Nhiễm trùng huyết

**Nhiễm khuẩn huyết** (tiếng Anh: Sepsis) là một hội chứng gây ra bởi các yếu tố gây bệnh (pathogen) và yếu tố vật chủ (host) với tính chất tiến triển dần theo thời gian, sự khác biệt giữa nhiễm khuẩn huyết với nhiễm khuẩn (tiếng Anh: Infection) qua rối loạn cơ chế điều hòa đáp ứng của vật chủ và ở chỗ xuất hiện rối loạn chức năng cơ quan (thuật ngữ cũ là suy tạng). Nhiễm khuẩn huyết được xác định bởi rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi sự rối loạn cơ chế điều hòa của vật chủ với tình trạng nhiễm khuẩn hay nói nôm na, nhiễm khuẩn huyết là tình trạng đe dọa tính mạng xuất hiện khi đáp ứng của cơ thể với tình trạng nhiễm khuẩn gây tổn thương chính mô và cơ quan của người bệnh. Nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng nhiễm khuẩn nặng, đe dọa tính mạng người bệnh và cũng là nguyên nhân gây tử vong cơ bản trong các bệnh lý nhiễm khuẩn nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời.  

## Định nghĩa
**Nhiễm trùng** (*Infection*): Phản ứng viêm của tổ chức đối với sự hiện diện của vi sinh vật hoặc sự xâm nhập của vi sinh vật vào các tổ chức bình thường vốn vô trùng.

**Vãng khuẩn huyết** (*Bacteremia*): Có sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.

**Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống** (*Systemic Inflammatory Response Syndrome* -**SIRS**): Đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể đối với các tác nhân cấp tính nặng khác nhau, đặc trưng bởi hai hay nhiều các triệu chứng lâm sàng sau:
* Nhiệt độ tăng > 38&nbsp;°C hoặc  90 lần/phút (Trên + 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ em).
*	Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2  12 000 hoặc  10% bạch cầu non (bạch cầu dạng đũa)

**Nhiễm trùng huyết** (*Sepsis*): Phản ứng hệ thống đối với nhiễm trùng biểu hiện bằng hai hay nhiều các triệu chứng sau đây
* Nhiệt độ tăng > 38&nbsp;°C hoặc  90 lần/phút (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)
* Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2  12 000 hoặc  10% bạch cầu non (bạch cầu dạng đũa).

**Nhiễm trùng huyết nặng** (*Severe Sepsis*): Nhiễm trùng huyết kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu. Giảm tưới máu và bất thường tưới máu có thể bao gồm hạ huyết áp, rối loạn phân bố máu, thiểu niệu hoặc thay đổi đột ngột tình trạng ý thức nhưng không chỉ giới hạn ở các biểu hiện này.

**Hội chứng nhiễm trùng huyết** (*Sepsis Syndrome*): Đáp ứng viêm hệ thống đối với nhiễm trùng đặc trưng bởi hai hay nhiều các triệu chứng sau đây:
a.	Nhiệt độ cơ thể > 38&nbsp;°C hoặc 
b.	Tần số tim > 90 lần/phút (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)
c.	Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 
d.	Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
*	Thay đổi chức năng não (rối loạn ý thức).
*	PaO2  2mmol/L (18mg/dL) dù đã bồi hoàn dịch hợp lý.

## Điều trị

### Gói giờ 1 (Hour-1 bundle)
Gói 1 giờ dành cho người bệnh nhiễm khuẩn huyết bao gồm:

# Đo nồng độ lactate huyết tương (đánh giá lại nếu nồng độ lactate ban đầu > 2mmol/L)
# Lấy mẫu máu để cấy vi sinh trước khi khởi trị kháng sinh
# Khởi trị kháng sinh phổ rộng
# Hồi sức dịch qua tải (bolus) dịch tinh thể với tốc độ 30mL/kg trong 3 giờ khi hạ huyết áp hoặc nồng độ lactate > 4mmol/L.
# Dùng thuốc vận mạch khi tụt huyết áp sau khi hồi sức dịch hoặc trong lúc hồi sức dịch.

