Skleroplastika

**Skleroplastika** je kirurška procedura za smanjenje ili zaustavljanje daljnjeg makularnog oštećenja uzrokovanog visokom kratkovidnošću, koji može biti degenerativan.

## Visoka kratkovidnost
Kratkovidnost je jedna od vodećih uzroka sljepila. Uzrokovana je i genetskim i okolišnim faktorima, kao što su mehaničko istezanje, prekomjeran rad oka i akomodacija te povišeni očni tlak. Kratkovidost pogađa i decu i odrasle. U mnogim slučajevima, kratkovidost se stabilizira pošto se proces rasta završi, ali u težim hroničnim slučajevima može doći do gubitka vida.

Degenerativnu kratkovidnost, poznatu i kao maligna, patološka ili progresivna miopija, karakterizira izduženje i stanjivanje (barem 25,5&nbsp;mm do 26,5&nbsp;mm) stražnjeg dijela bjeloočnice i visoka refrakcijska greška uz dioptriju od najmanje -5 do -7,5 s godišnjim porastom. Također može doći do promjene u očnom dnu, poput stražnjeg stafiloma, uzrokovane rastom oka pozadi i gubitkom sferičnog oblika. Budući da uvećanje oka ne napreduje jednakomjerno, kroz slabe točke u oku mogu se javiti abnormalne izbočine uvealnog tkiva. Stafilom je obilježen stanjivanjme skleralnih kolagenskih snopova i smanjenim brojem kolagenskih pruga. To je u korelaciji s velikim stražnjim temporalnim otjecanjem. Curtin je opisao pet varijanti, na temelju veličine, oblika i promjene u izgledu vidnog živca i retinalnih sudova, ali je tip stražnjeg pola najčešći. Kako se stražnji stafilom povećava, korioidno tkivo postaje tanko i Bruchova membrana počinje pucati, stvarajući lezije nazvane lakirne pukotine. Može doći do neovaskularizacije, uzrokujući prodiranje krvnih sudova kroz pukotine i curenje u prostor ispod sloja fotoreceptorske stanice. Ta krvarenja mogu dovesti do ožiljaka i makularne degeneracije, uzrokujući postupno pogoršanje vida. Ako se ne liječi, visoka kratkovidost može uzrokovati ablaciju retine i glaukom te povećati rizik od katarakte.

## Historija
Stanje stražnjeg stafiloma u visokoj kratkovidnosti opisao je prvi put Scarpa 1800-ih. Spekulacije o skleroplastici počele su u 19. stoljeću, kada je Rubin primijetio da je skleroplastika „vjerojatno jedina od svih kirurških tehnika [za kratkovidnost] koja pokušava ispraviti uzrok, a ne posljedicu”. Cilj procedura u ranoj literaturi bio je skraćivanje duljine očne jabučice resecirajući prsten bjeloočnice od ekvatora oka. Kasnije procedure fokusirale su se na mijenjanje aksijalne duljine oka, sprečavajući izduženje i stafilomsko napredovanje postavljanjem grafta u stražnji dio oka. Godine 1930. Shevelev je predložio transplantaciju široke fascije. Curtin je promovirao upotrebu metode presađivanja donorske bjeloočnice. Godine 1976. Momose je prvi uveo Lyoduru, materijal dobiven od obrađene kadaverične tvrde moždane opne. Različiti kirurzi unijeli su razne izmjene u postojeće tehnike. Snyder i Thompson svojevremeno su promijenili tehnike skleroplastike i postigli pozitivne rezultate, dok su drugi, kao što su Curtin i Whitmore, izrazili nezadovoljstvo tim metodama svojim negativnim zaključcima.

## Svrha
Operacija ima za cilj pokrivanje stanjenog stražnjeg pola potpornim materijalom da bi izdržao očni tlak i spriječio daljnje napredovanje stražnjeg stafiloma. Naprezanje je smanjeno, iako šteta od patološkog procesa ne može biti poništena. Zaustavljanjem napredovanja bolesti vid se može održati ili poboljšati.

## Metode u kirurgiji
Postoje tri osnovne tehnike: oslonac u obliku slova X, oslonac u obliku slova Y i jednostruki nosač. Kod tehnike X i Y oblika, ruke su izložene riziku da budu povučene medijalno, što može vršiti pritisak na očni živac i dovesti do atrofije očnog živca. Kod tehnike jednostrukog nosača, materijal pokriva stražnji pol vertikalno između optičkog živca i umetanja donjeg kosog mišića. Često je ta tehnika poželjna jer je najlakša metoda za postavljanje, pruža najšire područje potpore i smanjuje rizik od interferencije optičkog živca.

## Materijali
Mnogi različiti materijali korišteni su u prošlosti, kao što je široka fascija, Lyodura (liofilizirana ljudska dura), Gore-Tex, Zenoderm (dermis svinjske kože), životinjske tetive i donorske ili kadaverične sklere. Mislilo se da ljudska bjeloočnica pruža najbolju potporu, kao i Lyodura, koja je biološki kompatibilna s očnom jabučicom i ima dovoljnu vlačnu čvrstoću. Ne preporučuju se umjetni materijali, kao što su najlon ili silikon. Kod bjeloočnice od kadaveričnih ili životinjskih tetiva postoji znatan rizik da bude odbačena.

## Procedura
Iako je bilo mnogo modifikacija, Thompsonova procedura često se koristi kao osnova. Operacija započinje tako što se konjunktiva i Tenonova kapsula urezuju oko 6&nbsp;mm od limbusa rožnice. Lateralni, gornji i donji ravni mišići potom se odvajaju kukom za strabizam. Vezno tkivo tada se odvaja od stražnjeg pola, kao i donji kosi mišić. Traka materijala provlači se ispod odvojenih mišića i gura duboko prema stražnjem polu. Oba kraja trake ukrštaju se preko medijalnog ravnog mišića i zašivaju za bjeloočnicu na medijalnoj strani gornjeg i donjeg ravnog mišića. Konjunktiva i Tenonova kapsula na kraju se zajedno zatvaraju.

## Komplikacije
Dugoročne komplikacije obično su rijetke. Kratkotrajne komplikacije mogu biti kemoza, koroidalni edem ili krvarenje, oštećenje vene vorteksa i prolazni problemi s pokretljivivošću očiju.

## Primjena
Skleroplastika trenutno nije popularna u Sjedinjenim Američkim Državama i nema dovoljno objavljenih kliničkih studija. Donorsku bjeloočnicu teško je nabaviti i pohraniti, a umjetni materijali i dalje se testiraju. Procedura je mnogo popularnija u drugim zemljama, kao što je bivši Sovjetski Savez i Japan. Također je otvoreno pitanje oko toga u kojoj fazi razvoja treba izvesti proceduru. Neki smatraju da se procedura treba izvesti što prije kako bi se spriječio napredak oboljenja kod djece. Drugi smatraju da postupak treba izvršiti samo u slučajevima gdje je visoka kratkovidnost označena s makularnim promjenama. Nadalje, različiti kirurzi imaju posebne kriterije koje pacijenti moraju ispuniti da bi mogli otići na operaciju.

## Reference