Epidural anesteziya

**Epidural anesteziya** ham **peridural anesteziyadek** – umumiy va mahalliy anesteziya usullaridan biri boʻlib, unda kateter orqali umurtqa pogʻonasi epidural boʻshligʻiga dorilar kiritiladi. Inyeksiya natijasida ogʻriq hissi yoʻqoladi (analgeziya), umumiy sezuvchanlik (anesteziya) yoki mushaklarning boʻshashi (miorelaksiya).

Epidural anesteziyaning taʼsir qilish mexanizmi asosan dorilarning dural birikmalar orqali subaroxnoidal boʻshliqqa kirib borishi va natijada nerv impulslarining (shu jumladan, ogʻriq) radikulyar nervlar orqali oʻtishini bloklashi bilan bogʻliq.

## Epidural anesteziyaning taʼsir qilish yoʻllari
Inson tanasida orqa miya va orqa miya ildizlari maxsus membrana – dura mater bilan oʻralgan. Epidural boʻshliq bu qobiqni oʻrab oladi va umurtqa pogʻonasi boʻylab oʻtadi. Epidural boʻshliqqa anestetikni kiritish ogʻriq sezuvchanligini yoʻqotadi.

Ogʻriqni yoʻqotish orqa miya nerv uchlari boʻylab ogʻriq impulslarining uzatilishini blokirovka qilish orqali sodir boʻladi.

Subaroxnoidal anesteziyadan farqli oʻlaroq, epidural anesteziya mushaklarning qisqaruvchanligini va umumiy sezuvchanlikning yoʻqolishiga olib kelmaydi, shuning uchun u tugʻruq vaqtida qoʻllanadi.

## Epidural anesteziyani qoʻllash
Qoʻllash sohasiga qarab, epidural behushlik (analgeziya) koʻproq yoki kamroq xavf bilan bogʻliq boʻlishi mumkin. Koʻkrak, qorin, qorin va oyoqlarning analjeziyasi boʻyin va qoʻllarning analjeziyasiga qaraganda kamroq xavflidir. Epidural anesteziya bilan boshning analgeziyasi mumkin emas, chunki boshning hissiy innervatsiyasi kranial asab tizimi orqali amalga oshiriladi. Epidural anesteziyadan foydalanish mumkin:

* Lokal anesteziya uchun. Jarrohlik aralashuvi boʻlmasa, masalan, tugʻruq paytida.
* Umumiy anesteziya uchun qoʻshimcha sifatida. Epidural anesteziya muayyan operatsiyalar (gisterektomiya, laparotomiya va boshqalar) paytida opioidlarga boʻlgan ehtiyojni kamaytirishi mumkin.).
* toʻliq anestetik sifatida. Baʼzi operatsiyalar (masalan, sezaryen) epidural anesteziya ostida amalga oshirilishi mumkin. Bemorlar odatda ongli boʻlib qoladilar, ammo bunday behushlik uchun doza lokal anesteziyadan koʻra ancha yuqori.
* Operatsiyadan keyingi ogʻriqni yoʻqotish uchun, preparatlar bir necha kun davomida qoʻllanadi. Bemorga ogʻriqni kamaytirish uchun yuborilgan dori miqdorini nazorat qilish imkoniyati beriladi.
* Orqa ogʻrigʻi uchun davolash sifatida, epidural hududga analgetiklar va steroidlarni yuborish bel ogʻrigʻining ayrim turlarini engillashtirishi mumkin.

## Dorilarning qoʻllanishi
Epidural anesteziya uchun epidural va subdural yuborish uchun maxsus moʻljallangan (ayniqsa tozalangan va konservantlardan xoli) eritmalar qoʻllanadi. Eng koʻp ishlatiladigan lokal anestetiklar lidokain, bupivakain va ropivakaindir .

Lokal anestetiklarning taʼsirini kuchaytirish uchun koʻpincha epidural anesteziya uchun eritmaga opioitlar qoʻshiladi, masalan, morfin, fentanil, promedol, buprenorfin . Shu bilan birga, opioitlarning dozalari tomir ichiga yoki mushak ichiga yuborilganidan koʻra koʻp marta kamroq boʻladi va taqdim etilgan analgeziyaning sifati va uning davomiyligi yaxshiroqdir. Opioitlarni epidural yuborish bilan, opioitlarga xos boʻlgan nojoʻya taʼsirlar kamroq uchraydi – koʻngil aynishi, qusish, nafas olish depressiyasi, bosh aylanishi va boshqalar, chunki bu yuborish usuli bilan markaziy opioitdan koʻra umurtqa analgeziya paydo boʻladi. Shunday qilib, tomir ichiga 5 mg morfinni kiritish operatsiyadan keyingi 4-6 soat davomida ogʻriqni etarli darajada engillashtirishi mumkin va epidural boʻshliqqa faqat 1 mg morfinni kiritish 18-24 soat davomida ogʻriqning barqaror yoʻqolishini taʼminlaydi. .

Rossiya Federatsiyasida qabul qilingan farmakopeyaga koʻra, opioid analgeziklarning hech biri epidural boʻshliqqa kiritilishi mumkin emas.

Epidural anesteziya uchun eritmaga tez-tez qoʻshiladigan boshqa komponentlar klonidin (klofelin), ketamindir . Shu bilan birga, tizimli qoʻllashdan koʻra ancha past dozalar talab qilinadi va yon taʼsirlardan (klonidinda qon bosimini pasaytirish, gallyutsinatsiyalar va ketaminda tashvishlanish) oldini oladi. Eritmaga fizostigminni qoʻshish juda kam uchraydi, bu preparatning ogʻriq qoldiruvchi taʼsiri simpatik tolalar orqali oʻtadigan ogʻriqli impulslardan farqli oʻlaroq, xolinergik tolalarda „analgetik“ impulslarning oʻtkazuvchanligini oshirishga asoslangan.

