ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขสำหรับบริการนวัตกรรมด้านเวชกรรม
พ.ศ. ๒๕๖๗

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
สำหรับบริการนวัตกรรมด้านเวชกรรมที่เป็นการให้บริการโดยหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านเวชกรรม
เพื่อส่งเสริมให้ผู้มีสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุข
ได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ ตลอดจนเป็นการเพิ่มประสิทธิภาพและคุณภาพในการให้บริการสาธารณสุข
ของหน่วยบริการ ซึ่งสอดคล้องกับนโยบายบัตรประชาชนในเดียวรักษาได้ทุกที่

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๔ และข้อ ๓๒.๔ แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๖ และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ
สาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. ๒๕๖๕ และข้อ ๑๐ แห่งระเบียบคณะกรรมการหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๘ ประกอบกับ
มติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในกรณีประชุมครั้งที่ ๑๓/๒๕๖๖ เมื่อวันที่
๒๕ ธันวาคม ๒๕๖๖ เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ว่าดังต่อไปนี้

ข้อ ① ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่าย
ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขสำหรับบริการนวัตกรรมด้านเวชกรรม พ.ศ. ๒๕bon”

ข้อ ② ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันนี้เป็นต้นไป

ข้อ ③ ในประกาศนี้
“สำนักงาน” มายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตั้งแต่นี้ไม่หมายความรวมถึง
สำนักงานสาขา
“ผู้รับบริการ” มายความว่า ผู้มีสิทธิดำรงตำแหน่งทางกฎหมายมาตราฐานของประเทศนี้จะเป็นผู้รับบริการจากสถานพยาบาลตามกฎหมายมาตราฐานของประเทศนี้ จะเป็นผู้รับผู้ป่วยไว้ค้างคืน
ในกรณีที่หน่วยบริการทำรายการใดทำรายการสรรหาสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค หรือกรณีฟื้นฟูสมรรถภาพ เป็นไปตามที่กำหนดในประกาศนี้ และเป็นสถานพยาบาลตามมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุข

หมวด ๑
หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ ๖ การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขสำหรับหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านเวชกรรมที่ให้บริการนวัตกรรมด้านเวชกรรมให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้

๖.๑ เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการในหน่วยบริการแบบผู้ป่วยนอกตามการประกอบวิชาชีพเวชกรรม ในจังหวัดแพร่ จังหวัดเพชรบุรี จังหวัดร้อยเอ็ด จังหวัดนราธิวาส และจังหวัดอื่นตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประกาศกำหนด

๖.๒ สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายตามรายการบริการและอัตรา ดังต่อไปนี้

๖.๒.๑ จ่ายเป็นค่าบริการตรวจวินิจฉัยให้คำปรึกษา ในอัตรา ๑๐๐ บาทต่อครั้ง

๖.๒.๒ จ่ายเป็นค่าบริการตรวจวินิจฉัยให้คำปรึกษา ค่าบำบัดและการบริหารทางการแพทย์ และคายาและเวชภัณฑ์ ในอัตรา ๓๒๐ บาทต่อครั้ง

หมวด ๒
วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ ๗ การให้บริการตามประกาศนี้ ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกหรือส่งข้อมูลตามชุดข้อมูลมาตรฐาน ผ่านระบบโปรแกรม A-MED Care หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสำนักงานตามโครงสร้างข้อมูล (Standard data set) ที่กำหนด หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สำนักงานกำหนด

หมวด ๓
เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ ๘ การให้บริการตามประกาศนี้ หน่วยบริการต้องจัดให้ผู้รับบริการแสดงตนยืนยันสิทธิเมื่อสิ้นสุดการรับบริการ เพื่อประกอบการขอรับค่าใช้จ่ายในการให้บริการสาธารณสุข ทั้งนี้ ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก่อนมาตรการในการดำเนินงานเกี่ยวกับการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ

ข้อ ๙ สำนักงานจะตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย และดำเนินการประมวลผลเพื่อแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการทำระบบโปรแกรมที่หน่วยบริการส่งข้อมูล โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะแสดงสถานะข้อมูล ดังต่อไปนี้

๙.๑ ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น สำนักงานจะนำไปประมวลผลการจ่ายค่าใช้จ่ายตามรอบที่สำนักงานกำหนด

๙.๒ ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น หน่วยบริการสามารถแก้ไขและส่งมา
ในระบบอีกครั้งตามข้อความที่ได้รับการตอบกลับ

๙.๓ ข้อมูลที่ปฏิเสธการจ่าย ข้อมูลรายการนี้จะชะลอการจ่ายค่าใช้จ่าย หน่วยบริการ
สามารถขอทบทวนเพื่อขอรับค่าใช้จ่ายตามที่สำนักงานกำหนด

