# ประกาศสภาการแพทย์แผนไทย

## เรื่อง กำหนดแบบคำขอและแบบใบอนุญาตตามข้อบังคับสภาการแพทย์แผนไทย ว่าด้วยแบบและประเภทใบอนุญาต หลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการขึ้นทะเบียน การออกใบอนุญาต และการออกใบแทนใบอนุญาต พ.ศ. ๒๕๖๒

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำขอและแบบใบอนุญาตตามข้อบังคับสภาการแพทย์แผนไทย ว่าด้วยแบบและประเภทใบอนุญาต หลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการขึ้นทะเบียน การออกใบอนุญาต และการออกใบแทนใบอนุญาต พ.ศ. ๒๕๖๒

อาชียอำนาจตามความในข้อ ๑๙ แห่งข้อบังคับสภาการแพทย์แผนไทย ว่าด้วยแบบและประเภทใบอนุญาต หลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการขึ้นทะเบียน การออกใบอนุญาต และการออกใบแทนใบอนุญาต พ.ศ. ๒๕๖๒ สภาการแพทย์แผนไทย จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

### ข้อ 1
- ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสภาการแพทย์แผนไทย เรื่อง กำหนดแบบคำขอและแบบใบอนุญาตตามข้อบังคับสภาการแพทย์แผนไทย”
- (1) คำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต
- (2) ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทย
- (3) ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทยประยุกต์
- (4) หนังสือรับรองการแปลใบอนุญาตลักษณะทางภาษาอังกฤษ
- (5) คำขาดำเนินการด้านทะเบียนสมาชิก บัตรสมาชิก และใบอนุญาต

### ประกาศ ในวันที่ 15 มูลาคม พ.ศ. ๒๕๖๒
- อธิกรณียาน์ อูปัญญารัตน์
- อุปนายกสภาการแพทย์แผนไทยคนที่หนึ่ง
- ปฏิบัติหน้าที่แทนนายกสภาการแพทย์แผนไทย

{"natural_text": "# ตราสภาระการแพทย์แผนไทย\n## สภาการแพทย์แผนไทย\n### คำขอดำเนินการด้านทะเบียนสมาชิก บัตรสมาชิก และใบอนุญาต\n#### เขียนที่\n\n| วันที่ | เดือน | พ.ศ. |\n| --- | --- | --- |\n|  |  |  |\n\n**เลขที่รับ ............... วันที่.................**\nลงชื่อ......................ผู้รับคำร้อง\n\n- เป็นผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทย (ระบุด้าน)\n    - ☐ ด้านเวชกรรมไทย ใบอนุญาตเลขที่..................................ออกให้ ณ วันที่.....เดือน............................พ.ศ.\n    - ☐ ด้านเภสัชกรรมไทย ใบอนุญาตเลขที่..................................ออกให้ ณ วันที่.....เดือน............................พ.ศ.\n    - ☐ ด้านการผิดุงครรภ์ไทย ใบอนุญาตเลขที่..................................ออกให้ ณ วันที่.....เดือน............................พ.ศ.\n    - ☐ ด้านการนวดไทย ใบอนุญาตเลขที่..................................ออกให้ ณ วันที่.....เดือน............................พ.ศ.\n    - ☐ ด้านการแพทย์ฟื้นบ้านไทย ใบอนุญาตเลขที่..................................ออกให้ ณ วันที่.....เดือน............................พ.ศ.\n\nใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาการแพทย์แผนไทยประเภทเวชกรรมไทยซึ่งมอบให้กับแพทย์ฟื้นบ้าน\nที่ได้รับการประเมินตามมาตรา ๓๓ (๑) (ค) แห่งพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๒\n☐ เป็นผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทยประยุกต์\n    - ในอนุญาตเลขที่..................................ออกให้ ณ วันที่.....เดือน............................พ.ศ........อยู่เลขที่........ซอย...........\n    - ธน..................................หมู่ที่.......ตำบล/แขวง..........อำเภอ / เขต........จังหวัด........รหัสไปรษณีย์..........\n    - ................โทรสารพหู..................\n\n๒. หากเจ้ามีความประสงค์ให้สภาการแพทย์แผนไทยดำเนินการด้านทะเบียนสมาชิกและใบอนุญาตให้ข้าพเจ้าดังต่อไปนี้\n    - (๑) ขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทย / การแพทย์แผนไทยประยุกต์\n        - ................................(จำนวน)ฉบับเพื่อ     ☐ สึกษาต่อ      ☐ปฏิบัติงาน      ☐ อื่นๆ (ระบุ)\n        - (๒) โดยแทนหนังสือสำนักนายกราชมนาธิการเป็นสมาชิก/ใบแทนใบอนุญาตเนื่องจาก\n            - ☐ชำรุด       ☐สูญหาย เมื่อวันที่\n        - (๓) กรอกข้อมูลฐานประมวลผลวิชาชีพ\n            - ☐ อังกฤษ         ☐ อื่นๆ (ระบุ)\n        - (๔) กรอกข้อมูลฐานประมวลผลวิชาชีพการแพทย์แผนไทย เป็นภาษา (ระบุ)\n            - ☐ อังกฤษ          ☐จีน           ☐ญี่ปุ่น         ☐อื่นๆ (ระบุ)\n        - (๕) กรอกข้อมูลฐานข้อมูลในระบบเยียวยาและหรือในใบอนุญาตดังนี้ (ระบุ)\n            - ☐ เชื้อตัว – เชื้อสกุล       ☐เชื้อสกุล          ☐เทียมติดต่อ             ☐ยาค\n            - การเพิ่มอภิไธย\n        - (b) กรอบทำบัตรสมาชิกสภาการแพทย์แผนไทย เนื่องจาก\n            - ☐ทำบัตรใหม่                ☐บัตรเติมหมดอายุ   ☐ชำรุด   ☐สูญหาย เมื่อวันที่\n\n**เอกสารหลักฐานที่แนบเพื่อดำเนินการ**\nThe table below shows the required documents for the process:\n\n| Documents              | Description                                                                                     |\n|-----------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------|\n| **สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน** or **สำเนาบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ** or **สำเนาบัตรพนักงานของรัฐ** | For individuals who have registered their identity cards or employees of the government should submit a copy of their ID card. |\n| **สำเนาทะเบียนบ้าน** or **หรือหลักฐานแสดงถึงหน่วยงานราชการ**                  | Submit a copy of your household registration certificate or other official documentation showing your unitary organizational structure. |\n| **สำเนาใบรับรองเงินค่าธรรมเนียมขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต**                    |

