ประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขาวิทยาการแพทย์แผนจีน
เรื่อง การกำหนดแบบตามกฎกระทรวงซึ่งออกตามพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ
พ.ศ. ๒๕๔๒

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑ ข้อ ๕ ข้อ ๖ ข้อ ๗ วรรคสอง ข้อ ๘ และข้อ ๑๑
แห่งกฎกระทรวงว่าด้วยการขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต การออกใบอนุญาต การขอรับใบแทน
ใบอนุญาต และการออกใบแทนใบอนุญาตในการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๗ คณะกรรมการ
วิชาชีพสาขาวิทยาการแผนจีนจึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขาวิทยาการแผนจีน
เรื่อง การกำหนดแบบตามกฎกระทรวงซึ่งออกตามพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ” พ.ศ. ๒๕๔๒"

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๓ ให้ยกเลิกประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขาวิทยาการแผนจีน เรื่อง การกำหนดแบบ
ตามกฎกระทรวงว่าด้วยการขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต การออกใบอนุญาต การขอรับ
ใบแทนใบอนุญาต และการออกใบแทนใบอนุญาตในการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๕๓

ข้อ 4 แบบคำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิทยาการแผนจีน
ให้เป็นไปตามแบบ พจ. 1 ท้ายประกาศนี้

ข้อ 5 แบบใบอนุญาต ให้เป็นไปตามแบบ พจ. 2 ท้ายประกาศนี้

ข้อ 6 แบบคำขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิทยาการแผนจีน
ให้เป็นไปตามแบบ พจ. 3 ท้ายประกาศนี้

ข้อ 7 แบบหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะฯให้เป็นไปตามแบบ พจ.4
ท้ายประกาศนี้

ข้อ 8 เหตุผลคำขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะฯให้เป็นไปตามแบบ พจ.5

# คำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิชาการแพทย์แผนจีน

## ข้อมูลผู้ยื่นขอ
- **ชื่อ:** (นาย/นาง) นามสกุล
- **เลขประจำตัวประชาชน:**
- **อายุ:**
- **ประวัติการทำงาน:**
  - อยู่ในตำแหน่ง... (ระบุตำแหน่ง)
  - มีความสามารถในการปฏิบัติตามกฎหมายที่เกี่ยวข้อง
  - มีความรู้ในวิชาชีพโดยได้รับการศึกษาและได้รับปริญญา หรือ ประกาศนียบัตรเทียบเท่าปริญญา สาขา...
    การแพทย์แผนจีน จาก...
    - เมื่อ...
      พ.ศ.

## ข้อมูลทางการศึกษา
| ระดับการศึกษา | รายละเอียด |
| --- | --- |
| ปริญญาตรี | คณะสถาปัตยกรรมศาสตร์ |
| ปริญญาโท | สถาปัตยกรรม |
| ปริญญาเอก | เอกสารโบราณ |
|... |... |

## เครื่องหมายและลายเซ็น
- **ลายเซ็นของผู้ยื่นขอ:**.................................................................(
- **ลายเซ็นของเจ้าหน้าที่:**......................................................(
- **รหัสไปรษณีย์:**.............................................
- **หมายเลขโทรศัพท์:**..........................................

อาชีพอำนาจตามความในพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๒

คณะกรรมการวิชาชีพสาขาวิทยาการแพทย์แผนจีน
ออกใบนุญาตฉับนี้แก่

อายุ ........... ปี

ซึ่งคณะกรรมการวิชาชีพได้รับขึ้นทะเบียนให้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาการแพทย์แผนจีน และมีสิทธิประกอบโรคศิลปะตามสาขาดังกล่าวได้ ภายใต้บทบังคับแห่งกฎหมาย

ใบอนุญาตออกให้ ณ วันที่ .......... เดือน .................. พ.ศ.
หมดอายุ วันที่ .......... เดือน .................. พ.ศ.

