ประกาศสำนักงานปรมาณูเพื่อสันติ

เรื่อง แบบคำขอรับใบอนุญาต ใบรับคำขอ ใบอนุญาต คำขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงรายการในใบอนุญาต และคำขอต่ออายุใบอนุญาต เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยทางรังสี พ.ศ. ๒๕๖๓

อาชีพอำนาจตามความในข้อ ๑๒ แห่งกฎกระทรวงกำหนดการแบ่งระดับ การกำหนดคุณวุฒิ และการอนุญาตเป็นเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยทางรังสี พ.ศ. ๒๕๖๓ เลขาธิการสำนักงานปรมาณูเพื่อสันติ ออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานปรมาณูเพื่อสันติ เรื่อง แบบคำขอรับใบอนุญาต ในรับคำขอ ใบอนุญาต คำขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงรายการในใบอนุญาต คำขอต่ออายุใบอนุญาต และคำขอรับใบแทนใบอนุญาตเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยทางรังสี พ.ศ. ๒๕๖๓”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๓ แบบคำขอรับใบอนุญาต ในรับคำขอ ใบอนุญาต คำขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงรายการในใบอนุญาต คำขอต่ออายุใบอนุญาต และคำขอรับใบแทนใบอนุญาตเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยทางรังสีให้เป็นไปตามแบบท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๑๘ กันยายน พ.ศ. ๒๕๖๓ เพิ่มสุข สัจจาภิวัฒน์ เลขาธิการสำนักงานปรมาณูเพื่อสันติ

# คำขอรับใบอนุญาต
## สำหรับผู้ที่สนใจจะเข้าร่วมโครงการอบรม
### เรียนรู้การผลิตและปรับปรุงเทคโนโลยี
#### (กรณีที่ผ่านการประเมิน)
##### สามารถขอรับใบอนุญาตได้ภายในวันที่ 18 กันยายน พ.ศ. 2563

## ขั้นตอนการยื่นขอรับใบอนุญาต
- ผู้สมัครต้องยื่นคำขอต่อหัวหน้าฝ่ายสาระสนเทศและระบบสารบรรณ โดยแนบเอกสารหลักฐานเกี่ยวข้อง
- หากไม่มีเอกสารหลักฐาน เช่น เอกสารแสดงตำแหน่ง/ประสบการณ์ และเอกสารทะเบียนของตนเอง จะแจ้งให้ทราบว่าไม่สามารถยื่นขอรับใบอนุญาตได้

## รายละเอียดการอบรม
| ประเด็น | รายละเอียด |
| --- | --- |
| **การอบรม** | การอบรมเชิงปฏิบัติการโดยผู้เชี่ยวชาญจากภาคเอกชน |
| **สถานที่** | โรงแรมรอยเตอร์ กรุงเทพฯ |
| **ระยะเวลา** | วันอังคารที่ ๒๔ มิถุนายน - วันเสาร์ที่ ๒๘ มิถุนายน พ.ศ. 2563 |
| **จำนวนชั่วโมง** | ๕๐ บาท |
| **เนื้อหาหลัก** | การสร้างเครือข่ายการทำงานร่วมกันฟื้นฟู และพัฒนาประเทศ |
| **ผู้ดำเนินโครงการ** | นายสมชาย อุดมทรัพย์ |
| **แหล่งเงินทุน** | กองทุนหมวกไทย |
| **รหัสประจำตัวประชาชน (Thai National ID Number):** | 9-3771-18040-48-6 |
| **เลขโทรศัพท์:** | +662-555-0111 |
| **อีเมล (e-mail):** | info@thaiatlas.or.th |

## เงื่อนไขในการเข้าร่วมอบรม
- เป็นสมาชิกของสมาคมสีกาลังกมล และได้รับการยอมรับจากคณะกรรมการบริหารงานของสมาคมฯ เพื่อเข้าร่วมอบรม
- มีประสบการณ์การทำงานเกี่ยวข้องกับสาขาวิชาการเกษตรหรือสหกรณ์
- มีรถส่วนตัวหรือรถประจำทางส่วนตัว และสามารถเดินทางไปราชการกลางกรุงเทพฯ ในเวลาว่าง
- หากอยู่ในระยะทางไกล จากกรุงเทพฯ จะต้องลงทะเบียนเข้าร่วม "ค่าอาหารและเครื่องดื่ม" ในราคาเฉลี่ยประมาณ 2,000 บาท/คน

