เวชระเบียน

thumb|เวชระเบียนในห้องเก็บเวชระเบียน
**เวชระเบียน** () หมายถึง เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของผู้ป่วยทั้งประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการแพ้ยา เอกสารการยินยอมให้ทำการรักษาพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของบุคคล การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลจากห้องปฏิบัติการ ผลการชันสูตรบาดแผลหรือพลิกศพ ผลการบันทึกค่าทั้งที่เป็นตัวเลข ตัวอักษร รูปภาพหรือเครื่องหมายอื่นใด จากอุปกรณ์ เครื่องมือในสถานบริการสาธารณสุขหรือเครื่องมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การส่งต่อผู้ป่วยไปทำการรักษาที่อื่น การรับผู้ป่วยรักษาต่อ การกระทำตามคำสั่งของผู้มีอำนาจในการรักษาพยาบาลตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ เอกสารอื่น ๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อการประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย และเอกสารอื่นใดที่ทางองค์การอนามัยโลก หรือสถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ว่าเป็นเอกสารทางเวชระเบียน หมายรวมถึงชื่อของหน่วยงานที่ทำหน้าที่ในการจัดทำเอกสารดังกล่าว การเก็บรวบรวม การค้นหา การบันทึก การแก้ไข การให้รหัสโรค การจัดทำรายงานทางการแพทย์ การนำมาจัดทำสถิติผู้ป่วย การนำมาเพื่อการศึกษาวิจัย หรือเพื่อการอื่นใดตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนด นอกจากนี้ยังรวมถึงเอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบสื่อดิจิทัล หรือระบบอิเลคทรอนิกส์ (Electronic Medical Record -EMR) ซึ่งเป็นรูปแบบของเวชระเบียนที่มีการพัฒนาขึ้นในปัจจุบัน

**เวชระเบียน**  หมายถึง การรวบรวมข้อเขียนหรือบันทึกที่เกี่ยวกับการเจ็บป่วย เป็นข้อมูลที่บันทึกเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยที่โรงพยาบาล คลินิค หรือสถานีอนามัย เวชระเบียนนั้นเป็นบันทึกขบวนการทุกอย่างงที่จัดกระทำกับผู้ป่วยซึ่งข้อมูลนั้น ๆ ควรจะต้องประกอบด้วยประวัติการเจ็บป่วยในอดีตรวมทั้งความคิดเห็น การค้นหา สืบสวนผลทางห้องปฏิบัติการและข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วย เวชระเบียนเป็นเอกสารที่อาจมีหลายขนาดหลายรูปแบบ และหลายข้อมูล โดยการบันทึกของหลายบุคคลในหลาย ๆ วิธีการ แต่ตามรูปลักษณะทั่วไปแล้ว เวชระเบียนจะประกอบด้วยจำนวนแผ่นกระดาษ หรือบัตร ซึ่งอาจจะบรรจุอยู่ในแฟ้มหรือซอง และยิ่งนำสมัยมากไปกว่านี้ก็จะบันทึกในคอมพิวเตอร์หรือบันทึกลงแผ่นกระดาษแล้วถ่ายไว้ในไมโครฟิล์มก็ได้

**เวชระเบียน**  หมายถึง การรวบรวมข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วยและประวัติสุขภาพรวมถึงประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและในปัจจุบันและการรักษาซึ่งจดบันทึกไว้โดยแพทย์ผู้ดูแล เวชระเบียนจะต้องบันทึกตามเวลาที่ศึกษาดูแลผู้ป่วย และควรจะต้องมีข้อมูลที่เพียงพอที่จะต้องบอกให้ทราบถึงการพิเคราะห์โรค และการดูแลรักษาโรคได้ และต้องเป็นเอกสารที่ถูกต้องครบถ้วน

## คำอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง
# เวชสถิติ
# เวชระเบียนและสถิติ
# เวชสารสนเทศ
# การจัดการเวชสารสนเทศ

## บุคลากรทางด้านเวชระเบียน
# แพทย์ด้านเวชระเบียน 
# นักเวชระเบียน, เจ้าหน้าที่บริหารงานเวชระเบียน 
# นักเวชสถิติ, นักวิชาการเวชสถิติ 
# นักวิชาการรหัสโรค
# นักสถิติ, นักวิจัย, นักชีวสถิติ,นักวิจัยทางการแพทย์
# เจ้าหน้าที่เวชสถิติ, เจ้าพนักงานเวชสถิติ
# เจ้าหน้าที่ให้รหัส, เจ้าหน้าที่ให้รหัสโรค
# นักวิชาการคอมพิวเตอร์, นักคอมพิวเตอร์, โปรแกรมเมอร์, นักวิเคราะห์ระบบ, นักเวชสารสนเทศ
# เจ้าหน้าที่คอมพิวเตอร์
# เจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูล
# เจ้าหน้าที่ห้องบัตร
# ลูกจ้างงานเวชระเบียน 

## การแยกหน่วยงานทางด้านเวชระเบียน
### การแบ่งงานทางด้านเวชระเบียนตามภารกิจหลัก
โดยทั่วไปการแยกงานทางด้านเวชระเบียนแบ่งออกเป็น 
* งานเวชระเบียน อาจแบ่งเป็น งานเวชระเบียนผู้ป่วยนอก งานเวชระเบียนผู้ป่วยใน
* งานเวชสถิติ อาจแบ่งเป็น งานให้รหัส งานสถิติ 
* งานคอมพิวเตอร์ด้านเวชระเบียน อาจแบ่งเป็น งานด้านฮาร์ดแวร์ งานด้านซอฟต์แวร์และบุคลากร