## Tugʻruq vaqtida epidural anesteziya
Epidural anesteziya ogʻriqni yoʻqotishning samarali va yetarlicha xavfsiz usuli hisoblanadi. Oʻziga xos xavflar orasida tugʻilish davrining davomiyligini oshirish xavfi va jarrohlikgacha asboblardan (forseps, vakuum ekstraktor) foydalanish zarurati, shuningdek, anestetik preparatga individual allergik reaksiya kiradi.

Tugʻruq paytida epiduralni qoʻllashdan keyin yuzaga kelishi mumkin boʻlgan yon taʼsirlar mavjud. Bularga qon bosimining pasayishi, koʻngil aynishi, qusish, zaiflik hissi, bosh aylanishi, qichishish, isitma, siyish qiyinligi, nafas olish muammolari, bel ogʻrigʻi va boshqalar kiradi.

## Epidural anesteziya qilish texnikasi

### Epidural boʻshliqni aniqlash
Igna uning uchi sariq ligamentdan oʻtishi bilan epidural boʻshliqqa kiradi va dura materni orqaga suradi. Olingan salbiy bosim epidural boʻshliq faqat potentsial mavjud boʻlgan kanal ekanligi haqidagi fikrni tasdiqlaydi. Igna epidural boʻshliqqa qachon kirganini aniq aniqlash dura materning shikastlanish xavfini kamaytiradi. Epidural boʻshliqni aniqlash usullari ikkita asosiy toifaga boʻlinadi: „qarshilikni yoʻqotish“ texnikasi va „osilgan tomchi“ texnikasi.

„Qarshilikni yoʻqotish“ usuli epidural boʻshliqni aniqlashning eng keng tarqalgan usuli hisoblanadi. Ignani teri orqali interspinous ligamentga oʻtkazish sezilarli qarshilik sifatida seziladi. Igna uchi umurtqalararo ligamentning qalinligiga kirganda, mandrin chiqariladi va ignaga havo yoki natriy xloridning izotonik eritmasi bilan toʻldirilgan shprits biriktiriladi. Agar eritmani kiritishga urinish sezilarli qarshilikka duch kelsa yoki imkonsiz boʻlsa, ignaning oxiri haqiqatan ham interspinous ligamentning qalinligida va uni oldinga siljitish mumkin.

Ignaning oldinga siljishini nazorat qilishning ikki yoʻli mavjud. Ulardan biri shundaki, shprits ulangan igna chap qoʻl bilan asta-sekin oldinga siljiydi, oʻng qoʻl esa shpritsning porshiniga doimo bosim beradi. Ignaning uchi epidural boʻshliqqa kirganda, qarshilik keskin pasayadi va porshin birdan oldinga osongina harakat qiladi. Ikkinchi usul shundaki, igna bir necha millimetr oldinga siljiydi, shundan soʻng ular toʻxtab, shpritsning porshiniga yumshoq bosib, igna hali ham qalinlikda yoki yoʻqligini sezish orqali aniqlashga harakat qiladilar. ligamentlar yoki qarshilik allaqachon yoʻqolgan va u epidural boʻshliqqa tushgan. Ikkinchi usul tezroq va amaliyroq, lekin oʻz vaqtida toʻxtash va dura materning teshilishining oldini olish uchun biroz tajriba talab qiladi.

Anesteziologning xohishiga koʻra, „qarshilikni yoʻqotish“ usulidan foydalanib, izotonik natriy xlorid yoki havo kiritilishi mumkin. Havo pufakchalari toʻliq boʻlmagan yoki mozaik blokadaga olib kelishi mumkinligi haqida xabarlar mavjud, ammo bu faqat katta hajmdagi havo kiritilishi bilan mumkin. Natriy xloridning izotonik eritmasi miya omurilik suyuqligi bilan osongina chalkashib ketadi, bu esa dura materning beixtiyor teshilishidan shubhalanishni qiyinlashtiradi.

***Osilib tushirish texnikasi.*** Igna interspinöz ligamentga chuqur kiritiladi, shundan soʻng mandrin chiqariladi. Igna pavilonidan bir tomchi suyuqlik toʻxtatiladi – koʻpincha natriy xloridning izotonik eritmasi. Igna qattiq ligamentlar orqali oldinga siljigan ekan, tomchi harakat qilmaydi. Ligamentum flavumning punksiyonu va igna uchi epidural boʻshliqqa kirgandan soʻng, salbiy bosim taʼsirida igna „osilgan tomchi“ yoʻqoladi. Biroq, agar igna tiqilib qolsa, tomchi pavilondan igna boʻshligʻiga tortilmaydi va miya omurilik suyuqligining oqishi dura materning teshilishini koʻrsatmaguncha oldinga suriladi. Shuni taʼkidlash kerakki, faqat juda tajribali anesteziologlar osilgan tomchilar texnikasidan foydalanadilar. Ushbu texnika yaqin-medial kirish uchun ham qoʻllanadi.

### Epidural boʻshliqning joylashgan joylari
Epidural punksiya umurtqa pogʻonasining barcha toʻrt qismida amalga oshirilishi mumkin: servikal, torakal, lomber, sakral.

