Örümcek ısırığı

**Örümcek ısırığı**, bir örümceğin avı dışında canlıları ısırması sonucunda meydana gelen ve tıbbi açıdan önemli komplikasyonlara yol açabilen yaralanmadır. Kurbanlar genellikle 
insanlar ve evcil hayvanlardır. Günlük hayatta karşılaşılan örümceklerin yarısı kadarı insan tenine girebilecek güçte kelisere sahiptirler. Isırıkların %98-99 kadarı zararsız olsa da daha nadiren semptomlar, nekrotik yaralara sistemik zehirlenmeye ve bazı durumlarda da ölüme kadar uzanabilmektedir. Potansiyel olarak ölümcül ısırıklara sebep olduğu bilinen dört cins bulunmaktadır.

Hemen hemen her ısırık durumunda öncelikle dikkat edilmesi gereken örümceğin venomudur. Daha nadir durumlarda tıbbi açıdan önem arzetmeyen örümcekler enfeksiyöz hastalıkları bulaştırabilir. Sadece üç örümcek cinsinin zehirsiz olduğu bilinmektedir. Bunlar ya venom salgılarından ya da venomu enjekte edebilecek uygun yapılardan yoksundurlar. Bu örümcekler Uloboridae, Holarchaeidae ve Liphistiidae familyalarında yer almaktadırlar. Ancak bu örümcekler de huzursuz olduklarında rahatsız edici ısırıklara sebep olabilmektedirler. Buna ek olarak Liphistiidae ailesindeki örümcekler deri yoluyla enfeksiyon bulaştırabilmektedir.

Örümcek uzmanları hem kamuda hem de tıp camiasında yanlış ısırık teşhislerinin oldukça yaygın olduğunu belirtmekteler; pek çok başka durum ve hastalıklar örümcek ısırıkları ile karıştırılabilmektedir. Uygun tedavinin uygulanmaması ya da gecikmesi zararlı sonuçlara sebep olabilir. Örneğin (piyoderma gangrenosum, *[[Staphylococcus]]* ve *[[Streptococcus]]* sebep olduğu bakteriyal enfenksiyonlar (MRSA da dahil), herpes, diyabetik ülser, mantar enfeksiyonları, kimyasal yanıklar, toksikodendron dermatiti, skuamöz hücreli karsinom, lokalize vaskülit, sifiliz, toksik epidermal nekroliz, sporotrikoz ve Lyme hastalığı da dahil) görülen lezyonlar sağlık çalışanları tarafından, *[[Loxosceles reclusa]]* ısırığı olarak teşhis edilebilmektedir. Bu durumların çoğu, *Loxosceles reclusa*nın bulunduğu ortamlarda bile sanılandan çok daha yaygındır ve gizemli nekrotik yaraların kaynağı olabilme ihtimalleri daha fazladır.

## Örümcek zehri

Örümcek venomu ağ ören örümcekler için öncelikli olarak avların sindirimi ve pusu kuran avcı örümcekler için de öncelikli olarak avların hareketsiz hale getirilmesi için evrimleşmiş kompleks bir toksinler kokteylidir. Dikkate değer bir istisna olan karadullar (*Latrodectus* spp.) dışında genellikle kahverengi keşiş örümcekleri (*Loxosceles* spp.) ve huni ağ örümcekleri (*Atrax* ve *Hadronyche* spp.) gibi avlanan örümceklerin zehirleri ağ ören örümceklerin zehirlerinden daha kuvvetlidir.

Tıbbi açıdan önemli ısırıklara sebep olan örümceklerdeki temel endişe kaynağı örümceğin venomudur. Örümcek zehirlenmesi, bir örümceğin birini ısırdığında yaraya (istemli bir şekilde) venomunu enjekte etmesiyle olur. Her örümcek ısırığında yaraya venom enjekte edilmez ve enjekte olunan venomun miktarı örümceğin türüne ve çevre şartlarına göre değişiklik gösterir. *[[Solifugae]]* familyası (bu familyanın üyeleri gerçek örümcek değildir) gibi birkaç istisna dışında, örümcek ısırığından kaynaklanan mekanik yaralanmalar insanlar için tıbbi açıdan önem arzetmez. Bazı örümcek ısırıkları enfeksiyon kapabilecek kadar büyük yaralara sebep olabilir ve ölü avları tükettiği bilinen bazı türlerin enfeksiyöz bakterileri ısırık yoluyla bulaştırması riski vardır. Ancak örümcek venomunun toksistesi insanlar için en büyük risktir; birkaç örümceğin insanlar için ölümcül olan venoma sahip olduğu bilinmektedir.

