Гониоскопия

## Максатлар
Мөгезкатлауның арткы өслеге белән төсле катлауның алгы өслеге арасындагы төзелешләр алгы камера почмагын (АКП) ясый, аның конфигурациясе глаукома патогенезына йогынты ясый. Төсле катлау перифериясе белән мөгезкатлау арасындагы тоташу ябык АКП-ы турында аңлата, бу трабекуляр аппаратка сулы сыекчаның үтүенә комачаулый, шул ук вакытта бу төзелешләр арасы ерак булу ачык АКП турында аңлата, шуңа күрә агып китүнең бозылуы трабекуляр системада яки аннан астарак була. Гониоскопия АКП-ны карау һәм тикшерү өчен кирәк.

1.  Диагностик гониоскопия почмак төзелешләрендәге аномалияләрне ачыкларга һәм алгы камераның тирәнлеген бәяләргә ярдәм итә. Бу тар почмаклы күзләрне караганда кирәк.

2.  Хирургик гониоскопиягә трабекулопластика һәм гониотомия кебек процедуралар вакытында почмакны тикшерү керә.
## Тикшерү мәсләкләре
АКП-ны зарарланган мөгезкатлау аша карап булмый, чөнки почмактан чыккан яктылык, прекорнеаль яшь пәрдәсенең алгы өслегеннән тулы эчке чагылыш кичерә. Гониолинза тулы эчке чагылышны юкка чыгара һәм яшь пәрдәсенең һава белән үзара йогынтысын яшь пәрдәсенең гониолинза белән йогынтысына алыштыра (рәс. 1.18).

1.   Туры булмаган гониолинзалар (гонио-көзгеләр) каршы почмакны күрсәтә; аларны биомикроскоп белән бергә генә кулланалар.

2.  Туры гониолинзалар (гониопризмнар) туры почмак күренешен күрсәтә. Аларны биомикроскопсыз кулланалар һәм ятып торган авыруларда кулланалар.
## Гониоскопия линзалары
### Голдман линзасы
Голдман линзасы — ялгану өслегенең диаметры якынча 12 мм булган туры булмаган гониолинза. Аны куллану чагыштырмача җиңел һәм почмакның объектив күренешен алырга мөмкинлек бирә. Линза күз алмасының сферик өслеген кабатлый, шуңа лазерлы трабекулопластиканы үткәрү өчен туры килә. Башта Голдман линзасы 3 көзгедән торды (кара рәс. 1.3). 1 (рәс. 1.19а) һәм антирефлекслы җәймә белән 2 көзгеле модификацияләре почмак әйләнәсен киңрәк күрү максатында лазерлы трабекулопластика өчен эшләнгән.
### Цейсс линзасы
Цейсс линзасы, Познер һәм Суссман линзалары кебек, 4 көзгедән торган тоткалы гониолинзалар (рәс. 1.19б).

Линзаның ялганма өслеге диаметры 9 мм тәшкил итә һәм аның кәкрелеге мөгезкатлау өслеге кәкрелегенә караганда яссырак, шуңа ялгаучы матдә кирәк булмый. Яшь линза өчен кирәкле ялганма матдәсен һәм майлауны тәэмин итә. Бу почмакны тиз һәм уңайлы тикшерергә мөмкинлек бирә һәм иң мөһиме, күз төбен алга таба тикшерергә комачауламый. Көзгеләр линзаны минималь әйләндереп почмакның бөтен әйләнәсен карарга мөмкинлек бирә. Линза басу белән гониоскопия өчен уңайлы (алга таба кара), ләкин аны лазерлы трабекулопластикада кулланып булмый, чөнки линза мөгезкатлау өслеген кабатлый.
### Кеппе линзасы
Кеппе линзасы — туры гөмбәзсыман диагностик гониолинза һәм ул берничә зурлыкта була (рәс. 1.19в ). Аны куллану җиңел һәм ул АКП-ның тулы күренешен бирә. Аны бер үк вакытта почмакның төрле өлешләрен чагыштыру өчен кулланып була. Өстәвенә ятып торган авыруларның алгы камера бераз тирәнәя һәм почмакны карау җиңелрәк була. Кул микроскобы белән бергә туры һәм чагылган яктылыкны кулланганда Кеппе линзасы почмак төзелешләренең барлык нечкәлекләрен җентекләп тикшерергә мөмкинлек бирә. Бу линза биомикроскоп белән кулланылмый, чөнки ачыклык, яктырту һәм зурайтуны үзгәртү мөмкинлеге биомикроскоп белән кулланылган гониолинзаларны кулланганда кебек юк.
## Гониоскопия техникасы
### Голдман линзасы белән гониоскопия
Линза күзгә тиячәге турында авыруны кисәтергә кирәк, ләкин кечкенә уңайсызлыктан башка бернинди зыян китермәячәк. Авыруга шулай ук ​​процедура барышында ике күзне дә ачып тотарга һәм линза күз өстенә куелганда башны артка бормаска кушарга кирәк:

