# ประกาศสำนักงานมาตรฐานสินค้าเกษตรและอาหารแห่งชาติ

## เรื่อง กำหนดแบบคำขอรับใบรองมาตรฐานสินค้าเกษตร

อาชีย์อำนาจตามความในข้อ 2 ของกฎกระทรวงการขอรับการตรวจสอบและรับรอง และการตรวจสอบและรับรองมาตรฐานสินค้าเกษตร พ.ศ. 2563 ออกตามความในพระราชบัญญัติ มาตรฐานสินค้าเกษตร พ.ศ. 2551 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติม โดยพระราชบัญญัติมาตรฐานสินค้าเกษตร (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2561 เลขาธิการสำนักงานมาตรฐานสินค้าเกษตรและอาหารแห่งชาติ จึงกำหนด แบบคำขอรับใบรองมาตรฐานสินค้าเกษตรไว้ ดังต่อไปนี้

- **ข้อ 1** ให้ยกเลิกประกาศสำนักงานมาตรฐานสินค้าเกษตรและอาหารแห่งชาติ เรื่อง การกำหนด แบบคำขอรับใบรองมาตรฐานสินค้าเกษตรลงวันที่ 7 มีนาคม 2557
- **ข้อ 2** ให้ใช้แบบคำขอรับใบรองมาตรฐานสินค้าเกษตร ตามแบบ มกษ. 17 ท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ 3 เมษายน พ.ศ. 2563

### เจาะดี พงศ์มนีรัตน์
#### เลขาธิการสำนักงานมาตรฐานสินค้าเกษตรและอาหารแห่งชาติ

# คำขอรับใบรองมาตรฐานสินค้าเกษตร

## รายละเอียด
- **ชื่อผู้ยื่น:**
- **นามสกุล:**
- **อายุ:**
- **สถานะ:**
- **เลขประจำตัวประชาชน/ประจำตัวผู้เสียภาษี:**
- **รหัสประจำตัวประชาชน:**
- **วันเกิด (Thai):**
- **Date of Birth (English):**
- **ประเภทผู้เสียภาษี:**
- **Nationality:**

## การศึกษา/อาชีพ
- **สถานะการศึกษา:**
- **ประเภทธุรกิจ:**

## ประวัติการทำงาน
### เครื่องหมายการค้า(ถ้ามี)
#### Product Name
##### Trade mark (if any)
###### To be complied with Mandatory Thai Agricultural Standard-TAS Voluntary Thai Agricultural Standard-TAS
###### ชื่อมาตรฐาน:
###### TAS Title:

## แหล่งข้อมูล

# รหัสมาตรฐาน

## TAS Code

### ภาษาที่ใช้ในการตรวจประเมิน

Language to be applied during on site assessment

## ข้อมูลการผลิต

### Overview of Production
จำนวนสถานที่ผลิตที่ขอการรับรอง ........................................................แห่ง ขนาดของสถานที่ผลิต ............... (ไร่/งาน/ตร.ม.)
No. of Production Site
Size of Production Site (Rai/Ngan/Square meter)
ชื่อสถานที่ผลิต .................................................Name of Production Site
เลขที่ .................. ตรอก/ซอย ........... ถนน ......... Address No.
หมู่ .......... ตำบล/แขวง ...... อำเภอ/เขต .......
Village No. Sub-district District
จังหวัด .............. Province รหัสไปรษณีย์
Postal Code
โทรศัพท์ ............ Tel. number Email address ...
โทรสาร ............... Fax number ..................................
Facsimile
ทะเบียนโรงงาน/ฟาร์มเลขที่ (ถ้ามี) ................ Registration No. of Establishment/Farm (if any)
Registration No. of Establishment/Farm (if any)
หมายเหตุ กรุณาให้มีสถานที่ผลิตมากกว่า 1 แห่งให้ระบุรายละเอียดเพิ่มเติม เช่น ชื่อ ที่อยู่ ขนาด อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เป็นเอกสารแนบ
Note If there are more than one Production Site, details of which, e.g. name, address, size, etc., shall be attached accordingly.
จำนวนพนักงาน คน ระดับบริหาร คน ระดับปฏิบัติ คน
Number of Total Employees Number of Management level Number of Operation level
จำนวนพลัดงาน (ถ้ามี)
Number of Work Shifts (if any)
ผู้ดูแลช่วงเวลา AM n. ส่วนกลาง PM n.
Shift 1, Time period N.
ผู้ดูแลช่วงเวลา AM n. ส่วนกลาง PM n.
Shift 2, Time period N.
ผู้ดูแลช่วงเวลา AM n. ส่วนกลาง PM n.
Shift 3, Time period N.

