Clostridioides difficile enfeksiyonu

***Clostridium difficile'' enfeksiyonu''' olarak da bilinen ***Clostridioides difficile* enfeksiyonu*' (**CDI** veya **C-diff**), spor oluşturan bakteri *[[Clostridioides difficile]]*'ye bağlı semptomatik bir enfeksiyondur. Belirtileri arasında sulu ishal, ateş, bulantı ve karın ağrısı yer alır. Antibiyotikle ilişkili ishal vakalarının yaklaşık %20'sini oluşturur. Antibiyotikler bağırsak mikrobiyotasında zararlı değişikliklere katkıda bulunabilir; özellikle kısa zincirli yağ asidi emilimini azaltarak ozmotik veya sulu ishale neden olurlar. Komplikasyonlar arasında psödomembranöz kolit, toksik megakolon, kolon perforasyonu ve sepsis yer alabilir.

*Clostridioides difficile* enfeksiyonu dışkıda bulunan bakteri sporları ile yayılır. Yüzeyler sporlarla kontamine olabilir ve daha fazla yayılma sağlık çalışanlarının elleri aracılığıyla gerçekleşir. Enfeksiyon için risk faktörleri arasında antibiyotik veya proton pompası inhibitörü kullanımı, hastaneye yatış, hipoalbüminemi, diğer sağlık sorunları ve ileri yaş yer almaktadır. Teşhis dışkı kültürü veya bakterinin DNA'sı ya da toksinleri için yapılan testlerle konur. Bir kişinin testi pozitif çıkarsa ancak semptomları yoksa, durum bir enfeksiyondan ziyade *C. difficile* kolonizasyonu olarak bilinir.

Önleme çabaları arasında hastanelerde terminal oda temizliği, antibiyotik kullanımının sınırlandırılması ve hastanelerde el yıkama kampanyaları yer almaktadır. Alkol bazlı el dezenfektanı etkili görünmemektedir. Antibiyotiklerin kesilmesi, enfekte olanların yaklaşık %20'sinde semptomların üç gün içinde düzelmesiyle sonuçlanabilir.

Metronidazol, vankomisin veya fidaksomisin antibiyotikleri enfeksiyonu tedavi edecektir. Tedaviden sonra, semptomlar düzeldiği sürece yeniden test yapılması önerilmez, çünkü kişi genellikle kolonize kalabilir. İnsanların %25'ine kadarında nüksler bildirilmiştir. Bazı geçici kanıtlar fekal mikrobiyota transplantasyonu ve probiyotiklerin nüks riskini azaltabileceğini göstermektedir.

*C. difficile* enfeksiyonları dünyanın her bölgesinde görülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde 2011 yılında yaklaşık 453.000 vaka meydana gelmiş ve 29.000 ölümle sonuçlanmıştır. Küresel hastalık oranları 2001 ve 2016 yılları arasında artmıştır. *C. difficile* enfeksiyonları kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Bakteri 1935 yılında keşfedilmiş ve 1978 yılında hastalığa neden olduğu bulunmuştur. Hastanede yatan yetişkinlerde *Clostridioides difficile* enfeksiyonuna atfedilebilir maliyetler 4500 ila 15.000 $ arasında değişmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar her yıl bakım maliyetini 1,5 milyar ABD doları artırmaktadır. *C. difficile* yaygın bir sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon olmasına rağmen, enfeksiyonların en fazla %30'u hastaneler içinde bulaşmaktadır. Enfeksiyonların büyük çoğunluğu, ilaçların ve yakın geçmişte geçirilmiş ishalli hastalıkların (örn. aşırı müshil kullanımı veya Salmonelloz'a bağlı gıda zehirlenmesi) kolonizasyon riskini artırdığı düşünülen hastane dışında edinilmektedir.

## Belirtiler ve semptomlar
CDI'nın belirti ve semptomları hafif ishalden hayatı tehdit eden ciddi kolon iltihabına kadar değişir.

Yetişkinlerde, bir klinik tahmin kuralı en iyi belirtilerin belirgin ishal ("24 saatlik periyotta üçten fazla kısmen oluşmuş veya sulu dışkının yeni başlaması"), yakın zamanda antibiyotiğe maruz kalma, karın ağrısı, ateş (40,5&nbsp;°C'ye kadar) ve dışkıda at gübresine benzeyen belirgin bir kötü koku olduğunu bulmuştur. Bir hastane popülasyonunda, önceden antibiyotik tedavisi artı ishal veya karın ağrısı %86'lık bir duyarlılığa ve %45'lik bir özgüllüğe sahipti. Pozitif sitotoksin testlerinin prevalansının %14 olduğu bu çalışmada, pozitif prediktif değer %18 ve negatif prediktif değer %94'tür.

Çocuklarda CDI'nın en yaygın belirtisi, iki veya daha fazla gün boyunca günde en az üç bağırsak hareketi ile birlikte sulu ishaldir ve buna ateş, iştahsızlık, mide bulantısı ve/veya karın ağrısı eşlik edebilir. Şiddetli enfeksiyonu olanlarda ayrıca kolonda ciddi iltihaplanma gelişebilir ve ishal çok az olabilir veya hiç olmayabilir.

## Neden

*[[Clostridioides difficile|C. difficile]]* bakterisi ile enfeksiyon, *C. difficile* ishalinden sorumludur.

### ''C. difficile''

Clostridia'lar anaerobik hareketli bakterilerdir, doğada her yerde bulunurlar ve özellikle toprakta yaygındırlar. Mikroskop altında, terminal uçlarında bir çıkıntı bulunan uzun, düzensiz (genellikle davul tokmağı veya iğ şeklinde) hücreler olarak görünürler. Gram boyama altında, *C. difficile* hücreleri gram pozitiftir ve oksijen yokluğunda insan vücut sıcaklıklarında kanlı agarda optimum büyüme gösterir. Bakteri strese girdiğinde, aktif bakterilerin tolere edemediği aşırı koşulları tolere edebilen sporlar üretir.

