Күзләр хәрәкәте

## Дукцияләр
Фик күчәрләре тирәли  монокуляр хәрәкәтләр: аддукция, абдукция, элевация, депрессия, инторсия һәм  эксторсия. Аларны икенче күзне каплап һәм тикшерелгән авыруга һәр караш  торышында әйберне күзәтергә кушып бәялиләр. Торсиаль дукцияләрне күбесенчә  күз алмаларның башка хәрәкәт аномалияләре белән бергә күзәтәләр.

## Верзияләр
Верзияләр — бер ук вакытта бинокуляр конъюгатлы (бер  яклы) күз хәрәкәтләре  (рәс. 20.8).

•        Декстроверзия һәм  левоверзия (уңга караш; сулга караш), күтәрү (өскә караш) һәм төшерү (аска  караш). Бу дүрт хәрәкәт күз алмасын икенчел караш торышына Фикның ятма (Х)  яки асма (Z) күчәре тирәли ротация ярдәмендә күчерә.

•        Декстроэлевация һәм  декстродепрессия (өскә уңга караш; аска уңга караш) һәм левоэлевация һәм  леводепрессия (өскә сулга караш һәм сулга караш). Бу дүрт кыек торыш карашның  өченчел торышы санала, аларга күз алмасы Листинг яссылыгында урнашкан ятма  һәм асма күчәр буенча әйләнү белән китерелә.
Бу торышлар бер  үк вакытта ятма һәм асма күчәрләр буенча хәрәкәткә тиңдәш.
• Өске уң  квадранттан сурәтләрне алу өчен торсион хәрәкәтләрне башны иеп алып була.  Аларны төзәтүче рефлекслар дип атыйлар. Башны уң якка игәндә ике күздә  лимбның өске өлеше сулга тайпыла, бу уң күз алмасының инторсиясенә һәм сул  күз алмасының эксторсиясенә китерә.

## Вергенцияләр
Вергенцияләр — бер үк вакытта бинокуляр дизъюгат яки  дизъюнктив хәрәкәтләр (капма-каршы юнәлгән) (кара рәс. 20.8).  Конвергенция — бер үк вакытта аддукция (эчкә әйләнеш); дивергенция —  конвергенция торышыннан тышка әйләнеш. Конвергенция ихтыяри яки рефлектор  була ала.  Рефлектор конвергенция 4  өлештән тора.

**1.   ** Тоник конвергенция авыруның уяу рәвешендә эчке туры мускулның  тумыштагы иннервацион тонусыннан гыйбарәт.

**2.    ** Проксималь конвергенцияне әйбер якынлыгын аңлау китереп чыгара.

**3.    ** Фузион конвергенция — һәр күзнең корреспонденцияләгән  челтәркатлау өлкәсеннән бер үк сурәтләрнең проекциясен тәэмин итеп бинокуляр  ялгыз күрүгә булышкан оптомотор рефлекс. Рефлекс ретиналь сурәтнең  битемпораль диспаратлыгы белән килеп чыга.

**4.    ** Аккомодатив конвергенцияне аккомодация китереп чыгара һәм ул  якындагы әйбергә караганда синкинетик рефлекс өлеше була. Һәр аккомодация  диоптриясе аккомодатив конвергенция һәм аккомодациянең билгеле чагыштырмасы  (АК/А) белән аккомодатив конвергенция әкренләп көчәюе белән бергә бар. Индекс  аккомодация диоптрийга (дптр) үзгәрүенең призмалы диоптрияләрдә (А)  конвергенция дәрәҗәсеннән гыйбарәт. Нормада 3-5А тәшкил итә. Аккомодациянең 1  дптр 3-5А аккомодатив конвергенция туры килгәнен аңлата. Алга таба кылыйлык  барлыкка килүдә патологик АК/А индексының мөһим урыны күрсәтеләчәк.

