Psihoonkologija

**Psihoonkologija** je posebna oblast u medicini zasnovana na primeni psihoterapijskih intervencija za vreme lečenja onkoloških bolesnika. Psihoonkologija je relativno nova naučna disciplina koja kombinuje proučavanje bioloških i psiholoških faktora povezih sa pojavom i lečenjem raka (kancera). Razlozi koji su uticali na razvoj interesovanja za ovu oblast bila su brojna istraživanja fokusirana na identifikovanje moguće veze između psiholoških faktora i etiologije, ili napredovanja raka tj. izučavanjem psiholoških faktora koji mogu uticati na morbiditet i mortalitet razboljevanja od raka.

Reakcija na bolest je svojstvena svakom pacijentu, ali na putu lečenja postoje periodi koji su kod većine pacijenata veoma zahtevni. Saznati za dijagnozu maligne bolesti za sve nas strašnije je od bilo koje druge dijagnoze (primera radi, 40% ljudi smatra rak najstrašnijom bolešću). Ono što dodatno otežava funkciomisanje pacijenata sa ovom dijagnozom je preplavljujući osećaj gubitka kontrole nad sopstvenim životom, njegovim tokom i sadržajem i na kraju njegovim završetkom.

Nakon pojave simptoma koji upućuju na maligno oboljenje, kod pacijenta se stvara velika napetost koja, nakon što ove sumnje budu potvrđene, prerasta u pravi „emocionalni uragan“. Na početku terapijskog procesa osećaji tuge, ljutnje, očaja, često se zamenjuju optimizmom i nadom u izlečenje. Ovo kod bolesnika olakšava osećaj kratkoročnih gubitaka, poput neželjenih dejstava terapije (povraćanja, mučnine, gubitak kose) ili izmene svakodnevne aktivnosti u ime dugoročnog dobitka - produženja života. Strah od ponovnog vraćanja malignih bolesti može pokvariti radost i zadovoljstvo bolesnika zbog završetka terapije i vraćanje aktivnom načinu života. No, svakako je za bolesnika i njegovu porodicu najteže pronaći snagu kada lečenje zameni palijativno zbrinjavanje. Imajući u vidu navedene činjenice u prvi plan psihoonkologije, kao njen glavni cilj, iskristalisao se zadatak ublažavanja i uklanjanje tegoba i uspostavljanje psihičke ravnoteže kod bolesnika obolelih od onkoloških bolesti.

Aktivnosti psihoonkologa (psihijatara i psihologa) danas se baziraju na dva osnovna principa: istraživanju koja u cilju pronalaženja svih dostupnih odgovora na pitanja šta u nastajanju bolesti i njenom lečenju štiti, a šta štetno deluje, i psihoterapijskom pristupu bolesnicima na onkološkim odeljenjima, koji uključuje informativno-edukativne sastanke sa bolesnicima (individualne ili grupne), grupnu psihoterapiju, individualne psihoterapijske intervencije, konsultacije psihijatra sa onkolozima i rad sa porodicom onkološkog bolesnika.

## Istorijat

Od davnina je poznata, a mnogo vekova kasnije i naučno dokazana, činjenica da su telo i psiha povezani i „da se ne može lečiti telo ako se ne leči duša” (Sokrat, 470—399 p. n. e).

U 2.veku nove ere, rimski lekar Galen skrenuo je pažnju na činjenicu da su žene u depresivnom stanju manje otporane na pojavu raka (kancera) nego žene koje nisu u depresiji. Posle Galena i mnogi drugi lekari glavni uzrok pojave raka pripisuju životnim problemima, nevoljama i tuzi. Francuski fiziolog Dizei-Gendron 1701. je pretpostavljao, na osnovu svojih zapažanja da se „rak razvija posle katastrofe, koja je kod pacijenta izazvala mnogo briga“. Dok 1783., Džon Baruz uzrok raka opisao kao *„neprijatna iskustva duše, koja su mnogo godina mučila pacijenta“*.

