Bağımlılık

**Bağımlılık**, önemli zararlar ve diğer olumsuz sonuçlara rağmen, uyuşturucu kullanımı veya doğal ödül sağlayan bir davranışa girme konusunda sürekli ve yoğun bir istekle karakterize edilen bir nöropsikolojik bozukluktur. Tekrarlayan uyuşturucu kullanımı, sıklıkla beyin işlevini isteği sürdürecek şekilde değiştirir ve beynin özdenetimi zayıflatır (ancak tamamen ortadan kaldırmaz). Bu fenomen – uyuşturucuların beyin işlevini yeniden şekillendirmesi – bağımlılığın karmaşık bir dizi psikososyal ve nörobiyolojik (ve dolayısıyla istemsiz) faktörlerle geliştiğine dair bir anlayışa yol açmıştır.

Bağımlılığın klasik belirtileri arasında kompülsif (İng. *compulsive*) bir şekilde ödüllendirici uyaranlara katılım, maddelere veya davranışlara *aşırı ilgi* ve olumsuz sonuçlara rağmen kullanımın devam etmesi yer alır. Bağımlılıkla ilişkili alışkanlıklar ve kalıplar genellikle anlık haz (kısa vadeli ödül) ile birlikte gecikmiş zararlı etkiler (uzun vadeli maliyetler) ile karakterizedir.

Maddelere yönelik bağımlılık örnekleri arasında alkolizm, kannabis bağımlılığı, amfetamin bağımlılığı, kokain bağımlılığı, nikotin bağımlılığı, opioid bağımlılığı, metamfetamin bağımlılığı yemek veya yeme bağımlılığı bulunur. Davranışsal bağımlılıklar arasında kumar bağımlılığı, alışveriş bağımlılığı, ısrarlı takip, internet bağımlılığı, sosyal medya bağımlılığı, obsesif-kompulsif bozukluk, oyun bağımlılığı ve cinsel bağımlılık sayılabilir. DSM-5 ve ICD-10 yalnızca kumar bağımlılığını davranışsal bir bağımlılık olarak tanırken, ICD-11 aynı zamanda oyun bağımlılığını da tanımaktadır. 

## Tanımlar

"**Bağımlılık**" ve "**bağımlılık davranışı**" bir tür zihinsel bozukluk, nöropsikolojik semptom ya da yalnızca uyumsuz (İng. *maladaptation*)/zararlı alışkanlık ve yaşam tarzı anlamında çok anlamlı terimlerdir. Tıpta "bağımlılık" teriminin yaygın bir kullanımı, duyusal ödüllere yönelik (örn. alkol, betel cevizi, uyuşturucular, cinsellik, kumar, video oyunları) davranışsal zorlantılar veya dürtülerle aşırı/yoğun bir şekilde ilgilenme yönündeki yaygın eğilimleri tanımlayan nöropsikolojik semptomlar içindir. **Bağımlılık bozuklukları** ya da **bağımlılık hastalıkları**, işlevsel engelliliklere yol açan (yani, bireylerin sosyal/ailevi ve mesleki faaliyetlerini sınırlayan) bağımlılıkların (nöropsikolojik semptomlar olarak) yüksek yoğunluklarını içeren zihinsel bozukluklardır; bu tür bozukluklar iki kategoriye ayrılır: *madde kullanımına bağlı bağımlılıklar* ve *davranışsal bağımlılıklar*.

DSM-5, bağımlılığı, madde kullanım bozukluğunun en ciddi aşaması olarak sınıflandırır; bu sınıflandırma, kontrol kaybının önemli ölçüde yaşanması ve bırakma isteğine rağmen zorlayıcı davranışların varlığı nedeniyle yapılır. Bu tanım, birçok bilimsel makale ve rapor tarafından kullanılmaktadır.

"**İhtiyaçsılık**" (İng. *dependence*), hem nöropsikolojik semptomları hem de zihinsel bozuklukları ifade eden çok anlamlı bir terimdir. DSM-5'te ihtiyaçsılıklar, bağımlılıklardan farklıdır ve bağımlılık olmaksızın da gerçekleşebilir; bunun yanı sıra, madde kullanım ihtiyaçsılıkları, yoksunluk sorunlarını içeren madde kullanımına bağlı bağımlılıkların (yani zihinsel bozukluklar) ciddi aşamalarıdır. ICD-11'de, "madde kullanımı ihtiyaçsılığı", "madde kullanımı bağımlılığı" (yani nöropsikolojik semptomlar) ile eşanlamlıdır ve yoksunluk sorunlarını içerebilir ancak içermesi zorunlu değildir.

## Madde bağımlılığı
 

### Uyuşturucu bağımlılığı
Uyuşturucu bağımlılığı, madde-ilişkili bozukluklar sınıfına ait, zararlı etkilerine rağmen uyuşturucu arayışı ve uyuşturucunun kötüye kullanımı ile karakterize edilen kronik ve tekrarlayan bir beyin bozukluğudur. Bu tür bağımlılık, beynin ödül sistemini etkileyerek beyin devrelerini değiştirir, ve stres yönetimi ile özdenetim üzerinde işlevsel sonuçlara yol açar. İlgili organların işlevlerindeki hasar yaşam boyu sürebilir ve tedavi edilmezse ölüme neden olabilir. Uyuşturucu bağımlılığına neden olan maddeler arasında alkol, nikotin, esrar, opioidler, kokain, amfetaminler ve hatta yüksek yağ ve şeker içeriğine sahip gıdalar bulunur. Bağımlılıklar, sosyal ortamlarda deneysel olarak başlayabilir ve reçeteli ilaçların kullanımı veya diğer çeşitli etkenlerden ortaya çıkabilir.

Uyuşturucu bağımlılığının olaybilimsel (İng. *phenomenology*), koşullanma (edimsel (İng. *operant*) ve klasik), bilişsel modeller ve işaret reaktivitesi  (*cue reactivity*) modelinde işlev gösterdiği ortaya konmuştur. Ancak, tek bir model madde bağımlılığını tamamen açıklayamamaktadır.

Bağımlılık için risk faktörleri şunlardır:

* Saldırgan davranış (özellikle çocuklukta)
* Maddenin erişilebilirliği
* Toplumun ekonomik durumu
* Deneyimleme isteği
* Epigenetik
* Dürtüsellik (dikkatle ilgili, motor veya planlama dışı)
* Ebeveyn denetiminin eksikliği
* Arkadaşların reddetme becerilerinin eksikliği
* Zihinsel bozukluklar
* Maddenin kullanım şekli
* Genç yaşta madde kullanımı

### Yeme bağımlılığı

Yiyecek veya yeme bağımlılığı için tanı kriterleri, DSM veya DSM-5 gibi kaynaklarda sınıflandırılmamış veya tanımlanmamıştır ve madde kullanım bozukluklarına benzer öznel deneyimlere dayanır. Yiyecek bağımlılığı, yeme bozuklukları olan bireylerde bulunabilir, ancak her yeme bozukluğu olan kişi yiyecek bağımlılığına sahip değildir ve yiyecek bağımlılığı olan herkesin yeme bozukluğu teşhisi yoktur. Yağ, tuz veya şeker oranı yüksek yiyeceklerin, örneğin çikolatanın uzun süreli sık ve aşırı tüketimi, beynin ödül sistemini tetiklediği için uyuşturuculara benzer bir bağımlılık yaratabilir; bu nedenle, birey aynı yiyecekleri giderek artan bir derecede isteme eğiliminde olabilir. Yüksek lezzetli yiyeceklerin tüketimi sırasında gönderilen sinyaller, tokluk sinyallerini engelleyebilir ve kalıcı istekler oluşabilir. Yiyecek bağımlılığı belirtileri gösterenler, yedikleri miktar artsa bile yiyecekten daha az tatmin olmalarına yol açan bir tolerans geliştirebilir.

Çikolatanın tatlı aroması ve farmakolojik bileşenleri, tüketici tarafından güçlü bir istek yaratır veya 'bağımlılık yapıcı' olarak algılanabilir. Çikolataya olan düşkünlüğü güçlü olan bir kişi kendini çikolatakolik olarak tanımlayabilir.

Yiyecek bağımlılığı geliştirme risk faktörleri arasında aşırı aşırı yeme ve dürtüsellik yer alır.

*Yale Food Addiction Scale* (YFAS) versiyon 2.0, bir bireyin yiyecek bağımlılığı belirtileri ve semptomları gösterip göstermediğini değerlendirmek için mevcut standart ölçümdür. 2009 yılında Yale Üniversitesi'nde, yağ, şeker ve tuz oranı yüksek yiyeceklerin bağımlılık benzeri etkiler gösterdiği ve sorunlu yeme alışkanlıklarına katkıda bulunduğu hipoteziyle geliştirilmiştir. YFAS, DSM-5'e göre madde ile ilişkili ve bağımlılık bozuklukları (SRAD) tanı kriterlerine dayalı olarak 25 maddelik bir öz-bildirim anketi aracılığıyla 11 SRAD bozukluğunu ele alacak şekilde tasarlanmıştır. En az iki SRAD belirtisi ve günlük aktivitelerde belirgin bir bozulma varlığı, olası bir yiyecek bağımlılığı tanısını öngörür.

*Barratt Impulsiveness Scale*, özellikle BIS-11 ölçeği ve *UPPS-P Impulsive Behavior* ölçeğindeki *Negative Urgency* ve *Lack of Perseverance* alt ölçeklerinin yiyecek bağımlılığı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

## Davranışsal bağımlılık

*Davranışsal bağımlılık* terimi, olumsuz sonuçlara rağmen içsel olarak ödüllendirici (yani, arzu edilen veya çekici) bir davranışa yönelik zorlayıcı bir eğilimi ifade eder. Klinik öncesi kanıtlar, doğal bir ödüle tekrarlayan ve aşırı maruz kalma sonucunda ΔFosB ifadesinde belirgin artışların, uyuşturucu bağımlılığında olduğu gibi aynı davranışsal etkileri ve nöroplastisiteyi indüklediğini göstermiştir.

Peele tarafından popüler hale getirilen bir görüşe göre, bağımlılık psikotrop ilaçlar olmaksızın da var olabilir. Bu tür bağımlılıklara davranışsal bağımlılıklar denir. Bu bağımlılıklar pasif veya aktif olabilir, ancak çoğunlukla pekiştirici özellikler içerirler ki bu özellikler çoğu bağımlılıkta bulunmaktadır. Cinsel davranış, yeme, kumar oynama, video oyunları oynama ve alışveriş, insanlarda zorlayıcı davranışlarla ilişkilidir ve mezolimbik yolak ile ödül sisteminin diğer bölümlerini aktive ettiği gösterilmiştir. Bu kanıtlara dayanarak, cinsel bağımlılık, kumar bağımlılığı, video oyunu bağımlılığı ve alışveriş bağımlılığı buna göre sınıflandırılmaktadır.

### Cinsel

Cinsel bağımlılık, olumsuz fizyolojik, psikolojik, sosyal ve mesleki sonuçlara rağmen devam eden aşırı, zorlayıcı veya başka şekilde sorunlu cinsel davranışlarla ilgilenmeyi içerir. Cinsel bağımlılık, hiperseksüalite veya kompulsif cinsel davranış bozukluğu olarak da adlandırılabilir. DSM-5, cinsel bağımlılığı klinik bir tanı olarak tanımamaktadır. Hiperseksüalite bozukluğu ve internet bağımlılığı bozukluğu DSM-5'e önerilen bağımlılıklar arasındaydı, ancak bu bozuklukların ayrı zihinsel sağlık durumları olarak varlığını destekleyen yeterli kanıt bulunmadığı için sonradan reddedildi. İnsanlarda yapılan klinik araştırmalar ve ΔFosB içeren klinik öncesi çalışmalar, kompulsif cinsel aktiviteyi – özellikle herhangi bir cinsel ilişki biçimini – bağımlılık (yani cinsel bağımlılık) olarak tanımlamıştır. Ödül çapraz hassaslaştırması, amfetamin ile cinsel aktivite arasında gözlemlenmiştir; bu, birine maruz kalmanın her ikisine de olan arzuyu artırdığı anlamına gelir ve dopamin disregülasyon sendromu olarak ortaya çıkar. Bu çapraz hassaslaştırma etkisi için ΔFosB ekspresyonu gereklidir ve ΔFosB ekspresyonunun seviyesi arttıkça bu etki yoğunlaşır.

