ประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขากิจกรรมบำบัด
เรื่อง การกำหนดแบบตามกฎกระทรวงซึ่งออกตามพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ
พ.ศ. ๒๕๔๒

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑ ข้อ ๕ ข้อ ๖ ข้อ ๗ วรรคสอง ข้อ ๘ และข้อ ๑๑
แห่งกฎกระทรวงว่าด้วยการขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต การออกใบอนุญาต การขอรับใบแทน
ใบอนุญาต และการออกใบแทนใบอนุญาตในการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๗ คณะกรรมการ
วิชาชีพสาขากิจกรรมบำบัดจึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขากิจกรรมบำบัด เรื่อง
การกำหนดแบบตามกฎกระทรวงซึ่งออกตามพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๒”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๓ ให้ยกเลิกประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขากิจกรรมบำบัด เรื่อง การกำหนดแบบ
ตามกฎกระทรวงว่าด้วยการขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต การออกใบอนุญาต การขอรับใบแทน
ใบอนุญาต และการออกใบแทนใบอนุญาตในการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๗

ข้อ 4 แบบคำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขากิจกรรมบำบัด
ให้เป็นไปตามแบบ กบ. ๑ ท้ายประกาศนี้

ข้อ 5 แบบใบอนุญาต ให้เป็นไปตามแบบ กบ. ๒ ท้ายประกาศนี้

ข้อ 6 แบบคำขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขากิจกรรมบำบัด
ให้เป็นไปตามแบบ กบ. ๓ ท้ายประกาศนี้

ข้อ 7 แบบหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะฯให้เป็นไปตามแบบ กบ. #
ท้ายประกาศนี้

ข้อ &) (แบบคำขอใบทแย้งเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะฯให้เป็นไปตามแบบ กบ.
ท้ายประกาศนี้

ข้อ #) (แบบคำขอแก้ไขหรือเพิ่มเติมรายการในทะเบียนและใบอนุญาต )ให้เป็นไปตามแบบ กบ.
ท้ายประกาศนี้

# คำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิชา

## เขียนที่
- วันที่ ........... เดือน .................. พ.ศ. .........

## ข้อกำหนด
1. ช้าพเจ้า (นาย,นาง,นางสาว)
   - เดือน ............................................ พ.ศ. .......... สัญชาติ ............... เลขประจำตัวประชาชน
     - อยู่เลขที่...................................................... ซอย.......................... ถนน.................................................. มหมู่ที่..................
     - อ้างอิง/เขต......................................................... จังหวัด.................................................. รหัสไปรษณีย์...........................................
     - ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ อยู่เลขที่...................................... ซอย.......................... ถนน.................................................. มหมู่ที่..................
     - อ้างอิง/เขต......................................................... จังหวัด.................................................. รหัสไปรษณีย์...........................................
     - หากมีหมายเลขโทรศัพท์ (มือถือ).........................
       - กรุณาแจ้งหมายเลขโทรศัพท์

2. มีความรู้ในวิชาชีพโดยได้รับการศึกษาและได้รับปริญญา หรือ ประกาศนียบัตรเทียบเท่าปริญญา จาก กิจกรรมบำบัด จาก ........................................................ เมื่อ พ.ศ.

3. เคยได้รับใบอนุญาตให้ประกอบโรคศิลปะสาขา จากประเทศ ........................................................ เมื่อ พ.ศ.

4. ประสงค์ขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขา กิจกรรมบำบัด

5. ช้าพเจ้าของระบบร้องว่า ช้าพเจ้าไม่มีหลักฐานต้องห้าม ดังต่อไปนี้
   - ☐ เป็นผู้มีความประพฤติเสียหายซึ่งสร้างความเสื่อมเสียเกียรติศักดิ์แห่งวิชาชีพ
   - ☐ มีเคยต้องโทษจำคุกโดยคำพิพากษาถึงที่สุดในคดีที่อาจนำมาซึ่งความเสื่อมเสียเกียรติศักดิ์แห่งวิชาชีพ
   - ☐ เป็นผู้ติดยาเสพติดให้โทษ

6. ช้าพเจ้าได้แนบหลักฐานประกอบการพิจารณา ดังต่อไปนี้
   - ☐ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐฯ เพื่อสำเนาบัตรพนักงานของรัฐฯ
    กรณีเป็นคนต่างด้าวต้องมีหนังสือเดินทางหรือเอกสารคนต่างด้าว
   - ☐ สำเนาทะเบียนบ้าน หรือหลักฐานแสดงถึงที่อยู่ในประเทศไทยจนเป็นคนต่างด้าว
   - ☐ สำเนาใบรับรองการตรวจสุขภาพ เพื่อขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตนี้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขา กิจกรรมบำบัด
   - ☐ หากถ่ายขนาด ๑ นิ้ว แต่งกายสุภาพ เนื้อตรงครึ่งตัว และปกติตามมาตรฐานของไทยแล้วแต่ละสถานที่
   - ☐ หากเป็นผู้ใดมีสัญชาติต่างประเทศ และได้เข้าเรียนการศึกษาจากทางประเทศนั้นๆ
   - ☐ หากมีหลักฐานอื่น ๆ (ถ้ามี)
      - กรุณาแจ้งรายละเอียดพร้อมกัน

