Rettov sindrom

**Retov sindrom** je progresivan razvojni neurološki poremećaj koji se manifestuje promenama u oblasti kognitivnih, komunikativnih, motornih i vegetativnih funkcija. Javlja se isključivo kod dece ženskog pola i odlikuju ga stečena mikrocefalija (abnormalno malena glava), mentalna retardacija, autistično ponašanje, ataksija, karakteristični stereotipni pokreti ruku i gubitak njihove funkcije, kao i poremećaj koštano-zglobnog sistema što vremenom dovodi do teškog invaliditeta.

Postojanje latentnog perioda u prvim mesecima ili godinama života, nakon čega slede periodi stagnacije i regresije razvoja, najvećim delom ispoljenih u oblastima komunikacije i socijalne adaptacije, razlog su svrstavanja ovog sindroma u grupu neautističnih pervazivnih razvojnih poremećaja.

## Historija
Neuropsihijatar Bengt Hagberg iz Geteborga je prvi uočio nekoliko slučajeva ovog oboljenja tokom šezdesetih godina 20. veka i nazvao ga „-{Morbus Vesslan}-“, prema nadimku jedne od svojih pacijentkinja. Godine 1966. profesor dr Andreas Ret iz Beča je objavio prvi izveštaj o ovom sindromu kod 31 devojčice. U međuvremenu, nezavisno od njega, sličnu studiju je objavila i grupa japanskih naučnika.

Na sastanku Evropske federacije Udruženja za dečju neurologiju 1980. godine, Hagberg je predstavio 16 slučajeva ove bolesti, a tom prilikom su svoje izveštaje prezentovali i Karin Diaz iz Lisabona i Žan Aikardi iz Pariza. Tri godine kasnije, ova grupa autora je objavila zajednički izveštaj o 35 devojčica sa poremećajem (iz Švedke, Portugala i Holandije), i prvi put su ga nazvali *Retovim sindromom*. Godine 1984. definisani su dijagnostički kriterijumi sindroma, koji su poslužili kao osnov za dalju elaboraciju osnovnih, dopunskih i isključujućih kriterijuma bolesti.

Međunarodna asocijacija za Retov sindrom () je formirana 1984, a u Srbiji je 1995. godine osnovano udruženje osoba obolelih od ovog sindroma.

## Etiologija
Retov sindrom je genetički poremećaj. To je relativno čest intelektualni i fizički hendikep, koji se javlja kod ženske dece u 1 od 10.000 slučajeva. Ispitivanja su pokazala da veliki broj osoba obolelih od Retovog sindroma ima mutaciju ili grešku na -{MECP2}- genu () hromozoma -{X}- (iks).

Prema podacima Međunarodne asocijacije za Retov sindrom iz 2004. godine, od ove bolesti su u svetu bolovale 3.042 osobe od kojih je 2.043 dijagnostikovano u Sjedinjenim Američkim Državama.

## Klinička slika
Tipična istorija bolesti pacijenta sa ovim sindromom podrazumeva normalan ante- peri- i rani postnatalni period. U uzrastu između 6 i 18 meseci se javlja stagnacija u razvoju, koja se naročito ispoljava u oblasti motornih funkcija. Ova faza razvoja bolesti često prolazi neopaženo.

Nekoliko nedelja ili meseci nakon toga javljaju se znaci regresije: devojčica gubi do tada stečene sposobnosti, prvenstveno na planu komunikacije i socijalnih interakcija. Broj do tada naučenih reči se smanjuje, retko ili nikako se ne odaziva na poziv, gubi interes za kontakt sa roditeljima i okolinom, kao i interes za igru. Kontakt pogledom postaje redak i kratak. Devojčica je zatvorena u svom svetu i njeno ponašanje je veoma slično ponašanju autističnih pacijenata.

U ovoj fazi, česti su emocionalni poremećaji – iznenadni i naizgled bezrazložni napadi dugotrajnog plakanja, vrištanja ili smejanja. Ritam spavanja je poremećen. U početku neupadljivo i retko, ali vremenom sve češće i izraženije, se javljaju stereotipni pokreti rukama u vidu tapšanja, gnječenja dlanova, stavljanja prstiju u usta ili uplitanja prstiju, što ubrzo postaje dominantna nevoljna aktivnost. Istovremeno, funkcija hvatanja postaje sve lošija: devojčica grabi predmete celom šakom, relativno kratko ih zadržava i ispušta ili baca.

Ukoliko je prohodala, hod postaje ataksičan (teturav), a ataksija trupa se zapaža i u stojećem i sedećem stavu. Poremećaj ritma disanja može da bude prisutan od samog početka razvoja sindroma ili nastaje kasnije. Najupadljiviji su hiperventilacija, krize apneje i forsirano izduvavanje vazduha. U ovoj fazi, kontakt pogledom se produžava i intenzivira i često je praćen osmehom. Pacijentkinje jasno pokazuju izraze zadovoljstva i nezadovoljstva.

Poremećaj simpatičke inervacije ispoljava se promenama periferne cirkulacije i trofičkim promenama na ekstremitetima, pretežno nogama. Stopala obolelih su mala, hladna i lividna. Iako se devojčice rađaju sa normalnim obimom lobanje, smatra se da već od drugog meseca rast lobanje počinje da stagnira. Mikrocefalija umerenog stepena karakteristika je Retovog sindroma u starijem uzrastu. Telesni rast je takođe usporen, što postaje naročito uočljivo u kasnom detinjstvu i adolescenciji. Iako devojčice sa Retovim sindromom imaju izražene probleme sa ishranom (žvakanje i gutanje je otežano, crevna peristaltika usporena, česti su meteorizam i opstipacije) retardacija rasta se ne smatra posledicom nedovoljnog i neadekvatnog unosa kalorija. Epileptične krize, različitog izgleda i učestalosti, prisutne su kod oko 70-80% obolelih.