а)  әзерлек чоры — күз төбен тикшергәндә кебек;

б)  почмакны кечкенә гөмбәзсыман гониоскопик көзгедә тикшерәләр (өч көзгеле линзаны кулланганда);

в)  башта көзгене аскы почмакны карау өчен 12 сәгать ноктасына куялар, аннары сәгать угы буенча боралар. Биомикроскопның яктылыгы 2 мм киңлектә булырга тиеш, почмакның төрле өлешләреннән караганда, яктылык күчәре 90° почмакка җиткәнче аны әйләндерергә кирәк;

г)  почмак төсле катлауның кабарынкы өлеше белән каплангач, авыруга көзгегә туры карарга кушалар;

д)  төсле катлау өслеге яссы булганда, аңа параллель өлкәне оптималь сурәт сыйфаты белән тикшерү өчен авыруга көзгегә каршы карарга кушалар. Бу лазерлы трабекулопластика башкарганда мөһим.

**NB** Рәсем ятма һәм асма меридианнар буенча көзгедәй әйләнгән.
### Цейсс линзасы белән гониоскопия
Әзерлек чоры Голдман линзасы белән гониоскопиядә кебек, ләкин бәйләүче матдәсез:

а)   авыруга туры карарга кушалар;

б)  биомикроскоп астында линзаны мөгезкатлауның үзәк өлешенә турыдан урнаштыралар. Мөгезкатлауга бераз тию җитә, артык басым почмак төзелешләрен деформацияли ала;

в)  почмакның һәр квадранты каршы линза белән тикшерелә. (рәс. 1.20а);

г)  басу белән гониоскопияне мөгезкатлауга бераз басып башкаралар, бу сулы сыекчага төсле катлауның периферия өлешен артка этеп АКП-на үтәргә мәҗбүр итә:

-      әгәр - почмак төсле катлау һәм мөгезкатлау тиюе белән генә ябык булса (тиюле ябылу — рәс. 1.20б), ул ачылачак һәм почмакның рецессиясе күренеп торачак;

-      төсле катлауның периферик өлеше һәм мөгезкатлау ябышуы аркасында почмак тулысынча ябык булса (синехиаль ябылу — 1.20в), ул ябык булып калачак;

-      почмак синехияләр белән өлешчә ябык булса, почмакның бер өлеше ачылачак, ә бер өлеше ябык булып калачак.

**NB** Тәҗрибәдә бераз басу белән гониоскопия гадәти почмакны да яхшырак күрергә мөмкинлек бирә. Гониолинзалар — инфекция чыганагы була ала, шуңа аларны тонометр очы кебек үк дезинфекцияләргә кирәк.
## Почмак төзелешләрен билгеләү
1.   Швальбе сызыгы — иң алгы төзелеш, ачык булмаган сызыктан гыйбарәт. Анатомик яктан, ул десцемет мембранасының периферия өлешеннән трабекуланың алгы өлешен аера.

2.   Мөгезкатлауның почмак очын Швальбе сызыгын табу өчен кулланалар:

а)  биомикроскопның тар яктылыгын кулланганда ике сызыклы чагылыш күреп була: берсе — мөгезкатлауның тышкы өслегеннән һәм аның ак белән тоташканда, икенчесе - мөгезкатлауның эчке өслегеннән;

б)  ике чагылыш Швальбе сызыгына туры килгән мөгезкатлауның почмак очында очраша.

