Anti-vascular endothelial growth factor therapy

**Anti-vascular endothelial growth factor therapy** หรือ **anti-VEGF therapy** หรือ **anti-VEGF medication**
เป็นการระงับแฟกเตอร์ซึ่งโปรโหมตการเติบโตของเส้นเลือดที่เนื้อเยื่อบุโพรง คือ vascular endothelial growth factor (VEGF)
เพื่อรักษามะเร็งบางอย่างและจุดภาพชัดเสื่อมเนื่องกับอายุ (AMD)
ด้วยสารภูมิต้านทานโมโนโคลน เช่น bevacizumab (Avastin), ด้วยสารอนุพันธ์ เช่น ranibizumab (Lucentis), และด้วยโมเลกุลเล็ก ๆ ที่ใช้ทานได้ซึ่งยับยั้งเอนไซม์ tyrosine kinase ที่เริ่มทำงานอาศัย VEGF โมเลกุลรวมทั้ง lapatinib, sunitinib, sorafenib, axitinib, และ pazopanib
โดยยาเหล่านี้บางอย่างมีหน่วยรับ VEGF เป็นเป้าหมาย ไม่ใช่มี VEGF เป็นเป้าหมายโดยตรง

สารประกอบที่เป็นสารภูมิต้านทานทั้งสอง และยากิน 3 อย่างแรกมีวางขายในตลาด
ส่วนยากิน 2 อย่างหลังคือ axitinib และ pazopanib ยังอยู่ในระยะการทดลองทางคลินิกเพื่อรักษาโรคนี้
งานปี 2008 ได้สรุปว่า ยาต้าน VEGF ได้แสดงประสิทธิผลในการรักษามะเร็งทั้งในหนูแบบจำลองและในมนุษย์
แต่ "ประโยชน์ที่ได้อย่างดีที่สุดก็ชั่วคราว แล้วก็ตามด้วยการฟื้นคืนการเจริญเติบโตของเนื้องอก"

งานศึกษาต่อ ๆ มาเกี่ยวกับผลของยายับยั้ง VEGF ยังแสดงด้วยว่า แม้ยาอาจลดการเติบโตของเนื้องอกหลัก แต่ก็สามารถโปรโหมตการแพร่กระจายของเนื้องอกไปพร้อม ๆ กัน

ส่วน AZ2171 (cediranib) ซึ่งเป็นยายับยั้ง tyrosine kinase แบบหลายเป้าหมายได้แสดงว่า มีผลต้านบวม (anti-edema) โดยลดสภาพให้ซึมผ่านได้ และช่วยปรับเส้นเลือดให้เป็นปกติ

งานปริทัศน์เป็นระบบของคอเครนปี 2014 ศึกษาประสิทธิผลของ ranibizumab และ pegaptanib ในคนไข้ที่มีปัญหาเกี่ยวกับอาการบวมในจุดภาพชัด (macular edema) ที่มีเหตุจากการอุดตันของเส้นเลือด คือ central retinal vein ในจอตา
คนไข้ที่อยู่ในกลุ่มรักษาทั้งสองกลุ่มดีขึ้นทั้งในการเห็นภาพชัด (visual acuity) และการลดอาการบวมที่จุดภาพชัดในช่วงเวลา 6 เดือน

## จุดภาพชัดเสื่อมเนื่องกับอายุแบบเส้นเลือดงอกใหม่
บริษัท Genetech ได้พัฒนาสารภูมิต้านทานซึ่งโคลนจากเซลล์เดียวซ้ำ ๆ คือ ranibizumab ซึ่งเป็น antigen-binding fragment (Fab) ของ bevacizumab เพื่อใช้ในลูกตา
ในเดือนมิถุนายน 2006 องค์การอาหารและยาสหรัฐได้อนุมัติยานี้เพื่อรักษาจุดภาพชัดเสื่อมเนื่องกับอายุแบบเส้นเลือดงอกใหม่ (neovascular age-related macular degeneration, wet AMD)
หลังจากได้ผ่านการทดลองทางคลินิกที่แสดงผลแล้ว 3 ระยะ

