Duloksetin

**Duloksetin**; majör depresif bozukluk, yaygın anksiyete bozukluğu, fibromiyalji ve nöropatik ağrıyı tedavi etmek için kullanılan bir ilaçtır. Ağız yoluyla alınır. Yaygın yan etkiler arasında ağız kuruluğu, mide bulantısı, yorgunluk hissi, baş dönmesi, ajitasyon, cinsel sorunlar ve terlemede artış bulunur. Şiddetli yan etkiler arasında intihar riski, serotonin sendromu, mani ve karaciğer sorunları sayılabilir. Kullanımı durdurulursa antidepresan yoksunluk sendromu ortaya çıkabilir. Hamileliğin ilerleyen dönemlerinde kullanımın bebeğe zarar verebileceğine dair endişeler vardır. Bir serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörüdür.Nasıl çalıştığı tam olarak net değildir. Duloksetin, 2004 yılında Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa Birliği'nde tıbbi kullanım için onaylanmıştır. Jenerik bir ilaç olarak mevcuttur. 2017'de, on altı milyondan fazla reçeteyle Amerika Birleşik Devletleri'nde en sık reçete edilen 46. ilaç olmuştur.
## Tıbbi kullanımlar
Duloksetinin başlıca kullanım alanları majör depresif bozukluk, yaygın anksiyete bozukluğu, nöropatik ağrı, kronik kas-iskelet ağrısı ve fibromiyaljidir.

Amerikan Klinik Onkoloji Derneği tarafından kemoterapiye bağlı nöropatinin tedavisinde birinci basamak ajan olarak duloksetin önerilmektedir. Alman Disiplinlerarası Ağrı Tedavisi Derneği tarafından duygudurum bozukluklarının varlığında fibromiyalji için birinci basamak tedavi olarak, Amerikan Nöroloji Derneği tarafından diyabetik nöropatinin tedavisi için B Sınıfı bir öneri olarak ve Avrupa Nörolojik Dernekler Federasyonu tarafından belirli nöropatik durumlarda A düzeyi bir öneri olarak tavsiye edilmektedir.

Bir *Cochrane* incelemesi (2014), duloksetinin diyabetik nöropati ve fibromiyaljinin tedavisinde faydalı olduğu, ancak diğer ilaçlarla daha karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç olduğu sonucuna varmıştır. Fransız tıp dergisi Prescrire, duloksetinin diğer mevcut ajanlardan daha iyi olmadığı ve yan etki riskinin daha yüksek olduğu sonucuna varmıştır.
### Majör depresif bozukluk
Duloksetin, 2004 yılında majör depresyon tedavisi için onaylandı. Plaseboya kıyasla depresyonla ilişkili semptomlarda iyileşme gösterirken, duloksetinin diğer antidepresan ilaçlarla karşılaştırılması daha az başarılı olmuştur. 2012 Cochrane incelemesi, SSRI'lara ve daha yeni antidepresanlara kıyasla duloksetinin daha fazla etkililiğini bulamadı. Ek olarak, duloksetinin diğer antidepresanlara kıyasla yan etkileri artırdığına ve tolerabiliteyi azalttığına dair kanıtlar buldu. Bu nedenle, duloksetinin pahalı olmayan patent dışı antidepresanlara kıyasla (o zaman) yüksek maliyeti ve artan etkililik eksikliğini göz önüne alarak, majör depresif bozukluk için birinci basamak tedavi olarak önermemiştir. Duloksetin, diğer bazı antidepresanlardan daha az tolere edilebilir görünmektedir. Jenerik duloksetin 2013 yılında piyasaya sürüldü.

### Yaygın anksiyete bozukluğu
Duloksetin, yaygın anksiyete bozukluğunun (YAB) tedavisinde plasebodan daha etkilidir. Annals of Internal Medicine'den bir inceleme, duloksetini sitalopram, essitalopram, sertralin, paroksetin ve venlafaksin ile birlikte birinci basamak ilaç tedavileri arasında listeliyor.

