Scaphoid kemiği

## Anatomi ve Biyomekanik
Scaphoid kemiği (Latince Os scaphoideum), el bileğindeki sekiz karpal kemikten proksimal (yakın) sırada yer alan ve bu sıranın en büyük olan kemiğidir. Radial (başparmak) tarafta bulunur. Şekli bir kayığa benzediği için bu ismi almıştır (Yunanca *skaphos* = kayık, *eidos* = şekil).

Skafoid; etrafındaki beş farklı kemikle eklem yapar: proksimalde radius, medialde (içte) lunatum (ay kemiği) ve kapitatum, distalde (uzakta) ise trapezium ve trapezoid kemikleri.

El bileğinin biyomekaniğinde oldukça kritik bir konuma sahiptir. Proksimal ve distal karpal kemik sıraları arasında mekanik bir bağlantı (köprü) görevi görerek el bileğinin stabilitesini sağlar. El bileğinin fleksiyon (bükülme), ekstansiyon (açılma) ve radial/ulnar deviasyon (sağa ve sola yatma) hareketleri sırasında eksen etrafında döner.

Kemiğin stabilitesi açısından en önemli yapılardan biri, scaphoid ile lunatum kemiğini birbirine bağlayan skafolunat bağdır (scapholunate interosseous ligament). Bu bağın zedelenmesi veya kopması, el bileğinin dinamiğini bozarak ciddi hareket kısıtlılıklarına ve ağrıya sebep olabilir.

## Kanlanma (Vaskülarizasyon) Mekanizması
Skafoid kemiğinin kanlanması, el bileğindeki diğer kemiklere kıyasla oldukça kendine has ve klinik açıdan büyük önem taşıyan bir yapıdadır. Kemiğin ana kan akışı, el bileğinin dış kısmından geçen **radial arterin** (atardamar) dalları tarafından sağlanır.

Skafoidin kan dolaşımının en kritik özelliği **"retrograd" (geriye doğru)** bir akışa sahip olmasıdır. Kan damarları kemiğe temel olarak **distal kutup** (parmaklara yakın olan kısım) ve tüberkül üzerinden girer, ardından kemik içi (intraosseöz) ağlar aracılığıyla **proksimal kutba** (bileğe ve radius kemiğine yakın olan kısım) doğru ilerler.

Bu durum, kemiğin bölgeleri arasında kanlanma farkları yaratır: Distal kutup ve bel bölgesi (kemiğin orta kısmı) kan akışı bakımından oldukça zenginken, proksimal kutbun kendine ait doğrudan, bağımsız bir damar girişi yoktur. Proksimal kutup, yalnızca distalden gelen bu geriye doğru akıştan beslenebilir.

**Klinik Önemi:** Bu eşsiz anatomik durum, skafoid kırıklarının iyileşme sürecini ve komplikasyon riskini doğrudan belirler. Kemiğin bel bölgesinden (kırıkların %70'i) veya proksimal kutbundan meydana gelen kırıklarda, proksimalde kalan parçanın kan damarlarıyla bağlantısı kesilebilir. Bu durum, kırığın kaynamamasına (non-union) veya beslenemeyen kemik dokusunun ölmesi anlamına gelen **avasküler nekroz** (Preiser hastalığı) tablosunun gelişmesine yol açar. Bu riski en aza indirmek için skafoid kırıklarının tespiti ve erken tedavisi ortopedik açıdan büyük önem taşır.

## Teşhis ve Belirtiler
Skafoid kırıkları, hastalar tarafından genellikle basit bir el bileği burkulması veya incinmesi olarak algılandığı için teşhisi gecikebilen "sinsi" kırıklardır. Teşhis süreci, dikkatli bir fizik muayene ve radyolojik görüntüleme yöntemlerinin birleşimini gerektirir.
**Klinik Belirtiler ve Fizik Muayene** Skafoid yaralanmalarının en karakteristik fiziksel bulgusu, başparmağın geriye doğru açılmasıyla (ekstansiyon) el bileğinin dış yan kısmında belirginleşen üçgen şeklindeki çukur alanda, yani **"Anatomik enfiye çukurunda" (anatomical snuffbox)** görülen hassasiyet ve ağrıdır. Bu çukurun tabanında skafoid kemik yer alır ve üzerine dokunulduğunda oluşan şiddetli ağrı, kırık şüphesini güçlü bir şekilde artırır.

