Mezenterična ishemija

**Mezenterična ishemija** poznata i kao **abdominalna ili intestinalna angina pektoris** je oblik akutne intestinalne (crevne) vaskularne ishemije koji se karakteriše smanjenim, ili prekinutim dovodom krvi u tankom crevu. U tim uslovima, creva ne mogu normalno da funkcionišu, a ugrožena je i njihova vitalnost. Mezenterična ishemija je urgentno medicinsko stanje jer može u kratkopm vremenskom periodu uzrokovati smrtni ishod.

Mezenteričnu ishemiju kao proces na tankom crevu, treba razlikovati od akutne intestinalna vaskularna ishemija na debelom crevu koja se terminološki označava kao ishemija kolona.

Najčešći uzroci akutne vaskularne intestinalne ishemije su blokada krvnog suda krvnim ugruškom, koja je najčešće udružena sa suženjem krvnog suda aterosklerotskim procesom.

Bolest je češća kod osoba starije životne dobi, a njena prognoza zavisi od pravovreme dijagnoze i obima procesom vaskularne ishemije zahvaćenog područja.

Suženja visceralnih arterija kod bolesnika sa simptomima mezenterične intestinalne ishemije mogu se lečiti hirurški ili perkutanom angioplastikom. Kod bolesnika kod kojij se očekuje manji operacioni rizik preporučuje se hirurško lečenje zbog boljih anatomskih rezultata, dok se perkutana angioplastika savetuje starijim bolesnicima, zbog značajno većeg operacioni rizika.

## Anatomija

Dobro poznavanje anatomije mezenteričnih krvnih sudova je ključ za razumevanje i lečenje pacijenata sa mezenteričnom ishemijom. Mada treba imati u vidu da postoji, beskrajan niz vaskularnih varijacija mezenterijuma koje čine značajne poteškoće u dijagnostici.

Jejunum i ileum su pripojeni za zadnji trbušni zid pomoću svog mezenterijuma () i imaju varijabilnu mobilnost. Proksimalni deo jejunuma i distalni deo ileuma imaju kraći mezenterijum i, samim tim manje su mobilni od drugih delova.

Koren mezenterijuma dug je oko 15&nbsp;cm, od leve strane drugog slabinskog (L2) pršljena i direktno je ukošen nadole i udesno ka desnom sakroilijačnom zglobu. Između ove dve „tačke“ prolaze:
* horizontalni deo duodenuma, 
* aorta i vena kava inferior, 
* m. psoas major,
* desni ureter
* testikularni (ili ovarični) krvni sudovi 
Jejunalni mezenterijum sadrži manje masnog tkiva nego ilealni, tako da su arterijske arkade bolje uočljive.

### Vaskularizacija mezenterijuma
Mezenterijum krvlju snabdevaju sledeće izvorne i bočne grane: 
;Izvorna gornja mezenterična arterija ()
Ova arterija se odvaja od abdominalne aorte na 1&nbsp;cm ispod celijačnog stabla (nivo prvog slabinskog (L1) pršljena) i pozadi gušterače (pankreasa).>

Mezenterična arterija se potom račva na; 
* Leve grane - jejunalne arterije () i ilelane arterije ()
* Desne grane - donju pankreatikoduedelnu arteriju (), središnju arteriju debelog creva () desnu arteriju debelog creva () i ileokoličnu arteriju ().
;Bočne grane jejunalnih arterija () i ilealnih arterija (). 
Bočne grane čine: 
* 15-18 jejunalnih i ilealnih arterija (koje prolaze između dva sloja mezenterijuma i spajaju se u petlje ili arterijske arkade. 
* Arterijske arkade mogu da budu; I, II, III i IV reda i paraintestinalne arkade.
* Vaza rekta (), koja se odvajaja od paraintestinalne arkade (arkade najbliže ivici creva).

