Pneumotoraks

**Pneumotoraks,** (lat. **Pneumothorax**), **„pucanje pluća“,** je bolest pluća koja nastaje zbog nakupljanja vazduha u pleuralnoj šupljini, kao posledica prekida kontinuiteta listova plućne maramice (tanke opna koja obavija oba plućna krila i sastoji se od dva lista, od kojih je jedan srastao sa plućima, a drugi sa zidom grudnog koša).

Kad nastane komunikacija između alveole ili zida grudnog koša i pleuralne šupljine, dolazi do
izjednačavanja atmosferskog i intrapleuralnog pritiska, a elastična sila pluća, kojoj se više ne suprotstavlja negativni intrapleuralni pritisak, izaziva kolaps plućnog parenhima. Zavisno od porasta pritiska u pleuralnom prostoru, plućni parenhim može kolabirati delimično, (parcijalni pneumotoraks) ili potpuno, (kompletni pneumotoraks).

## Istorijat
Jean Marc Gaspard Itard, (1774.-1838.), 1803. godine prvi u medicinsku terminologiju uvodi pojam pneumotoraks,(skupljanje vazduha u pleuralnoj šupljini kao posledica prekida kontinuiteta visceralne ili parijetalne pleure).

Kliničku sliku pneumotoraksa prvi opisuje René-Théophile-Hyacinthe Laennec,(1781.-1826), -1819. godine, i njegov nastanak objašnjava kao posledicu pucanja subpleuralnih mehurića vazduha. Međutim prava dijagnoza mogla se postaviti tek nakon otkrića Rtg aparata. Tako je Martin 1901. godine, na „skopiji“ grudnog koša prikazao pneumotoraks, iako je snimak sačinjen tek nakon smrti pacijenta.

U drugoj polovini 19. veka zbog česte pojave pneumotoraksa kod bolesnika s plućnom tuberkulozom kliničari su smatrali da je ova bolest glavni uzrok nastanka pneumotoraksa. Doktor Forlanini 1882. navodi korisni učinak pneumotoraksa u lečenju tuberkuloze zbog zatvaranja kaverni (kolapsoterapija).

Tek početkom 20. veka lekari otkrivaju da se pneumotoraks može razviti i kod bolesnika koji ne boluju od plućne tuberkuloze. Kjaergaard je 1932. opisuje primarni spontani pneumotoraks kao odvojenu pojavu od sekundarnog pneumotoraksa koja je u suštini posledica tuberkuloze.

## Predispozicija
Često se nalazi međusobna veza između pneumotoraksa i prethodno postojećih bolesti pluća i drugih stanja u organizmu, što objašnjava činjenicu zašto identične vrednosti pritiska gasa, kod nekih bolesnika dovodi do pneumotoraksa a kod drugih ne. Ta veza može biti neki od sledećih faktora predispozicije:
** Urođene promene pluća
** Bolesti pluća 
** Sistemske bolesti 
** Aspiracija stranog sadržaja
** Plućni edem
** Endotoksemija
** Neuhranjenost (loša ishrana)
** Duboka starost
** Više uzastopnih izlaganja povišenom pritisku u jednom danu
** Izlaganje tela promeni pritiska u toku ronjenja, letenja, boravak u hiper i hipobaričnim komorama, rad u atmosferi povišenog pritiska (kesoni,tuneli, rudnici).
** Mehanička ventilacija pluća (veštačko disanje),

## Uzrok nastanka
### Primarni spontani pneumotoraks
# Telesno naprezanje pri ronjenju i nepravilan izron sa zaustavljenim disanjem, 
# Boravak u prostoru povišenog pritiska (kesoni, tuneli i rudnici pod pritiskom), 
# Letenje avionima i kosmičkim letilicama na velikim visinama (zbog dekompresije koju može izazvati neispravna letačka oprema, kvar na motoru aviona, oštećenja kabine na velikim visinama itd), 
# Udar vazdušnog talasa kod blast povreda izazavan raznim vrstama eksplozije,
# drumske, vazdušne, pomorske nesreća,
# Pad sa visine,
# Pri trčanju, nošenju tereta, fizičkom radu, porođaju, otežanoj defekaciji, govoru, kašlju.
# Kod pojedinih osoba pneumotoraks može da nastane i pri mirnom ležanju i bez posebnih povoda
### Sekundarni spontani pneumotoraks
# Bolesti pluća
## Astma
## Cistična fibroza pluća
# Bolesti intersticijuma pluća
## Fibroza pluća
## Sarkoidoza
# Zapaljenski procesi u plućima
## Tuberkuloza
## Bakterijske infekcije
## Parazitarne infekcije
## Gljivične infekcije
## AIDS
# Tumori
## Primarni tumor pluća
## Sekundarni tumor pluća
# Ostalo
## Marfanov sindrom
## Histiocitoza
## Sklerodermija
## Limfangioleiomiomatoza
## Bolesti kolagena
### Jatrogeni pneumotoraks
# Punkcija pleuralne šupljine, 
# Kateterizacija centralne vene, 
# Pleurocenteza i biopsija pleura, 
# Transbronhialna endoskopska biopsija pluća, 
# Barotrauma u toku hiperbarične oksigenoterapije.
Ovaj oblik pneumotoraksa može nastati kao komplikacija nakon dijagnostičkih ili terapeutskih intervencija.

