Şizofreni

**Şizofreni** ( *s’chizein* "bölünmek, yarılmak, ayrılmak, parçalanmak" ve φρήν *phrēn* "akıl,huy, hissiyat"), benzer belirtilere sahip hem ruhsal hem de akılsal yönleri etkileyen karmaşık bir psikiyatrik hastalıktır.

Hastalık, algılama ve düşünme yetilerinde meydana gelen bozukluklara bağlı olarak kişinin davranışlarında da değişime, bozulmalara yol açar. Bu bozulmalar, şizofreni hastasının kendisini rahatsız etmeye başlayan dış dünyadan bağımsız, kişiler arası ilişkilerden ve gerçeklerden uzaklaşarak kendi kendine yeni bir dünya kurmasına neden olur.

Diğer yaygın belirtiler arasında halüsinasyonlar (tipik olarak sesler duymak), sanrılar (yani paranoya), düşünce bozukluğu, tecrit ve duygusal küntlük yer alır. Şizofreni hastalarının çoğunda, özellikle madde kullanım bozuklukları, duygudurum bozukluğu, anksiyete bozukluğu ve obsesif kompulsif bozukluk gibi ruhsal bozukluklar da vardır.

Şizofreni kelimesi, Yunanca ayrık veya bölünmüş anlamına gelen "*şizo*" (*schizein*, Yunanca: σχίζειν) ve akıl anlamına gelen "*frenos*" (*phrēn*, *phren-* Yunanca: φρήν, φρεν-) sözcüklerinin birleşiminden gelir. Anlatılmak istenen kişinin iki kişilikli olması değil, aynı anda iki farklı gerçekliğe inanmasıdır. "*Gerçek gerçeklik*" normal, sıradan bir insanın algılamasına denk düşerken, "*ikinci gerçeklik*" sağlıklı bir insanın anlayamayacağı, çoğu kez belli bir sisteme dayalı bir gerçekliktir.

Şizofreninin ömür boyu görülme sıklığı genel nüfusta %0,5-1'dir. Ancak kan bağı olan akrabaları arasında şizofreni hastaları bulunanlarda, şizofreni görülme sıklığı genel toplumdan daha yüksektir. Tamamen aynı genetiğe sahip tek yumurta ikizleri üzerindeki çalışmalar, bir kardeşte hastalığın var oluşunda, diğer kardeşte de %83 oranında hastalığın görüldüğünü ortaya koymuştur. Yapılan çalışma tek yumurta ikizi kardeşlerin aynı kültürel ve çevresel faktörlerle yetiştiği yönüyle eleştiri almıştır. Ayrıca aynı çalışmada vakaların teşhis edildiği ortalama yaş 28,9 olarak saptanmıştır.

Şizofrenide genetik faktörlerin rolü iyi tanımlanmış olmakla beraber, bu hastalık yalnızca kalıtımsal faktörlerin değil, birçok koşulun bir araya gelmesi ile oluşur. Yani şizofreni genetik ve çevresel faktörlerin rol aldığı bir hastalıktır.

Günümüzde şizofreni tedavisinde çok yönlü bir yaklaşım yararlı bulunmaktadır. Güncel tedavide temelde antipsikotik ilaçlar kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra psikoterapiler ve diğer psikososyal yaklaşımlara da başvurulmaktadır. Antipsikotik ilaçların şizofrenide dopamin varsayımını doğrular biçimde dopamin üzerinden etki ettikleri düşünülmektedir. Hastalığın özellikle akut döneminde hastaların hastanede yatarak tedavi görmesi gerekebilir.

Birçok alt tipi bulunan şizofreni çok değişik gidiş ve sonlanış gösteren süreğen bir bozukluktur. Şizofrenide hastalığın gidişi her birey için farklı biçimde gelişebilir. Hastalığın popüler kültürdeki olumsuz imajına rağmen, hastaların çok büyük kısmı tedaviden fayda görebilirler. Buna karşılık şizofreni hastalarının yaklaşık %25-30'unda, ne tür sağaltım yapılırsa yapılsın, belirgin bir iyileşme görülmez ve bu hastalarda ciddi ölçüde  olabilir.

## Tarihçe

20. yüzyılın başlarına kadar henüz psikolojik hastalıkların tasnif edildiği sistematik bir düzenleme yapılmamıştı. Hastalık ilk olarak 1853 yılında Bénédict Morel tarafından, genç erişkin ve gençleri etkileyen bir sendrom olarak tanımlanmış ve *démence précoce* () ismiyle adlandırıldı. Bu kavram, 1891'de Arnold Pick tarafından psikozu olan bir hastanın vaka raporunda kullanıldı. Yine 19. yüzyılda *[[hebefreni]]* ve *[[katatoni]]* gibi şizofreni türleri de tanımlanmıştır.

1893'te Alman ruh hekimi Emil Kraepelin, duygudurum bozuklukları ve *démence précoce* ve benzeri zihinsel hastalıkların sınıflandırılmasında yeni bir yaklaşım geliştirdi. Kraepelin, *dementia praecox*'ın esasen bir beyin hastalığı olduğuna ve bilhassa *dementia* yani bunamanın ileri yaşta gelişen diğer formlarından farklı bir çeşidi olduğuna inanıyordu. Ayrıca, Kraepelin *paranoid* ve *basit* tiplerini de eklemiş ve hepsini bir tanı altında toplamıştır. Bu tanıya göre hastalıkta erken başlama ve bunama olması gerekmektedir. Ancak bu tanım hastalığı erken başlama ve bunama gerektiren dar bir alanda sınırlamaktadır. 20. yüzyılda İsviçreli Eugen Bleuler hastalığın erken yaşlarda başlamasının ve bunamayla sonuçlanmasının zorunlu olmadığını ortaya koymuştur. Bu hastalıkta hastanın ruhsal hayatındaki yarılmaya önem veren Bleuler, *schizophrenia* (şizofreni) terimini önermiştir. Günümüzde şizofreni tek bir hastalık türü olarak görülmemekte; bir bozukluklar kümesi olarak kabul edilmektedir.

Şizofreni terimi ilk olarak 1908 yılında İsviçreli Eugen Bleuler tarafından kişilik, düşünce, hafıza ve algılamadaki fonksiyonel ayrılmayı tarif etmek için kullanılmıştır. Bleuler, Kraepelin'in ileri sürdüğü gibi her hastada yıkımın ("detoriorasyon"un) olmadığını; duygu, düşünce ve davranışta yarılmayı (skizis) ortaya atmıştır. Bleuler, hastalığın etkilerini temel ve ikincil belirtiler olmak üzere iki kümeye ayırmıştır. Şizofrenide çağrışımlarda (***A'''ssosiasyon''da)  (çağrışımlarda sapma, parçalanma ve yarılma), [[duygulanım]]da (***A**ffektivite''de) kısıtlılık ([[Duygusal küntlük|küntlük]]), duygu düşünce ve davranışta ikilemler (***A*'mbivalans*), kişinin dış alemden çekilerek kendi iç alemine dönmesi (***A**utism*) *'4A** belirtisinin olduğu birincil; hezeyan, [[halüsinasyon]]lar ve diğer belirtileri ikincil belirtiler olarak değerlendirmiştir. Bleuler'e göre temel belirtiler her şizofreni hastasında bulunması gereken belirtilerdir. İkincil belirtiler ise temel belirtilerin üzerine eklenen belirtilerdir ve başka ruhsal hastalıklarda da görülebilmektedir.

Alman psikiyatr [[Kurt Schneider]] şizofreninin tanısı ve bu hastalığı anlama ile ilgili birçok çalışma yaptı ve şizofreni hastalığını diğer [[psikoz]] türlerinden ayırmaya çalıştı. Çalışmaları sonucunda hastalığın belirtilerini birincil ve ikincil dereceden [[semptom]]lar olmak üzere ikiye ayırdı. Günümüzde bu tanımların yerini [[Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı|DSM-IV]] ve [[ICD-10]] tarafından yapılan tanımlamalar almıştır.

== Önleme ==
Şizofreninin önlenmesi zordur çünkü bozukluğun daha sonraki gelişimi için güvenilir belirteçler yoktur. 2011 yılı itibarıyla şizofreninin prodrom aşamasındaki hastaların tedavi edilmesinin fayda sağlayıp sağlamadığı belirsizdir. Psikoza yönelik erken müdahale programlarının uygulanmasındaki artış ile altta yatan ampirik kanıtlar arasında bir tutarsızlık var.

