{"natural_text": "# ระเบียบสำนักงานประกันสังคม\n\n## ว่าด้วยการเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓\nพ.ศ. ๒๕๖๒\n\nโดยที่เป็นการสมควรแก้ไขปรับปรุงระเบียบสำนักงานประกันสังคมว่าด้วยการเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ เพื่อประโยชน์แก่บุคคลผู้ซึ่งแสดงความจำนงเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ เกี่ยวกับหลักฐานการสมัคร แบบแสดงความจำนงขอเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ การอนุมัติ การนำส่งเงินสมทบ และการเปลี่ยนแปลงสถานที่ติดต่อตลอดจนเพื่อให้การดำเนินงานของสำนักงานประกันสังคมเกี่ยวกับการเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ\n\nอาศัยอำนาจตามความในมาตรา ๓๙ วรรคหนึ่ง แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. ๒๕๓๗ เลขาธิการสำนักงานประกันสังคมจึงวางระเบียบไว้\n\n### ข้อ 1\nระเบียบนี้เรียกว่า “ระเบียบสำนักงานประกันสังคมว่าด้วยการเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙”\n\n### ข้อ 2\nระเบียบนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 22 สิงหาคม พ.ศ. 2562 เป็นต้นไป\n\n### ข้อ 3\nให้ยกเลิกระเบียบสำนักงานประกันสังคม มาตรา 39(1) มีผลใช้บังคับเมื่อวันที่สำนักงานประจำจังหวัดได้มอบหมายตำแหน่งให้กับนายทะมนตรีประจำจังหวัดทราบ โดยให้นายทะมนตรีประกาศรายชื่อตำแหน่งให้กับสมาชิกสภาจังหวัดทราบภายในระยะเวลาที่กำหนดไว้ในกฎเกณฑ์ของกฎหมายและกฎเกณฑ์ของกระทรวงมหาดไทยกำหนดให้\n\n### ข้อ 4 ในระเบียบนี้\n“ผู้ประกันตนตามมาตรา 39” หากพบความไม่ถูกต้องกับความในมาตรา 39 หากมีข้อเท็จจริงใหม่หรือคำสั่งใหม่ใดๆที่ขัดหรือแย้งกับความในระเบียบนี้ให้ใช้ความในการแก้ไขปัญหา\n\n### \"สำนักงาน\" หากพบความไม่ถูกต้องกับความในมาตรา 39 หากมีข้อเท็จจริงใหม่หรือคำสั่งใหม่ใดๆที่ขัดหรือแย้งกับความใน

{"natural_text": "หากเดือนนับแต่วันสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๓ แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม\nพ.ศ. ๒๕๓๓ พร้อมด้วยหลักฐานบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่มีเลขประจำตัวประชาชน\nและรูปถ่ายชื่อทางราชการออกให้\n\nข้อ 6 ให้พนักงานเจ้าหน้าที่ตรวจสอบคำขอและเอกสารหลักฐานการแสดงความจำนง\nเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ แล้วเสนอความเห็นต่อเลขาธิการหรือผู้ที่เลขาธิการมอบหมาย\nเพื่อพิจารณาคำขอโดยไม่ชักช้า\n\nเมื่อเลขาธิการหรือผู้ที่เลขาธิการมอบหมายอนุมัติคำขอแล้ว ความเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙\nให้มีผลตั้งแต่วันที่ยื่นคำขอเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ และให้สำนักงานมีหนังสือแจ้งผล\nการพิจารณาให้ผู้ยื่นคำขอทราบโดยเร็ว\n\nข้อ 7 บุคคลซึ่งได้รับการอนุมัติให้เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ มีหน้าที่นำส่งเงินสมทบ\nตามอัตราที่กฎหมายกำหนดเข้ากองทุนประกันสังคมเดือนละครั้ง โดยให้นำส่งเงินสมทบงวดแรกตั้งแต่\nวันที่ได้ยื่นคำขอให้เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ จนถึงวันที่สิบห้าของเดือนถัดไป สำหรับเงินสมทบ\nในงวดถัดไปให้นำส่งตั้งแต่วันที่หนึ่งของเดือนนั้นจนถึงวันที่สิบห้าของเดือนถัดไป\n\nข้อ 8 ผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ สามารถดำเนินการนำส่งเงินสมทบเข้ากองทุน\nประกันสังคม ณ สำนักงานหรือหน่วยบริการ ตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่สำนักงานกำหนด\n\nข้อ 9 กรุณาผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ เปลี่ยนแปลงสถานที่ติดต่อให้แจ้งต่อสำนักงาน\nตามแบบแจ้งการเปลี่ยนแปลงสถานที่ติดต่อ (แบบ สปส. ๑-๓๔) แนบท้ายระเบียบนี้\n\nข้อ 10 กรุณาที่ความเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ สิ้นสุดลงตามความในมาตรา ๔๑ (๓)\n(4) และ (5) หากพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ มีแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติ\nประกันสังคม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. ๒๕๓๗ หากผู้คนมีความประสงค์จะเป็นผู้ประก

ข้อ ๑๒ บุคคลที่ยื่นแบบคำขอเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙ อยู่ก่อนวันที่ระบียบนี้ใช้บังคับ
ให้เป็นไปตามระเบียบสำนักงานประกันสังคม ว่าด้วยการเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา ๓๙
แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ พ.ศ. ๒๕๕๕

ข้อ ๑๓ ให้เลขาธิการรักษาการตามระเบียบนี้

ประกาศ ณ วันที่ ๒๒ สิงหาคม พ.ศ. ๒๕๖๒
อนันต์ชัย อุทัยพัฒนาชีพ
เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม

# แบบคำขอเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39

## สำนักงานประกันสังคม
1. ช้าพเจ้า นาย นางสาว ชื่อสกุล
เลขประจำตัวประชาชน
(คนต่างด้าวกรอกเลขที่บัตรประกันสังคม)
วัน เดือน ปีเกิด
อายุ ปี

2. สถานที่ติดต่อปัจจุบันเลขที่ .............. มู่ที่ .......... โทร/ซอย .........
ถนน ....................... แขวง/ตำบล ...........
เขต/อำเภอ ................. จังหวัด ...............
รหัสไปรษณีย์ ........... โทรศัพท์ ...

