Bệnh thần kinh tiểu đường

**Bệnh thần kinh tiểu đường** bao gồm nhiều loại tổn thương thần kinh liên quan đến bệnh đái tháo đường. Dạng phổ biến nhất, bệnh thần kinh ngoại biên do tiểu đường, ảnh hưởng đến 30% tổng số bệnh nhân tiểu đường. Các nghiên cứu cho thấy các nhánh thần kinh da, chẳng hạn như thần kinh sural, bị ảnh hưởng ở hơn một nửa số bệnh nhân tiểu đường 10 năm sau khi chẩn đoán và có thể được phát hiện bằng hình ảnh cộng hưởng từ độ phân giải cao. Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí tổn thương thần kinh và có thể bao gồm các thay đổi vận động như yếu cơ; các triệu chứng cảm giác như tê, ngứa ran hoặc đau; hoặc các thay đổi tự chủ như các triệu chứng tiết niệu. Những thay đổi này được cho là kết quả của tổn thương vi mạch liên quan đến các mạch máu nhỏ cung cấp cho dây thần kinh (vasa nervorum). Các tình trạng tương đối phổ biến có thể liên quan đến bệnh thần kinh do tiểu đường bao gồm bệnh đa dây thần kinh đối xứng; liệt dây thần kinh sọ não thứ ba, thứ tư hoặc thứ sáu; bệnh thần kinh ngoại biên; bệnh đa dây thần kinh; teo cơ do tiểu đường; và bệnh thần kinh tự chủ.

## Dấu hiệu và triệu chứng

Bệnh thần kinh tiểu đường có thể ảnh hưởng đến bất kỳ dây thần kinh ngoại biên bao gồm tế bào thần kinh cảm giác, tế bào thần kinh vận động và hệ thống thần kinh tự chủ. Do đó, bệnh thần kinh tiểu đường có khả năng ảnh hưởng đến cơ bản bất kỳ hệ thống cơ quan nào và có thể gây ra một loạt các triệu chứng. Có một số hội chứng riêng biệt dựa trên các hệ thống cơ quan bị ảnh hưởng.

### Bệnh dây thần kinh cảm giác vận động
Các sợi thần kinh dài hơn bị ảnh hưởng ở mức độ lớn hơn các sợi ngắn hơn vì tốc độ dẫn truyền thần kinh bị chậm lại theo tỷ lệ với chiều dài của dây thần kinh. Trong hội chứng này, giảm cảm giác và mất phản xạ xảy ra đầu tiên ở các ngón chân trên mỗi bàn chân, sau đó kéo dài lên trên. Nó thường được mô tả như là một sự phân phối găng tay của tê, mất cảm giác, khó tiêu và đau vào ban đêm. Cơn đau có thể cảm thấy như nóng rát, cảm giác châm chích, đau hoặc âm ỉ. Cảm giác như bị châm kim là phổ biến. Mất cảm giác, ý thức vị trí chi ở trong không gian, bị ảnh hưởng đầu tiên. Những bệnh nhân này không thể cảm thấy khi họ bước trên một vật thể lạ, như một mảnh vỡ, hoặc cảm giác khó chịu khi họ xỏ chân vào một chiếc giày không phù hợp. Do đó, họ có nguy cơ bị loét và nhiễm trùng ở bàn chân và ống chân, điều này có thể dẫn đến việc cắt cụt chi. Tương tự, những bệnh nhân này có thể bị gãy nhiều khớp gối, mắt cá chân hoặc bàn chân và phát triển khớp Charcot. Mất chức năng vận động dẫn đến chứng đau lưng, co rút các ngón chân, mất chức năng cơ xen kẽ dẫn đến co rút các chữ số, được gọi là ngón chân búa. Những cơn co thắt này xảy ra không chỉ ở bàn chân mà còn ở bàn tay nơi mất cơ bắp khiến bàn tay trở nên gày gò trơ khung xương. Việc mất chức năng cơ bắp sẽ diễn ra chậm rãi.

## Chẩn đoán
Bệnh thần kinh ngoại biên do tiểu đường có thể được chẩn đoán bằng cách hỏi bệnh sử và khám lâm sàng. Chẩn đoán này được xem xét ở những người bị đau hoặc tê ở chân hoặc bàn chân có tiền sử mắc bệnh tiểu đường. Yếu cơ, đau, mất thăng bằng và rối loạn chức năng chi dưới là những biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất. Các dấu hiệu khi khám thực thể có thể bao gồm những thay đổi về hình dạng bàn chân, sự hiện diện của vết loét và phản xạ mắt cá chân giảm. Dấu hiệu khám thực thể hữu ích nhất để chẩn đoán bệnh lý thần kinh sợi lớn là sự giảm bất thường khả năng cảm nhận rung động khi dùng âm thoa 128 Hz (tỷ lệ khả năng (LR) từ 16–35) hoặc cảm giác áp lực với sợi đơn Semmes-Weinstein 5,07 (LR từ 11–16). Kết quả bình thường khi kiểm tra rung động bằng phương pháp đo cảm giác sinh học (LR từ 0,33–0,51) hoặc sợi đơn (LR từ 0,09–0,54) làm giảm khả năng mắc bệnh lý thần kinh ngoại biên sợi lớn do tiểu đường. Các xét nghiệm dẫn truyền thần kinh có thể cho thấy sự suy giảm chức năng của các dây thần kinh ngoại biên, nhưng hiếm khi tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh thần kinh ngoại biên do tiểu đường và không thích hợp để sử dụng làm xét nghiệm thường quy cho tình trạng này. Bệnh lý thần kinh sợi nhỏ được đo bằng QST và kiểm tra chức năng vận động, thông qua dẫn điện da điện hóa, ngày càng được chỉ định để đánh giá các dấu hiệu sớm của bệnh lý thần kinh do tiểu đường và bệnh thần kinh tự chủ.

### Phân loại
Bệnh thần kinh tiểu đường bao gồm một loạt các hội chứng thần kinh khác nhau có thể được phân loại như sau: 
* Bệnh lý thần kinh khu trú và đa khu trú:
** Bệnh lý thần kinh đơn độc, ảnh hưởng đến một dây thần kinh
** Teo cơ hoặc bệnh lý rễ thần kinh như bệnh lý thần kinh tiểu đường vùng gần, ảnh hưởng đến một mô hình dây thần kinh cụ thể
** Nhiều tổn thương, ảnh hưởng đến các dây thần kinh không theo một mô hình cụ thể, còn được gọi là "viêm đa dây thần kinh đơn độc"
** Tổn thương thần kinh do chèn ép (ví dụ: thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh mác)
* Bệnh lý thần kinh đối xứng:
** Cảm giác
** Tự chủ
** Bệnh lý đa dây thần kinh đối xứng vùng xa (DSPN), loại tiểu đường còn được gọi là bệnh lý thần kinh ngoại biên do tiểu đường (DPN) (biểu hiện phổ biến nhất)

## Phòng ngừa
Bệnh thần kinh do tiểu đường phần lớn có thể được ngăn ngừa bằng cách duy trì mức đường huyết ổn định và thay đổi lối sống. Các phương pháp kiểm soát đường huyết hiệu quả hơn bao gồm tiêm insulin dưới da thường xuyên hơn, truyền insulin liên tục, thuốc uống điều trị tiểu đường, trong khi thay đổi lối sống có thể bao gồm tập thể dục đơn thuần hoặc kết hợp với thay đổi chế độ ăn uống. Kiểm soát đường huyết hiệu quả giúp ngăn ngừa sự phát triển của bệnh thần kinh lâm sàng và giảm các bất thường thần kinh ở bệnh tiểu đường loại 1, đồng thời trì hoãn sự khởi phát của bệnh thần kinh ở cả hai loại tiểu đường. Tuy nhiên, các phương pháp này có thể làm tăng khả năng bị hạ đường huyết, và nhiều phương pháp tích cực hơn này đòi hỏi sử dụng insulin thường xuyên hơn, điều này có liên quan đến nguy cơ té ngã cao hơn.
## Điều trị
### Kiểm soát đường huyết
Điều trị các biểu hiện sớm của bệnh đa dây thần kinh cảm giác vận động bao gồm cải thiện kiểm soát đường huyết. Kiểm soát chặt chẽ lượng đường trong máu có thể đảo ngược những thay đổi của bệnh thần kinh do tiểu đường nếu bệnh thần kinh và tiểu đường mới khởi phát. Đây là phương pháp điều trị chính cho bệnh thần kinh do tiểu đường, có thể thay đổi diễn tiến của bệnh vì các phương pháp điều trị khác tập trung vào giảm đau và các triệu chứng khác.

