Челтәркатлау кубарылуы

Нейросенсорлы челтәркатлауның пигментлы эпителийдан арасындагы бәйләнешләр ертылу өчен аерылуы **челтәркатлау кубарылуы** дип атала.

Шул ук вакытта ЧПЭ һәм сенсорлы челтәркатлау арасындагы мөмкин булган бушлыкта сыекча җыела (субретиналь сыекча). ЧК төп түбәндәге төрләре бар.

### Эпидемиология
Популяциядә челтәркатлау кубарылу ешлыгы бер елга 100 000 халык санына 8,9 алып 24,4 очракка кадәр була. Ике яклы челтәркатлау кубарылуы  - 0,3 алып 30,0% кадәр (уртача 10%). Регматоген челтәркатлау кубарылуы белән күзләрдә миопияле рефракцияне 40-82% очаркта, регматоген челтәркатлау кубарылуы афакияле күзләрдә - 30-50%, артифакияле күзләрдә - 10% очаркка кадәр теркәлә.

### Төрләре
**1.  Регматоген** (rhegma — ертылу, греч.) сенсорлы челтәркатлауның үтәли кимчелеге өчен барлыкка килә, аның аша сыекланган пыяласыман җисемнән сыекча челтәркатлау астына җыела.

**2.  Тракцион**. Челтәркатлау ертылуы булмаганда витреоретиналь мембраналар кыскару өчен челтәркатлау пигментлы эпителийдан аерыла.

**3.  Экссудатив** (сероз, икенчел). Челтәркатлауның ертылуы яки тракциясе булмаганда, челтәркатлау һәм/яки хориоидея тамырларыннан сыекча килү өчен кубарылу була.

**4.  Тракцион-регматоген**, исеменнән аңлашылганча, ретиналь ертылу һәм витреоретиналь тракция бергә булу белән бәйле, башлыча пролифератив диабет ретинопатиясендә очрый. Тракция өчен фиброваскуляр пролиферация янында ертылу формалаша.

### '''''Клиник анатомия'''''

#### Керфексыман җисемнең яссы өлеше
Керфексыман җисемнең яссы өлеше (pars plana) лимбтан 1 мм дан башланып, артка таба якынча 6 мм га тарала. Алгы өчтән берен (2 мм) керфексыман өлешнең җыерчыклы өлеше, арткы өчтән икесен (4 мм) — яссы өлеше тәшкил итә, шуңа күрә күз ясмыгы һәм челтәркатлау өчен имин хирургик кисем күз ясмыгы белән пациентларда лимбтан 4 мм да һәм артифакия очрагында 3,5 мм да була. 

#### Тешле сыр
Тешле сыр (ora serrata) — челтәркатлау керфексыман җисем эпителиенә күчкән урын. Тешле сыр өлкәсендә түбәндәге кисәкләрне аерып була (рәс. 19.1).

1. **Тешле үсентеләр** — керфексыман җисемнең яссы өлешенә батып кергән челтәркатлауның озынча очлы өлешләре. Алар күбрәк борын ягыннан чагылган һәм форма буенча аерыла ала.

2. **Тешле сырларның култыгы** — тешле үсентеләр арасындагы керфексыман җисем өлкәләре.

3. **Меридиональ җыерчык** — тешле үсенте башына баручы калынайган челтәркатлауның зур булмаган радиаль җыерчыгы. Аны ешрак өске борын квадрантында табалар. Җыерчык нигезендә сирәк түгел зур булмаган «тишекле» челтәркатлау ертылуын ачыклыйлар (рәс. 19.2а). Тешле үсенте белән бергә гадәттә меридиональ җыерчыктан һәм керфексыман җисемнең башына юнәлгән үсентедән торган төзелешне меридиональ комплекс дип атыйлар.

4. **Тешле сырның тоташкан култыгы** — ике күрше тешле үсентенең очы тоташудан челтәркатлау белән урап алынган керфексыман җисемнең яссы өлешенең зур булмаган «утравы» (рәс. 19.2б). Челтәркатлауның «тишекле» ертылуыннан аны тешле сыр алдында урнашу аерып тора.

5. **Грануляр тукыма** пыяласыман җисем нигезендә күп санлы ак төерләрдән гыйбарәт, аларны зур булмаган периферик ертылуларның «капкачы» дип ялгыш исәпләп була (рәс. 19.2в).

