Proširene vene

**Proširene vene** su one vene koje imaju **nefunkcionalne odnosno oštećene venske zaliske**, što dovodi do povratnog tijeka krvi u venama - **venskog refluksa**.

Uz oštećenje venskih zalistaka, proširene vene mogu biti i začepljene, najčešće venskim trombom.

## Uzroci
Proširene vene su prije svega **uzrokovane uspravnim stavom [[čovjek]]a kao vrste**, čemu se venski zalisci nisu uspjeli evolucijski prilagoditi. Uloga zalistaka kod zdravih pojedinaca jest da sprječavaju povratan tijek krvi u venama, no kod oboljelih pojedinaca zalisci počinju popuštati, što uzrokuje nedovoljno cirkuliranje venske krvi prema srcu, odnosno zadržavanje krvi u venama, koje se tada počinju širiti.

Od oštećenja venskih zalistaka daleko najčešće oboljevaju vene nogu, budući da je riječ o dugim i ravnim venama, u kojima krv kola od stopala prema preponama, suprostavljajući se gravitaciji. Ponekad su pogođene i vene lijevog testisa (varikokela), vene oko analnog otvora (hemoroidi), vene jednjaka, vulve i druge vene.

Osim genetske, odnosno familijarne sklonosti pojedinaca, ovom su bolešću posebno pogođeni djelatnici koji, baveći se svojim poslom, moraju dugo stajati ili fizički naporno raditi (stomatolozi, kirurzi, konobari, fizički radnici itd.)

Razvoju bolesti pogoduju i povećana tjelesna težina, ravna stopala, ženski spol ili uzimanje oralne kontracepcije (zbog negativnog utjecaja ženskog spolnog hormona), trudnoća i starija dob.

Bolest se dodatno pogoršava kod izlaganja toplini, osobito za vrijeme ljeta ili prilikom boravka u termalnim vodama, saunama i slično.

## Učestalost
Od tegoba uzrokovanih proširenim venama boluje oko 25% žena i 15-20% muškaraca, no prema nekim autorima i do 40%, pa i 50% populacije.

## Simptomi uzrokovani proširenim venama
Proširene vene izazivaju različite simptome, koji se svrstavaju, prema međunarodnoj CEAP klasifikaciji, u sljedećih 6 stupnjeva:

# pojava **[[Kapilari|kapilara]]** poput mreže vena na koži, ili nešto širih **retikularnih vena** i **"spider" vena**, koje mjere do 3–4&nbsp;mm širine
# pojava nabreklih (najčešće bolnih), kvrgavih potkožnih (**varikoznih**) vena
# **natečene noge** uslijed proširenih vena
# pojava **kožnih promjena nalik [[ekcem]]u** ili **otvrduću kože** 
# pojava **rana na nogama**, koje pokazuju sklonost cijeljenju **([[venski ulkus)**
# pojava **rana koje ne cijele**.

Kod nekih pojedinaca proširene vene su samo estetski problem, no mnogi se žale na bolove, teške noge, pečenje, svrbež i slično. U težim je slučajevima značajnije narušeno radno i socijalno funkcioniranje oboljele osobe.

## Dijagnostika
Ukoliko osoba boluje od nekih od navedenih tegoba, potrebno je, prije svega, učiniti *color Doppler* vena nogu, da bi se upotrebom ove ultrazvučne pretrage ustanovilo koje su točno vene oštećene. Ukoliko *color Doppler* ne pruži kompletan odgovor, pribjegava se drugim radiološkim metodama dijagnostike, kao što su klasična flebografija, CT flebografija, scintigrafija i slično.

Na osnovu nalaza *color Dopplera* i mišljenja liječnika odredit će se koja je vrsta liječenja potrebna.

