Chảy máu đường tiêu hóa

**Chảy máu đường tiêu hóa**, hay **xuất huyết đường tiêu hóa** (tiếng Anh: *Gastrointestinal (GI) haemorrhage* hay *Gastrointestinal bleeding*) là tất cả các dạng chảy máu trong đường tiêu hóa, từ miệng tới trực tràng. Khi có một lượng máu bị mất đi đáng kể trong thời gian ngắn, các triệu chứng bao gồm nôn ra máu đỏ hoặc máu đen, phân có máu đỏ hoặc đen. Chảy máu lượng nhỏ trong một thời gian dài có thể gây ra thiếu máu do thiếu sắt gây cảm giác mệt mỏi, đau thắt ngực. Các triệu chứng khác có thể bao gồm đau bụng dưới, thở dốc, da nhợt nhạt, hoặc ngất xỉu. Những người bị chảy máu với lượng nhỏ có thể không có triệu chứng nào.

Chảy máu đường tiêu hóa được chia làm hai loại chính: chảy máu phần trên đường tiêu hóa và chảy máu phần dưới đường tiêu hóa. Lý do chảy máu phần trên bao gồm: Viêm loét dạ dày hành tá tràng, giãn tĩnh mạch thực quản do xơ gan và ung thư gan. Lý do chảy máu phần dưới bao gồm: trĩ, ung thư, viêm ruột và các bệnh khác. Chẩn đoán thường bắt đầu bằng kiểm tra tiền sử y học, khám sức khoẻ cùng với xét nghiệm máu. Chảy máu lượng nhỏ có thể chẩn đoán bằng cách xét nghiệm phân. Nội soi ống tiêu hoa có thể tìm ra vùng bị chảy máu. Hình ảnh y khoa có thể dùng để hỗ trợ chẩn đoán.

## Phân loại

### Theo vị trí
Thông thường, tùy vào vị trí chảy máu mà xuất huyết tiêu hóa được phân thành xuất huyết tiêu hóa trên (Upper GI haemorrhage) và xuất huyết tiêu hóa dưới (Lower GI haemorrhage). Trong đó, xuất huyết tiêu hóa trên được xác định khi vị trí chảy máu nằm ở ống tiêu hóa phía trên góc tá hỗng tràng (tiếng Latin: flexura duodenoieiunalis) hay góc Treitz, còn vị trí xuất huyết dưới vị trí ấy thì thuộc nhóm xuất huyết tiêu hóa dưới. Thông thường, xuất huyết tiêu hóa trên sẽ có bệnh cảnh nặng nề hơn xuất huyết tiêu hóa dưới do mật độ mạng lưới mạch máu dày đặc và kích thước mạch máu ở ống tiêu hóa trên lớn hơn so với ống tiêu hóa dưới. Bảng sau đây, giúp phân biệt vị trí xuất huyết tiêu hóa.

Tuy nhiên, trên thực tế, mốc giải phẫu được sử dụng để phân định nhóm xuất huyết thường là nhú tá lớn (tiếng Latin: papilla duodeni maior) hay bóng Vater (tiếng Latin: papilla Vateri) nằm ở đoạn xuống của tá tràng và cũng là vị trí đổ vào tá tràng của hợp lưu ống mật chủ (tiếng Latin: ductus choledochus) với ống tụy chính (tiếng Latin: ductus pancreaticus) hay ống Wirsung (tiếng Latin: ductus Wirsungianus). Lý do cho việc lựa chọn mốc giải phẫu này là do bóng Vater là vị trí xa nhất mà ống nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng có thể quan sát và can thiệp được. 

