Vaskularna demencija

**Vaskularna demencija**, još poznata kao multi-infarktna demencija ili vaskularno kognitivno oštećenje, jest demencija uzrokovana problemima opskrbe mozga krvlju; javlja se obično kao posljedica niza manjih moždanih udara, koji postupno dovode do pogoršanja kognitivne sposobnosti. Pojam se odnosi na sindrom koji se sastoji od složene interakcije cerebrovaskularne bolesti i rizičnih faktora koji dovode do promjena u strukturama mozga, zbog moždanog udara i lezija, rezultirajući promjenama u kognitivnom procesu. Za dijagnozu je potrebno uspostaviti odnos između moždanog udara i kognitivnog deficita.

## Znakovi i simptomi

Razlikovanje različitih sindroma demencije može biti problem zbog često preklapajućih kliničkih znakova i povezanosti osnovnih patologija. Primjerice, Alzheimerova demencija često se pojavljuje s vaskularnom demencijom.

Osobe s vaskularnom demencijom pokazuju progresivna kognitivna oštećenja, akutna ili subakutna, kao blaga kognitivna oštećenja često u periodu nakon višestrukih cerebralnih incidenata ( moždanih udara). Neke osobe naizgled se prvo poboljšaju između udara, te se pogoršaju nakon manjih udara. Ubrzano pogoršanje stanja može dovesti do smrti usljed moždanog udara, srčanih bolesti ili infekcije.

Znakovi i simptomi su poremećaji u spoznaji, motorici, ponašanju i kod značajnog broj bolesnika javljaju se emotivni poremećaji. Ove promjene obično se javljaju tokom razdoblja od 5-10 godina. Znakovi su isti kao i kod drugih demencija, ali uglavnom uključuju opadanje spoznajnog funkcioniranja i pamćenja u toj mjeri da ometaju aktivnosti svakodnevnog života, ponekad uz prisustvo tipičnih neuroloških znakova, uz dokaz značajki u skladu s cerebrovaskularnom bolesti na slikama mozga (CT ili MRI). Neurološki znakovi koji se mogu uočiti, a lokaliziraju se na određenim područjima mozga su hemipareza, bradikinezija, hiperrefleksija, ekstenzija plantarnog refleksa, ataksija, pseudobulbarna paraliza te poteškoće hodanja i gutanja. Osobe imaju nejednaka oštećenja u smislu spoznajnog testiranja. Imaju tendenciju da imaju bolje slobodno prisjećanje i manje poremećaja pamćenja, nego pacijenti oboljeli od Alzheimerove bolesti. Kod težih pacijenata ili pacijenata zahvaćenim moždanim udarima u Wernickeovom ili Brocinom području mozga javlja se specifičan poremećaj govora dizartrija, te afazija.

U oboljenjima malih krvnih žila često je zahvaćen frontalni režanj. Posljedično, bolesnici s vaskularnom demencijom imaju tendenciju da budu lošiji od bolesnika s Alzheimerovom bolešću u zadacima frontalnog režnja kao što su verbalna tečnost, te mogu biti prisutni problemi frontalnog režnja: apatija, abulija, problem s pažnjom, orijentacijom te inkontinencijom mokraće. Isto tako imaju tendenciju da pokazuju više ponašanja upornog ponavljanja. Pacijenti s VD također pokazuju znakove općeg usporenog razmišljanja, promjene usmjerenja pažnje i pogoršanja apstraktnog razmišljanja.

Rijetki genetski poremećaj koji rezultira vaskularnim lezijama ima drugačiju manifestaciju. U pravilu javlja se ranije u životu i ima progresivniji tok. Uz to zarazno oboljenje kao što je sifilis može dovesti do oštećenja arterija, moždanog udara i bakterijske upale mozga.

## Uzroci

Vaskularna demencija može biti uzrokovana ishemijskim i hemoragijskih infarktima koji zahvaćaju više područja mozga, uključujući područja prednje moždane arterije, parijetalnog režnja ili cingulatnog girusa. U rijetkim slučajevima, demenciju može uzrokovati infarkt u hipokampusu i talamusu. Vaskularne lezije mozga također mogu biti rezultat difuzne cerebrovaskularne bolesti kao što je bolest malih krvnih žila.

Rizični faktori za vaskularnu demenciju su dob, hipertenzija, pušenje, povišen kolesterol, dijabetes kardiovaskularne i cerebrovaskularne bolesti. Ostali rizični faktori koji utječu su: zemljopisno porijeklo, genetska predispozicija te prijašnji moždani udari.