*Lumbar darajadagi epidural anesteziya* medial yoki yaqin oʻrtacha yondashuv yordamida amalga oshiriladi. Bemor yotqiziladi, punksiya joyi antiseptik eritma bilan tozalanadi va steril jarrohlik choyshab bilan qoplanadi. L IV-L V interspinous boʻshliq yonbosh suyagini birlashtiruvchi chiziq darajasida joylashgan. L III-L IV va L IV-L V orasidagi boʻshliqlarni paypaslash osonroq. Teri lokal anesteziya eritmasi bilan infiltratsiya qilinadi va keyin 18 G kattalikdagi igna bilan teshiladi. Olingan teshikka epidural igna kiritiladi va oldinga va yuqori umurtqa jarayonga parallel ravishda (yaʼni, biroz kranial yoʻnalishda) oldinga siljiydi. Oʻrta chiziq boʻylab ligamentli tuzilmalarga urilganda, igna porshiniga shprits biriktiriladi va eritmani qoʻllashda siz qarshilikni his qilishingizga ishonch hosil qilishingiz kerak. Ayni paytda ligamentlarning qarshiligini his qilish juda muhim, aks holda igna tasodifan mushak toʻqimalariga yoki yog 'birikmalariga kirsa, notoʻgʻri qarshilikni yoʻqotish hissi paydo boʻlishi mumkin, bu esa epiduralga emas, balki anestetikani yuborishga olib keladi. boʻsh joy va blokada sodir boʻlmaydi. Bogʻlarning qarshiligini his qilgandan soʻng, igna epidural boʻshliqqa kirish uchun oldinga siljiydi, bu qarshilikning yoʻqolishi bilan aniqlanadi (usul quyida koʻring).

**Periferik kirish.** Oldingi jarrohlik yoki umurtqa pogʻonasidagi degenerativ oʻzgarishlar medial yondashuvni qoʻllashga jiddiy toʻsqinlik qilgan hollarda yaqin oʻrta (paramedial) yondashuv qoʻllanadi. Yangi boshlanuvchilar uchun bu usul qiyinroq, chunki igna mushak toʻqimasidan oʻtib, umurtqa va interspinous ligamentlardan oʻtadi va qarshilik hissi faqat sariq ligamentning teshilishi paytida paydo boʻladi. Bemor yotqiziladi, punksiya joyi antiseptik eritma bilan davolanadi va steril jarrohlik choyshab bilan qoplanadi – barchasi medial kirish uchun. Teri yuqori umurtqa jarayonning pastki nuqtasiga 2-4 sm lateral lokal anestetik eritma bilan infiltratsiya qilinadi. Teri qalin igna bilan teshiladi, hosil boʻlgan teshikka epidural igna kiritiladi va oʻrta chiziqqa va bir oz kranial yoʻnalishga yoʻnaltiriladi. Igna sirtdan 4-6 sm chuqurlikda xayoliy oʻrta chiziqni kesib oʻtadigan tarzda oldinga siljishi kerak. Igna teridan oʻtgandan soʻng, unga shprits biriktiriladi; mushak toʻqimasidan oʻtayotganda, shpritsdan yetkazib beriladigan eritmaga bir oz qarshilik seziladi. Ushbu yengil qarshilik qarshilikning keskin oʻsishi ligamentum flavumga urishni koʻrsatmaguncha qayta-qayta tekshirilishi kerak.

Qarshilikka qoʻshimcha ravishda, sariq ligamentga kirish qattiq, qoʻpol narsaning xarakterli hissiyotini keltirib chiqaradi. Ligamentum flavum orqali oʻtayotganingizda kutilmagan qarshilikni yoʻqotish hissi igna epidural boʻshliqqa kirganligini koʻrsatadi. Standart epidural kateterni Tuohi ignasi orqali oʻtkazish bilan bogʻliq qiyinchiliklar ignaning egri uchining yaqin oʻrta yondoshuv burchagi bilan birikmasi bilan bogʻliq boʻlishi mumkin, bu esa kateterni haddan tashqari qiya qiladi. Ushbu omillarni hisobga olgan holda, baʼzi anesteziologlar lumbar darajadagi yaqin oʻrta yondashuv uchun toʻgʻri Krouford ignasidan foydalanishni afzal koʻrishadi.

Torakal darajadagi epidural behushlik texnik jihatdan lumbar darajaga qaraganda qiyinroq va orqa miya shikastlanishi xavfi yuqori. Shuning uchun, torakal epidural anesteziya qilishdan oldin, anesteziolog lumbar darajadagi epidural boʻshliqni punksiya qilish uchun medial va yaqin medianal kirishni oʻzlashtirgani juda muhimdir. Koʻkrak umurtqalarining pastga moyil boʻlgani va qisman bir-biriga yopishganligi sababli, koʻkrak mintaqasidagi epidural anesteziya koʻpincha medianaga yaqin yondashuv yordamida amalga oshiriladi.

**Oʻrta kirish**. Torakal epidural anesteziya uchun ikkala kirish ham anestetik inyektsiya sohasida orqa miya segmentlariga mos keladigan dermatomlarning bloklanishini taʼminlaydi. Ushbu boʻlimdagi interspinous boʻshliqlar bemorning oʻtirgan holatida eng yaxshi aniqlanadi. Yuqori koʻkrak mintaqasida vertebralarning spinosuslari koʻproq uchli boʻladi, shuning uchun igna bu yerda koʻproq kranial yoʻnaltirilishi kerak. Supraspinous va interspinous ligamentlarning qalinligi lumbar mintaqaga qaraganda ancha past boʻladi, shuning uchun bu yerda sariq ligament odatda teri yuzasidan 3-4 sm dan koʻp boʻlmagan chuqurlikda joylashgan. Qarshilikning keskin yoʻqolishi epidural boʻshliqqa kirishni koʻrsatadi. Epidural boʻshliqni lumbar segmentida punksiya qilganda, orqa miya bilan bevosita aloqa qilish mumkin. Agar epidural boʻshliqni teshishga urinayotganda kuchli yonish ogʻrigʻi paydo boʻlsa, birinchi navbatda ignaning orqa miya bilan bevosita aloqasini hisobga olish kerak va ignani darhol olib tashlash tavsiya etiladi.

