Урап алган күз герпесы

## '''''Патогенез'''''
*Varicella zoster* вирусы (VZV) җил чәчәге (*varicella*) һәм урап алган тимрәү *(herpes zoster)* сәбәбе була. VZV һәм HSV бер үк герпес вирусының асгаиләлеге төркеменә керә һәм морфологик яктан охшаш, әмма вирусның төрле антиген төзелеше. Җил чәчәге итеп беренче һөҗүмнән соң вирус ретроград арка мие тамырчыкларына һәм краниаль нейросенсорлы ганглияләргә тарала, анда ул актив булмаган формада уннарча еллар саклана ала. VZV-үзенчәлекле күзәнәкле иммунитетның кимүе вирусның реактивациясенә булыша һәм урап алган тимрәү барлыкка китерә.
## '''''Күзләрнең катнашу механизмы'''''
Күзләрнең катнашуы түбәндәгечә була ала.

**1.** Тукымага **вирусның турыдан үтеп керүе** эпителиаль кератит һәм конъюнктивит барлыкка китерә ала.

**2. Икенчел ялкынсыну һәм окклюзион васкулит**
эписклерит, склерит, кератит һәм увеитка китерә ала. Үзәк ганглийның яки периферик нерв тукымасының ялкынсынуы яисә ҮНС этәргечнең тапшыру барышы бозылу постгерпетик невралгиягә китерә ала.

**3. Реактивация** некрозга һәм зарарланган сизгер ганглийның ялкынсынуына китерә, бу мөгезкатлауның сизгерлеге кимүенә һәм нәтиҗәдә — нейротрофик кератитка китерә.

## '''''Күзләр зарарлануга тәэсир итүче куркынычлык шартлары'''''
**1.  Һатчинсон симптомы** — тәңгәл яктагы борынның очын, тамырын һәм кырыен инервацияләүче тышкы назаль нервның зарарлануы. Бу алга таба күз ялкынсыну һәм мөгезкатлау денервациясе үсеше белән үзара шактый тәңгәл килә, чөнки әлеге нерв назоцилиар нервның ахыр тармагы. Күз кайвакыт барышка өске казналык нервы зарарланганда кушыла.

**2.  Яшь.** *Herpes zoster*ның күз формасы очравы яшь белән арта, аеруча гомернең 6-7 декадасында. Өлкән яштәгеләрдә чир авыррак һәм озаграк бара.

**3.  БИДС** чир барышын күпкә авырайта. Балаларда яки 50'дән яшьрәк пациентларда урап алган тимрәүнең үсеше иммунодефицит халәтен яки яман шеш эзләргә этәрергә тиеш.

**NB Офтальмологик өзлегүләр, пациент яше һәм тире күренешләре авырлыгы арасында тәңгәллек юк.**
## '''Кискен системалы күренешләрнең клиник билгеләре'''
**1.  Продромаль фаза** тимгелгә кадәр була, 3-5 көн дәвам итә һәм бизгәк, хәлсезлек, сихәтсезлек һәм баш авыртуы белән сыйфатлана. Күз нервы иннервацияләгән өлкә зарарлануга хас симптомнар төрле: өске кычыту, чәнчү яки кыздырудан алып чагылган өзлексез яки вакыт-вакыт бораулаучы яки кисүче сыйфаттагы авыртуга кадәр. Чагылган авырту һәм зур зарарлану ареалы белән өлкән пациентларда постгерпетик невралгия үсешенең куркынычлыгы югары.

**2. Тире тимгелләре**

•   Макулопапулез тимгел белән авыртулы эритеманы ялгыш целлюлит яки контактлы дерматитка охшату мөмкин.

•    24 сәг. дәвамында кабарчыклар төркеме барлыкка килә, 2-4 көннән соң алар кушыла башлый.

•    Кабарчыклар еш пустула фазасын узганда кабык белән капланганчы бетәләр һәм 2-3 атнадан соң кибәчәкләр. (рәс. 9.15а).

•   Бик зур тирән геморрагияләр иммунодефицит халәтләргә хас (рәс. 9.15б).

•   Барышка өч тармаклы нервның бер яки берничә тире тармаклары кушыла ала.

•   Нәтиҗәдә тиренең дегенератив үзгәрүләре һәм депигментланган җөе барлыкка килә  (рәс. 9.15в).

•  Кайбер очракларда тимгел таралган сыйфатка керә. Чирнең авыр чоры 1-2 атна дәвамында бара ала. Мондый пациентларда еш лимфома яки башка яман шешләр яки иммунодефицит халәтләре табалар.

**NB Урап алган тимрәү белән пациентлар җил чәчәген иммунсыз шәхесләргә йоктыра ала. Иммунсыз яки иммунодефицитлы шәхесләр белән контакт кабыклар ясалганчы тулысынча булмаска тиеш.** 
## '''''Кискен системалы күренешләрне дәвалау'''''
**1. Эчкә ацикловир** 800 мг 5 тапкыр көнгә 3-7 көн дәвамында (чир башыннан 72 сәг. дәвамында) сайлау дәвалавы санала. Хәтта беренче тимгел барлыкка килүдән 72 сәг. соң да яңа кабарчык белән пациентлар *herpes zoster*'ның кискен күз формасы авырлыгын һәм постгерпетик невралгия куркынычлыгын киметү максаты белән дәвалауны 6 ай дәвамында алырга тиеш.
Шулай ук соңгарган күз өзлегүләре 50%ка кими.

**2. Вена эченә ацикловир** 5—10 мг/кг 3 тапкыр көнгә энцефалитта гына күрсәтелә. Өлкәннәрдә һәм иммунодефицит белән шәхесләрдә дәвалау дәвамлыгы арттырылырга тиеш. Рецидивка каршы профилактик дәвалауны түбән дозаларда алган иммунодефицит белән шәхесләрнең ацикловирга резистентлык очраклары билгеле. Мондый пациентларда сайлау препараты фоскарнет санала.

**3. Башка вирусларга каршы препаратларның**, мәсәлән валацикловир 1 г 3 тапкыр көнгә, фамцикловир 750 мг һәм бривудин 125 мг көнгә, бәяләре кыйммәтрәк, әмма аларның дозаларга бүленеше уңайлырак. Аларның нәтиҗәлеге ацикловир 800 мг 5 тапкыр көнгә белән тиңләштерерлек.

**4. Системалы стероидларны** (преднизолон 40-60 мг/тәү) системалы вирусларга каршы препаратлар белән бергә генә кулланалар. Стероидларның кискен авырту киметүендә һәм тиренең төзәлү тизләтүендә чагылган тәэсире бар, әмма посгерпетик невралгиянең барлыкка килүен киметми һәм барышның авырлыгына тәэсир итми.

**5.** Зарарланган тиренең **симптоматик** дәвалавына салкын, коры һәм антисептик компресслар керә. Катнаш «антибиотик-стероидлы» урынлы препаратларның нәтиҗәлеге билгеле түгел.
## '''''Күзнең кискен чире'''''
**1.   Кискен эпителиаль кератит** тимгелдән соң 2 көн дәвамында якынча 50% пациентларда үсеш ала һәм берничә көннән соң үзеннән-үзе тәмамлана.

•    Кечкенә нәфис агачсыман кимчелекләр белән сыйфатлана, алар HSV'тагы агачсыман кератиттан аерма буларак конуссыман формалы һәм аларда терминаль киңәюләр юк. (рәс. 9.16а).

•   Кимчелекләр флюоресцеин һәм алсу бенгаль белән буяла.

•   Клиника тасвирланганга туры килсә, дәвалауны урынлы вирусларга каршы препаратлар белән үткәрәләр.

**2.  Конъюнктивит** еш очрый һәм һәрвакыт кабак кырыенда кабарчыклар барлыкка килү белән бергә була. Мөгезкатлау зарарлануы булмаганда дәвалау таләп ителми.

**3.  Эписклерит** беренче тимгелләр белән барлыкка килә һәм гадәттә үзеннән-үзе тәмамлана.

**4.  Склерит һәм склерокератит** — тимгелләр барлыкка килүдән беренче атна ахырында үсеш ала алган инфекциянең бик сирәк күренешләре. Сүлпән барышта эчкә флюбипрофен 100 мг 3 тапкыр көнгә куллану кирәк булырга мөмкин.

**5.  Тәңкәсыман кератит** тимгелләрдән соң гадәттә 10 көннән күпсанлы нәфис бөртекле, һәркайсы стромаль томанлану таҗы белән әйләнгән субэпителиаль утырмалар белән билгеләнә (рәс. 9.16б). Зарарлану урынлы стероидлы терапия җавабына кими, әмма вакытсыз дәвалауны тәмамлаганда рецидивлый ала.

**6.  Стромаль кератит** якынча 5% очракта беренче тимгел барлыкка килгәч, 3 атнадан соң үсеш ала (рәс. 9.16в). Урынлы стероидлар куллануга җавап бирә, әмма еш хроник сыйфатка күчә.

**7. Дисциформалы кератит** HSV караганда сирәгрәк очрый, әмма мөгезкатлау декомпенсациясенә китерә ала. Дәвалауны урынлы стероидлар белән үткәрәләр.

**8. Алгы увеит** еш сектораль ишемия һәм төсле катлау атрофиясе белән бергә була.

**9. Неврологик өзлегүләр**

•  Баш мие нервлары параличы ешрак III БМН кагыла ала (рәс. 9.16г), һәм шулай ук IV БМН һәм VI БМН; кагыйдә буларак, 6 айдан соң бетә.

•  Күрү нерв невриты (бик сирәк).

•  Гийен-Барре синдромы һәм энцефалит сирәк һәм инфекциянең авыр барышында гына очрый.

•  Контралатераль гемиплегия тимгелләрдән соң 2 айдан сирәк үсеш ала һәм аның уртача авыр барышы.
## '''''Күзнең хроник чире'''''
**1.   Кабакларның җөйле деформациясе**  птоз, җөйле бөгелү, трихиаз, мадароз һәм сыр кебек кабак кырые үзгәрүенә китерә ала (рәс. 9.17а).

**2.   Липидлы гранулема** тарзаль конъюнктива астында ясала һәм субконъюнктиваль җөй барлыкка килә (рәс. 9.17б).

**3.   Склерит** хроник сыйфатка күчә ала һәм күз агының тимгелле атрофиясенә китерә ала (рәс. 9.17в).

**4.  Эпителий десквамациясе белән кератит** якынча 5% очракта үсеш ала, кагыйдә буларак 3 һәм 6 ай арасында. Алсу бенгаль белән буялган кинәт купкан эпителий өлкәләре барлыкка килү белән сыйфатлана (рәс. 9.17г). Дәвалауга урынлы глюкокортикоидлар һәм ацетилцистеин комбинациясе керә. Дәвалау булмаганда чир берничә ай дәвамында бетә, нәтиҗәдә таралган мөгезкатлау нәфис томанлануы ясалуына китерә.

**5.   Нейротрофик кератит**  белән мөгезкатлау сизгерлеге кимү якынча 50% очракта үсеш ала. Сирәк очракта бик зур төзәлмәүче җәрәхәтләр, икенчел бактериаль инфекция һәм хәтта мөгезкатлау тишелүе ясалуына китерә ала.

**6.   Липидлы дегенерация** *(кара* рәс. 9.3г) рецидивлы авыр тәңкәсыман яки дисциформалы кератитта үсеш алырга мөмкин.
## '''''Постгерпетик невралгия'''''
Постгерпетик невралгия — тире тимгелләре беткәннән соң рецидивлаучы сызлау. 70 яшьтән өлкәнрәк 75% артык пациентларда үсеш ала, өзлексез яки вакытлы сыйфатлы була ала, төнлә һәм минималь этәргечтә (аллодиния) — кагылу һәм җылыдан көчәя ала. Кагыйдә буларак, вакыт белән сызлау кими, әмма 2% пациентларда 5 ел дәвамында саклана. Невралгия кайвакыт бик авыр, хатта суицидаль омтылышлар белән депрессиягә китерә ала һәм шулай ук гомер сыйфатын күпкә киметә ала. Чагылган сызлау синдромы белән пациентлар махсус клиникаларда урнашырга тиеш. Дәвалауга түбәндәге ысуллар керә.

**1.  Урынлы дәвалау.** Салкын компресслар, капсаицин (Р субстанциясе) яки урынлы анестетик булган кремнар файдалы була ала (лидокаин 5%).

**2.  Системалы дәвалауны** түбәндәге препаратлар белән көчәйтергә кирәк.

•    Гади анальгетиклар (мәсәлән, парацетамол) 4 г/тәү кадәр.

•    Көчле анальгетиклар (мәсәлән, кодеин) 240 мг/тәү кадәр.

•    Амитриптилин 10-25 мг төнгә, әкренләп дозаны кирәк булганда 75 мг/тәү кадәр арттырып.

•    Карбамазепин 400 мг көн саен кискен сызлауда.

**NB СЯКЧ файдасыз.**
## '''''Рецидивлы  күз чире'''''
Рецидив фазасында зарарлану кискен чирдән берничә елдан соң кабат билгеләнә ала. Кискен чир очрагы онытыла ала һәм диагностика нигезе, кагыйдә буларак, кабакларның җөйле деформациясе генә була. Кератит, склерит һәм иритның реактивациясе мөмкин.

## Искәрмәләр

## Чыганаклар
* Джек Кански - "Клиник офтальмология: системалаштырылган караш", 2009 ел

Төркем:Медицина
Төркем:Әлифба буенча авырулар
Төркем:Офтальмология
Төркем:Күз авырулары