ช่องไขสันหลังที่เอวตีบ

**ช่องไขสันหลังที่เอวตีบ** ( ตัวย่อ **LSS**) เป็นอาการทางการแพทย์ที่ช่องไขสันหลังแคบลงแล้วกดอัดไขสันหลังและเส้นประสาทที่กระดูกสันหลังระดับเอว (lumbar vertebra)
โดยมักมีเหตุจากสันหลังเสื่อมที่สามัญเมื่ออายุมากขึ้น
หรือจากหมอนกระดูกสันหลังเคลื่อน จากภาวะกระดูกพรุน หรือจากเนื้องอก
อาการที่คอ (cervical) หรือที่เอว (lumbar) ก็อาจจะเป็นภาวะแต่กำเนิดด้วย
อนึ่ง เป็นอาการสามัญสำหรับคนไข้ที่มีการเติบโตทางโครงกระดูกผิดปกติเช่น กระดูกอ่อนไม่เจริญเทียม (pseudoachondroplasia) และกระดูกอ่อนไม่เจริญ (achondroplasia) ตั้งแต่อายุน้อย ๆ

การตีบอาจจะอยู่ที่คอ (cervical) หรืออก (thoracic) ซึ่งก็จะเรียกว่า ช่องไขสันหลังที่คอตีบ (cervical spinal stenosis) หรือ ช่องไขสันหลังที่อกตีบ (thoracic spinal stenosis)
ในบางกรณี คนไข้อาจจะมีการตีบทั้ง 3 บริเวณ
ช่องไขสันหลังที่เอวตีบทำให้ปวดหลัง รวมทั้งปวดหรือรู้สึกผิดปกติที่บั้นท้าย ต้นขา ขา หรือเท้า หรือทำให้ไม่สามารถควบคุมการปัสสาวะอุจจาระได้

## อาการ
งานทบทวนวรรณกรรมปี 2553 ในวารสารการแพทย์ *[[JAMA]]*
เน้นว่า สามารถพิจารณาว่ามีอาการนี้ได้ถ้าส่วนล่างของร่างกายปวดบวกกับหลังปวด
อาการนี้เกิดขึ้นในชายผู้มีอายุ 12% โดยทั่วไป
และ 21% ในชายที่อยู่ในชุมชนคนเกษียณ

อาการที่ขาคล้ายกับที่พบในอาการปวดขาเหตุขาดเลือด (vascular claudication) ทำให้ได้ชื่อว่า **[[อาการปวดขาเหตุขาดเลือดเทียม]]** (pseudoclaudication)
อาการที่ขารวมทั้งปวด กะปลกกะเปลี้ย ซ่า
/ ชา / เหมือนมีอะไรจิ้มซึ่งอาจวิ่งไปสู่เท้า ความล้า หนักขา ตะคริว และปัญหาเกี่ยวกับกระเพาะปัสสาวะ 
โดยมักจะเป็นทั้งสองข้างเหมือน ๆ กัน ถึงแม้จะเป็นข้างเดียวได้เหมือนกัน
ความปวดขามักจะเป็นปัญหามากกว่าความปวดหลัง 

อาการปวดขาเทียม ซึ่งปัจจุบันเรียกว่า อาการปวดขาเหตุประสาท (neurogenic claudication) มักจะแย่ลงถ้ายืนหรือเดินและจะดีขึ้นถ้านั่งลง
บ่อยครั้งสัมพันธ์กับอากัปกิริยาและการยืดเอว
การนอนตะแคงมักจะสบายกว่านอนหงายเพราะงอเอวได้มากกว่า
แต่อาการปวดขาเหตุขาดเลือดก็คล้ายกับช่องไขสันหลังตีบได้เหมือนกัน และบางคนก็ยังมีอาการวิ่งลงเท้าแบบขาเดียวหรือสองขาด้วย ซึ่งไม่สามัญในอาการปวดขาเหตุขาดเลือดจริง ๆ

