İshal

**İshal** veya **diyare**, bir günde en az üç kez gevşek, sıvı veya sulu bağırsak hareketlerinin olması durumudur. Genellikle birkaç gün sürer ve sıvı kaybı nedeniyle dışkı tutamama, rektal tenesmus durumu ve  dehidrasyona neden olabilir. Dehidrasyon belirtileri genellikle cildin normal gerginliğini kaybetmesi ve sinirli davranışlarla başlar. Bu durum daha şiddetli hale geldikçe idrara çıkmada azalma, cilt renginde kayıp, hızlı kalp atışı ve yanıt vermede azalmaya kadar ilerleyebilir. Sadece anne sütüyle beslenen bebeklerde gevşek ancak sulu olmayan dışkı normaldir.

En yaygın neden, gastroenterit olarak da bilinen bir durum olan bir virüs, bakteri veya parazit nedeniyle bağırsakların enfeksiyonudur. Bu enfeksiyonlar genellikle dışkı ile kirlenmiş gıda veya sudan ya da doğrudan enfekte olmuş başka bir kişiden edinilir. Üç tür ishal vardır: kısa süreli sulu ishal, kısa süreli kanlı ishal ve inatçı ishal (iki haftadan uzun süren, sulu veya kanlı olabilen). Kısa süreli sulu ishal koleraya bağlı olabilir, ancak bu gelişmiş dünyada nadirdir. Eğer kan mevcutsa dizanteri olarak da bilinir. Bir dizi bulaşıcı olmayan neden ishale yol açabilir. Bunlar arasında laktoz intoleransı, irritabl bağırsak sendromu, çölyak dışı gluten hassasiyeti, çölyak hastalığı, ülseratif kolit gibi inflamatuar bağırsak hastalığı, hipertiroidizm, safra asidi ishali ve bir dizi ilaç sayılabilir. Çoğu durumda, kesin nedeni doğrulamak için dışkı kültürleri gerekli değildir.

İshal, sanitasyonun iyileştirilmesi, temiz içme suyu ve ellerin sabunla yıkanması ile önlenebilir. En az altı ay boyunca emzirme ve rotavirüse karşı aşılama da önerilmektedir. Oral rehidrasyon solüsyonu (ORS) - az miktarda tuz ve şeker içeren temiz su - tercih edilen tedavidir. Çinko tabletler de tavsiye edilmektedir. Bu tedavilerin son 25 yılda 50 milyon çocuğun hayatını kurtardığı tahmin edilmektedir. İnsanlar ishal olduğunda sağlıklı beslenmeye devam etmeleri ve bebeklerin emzirilmeye devam edilmesi önerilir. Ticari ORS mevcut değilse, ev yapımı solüsyonlar kullanılabilir. Şiddetli dehidrasyonu olanlarda intravenöz sıvılar gerekebilir. Ancak çoğu vaka ağızdan alınan sıvılarla iyi bir şekilde yönetilebilir. Antibiyotikler, nadiren kullanılmakla birlikte, kanlı ishali ve yüksek ateşi olanlar, seyahat sonrası şiddetli ishali olanlar ve dışkılarında belirli bakteri veya parazit üreyenler gibi birkaç vakada önerilebilir. Loperamid bağırsak hareketlerinin sayısını azaltmaya yardımcı olabilir ancak ciddi hastalığı olanlarda önerilmez.

Yılda yaklaşık 1,7 ila 5 milyar ishal vakası meydana gelmektedir. En yaygın görüldüğü yerler, küçük çocukların yılda ortalama üç kez ishal olduğu gelişmekte olan ülkelerdir. 1990'da 2,9 milyon olan ishal kaynaklı toplam ölümlerin 2019'da 1,53 milyona düşeceği tahmin edilmektedir. 2012 yılında, beş yaşından küçük çocuklarda ikinci en yaygın ölüm nedeniydi (0,76 milyon veya %11). Sık ishal atakları da yetersiz beslenmenin yaygın bir nedenidir ve beş yaşından küçüklerde en yaygın nedenidir. Uzun vadede ortaya çıkabilecek diğer sorunlar arasında bodur büyüme ve zayıf zihinsel gelişim yer almaktadır.

## Terminoloji
Arapça *shl* kökünden gelen *ishal*, "akıcı hale getirme, bağırsakları çözme" anlamına gelir. Arapça sözcük Arapça *suhūla<sup>t</sup>* سهولة &nbsp;"akıcı olma" sözcüğünün ifˁāl vezni (IV) masdarıdır.

Diyare sözcüğü Eski Yunanca διάρροια "içinden" ve ῥέω rheo "akmak" sözcüklerinin birleşmesinden oluşmuştur.

## Tanım
İshal, Dünya Sağlık Örgütü tarafından günde üç veya daha fazla gevşek veya sıvı dışkılama veya o kişi için normal olandan daha fazla dışkılama olarak tanımlanmaktadır.

Akut ishal, Dünya Gastroenteroloji Örgütü tarafından 14 günden kısa süren, bağırsaktan anormal sıklıkta yarı katı veya sıvı dışkı boşalması olarak tanımlanmaktadır. Sulu olan akut ishal ASİ (Akut Sulu İshal) olarak bilinmektedir.