U ruskooj medicinske literature 18.veka navodi se *„da je uzrok raka dugogodišnja tuga“*.

Karl Gustav Jung, švajcarski psihijatar i psiholog, osnivač analitičke ili kompleksne psihologije u kojoj se razlikuju lično i kolektivno nesvesno, verovao je da u nekim slučajevima uzroci raka mogu da budu psihološki fenomeni.
 
Razvoj savremene psihoonkologije započeo je u drugoj polovini 20. veka, pre svega kao odgovor na uticaj karcinoma i drugih tumora na članove porodice i zdravstvene profesionalce i interes za psihijatrijske, psihološke i socijalne faktore i probleme onkoloških bolesnika koji utiču na uspešnu prevenciju i lečenje karcinoma. Tako su započela, od 50-ih godina prošloga veka, brojna istraživanje uticaja psihosocijalnih činilaca na pojavu i tok lečenja karcinoma iz kojih su proizašli brojni napisi u psihijatrijskoj i psihosomatskoj literaturi (1950—1952), u kojoj prvi put psihijatri istupaju sa stavom da bolesnika treba upoznati sa dijagnozom tumora. Tokom 1950. godine nastalo je i prvo psihijatrijsko odeljenje u okviru Memorijalnog centra za tumore „Sloan Keterinng“ u Zaterlandu.

Sedamdesetih godina 20. veka formiraju se nacionalni planovi za tumore koji uključuju rehabilitaciju i kontrolu tumora, a psihoonkologija doživljava ekspanziju. Objavljene su brojne psihosocijalne studije, a započeo je i takozvani „Projekat Omega“, a psihosocijalna kolaborativna onkološka grupa počela je prvi put sa radom. Prva Nacionalna konferencija o psihosocijalnim istraživanjima održana je 1975, nakon koje počela da radi i prva psihosocijalna grupa, koja se bavila i psihosocijalnim problemima dece obolele od tumora.

Osamdesetih godina 20. veka održane su 4 konferencije o psihoonkologiji a Americi je osnovan Odbor za nadzor psihosocijalnih istraživanja. Godine 1984. osnovano je prvo Međunarodno psihoonkološko društvo, a potom i brojna slična društva širom sveta. 
 
U daljem sledu događaja sve napred navedeno dovelo je do postepenog razvoja psihoonkologije kao posebne psihijatrijske discipline, jer je istraživanjima utvrđeno da se klinički izazov za onkologa razlikuje od očekivanog i prolaznog distresa povezanog s karcinomom od prekomernog i onesposobljavajućeg distresa koji zahteva psihijatrijsko zbrinjavanje, i da oko jedna trećina onkoloških bolesnika poseduje nivo distresa koji zahteva psihijatrijsku procenu i lečenje.

Psihoonkologija u 21. veku sve više istražuje psihičke faktore u okvirima multididisciplinarnog razumevanja malignih oboljenja u koja su uključene dijagnostičke, terapijske, edukativne i istraživačke aktivnosti psihijatra, tj. onkološkog tima u onkološkim institucijama. U tom cilju u lečenju uobičajenih psihijatrijskih poremećaja koriste se psihoterapijske i farmakoterapijske intervencije, a sve brojnija istraživanja i klinička praksa doprineli su boljem razumevanju psihosocijalnih pitanja onkoloških bolesnika u svim stadijumima bolesti. U sklopu ove grane razvijeni su i razni edukativni programi i praktični klinički algoritmi.

U poslednje dve decenije psihoonkologija se naglo razvija kao posebna grana medicine i psihijatrije (u nekim zemljama kao subspecijalizacija iz onkologije, a u drugima kao subspecijalizacije u okviru konsultativno-saradničke psihijatrije ili psihosomatske medicine), sa ciljem da se shvate i izuče višestruki psihosocijalni uticaji na onkološke bolesnike i pronađu optimalni terapijski pristupi u svim fazama lečenja malignih tumora.

