Burkitt lenfoması

**Burkitt lenfoması**, özellikle germinal merkezde bulunan B lenfositlerini etkileyen lenfatik sistemin bir kanseridir. Hastalık, ilk kez 1958 yılında ekvatoral Afrika'da çalışan İrlandalı cerrah Denis Parsons Burkitt tarafından tanımlanmıştır. Oldukça agresif bir kanser türü olup, sıklıkla, ancak her zaman olmamakla birlikte, Epstein-Barr Virüsü veya İnsan Bağışıklık Yetmezliği Virüsü (HIV) enfeksiyonu sonucunda gelişen bağışıklık yetersizliğinin ardından ortaya çıkar.

Burkitt lenfoması için gelişmiş ülkelerdeki genel iyileşme oranı yaklaşık %90'dır. Burkitt lenfoması yetişkinlerde nadir görülür ve bu hastalarda prognoz daha kötüdür.

## Sınıflandırma
Burkitt lenfoması üç ana klinik varyanta ayrılabilir: endemik, sporadik ve immün yetmezliğe bağlı varyantlar. Morfoloji (yani mikroskobik görünüm), immünofenotip ve genetik açısından, Burkitt lenfomasının varyantları benzerdir.

**Endemik varyant** (aynı zamanda "Afrika varyantı" olarak da adlandırılır) en yaygın olarak sıtmanın endemik olduğu bölgelerde yaşayan çocuklarda görülür (ekvatoral Afrika, Brezilya ve Papua Yeni Gine gibi). Epstein-Barr virüsü (EBV) enfeksiyonu neredeyse tüm hastalarda bulunur. Kronik sıtmanın EBV'ye karşı direnci azalttığına ve EBV enfeksiyonunun bu sayede geliştiğine inanılmaktadır. Hastalık, karakteristik olarak çene veya diğer yüz kemiklerini, karın bölgesini, yumurtalıklar, böbrek veya memeyi tutar. Vakaların %10'undan azında merkezi sinir sistemi tutulumu görülür ve bu genellikle kraniyal sinir felçleri veya omurilik baskısı olarak kendini gösterir.

**Sporadik tip Burkitt lenfoması** (aynı zamanda "Afrika dışı" olarak da bilinir) sıtmanın endemik olmadığı bölgelerde, örneğin Kuzey Amerika ve Avrupa'nın bazı bölgelerinde en sık görülen varyanttır. Ortanca başlangıç yaşı 10'dur, ancak 40 ve 75 yaşlarında da pikler görülür. Erkeklerin kadınlara kıyasla bu hastalığa yakalanma olasılığı 3-4 kat daha fazladır. Tümör hücreleri, klasik endemik Burkitt lenfomasının hücrelerine benzer bir görünüme sahiptir. Sporadik tip Burkitt lenfoması, endemik varyanta kıyasla EBV ile daha az ilişkilidir; vakaların %20-30'u EBV'ye bağlanır (en yaygın olarak 50 yaşın üzerindeki yetişkinlerde). Bu varyantta çene daha az tutulur. Karın bölgesi, genellikle sağ alt kadran, en sık tutulan bölgedir. Vakaların %30-35'inde kemik iliği tutulumu ve %20'sinde merkezi sinir sistemi tutulumu görülür (genellikle beyin ve omuriliği örten meninksleri etkiler)

**İmmün yetmezliğe bağlı Burkitt lenfoması** genellikle HIV enfeksiyonu ile ilişkilidir, ancak organ nakli sonrası hastalarda da görülebilir. İmmün yetmezliğe bağlı varyantın ortanca başlangıç yaşı 40-45 arasındadır ve erkeklerde ve kadınlarda eşit oranda görülür. HIV ile ilişkili lenfomaların %40'ını oluşturur ve genellikle normal CD4+ T hücre sayısına sahip bireylerde görülür. Vakaların %25-40'ında EBV tespit edilir ve yaygın olarak tutulan bölgeler arasında gastrointestinal sistem, lenf düğümleri ve kemik iliği bulunur; vakaların %20-30'unda merkezi sinir sistemi tutulumu vardır.

