Kontraceptívum

*O nefarmakologických spôsoboch zabránenia [[Počatie|počatia]] viď článok [[Antikoncepcia]].*
náhľad|Kombinovaná hormonálna kontracepcia
**Kontraceptívum** je liečivo, ktoré zabraňuje počatiu (syn. koncepcii). Ako kontraceptíva sa využívajú látky hormonálneho charakteru, preto sa hovorí o hormonálnych kontraceptívach. Z hľadiska Pearlovho indexu, je farmakologická antikoncepcia najúčinnejším spôsobom zabránenia počatia: viacfázická kontracepcia: PI&nbsp;=&nbsp;0,4. Účinnosť hormonálnej kontracepcie je veľmi vysoká, dosahuje až 99,9&nbsp;%.

Z hľadiska spôsobu podania je možné kontraceptíva podávať perorálne (jednu tabletu denne s rôznym alebo konštantným množstvom účinných látok), transdermálne vo forme kožných náplastí, ako podkožné implantáty, intramuskulárne injekcie, prípadne sú účinné látky adjustované do vaginálnych krúžkov alebo vnútromaternicových teliesok.

## Kombinovaná hormonálna kontracepcia
Kombinovaná hormonálna kontracepcia (tiež kombinované kontraceptívum) je perorálna antikoncepcia, ktorá obsahuje dve účinné látky, pričom jedna z nich je gestagénna zložka a druhou je estrogénna zložka. 

### Monofázická kombinovaná hormonálna kontracepcia
Monofázická kombinovaná hormonálna kontracepcia obsahuje rovnaké množstvo estrogénu a gestagénu v každej jednej tabletke. Jedno balenie teda obsahuje 21 až 24 tabliet s účinnými látkami, vo zvyšných 4 až 7 dňoch sa tablety neužívajú alebo sa užíva placebo. 

### Bifázická kombinovaná hormonálna kontracepcia
Bifázická kombinovaná hormonálna kontracepcia je tvorená tabletami s rovnakým množstvom estrogénu v každej jednej tablete, pričom sa ale v druhej polovici cyklu zvyšuje množstvo progestínu.

### Trifázická kombinovaná hormonálna kontracepcia
Trifázická kombinovaná hormonálna kontracepcia je tvorená tabletami rozdelenými do troch fáz:

# Prvá fáza: počiatočná fáza,
# Druhá fáza: vyššia alebo rovnaká dávka estrogénu aj progestínu ako v prvej fáze,
# Tretia fáza: nižšia dávka estrogénu ako v druhej fáze, vyššia dávka progestínu ako v druhej fáze.

### Kombifázická kombinovaná hormonálna kontracepcia
Kombifázická kombinovaná hormonálna kontracepcia obsahuje v prvej fáze vyššiu dávku estrogénu a v druhej polovici cyklu má nižšiu dávku progestínu.

### Sekvenčná kombinovaná hormonálna kontracepcia
Sekvenčná kombinovaná hormonálna kontracepcia sa v súčasnosti už nevyužíva kvôli vyššiumu riziku rozvoja karcinómu endometria. Pozostáva z podávania samotného estrogénu v prvej fáze cyklu.

### Štvorfázická (dynamická) kombinovaná hormonálna kontracepcia
Štvorfázická (dynamická) kombinovaná hormonálna kontracepcia pozostáva z:

# dva dni tablety len s estrogénom
# päť dní nižšia dávka estrogénu ako v prvých dňoch + sa pridá gestagén
# 17 dní sa podáva ďalej rovnaká dávka estrogénu ako v predchádzajúcich piatich dňoch + sa podáva zvýšená dávka gestagénu v porovnaní s predchádzajúcimi piatimi dňami
# dva dni tablety len s malým množstvom estrogénu
# zvyšné dva dni sa užíva placebo (tablety bez účinných látok).

