Porodiljska groznica

**Porodiljska groznica, postpartalna groznica, puerperalna groznica, babinja groznica, pueralna sepsa,** jedna je od jatrogenih bolesti, koja se javlja kod porodilja nekoliko dana nakon vaginalnog porođaja ili pobačaja, carskog reza, ali i tokom dojenja. Postpartalna groznica se često definiše kao; *febrilno stanje sa temperaturom većom od 38,0°C, koje se obično manifestuje nakon prvih 24 sata, ili unutar prvih deset dana nakon porođaja ili pobačaja.*

Faktori rizika su; postraumatske infekcije (npr nakon carskog reza i epiziotomije), prisutnost određenih bakterija u vagini (kao što su Streptokokoke grupe B), prevremeno pucanje vodenjaka i produženo trajanje porođaja, manipulacija instrumentima u toku porođaja, porođaj van bolnice itd. Većina infekcija u porodiljskoj groznici izazvana je udruženim dejtvom većeg broja različitih vrsta bakterija. Ostali uzroci groznice su: upala dojki, infekcije mokraćnog sisitema i atelektaza. Ukupna stopa postporođajnih infekcija je oko 6,0% (sa intervalom pouzdanosti od 95%), i stopom učestalosti od 7,4%, nakon carskog reza i 5,5% nakon vaginalnog porođaja.

U srednjovekovnim bolnicama od nje je umiralo i do 80% porodilja (npr u Otelu Dju u Parizu). Kako se u kratkom vremenskom periodu praćenja porodilje, do otpusta iz bolnice, ne može pouzdano utvrditi pojava infekcije, najveći broj oboljelih je u postporođajnom periodu. Prema jednoj studiji, u 94% slučajeva porodiljska groznica se dijagnostikuje nakon otpusta iz bolnice.

U preaseptičkoj i preantibiotskoj eri porodiljska groznica karakterisala se visokom smrtnošću porodilja, od koje je umiralo i do 5 žena na 1.000 porođaja. Danas se njena pojava uspešno sprečava merama asepse i pravovremenim lečenjem antibioticima.

## Istorijat
Prvi podaci o porodiljskoj groznici datiraju iz vremena Hipokrata: u prvom poznatom opis ove bolesti  u Hipokratovim delima. U prvoj knjizi, epidemija, on opisuje slučaj koji se dogodio u Tasosu:

Iako je bolest odavno poznata vekovima dugo nije bio utvrđen njen uzrok. o mogogućim etiopatogenetskim mehanizmima postojale su razne teorije na osnovu brojnih posmatranja, često nepotkrijepljene dokazima i spekulativne:
;Teorija o zadržavanju oslobađenog sekreta: Sekreta koji se stvara u vagine u periodu od oko šest nedelja nakon porođaja, zbog zastoja u izlučivanju i procesa truljenja, vraća se u tkivima i krv, uzrokujući bol, groznicu i smrt žene. Patogenezu poremećaja po ovoj teoriji prati preterane gustoća krvi, koja ograničava protok ili dovodi do začepljenja krvnih sudova, što ograničava oticanje krvi iz materice.
;Teorija nečistoće u krvi: Prema ovoj teoriji tokom devet meseci trudnoće, venski sistem karlice apsorbuju otrove koje proizvode fekalne materije. Uzrok akumulacije otrova pripisuje se materici, koja je uverćana i direktno vrši pritisak na ceva u svojoj okolini uzrokujući stagnacijeu crevnog sadržaja.

U 19. veku u porodilištima širom Evrope vladala je jedna od jatrogena katastrofa toga vremena, porodiljska groznica. Prenos patogenih bakterija iz obdukcionih sala u bolnička porodilišta izazivala je visok mortalitet trudnica porodiljskom sepsom (ili porodiljskom groznicom). Ovu jatrogenu bolest i njenog uzročnika identifikovao je Ignasio Felipe Semelvajs, koji je i uveo u medicinsku praksu jednostavan metod dezinfekcije, pranje ruku dezinficijentnim sredstvom, i time spasao bezbroj života porodilja.

