Miya o'limi

**Miya o'limi** (brain death) — miya funksiyalarining (brain function) hayotni saqlab qolish uchun zarur bo'lgan ixtiyorsiz faollikning (masalan, nafas olish) to'xtashini ham o'z ichiga oluvchi doimiy, ortga qaytmas va to'liq yo'qolishidir. U inson tirik bo'lgan va ayrim avtonom funksiyalar saqlanib qolgan surunkali vegetativ holatdan (persistent vegetative state) farq qiladi. Shuningdek, u miya va tana faoliyati hamda funksiyalari saqlanib qolgan komadan va izolyatsiya qilingan odam sindromidan (locked-in syndrome) ham farq qiladi. Tibbiy differensial diagnostika (differential diagnosis) ushbu turli holatlarni bir-biridan ajratish imkonini beradi.

Miya o'limi ko'plab yurisdiksiyalarda huquqiy o'lim (legal death) ko'rsatkichi sifatida qo'llaniladi. Biroq, u nomuvofiq ravishda ta'riflanadi (defined) va jamoatchilik tomonidan ko'pincha noto'g'ri tushuniladi. Miya qismlarining bir vaqtda ishdan chiqmasligi insonni haqiqatda o'lgan deb hisoblash masalasida savollar tug'diradi. «Miya o'limi» atamasi turli holatlarga nisbatan qo'llanilgan. Masalan, bir yirik tibbiy lug'at «miya o'limi»ni «serebral o'lim» (bosh miya yarim sharlarining o'limi) bilan sinonim deb hisoblasa ham, AQSh Milliy tibbiyot kutubxonasining MeSH (Medical Subject Headings) tizimi miya o'limiga miya ustuni (brainstem) o'limini ham kiritadi. Bu farqlar tibbiy jihatdan muhim ahamiyatga ega. Chunki bosh miyasi o'lgan, ammo miya ustuni tirik bo'lgan insonda mustaqil nafas olish yordamsiz davom etishi mumkin. Butun miya o'limida esa (jumladan, miya ustuni o'limida) nafas oldirishni (ventilation) faqat hayotni ta'minlovchi uskunalar amalga oshiradi. Ayrim mamlakatlarda miya o'limi qayd etilgan bemorlarning organlari organ donorligi (organ donation) uchun jarrohlik yo'li bilan qonuniy ravishda olinishi mumkin.

## Tibbiy-huquqiy tarix
Miya o'limi — barcha miya funksiyalari, jumladan, miya ustunining to'liq va ortga qaytmas yo'qolishi sababli insonning tibbiy-huquqiy o'limidir. Miya o'limi ta'rifi ko'plab hududlarda qabul qilingan bo'lsa-da, u bugungi kunda tibbiy etikaning eng murakkab mavzularidan biri bo'lib qolmoqda. O'limning operatsion ta'rifi (operational definition) aniq tibbiy-huquqiy oqibatlarga (tibbiy huquqshunoslik va tibbiy qonunchilikda) ega. An'anaga ko'ra, ham huquqiy, ham tibbiy hamjamiyatlar o'limni klinik o'lim (clinical death) holatidagi muayyan tana funksiyalarining, ayniqsa, nafas olish va yurak urishining butkul to'xtashi orqali aniqlagan. Tibbiyot hamjamiyatining nafas olishi, yurak urishi yoki boshqa tashqi hayot belgilari bo'lmagan odamlarni reanimatsiya qilish qobiliyati oshishi bilan o'limning boshqa ta'rifiga ehtiyoj tug'ildi. Bu esa huquqiy o'lim masalasini kun tartibiga chiqardi. Hayotni ta'minlovchi uskunalar va organ transplantatsiyasi (organ transplantation) imkoniyatlarining kengayishi ushbu masalani yanada dolzarblashtirdi.

1960-yillardan boshlab organ transplantatsiyasi dasturlari faol bo'lgan barcha mamlakatlarda o'limni aniqlashni tartibga soluvchi qonunlar joriy etildi. 1971-yilda Finlandiya miya o'limini o'limning huquqiy ta'rifi (yoki ko'rsatkichi) sifatida qabul qilgan birinchi Yevropa davlati bo'ldi. AQShda esa Kanzas shtati bundan oldinroq shunga o'xshash qonunni qabul qilgan edi.

