Туберкулёз

**Туберкулез** (лат. *<span lang="la">tuberculum</span>* "төер") — кеше һәм хайваннар арасында киң таралган йогышлы авыру . Авыру *Mycobacterium tuberculosis* (Кох таякчыклары) кебек микробактерияләр аркасында барлыкка килә. Туберкулез беренче чиратта үпкәне зарарлый. Башка әгъза һәм системаларга аның зыяны әзрәк тия. *Mycobacterium tuberculosis* авырган кеше сөйләшкәндә, йөткергәндә һәм төчкергәндә тапшырыла . Авыру йокканнан соң симптомсыз үтә, һәм ул яшерен инфекциянең беренче актив формага күчә .

Үпкә туберкулезы билгеләре — озак какырыклы йөткерү, кайчак канлы какырык, соңгы стадиясендә бизгәк башлана, хәлсезлек, төнлә тирләү һәм ябыгу.

## Туберкулез Рәсәйдә
Бүгенге көндә туберкулез белән 18 дән 40 яшькә кадәр кешеләр ешрак чирли. Ел саен бу чирдән 3 млн кешенең өзелә һәм 40 млн кеше исәпке алына. Көнкүреш шартлары түбән илләрдә бу авыру киң таралган. Эшсезлек, хәерчелек, авыр хезмәт һ.б. туберкулез таралуының төп шарты булып тора.

Рәсәйдә 1991 елга кадәр туберкулез белән авыру кими барды. Рәсәйдә планлы рәвештә балалар һәм өлкәннәр арасында махсус чаралар үткәрелде. Социаль һәм экономик үзгәрешләр үпкә авыруының артуына да китерде.

Хәзерге медицина туберкулез авыруын тулысынча дәвалый ала. Әмма бу чирне башлангыч чорда диагнозлауның әһәмияте зур. Авыру никадәр иртәрәк диагнозланса, шул кадәр уңышлырак дәвалана.

## Тарихи мәгълүмат
Авыруның бер кешедән икенче кешегә йога торган авыру икәнен күптән белгәннәр, ләкин аның нинди итеп йогуы бик озак билгеле булмый.

1882 елны немец галиме Роберт Кох туберкулез авыруын тудыручы микробларны микроскоп аша күрә. Бу ул заман өчен иң зур ачышларның берсе була. Микроскоптан караганда таякчык рәвешендә озынча булганга микробларны туберкулез таякчыклары дип атаганнар. Микробны ачкан галим хөрмәтенә Кох таякчыклары дип тә йөртәләр.

**Туберкулез (ТБ)** — хәрәкәтсез, спора ясамаучы һәм облигат аэроб таякчыклар  булган Mycobacterium ыруына караган туберкулез бациллалары чыгарган хроник  гранулематоз инфекция. Кешедә ТБ'ны микобактерияләрнең ике төре чыгара ала:  кеше штаммы M. tuberculosis, аны йоктыру һава аша була һәм үгез штаммы M.  bovis, ул инфекцияле эре мөгезле терлекләрдән алынган пастеризацияләнмәгән сөт  кулланганда күчә.

ТБ баштан ук үпкә чире санала,  ләкин ул кан агымы белән бөтен организм буенча таралып тулаем холыкка ия була  ала (милиар инфекция). КИВ-инфекция булганда ТБ йоктыру куркынычлыгы арта.  Моның өстәвенә иммунодефицит белән кешеләрдә чир үсешен атипияле  микобактерияләр M. avium complex йоктыру чыгара ала.

## Стадияләр
1.     Беренчел ТБ  гадәттә M. tuberculosis йогынтысына дучар булмаган балаларда барлыкка килә.  Ул симптомсыз барган яки чагылмаган симптоматикалы белән зур булмаган  субплевраль ясалу (Гон чыганагы) һәм регионар лимфаденопатия (беренчел  комплекс) булу белән сыйфатлана.   Гадәттә бу күренешләр үзлегеннән бетә һәм күп очракта кальцификатлар  ясалу белән 1-2 ай эчендә савыгу белән тәмамлана.

2.      Яшерен ТБ клиник  күренешләр булмау белән, ләкин тиредәге уңай туберкулин сынавы яки кичергән  ТБ рентгенологик билгеләре белән сыйфатлана.

