Diskus hernija

**Diskus hernija**, (lat. *prolapsus nuclei pulposi, , protrusio disci, prolapsus disci*), **prolaps međupršljenskog diska**, **ekstruzija diska**, **kičmena kila**, bolest je međupršljenskog diska kičmenog stuba, koja nastaje kao posledica prolapsa (hernijacije) i prodora želatinoznog jezgra međupršljenskog diska u međupršljenske otvore () gde vrši pritisak na korenove spinalnih živaca, a ponekad i centralno u spinalni kanal i prostor u kome se nalaze kičmena moždina i kauda ekvina koje takođe komprimuje. Za razliku od protruzija (ispupčenja) diska kod ovog poremećaja dominira delimični ili u potpuna ruptura hrskavica fibroznog prstena diska (lat-*anulusu fibrosus*) sa prolapsom jezgra (lat-*anulus pulposus*), dok zadnji uzdužni ligamenti kičme mogu da ostanu netaknuti (tzv. subligamentarna herniacija diska).

Uzrok diskus hernije je; često fizičko preopterećenje već postojećih oštećenje međupršljenskog diska, herniacija diska, reumatične i zapaljenjske bolesti, ali i bezuzročna koja nastaje bez uticaja ikakvih spoljnih uzroka. Simptomi diskus hernije su; jak bol, najčešće lokalizovan u leđima i udovima, iradijacija bola, ukočenost i ponekad paraliza. Lečenje je konzervativno, u većini slučajeva moguće, a kod težih i operativno.

## Epidemiologija
* U Sjedinjenim Američkim Državama asimptomatski oblik vratnog oblika diskus hernije, primenom (MRT) dijagnostikovan je u 10% osoba mlađih od 40 godina i 5% osoba starijih od 40 godina.
* Asimptomatski oblik degenerativne bolesti međupršljenskog diska, nakon snimanja (MRT) dijagnostikovan je u 25% osoba mlađih od 40 godina i u osoba 60% starijih od 40 godina.
* Tačna incidenca vratnog oblika diskus hernije nije poznata, međutim istraživanja u SAD su pokazala da 51% odraslih osoba ima povremeno bolove, različite dužine trajanja u vratu i rukama.
* U studiji sprovedenoj u Ročesteru (Minesota), godišnja incidenca vratnog oblika diskus hernije sa radikulopatijom u muškarca i žena, kod svih mogućih uzroka, je 107,3 i 63,5 slučajeva na 100.000 stanovnika, (što je izuzetno visoka učestalost.
* U studiji sprovedenoj u Italiji u 1996. prevalenca vratnog oblika diskus hernije i spondilotičnih radikulopatija je 3,5 slučajeva na 1.000 ljudi.
* Oko 65% svih kompresivnih lezija korenova kičmenih živaca odnosi se lumbosakrane radikulopatije i najčešće je prisutna kod korenova L5 i S1. U vratnom delu kičme hernijacija diska nastaje najčešće u nivoima C5-6 i C6-7.

## Etiologija
Međupršljenski disk se, anatomski, sastoji iz središnjeg dela, jezgra () koji služi kao amortizer, želatinoznog je izgleda i bogatiji je vodom, i perifernog fibroznog prstena () koji daje čvrstinu disku. U slučaju degeneracije središnji deo diska gubi vodu, periferni prsten puca i nastaje hernijacija diska.

Tokom višegodišnjeg starenja dolazi do degenerativnih promena u mnogim tkivima i organima čoveka. Tako pored mnogih drugih tkiva degenerativne promene, izazvane starenjem, mogu zahvatite i hrskavičavo tkivo međupršljenskih diskova, koje prati „zamor hrskavice“ kao posledica mikrotraumatskih opterećenja, preležanih bolesti kroz život i lošijeg (genetičkog, nasleđenog) sastava diska.

Promene se najčešće javljaju u cervikalno (vratnom) i lumbalnom (slabinskom) delu kičme. Hernijacija može nastati (jako retko) i u torakalnom (grudnom) delu kičme, i zbog toga što je prostor u torakalnom delu kičmenog kanala ograničene veličine, svako odugovlačenje sa dijagnozom može dovesti do ireverzibilnih mielopatija. Iako su slabinski pršljenovi najveće i najjače kosti kičme, rizik od povreda slabinskih pršljenova se povećava u nižim delovima kičmenog stuba jer je ovaj deo leđa trpi veću težinu i mehanička stresna naprezanja, od gornjegih pršljenova kičmenog stuba.