### Venska drenaža jejunuma i ileuma
Venska drenažu jejunuma i ileuma vrše gornja mezenterična vena i pritoke gornje mezenterične vene:
;Gornja mezenterična vena () 
Ova vena drenira jejunum i ileum, i prati istoimenu arteriju, prolazeći ispred i desno od nje u korenu mezenterijuma. Ova vena se spaja sa spleničnom venom i gradi portnu venu.
;Pritoke gornje mezenterične vene ili sistem portalne vene ().
Ove vene prate odgovarajuće arterije jejunuma i ileuma i ulivaju se u gornju mezenteričnu venu.

## Epidemiologija
U Sjedinjenim Američkim Državama ukupna prevalenca mezenterične ishemije je 0,1% od svih bolnički lečenih bolesnika; stim što će ova cifra očekivano da će raste sa porastom broja stanovnika. Tačan prevalencija se ne zna, jer su mnogi slučajevi sa ograničenom u simptomatologijom i spontano se saniraju, ali se procenjuje da od nje boluje svega 4-6 ljudi od 100.000.

Akutna mezenterične ishemija u SAD odgovorna je za oko 10-15% svih slučajeva mezenterične ishemije i za 0,006% hospitalizacija.

Venska tromboza kod mezenterične ishemije konstatovana je u oko 0,001% slučajeva, u bolesnika kod kojih je urađena eksplorativna laparotomija.

Izvan Sjedinjenih Američkih Država, incindencija mezenterične ishemije nešto je niža u zemljama sa ograničenim mogućnosti dijagnostike, ili čije stanovništvo ima kraći životni vek, jer je mezenterične ishemije prvenstveno bolest starijih osoba.

;Faktori rizika
Faktori rizika za mezenteričnu ishemiju uključuju aterosklerozu, aritmije, hipovolemiju, nedavni infarkt miokarda, valvularne bolesti, poodmaklo životno doba, i unutartrbušni malignitet. Stenoza mezenterične arterije javlja se u 17,5% starijih osoba. Oko dve trećine bolesnika su žene.

Istraživanje pokazuje da je inflamatorna bolest creva (IBD) jedan od faktor rizika za mezenteričnu trombozu. U istraživanju sprovedenom kod 17.487 bolesnika koji su imali Kronovu bolest ili ulcerozni kolitis u odnosu na 69.948 pacijenata iz kontrolne grupe, otkrilven je značajno veći rizik za pojavu akutne mezenterične ishemije u odnosu na kontrolnu grupu.

;Starosne, polne, i demografske razlike 
U velikiom delu zbog udruživanja sa aterosklerozom, akutna mezenterična ishemija se obično smatra bolešću starije populacije, sa tipičnim starostnim početkom bolesti od 60 godina. Ipak, mlađi ljudi koji imaju atrijalna fibrilacija ili faktore rizika za trombozu, kao što je oralna upotreba kontracepcije ili hiperkoagulablih supstanci, mogu biti u većem riziku za pojavu akutne mezenterične ishemije.

Ukupno gledano na postoji veća razlika među polovima kada je u pitanju pojava akutne mezenterične ishemije. Međutim nešto veći rizik za okluzivne arterijske bolesti, i veću učestalost ateroskleroze. imaju žene koje koriste oralnekontraceptive ili su u trudnoći pod većim rizikom za pojavu tromboze.

Nema značajnih rasnih razlika. Međutim, nešto veća stopa učestalosti akutne mezenterične ishemije prisutna je kod rasa sklonijih aterosklerozi, kao što je afroamerikanci.

## Etiopatogeneza
Mezenterična ishemija, je retko oboljenje koje nastaje usled smanjenja intestinalne vaskularizacije zbog stenoze ili okluzije mezenteričnih arterija. Kod 95% bolesnika prisutna je aortna ateroskleroza koja zahvata ostijume visceralnih arterija. Incidencija ovog oboljenja u 21. veku se značajno povećava zbog sve većeg broja osoba starije životne dobi koje boluju od ateroskleroze.

Asimptomatska stenoza jedne visceralne arterije ili više njih dijagnostikuje se kod 18% bolesnika starijih od 65 godina, dok se među osobama mlađim od 65 godina ateroskleroza visceralnih arterija javlja kod 3% bolesnika.

Učestalost same mezenterične ishemije veoma je mala, a značajna suženja visceralnih arterija ne moraju uvek biti povezana sa simptomima intestinalne ishemije.

