Eozinofilni ezofagitis

**Eozinofilni ezofagitis EoE**, jedan je od najčešćih i najbolje razjašnjenih eozinofilnih gastrointestinalnih poremećaja (bolesti), koji se karakteriše simptomima disfunkcije jednjaka, hroničnom zapaljenskom reakcijom i eozinofilnom infiltracijom sluzokože jednjaka, bez znakova nekoga drugog potencijalnog uzroka eozinofilije. Eozinofili su potentne ćelije imunskog sistema koje značajno doprinose održavanju homeostaze crevne (intestinalne barijere, i patogenezi nekih poremećaja digestivnog sistemu što su pokazala i brojna dosadašnja istraživanja. 
 
## Istorijat
Eozinofilni ezofagitis prvi put je opisan pre 30 godina kod bolesnika sa disfagijom i značajnom ezofagealnom infiltracijom eozinofilima. Deceniju unazad ovaj oblik ezofagitisa sve više je izazvao pažnju medicinske i naučne zajednice, pre svega zbog evidentnog neprestanog porast incidence i prevalencije bolesti u 21. veku

Prvi konsenzus o dijagnostici i terapiji eozinofilnog ezofagitisa objavljen je 2007. godine, nakon što je pre toga ustanovljeno da je postojala značajna varijabilnost definisanja EoE u literaturi. Nakon donošenja konsenzusa postignuta je bolja, mada ne i potpuna ujednačenost definicije ovog poremećaja. Prema ovom konsenzusu EoE je *kliničko-patološko stanje, što znači da su za dijagnozu bolesti potrebni istovremeno i klinički i histološki kriterijumi.* Ovim konsenzusom postavljena su tri specifična kriterijuma koje je traba da poseduje bolesnik za dijagnozu EoE:

**1. Simptomi disfunkcije jednjaka** — koji mogu biti disfagija, impakcija hrane, gorušica, bol u grudima, regurgitacija.

**2. Najmanje 15 eozinofila/vvp ** — u barem jednom biopsijom uzetom uzorku sluzokože jednjaka.

**3. Isključenje gastroezofagealni refluksne bolesti** — kao uzroka ezofagealne eozinofilije bilo izostankom odgovora na terapiju visokim dozama IPP-a ili negativnim nalazom pH-vrednosti.

Kako bi se sva saznanja prikupljena u drugoj deceniji 21. veka uzela u obzir, 2011. godine donet je novi konsenzus prema kojem je EoE definisan kao *hronični poremećaj jednjaka posredovan imunim antigenom sa klinički karakterističnim simptomima disfunkcije jednjaka i histološki predominantnom eozinofilnom zapaljenjskom infiltracijom*. Kako bi se postavila dijagnoza EoE, po ovom konsenzusu bolesnik za dijagnozu EoE treba da ispolji:

**1. Simptomi disfunkcije jednjaka**

**2. Maksimalni broj eozinofila** — koji je > 15 eos/vvp, sa nekoliko izuzetaka

**3. Eozinofiliju koja je ograničena na jednjak i iskqučuje druge potencijalne uzroka eozinofilne infiltracije jednjaka uključujući
PPI-REE.**

Nove smernice posebno su istakle ograničenja vezana za isključivanje GERB-a u svim slučajevima, i donosi određenu fleksibilnost u histološkoj interpretaciji i prepoznaju PPI-REE kao novog entitet

## Epidemiologija
Prevalencija EoE varira, li se može zaključiti iz brojnih izvora da u opštoj populaciji on iznosi 0,2-4 / 1.000 asimptomatskih pacijenata. Kod bolesnika nakon endoskopiju bolest je evidentirana u 5-6% slučajeva.

Smatra se da prevalencija u opštoj populaciji iznosi 43 i 52 / 100.000.

## Etiologija
Radi se o imuni posredovanom poremećaju u kome hrana ili neki drugi alergeni dovode do imuni reakcije u organizmu posredovane Th2 -ćelijama Ključni citokini kao što su IL-4, IL-5, IL-13 stimulišu produkciju eotaksina-3 u sluzokoži jednjaka. Eotaksin-3 je snažan hemokin koji angažuje eozinofile u sluzokoži jednjaka.