Prsten može popustiti na bilo kojem mestu na kičmenom stubu. Međutim, zbog statičko-dinamičkih i strukturnih specifičnosti slabinskog dela kičme, hernija se najčešće javlja u ovom segmentu, na zadnjem delu diska, desno ili levo, jer se u tom delu nalazi najosetljiviji deo kičme (), što je značajno za dalji tok poremećaja, jer u tom delu kičme prolaze korenovi živaca. Brojna istraživanja su pokazala da u tom područjuj, u prstenu diska ostaju rupice od zakržljalih krvnih sudova, što ometa pomeranje korena živca i zato se baš na tom mestu često javljuju znaci pritiska na koren živca. Pritom mogu biti pogođena 1 do 2 korena živca jer ih pritiska pulpozno tkivo jezgra, ispalo kroz zadnju stranu, ili ih tako izbočeno tkivo rasteže i vuče.
U zadnjem karličnom delu duz kičme se proteže jaka uzdužna veza koja ne dopušta ispade diska sa te strane, pa je u tom delu pojava diskus hernija retka.

Ispadanja tkiva diska sa strane i spreda ne samo da su retka već izazivaju i manje tegoba nego ispadanje tkiva unazad, jer u ovim delovima ne postoje mogućnosti oštećenja korena živaca. Takve hernijacije nose naziv („neme hernije“) jer ne izazivaju bolove i druge nadražaje. Tegobe se mogu očekivati samo ako zbog ispadanja jezgra nastane suženje međupršljenskog prostora, što može dovesti do sekundarne promene na tkivima između pršljenova.

Ispadanje tkiva diska kroz pokrovnu ploču u telo pršljena je poseban oblik hernije diska. U koštanom tkivu, koje je mekano, pod dejstvom pritiska, u telu pršljena izaziva pojavu tzv Schmorl-ovi čvorići. Ti se čvorići često vide u toku razvoja kičme, još u dečjem uzrastu, i to češće u grudnom delu nego u slabinskom, i to često istovremeno na više pršljenova. Prodor tkiva u telo pršljena često se vidi na onim mestima kičme gde njen razvoj još nije završen. To utiče na rast tela pršljena, pa se stvara poseban oblik tzv okruglih leđa koja nazivamo Scheuerman-ova bolest.

U toku osteoporoze (koju prati smanjena gustina koštanog tkiva) u nastale šupljine u telima pršljenova može se takođe utisnuti tkivo jezgra diskusa. Kod ovih promena obično nema čvorića, nego se udubljuje pokrovna ploča, što je uzrok pojavi ribljih pršljenova. Ove hernije, utisnute u telo pršljenova mogu biti asimptomatske i otkrivaju se slučajno, prilikom rendgenskog pregleda, jer nemaju kontakt sa nervnim sistemom i ne izazivaju tegobe..

## Patofiziologija
U patofiziološkom smislu ove promene karakteriše dejstvo mehaničke sile „izlivenog jezgra“ koja dovodi do direktne kompresije (pritiska) na nervne korenove koji se nalaze u „sendviču“ između prolabiranog jezgra i unutrašnjeg zida koštanog kičmenog kanala (). U nekim slučajevima, izbočen (protrudovan) sadržaj diska gubi svoj kontinuitet sa mekanim jastučastim jezgrom i postaje slobodan fragment unutar kičmenog kanala. 
##### Patofiziološki mehanizmi
**Degeneracija diska**, nastaje kao posledica poremećaja u procesu izgradnje i razgradnje gradivnih elemenata diska, koji je u normalnim uslovima uravnotežen. Slabo snabdevanje ćelija diska stvara slabu osnovnu supstancu i vlakna su lošeg kvaliteta i prisutna su u nedovoljnoj (premaloj) količini, što pogoduje degeneraciji i raslojavanju diska.

**Protruzija diska** nastaje ako prsten napukne do spoljnih slojeva, pri čemu spoljni slojevi ostaju čitavi, te se tkivo izboči put spolja, ali ne izlazi van granice diska ali još uvek ima vezu sa diskom. U tom se slučaju hernija može vratiti na svoje prvobitno mesto, ili reponirati, nakon čega prestaju svi simptomi kompresije. Ako se prsten i rastegne, hernija se ipak može povući jer tkivo još ima vezu s diskom.

