Angioedema

**Angioedema** është një zonë e ënjtjes së shtresës së poshtme të lëkurës dhe indeve nën lëkurë ose mukozë.  Ënjtja mund të ndodhë në fytyrë, në gjuhë, në laring , në bark, ose në krahë dhe në këmbë.  Zakonisht nuk ka kruarje të lidhur ose urtikari, pasi nuk është një përgjigje alergjike.  Pacientët me HAE mund të kenë gjithashtu episode periodike (shpesh të quajtura "sulme") të dhimbjes së barkut , zakonisht të shoqëruar me vjellje të forta, dobësi, dhe në disa raste diarre të holluar me ujë, dhe një skuqje të pangopur, jo-spektakolare / vorbull.  Këto sulme të stomakut mund të zgjasin mesatarisht një deri në pesë ditë dhe mund të kërkojnë hospitalizim për menaxhimin agresiv të dhimbjeve dhe hydration.  Sulmet abdominale gjithashtu kanë qenë të njohur për të shkaktuar një rritje të konsiderueshme në numërimin e qelizave të bardha të gjakut të pacientit, zakonisht në afërsi të 13,000 deri në 30,000.  Ndërsa simptomat fillojnë të zvogëlohen, numërimi i bardhë ngadalë fillon të ulet, duke u kthyer në normale kur sulmi të ulet.  Meqë simptomat dhe testet diagnostike janë pothuajse të padallueshme nga një bark akut (p.sh. apendiksiti i shpuar), pacientët e pa diagnostikuar të HAE mund t'i nënshtrohen laparotomisë (operacionet në abdomen) ose laparoskopinë (kirurgjia me çelës) që rezulton të jetë e panevojshme. 

HAE gjithashtu mund të shkaktojë ënjtje në vende të ndryshme, zakonisht gjymtyrët, organet gjenitale, qafën, fytin dhe fytyrën.  Dhimbja e lidhur me këto injektime ndryshon nga butësia në siklet të dhimbjes agonuese, në varësi të vendndodhjes dhe ashpërsisë së saj.  Parashikimi se ku dhe kur episodi i ardhshëm i edemës do të ndodhë është i pamundur.  Shumica e pacientëve kanë një mesatare prej një episodi në muaj, por ka edhe pacientë që kanë episode javore ose vetëm një ose dy episode në vit.  Shkaktarët mund të ndryshojnë dhe përfshijnë infeksione, lëndime të lehta, acarim mekanik, operacione ose stres.  Në shumicën e rasteve, edema zhvillohet gjatë një periudhe prej 12-36 orë dhe pastaj ulet brenda 2-5 ditëve. 

## Diagnoza 
Diagnoza është bërë në pamjen klinike.  Testet rutinore të gjakut ( numërimi i plotë i gjakut , elektrolite , funksioni renal , enzimat e mëlçisë ) zakonisht kryhen.  Nivelet e triptozës së qelizave të mastit mund të rriten nëse sulmi ishte për shkak të një reaksioni akut alergjik (anafilaktik).  Kur pacienti është stabilizuar, hetime të veçanta mund të sqarojnë shkaktarin e saktë; nivelet e plotësimit , sidomos zbrazja e faktorëve të plotësimit 2 dhe 4, mund të tregojnë mangësi të *inhibitorit C1* .  HAE tip III është një diagnozë e përjashtimit që përbëhet nga angioedema e vëzhguar së bashku me nivelet dhe funksionin normal C1. 

Forma e trashëguar (HAE) shpesh nuk zbulohet për një kohë të gjatë, pasi simptomat e saj ngjajnë me ato të çrregullimeve më të zakonshme, siç janë alergjia ose dhimbja barku i zorrëve.  Një çelës i rëndësishëm është dështimi i angioedemës trashëgimore për t'iu përgjigjur antihistamines ose steroideve , një karakteristikë që e dallon atë nga reaksionet alergjike.  Është veçanërisht e vështirë për të diagnostikuar HAE në pacientë episodet e të cilave janë të kufizuara në traktin gastrointestinal.  Përveç një historie familjare të sëmundjes, vetëm një analizë laboratorike mund të japë konfirmim përfundimtar.  Në këtë analizë, zakonisht është një faktor i reduktuar i plotësimit C4, në vend të vetë deficitit C1-INH, që zbulohet.  I pari përdoret gjatë kaskadës së reagimit në sistemin e komplementit të mbrojtjes imunitare, e cila është përgjithmonë tepër aktive për shkak të mungesës së rregullimit nga C1-INH. 

Angioedema klasifikohet si e trashëguar ose e fituar. 

### Angioedema e fituar 
Angioedema e fituar (AAE) mund të jetë imunologjike, joimmunologjike, ose idiopatike. Zakonisht shkaktohet nga alergjia dhe ndodh së bashku me simptoma të tjera alergjike dhe urtikari .  Ajo gjithashtu mund të ndodhë si një efekt anësor për medikamente të caktuara, veçanërisht frenuesit ACE .  Ajo karakterizohet nga episode të përsëritura të ënjtjes, shpesh të fytyrës, buzëve, gjuhës, gjymtyrëve dhe organeve gjenitale. Edemë e mukozës gastrointestinal zakonisht çon në dhimbje të rënda të barkut; në traktin e sipërm të frymëmarrjes, mund të jetë kërcënuese për jetën. 

