ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

เรื่อง การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการบำบัดทดแทนไต่แบบต่อเนื่อง
สำหรับผู้ป่วยไต่วายเฉียบพลันในระยะวิกฤต

พ.ศ. ๒๕๖๖

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายกรณีบริการ
บำบัดทดแทนไต่แบบต่อเนื่อง (CRRT) สำหรับผู้ป่วยไต่วายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury: AKI)
ในระยะวิกฤต เพื่อให้การจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามนโยบายมีประสิทธิภาพ

อาชีพอำนาจตามความในข้อ ๔ และข้อ ๒๐.๑๐.๗ แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๖ และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ
สาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. ๒๕๖๕ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้
ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การจ่าย
ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการบำบัดทดแทนไต่แบบต่อเนื่อง สำหรับผู้ป่วยไต่วาย
เฉียบพลันในระยะวิกฤต พ.ศ. ๒๕๖๖”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๑ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๖๕ เป็นต้นไป

ข้อ ๓ ในประกาศนี้
“สำนักงาน” หมายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ ไม่หมายความรวมถึง
สำนักงานสาขา
“หน่วยบริการ” หมายความว่า สถานบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วย
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
“ผู้รับบริการ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ
“ค่าใช้จ่าย” หมายความว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการมีสิทธิได้รับจาก กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีบริการบำบัดทดแทนไต่แบบต่อเนื่อง สำหรับผู้ป่วยไต่วายเฉียบพลันในระยะวิกฤต

ข้อ 4 ให้เลขารักษาระบบรายงานผลการทำงานของภาคเอกชน

{"natural_text": "ข้อ ๕ การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันในระยะวิกฤตให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้\n\n๕.๑ เป็นการให้บริการแก่ผู้รับบริการที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันในระยะวิกฤตที่มีข้อบ่งชี้การรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง ตามคำแนะนำของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้\n\n๕.๑.๑ ภาวะสมองบวมหรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะสมองบวม เช่น ภาวะตับวายเฉียบพลัน เส้นเลือดในสมองอุดตันเฉียบพลัน สมองขาดออกซิเจน เนื่องจากหัวใจหยุดเต้น\n\n๕.๑.๒ ความผิดปกติทางเมตาบอลิกที่ยังเกิดต่อเนื่อง ที่ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยวิธีการฟอกเลือดชนิดชั่วคราว ได้แก่ ภาวะเลือดเป็นกรดอย่างรุนแรง ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง\n\n๕.๑.๓ ปริมาณสารน้ำในร่างกายเกิน ที่ไม่สามารถจัดออกด้วยการใช้ยาหรือวิธีการฟอกเลือดชนิดชั่วคราว โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีน้ำส่วนเกินมากกว่าร้อยละ ๑๐ ของน้ำหนักเดิม\n\n๕.๑.๔ มีความจำเป็นที่จะต้องควบคุมปริมาณน้ำและสมดุลกรดด่าง รวมถึงเกลือแร่ในเลือดอย่างต่อเนื่อง\n\n๕.๑.๕ ผู้ที่ยังมีความดันโลหิตต่ำ แม้ว่าจะได้รับยากกระตุ้นความดันโลหิตในขนาดสูง และจำเป็นต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต\n\n๕.๒ หน่วยบริการที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเป็นหน่วยบริการที่สามารถให้บริการบำบทะเท่านี้แบบต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันในระยะวิกฤตได้\n\nข้อ 6 สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายตามรายการบริการและอัตรา ดังนี้\n\n6.1 ประเภทบริการผู้ป่วยใน จ่ายตามระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) โดยใช้ค่าน้ำหนักสัมพันธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ด้วยอัตรารายจ่าย ดังนี้\n\n6.1.1 ค่าบริการกรณีให้บริการผู้ป่วยที่มีหน่วยบริการประจำภายในเขตพื้นที่เดียวกันกับหน่วยบริการที่รักษา จ่ายด้วยอัตรารายจ่ายในเขตพื้นที่\n\n6.1.2 ค่าบริการกรณีให้บริการผู้ป่วยที่มีหน่วยบริการประจำนอกเขตพื้นที่หน่วยบริการทุกสังกัดที่ให้บริการ จะได้รับค่าใช้จ่ายด้วยอัตรา 9,600 บาทต่อคน้ำหน

