Neuroonkologjia

parapamje|lartdjathtas|200px|Imazhe me rezonancë magnetike: Masa me kontrast të shndritshëm tregon një medulloblastomë të vermisit cerebellar. Akumulimet difuze të mediumit të kontrastit në hapësirën subaraknoidale (shigjetat) tregojnë përhapjen përgjatë meninges.
Neuroonkologjia është një fokusi në Mjekësia që ndërthur Neurologjia dhe onkologjisë.

Neuroonkologjia merret kryesisht me diagnostikimin, terapinë dhe hulumtimi e sëmundjeve tumoret  të sistemit nervor, i cili përfshin llojet e mëposhtme të tumoret:
* Tumoret parësore të sistemit nervor qendror (tumoret e trurit dhe tumoret e palcës kurrizore)
* Tumoret dytësore të sistemit nervor qendror (metastazat e trurit dhe metastazat e palcës kurrizore)
* limfomat malinje të sistemit nervor qendror
* Tumoret e sistemit nervor periferik

Kjo listë tashmë tregon se kjo është një fushë e gjerë që është e vështirë të përcaktohet. Ndërsa trajtimi i limfomave nervore qendrore ndjek gjithashtu udhëzimet e trajtimit hematologija dhe metastazat e trurit nuk trajtohen veçmas nga terapia bazë e tumorit primar, tumoret nervore periferike janë beninje, si neurinomat, dhe si tumoret e tjera të indeve të buta shpesh ndodhen në ortopedia zonë.

## Informacion i pergjithshem
### Tumoret primare të sistemit nervor qendror
Tumoret primare të trurit mund të ndodhin në çdo moshë, nga foshnjëria deri në fund të jetës. Faktorë të tillë si mosha, vendndodhja e tumorit dhe paraqitja klinike janë të dobishme në diagnozën diferenciale. Shumica e llojeve të tumoreve parësore të trurit janë më të zakonshme tek meshkujt, me përjashtim të meningiomave, të cilat janë më të zakonshme tek femrat.

### Tumoret metastatike të sistemit nervor qendror
Tumoret primare të trurit mund të ndodhin në çdo moshë, nga foshnjëria deri në fund të jetës. Faktorë të tillë si mosha, vendndodhja e tumorit dhe paraqitja klinike janë të dobishme në diagnozën diferenciale. Shumica e llojeve të tumoreve parësore të trurit janë më të zakonshme tek meshkujt, me përjashtim të meningiomave, të cilat janë më të zakonshme tek femrat.

#### Tumoret metastatike të sistemit nervor qendror
Pushtimi i drejtpërdrejtë ose ngjeshja e indeve të vazhdueshme lidhet me afërsinë e sistemit nervor me strukturat e tjera.

#### Metastaza intrakraniale
Ekzistojnë tre lloje të metastazave intrakraniale: Metastazat e trurit, metastazat durale dhe metastazat meningeale-leptomeningeale. Metastazat e trurit mund të jenë të vetme ose të shumëfishta dhe të prekin çdo pjesë të trurit. Metastazat në strukturat durale zakonisht ndodhin nga përhapja hematogjene ose pushtimi i drejtpërdrejtë nga një kockë ngjitur. Metastazat durale mund të pushtojnë trurin themelor dhe të shkaktojnë edemë fokale dhe simptoma neurologjike të shoqëruara. Për shkak të vendndodhjes së tyre kortikale, këto procese priren të shkaktojnë konvulsione në fillim të rrjedhës. Metastaza leptomeningeale është një fenomen klinik i rrallë, por i njohur mirë në pacientët me kancer. Metastazat leptomeningeale janë më së shpeshti për shkak të tumoreve parësore të gjirit, mushkërive ose melanomës.

#### Metastaza kraniale
Metastazat në kafkë ndahen në dy kategori: Calvarium dhe bazën e kafkës.

## Tumoret primare të sistemit nervor qendror
Një nënndarje e parë e tumoreve të sistemit nervor qendror (SNQ) ndodh midis tumoreve parësore (me origjinë direkt nga SNQ) dhe metastatike (me origjinë nga një organ tjetër). Këto të fundit kanë një incidencë afërsisht dhjetë herë më të madhe se e para. Tumoret e trurit janë neoplazi që zhvillohen në tru. Tumoret si meningioma, të cilat për shkak të ngjeshjes së tyre në masë, por jo depërtuese në tru, dhe tumoreve të hipofizës dhe epifizës, që ndodhen në trungun e trurit, shpesh quhen gabimisht si tumore të trurit. Termi tumore intrakraniale i përmbledh këto më saktë.

Tumoret primare të SNQ-së përfshijnë një sërë entitetesh patologjike, secila me historinë e vet natyrore. Për shkak të faktit se vetëm tumoret gliale përbëjnë pothuajse 40 për qind e këtyre tumoreve, fillimisht mund të bëhet një dallim midis tumoreve gliale (glioma) dhe tumoreve jogliale. Gliomat më të zakonshme janë astrocitomat (me origjinë nga qelizat e astrociteve gliale), oligodendrogliomat (me origjinë nga qelizat oligodendrogliale) dhe ependimomat (me origjinë nga qelizat ependimale).

### Epidemiologjisë
Tumoret primare malinje të sistemit nervor qendror janë relativisht të rrallë dhe përbëjnë rreth 2 perqindja e te gjitha neoplazive malinje. Sëmundjet tumorale të sistemit nervor qendror shpërndahen në 95 për qind në tru dhe në 5 Përqindje në meningjet, nervat kranial dhe palcën kurrizore. Ato mund të shfaqen në çdo moshë dhe rreziku i zhvillimit të sëmundjes rritet me moshën. Tek të rriturit, gliomat mund të gjenden histologjikisht me origjinë nga indet mbështetëse të qelizave nervore, nga të cilat rreth 75 për qind e glioblastomave Astrocitoma IV. gradë me prognozë të pafavorshme. Tumoret embrionale mbizotërojnë tek foshnjat dhe fëmijët e vegjël. Në Gjermani, rreth 3,970 u sëmurën në vitin 2016 burra dhe 3460 Gratë me tumore malinje të sistemit nervor qendror. Mesatarisht, shkalla e mbijetesës është 21 për qind për meshkujt dhe 24 për qind për femrat. Statistikat gjithashtu rrallë përfshijnë tumore histologjikisht beninje të SNQ, të cilat ndodhin në rreth 6000 rastet e reja per gënjeshtër e vitit. Rreth 65 Përqindja e saj vjen nga meningjet. Gratë preken shumë më shpesh. Nëse nuk trajtohet me kirurgji ose terapi rrezatimi, edhe tumoret beninje mund të jenë fatale për shkak të rritjes progresive në hapësirën e mbyllur kraniale.  Tumori malinj intrakranial më i shpeshtë i SNQ është glioblastoma, më i shpeshti beninj është meningioma.

