Crohnova choroba

**Crohnova choroba** ( - MC, angl. Crohn's disease - CD, en), ***enteritis regionalis*** alebo ***ileitis terminalis*** je granulomatózna enteritída neznámej príčiny - nešpecifický črevný zápal, spôsobený poruchou imunitnej odpovede na mikrobiálne osídlenie čreva. Najčastejšie postihuje terminálne ileum (posledná časť tenkého čreva, pred prechodom do hrubého čreva), z toho starý názov ileitis terminalis. Zápalovo postihnuté časti sú medzi sebou oddelené zdravými úsekmi čreva. Menej často môže Crohnova choroba postihnúť ktorúkoľvek časť tráviacej trubice od úst až po konečník. Novšie sa zaraďuje spolu s ulceróznou kolitídou do skupiny idopatických zápalov čreva.

## Štatistická klasifikácia chorôb
* K50: Crohnova choroba (enteritis regionalis)
** K50.0 – Crohnova choroba tenkého čreva – regionálna ileitída – terminálna ileitída
** K50.1 – Crohnova choroba hrubého čreva vyúsťujúca do zhubných nádorov
** K50.8 – Iná Crohnova choroba
** K50.9 – Nešpecifikovaná Crohnova choroba

## Incidencia a epidemiológia
Incidencia MC je udávaná v rozmedzí 3,1 – 14,6 (100 000 obyvateľov) ročne a je o niečo častejšia u žien, v Európe je to 5,6 ročne.  Najčastejší začiatok ochorenia je medzi 20. a 35. rokom života, približne 10 % prípadov vznikne ešte pred 18. rokom. Častejšie sa vyskytuje u obyvateľov miest, ako na vidieku. Výskyt je najčastejší v severnej Európe (Švédsku, Nórsku, Veľkej Británii), Severnej Amerike a v Izraeli. Častejšie postihuje belochov, ako černochov a ázijcov.

## Etiológia a patogenéza
Presná príčina Crohnovej choroby napriek vedeckým pokrokom ostáva neznáma. S jej vznikom je spojených viacero faktorov, žiadny však samotný ochorenie nevyvoláva.

* mikrobiálna črevná flóra: vznik ochorenia je viazaný na prítomnosť mikrobiálnej flóry, ktorá sa odlišuje od zdravých osôb. Možné príčiny sú spôsob stravovania, časté užívanie antibiotík v detstve, umelá výživa novorodencov. Zvýšený výskyt ochorenia je spojený s  vysokým hygienickým štandardom. V súčasnosti sa výskum zameriava na anomálie v rozpoznávaní molekulárnych znakov komenzálnej a abnormálnej mikrobiálnej črevnej flóry bunkami sliznice čreva, tvorbu antimikrobiálnych peptidov a hlienu, čo sú faktory prirodzenej a získanej humorálnej a bunkovej črevnej imunity.
*imunitný systém:  nízka hygienická úroveň je spojená s nízkym výskytom ochorenia, čo potvrdzuje úlohu imunitného systému. Na niektoré baktérie reaguje imunitný systém dysfunkčne. Pozornosť je venovaná CD4 lymfocytom a nimi produkovaným cytokínom (tumor nekrotizujúci faktor alfa - TNF alfa, interleukín 12 a interferón gama). TNF-alfa hrá kľúčovú úlohu pri vzniku zápalových zmien pri zápalových ochoreniach čreva.
*dedičnosť: pozoruje sa častejší výskyt v niektorých etnických skupinách, u príbuzných a monozygotných dvojčiat a boli lokalizované aj niektoré súvisiace gény (NOD2/CARD15, IL23R).
* vonkajšie faktory:  fajčenie dvojnásobne zvyšuje riziko Crohnovej choroby. Je pravdepodobná súvislosť s vyššou konzumáciou rafinovaných cukrov, nižšou konzumáciou diétnej vlákniny, ako aj stravy bohatej na tuky. Chorobu zhoršujú psychické faktory. Nesteroidné protizápalové lieky zhoršujú existujúcu chorobu, a pravdepodobne ju môžu vyvolať.

Dôsledkom choroby je porucha resorpcie viacerých zložiek potravy. Následkom je malnutrícia, dehydratácia a deficit viacerých nutričných elementov, napr. vitamínov.

Mikroskopicky je v úvode pozorovaná zápalová infiltrácia okolo krýpt, neskôr aftózne povrchové ulcerácie sliznice, sotva viditeľné až 3 mm, ohraničené erytémom. Postupne sú infiltrované hlbšie vrstvy, mezentérium a regionálne lymfatické uzliny, kde sa formujú do nešpecifických granulómov s malou alebo žiadnou centrálnou nekrózou. Pozostávajú zo zápalových buniek: epitelioidných histiocytov, lymfocytov a eozinofilov. TNF je kľúčovým cytokínom pri tvorbe granulómov. Granulómy sú patognomickým znakom MC, avšak nemusia byť vždy prítomné, ich neprítomnosť nevylučuje diagnózu Crohnovej choroby.

