Стенокардия

**Стенокардия** (аз  — «*танг, борик; заиф*» +  — «*дил*»), дар сарчашмаҳои қадимии русӣ *грудная жаба* () — синдроми клиникӣ, ки бо эҳсоси нороҳатӣ дар паси устухони қафаси сина тавсиф мешавад. Он ногаҳон ҳангоми бори ҷисмонӣ ё фишори эмотсионалӣ, пас аз истеъмоли ғизо пайдо шуда, одатан ба минтақаи шонаи чап, гардан, ҷоғи поён, байни лопаткаҳо, минтақаи зери лопаткаи чап паҳн мешавад ва на бештар аз 10—15 дақиқа давом мекунад. Дард ҳангоми қатъ кардани бори ҷисмонӣ ё истеъмоли нитрати кӯтоҳмуддат (масалан, нитроглицерин зери забон) нест мешавад. Манзараи клиникии стенокардияро бори аввал Уилям Геберден тасвир кардааст.

## Эпидемиология
Паҳншавии стенокардия бо гузашти синну сол дар байни ҳарду ҷинс меафзояд: дар синни 45—54-солагӣ басомади вохӯрии стенокардия тақрибан 2—5%-ро ташкил диҳад, дар ҳоле ки дар синни 65—74-солагӣ он ба 10—20% мерасад.

## Таснифоти бемории ишемиявии дил
Дар амалияи кардиологӣ дар давоми ду даҳсолаи охир таснифоти БИД (ТҶЗ, 1979), ки аз ҷониби МУКД АУТ (1983) мутобиқ карда шудааст, ба таври васеъ истифода мешавад. Ин таснифот ҷудо кардани се шакли стенокардияи ноустуворро пешбинӣ мекунад (нигаред ба бандҳои 2.1.1., 2.1.3., 2.2.).

### Таснифоти гурӯҳи коршиносони ТҶЗ (1979)
Гурӯҳи коршиносони ТҶЗ дар соли 1979 таснифоти зеринро пешниҳод карданд:

* Стенокардияи тарангӣ (напряжения)
** Бори аввал пайдошуда
** Устувор (бо нишон додани синфи функсионалӣ)
** Авҷгиранда (прогрессирующая)
* Стенокардияи оромӣ (вариантӣ, худбахуд), бо ҷудо кардани шакли махсуси стенокардияи Принсметал дар он.

### Таснифоти бемории ишемиявии дили МУКД АУТ ИҶШС (1984)
Ин таснифоти клиникии бемории ишемиявии дили МУКД АУТ ИҶШС (1984) дар асоси тавсияҳои дар боло зикршудаи коршиносони ТҶЗ (1979) таҳия шудааст

1. Марги ногаҳонии дил (бозмонии аввалияи дил).

2. Стенокардия.

*Стенокардияи ноустувор (бори аввал пайдошуда, авҷгиранда, Принсметал, ҳолати пеш аз инфаркт — хуруҷи тӯлонии ангиозӣ).

*Стенокардияи устувор (бо нишон додани синфи функсионалӣ аз I то IV).

3. Инфаркти миокард.
*Калонмарказӣ (трансмуралӣ).
*Майдамарказӣ.
4. Кардиосклерози пас аз инфаркт.

5. Норасоии дил (бо нишон додани шакл ва марҳила).

6. Вайроншавии ритми дил (бо нишон додани шакл).

7. Ишемияи бедарди миокард.

## Таснифоти стенокардия
: **1. Стенокардияи устувори тарангӣ (I—IV СФ)**
: **2. Стенокардияи ноустувор:**
:* БАП (стенокардияи бори аввал пайдошуда — дар 28-30 рӯзи қаблӣ)
:* СА (стенокардияи авҷгиранда)
:* Пас аз инфарктии барвақтӣ, пас аз ҷарроҳӣ
:* Худбахуд (вазоспастикӣ, вариантӣ, Принсметал)

### Таснифоти стенокардияи ноустувор
; Таснифоти стенокардияи ноустувор вобаста ба шадидияти пайдоиши он
Синфи I. Оғози наздики стенокардияи тарангии вазнин ё авҷгиранда. Анамнези шиддатёбии БИД камтар аз 2 моҳ.