**NB** **Пигментлы эпителий белән челтәркатлау һәм хориоидея кушылуы челтәркатлау купканда субретиналь сыекчаның алга таралуын чикли. Хориоидея һәм күз агы арасында андый тоташу булмаганлыктан, хориоидея кубарылуы алга керфексыман җисемне катнаштырып тарала ала (цилиохориоидаль кубарылу).**

#### Периферик челтәркатлау
Экватордан тешле сырга кадәр челтәркатлау периферик дип санала. Анатомия ягыннан күз алмасы экваторы якынча ике диск диаметры аралыгында вортикоз веналары чыгу урыннан алда уза. Челтәркатлауның перифериясендә түбәндәге патологик мәгънәсез булган үзгәрешләрне күзәтеп була.

1. **Микрокистозлы дегенерация** чикләре төгәл булмаган соргылт-ак күренештәге күп санлы вак куыклардан гыйбарәт, шунлыктан челтәркатлау калынайган һәм ачыклыгы кимегән кебек күренә (рәс. 19.3а). Дегенерация тешле сыр кырыеннан башланып артка таба һәм әйләнмә тарала. Тешле сыр барлык бәлигъ кешеләрдә диярлек бар һәм яшь белән күбрәк чагыла. Микрокистозлы дегенерация челтәркатлау кубарылуы куркынычлыгы белән бәйле түгел, әмма ретиношизис үсешенә китерә ала.

2. «**Түшәлгән күпер**» төрендәге дегенерация саргылт-ак төстәге аерым хориоретиналь атрофия чыганагы булу белән сыйфатлана. Бу төрдәге дегенерация теге яки бу дәрәҗәдә 25% кешедә табыла (рәс. 19.б).

3. **Ретикуляр дегенерация** («кәрәзсыман» дегенерация) — периферик челтәркатлауның периваскуляр пигментациясенең кечкенә күзәнәкле челтәр сыман яшькә бәйле үзгәрүе, ул экватордан артка тарала ала (рәс. 19.3в). 

4. **Друзалар** — күп санлы зур булмаган төссез чыганаклар, кайчакта кырые буенча гиперпигментацияләнгән (рәс. 19.3г). Алар күзнең арткы полюсындагы друзаларга тиңдәш һәм гадәттә өлкән яшьтәге пациентларда очрый.

#### Пыяласыман җисем нигезе
Бу 3-4 мм киңлектәге уртада тешле сыр белән кисешкән түгәрәк өлкә (рәс. 19.4). Шулай итеп, яссы керфексыман җисемнең урта өлешендәге кисем пыяласыман җисемнең нигезеннән алда урнашачак.

Пыяласыман җисем нигезе өлкәсендә аның кабык катламнары тыгыз тоташкан, шунлыктан кискен пыяласыман җисемнең арткы кубарылуы нигезнең арткы кырыеннан ераграк таралмый. Күз эченә берәр нинди үтмәс коралны пыяласыман җисем нигезе аша кертү тракция һәм челтәркатлауның периферик ертылуы ясалуына китерә ала. Нигез өлкәсендәге «тишекле» ертылулар челтәркатлау кубарылуына китерә алмый. Көчле туры күз җәрәхәте нигезнең алгы кырые буенча керфексыман эпителий ертылуы һәм арткы кырый буенча челтәркатлау ертылуы белән пыяласыман җисем нигезе өзелүенә китерә ала.

#### Витреоретиналь ялгану
1. **Нормада**. Гомумән пыяласыман җисемнең кабык катламы белән челтәркатлауның эчке чик мембранасы ялгануы шактый көчсез, чыгарма буларак түбәндәге урыннар санала.

•  Нигез өлкәсендә беркетелү бик тыгыз.

•  КНД тирәли — ныклык буенча уртача.

•  Фовеа тирәли — гадәттә чагыштырмача көчсез, нык беркетелү витреомакуляр тракцион синдромда һәм макуляр ертылуда була.

•  Челтәркатлауның периферик тамырлары буенча беркетелү бераз көчлерәк була ала.

2. Пыяласыман җисемнең кискен арткы кубарылу (ПҖАК) вакытында динамик витреоретиналь тракция үсеш алган өчен **патологик** ялгану түбәндәге урыннарда урнашканда челтәркатлау ертылуы сәбәбе була ала.

•  «Рәшәткәле» дегенерациянең арткы кырый өлкәләре.

•   Челтәркатлау перифериясендә пигмент туплану.

•   Пыяласыман җисемнең периферик тамыр тирәсендәге тыгызлануы.

•   Пыяласыман җисем нигезенең аномалияләре (нигез артында чыгынтылар һәм тыгыз беркетелгән утраучыклар).

