Dijabetesno stopalo

**Dijabetesno stopalo** je jedna od mnogobrojnih komplikacija šećerne bolesti i 
predstavlja skup koštanih i mekotkivnih promena na stopalu dijabetesnih bolesnika. Nastaje kao posledica neuropatije i ishemije (oboljenja živaca i nedostatka krvi u stopalu zbog oboljenja arterija nogu), koje se mogu dodatno iskomplikovati i infekcijom. Blaži stepen neurovaskularnih promena na donjim udovima obično je bez ikakvih kliničkih simptoma. Ako proces uznapreduje, bolesnik se žali na hladnoću u nogama, smanjenje mišićne sposobnosti, smetnje u senzibilitetu i pojavu dijabetesnih čireva.

Pojava čireva (ulceracija) na stopalu, zatim nastanak gangrene i posledične amputacije su značajni uzroci morbiditeta i invalidnosti kod osoba obolelih od dijabetesa. Ove komplikacije predstavljaju veliki medicinski, socijalni i ekonomski problem i značajno smanjuju kvalitet života dijabetesnom bolesniku . Dijabetes, sa ulceracijama na donjim udovima koje teško zarastaju, uzrok je više od polovine amputacija donjih udova u Sjedinjenim Američkim Državama i u grupi rizik zastupljen je u tri odsto stanovništva . Rizik od gubitka udova u grupi dijabetesnih bolesnika iznosi oko jedan odsto godišnje u svetu. Prema procenama SZO, godišnje se uradi oko milion amputacija, a svakih trideset sekundi i takozvana velika amputacija donjih udova zbog dijabetesom uzrokovane gangrene stopala. Prethodni ulkus (ili amputacij) nakon saniranog dijabetesnog stopala na jednoj nozi stvara predispoziciju kod osoba sa dijabetesom od ponovnog pojavljivanja ulkusa na istoj ili suprotnoj nozi .

## Predispozicija
Faktori rizika za razvoj ove bolesti su :

* starost bolesnika i trajanje šećerne bolesti preko 10 godina, sa hronično lošom regulacijom nivoa šećera u krvi (>10&nbsp;mmol), 
* aterosklerotski proces , sa izraženim kardiovaskularnim komplikacijama svojstvenim dijabetesu, 
* dijabetesna angiopatija (vaskulopatija), 
 
* poremećaja senzibiliteta (polineuropatija)
* uticaj duvanskog dima, 
* loša edukacija o šećernoj bolesti i nezi stopala, 
* nošenje neadekvatne obuće,
* deformiteti koštano-zglobnog sistema),
* neadekvatno opterećenje na stopalu, 
* profesionalna izloženost stopala dijabetičara hladnoći i vibracijama
* povreda (trauma) stopala i/ili donjih ekstremiteta 
Istovremeno prisustvo više faktora rizikaza povećava verovatnoću učestalijeg javljanje kliničkih promena na stopalu .

### Promene na stopalu dijabetičara koje predstavljaju povećan rizik od amputacije

* Periferna neuropatija sa gubitkom protektivnog senzibiliteta
* Promena nastala zbog izloženosti pritisku *(crvenilo, kalus, krvavljenje ispod kalusa, ragade i druge lezije kože)*
* Koštani deformiteti stopala *(istaknute glavice metatarzalnih kostiju, prstiju,* )
* Periferna vaksularna bolest *(oslabljen ili odsutni pedalni pulsevi)*
* Prethodno postojanje ulceracije ili amputacije *(jednog ili više prstiju delova stopala ili jednog od stopala)*
* Patološke promene na noktima *(trofičke promene, urastao nokat, gljivična oboljenja)*.

## Vrste
Dijabetesno stopalo se prema manifestnoj kliničkoj slici može podeliti u dva tipa: 
* ***Neuropatsko stopalo*** u kome dominira neuropatija dok je cirkulacija još zadovoljavajuća. 
* ***Neuroishemično stopalo*** u kome je pored neuropatije prisutna još i vaskulopatija ili nedovoljna cirkulacija koja na ćelijskom nivou rezultuje njihovom nekrozom i stvaranjem rana (ulceracija) koje otežano zarastaju zbog hipoksije.

