ECMO

**Utando wa oksijeni ya nje ya ngozi** (ECMO), pia inajulikana kama msaada wa maisha ya nje (ECLS), ni mbinu ya nje ya kutoa msaada wa muda mrefu wa moyo na upumuaji kwa watu ambao moyo na mapafu hawawezi kutoa kiwango cha kutosha cha ubadilishaji wa gesi au upezaji wa kudumisha maisha. Teknolojia ya ECMO kwa kiasi kikubwa inatokana na kupita kwa moyo, ambayo hutoa msaada wa muda mfupi na mzunguko wa asili uliokamatwa. Kifaa kinachotumiwa ni oksijeni ya membrane, pia inajulikana kama mapafu bandia.

ECMO inafanya kazi kwa kuchora damu kwa muda kutoka kwa mwili kuruhusu oksijeni bandia ya seli nyekundu za damu na kuondolewa kwa dioksidi kaboni. Kwa ujumla, hutumiwa kupitisha baada ya moyo na mapafu au katika matibabu ya hatua ya marehemu ya mtu aliye na shida kubwa ya moyo na / au mapafu, ingawa sasa inaona matumizi kama matibabu ya kukamatwa kwa moyo katika vituo fulani, ikiruhusu matibabu ya sababu ya msingi ya kukamatwa wakati mzunguko na oksijeni zinaungwa mkono. ECMO pia hutumiwa kusaidia wagonjwa walio na homa ya mapafu ya virusi inayohusiana na COVID-19 katika hali ambapo uingizaji hewa bandia hautoshi kudumisha viwango vya oksijeni ya damu.

## Matumizi ya matibabu 
Miongozo inayoelezea dalili na mazoezi ya ECMO imechapishwa na Shirika la Msaada wa Maisha ya Ziada (ELSO). Vigezo vya uanzishaji wa ECMO vinatofautiana na taasisi, lakini kwa jumla ni pamoja na kutofaulu kwa moyo au mapafu kali ambayo inaweza kubadilishwa na kutowajibika kwa usimamizi wa kawaida. Mifano ya hali za kliniki ambazo zinaweza kusababisha uanzishaji wa ECMO ni pamoja na yafuatayo:

* Kushindwa kwa kupumua kwa oksijeni na uwiano wa mvutano wa oksijeni wa arteri na sehemu ya oksijeni iliyovuviwa (PaO2 / FiO2) ya <100 mmHg licha ya uboreshaji wa mipangilio ya upumuaji, pamoja na sehemu ya oksijeni iliyovuviwa (FiO2), shinikizo nzuri ya kumaliza muda (PEEP) , na kuhamasisha uwiano wa kumalizika (I: E)
* Kushindwa kwa kupumua kwa Hypercapnic na pH ya ateri <7.20
* Mshtuko wa moyo na moyo
* Mshtuko wa moyo
* Kushindwa kunyonya kutoka kwa kupita kwa moyo na damu baada ya upasuaji wa moyo
* Kama daraja la upandikizaji wa moyo au uwekaji wa kifaa cha kusaidia ventrikali
* Kama daraja kwa upandikizaji wa mapafu
* Mshtuko wa septiki ni matumizi ya kutatanisha lakini inazidi kusoma ya ECMO
* Hypothermia, na joto la msingi kati ya 28 na 24 ° C na utulivu wa moyo, au na joto la msingi chini ya 24 ° C.

Kwa wale walio na kukamatwa kwa moyo au mshtuko wa moyo, inaonekana kuboresha maisha na matokeo mazuri.

### Tumia kwa wagonjwa wa COVID-19 
Kuanzia mwanzoni mwa Februari 2020, madaktari nchini China wamezidi kutumia ECMO kama msaada wa nyongeza kwa wagonjwa wanaowasilisha homa ya mapafu ya virusi inayohusiana na maambukizo ya SARS-CoV-2 (COVID-19) wakati, hata baada ya uingizaji hewa, viwango vya oksijeni ya damu vinabaki pia chini kumsaidia mgonjwa. Ripoti za awali zinaonyesha kuwa inasaidia katika kurudisha kueneza kwa oksijeni ya damu ya wagonjwa na kupunguza vifo kati ya takriban 3% ya kesi kali ambapo imetumika. Kwa wagonjwa mahututi, kiwango cha vifo hupungua kutoka karibu 59-71% na tiba ya kawaida hadi takriban 46% na oksijeni ya membrane ya nje. Hadithi ya jalada la Machi 2021 Los Angeles Times ilionyesha ufanisi wa ECMO kwa mgonjwa mwenye changamoto kubwa wa COVID.

