Epilepside beklenmedik ani ölüm

**Epilepside beklenmedik ani ölüm (Sudden Unexpected Death in Epilepsy, SUDEP):** Epilepsi hastalığının ölümcül bir komplikasyonudur. Herhangi bir travma, boğulma, zehirlenme ve yapısal bozukluk olmaksızın gerçekleşmekle birlikte önemli bir halk sağlığı sorunu olarak ortaya çıkmaktadır.

Epilepsi hastaları, büyük ölçüde erken ölüm riskiyle karşı karşıya kalmaktadır. Fokal veya jeneralize tonik-klonik nöbetler, en yaygın ölüm nedenidir. Bununla birlikte, diğer nöbet türleri, anti-nöbet tedavileri ve komorbid bozukluklar ölüm oranını artırabilir. Genç yetişkinlerde (20-45 yaş) SUDEP insidansı, sağlıklı popülasyondaki ani ölümden 27 kat daha fazladır. Birçok epilepsi popülasyonu için, SUDEP önde gelen ölüm nedenidir ve Amerika Birleşik Devletleri'nde inmeden sonra ikinci en önemli nörolojik ölüm etkenidir.

SUDEP'in nedenleri çok faktörlü görünmektedir. Özellikle solunumsal ve kardiyak problemler başta olmak üzere otonom bozukluklar büyük bir etkiye sahip olabilmektedir. Önerilen patofizyolojik mekanizmalar, nöbete bağlı kalp ve solunum durmalarını içerir.

## Epidemiyoloji
SUDEP insidans tahminleri, incelenen popülasyona, SUDEP'in nasıl tanımlandığına ve ölüm nedenini belirleme yöntemlerine bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Yılda epilepsi hastalığı olan 1000 kişi başına SUDEP riski, epilepsi cerrahisi adaylarında veya epilepsi cerrahisi sonrası hastalarda 6.3-9.3 arasında, epilepsi kliniği popülasyonlarında 1.1-5.9 arasında değişmektedir. Her ne kadar bu oranlar, Demans, Alzheimer hastalığı ve Multipl Skleroz gibi nörolojik hastalıklar kadar yüksek olmasa da yaşam kalitesini etkileme oranı daha fazla görünmektedir.

* SUDEP, epilepsi hastalarında ölümlerin %8-17'sini oluşturmaktadır.
* Epilepsi hastalarında ani ölüm riski, genel popülasyona göre 27 kat artmaktadır. 
* SUDEP, ilaca dirençli hastalarda epilepsiye bağlı ölümlerin bir numaralı nedenidir.
* Epilepsili çocuklar, 40 yıl içinde %7'lik kümülatif SUDEP riskine sahiptir. 
* Pediyatrik popülasyon içinde SUDEP, şiddetli erken başlangıçlı epilepsilerdeki ölümlerin %30-50'sini oluşturur ve her yıl 500 epilepsi hastasında 1 kişiyi etkiler.

## Risk faktörleri
SUDEP risk faktörleri arasında genetik ve çevresel etmenler birlikte rol alabilmektedir:

* Kontrol altına alınamayan jeneralize tonik-klonik nöbetler (en büyük risk faktörü)
* Artmış nöbet şiddeti, sıklığı ve süresi
* Antiepileptik ilaçların tedavi rejimlerine uyulmaması ve rejimlerde sık sık değişiklik yapılması 
* Genç yaş ve erken nöbet başlangıcı
* Erkek cinsiyet
* Uyku saatleri ve pron pozisyon
* Erişkinlerde alkolün kötüye kullanımı
* Status epileptikus ve ensefalopatiler

Genetik mutasyonlar, SUDEP ve postiktal ölümle bağlantılıdır. SUDEP ile ilikilendirilen genetik mutasyonlar kalp hastalıklarında patolojik sonuçlara yol açabilmektedir.

