โรคเกรฟส์

**โรคคอพอกตาโปน** หรือ **โรคเกรฟส์** () เป็นความผิดปกติของต่อมไทรอยด์ซึ่งมีลักษณะเด่นคือคอพอก (goiter) , ตาโปน (exophthalmos) , ผิวเหมือนเปลือกส้ม ("orange-peel" skin) , และมีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน (hyperthyroidism) โรคนี้มีสาเหตุมาจากแอนติบอดีในปฏิกิริยาภูมิต้านตนเอง แต่สิ่งกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาดังกล่าวยังไม่ทราบชัดเจน โรคนี้เป็นสาเหตุหลักของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินที่พบมากที่สุดในโลก และเป็นภาวะต่อมไทรอยด์โตที่พบมากที่สุดในประเทศที่พัฒนาแล้ว ในยุโรปบางประเทศเรียกโรคนี้ว่า **โรคเบสโดว์** (Basedow’s disease) หรือ **โรคเกรฟส์-เบสโดว์** (Graves-Basedow disease)

โรคคอพอกตาโปนมีอาการเด่นคืออาการต่อมไทรอยด์โตขึ้นและปัญหาของดวงตา อาการแสดงที่ดวงตาของโรคนี้พบมากในผู้สูบบุหรี่และอาจแย่ลงหลังจากการรักษาอาการที่ไทรอยด์ด้วยไอโอดีนรังสี (radioiodine) ดังนั้นอาการแสดงที่ดวงตาจึงไม่ได้เกิดจากตัวต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน ความเข้าใจผิดดังกล่าวเกิดเพราะว่าภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินจากสาเหตุอื่นๆ ทำให้หนังตาบนหดรั้งขึ้นไป (eyelid lag หรือ hyperthyroid stare) แต่ลูกตาไม่ได้โปนยื่นออกมา ซึ่งทำให้สับสนกับอาการตาโปนที่ลูกตาทั้งลูกยื่นออกมา อย่างไรก็ตามสภาวะทั้งหนังตาบนหดรั้งขึ้นไปและตาโปนอาจเกิดขึ้นพร้อมกันในผู้ป่วยภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินร่วมกับโรคเกรฟส์

## การวินิจฉัย
โรคคอพอกตาโปนมักมีอาการทางคลินิก 1 ข้อในอาการแสดง ดังนี้
* ตาโปน (exophthalmos) ข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง
* บวมน้ำกดไม่บุ๋ม (non-pitting edema หรือ pretibial myxedema) ร่วมกับผิวหนังหนา มักพบที่ขา
* เหนื่อยง่าย น้ำหนักลดร่วมกับอยากอาหาร และอาการอื่นๆ ของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน
* หัวใจเต้นเร็ว
* กล้ามเนื้ออ่อนแรง

อาการแสดง 2 อย่างที่ใช้วินิจฉัยโรคเกรฟส์ (และไม่พบในภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินชนิดอื่นๆ) คือตาโปนและบวมน้ำกดไม่บุ๋ม คอพอกซึ่งเกิดจากต่อมไทรอยด์โตเป็นชนิดกระจายทั่วทั้งต่อม (diffuse) ซึ่งสามารถพบได้ในภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินจากสาเหตุอื่น แต่พบมากที่สุดในโรคเกรฟส์ ขนาดต่อมที่โตอาจมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า แต่หากคอพอกมีขนาดไม่ใหญ่มากอาจตรวจเจอจากการตรวจร่างกายเท่านั้น ในบางครั้งอาการคอพอกอาจตรวจไม่พบทางคลินิก แต่อาจเห็นได้ด้วยการตรวจซีที สแกนหรืออัลตร้าซาวด์

อาการแสดงอื่นของโรคเกรฟส์คือภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน คือการผลิตไทรอยด์ฮอร์โมน T3 และ T4 มากกว่าปกติ อาจพบภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานปกติ (normothyroidism) หรือพบภาวะขาดไทรอยด์ (hypothyroidism) ซึ่งมีส่วนช่วยให้เกิดคอพอก (แม้ว่าภาวะดังกล่าวไม่ใช่สาเหตุของโรคเกรฟส์) ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินในโรคเกรฟส์ตรวจยืนยันโดยการวัดระดับไทรอยด์ฮอร์โมน T3 และ T4 อิสระเพิ่มขึ้นในเลือดเช่นเดียวกับภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินจากสาเหตุอื่นๆ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ที่มีประโยชน์ในโรคนี้เช่นการตรวจฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (thyroid-stimulating hormone, TSH) ซึ่งมักลดลงในโรคเกรฟส์จากผลป้อนกลับ (negative feedback) จากปริมาณ T3 และ T4 ที่เพิ่มขึ้น และการวัดไอโอดีนที่จับกับโปรตีน (protein-bound iodine) ที่จะเพิ่มขึ้น นอกจากนี้อาจตรวจแอนติบอดีกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (thyroid-stimulating antibodies) ได้จากวิธีทางวิทยาเซรุ่ม (serology)