### Salgısal
Salgısal ishal, aktif salgıda bir artış olduğu veya emilimin engellendiği anlamına gelir. Yapısal hasar çok azdır ya da hiç yoktur. Bu tür ishalin en yaygın nedeni, anyonların, özellikle de klorür iyonlarının (Cl-) salgılanmasını uyaran bir kolera toksinidir. Bu nedenle, gastrointestinal sistemde yük dengesini korumak için, suyla birlikte sodyum (Na+) da taşınır. Bu tip ishallerde bağırsak sıvı salgısı açlık sırasında bile plazma ile izotoniktir. Ağızdan gıda alımı olmadığında bile devam eder.

### Ozmotik
Ozmotik ishal, bağırsaklara çok fazla su çekildiğinde ortaya çıkar. Bir kişi aşırı şeker veya aşırı tuz içeren solüsyonlar içerse, bunlar vücuttan bağırsağa su çekebilir ve ozmotik ishale neden olabilir. Ozmotik ishal, pankreas hastalığı veya çölyak hastalığı gibi besinlerin lümende bırakılarak su çekilmesi gibi sindirim bozukluklarından da kaynaklanabilir ya da ozmotik laksatiflerden (bağırsaklara su çekerek kabızlığı hafifletmeye çalışır) kaynaklanabilir. Sağlıklı bireylerde, çok fazla magnezyum veya C vitamini ya da sindirilmemiş laktoz ozmotik ishale ve bağırsakta şişkinliğe neden olabilir. Laktoz intoleransı olan bir kişi, aşırı yüksek miktarda süt ürünü alımından sonra laktozu emmekte zorluk çekebilir. Fruktoz emilim bozukluğu olan kişilerde aşırı fruktoz alımı da ishale neden olabilir. Aynı zamanda yüksek glukoz içeriğine sahip yüksek fruktozlu gıdalar daha fazla emilebilir ve ishale neden olma olasılığı daha düşüktür. Sorbitol gibi şeker alkollerinin (genellikle şekersiz gıdalarda bulunur) vücut tarafından emilmesi zordur ve büyük miktarlarda alındığında ozmotik ishale yol açabilir. Bu vakaların çoğunda ozmotik ishal, süt veya sorbitol gibi rahatsız edici madde kesildiğinde durur.

### Eksüdatif
Eksüdatif ishal dışkıda kan ve irin bulunması ile ortaya çıkar. Bu durum Crohn hastalığı veya ülseratif kolit gibi iltihaplı bağırsak hastalıklarında ve *[[Escherichia coli|E. coli]]* veya diğer gıda zehirlenmesi türleri gibi diğer ciddi enfeksiyonlarda ortaya çıkar.

### İnflamatuar
İnflamatuar ishal, mukozal astarda veya fırça sınırında hasar olduğunda ortaya çıkar, bu da protein açısından zengin sıvıların pasif kaybına ve bu kayıp sıvıları emme yeteneğinin azalmasına neden olur. Bu ishal türünde diğer ishal türlerinin üçünün de özellikleri bulunabilir. Bakteriyel enfeksiyonlar, viral enfeksiyonlar, parazit enfeksiyonları veya inflamatuar bağırsak hastalıkları gibi otoimmün sorunlardan kaynaklanabilir. Ayrıca tüberküloz, kolon kanseri ve enteritten de kaynaklanabilir.

### Dizanteri
Dışkıda kan görülüyorsa dizanteri olarak da bilinir. Kan, bağırsak dokusunun istilasının bir izidir. Dizanteri, diğerlerinin yanı sıra *[[Shigella]]*, *[[Entamoeba histolytica]]* ve *[[Salmonella]]*'nın bir belirtisidir.

## Sağlık etkileri
İshal hastalığı hem fiziksel uygunluk hem de zihinsel gelişim üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olabilir. "Herhangi bir nedenden kaynaklanan erken çocukluk dönemi yetersiz beslenmesi, yetişkinlerde fiziksel uygunluğu ve iş verimliliğini azaltır" ve ishal, çocukluk dönemi yetersiz beslenmesinin birincil nedenidir. Ayrıca, kanıtlar ishal hastalığının zihinsel gelişim ve sağlık üzerinde önemli etkileri olduğunu göstermektedir; helmint enfeksiyonu ve erken emzirme kontrol edildiğinde bile, şiddetli ishal geçiren çocukların bir dizi zeka testinde önemli ölçüde daha düşük puanlara sahip olduğu gösterilmiştir.

İshal elektrolit dengesizliklerine, böbrek yetmezliğine, dehidrasyona ve bağışıklık sistemi yanıtlarının bozulmasına neden olabilir. Oral ilaçlar uygulandığında, ilacın etkinliği terapötik bir etki yaratmaktır ve bu etkinin olmaması, ilacın sindirim sisteminden çok hızlı geçerek emilebileceği süreyi sınırlamasından kaynaklanıyor olabilir. Klinisyenler ishali ilaç dozajını azaltarak, dozaj programını değiştirerek, ilacı keserek ve rehidrasyon uygulayarak tedavi etmeye çalışırlar. İshali kontrol altına almak için yapılan müdahaleler genellikle etkili değildir. İshalin yaşam kalitesi üzerinde derin bir etkisi olabilir çünkü fekal inkontinans, yaşlı yetişkinlerin uzun süreli bakım tesislerine (huzurevleri) yerleştirilmesinde önde gelen faktörlerden biridir.