Tako aktvirani eozinofili luče proinflamatorne i profibrotičke medijatore koji uzrokuju lokalno tkivno oštećenje i privlače druge upalne ćelije (mastocite i fibroblaste) pojačavajući upalni odgovor koji dovodi do remodelovanja jednjaka. Ovaj proces dokazana je kod interakcije faktora okruženja sa genskom preosetljivošću na miševima i kod bolesnika sa EoE.

## Klinička slika
Simptomi i znaci koji dominiraju kliničkom slikom disfunkcije jednjaka u EoE mogu biti:
* Bol u epigastrijumu (čašici), 
* Gorušica 
* Disfagija, koja se javlja u 25-100% bolesnika.
* Akutna impakcija hrane koja je manifestna kot gotovo 50% bolesnika sa EoE.
* Nespecifični simptomi kod deca, odbijanje (intolerancija hrane), povraćanje (regurgitacija hrane) i zastoj u rastu.
Kod oko 33% bolesnika klinička slika EoE može biti bez ikakvih simptoma.
## Dijagnoza

;Endoskopija
Endoskopski znaci bolesti, kod EoE nisu strogo specifični, i mogu se javiti zasebno ili u kombinaciji: vertikalne linije, linearno nabiranje sluzokože, koncentrični prstenovi sluzokože, sužen lumen jednjaka, beli plakovi ili eksudat po sluzokožii, istanjena sluzokoža koja je sklona rascepima pri prolazu endoskopa

U 7-10% slučajeva endoskopski nalaz jednjaka može biti neupadljiv, i zato se preporučuje biopsije sluzokože jednjaka u svim bolesnika sa sumnjom na EoE bez obzira na njen endoskopski izgled. Međutim zbog mrljaste raspodele eozinofila po sluzokoži jednjaka, kao i činjenice da se u distalnom delu jednjaka pod uticajem refluksa kiseline može naći eozinofilna infiltracija, potrebno je uzorkovati biopsijski materijal najmanje 2-4 puta iz distalnog dela jednjaka i 2-4 puta iz proksimalnog dela jednjaka. Time se povećava verovatnoća tačne dijagnoze bolesti.

## Terapija
Primarni cilj lečenja EoE bio bi povlačenje svih simptoma i realizacija potpunog histološkog odgovora. Međutim kako u kliničkoj praksi to nije uvek moguće,tokom lečenjem ovih bolesnika očekuje se bar delimični klinički odgovor uz smanjenje infiltracije eozinofilima
i minimalnih neželjenih posledica primenjene terapije.

Podaci zasnovani na studijama sprovedenim u prve dve decenije 21. veka nedvosmisleno podržavaju tri pristupa zbrinjavanju EoE: medikamentna terapija, dijetalna ishrana i endoskopska dilatacija.

;Medikamentna terapija
Topički kortikosteroidi čine osnovu u lečenju EoE.  Najviše se primenjuju inhalacionim preparati namenjenim za lečenje bolesnika sa astmom, međutim kod bolesnika sa EoE ove je preparate potrebno progutati, a ne inhalirati. Topički kortikosteroidi se dobro tolerišu, ali još nema pouzdanih studija o potencijalnim dugotrajnim učincima steroida kod EoE. Nakon prekida terapije topičkim kortikosteroidima kod većine bolesnika dolazi do ponovne pojave simptoma, pa se postavlja pitanje terapije održavanja dostignutog nivoa lečenja kod ovih bolesnika.

Sistemski kortikosteroidi primenjuju se kao druga linija terapije, kod bolesnika sa teškim i refraktornim simptomima.

;Dijetalna ishrana
U terapiji EoE postoje tri pristupa dijetoterapiji:
* *Elementarna dijeta*, čija je primena nepraktična, skupa i narušava kvalitet života
* *Empirijska dijeta*, koja se zasniva na eliminaciji ovih šest sastojaka hrane — jaja, mleko, žitarice, soja, koštičavo voće i morski plodovi. 
* *Ciljana dijeta*, u kojoj su uklonjeni sastojci koji su alergijskim testiranjem dokazani kao škodljivi.
;Endoskopska dilatacija
Endoskopska dilatacija jednjaka jedna je od efikasnijih metoda lečenja bolesnika sa strikturama ili suženjem lumena jednjaka. Zato je ona podržana od struke i danas je jedna od glavnih procedura u terapiji EoE.

