Epidemijski tifus

**Epidemični pegavac, pegavi tifus** ili **pegavac** () je teška, akutna, generalizovana, infektivna bolest, koja se karakteriše dugotrajnom temperaturom, glavoboljom, poremećajem stanja svesti, polimorfnom ospom i naglim smanjenjem temperature u trećoj nedelji bolesti.

Uzročnik bolesti je bakterija iz grupe rikecija *()*, nazvana po Američkom istraživaču, *Howard Taylor Ricketts*-u, i Austrijskom lekaru *S. von Prowazek-u*, koji su umrli od pegavca u toku istraživanja njegove etiologije.

Širenje bolesti u humanoj populaciji odvija cirkulacijom vaši sa osobe na osobu. Vaš je relativno neefikasan vektor s obzirom da je slabo pokretna. Osim toga aktivni stadijumi mogu da prežive svega 7 do 10 dana bez odgovarajućeg domaćina na kome se hrane. Treba uzeti u obzir i da je telesna vaš isključivo parazit čoveka. Transovarijalna transmisija rikecije kod vaši nije dokazana. To ukazuje da epidemijsko širenje ove bolesti favorizuje postojanje velike populacije vaši na ljudima koji zajedno žive i spavaju u prostorijama gde je velika gustina smeštaja.

## Terminologija
Reč „tifus“ potiče iz grčkog jezika *τῦφος — dimljivo i maglovito*. Izraz „tifus“ prvi je upotrebio Hipokrat da označi „stanje zbunjenosti intelekta sa tendencijom ka stuporu“. Međutim izraz nije primenjivan za pegavac sve do 1760. godine, kada je Suvaže odlučio da ovim nazivom označi mentalno stanje bolesnika koji su bolovali od ove bolesti.

Kroz istoriju medicine nazivi *typhus* (pegavac) i *typhoid* (trbušni tifus) *fever* često su zamenjivani jedan sa drugim sve do 1873. godine kada je filadelfijski lekar *W. W. Gerhard* uočio, a potom i ukazao na važne kliničke i patološke razlike između ovih bolesti.

Nejasnoće u terminologiji tifusa postoje čak i danas, pošto se  u nekim delovima sveta zove „tifoidna groznica“ .

## Istorijat

Pegavi tifus je najverovatnije vladao vekovima na globalnom nivou još iz drevnih vremena. Iako se velika epidemija u Atini iz 430. p. n. e. vodi pod nazivom „Atinska kuga“, po najnovijim istraživanja ona je zapravo bila epidemija pegavog tifusa. Opis savremenika iz tog perioda Tucidida ostavlja izvesne sumnje, ali na osnovu pronađeni argumenti govore u prilog pegavcu.

Opis Frakastorijusa iz 1546. godine jedan je od najraniji lekarski izveštaj na osnovu koga se dosta pouzdano može identifikovati pegavi tifus, kao posebna nozološka celina u infektologiji. 
;Pegavac, pratilac ratova i katastrofa
Pegavac je uvek bio nezaobilazni pratilac ratova, gladnih godina i ljudskih katastrofa. Često je uticao na ishode ratnih dejstava i ponekad bio presudan, čak i na ishod rata. O tome govori brojne hronike i brojna predanja:
* Tokom opsade Granade iz 1489. godine, u epidemiji pegavca evidentirano je 17.000 umrlih u Španskoj armiji, gotovo šest puta više od broja ubijenih od Mavra. Po svemu sudeći pegavac su doneli španski vojnici koji su se borili protiv Osmanlija na Kipru. Ubrzo posle toga bolest je izbila i u Italiji.
* Kada je 1528. godini francuska armija koja je opsedala Napulj bila nadomak pobede nad snagama Karla V, umešao se pegavac i promenio situaciju. Za kratko vreme obolelo je 30.000 vojnika u logorima Francuza, tako da je preostali deo vojske bio prinuđen da se povuče. 
* Balkanska kampanja u 16. veku značajno je doprinela širenju pegavca Evropom. Brojno velike snage iz raznih delova Nemačke, Italije i Francuske koje su se ujedinile u borbi pprotiv Osmalijskog carstva, pre nego što su došle do bojnih polja, obolele su od pegavca. Bolest je postala poznata kao „morbus hungaricus“ pošto su je po čitavoj Evropi posejali vojnici koji su se vraćali iz Mađarske. 
* Pegavac je katastrofalno pogodio, 1812. godine, i Napoleonovu armiju od pola miliona ljudi, i jednim delom uticao na njihove poraze. 
* U periodu od 1816. do 1819. godine velika epidemija pegavca zahvatila je stanovnike Irske u kojoj je obolelo približno 700.000 stanovnika. 
* U Novom svetu prvi izveštaj o epidemiji pegavca nađen je u spisima Pedra Savbaguna (20) koji opisa epidemiju na visoravnima Meksika 1576. i 1577. godine, u kojoj je umrlo više od 2 miliona Indijanaca. Iako postoje saznanja da je pegavac možda postojao u Novom Svetu pre no što su stigli španski istraživači i osvajači, nije isključeno da su ga oni doneli sa sobom iz Evrope.