### Vaginálna kombinovaná hormonálna kontracepcia
Vaginálna kombinovaná hormonálna kontracepcia obsahuje konštantné množstvo estrogénu aj progestínu, ktoré sú napustené vo vaginálnom krúžku, ktorý si žena zavádza do pošvy na obdobie 3 týždňov. Po jeho vybratí nastane pseudomenstruačné krvácanie.

## Farmakodynamika kontraceptív

### Estrogénna zložka
Estrogénna zložka zabraňuje vylučovaniu folikuly stimulujúceho hormónu do krvného obehu, čo zabraňuje dozrievaniu folikulov. Estrogénna zložka ďalej zvyšuje stabilitu endometria (zabraňuje občasnému a neočakávanému krvácaniu behom cyklu v dôsledku jeho nepravidelného odlučovania), estrogénna zložka zabraňuje nidácii blastocysty, zvyšuje viskozitu hlienu v krčku maternice, čím sa sťažuje prienik spermií z pošvy do maternice, znižuje pohyblivosť vajcovodov. Estrogénna zložka znižuje množstvo vnútrobunkových receptorov pre gestagény, preto je možné znížené dávkovanie gestagénov pri podávaní estrogénov.

### Gestagénna zložka
Gestagénna zložka zabraňuje ovulácii. Gestagénnu zložku môžu tvoriť rôzne liečivá, ktoréí sa delia do 4 generácii podľa miery zvyškovej nežiaducej andogénnej aktivity:

# Prvá generácia gestagénov: noretisterón, lynestrenol
# Druhá generácia gestagénov: levonorgestrel
# Tretia generácia gestagénov: gestogén, desogestrel, norgestimát
# Štvrtá generácia gestagénov: dienogest, drospirenón, nomegestrol - nemajú nežiaducu androgénnu aktivitu, drospirenón má antimineralokortikoidnú aktivitu.

Ďalšie delenie gestagénov je možné podľa ich chemickej štruktúry:

* deriváty 17-α-hydroxyprogesterónu: chlórmadinón acetát, cyproterón acetát,
* deriváty 19-nortestosterónu: 
** estrány: dienogest, lynestrenol, noretisterón
** gonány: desogestrel, gestodén, levonorgestrel, norgestimát,
* deriváty 17-α-spironolaktónu: drospirenón

Súbor:Chlormadinon.svg|chlórmadinón
Súbor:Chlormadinone acetate.svg|chlórmadinón acetát
Súbor:Cyproteron.svg|cyproterón
Súbor:Cyproterone acetate.svg|cyproterón acetát
Súbor:Dienogest.svg|dienogest
Súbor:Lynestrenol Structural Formulae V1.svg|lynestrenol
Súbor:Norethisterone.svg|noretisterón
Súbor:Desogestrel Structural Formula V.1.svg|desogestrel
Súbor:Gestoden.svg|gestodén
Súbor:Levonorgestrel.svg|levonorgestrel
Súbor:Norgestimate.svg|norgastimát
Súbor:Drospirenone.svg|drospirenón


## Farmakokinetika kontraceptív

### Estrogénna zložka
Estradiol samotný sa veľmi zle vstrebáva z gastrointestinálneho traktu (vstrebáva sa iba 1 % podanej dávky), preto sa v perorálnych formuláciách nahradzuje etinylestradiolom.

Biologickú dostupnosť estradiolu nijako neovplyvňuje súčasný príjem potravy. Estradiol sa v plazme viaže z 33 % na *sexual hormone binding globulin* (SHBG), z 66 % sa estradiol viaže na albumín a voľná frakcia predstavuje 1 až 2 %. Estradiol sa metabolizuje rozsiahlo pôsobením cytochrómu P450 v pečeni a čreve. Je vo forme metabolitov vylučovaný žlčou: metabolitu estradiolu: estrón je konjugovaný, vylučovaný žlčou a podlieha enterohepatálnemu obehu. Biologický polčas estradiolu po intravenóznom podaní je veľmi variabilný a dosahuje 2,1 až 5,1 hodiny.

