Selective serotonin re-uptake inhibitors

**Selective serotonin re-uptake inhibitors** หรือ **serotonin-specific reuptake inhibitors**
(ตัวย่อ **SSRI**, **SSRIs**)
เป็นกลุ่มยา (class of drugs) ที่ปกติใช้เป็นยาแก้ซึมเศร้าเพื่อรักษาโรคซึมเศร้า (MDD) และโรควิตกกังวล
กลไกการทำงานของ SSRIs ยังเป็นเรื่องไม่ชัดเจน
แต่เชื่อว่า SSRI เพิ่มระดับสารสื่อประสาทเซโรโทนินนอกเซลล์ประสาทโดยจำกัดการนำไปใช้ใหม่ในเซลล์ก่อนไซแนปส์ (presynaptic) เป็นการเพิ่มระดับเซโรโทนินในช่องไซแนปส์ (synaptic cleft) ที่สามารถเข้ายึดกับตัวรับ (receptor) ของเซลล์หลังไซแนปส์ (postsynaptic) ได้
ยาแต่ละประเภทมีการเลือกสรร (selectivity) ในระดับต่าง ๆ กันต่อตัวขนส่งโมโนอะมีนประเภทอื่น ๆ แต่ SSRIs แบบบริสุทธิ์จะมีสัมพรรคภาพ (affinity) ที่อ่อนต่อโปรตีนขนส่งนอร์เอพิเนฟรินและโปรตีนขนส่งโดพามีน

SSRIs เป็นยาแก้ซึมเศร้าที่แพทย์สั่งให้คนไข้มากที่สุดในประเทศหลาย ๆ ประเทศ
แต่ประสิทธิผลของ SSRIs ต่อโรคซึมเศร้าในระดับอ่อนหรือปานกลางยังเป็นเรื่องขัดแย้ง

## การใช้ในการแพทย์
ข้อบ่งใช้หลักของ SSRIs ก็คือโรคซึมเศร้า (MDD)
แต่ SSRIs บ่อยครั้งใช้สำหรับโรควิตกกังวลด้วย เช่น โรควิตกกังวลทางสังคม (social anxiety disorder) โรคตื่นตระหนก โรคย้ำคิดย้ำทำ (OCD) ความผิดปกติในการรับประทาน (eating disorder) ความเจ็บปวดที่เรื้อรัง และเป็นบางครั้งสำหรับความผิดปกติที่เกิดหลังความเครียดที่สะเทือนใจ (PTSD)
และบ่อยครั้งใช้รักษา depersonalization disorder (โรคที่รู้สึกว่าร่างกาย ความคิด หรืออารมณ์ความรู้สึกไม่ใช่ของตน) ด้วย แม้ว่าโดยทั่วไปจะไม่ได้ผลดี

### โรคซึมเศร้า

องค์การกระทรวงสาธารณสุขของสหราชอาณาจักร (NICE) แนะนำยาแก้ซึมเศร้าเป็นการรักษาลำดับต้นของโรคซึมเศร้าขั้นรุนแรง และเป็นลำดับต่อไปหลังรักษาด้วยวิธีอื่น ๆ เช่นการบำบัดความคิด (cognitive therapy) ถ้าโรคคงยืนสำหรับโรคขั้นอ่อนถึงปานกลาง
และแนะนำไม่ให้ใช้เป็นปกติในบุคคลที่มีปัญหาสุขภาพเรื้อรังหรือมีโรคซึมเศร้าแบบอ่อน
มีข้อขัดแย้งกันในเรื่องประสิทธิผลของยาในการรักษาโรคที่ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและระยะเวลาที่เป็นโรค
* งานวิเคราะห์อภิมาน 2 งานปี 2551 และ 2553 พบว่า ในโรคขั้นอ่อนและปานกลาง ผลของ SSRIs น้อยหรือไม่มีเทียบกับยาหลอก และในโรคที่รุนแรงมาก ผลอยู่ระหว่าง "ค่อนข้างน้อย" และ "มาก" งานปี 2551 ได้รวบรวมงานทดลองทางคลินิก 35 งานที่ยื่นให้กับองค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ก่อนอนุมัติให้ใช้ยาแก้ซึมเศร้าใหม่ ๆ 4 อย่าง (รวมทั้งยา SSRIs คือ paroxetine กับฟลูอ๊อกซิติน, ยา non-SSRI คือ nefazodone, และยา SNRI คือ venlafaxine) ผู้เขียนยกประสิทธิผลที่ปรากฏต่อคนไข้ขั้นรุนแรงว่าเป็นเพราะการลดระดับปรากฏการณ์ยาหลอกในคนไข้กลุ่มนี้ และไม่ใช่ผลที่เพิ่มขึ้นของยา แต่นักวิจัยบางพวกตั้งข้อสงสัยถึงวิธีการทางสถิติของงานนี้โดยเสนอว่า งานประเมินผลต่างของยาแก้ซึมเศร้าน้อยเกินไป
* งานทบทวนวรรณกรรมที่กว้างขวางปี 2553 ของ NICE สรุปว่า ยาแก้ซึมเศร้าไม่มีประโยชน์กว่ายาหลอกเพื่อรักษาโรคขั้นอ่อนที่มีระยะสั้น แต่หลักฐานที่มีสนับสนุนการใช้ยาเพื่อรักษา dysthymia และรูปแบบอื่น ๆ ของโรคขั้นอ่อนแต่เรื้อรัง
* งานวิเคราะห์อภิมานปี 2555 เกี่ยวกับฟลูอ๊อกซิตินและ venlafaxine สรุปว่า ยาทั้งสองมีผลต่างที่มีนัยสำคัญทั้งทางสถิติและทางคลินิก เทียบกับยาหลอก ไม่ว่าโรคจะรุนแรงแค่ไหน
* ในปี 2557 FDA ตีพิมพ์งานปริทัศน์เป็นระบบของการทดลองใช้ยาแก้ซึมเศร้าเพื่อดำรงรักษาสภาพ (maintenance) ที่ส่งให้องค์การระหว่างปี 2528-2555 ผู้เขียนสรุปว่า การรักษาเพื่อดำรงสภาพลดความเสี่ยงการเกิดโรคอีก 52% เทียบกับยาหลอก และผลต่างที่ว่านี้เป็นเพราะการเกิดโรคซ้ำ ๆ ในกลุ่มยาหลอก ไม่ใช่ผลจากการขาดยา (withdrawal)