Каралган әйбергә  ераклык үзгәрүенә җавап буларак аккомодация, конвергенция һәм бәбәк үлчәме  үзгәрүе якын аралыкка триада буларак билгеле һәм төгәл булмаган сурәттә һәм  ретиналь сурәтнең темпораль диспарантлыгында күзәтелә ала.

## Караш торышы
1. Карашның алты төп торышы (күз алмасының бер мускулы аны китергән күз  торышы). 

•     Декстроверзия (уң тышкы мускул һәм уң эчке мускул).

•      Левоверзия (сул  тышкы мускул һәм уң эчке мускул).

•      Декстроэлевация (уң  өске туры мускул һәм сул аскы кыек мускул).

•      Левоэлевация (сул  өске туры мускул һәм уң аскы кыек мускул).

•      Декстродепрессия (уң  аскы туры мускул һәм сул өске кыек мускул).

•      Леводепрессия (сул  аскы туры мускул һәм уң өске кыек мускул).

2. Тайпылышны үлчәгән ачыклауның тугыз караш торышына алты төп, башлангыч торыш, күтәрү һәм  төшерү керә (рәс. 20.9).

## Күз хәрәкәтләре кануны
**1.   ** Агонист-антогонист — бер күзнең капма-каршы ягына юнәлгән хәрәкәткә  китерүче мускуллар пары. Агонист — күзне билгеле якка хәрәкәткә китерүче  беренчел мускул. Антогонист каршы якка эшли. Мәсәлән, уң тышкы туры мускул —  уң эчке туры мускулның антогонисты.

**2.    ** Синергистлар — бер күзнең бер үк якка йогынты ясаучы мускуллар.  Мәсәлән, бер күзнең өске туры мускулы һәм аскы кыек мускулы  күтәрүче-синергистлар санала.

**3.    ** Парлы мускуллар (контралатераль синергистлар) — парлап эшләүче һәм  конъюгацияләнгән хәрәкәтләр ясаучы һәр күзнең бер мускулы. Мәсәлән, сул  күзнең өске кыек мускулның пары — уң күзнең аскы туры мускул.

**4.    ** Реципроклы  иннервация (туктату) турында Шеррингтон кануны: экстраокуляр мускулларның (мәсәлән, уң күзнең эчке  туры мускулның) иннервация көчәюе антогонистның (уң күзнең тышкы туры  мускулның) реципроклы иннервация кимүе белән бергә бара (рәс. 20.10). Эчке  туры мускулның кыскаруы тышкы туры мускулның йомшару белән һәм киресенчә бара  дигәнен аңлата. Шеррингтон кануны верзия һәм вергенцияләргә кулланыла ала.

**5.    ** Тигез  иннервация турында Һеринг кануны: күзләрнең  һәр конъюгат хәрәкәтләрдә парлы мускуллар көч буенча тигез импульсны бер үк  вакытта ала (рәс. 20.11). Параличлы кылыйлыкта ике күзнең иннервациясе тәңгәл  һәм һәр вакытта төбәүче күз белән билгеләнә, шуңа тайпылыш почмагы төбәлүгә  кулланылган күзгә карап төрле була ала.   Мәсәлән, сул күзнең тышкы мускулы парезында төбәлүче күз уң була; бу  очракта сул күзнең эчкә тайпылышы каршылык күрмәгән антагонист сул күзнең  парезлы тышкы туры мускулы йогынтысы астында барлыкка килә (сул күзнең эчке  туры мускулы). Бу очракларда ике күзнең тигез булмаган дәрәҗәсе беренчел  тайпылыш дип атала (рәс. 20.12, сулда).

Төбәлү өчен  парезлы сул күз кулланылганда, аны эшләтү өчен сул тышкы мускул  иннервациясенең өстәмә көчәнеше кирәк булачак. Тик Һеринг кануны буенча бер  үк көчтәге импульс уң күзнең эчке туры мускулына юнәлә (парлы мускулга), бу  соңгысының артык кыскаруына һәм уң күзнең артык аддукциясенә китерә.
Бу очракларда  ике күзнең тигез булмаган дәрәҗәсе икенчел тайпылыш дип атала (рәс. 20.12, уң  яктан). Парезлы кылыйлыкта икенчел тайпылыш беренчелдән артык була.

