ประกาศสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
เรื่อง กำหนดแบบคำขอย้าย เปลี่ยนแปลง หรือเพิ่มสถานที่นำเข้าหรือสถานที่เก็บ
วัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำข้อย้าย เปลี่ยนแปลง หรือเพิ่มสถานที่นำเข้าหรือสถานที่เก็บ
วัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ เพื่อให้การกำกับดูแลวัตถุออกฤทธิ์ดังกล่าวเป็นไป
อย่างมีประสิทธิภาพ

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑๑ และข้อ ๒๑ แห่งกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนุญาต
นำเข้าหรือส่งออกซึ่งวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ พ.ศ. ๒๕๖๓ ซึ่งออกตามความใน
พระราชบัญญัติวัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาท พ.ศ. ๒๕๕๙ เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา
กำหนดแบบคำข้อย้าย เปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มสถานที่นำเข้าหรือสถานที่เก็บวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓
หรือประเภท ๔ ไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป
ข้อ ๒ คำข้อย้าย เปลี่ยนแปลง หรือเพิ่มสถานที่นำเข้าหรือสถานที่เก็บวัตถุออกฤทธิ์
ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ ให้ใช้แบบ ม.ว.จ. ๓/๔-๓

ข้อ ๓ ในรับคำขอ ให้ใช้ ในบันดรับผลการตรวจคำขอ แนบท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ 5 สิงหาคม พ.ศ. ๒๕๖๓
ไพศาล ธนคุม
เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา

# คำขอขยายเวลา

## สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก
- เลขรับที่
- วันที่
- (สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)

## ใบอนุญาตนำเข้าวัตถุออกฤทธิ์
- ในประเทศ ๓
- ในประเทศ ๔

### เลขที่
### ณ สถานที่ชื่อ.

## ☐ ย้ายสถานที่
☐ เปลี่ยนแปลงสถานที่
☐ เพิ่มสถานที่

### เชียนที่ ............... เดือน .................. พ.ศ. .......
#### วันที่ .......... เดือน ........... พ.ศ. ...

## ๑. ข้อมูลผู้ขออนุญาต
### หัวใจ (ชื่อบุคคล/นิติบุคคล)
#### เลขประจำตัวประชาชน .............................................
#### หรือบัตรประจำตัวอื่นที่ทางราชการออกให้ คือ..
#### เลขที่ ...................... (กรณีไม่มีชื่อผู้มีสัญชาติไทย)
##### อายุเลขที่.......................
###### มู่ที่.......................... ตรอก/ซอย...........................................
###### ตำบล/แขวง.......................... อำเภอ/เขต...........................................
###### จังหวัด.................................รหัสไปรษณีย์...........................................
###### E-mail..................................................

## ๒. ข้อมูลผู้ได้รับมอบหมายหรือแต่งตั้งให้ดำเนินกิจการเกี่ยวกับใบอนุญาต
### ชื่อ.............................................
#### เลขประจำตัวประชาชน .............................................
#### หรือบัตรประจำตัวอื่นที่ทางราชการออกให้ คือ..
#### เลขที่ ...................... (กรณีไม่มีชื่อผู้มีสัญชาติไทย)
##### อายุเลขที่.......................
###### มู่ที่.......................... ตรอก/ซอย...........................................
###### ตำบล/แขวง.......................... อำเภอ/เขต...........................................
###### จังหวัด.................................รหัสไปรษณีย์...........................................
###### E-mail..................................................

## ๓. การแก้ไขเปลี่ยนแปลงรายการในใบอนุญาตดังต่อไปนี้
The กรนีย้ายสถานที่นำเข้าวัตถุออกฤทธิ์ or
สถานที่เดิม ต้องอยู่เลขที่ ............... เลขรหัสประจำบ้าน.
หมู่ที่.................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....
ตำบลบ้านใหม่ ...... ............... อปภ./เขต ............... .........
จังหวัด.................. ..... ... ... ... ... ... .........
o E-mail..................................................
n

