ประกาศคณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง
เรื่อง กำหนดแบบคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี
ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็น
ภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๙ (๑) และข้อ ๑๘ ของระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี
ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็น
ภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง จึงกำหนดแบบไว้
ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ แบบคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง ตามแบบ (คก.๕) แนบท้ายประกาศนี้
ข้อ ๒ สถานที่ และวัน เวลา ที่ยื่นคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง

๒.๑ กองกำกับการ ๔ กองบังคับการสืบสวนสอบสวน สำนักงานตรวจคนเข้าเมือง
และในวัน เวลาราชการ

๒.๒ ที่ทำการตรวจคนเข้าเมืองที่คนต่างด้าวกถูกกักตัว
ทั้งนี้ ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป

ประกาศ ณ วันที่ ๒๘ เมษายน พ.ศ. ๒๕๖๖
พลตำรวจเอก ดำรงศักดิ์ กิตติประภาสรร์
ผู้บัญชาการตำรวจนแห่งชาติ
ประธานคณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง

# แบบคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง
## Application Form for Person Seeking Protection

**เรียน คณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง**

Dear Protected Person Screening Committee

**หน่วยงาน:** Office:

**คำร้องเลขที่:** Application Number:

| วันที่เข้ามาในราชอาณาจักร (dd.mm/yyyy): | วันที่บันทึกข้อมูล (dd.mm/yyyy):
| --- | --- |
| Date of Arrival | Date of Data Entry |

**ตำแหน่งเจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูล:** Name of the Data Entry Staff:

**เกี่ยวข้องกับแฟ้มเอกสารเลขที่:** Application Number of Related Cases:

## ทะเบียนประวัติ Registration Information

### กรุณากรอกข้อมูลส่วน ก ถึง ชสำหรับสมาชิกในครอบครัว ทั้งผู้ใหญ่และเด็กรวมถึงสมาชิกในครอบครัวอื่น ๆ ที่เดินทางมากับผู้ยื่นคำขอหลัก Parts A to H must be completed for all family/household members who are accompanying the Principal Applicant including every adult and child as well as other dependants.
#### ส่วน ก - ประวัติบุคคล Part A – Personal Information
1. **ชื่อ - สกุล (ชิดเส้นใต้ชื่อ):** Full Name (Please underline the name):
2. **ชื่ออื่น ๆ:** Other Names used:
3. **ชื่อบิดา:** Father's Name:
4. **ชื่อมารดา:** Mother's Name:
5. เพศ Sex: ☐ชาย Male ☐หญิง Female ☐อื่นๆ ระบุ Other _______
6. **สัญชาติ Nationality:**
7. **วัน เดือน ปี เกิด (dd.mm-yyyy) (หากไม่ทราบให้ประมาณปีเท่านั้น):** Date of Birth (dd.mm/yyyy) (if unknown, please provide an estimate year of birth):
8. **สถานที่เกิด Place of Birth:**
9. **สถานภาพการสมรส Marital Status:**
   - Single
   - Married
   - Engaged
   - Separated
   - Divorced
   - Widow
10. **ชื่อคู่สมรส (ถ้ามี):** Spouse's Name (if applicable):
11. **ศาสนา Religion:**
nิกาย (ถ้ามี):
Sect (if any)
12. เชื้อชาติ Ethnic:
13. **ที่อยู่ลำดับในประเทศต้นทาง Address of the last place of residence in the Country of Origin:**
14. **ที่อยู่ปัจจุบัน Current Address:**
15. **หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ Contact Telephone Number:**

# ส่วน ข - ระดับการศึกษาสูงสุด

## Part B - Education (Highest Level)

| สถาบันการศึกษา | เมือง / ประเทศ | จาก (dd/mm/yyyy) | ถึง (dd.mm/yyyy) |
| --- | --- | --- | --- |
| Name of Institution | City/Country | From (mm-yyyy) | To (mm-yyyy) |

### Footnotes and Annotations:
- กรุณาให้รายละเอียดเกี่ยวกับการศึกษาในภาคส่วนนี้

### Key Takeaways:
- The table provides information about the highest level of education obtained.

## ส่วน C - อาชีพหลักที่ประเทศไทย

Part C - Occupation (Most Recent in the Country of Origin)

| ชื่อหน่วยงาน/นายจ้าง | เบอร์/ประเทศ | จาก (dd.mm/yyyy) | ถึง (dd.mm/yyyy) |
| --- | --- | --- | --- |
| Name of Employer | City/Country | Date of Issue (mm-yyyy) | Date of Expiry (mm-yyyy) |

### Footnotes and Annotations:
- กรุณาให้รายละเอียดเกี่ยวกับตำแหน่งหรือประเภทของเอกสารที่ออกโดยกรมการจราจรและขนส่งทางทะเลภายในระยะเวลาที่กำหนด

### Key Takeaways:
The table shows the latest occupation in Thailand, including the name of the employer and the date range of the employment period.