2009 yılı itibarıyla, ilk dönem psikozu olan kişilere erken müdahalenin kısa vadeli sonuçları iyileştirebileceğine dair bazı kanıtlar vardır, ancak beş yıl sonra bu önlemlerin çok az faydası vardır. [[Bilişsel davranışçı terapi]], yüksek risk altındaki kişilerde bir yıl sonra psikoz riskini azaltabilir ve bu grupta Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE) tarafından önerilmektedir. Bir başka önleyici tedbir, [[esrar]], [[kokain]] ve [[amfetamin]]ler de dahil olmak üzere bozukluğun gelişimiyle ilişkilendirilen ilaçlardan kaçınmaktır.

İlk atak psikozdan sonra antipsikotikler reçete edilir ve remisyondan sonra nüksetmeyi önlemek için koruyucu bakım kullanımına devam edilir. Ancak bazı kişilerin tek bir atak sonrasında iyileşebildiği ve uzun süreli antipsikotik kullanımına gerek kalmayacağı kabul edilmektedir ancak bu grubu tanımlamanın bir yolu yoktur.

== Hastalığın görülme sıklığı ve yaygınlığı ==

Şizofrenin [[prevalans|ömür boyu görülme sıklığı]] -hayatlarının herhangi bir evresinde başlamak üzere- genel nüfusta %0,5-1'dir. Şizofreni her [[toplum]]da ve her türlü sosyo-ekonomik sınıfta görülmektedir. [[Kadın]]-[[erkek]] arasında sıklık bakımından önemli bir fark görülmemekle beraber kadınlarda başlangıç yaşı (26-32), erkeklerdeki başlangıç yaşından (20-28) daha geç olmakta ve genellikle erkeklere göre daha iyi bir gidiş göstermektedir. Ayrıca gelişmekte olan ülkelerde sıklığı gelişmiş ülkelere göre daha düşüktür. Son yıllarda çok geç yaşlarda başlangıçlı şizofreni üzerine yayınlar görülse de, hastalığın genellikle gençlik çağında başladığı kabul edilmektedir. Geç ya da çok geç başlayan şizofreniler üzerinde araştırma yapan bir grubun görüş birliğini içeren son rapora göre 40 yaşından sonra başlayan şizofreni hastalığının ''geç-başlangıçlı şizofreni''; 60 yaşından sonra başlayanların ise ''çok geç-başlangıçlı şizofreni-benzeri psikoz'' olarak tanımlanması önerilmektedir. Erken başlangıçlılarda (''çocukluk dönemi başlangıçlı'') ise [[kalıtım]]ın görece daha önemli etken olduğu sanılmaktadır. Ayrıca çocukluk çağında başlayan şizofreniyi ayrı bir hastalık türü olan [[çocukluk şizofrenisi]]nden ayırt etmek gerekmektedir.

== Belirti ve bulgular ==
=== Hastalık öncesi kişilik ve uyum ===

Şizofrenik hastalar hastalık öncesi sessiz, arkadaşı az, yalnızlığı seven, tuhaf, güvensiz kişilerdir. Bu özellikler ayırıcı tanıda yardımcı olmaktadır. Aileler genelde çocuklarının hastalık başlamadan önce hep çalışan, sessiz, uyumlu, arkadaşsız olduklarını anlatırlar. Şayet hasta bu özelliklere uymuyorsa tanı için [[duygudurum bozuklukları]] gibi diğer hastalıklar düşünülmelidir. Şizofreni, daha önce de belirtildiği gibi, çoğunlukla 18-25 yaşlarında her çeşit psikolojik [[stres]]le başlayabilir. Kişinin benliğine darbeler, delikanlılık çağında dürtülerin aşırı şiddet kazanması, cinsel ya da saldırgan dürtülere karşı denetim zayıflığı gibi durumlara, [[psikoz]]un başlamasından önce sık rastlanmaktadır.

=== Klinik belirti ve bulgular ===

Şizofrenide [[bilinç]] ve yönelim genellikle yerindedir. [[Zekâ]] seviyesinde belirgin bir gerileme olmasa da, soyutlama yetisinde zayıflamanın ve belirgin bir yıkımın görüldüğü kimi [[süreğen]] hastalarda zekâ seviyesinde de eksilme, gerileme, azalma olduğu izlenimi edinilebilir. Örneğin hastanın ilgisi kolayca dağılabilir, sorulara yanıtları geç ya da yanlış olabilir. Son yıllarda temelde var olan negatif belirtilerin baskın olduğu şizofreni türlerinde bir ''eksiklik sendromu''ndan söz edilmekte ve bu türlerde beyin [[patoloji]]sinin incelenmesine ağırlık verilmektedir. ''Eksiklik sendromu,'' bilişsel yetilerdeki eksikliklerdir. Bu sendrom, "kalıcı ve başka nedenlere bağlı olmayan, özgün, olumsuz belirtiler" olarak tanımlanmaktadır.

Şizofrenide; içgörü, düşüncelerin içeriği ve oluşturulması, duyguların deneyimlenmesi ve ifade edilmesi, algılama, davranışlar ve bilişsel işlevler gibi birçok alanda belirtiler ortaya çıkabilir. Şizofreni heterojen görünümlü bir hastalık olduğu için tipik bir genel görünüme sahip değildir; bazı hastalarda bazı belirtiler ortaya çıkarken diğerlerinde başka belirtiler olabilir.

* **Düşünce akışı ve içeriği ile ilişkili belirti ve bulgular**: Şizofrenide düşünce içeriği ile ilişkili olarak ortaya çıkan belirtilerin en önemlisi [[hezeyan]]lardır. Hezeyanlar aksine kanıtlarla ve mantık yoluyla çürütülmesine rağmen kişinin inanmayı sürdürdüğü, kişinin kültürü, dini ve eğitimi ile ilişkili olarak normal kabul edilemeyecek türden yanlış inanışlardır. Şizofrenide ortaya çıkan hezeyanlar arasında [[Alınganlık düşünceleri|referans]] (üzerine alınma), etkilenme, kıskançlık, perseküsyon (kişiye zarar verileceği), büyüklük, [[erotomani]] (başkalarının kendisine âşık olduğu), düşüncelerinin değiştirildiği, çalındığı veya yayınlandığı temalı olanlar sayılabilir. Düşüncenin oluşturulması ve akışındaki değişiklikler arasında düşüncelerde azalma, düşünce blokları (düşünce akışının aniden kesintiye uğraması), çağrışımlarda dağınıklık, konuşma yapısının tümüyle kaybolması gibi belirtiler bulunur.
* **Algı ile ilişkili belirti ve bulgular**: Şizofrenide sıklıkla ortaya çıkan belirtiler arasında [[varsanı]] (halüsinasyon) ve [[yanılsama]] (illüzyon) sayılabilir. Şizofrenide halüsinasyonlar en sık işitsel olmakla birlikte beş duyunun da varsanısı olabilir. Şizofrenide, işitsel halüsinasyonlardan özellikle kişinin davranışları hakkında yorumlarda bulunan konuşmalar duyma ve iki kişinin yine hastanın davranışları hakkında konuştuğunu duyma şeklinde olanlar sıktır.
* **Duyguların deneyimlenmesi ve ifade edilmesi ile ilişkili belirti ve bulgular**: Kişinin duygusal yaşantısındaki çeşitliliğin azalması olarak ifade edilebilecek affektif veya duygusal küntlük ve kişinin hezeyanlarla ilişkili bir [[duygudurum]] içinde olması şizofrenide görülebilecek duygusal değişiklikler arasında sayılabilir.
* **Bilişsel işlevlerle ilişkili belirti ve bulgular**: Özellikle kronik gidişli hastalarda bilişsel işlevlerle ilgili bozulmalar, hastalığın ilk tanımlandığı yıllarda "''dementia preacox''" (erken bunama) ismi ile anılmasına sebep olacak kadar belirgin olabilir.

Hastaların çoğunda içgörü yoksunluğu da görülen belirtiler arasında yer alır. Kısıtlı anlamıyla içgörü kişinin içinde bulunduğu hastalık ve bunun belirtileri hakkında gerçekçi bir kavrayışa sahip olmasıdır. [[Dünya Sağlık Örgütü]]'nün 1979'da yayınladığı verilere göre akut şizofrenide en sık görülen belirti içgörü yoksunluğudur. Bu durumdaki hastalar hasta olduklarını düşünmezler. Tedavide büyük handikapa yol açtığından, içgörü yoksunluğu büyük öneme sahiptir.

