Angina pektoris

**Angina pektoris, stenokardija, stezanje u grudima** (od grč. άγχειεν – "stezati", "suziti" + lat. *pectus* – "prsa"; ili od grč. στενός – "uzak" + χαρδία – "srce"), skup je simptoma, među kojima je vodeći bol, karakteristan; specifičnom lokalizacijom, zračenjem, dužinom trajanja i provokativnim faktorima. Bol je najčešće lokalizovan u prekordijumu iza grudne kosti, i nastaje kao posledica narušene ravnoteže između dostupnosti i potrebe srčanog mišića (miokarda) za kiseonikom, usled nemogućnosti koronarne (arterijske) cirkulacije srca da zadovolji sopstvene potrebe.

Mehanizam nastanka bola u stenokardiji ili angini pektoris nije tačno poznat, ali se pouzdano zna da se javlja kada je srčani mišić izložen ishemiji izazvanoj mnogobrojnim stanjima (uzrocima), u kojima rastu potrebe srčanog mišića za kiseonikom.
Bol u grudima opisuje se kao osećaj pritiska i stezanja ili kao osećaj gušenja, najčešće iza grudne kosti, a koji se javlja u toku i/ili nakon fizičkog napora, emotivnog stresa, nakon obilnog obroka, za vreme izlaganja hladnoći itd. Bol može da zrači u predelu levog ramena ili duž unutrašnje strane leve ruke, niz leđa između lopatica (češće kod žena), u grlu, donjoj vilici ili zubima. Ponekad se širi i niz desnu ruku. Mnogi pacijenti anginozni bol više opisuju kao osećaj nelagodnosti, nego kao bol. On često ima karakter naizmeničnog pojačavanja i smanjivanja i obično traje 10 do 15 minuta. Istraživanja su pokazala da intenzitet bola u grudima nije uvek u korelaciji sa patoanatomski supstratom, patofiziološkim tokom događaja i najtežim srčanim komplikacijama. Uz bol u anginoznom napadu se mogu javiti i neurovegetativni simptomi; tahikardija (ubrzan rad srca), povišen krvni pritisak, mučnina itd. Zato je veoma je značajno diferencijalno dijagnostički tačno odrediti uzrok bola u grudima, tj. razlučiti bol uzrokovan ishemijom srčanog mišića od neishemijskog bola u grudima, koji veoma često, takođe može zahtevati hitno lečenje.

*Osoba koji ima anginu pektoris može voditi normalan život, a da bi to i ostvarila ona mora biti upoznata sa svojim stvarnim zdravstvenim stanjem i mogućim rizicima, i da redovno uzima propisanu [[terapija|terapiju]], redovno posećuje lekara i istrajno do kraja života sprovodi pravilan i zdrav način života.*

## Istorijat
Iako se otkriće cirkulacije krvi pripisuje Vilijamu Harviju, jedan od najpoznatijih drevnih indijskih lekara i učitelja Mahariši Sušruta još 500. p. n. e, poznavao je organ kao što je srce i izučavao njegovu ulogu u kretanju „vitalne tečnosti kroz kanale“. Mahariši Sušruta je među prvima uočio tegobe (bol iza grudne kosti) identične angini pektoris, koje je pod nazivom „Hritshoola“-srčani bol opisao u svom čuvenom traktatu *„[[Sušruta Samhita]]”.

Prvi opis kliničkog sindroma angine pektoris datira iz [[17. vek]]a u [[autobiografija|autobiografiji]] [[Englezi|engleskog]] [[književnik]]a [[Edvard Hajd|Edvarda Hajda]] *(Edward Hyde 1609–1674)*, [[grof]]a od Klarendona.. U njoj je Edvard ovako opisao tegobe njegovog oca, koje je on imao nakon napora; „bol u levoj ruci ga je toliko mučio da bi on pobledeo“.

Prvi naučni opis ovog sindroma objavio je [[patološki anatom]] [[Đovani Morgani|Đovani Batista Morgani]] *(Giovanni Battista Morgani 1682–1771)* u delu „O sedištu i uzrocima bolesti“ (). Morgani je već [[1707]]. secirao [[leš]] jednog bolesnika koji je umro nakon [[stenokardija|stenokardičnog]] napada, ali je opažanja o ovom slučaju objavio tek [[1761]].

Na veoma upečatljiv i stručan način kliničke [[Simptomi bolesti|simptome]] angine pektoris prikazao je [[Vilijam Haberden]] *(William Haberden 1710-1801)* [[1876]].. Dok su raniji autori ukazivali samo na bol i dispneju Haberden je opisao i paroksizmalni osećaj stezanja u grudima. U jednom predavanju, održanom [[21. jul]]a [[1768]]. na Kraljevskom koledžu lekara Haberden je prvi put upotrebio izraz angina pektoris.