**NB** Лазерлы трабекулопластика башкарганда тутлы Швальбе  сызыгын тутлы трабекуладан аерырга кирәк.

3.   Трабекуляр аппарат Швальбе сызыгыннан ак тибенкесенә кадәр сузыла, уртача киңлеге 600 мм тәшкил итә. Гониоскопиядә ул тонык пыяла кебек һәм тирәнлеге бар шикелле. Функциональ булмаган алгы өлеше Швальбе сызыгына яндаш һәм аксыл була. Функциональ арткы тутлы өлеше ак тибенкесенә яндаш һәм соргылт-зәңгәр ярым ачык була. Лазерлы трабекулопластикада тутлы һәм тутсыз трабекула тоташкан өлкәгә коагулянтларны салалар.

Трабекуляр аппаратның пигментациясе җитлегү чорына кадәр бик сирәк очрый. Вакыт белән ул трабекуланың арткы өлешендә төрле күләмдә тарала, күбесенчә астан һәм кимрәк дәрәҗәдә ятма меридиан буенча. Трабекула пигментациясе аеруча коңгырт күзләрдә сизелә.

4.   Шлемм каналы тутсыз почмакта башка төзелешләргә караганда бераз караңгырак сызык булып күренә. Шлемм каналы трабекуланың арткы өлешенә караганда тирәнрәк урнаша. Кайбер очракларда гониолинза эписклераль тамырларны кысканда, һәм алардагы веноз басым КЭБ-нан югары күтәрелсә, каналда кан күренергә мөмкин.

5.  Ак типкесе — акның иң алгы проекциясе һәм керфексыман җисемнең буй мускулының беркетелү урыны. Гониоскопия ягыннан ак типкесе трабекуляр аппарат артында урнаша һәм тар, тыгыз, еш кына ялтырап торган ак тасмага охшаган. Бу мөһим күрсәткеч, чөнки барлык авыруларда диярлек очрый.

NB Лазерлы трабекулопластикада ак типкесен ачыкларга кирәк, чөнки аның артында коагулянтларны салу, ялкынсыну чыгарып, операциядән соң иртә КЭБ арту һәм перифериядә алгы синехияләр ясалу үсешенең югары куркынычлыгына китерә ала.

6.    Керфексыман җисем ак типкесе артында урнаша һәм алсу төстән куе коңгырт һәм зәңгәрсу-соры төскә кадәр була ала. Аның киңлеге төсле катлауның беркетелү урынына бәйле. Керфексыман җисем гадәттә гиперметропияле күзләрдә тар һәм миопияле күзләрдә киң. Почмакның рецессиясе төсле катлауның керфексыман җисемгә беркетелү урынында арткы батуыннан гыйбарәт.

7.   Төсле катлау үсентеләре — төсле катлауның алгы өслегенең зур булмаган дәвамы, алар ак типкесе дәрәҗәсендә беркетелә һәм керфексыман җисемне төрле дәвамлыкта каплыйлар. Алар сәламәт күзле кешеләрнең 30%-ында бар һәм коңгырт күзле балаларда аеруча сизелә. Вакыт белән үсентеләр юкара һәм юкка чыга. Төсле катлау үсентеләрен алгы синехияләр белән бутамаска кирәк, алар киңрәк һәм төсле катлау һәм почмак төзелешләре арасындагы ябышу нәтиҗәсеннән гыйбарәт. Ләкин дөрес булмаган лазерлы трабекулопластика нәтиҗәсендә барлыкка килгән зур булмаган йолдызсыман перифериядәге алгы синехияләрне кайвакыт төсле катлау үсентеләре дип ялгыш уйлыйлар.

8.   Почмак очына радиаль барган кан тамырлары сәламәт күзләрдә еш күренә. Патологияле кан тамырлар тәртипсез төрле якка тарала. Ак типкесен кичеп трабекуляр аппаратка кергән һәр тамыр аномаль санала.
## Почмакның киңлеген билгеләү
Почмакның киңлеген аның функциональ халәтен, ябылу дәрәҗәсен яки ябылу куркынычлыгын бәяләү өчен билгелиләр. Тикшергәндә почмакның өске һәм аскы яртысының түбәндәге үзенчәлекләрен билгеләп үтәргә һәм почмаклар күпчелек очракта өстән тар булганын исәпкә алырга кирәк.