งานวิเคราะห์อภิมานปี 2554 แสดงว่า ประสิทธิผลระหว่างยาแก้ซึมเศร้ารุ่นที่สองต่าง ๆ (second generation) ไม่ต่างกันมาก

ในเด็ก มีความเป็นห่วงว่าคุณภาพของหลักฐานที่มีอาจทำให้ประโยชน์ที่ปรากฏไม่มีความหมาย
ถ้าใช้ยารักษาเด็ก ฟลูอ๊อกซิตินดูจะเป็นยาลำดับแรก

### โรควิตกกังวลทั่วไป

NICE แนะนำให้ใช้ SSRIs รักษาโรควิตกกังวลทั่วไป (GAD) ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบอนุรักษ์อื่น ๆ เช่นการให้การศึกษาและการช่วยตนเอง
GAD เป็นโรคสามัญที่อาการหลักก็คือความเป็นห่วงมากเกินไปเกี่ยวกับเหตุการณ์ปัญหาต่าง ๆ  และความลำบากในการควบคุมความคิดเป็นห่วงที่คงยืนอย่างน้อยเป็นระยะ 6 เดือน

ยาแก้ซึมเศร้าลดความวิตกกังวลใน GAD ในระดับพอประมาณจนถึงปานกลาง
และดีกว่ายาหลอก
ประสิทธิผลของยาแก้ซึมเศร้ากกลุ่มต่าง ๆ ล้วนคล้ายคลึงกัน

### โรคย้ำคิดย้ำทำ (OCD)

SSRIs ใช้เป็นการรักษาลำดับสองสำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำ (OCD) ในผู้ใหญ่ที่มีความพิการขั้นอ่อน
และลำดับหนึ่งสำหรับผู้มีความพิการปานกลางจนถึงรุนแรง
ในเด็ก SSRIs พิจารณาว่าเป็นการรักษาลำดับสองสำหรับเด็กพิการปานกลางจนถึงรุนแรง โดยต้องดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อเช็คผลที่ไม่พึงประสงค์ทางจิตเวช
SSRIs มีประสิทธิผลในการรักษา OCD เป็นสองเท่าเทียบกับยาหลอก
ประสิทธิผลปรากฏทั้งในงานทดลองระยะสั้นเป็นเวลา 6-24 สัปดาห์และงานทดลองแบบ discontinuation
(ซึ่งแบ่งระยะออกเป็น 2 ช่วงที่เมื่อถึงระยะที่สอง จะหยุดการทดลองกับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อวิธีรักษาใหม่ที่ให้อย่างเปิดเผยในระยะแรก)
เป็นระยะ 28-52 สัปดาห์

### ความผิดปกติในการรับประทาน
NICE แนะนำยาแก้ซึมเศร้าเป็นการรักษาทางเลือกหรือการรักษาเพิ่มในขั้นแรก ที่ใช้ในโปรแกรมช่วยตัวเองเพื่อรักษาโรคหิวไม่หายแบบทานแล้วอาเจียน (bulimia nervosa)
ยา SSRIs โดยเฉพาะฟลูอ๊อกซิตินจะนิยมมากกว่ายาแก้ซึมเศร้าแบบอื่น ๆ เนื่องจากการยอมรับได้ การอดทนได้ และการลดระดับอาการที่ดีกว่าในการทดลองระยะสั้น ส่วนประสิทธิผลระยะยาวยังไม่ชัดเจน

NICE แนะนำแบบเดียวกันสำหรับ binge eating disorder (โรคหิวไม่หายแบบไม่อาเจียน)
โดย SSRIs จะลดพฤติกรรมทานมากเกินไปในระยะสั้น แต่ไม่สัมพันธ์กับการลดน้ำหนักอย่างสำคัญ

งานทดลองทางคลินิกโดยมากให้ผลลบต่อการใช้ SSRIs เพื่อรักษาโรคเบื่ออาหารเหตุจิตใจ (anorexia nervosa)
NICE
แนะนำไม่ให้ใช้ SSRIs สำหรับโรคนี้
ส่วนแนวทางจากสมาคมจิตเวชอเมริกัน (APA) ให้ข้อสังเกตว่า SSRIs ไม่มีผลเพิ่มน้ำหนัก แต่อาจใช้รักษาโรคซึมเศร้า โรควิตกกังวล และโรคย้ำคิดย้ำทำที่เป็นไปด้วยกัน

### การฟื้นสภาพจากโรคหลอดเลือดสมอง
มีการใช้ SSRIs รักษาคนไข้โรคหลอดเลือดสมอง ทั้งมีและไม่มีอาการซึมเศร้า
งานวิเคราะห์อภิมานปี 2555 ที่ตรวจดูการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมพบผลที่มีนัยสำคัญทางสถิติของ SSRIs ต่อการต้องพึ่งคนอื่น ความบกพร่องทางประสาท อารมณ์ซึมเศร้า และความวิตกกังวล
แต่ไม่มีผลที่มีนัยสำคัญทางสถิติต่อความตาย ความบกพร่องในการเคลื่อนไหว หรือการรู้คิด