## Epidemiologija
;Morbiditet/mortalitet
Sjedinjenim Američkim Državama, prema studiji sprovedenoj u 2001. godini; 5,5% vaginalnih poroda i 7,4% carskih rezova okončao se postporođajnom infekcijom. Ukupna stopa postporođajnih infekcije je 6,0%, dok endometritis čini gotovo polovinu infekcija porodilja nakon porođaja carskim rezom (3,4%). Mastitis i infekcije urinarnog trakta zajedno čine 5% svih infekcija nakon vaginalnog porođaja.

Druga studija, takođe sprovedena u Sjedinjenim Državama, u desotogodišnjem periodu (1998-2008), utvrdila je da se; na oko 45 miliona hospitalizacija, sepsa kao komplikacija, javila u 1 slučaju na svakih 3.333 porođaja. Takođe u ovoj studiji, rizik za tešku sepsu bio je (1 slučaj na 10.823 porođaja) a sepse sa smrtnim ishodom (1 slučaj na 105.263 porođaja).

;Smrtnost
Prognoza za postporođajne infekcije u 21. veku je dobra ako se pravovremeno započne sa odgovarajućom primenom terapije.

U većini studija stopa smrtnosti povezana je sa rasponom učestalosti infekcije (koja se kreće od 4-8%), i iznosi u proseku oko 0,6 smrtnih slučajeva majki na 100.000 živorođene dece.

Na osnovu podataka *Centra za kontrolu i prevenciju bolesti u SAD*, navedene infekcije čine oko 11,6% svih smrtnih slučajeva nakon; naredne trudnoće, kod živorođene, mrtvorođene dece ili vanmaterične trudnoće.

;Rasa
Rizik od postporođajne infekcije urinarnog trakta u porastu je kod osoba crne rase; afroamerikanki, nativnih afroamerikanki, i hispano populacije.

## Etiopatogeneza
Nakon porođaja ženske genitalnije, koje su tokom trudnoće i porođaja proširene, imaju veliku „ogoljenu“ površinu, koja je izložena infekciji. Infekcija može biti ograničena na šupljine i zid materice, ili se može proširiti izvan nje i izazvati trovanje krvi (sepsu) ili druge bolesti. U uslovima kada je posle porođaja, smanjena otpornost organizma prema infekciji, materica pretvorena u jednu veliku ranu (nakon odvajanja posteljice), koju može da prati teško krvarenje, a na genitalnom traktu stvorene razderotine, unošenja uzročnika gnojenja tokom porođaja može biti posledica: 
* carskog reza  ili epiziotomije
* rada sa nečistim (nesterilnim) instrumentima, 
* kada babica na rukama ili porodilja na genitalijama ili po koži ima gnojnu ranu ili upalu, 
* rađanja ili pobačaja u stanu ili u porodilištima gde postoji zaraza erizipelom ili gnojnom angina. 
* loše higijene buduće trudnica (pre porođaja), kada se mogu u matericu uneti uzročnici gnojenja. Dovoljno je da porođaj dugo traje ili da se porodilja prečesto pregledava, što može uzrokovati ekspanziju uzročnika gnojenja u šupljinu maternice a iz nje prodor patogene u krvni sistem, sa pojavom sepse.

Težina bolesti zavisi od virulencije mikroorganizma, otpornosti tkiva na njihovu invaziju, i opšteg zudravstvenog stanja žene. Najčešći uzročnici su: piogeni streptokok (*Streptococcus pyogenes*), stafilokok (čest stanovnik kožnih eflorescencija; bubuljica, čireva, i mnogih drugih pustuloznih-gnojnih erupcija), anaerobni streptokok (koji se razmnožava u devitalizovanim (mrtvim) tkivima (npr, nakon dugotrajnih intervencija instrumentima), ešerihija koli (*Escherichia coli*) i klostridijum (*Clostridium welchii*), stanovnici donjeg dela crevnog trakta), tetanus *(Clostridium tetani)*.

