Neurolitički blokovi u patogenezi visceralnog malignog bola

**Neurolitički blokovi u patogenezi visceralnog malignog bola** koriste se kod bolesnika sa očekivanim kratkim vekom preživljavanja maligne (zloćudne) bolesti 
jer i sam blok obično traje 3–6 meseci. 
## Neurolitički blokovi u onkologiji
Većina neurolitičnih blokova cilja simpatetički sistem koji ima važnu ulogu u patogenezi visceralnog malignog bola. Zavisno od anatomske strukture zahvaćene malignim procesom i dermatomske distribucije bola vrši se blok određenog segmenta simpatetičkog nervnog sistema.

Dijagnostički blok sa lokalnim anestetikom prethodi svim neurolotičkim blokovima sem spinalnog bloka alkoholom za koji ne postoji dobra dijagnostička procedura.

Pri tome treba naglasiti da uspešan dijagnostički (prognostički) blok ne garantuje uspešan neurolitički blok.
### Cervikalna kordotomija
Ova vrsta bloka, koji se izvodi hirurškim presecanjem nerva kićmene moždine zbog nesnosnog bola. U onkologiji se koristi se kupiranje unilateralnog malignog bola ispod ramena ili C5 dermatoma kičmene moždine (npr kod Pankoast tumora, pleuralnog mezotelioma, zahvaćenog brahijalnog pleksusa ili lumbarnog pleksusa).

Kordotomija stvara leziju spinotalamickog trakta na nivou C1—C2 sa ciljem smanjenja unilateralnog bola ispod dermatoma C5. Lezija se izvodi ili alkoholom (najviše 1—2 ml) ili radiofrekventnom energijom, pod fluroskopskom ili CT kontrolom.

Procedura je složena i sofisticirana i u zapadnim zemljama se izvodi u malom broju centara.

Iako ovu metodu ne treba koristiti za trbušni, visceralni bol, ona najbolje rezultate daje kod neuropatskog iincidentnog bola.

### Blok celijačnog pleksusa
Koristi se kod karcinoma pankreasa. Meta-analiza 24 studije sa 1.145 bolesnika iz 1995 koja je procenila efikasnost celijačnog bloka, pokazala je da je 89% bolesnika imalo smanjenje bola posle 2 nedelje, a 58% kompletnu analgeziju. Posle 3 meseca, rezultati su bili slični, 90% i 56%. Nedavne studije potvrđuju efikasnost bloka, ali ne i nezavisnost od dodatne upotrebe opioida.

Metoda važi kao relativno bezbedna procedura. Alternativa celijačnom bloku je splanhnički blok koji se izvodi na nivou T11 u kontrastu na T12-L1 za celijačni blok.

Blok se vrši pod fluoroskopskom ili CT kontrolom. Postoji nekoliko pristupa: posteriorni transaortalni, paravertebralni (retrokruralni) i transdiskalni. Nijedan nije superioran u odnosu na drugi.
;Komlikacije 
Mogu biti: prolazna hipotenzija, proliv, parestezije, hematurija, pneumotoraks, bol u ramenu, sporadično paraplegija.

### Gornji hipogastrički blok
Koristi se kod pelvičnih kancera. Evauliran je samo u opservacionim studijama. Najveću je objavio Plankarte sa saradnicima obavljenu kod 277 bolesnika od kojih je 51% imalo zadovoljavajuće smanjenje bola.
;Komplikacije
Komplikacija bilateralnog bloka može dovesti do seksualne disfunkcije kod muškaraca. Opisani su i slučajevi neuropatije lumbalnog pleksusa sa slabošću fleksornih mišića kuka.

### Ganglion Impar blok
Ganglion Impar blok je siguran i minimalno invazivni postupak koji se koristi za lečenje visceralnog, karličnog, genitalnog, perinealnog i analnog bola. Kako se ovom metodom postiže tipičan blok simpatikusa ona se može koristiti u lečenju bolova sa simpatičnom bolešću, perinealnog bol maligne etiologije, neuropatskog bola i post-hirurških bolova.

Često pojedini lekari specijalisti ne koriste neurolizu donjih sakralnih korena sa strahom od mogućeg oštećenja nerava koji kontrolišu funkciju bešike i rektuma, pogotovo što iako je blok opisan davno, ne postoje dobre studije u zadnjih 20 godina, već samo prikazi slučajeva.

Najvažniji aspekt ove procedure je njegova sposobnost da ponudi moćno olakšanje bola, čak i u prisustvu maligniteta. Pacijenti mogu očekivati nakon bloka između 50% i 100% oslobađanja bola nakon injekcije. Kako razne karlične strukture imaju nervna vlakna koja prolaze kroz ganglion impar, blok koji se ovde radi može istovremeno tretirati više područja bolova.

### Perkutana vertebroplastika i kifoplastika
Koristi se kod vertebralnih kompresionih fraktura kao posledica metastaza. (multipli mijelom, solidni tumori dojka, prostata itd). Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji i traje tridesetak minuta. Umesto klasičnog hirurskog reza, perkutana vertebroplastika radi se ubodom specijalne igle kroz kožu. Rendgenom se pronalazi pršljen koji je slomljen i u njega ubacuje koštani cement. Intervencija deluje tako što stabilizuje izmenjeno pršljensko telo, povezuje koštane fragmene. takođe utoku hemijskog procesa ili hemijske reakcije polimerizacije oslobađa se temperaturu, koja se lokalno kreće 70 do 80 stepeni, i tako termičkim dejstvom deluje na tumorsko tkivo i na nervne završetke pršljenskog tela, dovodeći do denervacije i, automatski do, smanjenja bola.

Ova operacija ne leči osnovno oboljenje, već simptome i posledice. Nakon intervencije bolesnici mogu odmah da se vrate svakodnevnim aktivostima.

Ovu intervenciju najčešće izvode spinalni ortopedi. Metoda se odavno primenjuje u svetu, a u Srbiji u zdravstvenim ustanovama u Beogradu, Nišu i Kragujevcu.
;Komplikacije
Komplikacije su retke, ali mogu biti ozbiljne.

## Izvori

## Literatura
* Wyse JM,Carone M,Paquin SC et al.Randomized, double-blind, contolled trial of early endoscopic Ultrasound-guided Celiac Plexus Neurolysis to prevent pain progression in patients with newly diagnosed, painful, inoperable cancer. J Clin Oncol 2011; 29:3541-3546 
* Myers J,Chan V,Jarvis V et al. Intraspinal techniques for pain management in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer 2010; 18:137-149

## Vanjske veze
* Vodič za dijagnostikovanje i lečenje hroničnog bola maligne etiologije
* "Ganglion Impar Injections to Treat Tailbone Pain" at www.TailboneDoctor.com 
* "Treatment of coccydynia by injection of local anesthetic to the ganglion impar", at coccyx.org