Ovalni otvor (srce)

**Ovalni otvor, foramen ovale** () je naziv za otvor u srcu fetusa kroz koji krv u embrionalnom razvoju slobodno prolazi između leve i desne srčane pretkomore. Ovaj otvor se u većini slučajeva (70-80%) posle porođaja zatvara, a u desnoj pretkomori srca se formira udubljenje - ovalna jama ().

## Uloga ovalnog otvora u embrionalnom razvoju

Postojanje ovalnog otvora u embrionalnom razvoju srca je iz funkcionalnog razloga, jer fetus ne koristi pluća za disanje, što ne zahteva povećan protok krvi kroz pluća. Zato se krv iz desne pretkomore, umesto u desnu komoru i pluća, upumpava kroz ovalni otvor u levu pretkomoru, i dalje u sistemsku cirkulaciju.

Pored ovalnog otvora u cirkulacionom sistemu fetusa postoje još dva otvora kroz koja se krv meša: arterijski odvod () i venski odvod () koji se zatvaraju nakon porođaja.

### Formiranje međukomrske pregrade

Najpre nastaje primarna (), a nakon toga sekundarna pregrada () koje učestvuju u pregrađivanje prvobitne pretkomore:

*Septum primum* se prvo pruža od dorzokranijalnog do ventralnog zida; zatim se pruža kaudalno prema endokardijalnim jastučićima u nivou atrio-ventrikularnog otvora. Pre nego što se spoji sa njima ograničava odozgo *foramen primum*, koji se kasnije zatvara, a na gornjem delu septum primuma se javlja drugi otvor *foramen sekundum*.

*Septum sekundum* polazi od dorzalnog ka ventralnom zidu desno od septum primuma. Spušta se zatim kaudalno i prekriva gornju ivicu foramena sekunduma dajući novi otvor koji se pruža odozdo naviše - foramen ovale. Preko njega krv prelazi u jednom smeru - iz desne u levu pretkomoru.

Septum primum i septum sekundum se prepokrivaju kao crepovi na krovu kuće, pri čemu septum primum vrši funkciju valvule koja reguliše protok krvi kroz ovaj otvor samo u jednom smeru. Septum primum srasta sa ivicama ovalnog otvora, nakon čega se formira *fosa ovalis* na desnoj strani intraatrijalnog septuma.

Foramen ovale se zatvara u prvih nekoliko nedelja nakon porođaja, a ponekad i do kraja druge godine života. U toku porođaja dete napravi prvi udah, pluća se šire, snižava se pritisak u desnom srcu i pojačava priliva krvi u levu pretkomoru, u kojoj raste pritisak zbog čega se u početku funkcionalno, a zatim i anatomski foramen ovale zatvara. U prosečno 70% osoba nakon rođenja se spajaju primarni i sekundarni septum te nastaje jedinstvena, celovita pregrada. Nepotpuno zatvaranje pregrade uzrokuje nastanak pretkomorskog septalnog defekta .
 
Sa podelom pretkomore, venski sinus, koji je razvučen poprečno se transformiše; njegova desna polovina ulazi u sastav desne pretkomore, a leva polovina obrazuje koronarni sinus. Na ušću sinusa u desnu pretkomoru nalaze se dve valvule, desna i leva, koje sprečavaju vraćanje krvi u venski sinus. One se spajaju i daju septum spurijum, koji iščezava i ostaje samo njegov donji rub; levi zalistak ulazi u sastav interatrijalnog septuma; desna se cepa u dva kraka i daje valvulu donje šuplje vene i valvule koronarnog sinusa.

Leva pretkomora potiče jednim delom od plućne vene i dve njene glavne grane (glatki deo), a drugi deo od prvobitne cevi .

## Promene u fetusnoj cirkulaciji nakon rođenja
Dve su primarne promene u cirkulaciji koja nastaju nakon rođenja:
;Primarna promena otpora u sistemskoj cirkulaciji
Zbog prestanka masivnog protoka krvi kroz posteljicu (pacentu), otpor u sistemskoj cirkulaciji nakon rođenja gotovo dvostruko se uvećava. Zbog toga raste pritiska u aorti, levoj komori i levoj pretkomori.

