Pljuvačne žlezde

**Pljuvačne žlezde** () su deo digestivnog trakta, koji je pridodat usnoj duplji. U nju žlezde izlivaju produkt svoje sekrecije i tako učestvuju u hemijskoj preradi hrane. Prema tipu ćelija od kojih su izgrađene i vrsti pljuvačne sekrecije, dele se na: *serozne*, *mukozne* i *mešovite*. S obzirom na dimenzije i položaj, pljuvačne žlezde su podeljene u dve osnovne grupe: *male* i *velike žlezde*.

Žlezde usne duplje su ektodermalnog porekla, a nastaju invaginacijom pupoljaka epitela primitivne usne duplje (stomodeum) u mezenhim. Male pljuvačne žlezde izvan usne duplje su endodermalnog porekla.

## Male pljuvačne žlezde

Ove mnogobrojne mukozne i mešovite žlezde su smeštene u podsluzokožnom sloju zidova usne duplje i ždrela, sa izuzetkom desni i tvrdog nepca. Dele se na:
* usnene (),
* obrazne (),
* kutnjačke (),
* nepčane (),
* jezične žlezde () i 
* prednju jezičnu žlezdu ().

Male pljuvačne žlezde luče pljuvačku kontinuirano i imaju kratke i jednostavne izvodne kanale. Ima ih oko 700-1000 i njihova uloga se sastoji uglavnom u vlaženju sluznice.

## Velike pljuvačne žlezde

Velike žlezde su izdvojene kao posebni organi i smeštene su izvan usne duplje u posebnim vezivno-tkivnim ložama. Ovde se ubrajaju tri parne žlezde:
* podjezična ()
* podvilična () i
* doušna ili parotidna žlezda ().

Velike pljuvačne žlezde su se tokom embrionalnog razvoja smestile izvan zidova digestivnog trakta, ali su sa njim ostale povezane preko svojih izvodnih kanala. Za razliku od malih žlezda, one luče pljuvačku samo pod dejstvom vegetativnog nervnog sistema koji se može nadražiti fizičkim, hemijskim i raznim drugim stimulusima. Pri tome, parotidne žlezde luče serozan, podvilične mešovit (sero-mukozan) i podjezične mukozan digestivni sok. Zahvaljujući svom hemijskom sastavu (prisustvu enzima i drugih aktivnih supstanci) ovaj sekret učestvuje u hemijskoj obradi hrane.

## Građa žlezda

U svakoj pljuvačnoj žlezdi se razlikuju parenhim i vezivno-vaskularna stroma. Žlezdani parenhim čine tubulusi, acinusi i sistem odvodnih kanala.

### Acinusi

Acinusi su loptaste formacije (prečnika 20-30 μm) izgrađene od sekretnih i mioepitelnih ćelija koje leže na bazalnoj površini (bazalnoj lamini). Oni se dele na serozne, mukozne i mešovite.

*Serozni acinusi* se sastoje od visokocilindričnih ili piramidalnih ćelija (serocita) sa veoma uskim lumenom (5 μm). Citoplazma ovih ćelija je acidofilna, imaju okruglo jedro koje se nalazi u bazalnom ili srednjem delu ćelije, a od ostalih organela se uočavaju granulirani endoplazmatski retikulum, mitohondrije, ribozomi, Goldžijev aparat i brojne sekretne granule. One stvaraju vodnjikav sekret bogat enzimima (amilaza, ptijalin i peroksidaza). Između ćelija nalaze se intercelularni kanalići, koji ih povezuju.

*Mukozni acinusi* imaju širi lumen i izgrađeni su od mukocita. To su nešto niže ćelije cilindričnog ili kockastog oblika, koje su raspoređene u obliku tubula. Kod njih je jedro elipsasto i potisnuto je ka bazalnom polu ćelije, gde se nalazi i veći deo ostalih organela. Veći deo citoplazme (a posebno njen apikalni deo) je ispunjen mukoznim sekretnim granulama. One produkuju sekret (mucin), koji se procesom egzocitoze izlučuje u citoplazmu. Tu se mucin vezuje sa vodom i pretvara u gust viskozan gel (mukus). Pomenuti sekret se deponuje u ćeliji i pod dejstvom nervnog ili hormonalog nadražaja se izlučuje.