**Oʻrta kirishga yaqin.** Interspinous boʻshliqlar aniqlanadi, teriga mahalliy ogʻriqsizlantiruvchi eritma bilan yuqori umurtqa jarayonning pastki nuqtasidan 2 sm lateral infiltratsiya qilinadi. Igna teriga deyarli perpendikulyar, oʻrta chiziqqa biroz burchak ostida (10-15 °) umurtqali plastinka yoki pedikulaga tegguncha kiritiladi. Keyin igna orqaga tortiladi va umurtqali plastinka bilan aloqa qilmaslik uchun biroz koʻproq kranialga yoʻnaltiriladi. Agar bu muvaffaqiyatli boʻlsa, unda igna uchi sariq ligament bilan kirish kerak. Shprits ignaga biriktirilgan va u qarshilikni yoʻqotish yoki osilgan tushirish texnikasi yordamida ilgʻorlanadi. Lumbar mintaqadagi oʻrta yaqin yondashuvdan farqli oʻlaroq, ligamentum flavumni kesib oʻtish uchun igna koʻkrak mintaqasida yurishi kerak boʻlgan masofa ancha qisqaroq va epidural boʻshliqqa tezroq erishiladi.

### Anestetiklarni kiritish
Epidural boʻshliqqa lokal anestezikani kiritish har doim sinov dozasini yuborish bilan boshlanadi. Buning uchun odatda 3-5 ml lokal anestezik (masalan, lidokain) adrenalin bilan 1:200 000 nisbatda qoʻllanadi. Sinov dozasini punksiya ignasi orqali ham, kateter orqali ham yuborish mumkin. Nazariy jihatdan, lokal anestezikani igna orqali oldindan yuborish epidural boʻshliqni biroz choʻzadi, bu kateterning oʻtishini osonlashtiradi. Boshqa tomondan, igna orqali anestetikni oldindan yuborish kateterni kiritish paytida paresteziyani yashirishi mumkin. Klinik tajriba shuni koʻrsatadiki, sinov dozasini igna yoki kateter orqali yuborish mumkin, ikkala taktika ham kateterni muvaffaqiyatli joylashtirishning yuqori tezligi va asab tuzilmalariga minimal zarar etkazish xavfi bilan tavsiflanadi. Agar test dozasi qon tomiriga kirsa, u holda 30-60 soniyadan keyin yurak tezligi 20% ga oshadi. Subaroxnoidal boʻshliqqa kiritilganda, umurtqa behushlik belgilari 3 minut ichida rivojlanadi.

Lokal anestetikni kichik dozalarda kiritish epidural anesteziyada muhim xavfsizlik chorasi hisoblanadi. Koʻpgina anesteziologlarning fikriga koʻra, sinov dozasidan keyin bir vaqtning oʻzida 5 ml dan koʻp boʻlmagan anestetik kiritilishi kerak va har bir keyingi inyeksiya dura yoki tomirning tasodifiy shikastlanishini oʻtkazib yubormaslik uchun dastlabki aspiratsiya testidan soʻng amalga oshirilishi kerak. Bir martalik dozani 5 ml ga kamaytirish va inyeksiyalar orasidagi intervalni kamida 3-5 minut ushlab turish mahalliy ogʻriqsizlantiruvchi vositani subaroxnoidal boʻshliqqa yoki qon tomiriga tasodifiy kiritish bilan asoratlarning ogʻirligini sezilarli darajada kamaytiradi. Subaroxnoidal boʻshliqqa 5 ml anestetikni yuborish nisbatan yuqori subaroxnoidal blokadaga olib kelishi mumkin, ammo har qanday holatda ham, agar butun hisoblangan doza tasodifan kiritilsa, uzaygan umumiy umurtqa blokadani afzal koʻradi.

Kateterdan foydalanish qisqa muddatli va uzoq muddatli anestetiknii qoʻllash imkonini beradi. Agar bitta inyeksiya usuli qoʻllanilsa, oʻrta taʼsirli yoki uzoq muddatli anestetiklar qoʻllanadi. Misol uchun, pastki ekstremitalarda ortopedik aralashuvlar oʻrtacha yoki ogʻir vosita blokadasi bilan birgalikda toʻliq sensorli blokadani talab qiladi. Bunga quyidagi anesteziklar bilan erishish mumkin: 3% xloroprokain eritmasi, bu tezkor taʼsir koʻrsatishi, toʻliq hissiy va kuchli vosita blokadasi bilan tavsiflanadi; Lidokain yoki mepivakainning 1,5-2% eritmasi – taʼsirning oʻrtacha rivojlanish tezligi bilan ular yaxshi sensorli va vosita blokadasini taʼminlaydi; Bupivakainning 0,5-0,75% eritmasi sekin taʼsir qila boshlaydi, bu chuqur sensorli blokada va turli darajadagi motor blokadasi bilan tavsiflanadi. Bupivakainning past konsentratsiyasi tegishli vosita blokadasi talab qilinadigan aralashuvlar uchun mos emas.

## Epidural anesteziyaga taʼsir qiluvchi omillar
Epidural anesteziya uchun lokal anestetikning aniq dozasi koʻplab omillarga bogʻliq, ammo soddalashtirilgan shaklda bu orqa miyaning har bir segmenti uchun 1-2 ml anestetik eritmani blokirovka qilish kerak. Bu, masalan, qorin boʻshligʻi organlariga aralashuvlar paytida sezuvchanlik va motor blokadasini taʼminlash uchun lumbar darajadagi punksiya uchun katta hajmdagi anestetik kerakligini anglatadi. Aksincha, segmental blokada uchun pastroq doza yetarli – misollar orasida tugʻruq paytida ogʻriqni yoʻqotish uchun lumbar darajadagianesteziya anestetik, yuqori qorin boʻshligʻi organlarida operatsiyalardan keyin yoki koʻkrak qafasi aralashuvidan keyin ogʻriqni yoʻqotish uchun oʻrta koʻkrak darajasidagi anesteziya kiradi.

