ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม
เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ
การเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม

โดยที่เป็นการสมควรดำเนินการตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติ
ประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึง
การรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ลงวันที่ ๑๖ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๖๕ ให้เป็นไป
ตามเป้าหมายที่วางไว้ คือผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยกลุ่มโรคลำดับ ๕ โรค ซึ่งมีความจำเป็น
ต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือทำหัตถการที่กำหนด เข้าถึงการรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพและ
สามารถเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ประกันตนให้ดีขึ้น ตามมติคณะกรรมการการแพทย์ในการประชุม
ครั้งที่ ๔/๒๕๖๖ เมื่อวันที่ ๑๔ มิถุนายน ๒๕๖๖ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม
(ชุดที่ ๑๓) ในกรณีประชุมครั้งที่ ๑๒/๒๕๖๖ เมื่อวันที่ ๒๙ มิถุนายน ๒๕๖๖ และครั้งที่ ๑๓/๒๕๖๖
เมื่อวันที่ 11 กรกฏาคม 2566

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 15 (2) และมาตรา 63 แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม
พ.ศ. 2533 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประจำกรมสังคม (ฉบับที่ 4) พ.ศ. 2558
คณะกรรมการการแพทย์ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 ประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 กรกฏาคม พ.ศ. 2566 สูงวันที่ 31 ธันวาคม
พ.ศ. 2566

ข้อ 2 ในประกาศนี้
“สำนักงาน” มายความว่า “สำนักงานประกันสังคม
“สถานพยาบาล” มายความว่า “สถานพยาบาลที่ทำความตกใจให้บริการทางการแพทย์
เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานรักษาระยะของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมตามที่สำนักงานกำหนด
“ข้อ” "ให้สำนักงานจ่ายค่าบริหารทางการแพทย์แก่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาผู้ประกันตน
ประเภทผู้ป่วยใน การผ่าตัดหรือทำหัตถการ"

การผ่าตัดหรือทำหัตถการตาม (๑) - (๔) จ่ายโดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Group : DRGs) ที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) ในอัตราหนึ่งหมื่นห้าพันบาทต่อหนึ่งน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) กรนี้เป็นการผ่าตัดแบบส่องกล้อง จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเติมในอัตรา ๓,๐๐๐ บาทต่อครั้ง

การทำหัตถการ (๕) จ่ายตามแผนการรักษาแบบเหมาจ่ายรายครั้งของการรักษา (Package) ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ประกันตนขณะทำการรักษา หรืออยู่ภายใต้ช่วงฟังก์ชันตาเวียในสถานพยาบาล

ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์และอัตราระบบภายในประกาศฉบับนี้

ข้อ ๔ ในกรณีสถานพยาบาลที่ทำความตกลงได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากการผ่าตัด และทำหัตถการตามประกาศฉบับนี้ สถานพยาบาลไม่สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์จากการผ่าตัด และทำหัตถการตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประจำสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ ๒๕ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๕๖ และที่แก้ไขเพิ่มเติมได้

ข้อ ๕ ในกรณีสถานพยาบาลที่ได้ทำความตกลงตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประจำสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ การเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ลงวันที่ ๑๖ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๖๕ และให้บริการทางการแพทย์โดยการผ่าตัดหรือทำหัตถการ ตั้งแต่วันที่ ๑ กรกฎาคม ๒๕๖๖ ให้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามประกาศฉบับนี้ เมื่อสถานพยาบาลนั้นได้ทำความตกลงกับสำนักงานตามประกาศฉบับนี้

ประกาศ ณ วันที่ 9 สิงหาคม พ.ศ. 2566
พลตำรวจโท ธนา ธุระเจน
ประธานกรรมการทางการแพทย์

{"natural_text": "หลักเกณฑ์และอัตราท้ายประกาศคณะกรรมการการแพทย์\nตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม\n\n## ดังต่อไปนี้\n- ๑. กรุณาสถานพยาบาลที่ทำความตกลงให้บริการทางการแพทย์ ด้วยการผ่าตัดและทำหัตถการ\n\n- ๑.๑ การผ่าตัดมะเร็งเต้านม\n- ๑.๒ การผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูกและหรือรังไข่\n- ๑.๓ การผ่าตัดนิ่วในไตหรือถุงน้ำดี\n- ๑.๔ หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง\n\n  ทั้งกรณีที่ผู้ประกันตนไม่เข้ารับการรักษาเอง หรือกรณีที่ได้รับการส่งต่อจากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิให้ดำเนินการ ดังนี้\n\n- ก. ให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ โดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups : DRGs) ที่มีค่าน้ำหนักส้มพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) ในอัตรา ๑๕,๐๐๐ บาท/AdjRW กรุณาเป็นการผ่าตัดแบบส่องกล้อง จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มเติมในอัตรา ๓,๐๐๐ บาทต่อครั้ง สำหรับอัตราค่าวัยวะเทียมและค่าอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคสามรถเบิกได้ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ ๒๘ กันยายน พ.ศ. ๒๕๕๙ และที่แก้ไขเพิ่มเติม\n\n- ข. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องให้การรักษาผู้ประกันตนที่ได้รับการตรวจวินิจฉัยโรค จากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือสถานพยาบาลอื่นและแพทย์ประเมินว่ามีความจำเป็นทำการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือหัตถการทำหน้าที่ให้สถานพยาบาลที่ทำความตกลงชี้แจงหลักเกณฑ์และเงื่อนไขให้ผู้ประกันตนทราบและลงลายมือชื่อรับทราบหลักเกณฑ์และเงื่อนไขนี้ด้วย\n\n- ค. สถานพยาบาลที่ทำความตกลง ต้องให้การรักษาเป็นไปตามมาตรฐานการรักษาแต่ละโรคตามที่ราชวิทยาลัยกำหนด โดยกำหนดเงื่อนไขระยะเวลาการทำหัตถการทำหน้าที่ (1) ส่วนมะเร็งเต้านม ได้รับการทำหัตถภายใน 15 วัน\n(2) ส่วนก้อนเนื้อที่มดลูกและหรือรังไข