Kalpte bulunan iyon kanallarında meydana gelen mutasyonlar (kanalopati), nöbetlerle sonuçlanabilmektedir. Bununla birlikte, bu kanalopatiler, beyin ve akciğeri etkileyerek postiktal apne veya  bradikardiye  yatkınlığı artırabilir. Uzun QT  (Long QT) gibi kardiyak aritmiler meydana gelir ve sonuçta SUDEP riski artar.

SUDEP ile bağlantılı olan kanalopati sendromları arasında, Ani Bebek Ölümü Sendromu (SIDS), Gençlerde Ani Beklenmedik Ölüm (SUDY) sayılmaktadır.

Güncel çalışmalar, potasyum kanal ailesinin bir üyesi olan içeri doğrultucu potasyum kanal (Kir) mutasyonlarının otonom merkez patolojileri üzerinden nöbetleri ve SUDEP riskini artırabileceğine yönelik bulgular sunmaktadır.

SUDEP ile ilişkilendirilen kanalopati çeşitliliği geniş bir spektruma sahiptir, buna rağmen genel olarak bahsedilen mutasyonlar aşağıda sıralanmıştır:

* *KCNQ1* genindeki voltaj kapılı potasyum kanalı KV7.1'i kodlayan mutasyonlar, Long QT sendromu 1 (LQT1) ve epilepsi gibi kardiyak aritmilerde rol oynamaktadır.
* Potasyum kanal geni *K*CNH2'deki mutasyonlar, LQT2 ile tanımlanmıştır.
* Sodyum kanalı geni mutasyonları *SCN5A* LQT3 ile tespit edilmiştir.
* Potasyum kanal geni mutasyonlar *KCNJ2* LQT7 ile tespit edilmiştir. 
* Kalsiyum kanal geni *CACNA1C'deki* mutasyonlar, *LQT8* ile tanımlanmıştır. 
* Sodyum iyon kanalı genleri *SCN1A, SCN1B, SCN2A* ve *SCN8A* ve potasyum kanalı *KCNA1*, hem epilepsi hem de *SUDEP* ile ilişkilendirilmiştir.

## Mekanizmalar
Hayvan ve insan çalışmalarından elde edilen kanıtlar, SUDEP'in *<u>solunumsal ve kardiyak uyarılmanın merkezi kontrolündeki bir bozuklukla</u>* ilişkili olduğunu göstermektedir. Tüm bu işlevlerin esasen **beyin sapı** tarafından kontrol edildiği göz önüne alındığında, beyin sapının SUDEP patofizyolojisinde yer aldığı varsayılmaktadır. Veriler, SUDEP'in deneysel modellerinde gözlenen **kardiyorespiratuvar arrestin** beyin sapı disfonksiyonu ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, altta yatan mekanizmalar daha fazla araştırmaya ihtiyaç duymaktadır.