(............................) (............................)
กรรมการและเลขานุการ ประธานกรรมการวิชาชีพ

# คำขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ สาขาการแพทย์แผนจีน

## ข้อมูลพื้นฐาน
- **เลขประจำตัวประชาชน:**
- **วันที่:**
- **ลงชื่อ:** ผู้รับคำร้อง

## รายละเอียดการยื่นคำขอ
| ข้อ | รายละเอียด |
| --- | --- |
| 1. | ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) |
| | สัญชาติ: ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิชาการแพทย์แผนจีน |
| | ตามใบอนุญาตเลขที่: ออกรายชื่อ ณ วันที่...เดือน... พ.ศ.... |
| | มีอายุวันที่...เดือน... พ.ศ.... |
| | อยู่บ้านเลขที่: ซอย/ตรอก...หมู่ที่... |
| | ถนน: ตำบล/แขวง..อำเภอ/เขต: |
| | จังหวัด: รหัสไปรษณีย์: หมายเลขโทรศัพท์: |
| | e-mail: |

## เพิ่มเติม
- มีความประสงค์จะขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะจำนวน...ฉบับ เพื่อ...
- [ ] กักษาต่อ
- [ ] เพื่อปฏิบัติงาน
- [ ] อื่น ๆ

## เงื่อนไขสำหรับการยื่นคำขอ
- ✅ หากมีความประสงค์จะยื่นคำขอโดยเร็วกว่ากำหนดในกฎหมายให้มีอายุไม่เกิน 6 เดือน จากวันที่ยื่นคำขอจนถึงวันที่การมอบรางวัล โดยมีเงินค่าธรรมเนียมจำนวน... บาทสำหรับการขึ้นทะเบียน และ...
- ✅ เอกสารอื่นๆ (ถ้ามี)

## การยืนยัน
- **ลายเซ็นของผู้ยื่นคำร้อง**
- **(.................................)**

# หนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ

## ข้อมูลสำหรับการออกเอกสาร
- ได้รับอนุมัติให้ขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ สาขาการแพทย์แผนจีน
- ตามใบอนุญาตเลขที่...ออกให้วันที่...เดือน...
- หมุดอายุวันที่..เดือน....

## ข้อกำหนดในการยื่นขอ
| ข้อ | รายละเอียด |
| --- | --- |
| **1** | ประเภทของเอกสาร (พ.ศ.) |
| **2** | หมายเลขประจำตัวประชาชน |
| **3** | ชื่อตัวและชื่อสกุล |
| **4** | เกิดเมื่อวันที่ (วัน/เดือน/ปี) |
| **5** | สถานที่เกิด (ประเทศ/จังหวัด/อำเภอ) |
| **6** | อายุวันที่ |
| **7** | เอกสารใด ๆ แสดงถึงความประสงค์ของผู้ทำรายการ? |

## คำแนะนำ
- หากไม่แน่ใจในความถูกต้องของข้อมูลสามารถขอตรวจสอบได้ภายใน 15 วันหลังจากวันที่ได้รับอนุมัติ

## หมายเหตุ
- หากมีข้อสงสัยในการดำเนินงาน กรุณาแจ้ง กับกรมการแพทย์แผนไทยและสถาบันแพทย์แผนไทย

# คำขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ

## ข้อมูลสำหรับการยื่นคำขอ
- **เลขรับที่:**
- **วันที่:**
- **ลงชื่อ:**

## รายละเอียดการยื่นคำขอ
โดยอาศัยอำนาจตามมาตรา 1 ข้อ 5 ข้อ 6 ข้อ 7 และมาตรา 8 และมาตรา 11 แห่งกฎหมายว่าด้วยการขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตการออกใบอนุญาต การขอรับใบแทนใบอนุญาตและการออกใบแทนใบอนุญาตในการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. 2547

