Gırtlak kanseri

**Gırtlak** veya **larinks kanserleri** çoğunlukla skuamöz hücreli karsinomlardır ve gırtlak epitelinden kaynaklandıklarını gösterirler.

Kanser gırtlağın herhangi bir yerinde gelişebilir. Prognoz tümörün bulunduğu yerden etkilenir. Evreleme amacıyla larinks üç anatomik bölgeye ayrılır: glottis (gerçek ses telleri, ön ve arka komissürler); supraglotis (epiglottis, aritenoidler ve aripiglottik kıvrımlar ve yalancı kordlar); ve subglottis.

Gırtlak kanserlerinin çoğu glottisten kaynaklanır, supraglottik ve subglottik tümörler daha az sıklıkta görülür.

Gırtlak kanseri şu yollarla yayılabilir: komşu yapılara doğrudan yayılım, bölgesel servikal lenf düğümlerine veya kan dolaşımı yoluyla metastaz. Uzak metastazların en sık görüldüğü yer akciğerdir. Larenks kanseri 2018 yılında 177.000 kişide görüldü ve 94.800 ölümle sonuçlandı (1990'da 76.000 ölüm). Amerika Birleşik Devletleri'nde beş yıllık sağkalım oranı %60,3'tür.

## Belirti ve bulgular
Gırtlak kanserinin belirtileri tümörün büyüklüğüne ve konumuna bağlıdır. Belirtiler aşağıdakileri içerebilir:

* Ses kısıklığı veya diğer ses değişiklikleri
* Boyunda yumru
* Boğaz ağrısı veya boğazda bir şey sıkışmış hissi
* İnatçı öksürük
* Stridor - daralmış veya tıkanmış bir hava yolunu belirten tiz bir hırıltı sesi
* Ağız kokusu
* Kulak ağrısı (refere ağrı nedeniyle)
* Disfaji

Tedavinin yan etkileri arasında görünümde değişiklikler, yeme güçlüğü, ağız kuruluğu veya alternatif konuşma yöntemlerinin öğrenilmesini gerektirebilecek ses kaybı yer alabilir.

## Risk faktörleri
Gırtlak kanseri için en önemli risk faktörü tütün kullanımıdır. En ağır sigara içicilerinin gırtlak kanserinden ölme olasılığı, sigara içmeyen akranlarına göre 20 kat daha fazladır. Ağır kronik alkol, özellikle de alkollü içecek tüketimi de önemli bir risk faktörüdür. Alkol ve tütünün birlikte kullanımının sinerjik bir etkisi olduğu görülmektedir. Bildirilen diğer risk faktörleri arasında düşük sosyoekonomik statü, erkek cinsiyet veya 55 yaşından büyük olmak yer almaktadır.

Odun tozu, boya dumanı ve metal işleme, petrol, plastik ve tekstil endüstrilerinde kullanılan bazı kimyasallar gibi çevresel faktörlere mesleki maruziyetin de gırtlak kanserleri için bir risk faktörü olduğuna inanılmaktadır. Papillomaviridae'nin bazı türlerinin neden olduğu enfeksiyonlar larenks karsinomu riski taşımaktadır.

Baş ve boyun kanseri öyküsü olan kişilerin ikinci bir baş, boyun veya akciğer kanseri geliştirme riskinin (yaklaşık %25) daha yüksek olduğu bilinmektedir. Bu durum muhtemelen alkol ve tütünün kanserojen etkilerine kronik maruziyetten kaynaklanmaktadır. Bu durumda, epitelyal dokuların malign değişim eşiğinin azalmasıyla birlikte yaygın bir şekilde displastik hale gelmeye başladığı bir alan değişikliği etkisi ortaya çıkabilir. Bu risk alkol ve tütünün bırakılmasıyla azaltılabilir.

## Teşhis

Teşhis doktor tarafından tıbbi öykü, fizik muayene ve göğüs röntgeni, BT veya MRI taramaları ve doku biyopsisini içerebilen özel incelemeler temelinde yapılır. Gırtlak muayenesi, uzman sevkini gerektirebilecek bazı uzmanlıklar gerektirir.

Fizik muayene, genel sağlığı değerlendirmek ve ilişkili durumların ve metastatik hastalığın belirtilerini aramak için tüm hastanın sistematik bir muayenesini içerir. Boyun ve supraklaviküler fossa, servikal adenopati, diğer kitleler ve laringeal krepitusu hissetmek için palpe edilir. Ağız boşluğu ve orofarinks doğrudan görüş altında incelenir. Larinks, uzun saplı küçük açılı bir ayna (dişçi aynasına benzer) ve güçlü bir ışık kullanılarak indirekt laringoskopi ile incelenebilir. İndirekt laringoskopi oldukça etkili olabilir, ancak tutarlı sonuçlar için beceri ve pratik gerektirir. Bu nedenle, birçok uzman klinik günümüzde tüm farinks ve larinksi net bir şekilde görüntülemek için burun deliğinden sokulan ince ve esnek bir endoskopun kullanıldığı fiber-optik nazal endoskopi kullanmaktadır. Nazal endoskopi klinikte gerçekleştirilen hızlı ve kolay bir işlemdir. Lokal anestezik sprey kullanılabilir.

