Rahim içi araç

**Rahim** **içi kontraseptif cihaz** (**RİA** veya **İUA**) veya **spiral** olarak da bilinen rahim içi araç (**RİA**), hamileliği önlemek için rahim içine yerleştirilen küçük, genellikle T şeklinde bir doğum kontrol cihazıdır. RİA'lar, uzun etkili geri dönüşümlü doğum kontrolünün  bir şeklidir. Bir araştırma, kadın aile planlaması sağlayıcılarının uzun etkili geri dönüşümlü doğum kontrolününyöntemlerini (%41,7) genel halktan (%12,1) daha sık seçtiklerini buldu. Doğum kontrol yöntemleri arasında, RİA'lar, diğer kontraseptif implantlarla birlikte, kullanıcılar arasında en büyük memnuniyetle sonuçlanır.

RİA'lar ergenlerde olduğu kadar daha önce çocuğu olmayanlarda da güvenli ve etkilidir. RİA çıkarıldıktan sonra, uzun süreli kullanımdan sonra bile doğurganlık hızla normale döner. Bakır cihazlar yaklaşık %0,8'lik bir başarısızlık oranına sahipken, hormonal (levonorgestrel ) cihazlar ilk kullanım yılı içinde yaklaşık %0,2'lik bir başarısızlık oranına sahiptir. Karşılaştırıldığında, erkek sterilizasyonu ve erkek prezervatiflerinin başarısızlık oranı sırasıyla yaklaşık %0,15 ve %15'tir. Bakır RİA'lar, korunmasız cinsel ilişkiden sonraki beş gün içinde acil kontrasepsiyon olarak da kullanılabilir.

Bakır RİA'lar adet kanamasını artırıp ağrılı kramplara neden olsa da  hormonal RİA'lar adet kanamasını azaltabilir veya adet kanamasını tamamen durdurabilir. Bununla birlikte, kadınlar birkaç ay boyunca her gün lekelenebilir ve hormonal RİA'larla kanamada %90'lık bir azalma olması üç aya kadar sürebilir. Kramp, NSAID'lerle tedavi edilebilir. Daha ciddi potansiyel komplikasyonlar arasında uterustan dışarı atılması (%2-5) ve nadiren uterusun delinmesi (%0,7'den az) yer alır. RİA emzirmeyi etkilemez ve doğumdan hemen sonra takılabilir. Kürtajdan hemen sonra da kullanılabilirler.

ABD'de RİA kullanımı 1995'te %0,8'den 2006'dan 2014'e kadar %7,2'ye yükseldi. RİA'ların bir doğum kontrol şekli olarak kullanımı 1800'lerden kalmadır. Dalkon kalkanı olarak bilinen önceki bir model, artan pelvik inflamatuar hastalık (PID) riski ile ilişkilendirildi. Bununla birlikte, mevcut modeller, yerleştirme sırasında cinsel yolla bulaşan enfeksiyonu olmayan kadınlarda PID riskini etkilememektedir.

## Mekanizma

RİA'lar öncelikle döllenmeyi önleyerek çalışır. Hormonal RİA'lardan salınan progestojen, esas olarak servikal mukusu kalınlaştırarak çalışır ve spermin fallop tüplerine ulaşmasını engeller. RİA'lar ayrıca yumurtlamanın oluşmasını engelleyerek de işlev görebilir, ancak bu yalnızca kısmen gerçekleşir.

Bakır RİA'lar herhangi bir hormon içermez, ancak sperm için toksik olan bakır iyonları salar. Ayrıca uterus ve fallop tüplerinin beyaz kan hücreleri, bakır iyonları, enzimler ve prostaglandinler içeren ve yine sperm için toksik olan bir sıvı üretmesine neden olurlar. Acil kontraseptifler olarak bakır içeren RİA'ların çok yüksek etkinliği, blastosist implantasyonunu önleyerek de etki gösterebileceklerini ima eder.