## Oblici pneumotoraksa
### Spontani pneumotoraks

Nastaje naglo,sa pojavom bola u grudima u vidu probadanja, (koji se širi u leđa i vrat). Od ostalih simptoma javlja se suv kašalj, otežano disanje, vaskularni kolaps i strah od ugušenja. Strana sa pneumotoraksom je slabije respiratorno pokretna a disanje na toj strani skoro nečujno. Spontani pneumotoraks se javlja u dva oblika kao: 
* **Primarni spontani pneumotoraks**: javlja se pretežno u zdravih muškaraca (m:ž, 6:1) mlađe životne dobi (20-40 g.), višeg rasta i asteničke konstitucije s pozitivnom anamnezom pušenja. Iako se opisuje učestalost od 5 do 10 slučajeva na 100.000 osoba u kalendarskoj godini, incidenca je znatno viša, jer većina pacijenata bez izraženih tegoba ne traži pomoć lekara. Češće je zastupljena pojava sa desne strane, a kod 10% slučajeva obostrano. Za nastanak ovog oblika pneumotoraksa uticaj ima urođena predispozicija.
* **Sekundarni spontani pneumotoraks**: predstavlja komplikaciju, prethodno klinički dokazane, plućne bolesti. Učestalost sekundarnog spontanog pneumotoraksa, kao i njegovih recidiva slična je onoj kod primarnog spontanog pneumotoraksa, ali češća je u starijoj životnoj dobi (>60 g.) kada je i najveća incidencija hroničnih plućnih bolesti.
### Traumatski pneumotoraks
* otvoreni pneumotoraks; nastaje kao posledica tupih ili penetrantnih povreda grudnog koša ili nakon jatrogene povrede (dijagnostički ili terapijski postupci),kroz koje vazduh pri udisaju ulazi u pleuralni prostor a u izdisaju izlazi kroz istu ranu u slobodan prostor.
* zatvoreni pneumotoraks 
### Tenzioni (ventilni) pneumotoraks
Je komplikacija pneumotoraksa kod koje - vazduh pri udisanju ulazi u pleuralni prostor a pri izdisanju se zadržava u pleuralnoj šupljini, pa se kod svakog udisaja količina vazduha naglo povećava. Pritisak vazduha raste, kolabirano plućno tkivo se potiskuje prema hilusu, pomeraju se i srce i krvni sudovi prema zdravoj strani. Simptomi i znaci se veoma brzo razvijaju i smrt može da nastupi za 10 - 15 minuta. Najčešće se razvija nakon pucanja emfizematozne bule, kaverne, plućnog apscesa ili ciste, perforacije jednjaka, nakon penetrantne povrede grudnog koša, kao komplikacija preloma rebara, traheotomije i mehaničke ventilacije. Tenzioni pneumotoraks u jedinicama intenzivne nege relativno je česta pojava kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, najčešće kao posledica barotraume pluća. Učestalost javljanja je veća od 25% kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji sa rizikom rasta kod dužeg trajanja ventilacije. Smrt neposredno izazvana barotraumom pluća javlja se u 13−35% slučajeva.

### Pneumotoraks prema trajanju
* akutni 
* hronični 
### Pneumotoraks prema veličini promena
* kompletni ili 
* delimični (parcijalni);(i prema lokalizaciji može biti; apikalni, paramedijastinalni, subpulmonalni itd.).

