# ประกาศกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก

## เรื่อง กำหนดแบบตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง สมุนไพรควบคุม (กัญชา) พ.ศ. ๒๕๖๕

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบการรายงานข้อมูลแหล่งที่มา การนำไปใช้ และจำนวนที่เก็บไว้ ณ สถานประกอบการ และแบบการแจ้งรายละเอียดการส่งออกสมุนไพรควบคุม (กัญชา)

### อาชีพเจ้าหน้าที่
- ผู้อำนวยการกองสารสนเทศและระบบบริหารงาน (นายดำรง สุวรรณประภา)
- นายทะนง อินทร์สุข
- นายธนาธร สุวรรณเมฆ
- นายสมชาย ใจดี
- นางสาวอารยา สุวรรณรัตน์
- นางสาวอรัญญา ใจดี
- นางสาวศิริพร มณีรัตน์
- นางสาวสิริมา อุดมทรัพย์

# แบบรายงานข้อมูลแหล่งที่มา และจำนวนที่เก็บไว้ของสมุนไพรควบคุม (กัญชา)

## ประจำเดือน.......
(ผู้ได้รับอนุญาตต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดแนบท้ายรายงานนี้)

### เรียน นายทะเบียนกลาง หมายเลข อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก
- นายทะเบียนจังหวัด หมายเลข นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด

#### ชื่อผู้รับอนุญาต
เลขที่ใบอนุญาต..

| ลำดับ | วัน/เดือน/ปีที่ได้มา | เลขที่ใบอนุญาตของผู้จำหน่ายให้ | ชื่อผู้รับอนุญาตที่จำหน่ายให้ | ขนาดพื้นที่เพาะปลูก (ตารางเมตร) | จำนวนช่อดอกที่เก็บไว้ (กรัมแห้ง) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|     |     |     |     |     |     |
|     |     |     |     |     |     |
|     |     |     |     |     |     |
|     |     |     |     |     |     |
|     |     |     |     |     |     |
|     |     |     |     |     |      |

**ข้อกำหนดแนบท้ายแบบ ภ.ท. ๒๗**

๑. แบบ ภ.ท. ๒๗ ฉบับนี้ ใช้รายงานแหล่งที่มา และจำนวนช่อดอกกัญชา ที่เก็บไว้ของใบอนุญาต ทุกประเภท รวมถึงหน่วยงานรัฐที่ทำการศึกษาวิจัยสมุนไพรควบคุม (กัญชา) โดย

๒. ผู้ที่จำหน่ายให้ (แหล่งที่มา) ต้องเป็นผู้รับอนุญาต ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองและส่งเสริมภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย พ.ศ. ๒๕๔๒ เพ่านั้น

๓. กรุณาซึ่งจากผู้รับอนุญาตที่จำหน่ายให้ ซึ่งไม่ได้ปลูกกัญชาเอง ไม่ต้องกรอกข้อมูลขนาดพื้นที่เพาะปลูก

๔. การรายงานข้อมูลแหล่งที่มาของกัญชา จากพื้นที่ปลูกของตนเอง ให้กรอกชื่อผู้รับอนุญาตและเลขที่ใบอนุญาตของผู้จำหน่ายให้ เป็นข้อมูลของตนเอง เพื่อมากำหนดพื้นที่ปลูกเป็นตารางเมตร

๕. ผู้รับอนุญาตจะต้องส่งรายงานนี้อย่างน้อยเดือนละ ๑ ครั้ง ในวันสุดท้ายของทุกเดือน หาก กรอกข้อมูลผ่านระบบออนไลน์เป็นรายวัน โดยยินยอมได้

6. หากพบข้อผิดพลาดในการกรอกข้อมูล จะแสดงรายการข้อมูลอันเป็นความจริงเท่านั้น หากกรอกข้อมูลอันเป็นเท็จ มีความผิดตามมาตรา ๕๒ และอาจมีโทษตามกฎหมาย พ.ศ. ๒๕๔๒ นอกจากนี้ มีอำนาจ พักใช้ใบอนุญาตได้ครั้งละไม่เกิน สวัน