Pari *(Paryy 1755-1882)* je prvi pretpostavio da bi koronarne [[arterije]] mogle biti odgovorni faktor u patogenezi stenokardije. [[Edvard DŽener]] *(Edward Jenner (1749–1823)* ukazao je takođe na povezanost stenokardije i ateroskleroze srčanih krvnih sudova.

[[Alan Burn]] *(Allan Burns 1781–1813)* je zaključio da se je sindroma angine pektoris, zapravo klinička manifestacija koronarne opstrukcije.

[[Herman Notnagel]] *(Hermann Nothnagel 1881–1905)* opisao je vazomotorni oblik angine pektoris, od koje je i sam bolovao. Na ovaj oblik angine ukazao je je [[1806]]. i [[Leonard Landois]]. A na aortalnu genezu tog sindroma posumnjao je [[Tomas Klajford Albut]] *(Thomas Clifford Allbutt 1836–1925)*.

Za lečenje angine pektoris [[Tomas Brunton]] *(Thomas Lauder Brunton)*, prvi je preporučio [[amilnitrat]] 1876., a dve godine kasnije [[Vilijam Murel]] *(William Murrell)* [[nitroglicerin]]. Askenazi *(S. Askanazi)* je za lečenje anginoznih bolova primenio [[diuretin]]. Operativno lečenje angine paktoris započeo je [[Tomas Jonesko]] *(Thomas Jonnesco 1860–1926)* koji je [[1916]]. preporučio primenu [[vrat]]ne [[simpatektomija|simpatektomije]].
 
Tokom [[1924]] A. Leven u lečenju stenokardije uvodi primenu paravertebralne injekcije [[alkohol]]a, a R. Lerih [[1936]] *(R.Lerich)* [[stelektomija|stelektomiju]].

Nakon što je [[1974]]. [[Andreas Grincig]] izveo prvu [[angioplastika|angioplastiku]] na perifenim krvnim sudovima, u [[anestezija|lokalnoj anestaziji]] kod [[čovek]]a, on je nakon [[Intervencija u medicini|intervencije]] na animalnom modelu, prikazao i prvu uspešnu dilataciju [[stenoza|stenoziranog]] srčanog krvnog suda. Zajedno sa Milerom i Hanaom, [[1977]]. u [[San Francisko|San Francisku]] a potom u [[Cirih]]u, tokom elektivnog aortokoronarnog premošćavanja, Andreas Grincig je uradio prvu koronarnu angioplastiku, a zatim [[16. septembar|16. septembra]] 1977, prvi put u [[istorija medicine|istoriji medicine]] i samostalnu [[Perkutana koronarna intervencija|perkutanu koronarnu intervenciju]].

Važna otkrića u interventnoj kardiologiji nastaju [[1986.]] kada su, napre [[Žak Puel]] () u [[Tuluz]]u - [[Francuska]], a zatim i [[Ulrih Sigvar]] *(Ulrich Sigwar)* sa saradnici [[1987]]. godine implantirali prvi intrakoronarni [[stent]], kojim je omogućena još šira upotreba perkutanih koronarnih intervencija širom [[svet]]a. Glavni razlog za njihovo uvođenje u interventnu radiologiju bilo je smanjenje broj [[restenoza]] koje su se javljale nakon angioplastike i bolja podrška dilatiranom (proširenom) [[krvni sud|krvnom sudu]] ili cevastom kanalu.

== Epidemiologija ==
Podaci o [[učestalost]]i angine pektoris variraju u različitim kliničkim studijama u zavisnosti od: geografskog položaja proučavanog stanovništva, kriterijuma koji su primenjeni u testiranju pacijenata i različito definisanih uslova istraživanja.

Tako se procenjuje da u [[SAD]] od angine pektoris boluje oko 9,8 miliona [[Amerikanci|Amerikanaca]], kao i da se ona svake godine javlja u 500.000 novih slučajeva. U [[2009]], oko 785.000 Amerikanaca je imalo prvi [[srčani napad]], a kod oko 470.000 on se ponovo javljao. Samo u oko 18% srčanih napada prethodi angina pektoris. Takođe procenjuje se da je pojava prvog [[srčani udar|srčanog udara]] ([[infarkt miokarda|infarkta miokarda]]) sa anginoznim napadom prisutna kod 195.000 Amerikanaca svake godine.

Pre [[1990]]. godine, od kada je počela era savremenog načina lečenja [[Ishemijska bolest srca|IBS]], 60-70% bolesnika umiralo je u periodu do 5 godina od postavljanja dijagnoze, a prijemi u bolnicu zbog pogoršanje simptoma bili su česti i ponavljajući, što je dovelo do „epidemije hospitalizacija“ u mnogim zemljama sveta. Zahvaljujući savremenijim oblicima lečenja, smanjen je broj hospitalizovanih sa IBS u poslednjih nekoliko godina [[21. vek]]a i za 30-50%, sa manje značajanim padom i u mortalitetu.