### แบ่งตามขนาดของโรงพยาบาล
# หน่วยงานด้านเวชระเบียนในโรงพยาบาลขนาดใหญ่
## หน่วยจ่ายบัตรผู้ป่วยนอก
## หน่วยรับผู้ป่วยใน
## หน่วยตรวจสอบเวชระเบียน
## หน่วยให้รหัสทางการแพทย์
## หน่วยคอมพิวเตอร์และระบบเครือข่ายข้อมูล
## หน่วยเก็บและค้นรายงานผู้ป่วย
## หน่วยสูติบัตร มรณบัตร และงานชันสูตรบาดแผลและศพ
## หน่วยแจ้งโรคติดต่อ
## หน่วยรายงานและการจัดพิมพ์
## หน่วยสถิติ และงานวิจัยทางการแพทย์
# หน่วยงานด้านเวชระเบียนในโรงพยาบาลขนาดกลาง
## หน่วยจ่ายบัตร เก็บและค้นรายงานผู้ป่วยผู้ป่วยนอก
## หน่วยรับผู้ป่วยใน เก็บและค้นรายงานผู้ป่วยใน
## หน่วยให้รหัสทางการแพทย์
## หน่วยคอมพิวเตอร์และระบบเครือข่ายข้อมูล
## หน่วยสูติบัตร มรณบัตร และงานชันสูตรบาดแผลและศพ
## หน่วยแจ้งโรคติดต่อ และจัดทำรายงาน
## หน่วยสถิติ และงานวิจัยทางการแพทย์
# หน่วยงานด้านเวชระเบียนในโรงพยาบาลขนาดเล็ก
## หน่วยห้องบัตรผู้ป่วยนอก หน่วยเก็บและค้นรายงานผู้ป่วยนอก
## หน่วยผู้ป่วยใน หน่วยเก็บและค้นรายงานผู้ป่วยใน
## หน่วยให้รหัสทางการแพทย์ คอมพิวเตอร์และระบบเครือข่ายข้อมูล
## หน่วยสูติบัตร มรณบัตร และงานชันสูตรบาดแผลและศพ
## หน่วยสถิติ แจ้งโรคติดต่อ และจัดทำรายงาน 

## หมายเลขที่สำคัญของเวชระเบียน
# HN ย่อมาจาก Hospital Number เป็นหมายเลขของผู้ป่วยนอก ซึ่งจะออกหมายเลขให้ในการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยที่จะตรวจในโรงพยาบาล อาจมีการออกหมายเลขที่ต่อเนื่อง ในบางโรงพยาบาลอาจมีการออกหมายเลขที่เป็นปี พ.ศ.ต่อท้ายหมายเลข แต่เนื่องจากหมายเลขดังกล่าวไม่นิยมให้มีการเปลี่ยนในทุกปีพ.ศ. จึงสามารถจะขึ้นหมายเลขไว้ที่หน่วยเวชระเบียนผู้ป่วยนอกได้ว่าแต่ละปี พ.ศ. มีการออกหมายเลขของผู้ป่วยนอกไปตั้งแต่หมายเลขใดถึงหมายเลขใด และในหลายโรงพยาบาลที่มีการนำหมายเลข 13 หลักของหมายเลขประจำตัวประชาชนมาใช้ในการกำหนดหมายเลขของผู้ป่วยนอกด้วย ซึ่งน่าจะเป็นรูปแบบที่น่าจะเป็นไปได้ในอนาคตว่าหมายเลข HN ของทุกสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขน่าจะเป็นหมายเลขเดียวกันกับหมายเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก
# AN ย่อมาจาก Admission Number เป็นหมายเลขของผู้ป่วยใน ซึ่งจะออกให้ในการลงทะเบียนรับไว้พักค้างในโรงพยาบาลตามคำสั่งของแพทย์ เมื่อได้หมายเลข AN ก็จะนับเป็นผู้ป่วยใน ซึ่งอาจออกหมายเลขไปในแต่ละปีซึ่งจะเป็นหมายเลข AN แล้วตามด้วยปีพ.ศ. เช่น XXXXX-51, XXXXX/51 หรืออาจมีการออกเลขต่อเนื่องก็ได้ หรือในบางสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขอาจให้ระบบคอมพิวเตอร์ออกหมายเลขหรือเครื่องหมายเพิ่มเติมจากหมายเลข HN ก็ได้เพื่อแสดงค่าของการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยในที่เป็นรูปแบบพิเศษก็ได้
# VN ย่อมาจาก Visit Number เป็นหมายเลขที่กำหนดขึ้นเฉพาะเพื่อการตรวจสอบจำนวนผู้รับบริการซึ่งโดยปกติหมายถึงหมายเลขของการมารับบริการของผู้ป่วยนอก แต่อาจออกเป็นหมายเลข VN ของหน่วยบริการอื่น ๆ ก็สามารถกำหนด VN ได้เช่นเดียวกัน การให้หมายเลข VN นั้นจะมีการให้ ทุกครั้งที่มีการใช้บริการทางการแพทย์ เพื่อความครบถ้วน ถูกต้องของสถิติจำนวนครั้งของการให้บริการในโรงพยาบาล หรือหน่วยบริการอื่น ๆ ที่คณะกรรมการเวชระเบียนหรือมติจากโรงพยาบาลให้สามารถออกหมายเลข VN ได้แต่อาจมีการกำหนดความเป็นเฉพาะเพิ่มเติมเช่น VND อาจเป็นการให้หมายเลข VN เฉพาะของหน่วยบริการทันตกรรม เป็นต้น แต่จะต้องมีตัวเลขและสถิติที่สามารถตรวจสอบได้ หรือมีตัวเลขสถิติชุดเดียวตามที่มีมติกันไว้ของการควบคุมหมายเลขด้านเวชระเบียน รวมทั้งมีระบบที่ทำให้เกิดความชัดเจนในการบันทึกข้อมูลการให้บริการลงในเวชระเบียนทุกครั้ง เพื่อใช้เป็นหลักฐานในการตรวจสอบการมารับบริการ หรืออาจเพื่อป้องกันการทุจริตในการซื้อยา เช่น อาจให้ผู้ป่วยที่ซื้อยานอกหน่วยตรวจมีการใช้รหัสคลินิกแตกต่างออกไปเช่นอาจเป็นรหัส VN-XXXXX-01 ซึ่งตัวที่เป็นหมายเลข 01 จะเป็นตัวเลขของการให้รหัสคลินิกนั่นเอง หรือผู้ป่วยที่ซื้อยาต่อเนื่องอาจใช้รหัสคลินิกที่แตกต่างไปอีกเช่นกันเช่น VN-XXXXX-03   ซึ่งต้องผ่านการออกหมายเลข VN ที่หน่วยงานเวชระเบียนก่อนทุกครั้งที่มารับบริการ หากไม่มีการออกหมายเลข VN หน่วยงานอื่น ๆ ที่กำหนดให้มีตัวเลขของ VN ไว้ก็สามารถออกหมายเลข VN  เพื่อให้บริการได้ เช่น ไม่สามารถใช้สิทธิ จ่ายยา คิดและเก็บเงินจากผู้ป่วยได้ เป็นต้น ถ้าโรงพยาบาลใดที่มีการกำหนดหมายเลข VN แล้ว ผู้ป่วยที่มารับบริการที่โรงพยาบาลจะต้องทำการออกหมายเลข VN ทุกครั้งและทุกราย ในกรณีที่ผู้ป่วยมีนัดหมายเข้าระบบไว้แล้ว เมื่อหน่วยตรวจรับผู้ป่วยเข้าตรวจหน่วยนั้น ๆ ก็สามารถให้หมายเลข VN ได้ทันทีถ้าหากเป็นโรงพยาบาลที่มีระบบคอมพิวเตอร์ออนไลน์ในการให้หมายเลข VN  ซึ่งทางงานเวชระเบียนอาจให้ค่าของการออกหมายเลขสำหรับผู้ป่วยนัดไว้โดยเป็นการพิเศษ 

