ประกาศนายทะเบียน
เรื่อง หลักเกณฑ์และวิธีการในการยื่นคำขอรับใบอนุญาต คำขอต่ออายุใบอนุญาต และกำหนดแบบ
คำขอรับใบอนุญาต คำขอต่ออายุใบอนุญาต และแบบใบอนุญาตเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย
ตามกฎหมายว่าด้วยการประกันชีวิต พ.ศ. ๒๕๖๕
อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๕ ข้อ ๖ ข้อ ๗ และข้อ ๘ แห่งประกาศคณะกรรมการกำกับ
และส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการขอรับใบอนุญาต
การขอต่ออายุใบอนุญาต และการออกแบบคำขอรับใบอนุญาต คำขอต่ออายุใบอนุญาต
การประกันชีวิต พ.ศ. ๒๕๖๕ นายทะเบียน ออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้
ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศนายทะเบียน เรื่อง หลักเกณฑ์และวิธีการในการยื่น
คำขอรับใบอนุญาต คำขอต่ออายุใบอนุญาต และกำหนดแบบคำขอรับใบอนุญาต คำขอต่ออายุใบอนุญาต
และแบบใบอนุญาตเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย” ตามกฎหมายว่าด้วยการประกันชีวิต พ.ศ. ๒๕๖๕"
ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๑๕ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๖๕ เป็นต้นไป
ข้อ ๓ ให้ยกเลิกประกาศนายทะเบียน เรื่อง การกำหนดแบบคำขอรับใบอนุญาต "
“
ข้อ 4 การกำหนดแบบคำขอรับใบอนุญาตเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย และผู้ขอต่ออายุใบอนุญาตนี้
เป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย เป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย (Online Actuarial License Approval)
ข้อ 5 การกำหนดลายเซ็นของผู้ยื่นคำขอรับใบอนุญาตนี้เป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย โดยผู้ยื่นคำขอจะไม่จำเป็นที่จะเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย และมอบหมายให้นักคณิตศาสตร์ประจำกินภัย เป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย และมอบหมายให้นักคณิตศาสตร์ประจำกินภัย ในกรณีที่ระบายน้ำเสียราชการ

# คำขอรับใบอนุญาตเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย

## สำเนาของเอกสาร
- สำเนาหนังสือเชิญ (Invitation letter)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน (Identification card copy)
- สำเนาหน้าที่ทางเดินทาง (Passport no.)
- สำเนาหนังสือเดินทาง (Travel document)

## การยืนยันตัวตน
- กรุณาแสดงหนังสือเชิญหรือบัตรประจำตัวประชาชนพร้อมลายเซ็นของผู้ออกบัตร

## การยื่นคำขอ
- กรุณาเขียนข้อมูลบน Form Application for Actuary License Under the Life Insurance Act B.E. 2535 and submit it to the Registrar under section 83/2 of the Life Insurance Act B.E. 2535.

## ส่วนที่ 1 ประวัติส่วนบุคคล (Personal information)
| 1. | ชื่อตัว (Name) | Last name |
| --- | --- | --- |
| 2. | เลขประจำตัวประชาชน¹ (Identification number) | - |
|   | รหัสเสียภาษีอากร (Taxpayer code) | - |
|   | วันออกบัตร (Date of issue) | Date of issue |
|   | วันหมดอายุ (Date of expiry) | Date of expiry |
|   | อายุ (Age) | Age |
|   | เพศ (Sex) | Sex |
|   | สัญชาติ (Nationality) | Nationality |
|   | เกิดเมือง (Birthplace) | Birthplace |
|   | ที่อยู่ปัจจุบัน (Present address) | Present address |