Zapadna Evropa se oslobodila vašljivosti, a time je praktično iskorenila i pegavc, krajem 19. i početkom 20. veka, zahvaljujući naglom industrijskom razvoju, jačanjem ekonomske moći i medicine, što je dovelo do porasta životnog standarda stanovništva. Međutim pegavi tifus je ostao kao problem pred Prvi svetski rat i u periodu između dva svetska rata u zemljama koje su bile ekonomski nerazvijene, kao i zemljama sa feudalnim odnosima (Turska, carska Rusija, Balkan gotovo cela istočna Evropa, a naročito Poljska i Rumunija).

## Epidemiologija
;Morbiditet na globalnom nivou
Na globalnom nivou pegavac se javlja u Centralnoj i Južnoj Americi, Africi, severnoj Kini i pojedinim regijama oko Himalaja.

Pegavac se može javiti kao epidemija kada se u određenim zemljama stvore uslovi za širenje i prenos vašiju.

Bril-Zinserova bolest može se javiti u oko 15% osoba koji u istoriji bolesti navode preležani pegavac.
;Mortalitet
Pegavac uzrokuje najteže kliničke manifestacije od svih tifusnih bolesti, kao i kod onih iz grupe rikecijama izazvanih infekcija.

Kod bolesnika sa teškim oblikom pegavca može razviti gangrena, sa posledicama gubitaka prstiju, udova ili drugih apendiksa.

Vaskulitične procesa kod pegavca može dovesti do disfunkcije centralnog nervnog sistema (CNS), u rasponu od lakših mentalnih poremećaja do kome, multiorganske sistemske disfunkcije, i smrti.

Nelečeni oblik pegavca ima smrtnost od 20% kod prethodno zdravih osoba do 60% kod starijih ili iscrpljenih osoba. Pojave široke palete dostupnih antibiotika, smanjila je stopu smrtnosti od pegavca na oko 3-4%.
;Polne razlike
Tifusna grupa infekcija ne pokazuje sklonost prema određenom polu.

;Starost
Tifusna grupa infekcija ne pokazuje značajne starosne razlike u oboljevanju. Međutim, u Sjedinjenim Američkim Državama, mišji oblik tifus i sporadični slučajevi pegavog tifusa uglavnom su se javljali kod starijih bolesnika.

## Etiologija
Uzročnik bolesti je bakterija iz grupe rikecija *(Rickettsia prowazeki)*, nazvana po Američkom istraživaču, *Howard Taylor Ricketts*-u, i Austrijskom lekaru *S. von Prowazek-u*, koji su umrli od pegavca u toku istraživanja njegove etiologije.

Da je pegavac vektorska ili transmisivna bolest, eksepimentalno su dokazali *Nicolle* sa saradnicima 1909. godine. Oni su otkrili da se pegavi tifus prenosi preko telesnih vaši, što su kasnije potvrdili; *Ricketts Wilder* (1910), *Anderson* i *Goldberger* (1912). Ovo otkriće, omogućilo je rasvetljavanje epidemiologije pegavog tifusa i nešto kasnije njegovog suzbijanja.

Širenje pegavca među ljudima odvija se kretanjem vaši (relativno neefikasnog vektor zbog slabe pokretljivosti) sa osobe na osobu. Takođe vaši u aktivnom stadijumu, bez domaćina od koga bi se hranili, mogu da prežive svega 7 do 10 dana. Telesna vaš isključivo je parazit čoveka, jer transovarijalna transmisija rikecije u vašima nije dokazana.