## Nedenler

İnsan sindiriminin son aşamalarında, yutulan maddeler su ve mide asidi, safra ve sindirim enzimleri gibi sindirim sıvıları ile yıkanarak besin bileşenlerine ayrılır ve daha sonra ince bağırsakta bağırsak yolu ile kan dolaşımına emilir. Dışkılamadan önce kalın bağırsak, uygun hidrasyonu ve genel dengeyi korumak için atık üründeki suyu ve diğer sindirim çözücülerini geri emer. İshal, kalın bağırsağın herhangi bir nedenle dışkıdaki su veya diğer sindirim sıvılarını yeterince emmesi engellendiğinde ortaya çıkar ve sıvı veya "gevşek" bir bağırsak hareketiyle sonuçlanır.

Akut ishal en sık rotavirüs ile viral gastroenteritten kaynaklanır ve beş yaşın altındaki çocuklarda vakaların %40'ını oluşturur. Ancak seyahat edenlerde bakteriyel enfeksiyonlar daha baskındır. Mantar zehirlenmesi ve ilaçlar gibi çeşitli toksinler de akut ishale neden olabilir.

Kronik ishal, bağırsağı etkileyen bir dizi kronik tıbbi durumun bir parçası olabilir. Yaygın nedenler arasında ülseratif kolit, Crohn hastalığı, mikroskobik kolit, çölyak hastalığı, irritabl bağırsak sendromu ve safra asidi malabsorpsiyonu yer alır.

### Enfeksiyonlar

Enfeksiyöz ishalin virüsler, bakteriler ve parazitleri içeren birçok nedeni vardır. Bulaşıcı ishal sıklıkla gastroenterit olarak adlandırılır. Norovirüs yetişkinlerde viral ishalin en yaygın nedenidir, ancak rotavirüs beş yaşın altındaki çocuklarda en yaygın nedendir. Adenovirüs tip 40 ve 41 ve astrovirüsler önemli sayıda enfeksiyona neden olmaktadır. E coli o157:h7 gibi Shiga-toksin üreten Escherichia coli, Amerika Birleşik Devletleri'nde bulaşıcı kanlı ishalin en yaygın nedenidir.

*[[Campylobacter]]* türleri bakteriyel ishalin yaygın bir nedenidir, ancak *[[Salmonella]]* türleri, *[[Shigella]]* türleri ve *[[Escherichia coli]]*'nin bazı türlerinden kaynaklanan enfeksiyonlar da sık görülen bir nedendir.

Yaşlılarda, özellikle de ilgisiz enfeksiyonlar için antibiyotik tedavisi görenlerde, *[[Clostridioides difficile]]* tarafından üretilen bir toksin genellikle şiddetli ishale neden olur.

Parazitler, özellikle *[[Cryptosporidium]]* spp., *[[Giardia]]* spp., *[[Entamoeba histolytica]]*, *[[Blastocystis]]* spp., *[[Cyclospora cayetanensis]]* gibi protozoalar, sıklıkla kronik enfeksiyon içeren ishalin nedenidir. Geniş spektrumlu antiparazitik ajan nitazoksanid, ishale neden olan birçok parazite karşı etkinlik göstermiştir.

Parazitler veya bakteriyel toksinler gibi diğer bulaşıcı ajanlar semptomları şiddetlendirebilir. Bol miktarda gıda ve temiz su kaynağının bulunduğu sıhhi yaşam koşullarında, sağlıklı bir kişi genellikle viral enfeksiyonlardan birkaç gün içinde kurtulur. Ancak, hasta veya yetersiz beslenen bireylerde ishal ciddi dehidrasyona yol açabilir ve hayatı tehdit edebilir.

#### Sanitasyon

Açık dışkılama, ölümle sonuçlanan bulaşıcı ishalin önde gelen nedenlerinden biridir.

Yoksulluk, bir toplumdaki bulaşıcı ishal oranının iyi bir göstergesidir. Bu ilişki yoksulluğun kendisinden değil, daha ziyade yoksul insanların yaşadığı koşullardan kaynaklanmaktadır. Belirli kaynakların yokluğu, yoksulların bulaşıcı ishale karşı kendilerini savunma becerilerini tehlikeye atmaktadır. "Yoksulluk, kötü barınma, kalabalık, toprak zemin, temiz suya veya dışkı atıklarının sıhhi bir şekilde bertaraf edilmesine (sanitasyon) erişimin olmaması, insan patojenlerini taşıyabilecek evcil hayvanlarla birlikte yaşama ve gıda için soğutulmuş depolama eksikliği ile ilişkilidir ve tüm bunlar ishal sıklığını artırır ... Yoksulluk ayrıca yaşa uygun, beslenme açısından dengeli diyetler sağlama ya da ishal geliştiğinde besin kayıplarını azaltmak ve onarmak için diyetleri değiştirme becerisini de kısıtlamaktadır. Bu etki, yeterli, ulaşılabilir ve uygun fiyatlı tıbbi bakım eksikliği nedeniyle daha da kötüleşmektedir."

Bulaşıcı ishalin en yaygın nedenlerinden biri temiz su eksikliğidir. Çoğu zaman, dışkıların uygunsuz şekilde bertaraf edilmesi yeraltı sularının kirlenmesine yol açar. Bu durum, özellikle su filtrasyonu veya arıtmanın olmadığı durumlarda, halk arasında yaygın enfeksiyona yol açabilir. İnsan dışkısı, potansiyel olarak zararlı çeşitli insan patojenleri içerir.