### Thuốc bôi ngoài da
Capsaicin bôi lên da với nồng độ 0,075% không được chứng minh là hiệu quả hơn giả dược trong điều trị đau liên quan đến bệnh thần kinh do tiểu đường. Không có đủ bằng chứng để đưa ra kết luận về các dạng capsaicin, clonidine hoặc lidocaine có nồng độ cao hơn khi bôi lên da. Khoảng 10% người sử dụng kem capsaicin nhận được lợi ích đáng kể.

### Thuốc
Các lựa chọn thuốc để kiểm soát cơn đau bao gồm thuốc chống động kinh (AED), thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI) và thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA).

Một đánh giá có hệ thống đã kết luận rằng "thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc chống co giật truyền thống tốt hơn trong việc giảm đau ngắn hạn so với các thuốc chống co giật thế hệ mới." Phân tích sâu hơn các nghiên cứu trước đây cho thấy các thuốc carbamazepine, venlafaxine, duloxetine và amitriptyline hiệu quả hơn giả dược, nhưng hiệu quả so sánh giữa từng loại thuốc vẫn chưa rõ ràng.

Ba loại thuốc duy nhất được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt để điều trị bệnh thần kinh ngoại biên do tiểu đường (DPN) là thuốc chống trầm cảm duloxetine, thuốc chống co giật pregabalin và thuốc giảm đau opioid tác dụng kéo dài tapentadol ER (giải phóng kéo dài). Trước khi thử dùng thuốc toàn thân, một số bác sĩ khuyên nên điều trị bệnh thần kinh ngoại biên do tiểu đường cục bộ bằng miếng dán lidocaine.

### Vật lý trị liệu
Vật lý trị liệu có thể giúp giảm sự phụ thuộc vào thuốc giảm đau. Một số kỹ thuật vật lý trị liệu có thể giúp giảm bớt các triệu chứng do bệnh thần kinh gây ra, chẳng hạn như đau sâu ở bàn chân và cẳng chân, cảm giác tê hoặc nóng rát ở các chi, chuột rút cơ, yếu cơ, rối loạn chức năng tình dục và bệnh bàn chân tiểu đường.

Huấn luyện dáng đi, huấn luyện tư thế và hướng dẫn những bệnh nhân này các nguyên tắc cơ bản về giảm tải có thể giúp ngăn ngừa và/hoặc ổn định các biến chứng ở bàn chân như loét bàn chân. Các kỹ thuật giảm tải có thể bao gồm việc sử dụng dụng cụ hỗ trợ di chuyển (ví dụ: nạng) hoặc nẹp bàn chân. Việc huấn luyện lại dáng đi cũng sẽ có lợi cho những người đã mất chi do bệnh thần kinh tiểu đường và hiện đang sử dụng chân giả.

Các chương trình tập luyện, cùng với liệu pháp thủ công, sẽ giúp ngăn ngừa co cứng cơ, co thắt cơ và teo cơ. Các chương trình này có thể bao gồm các bài tập kéo giãn cơ tổng quát để duy trì chiều dài cơ và phạm vi chuyển động của người tập. Các bài tập tăng cường sức mạnh cơ bắp nói chung sẽ giúp duy trì sức mạnh cơ bắp và giảm thiểu sự teo cơ. Các bài tập aerobic như bơi lội và đạp xe tại chỗ có thể giúp cải thiện bệnh thần kinh ngoại biên, nhưng có thể chống chỉ định các hoạt động gây áp lực quá mức lên bàn chân (ví dụ: đi bộ đường dài, chạy bộ). Liệu pháp tập thể dục đã được chứng minh là làm tăng lưu lượng máu đến các dây thần kinh ngoại biên và có thể cải thiện chức năng dáng đi.

Nhiệt, siêu âm trị liệu, sáp nóng cũng hữu ích trong điều trị bệnh thần kinh do tiểu đường. Bài tập cơ sàn chậu có thể cải thiện rối loạn chức năng tình dục do bệnh thần kinh gây ra. Kích thích điện ở mặt lòng bàn chân cho thấy sự cải thiện về khả năng giữ thăng bằng và cảm giác khi được thực hiện hàng ngày.

## Tham khảo

## Đọc thêm

* 
* 

## Liên kết ngoài
* Diabetic Neuropathy at WebMD
* Diabetic Polyneuropathy at Medscape
* Diabetic Nerve Problems. MedlinePlus' extensive reference list of pertinent sites.