Karın ağrısı

**Karın ağrısı,** ciddi ve ciddi olmayan tıbbi durumlarla ilişkili olabilen bir semptomdur.

Gastroenterit ve irritabl bağırsak sendromu karın ağrısının sık nedenleri arasındadır. İnsanların yaklaşık %15'inde altta yatan apandisit, abdominal aorta anevrizması rüptürü veya kaçağı, divertikülit veya ektopik gebelik gibi daha ciddi bir durum vardır. Vakaların üçte birinde kesin neden belirsizdir.

Çeşitli hastalıkların karın ağrısına neden olabileceği göz önüne alındığında, ayırıcı tanı formülasyonu ve hastanın muayenesine sistematik yaklaşım önemini korumaktadır.

## Ayırıcı tanı
Karın ağrısının en sık nedenleri gastroenterit (% 13), irritabl bağırsak sendromu (% 8), idrar yolu problemleri (% 5), mide iltihabı (% 5) ve kabızlıktır (% 5). Vakaların yaklaşık % 30'unda neden belirlenememiştir. Olguların yaklaşık % 10'unun safra kesesi (safra taşı veya safra diskinezi) veya pankreas (% 4) alakalı problemler, divertikülit (% 3), apandisit (% 2) ve kanser (% 1) gibi daha ciddi nedeni vardır. Yaşlılarda daha yaygın olmak üzere mezenterik iskemi ve abdominal aort anevrizmaları diğer ciddi nedenlerdir.

### Akut karın ağrısı
Akut karın, nedenini tedavi etmek için cerrahi müdahale gerektirmesi muhtemel ani başlayan, şiddetli ve ısrarcı karın ağrısı olarak tanımlanabilir. Ağrı sıklıkla bulantı ve kusma, karın şişliği, ateş ve şok gibi belirtilerle birlikte olabilir. Akut karın ağrısı ile ilişkili en yaygın durumlardan biri akut apandisittir.

#### Seçilmiş nedenler

* Travmatik: mide, bağırsak, dalak, karaciğer veya böbreğe künt veya delici travma 
* Enflamatuar: 
** Apandisit, kolesistit, pankreatit, piyelonefrit, pelvik inflamatuar hastalık, hepatit, mezenterik adenit veya subdiaphragmatik apse gibi enfeksiyonlar 
** Peptik ülser, divertikül veya çekumun delinmesi 
** Crohn hastalığı veya ülseratif kolit gibi inflamatuar bağırsak hastalığının komplikasyonları 
* Mekanik: 
** Önceki ameliyatlar, intusussepsiyon, fıtıklar, iyi huylu veya kötü huylu neoplazmların neden olduğu adezyonlara sekonder ince bağırsak tıkanıklığı 
** Kolorektal kanser, inflamatuar bağırsak hastalığı, volvulus, fekal impaksiyon veya fıtığın neden olduğu kalın bağırsak tıkanıklığı 
* Vasküler: genellikle superior mezenterik arterin tromboembolizminden kaynaklanan tıkayıcı bağırsak iskemisi