### Etiologji
Predispozicioni gjenetik ndaj neoplazmave të sistemit nervor qendror është relativisht i rrallë, megjithëse disa glioma mund të shfaqen si komplikime të çrregullimeve të shumta familjare.

Mutacioni i disa gjeneve supresore të tumorit karakterizon disa sindroma trashëgimore që tregojnë një ndjeshmëri të shtuar ndaj zhvillimit të tumoreve të trurit. Mutacionet e mëposhtme dhe sindromat e tyre shoqërohen me një rrezik më të lartë të zhvillimit të tumoreve të trurit: mutacioni i gjenit NF1 me neurofibromatozë të tipit 1, mutacioni APC me sindromën Turcot, mutacioni PTCH me sindromën Gorlin  dhe TP53 ose CHEK2 - Mutacioni me sindromën Li-Fraumeni.

Faktorët mjedisorë të lidhur me tumoret parësore të trurit janë të vështira për t'u identifikuar. Në disa studime, ekspozimi ndaj klorurit të vinilit është shoqëruar me një rritje të incidencës së gliomës së shkallës së lartë. Shkaku i vetëm i rrallë por i identifikuar mirë i një tumori primar të trurit është rrezatimi jonizues. Në veçanti, radioterapia e fëmijëve me tinea capitis dhe e pacientëve me leuçemi limfatike akute, kraniofaringiomë ose limfomë jo-Hodgkin shoqërohet me një rrezik në rritje të gliomes. Ekziston një rrezik i shtuar i limfomës primare cerebrale në pacientët me AIDS.

### Klinikë
#### Shenja dhe simptoma
Simptomat e neoplazise cerebrale karakterizohen me zhvendosje ose Shkatërrimi i indeve përreth dhe infiltrimi i të njëjtave shkaqe.
Simptoma më e zakonshme, e raportuar nga 35 për qind e pacientëve, është dhimbja e kokës. Shfaqja e dhimbjeve të forta të kokës tek pacientët që përndryshe rrallë vuajnë prej tyre është shpesh karakteristike, veçanërisht nëse sulmet e dhimbjes së kokës ose migrena janë më të forta në mëngjes dhe shoqërohen me të përziera, të vjella dhe deficite neurologjike. Në pacientët që vuajnë nga dhimbje koke më shpesh, një ndryshim në formë, një rritje në frekuencën ose intensitetin e sulmeve mund të jetë një simptomë e zhvillimit të një tumori të trurit. Konvulsionet ndodhin në rreth një të tretën e pacientëve me glioma, veçanërisht me tumore të shkallës së ulët ose CNS. Deficitet neurologjike fokale lidhen me vendndodhjen e tumorit. Ndryshimet e statusit mendor ndodhin gjithashtu në 15 deri në 20 përqind të pacientëve me glioma.

#### Diagnoza imazherike
parapamje|lartdjathtas|MRI horizontale e një truri të shëndetshëm në relaksim të rrjetës rrotulluese T_1
Tomografia e kompjuterizuar (CT) dhe imazhi i rezonancës magnetike (MRI) mund të zbulojnë në mënyrë efektive një neoplazi në tru. MRI është më e ndjeshme se CT për identifikimin e lezioneve, por ka kundërindikacione për pacientët me stimulues kardiak, proteza të papajtueshme, kapëse metalike dhe të tjera. CT mbetet metoda e zgjedhur për të zbuluar kalcifikimet brenda lezioneve ose erozioneve kockore të kafkës ose bazës. Përdorimi i agjentëve të kontrastit, të cilët janë të joduar në rastin e CT dhe paramagnetik (gadolinium ) në rastin e MRI, lejon marrjen e informacionit mbi vaskularizimin dhe integritetin e barrierës gjako-truore, një përkufizim më i mirë i tumorit tumoral në krahasim. tek edema përreth dhe gjenerimi i hipotezave për shkallën e malinjitetit.
Ekzaminimi radiologjik gjithashtu lejon një vlerësim të efekteve mekanike dhe ndryshimeve pasuese në strukturat e trurit që vijnë nga tumori, si hidrocefalusi dhe herniet, efektet e të cilave mund të jenë fatale. Së fundi, në përgatitje për kirurgji, kjo diagnozë mund të përdoret për të përcaktuar vendndodhjen e lezionit ose infiltrimin e tumorit në zonat vitale të trurit. Për këtë qëllim, MRI është më efikase se CT, sepse mund të sigurojë imazhe tredimensionale.
parapamje|lartdjathtas|Imazhe me rezonancë magnetike në planin sagittal me glioblastomë
Mjetet e imazherisë radiologjike diagnostike theksojnë ndryshimin në indin neoplazik në krahasim me parenkimën normale të trurit (nëpërmjet ndryshimeve në densitetin elektronik të indeve imazherike në CT dhe intensitetin e sinjalit në MRI). Ashtu si shumica e indeve patologjike, tumoret karakterizohen nga akumulimi i shtuar i ujit ndërqelizor. Në tomogramin kompjuterik shfaqen “hypodens”, pra më pak të dendura se parenkima e trurit, në tomogramin e rezonancës magnetike me relaksim të rrjetës spin T_1 “hypointens” dhe me spin relaksues spin.  T_2 dhe peshimi i protonit "hiperintens" (PD).
Zona e shëndetshme e trurit nuk duhet të tregojë ndonjë luminescencë të veçantë në një imazh radiologjik. Prandaj, është e vetëkuptueshme që vëmendje i kushtohet diapazoneve më të mëdha të sinjaleve të kontrastit.

Në indet tumorale, në përgjithësi, proporcioni më i madh i rritjes së kontrastit është për shkak të barrierës së veçantë të tumorit gjaku që lejon kalimin e jodit (CT) dhe gadoliniumit (MRI) në hapësirën intersticiale ekstravaskulare intratumorale. Kjo rrit sinjalin (densitetin ose intensitetin) e tumorit. Megjithatë, duhet pasur kujdes për të siguruar që rritja e kontrastit të mos e diferencojë përfundimisht neoplazinë nga edema rreth plagës. Në fakt, gjetja anatomike-patologjike në indin tumoral të gliomës infiltruese malinje, si në glioblastomë dhe astrocitomë anaplastike, tregon edhe përtej edemës vazogjene të shkaktuar nga shkatërrimi i barrierës gjako-truore nga tumori. Gjendja klinike e fundit është e dobët e dallueshme nga imazheria diagnostike.