3. สิ้นสภาพการเป็นลูกจ้างของสถานประกอบการ
เมื่อวันที่ .................. สาเหตุ
ลาออก เกษียณ เลิกทำงาน
☐ ประกอบอาชีพอิสระ ☐ อื่น ๆ
☐

4. ก่อนออกจากงานได้รับค่าจ้างเป็นเงินจำนวน บาท/เดือน

5. ขอเลือกสถานพยาบาล
(ขณะที่ข้าพเจ้าเลือกหรือเปลี่ยนสถานพยาบาลใหม่ ข้าพเจ้าไม่ได้นอนพักรักษาตัว เป็นผู้ป่วยใน ฉ สถานพยาบาลใดๆ )
☐ มีโรคประจำตัว ✓ ความดันโลหิตสูง ☐ อัมพาต ☐ เบาหวาน ☐ หัวใจ ☐ มาเร็ง ☐ ไต้
☐ อื่นๆ ☐
☐
ไม่มีโรคประจำตัว

ข้าพเจ้ายอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
พร้อมนี้ได้แนบหลักฐาน เพื่อประกอบการพิจารณา จำนวน ...... .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

# สำหรับเจ้าหน้าที่

## เรียน ผู้อำนวยการ/ประกันสังคมจังหวัด

ได้ตรวจสอบคำขอและเอกสารหลักฐานการแสดงความจำนงเป็นผู้ประกันตนมาตรา 39

- เห็นสมควรอนุมัติให้เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39
- ไม่สมควรอนุมัติให้เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39 เนื่องจาก
    - จำนวนสมาชิกมากกว่า 33 ไม่ครบสิบสองเดือน
    - มีคำขอเกินกำหนดเดือนนับแต่วันสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง
    - อื่นๆ (ระบุ)

## ลงชื่อ ..................................................................................................................เจ้าหน้าที่ผู้ตรวจสอบ
(
)
ตำแหน่ง .................................................................
วันที่ .....................

## ลงชื่อ ..................................................................................................................เจ้าหน้าที่ผู้ตรวจสอบ
(
)
ตำแหน่ง ..............................................................
วันที่ .....................

- ☐ อนุมัติ     ☐ ไม่อนุมัติ

# แบบแจ้งการสิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนโดยสมัครใจ

## ข้อ 1
- เชื่อ นายนางสาว ชื่อสกุล
- เลขประจำตัวประชาชน
(คนต่างด้าวกรอกเลขที่บัตรประกันสังคม)

## ข้อ 2
- ที่อยู่ปัจจุบันเลขที่ ........... มูหะที่ .......... ตรอก/ซอย ......... ถนน ...
- แขวง/ตำบล .................. เขต/อำเภอ ............... จังหวัด ..........

## ข้อ 3
- สิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา □ 39 □ 40
- ตั้งแต่วันที่ ...................... เนื่องจาก
- □ ลาออก
- □ ได้เป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 ชื่อสถานประกอบการ
- เลขที่บัญชี
- □ ลำดับที่สาขา

## ลงชื่อ .................................................................(
วันที่.......................................................

# แบบแจ้งการเปลี่ยนแปลงสถานที่ติดต่อ

## ข้าพเจ้า
- นาย
- นางสาว
- ชื่อสกุล

### เลขประจำตัวประชาชน
(คนต่างด้าวกรอกเลขที่บัตรประทับสังคม)

สถานที่ติดต่อปัจจุบันเป็นเลขที่
หมู่
ตรอก/ซอย.
แขวง/ตำบล..
เขต/อำเภอ...
จังหวัด..
รหัสไปรษณีย์...
โทรศัพท์.......

ตั้งแต่วันที่.. . . . . . . . ..
เดือน................................................
พ.ศ.................................เป็นต้นไป

### ลงชื่อ.............................................ผู้ประกันตน
(
)
วันที่......................................เดือน................................................
พ.ศ.

# หนังสือมอบอำนาจ

## ข้าราชการ
- เสนอการขอมอบอำนาจให้

## ขั้นตอนการดำเนินการ
| ขั้นตอน | รายละเอียด |
| --- | --- |
| 1 | เสนอคำขอภายในระยะเวลาที่กำหนด |
| 2 | หากได้รับการอนุมัติ จะแจ้งผลการดำเนินงาน |

## การดำเนินงาน
- การดำเนินงานตามแผนการปฏิบัติงานของกรม/สำนักงาน

## หมายเหตุ
1. แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่มีเลขประจำตัวประชาชนและรูปถ่ายช่องทางราชการออกให้ของผู้มอบอำนาจพร้อมลงนามรับรองสำเนาถูกต้อง
2. ผู้รับมอบอำนาจจะต้องนำบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่มีรูปถ่ายช่องทางราชการออกให้ ไปแสดงต่อนักงานเจ้าหน้าที่