Ung thư tuyến giáp

**Ung thư tuyến giáp** là ung thư về tuyến giáp, chiếm khoảng 1% các loại ung thư. Nó là ung thư tuyến nội tiết thường gặp nhất. Đa số ung thư tuyến giáp là carcinôm biệt hoá tốt, tiến triển âm thầm, giai đoạn ẩn bệnh kéo dài, điều trị chính yếu là phẫu thuật. Đa số bệnh nhân Ung thư tuyến giáp có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm và tích cực.

## Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
### Dịch tễ học

Tại Hoa Kỳ ung thư tuyến giáp có khoảng 2 - 4 ca mới/100.000 dân/năm, tỷ lệ nam/nữ là 1/2,7 và tỉ lệ tử vong hằng năm là 0,2 - 2,8/ 100.000 dân.

Các trường hợp thường gặp là nhỏ hơn 20 hoặc lớn hơn 50 tuổi.

Theo ghi nhận của Tổ chức Chống ung thư toàn cầu (International Union against Cancer: IUAC) năm 2002, ở Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 2,7/100.000 dân đối với nữ và 1,3/100.000 đối với nam.

### Các yếu tố nguy cơ
*Tiền căn xạ trị vùng cổ lúc nhỏ vì bệnh lành tính hoặc bị nhiễm phóng xạ (ví dụ sau tai nạn hạt nhân Chernobyl tỉ lệ ung thư tuyến giáp của cư dân vùng này tăng lên) làm gia tăng nguy cơ carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt với đỉnh cao nguy cơ từ 12 đến 25 năm sau tiếp xúc.
*Phơi nhiễm hexachlorobenzene và tetracholorodibenzo-p-dioxin.
*Tiền căn gia đình có bệnh đa bướu nội tiết, hội chứng Pendred, hội chứng Gardner và hội chứng Cowden.
*Vùng phình giáp dịch tễ thường gặp carcinôm dạng nang hay carcinôm không biệt hoá. Carcinôm dạng nhú thường gặp ở vùng đầy đủ iod.
*Các đột biến về gene sinh ung và gene đèn nén bướu trong ung thư tuyến giáp.
**Hoạt hoá các gene tyrosine kinase: tái sắp xếp gene sinh ung RET/PTC ở nhiễm sắc thể 10 xảy ra trong 5-35% carcinôm dạng nhú tự phát.
**Gia tăng biểu lộ gene sinh ung MET có trong 70% carcinôm dạng nhú.
**Đột biến gene sinh ung RET cũng thấy trong carcinôm dạng tuỷ có tính gia đình.
**Gen sinh ung RAS và đường dẫn truyền tín hiệu tế bào: đột biến RAS thường gặp trong carcinôm dạng nang ở vùng thiếu iod.
**Gen đèn nén bướu p53: đột biến điểm gen p53 làm bất hoạt hoá gen này, thấy trong 80% carcinôm không biệt hoá.

## Bệnh học và diễn tiến
### Bệnh học

Phân loại carcinôm tuyến giáp theo nguồn gốc tế bào:
*Carcinôm dạng nhú, carcinôm dạng nang: nguồn gốc từ tế bào nang giáp (90%)
*Carcinôm dạng tuỷ: nguồn gốc từ tế bào cận nang (5-9%)
*Carcinôm không biệt hoá: nguồn gốc từ tế bào nang giáp (1-2%)
*Lymphôm: nguồn gốc từ tế bào miễn dịch (1-3%)
*Sarcôm: nguồn gốc từ tế bào trung mô (2&nbsp;cm và 4&nbsp;cm hoặc xâm lấn ít
*T4a	Bướu ăn lan khỏi vỏ bao giáp và xâm lấn bất cứ cấu trúc nào sau đây: mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, thần kinh hồi thanh quản
*T4b	Bướu xâm lấn màng cân trước cột sống, mạch máu trung thất hoặc bọc quanh động mạch cảnh
*T4a*	Bướu (bất kể kích thước) khu trú trong tuyến giáp (chỉ dành cho carcinôm không biệt hoá)
*T4b*	Bướu (bất kể kích thước) ăn lan khỏi tuyến giáp (chỉ dành cho carcinôm không biệt hoá)
**(N)	Hạch vùng**
*Nx	Hạch vùng không thể đánh giá được
*N0	Không có hạch di căn
*N1	Hạch vùng có di căn
*N1a	Di căn hạch nhóm VI(hạch trước khí quản và hạch cạnh khí quản gồm hạch trước thanh quản và hạch Delphian)
*N1b	Di căn các hạch khác cùng bên, hai bên hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch trung thất trên
**(M)	Di căn xa**
*Mx	Di căn xa không thể đánh giá được
*M0	Không có di căn xa
*M1	Có di căn xa

