Rubeola

**Rubeola, crvenka** ili **frus** () je akutna kapljična zarazna bolest izazvana virusom rubeole, koja se karakteriše blagim prodromalnim i opštim simptomima, ospom u obliku svetlocrvenih nepravilnih mrlja i uvećanjem limfnih čvorova, uglavnom na vratu ili iza ušnih školjki. Prenosi se sa čoveka na čoveka, putem kapljica, kijanjem, kašljanjem ili govorom. Bolest je sezonskog karaktera i najčešće se javlja zimi ili na početku proleća. Od nje uglavnom obolevaju predškolska i školska deca, mada se može javiti i u drugim životnim dobima. Rubeola je boleset sa blagim simptomima i kod većine bolesnika nakon ozdravljenja ne ostavlja nikakve posledice.

Jako je opasna ako od nje obole trudnice, u prvom tromesečju trudnoće, jer može dovesti do težih oštećenja ploda, koji se rađa sa hroničnom viremijom i oboljenjima mnogih organa i kongenitalnim malformacijama (katarakta, gluvoća, srčane mane i mentalna retardacija). Kod težih oblika trudnoće se može završiti pobačajem ili mrtvorođenim plodom.

## Istorijat
Najraniji opis rubeole najverovatnije datira od sredine 18. veka, kada su kliničke manifestacije bolesti opisali; nemački lekari, *Fridrih Hofman *(1740), a potom *de Bergan* 1752. i *Orlow* 1758.. U to vreme smatralo se da je rubeola „derivat“ boginja, a zbog jakog nemačkog uticaja, bolest postaje poznat pod nazivom „nemačke ospice“. Nemački lekar *George de Maton*, dokumentovao je bolest kao poseban entitet, koji je u Nemačkoj postao poznat pod nazivom *rötheln* (kasnije sinonim za rubeolu ili nemačke ospice).

*Fritsch* je (1786) dobro uočio razliku između morbila i rubeole. No shvatanje da je rubeola posebna bolest sporo se probijalo i tek 1881, na internacionalnom kongresu lekara u Londonu definitivno je to shvatanje prihvaćeno. Bolest je promenila ime u rubeola (od latinske reči *rubella*- crvenkasta promena) 1866. na predlog *Henry Veale*, hirurg britanske armije, koji je nakon proučavanja epidemije ove bolesti u Indiji za nju skovao... *„milozvučno ime rubeola... surovo i strano našim ušima“*.

Virusna etiologija rubeole je da dokazana njenim prenosom na majmune i ljude i kultivisanjem virusa. *A. F. Hess* je to uspeo 1914, prenosom rubeole na rezus majmune. *Hiro i Tasaka* su 1938. preneli rubeolu na zdravu decu pomoću sekreta iz ždrela.

Rubeola je bila omalovažavana sve do 1941, kada je dobila na svom značaju, nakon otkrića australijskog istraživač i oftalmologa N. M. Grega *(Norman McAllister Gregg)* koji je opisao razne anomalije ploda izavane intrauterinom infekcijom virusom rubeole, ​​tokom bolesti majke u trudnoći.* N. M. Greg* je kod 78 slučajeva urođene katarakte kod odojčadi otkrio da su 68 dece rodile majke koji su bolovale od rubeole u ​​ranoj trudnoći. Kasnije je najčešću udrženu anomaliju izazvanu rubeolom u trdnoći (katarakta, srčane mane i gluvoća) on opisao pod nazivom *„klasični sindrom urođene rubeole“*.

Virus rubeole uspeo je da izoluje iz stolice, sekreta ždrela, mokraće i krvi i kultivisali na hranilištu koje se sastojialo od ljudskih amnionskih ćelija (*Weller i Neva* 1962) ili na hranilištu od kulture bubrežnih ćelija afričkog zelenog majmuna *(Parkman, Buscher i Artensein [[1962]])*. Ova istraživanja su bila polazna osnova da 1966. započne proizvodnja vakcine za imunizaciju protiv rubeole.

Godine 1969. registrovana je i licencirana živa oslabljena vakcina protiv virusa rubeole. U ranim 1970-ih, uvedena je u program redovne vakcinacije dece u mnogim zemljama sveta trostruka vakcina koja sadrži oslabljenu vakcina protiv virusa morbila, zaušaka i rubeole (skraćeno MMR-vakcina).