หมวด ๑

**หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข**

ข้อ ๗ ให้หน่วยบริการที่ให้บริการบันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย หรือส่งข้อมูลตามชุดข้อมูลมาตรฐานตามที่สำนักงานกำหนด ผ่านระบบบันทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (e-Claim) มายังสำนักงาน หรือเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบข้อมูลของหน่วยบริการกับสำนักงาน หรือผ่านระบบโปรแกรมอื่นตามที่สำนักงานกำหนด

หมวด ๓

**เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข**

ข้อ ๘ สำนักงานจะประมวลผลและแจ้งรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการเป็นรายเดือน โดยรายงานการจ่ายค่าใช้จ่ายจะแสดงสถานะข้อมูล ดังนี้

๘.๑ ข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเบื้องต้น (ข้อมูล A: accept) สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายให้หน่วยบริการตามที่ประมวลผลได้

๘.๒ ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากการตรวจสอบเบื้องต้น (ข้อมูล C: cancel) หน่วยบริการสามารถแก้ไขและส่งมาในระบบของสำนักงานอีกครั้ง

๘.๓ ข้อมูลปฏิเสธการจ่าย (ข้อมูล Deny) หน่วยบริการสามารถขอทบทวน เพื่อขอรับค่าใช้จ่ายตามที่กำหนด

ข้อ ๙ หากพบความผิดปกติอื่นใดของข้อมูลผลงานหรือการเบิกจ่ายของหน่วยบริการนั้น ๆ สำนักงานจะตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ดังนี้

๙.๑ เวชระเบียนผู้ป่วยใน ที่มีบันทึกการบริการทำบัตรทดแทนได้แบบต่อเนื่อง และแบบบันทึกสรุปการจำหน่าย (Discharge summary) ใช้แบบมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุข หรือตามที่โรงพยาบาลกำหนด

๙.๒ เวชระเบียนผู้ป่วยใน เอกสารหลักฐาน การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมต่าง ๆ ที่มีบันทึกการวินิจฉัยของแพทย์ และหลักฐานสนับสนุนการวินิจฉัย ที่เป็นไปตามข้อบ่งชี้ของการรักษาด้วยการทำบัตรทดแทนได้แบบต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันในระยะวิกฤติตามข้อ ๕

๙.๓ เอกสารหลักฐานเพื่อประกอบการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายในระบบ การวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups: DRGs) ตามหนังสือแนวทางการทำงานตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขฯลฯ ส่วน กองทุน

๙.๔ บันทึกบริการการทำบัตรทดแทนได้แบบต่อเนื่อง ตามจำนวนวันที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย

ข้อ ๑๐ สำนักงานจะกำหนดเกณฑ์ในการตรวจสอบเวชระเบียนหรือข้อมูลการให้บริการทางการแพทย์ของสถานพยาบาลหรือน่วยบริการ ดังนี้

- **๑๐.๑** พลเวชระเบียนผู้ป่วยใน ที่มีการบริการบำบัดทดแทนไต้แบบต่อเนื่อง และแบบบันทึกสรุปการจำหน่าย (Discharge summary) ใช้ระบบมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสุข หรือตามที่โรงพยาบาลกำหนด

- **๑๐.๒** เกณฑ์ในการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายในระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups: DRGs) ตรวจสอบตามเกณฑ์ในการตรวจสอบเอกสารหลักฐาน ตามหนังสือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ร่วม ๓ กองทุน

- **๑๐.๓** ตรวจสอบรหัสโรคและหัวรายการตามแนวทางมาตรฐานในการให้รหัสโรค และหัวรายการ

- **๑๐.๔** พลเวชระเบียนผู้ป่วยใน เอกสารหลักฐาน การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมต่าง ๆ ที่มีบันทึกการวินิจฉัยของแพทย์ และหลักฐานสนับสนุนการวินิจฉัย ที่เป็นไปตามข้อบ่งชี้ของการบำบัด ทดแทนไต้แบบต่อเนื่อง ตามข้อ ๕

- **๑๐.๕** บันทึกบริการการบำบัดทดแทนไต้แบบต่อเนื่องตามจำนวนวันที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย

- **ข้อ ๑๑** สำนักงานจะพิจารณาปฏิเสธการจ่ายค่าใช้จ่ายในกรณีอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้

- การให้บริการไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามหมวด ๑

- กรุณาที่ตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการแล้วพบว่าไม่ผ่านเกณฑ์ การตรวจสอบหลักฐานการให้บริการตามข้อ ๑๐