### การหลั่งน้ำอสุจิเร็วเกินไป
SSRIs มีประสิทธิผลในการรักษาการหลั่งน้ำอสุจิเร็วเกินไป การทานยาเป็นประจำมีประสิทธิผลดีกว่าทานยาเมื่อจำเป็น

## ผลไม่พึงประสงค์
ยาต่าง ๆ กันในกลุ่มนี้มีผลข้างเคียงต่างกัน แต่ว่า ก็ยังมีผลที่ไม่พึงประสงค์บางอย่างที่พบอย่างกว้าง ๆ ในยาโดยมากถ้าไม่ทั้งหมด ก็คือ
* เพิ่มความเสี่ยงกระดูกหักเป็น 1.7 เท่า
* อาการนั่งไม่ติดที่ (akathisia)
* ความคิดเรื่องฆ่าตัวตาย (suicidal ideation)
* การไวแสง

### ความผิดปกติทางเพศ
SSRIs สามารถก่อความผิดปกติทางเพศ (sexual dysfunction) ได้หลายอย่าง เช่น การไม่สามารถบรรลุจุดสุดยอด (anorgasmia) อวัยวะเพศไม่ตอบสนอง (erectile dysfunction) ความต้องการทางเพศที่ลดลง (diminished libido) และภาวะไร้ความยินดีทางเพศ (คือบรรลุจุดสุดยอดโดยไม่ได้ความสุข)
ปัญหาทางเพศเป็นเรื่องปกติในการทาน SSRIs
ซึ่งเป็นเหตุสามัญที่สุดอย่างหนึ่งที่คนไข้เลิกใช้ยา

บางครั้งบางคราว อาการผิดปกติทางเพศอาจคงยืนแม้เมื่อเลิกยาแล้ว

กลไกที่ SSRIs เป็นเหตุให้เกิดผลข้างเคียงทางเพศยังไม่ชัดเจนโดยปี 2558
แต่กลไกที่เป็นไปได้รวมทั้ง
# ผลทางประสาทที่ไม่เฉพาะเจาะจง (เช่น การระงับประสาท ) ที่มีผลต่อพฤติกรรมทั่วไปรวมทั้งทางเพศ
# ผลโดยเฉพาะต่อระบบประสาทที่อำนวยการทางเพศ
# ผลโดยเฉพาะต่อระบบนอกประสาทกลาง คือต่อเนื้อเยื่อและอวัยวะที่อำนวยการทางเพศ เช่น องคชาต
# ผลโดยตรงหรือโดยอ้อมต่อฮอร์โมนที่อำนวยการทางเพศ
เป็นไปได้ว่า ยาแก้ซึมเศร้ามีผลต่อระบบสรีรภาพหลายอย่างที่มีหน้าที่ทางเพศ
งานวิจัยในสัตว์และข้อมูลงานศึกษาในมนุษย์แสดงว่า การทำงานของระบบโดพามีนในสมองมากขึ้นจะกระตุ้นพฤติกรรมและหน้าที่ทางเพศ และการทำงานของระบบเซโรโทนินจะยับยั้ง
สังเกตการณ์เช่นนี้เข้ากับความสัมพันธ์ของยาแก้ซึมเศร้าที่เพิ่มการสื่อประสาทแบบเซโรโทนินกับความผิดปกติทางเพศ

มียา non-SSRI จำนวนหนึ่งที่ไม่สัมพันธ์กับผลข้างเคียงทางเพศ เช่น bupropion, mirtazapine, tianeptine, agomelatine, และ moclobemide

ไม่มีการรักษาที่รับอนุมัติจาก FDA สำหรับความผิดปกติทางเพศที่เกิดจากยา SSRI และก็ไม่มีงานศึกษาแบบสุ่ม มีกลุ่มควบคุม แบบอำพรางสองด้าน ในการรักษาที่พอเป็นไปได้
แต่มีหลักฐานในกลยุทธ์การบริหารเหล่านี้คือ
สำหรับการไม่ตอบสนองของอวัยวะเพศ ให้เพิ่มยา PDE5 inhibitor เช่น sildenafil
สำหรับความต้องการทางเพศที่ลดลง ให้เพิ่มหรือเปลี่ยนไปใช้ bupropion
และสำหรับความผิดปกติทางเพศอื่น ๆ ให้เปลี่ยนไปใช้ nefazodone

มีงานศึกษาขนาดเล็กหลายงานที่แสดงว่า ยา SSRIs อาจมีผลลบต่อคุณภาพของน้ำอสุจิ

### หัวใจ
SSRIs ไม่ปรากฏว่ามีผลต่อความเสี่ยงของโรคหัวใจขาดเลือด (CHD) ในบุคคลที่ไม่เคยได้วินิจฉัยว่ามี CHD
งานศึกษาตามรุ่นขนาดใหญ่ แสดงว่า ไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดหัวใจผิดปกติของทารกในครรภ์เหตุการใช้ SSRI ในไตรมาสแรกของการมีครรภ์
งานศึกษาขนาดใหญ่จำนวนหนึ่งในบุคคลที่ไม่รู้ว่ามีโรคหัวใจล่วงหน้ารายงานว่า ไม่มีความเปลี่ยนแปลงทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) ที่เกี่ยวกับการใช้ SSRI
แต่ว่า ขนาดมากที่สุดต่อวันที่แนะนำสำหรับ citalopram และ escitalopram ได้ลดลงเพราะประเด็นเรื่องระยะ QT ที่ยาวขึ้นของคลื่นหัวใจ
เมื่อใช้ยาเกินขนาด มีรายงานว่าฟลูอ๊อกซิตินเป็นเหตุต่ออัตราหัวใจเต้นเร็วเหตุปุ่มไซนัส (sinus tachycardia), กล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด, Junctional rhythm (จังหวะหัวใจเต้นผิดปกติเหตุคลื่นจากจุดต่อระหว่าง atria กับ ventricle), และ trigeminy
ผู้เขียนบางท่านเสนอให้ดูแลตรวจสอบด้วยการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจสำหรับคนไข้ที่มีปัญหาโรคหัวใจรุนแรงอยู่แล้วถ้าทาน SSRIs