### Matokeo 
Uchunguzi wa mapema ulikuwa umeonyesha faida ya kuishi na matumizi ya ECMO kwa watu wanaoshindwa kupumua vizuri wakati wa kuweka ugonjwa wa shida ya kupumua. Usajili uliotunzwa na ELSO wa karibu watu 51,000 ambao wamepokea ECMO wameripoti matokeo na uhai wa 75% kwa kutofaulu kwa kupumua kwa watoto wachanga, kuishi kwa 56% kwa kutofaulu kwa kupumua kwa watoto, na kuishi kwa 55% kwa kutofaulu kwa watu wazima. Majaribio mengine ya uchunguzi na yasiyodhibitiwa yameripoti viwango vya kuishi kutoka 50 hadi 70%. Viwango hivi vya kuishi ni bora kuliko viwango vya kuishi vya kihistoria. Ingawa ECMO hutumiwa kwa hali anuwai na viwango tofauti vya vifo, kugundua mapema ni muhimu kuzuia maendeleo ya kuzorota na kuongeza matokeo ya kuishi.

Nchini Uingereza, kupelekwa kwa veno-venous ECMO ni kujilimbikizia katika vituo maalum vya ECMO ili kuboresha huduma na kukuza matokeo bora.

## Uthibitishaji 
Mashtaka mengi ni ya jamaa, ikilinganisha hatari za utaratibu dhidi ya faida zinazowezekana. Mashtaka ya jamaa ni:

# Masharti hayapatani na maisha ya kawaida ikiwa mtu huyo atapona
# Hali zilizopo ambazo zinaathiri ubora wa maisha (hali ya CNS, ugonjwa wa hatua ya mwisho, hatari ya kutokwa na damu kwa utaratibu na anticoagulation)
# Umri na saizi
# Ubatili: wale ambao ni wagonjwa sana, wamekuwa kwenye tiba ya kawaida kwa muda mrefu sana, au wana utambuzi mbaya.

## Madhara / Shida 
## Neurologic 
Matokeo ya kawaida kwa watu wazima wanaotibiwa na ECMO ni kuumia kwa mishipa ya fahamu, ambayo inaweza kujumuisha kutokwa na damu ndani ya ubongo, hemorrhage ya subarachnoid, infarctions za ischemic katika maeneo yanayoweza kuambukizwa ya ubongo, ugonjwa wa ugonjwa wa akili, ugonjwa wa fahamu usiofafanuliwa, na kifo cha ubongo. Damu hutoka kwa 30 hadi 40% ya wale wanaopokea ECMO na inaweza kutishia maisha. Ni kwa sababu ya kuingiliwa kwa heparini inayohitajika na kuharibika kwa sahani. Mbinu bora ya upasuaji, kudumisha hesabu ya chembe zaidi ya 100,000 / mm3, na kudumisha wakati ulioamilishwa wa kugundua lengo hupunguza uwezekano wa kutokwa na damu.

### Damu 
Thrombocytopenia inayosababishwa na Heparin (HIT) inazidi kawaida kati ya watu wanaopokea ECMO. Wakati HIT inashukiwa, infusion ya heparini kawaida hubadilishwa na anticoagulant isiyo ya heparini.

Kuna retrograde damu kati yake katika kushuka kwa aorta wakati wowote ateri ya kike na mshipa hutumiwa kwa VA (Veno-Arterial) ECMO. Stasis ya damu inaweza kutokea ikiwa pato la kushoto la ventrikali halijatunzwa, ambayo inaweza kusababisha thrombosis.

### Bridge kusaidia kifaa 
Katika VA ECMO, wale ambao utendaji wa moyo haupona vya kutosha kuachishwa kunyonya kutoka ECMO wanaweza kupigwa daraja kwa kifaa cha kusaidia ventrikali (VAD) au kupandikiza. Shida anuwai zinaweza kutokea wakati wa kudhoofisha, pamoja na kutobolewa kwa chombo na kutokwa na damu, utengano wa mishipa, ischemia ya mbali, na eneo lisilo sahihi (kwa mfano, kanula ya vena iliyowekwa ndani ya ateri), lakini hafla hizi hufanyika sana.