6. Мускуллы җавап — күрсәтелгән кануннар белән тасвирланган үзара йогынты  нәтиҗәсе. Ул күз хәрәкәтләре какшауларын ачыклауда мөһим санала, аерып  алганда яңа барлыкка килгән һәм иске параличны аерганда ( клиник  бәяләмәсен *кара*).

Барлык  үзгәрешләр барлыкка килсен өчен күпмедер вакыт кирәк. Бу колачны түбәндәге  рәвештә күрсәтеп була.

•       Беренчел хәлсезлек  (мәсәлән, сул күзнең өске кыек мускулының).

•       Туры антогонистның  каршылыгын күрмәгән икенчел контрактура (сул күзнең аскы кыек мускулының).

•       Контралатераль  синергистның яки парлы мускулның икенчел контрактурасы (уң күзнең аскы туры  мускулының; Һеринг кануны).

•      Икенчел ингибитацион паралич (уң күзнең өске туры  мускулы; Шеррингтон кануны).

## Күз хәрәкәтләре какшауларын ачыклау

### Күзләр хәрәкәтләре
Күз хәрәкәтләрен тикшерүгә салмак күзәтү һәм алга таба  саккадалы күз хәрәкәтләрен бәяләү керә.

**1.   ** Верзияләрне карашның сигез эксцентрик торышында бәялиләр; гадәттә  авыруга әйбер артыннан — каләм яки кесә яктыргычын күзәтергә кушалар  (соңгысының өстенлеге тикшерүне киңәйтүче мөгезкатлау рефлексын бәяләү  мөмкинлеге санала). Карашның һәр торышында фория тропиягә күчү яки почмак  арту мөмкинлеген раслау өчен тиз итеп cover-сынавын үткәрәләр, ә авыруда  диплопия булуын тикшерәләр. Бу юнәлешләрдә хәрәкәтләрне махсус китереп  чыгарып була: авыру белән элемтә булмаганда тавышлы ярсыткычка җавап буларак  яки «курчак башы» күчүе.

**2.    ** Дукцияләрне бер яки ике яктан күз хәрәкәте чикләнгәндә бәялиләр.  Кесә яктырткычы мөгезкатлау рефлексларын төгәл бәяләү өчен кирәк. Икенче  күзне ябалар, ә авыруга төрле караш торышында яктылык чыганагы артыннан  күзәтергә кушалар.

Хәрәкәт бәяләвендә 0 тулы хәрәкәтне һәм -1  алып -4 кадәр функциянең какшавы дәрәҗәсе артуын билгеләп гади сан системасын  кулланалар (рәс. 20.38).

### Конвергенциянең иң якын ноктасы
Конвергенциянең иң  якын ноктасы (КЯН) — бинокуляр төбәлү сакланган иң якын нокта. Аны RAF  сызгычы аша бәяләп була, аны авыру яңагына куялар (рәс. 20.39а). Әйбер (рәс.  20.39б) сызгыч буенча әкренләп авыруның күзенә таба бер күз төбәлүне югалтып  кырыйга тайпылганчы күчерелә (объектив КЯН). Субъектив КЯН — авыру диплопияне  билгеләгән нокта. Нормада КЯН артык көчәнүсез 10 см ким булмаска тиеш.

### Аккомодациянең иң якын ноктасы
Аккомодациянең иң  якын ноктасы (АЯН) — бинокуляр кабул ителгән сурәтнең төгәл сакланган иң якын  ноктасы. АЯН шулай ук RAF сызгычы ярдәмендә бәяләнә. Авыру юлга төбәлә,  аннары аны әкренләп ул төгәлсез булганчыга кадәр якынайталар.