## Türler
Mevcut rahim içi araç türleri ve kullandıkları isimler bölgeye göre değişir. Amerika Birleşik Devletleri'nde iki tür mevcuttur:

* Hormonsuz: Bakır içeren RİA (ParaGard ve diğerleri)
* Hormonal: Progestojen salgılayan RİA (Mirena ve diğerleri)

DSÖ ATC, hem bakır hem de hormonal cihazları RİA olarak etiketler. Birleşik Krallık'ta 10'dan fazla farklı tipte bakır RİA mevcuttur. Birleşik Krallık'ta *RİA* terimi yalnızca bu bakır cihazları ifade eder. Hormonal intrauterin kontrasepsiyon, *intrauterin sistem* (IUS) terimi ile etiketlenir.

### Hormonal olmayan

#### Bakır

Bakır RİA'ların çoğu, saf elektrolitik bakır tel ile etrafına sarılmış ve/veya bakır yakalara (manşonlara) sahip T şeklinde bir çerçeveye sahiptir. Çerçevenin kolları RİA'yı rahmin üst kısmına yakın bir yerde tutar. Paragard TCU 380a 32 ölçer&nbsp;mm (1,26") yatay (T'nin üstü) ve 36&nbsp;mm (1,42") dikey olarak (T ayağı). Bakır RİA'ların ilk yıl başarısızlık oranı %0,1 ile %2,2 arasında değişir. Sperme zarar vererek ve hareketlerini bozarak çalışırlar, böylece bir spremler yumurtaya katılamazlar. Spesifik olarak bakır, rahim ve tüp sıvılarındaki bakır iyonları, prostaglandinler ve beyaz kan hücrelerinin seviyelerini artırarak rahim içinde bir spermisit görevi görür. Servikal mukusta artan bakır iyonları, spermin hareketliliğini ve canlılığını engelleyerek spermin servikal mukustan geçmesini veya geçerken onu yok etmesini engeller. Bakır ayrıca endometriyal astarı değiştirebilir ve araştırmalar, bu değişikliğin döllenmiş bir yumurtanın (" blastokist ") implantasyonunu önleyebildiği halde, halihazırda implante edilmiş olanı bozamayacağını göstermektedir.

Bakır RİA'nın avantajları, korunmasız cinsel ilişkiden beş gün sonrasına kadar acil kontrasepsiyon sağlama yeteneğini içerir. Mevcut en etkili acil kontrasepsiyon şeklidir. Döllenmeyi veya implantasyonu önleyerek çalışır, ancak halihazırda implante edilmiş(rahime yuvalanmış) embriyoları etkilemez. Hormon içermez, bu nedenle emzirirken kullanılabilir ve çıkarıldıktan sonra doğurganlık hızla geri döner. Bakır RİA'lar ayrıca daha uzun süre dayanır ve hormonal RİA'lara kıyasla daha geniş boyut ve şekillerde mevcuttur. Dezavantajları, daha ağır adet dönemleri ve daha ağrılı kramp olasılığını içerir.

Altın veya gümüş içeren RİA'lar da mevcuttur. RİA'nın diğer şekilleri, Load ve Multiload gibi U-şekilli RİA'ları ve birkaç içi boş silindirik minik bakır boncuk tutan çerçevesiz RİA'yı içerir. Uterusun fundusuna bir dikiş (düğüm) ile yerinde tutulur. Esas olarak Çin ve Avrupa'da mevcuttur. IUB SCu300 sarmalları adı verilen çerçeveli bir bakır RİA, yerleştirildiğinde kıvrılır ve üç boyutlu bir küresel şekil oluşturur. Nikel titanyum şekil hafızalı alaşım çekirdeğe dayanmaktadır. Bakır, asil metal ve progestojen RİA'lara ek olarak, Çin'deki kadınlar indometasin içeren bakır RİA'lar alabilirler. Bu hormonal olmayan bileşik, adet kanamasının şiddetini azaltır ve bu spiraller popülerdir.

#### İnert
İnert RİA'ların biyoaktif bir bileşeni yoktur. Paslanmaz çelik (paslanmaz çelik halka, SSR ), servikse yerleştirilmek üzere deforme olabilen esnek bir çelik halka gibi) veya plastik (buradan sokulabilen Lippes Loop gibi) gibi inert malzemelerden yapılmıştır. bir kanül içinde serviks ve uterus içinde yamuk bir şekil alır). Bakır RİA'lara benzer bir yan etki profili ile bakır veya hormonal RİA'lardan daha az etkilidirler. Birincil etki mekanizmaları, uterus ortamını hem sperm hem de embriyo implantasyonu için uygunsuz yapan yerel bir yabancı cisim reaksiyonuna neden olmaktır. Bakır veya hormonal RİA'lara kıyasla döllenmeden önce değil, döllenmeden sonra hamileliği önleme oranları daha yüksek olabilir.

