Angioplastika

**Angioplastika, perkutana transluminalna angioplastika** od () je invazivna kardiološka i radiološka tehnika mehaničkog širenja suženih ili začepljenih krvnih sudova (najčešće izazvanih aterosklerotičnim plakovima ) primenom balon kateterizacije. Kroz otvor na krvnom sudu ruke ili prepona u arterijski ili venski sistem uvodi se specijalni žičani kateter sa ili bez praznog gumenog balona na vrhu, (poznat kao balon kateter), koji se plasira u predeo suženja na krvnom sudu, a zatim napumpava do određene veličine vodom pod pritiskom 75 do 500 puta većim od normalnog krvnog pritiska (6 do 20 atmosfera). Balon sabija i mrvi masne naslage na zidu krvnog suda, otvara (širi) lumen krvnog suda i poboljšava ili rekanališe protok krvi kroz sužen krvni sud. Nakon završene dilatacije krvnog suda balon se ispumpava i izvlači iz cirkulacionog sistema pacijenta.
## Istorijat
Pojava interventnih tehnika za remodelovanje krvnih sudova vezuje se za ime američkog radiologa dr
Čarlsa Dotera. On je sa Melvinom Judkinsom 1964. opisao i prvi put upotrebio temin *"angioplastika"* za minimalno invazivnu interventnu proceduru u rešavanju stenotičnih ili okluzivnih lezija na perifernim krvnim sudovima.

Dr Doter se smatra pionirom moderne interventne radiologije zahvaljujući pronalasku tehnike umetanja stenta uz pomoć katetera koju je nazvao angioplastika i prvi put primenio u lečenju obolelih perifernih arterija 16. januara 1964, kada je perkutanom kateterizacijom proširio, suženu (stenoziranu) površnu butnu arteriju, u žene stare 82 godina sa bolovima u nogama ishemijom i gangrenom koja je odbila amputaciju noge. Nakon uspešnog dilatacija stenoze žičanim vodičem i koaksijalni teflon kateterom, Čarls Doter je bolesnici uspostavio cirkulaciju u nozi. Proširena arterija ostala je otvoren sve do njene smrti od zapaljenja pluća dve i po godine kasnije.

Nažalost Čarls Doter, (tek mnogo godina kasnije priznat kao „otac interventne radiologije“ i nominovan za Nobelovu nagradu za fiziologiju ili medicinu 1978), je poput Vernera Forsmana, doživeo da ostane neprihvaćen od stručne javnosti u SAD. NJegovo otkriće angioplastike ostalo je van upotrebe, do pojave prvih 
uspešnih koronarnih intervencija, koje je opisao nemačkih kardiolog dr Andreas Grincig *(Andreas Grüntzig)*.

Nakon što je 1974. Andreas Grincig izveo prvu angioplastiku na perifenim krvnim sudovima, u lokalnoj anestaziji kod čoveka, on je nakon intervencije na animalnom modelu, prikazao i prvu uspešnu dilataciju stenoziranog srčanog krvnog suda. Zajedno sa Milerom i Hanaom, 1977. u San Francisku a potom u Cirihu, tokom elektivnog aortokoronarnog premošćavanja, Andreas Grincig je uradio prvu koronarnu angioplastiku, a zatim 16. septembra 1977, prvi put u istoriji medicine i samostalnu perkutanu koronarnu intervenciju. Do 1980. urađeno je prvih 1.000 perkutanih koronarnih angioplastika.

Nova važna otkrića u interventnoj kardiologiji nastaju 1986. kada u Tuluzu - Francuska, (), a zatim 1987. i Ulrih Sigvar *(Ulrich Sigwar)* sa saradnici implantiraju prvi intrakoronarni stent, kojim je omogućena još šira upotreba perkutanih koronarnih intervencija širom sveta.

## Indikacije

## Način izvođenja i vrste

### Vrste
#### Periferna angioplastika
Periferna angioplastika je interventna radiološka procedura kojom se uz pomoć balon katetera vrši rekanalizacija suženja ili začepljenja krvnih sudova, van koronarnih srčanih arterija. Najčešće se primenjuje u lečenju aterosklerotičnih promena praćenih izraženim suženjem trbušnih, nožnih i bubrežnih arterija. Periferna angioplastika se može primeniti i za lečenje suženja u venama, i često se kombinuje sa sa ugradnjom perifernog stenta i aterektomijom .