### Kumar

Kumar, kompulsif davranışla ilişkilendirilen doğal bir ödül sağlar. İşlevsel nörogörüntüleme kanıtları, kumarın ödül sistemini ve özellikle mezolimbik yolakı aktive ettiğini göstermektedir. Dopaminin öğrenme, motivasyon ve ödül sistemi ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Kumarda dopaminin tam rolü tartışmalıdır. D2, D3 ve D4 dopamin reseptörünün yanı sıra substantia nigradaki D3 reseptörlerinin kumar davranışının şiddeti ile ilişkilendirildiği, fare ve insan modellerinde önerilen roller bulunmuştur. Bu durum, dorsal striatumda daha fazla dopamin salınımı ile ilişkilendirilmiştir.

Problemli kumar oynama bağımlılıkları, komorbid zihinsel sağlık bozuklukları, madde bağımlılığı, alkol kullanımı bozukluğu ve kişilik bozuklukları gibi durumlarla ilişkilidir.

Kumar bağımlılığı için risk faktörleri arasında antisosyal davranış, dürtüsel kişilik, erkek cinsiyet, duyum arayışı, madde kullanımı ve genç yaş bulunmaktadır.

Kumar bağımlılığı, zarardan kaçınma, düşük öz-yönelim, karar verme ve planlama yetersizlikleri, dürtüsellik ve duyum arayışı gibi bazı kişilik özellikleriyle ilişkilendirilmiştir. Bazı kişilik özellikleri kumar bağımlılığı ile ilişkili olsa da, kumara bağımlı bireyler için genel bir tanım yoktur.

### İnternet

İnternet bağımlılığı için standart bir tanım bulunmamakla birlikte, bu sorunun var olduğu konusunda geniş bir fikir birliği vardır. Problemli internet kullanımının sınıflandırılması, bunun bir davranışsal bağımlılık, bir dürtü kontrol bozukluğu veya bir obsesif-kompulsif bozukluk olarak mı düşünülmesi gerektiği konusu tartışmalıdır. Bazılarına göre, internet bağımlılığı kendi başına bir bozukluk değil, altta yatan bir zihinsel sağlık durumunun semptomu olarak değerlendirilmelidir. İnternet bağımlılığı, "internet bağlantısı sağlandığında, yapılan etkinlikten bağımsız olarak internete yönelik psikolojik bir bağımlılık" olarak tanımlanmıştır. Problemli internet kullanımı, internete ve/veya dijital medyaya aşırı ilgi, bireyde stres yaratsa bile internette aşırı zaman geçirme, istenilen duygusal tepkiyi elde etmek için gereken internet kullanım süresinin artışı, internet kullanım alışkanlıkları üzerinde kontrol kaybı, yoksunluk belirtileri ve iş, sosyal, akademik veya kişisel yaşamda olumsuz sonuçlara rağmen devam eden problemli internet kullanımını içerebilir.

Hindistan, Amerika Birleşik Devletleri, Asya ve Avrupa'da yapılan çalışmalar, internet bağımlılığı prevalans (yaygınlık) oranlarını %1 ila %19 arasında değişen değerlerde tespit etmiştir; ergen popülasyonunun, diğer yaş gruplarına kıyasla yüksek oranlarda olduğu görülmüştür. Prevalans oranlarının tespit edilmesi, evrensel kabul görmüş tanı kriterlerinin eksikliği, kültürler arası geçerlilik ve güvenilirlik gösteren tanı araçlarının eksikliği ve problemli internet kullanımının bağımlılık bozukluğu olarak sınıflandırılmasının geçerliliği hakkındaki mevcut tartışmalar nedeniyle zordur. Bağımlılığı ölçmek için en yaygın kullanılan ölçek, Kimberly Young tarafından geliştirilen *Internet Addiction Test*'dir (İnternet Bağımlılığı Testi).

İnternet bağımlılığı olan bireylerin komorbid (eşzamanlı, eşlik eden hastalık) bir psikiyatrik bozukluğa sahip olma olasılığı yüksektir. İnternet bağımlılığı ile birlikte görülen komorbid tanılar arasında duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, madde kullanım bozuklukları ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu bulunmaktadır.

### Video oyunları

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) video oyunu bağımlılığını, olumsuz sonuçlar ortaya çıksa da en az 12 ay boyunca diğer ilgi alanlarından daha çok öncelik verilen aşırı oyun oynama davranışı olarak tanımlamaktadır. Mayıs 2019'da DSÖ, oyun bozukluğunu *International Classification of Diseases*'in (Uluslararası Hastalık Sınıflandırması'nın) 11. baskısında tanıtmıştır. Video oyunu bağımlılığının erkeklerde kadınlara oranla 2,9 kat daha yaygın olduğu gösterilmiştir. Genç yaş gruplarının video oyunu bağımlılığına daha yatkın olduğu öne sürülmektedir. Belirli kişilik özelliklerine sahip bireylerin oyun bağımlılığına daha duyarlı olabileceği belirtilmiştir.

Video oyunu bağımlılığı için risk faktörleri şunlardır:

* Erkek cinsiyet,
* Psikopatolojiler (örn. DEHB veya MDD) ve
* Sosyal anksiyete.

### Alışveriş

Alışveriş bağımlılığı veya kompülsif satın alma bozukluğu, aşırı alışveriş yapma veya harcama dürtüsüyle, istenmeyen sonuçlara yol açabilecek bir durumdur. Bu sonuçlar ciddi etkilere yol açabilir; artan tüketici borcu, ilişkilerin olumsuz etkilenmesi, yasadışı davranış riskinin artması ve intihar girişimleri gibi. Alışveriş bağımlılığı dünya genelinde görülmektedir ve Amerika Birleşik Devletleri'nde %5.8 prevalans oranına sahiptir. Diğer davranışsal bağımlılıklara benzer şekilde, kompülsif satın alma bozukluğu duygudurum bozuklukları, madde kullanım bozuklukları, yeme bozuklukları ve kontrol eksikliği içeren diğer bozukluklarla bağlantılı olabilir.

## Belirti ve bulgular
Bağımlılığın belirtileri, bağımlılık türüne bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Madde bağımlılıklarının semptomları şunları içerebilir:

* Sonuçlarının farkında olunsa bile madde kullanımına devam etme
* Madde alımı söz konusu olduğunda finansal durumu göz ardı etme
* Maddenin sürekli bir arzını sağlama isteği
* Maddeyi bırakıldığında yoksunluk belirtileri yaşama
* Benzer etkiyi elde etmek için zamanla daha fazla maddeye ihtiyaç duyma
* Madde kullanımı nedeniyle sosyal ve iş yaşamının etkilenmesi
* Madde kullanımını bırakmada başarısız olma
* Düzenli olarak madde kullanma isteği

Bağımlılığın belirti ve bulguları şunları içerebilir:

## Tarama ve değerlendirme

### Nöroklinik değerlendirme
Bağımlılık Nöroklinik Değerlendirme (*Addictions Neuroclinical Assessment*), bağımlılık bozukluklarının tanısında kullanılan bir araçtır. Bu araç üç farklı alanı ölçer: yürütücü işlev (*executive functions*), teşvik edici belirginlik (*incentive salience*) ve negatif duygulanım. Yürütücü işlev, bağımlılık durumunda bozulan süreçleri içerir. Bağımlılık bağlamında, teşvik edici belirginlik, bireyin bağımlılık yapıcı maddeyi nasıl algıladığını belirler. Bağımlılığı olan bireylerde artan negatif duygusal tepkiler gözlemlenmiştir.

### Tütün, alkol, reçeteli ilaçlar ve diğer madde kullanımı (TAPS)
Bu, yaygın olarak kullanılan maddeleri değerlendiren bir tarama ve değerlendirme aracıdır. Bu araç, TAPS-1 ve TAPS-2'yi içerdiği için birden fazla tarama ve değerlendirme aracına ihtiyaç duymadan basit bir tanı sağlar. Tarama bileşeni, belirli maddenin (tütün, alkol, reçeteli ilaçlar ve diğer) kullanım sıklığı hakkında sorular içerir. Bir birey tarama sonucunda pozitif çıkarsa, ikinci bileşen başlatılır. Bu aşama, maddenin risk düzeyini belirler.

### CRAFFT
CRAFFT (*Car-Relax-Alone-Forget-Family and Friends-Trouble*), tıbbi merkezlerde kullanılan bir tarama aracıdır. CRAFFT, 2.1 versiyonunda olup, nikotin ve tütün kullanımı için CRAFFT 2.1+N adlı bir versiyona da sahiptir. Bu araç, ergenler arasında madde kullanımı, madde ile ilişkili sürüş riski ve bağımlılıkları belirlemek için kullanılır. Farklı senaryolar için bir dizi soru kullanır. Belirli bir yanıt kombinasyonu durumunda, daha doğru bir sonuç elde etmek için farklı soru setleri kullanılabilir. Soruların ardından, bireyde madde kullanım bozukluğu olasılığını belirlemek için DSM-5 kriterleri kullanılır. Bu testler yapıldıktan sonra klinisyenin "5 R" olarak bilinen kısa danışmanlık stratejisini uygulaması gerekmektedir.

Kısa danışmanlığın beş teması (5 R) şunlardır:
# Sonuçları GÖZDEN GEÇİR
# Bırakmayı ÖNER
# SÜRÜŞ risk danışmanlığı
# YANIT: Kendini motive eden ifadeler talep et
# ÖZGÜVENİ güçlendir

### Madde Bağımlılığı Tarama Testi (DAST-10)
Madde Bağımlılığı Tarama Testi (DAST), problemli madde kullanımını ölçen bir öz-bildirim aracıdır. Bu testte yanıtlar evet veya hayır olarak kaydedilir ve sıfır ile 28 arasında bir puan verilir. Madde kötüye kullanımı veya bağımlılığı, 6 puanlık bir kesme puanı ile gösterilir. Bu tarama aracının üç versiyonu bulunmaktadır: DAST-28, DAST-20 ve DAST-10. Her bir enstrüman Dr. Harvey A. Skinner tarafından telif hakkına sahiptir.

### Alkol, Sigara ve Madde Kullanım Testi (ASSIST)
Alkol, Sigara ve Madde Kullanım Testi (ASSIST), DSÖ tarafından geliştirilmiş, sekiz sorudan oluşan görüşmeye dayalı bir anket türüdür. Sorular, ömür boyu kullanım, kullanım sıklığı, kullanım isteği, kullanım ile ilgili sağlık, finansal, sosyal veya yasal sorunların sıklığı, görevlerini yerine getirememe, kullanım konusunda birinin endişe belirtip belirtmediği, kullanımını sınırlama veya azaltma girişimleri ve enjeksiyon yoluyla kullanım gibi konuları içermektedir.

## Nedenler

### Kişilik teorileri

Bağımlılığın kişilik teorileri, bir bireyin bağımlılık geliştirme eğilimini kişilik özellikleri veya düşünme biçimleri (yani, duygusal durumlar) ile ilişkilendiren psikolojik modellerdir. Veri analizi, uyuşturucu kullananlar ve kullanmayanların psikolojik profilleri arasında önemli farklılıklar olduğunu göstermektedir ve farklı uyuşturucuları kullanma yönündeki psikolojik yatkınlıklar da farklı olabilir. Psikoloji literatüründe önerilen bağımlılık risk modelleri arasında pozitif ve negatif psikolojik etkilerin bir duygu düzenleme bozukluğu modeli, dürtüsellik ve davranışsal inhibisyonun pekiştirme duyarlılık teorisi (*reinforcement sensitivity theory*) ve ödül duyarlılığı ile dürtüselliğin bir modelidir.

### Nöropsikoloji

Değişimin transtheoretik modeli (TTM, *Transtheoretical model*), bir bireyin bağımlılığını nasıl kavramsallaştırdığını ve bunun etrafındaki düşüncelerini – bağımlılığının farkında olmama durumu dahil – gösterebilir.

Bilişsel kontrol (*cognitive control*) ve uyaran kontrolü (*stimulus control*), edimsel (*operant conditioning*) ve klasik koşullanma ile ilişkilidir ve bir bireyin tetiklenmiş davranışlarının kontrolü üzerinde yarışan zıt süreçleri temsil eder (yani, sırasıyla içsel ve dışsal veya çevresel). Bilişsel kontrol ve özellikle davranış üzerindeki inhibisyon kontrolü (*inhibitory control*), hem bağımlılık hem de dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) durumunda bozulur. Belirli bir ödüllendirici uyaranla ilişkili uyaran odaklı davranışsal tepkiler (yani, uyaran kontrolü), bağımlılık durumunda bireyin davranışları üzerinde hakimiyet kurma eğilimindedir.

