Thủy đậu

**Thủy đậu** (tiếng Anh: Varicella hoặc Chickenpox) hay còn được gọi là **trái rạ** là bệnh truyền nhiễm qua đường hô hấp gây ra bởi virus *[[Virus varicella zoster|Varicella zoster]]* (VZV) hay *Herpes zoster*. Đối tượng mắc bệnh chủ yếu là trẻ em, đặc biệt ở lứa tuổi học đường. Tại Việt Nam, bệnh thủy đậu được phân vào nhóm bệnh truyền nhiễm nhóm B nhưng phải tổ chức cách ly y tế. Biểu hiện bệnh chủ yếu tại da qua các sang thương dạng bóng nước với đa số diễn tiến lành tính và tự giới hạn; nhưng một số người bệnh có thể xuất hiện các biến chứng như bội nhiễm, viêm phổi, viêm não, *v.v.* Bệnh có thể được điều trị đặc hiệu (thuốc acyclovir) và/hoặc điều trị nâng đỡ tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

Có thể phòng ngừa bệnh bằng tiêm chủng vắcxin, tiêm huyết thanh chứa kháng thể hoặc sử dụng thuốc đặc trị. Người sau khi khỏi bệnh sẽ không bị thủy đậu nữa trong suốt cuộc đời nhưng phải đối diện với nguy cơ diễn tiến bệnh zona thần kinh khi về già (do sự tái hoạt của virus Varicella zoster ở dây thần kinh). 

## Dịch tễ học

### Đối tượng nguy cơ diễn tiến nặng
Theo hướng dẫn của Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (tên tiếng Anh: Center for Diease Control and Prevention, viết tắt: CDC), những đối tượng dưới đây được xem là đối tượng có nguy cơ cao diễn tiến bệnh nặng:

* Suy giảm miễn dịch chưa có miễn dịch với thủy đậu bao gồm người bệnh bạch cầu (lơxêmi như bạch cầu cấp dòng tủy, bạch cầu mạn dòng lympho, bạch cầu mạn dòng tủy, *v.v.*) hoặc u hạch lympho (lymphoma), người bệnh đang điều trị với thuốc ức chế miễn dịch (như sử dụng corticoid liều cao, dược chất hóa trị liệu, *v.v.*).
* Nhiễm HIV hoặc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).
* Phụ nữ đang mang thai: vắcxin ngừa thủy đậu có bản chất là vắcxin sống giảm độc lực (live-attenuated vaccine) nên chống chỉ định cho thai phụ, phụ nữ hoàn thành tiêm chủng tối thiểu 3 tháng trước thời gian dự tính mang thai hoặc sau thai kỳ.
* Trẻ sơ sinh (từ lúc sinh ra đến 28 ngày tuổi).
* Trẻ sinh non (sinh trước 37 tuần).

## Đặc điểm lâm sàng

### Diễn tiến bệnh
Tương tự như hầu hết các bệnh truyền nhiễm khác, thủy đậu diễn tiến qua bốn thời kỳ là ủ bệnh, khởi phát, toàn phát và hồi phục. 

#### Ủ bệnh
Thời kỳ ủ bệnh của thủy đậu được tính từ lúc phơi nhiễm với virus Varicella-Zoster (VZV) đến khi khởi phát triệu chứng đầu tiên. Thời kỳ này kéo dài từ 10 đến 20 ngày, trung bình khoảng 2 tuần. Thời gian này có thể rút ngắn ở đối tượng suy giảm miễn dịch (như HIV/AIDS, sử dụng corticoid liều cao, suy giảm miễn dịch bẩm sinh, *v.v.*) và dài hơn ở người được sử dụng globulin miễn dịch (VZIG hay HZIP) sau phơi nhiễm.