Najčastejšou lokalizáciou postihnutia je koncový úsek tenkého čreva - ileocekálna oblasť. Asi 20 % pacientov máva izolované zmeny na hrubom čreve, asi u 45 % býva ochorenie súčasne v ileu aj kolone. Postihnutie proximálnejších úsekov tenkého čreva máva 30 % pacientov a v 5 % sa vyskytuje v oblasti žalúdka a dvanástnika. Perianálne postihnutie pozorujeme u 20 – 30 % pacientov s Crohnovou chorobou.

## Príznaky a diagnostika
Ochorenie sa prejavuje príznakmi, ktoré obvykle delíme na  intestinálne, z postihnutia tenkého či hrubého čreva, a extraintestinálne, z postihnutia iných orgánov a orgánových systémov. 

### Črevné príznaky
Pri tomto ochorení je známe, že môže postihovať ktorúkoľvek časť tráviacej rúry, hoci najčastejšou lokalizáciou postihnutia je ileocekálna oblasť. Klinický obraz u pacientov s MC je podmienený lokalizáciou a rozsahom zápalových zmien. Z rôznorodosti lokalizácie zápalu, vyplýva aj rôznorodosť ťažkostí. Tie  sú závislé aj od stupňa zmien či prítomnosti komplikácií (stenóza, fistula). Často sú nenápadné a diagnóza sa stanoví až pri chirurgickom zákroku z dôvodu komplikácie.

Pri ileocekálnej forme  býva v popredí  bolesť v pravom podbruší, pri postihnutí hrubého čreva mávajú pacienti hnačky a bolesti brucha, krv v stolici sa objavuje u približne  40 % pacientov. Pri zápale v tenkom čreve dominuje  chudnutie a hnačky, pri perianálnom postihnutí bolesť konečníka a krvácanie pri stolici. Okrem bolestí bývajú ďalšie všeobecné príznaky zápalu - horúčky, pacienti sa sťažujú na slabosť, únavu, chudnutie, nechutenstvo.

U väčšiny pacientov sú zvýšené hodnoty C- reaktívneho proteínu (CRP), sedimentácie erytrocytov (FW), fibrinogénu, v krvnom obraze býva trombocytóza, anémia, ďalej býva prítomná sideropénia, hypoalbuminémia, pozitivita ASCA. Z novších metód je možné stanoviť fekálny zápalový biomarker kalprotektín, ktorý v počiatočných štádiách diagnostiky využívame na oddiferencovanie od nezápalových ochorení čreva, najmä od syndrómu dráždivého čreva.

Ústredné postavenie v diagnostike majú endoskopické vyšetrenia. Smerodajné je ileokolonoskopické vyšetrenie, vizualizujúce zápalové zmeny aj v oblasti najčastejšie postihnutej - koncovej časti tenkého čreva - terminálnom ileu. Umožňuje tiež odber vzoriek na histologické vyšetrenie. Pre posúdenie zmien v hornej časti tráviaceho traktu je potrebné gastrofibroskopické vyšetrenie, postihnutie  tenkého čreva sa dá zistiť CT alebo MR enterografiou. Oblasť terminálneho ilea je možné zhodnotiť aj ultrasonograficky. Pri perianálnych fistulách a abscesoch je  k dispozícii transrektálna sonografia a MR fistulografia. 

Pri histologickom vyšetrení vzoriek sa nachádza zmnoženie lymfatického tkaniva, hlboké fisurálne vredy a epiteloidné granulómy. Typické granulómy sa síce nachádzajú len asi v polovici prípadov, ale ich prítomnosť nie je nutná pre potvrdenie diagnózy.

### Mimočrevné prejavy
U pacientov s Crohnovou chorobou sa objavuje aj postihnutie iných orgánových systémov, tzv. extraintestinálne manifestácie: žlčových ciest - primárna sklerotizujúca cholangitída, očí - uveitída, episkleritída, kožné prejavy - pyoderma gangrenosum, nodózny erytém, kĺbov - artritídy, ankylozujúca spondylitída, spondylartropatie. Tieto niekedy predchádzajú črevné príznaky o niekoľko rokov.

## Liečba
Cieľom liečby je zvládnutie prejavov zápalu a umožniť pacientovi normálny život. Zvlášť u detí je dôležité minimalizovať  dôsledky malnutrície, hlavne spomalenie rastu. V liečbe sa uplatňuje stupňovitý prístup - začať liekmi s najmenšími vedľajšími účinkami a len pri neúspechu pridávať ďalšie.

