Temas sonrası profilaksi

**Temas sonrası önleme** (; **PEP**), **maruziyet sonrası profilaksi** ve **maruziyet sonrası önleme** olarak da bilinen temas **sonrası profilaksi**, enfeksiyonun ortaya çıkmasını önlemek için bir patojene maruz kaldıktan sonra başlatılan herhangi bir önleyici tıbbi tedavidir.

## COVID-19
2021 yılında FDA, COVID-19'a karşı temas sonrası profilaksi için bamlanivimab/etesevimab'a acil kullanım izni (EUA) verdi.

Ensitrelvir, COVID-19'a karşı temas sonrası profilaksi olarak potansiyel kullanımı için incelenmektedir.

## Kuduz
PEP, kuduz olduğundan şüphelenilen bir hayvan tarafından ısırıldıktan sonra kuduzun ortaya çıkmasını önlemek için yaygın ve çok etkili bir şekilde kullanılmaktadır, çünkü neredeyse her zaman ölümcül olan hastalığın başlangıcından önce kuduz enfeksiyonunu tespit etmek için teşhis araçları mevcut değildir. Tedavi, bir dizi kuduz aşısı ve immünoglobulin enjeksiyonundan oluşur. Kuduz aşısı hem insanlara hem de potansiyel olarak kuduza maruz kalmış hayvanlara yapılır.

## Tetanos
Tetanos toksoidi, tetanosa maruz kalındığından şüphelenilmesi durumunda verilebilir. Bu gibi durumlarda tetanoz immünoglobülini (*tetanoz antikorları* veya *tetanoz antitoksini* olarak da adlandırılır) ile birlikte veya tek başına verilebilir. İntravenöz tedavi olarak veya intramüsküler enjeksiyon yoluyla verilebilir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde 11 yaş ve üzeri hamile olmayan kişiler için bu tür etkinlikler için kılavuzlar aşağıdaki gibidir:

## HIV

### Tarihçe
AZT 1987 yılında AIDS tedavisi olarak onaylanmıştır. Sağlık çalışanları işleri sırasında zaman zaman HIV'e maruz kalıyorlardı. Bazı insanlar serokonversiyonu önlemek için sağlık çalışanlarına AZT vermeyi denemeyi düşündü. Bu uygulama, belirli koşullar altında yapıldığında sağlık çalışanları arasında serokonversiyon insidansını önemli ölçüde azalttı.

Daha sonra, bilinen maruziyet veya yüksek maruziyet riski sonrasında HIV tedavisi verilip verilmeyeceği sorusu ortaya çıkmıştır. Klinik öncesi çalışmalardan elde edilen ilk veriler AZT'nin HIV enfeksiyonunun bulaşmasını önlemedeki etkinliğini ortaya koymuştur. AZT'nin ayrıca randomize kontrollü bir çalışmada HIV'in anne-bebek geçişini azalttığı görülmüş, bu da AZT'nin maruziyet sonrası profilaksi (PEP) kullanımını düşündürmüştür. Daha sonraki veriler, kombinasyon antiretroviral tedavinin perinatal bulaşma oranlarını azaltmada AZT'den önemli ölçüde daha üstün olduğunu göstermektedir. Buna ek olarak, AZT, yüksek hasta uyumsuzluk oranlarıyla sonuçlanan zayıf tolerans nedeniyle genellikle artık önerilmemektedir.

Mesleki olmayan maruziyetler arasında HIV'li bir kişinin HIV negatif bir kişiyle tek seferde cinsel ilişkiye girmesi sırasında prezervatifin yırtılması veya anonim bir partnerle korunmasız cinsel ilişkiye girilmesi ya da enjeksiyon yoluyla uyuşturucu kullanımı için şırınganın paylaşılması gibi mutat olmayan vakalar yer almaktadır. Kanıtlar, PEP'in bu durumlarda da HIV enfeksiyonu riskini azalttığını göstermektedir. 2005 yılında ABD DHHS, maruziyet sonrası HIV enfeksiyonu riskini azaltmak için mesleki olmayan PEP (nPEP) kullanımına yönelik ilk tavsiyeleri yayınlamıştır. Bu tavsiyeler 2016 yılında güncellenmiş bir kılavuz ile değiştirilmiştir.

