# ระเบียบสำนักงานประกันสังคม

## ว่าด้วยการขอรับประโยชน์ทดแทนของผู้ประกันตนตามมาตรา 40
พ.ศ. 2562

โดยที่เป็นการสมควรแก้ไขเพิ่มเติมระเบียบสำนักงานประกันสังคมว่าด้วยการขอรับประโยชน์
ทดแทนของผู้ประกันตนตามมาตรา 40 เพื่อให้สอดคล้องกับมาตรการอำนวยความสะดวกด้านเอกสาร
ราชการแก่ผู้มายื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทน ซึ่งเป็นเอกสารเพื่อใช้ประกอบการยื่นคำขอดังกล่าว
อันเป็นการปฏิบัติตามประกาศสำนักงานประกันสังคม เรื่อง ยกเลิกการเรียกสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
สำเนาทะเบียนบ้าน และสำเนาใบทะเบียนพาณิชย์ ลงวันที่ 20 ธันวาคม 2561
อาชีพอำนาจตามความในมาตรา 11 วรรคหนึ่ง แห่งพระราชกฤษฎีกากำหนดหลักเกณฑ์
และอัตราการจ่ายเงินสมทบ ประเภทของประโยชน์ทดแทน ตลอดจนหลักเกณฑ์และเงื่อนไขแห่งสิทธิ
ในการรับประโยชน์ทดแทนของบุคคลซึ่งสมัครเป็นผู้ประกันตน พ.ศ. 2561 เลขาธิการสำนักงาน
ประกันสังคมจึงวางระเบียบไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 ระเบียบนี้เรียกว่า “ระเบียบสำนักงานประกันสังคม ว่าด้วยการขอรับประโยชน์ทดแทน
ของผู้ประกันตนตามมาตรา 40 พ.ศ. 2562”

ข้อ 2 ระเบียบนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ 3 ให้ยกเลิกระเบียบสำนักงานประกันสังคม ว่าด้วยการขอรับประโยชน์ทดแทน
ของผู้ประกันตนตามมาตรา 40 พ.ศ. 2561

ข้อ 4 ให้ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิ อื่นขอรับประโยชน์ทดแทน ตามแบบคำขอรับประโยชน์
ทดแทนผู้ประกันตนตามมาตรา (สปส. 2-01/ม.4) หากระบียบนี้ ก่อนพนักงานเจ้าหน้าที่
ณ สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่ มีสำนักงานประกันสังคมจังหวัดหรือสำนักงานประกันสังคม
จังหวัดสาขา และวัฒนากรณีภายใน 2 เป็นต้นที่มีสิทธิ

ประกาศ ในวันที่ 8 สิงหาคม พ.ศ. 2562
ภูเขา ธรมกุล
รองเลขาธิการ การสาระชาการแทน
เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม

# แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน
## ผู้ประกันตนตามมาตรา 40
### พ.ศ. 2562

**สำหรับเจ้าหน้าที่**
- เลขที่รับ..
- วันที่รับ...
- ผู้รับ..

## โปรดอ่านคำแนะนำในการกรอกแบบ/เอกสารประกอบการยื่นคำขอฯ ด้านหลัง
1. ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)
   - เลขประจำตัวประชาชน
   - อายุ...
   - ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้ เลขที่...........หมู่ที่.........
   - อาคาร/หมู่บ้าน ...............ซอย .........ถนน ................ตำบล/แขวง ..........อำเภอ/เขต ..............
   - จังหวัด ................................................รหัสไปรษณีย์........................................................โทรศัพท์บ้าน............มือถือ............อีเมล์................................................
2. ยืนคำขอในฐานะ ผู้ประกันตน
   - เลขประจำตัวประชาชน
   - ระบุชื่อผู้ประกันตน
3. ขอรับเงิน ที่สำนักงานประกันสังคม
   - ธนานิติสั่งจ่าย บณ.
   - (กรณีรับเงินทางธนาคารให้แนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทรัพย์หน้าแรกที่มีชื่อและเลขที่บัญชีของผู้ยื่นคำขอ) ตามคำแนะนำข้างบน
4. การแจ้งเหตุผลการยื่นคำขอ
   - กรุณาแจ้งเหตุผลการยื่นคำขอภายในสถานพยาบาลประเภทผู้ป่วยในตั้งแต่ 1 วันขึ้นไป
     ( ) เงินทดแทนการขาดรายได้ กรุณาเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลประเภทผู้ป่วยในตั้งแต่ 1 วันขึ้นไป
     ( ) เงินทดแทนการขาดรายได้ กรุณาแพทย์ของสถานพยาบาล มีความเห็นให้หยุดพักเพื่อการรักษาพยาบาลตั้งแต่ 3 วันขึ้นไป
     ( ) เงินทดแทนการขาดรายได้ กรุณาไม่ได้พกรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลและไม่มีความเห็นของแพทย์ให้หยุดพักเพื่อการรักษาพยาบาล
5. หากข้าพเจ้ามีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนกรณีใดกรณีหนึ่งตามที่ได้บัญญัติไว้ในพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 และในพระราชกฤษฎีกากำหนดหลักเกณฑ์และอัตราการจ่ายเงินสมทบ ประเภทของการประโยชน์ทดแทน โดยเฉพาะเกณฑ์และเงื่อนไขแห่งสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนของบุคคลซึ่งสมัครเป็นผู้ประกันตน พ.ศ. 2561 ในกรณีเดียวกัน ข้าพเจ้ายังขอรับประโยชน์ทดแทนที่มากกว่าเพียงกรณีเดียว
6. หากข้าพเจ้ายังมีสิทธิรับประโยชน์จากกองทุนราชาภิเษก เพียงแค่เป็นผู้ป่วยเรื้อรังหรือเกิดอุบัติเหตุ
(ลงชื่อ) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................---------------------------------------------------------------------------------------------------

# รายละเอียดการแจ้งเรื่อง

## การแจ้งเรื่อง
- ผู้แจ้งเรื่องสามารถแจ้งเรื่องได้ภายในระยะเวลาที่กำหนด โดยมีทางเลือกในการแจ้งเรื่องดังนี้:

| ชื่อ-นามสกุล | เลขประจำตัวประชาชน | ลงชื่อ |
| --- | --- | --- |
| 2. ที่อยู่ |  | ( ) สำนักงานประกันสังคม( ) ธนานิติสั่งจ่าย ปณ.( ) ธนาคาร |
| 3. ที่อยู่ |  | ( ) สำนักงานประกันสังคม( ) ธนานิติสั่งจ่าย ปณ.( ) ธนาคาร |
| 4. ที่อยู่ |  | ( ) สำนักงานประกันสังคม( ) ธนานิติสั่งจ่าย ปณ.( ) ธนาคาร |
| 5. ที่อยู่ |  | ( ) สำนักงานประกันสังคม( ) ธนานิติสั่งจ่าย ปณ.( ) ธนาคาร |
| 6. ที่อยู่ |  | ( ) สำนักงานประกันสังคม( ) ธนานิติสั่งจ่าย ปณ.( ) ธนาคาร |
| 7. ที่อยู่ |  | ( ) สำนักงานประกันสังคม( ) ธนานิติสั่งจ่าย ปณ.( ) ธนาคาร |
| 8. ที่อยู่ |  | ( ) สำนักงานประกันสังคม( ) ธนานิติสั่งจ่าย ปณ.( ) ธนาคาร |
| 9. ที่อยู่ |  | ( ) สำนักงานประกันสังคม( ) ธนานิติสั่งจ่าย ปณ.( ) ธนาคาร |
| 10. **ที่อยู่** | **☐**     | **(   ☐  )   ส่วนราชการปกครอง (    ☐    ),**

### การแจ้งเรื่อง
1. กรอกชื่อชื่อสกุลและข้อมูลตัวประชาชนของผู้แจ้งเรื่องหรือผู้มีสิทธิ์ (กรณีที่ผู้แจ้งเรื่องเป็นผู้มีสิทธิ์)
2. ในช่อง “ ” มีความหมายว่า "ไม่" และในช่อง “V” มีความหมายว่า "จริง"
3. หากมีข้อความภาษาไทย "V" ในช่อง “ ” จะระบุชื่อของผู้มีสิทธิ์ให้ทราบว่าจะทำการแจ้งเรื่องโดยตรง
4. หากมีข้อความภาษาไทย "V" ในช่อง “ ” จะระบุชื่อของธนาคารให้ทราบว่าจะทำการแจ้งเรื่องโดยตรง
5. หากมีข้อความภาษาไทย "V" ในช่อง “ ” จะระบุรหัสบัญชีเงินฝากของผู้มีสิทธิ์ให้ทราบว่าจะทำการแจ้งเรื่องโดยตรง
6. หากมีข้อความภาษาไทย "V" ในช่อง “ ” จะระบุจำนวนเงินเดือนหรือจำนวนเงินเดือนและจำนวนเงินเสริมให้ทราบว่าจะทำการแจ้งเรื่องโดยตรง
7. หากมีข้อความภาษาไทย "V" ในช่อง “ ” จะระบุรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับเหตุการณ์หรือเหตุผลของการแจ้งเรื่องโดยตรง