## Epidemiologija
Najveći rizik za pojavu rubeole je među pripadnicima rasnih ili etničkih grupa koje su nevakcinisane i kod osoba koje mogu biti izložene infekciji za vreme boravka u oblastima sveta gde vakcinacija rubeole nije rutinska pojava.
Tako se nedavna epidemija rubeole u SAD dogodila među osobama hispano nacionalnosti (potomaka španaca). Zato se hispano osobe koje dolaze u SAD iz područja Latinske amerike i Meksika i osobe iz ostalih zemalja koje nemaju program vakcinacije protiv rubeole u SAD smatraju rizičnim grupama, osetljivijim na rubeolu, i podvrgavaju posebnim merama prevencije i imunizacije (osim ako poseduju validnu dokumentaciju o vakcinaciji ili serološke dokaze o imunitetu).

Rubeola podjednako napada osobe muškog i ženskog pola svih rasa. Pre uvođenja vakcinacije, najveća učestalost je bila kod dece uzrasta 5-14 godina. Međutim, danas se rubeola najčešće javlja kod adolescenata i mladih odraslih osoba.

### Sjedinjene Države
Pre uvođenja sveobuhvatne vakcinacije protiv rubeole 1969, epidemije su se događale svakih 6-9 godina a pandemije na svakih 10-20 godina. 
Pandemije rubeole između 1962 i 1965, koje su svoj početak imale u Evropi proširile su se i na SAD. Od 1964. do 1965, godine u SAD je registrovano 12,5 miliona slučajeva rubeole. Ovako veliki broj obolelih doveo je do 11.000 pobačaja ili preventivnih abortusa i 20.000 slučajeva novorođene dece sa klasičnim sindromom urođene rubeole (od kojih je 2.100 umrlo, 12.000 ogluvelo, 3.580 oslepo i 1.800 mentalno retardirano). Samo u Njujorku klasični sindrom urođene rubeole registrovan je u 1% svih porođaja.

Od 1977-1981, u SAD je prijavljeno 20.395 slučajeva rubeole, da bi taj broj opao tokom 1990. na 1.124 i 1999. na 267 slučaja godišnje. U poslednjoj deceniji (u 21. veku), stopa obolelih je bila manja od 10 slučajeva urođenog oblika rubeolarne embrijopatije godišnje. Ovi slučajevi su uglavnom nastali kod majki rođenih izvan SAD, u zemljama Latinske Amerike i drugim sa nižom stopom vakcinacije.

Značajan pad broja obolelih od rubeole od 1969. i odsustvo njenog endemskog prenosa u Sjedinjenim Državama potvrđuju ovi podaci: 
* manje od 25 prijavljenih slučajeva rubeole svake godine od 2001
* vakcinacijom je obuhvaćeno najmanje 95% dece školskog uzrasta, 
* imunitet kod stanovnioštva procenjen je na oko 91%
* uspostavljen je odgovarajući nadzor nad pravovremenim otkrivanje i sprečavanjem epidemija rubeole, 
* stvoren je oblik virusnih genotipova u skladu sa poreklom virusa iz drugih delova sveta. 
Imajući u vidu navedene i druge podatke, Komisija za praćenje zaraznih bolesti u SAD 2004. godine je donela odluku da rubeole više nije endemska bolest u Sjedinjenim Državama. Ovoj odluci najviše je doprineo uspešan program vakcinacije protiv rubeole u ​​Sjedinjenim Državama i zapadnoj hemisferi Zemlje.

### Ostale zemlje
Vakcinacija protiv rubeole danas se primenjuje samo kod oko jedne polovine svetske populacije. Zato sindrom rubeolarne embrijopatije i dalje predstvalja problem u nekim oblastima sveta. U Rusiji, je na primer, sindrom rubeolarne embrijopatije kao uzrok prisutan u 15% svih kongenitalnih anomalija.