*Sero-mukozni acinusi* su izgrađeni od mukocita, oko kojih se nalaze serociti u vidu Đanucijevog ili Ebnerovog polumeseca.

*Bazalna lamina* žlezdanih ćelija obuhvata diskontinuirani sloj mioepitelnih ćelija, koje svojom kontrakcijom pospešuju oticanje sekreta.

Kod velikih pljuvačnih žlezda, pojedinačni žlezdani delovi se udružuju i grade režnjeve (lobuse), između kojih se nalazi interlobularno vezivno tkivo koje sadrži krvne i limfne sudove, živce i odvodne kanale.

### Odvodni kanali

Na sekretne delove pljuvačnih žlezda se nastavljaju *prelazne cevi* (). NJihov zid je veoma tanak i izgrađen je od jednoslojnog kockastog ili pločastog epitela koji naleže na bazalnu laminu. Ispod nje se nalazi mala količina vezivnog tkiva. Inače ove cevi su više karakteristične za serozne žlezde, dok su kod mukoznih one svedene na minimum.

Nekoliko prelaznih cevi se spaja i obrazuje *sekretne* ili *prugaste cevi* (). One su dvostruko šire od prethodnih i njihov zid je izgrađen od kockastog ili cilindričnog epitela i bazalne membrane. Ispruganost ovih cevi potiče od uvrata bazalnog dela ćelijske membrane (plazmaleme) koja se uvlači između palisadno raspoređenih mitohondrija. Prugasti kanali vrše apsorpciju natrijuma i sekreciju kalijuma, odnosno učestvuju u promeni jonskog sastava primarnog sekreta.

U interlobularnom vezivu nastaju *pravi odvodni kanali* () koji sprovode pljuvačku u usnu duplju. NJihov epitel je u početku jednoslojan visokocilindričan, zatim prelazi u dvoredan i na kraju postaje pločasto slojevit epitel bez orožavanja. Ispod epitela se nalazi bazalna lamina, na koju nalaže vezivno tkivo.

Kod malih žlezda parenhim i izvodni kanali se nalaze u sluznici ili nešto ispod nje, a stroma je sačinjena od rastresitog vezivnog tkiva. Velike pljuvačne žlezde predstavljaju samostalne organe obavijene kapsulom od gustog veziva. Od nje se odvajaju pregrade, koje dele žlezdu na režnjiće. U okviru svakog režnja razlikuju se parenhim (koga grade sekretni tubulusi i acinusi) i vezivno-vaskularna stroma (izgrađena od rastresitog veziva). U stromi i pregradama se nalaze izvodni kanali, krvni sudovi i živci.

## Inervacija

Nakon razdraženja receptora u usnoj duplji (uključujući i gustativne receptore na jeziku), informacije se prenose preko senzitivnih vlakana u sklopu V, VII, IX i X kranijalnog živca u centar za lučenje pljuvačke. On je smešten u produženoj moždini () i odatle, nakon prijema i obrade informacija, polaze povratni signali prema pljuvačnim žlezdama u sklopu eferentnih vlakana. U inervaciji žlezda učestvuju simpatikus i parasimpatikus, koji formiraju brojne nervne spletove.

Parasimpatikusna vlakna za podviličnu i podjezičnu žlezdu polaze iz gornjeg salivatornog jedra u produženoj moždini, dok iz donjeg jedra potiču vlakna za parotidnu žlezdu. Ovo su preganglijska vlakna koja odlaze do odgovarajućeg gangliona () gde se prekidaju. Iz gangliona izlaze kratka postganglijska vlakna koja odlaze do odgovarajuće žlezde.

Simpatikusna vlakna polaze iz grudnog simpatikusa, prekidaju se u gornjem vratnom ganglionu, i odatle se nastavljaju postganglijska vlakna koja prate krvne sudove i završavaju se u žlezdi i okolnim tkivima.