İnert RİA'ların Amerika Birleşik Devletleri, İngiltere veya Kanada'da kullanımı henüz onaylanmamıştır. RİA'ların en yaygın doğum kontrol yöntemi olduğu Çin'de, bakır RİA üretimi 1993'te inert RİA üretiminin yerini aldı. Bununla birlikte, 2008 itibarıyla, Çin'e yerleştirilen RİA'ların çıkarılması için Kanada kliniklerine başvuran göçmenler tarafından kullanılan en yaygın RİA hala SSR idi. SSR'nin çıkarılacak bir dizisi olmadığı için, bölgelerinde bulunmayan RİA tiplerine aşina olmayan sağlık hizmeti sağlayıcıları için bir zorluk teşkil edebilir.

### Hormonlu

Hormonal RİA'lar (Birleşik Krallık'ta rahim içi sistemler olarak adlandırılır), bir progestin olan az miktarda levonorgestrel salgılayarak çalışır. Her türün boyutu, salınan levonorgestrel miktarı ve süresi farklıdır. Birincil etki mekanizması, rahmin içini sperm için uygunsuz hale getirmektir. Ayrıca endometriyal astarı inceltebilir ve potansiyel olarak implantasyonu bozabilirler, ancak bu onların olağan işlevi değildir. Endometriyal astarı incelttikleri için adet kanamasını azaltabilir hatta önleyebilirler. Sonuç olarak, menorajinin patolojik nedenleri (rahim polipleri gibi) dışlandıktan sonra menorajiyi (ağır adet kanamaları ) tedavi etmek için kullanılırlar.

Hormonal RİA'lar tarafından salınan progestin, öncelikle lokal olarak etki eder; Mirena kullanımı, diğer çok düşük doz sadece progestojen içeren doğum kontrol haplarından çok daha düşük sistemik progestin seviyeleri ile sonuçlanır.

## Yan etkiler

RİA tipinden bağımsız olarak, tüm RİA'lar için benzer olan bazı potansiyel yan etkiler vardır. Bu yan etkilerden bazıları kanama düzeni değişiklikleri, dışarı atılma, pelvik inflamatuar hastalık (özellikle yerleştirmeden sonraki ilk 21 gün içinde) ve nadiren uterus perforasyonunu içerir. RİA takıldıktan sonra küçük bir gebelik olasılığı kalır ve bu gerçekleştiğinde ektopik gebelik riski daha yüksektir.

Progestojen içeren RİA'lar yumurtalık kistleri riskini arttırır  ve bakır içeren RİA'lar daha ağır adet görme riskini artırır.

Adet kabı şirketleri, adet kabı kullanmayı düşünen RİA'lı kadınların kullanmadan önce jinekologlarına danışmalarını önermektedir. RİA kullanan kadınların adet kaplarını çıkarırken yerinden çıktığı nadir vakalar olmuştur, ancak bu tampon kullanımıyla da olabilir.

Prezervatiflerin aksine, RİA cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara karşı koruma sağlamaz.

RİA'lar kısırlığa yol açmaz veya bir kadının hamile kalmasını zorlaştırmaz ve doğurganlık tipik olarak çıkarıldıktan birkaç gün sonra geri döner. Önceki bazı araştırmalar, kısırlık ile artık kullanılmayan erken bir RİA formu olan Dalkon Shield arasında bir ilişki buldu.

Modern RİA'lar artan enfeksiyona neden olmaz, ancak daha önceki Dalkon Shield sahip olabilir, çünkü bakterilere büyümesi ve ipte yukarı doğru hareket etmesi için bir alan sağlayan çok filamentli ipler içeriyordu. 2008'den sonra üretilen RİA'larda bunun olmasını önlemek için monofilament ipler kullanılmaktadır. Bununla birlikte, herhangi bir tıbbi müdahalede olduğu gibi, RİA'lar, yerleştirildikten hemen sonra enfeksiyon riskinin artmasına neden olabilir.