*C. difficile* insan kolonunda belirti vermeden kolonize olabilir; demografik özelliklere göre önemli ölçüde değişmekle birlikte yetişkin nüfusun yaklaşık %2-5'i taşıyıcıdır. Kolonizasyon riski, ilgisiz ishalli hastalık öyküsü ile ilişkilendirilmiştir (örn. laksatif kullanımı ve Salmonelloz veya Vibrio cholerae enfeksiyonuna bağlı gıda zehirlenmesi).

Patojenik *C. difficile* suşları birden fazla toksin üretir. En iyi karakterize edilenler enterotoksin (''Clostridioides difficile'' toksin A) ve sitotoksindir (''Clostridioides difficile'' toksin B), her ikisi de enfekte kişilerde ishal ve enflamasyona neden olabilir, ancak göreceli katkıları tartışılmaktadır. Toksin A ve B, GTPazların Rho ailesini hedef alan ve etkisiz hale getiren glukoziltransferazlardır. Toksin B (sitotoksin), düşük moleküler kütleli GTP-bağlayıcı Rho proteinlerinin ADP-ribozilasyonundaki azalma ile ilişkili bir mekanizma ile aktin depolimerizasyonunu indükler. Başka bir toksin olan ikili toksin de tanımlanmıştır, ancak hastalıktaki rolü tam olarak anlaşılamamıştır.

CDI'ların antibiyotik tedavisi, hem antibiyotik direnci hem de bakterinin fizyolojik faktörleri (spor oluşumu, psödomembranın koruyucu etkileri) nedeniyle zor olabilir. Kuzey Amerika'da coğrafi olarak dağınık salgınlara neden olduğu söylenen, siprofloksasin ve levofloksasin gibi florokinolon antibiyotiklere dirençli yeni ve oldukça toksik bir *C. difficile* türünün ortaya çıkışı 2005 yılında bildirilmiştir. Atlanta'daki ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri, virülansı artmış, antibiyotiklere dirençli ya da her ikisine birden sahip bir salgın türünün ortaya çıkabileceği konusunda uyarıda bulunmuştur.

*C. difficile* insandan insana fekal-oral yolla bulaşır. Organizma, alkol bazlı el temizleyicileri veya rutin yüzey temizliği tarafından öldürülmeyen ısıya dayanıklı sporlar oluşturur. Böylece bu sporlar klinik ortamlarda uzun süre hayatta kalır. Bu nedenle bakteri neredeyse her yüzeyden kültürlenebilir. Sporlar yutulduktan sonra, asit dirençleri mideden zarar görmeden geçmelerini sağlar. Safra asitlerine maruz kaldıklarında çimlenir ve kolonda vejetatif hücreler halinde çoğalırlar. Bağırsak ortamında safra asidi deoksikolik asidin varlığı, *C. difficile* biyofilm oluşumunun indüksiyonunu teşvik edebilir. Antibiyotik kullanımı veya ishalli hastalık nedeniyle gastrointestinal rahatsızlık öyküsü olmayan kişilerin *C. difficile* ile kolonize olma olasılığı daha düşüktür.

2005 yılında moleküler analiz, restriksiyon endonükleaz analizi ile grup BI, darbeli alan jel elektroforezi ile Kuzey Amerika darbe alan tipi NAP1 ve ribotip 027 olarak karakterize edilen *C. difficile* suş tipinin tanımlanmasına yol açmıştır; farklı terminoloji epidemiyolojik tiplendirme için kullanılan baskın teknikleri yansıtmaktadır. Bu suş C. difficile BI/NAP1/027 olarak adlandırılmaktadır.

### Risk faktörleri

#### Antibiyotikler
*C. difficile* koliti en güçlü şekilde şu antibiyotiklerin kullanımıyla ilişkilidir: florokinolonlar, sefalosporinler ve klindamisin.

Bazı araştırmalar, çiftlik hayvanlarının yetiştirilmesinde rutin antibiyotik kullanımının *C. difficile* gibi bakteriyel enfeksiyon salgınlarına katkıda bulunduğunu öne sürmektedir.

#### Sağlık hizmetleri ortamı
İnsanlar en sık hastanelerde, bakım evlerinde veya diğer tıbbi kurumlarda enfekte olurlar, ancak tıbbi ortamlar dışında enfeksiyon artmaktadır. Bireyler, dışkı ile kirlenmiş nesnelere veya yüzeylere dokunur ve ardından ağızlarına veya mukoza zarlarına dokunurlarsa enfeksiyon geliştirebilirler. Sağlık çalışanları muhtemelen bakteriyi yayabilir veya el teması yoluyla yüzeyleri kirletebilir. Hastanede iki haftaya kadar kalanlarda *C. difficile* edinme oranının %13, dört haftadan uzun kalanlarda ise %50 olduğu tahmin edilmektedir.

Son bir yıl içinde uzun süreli hastaneye yatış veya huzurevinde ikamet, artan kolonizasyon için bağımsız risk faktörleridir.

#### Asit baskılama ilaçları
Toplum kaynaklı CDI oranlarındaki artış, mide asidi üretimini baskılayan ilaçların kullanımıyla ilişkilidir: H<sub>2</sub>-reseptör antagonistleri riski 1,5 kat, proton pompası inhibitörleri ise günde bir kez kullanımda 1,7 kat, günde birden fazla kullanımda ise 2,4 kat artırmıştır. Gözlemsel çalışmalarda mide asidi baskılanması kullanımı ile tekrarlayan CDI riskinde de artış bulunmuştur; mide asidi baskılanması kullanılmayan hastalarda tekrarlayan CDI oranı %17,3 iken bu oran %22,1'dir.

