Rak jednjaka

**Rak jednjaka** jedan je od malignih tumora gornjih partija gastrointestinalnog sistema, koji zbog tendencije ka davanju udaljenih metastaza ima veoma lošu prognozu, bez obzira na do sada dostupne načine lečenja. Najčešći i najznačajniji oblici malignih tumora jednjaka (mišićne cevi čija je uloga transport hrane od usta do želuca) su planocelularni karcinom i adenokarcinom. Planocelularni karcinom se razvija od ćelija epitela jednjaka, i najčešće je lokalizovan u gornjim i srednjim segmentima jednjaka (najčešće u srednjoj trećini). Adenokarcinom nastaje iz žlezdanih ćelija i najčešće je lokalizovan u završnim delovima (distalnoj trećini) jednjaka. U ostale maligne tumore jednjaka spadaju; karcinom vretenastih ćelija, verikozni karcinom, pseudosarkom, mukopidermoidni karcinom, adenoskvamozni karcinom, cilindrom, primarni karcinom svetlih ćelija, horiokarcinom, karcinoidni tumor, sarkom i primarni maligni melanom.

Simptomi bolesti su progresivna disfagija i hematemeza, praćene sve većim gubitkom telesne težine. Dijagnoza se postavlja endoskopijom i potom dopunjuje kompjuterizovanom tomografijom i endoskopskom ultrazvučnom sonografijom, radi određivanja stadijuma tumora. Uspeh lečenja zavisi od stadijuma u kome je otkriven tumorski proces i uključuje kombinovanu terapiju (operaciju sa hemoterapijom i zračenjem). Dugogodišnje preživljavanje je slabo, izuzev kod bolesnike sa jasno lokalizovanim oblikom bolesti.
## Anatomija
Jednjak ili ezofagus () mišićno sluzokožni je organ digestivnog sistema, koji transportuje hranu od ždrela do želuca. Cevastog je oblika dužine 22-25 -{cm}-, koji se nastvaljanjem na ždrelo a završava u želudačnom otvoru za jednjak kardiji (). Završni otvor jednjaka udaljen je oko 42 -{cm}- od početka usne duplje. Prečnik jednjaka je oko 2 -{cm}- (kad hrana prolazi kroz njega), ali je na nekim mestima i manji.

Jednjak prolazi kroz vrat, grudni koš i trbuh, pa je i podeljen na ta tri dela, vratni, grudni i trbušni deo.
;Vratni deo jednjaka
Ovaj segment je početni deo jednjaka i od manubrijuma grudne kosti prelazi u grudni deo. Dužne je oko 5 -{cm}-. Između jednjaka i pretkičmenih mišića nalazi se retroezofagealni prostor, koji omogućava pokrete jednjaka pri gutanju. Ispred jednjaka je dušnik, a između jednjaka i dušnika prolaze povratni grkljanski živci (). Bočno leže režnjevi štitne žlezde, karotidne arterije, unutrašnje jugularne vene i oba živca vagusa (svaki sa po jedne strane). 
;Grudni deo jednjaka
Ovaj deo jednjaka je dug oko 15-20 -{cm}- i to je njegov najduži deo. Podeljen je na gornji i donji grudni deo.

Gornji grudni deo, se nalazi u gornjem sredogruđu (medijastinumu). Ovaj deo se nalazi iza dušnika i iznad luka aorte. Levi glavni bronh pritiska jednjak sa prednje strane i stvara na njemu srednje suženje. Između zadnje strane jednjaka i kičmenog stuba, sa mišićima nalazi se retroezofagealni prostor. Zadnju stranu ukršta grudni limfni kanal (). Levu stranu jednjaka dodiruje luk aorte, stvara na njemu srednje suženje i potiskuje ga udesno. Sa leve strane jednjaka nalazi se leva zajednička karotidna arterija, takođe ovom stranom u žlebu između jednjaka i dušnika prolazi i levi povratni grkljanski živac. Leva strana jednjaka dodiruje i levu plućnu maramicu. Desna strana jednjaka se nalazi iza dušnika i dodiruje desnuplućnu maramicu. U okolini jednjaka se nalaze brojni paratrahealni limfni čvorovi.