### มาตรฐานการยื่นคำขอ
1. ผู้ยื่นคำขอจะต้องเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิชาการแพทย์แผนจีน
2. มีความประสงค์ขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิชาการแพทย์แผนจีน (มีหลักฐาน)
   - ชำระเงิน
   - สูญหาย เมื่อวันที่...
3. หากเป็นกรณีของข้อบังคับฯ ก็ให้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยจำนวน...ฉบับ คือ
   - สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ หรือสำเนาบัตรประจำตัวพนักงานของรัฐ กรุณาเป็นคนต่างด้าวต้องมีหนังสือเดินทางหรือเอกสารแสดงสถานะของตนอยู่ในประเทศไทยในระหว่างการยื่นคำขอ
   - สำเนาทะเบียนบ้าน หรือหลักฐานแสดงถิ่นที่อยู่ในประเทศไทยของผู้ยื่นคำขอ
   - เอกสารประกอบโรคศิลปะ เช่น เอกสารแสดงถิ่นที่ทำการฝึกฝน การเขียนรายงานทางการแพทย์ เอกสารแสดงถึงการทำงานในบริบทของการแพทย์แผนไทย (ถ้ามี)
   - ภาพถ่ายขนาด 1 นิ้ว แต่งกายสุภาพ เห็นตรงครึ่งตัว จากปกติตามมาตรฐานไม่สวมหมวกไม่ใส่แว่นตาดำช่องถ่ายไว้ไม่เกิน 6 เดือนจำนวน 2 บาท (ต้องไม่เป็นภาพถ่ายโพลาลอย)
   - หากมีหลักฐานอื่น ๆ (ถ้ามี)....

## การยืนยันความจริง
- นาย/นาง/นางสาว...
- อายุ..
- พ.ศ.
- มีลายเซ็นของผู้ยื่นคำขอและระบุตำแหน่ง:
- นาย/นาง/นางสาว... เป็นนาย/นาง/นางสาวที่ได้รับอนุมัติให้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิชาการแพทย์แผนจีนแล้ว

# คำขอแก้ไขหรือเพิ่มเติมรายการในทะเบียนและใบอนุญาต

## ข้อมูลสำหรับการแก้ไข/เพิ่มเติม
- **ชื่อเจ้า (นาย,นาง,นางสาว):**
- **วันที่:**
- **เลขประจำตัวประชาชน:**
- **สถานที่เกิด:**
- **รหัสไปรษณีย์:**
- **อำเภอ/เขต:**
- **จังหวัด:**
- **หมายเลขโทรศัพท์ (มือถือ):** e-mail:

## รายละเอียดการแก้ไข/เพิ่มเติม
1. ข้าพเจ้า (นาย,นาง,นางสาว) ได้รับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิทยาแผนจีน ตามใบอนุญาตเลขที่... ออกให้ ณ วันที่... โดย...
2. มีความประสงค์จะเปลี่ยน...
   - [ ] ชื่อตัว
   - [ ] ชื่อสกุล
   - [ ] การแก้ไขเพิ่มเติมอื่น ๆ ...

### กรุณาระบุสาเหตุของความประสงค์ในการเปลี่ยนแปลง
พร้อมกับคำร้องนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยจำนวน.... ฉบับ คือ
- ☐ สำเนาใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะสาขาวิทยาแผนจีน
- ☐ สำเนาทะเบียนบ้าน หรือหลักฐานแสดงถิ่นที่อยู่ในประเทศไทยกรณีเป็นคนต่างด้าว
- ☐ สำเนาทะเบียนสมรส กรณีขอเปลี่ยนชื่อสกุลเพราะการสมรส
- ☐ สำเนาหนังสือสำคัญการได้รับอนุญาตให้เปลี่ยนชื่อตัวหรือชื่อสกุลหรือการแก้ไขเพิ่มเติมอื่นๆ แล้วแต่กรณี
- ☐ หนังสือมอบอำนาจ กรณีมอบอำนาจ
- ☐ หลักฐานอื่นๆ (ถ้ามี)

### เลายมือชื่อ........................................................ผู้ยื่นคำร้อง
(................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................---------------------------------------------------------------------------------------------------

## เงินที่................................................เดือน........................................พ.ศ.
อายุ.....ปี