Prvým liekom voľby je  5-aminosalicylová kyselina (5-ASA) a jej deriváty - sulfasalazin, mesalazin atď., liečebná výživa a prípadne antibiotiká (metronidazol, ciprofloxacin). V prípade nedostatočného účinku je na rade liečba glukokortikoidmi (prednison, metylprednisolon, budesonid atď.) a imunosupresívami (azathiopin, metotrexát, cyklosporín, tacrolimus atď.). Monoklonálne protilátky (infliximab, adalimumab, certolizumab, natalizumab, ustekinumab, vedolizumab) sú vyhradené pre prípady, ak je ochorenie rezistentné na inú liečbu. Malá časť pacientov s rizikom komplikácii a rýchlo postupujúcim ochorením sú kandidáti na opačný postup "top-down", ktorý zahrňuje aj podávanie tumor necrosis factoru (TNF). Ďalej sa používajú antidiarrhoiká k potlačeniu hnačiek, anticholinergiká pri bolestivých kŕčoch a iné ako symptomatická liečba. 

Chirurgická liečba sa uplatňuje pri liečbe komplikácii. Po odstránenie postihnutej časti čreva, na rozdiel od ulceróznej kolitídy, dochádza často k návratu ochorenia s postihnutím inej časti tráviacej rúry, preto operácie nemajú miesto v liečbe samotného ochorenia, ale jeho komplikácii. Chirurgicky sa rieši obštrukcia (upchatie)alebo perforácia (prederavenie)  čreva, drenáž a odstránenie hnisavých ložísk a  fistúl. Často je potrebné zriadenie vývodu čreva na brušnej stene (stómie). Niekedy je možné vykonať dilatáciu (rozšírenie) zúženého čreva aj endoskopicky.

## Komplikácie
Zápalom poškodené, zvredovatené črevo môže masívne krvácať. Možná je aj jeho perforácia (prederavenie). Druhotná bakteriálna infekcia sa môže šíriť do okolia s tvorbou hnisavých ložísk - abscesov, alebo fistúl - kanálov, ktorými črevný obsah a infekcia preniká do susediacich orgánov. Postihnutý úsek čreva môže byť v určitom mieste zúžený následkom opuchu, alebo jazvovitým tkanivom, ktoré vzniká pri hojení zápalu. Príznaky obštrukcie lúmenu čreva sú sprevádzané pocitom plnosti, nafúknutia a kŕčovitými bolesťami, prestáva odchádzať stolica. Tento stav - ileus je život ohrozujúci a vyžaduje neodkladný zákrok chirurga.

Tvorba fistúl znamená závažnejšiu formu ochorenia. Vnútorné fistuly vznikajú medzi kľučkami čreva navzájom alebo medzi črevom a susednými orgánmi (močovými cestami, pošvou), vonkajšie vyúsťujú na povrchu tela, často okolo konečníka - perianálne fistuly. 

Pacienti s Crohnovou chorobou majú zvýšené riziko vzniku adenokarcinómu tenkého čreva a kolorektálneho karcinómu pri postihnutí hrubého čreva.

## Prognóza
Priebeh ochorenia je kolísavý, so vzplanutiami a ústupmi (remisiami) zápalu. Spravidla sa postupne hromadia aj komplikácie - po 15 rokoch trvania ochorenia má väčšina pacientov vykonaný najmenej jeden chirurgický výkon.  Údaje o úmrtnosti pacientov s MC nie sú jednotné, ale zrejme je ich úmrtnosť  v porovnaní so zdravou populáciou o niečo vyššia, najmä u pacientov s postihnutím horných častí tenkého čreva. Je daná hlavne výskytom komplikácii. Očakáva sa, že genetické vyšetrenia v budúcnosti umožnia stanoviť individuálnu prognózu pre pacienta a na jej základe individualizovať liečebný prístup.

## Referencie

## Zdroj

* Kadlečková, B., Kališová I.: *Idiopatické črevné zápaly.* Alpha Medical, s.r.o. Dostupné online: https://www.alphamedical.sk/casopis-invitro/idiopaticke-crevne-zapaly  Aktualizované 1.6.2014, citované 23.9.2018
* Leyla J Ghazi: *Crohn Disease.* Medscape, New York. Dostupné online: https://emedicine.medscape.com/article/172940-overview Aktualizované: 11.9.2018, citované 23.9.2018
* Kužela, L.: *Liečba nešpecifických zápalov čreva v súčasnosti.* Via Practica, 2013, 10(5), str. 178 - 181, Solen Bratislava.  Dostupné online: http://www.solen.sk/pdf/bb46e351e0e2de70c34f337df47deded.pdf 

Kategória:Autoimunitné choroby
Kategória:Choroby tenkého čreva
Kategória:Choroby hrubého čreva
Kategória:K50 Crohnova choroba
Kategória:Eponymické termíny v medicíne