เยื่อพังผืด

**เยื่อพังผืด** หรือ **พังผืด**
() 
คือแถบเนื้อเยื่อเส้นใยที่ก่อตัวขึ้นระหว่างเนื้อเยื่อกับอวัยวะ
มักเกิดจากการระคายเคืองของพื้นผิวภายในจากการผ่าตัด การติดเชื้อ หรือการบาดเจ็บ
อาจถือได้ว่าเป็นเนื้อเยื่อแผลเป็นภายในที่เชื่อมเนื้อเยื่อซึ่งปกติไม่ได้เชื่อมต่อกัน

## พยาธิสรีรวิทยา
พังผืดก่อตัวขึ้นเป็นส่วนหนึ่งตามธรรมชาติของกระบวนการสมานแผลของร่างกายหลังการผ่าตัด คล้ายกับการเกิดแผลเป็น
คำว่า “พังผืด” (adhesion) ใช้เมื่อแผลเป็นขยายจากเนื้อเยื่อหนึ่งไปยังอีกเนื้อเยื่อหนึ่ง โดยมักข้ามผ่านช่องว่าง เช่น โพรงเยื่อบุช่องท้อง (peritoneal cavity)
การเกิดพังผืดหลังการผ่าตัดมักเกิดขึ้นเมื่อพื้นผิวที่ได้รับบาดเจ็บสองส่วนอยู่ใกล้กัน
ตาม “แบบจำลองดั้งเดิม” ของการเกิดพังผืด การเกิดโรคเริ่มจากการอักเสบและการกระตุ้นการแข็งตัวของเลือด แล้วทำให้โปรตีนเกิดสะสมที่เนื้อเยื่อซึ่งเสียหาย

จากนั้นไฟบรินจะเชื่อมโครงสร้างสองส่วนที่อยู่ติดกัน
ไฟบรินทำหน้าที่คล้ายกาวในการปิดผนึกบาดแผลและสร้างพังผืดที่เริ่มก่อตัว ซึ่งในระยะนี้เรียกว่า “พังผืดชนิดไฟบริน” (fibrinous)
ในโพรงของร่างกาย เช่น โพรงเยื่อบุช่องท้อง โพรงเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial) และโพรงข้อต่อ (synovial) 
มีกลุ่มเอนไซม์ไฟบริโนไลติก (fibrinolytic) ที่อาจทำหน้าที่จำกัดขอบเขตของพังผืดชนิดไฟบรินในระยะแรก โดยอาจสลายไฟบรินได้ด้วย
อย่างไรก็ตาม ในหลายกรณี การสร้างหรือการทำงานของเอนไซม์เหล่านี้ถูกรบกวนจากการอักเสบภายหลังการบาดเจ็บหรือการติดเชื้อ พังผืดชนิดไฟบรินจึงยังคงอยู่
งานศึกษาปี2021 พบว่าการก่อตัวของพังผืด “ชนิดไฟบริน” นั้นเกิดขึ้นหลังจากการรวมตัวของแมคโครฟาจในโพรงร่างกาย
ซึ่งอาจทำหน้าที่คล้ายเกล็ดเลือดนอกหลอดเลือดในช่องท้อง

หากปล่อยให้เกิดกระบวนการนี้ เซลล์ซ่อมแซมเนื้อเยื่อ เช่น แมคโครฟาจ เซลล์สร้างเส้นใย และเซลล์หลอดเลือด จะเจาะเข้าไปในพังผืดชนิดไฟบรินและวางคอลลาเจนกับสารเมทริกซ์อื่นๆ เพื่อก่อตัวเป็นพังผืดเส้นใยอย่างถาวร
งานวิจัยปี ค.ศ. 2002 แสดงให้เห็นว่า สิ่งแปลกปลอมขนาดจุลทรรศน์ที่ปนเปื้อนบริเวณผ่าตัดโดยไม่ตั้งใจระหว่างการผ่าตัด อาจมีบทบาท
คือข้อมูลแสดงนัยว่า ต้องมีตัวกระตุ้นสองอย่างเมื่อเกิดพังผืด ได้แก่ การบาดเจ็บโดยตรงต่อเนื้อเยื่อชั้นเมโซทีเลียม และสิ่งแปลกปลอมที่เป็นวัสดุแข็ง

