Primárna sklerotizujúca cholangitída

**Primárna sklerotizujúca cholangitída** (PSC) je dlhodobé progresívne ochorenie pečene a žlčníku, ktoré je charakterizované ako zápal a zjazvenie žlčových kanálov, ktoré normálne umožňujú odtok žlče zo žlčníku. Primárna funkcia žlče je napomáhať rozkladu a absorpcii tukov z čreva. Pacienti s týmto ochorením nemusia mať žiadne symptómy alebo môžu mať znaky ochorenia pečene ako zažltnutie pokožky a očí, svrbenie a bolesti brucha. Zjazvenie žlčovodov vedie k zúženiu biliárneho stromu a bráni tak odtoku žlče do čriev. To môže viesť k cirhóze a zlyhaniu pečene. PSC zvyšuje riziko vzniku viacerých typov rakoviny ako napríklad rakovina pečene, žlčníku a kolorektálneho karcinómu. Liečba PSC nie je doposiaľ vyvinutá a ako najlepšia možnosť je transplantácia pečene. Príčina PSC nie je známa, K vzniku tohto ochorenia prispieva genetické predpoklady, dysfunkcia imunitného systému a abnormálna kompozícia črevnej mikrobioty . Takmer 80 % jedincov, ktorí majú PSC majú aj IBD najčastejšie ulceróznu kolitídu  a 3-7,5% pacientov s UC majú PSC. Jedinci zo severnej Európy sú postihnutí častejšie ako jedinci z južnej Európy a z Ázie . Mužov toto ochorenie postihuje viac ako ženy .

## Znaky a symptómy
Takmer polovica pacientov s PSC nemá symptómy, ktoré by boli spájané s PSC ale toto ochorenie sa zistí náhodne pri abnormálnych pečeňových testoch. Príznaky a symptómy PSC sú vážne svrbenie a nešpecifické mdloby. Zažltnutie pokožky a bielok v oku môžu byť pozorované. Zväčšenie pečene je pozorované v dôsledku portálnej hypertenzie spôsobenej stlačením portálnych žíl prostredníctvom proximálnych sklerotizovaných intrahepatálnych žlčovodov, čo vedie k bolesti v pravom, hornom kvadrante brucha. Epizódy život ohrozujúcej cholangitídy sa vyskytujú kvôli zhoršenému odtoku žlčovodov, čo zvyšuje riziko infekcie . 

Medzi ďalšie príznaky patrí: 

* Tmavý moč v dôsledku nadbytočného konjugovaného bilirubínu
* Podvýživa a zlé prijímanie tukov v dôsledku neadekvátneho množstva žlče, ktorý sa dostáva do tenkého čreva, to vedie k nedostatku vitamínov D, E, K ,A.
* Portálna hypertenzia, komplikácia cirhózy, ktorá sa môže prejaviť vznikom varixov pažeráku a parastomy, a taktiež hepatálnou encefalopatiou (porucha duševného zdravia spôsobenou dysfunkciou pečene (znížená detoxikácia amoniaku)) .

## Príčiny
Patogenéza PSC je slabo preskúmaná . PSC sa považuje za autoimunitné ochorenie aj napriek tomu, že neprejavuje priamu odpoveď na imunosupresíva. Preto mnoho expertov verí, že PSC je multifaktoriálne ochorenie . Pri PSC hrá dôležitú úlohu asociácia medzi črevnou mikrobiotou a PSC  a proces, nazývaný bunková senescencia a senescenciou podmienený fenotyp (SASP)  . Taktiež je tu zjavné prepojenie medzi PSC a HLA alelami (A1, B8 a DR3) . 

## Patofyziológia
PSC je charakterizované ako zápal žlčovodov (cholangitída) príčinou čoho vzniká zužovanie a tvrdnutie (skleróza) týchto žlčovodov v dôsledku zjazvenia či už dnu a/alebo vonku pečene . Chronické poškodenie prúdenia žlče v dôsledku blokácie a dysfunkcie transportu žlče (cholestáza) spôsobuje progresívnu biliárna fibrózu a nakoniec biliárnu cirhózu a zlyhanie pečene . 

Na základe postihnutia veľkých alebo malých žlčových kanálikov sa PSC rozdeľuje na 3 podskupiny :

* Klasická PSC
* PSC súvisiace s autoimunitnou hepatitídou
* PSC postihujúce malé kanály

## Diagnostika
PSC sa všeobecne diagnostikuje na základe splnenia aspoň 2 z 3 klinických kritérií po vylúčení sekundárnych príčin sklerotizujúcej cholangitídy. 

