Edem pluća

**Edem pluća** () je hitno, po život opasno i dramatično stanje u kardiologiji i pulmologiji koje zateva neodložnu i adekvatnu intervenciju. Karakteriše ga ekstravaskularno nakupljanje tečnosti u alveolama pluća, zbog povišenog pritiska u kapilarima pluća ili poremećene propustljivosti kapilarno-alveolarne membrane pluća.

## Podela
Prema uzroku nastanka edem (otok) pluća se deli na;
; Srčani ili kardiogeni edem pluća. 
; Nesrčani, nekardiogeni, alveolarni ili ozledni edem pluća

## Etiopatogeneza

## Patofiziologija edema pluća

Plućni edem je abnormalna akumulacija tečnosti u intersticijalnom ili alveolarnom prostoru pluća. Nakupljanje tečnosti nastaje iz više razloga, ali se može objasniti kao posledica ometanja normalnog obima kretanja i izjednačavanjapritiska tečnosti u plućima. To podrazumeva promene u hidrostatskom ili onkotskom pritisku oko alveolarne membrane u intersticijumu ili zbog promene propustljivosti alveolarne membrane, što u takvim uslovima omogućava da se tečnost kreće iz kapilaranog u alveolarni prostor u alveolama.

Količina intersticijalne tečnosti u plućima čoveka iznosi oko 20% ukupne mase pluća, dok u slučaju edema ona raste na 30%. Za razliku od intersticijuma u alveole može ući mnogo više tečnosti što uzrokuje intraalveolarni edem. U tom slučaju količina tečnosti u alveolama može biti veća od 500-1000% od normalne količine intersticijalne tečnosti.

#### Patofiziologija srčanog edema pluća
Tradicionalna patofiziologija objašnjava da je edem pluća koji se najčešće javlja kod bolesnika van bolnice, srčane etiologije, obično posledica narušene funkcije levog srca, koje je praćeno porastom dijastolnog krvnog pritiska, što dovodi do ekstravazacije tečnosti u alveole. To takođe može biti prvi znak koronarne bolesti srca, ali se javlja i za vreme agonije umiranja. Zbog poremećaja u radu srčanih komora zbog one ne funkcionišu pravilno. Komore nepotpuno izbacuju njen sadržaj, uzrokujući da krv koja se vraća u srca iz njega izlaz u neznatnim količinama. Telo reaguje povećanjem krvnog pritiska i većom zapreminom tečnosti kako bi nadoknadilo smanjeni izlazak krvi iz srca. To uzrokuje i porast pritiska u kapilarima pluća. Pritisak u kapilarima se mora povećati na visok nivo pre nego što se razvije edem pluća, kako bi mogao da savlada koloidno-osmotski pritisak krvi u plućima, koji snažno deluje protiv izlaženja tečnosti u alveole. Prema istraživanjima na životinjama, utvrđeno je da pritisak u kapilarima mora biti više od 4 kPa kako bi se savladao koloidno-osmotski pritisak (koji iznosi 3,7 kPa), što je četiri puta više od normalnog pritiska u kapilarima koji iznosi 1 kPa, pre nego što dođe do pojave edema pluća. Pritisak od 3 kPa se može smatrati faktorom sigurnosti protiv edema pluća. Međutim, dokazi iz nedavnih istraživanja na leševima sugerišu da neurogeni uzrok plućnog edema može biti važniji od kardiogenog.
 
Razvoja edema pluća uzrokuje smanjenje elastičnosti plućnog tkiva, sužavanje sitnijih bronhija uz stvaranje otpora ulasku vazdušne struje koju prati pojačan rad disajne muskulature izazvan dispnejom. U ovoj fazi nema izrazitih smetnji u oksigenaciji pluća, ali ako se u ovom stadijumu ne interveniše, razvija se teži oblik edema pluća. On sprečava normalnu oksigenaciju krvi, zbog redukcije alveolarne površine za razmenu gasova. Krv u kapilarima se ne oksigeniše i zbog smanjene koncentracije kiseonika koji prelazi direktno u levu pretkomoru (desno-levi šant) u ćalijama i tkivama nastaje hipoksija.

#### Patofiziologija nesrčanog edema pluća
Edem pluća nesrčanog (nekardiogenog) porekla nastaje najčešće zbog lokalnog oštećenja kapilara u plućima, bakterijskom infekcijom, iritacijom hemijskim materijama i dejstvom drugih nekardioloških uzročnika, koji dovode do oštećenja i poremećaja propustljivosti kapilarno-alveolarne membrane pluća.