CDC'ye göre, faydalar genellikle risklerden ağır basar ve genç ve doğum yapmamış kadınlar için RİA'lar önerilir, ancak dikkatli edilmesi gerekebilir. 20 yaşın üzerindeki kadınlar ve daha önce doğum yapmış olanlar için kullanıma özel bir önem verilmez.

Bazı kadınlar RİA kullanırken amenore veya adet görmeme sorunu yaşarlar. Menstrüasyon, bir kadın hamile kalmadığında ve uterus bir sonraki döngüye hazırlanırken astarını döktüğünde meydana gelir. RİA'lar uterusun astarını inceltme eğilimindedir, bu da hacim olarak daha az adet görmesine veya tamamen adet görmemesine neden olur. Polikistik over sendromu (PKOS) olarak bilinen ve kadınların adet görmemelerine neden olan ve endometrial kanser riskinin artmasına yol açabilen bir durum vardır. Bununla birlikte, bir RİA, PCOS'ta meydana gelenin tersi olan, uterusun endometriyal astarının incelmesine neden olur.&nbsp;

RİA'ların ana etki mekanizmaları, spermin yumurtaya ulaşmasını engelleyerek döllenmeden önce gerçekleşir. Bakır içeren RİA, spermleri öldürerek veya bozarak yumurtaya ulaşamamalarını sağlayan bir sperm öldürücü görevi görür. Progestin içeren RİA'lar servikal mukusun kalınlaşmasına neden olarak spermin rahme girmesini engeller.

## Yerleştirme ve çıkarma

Bir kadının RİA takılması veya çıkarılması sırasında neler yaşayacağını tahmin etmek zordur. Bazı kadınlar yerleştirmeyi kramp, bazıları bir tutam olarak tanımlar ve diğerleri hiçbir şey hissetmez. Hiç doğum yapmamış kadınların sadece %9'u prosedürü ağrısız olarak değerlendirdi, %72'si orta derecede ağrılı ve aktif tedavi gerektiren yerleştirme ile ciddi ağrı, doğurmamış kadınların yaklaşık %17'sinde  ve doğum yapmış kadınların yaklaşık %11'inde ortaya çıktı. Bu gibi durumlarda, NSAID'ler etkilidir. Topikal lidokain, işlemden önce uygulandığında etkili bir ağrı yönetimi ilacı olarak bulunmuştur.

RİA takılması, bir kadının üreme ömrü boyunca birçok zaman noktasında gerçekleşebilir:

# En yaygın olanı, aralıklı yerleştirme, hamilelikten uzak dönemde iken gerçekleşir;
# Kürtaj sonrası veya düşük sonrası yerleştirme, uterusun boş olduğu bilinen bir kürtaj veya düşükten sonra meydana gelir;
# Doğum sonrası yerleştirme, bir kadın hastanedeyken hemen doğum yaptıktan sonra veya vajinal doğum veya sezaryen doğumdan sonraki 6 haftaya kadar gecikmeli olarak yapılabilir. Takma zamanlaması, RİA'nın atılma riskini değiştirir.

### Prosedür
Yerleştirme prosedürü sırasında, sağlık hizmeti sağlayıcıları serviksi (rahim ağzı) bulmak için bir spekulum kullanır, serviksi bir tenakulum ile sabitlemek için sıkıştırır  ve ardından RİA'yı uterusa yerleştirmek için bir yerleştirme cihazı kullanır. Yerleştirme cihazı rahim ağzından geçer. Prosedürün kendisi, karmaşık değilse, beş ila on dakikadan fazla sürmemelidir.

Doğum sonrası hemen yerleştirme için, RİA rahimden plasentanın çıkarılmasını takiben yerleştirilir. Rahim, doğumdan sonra taban çizgisinden daha büyüktür ve bu da yerleştirme için önemli etkilere sahiptir. Vajinal doğumlardan sonra yerleştirmeler, doğum sonrası yerleştirmeler için özelleşmiş daha uzun bir yerleştirici olan plasental forseps kullanılarak veya sağlayıcının rahim içine RİA'yı yerleştirmek için elini kullandığı manuel olarak yapılabilir. Sezaryen doğumlardan sonra RİA, uterus kesisini dikmeden önce cerrahi sırasında forseps ile veya manuel olarak uterusa yerleştirilir.

