การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง

**การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง** ()
เป็นเทคนิคทางศัลยศาสตร์ออร์โทพีดิกส์เพื่อเชื่อมข้อกระดูกสันหลังสองข้อหรือมากกว่านั้น
ซึ่งสามารถทำได้ที่กระดูกสันหลังส่วนคอ ส่วนอก และส่วนเอว เพื่อกันข้อกระดูกที่เชื่อมกันไม่ให้เคลื่อนไหว
มีวิธีการเชื่อมกระดูกหลายอย่าง แต่ละอย่างจะมีการปลูกถ่ายกระดูก (bone grafting)
ไม่ว่าจะมาจากคนไข้เอง (autograft) ได้จากผู้บริจาค (allograft) หรือจากกระดูกเทียม เพื่อช่วยเชื่อมกระดูกที่เกี่ยวข้อง
และบ่อยครั้งจะต้องใช้อุปกรณ์อื่น ๆ (รวมทั้งสกรู แผ่นวัสดุ หรือกรง) เพื่อยึดกระดูกให้อยู่กับที่ในขณะที่กระดูกปลูกถ่ายเชื่อมข้อกระดูกเข้าด้วยกัน

การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังทำมากที่สุดเพื่อบรรเทาความปวดและแรงกดต่อไขสันหลัง ที่เกิดเมื่อหมอนกระดูกสันหลัง (กระดูกอ่อนระหว่างข้อกระดูก) เสื่อม (degenerative disc disease)
อาการทางแพทย์อื่น ๆ ที่รักษาด้วยวิธีนี้รวมทั้งช่องไขสันหลังตีบ กระดูกสันหลังเคลื่อน กระดูกสันหลังเสื่อม กระดูกสันหลังหัก กระดูกสันหลังคด และหลังโกง
เหมือนกับการผ่าตัดอื่น ๆ ภาวะแทรกซ้อนอาจรวมทั้งการติดเชื้อ การเสียเลือด และความเสียหายต่อประสาท
การเชื่อมยังเปลี่ยนการเคลื่อนไหวปกติของกระดูกสันหลัง ซึ่งสร้างภาระมากขึ้นกับข้อกระดูกเหนือและใต้ข้อที่เชื่อมเข้าด้วยกัน
ดังนั้น ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวก็คือกระดูกที่มีภาระมากขึ้นจะเสื่อม

## ในการแพทย์
thumb|left| (ล่าง) หมอนกระดูกสันหลังเคลื่อนไปเบียดประสาทไขสันหลัง (บน) ปกติ
การเชื่อมกระดูกสันหลังสามารถใช้รักษาอาการต่าง ๆ ที่มีผลต่อสันหลังระดับคอ อก และเอว
ซึ่งโดยทั่วไปใช้ลดแรงกดอัดต่อและสร้างเสถียรภาพให้กระดูก
เหตุสามัญที่สุดของแรงอัดที่ไขสันหลังหรือเส้นประสาท ก็คือหมอนกระดูกสันหลังเสื่อม (degenerative disc disease)
เหตุสามัญอื่น ๆ รวมทั้งหมอนกระดูกสันหลังเคลื่อน ช่องไขสันหลังตีบ การบาดเจ็บ และเนื้องอกที่ไขสันหลัง

ช่องไขสันหลังตีบอาจเป็นผลของปุ่มกระดูกงอก (osteophytes) หรือเอ็นที่หนาขึ้น ซึ่งในระยะยาวมีผลเป็นช่องไขสันหลังตีบ
แล้วทำให้ปวดขาเมื่อทำกิจกรรม เป็นอาการที่เรียกว่า อาการปวดขาเหตุประสาท (neurogenic claudication)
ส่วนการกดเส้นประสาทตรงที่ออกจากไขสันหลังซึ่งเรียกว่า โรครากประสาท (radiculopathy) จะทำให้ปวดอวัยวะส่วนที่เส้นประสาทวิ่งไปถึง (เช่น ขาสำหรับปัญหาส่วนเอว แขนสำหรับปัญหาส่วนคอ)
ในกรณีที่รุนแรง แรงดันนี้จะทำให้มีความบกพร่องทางประสาทอย่างอื่น เช่น เหน็บชา ปัญหาการกลั้นปัสสาวะ/อุจจาระ และอัมพาต

