ประกาศสำนักงานปรมานุเคราะห์

เรื่อง แบบการแจ้งผลการจัดการกากกัมมันตรังสี พ.ศ. ๒๕๖๒

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๘ วรรคสองแห่งกฎกระทรวงการจัดการกากกัมมันตรังสี
พ.ศ. ๒๕๖๑ เลขาธิการสำนักงานปรมานุเคราะห์ออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสำนักงานปรมานุเคราะห์ เรื่อง แบบการแจ้งผลการจัดการกากกัมมันตรังสี” พ.ศ. ๒๕๖๒

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๓ แบบการแจ้งผลการจัดการกากกัมมันตรังสีให้เป็นไปตามแบบท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๑๓ กันยายน พ.ศ. ๒๕๖๒
วิไลวรรณ ตันจออย
เลขาธิการสำนักงานปรมานุเคราะห์

# แบบแจ้งผลการจัดการกักกันตรังสี

## ข้อมูลผู้ให้เกิดภาระกักกันตรังสี
- **ชื่อ:** นายสมชาย ใจดี
- **เลขประจำตัวประชาชน:** 1-3515-82993-60-7
- **วันเกิด:** 15 ธ.ค. 2537
- **สถานที่เกิด:** โรงพยาบาลเด็กและแม่สมิติเวช, อาคารเฉลิมพระเกียรติ ๘๐ พรรษา ๕ ธันวาคม ๒๕๕๐ สุขุมวิท 72 กรุงเทพฯ

## ข้อมูลผู้รับฟ้องดำเนินการจัดการกักกันตรังสี
- **ชื่อ:** นายสมชาย เจริญทรัพย์
- **เลขประจำตัวประชาชน:** 4-8609-34080-67-4
- **วันเกิด:** 29 มี.ค. 2540
- **สถานที่เกิด:** โรงพยาบาลเด็กปฐมวัยและสตรีศรีสยาม, 123/45 หมู่ 6 ถนนบางพลีใหญ่ ตำบลบางพลีใหญ่ อำเภอบางพลี จังหวัดสมุทรปราการ

## รายละเอียดของคำแจ้ง
| เหตุการณ์ | จำนวน |
| --- | --- |
| การทำลายฐานข้อมูลทางคอมพิวเตอร์ (sealed source) | - |
| การทำลายฐานข้อมูลโดยไม่ปิดฝากรายละเอียด (unsealed source) | - |
| การทำลายฐานข้อมูลที่เกิดจากการเป็นปัญหา | - |

# ตาราง ๓.๑ สำหรับภาคภูมิภาค (sealed source)

| ลำดับ | เลขที่ใบอนุญาต/ใบแจ้ง | ลำดับรายการ | นิวเคล็ด | มายเลขวัสดุกัมมันตรังสี | ลักษณะการทำงาน (application) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| ค่าอ้างอิง | ค่าปัจจุบัน |
| หัวข้อ | คำชี้แจง | หน่วยงาน | จำนวนวันที่ | หน่วยงาน | จำนวนวันที่ |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| ข้อ 1 | - | - | - | - |
| ข้อ 2 | - | - | - |
| ข้อ 3 | - | - |

## Footnotes and Annotations
- The table continues with similar entries.
- The values in the cells are numerical data related to the columns' headers.

ตาราง ๓.๓ สำหรับหากก้มันตรังสีที่เกิดจากการปนเปื้อน

| ลำดับ (๑) | ชนิดของกากก้มันตรังสี (๒) | นิวไคลด์ ก้มันตรังสี (๓) | ค่ากัมมันตภาพหรือปริมาณรังสีปัจจุบัน (๔) | หน่วย (๕) | ณ วันที่ (๖) | ปริมาณ (๗) | หน่วย (๘) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|     |     |     |     |     |     |     |     |
|     |     |     |     |     |     |     |     |
|     |     |     |     |     |     |     |     |
|     |     |     |     |     |     |     |     |
|     |     |     |     |     |     |     |
|      &      &      &      &      &      &      &      |