### Watoto 
Watoto wa mapema wana hatari kubwa ya kutokwa na damu ndani ya damu (IVH) ikiwa inasimamiwa ECMO wakati wa ujauzito chini ya wiki 32.

### Maambukizi 
Kuenea kwa maambukizo yanayopatikana hospitalini wakati wa ECMO ni 10-12% (juu ikilinganishwa na wagonjwa wengine mahututi). Coagulase-hasi staphylococci, Candida spp., Enterobacteriaceae na Pseudomonas aeruginosa ndio vimelea vinavyohusika mara nyingi. Wagonjwa wa ECMO huonyesha matukio ya juu ya homa ya mapafu inayohusiana na upumuaji (kesi 24.4 / siku 1000 za ECMO), na jukumu kubwa lililochezwa na Enterobacteriaceae. Hatari ya kuambukiza ilionyeshwa kuongezeka kwa muda wote wa kukimbia kwa ECMO, ambayo ndio sababu muhimu zaidi ya maendeleo ya maambukizo. Sababu zingine maalum za ECMO zinazoelekeza maambukizo ni pamoja na ukali wa ugonjwa kwa wagonjwa wa ECMO, hatari kubwa ya uhamishaji wa bakteria kutoka kwa utumbo na kuharibika kwa mfumo wa kinga ya ECMO. Suala jingine muhimu ni ukoloni wa microbial wa catheters, ECMO cannulae na oksijeni.

## Aina 
Kuna aina kadhaa za ECMO; mbili za kawaida ni veno-arterial (VA) ECMO na veno-venous (VV) ECMO. Katika hali zote mbili, damu iliyomwagika kutoka kwa mfumo wa venous ni oksijeni nje ya mwili. Katika VA ECMO, damu hii inarejeshwa kwa mfumo wa ateri na katika VV ECMO damu inarejeshwa kwenye mfumo wa venous. Katika VV ECMO, hakuna msaada wa moyo unaotolewa.

### Veno-arterial 
Katika veno-arterial (VA) ECMO, kanula ya venous kawaida huwekwa kwenye mshipa wa kulia wa kushoto au wa kushoto kwa uchimbaji, na kanula ya arteri kawaida huwekwa kwenye ateri ya kike ya kulia au kushoto kwa kuingizwa. Ncha ya kanula ya venous ya kike inapaswa kudumishwa karibu na makutano ya vena cava duni na atrium ya kulia, wakati ncha ya mdomo wa mishipa ya kike inadumishwa kwenye ateri ya iliac. Kwa watu wazima, kupata ateri ya kike hupendekezwa kwa sababu kuingizwa ni rahisi. Kati ya VA ECMO inaweza kutumika ikiwa kupitisha moyo na moyo tayari kumeanzishwa au re-sternotomy ya dharura imefanywa (na cannulae katika atrium ya kulia (au SVC / IVC kwa ukarabati wa tricuspid) na aorta inayoinuka).

VA ECMO kawaida huhifadhiwa wakati kazi ya asili ya moyo ni ndogo kupunguza kazi iliyoongezeka ya kiharusi ya moyo inayohusishwa na kusukuma dhidi ya mtiririko wa kurudisha upya uliotolewa na kanula ya aortiki.

### Veno-venous 
Katika veno-venous (VV) ECMO, kanula kawaida huwekwa kwenye mshipa wa kawaida wa kike kwa mifereji ya maji na mshipa wa ndani wa jugular wa kuingizwa. Vinginevyo, catheter ya-lumen mbili huingizwa ndani ya mshipa wa ndani wa kulia, ikitoa damu kutoka kwa vena cavae iliyo bora na duni na kuirudisha kwenye atrium ya kulia.

## Kuanzisha 
ECMO inapaswa kufanywa tu na waganga wenye mafunzo na uzoefu katika uanzishaji wake, matengenezo, na kukomesha. Uingizaji wa ECMO kawaida hufanywa katika mpangilio wa chumba cha upasuaji na daktari wa upasuaji wa moyo. Usimamizi wa ECMO hufanywa kawaida na muuguzi aliyesajiliwa, mtaalamu wa upumuaji, au mtaalamu wa kutuliza. Mara tu itakapoamuliwa kuanzisha ECMO, mgonjwa huzuiliwa na heparini ya ndani ili kuzuia malezi ya thrombus kuganda oksijeni. Kabla ya kuanza, bolus ya IV ya heparini hutolewa na kupimwa ili kuhakikisha kuwa wakati wa kuganda ulioamilishwa (ACT) ni kati ya sekunde 300 na 350. Mara tu ACT ikiwa kati ya anuwai hii, ECMO inaweza kuanza na matone ya heparini yataanza baada ya kipimo cha utunzaji.

