ๑๐ มีนาคม พ.ศ. ๒๕๖๖

หมวด ๒
วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ ๓ ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ผ่านระบบนันทึกข้อมูล และประมวลผลข้อมูลการบริหารทางการแพทย์ (e-Claim) มายังสำนักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสำนักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สำนักงานกำหนด

หมวด ๓
เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ ๔ สำนักงานจะดำเนินการประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการ เป็นรายเดือน โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะต้องแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้

๔.๑ ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น (ข้อมูล A : accept) สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายให้หน่วยบริการตามที่ประมวลผลได้

๔.๒ ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น (ข้อมูล C : cancel) หน่วยบริการสามารถแก้ไขและส่งมาในรอบอีกครั้ง

๔.๓ ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย (ข้อมูล Deny) หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ โดยอาจเป็นการแสดงอาการเจ็บป่วยหรืออาการล้างของการทำหัวใจ การทำหัวใจ การทำหัวใจ

## ข้อบังเกิด

### ๕.๑.๒ เอกสารหลักฐานบันทึกการผ่าตัด (operative note )
หรือบันทึกการทำ
หัตถการ (procedure note) ตามรายการที่กำหนดในข้อ ๒.๑ ที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย

๕.๑.๓ เอกสารหลักฐานเวชระเบียนผู้ป่วยใน รายละเอียดตามหนังสือแนวทาง
การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม ๓ กองทุน ในกรณีที่จ่าย
ค่าใช้จ่ายด้วยระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) ในการให้บริการ primary PCI/thrombectomy หรือให้ยา thrombolytic drugs

๕.๒ สำหรับหน่วยบริการที่ให้การดูแลหลังผ่าตัด หรือดูแลต่อเนื่อง ตรวจสอบเอกสาร
หลักฐานเวชระเบียนผู้ป่วยใน ในการให้การดูแลหลังผ่าตัด หรือการดูแลต่อเนื่อง รายละเอียดตามหนังสือ
แนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม ๓ กองทุน

ข้อ 5 สำนักงานกำหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียนหรือข้อมูลการให้บริการทางการแพทย์
ของหน่วยบริการ ดังนี้

### ๖.๑ สำหรับหน่วยบริการที่ให้บริการผ่าตัด การทำหัตถการ หรือการให้ยา thrombolytic drugs

๖.๑.๑ พลเอกสารหลักฐานเวชระเบียนในการวินิจฉัย และให้บริการการผ่าตัด
การทำหัตถการ หรือการให้ thrombolytic drugs ตามที่หน่วยบริการเรียกกับค่าใช้จ่าย

๖.๑.๒ พลเอกสารหลักฐานบันทึกการแสดงผล (operative note) ในกรณีที่ทำ
appendectomy หรือนำไปทำการทำหัตถการ (procedure note) ในกรณีที่ทำ primary PCI/thrombectomy
ตามที่หน่วยบริการเรียกกับค่าใช้จ่าย

๖.๑.๓ พลเอกสารหลักฐานบันทึกคำสั่งแพทย์ และการทำร้ายยา thrombolytic drugs ในกรณีที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายการทำร้ายยา Thrombolytics drugs

๖.๑.๔ พลเอกสารหลักฐานบันทึกการแสดงผลวินิจฉัยโรคร่วมโรคแทรก และการทำและรักษาระหว่างในกรณีที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายโดยไม่มีโรคแทรก
.
.
.
.
.
.

## ๖.๒ สำหรับหน่วยบริการที่ให้การดูแลหลังผ่าตัด หรือดูแลต่อเนื่อง

๖.๒.๑ เภสัชในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการสาธารณสุขตามแนวทางการพิจารณาเอกสารประกอบการตรวจสอบเวชระเบียน กรณีผู้ป่วยใน ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม ๓ กองทุน

๖.๒.๒ ตรวจสอบรหัสโรคและหัตถการตามแนวทางมาตรฐานในการสรุปและให้รหัสโรคและการทำหัตถ การที่เป็นผู้ป่วยในที่จ่ายตามระบบวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs)

ข้อ ๗ สำนักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้

๗.๑ การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามหมวด ๑

๗.๒ ไม่พบเอกสารหลักฐานการให้บริการ บันทึกการทำหัตถการ (operative note) ในกรณีผ่าตัด หรือการทำหัตถการ การให้ยา thrombolytic drugs การดูแลหลังการผ่าตัด หรือดูแลต่อเนื่องตามที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย

๗.๓ ไม่พบเอกสารหลักฐานเวชระเบียนผู้ป่วยใน และตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจสอบ ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐาน การเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม ๓ กองทุน ในกรณีที่เป็นผู้ป่วยในที่จ่ายตามระบบวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs)

๗.๔ กรณีที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการเวชระเบียนผู้ป่วยใน และไม่พบ การลงนามยืนรองรายการสรุปเวชระเบียนในแบบบันทึกสรุปผลการทำงาน (discharge summary) โดยผู้ที่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือไม่สามารถระบุคำว่า log inได้ว่าในการสรุปเวชระเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ โดยผู้ที่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม ในกรณีที่เป็นผู้ป่วยในที่จ่ายตามระบบวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs)

๗.๕ กรณีที่ตรวจสอบรหัสโรคและการทำหัตถการโดยมีรายละเอียดเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายตามระบบวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) และพบว่าไม่เป็นไปตามแนวทางมาตรฐานในการสรุปและให้รหัสโรคและการทำหัตถ