Увеит

**Увеит **— тамырлы тышчаның ялкынсынуы. Ләкин бу атаманы күз эчендәге күп төрле формалы ялкынсынуны тасвирлау өчен кулланалар, монда увеаль тракт кына түгел, челтәркатлау һәм аның тамырлары җәлеп ителү керә. (рәс. 14.1). Увеаль трактны (тамырлы тышчаны) күзнең урта тышчасын атыйлар, аңа төсле катлау, керфексыман җисем һәм хориоидея керә.

Алгы увеит ике форма белән билгеләнә.

• Ирит, бу очракта ялкынсыну башлыча төсле катлауны җәлеп итә.

• Иридоциклит, бу очракта ялкынсынуга төсле катлау һәм керфексыман җисем җәлеп ителә.

Арадаш увеит дип күбесенчә пыяласыман җисемдә тупланган ялкынсыну күренешләрен атыйлар.

Арткы увеит дип пыяласыман җисем нигезеннән арттарак күз төбе төзелешләре ялкынсынуын атыйлар.

• Ретинит — челтәркатлауда беренчел чыганак белән ялкынсыну.

• Хориоидит — хориоидеяда беренчел чыганак белән ялкынсыну.

• Васкулит — челтәркатлау артерияләре һәм/яки веналары ялкынсынуы.

Панувеит — бөтен увеаль трактның таралган ялкынсынуы.
 
Эндофтальмит дип күзнең бөтен төзелешен җәлеп иткән, агыннан кала, еш үлекле ялкынсынуны атыйлар,

Панофтальмит — күз чокырына еш тарала алган бөтен күз алмасы ялкынсынуы.

NB Иң еш формасы алгы увеит, аннары арткы увеит, арадаш увеит һәм панувеит була.

## Билгеләмә
1. Увеит кинәт яки әкренләп барлыкка килә ала.

2. Барыш дәвамлыгы буенча увеит 3 айдан әзрәк булса чикләнгән яки озаграк барса кабатланучы була ала.

3. Барышы

а) кискен увеит кинәт барлыкка килү һәм чикләнгән барыш белән сыйфатлана;

б) кабатланучы увеит дәвалау булмаганда 3 айдан ким булмаган кабатланучы өзлегүләр белән сыйфатлана;

в) хроник увеит дәвалауны туктатканда тиз (3 айдан иртәрәк) кабатланучы ялкынсыну белән билгеләнә;

г) дәвалаудан соң кимендә 3 ай чирнең активлыгы булмавын ремиссия дип атыйлар.

## Анамнез
Увеит этиологиясен билгеләгәндә җентекләп карау белән тулы гомуми һәм офтальмологик анамнезны җыярга кирәк. Лаборатория сынаулары файдалы була ала, ләкин чирнең этиологиясен төгәл билгеләргә сирәк булыша.

1. Чирне билгеләнгәндә авыру яше, — бик мөһим күрсәткеч, чөнки увеитларның кайбер төрләре билгеле яшь төркемнәренә генә хас.

• Ювениль идиопатияле артрит (ЮИА) һәм токсокароз белән бәйле увеит башлыча балаларда очрый.

• Ядрәсыман хориоретинопатия һәм «сөйрәлүче» хориоидит гомернең 5-7 дистәсендәге авыруларга күбрәк хас.

• HLA-B27 белән бәйле увеит һәм Бехчет чире күбесенчә яшь авыруларны зарарлый.

• Челтәркатлауның кискен некрозы һәм токсоплазмоз төрле яшьтә үсеш алырга мөмкин.

NB Беренчел увеит өлкән яшьтә сирәк барлыкка килә, шуңа мондый очракларда увеитка охшаган чирләр, беренче чиратта күз эчендәге лимфома турында шикләнергә кирәк.

2. Раса Бехчет чире (Урта диңгез, урта һәм көньяк көнчыгыш Азия халыкларында очрый) һәм Фогт-Коянаги-Һарада (Кытай һәм Азиянең башка илләренең төп халкы, АКШ’та төп индейцлар ешрак чирли) кебек чирләрдә әһәмияткә ия.

3. Географик урнашу зур әһәмияткә ия була ала, чөнки инфекцион увеитның кайбер формалары (Лайм чире һәм күзнең шикләнгән гистоплазмоз синдромы) билгеле өлкәләрдә генә була.

4. Моңарчы булган күз чирләре анамнезы ачыклауда файдалы була ала. Мәсәлән, кабатланучы берьяклы кискен алгы увеит эпизодлары HLA-B27-бәйле увеит турында уйлата, ә элек булган операция яки җәрәхәт симпатияле офтальмия яки факоген увеит турында аңлата.

5. Гомуми анамнез зур әһәмияткә ия, аеруча кайбер инфекцияләр тудыргычлары белән бәйләнешне ачыклаганда, мәсәлән туберкулез яки сифилис һәм шулай ук кайбер чирләрнең диагнозын раслаганда, мәсәлән Бехчет чире (авыз куышлыгы яки бот арасында җәрәхәтләнү). Увеит кайбер системалы кабул ителгән дарулар белән килеп чыга ала, мәсәлән рифабутин һәм цидофовир.