(๓.๒) กรณีย้ายสถานที่เก็บวัตถุออกฤทธิ์ คือ
สถานที่เดิม ตั้งอยู่เลขที่ .................................................. เลขรหัสประจำบ้าน ..................
หมู่ที่ ........... ตรอก/ซอย ........................................ ถนน......................................
ตำบล/แขวง ......... อำเภอ/เขต ....................................... จังหวัด........................
รหัสไปรษณีย์ .......... โทรศัพท์
สถานที่ใหม่ ตั้งอยู่เลขที่ ................................................ เลขรหัสประจำบ้าน .................
หมู่ที่ ........... ตรอก/ซอย ........................................ ถนน......................................
ตำบล/แขวง ......... อำเภอ/เขต ....................................... จังหวัด........................
รหัสไปรษณีย์ .......... โทรศัพท์
(๓.๓) กรณีเปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มสถานที่นำเข้าหรือสถานที่เก็บวัตถุออกฤทธิ์ (ให้ระบุเหตุผลความจำเป็น และ
ลักษณะของการเปลี่ยนแปลงหรือการเพิ่มสถานที่ เช่น เพิ่ม/ลดขนาดพื้นที่ของอาคาร หรือเพิ่มอาคารแห่งใหม่)

โดยมีเภสัชกรชื่อ (๑) .................................................... ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมเลขที่ ...
(๒) ................................................................................. ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมเลขที่ ...
(๓) ................................................................................. ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมเลขที่ ...

เป็นผู้ควบคุมตามมาตรา ๕๓ แห่งพระราชบัญญัติวัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาท พ.ศ. ๒๕๕๙
# ๔. พนักงานเจ้าหน้าที่สามารถทำการตรวจสอบได้

(๔.๑) เอกสารแสดงรายละเอียดของสถานที่นำเข้าหรือสถานที่เก็บวัตถุออกฤทธิ์แห่งใหม่หรือที่มีการ
เปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มเติม (ถ้ามี).

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลและความจริงของเอกสารหรือหลักฐานใดๆ มาด้วย

(ลายมือชื่อ) ..........................................................ผู้ขออนุญาต/ผู้ได้รับมอบหมายหรือแต่งตั้งให้ดำเนินกิจการ
(
)

หมายเหตุ : (๑) หากคำขอ เป็นผู้ขออนุญาตเท่านั้น
(๒) หากข้างเล็กข้อยความในเช่อง □ มีตรงตามที่ประสงค์จะดำเนินการ
(๓) กรุณาแจ้งสำเนาถูกต้องในเอกสารที่เป็นสำเนาทุกฉบับ
(๔) กรุณาแจ้งสำเนาหลักฐานใด ๆ โดยสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา หากไม่มีเอกสารหรือหลักฐานดังกล่าวก็ได้
(๕) ในกรณี "ย้ายสถานที่" มายถึง กรุณาแจ้งสำเนาถ่ายสถานที่ใหม่ให้รับอนุญาตไปด้วย เมื่อสถานที่เดิมหรือสถานที่
แห่งใหม่ ส่วนย้ายสถานที่เก่ารับอนุญาตแห่งเดิมหมด การย้ายเพียงบางส่วนหรือบางแผนก
- "เปลี่ยนแปลงสถานที่" มายถึง กรุณาแจ้งสำเนาเปลียนแปลงสถานที่ใหม่รับอนุญาตแห่งเดิม
โดยการขยายพื้นที่ของอาคารลงหรือนำการเปลียนแปลงหรือปรับปรุงลักษณะของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคารโดยให้มีความเหมาะสมกับขนาดของอาคาร โดยยืนทางอิเล็กทรอนิกส์สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

# ใบนำรับผลการตรวจคำขอ

## ข้อมูลสำหรับการตรวจสอบ
- กระบวนการ:
- คำใช้จ่าย:
- เลขรหัสตรวจคำขอ:

## รายละเอียดของสถานที่
1. ชื่อผู้รับอนุญาต: 
2. เลขที่ใบอนุญาต: 
3. ชื่อผู้มาติดต่อและอีเมล์: 
4. กลุ่มงาน/งานที่รับผิดชอบ: 
5. รายการหัวข้อยางเงิน: 
6. รายการอ้างอิงคำขอ: 
7. หมายเหตุคำขอ: 
8. หมายเหตุ: 
   - โปรดทราบว่า หากทะเบียนนัดหมายอาจทำให้ต้องชำระค่าใช้จ่ายในการตรวจคำขออีกครั้ง
   - ในระยะเวลาดังกล่าวอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้ หากมีกรุณาศึกษาเว็บไซต์กรมการแพทย์ เพื่อดูรายละเอียด
   - เพื่อความสะดวกในการติดต่อ โปรดนำเอกสารฉบับนี้มาแสดงในวันนัดหมายด้วย