## Oboljenje površinskog venskog sustava
U slučaju da se upotrebom *color Dopplera* dokaže oboljenje površinskog venskog sustava u obzir dolaze sljedeće vrste zahvata:

# **Kateterske procedure - endovenozna laserska terapija i radiofrekventni tretman** proširenih vena 
# **Sklerozacija vena** tekućim sklerozansom ili pjenom
# **Mini - flebektomija (ili ambulantna flebektomija)**
# **Klasično kirurško liječenje po Babcocku**

### Endovenozna laserska terapija (EVLT) i radiofrekventna ablacija vena

Riječ je o zatvaranju oštećenih dugih površinskih vena iznutra pomoću topline (endovenozna termoablacija). Razlika između radiofrekvencije i lasera je u tome što se radiofrekvencija služi mikrovalovima koji zagrijavaju stijenku vene iznutra, a laser koristi snop svjetlosti koji zagrije stijenku. Metoda je moderna alternativa klasičnom kirurškom zahvatu i rezervirana je za pacijente koji boluju od umjerenih i težih oblika oštećenja vena (stupanj 2. – 6.). Prednost joj je da se izvodi u lokalnoj anesteziji, da zahvat traje kratko, da nakon zahvata ne zaostaju rane od rezova, podljevi krvi niti ožiljci, te da je bolesnik odmah nakon zahvata radno i socijalno sposoban, te navodi naglo poboljšanje simptoma i osjećaj "olakšanja". Također se može izvoditi i u ljetnim mjesecima. Primarna uspješnost laserskog tretmana vena je 99-100%, a dugoročna se uspješnost kreće u rangu 94-97%.

### Sklerozacija pjenom
**Ultrazvučno navođena sklerozacija pjenom** (eng. *Ultrasound Guided Foam Sclerotherapy*) zasniva se na kemijskom oštećenju stijenke vena upotrebom smjese kemijskog sredstva (sklerozansa) i zraka, koja se pod kontrolom ultrazvuka uštrcava u vene. Ova je metoda naročito dobra za rješavanje potkožnih varikoznih vena koje zaostanu nakon laserske ili radiofrekventne endovenozne ablacije magistralnih vena. Manje je uspješna od navedenih metoda u dugoročnom rješavanju patološkog tijeka krvi u samim magistralnim površinskim venama (npr. vena *safena magna*), poglavito onim kalibra šireg od 1&nbsp;cm, kod kojih uspješnost pada na ispod 90%.

Postoji i **sklerozacija tekućim sklerozansom**, ali ona se uglavnom primjenjue kod pacijenata kod kojih *color Doppler* da negativan nalaz, ali pacijenta estetski zabrinjavaju "metličaste vene" ili "kapilare" (eng. *Spider veins*) - vene manje od 4&nbsp;mm u promjeru. Također je moguća i **laserska terapija metličastih vena**.

Jedna od glavnih mana sklerozacije (pjenovitim i tekućim sklerozansom) je da učestalo hiperpigmentira tj. zatamnjuje kožu u području gdje se nalaze tretirane vene, tako da bi svatko tko se odluči za tretman ovom metodom trebao biti upoznat s navedenom nuspojavom.

### Mini - flebektomija
**Mini - flebektomija** je metoda vađenja postraničnih proširenih vena pomoću posebne kukice, u lokalnoj anesteziji, kroz vrlo sitne rezove na koži. Metoda je minimalno invazivna i najčešće se izvodi ako nakon laserske ili radiofrekventne endovenozne ablacije zaostane pokoja površinska vena, koja i dalje predstavlja estetski problem pacijentu. Na raspolaganju su Mullerove, Rameletove, Oeschove i druge kukice za flebektomiju.

### Kirurško liječenje
Klasično **kirurško liječenje po Babcocku** (eng. *Crossectomy*, *Stripping*) koristi se duže od stotinu godina i bazira se na odstranjenju oštećenih vena (najčešće vena *safena magna* ili *parva*). Uz suvremene metode liječenja vena klasičan se pristup uglavnom može izbjeći. On podrazumijeva potrebu za (najčešće) općom anestezijom i boravkom u bolnici, razmjerno veliku invazivnost postupka, uz brojne rezove i šavove, kao i podljeve krvi, te produljenu radnu nesposobnost. Također se u pravilu izbjegava u istom aktu liječiti obje noge ovom metodom, već ih se liječi u dva akta. Unatoč dobrim početnim rezultatima kirurškog liječenja, nakon desetogodišnjeg praćenja utvđena je stopa recidiva viša od 60%.

