ประกาศกรมปศุสัตว์

เรื่อง กำหนดแบบคำขออนุมัติ หนังสืออนุมัติ แบบรายงาน ลักษณะและรายละเอียด ป้ายแสดงข้อความแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์

พ.ศ. ๒๕๖๖

อาชีพอำนาจตามความในมาตรา ๓๒ แห่งพระราชบัญญัติระเบียบบริหารราชการแผ่นดิน พ.ศ. ๒๕๓๔ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติระเบียบบริหารราชการแผ่นดิน พ.ศ. ๒๕๔๕ และความในข้อ ๒ ข้อ ๖ (๑) และข้อ ๗ ของประกาศกระทรวงเกษตรและสหกรณ์ เรื่อง ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการขออนุมัติแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ พ.ศ. ๒๕๕๘ อธิบดีกรมปศุสัตว์ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศกรมปศุสัตว์ เรื่อง การกำหนดแบบคำขออนุมัติ หนังสืออนุมัติ แบบรายงาน ลักษณะและรายละเอียดป้ายแสดงข้อความแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์”

ข้อ ๒ การนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๓ หากเลิกประกาศกรมปศุสัตว์ เรื่อง การกำหนดแบบคำขออนุมัติ หนังสืออนุมัติ แบบรายงาน ลักษณะและรายละเอียดป้ายแสดงข้อความแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ พ.ศ. ๒๕๖๕ และวันที่ ๑๐ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๖๕

ข้อ 4 การดำเนินงานตามแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ โดยใช้แบบ สส. 11

ข้อ 5 การรายงานผลการดำเนินงานตามแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ โดยใช้แบบ สส.11/1

ข้อ 6 การแจ้งหนังสืออนุมัติแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ โดยใช้แบบ สส.11/2

ข้อ 7 การขอขยายเวลาดำเนินการตามแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์ โดยใช้แบบ สส.11/3

(๓) ในแผ่นป้ายให้ระบุวันเดือนปีที่ได้รับอนุมัติแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์

(๔) สีของพื้นแผ่นป้าย ตัวอักษรในแผ่นป้าย และขนาดตัวอักษร

(ก) สีของพื้นแผ่นป้ายให้ใช้สีขาว ตัวอักษรให้ใช้สีดำ

(ข) ขนาดตัวอักษรตามข้อ (๒) มีความสูงไม่น้อยกว่าแปดเซนติเมตร

(ค) ขนาดตัวอักษรตามข้อ (๓) มีความสูงไม่น้อยกว่าสี่เซนติเมตร

ข้อ ๙ บรรดาคำขอที่ยื่นไว้ก่อนวันที่ประกาศนี้ใช้บังคับและยังอยู่ในระหว่างการพิจารณาของผู้อนุมัติ ให้ถือว่าเป็นคำขอตามประกาศนี้โดยอนุโลม ในกรณีที่คำขอดังกล่าวแตกต่างไปจากคำขอตามประกาศนี้ ให้ผู้อนุมัติตามอำนาจส่งให้แก้ไขเพิ่มเติมได้ตามความจำเป็นเพื่อให้เป็นไปตามประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๓๑ มีนาคม พ.ศ. ๒๕๖๖
สมชวน รัตนมงคลานนท์
อธิบดีกรมปศุสัตว์

# แบบคำขออนุมัติแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์

## ข้อมูลสำหรับการติดต่อ
- เชียนที่:
- วันที่:
- เดือน:
- พ.ศ.:

## ข้อมูลตำแหน่ง
| ตำแหน่ง | รายละเอียด |
| --- | --- |
| ชื่อ | นามสกุล |
| บัตรประจำตัวประชาชน หรือใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าวเลขที่ | |
| ออกให้ ณ อำเภอ/เขต | |
| มีหมู่ที่ | ตำบลอ./ซอย |
| อำเภอ/เขต | |
| E-mail | |

## ข้อมูลเพิ่มเติม
- เป็นนิติบุคคล ชื่อ.
- มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่
- มีหมู่ที่
- ตำบล/แขวง
- อำเภอ/เขต
- โทรศัพท์
- มือถือ
- E-mail

