ภัยพิบัติท่าอากาศยานเตเนริเฟ

**ภัยพิบัติท่าอากาศยานเตเนริเฟ** เกิดขึ้นเมื่อวันที่ 27 มีนาคม ค.ศ. 1977 เมื่อเครื่องบินโดยสารโบอิง 747 ของสายการบินแพนแอมและเคแอลเอ็ม ชนกันบนทางวิ่งของท่าอากาศยานเตเนรีเฟ นอร์ท-ซิวดัด เด ลา ลากูนา ที่ เกาะเตเนริเฟ ใน ซานตากรุซเดเตเนริเฟ แคว้นกานาเรียสของประเทศสเปน ทำให้มีผู้เสียชีวิต 583 คน นับเป็นอุบัติเหตุทางการบินที่ร้ายแรงที่สุดในประวัติศาสตร์การบิน จากผลของอิทธิพลขององค์กร สภาพแวดล้อม และการกระทำที่ไม่ปลอดภัยที่นำไปสู่หายนะครั้งนี้เป็นตัวอย่างในการทบทวนกระบวนการและกรอบงานสำหรับการสอบสวนหายนะและการป้องกันอุบัติเหตุทางการบิน

## เหตุการณ์
left|thumb|แผนที่สนามบิน
left|thumb|ภาพที่แสดงให้เห็นว่าเครื่องบินขนาดเล็กมีพื้นที่มากพอที่จะลอดออกไปได้
left|thumb|ภาพความเสียหาย
left|thumb|ภาพความเสียหาย
left|thumb|ภาพความเสียหาย
จุดเริ่มต้นของเหตุการณ์เกิดจากเหตุขู่วางระเบิดในเวลา 13.05 น. ต่อมาอีก 10 นาที เวลา 13.15 น. เกิดระเบิดที่ท่าอากาศยานเกาะกรันกานาเรียส่งผลให้เจ้าหน้าที่ปิดสนามบินทันที และบังคับให้เครื่องบินทุกลำที่จะลงที่เกาะกรันกานาเรีย ต้องเปลี่ยนมาลงที่ท่าอากาศยานเตเนรีเฟ นอร์ท-ซิวดัด เด ลา ลากูนา ซานตากรุซเดเตเนริเฟ เกาะเตเนริเฟ ซึ่งเล็กกว่าแทน ในตอนแรกแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ เที่ยวบิน 1736 ขอต่อรองบินวนเนื่องจากมีน้ำมันเหลือพอที่จะบินสองชั่วโมง แต่เจ้าหน้าที่จราจรทางอากาศท่าอากาศยานเกาะกรันกานาเรียไม่อนุญาตและบังคับให้ แพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ ทำการบินลงที่ ท่าอากาศยานเตเนรีเฟ นอร์ท-ซิวดัด เด ลา ลากูนา พร้อมกำชับว่าท่าอากาศยานปิดไม่มีลำไหนอยู่บนน่านฟ้าเวลานี้กล่าวคือเครื่องบินทุกลำที่จะมา เกาะกรันกานาเรีย ต้องไปที่ ท่าอากาศยานเตเนรีเฟ นอร์ท-ซิวดัด เด ลา ลากูนา ซานตากรุซเดเตเนริเฟ เกาะเตเนริเฟ 

เจ้าหน้าที่จราจรทางอากาศของ ท่าอากาศยานเตเนรีเฟ นอร์ท-ซิวดัด เด ลา ลากูนา รายงานว่าตั้งแต่ทำงานวันที่เกิดเหตุเครื่องบินมาลงจำนวนเยอะมากที่สุด เขาจึงต้องทำงานอย่างหนักในการจัดระเบียบเครื่องบินที่มาลงจอดที่นี่ เพื่อรอเวลาที่ท่าอากาศยานเกาะกรันกานาเรียจะเปิดใช้อีกครั้ง ระหว่างนั้นกัปตันของสายการบิน เคแอลเอ็ม เที่ยวบินที่ 4805 ได้สั่งให้ลูกเรือนำผู้โดยสารทั้งหมดลงจากเครื่องบิน ผู้โดยสารทั้งหมดจึงลงไปที่ ท่าอากาศยานเตเนรีเฟ นอร์ท-ซิวดัด เด ลา ลากูนา ซานตากรุซเดเตเนริเฟ เกาะเตเนริเฟ เพื่อลดความเครียดจากการเดินทาง 