Oba ova dela vegetativnog nervnog sistema učestvuju u lučenju pljuvačke, ali je presudan uticaj parasimpatikusa. Razdraženjem simpatikusa nastaje prolazno lučenje pljuvačke bogate proteinima, koje ubrzo prestaje. Draženjem parasimpatikusa nastaje konstantno lučenje pljuvačke (posebno iz podvilične žlezde), koja je razređena i sadrži malo organskog sadržaja. U kontroli lučenja učestvuje kora velikog mozga, pa su tako poznati brojni uslovni refleksi za lučenje pljuvačke.

## Vaskularizacija

Pljuvačne žlezde su dobro prokrvljene. Veliki krvni sudovi prate odvodne kanale i granaju se u interlobularnom tkivu. Manje grane zatim ulaze u režnjeve i formiraju gustu kapilarnu mrežu. U periodu mirovanja kroz žlezdu svakog minuta protekne 20-40 ml krvi na 100 g žlezdanog tkiva. U vreme aktivnosti prokrvljenost raste i do pet puta.

## Podjezična žlezda

Podjezična žlezda () je najmanja od tri velike pljuvačne žlezde i spada u kategoriju mešovitih (pretežno mukoznih) salivatornih žlezda. Ona ima oblik spljoštene masline i smeštena je ispod sluzokože podjezičnog predela. Sekretne cevi su joj izrazito kratke, a prelaznih gotovo i da nema. Izvodni kanali su predstavljeni sa jednim glavnim i 12-15 malih podjezičnih kanala. Stoga je podjezična žlezda tipičan predstavnik složene žlezde.

## Podvilična žlezda

Podvilična žlezda () je takođe parna mešovita pljuvačna žlezda (pretežno serozna). Ima nepravilan oblik, koji se može uporediti sa trostranom prizmom, i ona skoro u celosti ispunjava koštano-mišićno-opnastu ložu ispod donje vilice. Sistem odvodnih kanala podvilične žlezde je dobro razvijen, a prelazne cevi su joj neznatno kraće u poređenju sa parotidnom žlezdom. Glavni izvodni kanal se naziva podvilični ili Vartonov kanal i on polazi iz sredine unutrašnje strane žlezde. Dug je 4–5&nbsp;cm i završava se na podu usne duplje, u koju se otvara zajedno sa kanalom prethodne žlezde.

## Doušna žlezda

Doušna ili parotidna žlezda () je serozna i najveća pljuvačna žlezda. Ona gotovo da ispunjava parotidnu ložu, koja se nalazi ispod spoljašnjeg ušnog kanala, iza mandibule a ispred mastoidnog nastavka slepoočne kosti. Stoga ona ima oblik kao i sama loža, koji podseća na uspravnu trostranu prizmu.

Parotidna žlezda se sastoji iz dva dela (režnja): površinskog i dubokog. Oni su spojeni tankom trakom žlezdanog tkiva, koje se naziva suženje (). Žlezdani delovi u režnjevima su gusto zbijeni, pa je interlobularno tkivo slabo razvijeno. Između dva dela žlezde nalazi se sloj masnog tkiva, kroz koji prolazi facijalni živac na svom putu iz gornjih partija nervnog sistema.

Svi elementi odvodnog sistema žlezde su dobro razvijeni. Glavni izvodni kanal se zove parotidni ili Stenonov kanal i dug je 4,5–5&nbsp;cm, a nastaje u unutrašnjosti tkiva spajanjem dva manja kanala. On se otvara u usnu duplju u visini drugog gornjeg kutnjaka.

## Pljuvačka

Pljuvačka () predstavlja proizvod sekrecije svih nabrojanih žlezda. Ona ima brojne značajne uloge, a predstavlja složenu mešavinu vode, jona, enzima, glikoproteina, proteoglikana, imunoglobulina, baktericidnih i drugih supstanci.