- **สาเหตุของการก่อให้เกิดกากก้มันตรังสี**

- **วิธีการจัดการกากก้มันตรังสี**

หมายเหตุ

ลายมือชื่อผู้ก่อให้เกิดกากก้มันตรังสี .................................................................(
)

ลายมือชื่อผู้รับผิดชอบดำเนินการจัดการกากก้มันตรังสี .......................(
)

เอกสารและหลักฐานประกอบข้อมูลตามตาราง ๓.๑ ตาราง ๓.๒ และ ตาราง ๓.๓

- เอกสารยืนยันการรับปากกามันตรังสีโดยผู้ให้บริการจัดการกากมันตรังสี
- ผลวิเคราะห์ระดับค่าก้มมันตภาพ
- เอกสารแสดงการประเมินการได้รับรางสี
- เอกสารประกอบการพิจารณาอื่น ๆ โปรดระบุ

คำอธิบาย การกรอกข้อมูลในตาราง ๓.๑ สำหรับหากก้มมันตรังสีชนิดปิดผนึก (sealed source)

| ลำดับ | เลขที่ใบอนุญาต/ใบแจ้ง | ลำดับรายการ | นิวไคลด์ก้มมันตรังสี | หมายเลขวัสดุก้มมันตรังสี | คำอ้างอิง |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| ๑. | ให้ระบุหมายเลขลำดับ หากก้มมันตรังสีที่ดำเนินการจัดการภายใต้มันตรังสีแล้ว | - |
| ๒. | ให้ระบุเลขที่ใบอนุญาตหรือใบแจ้งการครอบครองหรือชื่อวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุก้มมันตรังสี (source certificate) หรือป้ายติดกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของเอกสารกำกับวัสดุด้านบนของอาคารเก็บ |
| ๓. | ให้ระบุลำดับรายการชื่อวัสดูก้มมันตรังสีตามใบอนุญาตหรือใบแจ้งตามข้อ ๒ ที่ได้ดำเนินการจัดการภายในบัญชี มันตรังสี |
| ๔. | Co-60, I-131, Cs-137, Ir-192 เป็นต้น |
| ๕. | ให้ระบุหมายเลขลงชื่อวัสดูก้มมันตรังสีหรือรหัสแสดงสถานะตามเอกสารกำกับวัสดูก้มมันตรังสี (source name plate) โดยให้คำเน้นการจัดการภายในบัญชี มันตรังสี กรุณาไม่สามารถนำสารระเหยมาเลขอารามย์และฉลากเสียงห้ามรู้จักใช้ผู้ผลิตแทนได้ |
| ๖. | ให้ระบุลักษณะการทำงานอย่างละเอียดโดยแน่นอนในการจัดการภายในบัญชี มันตรังสี |
| ค่าอ้างอิง | - |
| ๗. | Bq or Ci |
| - | - |
| - | - |