Nakon prebolelog pegavog tifusa čovek stiče dugogodišnji, verovatno, doživotni, imunitet.

Epidemijsko širenje bolesti omogućava postojanje velike populacije vaši na ljudima, posebno u uslovima kada oni zajedno žive i spavaju u prostorijama sa velikom gustinom smeštaja (zatvori, izbeglički kampovi, smeštaj u ratnim uslovi), ili u uslovima kada zatvorenici, izbeglice ili vojnici nisu u mogućnosti da redovno održavaju higijenu tela i menjaju odeću. Navedeni uslovi pogoduju vašima da se brzo šire u nekoj sredini. Na brzinu širenja bolesti utiču i zimski uslovi u kojima je boravak ljudi u u zatvorenom prostoru češći, ograničeno redovno pranje odeće i neredovno kupanje zbog hladne vode ili nedostatka ogreva. Iz navedenog može se takođe zaključiti da je tifus bio manje više stalno prisutan među stanovništvom nižeg socio-ekonomskog statusa i u krajevima sa hladnijom klimom (Rusiji, Poljskoj, jugoistočnoj Evropi, severnoj Africi, Meksiku i regijama Južne Amerike).

Vaši su osetljive na promenu temperature i brzo napuštaju febrilnog ili umrlog domaćina tražeći novog sa odgovarajućom telesnom temperaturom. Zato je širenje vaši u vojnim poljskim bolnicama i na drugim mestima gde je bolest prisutna a smrt česta (zbog komplikacija bolesti usled iscrpljenosti, neadekvatnog lečenja i nedovoljne ishrane bolesnika), a time su ostvareni uslovi i za brže širenje tifusa.

## Klinička slika
Bolest ima širok dijapazon kliničkih manifestacija, od teških formi u kojima smrt nastupa za tri dana *(typhus siderans)*, do veoma blagih formi kod bolesnika u endemskim krajevima. Komplikacije su raznovrsne, nastaju prvenstveno usled tromboze krvnih sudova (u bilo kom organu ili na udovima u smislu gangrena) i bakterijske superinfekcije. U većini slučajeva paegavac počinje naglo, opštim simptomima. U načelu, klinička slika pegavca prolezi kroz nekoliko stadijuma, a to su:
;Inkubacija
Inkubacijioni period kod pegavca traje 10-14 dana. Pri kraju perioda mogu se javiti prodromalni znaci: subfebrilna temperatura, glavobolja, umor i malaksalost. 
;Invazivni stadijum 
Invazivni stadijum pegavca traje oko 3-5 dana. 
* Temperatura raste u narednih nekoliko dana do 40&nbsp;°C i više, i ostaje permanentna, sa manjim dnevnim oscilacijama. 
* Opšte stanje bolesnika se narušava, javljaju se jake glavobolja, vrtoglavica, zujanje u ušima, bolovi u mišićima.
* Bolesnik je neraspoložen, iscrpljen, nerado uzima hranu i tečnost. 
* Mokri uredno ali pati od zatvora.
* Izgled lica dobija karakterističan podbuli zažaren izgled, sa zapaljenjem vežnjače.
* Sluzokoža je prekrivena sasušenom sluzi, jezik je suv, obložen prljavosivim ili tamnim naslagama.
* Na plućima se čuju bronhitični šušnjevi. 
* Ostali nalaz je bez osobenosti 
Pred kraj ovog stadijuma javlja se enantem.
;Egzantematični stadijum (tifozni stadijum)
Sa pojavom enantema počinje tifozni stadijum pegavca koji je ujedno vrhunac bolesti, i traje 10-12 dana.
* Tifozni stadijum počinje između 5-7 dana bolesti, pojavom karakteristične ospe koje izbija u jednom mahu. Obično je nema na licu, dlanovima i tabanima, ali se kod teških oblika javlja i na tim mestima.
* Osip je uvek makulozan, retko makulopapulozan, ponekad delimično petehijalan (nikada sve makule ne prelaze u petehije).
* Bolesnik postaje sve više prostrirani, ne može da jede i pije bez pomoći. 
* Javlja se apatija i pospanost, koja prelazi u duševnu tupost, pa se čini da su potpuno gluvi, što može da napreduje do stupora i kome. 
* Bolesnik leži nepomično u krevetu i govori sam za sebe, oči su mu napola otvorene, zenice sužene, pogled ukočen i prazan. 
* Stupor se može smenjivati sa epizodama delirijuma, kada bolesnik postaje agresivan. 
* Javlja se ili retencija ili inkontinencija mokraće.
* Disanje je vrlo ubrzano i površno, ubrzo se razvijaju znaci kardiovaskularne insuncijencije (apsolutna i relativna tahikardija, arterijska hipotenzija, periferna cijanoza-usled poremećaja vazomotora), puls je brz i mek, srčani tonovi su tihi i mukli, pritisak je snižen, više sistolni nego dijastolni.
* Mokrenje je smanjeno, prisutni su nefritis i azotemija.
* Uvećanje slezine, koja je postojala u početku ovog stadijuma, nestaje.
* U perifernoj krvnoj slici smenjuju se umerena leukopenija i umerena leukocitoza. 
;Stadijum rekonvalescencije
Nagli pad temperature predstavlja početak stadijuma rekonvalescencije. U slučaju ozdravljenja, oporavak je brz i bez posledica. Jedino kod teških formi sa encefalitisom oporavak mnogo duže traje.

