ประกาศคณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง
เรื่อง กำหนดแบบคำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒

อาศัยอำนาจตามความใน ข้อ ๙ (๑) และข้อ ๑๖ ของระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง จึงกำหนดแบบคำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง ตามแบบ (คก.๑) แนบท้ายประกาศนี้

ทั้งนี้ ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป

ประกาศ ณ วันที่ ๒๘ เมษายน พ.ศ. ๒๕๖๖
พลตำรวจเอก ดำรงศักดิ์ กิตติประภาสรร์
ผู้บัญชาการตำรวจแห่งชาติ
ประธานคณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง

# แบบคำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง

## Eligibility Application Form for Person Seeking Protection

### เรียน พนักงานเจ้าหน้าที่:

Dear Competent Official:

ชื่อผู้ยื่นคำร้องหลัก:
Name of the Principal Applicant: วัน เดือน ปี เกิด Date of Birth: สัญชาติ Nationality: บุคคลไร้สัญชาติ Stateless

สถานที่เกิด Place of Birth:

ประเทศต้นทาง (เมือง/จังหวัด)
Country of Origin (City, State): เชื้อชาติ Ethnic: ศาสนาและนิกาย (ถ้ามี) Religion & Sect (if any):

วันที่เดินทางออกจากประเทศต้นทาง
Date of Departure from Country of Origin: ประเทศที่เดินทางผ่าน (ถ้ามี) Transit Country (ies) (if any):

วันที่ยื่นคำร้อง
Date of Application: วันที่เดินทางมาถึงประเทศไทย Date of Arrival in Thailand:

หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ในประเทศไทย Contact Number in Thailand: ที่อยู่ในประเทศไทย Address in Thailand:

รายชื่อสมาชิกในครอบครัวที่เป็นผู้ติดตามมาในไทย (List of Family Members Accompanying the Principal Applicant to Thailand)

|ลำดับ No.|ชื่อ - นามสกุล Full Name|วัน เดือน ปี เกิด Date of Birth (dd/mm/yyyy)|เพศ Sex|หมายเหตุ (เช่น ความสัมพันธ์กับผู้ยื่นคำร้องหลัก) Remarks: (e.g. Relationship with the Principal Applicant)|
|---|---|---|---|---|
|1| | | | |
|2| | | | |
|3| | | | |
|4| | | | |
|5| | | | |
|6| | | | |
|7| | | | |
|8| | | | |

รายชื่อสมาชิกในครอบครัวที่ยังพาบ้านในประเทศต้นทางและประเทศอื่นๆ (List of Family Members in Country of Origin and Other Countries)

|ลำดับ No.|ชื่อ - นามสกุล Full Name|วัน เดือน ปี เกิด Date of Birth (dd.mm/yyyy)|เพศ Sex|หมายเหตุ (เช่น ความสัมพันธ์กับผู้ยื่นคำร้องหลัก) Remarks: (e.g. Relationship with the Principal Applicant)|
|---|---|---|---|---|
|1| | | | |
|2| | | | |
|3| | | | |
|4| | | | |
|5| | | .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.- .-.,..,-- ,-- ,-- ,-- ,-- ,-- ,-- ,-- ,-- ,-- ,-- ,-- ,-- ,-- ,-- ,-- ,-- ,-- ,-- )|

# เอกสารแสดงตัว / เอกสารอื่นที่นำมาด้วย รวมถึง ใบอนุญาตทำงานในราชอาณาจักร (ถ้ามี)

Identification Document / Other Documents including Stay Permit (if any)

## ประเภท, หมายเลขเอกสาร
Document Type, Number

ออกโดย
Issued By

วันที่ออกเอกสาร
(เดือน/ปี)
Date of Issue
(mm/yyyy)

วันหมดอายุของ
เอกสาร
Date of Expiry
(mm/yyyy)

มีเอกสารฉบับหรือไม่?
Availability of the Original Document (Yes/No)

### เอกสารแสดงตัวตนฉบับที่ขาดหาย
ในกรณีที่เอกสารแสดงตัวเองของผ่านขาดหาย กรุณาอธิบายว่าเหตุใดจึงไม่มีเอกสารเหล่านั้น ในกรณีที่เอกสารสูญหาย ทำให้สามารถขอเอกสารดังกล่าวได้ไหมในอนาคตหรือไม่ เพราะเหตุใด.

