ประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขาวิชาการแก้ไขความผิดปกติ
ของการสื่อความหมาย
เรื่อง การกำหนดแบบตามกฎหมายซึ่งออกตามพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ
พ.ศ. ๒๕๔๒

อาชีพอำนาจตามความในข้อ ๑ ข้อ ๕ ข้อ ๖ ข้อ ๗ วรรคสอง ข้อ ๘ และข้อ ๑๑
แห่งกฎกระทรวงว่าด้วยการขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต การออกใบอนุญาต การขอรับใบแทน
ใบอนุญาต และการออกใบแทนใบอนุญาตในการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๗ คณะกรรมการ
วิชาชีพสาขาวิชาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมายจึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขาวิชาการแก้ไขความผิดปกติ
ของการสื่อความหมาย เรื่อง การกำหนดแบบตามกฎกระทรวงซึ่งออกตามพระราชบัญญัติการประกอบ
โรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๒”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ ๓ ให้ยกเลิกประกาศคณะกรรมการวิชาชีพสาขาวิชาการแก้ไขความผิดปกติของ
การสื่อความหมาย เรื่อง การกำหนดแบบตามกฎกระทรวงว่าด้วยการขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต
การออกแบบใบอนุญาต การขอรับใบแทนใบอนุญาตและการออกใบแทนใบอนุญาตในการประกอบโรคศิลปะ
พ.ศ. ๒๕๔๗

ข้อ 4 แบบคำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิชาการแก้ไข
ความผิดปกติของการสื่อความหมายให้เป็นไปตามแบบ ผส. 1 ท้ายประกาศนี้

ข้อ 5 แบบใบอนุญาต ให้เป็นไปตามแบบ ผส. 2 ท้ายประกาศนี้

ข้อ 6 แบบคำขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิชาการแก้ไข
ความผิดปกติของการสื่อความหมายให้เป็นไปตามแบบ ผส. 3) (ท้ายประกาศนี้)

ข้อ 7)’) ‘แบบหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ‘ให้เป็นไปตามแบบ ) ส.
ท้ายประกาศนี้

ข้อ &) ‘แบบคำขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ‘ให้เป็นไปตามแบบ ส. #
ท้ายประกาศนี้

ข้อ #) ‘แบบคำขอแก้ไขหรือเพิ่มเติมรายการในทะเบียนและใบอนุญาต 'ให้เป็นไปตามแบบ ส. #
ท้ายประกาศนี้

ประกาศ ในวันที่ ! กฤภาคม พ.ศ. -5-6-
จันทร์ชัย เจรียงประเสริฐ_
ประธานกรรมการวิชาชีพ_
สาขาวิชาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย

# คำขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิชาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย

## ข้อมูลสำหรับการยื่นคำขอ
- **เลขประจำตัวประชาชน:**
- **วันเกิด:**
- **อายุ:**
- **ที่อยู่:**
  - เลขที่:
  - หมู่ที่:
  - ตำบล/แขวง:
  - อำเภอ/เขต:
  - จังหวัด:
- **รหัสไปรษณีย์:**
- **โทรศัพท์:**
- **E-mail:**

## ข้อกำหนดสำคัญ
1. หากเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิชาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมายจะต้องมีอายุตั้งแต่ 15 ปี เป็นต้นไป และไม่เคยได้รับใบอนุญาตตามกฎหมายจนหมดอายุแล้ว
2. มีความรู้ในวิชาชีพโดยได้รับการศึกษาและได้รับปริญญา หรือ ประกาศนียบัตรเท่าปริญญา จากการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย จากสถานศึกษาหรือสถาบันการศึกษา
3. เคยได้รับใบอนุญาตให้ประกอบโรคศิลปะสาขา... (ระบุสาขา) ก่อน

### กรุณาเลือกกล่องคำตอบที่เหมาะสม
5. ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าไม่มีลักษณะต้องห้าม ดังต่อไปนี้
   - ☐ ไม่เป็นผู้มีความประพฤติเสียหายซึ่งสร้างความเสื่อมเสียเกียรติศักดิ์แห่งวิชาชีพ
   - ☐ ไม่เคยต้องโทษจำคุกโดยคำพิพากษาถึงที่สุดในคดีที่อาจนำมาซึ่งความเสื่อมเสียเกียรติศักดิ์แห่งวิชาชีพ
   - ☐ ไม่เป็นผู้ติดยาเสพติดให้โทษ
6. ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานประกอบการพิจารณา ดังต่อไปนี้
   - ☐ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาบัตรประจำตัวข้าราชการหรือเอกสารคนต่างด้าว
   - ☐ สำเนาทะเบียนบ้าน หรือหลักฐานแสดงถึงที่อยู่ในประเทศไทยกรณีเป็นคนต่างด้าว
   - ☐ สำเนาใบรับปริญญาบัตรหรือประกาศนียบัตรเทียบเท่าปริญญา
   - ☐ หนังสือแสดงผลการสอบไล่นความรู้จากคณะกรรมการวิชาชีพ (ถ้ามี)
   - ☐ หนังสือรายงานการตรวจสุขภาพ เพื่อขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาตนี้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขา...
   - ☐ (หากเป็นภาษาไทย) มายมือชื่อ..........................................................ผู้ยื่นคำร้อง................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................---------------------------------------------------------------------------------------------------

