# ประกาศกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์

## เรื่อง แบบการแจ้งรายละเอียดการดำเนินการและข้อมูลของเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ ที่จะมีการผลิตหรือครอบครอง และแบบบัญชีรายชื่อเชื้อโรคและพิษจากสัตว์ของหน่วยงานตามมาตรา ๒๘ พ.ศ. ๒๕๖๖

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบการแจ้งรายละเอียดการดำเนินการและข้อมูลของเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ที่จะมีการผลิตหรือครอบครอง และแบบบัญชีรายชื่อเชื้อโรคและพิษจากสัตว์ของหน่วยงานตามมาตรา ๒๘ พ.ศ. ๒๕๕๘ เพื่อปฏิบัติการให้เป็นไปตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่หน่วยงานตามมาตรา ๒๘ ต้องปฏิบัติ และการจัดให้มีคณะกรรมการควบคุมความปลอดภัยทางชีวภาพ พ.ศ. ๒๕๖๐

อาศัยอำนาจตามความในข้อ 5 และข้อ 9 ของประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่หน่วยงานตามมาตรา ๒๘ ต้องปฏิบัติ และการจัดให้มีคณะกรรมการควบคุมความปลอดภัยทางชีวภาพ พ.ศ. ๒๕๖๐ อธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

**ข้อ 1** ให้หน่วยงานที่มีการศึกษาวิจัยเพื่อประโยชน์ในการควบคุมโรค การป้องกันโรค และการบำบัดโรค ที่จะผลิตหรือครอบครองเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ แจ้งรายละเอียดการดำเนินการและข้อมูลของเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ ตามแบบการแจ้งรายละเอียดการดำเนินการและข้อมูลของเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ที่จะมีการผลิตหรือครอบครองของหน่วยงานตามมาตรา ๒๘

**ข้อ 2** ให้หน่วยงานที่ผลิตหรือครอบครองเชื้อโรคและพิษจากสัตว์จัดทำบัญชีรายชื่อเชื้อโรคและพิษจากสัตว์และจัดส่งสำเนาบัญชีดังกล่าวต่ออธิบดีทุกสามเดือน โดยให้บัญชีรายชื่อเชื้อโรคและพิษจากสัตว์เป็นไปตามแบบบัญชีรายชื่อเชื้อโรคและพิษจากสัตว์

**ข้อ 3** ประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษา เป็นต้นไป

ประกาศ ณ วันที่ 17 กรกฏาคม พ.ศ. ๒๕๖๖

ศุภกิจ ศิริกักษณ์
อธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์

# แบบแจ้งรายละเอียดการดำเนินการและข้อมูลของเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์

## สำหรับผู้ขอรับหนังสือรับรองการแจ้ง/ใบอนุญาต
(ให้ใส่เครื่องหมาย v ใน ☑️ หน้าข้อความที่ต้องการ)
- ชื่อนิติบุคคล.
- ที่อยู่เลขที่ .............. มูหะที่ ...... ตรอก/ซอย .................. ถนน ...........................................
- ตำบล/แขวง .......... อ.เภอ/เขต ............... จังหวัด .......................
- รหัสไปรษณีย์ ........ เลขหมายเลขโทรศัพท์ ...

### โดยมี ผู้แทนของนิติบุคคล (กรณีได้รับมอบอำนาจ) ซึ่ง นาย - นามสกุล เป็นนายทะนงนิติบุคคล และผู้มีอำนาจทำการแทนนิติบุคคล (กรณีได้รับมอบอำนาจ) เพื่อสนับสนุนการดำเนินการและรายงานของหน่วยงานตามมาตรา ๒๘ พ.ศ. ๒๕๖๖

| เลขที่บัตรประชาชน | อายุ | ปี |
| --- | --- | --- |
| ......... | ..... | .... |

### หากมีการเปลี่ยนแปลงใดๆ กรุณาแจ้งให้ทราบ

#### e-mail:

---

## สำหรับผู้ดำเนินการ
### (กรณีมีผู้ดำเนินการมากกว่า 2 คนให้แนบเอกสารเพิ่มเติม)

| เลขที่บัตรประชาชน | อายุ | ปี |
| --- | --- | --- |
| ......... | ..... | .... |

### หากมีการเปลี่ยนแปลงใดๆ กรุณาแจ้งให้ทราบ

#### e-mail:

---

## สำหรับผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการ
### (กรณีมีผู้มีหน้าที่ปฏิบัติการมากกว่า 2 คนให้แนบเอกสารเพิ่มเติม)

| เลขที่บัตรประชาชน | อายุ | ปี |
| --- | --- | --- |
| ......... | ..... | .... |

