Thương hàn

**Thương hàn** (tiếng Anh: Typhoid, tiếng Latin: Typhus abdominalis*,* mã ICD-10: A01.0) là bệnh truyền nhiễm đe dọa tính mạng gây ra bởi vi khuẩn ''Salmonella'' Typhi. Bệnh thường lan truyền qua nguồn nước hoặc thức ăn nhiễm vi khuẩn, khi hiện diện ở đoạn cuối ruột non, bệnh sẽ xâm lấn thành ruột và di chuyển vào máu gây triệu chứng lâm sàng đặc trưng. 

Trước đây, tỷ lệ nhiễm bệnh thương hàn ở Việt Nam khá cao nhưng nhờ vào quá trình hiện đại hóa và chất lượng cuộc sống được cải thiện nên gánh nặng bệnh thương hàn được giảm đi rất nhiều. Tuy nhiên, đô thị hóa và biến đổi khí hậu cũng như sự gia tăng tình trạng kháng sinh có khả năng làm tăng gánh nặng bệnh thương hàn trong tương lai.

## Đặc điểm vi sinh vật học

### Phân loại sinh học
Chi *[[Salmonella|Samonella]]* thuộc họ vi khuẩn gram âm đường ruột (*[[Enterobacteriaceae]]*) gồm hai loài là *Samonella enterica* và *Samonella bongori*. *Samonella* *enterica* có sáu phân loài trong đó, phân loài ''Samonella enterica'' subsp. enterica gây bệnh ở người và phân loài này có nhiều kiểu huyết thanh (serovar) với kiểu huyết thanh Typhi gây bệnh thương hàn (thường viết là *Samonella* Typhi hoặc *S.* Typhi) chiếm khoảng từ 60% đến 80% trường hợp bệnh tại hầu hết khu vực lãnh thổ trên toàn cầu, còn Paratyphi gây bệnh phó thương hàn (trong đó *S.* Paratyphi A là phổ biến nhất ở Việt Nam).

*Samonella* spp. có khả năng di động nhờ lông mao, sống trong nước sông, ao, hồ trong vài tuần, mọc dễ dàng trên môi trường nuôi cấy đơn giản như thạch máu. Loài này có hai kháng nguyên bề mặt chính là kháng nguyên O (kháng nguyên thân có bản chất là lipopolysaccharide của màng tế bào) và kháng nguyên H (kháng nguyên lông mao, có bản chất là protein). Bên cạnh đó, vi khuẩn này còn có kháng nguyên Vi (Virulence, độc lực) là kháng nguyên vỏ (bản chất là polysaccharide) có chủ yếu ở *Samonella* Typhi và *Samonella* Paratyphi C.

## Triệu chứng

Bệnh thương hàn đặc trưng bởi sốt liên tục, sốt cao lên đến 40&nbsp;°C (104&nbsp;°F), vã nhiều mồ hôi, viêm dạ dày ruột và tiêu chảy không có màu. Ít gặp hơn là bang dát, chấm màu hoa hồng có thể xuất hiện

Một cách điển hình, diễn tiến của bệnh thương hàn không được điều trị được chia làm bốn giai đoạn riêng rẽ, mỗi giai đoạn kéo dài khoảng một tuần.

Trong tuần đầu tiên, có một sự gia tăng nhiệt độ từ từ tương ứng với chậm nhịp tim, khó chịu, nhức đầu và ho. Chảy máu mũi (chảy máu cam) gặp ở một phần tư các trường hợp và đau bụng cũng có thể có. Giảm bạch cầu, giảm số lượng bạch cầu trong tuần hoàn, giảm bạch cầu ưa axit tương quan với tăng bạch cầu lympho, phản ứng diazo và nuôi cấy máu dương tính với Salmonella Typhi hay Paratyphi. Test Widal kinh điển âm tính trong tuần đầu tiên.

Vào tuần thứ hai của bệnh, bệnh nhân nằm liệt giường với sốt cao dạng cao nguyên quanh 40&nbsp;°C (104&nbsp;°F) và nhịp tim chậm (phân ly mạch nhiệt), điển hình là với mạch dội đôi. Luôn có mê sảng, li bì nhưng thỉnh thoảng bị kích thích. Sự mê sảng làm cho bệnh thường hàn có biệt danh là "sốt thần kinh" (nguyên gốc là: *nervous fever*). Chấm hoa hồng xuất hiện ở phần thấp của ngực và bụng ở khoảng 1/3 bệnh nhân. Có ran ngáy ở đáy phổi. Bụng chướng căng và đau ở một phần tư dưới phải nơi có thể nghe được sôi bụng. Tiêu chảy có thể xảy ra trong giai đoạn này, đi cầu sau đến tám lần trên ngày, phân màu xanh lục mùi đặc trưng, có thể so sánh với mùi súp đậu. Tuy nhiên táo bón cũng thường hay gặp. Gan và lách lớn, mềm và transaminases tăng. Phản ứng Widal dương tính rõ với kháng thể kháng O và kháng H. Nuôi cấy máu thỉnh thoảng vẫn dương tính trong giai đoạn này.
 
