ประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี

เรื่อง การกำหนดแบบตามกฎกระทรวงซึ่งออกตามพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ

พ.ศ. ๒๕๔๒

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑ ข้อ ๕ ข้อ ๖ ข้อ ๗ วรรคสอง ข้อ ๘ และข้อ ๑๑
แห่งกฎกระทรวงว่าด้วยการขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต การออกใบอนุญาต การขอรับใบแทน
ใบอนุญาต และการออกใบแทนใบอนุญาตในการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๗ คณะกรรมการ
วิชาชีพสาขาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอกจึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก
เรื่อง การกำหนดแบบตามกฎกระทรวงซึ่งออกตามพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๒”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๓ ให้ยกเลิกประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก
เรื่อง การกำหนดแบบตามกฎกระทรวงว่าด้วยการขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต การออกใบอนุญาต
การขอรับใบแทนใบอนุญาตและการออกใบแทนใบอนุญาตในการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๗

ข้อ 4 แบบคำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีหัวใจ
และทรวงอก ให้เป็นไปตามแบบ ทห. 1 ท้ายประกาศนี้

ข้อ 5 แบบใบอนุญาต ให้เป็นไปตามแบบ ทห. 2 ท้ายประกาศนี้

ข้อ 6 แบบคำขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีหัวใจ
และทรวงอก ให้เป็นไปตามแบบ ทห. 3 ท้ายประกาศนี้

ข้อ 7 เปลี่ยนชื่อของโครงการใหม่ เป็นโครงการเก่าแก่ เพื่อไม่ให้มีการสับสนระหว่างโครงการเก่าแก่
ที่อยู่ภายใต้กฎหมายเก่าแก่ และโครงการใหม่นี้

# คำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิทยาหัวใจและทรวงอก

## เขียนที่
- วันที่ ............... เดือน .................. พ.ศ. .........

## ข้อ 1
- ชื่อเจ้า (นาย/นาง) : ...............................................
- เดือน ........... พ.ศ. ...... สัญชาติ ..............
- เลขประจำตัวประชาชน : ..................................................
- เลขหนังสือเดินทางของบุคคลต่างด้าว : .........................
- อายุ : ................
- ประทับที่ : ..........................................................
- รหัสไปรษณีย์ : ......................................................
- อำเภอ/เขต : ...............................................................
- จังหวัด : .................................................................
- มีความเห็นชอบจาก นายกเทศมนตรีเมือง ............... เมื่อ .......... พ.ศ.

## ข้อ 2
- เป็นผู้สมัครสอบไล่ให้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิทยาหัวใจและทรวงอก และได้รับปริญญาหรือประกาศนียบัตรเท่าปริญญาสาขาวิทยาหัวใจและทรวงอก จาก ................. เมื่อ ............... พ.ศ.

## ข้อ 3
- หากเป็นผู้สมัครสอบไล่ให้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิทยาหัวใจและทรวงอก และได้รับปริญญาหรือประกาศนียบัตรเท่าปริญญาสาขาวิทยาหัวใจและทรวงอก จากประเทศ ......... เมื่อ ............... พ.ศ.

## ข้อ 4
- หากเป็นผู้สมัครสอบไล่ให้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิทยาหัวใจและทรวงอก และได้รับปริญญาหรือประกาศนียบัตรเท่าปริญญาสาขาวิทยาหัวใจและทรวงอก จากประเทศ ......... เมื่อ ............... พ.ศ.

## ข้อ 5
- หากเป็นผู้สมัครสอบไล่ให้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิทยาหัวใจและทรวงอก และได้รับปริญญาหรือประกาศนียบัตรเท่าปริญญาสาขาวิทยาหัวใจและทรวงอก จากประเทศ ......... เมื่อ ............... พ.ศ.

อาชีพอำนาจตามความในพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๒
คณะกรรมการวิชาชีพสาขาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีแห่งประเทศไทย
ออกใบอนุญาตฉบับนี้แก่

ชื่อ นามสกุล อายุ ตำแหน่ง
นาย มฤค กิตติเวช วันเกิด วันที่ เดือน พ.ศ.

ใบอนุญาตออกให้ ณ วันที่ ........... เดือน .......... พ.ศ.
หมดอายุ วันที่ ............ เดือน ......... พ.ศ.

(.................................)
กรรมการและเลขานุการ

(..............................)
ประธานกรรมการวิชาชีพ

# คำขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ
## สาขาวิทยาศาสตร์หัวใจและทรวงอก

### เขียนที่

| วันที่ | เดือน | พ.ศ. |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |

**ข้อ ๑**
- ชื่อ (นาย/นาง) : นาย/นางสาว
- อายุ : ปี
- สัญชาติ : ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิทยาศาสตร์หัวใจและทรวงอก
- หมายเลขประจำตัวประชาชน : 
- หากเป็นผู้เสียภาษีอากรไทยให้ระบุเลขประจำตัวประชาชน และวันเกิดของผู้เสียภาษีอากรไทย

**ข้อ ๒**
- มีความประสงค์จะขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะจำนวน ........... ฉบับ เพื่อ
☐ สึกษาต่อ
☐ เพื่อปฏิบัติงาน
☐ อื่น ๆ

**ข้อ ๓**
- กรุณาแจ้งรายละเอียดการเปลี่ยนแปลงใหม่ๆ มาด้วย เช่น:
    - การเปลี่ยนชื่อ (กรณี)
    - การเปลี่ยนสถานที่อยู่ (กรณี)
    - การเปลี่ยนหมายเลขประจำตัวประชาชน (กรณี)
    - การเปลี่ยนวันเกิด (กรณี)
    - การเปลี่ยนสถานที่ออกกำเนิด (กรณี)
    - การเปลี่ยนนามสกุล (กรณี)

