Laparoskopska transplantacija bubrega

**Laparoskopska transplantacija bubrega** je minimalno invazivna hirurška metoda za transplantaciju bubrega. Upotrebom laparoskopa (tankih fleksibilnih cevi sa hladnim svetlom, kamerom sa pratećom video opremom), i druge visokosofisticirane opreme u trbuh, pretkodno anesteziranog pacijenta, uvodi se nekoliko hirurških instrumenata, uz pomoć kojih se na minimalno invazivan (bezbolan i destruktivan) način uklanja oboleo bubrege i umesto njega implantira bubreg donora. Zato laparoskopska transplantacija bubrega sve više dobija na popularnosti. Laparoskopska nefrektomija (vađenje bubrega) može da se obavlja samo na živim, ne i kadaveričnim donorima.. 
## Indikacije
Transplantacija bubrega, uvedena krajem pedesetih godina 20. veka , postala je u 21. veku prioritetna metoda lečenja bolesnika u završnoj (terminalnoj) fazi hronične bubrežne insuficijencije. Uspešno presađen bubreg omogućava primaocu normalan život, a bolesniku kome je došlo do odbacivanja kalema i koji ponovo prelazi na dijalizu, pruža mogućnost da čeka novi kalem (bubreg) .

Zato je transplantacija bubrega postala metoda izbora u nadomeštanju bubrežnih funkcija. Osim značajnog poboljšanja kvaliteta života, bolesniku sa hroničnom bubrežnom bolesti, transplantacija bubrega značajno produžava život u odnosu na lečenje dijalizom, i omogućava značajan finansijski dobitak društvu u celini .

## Značaj
Značajan broj ljudi sa afunkcijom bubrega, koji svakodnevno provodi sate na dijalizi, čeka na transplantaciju bubrega. Tako na primer: 
* U Indiji u kojoj se godišnje uradi oko 450 transplantacija bubrega godišnje, na tu intervenciju čeka preko 20.000 ljudi . 
* U R. Srbiji oko 700-900 obrađenih pacijenata čeka na transplantaciju bubrega . Dok je istovremeno, 4.500 pacijenata sa afunkcijom bubrega na dijalizi.
Laparoskopska nefrektomija (vađenje bubrega), predstavlja olakšanje donorima, koji su u najvećem broju slučajeva roditelji koji svoj bubreg doniraju deci, i koji nakon operacije trebaju biti sposobni za normalan život i brigu o detetu nakon transplantacije.

Donor nakon laparoskopske nefrektomije više ne mora da ne ostaje u bolnici 10 do 15 dana kao što je to to slučaj kod klasične transplantacije, već posle tri dana napušta bolnicu. Takođe, nakon ove intervencije nema velikih rezova na trupu donora, a komplikacije su svedene na minimum. Tako se kod klasičnih operacija često dešavalo da donor dobije trbušnu kilu, i tri meseca od operacije on nije mogao da radi ili nije smeo ništa teško da podiže, što nije slučaj nakon laparoskopske intevencije.

Iako operacija traje duže od klasične, ona je trostruko jeftinija, pa se za ista planirana sredstva zdravstvenih fondova može uraditi trostruko više intervencija.

## Prednosti

Metoda laparoskopske transplantacije bubrega ima sledeće prednosti:
* Manji ožiljak, zbog manjeg obimaošrtećenja tkiva u toku intervencije
* Manji gubitak krvi
* Kraći vreme poptrebno za oporavk pacijenta nakon intervencije
* Manji intenzite postoperativnih bolova i drugih komplikacija.
* Minimalni rizik po pacijenta i manji troškovi operativnog zahvata.
* Laparoskopski način uklanjanje bubrega iz organizma donora za donora otgana je mnogo bezbedniji i konfornaiji.

## Način izvođenja
Zahvat se izvodi u opštoj anesteziji, i traje oko tri sata.
Na trbuhu pacijenta kroz 3 do 4 otvora pristupa se unutrašnjim organima.
Kroz jedan od otvora uvodi se laparoscop (tanka cevi sa hladnim svetlom i kamerom na vrhu) a kroz druge otvore uvode se hirurški instrumenti i kroz najveći otvor (rez) na trbuhu vadi bubreg.

