ประกาศกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก
เรื่อง กำหนดแบบตามระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการศึกษา ค้นคว้า
ทดลอง หรือวิจัยภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย พ.ศ. ๒๕๖๒

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบหนังสือแจ้งการทำใด ๆ เพื่อประโยชน์ในการศึกษา
ค้นคว้า ทดลอง หรือวิจัยตำรับยาแผนไทยหรือตำราการแพทย์แผนไทย ซึ่งได้จดทะเบียนสิทธิ
ในภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย ตามระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการศึกษา ค้นคว้า ทดลอง
หรือวิจัยภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทยที่ได้จดทะเบียน พ.ศ. ๒๕๖๒

อาศัยอำนาจตามความในข้อ 4 วรรคสอง แห่งระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการศึกษา
ค้นคว้า ทดลอง หรือวิจัยภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทยที่ได้จดทะเบียน พ.ศ. ๒๕๖๒ อธิบดีกรมการแพทย์
แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 การแจ้งการศึกษา ค้นคว้า ทดลอง หรือวิจัยตำรับยาแผนไทยหรือตำราการแพทย์
แผนไทย ซึ่งได้จดทะเบียนสิทธิในภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย ให้ใช้แบบแนบท้ายประกาศนี้

ข้อ 2 ประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศเป็นต้นไป

ประกาศ ณ วันที่ 24 สิงหาคม พ.ศ. ๒๕๖๒
มรุต จริเรศฐสินี
อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก

# แบบหนังสือแจ้งการศึกษา ค้นคว้า ทดลองหรือวิจัยภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย
## ส่วนที่ ๑ ผู้แจ้ง
### ๑. กรณีบุคคลธรรมดา
- **ชื่อ:** (นาย/นาง/นางสาว/อื่นๆ (ระบุ))
- **อายุ:** ...............
- **เลขที่:** ..................
- **หมู่ที่:** ..............
- **ตรอก/ซอย:** .........
- **อำเภอ/เขต:** ..........
- **จังหวัด:** .................
- **รหัสไปรษณีย์**.............
- **หมายเลขโทรศัพท์**........

เขียนที่:

| เลขรับที่ | ................................................ |
| --- | -------------------------- |
| วันที่ | ........................................................ |
| ลายมือชื่อ |.................................................. |
| ผู้รับแจ้ง | ................................................... |
| หลักฐานครบถ้วนและถูกต้อง | ........................................................ |
| วันที่ | ........................................................ |

### ๒. กรณีนิติบุคคล
- **ชื่อ:** ...........................................
- **สัญชาติ:** ........................................
- **ตั้งอยู่เลขที่**........................................
- **หมู่ที่:** ..............
- **ตรอก/ซอย:** ......
- **ถนน:** ..................
- **ตำบล/แขวง:** ...........
- **รหัสไปรษณีย์**.............
- **หมายเลขโทรศัพท์**........

โดย (นาย/นาง/นางสาว/อื่นๆ (ระบุ)) เป็นกรรมการผู้มีอำนาจทำการแทนนิติบุคคล อายุ ........... ปี สัญชาติ .......... มีบัตรประจำตัวประชาชน / บัตรประจำตัวอื่นที่ทางราชการออกให้ (ระบุ) เลขที่ ........... เลขที่ .................. ตราประทับของตน และของหัวหน้ากลุ่มงานหรือโครงการลงชื่อนามสกปรกรุงเทพฯ ในส่วนที่เกี่ยวข้อง)

หมายเหตุ: หากไม่มีรายละเอียดใด ๆ กรุณาให้แจ้งให้ทราบ

๒. ผู้แจ้งได้จัดส่งเอกสารและหลักฐานดังต่อไปนี้ด้วย
( ) โครงการและวิธีการดำเนินการ หรือวัตถุประสงค์การดำเนินการ
( ) ชื่อผู้ดำเนินการศึกษาวิจัย โดยผู้ควบคุมดูแลโครงการดังกล่าวจะต้องเป็นผู้มีสัญชาติไทย ซึ่งมีความรู้ความสามารถเข้าใจด้านการแพทย์แผนไทยหรือน้ำสมุนไพร และ หากมีผู้ร่วมวิจัยหลายคน จะต้องมีผู้วิจัยซึ่งมีสัญชาติไทยเกินกึ่งหนึ่งของจำนวนผู้ดำเนินการดังกล่าวทั้งหมด
( ) แผนที่อันเป็นบริเวณถิ่นกำเนิดสมุนไพรที่มีระบบนิเวศตามธรรมชาติ เว้นแต่บริเวณถิ่นกำเนิดสมุนไพรควบคุมดังกล่าวนั้นอยู่ในเขตอนุรักษ์ ให้แน่นสำเนาหนังสืออนุญาตที่หน่วยงานของรัฐออกให้ตามกฎหมาย ( ) ข้อตกลงระหว่างผู้ทรงสิทธิกับผู้ขอเกี่ยวกับอนุญาตให้ใช้สิทธิในภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทยที่ได้จดทะเบียน (ถ้ามี)
( ) สำเนาหนังสือสำคัญแสดงการจดทะเบียนสิทธิในภูมิปัญญาการแพทย์แผนไทย (ถ้ามี)
( ) เอกสารหรือหลักฐานอื่น ๆ ที่อธิบดีกำหนด (ถ้ามี) 

ขอรับรองว่าเป็นความจริง จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานเป็นสำคัญ

(ลายมือชื่อ).......................................................... ผู้แจ้ง
(
)
วันที่
ประทับตรานิติบุคคลเป็นสำคัญ (ถ้ามี)

ส่วนที่ ๓ การพิจารณาและความเห็นชอบ
๑. ความเห็นของเจ้าหน้าที่ผู้รับแจ้ง

ลงชื่อ......................................................... เจ้าหน้าที่ผู้รับแจ้ง
(
)
ตำแหน่ง.............................................
วันที่

๒. คำสั่งของอธิบดี