### เลือดออก
SSRIs มีปฏิสัมพันธ์กับสารกันเลือดเป็นลิ่ม (anticoagulants) เช่น วาร์ฟารินและแอสไพริน
ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเลือดออกในกระเพาะอาหารและลำไส้ และเลือดออกหลังการผ่าตัด
แม้ว่าความเสี่ยงสัมพัทธ์ของเลือดออกในกะโหลกศีรษะจะเพิ่มขึ้น แต่ความเสี่ยงสัมบูรณ์นั้นต่ำมาก

มีหลักฐานว่า SSRIs เป็นเหตุต่อการทำงานผิดปกติของเกล็ดเลือด
โดยความเสี่ยงจะสูงกว่าในบุคคลที่ทานยากันเลือดเป็นลิ่ม ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet agent) และยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์ (NSAID) และในบุคคลที่มีโรคที่เป็นเหตุผิดปกติอื่น ๆ เช่น โรคตับแข็ง หรือตับวาย

### อาการหยุดยา (Discontinuation syndrome)

SSRIs ไม่ควรหยุดกะทันหันหลังจากการใช้ระยะยาว และถ้าเป็นไปได้ ควรจะค่อย ๆ ลดยาเป็นระยะเวลาหลายอาทิตย์เพื่อกันอาการเกี่ยวกับการหยุดยา ซึ่งอาจรวมความคลื่นไส้ ปวดหัว เวียนหัว หนาว ปวดทางกาย ความรู้สึกสัมผัสเพี้ยน นอนไม่หลับ และรู้สึกเหมือนถูกไฟช็อต
Paroxetine อาจก่ออาการหยุดยาในอัตราที่สูงกว่ายา SSRIs อย่างอื่น ๆ แม้ว่าจะมีอาการคล้าย ๆ กันในยา SSRIs ทั้งหมด
แต่ผลการหยุดยาดูเหมือนจะมีน้อยกว่าสำหรับฟลูอ๊อกซิติน ซึ่งอาจเป็นเพราะระยะครึ่งชีวิตที่ยาวนานของยา และผลการค่อย ๆ ลดยาโดยธรรมชาติที่สัมพันธ์กับการกำจัดยาจากกายได้ช้า
กลยุทธ์อย่างหนึ่งเพื่อป้องกันอาการหยุดยา SSRI ก็คือให้เปลี่ยนไปทานฟลูอ๊อกซิตินแล้วลดและเลิกยา

### ความเสี่ยงฆ่าตัวตาย
#### เด็กและวัยรุ่น
งานวิเคราะห์อภิมานในงานทดลองทางคลินิกที่สุ่มคนไข้พบว่า การใช้ SSRI สัมพันธ์กับความเสี่ยงพฤติกรรมฆ่าตัวตายที่สูงกว่าในเด็กและวัยรุ่น
ยกตัวอย่างเช่น งานวิเคราะห์ปี 2547 ของ FDA ในงานทดลองทางคลินิกกับเด็กที่มีโรคซึมเศร้า (MDD) พบการเพิ่มขึ้นที่มีนัยสำคัญทางสถิติของ "ความคิดและพฤติกรรมฆ่าตัวตาย" โดยประมาณ 80% และความกระวนกระวายและความเป็นปรปักษ์ประมาณ 130%
ตามข้อมูลของ FDA ความเสี่ยงเกี่ยวกับการฆ่าตัวตายที่สูงขึ้นจะมีภายใน 1-2 เดือนที่เริ่มการรักษา
ส่วน NICE แสดงว่าความเสี่ยงที่สูงขึ้นอยู่ใน "ระยะต้น ๆ ของการรักษา"
และสมาคมจิตเวชยุโรป (EPA) แสดงว่าความเสี่ยงที่สูงขึ้นอยู่ในช่วง 2 สัปดาห์แรก และว่า โดยอาศัยข้อมูลวิทยาการระบาด งานศึกษาตามรุ่นตามแผน เคลมประกันสุขภาพ และการทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม สามารถสรุปว่า ผลป้องกันจะมีมากกว่าหลังจากระยะต้น ๆ
แต่ว่างานทบทวนวรรณกรรมแบบคอเครนปี 2555 พบว่า ในระยะระหว่าง 6-9 เดือน ความคิดฆ่าตัวตายในเด็กที่รักษาด้วยยาแก้ซึมเศร้าก็ยังสูงกว่าที่รักษาด้วยการบำบัดทางจิต

งานวิเคราะห์อภิมานปี 2550 ที่เปรียบเทียบความก้าวร้าวและความเป็นปรปักษ์ที่เกิดขึ้นเมื่อรักษาด้วยฟลูอ๊อกซิตินเทียบกับยาหลอกในเด็กและวัยรุ่นพบว่า ไม่มีความแตกต่างกันอย่างสำคัญ
มีหลักฐานด้วยว่า อัตราการจ่ายยา SSRI ที่สูงกว่าสัมพันธ์กับอัตราการฆ่าตัวตายในเด็ก แม้ว่าหลักฐานจะเป็นแบบแสดงสหสัมพันธ์ ดังนั้น เหตุจริง ๆ ก็ยังไม่ชัดเจน

