# ระเบียบคณะกรรมการกองทุนยุติธรรม

## ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการช่วยเหลือประชาชนในการดำเนินคดี (ฉบับที่ 2)
- พ.ศ. 2563

โดยที่เป็นการสมควรปรับปรุงแบบคำขอรับความช่วยเหลือเงินกองทุนยุติธรรม กรณีการช่วยเหลือประชาชนในการดำเนินคดี (แบบ กทย. ๑) ท้ายระเบียบคณะกรรมการกองทุนยุติธรรม ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการช่วยเหลือประชาชนในการดำเนินคดี พ.ศ. 2559 เพื่อกำหนดให้มีรายการเกี่ยวกับข้อมูลสถานภาพ ข้อมูลคู่สมรส ข้อมูลบัตรสวัสดิการแห่งรัฐของผู้ขอรับความช่วยเหลือ และข้อมูลบุคคลที่สามารถติดต่อได้ ซึ่งเป็นข้อมูลสำคัญอันเป็นประโยชน์ต่อการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่และการบริหารงานของกองทุนยุติธรรม

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๑๘ (๒) มาตรา ๒๖ วรรคสอง และมาตรา ๒๗ วรรคสองแห่งพระราชบัญญัติกองทุนยุติธรรม พ.ศ. 2558 คณะกรรมการกองทุนยุติธรรมจึงออกระเบียบไว้ดังต่อไปนี้

**ข้อ ๑** ระเบียบนี้เรียกว่า “ระเบียบคณะกรรมการกองทุนยุติธรรม ว่าด้วยหลักเกณฑ์วิธีการ และเงื่อนไขในการช่วยเหลือประชาชนในการดำเนินคดี (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2563”

**ข้อ ๒** ระเบียบนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

**ข้อ ๓** ให้ยกเลิกแบบคำขอรับความช่วยเหลือเงินกองทุนยุติธรรม กรณีการช่วยเหลือประชาชนในการดำเนินคดี (แบบ กทย. ๑) ท้ายระเบียบคณะกรรมการกองทุนยุติธรรมว่าด้วยหลักเกณฑ์วิธีการ และเงื่อนไขในการช่วยเหลือประชาชนในการดำเนินคดี พ.ศ. 2559 และให้ใช้แบบทำรายละเอียนี้แทน

ประกาศ ในวันที่ **24 มกราคม พ.ศ. 2563**

สมศักดิ์ เทพสุทธิน
รักษาระบอบการกระทรวงยุติธรรม
ประธานกรรมการกองทุนยุติธรรม

# แบบคำขอรับความช่วยเหลือเงินกองทุนยุติธรรม
## กรุณาแจ้งรายละเอียด
- **ชื่อ:**
- **นามสกุล:**
- **เลขประจำตัวประชาชน:**
- **เกิดวันที่:**
- **เชื้อชาติ:**
  - O Thai
  - อื่นๆ
- **สัญชาติ:**
  - O Thai
  - อื่นๆ
- **ศาสนา:**
  - O Muslim
  - Christian
  - Others
- **ที่อยู่ปัจจุบัน:**
  - เลขที่:
  - หมู่ที่:
  - ตำบล/แขวง:
  - อำเภอ/เขต:
  - รหัสไปรษณีย์:
- **บ้านตนเอง:**
  - O มีบ้านตนเอง
    - พักอาศัยอยู่เป็นระยะเวลานาน
      - เดือน/ปี:
    - พักอาศัยอยู่เป็นระยะเวลาคราวละ
      - เดือน/ปี:
        - มีรายได้วัน/เดือน/ปี: บาท
          - สภาพภาพ:
            - O มีรถประจำทาง
            - O มีคนขับขี่รถแท็กซี่
            - O มีคนขับขี่รถบรรทุก
          - มีอาชีพ:
            - O เป็นเกษตรกร
            - O เป็นแรงงานภาคใต้
            - O เป็นแรงงานภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
            - O เป็นแรงงานภาคกลาง
        - ไม่มีรายได้วัน/เดือน/ปี: บาท
          - สภาพภาพ:
            - O มีบ้านเอง
            - O มีคนขับขี่รถแท็กซี่
            - O มีคนขับขี่รถบรรทุก
          - มีอาชีพ:
            - O เป็นเกษตรกร
            - O เป็นแรงงานภาคใต้
            - O เป็นแรงงานภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
            - O เป็นแรงงานภาคกลาง