Harvard tibbiyot maktabi (Harvard Medical School) qoshidagi *[[ad hoc]]* qo'mitasi 1968-yilda ortga qaytmas komani ta'riflash bo'yicha muhim hisobotni e'lon qildi. Harvard mezonlari asta-sekin hozirgi miya o'limi tushunchasiga nisbatan konsensus shakllanishiga xizmat qildi. 1976-yildagi Karen Ann Quinlan ishi (Karen Ann Quinlan case) ortidan AQSh shtat qonunchilik organlari miya o'limini o'lim ko'rsatkichi sifatida qabul qilishga kirishdilar. 1981-yilda Prezident komissiyasi «O'limni belgilash: o'limni aniqlashdagi tibbiy, huquqiy va etik masalalar» deb nomlangan muhim hisobotni taqdim etdi. Hisobotda o'limga «yuqori miya» yondashuvi rad etilib, uning o'rniga «butun miya» ta'rifi yoqlangan. Ushbu hisobot 39 shtatda qabul qilingan O'limni aniqlashning yagona to'g'risidagi akt (Uniform Determination of Death Act) uchun asos bo'ldi. Bugungi kunda AQShning huquqiy va tibbiy hamjamiyatlari «miya o'limi»ni o'limning huquqiy ta'rifi sifatida ishlatadi. Bu esa hayotni ta'minlovchi uskunalar tana metabolik jarayonlarini saqlab turgan bo'lsa ham, insonni huquqiy jihatdan o'lgan deb e'lon qilish imkonini beradi.

Buyuk Britaniyada Qirollik shifokorlar kolleji (Royal College of Physicians) 1995-yilda hisobot e'lon qildi. Unda 1976-yilda nashr etilgan testlar miya o'limini aniqlash uchun yetarli ekanligi haqidagi 1979-yilgi da'vodan voz kechildi. Buning o'rniga o'limning faqat miya ustuni funksiyasining ortga qaytmas yo'qolishiga asoslangan yangi ta'rifi taklif qilindi. Ushbu yangi ta'rif — ong va mustaqil nafas olish qobiliyatining ortga qaytmas yo'qolishi, hamda o'sha holatni tasdiqlash uchun o'zgarmagan 1976-yilgi testlar keyingi Amaliyot kodekslarida organ transplantatsiyasi maqsadida o'limni sertifikatlash asosi sifatida qabul qilingan. Avstraliya va Yangi Zelandiya Intensiv terapiya jamiyati (ANZICS) bayonotiga ko'ra, «miya o'limini aniqlash uchun klinik sharoitda ortga qaytmas bo'lgan reaksiyasiz koma, miya ustuni reflekslarining yo'qligi va nafas olish markazi funksiyasining yo'qligi talab qilinadi. Xususan, nevrologik funksiyaning ortga qaytmas yo'qolishiga mos keladigan o'tkir miya patologiyasining (masalan, bosh miya shikastlanishi, kalla ichi qon quyilishi, gipoksik ensefalopatiya) aniq klinik yoki neyrovizualizatsiya dalillari bo'lishi kerak». Braziliyada Federal Tibbiyot kengashi 2017-yilda o'z qoidalarini qayta ko'rib chiqdi. Unga ko'ra, bemor o'ziga xos fiziologik shartlarga javob berishi va shifokor miya o'limi tashxisini qo'yishdan oldin bemorga optimallashtirilgan yordam ko'rsatishi, qo'shimcha testlar o'tkazishi hamda ushbu tashxisni qo'yuvchi shifokorlar maxsus tayyorgarlikdan o'tishi zarur.

2020-yilda xalqaro ekspertlar paneli — Butunjahon miya o'limi loyihasi (World Brain Death Project) quyidagi ko'rsatmalarni (guideline) e'lon qildi:Kattalar va bolalarda nevrologik mezonlar bo'yicha miya o'limini/o'limni (BD/DNC) aniqlash uchun minimal klinik standartlar bo'yicha tavsiyalar, shuningdek, turli klinik holatlar uchun aniq yo'riqnomalar beradi. Ushbu tavsiyalar xalqaro jamiyatlar tomonidan keng qo'llab-quvvatlangan bo'lib, ular professional birlashmalar va mamlakatlarga miya o'limini aniqlash protokollarini ishlab chiqish yoki qayta ko'rib chiqishda yordam beradi. Bu esa mamlakatlar ichida va ular orasida katta izchillikka erishish imkonini beradi (Greer et al., 2020).Greer va boshqalar tomonidan 2020-yilda nashr etilgan Butunjahon miya o'limi loyihasi miya o'limini aniqlash bo'yicha eng keng qamrovli va global darajada tan olingan tavsiyalarni taqdim etadi. Kelishuv bayonoti kattalar va bolalarda miya o'limi tashxisini qo'yish protokollarida batafsil dalillarni o'z ichiga oladi. U standart klinik jarayonga, zarurat tug'ilganda qo'shimcha testlarga va qiyin holatlardagi maxsus mulohazalarga e'tibor qaratadi. Loyihaning asosiy maqsadlaridan biri yagona xalqaro tizimni yaratish orqali miya o'limi tashxisidagi tafovutlarni kamaytirishdir.