ในปี 2547 องค์การควบคุมผลิตภัณฑ์ยาและสุขภาพของสหราชอาณาจักร (Medicines and Healthcare products Regulatory ตัวย่อ MHRA) ชี้ขาดว่า ฟลูอ๊อกซิตินเป็นยาแก้ซึมเศร้าอย่างเดียวที่อัตราความเสี่ยง-ประโยชน์ที่ได้ดีกับเด็กซึมเศร้า แม้ว่า จะสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นเล็กน้อยในการทำร้ายตัวเองและความคิดฆ่าตัวตาย
แต่ว่า มี SSRIs 2 อย่างเท่านั้นที่อนุมัติให้ใช้กับเด็กในสหราชอาณาจักร คือ sertraline กับ fluvoxamine และเพื่อรักษาโรคย้ำคิดย้ำทำ (OCD) เท่านั้น
และฟลูอ๊อกซิตินไม่ได้รับอนุมัติให้ใช้กับเด็กโดยประการทั้งปวง

#### ผู้ใหญ่
ไม่ชัดเจนว่า SSRIs มีผลต่อความเสี่ยงพฤติกรรมฆ่าตัวตายของผู้ใหญ่หรือไม่
* งานวิเคราะห์อภิมานปี 2549 ที่ทำโดยบริษัทยาไม่พบหลักฐานว่า SSRIs เพิ่มความเสี่ยงฆ่าตัวตาย แต่ว่า งานไม่ได้กันผลป้องกันหรือผลอันตรายอื่น ๆ ที่อาจมี
* งานปริทัศน์เป็นระบบปี 2549 ให้ข้อสังเกตว่า การพยายามฆ่าตัวตายเพิ่มขึ้นในคนที่ใช้ยา SSRIs เทียบกับยาหลอก และเทียบกับการแทรกแซงรักษาอื่น ๆ นอกจากยาแก้ซึมเศร้าแบบ tricyclic
ยา SSRIs และยาแก้ซึมเศร้าแบบ tricyclic ไม่มีผลต่างกันต่อความเสี่ยงพยายามฆ่าตัวตาย
* โดยเปรียบเทียบกัน งานทบทวนวรรณกรรมปี 2549 แสดงว่า การใช้ยาแก้ซึมเศร้าอย่างกว้างขวางทั่วไปใน "ยุค SSRI" ใหม่นี้ ดูเหมือนจะลดอัตราการฆ่าตัวตายอย่างสำคัญยิ่งในประเทศโดยมากที่ธรรมดามีอัตราพื้นฐานการฆ่าตัวตายสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในหญิง ซึ่งเมื่อเทียบกับชาย จะหาความช่วยเหลือมากกว่าเมื่อเกิดความซึมเศร้า ข้อมูลคลินิกปี 2549 ที่มีขนาดตัวอย่างขนาดใหญ่ในสหรัฐอเมริกา ก็แสดงผลป้องกันของยาแก้ซึมเศร้าต่อการฆ่าตัวตายด้วย
* งานวิเคราะห์อภิมานปี 2549 ของงานทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมแสดงว่า SSRIs เพิ่มความคิดฆ่าตัวตายเทียบกับยาหลอก แต่ว่า ก็ยังมีงานศึกษาแบบสังเกตที่แสดงว่า SSRIs ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงฆ่าตัวตายมากกว่ายาแก้ซึมเศร้าที่เก่ากว่า นักวิจัยอ้างว่า แม้ SSRIs จะเพิ่มความเสี่ยงฆ่าตัวตายในคนไข้บางพวก แต่จำนวนความตายที่เพิ่มก็น้อยมากโดยการศึกษาทางนิเวศวิทยาทั่วไปได้พบว่า อัตราการตายจากการฆ่าตัวตายได้ลดลง (หรืออย่างน้อยก็ไม่ได้เพิ่ม) ในขณะที่การใช้ SSRIs ได้เพิ่มขึ้น
* งานวิเคราะห์อภิมานอีกงานหนึ่งของ FDA ปี 2549 พบผลของ SSRI ที่เกี่ยวกับอายุ คือ ในบรรดาบุคคลอายุน้อยกว่า 25 ปี มีความเสี่ยงพฤติกรรมฆ่าตัวตายที่สูงขึ้น สำหรับผู้ใหญ่ระหว่าง 25-64 ปี มีผลป้องกันในระดับพอประมาณ และสำหรับผู้ใหญ่อายุเกิน 64 มีผลป้องกันในระดับสูงกว่า

### การตั้งครรภ์และการเลี้ยงลูกด้วยนม
การใช้ SSRI ระหว่างมีครรภ์สัมพันธ์กับความเสี่ยงต่าง ๆ โดยมีหลักฐานแบบแสดงเหตุจากยาที่มีน้ำหนักต่าง ๆ กัน เนื่องจากความซึมเศร้าสัมพันธ์อย่างเป็นอิสระกับผลลบที่เกิดจากการตั้งครรภ์ การกำหนดยาแก้ซึมเศร้าที่สัมพันธ์โดยเป็นเหตุกับผลที่ไม่พึงประสงค์โดยเฉพาะ ๆ เป็นเรื่องยากในบางกรณี
แต่ในกรณีอื่น การแสดงผลลบว่ามีเหตุจากยาดูค่อนข้างจะชัดเจน

