Hematemeza

**Hematemeza** od () ili **povraćanje krvi** jedna je od dve vidljive manifestacije krvarenja iѕ digestivnog sistema (DIS), u koje pored hematemeze spada i hematohezija i/ili melena. Nastaje kao posledicu krvarenja iz proksimalnih delova digestivnog sistema završno sa duodenojejunalnim spojem. Karakteriše se povraćanjem sveže (crvene) krvi ili hematiniziranog sadržaja (tamno braon do crne boje sličnog talogu kafe) usled dejstva hlorovodinične kiseline koja u kontaktu se krvlju stvara hematin koji želudačnom sadržaju daje crnu boju. Manifestacije hematemeze zavise od mesta krvarenja, intenziteta krvarenja i prisustva drugih bolesti koje mogu kompromitovati prirodne mehanizme hemostaze. Gubitak krvi je prosečno oko 1.000 ml. Učestalo i obilno povraćanje krvi ukazuje na ozbiljno krvarenje u DIS-u, i zahteva hitnu dijagnostiku i pravovremenu terapiju.

Najčešći uzroci hematemeze su gastroduodenalni ulkus i erozije, zastupljene u gotovo tričetvrtine slučajeva. Bolesnici sa jednom epizodom ulkusnog krvarenja imaju doživotno dva puta veći rizik novog krvarenja, a time i hematemeze, u odnosu na ostali deo populacije, dok bolesniici sa dve epizode krvarenja imaju više od 35% veću učestalost da ponovo prokrvare i povraćaju krv.

U terapiji bolesnika sa henatemezom, izazvanom krvarenjem iz godrnjih delova GIS-a, najvažnija je endoskopska hemostaza, koja sprečava nepotrebni operativni zahvat i lekove koji smanjuju aciditet (kiselost) želudačnog soka (inhibitori protonske pumpe). Od 3 do 15% epizoda krvarenja u GIS-u, sa pratećom hematemezom, leči se operativno.

## Simptomi i klinički znaci krvarenja iz digestivnog sistema
;Hematemeza 
Povraćanje sveže (crvene) krvi ili hematiniziranog sadržaja (tamno braon) usled dejstva hlorovodinične kiseline, nastalo kao posledica krvarenja iz gornjih (proksimalnih) delova digestivnog sistema (završno sa duodenojejunalnim spojem).
;Hematohezija 
Pojava krv u stolici nastala kao posledica krvarenja iz levog (nishodnog) dela debelog creva ili nekada i proksimalnijih delova debelog creva ukoliko je količina krvi velika ili je pasaža kroz debelo crevo ubrzana. Tako npr. slučaju krvarećeg čira na dvanaestopalačnogm crevu, ubrzana pasaža crevnog sadržaja može dovesti do pojave crvene krvi i koagulumana (ugrušaka) u rektumu (završnom crevu) čak i bez povraćanja krvi.
;Melena 
Pojava crne, katranaste stolice, koja ukazuje na krvarenje iz gornjih delova digestivnog sistema ili ponekad iz donjih delova digestivnog sistema ukoliko je pasaža crevnog sadržaja usporen.

## Epidemiologija
;Morbiditet
Krvarenje iz gornjih partija digestivnog sistema, u kojima je jedan od centralnih simptoma hematemeza, imaju incidencu od 150 na 100.000 odraslih godišnje i predstavlja razlog za 1,5% svih urgentnih hospitalizacija bolesnika u 21. veku, otprilike jedan na hiljadu stanovnika godišnje u razvijenim zemljama.

**Najčešći uzroci hematemeze izazvane krvarenjem iz gornjih delova digestivnog sistema**


;Mortalitet
Kod krvarenja iz gornjih partija digestivnog sistema čak i u uslovima najkvalitetnijeg lečenja, značajnog napretka u dijagnostici i neoperativnim načinima zaustavljanja krvarenja, tehnološkim dostignućima pre svega u domenu intenzivne nege, ukupan mortalitet (smrtnost) iznosi 7-10% *čija se učestalost nije promenila u poslednjih četrdeset godina*.

