Akutni skrotum

**Akutni skrotum ** klinički je sindrom koji se manifestuje akutnim bolnim otokom skrotuma ili mošnica, koji najčešće prate i opšti simptomi. Pojam akutni skrotum uveden je kao analogija pojmu akutni abdomen, za označavanje stanja u skrotumu koja zahtevaju neposrednu hiruršku intervenciju.

Akutni skrotum mogu uzrokovati brojni etiološki faktori, među kojima su najčešća sledeća patološka stanja: ishemija (torzija testisa, torzija apendiksa testisa ili epididimisa), trauma (ruptura testisa, intratestikularni hematom, kontuzija testisa, hematocela), infekcije (akutni epididimitis, akutni epdidimoorhitis, akutni orhitis), zapaljenjska stanja (Henoh-Šonlajnova purpura, masna nekroza), kila (inkancerirana ingvinalna kila sa ili bez testikularne ishemije), akutna ili hronična stanja koja mogu dovesti do slike akutnog skrotuma (spermatokela, hidrokela, tumori testisa, varikocela).

Mada diferencijalna dijagnoza akutnog skrotuma uključuje vrlo veliki broj bolesti, detaljna anamneza uzeta od bolesnika ili rodbine ako se radi o detetu, kao i detaljan fizikalni pregled, ultrazvuk skrotalne regije i laboratorijske analize (kvantitativni i kvalitativni pregled mokraće i testovi krvi), mogu omogućiti tačno definisanje uzrok koji je doveo do razvoja akutnog skrotuma i time olakšati izbor najpogodnije metode lečenja.

Kod većine bolesnika neophodna je hirurška eksploracija, koja nije samo terapijska već i dijagnostička.

## Istorijat
*Krahn i Moharrt*, 1972. godine prvi su uveli pojam „akutnog skrotuma“, čime su želeli da ukažu na ozbiljnost pristupa različitim patološkim stanjima u području skrotuma ili mošnica, a sve u svrhu što urgentnijeg spasavanja testisa.

Naknadna istraživanja pokazala su da je starost pacijenta nevažan faktor u dijagnozi akutnog skrotuma.

## Etiologija
Kao najčešći uzroci nastanka akutnog skrotuma u literaturi se navode:
* Ishemija — u koju spada torzija testisa, zatim torzija apendiksa testisa i epididimis 
* Trauma u području skrotuma — ruptura testisa, kontuzija testisa, hematocela, intratestikularni hematom
* Infekcije — akutni epididimitis, akutni epididimoorhitis, akutni orhitis
* Upalna stanja —  Henok-Šonlajnova purpura, masna nekroza
* Akutna ili hronična stanja koja mogu dovesti do slike akutnog skrotuma — hidrokela, varikokela, tumori testisa itd.
* Hernija ili kila — inkarcerirana (uklještena) ingvinalna kila sa ili bez testikularne ishemija.

## Najčešća akutna stanja u skrotumu
U najčešća akutna stanja u skrotumu, koja zahtevaju neposrednu hiruršku intervenciju spadaju: povrede skrotuma i testisa, torzija semene vrpce, apsces testisa (epididimisa), hematocela, piocela, edem skrotuma, emfizem skrotuma, torziji testikularnih apendiksa.

### Povrede skrotuma i testisa

Najčešće izolovane povrede skrotuma su 
;Laceracije 
Laceracije skrotuma su manje povrede, povrđinske prirode, sa dobrom prognozom, koje može da budu uivena primarno, a ako su sasvim male, mogu da zarastu spontano, bez šava
;Avulzije. 
Avulzije skrotuma su povrede ozbiljnije prirode. Primarni cilj kod zbrinjavanja ovih povreda je da testisi budu pokriveni kožom. Dakle, ukoliko postoji defekt kože skrotuma, testisi moraju da se pokriju režnjevima kože iz okoline. 
;Rupture
Najčešća povreda testisa je ruptura. Može biti inkompletna, odnosno, samo ruptura tunike albuginea. Veoma teška (kompletna) ruptura testisa uz destrukciju organa zove se konkvasacija. 
;Kontuzje
Kontuzije, koje nastaju tupom mehaničkom silom obično ne zahtevaju operativni tretman izuzev kod „luksacije testisa“  - kada se pod dejstvom traume testis izbaci iz uobičajenog ležišta uz kidanje tunika.

Klinička slika kod traume u području skrotuma može varirati od veoma blage u obliku edema ili manje ekstravazacije krvi, do vrlo teške u smislu povreda većih krvnih sudova koje dovode do infarkta i atrofije testisa.

Zbog dobre vaskularizacije i elastičnosti, skrotum je zahvalan za hirurško zbrinjavanje.

### Indirektna ingvinalna kila

U dečjem uzrastu indirektna ingvinalna kila ili hernija kod dečaka razvija iz neobliteriranog procesus vaginalis. U zavisnosti od lokalizaciji i veličine zahvaćenog procesusa vaginalis može se razviti manja ili veća (sve do skrotuma) indirektna kila. Kod 40% novorođenčadi procesus vaginalis je zatvoren tokom rođenja, a u ostalih 60% on se zatva tokom prve godine života.

Kod inkarceracije dete bolno plače, može povraćati, a kod pregleda se otkriva bol na palpaciju stvorene masa u ingvinumu koja se kod većih kila može protezati i do skrotuma pa može imitirati kliničku sliku akutnog skrotuma.
  
### Torzija semene vrpce

Torzija semene vrpce je neonatalni ili ekstragenitalni tip uvrtanja semene vrpce u kojoj se testis rotira oko svoje uzdužne ose van svojih ovojnica. Normalno, testisi su vezani za strane skrotuma, što sprečava njihovo uvrtanje, međutim kod nekih osoba (pretežno kod adolescenata), te veze nisu prisutne što omogućava testisima da se uvrću.

