# ระเบียบคณะกรรมการกองทุนยุติธรรม

## ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการขอปล่อยชั่วคราวผู้ต้องหาหรือจำเลย (ฉบับที่ 2)

พ.ศ. 2563

โดยที่เป็นการสมควรปรับปรุงแบบคำขอรับความช่วยเหลือเงินกองทุนยุติธรรม กรณีการขอปล่อยชั่วคราวผู้ต้องหาหรือจำเลย (แบบ กทย. ๒) ท้ายระเบียบคณะกรรมการกองทุนยุติธรรม ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการขอปล่อยชั่วคราวผู้ต้องหาหรือจำเลย พ.ศ. ๒๕๕๙ เพื่อกำหนดให้มีรายการเกี่ยวกับข้อมูลผู้รับมอบอำนาจ ข้อมูลบุคคลที่สามารถติดต่อได้ ข้อมูลบัตรสวัสดิการแห่งรัฐ ข้อมูลของผู้เสียหาย และความเห็นในการประกันตัวของพนักงานสอบสวนและพนักงานอัยการ ซึ่งเป็นข้อมูลสำคัญอันเป็นประโยชน์ต่อการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่และการบริหารงานของกองทุนยุติธรรม

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๑๘ (๒) มาตรา ๒๒ มาตรา ๒๖ วรรคสอง และมาตรา ๓๐ วรรคห้า แห่งพระราชบัญญัติกองทุนยุติธรรม พ.ศ. ๒๕๕๘ คณะกรรมการกองทุนยุติธรรม จึงออกระเบียบไว้ดังต่อไปนี้

**ข้อ 1** ระเบียบนี้เรียกว่า “ระเบียบคณะกรรมการกองทุนยุติธรรม ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการขอปล่อยชั่วคราวผู้ต้องหาหรือจำเลย (ฉบับที่ 2) พ.ศ. ๒๕๖๓”

**ข้อ 2** ระเบียบนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

**ข้อ 3** ให้ยกเลิกแบบคำขอรับความช่วยเหลือเงินกองทุนยุติธรรม กรณีการขอปล่อยชั่วคราวผู้ต้องหาหรือจำเลย (แบบ กทย. ๒) ท้ายระเบียบคณะกรรมการกองทุนยุติธรรม ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการขอปล่อยชั่วคราวผู้ต้องหาหรือจำเลย พ.ศ. ๒๕๕๙ และให้ใช้แบบทำรายละเอียนี้แทน

ประกาศ ในวันที่ **24 มกราคม พ.ศ. 2563**

สมศักดิ์ เทพสุทธิน
รักษาระบอบการกระทรวงยุติธรรม
ประธานกรรมการกองทุนยุติธรรม

# แบบคำขอรับความช่วยเหลือเงินกองทุนยุติธรรม
## กรุณาแจ้งรายละเอียด
- **ชื่อ:**
- **นามสกุล:**
- **เลขประจำตัวประชาชน:**
- **วันเกิด:**
- **ปีเกิด:**
- **สถานที่เกิด:**
- **ประเภทการสมคร (ระบุประเภท เช่น ไทย, อื่นๆ):**
- **หมายเลขโทรศัพท์:**

### ข้อมูลผู้ขอรับความช่วยเหลือ (ผู้ต้องหา/จำเลย)

#### ๑. ข้อมูลผู้ขอรับความช่วยเหลือ
| ลำดับ | ชื่อ | นามสกุล | เลขประจำตัวประชาชน | วันเกิด | ปีเกิด | สถานที่เกิด |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| ๑.๑ | นาย มฤคมาศ สุวรรณเมฆ | นายมฤคมาศ สุวรรณเมฆ | - | - | - | - |
| ๑.๒ | นายสมชาย ใจดี | นายสมชาย ใจดี | - | - | - | - |
| ๑.๓ | นายสมชาย เจริญทรัพย์สิน | นายสมชาย เจริญทรัพย์สิน | - | - | - | - |
| ๑.๔ | นายสมชาย สุวรรณเมฆะ (นายหมู) | นายสมชาย สุวรรณเมฆะ (นายหมู) | - | - | - | - |
| ๑.๕ | นายสมชาย เจริญทรัพย์สิน (กล้วย) | นายสมชาย เจริญทรัพย์สิน (กล้วย) | - | - | - | - |
| ๑.๖* *หมายเหตุ: หากมีผู้อ้างญาติตามกฎหมายให้แจ้งรายละเอียดดังนี้ |
| ลำดับ* *   | ชื่อ          *   |      *     *   |
|           *   |              *   |
|           *   |              *

#### ๒. การดำเนินคดีและความช่วยเหลือ

**จำนวนผู้ฟ้อง:**

**จำนวนผู้จำเลย:**

**ลำดับ**:

**ชื่อ**:

**นามสกุล**:

**เลขประจำตัวประชาชน**:

**วันเกิด**:.

**ปีเกิด**:.

**สถานที่เกิด**:.

**ประเภทการสมคร (ระบุประเภท เช่น ไทย, อื่นๆ)**:

**หมายเลขโทรศัพท์**:.

## ๒.๔ เชื้อชาติ
- อื่น ๆ

## ๒.๕ สัญชาติ
- อื่น ๆ

## ๒.๖ ศาสนา
- อิสลาม

## ๒.๗ ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่
- มีรายละเอียดตามใบแจ้งหนังสือ

### สำเนาถูกต้อง
- สำเนาถูกต้อง

### จำนวนสำเนา
- จำนวนสำเนา

#### กรุณาแนบลายเซ็นใต้ชื่อของผู้ลงนามด้านขวาของเอกสาร

นอกจากงานประจำแล้ว ข้าพเจ้า
- ไม่มีอาชีพเสริมอื่น ๆ อีก
- มีอาชีพเสริม คือ...