การเชื่อมกระดูกส่วนเอวและส่วนคอจะสามัญกว่าส่วนอก
เพราะกระดูกในเขตเหล่านี้เคลื่อนไหวมากกว่าจึงเสื่อมง่ายกว่า
อนึ่ง เพราะกระดูกส่วนอกมักจะเคลื่อนไม่ได้ ปัญหาจากส่วนนี้จึงมักมาจากความบาดเจ็บ หรือการเสียรูปเนื่องจากกระดูกสันหลังคด (scoliosis) และหลังโกง (kyphosis)

ภาวะที่แพทย์จะพิจารณาเชื่อมกระดูกไขสันหลังรวมทั้ง

* หมอนกระดูกสันหลังเสื่อม (Degenerative disc disease)
* หมอนกระดูกสันหลังเคลื่อน (herniated disc)
* อาการปวดเนื่องจากหมอนรองกระดูก
* เนื้องอกที่ไขสันหลัง
* กระดูกสันหลังหัก
* กระดูกสันหลังคด
* กระดูกสันหลังโกง (เช่น Scheuermann's disease)
* กระดูกสันหลังเคลื่อน (Spondylolisthesis)
* กระดูกสันหลังเสื่อม (Spondylosis)
* Posterior rami syndrome
* อาการเสื่อมของสันหลังอย่างอื่น ๆ
* ภาวะอย่างอื่น ๆ ที่ทำให้กระดูกสันหลังไม่เสถียร

## ข้อห้ามใช้
โปรตีนเพิ่มการเติบโตของกระดูก คือ Bone morphogenetic protein (rhBMP) ไม่ควรใช้เป็นปกติสำหรับการเชื่อมกระดูกสันหลังส่วนคอจากด้านหน้า เช่นที่ทำด้วยเทคนิค anterior cervical discectomy and fusion
เพราะมีรายงานว่าการรักษาเช่นนี้ทำให้เนื้อเยื่ออ่อนบวม แล้วมีผลเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายต่อชีวิตเพราะกลืนไม่ได้หรือหายใจไม่ออก

## วิทยาการระบาด
ตามรายงานของสำนักงานวิจัยและคุณภาพการรักษาสุขภาพสหรัฐ (AHRQ)
ในปี 2554 มีการการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง 488,000 รายในโรงพยาบาลสหรัฐ (ที่อัตรา 15.7 ต่อประชากร 10,000) ซึ่งอยู่ในอัตรา 3.1% ของการผ่าตัดทั้งหมด
และเพิ่มขึ้น 70% จากปี 2544
โดยการเชื่อมกระดูกส่วนเอวสามัญที่สุด ที่ ~210,000 รายต่อปี
ส่วนอกอยู่ที่ 24,000 รายต่อปี และส่วนคอ 157,000 รายต่อปี

งานวิเคราะห์การเชื่อมกระดูกไขสันหลังปี 2551 ในสหรัฐพบข้อมูลดังต่อไปนี้
* อายุเฉลี่ยสำหรับผู้ที่ได้รับการผ่าตัดนี้อยู่ที่ 54.2 ปี คือ 53.3 ปีสำหรับการเชื่อมส่วนคอ 42.7 ปีสำหรับส่วนอก และ 56.3 ปีสำหรับส่วนเอว
* คนไข้ชายอยู่ที่อัตรา 45.5%
* เวลาเฉลี่ยที่ต้องอยู่ในโรงพยาบาลอยู่ที่ 3.7 วัน คือ 2.7 วันสำหรับการเชื่อมที่คอ 8.5 วันสำหรับที่อก และ 3.9 วันสำหรับที่เอว
* อัตราการตายในโรงพยาบาลอยู่ที่ 0.25%

