รีเฟล็กซ์ดั้งเดิม

**รีเฟล็กซ์ดั้งเดิม** () เป็นกลุ่มรีเฟล็กซ์ที่เกิดในระบบประสาทกลาง พบในทารกแรกเกิดปกติ แต่ไม่พบในผู้ใหญ่ปกติ เป็นการตอบสนองต่อหนึ่ง ๆ โดยเฉพาะ ๆ
รีเฟล็กซ์กลุ่มนี้จะหายไปเมื่อสมองกลีบหน้าพัฒนาขึ้นตามปกติของเด็ก
รีเฟล็กซ์ยังมีชื่ออื่น ๆ ว่า **infantile reflex**, **infant reflex** และ **newborn reflex**

เด็กโตกว่าและผู้ใหญ่ที่มีสภาพประสาทไม่ปกติ (เช่นคนไข้อัมพาตสมองใหญ่) อาจคงมีรีเฟล็กซ์เหล่านี้ และรีเฟล็กซ์เหล่านี้ก็อาจปรากฏในผู้ใหญ่อีก
โดยอาจเกิดจากสภาพทางประสาทบางอย่างรวมทั้งภาวะสมองเสื่อม (โดยเฉพาะกลุ่มโรคมีน้อยที่เรียกว่า frontotemporal degeneration), รอยโรคเหตุบาดเจ็บ (traumatic lesion) และโรคหลอดเลือดสมอง
คนไข้อัมพาตสมองใหญ่ที่ฉลาดปกติสามารถฝึกยับยั้งรีเฟล็กซ์เช่นนี้ แต่ก็ยังอาจปรากฏในสถานการณ์บางอย่าง (เช่นเมื่อสะดุ้ง)
รีเฟล็กซ์อาจจำกัดอยู่กับส่วนที่มีสภาพประสาทไม่ปกติ (เช่น อัมพาตสมองใหญ่ที่มีผลต่อแค่ขาคือยังคงมี Babinski reflex แต่ก็พูดได้ปกติ)
หรือสำหรับคนไข้อัมพาตครึ่งซีก (hemiplegia) รีเฟล็กซ์จะเกิดที่เท้าข้างที่มีปัญหาเท่านั้น

แพทย์โดยหลักจะตรวจว่ามีรีเฟล็กซ์เหล่านี้หรือไม่ถ้าสงสัยว่าสมองเสียหายหรือมีภาวะสมองเสื่อม เช่น โรคพาร์คินสัน เพื่อตรวจการทำงานของสมองกลีบหน้า
ถ้าสมองไม่ยับยั้งรีเฟล็กซ์เหล่านี้ รีเฟล็กซ์จะเรียกว่า frontal release signs
รีเฟล็กซ์ดั้งเดิมนอกแบบ (atypical) ก็กำลังศึกษาว่าอาจเป็นอาการล่วงหน้าที่บ่งออทิซึมสเปกตรัม

ระบบประสาทสั่งการนอกพีระมิด (extrapyramidal system) เป็นตัวอำนวยรีเฟล็กซ์ดั้งเดิม โดยหลายชนิดมีตั้งแต่คลอด
และจะหายไปเมื่อลำเส้นใยประสาทพีระมิด (pyramidal tracts)
ทำงานได้มากขึ้นเพราะการเกิดปลอกไมอีลิน
จึงอาจปรากฏอีกในผู้ใหญ่หรือในเด็กที่ระบบประสาทพีระมิดไม่ทำงานเพราะเหตุต่าง ๆ 
แต่เพราะวิธีการตรวจใหม่คือ *Amiel Tison method of neurological assessment* ความสำคัญในการประเมินรีเฟล็กซ์เช่นนี้ในเด็กอาจลดลง