อาการแรก ๆ ของช่องไขสันหลังตีบรวมทั้งการปวดหลังและปวดคอเป็นระยะสั้น ๆ
ซึ่งหลังจากผ่านไป 2-3 เดือนหรือเป็นปี ๆ ก็อาจแย่ลงเป็นอาการปวดขา
ความปวดอาจจะแล่นไปตามเส้นประสาท
ซึ่งเกิดเมื่อเส้นประสาทของไขสันหลังหรือไขสันหลังเองอัดแน่นขึ้นเนื่องจากช่องไขสันหลังแคบลง
อาการนี้บางครั้งกำหนดในผู้สูงอายุได้ยาก ว่าความปวดมีเหตุจากการขาดเลือดหรือช่องไขสันหลังตีบ
แม้การตรวจปกติจะแยกเหตุทั้งสองได้ แต่คนไข้ก็อาจมีเหตุทั้งสองพร้อม ๆ กัน

ในบรรดาบุคคลที่ปวดขาบวกกับปวดหลัง
ช่องไขสันหลังที่เอวตีบมีโอกาสเป็นเหตุ 2 เท่ามากกว่าในผู้สูงอายุเกิน 70 ปี เทียบกับโอกาสที่ 0.40 สำหรับผู้ที่อายุน้อยกว่า 60 ปี
ลักษณะความปวดก็ช่วยแยกแยะได้ด้วย
ถ้านั่งแล้วสบาย โอกาสว่ามีเหตุจาก LSS เพิ่มขึ้นถึง 7.4 เท่า
ลักษณะอื่น ๆ ที่เพิ่มโอกาสว่ามีเหตุจาก LSS ก็คือ อาการดีขึ้นถ้าโค้งเอวก้มหน้า (6.4 เท่า)
ปวดที่บั้นท้ายทั้งสองหรือขาทั้งสอง (6.3 เท่า)
และมีอาการปวดขาเหตุประสาท (3.7 เท่า)
โดยกลับกัน การไม่มีอาการปวดขาเหตุประสาทก็จะลดโอกาสอย่างมาก ว่าช่องไขสันหลังที่เอวตีบเป็นเหตุความปวด

## เหตุ
ช่องไขสันหลังที่เอวตีบอาจเป็นแต่กำเนิด (น้อยมาก), หรือเกิดทีหลัง (เพราะความเสื่อม) อันเป็นความเปลี่ยนแปลงสามัญในกระดูกสันหลังของผู้สูงอายุ

### กระดูกสันหลังเคลื่อนเพราะเสื่อม
การมีลำกระดูกสันหลังเคลื่อนไปข้างหน้าเทียบกับลำที่อยู่ติดกันโดยที่ส่วนโค้งกระดูกสันหลัง (vertebral arch) ไม่เสียหาย ประกอบกับลักษณะเสื่อม
เป็นอาการที่เรียกว่า กระดูกสันหลังเคลื่อนเพราะเสื่อม (degenerative spondylolisthesis)
ซึ่งทำช่องไขสันหลังให้แคบลงโดยมีอาการของช่องไขสันหลังตีบอย่างสามัญ
ในบรรดาอาการเหล่านี้ อาการปวดขาเหตุประสาทสามัญที่สุด

ลำกระดูกที่เคลื่อนไปข้างหน้าเทียบกับอีกลำหนึ่งสามารถเป็นเหตุให้ช่องไขสันหลังตีบ
คือถ้าเคลื่อนไปพอจนมีผลบีบไขสันหลัง นั่นก็คือช่องไขสันหลังตีบโดยนิยาม
ถ้ามีอาการที่สัมพันธ์กัน นั่นก็จะยืนยันการวินิจฉัยว่ามีช่องไขสันหลังตีบ
กระดูกสันหลังเคลื่อนเพราะเสื่อมก็จะสามัญยิ่งขึ้นตามอายุที่มากขึ้น 

ลำกระดูกที่เป็นเหตุสามัญที่สุดก็คือ L4 เคลื่อนออกจาก L5
นักวิชาการพบว่า กระดูกสันหลังเคลื่อนพร้อมกับช่องไขสันหลังตีบในหญิงโรคเบาหวานที่ตัดรังไข่ออกสามัญมากกว่า
เหตุของอาการที่ขาอาจกำหนดได้ยาก
เพราะโรคเส้นประสาทนอกส่วนกลาง (peripheral neuropathy) ที่เป็นอาการทุตยิภูมิของโรคเบาหวานก็อาจมีอาการเหมือนกับช่องไขสันหลังตีบ