## Dijagnoza
U inicijalnom stadijumu pegavca, sem u epidemijama dijagnoza je gotovo nemoguće postaviti sve do pojave ospe. Nakon pojave osipa u tipičnim slučajevima, dijagnoza je prilično jednostavna.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, epidemiološke ankete, laboratorijskih analiza.

Rikecije je mikrobiološkim testovima moguće izolovati iz krvi, isečaka tkiva, likvora, ispljuvka i mokraće, međutim izolovanje se ne vrši u rutinskoj dijagnostici zbog komplikovanih laboratorijskih postupaka i velike infektivnosti agensa.

Umesto mikrobioloških koriste se serološke reakcije, koje su metod izbora (Vajl-Feliksova reakcija, reakcija vezivanja komplemenata (RVK), reakcija aglutinacije, test indirektne imunoflorescencija).

Vajl-Felikova reakcija za koju je se koristi uzorak krvi (ima istorijski značaj, jer se najviše se koristi) je unakrsna antigenska rekcija sa antigenima soja *Proteus OX 19*.

Sppecifični serološki testovi mogu se raditi samo u referentnim laboratorijama, za tu vrstu analiza.

## Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalno dijagnostički dolaze primarno dolaze u obzir trbušni tifus, morbili i druge osipne bolesti navedene u tabeli:

**Bolesti koje diferencijalno dijagnostički treba imati u vidu kod pegavca**



## Terapija
Lečenje se sprovodi tetraciklinima, hloramfenikolom i kinolonima, u preporučenim dozama, tokom 7-10 dana.

Ako je reakcija bolesnika na terapiju povoljna, temperatura pada nakon 36-48 sati. U toj fazi lečenja neophodno je sprovoditi i simptomatsku terapiju; 
* rehidrataciju bolesnika i korekciju elektrolitnog disbalansa, 
* korekcije uremije 
* korekciju kardiocirkulatorne slabosti, 
* davanje transfuzija krvi, 
* primenu sedativa i kortikosteroida. 
Uz sve navedeno neophodna je i dobra nega obolelog.

## Prognoza
Pegavi tifus spada u grupu teških bolesti, koje se, pretežno javljaju u vanrednim situacijama, kada su stanovnici neke teritorije ili države iscrpljeni ratom, poplavama, zemljotresom i drugim velikim nepogodama, što doprinosi lošoj prognozi bolesti, i visokoj smrtnosti.

Međutim, u prognozi kod pegavog tifusa, treba biti veoma obazrivi, posebno, kod muškaraca. Tako na lošu prognozu mogu uticati perzistentan ili u toku bolesti nastali nefritis, arterioskleroza, nedavno preležani sifilis ili koja akutna infekciona bolest, alkoholizam, iznurenost usled napora i gladi.

Pored toga, kod pegavca se može javiti i pseudokriza oko četrnaestog dana bolesti, kada je, nakon perioda bez temperature i poboljšanja pulsa i opšteg stanja, u trajanju od 1–2 dana, dolazilo do egzacerbacije bolesti, pogoršanja opšteg stanja i brzog smrtnog ishoda.

