Invazivna terapija hroničnog bola maligne etiologije

**Invazivna terapija hroničnog bola maligne etiologije**  ima specifičnu ulogu u okviru celokupnog tretmana onkološkog bolesnika. Do nedavno je ona korišćena kao poslednje terapijsko sredstvo u terapiji malignog bola, uglavnom zbog potencijalnih komplikacija, specijalne opreme i potrebe za bolničkim lečenjem, ali trenutno
preovladava mišljenje među onkolozima i drugim specijalistima koji se bave lećenjem bola, da se ona može koristiti i u ranijim fazama terapije, npr. kada se prvi
put počne sa terapijom opioidima.

## Opšta razmatranja
Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO), 15 miliona ljudi boluje od malignih bolesti, a 2/3 pacijenata imaju bol tokom bolesti, ili  oko 10 miliona ljudi u svetu u ovom trenutku pate od hroničnog bola izazvanog rakom bol.

Pregled naučnih radova o rasprostranjenosti bolova od karcinoma (objavljen od 1966 do 2005) za različite vrste maligniteta, zaključeno je da je podjednako, bol prisutna kod pacijenata koji se leče aktivno kao i kod onih koji se nalaze u terminalnoj fazi bolesti. Ispostavilo se da je bol prisuta kod 64%  pacijenata sa uznapredovalim metastatskim ili terminalnim oboljenjem, 59% kod pacijenata koji su podvrgnuti aktivnom lečenju i kod 33% pacijenata nakon sprovednog lečenje.

Rezultati velikog evropskog istraživanja o prevalenciji i lečenju bolova povezani sa rakom pokazali su da je bol prisutan u svim stadijumima raka (rano
i metastatski), ali isto tako podaci govore da kod značajnog broja pacijenata (56% do 82,3%) bol nije adekvatno tretiran.

Imajući napred navedeno terapija malignog bola je delikatan proces na koji mogu da utiču mnogi faktori poput:
* opšte stanje bolesnika, 
* farmakološka terapija 
* priroda bola koji je obično mešavina nociceptivnog i neuropatskog bola.
### Kategorije bolesnika za invazivnu terapiju bola
Većina bolesnika kod kojih je indikovana interventna terapija malignog bola spada u sledeće tri opšte kategorije:

**Prva grupa** —  je najveća, i tu spadaju oni koji nisu postigli adekvatnu kontrolu bola sa oralnom ili parenteralnom terapijom ili su je postigli potpuno ili delimično sa neprihvatljivim sporednim efektima.

**Druga grupa** — nju čine bolesnici sa incidentnim bolom, na primer oni sa koštanom metastazom koji su komforni pri mirovanju, ali ne mogu da se mobilišu jer to provocira bol.

**Treća grupa** — su bolesnici sa neuropatskim bolom. Ovaj bol često slabo reaguje na opioide, čak i u velikoj dozi.

## Interventne tehnike

Interventne tehnike malignog bola mogu se razvrstati u dve glavne kategorije: 
### Epiduralna i intratekalna primena leka

Intratekalna ili epiduralna primena leka se koristi kod bola koji ne reaguje na oralnu, parenteralnu i transdermalnu farmakološku terapiju. Epiduralna i intratekalna primena leka direktno deluje na receptore (μ- receptore u substantia gelatinosa) ili na puteve za transmisiju bola u kičmenoj moždini.

Podaci iz literature pokazuju da morfin, kao jedan od ćešćih lekova koji se koristi za lečenje malignog bola, ubrizgan epiduralno ili putem subkutane infuzije ima bolji analgetski efekat sa manje sporednih efekata u poređenju sa oralnom primenom.

Dodatak lokalnog anestetika, α-2 adrenergičkog agonista (klonidin) ili NMDA anatagonista (ketamin) u epiduralnoj infuziji značajno poboljšava analgetski efekat epiduralnog puta u odnosu na subkutani.

Takođe spinalna aplikacija opioida rezultuje u smanjenoj ukupnoj dozi koja je potrebna za efekat.

Kod epiduralnog puta potrebno je 20–40% sistemske doze da bi se postigao isti analgetski efekat, a kod intratekalnog samo 10% sistemske doze.

Intratekalni put ima prednosti nad epiduralnim zbog manje problema sa kateterom, manjih doza opioida, manje sporednih efekata, bolje analgezije i smanjenog rizika od infekcije.

Ako se očekuje preživljavanje pacijenta duže od 6 meseci, može se implantirati intratekalna pumpa ali samo posle probnog privremenog epiduralnog ili intratekalnog katetera.

### Neurolitički blokovi

Specifični nervni blokovi (privremeni sa lokalnim anestetikom ili neurolitički) koji su najefikasniji kada je jasno definisana anatomska lokacija bola.

Većina neurolitičnih blokova cilja simpatetički sistem koji ima važnu ulogu u patogenezi visceralnog malignog bola. Zavisno od anatomske strukture zahvaćene malignim procesom i dermatomske distribucije bola vrši se blok određenog segmenta simpatetičkog nervnog sistema.

Dijagnostički blok sa lokalnim anestetikom prethodi svim neurolotičkim blokovima sem spinalnog bloka alkoholom za koji ne postoji dobra dijagnostička procedura.
Pri tome treba naglasiti da uspešan dijagnostički (prognostički) blok ne garantuje uspešan neurolitički blok.

## Izvori

## Literatura
* Myers J,Chan V,Jarvis V et al. *Intraspinal techniques for pain management in cancer patients: a systematic review*. Support Care Cancer 2010; 18:137-149
* Kapural L, Narouze SN, Janicki TI, Mekhail N. *Spinal cord stimulation is an effective treatment for the chronic intractable visceral pelvic pain*.  Pain Med. 2006 Sep-Oct;7(5):440-3

## Vanjske veze
*  Vodič za dijagnostikovanje i lečenje hroničnog bola maligne etiologije