Kraš sindrom

**Kraš sindrom, traumatska [[rabdomioliza]], sindrom priklještenja mišića, ishemijska nekroza mišića** ili **Bywatersov sindrom** (), je ozbiljno medicinsko stanje, sa sistemskim manifestacijama, izazvano snažnom kompresijom (priklještenjem) udova ili drugih delova tela, koja je trajala dovoljno dugo da znatno poremeti ili prekine cirkulaciju (protok) krvi. Karakteriše se pojavom šoka i akutnom bubrežnom insuficijencijom, kao posledicom, pritiskom (priklještenjem) izazvane destrukcije skeletnih mišića.

***Kraš sindrom*** pored lokalnih povreda tkiva, koje nazivamo - ***kraš povreda*** prati i disfunkcija organa (među kojima je najznačajnija akutna bubrežna insuficijencija), i metabolički poremećaji; acidoza (sniženje pH u krvi i tkivima), hiperkaliemija (uvećanje nivoa kalijuma) i hipokalcemija (sniženje nivoa kalcijuma).

## Istorijat
* Fracuz Larrey (vojni hirurg Napoelona Bonaparte) 1812. opisao je prvi slučaj gangrene kod žrtve ugljen monoksida.
* U Dvadesetom veku prvi slučajevi kraš sindroma i akutne bubrežne insuficijencije su opisani nakon zemljotresa u Mesini (Sicilija) 1908. i Nemačkoj u vojnoj medicinskoj literaturi, tokom Prvog svetskog rata, kod vojnika zatrpanih u rovovima nakon granatiranja. 
* Kod povređenih sa znacima kraš sindromoma, tokom bombardovanja Londona u Drugom svetskom ratu, na obdukciji, nakon njihove smrti, otkrivene su promene u bubrežnim kanalima izazvane mioglobinuriom. Međutim, u to vreme odnos između masivnih povreda mišića i akutne bubrežne insuficijencije nije bio poznat lekarima. ''Eric Bywaters'' i *Desmond Beall* opisali su ovaj sindrom kod 16 civilnih žrtava bombardovanja Londona 1941.  
* U toku Korejskog rata takođe je prikazan veliki broj povređenih sa znacima kraš sindroma , a nešto kasnije i u mnogim drugim ratovima u Svetu.
* Uloga mioglobina u razvoju bubrežnih komplikacija kod kraš sindroma i drugih poremećaja prvi put je opisan u eksperimentalnim studijama u ranim 1940.-tim. Slede brojni izveštaji (i kliničke studije na životinjama) počev od Bywaters-a koji mioglobinuriu identifikuju kao razlog za otkazivanje bubrega

## Epidemiologija
U toku **[[zemljotres]]a**, **[[cunami]]a, [[snežna lavina|snežnih lavina]], [[rat|ratnih dejstava]], terorističkih dejstava i zadesnih industrijskih i saobraćajnik [[katastrofa]]**, nastaju priklještenja ljudi.

Kao posledica izlaganja tela pritisku raznih struktura (zatrpavanje ili priklještenje) nakon bombardovanja, eksplozije, prirodnih nepogoda itd, nastaju lokalizovana prignječenja - ***kraš povreda*** koje kasnije prelaze u sistemski poremećaj u organizmu – ***kraš sindrom***.

Datoteka:Tsunami2.JPG|Udarni talas Cunamia
Datoteka:2003 San Simeon earthquake damage.jpg|Priklještenja izazvana Zemljotresom
Datoteka:Lawine.jpg|Snežna lavina
Datoteka:September 17 2001.jpg|Teroristička i ratna dejstva praćena su masovnim rušenjem objekata

**Prethodna iskustva sa zemljotresima koji su izazvali velika strukturna oštećenja, pokazala su da je;**
* broj preživelih, izvučenih iz srušenih zgrada od 10 do 60%
* oko 20% preživelih upućuje se na bolničko lečenje 
* incidenca kraš sindroma kod upućenih na bolničko lečenje je od 2 do 20%. 
* oko 50% ili 1-10% od ukupnog broja priklještenih je sa znacima akutne bubrežna insuficijencije a kod preko 50% je potrebna fasciotomija
* oko 0,1 do 2% završava na dijalizi do kraja života, 
* u preko 50% slučajeva kraš sindroma sa znacima akutne bubrežne insuficijencije sprovedena je dijaliza. 
* najčešće pogođene regije tela kod kraš povreda su;
:* donji udovi (oko 74%), 
:* gornji udovi (oko 10%), 
:* trup (9%)

