{"natural_text": "# ประกาศกรมเจ้าท่า\n\n## เรื่อง การขอใบรับรองความรับผิดทางแพ่งต่อความเสียหายจากมลพิษน้ำมันอันเกิดจากเรือ\n\nอาชีพอำนาจตามความในข้อ 4 ข้อ 5 ข้อ 8 และข้อ 9 แห่งกฎหมายการจัดหาประกันภัยหรือหลักประกันทางการเงินและใบรับรอง พ.ศ. 2562 อธิบดีกรมเจ้าท่าออกประกาศไว้ ดังนี้\n\n### ข้อ 1\n- ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป\n\n### ข้อ 2\n- ในประกาศนี้ “กฎกระทรวง” มีความหมายว่า กฎกระทรวงการจัดหาประกันภัยหรือหลักประกันทางการเงินและใบรับรอง พ.ศ. 2562\n- “ใบรับรอง” มีความหมายว่า ใบรับรองความรับผิดทางแพ่งต่อความเสียหายจากมลพิษน้ำมันอันเกิดจากเรือ (CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR OIL POLLUTION DAMAGE)\n- ข้อ 3 กรณีการออกใบรับรอง จะให้เจ้าของเรือหรือผู้รับมอบอำนาจ จากเจ้าของเรือนำคำขอใบรับรองตามข้อ 4 ของกฎกระทรวงตามแบบ CLC1 ที่แนบท้ายประกาศนี้ ณสำนักมาตรฐานเรือกรมเจ้าท่า และให้พนักงานเจ้าหน้าที่ออกใบรับรองตามแบบ CLC1 ที่แนบท้ายประกาศนี้\n- ข้อ 4 กรณีใดๆ เจ้าของเรือประสงค์จะจดทะเบียนชั่วคราว โดยให้พนักงานเจ้าหน้าที่ผู้ออกใบรับรองตามแบบ CLC1 ที่แนบท้ายประกาศนี้\n- เป็นผู้ออกใบรับรองตามแบบ CLC1 ที่แนบท้ายประกาศนี้\n- ข้อ 5 หากมีการแจ้งเปลี่ยนแปลงแก้ไขสาระสำคัญตามข้อ 6 จะให้เจ้าของเรือหรือผู้รับมอบอำนาจ จากเจ้าของเรือนำคำขอเปลี่ยนแปลงแก้ไขสาระสำคัญตามข้อ 6 นอกจากนี้ หากมีการเปลี่ยนแปลงแก้ไขสาระสำคัญตามแบบ CLC1 (CLCS) จะให้พนักงานเจ้าหน้าที่เก็บใบรับรองฉบับเก่าไว้ และออกใบรับรองฉบับใหม่\n

# ใบรับรองความรับผิดทางแพ่งต่อความเสียหายจากมลพิษน้ำมันอันเกิดจากเรือ

## เอกสารสำคัญ
- **Name of Ship:** ชื่อเรือ (ระบุ)
- **Distinctive Number or Letters:** หมายเลขประจำตัวเรือ (ระบุ)
- **Port of Registry:** เมืองท่าที่ขึ้นทะเบียน (ระบุ)
- **Name and Address of Owner:** ชื่อและที่อยู่ของเจ้าของเรือ (ระบุ)

## ประเภทของหลักประกัน
(Type of Security)

ระยะเวลาของหลักประกัน
(Duration of Security)

ชื่อและที่อยู่ของผู้รับประกันภัย และ/หรือผู้ค้ำประกัน
(Name and Address of the Insurer(s) and/or Guarantor(s))

ชื่อ.................................................................
(At)
สถานที่ (Place): ...........................................
เมื่อ......................
(On)
วัน เดือน ปี (Date): ...............

