# ประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขาจิตวิทยาคลินิก

## เรื่อง การกำหนดแบบตามกฎกระทรวงซึ่งออกตามพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. 2542

อาชีพอำนาจตามความในข้อ ๑ ข้อ ๕ ข้อ ๖ ข้อ ๗ วรรคสอง ข้อ ๘ และข้อ ๑๑
แห่งกฎกระทรวงว่าด้วยการขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต การออกใบอนุญาต การขอรับใบแทน
ใบอนุญาต และการออกใบแทนใบอนุญาตในการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. 2547
คณะกรรมการวิชาชีพสาขาจิตวิทยาคลินิกจึงออกประกาศไว้

### ข้อ 1
- ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขาจิตวิทยาคลินิก
เรื่อง การกำหนดแบบตามกฎกระทรวงซึ่งออกตามพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. 2542”

### ข้อ 2
- ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

### ข้อ 3
- ให้ยกเลิกประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขาจิตวิทยาคลินิก เรื่อง การกำหนดแบบ
ตามกฎกระทรวงว่าด้วยการขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต การออกใบอนุญาต การขอรับใบแทน
ใบอนุญาต และการออกใบแทนใบอนุญาตในการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. 2547

### ข้อ 4
- แบบคำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาจิตวิทยาคลินิก
ให้เป็นไปตามแบบ จค. ๑ ท้ายประกาศนี้

### ข้อ 5
- แบบใบอนุญาต ให้เป็นไปตามแบบ จค. ๒ ท้ายประกาศนี้

### ข้อ 6
- แบบคำขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาจิตวิทยาคลินิก
ให้เป็นไปตามแบบ จค. ๓ ท้ายประกาศนี้

### ข้อ 7
- แบบหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะฯให้เป็นไปตามแบบ จาก. อ.
ท้ายประกาศนี้

### ข้อ 8
- นายของในแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะฯให้เป็นไปตามแบบ จาก. อ.
ท้ายประกาศนี้

### เหตุผลของการเปลี่ยนแปลง
- มีการปรับปรุงเพื่อให้มีความสะดวกในการดำเนินงาน

# คำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาจิตวิทยาคลินิก

## เขียนที่
- วันที่ ........... เดือน .................. พ.ศ. .........

## ข้อมูลผู้ขอขบบริหาร
| ชื่อ | เพศ | อายุ |
| --- | --- | --- |
| นาย/นาง/นางสาว | ชาย/หญิง |  |

### ประวัติการทำงานของผู้ขอขบบริหาร
- เดือน .......... พ.ศ. ........ สัญชาติ ........ เลขประจำตัวประชาชน .................................................................
- เลขห้องส่วนต่างของบุคคลต่างด้าว ...........................................
- อยู่เลขที่ .............. ซอย.................................................... ถนน....................................................... มหมู่ที่ ........ตำบล/แขวง..........................................
- อำเภอ/เขต............... จังหวัด........................................... รหัสไปรษณีย์.......................................... หมายเลขโทรศัพท์........................................
- ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ อยู่เลขที่ .............. ซอย.................................................... ถนน....................................................... หมู่ที่ ........ตำบล/แขวง..........................................
- อำเภอ/เขต............... จังหวัด........................................... รหัสไปรษณีย์.......................................... หมายเลขโทรศัพท์........................................

### e-mail.

## การเก็บภาษีเงินได้ของผู้ขอขบบริหาร
- เป็นผู้เสียภาษีเงินได้ประจำชาติ (เช็ค ☑️)
- เป็นผู้เสียภาษีเงินได้นิติบุคคล (เช็ค ☑️)
- เป็นผู้เสียภาษีเงินได้เฉพาะเจาะจง (เช็ค ☑️) หากเป็นเช่นนี้ กรุณาแนบสำเนาหนังสือรับรองการเสียภาษีเงินได้ของกรมสรรพากร (สำเนาไม่มีมูลค่า)

## การมอบอำนาจให้กับผู้ดำเนินงาน
- มีการมอบอำนาจให้กับผู้ดำเนินงานโดยระบุชื่อบริษัทหรือสถานประกอบการ และลงลายเซ็นของนายทะเบียนการอนุมัติให้กับผู้มอบอำนาจและผู้ดำเนินงานแล้ว

อาชีพอำนาจตามความในพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๒

คณะกรรมการวิชาชีพสาขาจิตวิทยาคลินิก
ออกใบนุญาตฉับนี้แก่

อายุ ........... ปี

ซึ่งคณะกรรมการวิชาชีพได้รับขึ้นทะเบียนให้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาจิตวิทยาคลินิก และมีสิทธิประกอบโรคศิลปะตามสาขาดังกล่าวได้ ภายใต้บทบังคับแห่งกฎหมาย

ใบอนุญาตออกให้ ณ วันที่ .......... เดือน .................. พ.ศ.
หมดอายุ วันที่ .......... เดือน .................. พ.ศ.