Anestetikning dozasi tavsiya etilgan chegaralar ichida oʻzgarib turadi, chunki preparatning epidural boʻshliq ichidagi taʼsirini butunlay oldindan aytib boʻlmaydi. Bundan tashqari, epidural boʻshliqning hajmi va konfiguratsiyasi juda oʻzgaruvchan va yoshga qarab oʻzgaradi. Epidural anesteziyada lokal anesteziya ikkita anatomik qoʻllash nuqtasiga ega deb taxmin qilinadi:

# Epidural joylashgan nerv ildizlari va orqa miya tugunlari, bu yerda preparat diffuziyadan keyin intervertebral teshiklar orqali kiradi;
# Subaroxnoidal boʻshliq, bu yerda preparat diffuziya yoʻli bilan dura mater orqali yoki intervertebral teshiklardagi dural birikmalar orqali yoki epidural limfa magistral orqali kiradi.

Lokal anestezikaning dozasi AOK qilingan eritmaning hajmi va konsentratsiyasi bilan belgilanadi. Agar eritmaning hajmi va kontsentratsiyasi bir xil dozada oʻzgargan boʻlsa, anestetikni yuborishga fiziologik javob oʻzgarishi mumkin. Lokal anestetikning katta hajmlari va past konsentratsiyasi yuqori darajadagi sensorli blokirovkaga va yengil motor blokiga olib keladi, kichik hajmdagi konsentrlangan anestetik esa ogʻir past darajadagi sezgir va motor blokirovkasini keltirib chiqaradi. Past konsentratsiyalarda vosita blokadasiga deyarli erishilmaydi, shuning uchun zaif konsentrlangan eritmalar sezgir blokada uchun moʻljallangan.

Epidural boʻshliqni kateterizatsiya qilish hisoblangan dozani kichik tartibda, bir nechta dozalarda kiritish imkonini beradi.

Epidural anesteziyaning samaradorligi har bir usul uchun alohida baholanadi. Simpatik blokada terining harorati, sensorli – igna teshigi, motor – Bromaje shkalasi bilan baholanadi. Bromaje shkalasi tizza va toʻpiqni toʻliq bukish qobiliyatini „blokada yoʻq“, tizzani toʻliq bukish qobiliyatini va toʻgʻrilangan oyoqni koʻtara olmaslikni „qisman blokada“, oyoqning fleksiyasini saqlab turgan holda oyoqni burish qobiliyatini belgilaydi. oyoq „deyarli toʻliq blokada“ sifatida, pastki oyoqlarda esa „toʻliq blokirovka“ sifatida harakat yetishmasligi.

Preparatning takroriy dozalari blokadaning intensivligi pasayguncha va bemorda ogʻriq paydo boʻlguncha qoʻllanishi kerak. Ushbu momentni aniqlash uchun sensorli blokada darajasini baholash eng mos keladi. Epidural anesteziyada har bir anestezikaning oʻziga xos xususiyati „ikki segmentli regressiya vaqti“, yaʼni sensorli blokadaning maksimal darajasini ikki segmentga kamaytirish uchun zarur boʻlgan vaqtdir. Ikki segmentli regressiya vaqti oʻtgandan soʻng, anestezikaning dastlabki dozasining uchdan bir yoki yarmini yuborish kerak. Baʼzi anesteziologlar maʼlum vaqt oraligʻida, klinik oʻzgarishlarni kutmasdan va dori bilan oʻzlarining tajribalariga asoslanib, takroriy dozalarni qoʻllashni afzal koʻrishadi, ammo bu yondashuv javobning oʻzgaruvchanligi tufayli juda yuqori yoki aksincha, juda koʻp boʻlishi mumkin.

Keksa bemorlarda anesteziyaning etarli darajasiga erishish uchun zarur boʻlgan doza ularning hajmining pasayishi yoki epidural boʻshliqning mos kelishi tufayli kamayadi. Keksa bemorlarda preparatning bir xil dozasi yoki hajmi yoshroq bemorga qaraganda koʻproq blokadaga olib keladi. Klinik javob asosida dozani titrlash qariyalarda epidural anesteziyani yetarli darajada taʼminlashning eng yaxshi usuli hisoblanadi.

Kattalardagi epidural anesteziyada tana vazni va anestetikning kranial yoʻnalishda tarqalishi oʻrtasida aniq bogʻliqlik yoʻq. Epidural boʻshliqning qisqarishi dozani kamaytirishni talab qiladigan jiddiy semiz odamlarda ushbu qoidadan istisno boʻlishi mumkin.

Bemorning oʻsishi, aksincha, epidural boʻshliqda anestetikning kranial tarqalishiga maʼlum taʼsir koʻrsatadi. 150 sm dan past oʻsishda anestezikani har bir segmentga 1 ml dan yuborish kerak, baland boʻyli bemorlarda esa doz har bir segment uchun 2 ml ga oshiriladi. 150 sm dan yuqori boʻlgan bemorlar uchun dozani hisoblash juda murakkab, ammo amalda birinchi navbatda oʻrtacha boshlangʻich doza qoʻllanadi va keyingi dozalar klinik taʼsirga qarab titrlanadi.