6. Гигиена һәм ризык гадәтләре кайбер инфекция формаларына карата шик булганда, шулардан токсокароз (азыкка җир кисәкләре эләгү белән бәйле), токсоплазмоз (азыкка пешеп бетмәгән ит куллану һәм авыл өлкәсендә су эчү) һәм цистицеркоз (эндемияле өлкәләрдә дуңгыз итен куллану) ачыклауда әһәмиятле була.

7. Җенси холык. Җенси мөнәсәбәтләр сифилис һәм КИВ-инфекция йоктыру буенча куркынычлык шарты санала.

8. Наркотиклар куллану — КИВ-инфекция һәм гөмбәчекле эндофтальмит йоктыру буенча куркынычлык шарты.

9. Йорт җәнлекләре. Мәчеләр токсоплазмоз һәм «мәчеләр тырмалау» чире тапшыруында катнаша, ә көчекләр белән элемтә кешеләрне токсокароз инфекциясен йоктыру куркынычлыгына китерә.

### Гади герпес вирусы чыгарган алгы увеит
1. Гранулематозлы ХАУ трабекулит һәм КЭБ арту белән бергә бара ала (увеит белән гипертензия), ләкин мөгезкатлауда кискен барыш белән бергә булу им түгел. Төсле катлау атрофиясе еш очрый — чыганаклы яки сектораль (рәс. 14.39).
Кайвакыт үзлегеннән гифеманы күзәтергә була.

2. Дәвалау. Стероидларны урынлы (кискен мөгезкатлау барышы белән эпителий кимчелеге булмаганда) һәм эчкә ацикловир (400 мг 5 тапкыр көнгә).

### Herpes zoster вирусы чыгарган алгы увеит
1. Гранулематозлы ХАУ herpes zoster ophthalmicus белән якынча 50 % авыруда очрый, аеруча герпеслы тимгелләр борынның кырыйдагы йөзендә булганда (Һатчинсон билгесе) (рәс. 14.40). Ялкынсыну гадәттә җиңел һәм симптомсыз бара, әмма сирәк очракта фибриноз экссудат һәм гипопион яки гифема белән авыр була ала. Төсле катлауның калган сектораль атрофиясе 25 % очракта була һәм мөгаен окклюзив васкулит белән бәйле.

2. Дәвалауны стероидлар белән урынлы үткәрәләр, әмма кайвакыт аларны системалы кабул итү кирәк.

NB herpes zoster ophthalmicus белән барлык авыруларны тимгел барлыкка килгәннән соң даими 6 атна дәвамында алгы увеитны үткәрмәү өчен тикшереп торырга кирәк, чөнки соңгысы симптомсыз барырга мөмкин.

## МАХСУС ТИКШЕРҮЛӘР

### Дәлилләр
1. Күрсәтелмәгән

• Аерым этиологиясе күрсәтелмәгән аз чагылган бер яклы алгы увеитның очраклы эпизодында.

• Кайбер очраклы увеит формаларында, шулардан симпатик офтальмия һәм Фукс увеиты.

• Увеитка туры килгән билгеләнгән системалы чир булганда, мәсәлән Бехчет чире яки саркоидоз.

2. Күрсәтелә

• Кабатланучы гранулематоз алгы увеитта.

• Ике яклы чирдә.

• Системалы күренештә диагноз билгеләнмәгәндә.

• Билгеле офтальмологик чирне раслаганда һәм ачыклау билгеләренә махсус тикшеренүләр мәгълүматы кергәндә, мәсәлән ядрәсыман хориоретинопатиядә HLA-A29 билгеләү.

### Тире сынаулары
1. Туберкулинлы тире сынавы (Манту җавабы).
Тире эченә чистартылган аксымлы M. tuberculosis дериватын кертү түбәндәге җаваплар бирә:

а) уңай җавап 48 сәгать эчендә 5-14 мм диаметрлы тыгызлану барлыкка килү белән сыйфатлана (рәс. 14.2а);

б) тискәре җавап гадәттә туберкулез диагнозын төшереп калдыра, әмма авыруның нык ябыгуында билгеләнә ала;

в) аз уңай җавап актив чир һәм тудыргыч белән кичергән бәйләнешне аерырга мөмкинлек бирми. Күпчелек кеше КГБ вакцинацияләнгән һәм шуңа гиперсизгерлек җавабын бирә;

г) чагылган уңай җавап (тыгызлану > 15 мм) гадәттә актив чиргә күрсәтә, чөнки шундый дәрәҗәдәге җавап вакцинациядән озак вакыттан соң ихтимал түгел (рәс. 14.2б).

2. Патергик сынау (инә белән төрткәнгә тире сизгерлеген билгеләү) Бехчет чире диагнозының бер күрсәткече санала, ләкин бик төгәл нәтиҗәләр бирми һәм чирнең системалы күренешләре булмаганда бик сирәк уңай була. Нечкә инә белән тирене тишкәндә папула барлыкка килү уңай җавап санала (рәс. 14.2в).

### Серология тикшерүләре
#### Сифилис
Сифилислы увеитның күп төрле күренешләре өчен серология тикшерүләрен өстәмә тикшеренү кирәк булган һәр авыруга үткәрергә кирәк. Серология сынаулары үзенчәлекле булмаган антитәнчекләр (кардиолипин) яки үзенчәлекле трепонема антитәнчекләрен табуга нигезләнгән.