#### Davranışın uyaran kontrolü

Edimsel koşullanmada, davranış bir uyuşturucu gibi dış uyaranlarla etkilenir. Edimsel koşullanma öğrenme teorisi, uyuşturucu kullanımının ruh hali değiştirici veya uyarıcı sonuçlarının sürekli kullanımı nasıl pekiştirdiğini (pozitif pekiştirme örneği) ve bağımlı bireyin yoksunluktan kaçınmak için neden sürekli kullanıma yöneldiğini (negatif pekiştirme örneği) anlamada yararlıdır. Uyaran kontrolü, bir uyaranın yokluğu veya bir ödülün varlığını kullanarak sonucun davranışını etkilemektir.

#### Davranışın bilişsel kontrolü

Bilişsel kontrol, çevremize dayalı olarak düşünce, davranış ve duyguların kasıtlı seçimini ifade eder. Uyuşturucuların beyin işlevlerini ve yapısını değiştirdiği gösterilmiştir. Öğrenme, bellek ve dürtü kontrolü gibi bilişsel işlevler uyuşturuculardan etkilenir. Bu etkiler, uyuşturucu kullanımını teşvik eder ve ondan uzak durma yetisini engeller. Uyuşturucu kullanımı sırasında ventral striatum ve nucleus accumbenste (beynin ödül merkezi) dopamin salınımı artışı belirgindir. Dopamin, hoş duygular üretmekten ve bizi önemli yaşam aktivitelerini gerçekleştirmeye yönlendirmekten sorumludur. Bağımlılık yapıcı maddeler bu ödül sisteminde önemli bir artışa neden olarak dopamin sinyalinde ve ödül arayış davranışında büyük bir artışa yol açar ve dolayısıyla uyuşturucu kullanımını motive eder. Bu durum, uyumsuz bir uyuşturucu-uyaran ilişkisini geliştirir. Erken dönemde uyuşturucu kullanımı, daha sonra baş etme için gerekli bilişsel süreçleri etkileyen bu uyumsuz ilişkilerin gelişimine yol açar, bu süreçler bağımlılıktan uzak durmak için gereklidir.

## Risk etmenleri

Bağımlılık geliştirme riskine yol açan çeşitli genetik ve çevresel risk etmenleri bulunmaktadır. Genetik ve çevresel risk etmenleri, bir bireyin bağımlılık geliştirme riskinin yaklaşık yarısını oluşturur; epigenetik risk etmenlerinin toplam riske katkısı ise bilinmemektedir. Görece düşük genetik risk taşıyan bireylerde bile, bağımlılık yapıcı bir maddeye yeterince yüksek dozlarda ve uzun süre (örneğin haftalar-aylar) maruz kalmak bağımlılıkla sonuçlanabilir. Olumsuz çocukluk deneyimleri, madde kullanımı bozukluğu gibi negatif sağlık sonuçları ile ilişkilidir. Çocukluk döneminde yaşanan istismar veya şiddet suçu maruziyeti, duygu durumu veya anksiyete bozukluğu geliştirme ve madde bağımlılığı riski ile ilişkilidir.

### Genetik etmenler

Genetik faktörler, sosyo-çevresel (örneğin, psikososyal) etmenlerle birlikte bağımlılık eğiliminde önemli katkılar olarak belirlenmiştir. 350 hastanede tedavi gören madde bağımlısı hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda, yarısından fazlasının alkol kötüye kullanımı kriterlerini karşıladığı ve aile etmenlerinin önemli bir rol oynadığı görülmüştür. Alkolizm risk etmenlerinin %40–60'ı genetik faktörlere bağlıdır. Diğer madde bağımlılıkları için de benzer kalıtım oranları gözlenmiş olup, özellikle Alfa5 Nikotinik Asetilkolin Reseptörünü  (*Neuronal acetylcholine receptor subunit alpha-5*) kodlayan genlerde bu eğilim belirgindir. Knestler, 1964 yılında bir genin veya gen grubunun bağımlılığa yatkınlığa çeşitli yollarla katkıda bulunabileceğini öne sürdü. Örneğin, çevresel etmenler nedeniyle normal bir proteinin düzeyinde meydana gelen değişiklikler, gelişim sürecinde belirli beyin nöronlarının yapısını veya işlevini değiştirebilir. Bu değişmiş beyin nöronları, bireyin madde kullanım deneyimine olan hassasiyetini etkileyebilir. Bu hipotezi destekleyen hayvan çalışmaları, stres gibi çevresel etmenlerin bir hayvanın genetik ifadesini etkileyebileceğini göstermiştir.

İnsanlarda bağımlılık üzerine yapılan ikiz çalışmaları, bu bağlantının en yüksek kalitedeki kanıtlarından bazılarını sağlamıştır; sonuçlar, ikizlerden biri bağımlılıktan etkilenmişse diğer ikizin de aynı maddeye bağımlı olma olasılığının yüksek olduğunu göstermektedir. Genetik bileşene dair diğer bir kanıt, aile çalışmalarıyla elde edilen araştırma bulgularıdır; bir aile üyesinde bağımlılık öyküsü varsa, yakın akrabaların veya diğer aile üyelerinin aynı alışkanlıkları geliştirme olasılığı, bağımlılıkla genç yaşta tanışmamış olanlara göre çok daha yüksektir.

Belirli genlerin uyuşturucu bağımlılığının gelişimindeki rolüne ilişkin veriler, birçok gen için karışıktır. Spesifik genleri belirlemeyi amaçlayan birçok bağımlılık çalışması, genel popülasyonda %5'ten yüksek alel frekansına sahip yaygın varyantlara odaklanmaktadır. Bu varyantlar hastalıkla ilişkili olduğunda, sadece %1,1–1,3 oranında küçük bir ek risk taşır; bu durum, toplumda düşük sıklığa sahip (<%1) genlerin hastalık gelişiminde çok daha yüksek bir risk oluşturduğunu öne süren nadir varyant hipotezinin gelişmesine yol açmıştır.

Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS), bağımlılık, bağımlılık eğilimi ve madde kullanımı ile genetik ilişkileri incelemek için kullanılmaktadır. Bu çalışmalar, daha önce hayvan gen eksiltme modelleri ve aday gen analizleri ile tanımlanan proteinlerden nadiren genleri belirler. Bunun yerine, hücre adezyonu gibi süreçlerde yer alan genlerin büyük yüzdeleri sıklıkla belirlenir. Endofenotiplerin önemli etkileri genellikle bu yöntemlerle yakalanamaz. Uyuşturucu bağımlılığına yönelik GWAS çalışmalarında belirlenen genler, beyin davranışını uyuşturucu deneyimlerinden önce, sonrasında veya her iki durumda da ayarlamada rol oynayabilir.

### Çevresel etmenler
Bağımlılık için çevresel risk etmenleri, bir bireyin yaşamı boyunca yaşadığı ve genetik yapısı ile etkileşime girerek bağımlılığa yatkınlığını artıran veya azaltan deneyimlerdir. Örneğin, COVID-19 salgını sonrası daha fazla insan sigarayı bırakırken (başlayanlara kıyasla) sigara tüketenler de ortalama olarak sigara miktarını azaltmıştır. Genel olarak, çeşitli çevresel etmenler bağımlılık için risk etmenleri olarak belirlenmiştir ve çeşitli psikososyal stres etkenlerini içermektedir. *National Institute on Drug Abuse* (NIDA) ve çalışmalar, ebeveyn denetiminin eksikliği, akranların madde kullanımının yaygınlığı, maddeye erişilebilirlik ve yoksulluk gibi etmenlerin çocuklar ve ergenler arasında madde kullanım riskini artırdığını belirtmektedir. Bağımlılıkta beyin hastalığı modeli, bir bireyin bağımlılık yapıcı bir maddeye maruz kalmasını bağımlılık için en önemli çevresel risk etmeni olarak öne sürmektedir. Ancak birçok araştırmacı ve sinirbilimci, beyin hastalığı modelinin bağımlılıkla ilgili yanıltıcı, eksik ve potansiyel olarak zararlı bir açıklama sunduğunu belirtmektedir.

Psikoanalitik teori modeli, *bağımlılığı* umutsuzluk ve çaresizlik duygularına karşı bir savunma biçimi ve olumsuz çocukluk deneyimlerine (ACE), çeşitli kötü muamele türlerine ve çocuklukta yaşanan işlev bozukluklarına ilişkin güçlü duyguları düzenlemedeki başarısızlığın bir belirtisi olarak tanımlar. Bu durumda bağımlılık yapıcı madde, kısa ama tam bir rahatlama ve kontrol hissi sağlar. Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri tarafından gerçekleştirilen *Adverse childhood experiences study*, ACE'ler ile kişinin yaşamı boyunca madde kullanımı bozukluğu da dahil olmak üzere birçok sağlık, sosyal ve davranışsal sorun arasında güçlü bir doz-yanıt ilişkisi göstermiştir. Çocuklar, fiziksel, duygusal veya cinsel istismar, fiziksel veya duygusal ihmal, evde şiddete tanıklık etme veya ebeveynin hapsedilmesi ya da ruh sağlığı sorunu gibi kronik stresli olaylara maruz kaldıklarında nörolojik gelişimleri kalıcı olarak bozulabilir. Sonuç olarak, çocuğun bilişsel işleyişi veya olumsuz veya bozucu duygularla başa çıkma yeteneği zayıflayabilir. Zamanla çocuk, özellikle ergenlik döneminde, madde kullanımını bir başa çıkma mekanizması veya dürtü kontrolünün azalmasının bir sonucu olarak benimseyebilir. İstismara uğramış çocukların büyük bir kısmı, ergenlik veya yetişkinlik dönemlerinde bağımlılığın bir türünü yaşamıştır. Çocukluk döneminde yaşanan stresli deneyimlerin açtığı bu bağımlılık yoluna, bireyin yaşamında çevresel etmenlerin değişmesi ve profesyonel yardım imkanları ile müdahale edilebilir. Eğer bir bireyin arkadaşları veya akranları madde kullanımı konusunda olumlu bir yaklaşım sergiliyorsa, bu bireyin bağımlılık geliştirme olasılığı artar. Aile içi çatışmalar ve ev yönetimi, bireyin madde kullanımına yönelmesinde bir neden olabilir.

#### Sosyal kontrol teorisi

Travis Hirschi'nin sosyal kontrol teorisine göre, aile, dini inançlar, akademik başarılar ve diğer sosyal kurumlarla daha güçlü bağları olan ergenlerin, bağımlılığa yol açan madde kullanımı gibi uyumsuz ve suç eğilimli davranışlarda bulunma olasılığı daha düşüktür.

### Yaş
Ergenlik, bağımlılık geliştirme konusunda artan bir hassasiyet dönemi olarak kabul edilir. Ergenlik döneminde beyindeki teşvik-ödül sistemleri, bilişsel kontrol merkezinden çok daha önce olgunlaşır. Bu durum, davranışsal karar verme sürecinde teşvik-ödül sistemlerine orantısız bir güç sağlar. Bu nedenle, ergenler sonuçlarını düşünmeden, dürtülerine göre hareket etme ve riskli, potansiyel olarak bağımlılık yapıcı davranışlarda bulunma eğilimindedir. Ergenler yalnızca madde kullanımına başlama ve bunu sürdürme olasılığı daha yüksek olan bir grup değil, aynı zamanda bağımlı hale geldiklerinde tedaviye daha dirençli ve nüks etmeye daha yatkındırlar.

Çoğu birey, bağımlılık yapıcı maddelere ergenlik döneminde ilk kez maruz kalmakta ve bu maddeleri kullanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde 2013 yılında yasa dışı uyuşturucu madde kullanıcısı olarak ilk kez maddeye başlayanların sayısı 2.8 milyondan fazlaydı (günlük yaklaşık 7.800 yeni kullanıcı); bunların %54.1'i 18 yaşın altındaydı. 2011 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde 12 yaş ve üzeri yaklaşık 20.6 milyon kişi bağımlılık problemi yaşıyordu. Bağımlılığı olanların %90'ından fazlası, 18 yaşından önce alkol tüketmeye, sigara içmeye veya yasa dışı uyuşturucular kullanmaya başlamıştır.