Vaskularna demencija ponekad može biti uzrokovana cerebralnom amiloidnom angiopatijom, koja uključuje nakupljanje beta amiloidnih plakova na zidovima cerebralnih arterija, što dovodi do slabljenja i pucanja krvnih žila. Budući da je amiloidni plak karakterističan za Alzheimerovu bolest, kao posljedica bolesti može doći do vaskularna demencija. Cerebralna amiloidna angiopatija može se pojaviti i kod osoba bez prethodne demencijske bolesti. Neki beta amiloidni plakovi često su prisutni kod kognitivno normalnih starijih osoba.

## Dijagnostika

Nekoliko specifičnih dijagnostičkih kriterija koristi se za dijagnosticiranje vaskularne demencije uključujući Dijagnostičko statistički priručnik o mentalnim poremećajima, četvrto izdanje (DSM IV), Međunarodnu klasifikaciju bolesti, 10.izdanje (ICD-10), Kriteriji Nacionalnog instituta za neurološke poremećaje i moždani udar, Kriterije za neuroznanost (NINDS-AIREN), Kriteriji za dijagnostiku i tretman Alzheimerove bolesti, te Hachinski Ischemics Score (prema Vladimiru Hachinskom).

Preporučene pretrage za kognitivno oštećenje uključuju: krvne pretrage (za anemiju, nedostatak vitamina, tireotoksikozu, infekcije), RTG grudnog kosa, EKG, neuroskeniranje s funkcionalnom i metaboličkom osjetljivošću povrh običnog CT ili MRI. Kada je dostupan kao dijagnostički alat, može se upotrijebiti jedno fotonska emisiona kompjuterska tomografija (SPECT) ili pozitronska emisijska tomografija (PET) za potvrđivanje dijagnoze multi-infarktne demencije zajedno s procjenama koje uključuju ispitivanje mentalnog stanja. Kod osobe koja već ima demenciju SPECT dijagnostika čini se bolja je u razlikovanju multi-infarktne demencije od Alzheimerove bolesti, u usporedbi s uobičajenim mentalnim testovima i analizi povijesti bolesti. Napredak je doveo do prijedloga novih dijagnostičkih kriterija.

Testovi krvi obično uključuju kompletnu krvnu sliku, testove funkcije jetre, testove funkcije štitnjače, profil lipida, brzinu sedimentacije eritrocita, C reaktivni protein, sifilis serologiju, razinu kalcijevog seruma, glukozu natašte, ureu, elektrolite, vitamin B-12 i folnu kiselinu. Kod pojedinih bolesnika može se provesti još HIV serologija i određena ispitivana autoantitijela.
Mješovita demencija se dijagnosticira kada postoje dokazi Alzheimerove bolesti i cerebrovaskularne bolesti, bilo klinički ili neuroskeniranjem s dokazima ishemijskih lezija.

## Patologija

Sveobuhvatni pregled mozga može otkriti vidljive lezije i oštećenja krvnih žila. Na mikroskopskom pregledu uočavaju se nakupljanja raznih tvari kao sto je su naslage lipida ili zgrušana krv. Bijela tvar je najviše zahvaćena vidljivom atrofijom (gubitak tkiva) uz kalcifikaciju arterija. Mikro infarkti mogu biti prisutni u sivoj tvari (cerebralni korteks), ponekad i u velikom broju. Premda je ateroskleroza glavnih cerebralnih arterija tipična za vaskularnu demenciju, uglavnom su pogođene manje žile i arteriole.

## Prevencija

Rano otkrivanje i precizna dijagnoza su važni, budući da je vaskularna demencija samo djelomično prevenirana. Ishemične promjene mozga su nepovratne, ali pacijenti s vaskularnom demencijom mogu imati razdoblja stabilnosti ili čak blagi napredak. S obzirom na to da je moždani udar važan dio vaskularne demencije, cilj je spriječiti nove moždane udare. To se postiže smanjivanjem rizičnih faktora moždanog udara kao što su visok krvni tlak, visoka razina lipida u krvi, fibrilacija atrija, dijabetes. Meta-analize su otkrile da su lijekovi za krvi tlak učinkoviti u prevenciji demencije pred-moždanog udara, što znači da bi liječenje visokog krvnog tlaka trebalo početi što ranije. Ovi lijekovi uključuju inhibitore enzima koji pretvaraju angiotensin, diuretike, blokatore kalcijevih kanala, inhibitore simpatičkih živaca, antagoniste angiotensin II receptora ili adrenergičke antagoniste. Povišene razine lipida, uključujući HDL pokazala su da povećavaju rizik od vaskularne demencije. Međutim, četiri nedavne velike studije pokazale su da je terapija statinima nedjelotvorna u liječenju ili prevenciji demencije. Aspirin je lijek koji se obično prepisuje za prevenciju moždanih i srčanih udara, također se i često daje pacijentima s demencijom. Međutim njegova učinkovitost u usporavanju napredovanja demencije ili poboljšanja kognitivnih sposobnosti nije bila potkrijepljena studijama. Prestanak pušenja i mediteranska prehrana nisu su pokazali da pomažu pacijentima koji pate od kognitivnih oštećenja, za razliku od tjelesne aktivnosti koja se dosljedno pokazala učinkovitom metodom protiv kognitivnog opadanja.