## Etiopatogeneza
Krvarenje iz želuca i creva delimo na ono iz gornjeg i donjeg dela digestivnog sistema. Treitzov ligament predstavlja, orjentirnu (prirodnu) granicu između gornjeg i donjeg dela digestivnog sistema. Kako hematemeza nastaje kao jedan od kliničkih znakova krvarenja iz gornjeg dela digstvinog sistema, na donjoj tabeli prikazane su bolesti kod kojih se ona najčešće može javiti i njena učestalost:

**Uobičajeni uzroci hematemeza**


;Jednjak
U najčešće uzroke povraćanja krvi iz jednjaka su krvarenja nastala kao posledica portalne hipertenzije. Ezofagealni variksi (neposredno povezani sa portalnom hipertenzijom) u 10-30% slučjeva glavni su uzrok hematemeza kod bolesnika u većini zapadnih zemalja.

Značajno ređe hematemaza se javlja kod, ezofagitisa, nastalog kao sekundarna posledica gastro-oesofagealnog refluksa.

Rak jednjaka retko je praćen krvarenjem, pa samim tim i hematemezom.
;Želudac
Čir na želucu, koji može biti lociran; na telu, antrumu ili prepiloričnnom delu želuca, jedan je od najčešćih uzroka hematemeze. Masivna hematemeza kod ovog čira može biti izazvana krvarenjem nakon invazije grizlice u velike krvne sudove (npr arterije slezine).

Gastritis može biti jedan od čestih uzrok hematemeze izazvane difuznim krvarenjem u želucu.

Zadnjih nekoliko decenija sve veća upotreba nesteroidnih antiinflammatorih lekova (NSAIL) povezana je sa hematemezom izazvanom ulceracijama na zidu želucu, kod bolesnika starije životne dobi. Uprkos upotrebi Cox2 inhibitora, ulceracije na želucu praćene hematemezom, i dalje se dešavaju, naročito kada su propisani antiartritični lekovi iz grupe aspirina.

Hematemeza kod Mallory-Weiss lezija nastaje kao posledica porasta intraabdominalnog i grudnog pritisaka. Karakteriše se pojavom hematemeze nakon početnog perioda krvarenja bez povraćanja.

Varikoziteti u želucu kao i u jednjaku, mogu se javiti istovremeno, i najčešće su izazvani portalanom hipertenzijom.

Rak želuca nije čest uzrok hematemeza ali krvareći čir na želucu vremenom može preći u malignitet, što se dokazuje nakon biopsije.
;Dvanaestopalačno crevo
Čir na dvanaestopalačnom crevu tradicionalno najčešći je uzrok hematemeza i melene. On je obično lociran na zadnjem zidu duodenuma i karakteristično je za njega je krvarenja kao posledica prodora grizlice u zid gastroduodenalne arterije. Krvarenje kod ovog čira može biti izdašno ali obično je manjeg intenziteta.

U zapadnim društvima, dok se broj bolesnika sa čirom na dvanaestopalačnom crevu se sve više smanjuje, neprestano rasta broj onih sa ulceracijama na želucu, naročito kod starijih pacijenata na NSAIL-u.

## Prognoza
Prognoza, bolesti praćene henatemezom zavisiće od osnovne uzroka krvarenja u gornjim partijama GIS-a i kliničkog stanja pacijenta. Sveukupno, bolesnici sa hematemezom imaju visoku stopu mortaliteta i morbiditeta koja varira od 5% do 20% u većini slučajeva.

Na lošu prognozu bolesnika koji povraćaju krv utiče to što je većina bolesnika sa hematemeza starije životne dobi, često sa srčanim i plućnim bolestima. Takođe stariji bolesnici sa hematemezom jako loše tolerišu operaciju, pa se kod njih kao i kod većine drugih preporučuje lečenje endoskopskim metodama i drugim merama intenzivnog lečenja u odeljenjima intenzivne nege.

## Diferencijalno dijagnostičke razlike krvarenja iz gastro-intestinalnog trakta

## Povezano
* Hemoptizija
* Melena (medicina)
* Hematohezija
* Gastrointestinalni trakt

## Izvori

## Literatura
* Goralnick E, Meguerdichian DA. Gastrointestinal bleeding. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, eds. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:chap 30.
* Kovacs TO, Jensen DM. Gastrointestinal hemorrhage. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 135.
* Savides TJ, Jensen DM. Gastrointestinal bleeding. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 20.

## Vanjske veze
* Povraćanje krvi — University of Maryland Medical Center (UMMC) 
* Gastrointestinalno krvarenje iz gornjih delova digestivnog sistema