### Komorbid bozukluklar
Depresyon, anksiyete, dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB) veya travma sonrası stres bozukluğu gibi komorbid (yani eşzamanlı görülen) ruh sağlığı bozukluklarına sahip bireylerin madde kullanımı bozuklukları geliştirme olasılığı daha yüksektir. , erken agresif davranışları madde kullanımı için bir risk faktörü olarak göstermektedir. *National Bureau of Economic Research*, ruh sağlığı sorunları ile bağımlılık yapan maddelerin kullanımı arasında "kesin bir bağlantı" olduğunu bulmuş ve ruh sağlığı hastalarının çoğunluğunun bu maddeleri kullandığını tespit etmiştir: %38 alkol, %44 kokain ve %40 sigara.

### Epigenetik
Epigenetik, fenotipteki DNA dizisini değiştirmeyen ancak kalıcı olan değişiklikleri inceleyen bir bilim dalıdır. Yasa dışı madde kullanımı, DNA metilasyonu ve kromatin yeniden düzenlemesi (*chromatin remodeling*) gibi epigenetik değişikliklere neden olmaktadır. Kromatinin epigenetik durumu, madde bağımlılıklarının gelişimi için bir risk oluşturabilir. Duygusal stres etmenlerinin yanı sıra sosyal zorlukların, ödül sinyal yollarında bir değişiklikle sonuçlanan başlangıçta bir epigenetik yanıtı tetikleyebileceği bulunmuştur. Bu değişim, bireyin madde kullanımı karşısında olumlu bir yanıt alma eğilimini artırabilir.

#### Kuşaklararası epigenetik kalıtım

Epigenetik genler ve ürünleri (örn. proteinler), çevresel etkilerin bireyin genlerini nasıl etkileyebileceği konusunda anahtar bileşenlerdir: bunlar, çevresel etkilerin bir ebeveynin genlerinde neden olduğu değişikliklerin onların soylarında ilişkili özellikleri ve davranışsal fenotipleri (örn. çevresel uyaranlara verilen davranışsal tepkiler) nasıl etkilediği fenomeni olan kuşaklararası epigenetik kalıtımdan sorumlu mekanizmayı sağlar. Bağımlılıkta, epigenetik mekanizmalar hastalığın patofizyolojisinde merkezi bir rol oynar; bağımlılık sürecinde bağımlılık yapıcı uyaranlara kronik maruz kalma yoluyla oluşan epigenomda meydana gelen bazı değişikliklerin kuşaklar boyunca aktarılabildiği ve böylece bir bireyin çocuklarının davranışlarını etkileyebildiği (örn. çocuğun bağımlılık yapıcı maddelere ve doğal ödüllere yönelik davranışsal tepkileri) gözlemlenmiştir.

Kuşaklararası epigenetik kalıtımda yer alan epigenetik değişikliklerin genel sınıfları DNA metilasyonu, histon modifikasyonları ve mikroRNAların baskılanması veya artırılması (*downregulation and upregulation*) süreçlerini içerir. Bağımlılık açısından, insanlarda bağımlılığın farklı türlerinden kaynaklanan kalıtsal epigenetik değişikliklerin ve bu epigenetik değişikliklerin insan soylarında ortaya çıkan davranışsal fenotiplerinin belirlenmesi için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Hayvan araştırmalarından elde edilen preklinik kanıtlara göre, sıçanlarda bağımlılıktan kaynaklanan bazı epigenetik değişiklikler ebeveynden yavruya aktarılabilir ve yavrunun bağımlılık geliştirme riskini azaltan davranışsal fenotipler oluşturabilir. Daha genel olarak, bağımlılığın yol açtığı epigenetik değişikliklerden türeyen ve ebeveynden yavruya aktarılan kalıtsal davranışsal fenotipler, yavrunun bağımlılık geliştirme riskini artırabilir veya azaltabilir.

## Mekanizmalar

Bağımlılık, beyindeki ödül sisteminin, uzun bir süre boyunca yüksek seviyelerde bağımlılık yapıcı bir uyarana (örn. yemek yeme, kokain kullanımı, cinsel aktivite, kumar gibi yüksek heyecan verici kültürel faaliyetlere katılım) kronik olarak maruz kalınması sonucu ortaya çıkan, transkripsiyonel ve epigenetik mekanizmalarla gelişen bir bozukluğudur. DeltaFosB (ΔFosB), bir gen transkripsiyon faktörü olup, hemen hemen tüm davranışsal ve uyuşturucu bağımlılıklarının gelişiminde önemli bir bileşen ve ortak bir faktördür. ΔFosB'nin bağımlılık üzerindeki rolüne dair yirmi yıllık araştırmalar, bağımlılığın, nöronlardaki ΔFosB aşırı ifadesiyle birlikte ortaya çıktığını, ilişkili kompulsif davranışın ise arttığını veya azaldığını göstermiştir. ΔFosB ifadesi ile bağımlılıklar arasındaki nedensel ilişki nedeniyle, ΔFosB bağımlılık biyobelirteci olarak preklinik olarak kullanılmaktadır. ΔFosB ifadesi, bu nöronlarda doğrudan ve olumlu bir şekilde ilacın kendi kendine uygulanmasını ve ödül duyarlılığını pozitif pekiştirme yoluyla düzenlerken, averziv (*aversion*) duyarlılığı azaltır.

Kronik bağımlılık yapan madde kullanımı, mezokortikolimbik projeksiyonda gen ifadesinde değişikliklere neden olur. Bu değişiklikleri üreten en önemli transkripsiyon faktörleri ΔFosB, cAMP yanıt elemanı bağlayıcı protein (CREB) ve nükleer faktör kappa B (NF-κB)'dir. ΔFosB bağımlılıkta en önemli biyomoleküler mekanizmadır çünkü ΔFosB'nin 'nucleus accumbens'teki D1 tipi orta dikenli nöronlarda aşırı ifadesi, bağımlılıkta gözlemlenen birçok sinirsel adaptasyon ve davranışsal etki (örn. ifade bağımlı artışlarda ilacın kendi kendine uygulanması ve ödül duyarlılığı) için gerekli ve yeterlidir. Nucleus accumbens'teki D1 tipi orta dikenli nöronlardaki ΔFosB ifadesi, ilacın kendi kendine uygulanması ve ödül duyarlılığını pozitif pekiştirme yoluyla doğrudan ve olumlu bir şekilde düzenlerken averziv duyarlılığı azaltır. ΔFosB'nin, alkol, amfetamin ve diğer ikame edilmiş amfetaminler, kannabinoidler, kokain, metilfenidat, nikotin, opiatlar, fenilsiklidin ve propofol dahil olmak üzere birçok farklı ilaç ve ilaç sınıfında bağımlılığın aracısı olduğu bulunmuştur. ΔJunD, bir transkripsiyon faktörü ve G9a, bir histon metiltransferazı, ΔFosB'nin işlevine karşı gelerek onun ifadesindeki artışları engeller. Nucleus accumbens'teki ΔJunD ifadesindeki artış (viral vektör aracılığıyla gen transferi yoluyla) veya G9a ifadesindeki artış (farmakolojik yollarla), bağımlılık yapan ilaçların kronik yüksek doz kullanımından kaynaklanan birçok sinirsel ve davranışsal değişiklikleri azaltır, hatta büyük bir artış durumunda bu değişiklikleri engelleyebilir (yani, ΔFosB'nin aracılık ettiği değişiklikler).

ΔFosB, iştah açıcı gıdalar, cinsellik ve egzersiz gibi doğal ödüllere karşı davranışsal yanıtların düzenlenmesinde önemli bir rol oynar. Bağımlılık yapıcı ilaçlar gibi doğal ödüller de 'nucleus accumbens'te ΔFosB'nin gen ifadesini tetikler ve bu ödüllerin kronik kazanımı, ΔFosB aşırı ifadesi yoluyla benzer patolojik bağımlılık durumlarına yol açabilir. Dolayısıyla, ΔFosB, doğal ödüllere yönelik bağımlılıklarda (yani davranışsal bağımlılıklarda) da kilit transkripsiyon faktörüdür; özellikle 'nucleus accumbens'teki ΔFosB, cinsel ödüllerin pekiştirici etkileri için kritiktir. Doğal ve madde ödülleri arasındaki etkileşime yönelik araştırmalar, dopaminerjik psikostimülanlar (örn. amfetamin) ile cinsel davranışın 'nucleus accumbens'te ΔFosB'yi indüklemek için benzer biyomoleküler mekanizmalar üzerinde etkili olduğunu ve ΔFosB aracılığıyla çift yönlü çapraz duyarlılık etkilerine sahip olduğunu göstermektedir. Bu fenomen dikkate değerdir çünkü insanlarda, dopaminerjik ilaçlarla ilişkili olarak doğal ödüllere (özellikle cinsel aktivite, alışveriş ve kumar) yönelik kompulsif katılımın görüldüğü bir dopamin disregülasyon sendromu bazı bireylerde gözlemlenmiştir.

ΔFosB inhibitörleri (ΔFosB'nin etkisine karşı olan ilaçlar veya tedaviler), bağımlılık ve bağımlılık bozuklukları için etkili bir tedavi olabilir.

Nucleus accumbens'te dopamin salınımı, iştah açıcı gıdalar ve cinsellik gibi doğal pekiştirici uyaranlar da dahil olmak üzere birçok uyaran türünün pekiştirici özelliklerinde rol oynar. Bağımlılık geliştikten sonra dopamin nörotransmisyonunda değişiklikler sıkça gözlemlenir. Bağımlılık geliştirmiş insanlarda ve laboratuvar hayvanlarında nucleus accumbens ve striatumun diğer bölümlerinde dopamin veya opioid nörotransmisyonunda değişiklikler belirgindir. Bazı ilaçların kullanımı (örneğin, kokain) ödül sistemini innerve eden kolinerjik nöronları etkileyerek bu bölgede dopamin sinyallemesini etkiler.

*Addiction* dergisinde yayımlanan yakın tarihli bir çalışma, GLP-1 agonisti ilaçların, örneğin semaglutid, diyabet ve kilo yönetiminde yaygın olarak kullanıldığını, ancak madde kullanımı bozuklukları olan kişilerde aşırı doz ve alkol intoksikasyonu riskini de azaltabileceğini öne sürmektedir. Çalışma, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki 136 hastanede yaklaşık 1,3 milyon kişinin, 500.000 opioid kullanım bozukluğu ve 800.000'den fazlasının alkol kullanım bozukluğu olan kişilerin sağlık kayıtlarını dokuz yıla yakın bir süre boyunca analiz etmiştir. Araştırmacılar, Ozempic veya benzer ilaçları kullananların, bu ilaçları kullanmayanlara kıyasla opioid aşırı doz riskinin %40, alkol intoksikasyonu riskinin ise %50 daha düşük olduğunu bulmuştur.

### Ödül sistemi

#### Mezokortikolimbik yol

Uyuşturucuların etki gösterdiği yolları anlamak ve bu yolları nasıl değiştirebildiklerini incelemek, uyuşturucu bağımlılığının biyolojik temellerini anlamada anahtar öneme sahiptir. Ödül yolu olarak bilinen mezolimbik yol veya onun uzantısı olan mezokortikolimbik yol, beynin çeşitli alanlarının etkileşimiyle karakterize edilir.

* Ventral tegmental alandan (VTA) gelen projeksiyonlar, postsinaptik glutamat reseptörleri (AMPAR ve NMDAR) ile birlikte dopaminerjik nöronlar ağıdır. Bu hücreler ödülle ilişkili uyaranlar mevcut olduğunda tepki verir. VTA, öğrenme ve duyarlılık gelişimini destekler ve ön beyine dopamin (DA) salar. Bu nöronlar mezolimbik yol aracılığıyla 'nucleus accumbens'e DA salar. Bağımlılığa neden olan tüm ilaçlar, mezolimbik yolda DA salınımını artırır.
* Nucleus accumbens (NAcc), VTA projeksiyonlarının bir çıktısıdır. Nucleus accumbens'in kendisi çoğunlukla GABAerjik orta dikenli nöronlardan (MSN) oluşur. NAcc, koşullu davranışların edinilmesi ve ortaya çıkartılması ile ilişkilidir ve bağımlılık ilerledikçe ilaçlara karşı artan duyarlılıkla ilgilidir. ΔFosB'nin 'nucleus accumbens'te aşırı ifade edilmesi, bilinen tüm bağımlılık türlerinde ortak bir faktördür; ΔFosB, olumlu pekiştirilen davranışların güçlü bir pozitif düzenleyicisidir.
* Prefrontal korteks, ön singulat (*anterior cingulate cortex*) ve orbitofrontal korteks dahil olmak üzere, mezokortikolimbik yolda bir diğer VTA çıktısıdır; bir davranışın ortaya çıkıp çıkmayacağını belirlemeye yardımcı olan bilgilerin entegrasyonu için önemlidir. Bu yapı, uyuşturucu kullanımının ödül verici deneyimi ile çevredeki ipuçları arasında bağlantılar kurmada kritiktir. Bu ipuçları, uyuşturucu arama davranışının güçlü aracılarındandır ve aylarca hatta yıllarca süren arınma dönemlerinden sonra bile tekrar başlama tetikleyicisi olabilir.