## Tibbiy mezonlar
Tabiiy harakatlar, ya'ni Lazarus sign yoki Lazar refleksi deb ataluvchi holatlar organlari sun'iy hayot ta'minoti orqali ishlab turgan miya o'limi holatidagi bemorlarda kuzatilishi mumkin. Ushbu harakatlarni keltirib chiqaradigan tirik hujayralar miya yoki miya ustunidan emas, balki orqa miyadan (spinal cord) kelib chiqadi. Ba'zan tana harakatlari oila a'zolarida noto'g'ri umid uyg'otishi mumkin.

Miya o'limi holatidagi shaxsda fizikal tekshiruv (physical examination) o'tkazilganda miya funksiyasining klinik dalillari mavjud bo'lmaydi. Bu holat og'riqqa javob bermaslik va kalla nervlari reflekslarining yo'qligini o'z ichiga oladi. Reflekslar qatoriga qorachiqning torayishi (fiksatsiyalangan qorachiqlar), okuloatsefalik refleks, shoxparda refleksi, kalorik testga javob bermaslik va ixtiyorsiz nafas olmaslik kiradi.

Miya o'limini ba'zan barbiturat dozasini oshirib yuborish, o'tkir alkogoldan zaharlanish, sedativ moddalar dozasi oshishi, gipotermiya, gipoglikemiya, koma va surunkali vegetativ holatlar kabi boshqa tibbiy holatlardan farqlash qiyin kechishi mumkin. Ayrim komatoz bemorlar komadan oldingi yoki unga yaqin funksionallik darajasiga qaytishi mumkin. Shuningdek, og'ir qaytmas nevrologik disfunksiyasi bo'lgan ba'zi bemorlar miya po'stlog'i va miya ustuni funksiyalari yo'qolganiga qaramay, ixtiyorsiz nafas olish kabi pastki miya funksiyalarini saqlab qoladilar. Anensefaliya holati bunga misol bo'la oladi.

Miyaning elektr faolligi to'liq to'xtashi yoki aksariyat uskunalar aniqlay olmaydigan darajada past darajaga tushishi mumkin. Shuning uchun elektroensefalogramma (EEfG) «tekis chiziq» ko'rinishida bo'ladi, garchi bu holat ba'zan chuqur anesteziya yoki yurak to'xtashi paytida ham kuzatilsa-da. AQShda o'limni tasdiqlash uchun tekis EEfG testi talab etilmasa ham, u tasdiqlovchi qiymatga ega deb hisoblanadi. Buyuk Britaniyada esa u ahamiyatsiz deb topilgan, chunki u miya ustunidan yuqori qismlarda ko'rsatishi mumkin bo'lgan har qanday faollik Amaliyot kodeksi mezonlari bo'yicha o'lim tashxisiga taalluqli emas deb hisoblanadi.

Miya o'limi tashxisi holatning ortga qaytmasligiga ishonch hosil qilish uchun ko'pincha o'ta qat'iy talablarni qo'yadi. Huquqiy mezonlar turlicha, ammo umuman olganda, ikki mustaqil shifokor tomonidan nevrologik tekshiruv o'tkazilishi talab etiladi. Miya o'limi testlari miya funksiyasining (Buyuk Britaniyada miya ustuni funksiyasining) to'liq va ortga qaytmas yo'qligini ko'rsatishi kerak. Bu tekshiruvlar orasida 24 soat farq bilan (boshqa mamlakatlarda, agar sabab aniq jismoniy travma bo'lsa, kutilish muddati kamroq) o'tkazilgan ikkita izoelektrik (tekis chiziqli) EEfG bo'lishi mumkin. Agar tashxis EEfG mezonlariga ko'ra qo'yilayotgan bo'lsa, bemorning tana harorati me'yorda bo'lishi va u miya faoliyatini susaytiruvchi dori vositalaridan xoli bo'lishi kerak.

Shuningdek, kalla ichi qon aylanishining butunlay yo'qligini ko'rsatuvchi radionuklidli miya qon aylanishi skanerlashi ham boshqa tekshiruvlar bilan birga ko'rib chiqilishi kerak — miyaning vaqtinchalik shishishi, ayniqsa birinchi 72 soat ichida, vaqt o'tishi bilan tuzalishi mumkin bo'lgan bemorda noto'g'ri musbat natijaga olib kelishi mumkin.

KT-angiografiya (CT angiography) tashxis qo'yish uchun talab etilmaydi va u yetarli test hisoblanmaydi.