•   «Батынкы белән ак» и «батынкысыз ак» өлкәләре (Алга таба *кара*).

#### '''''Витреоретиналь тракция'''''
Пыяласыман җисем төзелеше ягыннан челтәркатлауга салынган тартучы көчне витреоретиналь тракция дип атыйлар. Ул статик яки динамик була ала.

**NB Челтәркатлауның регматоген кубарылуының патогенезын аңлауда ике төрдәге тракцияне аеру принципиаль әһәмияткә ия.**

**1. Динамик** тракция күз алмасы хәрәкәтендә барлыкка килә һәм пыяласыман җисемгә таба үзәккә омтылучы юнәлеше бар. Ертылу һәм челтәркатлауның регматоген кубарылуы формалашуда аның мөһим роле бар.

**2. Статик** тракция күз хәрәкәтенә бәйле түгел һәм тракцион ЧК яки пролифератив витреоретинопатиядә була.

#### '''''Пыяласыман җисемнең арткы кубарылуы'''''
Пыяласыман җисемнең кабык катламнары эчке чик мембранасыннан аерылуы пыяласыман җисемнең арткы кубарылуы (ПҖАК) дип атала. ПҖАКн башланыш кискенлеге һәм озынлыгы буенча төркемлиләр. 

1. **Башланыш**. Кискен ПҖАК — еш очрый, кисәк үсеш ала һәм тиз арада тулы була. Хроник ПҖАК әкренләп үсеш ала һәм берничә атна яки ай дәвамында формалаша ала.

2.  **Озынлык**. Тулы ПҖАКда бөтен пыяласыман җисем нигезнең арткы чигенә кадәр куба; тулы булмаган ПҖАКна нигез артыннан витреоретиналь беркетелү булу хас.

**NB Регматоген кубарылу, кагыйдә буларак, кискен ПҖАК белән бәйле; челтәркатлауның тракцион кубарылуы гадәттә тулы булмаган ПҖАК барышында барлыкка килә; челтәркатлауның экссудатив кубарылуы ПҖАК белән бәйле түгел.**

#### Челтәркатлау ертылулары
Сенсорлы челтәркатлауның үтәли кимчелеге челтәркатлау ертылуы дип атала. Ертылуларны төркемлиләр: (а) патогенезы, (б) формасы, (в) урнашуы буенча.

1. **Патогенез**

а)    капкачлы ертылулар динамик витреоретиналь тракция өчен башлыча күз төбенең өске яртысында барлыкка килә (борын ягында караганда чигә ягында ешрак)

б)    «тишекле» ертылулар сенсорлы челтәркатлауның атрофик үзгәрешләре белән бәйле һәм түгәрәк яки оваль була ала. Алар башлыча чигә ягында очрый (өстә аска караганда ешрак).

2. **Форма**

а)    тулы U-сыман капкачлы ертылу (дагасыман) очы алга пыяласыман җисемгә тартылган корамадан һәм челтәркатлауга беркетелеп калган нигездән тора (рәс. 19.5а);

б)    тулы булмаган U-сыман капкачлы ертылу сызыксыман (рәс. 19.5б), почмаклы яки L-сыман (рәс. 19.5в) була ала. Андый ертылулар ешрак тамыр янында урнаша;

в)    «капкач» белән ертылу челтәркатлауның корамасы тулысынча аерылуы өчен барлыкка килә (рәс. 19.5г);

г)    ретиналь диализ (челтәркатлау аерылу) — ертылуның арткы кырыена пыяласыман җисем беркетелү белән тешле сыр янында түгәрәк ертылу (рәс. 19.5д);

д) күз алмасының 90° озынлыктагы әйләнәсендәге ертылу гигант дип атала (рәс. 19.6а). Бу U-сыман ертылуның алгы кырыена пыяласыман җисем беркетелү белән варианты (рәс. 196б). Гигант ертылулар еш очракта тешле сыр артында ук һәм сирәк очракта — экватор өлкәсендә урнаша.

3. **Урнашуы**

а)    тешле сыр янында — пыяласыман җисем нигезе өлкәсендә;

б)    тешле сырдан артта — нигезнең арткы кырые һәм экватор арасында;

в)    экваториаль — экватор өлкәсендә;

г)    постэкваториаль — экватор артында.

д)    макуляр (һәрвакыт «тишекле» ертылулар) — фовеа өлкәсендә.