Oko 1-2% odraslog stanovništva u razvijenim zemljama ima insuficijenciju srca, sa prevalencom raste do ≥ 10% među osobama od 70 godina ili stariji. Muškarci čine oko 70% pacijenata sa anginom pektoris. Tipični pacijenti muškog pola sa anginom su u dobi od 40 i 60 godina ili ženskog pola između 65 i 75 godina starosti.

=== Mortalitet/Morbiditet ===
U prim decenijama 20. veka, od kardiovaskularnih bolesti umro je svaki 10. stanovnik, da bi se u prvim decenijama 21. veka, usled nove faze „epidemiološke tranzicije“, taj broj povećao na 30%. Svake godine u svetu od kardiovaskularnih bolesti umre preko 17 miliona stanovnika, dok samo od akutnog srčanog udara oboli preko 6 miliona stanovnika, od čega se smrtni ishod javlja kod približno 25% slučajeva.

[[Smrt]]nost uzrokovana [[koronarna bolest|koronarnom bolešću]], tri puta je veća kod muškaraca nego kod žena u dobi ispod 65 godina. Kod starijih pacijenata smrtnost u oba pola je podjednaka, a u dobi preko 65 godina, dva puta veća je kod žena. Iako je u poslednje dve dekade ukupna smrtnost nepromenjena, u dobi ispod 65 godina smrtnost je smanjena za preko 50%.

Na osnovu rezultata desetogodišnjeg mortaliteta od KVB (IBS i CVB) u 12 evropskih kohortnih studija sa ukupno 205.178 ispitanika (88.080 žena i 117.098 muškaraca), sa ukupnim praćenjem od 2,7 miliona bolesnika-godina, registrovana su 7.934 smrtna ishoda od KVB od kojih čak 5.652 od ishemijske bolesti srca.

Svakih 25 sekundi, u [[Severna Amerika|Severnoj Americi]] javlja se koronarni događaj, a skoro svake minute neko će umreti od posledica tog događaja. [[Koronarna bolest srca]] izazvala je najmanje jedan od pet smrtnih slučajeva [[2005]]. u [[Sjedinjene Američke Države|Sjedinjenim Američkim Državama]]. Takođe u 2005. od koronarne bolesti srca umrlo je 445.687 osoba (232.115 muškaraca i 213.572 žena). Na osnovu podataka o smrtnosti u 2005, očekuje se da će u narednim godinama oko 2.400 Amerikanaca umreti od [[kardiovaskularna bolest|kardiovaskularnih bolesti]] svaki dan, ili u proseku dogodiće se jedan smrtni slučaj svakih 37 sekundi.



Imajući u vidu napred iznete činjenice, brojni izvori navode da u strukturi umiranja od kardiovaskularnih bolesti u svetu, s početka 21. veka, dominira mortalitet od ishemijske bolesti srca, nakon čega sledi umiranje od cerebrovaskularnih i drugih bolesti srca i krvnih sudova.

Analizom pojedinačnih uzroka smrti u Srbiji, u strukturi svih uzroka smrtnog ishoda, smrtnost od pojedinih kliničkih oblika ishemijske bolesti srca je među prvih deset. Pomeranja uzrasne granice mortaliteta/morbiditeta od ishemijske bolesti srca, kod osoba uzrasta 20 do 64 godine, smrtnost od akutnog infarkta srca već je na drugom mestu, iza mortaliteta od raka pluća.

Na donjoj tabeli prikazan je trend umiranja u Srbiji od angine pektoris, prema uzrastu i polu. 


=== Rasa ===
Koronarna bolest pogađa ljude svih rasa. Godišnja stopa novih epizoda ​​angine pektoris na 1.000 stanovnika u odnosu na rasu prema podacima iz SAD prikazana je u donjoj tabeli 


„Prema podacima Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) SAD, prevalenca angine i/ili koronarne bolesti srca je najveća i stalno se uvećava u latino-amerikanaca ([[hispano]] porekla), zatim kod belaca i crnaca koji nisu hispano porekla (5%, 4,2%, 3,7%). Ova informacija uključuje 50 američkih saveznih država, [[Distrikt Kolumbija|Distrikt Kolumbiju]], [[Portoriko]] i [[Američka Devičanska Ostrva]].“