Nakon nekoliko godina ili decenija, motorni i koštano-zglobni poremećaji uznapreduju do te mere da obolela osoba postaje potpuno nepokretna i vezana za kolica. U ovom stadijumu poremećaja, stereotipije rukama se smanjuju, ruke su najčešće mirne i spojene ispred grudi ili ispod brade; hiperventilacija je slabije izražena ili odsutna; epileptični napadi se proređuju ili potpuno nestaju. Na hipomimičnom licu je prisutan još samo intenzivan pogled, iako sa usporenom fiksacijom.

U celini, odrasla osoba sa Retovim sindromom je nepokretna, telesno nedovoljno razvijena, sa izraženim deformitetima kičmenog stuba i pretežno donjih ekstremiteta, duboko mentalno retardirana i sl.

## Smrtnost
Iako Hagberg 1993. navodi slučaj 68-godišnje žene sa Retovim sindromom, životni vek obolelih najčešće iznosi 40-50 godina. Opisani su i slučajevi iznenadne smrti u prvoj i drugoj deceniji života. Prema ispitivanjima grupe škotskih autora, od ukupnog broja umrlih pacijenata, smrt je bila prirodna u 13% slučajeva, nastala je u toku epileptičnih napada takođe u 13% slučajeva, a u 26% slučajeva je bila iznenadna. Kao mogući uzrok navodi se poremećaj regulacije kardiovaskularnih i respiratornih funkcija.

## Dijagnoza
Dijagnoza je klinička i utvrđuje se na osnovu znakova i ponašanja pacijenta. Danas se u mnogim slučajevima potvrđuje dopunskim metodama: biohemijska ispitivanja urina, krvi i cerebrospinalne tečnosti, neurofiziološka ispitivanja (elektroencefalografija, analiza stadijuma spavanja, ispitivanja evociranih potencijala, elektromiografska ispitivanja, oftalmološki pregledi i dr), snimanje mozga (kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca, volumetrijske i planimetrijske kvalitativne analize), patofiziološka, neurohemijska, patoanatomska, patohistološka i genetička ispitivanja.

### Dijagnostički kriterijumi
;Neophodni kriterijumi

* prividno normalan ante-, peri- i postnatalni period,
* prividno normalan psihomotorni razvoj tokom prvih 5-6 meseci života,
* normalan obim lobanje novorođenčeta,
* usporeni rast lobanje između 3. meseca i 3. godine života,
* gubitak stečenih sposobnosti,
* pojava izražene mentalne retardacije,
* sukcesivni razvoj intenzivnih stereotipija ruku,
* poremećaji držanja tela kod pokretnih pacijentkinja.

; Dopunski kriterijumi

* poremećaji disanja,
* abnormalnosti moždanih talasa,
* epilepsija,
* znakovi spazma (grčeva) i/ili distonije (poremećaj tonusa mišića),
* smanjivanje mišićne mase,
* periferni vazomotorni poremećaji,
* skolioza neurogenog tipa,
* mala, hipotrofična, hladna stopala,
* usporenje telesnog rasta.

; Isključujući kriterijumi
* organomegalija (uvećanje organa),
* retinopatija ili optička atrofija,
* mikrocefalija na rođenju,
* postojanje metaboličkog ili drugog heredodegenerativnog oboljenja,
* stečeni neurološki poremećaj,
* retardacija rasta ploda tokom trudnoće,
* perinatalna trauma mozga.

## Stadijumi razvoja bolesti
Stadijume razvoja Retovog sindroma su opisali Hagberg i Vit-Engerstorm 1986. godine, a Vit-Engerstorm je izvršila dopunu ove podele 1990. godine:

* Stadijum -{I}- (rana stagnacija razvoja) se javlja u uzrastu od 6 do 18 meseci života i traje do nekoliko meseci;
* Stadijum -{II}- (nagla regresija razvoja) se javlja u uzrastu od 1 do 4 godine života i traje do godinu dana;
* Stadijum -{III}- (pseudostacionarni period) traje od nekoliko godina do nekoliko decenija;
* Stadijum -{IV}- (kasna motorna deterioracija) traje nekoliko decenija:
** Stadijum -{IV}-a obuhvata pacijente koji su imali sposobnost hodanja,
** Stadijum -{IV}-b obuhvata osobe koje tu sposobnost nisu imale.

## Lečenje
Kao i kod većine razvojnih poremećaja, specifično medikamentno lečenje Retovog sindroma ne postoji. Postojali su pokušaji lečenja primenom neuroleptika, antiparkinsonika, monoamina i njihovih prekursora, beta-blokatora, naltrehona, magnezijuma i litijuma, ali nisu postignuti značajniji rezultati.

Fizikalna terapija je jedan od osnovnih oblika tretmana i ona treba da se sprovodi kontinuirano. Masaža, izvođenje pasivnih i aktivnih vežbi stimuliše perifernu cirkulaciju, održavanje punog opsega pokreta u zglobovima, odlaže nastanak kontraktura i deformiteta itd.

## Reference

## Vanjske veze
* Ret udruženje Srbije 
* Međunarodna asocijacija za Retov sindrom 
* Asocijacija za Retov sindrom u Velikoj Britaniji 
* Fondacija za istraživanje Retovog sindroma 
* Ret sindrom Evropa