Prostrijelna balistička trauma

**[[Ustrelina]], strelna rana** () je rana koja zahvata kožu sluzokožu i dublje slojeve tkiva u različitom stepenu a nanesana je dejstvom projektila ispaljenih iz ručnog vatrenog oružja ili eksplozivnih parčadi. U ustreline u širem smislu ubrajaju se i rane nastale prilikom raznih vrsta eksplozija . Nastanak ustreline objašnjava se dejstvom velike kinetičke energije projektila koji razara tkivo pomoću komprimiranog vazduha ispred sebe i vakuuma koji sledi nakon prodora projektila u tkivo. Ustreline su različitog oblika, od tačksatog do zvezdastog, raličite veličine i dubine prodiranja u telo. Njihov izgled zavisi od vrste oružja, vrste baruta, oblika sastava i veličine projektila ili eksplozivnih parčadi, odstojanja sa koga je hitac ispaljen, pravca opaljenja, brzine projektila u momentu prodiranja u telo i vrste pogođenog tkiva.. 
 
## Etiologija
Kao mogući etiološki faktori za nastajanja ustrelina navode se:;
* projektili (male i velike kinetičke energije) iz standardnog i malokalibarskog oružja 
* projektili iz improvizovano oružje i drugih eksplozivnih naprava
* fragmenti minsko eksplozivnih sredstava (mine, kasetna bomba itd).
 
### Projektili
Kod ručnog vatrenog oružja povrede izaziva isključivo projektil, dok su svi ostali činioci uzgredni. Prvobitni projektil u vidu kuglice kroz viševekovnu istoriju razvoja vatrenog oružja manjao je, u cilju postizanja najefikasnijeg dejsta, i svoj oblik i svoj sastav. Svi današnji jedinačni projektili imaju valjčast oblik sa zaobljenim kupolastim ili zašiljenim vrhom.

Pored različitog oblika, a u zavisnosti od vrste oružja, različit je sastav projektila. Projektili za revolvere sačinjeni su od mekanog olova ili olova očvrslog s malo antimona ili kalaja. Ovi projektili se lako deformišu i rasparčavaju. Projektili za pištolj i puške imaju sredinu od olova koje je pokriveno košuljicom od bakra, nikla, čelika ili legura bakra sa niklom i bakra sa cinkom.

Postoje i specijalne vrste projektila, dum-dum-projektili. Ovim projektilima nedostaje košuljica na vrhu, ili na njima postoje uzdužni zaseci, ili im je vrh izdubljen, usled čega se ovaj projektil u kontaktu sa tkivima tela deformiše i rasparčava, nanoseći ustreljenoj osobi teže povrede u odnosu na druge projektile.

Postoje i pravi eksplozivni projektili koji sadrže eksplozivna sredstva, čije se dejstvo ispoljava nakon pogotka. Takozvani obeležavajući projektili sadrže barijum-hidroksid koji stvara plamen. U zapaljivim projektilima se nalazi beli fosfor.

Projektili za lovačke puške sadrže olovnu sačmu različite veličine.

## Vrste vatrenog (ustrelnog) oružja

Vatreno oružje je opasno oruđe ili drugo sredstvo podobno da telo teško povredi ili zdravlje teško naruši stvaranjem eksplozivnih gasova koji jedan ili više projektila izbacuju iz cevi. Princip dejstva je kod svih ručnih vatrenih oružja isti. Čahura metka je napunjena barutom, koji se pali pomoću zapaljive smeše u kaisli. Usled sagorevanja baruta nastaju visoka temperatura i gasovi koji se šire i razvijaju visok pritisak, potiskujući projektil (zrno) da se kreće manjom ili većom brzinom.

### Vatreno (ustrelno) oružje
To je ručno vatreno oružje, kojim se može rukovati jednom ili obema rukama. Deli se prema dužini i izgledu cevi.