การตัดเนื้อออกตรวจเพื่อตรวจทางจุลพยาธิวิทยาโดยปกติแล้วอาจไม่จำเป็น แต่อาจทำได้หลังจากการตัดต่อมไทรอยด์ (thyroidectomy)

การแยกภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินที่พบได้บ่อย 2 รูปแบบซึ่งได้แก่โรคเกรฟส์และ Toxic multinodular goiter มีความจำเป็นในการวางแผนการรักษาที่เหมาะสม การวัดแอนติบอดีต่อตัวรับ TSH (TSH-receptor antibodies) ด้วยวิธี h-TBII assay ได้พิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิผล และเป็นวิธีที่ใช้ได้จริง

### อาการทางตา
พยาธิสภาพทางตาเป็นหนึ่งในอาการทั่วไปที่พบบ่อยสุดในโรคคอพอกตาโปน ซึ่งมีคำเรียกได้หลากหลาย ที่พบได้บ่อยคือ Graves' ophthalmopathy โรคตาจากต่อมไทรอยด์เป็นภาวะอักเสบซึ่งส่งผลต่อองค์ประกอบในเบ้าตารวมทั้งกล้ามเนื้อนอกลูกตา (extraocular muscles) และไขมันในเบ้าตา อาการดังกล่าวพบได้บ่อยร่วมกับโรคเกรฟส์ แต่อาจพบได้น้อยมากใน Hashimoto's thyroiditis, ภาวะขาดไทรอยด์ชนิดปฐมภูมิ (primary hypothyroidism) และมะเร็งต่อมไทรอยด์ (thyroid cancer)

อาการทางตาที่จำเพาะกับโรคเกรฟส์ได้แก่การอักเสบของเนื้อเยื่ออ่อน, ตาโปน, กระจกตาสัมผัสภายนอก (corneal exposure) , และการกดเบียดเส้นประสาทตา อาการทั่วไปที่พบได้เช่นหนังตาบนหดรั้งขึ้น และหนังตาบนปิดลงช้ากว่าปกติระหว่างการเพ่งมองลงล่าง

#### การรักษาอาการทางตา
* อาการไม่รุนแรง ใช้น้ำตาเทียม, สเตอรอยด์ (เพื่อลดอาการเยื่อตาบวม)
* อาการปานกลาง ทำการเย็บหนังตาด้านข้าง (lateral tarsorrhaphy)
* อาการรุนแรง ให้ลดความดันของเบ้าตา หรือ retro-orbital radiation

### อาการอื่นๆ
อาการทั่วไปที่พบบ่อยในโรคคอพอกตาโปน ได้แก่

* อาการใจสั่น (palpitations) ใจหวิว
* อัตราหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) มากกว่า 100-120 ครั้งต่อนาที
* ความดันเลือดสูง (hypertension)
* อาการสั่น (tremor) โดยเฉพาะการเคลื่อนไหวละเอียด เช่น มือสั่น
* เหงื่อออกมาก
* ขี้ร้อน ทนร้อนไม่ได้
* อยากอาหารมากขึ้น
* น้ำหนักลดไม่ทราบสาเหตุ แม้กินจุ
* หายใจลำบาก
* กล้ามเนื้ออ่อนแรง (โดยเฉพาะกล้ามเนื้อใหญ่ เช่น แขนและขา) และกล้ามเนื้อลีบ
* ความต้องการทางเพศลดลงหรือเปลี่ยนแปลง
* นอนไม่หลับ (insomnia)
* ใช้พลังงานมาก
* เหนื่อยล้า (fatigue)
* สภาวะจิตใจผิดปกติ ความจำเสื่อม 
* สมาธิสั้นลง
* ประหม่า กังวล
* หงุดหงิด โมโหง่าย

* อยู่ไม่สุข หลุกหลิก
* อารมณ์แปรปรวน
* อารมณ์อ่อนไหว ไม่แน่นอน
* เล็บเปราะ หักง่าย (brittle nails)
* เต้านมโตผิดปกติ
* คอพอก
* ตาโปน
* เห็นภาพซ้อน
* ปวดตา ระคายตา รู้สึกยิบๆ ที่หลังเบ้าตา หรือรู้สึกเหมือนมีทรายในตา
* ตาบวม แดง หรือหนังตาหดรั้ง
* ไวต่อแสง
* อาการระดูห่าง (oligomenorrhea) , ภาวะขาดระดู (amenorrhea)
* มีบุตรยาก ต้องครรภ์ยาก หรือแท้งบ่อย
* ผมร่วง
* คันตามผิวหนัง อาการเหมือนลมพิษ
* รู้สึกเหมือนมีก้อน บวมแดงที่ผิวหนังของขา (pretibial myxedema)
* ทางเดินอาหารบีบตัวเร็ว หรือท้องเสีย
* อาจมีอาการเวียนศีรษะ