# ๑.๑๓ บุคคลที่สามารถติดต่อได้

(๑) ชื่อ.................................................................สกุล................................................
ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่........................................หมู่ที่......................................บ้าน/ตรอก/ซอย..........
ถนน..........................................................ตำบล/แขวง.......อำเภอ/เขต.............
จังหวัด............................................................รหัสไปรษณีย์......................................หมายเลยโทรศัพท์...
เกี่ยวข้องเป็น........................................................................ของผู้ขอรับความช่วยเหลือ

(๒) ชื่อ.................................................................สกุล................................................
ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่........................................หมู่ที่......................................บ้าน/ตรอก/ซอย..........
ถนน..........................................................ตำบล/แขวง.......อำเภอ/เขต.............
จังหวัด............................................................รหัสไปรษณีย์......................................หมายเลยโทรศัพท์...
เกี่ยวข้องเป็น........................................................................ของผู้ขอรับความช่วยเหลือ
# ๒. ข้อมูลผู้รับมอบอำนาจ

๒.๑ ข้าพเจ้า ชื่อ........................................................นามสกุล................................................

๒.๒ เลขบัตรประจำตัวประชาชน........................................................................

๒.๓ เกิดวันที่................................................เดือน................................................พ.ศ.
อายุ................................................ปี

๒.๔ เชื้อชาติ O ไทย ................................................O อื่นๆ................................................

๒.๕ สัญชาติ O ไทย ................................................O อื่นๆ................................................

๒.๖ ศาสนา O พุทธ ................................................O อิสลาม O คริสต์ O อื่นๆ

๒.๗ ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่........................................หมู่ที่......................................ตรอก/ซอย ..........
ถนน..........................................................ตำบล/แขวง.......อำเภอ/เขต.............
จังหวัด............................................................รหัสไปรษณีย์......................................โทร..........
☐ บ้านตนเอง ☐ บ้านบิดามารดา ☐ บ้านญาติ ☐ บ้านเพื่อน ☐ บ้านคนรู้จัก ☐ บ้านเช่า
พักอาศัยอยู่เป็นระยะเวลานานเดือน/ปี

๒.๘ ที่อยู่ตามภูมิลำเนา เลขที่...............หมู่ที่................ตรอก/ซอย ..................
ถนน..........................................................ตำบล/แขวง.......อำเภอ/เขต.............
จังหวัด............................................................รหัสไปรษณีย์......................................โทร..........
☐ บ้านตนเอง ☐ บ้านบิดามารดา ☐ บ้านญาติ ☐ บ้านเพื่อน ☐ บ้านคนรู้จัก ☐ บ้านเช่า
พักอาศัยอยู่เป็นระยะเวลานานเดือน/ปี
เกี่ยวข้องเป็น........................................................................ของผู้ขอรับความช่วยเหลือ
## ๓. การศึกษาของผู้ขอรับความช่วยเหลือ

☐ ไม่รู้หนังสือ ☐ ประถมศึกษา ☐ มัธยมศึกษา ☐ ปวช. ☐ ปวส.
☐ ปริญญาตรี ☐ ปริญญาโท ☐ ปริญญาเอก ☐ อื่นๆ........................................................................
## #4. การประกอบอาชีพของผู้ขอรับความช่วยเหลือ
### 🆅️.1 🆉າฬັ່ມີຮຍໄດ້ ແອນເຂະລຸກຕໍາເຊື່ນຄວບໃຫ້
☐ ຮປກອບາຈີສິ່ງ... ຫ້າແຜນທີ່ .......... ໄດໂນເຈຳ

นอกจากงานประจำแล้ว ข้าพเจ้า
☐
ไม่มีอาชีพเสริมอื่น ๆ อีก
☐
 มีอาชีพเสริม คือ...

