Viêm gan A

**Viêm gan A** (tiếng Anh: *Hepatitis A*) là một bệnh truyền nhiễm ở gan do virus viêm gan A (HAV) gây ra. Đây là một loại viêm gan siêu vi (viral hepatitis), nhiều trường hợp có ít hoặc không có triệu chứng, đặc biệt là ở người trẻ. Thời gian từ khi phơi nhiễm đến khi xuất hiện triệu chứng ở những người có triệu chứng là từ hai đến sáu tuần. Khi có triệu chứng, chúng thường kéo dài tám tuần và có thể bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy, vàng da, sốt và đau bụng. Khoảng 10–15% số người bị tái phát triệu chứng trong vòng sáu tháng sau lần nhiễm đầu tiên. Hiếm khi có thể xảy ra suy gan cấp tính, tình trạng này thường gặp hơn ở người cao tuổi.

Đây thường là bệnh do ngộ độc thực phẩm, thường lây lan do ăn thức ăn hoặc uống nước bị nhiễm phân người bệnh. Động vật có vỏ nấu chưa chín hoặc ăn sống là nguồn lây tương đối phổ biến. Bệnh cũng có thể lây lan qua tiếp xúc gần gũi với người đang trong giai đoạn lây nhiễm. Mặc dù trẻ em thường không có triệu chứng khi bị nhiễm, nhưng chúng vẫn có thể lây bệnh cho người khác. Sau một lần nhiễm bệnh, cơ thể sẽ có miễn dịch suốt đời. Việc chẩn đoán cần xét nghiệm máu vì các triệu chứng của bệnh tương tự như triệu chứng của một số bệnh khác. Đây là một trong năm loại virus viêm gan đã được biết đến: A, B, C, D và E.

Vắc-xin viêm gan siêu vi A có hiệu quả trong phòng ngừa viêm gan A. Một số quốc gia khuyến cáo tiêm vắc-xin này thường quy cho trẻ em và những người có nguy cơ cao chưa từng được tiêm chủng trước đó. Vắc-xin được cho là có hiệu quả suốt đời. Các biện pháp phòng ngừa khác bao gồm rửa tay và nấu chín thức ăn. Hiện chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu, việc nghỉ ngơi và dùng thuốc chống buồn nôn hoặc tiêu chảy được khuyến cáo khi cần thiết. Nhiễm trùng thường tự khỏi hoàn toàn và không để lại bệnh gan mạn tính. Nếu xảy ra suy gan cấp, phương pháp điều trị là cấy ghép gan.

Trên toàn cầu, mỗi năm có khoảng 1,4 triệu ca có triệu chứng và khoảng 114 triệu ca nhiễm (có triệu chứng và không có triệu chứng). Bệnh phổ biến hơn ở những khu vực trên thế giới có điều kiện vệ sinh kém và thiếu nước sạch. Ở các nước đang phát triển, khoảng 90% trẻ em đã nhiễm bệnh trước 10 tuổi, do đó có miễn dịch khi trưởng thành. Bệnh thường bùng phát thành dịch ở các nước trung bình, nơi trẻ em ít phơi nhiễm khi còn nhỏ và việc tiêm chủng chưa phổ biến rộng rãi. Viêm gan A cấp tính đã gây ra 11.200 ca tử vong trong năm 2015. Ngày Viêm gan Thế giới được tổ chức vào ngày 28 tháng 7 hàng năm nhằm nâng cao nhận thức về bệnh viêm gan siêu vi.

## Dấu hiệu và triệu chứng
Các triệu chứng ban đầu của *viêm gan A* có thể bị nhầm lẫn với cúm, nhưng một số người, đặc biệt là trẻ em, không biểu hiện bất kỳ triệu chứng nào. Các triệu chứng thường xuất hiện từ hai đến sáu tuần (thời kỳ ủ bệnh) sau khi nhiễm bệnh ban đầu. Khoảng 90% trẻ em không có triệu chứng. Thời gian từ khi nhiễm bệnh đến khi xuất hiện triệu chứng ở những người có triệu chứng là từ hai đến sáu tuần, trung bình là 28 ngày. Nguy cơ nhiễm bệnh có triệu chứng liên quan trực tiếp đến tuổi tác, với hơn 80% người lớn có các triệu chứng phù hợp với viêm gan siêu vi cấp tính và phần lớn trẻ em nhiễm bệnh không có triệu chứng hoặc có triệu chứng không được phát hiện.