Сурәт томанлана башланган ераклык сызгыч  буенча билгеләнә, ул АЯН туры килә дә инде. АЯН яшь белән ерагая; кулай оптик  төзәтүсез укыганда авырлыклар булу белән шактый ераклашу пресбиопия турында  аңлата. Гомернең 2 нче дистәсендә АЯН 8 см ераклыкта, ә гомернең 5 нче  дистәсендә 46 см ераграк була ала. Аккомодация запасын Снеллен оптотиплары  буенча 6/60 юлына төбәлгәндә сурәтнең төгәлсезлеге барлыкка килгәнче 0,5 дптр  адымы белән таратучы линзалар ярдәмендә бәяләп була.

### Фузион резервлар
Фузион резервлар вергент хәрәкәтләрнең нәтиҗәлеге  чарасы санала. Фузион резервларны призмалар ярдәмендә яки синоптофорда  тикшереп була. Бифовеаль төбәлүне тоту өчен абдукция яки аддукция халәтенә  күчерүче көчәюче призмаларны күз алдына куялар (призма нигезе торышына карап:  эчкә яки тышка). Призма көче фузион резеврлардан артык булса, диплопия  барлыкка килә яки бер күз кире якка тайпыла.

Бу вергенция сәләте чиге санала.

NB Кылыйлыкны операция юлы белән  дәвалаганчы бинокуляр күрү белән һәр авыруга фузион резервларны бәяләргә  кирәк.

### Операциядән соң диплопияне тикшерү
Бу гади сынауны кылыйлык буенча операция алдыннан  операциядән соң диплопия үсеше куркынычлыгын бәяләү өчен бинокуляр күрүсез  7-8 яшьтән олырак һәр авыруга һичшиксез үткәрергә кирәк. Бер күз алдында  (гадәттә тайпылган) төзәтүче призмалар куялар, ә авыруга алдында урнашкан  әйбергә ике күз белән төбәлергә кушалар. Тайпылыш почмагының гиперкоррекциясе  булганчыга кадәр әкренләп призмалар көчен арттыралар. Диплопия барлыкка килү  турында авыруга хәбәр итәргә кушалар. Сынау барышында супрессия сакланса,  операциядән соң диплопия үсеше куркынычлыгы зур түгел; 35Д экзотропиядә  диплопия 30Д соң барлыкка килә ала һәм саклана, чөнки призмалы төзәтү  эзотропияне охшата. Диплопия вакытлы яки даими була ала, тик һәр очракта ул  ботулотоксин *(Сl. botulinum)* белән ачыклау сынавын үткәрергә дәлил  булачак  (алга таба кара). Диплопия кылый күздә югары күрү үткенлеге белән  авыруларда гына очрамый; төзәтелмәгән диплопияне дәвалау бик авыр, аны  булдырмау яхшырак.

## Диплопияне тикшерү
Һесс сынавы һәм Лесс экраны экстраокуляр мускулларның  функциясе буларак күз алмаларының диссоциацияләнгән торышын сурәтләүче ике  охшаш сынаудан гыйбарәт. Сынаулар неврологик табигатьле парезлы кылыйлыкны  рестриктив миопатиядән аерырга мөмкинлек бирә (мәсәлән калкансыман биз патологиясендә  яки орбитаның «шартлаулы» сынуында), шулай ук яңа парезны искедән. 