### Diyabetik nöropati
Duloksetin, iki klinik çalışmanın pozitif sonuçlarına dayanarak, diyabetik periferik nöropati (DPN) ile ilişkili ağrı için onaylanmıştır. Ortalama günlük ağrı, 11 puanlık bir ölçek kullanılarak ölçüldü ve duloksetin tedavisi, plaseboya kıyasla ağrıda 1-1.7 puanlık ek bir azalma ile sonuçlandı. Duloksetin verilen hastalarının % 40-45'inde, plasebo verilen hastaların % 20-22'sinde en az % 50'lik bir ağrı kesici etki sağlanmıştır. Ağrı, duloksetin verilen hastaların % 9-14'ünde, plasebo verilen hastaların % 2-4'ünde % 90'dan fazla azalmıştır. Yanıtın çoğuna, ilaç tedavisine ilk iki haftada ulaşıldı. Duloksetin, açlık serum glikozunu hafifçe artırdı; ancak bu etkinin "asgari klinik önemi" olduğu kabul edildi.

Duloksetinin ve DPN için yerleşik ağrı kesici ilaçların karşılaştırmalı etkinliği belirsizdir. Sistematik bir derleme, trisiklik antidepresanların (imipramin ve amitriptilin), geleneksel antikonvülsanların ve opioidlerin duloksetinden daha iyi etkinliğe sahip olduğunu belirtmiştir. Duloksetin, trisiklik antidepresanlar ve antikonvülsanlar benzer tolere edilebilirliğe sahipken, opioidler daha fazla yan etkiye neden olmuştur.Prescrire International'da yapılan bir başka inceleme, duloksetin ile elde edilen orta derecede ağrı gideriminin klinik olarak önemsiz olduğunu ve klinik deneylerin sonuçlarının ikna edici olmadığını iddia etmiştir. İncelemeci, pratikte duloksetin reçete etmek için hiçbir neden görmemiştir.BMC Neurology'de incelemeciler tarafından toplanan karşılaştırmalı veriler, amitriptilin, diğer trisiklik antidepresanlar ve venlafaksinin daha etkili olabileceğini göstermiştir. Yazarlar yine de, duloksetin lehine kanıtların çok daha sağlam olduğunu belirtti. Bir *Cochrane* incelemesi, ağrılı diyabetik nöropatinin tedavisinde duloksetinin etkinliğini destekleyen kanıtların yeterli olduğu ve daha sonraki çalışmaların diğer ilaçlarla karşılaştırmalara odaklanması gerektiği sonucuna varmıştır.

### Fibromiyalji ve kronik ağrı
Duloksetinin bir incelemesinde, ağrıyı ve yorgunluğu azalttığı ve plaseboya kıyasla fiziksel ve zihinsel performansı iyileştirdiği bulundu.

ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), Haziran 2008'de fibromiyaljinin tedavisi için ilacı onayladı.

Osteoartritten kaynaklanan kronik ağrı için faydalı olabilir.

4 Kasım 2010'da ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), osteoartrit ve kronik bel ağrısı dahil olmak üzere kronik kas-iskelet sistemi ağrılarını tedavi etmek için duloksetini onayladı.

### Stres üriner inkontinans
Duloksetin, karaciğer toksisitesi ve intihar olaylarıyla ilgili endişeler nedeniyle, stres üriner inkontinans için ABD'den onay alamadı; İngiltere'de bu kullanım için onaylanmıştır, ancak burada cerrahi yerine stres üriner inkontinansta ek bir ilaç olarak önerilmektedir.

Duloksetinin inkontinans tedavisinde güvenliği ve faydası bir dizi meta analiz ve uygulama kılavuzunda değerlendirilmiştir.

* Bir 2017 meta-analizi, zararların faydalarından daha büyük değilse de en az onun kadar büyük olduğunu buldu.
* Bir 2013 meta-analizi, duloksetinin inkontinans ataklarını plaseboya göre daha fazla azalttığı sonucuna varmıştır. Duloksetin ile tedavi edilen deneklerin % 83'ü ve plasebo ile tedavi edilen deneklerin % 45'i advers etkiler yaşadı.
* Avrupa Üroloji Derneği tarafından yayınlanan 2012 inceleme ve uygulama kılavuzu, klinik araştırma verilerinin duloksetinin iyileştirdiğine dair Derece 1a kanıt sağladığı sonucuna varmıştır ancak idrar tutamama sorununu iyileştirmez ve yüksek oranda gastrointestinal yan etkilere (esas olarak mide bulantısı ve kusma) neden olarak tedavinin yüksek oranda kesilmesine yol açar.<
* Ulusal Klinik ve Sağlık Mükemmelliği Enstitüsü (Eylül 2013 itibarıyla) duloksetinin rutin olarak birinci basamak tedavi olarak önerilmemesini ve tedaviden kaçınmak isteyen kadınlarda yalnızca ikinci basamak tedavi olarak sunulmasını önermektedir. Kılavuz ayrıca, ilacın yan etkileri konusunda kadınlara danışmanlık verilmesi gerektiğini belirtmektedir.