### Kháng sinh
Tùy theo kết quả xét nghiệm vi sinh mà thầy thuốc có thể chọn lựa kháng sinh thích hợp (dịch hầu họng/đàm, dịch tiết khí quản, nước tiểu, cấy máu...). Tuy nhiên trong một số trường hợp không thể chọn lựa kháng sinh hướng nguyên nhân được (ví dụ trong trường hợp xét nghiệm vi khuẩn âm tính, tình trạng bệnh không cho phép đợi chờ kết quả, thậm chí đôi khi không cho phép chờ đợi lấy bệnh phẩm xét nghiệm) thì cần dùng kháng sinh theo kinh nghiệm và ngay sau khi có kết quả thì điều chỉnh thích hợp. Có nhiều liệu trình kháng sinh khác nhau tùy theo dịch tễ của từng vùng, từng bệnh viện.

* **Nhiễm khuẩn không xác định được tác nhân**:
Kháng sinh thường dùng đầu tiên là Cephalosporin thế hệ III (Ví dụ Cefotaxime 2 g x 3 lần/ ngày). Theo dõi đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng chặt chẽ. Thay kháng sinh nếu trong 48 giờ mà không có sự cải thiện rõ ràng. Lúc này kháng sinh được chọn là Piperacillin liều 4 g x 3 lần/ ngày phối hợp với Aminoglycoside (ví dụ Gentamicine 3 – 5&nbsp;mg/kg/ngày) phối hợp thêm với Clindamycine liều 600&nbsp;mg x 3 lần/ ngày.

* **Nhiễm trùng đường tiểu hoặc nhiễm trùng huyết tiêu điểm tiết niệu**:
Kháng sinh thường dùng Ampicilline liều 2 g x 3 lần/ngày phối hợp Aminoglycoside (ví dụ Gentamicine 3 – 5&nbsp;mg/kg thể trọng/ngày).

Các kháng sinh trên đều dùng đường tĩnh mạch.

### Protein C hoạt hóa
Protein C hoạt hóa (*activated protein C*-**APC**), một chất chống đông (*anticoagulant*), là tác nhân có tính kháng viêm đầu tiên có hiệu quả trên lâm sàng. Một thử nghiệm lâm sàng quy mô đa trung tâm đã cho thấy protein C hoạt hóa người tái tổ hợp (*recombinant human APC*) làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân nhiễm trùng huyết đặc biệt là bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng.

APC bất hoạt các yếu tố đông máu Va và VIIIa (a-activated: hoạt hóa) nên làm giảm sự hình thành thrombin. Ức chế hình thành thrombin do APC làm giảm viêm thông qua ức chế quá trình hoạt hóa tiểu cầu, ức chế huy động bạch cầu đa nhân trung tính và sự phóng hạt của các tế bào mast. APC cũng có tác dụng chống viêm trực tiếp bao gồm ngăn cản các monocyte sản xuất cytokine và ức chế bám dính tế bào.

APC rất hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng huyết nhưng đồng thời nó lại cũng có khả năng tăng nguy cơ xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não.

### Hồi sức bồi phụ dịch
Trong nhiễm trùng huyết, các chất trung gian điều hòa gây nên tình trạng giãn mạch, tăng tính thấm vi mạch và thoát protein từ mao mạch. Các hiện tượng bệnh lý này gây nên giảm thể tích dịch trong lòng mạch, giảm tiền tải (*preload*), giảm cung lượng tim (*cardiac output*) giảm tưới máu và cung cấp oxy cho tổ chức. Chính vì lý do này mà liệu pháp hồi sức bồi phụ dịch đóng vai trò thiết yếu trong hồi phục và duy trì thể tích trong lòng mạch cũng như cung cấp oxy cho tế bào.