#### İshalli hastalıklar
Yakın zamanda ishalli hastalık öyküsü olan kişiler, müshil kullanımı ve gastrointestinal patojenler de dahil olmak üzere sporlara maruz kaldıklarında *C. difficile* tarafından kolonize olma riski artmaktadır. Bağırsak hareketliliğini artıran rahatsızlıkların, mevcut diyet şekerlerinin konsantrasyonunu geçici olarak yükselterek *C. difficile*'nin çoğalmasına ve bağırsakta bir yer edinmesine izin verdiği düşünülmektedir. Tüm kolonizasyon olayları hastalığa yol açmasa da, asemptomatik taşıyıcılar bir seferde yıllarca kolonize kalır. Bu süre zarfında, *C. difficile* bolluğu günden güne önemli ölçüde değişir ve toplum kaynaklı enfeksiyon oranlarına önemli ölçüde katkıda bulunabilecek artan dökülme dönemlerine neden olur.

#### Diğer
Bakteriyel besin kaynağı kaybı yoluyla sağlıklı bakterilerin baskılanmasının bir sonucu olarak, uzun süreli elemental diyet kullanımı *C. difficile* enfeksiyonu gelişme riskini artırır. Düşük serum albümin seviyeleri, *C. difficile* enfeksiyonunun gelişmesi ve enfekte olduğunda şiddetli hastalık için bir risk faktörüdür. Serum albümininin koruyucu etkileri, bu proteinin *C. difficile* toksin A ve toksin B'yi bağlama ve böylece enterositlere girişi engelleme kabiliyetiyle ilişkili olabilir.

Kronik böbrek hastalığı (KBH), *C. difficile* enfeksiyonu gelişiminde bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. KBH'li hastalar, KBH'si olmayanlara kıyasla hem ilk hem de tekrarlayan enfeksiyon riskinin yanı sıra daha ciddi enfeksiyon olasılığına sahiptir. İnflamatuar bağırsak hastalığı olan hastalar da enfeksiyon açısından daha yüksek risk altındadır ve yakın zamanda yapılan bir çalışma, İBH semptomları tarafından maskelenen aralıklı *C. difficile* enfeksiyonuna sahip olabileceklerini ve hastalık aktivitesinde değişiklik olan hastalarda testin dikkate alınması gerektiğini göstermektedir.

## Patofizyoloji
Geniş spektrumlu penisilinler/sefalosporinler, florokinolonlar ve klindamisin dahil olmak üzere sistemik antibiyotiklerin kullanımı, bağırsağın normal mikrobiyotasının değişmesine neden olur. Özellikle, antibiyotik bağırsaktaki diğer rakip bakterileri öldürdüğünde, kalan bakteriler alan ve besin için daha az rekabete sahip olacaktır. Net etki, bazı bakterilerin normalden daha fazla büyümesine izin vermektir. *C. difficile* bu tür bakterilerden biridir. *C. difficile* bağırsakta çoğalmanın yanı sıra toksin de üretir. Toksin A veya toksin B olmadan *C. difficile* bağırsakta kolonize olabilir, ancak psödomembranöz kolite neden olması olası değildir. Şiddetli enfeksiyonla ilişkili kolit, enflamatuar hücreler, fibrin ve nekrotik hücrelerin viskoz bir koleksiyonundan oluşan "psödomembran" ile enflamatuar reaksiyonun bir parçasıdır.

## Tanı

*C. difficile* toksinlerini tespit etmeye yönelik testlerin ortaya çıkmasından önce, tanı çoğunlukla kolonoskopi veya sigmoidoskopi ile konulmaktaydı. Kolon veya rektum mukozasında "psödomembranların" görülmesi oldukça düşündürücüdür, ancak durumun tanısı değildir. Psödomembranlar, iltihaplı döküntülerden ve beyaz kan hücrelerinden oluşan bir eksudadan meydana gelir. Kolonoskopi ve sigmoidoskopi hala kullanılıyor olsa da, artık *C. difficile* toksinlerinin varlığı için dışkı testi sıklıkla ilk basamak tanı yaklaşımıdır. Genellikle sadece iki toksin için test yapılır - toksin A ve toksin B - ancak organizma başka toksinler de üretir. Bu test %100 doğru değildir ve tekrarlanan testlerde bile önemli bir yanlış negatiflik oranı vardır.

### Sınıflandırma
CDI, kreatinin ve beyaz kan sayımı parametrelerine bağlı olarak ciddi olmayan CDI, ciddi CDI ve fulminan CDI olarak sınıflandırılabilir.

### Sitotoksisite deneyi
*C. difficile* toksinleri hücre kültüründe sitopatik etkiye sahiptir ve spesifik antiserumlarla gözlenen herhangi bir etkinin nötralizasyonu, yeni CDI tanı tekniklerini araştıran çalışmalar için pratik altın standarttır. Organizmaların seçici besiyerlerinde kültüre edildiği ve toksin üretimi açısından test edildiği toksijenik kültür, yavaş ve emek yoğun olmasına rağmen altın standart olmaya devam etmektedir ve en hassas ve spesifik testtir.

### Toksin ELISA
Toksin A veya B (veya her ikisi) için enzime bağlı immünosorbent testi (ELISA) ile A ve B toksinlerinin değerlendirilmesi, tespit testlerine bağlı olarak %63-99 duyarlılık ve %93-100 özgüllüğe sahiptir.

Daha önce uzmanlar, ilk testler negatif çıkarsa hastalığı ekarte etmek için en fazla üç dışkı örneği gönderilmesini tavsiye ediyordu, ancak kanıtlar aynı ishal atağı sırasında tekrarlanan testlerin sınırlı bir değeri olduğunu ve tavsiye edilmemesi gerektiğini göstermektedir. *C. difficile* toksini, tedavinin etkili olması halinde daha önce enfekte olmuş birinin dışkısından temizlenmelidir. Birçok hastane yalnızca yaygın toksin A için test yapmaktadır. Ancak artık birçok hastanede yalnızca B toksinini ifade eden suşlar mevcuttur, bu nedenle her iki toksin için de test yapılmalıdır. Her iki toksin için de test yapılmaması laboratuvar sonuçlarının alınmasında gecikmeye yol açabilir ve bu da genellikle hastalığın uzamasına ve kötü sonuçlara neden olur.