การใช้ SSRI เมื่อมีครรภ์สัมพันธ์กับความเสี่ยงการแท้งบุตรเองที่เพิ่มขึ้นเป็น 1.7 เท่า
แต่การใช้ SSRI ของมารดาอาจจะสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ต่ำกว่าต่อการคลอดบุตรก่อนกำหนด และต่อการผ่าท้องทำคลอด
งานปริทัศน์เป็นระบบปี 2555 ที่ตรวจความผิดปกติแต่กำเนิดที่สำคัญของทารกที่มารดาใช้ยาแก้ซึมเศร้าระหว่างตั้งครรภ์ พบความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อย (3%-24%) ของสภาพวิรูปสำคัญ (major malformation) แต่ความเสี่ยงความผิดปกติหลอดเลือดหัวใจแต่กำเนิดไม่ต่างจากมารดาที่ไม่ได้ใช้
งานศึกษาหญิงมีครรภ์ที่ใช้ฟลูอ๊อกซิตินงานหนึ่ง พบความเสี่ยงของสภาพวิรูปสำคัญเพิ่มขึ้น 12% ที่เกือบถึงขีดนัยสำคัญทางสถิติ
งานอื่น ๆ พบความเสี่ยงความผิดปกติหลอดเลือดหัวใจแต่กำเนิดเพิ่มขึ้นในบรรดามารดาที่ซึมเศร้าแต่ไม่ได้รักษาโดย SSRI ซึ่งแสดงว่างานต่าง ๆ อาจมีความเอนเอียงในการสุ่มตัวอย่าง คือ มารดาที่กังวลอาจจะให้ตรวจดูทารกของตนเองมากกว่า
ส่วนอีกงานหนึ่งไม่พบความเสี่ยงความผิดปกติหลอดเลือดหัวใจแต่กำเนิดที่เพิ่มขึ้น
แต่พบความเสี่ยงสภาพวิรูปสำคัญที่เพิ่มขึ้น 27% ในบรรดาหญิงมีครรภ์ที่ใช้ SSRI

FDA แถลงการณ์เมื่อปี 2549 ว่า มารดาที่ให้นมลูกอยู่และทาน SSRI ต้องปรึกษากับหมอเรื่องการรักษา
แต่ว่า วรรณกรรมทางแพทย์เกี่ยวกับความปลอดภัยของ SSRIs กำหนดว่า SSRIs บางอย่างเช่น Sertraline และ Paroxetine พิจารณาว่าปลอดภัยเมื่อให้นมลูก

### อาการขาดยาของทารกเกิดใหม่
งานศึกษาหลายงานได้แสดงหลักฐานอาการขาดยาของทารกเกิดใหม่ (neonatal abstinence syndrome) ซึ่งเป็นอาการทางประสาท ทางกระเพาะและลำไส้ ทางระบบประสาทอัตโนวัติ ทางระบบต่อมไร้ท่อ และทางการหายใจในทารกส่วนน้อยแต่เป็นจำนวนมากที่มารดาใช้ยา SSRI เมื่ออยู่ในครรภ์ อาการเหล่านี้เป็นแค่สั้น ๆ แต่ก็ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะกำหนดว่ามีผลระยะยาวอะไรหรือไม่

#### ความดันโลหิตในปอดสูงยังคงอยู่ในทารกแรกเกิด
ความดันโลหิตในปอดสูงยังคงอยู่ในทารกแรกเกิด (PPHN) เป็นความผิดปกติของปอดที่มีน้อยมากแต่รุนแรงและอาจถึงชีวิตได้ ที่เกิดขึ้นหลังจากทารกเพิ่งคลอด
ทารก PPHN จะมีความดันสูงในหลอดเลือดในปอดและไม่สามารถได้ออกซิเจนเข้าไปในเลือดพอ
ในสหรัฐอเมริกา มีทารก 1-2 คนต่อ 1,000 คนที่เกิด PPHN ไม่นานหลังจากเกิด และบ่อยครั้งต้องได้การดูแลรักษาอย่างเข้ม
และสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อความบกพร่องทางประสาทระยะยาวที่เพิ่มขึ้น 25%
งานวิเคราะห์อภิมานปี 2557 ไม่พบความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตในปอดสูงที่สัมพันธ์กับการใช้ยา SSRI ในการมีครรภ์ระยะต้น และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อยถ้าใช้ในการตั้งครรภ์ระยะปลาย
"ต้องมีหญิงประมาณ 286-351 คนที่รักษาด้วย SSRI ในช่วงตั้งครรภ์ปลาย เพื่อจะได้ผลเป็นความดันโลหิตในปอดสูงยังคงอยู่ในทารกแรกเกิดเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ยอีก 1 ราย"
งานปริทัศน์เป็นระบบปี 2555 มีข้อสรุปที่คล้ายกันมาก

#### ผลทางประสาทจิตเวชต่อลูก
งานทบทวนวรรณกรรมปี 2558 พบว่า "มีสัญญาณที่แสดงว่า การได้ SSRIs ก่อนเกิดอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ ASDs (autism spectrum disorders)"
แม้ว่าจะมีงานศึกษาตามรุ่น (cohort) ขนาดใหญ่ที่ตีพิมพ์ในปี 2556
และงานศึกษาตามรุ่นปี 2559 ที่ใช้ข้อมูลจากทะเบียนประจำชาติประเทศฟินแลนด์ระหว่างปี 2539-2553 ที่ทั้งสองไม่พบความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญระหว่างการใช้ SSRI และโรคออทิซึมในลูก
งานวิจัยของฟินแลนด์ยังไม่พบความสัมพันธ์กับโรคสมาธิสั้น (ADHD) อีกด้วย แต่พบความสัมพันธ์กับอัตราการวินิจฉัยโรคซึมเศร้าที่เพิ่มขึ้นในวัยรุ่นต้น ๆ