Tomografia e kompjuterizuar e trurit zakonisht tregon një masë të indeve që mund të rritet nga çdo kontrast. Në CT, gliomat e shkallës së ulët zakonisht duken izodenze me parenkimën normale dhe për këtë arsye mund të mos tregojnë rritje të kontrastit. Në mënyrë të ngjashme, lezionet në fosën e pasme kraniale, fosën e pasme kraniale, janë të vështira për t'u identifikuar në CT. Për rrjedhojë, vetëm rezultatet e një tomografie të tillë nuk janë gjithmonë të mjaftueshme për qëllime diagnostikuese. Në raste të dyshimta, përdorimi i rezonancës magnetike më të ndjeshme është thelbësor.

Aktiv T_1-MRI tregon një tumor intrakranial si një lezion masiv që mund të bëhet më luminescent pas përdorimit të agjentit të kontrastit. Megjithatë, ka gjithmonë një anomali të sinjalit në T_2-Rezonanca magnetike, e cila tregon praninë e neoplazisë ose edemës vazogjene. Zakonisht, rritja e luminescencës (rritja e kontrastit) është tregues i një tumori të një shkalle më të lartë malinje. Një unazë kontrast është karakteristikë e glioblastomës, me pjesën lumineshente që korrespondon me pjesën vitale të tumorit malinj, dhe atë më të errët. T_1-zona hypointense që korrespondon me nekrozën e indeve.

#### Vënien në skenë
Shumica e tumoreve primare intrakraniale mbeten të lokalizuara në kafkë, kështu që nuk kërkohen procedura sistemike të stadifikimit.

Në të kundërt, tumoret primare neuroektodermale, medulloblastomat, tumoret e qelizave germinale të SNQ dhe limfomat primare të SNQ-së shpesh përhapen përmes hapësirës subaraknoidale në leptomeningat. Prandaj, për të gjithë pacientët me diagnoza të tilla kërkohet një imazh i rezonancës magnetike të shtyllës kurrizore ose një punksion lumbal.

### llojet e tumorit
#### Gliomat
Tumoret primare të sistemit nervor qendror (CNS) përfshijnë një sërë indesh patologjike, secila me historinë e vet natyrore. Për shkak të faktit se vetëm gliomat përbëjnë pothuajse 40 për qind të të gjithë tumoreve të SNQ, është e zakonshme në literaturë të bëhet dallimi midis tumoreve glial dhe joglial.

##### Astrocitoma
Sisteme të kategorive të ndryshme janë propozuar në literaturë me kalimin e kohës për klasifikimin e malinjitetit të astrocitomave. Që nga viti 1993, sistemi i vlerësimit me katër nivele i propozuar nga Organizata Botërore e Shëndetësisë (OBSH) ka qenë më i përdoruri dhe më i aplikuari. Ai bazohet në katër karakteristika histologjike : rritja e densitetit të qelizave, mitoza, proliferimi endotelial dhe nekroza. Më pas, astrocitomat e shkallës I, të tilla si astrocitoma pilocitare, janë tipike të histologjisë beninje. Astrocitoma II. Notat (difuze) shfaqin rritje të densitetit qelizor si veçori të vetme histologjike dhe janë neoplazi me shkallë më të ulët infiltrimi. Astrocitomat III tregojnë një mitozë domethënëse. notë (anaplastike). Dhe proliferimi endotelial ose nekroza shihet në astrocitoma IV. gradë, të ashtuquajturat glioblastoma.

###### Astrocitoma të shkallës së ulët
parapamje|lartdjathtas|Astrocitoma e shkallës së ulët: Një astrocitoma pilocitare e rajonit hipotalamik
Astrocitoma pilocitare (përfshirë aastrocitomën pilomiksoid ), astrocitoma me qeliza gjigante subependimale dhe ksantastrocitoma pleomorfike janë ndër tumoret e rrethuar. Këto janë neoplazi disi më të rralla të histologjisë beninje që shpesh mund të kurohen vetëm me kirurgji. Nëse ekscizioni është i paplotë, indi tumoral i mbetur mund të trajtohet me sukses me terapi rrezatimi. Në raste të rralla kur trajtimi lokal nuk funksionon, kimioterapia sistemike mund të jetë e suksesshme, e cila duhet të rregullohet individualisht. Fëmijët i përgjigjen një kombinimi të karboplatinës dhe vinkristinës.
parapamje|majtas|MRI e një astrocitoma difuze të shkallëve të ndryshme. Zona e errët tregon një astrocitomë të shkallës së ulët të lobit frontal dhe dy neoplazi të brendshme të vogla, më të lehta, të shkallës më të lartë.
parapamje|lartdjathtas|Inspektimi mikroskopik i proteinave acidike fibrilare gliale në astrocitomën e qelizave gjigante subependimale. Antitrupi i tyre monoklonal përdoret për të diferencuar gliomat primare nga lezionet metastatike në tru dhe nga astrocitet në tumoret jashtë SNQ.

Astrocitomat difuze II shfaqen në tomografinë e kompjuterizuar. Notat sesa lezionet më pak intensive. Në imazhet e preferuara të rezonancës magnetike, agjentët e kontrastit mund të mos jenë në gjendje të nxjerrin në pah këto neoplazi, luminescenca e tyre mund të jetë më e hollë dhe më e dobët. Një më intensiv mund të tregojë indet e rritjes së anaplazisë. Kurdoherë që është e mundur, sugjerohet një biopsi për të marrë mostra nga pjesa anaplastike e tumorit.

Në shumicën e rasteve, pacientët me astrocitoma difuze janë 20 deri në 40 vjeç. Për ta është tipike shfaqja e krizave epileptike. Kushtet për një prognozë të favorshme janë mosha e re, madhësia e tumorit nën 50 milimetra dhe rezeksioni kirurgjik sa më i gjerë i mundshëm i tumorit. Përsëritjet e vonshme janë relativisht të zakonshme, prandaj pacientët duhet të ndiqen për 15 vjet pas heqjes së tumorit.

