ประกาศคณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง
เรื่อง กำหนดการยื่นอุทธรณ์และการพิจารณาอุทธรณ์

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดการยื่นอุทธรณ์และการพิจารณาอุทธรณ์ ตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๙ (๑) และข้อ ๑๗ ของระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง จึงออกประกาศไว้ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ การดำเนินการพิจารณาอุทรรณ์ต้องแล้วเสร็จภายในเก้าสิบวัน หากมีเหตุจำเป็นให้ขยายระยะเวลาดำเนินการได้อีกไม่เกินสามสิบวัน

๑.๑ ผลการพิจารณาอุทรรณ์ของคณะกรรมการหรือคณะอนุกรรมการพิจารณาอุทรรณ์ให้เป็นที่สุด

๑.๒ กรฉมีมิติให้ผู้ยื่นอุทรรณ์มีสิทธิยื่นคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองแล้ว ให้แจ้งผลการพิจารณาอุทรรณ์ให้คนต่างด้าวทราบ (ตามแบบ คก.๔) และให้ดำเนินการยื่นคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองต่อคณะกรรมการตามแบบที่คณะกรรมการประกาศกำหนด (ตามแบบ คก.๕) ต่อไป

๑.๓ กรฉมีมิติให้ยกคำร้องอุทรรณ์ให้แจ้งผลการพิจารณาอุทรรณ์ให้คนต่างด้าวทราบ (ตามแบบ คก.๔) และให้พนักงานเจ้าหน้าที่ดำเนินการตามกฎหมายว่าด้วยคนเข้าเมืองหรือกฎหมายอื่นที่เกี่ยวข้อง ต่อไป

๑.๔ เมื่อครบกำหนดเวลาอุทรรณ์และไม่มีการอุทรรณ์ภายในเวลากำหนด ให้ดำเนินการกับคนต่างด้านนั้นตามกฎหมายว่าด้วยคนเข้าเมืองหรือกฎหมายอื่นที่เกี่ยวข้องต่อไป

ข้อ ๒ สถานที่ และวัน เวลา ที่ยื่นคำร้องอุทรรณ์ขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง

๒.๑ กองกำกับการ 4 กองบังคับการสืบสวนสอบสวน สำนักงานตรวจคนเข้าเมืองและในวัน เวลาราชกาล

๒.๒ ที่ทำการตรวจคนเข้าเมืองที่คนต่างด้าวกถูกกักตัว

ข้อ ๓ แบบแจ้งผลการพิจารณาคำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง ตามแบบ (คก.๒)แนบท้ายประกาศนี้

ข้อ 4 แบบคำร้องอุทรรณ์ ตามแบบ (คก.๓) แนบท้ายประกาศนี้

ข้อ ๕ แบบแจ้งผลการพิจารณาอุทธรณ์ต้องแล้วเสร็จภายในเก้าสิบวัน หากมีเหตุจำเป็นให้ขยายระยะเวลาดำเนินการได้อีกไม่เกินสามสิบวัน

1.1 ผลการพิจารณาอุทธรณ์ของคณะกรรมการหรือคณะอนุกรรมการพิจารณาอุทธรณ์ ให้เป็นที่สุด

1.2 กรณีมีมติให้ผู้ยื่นอุทธรณ์มีสิทธิยื่นคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง ให้แจ้งผลการพิจารณาอุทธรณ์ให้คนต่างด้าวทราบ (ตามแบบ คก.4) และให้ดำเนินการยื่นคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองต่อคณะกรรมการตามแบบที่คณะกรรมการกำหนด (ตามแบบ คก.5) ต่อไป

1.3 กรณีมีมติให้ยกคำร้องอุทธรณ์ให้แจ้งผลการพิจารณาอุทธรณ์ให้คนต่างด้าวทราบ (ตามแบบ คก.4) และให้พนักงานเจ้าหน้าที่ดำเนินการตามพระราชบัญญัติคนเข้าเมืองและกฎหมายอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง

1.4 เมื่อครบกำหนดเวลาอุทธรณ์และไม่มีการอุทธรณ์ภายในเวลากำหนด ให้ดำเนินการกับคนต่างด้าวตามกฎหมายว่าด้วยคนเข้าเมืองหรือกฎหมายอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องต่อไป

2.1 กองกำกับการ 4 กองบังคับการสืบสวนสอบสวน สำนักงานตรวจคนเข้าเมือง และในวัน เวลาราชการ

2.2 การตรวจคนเข้าเมืองที่คนต่างด้าวถูกกักตัว

3.1 แบบแจ้งผลการพิจารณาคำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง (คก.2)

3.2 แบบคำร้องอุทธรณ์ (คก.3)

