Divertikulitída

**Divertikulitída** (niekedy zahrňovaná pod pojem divertikulárna choroba) je najčastejšou komplikáciou divertikulózy hrubého čreva. Je to zápalové ochorenie, postihujúce spravidla ľavú, zostupnú časť hrubého čreva. Odhaduje sa, že sa vyvinie asi u štvrtiny pacientov s divertikulózou. Je to časté ochorenie starších ľudí vo vyspelých krajinách a jeho výskyt v poslednom čase stúpa. Do veku 50 rokov je častejšia u mužov, vo vyššom veku žien.

## Klasifikácia
Pri zápale niektorého z divertiklov, ktoré sú spravidla vytvorené na ľavej, zostupnej a koncovej časti hrubého čreva, vzniká akútna ľavostranná divertikulitída (ACD – acute left-sided colonic. diverticulitis). Ako nekomplikovaná ACD sa označuje zápal jedného alebo viacerých divertiklov bez perforácie (prederavenia) alebo tvorby hnisavého ložiska – abscesu. Komplikovaná ACD je spojená s perforáciou, tvorbou abscesu alebo fistuly (kanála s hnisom alebo stolicou, ústiaceho do okolitého orgánu). Podľa Hincheyho klasifikácie sa ďalej delí na štádia:

* štádium I. – zápal perikolického tuku alebo perikolický absces
* štádium II. – absces v malej panve alebo vzdialený absces
* štádium III. – difúzna hnisavá peritonitída (zápal pobrušnice)
* štádium IV. – sterkorálna (vyliatou stolicou vyvolaná) peritonitída

## Príznaky a diagnostika
Príznaky závisia od miesta zapáleného divertiklu, intenzity zápalu a prítomnosti komplikácii.  Sú to:

* poruchy vyprázdňovania stolice, zápcha alebo hnačka
* plynatosť čreva
* bolesti spravidla v ľavom dolnom kvadrante brucha a miestna bolestivosť na zatlačenie, v prípade tvorby abscesu sa dá nahmatať bolestivý útvar v bruchu
* nevoľnosť a zvracanie
* zvýšená teplota

Pri zriedkavej pravostrannej divertikulitíde príznaky pripomínajú appendicitídu (zápal slepého čreva). U starých pacientov bývajú príznaky často nenápadné aj pri závažnom ochorení.. 
alt=Divertikulitída, zobrazená počítačovou tomografiou|náhľad|Divertikulitída, zobrazená počítačovou tomografiou (zhrubnutá stena čreva a stranding)
Po perforácii (prederavení) divertiklu vznikne zápal pobrušnice  – peritonitída, ktorá má nasledujúce príznaky: brucho je nafúknuté, bolestivé na dotyk a zvuky črevných pohybov – peristaltiky – nepočuť pri auskutačnom vyšetrení.

Rentgenová snímka brucha môže zobraziť zvýšenú  plynatosť čreva alebo známky nepriechodnosti čreva  (ileus). Po perforácii sa zobrazí voľný vzduch v brušnej dutine. Najlepšou diagnostickou metódou je vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT). Môže zobraziť zmeny tuku v okolí zapáleného čreva (zvláknenie – stranding), zhrubnutie steny čreva s divertikulmi, opuch zapáleného tkaniva a abscesy. CT koreláty jednotlivých štádii divertikulitídy podľa modifikovanej Hincheyho klasifikácie sú nasledovné:

* štádium 0 – klinicky mierna divertikulitída: divertikly, prípadne zhrubnutá stena hrubého
* štádium Ia – ohraničený perikolický zápal: zhrubnutie steny čreva a zápal perikolického tuku
* štádium Ib – absces do  v blízkosti zápaliu: ako pri štádiu Ia a zobrazený perikolický absces
* štádium II – vzdialený vnútrobrušný absces: ako pri štádiu Ia a zobrazený vzdialený absces
* štádium III a IV – difúzna hnisavá peritonitída: zobrazený voľný vzduch alebo voľná tekutina, prípadne zhrubnutie peritonea

Podobnú spoľahlivosť má vyšetrenie magnetickou rezonanciou (MRI), ale trvá dlhšie. Ultrasonografické vyšetrenie je menej spoľahlivé, podobne ako irrigografia – rentgenové zobrazenie čreva, naplneného rentgenkontrastnou látkou. Kolonoskopické vyšetrenie nie je v akútnom štádiu vhodné, hrozí perforácia čreva pri jeho plnení vzduchom.

