Perikarditis

**Perikarditis**, (), je vrlo retka bolest srčane maramice (perikarda), koja se retko javlja primarno, već je najčešće u sklopu nekog drugog oboljenja ili kao komplikacija osnovne bolesti.

## Epidemiologija
Učestalos perikarditisa, prema obdukcijskim nalazima, je relativno velika. Razni autori navode da je perikarditis prisutan u 4 do 12 % obdukovanih. Incidenca, najzastupljenijih oblika perikarditisa, u zemljama zapada iznosi; kod virusnih infekcija 30%, bakterijskih infekcija 5-10% (5 na 100.000 stanovnika), tuberkuloze 
 

##### Faktori predispozicije
Najčešći predisponirajući faktori za pojavu perikarditisa su;  
* alkoholizam, 
* autoimune bolesti, 
* intoksikacija, 
* HIV itd.
;Polne razlike
Izuzev kod virusnog perikarditisa, od koga dominirantno bluju osobe muškog pola u dobi od 20 do 50 godina), sa muško ženskim odnosom **(3:1)**, kod ostalih oblika perikarditisa, odnos između muškaraca i žena je (1:1).

## Etiologija

## Patofiziologija

Srčana maramica (perikard) je fibroelastična dvoslojna kesa, sačinjena od visceralnog i parijetalnog sloja, razdvojenih perikardijalnim prostorom, i nalazi se u središnjem delu grudnog koša oko srčanih šupljina. U zdravih osoba, perikardijalna šupljina sadrži 15 do 50 -{ml}- (bledoružičastog) ultrafiltrata krvne plazme koji sprečava pojavu trenja u toku pokreta srca. Uloga perikarda je da štiti srce od infekcija i spoljašnjih i unutašnjih uticaja, drži srce u stabilnom položaju i sprečava prekomerno širenje srčanih komora, što sve zajedno obezbeđuje njegovo efikasno funkcionisanje.

Perikarditis je medicinski izraz za upalu srčane maramice, koja se najčešće javlja u akutnom obliku - obično iznenada i može trajati i do nekoliko meseci. U toku perikarditisa srčana maramica postaje natečene, crvena, sa mogućom pojavom izliva, krvi ili tečnosti u prostoru između slojeva maramice (hemoperikard), ponekad i sa prisustvom vazduha (pneumoperikardijum), što može imati za posledicu tamponadu srca.

Perikard je relativno krut i nerastegljiv. Karakteristike prilagođavanja perikarda mogu se pratiti upoređivanjem odnosa intraperikardijalnog pritiska i intraperikardijalnog volumena.

## Klinička slika
* Najčešći simptom akutnog perikarditisa je prekordialni ili retrosternal bol u grudnom košu, koji bolesnici opisuju kao veoma oštar bol u vidu proboda.
* Bol može nastati iznenada ili postepeno i na početku bolesti može zračiti pozadi (u predeo levog trapezastog mišića), vrat, levo rame i levu ruku.
* U toku pokreta tela i pri udahu bol se pogoršava.
* Intenzitet bola je najjači u toku ležanja, i nakon prelaska bolesnika u sedeći položaj, sa gornjim polovinom tela, nagnutom unapred, bol popušta (slabi).
* Perikarditis prati i pojava sledećih opštih znakova i simptoma; povremena groznica, dispneja, kašalj i disfagija (poremećaj gutanja), povišena telesna temperatura. Tuberkulozni perikarditis, prati groznica, noćno znojenje, gubitak težine u oko (80%) slučajeva.
* Kod određenih oblika perikarditisa javljaju se i akutni bolovi u stomaku i drugi psihosomatski poremećaji (strah, anksioznost, uznemirenost, umor, malaksalost), sa manje ili više izraženim psihosomatskim poremećajima.

## Dijagnoza
#### Simptomi bolesti
* **Opšti simptomi i zaci perikarditisa:** temperatura, opšta slabost, znojenje, gubitak težine, otežano disanje, cijanoza, ortopneja.
* **Posebni znaci i simptomi perikarditisa**: karakteristični su za svaku bolest posebno i opisani su u posebnom poglavlju.