L 5-S 1 va S 2 yirik nervlarining innervatsiyasi zonasida jarrohlik aralashuvlar paytida shuni hisobga olish kerakki, agar bemorning oʻtirgan joyida anestetik yuborilsa (bu igna orqali bir marta amalga oshirilishi mumkin), u holda koʻp miqdorda dori toʻgʻridan-toʻgʻri ildizlarga taʼsir qiladi, bu muvaffaqiyatli blokada ehtimolini oshiradi.

Vazokonstriktorlarni epidural boʻshliqqa kiritishning taʼsiri yaxshi tushunilmagan. Bupivakainga epinefrin qoʻshilganda, ikki segmentli regressiya vaqti oshmadi, lidokain yoki mepivakainga adrenalin qoʻshilsa, koʻplab anesteziologlar taʼsir davomiyligining aniq oʻsishini qayd etadilar. Epidural anesteziyada lokal anestetikning yuqori dozalari qoʻllanadi. Mahalliy ogʻriqsizlantirish eritmasiga vazokonstriktorlarning qoʻshilishi anestetikning tizimli qon aylanishiga singishini va u bilan bogʻliq asoratlarni kamaytiradi, shuningdek, anestezikaning kranial tarqalishini cheklaydi. Bundan tashqari, vazokonstriktorlar blokadaning sifatini yaxshilaydi.

Mahalliy ogʻriqsizlantiruvchi vositalarning savdoda mavjud boʻlgan eritmalari kimyoviy barqarorlik va aseptika talabi tufayli pH 3,5 dan 5,5 gacha. Zaif asoslar boʻlib, bu pHda ular asosan ionlangan shaklda mavjud. Ionlashtirilgan fraksiya kontsentratsiyasi anestetikning epidural boʻshliqqa tarqalishini aniqlasa, ionlashtirilmagan fraktsiyaning konsentratsiyasi anestetikning nerv hujayralari membranasi orqali oqishini va natijada taʼsirning boshlanishi tezligini aniqlaydi. . Ushbu naqshlar mahalliy ogʻriqsizlantiruvchi eritmalarning turli xil modifikatsiyalarini yaratishga olib keldi, jumladan, inyeksiyadan oldin eritmaning pH qiymatini fiziologik darajaga koʻtarish uchun karbonatlanish va natriy bikarbonat qoʻshilishi. Natijada ionlashtirilmagan fraksiya kontsentratsiyasining oshishi taʼsirning boshlanishining tezlashishiga va, ehtimol, blokadaning chuqurlashishiga olib keladi. Ushbu yondashuv lidokain, mepivakain va xloroprokain kabi pH fiziologik darajaga koʻtarilganda eritmalari oʻz xususiyatlarini yoʻqotmaydigan anestetiklar uchun qoʻllanadi. Bupivakain eritmasi esa pH-6,8 dan yuqori boʻlganda choʻkmaga tushadi.

## Samarasiz epidural blokada
Epidural anesteziyaning muvaffaqiyati koʻplab omillarga bogʻliq. Past darajadagi zaif sezgi blokadasi anestetikning boshlangʻich dozasi yoki hajmining yetarli emasligi yoki operatsiyaning juda erta boshlanishi, inyeksiya va jarrohlik kesmasi oʻrtasida ozgina vaqt oʻtganligi va anestetikni tarqatishga ulgurmaganligi bilan bogʻliq boʻlishi mumkin.

Baʼzida samarasiz anesteziyaning sababi mozaik blok boʻlishi mumkin. Epidural boʻshliqning anatomiyasi oʻzgaruvchan boʻlib, baʼzi tadqiqotchilar hatto uning ichida oʻrta chiziqli septumni topadilar. Keyingi tadqiqotlar bu imkoniyatni tasdiqladi, ammo septal toʻqima oʻtkazuvchanligini isbotladi va diffuziyaga toʻsqinlik qilmadi. Kateterni ignadan 4 sm dan uzoqroqqa kiritish uning oʻrta chiziqdan chetga chiqishiga yoki dura materga oʻtishiga olib kelishi mumkin, bu esa anestetikining epidural boʻshliqda notoʻgʻri yoki bir tomonlama taqsimlanishiga olib kelishi mumkin. Epidural anesteziyaning samarasizligi baʼzan zaif vosita blokadasi sifatida namoyon boʻladi, bu holda anestezikaning kontsentratsiyasini oshirish yoki uni boshqa dori bilan almashtirish kerak.

Epidural anesteziyaning samarasiz sabablaridan biri bu sakral segmentlarning yetarli darajada blokadasi, ayniqsa distal pastki ekstremitalarga aralashuvlar paytida. Mumkin sabablar yuqorida muhokama qilinadi va nerv ildizlarining katta diametriga bogʻliq. Bemorning oʻtirgan holatida anestetikning birinchi dozasini kiritish bu muammoni minimallashtiradi. Agar jarrohlik maydonini qayta ishlashdan keyin sakral segmentlarning yetarli darajada blokadasi aniqlansa, operatsiya stolining bir uchini koʻtarish va anestetikni qayta kiritish baʼzan blokadani chuqurlashtirishga imkon beradi.

Qorin boʻshligʻi operatsiyasi paytida visseral ogʻriqlar peritoniumning tirnash xususiyati bilan bogʻliq. Pastki koʻkrak segmentlarining blokadasi pastki qorin boʻshligʻidagi operatsiyalar uchun yetarli boʻlsa ham, qorin boʻshligʻi tuzilmalarini (masalan, inguinal ligament, spermatik shnur) tortish va stimulyatsiya qilish ehtimoli yuqori boʻlsa ham, yuqori koʻkrak segmentlari qoʻshimcha ravishda boʻlishi kerak.

Qiyin yoki samarasiz epidural anesteziya baʼzi texnik omillarga bogʻliq boʻlishi mumkin. Dura materning tasodifiy punksiyasi boʻlsa, ignani olib tashlash va punksiyani boshqa darajada bajarish kerak. Baʼzida bunday holatda, lokal anesteziyaning tegishli eritmasidan foydalanib, umurtqani anesteziya qilish mumkin. Agar igna toʻgʻri joylashtirilgan boʻlsa, kateter bilan dura materini teshish mumkin. Bu orqa miya suyuqligi oqishi bilan tasdiqlanadi, anesteziolog uzoq muddatli umurtqa anesteziyasi uchun kateterdan foydalanishi yoki kateterni olib tashlashi va yana epidural punksiyani amalga oshirishi mumkin.

Kamdan-kam uchraydigan, ammo juda makkor hodisa subdural boʻshliqni kateterizatsiya qilishdir. Bu, ehtimol, dura materning qisman punksiya paytida, miya sinovial suyuqligi igna kirmasa, lekin kiritilgan kateter subdural boʻshliqqa oʻtadi. Miya sinovial suyuqligini aspiratsiya qilish mumkin emas. Anestetikni subdural boʻshliqqa bexosdan yuborish oqibatlari juda boshqacha. Qarama-qarshi tomondan toʻliq anesteziya qilishiga qaramay, har qanday usulni yoʻqotadigan juda yuqori bir tomonlama blokada haqida xabarlar mavjud. Masalan, vosita blokadasi boʻlmaganda toʻliq sensor blokadasi va sensorli boʻlmaganda toʻliq motor blokadasi tasvirlangan. Taʼsirning boshlanishi sekin va taʼsiri yuborilgan anestetik miqdoriga mos kelmaydi. Miyelografiya boʻlmasa, tashxisni faqat istisno qilish orqali amalga oshirish mumkin.

Samarasiz epidural anesteziyaga olib keladigan yana bir texnik xato epidural venani igna yoki kateter bilan kanulyatsiya qilishdir. Agar tomirning igna bilan teshilishi boʻlsa, u olib tashlanadi va punksiya takrorlanadi. Agar kateterdan qon soʻrilsa, uni tortib olish, natriy xloridning izotonik eritmasi bilan yuvish va qayta aspiratsiya qilish kerak. Odatda kateter tomirning devoridan uzoqqa bormaydi. Adrenalin bilan anestezikaning sinov dozasini kiritish simpatik asab tizimining xarakterli reaksiyasi orqali kateterning tomir ichiga joylashishini tezda aniqlash imkonini beradi.

Epidural blokadaning samarasiz boʻlishining yana bir sababi – qarshilikni yoʻqotishning notoʻgʻri hissi. Baʼzi yoshlarda umurtqa ligamentlar yumshoq boʻlib, inyeksiya qarshiligi odatdagidek aniq emas. Anesteziolog, igna interspinous ligamentda boʻlganida, epidural boʻshliqqa kirgan deb notoʻgʻri ishonishi mumkin. Bemorda ligamentli toʻqimalarning kistli degeneratsiyasi boʻlishi mumkin va bu sohaga igna kiritilishi qarshilikning yoʻqolishi sifatida sezilishi mumkin. Xuddi shunday, oʻrta chiziqdan chetga chiqqanda, igna mushak massasiga kirganda, qarshilikni yoʻqotishning notoʻgʻri hissi paydo boʻlishi mumkin.

## Kombinatsiyalangan epidural anesteziya usullari
Premedikatsiya umumiy qabul qilingan usul boʻyicha amalga oshiriladi. Operatsiyadan 5-10 minut oldin vena ichiga quyidagi dorilar operatsiya stoliga yuboriladi:

Atropin – 0,007-8 mg / kg – 0,5 ml 0,1% eritma
 **Difengidramin - 0,15 mg / kg - 1 ml 1% eritma
 Diazepam - 0,15 mg / kg - 1,5-2 ml 0,5% eritma 
 Promedol - 0,2 - 0,25 mg / kg - 0,5-1 ml 2% eritma**
Qorin pardasi, peritonium, pastki ekstremitalarning pastki qavatida operatsiyalar paytida estrodiol epidural anesteziya qilish anesteziolog-reanimatolog uchun kamroq mashaqqatli koʻrinadi.

Bunday hollarda anesteziyani yordamchi ventilyatsiyasiz oʻtkazish mumkin va qoʻshimcha gipnotiklarning dozasi kombinatsiyalangan oʻtkazuvchan anesteziya uchun dozalarga oʻxshashdir. Koʻkrak va qiziloʻngach operatsiyalarida estrodiol epidural anesteziya oʻziga nisbatan jiddiyroq munosabatda boʻlishni talab qiladi.

Ushbu toifadagi bemorlarda operatsiyadan oldingi tayyorgarlik intensiv terapiya sharoitida oʻtkazilishi tavsiya etiladi.

Boʻlajak operatsiya hajmi va invazivligini hisobga olgan holda, volemik holatning koʻrsatkichlaridan biri sifatida markaziy venoz bosimni (MVB) keyingi monitoringi bilan ishonchli venoz kirishni taʼminlash uchun barcha bemorlar oldindan kateterizatsiya qilindi.

Jarrohlik kunida ushbu protsedura bilan chalgʻitmasdan, epidural boʻshliqqa kateterni oldindan oʻrnatish tavsiya etiladi.

Reanimatsiya va intensiv terapiya boʻlimida qoʻshimcha ravishda infuzion terapiya, profilaktik antibiotik terapiyasi, profilaktik ogʻriqsizlantirish va simptomatik terapiya amalga oshiriladi.