Pavarësisht nga kursi i tyre relativisht i ngadaltë, shumica e astrocitomave përparojnë në lezione të karakterizuara nga anaplazi të mëdha që zakonisht janë refraktare ndaj operacionit dhe terapisë rrezatuese. Megjithatë, terapia për pacientët me astrocitoma difuze të shkallës së ulët nuk tregon një konsensus unanim në literaturë. Roli i rezeksionit të plotë diskutohet në kontekste profesionale. Rezultatet e disa studimeve tregojnë se heqja maksimale e tumorit jep rezultatet më të mira. Në fakt, tumoret e vegjël dhe të njëanshëm mund të hiqen plotësisht nëse nuk përfshihen struktura kritike të trurit. Një qasje pragmatike që është përgjithësisht e pranueshme për përgjithësinë e rasteve është heqja e neoplazisë sa më shumë që të jetë e mundur për të shmangur deficite të rëndësishme neurologjike.

Studimet kanë treguar se terapia me rrezatim e dhënë menjëherë pas diagnozës ka zgjatur kohën që pacienti është pa sëmundje përpara rikthimit të tumorit në krahasim me situatën kur kursi i terapisë me rrezatim vonohet deri në kohën e përparimit. Megjithatë, aktualisht nuk ka konsensus se terapia me rrezatim menjëherë pas diagnozës përmirëson 'mbijetesën e përgjithshme' të pacientit.

Në pacientët me simptoma më të lehta ose pa simptoma, ose me kriza që mund të kontrollohen me ilaçe kundër konvulsioneve, është e mundur të vonohet terapia me radio derisa rritja e tumorit të arrijë një fazë kritike. Shpesh ekziston dëshira për të reduktuar rrezikun e dëmtimit neurologjik të shkaktuar nga vetë terapia me rrezatim.

Dy prova klinike të rastësishme të ardhshme nuk treguan përfitim më të madh nga radioterapia me dozë të lartë sesa nga radioterapia me dozë të ulët. Në mënyrë tipike, doza totale është midis 45 dhe 54 gri me një fraksion prej 1.8 deri në 2 gri.

Efekti i kimioterapisë ndihmëse në pacientët me astrocitoma të shkallës së ulët është ende nën hetim. Rezultatet paraprake nga një provë klinike që krahason vetëm radioterapinë me radioterapinë e ndjekur nga kimioterapia që përmban prokarbazinë, lomustinë dhe vinkristin (PCV) treguan një periudhë më të gjatë "mbijetese pa sëmundje" me kombinimin, por jo "mbijetesë të përgjithshme" të zgjatur. Për shkak të toksicitetit të lidhur me protokollin PCV, rekomandohet përdorimi i temozolomidit si si terapi fillestare ashtu edhe pas shërimit.

###### Astrocitoma anaplastike
parapamje|majtas|Imazhe me rezonancë magnetike të fazave të ndryshme të terapisë së një astrocitome anaplastike
Astrocitoma anaplastike është një tumor malinj i trurit i karakterizuar nga rritje difuze, rritje e densitetit të qelizave dhe shifra të ndarjes bërthamore. Ajo lind nga një popullatë specifike qelizore e sistemit nervor qendror, astrocitet. Sipas klasifikimit të OBSH-së të tumoreve të sistemit nervor qendror, tumori korrespondon me një tumor të shkallës III.

Në mënyrë tipike, pacientët me astrocitomë anaplastike paraqesin kriza epileptike, deficite neurologjike fokale, dhimbje koke dhe ndryshime të personalitetit. Mosha mesatare e pacientit është 45 vjeç. Imazhe me rezonancë magnetike në përgjithësi tregon një lezion masiv me një sinjal kontrasti të rritur, i cili gjithashtu mund të jetë më i dobët. Diagnoza bëhet me ekzaminim histologjik të lezionit me biopsi ose rezeksion kirurgjik.

Një prognozë më e keqe mund të shoqërohet me moshën e shtyrë, gjendjen e keqe fizike dhe dëmtime të konsiderueshme neurologjike. Në përgjithësi, rezultati terapeutik është më i mirë me rezeksionin e plotë kirurgjik (trajtim standard) pa rritje të deficiteve neurologjike. Terapia me rrezatim është standarde sepse është treguar se rrit kohën e mbijetesës. Roli i kimioterapisë është i diskutueshëm.

###### Glioblastoma
parapamje|lartdjathtas|Glioblastoma e patrajtuar
Tumoret më të zakonshme dhe malinje të qelizave gliale janë glioblastomat. Ato përbëhen nga një masë heterogjene qelizash astrocitomash të diferencuara keq, kryesisht tek të rriturit. Zakonisht ndodhin në hemisferat cerebrale, më rrallë në trungun e trurit ose palcën kurrizore. Me përjashtim të rasteve shumë të rralla, si të gjithë tumoret e trurit, ato nuk shtrihen përtej strukturave të sistemit nervor qendror.

Glioblastoma mund të lindë nga një difuze (II. shkallë) ose një astrocitoma anaplastike (III. notë) zhvillojnë. Në rastin e fundit, ai quhet sekondar. Sidoqoftë, kur shfaqet pa paraardhës ose dëshmi të malinjitetit të mëparshëm, ai quhet parësor. Glioblastomat trajtohen me kirurgji, rrezatim dhe kimioterapi. Ato janë të vështira për t'u kuruar dhe ka pak raste që mbijetojnë më shumë se tre vjet.

##### Oligodendrogliomat
Oligodendroglioma është një tumor i pazakontë glial i trurit që lind nga oligodendrocitet. Ndodh kryesisht tek të rriturit midis 40 dhe 45 vjeç, më së miri në korteksin cerebral dhe lëndën e bardhë të hemisferave cerebrale.

Oligodendrogliomat janë relativisht të rralla, duke përbërë më pak se rreth 5 përqind të të gjithë tumoreve parësore të trurit dhe jo më shumë se rreth 10 deri në 15 përqind të të gjitha gliomave. Këto tumore ndahen në lezione të shkallës së ulët dhe lezione anaplastike. Oligodendroglioma anaplastike karakterizohet nga rritja e densitetit të qelizave, mitoza, proliferimi endotelial dhe polimorfizmi bërthamor dhe nekroza.

###### Oligodendroglioma dhe oligoastrocitoma të shkallës së ulët
parapamje|lartdjathtas|333px|Krahasimi i imazhit të rezonancës magnetike horizontale T_1 (majtas) dhe T_2 i një oligodendroglioma
Mbijetesa mesatare për pacientët me oligodendroglioma të pastër është rreth 10 vjet, me oligoastrocitomë rreth 8 vjet. Zgjatja në krahasim me astrocitomat e pastra është për shkak të fshirjes ose zhvendosjes së çiftit 1p/19q në tumor.