Bunun dışında fizik muayenede şu bulgular da aranır:

* **Skafoid Tüberkül Hassasiyeti:** El bileğinin avuç içi (volar) tarafında, başparmak köküne yakın skafoid çıkıntısına baskı uygulandığında ağrı oluşması.
* **Aksiyel Kompresyon Testi:** Başparmak hizasında, parmağın ucundan bileğe doğru uzunlamasına bir baskı uygulandığında el bileğinde ağrı hissedilmesi.

**Görüntüleme Yöntemleri** Fizik muayenede skafoid kırığından şüphelenilen her hastaya mutlaka radyolojik görüntüleme yapılmalıdır:

* **Röntgen (X-ray):** Teşhiste ilk başvurulan yöntemdir. Standart ön-arka ve yan el bileği grafilerine ek olarak, kemiği tam ekseninde görebilmek için elin ulnar deviasyonda (serçe parmağa doğru bükülü) olduğu özel **"skafoid grafileri"** çekilir. Ancak skafoid kırıklarının %10 ila %20'si travma anından hemen sonra çekilen ilk röntgenlerde görünmeyebilir (okült/gizli kırık).
* **Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG):** Erken dönemde röntgende görülmeyen gizli kırıkların ve kemik iliği ödeminin tespitinde günümüzde **altın standart** kabul edilir. Ayrıca kemiğin kanlanma durumunu ve olası bir avasküler nekroz (kemik ölümü) riskini en iyi gösteren yöntemdir.
* **Bilgisayarlı Tomografi (BT):** Kırık hattının tam anatomisi, kemik parçalarının ne kadar ayrıştığı (deplasman) ve ilerleyen dönemlerde kırığın kaynayıp kaynamadığının değerlendirilmesinde kullanılır. Özellikle cerrahi planlama yapılacak hastalar için çok detaylı bir üç boyutlu harita sunar.

## Tedavi Yöntemleri
Skafoid kırıklarının tedavisi; kırığın yerine (distal kutup, bel veya proksimal kutup), kırık uçlarının birbirinden ayrılıp ayrılmadığına (deplasman) ve hastanın yaşam tarzına göre iki ana başlıkta değerlendirilir: Konservatif (ameliyatsız) ve Cerrahi tedavi. Kemiğin kanlanma özellikleri, tedavi süresini ve şeklini doğrudan etkiler.

**Konservatif Tedavi (Alçı Uygulaması)** Kırık uçlarının birbirinden ayrılmadığı (nondeplase) ve stabil olan akut kırıklarda (Tip A) ilk tercih edilen yöntemdir.

* **Uygulama:** Genellikle başparmağı da içine alan, el bileğini ve başparmak hareketlerini kısıtlayan **"başparmak destekli kısa kol alçısı" (thumb spica cast)** uygulanır. Bazı durumlarda dirseği de içine alan uzun kol alçısı tercih edilebilir.
* **Süre:** İyileşme süresi kırığın bölgesine göre değişiklik gösterir. Kanlanmanın iyi olduğu distal kutup kırıkları ortalama 4-6 haftada kaynarken, bel bölgesi kırıkları 8-12 hafta sürebilir. Kanlanması en zayıf olan proksimal kutup kırıklarında bu süre 12 ila 24 haftaya kadar uzayabilir.

**Cerrahi Tedavi (Ameliyat)** Kırık uçlarının 1 mm'den fazla ayrıldığı (deplase) stabil olmayan kırıklarda (Tip B), proksimal kutup kırıklarında veya elini erken kullanması gereken (sporcular, manuel işçiler) hastalarda cerrahi müdahale tercih edilir.