# แบบแจ้งผลพิจารณาคำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง
## Notification Form of the Result of the Consideration on the Eligibility of Person Seeking Protection to file the Protected Person Application
### ชื่อผู้ยื่นคำร้องหลัก
- Name of the Principal Applicant:

### จำนวนสมาชิกในครอบครัวที่พำนักเป็นการชั่วคราวในประเทศไทย
- Number of Family Members Temporarily Residing in Thailand:

### สัญชาติ
- Nationality:
- ☐ บุคคลไร้สัญชาติ Stateless

### หน่วยงาน: กก.4 บก.สส.สตม.
- Office: SubDivision 4 Investigation Division, Immigration Bureau

### คำร้องเลขที่ Application Number:

### วันที่แจ้งผลการพิจารณา
- Date of Notification:

### พนักงานเจ้าหน้าที่ได้พิจารณาคำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองที่ท่านได้ยื่นแล้ว เห็นว่า:
The Competent official has considered your Application and decided that:
☐ ท่านมีสิทธิยื่นคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองตามข้อ ๑๘ ของระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒ และสามารถยื่นคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองต่อคณะกรรมการภายในหกสิบวันนับแต่วันที่ได้รับแจ้ง หากไม่ยื่นในเวลาที่กำหนดให้ถือว่าละทิ้งคำร้องขอ You are eligible to submit the Protected Person Application as per Clause 18 of the Regulation of the Office of the Prime Minister On the Screening of Aliens who Enter into the Kingdom and are Unable to Return to the Country of Origin B.E. 2562. You may submit such application to the Committee within 60 days after the Date of Notification as indicated below. Failure to submit the application within this period will be considered as an abandonment of the request.
☐ ยกคำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองตาม ข้อ ๑๗ ของระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒ คำอธิบายว่าเหตุใดทำให้จำเป็นไม่มีสิทธิเป็นผู้ยื่นคำขอเป็นไปตามด้านล่างนี้ You are ineligible to submit the Protected Person Application as per Clause 17 of the Regulation of the Office of the Prime Minister On the Screening of Aliens who Enter into the Kingdom and are Unable to Return to the Country of Origin B.E. 2562. The reason(s) for ineligibility is noted below.

#### Reason(s) for ineligibility to submit the Application Form for Person Seeking Protection

ท่านอาจยืนอยู่ตรงขึ้นอยู่ภายใต้เงื่อนไขของระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีฯ มายาวนานจนกว่าจะหมดอายุหรือถึงแก่กรรม โดยจะต้องอยู่ภายใต้นโยบายและกฎหมายอื่นๆ เช่นพระราชบัญญัติควบคุมการเข้าเมือง (B.E.) และ/หรือกฎกระทรวง (B.M.)

##### Note!
- If you have submitted an appeal within 15 days after date of notification, Should you fail to submit an appeal within this specified deadline, you shall be subjected to the Immigration Law and other relevant laws.
###### Warnings!
- The information provided by applicant will be used only as criteria for determining eligibility for protection under section 18(1)(b)
of Regulation No.2562 and not for establishing a claimant's right to receive protection.

# แบบคำร้องอุทธรณ์

## ในกรณียกคำร้อง ว่าไม่มีสิทธิยืนคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง
Appeal Form for the Dismissed
Eligibility Application Form for Person Seeking Protection

### เรียน คณะกรรมการพิจารณาคัดกรองผู้ได้รับการคุ้มครอง
Dear Protected Person Screening Committee

ชื่อผู้ยื่นคำร้องหลัก:
Name of the Principal Applicant

วัน เดือน ปี เกิด:
Date of Birth (dd/mm/yyyy)

คำร้องเลขที่:
Application Number.

เบอร์โทรศัพท์:
Telephone Number

โปรดให้เหตุผลที่ทำท่านเชื่อว่า ผลการตัดสินใจของคณะกรรมการหรือคณะอนุกรรมการพิจารณาอุทธรณ์เป็นผู้ได้รับการคุ้มครองนั้นไม่ถูกต้อง ในช่องว่างด้านล่าง โดยให้กล่าวถึงเหตุผลที่ใช้ตรวจสอบในแต่ละกรณี ตลอดจนอธิบายว่าเพราะเหตุใด ท่านสามารถบรรยายรายละเอียดเพิ่มเติมได้มากตามที่ท่านต้องการโดยไม่จำกัดจำนวนข้อมูลที่ท่านเคยให้ไว้ก่อนหน้านี้
In the space below, please indicate the reason(s) why you believe that the decision reached on your Eligibility Application for Person Seeking Protection was incorrect. Please refer to all the reasons that apply and, in each instance, explain why. Please do not limit yourself to the information you have already given and provide as many details as possible.