## ส่วนที่ 2 การยื่นคำขอรับใบอนุญาต
### การยื่นคำขอ
- กรุณาแจ้งเหตุผลของการยื่นคำขอภายในระยะเวลาที่กำหนด

### การแก้ไขหรือเพิ่มเติม
- หากมีการเปลี่ยนแปลงข้อมูลใดๆ กรุณาแจ้งให้ทราบก่อนวันที่ 15 ธันวาคม พ.ศ. 2565 โดยแจ้งเหตุผลการเปลี่ยนแปลงภายในเวลาดังกล่าว

### การยกเลิกการยื่นคำขอ
- กรุณาแจ้งเหตุผลการยกเลิกภายในระยะเวลาที่กำหนด และให้ถูกต้องตามกฎหมาย

หมายเลขโทรศัพท์

บ้าน (Home tel. no.)

มือถือ (Mobile no.)

ที่ทำงาน (Work tel. no.)

อีเมล (E-mail)

5. ประวัติการทำงานที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติงานด้านคณิตศาสตร์ประกันภัย (Actuarial Experience) โปรดเรียงลำดับตำแหน่งล่าสุด (Please state the latest position field first)

| ตำแหน่ง/แผนก | ความรับผิดชอบหลัก |
| --- | --- |
| Position/Department | Main responsibilities |
| Company/Licensed person) | บริษัท/บริษัทประกันภัย |
| Country | ประเทศ |
| Duration | ระยะเวลา |

6. เป็นสมาชิกระดับเฟลอโลของสมาคมนักคณิตศาสตร์ประกันภัยแห่งประเทศไทย (Be a Fellow member of The Society of Actuaries of Thailand)

ตั้งแต่วันที่ (Valid from date) เดือน (Month) พ.ศ. (B.E.)
ถึงวันที่ (To date) เดือน (Month) พ.ศ. (B.E.)

7. เป็นสมาชิกระดับเฟลอโลของสมาคมนักคณิตศาสตร์ประกันภัยอื่น (Be a Fellow member of other actuarial societies)

| No. | ลำดับที่ | สภาพสมาชิก | ประเทศ | ปีที่ได้รับ |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | - | - | - | - |
| 2 | - | - | - | - |
| 3 | - | - | - | - |
| 4 | - | - | - | - |
| 5 | - | - | - | - |

ส่วนที่ 2 คำรับรองว่าไม่มีลักษณะต้องห้ามตามที่กฎหมายกำหนด

8. ข้าพเจ้าขอรับรองว่า (I hereby certify that)
(1) ไม่เคยต้องคำพิพากษาถึงที่สุดให้ลงโทษจำคุกในความผิดเกี่ยวกับทรัพย์หรือความผิดเนื่องจากเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัยโดยไม่ได้รับอนุญาตจากนายทะเบียนหรือความผิดฐานเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัยผู้ทำคำรับรองรายงานการดำเนินความรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยหรือจัดทำรายงานหรือเอกสารใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานการดำเนินความรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยอันเป็นเท็จ ในระยะเวลาห้าปีก่อนวันขอรับใบอนุญาต (never

been sentenced by a final judgment to imprisonment for an offense related to property, an offense due
to being an actuary without permission from the Registrar, or an offense as being the actuary who made
false certification for liability valuation report under an insurance policy, or prepared any false report or
document relating thereto, unless having completed the sentence no less than five years prior to the
date of application)
(2) ไม่เป็นบุคคลวิกลจริตหรือมีจิตฟั่นเฟือนไม่สมประกอบ คนไร้ความสามารถหรือคนเสมือนไร้ความสามารถ
(not being a person of unsound mind or mental infirmity, an incompetent or quasi-incompetent)
(3) ไม่เป็นบุคคลล้มละลาย (not being bankrupt)
(4) ไม่อยู่ในระหว่างถูกพักใช้ใบอนุญาตเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย (not being a person whose actuarial
license under suspension)
(5) ไม่เคยถูกเพิกถอนใบอนุญาตเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัยในระยะเวลาห้าปีก่อนวันขอรับใบอนุญาต
(not having had the actuarial license withdrawn within five years prior to the date of application)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลในคำข้อนี้เป็นจริงทุกประการ (I certify that the information above
is true.)