Trong tuần thứ ba của thương hàn, một số biến chứng có thể xảy ra:
* Xuất huyết tiêu hóa, do chảy máu từ mảng Peyer xung huyết; có thể rất trầm trọng những thường không gây tử vong
* Thủng ruột non ở đoạn xa hồi tràng; đây là biến chứng cực kỳ trầm trọng và thường xuyên gây tử vong. Nó có thể xảy ra mà không có triệu chứng cảnh báo cho đến khi nhiễm trùng huyết và viêm phúc mạc lan tỏa bắt đầu.
* Viêm não
* Gây mủ ở cơ quan khác, viêm túi mật, viêm nội tâm mạc tim, viêm xương.

Nhiệt độ tiếp tục tăng và rất ít dao động suốt hơn 24 giờ. Mất nước xảy ra sau đó và bệnh nhân mê sảng (trạng thái thương hàn). Đến cuối tuần thứ ba, sốt bắt đầu giảm (hạ sốt).Nó tiếp tục đến tuần thứ 4 và tuần cuối cùng

## Chẩn đoán

### Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bệnh trên lâm sàng dựa vào ba yếu tố là đặc điểm dịch tễ, biểu hiện lâm sàng và bằng chứng vi sinh vật học. Yếu tố dịch tễ được ghi nhận khi người bệnh sinh sống hoặc di chuyển đến khu vực, quốc gia đang lưu hành dịch bệnh thương hàn hoặc có người thân, làng xóm đang bị bệnh thương hàn. Bối cảnh lâm sàng định hướng bệnh thương hàn thường là sốt kéo dài hơn một tuần chưa xác lập được nguyên nhân (sốt chưa rõ nguyên nhân) kèm triệu chứng tiêu hóa thường là tiêu chảy, gan lách to hay dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột. Yếu tố dịch tễ và triệu chứng lâm sàng cần có bằng chứng vi sinh vật học để khắng định chẩn đoán bao gồm cấy máu, tủy xương hoặc vị trí vô khuẩn khác phân lập được *Samonella* Typhi hay *Samonella* Paratyphi (một số cận lâm sàng khác cũng khá đặc trưng cho thương hàn bao gồm phản ứng Widal dương tính, bạch cầu không tăng).

Theo hướng dẫn của Cục Y tế Dự phòng thuộc Bộ Y tế Việt Nam, ca bệnh lâm sàng được định nghĩa là là ca bệnh có dấu hiệu lâm sàng như mô tả đồng thời có liên quan dịch tễ với ca bệnh đã được khẳng định của một vụ dịch; trong khi, ca bệnh xác định là ca bệnh lâm sàng và phân lập tìm thấy vi khuẩn *Salmonella* Typhi trong máu, phân hay các bệnh phẩm khác.

### Chẩn đoán phân biệt

## Điều trị
Thương hàn không gây tử vong trong hầu hết các ca bệnh. Kháng sinh, như ampicillin, chloramphenicol, trimethoprim-sulfamethoxazole, Amoxicillin và ciprofloxacin, được sử dụng phổ biến để điều trị bệnh thương hàn ở các nước phát triển. Điều trị kịp thời với kháng sinh giảm tỷ lệ tử vong xuống xấp xỉ 1%. 
Nếu không được điều trị, thương hàn tồn tại trong ba tuần đến một tháng. Tử vong xảy ra ở 20% đến 30% những trường hợp không được điều trị.

## Dự phòng

### Các phương pháp phòng ngừa không đặc hiệu
Dựa vào đặc điểm phân bố và phương thức lây truyền bệnh, một số phương pháp sau giúp hạn chế lây nhiễm thương hàn có thể kể đến như:

* Cải thiện tình trạng vệ sinh môi trường, cải thiện nguồn nước và vệ sinh thực phẩm, tuân thủ các quy tắc vệ sinh.
* Diệt khuẩn và xử lý chất thải của người bệnh như phân, nước tiểu, *v.v.* đúng cách.
* Cách ly người bệnh tại bệnh viện hoặc cơ sở y tế phù hợp.
* Điều trị người mang mầm bệnh.