## ประโยชน์ในการปรับตัว
รีเฟล็กซ์มีประโยชน์ต่าง ๆ กัน
บางอย่างช่วยให้รอดชีวิต เช่น rooting reflex ซึ่งช่วยทารกให้หาหัวนมของแม่ได้
ทารกจะแสดง rooting reflex ก็ต่อเมื่อหิวแล้วคนอื่นถูกตัว แต่ไม่ใช่ถูกตัวเอง
มีรีเฟล็กซ์จำนวนหนึ่งที่น่าจะช่วยทารกให้รอดชีวิตในประวัติวิวัฒนาการของมนุษย์ (เช่น รีเฟล็กซ์โมโร)
รีเฟล็กซ์อื่น ๆ เช่น ที่ทำให้ดูดและจับอาจช่วยให้ทารกมีปฏิสัมพันธ์ที่น่าพึงใจกับพ่อแม่
บำรุงใจพ่อแม่ให้ตอบสนองด้วยความรักความพอใจ ช่วยให้เลี้ยงทารกได้ดีกว่า
และยังช่วยให้พ่อแม่ปลอบทารก ทำให้เด็กสามารถบรรเทาความทุกข์และควบคุมสิ่งเร้าที่ตนได้รับ

## รีเฟล็กซ์ดูดนม (sucking reflex)
**รีเฟล็กซ์ดูดนม** (sucking reflex) สามัญในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมทั้งหมดและมีตั้งแต่คลอด
โดยเชื่อมกับ rooting reflex และการให้นมของแม่
คือทำให้เด็กดูดทุกอย่างที่มาถูกเพดานปากซึ่งกระตุ้นการดูดนมตามธรรมชาติของเด็ก
รีเฟล็กซ์มีสองระยะคือ
#**Expression** (การปรากฏ) เกิดเมื่อใส่หัวนมไว้ในปากเด็กแล้วแตะเพดานปาก เด็กจะอมหัวนมที่ระหว่างลิ้นกับเพดานแล้วดูดนม
#**Milking** (การรีดนม) เด็กจะลากลิ้นจากฐานหัวนมไปที่หัวนม ซึ่งกระตุ้นให้นมออกจากหัวนมจะได้กลืน

## rooting reflex
thumb|rooting reflex|100px
**rooting reflex** มีตั้งแต่คลอด (เกิดตั้งแต่เมื่อถึง ในครรภ์) และจะหายไปราว ๆ อายุ เมื่อกลายไปอยู่ใต้อำนาจจิตใจ
รีเฟล็กซ์ช่วยให้ดูดนมแม่
คือทารกเกิดใหม่จะหันศีรษะไปทางอะไรก็ตามที่ลูบแก้มหรือปากเพื่อหาวัตถุนั้น โดยหันแบบค่อย ๆ ลดมุมที่หันจนกว่าจะเจอ
หลังจากคุ้นเคยกับการตอบสนองเช่นนี้ (ถ้าเลี้ยงด้วยนมแม่ จะเกิดประมาณ หลังคลอด) ทารกจะเคลื่อนเข้าไปหาวัตถุได้โดยตรงและไม่ต้องหา

## รีเฟล็กซ์โมโร
thumb|200px|รีเฟล็กซ์โมโร
[thumbtime = 6|thumb|
รีเฟล็กซ์โมโร (Moro reflex) ในทารกอายุ 4 วัน เริ่มทำงานเมื่อดึงทารกขึ้นจากพื้นแล้วปล่อย
จะกาง[แขน หุบแขนอย่างรวดเร็ว
ร้องไห้ 
]]
**รีเฟล็กซ์โมโร** (Moro reflex) เป็นตัวบ่งชี้สำคัญเพื่อประเมินพัฒนาการของระบบประสาทกลาง เป็นรีเฟล็กซ์มีชื่อตามแพทย์ชาวออสเตรียผู้ค้นพบคือ Ernst Moro
แม้บางทีจะเรียกว่าเป็นปฏิกิริยาตกใจ (startle reaction, startle response, startle reflex) หรือ embrace reflex แต่นักวิชาการโดยมากถือว่าต่างกับปฏิกิริยาตกใจ
และเชื่อว่า เป็นความกลัวที่ไม่ได้เรียนรู้อย่างเดียวของทารกเกิดใหม่
รีเฟล็กซ์มีตั้งแต่คลอด มีกำลังสุดในเดือนแรกของชีวิต แล้วเริ่มหายไปตั้งแต่ราว ๆ 2 เดือน
มีโอกาสเกิดขึ้นเมื่อศีรษะเปลี่ยนตำแหน่งอย่างฉับพลัน อุณหภูมิเปลี่ยนอย่างทันที หรือตกใจเพราะเสียง
คือขาและศีรษะจะยืดออก แขนจะยกขึ้นและยืดออก มือจะแบขึ้นและนิ้วหัวแม่มือยืดออก
แล้วก็จะหุบแขนอย่างรวดเร็ว มือกำเป็นกำปั้น และเด็กจะร้องไห้เสียงดัง 

