# ประกาศกรมธุรกิจพลังงาน

## เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการยื่นขอความเห็นชอบสถานที่ที่ใช้เก็บสารเคมีและเงื่อนไขที่ผู้ได้รับความเห็นชอบต้องปฏิบัติ (ฉบับที่ 2)
- พ.ศ. ๒๕๖๒

โดยที่เป็นการสมควรแก้ไขปรับปรุงหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการยื่นขอความเห็นชอบสถานที่ที่ใช้เก็บสารเคมีและเงื่อนไขที่ผู้ได้รับความเห็นชอบต้องปฏิบัติ พ.ศ. ๒๕๕๘

"(6) เป็นห่วงส่งนำมันสำเร็จรูปที่ได้รับใบอนุญาตตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมนำมันสำเร็จรูป ทั้งนี้ จะต้องสามารถนำมันสำเร็จรูปออกจากท่อได้ภายในเวลาใดตลอดระยะเวลาที่เก็บสารเคมี

ข้อ ๓ ให้ยกเลิกแบบ ธพ.ธ ๓๐๔ ที่แนบท้ายประกาศกรมธุรกิจพลังงาน เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการยื่นขอความเห็นชอบสถานที่ที่ใช้เก็บสารเคมีและเงื่อนไขที่ผู้ได้รับความเห็นชอบต้องปฏิบัติ พ.ศ. ๒๕๕๘ และให้ใช้แบบ ธพ.ธ ๓๐๔ ที่แนบท้ายประกาศนี้แทน

ประกาศ ณ วันที่ 4 กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๖๒

### อธิบดีกรมธุรกิจพลังงาน
#### นายชิต สุวรรณเมฆ

# แบบขอความเห็นชอบ
## สถานที่ที่ใช้เก็บสาระสนเทศ
- [ ] ขอประจำปี
- [ ] ขอเพิ่มสถานที่
- [ ] ขอเปลี่ยนแปลง
- [ ] ขยายเล็ก

### กรุณาแจ้งเหตุผลการเปลี่ยนแปลง

#### ส่วนที่ ๑ : ข้อมูลของบริษัทผู้ขอความเห็นชอบ
##### ๑. ชื่อและที่ตั้งของบริษัท
|  |  |
| --- | --- |
| **บริษัท** | **ที่ตั้งบริษัทเลขที่** |
| **ซอย** | **ถนน** |
| **อำเภอ/เขต** | **จังหวัด** |
| **โทรศัพท์** | **โทรสาร** |
| e-mail | website |

##### ๒. ผู้รับมอบอำนาจ (ถ้ามี)
|  |  |
| --- | --- |
| นาย |นางสาว|
| นาย |นาง|

###### ส่วนที่ ๒ : เอกสารหลักฐานที่ใช้ประกอบแบบขอความเห็นชอบ
###### เอกสารหลักฐานที่ใช้ประกอบแบบขอความเห็นชอบ
###### ๔.๑ กรุณาให้คำแนะนำ
☐ ห้างสือยินยอมให้ใช้สถานที่เก็บสำรอง/สิทธิการเช่าถัง (สำหรับเฉพาะกรณีใช้สถานที่ของบุคคลอื่นเท่านั้น)
☐ ห้างสือมอบอำนาจ (ถ้ามี)
☐ ห้างสือรับรองนิติบุคคล (ที่ออกให้แล้วไม่เกิน 5 เดือน)
(หมายเหตุ: กรุณาสถานที่ที่ใช้เก็บสำรองน้ำมันเสียเพียงของตนเองให้เข้าไปกรอบรายละเอียดตามข้อ ๕)

### ๔.๒ กรณีขอเพิ่มสถานที่ หรือ ผู้ค้าน้ำมันตามมาตรา ๗ รายใหม่

- □ ตารางคำนวนปริมาตรประจำถัง (Tank Calibration Table)
- □ เอกสารแสดงกรรมสิทธิ์/สิทธิการเช่าถัง/ใบอนุญาตประกอบกิจการควบคุมประเภทที่ ๓
- □ หนังสือยินยอมให้ใช้สถานที่เก็บสำรอง
- □ หนังสือรับรองปริมาณน้ำมันคงเหลือ (Stock) และความจุของถัง ณ วันก่อนยื่นขอความเห็นชอบ
(เฉพาะกรณีเป็นสถานที่เก็บน้ำมันร่วมกับผู้ค้าน้ำมันหลายราย โดยมีปริมาณที่แน่นอน)
- □ แผนที่การแสดงตำแหน่งของถังน้ำมันเชื้อเพลิง/สถานที่เก็บน้ำมันเชื้อเพลิง
- □ ภาพถ่ายแสดงให้เห็น ๑) ทางเข้า-ออกคลัง ๒) ถังและหมายเลขถัง ๓) จุดรับ-จำหน่ายน้ำมัน
(6) ลานจ่ายน้ำมัน
- □ หนังสือมอบอำนาจ (ถ้ามี)
- □ หนังสือรับรองนิติบุคคล (ที่ออกให้แล้วไม่เกิน 6 เดือน)
- □ อื่น ๆ.