Mesleki maruziyetler, sağlık çalışanlarının HIV ile enfekte bir kaynaktan iğne batması sonucu yaralanmasını içerir. 2012 yılında ABD DHHS, sağlık hizmetleri ortamlarında HIV maruziyeti olan bireyler için mesleki PEP (oPEP) kullanımına ilişkin kılavuzları dahil etmiştir.

HIV'e maruz kaldıktan kısa bir süre sonra HIV'e karşı ilaç almanın HIV'e yakalanma riskini azalttığı kanıtlandığından, bu durum potansiyel bir HIV'e maruz kalmadan önce ilaç almak suretiyle maruziyet öncesi profilaksi araştırmalarına yol açmıştır.

2013 yılı başlarında yayınlanan bir rapor, HIV virüsü ile doğan bir kız bebeğin, doğumundan sonraki 30 saat içinde üç antiretroviral ilacın yüksek dozlarda uygulanmasından iki yıl sonra virüse dair hiçbir belirti göstermediğini ortaya koydu. Vakanın bulguları ABD'nin Atlanta kentinde düzenlenen 2013 Retrovirüsler ve Fırsatçı Enfeksiyonlar Konferansı'nda sunuldu ve bebek ABD'nin Mississippi eyaletinden. "Mississippi bebeği" olarak bilinen bebeğin HIV'den "işlevsel olarak kurtulan" ilk çocuk olduğu düşünülüyordu. Ancak Temmuz 2014'te çocukta HIV yeniden ortaya çıkmıştır.

### Risk değerlendirmesi
Antiretroviral ilaçların kullanımı ile maruziyet sonrası profilaksinin başlatılması bir dizi risk faktörüne bağlıdır, ancak tedavi genellikle yüksek riskli bir olaydan sonra başlatılır. Maruziyet sonrası profilaksinin endike olup olmadığını belirlemek için, HIV gelişimi ile ilişkili risk faktörlerini değerlendirmek üzere bir değerlendirme ziyareti yapılacaktır. Bu ziyaretteki değerlendirmeler, risk altındaki kişinin veya potansiyel kaynak kişinin HIV pozitif olup olmadığını, zamanlama ve koşullar dahil olmak üzere potansiyel HIV maruziyeti olayıyla ilgili ayrıntıları, geçmişte başka yüksek riskli olayların meydana gelip gelmediğini, cinsel yolla bulaşan hastalıklar için testleri, hepatit B ve C testlerini (nPEP hepatit B'ye karşı da etkilidir) ve çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar için gebelik testlerini içerecektir.

HIV gelişimi için risk faktörleri, HIV negatif bir kişinin mukoza zarlarının (vajina, rektum, göz, ağız, kırık deri veya deri altı) HIV pozitif olduğu bilinen bir kişinin vücut sıvılarına (kan, meni, rektal salgılar, vajinal salgılar, anne sütü) maruz kalmasını içerir. Örneğin, HIV pozitif partnerle korunmasız cinsel ilişkiye girmek riskli kabul edilirken, seks oyuncaklarını paylaşmak, tükürmek ve ısırmak maruziyet sonrası profilaksiye başlamak için ihmal edilebilir riskler olarak kabul edilir. En yüksek cinsel olmayan risk kan transfüzyonu, en yüksek cinsel temas riski ise alıcı anal ilişkidir. Maruziyetin zamanlaması HIV gelişme riskini etkilemez, ancak maruziyet sonrası profilaksinin önerilip önerilmeyeceğini değiştirir. Tedaviye başlamadan 72 saat veya daha kısa süre önce gerçekleşen maruziyetler, maruziyet sonrası profilaksi için uygundur. Maruziyet tedaviye başlamadan 73 saatten fazla bir süre önce gerçekleşmişse, maruziyet sonrası profilaksi endike değildir.