Ranom primenom ove metode mogu se uspešno sprečiti mnoge teške bolest izazvane suženjem perifernih krvnih sudova, a pre svega amputacije udova. Takođe ova vrsta angioplastike je metoda izbora za bolesnike kojima preti opasnost od gangrene (amputacije) udova a poseduju kontraindikacije za hirurško lečenje. U studiji Čarlsa Dotera *(Charles T. Dotter)* i saradnika, navodi se; 
*„... Angioplastika je metoda izbora za rekanalizaciju suženja krvnih sudova u butnim i popliteaalnim krvnim sudovima i da njenom primenom može da se otkolne prepreke i do oko 10 santimetara dužine, od strane dobro obučenih radiologa u primeni vaskularnog katetera. Nema sumnje da će interesovanje i genijalnost sve većeg broja interventnih radiologa dovesti do poboljšanja ove tehnike, i dati dodatno pojašnjenje uloge ove metode (napadnute od pojedinih autora) u lečenju arteriosklerotičnih prepreka...“*

#### Koronarna (srčana) angioplastika

Koronarna (srčana) angioplastika ili perkutana koronarna intervencija je terapijski postupak koji se primenjuje u lečenju stenoze (suženja) koronarnih (srčanih) arterija u koronarnoj arterijskoj bolesti. Suženja (stenoze) u ovim delovima srčanih arterija nastaju zbog gomilanja holesterolom prepunjenih plakova koji se formiraju u aterosklerozi . Koronarnu (srčanu) angioplastiku najčešće vrše interventni kardiolozi.
Primena koronarne (srčane) angioplastika kod bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću smanjuje bol u grudima, ali ne umanjuje i rizik od smrti, infarkta miokarda, ili drugih velikih kardiovaskularnih događaja i zato se uvek mora nadopuniti ostalim medicinskim intervencijama.

#### Angioplastika bubrežnih arterijska
Aterosklerotične opstrukcije (začepljenja-suženja) bubrežnih arterija mogu se lečiti primenom angioplastike bubrežnih arterija (perkutana transluminalna bubrežna angioplastike). Suženje bubrežnih arterija može dovesti do pojave maligne hipertenzije i gubitka bubrežnih funkcija zbog ishemijom izazvanih promena u bubrežnom tkivu.

#### Karotidna angioplastika
Karotidne arterije se nalaze na levoj i desnoj strani vrata i glavni su arterijski krvni sudovi koji snabdevaju mozak krvlju. Stenoza (suženje) karotidnih arterija može izazvati teške poremećje cirkulacije krvi u lobanjskoj duplji sve do moždanog udara. Kako bi se sprečio ili lečio moždani udar kod visoko rizičnih pacijenata, u mnogim bolnicama sveta primenjuje se *karotidna angioplastika* ili metoda privremenog umetanja i naduvavanja malog balona, u predelu začepljenja karotidnih arterija, kako bi se one proširile i stvorili uslovi za normalan protok krvi.

#### Cerebralna (moždana) balon angioplastika
Vazospazam je jedna od najčešćih komplikacija subaranhoidalne hemoragije (krvarenja) i javlja se kod 30-40% bolesnika, obično između 4 i 12 dana, a predstavlja reakciju krvnih sudova na krvne produkte dospele u subaranhoidalni prostor. Spazam krvnih sudova može da dovede do trajnih ishemijskih oštećenja tkiva mozga.

Godine 1983, ruski neurohirurg *Zupkov* sa saradnicima prvi je primenio endovaskularnu metodu: *cerebralnu balon angioplastiku* koja je omogućila širenje većih krvnih sudova nakon vazospazma izazvanog rupturom arterijske aneurizme u lobanjskoj duplji.

### Dopunske metode u angioplastici

Pored osnovnog oblika balon kateterizacije postoje i drugi tipovi angioplastik koji se ponekad koristi u kombinaciji sa balonom:

* **Metalni stentovi**
Glavna ograničenja balon angioplastike je akutno zatvaranje ili restenoza krvnog suda nakon njegove dilatacije (proširenja) balonom. Razne studije sa intravaskularnim stentovima su pokazale da su oni veoma efikasni za lečenje ili sprečavanje akutnih ili pretećih zatvaranja (začepljenja) krvnih sudova čime se izbegava potreba za izvođenje hitnih bajpas operacija. Godine 1994, dve sprovedene studije, pokazale su da je primena koronarnog stenta smanjila broj lezija krvnih sudova i pojavu naknadnih angiografskih restenoza za oko 30% u odnosu na konvencionalnu balon angioplastiku. Stent obezbeđuje veći unutrašnji promer (prečnik-lumen) krvnog suda, od onog koji stvara konvencionalna balon angioplastika, i to odmah nakon intervencije („trenutni dobitak“) i praćen je manjom učestalošću restenoza.,
  
* **Lekom obloženi stent**
Kod ove metode radi se o ugradnji u suženi krvni sud najnovijih lekom obloženih stentova (, koji su skupi i nisu u masovnoj upotrebi). Oni su izrađeni od metala i obloženi citostaticima, kao što su sirolimus () ili paklitaksel *()*.,

Nakon plasiranja u suženi krvni sud, ova vrsta stenta postepeno oslobađa aktivnu komponentne leka koja sprečava proliferaciju glatkih mišića, smanjujući rizik i potrebu za ponavljanjem postupaka (u oko 5% slučajeva prema nekim studijama) i koriste se kod pacijenata koji imaju visok rizik za razvoj restenoziranja arterije nakon početnog postupka. Studije koje su u toku treba da identifikuju i validnim rezultatima dokažu opravdanost njihove primene.,

* **Aspiraciona endartektomija** 
Je metoda koja se sastoji u primeni minijaturnih rotirajućih sečiva koji seku masne depozite i odstranjuju ih iz tela.

