Kızamık

**Kızamık**, kızamık virüsünün neden olduğu oldukça bulaşıcı bir hastalıktır. Belirtiler genellikle enfekte bir kişiye maruz kaldıktan 10-12 gün sonra gelişir ve 7-10 gün sürer. İlk belirtiler genellikle 40&nbsp;°C'den yüksek ateş, öksürük, burun akıntısı ve iltihaplı gözlerdir. Semptomların başlamasından iki veya üç gün sonra ağız içinde Koplik lekeleri olarak bilinen küçük beyaz lekeler oluşabilir. Genellikle yüzde başlayan ve daha sonra vücudun geri kalanına yayılan kırmızı, düz bir döküntü tipik olarak semptomların başlamasından üç ile beş gün sonra başlar. Yaygın komplikasyonlar arasında ishal (vakaların %8'inde), orta kulak enfeksiyonu (%7) ve zatürre (%6) yer alır. Bunlar kısmen kızamığın neden olduğu bağışıklık sisteminin baskılanmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Daha az yaygın olarak nöbetler, körlük veya beyin iltihabı meydana gelebilir. Diğer isimler arasında *morbilli*, *rubeola*, *kırmızı kızamık* ve *İngiliz kızamığı* bulunmaktadır. *Alman kızamığı* olarak da bilinen kızamıkçık ve roseola, birbiriyle ilgisi olmayan virüslerin neden olduğu farklı hastalıklardır.

Kızamık, enfekte kişilerin öksürük ve hapşırıkları yoluyla bir kişiden diğerine kolayca yayılan hava yoluyla bulaşan bir hastalıktır. Ayrıca ağız veya burun salgılarıyla doğrudan temas yoluyla da yayılabilir. Son derece bulaşıcıdır: bağışıklığı olmayan ve enfekte bir kişiyle yaşam alanını paylaşan her on kişiden dokuzu enfekte olur. Dahası, kızamığın üreme sayısı tahminleri, sıklıkla atıfta bulunulan 12 ile 18 aralığının ötesinde değişiklik göstermektedir. NIH 2017 tarihli bir makaleden şu alıntıyı yapmaktadır: "2017'de yapılan bir inceleme, 3,7 - 203,3 arasında uygulanabilir kızamık R0 değerleri belirlemiştir". İnsanlar döküntülerin başlamasından dört gün öncesinden, döküntülerin başlamasından dört gün sonrasına kadar başkalarına bulaştırıcıdır. Genellikle bir çocukluk hastalığı olarak görülse de her yaştan insanı etkileyebilir. Çoğu insan hastalığa bir kereden fazla yakalanmaz. Şüpheli vakalarda kızamık virüsü testi yapılması halk sağlığı çalışmaları için önemlidir. Kızamığın diğer hayvanlarda görülüp görülmediği bilinmemektedir.

Bir kişi enfekte olduğunda, destekleyici bakım sonuçları iyileştirebilse de spesifik bir tedavi mevcut değildir. Bu bakım oral rehidrasyon solüsyonu (hafif tatlı ve tuzlu sıvılar), sağlıklı yiyecekler ve ateşi kontrol etmek için ilaçları içerebilir. Kulak enfeksiyonları veya zatürre gibi ikincil bakteriyel enfeksiyonlar ortaya çıkarsa antibiyotik reçete edilmelidir. Çocuklar için A vitamini takviyesi de önerilmektedir. ABD'de 1985 ve 1992 yılları arasında bildirilen vakalar arasında ölüm, vakaların sadece %0,2'sinde meydana gelmiştir, ancak yetersiz beslenen kişilerde bu oran %10'a kadar çıkabilmektedir. Enfeksiyondan ölenlerin çoğu beş yaşından küçüktür.

