ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ

**ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ** ()  เป็นภาวะวิกฤตทางการแพทย์ซึ่งอันตรายถึงชีวิต โดยมีลักษณะของภาวะการอักเสบทั่วร่างกาย (หรือที่เรียกว่ากลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกายหรือ SIRS) ร่วมกับมีการติดเชื้อที่ทราบชนิดหรือที่น่าสงสัยว่าเป็นการติดเชื้อ ร่างกายจะมีการตอบสนองต่อการอักเสบต่อเชื้อจุลชีพในเลือด ปัสสาวะ ปอด ผิวหนัง หรือเนื้อเยื่ออื่นๆ ศัพท์ที่มักเรียกภาวะนี้กันโดยทั่วไปว่า "เลือดเป็นพิษ" นั้นแท้จริงควรหมายถึงภาวะเลือดเป็นพิษซึ่งจะกล่าวต่อไป ภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรงหมายถึงการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกายร่วมกับมีการติดเชื้อ ร่วมกับอวัยวะทำงานล้มเหลว

**ภาวะเลือดเป็นพิษ** **ภาวะเลือดเป็นพิษเหตุติดเชื้อ** หรือ**การติดเชื้อในกระแสเลือด** () เป็นศัพท์ทางการแพทย์ที่มีความหมายใกล้เคียงกัน หมายความว่าการมีจุลชีพก่อโรคอยู่ในกระแสเลือด และก่อให้เกิดภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ศัพท์นี้ยังไม่ได้รับการนิยามชัดเจน และมีการใช้อย่างไม่แน่นอนในอดีตโดยแพทย์ เช่น การใช้คำนี้มีความหมายเหมือนกับภาวะเลือดมีแบคทีเรียซึ่งทำให้เกิดความสับสนมาก ความคิดเห็นส่วนใหญ่ในปัจจุบันให้คำนี้มีปัญหาและควรหลีกเลี่ยงการใช้ 

การรักษาภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรงมักทำในหน่วยอภิบาล (ICU) โดยการให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดำและยาปฏิชีวนะ หากการให้สารน้ำทดแทนไม่เพียงพอจะรักษาความดันโลหิต อาจพิจารณาให้ยากระตุ้นหลอดเลือด อาจจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจและการล้างไตเพื่อช่วยการทำงานของปอดและไตตามลำดับ อาจพิจารณาใส่หลอดสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง และหลอดสวนหลอดเลือดแดง และอาจต้องอาศัยการวัดตัวแปรทางโลหิตพลศาสตร์อื่น ๆ (เช่น ปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจต่อนาที หรือความเข้มข้นออกซิเจนในหลอดเลือดดำผสม (mixed venous oxygen saturation)) เพื่อช่วยชี้นำการรักษา ผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อจำเป็นต้องได้รับการป้องกันภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึก แผลเปื่อยเหตุภาวะเครียด และแผลกดทับ ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับประโยชน์จากการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดด้วยอินซูลิน (เป้าหมายเพื่อลดภาวะเลือดมีน้ำตาลมากเหตุภาวะเครียด (stress hyperglycemia)) คอร์ติโคสเตอรอยด์ปริมาณต่ำๆ หรือ activated drotrecogin alfa (รีคอมบิแนนท์ โปรตีน ซี) 

## นิยามศัพท์
กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (Systemic Inflammatory Response Syndrome หรือ SIRS) เป็นภาวะที่แสดงว่าร่างกายกำลังมีการตอบสนองต่อการอักเสบ โดยหากสงสัยหรือทราบว่าการติดเชื้อเป็นสาเหตุของ SIRS จะเรียกผู้ป่วยว่า **ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ** (sepsis)

**ภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง** (severe sepsis) เกิดเมื่อภาวะพิษเหตุติดเชื้อทำให้อวัยวะทำงานผิดปกติ เช่น ภาวะหายใจล้มเหลว ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดหรือความผิดปกติทางโลหิตวิทยาอื่นๆ การสร้างปัสสาวะลดลง หรือระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง แต่หากอวัยวะทำงานล้มเหลวนั้นได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ หรือเลือดเลี้ยงอวัยวะไม่เพียงพอ (ซึ่งทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรดแล็กติก เป็นต้น) จะเรียกภาวะนี้ว่าช็อกเหตุพิษติดเชื้อ (septic shock) 