Ďalšie vyšetrenia slúžia na posúdenie intenzity zápalu, prítomnosť komplikácii a odlíšenie od iných ochorení s podobnými príznakmi (appendicitída, mimomaterničné tehotenstvo):

* krvný obraz – počet leukocytov odráža intenzitu zápalu (ale môže byť aj v norme u starých, oslabených pacientov). Koncentrácia hemoglobínu je dôležitá pri krvácaní.
* koncentrácia elektrolytov (sodík, draslík, chloridy) môže byť zmenené následkom hnačiek a zvracania
* koncentrácia kreatinínu (na posúdenie funkcie obličiek)
* koncentrácia lipáz a hladiny pečeňových enzýmov slúžia k rozpoznaniu a odlíšeniu iných ochorení
* vyšetrenie moča (hlavne k odlíšeniu infekcie močových ciest)
* testy na tehotenstvo k odlíšeniu mimomaternicového tehotenstva

## Liečba
Pacienti s ľahkou divertikulitídou, typicky Hinchey štádium I, ale aj štádium II,  sa liečia dietou a širokospektrálnymi antibiotikami, prípadne ich  kombináciou  (napríklad ciprofloxacínu a metronidazolu) a môžu sa liečiť aj doma ak sú schopní príjímať stravu a tekutiny, nemajú veľké bolesti a  príznaky komplikácii. V nemocnici dostávajú lieky vnútrožilne spolu s tekutinami, sú možné častejšie kontroly ich stavu a použitie aj antibiotík, určených len pre vnútrožilové podanie. Na lôžkovom oddelení sa dá vykonať na základe CT zobrazenia aj drenáž (vyprázdnenie) hnisu z abscesov pomocou ihly.

Chirurgická liečba je potrebná v nasledujúcich prípadoch:

* abscesy, ktoré  nie je možné odstrániť bez operácie
* hnisavá peritonitída následkom perforácie čreva alebo prasknutého abscesu
* tvorba fistúl
* nepriechodnosť  čreva
* podozrenie na nádor ako príčinu príznakov
* zlyhanie inej liečby

Operačný výkon sa volí podľa celkového stavu pacienta a nálezu v bruchu. V niektorých prípadoch postačuje laváž (výplach) brušnej dutiny a zavedenie drenáže, čo sa dá vykonať aj laparoskopicky. Väčšinou však je potrebná resekcia (odstránenie postihnutej časti čreva) a často je nutné aj vytvorenie kolostómie (vývodu čreva na brušnej stene), ktorá sa môže podľa okolností po zahojení divertikulitídy pri ďalšej operácii odstrániť.

Po opakovaných divertikulitídach a komplikáciach  sa zvažujú elektívne (naplánované) operácie, pri ktorých sa odstraňuje ohrozený úsek čreva, niekedy aj laparoskopicky, a riešia komplikácie, ktoré nebolo možné liečiť počas akútneho ochorenia.

## Prognóza
Prognóza akútneho ochorenia závisí od jeho závažnosti a celkového zdravotného stavu pacienta. Zvlášť ohrození sú pacienti s poruchami imunity. U niektorých pacientov (približne 20% – 50%, rôzne údaje) sa divertikulitída opakuje napriek preventívnym opatreniam (hlavne úprava nadváhy,  stravovania a pohybového režimu). Len u malej časti je potrebná preventívna elektívna operácia. U laparoskopicky operovaných pacientov je menej komplikácii a vyššia kvalita života po operácii.

## Zdroje

* Kilík, Robert et al.: *Súčasný prístup k diagnostike a liečbe akútnej divertikulitídy hrubého čreva.* Solen Bratislava,  Slovenská chirurgia, 2015; roč. 12 (4), str. 133 – 138. Dostupné online: http://www.slovenskachirurgia.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=7691&magazine_id=17
* Kamyar Shahedi: *Diverticulitis*. Medscape, New York. Dostupné online. Aktualizované 15.8.2017, citované 15.10.2018,  https://emedicine.medscape.com/article/173388-overview#showall (po anglicky)

Kategória:Choroby hrubého čreva
Kategória:Gastroenterológia