ประกาศสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
เรื่อง กำหนดแบบคำขอย้าย เปลี่ยนแปลง หรือเพิ่มสถานที่ขายหรือสถานที่เก็บ
วัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำข้อย้าย เปลี่ยนแปลง หรือเพิ่มสถานที่ขายหรือสถานที่
เก็บวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ เพื่อให้การกำกับดูแลวัตถุออกฤทธิ์ดังกล่าวเป็นไป
อย่างมีประสิทธิภาพ

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑๔ แห่งกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนุญาตให้ขาย
วัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ พ.ศ. ๒๕๖๒ ซึ่งออกตามความในพระราชบัญญัติวัตถุที่ออกฤทธิ์
ต่อจิตและประสาท พ.ศ. ๒๕๕๙ เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยากำหนดแบบคำข้อย้าย
เปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มสถานที่ขายหรือสถานที่เก็บวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ ไว้
ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ คำข้อย้าย เปลี่ยนแปลง หรือเพิ่มสถานที่ขายหรือสถานที่เก็บวัตถุออกฤทธิ์
ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ ให้ใช้แบบ ข.ว.จ. ๓/๔-๓

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ประกาศ ณ วันที่ ๑๗ มิถุนายน พ.ศ. ๒๕๖๒
ธเรศ กรัษนัยรเวงค์
เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา

# คำขอย้าย เปลี่ยนแปลง หรือเพิ่มสถานที่ขายหรือสถานที่เก็บ
## วัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔

### เลขรับที่

### วันที่

(สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก)

| ใบอนุญาตขายวัตถุออกฤทธิ์ | ในประเภท ๓ | ในประเภท ๔ |
| --- | --- | --- |
| เลขที่ | / | /

**☐** ย้ายสถานที่

**☐** เปลี่ยนแปลงสถานที่

**☐** เพิ่มสถานที่

*   **วันที่** ........... เดือน .................. พ.ศ.

### ข้อมูลผู้ขออนุญาต
#### ช้างฟเจ้า (ชื่อบุคคล/นิติบุคคล)

เลขประจำตัวประชาชน .............................................
หรือบัตรประจำตัวอื่นที่ทางราชการออกให้ คือ..
เลขที่ .......... (กรณีไม่ใช่ผู้มีสัญชาติไทย)
หรือทะเบียนนิติบุคคล / บัตรประจำตัวผู้เสียภาษี เลขที่...
อยู่เลขที่.........................................................
หมู่ที่........................ตรอก/ซอย..............ถนน.......................................
ตำบล/แขวง.......................................................อำเภอ/เขต...............................................
จังหวัด.........................................................รหัสไปรษณีย์......................................โทรศัพท์...............................................
โทรสาร.........................................................E-mail...............................................................................

### ข้อมูลผู้ได้รับมอบหมายหรือแต่งตั้งให้ดำเนินกิจการเกี่ยวกับใบอนุญาต
#### ชื่อ..........................................................
เลขประจำตัวประชาชน .............................................
หรือบัตรประจำตัวอื่นที่ทางราชการออกให้ คือ..
เลขที่ ........... (กรณีไม่ใช่ผู้มีสัญชาติไทย)
หรือทะเบียนนิติบุคคล / บัตรประจำตัวผู้เสียภาษี เลขที่...
อยู่เลขที่.........................................................
หมู่ที่........................ตรอก/ซอย..............ถนน.......................................
ตำบล/แขวง.......................................................อำเภอ/เขต...............................................
จังหวัด.........................................................รหัสไปรษณีย์......................................โทรศัพท์...............................................
โทรสาร.........................................................E-mail...............................................................................

### การแก้ไขเปลี่ยนแปลงรายการในใบอนุญาตดังต่อไปนี้
#### (๓.๑) กรุณาแจ้งสถานที่ขายวัตถุออกฤทธิ์ใหม่
สถานที่เดิม ตั้งอยู่เลขที่ ..........................................เลขรหัสประจำบ้าน.............................................
หมู่ที่........................ตรอก/ซอย..............ถนน.......................................
ตำบล/แขวง.......................................................อำเภอ/เขต...............................................
จังหวัด.........................................................รหัสไปรษณีย์......................................โทรศัพท์...............................................
โทรสาร.........................................................E-mail...............................................................................
The new location is at:
um New Location Road,
huay District, Phrae Province.
The old location was at:
uu Old Location Road,
huay District, Phrae Province.