Donji grudni deo, nalazi se ispod račve dušnika i iza srčane maramice, tako da je sa prednje strane prekriven njom i preko nje dodiruje levu pretkomoru i komoru srca. Desna plućna arterija takođe prolazi ispred jednjaka nešto iznad srčane maramice. U donjem delu prednjom stranom jednjaka silazi levi živac vagus, dok desni vagus silazi zadnjom stranom jednjaka. Aortni luk se podvlači ispod jednjaka i prelazi na njegovu zadnju stranu. U nivou dijafragme grudna aorta je sasvim pozadi jednjaka. Zadnja strana jednjaka je i u kontaktu sa grudnim limfnim kanalom i venom azigos.
;Trbušni deo
Ovaj deo jednjaka počinje otvorom dijafragme (prečaga) kroz koji prolazi jednjak (). Ovaj deo je kratak, 2-4 -{cm}-, levkastog oblika i obuhvaćen je mišićima prečage, koja imaju ulogu sfinktera (zatvarača) jednjaka. Završava se ušćem u želudac ().

## Epidemiologija

;Morbiditet/mortalitet
Karcinom jednjaka, na globalnom nivou sedmi je po redu uzrok smrti u svetu. Javlja se kod otprilike 3-6 osobe na 100 000 stanovnika, i u stalnom je blagom porastu, posebno u endemskim oblastima koje imaju i veću stopu po glavi stanovnika. Stopa petogodišnjeg preživljavanja bolesnika, u razdoblju od 2001. do 2007. godine, bila je 19%. [21]

Svetska zdravstvena organizacija (SZO) prepoznaje najmanje 23 primarna tipa tumora jednjaka, među kojima su dva najčešća maligna tumora; planocelularni karcinom (PCK) koji, prema različitim izvorima, učestvuje na globalnom nivou u ukupnoj neoplastičnoj ezofagealnoj patologiji sa oko 70-90% slučajeva, i adenokarcinom jednjaka, koji ičestvuje sa oko 4 - 10% slučajeva.

Rak jednjaka u razvijenim zemljama sveta, kao što su SAD javlja se u oko 13.500 slučajeva, i praćen je smrtnošću od oko 12.500 slučajeva godišnje. Od navedenog broja planocelularni karcinom u SAD prisutan je u oko 8.000 slučajeva godišnje. Slični podaci o učestalosti ovog malignog tumora dobijeni su i u delovima Azije i Južnoj Africi. U nekim regionima, kao što su oblasti na severu Irana, neke oblasti južne Rusije i severne Kine, učestalost karcinoma jednjaka može biti jako visok sa oko 800 slučajeva na 100.000 stanovnika, dok je u Sjedinjenim Američkim Državama, karcinom skvamoznih ćelija uzrok 95% svih kancera jednjaka širom sveta.

Najveći broj karcinom jednjaka poreklom je od pločasto slojevitog epitela, mada je u 21. veku broj obolelih od adenokarcinoma u stalnom porastu, npr. za oko 600% u SAD, gde je za poslednjih 30 godina i prevazišao incidenciju PCK, i najčešće se javlja tokom šeste i sedme decenije života. 
;Rasne i polne razlike
U SAD rak jednjaka je 4-5 puta češći u crnaca nego u belaca i 2-3 puta češći kod muškaraca nego kod žena (muško ženski odnos je 3-4 : 1) Adenokarcinom čija je učestalost u stalnom porastu; četiri puta je češći u belaca nego u crnaca, i čini oko 50% svih karcinoma jednjaka u belaca. Do 1970, karcinoma jednjaka je bio najčešći tip raka jednjaka (90-95%), kojim su najčešće bili pogođeni hispano indijanci koji su u anamnezi naveli dugu istoriju pušenja i konzumiranja alkohola.