***Prema dužini cevi;*** ručno vatreno oružje se dali na; *kratko* (sa kratkom cevi) - pištolj, revolver automatski pištolj, sportski pištolj, „kratež“, automat i *dugačko* (sa dugom cevi) - vojnička puška, lovačka puška, karabin itd.

***Prema izgledu zida cevi;*** ručno vatreno oružje se deli na; *spiralno ižljebljenom cevi* - pištolj, puška i ručno vatreno oružje sa *glatkom cevi* - lovačka puška, kratež. Cev svih modernih oružja osim lovačkog i improvizovanog je spiralno izolučeno. U zavisnosti od vrste oružja ovih žlebova može biti od 4 do 7. Njihovo savijanje može ići na levu ili desnu stranu.

### Druga sredstva podobna da telo teško povrede
U ova sredstva spadaju eksplozivna oružja i minsko eksplozivne naprave (mine, ručne bombe, kasetne bombe, improvizovane napreva itd) koja strelne rane nanose dejstvom fragmenata (parčadi). Zato se savremena eksplozivna oružja konstruišu tako, da fragmentiraju u veliki broj malih parčadi. U ovoj tehnologiji najdalje se otišlo u konstruisanju tzv., kasetnih bombi.

Ova sredstva često izazivaju i karakterističan tzv., minsko - blastni efekat, koji nastaje dejstvom „udarnog talasa“ koji se prenosi vazduhom, vodom i čvrstom podlogom (solid blast).

## Vidovi dejstava projektila
Prema *Popovu* projektili ispoljavaju četiri vida dejstava na telo kada se njihova kinetička energija pretvori u rad:
;Probojno dejstvo
To je dejstvo projektila koje nastaje kada je energija projektila velika. Usled probojnog dejstva delići tkiva na koji projektil nailazi biva izbijen i potpuno uništen, tako da na tom mestu povrede zaostane rupast defekt.
;Dejstvo u vidu klina
Klinasta promena nastaje kada je energija projektila smanjena. Tada tkiva bivaju jednostavno razmaknuta ili rascepljena.
;Dejstvo u vidu udara
Ako je energija projektila toliko mala da ne može da savlada otpor tkiva, on deluje u vidu udara, kao tupina zamahnutog mehaničkog oruđa. 
;Razorno dejstvo
Ovo je najteži oblik dejsta vatrenog oružja koji nastaje od:
* projektila velike kinetičke energije, 
* tokom dejstva projektila u kome dolazi do izražaja njegova hidrodinamika, 
* kod oštećene košuljice i deformisanog projektila 
* kod izvrtanja projektila.

## Mehanizam nastanka ustrelne rane
Prolaskom kroz tkivo, projektil prenosi deo svoje kinetičke energije na okolinu. Udarni talas,
generisan kinetičkom energijom, odbacuje tkiva u svim pravcima oko projektila. Na ovaj način nastaje tzv., „privremena šupljina“ ustreline. Ona kod projektila velike kinetičke energije može biti i 30 do 40 puta veća od njega. U šupljini se stvara pozitivan vazdušni pritisak koji dostiže i do 100 atmosfera. Vreme trajanja šupljine je nekoliko milisekundi. Zbog cikličnog transfera kinetičke energije na okolna tkiva jedna od osobina ove šupljine su i njene pulzacije. Postepenim gubitkom kinetičke energije zrna dolazi i do postepenog prestajanja pulsacija. Značaj pulsacija „privremene šupljine“ je što naizmeničnim promenama pozitivnog i negativnog pritiska u njoj dolazi do usisavanja vazduha i okolnog stranog materijala u ranu. Ovim se i objašnjava primarna kontaminacija ustrelinih rana polimorfnom florom. Ovo i čini suštinsku razliku u načinu kontaminacije između strelnih povreda i mirnodopskih otvorenih povreda ili preloma. Ovakav način kontaminacije polimorfnom florom je od esencijalnog uticaja na osnovne principe hirurškog lečenja. Na stepen koštanih i mekotkivnih destrukcije i karakteristike ustreline utiču :