1. Трепонемага бәйсез сынаулар, шулардан кардиолипин антигены белән преципитациянең микроҗавабы (RPR-сынау) һәм венерология чирләрен тикшерү буенча лаборатория сынавы (VDRL-сынау) беренчел сифилисны ачыклауга һәм антитәнчекләр титры буенча дәвалау нәтиҗәлеген бәяләү өчен туры килә. Бу сынауларда кан сүлен кардиолипинлы антиген белән кушалар (рәс. 14.3а).

Расланган сифилислы увеит белән 30 % авыруда трепонемага бәйсез сынау тискәре нәтиҗә бирә ала. Өстәвенә, дәвалаудан 6-18 айдан соң сынаулар нәтиҗәсе гадәттә тискәре була.

2. Трепонема антитәнчекләрен ачыклау өчен сынаулар югары сизгерле һәм үзенчәлекле санала һәм үткәндә инфекция кичерүне һәм шулай ук икенчел һәм өченчел сифилисны билгеләүгә туры килә. Гадәттә трепонемага флюоресценцияләүче антитәнчекләрнең абсорбция җавабын (FTA-ABS) һәм үзенчәлекле T. pallidum микрогемоагглютинация җавабын кулланалар. Сынау нигезендә авыру сүлендә трепонемага булган антитәнчекләрне беркетелгән бактериягә бәйләү һәм флюоресценция ярдәмендә күзәтү тора (рәс. 14.3б). Титр бу очракта билгеләнми, ә җавап уңай яки тискәре була ала. Кичерелгән чирдән соң җавап нәтиҗәсе һәрвакыт уңай кала («серология җөе»).

#### Токсоплазмоз
1. Сабин-Фельдман буенча буяу белән сынау. Тере микроорганизмнар кулланалар, аларны авыру сүленә өстиләр.

Үзенчәлекле антитоксоплазмозлы IgG антитәнчекләре булганда микроорганизмның күзәнәк тышчалары лизисы була, бу комплементның бәйләнеш җавабы белән бәйле, нәтиҗәсендә микроорганизмнар метиленлы зәңгәр эремәсе белән буялмый.
Токсоплазмозны ачыклаганда бу сынау «алтын стандарт» булып кала.

2. Иммунофлюоресценция ысулы үлгән микроорганизмнар белән авыру сүле һәм кеше глобулиннарына флюоресцеин белән тамгаланган антитәнчекләр йогынтысын фаразлый. Җавап нәтиҗәсен флюоресцентлы микроскоп ярдәмендә билгелиләр (рәс. 14.4а).

3. Гемагглютинация җавабы. Эритроцитлар белән капланган лизислы микроорганизмнар кулланалар, аларны авыру сүленә өстиләр. Антитәнчекләр булганда эритроцитлар агглютинациясе була (рәс. 14.4б).

4. Иммуноферментлы анализ (ИФА) авыру антитәнчекләре артык булган беркетелгән антиген белән бәйләнүгә нигезләнгән (рәс. 14.4в). Ясалган «антиген-антитәнчек» комплексына тамгаланган ферментлы икенче антитәнчек өстиләр. Фермент активлыгын билгеләү тудыргычка антитәнчекләр тупланышын үлчәргә мөмкинлек бирә. Бу сынауны алгы камера сыекчасында антитәнчекләрне билгеләү өчен дә кулланып була, бу сүлдә антитәнчекләрне билгеләүгә караганда үзенчәлеклерәк күрсәткеч санала. ИФА-ны шулай ук «мәчеләр тырмалау» һәм токсокароз чирләрен билгеләгәндә кулланалар.

NB Күз төбендә токсоплазмозга хас чыганак булганда антитәнчекләрнең һәр уңай титры, хәтта сулыландырылмаган сүл дә дә, ачыклауда әһәмиятле. Күздә токсоплазмозның аерым реактивациясе титр үзгәреше булмыйча барырга мөмкин.

### Антинуклеар антитәнчекләр
Балаларда антинуклеар антитәнчекләрне (АНА) билгеләү ювениль идиопатияле артритны ачыклаганда кулланалар, чөнки бу очракта алгы увеит үсешенең югары куркынычлыгы бар, бу авыру артыннан җентекләп күзәтүне таләп итә.

NB Ревматоидлы факторны билгеләү склеритны ачыклаганда гына мөһим, бу сынауны увеитта ак җәлеп ителмәсә үткәрмиләр.

### Ферментларны билгеләү
1. Ангиотензин-әйләндергеч ферментны (АӘФ) билгеләү гранулематоз тукыма булуын күрсәтүче үзенчәлекле сынау түгел, мәсәлән саркоидоз, туберкулез яки ләперәдә. АӘФ дәрәҗәсе арту саркоидоз белән 80 % авыруда билгеләнә; мондый күтәрелү кискен чиргә хас. Балаларда әлеге сынау ачыклауда әһәмиятсез, чөнки АӘФ дәрәҗәсе нормада югары.

2. Лизоцим сизгеррәк санала, ләкин саркоидоз күрсәткече булган АӘФ караганда үзенчәлеге кимрәк. Ике ферментны да билгеләү, мөгаен, күбрәк сизгерлек һәм үзенчәлеккә ия.

### HLA-типлаштыру
Җәд. 14.1 кайбер HLA антигеннары һәм алар белән бәйле системалы чирләр.

### Чагылдыручы тикшерү ысуллары
1. Флюоресцеинлы ангиография (ФАГ).

• Ретиналь васкулитның активлыгын ачыклау һәм билгеләү.