รีเฟล็กซ์ปกติจะหายไปเมื่อถึงอายุ 
แต่ก็อาจคงอยู่จนถึง เหมือนกัน
การไร้รีเฟล็กซ์ทั้งสองซีกข้างของร่างกายอาจสัมพันธ์กับความเสียหายในระบบประสาทกลาง การไร้รีเฟล็กซ์แค่ซีกเดียวอาจแสดงความเสียหายเพราะบาดเจ็บเมื่อคลอด (เช่น กระดูกไหปลาร้าแตกหัก หรือการบาดเจ็บที่ข่ายประสาทแขน)
โดยอัมพาตเอิร์บ (Erb's palsy) หรืออัมพาตรูปแบบอื่น ๆ ก็จะมีด้วยในกรณีเช่นนี้
ในประวัติวิวัฒนาการมนุษย์ รีเฟล็กซ์นี้อาจช่วยทารกให้เกาะติดกับแม่เมื่อต้องอุ้มไปด้วย
คือถ้าทารกถลำตัว รีเฟล็กซ์ก็จะทำให้กอดแม่แล้วเกาะตัวแม่ได้ใหม่

## รีเฟล็กซ์เดิน/ก้าวเท้า
thumb|รีเฟล็กซ์เดิน|80px|left
**รีเฟล็กซ์เดิน** (walking reflex) หรือ**รีเฟล็กซ์ก้าวเท้า** (walking reflex) มีตั้งแต่คลอดแม้ทารกเล็กขนาดนี้จะยังไม่สามารถรับน้ำหนักตนเองได้
เมื่อฝ่าเท้าแตะกับผิวเรียบ ๆ เด็กจะพยายามเดินโดยวางเท้าข้างหนึ่งไว้ข้างหน้าของอีกข้างหนึ่ง
รีเฟล็กซ์จะหายไปราว ๆ อายุ และทารกก็จะเริ่มพยายามเดินหลังจากรีเฟล็กซ์นี้หายไป

## Asymmetrical tonic neck reflex (ATNR)
thumb|150px|รีเฟล็กซ์ฟันดาบ
**asymmetrical tonic neck reflex** หรือ "รีเฟล็กซ์ฟันดาบ" จะเกิดเมื่ออายุ แล้วหายไปราว ๆ 
คือเมื่อหันศีรษะของเด็กไปทางข้าง ๆ แขนด้านนั้นก็จะยึดออกและแขนข้างตรงข้ามจะงอ (แต่บางครั้งแสดงท่าเพียงแค่เล็กน้อย)
ถ้าเด็กไม่สามารถออกจากท่านี้ได้ หรือว่ารีเฟล็กซ์ยังเกิดหลังจากถึงอายุ  เด็กอาจมีโรคที่เซลล์ประสาทสั่งการบน ()
นักวิชาการบางพวกเสนอว่า รีเฟล็กซ์นี้เป็นบุพพภาคของการประสานการทำงานของมือร่วมกับตาในเด็ก
ซึ่งเตรียมตัวเด็กให้ยื่นมือกับแขนโดยอยู่ใต้อำนาจจิตใจ

## Symmetrical tonic neck reflex (STNR)
**symmetric tonic neck reflex** (STNR) ปกติจะปรากฏราว ๆ อายุ และหายไปราว ๆ 
คือเมื่อศีรษะเด็กก้มลงข้างหน้า ซึ่งยืดส่วนหลังของคอ แขนก็จะงอขึ้นและขายืดออก
ในนัยตรงข้าม ถ้าศีรษะน้อมไปทางข้างหลัง ซึ่งหดส่วนหลังของคอ แขนก็จะยืดออกและขาก็จะงอเข้า
รีเฟล็กซ์นี้สำคัญเพราะช่วยให้เด็กดันตัวขึ้นให้น้ำหนักลงที่มือและเข่า (เพื่อจะคลาน) แต่อาจเป็นอุปสรรคในการคลานไปข้างหน้าถ้ายับยั้งรีเฟล็กซ์นี้ไม่ได้
ถ้ายังเกิดรีเฟล็กซ์นี้อยู่หลังอายุเกิน  ร่างกายหรือประสาทอาจล่าช้าทางพัฒนาการ