### หากมีการเปลี่ยนแปลงใดๆ กรุณาแจ้งให้ทราบ

#### e-mail:

---

# แบบรายงานรายละเอียดการดำเนินการและข้อมูลของเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์

## สำนักงานสาธารณสุขประจำจังหวัด (กองกลาง)
- มีความประสงค์จะขอทำการศึกษาวิจัยเชื้อโรคนะหัส/พิษจากสัตว์ เพื่อประโยชน์ในการควบคุมโรค การป้องกันโรค และการบำบัดโรค ตามรายการเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ ดังต่อไปนี้

| ลำดับที่ | เชื้อโรค/พิษจากสัตว์ | ชื่อเชื้อโรค/พิษจากสัตว์ | กลุ่มที่ | จำนวน/ปริมาณ (หน่วยยับ) |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| ๑ |  |  |  |  |
| ๒ |  |  |  |  |
| ๓ |  |  |  |  |
| ๔ |  |  |  |  |
| ๕ |  |  |  |  |
| ๖ |  |  |  |  |
| ๗ |  |  |  |  |
| ๘ |  |  |  |  |
| ๙ |  |  |  |     กรุณาแจ้งเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นระหว่างการดำเนินการผ่านระบบสารสนเทศเพิ่มเติม
| **10**      |

### กรุณาแจ้งเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นระหว่างการดำเนินการผ่านระบบสารสนเทศเพิ่มเติม

#### ส่วนที่เก็บเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์
- เชื้อ ...
- ก่อนเลขที่ ................. เข้า ......... อ.
- มูที่ .................. อ./เข. .............. อ.
- เลขทะเบียนโทรศัพท์ ...............................................
- (กรณีมีสถานที่เก็บเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์มากกว่า ๆ เหล่านี้ให้แน่นอน)

#### ส่วนที่ผลิตเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์
- เชื้อ ...
- ก่อนเลขที่ ................. เข้า ...... อ.
- มูที่ .................. อ./เข. .............. อ.
- เลขทะเบียนโทรศัพท์ ...............................................
- (กรณีมีสถานที่ผลิตเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์มากกว่า ๆ เหล่านี้ให้แน่นอน)

เอกสารหรือหลักฐานที่ต้องยื่นพร้อมแบบแจ้ง

| ผู้ขอรับหนังสือรับรองการแจ้ง/ใบอนุญาต | (๑) เอกสารแสดงความเป็นนิติบุคคลของหน่วยงาน
(๒) ใบสำคัญยื่นที่อยู่คนต่างด้าว (กรณีเป็นบุคคลต่างด้าว)
(๓) หนังสือมอบอำนาจหรือคำสั่งที่เกี่ยวข้อง ในกรณีที่ผู้ขอรับหนังสือรับรองการแจ้ง/ใบอนุญาต เป็นผู้มีอำนาจทำการแทนนิติบุคคล
(๔) คำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการควบคุมความปลอดภัยทางชีวภาพ |
| --- |
| **สำหรับแต่ละสถานที่ผลิตเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์** |
| (๑) แผนที่แสดงที่ตั้งของสถานที่ผลิตเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ และสิ่งปลูกสร้างที่อยู่ในบริเวณใกล้เคียง |
| (๒) แบบแปลนแผนผังแสดงสิ่งปลูกสร้างภายในบริเวณสถานที่ผลิตและสถานที่เก็บเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ ที่ถูกต้องตามมาตรฐานส่วน |
| (ก) การแบ่งกั้นห้อง เนื้อที่ หรือบริเวณที่ใช้ในการผลิตเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ หรือที่ใช้ในการเก็บเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ |
| (ข) ตำแหน่งที่เก็บเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ |
| (ค) ห่อหรือทางระบายน้ำ ระบบและกรรมวิธีกำจัดน้ำเสียหรือน้ำทิ้ง |
| (๓) เอกสารหรือหลักฐานแสดงสถานที่ผลิตหรือมีไว้ในครอบครองเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ ตามประกาศที่ออกตามมาตรา 5 (๔) |
| (๔) หนังสือแสดงความยินยอมของเจ้าของสถานที่ผลิตเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ (กรณีที่ผู้ขอรับหนังสือรับรองการแจ้ง/ใบอนุญาตมิได้เป็นเจ้าของสถานที่ผลิตเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์) |