*(1.) Balističke karakteristike projektila*

*(2.) Karakteristike povređenog tkiva*

*(3.) Razdaljine između vatrenog oružja i tela*

### 1. Balističke karakteristike projektila
Na stepen koštanih i mekotkivnih destrukcije i karakteristike ustrelina utiču sledeće balističke karakteristike :

*(1.1.) [[Kinetička energija]] [[projektil]]a*

*(1.2.) Vrsta [[oružje|oružja]] ili eksplozivne naprave*

**1.1. Kinetička energija projektila**

Efekti dejstva projektila na tkiva i obim razaranja prvenstveno zavise od veličine njegove kinetičke energije, dužine i oblika putanje zrna, oblika i stabilnosti zrna, upadnog ugla i udaljenosti tela od oružja . Osnovni faktor koji utiče na kvantitet i kvalitet obima razaranja živih tkiva je kinetička energija zrna . Velika kinetička energija omogućava projektilu ne samo da se probija na putu napred već i da protresa tkivo i okolinu. Ona se sa praktičnog aspekta izražava brzinu projektila izraženom brojem metara u sekundi. Svi projektili sa brzinom većom od 750 do 800 m/sek. imaju veliku kinetičku energiju. Efekat dejstva projektila na tkivo zavisi od količine energije koja se u momentu prodiranja projektila predaje tkivima. Količina te energije direktno je proporcionalna masi projektila i kvadratu brzine (m v2) .

Rotacija projektila velike kinetičke energije povećava njegovo trenje pri parolazu kroz tkiva, pri čemu tkiva bivaju iščupana i poneta do izvesne daljine. Ovakvim načinima delovanja tkiva se se ozleđuju na većem prostoru od veličine samog perojektila.

**1.2. Vrste oružja ili eksplozivnih naprava**

Dugogodišnja praksa je pokazala da ustreline nastale projektilima velike kinetičke energije pradstavljaju specifičnu patološko morfološku strukturu. Sa aspekta morfologije strelnog kanala i delom načina lečenja, razlikuju se od rana nastalih projektilima male kinetičke energije. Veliku kinetičku energiju imaju projektili iz savremenih automatskih pušaka, mitraljeza i slično, dok malu kinetičku energiju imaju zrna iz revolvera, pištolja, klasičnih automata te delom iz karabina. Jasna i egzaktna granica između efekata ovog oružja ne postoji. Vrlo često, ako se radi o povređivanju iz apsolutne ili relativne blizine, projektili male kinetičke energije mogu dati isti efekat kao projektili velike kinetičke energije .

Metak iz lovačkog oružja koja se puni sačmom od olova različite veličine, nanosi ustreline koje imaju nešto drugojačije karakterisike. Sačma po izlasku iz oružja ide u masi sve do rastojanja od 270 sm a onda se rasipa, tako da se na telu povređene osobe može naći veći broj ulaznih otvora sa većim brojem strelnih kanala. Tako se na na rastojanju 4,5 od otružja nalazi veliki broj ulaznih otvora raspoređenih na prostoru prečnika 25 do 29 sm, na 9 metara 40 do 50 sm, a na 18 metara 75 sm. Sve navedene vrednosti su prosečne, i zavise od modela oružja. Rane od lovačkih pušaka imaju karakteristične ustreline . U prostorima rana se često nalaze delovi punjenja čaure (čep, filc, karton itd)

Fragmenti eksplozivnih sredstava (mine, ručne bombe, kasetne bombe itd) imaju veliku kinetičku energiju u blizini mesta eksplozije i mogu naneti različite vrste povreda pored ustrelina (blast povrede, opekotine od plamena i korozivnih hemikalija-izjedine, i trovanja gasovima). Ustrelina fragmentima u principu nastaje od sitnih metalnih i čvrstih fragmenata. Početna brzina ovih fragmanta može biti i do 3.000 m/sek. Sa kvadratom rastojanja, njihova kinetička energija naglo pada .