## Xếp giai đoạn
Carcinôm dạng nhú hoặc nang dưới 45 tuổi:

Carcinôm dạng nhú hoặc nang, 45 tuổi và lớn hơn và carcinôm dạng tuỷ:

Carcinôm không biệt hoá (tất cả các trường hợp là giai đoạn IV):

## Điều trị
### Nguyên tắc
*Phẫu trị là phương pháp điều trị chính yếu cho tất cả các loại carcinôm tuyến giáp.
*Liệu pháp kích tố đè nén được chỉ định cho hầu hết các trường hợp carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt
*Liệu pháp 131I được chỉ định cho các trường hợp carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt có nguy cơ cao như lớn tuổi (trên 45 tuổi), bướu lớn (trên 4&nbsp;cm), xâm lấn vỏ bao giáp hoặc di căn xa
*Xạ trị ngoài và hoá trị dành cho các trường hợp carcinôm tuyến giáp biệt hoá kém hay không biệt hoá

### Phương pháp
*Phẫu thuật: mức độ rộng của phẫu thuật còn bàn cãi dựa vào kích thước, mức độ xâm lấn, diễn tiến của bướu, phẫu thuật để tạo thuận lợi cho điều trị hỗ trợ sau đó và theo dõi bệnh.
**Các loại phẫu thuật được chấp nhận hiện nay là:
***Cắt thuỳ giáp toàn phần.
***Cắt giáp quá bán (subtotal thyroidectomy) chừa lại khoảng 2-4 gram mô giáp.
***Cắt giáp gần toàn phần (neartotal thyroidectomy) chừa lại khoảng 1 gram mô giáp và 
***Cắt giáp toàn phần. 
**Biến chứng phẫu thuật: liệt thần kinh hồi thanh quản và suy giáp khoảng 1%.
**Nạo hạch cổ chức năng (nhóm II, III,IV, VI) thường được lựa chọn nhất
*Liệu pháp kích tố đè nén: dựa vào cơ chế phản hồi ngược, dùng thyroxin liều cao để ức chế TSH, kìm hãm sự phát triển của bướu trong các trường hợp carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt. Liều dùng được cân nhắc với tác dụng phụ của điều trị trên tim mạch, xương, và độc giáp trạng nhất là ở người lớn tuổi. Nồng độ TSH trong máu được duy trì trong khoảng 0,1-0,5 mU/L ở nhóm nguy cơ thấp và nhỏ hơn 0,01 mU/l ở nhóm nguy cơ cao
*Liệu pháp 131I: dựa vào cơ chế hấp thu iod của các carcinôm biệt hoá tốt. Liệu pháp này được dùng hỗ trợ sau mổ để diệt mô giáp hay bướu còn sót và trong các trường hợp di căn xa có bắt iod. Liều 131I từ 30 mCi đến 200 mCi tuỳ vào tuổi, mức độ xâm lấn của các bướu hoặc vị trí di căn xa. 
*Xạ trị ngoài dành cho các trường hợp carcinôm biệt hoá không phẫu thuật được hoặc không bắt iod, hỗ trợ sau mổ các trường hợp carcinôm dạng tuỷ hoặc carcinôm không biệt hoá. 
*Hoá trị ít có vai trò trong carcinôm biệt hoá tốt.