แม้ว่าพังผืดบางอย่างจะไม่ก่อปัญหา
แต่บางอย่างก็อาจทำให้กล้ามเนื้อ เส้นประสาท เนื้อเยื่อและอวัยวะอื่นๆ ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้อย่างอิสระ 
บางครั้งจึงอาจทำให้อวัยวะบิดตัวหรือถูกรั้งออกจากตำแหน่งปกติ

## บริเวณที่ได้รับผลกระทบ
### ถุงหุ้มข้อไหล่อักเสบยึดติด
ในกรณีของถุงหุ้มข้อไหล่อักเสบยึดติด (หรือที่เรียกว่าไหล่ติด) พังผืดจะก่อตัวขึ้นระหว่างพื้นผิวของข้อต่อไหล่ ทำให้เคลื่อนไหวได้อย่างจำกัด

### พังผืดในช่องท้อง
พังผืดในช่องท้องมักเกิดจากการผ่าตัดช่องท้องมากที่สุด
พังผืดเริ่มก่อตัวภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังการผ่าตัด และอาจทำให้อวัยวะภายในยึดติดกับบริเวณที่ผ่าตัดหรือกับอวัยวะอื่นภายในช่องท้อง
การบิดตัวและการดึงรั้งของอวัยวะภายในที่เกี่ยวข้องกับพังผืดอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อน เช่น อาการปวดท้องหรือการอุดตันของลำไส้

การอุดตันของลำไส้เล็ก (SBO, Small bowel obstruction) เป็นผลทสำคัญอย่างหนึ่งจากพังผืดที่เกิดหลังการผ่าตัด
SBO อาจเกิดขึ้นเมื่อพังผืดดึงหรือทำให้ลำไส้เล็กหักงอและขัดขวางการไหลของอาหารในทางเดินอาหาร
การอุดตันอาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดที่เป็นเหตุนานถึง 20ปีหรือยิ่งกว่า
หากพังผืดที่เดิมไม่เป็นอันตรายทำให้ลำไส้เล็กบิดพันตัวเองเองแล้วเกิดการอุดตัน
หากไม่ได้แพทย์ดูแลโดยทันที SBO เป็นภาวะฉุกเฉินที่อาจทำให้เสียชีวิตได้

ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการอุดตัน การอุดตันเพียงบางส่วนอาจบรรเทาได้เองด้วยการรักษาแบบอนุรักษนิยม
แต่การอุดตันจำนวนมากจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อคลายหรือกำจัดพังผืดที่เป็นสาเหตุ หรือเพื่อตัดส่วนของลำไส้เล็กที่ได้รับผลกระทบออก

### พังผืดในอุ้งเชิงกราน
พังผืดในอุ้งเชิงกรานเป็นรูปแบบหนึ่งของพังผืดในช่องท้องที่เกิดขึ้นในบริเวณเชิงกราน
ในผู้หญิง พังผืดมักมีผลต่ออวัยวะสืบพันธุ์ จึงเป็นประเด็นสำคัญกับการสืบพันธุ์หรือเป็นเหตุของอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง (chronic pelvic pain)
นอกเหนือจากการผ่าตัดแล้ว เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่และโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบ (pelvic inflammatory disease) เป็นสาเหตุที่พบบ่อย

การผ่าตัดภายในโพรงมดลูก (เช่น การขูดมดลูก [dilation and curettage] การผ่าตัดเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกออก และการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก) 
อาจก่อกลุ่มอาการแอชเชอร์แมน (หรือพังผืดในโพรงมดลูก) ซึ่งเป็นเหตุให้มีบุตรยาก

ความบกพร่องทางการสืบพันธุ์จากพังผืดอาจเกิดขึ้นได้ผ่านกลไกหลายประการ 
โดยทั้งหมดเกิดจากความสัมพันธ์ที่ผิดปกติระหว่างท่อนำไข่กับรังไข่
ความผิดปกตินี้อาจทำให้ไข่ไม่สามารถเคลื่อนที่ไปยังปลายที่มีชายครุย (fimbriated end) ของท่อนำไข่ (ไปยังมดลูก) ได้

