Üçlü tarama testi

**Üçlü tarama testi**, down sendromu (trizomi 21), nöral tüp defekti ve trizomi 18 adı verilen genetik hastalığın anne karnındaki bebekte olma olasılığını saptayan bir kan incelemesidir. Ayrıca üçlü test yardımı ile diğer bazı anomalileri de saptamak olasıdır. Bebeğin karın duvarı anomalilerinde (gastroşizis, omfalosel), böbrek anomalilerinde de test sonuçları yüksek çıkabilir.

Anne adayından alınan kan örneğinde 3 değişik maddenin incelemesi yapılır. Bunlar:
* β-hCG
* Alfa-feto protein (AFP)
* Estriol (E3)'dir

*Human chorionic gonadotropin* (hCG) gebeliğin temel hormonudur. Hamileliğin erken dönemlerinde artmaya başlar ve 14. ile 16. haftalar arasında en yüksek değerine ulaştıktan sonra yavaş yavaş azalır.

*Alfa feto protein* bebeğin karaciğerinden salgılanan bir proteindir. Bebekten amniyon sıvısına oradan da anne adayının kanına geçer. Gebeliğin seyri sırasında anne adayının kanındaki düzeyi yavaş ama düzenli bir artış gösterir.

Estriol ise yine bebeğe ait bir doku olan plasentadan salgılanan bir çeşit östrojen hormonudur.

Normal olmayan (bebeğin sorunlu olduğu) gebeliklerde, bu maddelerin değerlerinde sapmalar görünür:
* Nöral tüp defektlerinde açık olan sinir siteminden yüksek miktarlarda alfa fetoprotein amniyon sıvısına karıştığı için anne adayının kanındaki düzeyi de normalden fazla olur. Öte yandan down sendromunda ise değer beklenilenden daha düşüktür.
* Down sendromu varlığında β-hCG değerleri normalden yüksek olarak bulunurken E3 ve AFP düzeyi daha düşüktür.
* Trizomi 18 varlığında ise her 3 maddenin düzeyi de beklenilenden daha düşük bulunur.

## Testin uygulanma zamanı
Üçlü test hamileliğin 15. ile 22. haftaları arasında yapılabilir. En iyi sonuçlar 16. ile 18. haftaların arasında yapılan incelemelerde elde edilmetedir.

## Testin değerlendirilmesi
Anne adayından alınan kan örneğinde yapılan inceleme ile elde edilen düzeyler daha sonra bir bilgisayar programı yardımı ile işlenir. Bu aşamada kandaki maddelerin düzeyini direkt olarak etkileyebilecek olan anne adayının sigara kullanımı, kilosu ve boyu gibi değişkenler de hesaba katılır.

Kanda ölçümü yapılan maddelerin düzeyini belirleyebilecek olan en önemli değişken incelemenin yapıldığı tarihteki gebelik haftasıdır. Bu nedenle gebelik yaşını yani son adet tarihini doğru bilmek çok önemlidir. Son adet tarihi yanlış verildiğinde, örneğin gebelik yaşı olduğundan daha küçük olarak hesaplamaya katıldığında gerçekte bebeğin içinde bulunduğu hafta için normal olan bir değer daha düşük ya da yüksek olarak bulunabilir ve testin yorumlanmasında hatalara yol açabilir.

Test sonuçları değerlendirilirken dikkate alınan diğer konular ise hastalıkların görülme riskini direkt etkileyebilecek olan anne adayı yaşı ve daha önceden anomalili doğum öyküsü olup olmadığıdır.

Elde edilen işlenmemiş değerler daha sonra bilgisayar programına girilerek risk hesaplaması yapılır.

### NTD risk değerlendirmesi
Nöral tüp defekti (NTD) risk tahmini için tek başına AFP değeri ile gebelik haftası karşılaştırılır, anne adayının kilosuna göre düzeltmeler sonrası risk tahmini yapılır. NTD durumlarında nöral dokuyu örten yapıdaki açıklık şeklindeki defektten amnios sıvısına ve buradan da anne adayının kanına normalden fazla AFP hormonu geçer. Bu yüzden AFP değeri gebelik haftasına göre olması gerekenden daha yüksek çıkar. Yükseklik ne kadar fazla olursa bebekte NTD varolma riski o kadar yüksek olarak belirlenir. İkiz ve çoğul gebelik, bebekte böbrek hastalıkları, omfalosel ve gastroşizis gibi bebeğin karın önduvarında açıklık olması durumlarında da anne adayının kanında AFP yüksek çıkar. Bu durumların büyük bir kısmı ultrasonda nispeten kolay ayırt edilir.

En önemli nokta testin yapıldığı anda gebelik haftasının doğru belirlenmiş ve bilgisayara doğru girilmiş olmasıdır. Anne adayının gebelik haftası sanılandan büyükse bu durumda AFP yüksek çıkacak ve testte NTD riski gerçekte olduğundan yüksek çıkacaktır.Ama anne adayı memnun değilse bir şey denilmez

### Down sendromu risk değerlendirmesi
Down sendromu (Trizomi 21) risk tahmini anne adayının yaşı, kilosu ve üç hormon ölçümü kullanılarak yapılır. Down sendromunda AFP ve uE3 gebelik haftasına göre olması gerekenden düşük, HCG ise olması gerekenden yüksektir. Bilgisayar programı bu üç hormonun gebelik haftası ve kiloya göre normalden sapmalarını belirler ve yaşla birlikte anne adayında Down sendromlu bebek taşıyor olma riskini belirler.

Burada da en önemli nokta testin yapıldığı anda gebelik haftasının doğru belirlenmiş ve bilgisayara doğru girilmiş olmasıdır.