### Электрон Һесс сынавы
Экран караңгы-соры җирлеккә салынган тангенциаль  ятьмәдән (ике үлчәнештәге сфера өслеге проекциясеннән) гыйбарәт. Идәрә аслыгы  ярдәмендә аерым кабызып булган кызыл утлар күрү кырының үзәгендә (башлангыч  торыштан 15°) һәм перифериясендә (30°) карашның төп торышларын күрсәтә; һәр  дүрткел күзнең 5° борылуына туры килә. Үткәрү техникасы:

а)  авыруны экран  алдында 50 см аралыкта утырталар, кызыллы-яшелле күзлек кидертәләр (кызыл  пыяла — уң күз алдында) һәм яшел күрсәткечне бирәләр;

б)  тикшерүче һәр  ноктаны чиратлап кабыза һәм ул төбәлү ноктасы булып тора. Бу уң күз белән  генә күренә һәм ул шулай итеп төбәлүче санала;

в)  авыруга яшел  утны кызылга салырга кушалар һәм шулай итеп сул күзнең чагыштырмача торышын  билгелиләр. Чиратлап барлык торышларны билгелиләр;

г)   ортофориядә  ике ут та теге яки бу дәрәҗәдә һәр тугыз караш торышында кушыла;

д)  аннары  күзлекне әйләндерәләр (кызыл фильтр сул күз алдында) һәм мәсләкне  кабатлыйлар;

е)  тикшерүче  схемада чагыштырмача торышны билгели һәм аларны туры сызыклар белән  тоташтыра.

### Лесс экраны
Аппарат бер-берсенә карата 90° урнашкан һәм урталай ике  яклы яссы пыяла белән ике күзне чикләп бүленгән ике тонык пыяладан тора (рәс.  20.40). Һәр экранның арткы өслегенә тангенциаль пәрдә салынган һәм ул экранны  яктыртканда гына күренә.

1. Техника. Һәр күз өчен сынауны чиратлап үткәрәләр:

а)  авыру  яктыртылмаган экран алдында ияген көзгенең беркеткеченә тоташкан аслыгына  куеп утыра һәм экрандагы ноктага карый;

б)  тикшерүче  авыру билгеләргә тиеш булган ноктаны күрсәтә;

в) авыру  яктыртылмаган экранда күрсәткеч белән аныңча тикшерүче күрсәткән нокта белән  туры килгән ноктаны билгели;

г)  барлык  нокталар салынгач авыруны башка экран алдына утырталар һәм процедураны  кабатлыйлар. Нәтиҗәләрне шулай ук схемада билгелиләр.

2.      Аңлатма

а) ике схеманы  чагыштыралар (рәс. 20.41);

б) кечерәк схема  мускул парезына күрсәтә (уң күз);

в) зур схема пар  мускулның гиперфункциясенә күрсәтә (сул күз);

г)  кечерәк  схемада максималь тараю параличланган мускулның төп хәрәкәт юнәлешен күрсәтә  (уң күзнең тышкы туры мускулы);

д) зур схемада  максималь киңәю пар мускулның төп хәрәкәт юнәлешен күрсәтә (сул күзнең эчке  туры мускулы);

е) салынган нокта  һәм карашның һәр юнәлешендә билгеләнгән трафарет белән аерма дәрәҗәсе  тайпылыш почмагын бәяләргә мөмкинлек бирә (һәр дүрткел = 5°).

### Вакыттан соң үзгәрүләр
Вакыттан соң үзгәрүләр фаразлау өчен файдалы. Мәсәлән,  уң күзнең өске туры мускулы параличында Һесс сынавы зарарланган мускулның  гипофукциясе һәм парлы мускулның гиперфункциясенә күрсәтә (сул аскы кыек).  (рәс. 20.42а). Аерма шулкадәр ачык, шуңа диагноз шиксез. Параличланган мускул  функциясе кайтса, ике схемада нормага кайта. Ләкин паралич сакланганда ике  схема да түбәндәге рәвештә үзгәрә ала.

•       Схемада гиперфункция  кебек күренүче ипсилатераль антогонистның (уң күзнең аскы туры мускулының)  икенчел контрактурасы, схемада гипофункция кебек күренгән парлы мускул  антогонистының (сул өске кыек) икенчел параличына китерә (рәс. 20.426). Бу  сул күзнең өске кыек мускулының беренчел зарарлануы турындагы ялгыш нәтиҗәгә  китерә ала.