ในเดือนตุลาคม 2006 วารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ (NEJM) รายงานว่า การฉีด ranibizumab เข้าในตาเดือนละครั้งทำให้เห็นภาพได้ชัดขึ้นอย่างสำคัญเมื่อเทียบกับการฉีดยาหลอก
แล้วสรุปจากงานทดลอง 2 ปีในระยะ 3 ว่า ยามีประสิทธิผลดีมากในการรักษา AMD แบบ minimally classic (MC) หรือ occult wet โดยมีผลที่ไม่พึงประสงค์ในตาในอัตราต่ำ

งานอีกงานหนึ่งในเดือนมกราคม 2009 ในวารสาร *Ophthalmology* ให้หลักฐานถึงประสิทธิผลของ ranibizumab
โดยรายงานว่า การฉีดยาเข้าตาทุกเดือนทำให้เห็นภาพได้ชัดขึ้น เทียบกับคนไข้ที่รักษาด้วย photodynamic therapy โดยใช้ยา verteporfin
แล้วสรุปจากงานทดลอง 2 ปีระยะ 3 ว่า ยามีประสิทธิผลดีกว่า photodynamic therapy โดยใช้ยา verteporfin เพื่อรักษา AMD แบบ predominantly classic (PC) Wet โดยมีผลที่ไม่พึงประสงค์ต่อตาในอัตราต่ำ

แม้ประสิทธิผลของ ranibizumab จะได้หลักฐานสนับสนุนจากการทดลองทางคลินิกที่ทำอย่างกว้างขวาง
แต่ประสิทธิผลในด้านค่าใช้จ่ายก็เป็นเรื่องคาใจ
เพราะยาเพียงแค่ธำรงสภาพของคนไข้ จึงต้องฉีดทุก ๆ เดือน
โดยมีค่าใช้จ่ายถึง 2,000 เหรียญสหรัฐ (ประมาณ 63,000 บาทต้นปี 2561) ต่อครั้ง โดยค่าใช้ใช้จ่ายในการรักษาคนไข้ AMD ในสหรัฐอเมริการวมกันมากกว่า 10,000 ล้านเหรียญสหรัฐ (315,200 ล้านบาท) ต่อปี
เนื่องจากราคาสูง จักษุแพทย์จำนวนมากจึงหันไปใช้ bevacizumab เป็นยาฉีดเข้าตาทางเลือกเพื่อรักษา AMD แบบเปียก

งานศึกษาปี 2007 ที่พิมพ์ในวารสารจักษุแพทย์ *British Journal of Ophthalmology* รายงานว่า หาก ranibizumab ไม่มีประสิทธิผล 2.5 เท่าเทียบกับ bevacizumab ยา ranibizumab ก็จะไม่มีประสิทธิภาพในด้านค่าใช้จ่าย
แล้วสรุปว่า ราคาของยา ranibizumab จะต้องลดลงอย่างมากเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในด้านค่าใช้จ่าย

ดังนั้น การฉีดยา bevacizumab เข้าตาที่ไม่ได้รับอนุมัติ จึงกลายเป็นวิธีการรักษาจุดภาพชัดเสื่อมเนื่องกับอายุแบบเส้นเลือดงอกใหม่ที่ใช้อย่างกว้างขวาง
แม้องค์การอาหารและยาสหรัฐจะไม่ได้อนุมัติเพื่อรักษาโรคที่ไม่ใช่มะเร็ง
งานศึกษาบางงาน
ก็แสดงว่า bevacizumab มีประสิทธิผลในการเพิ่มการเห็นได้ชัดโดยมีอัตราอาการที่ไม่พึงประสงค์ต่ำ
แต่เพราะมีขนาดตัวอย่างน้อยและไม่ใช่การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม ผลที่ว่าจึงไม่ชัดเจน

