Crush sendromu

**Crush sendromu** (aynı zamanda **ezilme sendromu**, **travmatik** **[[rabdomiyoliz]]** veya **Bywaters sendromu**), iskelet kasında ezilme yaralanmasından sonra büyük şok ve böbrek yetmezliği ile karakterize tıbbi bir durumdur. Ezilme yaralanması, vücudun etkilenen bölgelerinde kas şişmesine ve/veya nörolojik rahatsızlıklara neden olan kolların, bacakların veya vücudun diğer kısımlarının sıkışması iken, crush sendromu sistemik belirtilerle birlikte lokalize ezilme yaralanmasıdır. Vakalar genellikle deprem gibi felaketlerde, devrilen duvarların altında kalan kişilerde görülür.

Ezilme hasarı olan kişiler saha tıbbında en büyük zorluklardan bazılarını teşkil eder ve yaralanmalarının olduğu yerde bir doktorun ilgisine ihtiyaç duyabilirler. Yaralının uygun fizyolojik hazırlığı zorunludur. Hastayı ampütasyon yapmadan kurtarmak mümkün olabilir; ancak ciddi durumlarda saha ampütasyonları gerekli olabilir.

## Patofizyoloji
Japon bir doktor olan Seigo Minami, ezilme sendromunu ilk kez 1923 yılında bildirdi. Birinci Dünya Savaşı'nda böbrek yetmezliği nedeniyle ölen üç askerin patolojisini incelemişti. Böbrek değişiklikleri, oksijen eksikliği nedeniyle kasların tahrip olmasından kaynaklanan aşırı miyoglobin birikiminden kaynaklanıyordu. İlerleyici akut böbrek yetmezliği akut tübüler nekrozdan kaynaklanmaktadır.

Bu sendrom daha sonra İngiliz doktor Eric Bywaters tarafından 1941 yılında Londra'nın savaş zamanında bombalanması (The Blitz) sırasında hastalarda tanımlandı. Ezilme basıncının serbest bırakılmasından sonra ortaya çıkan bir reperfüzyon hasarıdır. Mekanizmanın, rabdomiyoliz (iskemik koşullar nedeniyle hasar gören iskelet kasının parçalanması) ürünleri olan kas yıkım ürünlerinin (özellikle miyoglobin, potasyum ve fosfor) kan dolaşımına salınması olduğuna inanılmaktadır.

Böbrekler üzerindeki spesifik etkisi tam olarak anlaşılamamıştır, ancak kısmen miyoglobinin nefrotoksik metabolitlerine bağlı olabilir.

En yıkıcı sistemik etkiler, hasta uygun şekilde hazırlanmadan ezilme basıncı aniden serbest bırakıldığında ortaya çıkabilir ve *reperfüzyon sendromuna* neden olabilir. Ezilme mekanizmasına doğrudan maruz kalan dokuya ek olarak, doku daha sonra uzuvlarda ve ekstremitelerde ani reoksijenasyona maruz kalır. Uygun hazırlık yapılmadığında, hasta ağrı kontrolü ile iyileşmeden önce neşeli olabilir, ancak kısa bir süre sonra ölebilir. Bu ani başarısızlık "gülümseyen ölüm" olarak adlandırılır.

Bu sistemik etkilere travmatik rabdomiyoliz neden olur. Kas hücreleri ölürken sodyum, su ve kalsiyum emerler; rabdomiyoliz potasyum, miyoglobin, fosfat, tromboplastin, kreatin ve kreatin kinaz açığa çıkarır.

Yaralanma tedavi edilmezse ezilme sendromu doğrudan kompartman sendromundan kaynaklanabilir. Belirtiler beş adettir: ağrı, solukluk, parestezi (karıncalanma), felç ve nabızsızlık.

## Tedavi
Rabdomiyoliz bir nekroz olduğu için etkilerini ve hasarını geri alabilecek belirgin bir tedavi seçeneği yoktur. Ancak erken ve tutarlı bir şekilde hareket edilerek daha fazla komplikasyona yol açabilecek patolojinin oranı azaltılabilir. Genel tedavi böbrek yetmezliğinin (renal yetmezlik) önlenmesine bağlıdır, bu da hastanın rehidrate edilmesiyle yapılır. Ayrıca idrarın daha bazik bir pH değerine sahip olmasını sağlamaya da bağlıdır (idrarın alkalileştirilmesi).