## สำเนา
- สำเร็จการศึกษาไม่ต่ำกว่าปริญญาตรี หรือเทียบเท่า
  หรือ
- เป็นเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยทางรางสีระดับต้นซึ่งปฏิบัติงานต่อเนื่องไม่น้อยกว่า ๑ ปี และผ่านการอบรมหลักสูตรที่เกี่ยวข้องความปลอดภัยทางรางสีของสำนักงานปราณูเพื่อสนับสนุนที่สำนักงานปราณูเพื่อสนับสนุน

## สำเนา
- สำเร็จการศึกษาไม่ต่ำกว่าปริญญาตรี หรือเทียบเท่า และ
  - ผ่านการศึกษาวิชาที่เกี่ยวข้องความปลอดภัยทางรางสี
  - ผ่านการอบรมหลักสูตรที่เกี่ยวข้องความปลอดภัยทางรางสีของสำนักงานปราณูเพื่อสนับสนุนหรือสำนักงานปราณูเพื่อสนับสนุนที่ทำการรับรอง
  - มีประสบการณ์การทำงานเกี่ยวกับความปลอดภัยทางรางสีไม่น้อยกว่า ๑ ปี

## เลือกวิธีการขอรับใบอนุญาตและกรอกข้อมูลให้ครบถ้วน (โปรดใส่เครื่องหมาย ✓ ในช่อง☐ และแนบเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้อง)
(๑) การเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะหรือผู้ประกอบวิชาชีพจากหน่วยงานตามประกาศสำนักงานปราณูเพื่อสนับสนุน
- ☐ ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขา......................................................ออกให้วันที่..........................วันที่หมดอายุ...........................................

## (๒) การเทียบหลักสูตรการศึกษา
- ☐ ใบปริญญาบัตร หรือเอกสารรับรองการศึกษา...............................................
- ☐ ใบประมวลผลการศึกษา (Transcript)..................................................

## (๓) การทดสอบความรู้ความสามารถ
- ☐ เป็นผู้ผ่านการทดสอบความรู้ความสามารถตามประกาศสำนักงานปราณูเพื่อสนับสนุนครั้งที่........................................

๔. เลือกวิธีการต่ออายุใบอนุญาต (โปรดใส่เครื่องหมาย ✓ ในช่อง และแนบเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้อง พร้อม
รับรองสำเนาถูกต้อง)
☐ ผู้ประกอบโรคศิลปะหรือผู้ประกอบวิชาชีพจากหน่วยงานตามประกาศสำนักงานประมาณเพื่อสันติ
☐ ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ สาขา.................................................. ออกให้วันที่............................ วันที่หมดอายุ..
เลขที่........................................................................... วันที่หมดอายุ...................................................
☐ ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ.................................................. ออกให้วันที่............................ วันที่หมดอายุ..
เลขที่........................................................................... วันที่หมดอายุ...................................................
วุฒิบัตรสาขา .................................................................ออกให้วันที่............................ วันที่หมดอายุ..
เลขที่........................................................................... วันที่หมดอายุ......................................................
☐ ผู้ผ่านการอบรมและการทดสอบเพื่อต่ออายุใบอนุญาตตามประกาศสำนักงานประมาณเพื่อสันติ
ชื่อหลักสูตร...............................................................ครั้งที่..................................................... /........................................

๕. เอกสารและหลักฐานที่ยื่นมาประกอบคำขอนี้ (หากที่ว่างไม่พอสามารถใช้เอกสารแนบได้)

ก. ชื่อเอกสาร................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................---------------------------------------------------------------------------------------------------
เลขที่ ........................................................................... วันที่หมดอายุ......................................................

ข. ชื่อเอกสาร ................................................................................................................................------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เลขที่ ........................................................................... วันที่หมดอายุ......................................................

