ประกาศสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
เรื่อง กำหนดแบบคำขอ ใบรับคำขอ และใบอนุญาตนำผ่านซึ่งวัตถุออกฤทธิ์ทุกประเภท

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำขอรับใบอนุญาต คำขอรับใบแทนใบอนุญาต
และใบอนุญาตนำผ่านซึ่งวัตถุออกฤทธิ์ทุกประเภท เพื่อให้การกำกับดูแลวัตถุออกฤทธิ์ดังกล่าว
เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๕ แห่งกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนุญาตนำผ่าน
ชื่อวัตถุออกฤทธิ์ทุกประเภท พ.ศ. ๒๕๖๓ ซึ่งออกตามความในพระราชบัญญัติวัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิต
และประสาท พ.ศ. ๒๕๕๙ เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยากำหนดแบบคำขอรับใบอนุญาต
คำขอรับใบแทนใบอนุญาต ในรับคำขอ และใบอนุญาตนำผ่านซึ่งวัตถุออกฤทธิ์ทุกประเภทไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๒ คำขอรับใบอนุญาต และคำขอรับใบแทนใบอนุญาตนำผ่านซึ่งวัตถุออกฤทธิ์ทุกประเภท
ให้ใช้แบบ นผ.จ. ๑

ข้อ ๓ ใบอนุญาตนำผ่านซึ่งวัตถุออกฤทธิ์ทุกประเภท ให้ใช้แบบ นผ.จ. ๒ และใบแทน
ใบอนุญาตนำผ่านซึ่งวัตถุออกฤทธิ์ทุกประเภท ให้ใช้ตามแบบใบอนุญาตเดิม แต่ให้กำกับคำว่า “ใบแทน”
ไว้ที่ด้านหน้าด้วย

ข้อ ๔ ใบรับคำขอ ให้ใช้ ใบนัดรับใบอนุญาต/หนังสือสำคัญ เกี่ยวกับยาเสพติดและ
วัตถุออกฤทธิ์ แนบท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๑ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๖๓
ไพศาล ธันคุม
เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา

# คำขอรับใบอนุญาตนำผ่านชื่อวัตถุออกฤทธิ์ทุกประเภท

## เลขรับที่

## วันที่

(สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)

- ขอรับใบอนุญาต
- ขอรับใบแทนใบอนุญาต

### เนื้อจากใบอนุญาต
- สูญหาย
- ถูกทำลายหรือเสียหายในสาระสำคัญ

## ข้อมูลผู้ขออนุญาต
### หัวใจ (ชื่อบุคคล/นิติบุคคล)
#### เชียนที่ ............... เดือน .................. พ.ศ.

|  |  |
| --- | --- |
| เลขประจำตัวประชาชน |  |
| ทะเบียนนิติบุคคล / บัตรประจำตัวผู้เสียภาษี | เลขที่ .......... |
| อายุเลขที่ |  |
| มีที่อยู่อาศัย |  |
| ตำบล/แขวง | อำเภอ/เขต | ถนน |
| จังหวัด | รหัสไปรษณีย์ | E-mail |
| โทรศัพท์ |  |  |

## ข้อมูลผู้ได้รับมอบหมายหรือแต่งตั้งให้ดำเนินกิจการเกี่ยวกับใบอนุญาตนำผ่านชื่อวัตถุออกฤทธิ์
### เชื่อ ...
#### เลขประจำตัวประชาชน .............................................
#### ทะเบียนนิติบุคคล / บัตรประจำตัวผู้เสียภาษี เลขที่ .......
##### อายุเลขที่ ...
###### มีที่อยู่อาศัย .................
###### กรุงเทพฯ/เมืองใหม่
####### อ.บางพลี
######### อ.ป้อมปราการ
##### เป็นต้น
###### E-mail ..........................................................
###### Tel ......................................................
###### Fax .......................................................
###### P.O. Box ...............................................
###### Nelupu .......................................................
###### TELCO ......................................................
###### BBL ...............................................................................
The above particulars are for information only and do not constitute legal basis or proof of right to import under Section 15.

จากเมือง ..........................................................ประเทศ........................................
ถึงเมือง .........................................................ประเทศ......................................

ตามใบอนุญาตส่งออกของเจ้าหน้าที่ผู้มีอำนาจของประเทศที่ส่งออกประเทศ.
เลขที่ใบอนุญาต................................................ลงวันที่..........................