**Prolaps diska**, nastaje nakon pucanja prstena diska. Razlikujemo pokretni i nepokretni (fiksirani) prolaps. Pokretni prolaps (iskliznuće) može, na primer nestati nakon lečenja fizikalnim metodama (trakcija, ekstenzija, ležanje) ili zbog manipulacije na karlici, skliznuti u svoje staro ležište. Tako i tegobe popuštaju. Međutim, ako je prolaps fiksiran, to je nemoguće jer više ne postoji veza sa diskom pa on u novom ležištu uskoro srasta sa okolinom, stvarajući ožiljak.

**Sekvestracija diska**, nastaje kada se gubi veze sa tkivom koje se odvajilo od diska. Ono se više ne može vratiti u pređašnji položaj zbog sekvestracije i postaje slobodan (sekvestriran) fragment unutar kličmenog kanala.

Ali nije samo hernijacija jezgra, izazvana mehaničkim dejstvom sila na disk, uzrok tegoba, već je udružena i sa hemijskim nadražajem, jer želatinozna masa diska sadrži u sebi materije kiselinskog sastava (hijaluronska kiselina), koje hemijski iritiraju nerv i izazivaju njegovo zapaljenje. U oba slučaja, napadnuti nerv; kompresijom i iritacijom izazvanim zapaljenjem, često svojom reakcijom dovodi i do utrnulosti udova, uznemirenosti, nesanice, i slabosti mišića.

##### Klinički oblici
U kliničkom smislu ove promene karakteriše simptomatologija koja odgovara sledećim dijagnozama (bolestima), pre svega u zavisnosti od lokalizacije obolelog diska u kičmenom stubu, pri čemu treba imati u vidu i diferencijalno dijagnostičke razlike između spondilolisteze, uklještenja diska () i lumbalne spinalne stenoze:

**[[Radikulopatija]] - () **

Je stanje ili bolest korena spinalnog nerva, u području vratne ili slabinski kičme kao posledica pritiska na nerv izbočenosti (protruzije) oštećenog (obolelog) međupršljenskog diska. Oko dve trećine svik kompresivnih oštećenja korenova nerava odnosi se na lumbosakralne korenove (najčešće korenova L5 i S1). Cervikalna radikulopatija nastaje nakon pritiska na nerv u vratnom delu kičme (najčešće korenova C5-C6 i C6-C7).

**[[Cervikobrahijalni sindrom]] - **

Je grupa simptoma i znakova koji nastaju nakon hernijacija vratnog diska (najčešće u donjem delu vratne kičme). Karakterišu se pojavom bola koji se širi od vrata prema ramenima do vrha prstiju, uz osećaj utrnulosti, žmaraca i hladnoće u rukama. Ponekad nastaje gubitak osećaja, mišićne snage i refleksa u rukama. Tegobe su češće lokalizovane samo u jednoj ruci.

**[[Radikulomijelopatija]] - ()**

Je uopšteni pojam za oboljenje korena nervnih ćelija i njegovog mijelinskog omotača. Najčešća je u vratnom delu kičmenog stuba (cervikalna radikulopatija) i može da dovede do pojave spastičnih parapareze. U najvećem broju slučajeva uzrokovana je; 
* sužavanjem vratnog kičmenog kanala kongenitalnim ili degenerativnim promenama. Primarni patofiziološki poremećaj je, suženje sagitalnog dijametra kičmenog kanala uzrokovano mehaničkim dejstvom (pritiskom) kao što je protruzija međupršljenskog diska ali i drugim poremećajima.
* ishemijom zbog kompresijom (pritiskom) izazvanih promena na krvnim sudovima koji ishranjuju vratnu kičmenu moždinu i korene nerava, dolazi do nekroze i kavitacije u sivoj masi kičmene moždine i mijelinskom omotaču nerava. Region sa najvećom učestalošću cervikalne radikulomielopatije je (C5-C6 i C6-C7) region u kojem je snabdevanje krvlju najslabije. 

## Klinička slika

Kliničku sliku primarno karakteriše bol u vratu ili krstima, koji najčešće nastaje iznenada, bez uočljivog uzroka, ili su uzroci: nagla rotacija glave, podizanje lakšeg tereta, kijanje, kašljanje, ispravljanje tela iz sagnutoga položaja itd. Bolesnici između 30 i 50 godine života najčešće navode: „da su se istegli ili da su okretali telo dok su nosili teži teret“.