Синфи II. Стенокардияи оромӣ ва тарангии зершадид. Беморон бо хуруҷҳои ангиозӣ дар давоми моҳи гузашта, вале на дар давоми 48 соати охир.

Синфи III. Стенокардияи оромии шадид. Беморон бо як ё якчанд хуруҷҳои ангиозӣ дар ҳолати оромӣ дар давоми 48 соати охир.

; Таснифоти стенокардияи ноустувор вобаста ба шароити пайдоиш
Синфи А. Стенокардияи ноустувори дуюминдараҷа. Бемороне, ки дар онҳо СН дар ҳузури омилҳои шиддатдиҳандаи ишемия (камхунӣ, табларза, сироят, гипотензия, гипертензияи ноидорашаванда, тахиаритмия, тиреотоксикоз, норасоии нафас) инкишоф меёбад.

Синфи В. Стенокардияи ноустувори аввалиндараҷа. Бемороне, ки дар онҳо СН дар набудани омилҳои шиддатдиҳандаи ишемия инкишоф меёбад.

Синфи С. Стенокардияи ноустувори пас аз инфарктии барвақтӣ. Бемороне, ки дар онҳо СН дар давоми 2 ҳафтаи аввал пас аз ИШМ (инфаркти шадиди миокард) инкишоф ёфтааст.

; Таснифоти стенокардияи ноустувор вобаста ба мавҷудияти чораҳои табобатӣ дар давраи пайдоиши он

* дар сурати набудан ё табобати ҳадди ақал.

* дар заминаи табобати муносиб.

* дар заминаи табобат бо ҳамаи се гурӯҳи доруҳои зиддиангиналӣ, аз ҷумла гузаронидани нитроглицерин ба варид.

## Этиология ва патогенез
Дар айни замон муқарраршуда ҳисобида мешавад, ки стенокардия дар натиҷаи норасоии шадиди хунгардиши коронарӣ ба вуҷуд меояд, ки ҳангоми номутобиқатии байни воридшавии хун ба дил ва ниёзи он ба хун пайдо мешавад. Натиҷаи норасоии шадиди коронарӣ ишемияи миокард мебошад, ки боиси вайрон шудани равандҳои оксидшавӣ дар миокард ва ҷамъшавии зиёди маҳсулоти нопурра оксидшудаи мубодила (кислотаҳои шир, пироангур, карбон ва фосфор) ва дигар метаболитҳо мегардад.

Сабаби маъмултарини инкишофи стенокардия — атеросклерози шарёни коронарӣ мебошад. Хеле камтар стенокардия ҳангоми осебҳои сироятӣ ва сироятию аллергӣ ба вуҷуд меояд.

Хуруҷи стенокардияро фишори эмотсионалӣ ва ҷисмонӣ барангехта мекунанд.

## Анатомияи патологӣ
Ҳангоми қатъ шудани ногаҳонии воридшавии хун ба қисми мушаки дил ишемия ва сипас некроз (мавти бофта) фаро мерасад. Баъдтар дар атрофи маркази некроз тағйироти илтиҳобӣ бо инкишофи бофтаи гранулятсионӣ ба вуҷуд меоянд.

## Манзараи клиникӣ
Аксари беморони стенокардия нороҳатӣ ё дардро дар соҳаи қафаси сина эҳсос мекунанд. Нороҳатӣ одатан характери фишордиҳанда, фишоранда ё сӯзанда дорад. Одатан чунин беморон кӯшиш мекунанд минтақаи нороҳатиро тасвир кунанд ва мушти баста ё кафи кушодаи худро ба қафаси сина мегузоранд. Зуд-зуд дард ба шонаи чап ва сатҳи ботинии дасти чап, гардан; камтар — ба ҷоғ, дандонҳои тарафи чап, шона ё дасти рост, байни лопаткаҳои пушт ва инчунин ба минтақаи эпигастралӣ «мезанад» (иррадиатсия мекунад), ки метавонад бо ихтилоли диспепсӣ (сӯзиши дил, дилбеҳузурӣ, дарди шикам) ҳамроҳ бошад. Хеле кам дард метавонад танҳо дар минтақаи эпигастралӣ ё ҳатто дар соҳаи сар локализатсия шавад, ки ин ташхисро хеле душвор месозад.