## ส่วน D - Documents / Other Documents including Stay Permits

| ประเภทเอกสาร / หมายเลขเอกสาร<br>Document Type, Number | ออกโดย<br>Issued By | วันที่ออกเอกสาร<br>Date of Issue (mm-yyyy)| วันหมดอายุ<br>Date of Expiry (mm-yyyy)| มีเอกสารฉบับ<sup>1</sup><br>Availability of the Original Document <br>(Yes/No) |
|---|---|---|---|---|
|     |     |     |     |     |
|     |     |     |     |     |
|     |     |     |     |     |
|     |     |     |     |     |
|     |     |     |     |     |

### Footnotes and Annotations:
- หากเอกสารแสดงว่าหมดอายุแล้ว กรุณาแจ้งว่าทำไมไม่มีเอกสารใหม่ และหากมีเอกสารฉบับใหม่ กรุณาแจ้งว่าจะขอเพิ่มเติมในอนาคตหรือไม่ เพราะเหตุใด
- If you are missing any identification document, please explain why you do not have such document. For any missing document, will you be able to obtain such document in the future? If not, please explain why?

### Key Takeaways:
The table lists different types of documents or other documents that may be required for stay permits. It includes columns for the type of document, the issuing authority, the date of issue, and whether it is an original copy.

## ส่วน E - History of Registration with UNHCR

### Footnotes and Annotations:
- กรุณาให้รายละเอียดเกี่ยวกับประสบการณ์ในการลงทะเบียนสำหรับผู้เชื่อมโยงระหว่างไทยและ UNHCR โดยระบุวันที่ทำการลงทะเบียนและผลของการตัดสินใจ.
- Have you ever applied for protection with UNHCR or any Government? ☐ Yes ☐ No.
- Please provide details if you have applied.
- If applicable, please indicate below where you first met UNHCR.
- When did you meet UNHCR?
- Where did you apply for protection?
The table tracks the history of registration with UNHCR, detailing dates and outcomes.

สมาชิกในครอบครัว
Family/Household Members

ในกรณีผู้ยื่นคำร้องเป็นผู้ติดตามผู้ยื่นคำขอหลัก ข้อมูลในส่วน ฉ และ ซ จะต้องเหมือนกับใบคำร้องของหัวหน้าครอบครัว ในกรณีที่ผู้ยื่นคำขอหลักได้ลงทะเบียนแล้ว กรุณาระบุหมายเลขคำร้องของผู้ยื่นคำขอหลัก
หมายเลขคำร้องของผู้ยื่นคำขอหลัก.................

หาก The Applicant เป็น dependant/family member of a Principal Applicant, the information in Parts F and G must be identical to the Principal Applicant’s. If the Principal Applicant has already registered, please provide the application number of the Principal Applicant.
Application Number of the Principal Applicant _______

ส่วน ฉ – สมาชิกในครอบครัวที่ติดตามมากับผู้ยื่นคำขอหลัก
Part F - Family Members and Dependants Accompanying the Principal Applicant
<table>
<thead>
<tr>
<th>ชื่อ - สกุล Full Name</th>
<th>หมายเลขคำร้อง Application Number</th>
<th>ความสัมพันธ์กับ ผู้ยื่นคำขอหลัก Relationship with the Principal Applicant</th>
<th>เพศ Sex</th>
<th>วัน เดือน ปี เกิด (dd/mm/yyyy)</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td rowspan="2"></td>
<td>Date of Birth (mm/dd/yyyy) ☒</td>
</tr><tr><td>(ว/ด/ปปป)</td>
</tr><tbody style="border: none;">
The table generated using AsciiDoc syntax will have a border around it.
The text labels are in Thai.
The data values are empty.
The date of birth is provided.</table>

กรุณากรอก ส่วน ซ ถึง ต สำหรับผู้ยื่นคำร้องที่เป็นผู้ใหญ่ หรือ ผู้เยาว์ที่เป็นผู้ยื่นคำร้องหลัก, เด็กที่เดินทางมาคนเดียว หรือ เด็กที่ถูกแยกจากผู้ปกครอง
Part H to J to be completed by Adult Applicant, Principal Applicant under the age of 20, and unaccompanied child or children separated from parents.