ลงชื่อ (Signature)
ชื่อ (Name) (
ผู้ขอรับใบอนุญาตเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย
(Applicant)

เอกสารประกอบคำขอรับใบอนุญาตเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย (Supporting documents)
(1) รูปถ่ายขนาด 3 x 4 ซม. จำนวน 1 รูป ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน (A photograph size 3x4 cm. taken
within the last 6 months)
(2) บุคคลที่มีสัญชาติไทยให้นำส่งสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน กรณีเป็นบุคคลที่ไม่มีสัญชาติไทย
ให้นำส่งสำเนาหนังสือเดินทางหน้าที่มีรูปถ่าย (For Thai citizens, submit a copy of ID card, for non-
Thai citizens submit a copy of passport contained your picture.)
(3) สำเนาใบรับรองการเป็นสมาชิกระดับเฟลโลของสมาคมนักคณิตศาสตร์ประกันภัยแห่งประเทศไทย
(A copy of Fellow member certification of The Society of Actuaries of Thailand)
หมายเหตุ (Note): เอกสารสำเนาทุกฉบับต้องลงนามรับรองสำเนาถูกต้อง (All copies must be enclosed
and certified true copy)

# คำขอต่ออายุใบอนุญาต

## สำหรับบุคคลธรรมดา
- **ชื่อตัว (Name):**
- **Last name:**
- เลขประจำตัวประชาชน:  
- รหัสเดินทางแล้ว:  
- วันออกบัตร:  
- วันหมดอายุ:  
- สัญชาติ (Nationality):  
- วันเกิด:  

## สำหรับบริษัท
- **ชื่อบริษัท (Company name):**
- **ที่อยู่บริษัท (Company address):**

## สถานที่ติดต่อ (Contact address)
- **ที่อยู่ปัจจุบัน (Present address):**
- **ที่อยู่บริษัท (Company address):**

หมายเลขโทรศัพท์

บ้าน (Home tel. no.)

มือถือ (Mobile no.)

ที่ทำงาน (Work tel. no.)

อีเมล (E-mail)

5. ประวัติการทำงานในช่วงระยะเวลาที่ได้รับใบอนุญาตนักคณิตศาสตร์ประกันภัยล่าสุด (Experience from valid date of the actuary license to current date)

| ตำแหน่ง/แผนก | ความรับผิดชอบหลัก |
| --- | --- |
| (Position/Department) | (Main responsibilities) |
| บริษัท/บริษัทประกันภัย | ประเภทของงาน |
| (Company/Licensed person) | (Country) |
| ระยะเวลา | (Duration) |

6. เป็นสมาชิกระดับเฟลอโลของสมาคมนักคณิตศาสตร์ประกันภัยแห่งประเทศไทย (Be a Fellow member of The Society of Actuaries of Thailand)

ตั้งแต่วันที่ (Valid from date) เดือน (Month) พ.ศ. (B.E.)
ถึงวันที่ (To date) เดือน (Month) พ.ศ. (B.E.)

7. เป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัยใบอนุญาตเลขที่ (Actuarial license no.)

ตั้งแต่วันที่ (Valid from date) เดือน (Month) พ.ศ. (B.E.)
ถึงวันที่ (To date) เดือน (Month) พ.ศ. (B.E.)