ด่านศุลกากรนำผ่านด่านแรก........................................
ด่านศุลกากรนำผ่านด่านสุดท้าย.....................................

ในระหว่างวันที่................................................ถึงวันที่.......................................
(๓.๒) กรณีขอใบแทนใบอนุญาต คือ
ขอรับใบแทนใบอนุญาตนำผ่านช่องวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท...............ตามใบอนุญาตเลขที่..........................
เหตุผลที่ขอใบแทนใบอนุญาต........................................................................

๔. พร้อมกับคำข้อนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหรือหลักฐานต่างๆ มาด้วย คือ
(๔.๑) กรณียอรับใบอนุญาต
(๑) สำเนาใบอนุญาตส่งออกหรือหนังสือแสดงการอนุญาตให้ส่งออกของเจ้าหน้าที่ผู้มีอำนาจของประเทศที่ส่งออก
(๒) เอกสารแสดงภูมิลำเนาของผู้ขออนุญาต
(๔.๒) กรณียอรับใบแทนใบอนุญาต
(๑) ใบแจ้งความ กรณีใบอนุญาตสัญหาย หรือ
(๒) ใบอนุญาตหรือเลขที่ใบอนุญาต กรณีใบอนุญาตดังกล่าวถูกทำลายหรือเสียหายในสาระสำคัญ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความและเอกสารหรือหลักฐานทั้งหมดที่ยื่นเพื่อประกอบคำขอรับใบอนุญาตเป็นความจริง
ทุกประการ

(ลายมือชื่อ)
ผู้ขออนุญาต/ผู้ได้รับมอบหมายหรือแต่งตั้งให้ดำเนินกิจการ

# ใบอนุญาตนำผ่านชิงวัตถุออกฤทธิ์ในประเทศ

## รายละเอียด
- **ใบอนุญาตเลขที่:**
- **โดยมี:** เป็นผู้ดำเนินกิจการเกี่ยวข้องกับใบอนุญาตนำผ่านชิงวัตถุออกฤทธิ์ตามรายการดังต่อไปนี้

| อันดับ | ชื่อการค้า | ชื่อวัตถุออกฤทธิ์ | ปริมาณรวม | ปริมาณของวัตถุออกฤทธิ์ต่อหน่วย | ปริมาณสุทธิของวัตถุออกฤทธิ์ทั้งหมด |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 |  |  |  |  |  |

### จากเมือง:
- ส่งออกของเจ้าหน้าที่ผู้มีอำนาจของประเทศที่ส่งออก.
- เลขที่ใบอนุญาต: 
- ลงวันที่: (ชื่อประเทศ)
- ด่านศุลกากรนำผ่านด่านแรก.
- ด่านศุลกากรนำผ่านด่านสุดท้าย.
- ระหว่างวันที่: 
- ถึงวันที่:

**ใบอนุญาตฉบับนี้ให้ใช้ได้เฉพาะระหว่างวันที่ระบุไว้ ในใบอนุญาตเท่านั้น**

### การให้ไว้
- ในวันที่... เดือน...
- พ.ศ. ...

#### โดยมี.......
- เป็นผู้ดำเนินกิจการเกี่ยวข้องกับใบอนุญาตนำผ่านชิงวัตถุออกฤทธิ์ตามรายการดังต่อไปนี้

(เฉพาะเจ้าหน้าที่ศุลกากรหรือเจ้าหน้าที่ด่านอาหารและยาเป็นผู้รับรองเท่านั้น)

# ใบนำเข้า / หนังสือสำคัญ เกี่ยวกับยาเสพติดและวัตถุออกฤทธิ์

## สำเนาถูกต้อง
- สำเนาถูกต้อง

## รายละเอียด
| ชื่อสถานที่ | จำนวนพนักงาน |
| --- | --- |
| สำนักงานใหญ่ | 150 คน |
| สำนักงานสาขา | - |

### การดำเนินการ
- มีแผนดำเนินการเพื่อสนับสนุนการผลิตภายในประเทศ
- มีการลงทุนในการปรับปรุงโรงงานและเครื่องจักรกล
- มีการฝึกอบรมแรงงานใหม่

### ปัญหาที่พบ
- การขาดแคลนวัตถุดิบหลัก
- การเปลี่ยนแปลงของกฎหมายและกฎระเบียบ
- การแข่งขันจากต่างชาติ

### แนวทางการแก้ไข
- เพิ่มปริมาณการผลิตในประเทศ
- เพิ่มการส่งออกทางทะเล
- เพิ่มการขายในตลาดโลก