## ค่าใช้จ่าย
ค่าใช้จ่ายสำหรับการเชื่อมกระดูกสันหลังจะขึ้นอยู่กับสถาบัน ประกัน ประเภทการผ่าตัด และสุขภาพทั่วไปของคนไข้
ค่าใช้จ่ายรวมทั้งแล็บ ยา ห้องและอาหาร อุปกรณ์รักษาพยาบาล ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัด กายภาพบำบัด การสร้างภาพ และค่าบริการโรงพยาบาลอื่น ๆ

ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยรวมใน รพ. สหรัฐเพื่อผ่าตัดเชื่อมกระดูกสันหลังเพิ่มจาก 24,676 ดอลลาร์สหรัฐในปี 2541 เป็น 81,960 ดอลลาร์ในปี 2551
ต่อไปนี้เป็นค่าใช้จ่ายเฉลี่ยสำหรับเทคนิคการผ่าตัดที่สามัญต่าง ๆ เพื่อเชื่อมกระดูกสันหลังในสหรัฐ
* 34,943 ดอลลาร์ - Anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) - การผ่าตัดที่คอสำหรับผู้ที่มีโรคอ้วนและโรคเบาหวานรุนแรง (2548-2551)
* 25,633 ดอลลาร์ - ACDF - การผ่าตัดที่คอสำหรับผู้ที่ไม่มีโรคอ้วนและโรคเบาหวาน (2548-2551) 
* 65,782 ดอลลาร์ - Lumbar decompression and fusion (LDF) - การผ่าตัดส่วนเอวสำหรับผู้ที่มีโรคเบาหวานและโรคซึมเศร้า (2548-2551)
* 52,249 ดอลลาร์ - LDF - การผ่าตัดส่วนเอวสำหรับผู้ที่ไม่มีโรคเบาหวานและโรคซึมเศร้า (2548-2551)
* 80,095 ดอลลาร์ - การผ่าตัดส่วนอก (2546-2556)
* 55,547 ดอลลาร์ - การแก้ปัญหาการผ่าตัดครั้งก่อนเพราะภาวะโรคในข้อติดกัน (2546-2556)

## เทคนิค
[500px |thumb|center| [กายวิภาคของข้อกระดูกสันหลัง]]

มีเทคนิคการเชื่อมข้อกะระดูกสันหลังหลายอย่าง
ซึ่งขึ้นอยู่กับระดับข้อกระดูกสันหลังและตำแหน่งที่กดบีบไขสันหลัง/เส้นประสาท
หลังจากที่ลดความกดดันที่กระดูกสันหลังแล้ว แพทย์ก็จะปลูกถ่ายกระดูกหรือกระดูกเทียมใส่ในระหว่างข้อกระดูกเพื่อให้เชื่อมเข้าด้วยกัน
โดยทั่วไปแล้ว การเชื่อมจะทำจากด้านหน้า ด้านหลัง หรือที่ด้านทั้งสองของข้อกระดูก
ทุกวันนี้ การเชื่อมโดยมากจะทำพร้อมกับวัสดุยึดอื่น ๆ (รวมทั้งสกรู แผ่นยึด หรือท่อนยึด) เพราะมีหลักฐานว่าเชื่อมกันดีกว่าที่ไม่ใช้

เทคนิคอื่น ๆ ที่ต้องผ่าเจาะน้อยกว่านี้ (Minimally invasive) ก็เริ่มเป็นที่นิยม
รวมทั้งการใช้ระบบภาพนำทางเพื่อใส่ท่อนยึดและสกรูเข้าที่กระดูกโดยเป็นแผลเล็กกว่า
ซึ่งทำให้กล้ามเนื้อเสียหายน้อยกว่า มีเลือด การอักเสบ ความปวด และการอยู่ในโรงพยาบาลน้อยกว่า