#### Beslenme
Doğru beslenme, bulaşıcı ishalin önlenmesi de dahil olmak üzere sağlık ve işlevsellik için önemlidir. Bağışıklık sistemi tam olarak gelişmemiş küçük çocuklar için özellikle önemlidir. Gelişmekte olan ülkelerdeki çocuklarda sıklıkla görülen bir durum olan çinko eksikliği, hafif vakalarda bile insan bağışıklık sisteminin gelişimi ve düzgün işleyişi üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Gerçekten de çinko eksikliği ve bağışıklık sisteminin azalması arasındaki bu ilişki, bulaşıcı ishalin şiddetinin artmasına karşılık gelmektedir. Çinko seviyeleri düşük olan çocuklarda daha fazla sayıda ishal, şiddetli ishal ve ateşle ilişkili ishal vakası görülmektedir. Benzer şekilde, A vitamini eksikliği de ishal ataklarının şiddetinde artışa neden olabilir. Bununla birlikte, A vitamini eksikliğinin hastalık oranı üzerindeki etkisi söz konusu olduğunda bazı tutarsızlıklar bulunmaktadır. Bazıları hastalık oranı ile A vitamini durumu arasında bir ilişki olmadığını savunurken, diğerleri eksiklikle ilişkili oranda bir artış olduğunu öne sürmektedir. Tahminlere göre dünya çapında 127 milyon okul öncesi çocukta A vitamini eksikliği olduğu düşünüldüğünde, bu nüfusun hastalıklara yakalanma riskinin artma potansiyeli bulunmaktadır.

### Malabsorbsiyon

Malabsorbsiyon, çoğunlukla ince bağırsaktaki bozukluklardan kaynaklanan, ancak aynı zamanda pankreas hastalıklarından kaynaklanan sindirim bozukluğu nedeniyle gıdaların tam olarak emilememesidir.

Sebepler şunları içerir:

* Çölyak hastalığı (gluten intoleransı), laktoz intoleransı (süt şekerine karşı intolerans, Avrupalı olmayanlarda yaygın) ve fruktoz malabsorbsiyonu gibi gıda alerjisi ve gıda intoleransında olduğu gibi enzim eksiklikleri veya mukozal anormallikler.
* *[[Pernisyöz anemi]]* veya B<sub>12</sub> vitamininin emilememesine bağlı olarak bağırsak fonksiyonlarında bozulma,
* Kistik fibrozis veya pankreatite bağlı olabilen pankreas salgılarının kaybı,
* Kısa bağırsak sendromu (cerrahi olarak çıkarılmış bağırsak) ve radyasyon fibrozisi gibi yapısal kusurlar, genellikle kanser tedavisini ve kemoterapide kullanılan ajanlar da dahil olmak üzere diğer ilaçları takip eder ve
* Yağ emilimini engelleyen orlistat gibi bazı ilaçlar.

### İnflamatuvar bağırsak hastalığı

Burada üst üste binen iki türün kaynağı bilinmemektedir:

* Ülseratif kolit kronik kanlı ishal ile kendini gösterir ve iltihaplanma çoğunlukla rektuma yakın distal kolonu etkiler.
* Crohn hastalığı tipik olarak kolondaki oldukça iyi sınırlandırılmış bağırsak bölümlerini etkiler ve genellikle ince bağırsağın sonunu etkiler.

### İrritabl bağırsak sendromu

İshalin bir diğer olası nedeni de irritabl bağırsak sendromudur (IBS) ve genellikle son üç ay boyunca haftada en az üç gün boyunca dışkılama ve olağandışı dışkılama (ishal veya kabızlık) ile rahatlayan karın rahatsızlığı ile kendini gösterir. İshal baskın IBS semptomları diyet değişiklikleri, çözünür lif takviyeleri ve loperamid veya kodein gibi ilaçların bir kombinasyonu ile yönetilebilir. İshal baskın IBS'li hastaların yaklaşık %30'unda anormal SeHCAT testi ile teşhis edilen safra asidi malabsorbsiyonu vardır.

### Diğer hastalıklar
İshale başka hastalıklar ve durumlar da neden olabilir:

* Kronik etanol alımı
* Hipertiroidizm
* Bazı ilaçlar
* Safra asidi malabsorbsiyonu
* İskemik bağırsak hastalığı: Bu genellikle yaşlı insanları etkiler ve tıkalı arterlere bağlı olabilir.
* Mikroskobik kolit, değişikliklerin sadece kolon biyopsilerinin histolojik incelemesinde görüldüğü bir tür inflamatuar bağırsak hastalığı.
* Safra tuzu emilim bozukluğu (birincil safra asidi ishali), kolondaki aşırı safra asitlerinin salgılayıcı bir ishale neden olması.
* Hormon salgılayan tümörler: serotonin gibi bazı hormonlar aşırı salgılanırsa (genellikle bir tümörden) ishale neden olabilir.
* Bebeklerde ve yeni yürümeye başlayan çocuklarda kronik hafif ishal, belirgin bir neden olmadan ve başka hiçbir kötü etkisi olmadan ortaya çıkabilir; bu duruma yeni yürümeye başlayan çocuk ishali denir.
* Çevresel enteropati
* Pelvik ve abdominal kanserler için tedavi sonrası radyasyon enteropatisi.