Bağımlılıkta rol oynayan diğer beyin yapıları şunlardır:
* Bazolateral amigdala, NAcc'ye projeksiyon yapar ve motivasyon için önemli olduğu düşünülmektedir.
* Hipokampus, öğrenme ve hafızadaki rolü nedeniyle uyuşturucu bağımlılığına dahildir. Bu kanıtın büyük kısmı, hipokampustaki hücrelerin manipüle edilmesinin NAcc'deki DA seviyelerini ve VTA'daki dopaminerjik hücrelerin ateşleme hızlarını değiştirdiğini gösteren araştırmalardan elde edilmiştir.

#### Dopamin ve glutamatın rolü
Dopamin, beynin ödül sisteminin birincil nörotransmitteridir. Hareket, duygu, biliş, motivasyon ve haz duygularının düzenlenmesinde rol oynar. Yemek yemek gibi doğal ödüller ve eğlence amaçlı uyuşturucu kullanımı, dopamin salınımına neden olur ve bu uyaranların pekiştirici doğasıyla ilişkilidir. Neredeyse tüm bağımlılık yapan maddeler, doğrudan veya dolaylı olarak, dopaminerjik aktiviteyi artırarak beynin ödül sistemi üzerinde etki gösterir.

Birçok türde bağımlılık yapıcı maddenin aşırı tüketimi, yüksek miktarda dopaminin tekrar tekrar salınmasına yol açar ve bu durum, ödül yolunu doğrudan dopamin reseptörü aktivasyonunu artırarak etkiler. Sinaptik yarıkta uzun süreli ve anormal derecede yüksek dopamin seviyeleri, nöral yolda reseptörlerin aşağı düzenlenmesine (*downregulasyon*) yol açabilir. Mezolimbik dopamin reseptörlerinin aşağı düzenlenmesi, doğal pekiştiricilere duyarlılıkta azalmaya neden olabilir.

Uyuşturucu arama davranışı, prefrontal korteksten nucleus accumbens'e uzanan glutamaterjik projeksiyonlar tarafından indüklenir. Bu düşünce, nucleus accumbens'teki AMPA glutamat reseptörlerinin ve glutamat salınımının inhibisyonu sonrasında uyuşturucu arama davranışının önlenebileceğini gösteren deneysel verilerle desteklenmiştir.

## Tanı

### Sınıflandırma

#### DSM-5

DSM'in beşinci baskısı, madde kullanımına bağlı bozukluklar yelpazesini ifade etmek için *substance use disorder* (*madde kullanımı bozukluğu*) terimini kullanır. DSM-5, tanı kategorilerinden *substance abuse* (*madde istismarı*) ve *dependence* (*ihtiyaçsılık*) terimlerini kaldırmış ve bunun yerine bozuk kullanımın derecesini göstermek için *hafif*, *orta* ve *şiddetli* sınıflandırmalarını getirmiştir. Bu sınıflandırmalar, mevcut tanı kriterlerinin sayısına göre belirlenir. DSM-5'te *madde bağımlılığı* terimi *severe substance use disorder* (*şiddetli madde kullanımı bozukluğu*) ile eş anlamlı olarak kabul edilir.

DSM-5, davranışsal bağımlılıklar için yeni bir tanı kategorisi getirmiştir. Bu kategoride yer alan tek durum, problemli kumar oynama olarak belirlenmiştir. Oyun bağımlılığı ise DSM-5'te "daha fazla araştırma gerektiren bir durum" olarak listelenmiştir.

Geçmiş baskılarda, bağımlı bir durumu tanımlamak için fiziksel bağımlılık ve ilişkili yoksunluk sendromu kullanılmıştır. Fiziksel bağımlılık, bedenin maddeyi "normal" işleyişine dahil ettiği – yani homeostaza ulaştığı – durumlarda ortaya çıkar ve bu nedenle kullanımı sonlandırıldığında fiziksel yoksunluk belirtileri oluşur. Tolerans, vücudun maddeye sürekli olarak uyum sağlaması ve ilk etkileri elde etmek için giderek daha fazla miktara ihtiyaç duyması sürecidir. Yoksunluk, bedenin bağımlı hale geldiği bir maddeyi azaltırken veya bırakırken yaşanan fiziksel ve psikolojik belirtileri ifade eder. Yoksunluk belirtileri genellikle vücut ağrıları, anksiyete, sinirlilik, maddeye yönelik yoğun istek, disfori, bulantı, halüsinasyonlar, baş ağrısı, soğuk terlemeler, titreme ve nöbetleri içerir ancak bunlarla sınırlı değildir. Akut fiziksel opioid yoksunluğu sırasında huzursuz bacak sendromu belirtileri yaygındır ve ciddi olabilir.

Bağımlılığı aktif olarak araştıran tıp bilimciler, bağımlılık tanısının DSM sınıflandırmasını eleştirmiş ve tanı kriterlerinin keyfi olduğunu belirtmişlerdir.

#### ICD-11
Hastalıkların Uluslararası Sınıflaması'nın on birinci revizyonu, yaygın olarak ICD-11 olarak anılır, tanı kavramını biraz farklı ele alır. ICD-11, öncelikle psikoaktif madde kullanımı ile ilgili sorunlar ("Madde kullanımına bağlı bozukluklar") ve davranışsal bağımlılıklar ("Bağımlılık davranışlarına bağlı bozukluklar") arasında ayrım yapar. Psikoaktif maddelerle ilgili olarak ICD-11, dahil edilen maddelerin başlangıçta "hoş veya cazip psikoaktif etkiler ürettiğini, tekrarlayan kullanım ile ödüllendirici ve pekiştirici olduğunu, ancak devam eden kullanımla birçok maddenin bağımlılık yapma kapasitesine sahip olduğunu" açıklar. Bu maddelerin, hem zihinsel hem de fiziksel sağlığa birçok türde zarar verebilme potansiyeline sahip olduğunu belirtir. DSM-5'in tüm problemli madde kullanım türlerini kapsayan tek bir tanıyı ("Madde Kullanımı Bozukluğu") benimseme yaklaşımı yerine, ICD-11 üç tanı olasılığı sunar: 1) Zararlı Psikoaktif Madde Kullanım Bölümü, 2) Zararlı Psikoaktif Madde Kullanım Modeli ve 3) Madde Bağımlılığı (İng. *1) Episode of Harmful Psychoactive Substance Use, 2) Harmful Pattern of Psychoactive Substance Use, and 3) Substance Dependence*).

## Önleme

### Kötüye kullanım eğilimi
Kötüye kullanım veya bağımlılık eğilimi, uyuşturucuların tıbbi olmayan bir durumda kullanım eğilimidir. Bu genellikle öfori, ruh hali değişikliği veya sedasyon amacıyla olur. Kötüye kullanım eğilimi, uyuşturucu kullanan kişinin başka türlü elde edemeyeceği bir şeyi arzuladığında söz konusu olur. Bunu elde etmenin tek yolu uyuşturucu kullanımıdır. Kötüye kullanım eğilimine bakıldığında, bir uyuşturucunun kötüye kullanılıp kullanılmadığını belirleyen bazı faktörler vardır. Bu faktörler arasında uyuşturucunun kimyasal yapısı, beyindeki etkileri ve incelenen popülasyonun yaşı, kırılganlığı ve sağlık durumu (zihinsel ve fiziksel) yer alır. Kimyasal yapıları nedeniyle yüksek kötüye kullanım eğilimine sahip bazı uyuşturucular şunlardır: kokain, eroin, inhalanlar, esrar, MDMA (ekstazi), metamfetamin, PCP, sentetik kannabinoidler, sentetik katinonlar (banyo tuzları), nikotin (örneğin tütün) ve alkol.

### Maddelere karşı potansiyel aşılar
Aşıların bağımlılıkla mücadelede bir seçenek olarak kullanılabilmesi 2000'lerin başından bu yana araştırılmaktadır. Bağımlılığı veya diğer madde kötüye kullanımı durumlarını "bağışıklamak" için tasarlanan bir aşının genel teorisi, beynin reaksiyon oluşturmasına neden olan maddelerin moleküllerini hedefleyip etkisiz hale getirerek bağımlının uyuşturucunun etkisini hissedememesini sağlamaktır. Bu tür bir tedavi için hedef olarak öne sürülen bağımlılıklar arasında nikotin, opioidler ve fentanil yer alır. Aşılar, "uzun etkili olmaları, uygulanma kesinliği ve önemli organlara toksisiteyi azaltma potansiyeli" nedeniyle diğer bağımlılık karşıtı tedavilerden daha etkili olabilecekleri düşünülmektedir.

Geliştirilmekte olan spesifik bağımlılık aşıları arasında şunlar bulunmaktadır:

*NicVAX, nikotin bağımlılığını azaltmayı veya tamamen ortadan kaldırmayı amaçlayan bir konjuge aşıdır. Bu tescilli aşı, ABD *National Institute on Drug Abuse*'un (Ulusal Uyuşturucu Bağımlılığı Enstitüsü'nün) desteğiyle Rockville, MD'den Nabi Biopharmaceuticals tarafından geliştirilmektedir. NicVAX, hapten olan 3'-aminometilnikotin içerir ve bu madde *[[Pseudomonas aeruginosa]]* ekzotoksin A ile konjüge (bağlanmış) edilmiştir.
*TA-CD, kokain etkilerini yok etmek için Xenova Group tarafından geliştirilen aktif bir aşıdır. Norkokain ve inaktif hale getirilmiş kolera toksini kombinasyonu ile üretilmiştir. Normal bir aşının çalışma prensibine benzer bir şekilde çalışır. Büyük bir protein molekülü kokainle bağlanarak antikorlar tarafından yanıt verilmesini sağlar, bu antikorlar molekülü yok eder. Bu aynı zamanda kokainin kan-beyin bariyerini geçmesini önler ve kokainin beyindeki dopamin salınımını uyararak ödüllendirici etkisini ortadan kaldırır. Aşı, kullanıcının kokain "isteği"ni etkilemez, yalnızca uyuşturucunun fiziksel etkilerini önler. 
*TA-NIC, insan vücudundaki nikotini yok edecek insan antikorları oluşturmak için kullanılan bir aşıdır.

Eylül 2023 itibarıyla, başka bir aşının eroin ve fentanile karşı test edildiği ve oksikodona karşı test edilme yolunda olduğu bildirilmiştir.

## Epidemiyoloji

Kültürel farklılıklar nedeniyle, belirli bir zaman diliminde madde veya davranış bağımlılığı geliştiren bireylerin oranı (yani prevalans), zamanla, ülkelere göre ve ulusal nüfus demografileri arasında (örneğin, yaş grubu, sosyoekonomik durum vb.) değişiklik göstermektedir. Bağımlılığın kabul edilemez olarak görüldüğü yerlerde, bağımlı olan kişi sayısı daha az olacaktır.

### Asya
Alkol bağımlılığı prevalansı, diğer bölgelere göre Asya'da daha düşük seviyededir. Asya'da içme davranışını yalnızca sosyoekonomik faktörler değil, biyolojik faktörler de etkilemektedir.

İnternet bağımlılığı bozukluğu, Filipinler'de en yüksek seviyededir ve IAT (İnternet Bağımlılığı Testi) sonuçlarına göre %5, CIAS-R (Revize Edilmiş Chen İnternet Bağımlılığı Ölçeği) sonuçlarına göre ise %21 oranında internet bağımlılığı gözlemlenmiştir.

