Диабет ретинопатиясе

## Куркынычлык шартлары
Диабет ретинопатиясе (ДР) II типтагы шикәр авыруына караганда (20%), ешрак I типта очрый (40%) һәм 20 яшьтән алып 65 кадәр яшь төркемендә иң еш сукырлык сәбәбе булып тора.

**1**. Диабет дәвамлылыгы — иң мөһим куркынычлык шарты. 30 яшькә кадәр диабет диагнозы куелган пациентларда 10 елдан соң ДР үсеш ешлыгы 50%, ә 30 елдан соң — 90% тәшкил итә. ДР сирәк очракта диагноз куйганнан соң беренче 5 елда һәм препубертат чорда үсеш ала, әмма II типтагы диабет белән якынча 5% пациентта ДР билгеләре беренче карауда ачыклана.

 Макулопатия һәм аеруча пролифератив ретинопатия үсеше диабет барышы дәвамлыгына бәйле дип санала.

**2.   **Матдәләр алмашының җитәрлек контроле булмау бик мөһим түгел, әмма ДР үсеше һәм артуында мөһим булып тора. Аеруча үз вакытында гликемиянең тотрыклы идарәсенә җитү, ДР үсешен туктатырга яки булдырмаска мөмкин. Әмма шулай гипогликемия эпизодлары барлыкка килү куркынычлыгы арта. I тип диабет белән пациентларда гликемия идарәсе, II типтагы диабет белән пациентларга караганда яхшырак нәтиҗәгә китерә. Кызганычка каршы, күп очракларда ярашлы гликемия идарәсенә ирешергә авыр.  HbA1с югары дәрәҗәсе пролифератив диабет ретинопатиясе үсешенең югары куркынычлыгы белән бәйле (ПДР).

**3.   **Йөклелек кайчакта ДР тиз үсешенә булыша. Алшартларга йөклелеккә кадәр диабет белән җитәрлек булмаган идарә, башлангыч стадияләрдә гликемиянең бик тиз дәрәҗәсен киметү, преэклампсия булу һәм су алмашы бозылу керә.

**4.  **II тип диабеты белән бик еш булган артериаль гипертензияне катгый контрольдә тотарга кирәк (< 140/80 мм тк. бг.). АБ катгый контроле II типтагы шикәр авыру белән макулопатия барышына уңай тәэсир итә.

**5.  **Авыр барышта нефропатия ДР барышы начарлануына китерә. Киресенчә, бөер патологиясен дәвалау (мәсәлән, бөер трансплантациясе) челтәркатлау халәтенең уңай якка күчүе һәм фотокоагуляция нәтиҗәләре яхшы була.

**6.  **Башка куркынычлык шартларына симерү, артык тән авырлыгы һәм бил/ботның зур нисбәте, гиперлипидемия һәм анемия керә.

## Патогенез
Диабет ретинопатиясе — кечкенә тамырлар тыгылу һәм аларның патологик артык үтешлелеге белән ачыкланган микроангиопатия. Гипергликемия тамырларда түбәндәге патологик үзгәрешләргә китерә.

**1**. Капилляропатиягә перицитларның дегенерациясе һәм югалуы (рәс. 16.2б), эндотелиаль күзәнәкләр пролиферациясе, нигез мембранасы калынаю һәм тыгылу барлыкка килү керә.

**2.   **Капилляр кан агышы тизлеге кимүгә алшарт булган гематологик бозылулар.

•     Эритроцитлар деформациясе һәм «тәңкәләр баганасы» ясалу.

•     Лейкоцитлар активациясе һәм деформацияләнү кимү.

•     Тромбоцитларның агрегациясе һәм катылыгы арту.

•     Плазманың үзлелеге арту.

**3.   **Кечкенә тамырлар тыгылу капиллярлар перфузиясе туктау белән чагыла (кара рәс. 16.2а) һәм челтәркатлау гипоксиясе үсешенә китерә, нәтиҗәсендә:

а) артериолалардан башланып венулаларга кушылган  артериовенуляр шунтлар, чагылган капиллярлар томалану («сүнү») белән бәйле һәм интраретиналь микротамырлар аномалиясенә кагыла;

б) ангиоген үсү факторы чыгарган дип саналган тамырлану, ул челтәркатлау (рәс. 16.2в), КНД (пролифератив ретинопатия) һәм сирәгрәк — төсле катлауда (төсле катлау рубеозы) яңа тамырлар ясалуы белән сыйфатлана.

## Пролифератив булмаган диабет ретинопатиясе

### Диагностика
**1**. Микроаневризмалар — капилляр тышчасының чикләнгән капчыксыман бүлтәюе, алар перицитлар булмаган урында аның урынлы тартылуы өчен яки ике капилляр элмәк кушылу өчен ясала ала (рәс. 16.4а). Еш очракта аларны перфузиясез зоналар янында күзәтәләр (рәс. 16.4б). Перицитлар югалту шулай ук эндотелий күзәнәкләре пролиферациясенә һәм күзәнәкле микроаневризмалар ясалуга китерә ала (рәс. 16.4в). Микроаневризмалар аша челтәркатлауга плазма кисәкләре сеңә ала, бу гематоретиналь киртә зарарлануга яки микроаневризмалар тромболануга китерә ала (рәс. 16.4г):

а) **билгеләре**. ДР башлангыч стадияләрендә башта фовеадан чигә ягындарак урнашкан кечкенә кызыл нокталар (рәс. 16.4д). Алар кан белән каплангач, нокталы кан савудан аерылмый;

б) **ФАГ**. Башлангыч фазада кечкенә гиперфлюоресценцияләнгән кечкенә нокталар күренә (рәс. 16.4е), алар тромбланмаган микроаневризмалардан гыйбарәт һәм гадәттә аларның саны офтальмоскопиядә күренгәннән күбрәк. Ахыргы рәсемнәрдә үтү өчен таралган гиперфлюоресценция билгеләнә.