## Patofiziologija

Pluća se nalaze unutar šupaljeg prostora ograničenog zidovima grudnog koša (koji kao oklop štiti dva tako važna organa za čoveka kao što su pluća i srce), i prečage (snažanog trbušnog mišića-dijafragme) koji sa donje strane ograničava ovaj prostor,i zajedno sa grudnim i trbušnim mišićima igra značajnu ulogu u mehanici disanja.Sa spoljnom, ovaj prostor, komunicira preko traheje i larinksa,(koji je neka vrsta prinudnog ventila).

Pleuralna šupljina je prostor između grudnog zida i pluća koji obezeđuje uslove za normalno kretanje pluća u toku disanja.Ako je vazduh dospeo u pleuralnu šupljinu, bilo spolja (kod otvorenog pneumotoraksa) ili iz pluća (kod zatvorenog pneumotoraksa),pluća bivaju sabijena što onemogućava proces disanja čak i sa prohodnim disajnim putevima.

Kada komad tkiva čini jednosmerni ventil koji dopušta vazduhu da prodre u pleuralnu šupljinu iz pluća, ali ne i da iz nje izađe nastaje mehanizam ventilnog pnmeumotoraksa. On dovodi do teškog poremećaja disanja, i do pojave cirkulatornog kolaps, koji ugrožava život obolelog i zahteva hitnu intervenciju.

Ako pritisak vazduha u plućima raste i premaši vrednost od 10-13 kPa ( u proseku 10,7 kPa ) u odnosu na spoljašnji pritisak vazduha, on neće samo izazvati ruprturu zdravog plućnog tkiva već i arterijsku gasnu emboliju, praćenu pojavom vazduha u plućnom intersticijalnom prostoru, odnosno u prostoru oko krvnih sudova pluća, koji uzrokuje plućni intersticijalni emfizem. Iz ovog prostora gas dalje može prodreti u hiluse i mediastinum a odatle u pleuralnu i perikardijalnu šupljinu i trbušnu maramicu.

Intersticijalni emfizem vrši pritisak na male krvne sudove pluća izazavijući porast pritiska u plućnim arterijama, što ima za posledicu izlazak tečnosti u intersticijalne prostore i pojavu alveolarnog edema (otoka) pluća što još više pogoršava protok u plućnoj cirkulaciji i pogoduje nastanku hipoksije u organizmu.

## Klinička slika

Osnovna karakteristika pneumotoraksa je nagli nastanak promena (često iz punog zdravlja), sa znacima zapaljenja plućne maramice, bolom (koji se pojačava pri pokretima grudnom koša u toku, disanja i kašlja); asimetrija grudnog zida pri pokretima disanja; kratkoća daha, i cijanoza.

Kliničkom slikom dominiraju sledeći simptomi:

* Dispneja, čiji intenzitet zavisi od smanjenja volumena pluća;
* Hiperventilacija;
* Hipoksija;
* Znojenje i ubrzan rad srca (tahikardia);
* Promena krvnog pritiska;
* U proces disanja uključuje se i dodatna mišićićna muskulatura;
* Jak bol u grudnom košu;
* Bolovi u vratu u predelu karotidnih arterija;
* Tremor;
* Kašalj, suv ili praćen pojavom penušavaog ili sukrvičavog ispljuvka.
* Jak strah od smrti (anksioznost)

Težina kliničke slike u mnogome zavisi od vrste pneumotoraksa pa se tako kod tenzionog pneumotoraksa javljaju najteži respiratorni simptomi a kod spontanog pneumotoraksa sa malom količinom vazduha u pleuralnom prostoru, klinička slika može izostati.

## Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Postavlja se na osnovu anamneze,kliničke slike i lekarskog pregleda, koji treba dopuniti sledećim dijagnostičkim procedurama :
* inspekcija grudnog koša: otkriva krutost zahvaćene strane grudnog koša, napete i rastegnute vratne vena, pojavu hipotenzije i tahikardije
* opipavanjem (palapacijom): oseća se pucketanje ispod kože, sa znacima potkožnog emfizema (vazduh u tkivu) i smanjen fremitus vokale
* perkusijom (udaranjem po grudnom košu): čuje se hipersonični zvuk na bolesnoj strani grudnog koša
* auskultacijom stetoskopom: ćuje se smanjen ili je odsutan disajni šum nad plućnim krilom zahvaćenim pneumotoraksom. 