=== Pol ===
Muškarci čine oko 70% pacijenata sa anginom pektoris. Tipični pacijenti sa anginom su muškarci u dobi od 40-60 godina ili žene između 65 i 75 godina. Prema podacima iz SAD angina pektoris među Amerikancima starosti od 40-74 godina, bila je veća kod žena nego kod muškaraca , kao jedan od [[simptom]]a koronarne bolesti, sa žensko muškim odnosom 1,7:1 i [[prevalenca|prevalencom]] od 4,6 miliona kod žena i 3,3 miliona u muškaraca. Učestalost atipičnih oblika angine je takođe češći kod žena u odnosu na muškarce. Procenjuje se da je prevalenca angine u starosti veća kod žena nego kod muškaraca. Žene imaju nešto višu stopu smrtnosti od koronarne bolesti u poređenju sa muškarcima, zbog njene pojave u kasnijem životmom dobu (između 65 i 75 godina) zbog češćeg odsustva klasičnih anginoznih simptoma. Podaci [[CDC]] SAD iz 2005. ukazuju da muškarci imaju povećanu prevalencu angine i/ili koronarne bolesti srca (5,5%), nego žene (3,4%).

=== Starost ===
Prevalencija angine pektoris se povećava sa godinama. Starost je snažan faktor rizika smrtnosti. Više od 150.000 Amerikanaca mlađih od 65 godina umrlo je od koronarne bolesti u 2005. Međutim, u 2005, 32% smrtnih slučajeva od kardiovaskularnih bolesti nastalo je pre 75 godine života, što je dobar pokazatelj ako se uzme u obzir da je prosečan očekivani životni vek čoveka oko 77,9 godina. Učestalost novih i rekurentnih slučajeva angine pektoris se povećava sa godinama, ali onda opada nakon 85 godina starosti..

== Etiologija ==

Angina pektoris je urgentno stanje u [[kardiologija|kardiologiji]], koje nastaje kao posledica ishemije srčanog mišića, uzrokovane smanjenom ili poremećenom cirkulacijom krvi i smanjenim prilivom kiseonika u [[tkivo|tkivu]] i [[ćelija]]ma srčanog mišića. Poremećaj cirkulacije krvi kroz srčani mišić uzrokuje nesklad između njegove potreba i koncentracije kiseonika, usled [[Patologija|anotomopatoloških]] promena na srčanim (koronarnim) arterijama, u kojima dominira [[spazam]] ili suženje lumena u različitom stepenu ili njihovo potpuno začepljenje.

Jedna od najčešćih ishemija kod angine pektoris je hronična ishemija srčanog mišića, usled [[arteritis]]om izazvanih promena na krvnim sudovima srca. Ona po *Lucariniju i Picanu*  može da nastane na jedan od sledeća tri načina:


<big>1. Suženja (stenoze) epikardijalnog dela koronarne cirkulacije kao posledica</big>;
* aterosklerozom izazvane opstrukcije lumena koronarne arterija;
* tromboze i tromboembolije lumena koronarne arterija;
* spazma zida koronarne arterije i posledične opstrukcije lumena koronarne arterije 
<big>
2. Hipertofija (uvećanja) mase srčanog mišića, koja nije praćena uvećanjem (umnožavanjem) cirkulacije</big>

<big>3. Promene u mikrocirkulaciji, koje mogu nastati u toku;</big>
* povišenog krvnog pritiska (hipertenzivna kriza)
* šećerne i drugih sistemskih bolesti.
U etiopatogenezi [[ishemijska bolest srca|ishemije srčanog mišića]] može da bude uključen samo jedan ili kombinacija dva, pa i sva tri mehanizma. Tako na primer, bolesnik sa aterosklerotičnim oboljenjem koronarnih arterija može da ima i hipertenzivnu hipertrofiju leve srčane komore, kao i mikrovaskularnu bolest zbog [[dijabetes]]a.

Angina pektoris najčešće je rezultat delimične opstrukcije koronarne arterije ateromom koji nastaje u procesu ateroskleroze. Zato se ateroskleroza u oko 95% slučajeva javlja kao najčešći uzrok hroničnom ishemijom izazvane angine pektoris.
 
U ostalih 5% slučajeva uzroci mogu biti; [[kolagena bolest]], [[sifilis]], [[embolija]] koronarnih krvnih sudova izazvana vegetacijama u bakterijskom [[endokard]]u itd. Takođe veoma je važno razlučiti šta je uzrok grudnog bola, posebno ishemijskog, od neishemijskog bola u grudima. Neishemijski bol može biti izazvan nekim drugim ozbiljnim uzrokom, koji takođe zahteva hitno lečenje, npr, disekcija aorte, perikarditis ili plućna embolija. Takođe treba imati u vidu da kod pacijenata sa visokim rizikom, uzroci mogu biti i udruženi, tj istovremeni.