ส่วน ซ - รายละเอียดการเดินทาง
Part H – Details of Travel

๑. วันที่เดินทางออกจากประเทศต้นทาง (ว/ด/ป)
Date of Departure from the Country of Origin (dd.mm/yyyy):

๒. วิธีการเดินทางออกจากประเทศต้นทาง
Means of Travel out of the Country of Origin:

๓. จุดผ่านแดน หรือ ตำแหน่งที่เดินทางออกจากระหว่างประเทศต้นทาง
Border Checkpoint or Exit Point from the Country of Orgin:

๔. เดินทางผ่านประเทศใดมาบ้าง
Transit Countries:
<table>
<thead>
<tr>
<th></th>
<th>ช่วงเวลา Period</th>
<th></th>
</tr>
<tr>
<th>From (mm/dd/yyyy)</th>
<th>To (mm/dd/yyyy)</th>
<th>เอกสารประจำตัวที่ใช้ในการเดินทาง Travel Document(s)</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
</tr><tr><td></td>
<td></td>
<td rowspan="2"></td>
</tr><tr><td></td>
<td></td>
The above essential conditions being fulfilled, I declare that I am ready to depart from Thailand on the date and time mentioned below.
having made sure that all necessary travel documents are complete and correct.
have your own copy of this declaration.
namely,
on which day I arrived at Thailand.
of stay in Thailand.
necessary for me to leave Thailand.
o'clock on
day I left Thailand.
since my last visit to Thailand.
o'clock on
day I returned from Thailand.
amainly for reasons of business.
amainly for reasons of tourism.
amainly for reasons of visiting friends/family.
amainly for reasons other than those stated above.

# คำรับรอง Declaration
## ลงลายมือชื่อรับทราบโดยผู้ยื่นคำร้อง
To be signed by the Principal Applicant

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่ข้าพเจ้าได้ระบุไว้ในเอกสารนี้มีความครบถ้วน ถูกต้อง และเป็นปัจจุบันทุกประการ โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. 2562

ข้าพเจ้ามีความรับผิดชอบที่จะต้องแจ้งทางการไทยในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับสถานการณ์ของข้าพเจ้าอย่างมีนัยสำคัญ รวมถึง การเปลี่ยนแปลงที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ที่ใช้ในการติดต่อ การเดินทางมาถึงและออกจากราชอาณาจักร และความเปลี่ยนแปลงของสมาชิกในครอบครัวระหว่างการขอความคุ้มครองฯ และภายหลังได้รับความคุ้มครองฯ แล้ว

ข้าพเจ้ารับทราบว่า ข้อมูลดังกล่าวจะถูกเก็บเป็นความลับ และไม่เปิดเผยต่อบุคคลภายนอก เว้นแต่ข้าพเจ้าจะให้ความยินยอมแล้ว

I acknowledge that all information provided [by me] will be kept confidential and will not be shared with any Third party without my consent.

### ลายมือชื่อผู้ยื่นคำร้องหลัก
Signature of the Principal Applicant:

### วันที่
Date:

### สถานที่ยื่นคำร้อง
Place:

#### หมายเหตุ!
*   หากข้างบน "ลายมือชื่อ" มีเส้นหัวข้อย่อย "Signature"
*   กรุณาลงลายเซ็นหรือลายเท้า (Left Thumb) ในส่วน "ลายมือชื่อหลัก"
*   กรุณาลงรายละเอียดเพิ่มเติมในส่วน "รายละเอียดเพิ่มเติม"
*   หากข้างบน "ลายมือชื่อ" มีเส้นหัวข้อย่อย "Competent Official:" และ "ลายมือชื่อ" มีเส้นหัวข้อย่อย "Signature"
*   กรุณาลงลายเซ็นหรือลายเท้า (Left Thumb) ในส่วน "ลายมือชื่อหลัก"
*   กรุณาลงรายละเอียดเพิ่มเติมในส่วน "รายละเอียดเพิ่มเติม"