# แบบการรายงานข้อมูลการนำใช้ สมุนไพรควบคุม (กัญชา)

## ประจำเดือน ........... พ.ศ.
(ผู้ได้รับอนุญาตต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดแนบท้ายรายงานนี้)

### เรียน
☐ นายทะเบียนกลาง หมายเลข อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก
☐ นายทะเบียนจังหวัด หมายเลข นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด

#### ชื่อผู้รับใบอนุญาต
เลขที่ใบอนุญาต..

| ลำดับ | วันเดือนปี | เลขประจำตัวประชาชน/เลขหนังสือเดินทาง (ผู้ซื้อ) | ชื่อผู้ซื้อ/ชื่อผู้รับอนุญาต (ผู้ซื้อ) | วันเดือนปีเกิด (ผู้ซื้อ) |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | - | - | - | - |
| 2 | - | - | - | - |
| 3 | - | - | - | - |
| 4 | - | - | - | - |
| 5 | - | - | - | - |
| 6 | - | - | - | - |
| 7 | - | - | - | - |
| 8 | - | - | - | - |
| 9 | - | - | - | - |
| 10| - |-|-|-|

**การนำไปใช้ ในสถานประกอบการ**

| เลขประจำตัวประชาชน/เลขหนังสือเดินทาง (ผู้ซื้อ) |
| --- |
| เลขประจำตัวประชาชน/เลขหนังสือเดินทาง (ผู้ซื้อ) |
| เลขประจำตัวประชาชน/เลขหนังสือเดินทาง (ผู้ซื้อ) |
| เลขประจำตัวประชาชน/เลขหนังสือเดินทาง (ผู้ซื้อ) |
| เลขประจำตัวประชาชน/เลขหนังสือเดินทาง (ผู้ซื้อ) |

**วัตถุประสงค์ของการนำใช้ (ทำเครื่องหมาย ✓ ในช่องที่ตรงตามวัตถุประสงค์)**

- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ
- สิ่งของ

# แบบการรายงานข้อมูลการนำใช้ กรณีปรับปรุงและจำหน่ายสมุนไพรควบคุมเพื่อการค้า (กัญชา)

## ประจำเดือน ........... พ.ศ.
(ผู้ได้รับอนุญาตต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดแนบท้ายรายงานนี้)

### เรียน
- นายทะเบียนกลาง หมายเลข อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก
- นายทะเบียนจังหวัด หมายเลข นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด

### ชื่อผู้รับใบอนุญาต

### เลขที่ใบอนุญาต

## การนำสมุนไพรควบคุมไปใช้ในการประยุกต์
| ลำดับ | วันเดือนปีที่ประยุกต์ | จำนวนช่องออกกัญชาที่ใช้ในการประยุกต์ (กรัมแห้ง) | ชื่อผลิตภัณฑ์ | จำนวนผลิตภัณฑ์ที่ได้หลังการประยุกต์ (ชิ้น) |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | 1 | 1 | - | - |
| 2 | 2 | 2 | - | - |
| ... | ... | ... | ... | ... |
| n | n | n | - | - |

## การจำหน่ายสมุนไพรควบคุมที่ผ่านการประยุกต์แล้ว
| ลำดับ | ชื่อ-นามสกุล/ชื่อบริษัท (ผู้ซื้อ) | เลขประจำตัวประชาชน/เลขทะเบียนนิติบุคคล (ผู้ซื้อ) |
| --- | --- | --- |
| 1 | - | - |
| 2 | - | - |
| ... | ... | ...
| n | n | n |

# แบบ การรายงานผลการนำใช้ กรณีศึกษาวิจัยสมุนไพรควบคุม (กัญชา)

## ผู้ได้รับอนุญาตต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดแนบท้ายรายงานนี้
- **เรียน**
  - นายทะเบียนกลาง หมายถึง อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก
  - นายทะเบียนจังหวัด หมายถึง นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด

- **ชื่อผู้รับใบอนุญาต:**

- **เลขที่ใบอนุญาต:**

- **สถานประกอบการ/ที่ทำการซื้อ:**

- **ที่ตั้งสถานประกอบการ:**

## ข้อมูลการศึกษาวิจัยสมุนไพรควบคุม
- **ชื่อโครงการวิจัย:**
- **วัตถุประสงค์โครงการวิจัย:**

## ระยะเวลาโครงการ (เริ่มต้น ถึง สิ้นสุด)

## ผลการศึกษาวิจัยสมุนไพรควบคุม และผลสรุปที่ได้จากการศึกษาวิจัย
|ลำดับที่|ปีที่ศึกษาวิจัย|ผลการดำเนินการศึกษาวิจัยและผลสรุปที่ได้จากการศึกษาวิจัย|
|---|---|---|
|๑.|ปีที่ ๑|พ.ศ. |
|๒.|ปีที่ ๒|พ.ศ. |
|๓.|ปีที่ ๓|พ.ศ. |
|๔.|สิ้นสุดโครงการศึกษาวิจัย|พ.ศ. |

## ข้อกำหนดแนบท้ายแบบ ก.ท. ๓๐
๑. แบบ ก.ท. ๓๐ ฉบับนี้ ใช้กับใบอนุญาตศึกษาวิจัยสมุนไพรควบคุม (กัญชา) รวมถึงหน่วยงานรัฐที่ทำการศึกษาวิจัยสมุนไพร ควบคุม (กัญชา) โดย
๒. กรอกข้อมูล ตามที่กำหนดในแบบรายงานให้ครบถ้วน
๓. ผู้รับอนุญาต จะต้องส่งรายงานนี้อย่างน้อยปีละ ๑ ครั้งภายในวันสุดท้ายของทุกปี
๔. ผู้รับใบอนุญาต จะต้องกรอกข้อมูล อันเป็นความจริงเท่านั้น หากกรอกข้อมูล อันเป็นความเท็จ ถือเป็นความผิดตาม มาตรา ๕๒ แห่งพระราชบัญญัติกฎหมายและส่งเสริมกฎหมายการแพทย์แผนไทย พ.ศ. ๒๕๔๒ ผู้อนุญาต มีอำนาจ พักใช้ใบอนุญาตได้ครั้งละไม่เกิน ๙๐ วัน

# แบบการรายงานข้อมูลการนำเข้า ณ สถานประกอบการ กรณีส่งออกสมุนไพรควบคุม (กัญชา)

## ประจำเดือน ........... พ.ศ.
(ผู้ได้รับอนุญาตต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดแนบท้ายรายงานนี้)

### เรียน
- นายทะเบียนกลาง หมายเลข อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก
- นายทะเบียนจังหวัด หมายเลข นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด

### ชื่อผู้รับใบอนุญาต

### เลขที่ใบอนุญาต

## Table
| ลำดับ | วันเดือนปีที่ส่งออก | ชื่อผู้รับซื้อหรือบริษัทรับซื้อ | ที่อยู่ | เบอร์โทรศัพท์ | E-mail |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | 10 ม.ค. 66 | - | - | - | - |
| 2 | - | - | - | - | - |
| 3 | - | - | - | - | - |
| 4 | - | - | - | - | - |
| 5 | - | - | - | - | - |
| 6 | - | - | - | - | - |
| 7 | - | - | - |    )|(      )
|     )|(      )|
|     )|(      )|
|     )|(      )|
|     )|(      )|
|     )|(      )|