ในปี 2012 งานวิจัยทางคลินิก **Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatment Trials (CATT Study)** ที่ได้ทุนจากรัฐบาลกลางสหรัฐ และงาน **Inhibition of VEGF in Age-related Choroidal Neovascularization (IVAN) study** ที่ได้ทุนจากรัฐบาลสหราชอาณาจักร ได้ระบุผลจากการเปรียบเทียบการใช้ยา 2 ตัว คือ ranibizumab และเบวะซิซิวแมบ ในการรักษาโรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อม รวมทั้ง
* ถึงแม้จะยังไม่สามารถสรุปผลได้ชัดเจน แต่ข้อมูลที่มีอยู่ระบุว่า ยาสองตัวมีประสิทธิภาพแก้ไขการมองเห็นได้ไม่ต่างกัน 
* ไม่พบความแตกต่างอย่างชัดเจนของยาทั้งสองตัวต่ออัตราการเสียชีวิตและความเสี่ยงของการเกิดภาวะหลอดเลือดอุดตัน (arteriothrombotic events) 
* ตีความไม่ได้ว่า bevacizumab มีผลข้างเคียงมากกว่า เพราะข้อมูลไม่เพียงพอเพื่อระบุว่า ผลกระทบที่เกิดขึ้นเหล่านั้นเกิดจากสารยับยั้งการสร้างหลอดเลือด

โดยเดือนพฤษภาคม 2012 ประกันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐ คือ Medicare ได้รับจ่ายการรักษาต้าน VEGF ด้วย bevacizumab (Avastin) สำหรับโรค AMD แล้ว โดยมีค่าใช้จ่ายพอสมควรและมีประสิทธิผล
ส่วนการรักษาด้วย ranibizumab (Lucentis) ซึ่งเป็นยาที่มีโมลกุลเล็กกว่าและได้อนุมัติจากองค์การอาหารและยาสหรัฐ (2006) ก็ยังมีราคาสูงกว่า เช่นเดียวกับยาที่ได้รับอนุมัติในปี 2011 คือ aflibercept (Eylea)
มีงานทดลองที่ยังดำเนินอยู่เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลของยาเหล่านี้

## งานวิจัย
VEGF ยังสามารถยับยั้งด้วย thiazolidinediones (ซึ่งใช้กับโรคเบาหวานแบบ 2 และโรคที่สัมพันธ์กันอื่น ๆ) และผลเช่นกันต่อ granulosa cell ในรังไข่ทำให้ยาอาจใช้ในอาการ ovarian hyperstimulation syndrome ซึ่งเกิดจากการกินยาเพื่อเพิ่มการทำงานของรังไข่

งานปริทัศน์แบบคอเครนปี 2013 เพื่อกำหนดประสิทธิผลของยาต้าน VEGF เช่น ranibizumab และ bevacizumab ในการลดความดันตาในคนไข้ที่มีต้อหินแบบเส้นเลือดงอกใหม่ (neovascular glaucoma) ไม่สามารแสดงผลที่ชัดเจน เพราะต้องมีงานวิจัยเพิ่มเพื่อเปรียบเทียบกับการรักษาปกติอื่น ๆ
ส่วนงานปริทัศน์อัปเดตปี 2017 พบหลักฐานพอสมควรว่า สำหรับคนไข้ที่มีจุดภาพชัดบวมเนื่องกับโรคเบาหวาน aflibercept อาจช่วยให้ตาดีขึ้นเทียบกับเมื่อใช้ bevacizumab หรือ ranibizumab หลังจากปีหนึ่งผ่านไป

## เชิงอรรถและอ้างอิง

หมวดหมู่:วิทยาหลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง
หมวดหมู่:การรักษามะเร็ง
หมวดหมู่:การรักษาทางการแพทย์
หมวดหมู่:มะเร็ง
หมวดหมู่:สารยับยั้งกำเนิดหลอดเลือด
หมวดหมู่:สารภูมิต้านทานโมโนโคลน