Kanser şüphesi varsa, genellikle genel anestezi altında biyopsi yapılır. Bu, kanser türü ve derecesinin histolojik olarak kanıtlanmasını sağlar. Lezyon küçük ve iyi lokalize görünüyorsa, cerrah ilk biyopsi sırasında tümörün tamamen çıkarılmaya çalışıldığı eksizyon biyopsisi yapabilir. Bu durumda, patolog sadece tanıyı doğrulamakla kalmayacak, aynı zamanda eksizyonun tamlığı, yani tümörün tamamen çıkarılıp çıkarılmadığı konusunda da yorum yapabilecektir. Larinks, trakea ve özofagusun tam bir endoskopik muayenesi genellikle biyopsi sırasında yapılır.

Küçük glottik tümörler için daha fazla görüntüleme gerekmeyebilir. Çoğu vakada, tümörün lokal boyutunu ve patolojik olarak büyümüş servikal lenf nodlarını değerlendirmek için baş ve boyun bölgesi taranarak tümör evrelemesi tamamlanır.

Nihai yönetim planı bölgeye, evreye (tümör boyutu, nodal yayılım, uzak metastaz) ve histolojik tipe bağlı olacaktır. Hastanın genel sağlığı ve istekleri de dikkate alınmalıdır. Bir prognostik multigen sınıflandırıcının, düşük veya yüksek nüks riski olan larinks kanserinin ayrımında potansiyel olarak yararlı olduğu ve gelecekte tedavi seçimini etkileyebileceği gösterilmiştir.

## Evreleme
Larinks tümörleri, Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN) gibi akademik kuruluşlar tarafından belirlenen kılavuzlara göre sınıflandırılır. "Evreleme" olarak da bilinen genel sınıflandırma, hastalar için tedavi seçeneklerinin öngörülmesine yardımcı olabilir. Evreleme üç ayrı değerlendirmeden oluşur. Birincisi tümörün/kanserin kendisidir ("T"). İkincisi, komşu lenf düğümlerinin tümörün/kanserin yayılımına ne ölçüde dahil olduğudur ("N"). Üçüncüsü ise herhangi bir uzak metastazın varlığı ya da yokluğudur ("M"). NCCN'nin 2019 Baş ve Boyun Kanserleri Kılavuzu'nda kullanıldığı şekliyle larinks kanseri için spesifik "evreleme" kriterleri şunlardır:

### <u>T</u>
TX: Değerlendirilemiyor

Tis: *[[Karsinoma in situ]]*

#### Supraglottis
T1: Supraglotisin sadece bir alt bölgesinde tümör mevcut. Vokal kordlar normal hareketliliğe sahiptir.

T2: Tümör mukozayı istila eder. Larinkste fiksasyon yoktur.

T3: Tümör komşu bölgelere istila birlikte veya istila olmaksızın ses tellerinde fiksasyona neden olur.

T4:

* T4A - Tümör aşağıdakilerden en az birini istila eder: tiroit kıkırdağının dış korteksi, ekstra laringeal doku
* T4B - Tümör aşağıdakilerden en az birini istila eder: prevertebral boşluk, mediastenin herhangi bir yapısı, karotis kılıfı veya karotis kılıfı içindeki yapılar.

#### Glottis
T1: Tümör sadece ses tellerini tutar. Ses telleri normal hareketliliğe sahiptir.

* T1A - Bir ses teli
* T1B - Her iki ses teli

T2: Tümör aşağıdaki kriterlerden en az birini karşılamaktadır:

* supra veya subglottise uzanır
* ses teli hareketliliğini bozar

T3: Tümör aşağıdaki kriterlerden en az birini karşılamaktadır:

* ses tellerinin sabitlenmesine neden olur
* paraglottik boşluğu istila eder
* tiroit kıkırdağının iç korteksini içerir

T4: "Supraglottis" ile aynı

#### Subglottis
T1: Tümör sadece subglotiste

T2: Tümör hem subglottisi hem de vokal kordları içerir (kord hareketliliğinden bağımsız olarak)

T3: "Glottis" ile aynı

T4: "Supraglottis" ile aynı

### <u>N</u>
**Klinik (patolojik olmayan) tanı kullanılıyorsa**

NX: Değerlendirilemiyor

N0: Komşu lenf düğümlerinde tutulum yok

N1: Tümör aşağıdaki kriterlerin tümünü karşılamaktadır:

* tek lenf düğümünü içerir
* Vücudun tümörle aynı tarafında lenf nodu tutulumu
* "en büyük boyutta" 3&nbsp;cm'den küçük tutulmuş lenf nodu
* Lenf düğümünün ötesine uzanmıyor