## Testin yorumlanması
Bilgisayar programı tarafından yapılan değerlendirme sonucu elde edilen risk oranının kabul edilebilir sınırlarda olup olmamasına göre ileri düzeyde bir araştırmaya gerek olup olmadığına karar verilir.

İleri düzeyde test ile kastedilen amniyosentezdir. Amniyosentez her hamile kadında yapılması gerekli olan bir test değildir. Kimlerde yapılıp kimlerde yapılmayacağına karar verirken üçlü test, ikili test, ultrason bulguları, aile ya da tıbbi özgeçmiş dikkate alınarak karar verilir.

Üçlü test sonucunda yüksek risk saptanması bebekte kesinlikle problem olduğunu göztermediği gibi riskin az hatta çok düşük çıkması da bebeğin sağlıklı olduğunu garanti etmez.

Bir örnek ile açıklamak gerekir ise: Yapılan test sonucu Down sendromu riskinin 1:2048 olarak rapor edildiğini kabul edelim. Bu sonuç bize bebekte Down sendromu olup olmadığını belirtmez. Bu raporda örnekteki anne adayı ile aynı özelliklere sahip 2048 kadından sedece 1 tanesinin Down sendromlu bebek doğurduğu bu nedenle bu annenin de Down sendromlu bebek doğurma ihtimalinin 2048'de bir olduğu söylenmektedir.

Down sendromu için kabul edilen normal risk sınırı 1/280'dir. Riskin daha yüksek çıktığı durumlarda (örneğin 1/100 ya da 1/40) ileri tetkik olan amniyosentez önerilir. Risk 1/40 olarak belirlenmiş olsa bile bebeğin sağlıklı olma olasılığının Down sendromu olma olasılığından yaklaşık 40 kat daha fazla olduğu gözlenmelidir.

Riskin kabul edilen sınırdan daha yüksek olması durumunda test pozitif sonuç vermiş olarak değerlendirilir.

## Testin güvenilirliği
Bütün bilimsel incelemelerde ve tarama testlerinde olduğu gibi üçlü tarama testinin de yanılma olasılığı vardır ve hatalı pozitif ya da hatalı negatif sonuçlar elde edilebilir. Bebeğin normal olmasına rağmen testin pozitif çıkması durumu hatalı pozitif sonuçtur; yani bebekte bir anomali bulunma riskinin yüksek çıkması durumudur. Bebekte Down sendromu, trizomi 18 ya da NTD olmasına rağmen testin negatif çıkması durumuna ise hatalı negatif sonuç denir.

Üçlü tarama testinin Down sendromunu yakalama olasılığı yaklaşık %60 olup %5 civarında hatalı pozitif olma olasılığı vardır. Bu oranlar anne yaşı ile direkt olarak ilgilidir. 35 yaşın altındaki kadınlarda hatalı pozitif oranı %4 olurken Down sendromunu yakalama oranı yaklaşık %50'dir. Beklenen doğum tarihinde 35 yaşın üzerinde olan anne adaylarında ise yakalama oranı %80 iken hatalı pozitif oranı %25'lere kadar ulaşmaktadır. Ancak bu sayılar mutlak değerler olmayıp farklı çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir.

## Test kimlere uygulanır?
Down sendromlu bebek doğurma riski yaşın artmasıyla orantılı olarak artmasına rağmen 35 yaşın altındaki annelerin de down sendromlu bebek doğurdukları bilindiği için bu test tüm hamile kadınlara uygulanmalıdır.

### Çoğul gebeliklerdeki uygulama
Bir kısım uzman doktor bu testin ikiz gebeliklerde iyi bir sonuç verebileceğini ancak ikiden fazla bebekli gebeliklerde bir sonuç vermeyeceğini savunurken diğer bir kısım uzman ise ikiz de dahil tüm çoğul gebeliklerde hormon düzeylerinin sayısının net olarak belirlenmesinin güçlüğünden yola çıkarak bu testin çok da anlamlı sonuçlar vermeyeceğini savunmaktadırlar ve bunun yerine fetal ense kalınlığı ölçümünü tavsiye etmektedirler.

### 35 yaş üzeri kadınlarda üçlü test
Anne yaşının artması ile Down sendromlu bebek doğurma riski arasında annenin yaşı ile doğrudan bir ilişki vardır ve bu riskin en belirgin şekilde arttığı yaş ise 35 yaştır.

Yaşam şartlarının değişmesi, kentleşme oranın artması ve kadınların her geçen gün daha çok iş hayatında yer almaları neticesinde, günümüzde 35 yaşın üzerinde gebe olan kadın sayısı sürekli artış göstermektedir. Dolayısıyla da bu tür tarama testlerinin uygulanması ve güvenilirliği gün geçtikçe daha çok önem kazanmaktadır. Hatta o şekildedir ki bazı uzmanlar 35 yaşın üzerindeki her gebeye amniyosentez uygulanmasının gerekliliğini savunmaktadırlar.

## Pozitif test sonucu
Üçlü testin pozitif çıkması yani down sendromlu, tizomi 18'li ya da NTD'li bebek riskinin yüksek olarak saptanması durumunda izlenebilecek birkaç alternatif yol vardır:
* Bunlardan ilki anne yaşı ve ultrasonografi bulgusu ne olursa olsun amniyosentez yapmak ve Down sendromu olup olmadığınıu kesin olarak saptamaktır. Pozitif test sonucu alındığında en çok tercih edilen uygulama budur.
* İkinci yol ise detaylı ultrason incelemesi yaparak testin pozitif olmasına yol açan şartlar ile ilgili olabilecek ultrason bulgularını aramak ve bu bulguların ışığında amniyosentez uygulamasına karar vermektir.

## Kaynakça