### กระดูกสันหลังอักเสบแบบแข็งตัว (Ankylosing spondylitis)

ไฟล์:SpondylolisthesisL5S1.jpg|กระดูกสันหลังอักเสบที่ L5 เคลื่อนออกจาก S1 (Grade II, 

## การวินิจฉัย
thumb|กระดูกสันหลังที่เอวปกติจะมีช่องไขสันหลังกลมใหญ่
การวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับสิ่งที่แพทย์ตรวจพบ
คนไข้บางคนอาจมีช่องไขสันหลังตีบโดยไม่มีอาการ และไม่จำเป็นต้องรักษา
ช่องอาจตีบแบบตรงกลาง (central stenosis) หรือที่รูประสาทผ่าน (foraminal stenosis) ออกจากช่องไขสันหลัง
ส่วนการตีบมากที่ด้านข้างของช่องเรียกว่า lateral recess stenosis (ช่องไขสันหลังตีบที่ซอกข้าง ๆ)

เอ็น ligamentum flavum (เอ็นสีเหลือง) เป็นโครงสร้างสำคัญที่อยู่ชิดกับส่วนหลังของ dural sac (ปลอกเยื่อดูรา) และสามารถหนาขึ้นเป็นเหตุต่อช่องไขสันหลังตีบ
หน้าประกอบข้อต่อ (articular facet) ซึ่งอยู่ที่ส่วนหลังของสันกระดูกก็สามารถหนาใหญ่ขึ้นเป็นเหตุต่อช่องไขสันหลังตีบได้เช่นกัน
ความเปลี่ยนแปลงเยี่ยงนี้มักจะเรียกว่า “trophic changes” หรือ “facet trophism” ในรายงานแพทย์รังสีวิทยา
เมื่อช่องเล็กลงจนกลายเป็นรูป 3 เหลี่ยม ก็จะเรียกว่า trefoil canal (ช่องสามเหลี่ยม)

ช่องไขสันหลังที่เอวปกติมีเส้นผ่านศูนย์กลางจากหน้าไปหลังมากกว่า 13 มม. และมีพื้นที่ 1.45 ซม2
จะค่อนข้างตีบก็เมื่อเส้นผ่านศูนย์กลางอยู่ระหว่าง 10-13 มม.
และจะตีบจริง ๆ เมื่ออยู่ที่ 10 มม. หรือน้อยกว่า

ภาพเอ็กซเรย์ธรรมดาของกระดูกสันหลังที่เอวหรือคออาจจะไม่แสดงช่องไขสันหลังตีบ
การวินิจฉัยที่แน่นอนจะทำด้วย CT Scan หรือ MRI
การระบุว่าช่องแคบลงก็คือการวินิจฉัยว่ามีช่องไขสันหลังตีบ

### การทดสอบด้วยจักรยานของแวนเจลเดอเร็น
มีรายงานปี 2520 เกี่ยวกับการทดสอบด้วยจักรยานของแวนเจลเดอเร็น
ซึ่งเป็นการทดสอบแบบง่ายที่ให้คนไข้ปั่นจักรยานอยู่กับที่
ถ้าอาการเกิดจากโรคหลอดเลือดที่ขา คนไข้จะปวดขาเนื่องจากมีเลือดไปเลี้ยงขาไม่พอ
ถ้าอาการมีเหตุจากช่องไขสันหลังที่เอวตีบ อาการจะดีขึ้นถ้าคนไข้โค้งตัวไปข้างหน้าเมื่อถีบจักรยาน
แม้จะมีวิธีการทดสอบที่ก้าวหน้ากว่าอื่น ๆ 
วิธีการทดสอบนี้ก็ยังมีค่าใช้จ่ายน้อยและง่าย เพื่อแยกแยะอาการปวดขาที่เกิดจากโรคหลอดเลือดหรือช่องไขสันหลังตีบ