### 2. Karakteristike povređenog tkiva
Na stepen koštanih i mekotkivnih destrukcije i karakteristike ustreline utiču sledeće karakteristike povređenog tkiva ;

*Otpornost tkiva* na udar kinetičke energije projektila zavisi od količine tečnosti u tkivima, njegove histološke građe, odnosno od njihove specifične težine. Kod tkiva sa većom specifičnom težinom prisutno je i teže razaranje. Zato najteže stradaju koštano tkivo, mišićno tkivo i parenhimatozni organi. Suprotno ovome, plućno tkivo i serozne opne su izloženi manjim razaranjima zbog velike elastičnosti, prisustva vazduha i manje specifične težine. U ovim tkivima apsorbuje se manja količina kinetičke energije projektila pa je i privremena šupljina ustreline manja.

*Funkcionalni momenat tkiva* (npr. mišić u kontrakciji trpi veća razaranja od mišića u relaksaciji) .

### 3. Razdaljine između vatrenog oružja i tela
Prema tome kolika je razdaljina između usta cevi vatrenog oružja i ustreljenog dela tela zavisiće da li je ustrelina proizvod samo dejstva probojne snage projektila ili je proizvod istovremenog dejstva sa barutnom eksplozijom razlikujemo:

;Ustreline iz daljine
Ove ustreline, su isključivo nanesene dejstvom projektila odnosno njegovom probojnom snagom. Ustrelina iz daljine nanesene su na rastojanju; za pištolje od 15 do 20 sm, revolvere od 50 do 60 sm i puške na rastojanju većem od 100-150 sm.

;Ustreline iz blizine 
Ustreline iz blizine su takve ustreline koje su rezultat probojne snage projektila i barutne eksplozije. Opaljenja metka je složen termo-gasno-dinamički proces, pri čemu se energija baruta pretvara u toplotnu, a zatim u kinetičku energiju. dele se na ustreline iz neposredne (apsolutne) blizine i ustreline iz posredne (relativne) blizine.

;Dejstvo baruta
Posle eksplozije jedan deo barutnih zrnaca (10%), delimično sagori ili ne sagori, pa ona pod pritiskom gasova dobijaju kinetičku energiju i na određenom rastojanju mogu da probiju natkožicu i kožicu i da uđu u početni deo strelnog kanala. Barutni zrnca se nalaze kod ispaljenja iz pištolja i revolvera na rastojanju od 25 do 40 sm, a puške od 1 do 1,5 metar. Oblik naslaganih ili utisnutih barutnih zrnaca u koži može biti kružan ili ovalan, već prema tome, da li je ispaljivanje vršeno pod pravim uglom, nakoso ili pod oštrim uglom.

## Karakteristike ustrelina nanetih vatrenim oružjem
U najvećem broju slučajeva ustreline su otvorene. One obuhvataju povrede mekih tkiva, unutrašnjih organa i povrede sa prelomima kostiju. Uobičajeno je da se ovi prelomi nazivaju »strelni prelomima«.

U odnosu na položaj projektila prilikom prodiranja kroz tkiva, ustreline mogu biti tangencijalne, ustrelne i prostrelne. Za ove poslednje, karakterističan je ulazni i izlazni otvor sa strelnim kanalom. On nije uvek pravolinijski, već je često nepravilan, zbog promene pravca projektila i dejstva sekundarnih projektila.

Kod ustrelnih rana sva količina energije se troši na stvaranje privremene šupljine, dok je kod prostrelnih rana količina energije koja se predaje tkivima jednaka razlici energije koju projektil ima pri ulazu i izlazu iz tkiva.

## Karakteristike ustrelina nanetih fragmentima
Za ustreline nastale fragmentima minsko eksplozivnih sredstava karakterističan je i tzv., minsko -
blastni efekat, nastao dejstvom „udarnog talasa“. On se prenosi vazduhom, vodom i čvrstom podlogom (solid blast). Savremena eksplozivna oružja konstruišu se tako, da fragmentiraju u veliki broj
malih parčadi. U ovoj tehnologiji najdalje se otišlo u konstruisanju tzv., kasetnih bombi.