## หลักการเรียงลำดับเวชระเบียน
# สรุปการจำหน่ายผู้ป่วยโดยแพทย์ (Physician discharge summary)
# เอกสารยินยอมให้รักษา (Informed Consent)
# ประวัติผู้ป่วย (History)
# รายละเอียดการตรวจร่างกาย (Physician Examination)
# บันทึกความก้าวหน้า (Progress note)
# บันทึกการปรึกษา (Consultation record)
# บันทึกของวิสัญญีแพทย์ (Anesthetic record)                                                                         
# บันทึกการผ่าตัด (Operative  note)
# บันทึกการคลอด (Labor record) 
# การสืบค้น (Investigation) / แบบรายงานทางห้องปฏิบัติการ (Lab report form)
# บันทึกการฟื้นฟู (Rehabilitation record)
# บันทึกของพยาบาล (Nurse note)
# แบบฟอร์มตาม พรบ สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 * (เฉพาะในประเทศไทย)
# แบบฟอร์มอื่น ๆ 

## การเรียงลำดับแบบฟอร์มในเวชระเบียนในสถานบริการสาธารณสุข
### เวชระเบียนที่มีแบบบันทึกทั่วไป
* แบบฟอร์มใบสรุปผู้ป่วยใน - รหัสแบบฟอร์มที่รู้จักกันโดยทั่วไป คือ แบบ รง. 501
* แบบฟอร์มใบเซ็นต์ยินยอมให้ทำการรักษา
* แบบฟอร์มใบคำยินยอมให้ผ่าตัด
* แบบฟอร์มใบคำยินยอมให้ยาระงับความรู้สึก     
* แบบฟอร์มใบสั่งการรักษาของแพทย์
* แบบฟอร์มใบสั่งแพทย์ตอนผู้ป่วยแรกเข้า -First Day Doctors Order Sheet                                                             
* แบบฟอร์มใบสั่งแพทย์ -Doctors Order  Sheet                                                                               
* แบบฟอร์มใบส่งการรักษาของแพทย์ต่างสาขา
* ใบฟอร์มปรอท
* แบบฟอร์มใบบันทึกการให้ยาสลบ
* แบบฟอร์มการบันทึกการให้ยาระงับความรู้สึกในห้องผ่าตัด งานวิสัญญี
* แบบฟอร์มการประเมินสภาพผู้ป่วยก่อนให้ยาระงับความรู้สึก
* แบบฟอร์มใบบันทึกการผ่าตัด - รหัสแบบฟอร์มที่รู้จักกันโดยทั่วไป คือ แบบ รบ. 2ด. 05
* แบบฟอร์มรายงานการเตรียมผ่าตัด
* แบบฟอร์ม Perioperative  Nursing  Record
* แบบฟอร์มการวางแผนดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง 
* แบบฟอร์มการบันทึกประวัติและประเมินสมรรถนะในห้องคลอด
* แบบฟอร์มการประเมินภาวะเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนเมื่อแรกรับในห้องคลอด         
* แบบฟอร์มการบันทึกความก้าวหน้าของการคลอด
* แบบฟอร์มการบันทึกการดูแลมารดาหลังคลอด (กรณีคลอดเอง)     
* แบบฟอร์มการบันทึกการดูแลมารดาที่ผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง
* แบบฟอร์มการวางแผนและการจำหน่ายมารดาหลังคลอด     
* แบบฟอร์มการสรุปผู้ป่วยก่อนจำหน่าย    
* แบบฟอร์มการสอนและการให้คำแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์ในห้องคลอด   
* แบบฟอร์มใบรายงานผลการชันสูตรทางคลินิกต่าง ๆ - รหัสแบบฟอร์มที่รู้จักกันโดยทั่วไป คือ แบบ บส. 06       
* แบบฟอร์มใบคล้องโลหิต
* แบบฟอร์มผลการตรวจเอ็กซเรย์                       
* แบบฟอร์มใบกายภาพบำบัด
* แบบฟอร์มตาม พรบ สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550

### กรณีมีแบบฟอร์มเพิ่มเติม
#### บันทึกการพยาบาล
* แบบฟอร์มการประเมินความต้องการของผู้ป่วย / ญาติ  ในการเตรียมความพร้อมเพื่อการดำเนินการจำหน่าย
* แบบฟอร์มการบันทึกแผนการพยาบาล 
* แบบฟอร์มแผนการรักษา                                                                                           
* แบบฟอร์มบันทึกการให้ยาและหัตถการ One day      
* แบบฟอร์มใบบันทึกการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ  
* แบบฟอร์มใบบันทึกปริมาณน้ำในร่างกายได้รับและสูญเสียใน 24 ชั่วโมง

#### กรณีทารกแรกคลอด
* แบบฟอร์มแบบบันทึกการพยาบาลและประเมินทารกแรกคลอด
* แบบฟอร์มแบบบันทึกการดูแลทารกแรกคลอด
* แบบฟอร์มการวางแผนและจำหน่ายทารกแรกเกิด
* แบบฟอร์มตรวจสภาพเด็กเมื่อจำหน่าย
* แบบฟอร์ม Apgar score
* แบบฟอร์มรายงานข้อมูลสุขภาพมารดาและทารก - รหัสแบบฟอร์มที่รู้จักกันโดยทั่วไป คือ แบบ พ.4

#### แบบฟอร์มตาม พรบ สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550
* แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๗
** หนังสือมอบอำนาจ ดำเนินการขอประวัติผู้ป่วยจากเวชระเบียน (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๑)
** หนังสือคำร้องขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๒)
** หนังสือคำร้องขอสรุปประวัติผู้ป่วย (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๓)
** หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษาพยาบาล (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๔)
* แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๘
** แบบบันทึกการให้ข้อมูลผู้ป่วย (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๘-๐๑) 
* แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๑๒
** หนังสือคำร้องขอจัดทำ / ขอยื่นหนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๑)
** แบบใบปะหน้าหนังสือแสดงเจตนา (กรณีผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเขียนหรือพิมพ์ด้วยตัวเอง) (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๒)
** หนังสือแสดงเจตนา (กรณีทำที่โรงพยาบาล) (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๓)
** แบบประเมินสติสัมปชัญญะของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๔)
** หนังสือคำร้องขอแก้ไข / ยกเลิก หนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๕)