### ยาเกินขนาด

SSRIs ดูเหมือนจะปลอดภัยเมื่อใช้เกินขนาดเปรียบเทียบกับยาแก้ซึมเศร้าที่มีมาก่อน เช่น ยาแก้ซึมเศร้าแบบ tricyclic ความปลอดภัยโดยเปรียบเทียบเช่นนี้มีหลักฐานในงานแบบ case series และงานศึกษาอัตราความตายต่อใบสั่งยา
แต่ว่า รายงานผู้ป่วยที่เกิดพิษจากยา SSRI แสดงว่า ความเป็นพิษรุนแรงก็เกิดขึ้นได้เหมือนกัน
และมีการรายงานความตายหลังจากทานยาทีเดียวเป็นจำนวนมาก
แม้ว่านี้จะน้อยมากเทียบกับยาแก้ซึมเศร้าแบบ tricyclic
แต่เพราะดัชนีการรักษา (therapeutic index) ที่สูงของ SSRI คนไข้โดยมากจะมีอาการอ่อนหรือไม่มีเลยถ้าใช้ยามากเกินไปแบบกลาง ๆ
ผลรุนแรงที่รายงานมากที่สุดหลังกจากใช้ SSRI เกินขนาดก็คือ เซโรโทนินเป็นพิษ (serotonin syndrome)
ซึ่งมักจะมาจากการใช้ยาเกินขนาดมาก ๆ หรือทานยาหลายรอบ
ผลสำคัญที่รายงานอื่น ๆ รวมทั้งโคม่า การชัก ความเป็นพิษต่อหัวใจ
รายการ SSRIs ตามลำดับความเป็นพิษที่ลดลง มีดังต่อไปนี้

# Citalopram (เนื่องจากโอกาสระยะ QT ที่ยาวขึ้นของคลื่นหัวใจ)
# Fluvoxamine
# Escitalopram

# Paroxetine
# Sertraline
# ฟลูอ๊อกซิติน

## ข้อห้ามใช้และปฏิสัมพันธ์กับยาอื่น ๆ
ยาต่อไปนี้อาจจะเร่งให้เกิดเซโรโทนินเป็นพิษในคนไข้ที่ทาน SSRIs

* Linezolid
* Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) รวมทั้ง moclobemide, phenelzine, tranylcypromine, selegiline และ methylene blue
* Lithium
* Sibutramine
* MDMA (ecstasy)
* Dextromethorphan
* ทรามาดอล

* เพทิดีน/meperidine
* St. John's wort
* Yohimbe
* ยาแก้ซึมเศร้าแบบ Tricyclic (TCAs)
* Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)
* Buspirone
* Triptan
* Mirtazapine

ยาแก้ปวดในกลุ่มยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์ (NSAIDs) อาจขัดขวางและลดประสิทธิภาพของ SSRIs และอาจเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อเลือดออกในกระเพาะอาหารและลำไส้เหตุ SSRI
NSAIDs รวมทั้ง
* แอสไพริน
* ไอบิวพรอเฟน (Advil, Nurofen)
* นาโปรเซน (Aleve)
มีปฏิสัมพันธ์ทางเภสัชจลนศาสตร์ที่เป็นไปได้ระหว่าง SSRIs ชนิดต่าง ๆ กับยาอื่น ๆ
โดยมากเพราะเหตุว่า SSRI สามารถยับยั้งไซโทโครม P450 ในตับได้

**คำอธิบายสัญลักษณ์:**
0 — ไม่มีฤทธิ์ยับยั้ง
+ — ฤทธิ์อ่อน
++ — ฤทธิ์กลาง
+++ — ฤทธิ์แรง

## รายการยา
ยาในกลุ่มนี้รวมทั้ง

**สามัญสุด:**
* citalopram
* escitalopram
* ฟลูอ๊อกซิติน
* fluvoxamine
* paroxetine
* sertraline

**อื่น ๆ:**
* dapoxetine
* indalpine (หยุดขาย)
* zimelidine (หยุดขาย)
* cericlamine (ถึงการทดลองทางคลินิกระยะ 3 แล้วหยุดในปี 2542)

### ยาที่เกี่ยวข้องกัน
SSRIs เป็นกลุ่มย่อยของยา serotonin uptake inhibitors ซึ่งรวมสารยับยั้งแบบ non-selective (ที่ยึดลิแกนด์อย่างไม่เฉพาะเจาะจง) โดยมียาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนินอื่น ๆ รวมทั้ง serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor และ serotonin-norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor ซึ่งใช้อย่างสามัญเป็นยาแก้ซึมเศร้าเหมือนกัน

## กลไกการออกฤทธิ์
[thumb |right |350px |ภาพ[ไซแนปส์ในกระบวนการ re-uptake ให้สังเกตว่า สารสื่อประสาทบางส่วนจะสูญไปและไม่ได้นำกลับไปใช้ใหม่ **เซลล์ก่อนไซแนปส์** (บน) **เซลล์หลังไซแนปส์** (ล่าง) ]]
ในสมอง เซลล์ประสาท (หรือนิวรอน) จะส่งข้อมูล/สัญญาณไปยังอีกเซลล์หนึ่งผ่านช่องไซแนปส์โดยกระบวนการเคมี
เซลล์ก่อนไซแนปส์ (presynaptic cell) ที่ส่งข้อมูลจะปล่อยสารสื่อประสาท (neurotransmitter) รวมทั้งเซโรโทนิน เข้าไปในช่องนั้น
ตัวรับ (receptor) บนผิวเซลล์หลังไซแนปส์ (postsynaptic cell) ที่เป็นผู้รับข้อมูล ก็จะยอมรับสารสื่อประสาทนั้น และผ่านการกระตุ้นเช่นนั้น ก็จะส่งข้อมูล/สัญญาณต่อไป
สารสื่อประสาทประมาณ 10% จะสูญไปในกระบวนการนี้
ตัวรับจะปล่อยสารสื่อประสาท 90% ที่เหลือ โดยมีโปรตีนที่เรียกว่า monoamine transporter (ตัวขนส่งโมโนอะมีน) เป็นผู้นำสารเข้าไปในเซลล์ก่อนไซแนปส์ เป็นกระบวนการที่เรียกว่า "reuptake" (การนำไปใช้ใหม่)

