ประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขาวกายอุปกรณ์

เรื่อง การกำหนดแบบตามกฎกระทรวงซึ่งออกตามพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๒

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑ ข้อ ๕ ข้อ ๖ ข้อ ๗ วรรคสอง ข้อ ๘ และข้อ ๑๑
แห่งกฎกระทรวง ว่าด้วยการขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต การออกใบอนุญาต การขอรับใบแทน
ใบอนุญาต และการออกใบแทนใบอนุญาตในการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๗
คณะกรรมการวิชาชีพสาขาวกายอุปกรณ์จึงออกประกาศไว้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขาวกายอุปกรณ์” เรื่อง การกำหนด
แบบตามกฎกระทรวงซึ่งออกตามพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๒”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๓ แบบคำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวกายอุปกรณ์
ให้เป็นไปตามแบบ กอ. ๑ ท้ายประกาศนี้

ข้อ 4 แบบใบอนุญาต ให้เป็นไปตามแบบ กอ. ๒ ท้ายประกาศนี้

ข้อ 5 แบบคำขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวกายอุปกรณ์
ให้เป็นไปตามแบบ กอ. ๓ ท้ายประกาศนี้

ข้อ 6 แบบหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ ให้เป็นไปตามแบบ กอ. ๔
ท้ายประกาศนี้

ข้อ 7 แบบคำขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ ให้เป็นไปตามแบบ กอ. ๕
ท้ายประกาศนี้

ข้อ 8 แบบคำขอแก้ไขหรือเพิ่มเติมรายการในทะเบียนและใบอนุญาต เป็นไปตามแบบ กอ. 6
ท้ายประกาศนี้

ประกาศณ์วันที่ 30 กรกฏาคม พ.ศ. ๒๕๖๒
นิสารัตน์ อภัสเกียรติกุล
ประธานกรรมการวิชาชีพสาขาวกายอุปกรณ์

# คำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขากายอุปกรณ์

## ข้อมูลสำหรับการยื่นขอ
- **ชื่อ:** (นาย/นาง) นามสกุล
- **เลขประจำตัวประชาชน:**
- **วันเกิด:**
- **อายุ:**
- **สถานที่เกิด:**
- **รหัสไปรษณีย์:**
- **อำเภอ/เขต:**
- **จังหวัด:**

## ข้อมูลสำคัญ
- **หมายเลขโทรศัพท์ (มือถือ):**
- **E-mail:**

## ข้อกำหนด
1. ผู้ยื่นขอต้องเป็นผู้ที่ได้รับการศึกษาและได้รับปริญญา หรือ ประกาศนียบัตรเทียบเท่าปริญญา จากทางราชการ
2. มีความรู้ในวิชาชีพโดยได้รับการศึกษาและได้รับปริญญา หรือ ประกาศนียบัตรเทียบเท่าปริญญา จากทางราชการ
3. เคยได้รับใบอนุญาตให้ประกอบโรคศิลปะสาขา... จากประเทศ...
4. ประสงค์ขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาภายอุปกรณ์
5. ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าไม่มีลักษณะต้องห้าม ดังต่อไปนี้:
   - ☐ ไม่เป็นผู้มีความประพฤติเสียหายซึ่งสร้างความเสื่อมเสียเกียรติศักดิ์แห่งวิชาชีพ
   - ☐ ไม่เคยต้องโทษจำคุกโดยคำพิพากษาถึงที่สุดในคดีที่อาจนำมาซึ่งความเสื่อมเสียเกียรติศักดิ์แห่งวิชาชีพ
   - ☐ ไม่เป็นผู้ติดยาเสพติดให้โทษ
6. ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานประกอบการพิจารณา ดังต่อไปนี้:
   - ☐ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ หรือสำเนาบัตรพนักงานของรัฐ (กรณีเป็นคนต่างด้าว)
   - ☐ สัญชาติของตนเอง และถ้าเป็นคนต่างด้าว กรุณาแสดงถึงที่อยู่ในประเทศไทยจนกระทั่งเป็นคนต่างด้าว
   - ☐ หากเป็นประชาธิปไตยชนบทหรือนำการสอบไล่จากคณะกรรการวิชาชีพ (ถ้ามี)
   - ☐ หากเป็นสมาชิกสภาสภากฎหมายฯ เพื่อขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขา... จากประเทศใดประเทศหนึ่ง
   - ☐ หากเป็นกลุ่มอาชีพ... (ถ้ามี)
   - ☐ ส่วนประกอบของเครื่องละครไทย (ถ้ามี)
   - ☐ ส่วนประกอบของเพลงไทย (ถ้ามี)
   - ☐ ส่วนประกอบของภาษาไทย (ถ้ามี)