ภาวะพิษเหตุติดเชื้ออาจก่อให้เกิดกลุ่มอาการการทำหน้าที่ผิดปกติของหลายอวัยวะ (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) และเสียชีวิตได้ การล้มเหลวของอวัยวะเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงของไหลเวียนเลือดที่ไปเลี้ยงเฉพาะส่วนจากความดันโลหิตต่ำที่ถูกกระตุ้นโดยภาวะพิษเหตุติดเชื้อ (ความดันโลหิตต่ำกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท หรือลดลงจากฐานเดิมมากกว่า 40 มิลลิเมตรปรอท) และภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (Disseminated intravascular coagulation) หรือจากสาเหตุอื่นๆ

ภาวะเลือดมีแบคทีเรีย (Bacteremia) หมายถึงภาวะที่มีแบคทีเรียที่มีชีวิตอยู่ในกระแสเลือด เช่นเดียวกับคำว่าภาวะเลือดมีไวรัส (viremia) และภาวะเลือดมีเชื้อรา (fungemia) ก็มีความหมายตามตัวคือภาวะที่มีไวรัสและเชื้อราอยู่ในกระแสเลือดตามลำดับ คำเหล่านี้ไม่ได้บอกถึงผลที่จะเกิดตามมาต่อร่างกาย ตัวอย่างเช่นในระหว่างการแปรงฟันอาจชักนำให้เกิดภาวะเลือดมีแบคทีเรียชั่วคราวได้ ซึ่งแทบจะไม่ก่อให้เกิดปัญหาในคนปกติ แต่สำหรับในประชากรกลุ่มเสี่ยงภาวะเลือดมีแบคทีเรียที่เกิดจากหัตถการทางทันตกรรมบางอย่างอาจทำให้เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียที่ลิ้นหัวใจได้ (หรือที่รู้จักกันว่าเยื่อบุหัวใจอักเสบ (endocarditis))  ในทางกลับกันกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกายอาจเกิดได้ในผู้ป่วยโดยไม่มีการติดเชื้อมาก่อน เช่นในผู้ป่วยแผลไหม้ บาดเจ็บหลายแห่งหรือรุนแรง หรือในภาวะแรกของตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) และปอดอักเสบจากสารเคมี (chemical pneumonitis) 

## อาการและอาการแสดง
นอกเหนือจากอาการที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อแล้ว ลักษณะของภาวะพิษเหตุติดเชื้อคือมีการอักเสบแบบเฉียบพลันขึ้นทั่วร่างกาย และมักมีไข้และปริมาณเม็ดเลือดขาวสูง (เม็ดเลือดขาวมากเกิน; leukocytosis) หรืออาจมีเม็ดเลือดขาวต่ำและอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติและอาเจียนก็ได้ แนวคิดของภาวะพิษเหตุติดเชื้อในสมัยใหม่กล่าวว่าการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของร่างกายเป็นต้นเหตุของอาการส่วนใหญ่ในภาวะนี้ อันเป็นผลให้มีการเปลี่ยนแปลงทางโลหิตพลศาสตร์และเกิดความเสียหายของอวัยวะ การตอบสนองของร่างกายนี้มีคำเรียกว่ากลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response syndrome; SIRS) โดยมีอาการของอัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้น (มากกว่า 90 ครั้งต่อนาที) อัตราการหายใจเร็วขึ้น (มากกว่า 20 ครั้งต่อนาที หรือความดันย่อยของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดมากกว่า 32) ปริมาณเม็ดเลือดขาวผิดปกติ (มากกว่า 12,000, น้อยกว่า 4,000 หรือมีเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน (band form) มากกว่า 10%) และอุณหภูมิร่างกายสูงหรือต่ำกว่าปกติ คือต่ำกว่า 36 °C หรือสูงกว่า 38 °C ภาวะพิษเหตุติดเชื้อแตกต่างจาก SIRS ตรงที่ภาวะพิษเหตุติดเชื้อจะปรากฏเชื้อโรคที่ทราบหรือสงสัยว่าเป็นสาเหตุ ตัวอย่างเช่นผู้ป่วยที่มีภาวะ SIRS และมีผลเพาะเชื้อจากเลือดเป็นบวกบ่งบอกว่าผู้ป่วยเป็นภาวะพิษเหตุติดเชื้อ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อหลายรายก็ไม่สามารถระบุเชื้อก่อโรคต้นเหตุที่จำเพาะได้

การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันทำให้เกิดการกระตุ้นโปรตีนในระยะเฉียบพลัน (acute-phase proteins) อย่างกว้างขวาง อาทิระบบคอมพลิเมนท์ (complement system) และวิถีการแข็งตัวของเลือด (coagulation pathways) ซึ่งทำให้เกิดความเสียหายต่อหลอดเลือดเช่นเดียวกับอวัยวะ นอกจากนี้ยังมีการกระตุ้นระบบประสาทร่วมต่อมไร้ท่อที่ทำหน้าที่ควบคุมการทำงานของร่างกาย ทำให้เกิดปัญหาต่างๆ ในร่างกายซึ่งแม้จำให้การรักษาอย่างทันทีและแข็งขันก็อาจทำให้เกิดกลุ่มอาการการทำหน้าที่ผิดปกติของหลายอวัยวะ (multiple organ dysfunction syndrome) และเสียชีวิตได้ในที่สุด

## การวินิจฉัย
จากวิทยาลัยแพทย์โรคปอดแห่งอเมริกา (American College of Chest Physicians) และสมาคมเวชศาสตร์วิกฤตแห่งสหรัฐอเมริกา (Society of Critical Care Medicine)  ภาวะพิษเหตุติดเชื้อแบ่งออกเป็นหลายระดับ
* **[[กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย]]** (Systemic inflammatory response syndrome; SIRS) ซึ่งเกณฑ์การวินิจฉัยคือพบอาการหรืออาการแสดงที่ระบุตั้งแต่สองอย่างขึ้นไป ได้แก่
** อุณหภูมิร่างกาย  38&nbsp;°C (100&nbsp;°F) (ภาวะตัวเย็นเกิน (hypothermia) หรือไข้ (fever))
** อัตราหัวใจเต้น > 90 ครั้งต่อนาที (หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia))
** อัตราหายใจ มากกว่า 20 ครั้งต่อนาที หรือจากการวัดแก๊สในเลือดพบ PaCO2 น้อยกว่า 32 มิลลิเมตรปรอท (4.3 กิโลปาสกาล) (อัตราหายใจเร็ว (tachypnea) หรือภาวะเลือดมีคาร์บอนไดออกไซด์น้อย (hypocapnia) เนื่องจากหายใจเร็วกว่าปกติ (hyperventilation))
** ปริมาณเม็ดเลือดขาว  12,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร (9 หรือ > 12 × 109 เซลล์ต่อลิตร) หรือมีเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน (รูปแบนด์ (band forms)) มากกว่าร้อยละ 10 (เม็ดเลือดขาวต่ำ (leukopenia), เม็ดเลือดขาวมากเกิน (leukocytosis) หรือภาวะเลือดมีเม็ดเลือดขาวรูปแบนด์ (bandemia))
* **ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ** คือภาวะ SIRS ที่ตอบสนองต่อกระบวนการติดเชื้อที่ยืนยันแล้ว การติดเชื้ออาจเป็นยังที่สงสัยหรือพิสูจน์แล้ว (จากการเพาะเชื้อ ย้อมดูพบเชื้อ หรือปฏิกิริยาลูกโซ่พอลิเมอเรส (PCR)) หรือจากอาการบ่งโรคที่จำเพาะต่อการติดเชื้อ หลักฐานจำเพาะที่บ่งบอกถึงการติดเชื้อ ได้แก่ การพบเม็ดเลือดขาวจำนวนมากในสารน้ำในร่างกายที่ในภาวะปกติจะปราศจากเชื้อ (เช่น ปัสสาวะ หรือน้ำไขสันหลัง) หลักฐานของการแตกทะลุของอวัยวะภายใน (เช่นพบลมอิสระในท้องจากภาพเอกซเรย์หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรืออาการแสดงของเยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉียบพลัน) ความผิดปกติของเอกซเรย์ทรวงอกที่เข้ากับปอดบวม (มีความทึบแสงจำเพาะเป็นจุด) หรือมีจุดเลือดออก (petechiae), จ้ำเลือด (purpura) หรือจ้ำเลือดอย่างรุนแรง (purpura fulminans)
* **ภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง** (Severe sepsis) หมายถึงภาวะพิษเหตุติดเชื้อร่วมกับอวัยวะทำงานผิดปกติ เลือดเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ หรือความดันโลหิตต่ำ
* **[[ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ]]** หรือ **เซ็ปติก ช็อก** (Septic shock) หมายถึงภาวะพิษเหตุติดเชื้อร่วมกับความดันโลหิตในหลอดเลือดแดงต่ำหรือเลือดเลี้ยงอวัยวะไม่เพียงพอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยการให้สารน้ำทดแทนอย่างแข็งขัน (โดยทั่วไปคือให้คริสตัลลอยด์ (crystalloid) มากถึง 6 ลิตร หรือ 40 มิลลิกรัม/กิโลกรัม) อาการแสดงของภาวะเลือดเลี้ยงอวัยวะไม่เพียงพอ ได้แก่ อวัยวะสำคัญล้มเหลว (end-organ dysfunction) หรือมีแลคเตทในซีรัม (serum lactate) สูงกว่า 4 มิลลิโมล/เดซิลิตร อาการแสดงอื่น เช่น ปัสสาวะน้อยและระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง

### ภาวะอวัยวะสำคัญล้มเหลว
ตัวอย่างของภาวะอวัยวะสำคัญล้มเหลวได้แก่

* ปอด
** การบาดเจ็บของปอดเฉียบพลัน (acute lung injury; ALI) (PaO2/FiO2 2/FiO2  5 mEq/L
*** ภาวะเลือดเป็นกรดแล็กติก (lactic acidosis) แลกเตทในซีรัมเป็น 2 เท่าของขอบบนของค่าปกติ (2 times the upper limit of normal)
*** ปัสสาวะน้อย (ปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr)
*** การเติมเต็มเลือดกลับเข้าเส้นเลือดฝอย (capillary refill) นาน มากกว่า 5 วินาที
*** ความแตกต่างระหว่างอุณหภูมิแกนและอุณหภูมิรอบนอกต่างกันมากกว่า 3&nbsp;°C
* ระบบหายใจทำงานผิดปกติ (โดยไม่มีโรคหัวใจชนิดมีภาวะเขียว (cyanotic heart disease)) หรือโรคปอดเรื้อรังที่ทราบสาเหตุ
** อัตราส่วนของความดันย่อยของออกซิเจนในหลอดเลือดแดงต่อสัดส่วนออกซิเจนในแก๊สที่หายใจเข้า (PaO2/FiO2) 2) > 65 ทอรร์ (20 มิลลิเมตรปรอท) เกิน PaCO2 ฐานเดิม (หลักฐานบ่งถึงการหายใจล้มเหลวชนิดคาร์บอนไดออกไซด์เกิน) หรือ
** ต้องการออกซิเจนเพิ่มมากกว่า FiO2 0.5 เพื่อรักษาให้ความอิ่มตัวออกซิเจน (oxygen saturation) ≥ 92%
* ระบบประสาททำงานผิดปกติ
** คะแนนแบบประเมินความรู้สึกตัวของกลาสโกว (Glasgow Coma Score; GCS) ≤ 11 หรือ
** ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงร่วมกับ GCS ลดลงตั้งแต่ 3 คะแนนขึ้นไปในผู้ป่วยพัฒนาการช้าหรือภาวะปัญญาอ่อน
* ระบบโลหิตวิทยาทำงานผิดปกติ
** ปริมาณเกล็ดเลือด 3 หรือลดลง 50% จากระดับสูงสุดในผู้ป่วยเกล็ดเลือดต่ำเรื้อรัง หรือ
** ค่า International normalized ratio (INR) มากกว่า 2
** ภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (Disseminated Intravascular Coagulation; DIC)
* ไตทำงานผิดปกติ
** ครีเอตินินในซีรัม (serum creatinine) ≥ 2 เท่าของขอบบนของค่าปกติในอายุนั้น หรือเพิ่มขึ้น 2 เท่าจากฐานครีเอตินินเดิมในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
* ตับทำงานผิดปกติ (ใช้เฉพาะในทารกอายุมากกว่า 1 เดือน)
** บิลิรูบินรวมในซีรัม (total serum bilirubin) ≥ 4&nbsp;mg/dl หรือ
** อะลานีน อะมิโนทรานสเฟอเรส (alanine aminotransferase; ALT) ≥ 2 เท่าของขอบบนของค่าปกติ
นิยามดังกล่าวอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้ จากการขยายความรายชื่ออาการและอาการแสดงของภาวะพิษเหตุติดเชื้อใหม่เพื่อสะท้อนจากประสบการณ์ทางคลินิกข้างเตียงผู้ป่วย