#### แบบฟอร์มอื่น ๆ
* แบบฟอร์ม MAR
* แบบฟอร์มใบบันทึก I / O
* แบบฟอร์มใบบันทึก DTX
* แบบฟอร์มบันทึกการใช้อวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคของห้องผ่าตัด
* แบบฟอร์มบันทึกการใช้อวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคของห้องผ่าตัด   
* บันทึกการใช้ค่าเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา และค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิค
* ใบบันทึกค่าบริการทางการพยาบาลผู้ป่วยใน                                                  
* ใบบันทึกค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่น ๆ 

## แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยโดยแพทยสภา
การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วย  มีวัตถุประสงค์เพื่อก่อให้เกิดความต่อเนื่องในการดูแลรักษาผู้ป่วย  เกิดการสื่อสารที่ดีระหว่างทีมผู้ให้บริการ การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง

แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์  มีดังนี้
# *ผู้ป่วยนอก*  ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน  ได้แก่
## อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ
## ประวัติการแพ้ยา  สารเคมี  หรือสารอื่น ๆ 
## บันทึกสัญญาณชีพ ( vital signs )
## ผลการตรวจร่างกายที่ผิดปกติ หรือที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยหรือให้การรักษาแก่ผู้ป่วย
## ปัญหาของผู้ป่วย  หรือการวินิจฉัยโรค  หรือการแยกโรค
## การสั่งการรักษาพยาบาล  รวมตลอดถึงชนิดของยา  และจำนวน
## ในกรณีที่มีการทำหัตถการ  ควรมี
### บันทึกเหตุผล  ความจำเป็นของการทำหัตถการ
### ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน  ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึงขั้นตอน  ผลดีและอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ
## คำแนะนำอื่น ๆ ที่ให้แก่ผู้ป่วย
# *ผู้ป่วยแรกรับไว้รักษาในสถานพยาบาล*  ข้อมูลผู้ป่วยที่พึงปรากฏในเวชระเบียนขณะแรกรับผู้ป่วย  ได้แก่
## อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ
## ประวัติการแพ้ยา  สารเคมี  หรือสารอื่น ๆ 
## ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ ซึ่งอาจสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยในครั้งนี้
## บันทึกสัญญาณชีพ ( vital signs )
## ผลการตรวจร่างกายทุกระบบที่สำคัญ
## ปัญหาของผู้ป่วย  หรือการวินิจฉัยโรค  หรือการแยกโรค
## เหตุผลความจำเป็นในการรับไว้รักษาในสถานพยาบาลและแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป
# *ผู้ป่วยระหว่างนอนพักรักษาในสถานพยาบาล* ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
## บันทึกเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก  และเหตุผลเมื่อมีการสั่งการรักษาพยาบาล หรือเพิ่มเติม หรือเปลี่ยนแปลงการรักษาพยาบาล
## บันทึกอาการทางคลินิก และเหตุผลเมื่อมีการสั่งการรักษาพยาบาล หรือเพิ่มเติม หรือเปลี่ยนแปลงการรักษาพยาบาล
## ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ  การตรวจพิเศษต่าง ๆ 
## ในกรณีที่มีการทำหัตถการ  ควรมี
### บันทึกเหตุผล  ความจำเป็นของการทำหัตถการ
### ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน  ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึงขั้นตอน  ผลดีและอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ
# *เมื่อจำหน่ายผู้ป่วยออกจากสถานพยาบาล*  ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
## การวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย  หรือการแยกโรค
## สรุปผลการตรวจพบและเหตุการณ์สำคัญระหว่างการนอนพักรักษาในโรงพยาบาล ตลอดจนการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยได้รับ
## สรุปการผ่าตัดและหัตถการที่สำคัญ
## ผลลัพธ์จากการรักษา
## สถานภาพผู้ป่วยเมื่อจำหน่ายจากสถานพยาบาล
## คำแนะนำที่ให้แก่ผู้ป่วยหรือญาติ
# *การสั่งการรักษาและการบันทึกอาการทางคลินิก*  - ควรบันทึกด้วยลายมือที่มีลักษณะชัดเจนพอเพียงที่ผู้อื่นจะอ่านเข้าใจได้หรือใช้การพิมพ์และแพทย์ผู้รักษาผู้ป่วยต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่ง หรือบันทึกทุกครั้ง  ในกรณีที่ลายมือชื่ออาจไม่ชัดเจนควรมีสัญลักษณ์ซึ่งทีมผู้รักษาสามารถเข้าใจง่ายประกอบด้วย
# *การรักษาพยาบาลด้วยคำพูดหรือทางโทรศัพท์* - จะทำได้เฉพาะกรณีที่มีความจำเป็นรีบด่วนเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยหรือในกรณีการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดผลร้ายต่อผู้ป่วย ทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษาพยาบาลด้วยคำพูด  หรือทางโทรศัพท์ แพทย์ผู้สั่งการรักษาต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะสามารถดำเนินการได้ และอย่างช้าที่สุดไม่ควรเกิน 24 ชั่วโมง ภายหลังการสั่งการรักษาดังกล่าว 
# *แพทย์ผู้ทำการรักษาพยาบาลพึงทำการบันทึกข้อมูลทางคลินิกต่าง ๆ ดังกล่าวให้เสร็จสิ้นโดยรวดเร็ว* - ภายหลังเหตุการณ์นั้น ๆ บันทึกเวชระเบียนควรมีความสมบูรณ์อย่างช้าภายใน 15 วัน หลังจากผู้ป่วยถูกจำหน่ายออกจากการรักษาพยาบาล

## การตรวจสอบประสิทธิภาพงานเวชระเบียน
### Competency of Medical Record Unit
#### รายละเอียดการตรวจสอบประสิทธิภาพงานเวชระเบียน
thumb|หน่วยงานเวชระเบียนการแพทย์

## ความสำคัญของการการทบทวนและตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน
การบันทึกเวชระเบียนที่มีคุณภาพ สามารถใช้เป็นหลักฐานทางการแพทย์ที่ครบถ้วน และสามารถสื่อสารข้อมูลในการดูแลรักษาให้แก่ทีมสุขภาพใช้ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยได้ ดังนั้นการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน จึงถือเป็นส่วนหนึ่งของระบบควบคุมคุณภาพเวชระเบียน โดยเป็นระบบตรวจสอบและวิเคราะห์เวชระเบียนเชิงคุณภาพ มีลักษณะที่สำคัญคือสะท้อนคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยผ่านมุมมองของทีมผู้ให้บริการ เทียบกับมุมมองของผู้ตรวจสอบ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ ควบคุมคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยให้อยู่ในระดับที่ดี ตรงตามมาตรฐานวิชาชีพ หรือมาตรฐานโรงพยาบาลคุณภาพ นอกจากนี้ยังมีหน่วยงานที่ต้องใช้ข้อมูลจากเวชระเบียนในการจัดสรรทรัพยากรให้แก่หน่วยงานที่ให้บริการ เช่นสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ,สำนักงานประกันสังคม และสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