#### Khởi phát
Thời kỳ khởi phát kéo dài khoảng 24 đến 48 giờ; trong đó, ở đối tượng suy giảm miễn dịch thì thời gian này sẽ kéo dài hơn và diễn tiến nặng hơn. Đặc điểm của thời kỳ này là **sốt nhẹ** kèm ớn lạnh (đôi khi sốt cao trong tình huống nhiễm độc nặng, hay gặp ở người suy giảm miễn dịch) và có thể xuất hiện **phát ban** (sau này diễn tiến thành bóng nước). Kích thước ban khoảng vài milimét, nổi trên nền da bình thường, không tẩm nhuận và thường tiến triển thành bóng nước trong khoảng 24 giờ, đôi khi có thể có tình trạng ngứa. Ngoài ra, người bệnh còn có biểu hiện mệt mỏi, đau đầu, chán ăn hoặc đôi khi đau bụng nhẹ.

#### Đậu mọc và hồi phục
Thời kỳ toàn phát (hay còn gọi là đậu mọc) với triệu chứng kinh điển là phát ban dạng **bóng nước** ở da và niêm mạc, bắt đầu từ mặt và thân, sau đó lan khắp cơ thể. Thời kỳ này kéo dài khoảng 1 tuần. Lúc này, trên da nổi những bóng nước hình tròn hoặc hình giọt nước trên viền da màu hồng (từ ban trong thời kỳ khởi phát) với đường kính trung bình khoảng 5 đến 10mm. Ban đầu, bóng nước chứa dịch trong sau đó khoảng 24 giờ hóa đục (một số ca bệnh là ban xuất huyết). Bóng nước mọc thành nhiều đợt khác nhau trên một vùng da (tức nhiều lứa tuổi bóng nước trên một vùng da như phát ba, bóng nước trong, bóng nước đục và đóng mày). Bóng nước có thể xuất hiện ở niêm mạc như niêm mạc miệng (nuốt đau), niêm mạc tiêu hóa (ói mửa, tiêu chảy, đau bụng), niêm mạc hô hấp (ho, khó thở) hoặc ở niệu dục (tiểu rát, tiểu máu, xuất huyết âm đạo). Số lượng bóng nước tỷ lệ thuận với mức độ bệnh. Ở thời kỳ này, người bệnh **hạ sốt** hoặc không sốt, có thể ngứa, một số ít gặp hạch to (hạch to khu vực gợi ý bội nhiễm). 

Sau khi giai đoạn đậu mọc khoảng 7 ngày, hầu hết bóng nước đóng mày và chuyển sang giai đoạn hồi phục. Ở người cơ địa bình thường, bóng nước khi hồi phục không để lại sẹo (nếu bị bội nhiễm thì để lại vết sẹo bé). Có thể xuất hiện tình trạng giảm sắc tố tại vị trí nổi bóng nước, kéo dài từ vài ngày đến vài tuần nhưng không để lại sẹo nếu không bị bội nhiễm.

Ở đối tượng suy giảm miễn dịch, thủy đậu thường nặng hơn, có nguy cơ xuất hiện biến chứng cao hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn (nếu không được điều trị đặc hiệu thì tỷ lệ ở trẻ em là 7 - 14%, người lớn là 50%) và thời gian hồi phục lâu hơn so với người lớn. Đa phần, người bệnh sốt cao, biểu hiện rầm rộ hơn người bình thường.

## Lây lan

Bệnh rất dễ truyền nhiễm và lây lan qua sự đụng chạm đến ban ngứa từ người bị thủy đậu hoặc qua những giọt nước nhỏ trong không khí từ miệng hay mũi của một người bị nhiễm (ví dụ, khi một người bị nhiễm trái rạ hắt hơi nhảy mũi hoặc ho),ngay cả khi đi Wc nước tiểu bám vào thành cầu người không bị nhiễm bệnh khi ngồi lên thành cầu cũng bị nhiễm bệnh

Bệnh cũng có thể lây lan qua sự tiếp xúc đến quần áo hoặc vải trải giường bị ô nhiễm bởi chất dịch từ ban ngứa hoặc từ miệng hay mũi của người bị bệnh.

Bệnh phát triển trong vòng 10-21 ngày sau khi tiếp xúc với người bị nhiễm bệnh.

Bệnh thủy đậu có thể lây từ 1-2 ngày trước khi nổi ban ngứa cho đến khi tất cả những vết phồng đã đóng vảy (thông thường trong vòng 5 ngày từ khi những vết phồng nổi lên).