* **Rotaciona aterektomija**
Izvodi se specijalnim dijamantskim burgijama na vrhu katetera koje pretvoraju u prah teške blokade (začepljenja) krvnog suda.

* **Intrakoronarna laserska angioplastika** 
Laserski angioplastika koristi kateter sa malim laserom na svom vrhu, umesto balona. Kada se umetne unutar srčanih arterija, laser emituje pulsirajući svetlosti snop koji uništava područja masnih naslaga (masnih plakopva) koje sadrža kristale holesterola koji sužavaju sužene arterije. Dosadašnje studije pokazuju da je ova eksperimentalna tehnike smanjila restenozu arterija za oko 70%.

## Dobra strana rizik, i komplikacije
**Dobra strana angioplastike**

Dobra strana angioplastike je što ne zahteva operativno otvaranje grudog koša ili nekog drugog dela tela i ima manji rizik i komplikacije od hirurških zahvata. Može se primeniti kod vitalno ugroženih pacijenata, dece ali i kod osoba kod kojih je kontreindikovana opšta anestezija. Dosadašnji dokazi sugerišu da su dugoročne posledice i uspešnost angioplastike i hirurške i angioplastike slični, a prema statistici manje od 1% ljudi umire od komplikacija posle ove procedure, što daje prednost angioplastici kao manje invazivnoj metodi.

**Rizik**

Rizik koji nosi angioplastika je veći kod pacijenata starijih od 75 godina, pacijenti koji pate od dijabetesa ili bubrega, ili koji imaju veći broj bolesti srca ili su sklonost stvaranju ugrušaka u arterijama srca. Takođe, pacijenti sa slabim visina funkcije u svojim srcima i žena smatra da imaju povećan rizik za komplikacije. Primena angioplastike kod pušača značajno popravlja kvalitet njihovog života ali su komplikacije moguće ako on nastavi sa pušenjem. Rizik od smrti je značajno veći kada se angioplastika izvodi na više krvnih sudova istovremeno.

Potreba za dodatnim postupcima u toku angioplastike može povećati rizik ponovnog začepljenja (reokluzije rekanalisane arterije, što zahteva hitnu hiruršku bajpas operaciju (u 2-4 odsto pacijenata). Osim toga, u rekanalisanoj arteriji, može doći do ponovnog suženja (restenoza) što zahteva hitno ponovljanje angioplastike.

**Komplikacije**

Komplikacije, kao što su infarkt miokarda, moždani udar ili problemi sa bubrezima, spadaju među najređe. Stopa smrtnosti među pacijentima nakon angioplastike je veoma mala, oko 0,1% (u poređenju sa 1% do 2% kod rutinskih bajpas operacija). Sve u svemu, rizici su relativno niska i prihvatljiva u većini slučajeva kada se sagleda potencijalne korist od mogućeg ili očekivanog rizika.

U najčešće komplikacije angioplastike spadaju;
* Krvarenje (hematom) na mestu uboda (uvođenja katetera).
* Oštećenje krvnog suda na mestu uboda.
* Iznenadno začepljenje koronarne (srčane) arterije.
* Reokluzija ili restenoza (ponovno začepljenje ili suženje) unutrašnjosti krvnog sudaOgleda se u postepenom, ponovnom suženje krvnih sudova u narednih nekoliko nedelja do nekoliko meseci nakon postupka.
* Srčani udar nakon primarne angioplastike može se javiti zbog rekurentne ishemije i reinfrarkta, mada je njihova učestalost manja (3-15%) u poređenju sa trombolitičkom terapijom (28-38%) On se javlja zbog reokluzije arterije odgovorne za infarkt ili reokluzije neke druge arterije. Ponovljena koronarna angiografija može da bude neophodna u datim okolnostima kao prekurzor za primenu neke druge revaskularizacione procedure (npr bajpas graft itd).
* Dislokacija ugruška može izazvati moždani udar u nekim okolnostima (u manje od 1% pacijenata koji prolaze kroz angioplastiku)
* Alergijska reakcija na dat kontrast tokom angioplastike.
* Problemi sa bubrezima, posebno kod osoba sa osnovnim oboljenjem bubrega kod npr. dijabetesa - izazvani su jodom u kontrastnom sredstvu koje se koristi u floroskopiji i lekove koji se daju pre i posle postupka u pokušaju da se smanji ovaj rizik.
* Zgrušavanja krvi (tromboza stenta), može da se formira u ugrađenom stentu nakon nekoliko sati ili meseci nakon angioplastike i izazvati infarkt miokarda.
* Poremećaj srčanog ritma.
* Smrt.

## Reference

## Povezano
* Kateterizacija srca
* Restenoza
* Perkutana koronarna intervencija
* Stent

## Vanjske veze

* Angioplasty.Org, celebrating 15 years of independent cardiology news and education for patients and professionals.
* A BBC film showing angioplasty being used for primary percutaneous intervention.
* National Heart Lung and Blood Institute, Diseases and Conditions Index
* NYU Interventional Radiology  Pictorial explanation of angioplasty and stenting
* Coronary Heart DIsease Info-drama with Angioplasty procedure information and illustrations