# ใบอนุญาต

## สำเนาของประกาศ
- สำเนาหน้า 1

## รายละเอียด
| ข้อ | รายละเอียด |
| --- | --- |
| **1** | อาชีพประจำตัวตามความในพระราชบัญญัติวิชาชีพฯ พ.ศ. 2542 |
| **2** | ได้รับใบอนุญาตตามกฎหมายวิชาชีพฯ พ.ศ. 2547 |
| **3** | มีอายุครบกำหนดตามใบอนุญาต |
| **4** | มีเงินที่หมดอายุตามใบอนุญาต |
| **5** | มีการยกเลิกใบอนุญาต |
| **6** | มีการเปลี่ยนแปลงข้อมูลในทะเบียนและใบอนุญาต |

## คำแนะนำ
- หากมีข้อสงสัยในการดำเนินงานให้สอบถามกับกรมวิชาชีพฯ

## ลงชื่อโดย
(.........................) กรรมการและเลขานุการ และ (..........................) ประธานกรรมการวิชาชีพ

# คำขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขากายอุปกรณ์

## ข้อมูลพื้นฐาน
- **ชื่อ** (นาย/นาง) : ชื่อ
- **นามสกุล** : สกุล
- **วันเกิด:** วันที่...เดือน...ปี...
- **สถานที่เกิด:** อำเภอ...จังหวัด...
- **รหัสประจำตัวประชาชน:**
- **เลขประจำตัวประชาชน:**

## รายละเอียดการยื่นขอ
| หัวข้อ | รายละเอียด |
| --- | --- |
| สำเนาหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาภายใต้กฎหมายวิชาชีพฯ | สำเนาหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาภายใต้กฎหมายวิชาชีพฯ |
| สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน | สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน |
| สำเนาหน้าจอแสดงผลการสอบไล่ / เอกสารหลักฐานทางตรง | สำเนาหน้าจอแสดงผลการสอบไล่ / เอกสารหลักฐานทางตรง |

## การยืนยันตัวตน
- หากยื่นเอกสารโดยตนเอง จะต้องระบุชื่อและนามสกุล และวันเกิดของตนเอง
- หากยื่นเอกสารโดยกลุ่มคน จะต้องระบุชื่อและนามสกุลของผู้ประสานงาน และวันเกิดของกลุ่มนั้น

## การดำเนินการ
- **ตรวจสอบความถูกต้อง**: หากไม่มีข้อผิดพลาดใดๆ ในเอกสารที่ยื่นขอจะได้รับการอนุมัติโดยกรมการแพทย์
- **หากมีข้อผิดพลาด**: จะแจ้งให้แก้ไขภายในระยะเวลาที่กำหนด โดยสามารถแก้ไขได้เองหรือมอบหมายให้แก่ผู้ที่สนใจในการทำธุรกิจนี้

# หนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ

## ข้อกำหนด
- หนังสือรับรองฉบับนี้ให้ไว้ เพื่อแสดงว่า

## ข้อมูล
| ข้อมูล | รายละเอียด |
| --- | --- |
| วันที่ | 30 กรกฎาคม พ.ศ. 2562 |
| ชื่อ | นิศราธินี อภิรามกุล |
| ตำแหน่ง | ประธานกรรมการวิชาชีพสาขาวิทยาลัย |

## คำข้องร้อง
- ได้รับอนุมัติให้ขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ สาขากายอุปกรณ์
- ตามใบอนุญาตเลขที่...ออกให้วันที่..เดือน...
- พ.ศ.
- มหามหายุวันที่..
- เดือน.......
- พ.ศ.

