Hipoventilacija

** Hipoventilacija** je poremećaj disanja koji se karakteriše smanjenom količinom vazduha koji ulazi u alveole pluća tokom udisaja, što uzrokuje smanjenja nivoa kiseonika i povećanje nivoa ugljen-dioksida u arterijskoj krvi. Hipoventilaciju može izazvati previše plitko (hipopneja) ili suviše sporo (bradipneja) disanje ili smanjenjenje plućnih funkcija. Prema mehanizmu nastanka hipoventilacija može biti; *centralna*, uzrokovana promenama u disajnom centru ili *periferna*, uzrokovana plućnim i drugim sistemskim bolestima.
 
## Etiologija
Hipoventilaticija nastaje kao sekundarni poremećaj izazvan dejstvom različitih mehanizama, koji uključuju;
:::

## Epidemiologija
Učestalost hipoventilacionog sindroma varira i u zavisnosti je od etiološkog faktora;
* Najčešći poremećaj praćen hipoventilacijom u SAD je hronična opstruktivna bolest pluća, od koje boluje više od 14 miliona ljudi. Prevalenca hipoventilacije prisutna u bolesnika sa stabilnom hiperkapnicijom u HOBP bez istovremene apneje u spavanju ili izražene gojaznosti je 54%. Od navedenih slučajeva u 43% bolesnika hipoventilacija je povezana sa spavanjem, koja je izraženija u REM fazi sna.
* Trenutno, prevalenca gojaznošću izazvanog hipoventilacionog sindroma se kreće od 10-20%. Prema podacima američkog Centra za kontrolu i prevenciju bolesti, jedna trećina odrasle populacije SAD je gojazno. Sa povećanjem stope gojaznosti, prevalenca gojaznošću izazvanog hipoventilacionog sindroma će verovatno nastaviti da raste.
* Kifoskolioza je deformitet grudnog koša najčešće povezan sa hipoventilacijom.

#### Mortalitet/Morbiditet
Morbiditet i mortalitet bolesnika sa hipoventilacionim sindromom zavisi od etiologije specifičnog hipoventilacionog sindroma.
* Plućna hipertenzija se češće javlja i ozbiljnija je kod pacijenata sa gojaznošću izazvanog hipoventilacionog sindroma u odnosu na one sa samo opstruktivnom bolešću alveola. 
* Pacijenti sa gojaznošću izazvanim hipoventilacionim sindromom imaju veću stopu srčanih poremećaja u poređenju sa pacijentima sa sličnim nivoom gojaznosti bez hipoventilacije.
* Morbiditet i mortaliteta svakog od navedenih poremećaji je značajno uvećan kod osoba u kojih je sekundarno prisustna respiratorna insuficijencija i alveolarna hipoventilacija. 
* Neke od posledica hipoventilacije, kao što su hronično plućno srce i plućna hipertenzija mogu biti nepovratni poremećaji u ovom sindromu.
* Sprovedene studije u zadnjih nekoliko decenija pokazale su značajan porast mortaliteta kod bolesnika sa gojaznošću izazvanim hipoventilacionim sindromom.. Povećana smrtnost je verovatno posledica povećanog rizika od nastanka srčane aritmije i kardiovaskularnih komplikacija. 
* Stopa smrtnosti je danas verovatno niža, zbog poboljšanjnih metoda koje se primenjuju u lečenju apneje u spavanju i hipoventilacije vezane za hrkanje i poboljšanja u lečenju kardiovaskularnih bolesti.

#### Polne razlike
Primarni oblik alveolarne hipoventilacija se češće javlja kod muškaraca nego kod žena.
Hronična opstruktivna bolest pluća se češće javlja kod muškaraca nego kod žena, međutim, zbog sve većanja broja pušača među ženama, incidenca ove bolesti raste i kod žena.
Hronična opstruktivna bolest pluća se takođe javlja češće kod muškaraca, sa muško-ženskim odnosom 2:1.

#### Starost
Većina pacijenata sa hipoventilacionim sindromom su osobe starijeg životnog doba. Prevalencija osoba sa HOBP i gojaznošću se godinama raste.
Primarni alveolarni hipoventilacioni sindrom se javlja češće u ranom odraslom dobu, ali se povremeno dijagnostikuje u ranom detinjstvu. *CCHS* je redak poremećaj, koja je prisutan u dece širom sveta, sa stopom učestalosti 1 na 200.000 živorođene dece u Francuskoj.
Većina pacijenata sa OHS su starija od 50 godina.