Karakteristike bola i drugih tegoba umnogome zavise od lokalizacije promena i pritiska na određeni koren živca;
* *Kod lumabosakralne (lumbalne) diskus hernije;* bol počinje u donjem delu leđa (krstima) zrači u zadnjicu, pozadi u bedro, potkolenicu i često u stopalo, a prati ga slabost, grčevi mišića i parsetzije u vidu trnjenja itd.
* *Kod cervikalne (vratne) diskus hernije;*bol počinje u vratu i širi se u rame (plećku) i ruku (podlakticu i retko preste), često praćen upadljivom paralizom mišića i paresetzijama.

Bol izazvan diskus hernijom, često popusti prilikom ležanja, a bol zbog tumora ili zapaljenje, naprotiv, u ležećem položaju ojača.

## Dijagnoza

#### [[Istorija bolesti]]
Istorija bolesti a posebno njen deo anamneza bolesnika ima za cilj prikupljanja svih relevantnih informacija, koje su bitne za otkrivanje stvarne prirode i uzroka tegoba kod diskus hernije i tačno postavljanje dijagnoze mogućih poremećaja. Anamneza mora da bude potpuna i tačna i zato se sva pitanja postavljaju po tačno određenom redosledu za ovu vrestu poremećaja. 
Svi podaci dobijeni na ovaj način, zajedno sa podacima dobijenim tokom fizičkog pregleda i dopunskih ispitivanja, se unose u obrazac koji se zove istorija bolesti i od izuzetnog su značaja za postavljanje dijagnoze mogućih poremećaja u organizmu kod diskus hernije.

#### [[Diskus hernija#Klinička slika|Klinička slika(simptomi)]]
 
#### [[Objektivan (fizikalan) pregled]]
To je postupak kojim se utvrđuju objektivne promene u organizmu bolesnika, mogući znaci bolesti kod diskus hernije. Objektivan (fizikalan) pregled se obavlja korišćenjem osnovnih fizikalnih metoda kako bi se uočile promene u lumbosakralnom delu i donjim udovima koje mogu da nastanu nakon oštećenja međupršljenskog diska. Poseban značaj daje se neurološkom pregledu i ispitivanju motorike, funkcija i provodljivosti živaca, pre svega utvrđivanjem prisustva patoloških refleksa na donjim udovima.

Neurološki pregled uključuje ispitivanje; Lazervićevog i obrnutog Lazarevićevog testa, Laseguevog testa, ispitivanje tetivnih refleksa (patelarni i Ahilov), senzibiliteta (posebno po koži spoljašnje i unutrašnje strane stopala i nožnog palca, testiranje snage pojedinih mišića stopala i analizu hoda na prstima i petama (sa uočavanjem razlike leve i desne strane).

#### [[Dopunska ispitivanja u medicini|Dopunska ispitivanja]]
**[[Radiografija]]**

Kako su tradicionalne metode rendgenskog snimanja mekih tkiva (kao što su diskovi, mišići, nervi itd) ograničene, zbog manjih mogućnosti snimanja primenom klasičnih rendgenskih zraka, ona se sve manje koristi u dijagnostici diskus hernije, ali se i dalje primenjuje u diferencijalnoj dijagnostici promena na kičmenom stubu; tumora, infekcije, preloma, iščašenja itd. 
Uprkos ograničenim moućnostima, klasično rendgen snimanje i dalje igra ulogu, u relativno jeftinoj dijagnostici i diferencijalnoj dijagnostici mogućih uzroka išijasa (kod sumnje na prostojanje hernijacije diska, povreda, reumatičnih bolesti) ali se tek primenom, ostalih metoda dijagnostike sa većim pouzdanjem može utvrditi konačna dijagnoza.

**[[Kompjuterizovana tomografija]] (CT)**

CT je veoma pouzdana metoda u dijagnostici diskus hernije, i drugih promena na koštanozglobnom i mišićnom sistemu, jer može da prikaže oblik, veličinu kičmenog kanala, njegov sadržaj, okolne strukture, uključujući i stanje mekih tkiva.

**[[Magnetna rezonantna tomografija]] (MRT)**

MRT je dijagnostička metoda koja daje trodimenzionalnu sliku kičmene moždine, nervnih korenova, okolnog područja i može da prikaže suženja, proširenja, degeneraciju u kičmenom kanalu, kao i tumore kičmenog stuba. (MRT) daje bolji i pouzdaniji prikaz mekih tkiva i promene na disku u odnosu na (CT), i zato ima veliki značaj u diferencijalnoj dijagnostici porekla išijadičnog bola.