Iako etiopatogeneza ateroskleroze u angini pektoris nije potpuno razjašnjena, veliku ulogu u njenom razvoju igraju [[faktori rizika]]. Među ovim faktorima najznačajniji su; povišen krvni pritisak, poremećaj srčanog ritma (npr tahikardija), povišen nivo [[masti]] u [[serum]]u uz nisku LDH frakciju [[holesterol]]a, netolerancija na [[ugljeni hidrati|ugljene hidrate]], [[pušenje duvana|pušenje]], [[ishrana]] bogata zasićenim mastima, [[psihoemocionalna napetost]]. Uz sve navedeno od velikog značaja je i životna dob, [[pol]] i porodična opterećenost ishemijskom bolešću srca.



== Patološka anatomija ==
Kliničaru je lako da opiše osnovne karakteristike [[sindrom]]a angine pektoris. Patološkom anatomu je to znatno teže, jer se pokazalo da jačina bola u grudima nije u korelaciji sa patoanatomski supstratom, patofiziološki sledom događaja i najtežim komplikacijama, pa se i do današnjih dana pouzdano ne zna pravi supstrat ovog sindroma. A ne može se znati zbog jednog od sledeća dva razloga:
* *U jednom slučaju*, napad angine pektoris izaziva trenutnu smrt [[bolesnik]]a; a patološki nalazi detektuju eventualne promene na [[koronarne arterije|koronarnim arterijama]] (aterosklerozu, [[sifilis]], arteritis sa [[tromboza|trombozom]] ili bez nje), ali bez promena na srčanom mišiću, jer nije bilo dovoljno vremena da se one razviju. Još teže je ako je smrt nastala bez promena na koronarnim arterijama a bolesnik je imao kliničku sliku angine pektoris. Tada je [[obdukcioni nalaz]] negativan
* *U drugom slučaju*, blesnici umiru pod kliničkom slikom [[hronična insuficijencija srca|hronične insuficijencije srca]], koja je nastala zbog hronične koronarne insuficijencije, ali su promene srčanog mišića toliko razvijene, da je teško reći, kako je izgledala početna lezija. Pored toga pojmovi [[insuficijencija srca]] i [[koronarna insuficijencija]] nisu identični. Svaka koronarna insuficijencija, pre ili kasnije dovodi do insuficijencije srčanog mišića, ali ne mora svaka insuficijencija srčanog mišića obavezno dovesti do sindroma koronarne insuficijencije, koja nastaje tek kod visokog stepena [[hipoksija|hipoksije]], tako da pre sindroma angine pektoris obično nastupa smrt zbog [[hipoksija|hipoksije]] vitalnih centara [[mozak|mozga]].
Zato se patološki anatom u svom izveštaju o promenama kod angine pektoris uglavnom ograničava na opisivanje koronarne insuficijencije, odnosno promena na koronarnim arterijama.

== Patofiziologija ==
U osnovi angine pektoris je ishemija srčanog mišića, koja nastaje kada protok krvi kroz koronarne arterije postane nedovoljan za normalno snabdevanje kiseonikom. Tada ćelije srčanog mišića prelaze sa aerobnog u anaerobni [[metabolizam]], što je praćeno progresivnim oštećenjem metaboličkih, mehaničkih i električnih funkcija. Zato se kaže da je angina pektoris najčešća klinička manifestacija [[ishemija|ishemije]] srčanog mišića, koja uzrokuje hemijsku i mehaničku stimulaciju senzornih aferentnih nervnih završetaka u koronarnim krvnim sudovima i srčanom mišiću. Ova nervna vlakana protežu se od prvog do četvrtog grudnog kičmenog nerva, pa preko kičmene moždine dosežu do [[talamus]]a, a odatle do [[Mozak|moždane kore]].

Brojne studije navode [[adenozin]] kao jedan od glavnih hemijskih medijatora anginoznom bolu. Tokom ishemije, [[ATP]] se razlaže do adenozina, koji, nakon difuzije u ekstracelularni prostor, izaziva dilataciju arteriola i anginozni bol. Adenozin, najverovatnije, izaziva anginu tako što stimuliše receptore u A1 aferentnim nervnim završecima srca .
Ishemija srčanog mišića može biti posledica;

* smanjenjnog protoka krvi kroz koronarne arterije izazvanog fiksnom i/ili dinamičkom epikardijalnom stenozom koronarnih arterija (tj smanjenjem protoka kroz krvne sudove), 
* abnormalnog suženja ili nedovoljnog širenja (dilatacije) koronarne mikrocirkulacije (tj. povećanog otpora u krvnim sudovima),
* smanjenjenog prenosa kiseonika putem krvi.
* životne dobi, muškarci starosti > 55 godina i žene posle [[menopauza|menopauze]] starosti > 65 godina.
Ishemija srčanog mišića može biti i posledica faktora koji utiču na sastav krvi, kao što su smanjena sposobnost krvi za transport kiseonika, npr. kod teške anemije (hemoglobin, <8 g/dl), ili povišenog nivoa karboksihemoglobina (kao posledica udisanja ugljen-monoksida u zatvorenom prostoru ili dugorotranog pušenja).