Klinické kritériá:

* hladina alkalínovej fosfatázy (ALP) v sére vyššia 1,5x ako normálna hodnota dlhšie ako 6 mesiacov
* cholangiograf, ktorý poukazuje na abnormálny obsah spojený s PSC
* biopsia pečene

V dnešnej dobe sa využíva pre diagnostickú cholangiografiu vzhľadom na jej neinvazívosť ale vysokú presnosť využíva magnetická rezonančná cholangiopankreatografia (MRCP). MRCP má jedinčné silné výhody, medzi ktoré patrí vysoké priestorové rozlíšenie a môže byť dokonca použitá na vizualizáciu žlčových ciest malých zvieracích modelov PSC. 

Väčšina pacientov ma prítomne protilátky. Asi 80% pacientov na prítomné protilátky P-ANCA, aj keď nie je typická pre PSC. Antinuclear protilátky a protilátky proti hladkému svalstvu sú prítomné u 20-50% pacientov, a taktiež nie sú špecifické pre toto ochorenie ale môžu pomôcť identifikovať podskupinu PSC pacientov, ktorý majú aj autoimunitnú hepatitídu . 

Ďalšie markery, ktoré môžu byť monitorované sú krvný obraz, sérové pečeňové enzýmy, bilirubín, ktorý je ohromne zvýšený, funkcia obličiek a elektrolyty . 

## Liečba
Doposiaľ nebola schválená žiadna 100% liečba. Experti odporúčajú skúsiť kyselinu ursodeoxycholovú (UDCA), čo je žlčová kyselina vyskytujúca sa prirodzene v malých množstvách u ľudí. Ukázalo sa, že u pacientov s PSC znižuje zvýšené množstvo pečeňových enzýmov . Základná liečba je podporná liečba, ktorá je zameraná na zmiernenie symptómov ako svrbenie s akupunktúrou (napríklad použitím cholestyramínu), na epizódy cholangitíd sú to antibiotiká. Ďalej sú to rôzne vitamínové doplnky, keďže ako bolo vyššie spomenuté je znížené vstrebávanie vitamínov a pacienti s PSC majú zvyčajne nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch (D, E, K, A) . Jediným dlhodobým riešením je transplantácia pečene, aj keď sa to vykonáva len u zlomku pacientov. Medzi indikácie pre transplantáciu patrí recidivujúca bakteriálna cholnagitída, dekompenzovaná cirhóza, hepatocelulárny karcinóm, cholangiokarcinóm a komplikácie portálnej hypertenzie . 

## Súvisiace ochorenia
Vznik akéhokoľvek typu rakoviny súvisiaci s PSC predpovedá zlú prognózu. Komplikácie v dôsledku rakoviny spojenej s PSC je zodpovedná za 40 % úmrtnosť v dôsledku PSC . PSC je jeden z najhlavnejších dôvodov vzniku cholangiokarcinómu, zvyšuje riziko 400krát oproti ostatnej populácii . PSC je silno prepojené s idiopatickými zápalmi čreva (IBD) avšak najmä s ulceróznou kolitídou. Okolo 5% pacientov diagnostikovaných s IBD sú diagnostikovaní aj s PSC . a okolo 70 % pacientov s PSC majú aj IBD. Zdá sa, že prítomnosť kolitídy je spojená s vyšším rizikom progresie ochorenia pečene a rakoviny žlčových ciest, aj napriek tomu je tento vzťah nie veľmi dobre pochopený . Medzi ďalšie spojené ochorenia patria žlčové kamene a polypy žlčníka, ktoré sú celkom bežné u týchto pacientov.  Pre pacientov s PSC sa odporúča ultrazvukové sledovanie žlčníka a u každej osoby, u ktorej sa zistí prítomnosť telies v žlčníku sa odporúča chirurgické odstránenie žlčníka kvôli vysokému riziku cholangiokarcinómu. Taktiež sa môže vyskytnúť osteoporóza a hypertyreóza . 

## Vedecký výskum
Hoci neexistuje 100% liečba, prebiehajú viaceré klinické štúdie, ktorých cieľom je spomaliť priebeh ochorenia . Kyselina obeticholová sa skúma ako možné liečivo pre pacientov kvôli jej antifibrotickým účinkom. Simtuzumab je monoklonálna protilátka proti fibrotickému emzýmu LOXL2 . 


## Zdroje


Kategória:Hepatológia
Kategória:Choroby tráviacej sústavy
Kategória:Autoimunitné choroby