Mbijetesa mesatare për pacientët me oligodendroglioma të pastër është rreth 10 vjet, me oligoastrocitomë rreth 8 vjet. Zgjatja në krahasim me astrocitomat e pastra është për shkak të fshirjes ose zhvendosjes së çiftit 1p/19q në tumor.

Mosha mesatare e pacientëve në diagnozë është 35 vjeç. Simptomat tipike janë krizat epileptike, por mund të raportohen gjithashtu deficite neurologjike fokale, ndryshime të personalitetit ose simptoma të tjera të presionit intrakranial, si dhimbje koke dhe të vjella. Këto tumore zakonisht nuk janë të dukshme në tomografinë e kompjuterizuar, kështu që MRI është metoda e zgjedhur për imazhe diagnostike. Në T_2-Imazhe me rezonancë magnetike, ato dallohen si intensitet i rritur i sinjalit. Aktiv T_1-imazhet, nga ana tjetër, sinjali mund të hiqet dhe rritja e kontrastit mund të zbulohet vetëm herë pas here. Mund të mungojë një sinjal kalcifikimi.

Këto tumore përparojnë më ngadalë se astrocitomat e shkallës së ulët dhe nuk ka konsensus në literaturë në lidhje me trajtimin optimal. Trajtimi fillestar përfshin kontrollin e simptomave me ilaçe kundër konvulsioneve, rrezatim, kimioterapi ose një kombinim të dy të fundit. Kirurgjia, radioterapia dhe kimioterapia luajnë një rol të rëndësishëm në rikthimet. Rezeksionet mund të lehtësojnë simptomat. Në temozolomid tregoi 50 Përqindja e pacientëve që rikthehen pas radioterapisë kanë një reagim pozitiv.

###### Oligodendroglioma anaplastike dhe oligoastrocitoma
parapamje|majtas|Modelimi matematik i rritjes së një oligodendroglioma anaplastike bazuar në strukturat topologjike të trurit, ekzaminimi i dy poneve (video)
Oligodendroglioma anaplastike shfaqin simptoma tipike që vijnë nga efekti masiv dhe krizat epileptike. Megjithë ndjeshmërinë ndaj kimios, mbijetesa mesatare është vetëm 3 deri ne 5 vite. Trajtimi përfshin heqjen maksimale, e ndjekur nga terapia me rrezatim. Për sa i përket kimioterapisë, duhet theksuar se dy prova klinike të fazës III të fundit krahasuan rezultatet e radioterapisë me ato të radioterapisë së kombinuar dhe kimioterapisë me prokarbazinë, lomustinë, vinkristin. Megjithëse mbijetesa pa simptoma përkatëse ishte më e gjatë me terapinë e kombinuar, mbijetesa e përgjithshme ishte e njëjtë për të dyja terapitë. Pacientët me fshirje 1p/19q arritën rezultatet më të mira të trajtimit, ndërsa pacientët pa fshirje 1p/19q ishin në gjendje të përmirësonin rezultatet e tyre me kimioterapinë PCV.

Studimet klinike të ardhshme kanë treguar se rreth 50 deri ne 70 Përqindja e pacientëve me oligodendroglioma anaplastike të përsëritura pas terapisë me rrezatim i përgjigjen pozitivisht kimioterapisë me PCV ose temozolomid. Megjithëse efikasiteti superior i terapisë me temozolomid dhe PCV nuk është vërtetuar, mungesa e mielosupresionit kumulativ me temozolomid sugjeron përdorimin e tij në fillim të trajtimit të relapsit.

##### Ependimomat
parapamje|lartdjathtas|T_2 Projeksioni boshtor i rrotullimit bërthamor të një ependymomas
Ependimoma është një neoplazmë që zhvillohet nga qelizat ependimale që rreshtojnë barkushet cerebrale, pleksusin koroid, filum terminalin dhe kanalin qendror të palcës kurrizore. Qelizat ependimale janë gjithashtu të pranishme në parenkimën e trurit si rezultat i migrimit embrional nga zonat periventrikulare në korteksin cerebral.

Ependimoma është një neoplazmë që zhvillohet nga qelizat ependimale që rreshtojnë barkushet cerebrale, pleksusin koroid, filum terminalin dhe kanalin qendror të palcës kurrizore. Qelizat ependimale janë gjithashtu të pranishme në parenkimën e trurit si rezultat i migrimit embrional nga zonat periventrikulare në korteksin cerebral.

Këto tumore mjaft të rralla mund të shfaqen në çdo moshë, por ato kanë dy kulme karakteristike, nga 0 në 10 dhe nga 40 në 50 vjeç. Lëndimet intrakraniale, të cilat zakonisht ndodhin në fosën e pasme, janë më të shpeshta në grupmoshën e parë, ndërsa dëmtimet e shtyllës kurrizore janë më të zakonshme në grupmoshën e dytë.

Ependimomat ndahen në lezione të shkallës së ulët (I. dhe II. grada në shkallën e OBSH-së) dhe lezione anaplastike (III. gradë) të nënndara. Shkalla e I. janë veçanërisht subependimomat dhe ependimomat miksopapilare, III. Ependimoma anaplastike. Pacientët me ependimoma të shkallës së ulët në shtyllën kurrizore që mund të hiqen plotësisht, nuk i nënshtrohen terapisë me rrezatim më pas. Roli i radioterapisë postoperative në ependimomat intrakraniale të shkallës së ulët është i diskutueshëm, por trajtimi me radioterapi zakonisht indikohet për tumoret anaplastike ose të shkallës së ulët që nuk mund të resektohen plotësisht.

Studimet klinike kanë treguar se ependimomat i përgjigjen kimioterapisë, veçanërisht atyre me bazë platini. Përfitimi në kimioterapinë me bazë platini është 67 Për qind, nga ana tjetër 25 për nitrosureat Përqindje. Prognoza për ependimomat II. Notat janë mbijetesa 6-vjeçare pa sëmundje prej 68 për qind dhe me një mbijetesë të përgjithshme prej 87 Përqindje. Në ependimomat anaplastike, këto vlera bien në 29 për qind ose në 37 Përqindje.

#### Tumoret jogliale
##### Medulloblastomat
thumb|Tomografia e kompjuterizuar e medulloblastomës
Medulloblastoma është tumori malinj më i zakonshëm i trurit tek fëmijët. Incidenca më e lartë ndodh tek fëmijët e moshës 2 deri në 7 vjeç. Rreziku më i madh i sëmundjes mbetet në fëmijëri, pasi medulloblastoma është shumë e rrallë tek njerëzit mbi 21 vjeç.