## การมอบหมาย
โดย.................................................................ผู้มีอำนาจลงนามแทนนิติบุคคล
(ผู้ขออนุญาต สัญชาติ)
อายุ.......ปี
บัตรประจำตัวประชาชน หรือใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว
เลขที่..................................................
ออกให้ ณ อำเภอ/เขต...........................................
จังหวัด......................................................หมู่ที่........ตรอก/ซอย.............
(1) เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงรายละเอียดของสถานพยาบาลสัตว์ เช่น เปลี่ยนชื่อใหม่
หรือเปิดสถานพยาบาลสัตว์ประเภทใหม่ กรุณาแจ้งเหตุการณ์ให้กับกรมปศุสัตว์
ภายในวันที่กำหนดตามกฎหมาย โดย.......................................................
(2) หากเป็นการยกเลิกการดำเนินงานของสถานพยาบาลสัตว์ใดแล้ว เพียงจำเป็นจะต้องได้รับความยินยอมจากกรมปศุสัตว์
The above essential points should be followed to ensure that the process of establishing a veterinary hospital is carried out according to regulations and standards. The form below can be used as a guide for the preparation of the application.

## ๒.๓ ลักษณะการให้บริการของสถานพยาบาลสัตว์
- ☐ อายุรกรรม
- ☐ คลีนิกกรรม
- ☐ ทันตกรรม
- ☐ อื่น ๆ

- การให้บริการการสัตวแพทย์ทางไกล (Veterinary Telemedicine)

- มีเครื่องมือยาสลบ ชนิด.......................................................... จำนวน................................................เครื่อง

- มีเครื่องมือเอ็กซเรย์ ชนิด.................................................

- มีเครื่องมือพิเศษ ได้แก่..................................................

- ขายอาหารสัตว์เพื่อประกอบการรักษาโรค
☐ อาบน้ำ - ตัดขนเพื่อประกอบการรักษาโรค
☐ บริการอื่น ๆ.

## ๒.๔ ลักษณะอาคารซึ่งใช้เป็นที่ตั้งสถานพยาบาลสัตว์
- ☐ อาคารสถานพยาบาลสัตว์โดยเฉพาะ
☐ อาคารอยู่อาศัย
	☐ ห้องแถว
☐ บ้านเดี่ยว
☐ บ้านแฝด
☐ อาคารชุด
☐ อื่น ๆ.

### ๒.๕ มีพื้นที่ประกอบกิจการสถานพยาบาลสัตว์รวม................................ตารางเมตร จำนวน......................................ชั้น กว้าง..................................... เมตร ยาว................................... เมตร สูง.................................... เมตร

### ๒.๖ มีผู้ดำเนินการสถานพยาบาลสัตว์ชื่อ.................................................
ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการสัตวแพทย์ เลขที่...........................................
วันหมดอายุ........................................
คน

### ๒.๗ จำนวนผู้ประกอบวิชาชีพการสัตวแพทย์................................ คน

## ๕. ข้าพเจ้าขอรับรองว่า

๕.๑ ไม่เคยได้รับโทษจำคุกโดยคำพิพากษาถึงที่สุดให้จำคุก เว้นแต่พ้นโทษแล้วไม่น้อยกว่าห้าปีหรือเป็นโทษสำหรับความผิดที่ได้กระทำโดยประมาทรรหรือความผิดลหุโทษ

๕.๒ ไม่เป็นบุคคลวิกลจริตหรือมีจิตฟั่นเฟือนไม่สมประกอบ

๕.๓ ไม่เป็นโรคที่รัฐมนตรีประกาศกำหนด

๕.๔ ไม่เป็นบุคคลล้มละลาย

๕.๕ ไม่เปิดทำการก่อนได้รับอนุญาต มิฉะนั้น มีความผิดต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสามปี หรือปรับไม่เกินสามหมื่นบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ และศาลจะสั่งรับบรรดาสิ่งของที่ใช้ในการดำเนินการสถานพยาบาลสัตว์ด้วยก็ได้ตามมาตรา ๔๓ แห่งพระราชบัญญัติสถานพยาบาลสัตว์ พ.ศ. ๒๕๓๓

(ลงชื่อ)

ผู้ขออนุมัติ

(.................................)