*[[Uloboridae]]*, *[[Holarchaeidae]]* familyaları ve ilkel Mesothelae alt takımı dışında bütün örümcekler venom üretebilmektedir. (Sıklıkla örümceklerle karıştırılan Opiliones ve Solifugae gibi takımların dahil olduğu diğer araknidler de venom üretmezler). Bununla birlikte sadece türlerin çok az bir oranı insanlar için tehlikeli ısırıklara sebep olabilir. Çoğu örümcek insan derisini delebilecek ağız yapılarına sahip değildir. Venomlar tanımı gereği toksik maddeler olmasına karşın, örümceklerin büyük çoğunluğu tıbbi yardım gerektirecek seviyede toksik venoma sahip değillerdir ve sadece birkaç tür ölüme sebep olabilmektedir.

Örümcek venomları nörotoksik (sinir sistemine saldıran) ve nekrotik (ısırığı çevreleyen dokuya ve bazı durumlarda hayati organlara ve sistemlere saldıran) olmak üzere iki temel prensipten biriyle çalışır.

### Nörotoksik venom
Örümceklerin büyük bölümü çeşitli nörotoksik venoma sahiptir. Bu venomun sinir sistemine saldırma şekli örümcekten örümceğe değişmektedir. 
**[[Latrodectus]]* venomu, latrotoksin olarak bilinen bileşenler içerir. Bu nörotransmitter asetilkolinin salgılanmasına yol açar ve kas çekilmesine sebep olur. Bu acılı abdominal kramplar, solunumu engelleme ve diğer sistemik etkiler de dahil olmak üzere vücuda birkaç yolla zarar verir.
*Hexathelidae ve *[[Missulena]]* venomu sodyum kanallarının açılması yoluyla aşırı nöral aktiviteye sebep olur bu da normal vücut fonksiyonlarının çalışmasını engeller.
**[[Phoneutria]]* venomu da güçlü bir nörotoksindir. Bu venom çeşitli türlerden iyon kanallarına saldırır. Buna ek olarak venom, bu türlerin sebep olduğu zehirlenmeyi özellikle acılı yapan yüksek miktarlarda serotonin içerir.

### Nekrotik venom
Nekrotik venoma sahip olduğu bilinen örümcekler *[[Loxosceles]]* ve *[[Sicarius]]* cinslerini kapsayan *[[Sicariidae]]* familyasında bulunur. Bu familyadaki örümceklerin zehri dermonekrotik bir ajan olan sfingomyelinaz D içerir. Bu ajan bunun dışında sadece sadece birkaç patojenik bakteride bulunur. Bu familyadaki bazı örümcekler diğerlerinden daha zehirlidir; bir araştırmaya göre, *[[Loxosceles laeta]]* ve Afrika yerlisi olan bir takım *Loxosceles* türlerinin zehri *[[Loxosceles reclusa]]* gibi *Sicariidae* familyasında yer alan diğer türlerden çok daha fazla miktarda bu maddeden içermektedir. Bu familyadaki örümceklerin sebep olduğu ısırıklar küçük lokal etkilerden, ciddi dermonekrotik lezyonlara ve hatta böbrek yetmezliği gibi ciddi sistemik reaksiyonlara ve bazı durumlarda da ölüme sebep olabilmektedir. Sistemik etkiler olmasa bile ciddi *Sicariidae* örümceği ısırıklarında, yumuşak dokuyu yok eden nekrotizan ülser oluşabilir. Bu durumlarda iyileşme aylar ve nadiren yıllar sürebilir ve geride derin yara izi bırakır. Hasar görmüş doku kangrene dönüşebilir ve sonunda da dökülebilir. Başlangıçta ısırık bölgesinde acı hissedilmeyebilir, ancak (ekstrem durumlarda) zaman geçtikçe yara 25&nbsp;cm (10&nbsp;inç) büyüklüğe erişebilir. Isırıklar genellikle 2-8 saat sonrasında acılı ve kaşıntılı bir hale gelir, acı ve diğer lokal etkiler 12-36 saat sonra daha kötü bir hale gelir ve birkaç gün sonrasında ise nekroz gelişimi başlar.

Ciddi sistemik etkiler, venomun vücut boyunca yayılmasıyla dakikalar içinde de belirebilir. Orta derceli semptomlar bulantı, kusma, ateş, döküntü ve kaslarda ve eklemlerde ağrı şeklindedir. Nadiren de hemoliz, trombositopeni ve yaygın damariçi pıhtılaşması gibi daha şiddetli semptomlar meydana gelebilir. Zayıf, güçsüz hastalar, yaşlılar ve çocuklar sistemik loxoscelism'e daha duyarlıdır. *[[Loxosceles reclusa]]* ve bunun akrabası olan Günay Amerika türleri *L. laeta* ve *L. intermedia* ısırkları sonucunda ölümlerin meydana geldiği raporlanmıştır.