Kao najčešći uzročnici nesrčanog edema pluća navode se;
; Endogeni toksini 
U organizmu nastali endogeni toksini direktno oštećuju endotel i epitel pluća i razlažu kapilarnu membranu.
; Egzogeni toksini
Egzogeni, ili toksini koji iz spoljne sredine, najčešće udisanjem dospevaju do plućnog tkiva (npr. otrovni gasovi).
;Snižen koloidno-osmotski pritisak
Usled dugotrajne gladi, nefrotskog sindroma itd, može nastati pad koloidnog ili osmotskog pritiska. 
;Snižen barometarski pritisak**
Pad baraometarskog pritiska u atmosferi prati i sniženje intraalveolarnog parcijalnog [[pritisak|pritiska]] (npr. prilikom brzog [[ronjenje|izronjavanja]] iz vode, uspona na [[planina|planine]] u [[vazduhoplovstvo|vazduhoplovstvu]] itd).

Uspon bilo prilikom izronjavanja ili u toku borvaka na visokim planinama ili u toku [[letenje|letenja]] (bez zaštitne letačke opreme) indukuje [[hipoksija|hipoksiju]] koja kao jak [[stres|stresni uticaj]] deluje na pojavu plućne [[hipertenzija|hipertenzije]]. Mehanički [[stres]] uz preterano povećanjan plućni vaskularni [[pritisak]], uvećava normalno nizak nivo propuštanja tečnosti u intersticijalni prostor. Povećan izlazak [[tečnost]]i je rezultat promene gradijenta pritiska i permeabilnosti vaskularnog endotela izazvanog oštećenjem. Zapaljenski medijatori (koji se zbog pothlađivanja organizma u toku ronjenja u hladnoj vodi ili na visini), nadovezuju se na hipoksiju, oštećuju [[tkivo (biologija)|tkiva]] i još više uvećavaju izlazak tečnosti. Gomilanje tečnosti u intersticijalnom prostoru i narušena struktura bronhijalno-alveolarnog epitela izaziva izliv u alveole. Smanjena količina [[natrijum]]a još više doprinesi procesu nenormalne akumulacije tečnosti.
;[[Trauma (medicina)|Povrede]]
Povreda grudnog koša, izazvana [[sila|mehaničkom silom]] koja se prenosi kroz čvrsti tečni ili [[gas]]oviti medijum itd. Ovi poremećaji mogu dovesti do pukotina u zidu plućnih kapilara, kroz koje tečnost lako ističe u intersticijalni prostor i alveole, dovodeći do razvoja nesrčanog edema pluća. Na ovu pojavu ukazuju i Vest () i saradnici  koji su ustanovili da na plućnim kapilarima koji su izloženi visokom pritisku može doći do oštećenja vaskularnog [[endotel]]a i širenje [[pore|pora]] između endotelne membrane susednih [[ćelija]], što može dovesti do toga da se proteini i [[krv|crvena krvna zrnca]] sa visokom [[molekul]]arnom masom prelivaju u interstiticijalni i alveolarni prostor. Ovaj koncept, koji je nazvan „stresno oštećenje“ (), kapilara pluća, može objasniti naizgled paradoksalanu pojavu, da se [[otok|edem]] pluća koji bi trebalo da bude transudative prirode, karakteriše i visokim sadržajem [[protein]]a u [[alveola]]rnoj tečnosti, što govori i o izraženijem obliku propustljivosti do koje može doći kod nesrčanih oblika edema pluća izazvanog snažnim spoljnim uticajima [[sila|mehaničke sile]].

== Klinička slika ==
[[Simptom]]i edema pluća su vrlo karakteristični i olakšavaju dijagnosiku. U kliničkoj slici postoje respiratorni, neuropsihički i kardiovaskularni simptomi i znaci.

Respiratorni znaci edem pluća uključuju ove subjektivne tegobe:
* Nedostatak daha ([[dispneja]]) posle napora.
* Iznenadnei napad [[dispneja|dispneje]] obično posle spavanja.
* Otežano [[disanje]], osim kada se bolesnik sedi uspravno.
* [[Kašalj]].

