Epiduralna i intratekalna primena leka u lečenju malignog bola

**Epiduralna i intratekalna primena leka u lečenju malignog bola** su metoda primena leka, kojom se obezbeđuje da on direktno deluje na receptore (μ- receptore u substantia gelatinosa) ili na puteve za transmisiju bola u kičmenoj moždini. Ove dve metode mogu se primeniti kao samostalne tehnike ili kombinovano, dok se aplikacija leka može uraditi preko perkutanih katetera, tuneliranih katetera ili implantiranih programiranih pumpi.

## Dobre strane epiduralne i intratekalne primene anelgetika
Podaci iz literature pokazuju da morfin, kao jedan od ćešćih lekova koji se koristi za lečenje malignog bola, ubrizgan epiduralno ili putem subkutane infuzije ima bolji analgetski efekat sa manje sporednih efekata u poređenju sa oralnom primenom.

Dodatak lokalnog anestetika, α-2 adrenergičkog agonista (klonidin) ili NMDA anatagonista (ketamin) u epiduralnoj infuziji značajno poboljšava analgetski efekat epiduralnog puta u odnosu na subkutani.

Takođe spinalna aplikacija opioida rezultuje u smanjenoj ukupnoj dozi koja je potrebna za efekat.

Kod epiduralnog puta potrebno je 20–40% sistemske doze da bi se postigao isti analgetski efekat, a kod intratekalnog samo 10% sistemske doze.

Intratekalni put ima prednosti nad epiduralnim zbog manje problema sa kateterom, manjih doza opioida, manje sporednih efekata, bolje analgezije i smanjenog rizika od infekcije.

Ako se očekuje preživljavanje pacijenta duže od 6 meseci, može se implantirati intratekalna pumpa ali samo posle probnog privremenog epiduralnog ili intratekalnog katetera.

## Epiduralni i intratekalni lekovi
Najčešće korišćeni epiduralni i intratekalni lekovi za lečenje malignog bola su:
* **[[Morfin]]** — koji kupira bol delujući na sva tri tipa receptora, a svoja farmakološka dejstva ostvaruje pre svega preko OP3. Glavna mesta delovanja morfina su centralni nervni sistem i gastrointestinalni trakt.
* **[[Fentanil]]** — koji je potentni sintetički narkotični analgetik sa brzim početkom i kratkim trajanjem dejstva. On je jak agonist μ-opioidnog receptora, i krozi istoriju koristio za lečenje probojnog bola, ili u prethodnim procedurama kao olakšavač bola, i anestetik u kombinaciji sa benzodiazepiniima. Fentanil je oko 100 puta potentniji od morfina, (i.e. 100 mikrograma fentanila je aproksimativno ekvivalentno sa 10&nbsp;mg of morfina ili 75&nbsp;mg petidina (meperidina) u pogledu analgetske aktivnosti).
* **[[Bupivakain]]** — lokalni anestetik koji reverzibilno i privremeno blokira prenos iritacije u perifernim nervima na mestu primene, što rezultuje gubitkom osećaja za bola na tom području tela.
* **[[Ropivakain]]** — je lokalni anestetik sa novijom amidnom grupom dugotrajnog dejstva, hemijski veoma slična bupivakainu i mepivakainu.
* **[[Klonidin]]** — je simpatolitički lek koji se koristi za tretiranje visokog krvnog pritiska, nekih oblika bola, ADHD i anksioznog/paničnog poremećaja. On je klasifikovan kao centralno delujući α2 adrenergički agonist. 
Navedeni lekovi se često mešaju; uobičajena je mešavina morfina 1&nbsp;mg/ml i bupivakaina 2–3&nbsp;mg/ml. Intratekalna infuzija počinje sa 0.5–2 ml/sat sa opcijom bolusa od 0.1–0.3 ml svakih 20 minuta. Zbog metabolita morfina (morfin-6 glukuronid i morfin-3 glukuronid) maksimalna doza morfina intratekalno kod dugotrajne terapije je 16&nbsp;mg dnevno. Prekomerne doze mogu prouzrokovati opioid-indukovanu hiperalgeziju. Ako se koristi klonidin, dnevna doza je 150–600 mcg/dan.

## Sporedni efekti i komplikacije

U najčešće sporedne efekte i komplikacije kod primene epiduralnih i intratekalni lekova za lečenje bola mogu se javiti:
;Česti sporedni efekti u inicijalnoj fazi intratekalne aplikacije
* Muka, povraćlje, 
* Mokraćna retencija, 
* Svrab 
* Glavobolje
;Sporedni efekti u kasnijoj fazi intratekalne aplikacije
* Infekcija, 
* Mehanička opstrukcija 
* Fibroza kao komplikacije vezane za dugotrajnu primenu katetera (1–44%). 

## Kontraindikacije
Kontraindikacije za upotrebu epiduralnog ili intratekalnog katetera 
# Povišeni intrakranijalni pritisak 
# Opšta ili lokalna infekcija na spinalnom nivou koji korespondira bolnoj regiji 
# Moguća tumorska masa na nivou insercije 
# Hemoragična dijateza 
# Alergijska reakcija na lekove koji će se koristiti 
# Agitacija ili kognitivni poremećaj pacijenta koji ne sarađuje 
# Logistički problemi održavanja katetera i infuzije.
## Povezano
* Intratekalna pumpa
* Intratekalna primena baklofena u lečenju teške spastičnosti

## Izvori

## Literatura
* Myers J,Chan V,Jarvis V et al. *Intraspinal techniques for pain management in cancer patients: a systematic review*. Support Care Cancer 2010; 18:137-149
* Kapural L, Narouze SN, Janicki TI, Mekhail N. *Spinal cord stimulation is an effective treatment for the chronic intractable visceral pelvic pain*. Pain Med. 2006 Sep-Oct;7(5):440-3

## Vanjske veze
* Vodič za dijagnostikovanje i lečenje hroničnog bola maligne etiologije
* Pain Management: Cancer Pain