RİA takılmadan önce jinekolojik muayene yapılmalıdır, bu jinekolojik muayene hasta **regl değil iken (temiz iken)** yapılmalıdır. Herhangi bir uterin anomali veya enfeksiyon varsa önceden tespit edilmelidir. Rahim anomalisi varlığında RİA tüm rahim içine etki edemeyeceğinden bu kişilere RİA önerilmez. Çünkü gebelik + RİA  birlikteliği ile hastalar gelebilmektedir. Enfeksiyon varsa RİA takılmadan önce tedavisinin alınması gereklidir, eğer tedavi alınmadan RİA talep edilirse  şiddetli kasık ve bel ağrıları, vajinal kanama gelişebilmektedir. Jinekolojik enfeksiyona yatkınlık yaratan bir durum varsa da (servikal ektropiyon, rahim ağzında yırtık,...) bunların tedavisi yapıldıktan sonra RİA takılmalıdır. Genel bir uygulama olarak kadınlar regl halindeyken (ve de hiç jinekolojik muayene olmadan) RİA takılması için  başvurabilmektedirler. Esasında bu yanlış bir uygulamadır. RİA takılacak kişi temiz yani regl kanaması yok iken muayene gelir, alması gereken tedavileri alır. Yine temiz yani regl olmamış iken RİA takılır. Regl esnasında RİA takılmasının amacı olası bir gebelik durumunda rahim içine RİA yerleştirilmesini engellemek içindir. Hekime uyum sağlayabilen kişilerde buna gerek yoktur. RİA takılması cerrahi bir girişim olduğundan Jinekolog Hekim dışında kimsenin takmaması doğru olandır. Çünkü RİA yerleştirme esnasında bir uterin perforasyonu en iyi anlayabilecek ve zamanında müdahalesini yapabilecek, hastada o zamana kadar tespit edilmemiş anormal durumları en iyi şekilde tespit edebilecek olan Jinekolog Hekimdir.

Genel olarak, çıkarılması karmaşık değildir ve rahim ağzından geçmesi gereken bir alet olmadığı için yerleştirme kadar ağrılı olmadığı bildirilir. Bu işlem, sağlık uzmanının bir spekulum ile rahim ağzını bulmasını ve ardından sadece vajinaya giren halka forseps kullanarak RİA iplerini tutmasını ve ardından RİA'yı çekmesini gerektirir.

RİA yerleştirme ve çıkarma, hem üreticiler hem de diğer eğitim kurumları tarafından öğretilebilir.

## Tarih
Rahim içi cihazların geçmişi 1900'lerin başlarına kadar uzanmaktadır. RİA'lardan farklı olarak, erken dönem rahim içi araçlar hem vajinayı hem de rahmi geçerek bel soğukluğunun daha yaygın olduğu bir dönemde yüksek oranda pelvik inflamatuar hastalığa neden oldu. İlk RİA, 1909'da Waldenburg'lu Alman doktor Richard Richter tarafından geliştirildi. Cihazı ipekböceği bağırsağından yapılmıştı ve yaygın olarak kullanılmıyordu.

Başka bir Alman doktor olan Ernst Gräfenberg (G noktasına adını veren), gümüş tellerden yapılmış ilk Halkalı RİA'yı, Gräfenberg'in halkasını yarattı. Çalışmaları, doğum kontrolünün Aryan kadınları için bir tehdit olarak görüldüğü Nazi rejimi sırasında bastırıldı. Amerika Birleşik Devletleri'ne taşındı ve burada meslektaşları H. Hall ve M. Stone, ölümünden sonra işine başladı ve paslanmaz çelikten Hall-Stone Ring'i yarattı. Tenrei Ota adlı bir Japon doktor da Precea veya Basınç Halkası adı verilen gümüş veya altın bir RİA geliştirdi.