## Karakteristike donora bubrega
Donor bubrega treba da bude osoba:
* Koja je punoletna ne starija od 65 godina starosti (između 18 i 65 godina)
* Koja ima kompatibilnu krvnu grupu i strukturu humanih leukocitnih antigena sa primaocem organa. Živi davaoci treba da budu zdravi i da imaju istu krvnu grupu kao primaoc. Moguće je i presađivanje bubrega davaoca sa O krvnom grupom osobi koja ima A, B ili AB grupu. Osim slaganja krvnih grupa potrebno je slaganje humanih leukocitnih antigena (HLA).
* U načelu ne bi trebalo da boluje od dijabetesa, povišenog krvnog pritiska, raka, srčanih i bubrežnih bolesti, malignih i drugih oštećenja jetre, anemije srpastih ćelija, hepatitisa ili HIV-a
* U vreme operacije donor mora biti bez infekcije ili upale.
* Najidealniji živi donor (davalac) je jednojačani blizanac, zatim brat ili sestra, gde je verovatnoća za potpunu podudarnost 1: 4. Roditelji su poluidentični sa svojom decom. 
* Davaocu se radi selektivna renalna angiografija da bi se otkrile eventualne abnormalnosti bubrežnih arterija, jer to znatno otežava transplantaciju. 
## Komplikacije

Najčešće komplikacije koje mogu nastati nakon laparoskopske transplantacije su ; 
* kušingoidni izgled (okruglo lice kao mesec, debeo trup sa tankim rukama i nogama ...), kao posledica primene velikih doza kortikostreoida u prevenciji odbacivanja kalema,
* krvarenja iz organa za varenje, 
* hipertenzija, 
* dijabetes, 
* osteoporoza, 
* katarakta, 
* gljivične infekcije 
* tuberkuloza. 
Maligni tumori su kod ovih pacijenata češći nego u opštoj populaciji, i mogu biti rak kože, karcinom in situ grlića materica i limfomi.

Hirurške komplikacije su tomboza bubrežne arterije ili vene, fistula ili suženje mokraćnog kanala na mestu njegovog usađivanja u mokraćnu bešiku.

### Odbacivanje kalema
* **Hiperakutno odbacivanje kalema** se dešava još u toku operacije kao posledica postojanja antitela HLA, i danas se to retko događa jer se podudarnost organa proverava pre transplantacije.
* **Akutno odbacivanje kalema** se dešava u prva tri meseca i ispoljava se povišenom temperaturom, bolom u predelu kalema, smanjenim izlučivanjem mokraće i smanjenjem bubrežne funkcije. Nekada tegobe nisu izražene pa odbacivanje ostaje neprepoznato i može biti uzrok kasnijeg hroničnog odbacivanja. Akutno odbacivanje može biti posledica korišćenja niskih doza imunosupresivnih lekova ili prestanka njihovog uzimanja od strane pacijenta. Ako se biopsijom utvrdi da je došlo do početka odbacivanja kalema, primenjuju se velike doze kortikosteroida. Ako ne dođe do pozitivne reakcije primenjuju se monoklonska OKT3 antitela u trajanju od 10 do 14 dana.
**Hronično odbacivanje kalema (hronična nefropatija kalema (HNK))** se dešava više meseci ili godina posle presađivanja. Karakteriše se neprimetnim i postepenim porastom kreatinina u krvi. Javljaju se belančevine u mokraći (proteinurija), a ako su one ranije bile prisutne, njihova količina se uvećava. Češće se javlja ako je davalac bubrega starija osoba, osoba suprotnog pola ili dosta manje težine od primaoca. Veći rizik za nastanak hronične nefropatije kalema, je kod osoba sa hipertenzijom, kao i infekcijom i povišenom masnoćom u krvi.
#### Prevencija odbacivanja kalema
* Pre transplantacije bolesniku se izvrše tri transfuzija krvi (mala količina krvi - 100ml) davalaca bubrega. Ako se kod primaoca razviju HLA antitela na antigene davaoca, presađivanje se ne vrši, jer se zna da će doći do odbacivanja kalema (bubrega).
* Brižljiv odabir davaoca bubrega.
* Obavezna biopsija bubrega nakon transplantacije, a ne samo u slučaju sumnje na odbacivanje.
* Primena novih imunosupresivnih lekova.
* Usporavanje hronične insuficijencije kalema ishranom siromašnom belančevinama i lečenjem hipertenzije ACE inhibitorima i blokatorima angiotenzin 2 receptora.
* Obavezno lečenje poremećaja lipida posle transplantacije.
* Prestanak pušenja, fizička aktivnost i pravilna ishrana.
 
## Napomene

## Izvori

## Vanjske veze
* Bubreg vade kroz cev, „Novosti“ Beograd- 04.12.2011
* Časopis Akademije medicinskih znanosti Hrvatske, Acta Media Croatica • Vol. 65 Br. 4 • Str. 297-388 Zagreb, rujan 2011.