## Tonic labyrinthine reflex (TLR)
**tonic labyrinthine reflex** (TLR) ก็เป็นรีเฟล็กซ์ดั้งเดิมที่พบในทารกมนุษย์เกิดใหม่เหมือนกัน
คือเมื่อเอนศีรษะไปทางด้านหลังเมื่อนอนหงายหลังจะทำให้หลังแข็งตัวหรือแม้แต่แอ่นไปทางด้านหลัง ขาจะยืดออก เกร็งแข็ง แล้วดันออกด้วยกัน นิ้วเท้าจะชี้ แขนจะงอที่ข้อศอกและข้อมือ มือจะกำเป็นกำปั้นหรืองอนิ้วมือเข้า
การมีรีเฟล็กซ์นี้เกินระยะเกิดใหม่ยังเรียกด้วยว่า **abnormal extension pattern** หรือ **abnormal extensor tone**

การมี TLR และรีเฟล็กซ์ดั้งเดิมอื่น ๆ เช่น ATNR เกิน ของชีวิตอาจระบุว่า เด็กมีความล่าช้าทางพัฒนาการหรือความผิดปกติทางประสาท
เช่น ในเด็กที่มีอัมพาตสมองใหญ่ รีเฟล็กซ์อาจคงยืนและอาจยิ่งมากขึ้น
ทั้ง TLR และ ATNR ที่เป็นรีเฟล็กซ์ผิดปกติอาจสร้างปัญหาสำหรับเด็กที่กำลังโต
เพราะทั้งสองเป็นอุปสรรคของกิจกรรมที่มีประโยชน์ เช่น กลิ้งตัว เอามือเข้าหากัน หรือแม้แต่เอามือมาที่ปาก
ในระยะยาว ทั้งสองอาจสร้างความเสียหายอย่างหนักแก่ข้อต่อและกระดูกของเด็กที่กำลังโต ทำให้หัวกระดูกต้นขาหลุดเป็นบางส่วนออกจากเบ้า (subluxation) หรือเคลื่อนออกทั้งหมดออกจากเบ้า (dislocation)

## รีเฟล็กซ์จับ (palmar grasp reflex)
thumb|90px|left|รีเฟล็กซ์จับ
**รีเฟล็กซ์จับ** (palmar grasp reflex) มีตั้งแต่คลอดและคงยืนจนกระทั่งถึงอายุ 
คือเมื่อเอาวัตถุไปไว้ที่มือแล้วลูบที่ฝ่ามือ นิ้วก็จะงอเข้าจับวัตถุไว้ในมือ
เพื่อให้เห็นรีเฟล็กซ์นี้ได้ดีสุด ให้วางเด็กไว้บนหมอนที่สามารถตกลงได้อย่างปลอดภัยลง ยกนิ้วก้อยของทั้งสองมือให้เด็กจับ (เพราะนิ้วชี้ปกติใหญ่เกินที่เด็กจะจับ) แล้วค่อย ๆ ยกขึ้น
มือที่จับอยู่อาจรองรับน้ำหนักของเด็กได้ แต่เด็กอยู่ ๆ ก็อาจปล่อยมือได้
สามารถให้เด็กคลายมือโดยนัยตรงข้ามคือให้ลูบหลังมือ

## รีเฟล็กซ์ฝ่าเท้า (plantar reflex)
**รีเฟล็กซ์ฝ่าเท้า** (plantar reflex) เกิดเมื่อฝ่าเท้าถูกกับวัตถุทื่อ ๆ โดยมีสองรูปแบบอย่างใดอย่างหนึ่ง 
ในผู้ใหญ่ปกติ รีเฟล็กซ์ทำให้นิ้วหัวแม้เท้างอลง (flexion)
ถ้านิ้วหัวแม่เท้ากลับงอขึ้น (extension) นี้เรียกว่า **Babinski response** หรือ **Babinski sign** หรือ **Babinski reflex**
ซึ่งระบุความผิดปกติของไขสันหลังและสมองในผู้ใหญ่ เช่น รอยโรคในเซลล์ประสาทสั่งการบน (upper motor neuron lesion)