Kızamık aşısı hastalığı önlemede etkilidir, son derece güvenlidir ve genellikle diğer aşılarla birlikte uygulanır. Aşılama, 2000 ile 2017 yılları arasında kızamıktan kaynaklanan ölümlerde %80'lik bir azalma sağlamıştır. 2017 yılı itibarıyla dünya genelinde çocukların yaklaşık %85'i ilk dozlarını almıştır. Kızamık, başta Afrika ve Asya'nın gelişmekte olan bölgelerinde olmak üzere yılda yaklaşık 20 milyon insanı etkilemektedir. Aşıyla önlenebilir hastalıklar arasında önde gelen ölüm nedenlerinden biridir. 1980 yılında 2,6 milyon kişi, 1990 yılında ise 545.000 kişi kızamık nedeniyle hayatını kaybetmiştir. 2014 yılına gelindiğinde ise küresel aşılama programları kızamıktan ölenlerin sayısını 73.000'e düşürmüştür. Bu eğilimlere rağmen, bağışıklamadaki azalma nedeniyle hastalık ve ölüm oranları 2017'den 2019'a kadar artmıştır.

## Belirti ve bulgular

Belirtiler tipik olarak maruziyetten 10-14 gün sonra başlar. Klasik semptomlar arasında dört günlük ateş, öksürük, rinit (soğuk algınlığı, ateş, hapşırma), konjonktivit (kırmızı gözler) ve makülopapüler döküntü birlikte yer alır. Ateş yaygındır ve tipik olarak yaklaşık bir hafta sürer; kızamıkta görülen ateş genellikle 40&nbsp;°C'ye kadar yükselir.

Ağız içinde görülen Koplik lekeleri kızamık için tanı koydurucudur, ancak geçicidir ve bu nedenle nadiren görülür. Koplik lekeleri, genellikle azı dişlerinin karşısındaki yanakların iç kısmında görülen küçük beyaz lekelerdir. "Kırmızımsı bir zemin üzerinde tuz taneleri" gibi görünürler. Bir kişi maksimum bulaşıcılığa ulaşmadan önce bu lekelerin tanınması hastalığın yayılmasını azaltmaya yardımcı olabilir.

Karakteristik kızamık döküntüsü klasik olarak ateşin başlamasından birkaç gün sonra başlayan genel bir kırmızı makülopapüler döküntü olarak tanımlanır. Kulakların arkasında başlar ve birkaç saat sonra vücudun büyük kısmını kaplamadan önce baş ve boyuna yayılır ve genellikle kaşıntıya neden olur. Kızamık döküntüsü ilk belirtilerden iki ile dört gün sonra ortaya çıkar ve sekiz güne kadar sürer. Döküntünün kaybolmadan önce kırmızıdan koyu kahverengiye renk değiştirerek "lekelendiği" söylenir. Kızamık genellikle yaklaşık üç hafta sonra iyileşir.

Kızamık aşısı olmuş ancak koruyucu bağışıklığı tam olmayan kişilerde bir tür modifiye kızamık görülebilir. Modifiye kızamık, uzun bir kuluçka dönemi, daha hafif ve daha az karakteristik semptomlar (kısa süreli seyrek ve ayrı döküntüler) ile karakterizedir.
Dosya:Measles child Philippines.jpg|Kızamık geçiren Filipinli bir bebek
Dosya:Koplik spots, measles 6111 lores.jpg|Erüpsiyon öncesi üçüncü günde Koplik lekeleri
Dosya:Koplik spots, measles 2019.jpg|Kızamık döküntüsünün görüldüğü gün Koplik lekeleri


### Komplikasyonlar
Kızamık komplikasyonları nispeten yaygındır ve ishal gibi hafif komplikasyonlardan zatürre (doğrudan viral zatürre veya ikincil bakteriyel zatürre), laringotrakeobronşit (krup) (doğrudan viral laringotrakeobronşit veya ikincil bakteriyel bronşit), orta kulak iltihabı, akut beyin iltihabı, kornea ülseri (kornea skarına yol açar) ve 15 ayın altındaki aşılanmamış 600 bebekten yaklaşık 1'inde ve daha nadiren daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde ilerleyici ve sonunda ölümcül olan subakut sklerozan panensefalit gibi ciddi komplikasyonlara kadar çeşitlilik gösterir.