=== Pozitif ve negatif semptomlar ===

Şizofreninin seyri sırasında ortaya çıkan belirtiler ayrıca negatif ve pozitif olmak üzere iki başlık altında incelenebilir. Pozitif belirtiler normalin dışında fazlalık, aşırılık ve sapmalar olarak ortaya çıkan belirtilerdir. Negatifler ise normal işlevlerde azalma, eksiklik gösteren belirtilerdir. Şizofreni heterojen görünümlü bir hastalık olduğu için tipik bir genel görünüme sahip değildir.
* **Pozitif semptomlar**: [[Halüsinasyon|Varsanı]], [[sanrı]], sürekli ağlama ya da gülme, evham, kendini tanıyamamak, heyecan, sıkıntı, kuşku, güvensizlik, düşmanca düşünceler, her şeyi üstüne alınma, sese ve renklere aşırı duyarlılık, aşırı derecede konuşma, kafiyeli konuşma ve anlatma isteği, anlatımda kopukluk gibi normalin üstünde aşırı semptomlardır.
* **Negatif semptomlar**: Güçsüzlük, [[İlgisizlik|Duyarsızlık]], [[Apragmatizm]], spontane olamama, insanlardan kaçma, konuşmada bozukluk, [[Duygusal küntlük|duygulanımda eksiklik]], yaşamdan zevk alamama (''[[anhedoni]]''), uğraştığı işe kayıtsızlık, dış görünüşü önemsememe, bakımsızlık, kendini bulunduğu ortamdan ya da insanlardan yalıtılmışlık hissi gibi normal işlevlerde azalma ile giden semptomlardır.

== Teşhis ==
=== Bleuler'a göre temel ve ikincil belirtiler ===
Hastalığın etkilerini temel ve ikincil [[belirti]]ler olmak üzere iki kümeye ayırmıştır. Temel belirtiler her şizofrenikte bulunması gereken belirtilerdir. İkincil belirtiler temel belirtilerin üzerine eklenen belirtilerdir. İkincil belirtiler başka ruhsal hastalıklarda da görülebilmektedir.

* Temel belirtiler (**4 A** belirtisi olarak bilinir);
# Duygulanımda bozukluk (***A*'ffect*)
# [[Ambivalenz|Ambivalans]] (***A**mbivalance*; karşıt duyguların birlikte yaşanması)
# [[Otizm]] (***A**utism*)
# Çağrışımlarda (***A**ssociation*) bozukluk 
# Bilinç, yönelim ve bellekte temel bozuklukların olmayışı 
 
* İkincil belirtiler;
# [[Delüzyon|Sanrı]]lar, [[yanılsama]]lar
# [[Halüsinasyon|Varsanı]]lar
# Devinim (hareket) bozuklukları

=== Kurt Schneider'e göre birinci sıra belirtiler ===
# Somatik pasivite (bedensel edilgenlik olgusu).
# Düşünce çalınması, düşünce sokulması, düşünce yayınlanması (düşüncelerin başkalarınca okunması, çevreye yayılması), 
# Sanrısal algılama. 
# Duygu, düşünce ve dürtülerin dış güçlerce etkilenip denetlendiği duygusu
# Genel olarak gerçeklikten uzaklaşma, farkındalık yetisini kaybetme.
# İşitme varsanıları
## Kendi düşüncelerinin yüksek sesle söylendiğini işitme.
## Kendisine emir veren, yönlendiren seslerin işitilmesi.
## Kendisiyle kavga eden, tartışan seslerin işitilmesi.

Bu belirtiler daha çok *'ABCD** semptomları olarak hatırlanır. İşitme [[halüsinasyon]]ları ([[İngilizce|İng]]. ***A*'uditory hallucinations*), düşünce yayınlanması (***B**roadcasting of thought*), düşüncelerinin kontrol edildiği düşüncesi (***C**ontrolled thought* (*delusions of control*)), sanrısal algılama (***D**elusional perception*).

=== DSM IV'e göre tanımlama ===
Amerikan Psikiyatri Derneği'nin *Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV* kılavuzuna göre şizofreni tanısını koyabilmek için;

* Tipik semptomlar: 2 veya daha fazla bulunmalı, her biri bir aydan uzun sürmeli (şayet semptomlar tedavi ile geriledi ise daha az sürse de kabul edilebilir)
** [[Duygusal küntlük|Duygulanımda küntleşme]]
** [[Halüsinasyon|Varsanı]] (halüsinasyonlar)
** [[Delüzyon|Sanrı]]
** Dezorganize konuşma (konuşmada düzen bozukluğu)
** Dezorganize (çok dağınık) davranış (ör; uygunsuz giyinme, sık sık ağlama) veya katatonik davranış 
** Negatif semptomlar (konuşmanın ve istencin azalması gibi)
** Toplumsal ve iş uyumunda bozukluk
Bunlardan iki ya da daha fazlasının hastada bulunması zorunludur. Bu belirtiler en az bir ay sürmüş olmalıdır.

Şizofreni tanısı koyabilmek için tipik semptomlara ek olarak;
* Toplumsal ve iş yaşamında bozukluk
* Süre: Hastalık belirtileri en az 6 ay sürmeli
* [[Şizoaffektif bozukluk]] ve [[duygudurum bozukluğu]] olmaması
* Fiziksel tıbbi bir duruma ya da [[uyuşturucu|madde]]/[[ilaç]] kullanmaya bağlı olmaması
* [[Yaygın gelişimsel bozukluklar|Yaygın gelişimsel bozukluk]] öyküsü olduğunda [[varsanı]]ların, [[sanrı]]ların en az bir ay devam etmesi gerekmektedir.

=== Şizofreni tipleri ===
[[Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı|DSM-IV]] sınıflamasına göre şizofreni beş alt tip ihtiva etmektedir:

* *'Paranoid tür**: Bazen [[din]]e aşırı düşkünlük, [[metafizik]], [[filozofi]]k ya da [[cinsel]] uğraşlar görülür. Rahatsızlığı kabul etmez, belirtileri gizlemeye çalışır, sanrıları yüzünden savunmaya geçer ve toplumdan uzaklaşırlar. Düşünce bozuklukları baskındır. Kötülük görme sanrıları, büyüklük sanrıları, etkilenme fikir ve sanrıları, alınganlık, kuşkuculuk bu türde sık görülen düşünce bozukluklarıdır. Başlangıcı genellikle yavaş ve daha geç yaştadır. (DSM kodu 295.3/ICD kodu F20.0)
* **Dezorganize (Hebefrenik) tür**: Düşünce ve devinim bozuklukları baskındır. Kişilikte dağılma ve yıkım hızlıdır. Hasta kendi özel dünyasında yaşar. Davranışlar ilkel ve çocuksudur. Kısa zamanda duygusal tepkilerde oynamalar (''labilite''), yüzeysellik, uygunsuzluk, sözcük uydurma (''[[neolojizm]]''), tutarsız sanrılar, yineleyici basmakalıp konuşmalar, ayrıca varsanılar daha sonra ortaya çıkmaktadır. Başlangıcı genç yaşta akut, renkli pozitif belirtilerle başlamaktadır. DSM kodlamasında dezorganize; ICD kodlamasında ise hebefrenik şizofreni olarak geçer. (DSM kodu 295.1/ICD kodu F20.1)
* **Katatonik tür**: Devinim (hareket) bozuklukları baskındır. Dış çevre ile ilişkisini kesmiş gibi görünse de çevrede olup bitenleri tanımakta ve kaydetmektedir. Hastalar belli bir duruşta uzun süre kalır ve dışarıdan gelen tepkilere yanıt vermez (donakalma), katatonik dalgınlık, katatonik taşkınlık, karşıtçılık gibi belirtiler görülmektedir. Başlangıcı çoğunlukla 15-25 yaş arasında ve aniden olmaktadır. (DSM kodu 295.2/ICD kodu F20.2)
* **Ayrışmamış tür**: Paranoid, dezorganize ve katatonik tür ayrışmamıştır. (DSM kodu 295.9/ICD kodu F20.3)
* **Kalıntı (Rezidüel) tür**: Daha çok negatif belirtilerin baskın olduğu [[süreğen]] şizofrenik bozukluktur. Değişmeye karşı istek ve ilgi azdır. [[Duygusal küntlük|Duygu küntlüğü]], vurdumduymazlık, girişim ve eylem azlığı, toplumdan kopukluk, düşüncede somutlaşma ve fakirleşme, kendine iyi bakmama gibi negatif belirtiler gözlenir. Bir ya da birkaç aktif şizofrenik depreşmeden sonra başlamaktadır. (DSM kodu 295.6/ICD kodu F20.5)

[[ICD-10]] sınıflama sisteminde ise bu türlere ek olarak iki alt tip daha vardır.