Tıp literatüründe *[[Tegenaria agrestis]]* ve *[[Cheiracanthium]]* gibi pek çok başka örümcek de nekrotik ısırıklarla ilişkilendirilmiştir. Ancak bilindiği kadarıyla bu örümceklerin ısırıkları *Loxosceles* ısırıklarını takip eden ciddi semptomları göstermemektedir ve her birinin sebep olduğu tehlike seviyesi konusu kuşkuludur. Bu zamana kadar bu örümceklerden izole edildiği bilinen herhangi bir nekrotoksin bulunmamaktadır ve bazı araknologlar ısırık kurbanlarından, aile üyelerinden, tıbbi müdahale ekiplerinden ve diğer araknoloji uzmanı olmayan kişlerden gelen çoğu örümcek tanımlamalarının tartışmalı olduğunu belirtmektedirler. Bu örümceklerden bazılarının sebep olduğu tehlike seviyesini sorgulayan çeşitli araştırmalar yapılmıştır. Bu araştırmalarda bilim insanları ısırıklarla ilgili örnek çalışmaları test ettiler ve kuşkulu tanımlamalar göz ardı edildiğinde nekrotik yaralanma sıklığının önemli ölçüde azaldığını buldular.

## Tedavi
Isırıklar için tedaviler söz konusu örümceğin türüne bağlıdır. Çoğu örümcek ısırığı zararsızdır ve ilk yardım gerektirmeyecektir. Büyük bir rahatsızlık hissedildiğinde ve tıbbi yardıma ihtiyaç duyulduğunda ve ısırk bölgesinde bir örümcek görüldüğünde, ısırğa sebep olan örümceğin belirlenebilmesi için bir örümcek uzmanına ihtiyaç duyulabilir. Örümceğin tanımlanması uygun tıbbi yardımın belirlenmesi açısından önemlidir. Bu sebeple örümceğin canlı veya korunmuş bir durumda yakalanması tercih edilir. Çoğu ilk müdahale ekibi örümcek tanımlamak konusunda eğitimli değildir ve sadece birkaç hastanenin ekibinde örümcek uzmanı bulunur. Medya raporlarının tersine, (genellikle) sadece semptomların gözlenmesiyle ısırktan sorumlu örümceğin beleirlenebilmesi mümkün değildir.

Isırık halinde ortamda örümcek gözlenmediyse, örümcek ısırığının meydana geldiğini (ya da yara, hasar veya hastalığın kaynağının bir örümcek olduğunu) varsaymak yanlış olabilir. Yaralanmalara örümceklerin sebep olduğuna dair varsayımlar en yaygın yanlış bildirimlerin kaynağıdır. Bu gibi bazı olaylarda, durum yanlış teşhise, yanlış tedaviye ve potansiyel olarak hayati tehdit edici boyutlara uzanabilmektedir. Bazı tehlikleli türlerinde dahil olduğu çoğu örümcek ısırığı olayında başlangıçta acısız olabilir ve doğrudan gözlenmediyse dikkat edilmeden bırakılabilir. Bu ısırıklar ileride ciddi semptomlar ortaya çıktıktan sonra fark edilebilir ve bu gibi durumlarda örümcek genellikle ortamdan uzaklaşmış olur.

Çoğu küçük ısırıkta tedavi ısırık yarasında yapılır. Öncelikle yara bölgesindeki yabancı cisimler ve kalıntılar temizlenir.

### Nekrotik ısırıklar
Nekroz için geliştirilmiş bir tedavi yoktur. Zarar görmüş organın yüksekte ve hareketsiz tutulması, buz uygulanması, lokal yara bakımı ve tetanos profilaksisi uygulanan rutin tedaviler arasındadır. Hiperbarik oksijen, dapsone, antihistaminler (örneğin, siproheptadin) antibiyotik, dekstran, glikokortikoidler, vazodilatörler, heparin, nitrogliserin, elektrik şoku ve antivenom başarı dereceleri değişen diğer tedavi yöntemleridir. Çoğu durumda ısırıklar kendiyle sınırlı kalır ve genellikle herhangi bir tıbbi müdahale gerektirmeden iyileşme gözlenir.

Metisilin Dirençli S.aureus (MRSA) enfeksiyonları sıklıkla nekrotik örümcek ısırıklarıyla karıştırılır. MRSA enfeksiyonları genellikle tıbbi aciliyet gerektirdiğinden yanlış teşhis ciddi sonuçlara yol açabilir.