### Avustralya

2009 yılında Avustralyalılarda madde kullanımı bozukluğu prevalansı %5.1 olarak rapor edilmiştir. 2019 yılında *Australian Institute of Health and Welfare* çeşitli uyuşturucu türleri ve demografik veriler için uyuşturucu kullanımını nicelendiren ulusal bir anket gerçekleştirmiştir. Ankette 2019 yılında 14 yaş üzerindeki kişilerin %11'inin günlük sigara içtiği; alkol kullananların %9.9'unun, yani 14 yaş ve üzeri toplam nüfusun %7.5'inin alkol bağımlısı olabileceği; son bir yıl içinde kenevir kullanan 2,4 milyon kişinin %17.5'inin riskli kullanım veya bağımlılık sorunu yaşayabileceği; ve son dönemde metamfetamin ve amfetamin kullanan yaklaşık 300.000 kişinin %63.5'inin sorunlu kullanım geliştirme riski altında olduğu bulunmuştur.

### Avrupa

2015 yılında yetişkin nüfus arasında ağır episodik alkol kullanımı prevalansı %18.4 (son 30 gün içinde); günlük tütün kullanımı %15.2; 2017 yılında ise kenevir kullanımı %3.8, amfetamin kullanımı %0.77, opioid kullanımı %0.37 ve kokain kullanımı %0.35 olarak tahmin edilmiştir. Alkol ve yasadışı uyuşturucuya bağlı ölüm oranları Doğu Avrupa'da en yüksek seviyededir. Veriler, 2002 ve 2014 yılları arasında çoğu Avrupa ülkesinde 15 yaşındaki çocuklar arasında alkol kullanımında bir düşüş eğilimi göstermektedir. 2014 yılında Avrupa'daki çocukların %28'inin 13 yaşından önce ilk kez alkol kullandığı kaydedilmiştir.

### Amerika Birleşik Devletleri

2011 yılı verilerine göre, ABD genç nüfusunu temsil eden örneklemler üzerinden yapılan araştırmalarda alkol ve yasadışı maddelere olan bağımlılıkların yaşam boyu prevalansının sırasıyla yaklaşık %8 ve %2-3 olduğu tahmin edilmiştir. Yetişkin nüfusu temsil eden örneklemler üzerinden yapılan araştırmalarda ise 12 aylık prevalansın alkol için %12, yasadışı maddeler için ise %2-3 olduğu tahmin edilmiştir. Reçeteli ilaç bağımlılıklarının yaşam boyu prevalansı yaklaşık %4.7'dir.

2021 itibarıyla, Amerika Birleşik Devletleri'nde *National Survey on Drug Use and Health*'e göre 12 yaş ve üzerindeki 43,7 milyon kişi alkol, nikotin veya diğer uyuşturuculara bağımlılık için tedaviye ihtiyaç duymaktadır. En yüksek sayıdaki gruplar 18-25 yaş (%25.1) ve "Amerikan Yerlisi veya Alaska Yerlisi" (%28.7) olarak tespit edilmiştir. Bu kişilerin yalnızca yaklaşık %10'u, yani 2 milyonun biraz üzerinde, herhangi bir türde tedavi almakta olup, bu tedavilerin çoğu kanıta dayalı bakım standartlarına uygun değildir. ABD'de her yıl yatarak hastane maliyetlerinin üçte biri ve tüm ölümlerin %20'si tedavi edilmeyen bağımlılıklar ve riskli madde kullanımı nedeniyle gerçekleşmektedir. Topluma olan yüksek ekonomik maliyete rağmen, bu maliyet diyabet ve tüm kanser türlerinin maliyetinden daha yüksek olmasına rağmen, ABD'deki çoğu doktorun bağımlılığı etkin bir şekilde tedavi etme konusunda yeterli eğitimi bulunmamaktadır.

ABD'deki yaşam boyu prevalans tahminleri zorlayıcı kumar için %1-2, cinsel bağımlılık için %5, yeme bağımlılığı için %2.8 ve zorlayıcı alışveriş için %5-6'dır. ABD'de cinsel bağımlılık ve ilgili kompulsif cinsel davranışların (ör. pornografi ile veya pornografi olmadan kompulsif mastürbasyon, kompulsif siber seks vb.) zamana bağlı olmayan prevalans oranı nüfusun %3-6'sı arasında değişmektedir.

2017 yılında Pew Araştırma Merkezi tarafından gerçekleştirilen bir ankete göre, Amerikalı yetişkinlerin neredeyse yarısı yaşamlarının bir noktasında bir aile üyesi veya yakın arkadaşının uyuşturucu bağımlılığıyla mücadele ettiğini belirtmiştir.

2019 yılında, opioid bağımlılığı Amerika Birleşik Devletleri'nde ulusal bir kriz olarak kabul edilmiştir. *[[The Washington Post]]* gazetesinde yer alan bir makale, "Amerika'nın en büyük ilaç şirketlerinin 2006 ile 2012 yılları arasında ülkeye ağrı kesici ilaçları yaygın bir şekilde dağıttığını, bağımlılığı ve aşırı doz ölümlerini körüklediklerini fark ettiklerinde bile bunu sürdürdüklerini" belirtmiştir.

*The National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions* 2012-2013 yılları arasında Amerikalı yetişkinlerde kannabis kullanım bozukluğu prevalansının %2.9 olduğunu tespit etmiştir.

### Kanada
2012 yılında yapılan bir *Kanada İstatistik Kurumu* (Statistics Canada) anketine göre, 15 yaş ve üzerindeki bireylerde yaşam boyu madde kullanımı bozukluğu prevalansı %21,6 ve 12 aylık prevalans %4,4 olarak bulunmuştur. Alkol kötüye kullanımı veya bağımlılığı, yaşam boyu prevalans oranı %18,1 ve 12 aylık prevalans oranı %3,2 olarak rapor edilmiştir. Esrar kötüye kullanımı veya bağımlılığı, yaşam boyu prevalansı %6,8 ve 12 aylık prevalansı %3,2 olarak bildirilmiştir. Diğer uyuşturucu kötüye kullanımı veya bağımlılığı, yaşam boyu prevalansı %4,0 ve 12 aylık prevalansı %0,7 olarak tespit edilmiştir. *Madde kullanımı bozukluğu*, *uyuşturucu bağımlılığı* terimiyle eş anlamlı olarak kullanılmaktadır.

Ontario, Kanada'da 2009 ve 2017 yılları arasında, ruh sağlığı ve bağımlılıkla ilgili ayakta tedavi ziyaretleri 100 kişi başına 52,6'dan 57,2'ye, acil servis ziyaretleri ise 1000 kişi başına 13,5'ten 19,7'ye yükselmiştir. Ayrıca, hastaneye yatış sayısı 1000 kişi başına 4,5'ten 5,5'e çıkmıştır. Tedavi ihtiyacının yaygınlığı en çok 14-17 yaş grubu arasında artmıştır.

### Güney Amerika
Latin Amerika'daki opioid kullanım bozukluğu ve opioid kullanımı gerçekleri, sadece epidemiyolojik bulgulara dayanıldığında yanıltıcı olabilir. Birleşmiş Milletler Uyuşturucu ve Suç Ofisi (United Nations Office on Drugs and Crime) raporuna göre, Güney Amerika, dünyanın morfin ve eroin üretiminin %3'ünü ve afyon üretiminin %0,01'ini üretmesine rağmen, kullanım yaygınlığı düzensizdir. *Inter-American Commission on Drug Abuse Control*'e göre, çoğu Latin Amerika ülkesinde eroin tüketimi düşüktür, ancak Kolombiya bölgenin en büyük afyon üreticisidir. ABD ile sınırı nedeniyle Meksika, en yüksek kullanım oranlarına sahiptir.

### Tarihçe ve Etimoloji

*Bağımlılık* (*addiction*) teriminin etimolojisi tarih boyunca yanlış anlaşılmış ve kelimeyle ilişkili çeşitli anlamlar kazanmıştır. Örneğin, erken modern Avrupa'daki dini bağlamda bu kelimenin kullanımı dikkate değerdir. O dönemde "addiction" ("bağımlılık") kelimesi, "bir şeye bağlanmak" anlamını taşıyor ve hem olumlu hem de olumsuz çağrışımları içeriyordu. Bu bağlılığın nesnesi "iyi ya da kötü" olarak nitelendirilebilirdi. Erken modern dönem boyunca bağımlılık kavramı genellikle olumlu ve iyilikle ilişkilendirilmiştir; bu dönemin güçlü dini karakteri olan Hristiyan uyanışı (*Christian revival*) ve Piyitik eğilimler bağımlılığı "bir başkasına kendini adamak" şeklinde görmüştür.

Bağımlılık üzerine modern araştırmalar, bu hastalığın daha iyi anlaşılmasını sağlamıştır ve özellikle morfin bağımlılığı üzerine 1875 yılına kadar uzanan araştırmalara dayanmaktadır. Bu, bağımlılığın tıbbi bir durum olduğu anlayışını geliştirmiştir. 19. yüzyıla kadar Batı dünyasında bağımlılık bir hastalık olarak görülüp kabul edilmemiştir; bu durum hem fiziksel bir rahatsızlık hem de akıl hastalığı olarak tanımlanmıştır. Günümüzde, bağımlılık biyopsikososyal ve nörolojik bir bozukluk olarak anlaşılmakta ve genellikle uyuşturucu kullanımı ve aşırı alkol tüketimi ile ilişkilendirilmektedir. Bağımlılık anlayışı tarih boyunca değişiklik göstermiştir ve bu, hastalığın teşhis ve tedavi yöntemlerini geçmişte ve günümüzde etkilemiştir.

### Sanat
Sanat, bağımlılıkla ilgili sorunları ele almak için çeşitli şekillerde kullanılabilir. Sanat, madde kullanımı bozukluklarının tedavisinde bir terapi biçimi olarak kullanılabilir. Resim yapma, heykel, müzik ve yazı yazma gibi yaratıcı etkinlikler, insanların duygularını ve deneyimlerini güvenli ve sağlıklı yollarla ifade etmelerine yardımcı olabilir. Sanat, bir kişinin madde kullanımı bozukluğuna katkıda bulunabilecek altta yatan sorunları belirlemek için bir değerlendirme aracı olarak da kullanılabilir. Sanat yoluyla bireyler, tedavi planlarının belirlenmesinde yardımcı olabilecek kendi motivasyonları ve davranışlarına dair içgörüler kazanabilir. Son olarak, sanat, madde kullanımı bozukluğu yaşayanlara destek olmak, farkındalık yaratmak ve anlayış ile merhameti teşvik etmek için kullanılabilir. Sanat yoluyla bireyler hikâyelerini paylaşabilir, farkındalığı artırabilir ve madde kullanımı bozukluklarıyla mücadele edenlere destek ve umut sunabilir.

#### Terapi yöntemi olarak sanat
Bağımlılık tedavisi karmaşıktır ve hizmetlere erişim ile ilgili sorunlar nedeniyle her zaman etkili olmayabilir. Bu nedenle araştırmacılar, tedaviye bağlılığı artırmaya ve nüksetme oranlarını azaltmaya öncelik vermektedir. Madde kötüye kullanımı ile ilişkili özellikler arasında yalnızlık duyguları, özgüven eksikliği, iletişim zorlukları ve kontrol eksikliği algısı bulunabilir. Benzer şekilde, madde kullanımı bozukluğu olan kişiler genellikle yüksek duyarlılığa ve yaratıcılığa sahiptir. Bu nedenle dans, resim, yazı, müzik ve tiyatro gibi yaratıcı sanatlarla anlamlı bir şekilde kendilerini ifade edebilirler. Waller ve Mahony (2002) ve Kaufman (1981) tarafından sağlanan kanıtlarla desteklendiği üzere, yaratıcı sanat terapileri, özellikle sözel iletişim etkili olmadığında, bu popülasyon için uygun bir tedavi seçeneği olabilir.

