# ประกาศกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก

## เรื่อง กำหนดแบบตามประกาศคณะกรรมการนโยบายสมุนไพรแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการแจ้งเป็นผู้ประกอบการ พ.ศ. ๒๕๖๓

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบตามประกาศคณะกรรมการนโยบายสมุนไพรแห่งชาติ
เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการแจ้งเป็นผู้ประกอบการ พ.ศ. ๒๕๖๓
อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑๔ แห่งประกาศคณะกรรมการนโยบายสมุนไพรแห่งชาติ
เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการแจ้งเป็นผู้ประกอบการ พ.ศ. ๒๕๖๓ ซึ่งออกตามมาตรา ๑๐ (๙)
และมาตรา ๗๖ วรรคสอง แห่งพระราชบัญญัติผลิตภัณฑ์สมุนไพร พ.ศ. ๒๕๖๒ อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทย
และการแพทย์ทางเลือกออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ กำหนดแบบตามประกาศคณะกรรมการนโยบายสมุนไพรแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์
วิธีการ และเงื่อนไขการแจ้งเป็นผู้ประกอบการ พ.ศ. ๒๕๖๓ ดังต่อไปนี้
(๑) แบบคำขอแจ้งเป็นผู้ประกอบการ
(๒) แบบใบรับรองเป็นผู้ประกอบการ
(๓) แบบบัญชีทะเบียนข้อมูลผู้ประกอบการ

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษา เป็นต้นไป

ประกาศ ณ วันที่ 17 กันยายน พ.ศ. 2563
มรุต จิระเศรษฐสินธุ์
อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก

# แบบคำขอแจ้งเป็นผู้ประกอบการ

## ส่วนที่ ๑ ข้อมูลพื้นฐาน
- ชื่อ – สกุล (เจ้าของกิจการ หรือ ผู้มีอำนาจลงนามแทนกิจการ)
เลขประจำตัวประชาชน:
ชื่อ - นามสกุล:
ประเภทกิจการ:
- ๑.๑ ผู้ประกอบการวิสาหกิจขนาดกลางและขนาดย่อม แบ่งตามพระราชบัญญัติส่งเสริมวิสาหกิจขนาดกลางและขนาดย่อม พ.ศ. ๒๕๖๐
- ๑.๒ วิสาหกิจขนาดกลางและขนาดย่อม (ไม่ได้ระบุอย่างละเอียด)
- ๑.๓ ระดับอุตสาหกรรมขนาดใหญ่มีผลประกอบการมากกว่า ๒๐๐ ล้านบาท
ประเภทธุรกิจการผู้ประกอบการผลิตภัณฑ์สมุนไพร:
- ๑.๑ นิติบุคคล
- ๑.๒ บุคคลธรรมดา
ประเภทธุรกิจผู้ประกอบการผลิตภัณฑ์สมุนไพร:
- ๑.๑ ผู้ประกอบการผลิตสมุนไพร (กลุ่มผู้ปลูกสมุนไพร)
- ๑.๒ ผู้ประกอบการผลิตผลิตภัณฑ์สมุนไพร
## ข้อเท็จจริง*
### เลือก ___
- ๒.๑ กรนี้เป็น นิติบุคคล
เลขทะเบียนนิติบุคคล ................. มีที่จัดตั้งกิจการ (พ.ศ.) ..................
- ธุรกิจจำนำ
- ธุรกิจอสังหาริมทรัพย์
- ธุรกิจขนส่ง
- ธุรกิจอื่น ๆ

# ๓. ที่อยู่สถานประกอบการ (เฉพาะสำนักงานใหญ่หรือกิจการแห่งเดียว)*

## ติดต่อเรา
- **เลขที่:** ........................................... หมู่ที่ ........ซอย.................................................. ถนน.............................................................. ตำบล/แขวง...................................................
- **อำเภอ/เขต:** ............................................ จังหวัด..................................................... รหัสไปรษณีย์.................................................. โทรศัพท์..................................................
- **โทรสาร:** ................................................. E-mail หลัก............................................... E-mail (สำรอง).......................................... Website............................................................... Facebook.................................................................. อื่น ๆ.................................................................

## ๓.๒ ที่อยู่ปัจจุบัน
- **O** ตามที่อยู่ด้านบน
- **O** ที่อยู่ใหม่

### เลขที่
| เลขที่ | หมู่ที่ | ซอย | ถนน |
| --- | --- | --- | --- |
| | | | |

### อำเภอ/เขต
| อำเภอ/เขต | จังหวัด |
| --- | --- |
| | |

### โทรสาร
| E-mail หลัก | E-mail (สำรอง) |
| --- | --- |
| | |

### Website
Facebook.................................................................. อื่น ๆ.................................................................

## การผลิตผลิตภัณฑ์สมุนไพร (เลือกได้มากกว่า ๑ ข้อ)
- **สารสกัด**
- **ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร**
- **อาหารและเครื่องดื่มยาจากสมุนไพร (ยาแผนไทย/ยาพืฒนาจากสมุนไพร)**
- **เครื่องสำอางอื่น ๆ**
- **อื่น ๆ (ระบุ)**
- **จดทะเบียนการค้า (แนบเอกสาร)**
- **หนังสือรับรอง (แนบเอกสาร)**