## เสนอดำเนินการ
(ลงชื่อ )
ผู้ยื่นคำร้อง

# ใบอนุญาต

## สำเนาของประกาศ
- สำเนาหน้า 1
- สำเนาหน้า 2
- สำเนาหน้า 3
- สำเนาหน้า 4
- สำเนาหน้า 5
- สำเนาหน้า 6
- สำเนาหน้า 7
- สำเนาหน้า 8
- สำเนาหน้า 9

## เครื่องหมายและข้อมูลเพิ่มเติม
(.........................) 
กรรมการและเลขานุการ
(..........................)
ประธานกรรมการวิชาชีพ

# คำขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ
## สาขา กิจกรรมบำบัด

### เขียนที่

| วันที่ | เดือน | พ.ศ. |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |

### รายละเอียด
- **ข้อ** 1. ข้าพเจ้า (นาย/นางสาว) ............... อายุ ......... ปี
- สัญชาติ .............. ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิชากรมบำบัด
- ตามใบอนุญาตเลขที่ .......... ออกรับ ณ วันที่ ...... เดือน ...
- พ.ศ.
- หากอายุ วันที่ ........... เดือน .................. พ.ศ.
- อยู่บ้านเลขที่ ............ซอย/ตรอก ........หมู่ที่ ..........
- ถนน........................ตำบล/แขวง........อำเภอ/เขต .......
- จังหวัด.........................รหัสไปรษณีย์......................................
- มายเลขาโทรศัพท์ (มือถือ)

### ข้อควรประสงค์จะขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะจำนวน ....... ฉบับ เพื่อ
☐ สึกษาต่อ
☐ เพื่อปฏิบัติงาน
☐ อื่น ๆ

พร้อมกับคำร้องนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วย คือ
☐ สำเนาหนังสือแสดงผลการสอบผ่านความรู้ของคณะกรรมการวิชาชีพสาขาวิชากรมบำบัด
☐ ภาพถ่ายขนาด 1 นิ้ว แต่งกายสุภาพ หน้าตรงครึ่งตัวท่าปกติไม่สวมหมวกไม่ใส่แว่นตาดำช่องถ่ายไว้ไม่เกิน6เดือนจำนวน1ภาพ(ต้องไม่เป็นภาพถ่ายโพลาลอยด์)
☐ สำเนาใบรับเงินค่าธรรมเนียมหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียน
☐ เอกสารอื่นๆ (ถ้ามี)

ลายมือชื่อ ........................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(
)

ได้รับหนังสือรับรองแล้ว

# หนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ

## ข้อมูลสำหรับการออกเอกสาร
- ได้รับอนุมัติให้ขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ สาขาภูมิธรรมบำบัด
- ตามใบอนุญาตเลขที่...ออกให้วันที่...เดือน...
- พ.ศ.

## ข้อกำหนดของเอกสาร
| ข้อ | รายละเอียด |
| --- | --- |
| **1** | ภาพถ่ายขนาด ๑ นิ้ว |
| **2** | เอกสารต้องระบุชื่อผู้ออกกำกับ (Signature) และตำแหน่ง |

## คำแนะนำ
- หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการดำเนินงานให้แจ้งกับกรมการแพทย์

# คำขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ

## เงื่อนไข
- สำเนาของคำขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ ให้ครบถ้วนพร้อมลงชื่อของผู้ขอใบแทน และระบุเลขที่ทะเบียนและเลขประจำตัวประชาชนอยู่
- หากไม่มีสำเนาของคำขอใบแทนใบอนุญาต จะแจ้งให้ผู้ขอใบแทนแสดงสำเนาของคำขอใบแทนใบอนุญาต

## ขั้นตอนการยื่นคำขอ
- ยื่นคำขอภายใน 15 วันหลังจากวันที่ได้รับใบอนุญาต
- หากยื่นคำขอเกินกำหนด จะแจ้งให้ผู้ขอใบแทนทราบว่าจะไม่รับการดำเนินการ

## การตรวจสอบ
- ตรวจสอบสถานะของเอกสารโดยรอบด้านกฎหมายและกฎระเบียบที่เกี่ยวข้อง
- หากเอกสารไม่ถูกต้องหรือไม่ครบถ้วน อาจต้องปรับปรุงภายในระยะเวลาที่กำหนด

# คำขอแก้ไขหรือเพิ่มเติมรายการในทะเบียนและใบอนุญาต

## เลขรับที่
- วันที่...
- ลงชื่อ... ผู้รับคำขอ

## รายละเอียด
| ข้อ | รายละเอียด |
| --- | --- |
| 1. | ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)ได้รับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาภูมิธรรมบำบัด ตามใบอนุญาตเลขที่ออกให้ ณ วันที่เดือน พ.ศ. .... หมดอายุ วันที่เดือน พ.ศ. ...... โดยู่บ้านเลขที่ซอย/ตรอก...... มีความประสงค์จะเปลี่ยนชื่อใหม่ และย้ายทะเบียนประจำสถานที่อยู่ใหม่ เป็นหลักฐานสำคัญของตนเอง |
| 2. | มีความประสงค์จะเพิ่มเติมจำนวนห้องสำหรับการทำการศึกษา |

### กรุณาแจ้งเหตุผลของการทำเปลี่ยนแปลงโดยละเอียด

**หมายเหตุ**: หากไม่ระบุเหตุผลอาจมีการเก็บภาษี