* **Vida Fiksasyonu:** Ameliyatlarda genellikle kırık parçalarını birbirine doğru sıkıştıran ve kemik içine tamamen gömülen özel tasarımlı **başı olmayan kompresyon vidaları (Herbert vidası gibi)** kullanılır. Bu vidalar sayesinde kemik uçları birbirine sıkıca tutturulur ve kaynama hızı artırılır.
* **Kapalı veya Açık Cerrahi:** Kırığın durumuna göre ameliyat, cilde açılan çok küçük bir delikten (perkütan) kapalı olarak yapılabileceği gibi, açık cerrahi (ORIF - Açık Redüksiyon ve İnternal Fiksasyon) ile de gerçekleştirilebilir.
* **Kemik Grefti:** Gecikmiş kaynama (Tip C) veya kaynamama (Tip D - Psödoartroz) durumlarında, ölü kemik dokusunu canlandırmak ve boşluğu doldurmak için hastanın kendi vücudunun başka bir yerinden (genellikle radius kemiği veya leğen kemiğinden) alınan kemik parçaları **(kemik grefti)** kırık bölgesine nakledilir.

## Komplikasyonlar
Skafoid kırıklarının zamanında teşhis edilememesi veya uygun şekilde tedavi edilmemesi (Tip D - Psödoartroz) durumunda, el bileğinin biyomekaniğini kalıcı olarak bozabilen ciddi komplikasyonlar ortaya çıkar. Kemiğin kanlanma yapısından ve köprü görevinden kaynaklanan en yaygın iki majör komplikasyon şunlardır:

**1. Avasküler Nekroz (Kemik Ölümü)** Skafoidin geriye doğru (retrograd) kanlanma özelliği nedeniyle, özellikle bel ve proksimal kutup kırıklarında kemiğin bileğe yakın (proksimal) parçasının kan akışı kesilebilir. Beslenemeyen bu kemik dokusunun hücresel düzeyde canlılığını yitirmesine **avasküler nekroz** (travmatik olmayan nadir formuyla *Preiser Hastalığı*) denir. Gerekli kanı alamayan kemik parçası giderek yoğunluğunu kaybeder, yapısal olarak çöker ve ufalanır. Bu durum kendini kronik şiddetli ağrı, kavrama gücünde azalma ve bilek hareketlerinde ciddi kısıtlanma ile gösterir.

**2. SNAC (Skafoid Kaynamamasına Bağlı İleri Çökme)** Skafoid kırığının kaynamaması durumunda, el bileğinin normal mekanik uyumu tamamen bozulur. Bütünlüğü bozulan skafoid, radius ve lunatum kemikleriyle bir arada dengeli şekilde hareket edemez hale gelir. Bu anormal hareket paterni, kemiklerin birbirine sürtünmesine ve zamanla eklem kıkırdağının aşınmasına neden olur. Bu süreç, el bileğinde kademeli olarak ilerleyen ve **SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse)** olarak adlandırılan şiddetli bir osteoartrit (kireçlenme) sendromunu başlatır.

SNAC tablosu, radyografik olarak eklem harabiyetinin yayılımına göre dört evreye ayrılır:

* **Evre 1:** Sadece skafoidin ucu ile radius kemiği arasındaki eklemde (radyoskafoid eklem) kireçlenme başlar.
* **Evre 2 ve 3:** Kıkırdak hasarı ve kireçlenme, skafoidin kapitatum kemiği ile yaptığı ekleme ve orta karpal (midkarpal) eklemlere doğru yayılır.
* **Evre 4 (İleri Çökme):** Tüm el bileği eklemlerini (radiokarpal ve midkarpal) kapsayan yaygın kireçlenme ve karpal kemiklerin anatomik diziliminin tamamen çökmesi görülür. Bu aşamada el bileği büyük ölçüde kilitlenir ve fonksiyonunu yitirir.