รายการต่อไปนี้เป็นตัวอย่างเทคนิคการเชื่อมกระดูกไขสันหลังที่สามัญเพื่อกระดูกแต่ละระดับ ๆ

thumb|left|การผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนคอจากด้านหน้า (ACDF)
### ระดับคอ
* Anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) 
* Anterior cervical corpectomy and fusion
* Posterior cervical decompression and fusion

### ระดับอก
* Anterior decompression and fusion
* Posterior instrumentation and fusion - มีอุปกรณ์หลายอย่างที่สามารถใช้ช่วยเชื่อมกระดูกสันหลังระดับอกรวมทั้ง sublaminar wiring, pedicle transverse process hooks, transverse process hooks, pedicle screw-rod systems, และ vertebral body plate systems

### ระดับเอว
* Posterolateral Fusion - ปลูกถ่ายกระดูกที่ระหว่าง transverse process ด้านหลังของข้อกระดูก แล้วก็ยึดข้อกระดูกด้วยสกรูหรือ/และลวดผ่าน pedicle of vertebral arch ของข้อกระดูกแต่ละข้อโดยยึดกับท่อนโลหะที่ด้านข้าง
* Interbody Fusion - เอาหมอนกระดูกสันหลังทั้งอันระหว่างข้อกระดูกออก แล้วปลูกถ่ายกระดูกในช่องนั้น โดยอาจใส่อุปกรณ์ที่เป็นพลาสติกหรือไทเทเนียมระหว่างข้อด้วย เพื่อรักษาแนวและความสูงของกระดูกสันหลัง การผ่าตัดมีแบบย่อยต่าง ๆ รวมทั้ง
*# Anterior lumbar interbody fusion (ALIF) - ผ่าหมอนรองกระดูกผ่านช่องท้องด้านหน้า
*# Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) - ผ่าหมอนรองกระดูกจากด้านหลัง
*# Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) - ผ่าหมอนรองกระดูกจากด้านหลังข้าง ๆ กระดูก
*# Transpsoas interbody fusion (DLIF หรือ XLIF) - ผ่าหมอนรองกระดูกผ่านกล้ามเนื้อ psoas จากด้านหนึ่งของกระดูกสันหลัง
*# Oblique lateral lumbar interbody fusion (OLLIF) - ผ่าหมอนรองกระดูกผ่านกล้ามเนื้อ psoas ในแนวเฉียง

thumb|right| ท่อนวัสดุที่เชื่อมข้อกระดูกสันหล้งเพื่อทำให้เสถียร
## ความเสี่ยงและปัจจัย
การเชื่อมกระดูกสันหลังเป็นการผ่าตัดที่เสี่ยงสูงและภาวะแทรกซ้อนอาจหนัก รวมทั้งถึงตาย
โดยทั่วไปแล้ว ความเสี่ยงจะสูงขึ้นในผู้มีอายุที่มีดัชนีมวลกายสูง มีโรคอื่น มีโภชนาการที่ไม่ดีและมีอาการทางประสาทอื่น ๆ (เช่น เหน็บชา ไม่มีแรง ปัญหาการกลั้นปัสสาวะอุจจาระ) ก่อนผ่าตัด
ภาวะแทรกซ้อนยังขึ้นอยู่กับประเภทและขอบเขตของการผ่าตัด
มีเวลาสามช่วงที่อาจมีภาวะแทรกซ้อน

### ระหว่างการผ่าตัด

* การนอนของผู้ป่วยบนโต๊ะผ่าตัด
* การเสียเลือด
* ความเสียหายต่อประสาทและโครงสร้างรอบ ๆ ระหว่างการผ่าตัด
* การใส่วัสดุเชื่อมกระดูก
* การตัดเอากระดูกเผื่อปลูกถ่าย (ถ้าทำแบบ autograft)

