{"natural_text": "# ระเบียบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ\n\nว่าด้วยวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขและการดำเนินการกรณีตรวจสอบพบความไม่ถูกต้องในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข\n\nพ.ศ. ๒๕๖๖\n\nโดยที่เป็นการสมควรกำหนดวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข และการดำเนินการกรณีตรวจสอบพบความไม่ถูกต้องในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเป็นไปอย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ\n\nอาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๑๘ (๑) และมาตรา ๑๙ (๓) แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ประกอบมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในการประชุมครั้งที่ ๑๐/๒๕๖๕ เมื่อวันที่ ๓ ตุลาคม ๒๕๖๕ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงออกระเบียบไว้ว่าดังต่อไปนี้\n\nข้อ ๑ ระเบียบนี้เรียกว่า “ระเบียบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ว่าด้วยวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขและการดำเนินการกรณีตรวจสอบพบความไม่ถูกต้องในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๖๖”\n\nข้อ ๒ ระเบียบนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันนี้เป็นต้นไป\n\nข้อ ๓ ในระเบียบนี้\n“คำใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข” มายความว่า คำใช้จ่ายต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นจากการให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ\n\n“สำนักงาน” มายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ\n“เลขาธิการ” มายความว่า เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ\n“คณะกรรมการ” มายความว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ\n“คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน” มายความว่า คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณะ\n\nข้อ 4 ให้เลขารักษาระบบสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามระเบียบนี้ และมีอำนาจวินิจฉัยชั่วด้านปัญหาเกี่ยวกับการปฏิบัติตามระเบียบนี้\n\nหมวด 1\nวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข\n\nข้อ 5 ในกรณีตรวจสอบ

{"natural_text": "(๑) การตรวจสอบข้อมูลก่อนการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข (Pre audit)\n(๒) การตรวจสอบข้อมูลภายหลังการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข (Post audit)\n(๓) การตรวจสอบข้อมูลด้านคุณภาพการให้บริการ (Quality of care audit)\n(๔) การตรวจสอบข้อมูลด้านอื่นที่เกี่ยวข้องกับการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข\n\nข้อ 5 การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามข้อ 5 ให้สำนักงานดำเนินการตรวจสอบด้วยวิธีหนึ่งวิธีใด ดังต่อไปนี้\n\n(๑) การตรวจสอบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Coding audit)\n\n(๒) การตรวจสอบการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามรายการ (Billing audit)\n\n(๓) การตรวจสอบคุณภาพการให้บริการ โดยเปรียบเทียบกับมาตรฐานวิชาชีพในการให้บริการสาธารณสุข (Quality of care audit)\n\n(๔) การตรวจสอบด้วยวิธีอื่น (Other audit) เช่น Telephone audit หรือโปรแกรม OCR เป็นต้น\n\nข้อ 6 ให้สำนักงานดำเนินการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขเกี่ยวกับการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกำหนด\n\nสำหรับกรณีการให้บริการสาธารณสุขที่ต้องขออนุมัติก่อนการให้บริการสาธารณสุข เมื่อหน่วยบริการส่งเอกสารหลักฐานแล้ว ให้สำนักงานดำเนินการตรวจสอบเอกสารหลักฐานของหน่วยบริการ ก่อนการให้บริการสาธารณสุกด้วย\n\nข้อ 7 เมื่อสำนักงานดำเนินการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีที่ต้องขออนุมัติก่อนการให้บริการ หรือการตรวจสอบข้อมูลก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย เพื่อบริการสาธารณสุข (Pre audit) แล้วเสร็จ สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขจากผลการทำสอบทานหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขเกี่ยวกับการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณะ ส่วนที่กำหนดในประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามที่กำหนดโดยคณะกรรมการและทางบริหารระดับกระทรวง และผู้มีสิทธิประโยชน์ได้งานของหน่วยบริหารประจำปีงบประมาณนั้น ๆ\n\nข้อ 8 ในกรณีตรวจพบเอกสารหลักฐานของการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริหารสถานประกอบสำนักงานอาจแต่งตั้งคณะกรรมการตรวจสอบในระดับจังหวัด ระดับเขตพื้นที่ หรือระดับสำนักงาน เพ