Các triệu chứng thường kéo dài dưới 2 tháng, mặc dù một số người có thể bị bệnh đến 6 tháng:

* Mệt mỏi
* Sốt
* Buồn nôn
* Chán ăn
* Vàng da, tình trạng vàng da hoặc lòng trắng mắt do tăng bilirubin máu
* Mật bị loại khỏi dòng máu và bài tiết qua nước tiểu, làm nước tiểu có màu hổ phách đậm
* Tiêu chảy
* Phân nhạt màu hoặc màu đất sét (phân không có mật)
* Khó chịu ở bụng

### Biểu hiện ngoài gan
Đau khớp, thiếu máu bất sản hồng cầu (red cell aplasia), viêm tụy và sưng hạch bạch huyết (lymphadenopathy) là các biểu hiện ngoài gan có thể gặp. Suy thận và viêm màng ngoài tim (pericarditis) rất hiếm gặp. Nếu xảy ra, các biểu hiện này khởi phát cấp tính và tự biến mất khi bệnh hồi phục. 

## Virus học

### Phân loại
Virus viêm gan A là một loài virus thuộc bộ *[[Picornavirales]]*, họ *[[Picornaviridae]]*, chi *[[Hepatovirus]]*. Người và các động vật có xương sống khác là vật chủ tự nhiên của chi virus này. Chín thành viên của chi *Hepatovirus* đã được công nhận. Các loài này gây nhiễm trên dơi, gặm nhấm, nhím gai và chuột chù. Phân tích phát sinh loài cho thấy nguồn gốc từ loài gặm nhấm của virus viêm gan A ở người.

Một chủng virus của *hepatovirus B* (*Phopivirus*) đã được phân lập từ hải cẩu. Virus này có chung tổ tiên với *Hepatovirus A* khoảng 1800 năm trước. Một chủng *hepatovirus* khác là *[[Marmota himalayana hepatovirus]]* đã được phân lập từ *[[Marmota himalayana]]*. Virus này dường như có chung tổ tiên với loài gây nhiễm trên linh trưởng khoảng 1000 năm trước.

### Kiểu gen
Một kiểu huyết thanh và sáu kiểu gen khác nhau (ba kiểu gen ở người và ba kiểu gen ở khỉ) đã được mô tả. Các kiểu gen ở người được ký hiệu là I–III. Sáu phân nhóm đã được mô tả (IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB). Các kiểu gen ở khỉ được ký hiệu là IV–VI. Một chủng phân lập duy nhất của kiểu gen VII từ người cũng đã được báo cáo nhưng sau đó được phân loại lại là phân nhóm IIB. Kiểu gen III đã được phân lập từ cả người và khỉ đêm. Hầu hết các chủng phân lập từ người thuộc kiểu gen I. Trong số các chủng phân lập kiểu gen I, phân nhóm IA chiếm đa số.

Tốc độ đột biến trong bộ gen được ước tính là  thay thế nucleotide trên mỗi vị trí mỗi năm. Các chủng ở người dường như đã tách khỏi các chủng ở khỉ khoảng 3600 năm trước. Tuổi trung bình của các chủng kiểu gen III và IIIA được ước tính lần lượt là 592 và 202 năm.

### Cấu trúc
Virus viêm gan A là một picornavirus, nó không có vỏ ngoài và chứa một sợi RNA đơn dương được đóng gói trong vỏ protein. Chỉ có một kiểu huyết thanh của virus được tìm thấy, nhưng tồn tại nhiều kiểu gen. Việc sử dụng codon trong bộ gen có độ lệch cao và khác biệt bất thường so với vật chủ. Nó cũng có vị trí khởi đầu dịch mã nội bào (IRES) kém hiệu quả. Trong vùng mã hóa cho capsid của HAV, các cụm codon hiếm được bảo tồn cao sẽ hạn chế sự biến đổi kháng nguyên.