## ส่วนที่ ๒ ข้อมูลเกี่ยวกับการดำเนินกิจการ
๕. จำนวนพนักงาน (พนักงานประจำและรวมเจ้าของกิจการ) ................ คน
๖. ผลการดำเนินธุรกิจ
   - มูลค่ารายได้รวมตลอดปี (ณ สิ้นปีก่อนหน้า) บาท
   - มูลค่ากำไรรวมตลอดปี (ณ สิ้นปีก่อนหน้า) บาท
    - หากมีขาดทุนให้กรอก "ขาดทุน" ในส่วน “กำไร” และกรอกจำนวนขาดทุนในส่วน “ยอดคงเหลือ"
    - หากมีมูลค่า "กำไร" และ "ขาดทุน" กรอก "กำไร" เป็นบวก และกรอก "ขาดทุน" เป็นลบ และกรอกจำนวนกำไรมากกว่า "ขาดทุน" ในส่วน “ยอดคงเหลือ"
๗. เช่น มีตลาดหลักอยู่ในกลุ่มใด
   - หากมีตลาดในประเทศ สัดส่วน % จะขายในประเทศไทย ?%
   - หากมีตลาดในต่างประเทศ สัดส่วน % จะขายในประเทศ ?%
     - กรอก "ระดับประเทศ" เช่น สหรัฐอเมริกา, สหภาพยุโรป, เกาหลีใต้, มาเก๊า, สิงคโปร์, อินโดนีเซีย, มาเลเซีย, กัวลาลัมเปอร์, เวียดนาม, กัมพูชา, พม่า, เมียนมา, อินโดเนเซีย, เวียดนาม, กัมพูชา, พม่า, เมียนมา,
     - กรอก "ระดับภาค" เช่น เจริญนคร, เพชรบูรณ์, ธัญชนานคร, อุดรธานี,
     - กรอก "ระดับเมือง" เช่น กรุงเทพฯ,
      - กรอก "รายละเอียดเพิ่มเติม" เช่น การทำเกษตรกรรมตามธรรมชาติ,
The above information will be used only as a guide for further communication and shall not be considered as guarantee of the quality or quantity of products.

๙. รางวัลที่ได้รับจากกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก

- ไม่เคยได้รับ
- เคยได้รับ
	- Premium Products
	- Quality Thai Herbal Product
	- PMHA

| ปีที่ได้รับ | ผลิตภัณฑ์ที่ได้รับ |
| --- | --- |
| - | - |
| - | - |
| - | - |

ส่วนที่ ๓ ความต้องการและข้อเสนอแนะในการขอรับการส่งเสริม
โปรดระบุความต้องการที่ขอรับการสนับสนุน
การจดทะเบียนผลิตภัณฑ์

- การลดหรือยกเว้นค่าธรรมเนียมการขึ้นทะเบียน
- ขอรับคำปรึกษาการขึ้นทะเบียน ประเภท
	- ๑. การจดแจ้งผลิตภัณฑ์สมุนไพร
	- ๒. การแจ้งรายละเอียด
	- ๓. การขอขึ้นทะเบียนตำรับ
	- ๔. อื่น ๆ (ระบุ)
คุณภาพและความหลากหลายของผลิตภัณฑ์

- ส่วนลดการตรวจสอบคุณภาพ
- ขอรับคำปรึกษาการพัฒนาผลิตภัณฑ์
	- ๑. ด้านอุตสาหกรรม (ระบุรายละเอียด)
	- ๒. ด้านเทคโนโลยีและนวัตกรรม (ระบุรายละเอียด)
	- ๓. ด้านอื่น ๆ
O ขอรับทุนในการศึกษาวิจัย นวัตกรรม ด้าน (ระบุ)
☐
ขอรับคำปรึกษาวิธีการขยายพันธุ์ การเพาะปลูก และการเก็บเกี่ยวที่เหมาะสม มีสารสำคัญในปริมาณสูง การแปรรูปเพื่อให้วัตถุดิบที่ได้มีคุณภาพดี
เครื่องขายธุรกิจ การตลาด

- การจัดแสดงสินค้า เช่น งานมหกรรมสมุนไพรแห่งชาติ , Thaifex เป็นต้น
- การประชาสัมพันธ์
- การเพิ่มช่องทางการตลาดในประเทศ
- การเจาะ/เพิ่มช่องทางการตลาดต่างประเทศ
บุคลากร

- การสัมนา/อบรม พัฒนาศักยภาพ (ระบุ)
- พี่เลี้ยง/ที่ปรึกษา ด้าน (ระบุ)
เครื่องขายธุรกิจ

# ใบรองเป็นผู้ประกอบการ

## รายละเอียด
- ใบรองฉบับนี้ ออกให้เพื่อรับรองว่า

(ชื่อผู้ประกอบการ)

- ชื่อสถานประกอบการ

ได้แจ้งเป็นผู้ประกอบการ ตามประกาศประจำกระทรวงการนโยบายสมุนไพรแห่งชาติ

เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการแจ้งเป็นผู้ประกอบการ พ.ศ. ๒๕๖๓
ในประเภท...

ซึ่งมีสิทธิได้รับการส่งเสริมผู้ประกอบการตามพระราชบัญญัติผลิตภัณฑ์สมุนไพร พ.ศ. ๒๕๖๒
ให้ว่า ณ วันที่ ...

## อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก

# แบบบัญชีทะเบียนผู้ประกอบการ

| ลำดับ | ประเภทผู้ประกอบการ | ชื่อสถานประกอบการ | ชื่อ - สกุล | ผู้ปลูกสมุนไพร | ผู้ผลิตผลิตภัณฑ์สมุนไพร | สถานะ |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | ประเภทผู้ประกอบการ(1) | มรุต จิรเศรษฐสิริ | อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก |
| 2-35 | ประเภทผู้ประกอบการ(2-35) | - | - | - | - | - |