# ใบอนุญาต

## สำเนา
- สำเนาถูกต้องตามความในพระราชบัญญัติการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. ๒๕๔๒
- สามารถยื่นได้ภายในระยะเวลาที่กำหนดตามกฎหมาย และมีสิทธิประกอบโรคศิลปะตามสภาพทางกล่าวมา

## ข้อมูลสำคัญ
| ข้อมูล | รายละเอียด |
| --- | --- |
| **ชื่อ** | ชื่อตามที่ระบุบนเอกสาร |
| **วันเกิด:** | วันเกิดตามที่ระบุบนเอกสาร |
| **เลขประจำตัวประชาชน (Thai National ID Number):** | เลขประจำตัวประชาชน |
| **รหัสไปรษณีย์:** | รหัสไปรษณีย์ |
| **อำเภอ:** | อำเภอ |
| **จังหวัด:** | จังหวัด |

## ลายเซ็น
(.................................) กรรมการและเลขานุการ
(.................................) ประธานกรรมการวิชาชีพ

# คำขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ
## สาขาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย

### เขียนที่

| วันที่ | เดือน | พ.ศ. |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |

- อายุ ปี

**๑. ข้าพเจ้า (นาย,นาง,นางสาว)........................................................................**

- สัญชาติ..........................................................ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิชาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย
- ตามใบอนุญาตเลขที่................................................ออกให้ ณ วันที่......................................เดือน.......................................
- หมุดอายุ วันที่................................................เดือน.....................................พ.ศ.
- อยู่บ้านเลขที่........................................ซอย/ตรอก........................................หมู่ที่.................................
- ถนน................................................ตำบล/แขวง........................................อำเภอ/เขต........................................
- จังหวัด................................................รหัสไปรษณีย์..........................................หมายเลขโทรศัพท์..
- หมายเลขโทรศัพท์ (มือถือ)

**๒. มีความประสงค์จะขอหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ จำนวน ........... ฉบับ เพื่อ**

- ☐ สึกษาต่อ
- ☐ เพื่อปฏิบัติงาน
- ☐ อื่น ๆ

พร้อมกับคำร้องนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วย คือ
☐️สำเนาหนังสือแสดงผลการสอบผ่านความรู้ของคณะกรรมการวิชาชีพสาขาวิชาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย
☐️ภาพถ่ายขนาด ๑ นิ้ว แต่งกายสุภาพ หน้าตรง ครึ่งตัว ท่าปกติ ไม่สวมหมวก ไม่ใส่แว่นตาดำซึ่งถ่ายไว้ไม่เกิน ๖ เดือน จากบน ๑ บาท (ต้องไม่เป็นภาพถ่ายโพลาลอยด์)
☐️สำเนาใบรับรองเงินค่าธรรมเนียมหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียน
☐️เอกสารอื่นๆ (ถ้ามี)

ลายมือชื่อ…………………………ผู้ยื่นคำร้อง
(
)

ได้รับหนังสือรับรองแล้ว
ลงชื่อ................................................ผู้รับ
( ....................... )
วันที่........................
ใบเสร็จรับเงินเล่มที่........................เลขที่........................ลงวันที่........................

# หนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ

## รายละเอียด
- หนังสือรับรองฉบับนี้ให้ไว้ เพื่อแสดงว่า

ได้รับอนุมัติให้ขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมายตามใบอนุญาตเลขที่

| ใบอนุญาตเลขที่ | ออกให้วันที่ | เดือน |
| --- | --- | --- |
| หมายเลข | วันที่ | เดือน |
| หมดอายุวันที่ | วันที่ | เดือน |