Uvrtanje semene vrpce ili funikulusa spermatikusa, koji dovodi nerve i krvne sudove do testisa, po uzdužnoj osi izaziva potpun prekid vaskularizacije testisa, što rezultuje ishemijskom nekrozom, odnosno gangrenom testisa, ukoliko se ne interveniše u prvih čest časova posle nastanka torzije.

Spontana sanacija premećaja je nemoguća.

### Apsces testisa (epididimisa)

Apsces testisa (epididimisa) je relativno redak ograničeni gnojni proces, koji nastaje kao posledica specifične i nespecifične infekcije epididimisa, testisa ili traume skrotuma. Kako infekcija nije lokalizovana samo u jednom intraskrotalnom organu, mnogi autori ovo oboljenje nazivaju akutni orhiepididimitis ili akutni epididimoorhitis.

### Hidrokela
Hidrokela je naziv koji označava jednostrano ili obostrano nakupljanje tečnosti u ovojnicama testisa ili u semenovodu. U deset posto slučajeva hidrokela jeo bostrana.

Uzroci hidrokele su mnogobrojni. Kod dece je jedan od čestih uzroka je neobliterirana komunikacija između trbušne duplje i skrotuma. Ovaj tip hidrokele nosi naziva „komunicirajući tip hidrokele“.

Što se tiče drugog tipa hidrkele (nekomunicirajući tip), on nastaje kao posledica neravnoteže između stvaranja, upijanja i nakupljanja tečnosti u ovojnicama testisa. Neki od uzroka ovog tipa hidrokele su zapaljenjski procesi u području skrotuma i testisa (epidimitis, orhitis), zatim traume testisa, tumori testisa itd.

Kliničkom slikom  hidrokele dominira otok i osećaj težine u skrotumu (mošnicama) i preponama.

### Hematocela

Hematocela jedan je od oblika akutnog skrotuma kja nastaje kao posledica nakupnjalje krvi unutar skrotalnih ovojnica. U velikom broju slučajeva, hematocela je jedan od  simptoma ili posledica sekundarnih promena koje prate povrede testisa. Može da nastane primarno, najčešće posle tupe mehaničke povrede (kontuzije) u predelu skrotalnog regiona, ili sekundarno, posle infekcije testisa, hemoragijskog zapaljenja ovojnica, kao i jedna od komplikacija hidrocele, usled poremećaja koagulacije.

Prilikom teških povreda skrotuma, najčešće nanetih direktnim traumatizma, može doći do traumatske lezije krvnih sudova testisa i rupture odnosno laceracije samog parenhima testisa. Zbog profuznog krvarenja javlja se pojave bolnog hematoma unutar vaginalnih ovojnica testisa (hematocela).

### Piocela

Piocela jedan je od oblika akutnog skrotuma koji nastaja kao posledica inficiranja (nakupljanja gnoja) u već postojećem patološkom intraskrotalnom sadržaju.

Piocela može nastati kao jedna od komplikacija hidrokele ili hematocele, zbog naknadne kolonizacije bakterijama i njihovog prelaska u gnojni proces - piocelu. Retko se javlja ka primarna bolest.

### Edem skrotuma

Idiopatski edem skrotuma obično javlja u dečaka između treće i devete godine života. Manifestuje se crvenilom i otokom skrotuma. Palpaciju testisa i epididimisa obično nije moguće sprovesti zbog jakog edema (otoka). Budući da je alergija etiološki faktor u nastanku idiopatskog edema skrotuma u terapiji se mogu dati i antihistaminici. Edem obično nestaje jako brzo i ne zahteva velike napore urologa u rešavanju ovog stanja.

### Emfizem skrotuma

Emfizem skrotuma ili pneumoskrotum jedna je od retkih sekundarnih promena, koje sa karakterišu prodorom vazduha u potkožno tkivo skrotuma (mošnica). Iako je sam po sebi pneumoskrotum benigna bolest, proces koji je doveo do nakupljanja vazduha u skrotum mora u potpunosti biti razjašnjen, jer je terapija uvek usmerene ka otklanjanju primarnog uzroka.)

### Torzija testikularnih apendiksa

Torziji testikularnih apendiksa je uvrtanje, oko svoje peteljke, malih produžetaka u obliku polipa (pedunkuliranih ili sesilnih) koji se mogu javiti na gornjim polovima epididimisa i testis.

Njihovim uvrtanjem nastaje prekid cirkulacije. Tada nastaje klinička slika koja je skoro istovetna sa kliničkom slikom torzije semene vrpce.

## Izvori

## Literatura
* Middleton WD, et al. J US Med 1997; 16: 23.
* Nussbaum Blask AR, Bulas D, Shalaby-Rana E, et al. *Color Doppler sonography and scintigraphy of the testis* (abstract). Pediatr Emerg Care 2002;18 (2):67-71.
* Andrew C Peterson, MD, FACS et al *Urologic Imaging Without X-rays: Ultrasound, MRI, and Nuclear Medicine* in eMedicine
* Jason S Chang, MD et al, *Torsion of the Appendices and Epididymis*   in eMedicine
* Munden MM, Trautwein LM. *Scrotal pathology in pediatrics with sonographic imaging* (PubMed). in Curr Probl Diagn Radiol. 2000 Nov-Dec;29(6):185-205.
* Karmazyn B, Steinberg R, Kornreich L, et al. *Clinical and sonographic criteria of acute scrotum in children*. Pediatr Radiol 2005;35:302-310.

## Vanjske veze
* Priručnik urgentne urologije