### Gestagénna zložka
Progestrogón sa podáva v mikronizovanej liekovej forme, z ktorej sa dobre absorbuje, pričom maximálna plazmatická koncentrácia sa dosahuje za hodinu až 3 hodiny po perorálnom podaní. Väzba liečiva na proteíny plazmy je rozsiahla (96-99 %), pričom sa viaže najmä na albumín (50-54%), transkortín (43-48 %). Progesterón sa metabolizuje na 20α-hydroxy-4α-pregnanolón a 5α-dihydroprogesterón. 3α-5β-pregnandiol sa vylučuje vo forme glukuronidu močom.

## Nežiaduce účinky kombinovanej hormonálnej antikoncepcie

### Tromboembolická choroba
Tromboembolická choroba sa sa u žien užívajúcich kombinovanú hormonálnu antikoncepciu vyskytuje až tri- až štyrikrát častejšie ako u populácie neužívajúcej túto terapiu. Táto choroba sa však vyskytuje aj u tehotných žien, ktoré samozrejme kombinovanú hormonálnu antikoncepciu neužívajú. U tehotných žien je rioziko vzniku tromboembolickej choroby vyššie ako u žien užívajúcich kombinovanú hormonálnu antikoncepciu.

Komorbidity ako fajčenie, obezita, vek nad 35 rokov ďalej zvyšujú pravdepodobnosť  vzniku tromboembolickej choroby.

### Rakovina krčka maternice
U žien užívajúcich kombinovanú hormonálnu antikoncepciu sa pozoroval vyšší výskyt rakoviny krčka maternice, čo sa vysvetľuje zníženou opatrnosťou a zníženým používaním kondómov a pesarov, ktoré vedia zabrániť infekcii ľudským papilomavírusom, ktorý spôsobuje rakovinu krčka maternice.

### Karcinóm pŕs
Súvislosť užívania kombinovanej hormonálnej antikoncepcie s karcinómom pŕs nie je v súčasnosti jasná, nie je možné vylúčiť mierne zvýšenie rizika rozvoja tohto typu rakoviny počas užívania antikoncepcie.

### Ďalšie nežiaduce účinky
Kombinovaná hormonálna antikoncepcia mierne zvyšuje riziko nodulárnej hyperplázie pečene, sú možné zmeny nálad, zvýšená hladina triacylglycerolov v krvi, zníženie sexuálneho apetítu, poruchy pečene a bolesti hlavy.

## Liekové interakcie

### Strata antikoncepčného účinku
Látky pôsobiace ako induktory cytochrómu P450 vyvolávajú stratu antikoncepčného účinku kontraceptív: patria sem látky ako rifampicín, fenytoín, karbamazepín alebo čaj zo strezalky *Hypericum perforatum*. Antibiotiká inhibujúce tvorbu bunkovej steny baktérií, ako sú penicilíny a cefalosporíny, znižujú antikoncepčný účinok kontraceptív, pretože narúšajú črevnú mikroflóru, ktorá hydrolyzuje konjugáty liečiv s kyselinou glukurónovou, sírovou alebo glycínom za uvľnenia materského liečiva, ktoré je schopné sa znova vstrebať do organizmu: narúšajú enterohepatálny obeh.

### Ovplyvnenie koagulácie
Gestagény ovplyvňujú koguláciu: skracujú aj predlžujú medzinárodný normalizovaný pomer INR pri súčasnom podávaní warfarínu.

## Klinické použitie

### Estrogénna zložka
[náhľad|mestranol, [proliečivo etinylestradiolu]]
Ako estrogénna zložka sa dnes najčastejšie používa etinylestradiol. Zvyčajne sa podáva dávka 30 až 40 μg, dávky s 37,5 μg a menej sa považujú za nízkohormonálne, veľmi nízka dávka predstavuje 15 až 20 μg. Tieto nižšie dávky sa podávajú ženám so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom.