### Test
**İlk HIV testi:** Potansiyel HIV maruziyetinden sonra PEP'e başlamadan önce, kişiler hızlı tanı testi kullanılarak kanda HIV1 ve HIV2 antijenleri ve antikorları açısından test edilmelidir. PEP'e yalnızca hızlı tanı testinin HIV enfeksiyonu olmadığını göstermesi veya test sonuçlarının mevcut olmaması durumunda başlanmalıdır. Ancak HIV enfeksiyonu zaten mevcutsa PEP'e başlanmamalıdır. HIV testi maruziyetten dört ila altı hafta ve üç ay sonra tekrarlanmalıdır.

İnsanlar PEP alırken ateş, yorgunluk, kas ağrısı ve deri döküntüsü gibi akut HIV enfeksiyonu belirti ve semptomları yaşayabilir. CDC, bu belirti ve semptomların PEP ayı sırasında veya sonrasında ortaya çıkması halinde değerlendirme için tıbbi yardım alınmasını önermektedir. Takip laboratuvar antikor testleri HIV enfeksiyonunu ortaya çıkarırsa, HIV tedavi uzmanları aranmalı ve kişi değerlendirilip tedavi planı oluşturulana kadar PEP kesilmemelidir.

**CYBH ve HBV testi:** HIV'e maruz kalma potansiyeli olan kişiler aynı zamanda CYBH ve HBV edinme riski altındadır. Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (CDC) belsoğukluğu ve klamidya için CYBH'ye özgü nükleik asit amplifikasyon testi (NAAT) ve sifiliz için kan testleri önermektedir. PEP aynı zamanda HBV enfeksiyonlarına karşı da aktiftir, bu nedenle ilacın kesilmesi nadir de olsa HBV'nin yeniden aktive olmasına neden olabilir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları HBV durumunu yakından izlemelidir.

**Takip testleri:** En uygun PEP antiretroviral rejimini belirlemek için başlangıçta serum kreatinin ve tahmini kreatinin klirensi ölçülmelidir. PEP sırasında karaciğer fonksiyonu, böbrek fonksiyonu ve hematolojik parametreler izlenmelidir.

### Tedavi
HIV'e maruz kalınması durumunda, maruziyet sonrası profilaksi (PEP), HIV'e maruz kalma riski yüksek olan olaylardan (örneğin, korunmasız anal veya vajinal seks, iğne batması yaralanmaları veya iğne paylaşımı) sonra serokonversiyon riskini azaltan bir antiretroviral ilaç kürüdür. CDC, yakın zamanda herhangi bir nedenle HIV'e maruz kalmış HIV negatif kişiler için PEP'i önermektedir.

En etkili olabilmesi için tedaviye maruziyetten sonraki bir saat içinde başlanmalıdır. PEP 72 saatten sonra çok daha az etkili olur ve hiç etkili olmayabilir. HIV için profilaktik tedavi tipik olarak dört hafta sürer.

HIV maruziyetinden sonra PEP'in etkili olduğunu gösteren ikna edici veriler olsa da başarısız olduğu durumlar da olmuştur. Başarısızlık genellikle tedavinin alınmasındaki gecikmeye (maruziyet sonrası 72 saatten fazla), maruziyet düzeyine ve/veya tedavi süresine (28 günlük rejime uyulmaması) bağlanmıştır. Buna ek olarak, mesleki olmayan maruziyetlerin zamanı ve seviyesi kendi kendine bildirildiği için, PEP'in etkili olacağı uygulama zaman dilimi hakkında kesin bir veri yoktur. Standart antikor pencere dönemi PEP tedavisinin son gününden sonra başlar. PEP alan kişilere genellikle standart 3 aylık testin yanı sıra maruziyet sonrası 6 ayda bir antikor testi yaptırmaları tavsiye edilir.

