Nekrotizirajući fasciitis

**Nekrotizirajući fasciitis**, (), **nekroza vezivne opne** je ozbiljna bakterijska infekcija mekih tkiva i fascija (*tankih vezivnih opni koje obavijaju ili prekrivaju mišiće ili druge organe*). Nekroza fascija se takođe naziva i hemolitička streptokokna gangrena, akutna kožna gangrena, bolnička gangrena, gnojna upala fascija i sinergistički nekrotizirajući celulitis. Furnijerova gangrena je takođe oblik nekroze fascija lokalizovana u skrotumu i perinealnoj oblasti.	

Bolest je obično povezana sa povredom (nagnječenjem, manjom opekotinom, ujedom insekta) ili se javlja kao komplikacija hirurške rane ili mnogih hroničnih bolesti, trovanja, porođaja itd. Kod ove bolesti usled razmnožavanja bakterija nastaje oslobađanje toksina i enzima koji dovode do formiranja tromboze (zgrušavanja krvi) u krvnim sudovima, što ima za posledicu poremećaj u snabdevanju tkiva kiseonikom (hipoksija) i izumiranja (nekroza) mekih tkiva i fascije.

Nekrotizujući fasciitis može biti izazvan samo jednim tipom bakterija (monomikrobni oblik infekcije), najčešće hemolitičkim streprokokom, ili kombinacijom više tipova bakterija (polimikrobni oblik infekcije); kao što su; *-{Streptococcus pyogenes}-* - (streptokoke grupe A), *-{Staphylococcus aureus}-* - (stafilokoke), *-{[[Vibrio vulnificus]]}-*, *-{Clostridium perfringens}-* - (Klostridije), *-{[[Bacteroides fragilis]]}-*, *-{Escherichia coli}-* (Ešerihija koli) itd. Monomikrobni oblik infekcije javlja se u 10%, a polimikrobni u 90% slučajeva nekrotizirajućeg fasciitisa.

## Istorijat
Nekrotizirajući fasciitis se verovatno javljao mnogo vekova pre nego što je prvi put opisan 1848. Melenaj (*Meleney*) 1920. u 20 bolesnika u Kini, u nekrotičnoj fasciji izoluje hemolitički streptokok kao jedini mikroorganizam. Vilson 1952., daje naziv bolesti, *nekrotizirajući fasciitis* a u obolelom tkivu nije našao nikakve konkretne patološke bakterije izazivače bolesti.

## Epidemiologija
U SAD od 1883., u literaturi je opisano 500 slučajeva nekrotizirajućeg fasciitisa. Nešto veća učestalost bolesti je u afričkim i azijskim zemnjama ali se tačan broj ne zna zbog loše organizovanog prikupljanja podatka u ovim sredinama. Stopa mortaliteta je visoka i kreće se oko 25%. Nekrotizirajući fasciitis, praćen pojavom sepse i bubrežne insuficijencije ima najveću stopu mortaliteta od čak 70%, ali na povećani mortalitet utiču i sledeći faktori rizika; starost, ženski pol, stepen infekcije, kašnjenje u prvom hirurškom debridmanu, povišen nivo kreatinina u serumu, povišen nivo laktata u krvi i stepen disfunkcije organa i sistema u momentu razboljevanja.

Odnos broja obolelih mušakaraca i žena je 2-3:1, mada se u jednoj studiji navodi da je nekrotizirajući fasciitis javlja u 71% slučajeva kod žena. Prosečna starost bolesnika sa nekrotizirajućim fasciitisom je 38-44 godina (41,5%). Bolest se retko javlja kod dece, a kada se javi, uglavnom je to kod dece u sredinama u kojima se živi u lošim higijenskim uslovima.

## Etiologija
Već više od sto godina, mnogi autori opisuju infekcije mekih tkiva. Njihova pojava je u ekspanziji zbog porasta imunoloških poremećaja kod bolesnika sa dijabetesom, rakom, alkoholizmom, vaskularnom insuficijencijom, transplantacijom organa, HIV-om, ili neutropenijom. Nekrotizirajući fasciitis je infekcija koja počinje u tkivu ispod kože i proteže se duž vezivnih slojeve tkiva (poznatog kao vezivne opne - fascije), koje razdvajaju različite slojeve mekog tkiva, poput mišića, masnog tkiva i organa.

Nekrotizirajući fasciitis se javlja kod oko 50 % mladih, potpuno zdravih ljudi inficiranih streptokokama ili dejstvom više vrsta bakterija. U većini slučajeva nekrotizirajući fasciitis je izazvan bakterijama, a retko drugim izazivačima, kao što su gljivice. 
 