### Diğer dışkı testleri
Dışkı lökosit ölçümleri ve dışkı laktoferrin seviyeleri de tanı testleri olarak önerilmiştir, ancak sınırlı tanısal doğruluğa sahip olabilirler.

### Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR)
Dışkı örneklerinin gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu ile test edilmesi, *C. difficile*'yi zamanın yaklaşık %93'ünde tespit edebilmekte ve pozitif olduğunda zamanın yaklaşık %3'ünde yanlış pozitif olmaktadır. Bu, sitotoksijenik kültür veya hücre sitotoksisite testinden daha doğrudur. Bir diğer faydası da sonucun üç saat içinde elde edilebilmesidir. Dezavantajları arasında daha yüksek maliyet ve testin toksinin kendisini değil sadece toksin genini araması yer almaktadır. Sonuncusu, test onaylanmadan kullanılırsa aşırı teşhisin ortaya çıkabileceği anlamına gelir. Tekrarlanan testler yanıltıcı olabilir ve yeni semptomları olmayan kişilerde numunelerin yedi günde bir defadan fazla test edilmesinin yararlı bilgiler sağlaması pek olası değildir. Tarama özgüllüğü, asemptomatik enfeksiyondan kaynaklanan çok sayıda yanlış pozitif vaka nedeniyle nispeten düşüktür.

## Korunma
*C. difficile*'nin yayılmasını önlemek için insanları özel odalarda barındırarak kendi kendini kontrol altına almak önemlidir. Temas önlemleri C. difficile'nin yayılmasını önlemenin önemli bir parçasıdır. C. difficile antibiyotik kullanmayan kişilerde sıklıkla görülmez, bu nedenle antibiyotik kullanımının sınırlandırılması riski azaltır.

### Antibiyotikler
CDI'yı önlemenin en etkili yöntemi uygun antibiyotik reçetelemesidir. CDI'nın en yaygın olduğu hastane ortamında, CDI gelişen çoğu kişi antibiyotiklere maruz kalmaktadır. Uygun antibiyotik reçetelemesi şiddetle tavsiye edilmesine rağmen, yaklaşık %50'sinin uygunsuz olduğu düşünülmektedir. Bu durum hastane, klinik, toplum veya akademik ortam fark etmeksizin tutarlıdır. Hem salgın hem de salgın olmayan bir ortamda antibiyotiklerin sınırlandırılması veya genel olarak gereksiz reçetelerin sınırlandırılmasıyla CDI'da bir azalmanın, CDI'nın azalmasıyla en güçlü şekilde ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, ilaçlara karşı reaksiyonlar ciddi olabilir: CDI enfeksiyonları, 2011 yılında ABD hastanelerinde görülen advers ilaç olaylarına en sık katkıda bulunan etken olmuştur. Birleşik Krallık'ın bazı bölgelerinde florokinolon antibiyotiklerin daha az kullanılmasının CDI oranlarında azalmaya yol açtığı görülmektedir.

### Probiyotikler
Bazı kanıtlar probiyotiklerin enfeksiyonu ve nüksü önlemek için yararlı olabileceğini göstermektedir. *C. difficile* ile bağışıklık sistemi baskılanmamış kişilerde *[[Saccharomyces boulardii]]* ile tedavi de faydalı olabilir. Başlangıçta, 2010 yılında, Amerika Bulaşıcı Hastalıklar Derneği komplikasyon riski nedeniyle kullanımlarına karşı tavsiyede bulunmuştur. Ancak daha sonraki incelemeler, tedaviyle birlikte yan etkilerde bir artış bulmamıştır ve genel olarak tedavi, *C. difficile* ile ilişkili ishalin önlenmesinde güvenli ve orta derecede etkili görünmektedir.

Özellikle bir çalışma, probiyotiklerin "koruyucu etkisi" olduğunu, özellikle 3.631 ayakta tedavi gören hastada antibiyotikle ilişkili ishal (AAD) riskini %51 oranında azalttığını ortaya koymuştur, ancak deneklerdeki enfeksiyon türlerinin belirtilmediğine dikkat etmek önemlidir. Yoğurt, tabletler, diyet takviyeleri insanlar için mevcut probiyotiklerin sadece birkaç örneğidir.

### Enfeksiyon kontrolü
Bu bulaşma riskini en aza indirmek için titiz enfeksiyon protokolleri gereklidir. CDI'lı tek bir kişi için kullanılan eldivenlerin ve kritik olmayan tıbbi cihazların giyilmesi gibi enfeksiyon kontrol önlemleri önlemede etkilidir. Bu, *C. difficile*'nin hastane ortamında yayılmasını sınırlandırarak işe yarar*.* Buna ek olarak, su ve sabunla yıkamak sporları kontamine ellerden temizleyecektir, ancak alkol bazlı el ovma maddeleri etkisizdir. Bu önlemler hastanede yatanlar arasında ishal durduktan sonra en az 2 gün boyunca uygulanmaya devam etmelidir.

0,55 sodyum hipoklorit içeren çamaşır suyu mendillerinin sporları öldürdüğü ve bulaşmayı önlediği gösterilmiştir. Kapaklı tuvaletlerin kurulması ve sifon çekmeden önce kapağın kapatılması da bulaşma riskini azaltır.

CDI hastaları, hastanedeyken CDI hastası olan diğer kişilerle birlikte veya tek başlarına odalarda kalmalıdır.