**[[Mijelografija]] (MGT)**

Mijelografija je radiološka metoda snimanja spinalnog kanala kičme i kičmene moždine, nakon ubrizgavanja injekcije kontrastnog sredstva u intraduralni prostor slabinskog dela kičme kako bi se on pomešao sa moždanom tečnošću (likvorom) i učinio ga „vidljivim“ (u vidu „obojenih polja“) nakon prosvetljavanja rendgen zracima. Primenom kontrastnog sredstva dobijaju se rendgen slike kontura intraduralnog prostora u različitim projekcijama, na kojima se može proučavati stanje spinalnog kanala kičme (na različitim visinama) i uočavaju eventualne promene izgleda prostora koji okružuju ovojnice kičmene moždine, promene u kičmenom kanalu i prisustvo struktura koje izazvaju pritisak na kičmenu moždinu ili živce, (kao što su hernijacija diska, tumori, ili osteofiti). Mijelografija daje još bolje rezultate i kvalitetniji prikaz oštećenja ako se kombinuje sa magnetnom rezonantnom tomografijom MGT (tada nosi naziv kompjuterizovana MGT mijelografija).,,

**[[Diskografija (medicina)|Diskografija]]**

Diskografija je specijalizovana radiološka metoda snimanja međupršljenskih diskova, nakon ubrizgavanja kontrastnog sredstva u jedan ili više međupršljenskih diskova. Kontrastno sredstvo se nakon prosvetljavanja rendgenskim zracima može videti na rendgen snimku u vidu „obojenih polja“ koja daju informacije o morfologiji diska ili diskova. diskografija se može obaviti kao neposredna priprema za operaciju na kičmi, u toku operacije, ili kada se ne može jasno odrediti koji disk je uzrok simptoma.,

**[[Elektromiografija]] (EMG)**

EMG je neurofiziološka metoda koja meri brzinu sprovođenje električnih impulsa duž nervnih korenova, perifernih nerava i mišićnog tkiva, čime se otkriva postojanje i lokalizacija oštećenje nerava i mišića i uspešnost njihovog lečenja. Promene u elektromiografskoj krivulji pri voljnom stezanju (kontrakciji) mišića razlikuju se nakon oštećenja perifernih živaca i mišića i direktno su proporcionalne veličini oštećenja. Elektromiografija kao dodatna metoda u dijagnostici diskus hernije može da da podatke o vrsti i lokalizaciji oštećenja perifernih nerava i mišićnog tkiva, izazvanih hernijacijom diska, što je od značja u diferencijalnoj dijagnostici oštećenja nerava na drugim lokacijama van kičmenog stuba.

## Lečenje
Kad god je to moguće, prednost ima i preporučuje se konzervativno lečenje, koje pre svega ima za cilj da umanji bol i druge simptome i olakša pokrete tako da pacijent može nastaviti normalne životne aktivnostima u najkraćem mogućem vremenu. Do 1933. to je bio i jedini način lečenja. Tada su Amerikanci Mikter i Bar predložili i operativno lečenje koje je postalo metod izbora za one bolesnike kod kojih je konzervativnog lečenje bilo nesuspešno, što ne znači i da svako neuspešno konzervativno lečenje zahteva operativno. Operativnom lečenju pristupa se kada svi prethodno primenjenini načini lečenja ne daju rezltate.

#### Konzervativno
##### Simptomatsko lečenje
Satoji se u primeni lekova; protiv bola i zapaljenja (antireumatici, nesteroidni analgetici (npr. Diklofenak® i sl.), i lekova protiv grčeva u mišićima (Benzodiazepam®). Podrška regeneraciji nervniog tkiva obuhvata primenu različitih neuroloških lekova u koje spadaju različiti vitaminski preparati (B vitamina, E vitamina itd).
Ako se simptomi bolesti nastave može se primeniti lečenje ubrizgavanjem steroida u epiduralni prostor (prostor oko lumbalnog dela napadnutog nervnog korena), što može smanji bol i otok. Kako ova terapija nije uvek uspešna (često pruža samo privremeno olakšanje), treba je primeniti samo kada drugi oblici lečenja ne daju rezultate.