• Кистоз макуляр шешүне (КМШ) ачыклау.

• Күрү начарлану сәбәбе буларак макуляр өлкәдә ишемияне билгеләү.

• Ретиналь неоваскуляризациянең ялкынсынулы һәм ишемияле табигатен аеру.

• Хориоидаль тамырлануны ачыклау һәм күзәтеп бару.

NB ФАГ’нең хориоидитта файдасы кимрәк, чөнки тирән чыганаклар таралган хориоидаль нурланыш белән яшерелеп кала. Шул сәбәптән чыганакларны ангиографиягә караганда клиник яктан күбрәк ачыклыйлар, мәсәлән ярдәсыман хориоретинопатиядә.

2. Яшел индоцианинлы ангиография (ИЯА) хориоидея үзгәрешләрен бәяләү өчен яхшырак туры килә, чөнки буяу тамырлы үзәннән тиз китми һәм тутлы эпителий белән әзрәк экранлый. ЯИА хориокапиллярларның перфузиясез урыннарын ачыкларга мөмкинлек һәм хориоидеяның стромасы ялкынсыну турында мәгълүмат бирә.

3. Ультратавышлы тикшерү (УТТ) оптика мохитлары тонык булганда аеруча файдалы, мәсәлән челтәркатлау кубарылуын яки күз эчендәге ясалуны үткәрмәү өчен.

4. Оптик когерентлы томография (ОКТ) кистоз макуляр шешүгә карата ФАГ кебек үк файдалы һәм КМШ сәбәбе буларак витреоретиналь тракцияне ачыкларга мөмкинлек бирә.

### Биопсия
Гистология тикшерүе күп чирләрне төгәл ачыклаганда «алтын стандарт» булып кала. Тире яки башка әгъзалар биопсиясе офтальмологик күренеш белән барган системалы чирне, мәсәлән саркоидозны раслый ала. Күз эчендәге төзелешләрнең биопсиясе — катлаулы процедура, ул җитди өзлегүләр куркынычлыгы белән бәйле.

1. Конъюнктива һәм яшь бизе биопсиясе саркоидозны ачыклаганда максатчан, ләкин туры килгән клиник күрсәтмәләр булганда гына.

2. Алгы камера сыекчасы аспирациясе белән полимеразалы-чылбырлы җавап (ПЧҖ) кайбер очракларда вируслы ретинитны ачыклаганда файдалы.

3. Пыяласыман җисем биопсиясе инфекцияле эндофтальмитта һичшиксез мөһим булуы белән бергә, башка инфекцияле халәтләрне (ПЧҖ һәм чәчү ярдәмендә) һәм күз эчендәге лимфоманы ачыклаганда да күрсәтелә.

4. Челтәркатлау һәм хориоидея биопсиясе түбәндәге очракларда максатчан.

• Диагноз билгеләнмәгән.

• Дәвалау нәтиҗә бирми.

• Дәвалауга карамастан алга таба халәт начарлана.

• Яман барыш яки инфекцияне төшереп калдыру.

### Радиологик тикшеренү
1. Күкрәк читлеге рентгенографиясен туберкулез һәм саркоидозны төшереп калдыру өчен үткәрәләр.

2. Оча-әвернә буыннары рентгенын билнең аскы өлешендә авырту һәм увеит булганда спондилоартропатияне ачыклау өчен кулланалар.

3. Баш мие һәм күкрәк читлеге КТ һәм МРТ саркоидоз, таркау склероз һәм беренчел күз эчендәге лимфоманы ачыклаганда максатчан була. Күкрәк читлеге КТ үпкә тамырлары аденопатиясе булуын раслый яки кире кагарга мөмкинлек бирә.

## ДӘВАЛАУ
Иммун халәте үзгәрүе белән барган увеитны дәвалау ялкынсынуга каршы һәм иммуносупрессив препаратларны куллануга нигезләнгән. Увеитның инфекцион формаларында антибактериаль дәвалау туры килгән бүлекләрдә карала. Онытмаска кирәк, увеит дәвалавында кулланылган барлык препаратлар диярлек каршы йогынтылар бирергә мөмкин, аны көтелгән файда белән чагыштырырга кирәк. Шулай ук ассызыкларга кирәк, системалы терапияне төп чирнең өзлегүләре буенча тәҗрибәсе булган белгеч белән бергә үткәрергә кирәк.

### Мидриатиклар
#### Препаратлар
1. Кыска йогынтылы

а) тропикамид (0,5 % яки 1 %) якынча 6 сәг. йогынты ясый;

а) циклопентолат (0,5 % яки 1 %) 24 сәг. йогынты ясый;

в) фенилэфрин (2,5 % яки 10 %) 3 сәг. йогынты ясый һәм циклоплегия йогынтысына ия түгел.

2. Дәвамлы йогынтылы
а) гоматропин 2 % 2 көнгә кадәр йогынты ясый;

б) атропин 1 % иң көчле циклоплегия һәм мидриаз йогынтысына ия һәм 2 атнага кадәр йогынты ясый.

#### Дәлилләр
1. Керфексыман мускул һәм бәбәк сфинктеры спазмы белән бәйле уңайсызлыкны юк итү өчен. Гоматропин яки атропинны гадәттә 1-2 атна дәвамында билгелиләр, ә ялкынсыну беткәндә кыска йогынтылы препаратларга күчү мөмкин.