#### Беренчел ертылу урнашуы
Челтәркатлау кубарылуына китергән ертылу беренчел дип атала. Аның урнашуы челтәркатлау кубарылуы хирургиясендә мөһим мәгънәгә ия. Кубарылуның турыдан-туры сәбәбе булмаган ертылулар икенчел дип атала. Алар кубарылуга кадәр була яки аннан соң барлыкка килә ала.

1. Ертылуларның квадрантлар буенча бүленеше (якынча): 60% — өске чигә, 15% — өске борын, 15% — аскы чигә 10% — аскы борын.

**NB Өске чигә квадранты беренчел ертылуның иң еш урнашуы булып тора, шунлыктан бу квадрантны аеруча җентекләп карарга кирәк. 50% пациентта бер ертылудан артык булуы турында шулай ук истә тотарга кирәк, өстәвенә күбесенчә ертылулар бер-берсеннән 90° чигендә урнаша.**

2.  Субретиналь сыекча күренеше мөһим билгеләү мәгънәсенә ия, чөнки сыекча таралуы авырлык көче хәрәкәте буенча була һәм беренчел ертылу урнашуы һәм СРС таралуы өчен анатомик киртәләр белән билгеләнә (тешле сыр һәм КНД). Ертылу өске яртысында урнашса, СРС башта ертылу ягында аска төшә, һәм аннары каршы якта күтәрелә, шуңа күрә ертылуның аеруча ихтимал булган урнашуын СРС күренеше буенча чамалап була:

а)    челтәркатлауның яссы аскы кубарылуы, чигә ягыннан биегрәк булганда, ертылуның аскы чигә квадрантында урнашуын күрсәтә (рәс. 19.7а);

б)   6 сәгатьтәге беренчел ертылу ике яктан тигез биеклектәге аскы кубарылуга китерәчәк (рәс. 19.7б);

в)    буллез аскы кубарылу, кагыйдә буларак, горизонталь меридианнан биегрәк урнашкан ертылу белән бәйле (рәс. 19.7в);

г)    ертылу өске борын квадрантында урнашса, СРС КНД тирәли урап уза һәм чигә ягыннан ертылу дәрәҗәсенә җиткәнче күтәрелә (рәс. 19.7г);

д)    чөйсыман купмаган челтәркатлау өлкәсе белән субтоталь кубарылу кубарылуның югарырак кырые янында урнашкан периферик ертылуны аңлата (рәс. 19.7д);

е)    кубарылу күз төбенең өске яртысында вертикаль меридиан белән кисешсә, беренчел ертылу СРС аскарак төшкән якта 12 сәгать ноктасы янында урнашкан (рәс. 19.7е).

**NB Китерелгән кагыйдәләр мөһим, чөнки беренчел ертылуны үткәргәндә икенчелне дәвалау ихтималлыгын киметә, шуңа күрә кубарылу күренеше чамалаган беренчел ертылу урнашуына туры килгәненә инанырга мөһим.**

3. **Анамнез**. Урнашуы билгеләү мәгънәсенә ия булмаган фотопсияләрдән аерма буларак күрү мәйданы кимчелеге үзгәреше беренчел ертылуны эзләүдә булыша ала. Мәсәлән, күрү мәйданы кимчелеге башта өске борын квадрантында барлыкка килсә, ертылу, мөгаен, аскы чигә квадрантында урнашкан.
## ЧЕЛТӘРКАТЛАУ КУБАРЫЛУНЫҢ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬ ДИАГНОСТИКАСЫ
### Дегенератив ретиношизис
1.     Симптомнары. Фотопсияләр һәм йөзеп йөрүче томанланулар юк, чөнки  витреоретиналь тракция юк. Күрү кыры кимчелеген авыру гадәттә сизми, чөнки  күбесенчә ретиношизис экватордан артка таралмый һәм ЧК чагыштырмача  кимчелегеннән аермалы буларак абсолют санала. Симптомнар шулай ук пыяласыман  җисемгә кан сауганда яки ЧК үсешендә барлыкка килә ала.

2.     Билгеләре (рәс. 19.34а).

•      Ретиношизисның бер яки ике битендә дә ертылулар.

•      Кабарынкы формалы, юка һәм шома өслекле, тонык һәм  җыерчыкланган ЧК аермалы буларак хәрәкәтсез күтәренкелек. Ретиношизисның юка  эчке битен атрофик үзгәрешләр белән иске ЧК дип ялгыш охшату мөмкин, әмма  кубарылудан аермалы буларак ретиношизиста демаркацион сызыклар һәм  интраретиналь кисталар юк.
### Хориоидея кубарылуы
1.     Симптомнары. Фотопсияләр һәм йөзеп йөрүче томанланулар юк, чөнки  витреоретиналь тракция юк. Күрү кыры кимчелеге хориоидеяның таралган  кубарылуында сизелә башлый. 