### Angioedema trashëguese 
Angioedema e trashëguar (HAE) ekziston në tri forma, të gjitha që shkaktohen nga një mutacion gjenetik i trashëguar në një formë autosomale dominuese .  Ato dallohen nga anomaliteti gjenetik themelor.  Llojet I dhe II janë shkaktuar nga mutacione në gjenin *SERPING1* , të cilat rezultojnë në nivelet e zvogëluara të proteinës C1-inhibitor (lloji I HAE) ose forma jofunksionale të të njëjtit proteinë (lloji II HAE).  Lloji III HAE ka qenë i lidhur me mutacionet në gjenin *F12* , i cili kodon faktorin e protezës koaguluese XII .  Të gjitha format e HAE çojnë në aktivizimin jonormal të sistemit të komplementit , dhe të gjitha format mund të shkaktojnë ënjtje diku tjetër në trup, siç është traktati digjestiv. Nëse HAE përfshin laring , kjo mund të shkaktojë asfiksim kërcënues për jetën.  Patogjeneza e këtij çrregullimi dyshohet të jetë e lidhur me aktivizimin e pandërprerë të shtegut të kontaktit nga gjenerimi fillestar i kallikrein dhe / ose faktorit të koagulimit XII nga qelizat endoteliale të dëmtuara.  Produkti përfundimtar i kësaj kaskade, bradikinin, prodhohet në sasi të mëdha dhe besohet të jetë ndërmjetësi mbizotërues që çon në rritjen e pėrshkueshmėrisė vaskulare dhe vasodilimit që shkakton sulme tipike angioedemë.

## Patopsikologjia 
Bradikinin luan një rol kritik në të gjitha format e angioedemës trashëgimore. Ky peptid është një vazodilatator i fuqishëm dhe rrit permeabilitetin vaskular, duke çuar në akumulimin e shpejtë të lëngjeve në interstitium.  Kjo është më e dukshme në fytyrë, ku lëkura ka relativisht pak mështetje nga indi lidhës  dhe edema zhvillohet me lehtësi.  Bradikiniini lirohet nga lloje të ndryshme të qelizave në përgjigje të stimujve të ndryshëm; ajo është gjithashtu një ndërmjetës i dhimbjes .  Dampening ose frenimi bradikini ka treguar lehtësimin e simptomave të HAE. 

Mekanizmat e ndryshëm që ndërhyjnë në prodhimin ose degradimin e bradikininës mund të çojnë në angioedemë.  ACE inhibitorët bllokojnë ACE , enzimë që ndër veprimet e tjera, degradon bradikininën.  Në angioedemën e trashëguar , formimi i bradikininës shkaktohet nga aktivizimi i vazhdueshëm i sistemit të komplementit për shkak të mungesës në një nga inhibitorët kryesorë të saj, C1-esterase (aka: C1-inhibitor ose C1INH) dhe prodhimi i vazhdueshëm i kallikrein , një tjetër proces i frenuar nga C1INH .  Ky frenues serine proteazë (serpin) normalisht pengon lidhjen e C1r dhe C1s me C1q për të parandaluar formimin e kompleksit C1, i cili - nga ana tjetër - aktivizon proteina të tjera të sistemit të komplementit.  Përveç kësaj, ajo pengon proteina të ndryshme të kaskadës së koagulimit , ndonëse efektet e mungesës së tij në zhvillimin e hemoragjive dhe trombozës duket të jenë të kufizuara. 

Tre llojet e angioedemës trashëgimore janë: 

* Lloji I - nivelet e ulëta të C1INH (85%); 
* Lloji II - nivelet normale, por funksioni i zvogëluar i C1INH (15%); 
* Lloji III - asnjë anomalitet i dallueshëm në C1INH, ndodh në një mënyrë dominuese të lidhur me X dhe prandaj preokupon kryesisht gratë; mund të përkeqësohet nga shtatzënia dhe përdorimi i kontracepsionit hormonal (frekuenca e saktë e pasigurt). Ajo është lidhur me mutacionet në gjenetin e faktorit XII. 

Angioedema mund të jetë për shkak të formimit të antitrupave kundër C1INH; kjo është një çrregullim autoimun .  Kjo angioedemë e fituar është e lidhur me zhvillimin e limfomës. 

Konsumi i ushqimeve të cilat vetë janë vasodilatatorë, siç janë pijet alkoolike ose kaneli , mund të rrisin probabilitetin e një episodi angioedemë në pacientët e prekshëm.  Nëse episodi ndodh fare pas konsumit të këtyre ushqimeve, fillimi i tij mund të vonohet brenda natës ose disa orë, duke e bërë kështu korrelacionin me konsumimin e tyre disi të vështirë.  Në të kundërt, konsumi i bromelainit në kombinim me shafran i Indisë mund të jetë i dobishëm në reduktimin e simptomave. 