### Mức độ
Mức độ xuất huyết tiêu hóa được phân loại theo lượng máu mất (thể tích tuần hoàn và tốc độ mất máu). Trên lâm sàng, thang điểm phân độ mất máu cấp bởi chương trình Hỗ trợ Sự sống nâng cao trong Chấn thương (Advanced Trauma Life Support, ATLS) do Trường Phẫu thuật viên Hoa Kỳ (American College of Surgeons, ACS) và ban hành như sau:

Người bệnh được phân độ IV (một số trường hợp là độ III) có thể được xem là đã diễn tiến thành choáng giảm thể tích tuần hoàn (Hypovolemic shock) hay sốc mất máu (Haemorrhagic shock), cần phải xử trí cấp cứu như bù dịch tích cực, truyền máu, *v.v*. Cần lưu ý rằng bảng điểm trên có thể không đúng đối với người bệnh có bệnh nền (ví dụ thiếu máu mạn tính) hoặc sử dụng một số loại thuốc (như thuốc hạ huyết áp như ức chế thụ thể beta (beta-blockers như propranolol), chẹn kênh calcium (calcium channel blockers như amlodipine, *v.v.*), có thể khiến phân nhóm nhầm dẫn đến xử trí không kịp thời. Vì vậy, cần phải sử dụng nhiều tiêu chí của thang điểm hơn là chỉ chọn một vài tiêu chí và phải kết hợp chặt chẽ với khai thác kỹ bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận.

## Triệu chứng
Biểu hiện lâm sàng của người bệnh có thể phân thành các nhóm là nhóm triệu chứng xuất huyết tại đường tiêu hóa, nhóm triệu chứng đáp ứng với tình trạng mất máu, nhóm triệu chứng nguyên nhân gây xuất huyết và nhóm triệu chứng giảm tưới máu cơ quan/ rối loạn chức năng cơ quan là hệ quả của tình trạng mất máu cấp do chảy máu đường tiêu hóa gây nên.

### Nhóm triệu chứng chảy máu ống tiêu hóa

#### Nôn ra máu (Haematemesis)
Nôn ra máu là tình trạng người bệnh nôn ói ra máu. Đặc điểm của máu có thể thay đổi từ máu đỏ tươi đến đỏ bầm hoặc ngả màu nâu sậm (do tác động của dịch tiêu hóa làm biến tính hồng cầu), có thể kèm với lợn cợn thức ăn đã tiêu thụ (một bằng chứng gợi ý vị trí chảy máu từ đường tiêu hóa). Nôn ra máu là một chỉ điểm quan trọng, gợi ý đến xuất huyết tiêu hóa trên (xuất huyết tiêu hóa dưới có rất ít khả năng gây nôn ra máu). Tuy nhiên, cần phải phân biệt kỹ triệu chứng nôn ra máu với ho ra máu (haemotypsis) hoặc chảy máu vùng hầu họng hoặc chảy máu cam. Trên thực tế, người bệnh và thầy thuốc có thể bị nhầm lẫn giữa nôn ra máu và ho ra máu dẫn đến người bệnh bị điều trị nhầm ở chuyên khoa khác. Bên cạnh đó, khi người bệnh thật sự có nôn ra máu (tức có máu trong trong dịch nôn) thì cần phải xem xét đến khía cạnh nguồn gốc của máu có thật sự đến từ đường tiêu hóa hay không phải từ đường tiêu hóa, ví dụ người bệnh tiêu thụ thức ăn chứa máu (đặc biệt món tiết canh) hoặc người bệnh ho ra máu nhưng lại không khạc máu ra ngoài mà lại nuốt vào trong dạ dày, sau một thời gian nôn dịch dạ dày chứa máu ấy ra ngoài. Ngoài ra, một số thực phẩm hoặc thuốc màu đỏ có thể khiến dịch nôn bị nhuộm đỏ làm người bệnh lầm tưởng là nôn ra máu.

Một dạng rất đặc biệt của nôn ra máu là hội chứng Mallory-Weiss. Người bệnh thường mô tả là nôn ra máu sau nhiều lần nôn ra dịch trong hoặc thức ăn. Nguyên nhân của tình trạng này là do khi nôn ói nhiều, áp lực ở vùng thực quản - tâm vị tăng cao nhiều dẫn đến rách niêm mạc vùng thực quản gây chảy máu (hình ảnh nội soi thấy vết rách niêm mạc thực quản vị trí nối tiếp dạ dày với kích thước trung bình khoảng từ 2 đến 4 cm). Thông thường, tình trạng này tự giới hạn (thường trong 48 đến 72 giờ) mà không cần bất kỳ can thiệp đặc hiệu nào.