Yaygın hastane dezenfektanları *C. difficile* sporlarına karşı etkisizdir ve spor oluşumunu teşvik edebilir, ancak çeşitli oksidanlar (örneğin %1 sodyum hipoklorit çözeltisi) sporları hızla yok eder. Tedavi tamamlandıktan sonra bir odayı sterilize etmek için kullanılan hidrojen peroksit buharı (HPB) sistemlerinin enfeksiyon oranlarını düşürdüğü ve başkalarına bulaşma riskini azalttığı gösterilmiştir. HPB kullanımı ile CDI insidansı %53 veya %42 oranında azalmıştır. Ultraviyole temizlik cihazları ve özellikle taburcu olduktan sonra *C. difficile* hastalarının odalarını dezenfekte etmeye adanmış kat hizmetleri personeli etkili olabilir.

## Tedavi
*C. difficile*'nin belirti göstermeden taşınması yaygındır. Belirtisi olmayanlarda tedavi tartışmalıdır. Genel olarak, hafif vakalar özel bir tedavi gerektirmez. Oral rehidrasyon tedavisi, ishalle ilişkili dehidrasyonun tedavisinde faydalıdır.

### İlaçlar
*C. difficile* için birkaç farklı antibiyotik kullanılmakta olup, mevcut ajanlar aşağı yukarı eşit derecede etkilidir.

Ağız yoluyla vankomisin veya fidaksomisin genellikle hafif, orta ve şiddetli enfeksiyonlar için önerilir. Ayrıca, özellikle metronidazol doğum kusurlarına neden olabileceğinden, hamile kadınlar için ilk basamak tedavidir. Tipik olarak 125&nbsp;mg vankomisin 10 gün boyunca günde dört kez ağız yoluyla alınır. Fidaksomisin 10 gün boyunca günde iki kez 200&nbsp;mg alınır. Kişide ileus gelişirse rektal yoldan da verilebilir.

Fidaksomisin, vankomisin kadar iyi tolere edilir ve daha düşük nüks riskine sahip olabilir. Fidaksomisin hafif ve orta şiddette hastalığı olanlarda vankomisin kadar etkili bulunmuştur ve şiddetli hastalığı olanlarda vankomisinden daha iyi olabilir. Fidaksomisin, tekrarlayan enfeksiyonları olan ve diğer antibiyotiklere yanıt vermeyenlerde kullanılabilir. Ağız yoluyla metronidazol (10 gün boyunca günde 3 kez 500&nbsp;mg), yalnızca etkilenen kişinin birinci basamak tedavilere alerjisi olduğunda, bunları tolere edemediğinde veya bunlara erişimini engelleyen mali zorlukları olduğunda *C. difficile* enfeksiyonları için alternatif bir tedavi olarak önerilmektedir. Fulminan hastalıkta ağızdan vankomisin ve intravenöz metronidazol yaygın olarak birlikte kullanılır.

Loperamid gibi ishali yavaşlatmak veya durdurmak için kullanılan ilaçlar sadece tedaviye başladıktan sonra kullanılabilir.

Bir iyon değiştirici reçine olan kolestiramin, hem toksin A hem de B'yi bağlamada, bağırsak hareketliliğini yavaşlatmada ve dehidrasyonu önlemeye yardımcı olmada etkilidir. Kolestiramin, vankomisin ile birlikte önerilmektedir. Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde son çare olarak intravenöz immünoglobulin tedavisi uygulanmaktadır. ''C. difficile'' toksin A ve ''C. difficile'' toksin B'ye karşı monoklonal antikorlar, bezlotoksumab dahil olmak üzere C. difficile enfeksiyonunun nüksetmesini önlemek için onaylanmıştır.

### Probiyotikler
Aktif hastalıkların tedavisinde probiyotiklerin kullanımını destekleyen kanıtlar yetersizdir. Araştırmacılar son zamanlarda fekal kaynaklı ürünlere mekanik bir yaklaşım getirmeye başlamıştır. 7α-dehidroksilaz aktivitesine sahip bazı mikropların, *C. difficile*'yi inhibe eden birincil safra asitlerini ikincil safra asitlerine metabolize edebildiği bilinmektedir. Bu nedenle, bu tür mikropların probiyotikler gibi terapötik ürünlere dahil edilmesi koruyucu olabilir, ancak daha fazla klinik öncesi araştırmaya ihtiyaç vardır.

### Fekal mikrobiyota nakli
Dışkı nakli olarak da bilinen fekal mikrobiyota nakli, antibiyotiklerin işe yaramadığı kişilerde kabaca %85 ila %90 oranında etkilidir. Enfeksiyonun tekrarlayan doğasından sorumlu bakteriyel dengesizliği tersine çevirmek için sağlıklı bir donörün dışkısından elde edilen mikrobiyotanın infüzyonunu içerir. Prosedür, antibiyotikler tarafından yok edilen normal kolonik mikrobiyotayı yeniler ve *Clostridioides difficile* tarafından kolonizasyona karşı direnci yeniden tesis eder. Yan etkiler, en azından başlangıçta, azdır.

Fekal mikrobiyota, canlı (Rebyota) Kasım 2022'de Amerika Birleşik Devletleri'nde tıbbi kullanım için onaylanmıştır.

Fekal mikrobiyota sporları, canlı (Vowst) Nisan 2023'te Amerika Birleşik Devletleri'nde tıbbi kullanım için onaylanmıştır. Ağız yoluyla alınan ilk fekal mikrobiyota ürünüdür. 2023 tarihli bir inceleme makalesinde, tekrarlayan *Clostridioides difficile* enfeksiyonunda fekal mikrobiyota transplantasyonunun faydalı etkileri tartışılmaktadır.

### Cerrahi
Şiddetli *C. difficile* koliti olanlarda kolektomi sonuçları iyileştirebilir. Ameliyattan ne kadar fayda görüleceğini belirlemek için belirli kriterler kullanılabilir.

### Tekrarlayan enfeksiyon
Hastaların %20 ila 30'unda tekrarlayan CDI ortaya çıkmakta ve sonraki her atakta nüks oranları artmaktadır. Klinik ortamlarda, aynı *C. difficile* suşu ile CDI nüksü olarak gelişen bir nüks ile yeni bir suşun sonucu olan yeniden enfeksiyonu ayırt etmek neredeyse imkansızdır. Ancak laboratuvar ortamlarında eşleştirilmiş izolatlar tüm genom dizileme veya çoklu lokus VNTR analizi kullanılarak ayırt edilebilir.