นักวิจัยของรายงานเขียนไว้ว่า 
"ผู้เขียนได้พรรณนาถึงการทดสอบทางคลินิกแบบง่ายอย่างหนึ่ง ที่เสริมการตรวจทางประสาททั่วไปสำหรับคนไข้ที่มีอาการกลุ่มรากประสาทคล้ายหางม้า (cauda equina compression) ถูกบีบเป็นระยะ ๆ 
'การทดสอบด้วยจักรยาน' ช่วยกันอาการปวดขาเป็นระยะ ๆ เนื่องจากความบกพร่องของหลอดเลือด และบ่อยครั้งช่วยยืนยันความสัมพันธ์ระหว่างอากัปกิริยากับความปวดที่เกิดจากรากประสาท"

### การสร้างภาพด้วย MRI
MRI เป็นวิธีที่ดีที่สุดเพื่อวินิจฉัยและประเมินช่องไขสันหลังตีบที่กระดูกสันหลังทุกช่วง ร่วมทั้งที่คอ ที่อก และที่เอว
MRI มีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคไขสันหลังเหตุกระดูกไขสันหลังที่คอเสื่อม (เพราะข้ออักเสบแบบเสื่อมของกระดูกสันหลังที่คอ สัมพันธ์กับความเสียหายของไขสันหลัง)
การพบความเสื่อมของไขสันหลังที่คอโดยใช้ MRI อาจดูน่ากลัว
เป็นอาการที่เรียกว่า myelomalacia หรือไขสันหลังเสื่อม (cord degeneration)
และจะเห็นเป็นส่วนที่สว่างกว่า (increased signal) ในภาพ MRI
ในโรคไขสันหลังที่เกิดจากความเสื่อม อาการที่พบจะคงถาวรและการตัดแผ่นกระดูกปกไขสันหลังเพื่อลดแรงกด (decompressive laminectomy) จะไม่สามารถคืนสภาพอาการเช่นนี้
แต่สามารถหยุดอาการไม่ให้แย่ลง
ในกรณีที่ความเปลี่ยนแปลงที่พบในภาพ MRI มีเหตุจากการขาดวิตามินบี12 โอกาสหายก็จะดีกว่า

### เกณฑ์การวินิจฉัย
การตรวจพบช่องไขสันหลังตีบที่คอ ที่อก หรือที่เอว จะยืนยันเพียงแค่ลักษณะทางกายวิภาคที่แสดงว่ามีการตีบ
แต่อาจไม่สัมพันธ์กับอาการช่องไขสันหลังตีบ
ซึ่งจะปรากฏเป็นอาการโรครากประสาท (radiculopathy) อาการปวดขาเหตุประสาท (neurogenic claudication) กะปลกกะเปลี้ย ปัญหาการถ่ายปัสสาวะอุจจาระ กล้ามเนื้อกระตุก (spasticity) กล้ามเนื้อไม่มีแรง ภาวะรีเฟล็กซ์เกิน (hyperreflexia) และกล้ามเนื้อฝ่อ
อาการเหล่านี้ ซึ่งพบโดยประวัติคนไข้และการตรวจของแพทย์ พร้อมกับภาพแสดงช่องไขสันหลังตีบจาก MRI หรือ CT Scan จะพอให้วินิจฉัยว่ามีอาการช่องไขสันหลังตีบ

## การจัดการบริหาร
การบำบัดที่ไม่ใช่เป็นการผ่าตัด และ**การตัดแผ่นกระดูกปกไขสันหลัง** (laminectomy) เป็นวิธีการรักษามาตรฐานของ LSS
แพทย์ปกติจะแนะนำการรักษาซึ่งเสี่ยงน้อยที่สุด (conservative คือแบบธรรมดา)
แนะนำให้เลี่ยงการออกแรงที่หลังส่วนล่าง โดยเฉพาะเมื่อกระดูกสันหลังยืดออก
และอาจแนะนำกายภาพบำบัดเพื่อเพิ่มความแข็งแรงทั่วไปของร่างกาย และให้ออกกำลังกายเพิ่มประสิทธิภาพของปอดและหัวใจ
แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์ทั่วไปยังสรุปไม่ได้ว่าการรักษาที่เสี่ยงน้อยหรือการผ่าตัดดีกว่ากัน