U Nemačkoj 2003 prijavljena je učestalost rubeole od 0,33 slučajeva na 100.000 stanovnika. Evropski centar za prevenciju i kontrolu bolesti u 2005 registrovao je infekciju kod 1500 slučajeva iz 22 zemalja obuhvaćenih praćenjem, sa najvišom stopom incidencije u Litvaniji (3.44 po 100.000) i Holandije (2,23 na 100.000). Prosečna učestalost u svih 22 zemalja je bila 0,51 na 100.000. U studiji iz Nemačke od 2000 do 2002, vakcinisano je oko 86% dece. Nepotpune vakcinacija stanovništva mogu biti uzrok sporadičnih epidemije kod dece, adolescenata i odraslih.

Selektivna vakcinacija mladih devojaka i žena od 13 godine - zbog naročito opasnih komplikacija od ove bolesti u toku trudnoće - kod ženske populacije u Evropi dostigla je visoku stopu zaštite zahvaljujući stečenom prirodnom imunitetu u mladih odraslih osoba.

Prenatalna infekcije virusom rubeole u 2006, registrovana je u jednom slučaju u Tiringiji, a od 2007 ni jedan. Međutim, Institut je Robert Koh, navodi da su podaci o pojavi prenatalnih infekcija virusom rubeole značajno češće, od broja koji se navode u izveštajima, jer postoje dokazi da su uočena oštećenja kod novorođenčadi rubeolom a ista nisu prijavljena i ispitana. Verovatno su promene kod pojednih slučajeva kao posledice infekcije virusom rubeole u toku trudnoće, kasnije uočene pa je izostalo i evidentiranje i izveštavanje. Postoji pretpostavka da se širom sveta rodi više od 100.000 dece svake godine, sa posledicama prenatalne infekcije virusom rubeole (rubeolarnom embrijopatijom. 
#### Srbija
Prema Pravilniku o imunizaciji i načinu zaštite lekovima u Srbiji* („Službeni glasnik RS”, broj 11/06)*, sva deca rođena u Srbiji u drugoj godini života (od 12 do 15 meseca) podležu obaveznoj imunizaciji protiv rubeole (crvenke) koja se vrši jednom dozom kombinovane MMR vakcine (male boginje, zaušake i crvenka). Zahvaljujući dobroj prevenciji, i pre svega visokom procentu ralizovane imunizacije (MMR vakcinacije) u periodu od 1999 do 2009. godine (vidi tabelu), broj obolelih od rubeole je značajno mali. 
:**Rezultati sprovedenih MMR vakcinacija - protiv malih boginja, zaušaka i crvenke (%), Srbija, 1999–2009.** 
::::

### Mortalitet/Morbiditet
Infekcija kod zdrave dece ili mladih odraslih osoba obično je blagog karaktera i bez ikakvih posledica.

Najčešće komplikacije su artropatije prstiju, zglobova, kolena koje mogu da traju godinu dana ili više. Trombocitopenija sa purpurom i krvarenje je retka komplikacija rubeole.

Sindrom rubeolarne embrijopatije karakterišu malformacije više organskih sistema, uključujući CNS, srce, oko, i skeletni sistem. Novorođenčad sa urođenom rubeolarnim sindromom koja prežive porođaj u odraslom dobu mogu biti opterećena autoimunskim poremećajima i disgamaglobulinemijom. Oštećenje ploda je najčešće kada dođe do infekcije majke u prvih 2 meseca trudnoće, mada rizik od infekcije postoji i do 5 meseca.

## Etiologija

Rubela virus () je filtrabilni virus koji spada u rod Rubivirusa, iz familije Togaviridae. Pripada RNK virusima. On je čestica okruglog oblika veličine 50-70&nbsp;nm u prečniku.

Virus ima omotač koji sadrži dvoslojne lipide sa šiljcima sačinjenim od E2, E1, a ponekad i E3 glikoproteina. Replikuje se u citoplazmi. Neotporan je na boravak u spoljašnjoj sredini i hemijska sredstva ga veoma brzo inaktivišu.

Virus rubela ima teratogeno dejstvo na plod čoveka.