(............................) (............................)
กรรมการและเลขานุการ ประธานกรรมการวิชาชีพ

# คำขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ
## สาขาจิตวิทยาคลินิก

### เขียนที่

|  |  |
| --- | --- |
| **ข้อ** | **รายละเอียด** |
| ๑. | ข้าพเจ้า (นาย/นางสาว) ................. อายุ ......... ปี สัญชาติ .......... ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาจิตวิทยาคลินิก ตามใบอนุญาตเลขที่ .................. ออกให้ ณ วันที่ ...... เดือน ........... พ.ศ. ............... หมู่ที่ .............. |
|           | ถนน ............................................ตำบล/แขวง..........อำเภอ/เขต.............. |
|           | จังหวัด................................................รหัสไปรษณีย์........................ |
|           | หมายเลขโทรศัพท์ (มือถือ) ...................... e-mail ................................     |

### ๒. มีความประสงค์จะขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ จำนวน ....... ฉบับ เพื่อ
- ☐ สึกษาต่อ
- ☐ เพื่อปฏิบัติงาน
- ☐ อื่น ๆ

พร้อมกับคำร้องนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วย คือ
- ☐ สำเนาหนังสือแสดงผลการสอบผ่านความรู้ของคณะกรรมการวิชาชีพสาขาจิตวิทยาคลินิก
- ☐ ภาพถ่ายขนาด ๑ นิ้ว แต่งกายสุภาพ หน้าตรง ครึ่งตัว ท่าปกติ ไม่สวมหมวก ไม่ใส่แว่นตาดำซึ่งถ่ายไว้ไม่เกิน ๖ เดือน จากบน ๑ บาท (ต้องไม่เป็นภาพถ่ายโพลาลอย)
- ☐ สำเนาใบรับรองเงินค่าธรรมเนียมหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียน
- ☐ เอกสารอื่นๆ (ถ้ามี)

ลายมือชื่อ........................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(........................................................)

ได้รับหนังสือรับรองแล้ว

# หนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ

## สำเนา
- หนังสือรับรองฉบับนี้ให้ไว้ เพื่อแสดงว่า

## ข้อมูล
ได้รับอนุมัติให้ขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ สาขาจิตวิทยาคลินิก
ตามใบอนุญาตเลขที่................................................ออกให้วันที่.................เดือน........................
หมดอายุวันที่................................................เดือน........................

## คำบรรยาย
ให้ไว้ ณ วันที่....... เดือน............. พ.ศ.

## ลายเซ็น
(........................................................)
ประธานกรรมการวิชาชีพ

# คำขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ

## เขียนที่
- วันที่ ............... เดือน .................. พ.ศ. ......... อายุ ...... ปี

## ข้อมูลผู้ขอ
- **ชื่อ:** นาย/นาง/นางสาว (ระบุ) 
- **เกิดวันที่:** ........... เดือน ............ ปี .......... 
- **เลขประจำตัวประชาชน:** 
- **รหัสไปรษณีย์**:
- **อำเภอ/เขต:**
- **จังหวัด:**

## รายละเอียดการขอ
### อยู่บ้านเลขที่.............. ซอย/ตรอก............. มหมู่ที่..................
| ถนน | ตำบล/แขวง | อำเภอ/เขต |
| --- | --- | --- |
| - | - | - |

### เป็นผู้ประกอบอาชีพ
- นาย/นาง/นางสาว (ระบุ)

### มีความประสงค์ขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะเนื่องจาก
☐ ชำระแล้ว
☐ สูญหาย เมื่อวันที่.................................

พร้อมกับคำร้องนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วย จำนวน................................ฉบับ คือ
☐ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ หรือสำเนาบัตรประจำตัวพนักงานของรัฐ กรุณาเป็นคนต่างด้าวต้องมีหนังสือเดินทางหรือเอกสารคนต่างด้าว
☐ สำเนาทะเบียนบ้าน หรือหลักฐานแสดงถิ่นที่อยู่ในประเทศไทยกรณีเป็นคนต่างด้าว
☐ เบนุญาตประกอบโรคศิลปะ เฉพาะกรณีที่ถูกทำลายในสาระสำคัญ (ถ้ามี)
☐ ภาพถ่ายขนาด ๑ นิ้ว แต่งกายสุภาพ หน้าตรง ครึ่งตัว ท่าปกติ ไม่สวมหมวก ไม่ใส่แว่นตาดำซึ่งถ่ายไว้ไม่เกิน ๖ เดือน จากนวน ๆ บาท (ต้องไม่เป็นภาพถ่ายโพลาลอยด์)
☐ หากมีหลักฐานอื่นๆ (ถ้ามี)

#### (ลงชื่อ........................................................)

# คำขอแก้ไขหรือเพิ่มเติมรายการในทะเบียนและใบอนุญาต

## เขียนที่
- วันที่ ............... เดือน .................. พ.ศ. ......... อายุ ...... ปี

## ข้อมูลผู้ขอ
- **ชื่อตัว:** (นาย/นาง) นามสกุล
- **ชื่อสกุล:**
- **การแก้ไขเพิ่มเติมอื่น ๆ:**

## รายละเอียด
| หัวข้อ | รายละเอียด |
| --- | --- |
| 1. ข้าพเจ้าได้รับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาจิตวิทยาคลินิก | - |
| | - |
| | - |
| | - |
| | - |
| | - |
| | - |
| | - |
| | - |
| | - |
|

## ข้อกำหนด
- หากเป็นครั้งแรกการขอใบอนุญาตให้แสดงหลักฐานสำหรับการสมรสของตนเอง
- หากเป็นการเปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มเติมข้อมูลเดิมๆ กรุณาแจ้งเหตุผลและรายละเอียดใหม่ให้ทราบ

## ข้อควรระวัง!
- หากไม่แน่ใจในความถูกต้องและครบถ้วนของเอกสารที่จะยื่นให้ทางราชการ จะอาจทำให้มีการเก็บภาษี