ประกาศสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
เรื่อง กำหนดแบบคำขอย้าย เปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มสถานที่ผลิต ขาย นำเข้า ส่งออก

มีไว้ในครอบครองหรือใช้ประโยชน์ หรือเก็บวัตถุออกฤทธิ์

กรณีการผลิต ขาย นำเข้า ส่งออก มีไว้ในครอบครองหรือใช้ประโยชน์ซึ่งวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๑ โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำข้อย้าย เปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มสถานที่ผลิต ขาย นำเข้า ส่งออก มีไว้ในครอบครองหรือใช้ประโยชน์ หรือเก็บวัตถุออกฤทธิ์ กรนียารผลิต ขาย นำเข้า ส่งออก

หรือมีไว้ในครอบครองหรือใช้ประโยชน์ซึ่งวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๑ เพื่อให้การกำกับดูแลวัตถุออกฤทธิ์ดังกล่าวเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ

อาชีพเจ้าหน้าที่ตามความในข้อ ๒๐ แห่งกฎหมายการของอนุญาตและการอนุญาตให้ผลิตขาย นำเข้า ส่งออกหรือนำไปใช้ประโยชน์ซึ่งวัตถุออกฤทธิ์ในประเทศ ๑ พ.ศ. ๒๕๖๓

ซึ่งอาจตามความในพระราชบัญญัติวัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาท พ.ศ. ๒๕๕๙ เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยากำหนดแบบคำข้อย้าย เปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มสถานที่ผลิต ขาย นำเข้า ส่งออก มีไว้ในครอบครองหรือใช้ประโยชน์ หรือเก็บวัตถุออกฤทธิ์ กรนียารผลิต ขาย นำเข้า ส่งออก

หรือมีไว้ในครอบครองหรือใช้ประโยชน์ซึ่งวัตถุออกฤทธิ์ในประเทศ ๑

ข้อ ๑ คำข้อย้าย เปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มสถานที่ผลิต ขาย นำเข้า ส่งออก มีไว้ในครอบครองหรือใช้ประโยชน์ หรือเก็บวัตถุออกฤทธิ์ กรนียารผลิต ขาย นำเข้า ส่งออก

หรือมีไว้ในครอบครองหรือใช้ประโยชน์ซึ่งวัตถุออกฤทธิ์ในประเทศ ๑

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้งบประมาณดังกล่าวเป็นไปตามประกาศ ในราชกิจจานุเบกษา เป็นต้นไป

ประกาศ ในวันที่ 16 กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๓
ไพศาล ธันคุม
เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา

## คำขอขยาย
- เปิดเผยรายละเอียดของสถานที่ผลิต ขาย นำเข้า ส่งออก มีไว้ในครอบครองหรือใช้ประโยชน์
- หรือเก็บวัตถุดิบ/วัสดุ กรณีการผลิต ขาย นำเข้า ส่งออก หรือมีไว้ในครอบครองหรือใช้ประโยชน์ กรุณาแจ้งเหตุผลในการเปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มสถานที่ผลิต ขาย นำเข้า ส่งออก

### เลขรับที่ ..........................................................
### วันที่ ......................... (สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)

#### ใบอนุญาตให้ผลิต ขาย นำเข้า ส่งออก มีไว้ในครอบครองหรือใช้ประโยชน์ชื่อวัตถุดิบที่

| ในประเภท | เลขที่ | สถานที่ชื่อ |
| --- | --- | --- |
| 1 | / | - |

**ข้อมูลผู้ขออนุญาต**
- **ชื่อ:** ............... (ระบุชื่อ) ......... (นามสกุล) ...
- **เลขประจำตัวประชาชน:** ...........................................
- **วันเกิด:** ..........
- **เดือน:** ............
- **ปีกำเนิด:** ..............

**ข้อมูลผู้ได้รับมอบหมายหรือแต่งตั้งให้ดำเนินการเกี่ยวกับใบอนุญาต**
- **ชื่อ:**.................................................. (นาย/นาง/นางสาว) ........... (นามสกุล) ..................
- **เลขประจำตัวประชาชน:** ...........................................
- **วันเกิด:** ..........
- **เดือน:** ............
- **ปีกำเนิด:** ..............

๔. พร้อมกับคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหรือหลักฐานต่างๆ มาด้วย คือ
*   แผนที่แสดงที่ตั้งของสถานที่แห่งใหม่ (กรณีมีการเปลี่ยนแปลงจากเดิม)
*   แผนผังแสดงที่ผลิต ขาย นำเข้า ส่งออก ให้มีไว้ในครอบครองหรือใช้ประโยชน์ หรือเก็บวัตถุดิบ/กึ่งสำเร็จรูป
*   รูปถ่ายแสดงที่ผลิต ขาย นำเข้า ส่งออก ให้มีไว้ในครอบครองหรือใช้ประโยชน์ หรือเก็บวัตถุดิบ/กึ่งสำเร็จรูป
*   ใบอนุญาตให้ผลิต ขาย นำเข้า ส่งออก หรือมีไว้ในครอบครองหรือใช้ประโยชน์ซึ่งวัตถุดิบที่ออกฤทธิ์

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความและเอกสารหรือหลักฐานทั้งหมดที่ยื่นเพื่อประกอบคำขอรับใบอนุญาตเป็นความจริงทุกประการ

(ลายมือชื่อ) ..........................................................ผู้ขออนุญาต/ผู้ได้รับมอบหมายหรือแต่งตั้งให้ดำเนินการ

หรือดำเนินกิจการ

(
)

หมายเหตุ : (๑) ให้อยู่คำขอ ๑ อันบังคับต้องทำบนฉลากเท่านั้น
(๒) หากมีข้อความในช่อง □ จะระบุรายละเอียดในการดำเนินการ
(๓) กรุณาแจ้งสถานะของอาคารที่จะทำการสร้างอาคารที่เป็นสำเนาของอาคารที่มีอยู่
(๔) ในกรณี “ย้ายสถานที่” กรุณาแจ้งสถานที่ใหม่ และสถานที่เดิมของอาคาร