## Footnotes
- ใบรับรองนี้ได้รับรองว่ามีการบังคับใช้กฎหมายระหว่างประเทศว่าด้วยความรับผิดทางแพ่งสำหรับความเสียหายจากมลพิษของน้ำมัน ค.ศ. ๑๙๙๒ และมาตรา ๑๖ แห่งพระราชบัญญัติความรับผิดทางแพ่งต่อความเสียหายจากมลพิษน้ำมันอันเกิดจากเรือ พ.ศ. ๒๕๖๐ (Issued in accordance with the provisions of article VII of the International Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992 and article 16 of the Civil Liability for Oil Pollution Damage Act B.E. 2560)

# ใบแทน

## (Substitute)

### ใบรับรองความรับผิดทางแพ่งต่อความเสียหายจากมลพิษน้ำมันอันเกิดจากเรือ

- **ข้อ 1** สำเนาถูกต้องตามที่ระบุในข้อ 1 ของคำสั่งกรมเจ้าท่า เดือน มีนาคม พ.ศ. 2562
- **ข้อ 2** สำเนาถูกต้องตามที่ระบุในข้อ 2 ของคำสั่งกรมเจ้าท่า เดือน มีนาคม พ.ศ. 2562 และ "กฎกระทรวง" หมายความว่า "กฎกระทรวงการจัดหาประกันภัยหรือหลักประกันทางการเงินและใบรับรอง"
- **ข้อ 3** หากมีการออกใบรับรองตามมาตรา 4 ของ “กฎกระทรวง”
- **ข้อ 4** หากมีการจัดทำบันทึกการขายตามมาตรา 5 ของ “กฎกระทรวง”
- **ข้อ 5** หากมีการแจ้งเปลี่ยนแปลงแก้ไขสาระสำคัญตามมาตรา 6 ของ “กฎกระทรวง” โดยให้เจ้าของเรือหรือผู้รับมอบอำนาจจากเจ้าของเรือยื่นคำขอเพิ่มเติมภายในระยะเวลาที่กำหนด
- **ข้อ 6** หากมีการขอใบแทนตามมาตรา 7 ของ “กฎกระทรวง”

## Table
| Column 1 | Column 2 |
| --- | --- |
| Data 1 | Data 2 |

# แบบยืนคำขอใบรับรองความรับผิดทางแพ่ง

## เรื่องการขอใบรับรองความรับผิดทางแพ่งต่อความเสียหายจากมลพิษน้ำมันอันเกิดจากเรือ
- ข้างหน้ามีรายละเอียดเรื่องการขอใบรับรองความรับผิดทางแพ่งต่อความเสียหายจากมลพิษน้ำมันอันเกิดจากเรือ

## ข้อเท็จจริง
- ข้าพเจ้าเป็นเจ้าของเรือ (ระบุชื่อ) และได้ทำการเอาประกันภัยตามมาตรา 4 แห่งกฎหมายการจัดหาประกันภัยหรือหลักประกันทางการเงินและใบรับรอง พ.ศ. 2562
- ในข้อ 3 ของการเอาประกันภัยตามมาตรา 4 มูลค่าความรับผิดทางแพ่งต่อความเสียหายจากการจัดทำประกันภัยหรือหลักประกันทางการเงินและใบรับรอง พ.ศ. 2562 เป็นจำนวน 100 บาท
- ในข้อ 4 การรับประกันภัยหรือหลักประกัน
- การรับประกันภัยหรือหลักประกัน (☐ P&I Club ☐ ธนาคาร)
- หากไม่สามารถแสดงหลักฐานการจ่ายค่าประกันให้กับเจ้าของเรือนี้ภายในเวลาที่กำหนดให้ไว้ในข้อ 5 จะขอให้ยกเลิกการทำประกันภัยหรือหลักประกันนี้

## กรุณาโปรดตรวจสอบ
- กรุณาโปรดตรวจสอบความถูกต้องและครบถ้วนของเอกสารที่นำเสนอ

## สัญชาติที่เรือจดทะเบียน
| สัญชาติ | |
| --- | --- |
| | |

ระยะเวลาของกรมธรรม์ประกันภัยหรือหลักประกัน
(จาก วัน/เดือน/ปี ถึง วัน/เดือน/ปี)