Hiện nay liệu pháp bồi phụ dịch thường được sử dụng sớm trước khi có những dấu hiệu của sốc. Có thể dùng dung dịch dạng tinh thể (crystalloid) như dung dịch Ringer's Lactate, dung dịch NaCl 0,9% hoặc các dung dịch dạng keo nhân tạo (artificial colloid) chẳng hạn dung dịch gelatin và kể cả dung dịch albumin người. Chưa có một nghiên cứu trên quy mô lớn nào khẳng định được dung dịch nào có nhiều ưu điểm hơn một cách rõ ràng.

### Thuốc vận mạch và trợ tim
Nhằm đảm bảo lượng oxy cung cấp cho tổ chức một cách thỏa đáng, huyết áp động mạch hệ thống phải được duy trì ở một giá trị nào đó để cung lượng tim được phân bố một cách hợp lý. Mục tiêu này có thể đạt được bằng liệu pháp vận mạch/tăng co bóp cơ tim sau khi đã bồi phụ tương đối đủ dịch trong lòng mạch. Các thuốc thường dùng là nhóm kích thích giao cảm (*sympathomimetics*) gồm norepinephrine, dopamine, phenylephrine, dobutamine và epinephrine.

Dobutamine thường được sử dụng cho các bệnh nhân nhiễm trùng huyết có tình trạng ức chế cơ tim biểu hiện trên lâm sàng bằng giảm cung lượng tim mặc dù đã được bồi phụ dịch đầy đủ.

Vasopressin, một chất co mạch mạnh, cũng rất hữu ích trong duy trì huyết áp động mạch hệ thống. Vasopressin, thông qua tác dụng lên các V1a receptor, tạo nên những hiệu ứng có lợi trong sốc gồm giãn mạch ở các cơ quan sinh tử như não, mạch vành và phổi nhưng co mạch ở các cơ quan không quan trọng như cơ vân và da.

### Liệu pháp Insuline tích cực
Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính nặng, trong đó có nhiễm trùng huyết, thường có hiện tượng tăng đường máu (*hyperglycemia*) và đề kháng insulin. Đây là nguy cơ của các biến chứng khác nữa như bội nhiễm vi khuẩn (*bacterial surinfection*), bệnh lý dây thần kinh trong bệnh nặng (*critical illness polyneuropathy*), rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong.

Điều trị insulin tích cực ở bệnh nhân hồi sức nhằm duy trì đường máu trong khoảng 4.4 (80&nbsp;mg/l) to 6.1&nbsp;mmol/L (110&nbsp;mg/l) làm hạ tỷ lệ tử vong rất rõ so với nhóm điều trị theo liệu trình thông thường, là nhóm có đường máu trong khoảng 10.0 to 11.1&nbsp;mmol/L. Đây là một khuynh hướng mới mở ra nhiều triển vọng cho nghiên cứu và thực hành lâm sàng. Tuy nhiên một vấn đề cần quan tâm trong liệu pháp điều trị insulin tích cực là nguy cơ hạ đường máu. Các nghiên cứu gần đây khuyến cáo không sử dụng liệu pháp insulin tích cực với đích điều trị là 80–110&nbsp;mg/L mà thay vào đó là đích 140–180&nbsp;mg/l để làm giảm nguy cơ hạ đường huyết.

Một số nghiên cứu ban đầu sử dụng các máy theo dõi đường huyết liên tục cũng cho kết quả hứa hẹn. Tuy nhiên việc quyết định điều trị ínulin và mức đường huyết đích phụ thuộc vào điều kiện của từng cơ sở điều trị. Điều quan trọng nhất là tránh làm hạ đường huyết nguy hiểm.