U slučajevima teških oblika edem pluća, simptomi se pogoršavaju i ispoljavaju kao;
* Anksioznost, [[strah]] od [[smrt]]i [[gušenje]]m, kasnije [[nesvestica]] i na kraju gubitak [[svest]]i (zbog promena u [[centralni nervni sistem|centralnom nervnom sistemu]]).
* Bolesnik je najčešće u sedećem položaju ([[ortopneja]]).
* [[Dispneja]], je obavezan znak i praćena je ubrzanim i otežanim [[disanje]]m, koje može da pređe u [[gušenje]].
* Penušav ili sukrvičav [[ispljuvak]].
* [[Auskultacija|Auskultatorno]] se obostrano čuju vlažni šušnjevi.
* Zasićenje krvi [[kiseonik]]om izmeren puls-oksimetrom je ispod 90%.
* Ubrzan rad srca ([[tahikardija]]).
* Bol u grudima, tokom akutnog [[infarkt|infarkta miokarda]], rupture [[aneurizma|aneurizme]], [[Perikarditis|tamponade srca]] itd.
* Nabrekle [[vena|vene]] na vratu.
* [[Hipertenzija|Povišen krvni pritisak]] (hipertenzija), >200 [[mmHg]], ili nizak krvni pritisak ([[hipotenzija]]) <90 mmHg, ako edem pluća pređe u [[kardiogeni šok]].
* [[Cijanoza]] (plavetnilo) [[kožni sistem|kože]], zbog [[hipoksemija|hipoksemije]] koja dovodi do dekompenzacije desnog srca sa izraženim poremećajem srčanog ritma
* Obilno preznojavanje.
Pored ovih simptoma edem pluća mogu pratiti i drugi [[simptom]]i, u zavisnosti od poremećaja-bolesti čija je komplikacija edem pluća.

=== Faze u razvoju edema ===
Akutni edem pluća prolazi kroz dve faze;

;Interstiticiajalni edem pluća 
Povećanim [[pritisak]] u [[vena]]ma pluća >od 25-30 mmHg dovodi do izlaska [[tečnost]]i iz [[kapilar]]a u interstiticijalni prostor, a u ovoj fazi edem nije veliki. Intersticijalni plućni edem (poznat kao [[Srčana astma|srčani oblik astme]]) često počinje tokom spavanja, u obliku noćne paroksizmalane [[dispneja|dispneje]]. Bolesnik se žali na osećaj nedostatka [[vazduh]]a (dispneja). Auskultatorno se čuje otežano [[disanje]] sa produženim ekspirijumom i u početku sa suvim a kasnije sa vlažnim disajnim šumovima, koje prelaze u „zviždanje“ i vlažne šumove. Poremećaj prati [[kašalj]], koji dosta liči na [[astma|astmu]] (pa se zato i naziva srčana astma).

;Alveolarni edem pluća
Kada edem postane opsežniji dolazi do izliva [[tečnost]]i u [[alveola]]rni prostor u kome se od 100 ml [[krv|plazme]] može formirati 1-1,5 [[litar]]a penušave tečnosti. Kod alveolarnog edema pluća bolesnik se žali na [[dispneja|inspiratornu dispneju]] sa težim oblikom nedostatka [[vazduh]]a. Ovi [[simptom]]i se povećavaju u ležećem položaju i prisiljavaju bolesnika da sedi ili stoji (u prinudnom položaju - [[ortopneja]]).

== Dijagnoza ==
==== Anamneza ====
[[anamneza|Anamnestički podaci]] često upućuje na [[hronične bolesti srca]], [[koronarna arterijska bolest|koronarnu bolest srca]], povišen krvni pritisak ([[hipertenzija]]), [[Hronična opstruktivna bolest pluća|(HOBP)]], bolesti [[bubreg]]a itd.
==== Objektivni nalaz ====
* [[cijanoza]], 
* bledilo kože, obilno znojenje, 
* ubrzan [[puls]], 
* naglašen drugi [[ton]] nad plućnom arterijom, 
* protodiastolični galopirajući [[ritam]] srca, 
* [[hipertenzija|arterijska hipertenzija]], 
* auskultatorno, vlažni mali i srednji disajni [[šum]]ovi, prvo u donjem delovima (bazama pluća), a zatim preko cele površine [[pluća]]. Kasnije, su tonovi toliko jasni da se čuju i na daljinu.
* [[ispljuvak]] u početku bistar, ponekad sa roze tragovima [[krv]]i,
* disanje prelazi u napade gušenja.
* bledilo kože, i pojačono znojenje ukazuje na promene u centralnom nervnom sistemu sa izraženom anksioznošću ili konfuzijom i poremećajem svesti.
* Merenjem [[krvni pritisak|krvnog pritiska]] ukazuje na [[hipertenzija|hipertenziju]] (usled hiperaktivnosti simpatikusa i [[nadbubrežna žlezda|nadbubrežne žlezde]], razvija se [[hipertenzija|hipertenzivna kriza]]), ili [[hipotenzija]] (zbog popuštanja leve komore i moguće pojave [[Kardiogeni šok|kardiogenog šoka]]).