##### Metode fizikalog lečenja
Lekari retko propisuje odmor u krevetu pacijenatim sa diskus hernijom. Umesto mirovanja u krevetu, bolesnici se podstiču da rade svoje normalne aktivnosti, koristeći bol, kao merilo za to, koliko su opteretili kičmeni stub. Ovaj oblik lečenja će pomoći mnogim pacijentima da izbegnu ponovo javljanje povreda diska pri obavljanju svakodnevnih aktivnosti kao što su savijanje, istezanje, ili rotacija.

Kada se koristi u lečenju diskus hernije, fizikalna terapija se fokusira na jačanje mišića i povećanje fleksibilnosti (savitljivosti) tela primenom raznih metoda fizikalnog lečenja. U fizikalnom lečenju diskus hernije mogu se primeniti sledeće metode; kineziterapija, elektroterapija, magnetoterapija, laser, zagrevanje, manuelna masaža, koje imaju značajnu ulogu u procesu lečenja protruzije diska.

Sve više su upotrebi i alternativne metode lečenja kao što je; akupresura, akupunktura, hiropraksija, itd. Navedene alternativne metode lečenja su u svetu znatno više zastupljene nego u Srbiji, a da bi bile uspešne i bezbedne, moraju biti primenjivane od terapeuta koji su za to edukovani i stručni.

Nakon operacije obolelog diska, mnogim pacijentima je potrebna pomoć da ponovo butu pokretni. Rad sa fizioterapeutom ima za cilj da ovim pacijentima pomogne da povrate snagu u leđima, trupu i trbušnim mišićima, i na taj način im obezbedi adekvatnu podršku za njihov povratak svakodnevnim aktivnostima.

Fizikalna terapija, bez obzira u kom obliku će biti primenjena, mora biti pravilno dozirana, jer u protivnom može biti bez rezultata i štetna. U pojedinim slučajevima fizijatar može propisati ortopedsko pomagalo (stabilizacionu ortozu) za kičmeni stub, koja ograničava pokrete u kičmi i rasterćuje pritisak na nervne korenove živaca. Međutim ortozu ne treba nositi duže od četiri dana, kao se ne bi izazvala atrofija mišići trupa oslanjanjanjem na ortozu (mider).

#### Operativno
Nakon kompletne dijagnostike, koja treba da obuhvati procenu fizičkih, psiholoških, socijalnih i profesionalnih faktora kojima je izložen, bolesniku može biti predložen hirurški način lečenja, i to samo kod onih sa upornim bolom i težim oštećenjem nervnih korena.

Na osnovu posebnih kriterijuma kandidati za operativno lečenje dele na one kod kojih postoje relativne indikacije za operaciju i one sa apsolutnom indikacijom.

**Relativne indikacije**
* Jaki bolovi, bez ispada nervnih funkcija, koji ne prestaju nakon intenzivnog konzervativnog lečenja svim raspoloživim sredstvima.
* Lakši ispadi motorike koji traju duže vremena, prisustvo bola i lakše smanjenje snage mišića, a poboljšanje snage mišića je neznatno. Ova poboljšanjanja subjektivnih znakova dozvoljava nastavak konzervativnog lečenja.
* Intermitentni simptomi. Mnogim se bolesnicima simptomi smiruju nakon ležanja u postelji, dok se odmaraju u krevetu, oni se osećaju sasvim dobro. Međutim, simptomi se vraćaju u uspravnom položaju, dok bolesnik hoda ili stoji.
* Rezidualna subjektivni simptomi. Neki su bolesnici zadovoljni uspehom konzervativnog lečenja, iako i dalje postoje određene smetnje, ali neki takvim stanjem nisu zadovoljni. U tu grupu spadaju osobe koje ne podnose ni manje tegobe, radnici na teškim fizičkim poslovima, ali i osobe koje se rekreativno bave sportom.

**Apsolutne indikacije u akutnoj fazi**
* Masivna protruzija međupršljenskog diska sa simptomima sindroma konjskog repa, (pareza ili paraliza nogu, nesposobnost zadržavanja stolice i mokraće, znatno smanjenje osećaja u nogama).
* Pritisak hernije diska na koren živca, sa uznapredovalim (odmaklim) znacima (bol, promene u funkciji nerava, ili oboje)
* Akutni prolaps međupršljenskog diska sa neizdržljivim bolovima, bez poremećaja u funkciji živaca, a bol se ne može otkloniti analgeticima.