(๓.๒) กรณีย้ายสถานที่เก็บวัตถุออกฤทธิ์ คือ
สถานที่เดิม ตั้งอยู่เลขที่ ........... เลขรหัสประจำบ้าน ................
หมู่ที่ .......... ตรอก/ซอย ............. ถนน ...
ตำบล/แขวง ....... อำเภอ/เขต ............... จังหวัด ...
รหัสไปรษณีย์ ...... โทรศัพท์ ...
โทรสาร
สถานที่ใหม่ ตั้งอยู่เลขที่
เลขรหัสประจำบ้าน
หมู่ที่
ตรอก/ซอย
ถนน.
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรสาร
(๓.๓) กรณีเปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มสถานที่ขายหรือสถานที่เก็บวัตถุออกฤทธิ์ (ให้ระบุเหตุผลความจำเป็น และ
ลักษณะของการเปลี่ยนแปลงหรือการเพิ่มสถานที่ เช่น เพิ่ม/ลดขนาดพื้นที่ของอาคาร หรือเพิ่มอาคารแห่งใหม่)
โดยมีเภสัชกรชื่อ (๑) .................................................. ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมเลขที่ ..................
(๒) .................................................ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมเลขที่ .......................
(๓)
........................................................ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมเลขที่ ......................
เป็นผู้ควบคุมตามมาตรา ๕๑ แห่งพระราชบัญญัติวัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาท พ.ศ. ๒๕๕๙
# ๔. พร้อมกับคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหรือหลักฐานต่างๆ มาด้วย คือ

(๔.๑) ใบอนุญาตขายวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ แล้วแต่กรณี
(๔.๒) เอกสารแสดงรายละเอียดของสถานที่ขายหรือสถานที่เก็บวัตถุออกฤทธิ์แห่งใหม่หรือที่มีการเปลี่ยนแปลง
หรือเพิ่ม แล้วแต่กรณี (ถ้ามี).

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความและเอกสารหรือหลักฐานทั้งหมดที่ยื่นเพื่อประกอบคำขอรับใบอนุญาตเป็นความจริง
ทุกประการ

(ลายมือชื่อ)
ผู้ขออนุญาต/ผู้ได้รับมอบหมายหรือแต่งตั้งให้ดำเนินกิจการ
(
)
หมายเหตุ : (๑) ให้ยืนคำขอ ๑ ฉบับต่อ ๑ ใบอนุญาตเท่านั้น
(๒) ให้ขีดเลือกข้อความในช่อง □ ☐ หากตรงตามที่ประสงค์จะดำเนินการ
(๓) รับรองสำเนาถูกต้องในเอกสารที่เป็นสำเนาทุกฉบับ
(๔) กรณาเอกสารหรือหลักฐานที่ออกโดยสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ผู้อนุญาตาอาจไม่ขอเอกสารหรือหลักฐานดังกล่าวก็ได้
(๕) ในกรณี
• “ย้ายสถานที่” นายฉึง กรรณีย์ผู้ขออนุญาทย้ายสถานที่ได้รับอนุญาตไปตั้งบนสถานะอื่นหรือสถานะแห่งใหม่
ซึ่งย้ายสถานที่ได้รับอนุญาตแห่งเดิมห้างหมด มิใช่ย้ายเพียงบางส่วนหรือนำแผนก
• “เปลี่ยนแปลงสถานที่” นายฉึง กรรณีย์ผู้ขออนุญาตลายเส้นแปลงสถานะแห่งเดิม โดยการขยายพื้นที่ของอาคารลง เครื่องมารเปลียนแปลงหรือปรับปรุงลักษณะของอาคารได้รับอนุญาตก่อนหน้านี้
• “เพิ่มสถานที่” นายฉึง กรรณีย์ผู้ขออนุญาตนี้เพิ่มสถานะจากหัวใจได้อยู่บนโฉนดเดิมเดียว กับสถาบันใดๆ จะอยู่บนโฉนดเด็กแห่งหนึ่ง เช่น มีอาคารเพิ่ม อีกแห่งหนึ่งในพื้นบริเวณใกล้เคียงกันแห่งเดิม โดยสถานะแห่งใหม่อยู่บนโฉนดเด็กแห่งหนึ่ง เช่น มีอาคารเพิ่ม อีกแห่งหนึ่งในพื้นบริเวณใกล้เคียงกันแห่งเดิม โดยสถานะแห่งใหม่อยู่บนโฉนดเด็กแห่งหนึ่ง เช่น มีอาคารเพิ่ม