ท่านสามารถบรรยายคำร้องในเอกสารเพิ่มเติมได้เท่าที่จำเป็น โปรดดำเนินการให้แน่ใจว่าท่านและตัวแทนตามกฎหมายของท่าน (หากมี) ได้ลงลายมือชื่อในเอกสารที่ท่านใช้บรรยายเพิ่มเติมทุกแผ่น
You may submit as many additional pages as necessary; please ensure that you and your legal representative(s) [if any] have signed every additional page.

หมายเหตุ โดยทั่วไปแล้ว ท่านจะได้รับโอกาสในการสัมภาษณ์เพื่อให้ท่านได้ชี้แจงว่าเหตุใดท่านจึงรู้สึกว่าผลการพิจารณานั้นไม่ถูกต้อง
Remarks: Generally, you will be provided with an interview appointment to explain why you feel the decision made was incorrect.

โปรดติดต่อสำนักงานตรวจคนเข้าเมืองตามที่อยู่ที่ระบุไว้ด้านบนเอกสาร ในกรณีที่ท่านมีคำถามที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการอุทรรณ์ หรือคำร้องขออุทรรณ์ของท่าน หรือ หากท่านต้องการความช่วยเหลือในการเขียนคำร้องขออุทรรณ์ฉบับนี้
Please contact the Thai Immigration Bureau at the address indicated above if you have any questions about the appeal process or your appeal application, or if you need assistance in filling this Appeal Form.

☐ ข้อเท็จจริงไม่ถูกต้อง

Incorrect facts

Inกรณีที่ข้อเท็จจริงที่ถูกใช้ในการพิจารณาคำร้องของท่านไม่ถูกต้อง โปรดอธิบายโดยเจาะจงถึงข้อมูลหรือข้อเท็จจริงที่ไม่ถูกต้องดังกล่าว โปรดชี้แจงในกรณีที่ข้อมูลที่หน่วยงานใช้ในการพิจารณาคำร้องของรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองของท่านนั้นแตกต่างจากข้อเท็จจริงที่ท่านได้นำเสนอในเอกสารคำร้องของรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง หรือ ระหว่างการสัมภาษณ์ หากท่านเชื่อว่า ภาครัฐมีความเข้าใจผิด หรือ มีความผิดพลาด ในส่วนใดส่วนหนึ่งของเหตุการณ์ที่ทำประสบ โปรดชี้แจงบรรยายเหตุการณ์ที่เกิดความเข้าใจผิด หรือ การตีความผิดพลาดส่วนนั้น และชี้แจงเหตุการณ์ที่ถูกต้อง

If any of the facts relied upon in reaching the decision is incorrect, please indicate specifically and provide the correct information/facts. Please indicate whether the facts relied upon are different from the facts you have presented in the Eligibility Application Form for Person Seeking Protection or during the interview. If you believe that there is a misunderstanding or misinterpretation on any part of your situation, please explain which part was misunderstood or misinterpreted and what is the correct situation.

☐
ปัญหาที่เกี่ยวเนื่องกับวิธีการ หรือ กระบวนการ

Problems relating to procedure or process

โปรดชี้แจงประเด็นหรือเหตุที่เกี่ยวเนื่องกับกระบวนการหรือวิธีการในการประเมินคำร้องที่ก่อความยากลำบากให้แก่ท่านในการอธิบายเหตุผลแห่งการเป็นผู้อยู่ระหว่างการคัดกรองสถานะ ตัวอย่างเช่น ปัญหาเกี่ยวกับเพศสภาพของล่าม หรือ ผู้สัมภาษณ์ / ปัญหาเกี่ยวกับการตีความหรือ ภาษา / ปัญหาเกี่ยวกับวิธีการสื่อสารถามคำถาม หรือ วิธีการดำเนินการสัมภาษณ์ ว่าจะเป็นเรื่องของการมีความเห็นที่ไม่สอดคล้องกันในการให้การของท่าน / การที่มีสมาชิกในครอบครัว หรือ บุคคลอื่นๆ ซึ่งเป็นเหตุให้ท่านไม่สามารถเล่าเหตุการณ์ที่ทำประสบได้ / หรือปัญหาที่เกี่ยวกับข้อมูล หรือ หลักฐานที่ทำได้นำเสนอ หรือมีผู้อื่นนำเสนอบนนามของท่าน หรือ อื่นๆ
Please indicate any issue or incident relating to the procedure or process that made it difficult for you to explain your claim in the Eligibility Application Form for Person Seeking Protection. These may include factors, such as the issue of gender of the interpreter or the interviewer, problem relating to the interpretation or language, problem with the way the questions were asked or how the interview was conducted, e.g. conflicting view vis-à-vis your testimony, the presence of family member or other person who prevented you from telling your story, or issues relating to the information or evidence you have submitted or was submitted on your behalf, etc.