Dilatacija se preporučuje u slučajevima neuspeha medikamentne i dijetalne ishrane ili kod mogućih komplikacija. U tom cilju predloženi su brojni dijagnostički i terapijski algoritam dilatacije kod EoE.

## Napomene

## Reference

## Reference
* Liacouras CA, Wenner WJ, Brown K, Ruchelli E. *Primarna eozinofilni ezofagitis u djece: uspješno liječenje oralnim kortikosteroidima.* J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26: 380-5.
* Liacouras CA *Eozinofilni ezofagitis u djece i odraslih*. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003 studeni-prosinac; 37 Suppl 1: S23-8.
* Lim J, Gupta S, J Fitzgerald, Cro.e J, Pfe.erkorn M, Molleston J. *White mrlje u jednjaka sluznica (WSEM): istina endoskopski manifestacija teške eozinofilni ezofagitisa (EE) u djece [sažetak].* J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 411.
* Markowitz JE, Spergel JM, Ruchelli E, Liacouras CA. *Elemental dijeta je efektivni tretman za eozinofilni ezofagitis u djece i adolescenata.* Jesam J Gastroenterol.
* Fock KM, Poh CH. *Gastroesophageal reflux disease*. J Gastroenterol. 2010 Jun 29. 
* Gallup Organization. *Heartburn Across America: A Gallup Organization National Survey*. Princeton, NJ: Gallup Org. 1988.
* Richter JE. *Surgery for reflux disease: reflections of a gastroenterologist.* N Engl J Med. 1992 Mar 19. 326(12):825-7. 
* Bello B, Zoccali M, Gullo R, Allaix ME, Herbella FA, Gasparaitis A, et al. *Gastroesophageal reflux disease and antireflux surgery-what is the proper preoperative work-up?.* J Gastrointest Surg. 2013 Jan. 17(1):14-20; discussion pp.&nbsp;20. [Medline].
* Erdogan Z, Silov G, Ozdal A, Turhal O. *Enterogastroesophageal reflux detected on 99m-technetium sestamibi cardiac imaging as a cause of chest pain.* Indian J Nucl Med. 2013 Jan. 28(1):45-8. [Medline]. [Full Text].
* Wu YW, Tseng PH, Lee YC, Wang SY, Chiu HM, Tu CH, et al. *Association of esophageal inflammation, obesity and gastroesophageal reflux disease: from FDG PET/CT perspective.* PLoS One. 2014. 9 (3):e92001. [Medline].
* Levine MS, Rubesin SE. *Diseases of the esophagus: diagnosis with esophagography.* Radiology. 2005 Nov. 237(2):414-27. [Medline].
* Mattioli S, Lugaresi ML, Di Simone MP, et al. *The surgical treatment of the intrathoracic migration of the gastro-oesophageal junction and of short oesophagus in gastro-oesophageal reflux disease*. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Jun. 25(6):1079-88. [Medline].
* Shan CX, Zhang W, Zheng XM, Jiang DZ, Liu S, Qiu M. *Evidence-based appraisal in laparoscopic Nissen and Toupet fundoplications for gastroesophageal reflux disease.* World J Gastroenterol. 2010 Jun 28. 16(24):3063-71. [Medline]. [Full Text].
* Scheffer RC, Samsom M, Haverkamp A, et al. *Impaired bolus transit across the esophagogastric junction in postfundoplication dysphagia.* Am J Gastroenterol. 2005 Aug. 100(8):1677-84. [Medline].
* Mirjana Kalauz, Ivica Škrlec, *Eosinophilic Gastrointestinal Diseases,* BurnInG Issues In GastroenteroloGy MEDICUS 2012. Vol. 21, No. 2, 215—221

## Vanjske veze
* Digestive System Disorders: Esophagus: Reflux Disease
* Medical Encyclopedia → Esophagitis