3.      Икенчел ТБ кабат  йоктыру нәтиҗәсендә яки беренчел чыганакның кабатлануы өчен үсеш ала. Клиник  билгеләре — төерлесыман эритема, үпкәдә фиброказеоз чыганаклар һәм лимфа төерләре  җәлеп ителү. Скрофулада нык зурайган лимфа төерләренең авыз юлларыннан  бүлендек чыга (рәс. 24.23). Милиар ТБ (тарысыман чыганаклар) патологик  барышка эчке әгъзалар, ҮНС һәм сөякләр җәлеп ителә ала.

## Тикшерүләр
1.    Какырыкны Циль-Нельсен буявын кулланып әчелеккә  тотрыклы бактерияләргә тикшерү.

2.     Бактериология ысулы. Микобактерияләр махсус  мохитка мохтаҗ (Левенштейн-Йенсен мохиты) һәм микроорганизмнарның көпшәк  ябышкак колонияләрен ясап әкрен үсә (2-6 атна).

3.     Туберкулинның тиредәге сынавы тире эченә  чистартылган аксымлы M. tuberculosis дериватын кертүдән гыйбарәт:

а)    уңай  җавап 48 сәгать эчендә 5-14 мм диаметрлы тире эчендә тыгызлану үсеше белән  сыйфатлана;

б)   тискәре  җавап гадәттә туберкулез диагнозын төшереп калдыра, ләкин чирнең соңгы  стадияләрендә авыруларда була ала;

в)    бераз  уңай җавап беренчел йоктыру һәм актив чир арасында була дигән сүз түгел,  чөнки күпчелек кешеләргә КГБ вакцинасы салынган һәм аларның гиперсизгерле  җавап бар;

г)    кискен  уңай җавап (тыгызлану > 15 мм) гадәттә чирнең актив фазасы турында аңлата,  чөнки мондый җавап вакцинациядән соң барлыкка килә алмый (кара рәс. 14.2б).

## Дәвалау
Дәвалауны гадәттә өч  препараттан башлыйлар (изониазид, рифампицин, пиразинамид яки этамбутол),  аннары изониазид һәм рифампицин билгелиләр. Кайвакыт резистент очракларда  дүрт өлешле дәвалау схемасы кирәк. Чирнең мондый формасы эндемик районнарда,  мәсәлән Һиндиядә ешрак очрый.

## Авыруны туберкулез тудыручы микобактериясе (МБТ)
Авыруны кислотага каршы торышлы *Mycobacterium* микобактерия тудыра. Барлыгы микробактерияләрнең 74 төре билгеле.

Дәвалау өчен төрле дарулар куллану нәтиҗәсендә туберкулез микобактерияләре да үзгәрешләр кичерә. Микробның озынлыгы, юанлыгын һәм формасы шактый үзгәргән. Гадәттә, Кох таякчыклары тамчы дугаланып, парлашып торалар, икегә бүленеп үчеләр.

Туберкулез микобактерияләре үзләренең кайбер үзенчәлекләре белән дә башка микроблардан бик нык аерыла. Мәсәлән, алар салкынга чыдамлы. Хәтта -10 градуста да озак кына үлмиләр. Организмнан читтә микроб үрчеми, ләкин озак вакытлар тереклеген саклый. Караңгы һәм юеш (дымлы) торакларда ул озак саклана. Урам тузанында ике атнадак артык яши. Кайнатканда һәм туры һәм кояш нурлары тәэсирендә микроб тиз һәлак була. Кайбер химик эретмәләр туберкулез таякчыкларын үтерә, шуңа күрә дә 5 %лы хлорамин эретмәсе какрыкны зарарсызлау-дизенфекцияләү өчен кулланыла.

Туберкулез кешеләргә генә түгел, хайваннарга да йога. Йорт хайваннары арасында сыер, дуңгыз, йорт куяннары, мәче авырый. Ат һәм эт туберкулезга аеруча бирешми. Кошлардан тавык һәм попугайлар туберкулезга тиз бирешүчән.

Туберкулез микобактериясе 2 төргә бүленә: кеше һәм үгез микобактерияләренә. Кеше өчен ике төрдәге микроб та куркыныч. Үгез төре микробы белән зарарланган кешедә үпкә туберкулезыннан тыш, лимфа бизләре туберкулезы, бөер, җенес әгъзалары туберкулезы башланырга да мөмкин. Еш кына бу органнардагы туберкулез үз вакытында сиздермичә дә кала. Авыру кеше яки авыру хайван сидек һәм тизәк белән дә туберкулез микробларын таратуы мөмкин. Шуңа күрә, терлек арасында туберкулез авыруы табылса, анда эшче кешеләрне тикшерәләр. Туберкулезның ачык формасы белән авыручы кешене көтүче итеп тә, терлекче итеп тә фермага эшкә алырга ярамый.