Những người nào có hệ miễn dịch bị suy yếu mà bị trái rạ thì có thể phải mất một thời gian lâu hơn để những mụn thủy đậu của họ đóng vảy.

Khoảng 90% những người nào chưa từng bị thủy đậu trong gia đình sẽ mắc bệnh, nếu tiếp xúc với một người thân bị nhiễm bệnh.

## Biến chứng

Biến chứng của bệnh thủy đậu rất là nhiều, mặc dù đây là một bệnh lành tính, không có triệu chứng nặng nề ngoài những hồng ban mụn nước lan tràn. Tuy nhiên, bệnh có thể có những biến chứng rất quan trọng.

Biến chứng nhẹ của bệnh là nhiễm trùng da nơi mụn nước, nặng hơn vi trùng có thể xâm nhập từ mụn nước vào máu gây nhiễm trùng huyết. Các biến chứng nặng như viêm phổi, viêm não, viêm tiểu não... là các biến chứng có thể nguy hiểm đến tính mạng, hay để lại di chứng sau này.

Đặc biệt, thậm chí sau khi bệnh nhân đã khỏi bệnh, siêu vi thủy đậu vẫn còn tồn tại trong các hạch thần kinh dưới dạng bất hoạt (ngủ đông). Nhiều năm sau đó, có thể là 10, 20, hay 30 năm sau, khi có điều kiện thuận tiện như sức đề kháng cơ thể kém hay có yếu tố gì khác, thì siêu vi này sẽ tái hoạt động trở lại và gây ra san thương của bệnh zona, có người còn gọi là giời leo.

Phụ nữ mang thai nếu mắc bệnh thủy đậu sẽ rất nguy hiểm vì sẽ dễ bị biến chứng nặng, đặc biệt là viêm phổi. Khi phụ nữ mang thai bị thủy đậu ở 3 tháng đầu của thai kỳ, virus sẽ gây sẩy thai, hay khi sinh ra trẻ sẽ bị thủy đậu bẩm sinh với nhiều dị tật như đầu nhỏ, co gồng tay chân, bại não, sẹo bẩm sinh... Còn nếu bị trong những ngày sắp sinh hay sau sinh trẻ bị lây bệnh sẽ bệnh rất nặng với mụn nước nổi rất nhiều và dễ bị biến chứng viêm phổi, Viên đường hô hấp..

## Dự phòng

### Phòng ngừa chung

### Tiêm chủng

Tiêm chủng là phương pháp hiệu quả nhất để phòng ngừa bệnh thủy đậu và vắcxin thủy đậu được chứng minh là an toàn và hiệu quả. Vắcxin thủy đậu có bản chất là vắcxin sống giảm độc lực (live-attenuated vaccine), tức vắcxin chế tạo từ virus Varicella-Zoster đã bị làm suy yếu để không gây bệnh (chứ chưa chết hoàn toàn) nhưng vẫn có khả năng hình thành miễn dịch mạnh nên tạo được miễn dịch bền vững (tiêm đủ mũi có khả năng bảo vệ trọn đời), nhưng chống chỉ định ở một số cơ địa suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV/AIDS (có số lượng tế bào TCD4 dưới 200 tế bào/mm3), đang điều trị bằng corticosteroid liều cao kéo dài (prednisone 20mg/ngày hoặc liều tương đương từ hai tuần trở lên), một số bệnh lý huyết học (suy tủy xương, bệnh bạch cầu, đa u tủy xương, *v.v.*). Khả năng dự phòng thủy đậu sau chủng ngừa cao với tỷ lệ miễn dịch sau chủng ngừa 94 - 100% và kéo dài, trong đó 90-100% dự phòng bệnh cảnh nặng, 70-90% dự phòng thủy đậu nhẹ và người sau tiêm chủng vẫn có thể bị thủy đậu nhưng bệnh cảnh nhẹ (số lượng sang thương ít hơn 250).