Хуруҷи стенокардия одатан ҳангоми бори ҷисмонӣ, ҳаяҷони шадиди эмотсионалӣ, пас аз истеъмоли миқдори зиёди ғизо, дар шароити ҳарорати паст будан ё ҳангоми баланд шудани фишори шараёнӣ ба амал меояд. Дар чунин ҳолатҳо мушаки дил ба оксигени бештар нисбат ба он чизе, ки тавассути шарёни коронарӣ-и тангшуда гирифта метавонад, ниёз дорад. Дар сурати набудани стенози шарёни коронарӣ, спазми онҳо ё тромбоз, дардҳои қафаси сина, ки ба бори ҷисмонӣ ё дигар ҳолатҳои боиси зиёд шудани ниёзи мушаки дил ба оксиген алоқаманданд, метавонанд дар беморони дорои гипертрофияи возеҳи батнчаи чап, ки дар натиҷаи стенози клапани аорта, кардиомиопатияи гипертрофикӣ, инчунин регургитатсияи аорта ё кардиомиопатияи дилатсионӣ ба вуҷуд омадаанд, пайдо шаванд.

Хуруҷи стенокардия одатан аз 1 то 15 дақиқа давом мекунад. Он ҳангоми қатъ кардани бор ё истеъмоли нитратҳои кӯтоҳмуддат (масалан, нитроглицерин зери забон) нест мешавад.

## Ташхис

### Муоинаи лабораторӣ
Муоинаи лабораторӣ барои муайян кардани сабаби эҳтимолии ишемияи миокард кӯмак мекунад.

* **[[Таҳлили клиникии хун]]**. Тағйироти натиҷаҳои таҳлили клиникии хун (паст шудани сатҳи гемоглобин, тағйирёбии формулаи лейкоцитӣ ва ғайра) имкон медиҳанд, ки бемориҳои ҳамроҳ (камхунӣ, эритремия, лейкоз ва ғайра), ки ишемияи миокардро бармеангезанд, ошкор карда шаванд.
* **Муайян кардани маркерҳои биохимиявии осеби миокард**. Ҳангоми мавҷуд будани нишонаҳои клиникии ноустуворӣ, муайян кардани сатҳи тропонин ё МВ-фраксияи креатинфосфокиназа дар хун зарур аст. Баланд шудани сатҳи ин нишондиҳандаҳо на ба стенокардияи устувор, балки ба мавҷудияти синдроми шадиди коронарӣ ишора мекунад.
* **[[Таҳлили биохимиявии хун]]**. Ба ҳамаи беморони стенокардия зарур аст, ки профили липидӣ (нишондиҳандаҳои умумии холестерин, ЛПЗБ, ЛПЗП ва сатҳи триглицеридҳо)-ро барои арзёбии хавфи дилу раг ва зарурати ислоҳ таҳқиқ кунанд. Инчунин сатҳи креатинин барои арзёбии вазифаи гурдаҳо муайян карда мешавад.
* **Арзёбии гликемия**. Барои ошкор кардани диабети қанд ҳамчун патологияи ҳамроҳ ҳангоми стенокардия, сатҳи глюкоза дар гуруснагӣ арзёбӣ мешавад ва тести гемоглобини гликозилшуда гузаронида мешавад. Тести таҳаммулпазирӣ ба глюкоза, ки дар ҳама ҷо пазируфта шуда буд, куҳнашуда ба ҳисоб меравад.
* Ҳангоми мавҷуд будани нишонаҳои клиникии дисфунксияи ғадуди сипаршакл, сатҳи гормонҳои ғадуди сипаршакл дар хун муайян карда мешавад.