☐ ข้อเท็จจริงชุดใหม่ที่เกี่ยวข้อง

New relevant information/fact

โปรดให้ข้อมูลใดๆ ก็ตามที่เกี่ยวข้องกับคำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองของท่าน ซึ่งท่านยังไม่เคยนำเสนอมาก่อนหน้านี้ และชี้แจงเหตุผลที่ทำให้ท่านไม่สามารถ หรือ ไม่นำเสนอเหตุผลดังกล่าวก่อนหน้านี้ได้

Please provide any information relevant to your Eligibility Application Form for Person Seeking Protection that you have not previously provided and explain why you could not or did not provide such information earlier.

☐ เหตุผลอื่นๆ

Other reasons

โปรดเขียนเหตุผลอื่นๆที่ท่านเชื่อว่า คำตอบพิจารณาคำร้องไม่ถูกต้อง

Please indicate any other reasons why you believe the decision reached was incorrect.

รายละเอียดหลักฐานที่ใช้ประกอบการอุทธรณ์

List of Supporting Evidence for the Appeal

โปรดชี้แจงรายละเอียดของเอกสารเพิ่มเติม หรือ หลักฐานที่ท่านนำเสนอเพื่อประกอบการพิจารณาคำร้องขออุทธรณ์

Please list below any additional document or other evidence you are submitting in support of your Appeal:

1.
2.
3.
4.
5.

ข้าพเจ้าอยืนยันว่า ข้อมูลข้างต้นที่ข้าพเจ้าได้นำเสนอนั้นถูกต้อง และครบถ้วนตามความรู้และความเข้าใจทั้งหมดที่ข้าพเจ้าพึงมี

I hereby affirm that the information I have provided above is true and complete to the best of my knowledge.

ลงลายมือชื่อ: ________________________ วันที่ : ___________
Signature: _______________________________ Date: __________

# แบบแจ้งผลการพิจารณาอุทธรณ์คำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง
## Notification of decision on the Appeal for the Dismissed Eligibility Application Form for Person Seeking Protection

**ชื่อผู้ยื่นคำร้องหลัก:**
Name of the Principal Applicant:

จำนวนสมาชิกในครอบครัวที่ผ่านกันเป็นการชั่วคราวในประเทศไทย:
Number of Family Members Temporarily Residing in Thailand:

**สถานที่ และ วัน เวลา ที่ ยื่นคำร้อง:**
Date and Time of Filing:

**สำนักงาน:**
Office:

**หมายเลขประจำตัวผู้ยื่น:**
Application Number:

คณะกรรมการหรือคณะอนุกรรมการได้พิจารณาอุทธรณ์คำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองแล้ว เห็นว่า:
The Committee or Sub-Committee has considered your Appeal for the Dismissed Eligibility Application Form for Person Seeking Protection and decided that:

☐️ ท่านมีสิทธิยืนคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองตาม ข้อ ๑๘ ของระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒ และสามารถยื่นคำขอเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองต่อคณะกรรมการ ภายในหกสิบวันนับแต่วันที่ได้รับแจ้ง หากไม่อยู่ในเวลาที่กำหนดให้ถือว่าละทิ้งคำร้องขอ
You are eligible to submit the Application Form for Person Seeking Protection as per Clause 18 of the Regulation of the Office of the Prime Minister On the Screening of Aliens who Enter into the Kingdom and are Unable to Return to the Country of Origin B.E. 2562. You may submit such application within sixty days after the date of notification of this decision. Failure to submit the application within this period will be considered as an abandonment of the request.

☐️ ยกคำร้องอุทธรณ์ขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครองตาม ข้อ ๑๗ ของระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการคัดกรองคนต่างด้าวที่เข้ามาในราชอาณาจักรและไม่สามารถเดินทางกลับประเทศอันเป็นภูมิลำเนาได้ พ.ศ. ๒๕๖๒ โดยเหตุผลดังต่อไปนี้ ผลพิจารณาฉบับใด เป็นที่สุด
You are ineligible to submit the Application Form for Person Seeking Protection as per Clause 17 of the Regulation of the Office of the Prime Minister On the Screening of Aliens who Enter into the Kingdom and are Unable to Return to the Country of Origin B.E. 2562 for the following reasons, and this decision is final.

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าได้รับแจ้งผลการพิจารณาอุทธรณ์คำร้องขอรับสิทธิเป็นผู้ได้รับการคุ้มครอง
I hereby confirm the receipt of this notification of the decision on the Appeal for the Dismissed Eligibility Application Form for Person Seeking Protection