Ayrıca kızamık bağışıklık sistemini haftalar ya da aylar boyunca baskılayabilir ve bu durum orta kulak iltihabı ve bakteriyel zatürre gibi bakteriyel süperenfeksiyonlara katkıda bulunabilir. İyileşmeden iki ay sonra diğer bakteri ve virüslere karşı antikor sayısında %11-73 oranında azalma görülür.

1920'lerde kızamık zatürresi nedeniyle ölüm oranı %30 civarındaydı. Komplikasyon riski yüksek olan kişiler bebekler ve 5 yaşından küçük çocuklar, 20 yaşından büyük yetişkinler, hamile kadınlar, lösemi, HIV enfeksiyonu veya doğuştan gelen bağışıklık yetmezliği gibi bağışıklık sistemi zayıf olan kişiler ve yetersiz beslenen veya A vitamini eksikliği olan kişilerdir. Komplikasyonlar genellikle yetişkinlerde daha şiddetlidir. 1987 ve 2000 yılları arasında, Amerika Birleşik Devletleri'nde kızamığa bağlı ölüm oranı her 1000 vakada üç ölüm veya %0,3'tür. Yetersiz beslenme oranlarının yüksek olduğu ve sağlık hizmetlerinin yetersiz olduğu az gelişmiş ülkelerde ölüm oranları %28'e kadar çıkmıştır. Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde (örneğin AIDS'li kişiler) ölüm oranı yaklaşık %30'dur.

Önceden sağlıklı olan çocuklarda bile kızamık hastaneye yatmayı gerektiren ciddi hastalıklara neden olabilir. Her 1000 kızamık vakasından biri, genellikle kalıcı beyin hasarıyla sonuçlanan akut ensefalite ilerler. Kızamık hastalığına yakalanan her 1000 çocuktan bir ile üçü solunum ve nörolojik komplikasyonlar nedeniyle hayatını kaybedecektir.

## Nedenleri

Kızamığa, *[[Paramiksovirüsler|Paramyxoviridae]]* ailesi içindeki *[[Morbillivirus]]* cinsinin tek sarmallı, negatif anlamlı, zarflı bir RNA virüsü olan kızamık virüsü neden olur.

Virüs son derece bulaşıcıdır ve öksürme ve hapşırma yoluyla yakın kişisel temas veya salgılarla doğrudan temas yoluyla yayılır. Kızamık bilinen en bulaşıcı virüstür. Hava sahasında veya yakındaki yüzeylerde iki saate kadar enfektif kalır. Kızamık o kadar bulaşıcıdır ki eğer bir kişide varsa bu kişiyle yakın teması olan bağışık olmayan kişilerin (örneğin ev halkı) %90'ı da enfekte olacaktır. İnsanlar virüsün tek doğal konakçılarıdır ve dağ gorillerinin hastalığa duyarlı olduğuna inanılmasına rağmen başka hiçbir hayvan rezervuarının varlığı bilinmemektedir. Kızamık virüsü enfeksiyonu için risk faktörleri arasında HIV/AIDS'in neden olduğu bağışıklık yetmezliği, organ veya kök hücre nakli için alkilleyici ajanlar veya kortikosteroid tedavisinin alınmasını takiben bağışıklık sisteminin baskılanması; kızamığın yaygın olarak görüldüğü bölgelere seyahat veya böyle bir bölgeden gelen yolcularla temas ve rutin aşılama yaşından önce pasif, kalıtsal antikorların kaybı yer almaktadır.

## Patofizyoloji

Kızamık virüsü mukozaya girdiğinde, trakea veya bronşlardaki epitel hücrelerini enfekte eder. Kızamık virüsü, yüzeyinde hemaglutinin (H proteini) adı verilen bir protein kullanarak konakçı hücre üzerindeki bir hedef reseptöre bağlanır. Bu reseptör, tüm çekirdekli insan hücrelerinde ifade edilen CD46, B veya T hücreleri gibi bağışıklık hücrelerinde ve antijen sunan hücrelerde bulunan CD150, diğer adıyla sinyal lenfosit aktivasyon molekülü veya SLAM veya hücresel bir yapışma molekülü olan nektin-4 olabilir. Bağlandıktan sonra, füzyon veya F proteini virüsün membranla kaynaşmasına ve nihayetinde hücrenin içine girmesine yardımcı olur.