### Усулҳои инструменталӣ

* **[[ЭКГ]] дар ҳолати оромӣ**. Ба ҳамаи беморони дорои гумони стенокардия зарур аст, ки ЭКГ дар ҳолати оромӣ дар 12 сурб сабт карда шавад. Ҳарчанд натиҷаҳои ин усул тақрибан дар 50 % ҳолатҳои мушоҳидаи беморони стенокардия ба меъёр мувофиқат мекунанд, нишонаҳои бемории коронарии дил (масалан, инфаркти миокарди гузаронидашуда дар анамнез ё вайроншавии реполяризатсия), инчунин дигар тағйирот (гипертрофияи батнчаи чап, аритмияҳои гуногун) ошкор шуда метавонанд. Ин имкон медиҳад, ки нақшаи минбаъдаи муоина ва табобат муайян карда шавад. ЭКГ метавонад бештар иттилоотӣ бошад, агар он ҳангоми хуруҷи стенокардия (одатан ҳангоми мушоҳидаи стационарӣ) сабт карда шавад.
* **ЭКГ бо бори ҷисмонӣ**. Тредмил-тест ё велоэргометрия бо мониторинги ЭКГ дар 12 сурб истифода мешавад. Меъёри асосии ташхисии тағйирёбии ЭКГ ҳангоми чунин санҷишҳо: депрессияи уфуқӣ ё моили поёнии ST ≥0,1 мВ, ки ҳадди ақал 0,06-0,08 сония пас аз нуқтаи J дар як ё якчанд сурбҳои ЭКГ боқӣ мемонад. Истифодаи тестҳои борӣ дар беморони дорои ЭКГ-и аввалияи тағйирёфта (масалан, ҳангоми блокадаи пои чапи бастаи Гис, аритмияҳо ё WPW-синдром) маҳдуд аст, зеро дуруст тафсир кардани тағйироти сегменти ST душвор аст.
* **Мушоҳидаи шабонарӯзии ЭКГ (аз рӯи Холтер)**. Ин усул аз ҷиҳати иттилоотнокӣ аз стресс-тестҳо ақиб мемонад, вале имкон медиҳад, ки ишемияи миокард ҳангоми фаъолияти муқаррарии ҳаррӯза дар 10-15 % беморони стенокардияи устувор, ки дар онҳо депрессияи сегменти ST ҳангоми стресс-тестҳо ба амал намеояд, ошкор карда шавад. Ин усул махсусан барои ташхиси стенокардияи вазоспастикӣ арзишманд аст.
* **[[Эхокардиография]] дар ҳолати оромӣ** — имкон медиҳад, ки дигар ихтилолҳо (масалан, нуқсонҳои клапании дил ё кардиомиопатияи гипертрофикӣ) ҳамчун сабабҳои пайдоиши нишонаҳо ошкор ё истисно карда шаванд, инчунин вазифаи батнчаҳо, андозаи ҷавфҳои дил ва ғайра арзёбӣ карда шаванд.
* **[[Сцинтиграфия]] бо бори ҷисмонӣ ё фармакологӣ** бо изотопҳои таллий-201, технеций-99 сестамиби ё тетрофосмин дар якҷоягӣ бо бори ҷисмонӣ гузаронида мешавад. Агар беморон бори ҷисмониро иҷро карда натавонанд, сцинтиграфия дар якҷоягӣ бо санҷишҳои фармакологӣ (гузаронидани добутамин, дипиридамол ё аденозин) истифода мешавад.
* **Стресс-эхокардиография**. Дар муқоиса бо сцинтиграфияи миокард ҳам бартариҳо ва ҳам камбудиҳо дорад ва алтернативаи охирин мебошад. Эхокардиография дар якҷоягӣ бо бори фармакологӣ ё ҷисмонӣ гузаронида мешавад.

### Коронарография
Бо назардошти оризаҳои эҳтимолии ин амалиёти инвазивӣ, коронарография дар ҳолатҳои зерин нишон дода мешавад:

* дар бемороне, ки эҳтимолияти баланди зарурати гузаронидани реваскуляризатсияи миокард доранд;
* дар бемороне, ки бозмонии дилро аз сар гузаронидаанд, ё бо аритмияҳои батнчавии барои ҳаёт хатарнок;
* агар ташхис бо ёрии усулҳои ғайриинвазивӣ тасдиқ нашуда бошад.