Bolest se može javiti ako su njenoj pojavi prethodili sledeći uslovi;
* otvori u koži koji omogućavaju bakterijama da prodru u telo. Otvori mogu biti veoma mali, kao što su mali rez, ubod iglom, ubod insekta ili ogrebotina, ali i veliki kod rana nakon povreda ili operacije. Ponekad se na koži ne može otkriti ulazna tačka infekcije.
* direktan kontakt sa osobom koja je nosilac bakterija ili bakterija je već prisutna na drugim mestima na telu, posebno invazivni sojevi streptokoka ili drugih bakterija.
* kod dece, bolest izazva hemolitičkim streptokok kao komplikacija boginja
* prisutsvo predisponirajućih faktora u organizmu kao što su;
:* Imunosupresija 
:* Dijabetes 
:* Hronične bolesti 
:* Lekovi, na primer aspirin ili steroidi 
:* Neuhranjenost 
:* Starost >60 godina
:* Intravenska zloupotreba droga 
:* Periferne vaskularne bolesti 
:* Bubrežna insuficijencija 
:* Maligne bolesti
:* Gojaznost 
:* Hronični alkoholizam 
:* Povrede izazvane tupim i oštrim predmetima
:* Infekcije mekih tkiva 
:* Nakon hirurških zahvata 
:* Nakon porođaj 
:* Opekotine 
:* Povrede mišića (kraš sindrom, blast povrede, prelomi kostiju itd)

## Znaci i simptomi
Znaci i simptomi nekrotizirajućeg fasciitisa variraju od osobe do osobe, lokalizacije na telu i vreste uzročnika, ali najčešći znaci bolesti su;
* *U roku od 24 – 48 čas;*
:* Simptomi se javljaju obično u roku od 24 sata od manjih povreda:
:* Bol u oblasti povrede, praćen sve većim pogoršanjem stanja povređenog dela tela
:* Simptomi slični gripu kao što su mučnina, povišena temperatura, dijareja, vrtoglavica i opšta slabost
:* Intenzivna žeđ praćena dehidracijom organizma
*U roku od 3-4 dana od pojave prvih znakobva bolesti;*
:* Zahvaćena površina počinje da formira nekrozu i praćena je ljubičastim osipom
:* Veliki tamne površine iznad obolelog tkiva se pretvaraju u plikove ispunjene tamnom tečnošću
:* Rana počinje da nakrotizira a obolelo područje postaje crno (nekroza)
:* Bol u obolelom delu
* *Oko 4-5 dana;* 
:* Bolesnik je u veoma teškom stanju
:* Temperatura sve više raste i prati je i pad krvnog pritiska
:* Infekcija se širi u krvotok i prenosi po celom telu izazivajući toksični šok. 
:* Bolesnik je konfuzan, sa povrermenim poremećajem ili gubitkom svesti.

## Dijagnostika
 Brza dijagnostika je najvažnija jer rapidno napredovanje bolesti može dovesti do teške sistemske intoksikacije (streptokoknog toksičnog šoka, ARDS-a, multiorganske insuficijencije) i smrtnog ishoda.
*Dijagnostika nekrotizirajućeg fasciitisa se zasniva na;*
* Anamnezi - istoriji bolesti, u kojoj dominiraju hronična oboljenja i drugi u etiologiji navedeni predispnirajući faktori (videti poglavlje **Etiologija**)
* Fizičkom pregledu, sa ciljem da se na zahvaćenoj površini pronađu znaci gangrene mekih tkiva i fascija. 
* Analizama krvi. 
* Drugim ispitivanjima, kao što su; rendgen dijagnostika, magnetna rezonanca, biopsija, hirurška eksploracija itd).

*Postupci koji se najčešće koriste u dijagnozi nekrotizirajućeg fasciitisa uključuju:* 

* **Analize krvi;** povećan broj belih krvnih zrnaca i uvećana sedimentacija, ukazuje na prisustvo infekcije. 
* **Rendgen dijagnostika**; kompjuterizovana tomografije (CT) ili skener magnetna rezonanca (MR) koristi se za prikaz struktura u unutrašnjosti tela kako bi se izvršila procena u kojoj meri se nekroza proširila. Arteriografija krvnih sudova koristi se u proceni stepena prohodnosti i lokalizaciji začepljenja u krvnim sudovima. 
* **Mikrobiološki pregled**; tečnosti iz tkiva ili tečnosti iz plikova, rana i drugih promena na koži. Ovim pregledom utvrđuje se vrsta i tip bakterija. Najčešći pojedinačni uzročnik, izolovan biogramom, je streptokok grupe A, mada je uobičajena pojava više uzročnika odjednom (Gram-pozitivnih i Gram-negativnih bakterija te drugih aerobnih i anaerobnih izazivača bolesti).
* **Hirurška eksploracija**; u cilju postavljanja dijagnoze primenjuje se i ova metoda kako bi se hirurškom eksploracijom pristupilo obolelom tkivu ispod kože ili fascija.

