Гади герпеслы кератит

**Гади герпеслы [[кератит]]** — дөньяның бөтен илләрендә берьяклы мөгезкатлауның җөе барлыкка килүнең төп сәбәбе һәм үсүче илләрдә сукырлыкның иң еш инфекцион сәбәбе. Үсүче илләрдә мөгезкатлауның якынча 60% җәрәхәте гади герпес вирусы (HSV) белән бәйле һәм дөньядагы 10 млн кешедә күзнең герпес чире үсеш алырга мөмкин.
## '''''Гади герпес вирусы'''''
Гади герпес вирусы кубсыман капсулалы һәм аның ике сырмалы ДНК молекуласы бар. Ике астипны аералар: HSV-1 һәм HSV-2, алар барлык төеннәрдә була ала. HSV-1 башлыча тәннең өске өлешенең инфекцион зарарлану сәбәбе була, шул исәптән бит, ирен һәм күз; HSV-2 булдырылган венерик чир сәбәбе була (гениталь герпес) Сирәк җенси якынлык яки бала тудырганда җенси юлларның йогышлы бүлендеге белән бәйләнеш өчен HSV-2 күз чире сәбәбе була ала (туганнар офтальмиясе). HSV күчерүне кешеләрнең тыгыз урнашканлыгы һәм начар гигиена шартлары җиңеләйтә.
## '''''Беренчел инфекция'''''
Беренчел инфекция (алдан вируслы тәэсирсез), кагыйдә буларак, һава белән күчү юлы, сирәгрәк — туры бәйләнеш белән була. Гомернең беренче 6 ай дәвамында канда ананың антитәнчекләр титры югары булганлыктан бала инфекциягә бирешүчән түгел. Күпчелек чир очраклары субклиник бара һәм субфебрилитет, хәлсезлек яки өске сулыш юллары зарарлану симптоматикасын гына күрсәтә. Балаларда блефароконъюнктивит үсеш алырга мөмкин (рәс. 9.10), ул, кагыйдә буларак, уңайлы бара һәм үзеннән-үзе бетә, шул ук вакытта микроагачсыман мөгезкатлау зарарланулары сирәк үсеш ала.
## '''''Рецидивлы инфекция'''''
Рецидивлар (күзәнәкле һәм гумораль иммунитет булганда реактивация) түбәндәгечә була.

**1.             Беренчел йоктырудан соң** вирус сизгер төенгә үтеп керә һәм анда яшерен формада саклана.

**2.             Субклиник реактивация** вакыт-вакыт HSV таралганда барлыкка килә ала (бу чорда пациент йогышлы).
Бизгәк, гормональ үзгәрүләр, УШ-нурланыш, өч тармаклы нервның җәрәхәте һәм зарарлану кебек этәргечләр клиник реактивация сәбәбе була ала, бу вакытта вирус репликацияләнә һәм сизгер аксоннар буенча перифериягә күчә һәм чир рецидивына китерә.

**3.             Чир күренеше** реактивация урынына бәйле һәм беренчел чир урыныннан ерак урнаша ала. Гомер дәвамында реактивация йөзләр тапкыр була ала.

**4.             **Беренче эпизодтан соң **офтальмологик патологияләрнең рецидивлар өлеше** 10% бер елдан соң, 23% — 2 елдан соң, якынча 50% — 10 елдан соң арта. Моңа кадәр һөҗүмнәр саны күбрәк булган саен, рецидив куркынычлыгы югарырак.

**NB Авыр чирнең куркынычлык шартлар ике яклы һәм еш рецидивлы була ала һәм аңа күзнең атопик чирләре, сабыйлык, БИДС, ачлы-туклы яшәү, кызамык һәм малярия керә. Урынлы стероидларны нәзакәтсез куллану «географик» җәрәхәт үсешенә китерә ала** (алга таба *кара).*
## '''''Эпителиаль кератитның клиник күренешләре'''''
Эпителиаль (агачсыман, «географик») кератит - вируслы репликация нәтиҗәсе һәм инфекциянең иң еш күренеше.