การตรวจสอบเวชระเบียนเป็นกลไกที่สำคัญในการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล ดังเช่นในระบบพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล คือ HA (Hospital accreditation) ได้กำหนดกิจกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน เป็นกิจกรรมหลักอันหนึ่งที่ทุกโรงพยาบาลต้องพัฒนาให้เกิดขึ้นเพราะการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนจะเป็นเสมือนการส่องกระจกดูตัวเอง เพื่อหาจุดบกพร่อง นำไปดำเนินการแก้ไขให้ดีขึ้น  และการนำผลการตรวจสอบไปใช้การพัฒนาคุณภาพเวชระเบียน เป็นสิ่งที่ช่วยยืนยันได้ว่าผู้ป่วยของโรงพยาบาลนั้น ๆ จะได้รับบริการที่ดีและมีคุณภาพอย่างโปร่งใสและตรวจสอบได้ ดังนั้นเพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพเวชระเบียนของสถานบริการสาธารณสุขอย่างต่อเนื่อง งานเวชระเบียนจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งในการดำเนินการให้มีการทบทวนและตรวจสอบคุณภาพวเชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ 

## ภารกิจของผู้ดูแลงานเวชระเบียนในการจัดการเรื่องการทบทวนและตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน
# ต้องจัดให้บริการทางวิชาการแก่แพทย์,พยาบาล และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับการสรุปโรคมีความรู้ความเข้าใจแนวทางการสรุปโรคลงในแบบฟอร์มเวชระเบียน โดยการจัดประสานงานหาผู้เชี่ยวชาญ การค้นคว้าวิชาการ หรือนำผลงานวิจัย มาให้บริการทางวิชาการเพิ่มเติมแก่บุคลากรดังกล่าว
# ประสานงานทางวิชาการเพื่อให้ แพทย์,พยาบาล และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับการบันทึกข้อมูลต่าง ๆ ลงไปในเวชระเบียน มีการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพ บันทึกได้อย่างถูกต้อง ครบถ้วนทุกประเด็นตามมาตรฐานของการบันทึกเวชระเบียน
# ต้องจัดให้มีการพัฒนาความรู้แก่เจ้าหน้าที่ผู้ให้รหัสโรคเข้าใจในแนวทางการให้รหัสโรค 
# มีการดูแลเพื่อให้เจ้าหน้าที่ผู้ให้รหัสโรคให้รหัสโรคได้อย่างถูกต้อง
# พัฒนารูปแบบและวิธีการ รวมถึงหลักการเพื่อการตรวจสอบการให้รหัสโรค และการตรวจสอบเวชระเบียน (ทั้ง Coding audit และ Quality audit) 

## คณะกรรมการด้านเวชระเบียน  (Medical Record Committee – MRC)
แต่ละโรงพยาบาลหรือสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข จะมีคณะกรรมการเวชระเบียน ซึ่งเป็นคณะกรรมการที่มีหน้าที่ทำการตัดสินใจนโยบายเวชระเบียน วิธีดำเนินการเวชระเบียน แบบฟอร์มเวชระเบียน  และวิธีดำเนินการในหน่วยงานอื่น ๆ / แผนกที่เกี่ยวข้อง เพื่อการจัดการบันทึกทางแพทย์และข้อมูลของผู้ป่วย

คณะกรรมการเวชระเบียน สมาชิกจะมาจากคณะผู้ร่วมงานของโรงพยาบาลที่เป็นตัวแทนของแต่ละแผนก  คณะกรรมการเวชระเบียนที่ดี ควรมีการติดต่อระหว่างเจ้าหน้าที่เวชระเบียนกับคณะผู้ร่วมงานของโรงพยาบาล เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้องที่สุด ประธานคณะกรรมการควรมีความสามารถในการชักชวนเพื่อให้เกิดความสนใจในการพัฒนาและการรักษามาตรฐานเวชระเบียนและการบริหารงานของเวชระเบียน

### เกณฑ์การประชุมของคณะกรรมการเวชระเบียน
คณะกรรมการเวชระเบียนในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ควรมีการประชุมทุก ๆ เดือนและลดจำนวนการประชุมลงในโรงพยาบาลขนาดเล็กอย่างน้อยต้องมีการประชุมในรอบ 2-3 เดือนหรือ 4 ครั้งต่อปีเป็นอย่างน้อย และในโรงพยาบาลที่มีขนาดของเตียงที่มีการรับผู้ป่วยไว้ค้างคืนไม่ต่ำกว่า 60 เตียง ควรมีการประชุมคณะกรรมการเวชระเบียนไม่ต่ำกว่า 6 ครั้งต่อปีเป็นอย่างน้อย

#### สมาชิกคณะกรรมการเวชระเบียน
สมาชิกคณะกรรมการเวชระเบียนควรประกอบไปด้วย
# รองผู้อำนวยการที่ดูแลรับผิดชอบด้านเวชระเบียน แผนงาน หรือข้อมูลข่าวสาร 
# แพทย์ผู้ดูแลงานเวชระเบียนหรือผู้แทน         
# หัวหน้างานเวชระเบียนหรือผู้แทน                
# ตัวแทนแพทย์เฉพาะทางในสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ให้รวมถึงทันตแพทย์
# ตัวแทนจากฝ่ายการพยาบาล
# ตัวแทนเภสัชกร
# ตัวแทนจากฝ่ายบริหาร
# ตัวแทนนักกายภาพบำบัด
# ตัวแทนนักรังสีการแพทย์
# ตัวแทนนักเทคนิคการแพทย์
# ตัวแทนนักระบาดวิทยา
# ตัวแทนนักสังคมสงเคราะห์
# ตัวแทนนักเวชกรรมสังคม 
# นักวิชาการในสายงานเวชระเบียน เช่นนักวิชาการเวชสถิติ หรือเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานด้านเวชระเบียน เวชสถิติ     

ทั้งนี้อาจมีจำนวนที่น้อยกว่าที่กำหนดตามความจำเป็นที่สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข เห็นสมควรจัดสรรให้บุคลากรในสังกัดเข้าร่วมเป็นคณะกรรมการเวชระเบียน แต่ไม่ควรจะขาดบุคลากรในสังกัดที่เป็นผู้รับผิดชอบด้านเวชระเบียนโดยตรง แพทย์เฉพาะทาง และตัวแทนจากฝ่ายการพยาบาล ซึ่งเป็นผู้ที่จะรับผิดชอบต่อการพัฒนา และความสมบูรณ์ของเวชระเบียนโดยตรงมากที่สุด     

