ประกาศสำนักงานปราณบุญเพื่อสันติ

เรื่อง แบบคำขอรับใบอนุญาต ใบอนุญาต และคำขอต่ออายุใบอนุญาตให้ใช้พื้นที่ เพื่อตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ พ.ศ. ๒๕๖๓

อาชีพอำนาจตามความในข้อ ๓ ข้อ ๑๓ และข้อ ๑๗ แห่งกฎหมายการอนุญาตให้ใช้พื้นที่ เพื่อตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ พ.ศ. ๒๕๖๓ เลขาธิการสำนักงานปราณบุญเพื่อสันติออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานปราณบุญเพื่อสันติ” เรื่อง แบบคำขอรับใบอนุญาต ในอนุญาต และคำขอต่ออายุใบอนุญาตให้ใช้พื้นที่เพื่อตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ พ.ศ. ๒๕๖๓”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษา เป็นต้นไป

ข้อ ๓ แบบคำขอรับใบอนุญาต ในอนุญาต และคำขอต่ออายุใบอนุญาตให้ใช้พื้นที่เพื่อตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ ให้เป็นไปตามแบบท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๑๔ เมษายน พ.ศ. ๒๕๖๓
วิไลวรรณ ตันจออย
เลขาธิการสำนักงานปราณบุญเพื่อสันติ

# แบบคำขอรับใบอนุญาต

## สำหรับเจ้าหน้าที่
- เลขที่รับ..
- วันที่...
-รหัสหน่วยงาน.....
- ผู้รับคำขอ.....

(สำหรับเจ้าหน้าที่)

## ข้อกำหนด
☐ ขอรับใบอนุญาตให้ใช้พื้นที่เพื่อตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์
☐ ขอต่ออายุใบอนุญาตให้ใช้พื้นที่เพื่อตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์

วันที่ ........... เดือน .................... พ.ศ. ..........

# สำหรับเจ้าหน้าที่

## ครบทั้งหมด
- โดยมี (ผู้มีอำนาจของรับใบอนุญาต) ชื่อ
- ตำแหน่ง
- อายุ
- เกิดวันที่
- เลขประจำตัวประชาชน
- บ้านเลขที่
- มู่ที่
- ตรอก/ซอย
- ถนน
- ตำบล/แขวง
- อำเภอ/เขต
- จังหวัด
- รหัสไปรษณีย์
- หมายเลขโทรศัพท์
- หมายเลขโทรสาร
- ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์

## ไม่ครบถ้วน

## ข้อผู้ประสานงาน
- **ชื่อ:**
- **ตำแหน่ง:**
- **อายุ:**
- **เกิดวันที่:**
- **เลขประจำตัวประชาชน:**
- **บ้านเลขที่:**
- **มู่ที่:**
- **ตรอก/ซอย:**
- **ถนน:**
- **ตำบล/แขวง:**
- **อำเภอ/เขต:**
- **จังหวัด:**
- **รหัสไปรษณีย์**:
- **หมายเลขโทรศัพท์**:
- **หมายเลขโทรสาร**:
- **ไปรษณีย์อิเล็กทรอนิกส์**:

# ๓. รายละเอียดสถานประกอบการทางนิวเคลียร์

ความประสงค์ของอนุญาตให้ใช้พื้นที่เพื่อตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ สำหรับ
- เครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียร์เพื่อการผลิตพลังงาน
- เครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียรวิจัย
- แต่งแร่เพื่อให้ได้มาซึ่งวัสดุนิวเคลียร์
- เปลี่ยนรูปหรือเสริมสมรรถนะวัสดุนิวเคลียร์
- ประกอบหรือจัดเก็บเชื้อเพลิงนิวเคลียร์
- จัดเก็บหรือแปรสภาพเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ใช้แล้ว

ชื่อสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ (ภาษาไทยและภาษาอังกฤษ)

ชื่อเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียร์ (ภาษาไทยและภาษาอังกฤษ)
เฉพาะสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ที่ใช้เครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียร์

ที่ตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์

วัตถุประสงค์การดำเนินงานของสถานประกอบการทางนิวเคลียรโดยสังเขป

พร้อมกับคำขอข้างนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องมาเพื่อประกอบการพิจารณาด้วยดังนี้

- สำหรับการขอรับใบอนุญาตให้ใช้พื้นที่เพื่อตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ พ.ศ. 2563