•      Төсле катлауның периферия өлешенең формасын һәм контурын.

•      Тикшерү өчен иң тирән төзелешен.

•     Трабекула пигментациясе киеренкелеген.

•      Перифериядә алгы синехияләр булуын.

Шаффер классификациясе буенча почмакны градус буенча үлчиләр, ул трабекуланың эчке һәм төсле катлауның алгы өслегенә перифериядән барган радиусының 1/3 өлешенә тигез булган ике капма-каршы кисешкән уйдырма сызык белән ясалган почмак. Тәҗрибәдә почмаклар төзелешләренең күренүе буенча бүленәләр. Кабул ителгән классификация буенча почмаклар анатомик тасвирлама, градуслы киңлек һәм тиешле клиник күренешкә карап дәрәҗәләргә бүленә (4-тән  0-гә кадәр). (рәс. 1.22).

1.  4 нче дәрәҗә (35-45°) — миопия белән күзләрдә очраган иң киң почмак, керфексыман җисем җиңел күренә, почмакның ябылуы хас түгел.

2.  3 нче дәрәҗә (25-35°) — ачык почмак, анда һич югында ак типкесен билгелиләр, ябылу шулай ук хас түгел.

3.  2 нче дәрәҗә (20°) — почмакның уртача дәрәҗәдәге тараюы, трабекула гына аерылып тора, почмакның ябылуы мөмкин, ләкин ихтималлык түбән.

4.  1 нче дәрәҗә (10°) — бик тар почмак, Швальбе сызыгы гына күренеп тора, кайвакыт трабекуланың өске өлеше, почмакның ябылу куркынычлыгы бик югары.

5.  Ярыксыман почмак — иридо-корнеаль тоташу сизелеп тормый, ләкин почмак төзелешләре аерылмый, бу почмакның ябылу куркынычлыгы иң югары.

6.   0 нчы дәрәҗә(0) — почмак иридо-корнеаль тоташу өчен ябык, почмакның очын билгеләү мөмкин түгел. Почмакның функциональ яки синехиаль ябылуын аеру өчен Цейсс гониолинзасы ярдәмендә басу белән гониоскопия үткәрергә кирәк (кара рәс. 1.20).
## Патологик үзгәрешләр
Гониоскопияне глаукома диагнозы булган барлык авыруларда һәм шикләнү булганда үткәрергә кирәк. Гониоскопияне үткәрмәү диагностик хаталарының иң еш сәбәбе.

1.    Перифериянең алгы синехияләре

•       Беренчел ябык почмаклы глаукома.

•       Алгы увеит.

•       Иридо-корнеаль эндотелиаль синдром.

2.     Тамырлану

•       Неоваскуляр глаукома.

•       Гетерохромлы Фукс синдромы.

•       Хроник алгы увеит.

3.     Гиперпигментация

•       Пигментлы дисперсия синдромы.

•       Псевдофакик пигментлы дисперсия.

•       Псевдоэксфолиатив синдром.

•       Күзнең тупас җәрәхәте.

•       Алгы увеит.

•       Кискен ябык почмаклы глаукома нәтиҗәләре.

•       YAG-лазерлы иридотомия нәтиҗәләре.

•       Төсле катлау меланомасы.

•       Төсле катлауның пигментлы эпителиаль цисталары.

•       Ота невусы.

•      Компенсацияләнмәгән диабетта катаракта хирургиясе нәтиҗәләре.

4.     Җәрәхәт

•       Почмак рецессиясе.

•       Трабекуляр диализ.

•       Циклодиализ.

•       Чит җисемнәр.

5.     Шлемм каналында кан

•      Каротид-каверноз тоташу һәм дураль шунт.

•       Стердж-Вебер Синдромы.

•       Өске куыш вена томалану.

## Искәрмәләр

## Чыганаклар
* 

Төркем:Медицина
Төркем:Офтальмология