### Liệu pháp Corticosteroide
Trước đây, do hiểu cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng huyết là **đáp ứng viêm quá mức** (*xem phần sinh lý bệnh*) nên corticosteroid đã được sử dụng với liều chống viêm tương đối cao. Các nghiên cứu theo hướng này đã cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm điều trị tăng cao hơn so với nhóm chứng. Gần đây các nghiên cứu dùng corticosteroid liều thấp ở bệnh nhân có dấu hiệu của suy chức năng tuyến thượng thận trong nhiễm trùng huyết cho thấy có cải thiện tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên cần có nhiều thử nghiệm đa trung tâm quy mô lớn nữa mới có thể có kết luận cuối cùng.

### Liệu pháp thay thế chức năng thận và lọc máu
Thẩm phân máu (*hemodialysis*) và lọc máu (**'hemodiafiltration''), một dạng của thẩm phân, cũng được dùng trong điều trị nhiễm trùng huyết. Ngoài tác dụng điều trị suy thận cấp thì các phương pháp này cũng có tác dụng lọc các chất có hại như [[nội độc tố]], [[cytokine]] (tùy theo kích thước màng lọc sử dụng). Kết quả lâm sàng không thống nhất. Một số thử nghiệm đạt kết quả tốt, một số khác không thấy sự khác biệt có ý nghĩa nào so với nhóm đối chứng.

=== Dinh dưỡng điều trị ===

[[Suy dinh dưỡng]] (''malnutrition'') rất thường gặp ở bệnh nhân điều trị tại các đơn vị hồi sức, đặc biệt là các bệnh nhân điều trị dài ngày. Các nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng cho thấy cải thiện dinh dưỡng làm tăng khả năng sống sót, giảm biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện.

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (''oral feeding'') sớm có kết quả tốt hơn so với [[nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch]] (''Total Parenteral Nutrition''-**TPN**). Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm có tác dụng duy trì cấu trúc giải phẫu và chức năng của tế bào niêm mạc ruột, hạn chế tình trạng phát tán vi khuẩn và nội độc tố từ đường tiêu hóa vào tuần hoàn (''bacterial and endotoxin translocation''), duy trì chức năng các cơ quan tiêu hóa khác như [[tụy]] và [[gan]]. Ngoài ra, việc nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch còn làm tăng nguy cơ [[nhiễm trùng bệnh viện]] liên quan đến catheter.

=== Các liệu pháp điều trị trong tương lai ===
* **Protein nhóm B1 có tính di động cao** (''High-mobility group B1 protein'' - **HMGB1**)
* **Yếu tố ức chế di chuyển đại thực bào** (''Macrophage migration inhibitory factor'' - **MIF**)
* **Bổ thể C5a và receptor của nó (C5aR)**
* **Các chất ức chế chết tế bào theo chương trình** (''Apoptosis inhibitors'')

==Tham khảo==
* **Augus DC, Linde-Zwirbe WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR**. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001; 29: 1303-1310.
* **Bernard GD, Mc Carthy R**. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis: A Review of Current Information. **Medscape** 2000.
* **Cohen J**. The immunopathogenesis of sepsis. **Nature**. 2002; 420: 885-891.
* **Goldsrein B, Giroir B, Randolph A and the Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis**. International pediatric sepsis conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6: 2-8.
* **Hotchkiss RD, Kurl IE**. The Physiopathology and Treatment of Sepsis. N Eng J Med. 2003; 348: 138-150. 
* **Levy M, Fink M, Marshall JC et al**. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003; 31: 1250-1256.
* **Opal SM, Esmon CT**. Bench-to-bedside review: functional relationships between coagulation and the innate immune response and their respective roles in the pathogenesis of sepsis. **Crit Care**. 2003; 7: 23-38.
* **Riedemann NC, Ren-Feng Guo, Ward PA**. Novel strategies for the treatment of sepsis. Nature Medicine. 2003; 9: 517-524.
* **Sharma S, Kumar A**. Septic Shock, Multiple Organ Failure, and Acute Respiratory Distress Syndrome. **Curr Opin Pulm Med'''. 2003; 9: 199-209.

## Xem thêm

Nhiễm trùng

Nhiễm trùng nội khoa

Nhiễm trùng ngoại khoa

## Tham khảo