Vắcxin thủy đậu hiện đang lưu hành trên toàn lãnh thổ hiện nay gồm Varilrix, Varivax và Varicella (hãng Green Cross của Hàn Quốc) ở dạng bột và dung dịch pha 0,5 mililít, có thể tiêm bắp hoặc tiêm dưới da. Đối tượng có thể tiêm ngừa vắcxin là trẻ từ 12 tháng tuổi trở lên và người lớn (trong đó vắcxin Varilrix chỉ định cho trẻ từ 9 tháng tuổi trở lên). Các vắcxin thủy đậu không nằm trong chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia tại Việt Nam (tức thuộc nhóm vắcxin dịch vụ), giá thành của từng loại vắcxin thay đổi từng cơ sở y tế tiêm chủng.

Đối tượng được tư vấn tiêm chủng vắcxin ngừa thủy đậu bao gồm: người sống và làm việc hoặc học tập tại nơi có nhiều yếu tố thuận lợi cho việc lây nhiễm thủy đậu (trường học, bệnh viện, nhà tù, doanh trại quân đội, *v.v.*), phụ nữ không mang thai (chống chỉ định ở phụ nữ đang mang thai và phụ nữ cần hoàn thành tiêm chủng tối thiểu 3 tháng trước thời điểm dự kiến mang thai), hành nghề chăm sóc trẻ em (giáo viên mầm non, bảo mẫu), người sắp du lịch đến vùng đang có dịch thủy đậu. Ngoài những chống chỉ định chung với các vắcxin khác thì chống chỉ định dành cho thủy đậu bao gồm: phản ứng phản vệ với neomycin và/hoặc gelatin (thành phần của vắcxin), nhiễm HIV/AIDS (chưa kiểm soát tốt với số lượng tế bào TCD4 dưới 200 tế bào/mm3), suy giảm miễn dịch, bà con huyết thống bậc 1 bị suy giảm miễn dịch (đến khi loại trừ được nghi ngờ suy giảm miễn dịch) và các chống chỉ định khác tùy từng loại vắcxin (xin vui lòng tra cứu thêm hoặc hỏi các chuyên gia tiêm chủng); ngoài ra, cần thận trong tiêm ngừa vắcxin thủy đậu bao gồm không dùng salicyclate (aspirin) trong vòng 6 tuần sau chủng ngừa do liên quan đến hội chứng Reye, không tiêm chủng trong vòng 5 tháng sau tiêm kháng thể trung hòa VZV, không tiêm chủng thủy đậu hay sốt vàng (và ngược lại) trong vòng 30 ngày (trừ khi tiêm chung 1 ngày).

### Dự phòng sau tiếp xúc với mầm bệnh

#### Globulin miễn dịch
Globulin miễn dịch VZV (Varicella-Zoster Immune Globine, viết tắt VZIG) là kháng thể trung hòa virus Varicella-Zoster được sử dụng ở đối tượng suy giảm miễn dịch sau khi phơi nhiễm trực tiếp với mầm bệnh mà chưa có miễn dịch chống lại bệnh thủy đậu. Miễn dịch thụ động có thể bảo vệ hoặc giảm nguy cơ diễn tiến nặng ở đối tượng nguy cơ cao với thời gian bảo vệ trunng bình sau khi sử dụng VZIG là 3 tuần. Sau khi tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, các đối tượng sau nên tiêm VZIG càng sớm càng tốt (trong vòng tối đa 96 giờ) gồm trẻ sơ sinh có mẹ bị thủy đậu trong vòng 5 ngày trước và 2 ngày sau sinh, phụ nữ mang thai tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây nhưng chưa có kháng thể bảo vệ và trẻ em (dưới 15 tuổi) bị suy giảm miễn dịch tiếp xúc gần với người bệnh (chưa có kháng thể chống lại bệnh thủy đậu; đối với người suy giảm miễn dịch trên 15 tuổi thì cần xem xét tùy trường hợp cụ thể. Liều lượng VZIG là 125 đơn vị/10kg (tối đa 625 đơn vị) và tiêm 1 liều duy nhất (trẻ sơ sinh dùng 125 đơn vị) theo đường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.