Smatra se da najmanje dva od tri krvna suda moraju biti zahvaćena aterosklerotskim procesom da bi bolest bila simptomatska, s obzirom na postojanje bogate kolateralne cirkulacije između ovih krvnih sudova mezenterijuma koji kompenzuju nastala suženja. Međutim nemogućnost odgovarajuće gastrointestinalne vaskularizacije nakon jela dovodi do intestinalne ishemije, koja se prikazuje simptomima abdominalne angine (bol i povraćanje).

Uočena je značajna korelacija između abdominalne angine i ishemijske bolesti srca, vaskularnih oboljenja i odmakle životne dobi.

## Klinička slika
U kliničkoj slici oboljenja dominiraju izraženi bolovi u trbuhu (abdominalne kolike) koji sejavljaju, u proseku, 30-60 minuta nakon jela. Bolovi mogu trajati do nekoliko časova. Takvi bolesnici se plaše da konzumiraju hranu, što posledično dovodi do gubitka telesne težine.

## Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja nakon opsežnih gastrointestinalnih ispitivanja, koja nemogu da ukažu na uzrok navedenog oboljenja, već se tek nakon arteriografije visceralnih arterija može dati konačna dijagnoza.

## Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalno - dijagnostički, treba imati u vidu veliki broj patoloških stanja kod odraslih koja mogu da bude uzrok akutnog abdomena: 
* abdominalna aneurizma, 
* akutna upala slepog creva, 
* holecistitis, bilijarna kolika, 
* konstipacija,
* dijabetična ketoacidoza, 
* divertikularna bolest, 
* gastritis, gastroenteritis i peptički ulkus 
* hernije, 
* herpes zoster,
* zapaljenje creva, 
* infarkt miokarda,
* opstrukcija tankog i/ili debelog creva, 
* pankreatitis, 
* kamen u bubregu, 
* peritonitis,
* opstrukcija i infekcija mokraćnog sistema.

## Terapija
Pslednjih 30 godina lečenje bolesnika s abdominalnom anginom prolazilo je kroz razne faze. U po četku se primenjivalo hirurško lečenje u metodom endarterektomije ili baj pas procedura. Naj popularniji hirurški zahvati bi li su aorto mezenterični baj pas venskim ili sintetskim graftom, ali su ove procedure bile praćene visokom stopom mortaliteta bolesnika (i do 12%).

Kako je kombinovana operacija aorte i mezenterična revaskularizacija praćena povišenim morbiditetom i mortalitetom, savetuje se da se ove hirurške intervencije izvode etapno. Sa druge strane, zadovoljavajući rezultati hirurškog lečenja nakon pet godina od intervencije navode se u brojni studijama.

## Komplikacije
Jedna od glavnih i najozbiljnijih komplikacija mezenterčne ishemije je izumiranje (nekroza) tkiva usled nedostatka protoka krvi (infarkt) u crevima. U slučajevima sa nekrozom creva, kako bi se izbegao smrtni ishod, neophodno je što hitnije operativno uklanjanje mrtvog dela.

## Prognoza
Izgledi za oporavak kod hronične mezenterične ishemije su dobri nakon uspešne operacije. Međutim, važno je napomenuti da je promena načina života (kao što su zdrave ishrane i vežbanja) bitan činilac koji može sprečiti (ili bar usporiti) dalji razvoj zakrečenja arterija i pogoršanje bolesti.

Prognoza ko bolesnika sa akutnom mezenteričnom ishemijom često je loša jer delovi creva mogu izumreti pre nego se izvede operacija. Međutim, brzom dijagnostikom i lečenjem, akutne mezenteričnne ishemije bolest se može uspešno sanirati.

## Izvori

## Literatura
* Nenezić, D.et al. *Uspešno lečenje bolesnika s abdominalnom anginom od intestinalne ishemije perkutanom transluminalnom angioplastikom visceralnih arterija.* Srpski arhiv za celokupno lekarstvo 139.7-8 (2011): 509-513.pdf

## Vanjske veze
* Medical Encyclopedia; Mesenteric artery ischemia