### Sastav

Utvrđeno je da sastav pljuvačke varira u odnosu na doba dana, vrstu hrane (odnosno nadražaja) i količinu izlučenog soka. U njen sastav ulaze:
* voda (98-99 %)
* elektroliti
** natrijum 2-21&nbsp;mmol/l
** kalijum 10-36&nbsp;mmol/l
** kalcijum 1,2-2,8&nbsp;mmol/l
** magnezijum 0,08-0,5&nbsp;mmol/l
** hloridi 5-40&nbsp;mmol/l
** bikarbonati 25&nbsp;mmol/l
** fosfati 1,4-39&nbsp;mmol/l
* mukus (sastavljen od mukopolisaharida i glikoproteina)
* antibakterijske supstance (tiocianat, vodonik-peroksid, imunoglobulin A)
* enzimi (aktivne materije):
** ptijalin (α-amilaza) koji razlaže skrob i glikogen preko niza intermedijarnih produkata (dekstrina) do prostijih šećera (maltoza, maltotrioza i α-granični dekstrini). On najbolje deluje u neutralnoj ili slabokiseloj sredini, kakva vlada u ustima. Međutim, pošto se hrana kratko zadržava u usnoj duplji, on nastavlja da deluje i u lumenu želuca sve dok ne bude neutralisan kiselim želudačnim sokom.
** jezična lipaza koja deluje na masti (trigliceride kratkih i srednje dugih lanaca). Prema nekim autorima njoj se pripisuje 30 % ukupne hidrolize (razlaganja) masti u digestivnom traktu. Luče je Ebnerove žlezde smeštene na jeziku.
** proteaze, peptidaze i maltaze u malim količinama
* ćelije
* opiorfin, novootkriveni analgetik pronađen u pljuvačci.

### Uloge

Osim enzimske aktivnosti pljuvačka ima i druge značajne fiziološke uloge:
* održavanje vlažnosti, podmazivanje i fiziološko čišćenje usne duplje,
* kvašenje i rastvaranje hrane,
* formiranje zalogaja,
* olakšavanje fonacije i pokreta jezika,
* bakteriostatsko i baktericidno delovanje,
* prevencija karijesa zuba
* ekskretorna funkcija (izlučivanje joda, alkaloida, virusa, supstanci iz krvi) i dr.

Pljuvačka igra značajnu ulogu u održavanju fiziološkog stanja usne šupljine - početnog dela digestivnog trakta. Zaštitni efekat na sluznicu se ostvaruje zahvaljujući prisustvu glikoproteina i mukoidnih produkata koje luče velike i male pljuvačne žlezde. Oni štite sluznicu od potencijalno kancerogenih činilaca kao što su pušenje i razna hemijska sredstva, a sprečavaju i sušenje usne duplje tokom disanja na usta. Osim toga, pljuvačka sadrži brojne komponente koje posebno ili u kombinaciji igraju ulogu barijere protiv invazije bakterija, virusa i drugih patogenih mikroorganizama. Promenom količine i sastava pljuvačke stvaraju se uslovi za razvoj različitih oblika infekcije usne šupljine, žlezda, ždrela i celokupnog organizma.

### Lučenje

U normalnim uslovima se u svakom trenutku (osim tokom spavanja) luči oko 0,5 ml/min pljuvačke. Ovo daje dnevnu količinu od 800-1500 ml izlučenog soka. Na lučenje pre svega deluju parasimpatička nervna vlakna koja polaze iz salivatornog jedra. Osim toga, razne čulne senzacije (pogotovo kisela hrana) mogu da izazovu obilno lučenje pljuvačke. Na ove centre mogu uticati impulsi iz viših hijerarhijskih struktura nervnog sistema. Još jedan bitan faktor koji utiče na lučenje je protok krvi u žlezdama potreban za adekvatnu nutriciju i sekreciju.

Tokom osam sati sna izluči se svega oko 10 ml pljuvačke. Od dnevno izlučene količine oko 23 % potiče od parotidnih, 65% od podviličnih, 4% od podjezičnih i oko 8% od svih malih pljuvačnih žlezda.

Pojačano lučenje sreće se kod Parkinsonove bolesti, u trudnoći i kod trovanja živom.

## Anomalije pljuvačnih žlezda

Urođene i razvojne anomalije pljuvačnih žlezda ili njihovih delova su veoma retke. Mogu se naći kod pojedinačnih ili kod više žlezda, i mogu biti jednostrane ili obostrane. Najčešće su kombinovane sa drugim anomalijama lica i vilica.