### Sisteme göre
Daha kapsamlı bir listeye aşağıdakiler dahidir:

* Gastro-İntestinal(Gİ) 
** Gİ traktus 
*** İnflamatuar: gastroenterit, apandisit, gastrit, özofajit, divertikülit, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, mikroskopik kolit 
*** Tıkanma: fıtık, intususepsion, volvulus, ameliyat sonrası adezyonlar, tümörler, şiddetli kabızlık, hemoroid 
*** Vasküler: emboli, tromboz, kanama, orak hücre hastalığı, karın anjina, kan damarı kompresyonu (çölyak arter kompresyon sendromu gibi), üstün mezenterik arter sendromu, postural ortostatik taşikardi sendromu 
*** Sindirim: peptik ülser, laktoz intoleransı, çölyak hastalığı, gıda alerjileri 
** Bezler 
*** Safra sistemi 
**** İnflamatuar: kolesistit, kolanjit 
**** Tıkanma: kolelitiazis, tümörler 
*** Karaciğer 
**** İnflamatuar: hepatit, karaciğer apsesi 
*** pankreas 
**** İnflamatuar: pankreatit 
* Böbrek ve ürolojik 
** Enflamasyon: piyelonefrit, mesane enfeksiyonu, hazımsızlık 
** Tıkanma: böbrek taşları, ürolitiyazis, idrar retansiyonu, tümörler 
** Vasküler: sol renal ven sıkışması 
* Jinekolojik veya obstetrik 
** İnflamatuar: pelvik inflamatuar hastalık 
** Mekanik: yumurtalık torsiyonu 
** Endokrinolojik: menstrüasyon, Mittelschmerz 
** Tümörler: endometriozis, fibroidler, yumurtalık kisti, yumurtalık kanseri 
** Gebelik: rüptüre ektopik gebelik, düşük kürtajı 
* Karın duvarı 
** Kas gerilmesi veya travma
** Kas enfeksiyonu
** Nörojenik ağrı: herpes zoster, Lyme hastalığında radikülit, abdominal kutanöz sinir tuzak sendromu (ACNES), tabes dorsalis
* Yansıyan ağrı 
**Torakstan: pnömoni, pulmoner emboli, iskemik kalp hastalığı, perikardit
** Omurgadan: radikülit
** Cinsel organlardan: testis torsiyonu
* Metabolik rahatsızlık 
**Üremi, diyabetik ketoasidoz, porfiri, C1-esteraz inhibitörü eksikliği, adrenal yetmezlik, kurşun zehirlenmesi, kara dul örümceği ısırığı, narkotik yoksunluk
* Kan damarları 
** Aort diseksiyonu, abdominal aort anevrizması
* Bağışıklık sistemi 
**Sarkoidoz
** Vaskülit
** Ailesel Akdeniz ateşi
* İdiyopatik 
**İrritabl bağırsak sendromu (nüfusun %20'sini etkileyen IBS, tekrarlayan, aralıklı karın ağrısının en yaygın nedenidir)

### Yerine göre
Karın ağrısının yeri, ağrıya neyin neden olabileceği hakkında bilgi verebilir. Karın, kadran denilen dört bölgeye ayrılabilir. Ağrı yerleri ve ilişkili durumlar aşağıdaki gibidir:

* Diffüz 
** Peritonit 
** Vasküler: mezenterik iskemi, iskemik kolit, Henoch-Schonlein purpura, orak hücre hastalığı, sistemik lupus eritematozus, poliarterit nodoza 
** İnce bağırsak tıkanıklığı 
** Huzursuz bağırsak sendromu 
** Metabolik bozukluklar: ketoasidoz, porfiri, ailesel Akdeniz ateşi, adrenal kriz 
* Epigastrik 
** Kalp: miyokard enfarktüsü, perikardit 
** Mide: gastrit, mide ülseri, mide kanseri 
** Pankreas: pankreatit, pankreas kanseri 
** Bağırsak: duodenum ülseri, divertikülit, apandisit 
* Sağ üst kadran 
** Karaciğer: hepatomegali, yağlı karaciğer, hepatit, karaciğer kanseri, apse 
** Safra kesesi ve safra yolları: inflamasyon, safra taşı, solucan enfeksiyonu, kolanjit 
** Kolon: bağırsak tıkanıklığı, fonksiyonel bozukluklar, gaz birikimi, spazm, inflamasyon, kolon kanseri 
** Diğer: pnömoni, Fitz-Hugh-Curtis sendromu 
* Sol üst kadran 
** Splenomegali 
** Kolon: bağırsak tıkanıklığı, fonksiyonel bozukluklar, gaz birikimi, spazm, inflamasyon, kolon kanseri 
* Peri-umbilikal (göbek çevresi, aka göbek deliği) 
** Apandisit 
** Pankreatit 
** İnferior miyokard enfarktüsü 
** Ülser 
** Diyabetik ketoasidoz 
** Vasküler: aort diseksiyonu, aort rüptürü 
** Bağırsak: mezenterik iskemi, Çölyak hastalığı, inflamasyon, bağırsak spazmı, fonksiyonel bozukluklar, ince bağırsak tıkanıklığı 
* Daha az karın ağrısı 
** İshal 
** Kolit 
** Crohn 
** Dizanteri 
** Fıtık 
* Sağ alt kadran 
** Kolon: intususception, bağırsak tıkanıklığı, apandisit (McBurney noktası)
** Böbrek: böbrek taşı (nefrolitiazis), piyelonefrit 
** Pelvik: sistit, mesane taşı, mesane kanseri, pelvik inflamatuar hastalık, pelvik ağrı sendromu 
** Jinekolojik: endometriozis, intrauterin gebelik, ektopik gebelik, yumurtalık kisti, yumurtalık torsiyonu, fibroid (leiomyoma), apse, yumurtalık kanseri, endometriyal kanser 
* Sol alt kadran 
** Bağırsak: divertikülit, sigmoid kolon volvulus, bağırsak tıkanıklığı, gaz birikimi, toksik megakolon
* Sağ bel ağrısı 
** Karaciğer: hepatomegali
** Böbrek: böbrek taşı (nefrolitiazis), kompleks idrar yolu enfeksiyonu
* Sol bel ağrısı 
** Dalak 
** Böbrek: böbrek taşı (nefrolitiazis), karmaşık idrar yolu enfeksiyonu 
* Bel ağrısı 
** Böbrek ağrısı (böbrek taşı, böbrek kanseri, hidronefroz)
** Üretral taş ağrısı

## Patofizyoloji

Karın ağrısı visseral ve peritoneal ağrı olarak tanımlanabilir. Batın içi organlar foregut, midgut ve hindgut olarak ayrılabilir  Foregut, farinks, alt solunum yolu, yemek borusu kısımları, mide, duodenumun bir kısmını (proksimal), karaciğer, safra yolları (safra kesesi ve safra kanalları dahil) ve pankreası içerir. Orta bağırsak duodenum (distal), çekum, apendiks, çıkan kolon ve transvers kolonun ilk yarısını içerir. Hindgut transvers kolonun distal yarısını, inen kolon, sigmoid kolon, rektum ve superior anal kanalı içerir.

Bağırsağın her bir alt bölümü, viseral (iç) organlardan spinal korda otonom sinirlerle duyusal ileti taşıyan bir afferent sinir ile ilişkilidir. Viseral afferentler spesifik değildirler ve oldukça spesifik olan somatik efferentlerle spinal kordda çakışırlar. Bu nedenle, omuriliğe giden viseral afferent bilgi, somatik afferent sinirin iletisiyle karışabilir; bu nedenle apandisit başlangıçta T10 periumbilikal ağrı ile başlar ve sonra T12 ağrısına dönüşür (karın duvarı periton ağrısı).

## Tanısal yaklaşım
Karın ağrısının altında yatan nedeni daha iyi anlamak için, kapsamlı bir öykü alınıp fizik muayene yapılabilir.

Hasta hikâyesinin alınmasında aşağıdakiler yapılabilir:

* Mevcut hastalık öyküsü alınarak hastanın ana şikayeti hakkında daha fazla bilgi elde edilebilir; örneğin, şikayetin başlangıcı, yeri, süresi, karakteri, artırıcı veya hafifletici faktörler ve ağrının zamansal doğası gibi mevcut semptomlar sorgulanır. Yakın zamanda seyahat, diğer hasta bireylerle yakın temas gibi diğer olası faktörlerin belirlenmesi veya kadınlarda kapsamlı jinekolojik hikâye alınması karın ağrısının altta yatan nedeninin teşhisinde yardımcı olabilir. 
* Hastanın geçmiş tıbbi hikâyesi alınır, geçmiş meselelere ve cerrahi prosedürlere odaklanılır. 
* Hastanın kullanmış olduğu reçeteli, reçetesiz ilaçların ve takviyelerin tamamı öğrenilir. 
* Hastanın ilaç ve gıda alerjileri netleştirilir. 
* Aile üyelerinde hastalıkların nasıl seyrettiği, hastanın mevcut durumuna benzeyebileceği düşünülerek hasta ile konuşulur. 
* Bazı teşhisleri daha muhtemel hale getirebilecek sağlıkla ilişkili davranışlar (tütün kullanımı, alkol tüketimi, ilaç kullanımı ve cinsel aktivite) hasta ile konuşulur. 
* Teşhis çerçevesini daha da netleştirebilen abdominal olmayan semptomların (örn. Ateş, titreme, göğüs ağrısı, nefes darlığı, vajinal kanama) varlığını gözden geçirilir.

Kapsamlı bir anamnez alındıktan sonra, kardiyovasküler sistem muayenesi, akciğer muayenesi, kapsamlı karın muayenesi, ayrıca kadınlar için genitoüriner sistem muayenesi dahil olmak üzere tanıyı netleştirebilecek önemli fiziksel belirtileri tanımlamak için fizik muayene yapılmalıdır.

Teşhise yardımcı olabilecek ek araştırmalar şunlardır:

* Tam kan sayımı, temel metabolik panel, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, amilaz, lipaz, troponin I ve kadınlar için bir serum hamilelik testi içeren kan testleri . 
* İdrar tahlili 
* Göğüs ve karın grafileri dahil görüntüleme 
* Elektrokardiyogram

Anamnez, fizik muayene ve yukarıdaki temel tetkiklerden sonra tanı belirlenemezse, daha ileri tetkikler ile tanı konulabilir. Bu testler ise şunlardır:

* Karın / pelvisin bilgisayarlı tomografisi 
* Karın veya pelvik ultrason 
* Endoskopi ve / veya kolonoskopi

## Yönetim
Karın ağrısının tedavisi, ağrının etiyolojisi de dahil olmak üzere birçok faktöre bağlıdır. Acil servise, karın ağrısı ile başvuran bir kişi başlangıçta karın ağrısı ve muhtemelen emezise (Kusma) sekonder yetersiz sıvı alımı nedeniyle ilk olarak intravenöz (IV) sıvı alımına ihtiyaç duyabilir. Karın ağrısı tedavisinde, opioid olmayan (ketorolak) ve opioid ilaçlar (morfin, fentanil) gibi analjezikler kullanılır. Analjezik seçimi, ağrının nedenine bağlıdır, çünkü ketorolak bazı karın içi durumları kötüleştirebilir. Acil servise karın ağrısı ile başvuran hastalara, antasit (örnekler omeprazol, ranitidin, magnezyum hidroksit ve kalsiyum klorür içerir) ve lidokainden oluşan bir "GI (gastrointestinal) kokteyli" verilebilir. Ağrının yeri ve kaynağı tespit edildikten sonra antimikrobiyal tedaviye ihtiyaç duyulabilir. Butilskopolamin (Buscopan), kramplarla olan karın ağrısını tedavi etmek için kullanılır. Karın ağrısı için cerrahi tedavi, kolesistektomi, apppendektomi gibi ameliyatlarla sınırlı değildir, tanı amaçlı laparatomi de yapılabilir

## Epidemioloji
Yetişkin hataların yaklaşık %3'ü aile hekimlerine karın ağrısı sebebiyle başvururlar. Amerika Birleşik Devletleri'nde karın ağrısı nedeniyle acil servise başvuru oranları 2006'dan 2011'e kadar %18 artış gösterdi. Bulantı ve kusma için acil servise başvuru oranı da %18 artmıştır.

## Kaynakça