{"natural_text": "## ประกาศกระทรวงสาธารณสุข\n\n### เรื่อง การให้แจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ 1 ที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ\n\n#### พ.ศ. ๒๕๖๒\n\nอาชียอำนาจตามความในมาตรา 5 วรรคสาม แห่งพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ และมาตรา 20 (๑) แห่งพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕ ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย (ฉบับที่ 3) พ.ศ. ๒๕๕๑ มีกำหนดให้สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ โดยความเห็นของคณะกรรมการวัตถุอันตรายออกประกาศไว้\n\n- **ข้อ 1** ให้ยกเลิกประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง การแจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ 1 ที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ พ.ศ. ๒๕๔๙\n\n- **ข้อ 2** ในประกาศนี้ “วัตถุอันตราย” มีความหมายว่า “วัตถุอันตรายชนิดที่ 1” ที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ ตามประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม เรื่อง บัญชีรายชื่อวัตถุอันตราย อ้างตามความในมาตรา 18 วรรคสอง แห่งพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. ๒๕๓๕\n\n- **ข้อ 3** หากใครทำประสมค์จะผลิตหรือนำเข้าซึ่งวัตถุอันตราย จะแจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ผ่านการประเมินตามแบบ A/B/C/D/E/F/G/H/I/J/K/L/M/N/O/P/Q/R/S/T/U/V/W/X/Y/Z/AA/AB/AC/AD/AE/AF/AG/HB/IC//TD/UE/VF/WG/XH/\"ฯลฯ\n\n- **ข้อ 4** กรุณาข้อเท็จจริงตามข้อ 3 เพิ่มเติมภายในสามสิบวันนับแต่วันที่มีการเปลี่ยนแปลง หากข้อเท็จจริงที่เปลี่ยนแปลงตามวรรคหนึ่งเป็นเรื่องของชื่อทางการค้าที่ใช้ภายในประเทศ เช่นและฉ

การแจ้งตามวรรคหนึ่ง ให้แจ้งผ่านระบบเครือข่ายคอมพิวเตอร์ของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแทนก็ได้

ข้อ 5 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับเมื่อพ้นกำหนดหนึ่งร้อยแปดสิบวันนับแต่วันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ประกาศ ณ วันที่ 26 กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๒
อนุทิน ชาญวีรกูล
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข

# ใบแจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ 1

## สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
- **เลขที่รับ:**
- **วันที่รับ:**

### ข้าพเจ้า
(บุคคลธรรมดา หรือนิติบุคคล)

| อายุ | ปีสัญชาติ | เลขบัตรประจำตัวประชาชน/เลขทะเบียนนิติบุคคล |
| --- | --- | --- |
| สถานที่ติดต่อผู้แจ้งข้อเท็จจริง ต้องอยู่เลขที่ | มูหมี่ที่ | โทรก/ซอย |
| ถนน | ตำบล/แขวง | อำเภอ/เขต |
| จังหวัด | รหัสไปรษณีย์ | โทรศัพท์ | โทรสาร |

**ขอแจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ 1 ตามพระราชบัญญัติวัตถุอันตราย พ.ศ. 2535 และฉะบับแก้ไขเพิ่มเติม ดังนี้**

1. ประเภทการประกอบการ
   - [ ] ผลิต
   - [ ] นำเข้า

2. ชื่อทางการค้าที่ใช้ภายในประเทศไทย

3. ชื่อทางการค้าเฉพาะเพื่อการส่งออกไปต่างประเทศ

4. ชื่อและอัตราส่วนของวัตถุดอันตราย (สารสำคัญ)

---

## 5. ชื่อและอัตราส่วนของส่วนประกอบอื่นครบทุกรายการ

6. ประเภทของการใช้
   -
     -
      -
        -
          -
            -
              -
                -
                  -
                    -
                      -
                        -
                          -
                            -
                              -
                                -
                                  -
                                    -
                                      -
                                        -
                                          -
                                            -
                                              -
The above essential components are present in all products.
The proportion of each component is as follows:
The quantity of A is...
The quantity of B is...
The quantity of C is...

สถานที่เก็บรักษาแห่งที่ ๒
ชื่อสถานที่เก็บรักษา
ตั้งอยู่เลขที่
หมู่ที่
ตำบลบ้าน
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรสาร
(กรณีมีที่เก็บรักษามากกว่า ๒ แห่ง ระบุรายการเพิ่มเติมได้)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามประกาศกระทรวงสาธารณสุขเกี่ยวกับหลักเกณฑ์และวิธีการในการผลิต การนำเข้า การส่งออก และการมีไว้ในครอบครองเพื่อใช้รับจ้างซึ่งวัตถุอันตรายที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ และ ประกาศกระทรวงสาธารณสุขเกี่ยวกับฉลากของวัตถุอันตรายที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยารับผิดชอบ

(ลงชื่อ) (ผู้แจ้ง)
(
)

เอกสารและหลักฐานเพื่อการแจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ ๑
พร้อมกันนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานมาด้วย คือ
☐ หนังสือรับรองนิติบุคคล หรือบัตรประจำตัวประชาชน และใบทะเบียนพาณิชย์ (ถ้ามี) กรณีที่เป็นบุคคลธรรมดา
☐ หนังสือมอบอำนาจ (กรณีมีการมอบอำนาจ)
☐ แผนที่แสดงที่ตั้ง หรือพิกัด GPS ของสถานประกอบการ

# แบบแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติมเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ 1

## ข้าพเจ้า
doi:10.2562/ajung-1-18853-1-00001
(บุคคลธรรมดา หรือนิติบุคคล)

| อายุ | ปี สัญชาติ | เลขบัตรประจำตัวประชาชน/เลขทะเบียนนิติบุคคล |
| --- | --- | --- |
| สถานที่ติดต่อผู้แจ้งข้อเท็จจริง ต้องอยู่เลขที่ | มูหมี่ที่ | โทรก./ซอย |
| ถนน | ตำบล/แขวง | อำเภอ/เขต |
| จังหวัด | รหัสไปรษณีย์ | โทรศัพท์ | โทรสาร |

เป็นผู้แจ้งข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัตถุอันตรายชนิดที่ 1 ตามเลขที่รับแจ้ง โดยมีรายละเอียด ดังนี้

### ๑. ชื่อ/สถานที่ติดต่อผู้แจ้งข้อเท็จจริง

☐
๒. ชื่อทางการค้าเฉพาะเพื่อการส่งออกไปต่างประเทศ

☐
๓. ชื่อและอัตราส่วนขององค์ประกอบอื่น

☐
๔. ชื่อ/สถานที่(ผลิต/เก็บรักษา)

☐
๕. ชื่อสถานที่ผลิตต่างประเทศ (เฉพาะการนำเข้า)
☐
๖. ปริมาณการ(ผลิต/นำเข้า)ต่อปี__________ กิโลกรัม/ลิตร/ต้น

เอกสารและหลักฐานเพื่อการแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติม

พร้อมกันนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานมาด้วย คือ

☐
หนังสือรับรองนิติบุคคล หรือบัตรประจำตัวประชาชน และใบทะเบียนพาณิชย์ (ถ้ามี) กรุณาที่เป็นบุคคลธรรมดา
☐
หนังสือมอบอำนาจ (กรณีมีการมอบอำนาจ)
☐
เอกสารและหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการแจ้งข้อเท็จจริงเพิ่มเติมต่าง ๆ (ระบุ)

(ลงชื่อ)
ผู้แจ้ง
(การระบุรายละเอียดให้พิมพ์หรือเขียนด้วยตัวบรรจง)