## อุบัติการณ์และระบาดวิทยา
thumb|
โรคนี้เกิดขึ้นบ่อยในผู้หญิง (อัตราส่วนหญิงต่อเพศชายเป็น 7:1) มักเกิดบ่อยในวัยกลางคน (พบได้มากที่สุดในช่วงอายุ 30-50 ปี) แต่พบน้อยในช่วงวัยรุ่น ระหว่างตั้งครรภ์ ระหว่างวัยหมดระดู หรือในคนอายุมากกว่า 50 ปี มีหลักฐานยืนยันค่อนข้างแน่ชัดว่าพบได้บ่อยในครอบครัวที่มีสมาชิกเป็นจึงอาจมีปัจจัยทางพันธุกรรมมาเกี่ยวข้อง ในปัจจุบันยังไม่พบความผิดปกติทางพันธุกรรมของยีนเดี่ยวที่เกี่ยวกับโรคนี้

## พยาธิสรีรวิทยา
โรคคอพอกตาโปนเป็นความผิดปกติชนิดภูมิต้านตนเอง ซึ่งเกิดจากร่างกายผลิตแอนติบอดีต่อตัวรับฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH receptor) (อาจพบการผลิตแอนติบอดีต่อไทโรกลอบูลินหรือต่อไทรอยด์ฮอร์โมน T3 และ T4 ก็ได้)

แอนติบอดีเหล่านี้จะจับกับตัวรับฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ และกระตุ้นต่อมไทรอยด์ตลอดเวลาทำให้เกิดภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน (hyperthyroidism) ตัวรับดังกล่าวแสดงออกอยู่บนเซลล์ฟอลลิคูลาร์ของต่อมไทรอยด์ซึ่งเป็นเซลล์ที่ผลิตไทรอยด์ฮอร์โมน การกระตุ้นอย่างต่อเนื่องทำให้เกิดการผลิต T3 และ T4 สูงกว่าปกติ ทำให้มีอาการแสดงของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน และทำให้ต่อมไทรอยด์มีขนาดโตขึ้นจนเห็นเป็นคอพอก
 
อาการตาโปนซึ่งพบได้บ่อยเกิดเนื่องจากต่อมไทรอยด์และกล้ามเนื้อนอกลูกตา (extraocular muscles) มีลักษณะแอนติเจนที่เหมือนกันซึ่งจะทำปฏิกิริยากับแอนติบอดีที่จำเพาะได้เช่นเดียวกัน แอนติบอดีที่จับกับกล้ามเนื้อนอกลูกตาจะทำให้เกิดการบวมด้านหลังลูกตา

ลักษณะผิวหนังที่เหมือนเปลือกส้ม ("orange peel" skin) อธิบายว่าเกิดจากแอนติบอดีที่แทรกอยู่ใต้ผิวหนัง ทำให้เกิดปฏิกิริยาอักเสบ และทำให้เกิดแผ่นพังผืดตามมา

แอนติบอดีที่ทำปฏิกิริยากับตัวรับฮอร์โมนทีเอสเอชที่พบในปัจจุบันมี 3 ชนิด ได้แก่
* *TSI* (Thyroid stimulating immunoglobulins) แอนติบอดีเหล่านี้ (ส่วนใหญ่เป็น IgG) ทำปฏิกิริยาเป็น LATS (Long Acting Thyroid Stimulants) ซึ่งกระตุ้นเซลล์ได้นานและช้ากว่าทีเอสเอช ทำให้เกิดการผลิตไทรอยด์ฮอร์โมนได้มากกว่าปกติ
* *TGI* (Thyroid growth immunoglobulins) แอนติบอดีเหล่านี้จับโดยตรงกับตัวรับฮอร์โมนทีเอสเอช และทำให้เกิดการเจริญของไทรอยด์ฟอลลิเคิล
* *TBII* (Thyrotrophin Binding-Inhibiting Immunoglobulins) แอนติบอดียับยั้งการจับกันของทีเอสเอชและตัวรับ ในบางครั้งอาจทำปฏิกิริยาเหมือนตัวมันเองเป็นทีเอสเอชซึ่งกระตุ้นการทำงานของต่อมไทรอยด์ ส่วนอีกประเภทหนึ่งจะไม่กระตุ้นต่อมไทรอยด์แต่จะยับยั้งไม่ให้ทีเอสเอช และ TSI จับและกระตุ้นกับตัวรับทีเอสเอช

## ประวัติศาสตร์
โรคเกรฟส์ได้ชื่อมาจากแพทย์ชาวไอริช โรเบิร์ต เจมส์ เกรฟส์ (Robert James Graves)

## อ้างอิง

## แหล่งข้อมูลอื่น
* Graves' disease at the Open Directory Project

หมวดหมู่:ความผิดปกติทางระบบภูมิคุ้มกัน
หมวดหมู่:โรคไทรอยด์
หมวดหมู่:โรค
หมวดหมู่:โรคภูมิต้านตนเอง