Mestrastranol je proliečivo etinylestradiolu, ktoré sa v súčasanosti už nevyužíva kvôli zlému bezpečnostnému profilu.
[náhľad|estradiol valerát, [proliečivo estradiolu]]
náhľad|Porovnanie 17-α-estradiolu a 17-β-estradiolu
Estradiol valerát a 17-β-estradiol sú nové kontraceptíva, ktoré boli v nedávnej dobe zavedené do klinickej praxe.

### Gestagénna zložka
U žien, ktoré majú po klasických gestagénoch nežiaduce účinky ako akné, zvyšovanie hmotnosti, depresie alebo krvácanie, sa podávajú gestagény ako desogestrel, drospirenón, gestodén.
Súbor:Desogestrel.svg|desogestrel
Súbor:Drospirenon.svg|drospirenón
Súbor:Gestodene.svg|gestodén


## Kontraindikácie hormonálnej antikoncepcie
Hormonálna antikoncepcia sa nesmie podávať ženám:

* v šestonedelí počas kojenia,
* fajčiarkam starším 35 rokov,
* ženy s anamnézou hypertenzie a žilového tromboembolizmu,
* ženy s anamnézou ischemickej srdcovej choroby,
* ženy s anamnézou cievnej mozgovej príhody,
* ženy s anamnézou kompliukovaného ochorenia srdcových chlopní,
* ženy s anamnézou migríny s fokálnou neurologickou symptomatológiou,
* ženy s anamnézou karcinómu pŕs,
* ženy s anamnézou diabetu s retinopatiou alebo neuropatiou alebo nefropatiou,
* ženy s anamnézou ťažkej pečeňoverj cirhózy, 
* ženy s anamnézou rakoviny pečene.

## Nasadenie a priebeh užívania hormonálnej antikoncepcie

### Nasadenie antikoncepcie
Perorálna hormonálna antikoncepcia sa azčína užívať v prvých piatich dňoch menštruačného cyklu. V prípade, že sa s užívaním začne v prvý deň menštruačného cyklu, účinok antikoncepcie je okamžitý. V prípade neskoršieho nástupu do cyklu antikoncepcie, je účinok antikoncepcie oneskorený. Niektorí gynekológovia odporúčajú neskorší nástup (i.e. nie v prvý deň menštruačného cyklu), napr. začať užívaž antikoncepciu až v 5. deň menštruačného cyklu, resp. začať užívaž ayntikoncepciu v nedeľu, aby sa pseudomenštruačné krvácanie objavilo mimo víkendových dňov, kedy sa dá predpokladať zvýšená pravdepodobnosť sexuálneho styku.

### Vynechanie tablety
V prípade, že odklad podania tablety nie je dlhší ako 12 hodín, nie je nutné použiť ďalšiu metódu kontracepcie, ďalšie tablety sa užívajú tak, ako bolo ordinované, antikoncepčná ochrana trvá.

V prípade, že odklad podania tablety je dlhší ako 12 hodín, antikoncepčná ochrana je znížená a môže dôjsť k neželanému otehotneniu. V tomto prípade sa postupuje v závislosti od fázy menštruačného cyklu:

* ak je tableta vynechaná v prvom alebo druhom týždni menštruačného cyklu, vynechaná tableta sa užije okamžite, ako je to možné, aj keď by to znamenalo užitie dvoch tabliet naraz, následne sa užívajú ďalšie tablety tak, ako je ordinované
* ak sú tablety vynechané a nedostaví sa krvácanie z vysadenia tabliet v prvom normálnom intervale, treba zvážiť možnosť tehotenstva.

## Kontraceptíva bez estrogénnej zložky
Kontraceptíva, ktoré obsahujú iba gestagénnu zložku, sú alternatívou ku kombinovanej antikoncepcii, ktoré sú určené pre ženy, ktorým je užívanie kombinovanej antikoncepcie kontraindikované alebo ženám, ktoré odmietajú estrogénovú antikoncepciu.