แต่การเคลื่อนไหวที่ผิดปกติในผู้ใหญ่คือนิ้วหัวแม่เท้างอขึ้นเมื่อฝ่าเท้าถูกวัตถุทื่อ ๆ ก็เกิดเป็นปกติสำหรับทารกอายุน้อยกว่า เช่นกันเพราะลำเส้นใยประสาท corticospinal tract ยังมีน้อย
เมื่อลำเส้นใยประสาทพัฒนาขึ้น รีเฟล็กซ์ที่ทำให้นิ้วหัวแม้เท้างอลงก็จะเกิดขึ้นกลายเป็นปกติแทน

## Galant reflex
**Galant reflex** หรือ **Galant's infantile reflex** มีตั้งแต่คลอดและหายไปเมื่อถึงอายุระหว่าง 
คือเมื่อลูบผิวตามหลังของเด็ก เด็กจะหมุนไปทางข้างที่ลูบ
ถ้ารีเฟล็กซ์คงยืนเกิน  นี่เป็นความผิดปกติ
ชื่อมาจากประสาทแพทย์ชาวรัสเซีย Johann Susman Galant

## รีเฟล็กซ์ว่ายน้ำ (swimming reflex)
**รีเฟล็กซ์ว่ายน้ำ** (swimming reflex) เริ่มเมื่อวางทารกเอาหน้าคว่ำลงในน้ำ
เด็กจะใช้แขนและขาพยายามว่ายน้ำ
รีเฟล็กซ์นี้หายไปในระหว่างอายุ 
แม้การตอบสนองโดยกวาดแขนและเตะขาเช่นนี้เกิดเป็นปกติ แต่การวางเด็กไว้ในน้ำก็อาจเสี่ยงมาก
เพราะเด็กอาจกลืนน้ำในปริมาณมาก ดังนั้น คนดูแลต้องคอยระมัดระวังอย่างมาก
แนะนำว่าอย่าสอนเด็กว่ายน้ำจนกระทั่งอย่างน้อยถึงอายุ  เพราะเด็กที่จมอยู่ในน้ำยังอาจเสียชีวิตเพราะภาวะน้ำเป็นพิษ (water intoxication) อีกด้วย

## รีเฟล็กซ์แบ็บกิน (Babkin reflex)
thumb|
ทารกแสดงรีเฟล็กซ์แบ็บกิน คือจะเปิดปากเมื่อกดที่ฝ่ามือของทั้งสองมือ
**รีเฟล็กซ์แบ็บกิน** (Babkin reflex) ก็เกิดในทารกเกิดใหม่ด้วย เป็นการตอบสนองแบบต่าง ๆ เมื่อกดที่ฝ่ามือทั้งสองมือ
เด็กอาจก้มคอ หันศีรษะ อ้าปาก หรือตอบสนองแบบรวม ๆ กัน
ทารกที่เล็กกว่าหรือคลอดก่อนกำหนดมีโอกาสเกิดรีเฟล็กซ์มากกว่า โดยเห็นในเด็กที่คลอดหลังอยู่ในครรภ์แม่ 
รีเฟล็กซ์นี้ตั้งชื่อตามนักสรีรวิทยาชาวรัสเซียคือ บอริส แบ็บกิน (Boris Babkin)

## รีเฟล็กซ์ร่มชูชีพ (parachute reflex)
**รีเฟล็กซ์ร่มชูชีพ** (parachute reflex) เกิดในทารกที่แก่กว่า เริ่มราว ๆ )
แล้วหายไปหลังถึงอายุ  เกิดเมื่ออุ้มเด็กให้ตัวตรงแล้วหมุนตัวอย่างรวดเร็วให้หน้าคว่ำลงขนานกับพื้น (เหมือนกับจะล้ม)
เด็กจะยืดแขนทั้งสองออกเหมือนกับจะชะงักตัวไม่ให้ล้มถึงพื้น แต่รีเฟล็กซ์จะเกิดก่อนนานกว่าจะเดิน