PEP'te kullanılan antiretroviral rejim, AIDS tedavisinde kullanılan standart yüksek aktif antiretroviral tedavi ile aynıdır. Tipik bir reçete, günde bir kez alınacak 200&nbsp;mg emtrisitabin ve 245&nbsp;mg tenofovir disoproksil içeren 28 günlük emtrisitabin/tenofovir hapları ve günde iki kez alınacak 400&nbsp;mg raltegravir haplarıdır. nPEP tedavisine başlayan kişiler, güçlü ilaç bağlılığını kolaylaştırmak için genellikle 3-7 günlük başlangıç paketinin aksine 28 günlük bir başlangıç paketi alırlar. Ayrıca halsizlik, yorgunluk, ishal, baş ağrısı, bulantı ve kusma gibi rahatsız edici yan etkiler konusunda da bilgilendirilmelidirler.

Korunmasız cinsel ilişki veya diğer davranışsal faktörler nedeniyle yeniden maruz kalma riski yüksek olan kişilere, nPEP tedavi kursunun tamamlanmasından hemen sonra başlayacak olan PrEP verilmelidir. Tersine, tıbbi olarak uyumlu bir hasta mesleki olmayan maruziyet sonrasında zaten PrEP kullanıyorsa, nPEP tedavisi gerekli değildir.

## Hepatit A
Hepatit A'ya maruziyet için, klinik duruma bağlı olarak insan normal immünoglobulini (HNIG) ve/veya hepatit A aşısı PEP olarak kullanılabilir.

## Hepatit B
Maruz kalan kişi HBsAg pozitif bir kaynaksa (HBV aşısına yanıt verdiği biliniyorsa), hepatit B'ye maruz kalması halinde bir rapel doz verilmelidir. Aşılanma sürecindeyse veya aşıya yanıt vermiyorsa hepatit B immünoglobulini (HBIG) ve aşı yaptırmaları gerekir. Bilinen yanıt vermeyenler için HBIG ve aşı yapılmalı, aşılanma sürecinde olanlara ise hızlandırılmış HBV aşısı yapılmalıdır.

## Hepatit C

Hepatit C'ye maruz kalan kişiler PCR ile aylık olarak test edilmeli ve serokonversiyon meydana gelirse interferon veya muhtemelen ribavirin ile tedavi edilmelidir.

## Şarbon
Şarbona maruz kalındığından şüphelenildiğinde 60 günlük oral siprofloksasin tedavisi verilmelidir.

## Lyme hastalığı
Yüksek riskli bir bölgede (New England gibi) geyik kenesi ısırmasından sonraki 3 gün içinde, kene en az 36 saat boyunca tutunmuşsa, 200 miligramlık tek bir oral doksisiklin dozu kullanılabilir.

## Maymun çiçeği ve çiçek hastalığı
Çiçek aşısı, maruziyetten sonra uygulandığında bile maymun çiçeği ve çiçek hastalığı ile enfeksiyon insidansını ve ciddi hastalık riskini azaltır. CDC, "hastalığın ortaya çıkmasını önlemek için çiçek aşısının maruziyet tarihinden itibaren 4 gün içinde yapılmasını, ancak maruziyetten sonra 14 güne kadar önerilmesini" tavsiye etmektedir; NHS de buna katılmakta, ancak maruziyetten sonra mümkün olan en kısa sürede aşı yapılması çağrısında bulunmaktadır.

## Ayrıca bakınız

* Temas öncesi profilaksi (PrEP)

## Kaynakça

## Konuyla ilgili yayınlar

* 
* 
* 
* 

## Dış bağlantılar

* Mesleki olmayan HIV maruziyet sonrası profilaksisi üzerine CDC, 100'den fazla ilgili araştırma projesini özetleyen bir makale 
* HIV/AIDS Temas sonrası profilaksi: DSÖ 
* Mesleki Maruziyet Sonrası Profilaksi  HRSA HIV/AIDS Bürosu, AIDS Eğitim ve Öğretim Merkezleri (AETC)