**2**.   Ретиналь кан савулар (рәс. 16.5а):

а) нерв җепселләре катлавына кан савулар эре өске прекапилляр артериолаларыннан килеп чыга һәм челтәркатлауның нерв җепселләре юлы үзенчәлеге өчен «ялкын телләре» формасына керә (рәс. 16.5б);

б) капиллярларның вена ягыннан интраретиналь кан савулар килеп чыга, алар челтәркатлауның урта катлавында урнаша һәм нокта яки тап кебек кызыл геморрагияләр сыман күренә (рәс. 16.5в).

**3.   Макуляр шешү.** Таралган шешү капиллярлардан чагылган үтеп чыгу өчен, урынлы челтәркатлау шеше — микроаневризмалар һәм капиллярларның киңәйгән өлешләреннән үтеп чыгу өчен була. Башта сыекча тышкы тоташтыргыч һәм эчке төш катламы арасында урнаша. Аннары эчке тоташтыргыч катлам белән нерв җепселләре катлавы, шешү челтәркатлауның бөтен калынлыгына таралганчыга кадәр кушыла ала. Алга таба фовеада сыекча җыелгач, ул кисталы күренешкә керә (кисталы макуляр шешү):

а) **билгеләре**. Челтәркатлау калынайган, бу биомикроскопта туры булмаган офтальмоскопиядә яхшырак күренә;

б) **ФАГ** ретиналь капиллярлардан үтеп чыгу өчен ахыргы таралган гиперфлюоресценцияне ачыклый; әгәр кисталы макуляр шешү булса, «чәчәк таҗы» күренеше була ала (рәс. 16.6а);

в) **ОКТ**. Челтәркатлау калынайган, кистасыман куышлыклар була ала (рәс. 16.6б). Бу ысулны дәвалау нәтиҗәлеген бәяләү өчен кулланып була.

**4.   **Каты экссудатлар  челтәркатлауның озак булган чикле шешүе өчен барлыкка килә. Алар шешкән һәм катнашмаган челтәркатлау зонасында барлыкка килә һәм күбесенчә тышкы тоташтыргыч катламда урнашкан липопротеидлар һәм липидлар белән тулган макрофаглардан тора (рәс. 16.7а):

а) билгеләре:

- чагыштырмача төгәл чикләр белән балавызсыман, саргылт чыганаклар, еш очракта арткы полюста күбесенчә үтеп чыгаручы микроаневризмаларны урап алган туплама һәм/яки боҗра фигурасы сыман,

- вакыт белән чыганаклар саны һәм зурлыгы буенча арта, бу фовеа өчен яный яки аны патологик барышка җәлеп итә ала (рәс. 16.7г, д);

-     үтеп чыгу туктагач, берничә ай яки елдан соң экссудат аны урап алган катнашмаган капиллярларга яки липидларның фагоцитозы белән үзеннән-үзе абсорбцияләнә;

-     озак вакытлы үтеп чыгу экссудат саны артуына һәм холестерин утырмасына китерә (рәс. 16.7е);

б) ФАГ күренешле хориоидаль флюоресценция туктау өчен гипофлюоресценцияне ачыклый.

### Алып бару тактикасы
ПБДР белән пациентларга дәвалау кирәк түгел, әмма алар ел саен күренергә тиеш. Диабетның оптималь контроленнән тыш, бергә булган факторларга тәэсир итәргә кирәк — гипертензия, анемия яки бөер эше бозылу. Чагылганрак симптомнар белән пациентларны клиник яктан мөһим булган макуляр шешүне ачыклау өчен әйбәтләп тикшерергә кирәк (алга таба *кара*).

### Дифференциаль диагностика
ПБДР диагнозын кую гадәттә авыр түгел, әмма кайбер очракта түбәндәге патологик халәтләр диагностикада авырлыклар китереп чыгара ала.

**1.   **Макула өлкәсе друзалары  ике яклы саргылт төстәге нокталы чыганак кебек була, алар каты экссудат итеп кабул ителә ала. Әмма друзаларга тупламалар яки боҗра фигурасы ясалу хас түгел һәм алар челтәркатлауның микротамырлы үзгәрешләре белән бергә була алмый.

**2.   **Гипертония ретинопатиясе  ике яклы челтәркатлау шешү, каты экссудат һәм «ялкын телләре» сыман кан савулар белән сыйфатлана; ПБДР белән бергә була ала. Әмма гипертония ретинопатиясендә макула өлкәсендә каты экссудаттан, кагыйдә буларак, «макуляр йолдыз» фигурасы формалаша һәм тупламалар яки боҗралар ясалуы хас түгел.

**3.   **Ретиналь вена тармагының иске томалануы каты экссудатлар, челтәркатлау шешү һәм микротамырлы үзгәрешләр белән сыйфатлана. Әмма бу халәттә гадәттә бер яклы зарарлану була, ә үзгәрешләр бер квадрантта урнаша һәм коллатеральләр формалашу белән бара.

**4.   **Ретиналь артериаль макроаневризма челтәркатлау шешү, каты экссудат һәм кан савулар булу белән сыйфатлана. Әмма бу патология гадәттә бер яклы, ә челтәркатлау үзгәрешләре урынлы гына була.

**5.   **1 төркемдәге идиопатик юкстафовеоляр ретиналь телеэктазияләр каты экссудатлар һәм микроаневризмаларны хәтерләткән микротамырлы аномалияләр булу белән сыйфатлана. Әмма бу патология гадәттә бер яклы һәм фовеа өлкәсе белән чикләнә.

## Диабет макулопатиясе

### Диагностика
Фовеа өлкәсендә шешү, каты экссудат утырмасы яки ишемия (диабет макулопатиясе) өчен аеруча II типтагы шикәр авыруы белән пациентларда иң еш күрү начарлану сәбәбе булып тора.

**1.   **Урынлы макулопатия төгәл чикләнгән челтәркатлау калынаюы белән тар яки тар булмаган каты экссудат боҗралары белән сыйфатлана (рәс. 16.8а). ФАГдә соңгы, урынлы, макуланың яхшы перфузиясендә үтеп чыгу белән бәйле гиперфлюоресценция күренә (рәс. 16.8б).

**2.   **Таралган макулопатия] челтәркатлауның таралган калынаю белән сыйфатлана, ул аның кисталы үзгәрешләре белән бергә була ала. Шул ук вакытта чагылган челтәркатлау шешүе өчен анатомик ориентирлар тигезләнә, бу фовеа урнашуын билгеләргә комачаулый (рәс.

16.8в). ФАГнең ахыргы фазаларында таралган гиперфлюоресценцияне ачыклыйлар; кисталы макула шеше булса, ул «чәчәк таҗлары» сыман була ала (рәс. 16.8г).

**3.   **Ишемик макулопатия. Аның билгеләре үзгәрүчән һәм макула өлкәсенең чагыштырмача тышкы яктан сакланган кебек булса да, күрү үткенлеге начар була ала. Кайбер очракларда препролифератив диабет ретинопатиясе була ала (ППДР — алга таба *кара*) (рәс. 16.8д). ФАГдә фовеа өлкәсендә капиллярлар перфузиясе булмавын ачыклыйлар; еш очракта бу зоналарны арткы полюста һәм перифериядә ачыклыйлар (рәс. 16.8е).

**4.   **Клиникада мәгънәле макуляр шешү (КММШ) түбәндәге билгеләр белән сыйфатлана (рәс. 16.9).

•    Макула үзәгеннән 500 мкм чигендә челтәркатлау шеше (өске сул рәсем).

•    Макула үзәгеннән 500 мкм чигендә каты экссудат, әгәр ул челтәркатлау калынаюы белән бергә булса (өстәвенә калынаю 500 мкм әйләнәдән тыш урнаша ала) (өске уң рәсем).

•    КНД (1500 мкм) мәйданыннан ким булмаган челтәркатлау шешү, аның һәртөрле өлеше макула үзәгеннән 1 ДМ чигендә урнашырга тиеш (аскы рәсем).

### Аргонлазерлы коагуляция
**1**.  Дәлилләр

•    КММШ белән барлык пациентларга лазерлы коагуляция үткәрү соравын күрү үткенлегенә карамастан тикшерергә кирәк, чөнки дәвалау күрү мөмкинлекләрен югалту куркынычлыгын 50% киметә.

•    Лазерлы коагуляция алдыннан үткәрелгән ФАГ үтеп чыгу чагылганлык дәрәҗәсен һәм мәйданын бәяләргә, шулай ук ишемик макулопатияне ачыкларга мөмкинлек бирә, ул начар фараз билгесе булып санала һәм чагылган үзгәрешләр очрагында дәвалау үткәрүгә каршылык булып тора.

**2**.  Фокаль коагуляция

•     Микроаневризмалар һәм макула уртасыннан 500-3000 мкм чигендә урнашкан каты экссудаттан торучы боҗралар уртасындагы микротамырлы зарарланулар лазерлы коагуляциягә дучар була (рәс 16.10а).

•     Зарарланган чыганакларның нәфис агарганлыгына яки каралануына җитү өчен җитәрлек егәрлек дәрәҗәсендә тап зурлыгы 50-100 мкм, экспозиция — 0,1 секунд тәшкил итә.

•     Күрү үткенлеге 6/12 кимрәк булса да һәм моңа кадәр дәвалау үткәрелгәннән соң да чыдамлы КММШ очрагында, макула үзәгеннән 300 мкм чигендә лазерлы коагуляция үткәрелә ала. Бу очракларда экспозицияне 0,05 секундка кадәр киметергә тәкъдим ителә.

**3**.  «Рәшәткә» кебек коагуляция

•     Макула үзәгеннән 500 мкм ераграк һәм КНД чигә кырыеннан 500 мкм урнашкан челтәркатлауның таралып калынайган өлкәсен лазерлы коагуляциягә дучар була.

•     Тап зурлыгы 100 мкм, экспозиция — 0,1 секунд тәшкил итә, бу бик түбән киеренкелекле коагулянт ясарга мөмкинлек бирә (рәс. 16.106).

**4.  **Нәтиҗәләр. Якынча 70% очракта күрү үткенлеге тотрыклылана, 15% — арта, 15% — алга таба аның кимүе күзәтелә. Чөнки шешү бетүгә 4 айга кадәр вакыт кирәк булганга, кабат дәвалауны вакытыннан алда үткәрергә кирәк түгел.

**5**.  Тискәре фараз шартлары

•     Каты экссудат белән фовеа үзәге.

•     Таралган макуляр шешү.

•    Кисталы макуляр шешү.

•    Катнаш экссудатив-ишемик макулопатия.

•         Тикшерү вакытында катлаулы ретинопатия.

**6**.   Гомуми халәт белән бәйле тискәре фараз шартлары

•    Контрольсез артериаль гипертензия.

•    Бөерләр патологиясе.

•    Гликогемоглобинның югары дәрәҗәсе.

### Лазерлы терапиянең башка төрләре
**1.  **Яшел Nd:YAG-лазер белән түбән энергияле тәэсир  (532 нм икеләтә арту белән) ЧПЭ дәрәҗәсендә күз белән чак кына күренә торган коагулянт алырга мөмкинлек биргән энергия мәгънәсен куллану — традицион ысулларга караганда челтәркатлау түбәнрәк дәрәҗәдә зарарланган яңа өметле техника.

**2.   **Субчикле микроимпульслы диодлазерлы коагуляция (810 нм) челтәркатлауның тышкы катламнары һәм хориокапиллярларга җитди зарарлану китермичә ЧПЭ коагуляциясе өчен кыска импульслар (микросекундлар) кулланудан гыйбарәт булган шулай ук яңа өметле ысул булып тора.

### Башка дәвалау төрләре
**1**. Трансцилиар витрэктомия макуляр шешү белән тартылган һәм тыгызланган арткы гиалоид мембранасы (АГМ) ягыннан тангенциаль тракция булган очракта күрсәтелә ала. Мондый очракларда хирургик ысул белән тракцияне юк итү урынына лазерлы коагуляция нәтиҗәле булмаска мөмкин. Клиник яктан калынайган һәм тартылган АГМ киеренке ялтыраучы премакуляр мембранасыман төзелеш кебек күренә. ФАГдә таралган сеңү һәм билгеле чагылган кисталы макуляр шешү күренә

 Кайбер очракларда АГМ тартылуы булмаса да витрэктомия нәтиҗәле була ала дип уйланыла, әмма бу рандомизацияләнгән тикшеренүләр нәтиҗәләре белән расланмаган. Чагылган витреомакуляр тракцияне билгеләүдә, бу очракта витрэктомия аеруча нәтиҗәле була ала, ОКТ алмаштырырлык түгел.

**2.   **Триамцинолон ацетонидны интравитреаль кертү традицион лазерлы коагуляциягә резистентлы таралган макуляр шешүне яңа өметле дәвалау ысулыннан гыйбарәт. Өзлегүләргә эндофтальмит, гемофтальм, челтәркатлау кубарылу (ЧК) һәм офтальмогипертензия үсеше керә. Терапия йогынтысы 6 айдан соң кими һәм макуляр шешү бик еш кабатлана. Хәзерге вакытта глюкокортикоидлы озак тәэсир итүче имплантат ясау буенча тикшеренүләр үткәрәләр.

**3.   **Таралган макуляр шешү белән пациентларда лазерлы коагуляция белән арты полюс өлкәсенә триамцинолон ацетонидны субтенон кертү  күрү мөмкинлекләрен яхшыртырга булыша ала, әмма мондый авыруларны соңрак дәвалауда мәгълүмат юк.

**4.   **Перораль аторвастатин кабул итү. II типтагы шикәр авыруы белән дислипидемия һәм КММШ белән пациентларда бу препарат фовеа өлкәсендә каты экссудат һәм липидлар утырмасы кимүенә китерә һәм бу категория пациентларны дәвалауда мөһим өстәмә була ала.

## Препролифератив диабет ретинопатиясе

### Диагностика
Пролиферация үсеше куркынычлыгы билгеләре белән ПБДР препролифератив диабет ретинопатиясе (ППДР) дип атыйлар. Челтәркатлауның ишемия артуына күрсәтүче ППДР клиник билгеләренә (рәс. 16.11а), чагылган гипофлюоресценция күренешле урыннар белән («туктаган» капиллярлар өлкәсе — рәс. 16.11б) ФАГдә перфузиясез өлкәләр барлыкка килү керә. Рәс. 16.11в ППДР үзгәрешләре һәм аларның урнашуы күрсәтелгән. Чирнең пролифератив стадиягә күчү куркынычлыгы авыруның аларның санына туры пропорциональ. Кайбер пациентларда асимметрик күренешне күзәтәләр: бер күздә — ПДР, икенче күздә — ППДР.

**1**. Мамыксыман чыганаклар нерв җепселләре катламында нейрональ детрит тупламасыннан тора. Бу чыганаклар киңәйгән очлары күзәнәкле тәнчекләр буларак билгеле аксоннарның таркалу нәтиҗәсе булып тора һәм яктылык микроскопиясендә нерв җепселләре катламында урнашкан глобуляр төзелеш күренешле була (рәс. 16. 12а). Чыганаклар беткәндә детрит аутолиз һәм фагоцитоз юлы белән резорбцияләнә:

а) билгеләре. Кечкенә, аксыл, астагы тамырларны каплаучы мамыксыман өстәге чыганаклар һәм клиник яктан постэкваториаль өлкәдә генә билгеләнә, монда челтәркатлауның нерв җепселләре катламы калынлыгы аларны күрү өчен җитәрлек (рәс. 16.12б);

б)  ФАГ бик еш яндаш перфузиясез өлкәләр белән хориоидеаның күренешле флюоресценциясе туктау өчен урынлы гипофлюоресценцияне ачыклый.

**2**.    Интраретиналь микротамырлы аномалияләр

(ИРМА) ретиналь артериолаларны капилляр юнәлешеннән урап венулалар белән тоташтыручы һәм бик еш капилляр томалану өлкәсенә кушылучы артериоловенуляр шунтлар булып тора (рәс. 16.12в):

а) билгеләре. Артериолалардан венулаларга таба барган юка тигезсез кызыл җепләр (рәс. 16.12г);

б) ФАГ урынлы гиперфлюоресценция чыганаклары белән яндаш капиллярлы томалану (туктау) өлкәләрен ачыклый.

NB ИРМА аера торган төп билгеләр булып аларның интраретиналь урнашу, алар белән эре кан тамырларны кисешә алмау һәм ФАГдә сеңү булмау тора.

**3**.    Башка күренешләр

а) веналар үзгәрү — киңәю һәм боргалану, элмәк ясау (рәс. 16.13а), сосиска сыман буынтыклану, «дисбе» кебек веналар (рәс. 16.136);

б) артерияләр үзгәрү — перифериядә тараю, «көмеш чыбык» синдромы һәм ЧҮА тармагы томалану күренеше белән охшаш бетәшү (рәс. 16.13в);

в)  кара таплы кан савулар урта ретиналь катламнарда урнашкан челтәркатлауның геморрагик инфарктыннан гыйбарәт (рәс. 16.13г).

### Алып бару тактикасы
ППДР белән пациентларны пролифератив диабет ретинопатиясе үсешенең югары куркынычлыгы өчен дикъкатьләп карарга кирәк (рәс. 16.14). Пациент артыннан даими күзәтү мөмкин булмаса яки икенче күз ПДР өчен югалган очракларыннан кала, лазерлы коагуляция гадәттә күрсәтелмәгән. Бөтен көчләрне диабетны компенсацияләүгә һәм башка системалы куркынычлык шартларын киметүгә юнәлтергә кирәк.

## Пролифератив диабет ретинопатиясе
Пролифератив диабет ретинопатиясе ША белән 5-10% авыруларда үсеш үсеш ала. I типтагы диабет белән авыруларда ПДР үсеше аеруча югары: 30 елдан соң үсеш ешлыгы 60% тәшкил итә. Саклагыч шартларга зарарланган якта йокы артериясе томалану, пыяласыман җисемнең арткы кубарылуы, югары дәрәҗәдәге миопия һәм КНД атрофиясе керә.

### Патогенез
ПДР әһәмиятле билгесе гипоксия халәтендә реваскуляризация омтылышы буларак челтәркатлау эшләп чыгаручы ангиоген үсү факторлары китереп чыгарган неоваскуляризация булып тора. Бу факторлар челтәркатлау, КНД һәм сирәгрәк — төсле катлау неоваскуляризация үсешенә булыша. Бик күп ангиоген этәргечләр тиңләштерелгән, алардан иң мөһим рольне тамырлы эндотелиаль үсү факторы (VEGF) уйный; башкаларга соңгылык үсү факторы һәм ЧПЭ эшләп чыгарган фактор керә.

 Шулай ук ангиогенез ингибиторлары рәте билгеле, шулардан эндостатин, 4 нче тромбоцитар фактор һәм ангиостатин. Ретинопатия активлыгы VEGF һәм эндостатин арасындагы тигезлек белән бәйле дигән фараз бар. ПДР барлыкка килү алдыннан челтәркатлауның 1/4 мәйданы перфузиясез булуы ачыкланган.

### Диагностика
**1.  **КНД неоваскуляризациясе  анда яки аннан бер ДД чигендә яңа ясалган тамырлар булу белән сыйфатлана (рәс. 16.15а).

**2.   **КНД тыш неоваскуляризация  эре ретиналь тамырлар буенча неоваскуляризация булу белән сыйфатлана.

**3.   **ФАГ. Диагнозны кую өчен ФАГ кирәк булмаса да, ул ангиограмманың башлангыч фазасында неоваскуляризацияне ачыкларга мөмкинлек бирә (рәс. 16.15б, в) һәм ахыргы фазада неоваскуляр тукымадан таралган буяу сеңү өчен гиперфлюоресценцияне күрсәтә (рәс. 16.15г).

### Клиник күренеше
**1.  **ПДР авырлыгы КНД мәйданы чагыштырмасы буенча неоваскуляризация өлкәсе мәйданы белән бәйле.

•    КНД уртача чагылган неоваскуляризациясе — КНД кимендә 1/3 мәйданы (рәс. 16. 16а), чагылган — КНД 1/3 мәйданыннан күбрәк (рәс. 16. 16б).

•    Челтәркатлауның уртача чагылган неоваскуляризациясе — КНД кимендә 1/2 мәйданы (рәс. 16. 16в) һәм чагылган — КНД 1/2 мәйданыннан күбрәк (рәс. 16. 16г).

**2.   **Челтәркатлау өслегендә яткан яңа ясалган тамырлар челтәркатлауда ятканнарга караганда лазерлы коагуляциядән соң кире үсешкә кимрәк дәрәҗәдә дучар була.

**3.   ** Неоваскуляризация белән фиброзның (рәс. 16.16д) клиник мәгънәсе бик зур, чөнки чагылган фиброзлы пролиферация (рәс. 16.16е) челтәркатлауның тракцион кубарылуының югары куркынычлыгы белән бәйле (19 нчы бүлек *кара*).

**4.   **Югары куркынычлык шартлары. Дәвалау булмаганда күрү мөмкинлекләре 2 ел дәвамында түбәндәге клиник очракларда байтак начарлана.

•    Кан саву белән КНД уртача неоваскуляризациясе — күрү югалту куркынычлыгы 26% тәшкил итә һәм дәвалаганда 4% кадәр төшә.

•    Кан савусыз КНД чагылган неоваскуляризациясе — күрү югалту куркынычлыгы 26% тәшкил итә һәм дәвалаганда 9% кадәр төшә.

•    Кан саву белән КНД чагылган неоваскуляризациясе — күрү югалту куркынычлыгы 37% тәшкил итә һәм дәвалаганда 20% кадәр төшә.

•    Кан саву белән КНД тыш чагылган неоваскуляризация — күрү югалту куркынычлыгы 30% тәшкил итә һәм дәвалаганда 7% кадәр төшә.

### Дәвалау
Лазерлы коагуляция максаты булып яңа ясалган тамырларның редукция барышын кузгату һәм күрү югалтуын булдырмау тора.

**1**.   Лазерлы нурланыш шартлары

а) тап зурлыгы кулланган контактлы линзага бәйле:

-    Гольдманн линзасы очрагында тап зурлыгын 200-500 мкм чигендә урнаштыралар, панфундус-линзаны кулланганда бу шарт оптик зурайту өчен 100-300 мкм тәшкил итә (һәр төрдәге линзада аерыла);

-    башлаучы лазерлы хирургка Гольдманн линзасыннан куркынычсызрак панфундус-линзаны куллану кулайрак, чөнки коагуляция вакытында Гольдманн линзасы белән һәлакәтле нәтиҗәле үзәк өлкәсендә челтәркатлауны ялгыш зарарлау куркынычлыгы югарырак;

б)    импульс дәвамлылыгы 0,1-0,2 секунд тәшкил итә;

в) челтәркатлау абляциясенә караганда күбрәк дәрәҗәдә ЧПЭ кузгату өчен челтәркатлауда нәфис коагулянт барлыкка килүе өчен             егәрлек  җитәрлек булырга тиеш (рәс. 16.17).

NB Лазерлы дәвалауның төп йогынтысы коагулянтлар санына караганда күбрәк дәрәҗәдә челтәркатлауның коагуляцияләнгән мәйданына бәйле; димәк, коагулянт зурлыгын бераз үзгәртү коагуляция өлкәсе мәйданына көчле йогынты ясый.

**2**. Башлангыч лазерлы коагуляциягә (БЛК) бер яки берничә сеанста арткы полюстан сузылган һәм челтәркатлауның перифериясен каплаган 1000 алып 2000 кадәр таралган коагулянтлар салу керә. Бер сеанста БЛК башкарганда өзлегүләр үсеше куркынычлыгы бераз күбрәк. Коагуляция сеансы күләме пациентның авырту чигенә һәм аның игътибарын юнәлдерү сәләтенә карап билгеләнә. Күбесенчә инстилляцион анестезия җитә, әмма анестетикны субтенон яки парабульбар кертү зарурлыгы барлыкка килә ала. Коагулянтлар салуның түбәндәге тәртибе.

1 этап. КНД янында (рәс. 16.18а); аскы чигә аркадасыннан аскарак (рәс. 16.186, в).

2 этап. Фовеа өлкәсен ялгыш коагуляцияләүдән саклагыч максаты белән макула тирәли (рәс. 16.19а); өске чигә аркадасыннан өскәрәк (рәс. 16.196, в).

3 этап. КНД борын ягыннан (рәс. 16.20а, 6); арткы полюс коагуляциясен тәмамлау (рәс. 16.20в).

4 этап.Тәмамлануга кадәр (рәс. 16.21в) периферия коагуляциясе (рәс. 16.21а, 6).

**NB** Бик чагылган ПДР коагуляцияне челтәркатлауның аскы яртысыннан башлау максаты куела, чөнки пыяласыман җисемгә һәр төрле кан саву авырлык көче нәтиҗәсендә аска төшәчәк һәм нәкъ шул өлкәне каплаячак, бу алга таба дәвалауга комачаулык тудырачак.

**2.  **Алга таба күзәтү 4—6 атнадан соң күрсәтелгән. Чагылган ПДР берничә сеанс кирәк булырга мөмкин, алар белән тулаем алганда 5000 кадәр һәм күбрәк коагулянт салалар. Кайвакыт КНД неоваскуляризациясен тулысынча юк итәргә авыр була, әмма яңа салган капиллярлар эшләми һәм бушый башлагач, алар күрү мөмкинлекләре өчен кимрәк куркынычлык китерә ала. Шундый фиброзлы үзгәргән тамырларны күзәткәндә күрү мөмкинлекләрен югалтуның иң еш сәбәбе персистент актив неоваскуляризация барында тиешлечә булмаган лазерлы коагуляция торганын онытмаска кирәк.

**3.  **Инволюция билгеләренә неоваскуляризация кимү, бушаган тамырлар яки фиброз тукыма барлыкка килү (рәс. 16.22), веналарның үзгәрешләр чагылганлык дәрәҗәсе кимү, ретиналь кан савулар абсорбциясе һәм КНД агарганлыгы керә. Күбесенчә ретинопатия ремиссиясе җиткәндә күрү мөмкинлекләре тотрыклылыгы билгеләнә.

 Кайбер очракларда башлангыч лазерлы коагуляциядән соң яхшы нәтиҗә булса да, неоваскуляризациянең рецидивы барлыкка килә. Шуңа күрә авыруларны 6-12 айга бер тапкыр ешлык белән кабат карау кирәк.

NB БЛК фиброваскуляр пролиферациянең тамырлы өлешенә генә тәэсир итә. Неоваскуляризация кимү очрагында һәм фиброзлы тукыма сакланганда кабат дәвалау күрсәтелмәгән.

**5**. Рецидивларны дәвалауга керә ала:

а) өстәмә лазерлы коагуляция коагулянтларны инде булганнар арасына салалар яки туры булмаган офтальмоскопиядә челтәркатлауның кырыйдагы перифериясе коагуляциясендә кулланган линза ярдәмендә башкаралар;

б) челтәркатлауның периферик бүлекләре        криотерапиясе күз төбе мохит ачыклыгы булмаганда начар күренү өчен өстәмә лазерлы коагуляция мөмкин булмаган очракларда күрсәтелгән.

**NB** БЛК машина йөртүгә рәсми каршылык булган күрү кырының кимчелекләренә китерә алганы турында пациентка аңлатырга кирәк.

## Диабетлы зарарланудан күзләрнең өзлегүләре
Лазерлы дәвалау үткәрелмәгән яки лазерлы коагуляция нәтиҗәсез яки күрсәтелмәгән ПДР белән пациентларның күрү мөмкинлекләренә янаган җитди өзлегүләр үсеше мөмкин.  Шуның белән бергә бер яки берничә өзлегү барлыкка килә ала.

### Диагностика
**1**. Кан саву преретиналь (ретрогиалоидлы), интравитреаль яки катнаш була ала. Преретиналь кан саву еш очракта ярымай формалы була, ул арткы гиалоидлы кубарылуның дәрәҗәсен чикли (рәс. 16.23а). Интравитреаль кан савулар, кагыйдә буларак, преретинальләргә караганда озаграк суырыла, чөнки беренчесе гадәттә көчлерәк кан саву нәтиҗәсе булып тора. Кайбер очракларда үзгәргән кан гиалоидлы мембрана өслегендә оеша һәм охра төсендәге мембрананы барлыкка китерә. Кан саву артык физик көчәнеш яки башка авырлык, гипогликемия һәм күзнең туры җәрәхәте белән китерелеп чыгарыла алганы турында пациентларны кисәтергә кирәк. Чагылган гемофтальм белән күзләрдә бергә мөмкин булган ЧК ачыклау өчен ультрасонографияне кулланалар (рәс. 16.23б).

**2.   **Челтәркатлауның тракцион кубарылуы витреоретиналь беркетелү өлкәсендә көчәюче фиброваскуляр мембраналар кыскару белән китерелеп чыгарыла. ПДР белән күзләрдә арткы гиалоидлы кубарылу пыяласыман җисемнең төшле катламнарның фиброваскуляр пролиферация өлкәсендә тыгыз бәйләнеш өчен гадәттә тулы түгел(19 нчы бүлек *кара*).

**3.   **Тракцион ретиношизис  ЧК белән яки ансыз. Ретиношизисны тракцион ЧК клиник яктан аеру авыр, әмма ул принципиаль әһәмияткә ия, чөнки макуляр өлкә тоташканнан соң кубарылу очрагында үзәк күрү күбрәк дәрәҗәдә кайта. Бу очракта операция алдыннан бу ике халәтне аеру өчен ОКТ башкару максатчан.

**4.   **Төсле катлау рубеозы  ПДР белән күзләрдә барлыкка килә ала һәм көчле зарарлануда неоваскуляр глаукомага китерә ала (13 нчы бүлек *кара*). Аеруча еш очракта рубеоз чагылган челтәркатлау ишемиясе яки уңышсыз витрэктомиядән соң сакланган ЧК белән күзләрдә үсеш ала.

### Дәвалау
ПДР катлаулы өзлегүләрен дәвалауда төп ысул трансцилиар витрэктомия булып тора.

**1**.  Дәлилләр

а) авыр суыртылмый торган интравитреаль кан савулар — иң еш дәлил. Бу очракта тыгыз кан савулар тәңгәл БЛК үткәрергә комачаулый. Төсле катлау рубеозы булмаганда витрэктомия үткәрү мәсьәләсен гадәттә кан савудан соң I типтагы диабет белән авыруларда 3 айдан соң, II типтагы диабет белән авыруларда 6 айдан соң карыйлар. Әмма витрэктомияне диабет тибына карамастан иртәрәк чорда, аеруча ике яклы кан савуларда үткәрәләр;

б) макула өлкәсенә янаучы яки катнаштыручы            көчәюче тракцион ЧК ашыгыч витрэктомия үткәрүгә дәлил булып тора (рәс. 16.23в). Макула өлкәсеннән тыш тракцион ЧК күзәтү белән генә чикләнсәң була, чөнки ЧК бик еш очракта озак вакыт дәвамында тотрыклы булып кала;

в) челтәркатлауның тракцион-регматоген кубарылуына тиз арада, хәтта макула катнашмаса да, операция ясалырга тиеш, чөнки субретиналь сыекча тиз таралу нәтиҗәсендә макула кубарылу куркынычлыгы бик югары;

г) премакуляр субгиалоидлы кан саву (рәс. 16.23г) әгәр ул тыгыз һәм озак вакыт булса витрэктомиягә дәлил булып тора. Югыйсә алга таба челтәркатлауның эчке чик мембранасы яки арткы гиалоидлы мембрана фиброваскуляр тукыма үсүенә нигез ролен уйнаячак, нәтиҗәсендә макуланың тракцион кубарылу үсешенә яки эпиретиналь мембрана ясалуына китерәчәк.

**2.   **Функциональ нәтиҗәләрвитрэктомия дәлилләре үзенчәлекләреннән һәм булган витреоретиналь патология авырлыгына бәйле. 70% очракта күрү мөмкинлекләре артуга ирешеп була, якынча 10% очракта ул начарлана, калган очракларда күрү үзгәрми. Операциядән соң беренче берничә ай иң мөһим дип санала. 6 айдан соң яхшылану күзәтелсә, яхшы фараз мөмкинлеге арта, чөнки күрү мөмкинлекләре өчен янау булган өзлегүләр үсеше ихтималлыгы түбән. Түбәндәгеләр уңайлы фараз шартлары булып тора.

•    Операция алдыннан югары күрү мөмкинлекләре.

•   40 яшькә кадәр.

•     Операциягә кадәр төсле катлау рубеозы һәм глаукома булмау.

•     Алдагы коагуляция челтәркатлауның 1/4 мәйданыннан ким булмау.

**NB** Күптән түгел үткәрелгән тикшеренүләр буенча интравитреаль үгез гиалуронидазасы инъекциясе интравитреаль кан савуның сеңүенә булыша.

### Диабет ретинопатиясендә тикшерү
Шикәр авыруы белән 12 яшьтән өлкәнрәк һәм/яки яшүсмер яшенә керүче барлык авыруларны, шулай ук күрү начарлану куркынычлыгы шарты булган пациентларны күрү үткенлеге билгеләү һәм мидриаз шартларында күз төбен карау кергән тикшерүгә офтальмологка юнәлтергә кирәк.

### Гомуми тикшерү
**1**.  Еллык күзәтү

•     Күз төбендә патологик үзгәрешләр юк.

•     Кечкенә кан савулар белән җиңел ПБДР һәм/яки фовеадан 1 ДД күбрәк аралыкта зур булмаган санда каты экссудат.

**2**.  Офтальмологка план буенча юнәлтү

•     Фовеага янамаучы чигә аркадалары буенча каты экссудат белән ПБДР.

•     Күрү мөмкинлекләре начарлану сәбәпләрен билгеләү максаты белән күрү үткенлеге кимегәндә макулопатиясез ПБДР.

**3**.  Офтальмологка башлангыч вакытта юнәлтү

•     Каты экссудат һәм/яки фовеадан 1 ДД чигендә кан савулар белән ПБДР.

•     Препролифератив ДР.

**4**.  Офтальмологка ашыгыч юнәлтү

•     ПДР.

•     Преретиналь яки интравитреаль кан саву.

•     Төсле катлау рубеозы.

•     Челтәркатлау кубарылу.

### Йөклелек вакытында тикшерү
Йөклелек вакытында ДР барышы байтак көчәя ала. Йөккә узуга кадәр гликемия компенсациясе һәм йөклелекнең беренче триместрында җиңел ретинопатия стадиясе очрагында фараз уңайлырак була.

**1.  **Ретинопатия юк — ДР ПБДР җиңел формасына кадәр көчәю куркынычлыгы 10% тәшкил итә.

**2.  **Җиңел ПБДР — уртача чагылган яки авыр ретинопатия үсеш куркынычлыгы 20% тәшкил итә.

**3.  **Уртача яки чагылган ПБДР — ПДР үсеш куркынычлыгы 25% тәшкил итә, шуңа күрә ай саен күзәтелү кирәк.

**4**. Диабеттагы макуляр шешү  йөклелекнең ахырында үсеш алса, дәвалауны таләп итми һәм йөклелек тәмамлангач, үзеннән-үзе кими.

## Искәрмәләр

## Чыганаклар
* 

Төркем:Медицина
Төркем:Әлифба буенча авырулар
Төркем:Офтальмология
Төркем:Күз авырулары