### İlaçlar
Penisilin gibi 700'den fazla ilacın ishale neden olduğu bilinmektedir. İshale neden olduğu bilinen ilaç sınıfları müshiller, antiasitler, mide ekşimesi ilaçları, antibiyotikler, anti-neoplastik ilaçlar, anti-inflamatuarlar ve birçok besin takviyesidir.

## Patofizyoloji

### Evrim
Nesse ve Williams adlı iki araştırmacıya göre ishal, evrimleşmiş bir dışarı atma savunma mekanizması olarak işlev görüyor olabilir. Sonuç olarak, eğer durdurulursa iyileşmede bir gecikme olabilir. Bu argümanı desteklemek için 1973 yılında yayınlanan ve *Shigella*'nın ishal önleyici bir ilaçla (Co-phenotrope, Lomotil) tedavi edilmesinin, insanların tedavi edilmeyenlere göre iki kat daha uzun süre ateşli kalmasına neden olduğunu ortaya koyan bir araştırmaya atıfta bulunuyorlar. Araştırmacılar gerçekten de şunu gözlemlemişlerdir: "Lomotil şigellozda kontrendike olabilir. İshal bir savunma mekanizmasını temsil ediyor olabilir".

## Tanısal yaklaşım
Aşağıdaki ishal türleri daha fazla araştırma yapılması gerektiğini gösterebilir:

* Bebeklerde
* Küçük çocuklarda orta veya şiddetli ishal
* Kan ile ilişkili
* İki günden uzun süredir devam ediyor
* Beraberinde kramp olmayan karın ağrısı, ateş, kilo kaybı vb.
* Seyahat edenlerde
* Başkalarına bulaştırma potansiyeli nedeniyle gıda işçilerinde;
* Hastaneler, çocuk bakım merkezleri veya geriatrik ve nekahat evleri gibi kurumlarda.

Çocuklarda tanıya yardımcı olmak için bir şiddet skoru kullanılır.

İshal dört haftadan uzun sürdüğünde, aşağıdakiler de dahil olmak üzere bir dizi ileri test önerilebilir:

* 2019 kılavuzunda, giardia için rutin test önerilmesine rağmen, ova ve parazitler için testin yalnızca yüksek risk altındaki kişilerde gerekli olduğu belirtilmiştir. Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) önerilmemiştir.Tam kan sayımı ve anemi mevcutsa ferritin ölçümü
* Tiroid uyarıcı hormon
* Çölyak hastalığı için doku transglutaminaz
* İnflamatuvar bağırsak hastalığını dışlamak için fekal kalprotektin
* *[[Clostridioides difficile]]*'nin yanı sıra ova ve parazitler için dışkı testleri
* Mikroskobik koliti tespit etmek için biyopsiler de dahil olmak üzere kanser için kolonoskopi veya fekal immünokimyasal test
* SeHCAT, 7α-hidroksi-4-kolesten-3-on veya fekal safra asitleri ile safra asidi diyaresi için uygunluğa bağlı olarak test
* Laktoz intoleransı için hidrojen nefes testi
* İmmün yetmezlik, pelvik radyasyon hastalığı veya ince bağırsakta bakteriyel aşırı çoğalma şüphesi varsa ileri testler.

2019 kılavuzunda, giardia için rutin test önerilmesine rağmen, ova ve parazitler için testin yalnızca yüksek risk altındaki kişilerde gerekli olduğu belirtilmiştir. Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) önerilmemiştir.

## Epidemiyoloji

2004 yılında dünya çapında yaklaşık 2,5 milyar ishal vakası meydana gelmiş ve bu durum beş yaş altı çocuklar arasında 1,5 milyon ölümle sonuçlanmıştır. Bu ölümlerin yarısından fazlası Afrika ve Güney Asya'da gerçekleşmiştir. Bu rakam 1980 yılında gastroenterit nedeniyle meydana gelen 4,5 milyonluk ölüm oranından daha düşüktür. İshal, bu yaş grubunda pnömoniden (%17) sonra bebek ölümlerinin (%16) ikinci önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir.

Bu tür vakaların çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerde görülmekte olup, kaydedilen çocukluk çağı ishal vakalarının yarısından fazlası Afrika ve Asya'da meydana gelmektedir; bu ülkelerde sırasıyla 696 milyon ve 1,2 milyar vaka görülürken, dünyanın geri kalanında bu sayı sadece 480 milyondur.

Bulaşıcı ishal, 2011 yılında beş yaş altı çocuklarda yaklaşık 0,7 milyon ölüme ve 250 milyon okul günü kaybına yol açmıştır. Amerika kıtasında ishal hastalığı 1-59 aylık çocuklar arasındaki ölümlerin toplam %10'unu oluştururken Güney Doğu Asya'da ölümlerin %31,3'ünü oluşturmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerdeki çocuk ölümlerinin yaklaşık %21'inin ishalli hastalıklardan kaynaklandığı tahmin edilmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü, "ishalli hastalıklara bağlı ölümlerin %45 oranında azaldığını ve 2000 yılında altıncı sırada yer alan ölüm nedeninin 2021 yılında on üçüncü sıraya gerilediğini" bildirmiştir.

İshal en iyi insanlarda bilinse de özellikle primatlar arasında olmak üzere diğer birçok türü etkiler. Çekal apandis, mevcut olduğunda, genç primatlara ishale karşı bir miktar koruma sağlıyor gibi görünmektedir.

