ประกาศกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน
เรื่อง แบบคำร้องและแบบคำสั่งพนักงานเจ้าหน้าที่ตามพระราชบัญญัติแรงงานทางทะเล
พ.ศ. ๒๕๕๘

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำร้องและแบบคำสั่งพนักงานเจ้าหน้าที่ตามพระราชบัญญัติ
แรงงานทางทะเล พ.ศ. ๒๕๕๘ เพื่อให้การปฏิบัติงานของพนักงานเจ้าหน้าที่เป็นไปในทิศทางเดียวกัน
และเกิดประสิทธิภาพในการบังคับใช้กฎหมาย

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๓๒ แห่งพระราชบัญญัติระเบียบบริหารราชการแผ่นดิน
พ.ศ. ๒๕๓๔ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติระเบียบบริหารราชการแผ่นดิน (ฉบับที่ ๕) พ.ศ. ๒๕๔๕
อธิบดีกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๒ คำร้องที่คนประจำเรือหรือทยาทยื่นต่อพนักงานเจ้าหน้าที่เพื่อดำเนินการในกรณี
ที่เจ้าของเรือฝ่าฝืนหรือไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขสิทธิได้รับเงินอย่างหนึ่งอย่างใด ตามพระราชบัญญัติ
แรงงานทางทะเล พ.ศ. ๒๕๕๘ ให้เป็นไปตามแบบ ทล. ๔ ท้ายประกาศนี้

ข้อ ๓ คำสั่งพนักงานเจ้าหน้าที่ซึ่งวินิจฉัยสั่งการตามคำร้องของคนประจำเรือหรือยาทา
ในข้อ ๒ ให้เป็นไปตามแบบ ทล. ๕ ท้ายประกาศนี้

ประกาศณ์ วันที่ ๑๔ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕bon
โสภา เกียรตินิรชา
ผู้ตรวจราชการกระทรวงแรงงาน รักษาราชการแทน
อธิบดีกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน

# แบบคำร้องต่อพนักงานเจ้าหน้าที่

## ตามพระราชบัญญัติแรงงานทางทะเล พ.ศ. ๒๕๕๘

### เขียนที่

วันที่ ........... เดือน .................. พ.ศ.

## รายละเอียดการขอร้อง

1. ชื่อผู้แจ้งเรื่อง นาย/นาง/นางสาว ...............................................

   หากเป็นการแจ้งเรื่องของคนประจำเรือ ชื่อ นามสกุลและทะเบียนบ้านเลขที่ .................

   อายุ ......... ปี ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่ .......... มีหมู่ที่ .............. ถนน ............... 
   ตำบล/แขวง .................................................. อำเภอ/เขต ..................
   จังหวัด .......................................................... รหัสไปรษณีย์......................................
   โดยมีภูมิลำเนาตามทะเบียนบ้านอยู่บ้านเลขที่ ........หมู่ที่ ........... ถนน ............... 
   ตำบล/แขวง .................................................. อำเภอ/เขต ..................
   จังหวัด .......................................................... รหัสไปรษณีย์......................................

   หากเป็นการยืนยันตัวตนของคนประจำเรือ ก็ให้แนบมาพร้อมกับสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่ และสำเนาหนังสือรับรองจากนายทะเบียนหรือเจ้าหน้าที่ราชการที่เกี่ยวข้อง

2. คนประจำเรือทำงานบนเรือชื่อ ......................... เป็นประเภทเรือ ......................

   ธงสัญชาติเรือ ...... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
   (ถ้ามี)

   เส้นทางการเดินเรือ .................................................. (เช่น)

   เจ้าของเรือ ...............................................................

   ส่วนงานตั้งอยู่เลขที่ .......... มีหมู่ที่ ........... ถนน ............... 
   อำเภอ/เขต .................. จังหวัด ..................
   เรือจอดที่ ...............................................................................

3. คนประจำเรือทำงานตั้งแต่วันที่ ............... ถึงวันที่

   (กรอกวันที่)

4. การเดินทางโดยรวมของคนประจำเรือในระหว่างวันที่ ............... และได้รับเงินอื่น

๔. คนประจำเรือทำงานสัปดาห์ละ..........วัน วันละ........ชั่วโมง โดยเริ่มตั้งแต่ เวลา.........น.
ถึงเวลา...............น. เวลาพักตั้งแต่ เวลา..................น. ถึงเวลา........................น.

๕. กำหนดเวลาในการจ่ายเงินต่าง ๆ ดังนี้

๕.๑ ค่าจ้าง
กำหนดจ่าย..................................

๕.๒ ค่าล่วงเวลา
กำหนดจ่าย..................................

๖. การจ่ายเงิน จ่ายโดยวิธี...........................................

๗. สาเหตุการยื่นคำร้อง เนื่องจาก......................................

