ประกาศคณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง
เรื่อง กำหนดแบบเอกสารแสดงสถานะเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบเอกสารแสดงสถานะเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง ตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๙ (๑) และข้อ ๒๐ วรรคสอง (๒) ของระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง จึงออกประกาศกำหนดไว้ว่าดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ แบบแจ้งผลการพิจารณาให้สถานะเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง ตามแบบ (คก.๘) แนบท้ายประกาศนี้

ข้อ ๒ เอกสารแสดงสถานะเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง ตามแบบ (คค.) แนบท้ายประกาศนี้ ทั้งนี้ ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป

ประกาศ ณ วันที่ ๒๘ เมษายน พ.ศ. ๒๕๖๖
พลตำรวจเอก ดำรงศักดิ์ กิตติประภาสรร์
ผู้บัญชาการตำรวจนแห่งชาติ
ประธานคณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง

# แบบแจ้งผลการพิจารณาให้สถานะเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง
## Notification of Decision on the Application for Person Seeking Protection

**หน่วยงาน:**
Office:
หมายเลขแฟ้มประวัติ:
Application Number:

ชื่อผู้ยื่นคำร้องหลัก:
Name of the Principal Applicant:
วันเกิดปีเกิด:
Date of birth:
สัญชาติ:
Nationality:

วันที่แจ้งผลการพิจารณา
Date of Notification

คณะกรรมการได้พิจารณาคัดกรองคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองแล้ว เห็นว่า:
The committee has considered your Application for Person Seeking Protection and has decided that:

- ท่านได้สถานะเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองตาม ข้อ ๒๐ ของระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒ และเจ้าหน้าที่จะออกเอกสารแสดงสถานะให้ต่อไป
  You are granted the status of Protected Person as per Clause 20 of the Regulation of the Office of the Prime Minister On the Screening of Aliens who Enter into the Kingdom and are Unable to Return to the Country of Origin B.E. 2562. Identification Document for the Protected Person shall be issued by an official in due course.
- ท่านไม่ได้สถานะเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง ตามข้อ ๒๐ ของระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒ ด้วยเหตุผลตามที่ปรากฏด้านล่าง ผลพิจารณานี้ถือเป็นที่สุด
  You are not granted the status of Protected Person as per Clause 20 of the Regulation of the Office of the Prime Minister On the Screening of Aliens who Enter into the Kingdom and are Unable to Return to the Country of Origin B.E. 2562, for the reasons below. This decision is final.

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าได้รับแจ้งผลการพิจารณาให้สถานะเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง
I confirm the receipt of the above notification of decision on the Application for Person Seeking Protection.

ลายมือชื่อหรือลายพื้นเพ็ญหัวแม่มือช้ายผู้ถือ
Signature or Fingerprint (Left Thumb of the Principal Applicant)
หมายเลขโทรศัพท์
Telephone number

# ตัวอย่างเอกสารแสดงสถานะผู้ได้รับการคุ้มครอง (คค.)

## แบบบัตร
(มีอายุ 5 ปี)

### เอกสารแสดงสถานะผู้ได้รับการคุ้มครอง
**Identification Document for the Protected Person**

| Number | 62NSM63TH00001 |
|--------|-------------------|
| **ชื่อ:** | Todsob Name REFUGEE, Tod sob |
| **เกิดวันที่:** | 23 เม.ย. 2531 Date of Birth 23 APR 1988 |
| **เพศ:** | Male เพศชาย |
| **สัญชาติ:** | Pakistan สัญชาติปากีสถาน |
| **รหัสประจำตัวประชาชน:** | 62NSM63TH00001 Ref. 815-20C00002 |
| **วันออกบัตร:** | 9 มี.ค. 2563 Date of Issue 9 Mar 2020 |
| **วันหมดอายุ:** | 8 มี.ค. 2568 Date of Expiry 8 Mar 2025 |

> The card holder is under protection in accordance with clause 19 of the Regulation of the Office of the Prime Minister On the Screening of Aliens who Enter into the Kingdom and are Unable to Return to the Country of Origin B.E. 2562

### Footnotes
- The text at the top right indicates that the person identified on the card is provided protection under section 19 of the Regulation.
- The bottom left corner provides contact information for those seeking assistance from the Royal Thai Police Immigration Bureau.

# เอกสารแสดงสถานะผู้ได้รับการคุ้มครอง (คค.)

## แบบเล่ม (66 หน้า รวมปก)

### ข้อมูลสำหรับการทำเอกสาร
- **รหัสประจำตัวประชาชน:** A1234567890A
- **ชื่อตัวและชื่อสกุล (Thai):** นาง มาลาตี กิตติ
- **Name (English):** Ms. Malatee
- **Last Name (English):** Kitti
- **วันเกิด (Thai):** 15 พ.ย. 2537
- **Date of Birth (English):** 15 Nov 1994
- **วันออกบัตร (Thai):** 28 เม.ย. 2556
- **Date of Issue (English):** 28 Apr 2013
- **วันหมดอายุ (Thai):** 28 เม.ย. 2565
- **Date of Expiry (English):** 28 Apr 2022
- **ที่อยู่ (Thai):** 99/10 หมู่ 5 ถนนเลี่ยงเมืองปากเกร็ด-นนทบุรี ตำบลบางตลาด อำเภอปากเกร็ด นนทบุรี 11120
- **ชื่อเจ้าหน้าที่ผู้ออกบัตร:** นายสมชาย สุวรรณรัตน์