ชื่อสถานที่ทำงาน......................................................โทร..........................ปี
รายได้ วัน/เดือน/ปีละ........................................บาท ทำงานนี้มานาน.......ปี

☐
ไม่ได้ประกอบอาชีพ เพราะ..
แต่ข้าพเจ้าได้รับเงินค่าใช้จ่ายจาก...วัน/เดือน/ปีละ.....บาท

๔.๒ ข้าพเจ้ามีรายจ่าย ก่อน/ขณะถูกดำเนินคดี
☐
ค่าใช้จ่ายในครัวเรือนเดือนละ....................................บาท
☐
ค่าผ่อนบ้าน เดือนละ..........................................บาท ☐
ค่านรถ เดือนละ.........................................บาท
☐
อื่นๆ...............................................................................

๔.๓ ทรัพย์สินอื่นของข้าพเจ้า
☐
ไม่มี
☐
 มี ได้แก่..........................................................

๕. เรื่อง .................................................................O คดีแพ่ง O คดีอาญา O คดีอื่นๆ .........................มีความประสงค์จะขอรับความช่วยเหลือเงินหรือค่าใช้จ่ายจากกองทุนยุติธรรม ดังต่อไปนี้
☐
คำร้องทนายความ
☐
คำที่ปรึกษาหรือผู้ช่วยเหลือทางกฎหมายในการดำเนินคดี หรือผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน
☐
คำฉุกเฉลยธรรมเนียม
☐
คำใช้จ่ายอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องในการดำเนินคดี เช่น ค่าตรวจพิสูจน์ ค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับคำวัสดุ อุปกรณ์เครื่องมือที่ใช้ในการแสวงหาข้อเท็จจริงและหลักฐาน ค่าใช้จ่ายในการจัดเตรียมเอกสาร ค่าใช้จ่ายในการสอบสวนแข่งขันวัดที่ดิน ค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับแผนที่ภาพถ่ายทางอากาศหรือทางดาวเทียม การอ่านแปลติความ หรือวิเคราะห์ภาพถ่าย
☐
คำใช้จ่ายอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องในการดำเนินคดี □️ ค่าพาหนะเดินทาง □️ ค่าเช่าที่พัก

# ๗. การไกล่เกลี่ยระงับข้อพิพาท/การใช้สิทธิต่างศาล

## ๗.๑ การใช้สิทธิต่างศาล
- ○ ศาลชั้นต้น คำพิพากษา/คำสั่ง
- O ศาลอุทธรณ์ คำพิพากษา/คำสั่ง
- O ศาลฎีกา คำพิพากษา/คำสั่ง
- O ไม่เคยไกล่เกลี่ย เนื่องจาก...

## ๗.๒ ไกล่เกลี่ยระงับข้อพิพาท
- O เคยไกล่เกลี่ยโดย... ผลการไกล่เกลี่ย.
- O ไม่เคยไกล่เกลี่ย
- O ประสงค์ไกล่เกลี่ยระงับข้อพิพาท
- O ไม่ประสงค์ไกล่เกลี่ยระงับข้อพิพาท เนื่องจาก...

## ๘. เหตุที่ควรจะได้รับความช่วยเหลือจากกองทุนยุติธรรม

ในการขอรับความช่วยเหลือจากกองทุนยุติธรรม ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานดังต่อไปนี้ เพื่อประกอบการพิจารณาด้วยแล้ว

- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/บัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ
- สำเนาทะเบียนบ้าน
- สำเนาใบเปลี่ยนชื่อ สกุล (ถ้ามี)
- หนังสือมอบอำนาจ (ถ้ามี)
- สำเนาสัญญา
- สำเนาเอกสารสิทธิเกี่ยวกับที่ดิน
- สำเนาเอกสารทางคดี
- อื่นๆ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อเท็จจริงดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ โดยได้อ่าน ได้ฟังแล้วรับว่าเข้าใจเป็นอย่างดี จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน

(ลงชื่อ) .................................................................ผู้ขอรับความช่วยเหลือ
(..................................................) ....................
วันที่ ........... เดือน .......... พ.ศ.

คำเตือน ผู้ใดแจ้งข้อเท็จจริงหรือแสดงหลักฐานอันเป็นเท็จแก่เจ้าหน้าที่ ถือว่ามีความผิดตามประมวลกฎหมายอาญา กองทุนยุติธรรมจะดำเนินการตามกฎหมายต่อไป นอกจากนี้กองทุนยุติธรรมจะดำเนินการยกเลิกคำขอรับความช่วยเหลือด้วย