### ภาวะพิษเหตุติดเชื้อในทารกแรกเกิด

ในการใช้ทางคลินิกทั่วไป ภาวะพิษเหตุติดเชื้อหมายถึงการมีการติดเชื้อแบคทีเรียร้ายแรง (serious bacterial infection; SBI) เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ปอดบวม กรวยไตอักเสบ หรือกระเพาะอาหารกับลำไส้เล็กอักเสบ ในภาวะไข้ เกณฑ์การวินิจฉัยที่ใช้การเปลี่ยนแปลงของโลหิตพลศาสตร์หรือการหายใจล้มเหลวนั้นอาจไม่มีประโยชน์ทางคลินิกเพราะอาการเหล่านี้มักไม่ปรากฏในทารกแรกเกิดจนกระทั่งทารกใกล้เสียชีวิตหรือไม่สามารถป้องกันได้แล้ว

## การรักษา
### ผู้ใหญ่และเด็ก
การรักษาภาวะพิษเหตุติดเชื้ออยู่ที่การใช้ยาปฏิชีวนะ การระบายของเหลวติดเชื้อออก การให้สารน้ำทดแทน และรักษาภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติให้เหมาะสม ซึ่งอาจรวมถึงการแยกสารผ่านเยื่อหรือการล้างไต (hemodialysis) กรณีผู้ป่วยไตวาย การใช้เครื่องช่วยหายใจในกรณีปอดทำงานผิดปกติ การให้ผลิตภัณฑ์จากเลือด และยากับสารน้ำกรณีระบบไหลเวียนโลหิตผิดปกติ การรักษาภาวะโภชนาการให้เพียงพอเป็นสิ่งจำเป็นหากป่วยเป็นเวลานาน ซึ่งควรเลือกให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร (enteral feeding) แต่หากจำเป็นก็ให้การให้อาหารทางหลอดเลือดดำ (parenteral nutrition)

ปัญหาในการรักษาผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อให้เพียงพอ คือ การให้การรักษาที่ช้าเกินไปหลังจากวินิจฉัยภาวะนี้ได้ การศึกษาหลายแห่งแสดงว่าการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ล่าช้าไปทุกชั่วโมงเพิ่มอัตราเสียชีวิตร้อยละ 7 จึงมีการก่อตั้งความร่วมมือนานาชาติชื่อว่า "Surviving Sepsis Campaign" เพื่อให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะพิษเหตุติดเชื้อและเพื่อเพิ่มผลการรักษาผู้ป่วยภาวะนี้ กลุ่มความร่วมมือนี้ได้ตีพิมพ์การทบทวนงานวิจัยอิงหลักฐานของแนวทางการจัดการภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อตีพิมพ์คู่มือที่สมบูรณ์ในไม่กี่ปีข้างหน้า