# แผนที่แสดงที่ตั้งสถานพยาบาลสัตว์

## ข้อมูลสำคัญ
- **สถานพยาบาลสัตว์** ชื่อ:
- **พิกัด**: 
- **จุดสังเกตในบริเวณใกล้เคียง**:

## กรอบแผนที่
![](https://i.imgur.com/3Q5z5QG.png)

### หมายเหตุ:
- กรอบแผนที่แสดงตำแหน่งของสถานพยาบาลสัตว์ในบริเวณใกล้เคียง.

# แผนผังแสดงการแบ่งพื้นที่ใช้สอยภายในอาคารสถานพยาบาลสัตว์

## คำแนะนำ
- แผนผังแสดงการแบ่งพื้นที่ใช้สอยภายในสถานพยาบาลสัตว์ที่มีมาตรฐานและรายละเอียดชัดเจน โดยให้แสดงทุกชั้น ทุกอาคาร ดังต่อไปนี้:

## ข้อกำหนด
1. ประเภทที่ไม่มีที่พักสัตว์ป่วยไว้ค้างคืน ประกอบด้วย ส่วนพักรอ ห้องตรวจ กรณีมีห้องผ่าตัด ต้องแยกเป็นสัดส่วนและมิดชิด และกรณีมีบริการเอกเรย์ต้องแยกเป็นสัดส่วนและมิดชิด
2. ประเภทที่มีพักสัตว์ป่วยไว้ค้างคืน ประกอบด้วย ส่วนพักรอ ห้องตรวจ ห้องพักสัตว์แพทย์ ห้องผ่าตัดและห้องปฏิบัติการแยกเป็นสัดส่วนและมิดชิด ห้องพักสัตว์ป่วยต้องแยกออกจากห้องพักสัตว์ป่วยเชื้อและสัตว์ป่วยไม่ติดเชื้อออกจากกัน และกรณีมีบริการเอกเรย์ต้องแยกเป็นสัดส่วนและมิดชิด

### หมายเหตุ:
- กรุณาใช้ชื่อว่า “โรงพยาบาลสัตว์” สำหรับบริการเอกชนเรย์ ส่วนกรณีใช้ชื่อว่า “คลินิก” จะมีหรือไม่มีบริการเอกชนเรย์ก็ได้

# แบบรายงานผลการดำเนินงานตามแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์

## ข้อ 1
- **ชื่อ** - นายสมชาย ใจดี
- **เลขที่ประจำตัวประชาชน:** 3-5520-17899-64-8
- **สัญชาติ:** ไทย
- **อายุ:** 30
- **ปี:** พ.ศ. 2566

## ข้อ 2
- เป็นนายสมชาย ใจดี
- เลขทะเบียน: 123/45
- จดทะเบียนวันที่: 15 มิถุนายน 2566

## ข้อ 3
- **ประเภทที่:**
- **หมายเลข:**
- **รหัสไปรษณีย์:**

## ข้อ 4
### การดำเนินงานตามแผนงาน
| ครั้งที่ | รายการ | ผลงานครั้งนี้ (ร้อยละ) | ผลงานรวม (ร้อยละ) |
| --- | --- | --- | --- |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| &lt;td&gt; &lt;/tr&gt; &lt;</table>
# ข้อ 5
## กราฟและสถิติ
กราฟแสดงจำนวนผู้เข้าร่วมโครงการตามปี โดยมีเส้นแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องในแต่ละปี

*   กราฟแสดงจำนวนผู้เข้าร่วมโครงการตามปี (เส้น)
*   กราฟแสดงจำนวนผู้เข้าร่วมโครงการตามเดือน (วงกลม)
*   กราฟแสดงจำนวนผู้เข้าร่วมโครงการตามภาคภูมิภาค (แท่ง)

## Footnotes and Annotations
(ลงชื่อ) .........................................................................................................................ผู้รายงาน / ผู้ขออนุมัติ

# หนังสืออนุมัติแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์

## คำแนะนำสำหรับเจ้าหน้าที่
- อนุมัติขยายเวลาครั้งที่ ๑ ดำเนินการถึงวันที่ ................. ลงชื่อ .......................................................... ผู้อนุมัติ
- อนุมัติขยายเวลาครั้งที่ ๒ ดำเนินการถึงวันที่ ................. ลงชื่อ .......................................................... ผู้อนุมัติ

# แบบคำขอขยายเวลาดำเนินงานตามแผนงานการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์

## ข้อกำหนด
- **☐** ครั้งที่ ๑
- **☐** ครั้งที่ ๒

### เนื่องจาก...

พร้อมกับแบบคำขอฉบับนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วย คือ
- **☐** หนังสืออนุมัติแผนการจัดตั้งสถานพยาบาลสัตว์
- **☐** อื่น ๆ

ลงชื่อ.........................................................ผู้ขออนุมัติ
(..........................)

หมายเหตุ : ข้อความใดที่ต้องการให้ทำเครื่องหมาย / ลงในช่อง ☐ นั้น