•      Күпмедер вакыттан соң ике схема да беренчел  параличланган мускулны күреп булганчыга кадәр охшашрак була башлый  (рәс. 20.42в).

### Клиник мисаллар
21 нче бүлектә бирелгән күз йөртүче нервларының  параличы турындагы материалны өйрәнгәннән соң түбәндәге клиник мисалларны  тикшереп чыгарга кирәк.

1. Сулда III БМН параличы (рәс. 20.43).

•       Сул схема уңнан  күпкә кечерәк.

•       Сулдан экзотропия  (ике күзнең дә төбәлү билгеләренең эчке схемалары тышка тайпылганына игътибар  итегез).  Уң схемада тайпылыш күбрәк  чагыла (сул күз белән төбәлгәндә), бу икенчел тайпылышның беренчелдән өстен  булуы турында аңлата һәм параличлы кылыйлыкка гадәти.

•       Сул схема тышкы  турыдан кала барлык мускулларның гипофункциясен чагылдыра.

•       Уң схема  зарарланмаганнарга карата «парлы» булган эчке һәм аскы турыдан кала барлык  мускулларның гиперфункциясен чагылдыра.

•       Беренчел тайпылыш  почмагы (төбәлүче уң күз, ТУК) башлангыч торышта -20° тигез, ә R/L 10°.

•      Икенчел тайпылыш почмагы (төбәлүче сул күз, ТСК)  башлангыч торышта -28° тигез, ә R/L 12°.

NB Аскы туры мускулның параличында өске кыек мускулның функциясен  депрессия омтылышында инторсияне күзәткәндә бәялиләр. Конъюнктиваны  биомикроскоп ярдәмендә караганда бу яхшырак күренә.

2.      Уң яктан IV БМН яңа параличы (рәс. 20.44).

•      Уң схема сулдан кечерәк.

•      Уң схема өске кыек мускулның гипофункциясен һәм аскы  кыек мускулның гиперфункциясен чагылдыра.

•      Сул схема аскы туры мускулның гиперфункциясен һәм өске  туры мускулның гипофункциясен чагылдыра.

•      Тайпылышның беренчел почмагы (ТСК) R/L 8° тигез;  тайпылышның икенчел почмагы (ТУК)  R/L  17° тигез.

3.      Уң яктан IV БМН тумыштагы параличы яки өске кыек мускулның тумыштагы  көчсезлеге

(рәс. 20.45).

•      Схемалар зурлыгы үзгәрми.

•      Беренчел һәм икенчел тайпылыш R/L 4°.

•      Уң яклы гипертропия (Уң эчке схеманың төбәлү ноктасы  өскә, ә сулның — аска күчкәненә игътибар итегез).

•      Гипертропия левоверзиядә көчәя һәм декстроверзиядә  кими.

•      Уң схема өске кыек мускулның гипофункциясенә һәм аскы  кыек мускулның гиперфункциясенә күрсәтә.

•      Сул схема аскы туры мускулның гиперфункциясенә һәм өске  туры мускулның гипофункциясенә күрсәтә.

4.      Уң яктан VI БМН параличы (рәс. 20.46).

•      Уң схема сулдан кечерәк.

•      Уң яктан эзотропия (эчке схеманың төбәлү ноктасы борын  ягына тайпылганына игътибар итегез).

•      Уң схема тышкы туры мускулның чагылган гипофункциясенә  һәм эчке туры мускулның аз чагылган гиперфункциясенә күрсәтә.

•      Сул схема эчке туры мускулның чагылган гиперфункциясенә  күрсәтә.

•      Тайпылышның беренчел почмагы (ТСК) +15° тигез, ә  икенчел (ТУК) — +20°.

NB Сул күзнең тышкы туры мускул параличы әле үсеш алмаган.  

## Искәрмәләр

## Чыганаклар
* 

Төркем:Медицина
Төркем:Офтальмология
Төркем:Күз