#### Early goal directed therapy
Early Goal Directed Therapy (EGDT) เป็นแนวทางการปฏิบัติอย่างเป็นระบบเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นคืน ที่ได้รับการยืนยันแล้วในการรักษาภาวะพิษเหตุติดเชื้อที่รุนแรงและช็อกเหตุพิษติดเชื้อ พัฒนาโดยนายแพทย์ E. Rivers จากโรงพยาบาลเฮนรี ฟอร์ดในสหรัฐอเมริกา ซึ่งแนวทางนี้ต้องเริ่มตั้งแต่ในหน่วยฉุกเฉิน ทฤษฎีกล่าวว่าควรใช้วิธีการจัดการแก้ไขความผิดปกติตามลำดับขั้นโดยให้มีการขนส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่ออย่างเหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยไปถึงเป้าหมายทางสรีรวิทยาคือปรับ preload afterload และการบีบตัวของหัวใจเหมาะสม จากการทบทวนวรรณกรรมระบบเชิงปริมาณ (meta-analysis) เร็วๆ นี้แสดงว่า EGDT มีผลลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2551 (ค.ศ. 2008) ยังคงมีข้อโต้แย้งต่อแนวทางดังกล่าวบ้าง และกำลังมีการทดลองอีกหลายแห่งเพื่อพยายามแก้ปัญหาดังกล่าว

ในการทำ EGDT เริ่มจากการให้สารน้ำจนกระทั่งความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous pressure; CVP) ที่วัดจากหลอดสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous catheter) ถึงเป้าหมายที่ 8-12 เซนติเมตรน้ำ (หรือ 10-15 เซนติเมตรน้ำในผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ) ซึ่งต้องมีการให้สารละลายคริสตัลลอยด์ความดันออสโมซิสเสมอเลือด (isotonic crystalloid solution) จำนวนหลายลิตรอย่างรวดเร็วเพื่อให้ถึงเป้าหมาย หากความดันหลอดเลือดแดงเฉลี่ย (mean arterial pressure) น้อยกว่า 65 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอทอาจต้องให้ยากระตุ้นหลอดเลือด (vasopressors) หรือยาขยายหลอดเลือด (vasodilators) เพื่อให้ได้เป้าหมาย เมื่อเป้าหมายดังกล่าวนี้ลุล่วงแล้ว ต่อมาให้พิจารณาความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดำผสม (mixed venous oxygen saturation; SvO2) ซึ่งเป็นความอิ่มตัวของเลือดดำที่กลับเข้าสู่หัวใจที่วัดได้ในหลอดเลือดดำเวนา คาวา (vena cava) หาก SvO2 น้อยกว่า 70% ให้ให้เลือดจนกระทั่งฮีโมโกลบินถึง 10 g/dl หรือฮีมาโทคริตถึงร้อยละ 30 แล้วให้ยากระตุ้นการบีบของหัวใจ (inotropes) เพิ่มจน SvO2 เหมาะสม การใส่ท่อช่วยหายใจอาจพิจารณาทำเพื่อลดความต้องการออกซิเจนถ้า SvO2 ยังต่ำอยู่แม้ว่าโลหิตพลศาสตร์เหมาะสมแล้ว ต้องเฝ้าระวังปริมาณปัสสาวะโดยให้มีอย่างน้อย 0.5 ml/kg/h ซึ่งจากงานวิจัยต้นฉบับพบว่าอัตราเสียชีวิตลดลงจาก 46.5% ในกลุ่มควบคุมเป็น 30.5% ในกลุ่มทดลอง แนวทางปฏิบัติของ Surviving Sepsis Campaign ได้แนะนำ EGDT เป็นการช่วยให้ผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อฟื้นคืนแรกสุด โดยให้คุณภาพของหลักฐานที่ B (การวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมครั้งเดียว) 