### Kufutwa 
Cannulae inaweza kuwekwa kwa njia moja kwa moja na mbinu ya Seldinger, njia ya moja kwa moja na ya kawaida ya kupata ufikiaji wa mishipa ya damu, au kupitia ukataji wa upasuaji. Kanula kubwa zaidi ambayo inaweza kuwekwa kwenye vyombo hutumiwa ili kuongeza mtiririko na kupunguza mkazo wa shear.

ECMO inahitajika kwa shida baada ya upasuaji wa moyo inaweza kuwekwa moja kwa moja kwenye vyumba sahihi vya moyo au vyombo vikuu. Ukomeshaji wa kati kupitia thoracotomy ya baadaye inaruhusu wagonjwa wanaosubiri upandikizaji wa mapafu kubaki bila kipimo na wagonjwa.

### Usafirishaji 
Kufuatia uharibifu na unganisho kwa mzunguko wa ECMO, kiwango kinachofaa cha mtiririko wa damu kupitia mzunguko wa ECMO imedhamiriwa kwa kutumia vigezo vya hemodynamic na uchunguzi wa mwili. Malengo ya kudumisha upakaji wa viungo vya mwisho kupitia mzunguko wa ECMO ni sawa na mtiririko wa damu wa kutosha wa mwili kupitia moyo kuzuia vilio na malezi ya damu.

## Matengenezo 
Mara tu malengo ya kwanza ya kupumua na hemodynamic yametimizwa, mtiririko wa damu huhifadhiwa kwa kiwango hicho. Tathmini ya mara kwa mara na marekebisho huwezeshwa na oximetry inayoendelea ya venous, ambayo hupima moja kwa moja oksijeni ya hemoglobini ya damu kwenye kiungo cha venous cha mzunguko wa ECMO.

### Mazingatio maalum 
VV ECMO kawaida hutumiwa kwa kutofaulu kwa kupumua, wakati VA ECMO hutumiwa kutofaulu kwa moyo. Kuna maoni ya kipekee kwa kila aina ya ECMO, ambayo huathiri usimamizi.

#### Mtiririko wa damu 
Viwango vya mtiririko wa kiwango cha juu kawaida hutakwa wakati wa VV ECMO ili kuboresha utoaji wa oksijeni. Kwa upande mwingine, kiwango cha mtiririko kinachotumiwa wakati wa VA ECMO lazima kiwe cha kutosha kutoa shinikizo la kutosha la utaftaji na kueneza kwa venous oxyhemoglobin (kipimo kwenye damu ya mifereji ya maji) lakini chini ya kutosha kutoa upakiaji wa kutosha kudumisha pato la kushoto la ventrikali.

#### Diuresis 
Kwa kuwa watu wengi hujaa maji wakati ECMO imeanzishwa, diuresis yenye fujo inastahili mara tu mgonjwa anapokuwa sawa kwenye ECMO. Ultrafiltration inaweza kuongezwa kwa urahisi kwa mzunguko wa ECMO ikiwa mgonjwa ana pato la kutosha la mkojo. "Gumzo" la ECMO, au kuyumba kwa fomu za mawimbi za ECMO, inawakilisha ufufuaji wa chini na ingeunga mkono kukomeshwa kwa diuresis ya fujo au upunguzaji wa macho.

#### Ufuatiliaji wa ventrikali ya kushoto 
Pato la ventrikali ya kushoto hufuatiliwa kwa ukali wakati wa VA ECMO kwa sababu kazi ya kushoto ya ventrikali inaweza kuharibika kutoka kuongezeka kwa mzigo, ambayo inaweza kusababisha malezi ya thrombus ndani ya moyo.

## Kuachisha kunyonya na kuacha 
Kwa wale ambao wanashindwa kupumua, maboresho katika mwonekano wa radiografia, kufuata mapafu, na kueneza kwa ateri ya oksihemoglobini zinaonyesha kuwa mtu huyo anaweza kuwa tayari kutolewa kwa msaada wa ECMO. Kwa wale walio na kutofaulu kwa moyo, upatanishi wa vurugu ya aortic iliyoboreshwa na kuboreshwa kwa pato la ventrikali ya kushoto na inaonyesha kuwa wanaweza kuwa tayari kuondolewa kwa msaada wa ECMO. Ikiwa alama zote ziko katika hali nzuri, damu inapita kwenye ECMO itapungua polepole na vigezo vya wagonjwa vitazingatiwa wakati huu ili kuhakikisha kuwa mgonjwa anaweza kuvumilia mabadiliko. Wakati mtiririko uko chini ya lita 2 kwa dakika, uondoaji wa kudumu unajaribiwa na mgonjwa anaendelea kufuatiliwa wakati huu hadi mfereji wa mifereji ya mifugo utolewe.