{"natural_text": "ข้อ ๑๐ ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข\nตามหมวดนี้ สำนักงานอาจให้ส่วนงานที่ทำหน้าที่ตรวจสอบ ร่วมตรวจสอบเพื่อประเมินคุณภาพ\nการบันทึกเวชระเบียน (Medical record audit) ด้วยก็ได้\n\nข้อ ๑๑ แนวทาง วิธีปฏิบัติ และระยะเวลาในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บ\nค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามหมวดนี้ ให้เป็นไปตามที่สำนักงานกำหนด\n\nหมวด ๒\n\nการดำเนินการกรณีตรวจสอบเอกสารหลักฐานพบความไม่ถูกต้อง\nในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข\n\nข้อ ๑๒ เมื่อสำนักงานตรวจสอบเอกสารหลักฐานพบความไม่ถูกต้องในการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย\nเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีหน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายอันพิสูจน์ได้ว่าเป็นเท็จ โดยไม่ปฏิบัติตาม\nหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขเกี่ยวกับการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการ\nกำหนด โดยการสรุปโรคหรือสรุปการทำหัตถการมากเกินโดยไม่พบหลักฐานในเวชระเบียน หรือมีการ\nเพิ่มรหัสการวินิจฉัยโรคหรือรหัสหัตถการโดยไม่พบหลักฐาน หรือการเบิกค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ\nสาธารณสุขในกรณีต่าง ๆ โดยไม่พบหลักฐานการให้บริการ หรือกระทำการอื่นใดอันเป็นเหตุให้\nสำนักงานต้องจ่ายค่าใช้จ่ายแก่หน่วยบริการทำหัตถครมากเกินควรแก่กรณี ให้สำนักงานพิจารณาดำเนินการ\nดังต่อไปนี้\n\n(๑) เรียกคืนค่าใช้จ่ายที่หน่วยบริการได้รับพร้อมดอกเบี้ย ในกรณีที่หน่วยบริการไม่ยอมคืน\nค่าใช้จ่ายพร้อมดอกเบี้ย ให้สำนักงานดำเนินการฟ้องร้องทางแพ่งต่อไป\n\n(๒) ระงับหรือชะลอการจ่ายค่าใช้จ่ายที่หน่วยบริการมีสิทธิได้รับ\n\n(๓) ร้องทุกข์ กล่าวโทษให้ดำเนินคดีทางอาญา กับบุคคลผู้กระทำผิด\n\n(๔) แจ้งสาววิชาชีพที่เกี่ยวข้องให้ดำเนินการต่อผู้ประกอบวิชาชีพ\n\n(๕) พิจารณาว่าหน่วยบริการนั้นกระทำผิดสัญญาให้บริการสาธารณะสุขหรือไม่\n\nข้อ ๑๓ ในกรณีหน่วยบริการใดได้รับการสนับสนุนเป็นยา เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียมและ\nอุปกรณ์ทางการแพทย์ เพื่อนำไปให้บริการสาธารณสุข ในภายหลังหากสำนักงานตรวจสอบพบว่า\nหน่วยบริการเบิกจ่ายยา เวชภัณฑ์ อวัยว

(๓) ร้องทุกข์ กล่าวโทษให้ดำเนินคดีทางอาญา กับบุคคลผู้กระทำผิด
(๔) แจ้งสภาวิชาชีพที่เกี่ยวข้องให้ดำเนินการต่อผู้ประกอบวิชาชีพ
(๕) พิจารณาว่าหน่วยบริการนั้นกระทำผิดสัญญาให้บริการสาธารณสุขหรือไม่

ข้อ ๑๔ ให้สำนักงานแต่งตั้งคณะกรรมการจำนวนไม่เกิน ๗ คน อย่างน้อยประกอบด้วย
ผู้แทนหน่วยงานของรัฐที่ปฏิบัติงานในด้านการแพทย์ การสาธารณสุข และกฎหมาย ผู้แทนองค์กร
เอกชนหรือผู้ทรงคุณวุฒิอื่นซึ่งเป็นผู้ไม่มีส่วนได้เสียในเรื่องที่จะพิจารณา ทำหน้าที่พิจารณาเอกสาร
หลักฐานการเรียกเก็บค่าบริการสาธารณสุข และการเบิกจ่ายยา เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียมและอุปกรณ์
ทางการแพทย์ เพื่อพิสูจน์ว่าเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าบริการ หรือการเบิกจ่ายยา เวชภัณฑ์
อวัยวะเทียมและอุปกรณ์ทางการแพทย์ ตามข้อ ๑๒ และข้อ ๑๓ นั้น เป็นเท็จหรือไม่

ข้อ ๑๕ นอกจากการดำเนินการตามข้อ ๑๒ และข้อ ๑๓ แล้ว ในกรณีที่หน่วยบริการใด
ได้ทำสัญญาหรือข้อตกลงให้บริการสาธารณสุขกับสำนักงาน ให้สำนักงานดำเนินการเพิ่มเติมในส่วนที่เกี่ยวข้อง
เพื่อให้เป็นไปตามข้อกำหนดในสัญญาหรือข้อตกลงให้บริการสาธารณสุดังกล่าวด้วย

ประกาศ ณ วันที่ ๒๑ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๖๖

ชลน่าน สครีแก้ว
รักษมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
ประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