;Primarne promene otpora u plućnoj cirkulaciji
Porasta pritiska krvi u levoj i opadanja u desnoj polovini srca, jako smanjuje otpor zbog protoka kroz plućnu cirkulaciju, jer se sa prvim udahom novorođenčeta pluća rastežu. U fetusu pluća nisu rastegnuta, krvni sudovi su stegnuti, jer je volumen pluća jako mali. Čim sa prvim udisajem usledi rastezanje pluća, krvni sudovi više nisu u stegnutom stanju, pa se otpor u krvnim sudovima pluća višestruko smanjuje. Takođe hiposija koja vlada u plućima tokom fetalnog razvoja uzrokuje toničku vazokonstrikciju krvnih sudova pluća, što se prvim dolaskom vazduha pluća (aeracijom) menja pa prestaje hipoksija a nastaje vazodilatacija. Ove promene smanjuju otpor krvi kroz pluća skoro petostruk, što ima za posledicu smanjenje pritiska u desnoj pretkomori i komori.

## Zatvaranje ovalnog otvora

Nakon prvog udisaja nastaje pad pritiska u desnoj pretkomori i porast pritiska u levoj pretkomori, zbog napred opisanih promena u cirkulaciji novorođenčeta. Porast pritiska u sistemskoj cirkulaciji i pad krvnog pritska u plućnoj cirkulaciji, uzrokuje težnju krvi da protiče natrag iz leve prekomore u desnu, a ne iz desne u levu, kako je tekla za vreme embrionalnog razvoja fetusa. To uzrokuje zatvaranje malog zalistka iznad ovalnog otvora, koji ga prekriva, pa dalji protok krvi kroz ovalni otvor prestaje. Kod dve trećine ljudi zatvaranje ovalnog otvora nastaje nakon nekoliko meseci do nekoliko godina.
''
U prvim danima (mesecima) života novorođenče, a do konačnog zatvaranja ovalnog otvora, nastaje jedan period reverzibilnih promena u protoku krvi. Tako se npr zbog naprezanja deteta tokom plača može otvoriti ovalni otvor što dovodi da krv protiče iz desne u levu pretkomoru. Kao posledica kod novorođenčeta javlja se cijanoza za vreme napada plača.

Ako ne dođe do zatvaranja ovalnog otvora u levoj pretkomori ostaje, celog života, krvni pritisak od 0,25 do 0,55 kPa, veći od pritiska u desnoj pretkomori, pa pritisak neprekidno zatvara zalistak.

;Teorije o vremenu zatvaranja ovalnog otvora
Oko vremena zatvaranja ovalnog otvora podaci u literaturi se značajno razlikuju:
* U Grejovoj anatomiji navedeno je da se ovalni otvor zatvara deset dana nakon rođenja. 
* Holt i Hovland (1928) navode da je vreme zatvaranja otvora do sredine prve godine. 
* Grifit i Mičem smatraju da je vreme zatvaranja ovalnog otvora u širokom rasponu i da se kreće od nekoliko meseci nakon rođenja do druge godine starosti deteta. 
* Paten i Tagar (1929) navode da se ovalni otvor zatvara do kraja prva godine života novorođenčeta.

Većina istraživača, danas, se slaže sa Patenom i Tagarom i smatra da priljubljenost obe pregrade i njihovo spajanja nastaje do kraja prve godine života, a da se kod oko 20% ljudi nikada ne postigne potpuno anatomsko zatvaranje ovalnog otvora. Takvo stanje se naziva perzistentni ovalni otvor ().

## Klinički značaj i lečenje perzistentnog ovalnog otvora
Ovalni otvor, iako se svrstava u urođene mane iz grupe aretrijskih septalnih defekta (ASD), on nije defekt u pravom smislu jer ne nedostaje tkivo srčane pregrade. Javlja se kod prosečno 30% populacije i može biti jedna od naslednih poremećaja.