## Oboljenje dubokog venskog sustava
Kod manjeg broja pacijenata, *color Doppler* će utvrditi **oboljenje dubokih vena nogu** (najčešće posttrombotski ili postflebitički sindrom). Kod takvih je pacijenata kirurško ili drugo liječenje (valvuloplastika) najčešće parcijalno uspješno ili neuspješno pa sa prije svega pribjegava metodama ublažavanja tegoba, kao što su nošenje elastične čarape, mazanje kože heparinskom mašću izvana ili određenim biljnim preparatima, kao i uzimanje tableta koje smanjuju učinak izazvan nedovoljnom venskom drenažom.

## Venska tromboza
Ukoliko *color Doppler* otkrije **duboku vensku trombozu** ili **masivnu površinsku trombozu**, potreban je primitak u bolnicu radi antikoagulantne terapije heparinom, kojom se postiže otapanje tromba u venama.

## Literatura
* Porter JM, Moneta GL. *Reporting standards in venous disease: an update.* International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg. 1995 Apr;21(4):635-45.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7707568?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus
* Khilnani N. *Varicose Vein Treatment With Endovenous Laser Therapy* http://emedicine.medscape.com/article/1815850-overview
* Radiologic Society of North America. *Endovenous ablation of varicose veins.* http://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=varicoseabl&bhcp=1 
* Krnić A, Sucić Z. Bipolar radiofrequency induced thermotherapy and 1064&nbsp;nm Nd:Yag laser in endovenous occlusion of insufficient veins: short term follow up results. Vasa. 2011 May;40(3):235-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21638252
* Hirsch SA, Dillavou E. *Options in the management of varicose veins, 2008.* J Cardiovasc Surg (Torino). 2008 Feb;49(1):19-26.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18212684?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum
* Myers KA, Jolley D. *Outcome of endovenous laser therapy for saphenous reflux and varicose veins: medium-term results assessed by ultrasound surveillance.* Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Feb;37(2):239-45. Epub 2008 Nov 6.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18993093?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
* Nicolaides AN, Allegra C, Bergan J, Bradbury A, Cairols M, Carpentier P, Comerota A, Delis C, Eklof B, Fassiadis N, Georgiou N, Geroulakos G, Hoffmann U, Jantet G, Jawien A, Kakkos S, Kalodiki E, Labropoulos N, Neglen P, Pappas P, Partsch H, Perrin M, Rabe E, Ramelet AA, Vayssaira M, Ioannidou E, Taft A. *Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence.* Int Angiol. 2008 Feb;27(1):1-59. .http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18277340?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
* Vucić N, Lang N, Balić S, Pilas V, Anić T, Nadinić V, Brborovic O. *Comparison between critical pathway guidelines and management of deep-vein thrombosis: retrospective cohort study.* Croat Med J. 2000 Jun;41(2):163-7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10853045?ordinalpos=12&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum
* National Institute for Health and Clinical Excellence. *Ultrasound-guided foam sclerotherapy for varicose veins.* http://www.nice.org.uk/Guidance/IPG217
* Craig Feied. *Deep Venous Thrombosis.* http://emedicine.medscape.com/article/462390-overview
* Robert Weiss. *Varicose Veins Treated With Ambulatory Phlebectomy.* http://www.emedicine.com/derm/topic748.htm
* VeinDirectory. *Varicose Vein Laser Treatment.* http://www.veindirectory.org/content/laser_light_therapy.asp

## Vanjske veze

* MayoClinic: Varicose Veins 
* [European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Extra: Endovenous Radiofrequency Ablation](http://www.ejvesextra.com/article/S1533-3167(08)00017-4/fulltext) 
* Vaše zdravlje: Da težak korak postane lak 
* Zadovoljna.dnevnik.hr: Proširene vene - posljedica modernog načina života