  - (๑) รายงานวิเคราะห์ความเหมาะสมของพื้นที่ตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ ตามมาตรา ๕๑
  - (๒) ผลการศึกษาความเป็นไปได้ของโครงการ
  - (๓) แผนการก่อสร้างและแผนประมาณการค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการก่อสร้าง
  - (๔) แผนการรักษาความมั่นคงปลอดภัย
  - (๕) หลักฐานการจัดทำระบบบริหารจัดการ หรือการประกันคุณภาพสำหรับการประเมินความเหมาะสมของพื้นที่ตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์
  - (b) หนังสือมอบอำนาจตามกฎหมาย ในกรณีที่มีการมอบอำนาจให้ดำเนินการแทน
  - (c) เอกสารหลักฐานอื่น (โปรดระบุ)

| สำหรับเจ้าหน้าที่ | 
| --- |
| ครบถ้วน | 
| ☐ |

# สำหรับเจ้าหน้าที่

## ครบทั้งหมด
- สำหรับการขอต่ออายุใบอนุญาตให้ใช้พื้นที่เพื่อตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์
- (๑) รายงานวิเคราะห์ความเหมาะสมของพื้นที่ตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ที่ได้แก้ไขข้อมูลให้เป็นปัจจุบัน
- (๒) หนังสือมอบอำนาจตามกฎหมาย ในกรณีที่มีการมอบอำนาจให้ดำเนินการแทน
- (๓) เอกสารหลักฐานอื่น (โปรดระบุ)

## ข้อควรระวัง
- ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่ให้เป็นจริงทุกประการ

## ลายมือชื่อผู้ขอรับใบอนุญาต
(.........................................................)

---
# สำหรับผู้ขอรับใบอนุญาต

## เลขรับคำขอรับใบอนุญาต
เลขประจำตัวประชาชน และเอกสารหรือหลักฐานประกอบคำขอรับใบอนุญาต

### การตรวจสอบคำขอรับใบอนุญาต และเอกสารหรือหลักฐานประกอบคำขอรับใบอนุญาต
- ☐ ครบถ้วน
- ☐ ไม่ครบถ้วน และขอให้ดำเนินการส่งเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติมให้ครบถ้วนภายในวันที่

## รายละเอียดเพิ่มเติม
(สำหรับผู้ขอรับใบอนุญาต)
เลขประจำตัวประชาชน และเอกสารหรือหลักฐานประกอบคำขอรับใบอนุญาต

# บันทึกท้ายคำขอรับใบอนุญาต

## (สำหรับสำนักงาน)

### เลขรับคำขอรับใบอนุญาต

ชื่อผู้ประสานงาน

การตรวจสอบคำขอรับใบอนุญาต และเอกสารหรือหลักฐานประกอบคำขอรับใบอนุญาต
- ครบถ้วน
- ไม่ครบถ้วน และขอให้ดำเนินการส่งเอกสารหรือหลักฐานเพิ่มเติมให้ครบถ้วนภายในวันที่

วันที่ยื่นคำขอรับใบอนุญาต

โดยมีรายละเอียดดังนี้

ลายมือชื่อเจ้าหน้าที่ผู้ตรวจสอบ
(
)

วันที่

# ใบอนุญาต

## สำหรับการใช้พื้นที่เพื่อตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์
- **วันที่**
- **W.S.**

### คำแนะนำ
- อาชีพเจ้าของตามความในมาตรา 51 แห่งพระราชบัญญัติพลังงานนิวเคลียร์เพื่อสันติ
- W.P. 2559 เลขาริการสำนักงานประมงเพื่อสินค้าโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการพลังงานนิวเคลียร์ เพื่อสันติ อุปญาตให้

#### โดย
##### ที่อยู่
###### สถานที่ทำการ
###### ชื่อสถานประกอบการทางนิวเคลียร์
####### ชื่อเครื่องปฏิกิริยาณิตย์
######## ที่ตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์

## อนุญาตให้ใช้พื้นที่เพื่อดึง

## อนุญาตตั้งแต่วันที่
- **พ.ศ.**
- **ถึงวันที่**
- **พ.ศ.**

เงื่อนไข

1. ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานปรมาณูเพื่อสันติ เรื่อง แบบคำขอรับใบอนุญาต ใบอนุญาต และคำขอต่ออายุใบอนุญาตให้ใช้พื้นที่ เพื่อตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ พ.ศ. ๒๕๖๓”

2. ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

3. แบบคำขอรับใบอนุญาต ใบอนุญาต และคำขอต่ออายุใบอนุญาตให้ใช้พื้นที่ เพื่อตั้งสถานประกอบการทางนิวเคลียร์ ให้เป็นไปตามแบบท้ายประกาศนี้