## Kontrendikasyonlar
Aşağıdaki kontrendikasyonlar üretici tarafından listelenmiştir:

* Aşırı duyarlılık: Duloksetin, duloksetin veya inaktif bileşenlerden herhangi birine karşı bilinen aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir.
* Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI'ler): MAOI alan hastalarda eşzamanlı kullanım kontrendikedir.
* Kontrolsüz dar açılı glokom: klinik çalışmalarda, duloksetin kullanımı midriyazis riskinde artış (göz bebeğinin genişlemesi) ile ilişkilendirilmiştir; bu nedenle midriyazisin ani kötüleşmeye neden olabileceği kontrolsüz dar açılı glokomlu hastalarda kullanımından kaçınılmalıdır.
* Merkezi sinir sistemi (CNS) etkili ilaçlar: Duloksetinin birincil CNS etkileri göz önüne alındığında, benzer bir etki mekanizmasına sahip olanlar da dahil olmak üzere diğer merkezi etkili ilaçlarla kombinasyon halinde alındığında veya bunların yerine kullanıldığında dikkatli kullanılmalıdır.
* Duloksetin ve tioridazin birlikte uygulanmamalıdır.

Bunlara ek olarak, FDA, triptanlar ve serotonin yollarına etki eden diğer ilaçlarla birlikte uygulandığında mümkün olabilecek yaşamı tehdit eden ilaç etkileşimlerini rapor etmiştir ve bu da serotonin sendromu için artan riske yol açmaktadır.

## Yan etkiler
Mide bulantısı, uyku hali, uykusuzluk ve baş dönmesi, hastaların yaklaşık % 10 ila% 20'si tarafından bildirilen ana yan etkilerdir.

Majör depresif bozukluk (MDD) için bir denemede, duloksetin ile tedavi edilen hastalar arasında en sık bildirilen tedaviyle ortaya çıkan yan etkiler bulantı (% 34.7), ağız kuruluğu (% 22.7), baş ağrısı (% 20.0) ve baş dönmesidir (% 18.7), bunlar plasebo grubuna göre anlamlı olarak daha sık bildirilmiştir. Duloksetin alan fibromiyalji hastalarının uzun süreli bir çalışmasında, yan etkilerin sıklığı ve türü, yukarıdaki MDD çalışmasında bildirilenlere benzerdi. Yan etkiler hafif ila orta şiddette olma eğilimindeydi ve zamanla yoğunlukta azalma eğilimi gösterdi.MDD tedavisi için kullanılan duloksetinin dört klinik çalışmasında, cinsel işlev bozukluğu, duloksetin ile tedavi edilen hastalarda plasebo ile tedavi edilenlere göre önemli ölçüde daha sık meydana geldi ve bu fark sadece erkeklerde meydana geldi. Spesifik olarak, yaygın yan etkiler arasında uyarılma güçlüğü, sekse karşı ilgisizlik ve anorgazmi (orgazma ulaşmada zorluk) bulunur. Cinsel uyaranlara yanıt kaybı veya azalması ve ejakülatuar anhedoni de bildirilmiştir.Tedaviyle ortaya çıkan cinsel işlev bozukluğu sıklığı, depresif hastalarda 6 aylık bir gözlemsel çalışmada karşılaştırıldığında duloksetin ve SSRI'lar için benzerdi. Duloksetin ve essitalopram ile tedavi edilen MDD hastalarında cinsel işlev bozukluğu oranları tedavinin 4, 8 ve 12. haftalarında anlamlı farklılık göstermemiş ancak eğilim duloksetini işaret etmiştir. (Duloksetin alan hastaların % 33,3'ü, essitalopram alanların % 43,6'sı ve plasebo alanların % 25'i cinsel yan etkiler yaşadı.)