==== Dijagnostička ispitivanja ====
* Merenje saturacije kiseonika u krvi puls-oksimetrom, 
* Laboratorijsko određivanje parcijalnog pritisaka gasova u krvi (PaO<sub>2</sub> je snižen, a [[ugljen-dioksid]]a (PaCO<sub>2</sub>) je normalan ili kasnije povišen), 
* [[Rendgen (dijagnostika)|Rendgenografija]] pluća i srca - na snimku pluća vide se tipični znaci zastoja u vidu [[leptiri|leptira]], 
* [[Centralni venski kateter]] - centralni venski pritisak je povišen, 
* [[Ehokardiografija]] - poremećena funkcija miokarda sa povećanim dijastolnim volumenom.

== Diferencijalna dijagnoza ==
Diferencijalno dijagnostički kod edema pluća dolaze u obzir [[astma|bronhijalna astma]] i [[hronična opstruktivna bolest pluća|(HOBP)]].

== Terapija ==
Akutni edem pluća zahteva trenutnu i neodložnu medicinsku pomoć. Cilj lečenja je smanjiti količinu tečnosti u plućima, poboljšanja razmene gasova i funkciju srca, i, gde je to moguće, uklanjanje i lečenje osnovnih uzroka bolesti.
==== Opšti principi terapije ====
; <big>Stavljanje bolesnika u sedeći položaj</big>
Postavlja u sedeći položaj pomaže se bolesniku da bolje i lakše diše
; <big>Primena [[kiseonik]]a</big>
Kiseonik kod edema pluća treba primenjivati u strogo kontrolisanim uslovima uz stalni [[monitoring]] (oksimetrijom ili gasnim analizama krvi)
; <big>Primena mehaničke ventilacije</big>
U nekim slučajevima, kada je respiratorni poremećaj ozbiljan, [[mehanička ventilacija pluća]] se dopunjuje [[intubacija|intubacijom]] [[pluća|traheje]] u cilju bolje primene [[kiseonik]]a.
<big>;[[Venepunkcija]]</big>
Venepunkcija je metoda namernog ispuštanja [[krv]]i iz lakatne [[vena|vene]], u količini od 300-500 ml. Venepunkcija ima za cilj da smanji [[zapremina|volumen]] [[tečnost]]i u cirkulaciji, što najčešće vrlo brzo poboljšava stanje bolesnika.
; <big>Primena [[lek]]ova</big> 
<center>
<big>**Medikamenati koji se koriste u lečenju edema pluća'''



## Specifični oblici nesrčanog edema pluća
#### Akutni visinski edem pluća

Akutni visinski edem pluća je nesrčani edem pluća koji se javlja kod inače zdravih planinara-alpinista u toku boravka na visinama iznad 2.500 metara, mada su neki slučajevi ove vreste edema, evidentirani i na nižim nadmorskim visinama (između 1500 i 2500 metara), kod veoma osetljivih ljudi. Zašto su neki ljudi osetljivi na visinski edem pluća trenutno nije poznata. ali je on i dalje glavni uzrok smrti kod osoba izloženih sniženom atmosferskom pritisku (ali i hladnoći) na visini, (sa visokom stopom smrtnošću u odsustvu preventivnih mera i urgentnog lečenja.

Simptomi akutnog visinskog edema pluća uključuju nedostatak daha u miru, „stezanje u grudima“, pojačan umor, osećaj gušenja (dispneja) (najčešće u toku noći), opšta slabost i uporni kašalj, koji može biti produktivan, sa bezbojnim penušavim ispljuvkom. Pojava dezorijentacije i iracionalnog ponašanja, je znak da zbog hipoksije ne pristiže dovoljna količina kiseonika u mozak.