Ateroskleroza je jedan od najčešćih uzroka oštećenja koronarnih arterija, pa samim tim i angine pektoris. Pacijenti sa fiksnim koronarnim aterosklerotskim lezijama od najmanje 50% pokazuju znake ishemije srčanog mišića tokom povećanih metaboličkih zahteva, kao rezultat značajnog smanjenja koronarnog protoka krvi. Ovi pacijenti nisu u stanju da povećaju svoj koronarni protok krvi tokom stresa, tako da zbog nastalog nesklada između povećane potražnje i poremećaja metabolizma, nastaje angina. Fiksne aterosklerotske lezije od najmanje 90% skoro potpuno ukidaju rezervni protok i zato se kod ovih pacijenata promene praćene anginom mogu javiti u mirovanju.

Koronarni [[spazam]] takođe može da smanji koronarni protok krvi izazivanjem dinamičke stenoze koronarnih arterija. [[Princmetalova angina]] se definiše kao anginozni sindrom sa elevacijom ST segmenta, izazvane centralnim spazmom koronarnih arterija. I ako kod većine pacijenata sa Princmetalovom anginom u osnovni postoji koronarna lezija, kod dela pacijenata [[Angiografija|angiografski nalaz]] koronarnih arterija može biti normalan. Nekoliko mehanizama se navodi kao mogući uzrok Princmetalove angine: kao glavni je nedostatak azotnog oksida zbog poremećaja u njegovoj proizvodnji , hiperinsulinemija, nizak nivo intraćelijskog [[magnezijum]]a, pušenje [[cigareta]], i korišćenje [[kokain]]a.

== Podela ==
Prema kliničkoj slici, toku bolesti, lečenju i prognozi može se razlikovati nekoliko tipova angine pektoris. Tako je još Heberden vrlo tačno opisao nekoliko tipova angine pektoris.

Anginu pektoris ([[MKB 10]]: ) karakteriše reverzibilna ishemija i ona se prema patofiziološkom mehanizmu, prognozi, težini kliničke slike i terapiji deli na;.
* *'MKB 10: I20.1 – stabilna angina pektoris**, (''hronična i stabilna ishemijske bolesti srca'') 
* **MKB 10: I20 – nestabilna angina pektoris**, ''(akutna i nestabilna forma ishemijske bolesti srca)'' .
* **MKB 10: I20.1 – angina pektoris s dokazanim spazmom** (''Princmetalovu, varijantnu, vazomotornu anginu'')
* **MKB 10: I20.8 – ostale posebne forme angine pektoris** (''anginu na napor i stenokardija'') 
* **MKB 10: I20.9 – angina pektoris-neodređena** (''anginozni sindrom, ishemijski bol u grudima'')
<center>

</center> 
=== Hronična stabilna angina ===
Stabilna angina ili stabilna koronarna bolest srca, je klinički sindrom koji se uglavnom karakteriše epizodama reverzibilnih promena u srčanom mišiću, ali bez njegove [[Nekroza|nekroze]], izazvanih neusklađenim odnosom između „tražnje i ponude“ (usled nesklada u snabdevanju i potrebama za [[kiseonik]]om), koje se odnose na ishemiju ili hipoksiju, i obično su izazvane vežbom, emocijama ili drugim vrstama [[stres]]a ili drugim psihofizičkim naprezanjima, koja se mogu spontano dešavati. Takve epizode ​​ishemije/hipoksije se obično povezuju sa pojavom prolaznih nelagodnosti u grudima (angina pektoris). Najčešće je to bol, koji prolazi desetak minuta nakon odmora, ali se ponavlja sa malim dnevnim promenama u intenzitetu.

Kod pacijenta koji imaju stabilnu anginu pektoris (ili hroničnu i stabilnu ishemijsku bolest srca) bol se uvek pojavljuje u sličnim situacijama, pri određenom stepenu napora, koji je individualno različit kod različitih osoba. Bol prolazi posle nekoliko minuta odmora ili primene nitroglicerina sublingvalno (pod jezik). Anginozni bol najčešće označava aterosklerotsko oštećenje srčanih arterija, ali se može javiti i kod bolesnika s aortnom stenozom, kod hipertrofične kardiomiopatije ili [[Hipertenzija|hipertenzije]] (obično u drugom ili trećem stadijumu bolesti) bez oštećenja srčanih arterija..