## Korunma

### Sanitasyon
Çok sayıda çalışma, içme suyu ve sanitasyon (WASH) alanındaki iyileştirmelerin ishal riskini azalttığını göstermiştir. Bu tür iyileştirmeler arasında örneğin su filtrelerinin kullanılması, yüksek kaliteli borulu su ve kanalizasyon bağlantılarının sağlanması sayılabilir.

Kurumlarda, topluluklarda ve hanelerde sabunla el yıkamayı teşvik eden müdahaleler ishal vakalarında önemli azalmalara yol açmaktadır. Aynı durum, toplum genelinde açık dışkılamanın önlenmesi ve iyileştirilmiş sanitasyona erişim sağlanması için de geçerlidir. Bu, tuvalet kullanımını ve tuvaletlerle bağlantılı tüm sanitasyon zincirinin uygulanmasını (insan dışkısının toplanması, taşınması, bertaraf edilmesi veya yeniden kullanılması) içerir.

Çocuk veya yetişkin dışkısının güvenli bir şekilde bertaraf edilmesinin ishalli hastalıkları önleyebileceğine dair sınırlı kanıt bulunmaktadır.

#### El yıkama
Temel sanitasyon teknikleri ishalli hastalıkların bulaşması üzerinde derin bir etkiye sahip olabilir. Örneğin sabun ve su kullanarak el yıkama uygulamasının, hastalık insidansını yaklaşık %30-48 oranında azalttığı deneysel olarak gösterilmiştir. Ancak gelişmekte olan ülkelerde el yıkama, CDC tarafından da kabul edildiği üzere yoksulluk nedeniyle tehlikeye girmektedir: "El yıkama dünyanın her yerinde hastalıkların önlenmesinin ayrılmaz bir parçasıdır; ancak az gelişmiş bazı ülkelerde sabun ve suya erişim sınırlıdır. Bu erişim eksikliği, az gelişmiş ülkelerde uygun hijyenin önündeki pek çok zorluktan biridir." Bu engele yönelik çözümler, sıhhi davranışları teşvik eden eğitim programlarının uygulanmasını gerektirmektedir.

#### Su
Su kirliliğinin ishalli hastalıkların bulaşmasında önemli bir araç olduğu düşünüldüğünde, temiz su temini ve iyileştirilmiş sanitasyon sağlama çabaları hastalık görülme oranını önemli ölçüde azaltma potansiyeline sahiptir. Aslında, su sanitasyonu ve anal hijyeninin iyileştirilmesi sonucunda ishalli hastalıklardan kaynaklanan çocuk ölümlerinde %88'lik bir azalma beklenebileceği öne sürülmüştür. Benzer şekilde, su temini ve sanitasyonun iyileştirilmesine yönelik çok sayıda çalışmanın meta-analizi, hastalık görülme sıklığında %22-27 ve ishalli hastalıkla ilişkili ölüm oranında %21-30 azalma olduğunu göstermektedir.

Örneğin suyun klorla arıtılmasının hem ishalli hastalık riskini hem de depolanan suyun ishalli patojenlerle kontaminasyonunu azalttığı gösterilmiştir.

### Aşılama
İshal hastalığına neden olan patojenlere karşı bağışıklama uygulanabilir bir önleme stratejisidir, ancak aşılama için belirli patojenlerin hedeflenmesi gerekmektedir. Gelişmekte olan ülkelerdeki çocuklarda ishal vakalarının yaklaşık %6'sından ve ishalli hastalık ölümlerinin %20'sinden sorumlu olan rotavirüs vakasında, 1985'teki denemelerde rotavirüs aşısının kullanılması toplam ishalli hastalık insidansında hafif (%2-3) bir azalma sağlarken, genel mortaliteyi %6-10 oranında azaltmıştır. Benzer şekilde, kolera aşısı morbidite ve mortalitede güçlü bir azalma göstermiştir, ancak kolera ishal hastalığının başlıca etken patojenlerinden biri olmadığı için aşılamanın genel etkisi minimum düzeyde olmuştur. O zamandan bu yana, gelişmekte olan ülkelerde binlerce hayat kurtarma potansiyeline sahip daha etkili aşılar geliştirilmiş ve bu aşılar toplam tedavi maliyetini ve topluma olan maliyeti azaltmıştır.

Rotavirüs aşısı toplumdaki ishal oranlarını azaltır. Rotavirüs, *[[Shigella]]*, Enterotoksijenik ''Escherichia coli'' (ETEC) ve koleranın yanı sıra diğer bulaşıcı ishal nedenlerine karşı yeni aşılar geliştirilmektedir.

### Beslenme
Gelişmekte olan ülkelerdeki beslenme eksiklikleriyle daha iyi beslenme uygulamaları teşvik edilerek mücadele edilebilir. Çinko takviyesi, bir kontrol grubuna kıyasla ishalli hastalık insidansında önemli bir düşüş göstererek başarılı olmuştur. Literatürün çoğunluğu, A vitamini takviyesinin hastalık insidansını azaltmada avantajlı olduğunu göstermektedir. Bir takviye stratejisinin geliştirilmesinde, A vitamini takviyesinin A vitamini ve çinko takviyesine kıyasla ishal insidansını azaltmada daha az etkili olduğu ve ikinci stratejinin önemli ölçüde daha uygun maliyetli olduğunun tahmin edildiği gerçeği göz önünde bulundurulmalıdır.