## Patofiziologija
U funkcionalmom pogledu respiratorni sistem ima dvostruku ulogu: 
* isporuka kiseonika iz udahnutog vazduha plućnim kapilarima, malog (plućnog) krvotoka
* uklanjanje ugljen-dioksida iz krvi tj plućnih kapilara.
Metabolički procesi u telu vrlo brzo proizvode ugljen-dioksid, čija koncentraciji stalno raste. Prema tome, svaki poremećaj koji smanjuje ventilaciju momentalno povećava parcijalni pritisak ugljen-dioksida (PaCO2) u arterijskoj krvi.

Alveolarna hipoventilacija prouzrokuje veći broj poremećaja koje zajedno nazivamo hipoventilacioni sindrom. Alveolarna hipoventilacija se definiše kao nedovoljna ventilacija vazduha koja dovodi do povećanja parcijalnog pritisaka ugljen-dioksida - {PaCO2} u arterijskoj krvi - (tj. hiperkapnija). Alveolarna hipoventilacija takođe uzrokuje i hipoksemiju. Prisustvo hipoksemije uz hiperkapniju (tj.smanjenje parcijalnog pritiska kiseonika u arterijskeoj krvi {PaO2}, još više pogoršava kliničke manifestacije u hipoventilacionom sindromu.

Alveolarna hipoventilacija prema dužini trajanja poremećaja, može biti *akutna* ili *hronična*, a prema mehanizmu nastanka manifestuje se kao; 
* *Specifični hipoventilacion sindrom*
* *Urođeni centralni hipoventilacionom sindrom (CCHS)*

### Specifični hipoventilacion sindrom
U grupu poremećaja osnaćčenih kao specifični hipoventilacion sindrom spadaju; 
• centralna alveolarna hipoventilacija,
• gojaznošću izazvan hipoventilation sindrom,
• deformitetima zida grudnog koša izazvana hipoventilacija,
• neuromuskularnim poremećajima izazana hipoventilacija
• hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP)
Hipoventilacija i desaturacija krvi kiseonikom se pogoršava tokom sna kao neadekvatni odgovor na hipoksiju i povećanje {PaCO2}. Pored toga, smanjeni mišićni tonus u toku sna sa pojavom brzih pokreta očiju tokom (REM) faze sna, dodatno pogoršava hipoventilaciju smanjuje disajni napor.

#### Centralna alveolarna hipoventilacija
Kao naziv, centralna alveolarna hipoventilacija, se koristi da opiše simptome u pacijenata sa alveolarnom hipoventilacijom koji u osnovi oboljenje imaju neurološke poremećaje. Centralna alveolarna hipoventilacija nastaje u toku dejstva lekova i drugim bolestima, narušenih funkcija centralnog nervnog sistema kao što su; moždani inzulti, povrede, neoplazme, infekcije, autoimune bolesti, gojaznost itd.
Centralna alveolarni hipoventilation poremećaji su veoma retki ali složeni poremećaji koji su pre svega uzrokovani promenama u mehanizmima kontrole i autonomnim ventilacionim disfunkcije. Ovi poremećaji mogu biti urođeni ili stečeni i povezani su sa značajnim morbiditetom i mortalitetom. Dugi niz godina, etiologija ove grupe poremećaja nije bila dobro shvaćena, a uticaj genetičkih faktora nedovoljno izučen. Nedavna otkrića urođenog centralnog hipoventilacionog sindroma *(CCHS)* je svrstalo ovu vrstu hipoventilacionog poremećaja u poseban neurorazvojni poremećaj povezan sa mutacijom gena *PHOX2B*. Očekuje se da će u budućnosti genetičku karakterizaciju dobiti još neki u opvom tekstu opisani hipoventilacioni poremećaji.

