# ประกาศสำนักงานประกันสังคม

## เรื่อง การกำหนดแบบแจ้งการเปลี่ยนแปลงข้อเท็จจริงและการเปลี่ยนแปลงทางเลือกการจ่ายเงินสมทบผู้ประกันตนตามมาตรา 40 พ.ศ. 2566

โดยที่เป็นการสมควรปรับปรุงการแจ้งการเปลี่ยนแปลงข้อเท็จจริงและการเปลี่ยนแปลงทางเลือกการจ่ายเงินสมทบผู้ประกันตนตามมาตรา 40 พ.ศ. 2566 โดยการเพิ่มช่องทางในการยื่นแบบแจ้งการเปลี่ยนแปลงข้อเท็จจริงและการเปลี่ยนแปลงทางเลือกการจ่ายเงินสมทบด้วยวิธีการทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับ วิธีการทางโทรสาร และวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ เพื่อให้การดำเนินงานเป็นไปด้วยความเหมาะสม มีประสิทธิภาพ และเป็นการอำนวยความสะดวกแก่ผู้ประกันตนยิ่งขึ้น

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 32 แห่งพระราชบัญญัติระเบียบบริหารราชการแผ่นดิน พ.ศ. 2534 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติระเบียบบริหารราชการแผ่นดิน (ฉบับที่ 5) พ.ศ. 2545 และมาตรา 9 แห่งพระราชกฤษฎีกากำหนดหลักเกณฑ์และอัตราการจ่ายเงินสมทบ ประเภทของประโยชน์ทดแทน ตลอดจนหลักเกณฑ์และเงื่อนไขแห่งสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนของบุคคล ซึ่งสมัครเป็นผู้ประกันตน พ.ศ. 2561 เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

### ข้อ 1
- ประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่เป็นต้นไป

### ข้อ 2
- ให้ยกเลิกประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง การกำหนดแบบแจ้งการเปลี่ยนแปลงข้อเท็จจริงและการเปลี่ยนแปลงทางเลือกการจ่ายเงินสมทบผู้ประกันตนตามมาตรา 40 พ.ศ. 2561

### ข้อ 3 ในประกาศนี้
- “ผู้ประกันตน” มายความว่า ผู้ประกันตนตามมาตรา 40
- “สำนักงาน” มายความว่า สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่สำนักงานประกันสังคมจังหวัด หรือสำนักงานประกันสังคมจังหวัดสาขาย่อยๆ กรุณา
- “ได้ดำเนินการอย่างแน่นอนแล้ว” มายความว่า เงินสมทบที่จะนำเข้ากองทุนสำรองเลี้ยงชีพประจำปีของกองทุนสำรองเลี้ยงชีพภาคเอกชนภายใต้กฎหมายกองทุนสำรองเลี้ยงชีพภาคเอกชน พ.ศ. 2561 (สปสช.) มาตรฐานทั่วไป (1-40/1) ก่อนวันที่กำหนดในกฎกระทรวงฯ และให้มีรายละเอียดเกี่ยวกับเหตุผลของการไม่ได้ดำเนินการอย่างแน่นอนแล้ว เช่น เปิดเผยรายละเอียดของสมาชิก กองทุนสำรองเลี้ยงชีพภาคเอกชน โดยระบุชื่อสมาชิกและจำนวนกองทุนสำรองเลี้ยงชีพภาคเอกชนของตนเองให้ทราบว่า จะขอถอนออกจากกองทุนสำรองเลี้ยงชีพภาคเอกชนหรือไม่
- ในกรณีที่มีลายเซ็นแสดงถ้อยคำของสมาชิก กองทุนสำรองเลี้ยงชีพภาคเอกชน (สปสช.) มาตรฐานทั่วไป (1-40/1)

ข้อ 5 แบบแจ้งการเปลี่ยนแปลงข้อเท็จจริง และการเปลี่ยนแปลงทางเลือกการจ่ายเงินสมทบ
ผู้ประกันตนตามมาตรา 40 ที่ได้ยื่นไว้ก่อนวันที่ประกาศนี้ใช้บังคับ ให้ถือเป็นแบบแจ้งการเปลี่ยนแปลง
ตามประกาศนี้ด้วย

ประกาศ ณ วันที่ 27 มกราคม พ.ศ. 2566
บุญสงค์ ทัพชัยยุทธ์
เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม

# แบบแจ้งการเปลี่ยนแปลงข้อเท็จจริงและการเปลี่ยนแปลงทางเลือกการจ่ายเงินสมทบผู้ประกันตนตามมาตรา 40

## สำหรับผู้ประกันตนที่สนใจจะเปลี่ยนแปลงข้อมูลด้านใดด้านหนึ่ง กรุณาแจ้งการเปลี่ยนแปลงภายในวันที่กำหนด

|ลำดับที่ |รายการ | ข้อมูลเดิม | ข้อมูลที่เปลี่ยนแปลง | เอกสารแนบ |
|---|---|---|---|---|
|1 |คำนำหน้านาม | นายนางสาว อื่นๆ | ☐นาย☐นางสาว☐นาง | ☐บัตรประจำตัวประชาชน |
|2-3 |ชื่อชื่อสกุล | ชื่อสกุล | - | ☐ทะเบียนเปลี่ยนชื่อตัวหรือชื่อสกุล |
|4-5 |เลขประจำตัวประชาชน สปส.ที่รับผิดชอบ | เลขประจำตัวประชาชน สปส.ที่รับผิดชอบ | - | ☐ทะเบียนสมรส ☐อื่นๆ |
|6-7 |เปลี่ยนแปลงทางเลือกการจ่ายเงินสมทบผู้ประกันตนตามมาตรา 40(สปส.1-40/1) ท้ายประกาศฯ | ทางเลือกที่ 1,2,3 | - | - |

### หมายเหตุ การเปลี่ยนแปลงทางเลือกการจ่ายเงินสมทบไม่มีผลในเดือนแรกจากเดือนที่เปลี่ยนแปลงทางเลือกการจ่ายเงินสมทบโดยผู้ประกันตน มีสิทธิเปลี่ยนแปลงทางเลือกการจ่ายเงินสมทบได้ปีละหนึ่งครั้ง

####สำหรับผู้ประกันตนเก็บไว้เป็นหลักฐาน

เรียน (นาย/นาง/นางสาว)

สำนักงานประกันสังคม...

ได้รับแบบแจ้งการเปลี่ยนแปลงข้อเท็จจริงและการเปลี่ยนแปลงทางเลือกการจ่ายเงินสมทบผู้ประกันตนตามมาตรา 40 กรุณา

และทำการเปลี่ยนแปลงทางเลือกการจ่ายเงินสมทบผู้ประกันตนตามมาตรา 40 กรุณา

☐เปลี่ยนคำนำหน้านาม/ชื่อ/ชื่อสกุลจาก...เป็น..
☐เปลี่ยนแปลงทางเลือกการจ่ายเงินสมทบ จากทางเลือกที่..เป็นทางเลือกที่
☐อื่นๆ..........................................................ไว้เรียบร้อยแล้ว และจะดำเนินการตามความประสงค์ของท่านต่อไป

คำแนะนำในการกรอกแบบ

1. ทำเครื่องหมาย ✓ ในช่อง☐ ที่เป็นข้อมูลของผู้ประกันตนพร้อมกรอกเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก ให้ถูกต้องครบถ้วน
2. กรอกรายละเอียดช่องข้อมูลเดิมของผู้ประกันตนและกรอกข้อมูลที่เปลี่ยนแปลง ณ ปัจจุบัน ในช่องข้อมูลที่เปลี่ยนแปลง
3. ให้แนบเอกสารของผู้ประกันตนที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงข้อเท็จจริง

ตัวอย่าง นางสาวสมศรี มีความสุข ได้จดทะเบียนสมรส จึงขอเปลี่ยนคำนำหน้านามจาก นางสาว เป็น นาง ขอเปลี่ยนชื่อตัวเป็น วิภาศรี
เปลี่ยนชื่อสกุลเป็น ร่ำรวย เปลี่ยน สปส. ที่รับผิดชอบจากจังหวัดยะลาเป็นจังหวัดพระนครศรีอยุธยาและขอเปลี่ยนแปลงทางเลือก การจ่ายเงินสมทบ จากทางเลือกที่ 1 เป็นทางเลือกที่ 2 หรือทางเลือกที่ 3 โดยกรอกรายละเอียด ดังนี้

|ลำดับที่|รายการ|ข้อมูลเดิม|ข้อมูลที่เปลี่ยนแปลง|เอกสารแนบ|
|---|---|---|---|---|
|1|คำนำหน้านาม|นายนางสาว☐นาง อื่นๆ................................................ |สมศรี................. มีความสุข........................ |☑บัตรประจำตัวประชาชน ☑ทะเบียนเปลี่ยนชื่อตัวหรือชื่อสกุล ☑ทะเบียนสมรส ☑อื่นๆทะเบียนบ้าน |
|2|ชื่อ          |                |                    |                           |
|3|ชื่อสกุล       |                |                    |                           |
|4|เลขประจำตัวประชาชน     |                |                    |                           |
|5|สปส.ที่รับผิดชอบ         |                |                    |                           |
|6|เปลี่ยนแปลงทางเลือก        |☑สำนักงานประกันสังคมจังหวัดยะลา ☑ทางเลือกที่ 1 ☑ทางเลือกที่ 2 ☑ทางเลือกที่ 3      |☑สำนักงานประกันสังคมจังหวัดพระนครศรีอยุธยา □ทางเลือกที่ 1 ✔️ทางเลือกที่ 2 □️ทางเลือกที่ 3   |                           |
|7|อื่นๆ         |                |                    |                           |