#### Thuốc kháng siêu vi

## Thông tin dành cho người bệnh và cộng đồng

Dưới đây là thông tin dành cho người bệnh và người không công tác trong lĩnh vực sức khỏe (không phải là nhân viên y tế) có nhu cầu tìm hiểu bệnh:

* Thủy đậu (hay trái rạ) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính gây ra bởi virus Varicella-Zoster. 
* Bệnh lây truyền từ người sang người qua dịch tiết hô hấp, một số ít do tiếp xúc trực tiếp với bóng nước. Tuy hầu hết người bệnh đều là trẻ em đặc biệt ở lứa tuổi đi học nhưng mọi lứa tuổi đều có khả năng bị lây nhiễm và tiến triển thành bệnh, tức ở những người chưa từng bị nhiễm trước đây và chưa tiêm ngừa vắcxin phòng bệnh thủy đậu. Bệnh thường tập trung vào cuối mùa đông và đầu mùa xuân.
* Dấu hiệu gợi ý bị bệnh: sốt (thường sốt nhẹ), phát ban sau đó tiến triển thành bóng nước, mệt mỏi, đau đầu, chán ăn. Sau 7 ngày xuất hiện bóng nước, các triệu chứng giảm dần và tự giới hạn. Chẩn đoán thường dựa vào tiền sử (người thân xung quanh, chưa từng bị bệnh và chưa tiêm chủng) và triệu chứng; một số ca bệnh khó cần đề nghị xét nghiệm để chẩn đoán đúng.
* Điều trị bao gồm điều trị triệu chứng như hạ sốt (dùng paracetamol, không sử dụng aspirin hay ibuprofen), phòng ngừa và điều trị bội nhiễm (làm sạch da bằng vệ sinh: tắm rửa bằng xà phòng, thoa xanh methylene, vệ sinh móng tay/hạn chế gãi, *v.v.* để hạn chế biến chứng sẹo da sau khi lành bệnh); một số đối tượng đặc biệt được yêu cầu nhập viện và có thể điều trị bằng thuốc kháng siêu vi đặc hiệu (acyclovir, valacyclovir, famcilovir). Người bệnh thủy đậu bắt buộc phải cách ly tại nhà hoặc cơ sở y tế để tránh lây lan cho cộng đồng cho đến khi nốt đậu đã khô (thường một tuần sau khi phát bệnh). Người bệnh không tự ý sử dụng thuốc (đặc biệt là thuốc kháng sinh) khi chưa có sự chỉ định của nhân viên y tế.
* Tiên lượng đa số tốt, tự giới hạn mà không để lại di chứng. Đối tượng nguy cơ diễn tiến nặng bao gồm suy giảm miễn dịch (người bệnh HIV/AIDS, sử dụng corticoid toàn thân liều cao (prednisone 20mg/ngày hoặc liều tương đương), bệnh lý huyết học như thiếu máu bất sản tủy, bệnh bạch cầu, u lympho, *v.v.*). Một số biến chứng thường gặp bội nhiễm da (có thể tiến triển thành sẹo do vệ sinh chưa hiệu quả), viêm não, viêm phổi, *v.v.* Người từng bị bệnh thủy đậu có thể tiến triển thành bệnh zona thần kinh (hay giời leo) ở người lớn tuổi hoặc khi hệ miễn dịch bị suy yếu.
* Phòng ngừa bệnh bằng cách tránh tiếp xúc trực tiếp với nguồn bệnh (đeo khẩu trang, vệ sinh tay, dinh dưỡng hợp lý, *v.v.*), tiêm chủng bằng vắcxin (chống chỉ định với phụ nữ mang thai, người bệnh HIV/AIDS có số lượng tế bào TCD4 dưới 200 tế bào/mm3 *v.v.*) và sử dụng thuốc hoặc huyết thanh trung hòa virus (VZIG) sau khi tiếp xúc với nguồn bệnh ở một số đối tượng đặc biệt. Bà mẹ đang cho con bú có thể tiếp tục cho trẻ uống sữa mẹ nhưng cần hạn chế tiếp xúc trực tiếp với núm vú (nhất là khi có bóng nước) do có thể lây từ mẹ sang con.

## Xem thêm

* Sởi
* Tay chân miệng
* Đậu mùa khỉ (Mpox)
* Nhiễm *Herpes simplex virus* (HSV)

## Tham khảo