## Terapija
Savremeni tretman nekrotizirajućeg fasciitisa mora biti multidisciplinaran, a uspeh lečenje u mnogome zavisi od njegovog što ranijeg započinjanja.

Najbolji rezultatu u lečenju nekrotizirajućeg fasciitisa se dobijaju primenom kombinovanog lečenja; antibioticima, operacijom, i hiperbaričnom oksigenacijom.

### Antibiotska terapija
Pravovremena primena antibiotika je značajna za puni uspeh terapije. Zbog 
toga se u startu, do postavljanja etiološke dijagnoze, lečenje započinje parenteralno ordiniranom kombinacijom antibiotika širokog spektra dejstva u visokim dozama. Kasnije se lečenje antibioticima nastavlja prema vrsti uzročnika i biogramu.
### Hirurško lečenje
Dokazano je da radikalna hirurška ekscizija nekrotičnih tkiva do u zdravo, ima značajnu ulogu u ograničavanju dalje nekroze fascije i supkutanog masnog tkiva, što značajno povećava 
preživljavanje bolesnika sa nekrotizirajućim fasciitom. Debridman rane ponavlja se nakon 36 sati, prema potrebi i više puta, sve dok se ne zaustavi napredovanje destrukcije mekih tkiva. 
### Hiperbarična oksigenacija

Hiperbarična terapija kiseonikom (HBOT) podrazumeva primenu 100% kiseonika na povećanom pritisku, u odnosu na normalni atmosferski pritisak u jednomesnim ili višemesnim barokomorama. 
HBOT povećava normalanu saturaciju kiseonikom u ranama i do dve hiljade puta, što dovodi do baktericidnog dejstva, poboljšanja funkcije polimorfonukleara PMN), i bržeg zarastanja rana. U toku HBOT, mnogi autori su primetili u nekrotičnom tkivu, veću zasićenost kiseonikom (veći pO2) koji je posledica HBOT-om indukovane vazodilatacije. HBOT poboljšava odbranu tkiva od infekcija, i potrebu za učestalim debridmanom rane jer sprečava širenje nekroze.

U ranije i nedavno sprovedenim retrospektivnim studijama nekrotizirajuća infekcija pokazala je visoku stopu mortaliteta, od 0-50%, kada se u lečenju koristi samo operacije, antibiotici, ili oboje. Mortaliteta bolesnika lečenih hirurškim metodama, antibioticima, i HBOT je značajno smanjen, na 9-20%. HBO ne može da zameni operaciju.

U periodu od februara 1971. do septembra 1996., 33 bolesnika sa perinealnim nekrotizirajućim fasciitisom lečeno je na katedri za hirurgiju, Univerziteta u Turku (Finska). Od strane hirurga primenjen je debridman nekrotičnog tkiva sa rezovima za drenažu zahvaćenog područja, antibiotska terapija, hiperbarične oksigenacije u hiperbaričnim komorama na 2,5 ATA apsolutnog pritiska i hirurška intenzivna nega. Tri pacijenta su umrla ili 9,1%. Preživeli su dobili hiperbaričnu terapiju kiseonikom 2-12 puta. Rezultati ove studije pokazuju da je hiperbarična oksigenacija važan terapijski dodatak u lečenju nekrotizirajućeg fasciitisa....

## Komplikacije
Ako se bolest brzo dijagnostikuje i pravilno leče rane, većina pacijenata će preživeti sa minimalnim ožiljcima. Međutim, ako postoji značajan gubitak tkiva, kasnije će biti potrebno presađivanje kože a kod nekih bolesnika i amputacija udova da bi se sprečila smrt. Od 25% - 50% bolesnika će umreti od ove bolesti ili njenih komplikacija kao što su renalna insuficijencija i sepsa (trovanje krvi)koje povećavaju verovatnoću smrti ukoliko dođe do njihovog razvoja.
Brza dijagnozu i lečenje je od suštinskog značaja za smanjenje rizika od smrti i od unakaženost necrotizirsjućim fasciitisom.
## Povezano
* Nekroza
* Furnijerova gangrena
* Hiperbarična medicina
* Gangrena
## Literatura