### ยา
หลักฐานการใช้ยาเพื่อรักษาอาการนี้ไม่ดี
ฮอร์โมน calcitonin สำหรับฉีดแต่ไม่ใช่สำหรับสูดทางจมูก มีประโยชน์บรรเทาความปวดในระยะสั้น
การสะกดประสาทโดยฉีดยาเข้าที่ช่องไขสันหลัง (Epidural block) อาจลดความปวดได้ชั่วคราว แต่ไม่มีหลักฐานว่ามีผลระยะยาว
การเพิ่มฉีดสเตอรอยด์ด้วยก็ไม่ได้เพิ่มประสิทธิผล
และการฉีดสเตอรอยด์เข้าที่ช่องไขสันหลัง (epidural steroid injections, ESIs) ก็เป็นวิธีรักษาที่สร้างความขัดแย้ง และหลักฐานว่ามีประสิทธิผลก็ไม่ชัดเจน

ยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์ (NSAID) ยาคลายกล้ามเนื้อ และยาระงับปวดกลุ่มโอปิออยด์บ่อยครั้งใช้แก้ความปวดหลัง แต่หลักฐานว่ามีประสิทธิผลหรือไม่ก็มีน้อยมาก

### การผ่าตัด
การผ่าตัดดูจะให้ผลดีกว่าถ้าได้พยายามรักษาตามปกติแต่ยังมีอาการอยู่หลังจาก 3-6 เดือน
การตัดแผ่นกระดูกปกไขสันหลังมีประสิทธิผลดีที่สุดในบรรดาการผ่าตัดทั้งหลาย
ในคนไข้ที่แย่ลงเมื่อรักษาด้วยวิธีปกติ การผ่าตัดจะทำให้ดีขึ้นในกรณี 60-70%
วิธีการผ่าตัดเพื่อใช้อุปกรณ์ยึดกับกระดูกสันหลังที่เรียกว่า X-STOP มีประสิทธิผลน้อยกว่าและจะมีค่าใช้จ่ายสูงกว่าเมื่อต้องแก้ปัญหาลำกระดูกสันหลังมากกว่า 1 ลำ
การผ่าตัดด้วยวิธีทั้งสองต่างก็มีค่าใช้จ่ายสูงกว่าการรักษาธรรมดา

## พยากรณ์โรค

ผู้มีอาการน้อยหรือปานกลางโดยมากไม่แย่ลง
แม้ว่าหลายคนจะดีขึ้นในระยะสั้น ๆ หลังจากการผ่าตัด แต่ก็จะดีลดลงบ้างตามกาลเวลา
มีปัจจัยหลายอย่างก่อนการผ่าตัดที่ช่วยพยากรณ์ผลที่ได้จากการผ่าตัด
คนที่มีโรคซึมเศร้า โรคหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจ กระดูกสันหลังคด (scoliosis) โดยทั่วไปจะได้ผลแย่กว่า ในขณะที่ผู้ที่มีช่องไขสันหลังตีบรุนแรงแต่มีสุขภาพทั่วไปดีก่อนหน้าจะได้ผลดีกว่า

โรคหรือการเสื่อมของหมอนกระดูกสันหลังมักจะทำให้ข้อต่อกระดูกแข็ง
ซึ่งจะทำให้เกิดปุ่มกระดูก (osteophyte) ที่ข้อต่อ
กระบวนการนี้เรียกว่ากระดูกสันหลังเสื่อม (spondylosis) อันเป็นเรื่องปกติเมื่ออายุมากขึ้น
โดยเห็นในงานศึกษากระดูกสันหลังทั้งแบบปกติและมีโรค
ความเสื่อมจะเริ่มโดยไม่มีอาการอาจตั้งแต่อายุ 25-30 ปี
เป็นเรื่องธรรมดาที่จะปวดหลังอย่างรุนแรงอย่างน้อย 1 ครั้งโดยอายุ 35 ปี
ซึ่งหวังได้ว่าจะดีขึ้นและเกิดถี่น้อยลงเมื่อเกิดปุ่มกระดูกที่หมอนรองกระดูก