2. Яңа гына барлыкка килгән арткы синехияләрне ерту өчен тамчыда көчле мидриатиклар (атропин, фенилэфрин), ә нәтиҗәсе булмаганда — субконъюнктиваль мидрикаин (адреналин, атропин һәм прокаин) инъекцияләрен кулланалар. Субконъюнктиваль инъекцияне 0,5 мл мидрикаинны барлык юнәлешләрдә максималь тартылу ясау өчен 4 квадрантка тараталар. Субконъюнктиваль инъекция урынына мидрикаин сеңдерелгән тампоннарны аскы һәм өске конъюнктиваль гөмбәзләргә 5 минутка кертергә була.

NB Алгы камерага плазминогенның тукымалы активаторын (12,5 мкг 0,05 мл) 25G инәсе ярдәмендә кертү фибринозлы экссудатны эретергә һәм нык арткы синехияләрне ертырга мөмкинлек бирә.

3. Арткы синехияләр ясалуын кисәтү өчен актив ялкынсынуны туктату өчен кыска йогынтылы мидриатиклар билгелиләр, алар бераз бәбәк хәрәкәтен көчәйтә, бу мидриазда арткы синехияләр барлыкка килүгә каршы тора.

Аз чагылган хроник увеитта аккомодация туктавы белән бәйле уңайсызлыкны булдырмау өчен мидриатикны 1 тапкыр көнгә (төнгә) тамызырга мөмкин. Өстәвенә бәбәк өзлексез киңәйгән булырга тиеш түгел, чөнки бу очракта арткы синехияләр мидриаз халәтендә барлыкка килә ала. Кечкенә балаларда берьяклы атропинлаштыру амблиопиягә китерә ала.

NB Мидрикаинның субконъюнктиваль инъекциясе тахикардия һәм гипертензиягә китерә ала, шуңа аны йөрәк-тамыр чирләре белән авыруларга саклык белән башкаралар.

### Урынлы кортикостероидларны куллану
Стероидларны тыштан куллану алгы увеитта гына нәтиҗәле, чөнки бу кертү юлы белән препарат тупланышы ясмык артында терапия дәрәҗәсенә кадәр җитми. Эремәләр мөгезкатлау аша суспензия һәм майларга караганда яхшырак үтә. Майларны күбесенчә йоклау алдыннан кулланалар, чөнки алар күрү томанлануына китерә. Тамчылар тамызу ешлыгы ялкынсыну авырлыгына бәйле.

NB Суспензиядә препаратны билгеләгәндә (мәсәлән, предфорте) тамызу алдыннан дару белән флаконны яхшылап селкетергә кирәклеге турында авыруны кисәтергә кирәк, чөнки актив компонент флакон төбенә утыра.

#### Дәлилләр
1. Кискен алгы увеитны дәвалау чагыштырмача катлаулы түгел һәм бу ялкынсыну авырлыгына бәйле.

• Башта үткәрелгән киеренке дәвалау я сәгать саен я һәр сәгатьнең беренче биш минутында һәр минутта кортикостероидлар еш тамызудан тора.

• Ялкынсыну билгеләре беткәч, тамызу ешлыгын әкренләп киметәләр (башта һәр 2 сәг., аннары һәр 3 сәг., аннары 4 тапкыр көнгә һәм ахырда — атнага 1 тапкыр). 5-6 атнадан соң тамчыларны гадәттә тулысынча туктаталар.

2. Хроник алгы увеитны дәвалау бик катлаулы, чөнки ялкынсыну айлар һәм елларга сузыла ала, бу стероидлы өзлегүләр үсеше белән, шулардан катаракта һәм күз эчендәге гипертензия, кортикостероидларны дәвамлы куллануны таләп итә.

• Җиңел стероидлы препаратларны куллану омтылышы мөмкин, шулардан римексолон яки лотепреднол этабонат, аеруча стероид-сизгерле авыруларда, чөнки бу препаратлар шактый кимрәк дәрәҗәдә күз эче басымын арттыра, гәрчә алар кимрәк ялкынсынуга каршы йогынтыга ия булса да.

• Терапиядән баш тарту ялкынсынуның еш өзлегүләре өчен авыр була ала.

• Өзлегүләрдә дәвалауны кискен алгы увеитта кебек башлыйлар. Ялкынсынулы җавап төшенке булса һәм алгы камерада күзәнәкле җавап 1+ артмаса, әкренләп тамызу ешлыгын айга 1 тамчыга киметергә мөмкин.

• Алгы камерада күзәнәкле җавап актив ялкынсынуны сыйфатлау турындагы классик күзаллау соңгы вакытта кире карала. Опалесценция гематоофтальмик киртәнең хроник какшавы белән чыга, ләкин көчле опалесценция шулай ук актив барышка күрсәтә ала һәм ул дәвалауга җавап бирә ала.

Шуңа күрә мондый авыруларны дәвамлы күзәтүдә опалесценция үлчәгечен кертү алга шактый адым булды (Kowa Flare Meter). Опалесценция үлчәү гематоофтальмик киртәнең тулылыгының санлы чагылышын бирә. Кызганычка күрә бу җиһаз күпчелек үзәкләрдә юк, шуңа авыруларны күзәтү күзәнәкле җавап һәм опалесценциянең клиник яктан бәяләвенә нигезләнә.

NB Дәвалауны тәмамлагач, авыруны кабатлануны үткәрмәү өчен кыска вакытлы аралык белән күзәтергә кирәк.

