# ประกาศสำนักงานประกันสังคม
## เรื่อง คำใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านอาชีพ

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านอาชีพ
ตามหลักสูตร และอัตราที่มีความเหมาะสมตามสภาพการณ์

อาศัยอำนาจตามมาตรา ๗ แห่งกฎหมายว่าด้วยการประกันสังคม

ข้อ ๑ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๙ เมษายน พ.ศ. ๒๕๖๓ เป็นต้นไป

ข้อ ๒ ในประกาศนี้

“สำนักงาน” หมายความว่า สำนักงานกองทุนเงินทดแทน สำนักงานประกันสังคม กรุงเทพมหานครพื้นที่ สำนักงานประกันสังคมจังหวัด สำนักงานประกันสังคมจังหวัดสาขา

“ศูนย์ฟื้นฟู” หมายความว่า ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค

“ผู้อำนวยการ” หมายความว่า ผู้อำนวยการศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค

ข้อ ๓ ให้ลูกจ้างที่ประสงค์จะขอรับการฟื้นฟูสมรรถภาพการทำงานด้านอาชีพยื่นใบสมัครเข้ารับการฟื้นฟูสมรรถภาพได้ ณ สำนักงาน หรือศูนย์ฟื้นฟูฯ ตามแบบท้ายประกาศนี้

ข้อ ๔ ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านอาชีพ ตามข้อ ๔ (๔) แห่งกฎกระทรวงค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานที่ให้นายจ้างจ่าย พ.ศ. ๒๕๖๓ ให้จ่ายได้เฉพาะกรณีเป็นการฝึกอบรมหลักสูตรที่หน่วยงานของสำนักงานประกันสังคมเป็นผู้ดำเนินการ โดยให้จ่ายตามหลักสูตร (๑) หรือ (๒) และไม่เกินอัตรา ดังนี้

(๑) หลักสูตรฝึกเตรียมเข้าทำงาน
| ก. | ม. |
| --- | --- |
| - | - |
| - | - |
| - | - |
| - | - |
| - | - |
| - | - |
| - | - |
| - | - |
| - | - |
| - | - |
| - | - |
| - | - |
| - | - |
| - | - |
| - | - |
| - | - |
| - | - |
| . | . |

## ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน
- สำนักงานประกันสังคม

### ข้อ 1
- กำหนดค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านอาชีพ โดยคำนึงถึงความเหมาะสมของสถานการณ์

### ข้อ 2
- ส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านอาชีพ ให้แก่

| ประเภทธุรกิจ | อัตราส่วน |
| --- | --- |
| การผลิต (กลุ่มอุตสาหกรรม) | 42% |
| การบริการ (กลุ่มบริการ) | 37% |
| การเกษตร (กลุ่มเกษตร) | 18% |

### ข้อ 3
- หากผู้เอาชนะการแข่งขันสามารถแสดงหลักฐานและเอกสารที่ระบุประเภทของการทำรายได้ และจำนวนเงินที่ได้รับจากทางราชการแล้ว จะได้อนุมัติให้รับการสนับสนุน

### ข้อ 4
- การกำหนดค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านอาชีพ เป็นไปตามหลักสูตรและอัตราที่กำหนดไว้ในกฎหมาย และรายงานของกรมแรงงานและสวัสดิการสังคม

### ข้อ 5
- ในกรณีที่ต้องฝึกอาชีพเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน และมีการกำหนดหลักสูตรและอัตราไว้ตามข้อ 4 (1) และ (2) หากผู้สนใจสามารถแสดงหลักฐานและเอกสารที่ระบุประเภทของการทำรายได้ และจำนวนเงินที่ได้รับจากทางราชการแล้ว จะได้อนุมัติให้รับการสนับสนุน

# ใบสมัครเข้ารับการฟื้นฟูสมรรถภาพ

## ข้อมูลส่วนตัว
- นาย
- นางสาว
- อื่นๆ

### 1. ชื่อ

#### ชื่อและนามสกุลภาษาอังกฤษ
(ระบุตามหนังสือเดินทาง / บัตรประชาชน)

**ชื่อ:**

**นามสกุล:**

### 2. ที่อยู่ปัจจุบันตรงกับข้อมูลลงทะเบียนบ้าน
- ✅ ใช่
- ❌ ไม่ใช่

| บ้านเลขที่ | หมู่ที่ | ชื่อหมู่บ้าน/อาคารชุด |
| --- | --- | --- |
| | | |

### 3. ประเภทที่อยู่อาศัย
- 🔵 บ้านตนเอง
- 🔵 บ้านบิดามารดา
- 🔵 อาศัยอยู่กับญาติ
- 🔵 บ้านพักสวัสดิการ
- 🔵 บ้านตนเองผ่อนชำระ
- 🔵 บ้านเช่า

### 4. สถานภาพสมรส
- ☐ สโสด
- ☐ แต่งงาน
- ☐ พลาด

| อายุ | ปี |
| --- | --- |
| | |

### 5. เป็นลูกจ้างสถานประกอบการซื้อ...
ตั้งอยู่ที่ เลขที่...หมู่ที่...ซอย..ถนน..
ตำบล/แขวง...อำเภอ/เขต...จังหวัด...
รหัสไปรษณีย์...โทรศัพท์...ประเภทกิจการ...จำนวนลูกจ้าง...

6. วัน เดือน ปี ที่เริ่มทำงาน

คำว้าง ............... บาท/เดือน วัน เดือน ปี ที่ประสบอันตราย ...

สาเหตุการประสบอันตราย.

ผลการประสบอันตราย.

โรงพยาบาลที่เข้ารับการรักษา 1 .......................................................... 2 ......................................................... 3 ................

ปัจจุบัน
☐ ยังทำงานกับนายจ้างเดิม
☐ หยุดพักรักษาตัว
☐ ลาออกจากงานแล้ว

ความสามารถพิเศษ..

การวินิจฉัยกองทุนเงินทดแทน

จ่ายค่ารักษาพยาบาลไปแล้วเป็นเงิน........................................บาท ลูกจ้างได้รับค่าทดแทน
18(1) เดือนละ...................................... บาท เป็นระยะเวลา................................... เดือน เป็นเงิน................................ บาท
ได้รับประเมินค่าสัญเสียสมรรถภาพในการทำงานของอวัยวะในการทำงานหรือสูญเสียอวัยวะ
☐ ประเมินแล้วสูญเสีย................................
☐ รับเงินไปหมดแล้ว................................
☐ รับเงินไปแล้ว..................................... บาท คงเหลือ.................................... บาท
☐ ยังไม่ได้รับเงิน...................................
☐ ยังไม่ได้รับการประเมินสูญเสีย................................
☐ ยังไม่ได้รับอวัยวะเทียม................................
☐ ได้รับอวัยวะเทียมแล้ว........................ชิ้น