### Spesifik tedavi yöntemleri
Ciddi semptomlar söz konusuyken bazı özel tedavi yöntemleri uygulanabilmektedir.
*Dapsone, Brezilya ve ABD'de nekroz tedavisinde yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Etkinliği tartışmalıdır ve eğer çok gerekli değilse düzenli olarak kullanılmaması önerilmektedir.
*Yara enfeksiyonu nadiren görülür. Güvenilir bir enfeksiyon teşhisi yoksa antibiyotik kullanımı tavsiye edilmez.
*Araştırmalar göstermiştir ki cerrahi müdahaleler etkisizdir ve daha kötü sonuçlar doğurabilir. Eksizyon yaranın iyileşmesini geciktirebilir, apseye sebep olabilir ve sonuçta da yara izi kalabilir.
*Anektodal kanıtlar nitrogliserin uygulanmasının *[[Loxosceles reclusa]]* ısırıklarında etkili olabileceğini savunmaktadır. Keşiş örümceği venomu bir vazokonstrüktördür (damar büzücü) ve nitrogliserin vazodilasyona sebep olarak zehrin kan dolaşımı içinde seyrelmesini ve taze kanın yaraya doğru akmasını sağlar. Vazokonstriksiyon (damar büzülmesi) nekroza katkıda bulunduğundan teorik olarak olarak bunun nekrozu önlediği sonucu çıkarılabilir. Ancak hayvanlar üzerinde yapılan bir bilimsel çalışmada nekrozun önlenmesinde bir faydasının bulunmadığı görüldü. Ayrıca bu sonuca göre nitrogliserin inflammasyonu artırmakta ve sistemik zehirlenme semptomlarının açığa çıkmasına sebep olmaktadır. Otoritelere göre inceleme sonucu kahverengi keşiş örümceği zehirlenmesinde topikal nitrogliserin kullanımının desteklenmediği şeklindedir.
*Antivenom özellikle nörotoksik zehirlenmelerde olmak üzere ciddi örümcek ısırıklarında sıklıkla kullanılır. *Latrodectus*, *Atrax* ve *Phoneutria* venomları için etkili antivenomlar bulunmaktadır. Keşiş örümceği ısırıkları şimdi antivenomla tedavi edilebilir durumdadır. Güney Amerika'da *Loxosceles* ısırkları için geliştirilen bu antivenom en umut veren tedavi gibi görünmektedir. Keşiş örümceği antivenomu en iyi sonucu erken uygulandığında verir ancak keşiş örümceklerinin göreli olarak acısız ısırıkları yüzünden genellikle hastalar muhtemel müdahale sınırı olan olaydan 24 saat geçene kadar ısırıkları ciddiye almazlar. Serum hastalığı riskinden dolayı, antivenom uygulanması çok ciddi semptomlar görülmeden ve/veya hasta diğer tedavi yöntemlerine olumlu tepki göstermişse uygulanmaz.

## Tıbbi açıdan önemli venoma sahip örümcekler
Güçlü zehire sahip örümcekler en soğuk kesimler dışında bütün dünyada bulunurlar. Hangi örümceklerin kalıcı hasara ya da ölümü sebep olacağı konusunda genel bir uzlaşma vardır, ancak örümceklerin insanlara olan tehditlerine göre cinslere ve türlere göre ayırmak konusunda böyle bir uzlaşmadan söz etmek mümkün değildir.

Burada adı geçen örümceklerin tıbbi açıdan önemli ısırıklara sebep olduğu bilinmektedir. Isırık sonrası semptomlar lokal acıdan başlayarak ciddi doku yıkımına ve potansiyel ölüme kadar uzanır. Isırıkları ölüme sebep olan örümcekler bilimsel literatürde detaylı olarak belgelenmiştir. Sadece dört cinsin (*[[Phoneutria]]*, *[[Atrax]]*, *[[Latrodectus]]* ve *[[Loxosceles]]*) insanları öldürdüğü bilinmektedir; toksikolojik araştırmalar göre diğer üç cins (*[[Hadronyche]]*, *[[Missulena]]* ve *[[Sicarius (cins)|Sicarius]]*) ölümcül dozda zehire sahiptir (zehirlerinin bileşimi *Atrax* ve *Loxosceles* zehirleri ile benzerlik gösterir). Bunların dışında şüpheli olsa da literatürde *[[Tegenaria]]* ve *[[Haplopelma]]* cinslerindeki türlerin de ölümlere sebep olduğuna dair raporlar mevcuttur.

## Notlar