ประกาศสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
เรื่อง กำหนดแบบคำขอย้าย เปลี่ยนแปลง หรือเพิ่มสถานที่ผลิตหรือสถานที่เก็บ
วัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดแบบคำข้อย้าย เปลี่ยนแปลง หรือเพิ่มสถานที่ผลิตหรือสถานที่เก็บ
วัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ เพื่อให้การกำกับดูแลวัตถุออกฤทธิ์ดังกล่าวเป็นไป
อย่างมีประสิทธิภาพ

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๑๔ แห่งกฎกระทรวงการขออนุญาตและการอนุญาตให้ผลิต
วัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ พ.ศ. ๒๕๖๒ ซึ่งออกตามความในพระราชบัญญัติ
วัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาท พ.ศ. ๒๕๕๙ เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยากำหนดแบบ
คำข้อย้าย เปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มสถานที่ผลิตหรือสถานที่เก็บวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ ไว้
ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ คำข้อย้าย เปลี่ยนแปลง หรือเพิ่มสถานที่ผลิตหรือสถานที่เก็บวัตถุออกฤทธิ์
ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ ให้ใช้แบบ ผ.ว.จ. ๓/๔-๓

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ประกาศ ณ วันที่ ๑๗ มิถุนายน พ.ศ. ๒๕๖๒
ธเรศ กรัษนัยรเวชค์
เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา

# คำขอขยายเวลาเบิก (เพิ่ม) ปรับปรุง
## วัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔
### โดยที่กำหนดภายในระยะเวลาเบิก (เพิ่ม) ปรับปรุง วัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ เพื่อให้การกำกับดูแลวัตถุออกฤทธิ์ดังกล่าวเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
#### เฉลย: การทำตามข้อบังคับของกฎหมายว่าด้วยการควบคุมวัตถุเสพติด และข้อมูลผู้เสียภาษี
##### สำหรับปี พ.ศ. ๒๕๖๒
###### (กรณีไม่มีข้อมูลผู้เสียภาษี)
| | |
| --- | --- |
| เลขรับที่ | |
| วันที่ | |
| (สำหรับเจ้าหน้าที่เป็นผู้กรอก) | |

**☐** ย้ายสถานที่ **☐** เปลี่ยนแปลงสถานที่ **☐** เพิ่มสถานที่

- ชื่อมูลผู้ขออนุญาต
- นาย/นาง/นางสาว
- สกุล
- เลขประจำตัวประชาชน
- อายุ
- เพศ
- ทะเบียนนิติบุคคล / บัตรประจำตัวผู้เสียภาษี
- เลขที่
- อู่เลขที่
- หมู่ที่
- ตำบลบ้านเลขที่
- อำเภอ/เขต
- จังหวัด
- E-mail

**☐** มีรายละเอียดเพิ่มเติม
(ระบุรายละเอียด)

*   หากมีรายละเอียดเพิ่มเติม กรณาแจ้งให้ทราบก่อนวันที่ 17 มิถุนายน พ.ศ. 2562*

(๓.๒) กรณีย้ายสถานที่เก็บวัตถุออกฤทธิ์ คือ
สถานที่เดิม ตั้งอยู่เลขที่ .............................................เลขรหัสประจำบ้าน ......................
หมู่ที่ ........... ตรอก/ซอย .................................. ถนน..................................................
ตำบล/แขวง ....... อำเภอ/เขต .................................... จังหวัด.................................
รหัสไปรษณีย์ ...... โทรศัพท์ ...
สถานที่ใหม่ ตั้งอยู่เลขที่ ......................................เลขรหัสประจำบ้าน ...................
หมู่ที่ ........... ตรอก/ซอย .................................. ถนน..................................................
ตำบล/แขวง ....... อำเภอ/เขต .................................... จังหวัด.................................
รหัสไปรษณีย์ ...... โทรศัพท์ ...
(๓.๓) กรณีเปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มสถานที่ผลิตหรือสถานที่เก็บวัตถุออกฤทธิ์ (ให้ระบุเหตุผลความจำเป็น และลักษณะของการเปลี่ยนแปลงหรือการเพิ่มสถานที่ เช่น เพิ่ม/ลดขนาดพื้นที่ของอาคาร หรือเพิ่มอาคารแห่งใหม่)
โดยมีเภสัชกรชื่อ (๑) ...........................................ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมเลขที่ ...
(๒) .......................................................ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมเลขที่ ...
(๓) .......................................................ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมเลขที่ ...
เป็นผู้ควบคุมตามมาตรา ๔๙ แห่งพระราชบัญญัติวัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาท พ.ศ. ๒๕๕๙
# ๔. พร้อมกับคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหรือหลักฐานต่างๆ มาด้วย คือ

(๔.๑) ในอนุญาตผลิตวัตถุออกฤทธิ์ในประเภท ๓ หรือประเภท ๔ แล้วแต่กรณี

(๔.๒) เอกสารแสดงรายละเอียดของสถานที่ผลิตหรือสถานที่เก็บวัตถุออกฤทธิ์แห่งใหม่หรือที่มีการเปลี่ยนแปลงหรือเพิ่ม และว่าแต่กรณี (ถ้ามี).

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความและเอกสารหรือหลักฐานทั้งหมดที่ยื่นเพื่อประกอบคำขอรับใบอนุญาตเป็นความจริง
## ทุกประการ

(ลายมือชื่อ) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................---------------------------------------------------------------------------------------------------
หมายเหตุ : (๑) ให้ยืนคำขอ ๑ ธับต่อ ๆ ในอนุญาเท่านั้น
(๒) หากเลือกข้อความในช่อง □ ☐ จะดำเนินการ
(๓) ธารองสำเนาถูกต้องในเอกสารที่เป็นสำเนาทุกฉบับ
(4) กรณาเอกสารหรือหลักฐานที่ออกโดยสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ส่วนใหญ่จะไม่มีเอกสารหรือหลักฐานดังกล่าวก็ได้
(5) ในปีนี้
* "ย้ายสถานที่" มายถึง กรณาผู้ขออนุญาทย้ายสถานที่ได้รับอนุญาตไปดังในสถานที่อื่นหรือสถานที่แห่งใหม่ เชียงย้ายสถานที่ได้รับอนุญาตแห่งเดิม มายถึงบางส่วนหรือนำบางแผนก
* "เปลี่ยนแปลงสถานที่" มายถึง กรณาผู้ขออนุญาตละเลียนแปลงสถานที่ได้รับอนุญาตแห่งเดิม โดยการขยายพื้นที่ของอาคารลง เครื่องมือการเปลี่ยนแปลงหรือปรับปรุงลักษณะของอาคารได้รับอนุญาต
* "เพิ่มสถานที่" มายถึง กรณาผู้ขออนุญาตก่อนสถานเพิ่มสถานที่ จากการได้รับอนุญาตก่อนหนึ่ง เช่น มีอาคารเพิ่ม อีกแห่งหนึ่งในพื้นที่บริเวณใกล้เคียงกันแห่งเดิม โดยสถานที่แห่งใหม่อยู่บนโฉนดเดียวกันเดียวกันสถาบันทำให้มายถึง
(6) กรณาการยืนคำขอโดยวิธีทางอิเล็กทรอนิกส์ เอกสารหรือหลักฐานประกอบคำขอให้เป็นไปตามระบบ การยืนทางอิเล็กทรอนิกส์สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยากำหนด