Sarkaidoz

**Sarkaidoz** – T limfotsitlar va mononuklear fagotsitlar toʻplanishi natijasida granulemalar hosil boʻlib, jarohatlangan aʼzoning arxitektonikasi buzilishi bilan kechadigan sababi nomaʼlum, koʻp tarmoqli kasallikdir. Buyrak usti bezidan tashqari barcha aʼzolar jarohatlanishi mumkin.

## Epidemialogiyasi

Ushbu kasallikning dunyo mamlakatlarida tarqalishi turlicha. Yevropa va AQSH 100 000 aholiga 10-40 tani tashkil qiladi. Sarkaidoz Skandinaviya davlatlarida eng koʻp tarqalgan boʻlib, 100 000 aholiga 64 tani tashkil etgan holda, **Tayvanda** uchramaydi. Kasallik asosan 20-40 yoshdagi odamlarda uchraydi. *Bolalar va qariyalarda uchramaydi.*

## Tasnifi
Hozirgacha sarkaidozning universal tasnifi yaratilmagan. 1994-yilda (O. P. Sharma) koʻkrak qafasi ichi sarkaidozi tasnifi yaratildi. Unga koʻra kasallikning quyidagi bosqichlari tafovut etiladi:

* I bosqich – koʻks oraligʻining bilateral limfoadenopatiyasi;
* II bosqich – koʻks oraligʻining bilateral limfoadenopatiyasi va parenximatoz infiltratsiya;
* III bosqich – dissminatsiya shaklidagi parenximatoz infiltratsiya;
* IV bosqich – tarqoq intersitsial fibroz va bullyoz transformatsiya.

Izhoh: kasallik bosqichini ham (faol, orqaga qaytish va bir maromda kechuvchi) koʻrsatish kerak.

## Etiologiyasi
Bu kasallikning sababi toʻliq aniqlanmagan va uning ravojlanishida bir qancha infeksion va noinfeksion omillar ahamiyatga ega ekani taxmin qilinmoqda. Shuning bilan birga bu kasallik rivojlanishining asosiy mohiyati maʼlum bir antigenga yoki organizmning oʻzining antigeniga qarshi **nasliy** yoki **orttirilgan** ravishda shakllangan *hujayraviy immun javob*ning kuchayishi, deb bir ovozdan aytilmoqda.

### Infeksion omil
Sarkaidoz kasalligi aniqlangan vaqtdan beri **Micobacterium tuberkulosis** bu kasallik rivolanishining asosiy sababchisi sifatida qaralmoqda. Shuning uchun ko pchilik hollarda bu kasallikni davolashda boshqa dorilar bilan bir qatorda izoniazid berilmoqda. Biroq oʻpka toʻqimasini biopsiya usuli bilan DNK ga tekshirilganda, bu kasallik bilan kasallangan bemorlarda* Micobacterium tuberkulosis* DNK bir **populyatsiyaga** mansub sogʻ odamlarnikidan ortiqmasligi aniqlandi. Sarkaidozning etiologik omillari qatoriga shuningdek *xlamidioz*, *layma barelliozi* va *latent viruslar* kiritiladi. Epidemiologik holat va infeksiyaning biron turi oʻrtasidagi **identifikatsiyaning **yoʻqligi ushbu kasallikning rivojlanishida infeksion omilning ahamiyatini pasaytiradi.

### Genetik va nasliy omillar.

Ushbu omilning sarkaidoz kasalligining rivojlanishidagi ahamiyatini isbotlovchi dalillar kam. Shu bilan birga bu kasallikning rivojlanishida oilaviy beriluvchanlik hujjatlashtirilgan. Angiotenzin hosil qiluvchi fermentlar (ular kasallikning patofiziologik jarayonlarida ishtirok etadi) geni polimorfizmi boʻyicha geterozigotlarda sarkaidoz rivoilanish xavfi 1,3 ni tashkil qilgan holda, gomozigotlarda 3,17 ni tashkil etadi. *Biroq, bu gen kasallikning oʻpkadan tashqari turlarining ogʻirlik darajasi va rentgenologik manzarasi dinamikasini* belgilamaydi

### Ekologik va kasbiy omillar.

Tarkibida metall tutuvchi chang bilan nafas olish sarkaidozga oʻxshash granulematoz, rivoilanishiga olib keladi. Alyuminiy, bariy, berilliy, kobalt, mis, oltin va titan antigen va granulematoz rivojlanishini jadallashtirish xususiyatlariga ega.

## Patogenezi
Limfositar alveolit. Bu oʻpka sarkaidozida erta yuzaga keladigan belgi boʻlib, u oʻzidan **sitokin**lar ishlab chiqaruvchi **makrofag**lar va **T-xelperlar** taʼsirida yuzaga kelishi ehtimoli bor. Har holda oʻpka sarkaidozi bilan bemorlarning bir qismi **antigen** immun jarayonni boshqaruvchi T- limfotsitlar oligoklonal lokal espansiyasiga ega. Granulematoz rivojilanishida alveolitning ahamiyati kattadir.

Sarkaidoz granulemasi. Sarkaidoz bu patologik jarayon sohasida jadal rivojlanadigan hujayraviy immun javob natijasida yuzaga keladigan granulematoz deb hisoblanadi. Sarkaidoz granulyomaning rivojlanishi *sitoksinlar kaskadi* bilan bajariladi. Ular bilan oʻpka fibrozining hosil boʻlishi ham bogʻliqdir. Granulyomalar turli aʼzolar: oʻpka, teri, limfa tugunlari, jigar va taloqda hosil boʻladi. Ular o zida koʻ p miqdorda T-limfotsitlar tutadi. Shu bilan birga bunday bemorlarga hujayraviy immunitetning susayishi va gumoral immunitetning kuchayishi xos. Bunda ular gonida T-limfatsitlar kamayib, B-limfatsitlar ortadi.

Teri sinamalariga anergiya. Limfoid toʻqimaning sarkoid toʻqima bilan almashishi **limfopeniya**ga *antigenlar bilan teri sinamasida anergiyaga olib keladi.* Kasallikning klinik yaxshilanishiga qaramay anergiya yoʻqolmaydi va bu immunoreaktiv hujayralarning jarohatlanayotgan aʼzoga migratsiyasi bilan bogʻliq.

## Patomorfologiyasi
Sarkaidozning eng asosiy belgisi – bu oʻpkada va boshga aʼzolarda *nokazeoz granulemalarning* hosil boʻlishidir. Granulema T-xelper va **fibroblast**lar bilan oʻrab olingan epitelial hujayralar, **makrofag**lar va koʻp yadroli gigant hujayralardan iborat boʻlib, kazeoz nekroz kuzatilmaydi. Granulyomaning chekkasida limfotsit va plazmatik hujayralar joylashgan, neyrofil va eozinofillar boʻlmaydi. Kasallikning erta davrida *limfotsitar alveolit* rivojlanishi xos. Sarkaidoz granulyomaning rivojlanishi oʻpka ildizining ikki taraflama limfadenopatiyasiga, teri, koʻz va boshqa aʼzolarning jarohatlanishiga olib keladi. Sarkaidozda epitelial hujayralarning toʻplanishini pnevmonitlarda, silda,zamburugʻli jarohatlanishda, berilliy taʼsirida va rak kasalliklarida rivojlanadigan granulyomadan farqlash kerak.

## Klinikasi
Sarkaidoz turli aʼzolarni, eng koʻp holatlarda (90%) oʻpkani jarohatlaydi. **Shikoyatlari** va anamnez. Taxminan 70% bemorlarda **holsizlik** va hansirash uchraydi. **Artralgiya** 52% bemorlarni, mushakdagi ogʻriqlar 39% bemorlarni, koʻkrak qafasida ogʻriq 27% bemorlarni bezovta qiladi. Koʻkrak qafasidagi ogʻriq sababi aniqlanmagan. Limfoadenopatiya rivojlanish darajasi va koʻkrak qafasidagi oʻzgarishlar, shu jumladan plevral oʻzgarishlarning joylashishi oʻrtasida korrelyatsion bogʻliqlik aniqlanmagan. Anamnezni aniqlash kam maʼlumot beradi. Ammo, bemorda sababi nomaʼlum artralgiya, tugunchali eritemani eslatuvchi toshmalarning mavjudligi, navbatdagi **flyurografiyadan** soʻng uni qayta tekshirishga chaqirilganligini aniqlash katta ahamiyatga ega.

**Obeyktiv koʻruv.** Koʻruvda 25% bemorlarda teri jarohatlanganligi aniqlanadi. Tugunchali eritema, dogʻsimon-papulez toshmalar, pillakchalar, teri osti tugunchalar teri jarohatlanishining eng koʻp uchraydigan turlaridir. Boʻgʻinlarda tugunchali eritema bilan bir qatorda shish va gipertermiya aniqlanadi. Bu belgilarning birga kelishi koʻpincha erta bahorda kuzatiladi. Sarkaidozda rivojlanadigan artrit yaxshi sifatli boʻlib, retsidivlanadi va boʻgʻinda destruktiv oʻzgarishlarni chaqirmaydi. Periferik limfa tugunchalari (boʻyin, qoʻltiq osti, tirsak, **chov** sohasi)ning jarohatlanishi koʻp uchraydi. Bunda tugunchalar palpatsiyada ogʻriqsiz, harakatchan va qattiqlashgan (rezina kabi) boʻladi. Sildan farqli ravishda limfa tugunchalar yarali yemirilmaydi.

Sarkaidozning oʻpkadagi belgilari. Kasallikning erta davrida o'pka perkussiyasida oʻzgarishlar aniqlanmaydi. Kuchli **limfadenopatiyada** ogʻriq bemorlarda kengaygan koʻks oraligʻi ustida va umurtqa pogʻonasi oʻsimtalari ustida **perkutor tovush**ining toʻmtoqlashgani aniglanadi. Oʻpkada chegeralangan oʻzgarishlar yuzaga kelganda oʻsha sohalar ustida perkutor tovush toʻmtoqlashadi. **Emfizema** rivojlanganda perkussiyada qutuchasimon tovush eshitiladi. Sarkaidozda maxsus auskultativ oʻzgarishlar boʻImaydi. **Susaygan vezikulyar nafas** yoki dagʻal nafas eshitiladi, xirilashlarning paydo boʻlishi xos emas. Angiotenzin hosil qiluvchi fermentlar ortishiga qaramay AB koʻtarilmaydi. Sarkaidozning oʻpkadan tashqari belgilari. *Tayanch aʼzolarining jarohatlanishi (50-80%) koʻpincha tizza boʻgʻini artriti va miopatiyalar koʻrinishida namoyon boʻladi.* Taxminan 25% bemorlarda koʻz jarohatlanishi aniqlanadi. Shundan 75% bemorlarda koʻz oldi qismida **uveit**, 25-30% orqa qismida uveit rivojlanadi. Konyunktivaning va koʻz yoshi bezlarining infiltratsiyasi ham boʻlishi mumkin. Koʻzning jarohatlanishi koʻrlikka ham olib kelishi ehtimoldan xoli emas. Nokazeoz epiteliod-hujayraviy granulema, tugunchali eritema, vaskulit va polimorf eritema koʻ rinishidagi terining jarohatlanishi 10-35%bemorlarda uchraydi. Taxminan 5% bemorlarda **neyrosarkoidoz** rivojlanadi. Uning tashxisi, ayniqsa oʻpka va boshqa aʼzolar jarohatlanishi belgilari boʻlmasa murakkab. Kasallik bosh miya nervlarining falaji, polinevrit, **pilnevropatiya**, meningit, **Giyen – Barre sindromi** bilan, epileptik tutqanoqlar bilan, bosh miyada oʻsmalar hosil boʻlishi, gipofizar-gipotalamik sindrom va xotiraning buzilishi bilan namoyon boʻladi. Yurakning bu kasallikda jarohatlanishi kam (5%) uchraydi. Bu aritmiya va blokadalar bilan namoyon boʻlib, koʻpchilik hollarda (50%) oʻlimga olib keladi. Hiqildoqning jarohatlanishi ovozning pasayishi, yoʻtal, disfagiya va **yuqori nafas yoʻllari**ning obstruksiyasi natiasida hansirash rivollanishiga sabab boʻladi. Laringoskopiyada shilliq qavatning shishi, eritema, *granulema va tugunchalar* aniqlanadi. Sarkaidozda buyraklarning jarohatlanishi **giperkalsiemiya** va **giperkalsiuriya** natijasida rivojlanadigan nefrolitiaz bilan bogʻliq. Baʼzi hollarda interstitsial nefrit rivoilanadi.

**Sarkaidozda rivojlanadigan sindromlar:**

**Lyofgren sindromi** – tana haroratining koʻtarilishi, ikki taraflama oʻpka ildizi limfadenopatiyasi, poliartralgiya, tugunchalieritema. Bu kasallikning yaxshi sifatli kechishining belgisidir.

**Xeerfordt-Valdenstryom sindromi** uchun tana haroratining koʻtarilishi, quloq old limfatugunlarining kattalashishi, koʻzning old qismi uveiti va yuz nervining falaji xosdir.

## '''Laboratoriya tekshiruvi'''
Qonning umumiy tahlilida limfotsitopeniya, eozinofiliya va EChTning ortishi kuzatiladi. Ammo, oʻzgarishlar fagat bu kasallik uchun xos emas. Qonni biokimyoviy tekshirganda giperkalsiemiya, AXKF ning ortishi va giperglobulinemiya aniqlanadi.

* Giperkalsiemiya patologik jarayonning faolligini aniqlovchi koʻrsatkich. U 1,25-digidroksixolikalsiferolning alveoladagi makrofaglarning nazorat qilib boʻImaydigan darajada ishlab chiqarilishi bilan bogʻliq. Bu jarayon, ayniqsa, yoz faslida kuchli boʻladi. **Giperkalsiemiya** va **giperkalsiuriyaning** oʻta kuchli boʻlishi nefrolitiaz rivojlanishiga olib keladi.

* ﻿﻿60% sarkaidoz bilan bemorlarda AXKF ning epiteliod hujayralar tarafidan ishlab chiqarilishi oshgan. Bu mayda bronxlarda havo oʻtkazuvchanligining buzilishi bilan birga kechadi. AXKF ortishining boshqa belgilar bilan bogʻliqligi aniqlanmagan.

* ﻿﻿*Makrofag va gigant* hujayralar ishlab chiqaradigan **lizotsin**ning qon zardobida baland boʻlish ehtimoli.

**Rentgenologik tekshirish.** 90% bemorlarda koʻkrak qafasi rentgenogrammasida oʻzgarish aniqlanadi. 50% bemorlardagi oʻzgarishlar orqaga qaytmaydigan oʻzgarishlar; 5-15% bemorlarda avj olib boruvchi fibroz, aniqlanadi.

**Sarkaidoz bosqichlari**

﻿﻿Hozirgi vagtda xalqaro tajriba asosida rentgenologik koʻrsatkichlar boʻyicha sarkaidozning 5 bosqichi tafovut etiladi:

* ﻿﻿O bosqich – ozgarishlar boʻlmaydi (5%).
* ﻿﻿I bosqich – **torakal** limfadenopatiya, o'pkada oʻzgarishlarsiz, (50%).
* ﻿﻿II bosqich – koʻks oraligʻi va oʻpkaildizi limfadenopatiyasining oʻpkaning jarohatlanishi bilan birga kelishi (30%).
* III bosqich – oʻpkaparenximasining oʻzgarishi (koʻks oraligʻi va oʻpka ildizining limfadenopatiyasisiz – 15%).
* IV bosqich – oʻpkaning orqaga qaytmas fibrozi (20%).

Sarkaidozning bu bosqichlari prognostik ahamiyatga ega. Har doim ham bu oʻzgarishlar klinik belgilar bilan bogʻliq holda boʻImaydi. Misol uchun, II bosqichda bemorning shikoyatlari va fizikal belgilar boʻImasligi mumkin. Kasallikning tipik turidan tashqari *destruktiv turi*, *bullyoz oʻzgarishlar* va hattoki *pnevmotoraks* uchrashi mumkin.

**RKT**. RKT – sarkaidoz tashxisida va uning kechishini nazorat qilishda kerakli darajada axborot bera oladigan tekshirish usulidir. Bu tekshirish usuli yordamida tomir bronx tutami boʻylab joylashgan oʻchoqlarni (1-5 mm) oddiy rentgenografiyada aniqlashdan ancha avval koʻrish mumkin. RKT havoli **bronxogramma**ni ham koʻrish imkonini beradi. Aniqlanadigan xira oyna kabi oʻchoqli oʻzgarishlar kasalliking alveolar bosqichiga xos boʻlib, kasallikning birdan bir belgisi boʻlishi mumkin.

**Tashqi nafas funksiyasini tekshirish****.** Sarkaidozning erta davrida (alveolit davri) oʻtkazuvchanlikning buzilishini mayda bronxlarda aniqlash mumkin va buni obstruktiv bronxitdan hamda bronxial astmadan farqlash kerak. Kasallikning avj olishi restriktiv oʻzgarishlar ortishi, oʻpaning diffuzion faoliyatining pasayishi va gipoksemiya rivojlanishi bilan kechadi. Oʻpka parenximasi kasalliklarida, shu jumladan sarkaidoz kasalligida bemorlarni jismoniy **zoʻriqish** bilan tekshirish katta ahamiyatga ega. Bunda kasallikning erta davrida yashirin oʻzgarishlarni aniqlash mumkin.

**EKG.** Sarkaidoz kasalligida yurakning jarohatlanishi ushbu tekshirish usulining ahamiyatini belgilaydi. Buni qoʻllash aritmiya va blokadalarni vaqtida aniqlash imkonini beradi.

 **Bronxlarni bronxoskopiya usuli orqali tekshirish jarayoni tekshirish**

**Bronxoskopiya.** Sarkaidozni ilk bor aniqlashda bronxoskopiya katta ahamiyatga ega. Uni bajarish vaqtida bronxoalveolyar lovaj qilish mumkin. Bu, oʻz navbatida, infeksion etiologiyali granulematozni istisno qilish imkonini beradi. Olingan suyuqlikdagi hujayralarning umumiy miqdori va limfotsitoz darajasi xujayrali infiltratsiya (pnevmonitning), fibroz va tomirlar (angiit) jarohatlanishi darajasini koʻrsatadi.

**Biopsiya.** Sarkaidozning tashxisida, ayniqsa bolalarda biopsiyaning ahamiyati kattadir. Bunda epitelial, bir nechta Pirogov – Langxans gigant hujayralardan, limfotsit, aylanma joylashgan fibroblast va makrofaglardan iborat granulemalar aniqlanadi. Biopsiya uchun toʻqima odatda oʻpkadan olinadi. Oʻpka toʻqimasida turli usullar bilan tekshirilganda oʻzgarishlar boʻImaganda ham, transbronxial biopsiya 65-95% bemorlarda, mediatiskopiya 95% bemorlarda va koʻkrak qafasi limfatugunlarining biopsiyasi 80% bemorlarda oʻzgarishlar aniqlaydi. Makroskopik oʻzgarishlar mavjud boʻlsa **konyuktiva**ning biopsiyasi 75% bemorlarda, makroskopik oʻzgarishlar boʻImaganda 25% bemorlarda oʻzgarishlar aniqlaydi. Koʻks oraligʻida oʻzgarishlar boʻlmaganda va oʻpka disseminatsiyasi manzarasi ustunlik qilsa, videotorakoskopik biopsiya qoʻllanadi.

**Geliy bilan sintigrafiya.** Radioaktiv Galliy makrofaglar va epitelial hujayralar joylashgan yalligʻlanish sohasida, jigar, taloq va suyak toʻgimasida joylashgan. Galliy bilan skanerlash koʻks oraligʻi limfa tugunlarida, oʻpkatoʻqimasida, jagʻ osti va quloq oldi limfa tugunlarida sarkaidoz jarohatlanishning mavjudligini aniqlaydi. Ammo, bu tekshirish natijalari nafaqat sarkaidoz, balki lepra va sil uchun ham xosdir.

**Diagnostik sinamalar.** *Kveym* teri sinamasi. Bu sinama sarkaidoz bilan kasallangan, pasterizatsiya qilingan taloq suspenziyasi (Kveym antigeni) ni teri ostiga yuborishdan iborat. 4-6 haftadan keyin suspenziya yuborilgan joyda sekin-asta diametri 3-8 sm pufakcha paydo boʻ ladi. Pufakchani biopsiya qilinsa sarkaidoz uchun xos belgilar koʻriladi. Shu yoʻl bilan 70-90% hollarda bu kasallikni aniqlash mumkin. Taxminan sinama qoʻllanganlarning 5% da yolgʻon natija olish mumkin.

**Tuberkulin sinamasi.** Bu sinama sarkaidoz uchun xos emas. Mantu sinamasi yordamida sarkaidozni sil kasalligidan farqlash mumkin.

**UTT.** Buyraklarni UTT yordamida nefrolitiazni erta aniqlash mumkin.
**Qiyosiy tashxislash****.** Sarkaidozning diagnostikasida rentgenologik tekshirish, immunologik sinama (tuberkulinga sezuvchanlikning pasayishi, T-limfotsitlarning kamayishi, Keym sinamasining musbat boʻlishi), biokimyoviy tekshirish (giperkalsiemiya, a, v-globulinlarning ortishi) ahamiyatga ega. Ko'krak qafasini rentgenogramma qilganda ikki taraflama limfadenopatiya aniqlansa, uni **limfoma**, sil, **zamburug**'li infeksiya, oʻsma kasalligi va eozinofilli granulemadan farqlash kerak.

## Asoratlari
Sarkaidozda hayot uchun **xavf**li asoratlar kam uchraydi va ular oʻpka, yurak, buyraklar, jigar va bosh miyaning fibroz rivojlanishi bilan bogʻliq boʻlgan faoliyatining buzilishi natijasida rivolanadi. Kasallikning bullyoz turida spontan pnevmotoraks va baʼzi hollarda xilotoraks rivoilanadi. Yuqori nafas yoʻllarining obstruksiyasi, *neyrosarkaidoz* rivojlanganda va **glyukokortikosteroid**lar qabul qilish natijasida kechasi boʻladigan obstruktiv apnoe kuzatiladi. Oʻpkaning qaytmas fibrozi rivojlansa respirator yetishmaslik oʻpka-yurak sindromi kuzatiladi. Sarkaidoz koʻpincha yurakning chap qismini jarohatlaydi va bu toʻsatdan oʻlim bilan tugaydi. Granulematoz interstitsial *[[nefrit]] va nefrokalsinoz* rivojlanganda buyrak yetishmovchiligi yuzaga keladi. Jigar ichi xolestaz va portal gipertenziya **jigar yetishmovchiligini** keltirib chiqaradi.

## Davolash
Sarkaidoz kasalligining optimal dorili davosi: boshlash vaqti, dozasi davomiyligi hozircha ishlab chigilmagan. Kasallikning I-II bosqichlarida 60-70% hollarda kasallik oʻzi remissiyaga oʻtib bir maromda kechadi. Shu bilan birga, **glyukokortikoid** davo tez-tez rivoilanadigan xurujlar bilan Kechadi. Shuning uchun kasallik boshlanganda 2-6 oy kuzatish tavsiya etiladi.

* **Koʻpincha glyukokortikosteroidlar qoʻllanadi.** Kasallikning I-II bosqichida obstruktiv sindromrivolanganda **budezonid, flunizolid**dan foydalaniladi. Ogʻir hollarda sistemali **glyukokortikosteroidlar** qoʻllanadi. *Glyukokorikosteroidlar bilan davolashning* *universal sxemasi ishlab chigilmagan.* Prednizolon 0,5 mg/kg/sut har kuni yoki kunora beriladi. Bunda davolashning asoratlari yuzaga kelishi mumkin. Kichik dozadagi glyukokortikosteroidlar (7,5 mg/sut) xloraxin vitamin E bilan berilishi asoratlarni kam keltirib chiqaradi. Ammo, kasallikning ogʻir turlarida obstruksiya sindromida bunday davo kam samara beradi. Bu holatlarda prednizolon bilan **pulsterapiya** (10- 15 mg/kg prednizolonni v/i ga tomchilab kunora 3-5 marta) oʻtkazish mumkin.

* Gormonlardan samara kam boʻlsa yoki uning asoratlari boʻlsa,* Xloroxin yoki gidroksixloroxin, metatreksat beriladi.* Bu kasallikni davolashda, shuningdek, AKTG va *kolxitsin* qoʻllanadi.

* ﻿﻿**Kalsiy preparatlari** **berilmaydi.**

* ﻿﻿Natriy tiosulfatni v/i ga vitamin E ni m/o ga qoʻshib berish ham mumkin. Ammo bu davoning samaradorligi isbotlanmagan.

Kasallikning terminal bosqichida aʼzolar (oʻpka, yurak, jigar va buyraklar) ni transplantatsiya qilish mumkin. Shundan keyin oʻtkaziladigan immunosupressiv davo sarkoidoz uchun ham samaralidir.
## Manbalar