ทางด้าน แพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ เที่ยวบิน 1736 ซึ่งมาถึง เกาะเตเนริเฟ ช้ากว่า เคแอลเอ็ม 37 นาที กัปตันแสดงความต้องการให้ผู้โดยสารทั้งหมดลงจากเครื่องเช่นกันแต่ไม่สามารถทำได้เพราะอาคารผู้โดยสารเต็มไปด้วยผู้โดยสารของสายการบินเคแอลเอ็ม กัปตันของ แพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ เที่ยวบิน 1736 จึงได้ร้องขอบันไดเทียบประตูเครื่องบินและได้เชิญชวนผู้โดยสารเข้าไปในห้องนักบินโดยมีวัตถุประสงค์ผู้โดยสารให้คลายเครียดจากการเดินทางเช่นกัน

เมื่อท่าอากาศยานเกาะกรันกานาเรียเปิดใช้อีกครั้ง เจ้าหน้าที่ได้พยายามจัดการทางวิ่งที่มีเครื่องบิน 5 ลำจอดรออยู่ รวมถึงเครื่องบินของสายการบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ เที่ยวบินที่ 1736 ที่เดินทางมาจาก ท่าอากาศยานนานาชาติลอสแอนเจลิส โดยแวะพักที่ท่าอากาศยานนานาชาติจอห์น เอฟ. เคนเนดี ซึ่งถึงนิวยอร์กล่าช้า 45 นาที และเครื่องบินของสายการบิน เคแอลเอ็ม เที่ยวบินที่ 4805 ที่เดินทางมาจากท่าอากาศยานอัมสเตอร์ดัมสคิปโฮล

ปรากฏว่ากัปตันของเคแอลเอ็มได้สั่งให้เติมน้ำมันที่ ท่าอากาศยานเตเนรีเฟ นอร์ท-ซิวดัด เด ลา ลากูนา เกาะเตเนริเฟ ทั้งที่มีน้ำมันเพียงพอสำหรับปลายทางด้วยเหตุผลที่ว่าน้ำมันที่นี่ราคาถูกนอกจากนั้นจะได้ไม่ต้องเติมน้ำมันที่ เกาะกรันกานาเรีย พอส่งผู้โดยสารลงที่ เกาะกรันกานาเรีย กัปตันของเคแอลเอ็มจะรีบนำผู้โดยสารขึ้นและกลับท่าอากาศยานอัมสเตอร์ดัมสคิปโฮลทันที ส่งผลให้เครื่องบินสายการบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์นั้นไม่สามารถเดินทางได้ 

ในขณะที่เครื่องบินลำอื่น ๆ ได้แทรกระหว่างเครื่องบินเคแอลเอ็มกับรันเวย์ เนื่องจากเครื่องบินลำอื่นเป็นแบบ โบอิง 737 โบอิง 727 ดักลาส ดีซี-8 ซึ่งมีขนาดเล็กกว่าจึงแทรกออกไปได้ กัปตันของสายการบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์จึงได้สั่งวิศวกรการบินให้ไปคำนวณระยะทางว่าสามารถแทรกออกไปได้หรือไม่ซึ่งผลการคำนวณโดยใช้เท้าวัดระยะออกมาว่าไม่สามารถแทรกออกไปได้ ห่างเพียง 20 ฟุต เพราะเครื่องบินมีขนาดใหญ่เท่า ๆ กัน