**ข้อ ๔**
- หากมีเอกสารหลักฐานแสดงผลการสอบไล่ทางราชการวิชาชีพสาขาวิทยาศาสตร์หัวใจและทรวงอก เช่น:
    - เอกสารแสดงตำแหน่งทางราชการวิชาชีพสาขาวิทยาศาสตร์หัวใจและทรวงอก (ถ้ามี)
    - เอกสารแสดงการทำงานในหน่วยงานของภาครัฐ (ถ้ามี)
    - เอกสารแสดงผลงานวิชาการหรือผลงานทางวิชาชีพ (ถ้ามี)
        - เอกสารแสดงรางวัลหรือโล่รางวัล (ถ้ามี)
        - เอกสารแสดงการเข้าอบรม / การอบรมเสร็จสิ้น (ถ้ามี)
        - เอกสารแสดงการรับรองผลงาน (ถ้ามี)
        - เอกสารแสดงการนำเสนอผลงาน (ถ้ามี)
        - เอกสารแสดงการเผยแพร่ผลงาน (ถ้ามี)
    - หากไม่มีเอกสารหลักฐานใดๆ กรุณาแจ้งเหตุผลในการไม่มีเอกสารหลักฐานใดๆ ก่อน

**ข้อ ๕**
- กรุณาตรวจสอบความถูกต้องของรายละเอียดที่ปรากฏในสำเนาหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียน เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ โดยความเคร่งครัด และลงลายเซ็นของตนเองในสำเนาหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียน เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ

# หนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ

## ข้อมูลพื้นฐาน
- ได้รับอนุมัติให้ขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ สาขาเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก
- ตามใบอนุญาตเลขที่...ออกให้วันที่...เดือน...
- หมดอายุวันที่...

## เครื่องหมาย
![](https://i.imgur.com/3Q5z5QG.png)

## ข้อกำหนด
- ให้ไว้ ณ วันที่...เดือน...
- ลงนาม........................................................
- (.................................................................................)
- ประธานกรรมการวิชาชีพ

# คำขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ

## เลขรับที่
- วันที่
- ลงชื่อ

## เขียนที่
- วันที่
- เดือน
- พ.ศ.
- อายุ
- ปี

## รายละเอียด
| ข้อ | รายละเอียด |
| --- | --- |
| 1. | ช้าพเจ้า (นาย/นางสาว) สัญชาติ ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิทยาศาสตร์หัวใจและหลอดเลือด โดยมีสำเนาของพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. 2542 และใบกำกับภาษีอากร เป็นหลักฐาน |
| 2. | มีความประสงค์ขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะเนื่องจาก |
| - | ชำระเงิน |
| - | สูญหาย เมื่อวันที่ |

### กรุณาระบุเหตุผลของการขอใบแทน
พร้อมกับคำร้องนี้ ช้างเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยจำนวน...ฉบับ คือ
☐ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ หรือสำเนาบัตรประจำตัวพนักงานของรัฐกรณีเป็นคนต่างด้าว
☐ สำเนาทะเบียนบ้าน หรือหลักฐานแสดงถิ่นที่อยู่ในประเทศไทยกรณีเป็นคนต่างด้าว
☐ ใบนุญาตประกอบโรคศิลปะ เฉพาะกรณีที่ถูกทำลายในสาระสำคัญ (ถ้ามี)
☐ ภาพถ่ายขนาด 1 นิ้ว แต่งกายสุภาพ หากำทรงครึ่งตัว จากปกติไม่สวมหมวกไม่ใส่แว่นตาดำซึ่งถ่ายไว้เมื่อเดือน...
☐ หากฎหมายอื่นๆ (ถ้ามี) |

### การยืนยัน
ลายมือชื่อ................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(.................................)

# คำขอแก้ไขหรือเพิ่มเติมรายการในทะเบียนและใบอนุญาต

## เลขรับที่
- วันที่...
- ลงชื่อ... ผู้รับคำขอ

## รายละเอียด
| ข้อ | รายละเอียด |
| --- | --- |
| 1. | ข้าพเจ้า (นาย/นางสาว).......
ได้รับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวาฬ กโนโลยีหัวใจและทรวงอก ตามใบอนุญาตเลขที่..
ออกให้ ณ วันที่.....เดือน........ พ.ศ.
หมุดอายุ วันที่......เดือน....... พ.ศ.
อยู่บ้านเลขที่.........ซอย/ตรอก........
ถนน................................ตำบล/แขวง................อำเภอ/เขต........................
จังหวัด................................รหัสไปรษณีย์................................
หมายเลขโทรศัพท์ (มือถือ)
|
| 2. มีความประสงค์จะเปลี่ยน | ☐ ชื่อตัว
☐ ชื่อสกุล
☐ การแก้ไขเพิ่มเติมอื่น ๆ |
|
| -พร้อมกับคำร้องนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยจำนวน..........ฉบับ คือ
☐ สำเนาใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะ
☐ สำเนาทะเบียนบ้าน หรือหลักฐานแสดงถิ่นที่อยู่ในประเทศไทยกรณีเป็นคนต่างด้าว
☐ สำเนาทะเบียนสมรส กรณีขอเปลี่ยนชื่อสกุลเพราะการสมรส
☐ สำเนาหนังสือสำคัญการได้รับอนุญาตให้เปลี่ยนชื่อตัวหรือชื่อสกุลหรือการแก้ไขเพิ่มเติมอื่นๆ
แล้วแต่กรณี
☐ หนังสือมอบอำนาจ กรณามอบอำนาจ
☐ หลักฐานอื่นๆ (ถ้ามี) |

## เสนอมายืนยันโดย................................
(ลายเซ็น)

## เงินส่วนที่................................
(บาท)