#### Emzirme
Emzirme uygulamalarının yoksul toplumlarda ishalli hastalıkların görülme sıklığı üzerinde dramatik bir etkisi olduğu gösterilmiştir. Gelişmekte olan birçok ülkede yapılan çalışmalar, yaşamlarının ilk 6 ayında sadece anne sütü alan bebeklerin ishalli hastalıklara karşı daha iyi korunduğunu göstermiştir. Brezilya'da yapılan bir çalışmada, sadece anne sütüyle beslenen bebeklere kıyasla anne sütüyle beslenmeyen bebeklerin ishalden ölme olasılığının 14 kat daha fazla olduğu bulunmuştur. Şu anda DSÖ tarafından bir bebeğin hayatının ilk altı ayında sadece anne sütü ile beslenmesi ve emzirmenin en az iki yaşına kadar devam etmesi önerilmektedir.

### Diğerleri
Probiyotikler antibiyotik kullananlarda ishal riskini azaltır. Böcek ilacı püskürtme, yıl boyunca sinek sayılarında mevsimsel değişikliklerin olduğu bir ortamda sinek sayısını ve çocuklarda ishal riskini azaltabilir.

## Yönetim
Birçok ishal vakasında, kaybedilen sıvı ve tuzların yerine konması gereken tek tedavidir. Bu genellikle ağız yoluyla - oral rehidrasyon tedavisi - veya ciddi vakalarda intravenöz olarak yapılır. BRAT diyeti gibi diyet kısıtlamaları artık önerilmemektedir. Araştırmalar, çocuklara süt verilmesinin sınırlandırılmasını desteklememektedir çünkü bunun ishal süresi üzerinde hiçbir etkisi yoktur. Aksine, DSÖ ishalli çocukların yemeye devam etmelerini önermektedir, çünkü büyümenin ve kilo alımının devam etmesini desteklemek için yeterli besin genellikle hala emilmektedir ve yemeye devam etmek normal bağırsak fonksiyonlarının iyileşmesini de hızlandırmaktadır. CDC, koleralı çocukların ve yetişkinlerin de yemek yemeye devam etmelerini önermektedir. Çocuklarda erken yeniden beslenmenin uygunsuz intravenöz sıvı kullanımında, kusma ataklarında ve inatçı ishal riskinde artışa neden olabileceğine dair bir kanıt yoktur.

Loperamid (Imodium) ve bizmut subsalisilat gibi ilaçlar faydalı olabilir; ancak bazı durumlarda kontrendike olabilirler.

### Sıvılar

Oral rehidrasyon solüsyonu (ORS) (hafif tatlandırılmış ve tuzlu bir su) dehidrasyonu önlemek için kullanılabilir. Tuzlu pirinç suyu, tuzlu yoğurt içecekleri, tuzlu sebze ve tavuk çorbaları gibi standart ev solüsyonları verilebilir. İçinde tahıl pişirilmiş su, tuzsuz çorba, yeşil hindistan cevizi suyu, zayıf çay (şekersiz) ve şekersiz taze meyve suları gibi ev solüsyonlarına litre başına yarım çay kaşığından tam çay kaşığına kadar (bir buçuk ila üç gram) tuz eklenebilir. Temiz sade su da verilen çeşitli sıvılardan biri olabilir. Pedialyte gibi ticari çözümler vardır ve UNICEF gibi yardım kuruluşları yaygın olarak tuz ve şeker paketleri dağıtmaktadır. Doktorlara yönelik bir WHO yayını, bir çay kaşığı tuz (3 gram) ve iki yemek kaşığı şeker (18 gram) eklenmiş bir litre sudan oluşan ev yapımı bir ORS önermektedir (yaklaşık olarak "gözyaşı tadı"). Rehidrasyon Projesi, aynı miktarda şeker ancak sadece yarım çay kaşığı tuz eklenmesini önermekte ve bu daha seyreltik yaklaşımın çok az etkinlik kaybı ile daha az riskli olduğunu belirtmektedir. Her ikisi de çok fazla şeker veya tuz içeren içeceklerin dehidrasyonu daha da kötüleştirebileceği konusunda hemfikirdir.

Varsa uygun miktarlarda ek çinko ve potasyum eklenmelidir. Ancak bunların mevcudiyeti rehidrasyonu geciktirmemelidir. DSÖ'nün de belirttiği gibi, en önemli şey dehidrasyonu önlemeye mümkün olduğunca erken başlamaktır. ORS'nin dehidrasyonu önlediğine dair bir başka örnek olarak CDC, kolera tedavisi için tıbbi tedaviye seyahat sırasında Oral Rehidrasyon Solüsyonu vermeye devam edilmesini önermektedir.

ORS ile tedavinin ilk bir veya iki saatinde, özellikle de çocuk solüsyonu çok hızlı içerse, kusma sıklıkla görülür, ancak sıvının çoğu hala emildiği için bu nadiren başarılı rehidrasyonu engeller. DSÖ, bir çocuk kusarsa, beş veya on dakika beklenmesini ve ardından çözeltinin daha yavaş bir şekilde tekrar verilmeye başlanmasını önermektedir.