Virüs tek sarmallı negatif anlamlı bir RNA virüsü olduğundan, genomunu pozitif anlamlı bir mRNA sarmalına dönüştürmek için kullanılan RNA'ya bağımlı RNA polimeraz (RdRp) enzimini içerir.

Bir hücreye girdikten sonra, viral proteinlere çevrilmeye, hücrenin lipid zarfına sarılmaya ve yeni yapılmış bir virüs olarak hücreden dışarı gönderilmeye hazırdır. Birkaç gün içinde kızamık virüsü yerel dokulara yayılır, dendritik hücreler ve alveolar makrofajlar tarafından alınır ve akciğerlerdeki yerel dokulardan yerel lenf düğümlerine taşınır. Buradan yayılmaya devam eder, sonunda kana karışır ve daha fazla akciğer dokusunun yanı sıra bağırsaklar ve beyin gibi diğer organlara da yayılır. Enfekte dendritik hücrelerin kızamık virüsü tarafından işlevsel olarak bozulmasının, kızamığa bağlı immünosupresyona katkıda bulunduğu düşünülmektedir.

## Tanı
Tipik olarak klinik tanı, kızamık virüsüne maruz kaldıktan yaklaşık 10 gün sonra ateş ve halsizliğin başlamasıyla başlar ve ardından 4 gün içinde şiddeti artan öksürük, rinit ve konjonktivit ortaya çıkar. Koplik lekelerinin gözlenmesi de tanı koydurucudur. Bu semptomlara yol açabilecek diğer olası durumlar arasında parvovirüs, Dang humması, Kawasaki hastalığı ve kızıl yer almaktadır. Ancak laboratuvar doğrulaması şiddetle tavsiye edilir.

### Laboratuvar testi
Kızamığın laboratuvar tanısı, pozitif kızamık IgM antikorlarının doğrulanması veya ters transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyonu tahlili kullanılarak boğaz, burun veya idrar örneğinden kızamık virüsü RNA'sının saptanması ile yapılabilir. Bu yöntem özellikle IgM antikorları sonuçlarının yetersiz olduğu vakaları doğrulamak için kullanışlıdır. Kan aldıramayan kişiler için tükürükten kızamığa özgü IgA testi için tükürük alınabilir. Kızamık teşhisi için kullanılan tükürük testleri, tükürük örneği toplanmasını ve kızamık antikorlarının varlığının test edilmesini içerir. Bu yöntem ideal değildir çünkü tükürük, örnek toplamayı ve kızamık antikorlarını tespit etmeyi zorlaştırabilecek birçok başka sıvı ve protein içerir. Tükürük ayrıca kan örneklerinden 800 kat daha az antikor içerdiğinden testi ayrıca zorlaştırır. Kızamık geçirdiği bilinen diğer kişilerle pozitif temas, tanıya kanıt ekler.

## Korunma

Kızamığa karşı bağışıklığı olan anneler - özellikle de anne, bağışıklığı aşı yerine enfeksiyon yoluyla kazanmışsa - çocuklarına henüz anne karnındayken antikor aktarırlar. Bu antikorlar genellikle yeni doğan bebeklere kızamığa karşı bir miktar bağışıklık kazandırır, ancak bu antikorlar yaşamın ilk dokuz ayı boyunca yavaş yavaş kaybolur. Anneden geçen kızamık antikorları kaybolan bir yaşından küçük bebekler kızamık virüsü ile enfeksiyona açık hale gelir.