### Chu trình nhân bản
Các động vật có xương sống như người là vật chủ tự nhiên. Đường lây truyền là qua đường phân-miệng và đường máu. Sau khi được đưa vào cơ thể, HAV xâm nhập vào máu qua biểu mô của vùng hầu họng hoặc ruột. Máu mang virus đến cơ quan đích là gan, tại đây virus nhân lên trong các tế bào gan (hepatocytes) và tế bào Kupffer (đại thực bào gan). Sự nhân lên của virus xảy ra trong tế bào chất. Virus xâm nhập vào tế bào chủ nhờ sự gắn kết với các thụ thể của tế bào chủ, thúc đẩy quá trình nhập bào qua trung gian thụ thể. Sự nhân lên diễn ra theo mô hình nhân lên của virus RNA sợi đơn dương. Quá trình dịch mã được khởi động bởi yếu tố khởi đầu của virus. Virus thoát khỏi tế bào chủ thông qua ly giải tế bào và các kênh ion viroporin. Virion được bài tiết vào mật và thải ra ngoài qua phân. HAV được thải ra với số lượng lớn khoảng 11 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng hoặc kháng thể anti-IgM trong máu. Thời gian ủ bệnh là 15–50 ngày và nguy cơ tử vong ở người nhiễm bệnh là dưới 0,5%.

Trong tế bào gan, bộ gen RNA ược giải phóng khỏi vỏ protein và được dịch mã bởi ribosome của chính tế bào. Không giống như các picornavirus khác, virus này cần yếu tố khởi đầu dịch mã eIF4G (eukaryotic initiation factor 4G) còn nguyên vẹn để bắt đầu quá trình dịch mã. Yêu cầu về yếu tố này dẫn đến việc virus không thể ức chế sự tổng hợp protein của tế bào chủ, trái ngược với các picornavirus khác. Do đó, virus phải cạnh tranh một cách kém hiệu quả để giành bộ máy dịch mã của tế bào, điều này có thể giải thích cho sự phát triển kém của nó trong môi trường nuôi cấy tế bào. Aragonès và các cộng sự (2010) đưa ra giả thuyết rằng virus đã tiến hóa để có tần suất sử dụng codon (codon usage) tự nhiên rất không tối ưu so với tế bào chủ, nhằm làm chậm động học dịch mã protein virus và cho phép các protein capsid có đủ thời gian để gấp cuộn tối ưu. Dường như không có hiện tượng gây độc tế bào (cytotoxicity) rõ ràng nào qua trung gian, có lẽ là do chính virus đòi hỏi eIF4G còn nguyên vẹn và bệnh lý ở gan có thể là do cơ chế miễn dịch trung gian.

### Lây truyền
Virus chủ yếu lây truyền qua đường phân–miệng, còn nhiễm trùng thường xảy ra trong điều kiện vệ sinh kém và đông đúc. Viêm gan A có thể lây truyền qua đường tiêm, nhưng rất hiếm qua đường máu và các chế phẩm từ máu. Dịch bùng phát qua thực phẩm rất phổ biến, và việc ăn động vật có vỏ nuôi trồng trong nguồn nước ô nhiễm có liên quan đến nguy cơ lây nhiễm cao. HAV cũng có thể lây qua đường tình dục, đặc biệt là các hành vi quan hệ qua đường miệng-hậu môn và ngón tay-hậu môn. Con người là ổ chứa tự nhiên duy nhất và là vật trung gian truyền bệnh của virus HAV, không có côn trùng hay động vật trung gian nào khác được biết đến có thể truyền virus. Tình trạng nhiễm HAV mạn tính chưa được ghi nhận.

Khoảng 40% tổng số ca viêm gan siêu vi cấp tính là do HAV gây ra. Người nhiễm bệnh có khả năng lây truyền trước khi khởi phát triệu chứng, khoảng 10 ngày sau khi nhiễm. Virus có khả năng đề kháng với chất tẩy rửa, acid (pH 1), dung môi (ví dụ: ether, chloroform), tình trạng khô và nhiệt độ lên tới 60 °C. Nó có thể tồn tại trong nhiều tháng trong môi trường nước ngọt và nước mặn. Dịch bùng phát từ nguồn lây nhiễm chung (ví dụ: nước, thực phẩm) là điển hình. Nhiễm trùng phổ biến ở trẻ em tại các nước đang phát triển với tỷ lệ mắc lên tới 100%, nhưng sau khi nhiễm bệnh sẽ có miễn dịch suốt đời. HAV có thể bị bất hoạt bằng xử lý chlor (nước uống), formalin (0.35%, 37°C, 72 giờ), acid peracetic (2%, 4 giờ), beta-propiolactone (0,25%, 1 giờ) và tia UV (2 μW/cm2/min).