ชื่อผู้รับประกันภัย/สถาบันทางการเงิน

ที่อยู่/สถานที่ตั้งสำนักงานใหญ่ของผู้รับประกันภัยหรือสถาบันทางการเงิน

โทรศัพท์/โทรสาร อีเมล

เว็บไซต์ผู้รับประกันภัย/สถาบันทางการเงิน

*หมายเหตุ ในกรณีมีการรับประกันภัยหรือหลักประกันมากกว่า ๑ โปรดระบุรายละเอียดตามข้อ ๔)

**. เอกสารหลักฐานประกอบการยื่นคำขอ (โปรดทำเครื่องหมาย V)
- ☐ เอกสารการรับประกันภัยหรือให้หลักประกันทางการเงินฉบับใหม่
- ☐ หนังสือมอบอำนาจ (กรณีผู้ยื่นคำขอเป็นผู้รับมอบอำนาจจากเจ้าของเรือ)

b. เอกสารหลักฐานประกอบการยื่นคำขอกรณีการแจ้งเปลี่ยนแปลงแก้ไขสาระสำคัญ (โปรดทำเครื่องหมาย V)
- ☐ เอกสารการรับประกันภัยหรือให้หลักประกันทางการเงิน
- ☐ สำเนาใบทะเบียนเรือไทย
- ☐ สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคลจากกรมพัฒนาธุรกิจการค้า กระทรวงพาณิชย์
- ☐ หนังสือมอบอำนาจ (กรณีผู้ยื่นคำขอเป็นผู้รับมอบอำนาจจากเจ้าของเรือ)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่กรอกข้างต้น ถูกต้อง เป็นความจริง หากมีการเปลี่ยนแปลง หรือแก้ไขข้อมูลใดๆ ข้าพเจ้าจะแจ้งให้กรมเจ้าท่าทราบโดยมิชักช้า และจะส่งต้นฉบับใบรับรองความรับผิดเพื่อความเสียหายจาก มลพิษน้ำมันคืนให้แก่กรมเจ้าท่าเพื่อดำเนินการแก้ไขต่อไป

ลงชื่อ .......................................................... ผู้ยื่นคำขอ
(
)

สำหรับเจ้าหน้าที่

เรียน ผสร.

ไดดำเนินการตรวจสอบเอกสารแล้ว
☐ เอกสารครบถ้วน ถูกต้อง
☐ เอกสารไม่ครบถ้วน

เจ้าหน้าที่รับเรื่อง

เรียน รมว./นบช.

เพื่อพิจารณาอนุมายเจ้าพนักงานตรวจเรือ และดำเนินการ

ผสร.

เรียน เพื่อพิจารณาตรวจสอบและรายงาน

รมว.

เรียน ผสร. ผ่าน รมว.

ได้ตรวจสอบแล้วเห็นควรออกใบรับรองได้

จตร.

(ตัวบรรจง) (............................)
วันที่ .........................
เวลา ..............