## Таралу юллары
Кеше йөткергәндә, төчкергәндә, сөйләшкәндә микроб төкерек белән һавага чыга һәм шул һаваны сулаучы сәламәт кешенең тын юлларына үтеп керергә мөмкин. Микроблары, авыру кешедән таза кешегә күп очракта (85-95 %) тын юллары аша йога. Туберкулезның ачык формасы белән авыручы кеше микробларны тирә-якка күпләп тарата. Авыру белән сәламәт кеше бер-берсеннән 1-2 метр ераклыкта торып сөйләшергә тиеш. Калган очракта микобактерияләр азык аша да керергә мөмкин. Башкача да була. Мәсәлән, авыру кеше какрыгын идәнгә яки җиргә төкерсә, какрык кибә, тузан белән һавага күтәрелеп әйбергә, диварга, мебельгә кунып, шушы тузанлы һәм микроблы һаваны сәламәт кеше суласа — аның авыру ихтималы арта. Менә шуңа күрә авыруның һәм аның гаиләсенең шәхси гигиена тәртипләрен саклавы, өен пакъ тотуы бик мөһим. Гаиләдә ачык формадагы туберкулез авыруы булганда бигрәк тә балаларны сакларга кирәк.

Туберкулезның хроник формалары да байтак. Аларның микроблары препаратлар тәэсиренә күптән ияләшкән, дару тәэсир итми торган формага әйләнгән була. Шундый кешедән туберкулез йоктырган очракта дәвалау кыенлаша, хәтта бу яңа авырган авыруны тулысынча терелтеп тә булмый.

Өстәп әйтергә кирәк, үз гомерендә үпкә авырулы башка белән очрашмый калган кеше юктыр. Ләкин сулыш юлына туберкулез микроблары кергән һәр бер кеше чирләми.

## Организмның саклану көче

Туберкулез микобактериясе белән очрашкан һәр кеше авырмый. Моның сәбәбе − организмның каршы торучанлыгы, ягъни иммунитеты. Ә инде теге яки бу сәбәпләр аркасында организм көчсезләнә икән, бу очракта тын юлына эләккән туберкулез таякчыклары үрчи башлый һәм үпкәдә ялкынсыну башлана. Кайбер очракта ул җиңелчә генә узып, хәтта авырган кеше аны үзе дә сизми калырга мөмкин. Икенче берәүдә бу ялкынсыну үпкәнең күп өлешенә тарала. Бу аерма микробның никадәр микъдарда эләгүенә генә карамый, ә күпчелек очракта кешенең нинди шартларда яшәвенә һәм организмның ни дәрәжәдә көчле булуына да бәйле. Билгеле булуынча, туберкулез микробы тын юллары аша керә. Үпкәгә җиткәнче аңа озын юл кичерергә туры килә (борын, тамак, бугаз, бронхлар). Бу тын юллары эчке яктан лайлалы катлау белән капланган. Сулыш алганда тын юлына эләккән тузан бөртекләре һәм төрле микроблар шушы лайлалы катлауга ябышып та калалар һәм кире чыгарып ташланалар. Ләкин туберкулездан интегүле авыру белән еш һәм дәвамлы аралашкан кешеләрнең тын юлына күпләп эләккән микробларның бер өлеше үпкәгә үк үтеп керә. Шулай булса да, күп кешенең организмы бирешми, чөнки ак кан тәнчекләре (лейкоцитлар) микробны йоталар, эретәләр һәм юкка чыгаралар. Мондый күзәнәкләрне фагоцит дип йөртәләр.

Туберкулез белән көрәшкәндә организмның нерв системасының әһәмияте зур. Нерв системасы организмның бөтен саклану механизмы белән идарә итә.