U cilju brzog, boljeg i preciznijeg ocenjivanja težine anginoznih tegoba na osnovu anamnestičkih podataka, Kanadsko kardiovaskularno udruženje ''(CCS – Canadian Cardiovascular Society)'' predložilo je primenu klasifikacije stabilne angine pektoris koja je predstavljena u ovoj tabeli,
<center>
**Klasifikacija stabilne angine pektoris prema Kanadskom kardiovaskularnom udruženju.**

</center >
Iako je ovaj sistem rangiranja angine pektoris Kanadskog kardiovaskularnog udruženja, prema težini napora, prihvaćen širom sveta u poslednjih 30 godina, isto to udruženje danas smatra da je revizija ove klasifikacije poželjna s obzirom na moguće nepravilnosti i nedoslednosti u odnosu na stavovove koji su danas prisutni u lečenju ishemijske bolesti srca.

Do skora se smatralo da pacijenti sa stabilnom anginom pektoris (bolovima u grudima) bez opstruktivne koronarne bolesti srca, kao i osobe ženskog pola imaju niži rizik za kardiovaskularne događaje (srčani udar ili smrtni ishod), međutim dokazi koji ovo podržavaju su veoma retki. Naime, brojna istraživanja pokazuju suprotno, tj da su takve osobe u povećanom riziku od smrtnog ishoda, u poređenju sa referentnim stanovništva bez ishemijske bolesti srca, kao i da je rizik za osobe ženskog, isti kao kao za osobe muškog pola.

=== Nestabilna akutna angina ===
Nestabilna angina, kao termin, primenjuje se za naglo pogoršanje angine pektoris:
* ''kada napadi postanu jačeg intenziteta ili se češće ponavljaju (≥ 3 epizode ​​dnevno),'' 
* ''kada ih uzrokuje manji stepen napora nego prethodno,'' 
* ''kada se napadi angine javljju pri odmaranju,'' 
* ''kada se angina javlja posle nedavno preležanog srčanog udara.''

Kada su ove promene praćene objektivnim [[EKG]] nalazom ishemije srčanog mišića (depresija ST segmenta ili dinamika inverzije T talasa), znak su ozbiljne opstrukcije (začepljenja-[[tromboza|tromboze]]) nekog od glavnih krvnih sudova srca.

Ovaj oblik angine se često naziva i preinfarktno stanje, i može se javiti u više oblika, koji međusobno nisu tačno razgraničeni:
* ''Progresivna angina pektoris'' – ()
* ''Angina pektoris intraktabilis (sa kojom se teško radi)'' – ()
* ''Inicijalna angina pektoris'' – ()
* ''Dekubitalna angina pektoris'' – ()
* ''Noćna angina pektoris'' – ()
* ''Anginozni status'' – ()


=== Princmetalova (varijantna-vazomotorna) angina ===

U ovu grupu angina spadaju vazomotorni oblici angine pektoris kod kojih obično nema organske stenoze, već je poremećaj u koranornim arterijama izazvan spazmom. Tu spadaju pored varijantne-Princmetalove angine i:

**Nikotinska angina pektoris kod pušača.**<br />Istraživanjima je utvrđeno da pušači imaju veću tendenciju ka nižim nivoima [[Azotni oksidi|azotnog oksida]] u krvnim sudovima nego nepušači, što povećava sklonsot ka vazospazmima praćenim anginoznim bolovima. Zato se smatra da je [[pušenje]] jedan od glavni faktor [[rizik]]a za pojavu koronarnog spazama.

**Ergotaminska angina pektoris**

**Reflektorna vagovagalna angina pektoris**

Varijantna (Princmetalova) angina-rezultat je grča koronarnih arterija, najčešće udruženog sa postojećom koronarnom ateroskelrozom. Karakteristično je da se bol javlja u stanju mirovanja ili budi pacijenta iz [[san|sna]], a ne pri naporu, kao kod drugih oblika .

Promene na elektrokardiogramu (EKG) su tipične - u toku epizode ​​angine dolazi do elevacije ili rasta ST segmenta ''(označeno crvenom strelicom na slici)''. Da bi se utvrdila dijagnoza postoji potreba za specijalizovanim proverama primenom različitih testova .

Oko 2% bolesnika sa anginom pektoris ima spazam koronarnih arterija. Spazam koronarnih arterija javlja se otprilike kod 4 na svakih 100.000 stanovnika, sa različitom stopom učestalosti u pojedinim delovima sveta..

Učestalost Princmetalove angine među najnižim je u [[svet]]u u [[Sjedinjene Američke Države|Sjedinjenim Američkim Državama]]. Kod oko 4% pacijenata nakon koronarne [[angiografija|angiografije]] postoje dokazi o fokalnim spazmima, (koji su definisani kao 75% smanjenje lumena koronarne arterije nakon primene [[ergonovin]]a .

U [[Francuska|Francuskoj]], učestalost je tri puta veća nego u [[Sjedinjene Američke Države|Sjedinjenim Američkim Državama]]. Oko 12% pacijenata imalo je pozitivan nalaz nakon sprovedenog, na [[ergonovin]]u zasnovanog, testiranja , dok u [[japan]]skim studijama objavljenim u publikacijama, o spazmu koronarnih arterija, navode pozitivan nalaz kod oko 30% pacijenata.

