ประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาธารณสุข
เรื่อง การกำหนดแบบตามกฎกระทรวงซึ่งออกตามพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ
พ.ศ. ๒๕๔๒

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑ ข้อ ๕ ข้อ ๖ ข้อ ๗ วรรคสอง ข้อ ๘ และข้อ ๑๑
แห่งกฎกระทรวงว่าด้วยการขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต การออกใบอนุญาต การขอรับใบแทน
ใบอนุญาต และการออกใบแทนใบอนุญาตในการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๗ คณะกรรมการ
วิชาชีพสาธารณสุขจึงออกประกาศไว้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาธารณสุข เรื่อง
การกำหนดแบบตามกฎกระทรวงซึ่งออกตามพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๒”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๓ ให้ยกเลิกประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาธารณสุขเรื่อง การกำหนดแบบ
ตามกฎกระทรวงว่าด้วยการขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต การออกใบอนุญาต การขอรับใบแทน
ใบอนุญาต และการออกใบแทนใบอนุญาตในการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๗

ข้อ 4 แบบคำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสำหรับสีเทคนิค
ให้เป็นไปตามแบบ รส. ① ท้ายประกาศนี้

ข้อ 5 แบบใบอนุญาต ให้เป็นไปตามแบบ รส. #) #) (2)

ข้อ #) #) ) ) ) ) ) ) ) ) .

# คำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาธุรกิจสีเทคนิค

## เจ้าของที่
- เลขประจำตัวประชาชน

## วันที่
- เดือน
- พ.ศ.
- ปีเกิดวันที่

## ข้อมูลเจ้าของ
| ข้อมูล | รายละเอียด |
| --- | --- |
| ชื่อ | นาย/นาง/นางสาว |
| เพศ | - |
| อายุ | - |
| ที่อยู่สำหรับการติดต่อ | - |
| โทรศัพท์ | - |
| E-mail | - |

## ประวัติการทำงาน
- มีความรู้ในวิชาชีพโดยได้รับการศึกษาและได้รับปริญญา หรือ ประกาศนียบัตรเทียบเท่าปริญญา จากสถานศึกษาไทยหรือต่างประเทศ
- เป็นผู้สมัครสอบไล่เข้ามหาวิทยาลัยไทยแล้วสำเร็จการศึกษาจากมหาวิทยาลัยนั้นๆ และได้รับปริญญาจากมหาวิทยาลัยนั้นๆ

# ใบอนุญาต

## สำเนาของประกาศ
- สำเนาหน้า 1
- สำเนาหน้า 2
- สำเนาหน้า 3
- สำเนาหน้า 4
- สำเนาหน้า 5
- สำเนาหน้า 6
- สำเนาหน้า 7
- สำเนาหน้า 8
- สำเนาหน้า 9

## เครื่องหมายและข้อมูลเพิ่มเติม
(.........................) กฤษฎีกาและเลขานุการ (..........................) ประธานกรรมการวิชาชีพ

# คำขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ
## สาขาธุรกิจสีเทคนิค

**ข้อ 1**
- เขียนที่........................................................................................................
- วันที่........................เดือน......................พ.ศ.
- อยู่บ้านเลขที่........................................ซอย/ตรอก................................หมู่ที่........................
- ถนน................................ตำบล/แขวง................อำเภอ/เขต
- จังหวัด.........................................................รหัสไปรษณีย์..................................
- หมายเลขโทรศัพท์ (มือถือ)................................e-mail.......................................

**ข้อ 2**
- มีความประสงค์จะขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะจำนวน.....ฉบับ เพื่อ

- [ ] สึกษาต่อ
- [ ] เพื่อปฏิบัติงาน
- [ ] อื่น ๆ

พร้อมกับคำร้องนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วย คือ
- ☐ สำเนาหนังสือแสดงผลการสอบผ่านความรู้ของคณะกรรมการวิชาชีพสาธารณสุข
- ☐ ภาพถ่ายขนาด ๑ นิ้ว แต่งกายสุภาพ หน้าตรง ครึ่งตัว ท่าปกติ ไม่สวมหมวก ไม่ใส่แว่นตาดำ ซึ่งถ่ายไว้ไม่เกิน ๖ เดือน จากบน ๑ บาท (ต้องไม่เป็นภาพถ่ายโพลาลอย)
- ☐ สำเนาใบรับเงินค่าธรรมเนียมหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียน
- ☐ เอกสารอื่นๆ (ถ้ามี)

ลายมือชื่อ................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(
)

ได้รับหนังสือรับรองแล้ว
ลงชื่อ................................................ผู้รับ
วันที่........................
เลขที่........................ลงวันที่.......

# หนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ

## ข้อมูลสำหรับการรับรอง
- ได้รับอนุมัติให้ขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ สาขาธุรกิจสีเทคนิค
- ตามใบอนุญาตเลขที่...ออกให้วันที่...เดือน...
- หมุดอายุวันที่.. เดือน....
- พ.ศ.

## ข้อกำหนดในการรับรอง
| หมวด | รายละเอียด |
| --- | --- |
| ภาพถ่าย | ขนาด 1 นิ้ว |
| ลงนาม | (........................) |
| ประธานกรรมการวิชาชีพ | |

## หมายเหตุ
- หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับเอกสารนี้ให้แจ้งกล่าว

# คำขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ

## เลขรับที่

## วันที่

## ลงชื่อ.................................................. ผู้รับคำขอ

### เยียนที่.................................เดือน............. พ.ศ.

#### ข้อมูลสำหรับการดำเนินงานของกรมสรรพากร
- **รายละเอียด:** ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาธุรกิจสีเทคนิค ตามใบอนุญาตเลขที่
- **วันที่:** เดือน
- **อายุ:** ปี
- **สถานที่อยู่:**
  - หมู่ที่:
  - ตำบล/แขวง: ..............
  - อำเภอ/เขต: ..................
  - จังหวัด: .......................
- **รหัสไปรษณีย์:**
- **หมายเลขโทรศัพท์ (มือถือ):** e-mail:

#### กรุณาแนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วยจำนวน...................ฉบับ คือ
- **สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ:** หากเป็นนายทะเบียนบ้าน และมีหนังสือเดินทางหรือเอกสารคนต่างด้าว
- **สำเนาทะเบียนบ้าน:** หากเป็นนายทะเบียนบ้าน และไม่มีหนังสือเดินทางหรือเอกสารคนต่างด้าว
- **ใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะ (เฉพาะกรณีที่ถูกทำลายในสาระสำคัญ (ถ้ามี)):**
- **ภาพถ่ายขนาด ๑ นิ้ว แต่งกายสุภาพ:** หากเป็นชาย
- **ชื่อถ่ายไว้ไม่เกิน ๖ เดือน:** หากเป็นหญิง
- **ภาพ (ต้องไม่เป็นภาพถ่ายโพลาลอยด์):**
- **หลักฐานอื่นๆ (ถ้ามี):**

## ลายมือชื่อ................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(
)

### เงื่อนไขการยื่นคำขอ
- เป็นผู้ที่ได้รับใบอนุญาตตามกฎหมายและมีความประสงค์จะขอใบแทนโดยตรง
- มีความประสงค์จะประกอบธุรกิจสืบทอดครอบครัวตามมาตราหมายกำหนดใจ
- การยื่นคำขอเป็นการแจ้งความจำนองเพื่อรับใบแทนโดยตรงตามมาตราหมายกำหนดใจ โดยสามารถยื่นคำขอได้ภายในระยะเวลาที่กำหนดไว้ตามมาตราหมายกำหนดใจ

# คำขอแก้ไขหรือเพิ่มเติมรายการในทะเบียนและใบอนุญาต

## เลขรับที่

วันที่................................................เชียนที่........................เดือน.............พ.ศ.
ลงชื่อ................................................ผู้รับคำขอ

## รายละเอียด
- ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)................................................ได้รับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาธุรกิจสีเทคนิค ตามใบอนุญาตเลขที่................................................ออกให้ ณ วันที่.......เดือน............พ.ศ. ...... หมดอายุ วันที่.........เดือน..........พ.ศ. .......
- อยู่บ้านเลขที่................................................ซอย/ตรอก................................................หมู่ที่................................................ถนน................................................ตำบล/แขวง................................................อำเภอ/เขต................................................จังหวัด................................................รหัสไปรษณีย์................................................หมายเลขโทรศัพท์ (มือถือ)
- มีความประสงค์จะเปลี่ยน
    - ชื่อตัว
    - ชื่อสกุล
    - การแก้ไขเพิ่มเติมอื่น ๆ ................................................พร้อมกับคำร้องนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยจำนวน........................ฉบับ คือ
        - สำเนาใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะ
        - สำเนาทะเบียนบ้าน หรือหลักฐานแสดงถิ่นที่อยู่ในประเทศไทยกรณีเป็นคนต่างด้าว
        - สำเนาทะเบียนสมรส กรณีขอเปลี่ยนชื่อสกุลเพราะการสมรส
        - สำเนาหนังสือสำคัญการได้รับอนุญาตให้เปลี่ยนชื่อตัวหรือชื่อสกุลหรือการแก้ไขเพิ่มเติมอื่นๆ แล้วแต่กรณี
        - หนังสือมอบอำนาจ กรณามอบอำนาจ
        - หลักฐานอื่นๆ (ถ้ามี)
- นาย/นาง/นางสาว................................................ระบบน้อยสุด................................................(................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................---------------------------------------------------------------------------------------------------