* **Şizofreni-ardı çökkünlük**: Şizofrenik depreşmenin ardından hasta çok belirgin [[Majör depresif bozukluk|çökkünlüğe]] girebilir. Daha çok negatif belirtiler bulunmakla birlikte pozitif belirtiler de gözlenir. Kalıntı şizofreniden ayırmak zor olabilir. Ayırıcı tanı için [[anamnez|hasta öyküsü]] önemlidir. (ICD kodu F20.4) 
* **Basit şizofreni**: Sinsi ve yavaş başlayan ve daha çok negatif belirtilerin baskın olduğu şizofreni türüdür. Genellikle [[sanrı]]lar, [[varsanı]]lar, hareket bozuklukları görülmez. Kalıntı şizofreniden ayrımı öykü ile yapılır. (ICD kodu F20.6)

=== Ayırıcı tanı ===

* **Belli Organik Nedenli Psikozlar**: Genellikle belli fiziksel ve yerel bulgu vermeyen organik beyin sendromlarında önemli belirtiler bilişsel yetilerdeki bozukluklarla ilgilidir. Oysa şizofrenide genellikle bilinç, yönelim, bellek, zeka alanında çok belirgin bozukluk olmaz. [[Epilepsi]] ve toksik etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan kimi beyin hastalıklarında, şizofreniye özgü düşünce ve davranış biçiminin uzun sürmemesi ayırıcı tanıda önemlidir. Toksik etkenlerle ortaya çıkan ve şizofreniden ayırt edilmesi gereken psikozlarda asıl ayırıcı tanı ilaç alışkanlığı öyküsüdür.
* **Şizofreniye Benzer Psikozlar**: 
** Psödo-psikoz'da genellikle başlangıç ağır, akut ruhsal travmayla birden kısa sürede olur ve klinik görünüm çok renklidir. Hastanın belirtilerinde yapaylık, delilik oyunu oynadığı izlenim, belirgin birincil ve ikincil kazançların bulunması, kısa sürmesi ve aileden alınan bilgide içine kapanık olmayan bir kişilik yapısı ve uyum biçimi gibi ipuçları ayırıcı tanıya yardımcı olmaktadır. 
** Şizofreniye benzediği bildirilen ve kimi toplumlara özgü ruhsal bozukluklar olarak tanımlanan ''Amok'', ''Latah'', ''Wihtiko çılgınlıkları'' ağır, akut [[psikoz]] durumlardır.
** Yaygın gelişimsel bozukluklar olarak bilinen [[otizm]] ve [[Asperger sendromu]] gibi hastalıklar çocukluğun erken dönemlerinde başlarlar ve yetişkin yaşa dek kendilerine özgü belirtileri taşırlar.
** Kimi orta veya hafif zeka geriliklerinde varsanılar, sanrılar ve acayip davranışlarda akut çılgınlık durumları ortaya çıkabilir ve bunlar kronikleşebilir. Zeka geriliği durumunun saptanmasıyla şizofreniden ayrılır.
* **Paranoid Bozukluklar**: Sanrıları çoğu kez oldukça düzenli hatta inandırıcı gibidir. Şizofrenide ise sanrılar dağınık, tutarsız, acayiptir.
* **Duygudurum Bozuklukları**: Bu bozukluklarda temel olarak şizofrenideki dereistik düşünce yapısı, otistik yaşam biçimi görülmez. 
* **Psikonevrozlar**: Genellikle gerçeği değerlendirme yetisi bozulmaz ve şizofrenide görülen ağır dereistik düşünce görülmez.

== Gidiş ve sonlanış ==

Şizofreni çok değişik gidiş ve sonlanış gösteren süreğen bir bozukluktur. Gidiş ve sonlanışın değerlendirilebilmesi için genellikle şu ölçütler kullanılır: hastalığın belirtileri, iş uyumu, toplumsal uyumu, hastaneye yatış sayısı ve süresi, bilişsel yetileri, genel sağlığı, özkıyım ([[intihar]]).

**Olumlu gidiş göstergeleri**:
* Başlangıcın birden, renkli pozitif belirtilerle gelişmesi.
* Hastalığın ortaya çıkmasında ağır çevresel [[stres]] etkenlerinin fazlalığı.
* Hastalığın türünün [[katatoni]]k veya [[Şizoaffektif bozukluk|şizo-affektif]] olması.
* Aile ortamının düzenli, duygu dışavurumunun düşük olması.
* [[Tedavi|Sağaltım]]a erken dönemde başlanan, düzenli devam eden durumlar.
* Gelişmekte olan ülkelerde şizofreni [[prognoz]]u gelişmiş ülkelere göre daha iyidir.

**Olumsuz gidiş göstergeleri**:
* Hastalığın erken yaşta başlaması ve gelişmesi.
* Hastalık öncesi kişiliğin [[şizoid]] ya da [[şizotipi|şizotipal]] oluşu, belirtilerin sinsi ve yavaş ortaya çıkışı.
* Hastaneye yatma sayısının çok, yatma sürelerinin uzun, iyileşme durumlarının kısa olması.
* Negatif belirtilerin baskın olması.
* Ailede kalıtımsal yükümlülüğün (kalıtımsal yatkınlık, ailede hasta birey olması) yüksek olması.
* Aile ortamının bozuk, duygu dışavurumunun yüksek oluşu.
* Hastanın kendisinden, ailenin ve çevrenin hastadan beklentilerinin yüksek ve aşırı baskılı olması.

Beklentiler yükseldikçe ve hastalar bunu karşılayamadıkça düş kırıklarına bağlı öfke ve üzüntü tepkilerinin daha şiddetli olması beklenir. Bu nedenle ailenin hasta hakkındaki emellerini daha gerçekçi, alçak gönüllü bir düzeye çekmesi sağlanmalıdır. Bunun sağaltımda da önemli bir yeri vardır.

Şizofreniklerde intihar akut dönemlerde hiç beklenmedik anda birden olabilir. Bazı ağır negatif belirtili, yetiyitimli [[süregen|süreğen]] hastalar planlayarak kendilerine kıyabilir. Şizofreniklerde özkıyım riskini artıran faktörler arasında; erkek olma, bekarlık, işsizlik, toplumdan yalıtılmış olmak, çökkünlük, çaresizlik, önemli bir yitim ve ilaç/madde bağımlılığı sayılabilir.

== Hastalığın oluşum nedenleri ==

Şizofreni araştırmalarında büyük ilerlemelere rağmen hastalık için spesifik [[etiyoloji]]k faktörler veya [[patogenez|patogenik]] süreçler kesin olarak tanımlanamamıştır. Etiyoloji üzerindeki görüşler eskiden beri ''organik'' ve ''psikososyal'' olmak üzere iki ana kümede tartışılmış olsa da, 20-30 yıldan beri şizofreni giderek artan bir yaygınlıkla beynin bir gelişim bozukluğu olarak kabul edilmektedir. Hastalığın asıl nedeninin henüz kanıtlanamamış bir beyin bozukluğu olduğu görüşü kesinlik kazansa bile, bu rahatsızlığın ortaya çıkışında ve zaman zaman görülen alevlenmelerde çevresel-zihinsel etkenlerin varlığı da önemsenmektedir. Şizofreni tek tip bir hastalık değildir. Böyle bir hastalıkta çok değişik oluş nedenlerinin bulunması doğaldır. [[Organik]] yönden yapılan araştırmaların yanı sıra [[psikolojik]] ve [[çevre]]sel etkenlerin araştırılması da önemli bir konu olmuştur. Organik bir etiyolojinin gösterilmeyişi, nedenin psikososyal olduğunu kanıtlamaz ancak, çevresel etkenler açık biçimde gösterilebildiği zaman anlam kazanabilir. 

=== Psikososyal etkenler ===

[[Sinaps|Sinaptik]] bağlantıların budanması, öğrenme ve beyin yoğrulması gibi önemli biyolojik oluşumlarda erken dönemde yaşanan psikososyal olayların önemli bir rolü vardır. Şizofreninin temelini teşkil ettiği farz edilen nörobiyolojik hasarların biraz olsun düzeltilmesinde hatta iyileştirilmesinde [[psikiyatrik rehabilitasyon|rehabilitasyonun]] çok önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir. Günümüzde şizofreninin oluş nedeni hakkında ''Nörodejeneratif'' ve ''Nörogelişimsel'' olmak üzere iki önemli kuram vardır. Son zamanlarda nörogelişimsel kuram giderek güçlenmektedir.

Şizofreninin her şeyden önce biyolojik bir hastalık olduğuna inanılmaktadır. Bununla beraber şizofreni, oluşumunda hem çevresel hem de kalıtımın rol oynadığı kompleks bir hastalıktır. Tek bir nedeni yoktur, çeşitli faktörlerin bir araya gelmesi ile oluşur. Şizofreniye yatkınlık kalıtımsal olmakla birlikte, bozukluğun [[akut]] krizler halinde su yüzüne çıkmasında en önemli etkenler şunlardır;

* [[LSD]] gibi [[halüsinojen]] maddelerin kullanımı.
* [[Metilfenidat|Concerta]] ve [[Metilfenidat|Ritalin]] gibi [[Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu|DEHB]] tedavisinde kullanılan ilaçların etken maddesi olan [[Metilfenidat]], aşırı doz kullanımı veya doktor kontrolü dışında kullanımı ile şizofreniye zemin hazırlamaktadır.
* [[Hamilelik]]te komplikasyonlar.
* Duygusal anlamda etkileyebilecek olaylar (Kazalar, kayıplar).
* Evlilik, hamilelik dönemi.
* [[Stres]], [[travma]] ya da aşırı derecede mutlu edebilecek olaylar.