ระหว่างที่เครื่องบินสายการบินเคแอลเอ็มกำลังเติมน้ำมัน นักบินของสายการบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ได้ถามว่าจะใช้เวลากี่นาที ซึ่งนักบินของเคแอลเอ็มตอบว่า 35 นาที ส่งผลให้นักบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์อารมณ์เสียเป็นอย่างมาก เพราะเป็นการตอบแบบไม่แยแสไม่มีการขออภัยขอโทษที่สร้างความเดือดร้อนให้ และรีบวางสายตัดบทสนทนา

เนื่องจากกัปตันและนักบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ถูกบังคับให้ลูกเรือและผู้โดยสารอยู่บนเครื่องบินกับบริเวณเครื่องบินตลอดเวลามีแค่บันไดเทียบเครื่องบินให้ผู้โดยสารออกไปเดินเล่นและที่เป็นเช่นนี้เพราะเครื่องบินสายการบินเคแอลเอ็มส่งผู้โดยสารลงไปอาคารผู้โดยสารหมดแล้ว

ต่อมาเกิดหมอกที่ลงจัดทำให้หอบังคับการบินมองไม่เห็นเครื่องบินทั้งสองลำ อีกทั้งเครื่องบินทั้งสองลำก็ไม่มีเรดาร์ภาคพื้นดิน ทำให้หอบังคับการบินไม่ทราบตำแหน่งและต้องใช้วิธีการสื่อสารแทน การสื่อสารของพวกเขานั้นค่อนข้างกระท่อนกระแท่นเนื่องจากเจ้าหน้าที่จราจรทางอากาศนั้น ออกเสียงตัว R ไม่ชัดและการสื่อสารพร้อม ๆ กัน ส่งผลให้มีคลื่นแทรกระหว่างการสื่อสาร จึงมีการสอบถามกันไปว่าระหว่างคำว่า First กับ Third เพื่อความแน่ใจ

เครื่องบินของสายการบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ ได้รับคำสั่งให้เลี้ยวที่ทางวิ่งที่สาม เมื่อพวกเขาไปถึงพวกเขาพบว่าเขาไม่สามารถเข้าทางวิ่งได้ เนื่องจากต้องเลี้ยวหักศอกจึงจำเป็นต้องมีทางวิ่งมากกว่านี้ หากพวกเขาทำตามเครื่องบินจะรุกล้ำเข้าไปในพื้นสนามหญ้าของท่าอากาศยานนักบินจึงตัดสินใจจะไปทางวิ่งที่สี่แทน ในระหว่างกำลังไปทางวิ่งที่สี่ นักบินผู้ช่วยของเครื่องบินเคแอลเอ็มแจ้งหอบังคับการบินด้วยประโยคที่ว่า "We are now at takeoff." (เราพร้อมนำเครื่องขึ้นแล้ว) ซึ่งไม่ค่อยชัดเจนนักในการอนุญาตทำการบิน กล่าวคือเป็นการสื่อสารแบบไม่เป็นทางการซึ่งให้ความหมายค่อนข้างกำกวม ต่อมาวิศวกรการบินได้ท้วงขึ้นมาว่าน่าจะยังไม่ได้รับการอนุญาตทำการบิน ซึ่งกัปตันได้ตอบกลับมาอย่างอารมณ์เสียว่าพวกเขาอนุญาตแล้วและทำการบินขึ้น

เครื่องบินเคแอลเอ็มตัดสินใจนำเครื่องขึ้น ในขณะที่เครื่องบินของแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ยังอยู่บนทางวิ่ง ทำให้เกิดการชนกันและระเบิดเป็นลูกไฟขนาดใหญ่ ผู้โดยสารและลูกเรือบนเครื่องบินเคแอลเอ็มทั้งหมด 248 คนเสียชีวิต ส่วนผู้โดยสารและลูกเรือบนเครื่องบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์เสียชีวิต 335 คน บาดเจ็บ 61 คน รวมยอดผู้เสียชีวิตในเหตุการณ์นี้ 583 คน มีผู้โดยสารของเครื่องบินเคแอลเอ็ม เที่ยวบิน 4805 รอดชีวิตหนึ่งรายเนื่องจากขอลงที่ เกาะเตเนริเฟ เพราะแฟนหนุ่มของเขาอยู่ที่นี่