Kontraceptíva, ktoré obsahujú len gestagén sa využívajú u žien s rizikom vzniku tromboembolickej choroby, u starších žien, fajčiarok, žien s vysokým krvným tlakom, žian s cukrovkou a kojacich žien. Oproti kombinovanej terapii majú viac nežiaducich účinkov a predstavujú vyššie dávky gestagénov v porovnaní  s kombinovanou terpaiu. V porovnaní s kombinovanou terapiu sa užívajú bez sedemdňovej prestávky, i.e. každý deň. Môžu sa podávať perorálnej aj v rôznych depotných formách.

Mechanizmus účinku zahŕňa zvýšenie hustoty cervikálneho hlienku, čím sa sťaží prenik smermií z vagíny do maternice, inhibuje sa ovulíácia, pretože sa ovplyvní vylučovanie GnRH, moduluje sa uvoľňovanie LH vo folikulárnej a luteálnej fáze.

Desogestrel sa využíva u kojacich žien.

Medroxyprogesterón acetát sa podáva intramuskulárne ako depotná forma, cktorá je účinná dva až tri mesiace. 

Levonorgestrel je obsiahnutý v vnútromaternicových telieskach.

Etonogestrel sa aplikuje v podkožných peletách, kztoré sú účinné až tri roky.
Súbor:Medroxyprogesterone acetate.svg|medroxyprogesterón acetát
Súbor:Levonorgestrel.svg|levonorgestrel
Súbor:Etonogestrel.png|etonogestrel
Súbor:Desogestrel.svg|desogestrel


## Postkoitálna antikoncepcie
Postkoitálna antikoncepcia (postkoitálna kontracepcia, PCC, *postcoital contraception, plan B*) je metóda antikoncepcie, ktorá nezabraňuje ovulácii, ako je tomu u iných antikoncepcií. Funguje na pricípe, že zabraňuje prieniku spermií do vajcovodov a bráni uhniezdeniu bastocysty. Využíva sa aj po znásilnení. 

Chemicky ide o aplikáciu vysokej dávky (dvakrát 0,75&nbsp;mg alebo jedenkrát 1,25&nbsp;mg) gestagénu levonorgestrelu. vyoská účinnosť je dosiahnutá aj za tri dni po pohlavnom styku. Dvojdávková schéma predstavuje dve tablety po 0,75&nbsp;mg levonorgestrelu: prvá dávka sa podá čo najskôr po pohlavnom styku, najneskôr 72 hodín po pohlavnom styku. Druhá dávka sa podá 16 hodín po prvej dávke. Jenodávková schéma predstavuje dávku 1,25&nbsp;mg levonorgestrelu. Účinnosť jednodávkovej  schémy je rovnaká ako dvojdávkovej. 

### Yuzpeho metóda
Yuzpeho metóda spočíva v podaní 1,0&nbsp;mg levonorgestrelu splu s 0,1&nbsp;mg etinylestradiolu s opakovaním dávky za 12 hodín. Metóda je účinná do 120 hodín (5 dní) od pohlavného styku. Yuzpeho metóda zabráni gravidite v 65 - 70 % prípadov.
náhľad|ulipristál acetát

### Ulipristál acetát
Ulipristál acetát je syntetický derivát 19-nor´progesteonu, ktorý je možné podávať perorálne v tabletovej forme. Ako núdzová antikoncepcie môže byť použitý do 5 dní od rizikového pohlavného styku. 

Ulipristál acetát je:

* antagonista na progesterónových receptoroch, čo spôsobí oddialenie alebo inhibíciu ovulácie a zmeny endometria,
* antagonista glukokortikoidných receptorov: nemá klinický význam,
* androgénne receptory: minimálna afinita,
* žiadna afinita: estrogénové a mineralokortikoidné receptory.

## Referencie


## Pozri aj

* menštruačný cyklus
* antikoncepcia
* Pearlov index

Kategória:Farmakológia