=== Genetik faktörler ===
==== Aile araştırmaları ====

Genel nüfusta %0,5-1 arasında bulunan şizofreni sıklık oranı, şizofreni hastası kişinin birinci derecedeki akrabalarında yaklaşık %10'dur, yani hastanın birinci derecedeki akrabaları için risk genel [[popülasyon]] için olanın 10-20 katı kadardır. Akrabalık uzaklaştıkça bu oran düşmektedir. Bu konuda yapılan araştırmalardan elde edilen veriler şizofrenide kalıtımsal bir etkenin bulunduğu görüşünü desteklemektedir. Fakat aile araştırmalarından elde edilen veriler, hem [[genetik]] mekanizmayı hem de yakın çevrenin neden olabileceği etkiyi içermektedir. Bu etkileri birbirinden ayırabilmek için evlat edinme araştırmaları ve ikiz araştırmaları yapılmıştır.

==== İkiz araştırmaları ====

Değişik ülkelerde yapılan araştırmalar, tek yumurta ikizlerindeki [[konkordans]]ın çift yumurta ikizlerinden çok daha yüksek olduğunu göstermiştir. Örneğin; konkordans oranı yaklaşık %50 olan tek yumurta ikizleri (monozigotik ikizler) ve %10-14 olan çift yumurta ikizleri (dizigotik ikizlerle) yapılan araştırmada, [[kalıtım|kalıtılabilirlik]] %80 olarak gösterilmektedir.

==== Evlat edinme araştırmaları ====

Kalıtımın yanı sıra çevrenin de hastalık üzerine etkisini anlatmak için evlat edinme araştırmaları yapılmıştır. Bu araştırmalarda biyolojik ana-babası şizofrenik olan ve başkalarına evlat olarak verilen çocuklarda şizofreni oranı belirgin olarak yüksek bulunmuştur.

==== Moleküler genetik ====

Günümüzde yapılan çalışmalarla artık bir risk etkeni olarak [[kalıtım]]ın yeri kesinleşmiştir. Fakat hastalığın hassas bölgedeki basit bir pozisyon değişikliğinden mi, eksik penetransa sahip tek bir [[gen]]den mi, değişik genlerden mi kaynaklandığı henüz açıklığa kavuşmamıştır. [[Mendel genetiği|Nonmendelian kalıtıma]] uyan bu hastalıkta eksik penetrans ve çoklu gen kuramı olasıdır.

Klasik aile, ikiz, evlat edinme çalışmalarının yanı sıra son yıllarda moleküler genetik çalışmaları da gitgide artmaktadır. Genetik belirleyiciler üzerinde yapılan çalışmalarda [[Kromozom 5 (insan)|5. kromozom]], [[Kromozom 11 (insan)|11. kromozom]]da bulunan DRD2 (Dopamin-2) [[reseptör]]ünün yerleşme noktası ve [[X Kromozomu|X kromozomlar]]ı incelenmiş, fakat çalışmalar henüz bir sonuç vermemiştir. [[Bağlantı dengesizliği]] üzerinde yapılan çalışmalar ise şizofrenide birden çok genin etkili olabileceği görüşüne dayanmaktadır. Bu çalışmalarda özellikle, sinaptik yayılım ve postsinaptik reseptör kontrolünü etkileyen DTNBP1, nöronal migrasyon ve beyin gelişiminde önemli rolleri olan NRG1, 1q42.1 bölgesinde bulunan DISC1 ve DISC2 (''disrupted in schizopherenia'') genleri ve ayrıca 22q11 silme sendromunun şizofreni için oldukça yüksek bir riske sahip olduğu ortaya konmuştur. Ayrıca [[dopamin]]in salınımını kontrol eden [[Katekol-O-metiltransferaz|COMT]] (''Katekol-O-metiltransferaz'') kodlanmasını sağlayan [[gen]] üzerinde de çalışmalar vardır. Bütün bu genler nörogelişimsel süreç, anormal sinaptik bağlantılar ve bozuk [[nörotransmitter]] salınımı ile ilişkilidir.

Tüm bunların yanında şizofreni hastlarında sıklıkla görülen [[inflamasyon]], [[redoks]] düzensizliği ve oksidatif stres gibi bazı sistemik sorunlar, son yıllarda [[mitokondri]] fonksiyonun da hastalık sürecinde önemli bir rol oynadığını düşündürmektedir. Mitokondri metabolizmasındaki ve [[Mitokondriyal DNA|DNA]]'sındaki değişiklikler ile beynin bazı bölgelerinde görülen mitokondri sayısındaki farklılıkların, şizofreninin fizyopatolojisinde de önemli bir yere sahip olduğu düşünülmektedir.

=== Biyokimyasal faktörler ===

Hücresel iletişim ve [[antipsikotik ilaçlar]]ın farmakolojik işlevleri hakkındaki bu bilgiler; [[dopamin]], [[noradrenalin]], [[seratonin]], [[asetilkolin]], [[glutamat]], nöromodülatör proteinler ve bunların [[reseptör]]leri hakkında [[biyokimya]]sal hipotezlerin ortaya atılmasına katkıda bulunmuştur.

==== Dopamin varsayımı ====

Şizofreninin fizyopatolojisinde [[dopamin]] varsayımı 1960-1970'lerden bu yana sayısız araştırmaya konu olmuştur. Bunun nedeni üç önemli bulguya dayanmaktadır:
# [[Amfetamin]], [[kokain]], [[levodopa]] ve [[metilfenidat]] gibi dopamin aktivitesini artıran maddeler şizofreninin bazı yönlerine benzeyen [[paranoya|paranoid psikoza]] yol açarlar.
# Şizofreniklerin tedavisinde kullanılan [[nöroleptik]]lerin antipsikotik etkisiyle bunların [[Dopamin|DA]]<sub>2</sub> reseptörlerine bağlanma gücü arasında ilişki görülmüştür.
# Şizofreni hastalarının ölüm ardı (''post-mortem'') ve [[Pozitron emisyon tomografisi|PET]] (Pozitron emisyon tomografisi) incelemelerinde beyinde DA<sub>2</sub> benzeri [[reseptör]]lerin yoğunluğunda artma olduğu gösterilmiştir.

[[Dopamin]] varsayımının altında yatan gözlem, kimi şizofreni hastalarında; mezolimbik, mezokortikal ya da nigrostriatal dopaminerjik [[nöron]]larda göreceli bir etkinlik artmasıdır. Şizofrenide görülen [[sanrı]], [[varsanı]], düşünce bozukluğu, düzensiz davranışlar gibi pozitif belirtiler bu artma ile açıklanmaya çalışılmıştır. Etkili [[nöroleptik]]ler özellikle DA<sub>2</sub> [[reseptör]]lerine ket vurarak (inhibe ederek) dopamin artımını önler ve bu yolla pozitif belirtileri düzeltirler. Fakat duygularda küntleşme, ilgisizlik, aldırmazlık, toplumdan çekilme, düşünce fakirliği gibi negatif belirtileri daha yoğun olan hastalar nöroleptiklerden fazla yararlanamamaktadır. Bunun nedeni, bu hastalarda beyin neokorteksinde negatif belirtilere yol açan dopamin reseptör sayısı ve aktivitesinde azalmalardır. Bu konuda yapılan çalışmalarla [[prefrontal korteks]]te dopamin salınımını sağlayan COMT ([[katekol-O-metiltransferaz]]) enziminde kalıtımsal bir bozukluk olduğu gözlemlenmeye çalışılmıştır.

==== Glutamat varsayımı ====

[[Glutamik asit|Glutamat]] beyinde en fazla işlevi olan [[nörotransmitter]]lerden biridir. Araştırmalar bir uyarıcı [[aminoasit]] olan glutamat aracılığıyla beyinde gerçekleştirilen nöral iletimin şizofreniklerde bozuk olabileceğini göstermektedir. Bazı araştırmalarda şizofrenide [[hipokampus]]taki [[N-metil-D-aspartik asit|N-metil-D-aspartat]] [[reseptör]]lerinde glutamerjik etkinlikte bir eksiklik olduğu görülmüştür. Bu konuda araştırmalar henüz kesin bir sonuca ulaşmış değildir.