### ภายใน 2–3 วัน

* การติดเชื้อ โดยมีปัจจัยเสี่ยงก่อนผ่าตัดรวมทั้งอายุมาก โรคอ้วน เบาหวาน การสูบบุหรี่
* ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำลึก (DVT)
* สิ่งหลุดอุดหลอดเลือดของปอด (PE)
* ปัสสาวะไม่ออก
* ทุพโภชนาการ
* ความบกพร่องทางประสาท

### หลังผ่าตัดจากอาทิตย์เป็นปี ๆ
* การติดเชื้อ
* การเสียรูป - เตี้ยลง หลังคด หรือส่วนที่เชื่อมกันล้ม
* Pseudarthrosis - การไม่เชื่อมกันของข้อกระดูก ปัจจัยเสี่ยงรวมทั้งการสูบบุหรี่ ยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์ (NSAID) ภาวะกระดูกพรุน การผ่าตัดแก้ ภูมิคุ้มกันอ่อนแอ
* ภาวะโรคของข้อกระดูกที่อยู่ติดกัน คือการเสื่อมของข้อกระดูกเหนือ/ใต้ส่วนที่เชื่อมกัน เนื่องจากต้องทำงานมากขึ้น
* พังผืดเหนือเยื่อดูรา (Epidural fibrosis) คือการเกิดแผลเป็นของเยื่อกระดูกรอบ ๆ กระดูกสันหลัง
* เยื่ออะแร็กนอยด์อักเสบ (Arachnoiditis) คือเยื่อรอบ ๆ ไขสันหลังอักเสบ ปกติมีเหตุจากการติดเชื้อหรือสีที่ฉีด

## การฟื้นตัว
การฟื้นตัวหลังการเชื่อมกระดูกสันหลังต่างกันมาก โดยขึ้นอยู่กับศัลยแพทย์และประเภทการผ่าตัด
คนไข้จะอยู่ในโรงพยาบาลโดยเฉลี่ย 3.7 วัน
แต่ก็มีคนไข้บางพวกที่สามารถกลับบ้านในวันเดียวกันถ้าเป็นการเชื่อมกระดูกส่วนคอแบบง่าย ๆ และทำในศูนย์ผ่าตัดผู้ป่วยนอก
การผ่าตัดที่เจาะผ่าน้อย (Minimally invasive surgeries) ยังลดเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาลอย่างสำคัญอีกด้วย
การฟื้นสภาพมักจะมีข้อจำกัดในกิจกรรมและการฝึกฟื้นสมรรถภาพ
โดยข้อจำกัดหลังจากการผ่าตัดจะขึ้นอยู่กับแพทย์

ช่วงเวลาปกติสำหรับข้อจำกัดต่าง ๆ หลังจากการผ่าตัดเชื่อมกระดูกสันหลังส่วนเอวรวมทั้ง
* เดิน - คนไข้โดยมากสามารถลุกเดินวันต่อมาหลังจากผ่าตัด
* นั่ง - คนไข้สามารถเริ่มนั่งภายใน 1–6 สัปดาห์หลังจากผ่าตัด
* ยก - แพทย์โดยทั่วไปแนะนำให้หลีกเลี่ยงการยกจนกระทั่งสัปดาห์ที่ 12
* การขับรถ - คนไข้อาจเริ่มขับรถได้ภายใน 3–6 สัปดาห์
* การกลับไปนั่งทำงาน ปกติภายใน 3–6 สัปดาห์
* การกลับไปทำงานที่ใช้แรง ภายใน 7–12 สัปดาห์

การบำบัดฟื้นฟูสภาพหลังจากการเชื่อมกระดูกสันหลังอาจไม่จำเป็น
แต่ก็มีหลักฐานบ้างว่ามันช่วยกิจกรรมในชีวิตและลดความปวดหลัง ดังนั้น ศัลยแพทย์บางท่านก็จะแนะนำ