### Veno-venous kesi ya ukombozi ya ECMO 
Majaribio ya VV ECMO hufanywa kwa kuondoa gesi zote za kufagia kupitia oksijeni. Mtiririko wa damu wa nje unabaki kila wakati, lakini uhamishaji wa gesi haufanyiki. Kisha huzingatiwa kwa masaa kadhaa, wakati ambapo mipangilio ya upumuaji ambayo ni muhimu kudumisha oksijeni ya kutosha na uingizaji hewa kutoka kwa ECMO imedhamiriwa kama inavyoonyeshwa na matokeo ya gesi ya damu na ya damu.

### Jaribio la ukombozi wa Veno-arterial ECMO 
Majaribio ya VA ECMO yanahitaji kubanwa kwa muda kwa mifereji ya maji na infusion, wakati inaruhusu mzunguko wa ECMO kuzunguka kupitia daraja kati ya viungo vya ateri na vena. Hii inazuia thrombosis ya damu iliyosimama ndani ya mzunguko wa ECMO. Kwa kuongezea, mistari ya arterial na venous inapaswa kusafishwa kila wakati na chumvi iliyosababishwa au kwa vipindi na damu iliyochanganywa kutoka kwa mzunguko. Kwa ujumla, majaribio ya VA ECMO ni mafupi kwa muda mrefu kuliko majaribio ya VV ECMO kwa sababu ya hatari kubwa ya malezi ya thrombus.

## Historia 
ECMO ilitengenezwa miaka ya 1950 na John Gibbon, halafu na C. Walton Lillehei. Matumizi ya kwanza ya watoto wachanga ilikuwa mnamo 1965.

Kupiga marufuku Grey Lary kwanza ilionyesha kuwa oksijeni ya ndani inaweza kudumisha maisha. Matokeo yake yalichapishwa katika Jukwaa la Upasuaji mnamo Novemba 1951. Lary alitoa maoni juu ya kazi yake ya kwanza katika uwasilishaji wa 2007 ambapo anaandika, "Utafiti wetu ulianza kwa kukusanya vifaa ambavyo, kwa mara ya kwanza, vilifanya wanyama wawe hai wakati wa kupumua nitrojeni safi. iliyokamilishwa na mapovu madogo sana ya oksijeni yaliyoingizwa kwenye mkondo wa damu.Mbovu hizi zilitengenezwa kwa kuongeza 'kikali ya kumwagilia' kwa oksijeni ikilazimishwa kupitia kichungi cha kaure kwenye mtiririko wa damu wa damu. Muda mfupi baada ya uwasilishaji wake wa kwanza kwa Chuo cha Wataalam wa Amerika, kifaa hiki kilikaguliwa na Walton Lillehei ambaye na DeWall walitengeneza mashine ya kwanza ya mapafu ya moyo ambayo iliajiri oksijeni ya Bubble. Pamoja na tofauti mashine kama hizo zilitumika kwa miaka ishirini ijayo. "

## Utafiti 
Utafiti wa 2014 ulionyesha kuwa kingamwili ya kizuizi cha XIIa hutoa kinga ya damu katika mzunguko wa nje bila kuongeza hatari ya kutokwa na damu. Majaribio ya wanyama wachanga yalionyesha kuwa matibabu ya ECMO yanaweza kusababisha apoptosis ya enterocytes, uharibifu wa kizuizi cha matumbo ya matumbo na uhamishaji wa bakteria. Hii inaweza kuelezea ukali mkubwa wa ugonjwa wa majibu ya uchochezi wa kimfumo katika watoto wachanga. ECMO pia imeona matumizi yake kwa cadavers kama kuweza kuongeza kiwango cha uwezekano wa viungo vilivyopandikizwa.

## Tazama pia
* COVID-19

## Tanbihi 
## Viungo vya nje
* American Thoracic Society, Patient Education: What is ECMO? (Online-PDF)

Jamii:kifaa cha matibabu