# ประกาศกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก

## เรื่อง กำหนดแบบตามระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการรับรองหมออพื้นบ้าน พ.ศ. ๒๕๖๒ (ฉบับที่ ๒)

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดคำขอรับใบแทนหนังสือรับรองหมออพื้นบ้าน ตามข้อ ๓๕ แห่งระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการรับรองหมออพื้นบ้าน พ.ศ. ๒๕๖๒

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๒๗ แห่งระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการรับรองหมออพื้นบ้าน พ.ศ. ๒๕๖๒ อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกจึงออกประกาศไว้ดังต่อไปนี้

**ข้อ ๑** ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกเรื่อง การกำหนดแบบตามระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการรับรองหมออพื้นบ้าน พ.ศ. ๒๕๖๒ (ฉบับที่ ๒)”

**ข้อ ๒** ประกาศนี้ให้ใช้บังคับนับแต่วันถัดจากวันประกาศเป็นต้นไป

**ข้อ ๓** การยื่นคำขอรับใบแทนหนังสือรับรองหมออพื้นบ้าน ให้ใช้แบบแนบท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ 30 กันยายน พ.ศ. ๒๕๖๒ มรุต จิรเศรษฐสิริ อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก

# แบบคำขอรับใบแทน
## หนังสือรับรองหมอพื้นบ้าน

**ข้อ 1**
- ชื่อ (นาย/นาง/นางสาว) : .................นามสกุล : .................. อายุ : ......... ปี เลขประจำตัวประชาชน : ........................................
- อยู่บ้านเลขที่ : ........... มหมู่ : .............. ตรอก : ............ ซอย : ............... ถนน : ..................
- แขวง/ตำบล : ................ เขต/อำเภอ : .......... จังหวัด : ...................
- รหัสไปรษณีย์ : .............. เบอร์โทรศัพท์ :

**ข้อ 2**
- เป็นการสมควรกำหนดคำขอรับใบแทนหนังสือรับรองหมอพื้นบ้าน เพื่อสนับสนุนการดำเนินงานของแพทย์แผนไทยและแพทย์ทางเลือก
- การทำครึ่งหมาย ( / ) ในช่องสี่เหลี่ยม

| สูญหาย | ☐ |
| --- | --- |
| สาระสำคัญในหนังสือรับรองหมอพื้นบ้านถูกทำลาย | ☐ |

**ข้อ 3**
- เอกสารหลักฐานที่ใช้ยื่นประกอบคำขอ ให้ทำเครื่องหมาย ( / ) ในช่องสี่เหลี่ยม

- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้
- หนังสือรับรองถูกทำลายในสาระสำคัญ หรือสำเนาหนังสือรับรองหมอพื้นบ้าน(กรณีหนังสือรับรองถูกทำลายในสาระสำคัญ)
- หากเอกสารแจ้งความต่อพนักงานสอบสวน (กรณีสูญหาย)
- หากฐานอื่น ๆ (ถ้ามี)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลความจริงและเอกสารหลักฐานที่แนบคำขอถูกต้องและเป็นความจริงทุกประการ

ลงชื่อ ................................................................................................................ผู้ยื่นคำขอ
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................---------------------------------------------------------------------------------------------------