ปริมาณผลผลิตต่อเดือน/ต่อปี (ถ้ามี) _______________________
Quantity of Products per month / year (if any)

ปริมาณที่คาดว่าจะจำหน่ายได้ต่อเดือน/ต่อปี (ถ้ามี) _________
Expected Selling Quantity per month / year (if any)

พร้อมคำขอนี้ได้ส่งหลักฐานต่าง ๆ มาเพื่อประกอบการพิจารณา ดังนี้
Enclosed herewith, all required and relevant evidences are submitted for further perusal as follows:

☐ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน (กรณีบุคคลธรรมดาเป็นผู้ยื่นคำขอ)
Certified true copy of Identification Card (Applicant as Natural person)

☐ สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคลและผู้มีอำนาจลงนามแทนนิติบุคคลที่ออกไม่เกินหกเดือน (กรณีนิติบุคคลเป็นผู้ยื่นคำขอ)
Certified true copy of Legal Entity Registration and Authorized Signature for Legal Entity issued not more than six months (Applicant as Legal Entity)

☐ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามแทนนิติบุคคล
Certified true copy of Identification Card of Authorized Signature for Legal Entity

☐ หนังสือมอบอำนาจผู้แทนยื่นคำขอพร้อมสำเนาบัตรประชาชน
Authorized Letter and Certified true copy of Identification Card of Representative of Applicant

☐ ภาพหรือคำชี้แจงแสดงลักษณะของสินค้าเกษตร
Figure or Description of Agricultural Product

☐ ตัวอย่างผลิตภัณฑ์ จำนวน ๓ ชุด (กรณีรับรองผลิตภัณฑ์)
3 sets of Product Samples (If product to be certified)

☐ แผนที่และแผนผังสำนักงาน/สถานที่ผลิต/สถานที่เก็บ Map and Plan of Office/ Production Site/Warehouse

☐ แผนผังแสดงกรรมวิธีการผลิต การควบคุมและการตรวจสอบคุณภาพ
Plan of Production Process and Quality Control

☐ เอกสารหลักฐานอื่นๆ (ถ้ามีระบุ)
Other Relevant Evidences (if any, Please specify)

หมายเหตุ กรุณาผู้ประกอบการตรวจสอบมาตรฐานซึ่งเป็นหน่วยงานภาครัฐที่มีอำนาจตรวจสอบและรับรองตามกฎหมายไม่ต้องเรียกเอกสารที่ราชการออกให้จากประชาชน.
Note If conformity assessment service provider is the legally authorized government agency for inspection and certification, documents issued by such agency shall not be required.

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวรวมทั้งเอกสารหลักฐานที่ส่งมาพร้อมนี้เป็นจริง ถูกต้องและครบถ้วน และจะปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขที่กฎหมายกำหนด

I hereby certify that all information and evidences given in this application are true, correct and complete and agree to abide by the rules and procedures stipulated by the Act.

ลงชื่อ ................................................................................................................ผู้ยื่นคำขอ/ผู้แทน
(........................................................................................................................................................................................Signature of Applicant /Representative
วันที่ ........................................ Date

หมายเหตุ ให้กรอกข้อมูลในช่องว่างและกาเครื่องหมาย ✓ หรือ X ในกล่อง □ หน้าข้อความที่จำเป็นและ/
หรือเกี่ยวข้อง
Note Fill out the form and apply this symbol ✓ or X in appropriate box □ as required
and/or relevant.