Ky tumor është tipik për fosën e pasme, ku lokalizohet në të dy hemisferat e trurit të vogël ose në vermisin cerebellar. Për shkak se është invaziv dhe me rritje të shpejtë, zakonisht përhapet në pjesë të tjera të sistemit nervor qendror (CNS) nëpërmjet CSF dhe mund të infiltrojë dyshemenë e barkushes së katërt të afërt dhe meninges. Më rrallë, mund të ndodhin metastaza shtesë të SNQ. Kur shfaqet malinjiteti, simptomat përfshijnë humbje të ekuilibrit, moskoordinim, diplopi, disartri dhe për shkak të përfshirjes së barkushes së katërt, e cila shpesh rezulton në hidrocefalus obstruktiv, dhimbje koke, nauze dhe të vjella dhe ecje të paqëndrueshme.

MRI zakonisht tregon një lezion masiv që rrit kontrastin që përfshin trurin e vogël. Siç u përmend më lart, medulloblastoma ka një prirje të lartë për të infiltruar lokalisht leptomeningat si dhe për t'u përhapur nëpër hapësirën subaraknoidale, duke përfshirë barkushet, konveksitetin cerebral dhe sipërfaqet leptomeningeale të shtyllës kurrizore. Rrjedhimisht, është e nevojshme të vihet në rezonancë i gjithë boshti kraniospinal.

Qëllimi i operacionit është heqja sa më e madhe e masës së paraqitur nga lezioni. Në fakt, tumoret reziduale postoperative rezultojnë në një prognozë më të dobët. Gjithashtu një pararojë e një prognoze të pafavorshme është prania e qelizave tumorale në lëngun cerebrospinal ose zbulimi me rezonancë i metastazave leptomeningeale. Vetëm kirurgjia zakonisht nuk është kuruese. Në disa raste, megjithatë, mund të rezultojë rrezatim terapeutik i boshtit kraniospinal, i fokusuar në vendin e tumorit primar. Shtimi i kimioterapisë pas terapisë me rrezatim rrit shkallën e shërimit. Droga me bazë platini (cisplatin ose karboplatin), etoposide dhe një agjent alkilues (ciklofosfamid ose lomustinë) përdoren me vincristine. Me trajtimin e duhur, rastet e mbijetesës së gjatë më shumë se 3 vjet në pacientët me medulloblastoma variojnë nga 60 në 60 vjet. dhe 80 Përqindje.

##### Meningiomat
thumb| Makroskopia e meningiomës: Është qartë e dukshme që tumori po e shtyp trurin në vend që ta infiltrojë atë.
parapamje|majtas|Histologjia e meningiomës
Meningjiomat janë tumoret më të zakonshme intrakraniale të jashtme ose ekstra-aksiale të trurit që lindin nga qelizat e arachnoidit, membrana që rreshton trurin dhe palcën kurrizore. Incidenca e kësaj neoplazie është rreth 2 rastet per vit për 100,000 Banor. Ato janë më të zakonshme tek gratë në dekadën e gjashtë dhe të shtatë. Frekuenca e tyre është më e lartë te pacientët me neurofibromatozë të tipit 2. Humbja e kromozomit 22 është karakteristikë e meningiomës, megjithëse rëndësia prognostike e këtij zbulimi është ende e paqartë.

Pacientët me meningiomë mund të shfaqin simptoma tipike të një lezioni masiv të kafkës, duke përfshirë konvulsione dhe deficite neurologjike fokale. Për shkak se meningioma mund të jetë gjithashtu asimptomatike, ato ndonjëherë zbulohen në tomografi të kompjuterizuar dhe imazhe të rezonancës magnetike për arsye të tjera. Ky tumor rezonancë ka një pamje karakteristike, zakonisht i përbërë nga një rritje uniforme e kontrastit përgjatë durës me ndarje të qartë nga parenkima e trurit. Një tipar tjetër, edhe pse jo i pranishëm në të gjitha rastet, është i ashtuquajturi "bisht dural", i përfaqësuar nga një fryrje që shtrihet përtej lezionit dhe tregon pikën e ankorimit në dura.

Shumë meningioma të zbuluara rastësisht nuk kërkojnë trajtim në kohën e diagnozës fillestare. Nëse pacienti zbulohet se ka një efekt masiv domethënës, pavarësisht nëse simptomat janë të pranishme apo jo, trajtimi i zgjedhur zakonisht është rezeksioni i plotë. Në një studio të Mayo Clinics duke krahasuar normat e kontrollit të tumorit pas resekcionit kirurgjik dhe radiokirurgjisë në pacientët me meningiomë intrakraniale të vogël deri të moderuar dhe pa simptoma me efekt masiv, radiokirurgjia rezultoi në kontroll më të mirë (98 kundrejt 88 përqind) dhe me më pak komplikime (10 kundrejt 22 përqind) krahasuar me heqjen kirurgjikale.

##### Limfomat primare të SNQ
thumb|Imazhe horizontale T_1 me rezonancë magnetike të një limfome primare të SNQ
Limfoma primare e sistemit nervor qendror përbën rreth 2 për qind në 3 përqindja e të gjithë tumoreve të trurit në pacientët me një sistem imunitar normal. Ato shfaqen më shpesh tek meshkujt mbi 55 vjeç deri në 60 vite me radhë. Pothuajse gjysma e të gjitha limfomave ndodhin në pacientët mbi moshën 60 vjeç dhe rreth një e katërta në pacientët mbi 70 vjeç vite me radhë. Incidenca duket se rritet me moshën, por arsyeja është ende e paqartë. Pacientët me një sistem imunitar të dobësuar janë në rrezik më të lartë të zhvillimit të limfomës CNS, kështu që ata që kanë pasur një transplant organi kanë një mungesë imuniteti të lindur ose sëmundje autoimune, ose janë të infektuar me virusin e mungesës së imunitetit njerëzor. Limfomat e trurit të lidhura me HIV janë të lidhura me virusin Epstein-Barr, veçanërisht në pacientët me numër të limfociteve CD4 nën 500 qelizat per milimetra kub në gjak. Shumica e limfomave të SNQ-së janë limfoma të mëdha difuze të tipit B.
thumb|T_1 MRI e një limfome primare të CNS në rrafshin sagittal
thumb|Imazhe me rezonancë magnetike frontale T_1 e një limfome primare të SNQ

Pacientët vuajnë nga një sërë simptomash karakteristike të një lezioni masiv fokal ose multifokal. MRI zakonisht tregon tumore me rritje homogjene të kontrastit brenda lëndës së bardhë të thellë periventrikulare. Multifokaliteti dhe rritja johomogjene janë tipike për pacientët me një sistem imunitar të dobësuar. Analiza e limfomës SNQ është jashtëzakonisht e rëndësishme në diagnozën diferenciale të neoplazive të trurit. Duhet të theksohet se administrimi i kortikosteroideve mund të çojë në zhdukjen e plotë të zgjerimit, duke e bërë të vështirë diagnostikimin e lezioneve. Rrjedhimisht, nëse limfoma e SNQ duhet të merret parasysh në diagnozën diferenciale, kortikosteroidet duhet të shmangen nëse efekti masiv nuk shkakton një problem serioz dhe të menjëhershëm te pacienti.