#### Fizikalni pregled
* **[[Auskultacija]]**:

:*Šum perikardnog trenja*, čuje se u sitoli i dijastoli, sinhrono sa radom srca, najbolje u trećem i četvrtom međurebarnom prostoru uz levu ivicu grudne kosti. Zvuk perikardnog trenja je grub zvuk, u vidu grebanja ili škripanja, i čuje se na velikom prostoru predsrčanog predela. Ova vrsta šumova nastaje u toku raznih infekcija, bubrežne insuficijencije (uremije), nakon svežeg infarkta srca, i drugih poremećaja koji su prećeni stvaranjem fibrinskih naslaga na listovim perikarda, i svojim međusobnim trenjem stvaraju šumove.
:*Hidropneumoperikardni šum*, manifestuje se pojavom zvuka sličnog bućkanju. Zvuk je metalnog prizvuka i sličan je zvuku koji se javlja kod hidropneumotoraksa. Ovaj zvuk nastaje kod prodiranja vazduha ili nakupljanja tečnosti (perikardijalni izliv) ili gnoja u srčanoj kesi, najčešće nakon povreda, obično oružjem, infekcija ili malignih tumora koje se sa pluća šire na srčanu kesu. 
* **[[Perkusija (medicina)|Perkusija]]**: kod većih izliva i tamponade srca, dobija se potmuo zvuk sa proširenim perkutornim granicama srca. Srčana tmulost ima oblik trougla kada bolesnik sedi ili stoji. Vrh trougla srčane tmulosti (kod izraženog izliva) nalazi se u drugom međurebarnom prostoru. Srčana tmulost se proteže nadole do šestog međurebarnog prostora i sa gornjom granicom jetre gradi tup ugao. Granica relativne tmulosti srca se izjednačava sa granicom apsolutne tmulosti, jer rastegnuta srčana kesa potiskuje pluća.

#### Dijagnostičke metode ,

## Diferencijalna dijagnoza
* **Bolesti** • Disekcija aorte • Gastritis (akutni) • Koronarni arterijski vazospazam • Infarkt srca • Ruptura jednjaka • Peptički čir (ulkus) • Spazam jednjaka • Plućna embolija • Ezofagitis
* **Ostali simptomi koje treba imati u vidu**• Bol u grudima • Ishemije miokarda
## Terapija
Terapija akutnog perikardita uglavnom je usmerena na etiološko lečenje, ako je poznat uzročnik ili osnovna bolest i na suzbijanje simptoma;

*Suvi perikarditis* () uglavnom ne zahteva posebno lečenje, izuzev primene analgetika, antitusika i antipiretika. U toku lečenja ovog oblika potrebno je stalno pratiti bolesnika, jer se suvi perikarditis može pretvoriti u eksudativni, tuberkulozni ili reumatiski.

*Eksudativni perikarditis* (), je znatno složeniji za lečenje i sastoji se u sledećem;
* Strogo mirovanje uz redovnu kontrolu temperature, krvnog pritiska i venskog pritiska, kako bi se eventualno na vreme otkrili znaci tamponade srca, koja može ugroziti život bolesnika.
* Dijagnostička punkcija, obično se radi kod svakog eksudativnog perikarditisa kako bi se nakon pregleda eksudata, postavila dijagnoza i sprovelo etiološko lečenje.
* Punkcija i drenaža, je apsolutno indikovana, ako postoje znaci srčane tamponade kao što su; nabrekle vene vrata, paradoksalni puls, tahikardija i pad krvnog pritiska. Punkcija se može ponavljati više puta, a prema potrebi može se postaviti i „stalna“ drenaža, u trajanju od nekoliko dana.
* Kod dokazanog bakterijskog perikarditisa, prepopručuje se lokalna primena antibiotika, ili tuberkulostatika, u perikardnu šupljinu. Kako bi se izbeglo naknadno stvaranje priraslica može se primeniti i primena vodenog rastvora kortikosteroida.
* Primena analgetika, antipiretika, diuretika i ostale simptomatske i etiološke terapije zavisi od uzročnika i može biti različita.

### Terapija pojedinih oblika perikarditisa
#### Akutni perikarditis
Nezavisno od etiologije akutni perikarditis se može javiti u obliku suvog ili vlažnog, eksudativnog ili fibroznog perikarditisa.

:*Klinička slika;* se karakteriše, prodromalnom temperaturom, opštom slabošću, bolovima u mišićima, groznicom, retrosternalnim bolom u levoj polovini predsrčane oblasti, koji zrači u levi trapezasti mišić i levu ruku. Od ostalih simptoma mogu se javiti; znaci zapaljenja plućne maramice i znaci anginoznog bola koji može simulirati srčanu ishemiju. (infarkt srca)

:*Objektivni nalaz:* auiskultatorno se čuje šum perikardijalnog trenja, perkusijom se otkriva proširenje srčane senke, a ehokardiografijom prisustvo perikardijalnog izliva, koji potvrđuje i radiološka tomografija i EKG. Rezultati laboratorijskih analiza su različiti u zavisnosti od etiologije akutnog perikarditisa.

:*Terapija*: bolničkog lečenje kod ove forme parikardita je obavezno, i pre svega ima za cilj utvrđivanje etiologije bolesti i posmatranje razvoja bolesti i pravovremeno utvrđivanje eventualnog razvoja tamponade srca. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi su primarni u lečenju akutnog perikarditisa.  Indometacin treba izbegavati u starijih bolesnika zbog smanjenjenja protoka u koronarnoj cirkulaciji. Ibuprofen je poželjan jer ima malo neželjenih dejstava, povoljano utiče na koronarni protok, i može se primeniti u velikim dozama (300 do 800 mg na 6-8 časova)   Sistemska kortikosteroidna terapija treba da bude ograničen na akutni perikardit kod bolesti vezivnog tkiva, autoimunih i uremijski perikarditis. 
 