**1.             **Төрле яшьтә уртача уңайсызлык тойгысы, яшь түгелү һәм күрү начарлану белән **билгеләнә**.

**2.             Билгеләре** (барлыкка килү тәртибендә).

•               Үтә күренмәле булмаган эпителиаль күзәнәкләрнең кытыршы тимгелле яки йолдызлы кимчелек тупламалары.

•               Үзәктәге эпителий десквамациясе агачсыман җәрәхәтләнү ясалуга китерә, ешрак үзәктә урнаша. (рәс. 9.11а).

•               Кимчелек ахырында — үзенчәлекле бүлтәюләр  (терминаль суганчалар) Төп җәрәхәтләр флюоресцеин белән әйбәт буяла (рәс. 9.11б).

**•        ** Җәрәхәт кырыендагы вируслы күзәнәкләр алсу бенгаль белән буяла (рәс. 9.11в).

•               Мөгезкатлау сизгерлеге кимегән.

•               Нәзакәтсез урынлы стероидлар белән дәвалау көчәюче «географик» яки амебасыман  күренешле җәрәхәтнең зураюына китерә ала (рәс. 9.11г).

•               Алга таба төзәлүдә персистенцияләнүче үзеннән-үзе суырала торган нокталы эпителиаль эрозияләрне табып була. Аларны персистенцияләнүче актив инфекция дип кабул итәргә кирәк түгел.

•               Төзәлүдән соң йомшак субэпителиаль җөй үсеш алырга мөмкин.

**3.             **Үрчетүне җәрәхәт өслеген эшкәрткәндә алырга мөмкин. Тукыма үрчетүендә үзенчәлекле цитопатик нәтиҗәне ачыклыйлар, аны HSV-1 һәм HSV-2 аеру өчен кулланалар; шулай ук ПЧР үткәрү мөмкин.

**4.             **Агачсыман җәрәхәтнең дифференциаль диагностикасын herpes zoster'дагы кератит, мөгезкатлауның төзәлүче җәрәхәте (псевдоагачсыман), акантамебалы кератит һәм урынлы билгеләнгән препаратларны кулланганда токсик кератопатия белән үткәрәләр. 
## '''''Эпителиаль кератитны дәвалау'''''
HSV чыгарган чирләрне дәвалау пуринлы яки пиримидинлы аналогларны билгеләүдән тора, алар берләшеп аномаль вируслы ДНК барлыкка китерә. Идоксиуридин һәм видарабин (Ага-A) начар эри һәм чагыштырмача агулы, шуңа карамастан аларны препарат бәясе югары булмау мөһим булган өлкәләрдә һаман кулланалар. Трифлуридин һәм ацикловирның (зовираксның) агулыгы түбән, соңгысын системалы кулланырга мөмкин. Ике препарат та HSV-1 һәм HSV-2 каршы актив.

**1. Урынлы** вирусларга каршы препаратлар (трифлуоротимидин, ацикловир, видарабин һәм ганцикловир) бер дәрәҗәдә нәтиҗәле. Ауропада иң еш кулланыштагы препарат — ацикловир 3% мазь формасында, аны 5 тапкыр көнгә кулланалар. Препарат түбән агулыкка ия, хәтта 60 һәм күбрәк көн дәвамында кулланганда да, чөнки башлыча вирус булган эпителиаль күзәнәкләргә тәэсир итә.
 Ацикловир сәламәт эпителий һәм мөгезкатлау стромасы аша үтеп керә, сулы сыекчада терапевтик дәрәҗәгә җитә, шуңа күрә стромаль герпес кератиты дәвалавында кулланыла ала. Әлеге дәвалау шартларында чир 2 атна дәвамында якынча 99% очракта тәмамлана

**2.  Җәрәхәтне чистарту ысулын** агачсыман кератитта гына кулланырга мөмкин, әмма «географик» җәрәхәттә түгел. Мөгезкатлау өслеген стериль целлюлозалы губка белән җәрәхәтнең чигеннән 2 мм тукыма алып эшкәртәләр, чөнки патологик барыш күренгән зарарлану чикләреннән ерак ята. Зарарланган күзәнәкләрне кисеп алу күрше сәламәт эпителийны инфекциядән саклый, шулай ук строма ягыннан ялкынсыну җавабын китереп чыгара алган антигеннарны юк итә. Бер үк вакытта вирусларга каршы препаратларны рецидивны булдырмау өчен куллану максатчан.