2.      Билгеләре 

•      Бергә булган керфексыман җисемнең кубарылуы өчен түбән  КЭБ. 

•      Таралган хориоидея кубарылуында сай алгы камера. 

•       Күз төбендә  чагыштырмача хәрәкәтсез шома өслек белән көрән төстәге кабарынкы формалы  күтәренкелекләр ачыклыйлар (рәс. 19.34б). Борын һәм чигә ягыннан кубарылу  куыклары гадәттә аеруча чагылган һәм шулкадәр биек булып («үбешүче»), калган  күз төбен каплый ала. 

Кубарылу  экватордан артка таралмый, чөнки склераль каналлар аша вартикоз веналар чыгу  урынында супрахориоидаль табакларның тыгыз беркетелү белән чикләнгән.

### Увеаль эффузия синдромы
Увеаль эффузия  синдромы — күбесенчә гиперметропия белән урта яшьтәге ир-атларда очраган һәм  цилиохориоидаль кубарылу белән алга таба экссудатив ЧК белән сыйфатланган  сирәк идиопатияле халәт (рәс. 19.34в). Зарарлану ике яклы була ала. Кубарылу  беткәннән соң үзенчәлекле «каплан таплары» кебек калган ЧТЭ үзгәрешләре  барлыкка килә. Увеаль эффузияне ЧК, катлауланган хориоидея кубарылуы яки  хориоидеяның алгы бүлекләренең әйләнмә меланомасы дип ялгыш уйлау мөмкин.
## PARS PLANA ВИТРЭКТОМИЯСЕ
### Кереш
#### Кораллар
Витрэктомия өчен күпчелек коралларның диаметры 0,9 мм  (20G) тәшкил итә, шуңа алар үзара алмашынучан һәм төрле склеротомик тишек аша  кертелә ала. Соңгы вакытта коралларның кимрәк диаметры белән системалар  таралыш ала.

Кимрәк  диаметрдагы склеротомия гадәттә тегүне таләп итми, әмма алар пыяласыман җисем  кереп утыру өчен бикләнә һәм операциядән соң эндофтальмитның югарырак  куркынычлыгы белән бәйле булу шиге бар.

1.    Витреотом эчендә гильотин пычагы бар, ул минутка 1500 тапкыр ешлык  белән тибрәнә (рәс. 19.47, аста) һәм пыяласыман җисемнең кечкенә кисәкләрен  кисеп ала һәм аннары аларны җыючы кассетага аспирация белән алалар. Хәзерге  вакытта минутка 2500 тапкыр ешлык белән яңа витреотомнарны ешрак кулланалар,  аларның өстенлеге беркетелгән пыяласыман җисемне кисеп алганда  челтәркатлауның әзрәк тракциясе санала. 

2.     Күз эче яктырткычы 80-150 Вт көчле лампадан күз эченә яктылык китерүче  җепселле-оптик зондтан гыйбарәт (рәс. 19.47, өстә). Соңгы вакытта дүртенче  склеротомия аша кертелгән үзен тотучы канюляга куеп булган яктырак галогенлы  яктырткычлар барлыкка килә. Бу бимануаль хирургия өчен хирургның икенче кулын  ирекле итәргә мөмкинлек бирә, бу авыр диабетик тракцион ЧК очрагында аеруча  файдалы. 

3.     Күз  эче өлешенең 4 мм озынлыктагы инфузион канюля күпчелек очракларга туры килә, әмма кайбер очракларда  (хориоидея кубарылуы яки тонык мохитта) озынрак канюля (6 мм) кирәк булырга  мөмкин. 

4.     Өстәмә кораллар. Күз эче кайчысы, эскәкләр, аспирацион канюля,  эндодиатермокаутер һәм эндолазер. 

5.      Киң почмаклы күзәтү системасы (рәс. 19.48)
операция микроскобыннан аста куелган туры булмаган  офтальмоскопия өчен линзадан һәм туры рәсемне алу өчен призмалар сериясеннән  тора. Шундый системалар тешле сызыкка кадәр күзәтергә мөмкинлек бирә; макуляр  хирургиядә күбрәк зурайту белән линзалар кулланырга була. 
#### Тампонада өчен матдәләр
1.    Күз  эчендәге тампонада максаты — бер үк вакытта СРС эчке корытуы белән сыекчаны газга  алмаштыру белән башкарылган операция вакытында челтәркатлауны тигезләү, шулай  ук операциядән соң чорда челтәркатлау ертылуларын эчтән бикләү.

2.     Киңәюче газлар. Аерым очракларда тампонада өчен һава кулланырга  була,  әмма дәвамлы күз эчендә  тампонаданы тәэмин иткән киңәюче газларга гадәттә өстенлек бирелә.

•      Сульфургексафторид  (SF6) 100% тупланыш белән кертелгәндә күләмендә 2 тапкыр арта һәм  күз эчендә 10-14 көн дәвамында кала.

•      Перфторэтан (C2F6)  күләмендә 3 тапкыр арта һәм 30-35 көннән соң суырыла.

Перфторпропан (CзF8)  күләмендә 4 тапкыр арта һәм 55-65 көннән соң суырыла.

NB Операция ахырында күз тулысынча диярлек газ белән тутырылгач, өстә  саналган газларны изоволюмик тупланышта кулланалар (20-30% — SF6  өчен һәм 12-16% — CзF8 өчен).

3.    Авыр сыекчаларның (перфторорганик кушылмалар, ПФОК) чагыштырмача авырлыгы  судан күбрәк, шуңа пыяласыман җисемгә керткәндә аска төшә.

4.    Силикон маеның чагыштырмача авырлыгы суга караганда кимрәк һәм шуңа  өстә кала. Пыяласыман җисемгә кертелгән май челтәркатлау белән алымнарның  контролен арттыра. Аны шулай ук операциядән соң дәвамлы күз эче тампонадасы  өчен кулланалар. Клиник тәҗрибәдә күбесенчә чагыштырмача түбән үзлелек  (1000-5000 сСт) белән май кулланалар. 1000 сСт үзлелек белән силиконны  кертергә һәм суырып алырга җиңелрәк, шул ук вакытта 5000 сСт үзлелек белән  силикон күпсанлы вак тамчылар (эмульсификация) кебек төзелеш үзгәрүләренә  сирәгрәк ия.

5.    Авыр сыекчалар белән дәвамлы тампонада. ПФОК башлыча операция вакытында куллану өчен ясалган,  соңгы вакытта челтәркатлауның аскы бүлекләрен операциядән соң тампонада өчен  ярашлы яңа кушылмалар барлыкка килде. Әмма аларның челтәркатлауга карата  агулы булу һәм операциядән соң чагылган ялкынсыну мөмкинлеге сагаю уята.
#### Дәлилләр
Катлауланмаган регматоген ЧК күпчелек очракларын  склераль пломбалау ярдәмендә уңышлы дәвалыйлар,   әмма катлаулы очракларда, витрэктомияне  башкарсалар, фараз күпкә яхшырак. Хирургия техникасы камилләшкән һәм ысул  белән яхшырак танышкан саен витрэктомияне ешрак башкаралар.

Витрэктомия артифакияле яки афакияле ЧК'да  тизрәк реабилитация һәм шулай ук СРС корытуын таләп иткән очракларда югарырак  уңыш ешлыгы белән бәйле дигән нәтиҗәгә күпчелек хирурглар килә. Димәк,  түбәндә китерелгән дәлилләр тулы түгел, ә катнашуны сайлаганда игътибар  итәргә кирәк булган шартларны гына күрсәтә.

### Челтәркатлауның регматоген кубарылуы
1.    Ертылуны табып булмаса, мәсәлән пыяласыман җисемгә кан саву яки томанлану,  арткы капсула катарактасы яки артифакия өчен бөтен ертылуларны яхшырак күрү  өчен витрэктомия кирәк, чөнки нинди дә булса ертылу үткәрелсә, пломбалау ЧК  һәм ПВР кабатлануның югары куркынычлыгы белән бәйле.

2.     Ертылуны пломба белән бикләп булмаса, мәсәлән гаять зур ертылу (рәс. 19.49а), үзәктәге  ертылу (рәс. 19.49б) яки ПВР (рәс. 19.49в).
### Челтәркатлауның тракцион кубарылуы
1.     Диабет ретинопатиясенә бәйле ЧК дәлилләр
а) тракцион  ЧК белән макула җәлеп ителүе яки макулага янау (рәс. 19.49г). Витрэктомиядә операциядән соң төсле  катлау рубеозына һәм гемофтальмга китерүче тамырлануны кисәтү өчен һичшиксез  панретиналь лазерлы коагуляцияне башкаралар (рәс. 19.50). Макуладан тыш  тракцион ЧК күзәтеп була, чөнки ул пролифератив ретинопатиядә панретиналь  лазерлы коагуляцияне дөрес башкарганда озак вакыт тотрыклы кала ала;
б) катнаш  тракцион-регматоген ЧК макула җәлеп  ителмәсә дә ашыгыч операциягә дәлил булып санала, чөнки СРС бик тиз  тарала ала.

2. Күзнең үтәли җәрәхәтендә дәлилләр

а) тракцион  ЧК-ын кисәтү.Эпиретиналь  мембраналар башлыча экватор артында ясалганда, диабет ретинопатиясеннән  аермалы буларак, үтәли җәрәхәттә фиброваскуляр пролиферация ешрак  преэкваториаль бүлекләрдә һәм/яки керфексыман җисем өлкәсендә барлыкка килә.  Операция күрүне торгызуга һәм тракцион йогынтыны киметүгә юнәлгән;

б) соңлаган  тракцион ЧК күз эчендәге чит  җисем яки җәрәхәткә пыяласыман җисем кереп утыру белән бәйле була ала.  Кайвакыт кубарылу чит җисемне уңышлы чыгарганнан берничә айдан соң үсеш ала.
### Техника
#### Нигезле витрэктомия
а)   лимбтан 4  мм'да конъюнктиваны кискәннән соң (артифакия яки афакиядә — лимбтан 3,5 мм)  тышкы туры мускулның аскы кырые дәрәҗәсендә акка инфузион канюляны кертәләр  һәм беркетәләр;

б)   башка ике  склеротомияне 10 һәм 2 сәгать ноктасында башкаралар. Бу хәнҗәр белән гадәти  кисем яки үзе үткәрмәүчән склеротомия була ала;

в)   өске  склеротомия аша яктырткыч һәм витреотом кертәләр (рәс. 19.51);

г)   пыяласыман  җисемнең үзәк өлешен һәм арткы гиалоид мембранасын кисеп алалар.

Бу адымнар һәр  витрэктомия өчен гадәти. Коралларның кимрәк диаметры белән системаларны кулланганда  конъюнктива кисеме һәм тегүе кирәк булмый. Алга таба адымнар кубарылу  үзенчәлекләренә бәйле һәм түбәндәге гамәлләрдән тора ала.
#### Гаять зур ертылуны ябу
а)   челтәркатлауны  тоташтыру өчен сыекчаны һавага алмаштыралар (челтәркатлауның тоташуын гидравлик  торгызуы);

б)   гаять зур  ертылуның корамасы КНД өстендә авыр сыекча кертү белән тигезләтәләр (рәс.  19.52);

в)   ертылу кырые  буенча минималь энергия белән криотерапия яки эндолазерлы коагуляция  башкаралар;

г)   дәвамлы эчке  тампонаданы һаваны киңәймәүче SF6 (20 яки 30%) яки CзF8  (14-16%) катнашмасына яки силикон маена алмаштыру юлы белән ясыйлар. Газлы  катнашманы 50 мл күләмдәге шприцта әзерлиләр һәм һава белән тутырылган  пыяласыман җисем куышлыгы аша өрдерәләр.
#### Пролифератив витреоретинопатия
ПВР операция максаты пыяласыман җисемне кисеп алу һәм  тангенциаль тракцияне эпиретиналь мембраналар диссекциясе өчен трансвитреаль  тракцияне бетерүдә тора. Бу челтәркатлау күчмәлеген кайтарырга һәм булган  ертылуларны бикләргә мөмкинлек бирә:

а)  урынлы  беркетелгән челтәркатлау җыерчыкларын («йолдызлы» җыерчыклар) үзәктә булган  эпиретиналь тукыманы кисеп алып тигезләп була. Шуның өчен асма кисүче  кайчының (рәс. 19.53) яки берәр нинди бөгелгән коралның башын мембрана кырые  астына җыерчык уелмасына кертәләр, шуннан соң мембрананы яралар яки  челтәркатлау өслегеннән аералар;

б)  тыгыз тоташуга  челтәркатлауның хәрәкәтчәнлеге җитәрлек булмаса, җиңеләйтүче ретинотомия  башкару карарын эпиретиналь мембраналарның максималь мөмкин кисеп алуыннан  соң гына кабул итәләр (рәс. 19.54).
#### Челтәркатлауның тракцион кубарылуы
Тракцион ЧК витрэктомия максаты алгы-арткы һәм/яки  әйләнмә витреоретиналь тракцияне юк итү тора. Бетерелгән мембраналар гадәттә  тамырлы, ә аның астындагы челтәркатлау бик зәгыйфь булганга мембрана пилингы  кан савуга һәм челтәркатлау ертылуына китерә ала. Шуңа күрә диабетлы тракцион  челтәркатлау кубарылуында фиброваскуляр мембраналар кисеп алуын түбәндәге  ысулларның берсе белән башкаралар. 

1.  Деламинация челтәркатлау өслеген  мембрана белән тоташтыручы аерым тамырлы «аякларны» ятма кисүдән гыйбарәт  (рәс. 19.55). 

Бу кулайрак  ысул, чөнки челтәркатлау өслегеннән фиброваскуляр тукыманы тулысынча кисеп  алырга мөмкинлек бирә (бердәм чыгырлы деламинация)

2.     Буынтыклау мембрананы берничә кечкенә кисәкләргә асма кисүдән  гыйбарәт (рәс. 19.56). Деламинация катлаулы яки мөмкин булмаса, мәсәлән  челтәркатлау бик хәрәкәтчән булган үзәктәге ертылулар белән  тракцион-регматоген ЧК бу әйләнмә витреоретиналь тракцияне җиңеләйтергә  мөмкинлек бирә.
### Операциядән соң өзлегүләр
#### КЭБ арту
КЭБ арту түбәндәге сәбәпләрдән килеп чыга ала. 

1.    Пыяласыман  җисем куышлыгын тулысынча тутырганда югары тупланыштагы киңәюче газ  катнашмасын кулланганда газ куыгының киңәюе.

2.     Силикон мае белән бәйле глаукома

а) башлангыч операциядән соң чорда силиконның алгы өслеге белән бәбәк бикләнүе өчен  глаукома килеп чыга ала (рәс. 19.57а). Бу өзлегү афакия һәм катнашмаган төсле  катлау белән авыруларда бик еш очрый. Афакиядә бу өзлегүне операция вакытында  башкарылган аскы иридэктомия ярдәмендә кисәтеп була.

Бу арткы  камерадан алгыга сыекчаның ирекле керүенә мөмкинлек бирә, шуңа күрә силикон  төсле катлау өслегенең артында кала һәм бәбәкне бикләми;

б) соңлаган операциядән соң чорда глаукома трабекуляр челтәрнең бикләнүнә китергән алгы  камерадагы силикон маеның эмульсификацияләнүе (рәс. 19.57б) белән бәйле була ала.  Керфексыман җисемнең яссы өлешеннән (күз ясмыгы булганда) яки лимбаль кисем  аша (афакиядә) силикон маен иртә суырып алу бу өзлегүне булдырмаска булыша.  Кайвакыт глаукома үз вакытында үзгәрмәгән силикон маен суырып алуга  карамастан үсеш ала.

3. Глаукоманың башка сәбәпләре — трабекуляр челтәрнең гемолизацияләнгән эритроцитлар  («өрәксыман» күзәнәкләр) белән томалану яки кортикостероидлар белән терапиягә  җавап (13 бүлекне кара).
#### Катаракта
Ясмык томанлануы  түбәндәге сәбәпләрдән килеп чыга ала. 

1.    Газ чыгарган катаракта. Зур күләмдәге газ куыгын  һәм/яки озак вакыт газ куыгын куллану котылгысыз диярлек ясмыкның каурыйлы  арткы субкапсуляр томанлануларына китерә. Бәхеткә күрә, мондый үзгәрүләр  гадәттә вакытлы була.

2.     Силиконлы катаракта. Үз ясмыгы белән күздә силикон тампонадасын кулланганда  катаракта һәрвакыт диярлек үсеш ала (рәс. 19.57в). Хирургик дәвалауга  факоэмульсификация, силикон маен чыгару өчен арткы капсулорексис һәм арткы  камера ИОЛ имплантациясе керә.

3.     Кичектерелгән катаракта үсеше. Витрэктомиядән соң 50 яшьтән өлкәнрәкләрдә бер ел  дәвамында гадәттә ясмыкның төше томанлануы үсеш ала.
#### Тасмасыман кератопатия
Тасмасыман кератопатия силикон маеның мөгезкатлау  эндотелие белән дәвамлы бәйләнеше өчен үсеш алырга мөмкин (рәс. 19.57г).

## Искәрмәләр

## Чыганаклар
* 

Төркем:Медицина
Төркем:Әлифба буенча авырулар
Төркем:Офтальмология
Төркем:Күз авырулары