Odsustvo (ageneza) i hipoplazija žlezda se sreće kod hemiatrofija lica i drugih kongenitalnih malformacija. Za doušnu žlezdu je karakteristična pojava akcesornih (dopunskih) žlezda, koje se označavaju kao *glandula parotis accessoria*. Hiperplazija se sreće kod bočnih jezičnih žlezda, a može se videti i na podjezičnim.

Atrezije izvodnih kanala se mogu naći kod podviličnih i podjezičnih žlezda, a kao posledica ove anomalije nastaju prepreke u oticanju pljuvačke i može da se javi cista.

Distopija predstavlja nenormalan položaj žlezde, koja ima uobičajenu morfologiju. Najčešće se ova pojava sreće kod parotidne žlezde koja je lokalizovana na prednjoj ivici maseteričnog mišića.

Aberantne (heterotopne) žlezde ne poseduju izvodne kanale i mogu se naći na vratu, u ždrelu, srednjem uvetu, hipofizi itd. U njima mogu nastati fistule, zapaljenja i ponekad tumori.

## Bolesti pljuvačnih žlezda

Promene u količini i sastavu pljuvačke godinama se proučavaju u cilju postavljanja dijagnoze kod sistematskih oboljenja i oboljenja pljuvačnih žlezda. Izolovano proučavanje pljuvačke pojedinih žlezda, a naročito parotidne, može ukazati na patologiju, ne samo žlezde, već i oralne šupljine ili na sistematsko oboljenje čitavog organizma.

### Zauške

Jedno od najopasnijih oboljenja vezanih za pljuvačne žlezde jeste epidemijski parotitis ili zauške. To je infektivno, akutno, zarazno i generalizovano oboljenje koje se karakteriše otokom parotidnih mada mogu biti zahvaćene i ostale seromukozne žlezde. Uzročnik je virus Mumps, koji se prenosi kapljičnim putem ili u direktnom kontaktu sa obolelom osobom. Inkubacija traje 18 dana, a prvi simptomi bolesti su drhtavica, malaksalost, glavobolja, povišena temperatura i sl. Kasnije se javlja intenzivan bol u području donje vilice i otok parotidne žlezde i okolnog tkiva. Kao komplikacija zauški, mogu da se jave i upale drugih struktura (testisa, jajnika, kore velikog mozga i pankreasa). Dijagnoza se postavlja na osnovu epidemioloških podataka, kliničke slike i seroloških ispitivanja. Krvna slika ukazuje na virusnu infekciju, povišene su amilaze u serumu i urinu, a moguća je i izolacija virusa na primarnim ćelijskim kulturama. Lečenje je uglavnom simptomatsko. Kao vid prevencije ove bolesti koristi se *MMR* kombinovana vakcina, koja deluje protiv malih boginja, zauški i rubeole. Daje se obično deci u uzrastu od 11. do 14. meseca života.

### Sijalolitijaza

Ovo oboljenje se karakteriše stvaranjem kamenca u žlezdama, a može nastati samostalno ili u kombinaciji sa hroničnim sijaloadenitisom (što je češća pojava). Kamenac nastaje taloženjem organskih i neorganskih soli, koji su sastavni deo pljuvačke, a prema lokalizaciji se deli na *intrakanalikularni* (u izvodnim kanalima) i *intraparenhimalni* (u parenhimu žlezde). Najčešće se javlja kod submandibularne žlezde (83 % slučajeva), a uzrok leži u mukoznom (gustom) sastavu njenog sekreta i horizontalnoj lokalizaciji izvodnih kanala.

Prvi simptomi bolesti su vraćanje pljuvačke () i proširenje žlezdanih struktura, koja se u početku spontano povlači. Kasnije, sa uvećanjem kamenca, javlja se potpuno zatvaranje izvodnih kanala i još veći otok koji zahvata i okolne strukture. Nastaje crvenilo, bol, curenje gnoja i sl. U zavisnosti od težine konkretnog slučaja, u terapiji se koriste antibiotici, lasersko razbijanje kamenca i hirurška intervencija (sijalolitektomija).