{"natural_text": "# แบบยืนคำขอใบแทนใบรับรองความรับผิดทางแพ่ง\n\n## เรื่อง รายละเอียดของเรือ (เฉพาะกรณีผู้ยื่นคำขอมิใช่เจ้าของเรือ)\n- ชื่อเจ้าของเรือ:\n- เลขประจำตัวประชาชน/เลขทะเบียนนิติบุคคล:\n- ที่อยู่/สถานที่ตั้งสำนักงานใหญ่:\n- โทรศัพท์/โทรสาร:\n- อีเมล:\n\n## ประการสำคัญ\n- ข้าพเจ้าขอถึงความโปรดทราบว่า มูลค่าความเสียหายจากการกระทำผิดพลาดในการขนส่งน้ำมัน จากแหล่งกำเนิดน้ำมัน โดยมีสาเหตุเกิดจากความร้อนและความร้อนสูง และมาตรา 15 แห่งกฎหมายควบคุมมลพิษ ซึ่งได้มีผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อมและทรัพยากรธรรมชาติ\n\n## การรับประกันภัยหรือหลักประกัน\n### ประเภทของการรับประกันภัยหรือหลักประกัน\n- การประกันภัยกับ P&I Club\n- หนังสือค้ำประกันของธนาคาร\n- หลักประกันทางการเงินอื่นใด โปรดระบุ\n\n## เงื่อนไขการรับรอง\n### เงื่อนไขทั่วไป\n- เจ้าของเรือหรือผู้รับมอบอำนาจจากเจ้าของเรือ ยื่นคำขอโดยตรงกับกรมเจ้าท่า และให้พนักงานเจ้าหน้าที่ออกใบรับรองตามแบบ CLC ที่แนบท้ายประกาศนี้\n### เงื่อนไขเฉพาะ\n- หากเป็นเรือบรรทุกสินค้าเกษตร เช่น ข้าวโพด, สินค้าปศุสัตว์, สินค้าเคมี, ก๊าซ, ผลิตภัณฑ์พืช, ไม้ไผ่, แร่ธาตุ, สินค้าเหล็ก, สินค้าเหล็กกล้า, สินค้าเคมี, สินค้าเคมีภัณฑ์, สินค้าเคมีอินทรีย์, สินค้าเคมีอินทรีย์, สินค้าเคมีอินทรีย์, สินค้าเคมีอินทรีย์, สินค้าเคมีอินทรีย์,\n- หากเป็นเรือนำเข้าหรือส่งออกสินค้าเกษตร เช่น ข้าวโพด, สินค้าปศุสัตว์, สินค้าเคมี, ก๊า

ระยะเวลาของกรมธรรม์ประกันภัยหรือหลักประกัน
(จาก วัน/เดือน/ปี ถึง วัน/เดือน/ปี)

ชื่อผู้รับประกันภัย/สถาบันทางการเงิน

ที่อยู่/สถานที่ตั้งสำนักงานใหญ่ของผู้รับประกันภัยหรือสถาบันทางการเงิน

โทรศัพท์/โทรสาร อีเมล

เว็บไซต์ผู้รับประกันภัย/สถาบันทางการเงิน

*หมายเหตุ ในกรณีมีการรับประกันภัยหรือหลักประกันมากกว่า ๑ โปรดระบุรายละเอียดตามข้อ ๔)

** 5. สาเหตุที่ยื่นคำขอใบแทน (โปรดทำเครื่องหมาย v) **
- □ ลบเลือน
- □ ชำรุด
- □ สูญหาย
- □ ถูกทำลาย

** 6. เอกสารหลักฐานประกอบการยื่นคำขอ (โปรดทำเครื่องหมาย v) **
- □ เอกสารการรับประกันภัยหรือให้หลักประกันทางการเงิน
- □ หนังสือมอบอำนาจ (กรณีผู้ยื่นคำขอเป็นผู้รับมอบอำนาจจากเจ้าของเรือ)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่กรอกข้างต้น ถูกต้อง เป็นความจริง หากมีการเปลี่ยนแปลง หรือแก้ไขข้อมูลใดๆ ข้าพเจ้าจะแจ้งให้กรมเจ้าท่าทราบโดยมิชักช้า และจะส่งต้นฉบับใบรับรองความรับผิดเพื่อความเสียหายจาก มลพิษน้ำมันคืนให้แก่กรมเจ้าท่าเพื่อดำเนินการแก้ไขต่อไป

สำหรับเจ้าหน้าที่

เรียน ผสร.

ไดดำเนินการตรวจสอบเอกสารแล้ว
☐ เอกสารครบถ้วน ถูกต้อง
☐ เอกสารไม่ครบถ้วน

เจ้าหน้าที่รับเรื่อง

เรียน รมธ./นบช.

เพื่อพิจารณามอบหมายเจ้าพนักงานตรวจเรือและดำเนินการ

ผสร.

เรียน เพื่อพิจารณาตรวจสอบและรายงาน

รมธ.

เรียน ผสร. ผ่าน รมธ.

ได้ตรวจสอบแล้วเห็นควรออกใบรับรองได้

จตร.

(ตัวบรรจง) (.................................)
วันที่ .......................
เวลา ..............