Glutamat [[hipotez]]ine göre; glutamatın şizofreni patofizyolojisindeki yeri majör glutaminerjik [[reseptör]] olan [[N-metil-D-aspartik asit|N-metil-D-aspartat]] (NMDA) reseptör kompleksinde glutaminerjik etkinlikte bir eksiklik; [[glutamin]]erjik, [[dopamin]]erjik, [[Gama aminobütirik asit|GABA]] sistemleri arasındaki ilişkiler; fensiklidinin neden olduğu akut ve kronik etkilere dayanmaktadır. NMDA'nın antogonisti olan fensiklidinin kısa dönemli uygulanımı şizofrenide görülen pozitif ve negatif belirtilere yol açmakta, kronik uygulanımı ise [[prefrontal korteks]]te hipodopaminerjik durumu doğurmakta ve negatif belirtilere neden olmaktadır.

==== Serotonin ve Noradrenalin varsayımları ====

Şizofreniklerin bir kesiminde [[beyin]]de ve beyin-omurilik sıvısında [[noradrenalin]] arttığı ve bu yolla dopaminerjik yayılımın çoğaldığı bildirilmiştir. Fakat noradrenalin yıkım ürünü olan MHPG üzerindeki çalışmalar bir sonuç vermemektedir.

[[Serotonin]] reseptörlerini bloke edici etkisi yüksek olan klozapin süregen şizofrenik hastalarda olumlu etki göstermektedir. Dopaminerjik ve serotonerjik dizgeler anatomik olarak birbirine bağlantılıdır ve işlevsel olarak birbirleriyle etkileşim içindedirler. Henüz serotoninin şizofrenideki yeri aydınlatılamamıştır.

[[Noradrenalin]] ve [[serotonin]] üzerine yapılan araştırmalar [[dopamin]] varsayımına karşı değil, onu tamamlamaya yöneliktir. Bu araştırmalar kesin bir sonuca ulaşamamıştır.

=== Beyinde yapısal ve işlevsel bozukluklar ===

Beynin belli bir ya da birkaç bölgesinde birinci derece sorumlu özgül bir bozukluk henüz saptanamamıştır. Araştırmalar şizofreninin daha çok beynin iletim devrelerinde bir bozukluk olabileceğini göstermektedir. Şizofreniklerde genel beyin hacminde küçülme bulunmuştur. Bu eksilmenin nedeninin nörodejeneratif bir bozukluk mu, nöro-gelişimsel bir bozukluk mu olduğu tartışılmaktadır. Son yıllardaki incelemelerin çoğu, nörodejeneratif bozukluktan ziyâde nörogelişimsel bozukluk görüşünü desteklemektedir.

Araştırma verilerine göre; [[frontal lob]]da küçülme, [[talamus]]un algıları süzme ve ayıklama işlevinde bozukluk, [[prefrontal korteks]] ve [[serebellum]] arasındaki devrelerde bozukluk vardır. Yapılan araştırmalarla süregen şizofrenik hastalarda uyaranların beyne ulaşırken karşılaştıkları süzgeçte ve girdi ayarlamasında bir yetersizlik olduğu, bu nedenle [[beyin|beyne]] çok fazla bilgi iletildiği, ama hastanın bu bilgileri uyum amacıyla ayıklayamadığı ve bütünleştiremediği anlaşılmaktadır. Şizofreniklerde temelde bir bilgi-işleme kusuru olabileceği görüşü giderek ağırlık kazanmaktadır. Şizofreni bilgi-işleme kuramları başlangıçta daha çok uyaranların süzülmesinde bir bozukluk olduğu varsayımına dayanmaktaydı. Son yıllarda daha çok nörofizyolojik temelli bilgi işleme kuramları öne çıkmaktadır. Bazı araştırmalara göre şizofrenide temel bozukluk [[istenç]] eksikliğidir. Niyetlenme ve harekete geçme işlevleri [[frontal korteks]] ile ilgilidir. Şizofrenide bir niyetin harekete geçirilmesi için gerekli olan istenç eksikliği ''frontostriatal'' bir patolojiyle bağlantılıdır. Son yıllarda "''eksiklik sendromu''" giderek artan biçimde ilgi çekmektedir.

== Beyin görüntüleme yöntemleri ==

Günümüzde şizofrenide [[beyin]]deki yapısal anormalliklerinin araştırılmasında çoğunlukla [[Manyetik rezonans görüntüleme|manyetik rezonans]] (MR) teknikleri kullanılmaktadır. Birçok beyin MR incelemesi; [[Ventriküler sistem|lateral ventrikülerin]] hacminde artma, beynin tümünde az da olsa azalma (%2-3 arasında), ayrıca [[hipokampus]], [[talamus]] ve [[frontal lob]]ların bölgesel hacminde azalma olduğunu göstermektedir. Bununla beraber, şizofrenlerdeki ventriküler genişlemenin ilerleyici olmadığına ve hastalık ortaya çıkmadan önce de var olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır.

Çocukluk-başlangıçlı şizofrenlerin anatomik [[Manyetik rezonans görüntüleme|MR]] araştırmaları, [[gri cevher]]de azalma ve [[ventriküler sistem|ventriküler]] büyümenin yetişkinliklerinde tipik olarak görüldüğünü göstermektedir. Buna zıt olarak yetişkinlik-başlangıçlı şizofrenide [[beyin lobları|temporal lobda]] yapısal değişiklikler bulunmuştur.

Şizofrenide [[pozitron emisyon tomografisi]] (PET) araştırmaları ise [[frontal lob]]lar, [[bazal gangliyon]]lar, [[talamus]] ve [[temporal lob]]lar üzerine yoğunlaşmış ve bunların her biri ile ilgili birtakım anormallikler gösterilmişse de henüz [[beyin|beynin]] belli bir ya da birkaç bölgesinde birinci derecede sorumlu özgül bir bozukluk saptanamamıştır. Şizofrenide genel olarak [[frontal lob]]da küçülme, [[talamus]]un algıları süzme ve ayıklama işlevinde bozukluk, [[prefrontal korteks]] ve [[serebellum]] arasındaki devrelerde bozukluk olduğu bilinmektedir.

Şizofrenlerin [[beyin]] büyüklükleri sağlıklı kontrol grupları ile karşılaştırıldığında yaklaşık olarak %5-8 daha hafif ve %4 daha küçüktür. Ayrıca Nelson ve arkadaşları, bir [[manyetik rezonans görüntüleme|manyetik rezonans]] (MR) meta-analiz çalışmasında, şizofreni ile bilateral [[hipokampus]] ve [[amigdala]] küçülmesi arasında pozitif ilişki olduğunu kanıtlamıştır.

== Şizofrenide güncel kuramlar ==

1990'lara kadar uzun yıllar bilim çevrelerince sıklıkla kabul edilen hipotez nörodejeneratif kuramdır. Ancak bu [[hipotez]] hastalığın patofizyolojisini açıklamakta yeterli olamamıştır. Son yıllarda yapılan çalışmalar neticesinde, artık günümüzde yaygın kabul gören görüş, nörogelişimsel kuramdır.

Yıllar boyunca şizofreninin, hastalık ortaya çıkmadan kısa bir süre önce meydana gelen [[patoloji]]k süreçlerden kaynaklandığı düşünülmüştür. Günümüzde ise yaygın olarak şizofreninin erken beyin gelişiminde meydana gelen bir anormallikten kaynaklandığı kabul edilmektedir. Bu açıdan bakıldığında şizofreni beyin gelişiminden kaynaklanan ensefalopatiler gibi kabul edilmektedir.

=== Nörogelişimsel kuram ===

Nörogelişimsel kuram, şizofreninin yaşamın erken dönemlerine ait gelişim basamakları ile ilgili sabit ve yapısal bir noksanlıktan kaynaklandığını öne sürmektedir. Bu gelişim basamakları; nöronal öncülleri, glial proliferasyonu ve migrasyonu, [[akson]]al ve [[dentrit]]ik proliferasyonu, aksonların [[miyelin]]izasyonunu, [[apoptozis|programlı hücre ölümünü]] ve [[sinaps|sinaptik]] budanmayı kapsamaktadır. Yaygın olarak kabul gören bir model, nörogelişimsel bir kusurun morfolojide ve hücre mimarisinde değişikliğe yol açarak nöronların modulatuar kapasitelerinde bir noksanlık meydana getirdiğini öne sürmektedir. Bununla birlikte ergenlik ve erken erişkinlik dönemlerinde bu nörogelişimsel kusurun [[stres]] gibi çevresel tetikçilerle birlikte belirgin semptomlara yol açtığı düşünülmektedir. Bozukluğu kompanse eden sinaptik bağlantıların budanma sonucu yok olmalarının belirtilerden sorumlu olduğu düşünülmektedir.