### Sijalodenoza

Sijalodenoza predstavlja bolest parenhima pljuvačnih žlezda, koja nastaje kao posledica poremećaja metabolizma i sekrecije same žlezde. Uvek je povezana sa drugim oboljenjima organizma. Prema etiologiji, sijalodenoze se dele na: *endokrine*, *distrofičke*, *neurogene* i *medikamentozne*.

Kod oko 50% pacijenata se ne može utvrditi uzrok bolesti, a ona se češće javlja kod žena nego kod muškaraca. Simptomi su otok žlezde i potpuni prestanak lučenja sekreta (asijalija).

### Ciste

Ciste čine oko 6 % svih oboljenja pljuvačnih žlezda i Zajfert i Štajnbah su ih 1992. godine podelili u četiri grupe: *mukokele*, *duktogene*, *limfoepitelne* i *disgenetske ciste*.

Mukokele su najučestalije (77 % slučajeva) i dele se na: ekstravazacione i retencione. To su loptaste formacije prečnika 1-1,5&nbsp;cm, ispunjene sluzavim sadržajem, plavičaste su boje i nisu bolne na dodir. Često se iz njih cedi tečnost. Lečenje se obavlja hirurškim putem.

### Citomegalija

Citomegalija se javlja kod prevremeno rođene dece i odojčadi, a izaziva je citomegalovirus. Bolest se karakteriše promena na žlezdama, anemijom, ikterusom, cerebralnim i drugim promenama. Otkriva se histopatološkim pregledom, a lečenje je simptomatsko.

### Šegrenov sindrom

Ovde je u pitanju vrsta autoimunog oboljenja, a prvi ga je opisao švedski oftalmolog Šegren (Henrik Sjögren) 1933. godine. On se uglavnom javlja kod žena u srednjem i starijem životnom dobu, a razliku se dva oblika ovog sindroma: primarni i sekundarni.

Primarni Šegrenov sindrom karakteriše smanjena sekrecija suznih, pljuvačnih i drugih egzokrinih žlezda. Kao posledica se javlja suvoća sluzokože, povećana incidenca karijesa i otok parotidnih žlezda. Otok može biti intermitentan ili permanentan.

Kod sekundarnog sindroma se, pored promena na žlezdama, javljaju i simptomi reumatoidnog artritisa i drugih bolesti koje pogađaju vezivna tkiva.

### Herfortov sindrom

Ovu bolest je prvi opisao danski lekar Herfort () 1909. godine, a karakteriše se groznicom, otokom doušnih žlezda i upalom horioidnog pleksusa. Takođe se ponekad javljaju i promene na koži (crvenilo), neurološki simptomi i otok limfnih žlezda.

### Tumori

Tumori pljuvačnih žlezda čine oko 3 % svih tumora glave i vrata, i najčešće se javljaju kod doušnih žlezda (80 %). Mogu biti benigni i maligni, a uglavnom se javljaju u četvrtoj i petoj deceniji života.

Benigni tumori su asimptomatski, bezbolni, jasno ograničeni i rastu veoma sporo. Maligni su opasniji i češće se javljaju kod malih žlezda. Rastu brzo, mogu često da izazovu bol i paralizu facijalnog živca.

Od svih vrsta tumora ovde su najprisutniji, adenomi (pleomorfni i Vartinov tumor), karcinomi (mukoepidermoidni, cistični adenoidni, adenokarcinom, planocelularni) i mezenhimni tumori. U njihovoj terapiji se pored hirurgije, koristi radioterapija i hemioterapija.

### Dijagnostika

U dijagnostici oboljenja koristi se anamneza, klinički pregled i razni pomoćni dijagnostički postupci:
* rendgen (nativni snimci, sijalografija)
* scintigrafija
* ultrazvuk (ehografija)
* kompjuterizovana tomografija
* nuklearna magnetna rezonanca
* histološki pregledi (klasična i aspiraciona biopsija)
* pregled pljuvačke (sijalometrija i sijalohemija).

## Reference

## Vanjske veze

* Poremećaji pljuvačnih žlezda  
* Ilustracija  
* Ilustracija  
* Benigni tumori pljuvačnih žlezda