Gelişmiş ülkelerde çocukların 12 aylıkken, genellikle üç parçalı KKK aşısının (kızamık, kabakulak ve kızamıkçık) bir parçası olarak kızamığa karşı aşılanması önerilmektedir. Aşı genellikle bu yaştan önce yapılmaz çünkü bu tür bebekler olgunlaşmamış bağışıklık sistemi nedeniyle aşıya yetersiz yanıt verirler. Bağışıklık oranını artırmak için genellikle dört ile beş yaş arasındaki çocuklara ikinci bir doz aşı yapılır. Kızamık aşıları bir milyardan fazla insana yapılmıştır. Aşılama oranları, kızamığı nispeten nadir hale getirecek kadar yüksektir. Aşıya bağlı advers reaksiyonlar nadir olup, en sık olarak ateş ve enjeksiyon bölgesinde ağrı görülür. Hayatı tehdit eden advers reaksiyonlar milyon aşılamada birden daha az görülür ('nı yayınlayan İranlı hekim Muhammed bin Zekeriya er-Razi'ye (860-932) atfedilir. Razi'nin kitabının yazıldığı dönemde salgınların hâlâ sınırlı olduğuna ve virüsün insanlara tam olarak adapte olmadığına inanılmaktadır. MS 1100 ile 1200 yılları arasında bir zamanda kızamık virüsü rinderpestten tamamen ayrılarak insanları enfekte eden ayrı bir virüs haline gelmiştir. Bu durum, kızamığın bir salgını sürdürebilmesi için 500.000'den fazla duyarlı nüfusa ihtiyaç duyduğu gözlemiyle örtüşmektedir ki bu durum Orta Çağ Avrupa şehirlerinin büyümesini takiben tarihi zamanlarda meydana gelmiştir.

Kızamık endemik bir hastalıktır, yani bir toplumda sürekli olarak mevcuttur ve birçok insan direnç geliştirir. Kızamığa maruz kalmamış toplumlarda yeni bir hastalığa maruz kalmak yıkıcı olabilir. 1529 yılında Küba'da ortaya çıkan bir kızamık salgını, daha önce çiçek hastalığından kurtulmuş olan yerli halkın üçte ikisini öldürmüştür. İki yıl sonra, kızamık Honduras nüfusunun yarısının ölümünden sorumluydu ve Meksika, Orta Amerika ve İnka uygarlığını harap etti.

Kabaca 1855 ile 2005 yılları arasında kızamığın dünya çapında yaklaşık 200 milyon insanın ölümüne yol açtığı tahmin edilmektedir.

Faroe Adaları'ndaki 1846 kızamık salgını, iyi çalışılmış olması açısından sıra dışıydı. Adalarda 60 yıldır kızamık görülmemişti, bu nedenle neredeyse hiçbir sakinin kazanılmış bağışıklığı yoktu. Sakinlerin dörtte üçü hastalandı ve salgın kendi kendine sönmeden önce 100'den fazla kişi (%1-2) bu hastalıktan öldü. Peter Ludvig Panum salgını gözlemledi ve kızamığın bulaşıcı kişilerin hiç kızamık geçirmemiş kişilerle doğrudan teması yoluyla yayıldığını belirledi.

Kızamık 1850'lerde Hawaii nüfusunun yüzde 20'sini öldürmüştür. 1875 yılında kızamık, nüfusun yaklaşık üçte biri olan 40.000'den fazla Fijiliyi öldürmüştür. Hastalık 19. yüzyılda Büyük Andaman nüfusunun yarısından fazlasını öldürmüştür. Aşı kullanılmaya başlanmadan önce her yıl yedi ila sekiz milyon çocuğun kızamıktan öldüğü düşünülmektedir.

1914 yılında Prudential Sigorta Şirketi için çalışan bir istatistikçi, 22 ülkede yaptığı bir araştırma sonucunda ılıman kuşaktaki tüm ölümlerin %1'inin kızamıktan kaynaklandığını tahmin etmiştir. Ayrıca kızamık vakalarının %1-6'sının ölümle sonuçlandığını, aradaki farkın yaşa (0-3 en kötüsü), sosyal koşullara (örneğin aşırı kalabalık apartmanlar) ve önceden var olan sağlık koşullarına bağlı olduğunu gözlemlemiştir.