## Klinička slika
Dijabetesno stopalo se klinčki manifestuje sledećim vidljivim manifestacijama i simptomima : 
* *Čir/čirevi, ulceracija/ulceracije na koži (najčešće prstiju) stopala sa infekcijom ili bez nje*. Infekcija dodatno komplikuju stanje u oba tipa (vrste) dijabetesnog stopala, jer kroz na stopalu formirane ulceracija (ili druge lezije tipa ragada, nekroze itd) „ulazi“ polimikrobna infekcija koja se perkutano i hematogeno širi i razara meko tkivo stopala i njegove kosti izazivajući osteomijelitis. Ove polimikrobne infekcije su obično izazvane mikroorganizmima iz grupe streptokoka, enterokoka, s. aureusa, enterobakterija (npr ešerihija koli), i raznih anaeroba (npr iz grupe kolostridija).
* *Tipični deformiteti stopala*, 
* *Hroničnog otok stopala i potkolenica*, 
* *Ishemijske promene u mekim tkivima stopala* u vidu bledila isušenosti i perutanja kože, i slabih često i otsusnih pulzacija arterija.
* *[[Nekroza]] i gangrena (odumiranja pojedinih delova stopala)*, kojoj često prethodi flegmona. Destrukcija izazvana (nekrozom) ćelija praćena flegmonom glavni je uzrok ograničenog ili masivnog izumiranja tkiva stopala i brojnih parcijalnih ili totalnih amputacija u neuropatskom i neuroishemičnom stopalu. 
* *Simptomi periferne neuropatije* koji se manifestuju u vidu hipostezija, hiperstezija, parestezija, disestezija, radikularni bol, anhidroza kože stopala .
* *[[Simptomi]] [[Periferna arterijska okluzivna bolest|periferne arterije insuficijencije]]*. Kod većine bolesnika, pa i dijabetesnih, aterosklerotska bolest donjih ekstremiteta praćena je perifernom arterijskom okluzivnom bolešću, koja je asimptomatska, dok se kod drugi razvijaju simptomi ishemije. Oni se manifestuju kao klaudicaioni, ishemijski bol u mirovanju, bledilo kože praćeno hladnim stopalima, grčevi ili zamor glavnih grupa mišića u jednom ili oba donja uda koji kompromituju hodanje i dužinu „hodne pruge“ (pređenog puta do intenzivnog bole ili grča sve do prekida klaudikacije mirovanjem). Ovi simptomi se povećavaju sve do momenta kada hod više nije moguć, a razrešavaju se odmaranjem (mirovanjem, stajanjem ili sedenjem) nakon nekoliko minuta.Klaudikacija (hramanja) u početku je intermitentna (jez-lat|) i javlja se za vreme brzog hodanja, kretanja uzbrdo ili penjanja uz stepenice .
* *Atrofija mišića potkolenice*, česta je pojava zbog tibioperonealnom okluzijom izazvanih aterosklerotskim promenama na krvnim sudovima, loše ishrane mišića i ograničenog i nepravilnog hodanja zbog jakih klaudikacionih bolova.

## Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na osnovu; anamnestičkih podataka (istorije bolesti) fizičkog pregleda i čitavog niza laboratorijskih, radioloških i drugih pregleda na osnovu kojih je moguće proceniti tip i težinu nastalih promena . Ona se obično postavlja na primarnom nivou zdravstvene zaštite, a na osnovu subjektivnih tegoba bolesnika i standardnog pregleda stopala .

**Istorija bolesti i fizički pregled**
* ***[[Anamneza (medicina)|Anamneza]]*** treba da informiše o osnovnim podacima u odnosu na šećernu bolest i da otkrije prisustvo karakterističnih neurovaskularnih simptoma. 
* ***Fizički pregled*** ima poseban značaj za utvrđivanje stanja mišićno-skeletnog statusa, vaskularnog statusa (temperatura kože potkolenica i stopala, kvalitet dorzalnog puls stopala, krvni pritisak) i neurološkog status (stanje senzibiliteta i refleksa) potkolenica i stopala. Ovim pregledom može se utvrditi prisustvo infekcije, anatomskih anomalije i stečeni deformiteti stopala, poremećaj statike i opterećenja sa patološkim pritiscima na pojedinim delovima stopala, sa promenama na koži  na tim mestima (zadebljanje, žuljevi, ulceracije i druge lezije, promene boje, suvoća kože itd).Prema potrebi u toku fizičkog pregleda rade se i mali hirurški debridmani rana (čišćenje, isecanje-sečenje i uklanjanje dala tkiva) kojim se može utvrdi ozbiljnost rane (nekroze).

## Lečenje

Lečenje dijabetesnog stopala je složen i mukotrpan proces i može se obaviti na primarnom nivou zdravstvene zaštite, najbolje u specijalizovanim ambulantama za dijabetesno stopalo pri savetovalištima za dijabetes, ordinacijama za hiperbaričnu medicinu, a delom na odeljenjima za vaskularnu hirurgiju.

Lečenje obuhvata čitav niz mera i postupaka. Jednom nastala, bilo koja od napred navedenih promena na stopalu, povećava rizik da se slične ili teže promene ponavljaju kod istog bolesnika, zato on mora biti registrovan i podvrgnut daljim redovnim merama kontrole i praćenja promena u njegovom organizmu.

Lečenje je multidisciplinarno i zahteva konsultacije dijabetologa, vaskularnog i ortopedskog hirurga neurologa i specijaliste hiperbarične medicine, a vrši se najvećim delom na primarnom nivou u specijalizovanim ambulantama.