Hastalığın erken gelişim döneminde oluşan bir [[lezyon]]dan köken almasına rağmen klinik belirtilerin [[ergenlik çağı]]nın sonlarında ortaya çıkması, ergenlik döneminde gerçekleşen olgunlaşma süreçlerinin psikozu ortaya çıkarttığı yönünde yorumlanmaktadır. İnsan beyninin, yaklaşık olarak yetişkin beyin büyüklüğüne ilkokul yıllarında ulaştığı bilinmektedir ve bu büyüme [[beyaz cevher]]den değil [[gri cevher]]den olur. Ayrıca nöral bağlantıların özgül olarak düzenlenmesi ve [[serebrum|serebral]] yapılardaki özel küçülmeler de erken serebral olgunlaşmada gerçekleşmektedir. Erken dönemde oluşmuş bir lezyon ile hastalığın ortaya çıkması arasındaki gecikme, ergenlikte meydana gelen kortikal budanma gibi bazı olgunlaşma mekanizmalarında meydana gelen genetik değişikliklerle açıklanmaktadır.

==== Gecikmiş başlangıcın nedenleri ====

Günümüzde hastalığın klinik olarak başlamasına neden olan ek bir patolojinin ortaya çıkması ya da tetikleyici psikostresör bir etkenin varlığı üzerinde yoğunlaşılmıştır. Şizofrenide, erken beyin gelişimindeki hasarla bozulmuş nöronal sistemler aslında geç olgunlaşan nöronal sistemlerdir. Bu nedenle, bunlara ait bir fonksiyonel bozukluk, postnatal olgunlaşmanın tamamlandığı döneme dek görülmeyebilir. Diğer bir deyişle postnatal beyin gelişimi tamamlanıncaya dek -ki bu durum geç [[adölesan]] ve hatta erken erişkinlik dönemlerine kadar devam eder- hem hatalı fonksiyon belirti vermez hem de diğer sistemler bu hatalı fonksiyonu kompanse ederler. Bunun nedeni -''Kennard prensibi''- genç beynin daha fazla kompansasyon (''Kompan**s*'asyon; tıp biliminde dengeleme, yerine koyma, telafi etme manasında kullanılmaktadır.* *[[Kompanzasyon]] ile karıştırılmamalıdır*) kapasitesine sahip olmasıdır.

Nöropsikolojik testler ve fonksiyonel beyin görüntüleme tekniklerini kullanan çalışmalar; kortikal disfonksiyonun, prefrontal ve temporal loblar arasındaki fonksiyonel ilişkiyi içerdiği gösterilmiştir ki bu şizofreninin karakteristik bulgusudur. Beynin en geç olgunlaşan bölümü prefrontal-temporal bölgedir. Nörogelişimsel kurama göre, bu nedenle bu bölge ile ilgili fonksiyonel bozukluk belirtileri geç ortaya çıkar. Prefrontal-temporal bölge çevresel şartlar yetersiz olduğunda maksatlı davranışa rehberlik etmek için geçmiş deneyimlerin kullanımını kolaylaştıran bölgedir. Sonuçta yeni çevresel şartlar ile geçmiş deneyimler arasında bağlantı kurarak yeni tepkilerin verilebilmesi ve uyumlu bir davranış modeli gösterilebilmesinde rehberlik yapar. Yeni bir stresör ile karşılaşan kişi, prefrontal-temporal bölgenin işlevi sayesinde bu stresör ile başa çıkabilir. Bu nedenle prefrontal-temporal bölgenin henüz gelişmekte olduğu erken çocukluk dönemlerinde bu fonksiyon işlev görmediğinden, diğer bölgelerin kompansasyonu yardımıyla stresör etkenlerle başa çıkıldığından bu bölgedeki bozukluk olgunlaşma tamamlandıktan sonra ortaya çıkacaktır. Çünkü bu dönemde diğer olgun bölgelerin kompansasyon işlevi de son bulmuştur.

#### Nörogelişimsel anormalliklerle şizofreni arasındaki ilişkinin kanıtları

Konuşmada gecikme, okuma ve motor becerilerde yetersizlik gibi nörogelişimsel bozukluklar genellikle ilerleyici değildirler ve yaşamın ilk on yılında görülmektedirler. Serebral morfolojik değişiklikler; mikrosefaliyi, hidrosefaliyi, anormal hücre migrasyonunu ve bazı beyin bölgelerinin asimetrisini içermektedir. Şizofreni hastaları nörogelişimsel bozukluklukların birçok karakteristik özelliğini taşımalarına rağmen çok farklı klinik bulgular sergilemektedirler. Bu nedenle bu bozukluklar hakkında genel bir yargıya ulaşmakta güçlükler yaşanmaktadır. Nörogelişimsel kuram göz önüne alındığında, hastalığın gizli, belirti vermeyen bir süreci olduğu ve lezyon ile bazı nörogelişimsel anormalliklerin tanı konulmadan önce gözlenebileceği düşünülmektedir. Şizofrenideki nörogelişimsel anormalliklerle ilgili yapılan çalışmaların çoğu olumsuz sonuçlansa da bazı çalışmalar şizofreni için risk sayılan birtakım davranışsal ve bilişsel anormallikler tanımlamaktadır.

### Nörodejeneratif kuram

Nörodejeneratif kuram, gelişimsel evrelerde herhangi bir sorun olmaksızın, sonradan nöronal dejenerasyon sonrasında hastalığın ortaya çıktığı görüşünü destekler. Hastalığın seyri sırasında nöron fonksiyonlarında progresif kayba yol açan, bir nörodejeneratif sürecin devam ettiğini iddia eder. Hastalığın genellikle ileri (yetişkin) yaşlarda ortaya çıkması ise yaşlı nöronların bu bozuklukların dejenerasyonuna daha duyarlı olduğuna bağlanmaktadır.

1990'lara kadar uzun yıllar bilim çevrelerince sıklıkla kabul edilen hipotez nörodejeneratif kuramdır. Buna göre genç erişkin dönemde klinik semptomatoloji başlayıncaya kadar birçok olguda ya beyin gelişiminin normal olduğu ya da sonradan gelişen metabolik, enfeksiyöz veya dejeneratif hastalıklar nedeniyle hasara uğrayan beynin bozuk işlevleri sonucu şizofreni ortaya çıktığı ileri sürülmüştür. Bu çerçevede viroimmünolojik hipotez gibi görüşler de ileri sürülmüştür.

Ancak son yıllarda yapılan araştırmaların neticesinde; şizofreni kliniği arasında bağlantıların olduğunu gösterebilen nörobiyolojik modellerin bulunması nörodejeneratif hipotezden ziyade nörogelişimsel modelin şizofreni kliniğine uygun olduğu görüşü ağırlık kazanmaktadır. Bir grup araştırmacı ise bazı şizofrenlerin, nörogelişimsel modelden çok nörodejeneratif modele uygun klinik tablolar sergilediğini öne sürmektedir. Bu tablolar, önceden sağlıklı olan insanlarda meydana gelen ve başlarda giderek kötüleşirken sonra hafifleyen ya da psikotik ve/veya negatif belirtilerle devam eden hastalık durumunu ve hastalık öncesi haline dönen çok küçük bir grubu içermektedir.

## Şizofrenide risk etkenleri

Şizofreni için annenin kötü beslenmesi, zehirlenmesi, strese maruz kalması, enfeksiyonlar, gebelikte ve doğumda karşılaşılan olumsuzluklar ve genetik etkenler dahil sayısız risk etkeni tanımlanmıştır. Yapılan bir araştırmada; şizofreni ile doğumda erken membran ruptürü, forsepsle doğum ve 2,500 gramdan düşük doğum ağırlığı arasında belirgin ilişki olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca erkeklerin gebelik ve doğum sorunlarına, serebral olgunlaşma zamanlarının farklı olmasından sebep daha hassas oldukları öne sürülmektedir. Annenin beslenmesi üzerinde birçok araştırma yapılmasına rağmen, sadece gebeliğin ilk üç ayında yetersiz folik asit alımı ile nöral tüp defektleri (spina bifida, hidrosefali, anensefali) arasında bir ilişki olduğu bulunmuştur.

Ilıman iklime sahip ülkelerdeki epidemiyolojik çalışmalar kış sonu ve ilkbahar başlarındaki doğumlarda şizofreni prevalansının yüksekliğine dikkat çekmektedir. Şizofreni ile doğum mevsimi arasındaki ilişkiyi açıklayan çevresel etkenler enfeksiyon ajanlarına, beslenme faktörlerine ve çevre sıcaklığındaki değişikliklere işaret etmektedir. Ayrıca şizofreni üzerine yapılan epidemiyolojik çalışmalar annenin gebeliğin ikinci üç aylık döneminde maruz kaldığı grip ve diğer virüslerin bebeğin ileriki yaşlarında şizofreni için risk teşkil edebileceğini göstermektedir.