Ở các nước đang phát triển và các khu vực có tiêu chuẩn vệ sinh kém, tỷ lệ nhiễm virus này cao và bệnh thường mắc ở lứa tuổi trẻ nhỏ. Khi thu nhập tăng lên và khả năng tiếp cận nước sạch được cải thiện, tỷ lệ mắc HAV giảm xuống. Tuy nhiên, ở các nước phát triển, nhiễm trùng chủ yếu xảy ra ở những người trẻ tuổi dễ cảm nhiễm, hầu hết trong số họ nhiễm virus trong các chuyến du lịch đến các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh cao hoặc qua tiếp xúc với người đang trong giai đoạn lây nhiễm. Các đợt bùng phát viêm gan A với sự lây truyền liên tục từ người sang người đang ngày càng phổ biến ở các trung tâm đô thị phát triển, nguyên nhân chủ yếu là do thiếu nhà vệ sinh công cộng và phương tiện rửa tay cho người vô gia cư.

## Chẩn đoán

Mặc dù HAV được bài tiết qua phân vào giai đoạn cuối của thời kỳ ủ bệnh, chẩn đoán xác định được thực hiện bằng cách phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu HAV trong máu. Kháng thể IgM chỉ xuất hiện trong máu sau khi nhiễm viêm gan A cấp tính, nó có thể được phát hiện từ 1–2 tuần sau khi nhiễm bệnh ban đầu và tồn tại đến 14 tuần. Sự hiện diện của kháng thể IgG trong máu có nghĩa là giai đoạn cấp tính của bệnh đã qua và người đó có miễn dịch với lần nhiễm trùng sau này. Kháng thể IgG kháng HAV cũng được tìm thấy trong máu sau khi tiêm vắc-xin và các xét nghiệm đánh giá miễn dịch với virus dựa trên việc phát hiện các kháng thể này. Trong giai đoạn cấp tính của nhiễm trùng, men gan alanine transferase (ALT) hiện diện trong máu ở mức cao hơn nhiều so với bình thường. Men này đến từ các tế bào gan bị tổn thương bởi virus.

## Phòng ngừa
Viêm gan A có thể được phòng ngừa bằng tiêm vắc-xin, vệ sinh tốt và vệ sinh môi trường.

### Tiêm vắc-xin
Hai loại vắc-xin có chứa virus viêm gan A bất hoạt hoặc virus sống nhưng đã được làm giảm độc lực. Cả hai đều tạo ra miễn dịch chủ động chống lại nhiễm trùng trong tương lai. Vắc-xin bảo vệ chống lại HAV trong hơn 95% trường hợp và hiệu quả kéo dài hơn 25 năm. Tại Hoa Kỳ, vắc-xin do Maurice Hilleman và nhóm của ông phát triển đã được cấp phép vào năm 1995, trong khi vắc-xin lần đầu tiên được sử dụng vào năm 1996 cho trẻ em ở các khu vực có nguy cơ cao. Đến năm 1999, việc sử dụng được mở rộng đến các khu vực có mức độ lây nhiễm gia tăng.

Vắc-xin được tiêm dưới dạng đường tiêm. Liều đầu tiên cung cấp sự bảo vệ kéo dài một năm, bắt đầu từ 2–4 tuần sau khi tiêm; liều nhắc lại thứ hai, được tiêm sau đó từ sáu đến 12 tháng, cung cấp sự bảo vệ trong hơn 20 năm. Vắc-xin được giới thiệu vào năm 1992 và ban đầu được khuyến cáo cho những người có nguy cơ cao. Kể từ đó, Bahrain và Israel đã bắt tay vào các chương trình thanh toán bệnh. Ở các quốc gia đã thực hiện tiêm chủng trên diện rộng, tỷ lệ mắc viêm gan A đã giảm đáng kể.

Tại Hoa Kỳ, tiêm vắc-xin viêm gan A được khuyến cáo cho trẻ em từ 1 đến 2 tuổi, không khuyến cáo tiêm vắc-xin viêm gan A cho trẻ dưới 12 tháng tuổi. Vắc-xin cũng được khuyến cáo cho những người chưa từng được chủng ngừa trước đó và đã phơi nhiễm hoặc có nguy cơ phơi nhiễm do đi lại. CDC khuyến cáo tiêm vắc-xin phòng ngừa cho nam giới quan hệ tình dục đồng giới.