### ๔.๓ กรณีขอเปลี่ยนแปลง

- □ หนังสือยินยอมให้ใช้สถานที่เก็บสำรอง (สำหรับเฉพาะกรณีใช้สถานที่ของบุคคลอื่นเท่านั้น)
- □ หนังสือมอบอำนาจ (ถ้ามี)
- □ หนังสือรับรองนิติบุคคล (ที่ออกให้แล้วไม่เกิน 6 เดือน)

### ๔.๔ กรุณาอยกลิก

- □ หนังสือมอบอำนาจ (ถ้ามี)
- □ หนังสือรับรองนิติบุคคล (ที่ออกให้แล้วไม่เกิน 6 เดือน)

#### ส่วนที่ ๓ : ลักษณะสถานที่ที่ใช้เก็บสำรองน้ำมันเชื้อเพลิง
##### **.รายการที่ขอความเห็นชอบ**
###### **.๑ การระบุสถานที่สำรอง**
####### - □ ☐
######## | | |
######## | | |
######## | | |
######## | | |
######## | | |
######## | | |
######## | | |
######## | | |
######## | | |
######## | | |
######## | | |
######## | | |
######## | | |
######## | | |
           . . . . . . . . . . . . . . . .

☐ ท่อส่งน้ำมันดิบของบริษัท

| ข้อมูล | รายละเอียด |
| --- | --- |
| จุดเริ่มต้นส่งน้ำมันดิบ(ในทะเล) | จุดสินสุด |
| จำนวนลักษณะ/สถานที่รับน้ำมันดิบ (ชายฝั่ง) |  |
| เลขที่ | หมู่ที่ |
| --- | --- |
| ตรอก/ซอย | ถนน |
| ตำบล/แขวง | อำเภอ/เขต |
| รหัสไปรษณีย์ | จังหวัด |
| โทรศัพท์ | โทรสาร |

☐ ท่อนส่งน้ำมันสำเร็จรูปของบริษัท

| ข้อมูล | รายละเอียด |
| --- | --- |
| ชื่อคลังน้ำมัน/สถานที่เริ่มต้นส่งน้ำมันทางท่อ |  |
| เลขที่ | หมู่ที่ |
| --- | --- |
| ตรอก/ซอย | ถนน |
| ตำบล/แขวง | อำเภอ/เขต |
| รหัสไปรษณีย์ | จังหวัด |
| โทรศัพท์ | โทรสาร |

☐ เรือบรรทุกน้ำมันเชื้อเพลิงที่รอสูบน้ำมันเชื้อเพลิง/เรือบรรทุกน้ำมันเชื้อเพลิงนำเข้าที่อยู่ระหว่างเดินทางในน่านน้ำไทยเพื่อนำไปเก็บในคลังน้ำมันเชื้อเพลิง

(1) อ้างอิงจาก.................จำนวนเท่าเทียม..................แห่ง
ความสามารถในการรองรับเรือที่มีขนาดความจุ............................................................ลิตร/ตัน
เลขที่ ...............หมู่ที่ ..........ตรอก/ซอย ......................ถนน ........................................
ตำบล/แขวง ...........อำเภอ/เขต .....................จังหวัด ........................................
รหัสไปรษณีย์ .........โทรศัพท์ ......โทรสาร ...........
(กรณีที่ไม่สามารถกรอกรายละเอียดเพียงพอให้ใช้ในประจำตัวได้)

-5.2-5.3-
ระยะเวลาการใช้สถานที่เก็บสำรองตั้งแต่วันที่................................................ถึงวันที่
เวลาการขยายสถานที่เก็บสำรองน้ำมันเชื้อเพลิงตั้งแต่วันที่................................................เป็นต้นไป
(สำหรับเฉพาะกรณีที่ประสงค์จะขยายสถานที่เก็บสำรองที่ได้รับความเห็นชอบไว้แล้ว)

## รายละเอียดอื่นๆ (ถ้ามี)

- ลงลายมือชื่อ..........................................................กรรมการผู้มีอำนาจ/ผู้รับมอบอำนาจ

| ประทับตรานิติบุคคล | (ถ้ามี) |
|-------------------|-----------|
| วันที่.......เดือน.............พ.ศ.......... | )