Biopsia e lezionit të dyshuar është vendimtare. Në ndryshim nga limfoma sistemike me qeliza të mëdha B, në të cilën kimioterapia dhe radioterapia janë efektive dhe trajtimi i lezioneve të lokalizuara është kurativ, limfoma e sistemit nervor qendror zakonisht i përgjigjet terapisë fillestare, por më pas përsëritet. Ashtu si me limfomën sistemike, roli i kirurgjisë është i kufizuar kryesisht në marrjen e mostrave të përshtatshme të indeve për diagnozë.

Në të kaluarën terapia me rrezatim jepej në të gjithë trurin (panencefalik). Mbijetesa mesatare është rreth 12 edhe me lezione të lokalizuara Muaj. Përsëritja zakonisht prek vendin e dëmtimit të mëparshëm si dhe rajone të tjera. Përgjigjet ndaj kimioterapisë janë më premtuese. Provat klinike në të cilat vetëm metotreksat me dozë të lartë u përdor si trajtimi i parë dhe radioterapia u vonua deri në kohën e rikthimit ose progresionit treguan mbijetesë më të mirë të përgjithshme sesa radioterapia vetëm. Edhe më efektiv ishte kombinimi i metotreksatit, vincristinës, prokarbazinës, metotreksatit intratekal, citarabinës dhe radioterapisë panencefalike dhe citarabinës, ose përdorimi i kimioterapisë intra-arteriale me metotreksatin intra-arterial, i injektuar në mënyrë intravenoze i modifikimit të ciklofosfamidit të gjakut pas modifikimit dhe ciklofosfamidit të gjakut. barriera e trurit me manitol. Mbijetesa mesatare në terapinë me metotreksat ishte 24 deri ne 40 muaj shumë më i lartë sesa vetëm me radioterapi (varg 24 deri sa 40 muaj). Në disa raste, terapia me rrezatim përdoret vetëm për relapsa kur ka një regresion fillestar me kimioterapinë. Janë raportuar edhe raste të mbijetesës së gjatë pa radioterapi.

Terapia me rrezatim panencefalik shoqërohet me një rrezik të lartë të zhvillimit të demencës ose leukoencefalopatisë. Ky rrezik mund të reduktohet duke zhvilluar strategji efektive të kontrollit të tumorit që shmangin radioterapi panencefalike. Terapia fillestare për pacientët me sistem imunitar të komprometuar është të zvogëlojë shkaqet e imunosupresionit. Prognoza për këta pacientë është zakonisht më e keqe se ajo për pacientët që kanë një sistem imunitar normal. Për shkak të infeksioneve tumorale shoqëruese dhe një gjendjeje fizike përgjithësisht jo optimale, kimioterapia shpesh nuk mund të kryhet në këta pacientë të imunosupresionuar. Ashtu si me tumoret e tjera të trurit, përgjigja ndaj trajtimeve varet nga mosha dhe gjendja fizike.

## Tumoret metastatike të sistemit nervor qendror
### Metastaza në tru
Metastazat e trurit janë neoplazmat më të shpeshta intrakraniale tek të rriturit, duke qenë dhjetë herë më të zakonshme se tumoret parësore të trurit. Ata hyjnë në 20 deri ne 40 për qind e të rriturve me kancer dhe janë kryesisht të lidhur me kancerin e mushkërive dhe gjirit dhe melanomën. Këto lezione vijnë nga përhapja e qelizave kancerogjene përmes qarkullimit të gjakut dhe më së shpeshti ndodhin në kryqëzimin e lëndës gri dhe të bardhë, ku seksioni kryq i enëve të gjakut ndryshon, duke bllokuar embolitë e qelizave tumorale. 80 përqindja e lezioneve ndodhin në hemisferat cerebrale, 15 për qind në tru i vogël dhe 5 për qind në trungun e trurit. Rreth 80 për qind e pacientëve kanë një histori të kancerit sistemik dhe 70 për qind kanë metastaza të shumta në tru.
thumb|MRI horizontale T_2 e një metastaze në tru nga një melanoma
Përparime të rëndësishme janë bërë kohët e fundit në diagnostikimin dhe trajtimin e këtyre lezioneve, duke rezultuar në përmirësimin e mbijetesës dhe kontrollit të simptomave. Shfaqja e shenjave dhe simptomave është e ngjashme me ato të lezioneve të tjera masive në tru. Metoda e zgjedhur diagnostike është rezonanca magnetike duke përdorur mjete kontrasti.

Literatura tregon rezultate ekuivalente për kirurgjinë dhe radiokirurgjinë. Ky i fundit duket të jetë më i përshtatshëm, efektiv dhe më i sigurt për lezione të vogla ose në rajone të paarritshme për kirurgji. Radiokirurgjia është një alternativë e ndjeshme për pacientët që nuk mund të operohen për arsye mjekësore. Megjithatë, kirurgjia është padyshim metoda optimale për marrjen e indeve për diagnozë dhe për të hequr lezionet që shkaktojnë efekt masiv. Prandaj, radiokirurgjia dhe kirurgjia duhet të konsiderohen më mirë si dy metoda plotësuese, por të ndryshme për t'u aplikuar në varësi të situatës së ndryshme të pacientit. Për gati 50 përqindja e pacientëve me një ose dy metastaza në tru nuk janë kandidatë për heqje kirurgjikale për shkak të paarritshmërisë së lezioneve, shtrirjes së sëmundjes sistemike ose faktorëve të tjerë. Këtyre dhe pacientëve të tjerë me metastaza të shumta zakonisht u ofrohet terapi me rrezatim panencefalik si një standard i kujdesit. Në fakt arrijnë deri në pothuajse 50 për qind e tyre me këtë terapi një përmirësim të simptomave neurologjike dhe 50 deri ne 70 për qind një reagim i dukshëm. Kimioterapia përdoret rrallë kryesisht për metastazat e trurit.