#### Өзлегүләр
1. Күз эче басымы арту (КЭБ) — стероидларга сизгер авыруларның еш өзлегүе, гәрчә кортикостероидларны дәвамлы куллану күпчелек авыруларда әкренләп күз гипертензиясенә китерә ала.

2. Катаракта кортикостероидларны системалы яки урынлы (сирәгрәк) куллануы белән килеп чыга ала. Доза һәм дәвалау дәвамлыгын арттырганда куркынычлык арта.

3. Мөгезкатлау өзлегүләре сирәк очрый һәм аларга икенчел бактериаль яки гөмбәчекле инфекцияләр, герпеслы кератит кабатлануы һәм мөгезкатлауның таркалып йомшаруы керә.

4. Системалы каршы йогынтылар сирәк һәм кортикостероидларны дәвамлы кулланганда, аеруча балаларда, үсеш алырга мөмкин.

### Кортикостероидларны парабульбар куллану
1. Тышкы кулланыш белән чагыштырганда өстенлек

• Ясмык артында препаратның терапия тупланышын ясау мөмкин.

• Тышка кулланганда, мөгезкатлау аша үтмәүче суда эрүче препаратлар, күзгә ак аша парабульбар керткәндә үтә ала.

• Дәвамлы йогынты дәвамлы йогынтылы препаратларны, шулардан триамцинолон ацетонид (кеналог) яки депо-препаратлар, мәсәлән метилпреднизолон ацетаты (депомедрон) кулланганда була ала.

2. Дәлилләр

• Бер яклы яки асимметрияле чагылган арадаш яки арткы увеитта стероидларны парабульбар куллануны ялкынсынуга каршы һәм кистоз макуляр шешү дәвалавының кулай формасы буларак карарга кирәк.

• Ике яклы арткы увеитта системалы терапиягә өстәмә яки кортикостероидлар белән системалы терапиягә каршылыклар булганда.
• Авыру белән тышкы яки препаратларны системалы кабул итү тәртибен үтәмәү.

• Увеит белән күздә хирургик катнашу вакытында.

3. Өзлегүләр

• Күз алмасы тишелү.

• КЭБ арту.

• Птоз.

• Тире асты май тукымасы атрофиясе.
 
• Күз йөртүче мускулларының парезы.

• Күрү нервы зарарлануы.
 
• Челтәркатлау яки хориоидея тамырлары томалануы.

• Тире гипопигментациясе.

4. Техника

а) конъюнктиваль анестезия:

— урынлы анестетик тамызу, мәсәлән аметокаин;

— инъекция урынына өске гөмбәзгә 2 минутка зур булмаган аметокаин (яки аналогы) белән юешләндерелгән мамыклы турунда куеп торалар;

б) арткы субтенон аралыгына инъекция:

— стероидлы препарат белән ампуланы селкетәләр;

— 16 мм 25G инәсе белән 2 мл күләмендәге шприцка 1,5 мл препарат җыялар

— авыруга кадауны өске тышкы квадрантка ясаганда кадауга каршы якка карарга кушалар, гадәттә аска;

— инә башы белән (кисеме күз алмасына таба) бульбар конъюнктиваны гөмбәз башы янында тишәләр;

— инәне әкренләп артка таба күз алмасы чиген кабатлап һәм мөмкин булганча аңа якынрак урнаштырып кертәләр. Күз алмасын очраклы тишүен булдырмау өчен инәнең кырыйга киң хәрәкәтләрен башкаралар.

Бу вакытта лимбка карарга кирәк: аның хәрәкәтләре инәнең акка үтеп керү турында аңлата;

— инәне нигезгә кадәр керткәннән соң һәм алга таба аның керүе мөмкин булмагач (рәс. 14.10) пешкәкне бераз тартып карыйлар һәм әгәр шприцка кан кермәсә препаратның 1 мл кертәләр. Инә күздән бик ерак урнашса, препаратның тәңгәл транссклераль абсорбциясе мөмкин булмый.

### Стероидларны күз эчендә куллану
1. Кадау

• Триамцинолон ацетонидны (4мг 0,1 мл) интравитреаль кертүне башка терапия төрләренә резистент булган увеит һәм КМШ дәвалау өчен кулланып була.

• Кадаулар КМШ-не 4 айга кадәр тиз бетүенә ирешергә мөмкинлек бирә; аларны шешү белән бәйле күрү начарлану кайтуын бәяләү өчен башкаралар.

• Күз эченә кадауларны увеит белән күзләрдә кабатлануны кисәтүдә башка ысуллар туры килмәгәндә хирургик катнашулардан соң кулланырга була.

• Кадауларны кабатлау саклык белән башкарылырга тиеш, чөнки бу өзлегүләрнең югары куркынычлыгы белән бәйле, мәсәлән КЭБ арту.

• Башка өзлегүләргә катаракта, эндофтальмит (септик яки асептик), кан саву һәм челтәркатлау кубарылу керә.

2. Препаратның әкрен чыгаручы имплантланган җиһазлар гади дәвалауга резистент яки шундый дәвалауны кичерә алмаган арткы увеит белән авырулар өчен җайлы була ала.

• Эреми торган стероидлы (флуцинолон ацетониды) имплантны керфексыман җисемнең яссы өлеше аша кертәләр һәм акка беркетәләр (рәс. 14.11).