นอกจากนี้อาจเพิ่มเติมตัวแทนจากหน่วยงานอื่นที่ทางคณะกรรมการได้พิจารณาขอให้มีการเพิ่มเติมได้เช่น 
# แพทย์อื่น ๆ ที่มีความสนใจด้านเวชระเบียน
# ตัวแทนนักโภชนาการ
# ตัวแทนด้านเวชนิทัศน์หรือเวชสาธิต
# ตัวแทนจากฝ่ายพัสดุ 

หรืออาจมีบางงานที่ไม่ได้ร่วมเป็นงานเดียวกันกับงานเวชระเบียนแล้วในขณะนั้นเช่น
# ตัวแทนนักวิชาการด้านเวชสารสนเทศ และคอมพิวเตอร์
# ตัวแทนนักวิจัยทางการแพทย์

หรืออาจเพิ่มเติมบุคลากรอื่น ๆ เข้ามาร่วมในคณะกรรมการเวชระเบียน เช่น
# ตัวแทนนักวิชาการจากงานด้านนโยบายและแผน หรือด้านแผนงานของสถานบริการนั้น ๆ 
# ตัวแทนอื่น ๆ 

#### การกำหนดตำแหน่งในคณะกรรมการเวชระเบียน
คณะกรรมการเวชระเบียนนั้นอาจมีการตั้งให้อยู่ในรูปคณะกรรมการที่มีชื่อแตกต่างกันออกไปในแต่ละสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขต่าง ๆ ได้ เช่น
* คณะกรรมการตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียน
* คณะกรรมการบริหารงานเวชระเบียน
* คณะกรรมการพัฒนางานเวชระเบียน

หรือ อื่น ๆ ตามที่สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขเหล่านั้นได้กำหนดขึ้น

ในทางวิชาการสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขเหล่านั้นควรใช้ชื่อให้เป็นสากลมากกว่าคือ คณะกรรมการเวชระเบียน ซึ่งคณะกรรมการชุดนี้ก็มีหน้าที่ในการดำเนินการตามชื่อเหล่านั้นอยู่แล้ว

นอกจากนี้ในบางสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข อาจมีคณะกรรมการอื่น ซึ่งเป็นงานที่แยกออกไปจากงานเวชระเบียน และมีขอบเขตการทำงานกว้างขึ้น เช่น
* คณะกรรมการเวชสารสนเทศ 
* คณะกรรมการวิจัยทางการแพทย์ เป็นต้น

และคณะกรรมการเวชระเบียนก็สามารถที่จะมีคณะอนุกรรมการเพิ่มเติมได้เป็นเรื่อง ๆ ไป ตามที่สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขนั้น ๆ เห็นว่างานของคณะกรรมการเวชระเบียนนั้นกว้างไป ควรให้มีการดำเนินการโดยคณะอนุกรรมการเฉพาะในการดำเนินการได้เช่น
* คณะอนุกรรมการเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์
* คณะอนุกรรมการตรวจสอบรหัสโรค
* คณะอนุกรรมการเทคโนโลยีด้านเวชระเบียน เป็นต้น

#### ตำแหน่งที่มีในคณะกรรมการเวชระเบียน
ตำแหน่งต่าง ๆ ที่มีในคณะกรรมการเวชระเบียนนั้นประกอบด้วย
รองผู้อำนวยการที่ดูแลรับผิดชอบด้านเวชระเบียน แผนงาน ข้อมูลข่าวสารการแพทย์ เวชสารสนเทศ หรือแพทย์ผู้ดูแลงานเวชระเบียนหรือผู้แทน          จะมีตำแหน่งเป็นประธานคณะกรรมการเวชระเบียนโดยตำแหน่ง แต่ถ้าบุคคลดังกล่าวเห็นสมควรให้มีการคัดเลือกจากคณะกรรมการขึ้นมาแทน ทางคณะกรรมการเวชระเบียนก็จะต้องมีการคัดเลือกจากคณะกรรมการทั้งหมดตามที่เห็นสมควรเพื่อให้ได้ประธานคณะกรรมการเวชระเบียน ส่วนที่เหลือนั้นจะเป็นคณะกรรมการ และมีหัวหน้างานเวชระเบียนเป็นกรรมการและเลขานุการ ยกเว้นในกรณีที่หัวหน้างานเวชระเบียนมีตำแหน่งเป็นประธานคณะกรรมการเวชระเบียนก็ให้ นักวิชาการในสายงานเวชระเบียน เช่นนักวิชาการเวชสถิติ หรือเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานด้านเวชระเบียน เวชสถิติ เป็นกรรมการและเลขานุการแทน แต่ทางคณะกรรมการเวชระเบียนก็สามารถคัดเลือกบุคคลอื่นจากคณะกรรมการทั้งหมดตามที่เห็นสมควรได้เช่นเดียวกัน

#### หน้าที่และความรับผิดชอบของคณะกรรมการเวชระเบียน
# เป็นคณะกรรมการที่มีการตัดสินว่า เอกสารใด ๆ ของสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข เข้าข่ายเป็นเวชระเบียนบ้าง
# กำกับดูแล ยุทธศาสตร์ แผนงาน โครงการ บุคลากร และงบประมาณ ด้านเวชระเบียน เวชสถิติ เวชสารสนเทศ และ วิจัยทางการแพทย์
# ตัดสินใจในการอนุญาตให้เข้าถึงเวชระเบียน ของบุคคลต่าง ๆ รวมถึงการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมายและใช้ตาม พรบ. ข้อมูลข่าวสาร หรือจากการร้องขอของผู้ป่วยและองค์กรต่าง ๆ 
# ตรวจสอบเวชระเบียนเพื่อให้แน่ใจว่าเวชระเบียนเก็บถูกต้อง สมบูรณ์และใช้ได้ทันทีสำหรับผู้ป่วยทุกคนที่มารักษาในโรงพยาบาล
# ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคณะผู้ร่วมงานทางแพทย์ทั้งหมดได้บันทึกการรักษาผู้ป่วยภายใต้การดูแลรักษาของแพทย์และบุคลากรที่เกี่ยวข้องโดยบันทึกการวินิจฉัยโรคของผู้ป่วย และการเขียนใบสรุปการรักษาอย่างถูกต้องครบถ้วนซึ่งเป็นสิ่งที่สำคัญสำหรับผู้ป่วย
# การกำหนดมาตรฐานและนโยบายสำหรับการบริการเวชระเบียนในการดูแลรักษาสุขภาพ
# การแนะนำการกระทำเมื่อมีปัญหาเกิดขึ้นเกี่ยวกับเวชระเบียนและการบริการเวชระเบียน
# ควบคุมแบบฟอร์มเวชระเบียนแบบใหม่และแบบที่มีอยู่แล้วที่ใช้ในการดูแลรักษาสุขภาพ แบบฟอร์มทั้งหมดควรทำให้ชัดเจนโดยคณะกรรมการเวชระเบียน ก่อนการนำไปใช้
# ช่วยเจ้าหน้าที่เวชระเบียนในการติดต่อกับเจ้าหน้าที่แผนกอื่น ๆ ในการดูแลรักษาสุขภาพตรวจสอบเวชระเบียนเพื่อให้แน่ใจว่าทำถูกต้องทางการแพทย์ เกี่ยวกับความครบถ้วน และรวดเร็วสำหรับการดูแลผู้ป่วยต่อไป
# ตัดสินใจในการนำเทคโนโลยีเพื่อนำมาใช้กับงานทางด้านเวชระเบียน และสนับสนุนแพทย์ในการบันทึกเวชระเบียน ทั้งเวชระเบียนโดยปกติ และเวชระเบียนอิเล็คทรอนิกส์
# กำกับดูแลเวชระเบียนอิเล็คทรอนิกส์ ทั้งการจัดทำ การจัดเก็บ และการให้บริการ 