Шулай итеп, туберкулез микробларының сәламәт кеше организмына үтеп керүе төрле нәтиҗәләргә китерергә мөмкин. Беренче очракта — туберкулез микробы таза кеше организмына үтеп керә, ләкин кешегә авыру йокмый, чөнки кеше организмының каршы торучанлыгы инфекцияне җиңә. Икенче очракта — организм үтеп кергән миллионлаган туберкулез микробларын тиз генә җиңә алмый, кайбер микробактерияләр исән кала. Әмма бу очракта да алар кешегә авыру тудырмаска мөмкин, чөнки кан составындагы кальций тозлары бу микробактерияне төреп алып, тышча хасил итәләр һәм томалап калдыралар. Өченче очракта — тәннең чиргә каршы торучанлыгы (иммунитеты) бик нык кими торган булган очракта, организмда туберкулез микроблары күпләп үрчи башлыйлар һәм кеше чиргә бирешә. Чиргә каршы торучанлык гомер буенча үзгәрәп тора. Эчкечелек, нык арулар, еш аборт ясату, начар һәм тәртипсез туклану һ.б. да туберкулез авыруының килеп чыгуына уңай шартлар тудыручы сәбәпләр булып тора.

Туберкулез инфекциясе организмда бармы-юкмы икәнен Манту реакциясе буенча белеп була. Манту дигән сүз шул ысулны тәкъдим иткән автор исеменнән алынган. Бу ысулны мәктәпләрдә, яшьләр укыган башка коллективларда киң кулланалар. Һәм шуның нәтиҗәсенә карап БЦЖ дип аталган прививкалар ясала. Беренче мәртәбә БЦЖ прививкасы бала тугач ук бала табу йортында ясала, соңрак, Манту реакциясенең нәтиҗәсенә арасыннан, яңадан кабатлана. БЦЖ прививкасы профилактик чара буларак кулланыла.

## Туберкулез авыруының билгелере
Авыру төрлечә башлана. Кайбер очракта ул сиздермичә генә акрынлап башлана. Тиз ару, тамак һәм йокы бозылу, аз гына ютәл булуы мөмкин. Башка авыруларның да шундый ук билгеләре булуы сәбәпле кеше аңа әллә ни игътибар да итми. Күп очракта туберкулез авыруы кинәт башлана: температура 38-39 градуска күтәрелә, хәлсезлек арта, ютәл көчәя, йоткергәңдә какрык килә башлый. Авыру кеше төннәрен тирләп уяна. Үпкә чиренең башлангыч чорында грипп, үпкә ялкынсынуы кебек авырулар дип уйланыла. Туберкулез еш кына кан төкерү белән дә башлана, ләкин башка авырулар да, мәсәлән, яман шеш, абцесс һ.б. вакытында да кан төкерү күзәтелә.

Температура күтәрелү — авыруның беренче симптомы. Башка йогышлы авырулардан аермалы буларак, туберкулез белән авыручының температурасы әллә ни югары булмый һәм кичкә күтәрелә. Кешедә хәлсезлек сизелә. Ул кеше аз гына хәрәкәтләнсә дә тиз арый. Туберкулез белән авырган кешенең аппетиты бозылмаса да, ул акрынлап ябыга бара, ләкин баштарак ул үзе сизми. Соңга таба, авыруның башка билгеләре дә ачыклангач, авыру кеше үзенең шактый ябыгуын аңлый. Үпкә авырган кеше тиз тирли. Тирләү кеше эш эшләгәнгә яки көн эссе булганга түгел, бәлки төнлә йоклаганда, башлыча таң алдыннан була. Тын кысылу, үпкә авыруларының бар төрләренә дә хас билге булса да, туберкулезның башлангыч чорында бөтенләй сизелми дә, чөнки бу чорда үпкә үзенең резерв мөмкинлекләрен эшкә җигә. Шулай ук, күкрәк авыртуы да баштарак бик сизелми. Соңрак аркада, калак сөяге тирәсендә чәнчү сизелә. Ютәлләү туберкулез авыруына хас билге.

Туберкулезны диагнозлау өчен флюорография үтәләр.

Флюорография бер яктан авыруны башлангыч чорында ук ачыкларга мөмкинлек бирсә, икенче яктан аның ярдәмендә башка төрле авыруларны да белергә була. Мәсәлән, үпкә ялкынсынуы, үпкә яман шеше, киста, яман булмаган шешләр һ. б.

## Офтальмологик күренешләре
•       Кабакларда кызгылт  көрән төерләр (lupus vulgaris) яки «салкын» абсцесслар кебек ясалулар.

•       Туберкулезлы  конъюнктивит сирәк очрый һәм лимфаденопатия белән бергә була ала (Парино  синдромы).

•       Кератит  фликтенулезлы яки интерстициаль була ала.

•       Склерит сирәк очрый.

•       Алгы увеит еш  гранулематоз була.