## Tretman

Trenutno ne postoje lijekovi koji su posebno odobreni za sprečavanje vaskularne demencije. Korištenje lijekova za liječenje Alzheimerove bolesti, kao sto su inhibitori kolinesteraze iIi memantin, pokazali su mali napredak u kognitivnim sposobnostima kod bolesnika od vaskularne demencije. Ovo je vjerojatno zbog djelovanja lijekova na  postojeću AD patologiju. Mnoge studije su pronašle da u tretmanu VD mala je korist od korištenja: memantina, antagonista receptora nekompetitivnim N-metil-D-aspartatom (NMDA), inhibitorima kolinesteraze galantamina, donepezila, rivastigmina i ginko biloba ekstrakta.
Osnove menadžmenta demencije su uključivanje na programe socijalne pomoći, pomoć u prosudbi i odlučivanju u vezi pravno-etičkih pitanja (npr. upravljanje vozilom, procjeni sposobnosti ili naprednim instrukcijama za budućnost) i razmatranja stresa pomagača
Simptomi poremećaja ponašanja i emotivne prirode zaslužuju posebnu pažnju u ovoj skupini pacijenata. Ovi problem obično su otporni na konvencionalno psihofarmakološko liječenje i često dovode do bolničkog prijema i smještaja u program trajne njege.

## Prognoza

Mnoge studije su provedene kako bi se odredilo prosječno trajanje života bolesnika s demencijom. Ove studije su često bile male i ograničene, što je uzrokovalo kontradiktornim rezultatima povezanosti smrtnosti s tipom demencije i spolom pacijenata. Vrlo velika studija provedena u Nizozemskoj 2015. godine pokazala je da je jednogodišnja smrtnost bila tri do četiri puta veća kod pacijenata nakon prvog upućivanja na dnevnu kliniku za demenciju u usporedi s općom populacijom. Ako je pacijent hospitaliziran zbog demencije, smrtnost je bila čak i veća nego kod pacijenata hospitaliziranih zbog kardiovaskularnih bolesti. Utvrđeno je da vaskularna demencija ima usporedivu ili lošiju stopu preživljavanja u usporedbi s Alzheimerovom bolešću, međutim još jedna velika švedska studija iz 2014 pokazala je da je prognoza lošija za muške i starije pacijente.

Za razliku od Alzheimerove bolesti, koja slabi bolesnika, uzrokujući da oni podlegnu bakterijski infekcijama poput upale pluća, vaskularna demencija može biti direktan uzrok smrti usljed mogućnosti fatalnog prekida u opskrbi krvi mozga.

## Epidemiologija

Vaskularna demencija je drugi najčešći oblik demencije nakon Alzheimerove bolesti (AD) kod starijih odraslih osoba. Prevalencija bolesti je 1,5% u zapadnim zemljama i oko 2,2% u Japanu. Ona broji 50% svih demencija u Japanu, 20% do 40 % u Europi i 15% u Latinskoj Americi. Incidencija demencije je devet puta veća kod bolesnika koji su imali moždani udar nego u kontrolnoj grupi. 25% pacijenata koji su imali moždani udar razvije novonastalu demenciju u prvoj godini od moždanog udara. Relativni rizik od incidentne demencije je 5,5% u roku od četiri godine od moždanog udara.

Jedna studija je otkrila da u SAD specifično, prevalencija vaskularne demencije kod svih pojedinaca starijih od 71 godine iznosi 2,43%, a druga studija je pokazala da se prevalencija demencije udupla sa svakih 5,1 godina starosti.

Vrhunac učestalosti je između četvrtog i sedmog desetljeća života, a 80% pacijenata bolovalo je od hipertenzije.