Për shumicën e pacientëve me metastaza në tru, mbijetesa mesatare është vetëm katër deri në gjashtë muaj pas terapisë me rrezatim panencefalik. Megjithatë, pacientët më të rinj se 60 vjeç me lezione diskrete dhe sëmundje sistemike të kontrolluara mund të arrijnë një mbijetesë më të gjatë sepse mund të tolerojnë një qasje më agresive të trajtimit.

### Metastaza meningeale
thumb|Histograma e metastazave meningeale
Rreth orës 5 përqindja e pacientëve me tumor mund të diagnostikohen me metastaza të meningjeve të buta (leptomeninges encephali). Më shpesh ato ndodhin në melanoma, kancerin e gjirit dhe mushkërive si pasojë e përhapjes së qelizave tumorale përmes qarkullimit të gjakut. Qelizat malinje shpërndahen më pas në të gjithë sistemin nervor qendror (CNS), përgjithësisht nëpërmjet lëngut cerebrospinal, i njohur zakonisht si lëngu i trurit.

Një ose më shumë nga shenjat dhe simptomat e mëposhtme mund të shkaktohen nga metastazat meningeale, ndër të tjera:
* dëmtimi lokal i nervit si paraliza e nervit kranial, dobësia motorike dhe radikulopatitë, parestezia dhe dhimbja,
* pushtimi i drejtpërdrejtë i trurit ose indit kurrizor,
* Çrregullim i enëve të gjakut në tru dhe shtyllë kurrizore me deficite neurologjike fokale dhe/ose konvulsione,
* Pengesat në rrjedhën normale të lëngut cerebrospinal me dhimbje koke dhe rritje të presionit intrakranial,
* Çrregullime të funksionit normal të trurit si encefalopatia dhe/ose
* infiltrimi perivascular nga qelizat tumorale me simptoma të ishemisë dhe apopleksisë që rezulton.

Diagnoza mund të bëhet me ekzaminimin e lëngut cerebrospinal ose me rezonancë magnetike të trurit dhe palcës kurrizore. Prania e qelizave malinje mund të matet në 50 për qind e pacientëve mund të identifikohen. Të paktën 10 përqindja e pacientëve me prekje leptomeningeale mbeten negative në ekzaminimin citologjik. Duke rritur numrin e punksioneve lumbare në gjashtë dhe sasinë e vëllimit të lëngut të hequr në 10 Mililitër për punksion mund të rrisë mundësinë e një diagnoze pozitive. Në lëngun cerebrospinal, përqendrimi i proteinave është zakonisht i lartë, ai i glukozës mund të jetë i ulët në prani të pleocitozës. Studimi radiografik mund të tregojë hidrocefalus pa një lezion masiv ose zgjerim difuz të leptomeninges.

Pa terapi, mbijetesa mesatare është 4 deri në 6 javë, me vdekje për shkak të përkeqësimit progresiv neurologjik. Metastazat leptomeningeale janë shpesh një manifestim i fazës përfundimtare të sëmundjes kryesore dhe terapia simptomatike mund të jetë zgjidhja më e përshtatshme. Kortikosteroidet dhe analgjezikët ofrojnë lehtësim të përkohshëm. Trajtimi mund t'u ofrohet pacientëve me sëmundje minimale sistemike dhe gjendje të përgjithshme fizike të pranueshme për të lehtësuar simptomat dhe për të zgjatur mbijetesën.

Mbijetesa mesatare mund të përmirësohet nga radioterapia në vendet simptomatike dhe zonat më voluminoze të sëmundjes të identifikuara me rreze x, dhe nga terapia intratekale me metotreksat, citarabinë dhe tiotepa, e kryer me punksion lumbal ose kateter Ommaya, nga 3. më 6 muaj janë shtuar.

Komplikimi kryesor i terapisë intratekale me bazë metotreksat është leukoencefalopatia nekrotizuese, e cila mund të zhvillohet pas muajsh terapie në ata pak pacientë që mund të gëzojnë mbijetesë të zgjatur. Ky efekt toksik shkatërrues është veçanërisht i zakonshëm në pacientët që kanë marrë radioterapi paraprake ose shoqëruese me terapi intratekale me metotreksat.

## Dhimbje dhe kujdes terminal
Kujdesi paliativ është një formë e veçantë kujdesi e krijuar për të përmirësuar cilësinë e jetës së pacientëve që vuajnë nga një sëmundje serioze ose kërcënuese për jetën, siç është kanceri. Qëllimi i kujdesit paliativ nuk është të kurojë, por të parandalojë ose trajtojë sa më shpejt simptomat dhe efektet anësore të sëmundjes dhe trajtimin e saj, si dhe problemet psikologjike, sociale dhe shpirtërore që lidhen me të. Kujdesi paliativ njihet gjithashtu si kujdesi i rehatisë, kujdesi mbështetës dhe menaxhimi i simptomave.

Kujdesi paliativ ofrohet gjatë gjithë përvojës së kancerit të pacientit. Zakonisht fillon me diagnozën dhe vazhdon me trajtimin, kujdesin pasues dhe fundin e jetës.

## Lidhjet e internetit
* www.cochrane.org/pt/evidence – COCHRANE - Neuro-Oncology Group
* www.eano.eu – European Association of Neuro-Oncology
* https://www.eortc.org/research_field/brain/(https://www.eortc.org/) – The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)

## Letërsia
* Jan C. Buckner et al., Central Nervous System Tumors, Mayo Clinic Proceedings, Jg. 82, 2007, lado 1271-1286
* Lisa M. DeAngelis et al., Intracranial Tumors. Diagnosis and Treatment, Dunitz London, 2002, 
* D. N. Louis et al., WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, Genf, 2007, 
* Richard Pazdur et al., Cancer management. A multidisciplinary approach. Medical, surgical, & radiation oncology, UBM Medica, 2010, 
* Jerome B. Posner, Neurologic Complications of Cancer, Davis, Philadelphia, 1995, 
* Rüdiger Schenk, Neuroonkologische Therapiekonzepte zur Behandlung von Astrozytomen höheren Malignitätsgrades und Rezidivlokalisation, Regensburg, 2019
* Uwe Schlegel et al., Neuroonkologie, 2. erw., Thieme, Stuttgart, 2003, 
* Jörg-Christian Tonn et al., Oncology of CNS Tumors, Springer, Berlin, 2010,