Alkolsüz içecekler ve meyve suları gibi özellikle basit şeker oranı yüksek içecekler dehidrasyonu artırabileceğinden beş yaşın altındaki çocuklarda önerilmemektedir. Bağırsaktaki çok zengin bir çözelti, tıpkı deniz suyu içiyormuş gibi vücudun geri kalanından su çeker. Daha spesifik ve etkili ORT preparatlarının bulunmadığı veya lezzetli olmadığı durumlarda sade su kullanılabilir. Buna ek olarak, aynı kişiye alternatif olarak hem sade su hem de şeker ve tuz açısından çok zengin olabilecek içeceklerden oluşan bir karışım da verilebilir ve bu şekilde toplamda orta miktarda sodyum sağlanması hedeflenir. Gerekirse sıvı vermek için küçük çocuklarda nazogastrik tüp kullanılabilir.

### Yeme
DSÖ, ishalli bir çocuğun beslenmeye devam etmesini önermektedir. Beslenmeye devam edilmesi normal bağırsak fonksiyonunun iyileşmesini hızlandırır. Bunun aksine, yiyecekleri kısıtlanan çocuklar daha uzun süreli ishal olur ve bağırsak fonksiyonları daha yavaş iyileşir. DSÖ, "Gıda asla kesilmemeli ve çocuğun normal gıdaları seyreltilmemelidir. Emzirmeye her zaman devam edilmelidir." Kolera örneğinde CDC de aynı tavsiyede bulunmaktadır. Anne sütüyle beslenen ishalli bebekler genellikle daha fazla emzirmeyi tercih ederler ve bu konuda teşvik edilmelidirler. Anne sütüyle beslenmeyen ve gelişmiş ülkelerde yaşayan küçük çocuklarda laktoz içermeyen bir diyet iyileşmeyi hızlandırmak için faydalı olabilir. Çözünür lif içeren yiyecekler yemek yardımcı olabilir, ancak çözünmeyen lifler durumu daha da kötüleştirebilir.

### İlaçlar

Antidiyareik ajanlar dört farklı grupta sınıflandırılabilir: antimotilite, antisekretuvar, adsorban ve anti-enfeksiyöz. Antibiyotikler bazı akut ishal türlerinde faydalı olsa da, genellikle özel durumlar dışında kullanılmazlar. Antibiyotiklerin ''Escherichia coli'' O157:H7 ile enfekte olmuş kişilerde hemolitik üremik sendrom riskini artırabileceğine dair endişeler bulunmaktadır. Kaynak açısından fakir ülkelerde antibiyotiklerle tedavi faydalı olabilir. Ancak, başta *[[Shigella]]* olmak üzere bazı bakteriler antibiyotik direnci geliştirmektedir. Antibiyotikler de ishale neden olabilir ve antibiyotikle ilişkili ishal, genel antibiyotiklerle tedavinin en yaygın yan etkisidir.

Bizmut bileşikleri (Pepto-Bismol) seyahat ishali olanlarda bağırsak hareketlerinin sayısını azaltırken, hastalık süresini azaltmaz. Loperamid gibi anti-motilite ajanları da dışkı sayısını azaltmada etkilidir ancak hastalık süresini azaltmaz. Bu ajanlar yalnızca kanlı ishal mevcut değilse kullanılmalıdır.

Doğal bir alüminomagnezyum silikat kili olan diosmektit, çocuklarda akut ishal semptomlarını hafifletmede etkilidir ve ayrıca kronik fonksiyonel ishal, radyasyona bağlı ishal ve kemoterapiye bağlı ishalde de bazı etkileri vardır. Hafif ishal tedavisinde kullanılan bir başka emici madde de kaopektattır.

Bir antisekretuar ilaç olan Racecadotril çocuklarda ve yetişkinlerde ishal tedavisinde kullanılabilir. Daha az kabızlık ve şişkinliğe neden olduğu için loperamide göre daha iyi tolere edilebilirliğe sahiptir. Bununla birlikte, çocuklarda akut ishalin iyileştirilmesinde çok az faydası vardır.

Kolestiramin gibi safra asidi sekestranları safra asidi malabsorpsiyonuna bağlı kronik ishalde etkili olabilir. Bu ilaçların terapötik denemeleri, safra asidi malabsorpsiyonu SeHCAT retansiyonu gibi spesifik bir testle teşhis edilemiyorsa kronik ishalde endikedir.

### Alternatif tedaviler
Çinko takviyesi, yetersiz beslenme veya çinko eksikliği oranlarının yüksek olduğu bölgelerde ishalli altı aylıktan büyük çocuklara fayda sağlayabilir. Bu durum, Dünya Sağlık Örgütü'nün çinko kılavuzunu desteklemekle birlikte, çok küçük yaştaki çocuklar için geçerli değildir.

2020'de yapılan bir Cochrane İncelemesi, probiyotiklerin 2 gün veya daha uzun süren ishali olan kişilerde çok az fark yarattığı veya hiç fark yaratmadığı ve süresini azalttığına dair bir kanıt olmadığı sonucuna varmıştır. Probiyotik lactobacillus, yetişkinlerde antibiyotikle ilişkili ishali önlemeye yardımcı olabilir, ancak muhtemelen çocuklarda olmaz. Laktoz intoleransı olanlar için, süt ürünleri tüketirken laktaz içeren sindirim enzimlerinin alınması genellikle semptomları iyileştirir.

## Kaynakça

## Dış bağlantılar