## Klinička slika
Bolest nastaje kod porodilja nekoliko dana nakon porođaja. Karakteriše je
* visoka temperatura, praćena groznicom i osećajem hladnoće 
* loše opšte stanje, gubitak snage, opšta slabost i malaksalost
* bledilo kože 
* pojava gnojavog sekreta iz materice (neprijatnog mirisa često sa znacima krvarenja). 
* bolovi u donjem delu trbuha, koji je osjetljiv na palpaciju. 
Ukoliko se bolest komplikuje zapaljenjem trbušne maramice javlja se defans (tvrd i napet trbušni zid), kao posledica akutnog peritonitisa

## Dijagnoza
### Laboratorijske analize
Laboratorijski analize imaju za cilj rasvjetljavanje težine bolesti kao i etiologiju infekcije. Lakši slučajevi mastitisa obično ne zahtijevaju laboratorijske testove. Infekcije rane i infekcije genitalnog trakta otežava da se utvrdi koliko je ona odgovorna za pojavu bolesti. Laboratorijske analize treba da obuhvate:
* Kompletna krvna slika
* Elektroliti
* Kultura krvi, ako se sumnja na sepsu
* Kompletna analiza mokraće, sa urinokulturama 
* Bris grlića maternice ili kultura
* Bris raane 
* Određivawe nivoa laktata, ako se sumnja na sepsu
* Određivanje faktora koagulacije, ako se sumnja na trombozu vena karlice, duboku vensku trombozu, plućnu embolije, ili invazivni tretman (npr, nakon hirurškog zahvata).

### Imidžing pretrage
;Ultrazvuk
Ultrazvučni pregled karličnog predela može biti od pomoći u otkrivanju zaostalih proizvoda koncepcije, apscesa karlice, ili zaraženih hematoma.
;CT i MRT
Primenom kompjuterizovane tomografije ili magnetne rezonantne tomografije, može se postaviti dijagnoza septičke tromboze karlice.

U nekim slučajevima, primena kontrastne kompjuterizovane tomografije, trbuha (abdomena) i karlice može biti od pomoći u diferencijalnoj dijagnozi, ako su prisutne druge bolesti u trbuhu/karlici, kao primarne infekcije koje nisu povezana sa trudnoćom (npr, apendicitis, kolitis).

## Diferencijalna dijagnoza
U diferencijalnoj dijagnozai porodiljska groznica, treba imati u vidu sledeće bolesti:
* Upala slepog creva
* Apsces dojke
* Celulitis
* Tromboza dubokih vena
* Upalne bolesti karlice
* Pijelonefritis
* Tuboovariajalni apsces
* Infekcija urinarnog trakta 
* Vaginitis
Ostali uslovi koje treba razmotri u diferencijalnoj dijagnozi bolesnice sa sumnjom na postporođajne infekcije uključuju sledeće:
* Endometritis
* Mastitis
* Zadržani proizvodi koncepcije
* Tromboza dubokih vena
* Plućna embolija
* Septički flebitis karlice

## Terapija
Najvažniji postupci u prehospitanoj nezi u postporođajnih bolesnica sa sumnjom na infekciju je da se bolenici osigura adekvatna volumena fluida i odmah započne praćenje rada srca i primena kiseonika, i time spreči pojava sepse i šoka.

## Komplikacije
Klinički tok porodiljske groznice može se okončati sledećim komplikacijama:
* Ožiljne poromene
* Neplodnost
* Sepsa
* Septički šok

## Izvori

## Vanjske veze
* Streptococcus Group B Infections
* Bacterial Infections and Pregnancy
* Pathophysiology of Complicated Urinary Tract Infections