ส่วนที่ 2 คำรับรองว่าไม่มีลักษณะต้องห้ามตามที่กฎหมายกำหนด

8. ข้าพเจ้าขอรับรองว่า (I hereby certify that)

(1) ไม่เคยต้องคำฟ้องจากทางใดๆ ในกรณีผิดเกี่ยวกับทรัพย์ หรือความผิดเนื่องจากเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัยโดยไม่ได้รับอนุญาตจากนายทะเบียน หรือความผิดฐานเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัยผู้ทำคำรับรองรายงานการดำเนินความรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัย หรือจัดทำรายงานหรือเอกสารใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานการดำเนินความรับผิดตามกรมธรรม์ประกันภัยอันเป็นเท็จ ในระยะเวลาห้าปีก่อนวันขอรับใบอนุญาต (never been sentenced by a final judgment to imprisonment for an offense related to property, an offense due to being an actuary without permission from the Registrar, or an offense as being the actuary who made false certification for liability valuation report under an insurance policy, or prepared any false report or document relating thereto, unless having completed the sentence no less than five years prior to the date of application)

(2) ไม่เป็นบุคคลวิกลจริตหรือมีจิตฟั่นเฟือนไม่สมประกอบ คนไร้ความสามารถหรือคนเสมือนไร้ความสามารถ(not being a person of unsound mind or mental infirmity, an incompetent or quasi-incompetent)

(3) ไม่เป็นบุคคลล้มละลาย (not being bankrupt)

(4) ไม่อยู่ในระหว่างถูกพักใช้ใบอนุญาตเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย (not being a person whose actuarial license under suspension)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลในคำขอเป็นจริงทุกประการ (I certify that the information above is true.)

ลงชื่อ (Signature) .................................................................ชื่อ (Name) ......................................................
ผู้ของตัวอย่างใบอนุญาตเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย
(Applicant)

เอกสารประกอบคำขอต่ออายุใบอนุญาตเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย (Supporting documents)
(1) บุคคลที่มีสัญชาติไทยให้นำส่งสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน กรณีเป็นบุคคลที่ไม่มีสัญชาติไทย ให้นำส่งสำเนาหนังสือเดินทางหน้าที่รูปถ่าย (For Thai citizens, submit a copy of ID card, for non-Thai citizens submit a copy of passport contained your picture.)
(2) สำเนาใบรับรองการเป็นสมาชิกระดับเฟลโลของสมาคมนักคณิตศาสตร์ประกันภัยแห่งประเทศไทย (A copy of Fellow member certification of The Society of Actuaries of Thailand)

หมายเหตุ (Note): เอกสารสำเนาทุกฉบับต้องลงนามรับรองสำเนาถูกต้อง (All copies must be enclosed and certified true copy)

# สำนักงานคณะกรรมการกำกับและบริหาร
## การประเมินฐานะทางเศรษฐกิจและความเสี่ยง (ภาคปฏิบัติ)
### ใบอนุญาตเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย (ACTUARY LICENSE)
(THIS LICENCE CERTifies THAT)

**ข้อ 1:**
- ประกาศนี้เรียกว่า "ประกาศนายทะเบียน เรื่อง หลักเกณฑ์และวิธีการในการยื่นคำขอรับใบอนุญาต คำขอต่ออายุใบอนุญาต และกำหนดแบบคำขอรับใบอนุญาต คำขอต่ออายุใบอนุญาต และแบบใบอนุญาตเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย ตามกฎหมายว่าด้วยการประกันชีวิต พ.ศ. 2565"

**ข้อ 2:**
- ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 15 ธันวาคม พ.ศ. 2565 เป็นต้นไป

**ข้อ 3:**
- ให้ยกเลิกประกาศ นายทะเบียน เรื่อง การกำหนดแบบคำขอรับใบอนุญาต คำขอต่ออายุใบอนุญาต และแบบใบอนุญาตเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย โดยมาตรา 83/2 มาตราใหม่

**ข้อ 4:**
- หากได้รับการประเมินฐานะทางเศรษฐกิจและความเสี่ยงโดยมูลค่ายอดเยี่ยมแล้ว จะแจ้งให้ผู้ขอรับใบอนุญาตเป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย และผู้ขอต่ออายุใบอนุญาต เป็นนักคณิตศาสตร์ประกันภัย เพื่อยื่นคำขอผ่านระบบการยื่นคำขอรับใบอนุญาต (Online Actuarial License Approval)