# ตราสภาคการแพทย์แผนไทย
## สภาการแพทย์แผนไทย
### คำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต
#### พ.ศ. ๒๕๖๒

| เลขรับที่ | วันที่ |
| --- | --- |
| ลงชื่อ | (ผู้รับคำร้อง) |

**ข้าพเจ้า** (นาย,นาง,นางสาว)
- เป็นสมาชิกสภาการแพทย์แผนไทย
- มีอายุตั้งแต่
- เกิดวันที่ ........... เดือน .......... พ.ศ. ......... สัญชาติ ...........
- เลขหนังสือเดินทางของบุคคลต่างด้าว ...
- อู่เลขที่ .................. ซอย ............ ถนน .............. หมู่ที่ ...... ตำบล/แขวง ........
- อำเภอ/เขต ....................... จังหวัด ................. รหัสไปรษณีย์ ............... หมายเลขโทรศัพท์
- ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้อยู่เลขที่ ........... ซอย ........... ถนน .............. หมู่ที่ ...... ตำบล/แขวง ...
- อำเภอ/เขต ....................... จังหวัด ................. รหัสไปรษณีย์ ........................................

**ข้าพเจ้าเป็นสมาชิกสภาการแพทย์แผนไทย**
- มาชิกเลขที่ .................. เป็นสมาชิกตั้งแต่วันที่ .......... เดือน .......... พ.ศ.

**ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต**
☐ เป็นผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทย (ระบุด้าน)
    - ☐ ด้านเวชกรรมไทย O dana gassakram thai O dahananวดไทยOด้านการแพทย์ฟื้นบ้านไทย
    - ☐ เป็นผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทยประยุกต์
☐ เป็นผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทยประยุกต์

**ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานประกอบการพิจารณาดังต่อไปนี้**
☐สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือสำเนาบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐหรือสำเนาบัตรพนักงานของรัฐหรือหนังสือเดินทางหรือเอกสารประจำตัวคนต่างด้าว
☐ภาพถ่ายหน้าตรงครึ่งตัวทำปกติตะกายชุดข้าราชการหรือชุดสุภาพไม่สวมหมวกไม่ใส่แว่นดำเว้นแต่ผู้พิการทางสายตาซึ่งถ่ายไว้ไม่เกิน6เดือนขนาด1นิ้วจำนวน2ภาพ
☐เอกสารอื่น ๆ ก็มี เช่นหลักฐานการเปลี่ยนชื่อตัวหรือชื่อสกุลหรือการเปลี่ยนเพศหรือตำแหน่งเป็นต้น

ลายมือชื่อ................................................(ผู้ยื่นคำร้อง)
(
.)

# ตราสภาระการแพทย์แผนไทย
## สภาการแพทย์แผนไทย
- ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทย

### อาชีพอำนาจตามความในพระราชบัญญัติวิชาชีพการแพทย์แผนไทย พ.ศ. ๒๕๕๖
#### สภาพการทำงาน
##### ออกใบอนุญาตฉลากนี้แก่
(นาย,นาง,นางสาว)
อายุ ........... ปี

ซึ่งสภาพการทำงานได้รับขึ้นทะเบียนให้เป็น
ผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทยด้าน ..................
และมีสิทธิประกอบวิชาชีพดังกล่าวได้ ภายใต้บทบังคับแห่งกฎหมาย
ใบอนุญาตออกให้ ณ วันที่ .......... เดือน.................... พ.ศ. .......