**Apsolutne indikacije u hroničnoj fazi**
* Hernija međupršljenskog diska sa jasnom slikom pritiska na koren živca, kada se u toku konzervativnog lečenja, akutno pogorša klinička slika i javljaju se odmakle promene u funkciji živaca (progresivni neurološki znaci-pareze).
* Klinička slika koju karakteriše prisustvo trajnog bola, bez većih neuroloških smetnji, koji se ne smanjuju uprkos intenzivnoj konzervativnoj terapiji.
* Kod jačeg išijasa zbog protruzije međupršljenskog diska, koje smanjuju aktivnost bolesnika tokom nekoliko meseci
* Kod postoperativnih recidiva hernije međupršljenskog diska nakon operacije, koja ne reaguje na konzervativno lečenje.

Odluka o operativnom zahvatu vrlo je delikatna, naročito onda kada nema objektivnih neuroloških znakova. U dijagnostici treba imati u vidu psihofizičku kondiciju, socijalni aspekt, ali i želju bolesnika da se ponovo uključi u normalan život i vrati na posao. Hirurški način lečenja ima uspešnost kod oko 50% operisanih, pri tome je izbor metode je irelevantan jer ne postoji dovoljan broj studija koje favorizuju određenu metodu.

Operativno lečenje ima za cilj da izvrši stabilizaciju kičme i ukloni pritisak na nervne strukture, što odstranjuje ili smanjuje bol i sprečava dalje propadanje nervnih završetaka. Međutim nakon operacije mogu zaostati tegobe zbog trajnog (ireviverzibilnog) oštećenja nervnih vlakana, ili zbog postojanja udruženih bolesti (reumatične bolesti, tumori), jer te tegobe nisu izazvane pritiskom na koren živca ili nestabilnošću, i nisu povezane sa oštećenim diskom. Postoperativne komplikacije se mogu javiti u 1% do 3% operisanih,. Operativno lečenje (spinalni fuzija) na jednom ili više nivoa može da izazove krutost i smanji pokretljivost u tom delu kičme i prebaci opterećenja na susedne delove kičme, što može imati neželjene posledice. 
Jedna od komplikacija operativnog lečenja je i pojava discitisa nakon endoskopske discektomije lumbalnog (slabinskog) međupršljenskog diska koji se javlja u 2-3% ovom metodom operisanih bolesnika.

Oštećeni nervi i kičmena moždina, se manjim delom odmah oporavljaju nakon uklanjanja pritiska na njih. Za oporavak zaostalih neuroloških ispada (slabost mišića, utrnulost, nespretnost, peckanje itd.) potrebni je vreme i primena ostali terapijskih metoda. Obično se 75% oporavka događa u prvih 6 meseci. Ukoliko su neurološka oštećenje pre operacije bila veća i duže trajala, pogotovo kod starijih ljudi, utoliko će više trajnog deficita zaostati, a trajanje oporavka će biti značajno produženo.
##### Metod operativnog lečenja diskus hernije
**Discektomija**

Discektomija je jedan od najčešće primenjivanih hirurških metoda lečenja diskus hernije, koja ima za cilj da ukloni deo herniacije diska koja izaziva bol i iritira (pritiska) živac. U otvorenom operativnom zahvatu, hirurg odstranjuje prvo deo lamine pršljena (krova nad kičmenim živcem) da bi pristupio spinalnom kanalu. Zatim nežno pomera nerve na stranu da ih zaštiti, a potom uklanja deo prolabiranog diska. Uklanjanjem dela diska živac se oslobađa pritiska i iritacije. *(<small>animacija</small>* )

**Laminektomija**

Laminektomija ima za cilj da smanji pritisak na korene kičmenih živaca tako što povećava širinu spinalnog kanala. U ovoj operaciji, hirurg uklanja laminu - koštani deo sa zadnje strane kičme koji obuhvata spinalni kanal - na onom mestu gde postoji oštećenje nerava. Hirurg zatim uklanja koštane ogranke (osteofite) kost pršljena i deo oštećenog diska. Ovim zahvatom uklanja se iritacija i kompresija živaca i kičmene moždine. *(<small>animacija</small>* )