Klinički značaj otvorenog ovalnog otvora ogleda se u tome što on može biti uzrok:
* Migrene, 
* Paradoksne embolije i moždanog udara. Embolus koji nastaje u venskom sistemu, venama dolazi u desno srce odakle može ići samo u pluća, tu se zaustavlja i uzrokuje plućnu emboliju. Ukoliko postoji perzistentni ovalni otvor, taj embolus može preći u levo srce koje ga izbacuje u arterijsku cirkulaciju. Embolus dalje putuje arterijama i dovodi do začepljenja jedne od njih. Budući da prvi ogranci aorte iza srca vode krv u predeo glave, embolus neretko prvo začepi krvne sudove mozga.

Ovalni otvor većeg prečnika (>4&nbsp;mm), ili ako kroz njega prolazi veća količina krvi u desno srce, smatra se klinički značajnim poremećajem. Ukoliko je prisutan i povišen krvni pritisak u celom telu (sistemska hipertenzija), postojanje ovalnog otvora može da pogorša promene u protoku krvi kroz krvotok. Tada se leva komora može povećati (hipertrofija komora) što može povećati levo-desni protok kroz ovalni otvor, i doprineti kasnom razvoju plućne hipertenzije.

Mali defekti u detinjstvu ne uzrokuju nikakve simptome pa često ostaju nedijagnostikovani. Srednji pa i veliki defekti takođe često ne uzrokuju simptome i dijagnostikuju se tek u kasnom detinjstvu ili u odraslom dobu. Kad je ovalni otvor jedina srčana mana (nema abnormalnih rupa niti suženja u drugim delovima srca) abnormalni protok krvi iz leve u desnu pretkomore se povećava sa godinama, kada se mogu javiti simptomi srčane insuficijencije. Nastup i težina simptoma razlikuju se kod pojedinih pacijenata. Simptomi poput netolerancije na telesni napor mogu se javiti u drugoj deceniji života, a ponekad nekoliko decenija kasnije.

### Dijagnoza
Dijagnoza perzistentnog ovalnog otvora postavlja se pregledom, eventualnim postojanjem simptoma, rendgenskim snimkom srca i pluća, elektrokardiografija (EKG) i ultrazvukom (ehokardiografija) srca.

Magnetna rezonanca (MR) se preporučuje kad je ovalni otvor deosloženih srčanih poremećaja.

Holter monitor (24 satno merenje EKG) preporučuje se kod postojanja poremećaja srčanog ritma (aritmija) kao i kod novo-dijagnostikovanih odraslih pacijenata pre operacije.

Kateterizacija srca nije neophodna za dijagnozu, ali može biti potrebna kako bi se procenila dinamika srčanog protoka.

### Terapija
U lečenju ovalnog otvora koriste se dve metode: hirurška terapija i perkutana intervencija.

;Hirurška terapija
Klasična hirurška metoda prednjeg pristupa srcu (desni anterolateralni submamarni subpektoralni pristup), u toku koga se koriste dakronske ili perikardijalne (napravljene od srcčane maramice) „zakrpe“. Nakon operacije većina pacijenata je dobrog stanja dugo vremena.

Istraživanjem je pokazano da 67% dece nakon operacije ima poremećaje ritma, ali je terapiju zbog toga poterbna kod samo 3% pacijenata. Preživljavanje nakon zahvata, uopšteno gledano, slično je kao kod opšte populacije.

;Perkutana intervencija
Zatvaranje defekta preko kože (perkutana intervencija) alternativa je hirurškom zatvaranju kod pacijenata sa pogodnom telesnom građom. Idealan defekt za perkutana zatvaranje je defekt manji od 13&nbsp;mm u prečniku, sa ivicama tkiva oko defekta od najmanje 5&nbsp;mm.

Komplikacije nakon perkutane intervencije su retke i mogu biti: iznenadna smrt tokom postavljanja proteze kateterom, loše postavljanje proteze, poremećaj srčanog ritma, embolija, srčani blok, izliv krvi u svrčanu maramicu (perikardijalna efuzije), rascep preponskih krvnih sudova, hematom u preponi.

Mada su podaci o uspešnosti perkutanomg zatvaranja ograničeni, dosadašnje studije pokazuju kako su rezultati uporedivi ili bolji od hirurškog lečenja, ali sa manjom učestalosti komplikacija i sve kraćim boravakom pacijenata u bolnici.

## Izvori

## Literatura
* 
* 
* 
* 
* 
* 
*