Učestalost adenokarcinoma jednjaka u Sjedinjenim Američkim Državama pokazala je prosečan godišnji rast od 1,7% kod muškaraca i 1,9% u žena od 1999. do 2008. godine [21] 

## Etiologija
Osnovni faktori rizika za pojavu raka jednjaka su; 
;Uživanje alkohola i duvana (u bilo kom obliku)
Jedna Holandiska studiji, kojom je istraživanjem bilo obuhvaćeno 120.852 učesnika, pokazala je kombinovane efekte pušenja i konzumiranja alkohola na rizik pojave karcinoma jednjaka. [13] Među učesnicima koji su pili 30 grama ili više etanola dnevno, stopa karcinom skvamoznih ćelija jednjaka bila je za 4,61 veća u poređenju sa apstinentima. Pušača koji su konzumirali više od 15 grama/dnevno etanola imali su stopu učestalosti karcinoma jednjaka koja je za 8,05 bila veća u odnosu na nepušača koji su konzumirali manje od 5 grama/dnevno etanola. 

;Ahalazija
Ili disinergija jednjaka predstavlja difuzni motorni poremećaj, koji se karakteriše oslabljenom peristaltikom i nemogućnošću relaksacije donjeg dela jednjaka. Javlja se kod oba pola (češće kod muškaraca) između 30. i 60. godine života.

;Gastroezofagealni refluksne bolesti, posebno Beretov jednjak 
Gastroezofagealne refluksne bolesti jedna su od komplikacija u području cilindričnog epitela donjeg dela jednjaka, koja nastaje zbog dugotrajnog ezofagealnog refluksa. U 75% slučajeva bolest je praćen gorušicom, a u 5-15% bolesnika, sa gastro ezofagealnim refluksom, manifestuje sa predkanceroznim stanjem (metaplazijom ili pojavom želudačnog epitela u jednjaku), nastalog zbog dugotrajne izloženosti želudačnoj kiselini cilindričnog epitela hroničnim refluksom želudačnog sadržaja. Stanje je nazvano po Normanu Baretu *(Norman Barrett 1903—1979)* koji je prvi opisao ovo stanje 1957. godine.
;Humani papiloma virus, 
;Unos kiselina ili baza, npr. kod zadesnih ili samoubilačka trovanja (sa posledičnim ožiljcima sluzokože jednjaka),
;Skleroterapija, 
;Plumer-Vinsonov sindrom, 
;Zračenje jednjaka. 
;Deficit vitamina i drugih nutrijenata 
Defiicit riboflavin, vitamin A i C i nekih nutrijenata (molibden, mangan, cink, gvožđe, silicijum, barijum, titanijum i magnezijum), može biti jedan od faktora za pojavu raka jednjaka. Naime usled deficita minerala i vitamina može se očekivati povećana invazija gljivica i kontaminacija hrane mikotoksinima. 
;Genetski faktori
Genetski činioci navode se kao značajni za razvoj SCK, iako su (kao etiološki faktor) nedovoljno istraženi. Tako se u literaturi navodi da 50% bolesnika sa tilozom (palmarnom i plantarnom hiperkeratozom), autozomno dominantnim poremećajem, boluje od rak jednjaka do 45 godine starosti, a 95% do 55 godine starosti. Takođe genetski izazvan polimorfizam enzima koji metabolišu alkohol može predstavljati rizik za neke osobe, jer one ne mogu sprečitio oštećenja izazvana metabolitima alkohola, kao što je acetaldehid.

Adenokarcinom koji se najčešće javlja u distalnom delu jednjaka, ponekad je teško razlikovati od adenokarcinoma kardije koji zahvata distalni deo jednjaka. Većina adenokarcinoma izrasta iz Beretovog jednjaka nastalog kao posledica hroničnog gastroezofagealne refluksne bolesti i refluksnog ezofagitisa.

## Vrste tumora
### Planocelularni karcinom jednjaka

### Adenokarcinom jednjaka

### Ostali tumori jednjaka
Manje česti maligni tumori jednjaka su;
* karcinom vretenastih ćelija (slabo diferencirana varijanta planocelularog karcinoma), varikozni karcinom (dobro diferencirana varijanta planocelularnog karcinoma): 

* pseudosarkom, 
* mukopidermoidni karcinom, 
* adenoskvamozni karcinom, 
* cilindrom (adenoidne cistični karcinom), 
* primarni karcinom svetlih ćelija, 
* horiokarcinom, 
* karcinoidni tumor, 
* sarkom 
* primarni maligni melanom.
#### Metastatski tumori jednjaka
Metastatski tumori čine oko 3% tumora jednjaka. Melanom i rak dojke najčešće metastaziraju u jednjak; ostali tumori čine rak glave i vrata, pluća, želuca, jetre, bubrega, prostate, testisa i kostiju. Ovi tumori obično zahvataju vezivnu stromu oko jednjaka, dok primarni tumori jednjaka počinju svoj rast u mukozi ili submukozi jednjaka.