#### Gojaznošću izazvan hipoventilacioni sindrom (OHS)
Poremećaj disanja izaazvan prekomernom telesnom masom označen kao gojaznošću izazvan hipoventilacioni sindrom (OHS) je veoma čest uzrok hipoventilacije. Poremećaji kod ovog oblika su izazvani centralnim ventilacionim poremećajem koji su izazvani gojaznošću, i definišu se kao kombinacija uticaja gojaznosti, (indeks telesne mase veći od ili jednak 30&nbsp;kg/m 2 sa hronične hiperkapnije u budnom stanju (PaCO2 >45&nbsp;mm Hg)) i poremećajem disanja u toku spavanja. Oko 90% bolesnika sa *(OHS)* imaju opstruktivnu apneju u toku spavanja *(OBA)*. Za razliku od *(CCHS)*, u *(OBA)* hipoventilation je teža u REM fazi sna u poređenju sa ne-REM fazom sna .

#### Deformacijama grudnog koša izazvana hipoventilacija
Deformcije grudnog koša, kao što su kifoskolioza, fibrotoraks i stanja nakon torakoplastike često su praćeni hipoventilacijom izazvanom respiratornom insuficijencijom.

#### Neuromišćnim bolestima izazvana hipoventilacija
Pojedine neuromišićne bolesti mogu da izazovu alveolarnu hipoventilalaciju. Među ovim bolestima najznačajnije su; miastenija gravis, amiotrofična lateralnua skleroza, Giljen-Bare sindrom i mišićna distrofija. Pacijenti sa neuromišićnim poremećajima imaju ubrzano i plitko disanje srednju do tešku slabost mišića ili poremećenu funkciju motornog neurona.

Funkcija disajnog centra je očuvana kod pacijenata sa neuromišićnim oboljenjima, a hipoventilacija je sekundarni poremećaj izazvan slabošću respiratornih mišića. Kod pacijenta sa neuromuskularnim poremećaji noćna desaturacija je najčešća u REM fazi sna. Stepen noćne desaturacije je u korelaciji sa stepenomom disfunkcije dijafragme. Noćnoj desaturaciji mogu da prethode dnevni hipoventilacioni poremećaji i poremećaji u razmeni gasova.

#### Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP)
HOBP, može biti praćena teškom hipoventilacijom. Alveolarna hipoventilacija u HOBP se obično ne javlja, osim ako je forsirani izdisajni volumen u prvoj sekundi (FEV 1) manji od 1 litra ili 35% od predviđenih vrednosti. Međutim, mnogi pacijenti sa teškom vazdšnom opstrukcijom ne razvijaju hipoventilaciju. Ostali faktori kao što su; poremećena kontrola ventilacije, genetske predispozicije, i respiratorni slabost mišića verovatno mogu doprineti pojavi hipoventilacije u HOBP.

### Urođeni centralni hipoventilacionom sindrom (CCHS)
Kongenitalni ili uređeni hipoventilacioni sindrom (CCHS) je redak autoimuni poremećaj u kome je telo „zaboravilo da diše“. odnosno sporo i neadekvatno ili nikako ne reaguje na hipoksiju i hiperkapniju. Bolest je prvi put opisana 1970, i do danas nije otkrivena njena etiologija i patofiziologije, osim njene povezanosti sa mutacijom gena *PHOX2B* i poremećajima koji se javljaju u Hirschprung's - ovoj bolesti.

Bolest se najčešće javlja kod novorođečadi, odojčadi i male dece (u epizodama ili neprekidno) sa znacima hipoventilacije i hipoksemije u prvim mesecima života, bez očiglednih kardiopulmonalnih i neuromišićnih bolesti. Većina pacijenata sa ovim sindrom diše normalno, u budnom stanju, a u hipoventiliciju zapada tokom sna.
Ovaj sindrom je u oko 90% slučajeva, uzrokovan polialaninom, ekspanzinom mutacijaom u *PHOX2B* genu. Heterozigotni pacijenti sa *PHOX2B* genom mogu imati blaže oblike bolesti i znatno duži životni vek . Ventilacije u bolesnika *(CCHS)* je stabilna tokom brzih pokreta očiju (REM) spavanja u poređenju sa ne-REM fazom sna . Ventilacioni odgovor na hiperkapniju i hipoksiju je odsutan ili smanjen u ovih bolesnika. *(CCHS)* se može javiti zajedno sa , a pacijenti sa *(CCHS)* su i u povećanom riziku od razvoja neuroblastoma i ganglioneuroma. 
Ako se disajni poremećaji i autonomne disfunkcije u pacijenata sa urođenim poremećajem izazvanom centralnom alveolarnom hipoventilacijom nastave tokom života, prognoza za ovu decu je značajno poboljšana u poslednjih nekoliko godina. Ovo poboljšanje se može pripisati širem međunarodnom priznavanju takvih poremećaja, osnivanju specijalizovanih centara lečenje takve dece, kao i poboljšanoj tehnologiji za lečenje i praćenje ove dece tokom njihovog života.