ข้อ ๑๐ สำนักงานจะตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่ายทุกรายการด้วยระบบปัญญาประดิษฐ์
หรือระบบการกำหนดเงื่อนไขข้อมูลที่ต้องสงสัยว่าผิดปกติ ตามเงื่อนไข ความถี่ ความซ้ำซ้อน
และความเปียงเบาจากค่ามาตรฐานเปรียบเทียบกับข้อมูลศักยภาพหน่วยบริการที่บันทึกในระบบ
ของสำนักงาน หน่วยบริการในประเภทและระดับศักยภาพเดียวกัน โดยสำนักงานจะขอตรวจสอบ
เอกสารหลักฐานการให้บริการจากหน่วยบริการ เมื่อพบข้อมูลผิดปกติ ดังต่อไปนี้

๑๐.๑ ข้อมูลที่ไม่ผ่านการตรวจสอบก่อนจ่าย สำนักงานจะมีการตรวจสอบเอกสาร
หลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย หรือสอบถามผู้รับบริการทางโทรศัพท์เพิ่มเติม

๑๐.๒ กรุณาที่ต้องใช้เอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสำหรับการตรวจสอบ
ให้หน่วยบริการแนบเอกสารผ่านระบบโปรแกรมตามที่สำนักงานกำหนด ภายในระยะเวลา ๑๐ วัน
หลังได้รับการแจ้งจากสำนักงาน

ข้อ ๑๑ สำนักงานกำหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย
ของหน่วยบริการ ดังต่อไปนี้

๑๑.๑ เกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานสำหรับการดูแลรักษาแบบผู้ป่วยนอก
ต้องพบหลักฐานการชักประวัติ การตรวจวินิจฉัยให้คำปรึกษา และคำสั่งการจ่ายยาหรือเวชภัณฑ์
(ถ้ามี) หรือข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาในครั้งนั้น โดยต้องมีหลักฐานข้อมูลการให้บริการ
ตามที่หน่วยบริการบันทึกการออกแบบของการขอรับค่าใช้จ่าย รายละเอียดตามคู่มือแนวทางการทำงานตรวจสอบเอกสารหลักฐาน
การเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริหารสาธารณสุข ส่วน ๓ กองทุน

๑๑.๒ กรุณาที่ข้อมูลการแสดงผลของการตรวจสอบได้ ๒ ครั้ง ภายในระยะเวลา ๑๐ วัน มีแต่วันที่หน่วยบริการ
ได้รับรายงานผลการแสดงผลในแต่ละครั้ง ทั้งนี้ หากกรณีอาจพิจารณาขยายระยะเวลาได้ตามเหตุผล
ความจำเป็น

๑๑.๓ กรุณาที่ข้อมูลการแสดงผลไม่ผ่านการทำสอบเนื่องจากหน่วยบริการ
ไม่ได้มีอย่างสำนักงานทดสอบ พึงเมืองสำนักงานพิจารณาทดสอบแล้วอย่างไม่พบหลักฐาน การให้บริการ การให้บริการโดยตรงตามหลักเกณฑ์ของกำหนด หากกรณีอาจขยายเวลาได้ตามเหตุผล

ข้อ ๑๒ สำนักงานจะดำเนินการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการ
หลังการจ่ายค่าใช้จ่าย (Post-audit) หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลการเบิกจ่าย หรือมีข้อร้องเรียน
ของหน่วยบริการนั้น

ข้อ ๑๓ กรณีตรวจสอบพบความไม่ถูกต้องในการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย สำนักงานจะปฏิบัติตามระเบียบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่าด้วยวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับการตรวจสอบเอกสารหลักฐาน
การเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

ข้อ ๑๔ สำนักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายเมื่อผลการตรวจสอบปรากฏข้อเท็จจริงอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้

๑๔.๑ ตรวจสอบไม่พบการแสดงตนยืนยันสิทธิ์เมื่อสิ้นสุดการรับบริการ

๑๔.๒ ตรวจสอบแล้วไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์หรือเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

๑๔.๓ ตรวจสอบแล้วไม่พบหลักฐานการให้บริการ หรือมีการให้บริการไม่ครบตามเกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการตามข้อ ๑๑

บทเฉพาะกาล

ข้อ ๑๕ การให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านเวชกรรมที่ให้บริการนวัตกรรมด้านเวชกรรมที่ได้ให้บริการทำตั้งแต่วันที่ ๗ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๗จนถึงวันก่อนวันที่ประกาศนี้มีผลใช้บังคับ ให้ถือเป็นการให้บริการตามประกาศนี้ และให้หน่วยบริการตามประกาศนี้มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริหารสถานะจากการให้บริการดังกล่าว

ประกาศ ณ วันที่ ๑ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๖๗
เจ้ากรมธรรม์ชัยอารี
เลขานุการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