## Tedavi
Bu güne kadar şizofreninin ana kökeni ve tam tedavisi bulunamamıştır. Aşağıdaki tedavi şekilleri semptom tedavisinde, akut krizlerin tekrar ortaya çıkmasını engellemek ve kişinin bozukluğa rağmen kişilik gelişimini desteklemek içindir. Şizofreni tedavisi dört önemli başlık altında özetlenebilir;
* İlaçla Tedavi 
* Psiko- ve Sosyoterapi 
* Psiko-bilgilendirme 
* Aile Desteği

### İlaçla tedavi

Şizofreninin ilaçla tedavisinde nöroleptikler kullanılmaktadır. Nöroleptiklere; *[[Klozapin|Clozapin]], [[Risperidon]], Zotepin, Sulpirid, [[Olanzapin]], Sertindol, [[Amisülpirid|Amisulprid]], Quetiapin, Ziprasidon* örnek verilebilir. Nöroleptik (antipsikotik) ilaçlar 1950'lerde ilk olarak *[[klorpromazin]]* ile kullanıma girmiş ve şizofreni tedavisinde çığır açmıştır. İlaçların kullanımı hastadan hastaya ve türden türe değişiklik göstermektedir. İlaçların etki süresi de hastadan hastaya değişiklik gösterir ve kullanılan ilacın türüne bağlı değişik yan etkiler görülebilir. Sıkça görülen yan etkiler arasında yorgunluk, hareket bozuklukları, yerinde oturamama, susuzluk, terleme, bulanık görme, iştah artması, kilo alma sayılabilir. Özellikle eski tip antipsikotiklerin uzun süreli kullanımına bağlı olarak tardiv diskinezi adı verilen, istemsiz hareketlerle karakterize bir hareket bozukluğu ortaya çıkabilir.

Akut dönemlerinde zorunlu olmak üzere şizofrenide ilaçlar başta gelen tedavi yöntemidir. İlaçsız sağaltım yöntemleri süreğenleşme riskini artırır. İlaçların özellikle pozitif belirtileri yatıştırdığı bilinmektedir. İlaçlara yanıt ve duyarlılık bireyden bireye farklılıklar göstermektedir. Negatif belirtilerin baskın olduğu hastalarda yatıştırıcı etkisi daha az olan nöroleptiklerin kullanımı araştırmalarla desteklenmiştir. Uzun süre verilen ilaçlar bazen hastalarda negatif belirtilerin artmasına neden olabilmektedir.

### Psikoterapi

Şizofreni hastalarının tedavisinde kullanılmak üzere çeşitli psikoterapi yaklaşımları (bilişsel-davranışçı terapiler, destekleyici psikoterapi, ilaç uyum terapisi, “kişisel” terapi, kabullenme ve bağlılık terapisi vb.) geliştirilmiştir. Bu yaklaşımlar arasından etkinliği konusunda hakkında en fazla kanıt bulunan tür, bilişsel-davranışçı terapi olarak adlandırılan terapi çeşididir. Bu tür bir terapinin, ilaç tedavisinden sonra geride şikayetleri kalan hastalarda yararlı olduğu düşünülmektedir.

### Psiko-bilgilendirme
Psiko-bilgilendirmenin şizofreni hastalarının tedavisinde uygulanacak programa dahil edilmesinin yararlı olduğuna dair kanıtlar vardır ve bazı ülkelerde bu tür programlara rutin olarak dahil edilmiştir.

### Alternatif yaklaşımlar (Beslenme)

Şizofrenide ilaçla tedavi yanında bir beslenme planı da bazı yazarlarca önerilmiştir. Bu yazarlara göre alkol, kahve, et ve şekerin mümkün olduğunca az alınması gerekir. Omega-3 bağı içeren yağların (balık, her türlü deniz ürünleri, tofu, soya, badem, ceviz), omega-6 bağı içeren yağlar (ayçiçeği, susam, mısır), folik asitler (taze portakal suyu, ıspanak, fıstık, kuru fasulye, nohut), B3 vitamini (balık, patates, avokado, kahverengi pirinç), B6 vitamini (tavuk, karnabahar, domates) ve C vitamini (brokoli, turunçgiller, lahana, kivi) tüketimi yine bazı yazarlar tarafından önerilmiştir. Bir diğer öneri ise çölyak hastalığının da tedavi şekli olan glutensiz ve kazeinsiz diyet'tir.

## Toplum ve kültür
*[[#Damgalanma (Stigmata)|Sosyal stigmata]]*, şizofreni hastalarının tedavisinde en büyük engel olarak tanımlanmıştır.

1999 yılında yapılan geniş bir örnekleme sahip bir çalışmada, Amerikalıların şizofreni konusundaki inanışları incelenmiştir. Bu çalışmada, şizofrenlerin başkalarına zarar verici davranışlarda bulunmasını Amerikalıların %12,8'i *oldukça muhtemel* olduğuna inanırken, %48,1'inin ise bunun *bir miktar muhtemel* olduğuna inandığı bulunmuştur. Aynı çalışmada, şizofrenlerin kendi tedavileri hakkında karar verme yetileri olup olmadığı konusunda bir başka soruya ise %74'ün üzerinde kişi *pek muktedir değil* veya *hiç muktedir değil* diye cevaplamıştır. Aynı şekilde para idaresi konusunda karar verme yetileri olup olmadığı konusundaki soruya da %70,2'si *pek muktedir değil* veya *hiç muktedir değil* diye cevaplamıştır. Yapılan bir çalışmada, psikoz hastalarının şiddete meyilli oldukları inancının 1950'lerden bu yana iki katından fazla arttığını gösterilmiştir.

Ruhsal hastalıklarda damgalamadan en çok şizofreni etkileniyor. Sanrıların ve duyulduğu sanılan seslerin şizofreni hastasını korkutabildiğini belirten uzmanlar, aynı zamanda içe kapanmaya ya da uygunsuz davranışlar sergilemesine de neden olabildiğini ifade ediyor.

*[[Akıl Oyunları]]* adlı kitap ve filmde, şizofreni tanısı konmuş Nobel ödüllü matematikçi John Forbes Nash'ın hayatı konu edilmiştir. Marathi dilindeki *Devrai* adlı filmde bir şizofreni hastası konu edilmiştir. Hastaların davranış şekli, düşünce yapısı ve hastalıkla mücadelesi konu edildiği film, Hindistan'ın batısında yer alan Maharashtra'ın Konkan bölgesinde çekilmiştir. Ayrıca, hastaların tedavide kullandıkları ilaçlar ve aile üyelerinin gösterdikleri büyük sabır da filmde konu edilen diğer konulardır. Şizofrenlerin aile üyeleri tarafından kaleme alınan gerçek olaylara dayanan kitaplardan bir diğeri ise, Avustralyalı gazeteci Anne Deveson'un oğlunun şizofreni ile mücadelesini kaleme aldığı *Tell me I'm Here* adlı kitaptır. Bu kitap sonradan beyaz perdeye de uyarlanmıştır.

Mark Vonnegut tarafından kaleme alınan *The Eden Express* adlı kitapta bir şizofreni hastasının, hastalıkla mücadelesi ve tedavi süreci konu edilmiştir. Şizofreninin konu edildiği bir diğer kitap ise, Mikhail Bulgakov'un 1975 tarihli *[[Usta ile Margarita]]* adlı eseridir.

## Ayrıca bakınız
* Şizofreni hastası kişiler listesi
* Apragmatizm
* Ambivalenz
* Uyumsuz hayal kurma 
* Dezorganize şizofreni
* İnsülin şok tedavisi
* Şizofreniform bozukluk
* Şizotipal kişilik bozukluğu
* Tipik antipsikotik
* Paranoya 
* Obsesif kompulsif bozukluk 
* Bipolar
* Psikoloji
* Psikiyatri

## Kaynakça

### Ek kaynaklar
* *İzolasyondan kurtulma yolları*, Janssen Cilag Yayıncılık
* *Şizofreni Danışmanı*, Kurt Hahlweg, Matthias Dose, Hogrefe Yayıncılık
* *Şizofreni ve tedavi Yolları* Asmus Finzen, Psychiatrie Yayıncılık
* *Psikolojik hastalarla yaşam*, BApK e.V., Balance Yayıncılık, Psikoterapinin yararları, Josef Baeuml
* *Şizofreni*, Machleidt, Garlipp, Haltenhof, Schattauer Yayıncılık

## Dış bağlantılar
* Eugen Bleuler: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien (1911) 
* Şizofreni hakkında detaylı bilgi 
* İstanbul Şizofreni Derneği
* Şizofreni ve Genetik 
* Haber Portali Medicalnewstoday 
* Haber Portali Sciencedaily 
* Haber Portali Nimh
* Haber Portali Medwire-news
* Şizofreni Hastalığı