:*Perikardiocenteza* je metoda izbora kod akutnog perikatrditisa praćenog tamponadom srca, a može se primeniti i u dijagnostičke svrhe. Indikacije za perikardiocentezu se određuju prema posebno propisanim kriterijumima. Disekcija aorte je kontraindikacija za perikardiocentezu, a relativna kontraindikacija koagulopatije antikoagulantna terapija, trombocitopenija (manja od 50.000/mm 3). Hirurška drenaža se primenjuje kod akutnog traumatskog perikarditisa, haemoperikarditisa i gnojnog perikarditisa.  
* **Reumatski perikardistis,**  spada u najčešći oblik akutnog perikarditisa, i najčešće se javlja u obliku pankarditisa. Lečenje je identično kao kod reumatske groznice. Najbolje rezultate daje primena kortikosteroida i to vodenih rastvora u perikardijalnu šupljinu, što značajno smanjuje pojavu masivnih adhezija.
* **Uremični perikarditis,** () je suvi oblik perikarditisa koji se najčešće javlja u završnoj fazi bubrežne insuficijencije. Nezavisno od etiologije bubrežnih bolesti uremični perikarditis je prisutan ko oko 50% bolesnika sa uremijom. U mnogim slučajevima se za života bolesnika on ne dijagnostikuje, jer protiče asimptomatski. Lečenje se sastoji u lečenju bubrežne insuficijencije i primeni simptomatske terapije i analgetika.
* **Gnojni perikarditis** (pre ere antibiotika, ovaj oblik perikarditisa je bio jako čest, dok se dana sreće jako retko. lečenje se sprovodi primenom velikih doza antibiotika, punkcijom i drenažom gnoja i ispiranjem perikardne šupljine sa 200 - 300 -{ml}- fiziološkog rastvora. kod težih slučajeva radi se i hirurška drenaža, koja znatno smanjuje smrtnost.

## Komplikacije
* Recidiv (ponavljanje) perikarditisa može dovesti do značajnog uvećanja smrtnosti.
* Tamponada srca.
* Konstriktivni perikarditis.
* Kombinacija eksudativnog i konstriktivnog perikarditisa.

## Prognoza
* Prognoza perikarditisa umnogome zavisi od etiologije, pravovremene dijagnoze i terapije, ali i od toka bolesti.
* Perikarditis idiopatske i virusne etiologije obično ima neizvesnu prognozu.
* Gnojni, tuberkulozni, i maligni perikardit imaju progresivan tok, sa čestim komplikacijama i većinom dovode do smrtnog završetka.
* Hronični oblik adhezivnog perikardita zahteva hirurško lečenje, koje uklanja fibrozne naslage, omogućava normalan rad srca i životne aktivnosti bolesnika. Primena konzenvartivne terpije u zamenu za operativno lečenje, značajno ima lošiju prognozu.

## Perikarditis (rečnik pojmova)

* **[[Perikarditis#Akutni perikarditis|Akutni perikarditis]]:** je upala perikardijuma koja se razvija iznenada i praćena je iznenadnom pojavom simptoma.
* **[[Tamponada srca]]:** je teška kompresija srca koje narušava njegovu sposobnost da normalno funkcioniše. Tamponada srca je urgentno stanje koje zahteva hitnu medicinsku pomoć (brzu dijagnozu i lečenje)
* **[[Hronični perikarditis]]:** je upala perikardijum koji traje tri meseca ili duže, nakon akutnog početka.
* **[[Konstriktivni perikarditis]]:** je teški oblik perikarditis u kojem se upaljeni slojevi perikardijuma slepljuju postaju tvrdi (ukrućeni) i formiraju ožiljno tkivo. Konstriktivni perikarditis ometa normalnu funkciju srca.
* **[[Zarazni perikarditis]]:** je upala srčane kese kao posledica virusne, bakterijske, gljivične i parazitarne infekcije.
* **[[Idiopatski perikarditis]]:** je perikarditis nepoznatog uzroka.
* **Perikardijalna efuzija:** je gomilanja viška tečnosti u perikardijum.
* **Perikardijalni prozor:**je minimalno invazivna hirurška intervencija kojom se vrše drenaža (odvod) tečnost koja je akumulirana u perikardijumu. Ova hirurška procedura podrazumeva mali rez na grudima kroz koji se vrši otvaranje perikardijuma.
* **[[Perikardiektomija]]:** je hirurško lečenje perikarditisa, koje podrazumeva uklanjanje dela perikardijuma.
* **[[Perikardiocenteza]]:** je operativni zahvat kojim se uz pomoć specijalnog katetera vrši odvođenje viška tečnosti iz perikardijuma.
* **[[Traumatski perikarditis]]:** perikarditis koji se razvija kao rezultat povrede grudnog koša, (primer: posle saobraćajne nesreće).

## Povezano
* Perikard
* Konstriktivni perikarditis
* Tamponada srca
## Izvori

## Vanjske veze