ประกาศกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน
เรื่อง แบบคำขอรับเงินสงเคราะห์จากกองทุนสงเคราะห์ลูกจ้าง

โดยที่เป็นการสมควรปรับปรุงแบบคำขอรับเงินสงเคราะห์ลูกจ้าง
เพื่อให้สอดคล้องตามระเบียบคณะกรรมการกองทุนสงเคราะห์ลูกจ้างว่าด้วยการจ่ายเงินสงเคราะห์
อัตราเงินที่จะจ่ายและระยะเวลาการจ่าย พ.ศ. ๒๕๖๕ และพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล
พ.ศ. ๒๕๖๒ ที่มีสาระสำคัญในการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของประชาชนมิให้ถูกนำไปใช้โดยไม่ได้รับอนุญาต
จากผู้เป็นเจ้าของข้อมูลและไม่กระทบต่อสิทธิในการได้รับความคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลรวมถึงกฎหมายอื่น
ที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินงานของกองทุนสงเคราะห์ลูกจ้าง

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑๐ แห่งระเบียบคณะกรรมการกองทุนสงเคราะห์ลูกจ้างว่าด้วย
การจ่ายเงินสงเคราะห์ อัตราเงินที่จะจ่ายและระยะเวลาการจ่าย พ.ศ. ๒๕๖๕ อธิบดีกรมสวัสดิการ
และคุ้มครองแรงงาน จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๒ ให้ยกเลิกประกาศกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน เรื่อง แบบคำขอรับเงินสงเคราะห์
จากกองทุนสงเคราะห์ลูกจ้าง ลงวันที่ ๔ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๖๔

ข้อ ๓ คำขอรับเงินสงเคราะห์จากกองทุนสงเคราะห์ลูกจ้าง ให้เป็นไปตามแบบ สกล.๑
ท้ายประกาศนี้

ข้อ ๔ บรรดาคำขอรับเงินสงเคราะห์จากกองทุนสงเคราะห์ลูกจ้างที่ได้อยู่ก่อนวันที่ประกาศ
มีผลบังคับใช้และยังอยู่ในระหว่างการพิจารณา ให้ถือว่าคำขอผ่านเป็นคำขอตามประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๑๘ กันยายน พ.ศ. ๒๕๖๖
นิยม ส่องแก้ว
อธิบดีกรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงาน

# แบบคำขอรับเงินส่งเคราะห์จากกองทุนสงเคราะห์ลูกจ้าง

## เขียนที่
วันที่ ........... เดือน .................. พ.ศ.
อายุ ......... ปี สัญชาติ

เลขประจำตัวประชาชน ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
อยู่เลขที่ .......... หมู่ที่ ...... ตรอก/ซอย .............. ถนน ...............................................
อำเภอ/เขต ............... จังหวัด ..................................................
รหัสไปรษณีย์ .................. โทรศัพท์ ...

ของยื่นคำขอรับเงินส่งเคราะห์ในฐานะลูกจ้างต่อพนักงานตรวจแรงงาน
☐ ณ สำนักงานสวัสดิการและคุมครองแรงงานกรุงเทพมหานครพื้นที่.
☐ ณ สำนักงานสวัสดิการและคุมครองแรงงานจังหวัด.................................................................

## ชื่อสถานประกอบกิจการ/นายจ้าง ที่เข้าพเจ้าทำงาน
ประเภทกิจการ ........................................................................... กรรมการ/ผู้จัดการชื่อ ........................................
สำนักงานตั้งอยู่เลขที่ ........... หมู่ที่ ...... ตรอก/ซอย .............. ถนน ...............................................
อำเภอ/เขต ............... จังหวัด ...................................................
รหัสไปรษณีย์ .................. โทรศัพท์ ...

### 3. เข้าพเจ้าขอรับเงินส่งเคราะห์จากกองทุนสงเคราะห์ลูกจ้างจำนวน บาท
ซึ่งเป็นเงินตามคำสั่งพนักงานตรวจแรงงาน สำนักงานสวัสดิการและคุมครองแรงงาน
ลงวันที่ .......... พ.ศ. .......... (กรณีพนักงานตรวจแรงงานมีคำสั่งมากกว่า
หนึ่งคำสั่งให้ระบุคำสั่งอื่น ๆ ในแบบแจ้งข้อมูลความเดือดร้อนในการดำรงชีพของลูกจ้าง) กรณี
☐ นายจ้างเลิกจ้างโดยไม่จ่ายค่าชดเชย
☐ นายจ้างไม่จ่ายเงินอื่นนอกจากค่าชดเชย

### 4. เข้าพเจ้าได้แสดงบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้ต่อพนักงานตรวจแรงงานแล้ว และแนบหลักฐานประกอบคำขออย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้
☐ สำเนาใบอนุญาตทำงาน หรือหนังสือเดินทางไปต่างประเทศ
☐ สำเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (เฉพาะกรณีรับเงินผ่าน KTB Corporate Online)
ชื่อบัญชี
เลขบัญชี
☐ อื่น ๆ ระบุ

#### 5. พนักงานตรวจแรงงานได้ชี้แจงต่อเข้าพเจ้านี้เป็นทราบและเข้าใจแล้วว่า พนักงานตรวจแรงงานอาจเรียกเงินส่งเคราะห์คืนจากเข้าพเจ้าในกรณีที่มีข้อเท็จจริงภายหลังว่า เข้าพเจ้าไม่มีสิทธิได้รับเงินส่งเคราะห์ตามระเบียบที่คณะกรรมการกองทุนสงเคราะห์ลูกจ้างกำหนด

เข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และยินยอมเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. ๒๕๖๒ เพื่อการพิจารณาการขอรับเงินส่งเคราะห์ จากกองทุนสงเคราะห์ลูกจ้าง หากประสงค์จะใช้ประโยชน์ของตนให้แก่ตนเองหรือกลุ่มคนอื่นๆ ก่อนถึงวันกำหนด การขอรับเงินส่งเคราะห์ตามข้อหาหากประสงค์จะยื่นฟ้องกรณีให้แก่ผู้ยื่นเอกสาร

# การพิจารณา (กรณีค่าชดเชย)

เรียน

ผู้รับคำขอ
(
)

ตำแหน่ง

วันที่

ลงชื่อ

นาย/นาง/นางสาว

อยู่บ้านเลขที่
หมู่ที่
ตำบล/แขวง
รหัสไปรษณีย์
สังเคราะห์ลูกจ้าง จำนวน
บาท (
)
## หมายเหตุ กรนีลูกจ้างรับเงินผ่าน KTB Corporate Online ลูกจ้างไม่ต้องลงลายมือชื่อในส่วน “ใบรับเงิน”