Jedna od metoda kojom može da se izvrši provera individualne osetljivosti na (VAEP), je određivanje vremena oporavka posle napora. Osobe koje nakon testiranja pokažu pozitivne rezultate, u toku boravka ne visini mogu očekivati pojavu (VAEP) 

Standardni i najvažniji oblik lečenja kod (VEP), je da se obolela osoba što pre spusti na nižu nadmorsku visinu što je brže moguće, (po mogućstvu ispod 1000 metara nadmorske visine), Paralelno sa suštanjem, treba započeti i sa primenom kiseonika ako je to moguće. Simptomi kod ove vrste edema pluća imaju tendenciju brzog poboljšanja nakon lečenja, ali manje ozbiljniji simptomi se mogu nastaviti i narednih nekoliko dana. Od lekova može se primeniti deksametazon  i nifedipin  tadalafil itd.

#### Akutni edem pluća u ronjenju

Akutni edem pluća u ronjenju, (tzv. „hladnoćom indukovan edem pluća“), nastaje u toku ronjenja u vodi čija je temperatura manje od +12°C. Razlog za pojavu ovog oblika edema pluća je nepoznat. On se javlja u toku ronjenja i predstavlja poseban klinički entitet koji se može javiti u „hladnoj“ ali, nešto ređe i u „toploj“ vodi i nije povezan sa mehanizmom dekompresije. Klinički, ovaj oblik edema pluća, karakteriše teška dispneja, koja se javlja u dubini i prati je kašalj, slabost, nelagodnost u grudima, šištanje, hemoptizija i iskašljavanje penušavog ispljuvka, i drugi uobičajeni simptomi edema pluća. Rendgenografija potvrđuje edem pluća. Simptomi traju od 24 do 48 časa i zahtevaju lečenje standardnom procedurom za plućni edem, mada najveći broj slučajeva ne zahteva nikakvo lečenje.

#### Transfuzijom izazvan edem pluća ,

Transfuzija krvi (posebno ako se primeni višekratno) može u određenim stanjima izazvati klinički sindrom akutnog edem pluća koji se javlja u roku od 1-6 časova od transfuzije. U većini slučajeva, pojava ovog oblika edema pluća, povezana je sa antitelima na bela krvna zrnca (leukocite)iz krvi, davaoca krvi. Lekari sada znaju da postoji nekoliko faktora koji utiču na pojavu ovog oboljenje.

Mnogi od bolesnika koji su nedavno imali operaciju, povrede, rak krvi, ili neku aktivnu infekciju skloni su pojavi ovog poremećaja. Ova veoma ozbiljan transfuziona reakcija, koja se događa kod jedne osobe na svakih 5.000 transfuzija, i vodeći uzrok smrtnosti, kod bolesnika nakon primene transfuzije i za oko 5-10% slučajeva i pored intenzivnog lečenja ona može završiti smrću. Procenjuje se da se u svetu ovaj sindrom javlja u 0,04% do 0,16% bolesnika na transfuziji.,

Glavni simptomi ovog oblika plućnog edema, su nedostatak daha (dispneja), groznica, hipotenzija, hipertenzija ili hipotenzija sa pratećim kardiogenog šoka.

Lečenje se sastoji u;
* momentalnom obustavljanju dalje primene transfuzije, 
* primeni veštačkog disanja i 
* primeni ostale simptomatske terapije, koja treba da obezbedi regulaciju krvnog pritiska u granicama normalnih vrednosti.

Brojna istraživanja koja se sprovode u svetu imaju za cilj da brojčano smanje rizike pojave akutnog edema pluća komponentama krvi u toku transfuzije.

Ako bolesnik, koji je imao transfuzijom izazvan akutni edem pluća, ima potrebu za primenu krvi, lekari mogu da pokušaju da pojavu edema spreče „pranjem“ crvenih krvnih ćelija u razblaženom rastvoru slane vode kako bi se uklonio veći deo plazme, štedeći pri tome crvena krvna zrnaca (eritrocite).

Transfuziona reakcija se može izbeći pravilnim testiranjem i pravilnim izborom donatora krvi.

## Prognoza
Kod većine bolesnika sa akutni edemom pluća, ako se pravovremeno primeni lečenje edema pluća i ppatećih simptoma osnovnih bolesti, povreda, trovanja i drugih stanja, koja su izazvala njegovu pojavu, ovaj sindrom se vrlo brzo i efikasno može sanirati.

## Reference

## Literatura
* 

## Povezano

* Hipoksija
* Visinska bolest
* Hronična opstruktivna bolest pluća
* Dispneja
* Ronjenje
* Barokomora

## Vanjske veze
* HeartFailureMatters.org  Animation showing How Heart Failure causes Fluid Accumulation - Created by the European Heart Failure Association