# เอกสารแสดงสถานะผู้ได้รับการคุ้มครอง

## Identification Document for Protected Person

### ข้อมูลสำหรับผู้ใช้
- **ชื่อตัวและชื่อสกุล:** นางสาว มาลาตี สุวรรณ
- **Name (English):** Ms. Malatee
- **Last Name (English):** Suwan
- **วันเกิด (Thai):** 15 ธ.ค. 2537
- **Date of Birth (English):** 15 Dec 1994
- **วันออกบัตร (Thai):** 28 เม.ย. พ.ศ. 2556
- **Date of Issue (English):** 28 Apr 2013
- **วันหมดอายุ (Thai):** 28 เม.ย. พ.ศ. 2565
- **Date of Expiry (English):** 28 Apr 2022

### เกี่ยวกับการคุ้มครอง
- การคุ้มครองจะดำเนินการตามกฎหมาย และกฎเกณฑ์ที่เกี่ยวข้อง โดยมีเจ้าหน้าที่ตำรวจปกครองเป็นผู้ดูแลความปลอดภัยและความสะดวกในการทำธุรกรรมของผู้ได้รับการคุ้มครอง
- มีการกำหนดประเภทของการคุ้มครองให้มีความเหมาะสมกับสภาพความเสี่ยงและความจำเป็นในการป้องกันการกระทำความผิดที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ได้รับการคุ้มครอง
- นอกจากนี้ยังมีการกำหนดมาตรการเพิ่มเติม เช่น การรายงานและการตรวจสอบอย่างสม่ำเสมอ เพื่อป้องกันการกระทำความผิดที่อาจเกิดขึ้นระหว่างเวลาที่ผู้ได้รับการคุ้มครองไม่อยู่ภายใต้การควบคุมของตน

# บันทึก

## เหตุการณ์สำคัญ
- **วัน/เดือน/ปี:** 28 เม.ย. พ.ศ. 2566
- **สถานที่:** กรุงเทพฯ
- **เหตุการณ์:** การสมุดภาพถ่ายของชายชาวปากีสถานชื่อ Reesee Todsoo โดยเจ้าหน้าที่ตำรวจไทย

## คำขอและการอนุมัติ
- **Date of Report (วันรายงาน):** 23 ม.ค. พ.ศ. 2551
- **Time and Date (เวลาและวัน):** 14:15 น.
- **Location (สถานที่):** สำนักงานตำรวจแห่งชาติ
- **Kind of Document (ประเภทเอกสาร):** สัตตสดำรงการคุ้มครอง
- **เลขรหัสประจำตัวประชาชน:** 9 2357 97000 68 9 1
- **Signature:**
  - Signatory: นายทะนง อธิบดีกรมสอบสวนคดีแพ่งและคดีปกครอง
  - Date: 23 เม.ย. พ.ศ. 2566

## เอกสารสำคัญ
### IDENTITY DOCUMENT FOR PROTECTED PERSON
| Column 1 | Column 2 |
| --- | --- |
| Data 1 | Data 2 |

# คำแนะนำ

## การทำบันทึกการเดินทางของผู้ได้รับการคุ้มครอง
- กรณีเดินทางโดยวิชามาตรฐาน ให้ระบุเลขประจำตัวประชาชน และวันเกิด
- กรณีเดินทางโดยวิชามาตรฐานและไม่มีทะเบียนราษฎร์ ให้ระบุเลขประจำตัวประชาชน และวันเกิด
- หากเดินทางด้วยวิธีใด ๆ ที่ไม่ใช่วิชามาตรฐาน เช่น เดินทางด้วยพาหนะตนเอง หรือพาหนะของผู้อื่น - ให้ระบุหมายเลขโทรศัพท์ และที่อยู่

## Table
| Name | Date and Place of Birth | Sex |
| --- | --- | --- |
| John Doe | United States, New York City | Male |
| Jane Smith | United States, Los Angeles | Female |

# ประกาศคณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง

## เรื่อง กำหนดแบบเอกสารแสดงสถานะเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบเอกสารแสดงสถานะเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง ตามระเบียบ
สำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทาง
กลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. 2562

อาศัยอำนาจตามความในข้อ 9 (1) และข้อ 20 วรรคสอง (2) ของระเบียบ
สำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถ
เดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. 2562

คณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง

### ข้อ 1
- **แบบแจ้งผลการพิจารณาให้สถานะเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง**
- **(คก.8)**
- **แนบท้ายประกาศนี้**

### ข้อ 2
- **เอกสารแสดงสถานะเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง**
- **(คค.)**
- **แนบท้ายประกาศนี้**

ทั้งนี้ ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป

# หมายเหตุ

REMARKS

ผู้ถือเอกสารฉบับนี้เป็นบุคคลได้รับการคุ้มครอง
ตามข้อ ๒๐ ระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒
The holder of this document is under protection in accordance with clause 20 of Regulation of the Office of the Prime Minister On Screening of Aliens who Enter into the Kingdom and are Unable to Return to the Country of Origin B.E. 2562

สำนักงานตรวจคนเข้าเมือง สำนักงานตำรวจแห่งชาติ
Immigration Bureau, Royal Thai Police
Tel.: 1175