{"natural_text": "ฉ. ให้สถานพยาบาลที่ทำความตกลงรายงานข้อมูลการให้บริการตามแนวทางที่สำนักงานกำหนด และไม่สามารถเรียกเก็บค่าบริการส่วนเกินจากสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือผู้ประกันตน\n\nช. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องดูแลผู้ประกันตนตามแผนการรักษาจนสิ้นสุดการรักษา และหากผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องรักษาตัวต่อเนื่องภายหลังจากสิ้นสุดแผนการรักษาครั้งนั้น กระบวนการรักษาที่นอกเหนือจากการผ่าตัดหรือทำหัตถการ ให้อยู่ในความรับผิดชอบของสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ หากผู้ประกันตนปฏิเสธเข้ารับการรักษา ณ สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ ให้ผู้ประกันตนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดหรือทำหัตถการทั้งหมด ทั้งนี้ ให้สถานพยาบาลที่ทำความตกลง เป็นผู้ดำเนินการประสานงานเพื่อส่งตัวผู้ประกันตนไปรักษาที่สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิหรือสถานพยาบาลอื่น\n\nช. สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องมีการติดตามประเมินผลลัพธ์การให้บริการทางการแพทย์และรายงานผลตามแนวทางที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด ดังนี้\n\n(๑) การคิดต้นทุนค่าใช้จ่าย (Unit cost) ในแต่ละการผ่าตัดหรือหัตถการ\n(๒) รายงานข้อมูลผู้ประกันตนและตัวชี้วัดด้านต่างๆ ในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์\n(๒.๑) ข้อมูลทางคลินิก และข้อมูลค่าใช้จ่ายในการรักษาของผู้ประกันตนแต่ละราย ที่มาเข้ารับบริการ ทั้งนี้ ให้รายงานเป็นข้อมูลรายบุคคล\n(๒.๒) อัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดหรือทำหัตถการ (Mortality Rate) ในแต่ละ การผ่าตัดหรือหัตถการ\n(๒.๓) รายงานภาวะแทรกซ้อนในแต่ละการผ่าตัดหรือหัตถการ (Complication Rate)\n(๒.๔) ระยะเวลารอคอยการผ่าตัดหรือทำหัตถการนับตั้งแต่วลาที่ได้รับการวินิจฉัย (Diagnosis) จนถึงเวลาที่ได้รับการทำหัตถการ (procedure)\n(๒.๕) การติดตามผู้ประกันตนหลังจำหน่ายกลับบ้าน ว่าสามารถกลับไปทำงานได้ตามปกติ\n\nทั้งนี้ สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องจัดทำแบบสอบถามความพึงพอใจของผู้ประกันตนทุกรายที่เข้ารับบริการ\n\n๒. กรุณาสถานพยาบาลที่ทำความตกลงรายการให้บริการทางการแพทย์ ด้วยการทำหัตถการโรคนำใจและหลอดเลือด ทั้งกรณีที่ผู้ประกันตนไปเข้ารับการทำหัตกะไร เวลาใด จากสถานพยาบาลใดสำน

(๒.๔) ระยะเวลารอคอยการทำหัตถการ (Door to the Balloon time) ในกลุ่มผู้ป่วย
กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (STEMI)

(๒.๕) การติดตามผู้ประกันตนหลังจำหน่ายกลับบ้าน ว่าสามารถกลับไปทำงานได้
ตามปกติ

ทั้งนี้ สถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องจัดทำแบบสอบถามความพึงพอใจของ
ผู้ประกันตนทุกรายที่เข้ารับบริการ

๓. ผู้ประกันตนต้องเข้ารับการผ่าตัดหรือทำหัตถการกับสถานพยาบาลที่ทำความตกลง
ในระหว่างที่ประกาศฉบับนี้มีผลใช้บังคับ และสถานพยาบาลต้องทำการรักษาจนสิ้นสุดการรักษา

๔. สำนักงานสามารถยกเลิกการทำความตกลงกับสถานพยาบาลที่ทำความตกลงการให้บริการ
ด้วยการผ่าตัดหรือทำหัตถการ หากพบว่าสถานพยาบาลไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขที่ได้ทำความตกลงกันไว้
หรือคุณภาพการรักษาไม่เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ที่เหมาะสม