Jack Lippes, 1950'lerin sonlarında Amerika Birleşik Devletleri'nde RİA kullanımının artmasının başlamasına yardımcı oldu. Bu dönemde, yerleştirilmek üzere bükülebilen ve orijinal şeklini koruyabilen termoplastikler, birinci nesil RİA'lar için kullanılan malzeme haline geldi. Lippes ayrıca RİA'nın çıkarılmasını kolaylaştıran monofilament naylon ipin eklenmesini tasarladı. Yamuk şeklindeki Lippes Loop RİA, en popüler birinci nesil RİA'lardan biri haline geldi. İlerleyen yıllarda birçok farklı şekilli plastik RİA icat edildi ve pazarlandı. Bunlar arasında, kötü tasarımı bakteriyel enfeksiyona neden olan ve binlerce davaya yol açan kötü şöhretli Dalkon Kalkanı da vardı. Dalkon kalkanı piyasadan kaldırılmasına rağmen, Amerika Birleşik Devletleri'nde RİA kullanımı ve itibarı üzerinde kalıcı, olumsuz bir etkisi oldu. Lazar C. Margulies, 1960'larda termoplastik kullanan ilk plastik RİA'yı geliştirdi. Yeniliği, serviksi genişletmeye gerek kalmadan RİA'nın uterusa yerleştirilmesine izin verdi.

1960'larda bakır RİA'nın icadı, çoğu modern RİA tarafından kullanılan büyük 'T' şeklindeki tasarımı beraberinde getirdi. ABD'li doktor Howard Tatum, 'T' şeklinin, kasıldığında 'T' oluşturan rahmin şekline daha iyi uyacağını belirledi. Bunun RİA kayma ve dışarı atılma oranlarını azaltacağını tahmin etti. Tatum ve Şilili doktor Jaime Fermuar birlikte, bakırın etkili bir sperm öldürücü olabileceğini keşfettiler ve ilk bakır RİA olan TCU200'ü geliştirdiler. Tatum tarafından yapılan iyileştirmeler, şu anda tercih edilen bakır RİA olan TCu380A'nın (ParaGard ) yaratılmasına yol açtı.

Hormonlu RİA da 1960'larda ve 1970'lerde icat edildi; başlangıçta amaç, bakır ve inert RİA'larla ilişkili artan adet kanamasını azaltmaktı. İlk model olan Progestasert, Antonio Scommegna tarafından tasarlandı ve Tapani JV Luukkainen tarafından yaratıldı, ancak cihaz yalnızca bir yıllık kullanım sürdü. Progestasert 2001 yılına kadar üretildi. Şu anda mevcut olan ticari bir hormonal RİA olan Mirena da Luukkainen tarafından geliştirildi ve 1976'da piyasaya sürüldü. Mirena'nın üreticisi Bayer AG, Bayer'in kullanıcıları RİA'nın rahmi delebileceği ve vücudun diğer bölgelerine yayılabileceği konusunda yeterince uyarmadığı iddiaları üzerine çok sayıda davanın hedefi haline geldi.

### Çin
Çin'de RİA'ların devlet sağlık hizmetleri tarafından kullanılması, hükûmetin doğum oranlarını sınırlama çabalarının bir parçasıydı. 1980'den 2014'e kadar, tüp ligasyonu olan 107 milyon kadına ek olarak 324 milyon kadına RİA takıldı. Reddeden kadınlar devlet işlerini kaybedebilir ve çocukları devlet okullarına kullanmayı kaybedebilir. Bu şekilde yerleştirilen RİA'lar, bir doktorun muayenehanesinde çıkarılamayacakları (süresiz olarak kalacak) ve genellikle cerrahi olarak çıkarılması gerektiği şekilde değiştirildi. 1990'ların ortalarına kadar devlet tarafından tercih edilen RİA paslanmaz çelik halkaydı  diğer RİA türlerine göre komplikasyon oranı daha yüksekti.

İki çocuk politikasını uygulamak için hükûmet, RİA'nın çıkarılmasının hükûmet tarafından ödeneceğini duyurdu. RİA'nın çıkarılması, "başka bir çocuk sahibi olmasına izin verilen" (tek çocuk politikası) veya "sağlık nedenleriyle RİA kullanmaya devam edemeyen" kadınlar için ücretsizdir.

## Maliyet
Amerika Birleşik Devletleri'nde, bir RİA'nın fiyatı 0 ila 1.300 ABD Doları arasında değişebilir. Fiyata tıbbi muayeneler, yerleştirme ve takip ziyaretleri dahildir. Uygun Fiyatlı Bakım Yasası uyarınca, çoğu sigorta planının, tüm RİA markalarını kapsamasa da, RİA'lar da dahil olmak üzere her türlü doğum kontrolünü kapsaması gerekir.

## Kaynakça