Operatsiyadan oldin darhol „suv yuki“ alohida oʻrin egallaydi. AOK qilingan suyuqlikning hajmi kamida 8-10 ml / kg boʻlishi kerak va sifatli tarkibga katta ahamiyat beriladi. AOK qilingan hajmning 30-40 foizi aniq „kengaytiruvchi“ taʼsirga ega boʻlgan plazma oʻrnini bosuvchi, gidroksietilkraxmal guruhining vakili boʻlishi kerak.

Birinchi doza – bu ? Umumiy taxminiy doza anesteziyadan oldin toʻgʻridan-toʻgʻri operatsiya stolida qoʻllanadi. Lokal anestetikning asosiy dozasi intubatsiya va bemorni mexanik ventilyatsiyaga oʻtkazgandan keyin 10-15 minut ichida qisman kamayadi.

Keyinchalik, kiruvchi salbiy gemodinamik oʻzgarishlarning oldini olish uchun, giyohvandlik vositasi bilan lokal anestezik eritmani doimiy ravishda shpritsli nasos yordamida odatdagi hisoblangan dozada kiritish tavsiya etiladi.

Kateterning dislokatsiyasi yoʻqligiga ishonch hosil qilgandan soʻng, bemor umumiy qabul qilingan usul boʻyicha anesteziya holatiga oʻtkaziladi. Anesteziyaga kiritish ketaminni 1,5-2 mg/kg dozada 1-2 daqiqa davomida, soʻngra 5-10 mg diazepam va arduanning sinov dozasini (0,5-1 mg) kiritish orqali amalga oshiriladi. Ongni yoʻqotgandan soʻng, 0,1-0,2 mg fentanil va ditilin 1,5-2 mg / kg dozada inyeksiya qilinadi. Traxeya intubatsiyasidan soʻng, anesteziya va jarrohlikning butun davri davomida 40-60% kislorod bilan havo aralashmasi bilan mexanik shamollatish amalga oshiriladi.

Anesteziya propofolni 4-6 mg / kg / soat tezlikda qoʻllash fonida kalipsol (1,5-2 mg / kg / soat), fentanil (0,0045-0,0005 mkg / kg / soat) fraksiyonel qoʻllanishi bilan saqlanadi. Operatsiyaning eng xavfli bosqichlarida anestetik preparatlarni qoʻshimcha kiritish tufayli neyrovegetativ himoyani chuqurlashtirish kerak.

Mexanik ventilyatsiya ostida toʻliq intravenöz anesteziya bilan solishtirganda kombinatsiyalangan epidural anesteziya oʻtkazishda quyidagilarga erishish mumkin:

-narkotik moddalarning umumiy miqdorini kamaytirish; -mushak boʻshashishlarining umumiy miqdorini kamaytirish; – ong va nafas olishning narkozdan keyingi tushkunlik vaqtini qisqartirish; -operatsiyadan keyin bemorning mexanik ventilyatsiyaga sarflagan vaqtini qisqartirish; -ishonchli neyrovegetativ blokadaga erishish; – giyohvand moddalarni suiisteʼmol qilmasdan operatsiyadan keyingi ogʻriqni etarli darajada yoʻqotish imkoniyati; – ichakning motor-evakuatsiya funksiyasining operatsiyadan keyingi buzilishlarining oldini olish.

## Asoratlari
Epidural anesteziyadan keyingi asoratlar juda kam uchraydi. Jami xavf prognozi – har 23 000 – 50 000 holatda 1 tasi; tugʻruq paytida epidural anesteziyadan kelib chiqadigan asoratlar xavfi har 80 000 dan 1 tani tashkil qiladi . Mumkin boʻlgan asoratlar:

* Taxminan 20 bemordan 1 nafari analgeziyaning kerakli darajasiga erisha olmaydi.
* Koagulopatiya bilan ogʻrigan bemorlarda epidural venoz pleksus muolaja davomida tasodifan shikastlangan boʻlsa, epidural gematoma rivojlanishi mumkin.
* Bupivakainning rezorbtiv toksikligi
* Lokal anestetik yoki yordamchining katta dozalari bemor uchun toksik boʻlishi mumkin
* Dura materning tasodifiy teshilishi
** Qalin epidural igna bilan toʻgʻridan-toʻgʻri punksiya miya sinovial suyuqligining epidural boʻshliqqa oqib chiqishiga olib kelishi mumkin, bu esa, oʻz navbatida, punksiyadan keyingi bosh ogʻrigʻiga olib kelishi mumkin. Bosh ogʻrigʻining ogʻirligi va ularning davomiyligi juda katta farq qiladi, lekin odatda bir necha kundan keyin oqibatlarsiz oʻtadi. Istisno hollarda ogʻriq yillar davomida davom etishi mumkin.
** Agar kateter subaroxnoidal boʻshliqqa kiritilgan boʻlsa, lekin sinov dozasi yordamida tekshirish amalga oshirilmagan boʻlsa, epidural anesteziya uchun lokal anestetikning standart dozalarini kiritish yuqori blokadaga olib keladi (nafas olish falaji va yurak tutilishi)
* Koʻkrak darajasida kateter oʻrnatilganda, orqa miya shikastlanishi va falaj rivojlanishi mumkin.

## Adabiyotlar

* *V. I. Kulakov va boshqalar* „Tugʻilishda ogʻriqni yoʻqotish“ 1998-yil
* *V. L. Tyukov* „Anesteziya va reanimatsiya“ O. A. Dolina tomonidan tahrirlangan 354-bet. M 1998 y.
* *A. P. Zilber, E. M. Shifman* „Akusherlik anestezistning koʻzi bilan“ 1997-yil

## Havolalar

* *Lastochkina T.* *DA.* *va boshq.* Tugʻilishda epidural anesteziya va analjeziya .
* Epidural behushlik (analjeziya) .