## Footnotes and Annotations
- กรอกข้อมูลให้ครบถ้วน เช่น วันเดือนปีที่ส่งออก เปอร์เซ็นความจำเป็นในการนำเข้าสมุนไพรควบคุม (กัญชา) เพื่อการค้า กัญชา หากยินยอมเป็นกรัมแห้ง จะได้รับอนุญาตจากประเทศที่รับซื้อ และจำนวนช่องทางกัญชาแห้ง จะส่งออกจริง จากฐานข้อมูลของสำนักงานเศรษฐกิจการเกษตรและอาหารแห่งประเทศไทย ในวันสุดท้ายของการทำรายการจะสามารถตรวจสอบได้
- ส่วนบนเส้นประแสดงถึงจำนวนช่องทางการขนส่งทางทะเลและจำนวนช่องทางการขนส่งทางอากาศ

# Form T.K. 32

## Section 1: Exporter Details
- **ชื่อผู้รับใบอนุญาต:**
  - Name of Licensee (English): 
  - Thai name: 

- **เลขที่ใบอนุญาต (License No.):**

- **สถานประกอบการ/ที่ทำการซื้อ:**
  - Name of Establishment:
  - Thai name:

- **ที่ตั้งสถานประกอบการ:**
  - Address of Establishment:
  - Thai name:

### Table 1: List of Cannabis Plants
| Plant Name | Quantity |
|--------------|-----------|
|              |           |

### Table 2: Country Export Details
#### Section 2: Exported Cannabis Details
| Column 1 | Column 2 |
|------------|-------------|
| Data 1     | Data 2       |

# แบบ ภ.ท. ๓๒ (Form T.K. 32)

| รายการ | น้ำหนัก (กรัมแห้ง)/ชิ้น (Weight (gram)/a dried piece) | จำนวน( ชิ้น) (Amount (piece)) | รวมปริมาณกัญชา (กรัมแห้ง) (Total quantity of cannabis (grams of dried pieces)) |
| --- | --- | --- | --- |
| **ปริมาณกัญชาที่อนุญาตให้นำเข้า** | - | - | - |
| อ้างอิงตาม Permit to Import (ถ้ามี) | The quantity of cannabis allowed to be imported is referenced to the Permit to Import (if any). | - | - |
| **ปริมาณกัญชาที่สั่งซื้อ** | - | - | - |
| อ้างอิงตามคำสั่งซื้อ หรือสัญญาจะซื้อขาย (The quantity of ordered cannabis is referenced to the purchase order or sale agreement.) | - | - | - |

### เอกสารหลักฐาน (Evidence document)
- สำเนาใบอนุญาตให้ส่งออกสมุนไพรควบคุม (กัญชา) A copy of the license to export controlled herbs (cannabis)
- เอกสารหรือหลักฐานประกอบการพิจารณาจำนวนหรือปริมาณกัญชาที่ส่งออก เช่น คำสั่งซื้อ Purchase.order, สัญญาจะซื้อขาย Sales Agreement
- เอกสารหรือหลักฐานยืนยันการอนุญาตให้นำเข้าจากประเทศปลายทาง Permit To Import จากประเทศปลายทาง

#### ข้อกำหนดเพิ่มเติม Additional requirements
- หากหลังได้รับใบขนส่งสินค้าจากรายการศุลกากร ให้ส่งสำเนาใบขนส่งสินค้า ออกจากผู้นำเข้าภายในวันที่ออกให้
- แนบสำเนาใบอนุญาตให้ส่งออกสมุนไพรควบคุม (แบบ ภ.ท. 10) คู่กับแบบ ภ.ท. 32 ทุกครั้งที่มีการส่งออก โดยให้ผู้ขอแจ้ง/ผู้ได้รับมอบหมายให้ดำเนินกิจการลงลายมือรับรอง เอกสารทั้งสองฉบับ ต้องลงลายมือชื่อโดยบุคคลเดียวกันเท่านั้น
- A copy of the license to export controlled herbs (cannabis) should be attached together with Form T.K.10 and Form T.K.32 for every single export.
- In addition, an applicant or authorized person requested to sign on a copy of Form T.K.10 and Form T.K.32 must be the same person.