Përdorimi i ibuprofenit ose aspirina mund të rrisë probabilitetin e një episodi në disa pacientë.  Përdorimi i acetaminofen zakonisht ka një rritje më të vogël, por ende të pranishme, në probabilitetin e një episodi.

## Drejtuesit 
Në angioedemë alergjike, shmangia e alergjenit dhe përdorimi i antihistamines mund të parandalojë sulmet e ardhshme.  Cetirizina është një antihistaminë e përshkruar zakonisht për angioedemë.  Disa pacientë kanë raportuar sukses me kombinimin e një dozë të ulët natës të cetirizinës për të moderuar frekuencën dhe ashpërsinë e sulmeve, e ndjekur nga një dozë shumë më e lartë kur shfaqet një sulm.  Raste të rënda të angioedemës mund të kërkojnë desensitizim ndaj alergjenit të supozuar, pasi mund të ndodhë vdekshmëria.  Rastet kronike kërkojnë terapi steroide , të cilat zakonisht sjellin një përgjigje të mirë.  Në rastet kur sulmi alergjik po përparon drejt obstruksionit të rrugëve të frymëmarrjes, epinefrina mund të jetë shpëtim për jetën. 

### Induksioni i drogës 
Frenuesit ACE mund të shkaktojnë angioedemë.   ACE inhibitorët bllokojnë enzimin ACE kështu që nuk mund të degradojë bradikininin ; Kështu bradikinina grumbullohet dhe mund të shkaktojë angioedemë.    Ky komplikacion duket më i zakonshëm në afrikano-amerikanët .   Në njerëzit me ACE inhibitor angioedemë, droga duhet të ndërpritet dhe duhet gjetur një trajtim alternativ, siç është një bllokues i receptorit të angiotensin II (ARB)  i cili ka një mekanizëm të ngjashëm, por nuk ndikon në bradikinin.  Megjithatë, kjo është e diskutueshme, pasi studime të vogla kanë treguar disa pacientë me ACE  angioedema frenuese mund të zhvillojë atë me ARBs, po ashtu.   

### I trashëguar 
Në angioedemë të trashëguar (HAE), stimuj të veçantë që kanë çuar më parë në sulme mund të duhet të shmangen në të ardhmen.  Ajo nuk i përgjigjet antihistamines, kortikosteroideve, apo epinefrinës.  Trajtimi akut përbëhet nga C1-INH (C1-esterase inhibitor) nga gjak i dhuruesit, i cili duhet të administrohet intravenoz.  Në rast urgjence, mund të përdoret gjithashtu plazma e freskët e gjakut të ngrirë, e cila gjithashtu përmban edhe C1-INH.  Megjithatë, në shumicën e vendeve evropiane, përqendrimi C1-INH është në dispozicion vetëm për pacientët që marrin pjesë në programe të veçanta..Medikamentet eksalantide dhe ikatibant mund të përdoren për të trajtuar sulmet.  

### Fituar 
Në angioedemën e fituar, llojet e HAE I dhe II, dhe angioederma nonhistaminergike, antifibrinolitikët si acidi traneksamik ose acidi ε-aminokaproik mund të jenë efektivë.  Cinnarizine gjithashtu mund të jetë e dobishme sepse ajo bllokon aktivizimin e C4 dhe mund të përdoret në pacientët me sëmundje të mëlçisë, ndërsa androgjenët nuk munden.

### Profilaksi 
Sulmet e ardhshme të HAE mund të parandalohen nga përdorimi i androgens të tilla si Danazol , Oxandrolone apo Methyltestosterone .  Këta agjentë rrisin nivelin e aminopeptidazës P, një enzimë që inaktivon kininet ;  kinet (sidomos bradikinines ) janë përgjegjës për manifestimet e angioedema. 

Në 2018, Administrata Amerikane e Ushqimit dhe Farmaceutikës miratoi lanadelumab , një antitrup monoklonal i injektueshëm, për të parandaluar sulmet e llojeve të HAE I dhe II tek njerëzit mbi moshën 12 vjeç.  Lanadelumab frenon kallikrein enzimë plazme, e cila çliron kininët bradikinin dhe kallidin nga prekursorët e tyre kininogjen dhe është prodhuar në tepërt në individë me lloje HAE I dhe II.   

## Historia 
Heinrich QUINCKE i pari e përshkroi fotografinë klinike të angioedema në 1882, edhe pse ka pasur disa përshkrime të mëparshme të gjendjes. 

William Osler vuri në dukje në 1888 se disa raste mund të kenë një bazë të trashëguar; ai krijoi termin "edemë trashëgimore angio-neurotike". 

Lidhja me mungesën e inhibitorit C1 esterase u provua në vitin 1963.

## Epidemiologjia 
Ekzistojnë deri në 80,000 deri 112,000 vizita të departamentit të emergjencave (ED) për angioedemë çdo vit, dhe renditet si çrregullimi më i lartë alergjik që rezulton në shtrimin në spital në SHBA  

## Shiko gjithashtu 
* Angioedema e droguar 
* Sindromi i Gleich (angioedema e pashpjeguar me numër të lartë eozinofili) 
* Ruconest (C1-inhibitor) 

## Referime