## Interdisciplinarni pristup onkološkom bolesniku
Maligna bolest je jedan od najvećih javnozdravstvenih problema u svetu i drugi uzrok smrti, sa globalnom incidencija koja je u svetu posledinjih 70 godina porasla kao rezultat ubrzanog starenja stanovništva u brojnim zemljama i povećanog izlaganja raznim rizičnim faktorima (pušenju, neredovnoj i neadekvatnoj ishrani, telesnoj neaktivnosti, karcinogenim supstancama). Savremena istraživanja i klinička praksa ukazala je da otprilike polovina onkoloških bolesnika ima i razne psihijatrijsko/psihološke komorbiditetne poremećaje koji zahtevaju optimalnu dijagnostiku, terapiju i dugoročno zbrinjavanje ne samo bolesnika već i članova njihovih porodica.

U medicini, sve više preovladava stav da onkološka bolest ne pogađa samo somatski nivo (organe), dostupne onkologu, već i psihički, socijalni i duhovni nivo, što čini novu paradigmu pristupa malignim bolestima. Zato se u lečenju onkoloških bolesnika sve više primenjuje nterdisciplinarni pristup koji uključuje psihijatra,psihoterapeuta, fizioterapeuta, kliničkog psiholog, defektologa, socijalnog radnika i druge medicinske i nemedicinske specijalnosti.

Sintetički ili interdisciplinarni pristup još više dolazi do izražaja nakon psihološkog angažovanja porodice obolelog, budući da bolest često projektuje i na njih, kao i na emocionalni nivo zdravstvenog osoblja. To kompleksno područje obuhvata psihoonkologija.

## Zadaci psihoonkologije
U početnoj razvojnoj fazi psihoonkologije se prvenstveno bavila psihoanalitičkom formulacijom bolesti, kao što su traumatski događaji, rana porodična dinamika, nesvesni seksualni konflikti i crte ličnosti etiološki povezivane s pojavom karcinoma.

Nešto kasnije psihoonkologija menja svoje interesovanje i bavi se istraživanjem i razvojem dva vrlo značajna područja u psihoonkologiji koja obuhvataju: 
* seriju studija iz područja psihobiologije stresa,
* razvoja konsultativno-saradničke psihijatrije.

Danas se savremena psihoonkologija primarno bavi:
* Psihološkim reakcijama bolesnika na maligne tumore, članova njegove porodice i drugih pružaoca pomoći. 
* Kvalitetom odnosa između bolesnika i lekara, na svim nivoima zdravstvene zaštite, kod svih stadijuma malignih tumora i tokom svih oblika lečenja, što može imati značajan uticaj na bolesnika pri svakom susretu sa lekarom.
* Psihološkim, ponašanjem i biološkim i socijalnim faktorima rizika koji utiču na razvoj malignog tumora, njegovo otkrivanje, lečenje i preživljavanje. 
* Istražibvanjem mnogobrojnih psihoneuroimunoloških mehanizmi moguće povezanosti psihološkog i biološkog u nastanku i toku bolesti. 
* Istraživanjem mehanizama kojima citokini utiču na „ponašanje u toku bolesti“, kao moguće biološke osnove za zajedničke simptome; depresije, anksioznosti, slabosti, umora, i kognitivnih promena kod onkoloških bolesnika.

## Teorije o psihosomatskom uzroku onkoloških bolesti

Nakon mnogobrojnih istraživanja etiopatogeneze, kliničke slike i prognoze malignim bolesti koji je omogućio razvoj savremene medicinske nauke, došlo se do saznanja da na uspeh lečenja onkoloških bolesnika ne utiču samo stadijum bolesti, histološki tip tumora, stepen maligniteta i način lečenja, već i brojni psihički faktori. Brojne istraživačke i kliničke studije analizirale su povezanost malignih tumora sa određenim strukturama ličnosti, i genetičke predispozicije svake ličnosti ponaosob, kao jednog od osnovnih bioloških faktora koji imaju značajnu ulogu u nastanku malignih bolesti.