Čak, i na kraju perioda rekonvalescencije, može doći do naprasne smrti, pri nekom većem fizičkom naporu, mogu se javiti i gangrenozne promene na prstima i drugim delovima tela.

U 21. veku kada raspolažemo moćnim antibioticima, i znamo sve o pegavcu, čak i ako se pojavi u većem broju slučajeva, prognoza je daleko bolja, a smrtni slučajevi su retki.

## Izvori

## Literatura
* Chapman AS, Swerdlow DL, Dato VM, Anderson AD, Moodie CE, Marriott C, et al. Cluster of sylvatic epidemic typhus cases associated with flying squirrels, 2004-2006. Emerg Infect Dis. 2009 Jul. 15(7):1005-11. 
* Reynolds MG, Krebs JS, Comer JA, et al. Flying squirrel-associated typhus, United States. Emerg Infect Dis. 2003 Oct. 9(10):1341-3. 
* Boostrom A, Beier MS, Macaluso JA, et al. Geographic association of Rickettsia felis-infected opossums with human murine typhus, Texas. Emerg Infect Dis. 2002 Jun. 8(6):549-54.
* Blanton LS, Vohra RF, Bouyer DH, Walker DH. Reemergence of murine typhus in Galveston, Texas, USA, 2013. Emerg Infect Dis. 2015 Mar. 21(3):484-6.
* Civen R, Ngo V. Murine typhus: an unrecognized suburban vectorborne disease. Clin Infect Dis. 2008 Mar 15. 46(6):913-8.
* Badiaga S, Benkouiten S, Hajji H, Raoult D, Brouqui P. Murine typhus in the homeless. Comp Immunol Microbiol Infect Dis. 2011 Nov 15.
* Saah AJ. Orientia tsutsugamushi (Scrub typhus). Principles and Practice of Infectious Diseases. 2000. 2056-2057.
* Jensenius M, Han PV, Schlagenhauf P, Schwartz E, Parola P, Castelli F, et al. Acute and Potentially Life-Threatening Tropical Diseases in Western Travelers–A GeoSentinel Multicenter Study, 1996-2011. Am J Trop Med Hyg. 2013 Feb. 88(2):397-404.
* Giulieri S, Jaton K, Cometta A, Trellu LT, Greub G. Development of a duplex real-time PCR for the detection of Rickettsia spp. and typhus group rickettsia in clinical samples. FEMS Immunol Med Microbiol. 2011 Nov 21.
* Wongchotigul V, Waicharoen S, Riengrod S, et al. Development and evaluation of a latex agglutination test for the rapid diagnosis of scrub typhus. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005 Jan. 36(1):108-12.
* Chen HC, Chang HC, Chang YC, Liu SF, Su MC, Huang KT, et al. Chest radiographic presentation in patients with scrub typhus. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2011 Oct 25.
* Watt G, Kantipong P, Jongsakul K, et al. Doxycycline and rifampicin for mild scrub-typhus infections in northern Thailand: a randomised trial. Lancet. 2000 Sep 23. 356(9235):1057-61.
* Kim YS, Yun HJ, Shim SK, et al. A comparative trial of a single dose of azithromycin versus doxycycline for the treatment of mild scrub typhus. Clin Infect Dis. 2004 Nov 1. 39(9):1329-35.
* Christie AB. Rickettsial disease: typhus. Infectious Diseases: Epidemiology and Clinical Practice. 1987. 2: 1070-1097.
* Dumler JS, Walker DH. Rickettsia typhi (Murine typhus). Principles and Practice of Infectious Diseases. 2000. 2053-55.
* Fergie JE, Purcell K, Wanat D. Murine typhus in South Texas children. Pediatr Infect Dis J. 2000 Jun. 19(6):535-8.
* Higgins JA, Azad AF. Murine flea-borne typhus. Hunter GW, Thomas SG, eds. Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders and Co; 2000. 434-5.
* Olson JG. Typhus: general principles. Hunter GW, Thomas SG, eds. Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders and Co; 2000. 430-3.
* Raoult D, Roux V. Rickettsioses as paradigms of new or emerging infectious diseases. Clin Microbiol Rev. 1997 Oct. 10(4):694-719..

## Vanjske veze

* Golgota i medicinska epopija 1914/1915. - ("Specijalna epidemiologija pegavca" između 1909. i 1919. godine) – Goran Čukić, Dom zdravlja Vranje (2007)