ในระบบค่าสินไหมแรงงานในสหรัฐเนื่องกับการผ่าตัดกระดูกสันหลัง เมื่อได้ผ่าตัดใหญ่ถึงสองครั้ง 
ผู้ทำงานโดยมากจะไม่กลับไปทำงานเพื่อรายได้ใด ๆ อีก
เพราะเมื่อผ่าเกินสองครั้งแล้ว ครั้งต่อ ๆ ไปมีโอกาสทำให้แย่ลงมากกว่าทำให้ดีขึ้น

## ประวัติ
การพรรณนาถึง LSS ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์เป็นครั้งแรกในปี พ.ศ. 2443
แต่รายงานทางคลินิกแรกมักจะให้เครดิตกับประสาทศัลยแพทย์ชาวดัตช์ที่ตีพิมพ์ในปี 2497

ช่องไขสันหลังตีบเริ่มพิจารณาว่าเป็นสภาวะโรคในคริสต์ทศวรรษ 1960 และ 1970
ในปี 2521 แพทย์ได้พบว่า บุคคลที่ปวดหลังส่วนล่างและมีอาการอื่น ๆ มีโอกาสมีช่องไขสันหลังตีบมากกว่าผู้ที่ไม่มีอาการ
ในปี 2525 แพทย์รายงานว่า บุคคลที่มีโรคหมอนกระดูกสันหลังหรือต้องผ่าตัดแผ่นกระดูกปกไขสันหลัง (laminectomy) โดยมากจะมีช่องไขสันหลังที่เอวตีบ

ในช่วงคริสต์ทศวรรษ 1970 และ 1980 รายงานกรณีคนไข้แสดงผลการรักษาด้วยการผ่าตัดในอัตราที่ดี แต่รายงานเหล่านี้เป็นไปตามการประเมินผลแบบอัตวิสัยของศัลยแพทย์
ต่อมาในปี 2535 แพทย์คู่หนึ่งจึงได้พรรณนาถึงวิถีการดำเนินของ LSS แล้วให้ข้อสรุปเกี่ยวกับพยากรณ์โรคสัมพันธ์กับการรักษาที่ต่างกัน คือ
"70% ของคนไข้รายงานว่าอาการไม่ได้เปลี่ยน 15% แสดงว่าดีขึ้นอย่างสำคัญ เทียบกับ 15% ที่แสดงว่าแย่ลง"
ซึ่งรายงานภายหลังสรุปว่า
"นักวิจัยได้สรุปว่า การเฝ้าดูอาการเป็นทางเลือกการรักษาที่ดีพอสมควรสำหรับช่องไขสันหลังที่เอวตีบ โดยอาการที่แย่ลงทางประสาทอย่างสำคัญมีน้อยมาก"

## สังคมวัฒนธรรม
### สหรัฐอเมริกา
ภายใต้ระเบียบการประกันสังคมสหรัฐอเมริกา ช่องไขสันหลังตีบจัดว่าเป็นภาวะพิการโดยเฉพาะในรายการ 1.04 C
ซึ่งกำหนดว่า 
"ช่องไขสันหลังที่เอวตีบซึ่งมีผลเป็นอาการปวดขาเหตุขาดเลือดเทียม (คืออาการปวดขาเหตุประสาท), ที่ยืนยันโดยการตรวจสอบด้วยการสร้างภาพทางการแพทย์ (เช่น CT Scan, MRI) อันสมควร, ที่ปรากฏเป็นความปวดและความกะปลกกะเปลี้ยแบบ nonradicular, และที่มีผลไม่สามารถเดินได้ถนัดดังกำหนดใน 1.00B2b"
เทียบกับช่องไขสันหลังที่คอตีบ ซึ่งต้องมีการประชุมตัดสินว่าเป็นความพิการหรือไม่

## เชิงอรรถและอ้างอิง

## แหล่งข้อมูลอื่น
* 
หมวดหมู่:เวชศาสตร์ผู้สูงอายุ
หมวดหมู่:ความผิดปกติของไขสันหลัง
หมวดหมู่:ไขสันหลัง
หมวดหมู่:โรคของระบบประสาทกลาง
หมวดหมู่:กระดูกสันหลัง
หมวดหมู่:โครงกระดูกแกน
หมวดหมู่:กายวิภาคของหลัง