## Patofiziologija
Rubeolu izaziva jednolančani *RNK virus* iz roda *morbiliformnih* virusa unutar porodice *paramikoviridae*. Ljudi su prirodni domaćin virusa rubeole. Ni jedna životinja nije rezervoar virusa ili se bar nezna da postoji. Infekcija virusima se prenosi respiratornim kapljicama koje u vazduh i na površine i predmete koje koristi obolela osoba dospevaju kašljanjem i kijanjem i gde ostaju aktivni i do 2 časa.

Virus rubeole, kada se jednom unese u organizam, uspostavlja lokalizovanu infekciju na mestu inokulacije najčešće u respiratornom epitelu, posle čega infekcija virusom zahvata regionalne limfne čvorove i endotelne ćelije, što dovodi do viremije i daljeg širenja virusa na udaljene organe.

U retikuloendotelijalnim tkivima zahvaćenaim infekcijom dolazi do generalizovane imunosupresija, koja se karakteriše kasnim gubitkom preosetljivosti i ograničenim limfocitnim odgovorom. Iako je imunosupresije prolazna, ona može trajati nekoliko nedelja, a zaražene pojedince čini podložnijim sekundarnim infekcijama.

U immunokompetentnih pojedincima, virus rubeole izaziva efikasan imunski odgovor koji uklanja virus i rezultuje doživotnim imunitetom.

Rubeola virus može na plodu trudnice ispoljiti teratogeni proces, koji najverovatnije počinje u toku viremije majke kada infekcija preko posteljice počinje proces širenja virusa po tkivima fetusa.

## Klinička slika
Klinička slika rubeole manifestuje se tek nakon inkubacije. Period inkubacije kod rubeole traje od 14 do 23 dana (najčešće 16 do 18), retko kraće ili duže. Kod prirodne infekcije uočeni su inkubacioni periodi do 23 dana. Kod eksperimentalnog prenosa rubeole nazovaringealnim sekretom ili krvlju inkubacija je nešto kraća od 12 do 13 dana.

### Prodromalni period
Ovaj period bolesti kod starije dece, adolescenata i odraslih može se pojaviti do pet dana pre pojave ospe, i sličan je simptomima gripa ili blažim simptomima boginja. Prodromi se karakterišu sledećim znacima i simptomima:
* Opšta slabost i malksalost
* Groznica, praćena subfebrilnom temperaturom
* Anoreksija
* Glavobolja
* Blaži oblik konjunktivitisa
* Rinoreja (curenje nosa), kijanje i kašalj
* Pojava enenatema na vidljivim sluzokožama, u vidu ružičastih mrlja ili tačkastog krvarenja na sluzokoži mekog nepca.

### Eruptivni period
Ovaj period bolesti karakteriše pojava osipa koji se razvija u roku od 1-5 dana od pojave simptoma, koji počinje od lica i čela i širi se kaudalno na trup i udove.

Osip se može biti praćen svrbežom i obično se povlači nakon 3 dana bez ikakvih rezidua.

U ovom stadijumu bolest karakteriše i pojava otoka limfnih čvorova (važan dijagnostički znak), u potiljačnom delu glave i vratu (iza ušnih školjki).

### Stadijum regresije

## Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
Veliki broj bolesti sa egzantemom diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir, kao što su; morbili, šarlahni egzantem, infekcije EHO virusima, Koksakija virusima i neke druge virusne bolesti, zatim infektivna mononukleoza, koju prati otok limfnih čvorova a ponekad i egzantem.

Takođe treba uzeti u obzir toksične i alergijske egzanteme. Otok limfnih čvorova na potiljku se može pojaviti kod inficiranog ekcema seboroičnog dermatitisa i piodermije na glavi.

Kod rubeole su su ponekad prisutni simptomi blaže forme gripa (bez osipa ili otoka limfnih čvorova), tada eventualno u diferencijalnoj dijagnozi mogu pomoći epidemiološki podaci.

Sigurna dijagnoza rubeole jedino je moguća dokazivanjem virusa tj. njegovom izolacijom u sekretu iz brisa ždrela, krvi, mokraće, amnionske tečnosti kod trudnica i stolice, gde se on pojavljuje u razdoblju nedelju dana pre i nedelju dana posle izbijanja egzantema. Viremija je najizraženija nedelju dana pre egzantema a prestaje nedelju dana posle izbijanja egzantema.