Burkitt lenfoması genellikle B hücre lenfositlerinin EBV ile enfekte olmasıyla ilişkilidir ve bu vakalarda Epstein-Barr virüsü ile ilişkili lenfoproliferatif hastalıkların bir türü olarak kabul edilir. Burkitt lenfomasının endemik varyantı neredeyse tüm vakalarda EBV enfeksiyonu ile ilişkilidir. Bazı Burkitt lenfoması vakalarının EBV içermemesi, bu hastalığın birçok vakasının EBV tarafından neden olunmadığını ve/veya teşvik edilmediğini gösterir; yani bu vakalarda virüs masum bir yolcu virüs olabilir. Bununla birlikte, endemik Burkitt lenfomasının neredeyse evrensel olarak virüsle ilişkili olması, virüsün bu varyantın gelişimine ve/veya ilerlemesine katkıda bulunduğunu düşündürmektedir. Son zamanlarda, Burkitt lenfomasındaki mutasyonel manzaranın EBV enfeksiyonu olan ve olmayan tümörler arasında farklılık gösterdiği bulunmuştur; bu da virüsün hastalık kökenindeki rolünü daha da güçlendirmektedir.

## Tanı

### Kötü huylu B hücre özellikleri

Germinal merkezdeki normal B hücreleri yeniden düzenlenmiş immünoglobulin ağır ve hafif zincir genlerine sahiptir ve her izole edilen B hücresi benzersiz bir IgH geni düzenlemesine sahiptir. Burkitt lenfoması ve diğer B-hücreli lenfomalar klonal proliferatif bir süreç olduğu için, bir hastadaki tüm tümör hücrelerinin aynı IgH genlerine sahip olması beklenir. Tümör hücrelerinin DNA'sı elektroforez kullanılarak analiz edildiğinde, aynı IgH genleri aynı konuma hareket edeceği için klonal bir bant gösterilebilir.

Aksine, aynı teknik kullanılarak normal veya reaktif bir lenf düğümü analiz edildiğinde, belirgin bir bant yerine bir yayılma görülür. Bu teknik, bazen benign reaktif süreçler (örneğin, enfeksiyöz mononükleoz) ile malign lenfomanın ayırt edilmesinin zor olabileceği durumlarda kullanışlıdır.

### Mikroskopi

Tümör, yüksek proliferatif ve apoptotik aktiviteye sahip, orta boy lenfoid hücrelerin monoton bir (yani, boyut ve morfoloji açısından benzer) popülasyonundan oluşur. Düşük güçte görülen "yıldızlı gökyüzü" görünümü, dağınık olarak bulunan, ölü apoptotik tümör hücreleri içeren makrofajlardan (makrofajlarla dolu cisimler) kaynaklanır. Eski tanımlayıcı terim olan "küçük yarık hücre", yanıltıcıdır. Tümör hücreleri çoğunlukla orta büyüklüktedir (örneğin, tümör çekirdeği histiyositler veya endotel hücreleriyle benzer boyuttadır). "Küçük yarık hücreler", normal germinal merkez lenfositlerinin "büyük yarık hücreleri" ile karşılaştırılır. Tümör hücreleri, üç ila dört küçük nükleoluslu az miktarda bazofilik sitoplazmaya sahiptir. Hücresel sınırlar genellikle kare şeklinde görünür.

### İmmünohistokimya
Burkitt lenfomasındaki tümör hücreleri genellikle B hücre farklılaşmasının belirteçlerini (CD20, CD22, CD19) güçlü bir şekilde ifade eder, ayrıca CD10 ve BCL6 da pozitif çıkar. Tümör hücreleri genellikle BCL2 ve TdT için negatiftir. Burkitt lenfomasının yüksek mitotik aktivitesi, hücrelerin neredeyse %100'ünün Ki67 için pozitif boyanmasıyla doğrulanır.

## Tedavi
Genel olarak, Burkitt lenfomasının ilk tedavi yöntemi kemoterapidir. Bu tedavi rejimlerinden bazıları şunlardır: GMALL-B-ALL/NHL2002 protokolü, modifiye edilmiş Magrath rejimi (R-CODOX-M/IVAC), COPADM, hyper-CVAD, ve Kanser ve Lösemi Grubu B (CALGB) 8811 rejimi; bunlar rituksimab ile birleştirilebilir. Yaşlı hastalarda, tedavi doz ayarlı EPOCH ve rituksimab ile olabilir.

Kemoterapinin etkileri, diğer tüm kanserlerde olduğu gibi, tanı zamanına bağlıdır. Burkitt gibi hızlı büyüyen kanserlerde, kanser aslında daha yavaş büyüyen kanserlerden daha hızlı yanıt verir. Bu hızlı yanıt, "tümör lizis sendromu" adı verilen bir fenomenin ortaya çıkabileceği için hasta için tehlikeli olabilir.

Tedavi süresince hastanın yakından izlenmesi ve yeterli hidrasyonun sağlanması esastır. Burkitt lenfoması, merkezi sinir sistemine yayılma eğilimi yüksek olduğundan (lenfomal menenjit), metotreksat ve/veya ARA-C ve/veya prednizolon ile intratekal kemoterapi, sistemik kemoterapi ile birlikte uygulanır.