SSRIs ยับยั้งการนำเซโรโทนินไปใช้ใหม่
และดังนั้น เซโรโทนินจึงอยู่ในช่องไซแนปส์นานกว่าที่ปกติจะอยู่ และอาจจะกระตุ้นตัวรับของเซลล์หลังไซแนปส์อย่างซ้ำ ๆ
ในระยะสั้น นี่ทำให้เกิดการส่งสัญญาณเพิ่มขึ้นข้ามไซแนปส์ที่เซโรโทนินทำหน้าที่เป็นสารสื่อประสาทหลัก
แต่ถ้าได้ยานาน ๆ ตัวรับเซโรโทนินในเซลล์หลังไซแนปส์ที่ทำงานเพิ่มขึ้น จะทำให้เกิดการส่งสัญญาณให้เซลล์ก่อนไซแนปส์สังเคราะห์และปล่อยเซโรโทนินน้อยลง

ระดับเซโรโทนินภายในไซแนปส์ก็จะลดลง แล้วเพิ่มขึ้นอีก ซึ่งในที่สุดนำไปสู่การลดจำนวน (downregulation) ของตัวรับเซโรโทนินหลังไซแนปส์
ผลโดยอ้อมอื่น ๆ อาจรวมทั้งการเพิ่มนอร์เอพิเนฟริน เพิ่มระดับ cyclic AMP ในนิวรอน และ เพิ่มระดับปัจจัยควบคุม (regulatory factor) เช่น BDNF (Brain-derived neurotrophic factor) และ CREB
แต่เพราะไม่มีทฤษฎีทางชีววิทยาที่สมบูรณ์ของความผิดปกติทางอารมณ์ จึงไม่มีสมมติฐานที่ยอมรับกันอย่างกว้างขวางว่า ความเปลี่ยนแปลงเช่นนี้นำไปสู่ผลของ SSRIs ที่ทำให้อารมณ์ดีขึ้นและลดความวิตกกังวลได้อย่างไร

### เภสัชพันธุศาสตร์

งานวิจัยจำนวนมากมุ่งหาตัวบ่งชี้ทางพันธุกรรม (genetic marker) เพื่อพยากรณ์ว่า คนไข้จะตอบสนองต่อ SSRIs หรือมีผลข้างเคียงที่จะเป็นเหตุให้เลิกยาหรือไม่ แม้ว่าการทดสอบเหล่านี้ยังไม่พร้อมใช้ในการรักษาทั่วไป
Single-nucleotide polymorphism ของยีน 5-HT(2A) มีสหสัมพันธ์กับการเลิกยา paroxetine ของคนไข้สูงอายุเนื่องจากผลข้างเคียง แต่ไม่มีกับการเลิกยา mirtazapine ซึ่งเป็นยาประเภท non-SSRI

### SSRIs เทียบกับ TCAs
SSRIs เรียกว่า selective (โดยเฉพาะ) ก็เพราะมีผลต่อกระบวนการนำเซโรโทนินไปใช้ใหม่เท่านั้น ไม่เหมือนกับยาแก้ซึมเศร้าก่อนนั้น ซึ่งมีผลต่อสารสื่อประสาทแบบโมโนอะมีนอื่น ๆ ด้วย และดังนั้น SSRIs จึงมีผลข้างเคียงน้อยกว่า

ดูเหมือนว่าจะไม่มีผลต่างที่สำคัญระหว่างประสิทธิผลของ SSRIs และยาแก้ซึมเศร้าแบบ tricyclic ซึ่งเคยเป็นกลุ่มยาที่ใช้สามัญมากที่สุดก่อน SSRIs
แต่ว่า SSRIs มีข้อได้เปรียบที่สำคัญเพราะว่า ขนาดที่ก่อพิษสูง และดังนั้น ยากกว่าที่จะใช้ฆ่าตัวตาย
นอกจากนั้นแล้ว ยังมีผลข้างเคียงที่น้อยกว่าและเบากว่า
ยาแก้ซึมเศร้าแบบ Tricyclic ยังมีความเสี่ยงสูงกว่าต่อผลข้างเคียงที่รุนแรงทางหลอดเลือดหัวใจ ซึ่ง SSRIs ไม่มี

SSRIs มีฤทธิ์ต่อวิถีส่งสัญญาณ (signal pathway) เช่น cAMP (Cyclic AMP) ของเซลล์ประสาทหลังไซแนปส์ ซึ่งนำไปสู่การปล่อย Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) ซึ่งมีหน้าที่ปรับปรุงการเติบโตและการอยู่รอดทั้งของเซลล์ประสาทในคอร์เทกซ์และของไซแนปส์

## สังคมและวัฒนธรรม
### ข้อขัดแย้ง

งานศึกษาที่ตรวจสอบการตีพิมพ์ผลของยาแก้ซึมเศร้าที่ FDA ตรวจสอบ สรุปว่า งานที่แสดงผลดีของยาต่อโรคมีโอกาสที่จะตีพิมพ์สูงกว่างานที่แสดงผลลบ (หรือผลว่าง)

ส่วนจิตแพทย์ผู้หนึ่งอ้างว่า มีสัญญาณเตือนมาหลายปีแล้วก่อนที่เจ้าหน้าที่ควบคุมจะเริ่มติดป้ายเตือนว่า ยาแก้ซึมเศร้าอาจเป็นเหตุของความคิดฆ่าตัวตาย
แต่ว่า ตอนที่ FDA บังคับให้ติดป้าย ก็ยังมีนักวิชาการอื่น ๆ ที่อ้างว่า หลักฐานในเรื่องอันตรายนี้ไม่น่าเชื่อถือ
และคนอื่น ๆ ก็ยังกล่าวเช่นนั้นต่อไปหลังจากการบังคับใช้ป้ายเตือน

## เชิงอรรถและอ้างอิง

## แหล่งข้อมูลอื่น
* PROZAC Product/Prescribing Information at Eli Lilly and Company
* 

หมวดหมู่:Selective serotonin reuptake inhibitors