Naknadno rubeola se može dokazati pouzdanom prisutnošću antitela. Rubela virusna specifična *-{IgM}-* antitela su prisutna kod ljudi nedavno zaraženih rubela virusom, ali ta antitela mogu da traju više od godinu dana i pozitivan rezultat testa treba da se tumače sa oprezom. Prisustvo ovih antitela zajedno sa, ili kratko vreme nakon toga, karakterističnaog osipa potvrđuje dijagnozu.
  
Od seroloških analiza se koristi inhibicija hemaglutinacije (IH)) koja u drugoj nedelji pokazuje visoke nivoe titra. ELISA metodom detektuju se specifični imunoglobulini u *-{IgM}-* klasi. Može se vršiti izolacija virusa na kulturi tkiva i identifikacija virusne RNK PCR metodom.

## Terapija
Kako za rubeolu ne postoje specifični antivirusni lekovi, ona se uglavom leči primenom simptomatske terapije koja treba da obezbedi:
* Normalizaciju telesne temperature, primenom antipiretika kod visokofebrilnih bolesnika
* Dobru hidraciju i nadoknadu tečnosti i minirala, koje bolesnik može da gubi prolivima ili povraćanjem. Intravenska rehidracija, kod nekih bolesnika, ponekad može biti neophodna ako je dehidracija organizma ozbiljna.
* Vitaminsku suplementaciju, posebno kod dece i bolesnika sa kliničkim znacima avitaminoze

### Lečenje postnatalne rubeole
Skrobne kupke i antihistaminici mogu biti od koristi kod odraslih bolesnika sa jednostavanim oblikom rubeole i izraženim svrabežom. U komplikovanim slučajevima, osnovno lečenje može se dopuniti;
* Primenom nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL) a izuzetno retko i kortikosteroida, pored strogog mirovanja, kod teškog oblika artritisa u rubeoli. 
* Primena infuzionih rastvora u cilju obezbeđivanja adekvatnog unos tečnosti i elektrolita neophodna je kod bolesnika sa encefalitisom 
* Trombocitopenija (koje je u rubeoli obično ograničena i lakša) ne zahteva lečenje. Ali ako je ona teška, primenjuje se intravenska terapija imunoglobulinima (IVIG). Kortikosteroidi se nisu pokazali od koristi, a splenektomija nije indikovana.

### Lečenje kongenitalnog rubeola sindroma
I u ovom obliku rubeola lečenje je simptomatsko uz neprestani skrining vida i sluha novorođenčadi ..
* Kada pregledom očiju oftalmolog utvrdi zamagljenja rožnjače , kataraktu  ili retinopatiju preduzima se adekvatno lečenje očiju . 

* Beba sa urođenim rubeola sindromom i razvijenim respiratornim distresom, zahteva lečenje u odeljenju za intenzivnu negu.
* Beba sa hepatosplenomegalijom ne zahteva poseban oblik lečenja ali mora biti pod stalnim kliničkim monitoringom, a bebe sa hiperbilirubinemijom mogu zahtevati fototerapiju ili zamenu krvi (transfuziju) kako bi se sprečila enormna hiperbilirubinemija i pojava teškog ikterusa (žutice).
* Kod težeg hemoragičnog sindroma i trombocitopenije mogu se primeniti imunoglobulini (IVIG). Primena kortikosteroida je ograničena (sam za određene slučajeve).
* Kod odojčadi koja u toku rubeole ispolje manifestna oštećenje srca, treba pažljivo pratiti znake kongestivne srčane insuficijencije. Ehokardiografija mora biti od suštinskog značaja za dijagnozu i dalje peaćenje uočene srčane mane.

Kontaktna izolacija obavezna je kod pacijente sa urođenom rubeolom u ​​toku hospitalizacije, jer su bebe zaražene na rođenju i obično infektivne do starosti od 1 godine, osim ako su rezulatati nalaza kulture virusa negativni.

## Napomene

## Povezano
* Male boginje
* Varičela
* Alergija na sunce

## Izvori

## Vanjske veze

*  CHAPTER 6 Vaccine-preventable diseases, vaccines and vaccination 
*  Rubella Virus Replication and Links to Teratogenicity