## Điều trị
Hiện chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nào cho viêm gan A. Thời gian hồi phục các triệu chứng sau khi nhiễm bệnh có thể kéo dài vài tuần hoặc vài tháng. Liệu pháp điều trị tập trung vào việc duy trì sự thoải mái và cân bằng dinh dưỡng hợp lý, bao gồm bù dịch đã mất do nôn và tiêu chảy.

## Tiên lượng
Tại Hoa Kỳ năm 1991, tỷ lệ tử vong do viêm gan A được ước tính là 0,015% đối với dân số nói chung, nhưng tăng lên đến 1,8–2,1% đối với những người từ 50 tuổi trở lên phải nhập viện vì viêm gan vàng da. Nguy cơ tử vong do suy gan cấp tính sau nhiễm HAV tăng lên theo tuổi tác và khi người bệnh có bệnh gan mạn tính tiềm ẩn. Trẻ nhỏ nhiễm viêm gan A thường có biểu hiện bệnh ở thể nhẹ hơn, thường kéo dài 1–3 tuần, trong khi người lớn có xu hướng trải qua thể bệnh nặng hơn nhiều.

## Dịch tễ học

Trên toàn cầu, ước tính có khoảng 1,4 triệu ca nhiễm HAV có triệu chứng mỗi năm. Tổng cộng có khoảng 114 triệu ca nhiễm (không triệu chứng và có triệu chứng) trong năm 2015, viêm gan A cấp tính đã gây ra 11.200 ca tử vong trong cùng năm. Các nước phát triển có mức độ lưu hành virus viêm gan A thấp, trong khi các nước đang phát triển có mức độ lưu hành cao hơn. Hầu hết thanh thiếu niên và người lớn ở các nước đang phát triển đã từng mắc bệnh, do đó đã có miễn dịch. Người lớn ở các nước có mức thu nhập trung bình có thể có nguy cơ mắc bệnh do có khả năng phơi nhiễm.

### Các quốc gia
Hơn 30.000 ca viêm gan A đã được báo cáo cho CDC tại Hoa Kỳ trong năm 1997, nhưng con số này kể từ đó đã giảm xuống dưới 2.000 ca được báo cáo mỗi năm. Dịch viêm gan A lan rộng nhất tại Hoa Kỳ xảy ra vào năm 2018, tại tiểu bang Kentucky. Dịch được cho là bắt đầu vào tháng 11 năm 2017. Đến tháng 7 năm 2018, 48% các quận của tiểu bang đã báo cáo ít nhất một ca viêm gan A và tổng số ca nghi ngờ là 969 với sáu trường hợp tử vong (482 ca tại Louisville, Kentucky). Đến tháng 7 năm 2019, dịch đã lên tới 5.000 ca và 60 trường hợp tử vong, nhưng đã chậm lại chỉ còn vài ca mới mỗi tháng.

Một vụ dịch lan rộng khác tại Hoa Kỳ là vụ dịch viêm gan năm 2003, ảnh hưởng đến ít nhất 640 người (làm bốn người tử vong) ở đông bắc Ohio và tây nam Pennsylvania vào cuối năm 2003. Nguyên nhân gây dịch được cho là do hành lá nhiễm bẩn tại một nhà hàng ở Monaca, Pennsylvania. Năm 1988, hơn 300.000 người tại Thượng Hải, Trung Quốc đã bị nhiễm HAV sau khi ăn nghêu (*[[Anadara kagoshimensis|Anadara subcrenata]]*) từ một dòng sông ô nhiễm. Vào tháng 6 năm 2013, quả mọng đông lạnh do nhà bán lẻ Costco của Mỹ bán và được khoảng 240.000 người mua đã bị thu hồi, sau khi ít nhất 158 người bị nhiễm HAV, 69 trong số đó phải nhập viện. Vào tháng 4 năm 2016, quả mọng đông lạnh do Costco bán một lần nữa bị thu hồi, sau khi ít nhất 13 người tại Canada bị nhiễm HAV, ba trong số đó phải nhập viện. Tại Úc vào tháng 2 năm 2015, một đợt thu hồi quả mọng đông lạnh đã được ban hành sau khi ít nhất 19 người mắc bệnh sau khi tiêu thụ sản phẩm này. Vào năm 2017, California (đặc biệt là xung quanh San Diego), Michigan và Utah đã báo cáo các vụ dịch viêm gan A dẫn đến hơn 800 ca nhập viện và 40 trường hợp tử vong.

## Xem thêm

* Bùng phát dịch viêm gan A ở Hoa Kỳ năm 2019

## Chú thích