Hemen tedavi edilmeyen crush sendromu ölümüne ciddi kafa yaralanması, karın organlarının hasar gördüğü gövde yaralanması ve asfiksi (aşırı oksijen kaybı) neden olur. Erken tedavi edilmemiş crush sendromu ölümüne hiperkalemi ve hipovolemik şok neden olur. Geç tedavi edilmemiş crush sendromu ölümüne böbrek yetmezliği, koagülopati ve kanama ile sepsis neden olur.

Crush sendromu riski nedeniyle, profesyonel olmayan ilk yardımcılara (Birleşik Krallık'ta) mevcut tavsiye, 15 dakikadan uzun süredir sıkışmış olan crush yaralanması olanları serbest bırakmamaktır. Tedavi, turnikenin serbest bırakılmaması, Dextran 4000 IU kullanılarak hastaya aşırı sıvı yüklenmesi ve basıncın yavaşça serbest bırakılmasından oluşur. İlk yardım sırasında basınç serbest bırakılırsa sıvı kısıtlanır ve hasta için bir giriş-çıkış çizelgesi tutulur.

### Saha yönetimi
Belirtildiği gibi, permisif hipotansiyon (kısıtlayıcı sıvı tedavisi) akıllıca değildir. Dikkatli sıvı yüklemesi ve intravenöz sodyum bikarbonat uygulaması, özellikle ezici ağırlık hastanın üzerinde 4 saatten fazla kalıyorsa ancak genellikle bir saatten fazla devam ediyorsa akıllıca olacaktır. San Francisco acil servis protokolü, "çocuk hastalar ve kardiyak veya renal disfonksiyon öyküsü olan hastalar" için sınırlı olmak üzere, 2 L bolus normal salin ve ardından 500 mL/saatlik temel bir yetişkin dozu öngörmektedir.

Turnike kullanımı ezilmeye bağlı bir yaralanmanın hayati tehlike yaratan sonuçlarını geciktirebilir ve kişinin kaybettiği sıvıların tıbbi olarak hemen vücuda geri kazandırılamaması durumunda ikinci bir seçenek olabilir. Turnike önlemleri, kişi 2 saatten uzun süredir sıkışmışsa alınmalıdır.

### İlk hastane yönetimi
Klinisyen hastayı hipotansiyon, böbrek yetmezliği, asidoz, hiperkalemi ve hipokalsemiye karşı korumalıdır. Tercihen travma tıbbında deneyimli bir yoğun bakım ünitesine kabul edilmesi uygun olabilir; iyi görünen hastaların bile gözlemlenmesi gerekir. Açık yaralar debridman, antibiyotik ve tetanoz toksoidi ile cerrahi olarak uygun şekilde tedavi edilmeli; yaralı bölgelere buz uygulanmalıdır. Solunum ve dolaşım kontrol edilmeli ve uygunsa hastaya oksijen verilmelidir. Ölçülen elektrolit, arteriyel kan gazı ve kas enzimi miktarlarına bağlı olarak oral veya intravenöz sıvılar verilmelidir.

Hipotansiyonu önlemek için 1,5 L/saate kadar intravenöz hidrasyona devam edilmelidir. IV sıvılar ve mannitol ile en az 300 mL/saat idrar çıkışı sürdürülmeli ve idrar artışı sağlanamazsa hemodiyaliz düşünülmelidir. Böbreklerde miyoglobin ve ürik asit birikimini önlemek için idrar pH'sını 6,5 veya üzerinde tutmak üzere intravenöz sodyum bikarbonat kullanılmalıdır.

Hiperkalemi/hipokalsemiyi önlemek için aşağıdaki yetişkin dozlarını dikkate alınmalıdır:

* kalsiyum glukonat %10 10 mL veya kalsiyum klorür %10 5 mL 2 dakika içinde IV
* Sodyum bikarbonat 1 meq/kg IV yavaş itme
* normal insülin 5-10 U
* 50 glukoz 1-2 ampul IV bolus
* kayeksalat 25-50 g sorbitol %20 ile 100 mL ağızdan veya rektumdan.

Yine de anormal kalp ritimleri gelişebilir; elektrokardiyografik izleme tavsiye edilir ve derhal özel tedaviye başlanılmalıdır.

## Kaynakça

*