N2: Tümör aşağıdaki kriterlerden herhangi birini karşılamaktadır

* N2A - N1 ile aynıdır, ancak boyut 3–6&nbsp;cm arasında olabilir
* N2B - N2A ile aynıdır, ancak lenf düğümleri birden fazla olabilir ve minimum boyut yoktur
* N2C - N2B ile aynıdır, ancak lenf düğümleri vücudun herhangi bir tarafında olabilir

N3: Tümör aşağıdaki kriterlerden herhangi birini karşılamaktadır:

N3A - Boyutun 6&nbsp;cm'den büyük olması dışında N1 ile aynı

N3B - Tümör açıkça lenf düğümü sınırının ötesine uzanır (lenf düğümlerinin sayısı, boyutu veya konumuna bakılmaksızın)

**Patolojik tanı kullanılıyorsa**

NX: "Klinik Tanı - NX" ile aynı

N0: "Klinik Tanı - N0" ile aynı

N1: "Klinik Tanı - N1" ile aynı

N2: Tümör aşağıdaki kriterlerden herhangi birini karşılamaktadır

* N2A - "Klinik Tanı - N2A" ile aynı, ancak tümör tutulan lenf düğümünün ötesine uzanabilir
* N2B - "Klinik Tanı - N2B" ile aynı
* N2C - "Klinik Tanı - N2C" ile aynı

N3: Tümör aşağıdaki kriterlerden herhangi birini karşılamaktadır:

N3A - "Klinik Tanı - N3A" ile aynı

N3B - Lenf düğümünün ötesinde kanıtlanabilir herhangi bir tümör uzantısı varlığı

### <u>M</u>
M0: Uzak metastaz kanıtı yok

M1: Uzak metastaz kanıtı var

## Tedavi

Spesifik tedavi tümörün yeri, tipi ve evresine bağlıdır. Tedavi tek başına veya kombinasyon halinde cerrahi, radyoterapi veya kemoterapiyi içerebilir.

**Cerrahi tedavi**

Cerrahi tedavi tümörün kısmen veya tamamen çıkarılmasını içerebilir. Komşu doku ve yapılar, tümörün yapısına ve yayılımına katılımlarına bağlı olarak çıkarılabilir veya çıkarılmayabilir. Bazı durumlarda gırtlağın tamamen çıkarılması gerekebilir.

**Ek tedavi**

Ek tedavi için en yaygın olarak kemoterapi veya radyoterapi uygulaması gerekli olabilir. Kemoterapi veya radyoterapi tek başına, birbirleriyle kombinasyon halinde veya cerrahi ile kombinasyon halinde gerekli olabilir. Ek tedavi cerrahi tedaviden önce, cerrahi tedavinin yanında veya cerrahi tedaviden sonra gerekli olabilir. Hastanın gerekli ek tedaviye erişemediği durumlarda klinik karar verme zor olabilir.

**Çok disiplinli tedavi**

Genellikle, gırtlak kanserinin başarılı bir şekilde tedavi edilmesi ve iyileşmesi cerrahi veya onkoloji alanlarının dışında uzmanlık gerektirecektir. Fizyoterapistler, ergoterapistler, konuşma terapistleri, psikiyatristler, psikologlar, ağız/çene cerrahları, diş hekimleri, nörologlar, beyin cerrahları ve endokrinologlar gırtlak kanserli hastaların bakımına dahil olabilirler.

## Epidemiyoloji
ABD'de görülme sıklığı 100.000'de beştir (yılda 12.500 yeni vaka). Amerikan Kanser Derneği 2006 yılında 9510 kişiye (7700 erkek ve 1810 kadın) gırtlak kanseri teşhisi konulacağını ve 3740 erkek ve kadının gırtlak kanserinden öleceğini tahmin etmişti.

Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı tarafından hazırlanan GLOBOCAN 2018 kanser insidansı ve mortalite tahminlerine göre, 2018 yılında dünya genelinde 177.422 yeni gırtlak kanseri vakası görülmüştür (küresel toplamın %1'i) Dünya genelindeki kanser ölümlerinin 94.771'i (%1) gırtlak kanseri nedeniyle gerçekleşmiştir.

2019 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde 12.410 yeni gırtlak kanseri vakası olacağı tahmin edilmektedir (100.000'de 3). Yeni vaka sayısı her yıl %2,4 oranında azalmaktadır ve bunun genel nüfusta sigara kullanımının azalmasıyla ilişkili olduğuna inanılmaktadır.

Gırtlak kanseri, Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) Nadir Hastalıklar Ofisi (ORD) tarafından "nadir bir hastalık" olarak listelenmiştir. Bu, gırtlak kanserinin ABD'de 200.000'den az kişiyi etkilediği anlamına gelir.

## Kaynakça

## Dış bağlantılar
* Gırtlak kanserinin evrelendirilmesi 
* Kanser Yönetimi El Kitabı: Baş ve Boyun Kanserleri  ***'
* [[Cancer Research UK]]'den hastalar için klinik olarak gözden geçirilmiş [http://www.cancerhelp.org.uk/type/larynx-cancer/ gırtlak kanseri bilgileri]  ***'
* Cancer Research UK'den Birleşik Krallık gırtlak kanseri istatistikleri ****