Sve teorije o psihosomatskom poreklu onkoloških bolesti mogu se svrstati u permisivnei kauzalne:
 
; Permisivna teorija o uzroku onkoloških bolesti
Permisivna teorija je umerenije i pretpostavlja da su psihogeni faktori ne deluju direktno kancerogeno, već da drugi neposredni izazivači omogućavaju da maligna oštećenja tkiva i organa dođu do izražaja.

;Kauzalna teorija o uzroku onkoloških bolesti
Kauzalne teorije su mnogobrojne, ali od njih treba navesti onu koja ukazuje da se nesvesni konflikti svoju ekspresiju nalaze na telesnom planu. U ovoj teoriji govori se o izražavanju energije libida na tom planu. Zbog nekontrolisanog rasta ćelije često se upotrebljava naziv „shizofrenija na somatskom planu“.

Neke teorije govore i o tome da se zbog realnoga ili fantaziranoga gubitka objekta na telesnom planu neobuzdanim bujanjem novoga tkiva simbolički ponovo stvara izgubljeni objekat.

U teorijskim objašnjenjima pojave onkoloških bolesti važnu ulogu ima i teorija stresa. Koja psihološki stres direktno povezuje sa imunološkim odgovorom, odnosno smanjenom brzinom oporavkom DNA koja je oštećena u imunodeficijenciji, što na kraju završava malignom alteracijom i apoptozom ćelija. Brojna istraživanja takođe ukazuju na moguća dejstva bihevioralnih i psiholoških faktora na ćelijski imuni odgovor, uključujući NK-ćelije koje direktno utiču na rast i razvoj pojedinih tumora. Pod uticajem stresa dolazi do slabljenja odbrambenih snaga organizma (pre svega endokrinog i imunog sistema). Pri tome nije važan samo vrsta i intenzitet stresora, već i sposobnost pojedinca da se s njim suoči.

Psihološki faktori koji bi mogli uticati na pojavu onkološke bolesti su stresni životni događaji, socijalni odnosi i podrška okoline, individualni faktori, suočavanje sa bolešću, negativne emocionalne reakcije, psihijatrijski poremećaji i potiskivanje osećaja.

## Psihološki odgovor bolesnika sa malignom bolešću
Nakon prvog upoznavanja sa dijagnozom maligne bolesti u pacijentima se javlja intenzivnije emocionalna reakcije nego ona u susretu sa bilo kojom drugom bolešću. Kod većine pacijenata ona je povezana sa njegovom određenom predstavom koja sa jedne strane ima realnu, a sa druge strane metaforičnu podlogu što dovodi do stvaranja odbrambenih mehanizama što treba uvažavati u terapijskom procesu.

Uobičajeni strahovi kod onkoloških bolesnika su:
* *onesposobljenost,*
* *promena telesnog izgleda,* 
* *mogućnost smrtnog ishoda.*
Prva reakcija bolesnika na sumnju ili saznanje da boluje od maligne bolest je strah od smrti, koja može dovesti do razvoja napada panike ili drugih sličnih poremećaja. Osoba suočene sa smrću prolazi kroz različita duševna stanja ili faze (npr fazu nepriznavanja i usamljivanja, fazu gneva, fazu cenjkanja, fazu depresije i, na kraju, fazu prihvatanja).