• Препарат әкренләп 3 ел дәвамында чыга, шуңа күрә кортикостероидлар белән дәвамлы системалы терапиядән баш тартып була.

• Өзлегүләре триамцинолонны интравитреаль кертү кебек үк.

### Стероидларны системалы куллану
1. Препаратлар һәм куллану формалары
а) преднизолон эчү (5 яки 25 мг сәдәпләр) — төп препарат;
б) метилпреднизолонны вена эченә (1 г/тәү) авыр ике яклы зарарлануда кулланырга була, ләкин, күрәсең, мондый ысул препаратның югары дозаларын перораль кабул итү белән чагыштырганда билгеле өстенлеккә ия түгел.

2. Дәлилләр

• Арткы субтенон аралыкка кадау файда китермәгән арадаш увеитта.

• Күрү начарлануына янаган арткы увеит яки панувеит, аеруча ике яклы.

• Сирәк очракта — урынлы терапиягә тотрыклы алгы увеит.

3. Каршылыклар.

• Начар компенсацияләнгән шикәр чире чагыштырмача каршылык дип санала.

• Ашказанының җәрәхәтле чире.

• Остеопороз.

• Актив стадиядә системалы инфекция.

• Стероидлар куллану белән бәйле психоз.

4. Билгеләүнең гомуми кагыйдәләре

• Дәвалауны югары дозаларда әкренләп киметү белән башлыйлар.

• Башлангыч дозаны (1-2 мг/кг/тәү) бер тапкыр иртән, иртәнге аштан соң кулланалар.

• Югары дозалар кабул итүен клиник йогынты барлыкка килгәнче дәвам итәләр. Шуннан соң реактивация булмасын өчен берничә атна дәвамында дозаны киметеп препаратны әкренләп туктаталар.

• Әкренләп туктату 3 атнадан күбрәк кабул ителгән препаратның дозасы 40 мг яки кимрәк булганда кирәк түгел.

• 15 мг/тәү дәвамлы терапия өчен ярашлы түгел; бу очракларда стероид-саклаучы препаратны билгеләү мөмкинлеген карарга кирәк.

NB Уңышсыз дәвалау сәбәбе препаратның дозасын дөрес сайламау санала.

5. Каршы йогынтылар куллану дәвамлыгы һәм дозага бәйле:

а) терапиянең кыска курсында диспепсия, уйлау какшау, электролитлы тигезлек бозылу, оча-бот сөяге башының асептик некрозы һәм бик сирәк — гиперосмоляр гипергликемияле кетоацидоз булмаган кома үсеш алырга мөмкин;

б) дәвамлы терапия кушингоидлы халәт, остеопороз, балада үсеш тоткарлану, инфекцияләр реактивациясе, мәсәлән туберкулез, катарактага китерә ала һәм диабет һәм миопатия кебек булган чирләр барышын начарлата ала.
NB Балаларда системалы терапия кабул итүдән берничә көннән соң да кайвакыт чагылган күз гипертензиясенә китерә ала.

### Антиметаболитлар

#### Дәлилләр
1. Күрүгә янаучы увеит гадәттә ике яклы була, инфекцион булмаган табигатькә ия, кире кайта һәм тәңгәл стероидлы терапиягә бирелә.

2. Системалы стероидлы терапиядән соң җитди өстәмә өзлегүләр белән авыруларга стероидлар дозасын киметү өчен. Иммуносупрессив препарат куллана башлаганнан һәм туры килгән дәвалау дозасын сайлаганнан соң 6-24 ай дәвамында дәвалауны дәвам итәргә кирәк, аннары дозаны әкренләп киметеп карарга һәм препаратны 3-12 ай дәвамында туктатырга. Кайбер авыруларга чир активлыгы идарәсе өчен дәвамлырак терапия кирәк.

#### Азатиоприн
1. Дәлилләр. Тулы йогынтыга ирешү берничә атна тәшкил итә һәм препаратның йогынтысы кабул итүне туктаткач та дәвам итә. Шуңа күрә препарат хроник чирләрне, шул исәптән Бехчет чирен озак дәвалауга туры килә, ләкин кискен барышлар өчен туры килми.

2. Кулланыш

• Башлангыч доза 1 мг/кг/тәү (50 мг сәдәптә) тәшкил итә, көнгә 1 тапкыр кабул итәләр яки берничә кабул итүгә бүләләр.

• Дозаны кабул итүдән 1-2 атнадан соң ике тапкыр арттыралар.

• Ялкынсыну идарәдә булса, башка препаратлар дозасын (стероидлар, циклоспорин, такролимус) әкренләп киметәләр.

• Азатиоприн кабул итүен чир активлыгы бер ел дәвамында булмаганда һәм циклоспорин һәм такролимусны тулысынча туктатканда һәм стероидлар дозасы 7,5 мг/тәү булганда гына туктаталар.

3. Каршы йогынтылар. Җелек төшенкелеге, ашказаны-эчәк какшаулары һәм гепатотоксинлык иң чагылган өзлегүләр була, ләкин дозаны киметкәндә яки препаратны вакытлыча туктатканда кире бетә.

4.Күзәтү. Кан формуласын билгеләү (башта һәр атна, аннары һәр 4-6 атна) һәм шулай ук бавыр сынауларын һәр 12 атна башкару.