Tekrarlayan *C. difficile* enfeksiyonu için çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur. Tekrarlayan *C. difficile* enfeksiyonunun ilk atağı için 2017 IDSA kılavuzları, ilk atak için metronidazol kullanılmışsa 10 gün boyunca günde dört kez 125&nbsp;mg dozunda oral vankomisin önermektedir. İlk atak için oral vankomisin kullanılmışsa 10-14 gün boyunca günde dört kez 125&nbsp;mg'lık uzun süreli oral vankomisin puls dozu ve ardından bir azalma (bir hafta boyunca günde iki kez, ardından 2-8 hafta boyunca her iki ila üç günde bir) veya 10 gün boyunca günde iki kez 200&nbsp;mg fidaksomisin. İkinci bir tekrarlayan atak için IDSA, yukarıda bahsedilen oral vankomisin puls dozunu takiben uzun süreli azaltma; 10 gün boyunca günde dört kez 125&nbsp;mg oral vankomisin ve ardından 20 gün boyunca günde üç kez 400&nbsp;mg rifaksimin; 10 gün boyunca günde iki kez 200&nbsp;mg fidaksomisin veya fekal mikrobiyota nakli gibi seçenekler önermektedir.

Geleneksel antibiyotik rejimleriyle çözülemeyen *C. diff* enfeksiyonu olan hastalar için fekal mikrobiyom nakli ortalama %90'dan fazla iyileşme oranına sahiptir. 317 hastayı kapsayan bir incelemede, inatçı ve tekrarlayan hastalık vakalarının %92'sinde çözüme yol açtığı gösterilmiştir. Tekrarlayan CDI ile mücadelede bağırsak florasının restorasyonunun çok önemli olduğu açıktır. Etkili antibiyotik tedavisi ile C. difficile azaltılabilir ve doğal mikrobiyal topluluk iyileştikçe zaman içinde doğal kolonizasyon direnci gelişebilir. Bu süreç tamamlanmadan önce yeniden enfeksiyon veya nüks meydana gelebilir. Fekal mikrobiyota nakli, eksik mikrobiyal topluluk üyelerinin doğrudan yerini alarak bu iyileşmeyi hızlandırabilir. Bununla birlikte, insan kaynaklı dışkı maddesinin standardize edilmesi zordur ve bulaşıcı materyal transferi ve bağırsağın yabancı bir dışkı materyali ile aşılanmasının uzun vadeli sonuçları dahil olmak üzere birçok potansiyel riske sahiptir. Sonuç olarak, FMT'nin uzun vadeli etkili sonuçlarını incelemek için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.

## Prognoz
Metronidazol veya vankomisin ile yapılan ilk tedaviden sonra, *C. difficile* insanların yaklaşık %20'sinde tekrarlamaktadır. Sonraki nükslerde bu oran %40 ve %60'a çıkmaktadır.

## Epidemiyoloji
*C. difficile* ishalinin her yıl 100.000 kişiden sekizinde görüldüğü tahmin edilmektedir. Hastaneye yatırılanlar arasında ise her 1.000 kişide dört ila sekiz kişide görülmektedir. 2011 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde yaklaşık yarım milyon enfeksiyona ve 29.000 ölüme yol açmıştır.

Kısmen florokinolona dirençli bir türün ortaya çıkmasına bağlı olarak, *C. difficile*'ye bağlı ölümler Amerika Birleşik Devletleri'nde 2000 ve 2007 yılları arasında %400 artmıştır. CDC'ye göre, "C. difficile, ABD hastanelerinde sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonların en yaygın mikrobik nedeni haline gelmiştir ve sadece akut bakım tesisleri için her yıl 4,8 milyar dolara kadar fazla sağlık hizmeti maliyetine neden olmaktadır."

## Tarihçe
Ivan C. Hall ve Elizabeth O'Toole ilk olarak 1935 yılında *Bacillus difficilis* bakterisini adlandırmış ve bu bakterinin ilk izolasyon denemelerine dirençli olması ve kültürde çok yavaş büyümesi nedeniyle bu bakteriye özgü epiteti seçmişlerdir. André Romain Prévot daha sonra *[[Clostridium]]*'a, binomen *Clostridium difficile*'ye transfer etmiştir. Kombinasyonu daha sonra yeni *[[Clostridioides]]* cinsine aktarıldıktan sonra *Clostridioides difficile* olarak değiştirilmiştir.

Psödomembranöz kolit, *C. difficile* enfeksiyonunun bir komplikasyonu olarak ilk kez 1978 yılında, psödomembranöz koliti olan kişilerden bir toksin izole edildiğinde ve Koch postülatları karşılandığında tanımlanmıştır.