Missing Documents:
If you are missing any identification document, please explain why do not have such document.
For any missing document, will you be able to obtain such document in the future? If not, please explain why.

### ท่านต้องการความช่วยเหลือใดๆ เป็นพิเศษหรือไม่
Do you need any special assistance?

กรุณาระบุเหตุที่ออกจากประเทศไทยมิลำเนา และ สิ่งที่ท่านเชื่อว่าจะเกิดอะไรขึ้นหากกลับไปยังรัฐแห่งสัญชาติหรือรัฐใดที่มีถิ่นสำนักประจำ
Please state the reasons why you left your country of origin and what are possible risks if you return to your country of origin?

ลายมือชื่อหรือลายพิมพ์นิ้วหัวแม่มือช้ายผู้ยื่นคำขอ / วันที่ยื่นคำร้อง
Signature or Fingerprint (Left Thumb) of the Principal Applicant / Application Date

# ใบรับคำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง
## Receipt of the Eligibility Application Form for Person Seeking Protection

**ชื่อเจ้า:** (ชื่อพนักงานเจ้าหน้าที่)

I. (Name of the Competent Official)

ตำแหน่ง:
Title / Position:

ได้รับคำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง จากบุคคลผู้มีชื่อข้างล่างนี้ไว้แล้ว เมื่อวันที่...เดือน....พ.ศ.

Have received the Eligibility Application Form for Person Seeking Protection from the individual(s) whose name(s) appears below on (dd/mm/yyyy):

ใบบังคับระบุวัน/เดือน/ปีที่ได้รับคำร้อง ตาม ข้อ ๑๗ ของระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักร และไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒ จึงหมดอายุในวันที่...เดือน.....พ.ศ..

This receipt, as per Clause 17 of the Regulation of the Office of the Prime Minister On the Screening of Aliens who Enter into the Kingdom and are Unable to Return to Country of Origin B.E. 2562, is valid for 30 days from the Application Date, and shall expire on Date......Month.......Year........

ลายมือชื่อพนักงานเจ้าหน้าที่
Signature of the Competent Official

ชื่อผู้ยื่นคำร้องหลัก:
Name of the Principal Applicant:

วันเกิด:
Date of Birth:

สัญชาติ หรือถิ่นกำเนิด:
Nationality:

เลขที่คำร้อง:
Application Number:

รายชื่อสมาชิกในครอบครัวที่เป็นผู้ติดตามมาในไทยแล้ว (List of Family Members Accompanying the Principal Applicant to Thailand)
<table>
<thead>
<tr>
<th>ลำดับ No.</th>
<th>ชื่อ - นามสกุล Full Name</th>
<th>วัน เดือน ปี เกิด Date of Birth (dd.mm-yyyy)</th>
<th>เพศ Sex</th>
<th>หมายเหตุ (เช่น ความสัมพันธ์กับผู้ยื่นคำร้องหลัก) Remarks: (e.g. Relationship with the Principal Applicant)</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td>1</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td>2</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td>3</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td>4</td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
The above essential elements being true and accurate to my best knowledge.
The information provided herein is believed to be correct yet does not claim to be all inclusive or complete. If any part of this form is found to be missing or incorrect, it may result in delays in processing the application.
The undersigned declare that he/she will keep all members within his/her family group and will inform them about their rights under Thai law regarding protection against persecution.
The applicant further undertakes to maintain proper records of all communications with relevant authorities and should present these records when requested by the investigating authority.

# รายการบันทึก/Note

## Table
| วันที่นัดหมาย (Date of Appointment(s)) | รายการ (Details) | หมายเหตุ (Remarks) |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |