Кылыйлык

**Кылыйлык** яки **Гетеротропия** (тропия) —  ачык тайпылыш, бу очракта күрү күчәрләре төбәлү ноктасында кисешми. Ике күз  белән алынган рәсемнәр дөрес тигезләнми, шуңа яки икеләнү яки киткән күз белән  алынган сурәтнең кабык дәрәҗәсендә тоткарлануы күзәтелә, бу балаларда ешрак  очрый. Балачакта кылыйлык бинокуляр фузиянең нормаль үсеш ысуллары бозылганда  яки ике күздә рефракция аермасы (аметропия) өчен күз йөртү дисбалансы  нәтиҗәсендә үсеш алырга мөмкин. Мәсәлән бер күзнең түбән күрүе белән бәйле  фузия бозылуы өлкән яшьтә гетеротропия үсешенә китерә ала. Кылыйлык шулай ук  экстраокуляр мускулларның көчсезлеге яки аларның механик чикләнүе яки  иннервацияләре зарарланганда үсеш алырга мөмкин.

•     Күзләрнең ятма тайпылышы (яшерен яки ачык) —  кылыйлыкның иң таралган формасы.

•     Асма тайпылыш һәрвакыт диярлек күз хәрәкәте бозылу  белән бәйле.

•     Икенче күзгә карата бер күзнең өскә күчүе гипертропия, ә күзәтелгән өскә китүе — гиперфория дип  атала.

•     Аска күчүе гипотропия, ә китүе — гипофория дип атала.

**Анатомия күчәре** — мөгезкатлау үзәге аша арткы котыпка таба баручы  сызык. Фовеа гадәттә күзнең арткы котыбының анатомия үзәгеннән бераз чигәрәк  урнашканга, күрү күчәре гадәттә анатомия күчәре белән туры килми.

**Каппа почмагы (к)** — күрү һәм анатомия күчәре арасындагы почмак, гадәттә 5° тәшкил итә (рәс. 20.1). К почмагы арткы котыпның үзәгеннән фовеа чигәрәк урнашканда уңай була, бу мөгезкатлау рефлексының борын ягына күчүенә китерә һәм кире очракта тискәре була. Зур каппа почмагы яшерен кылыйлык күренешен чыгара ала һәм гадәттә җитлекмәгәннәр ретинопатиясендә макула күчкәннән соң почмак +5° шактый артканда ялган экзотропия буларак күзәтелә
## Кылыйлыкка сенсорлы җайлашу
Балаларда күрүнең сенсорлы системасы патологик  халәтләргә (конфузия һәм диплопиягә) ике ысул аша җайлаша ала:  (а) супрессияләр, (б) челтәркатлауның аномаль корреспонденциясе. Аларның барлыкка килүе балаларның 7-8 яшенә кадәр күрү  системасының үзлелеге үсеше белән бәйле. Өлкәннәр кылыйлык барлыкка килгәндә  сирәк очракта гына икенче сурәтне бастырып, диплопияне кичерми ала.
 
1.    Супрессия — ике күз ачык булганда бер күздән килгән сурәтнең күрү  кабыгы белән актив бастыруы. Супрессия өчен диплопия, конфузия, астигматизм/анизометропиядә  төгәлсез сурәт этәргеч санала. Клиник яктан супрессияне түбәндәге рәвештә  төркемлиләр: 

а) үзәк яки периферияле. Үзәк супрессиядә  конфузияне булдырмау өчен тайпылган күз фовеасыннан сурәт бастырыла.  Диплопия, киресенчә, периферия супрессиясе ярдәмендә юк ителә, бу очракта  тайпылган күзнең челтәркатлау перифериясеннән сурәт бастыруы була; 

б) монокуляр яки альтернацияләүче. Баш күздән күренеш  тайпылган (яки аметропияле) күздән һәрвакыт өстен чыкканда супрессия  монокуляр була, ягъни соңгысының күренеше өзлексез бастырыла. Супрессиянең бу  төре амблиопия үсешенә китерә. Супрессия альтернацияләсә (ягъни күренеш  чиратлап башта бер аннары икенче күздә бастырыла) амблиопия үсеш алмый; 

в) факультатив яки мәҗбүри.Факультатив  супрессия күз торышы дөрес булмаганда барлыкка килә. Күз торышына карамастан  мәҗбүри супрессия даими була. Мисал буларак алмашучы экзотропия һәм Дуэйн  синдромы була ала. 

2.     Челтәркатлауларның аномаль  корреспонденциясе (ЧАК) —  корреспонденцияләмәгән ретиналь өлешләр гомуми субъектив күрү юнәлешенә ия  булган халәт, ягъни кечкенә почмак белән ачык кылыйлыкта фузияне күзәтәләр.  Шулай итеп, төбәлүче күзнең фовеасы тайпылган күзнең фовеаль булмаган өлеше  белән эшли. ЧАК — гетеротропия булганда аномаль бинокуляр күрүгә булышкан  кылыйлыкка уңай сенсорлы җайлашу (супрессиягә каршы). 

ЧАК бинокуляр  җавап беркайчан да гадәти бифовеаль бинокуляр аерым күрү кебек әйбәт булмый.  ЧАК анизометропия белән бергә кечкенә почмак белән эзотропиядә (микротропия)  ешрак күзәтәләр.

3.    Микротропия — кечкенә почмак белән кылыйлык (< 10Д), бу очракта  стереопсис бар, ләкин кимегән, шулай ук аметропияле күздә чагыштырмалы  амблиопия күзәтәләр. Микротропия ике формалы була:

а) соңга  калу белән микротропия.Кылый күзнең  монокуляр төбәлү ноктасы бинокуляр төбәлүдә кебек сәламәт күз фовеасы белән  туры килә, шуңа күрә каплау белән сынауны үткәргәндә тайпылган күзнең  хәрәкәте монокуляр төбәлүдә күзәтелми;

б) соңга  калусыз микротропия. Бинокуляр төбәлүдә  кылый күзнең монокуляр төбәлү ноктасы сәламәт күзнең фовеасы белән туры килми.  Монокуляр төбәлүдә каплау белән сынау үткәргәндә тайпылган күзнең күпмедер  тайпылышын күзәтәләр. ЧАК аккомодатив эзотропиягә бик хас түгел, чөнки  тайпылыш почмагы төрле яки зур, сурәтләр бүленеше артык зур була.

4.     Кылыйлык нәтиҗәсе

•       Конфузияне булдырмау  өчен кылый күзнең фовеасы бастырыла.

•       Диплопия барлыкка  килә, чөнки челтәркатлауның корреспонденцияләмәүче өлешләре бер үк сурәт ала.

•      Диплопияне булдырмау  өчен кылый күзнең периферия супрессиясе феномены яки ЧАК барлыкка килә.

•     Өзлексез бер яклы супрессия дисбинокуляр амблиопиягә  китерә.
## Кылыйлыкка моторлы җайлашу
Кылыйлыкка моторлы җайлашу ихтыярсыз баш торышы белән  чагыла һәм башлыча бинокуляр аерым күрүгә ирешү өчен тумыштагы күз  хәрәкәтләре аномалияләре белән балаларда барлыкка килә. Мондый очракларда  ихтыярсыз баш торышын үзгәртү бинокуляр функция югалтуын һәм хирургик катнашу  кирәклеге турында күрсәтә ала. Мондый авыруларда өлкән яшьтә декомпенсация  симптомнарын күзәтәләр, өстәвенә алар ихтыярсыз баш торышын үзләре еш сизми.  Булдырылган парезлы кылыйлыкны өлкәннәр аңлап баш торышы белән тайпылыш бик  күп һәм караш юнәлешенә (тотрыклы) бәйле булмаса кулда тота ала . Башның  ихтыярсыз торышы диплопиядән коткара һәм бинокуляр күрү кырын үзәкләштерергә  булыша. Зарарланган мускул йогынтысы ягы өлкәсенә башны борып, караш  зарарланган мускул өлкәсеннән мөмкин булганча (күз алмалары борыла алмаган  якка башны борып) кире якка тайпыла. Башның ихтыярсыз торышына түбәндәге өч  компонент керә.

•       Битне уңга яки сулга  бору.

•       Башны уңга яки сулга  ию.

•       Иякне күтәрү яки  төшерү.

1.    Ятма  тайпылышларны гына төзәтү өчен авыру  битне бора. Мәсәлән, сул тышкы мускул параличында сулга караганда  диплопия барлыкка килә; башны сулга борганда карашны зарарланган мускулның  йогынтысы өлкәсеннән һәм диплопиядән кырыйга уңга читләштерә. Авыру шулай ук  вертикаль йогынтылы мускуллар парезында башны бора ала, бу иң күп асма  тайпылышлы торышны булдырмау өчен кирәк (мәсәлән, өске кыек мускулның  хәлсезлегендә бит сулга борылачак).

2.      Башны июне авыру торсион һәм/яки асма диплопияне җайлау өчен  куллана. Сул өске кыек мускул көчсезлегендә сул күз чагыштырмача өскә  күтәрелә, ә баш уңга (рәс. 20.16) гипотропияле күз ягына авыша; мондый торыш  асма буенча икеләнгән сурәтләрнең бүленүен киметеп фузияне кайтарырга булыша.  Фузиягә комачаулаган чагылган торсион компонент булганда, башны шул ук (сул)  якка авыштыру аның йогынтысын төзәтүче рефлекслар (эксторсияне сораган  торышында уң күзнең урыны) ярдәмендә киметәчәк.

3.      Иякне күтәрү яки төшерүне авыру күтәрүче яки  төшерүче мускуллар хәлсезлегенә җайлашу, шулай ук «А» һәм «V» төрендәге ятма  тайпылышларын киметү өчен кулланалар.
## КЛИНИК ТИКШЕРҮ
### Анамнез
1.     Барлыкка килү чагы кылыйлык  этиологиясенә күрсәтә ала. Кылыйлык иртәрәк барлыкка килсә, хирургик катнашу  кирәклеге арта. Кылыйлык соңрак барлыкка килсә (гадәттә 18-36 айда), аккомодация  компоненты ихтималлыгы күбрәк. Балачакта кылыйлыкның дәвамлыгы күбрәк булган  саен амблиопия куркынычлыгы югарырак, альтернацияләүче төбәлүдән кала  очраклардан. Иске фотографияләрне бәяләү кылыйлыкны яки башның ирексез  торышын теркәү өчен файдалы була ала. 

2.    Симптомнар моңарчы булган гетерофория декомпенсациясенә яки күптән  түгел булдырылган гадәттә парезлы халәткә күрсәтә ала. 

Беренче очракта  авыру уңайсызлык, төгәлсезлек һәм, бәлки, билгесез башлану белән диплопиягә  һәм булдырылган чирдән аермалы буларак, бу очракта диплопия кинәт барлыкка  килү белән билгеләнә, дәвамлыгына зарлана. Диплопия төрен (ятма, асма), ул  максималь булган караш юнәлешен, бинокуляр аерым күрү саклануын билгеләргә  кирәк. Өлкән авырулар дәвалавын сайлаганда кылыйлык нинди авырлыкларга  китергәнен аерым ачыкларга мөһим.

3.     Почмак төрлелеге мөһим, чөнки алмашучы кылыйлык бинокуляр күрүнең  күпмедер саклануына күрсәтә. Альтернацияләүче кылыйлык ике күздә дә тәңгәл  күрү үткенлегеннән гыйбарәт.

4.     Гомуми халәт яки үсеш аномалияләре аерым мәгънәгә ия (мәсәлән,  церебраль паралич белән балаларда кылыйлык ешлыгы күбрәк). Өлкән яшьтәгеләрдә  начар сәламәтлек һәм стресс декомпенсациягә китерә ала, ә булдырылган парезда  авырулар сәбәп шартын яки бәйләнешне күрсәтә ала  (җәрәхәт, неврология чире, диабет һәм б.  ш.).

5.     Туу анамнезы шуларга йөклелек чоры, туганда тән авырлыгы, карын  эчендәге үсеш, туу яки неонаталь чор патологиясе керә.

6.     Нәсел анамнезы мөһим,  чөнки  кылыйлык гаиләле холыкка ия, тик нәселдәнлек төре билгеле түгел. Гаиләнең  башка әгъзаларына нинди дәвалауны үткәргәннәрен белергә кирәк.

7.     Офтальмологик анамнез, шул исәптән күзлек билгеләү һәм аңа һәм окклюзиягә  карата комплаентлык, моңарчы булган хирургик катнашулар яки призмалар кию  терапияне сайлау һәм фараз өчен мөһим.
## Тайпылыш почмагын үлчәү
### Һиршберг сынавы
Һиршберг сынавы — яшь яки элемтәгә керә алмаган  авыруларга һәм шулай ук кылый күз белән начар төбәлүдә ачык кылыйлык почмагын  бәяләү өчен чагыштырмача бәяләү ысулы. Кул озынлыгы аралыгыннан авыру күзенә яктырталар,  ул яктылык чыганагына карарга тиеш. Мөгезкатлау рефлексы төбәлүче күзнең  бәбәк уртасында (азмы-күпме) урнаша һәм кылый күзгә таба тайпылышның кире  ягына күчә. Мөгезкатлау үзәгеннән һәм рефлекс арасын бәялиләр. Һәр тайпылган  миллиметр тайпылышы 7° тигез. (1° = 2А). Мәсәлән, рефлекс бәбәкнең чигә  кырыенда урнашса (бәбәк диаметры 4 мм булганда) почмак 15° тәшкил итә (рәс.  20.29а); рефлекс лимб янында урнашса, почмак якынча 45° тәшкил итә (рәс.  20.29б, в). Бу сынау шулай ук түбәндәге халәтләр белән чыгарылган ялган  кылыйлыкны ачыклау өчен файдалы.

1.    Эпикантус эзотропияне охшата ала (рәс. 20.30а).

2.    Аномаль бәбәкләр аралыгы. Кыска аралык эзотропияне, киң — экзотропияне  охшата  (рәс. 20.30б).

3.    Каппа почмагы  — күрү һәм  анатомия (бәбәк) күчәре арасындагы почмак.

•       Гадәттә фовеа арткы  котыбның анатомия үзәгеннән чигә ягындарак урнаша. Шулай итеп бифовеаль  төбәлүгә ирешү өчен күзләр бераз абдукция халәтендә тора, шуңа мөгезкатлауга  төшүче яктылык ике күздә дә мөгезкатлау үзәгеннән борын ягындарак рефлекска  китерә (рәс. 20.31а). Бу халәтне уңай каппа почмагы дип атыйлар.

•       Зур уңай каппа  почмагы экзотропиягә охшый ала (рәс. 20.31б).

•      Фовеа арткы котыпка карата борын ягынарак урнашса каппа  почмагы тискәре була. (югары дәрәҗәдәге миопия һәм фовеа эктопиясе). Бу  очракта мөгезкатлау рефлексы мөгезкатлау үзәгеннән чигә ягына күчкән һәм  эзотропиягә охшый ала (рәс. 20.31в).
## Кримски сынавы һәм призмалы чагылыш сынавы
Мөгезкатлау  рефлексларын Һиршберг сынавындагы максатта кебек кулланалар, ләкин призмалар  белән бергә, бу ачык кылыйлыкта почмакны төгәлрәк үлчәргә мөмкинлек бирә.

1.    Кримски сынавы. Мөгезкатлауның яктылык рефлексларының тәңгәл килүенә  ирешеп, призманы төбәлүче күз алдына куялар (рәс. 20.32). Бу сынау  параллаксны җиңәргә мөмкинлек бирә. Кримски сынавын призмалы чагылыш  сынавыннан ешрак кулланалар.

2.     Призмалы чагылыш сынавы. Мөгезкатлауның яктылык рефлексларының тәңгәл килүенә  ирешеп, призманы тайпылган күз алдына куялар.
## Каплау белән сынаулар
Каплау белән сынауларга (соvег-сынау) кылыйлыкның күп  формаларын ачыклау өчен берничә гади сынаулар керә. Сынаулар ачык һәм яшерен  кылыйлыкны аерырга, тайпылышның юнәлешен һәм чагыштырмача күләмен билгеләргә,  тайпылыш белән идәрә итү дәрәҗәсен бәяләргә һәм амблиопия билгеләрен  ачыкларга мөмкинлек бирә. Каплау белән сынаулар авыруның әйбергә төбәлү  сәләтенә нигезләнгән. Бу сынауларны якында һәм еракта, күзлек һәм ансыз, һәм  башның төрле җайлану торышында үткәрәләр.

Авырудан  игътибар һәм хезмәттәшлек сорала. Төп сынауны үткәрү күпчелек очракта яшькә  бәйле түгел.

1.     Каплау һәм ачу белән сынау ике өлештән тора:
а)гетеротропияне ачыклау өчен             каплау белән сынауны тайпылган  күзнең төбәлүен бәяләү һәм мөгезкатлау рефлексы артыннан күзәтү өчен яктылык  кулланып якындагы әйбер өчен сынаудан башлау файдалы. Аннары аккомодатив  төбәлү тамгасын кулланып якындагы әйбер өчен сынауны кабатларга кирәк, ә  ерактагы әйбер өчен сынауны түбәндәге рәвештә үткәрәләр:

-      авыру алдында урнашкан әйбергә төбәлә;

-      уң күзнең тайпылышы уйланылса, тикшерүче авыруның  төбәлүче сул күзен каплый һәм уң күзнең төбәлүче хәрәкәтен билгели;

-      җайлашу хәрәкәтләре булмау ортофория (рәс. 20.33а) яки  сулда гетерофорияне (рәс. 20.33б) күрсәтә;

-      төбәлүне кайтару өчен уң күзнең аддукциясе  экзотропияне, ә абдукция — эзотропияне (рәс. 20.33в) күрсәтә;

-      аска хәрәкәт гипертропияне, ә өскә — гипотропияне  күрсәтә;

-      сынауны икенче күздә дә кабатлыйлар;
б)якындагы әйбердә гетерофорияне ачыклау  өчен   ачу  белән сынауны аккомодатив тамга  белән, ә ерактагы әйбердә түбәндәге рәвештә үткәрәләр:

-      авыру алдында урнашкан ерактагы әйбергә төбәлә;

-      тикшерүче авыруның сул күзен каплый һәм 2-3 секундтан  соң каплагычны ала;

-      хәрәкәтләр булмау ортофорияне күрсәтә (рәс. 20.34а),  тик дикъкатьле тикшерүче күпчелек сәламәт кешеләрдә дә бераз яшерен  тайпылышны ачыклый,  чөнки чын  ортофория, аеруча якындагы әйбергә төбәлү өчен, сирәк очрый;

-      каплагыч артындагы сул күз тайпылса, ачканда  рефиксацион хәрәкәт барлыкка киләчәк (бинокуляр күрүгә кайту);

-      аддукция (борын яктан кайту) экзофорияне (рәс. 20.34б),  ә абдукция — эзофорияне күрсәтә (рәс. 20.34в);

-      өскә яки аска көйләү хәрәкәтләре асма форияне күрсәтә;

-      каплагычны алгач тикшерүче хәрәкәт фузия көчен аңлатучы  күзнең башлангыч торышына кайту тизлеген һәм салмаклыгын билгели;

-      сынауны икенче күздә кабатлыйлар.

NB Күпчелек тикшерүчеләр каплау һәм ачу белән  сынауларны катнаштыра, шуннан атамасы да килеп чыга — «каплау-ачу белән  сынау».

2. Үзгәрүчән cover-сынау — фузия булмаганда гомуми тайпылышны ачыкларга булышкан диссоциатив  сынау. Аны каплау-ачу белән сынаудан соң үткәрергә кирәк: 
а)     уң  күзне берничә секундка каплыйлар;

б)    каплагычны  тиз итеп икенче күзгә 2 секундка, аннары тегендә-монда берничә тапкыр  күчерәләр. Каплагычны алгач тикшерүче күзнең башлангыч торышына кайту  тизлеген һәм салмаклыгын билгели;

в)    яхшы  компенсацияләнгән гетерофория белән авыруларда күзләрнең дөрес торышын  сынауны үткәргәнче һәм аннан соң билгелиләр, шул ук вакытта начар идарәдә  ачык тайпылышка кадәр декомпенсация мөмкин.

3. Призмалар белән cover-сынауга үзгәрүчән cover-сынау һәм призма керә, бу карашның төрле торышында  якындагы яки ерактагы әйбергә төбәлгәндә тайпылыш почмагын үлчәргә мөмкинлек  бирә (рәс. 20.35). Сынауны түбәндәге рәвештә үткәрәләр:
а)    үзгәрүчән  cover-сынаудан башлыйлар;

б)   көче  арткан призмаларны күз алдына нигезен тайпылышка каршы ягы белән куялар  (ягъни призма очы тайпылыш ягына юнәлгән). Мәсәлән, эзотропиядә (кисешүче  кылыйлыкта) призманы нигезен тышка каратып, ә уң яктагы гипертропиядә — уң  күз алдында нигезе белән аска урнаштыралар;

в)    үзгәрүчән  cover-сынауны дәвам итәләр. Призмаларның көче арткан саен күзләрнең  рефиксацион хәрәкәтләре амплитудасы кими;

г)    тикшерүне күз хәрәкәтләре  күзәтелгәнче үткәрәләр; максималь почмак үлчәнгәненә ышану өчен каршы якка  юнәлгән хәрәкәтләр барлыкка килгәнче (реверсия ноктасы) алга таба призмалар  көчен арттыралар, аннары призмалар көчен нейтрализациягә кадәр тагын  киметәләр. Тайпылыш почмагы призма көченә тигез. Призманы ESO яки 16 РД  нигезе тышка караган призма яки R/L яки BDRE 16 РД дип билгелиләр.
## Субъектив бәяләү сынавы
Төрле сурәтләр белән субъектив бәяләү сынавы кылыйлыкны бәяләүдә  чикләнгән әһәмияткә ия. Бу сынаулар берьюлы тоюны сорый (шуңа аларны басу  белән ачык кылыйлыкта кулланмыйлар) һәм алар тулы тайпылышны ачыкламый.

1.    Меддокс «канаты» якындагы әйбергә төбәлгәндә күзләрне аера  (1/3 м) һәм гетерофорияне үлчәргә мөмкинлек бирә. Җиһазның төзелеше шундый  ки, уң күз ак асма һәм кызыл ятма укларны, ә сул күз — ятма һәм асма саннар  рәтен генә күрә (рәс. 20.36). Үлчәүне түбәндәге рәвештә үткәрәләр:

а)    горизонталь  тайпылышны авыруга ак ук күрсәткән санны атап үлчиләр;

б)   вертикаль  тайпылышны авыруга кызыл ук күрсәткән санны атап үлчиләр;

в)    циклофория  дәрәҗәсен бәяләү өчен авыруга кызыл укны ятма саннар рәтенә параллель  торырлык итеп күчерергә кушалар.

2.     Меддокс цилиндры берничә эретеп ябыштырылган кызыл пыялалы  цилиндрлы таяклардан тора, аның аша ак яктылык ак ноктасы кызыл буй буларак  кабул ителә.

Таякчыкларның  оптика үзлекләре таякчыкларның озын күчәренә карата 90° почмагында яктылык  нурының сынуына китерә; таякчыклар ятма урнашканда, сызык асма булачак һәм  киресенчә. Сынауны түбәндәге рәвештә үткәрәләр:

а)  Меддокс  цилиндрын уң күз алдына куялар (рәс. 20.37а). Бу ике күзне аера, чөнки уң күз  алдындагы кызыл сызык сул күз алдындагы нокталы ак чыганак белән кушылмый  (рәс. 20.37б).

б) аерылу дәрәҗәсе  (рәс. 20.37в) призма ярдәмендә ике сурәтне кушу юлы белән үлчәнә. Призма  нигезе күз тайпылышының кире ягына юнәлгән;

в)  шулай  итеп вертикаль һәм горизонталь тайпылышны үлчәп була, тик форияне тропиядән  аерып булмый.
## Рефракция һәм күз төбен карау
Киң бәбәк белән офтальмоскопия кылыйлык белән авыруны  тикшергәндә күз төбе патологиясен үткәрмәү өчен мәҗбүри, мәсәлән макуляр  өлкәсе җөйләре, КНД гипоплазиясе яки ретинобластома. Кылыйлыкның еш сәбәбе  рефракцион тайпылышлар була. Гиперметропия, астигматизм, анизометропия һәм  миопия кылыйлык белән еш була.
## Циклоплегия
Кылыйлыкның еш сәбәбе гиперметропия  санала. Гиперметропия дәрәҗәсен төгәл бәяләү өчен күзнең чын рефракциясен  яшергән аккомодацияне туктатып керфексыман мускулның максималь парезына  (циклоплегиягә) ирешергә кирәк. 

1.    Циклопентолат күпчелек балаларда камил циклоплегиягә ирешергә  мөмкинлек бирә. 6 айга кадәр 0,5% тупланышта, ә соңрак - 1% циклопентолат  кулланырга кирәк. 5 мин аралык белән тамызылган ике тамчы 30 мин максималь  циклоплегиягә китерә, аннары аккомодация 2-3 сәг. кире кайта, ә мидриаз 24  сәг. бетә. Циклоплегия камиллеген ерак һәм якын әйберләргә төбәлгәндә скиаскопия  мәгълүматын чагыштырып тикшерәләр. Камил циклоплегиядә аермалар юк яки алар  минималь булачак. Тулы булмаган циклоплегиядә алынган мәгълүмат аерылачак; бу  очракта тагын 15 минут көтәргә яки циклопентолатның тагын бер тамчысын  тамызырга кирәк.
NB Урынлы анестезия, мәсәлән, проксиметакаин, алдыннан циклопентолатны  тамызу ярсыту һәм рефлектор яшь түгелүне кисәтү өчен максатчан, бу  конъюнктиваль куышлыкта циклопентолатның озаграк тоткарланырга һәм  нәтиҗәлерәк циклоплегиягә ирешергә мөмкинлек бирә.

2.    Атропин циклопентолатның тәэсире җитәрлек булмаганда, мәсәлән,  гиперметропиянең югары дәрәҗәсе яки нык тутлы төсле катлау булган кайбер  балаларда кирәк булырга мөмкин. Атропинны тамчы һәм май рәвешендә  кулланалар.  Өйрәтелмәгән авыруга  тамчыларны тамызу җиңелрәк, тик майны кулланганда дозаны арттыру куркынычлыгы  түбәнрәк. 1 яшькә кадәр балаларда 0,5% тупланыш, ә олырак яшьтә - 1%  кулланалар. Максималь циклоплегия 3 сәг. соң барлыкка килә; аккомодация 3  көннән эшли башлый һәм 10 көннән соң тулысынча кире кайта. Ата-ана атропинны  скиаскопиягә кадәр өч көн алдан тамыза, тик тикшерү көнендә түгел. Ата-ананы  гомуми агулану билгеләре шулардан кызару, бизгәк яки борчылу барлыкка килсә  тамызуны туктатырга һәм кичектермичә медицина ярдәме артыннан мөрәҗәгать  итәргә кирәклеге турында кисәтергә кирәк.
## Рефракция үзгәрүе
Рефракция яшь белән үзгәрә, шуңа күрә кечкенә балаларда  күрү үткенлеге кимегәндә тикшерүне ел саен яки ешрак үткәрергә кирәк.  Күпчелек бала гиперметропия белән туа. 2 яшьтән соң гиперметропия дәрәҗәсе  арта ала, ә астигматизм - кими. Гиперметропия 6 яшькә кадәр үсәргә мөмкин,  аннары 6 һәм 8 еллар арасында әкренләп үсүдән туктый һәм киләсе берничә ел  дәвамында кими. 
## Күзлекне кайчан билгеләргә
1. Гиперметропия. Гомумән, балаларда кылыйлык яки якында күрү белән проблемалар  булмаганда, 4 дптр кимрәк гиперметропия төзәтү таләп итми.

Югарырак  дәрәҗәдәге гиперметропиядә аны өчтән ике өлешкә төзәтергә кирәк. Әмма  эзотропия булганда, хәтта 2 яшькә кадәр дә тулы циклоплегияле төзәтү кирәк.

2.     Астигматизм. 1,5 дптр һәм аннан да күбрәк көче булганда, аеруча 1,5  яшьтән өлкәнрәк анизометропия вакытында.

3.     Миопия. Төзәтү кирәклеге бала яше белән билгеләнә. 2 яшькә  кадәр -5 дптр һәм югарырак миопияне төзәтергә кирәк; 2 яшьтән алып 4 яшькә  кадәр -3 дптр төзәтергә кирәк. Өлкәнрәк яшьтәге балаларга төгәл күрүне  булдыру өчен миопиянең түбән дәрәҗәсен дә төзәтергә кирәк.

4.     Анизометропия. 3 яшьтән соң күз арасында рефракция аермасы 1 дптр  арткан очракларда тулы төзәтү кирәк.   Кылыйлык булмаганда һәр күзнең гиперметропияле төзәтүне бер үк  мәгънәгә киметергә була.
## ХИРУРГИК ДӘВАЛАУ
Экстраокуляр мускулларда хирургик катнашу максаты  —  күзләрнең дөрес торышына ирешергә  һәм мөмкин булганча БК торгызу. Хирургик төзәтүне шулай ук башның ирексез  торышын җиңеләйтү яки баш тарту һәм БК кырын үзәкләштерү яки киңәйтү өчен  кулланырга мөмкин. 

Тик балалар кылыйлыгын дәвалауда беренче  адым булган һәр рефракция аномалияләрен һәм/яки амблиопияне төзәтү  санала.  Ике күздә дә күрү сәләтенең  максимумына ирешкәндә һәр калган тайпылышны хирургия юлы белән юк итеп була.  Катнашуның өч төре бар: (а) көчсезләндерүче (тарту  көчен киметүче), (б) көчәйтүче (тарту көчен  көчәйтүче), (в) мускул йогынтысы  юнәлешен үзгәртүче.

### Мускулларның йогынтысын киметүче катнашулар
Мускулларның  йогынтысын киметүче катнашулар: (а) рецессия, (б) беркетелү урынында кисеп алу (яки миэктомия), (в) арткы беркетүче җөйләр.
### Рецессия
Рецессия — мускулның беркетелү урынын күчерү белән  мускулны көчсезләндерү. Һәр мускулда башкарып була, өске кыектан кала.

1.     Туры мускуллар рецессиясе

а) мускулны  аерганнан соң сеңеренең тышкы чирегенә ике суырылучы җөй куялар;

б) сеңерне актан  кисеп алалар, рецессия күләмен үлчиләр һәм акта җәзбә белән билгелиләр;
в) калдыкны  башлангыч беркетелү урыныннан арткарак билгеләнгән аралыкта акка тегеп куялар  (рәс. 20.68).

2.      Аскы кыек мускул рецессиясе яки беркетелү урыныннан кисеп алу

а) гөмбәзнең  аскы-чигә өлешендәге кисем аша мускулның бүксәсен аерып алалар;

б) кылыйлык  кармагын яхшы күренгән мускул артына кертәләр. Тенон тышчасына һәм май  тукымасына кагылмыйча мускулны тотарга кирәк;

в) мускулның алгы  кырыена һәм беркетелү урынына суырылучы җөй салалар һәм бәйләп куялар;

г)  мускулны кисеп  алалар, ә калдыкны аскы кыек мускулның беркетелү урыныннан чигә кырыеннан  чигәрәк һәм 3 мм арткарак тегеп куялар (рәс. 20.69).
### Беркетелү урыныннан мускулны кисеп алу
Процедура мускулны беркетелү  урыныннан алга таба беркетүсез кисеп алудан гыйбарәт. Бу операцияне аскы кыек  мускул гиперфункциясен киметү өчен кулланалар; методика рецессиядә кебек,  аермасы мускулны тегеп тормыйлар. Туры мускулларда бу катнашуны бик сирәк  үткәрәләр, гадәттә чагылган контрактурада. 
### Арткы беркетүче җөйләр
Фаден операциясе мәсләге мускулның бүксәсен беркетелү  урыны артына акка тегеп куюдан тора, бу мускулның йогынты ягына булган тарту  көчен киметә һәм күзнең башлангыч торышын үзгәртми. Фаден операциясен эчке  туры мускулларда артык конвергенция белән эзотропиядә конвергенцияне киметү  өчен һәм ДВД'да өске туры мускулда башкарырга була. ДВД'ны төзәтү шулай ук  өске туры мускул рецессиясе юлы белән мөмкин. Аннары мускул бүксәсен акка  суырылмаучы җеп белән мускулның беркетелү урыныннан 12 мм артка тегеп куялар.
### Мускулларның йогынтысын көчәйтүче  катнашулар
1.    Резекция мускулны кыскарта һәм шулай итеп нәтиҗәле тарту көчен  арттыра. Бу процедура туры мускулларга гына туры килә һәм түбәндәге  адымнардан тора:

а) мускулны аерып  алганнан соң аның аша беркетелү урыныннан артта билгеләнгән нокталарда ике  суырылучы җеп үткәрәләр;

б) җеп алдындагы  мускулларның бер өлешен кисеп алалар,   калдыгын башлангыч беркетелү урынына тегеп куялар (рәс. 20.70).

2.     Мускулның  яки сеңер  җыерчыкларын ясау гадәттә IV БМН  тумыштагы параличында өске кыек мускул йогынтысын көчәйтү өчен кулланалар.

3.     Мускулны  лимбка якынрак күчерүне моңарчы рецессиягә дучар булган туры мускуллар  йогынтысын көчәйтү өчен кулланырга була.
## Параличлы кылыйлыкны дәвалау
### Тышкы туры мускул  параличы
VI БМН параличында хирургик катнашуны үзлегеннән яхшыру  булмаячак дип ышанганда гына үткәрергә кирәк. Карарны гадәттә яхшыру 3 ай  дәвамында булмаса кабул итәләр, гадәттә 6 айдан иртәрәк түгел. Хирургик  катнашу техникасы тышкы туры мускулның өлешчә яки тулы параличында төрле.

1.    Өлешчә параличны эчке туры мускулның рецессия юлы һәм  зарарланган күздә тышкы туры мускулның резекциясе белән юк итәләр. Операция  максаты БК кырын максималь киңәйтү өчен башлангыч торышта экзофориянең  кечкенә дәрәҗәсенә ирешү санала.

2.    Тулы параличны өске һәм аскы туры мускулны зарарланган туры  мускулдан өскәрәк яки аскарак күчерү белән (рәс. 20.71) бергә эчке туры  мускулга ботулотоксин кадау белән юк итәләр.

NB Өлкәннәрнең күз алмасыннан бер  операциядә өч мускулны кисеп алырга кирәкми, чөнки алгы бүлекнең ишемия үсеше  куркынычлыгы бар.
### Өске кыек мускул  параличы
Хирургик катнашу диплопия яки башның ихтыярсыз торышы  белән бәйле халәтләрне җиңеләйтү өчен күрсәтелә.

1.      Берьяклы паралич

а) тумыштагыны гадәттә аскы кыек мускулның көчен киметеп яки өске  кыек мускулда җыерчык ясап юк итәләр.

б) булдырылган:

- гипертропиянең кечкенә дәрәҗәсен аскы кыек мускулның  ипсилатераль көчен киметү белән юк итәләр;

- гипертропиянең урта һәм югары дәрәҗәсе аскы кыек  мускулның ипсилатераль көчен киметеп юк ителергә мөмкин, аны кирәк булганда  аскы туры мускулның контралатераль һәм/яки өске туры мускулның ипсилатераль  көчен киметү алдыннан яки аның белән бергә башкарып була. Искәртергә кирәк,  бер күзнең аскы кыек һәм өске туры мускулның көчен киметү элевация бозылуына  китерә ала.

2.      Ике яклы паралич

а) эксциклоторсияне  Һарада-Ито операциясе белән төзәтү кирәк, аңа өске кыек мускул сеңеренең  тышкы яртысын бүлү һәм антеролатераль транспозициясе керә (рәс. 20.72).

б) һәр бергә  булган вертикаль тайпылыш бер вакытта яки булачак катнашуда төзәтелә ала.
## Җайланучы җепләр ысулы
### Дәлилләр
Туры мускулларда  кылыйлыкның хирургик дәвалау нәтиҗәсен яхшыртырга җайланучы җепләр ысулы  мөмкинлек бирә. Ысул аеруча төгәл нәтиҗәгә ирешү кирәклегендә һәм тагын  традицион катнашулар нәтиҗәсен фаразларга авыр булганда күрсәтелә (мәсәлән,  тиреоидлы миопатиядә булдырылган вертикаль тайпылышлар яки орбитаның аскы  диварының «шартлаулы» сынуы нәтиҗәләре). Башка чагыштырмача дәлилләргә VI БМН  параличы, өлкәннәрнең экзотропиясе һәм тирә-яктагы тукымалар җөйләнүендә  кабат операцияләр, бу очракта операция нәтиҗәсе билгеле түгел. Каршылыклар —  яшь авыру яки операциядән соң чорда бу җепләрне җайларга теләмәү.
### Беренче адымнар
а)   мускулны  аералар һәм суырылучы җепнең ике ахырын мускулның беркетелү урынына бәйлиләр;

б)   аннары һәр  ахырын мускул аша аның кырыенда үткәрәләр һәм беркетәләр. Сеңерне актан кисеп  алалар (туры мускул рецессиясендә кебек);

в)   җепнең ике  ахырын өске һәм аскы өлеше аша беркетелү урыныннан, аннары тагын алга үзәк  өлеше аша үткәрәләр һәм анда аларны бәйләп куялар (рәс. 20.73);

г)   конъюнктиваны  рецессия өлкәсенә күчереп, төенне генә каплыйлар.
### Операциядән соң җайлау
Операциядән соң җайлау урынлы анестезия астында  башкарыла, гадәттә операциядән соң берничә сәгать үткәч, бу вакытта авыру  уянган була:

а)   күз торышын  бәялиләр;

б)   күз торышы  канәгатьләнерлек булса, мускул җебен бәйлиләр, ә озын ахырларын кисеп алалар;

в) зуррак рецессия кирәк булса, җөйне сүтәләр һәм  төенне җиңеләйтәләр, шулай итеп өстәмә рецессия тәэмин ителәчәк;

г)   әзрәк  рецессия кирәк булса, мускул җебен алга сузалар һәм төенне кабат бәйләп  куялар;
д)   күз торышын  тагын тикшерәләр һәм кирәк булганда өстәмә төзәтү башкаралар.
Охшаш техниканы туры  мускул резекциясендә кулланалар.
## Cl. botulinum токсины белән хемоденервация
Экстраокуляр  мускулларның вакытлыча параличын урынлы анестезия һәм электромиографияле  идарә астында ботулотоксин кадау китереп чыгара ала. Нәтиҗә берничә көн  дәвамында үсеш ала һәм максимумга гадәттә 1-2 атнада җитә һәм 3 ай ахырына  бетә.

Өзлегүләр сирәк  (5% очракта вакытлыча птозның җиңел дәрәҗәсе мөмкин). Хемоденервациягә  түбәндәге төп дәлилләр.

1.    Операциядән соң диплопия үсеше  куркынычлыгын бәяләү. Сул яктан аерылучы  кылыйлык һәм супрессия белән өлкән кешедә күз торышын төзәтү супрессияне  киметеп диплопиягә китерә ала. Призмалар белән төзәтелгән операциядән соң  диплопияне тикшергәндә тайпылыш почмагы тискәре булганда икеләнү үсеше  куркынычлыгы бик түбән. Сынау уңай булса, сул тышкы туры мускулга  ботулотоксин кадау мөмкин һәм нәтиҗәсендә күз торышы дөрес булачак яки  конвергенция барлыкка киләчәк, ә диплопия куркынычлыгын берничә көн дәвамында  күз дөрес торышта булганда бәяләп була. Диплопия барлыкка килгәндә авыру аны  түзә алу дәрәҗәсен бәяли ала.

2.     Даими  кылыйлык белән авыруларда КҮ потенциалын  күзне вакытлыча  дөрес торышка китереп билгеләү. Дәлилләр булганда тайпылышның хирургик  төзәтүе мөмкин. Кайбер авырулар ботулотоксин йогынтысы беткәч тә БК озак  вакыт саклый ала.

3.     Тышкы туры мускул параличында ботулотоксинны   ипсилатераль эчке туры мускулга реабилитация барышында симптоматиканы  киметү һәм эчке туры мускул контрактурасында тышкы туры мускул йогынтысын  бәяләү өчен кадарга була (рәс. 20.74а). Вакытлыча мускул параличы аның  йомшаруына китерә һәм күз алмасының горизонталь мускуллар йогынтысы  җайлашканрак була, бу тышкы туры мускул функциясен бәяләргә мөмкинлек бирә.  (рәс. 20.74б).

4.     Косметик яктан аз күренгән тайпылыш белән  авыруларны кылыйлык буенча күп  операцияләрдән соң алга таба ботулотоксин кадап дәвалап була, аларның ешлыгы  шулай итеп кими ала.

## Искәрмәләр

## Чыганаклар
* 

## Сылтамалар
 
 

## Шулай ук карагыз

Төркем:Медицина
Төркем:Әлифба буенча авырулар
Төркем:Офтальмология
Төркем:Күз авырулары