การวิเคราะห์อภิมานในปี ค.ศ. 2012 สรุปว่ามีหลักฐานเพียงเล็กน้อยที่สนับสนุนหลักการทางศัลยกรรมที่ว่า การใช้เทคนิคที่มีการรุกล้ำน้อยกว่า นำสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ร่างกายน้อยกว่า หรือการก่อภาวะขาดเลือดน้อยกว่า จะช่วยลดขอบเขตและความรุนแรงของพังผืดเมื่อผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานได้

### พังผืดของเยื่อหุ้มหัวใจ
พังผืดที่ก่อตัวขึ้นระหว่างหัวใจกับกระดูกอกหลังการผ่าตัดหัวใจ ทำให้หัวใจเสี่ยงการบาดเจ็บอย่างรุนแรงเมื่อเปิดทรวงอกซ้ำเพื่อทำหัตถการในภายหลัง

### พังผืดรอบเยื่อดูรา
พังผืดและแผลเป็นในรูปแบบพังผืดเหนือเยื่อดูรา (epidural fibrosis) อาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดกระดูกสันหลัง ซึ่งจำกัดการเคลื่อนไหวอย่างอิสระของรากประสาท ทำให้เกิดการยึดรั้งแล้วทำให้ปวด

### พังผืดรอบเอ็น
พังผืดและแผลเป็นที่เกิดขึ้นรอบเอ็นหลังการผ่าตัดมือ จำกัดการเลื่อนไหลของเอ็นภายในปลอกเอ็นจึงทำให้นิ้วมือเคลื่อนไหวอย่างบกพร่อง

## ความเกี่ยวข้องกับศัลยกรรม
การใช้ตัวกั้นพังผืด (adhesion barrier) เมื่อผ่าตัดอาจช่วยป้องกันการก่อพังผืดได้
มีการป้องกันพังผืดสองอย่างที่ได้รับการอนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ได้แก่ Intercede เซลลูโลสที่สร้างขึ้นใหม่ผ่านการออกซิเดชันและร่างกายดูดซึมได้
และ Seprafilm ฟิล์มใสที่ร่างกายดูดซึมได้
การศึกษาหนึ่งพบว่า Seprafilm มีประสิทธิภาพป้องกันการเกิดพังผืดมากกว่าการใช้เทคนิคการผ่าตัดเท่านั้นถึงสองเท่า
การปรับความชื้นระหว่างการผ่าตัด (surgical humidification) อาจช่วยลดอุบัติการณ์ของการเกิดพังผืดได้เช่นกัน
การผ่าตัดผ่านกล้องทำให้เสี่ยงเกิดพังผืดลดลง
ในระหว่างการผ่าตัด อาจมีวิธีที่ช่วยป้องกันพังผืด รวมทั้งการจัดการเนื้อเยื่อและอวัยวะอย่างนุ่มนวล การใช้ถุงมือที่ปราศจากแป้งและยางลาเท็กซ์
การไม่ปล่อยให้เนื้อเยื่อแห้ง และการลดระยะเวลาการผ่าตัด

ข้อเท็จจริงที่ไม่เอื้ออำนวยก็คือ พังผืดเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ในการผ่าตัด และการรักษาพังผืดอย่างหนึ่งกลับเป็นการผ่าตัดเพิ่มเติม
ยังไม่มีการตรวจวินิจฉัยใดที่สามารถวินิจฉัยพังผืดได้อย่างแม่นยำ