## Табобат
Мақсадҳои табобати стенокардия:

* беҳтар кардани пешгӯии беморӣ тавассути пешгирии инкишофи инфаркти миокард ва марг;
* кам кардан ё нест кардани нишонаҳо.

### Тағйир додани тарзи ҳаёт
Дар ноил шудан ба мақсади аввал тағйир додани тарзи ҳаёти бемор нақши муҳимтарин мебозад. Беҳтар шудани пешгӯии беморӣ метавонад бо чорабиниҳои зерин ба даст оварда шавад.

* Даст кашидан аз тамокукашӣ.
* Фаъолияти ҷисмонии мӯътадил.
* Парҳез ва кам кардани вазни бадан: маҳдуд кардани истеъмоли намак ва чарбҳои сершуда, истеъмоли мунтазами меваҳо, сабзавот ва моҳӣ.

### Табобати дислипидемия
Риояи парҳез ҳамчун табобати ибтидоӣ дар беморони дорои сатҳи баланди липидҳо муҳим аст, вале тибқи маълумоти таҳқиқоти гуногун, ин барои кам кардани хавфи оризаҳои дилу раг кифоя нест. Бинобар ин, доруҳои гиполипидемикӣ — ингибиторҳои ГМГ-КоА-редуктаза (статинҳо) таъин карда мешаванд. Дар ин ҳолат мақсади табобат: кам кардани сатҳи холестерини умумӣ то 4,5 ммол/л (175 мг/дл) ё камтар ва кам кардани сатҳи холестерини ЛПЗП то 2,5 ммол/л (100 мг/дл) ё камтар мебошад.

### Антиагрегантҳо
Ба ҳамаи беморони стенокардия якумрӣ кислотаи ацетилсалицилӣ дар вояи 75—150 мг/шабонарӯз дар сурати набудани зиддинишондодҳо таъин карда мешавад. Воя бояд ҳадди ақал самаранок бошад, зеро бо зиёд шудани воя хавфи инкишофи таъсироти ҷонибии меъдаю рӯда (хунрезӣ, ульсерогенӣ) меафзояд.

Ҳангоми мавҷуд будани зиддинишондодҳо ба кислотаи ацетилсалицилӣ, таъини клопидогрел мумкин аст, ки дар таҳқиқот самаранокии бештар нишон дода, камтар боиси инкишофи хунрезиҳои меъдаю рӯда шудааст. Аммо нархи баланди клопидогрел душвориҳои муайян эҷод мекунад. Инчунин нишон дода шудааст, ки илова кардани эзомепразол (80 мг/рӯз) ба кислотаи ацетилсалицилӣ нисбат ба гузаштан ба клопидогрел барои профилактикаи хунрезиҳои такрории захмӣ дар беморони дорои бемории захм ва бемориҳои рагӣ беҳтар аст.

### Табобати симптоматикӣ
; β-адреноблокаторҳо
β-адреноблокаторҳо барои рафъи хуруҷҳои стенокардия самараноканд ва истифодаи онҳо ҳамчун доруҳои қатори аввал барои сабук кардани эпизодҳои ангинозӣ тавсия шудааст. Таъсири зиддиангинали-и онҳо бо кам шудани ниёзи миокард ба оксиген аз ҳисоби кам шудани басомади кашишхӯрии дил (БКД) ва фишори шараёнӣ вобаста аст. Инчунин диастола тӯлонӣ мешавад ва бо ин вақти хунрасонии минтақаҳои ишемиявии миокард зиёд мегардад. β-адреноблокаторҳои кардиоселективӣ бештар афзалият доранд (онҳо нисбат ба ғайриселективӣ камтар таъсироти ҷонибӣ медиҳанд), ки дар байни онҳо — метопролол, бисопролол ва атенолол бештар истифода мешаванд. Дар бораи самаранокии истеъмоли β-адреноблокатор аз рӯи параметрҳои клиникии зерин хулоса мебароранд: БКД дар ҳолати оромӣ <60/дақ, ва ҳангоми ҳадди аксари фаъолияти ҷисмонӣ <110/дақ. β-адреноблокаторҳо ҳангоми бемории ишемиявии дил ба ғайр аз таъсири симптоматикӣ ба пешгӯии минбаъдаи бемор таъсири назаррас мерасонанд: истифодаи онҳо хавфи инкишофи фибриллятсияи батнчаҳо (сабаби асосии марги ногаҳонии коронарӣ) ва инфаркти миокард (аз ҷумла такрорӣ)-ро кам мекунад.