Upotreba adekvatne terapeutske obuće ima poseban zadatak da ugroženo područje stopala dijabetičara rastereti, ravnomernim raspoređivanjem pritiska na ostale delove stopala i najčešće je prvi korak u lečenju dijabetesnog stopala.

Ulceracije (rane) u dijabetesnom stopal su posledica neuropatije i bolesti malih i velikih krvnih sudova koje komplikuju dijabetes. Na ćelijskom nivou, ona je rezultat hipoksije koja narušava zarastanje rana. Zato se u zadnjih 40 godina u prevenciji i lečenju ove bolesti primenjuje hiperbarične oksigenoterapije(HBOT) koju sprovodi hiperbarična medicina u barokomorama u atmosveri 100% kiseonika na povišenom pritisku (većem od 1 bar-a) u jednodnevnim seansama u trajanju od 60-90 minuta, u proseku 15-20 dana.

Hiperbarična oksigenacija (HBOT) koja daje odlične rezultate, može biti korisna metoda za lečenje i negu rana. Ona dovodi do veće oksigenacije obolelih tkiva, ima antiseptičko dejstvo, smanjuje edem, ubrzava proizvodnju kolagena i stimuliše angiogenezu i neoangiogenezu krvnih sudova i na taj način sanira leziju tkiva. Primena ove terapije značajno skraćuje vreme lečenja, a primenjuje se uz primarnu i redovnu dijabetesnu terapiju, higijensko dijetetski režim, a prema potrebi i hirurško lečenje. 

 

Detaljniji hirurški zahvati na ugroženom dijabetesnom stopalu primenjuju se kod proširene infekcije, odnosno gangrene stopala.

## Prevencija
Lečenje razvijenog dijabetesnog stopala je vrlo komplikovano i o njemu može odlučivati samo lekar. Ono je mnogo komplikovanije od mera prevencije koje može (i trebalo bi svakodnevno) da sprpvodi svaki dijabetesni bolesnik . 
* Samo ranim prepoznavanjem i brzim lečenjem početnih promena na stopalima dijabetesno stopalo se može sprečiti. Pri tome svaki dijabetesni bolesnik treba imati u vidu da osobe sa oštećenjem nerava u šećernoj bolesti ne oseća bol.
* Svakodnevnim pregledom pod dobrim svetlom bolesnici mogu pravovremeno uočiti početne promene na stopalima.
* Svakodnevnom higijenom sa pranjem stopala mlakom vodom i sapunom, a nakon toga obaveznim sušenjem, posebno prostore između prstiju stopala, koža stopala se štiti od eventualne infekcije.
* Svakodnevno (prema potrebi više puta dnevno) stopala treba mazati hidratantnim neparfimisanim kremama (npr pantenolom), što sprečava isušivanje kože i održava njenu elastičnost.
* Dijabetesni bolesnik nesme dopustiti da nokti suviše porastu, već nokte treba redovno seći, poprečno ne ostavljajući oštre ivice na krajevima noktiju.
* Dijabetesni bolesnik nikada ne bi trebao hodati bosonog. Čarape koje nosi moraju biti vunene ili pamučne, odgovarajuće veličine, da ne stežu. Dokolenice se ne preporučuju jer stežu potkolenice i ograničavaju protok krvi kroz obolele krvne sudove. Cipele moraju biti od meke kože, dovoljno široke u prednjem delu, da ne stežu i dovoljno tople da u zimskom periodu zaštite stopala od dejstva hladnoće.
* Dijabetesni bolesnik ne bi trebalo da koristiti termofore, električno ćebe i druga grejna tela da ugreje stopala, jer zbog sniženog senzibiliteta i loše cirkulacije toplota može izazvati opekotine.
* Dijabetesni bolesnik mora biti oprezan ako pregledom registrujete žuljeve, zanoktice, urasle nokte, kurije oči, čukljeva, deformisane zglobove ili ranice na stopalu (obavezna konsultacija sa lekarem)
* Dijabetesni bolesnik treba izbegavati stavljanje lekovitih biljaka i melema, kada primeti i najmanju ranu na stopalu i obavezno se treba javite svom lekaru.

## Izvori

## Povezano
* Šećerna bolest
* Hronična rana
* Gangrena
* Hiperbarična medicina
* Barokomora
* Lečenje kiseonikom
* Hiperbarična oksigenoterapija

## Vanjske veze

* Pliva zdravlje
* Udruženje za borbu protiv šećerne bolesti 
* Savetovalište 
* Udruženje invalida i dijabetičara 
* Incidenca i mortalitet od dijabetesa u Srbiji
* Međunarodna dijabetološka federacija 
* Američka dijabetološka asocijacija 
* Kanadska dijabetološka asocijacija  
* Dijeta, ishrana i prevencija hroničnih bolesti 
* Odrastanje sa dijabetesom  
* Istraživanja vezana za šećernu bolest 
* Aspekti šećerne bolesti  
* Svetski dan borbe protiv dijabetesa 
* Rezolucija o dijabetesu  
* Hiperbarična oksigenacija - informacije