# คำอธิบาย

## การกรอกข้อมูลในตารางที่ ๓.๒ สำหรับหากก้มมันตรังสีชนิดไม่ปิดผนึก (unsealed source)

| ลำดับ | เลขที่ใบอนุญาต/ใบแจ้ง | ลำดับรายการ | รายละเอียด |
| --- | --- | --- | --- |
| ๑. | ให้ระบุหมายเลขลำดับ หากก้มมันตรังสีที่ดำเนินการจัดการภายใต้มันตรังสีแล้ว | - |
| ๒. | ให้ระบุเลขที่ใบอนุญาตหรือใบแจ้งการครอบครองหรือใช้วัสดุกู้ภัยมันตรังสีที่ได้ดำเนินการจัดการภายใต้มันตรังสี | - |
| ๓. | ให้ระบุลำดับรายการวัสดุด้านบนของบัญชีรายชื่อมันตรังสีตามใบอนุญาตหรือใบแจ้งตามข้อ ๒ ที่ได้ดำเนินการจัดการภายใต้มันตรังสี | - |
| ๔. | Y-90, Tc-99m, I-125, Ba-133 เป็นต้น | - |
| ๕. | สถานะของการใช้งาน มันตรังสี เช่น ของแข็ง ของเหลว หรือก้อนหิน | - |
| - | - | - | - |
| **ค่าอ้างอิง** | **-** | **-** | **-** |
| **๗. Cakemantaph** | **ให้ระบุระดับค่าตามมาตรฐานของนิวเคลียร์กุมมันตรังสี อ้างอิงตามเอกสารกำกับวัสดุกุมมันตรังสี (source certificate)** | **-** | **-** |
| **๘. Hnvay** | **ให้ระบุหน่วยเป็น Bq Ci Bq/g Bq/L**หรือBq/cm² เป็นต้น | **-** | **-** |
| **๙. Znn Thii** | **ให้ระบุวันเดือนปี อ้างอิงระดับค่าตามมาตรฐานของนิวเคลียร์กุมมันตรังสี (source certificate) และระบุวันที่ดำเนินการจัดการภายใต้มันตรังสีในข้อ ๗</th>
| **ค่าปัจจุบัน** |
|---|
| **๑๐. Caemantaph** | **ให้ระบุค่าตามมาตรฐานของนิวเคลียร์กุมมันตรังสี ในวันที่ดำเนินการจัดการภายใต้มันตรังสี</th>

# คำอธิบาย

## การกรอกข้อมูลในตาราง ๓.๓ สำหรับหากก้มมันตรังสีที่เกิดจากการปนเปื้อน

| ๑. ลำดับ | ให้ระบุหมายเลขลำดับหากก้มมันตรังสีที่ดำเนินการจัดการหากก้มมันตรังสีแล้ว |
| --- | --- |
| ๒. ชนิดของากก้มมันตรังสี | ให้ระบุชนิดของหากก้มมันตรังสี รายละเอียดดังนี้ |
| เผาได้ เช่น กรดาช/ผ้า/ไม้ พลาสติก ซากสัตว์ทดลอง ถุงมือยาง อื่น ๆ | - |
| ของแข็ง | - |
| บดอัดได้ เช่น แก้ว พลาสติกแข็ง กรดาชฟอยด์ อื่นๆ | - |
| เผาไม่ได้-บดอัดไม่ได้ เช่น โลหะ เข็มฉีดยา วัสดุกำบังรางสี เรซิน แผ่นกรอบอากาศ ดิน-ตะกอน อื่น ๆ | - |
| สสารละลายน้ำ เช่น กรด เกลือ ด่าง อื่น ๆ | - |
| สสารละลายอินทรีย์ เช่น ซินทิลแลนท์ ม้ำมันก้าด อาซิโตน อื่น ๆ | - |
| สสารเสียทางการแพทย์ เช่น ปัสสาวะ เลือด ซิรัม อื่น ๆ | - |
| ก๊าซ | - |
| ** ๓. นิวโคลด์ก้มมันตรังสี** | **ให้ระบุชื่อนิวไคลด์ก้มมันตรังสี เช่น Co-60, Cs-137, Ir-192, I-131 เป็นต้น** |
| ** ๔. ค่าก้มมันตราภาพหรือปริมาณรังสีปัจจุบัน** | **ให้ระบุค่าก้มมันตราภาพของนิวไคลด์ก้มมันตรังสีหรือปริมาณรังสี ในวันที่ดำเนินการจัดการหากก้มมันตรังสี** |
| ** ๕. หน่วย** | **ให้ระบุหน่วยเป็น Bq Ci Bq/g Bq/L**หรือ Bq/cm² เป็นต้น** |
| ** (Sv/hr เป็นต้น)** | **|
| ** ๖. ธนวันที่** | **ให้ระบุวัน/เดือน/ปี อ้างอิงค่าก้มมันตราภาพของนิวไคลด์ก้มมันตรังสีหรือปริมาณรังสี ในข้อ #4** |
| ** ๗. บริมาณ** | **ให้ระบุจำนวนหรือปริมาตรของการกู้ภัยมันตรังสีที่ได้ดำเนินการจัดการ** |
| **     ** | **
|      |      |