**Iskustva objavljena u [[Svet]]u prikazuju i sledeće podatke;**
* Do 85% povređenih sa teškim povredama može doživeti određeni stepen rabdomiolize, a oko 15% bolesnika sa rabdomiolizom može doživeti akutnu bubrežnu insuficijenciju kao komplikaciju, mada brojke variraju između pojedinih studija. 
* Rabdomioliza je značajan uzrok akutne bubrežna insuficijencija, i ona se javlja kod oko 25% slučajeva sa rabdomiolizom. 
* U 18-to godišnjoj studiji koja je obuhvatila period od 1988. - 2005. godine, kod 217.000 povređenih u raznim nesrećama u Svetu, kraš povrede zadobilo je 1900 lica. Od tog broja zbog rabdomiolize (praćenom akutnim zastojem bubrežne funkcije) dijalizi je podvrgnuto 1200 povređenih.

## Mehanizam nastanka
Ovako su Bywaters i Beall, opisali kraš sindrom u svojim istraživanjima;
 
### Mehanizam oštećenja mišićnih ćelija
 
Patofiziologija kraš sindroma počinje sa priklještenjem-kraš povredom mišića i izumiranjem mišićnih ćelija. Na početku poremećaja tri mehanizma su odgovorna za smrt mišićnih ćelija:

**1. Neposredno priklještenje [[mišićno tkivo|poprečno prugastih (skeletnih) mišića]]:** mehanička sila u toku kraš povrede gnječi i prekida kontinuitet mišićnih vlakana. Iako je učinak trenutan, ovaj mehanizam je najmanje važan za nastanak poremećaja.

**2. Direktan pritisak na mišićne ćelije:** nakon kraš povreda u mišićnim ćelijama izaziva pojavu ishemije. Ćelije prelaze na anaerobni metabolizam, što dovodi do stvaranje velike količine mlečne kiseline. Produženo trajanje ishemije u daljem toku poremećaja izaziva stvaranje pukotina na ćelijskoj membrani.. Ovaj proces se dešava u toku prvog časa nakon kraš povrede.

**3. Poremećaj cirkulacije:** kraš povreda vrši pritisak na velike krvne sudove, dovodeći do poremećaja u snabdevanju krvlju mišićnog tkiva. Normalno, mišićno tkivo može da izdrži nakon povrede oko 4 časa bez protoka krvi („ishemija toplog vremena“) pre nastanka smrti mišićnih ćelija. Nakon toga vremena, ćelije počinju da umiru, kao posledica poremećaja cirkulacije krvi i prateće hipoksije.

### Oslobađanje supstanci iz povređenog mišića
Kao posledica napred navedenog mehanizma, povređena mišićna tkiva produkuju i otpuštaju jedan broj otrovnih supstanci (toksina)u opštu cirkulaciju. Sila pritiska koja deluje na mišiće, na početku kraš povrede zapravo služi kao „zaštitni mehanizam“, koji sprečava prodor otrovnih supstance-toksina u sistemsku cirkulaciju.

Kada se povređeni izvuče ispod ruševina, nastaje popuštanje tog pritiska što omogućava da toksini mogu slobodno da putuju kroz cirkulaciju i ispolje sistemski uticaj na telo povređenog. Na taj način se posledice kraš povrede manifestuju i na organima koji nisu direktno oštećeni povredom, *što uslovljava prelaz kraš povrede iz lokalnog poremećaja u sistemsku promenu* - ***kraš sindrom***. Otrovne materije-toksini, se mogu oslobađati iz povređenog dela tela i do 60 časova nakon zadobijene kraš povrede.