### Önemli salgınlar

* 4 Haziran 2003 tarihinde Montreal, Quebec ve Calgary, Alberta'da bu bakterinin oldukça öldürücü bir türünün iki salgını rapor edilmiştir. Kaynaklar, 2003 yılında ve 2004 yılının ilk birkaç ayında yaklaşık 1.400 vaka ile birlikte ölüm sayısını 36'ya kadar düşürmüş ve 89'a kadar yükseltmiştir. CDI'lar 2004 yılının sonlarında Quebec sağlık sisteminde bir sorun olmaya devam etmiştir. Mart 2005 itibarıyla Toronto bölgesine yayılmış ve 10 kişi hastaneye kaldırılmıştır. Diğerleri taburcu edilirken bir kişi öldü.
* Benzer bir salgın 2003 ve 2005 yılları arasında Birleşik Krallık'taki Stoke Mandeville Hastanesinde de yaşanmıştır. *C. difficile*'nin yerel epidemiyolojisi, yayılmasının bir hastanın hastanede ve/veya rehabilitasyon merkezinde geçirdiği süreyle nasıl ilişkili olabileceğine dair ipuçları sunabilir. Ayrıca, kurumların artan oranları tespit etme kabiliyetlerini ve daha agresif el yıkama kampanyaları, karantina yöntemleri ve enfeksiyon riski taşıyan hastalara canlı kültür içeren yoğurt sunarak yanıt verme kapasitelerini de örneklemektedir.
* Hem Kanada hem de İngiltere'deki salgınlar muhtemelen bakterinin görünüşte daha virülan olan NAP1/027 suşuyla ilişkiliydi. Quebec suşu olarak bilinen bu tür, iki Hollanda hastanesindeki salgına karışmıştır (Harderwijk ve Amersfoort, her ikisi de 2005). 027'nin artan virülansını açıklayan bir teori, hem toksin A hem de B'nin hiper üreticisi olduğu ve bazı antibiyotiklerin bakteriyi hiper üretime teşvik edebileceğidir.
* 1 Ekim 2006 tarihinde, Ulusal Sağlık Servisi tarafından yürütülen bir soruşturmaya göre, *C. difficile*'nin İngiltere'nin Leicester kentindeki hastanelerde sekiz ay boyunca en az 49 kişinin ölümüne neden olduğu söylenmiştir. Benzer 29 vaka daha adli tabipler tarafından soruşturulmuştur. Kısa bir süre sonra sızdırılan bir Birleşik Krallık Sağlık Bakanlığı notu, "sağlık hizmetlerinin tamamında endemik" olarak tanımlanan bakteri hakkında hükûmette önemli bir endişe olduğunu ortaya koydu.
* 27 Ekim 2006'da Quebec'te dokuz ölüm bakteriye bağlanmıştır.
* 18 Kasım 2006 tarihinde bakterinin Quebec'te 12 ölümden sorumlu olduğu bildirilmiştir. Bildirilen bu 12. ölüm, St Hyacinthe'den Honoré Mercier'in salgının kontrol altında olduğunu açıklamasından sadece iki gün sonraydı. Otuz bir kişiye CDI teşhisi konmuştur. Temizlik ekipleri salgını temizlemek amacıyla önlemler aldı.
* Birleşik Krallık'ta 2006 yılında 6.480 ölüm belgesinde *C. difficile*'den bahsedilmiştir.
* 27 Şubat 2007'de Mississauga, Ontario'daki Trillium Sağlık Merkezinde yeni bir salgın tespit edilmiş ve 14 kişiye CDI teşhisi konulmuştur. Bakteriler Quebec'teki ile aynı türdendi. Yetkililer önceki iki ay içinde dört kişinin ölümünden *C. difficile*'nin sorumlu olup olmadığını belirleyememiştir.
* Şubat ve Haziran 2007 tarihleri arasında İrlanda'nın Dublin kentindeki Loughlinstown Hastanesinde üç kişinin *C. difficile* enfeksiyonu sonucu öldüğü adli tabip tarafından tespit edilmiştir. Soruşturmada, Adli Tıp Mahkemesi hastanede belirlenmiş bir enfeksiyon kontrol ekibi ya da danışman mikrobiyolog bulunmadığını tespit etmiştir.
* Haziran 2007 ve Ağustos 2008 tarihleri arasında Kuzey İrlanda Sağlık ve Sosyal Bakım Vakfı, Antrim Bölgesi, Braid Valley ve Mid Ulster Hastaneleri soruşturma konusu olmuştur. Soruşturma sırasında uzman incelemeciler, bu ölümlerin 31'inde *C. difficile*'nin rol oynadığı, 15'inde altta yatan neden olduğu ve 16'sında da katkıda bulunan bir neden olduğu sonucuna varmıştır. Bu süre zarfında, inceleme ayrıca hastanede tedavi görenlerde 375 CDI vakası tespit etmiştir.
* Ekim 2007'de Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust, Nisan 2004'ten Eylül 2006'ya kadar Kent'teki hastanelerinde görülen büyük bir C. difficile salgınını ele alışı nedeniyle Sağlık Hizmetleri Komisyonu tarafından ağır bir şekilde eleştirilmiştir. Komisyon raporunda, yaklaşık 90 kişinin "kesinlikle veya muhtemelen" enfeksiyon sonucu öldüğünü tahmin etmiştir.
* Kasım 2007'de 027 suşu güney Finlandiya'daki birkaç hastaneye yayılmış ve 14 Aralık 2007'te enfekte olan 115 kişiden 10'unun öldüğü bildirilmiştir.
* Kasım 2009'da İrlanda'daki Our Lady of Lourdes Hastanesinde meydana gelen dört ölümün CDI ile olası bağlantıları vardır. Ayrıca 12 kişide enfeksiyon testi pozitif çıkmış ve 20 kişide de enfeksiyon belirtileri görülmüştür.
* Şubat 2009'dan Şubat 2010'a kadar Danimarka'daki Herlev hastanesinde 199 kişinin 027 suşu ile enfekte olduğundan şüphelenilmiştir. 2009'un ilk yarısında Kopenhag'daki hastanelerde 29 kişi bu bakteri ile enfekte olduktan sonra ölmüştür.
* Mayıs 2010'da Danimarka'daki dört farklı hastanede toplam 138 kişi 027 suşu ile enfekte olmuş, ayrıca diğer hastanelerde de bazı münferit vakalar görülmüştür.
* Mayıs 2010'da Avustralya'nın Victoria eyaletinde bakteriye bağlı olarak 14 ölüm vakası meydana gelmiştir. İki yıl sonra, bakterinin aynı türü Yeni Zelanda'da tespit edildi.
* 28 Mayıs 2011 tarihinde Ontario'da bir salgın rapor edilmiş olup 24 Temmuz 2011 tarihi itibarıyla 26 kişi hayatını kaybetmiştir.
* 2012/2013 yıllarında İsveç'in güneyindeki bir hastanede (Ystad) toplam 27 kişi enfekte olmuş ve 10 kişi ölmüştür. Beş kişi 017 suşundan ölmüştür.