### Tiêm chủng

#### Chỉ định

Vắcxin thương hàn thường không được sử dụng rộng rãi trong cộng đồng vì hiệu quả phòng ngừa chỉ đạt hiệu quả khoảng 65 - 70% thấp hơn phần nhiều các loại vắcxin khác, bên cạnh đó, vắcxin lại có tỷ lệ tác dụng phụ đáng kể. Bên cạnh đó, tất cả vắcxin thương hàn hầu như không có khả năng phòng ngừa vi khuẩn phó thương hàn (*Samonella* Paratyphi). Tuy nhiên, những đối tượng sau được khuyến cáo tiêm vắcxin thương hàn do lợi ích lớn hơn nhiều so với nguy cơ, bao gồm:

* Những người cư trú ở vùng đang có dịch hoặc khách du lịch có dự định du lịch đến khu vực, quốc gia đang có bệnh thương hàn lưu hành. Vắcxin thương hàn nằm trong danh mục vắcxin dự phòng cho công dân Hoa Kỳ có dự định đi du lịch nước ngoài theo ấn bản Sách Vàng (Yellow Book) bản 2026, công bố bởi Trung tâm Phòng ngừa và kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ. Người đang có dự định du lịch đến vùng ngoài lãnh thổ Việt Nam xin vui lòng theo dõi thông tin dịch bệnh tại địa phương dự định đến thăm để có kế hoạch tiêm chủng và phòng ngừa phù hợp.
* Nhân viên phòng thí nghiệm tiếp xúc với vi khuẩn thương hàn.
* Những người chăm sóc người bệnh (thầy thuốc, điều dưỡng hoặc người thân nuôi bệnh) hoặc người mang mầm bệnh mạn tính.

#### Các loại vắcxin thương hàn
Hiện nay, có ba loại vắcxin phòng bệnh thương hàn được khuyến nghị bởi Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization, viết tắt WHO) bao gồm:

* Vắcxin Vi polysaccharide (viết tắt: ViCPS) có bản chất là kháng nguyên polysaccharide đã được tinh khiết, ViCPS (Typhim Vi) chỉ chứa thành phần kháng nguyên Vi của *Samonella* Typhi bà cho phép đảo huyết thanh (seroconversion) nhanh sau một liều tiêm. Vắcxin Vi an toàn khi kết hợp chung với các vắcxin khác và một số loại thuốc, trong đó có thuống kháng sốt rét mà không làm giảm khả năng sản xuất kháng thể. Thời gian bảo vệ vắcxin từ 2 đến 3 năm, hiệu quả đạt từ 50% đến 80%. Liều dụng 0,5mL tiêm bắp liều duy nhất, nhắc lại sau 2 đến 3 năm. ViCPS không dùng cho trẻ dưới hai tuổi. Tính đến năm 2025, ở Việt Nam, vắcxin TYPHIM Vi do hãng Sanofi Pasteur (Pháp) sản xuất được Bộ Y tế Việt Nam phê duyệt cho đối tượng từ 18 tuổi đến 55 tuổi; trong khi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) chấp thuận cho mọi đối tượng. Bên cạnh đó, vắcxin Typhoid Vi được công ty TNHH vắcxin Pasteur Đà Lạt (DAVAC) cũng được Bộ Y tế cấp phép sử dụng trên toàn lãnh thổ Việt Nam.
* Vắcxin sống giảm độc lực (Live-attenuation vaccine) đường uống được tạo ra từ chủng vi khuẩn thương hàn đột biến hai lần (danh pháp là Ty21a) với đặc điểm thiếu enzyme UDP galactose-4-epimerase với hiệu quả bảo vệ dao động từ 43 - 96% và loại vắcxin ít gây tác dụng phụ. Vắcxin Ty21a không khuyến cáo với trẻ em dưới 6 tuổi, chống chỉ định ở phụ nữ mang thai và người bị suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào (đối với người bệnh HIV/AIDS thì thường không chỉ định khi số lượng tế bào TCD4+ dưới 200 tế bào/mm3). Khi dùng chung với kháng sinh hoặc thuốc điều trị bệnh sốt rét có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của vắcxin. Liều dùng là 4 lần, cách ngày uống 1 lần, uống viên nang với lượng khoảng 109 (một tỷ) vi khuẩn/lần, uống trước bữa ăn 1 giờ và nhắc lại mỗi 5 năm. Vắcxin Vivotif được Cục Quản lý Dược, Bộ Y tế phê duyệt từ năm 2014.
* Vắcxin protein kết hợp mới dạng viên nang là loại vắcxin cộng hợp (conjugation vaccine) được phát triển bằng cách kết hợp Vi với một protein tải giúp tăng hiệu quả miễn dịch (đạt khoảng 90%) và kéo dài thời gian bảo vệ. Bên cạnh đó, loại vắcxin này có thể chỉ định cho trẻ nhũ nhi.

## Xem thêm

* Bệnh tả
* Rotavirus
* Tiêu chảy cấp

## Chú thích