## สังคม
### ความบ่อย
ตามรายงานของสำนักงานวิจัยและคุณภาพการรักษาสุขภาพสหรัฐ (AHRQ) 
ในปี 2554 มีการการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง 488,000 รายในโรงพยาบาลสหรัฐ (ที่อัตรา 15.7 ต่อประชากร 10,000) ซึ่งอยู่ในอัตรา 3.1% ของการผ่าตัดทั้งหมด

### คนดังอเมริกันที่ผ่าตัดเชื่อมกระดูกสันหลัง
* เพย์ตัน แมนนิง สุดยอดควอร์เตอร์แบ็กจากทีมอินดีแอนาโพลิส โคลทส์
*โลโล โจนส์ นักกีฬากรีฑาโอลิมปิก (วิ่งกระโดดข้ามรั้ว)
*แอนดรูว์ มาร์ติน นักมวยปล้ำอาชีพชาวแคนาดา

## เชิงอรรถและอ้างอิง

## บรรณานุกรม
* Cervical Spinal Fusion. WebMD.
* A Patient's Guide to Anterior Cervical Fusion. University of Maryland Medical Center.
* Boatright, K. C. and S. D. Boden. Chapter 12: Biology of Spine Fusion. In: Lieberman, J., et al., Eds. *Bone Regeneration and Repair*. Totowa, New Jersey: Humana Press. 2005. pp.&nbsp;225-239.
* Holmes, C. F., et al. Chapter 9: Cervical Spine Injuries. In: Schenck, R. F., American Academy of Orthopedic Surgeons. *Athletic Training in Sports Medicine.* Jones & Bartlett Publishers. 2005. pp.&nbsp;197-218. 
* Camillo, F. X. Chapter 36: Arthrodesis of the Spine. In: Canale, S. T. and J. H. Beaty. *Campbell's Operative Orthopaedics 2*. (11th Ed.). Philadelphia: Mosby. 2007. pp.&nbsp;1851-1874.
* Williams, K. D. and A. L. Park. Chapter 39: Lower Back Pain and Disorders of Intervertebral Discs. In: Canale, S. T. and J. H. Beaty. *Campbell's Operative Orthopaedics 2*. (11th Ed.). Philadelphia: Mosby. 2007. pp.&nbsp;2159-2224. .
* Weyreuther, M., et al., Eds. Chapter 7: The Postoperative Spine. *MRI Atlas: Orthopedics and Neurosurgery - The Spine*. trans. B. Herwig. Berlin: Springer-Verlag. 2006. pp.&nbsp;273-288.
* Tehranzadehlow, J., et al. (2005). Advances in spinal fusion. *Seminars in Ultrasound, CT, and MRI* 26(2) : 103-113. *Resnick, D. K., et al. *Surgical Management of Low Back Pain* (2nd Ed.). Rolling Meadows, Illinois: American Association of Neurosurgeons. 2008.
* Oblique Lateral Lumbar Interbody Fusion (OLLIF) : Technical Notes and Early Results of a Single Surgeon Comparative Study. NIH.
* Wheeless, C. R., et al., Eds. Fusion of the Spine. *Wheeless' Textbook of Orthopaedics*. Division of Orthopedic Surgery. Duke University Medical Center.
* Spinal Fusion. American Academy of Orthopaedic Surgeons. มิถุนายน 2010. สืบค้นเมื่อ 1 มิถุนายน 2013. 
* Spinasanta, S. What is Spinal Instrumentation and Spinal Fusion? SpineUniverse. กันยายน 2012. สืบค้นเมื่อ 1 มิถุนายน 2013.
* Spinal fusion. Encyclopedia of Surgery. สืบค้นเมื่อ 1 มิถุนายน 2013.

## แหล่งข้อมูลอื่น

* 

หมวดหมู่:หัตถการทางประสาทศัลยศาสตร์
หมวดหมู่:หัตถการทางศัลยศาสตร์ออร์โทพีดิกส์