•       Арткы бүлектә еш  фокаль яки мультифокаль хориоидит, серпигиноз сыман хориоидит, БИДС белән  авыруларда таралган хориоидит, окклюзион перифлебит һәм Илза чире барлыкка  килә ала.

•      Нейроофтальмологик чирләр бәбәк җаваплары бозылуына,  оптик нейропатиягә һәм хәрәкәт нервлары парезына китерә ала.

### Туберкулезлы увеит
**Туберкулез **— Mycobacterium ыруына караган туберкулез бацилласы чыгарган хроник  гранулематоз инфекцион чир (24 нче бүлекне кара). Үсеш алган илләрдә туберкулезлы увеит  сирәк була, аны ачыклау авыр, чөнки увеит чирнең системалы күренешләрсез  авыруларда үсеш алырга мөмкин. Турыдан-туры булмаган билгеләргә нигезләнеп,  шулардан стероидлы терапиягә җавап бирмәгән каты увеит булу, туберкулезлы  авыру белән элемтәдә булу, уңай тире сынавы һәм башка этиология буенча  мәгълүмат булмау сирәк түгел бу диагноз турында шикләнү уята.
#### Ачыклау
1.    ХАУ (гадәттә гранулематоз, сирәгрәк — гранулематоз  булмаган) иң еш күренеше санала.

2.     Хориоидит турыдан-туры йоктыру белән чыга.

•      Берьяклы фокаль хориоидит яки мультифокаль (сирәгрәк).

•      Киң таралган хориоидит БИДС белән авыруларда үсеш  алырга мөмкин (рәс. 14.46а).

•      Хориоидит кайвакыт «шуышучы» хориоидопатияны хәтерләтә  ала (рәс. 14.46б).

3.     Хориоидеяның  эре ялгыз  гранулемасы сирәк очрый.

4.      Перифлебит еш ике яклы, ул бациллага гиперсизгерлек күренеше  санала. Перифлебит төрлелеге: аз чагылганнан алып чагылган ишемия һәм  челтәркатлауның икенчел тамырлануы белән окклюзивка кадәр (рәс. 14.47).
#### Дәвалау
Дәвалауны өчләтә  терапиядән башлыйлар (изониазид, рифампицин һәм пиразинамид или этамбутол),  аннары ике препарат белән дәвам итәләр (изониазид һәм рифампицин). Көчлерәк  терапия тотрыклы очракларда кирәк булырга мөмкин, аеруча эндемик өлкәләрдә  очраган, мәсәлән Һиндстанда. Стероидлар дозасын рифампицин белән бергә  билгеләгәндә төзәтеп торырга кирәк.

## Дәвалау
Туберкулез организмда анатомик һәм функциональ үзгәрешләр китереп чыгара. Үпкә туберкулезы белән авырган кешенең үпкәсе генә авыру дип карап булмый, чөнки бу чир бөтен организмның авыруы. Шуңа карап дәвалау адымнары да күп яклы һәм күп төрле. Туберкулезга каршы көрәштә дару белән дәвалау төп урынны тора. Үпкә авыруын дәвалауда хәзерге вакытта хирургия методы да киң кулланыла.

## Искәрмәләр

## Әдәбият
* *Перельман М. И., Корякин В. А., Богатенкова И. В.* Фтизиатрия. ОАО Издательство "Медицина", 2004.
* *Руководство по лечение лекарственн-устойчивых форма туберкулеза. Издание ВОЗ.*
* Сайт ВОЗ.  Руководство по программно велению лекарственн-устойчивого туберкулеза 
* Туберкулез.  Вопросы и ответы.  Всемирная организация здравоохранения
* Факты о туберкулезе.  Сайт Всемирной организации здравоохранения

## Сылтамалар
* Туберкулез/ВИЧ: Клинической руководство на сайте ВОЗ
* Как защитить от себя туберкулеза 
* Фильм о диагностике, и лечении профилактике туберкулеза
* Новая эффективная диагностика туберкулеза 
* Новая вакцина H56 способна бороться с латентный туберкулезный инфекцией 
* Туберкулез в России 
* Туберкулез: ыслау это? Учебное видео — инфографика о туберкулезе
* Туберкулез среди подростков и молодежи в России. Доклад (2011 г.) 

## Чыганаклар
* Татарстан хөкүмәте порталы. Туберкулезга каршы Җөмһүрият клиник диспансеры
* 

Төркем:Әлифба буенча авырулар
Төркем:Микобактериаль инфекцияләр
Төркем:Фтизиатрия
Төркем:Туберкулёз