### Dijagnostički testovi
#### Laboratorijske analize
* U serumu bolesnika sa hroničnim hipoventilacionim sindromom prisusno je kompenzatorno uvećanje serumskih bikarbonat (HCO3) u koncentraciji koja je karakarkteristična za srednje tešku respiratornu acidozu.
* Hiperkalciemija i hiperkaliemija u krvi, povremeno se javlja kod pojedinih bolesnika.
* Najveći broj bolesnika sa hroničnim hipoventilacionim poremećajem su hipoksemični.
* Krvna slika može biti izmenjena sa znacima; sekundarne policitemije i povišenim hematokritom.
* Hipotireoza se često javlja kao potencijalni uzrok gojaznosti, i zato kod bolesnika sa gojaznošću izazvanom hipoventilacijom treba obavezno izvršiti i kontrolu funkcija štitne žlezde.

#### Radiografija grudnog koša
* Radiografija grudnog koša ima značaj u isključivanju bolesti pluća, kao mogućem uzroku hipoventilacije.
* Nalazi na plućima koji mogu da pomognu u određivanju etiologije hipoventilatcionog sindroma uključuju; hiperinflaciju pluća, promene u radu i položaju dijafragme, slabost ili paralizu dijafragme, atelektazu itd.
* Nalaz na koštanim strukturama grudnog koša ukazuje na eventualne deformacija kao što su; kifoskolioza, povrede rebara itd, koje mogu biti uzrok hipoventilacije. 
* Prisustvo brojnih komplikacija na srcu i plućima koje mogu mnastati u plućnoj hipertenziji (prome hilarnog vaskularnog „crteža“, izražene i prošire plućne arterije, uvećanje srčane senke sa znacima proširenja desne komore itd).

#### Kompjuterizovana tomografija
Kompjuterizovana tomografija (CT)grudnog koša ima istovetnu primenu za utvrđivanje plućnih lezija kao i radiografija, s tom razlikom što je ona mnogo osetljivija i preciznija metoda dijagnostike u otkrivanju bolesti jer daje mogućnost ranijeg otkrivanja abnormalnosti koje se ne mogu uočiti na klasičnoj radiografiji. Metoda je osetljivija i u otkrivanju emfizema, dijafragmalnih abnormalnosti, skeletnih anomalija grudnog koša itd.

Kompjuterizovana tomografija je izuzetno koristna za snimanje moždanih struktura, kada se sumnja da su promene u mozgu uzrok hipoventilacije. Specifične etiologija koja se može dijagnostikovana CT mozga uključuje; cerebrovaskularne anomalije, tumore i povrede centralnog nervnog sistema. Posebna pažnja u toku CT mozga kod sumnje na centralnu hipokventilaciju poklanja se pregledu moždanog stabla (sa težištem na produženoj moždini i ponsu).

#### [[Magnetna rezonantna tomografija]] (MRT) mozga
Ako se sumnja da je hipoventilaciju centralnog poreklea a početni nalaazi na CT mozga su negativni ili neubedljivi, u bržem postavljanju dijagnoze može poslužiti MRT, jer ona može otkriti anomalija koje se ne vide tokom CT skeniranja. Posebnu pažnju i ovde treba usmeriti na stanje moždanog stabla.

## Prevencija i prognoza
U prevenciji hipoventilacije poseban značaj ima „zabrana“ upotreba alkohola i nedozvoljenih supstanci (psihoaktivnih lekova, i droge i narkotika) koji su poznati kao depresori disanja. NJihova upotreba kod bolesnika sa hipoventilacionim sindromom može dovesti do kome i prestanka disanja.

Prognoza u bolesnika sa hipoventilation sindroma je promenljiva (često i neizvesna) i umnogome zavisi od uzroka hipoventilacije, težine osnovnog oboljenja i sekundarnih komplikacija.

## Izvori