(๑) หลักฐานแสดงคุณสมบัติ (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง)
☐ สำเนาใบรับรองโรคลิขสิทธิ์หรือใบรับรองวิชาชีพ หรือสำเนาใบรับรองญาบัตรทางด้านวิทยาศาสตร์สาขาจุลชีววิทยา หรือด้านที่เกี่ยวข้องกับเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ในระดับปริญญาระดับไม่น้อยกว่า ๑๒ หน่วยกิต
☐ สำเนาใบรับรองการอบรมการปฏิบัติด้านเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์
☐ สำเนาใบรับรองประสบการณ์การปฏิบัติด้านเชื้อโรคหรือสารชีวกาว
☐ สำเนาใบรับรองผลงานการศึกษาทางด้านพฤษวิทยา (กรณีดำเนินการเกี่ยวกับพืชจากสัตว์หรือสารชีวกาว)
☐ ใบรับรองประสบการณ์การปฏิบัติด้านเชื้อโรคหรือสารชีวกาว
☐ ใบรับรองผลงานการศึกษาทางด้านพฤษวิทยาหรือนำเสนอในรอบระยะเวลาของการร่วมโครงการรวมไม่น้อยกว่า ๓ มูฟ กุมพาพันธ์
(๒) โดยรับรองแพทย์
(๓) หากฐานะอบรมและความปลอดภัยทางชีวภาพ (biosafety) และการรักษาความปลอดภัยทางชีวภาพ (biosecurity) จากหลักฐานของหน่วยงานหรืองค์กรที่กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ประกาศรับรอง

# แบบการแจ้งรายละเอียดการดำเนินการและข้อมูลของเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์

## สำนักงานที่รับผิดชอบ
- (๑) หลักฐานแสดงคุณสมบัติ (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง)
    - สำเนาใบประกอบโรคศิลปะหรือใบประกอบวิชาชีพ หรือสำเนาใบปริญญาบัตรทางด้านวิทยาศาสตร์ สาขาจุลชีววิทยา หรือด้านที่เกี่ยวข้องกับเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ในระดับปริญญารวมไม่น้อยกว่า ๖ หน่วยกิต
    - สำเนาใบรับรองประสบการณ์การปฏิบัติงานเกี่ยวกับเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ ต่อเนื่องไม่น้อยกว่า ๓ ปี (กรณีได้รับปริญญาในสาขาวิชาอื่น)
    - สำเนาใบรับรองการศึกษาทางด้านพิษวิทยา (กรณีดำเนินการเกี่ยวกับพิษจากสัตว์หรือสารชีวภาพ)
    - ในรับรองการผ่านการศึกษาด้านพิษวิทยาหรือด้านที่เกี่ยวข้องกับพิษวิทยาในระดับปริญญารวมไม่น้อยกว่า ๓ หน่วยกิต (กรณีดำเนินการเกี่ยวกับพิษจากสัตว์หรือสารชีวภาพ)
    - ในรับรองประสบการณ์การปฏิบัติงานเกี่ยวกับเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ไม่น้อยกว่า ๕ ปีต่อเนื่องจนถึงวันที่ ๒๘ กุมภาพันธ์ ๒๕๖๑
(๒) ในรับรองแพทย์
(๓) หลักฐานการอบรมด้านความปลอดภัยทางชีวภาพ (biosafety) และการรักษาความปลอดภัยทางชีวภาพ (biosecurity) ตามหลักสูตรของหน่วยงานหรือองค์กรที่กรมวิทยาศาสตร์/โรงพยาบาลกำหนด
(๔) หลักฐานการฝึกอบรมตามหลักสูตรของหน่วยงานหรือองค์กรที่กรมวิทยาศาสตร์/โรงพยาบาลกำหนด หรือมีประสบการณ์การทำงานปฏิบัติการระดับ ๓ ไม่น้อยกว่าหกเดือน (กรณีทำการศึกษา/วิจัยเชื้อโรคกลุ่มที่ ๓ หรือพิษจากสัตว์กลุ่มที่ ๒)

## กรุณาเป็นผู้รับหนังสือรับรอง
☐ เป็นผู้รับหนังสือรับรองการแจ้ง (ผลิต) ที่ .......................................................... วันที่หมดอายุ ..................
☐ เสนอสำเนาหนังสือรับรองการแจ้ง

☐ เป็นผู้รับใบอนุญาต (ผลิต) ที่ ......................................................... วันที่หมดอายุ ...........
☐ เสนอสำเนาใบอนุญาต

หมายเหตุ : กรุณาระบุประเภทของการแจ้งหรือผู้รับใบอนุญาตผลิตให้ถูกต้องเป็นผู้รับหนังสือรับรองการแจ้งหรือผู้รับใบอนุญาตเท่านั้น

### การเจ้าของระบบตรวจสอบและยืนยันตัวตนของคนละเขียนรายงานตรวจสร้างฐานข้อมูลทะเบียนประมวลผลจากฐานข้อมูลทะเบียนกลางด้วยระบบคอมพิวเตอร์

# แบบบัญชีรายชื่อเชื้อโรคและพิษจากสัตว์

## ประจำเดือน

| ลำดับที่ | รหัสเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ | เชื้อเชื้อโรคหรือพิษจากสัตว์ |
| --- | --- | --- |
| การจัดเก็บ | การมีไว้ในครอบครอง | การผลิต |
| การทำลาย | คงเหลือ |

### หมายเหตุ:
- หากมีการเปลี่ยนแปลงข้อมูล โปรดแจ้งให้ทราบ