## เวชระเบียนสัตว์ป่วย
**เวชระเบียนสัตว์ป่วย** () หมายถึง เอกสารของหน่วยบริการรักษาสัตว์ป่วยทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของสัตว์ป่วย ประวัติการสืบสายพันธุ์ ประวัติการแพ้ยา เอกสารการยินยอมให้ทำการรักษาพยาบาลจากเจ้าของสัตว์ป่วย ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของสัตว์ป่วยและเจ้าของสัตว์ป่วย  การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การส่งต่อสัตว์ป่วยไปทำการรักษาที่อื่น การรับสัตว์ป่วยมารักษาต่อ และเอกสารอื่นใด ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจของสัตวแพทย์ และ/หรือ เพื่อการประสานงานในการรักษาสัตว์ป่วย  

## การดำเนินการเวชระเบียนเฉพาะในประเทศไทย
## การบริหารจัดการเวชระเบียนของสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐
ในการประกาศใช้กฎหมาย พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ นั้นมีผลในการบังคับใช้ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข ที่ให้ใช้บังคับใช้ตั้งแต่วันที่ ๒๐ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๕๔ และต้องดำเนินการในกฎหมาย พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ ตามกฎกระทรวงกำหนดหลักเกณฑ์และวิธีการดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย พ.ศ. ๒๕๕๓ ซึ่งเป็นส่วนที่คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติได้ประกาศไว้ในกฎกระทรวงดังกล่าวเมื่อวันที่ ๕ เมษายน พ.ศ. ๒๕๕๔ โดยนายแพทย์อำพล จินดาวัฒนะ ในฐานะเลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ  
เมื่อกฎหมายมีการประกาศใช้และให้มีผลบังคับใช้แล้ว สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขก็มีความจำเป็นที่จะต้องดำเนินการให้เป็นไปตามที่กฎหมายกำหนด ในทุก ๆ ด้านที่เกี่ยวข้องกับข้อกำหนดทางกฎหมาย โดยเฉพาะในทุกสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขต้องมีการบริหารจัดการเวชระเบียนซึ่งเป็นส่วนที่จะต้องมีการเก็บหลักฐานที่สมบูรณ์และสามารถใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมายได้จริงตามที่มีบทบัญญัติไว้ตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ โดยใน มาตราที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการบริหารจัดการเวชระเบียนคือ มาตรา ๗ และมาตรา ๑๒ โดยมีรายละเอียดของทั้งสองมาตราสรุปได้ดังนี้คือ 
ในมาตรา ๗ จะเกี่ยวข้องกับข้อมูลด้านสุขภาพของบุคคล ซึ่งถือเป็นความลับส่วนบุคคล ผู้ใดจะนำไปเปิดเผยในประการที่น่าจะทำให้บุคคลนั้นเสียหายไม่ได้ ถ้าจะมีการเปิดเผยนั้นก็ต้องเป็นความประสงค์ของผู้ป่วยนั้นโดยตรง แต่ไม่ว่าในกรณีใด ๆ และจะอาศัยอำนาจหรือสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยข้อมูลข่าวสารของราชการหรือกฎหมายอื่นเพื่อขอเอกสารเวชระเบียนซึ่งเป็นข้อมูลด้านสุขภาพของผู้ป่วยไม่ได้   
และในมาตรา ๑๒ ผู้ป่วยทุกคนมีสิทธิในการที่จะทำหนังสือแสดงเจตนาในการไม่ประสงค์จะรักษาต่อเพียงเพราะเพื่อยืดการตายเท่านั้น  หรือเพื่อหยุดการทรมานจากการเจ็บป่วยได้ การดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนานั้น ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่กำหนดในกฎกระทรวง เมื่อแพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่ในสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ซึ่งถือเป็นผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหนึ่งแล้วก็จะไม่ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง 
ส่วนในมาตรา ๘ ก็มีความเกี่ยวข้องอยู่ด้วยในการที่จะช่วยเหลือ โรงพยาบาล แพทย์ หรือผู้ให้การรักษาที่จะต้องให้ข้อมูลในการบริการสาธารณสุข โดยจะต้องแจ้งข้อมูลด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการให้ผู้รับบริการทราบอย่างเพียงพอที่ผู้ป่วยจะใช้ประกอบการตัดสินใจในการรับหรือไม่รับการรักษาหรือบริการใด ๆ และในกรณีที่ผู้ป่วยปฏิเสธไม่รับการรักษาหรือบริการใดโรงพยาบาล แพทย์ หรือผู้ให้การรักษา จะให้บริการนั้นไม่ได้
การบริหารจัดการเวชระเบียนตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ จึงต้องดำเนินการทั้งส่วนที่จะต้องดำเนินการในเรื่องแบบฟอร์มของเอกสารที่จะต้องมีการออกแบบและดำเนินการจัดทำในฐานะที่เอกสารที่จัดกระทำตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ นั้นก็เป็นเวชระเบียน การดำเนินการในขั้นตอนตามกฎหมายฉบับนี้ก็จำเป็นที่จะต้องมีแบบฟอร์มต่าง ๆ ในขั้นตอนเหล่านั้น ดังนั้นผู้รับผิดชอบด้านเวชระเบียนทั้งคณะกรรมการเวชระเบียนและผู้บริหารงานเวชระเบียนจำต้องมีระบบบริหารจัดการเวชระเบียนในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับกฎหมายดังกล่าวเป็นอย่างดีและครอบคลุมในทุกมาตราของกฎหมายที่มาเกี่ยวข้องกับระบบเวชระเบียน โดยแบ่งออกเป็นข้อต่าง ๆ ดังนี้