## Unintegrated reflexes
รีเฟล็กซ์ที่ไม่ระงับไปในช่วงวัยทารกเรียกว่า **unintegrated reflex** หรือ **persistent reflex** (รีเฟล็กซ์คงยืน)
ซึ่งสัมพันธ์กับปัญหาทางการเรียน
เช่น เด็กที่มีปัญหาการเรียนพบว่า ยังมีรีเฟล็กซ์ดั้งเดิมที่คงยืน
อนึ่ง ATNR ที่คงยืนยังพบว่า สัมพันธ์กับคะแนนการอ่านและการสะกดที่ลดลง
และเด็กที่ปัญหาการอ่านมักจะมี TLR มากกว่าเด็กที่ไม่มี
โรคสมาธิสั้นยังพบว่าสัมพันธ์กับ ATNR
กับรีเฟล็กซ์โมโรและกับ Galant reflex ที่คงยืนอีกด้วย

## รีเฟล็กซ์ดั้งเดิมอื่น ๆ ที่ตรวจในผู้ใหญ่
ดังที่กล่าวไว้ตั้งแต่ต้น รีเฟล็กซ์ดั้งเดิมที่ระบบประสาทไม่สามารถยับยั้งอย่างสมควรเรียกว่า **frontal release signs** แม้นี้อาจเป็นชื่อที่ไม่สมควร
นอกจากที่กล่าวไปแล้ว รีเฟล็กซ์ดั้งเดิมอื่น ๆ ที่ตรวจในผู้ใหญ่รวมทั้ง 
* **palmomental reflex** คือกล้ามเนื้อคางจะกระตุกถ้าลูบบางส่วนของฝ่ามือ
* **snout reflex** คือปากจะยื่นถ้าเคาะปากที่ปิดใกล้ ๆ ตรงกลางอย่างเบา ๆ 
* **glabellar reflex** เป็นการกะพริบตาที่เกิดโดยเคาะหน้าผากซ้ำ ๆ ไม่กี่ครั้งแรก ถ้ายังกะพริบต่อจากนั้น จัดว่าผิดปกติ

## ในทารกมีความเสี่ยงสูง
ทารกมีความเสี่ยงสูง หมายถึงเด็กเกิดใหม่ที่มีโอกาสตายหรือเจ็บป่วยอย่างสำคัญโดยเฉพาะในเดือนแรกหลังคลอด
เด็กมีความเสี่ยงสูงบ่อยครั้งมีรีเฟล็กซ์ดั้งเดิมที่ผิดปกติ หรือไม่มีโดยสิ้นเชิง
ซึ่งจะต่าง ๆ กันขึ้นอยู่กับรีเฟล็กซ์ (เช่น รีเฟล็กซ์โมโรอาจปกติ แต่รีเฟล็กซ์เดินไม่มีหรือผิดปกติ)
การมีรีเฟล็กซ์ตามปกติของทารกเกิดใหม่สัมพันธ์กับการมีคะแนน Apgar score
ที่สูงกว่า กับการหนักมากกว่า กับการอยู่ใน รพ. น้อยกว่าหลังเกิด และกับสภาพจิตที่ดีกว่า

งานศึกษาตามขวางปี 2011 ที่ประเมินรีเฟล็กซ์ดั้งเดิมของทารกเกิดใหม่ที่เสี่ยงสูง 67 คน โดยตรวจการตอบสนองของรีเฟล็กซ์ดูดนม รีเฟล็กซ์ฝ่าเท้า และรีเฟล็กซ์โมโร
พบว่า มีรีเฟล็กซ์ดูดนมปกติมากที่สุด (63.5%) ตามด้วยรีเฟล็กซ์ฝ่าเท้า (58.7%) และรีเฟล็กซ์โมโร (42.9%)
แล้วสรุปว่า ทารกความเสี่ยงสูงจำนวนมากกว่าตอบสนองทางรีเฟล็กซ์อย่างผิดปกติหรือไม่ตอบสนอง และรีเฟล็กซ์แต่ละอย่างจะตอบสนองต่าง ๆ กัน

อย่างไรก็ดี เพราะการออกแบบวิธีตรวจประสาทที่มีประสิทธิภาพเช่น *Amiel Tison method of neurological assessment* ซึ่งสามารถพยากรณ์ผลทางประสาทของทารกความเสี่ยงสูงและอื่น ๆ ได้ดี ความสำคัญในการประเมินรีเฟล็กซ์ดั้งเดิมก็ได้ลดลงในเด็ก

## เชิงอรรถ

## อ้างอิง

## แหล่งข้อมูลอื่น

*
*

หมวดหมู่:รีเฟล็กซ์
หมวดหมู่:กุมารเวชศาสตร์