#### Метотрексат
1. Дәлилләр. Башлыча саркоидоз һәм ювениль ревматоидлы артрит белән бәйле увеитта стероидларның дозасын киметү өчен.

2. Кулланыш

• Өлкәннәр өчен доза 10-15 мг/атнага тәшкил итә.

• Балаларга югарырак доза (30 мг/атнага) кирәк була, бу препаратның тизләтелгән бүленеп чыгарылуы белән бәйле.

• Җелек токсинлыгын киметү өчен бер үк вакытта фолий кислотасын (2,5-5,0 мг/тәү) билгелиләр.

3. Каршы йогынтылар. Җелек төшенкелеге, гепатотоксинлык, кискен пневмонит (гиперсизгерлек җавабы) — иң җитди каршы йогынтылар, ләкин алар түбән дозадагы терапиядә сирәк була.

NB Алкоголь куллануның туктату кирәклеге турында авыруны кисәтергә кирәк.

4. Күзәтү. Канның күзәнәкле төзелешен һәм бавыр функциясен һәр 1-2 билгеләү. Дәвамлы терапиядә кайвакыт бавыр биопсиясе кирәк.

#### Микофенолат мофетил
1. Дәлилләр. Препарат дәвалауга резистент яки чагылган каршы йогынтылар белән авыруларга азатиопринга яхшы альтернатива санала, ләкин аны балаларга билгеләү тәкъдим ителми.

2. Доза. 1 г 2 тапкыр көнгә, 4 г/тәү кадәр арттырыла ала.

3. Каршы йогынтыларга ашказаны-эчәк какшаулары һәм җелек төшенкелеге керә.

4. Күзәтү канның тулы күзәнәк төзелешен башта һәр атна 4 атна дәвамында, ә аннары ай саен билгеләүдән гыйбарәт.

### Иммуномодуляторлар
#### Циклоспорин
1. Дәлилләр. Бехчет чире, арадаш увеит, ядрәсыман хориоретинопатия, Фогт-Коянаги-Һарада, симпатик офтальмия һәм идиопатияле ретиналь васкулит.

2. Кулланыш

• Башлангыч доза — 5 мг/кг/тәү 1 яки 2 тапкыр көнгә сүлдә препаратның тупланыш күтәрелүе булмасын һәм бавыр токсинлыгын киметү өчен.

• Ялкынсынуны туктаткач, дозаны әкренләп 2-3 мг/кг/тәү кадәр киметәләр.

• Циклоспорин кабул итүен кинәт туктатырга ярамый, чөнки бу ялкынсыну кабынуына китерә ала («кайтару» феномены).

3. Каршы йогынтыларга нефротоксинлык, гиперлипидемия, гепатотоксинлык, гипертензия, гирсунтизм, урт гиперплазиясе керә. Начар идарә ителгән гипертония һәм бөер чирләре куллануга чагыштырмача каршылык санала. 55 яшьтән өлкәнрәкләргә бөер функциясе резервы кимүе өчен препаратны саклык белән билгеләргә кирәк.

4. Күзәтү АБ идарәсе, һәр 6 атна бавыр һәм бөер функциясен бәяләүдән гыйбарәт. Сүл креатинины башлангыч күрсәткечтән 30 % артуын булдырмаска кирәк.

#### Такролимус
1. Дәлилләр. Препарат циклоспоринга, аны кичерә алмаганда яки аны кулланганда нәтиҗә булмаганда альтернатива санала.

2. Доза. Максималь дозага 0,1-0,15 мг/кг әкренләп ирешәләр.

3. Каршы йогынтыларга циклоспорин белән дәвалауга караганда ешрак үсеш алучы гипергликемия, нефро- һәм нейротоксинлык керә.

4. Күзәтүгә АБ, кан шикәрен үлчәү һәм башта һәр атна, аннары сирәгрәк бөер функциясен бәяләү керә.

### Биологик блокаторлар
Биологик блокаторлар күбесенчә әгъзаларны күчереп утыртканда кулланыла.

Бу препаратларның күзнең ялкынсынулы чирләрен дәвалау өчен таныклыгы юк.

Хәзерге вакытта бу препаратларның офтальмологиядә клиник сынаулары уза.

1. IL-2 рецепторлары антогонисты даклизумаб (зенапакс) кайбер очракларда увеитны дәвалау өчен файдалы була ала.

2. Шеш некрозы факторының альфа бикләүчеләре (TNFa):

а) инфликсимабны (ремикад) башлыча ретиналь васкулит һәм витреит кебек халәтләрдә, мәсәлән, Бехчет чирендә, аеруча гадәти дәвалау нәтиҗә бирмәсә билгелиләр. Терәк дәвалау фазасында инфликсимабны вена эченә инфузия буларак һәр 8 атна билгелиләр;

б) адалимумаб инфликсимаб кебек, ләкин аны тире эченә һәр атна яки һәр 2 атна кулланалар.

NB Бу дару чараларын куллану тәҗрибәсе чикләнгән, иммун системага аларның кичектерелгән йогынтысы өйрәнелмәгән. Әлеге препаратлар туберкулез реактивациясен кузгата һәм демиелинизация чиренә китерә ала торган шикләнүләр бар; өстәвенә алар белән дәвалау бәясе югары.

## Искәрмәләр

## Чыганаклар
* 

Төркем:Медицина
Төркем:Әлифба буенча авырулар
Төркем:Офтальмология
Төркем:Күз авырулары