ชื่อสถานที่ทำงาน........................................................
โทร.................................................ปี
รายได้ วัน/เดือน/ปีละ................บาท ทำงานนี้มานาน.......ปี

O ไม่ได้ประกอบอาชีพ เพราะ..
แต่ข้าพเจ้าได้รับเงินค่าใช้จ่ายจาก..วัน/เดือน/ปีละ.....บาท

๕.๒ ข้าพเจ้ามีรายจ่าย ก่อน/ขณะถูกดำเนินคดี
- ค่าใช้จ่ายในครัวเรือนเดือนละ................................บาท
- ค่าผ่อนบ้าน เดือนละ................................บาท O ค่าผ่อนรถ เดือนละ................................บาท
- อื่นๆ...............................................................................................................

๕.๓ ทรัพย์สินอื่นของข้าพเจ้า
- ไม่มี
- มี ได้แก่..............................................................

### ๖. ประวัติการกระทำความผิดของผู้ต้องหา/จำเลย
ข้าพเจ้า☐ไม่มี☐มีประวัติถูกจับกุมดำเนินคดีอาญา หรือต้องโทษจำคุก คือ
(๑) เจ้าพนักงานตำรวจสถานีตำรวจ................................................เมื่อวันที่................................................
ถูกจับข้อหา................................................................................................................ผลทางคดี................................................
(๒) เจ้าพนักงานตำรวจสถานีตำรวจ................................................เมื่อวันที่................................................
ถูกจับข้อหา................................................................................................................ผลทางคดี................................................
(๓) เจ้าพนักงานตำรวจสถานีตำรวจ................................................เมื่อวันที่................................................
ถูกจับข้อหา................................................................................................................ผลทางคดี................................................

### ๗. ประวัติเกี่ยวข้องกับยาและสารเสพติดให้โทษของผู้ต้องหา/จำเลย
- ☐ไม่มี☐มีประวัติเกี่ยวข้องกับยาเสพติดและสารเสพติดให้โทษประเภท...............ได้แก่..

### ๘. ความเห็นในการประกันตัว
- ☐ไม่ค้ำประกัน
- ☐ค้ำประกันเนื่องจาก...

๔. ข้อเท็จจริงและรายละเอียดที่เกี่ยวข้องกับคดีที่ถูกฟ้องพอสังเขป เช่น ข้อเท็จจริงในคดีเป็นอย่างไร
ข้อหาหรือฐานความผิด ศาลที่ปล่อยชั่วคราว/วงเงินประกันตัว ฯลฯ

ข้อเท็จจริงแห่งคดี

ข้อกล่าวอ้าง O รับสารภาพ (มูลเหตุจูงใจในการกระทำความผิด) เนื่องจาก

O ปฏิเสธ เนื่องจาก

# ๑๐. ข้อมูลผู้เสียหาย (คู่กรณี)

- ติดต่อผู้เสียหายไม่ได้ เนื่องจาก
- ติดต่อผู้เสียหายได้ ชื่อ.

| รายละเอียด | ข้อมูล |
| --- | --- |
| ที่อยู่ปัจจุบัน | เลขที่ |
| อำเภอ/เขต | โทร. |
| อายุ | ปี |
| เพศ | มี เป็นเงินจำนวน บาท อื่นๆ |
| - | - |

## การบรรเทาความเสียหายให้แก่ผู้เสียหาย

- มี เป็นเงินจำนวน บาท อื่นๆ
- ไม่มี เนื่องจาก

# ๑๑. เหตุที่ควรจะได้รับความช่วยเหลือจากกองทุนยุติธรรม

ในการขอรับความช่วยเหลือจากกองทุนยุติธรรม ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานดังต่อไปนี้ เพื่อประกอบการพิจารณาด้วยแล้ว

- ) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/บัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ
- ) สำเนาทะเบียนบ้าน
- ) สำเนาใบเปลี่ยนชื่อ สกุล (ถ้ามี)
- ) หนังสือมอบอำนาจ (ถ้ามี)
- ) สำเนาบันทึกการจับกุม
- ) สำเนาบันทึกคำให้การ
- ) สำเนาคำร้องขอฝากขัง
- ) สำเนาคำฟ้องศาลชั้นต้น/อุทธรณ์/ฎีกา
- ) สำเนาคำพิพากษาศาลมชั้นต้น/อุทธรณ์/ฎีกา
( อื่นๆ ...

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อเท็จจริงดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ โดยได้อ่าน ได้ฟังแล้วรับว่าเข้าใจเป็นอย่างดี จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน

(ลงชื่อ) ..........................................................ผู้ขอรับความช่วยเหลือ
(
)
วันที่ ........... เดือน ...................... พ.ศ.

คำเตือน ผู้ใดแจ้งข้อเท็จจริงหรือแสดงหลักฐานอันเป็นเท็จแก่เจ้าหน้าที่ ถือว่ามีความผิดตามประมวลกฎหมายอาญา กองทุนยุติธรรมจะดำเนินการตามกฎหมายต่อไป นอกจากนี้กองทุนยุติธรรมจะดำเนินการยกเลิกคำขอรับความช่วยเหลือด้วย