## Klinička slika

## Dijagnoza
U zavisno od toga da li se radi o otežanom gutanju krute ili tekuće hrane, i drugi poremećaji motiliteta jednjaka i prateći znaci i simptomi, potrebno je učiniti sledeća ispitivanja, koja je 2013. godine predložilo Društvo za grudnu hirurgiju, i time pomoglo kliničkoj praksi u dijagnostici i lečenju lokalizovanog raka jednjaka. Njihove preporuke su sledeće:
* *Radiografski pregled jednjaka i želuca*. Pregled treba obaviti uz pomoć barijuma, zajedno sa unosom čvrstog zalogaja (najčešće keksa ili tableta). Ako se utvrdi opstrukcija, treba učiniti endoskopski pregled 
* *Endoskopija (po mogućnosti i biopsija)* jedna je metoda koja isključuje ili potvrđuje maligni proces. Ako je nalaz negativan ili ako ukazuje na poremećaj motiliteta, potrebno je ispitati motilitet jednjaka. 
* *Hromoendoskopija (upotreba boja)*. Ovo je jedna od metoda endoskopije jednjaka visoke rezolucije, zasnovana na spektroskopiji, uskih područja snimanje (optička tehnologija upotrebljenih filtera poboljšava vidljivost krvnih sudova) i autofluorescenciji (koja koristi prirodnu emisiju svetlosti bioloških tkiva).
* *Kompjuterizovana tomografija ili magnetna rezonantna tomografija*. Ove metode obuhvataju pregled grudnog koša i gornjeg dela trbuha.
* *Endoskopska ultrasonografija* - povećava tačnost skele tumorskog procesa.
* *Aspiracija limfnog čvora*
* *Bronhoskopija*. Ova metoda se koristi kod visoko pozicioniranih tumora u jednjaku ili ako je prisutna izražena promuklosti ili hemoptizije.

## Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza raka jednjaka uključuje:
* Bolesti jednjaka bilo kog uzroka.
* Kompresija jednjaka iz eksternih izvora - na primer, uvećane limfne žlezde ili karcinom bronhija.
* Ahalazija.
* Rak želuca.
* Intramuralni benigni tumori - npr, leiomiom.
* Metastatski tumori - najčešće iz grudnog koša.

## Prognoza
Bolesnici kod koji je u preoperativnom statusu prisutan komorbiditet,Komorbiditet i prisustvo ili odsustvo metastaza imaju jake prediktore lošeg ishoda lečenja. Zato prognoza kod raka jednjaka, pre svega karcinoma, varira u zavisnosti od faze u kojoj se bolest nalazi i kliničke slike.

Ukupna stopa preživljavanja od pet godina uočena je kod 20-25% u svim fazama bolesti. Ako je kod bolesnika prisutna promena na limfnim čvorovima prognoza je još slabija. Stopa preživljavanja kod oba tipa karcinoma je ista. Studija sprovedan kod 1.085 bolesnika koji su podvrgnuti ezofagotomiji pokazala je da je stopa smrtnosti 4% a stopa preživljavanja 23%. Kod bolesnika kod kojih je primenjena preoperativna hemoradioterapija, prognozirano poboljšanje opšteg stanja bolesti uočen je kod 48% slučajeva.

## Napomene

## Izvori

## Literatura
* 
* *Minimally invasive oesophagectomy for cancer or high-grade dysplasia of the oesophagus*; NICE Interventional Procedure Guideline, September 2011
* Hanna WC, Sudarshan M, Roberge D, et al; *What is the optimal management of dysphagia in metastatic esophageal cancer?* Curr Oncol. 2012 Apr19(2):e60-6. doi: 10.3747/co.19.892.
* *Trastuzumab for the treatment of HER2-positive metastatic gastric cancer*; NICE Technology Appraisal Guideline, November 2010

## Vanjske veze
* Karcinom jednjaka — www. patient.info