Najčešće odbrambeni mehanizmi kojima se onkološki bolesnik koristi su poricanje, regresija, projekcija i potiskivanje. Uspešnost ostvarene „odbrane“ ne zavisi samo od snaga bolesnikovog „Ega“, koji je formiran u periodu razvoja bolesnikove ličnosti, nego donekle i od aktuelnih, objektnih odnosa unutar porodice, ali i odnosa sa onkologom.
Način koji izabere onkolog za saopštava dijagnoze značajno utiče na bolesnikov afektivni odgovor, „tako da se u slučaju nedostatka empatije bolesnici godinama sećaju bolnog iskustva saopštavanja loše vesti.“ Značaj dobrih komunikacionih veština je kritični moment kvalitetne brige o onkološkom bolesniku.

U savremenoj onkologiji postoje algoritmi za saopštavanje loših vesti, razvoj empatijskog slušanja i drugih veština i terapijskih planova koji uvažavaju individualne potrebe bolesnika. Paralelno sa prihvatanjem žalosti, pacijentu treba davati i nadu za poboljšavajuće prilagođavanje na stvarnost koja je često puna distresa. Na donjoj tabeli prikazano je kako dijagnoza kod baolesnika stvara period očekivane krize sa razumljivim emocionalnim reakcijama.

**Očekivani odgovor pacijenta na lošu vest**



## Faktori prilagođavanja na malignu bolest
Sposobnost prepoznavanja psiholoških i socijalnih faktora koji su prediktori uspešnog ili neuspešnog prilagođavanja na malignu bolest omogućavaju ranu identifikaciju „ranjivijih“ pojedinaca.

Faktori prilagođavanja na malignu bolest su od izuzetnog značaja za dijagnostiku i lečenja onkoloških bolesti (hirurško lečenje, hemoterapija, radioterapija, hormonalna terapija). Na organskom nivou, maligni tumor može izazvati značajne promene u telu i doživljavanje sopstvenog tela od strane bolesnika, a tip tumora, njegov stepen razvoja, utiče na biološke karakteristike i tok lečenja zbog različitog emocionalnog odgovora bolesnika. 

Faktori koji utiču na psihološko prilagođavanje tumorskom procesu i prediktori lošeg suočavanja sa malignim tumorom (npr karcinomom) prikazani su u donjim tabelama. 
 

 
 



## Najčešći psihijatrijski poremećaji kod onkoloških bolesnika
Brojna istraživanja kao i dosadašnja iskustva iz kliničke prakse ukazuju da otprilike 30% do 50% onkoloških bolesnika, pored maligne bolesti, pate i od raznih psihijatrijsko-psiholoških poremećaje koji zahtevaju pravovremenu i adekvatnu dijagnostiku i terapiju. Na to kod onkoloških bolesnika utiču brojni predisponirajući činioci odgovorni za razvoj psihijatrijskih poremećaje,, kao što su: razni organski faktori, priroda bolesti, uticaji lečenja, smanjen fertilitet, prethodni stres i psihijatrijski poremećaji, narušena komunikacija sa porodicom itd.

Najznačajniji psihijatrijsko-psihološki problemi koji su diganostikovani kod onkoloških bolesnika su: 
* depresivni poremećaji, 
* poremećaji prilagođavanja 
* posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) 
* anksiozni poremećaji, 
* seksualne disfunkcije (impotencija, gubitak želje, anorgazmija, doživljaj neprivlačnosti), 
* delirijum i drugi kognitivni poremećaji, 
* suicidalne ideje, kao posledice nedostatka porodične i socijalne podrške, 
* poremećaji ličnosti koji uzrokuju probleme u stanjima ekstremnog stresa zbog nesposobnosti donošenja odluka, žalosti, umanjenog kvaliteta života, duhovna i religijska pitanja...

## Terapijske metode u psihoonkologiji

U terapiji onkoloških bolesnika izuzetno je važan pravilno izgrađen odnos i poverenje između stručnjaka za mentalno zdravlje i pacijenta, multidisciplinarni (timski) i multimodalni (raznovrsni) pristup lečenju, sa važnom ulogom psihologa, a po potrebi i psihijatra, u svim fazama procene i lečenja individualno pripremljenom šemom prema potrebama bolesnika. Takođe treba imati u vidu da će sam proces lečenja u mnogome zavisiti; od faze bolesti, nivoa regresije bolesnika, prisutnosti psihijatrijske simptomatologije i afekcija porodičnog okruženja.