### Akutni bubrežna insuficijencija
Povrede mišića, kao i njihovo oštećenje raznim drugim mehanizmima, rezultira lančanim mehanizmom koji dovodi do izlaska jona kalcijuma u međućelijski prostor. Višak kalcijuma prouzrokuje patološku interreakciju aktina i miozina koja se završava uništenjem i nekrozom mišićnih i vlakana

Iz oštećenih mišića, izlazi velike količine kalijuma, fosfata, mioglobina, kreatin kinaze (CK) i urata u cirkulaciju. U normalnim okolnostima fiziološka, koncentracija mioglobin u plazmi je veoma niska (od 0 do 0,003&nbsp;mg/dl). Ako je više od 100g skeletnih mišića oštećeno, dolazi do zasićenja seruma haptoglobinom. Mioglobin postaje „slobodan“ što pokreće proces njegovog filtriranje u bubrezima. Zbog prevelike koncentracije mioglobina u bubrežnom glomerularnom Filtratu javlja se začepljenje bubrežnih kanalića što ima za posledicu oštećenja bubrega. Pored mehaničkog dejstva na bubrežne kanaliće (začepljenje kanalića) mioglobin ima i direktno toksično dejstvo na tkivo bubrega, što još uvećva oštećenje bubrega.

Bubrežnu toksičnost mioglobina opisao je *Bywaters* u svojoj studiji objašnjavajući ovaj poremećaj na sledeći način;
* za nastanak poremećaja potrebna je povećana kiseolost mokraće (zbog smanjenog volumena tečnosti i poremećenog metabolizma) 
* pri kiselosti urina pH  1000 volti)

## Terapija

### Opšte mere
Žrtvu kraš povrede, na početku lečenja, treba tretirati kao i svaku drugu politraumatizovanu osobu, na osnvovu propisanih medicinskih procedura za lečenje ovih vrsta povreda. 
Disajni putevi povređenog sve vreme zbrinjavanja moraju biti prohodni i zaštićeni od prašine i kontaminacije. Adekvatna ventilacija pluća se sprovodi, raznim metodama spontanog i asistiranog disanja i održava zajedno sa adekvatnom oksigenacijom, uz štedljivu i racionalnu upotrebu kiseonika, zbog često nedovoljnih zaliha ovog gasa u masovnim katastrofama.

Cirkulacija kod povređenog mora biti podržana svim raspoloživim metodama kao i borba protiv šoka.
 
Lečenje mora da započne još na mestu povređivanja, pre nego se bolesnik oslobodi prignječenja.

### Intravenska primena tečnosti
Oslonac na početku lečenja kraš povreda mora biti intravenska primena tečnosti, bilo zbog postojeće dehidracije ili zbog sprečavanja gubitka tečnosti, koja treba da bude korigovana. Količinu tečnosti u organizmu povređenog treba što pre vratiti u normalu, što može zahtevati i više litara, pre bilo kakvog uklanjanja kompresije (ruševina) sa tela bolesnika.

Višestruke intravenske linije su odgovarajući način brze nadoknade tečnosti, jer povrerđeni zahtevaju velike količine tečnosti, a često je kapacitet jedne linije nedovoljan a potrebna je i češća izmena pojedinih vrsta rastvora kako ne bi došlo poremećaja u metabolizmu kalijuma.
Normalni fiziološki rastvor je dobar inicijalni izbor.

Kada se sa povređenog ukloni kompresija, koja je izazvala prignječenje, izuzetno je važno da se održi visok nivo izlučivanja mokraće. Postavljanjem Folijevog katetera u mokraćni kanal, moguće je tačno merenje količine izlučene mokraće, kao i njene pH vrednosti. Izlučivanje mokraće u količini od 8 lit./dan, obezeđuje zadovoljavajući pH i izlučivanje mokraćne kiseline i mioglobina.

### Primena natrijum bikarbonat
Primena natrijum bikarbonat izmeniće postojeću acidozu (kiselost) koja je često prisutana kod kraš sindroma. To je jedan od prvih koraka u lečenju hiperkaliemije. Takođe primenom bikarbonata, povećava se pH mokraće, čime se ubrzava eliminacija mioglobin iz bubrega. I sa primenom bikarbonata, u zavisnosti od težine povrede, započinje se pre nego što se žrtve kraš povreda oslobode kompresije (prignječenja).