Tasdiqlovchi testlar faqat 1 yoshgacha bo'lgan bolalar uchun zarurdir. Kattalar va katta yoshdagi bolalar uchun testlar ixtiyoriy hisoblanadi. Tasdiqlovchi testlarni talab qilishi mumkin bo'lgan boshqa holatlarga miya ustuni reflekslarini aniqlash qiyin bo'lgan og'ir yuz jarohatlari, avvaldan mavjud qorachiq anomaliyalari hamda og'ir uyqu apnoesi va/yoki o'pka kasalligi bo'lgan bemorlar kiradi. Tasdiqlovchi testlarga quyidagilar kiradi: serebral angiografiya, elektroensefalografiya, transkranial Dopler ultratovush tekshiruvi va serebral ssintigrafiya (texnetsiy Tc 99m ekzametazim). Serebral angiografiya miya o'limini aniqlashda eng sezgir tasdiqlovchi test hisoblanadi.

## Organ donorligi

Miya o'limi tashxisi huquqiy maqsadlarda o'limni tasdiqlash uchun asos sifatida qabul qilingan bo'lsa-da, u biologik o'limdan — hamma tomonidan o'lim deb tushuniladigan holatdan keskin farq qiladi. Agar o'pkani sun'iy ventilyatsiya qilish va boshqa hayotni ta'minlovchi choralar davom ettirilsa, miya o'limi tashxisi qo'yilgan insonlarning tanasida hayotiy organlarning ishlashda davom etishi ularni transplantatsiya qilish uchun qulay imkoniyat yaratadi.

Agar miya o'limi tashxisi qo'yilgan organ donori tanasini transplantatsiya qilinuvchi shaxsga (retsipient) o'tkazilgunga qadar sun'iy ventilyatsiya uskunasi quvvatlab tursa, donorning o'lim sanasi miya o'limi tashxisi qo'yilgan kun sifatida qayd etiladi.

Ba'zi mamlakatlarda (masalan, Ispaniya, Finlandiya, Birlashgan Qirollik, Portugaliya, Fransiya va 2026-yildan Shveytsariya), qonuniy mezonlar bo'yicha o'lim tashxisi qo'yilgan har bir kishi avtomatik ravishda organ donoriga aylanadi. Biroq ayrim yurisdiksiyalar (Singapur, Ispaniya, Buyuk Britaniya, Fransiya, Chexiya, Polsha va Portugaliya kabi) ushbu tizimdan voz kechish (opting out) imkoniyatini beradi. Boshqa joylarda organ donorligi uchun oila a'zolari yoki yaqin qarindoshlarning roziligi talab qilinishi mumkin. Yangi Zelandiya, Avstraliya va AQShning aksariyat shtatlarida haydovchilardan guvohnoma olish uchun ariza topshirishda organ donori sifatida ro'yxatdan o'tishni xohlash-xohlamasliklari so'raladi.

AQShda, agar bemor o'lim holatida yoki o'limga yaqin bo'lsa, shifoxona tayinlangan Organ Procurement Organization (OPO) ga tafsilotlarni ma'lum qilishi va bemor donor sifatida mosligi tekshirilayotgan vaqtda uning holatini saqlab turishi shart. OPO marhumning donor sifatida ro'yxatdan o'tganligini tekshiradi, bu huquqiy rozilik hisoblanadi; agar marhum ro'yxatdan o'tmagan yoki boshqacha tarzda rozilik bildirmagan bo'lsa (masalan, haydovchilik guvohnomasida), OPO yaqin qarindoshlaridan ruxsat so'raydi. Organlar jarrohlik yo'li bilan olinguncha bemor sun'iy ventilyatsiya apparatida saqlanadi. Agar bemor tibbiy ko'rsatmasida (advance health care directive) sun'iy ventilyatsiyani xohlamasligini bildirgan bo'lsa yoki reanimatsiya qilmaslik (DNR) haqida buyruq bergan bo'lsa-yu, ammo organlarini topshirishni istagan bo'lsa, yurak va o'pka kabi ba'zi hayotiy muhim organlarni olish imkoni bo'lmasligi mumkin.

## Demografiya

### Amerika Qo'shma Shtatlari
AQShda barcha kattalar o'limining 2%i va shifoxonadagi bolalar o'limining 5%i miya o'limi bilan bog'liq. 2019-yilda AQShdagi bolalar intensiv terapiya bo'limlari (PICU) bo'yicha o'tkazilgan umummilliy so'rovda, PICUlarda vafot etgan jami 15 344 dan ortiq bolalardan 3 000 dan ortig'ida miya o'limi qayd etilgan. Milliy tadqiqotga ko'ra, «miya o'limini baholash hatto yirik PICUlarda ham kamdan-kam hollarda o'tkaziladi».

## Yana qarang

* Miya ustuni o'limi
* Klinik o'lim
* O'limdan keyingi ong
* O'lim
* Surunkali vegetativ holat
* Informatsion-nazariy o'lim
* Klaus Schäfer

## Manbalar

## Tashqi havolalar