### การผ่าตัดช่องท้อง
การศึกษาหนึ่งแสดงให้เห็นว่ามากกว่า 90% ของผู้ป่วยเกิดพังผืดหลังการผ่าตัดช่องท้องแบบเปิด และผู้หญิง 55–100% เกิดพังผืดหลังการผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน
พังผืดจากการผ่าตัดช่องท้องหรืออุ้งเชิงกรานก่อนหน้า ยังอาจเป็นตัวกั้นทำให้มองไม่เห็นหรือเข้าถึงไม่ได้ในการผ่าตัดช่องท้องหรืออุ้งเชิงกรานครั้งต่อมา
การศึกษาขนาดใหญ่มาก (ผู้เข้าร่วม 29,790คน) ที่ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์*[[เดอะแลนซิต]]* พบว่า 35% ของผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดช่องท้องหรืออุ้งเชิงกรานแบบเปิด ต้องกลับเข้าโรงพยาบาลโดยเฉลี่ยสองครั้งหลังการผ่าตัด เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องหรือสงสัยว่าเกี่ยวข้องกับพังผืด
มากกว่า 22% ของการเข้าโรงพยาบาลซ้ำทั้งหมดเกิดขึ้นในปีแรกหลังการผ่าตัดครั้งแรก
ความซับซ้อนเกี่ยวกับพังผืดเมื่อผ่าตัดซ้ำเพิ่มความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญต่อหัตถการทางศัลยกรรมในครั้งต่อๆ ไป

อวัยวะและโครงสร้างบางส่วนในร่างกายมีโอกาสเกิดพังผืดได้มากกว่าส่วนอื่น
เยื่อบุช่องท้องโอเมนตัม (omentum) ไวเกิดพังผืดเป็นพิเศษ 
การศึกษาหนึ่งพบว่า 92% ของพังผืดหลังการผ่าตัดพบที่โอเมนตัม
ดูเหมือนว่าโอเมนตัมจะเป็นอวัยวะหลักที่เป็นแหล่งการเกิดพังผืดแบบ “เกิดขึ้นเอง” (spontaneous กล่าวคือ ไม่มีประวัติการผ่าตัดมาก่อน)
ในการศึกษาอีกงาน การเกิดพังผืดแบบเกิดขึ้นเอง 100% เกี่ยวข้องกับโอเมนตัม

วิธีการลดการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัดช่องท้องอย่างหนึ่งคือไฮโดรโฟลเทชัน (hydroflotation) 
เป็นการแยกอวัยวะออกจากกันโดยลอยอวัยวะในสารละลาย

### การผ่าตัดการกดทับเส้นประสาทบริเวณข้อมือ
การใช้เฝือกข้อมือเป็นเวลานานระหว่างการฟื้นตัวจากการผ่าตัดการกดทับเส้นประสาทบริเวณข้อมือ (carpal tunnel) อาจก่อพังผืดได้
ด้วยเหตุนี้จึงแนะนำให้ใช้เฝือกข้อมือเพียงระยะสั้นเมื่อทำงานเท่านั้น เพราะในสถานการณ์อื่นๆ เฝือกไม่ได้ช่วยเพิ่มแรงจับ/แรงกำมือ เพิ่มแรงบีบนิ้วชี้กับนิ้วโป้ง หรือปัญหาการโป่งของเอ็น (bowstringing)
นอกจากพังผืดแล้ว เฝือกยังอาจทำให้ข้อยึดหรือติด หรือเกิดปัญหาการยืดงอได้ด้วย

## ชนิด
พังผืดโดยทั่วไปมีสามชนิด ได้แก่ ชนิดบาง (filmy) ชนิดมีหลอดเลือด และชนิดยึดแน่น (cohesive)
อย่างไรก็ตาม กระบวนการเกิดโรคของทั้งหมดก็คล้ายคลึงกัน
ชนิดบางมักไม่ก่อปัญหา
แต่ชนิดมีหลอดเลือดอาจก่อปัญหา

## เชิงอรรถและอ้างอิง

## แหล่งข้อมูลอื่น

* eMedicineHealth: Adhesions, General and After Surgery
*Smith, Orla M., *[https://www.science.org/doi/10.1126/science.2018.362.6418.twis?et_cid=2518050&et_rid=382659176 Getting adhesions unstuck]*, Science, November 30, 2018, volume 362, issue 6418, pp.&nbsp;1014-1016

หมวดหมู่:คำศัพท์แพทย์
หมวดหมู่:โรคของฟาสเชีย
หมวดหมู่:อาการปวดท้อง
หมวดหมู่:สุขภาพ
หมวดหมู่:การบาดเจ็บ
หมวดหมู่:สรีรวิทยา
หมวดหมู่:การบำบัด