# แบบฟอร์มเอกสาร
## แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๗
### หนังสือมอบอำนาจ ดำเนินการขอประวัติผู้ป่วยจากเวชระเบียน  (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๑)   
### หนังสือคำร้องขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๒)
### หนังสือคำร้องขอสรุปประวัติผู้ป่วย (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๓)
### หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษาพยาบาล (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๔)
## แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๘
### แบบบันทึกการให้ข้อมูลผู้ป่วย (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๘-๐๑) 
## แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๑๒
### หนังสือคำร้องขอจัดทำ / ขอยื่นหนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๑)
### แบบใบปะหน้าหนังสือแสดงเจตนา (กรณีผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเขียนหรือพิมพ์ด้วยตัวเอง) (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๒)
### หนังสือแสดงเจตนา (กรณีทำที่โรงพยาบาล) (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๓)
### แบบประเมินสติสัมปชัญญะของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๔)
### หนังสือคำร้องขอแก้ไข / ยกเลิก หนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๕)
# การลงบันทึกในเวชระเบียน ซึ่งในการดำเนินการตามแบบฟอร์มต่าง ๆ ที่ได้ดำเนินการจัดทำขึ้นเพื่อให้มีการเขียนบันทึกเป็นการเฉพาะทั้งจากผู้ป่วยเอง และจากแพทย์ หรือเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องในการบันทึกแบบฟอร์มหรือร่วมบันทึกแบบฟอร์มจากเอกสารเหล่านั้น ก็ยังต้องมีการบันทึกลงในเวชระเบียนด้วย เมื่อบุคลากรทางการแพทย์ทั้งจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุข ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือบุคลากรอื่นใดที่ปฏิบัติหน้าที่ในสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ให้มีแนวปฏิบัติในการดำเนินการลงในเวชระเบียนดังนี้
## บุคลากรด้านเวชระเบียนที่มีหน้าที่ในการรับเรื่องในการจัดทำเอกสาร หรือยื่นเอกสารตามแบบฟอร์มเพื่อขอประวัติการเจ็บป่วยหรือเวชระเบียน โดยการจัดทำทะเบียนในการรับเรื่อง บันทึกการรับเรื่องจากหนังสือเหล่านั้นลงในสมุดทะเบียนของงานเวชระเบียน ทั้งแบบฟอร์มตามมาตรา ๗, มาตรา ๘ และมาตรา ๑๒ และเมื่อมีการยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงให้บันทึกรายละเอียดในทะเบียนด้วย
## แพทย์ที่ให้ข้อมูล ให้มีการบันทึกไว้ในเวชระเบียนด้วย เพื่อเป็นข้อมูลหลักฐานในการให้ข้อมูลกับผู้ป่วย ระบุพยานแวดล้อม สาระสำคัญที่ได้จากผู้ป่วย เพื่อใช้เป็นหลักฐานที่จะประกอบกับเอกสารอื่น ๆ ที่จะดำเนินการจัดทำร่วมด้วย ตามที่กำหนดไว้ในระบบเวชระเบียนที่มีเป็นการเฉพาะ ทั้งแบบฟอร์มตามมาตรา ๗, มาตรา ๘ และมาตรา ๑๒ และเมื่อมีการยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงให้บันทึกรายละเอียดในเวชระเบียนร่วมด้วย
## พยาบาลที่รับเรื่อง หรือให้ข้อมูลที่เกี่ยวกับเอกสารต่าง ๆ ตาม พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ นั้นให้มีการบันทึกลงใน แบบบันทึกการพยาบาล (Nurse Note) ด้วยทุกครั้ง และลงรายละเอียดให้มากที่สุดตามการพูดคุยหรือรับฟังเรื่องในแต่ละกรณี พร้อมบันทึกรายละเอียดชื่อ สกุล ของผู้ที่ร่วมรับฟังในขณะลงบันทึก พร้อมลงเวลาในการบันทึก เพื่อใช้เป็นหลักฐานที่จะประกอบกับเอกสารอื่น ๆ ที่จะดำเนินการจัดทำร่วมด้วย ตามที่กำหนดไว้ในระบบเวชระเบียนที่มีเป็นการเฉพาะ ทั้งแบบฟอร์มตามมาตรา ๗, มาตรา ๘ และมาตรา ๑๒ และเมื่อมีการยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงให้บันทึกรายละเอียดในแบบบันทึกทางการพยาบาลร่วมด้วย
# การจัดเก็บเอกสาร
## ต้องเก็บหนังสือแสดงเจตนาลงในเวชระเบียน ซึ่งจะเก็บอยู่ในแบบฟอร์มเวชระเบียน ตามหลักการจัดเรียงเวชระเบียนซึ่งจะต่อท้ายจาก บันทึกของพยาบาล (Nurse note) ก่อนแบบฟอร์มอื่น ๆ ในเวชระเบียน
## เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขหรือเจ้าหน้าที่สถานบริการสาธารณสุขได้รับหนังสือแสดงเจตนาไว้ ให้ถ่ายสำเนาหนังสือแสดงเจตนาและขอให้ผู้ทำหนังสือรับรองความถูกต้องของสำเนาแล้วเก็บสำเนาไว้ในเวชระเบียนของผู้นั้น หรือบันทึกไว้ในฐานข้อมูลของโรงพยาบาลและควรส่งคืนต้นฉบับหนังสือแสดงเจตนาให้ผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเก็บรักษาไว้เอง
## หากผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาถูกย้ายไปรักษาตัวที่สถานบริการสาธารณสุขอื่นให้ทำสำเนา หนังสือแสดงเจตนานั้นเพิ่มอีก ๑ ชุด ส่งพร้อมกับสรุปประวัติการรักษาให้แก่สถานบริการสาธารณสุขที่ผู้นั้นเข้ารับการรักษาตัวต่อไป
## ถ้าได้ปฏิบัติตามหนังสือแสดงเจตนาแล้ว และต่อมาผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเสียชีวิตลง ให้เก็บสำเนาหนังสือนั้นไว้ในเวชระเบียนของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาสิ่งที่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขและเจ้าหน้าที่ของสถานบริการสาธารณสุขควรทราบคือ ข้อมูลในหนังสือแสดงเจตนานี้ ถือเป็นข้อมูลส่วนบุคคลของผู้รับบริการสาธารณสุข จึงควรเก็บรักษาข้อมูลไว้เป็นความลับเช่นเดียวกับเวชระเบียน 

## อ้างอิง

หมวดหมู่:แพทยศาสตร์