{"natural_text": "คำเตือน : 1. ผู้ประกันตนหรือบุคคลอื่นใดเท่านั้นมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีใด และประสงค์จะขอรับประโยชน์ทดแทน\nตามระเบียบที่เลขาธิการกำหนดภายใน 2 ปี นับแต่วันที่มีสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทนนั้น และประโยชน์ทดแทนที่เป็นตัวเงิน ถ้าผู้ประกันตนหรือบุคคลซึ่งมีสิทธิไม่มารับ\nภายใน 2 ปี นับแต่วันที่ได้รับแจ้งจากสำนักงานฯ ให้เงินนั้นตกเป็นของกองทุน\n\n2. ในกรณีผู้ยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนระบุข้อเท็จจริงอันเป็นเท็จ อาจมีความผิดฐานฉ้อโกง ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 341 ต้องระวางโทษ\nจำคุกไม่เกินสามปี หรือปรับไม่เกินหกพันบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ หรือมีความผิดฐานแจ้งข้อความอันเป็นเท็จแก่เจ้าพนักงานตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 137\nต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินหกเดือน หรือปรับไม่เกินหนึ่งพันบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ\n\n3. กรณีผู้มีสิทธิหารับเงินด้วยตนเองต้องนำบัตรประจำตัวประชาชนตัวจริงไปแสดง หากมีการมอบอำนาจต้องนำบัตรประจำตัวประชาชนตัวจริงของ\nผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจไปแสดง\n\n4. เอกสารประกอบการยื่นคำขอที่เป็นสำเนา ให้รับรองความถูกต้องของสำเนาทุกฉบับ และแสดงเอกสารที่เป็นต้นฉบับเมื่อพนักงานเจ้าหน้าที่ขอตรวจสอบ\n# เอกสารประกอบการยื่นคำขอ\n## กรุณาประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย ประกอบด้วย\n\nใบบริจาคอ้อยแพทย์ หรือ สำเนาเวชระเบียน หรือ เอกสารอื่นๆ ที่แสดงว่าเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล ประเภทผู้ป่วยในตั้งแต่ 1 วันขึ้นไป\nใบบริจาคอ้อยแพทย์ กรุณาแพทย์ของสถานพยาบาลฯ มีความเห็นให้หยุดพักเพื่อการรักษาพยาบาลตั้งแต่ 3 วันขึ้นไป\nใบบริจาคอ้อยแพทย์ กรุณาไม่ได้มีพักรักษาตัวในสถานพยาบาลและไม่มีความเห็นของแพทย์ให้หยุดพักเพื่อการรักษาพยาบาล\n### กรุณาทุพพลภาพ ประกอบด้วย\n\nใบบริจาคอ้อยแพทย์\nสำเนาเวชระเบียน\n#### กรุณาตาย ประกอบด้วย\n##### เงินค่าทำศพ\n\nหนังสือระบุให้เป็นผู้จัดการศพ (กรณีมีหนังสือระบุเป็นผู้จัดการศพ)\nหลักฐานแสดงว่าเป็นผู้จัดการศพ\nสำเนามรณบัตร (พร้อมต้นฉบับแสดงต่อเจ้าหน้าที่)\nบัตรประจำตัวประชาชนผู้จัดการศพ\n###### เงินสงเคราะห์กรณีตาย ประกอบด้วย\n\nหนังสือระบุให้เป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์ฯ (กรณีมีหนังสือระบุสิทธิ)\nบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีสิทธิรับเงินสงเคราะห์ฯ\nสำเนาทะเบียนสมรสของผู้ประกันตนและของบิดามารดา (พร้อมต้นฉบับแสดงต่อเจ้าหน้าที่)\nสำเนาสูติบัตรของบุตร หรือทะเบียนบ้านของบุตร (พร้อมต้นฉบับแสดงต่อเจ้าหน้า