**ภาคผ่าน:**
(................................. )
นายกสภาการแพทย์แผนไทย
(...................................... )
เลขาธิการสภาการแพทย์แผนไทย

# ตราสภาระการแพทย์แผนไทย
## สภาการแพทย์แผนไทย
- ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทยประยุกต์

### อาชีพอำนาจตามความในพระราชบัญญัติวิชาชีพการแพทย์แผนไทย พ.ศ. ๒๕๕๖
#### สภาพการทำงาน
##### ออกใบอนุญาตฉลากบัตรนี้แก่
(นาย,นาง,นางสาว)
อายุ ........... ปี

ซึ่งสภาพการทำงานได้รับขึ้นทะเบียนให้เป็น
ผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทยประยุกต์
และมีสิทธิประกอบวิชาชีพดังกล่าวได้ ภายใต้บทบังคับแห่งกฎหมาย
ใบอนุญาตออกให้ ณ วันที่ .......... เดือน .................. พ.ศ.

### ภาพลาย
(.................................)
นายกสภาการแพทย์แผนไทย
(......................................)
เลขาธิการสภาการแพทย์แผนไทย

# ตราสารการแพทย์แผนไทย
## สภาการแพทย์แผนไทย
### หนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ
#### หนังสือรับรองฉบับนี้ให้ไว้เพื่อแสดงว่า
(นาย, นาง,นางสาว)
ได้รับอนุมัติให้ขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ ตามพระราชบัญญัติวิชาชีพการแพทย์แผนไทย พ.ศ. ๒๕๕๖ ดังนี้
- ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทย (ระบุด้านที่ได้รับการขึ้นทะเบียน)
	*   ด้านเวชกรรมไทย
	    *   ใบอนุญาตเลขที่ ............... ออกให้ ณ วันที่ .......... เดือน .................. พ.ศ.
	    *   ใบอนุญาตเลขที่ ............... ออกให้ ณ วันที่ ...... เดือน ................... พ.ศ.
	    *   ใบอนุญาตเลขที่ ............... ออกให้ ณ วันที่ ......... เดือน .................... พ.ศ.
	*   ด้านเภสัชกรรมไทย
	    *   ใบอนุญาตเลขที่ ............... ออกให้ ณ วันที่ .......... เดือน .................. พ.ศ.
	    *   ใบอนุญาตเลขที่ ............... ออกให้ ณ วันที่ ...... เดือน ................... พ.ศ.
    *   ใบอนุญาตเลขที่ ............... ออกให้ ณ วันที่ ......... เดือน .................... พ.ศ.
*   **ใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทยประยุกต์**
	*   **ใบอนุญาตเลขที่ ...............**	ออกให้ ณ วันที่ .......... เดือน .................. พ.ศ.
	    *
        **ออกให้**
        **เดือน**
        **พ.ศ.**
*   **ลงนาม**
(
)
นายกสภาการแพทย์แผนไทย

# Thai Traditional Medical Practitioner License

## By virtue of the Thai Traditional Medical Professions Act B.E.2556 (2013)
The Thai Traditional Medical Council
hereby confers this license on

(Mr./Mrs./Miss)..........................Age (years)..._________

whom the Thai Traditional Medical Council has registered as
a Thai Traditional Medical Practitioner in the type of .................
with all the rights to practice in the specified category under the provisions of the aforementioned Act.

The license was issued on date .......... month ...................... Year .........

Photo

(................................................)
President of the Thai Traditional Medical Council

(................................................)
Secretary General of the Thai Traditional Medical Council

# Seal of the Thai Traditional Medical Council

## Thai Traditional Medical Council

### Applied Thai Traditional Medical Practitioner License

By virtue of the Thai Traditional Medical Professions Act B.E.2556 (2013)

The Thai Traditional Medical Council
hereby confers this license on

(Mr./Mrs./Miss)........................................................Age (years).................

whom the Thai Traditional Medical Council has registered as
an Applied Thai Traditional Medical Practitioner
with all the rights to practice in the specified category under the provisions of the aforementioned Act.

The license was issued on date ........ month .................. Year ..........

# Certification of practitioner registration

This certificate certifies that

(Mr. / Mrs. / Miss)

has been approved for registration as a practitioner under the Thai Traditional Medical Professions Act B.E.2556 (2013) as follows:

- License to practice Thai traditional medicine (specify the type of registration)
  - Thai medicine
    - License number: issued on date: month: Year:
  - Thai pharmacy
    - License number: issued on date: month: Year:
  - Thai midwifery
    - License number: issued on date: month: Year:
  - Thai massage
    - License number: issued on date: month: Year:

- License to practice applied Thai traditional medicine
  - License number: issued on date: month: Year:
  - Issued on date: month: year:

Signed__________________________
(.................................)
President of the Thai Traditional Medical Council