Bağımlılık tedavisinde sanat terapisinin temel avantajları şunlar olarak tanımlanmıştır:

* Bir danışanın madde kullanımı sorunlarını değerlendirme ve tanımlama
* Direnç, savunma mekanizmaları ve inkârı aşma
* Utanç veya öfkeyi kontrol altına alma
* Bastırılmış ve/veya karmaşık duyguların ifade edilmesini kolaylaştırma
* Danışanın güçlü yönlerini öne çıkarma
* Sözel iletişim yerine semboller yoluyla alternatif ifade biçimleri ve geleneksel terapi yöntemleri sağlama
* Danışanlara bir kontrol duygusu verme
* Yalnızlık hissiyle başa çıkma

Sanat terapisi, kapsamlı tedavi modellerinde madde bağımlılığıyla başa çıkmada etkili bir yöntemdir. Psiko-eğitim programlarına dahil edildiğinde, grup ortamında sanat terapisi, öğretilen kavramların danışanlar tarafından daha kişisel bir şekilde içselleştirilmesine yardımcı olabilir. Tedavi süreci boyunca, farklı zamanlarda oluşturulan sanatsal eserlerin incelenmesi ve karşılaştırılması yoluyla, sanat terapistleri sorunları tanımlamada, teşhis koymada ve bir kişinin detoksifikasyon sürecindeki ilerlemesini veya yönünü belirlemede yardımcı olabilir. Tedaviye bağlılığın artırılması ve abstinansın (perhiz) sürdürülmesi hedeflendiğinde, sanat terapistleri tedavi direktiflerini kişiselleştirerek yardımcı olabilir (örneğin, danışanın artı ve eksileri karşılaştıran kolajlar, geçmiş-şimdi-gelecek temalı resimler veya ilaçlarını bıraktığında neler olduğunu betimleyen çizimler yapmasını teşvik etmek).

Sanat terapisi, daha geleneksel terapilerle birlikte kullanılan tamamlayıcı bir terapi işlevi görebilir ve madde kullanımının olumsuz etkilerini en aza indirmek için zarar azaltma protokolleriyle bütünleşebilir. *Alcoholics Anonymous* tarafından benimsenen 12 adımlı Minnesota Modeli'ne dayanan mevcut bir bağımlılık tedavi programına sanat terapisinin dahil edilmesinin değerlendirildiği bir çalışmada, katılımcıların %66'sı sanat terapisinin tedavinin bir parçası olarak faydalı olduğunu ifade etmiştir. Haftalık sanat terapisi oturumlarında danışanlar, programın ortaya çıkardığı yoğun duygu ve bilişleri yansıtıp işleme fırsatı bulmuştur. Bu doğrultuda, programın sanat terapisi bileşeni, danışanların daha güçlü bir öz-farkındalık geliştirmesini, bastırılmış ve bilinçdışı duygularını keşfetmesini ve dışa vurmasını teşvik ederek daha bütünleşmiş bir "otantik benlik" gelişimine katkıda bulunmuştur.

Bağımlılık tedavisinde sanat terapilerinin etkinliğini destekleyen çok sayıda randomize kontrollü çalışma, klinik kontrol çalışması ve anekdot niteliğindeki kanıta rağmen, 2018 yılında yapılan bir sistematik inceleme, görsel sanatlar, drama, dans ve hareket terapisi veya 'sağlıkta sanat' metodolojilerinin madde kullanımını azaltmaya yönelik müdahalelerde etkinliğini doğrulamak için yeterli kanıt bulamamıştır. Ancak, müzik terapisinin, madde kullanım bozukluğu teşhisi konmuş bireyleri tedaviye hazırlamada ve düşünmeye teşvik etmede potansiyel olarak güçlü yararlı etkiler sağladığı belirlenmiştir.

#### Değerlendirme aracı olarak
*Formal Elements Art Therapy Scale* (Formal Elemanlar Sanat Terapisi Ölçeği, FEATS), madde kullanım bozukluğu olan bireylerin çizimlerini, bu bozukluğu olmayanlardan oluşan bir kontrol grubunun çizimleriyle karşılaştırarak değerlendiren bir değerlendirme aracıdır. FEATS, on iki unsurdan oluşur ve bu unsurlardan üçü, bozuklukları olan bireylerin çizimlerini olmayanlardan ayırmada özellikle etkili bulunmuştur: Kişi (Person), Gerçekçilik (Realism) ve Gelişimsel (Developmental). "Kişi" unsuru, insan figürlerinin ne derece gerçekçi bir şekilde tasvir edildiğini değerlendirirken, "Gerçekçilik" unsuru sanat eserinin genel karmaşıklığını ve "Gelişimsel" unsur, sanat eserinin çocuklar ve ergenler için standartlaştırılmış çizimlere göre "gelişimsel yaşını" değerlendirir. FEATS değerlendirme aracı, klinisyenlere bozukluk olan bireylerin çizimleri hakkında değerli bilgiler sağlar ve bu çizimleri kontrol grubunun çizimleriyle karşılaştırma olanağı sunar. FEATS gibi resmi değerlendirme araçları, sağlık hizmeti sağlayıcılarına bozukluk yaşayan bireylerin soyut ve duygusal özelliklerini nicel hale getirme, standartlaştırma ve iletme yolları sağlayarak daha doğru tanı ve bilinçli tedavi kararları alınmasını destekler.

Diğer sanatsal değerlendirme yöntemleri arasında *Bird's Nest Drawing* (Kuş Yuvası Çizimi) bulunur; bu yöntem, danışanın bağlanma güvenliğini görselleştirmede faydalı bir araçtır. Bu değerlendirme yöntemi, çizimde kullanılan renk miktarını incelemekte, renk eksikliğinin 'güvensiz bağlanmayı' gösterebileceğini ve bu faktörün danışanın terapisti veya iyileşme çerçevesi tarafından dikkate alınması gerektiğini ifade etmektedir.

Alkolizm sorunu yaşayan ebeveynlerin çocuklarıyla çalışan sanat terapistleri, aile dinamiklerini aydınlatmak ve çocukların aile deneyimlerini ifade edip anlamalarına yardımcı olmak için *Kinetic Family Drawings* (Kinetik Aile Çizimleri, KFD) değerlendirme aracını kullanabilir. KFD, aile oturumlarında çocukların alkol kullanım bozukluğundan iyileşme sürecinde olan ebeveynleriyle deneyimlerini ve ihtiyaçlarını paylaşmalarına olanak tanır. Kendini ve diğer aile üyelerini tecrit edilmiş bir şekilde tasvir etmek, ebeveyn alkolizminin bir göstergesi olabilir.

#### Savunuculuk
Damgalama (*Stigma*), madde kullanım bozukluğu olan bireylerin yardım aramasını engelleyebilecek ve zarar azaltma hizmetlerinin sunumunu zorlaştırabilecek utanç duygularına yol açabilir. Ayrıca sağlık politikalarını da etkileyerek bu bireylerin tedaviye erişimini zorlaştırabilir.

Sanatçılar, bağımlılığı cezalandırılabilir bir ahlaki suç olarak görmek yerine tedavi gerektiren kronik bir hastalık olarak algılatmaya çalışmaktadır. Bu tür bir savunuculuk, bağımlılıkla mücadeleyi yargısal bir perspektiften halk sağlığı sistemine taşıyabilir.

Bağımlılığı yaşamış ve/veya iyileşme sürecinden geçmiş sanatçılar, deneyimlerini "bağımlılığın insan yüzünü" ortaya koyacak şekilde sanata yansıtabilirler. Bağımlılık ve iyileşme deneyimlerini kişisel bir düzeye indirerek "biz ve onlar" algısını kıran bu sanat eserleri, izleyicilerin daha fazla şefkat göstermesine, bağımlılıkla ilgili önyargıları ve damgalamaları aşmasına, ayrıca bağımlılığı bireysel bir sorun yerine toplumsal bir sorun olarak görmesine yardımcı olabilir.

Santora'ya göre, sanatın madde kullanım bozukluklarının eğitimi ve önlenmesi amacıyla bir savunuculuk aracı olarak kullanılmasının temel amaçları şunlardır:

* Bağımlılık sanat sergileri çeşitli kaynaklardan ortaya çıkabilir, ancak bu eserlerin temel mesajı aynıdır: entelektüel açıdan talepkar veya kısıtlayıcı bilgi ve rakamlara dayanmak yerine duygular yoluyla iletişim kurmak. Bu sergiler tek başına durabilir, bilgileri pekiştirebilir veya meydan okuyabilir.
* Bağımlılığı tıbbi bir hastalık olarak anlama ve farkındalığı artırmak için güçlü bir eğitim aracı. Kişisel hikâyeler ve görüntüler içeren sergiler, bağımlılık bilimcilerinden ve araştırmacılarından bağımlılıktan etkilenen bireylerin aile ve arkadaşlarına kadar geniş kitleler üzerinde kalıcı izlenimler bırakabilir, sorunun insani yönünü vurgulayıp şefkat ve anlayışı teşvik edebilir.
* Madde kullanım bozukluklarını damgalamaktan kurtarmak ve bunları ahlaki bir başarısızlık yerine tedavi gerektiren kronik bir tıbbi durum olarak görmeye yönelik kamu algısını değiştirmek.
* Bağımlılıkla mücadele eden bireylere iyileşme konusunda güvence ve cesaret vermek, yalnız olmadıklarını hissettirmek.
* Görsel sanatların kullanımı, sağlık sisteminde yeterli madde kullanımı tedavisi, önleme ve eğitim programlarının eksikliğine dikkat çekebilir. Bu mesajlar, politika yapıcıları bağımlılık tedavisi ve önlemeye federal, eyalet ve yerel düzeylerde daha fazla kaynak ayırmaya teşvik edebilir.

Temple Üniversitesi College of Public Health, opioid kullanımına ilişkin farkındalığı artırmak ve buna bağlı damgalamayı azaltmak amacıyla bir proje yürütmüştür. Bu proje kapsamında, öğrencilere sanat eserleri oluşturma görevi verilmiş ve bu eserler, sosyal medya aracılığıyla tanıtılan bir web sitesinde sergilenmiştir. Katılımı ölçmek için nicel ve nitel veriler kaydedilmiş, öğrenci sanatçılarla yapılan röportajlar, bakış açılarında ve anlayışlarında değişim, ayrıca farklı deneyimlere yönelik daha büyük bir takdir duygusu ortaya koymuştur. Proje, sanatın hem eseri yaratan sanatçıya hem de esere etkileşimde bulunan kişiye güç kazandıran etkili bir araç olduğunu ortaya koymuştur.

Bir başka yazar, çağdaş Kanadalı sanatçıların bağımlılığı bir "kültürel peyzaj" metaforu aracılığıyla ele alan eserlerini incelemiştir. Bu eserler, yerli topluluklarla bağımlılık arasında kurulan ideolojileri yeniden haritalandırarak, Kanada'daki sömürgeci şiddetin yerli halklar, toprakları ve madde kullanımı arasındaki ilişkiyi nasıl büyük ölçüde etkilediğini göstermektedir.

"Voice" adıyla bilinen bir proje, bağımlılık geçmişi olan kadınlar tarafından yaratılan sanat, şiir ve anlatılardan oluşan bir koleksiyondur. Bu proje, kadınların zarar azaltma konusundaki anlayışlarını keşfetmeyi, damgalamanın etkilerini sorgulamayı ve tarihsel olarak sesi kısılan ya da değersizleştirilen bireylere ses vermeyi amaçlamaktadır. Projede, ana akım sistemler, estetik bilgi, feminizm ve madde kullanımı konularında bilgi sahibi hemşireler tarafından haftalık buluşmalar düzenlenmiş ve bağımlılık geçmişi olan kadınlar, bir hemşire eşliğinde sanatsal ifadeler yaratmıştır. Bu eserler, International Conference on Drug Related Harm, a Nursing Conference ve yerel bir galeri dahil olmak üzere çeşitli mekanlarda sergilenmiş ve toplumdan olumlu tepkiler almıştır.

### Anlatı yaklaşımı ve bağımlılık
Bağımlılıkta anlatı tıbbı, bağımlılıkla mücadele eden bireylerin hikâyelerini tanıma, anlamlandırma ve yorumlama üzerine odaklanır. Bu yaklaşım, bireylerin deneyimlerini daha iyi anlamayı sağlar ve bağımlılığı olan bireylerin söylemlerini incelemek için anlatı analizi kullanılabilir. Bu bilgi, hasta uyumunu artırma ve tedaviyi daha etkili hale getirme potansiyeline sahip daha iyi bakım planlarının geliştirilmesinde kullanılabilir.

Bir anlatı çalışması, yatarak tedavi programı süresince madde bağımlılarında bilişsel ve duygusal eğilimleri incelemiş ve iyileşme sürecindeki motivasyon ve kararsızlık hakkında daha fazla bilgi edinmeyi amaçlamıştır. Genel analizden yedi anlatı tipi ortaya çıkmıştır: iyimser, aşırı iyimser, kötümser, aşırı kötümser, "zor hayat," sorunlu/karışık ve dengeli. Anlatılar, tedavinin erken aşamalarında temel düzeyde bir duygusallık ifade etme eğilimindedir ("iyimser" veya "kötümser" anlatılar). Zamanla, danışanlar program boyunca ilerledikçe hikâyeleri daha karmaşık ve detaylı hale gelmiş, uyuşturucu kullanımları ve iyileşme çabalarını daha eleştirel bir bakış açısıyla değerlendirmişlerdir. Bu süreçte danışanlar, tedavinin olumlu ve olumsuz yönlerini ayırt etmeye başlamış ve daha "dengeli" anlatılar oluşturmuşlardır.