**Таъсироти ҷонибӣ**:

* хунук шудани аъзои бадан (дасту по);
* брадикардия-и симптомӣ;
* шиддат ёфтани нишонаҳои диқи нафас ва БШУР;
* вайроншавии вазифаи ҷинсӣ;
* хобҳои даҳшатнок;
* сустии умумӣ.

; Блокаторҳои каналҳои калсий
2 гурӯҳи блокаторҳои каналҳои калсийро фарқ мекунанд: ҳосилаҳои қатори ғайридигидропиридинӣ (масалан, верапамил ва дилтиазем) ва ҳосилаҳои дигидропиридин (масалан, нифедин, амлодипин ва левамлодипин). Механизми таъсири ин зергурӯҳҳо фарқ мекунад, вале ҳамаи онҳо хосияти зиддиангиналӣ доранд ва дар табобати стенокардия самараноканд. Ҳамаи блокаторҳои каналҳои калсий дар шакли пролонгиршуда (дарозмуддат) таъин карда мешаванд, ки дар як шабонарӯз 1 бор истеъмол мешаванд. Ҳосилаҳои дигидропиридинро метавон ба β-адреноблокаторҳо дар бемороне илова кард, ки дар онҳо ба даст овардани самараи зарурӣ имконнопазир аст. Комбинатсияи блокаторҳои каналҳои калсийи ғайридигидропиридинӣ ва β-адреноблокаторҳо тавсия дода намешавад, зеро дар ин ҳолат метавонад брадикардия-и аз ҳад зиёд ба амал ояд. Блокаторҳои каналҳои калсийи ғайридигидропиридинӣ метавонанд β-адреноблокаторҳоро ҳангоми мавҷуд будани зиддинишондодҳо ба таъини охирин (масалан, зиқи нафас, БШУР, атеросклерози возеҳи аъзои поёни бадан) иваз кунанд.

Дар байни таъсироти ҷонибӣ бештар варами периферии соқҳо (махсусан ҳангоми истеъмоли ҳосилаҳои дигидропиридин) ба амал меоянд. Дилтиазем метавонад ба брадикардияи симптомӣ, верапамил — ба қабзият ва сурхшавӣ оварда расонад, ки ин дар навбати худ метавонад ба бад шудани қобилияти кашишхӯрии миокард боиси гардад, ки инро бояд ҳангоми комбинатсия бо β-адреноблокаторҳо ба назар гирифт.

; Нитратҳо
Дар айни замон 3 доруи ин гурӯҳ истифода мешаванд: нитроглицерин, изосорбида динитрат ва изосорбида мононитрат. Ҳангоми таъини ин доруҳо донистан зарур аст, ки нитратҳо ба шаклҳои доруии кӯтоҳмуддат (<1 соат), мӯътадил дарозмуддат (<6 соат) ва хеле дарозмуддат (6-24 соат) тақсим мешаванд.

Ҳангоми стенокардияи тарангии синфи функсионалии I нитратҳои кӯтоҳмуддат (таблеткаҳо, капсулаҳо, аэрозолҳои нитроглицерин ё изосорбида динитрат) таъин карда мешаванд, ки 5-10 дақиқа пеш аз бори ҷисмонии пешбинишуда истеъмол мешаванд, то аз инкишофи хуруҷи стенокардия пешгирӣ карда шавад. Агар хуруҷи стенокардия бо истеъмоли нитратҳои кӯтоҳмуддат рафъ нашавад, бояд ба инфаркти миокард ё дардҳои характери ғайридилӣ дошта гумон бурд.

Ҳангоми стенокардияи тарангии синфи функсионалии II ба ғайр аз нитратҳои кӯтоҳмуддат, шаклҳои мӯътадил дарозмуддатро низ истифода бурдан мумкин аст.