## Etimoloji ve telaffuz
Cins adı Yunanca *klōstēr* (κλωστήρ), "iğ" kelimesinden gelir ve özel ad Latince *difficile*, *difficilis* "zor, inatçı" kelimesinin nötr tekil halidir ve kültürleme sırasındaki titizliğe atfen seçilmiştir.

Mevcut ve eski cins atamalarının telaffuzuyla ilgili olarak, *Clostridioides*  ve *Clostridium*  şeklindedir. Her iki cinsin de hala kendilerine atanmış türleri vardır, ancak bu tür artık birincisinde sınıflandırılmaktadır. Binom isimlendirme normları aracılığıyla, bu türün eski binom adının artık bir takma ad olduğu anlaşılmaktadır.

Özel isimle ilgili olarak,  geleneksel normdur ve tıp İngilizcesinin genellikle doğallaştırılmış Yeni Latince kelimeleri nasıl telaffuz ettiğini yansıtır (bu da büyük ölçüde Latincenin geleneksel İngilizce telaffuzunu yansıtır),  telaffuzu da bazen kullanılmaktadır (klasik Latince telaffuz  olarak yeniden yapılandırılmıştır). Bu özel isim aynı zamanda yaygın olarak  şeklinde Fransızca gibi telaffuz edilmektedir ki bu kuralcı bir bakış açısıyla "yanlış telaffuz"dur ancak dilbilimsel olarak betimleyici bir bakış açısıyla hatalı olarak nitelendirilemez çünkü sağlık çalışanları arasında çok yaygın olarak kullanılmaktadır. İki terimli isimlendirmede en düzenli olarak Yeni Latinceye bağlı kalınması açısından "tercih edilmeyen varyant" olarak tanımlanabilir ki bu da geçerli bir bakış açısıdır, ancak Yeni Latince özel isimler o kadar geniş bir yelpazede Latince dışı kökler (soyadları ve şakacı referanslar dahil) içerir ki Latince dışı telaffuz yine de söz konusudur (örneğin *[[Ba humbugi]]*, *[[Spongiforma squarepantsii]]* ve diğer yüzlercesinde görüldüğü gibi).

## Araştırma
* 2019 itibarıyla, *C. difficile* toksin A ve *C. difficile* toksin B'ye karşı bağışıklık sağlayan aşı adayları klinik araştırmalarda en çok ilerleme kaydeden aşı adaylarıdır, ancak bakteriyel kolonizasyonu engellememektedir. Pfizer tarafından geliştirilen bir aşı adayı Eylül 2021'de tamamlanması beklenen bir faz 3 klinik çalışmasında ve GlaxoSmithKline tarafından geliştirilen bir aşı adayı Temmuz 2021'de tamamlanması beklenen bir faz 1 klinik çalışmasındadır.
* CDA-1 ve CDB-1 (MDX-066/MDX-1388 ve MBL-CDA1/MBL-CDB1 olarak da bilinir), Medarex ve Massachusetts Biologic Laboratories (MBL) tarafından CDI tedavisi için C. difficile toksinleri A ve B'yi hedeflemek ve nötralize etmek üzere ortaklaşa geliştirilen bir araştırma, monoklonal antikor kombinasyonudur. Merck & Co., Inc. Nisan 2009'da imzalanan özel bir lisans anlaşması ile CDA-1 ve CDB-1'i geliştirmek ve ticarileştirmek için dünya çapında haklar elde etmiştir. CDI'yı tedavi etmek için mevcut antibiyotiklerden birine ek tedavi olarak tasarlanmıştır.
* Nitazoksanid, antiprotozoal bir ajan olarak belirtilen sentetik bir nitrothiazolyl-salicylamide türevidir (*[[Cryptosporidium parvum]]* ve *[[Giardia lamblia]]*'nın neden olduğu enfeksiyöz diyare tedavisi için FDA onaylıdır) ve şu anda vankomisine karşı C. difficile enfeksiyonlarında çalışılmaktadır.
* Rifaksimin, CDI için klinik aşamada yarı sentetik, rifamisin bazlı, sistemik olmayan bir antibiyotiktir. Enfeksiyöz diyare tedavisi için FDA onaylıdır ve Salix Pharmaceuticals tarafından geliştirilmektedir.
* CDI tedavisi için diğer ilaçlar geliştirilme aşamasındadır ve rifalazil, tigesiklin, ramoplanin, ridinilazol ve SQ641'i içerir.
* Araştırmalar, apandisin *C. difficile*'de herhangi bir önemi olup olmadığını incelemiştir. Apandisin iyi bağırsak florasını barındırma işlevi olduğu düşünülmektedir. 2011'de yapılan bir çalışmada, *C. difficile* bakterileri bağırsağa verildiğinde, apandisin vücudun antikor tepkisini artıran hücreleri barındırdığı gösterilmiştir. Apendiksin B hücreleri göç eder, olgunlaşır ve toksin A'ya özgü IgA ve IgG antikorlarının üretimini artırarak *C. difficile* bakterisine karşı iyi bağırsak florasının hayatta kalma olasılığını artırır.
* Bir enfeksiyondan sonra toksik olmayan *C. difficile* türlerinin alınması, gelecekteki enfeksiyonların önlenmesi açısından umut verici sonuçlar doğurmaktadır.
* Spesifik toksin üreten *C. difficile* suşlarına yönelik bakteriyofajlarla tedavi de test edilmektedir.
* 2017 yılında yapılan bir çalışma, ağır hastalıkları diyetteki trehaloz ile ilişkilendirmiştir.

## Diğer hayvanlar
* Kolit-X (atlarda)

## Kaynakça

## Dış bağlantılar
* 
* ''Clostridium difficile'' enfeksiyonunun yönetimi ve tedavisine ilişkin güncellenmiş kılavuz