### Lečenje hiperkaliemije
Osim natrijum-bikarbonata, u lečenju hiperkalijemije primenjuju se, zavisno od težine povrede i sledeći lekovi i mere; 
* Inzulin i glukoza. 
* Kalcijum - intravenski kod pojave disritmija. 
* Beta-2 agonisti - albuterol, metaproterenol sulfat (Alupent), itd 
* Kalijumove-smole, kao što su natrijum sulfonat polistiren (Kayexalate)
* Dijaliza, posebno u bolesnika sa akutnom bubrežnom insuficijencijom.,

### Alkalna diureza
Povređeni sa kraš sindromom treba da izmokravaju najmanje 300 ml/h mokraće sa pH većim od 6,5. Ovo se postiže intravenskom primenom tečnosti, manitola i natrijum bikarbonata.

### Intravenska primena manitola
Intravenska primena manitola štiti bubrege  od pojave rabdomiolize, dodatno povećava volumen tečnosti i 
kontraktilnost srca.,

### Obrada rana
Rane se obavezno čiste, uz debridman i prekrivaju sterilnim poveskama. 
Povređeni udovi se odgovarajućim udlagama imobilišu, a eventualne infekcija rane sprečava intravenskom primenom antibiotika, a bolovi analgeticima.

### Hiperbarični kiseonik

Brojne studije izveštavaju o uspešnoj primeni hiperbaričnog kiseonika u poboljšanju ishod lečenja žrtava kraš sindroma., U kraš povredom zahvaćenom udu dolazi do ubrzane fagocitne aktivnosti neutrofila i monocita kao imunološki odgovor na masivnu nekrozu, pojavu toksina i prateću infekciju u nagnječenoj muskulaturi. U toku fagocitne aktivnosti u neutrofilima se višestruko povećava potrošnja kiseonika, a istovremeno zbog poremećenog metabolizma javlja se i pojava slobodnih kiseoničkih radikala (superoksida, peroksida itd). Dokazano je da veličina produkcije, toksičnih slobodnih radikala, u neutrofilima direktno zavisi od raspoložive količine kiseonika.

Primena HBOT ogleda se u tome što ona blokira aktivnost neutrofila i povećava protok krvi u post-ishemičnom tkivu skeletnih mišića nakon ishemije u trajanju od 4 časa, (što je najčešće slučaj kod kraš povrede) i pozitivno utiče na smanjenu produkciju toksina i reperfuziju u skeletnim mišićima.

Jedini problem u primeni ove metode je ograničeni broj hiperbaričnih komora koje u slučaju masovnih katastrofa ne mogu da obezbede dovoljne kapacitete, a i mnoge bolnice, ne poseduju ovu opremu.

### Amputacija
Amputacija na terenu treba da se koristi samo kao poslednje sredstvo. To može biti metoda spasavanja samo za povređene čiji je život u neposrednoj opasnosti zbog dejstva raznih opasnih materijala ili ako se ne mogu izvući na bilo koji drugi način. Amputacija obavljena na mestu povrede znatno povećava rizik infekcije i krvarenja.

### Fasciotomija

Primena fasciotomije je složen postupak, koji može dodatno da izloži povređenog riziku infekcije i krvarenju.
Fasciotomijom se rasterećuje porast pritiska u mišićima izazvan izlivom tečnosti i edemom, ali se zatvorena povreda, pretvara u otvorenu sa velikim rizikom infekcije i sepse.

Nekoliko studija pokazuje lošiji ishod oporavka kod bolesnika koji su lečeni fasciotomijom u odnosu na ostale povređene kod kojih ona nije primenjena.,

Primena fasciotomije je korisna samo u sprečavanju ishemijskih kontraktura. U Izraelu, fasciotomija se primenjuje kao poslednje sredstvo lečenja u slučajevima neuspešne intravenske upotrebe manitola.

## Komplikacije
* Smrtnost kao posledica kraš sindroma kreće se od 0% do 60% (jako se razlikuje u izveštajima)
* U zemljotresima, smrt nastaje kao direktna posledica kraš povrede glave i trupa 
* Smrtnost se povećava sa; 
:* *godinama starosti:* osobe >50 godina umiru češće, 
:* *hroničnim bolestima :* osobe koje su u momentu priklještenja bolovale od hroničnih bolesti umiru češće 
:* *trajanjem priknještenja:*duže trajanje veća smrtnost (gotovo da nema preživelih posle 5 dana)

## Povezano
* Rabdomioliza
* Blast povrede
* Akutna bubrežna insuficijencija
* Hiperbarična medicina
* Fasciotomija
* Kompartment sindrom

## Literatura