#### Tiêu phân đen (Melaena)

Tiêu phân đen là tình trạng người bệnh đi đại tiện ra phân đen tuyền, nhầy quánh (như hắc ín) và có mùi vô cùng hôi thối (hoặc rất tanh). Nhiều người bệnh than phiền là họ chưa từng hít ngửi phân tanh thối như vậy. Nguyên nhân do máu đi dọc ống tiêu hóa, chịu tác động của enzyme tiết bởi tuyến tiêu hóa và hệ vi sinh vật thường trú trong đường ruột tạo ra hợp chất bốc mùi như vậy. Bên cạnh đó, máu là yếu tố kích thích tăng nhu động ruột làm giảm khả năng cô đặc phân khiến phân không đóng thành khuôn mà sẽ sệt hoặc hơi lỏng. Tiêu phân đen là chỉ điểm gợi ý xuất huyết tiêu hóa trên hoặc đoạn đầu của xuất huyết tiêu hóa dưới khiến thời gian phân di chuyển đủ lâu để biến đổi như vậy. Cũng cần lưu ý đến khả năng người bệnh tiêu thụ thực phẩm hoặc dược phẩm khiến phân có màu đen như sắt, bismuth, *v.v.* Khi thăm khám ở cơ sở y tế, nhân viên y tế sẽ đề nghị người bệnh cho khám trực tràng bằng tay (tiếng Anh: digital rectal examination, tiếng Pháp: toucher rectal) để kiểm tra người bệnh có thực sự tiêu phân đen hay không. 

#### Tiêu phân đỏ (Haematochezia)
Tiêu phân đỏ là tình trạng người bệnh tiêu phân chứa máu đỏ tươi. Khác với tiêu phân đen, tiêu phân đỏ thường chỉ điểm xuất huyết tiêu hóa dưới do vị trí chảy máu phải gần hậu môn thì máu mới ít hoặc không bị biến tính bởi enzyme tiêu hóa. Tuy nhiên, một vài trường hợp vị trí chảy máu lại đến từ đường tiêu hóa trên trong bệnh cảnh chảy máu lượng ồ ạt với lượng lớn (thường đi kèm với tình trạng huyết động không ổn định) khiến tốc độ máu di chuyển dọc đường tiêu hóa đủ nhanh để thoát khỏi sự tác động của các enzyme đường ruột. Cần phải phân biệt tình trạng tiêu phân đỏ với chảy máu trực tràng (Rectorrhagia) ở chỗ, chảy máu trực tràng có thể không đi kèm với phân (rỉ máu như tiết gà) trong khi tiêu phân đỏ thì máu phải đi kèm với tình trạng tống thoát phân (defaecation). Khi đánh giá tiêu phân đỏ, thường xem xét việc phân có lẫn máu hay không và việc chảy máu có độc lập với thoát phân để hướng đến chẩn đoán cụ thể hơn như ở bệnh trĩ, thường người bệnh sẽ chảy máu đỏ tươi trước và/hoặc sau khi tống phân và phân sẽ không lẫn máu.

Bên cạnh đó, cũng cần phải phân biệt tình trạng tiêu phân đỏ với hiện tượng hành kinh bình thường ở phụ nữ (do vị trí âm đạo khá gần hậu môn, khiến người bệnh tưởng nhầm) và tiểu máu đại thể (đặc biệt ở phụ nữ).  

## Điều trị
Điều trị ban đầu tập trung vào hồi sức có thể bao gồm truyền dịch tĩnh mạch và truyền máu. Truyền máu chỉ nên thực hiện khi chỉ số hemoglobin ít hơn 70 hoặc 80&nbsp;g/L. Điều trị với các thuốc ức chế bơm proton, octreotide, và kháng sinh có tác dụng trong một số trường hợp. Với các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch thực quản, có thể phải dùng ống thông khí cầu thực quản. Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng hoặc nội soi đại tràng thường được áp dụng trong vòng 24 giờ và có thể hỗ trợ điều trị cũng như chẩn đoán.

## Tham khảo