İlaç kullanımının daha yüksek olması, sosyal izolasyon, maddi kaygılar ve diğer faktörler nedeniyle yaşlı yetişkinler, madde kullanımı problemlerine karşı özellikle savunmasızdır. Bu yaş grubunda bağımlılık vakalarının sıklığı genellikle eksik rapor edilmektedir. Anlatı terapisi, bağımlılık hikâyelerini güçlendirici bir şekilde ortaya çıkarmak için bir yol sağlayabilir ve bu nedenle uygulamalı gerontolojide uygulanabilir bir terapötik araç olarak hizmet eder. Yaşlı yetişkinlerde madde bağımlılığını tedavi ederken, danışanın saygı görmesi ve bilgilerini paylaşırken rahat hissetmesi çok önemlidir. Bu, terapist ile yaşlı yetişkinin terapötik ilişkiyi geliştirdiği tedavinin başlangıcında yapılmalıdır. Sosyal çöküş modeli (*social breakdown model*), yaş ayrımcılığı, fiziksel değişiklikler, sosyal değişimler ve madde bağımlılığının birleşik etkilerini değerlendirebilecek önemli bir araçtır. Anlatı yaklaşımı, sosyal çöküş modelini madde bağımlılığı zorluklarıyla entegre eder ve bu yaş grubunda bağımlılığı ele almak için etkili bir yol olabilir.

2009 yılında Moldova Cumhuriyeti'nde gerçekleştirilen bir çalışma, mevcut ve eskiden enjeksiyon yapan bireylerle yapılan 42 ses kayıtlı, yarı yapılandırılmış görüşmeyi inceleyerek enjeksiyon uyuşturucu kullanımının başlama sosyal dinamiklerini araştırdı. Tematik bir analiz, kendine enjeksiyonun, kişiler arası etkileşimler ve kolektif etkilerle desteklenen kimlikte sembolik bir geçiş olarak görüldüğünü öne sürdü. Kişisel dönüşüm anlatıları, daha geniş sosyal dönüşüm anlatılarıyla bağlantılıydı. Kişisel başlama ve dönüşüm anlatıları, 'geçiş toplumu' temel kavramı içinde siyasi (sosyal) anlatılar açısından bağlamsallaştırılmış ve anlaşılmıştır. Bir başka çalışma ise 'başlatıcılar' olarak adlandırılan, enjeksiyon yapan bireylere (PWID) ilk enjeksiyonlarında yardım eden kişilerin anlatılarını inceledi. Bu bireylerin ifadelerinde, başlama olayları, evsizlik, enfeksiyonlar ve sosyal damgalama gibi öngörülebilir düşüşlerle karakterize bir hayata anlamlı geçişler olarak tanımlandı. Başlatıcılar, süreci açıklamak ve yeni başlayanlar için enjeksiyonla ilgili belirli zararları öngörmek için kendi kişisel deneyimlerinden örnekler kullandılar. Zararı iki şekilde ayırt ettiler: riskli enjeksiyon uygulamalarının neden olduğu potansiyel olarak önlenebilir yakın zarar (örneğin aşırı doz, HIV) ve uzun süreli enjeksiyonun neden olduğu kaçınılmaz görülen uzak zarar (örneğin sosyoekonomik düşüş). Bu anlatılar, bireysel irade, zarar azaltma niyetleri ve 'başlatma sonrası yaşam' hakkında kabul edilen kavramların, enjeksiyon yapan bireylerin anlatı deneyimleri ve niyetleriyle nasıl etkileşime geçtiğini yansıtmaktadır.

### Felsefe

Felsefi bir bakış açısından, bağımlılık davranışı, yürütücü işlev bozukluğu veya biyolojik nedenlerle açıklanamayan durumlarda halk psikolojisiözellikle inanç–arzu modeli (*belief-desire model*) ile açıklanabilir. Bu modele göre, bir kişi, bir maddeyi kullanmanın veya bağımlılık yaratan bir etkinliği yapmanın, bir hedefe ulaşmasına yardımcı olacağı inancıyla bu davranışları edinir ve sürdürür.

## Sosyal bilimsel modeller

### Biyopsikososyal–kültürel–ruhsal

Bağımlılık, biyomedikal olarak bir nöropsikolojik bozukluk olarak kabul edilse de, biyolojik, psikolojik, sosyal, kültürel ve ruhsal (biyopsikososyal–kültürel–ruhsal) unsurlarla çok katmanlı bir yapıya sahiptir. Biyopsikososyal–kültürel–ruhsal bir yaklaşım, disiplinlerarası sınırların aşılmasını teşvik eder ve bağımlılık konusunda bütüncül bir değerlendirme yapılmasını sağlar. Biyopsikososyal–kültürel–ruhsal yaklaşım, örneğin, fiziksel çevrelerin bağımlılık deneyimlerini, alışkanlıklarını ve kalıplarını nasıl etkilediğini değerlendirebilir.

### Kültürel model
Kültürel model, antropolojik bir anlayışla uyuşturucu kullanımı ve kötüye kullanımının ortaya çıkışını ele alır ve Dwight B. Heath tarafından geliştirilmiştir. Heath, Haziran 1956 ile Ağustos 1957 tarihleri arasında Bolivya'daki Camba halkıyla alan çalışması gerçekleştirmiştir. Heath, toplumun yetişkin üyelerinin 'büyük miktarlarda rom içtiğini ve ayda en az iki kez birkaç gün boyunca sarhoş olduğunu' gözlemlemiştir. Bu sık ve yoğun içme alışkanlığı, genellikle sosyal olarak, festivaller sırasında gerçekleşmiştir. 1989'da bölgeye dönen Heath, birçok şeyin değişmiş olmasına rağmen, "içki partilerinin" ilk gözlemleriyle uyumlu bir şekilde devam ettiğini ve 'kimse için zararlı sonuçların görülmediğini' belirtmiştir. Heath'in gözlemleri, alkolün alışılmış yoğun tüketiminin sosyal bağları güçlendiren bir değer olarak teşvik edildiğini ve önemsendiğini göstermiştir.

Bu sık sarhoşluk durumlarına rağmen, "bilinç kaybı noktasına kadar" olsa dahi, Camba halkının alkolizm (bir tür bağımlılık) kavramına sahip olmadığı ve sarhoşluk ya da bağımlılıkla ilişkili görünür bir sosyal problemin bulunmadığı ortaya çıkmıştır.

Merrill Singer'ın belirttiği gibi, Heath'in bulguları ve sonraki kültürler arası deneyimler, intoksikasyonun toplumsal olarak 'doğal olarak yıkıcı' olduğu algısını sorgulamıştır. Heath, bu alan çalışmasının ardından "kültürel modeli" önermiştir. Bu modele göre, alkolizm gibi yoğun içki içmeyle ilişkilendirilen 'sorunlar' kültüreldir; yani, alkolizm kültürel inançlar tarafından belirlenir ve bu nedenle kültürler arasında farklılık gösterir. Heath'in bulguları, "alkolün sürekli kullanımının bağımlılık yapıcı ve tüketicinin sağlığına zarar verici" olduğuna dair yaygın görüşe meydan okumuştur.

Kültürel model, sosyolog Robin Room ve diğerleri tarafından eleştirilmiştir; bu eleştiriler, antropologların sorunun ciddiyetini "azaltabileceği" yönündedir. Merrill Singer, kültürel modelin ön planda olduğu dönemde çalışan etnografların, 'ıslak nesil'in (İng. *wet generation*) bir parçası olduğunu belirtmiştir. Bu nesil, 'alkol tüketiminin yıkıcı, işlevsiz ve zayıflatıcı etkilerinin' farkında olmakla birlikte, alkol tüketimini 'normal' bir davranış olarak görmeye sosyalize edilmiş bireylerden oluşuyordu.

### Altkültürel model
Tarihsel olarak, bağımlılık etik bir bakış açısıyla ele alınmış, kullanıcılar durumlarının patolojisi üzerinden tanımlanmıştır. Uyuşturucu kullanımına dair raporlar hızla arttıkça, kültürel model, Batı uyuşturucu altkültür uygulamalarını inceleyen antropolojik araştırmalarda uygulama alanı bulmuştur.

Bu yaklaşım, 1960'lar ve 1970'lerdeki uyuşturucu altkültürlerinin yaşam deneyimlerini ve özneliklerini (İng. *subjectivity*) keşfetmeye yönelik etnografik çalışmalardan evrilmiştir. Edward Preble ve John J. Casey'nin "Taking Care of Business" adlı öncü yayını, New York'ta sokakta yaşayan damariçi eroin kullanıcılarının günlük yaşamlarını ayrıntılı bir şekilde belgeleyerek, uyuşturucu kullanımını çevreleyen dinamik sosyal dünyalar ve aktiviteler hakkında benzersiz bir bakış açısı sunmuştur. Bu bulgular, popüler ahlaksızlık ve sapkınlık anlatılarına meydan okuyarak madde bağımlılığını bir sosyal olgu olarak kavramsallaştırmıştır. İçinde bulunulan kültür, uyuşturucu kullanım davranışları üzerinde uyuşturucunun fiziksel ve psikolojik etkilerinden daha büyük bir etkiye sahip olabilir. Marginalize edilmiş bireyler için uyuşturucu altkültürleri sosyal bağlar, sembolik anlamlar ve geleneksel yöntemlerle ulaşılamaz görünen sosyal olarak inşa edilmiş bir amaç sağlayabilir. Altkültürel model, bağımlılığın karmaşıklığını göstererek entegre bir yaklaşımın gerekliliğini vurgular. Bütüncül bir bağımlılık anlayışına ulaşmak için biyososyal bir yaklaşım gerektiğini savunur.

### Eleştirel tıbbi antropoloji modeli
1980'lerin başında ortaya çıkan eleştirel tıbbi antropoloji modeli, Merrill Singer'ın da belirttiği gibi, 'hızla uyuşturucu kullanımının analizi için uygulanmıştır'. 1950'lerin kültürel modeli sosyal bünyeye (İng. *social body*) odaklanırken, eleştirel tıbbi antropoloji modeli siyasi bünyeyi (İng. *body politic*) ortaya koymuş, uyuşturucu kullanımı ve bağımlılığını daha geniş politik sistemler, ekonomik eşitsizlikler ve toplumsal süreçler üzerindeki kurumsal güç bağlamında ele almıştır.

Bu modelin bağımlılık açısından son derece önemli olan üç temel vurgusu şunlardır:

* Öz-medikasyon (İng. *self-medication*) 
* Acının sosyal üretimi
* Politik ekonomi (*[[Licit and Illicit Drugs]]*)

Bu üç temel nokta, uyuşturucuların psikolojik travmanın, sosyo-politik eşitsizliğin ve adaletsizliklerin kendi kendine tedavisi olarak kullanılabileceğini göstermektedir. Bu durum, yasal ve yasadışı uyuşturucu pazarlarının politikalarıyla iç içe geçer. Antropologlar, "fiziksel sağlık, ruh sağlığı ve yaşam deneyimleri açısından güç ilişkilerinin daha zayıf ucundakiler arasında yaşanan sıkıntılar" anlamına gelen sosyal acıyı, bireylerin politik ve ekonomik güçten kaynaklanan kişisel sorunları nasıl yaşayabileceğini analiz etmek için kullanırlar. Eleştirel tıbbi antropoloji perspektifinden bakıldığında, yoğun uyuşturucu kullanımı ve bağımlılık, bu tür geniş ölçekli eşitsiz güç dağılımlarının bir sonucudur.

Bu üç model – *kültürel model*, *altkültürel model* ve *eleştirel tıbbi antropoloji modeli* – bağımlılığın yalnızca biyomedikal olarak ele alınacak bir deneyim olmadığını göstermektedir. Bağımlılığı etkileyen biyolojik, psikolojik, sosyal, kültürel ve spiritüel (biyopsikososyal–spiritüel) unsurları birlikte ele alarak bütüncül ve kapsamlı bir anlayış geliştirilebilir.

## Ayrıca bakınız
* Fiziksel bağımlılık

## Notlar

## Kaynakça

## Dış bağlantılar