เหตุการณ์นี้ร้ายแรงที่สุดในประวัติศาสตร์การบินกล่าวคือเครื่องบินลำใหญ่ที่สุด ณ ขณะนั้น สองลำได้แก่เครื่องบินของเคแอลเอ็มที่มีน้ำมันเต็มถังและมีผู้โดยสารเกือบเต็มเครื่องบิน 234 ที่นั่ง จากจำนวนที่นั่ง 353 ที่นั่งชนกับเครื่องบินของแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ที่มีน้ำมันเครื่องบินเหลือเฟือที่จะทำการบินได้ราวสองชั่วโมง และผู้โดยสารเต็มเครื่องบินบนรันเวย์ของสนามบินที่ ท่าอากาศยานเตเนรีเฟ นอร์ท-ซิวดัด เด ลา ลากูนา ซานตากรุซเดเตเนริเฟ เกาะเตเนริเฟ ส่งผลให้เกิดระเบิดขนาดใหญ่ขึ้นทันที

## การสอบสวนสาเหตุ
เนื่องจากอุบัติเหตุเกิดขึ้นในดินแดนของประเทศสเปน เจ้าหน้าที่จากประเทศสเปนจึงเข้ามาสอบสวนสาเหตุ เหตุการชนเกี่ยวกับเครื่องบินจากสหรัฐอเมริกาและประเทศเนเธอร์แลนด์ ทั้งสองประเทศจึงเข้ามาสืบสวนสาเหตุเช่นกัน จากการสืบสวนพบว่าสาเหตุหลักของอุบัติเหตุคือเที่ยวบินเคแอลเอ็มแล่นขึ้นโดยยังไม่ได้รับสัญญาณจากหอบังคับการบิน การสอบสวนระบุว่ากัปตันไม่ได้ตั้งใจแล่นขึ้นโดยไม่อาศัยสัญญาณ แต่เนื่องจากความเข้าใจผิดของลูกเรือเที่ยวบินเคแอลเอ็มและหอบังคับการบิน ทำให้เขาเชื่อว่าเขาได้รับสัญญาณให้แล่นขึ้นแล้ว ผู้สืบสวนชาวเนเธอร์แลนด์ให้ความสนใจเหตุครั้งนี้มากกว่าผู้สืบสวนชาวอเมริกันและสเปน แต่ในที่สุดแล้ว เคแอลเอ็มยอมรับว่าลูกเรือมีส่วนให้เกิดอุบัติเหตุครั้งนี้ นโยบายของบริษัทที่ห้ามเครื่องบินดีเลย์ขู่ฟ้องร้องกัปตัน ส่งผลให้กัปตันรีบร้อนและต่อมาสายการบินชดเชยค่าเสียหายให้ญาติผู้เสียชีวิต 

อุบัติเหตุครั้งนี้มีหลายสาเหตุ เริ่มจากการวางระเบิดที่สนามบิน การที่สายการบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ไม่ได้รับอนุญาตให้บินวนเพื่อรอลงจอด การมาถึงที่ล่าช้าของสายการบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ ถึงนิวยอร์กล่าช้า 45 นาที ส่งผลให้มาถึงปลายทางล่าช้าไปด้วย กัปตันของเคแอลเอ็มไม่ได้บินเป็นระยะเวลา 3 เดือน เนื่องจากทำหน้าที่สอนนักบินใหม่ในห้องทำการบินจำลอง ซึ่งทีมสอบสวนให้ความเห็นว่าการฝึกสอนในห้องทำการบินจำลองเป็นระยะเวลา 3 เดือน ส่งผลให้เขาขาดทักษะการสื่อสารกับเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ เนื่องจากในห้องทำการบินจำลองจะไม่มีการสื่อสารกับเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ รวมถึงนโยบายห้ามไปถึงที่หมายสายของเคแอลเอ็ม ซึ่งมีโทษถึงขั้นฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายจากนักบิน ยกเลิกเที่ยวบิน ฟ้องร้องต่อศาล และสูงสุดคือยึดใบอนุญาตทำการบินเชิงพาณิชย์ การสื่อสารที่ไม่ชัดเจนด้วยสำเนียงภาษาอังกฤษแบบสำเนียงภาษาสเปนของหอบังคับการบินทำให้ฟังยากส่งผลให้ต้องถามซ้ำเพื่อความแน่ใจ กัปตันเคแอลเอ็มไม่ฟังคำทักท้วงของนักบินผู้ช่วยคนที่สอง