### Chỉ định
#### Đối với carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt
*Cắt trọn thuỳ chỉ định cho các trường hợp kích thước bướu nhỏ hơn hay bằng 1,5&nbsp;cm và có nguy cơ thấp kèm theo thyroxin sau mổ
*Cắt giáp gần toàn phần hay toàn phần dùng cho các trường hợp có nguy cơ cao. Sau đó dùng liệu pháp 131I và thyroxin sau mổ.
*Nạo hạch cổ được chỉ định khi có hạch cổ sờ thấy trên lâm sàng hay siêu âm nghi ngờ, hoặc trong lúc mổ nghi ngờ hạch di căn có thể cắt lạnh để quyết định điều trị.

#### Đối với carcinôm dạng tuỷ
Cắt giáp toàn phần, nạo hạch cổ phòng ngừa một bên khi bướu lớn hơn 1&nbsp;cm và hai bên trong các trường hợp di truyền và xạ trị bổ túc sau mổ khi có nguy cơ tái phát cao. Không có vai trò của liệu pháp 131I.

#### Đối với carcinôm không biệt hoá
Cắt giáp toàn phần và nạo hạch cổ phòng ngừa nếu bướu còn khu trú, phẫu thuật giảm thiểu bướu không có lợi vì bướu phát triển nhanh. Xạ trị ngoài và hoá trị được chỉ định trong các trường hợp bệnh tiến xa

## Tiên lượng
Hầu hết carcinôm tuyến giáp biệt hoá tốt. Carcinôm dạng nhú sống còn 5 năm 95% và 10 năm 90%. Carcinôm dạng nang sống còn 5 năm 90% và 10 năm là 70%.

Các yếu tố nguy cơ tái phát: lớn tuổi, bướu to, bướu xâm lấn khỏi tuyến giáp và phẫu thuật lần đầu không đủ rộng.

Carcinôm dạng tuỷ sống còn 5 năm và 10 năm lần lượt là 90% và 86%.

Carcinôm không biệt hoá thường gặp ở giai đoạn IV, ít có cơ hội phẫu thuật tận gốc, sống còn trung bình là 1 năm.

Có nhiều bảng tiên lượng cho ung thư tuyến giáp biệt hoá tốt, dưới đây là một số bảng tiên lượng được áp dụng tương đối phổ biến trên thế giới:
### Phân nhóm nguy cơ

* Cách phân nhóm **AMES** (**a**ge, **me**tastasis, **e**xtent, **s**ize) và **DAMES** (**d**efinition, + AMES)

* **Công thức tiên lượng AGES** (**a**ge, **g**rade, **e**xtent, **s**ize)

* **Công thức MACIS** (**m**etastasis, **a**ge, **c**omplete removal, **i**nvasion, **s**ize)

**Tiên lượng cho từng nhóm nguy cơ trên**

## Tham khảo

*Roman S., Udelsman R.. Endocrine Tumors. UICC Manual of Cinical Oncology 2004, 8th edition, p359-p379.
*Sherman S.I.. Thyroid Carcinoma. Lancet 2003; 361: 501-511.PMID 12583960
*Boone R.T., Fan C.Y., Hanna E.Y.. Well-differentiated Carcinoma of the Thyroid. Otolaryngologic Clinics of North America 2003; 36: 73-90. PMID 12803010
*Kinder B. K.. Well differentiated Thyroid Cancer. Current Opinion in Oncology 2003; 15: 71-77. PMID 12490765
*Lairmore T.C., Moley J.F.. Cancer of the Endocrine System. Cancer: Principles and Practice of Oncology (CD-Rom) 2005, 7th edition. Chapter 34.
*NCCN: Clinical Practice Guidelines in Oncology - v.1.2006 - Thyroid Carcinoma  
*Doulas L. F., Monica S., Virginia L. Thyroid carcinoma. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

## Liên kết ngoài

* Tìm hiểu về ung thư tuyến giáp