ค. ชื่อเอกสาร ................................................................_________________________________________________________________________
เลขที่ ........................................................................... วันที่หมดอายุ......................................................

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความรวมถึงเอกสารและหลักฐานที่ยื่นมาเป็นความจริงทุกประการ

ลงชื่อ.................................................................ผู้ขอรับใบอนุญาต/ผู้ขอต่ออายุใบอนุญาต

# คำขอรับใบแทนใบอนุญาตเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยทางรางสี

## เลขที่รับ .................................................................เลขที่ใบอนุญาตที่ขอใบแทน ......................

วันที่ ............... วันที่ ............... เดือน .......... พ.ศ.
ผู้รับคำขอ................................................(สำหรับเจ้าหน้าที่)

## ข้อมูลผู้ขอรับใบแทนใบอนุญาต
ชื่อ-นามสกุล (นาย/นาง/นางสาว/อื่น ๆ).............

(Mr./Mrs./Miss/Other)..................................
เลขประจำตัวประชาชน 0-00000-00000-00-0
ที่อยู่ที่ติดต่อได้...........................................
รหัสไปรษณีย์............................................หมายเลขโทรศัพท์........................................หมายเลขโทรสาร........................................
ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ (e-mail):..........................

# คำขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงรายการในใบอนุญาตเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยทางรังสี

## เลขที่รับ

วันที่

ผู้รับคำขอ (สำหรับเจ้าหน้าที่)

วันที่ เดือน พ.ศ.

## เลขที่ใบอนุญาตที่ขอแก้ไขเปลี่ยนแปลง

### ข้อมูลผู้ขอแก้ไขเปลี่ยนแปลง
ชื่อ-นามสกุล (นาย/นาง/นางสาว/อื่น ๆ).................................................................
(Mr./Mrs./Miss/Other)..............................................................................
เลขประจำตัวประชาชน 0-00000-00000-00-0
ที่อยู่ที่ติดต่อได้..................................................
รหัสไปรษณีย์...............................................
หมายเลขโทรศัพท์......................................
หมายเลขโทรสาร.......................................
ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์ (e-mail):...............................................

### ระบุรายการที่ต้องการแก้ไขเปลี่ยนแปลง (พร้อมแนบเอกสารหลักฐานประกอบ)
#### รายการที่ ๑
ข้อมูลเดิม.............................................................
แก้ไขเป็น...............................................................
#### รายการที่ ๒
ข้อมูลเดิม.............................................................
แก้ไขเป็น...............................................................
#### รายการที่ ๓
ข้อมูลเดิม.............................................................
แก้ไขเป็น...............................................................

**ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความรวมถึงเอกสารและหลักฐานที่ยื่นมาเป็นความจริงทุกประการ**

# ใบรับคำขอ

## เลขที่ใบรับคำขอ...
(เฉพาะเจ้าหน้าที่)
วันที่

### 1. ประเภท
- [ ] คำขอรับใบอนุญาต
- [ ] คำขอต่ออายุใบอนุญาต
- [ ] คำขอรับใบแทนใบอนุญาต
- [ ] คำขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงในใบอนุญาต

### 2. ผู้ขอ
ชื่อ-นามสกุล (นาย/นาง/นางสาว/อื่น ๆ).
เลขประจำตัวประชาชน ☐-☐-☐-☐-☐-0
ลงชื่อ เจ้าหน้าที่ผู้ตรวจสอบ
(
)

# ใบอนุญาตเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยทางรังสี

## ด้านหน้า
- **ชื่อ:** Name
- **เลขประจำตัวประชาชน:** 25 ชม. x 3 ซม.
- **ประเภท:** Category
- **ระดับ:** Level
- **เลขทะเบียน:** Registration Number (กรณีใหม่)
- **รหัสประจำตัวผู้เสียภาษีอากร:** Taxpayer's Code
- **เลขประจำตัวประชาชน:** 25 ชม. x 3 ซม.
- **ตำแหน่ง:** Position
- **สำเนา:** Copy

## รายละเอียดขนาด
| Column 1 | Column 2 |
| --- | --- |
| Data 1 | Data 2 |