#### สเตอรอยด์
ในระยะวิกฤต อาจเกิดภาวะต่อมหมวกไตส่วนนอกทำงานไม่เพียงพอ (adrenal insufficiency) และเนื้อเยื่อไม่ตอบสนองต่อคอร์ติโคสเตอรอยด์ ซึ่งภาวะนี้มีชื่อเรียกว่า *critical illness–related corticosteroid insufficiency* การรักษาด้วยคอร์ติโคสเตอรอยด์อาจได้ผลดีในผู้ป่วยที่มีช็อกเหตุพิษติดเชื้อ (septic shock) และกลุ่มอาการหายใจลำบากในผู้ใหญ่ (acute respiratory distress syndrome; ARDS) ร้ายแรงในระยะแรก ในขณะที่การรักษาด้วยคอร์ติโคสเตอรอยด์ในผู้ป่วยที่มีตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) หรือปอดบวมรุนแรงนั้นยังไม่ให้ผลชัดเจน คำแนะนำเหล่านี้มีที่มาจากการศึกษาซึ่งแสดงประโยชน์จากการให้ไฮโดรคอร์ติโซน (hydrocortisone) ขนาดน้อยเพื่อรักษาผู้ป่วยช็อกเหตุพิษติดเชื้อ และเมทิลเพรดนิโซโลน (methylprednisolone) ในผู้ป่วย ARDS อย่างไรก็ตามวิธีการระบุว่าผู้ป่วยมีภาวะคอร์ติโคสเตอรอยด์ทำงานไม่เพียงพอยังคงเป็นปัญหา ภาวะนี้ควรสงสัยในผู้ป่วยที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อการช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นคืนด้วยสารน้ำและสารกระตุ้นการหดตัวกล้ามเนื้อหลอดเลือด (vasopressors) การทดสอบโดยกระตุ้นด้วย ACTH (ACTH stimulation testing หรือ Cort-stim test) นั้นไม่แนะนำให้ทำเพื่อยืนยันการวินิจฉัย วิธีการยุติการให้กลูโคคอร์ติคอยด์ (Glucocorticoid) นั้นยังมีความหลากหลาย ยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่าควรจะค่อยๆ ปรับลดขนาดยาลงทีละน้อยหรือสามารถหยุดให้ได้เลยทันที

#### โปรตีน ซี
การใช้รีคอมบิแนนท์ โปรตีน ซี (drotrecogin alpha) เพื่อรักษาภาวะพิษเหตุติดเชื้อ จากการทบทวนวรรณกรรมโดยองค์กรความร่วมมือคอเครนพบว่าไม่ช่วยลดอัตราการเสียชีวิต และไม่แนะนำให้ใช้เพื่อรักษา อย่างไรก็ตามก็มีงานทบทวนวรรณกรรมอื่นที่แสดงว่าการใช้รีคอมบิแนนท์ โปรตีน ซี อาจมีประสิทธิผลในผู้ป่วยที่รุนแรงมาก

### ทารกแรกเกิด

การวินิจฉัยภาวะพิษเหตุติดเชื้อในทารกแรกเกิดทางคลินิกนั้นยาก ซึ่งอาจไม่แสดงอาการจนกระทั่งโลหิตพลศาสตร์และการหายใจล้มเหลวจนแก้ไขไม่ได้ ดังนั้นแม้ว่าจะยังไม่สงสัยภาวะพิษเหตุติดเชื้อแต่ก็มักรักษาด้วยยาปฏิชีวนะไปก่อนจนกว่าผลเพาะเชื้อจะยืนยันออกมาว่าไม่พบเชื้อ

## ระบาดวิทยา
ในสหรัฐอเมริกา ภาวะพิษเหตุติดเชื้อเป็นสาเหตุการเสียชีวิตสูงเป็นอันดับสองในหน่วยอภิบาลที่ไม่ใช่หน่วยอภิบาลโรคหลอดเลือดหัวใจ และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบมากอันดับที่ 10 ในทั้งหมดจากข้อมูลของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคสหรัฐอเมริกา (อันดับที่หนึ่งคือโรคหัวใจ)  ภาวะพิษเหตุติดเชื้อพบได้บ่อยและอันตรายมากขึ้นในผู้สูงอายุ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และผู้ป่วยวิกฤต ภาวะนี้เกิดขึ้นร้อยละ 1-2 ของผู้ป่วยที่รับในโรงพยาบาลและเป็นร้อยละ 25 ของการครองเตียงในหน่วยอภิบาล ภาวะนี้เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้นๆ ในหน่วยอภิบาลทั่วโลก และมีอัตราเสียชีวิตตั้งแต่ร้อยละ 20 สำหรับภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ร้อยละ 40 สำหรับภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง และมากกว่าร้อยละ 60 สำหรับภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อ