* **Kardiyak faktörler:** Kardiyak aritmiler ve diğer kardiyak bozuklukların SUDEP vakalarında rol oynadığı bilinmektedir. &nbsp;Bu tür aritmiler *iktal aritmiler* olarak tanımlanır ve çoğunlukla temporal lob epilepsisi olan kişilerde görülen iktal asistoli içerir. 
* **Solunum faktörleri:** bozulmuş solunum ve nöbete bağlı pulmoner disfonksiyonun yanı sıra **beyin sapı** solunum merkezleri baskılanmasının bir sonucu olarak merkezi apnenin SUDEP vakalarında rol oynadığı bilinmektedir. 
* **Serebral ve otonom sinir sistemi disregülasyonu:** SUDEP vakalarında beyin fonksiyonundaki nöbete bağlı değişiklikler ve otonom sinir sisteminin disfonksiyonunun bir sonucu olarak kardiyak aritmi ve solunum yetmezliği tanımlanmıştır. 
* **Nörotransmitter dengesi:** Serotonerjik nöronlar, hava yolunu uyaran ve hiperkapniye yanıt olarak uyanmaya neden olan merkezi kemoreseptörlerdir. Postiktal apne sırasında hava yolunun kapanmasıyla asfiksinin önlenmesinde de önemlidirler. Bu nedenle ***serotonerjik tedaviler SUDEP riskini azaltma potansiyeline sahiptir***. Diğer nörotransmitterler de SUDEP patofizyolojisinde yer almaktadır. **[[Serotonin]]**, **[[noradrenalin]]**, **[[adenozin]]**, **[[asetilkolin]]** ve **[[glutamat]]** salgılayan beyin sapı nöronlarının artan ve azalan seviyeleri ve işlevleri arasında önemli bir ilişki bulunmaktadır. Bu beyin sapı nöronlarının *uyarılma sisteminin bir parçası olduğu* ve ayrıca tüm **solunum kemoreseptörlerini** düzenlediği düşünülmektedir.
* **Genetik faktörler:** SUDEP insidansını tahmin etmeye yardımcı olan çok sayıda nörokardiyak gen, hastalık şiddeti ve sonucunun genomik biyobelirteçleri olarak tanımlanmıştır. Ayrıca, genlerdeki patojenik değişikliklerin farklı patofizyolojik mekanizmalar yoluyla SUDEP riskini artırdığı bildirilmiştir. Bu genler, kardiyorespiratuar sistemle ilgili proteinleri kodlar. Uyarılabilirliği kontrol eden iyon kanallarında meydana gelen mutasyonlar ana faktörler olarak görülmektedir. Özellikle potasyum, sodyum ve kalsiyum kanal mutasyonları SUDEP patogenezinde suçlanmaktadır.
* **Antiepileptik ilaçlar:** Artan kanıtlar, antiepileptik ilaçların artmış SUDEP riski ile ilişkili olmadığını, aksine insidansını azalttığını göstermektedir. &nbsp;Ancak bazı çalışmalar, lamotrijin ve karbamazepin gibi bazı antiepileptik ilaçların SUDEP riskini artırabileceğini göstermektedir. &nbsp;Bunun, belirli koşullar altında bu ilaçlarla ilişkili olduğu bilinen QT aralığının uzaması ve kalp atış hızının düşmesi gibi potansiyel kardiyo-respiratuvar yan etkilerden kaynaklanabileceği düşünülmektedir.

## Korunma ve önlem
SUDEP'in önlenmesi nörologlar, tıp uzmanları, epidemiyologlar, halk sağlığı görevlileri, bilim adamları ve hasta yakınları tarafından **koordineli bir çaba ile** sağlanabilir. Hastalar, hasta yakınları ve klinisyenler arasında SUDEP konusunda artan **farkındalık**, SUDEP mekanizmalarının çeşitliliğinin anlaşılması ve bu bilginin **önleyici stratejilerin tahmin algoritmalarına dönüştürülmesi** gereklidir. Genel olarak kabul edilmiş klinik önerilerin yetersiz olmasına rağmen çeşitli korunma ve önlem stratejileri bulunmaktadır:

* **Uygun ilaç kullanımı** ve yaşam tarzı danışmanlığı ile epileptik ***nöbet kontrolü***, önlemenin odak noktasıdır. 
* Stresin azaltılması ve fiziksel egzersizler SUDEP riskini en aza indirebilir.
* Yatak sensörleri, düşme alarmları ve kalp atış hızı uyarıcıları içeren **nöbet ikaz cihazlar**ı, titreşimlerdeki değişiklikler yoluyla nöbetleri algılayarak hasta yakınını nöbet aktivitesi konusunda uyarır ve bu da SUDEP'i önleyebilir.
* Epilepsi hastalarıyla birlikte yaşayan kişilerin nöbetlere uygun ilk yardım müdahalelerinin nasıl yapılacağına dair bilgi, ölümü önleyebilir.
* Nöbetlerle ilişkili aritmileri olan kişiler **kapsamlı kardiyak incelemeye** tabi tutulmalıdır. 
* Başarılı **epilepsi cerrahisi** SUDEP riskini azaltabilir.
* Boğulma önleyici yastıkların kullanımı ve uyku pozisyonunun düzeltilmesiyle ani ölüm önlenebilir.

## Kaynakça