### Psihoterapija
Osnovni ciljevi psihoterapije u lečenju onkoloških bolesnika su: 
* umanjiti otpor bolesnika prema lečenju, 
* odstraniti aktuelne konfliktne situacije kojima je bolesnik stalno izložen, koje mogu značajno uticati na dijagnostički i terapijski proces,
* razbiti tendenciju ka dubljoj regresiji, pasivizaciji i infantilizaciji,
* onkološkog bolesnika aktivnije postaviti prema problemima sadašnjosti i budućnosti i maksimalno moguće motivisati ga za lečenje,
* naučiti bolesnika da se saživi sa bolešću.
Uglavnom psihoterapija uključuje timski pristup bolesniku, kratku dinamska psihoterapiju, kognitivno-bihejvioralnu psihoterapiju, psihoedukaciju, suportivnu psihoterapiju, opuštanje (autogeni trening) i druge brojne komplementarne i alternativne postupke koji su se u praksi pokazali kao korisni.

### Farmakoterapija
I pored velike prevalencije psihijatrijskih poremećaja kod onkoloških bolesnika, postoji jako mali broj studija koje detaljnije istražile upotrebu lekove u prevenciji i lečenju ovih poremećaja. Međutim brojna zapažanja kliničara ukazuje na potrebu i opravdanost primene psihofarmakoterapije (anksiolitika, antidepresiva i antipsihotika koji pojačavaju noradrenergički, serotonergički i dopaminergičku neurotransmisiju) u onkologiji za lečenje poremećaja prilagođavanja na bolest, anksioznih i depresivnih poremećaja, kao i kod stanja nakon primene lekova koji mogu izazvati ili oponašati anksioznost ili depresiju.

Kod uvođenja psihofarmaka pre lečenja onkoloških bolesnika potrebno je proceniti intenzitet poremećaja, komobriditet, premorbidne crte ličnosti i obavezno uzeti u obzir afekciju organa koji je zahvaćen malignim procesom, intenzitet prisutnog bola, vrstu onkološke terapije i njena neželjena dejstva, te mogućnost razvoja metaboličkog poremećaja.

U terapiji depresivnih poremećaja kod onkoloških bolesnika do sada je testirano samo nekoliko antidepresiva (mianserin, fluoksetin, reboksetin, mirtazapin).

Depresija i anksioznost mogu biti u sprezi sa imunskim sistemom, odnosno citokinima, što je dokazano istraživanjima u kojimu su smanjeni simptome depresije nakon terapije alfa-interferona. Tako je nedavno objavljeno da interakcije između CYP2D6-polimorfizama i primenjenih antidepresiva može biti povezane sa promenjenom aktivnošću tamoksifena.

Antidepresivi kod onkoloških bolesnika mogu pomoći i u ublažavanju neželjenih dejstava hemoterapije, (npr nesanice, smanjenja apetita), smanjenju bola (jer deluju analgetski i pojačavaju delovanje narkotika,) i lečenju depresivne poremećaje (poboljšavaju spavanje, apetit i energiju). Međutim, antidepresivi mogu ispoljiti dejstvo i preko prostaglandina, za koji se zna da reguliše svaku komponentu ćelijske mikroanatomije i fiziologije. Zato savršen antikarcinozni lek treba da inhibiše stvaranje prostaglandina na način koji sprečava patogenezu karcinoma. Novija istraživanja upravo ukazuju da antidepresivi poseduju ova svojstva. Njihovo imunostimulativno i antimikrobno delovanje može pomoći i u rešavanju infekcija nastalih nakon hemoterapije ili zračenja.

## Izvori

## Literatura
*