Ҳангоми стенокардияи тарангии синфи функсионалии III изосорбида мононитрат (хеле дарозмуддат) таъин карда мешавад. Онро мунтазам дар давоми рӯз бо давраи бенитратии 5-6 соат (одатан шабона) истеъмол мекунанд, то аз таҳаммулпазирӣ (толерантност) ба нитратҳо пешгирӣ карда шавад.

Ҳангоми стенокардияи тарангии синфи функсионалии IV хуруҷҳои стенокардия метавонанд дар вақти шаб низ пайдо шаванд. Дар ин ҳолат шаклҳои дарозмуддати нитратҳоро тавре таъин мекунанд, ки самараи шабонарӯзии онҳо таъмин карда шавад ва бештар дар комбинатсия бо дигар доруҳои зиддиангиналӣ (масалан, β-адреноблокаторҳо).

**Таъсироти ҷонибӣ** (аз ҳисоби васеъшавии рагҳо):

* дарди сар;
* сурхшавии рӯй.
Миқдори зиёди доруҳо метавонад ба гипотензияи ортостатикӣ ва фаъолшавии рефлектории системаи асаби симпатикӣ оварда расонад, ки боиси пайдоиши тахикардия мегардад ва он ба хуруҷи стенокардия мебарад.

Таҳаммулпазирӣ ба нитратҳо ҳангоми истеъмоли шаклҳои дарозмуддат инкишоф меёбад. Доруи молсидомин мавҷуд аст, ки механизми таъсираш ба нитратҳои органикӣ монанд аст, вале таҳаммулпазирӣ ба он инкишоф намеёбад.

### Дигар доруҳои зиддиангиналӣ
Онҳоро иловатан ҳангоми таҳаммулпазирӣ ба дигар доруҳои анъанавии таъиншуда (блокаторҳои каналҳои сусти калсий, β-адреноблокаторҳо, нитратҳои дарозмуддат) истифода мебаранд.

; Никорандил
Никорандил — пайвасти гибридӣ, ки дорои активатори каналҳои калийи вобаста ба АТФ ва фрагментҳои нитрат мебошад. Дору ҳам рагҳои коронарии стенозшуда ва ҳам ғайристенозшударо васеъ мекунад. Самаранокии он ҳамчун доруи иловагӣ исбот шудааст. Дар вояи 20 мг ду бор дар як рӯз таъин карда мешавад. Таъсири ҷонибӣ: дарди сар.

; Ивабрадин
Ивабрадин — аввалин ингибитори If-каналҳои дорои таъсири интихобӣ ва хос, доруи сусткунандаи набз. Бархлофи дигар воситаҳо, ки БКД-ро кам мекунанд, ивабрадин қобилияти кашишхӯрии миокард ва вазифаи диастолиро нигоҳ медорад ва дар айни замон ба параметрҳои электрофизиологии дил, муқовимати периферии рагҳо, мубодилаи карбогидратҳо ва чарбҳо таъсир намерасонад ва фишори хунро паст намекунад.
Натиҷаҳои таҳқиқот коҳиши боэътимоди марг ва мири дилу раг ва басомади бистаришавиро бинобар бад шудани НКД (норасоии музмини дил) нишон доданд.

Инчунин исбот шудааст, ки ивабрадин, новобаста аз таъин дар шакли монотерапия ё табобати комбинатсияшуда, нисбат ба нишонаҳои стенокардия ва ҳам нишондиҳандаҳои санҷишҳо бо бори ҷисмонӣ самаранок аст. Илова кардани ивабрадин ба табобати оптималӣ бо коҳиши боэътимоди хавфи бистаришавӣ бинобар инфаркти миокард алоқаманд буд.
Таъсири ҷонибӣ: тағйири ночизи дарки нур ҳангоми истеъмоли вояҳои баланд.
Вояи оғозёбӣ — 5 мг 2 бор дар як рӯз барои 2 ҳафта, сипас 7,5 мг 2 бор дар як рӯз.