Ustreline nanesene eksplozivnim sredstvima često se karakterišu traumatskim amputacijama, konkvasacijom, multiple i kombinovane povrede.

Postoje izražene morfološke karakteristike između strelnih kanala povreda nanesenih zrnima i fragmentima minskoeksplozivnih sredstava . Ove ustreline se odlikuju velikim defektima kože i potkožnog tkiva, raskidima mišića i nepravilnim dubokim džepovima koji sadrže sekundarne projektile. U odnosu na povrede nastale zrnima, ove su rane češće ustrelnog tipa sa pratećim povredama velikih krvnih sudova i živaca. Ovi uslovi predstavljaju veoma pogodnu sredinu za razvoj infekcija i to u prvom redu anaerobnih.

## Patofiziološke promene u ustrelini
Od momenta nastanka pa do zarastanja ustrelna rana doživljava morfološku evoluciju, koja prolazi
kroz sledeće faze;

;Faza demarkacije 
Tokom faze demarkacije nekrotično tkivo podleže fermentativnoj autolize. Raspadni produkti izazivaju veću propustljivost kapilara, plazmoreju u intercelularni prostor sa taloženjem fibrina. Klinički se to ispoljava seroznom sekrecijom iz ustreline i otokom okoline, uz »demarkaciono gnojenje«.

;Faza granulacije
U fazi granulacije, u demarkacionoj zoni buja mlado granulaciono tkivo.

;Faza epitelizacije
Mlado granulaciono tkivo, koje je formirano u prethodnoj fazi u fazi epitalizacije započinje kretanjem manjih grupa ćelija germinativnog epitela koje se aktivno dele sve dok ne pokriju dermalnu površinu ustreline epitelom iz okoline. Granaulaciono tkivo se sve više pokriva mitotičkom aktivnošću epitela, sve dok se dve ćelije sa suprotnih krajeva ne dodirnu. Dublji slojevi granulacija u ovoj fazi pretvaraju se u »rani ožiljak« karakterističan po dobro vaskularizovana tkiva.

;Faza cikatrizacije
Tokom faze cikatrizacije »rani ožiljak« gubi krvne sudove i prelazi u »definitivni ožiljak« karakterističan po bledom, beličastom, fibroznom izgledu. Kod malih ustrelnih rana ožiljak se može formirati već za desetak dana, a kod srednje velikih prosečno za oko četiri nedelje. Da bi ožiljak postao beličast potrebno je više nedelja pa i meseci, pod uslovom da nisu nastale komplikacije (infekcija, aktivacija hroničnih bolesti, gladovanje itd)

### Galerija ustrelina

Gunshot wonud to leg.JPG|Prostrelna rana butine 
Traité complet de l'anatomie de l'homme comprenant l'anatomie chirurgicale et la médecine opératoire - Tome 6 - Partie 1 - Planche 49 (cropped).jpg|Vađenje projektila iz ustreline
Abdominal Gunshot Wound.jpg|Ustrelina u predelu trbuha
Gunshot skull.jpg|Ruptura poglavine nastala dejstvom projektila
Shotgun wound.JPG|Ustrelina noge sa blast povredom


## Izvori

 
## Vanjske veze

* ''WOUNDS''
* Ostomy Wound Management 
* Today's Wound Clinic Klinička iskustva u lečenju rana
* Journal of Burns and Wounds, online open-access journal Vodeći časopis za lečenje rana.
* US based wound healing society Udruženje za opekotine i rane SAD
* Association for the Advancement of Wound Care Udruženje za unapređenje lečenje rana.
* Krug E. E., ed. World Report on Violence and Health . Geneva: World Health Organization; 2002.
* Iz sudske medicine, IV MEHANIČKE POVREDE, farmaceuti.com, 2010.