๘. ข้าพเจ้าขอเรียกร้องให้เจ้าของเรือ จ่ายเงินให้แก่ข้าพเจ้า ดังนี้

๘.๑ ค่าจ้าง ตั้งแต่วันที่....................................ถึงวันที่.....................................
เป็นเงิน................................บาท (........................)

๘.๒ ค่าจ้างขั้นต่ำ เป็นเงิน................................ บาท (
๘.๓ ค่าล่วงเวลา ตั้งแต่วันที่...................................ถึงวันที่....................................
เป็นเงิน................................บาท (........................)

๘.๔ เงินอื่น ๆ (ระบุ)........................................

๙. ข้าพเจ้าประสงค์ให้เจ้าของเรือจ่ายเงินตามที่เรียกร้องให้แก่ข้าพเจ้า ณ สถานที่ ดังต่อไปนี้
( ) ตามวิธีการที่ระบุในข้อ 6
( ) สำนักงานของพนักงานเจ้าหน้าที่ ได้แก่ สำนักงานสวัสดิการและคุมครองแรงงาน กรุงเทพมหานครพื้นที่./สำนักงานสวัสดิการและคุมครองแรงงานจังหวัด.
( ) อื่น ๆ (ระบุ). .........................

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าถูกต้องและเป็นความจริงตามคำร้องทุกประการ

ลงชื่อ................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(
)
หมายเหตุ ข้อมูลข่าวสารส่วนบุคคลของท่านที่ปรากฏตามคำร้องนี้จะนำไปใช้ในการพิจารณาคำร้อง และมีคำสั่งตามมาตรา 95 (3) แห่งพระราชบัญญัติแรงงานทางทะเล พ.ศ. 2558 ประกอบพระราชบัญญัติวิธีปฏิบัติราชการทางปกครอง พ.ศ. 2539

# คำสั่งพนักงานเจ้าหน้าที่

(ระบุชื่อสำนักงานของพนักงานเจ้าหน้าที่)

ที่.................................................................คนประจำเรือ/ทางยาตโดยธรรม
เดือน......................................................พ.ศ.
ว่า.............................................

๑. พนักงานเจ้าหน้าที่ สอบสวนข้อเท็จจริงแล้ว ปรากฏว่า (ข้อเท็จจริงอันเป็นสาระสำคัญ)

๒. พระราชบัญญัติแรงงานทางทะเล พ.ศ. ๒๕๕๘ มาตรา................................................(ข้อกฎหมายที่อ้างอิง)

๓. พนักงานเจ้าหน้าที่ พิจารณาผยานหลักฐานแล้วพิเคราะห์ได้ว่า (ข้อพิจารณาและข้อสนับสนุน
ในการใช้ดุลพินิจและข้อวินิจฉัย)

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๙๕ (๓) แห่งพระราชบัญญัติแรงงานทางทะเล พ.ศ. ๒๕๕๘
พนักงานเจ้าหน้าที่จึงมีคำสั่งว่า (ระบุข้อความหนึ่งข้อความใด)

ก. ให้........................................................เจ้าของเรือ
จำนวน................................................บาท (
พร้อมดอกเบี้ยในระหว่างเวลาผิดนัด
ร้อยละสิบห้าต่อปีแก่ผู้ร้องภายใน.......วัน นับแต่วันที่ทราบหรือถือว่าได้ทราบคำสั่ง ณ

ข. คนประจำเรือไม่มีสิทธิได้รับเงินตามคำร้องจากเจ้าของเรือ

สั่ง ณ วันที่...............................................เดือน................................................พ.ศ.
(ลงชื่อ)................................................(
)
พนักงานเจ้าหน้าที่
ตามพระราชบัญญัติแรงงานทางทะเล พ.ศ. ๒๕๕๘

หมายเหตุ

กรณีคนประจำเรือหรือเจ้าของเรือไม่พอใจคำสั่งพนักงานเจ้าหน้าที่ตามพระราชบัญญัติแรงงานทางทะเล พ.ศ. ๒๕๕๘ มีสิทธิอุทธรณ์คำสั่งต่อพนักงานเจ้าหน้าที่ผู้ออกคำสั่ง ตามพระราชบัญญัติวิธีปฏิบัติราชการทางปกครอง พ.ศ. ๒๕๓๙ มาตรา ๔๔ ภายใน ๑๕ วัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำสั่ง โดยผู้อุทธรณ์ต้องทำเป็นหนังสือระบุข้อโต้แย้งและข้อเท็จจริงหรือข้อกฎหมายที่อ้างอิงประกอบด้วย

การอุทธรณ์ไม่เป็นเหตุให้ทุเลาการปฏิบัติตามคำสั่ง เว้นแต่มีการสั่งให้ทุเลาการบังคับตามคำสั่ง ตามมาตรา ๕๖ วรรค ๑ แห่งพระราชบัญญัติวิธีปฏิบัติราชการทางปกครอง พ.ศ. ๒๕๓๙