## งานวิจัย
### PD-1 และการกระตุ้นโมโนไซต์/แมโครฟาจ
สารชื่อว่า PD-1 พบว่าเพิ่มปริมาณขึ้นในเม็ดเลือดขาวชนิดโมโนไซต์/แมโครฟาจในขณะเกิดภาวะพิษเหตุติดเชื้อในมนุษย์และหนู การเพิ่มขึ้นนี้สัมพันธ์กับการเพิ่มระดับของอินเทอร์ลิวคิน-10 (interleukin-10; IL-10) ในเลือด ที่น่าสนใจคือ Said และคณะค้นพบว่าโมโนไซต์ที่ถูกกระตุ้นดังเช่นกรณีของภาวะพิษเหตุติดเชื้อจะมีระดับของ PD-1 สูงขึ้น และจะไปเหนี่ยวนำ PD-1 ที่แสดงบนเซลล์โมโนไซต์โดยใช้ไลแกนด์ PD-L1 ไปชักนำให้เกิดการสร้างอินเทอร์ลิวคิน-10 ซึ่งจะไปยับยั้งการทำงานของCD4 ทีเซลล์

### ตัวต้านการส่งสัญญาณการอักเสบ
การศึกษาที่รายงานในวารสาร *Science* แสดงว่า SphK1 เพิ่มขึ้นอย่างสูงในเซลล์อักเสบที่ได้จากผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อ และการยับยั้งวิถีโมเลกุลนี้ช่วยลดการตอบสนองก่อนการอักเสบที่กระตุ้นโดยผลิตภัณฑ์จากแบคทีเรียในเซลล์มนุษย์ นอกจากนี้การศึกษายังแสดงการลดลงของอัตราเสียชีวิตของหนูทดลองที่มีภาวะพิษเหตุติดเชื้อเมื่อให้การรักษาด้วยตัวต้าน SphK1ในทำนองเดียวกันการยับยั้งวิถีการส่งสัญญาณของ p38 MAPK อาจช่วยหยุดยั้งการกระตุ้นกระบวนการก่อนการแข็งตัวของเลือดระหว่างภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด 

### ไนตริกออกไซด์
การวิจัยทางการแพทย์มุ่งเน้นไปที่การต่อสู้กับไนตริกออกไซด์ซึ่งเป็นพิษต่อเนื้อเยื่อและหลอดเลือด ความพยายามจะลดการสร้างไนตริกออกไซด์กลับทำให้ความเสียหายของอวัยวะเพิ่มขึ้นและเพิ่มการเสียชีวิตทั้งในสัตว์ทดลองและการทดลองทางคลินิกในผู้ป่วย การศึกษาซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร *Journal of Experimental Medicine* การรักษาด้วยการให้ไนไตรท์กลับช่วยลดภาวะตัวเย็นเกิน ความเสียหายของไมโทคอนเดรีย ภาวะเครียดจากออกซิเดชัน (oxidative stress) เนื้อเยื่อตายเหตุขาดเลือด และลดอัตราตายในหนู

## ดูเพิ่ม
* กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย
* ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ
* กลุ่มอาการการทำหน้าที่ผิดปกติของหลายอวัยวะ
* เวชบำบัดวิกฤต

## อ้างอิง

## แหล่งข้อมูลอื่น
* So More Survive
* Surviving Sepsis Campaign
* International Sepsis Forum
* Sepsis can strike, kill shockingly fast - *[[CNN]]*
* Sepsis Medline Plus
* Sepsis News Archive  from insciences organisation

หมวดหมู่:ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ
หมวดหมู่:โรคติดเชื้อ
หมวดหมู่:ภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์
หมวดหมู่:เวชบำบัดวิกฤต