ประกาศกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก
เรื่อง กำหนดแบบคำขอรับความช่วยเหลือหรือขอรับการสนับสนุนสำหรับที่ดินที่ได้ขึ้นทะเบียน

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำขอรับความช่วยเหลือหรือขอรับการสนับสนุนสำหรับที่ดิน
ที่ได้ขึ้นทะเบียน

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๗ แห่งระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยการให้ความช่วยเหลือ
หรือการสนับสนุนแก่เจ้าของหรือผู้ครอบครองที่ดินที่ได้ขึ้นทะเบียนที่ดิน ซึ่งเป็นลักษณะของการสนับสนุน
หรือที่จะใช้ปลูกสมุนไพร พ.ศ. ๒๕๖๑ อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก
ออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก
เรื่อง การกำหนดแบบคำขอรับความช่วยเหลือหรือขอรับการสนับสนุนสำหรับที่ดินที่ได้ขึ้นทะเบียน”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้มีใช้งานตั้งแต่วันที่ประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๓ การขอรับความช่วยเหลือหรือขอรับการสนับสนุนสำหรับที่ดินที่ได้ขึ้นทะเบียน
ให้ใช้แบบคำขอรับความช่วยเหลือหรือขอรับการสนับสนุนสำหรับที่ดิน (แบบ ภ.ท. ๒๒)

ประกาศ ณ วันที่ ๑๔ สิงหาคม พ.ศ. ๒๕๖๒
มรุต จิรเศรษฐสิริ
อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก

# คำขอรับความช่วยเหลือหรือขอรับการสนับสนุนสำหรับที่ดินที่ได้ขึ้นทะเบียน

## เจ้าหน้าที่ผู้รับคำขอ ชื่อ - สกุล
- วันที่เอกสารครบถ้วน

### คำชี้แจง
- การเครื่องหมาย V ลงใน☐ ด้านหน้าข้อความที่ต้องการ และขีดคร่อมข้อความในวงเล็บที่ไม่ต้องการ

#### ยืนคำขอในนาม
- ☐ บุคคลธรรมดา
- ☐ นิติบุคคล

##### ที่ดินที่ยื่นคำขอ ได้รับการขึ้นทะเบียนแล้ว ตามหนังสือสำคัญการขึ้นทะเบียนที่ดิน (ที่เป็นถิ่นกำเนิดของสมุนไพร / ที่จะใช้ปลูกสมุนไพร) เลขที่
###### ออกรายละเอียด (นาย/นาง/นางสาว/อื่นๆ ระบุ)
- นาย/นาง/นางสาว/อื่นๆ ระบุ
- อายุ ........... ปี สัญชาติ .................. ถือบัตรประจำตัวประชาชน / บัตรประจำตัวอื่นที่ทางราชการออกให้ (ระบุ) ................. เลขที่ ............................................. ออกรายละเอียด
- ที่อยู่ ..................................................................................................................
- E-mail ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................---------------------------------------------------------------------------------------------------
- เป็นผู้ยื่นคำขอรับความช่วยเหลือหรือขอรับการสนับสนุนสำหรับที่ดินที่ได้ขึ้นทะเบียน และได้แนบเอกสารหลักฐานประกอบการพิจารณาคำขอ จำนวนอย่างละ 1 ชุด ดังนี้

- ☐ บัตรประจำตัวประชาชนของเจ้าของหรือผู้ครอบครองที่ดินซึ่งได้รับหนังสือสำคัญการขึ้นทะเบียน (กรณีนิติบุคคล)
    - กรุณาแนบหลักฐานของกรรมการผู้มีอำนาจลงนามแทนนิติบุคคลซึ่งรับผิดชอบการดำเนินงานของนิติบุคคล)
- ☐ หนังสือสำคัญการขึ้นทะเบียนที่ดิน (ลงนามรับรองสำเนา)
- ☐ เอกสารประกอบคำขอรับความช่วยเหลือหรือขอรับการสนับสนุน มีรายละเอียดอย่างน้อย ดังนี้
    - วัตถุประสงค์ที่ขอรับความช่วยเหลือหรือขอรับการสนับสนุน
    - มูลค่าเกณฑ์พื้นที่และสมุนไพรที่มีอยู่ในที่ดิน
    - ผลของการใช้ประโยชน์ที่ดินและการจัดการสมุนไพรในพื้นที่
    - รายละเอียดโครงการ หรือแผนงานที่ขอรับความช่วยเหลือหรือขอรับการสนับสนุน
    - เอกสารในการขอรับความช่วยเหลือหรือขอรับการสนับสนุนเกี่ยวกับสมุนไพรและถิ่นกำเนิดของสมุนไพร ในด้านต่าง ๆ
- ☐ เอกสารอื่น ๆ ระบุ ...............................................................
    - หากมีเอกสารอ้างอิงเพิ่มเติมโปรดแนบมาพร้อมกัน

ความเห็นของเจ้าหน้าที่ผู้รับคำขอ ตามคำขอเลขที่

- เจ้าหน้าที่ผู้รับคำขอ ได้รับคำขอและเอกสารหลักฐานครบถ้วนแล้ว เมื่อวันที่

  ทั้งนี้ผู้ประสงค์ขอรับความช่วยเหลือหรือขอรับการสนับสนุนสำหรับที่ดินที่ได้ขึ้นทะเบียน
  โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำขอรับความช่วยเหลือหรือขอรับการสนับสนุนสำหรับที่ดิน
  ที่ได้ขึ้นทะเบียน
  อาศัยอำนาจตามมาตรา 7 แห่งระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยการให้ความช่วยเหลือ
  หรือการสนับสนุนแก่เจ้าของหรือผู้ครอบครองที่ดินที่ได้ขึ้นทะเบียนที่ดิน
  ซึ่งเป็นถิ่นกำเนิดของสมุนไพร
  หรือที่จะใช้ปลูกสมุนไพร พ.ศ. 2561

อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก
ออกประกาศไว้

## ข้อ 1
### ประกาศนี้เรียกว่า "ประกาศกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก"
#### เรื่อง การกำหนดแบบคำขอรับความช่วยเหลือหรือขอรับการสนับสนุนสำหรับที่ดินที่ได้ขึ้นทะเบียน
##### ข้อ 2
### ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป
##### ข้อ 3
### การขอรับความช่วยเหลือหรือขอรับการสนับสนุนสำหรับที่ดินที่ได้ขึ้นทะเบียน (แบบภ.ท.22)
| เลข | เนื้อหา |
| --- | --- |
| **ลงชื่อ** | เจ้าหน้าที่ผู้รับคำขอ |
| **(.................................)** | |
| **ตำแหน่ง** | |
| **วันที่** | |