## ข้อสังเกต
- หากมีข้อสงสัยใดๆ ให้แจ้งภายในวันที่...

## ส่วนล่างของเอกสาร
ลงนาม ................................................................. (................................................)
ประธานกรรมการวิชาชีพ

# คำขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ

## ข้อมูลสำหรับการยื่นคำขอ
- **เลขรับที่:**
- **วันที่:**
- **ลงชื่อ:**

## รายละเอียดการยื่นคำขอ
1. ช้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) สัญชาติ ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาภายอุปกรณ์ ตามใบอนุญาตเลขที่ ออกให้ ณ วันที่ เดือน พ.ศ. มหดอายุ วันที่ เดือน

| อายุ | ปี |
| --- | --- |
| อยู่บ้านเลขที่ | ซอย/ตรอก |
| ถนน | ตำบล/แขวง |
| จังหวัด | รหัสไปรษณีย์ |
| หมายเลขโทรศัพท์ (มือถือ) | e-mail |

2. มีความประสงค์ขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะเนื่องจาก
- ☐ ชำรุด
- ☐ สูญหาย เมื่อวันที่

**พร้อมกับคำร้องนี้** ช้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยจำนวน...................ฉบับ คือ
- ☐ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ หรือสำเนาบัตรประจำตัวพนักงานของรัฐ กรณีเป็นคนต่างด้าวต้องมีหนังสือเดินทางหรือเอกสารคนต่างด้าว
- ☐ สำเนาทะเบียนบ้าน หรือหลักฐานแสดงถิ่นที่อยู่ในประเทศไทยกรณีเป็นคนต่างด้าว
- ☐ ใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะ เฉพาะกรณีที่ถูกทำลายในสาระสำคัญ (ถ้ามี)
- ☐ ภาพถ่ายขนาด ๑ นิ้ว แต่งกายสุภาพ หากำทรงครึ่งตัว จากปกติไม่สวมหมวกไม่ใส่แว่นตาดำซึ่งถ่ายไว้ไม่เกิน ๖ เดือนจำนวน ๒ บาท (ต้องไม่เป็นภาพถ่ายโพลาลอยด์)
- ☐ หลักฐานอื่นๆ (ถ้ามี)

## เสนอมายืนยัน
(ลงชื่อ.................................)

# คำขอแก้ไขหรือเพิ่มเติมรายการในทะเบียนและใบอนุญาต

## ข้อมูลสำหรับการแก้ไข/เพิ่มเติม
- **เลขรับที่:**
- **วันที่:**
- **ลงชื่อ:**
  - ผู้รับคำร้อง

## รายละเอียดการแก้ไข/เพิ่มเติม
| ข้อ | รายละเอียด |
| --- | --- |
| 1. | ข้าพเจ้า (นาย,นาง,นางสาว)ได้รับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาภายอุปกรณ์ ตามใบอนุญาตเลขที่ออกให้ ณ วันที่...เดือน... พ.ศ.... มีอายุ วันที่...เดือน... พ.ศ..... อู่บ้านเลขที่...ซอย/ตรอก...หมู่ที่...
| 2. | มีความประสงค์จะเปลี่ยน... |
|   | - ชื่อตัว |
|   | - ชื่อสกุล |
|   | - การแก้ไขเพิ่มเติมอื่น ๆ |

**พร้อมกับคำร้องนี้** ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยจำนวน...ฉบับ คือ
- **สำเนาใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะ**
- **สำเนาทะเบียนบ้าน** หรือหลักฐานแสดงถิ่นที่อยู่ในประเทศไทยกรณีเป็นคนต่างด้าว
- **สำเนาทะเบียนสมรส** กรุณาขอเปลี่ยนชื่อสกุลเพราะการสมรส
- **สำเนาหนังสือสำคัญการได้รับอนุญาตให้เปลี่ยนชื่อตัวหรือชื่อสกุลหรือการแก้ไขเพิ่มเติมอื่นๆ**
- **หนังสือมอบอำนาจ** กรุณามอบอำนาจ
- **หลักฐานอื่นๆ (ถ้ามี)**

## เสนอมายังกองงานวิชาชีพสาขาวิทยาการฯ และให้เห็นชอบโดยเร็วที่สุด

### ส่วนราชการของกองงานวิชาชีพสาขาวิทยาการฯ:
- นายทะเบียน