**Spinalna fuzija**

Spinalna fuzija je hirurška metoda koja tretira nestabilnosti u kičmenom stubu koje uzrokuju bol i deformitete (kao što je to slučaj kod diskus hernije). Postupak uključuje spajanje (fuziju) dve ili više pršljenova koji se fiksiraju u jednu kost. Glavne vrste fuzije koje se primenjuju u hirurškom lečenju degenerativnih promena na međupršljensoom diskusu;
* Prednja lumbalna fuzija sa kavezom.
* Zadnja lumbalna fuzija.
* Kombinovana fuzija
Fuzija smanjuje bol i zaustavlja pokrete u segmentu kičme koji izaziva bol, i omogućava pacijentu obavljanje svakodnevnih aktivnosti. Ovaj postupak zahteva idealno srašćivanje kostiju, jer ako kost ne zaraste ugrađeni inplantat će se oštetiti ili slomiti. *(<small>animacija</small>* )

##### Novine u operativnom lečenju
Stopa operativnih zahvata na kičmi sve više raste u SAD, uključujući i fuziju kičme, i samo u periodu između 1979. i 1990. porasla je za više od 600 %. Pored spinalne fuzije, primenjuju se i novije metode lečenja kao što su; ekscizija diska (discektomija), sklerozirajuća terapija injekcijama, elektrotermička terapije sa ugrađivanjem nervnih stimulatora i implantacija lekova. 
 
Pored zamene diska veštačkim materijalima, sve više se istražuje biološke metode regeneracije, koje primenjuje tehnike ćelijske i molekularne biologije  i imaju za cilj stvaranje veštačkog diska (međupršljenska artroplastika diska). Ova metoda predviđa i mogućnost zamene samo centaralnog dela (ili jezgra) međupršljenskog diska.

Kako spinalna fuzija nije usmerena prema obnovi normalnih strukture i funkcija međupršljenskih zglobova sve više se prema rečima profesora Bredforda iz SAD, eksperimentiše sa primenom novih metod u hirurgiji kičme koje ne samo da mogu eliminisati bol u leđima, već čuvaju ili obnavljaju pokrete u kičmi, vraćaju oblik i visinu oštećenim pršljenovima i normalnizuju biomehaniku kičme. U tu svrhu sve više se koriste;

* *Veštački međupršljenski disk uređaji*, razvijeni u Francuskoj krajem 1980-ih, koji se sastoje od; dve porozne kobalt-hrom ploče, koje se stabilizacionim klipsevima fiksiraju za susedne pršljenove, i polietilenskog loptastog-ležaja jezgra. Osnovne funkcije loptastog-ležaja je da zameni funkciju zdravih diskova - i omogućava ograničeno kretanje i savijanje uz održavanje stabilnosti kičme u određenim segmentima i amortizuje i pravilno distribuira opterećenja.
* *Veštački implanti - Prodisk (Prodisc®)* su pogodniji za pacijenata sa degenerativnim bolestima diska na jednom ili dva nivoa kičme. Primenjuju se kod pacijenta starosti između 18 i 60 godina, ako konzervativno lečenje nije dalo rezultate nakon najmanje šest meseci neprekidnog lečenja. Neki pacijenti će dobiti Prodisk (Prodisc®) dok će kod drugih biti primenjene druge trenutno prihvaćene metode lečenja, spinalna fuzija, discektomija itd.

## Prognoza
##### Spontano izlečenje diskus hernije
Spontanim izlečenjem diskus hernije, objašnjava se različitost kliničke slike i zašto tegobe, više ili manje, odjednom nastaju, i isto tako nestaju. Nastanak spontanog izlečenja može da se dogodi na jedan od sledeća tri načina;
* Ispalo tkivo (jezgro diska) sopstvenim pritiskom, i hemijskim nadražajem (hijaluronske kiseline) razgrađuje susedne koštane strukture, stvara udubljenja na razgrađenim delovima kosti u koje se to tkivo može uvući praveći tako sekvestar (odvojeni ili izumrli deo diska). Po završetku tog procesa, pritisak jezgra prestaje, a bolovi se smanjuju ili sasvim prestaju.
* Sekvestar se može pomeriti u „nemo područje“, gde više ne može da vrši dalji pritisak na živac.
* Sekvestar se može rastvoriti, (resorbovati), što se u praksi i najčešće dešava.

## Prevencija
* Izbegavati dizanje tereta u lumbalnoj fleksiji,
* Izbegavati izloženost vibracionijama
* Pokrete u kičmi treba obavljati sa što manje trzajno-rotacionih pokreta.
* Redukcija telesne težine (gojazne osobe),
* Promena profesije i stila života, odnosno navika (ukoliko je to od uticaja na dalji tok bolesti).

## Povezano
* Međupršljenski disk
* Išijas
* Discitis
* Radikulopatija
* Reumatične bolesti

## Napomene

## Izvori