; Триметазидин
Триметазидин — доруи метаболикӣ, ки тавозуни энергетикиро нигоҳ медорад ва аз инкишофи ихтилоли ионӣ ҳангоми ишемия пешгирӣ мекунад. Триметазидин инчунин оксидшавии глюкозаро ҳавасманд мекунад ва ҳамчун ингибитори оксидшавии кислотаҳои чарб баромад мекунад. Самаранокии он хеле паст аст. Механизми таъсири он то охир омӯхта нашудааст. Таъсироти ҷонибӣ: сустӣ ва хоболудӣ.

; Ранолазин
Ранолазин — ингибитори селективии ҷараёни дермондаи ионҳои натрий, баромади калсийро аз ҳуҷайра вобаста ба потенциал суст мекунад ва таъсири манфиро ба кардиомиоситҳо кам мекунад. Ранолазин ҳангоми вояи 500—1500 мг ду бор дар як рӯз ё ранолазини дарозмуддат дар вояи 750—1000 мг ду бор дар як рӯз, таҳаммулпазириро ба бори ҷисмонӣ зиёд карда ва хуруҷҳои стенокардия ва ишемияи миокардро кам карда, табобати симптоматикиро пурра мекунад. Таъсироти ҷонибӣ: қабзият, чарх задани сар, дилбеҳузурӣ ва мондашавии зиёд.

## Табобати ҷарроҳӣ
Табобати ҷарроҳӣ иҷрои шунткунии аортокоронарӣ (ШАК) ё ангиопластикаи баллонӣ (ангиопластика) ва стенткунии шарёни коронарӣ-ро пешбинӣ мекунад.

Ҳангоми иҷрои ШАК шунти гардишӣ байни аорта ва шарёни коронарӣ гузошта мешавад. Ҳамчун шунт аутотрансплантатҳо (варидҳо ва шарёни худи бемор) истифода мешаванд. Шунти «боэътимодтарин» шунт аз шарёни дарунии қафаси сина (шунткунии маммаро-коронарӣ) ҳисобида мешавад.

Усули камтар осебдиҳандаи табобати ҷарроҳӣ ангиопластикаи баллонӣ ва стенткунӣ мебошад, ки маънои он аз васеъкунии қисми осебдидаи шарёни коронарӣ бо баллони махсус ва имплантатсияи конструксияи махсуси металлӣ — стент иборат аст. Бинобар самаранокии паст, васеъкунии рагҳои баллонӣ дар шакли холис (бе имплантатсияи минбаъдаи стент) имрӯзҳо амалан истифода намешавад. Стенти имплантатсияшаванда метавонад «урён» (bare metal stent) бошад, ё дар сатҳи худ моддаи махсуси доруӣ — ситостатик (drug eluting stent) дошта бошад. Нишондодҳо ба ин ё он усули табобати ҷарроҳӣ ба таври инфиродӣ дар ҳар як ҳолати мушаххас пас аз иҷрои ҳатмии коронарография муайян карда мешаванд.

### Табобат бо ҳуҷайраҳои бунёдӣ
Табобат бо ҳуҷайраҳои бунёдии полипотентӣ усули ояндадори табобати бисёр бемориҳо мебошад, аммо дар айни замон он дар марҳилаи санҷишҳои клиникӣ ва пешклиникӣ қарор дорад. Идеяи асосии ин табобат аз он иборат аст, ки ҳангоми ворид кардани ҳуҷайраҳои бунёдӣ ба организми бемор, онҳо худашон ба ҷои ҷароҳат ворид шуда, ба ҳуҷайраҳои ниёзманди ивазшавӣ табдил меёбанд. Аммо чунин натиҷа умуман кафолат дода намешавад ва ҳуҷайра метавонад ба ҳар яке аз роҳҳои дифференсиатсия равад. Маркерҳои хос, ки самти дифференсиатсияи ҳуҷайраро идора мекунанд, хеле кам омӯхта шудаанд. Ҳамаи усулҳои мавҷудаи табобати ҳуҷайравӣ бо ҳуҷайраҳои бунёдӣ дорои далелҳои самаранокӣ, ки мувофиқи стандартҳои тибби исботшуда иҷро шуда бошанд, надоранд.

## Эзоҳ
## Пайвандҳо

*