**3.  Токсик медикаментоз зарарлану билгеләренә**  өске нокталы эрозияләр, фолликуляр конъюнктивит һәм яшь ноктасы ябылу керә.

**NB Агачсыман кератитның күпчелек очраклары вакыт белән үзеннән-үзе дәвалаусыз да бетә ала.**
## '''''Тәлинкәсыман кератит'''''
Хәзергәчә тәлинкәсыман кератитның (эндотелиит) төгәл этиологиясе турында сорау бәхәсле кала. Тәлинкәсыман кератитның сәбәбе буларак кератоцитлар һәм эндотелийның HSV белән зарарлану яки мөгезкатлауда вируслы антигенга гиперсизгерле җавап үсүе уйланыла. Анамнезда агачсыман кератитны кичерү турында искәртү гел булмый.

**1. **Әкренләп күрү начарлану белән бергә яктылык чыганагына караганда аллы-гөлле түгәрәкләр барлыкка килү белән **билгеләнә**.

**2. Билгеләре**

•   Мөгезкатлауның үзәк өлкәсендә еш өстәрәк урнашкан эпителийның шешенкелеге белән строма шешүе күренә (рәс. 9.12а); сирәк зарарлану экцентрик урнаша.

•   Шешү өлкәсе астында преципитатларны табып була (рәс. 9.12б).

•   Авыр очракларда десцемет мембранасы җыерчыклары ясала (рәс. 9.12в).

•   Шешенгән строманы урап алган тукымада Вессели иммун боҗрасын ачыклыйлар, ул вирусның антигеннары һәм хуҗаның антитәнчекләре комплексларыннан гыйбарәт. (рәс. 9.12г).

•   Алгы увеитның җиңел барышына карамастан КЭБ югары була ала.

•   Төзәлүче чыганаклар еш нәзек томанлану боҗрасына һәм строма юкаруына ия.

•    Мөгезкатлау сизгерлеге кимегән.

**3. Дәвалау**

*а)* оптик зона өлкәдәге зарарлануларда  *башлангыч* дәвалау урынлы стероидларны вирусларга каршы препаратлар астында билгеләүдә тора (ике препарат та — 4 тапкыр көнгә). Хәл яхшырганда препаратларның куллану ешлыгын параллель киметәләр, әмма кимендә 4 атнадан соң гына;
*б)       алга таба* урынлы вирусларга каршы саклану өчен преднизолон 0,5% 1 тапкыр көнгә гомумән иминле доза. Кайбер пациентларга берничә ай дәвамында вакыт-вакыт флуорометолон 0,1% кебек көчсез стероидларны куллану кирәк. Вакыт-вакыт препаратларны туктату дәвалауны тулысынча туктатуга юнәлгән.
## '''''Стромаль некрозлы кератит'''''
Вирус антигены стромада табыла, әмма бу очракта вируслы репликация мөһим компонент буларак каралмый. Лимфоцитлар (Th1), антиген-презентацияләүче күзәнәкләр һәм полиморфлы-төшле нейтрофиллар вирусны юк итү өчен мөһим, әмма алар шулай ук тукыманың деструктив үзгәрешләрендә кыек катнаша.

**1.  Билгеләре**

•   Строма некрозы һәм таркалып йомшаруы белән еш строманың тирән катлары томанлануы   (рәс. 9.13а).

•   Бергә булган алгы увеит белән актив стромаль инфильтрация чыганаклары астында урнашкан преципитатлар.

•   Нәзакәтсез дәвалау җөйләнү, тамырлану һәм липидлы кератопатиягә китерә ала (рәс. 9.13б).

**NB Актив көчәю һәм чагылган тукыма таркалуы икенчел микроблы инфекция билгесе була ала.**

**2.  Дәвалау** беренче чиратта консервантсыз яшь алмашлары белән эпителий бөтенлеген торгызуга юнәлгән. Ялкынсынуны урынлы стероидлар белән бетерәләр. Саналган чаралар күздә уңайсызлыкны тиз киметә, әмма савыгудан соң бу сизелерлек нәтиҗәдәге күрү артуга китерми. Алга таба мөгезкатлау таркалып йомшаруы өстендә идарә стратегиясе түбәндә китерелгән.
## Метагерпеслы җәрәхәт
Метагерпеслы җәрәхәт строманың яшәүгә  сәләте булмау һәм эпителийның агулы зарарлануы өчен реэпителизация җитәрлек  булмауга бәйле, ә вирусның репликациясе нәтиҗәсе түгел.

1.     Билгеләре

•       Озак вакытлы  урынлы дәвалаудан соң төзәлмәүче эпителий кимчелеге (рәс. 9.14).

•       Стромаль  җәрәхәтләнү мөмкин, әмма некроз хас түгел.

•       Кимчелек янында  соры төстәге стромаль томанлану барлыкка килә.

2.    Дәвалау кабатланучы эпителий кимчелегенә юнәлгән.

•       Агулы тәэсир һәм  консервантлы тамчылар экспозициясен киметү.

•       Консервантлар  булмаган урынлы юешләүче тамчыларны еш куллану.

•       Ялкынсыну  компоненты идарәсе өчен урынлы стероидларны минималь куллану.

•       Кирәк булганда  дәвалаучы ялганма линза яки вакытлы тарзорафияне куллану.
## Кисәтү
Ацикловир эчү (400 мг 2 тапкыр көнгә) эпителиаль һәм стромаль кератитның  кабатлану ешлыгын якынча 45% очракта киметә, әмма препаратны туктатканда нәтиҗә  кими һәм хәтта бетә. Еш рецидивлы авыруларга кисәтү чарасы кирәк, аеруча ике  яклы барышта һәм шулай ук бер генә күз катнашканда.

## Өзлегүләр
1.    Икенчел инфекция. Күзнең герпеслы чире — микроблы кератит  үсешенең кискен алшарт факторы.
2.    Икенчел глаукома күрү нервның начар күренешендә контрольсез  көчәя ала. Мөгезкатлау юкаруы аппланацион КЭБ үлчәгәндә төгәллеккә тәэсир итә  ала.

3.    Катаракта ялкынсыну нәтиҗәсе яки озак вакыт  стероидлар кулланудан барлыкка килә.

4.    Төсле катлау атрофиясе кератоувеиттан соң барлыкка килә.
## Кератопластика
Трансплантатта герпеслы чир рецидивы һәм  аерылу җавабы мөгезкатлау трансплантатының яшәү сәләтлегенә яный. Хирургик  катнашудан соң трансплантатның нигезлеге профилактик дәвалау юлы белән көчәя  ала.

1.    Аерылу  вакытында кулланылган урынлы  вирусларга каршы препаратлар  эпителийда вируслы реактивацияне киметә, әмма агулы була ала һәм  реэпителизацияне киметә ала.

2.     Үтәли кератопластикадан соң күзнең  герпеслы чире белән күзнең авыр атопияле чирендә авыруларга ацикловир эчәргә (400 мг 2 тапкыр көнгә) билгелиләр.

Дәвалау дәвамлыгы һәм оптималь дозалар  билгеле түгел. Герпес вирусы антигеннары булуын раслау өчен кисеп алынган  тукыманың иммуногистохимик тикшеренүен үткәрергә кирәк.

## Искәрмәләр

## Чыганаклар
* 

Төркем:Медицина
Төркем:Әлифба буенча авырулар
Төркем:Офтальмология
Төркем:Күз авырулары