### สำเนา
- สำเนาหนังสือรับรองการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย

**ภาพถ่าย**
- ขนาด ๑ นิ้ว

# คำขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะ

## ข้อมูลสำหรับการยื่นคำขอ
- **เลขรับที่:**
- **วันที่:**
- **ลงชื่อ:** ผู้รับคำร้อง

## รายละเอียดการยื่นคำขอ
| ข้อ | รายละเอียด |
| --- | --- |
| 1. | ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) สัญชาติ_________ เป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมาย โดยได้รับอนุญาตตามมาตรา 5 วรรคสอง และมาตรา 8 และมาตรา 11 แห่งกฎหมายว่าด้วยการขอขึ้นทะเบียนและรับใบอนุญาต การออกใบอนุญาต การขอรับใบแทนใบอนุญาตและการออกใบแทนใบอนุญาตในการประกอบโรคศิลปะ พ.ศ. 2547 |
| 2. | มีความประสงค์ขอใบแทนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะเนื่องจาก ________ |
|   | - ชำระแล้ว
|   | - สูญหาย เมื่อวันที่ _______________
|   |   *   กรุณาแนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยจำนวน_________ฉบับ คือ
|   |     *   สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ หรือสำเนาบัตรประจำตัวพนักงานของรัฐ กรณีเป็นคนต่างด้าวต้องมีหนังสือเดินทางหรือเอกสารคนต่างด้าว
|   |     *   สำเนาทะเบียนบ้าน หรือหลักฐานแสดงถิ่นที่อยู่ในประเทศไทยกรณีเป็นคนต่างด้าว
|   |     *   ใบนุญาตประกอบโรคศิลปะ เฉพาะกรณีที่ถูกทำลายในสาระสำคัญ (ถ้ามี)
|   |     *   ภาพถ่ายขนาด 1 นิ้ว แต่งกายสุภาพ หน้าตรงครึ่งตัวท่าปกติไม่สวมหมวกไม่ใส่แว่นตาดำช่องถ่ายไว้ไม่เกิน 6 เดือนจำนวน 2 บาท (ต้องไม่เป็นภาพถ่ายโพลาลอยด์)
|   |     *   หากฎกำหนดอื่นๆ (ถ้ามี) ________________________________________________________ |

## การยืนยันการยื่นคำขอ
- นาย/นาง/นางสาว_________ เป็นผู้ดำเนินการยื่นคำขอโดยมอบอำนาจให้กับนาย/นาง/นางสาว_________ เพื่อสนับสนุนการยื่นคำขอ

## เงื่อนไขในการแจ้งผลการพิจารณา
- หากได้รับใบแทนใบอนุญาตแล้ว จะแจ้งผลการพิจารณาภายในวันที่ _______________

# คำขอแก้ไขหรือเพิ่มเติมรายการในทะเบียนและใบอนุญาต

## ข้อมูลสำหรับการแก้ไข
- **เลขประจำตัวประชาชน:**
- **วันเกิด (MM/DD/AAAA):**
- **ลงชื่อ:**
- **ผู้รับคำร้อง:**

## รายละเอียดการแก้ไข
| ข้อ | รายละเอียด |
| --- | --- |
| 1. | ข้าพเจ้า (นาย,นาง,นางสาว) ได้รับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบโรคศิลปะสาขาวิชาการแก้ไขความผิดปกติของการสื่อความหมายตามใบอนุญาตเลขที่...ออกให้ ณ วันที่...เดือน... พ.ศ.... อายุ...ปี หมดอายุวันที่...เดือน... พ.ศ..... โดยมีบ้านเลขที่...ซอย/ตรอก...หมู่ที่...ถนน...ตำบล/แขวง...อำเภอ/เขต...จังหวัด...รหัสไปรษณีย์...หมายเลขโทรศัพท์...

### มีความประสงค์จะเปลี่ยน
- ☐ ชื่อตัว
- ☐ ชื่อสกุล
- ☐ การแก้ไขเพิ่มเติมอื่น ๆ ...

### พร้อมกับคำร้องนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยจำนวน..ฉบับ คือ
- ☐ สำเนาใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะ
- ☐ สำเนาทะเบียนบ้าน หรือหลักฐานแสดงถิ่นที่อยู่ในประเทศไทยกรณีเป็นคนต่างด้าว
- ☐ สำเนาทะเบียนสมรส กรณีขอเปลี่ยนชื่อสกุลเพราะการสมรส
- ☐ สำเนาหนังสือสำคัญการได้รับอนุญาตให้เปลี่ยนชื่อตัวหรือชื่อสกุลหรือการแก้ไขเพิ่มเติมอื่นๆ และวัตถุประสงค์
- ☐ หากสือมอบอำนาจ กรณามอบอำนาจ
- ☐ หากฎหมายอื่นๆ (ถ้ามี)

## เงินที่
เดือน.
พ.ศ.

## เคร็ดเงินเล่มที่..
เลขที่.................ลงวันที่........................