นอกจากนี้สาเหตุยังมาจากกัปตันของเคแอลเอ็มตัดสินใจเติมน้ำมันให้เต็มถังเครื่องที่สนามบินเนื่องจากราคาถูกกว่าสนามบิน เกาะกรันกานาเรีย และจะได้รีบๆกลับท่าอากาศยานอัมสเตอร์ดัมสคิปโฮลในเที่ยวบิน KLM 4806 จึงทำให้เกิดระเบิดขนาดใหญ่เนื่องจากมีน้ำมันเชื้อเพลิงจำนวนมากในอากาศยานทั้งสองลำ

ท่าอากาศยานไม่พร้อมสำหรับเครื่องบินขนาดใหญ่จำนวนมาก หมอกที่ลงจัดจนทำให้เจ้าหน้าที่รับทราบอุบัติเหตุช้ากว่า ต้องรอนักบินสายการบินอื่นแจ้ง ทัศนวิสัยของสนามบิน การสื่อสารพร้อมกันส่งผลให้มีคลื่นแทรกในประโยคสำคัญซึ่งหากไม่มีคลื่นวิทยุแทรกราว 4 วินาที และนักบินรับทราบประโยคนั้นอาจช่วยให้ไม่เกิดอุบัติเหตุ รวมถึงการสื่อสารที่ไม่เป็นทางการซึ่งทำให้นักบินเข้าใจเอาเองว่าเป็นการอนุญาตทำการบิน หลังเกิดอุบัติเหตุโรงพยาบาล และรถดับเพลิงอากาศยาน ที่เกาะเตเนริเฟ ไม่สามารถรับมือกับเหตุการณ์นี้ได้โดยสิ้นเชิงส่งผลให้มีผู้เสียชีวิตจำนวนมาก

## เหตุการณ์คล้ายคลึง
วันที่ 1 เมษายน ค.ศ. 1999 สายการบินโคเรียนแอร์ไลน์ เที่ยวบิน 36 ทะเบียน HL2493 แบบ Boeing 747-4B5 พร้อมผู้โดยสาร 340 ราย และลูกเรือ 22 รายขณะนำเครื่องบินวิ่งขึ้นที่ท่าอากาศยานนานาชาติโอแฮร์มีเครื่องบินของสายการบินไชนาแอร์ไลน์ เที่ยวบิน 9018แบบ Boeing 747-2J6BSF ทะเบียน B-2446 มีลูกเรือและผู้โดยสารรวม 8 ราย ขวางอยู่ที่รันเวย์สนามบิน เครื่องบินทั้งสองลำเป็นแบบโบอิง 747 อย่างไรก็ตามไม่เกิดอุบัติเหตุขึ้นโดยเครื่องทั้งสองลำบินห่างกันเพียง 75 ฟุต

## อ้างอิง

## แหล่งข้อมูลอื่น
* 
* 
* 
* 

หมวดหมู่:อุบัติเหตุทางการบินในประเทศสเปน
หมวดหมู่:อุบัติเหตุทางการบินในปี พ.ศ. 2520
หมวดหมู่:เกาะเตเนริเฟ
หมวดหมู่:อุบัติเหตุของเครื่องบินโบอิง 747
หมวดหมู่:อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นกับเคแอลเอ็ม
หมวดหมู่:อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นกับแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์
เตเนริเฟ