1954 yılında hastalığa neden olan virüs, ABD'li 13 yaşındaki bir çocuk olan David Edmonston'dan izole edilmiş ve civciv embriyo doku kültürüne adapte edilerek çoğaltılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü A, B, C, D, E, F, G ve H olarak adlandırılan sekiz klad tanımlamaktadır. Bu kladlar içinde yirmi üç kızamık virüsü suşu tanımlanmış ve belirlenmiştir. Merck'te çalışırken Maurice Hilleman ilk başarılı aşıyı geliştirdi. Hastalığı önlemeye yönelik lisanslı aşılar 1963 yılında kullanıma sunulmuştur. Geliştirilmiş bir kızamık aşısı 1968'de kullanıma sunuldu. Endemik bir hastalık olarak kızamık 2000 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde elimine edildi, ancak uluslararası seyahat edenler tarafından yeniden karşılaşılmaya devam ediyor. 2019 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde, dörtte üçünden fazlası New York'ta olmak üzere 31 eyalete dağılmış en az 1.241 kızamık vakası görülmüştür.

## Toplum ve kültür
Alman aşı karşıtı ve HIV/AIDS inkârcısı Stefan Lanka 2011 yılında kendi web sitesinde bir meydan okuma başlatarak kızamığın bir virüsten kaynaklandığını bilimsel olarak kanıtlayacak ve virüsün çapını belirleyecek kişiye 100.000 Avro vermeyi teklif etmiştir. Hastalığın psikosomatik olduğunu ve kızamık virüsünün var olmadığını öne sürmüştür. Alman doktor David Bardens tarafından çeşitli tıbbi çalışmalardan elde edilen ezici bilimsel kanıtlar sunulduğunda, Lanka bulguları kabul etmedi ve Bardens'i mahkemeye başvurmaya zorladı. İlk dava, Lanka'nın ödülü ödemesine karar verilmesiyle sonuçlandı. Ancak temyize gidildiğinde, sunulan kanıtların kendi şartlarını tam olarak karşılamaması nedeniyle Lanka'nın ödülü ödemesine gerek kalmadı. Dava, aralarında nörolog, tanınmış şüpheci ve bilime dayalı tıp savunucusu ve Lanka'ya "kaçık" diyen Steven Novella'nın da bulunduğu pek çok kişinin bu konuda yorum yapmasına yol açan geniş bir uluslararası haber aldı.

Salgınlar aşılanmamış toplumlarda kolayca ortaya çıktığı için, hastalık bir toplumda yeterli aşılamanın bir testi olarak görülmektedir. Kızamık salgınları Amerika Birleşik Devletleri'nde, özellikle de aşılanma oranının düşük olduğu toplumlarda artış göstermektedir. Tek bir bölge içinde yaşa veya sosyal sınıfa göre farklı aşı dağılımı, aşılama etkinliğine ilişkin farklı genel algıları tanımlayabilir. Genellikle başka ülkelerden gelen yolcular tarafından bir bölgeye sokulur ve tipik olarak kızamık aşısı olmayanlara yayılır.

### Alternatif isimler
Diğer isimler arasında morbilli, rubeola, kırmızı kızamık ve İngiliz kızamığı bulunmaktadır.

## Araştırma
Mayıs 2015'te *[[Science]]* dergisi, kızamık enfeksiyonunun bir popülasyonu iki ila üç yıl boyunca diğer hastalıklardan ölüm riski altında bırakabileceğine dair bir rapor yayınladı. Kızamık virüsünün antikor üreten hücreleri öldürebileceğini gösteren ek çalışmaların sonuçları Kasım 2019'da yayımlandı.

Kızamık için özel bir ilaç tedavisi olan ERDRP-0519, hayvan çalışmalarında umut verici sonuçlar göstermiştir, ancak henüz insanlarda test edilmemiştir.

## Kaynakça

## Dış bağlantılar

* Aşı Araştırma Girişimi (IVR): Kızamık, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 
* Kızamık SSS  ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) 
* Kızamık olan yetişkin bir erkek vakası (yüz fotoğrafı) 
* Kızamık resimleri 
* Virüs Patojen Veritabanı ve Analiz Kaynağı (ViPR): Paramyxoviridae