* rendgenografija srca i pluća, 
* pleuroskopija, 
* laboratorijska ispitivanja, 
* citološka, mikrobiološka i biohemijska ispitivanja tečnosti iz pleuralne šupljine.
* gasna analiza krvi (koja pokazuje; pH manji od 7,35 , parcijalna arterijski pritisak kiseonika manji od 80&nbsp;mm Hg i arterijski pritisak ugljen dioksida veći od 45&nbsp;mm Hg.

## Komplikacije

* *Hidro pneumotoraks* - istovremeno prisustvo vazduha i tečnosti u pleuralnom prostoru.
* *Hematopneumotoraks* - prisustvo krvi i vazduha u pleuralnom prostoru nastaje najčešće kod blast i drugih povreda zbog mehanmičkog oštećenja krvnih sudova.
* *Piopneumotoraks* - prisustvo vazduha i gnoja, može biti posledica infekcije iz udaljenih gnojnih ognjišta ili posledica primarnih gnojnih oboljenja pluća. 
* *Medijastinalni emfizem* - prisustvo vazduha u medijastinumu, što izaziva osećaj stezanja u grudima, bol i poremećaje srčanog ritma.
* *Subkutani(potkožni) emfizem* -kod koga vazduh prodire u potkožno tkivo i lokalizuje se u regijama iznad pluća.Prate ga znaci podbulog lica i napeta koža koja kada se pritisne daje osećaj škripanja kao da hodamo po suvom snegu.

## Lečenje

Cilj terapije pneumotoraksa je potpuna reekspanzija plućnog parenhima i normalizacija
plućne funkcije uz sprečavanje ponavljanja bolesti.Izbor terapije uslovljava veličina pneumotoraksa, tip pneumotoraksa (primarni,sekundarni), mogućnosti razvoja recidiva (broj prethodnih epizoda), mogućnost komplikacija (hipertenzivni pneumotoraks, hematotoraks, bronhopleuralna fistula), opšte stanje bolesnika, njegova profesija (pilot, ronilac, kesonski radnik, rudar,) itd.. .

U kliničkoj praksi, primenjuju se brojne terapijske metode:
### Torakocenteza i aspiracija vazduha preko katetera
Perkutana aspiracija vazduha iglom ili preko
uvedenog tankog katetera daje rezultate u oko 50% bolesnika.
Nedostatak ovih tehnika je visoka učestalost recidiva (>40%), mogućnost razvoja komplikacija, a u slučaju aspiracije vazduha kateterom, njegovo često začepljenje.
### Drenaža pleuralne šupljine
Ova metoda predstavlja „zlatni standard“ i terapiju izbora u lečenju pneumotoraksa. Kod većina bolesnika lečenih ovom metodom , potpuna i stabilna reekspanzija plućnog tkiva postiže se u 80-90% slučajeva.

### Lečenje komplikacija pneumotoraksa

* *Piopneumotoraks* (*Piopneumothorax*): bolesnik se obavezno hospitalizuje i postavlja u polusedeći položaj, temperatura se snižava antipireticima a bol smanjuje analgeticima, odmah mu se daju antibiotici i zapoćinje trajna aspiracione drenaža pleuralne šupljine. Zavisno od prirode sadržaja vrši se ispiranje pleuralne šupljine i ubrizgavanje lekova prema indikacijama.
* *Hemopneumotoraks* (*Hemopneumothorax*):tretman ovog stanja je isti kao i za samostalno lečenje hemotoraksa (hemothorax) ili samostalno lečenje pneumotoraksa (pneumothorax).Nakon urađene traheostome na grudnom košu kroz napravljeni rez između rebara u međurebarnom prostoru postavlja se drenažna cev kroz koju se vakuum pumpom vrši evakuacija krvi i vazduha iz grudnog koša.Prema indikacijama vrše se ostali zahvati koji imaju za cilj sanaciju oštećenih krvnog suda, sanaciju polomljenih rebara itd.
* *Tenzioni pneumothoraks (Tension pneumothorax):* predstavlja hitnu medicinsku intervenciju, koja zahteva brzu kliničku dijagnostiku i radiografiju.Odmah nakon dijagnostikovanja u grudni koš se ubacuje drenažna igla (kanila) kako bi se rasteretio pritisak u grudnom košu i tenzioni preveo u jednostavan pneumotoraks a bolesniku omogućilo normalno disanje.

## Povezano
* Barotrauma
* Dekompresiona bolest
* Arterijska gasna embolija
* Vazduhoplovna medicina
* Hiperbarična medicina

## Reference