=== Ostale forme angine pektoris ===
==== Tiha ili bezbolna angine pektoris ====
Tiha ili bezbolna angine pektoris, ili nemanifestna ishemijska bolest srca, je u stvari, bezbolna ishemija koja se u suštini ne razlikuje od uobičajene angine, ako uzmemo u obzir efekat ishemije na srce u celini. Glavna razlika je praktično samo u njenom nazivu, jer srčani mišić dobija manje kiseonika, a pacijent ne doživljava bol. Ova vrsta angine pektoris često je praćena osećajem nedostatka vazduha ili zamaranjem. U klinčkoj slici koronarne bolesti upravo je najčešće prisutna bezbolna, tj. nemanifestna ishemija srčanog mišića, koju ne prati anginozni bol kao najprepoznatljiviji simptom, već najčeće propratni simptomi nedostatak vazduha i prisutan zamor. Uz objektivne pokazatelje ishemije srčanog mišića, često nisu prisutni simptomi koji su ekvivalentni angini.



Zašto se to dešava, teško je sa potpunom tačnošću reći? Opisana su četri moguća mehanizma:
* ''Postojanje autonomne neuropatije,''
* ''Visok prag za druge vrste bolnih draži'', koji postoji kod određenog broja ljudi, koji generalno dobro tolerišu bol, pa čak ga i ne osećaju.
* ''Povećana produkcija endorfina'', koji povećavaju prag za bol,
* ''Različit stepen težine ishemije u bolesnika sa stabilnom i nestabilnom anginom pektoris''.

Smanjena reakcija na bol u nekim slučajevima može se uočiti i kod bolesnika sa šećernoj bolesti. Promene na krvnim sudovima i [[nerv|nervnim završecima]], uključujući i srce u dijabetičara su takve, da ponekad čak i srčani napad kod njih može proći bez bilo kakvi tegoba, ili su one toliko male da se srčani udar dijagnostikuje tek nakon nekoliko godina kao slučajni nalaz.

[[Dijagnostika]] bezbolane ishemije je moguća u toku testa fizičkim opterećenjem, kada lekar na EKG konstatuje jasne znake ishemije, a pacijent ništa ne doživljava i nastoji da savlada opterećenje još dugo vremena. Ako se test ne prekine, pacijent može doći čak i do ivice srčanog udara, a da nije toga svestan.

==== Refraktorna angina ====
Ovaj oblik angine pektoris karakteriše stanje u kome pacijenti ne odgovaraju na konvencionalno lečenje.

U današnje vreme sve je više pacijenata sa [[arterijska bolest srca|arterijskom bolešću srca]], koji imaju česte anginozne bolove, a više ne reaguju, ni na uobičajenu terapiju lekovima, niti na revaskularizaciju srčanog mišića. Vrlo česti anginozni bolovi i nemogućnost njihovog ublažavanja otežavaju život i onemogućavaju obolelom osnovne radne i životne aktivnosti, a njihova prognoza je vrlo loša.

Zato se u svetu sve više istražuju novi terapijski metodi i tehnike, među kojima su najbolje rezultate pokazale; pojačana spoljašnja kontrapulzacija, transmiokardna revaskularizacija srčanog mišića, kao i neurostimulacija, koje smanjuju broj anginoznih napada i popravljaju objektivne pokazatelje ishemije srčanog mišića kod bolesnika sa refraktornom anginom pektoris.

== Kliničke karakteristike ==


== Dijagnoza ==
<center>

</center>
=== Preporuke ===
Verovatnoća za postojanje stabilne angine pektoris može se izračunati na osnovu kliničkih karakteristika bola u grudima, godina starosti i pola bolesnika.

**Tri najvažnije kliničke karakteristike bola u grudima su:** 
: 1. retrosternalno (iza grudne kosti) lokalizacija karakterističnog kvaliteta i trajanja, 
: 2. provociranost fizičkim naporom ili emocionalnim stresom, 
: 3. prestanak bola pri odmoru ili na primenu [[nitroglicerin]]a.

Na osnovu ovih karakteristika, bol u grudima se klasifikuje kao: 
: **1. tipična ili definitivna angina pektoris** - potrebno je da bol u grudima ima sve tri navedene karakteristike, 
: **2. atipična ili moguća angina pektoris** - bol ima dve od tri navedene karakteristike, 
: **3. nesrčani bol u grudima** - postoji jedna ili nijedna od navedenih karakteristika.

Nakon što se ustanovi verovatnoći postojanja angine pektoris ([[Ishemijska bolest srca|ishemijska bolest srca - IBS]]) (tzv. „pretest verovatnoća“ u Bejsovoj teoremi), bolesnik se prema verovatnoći za postojanje angine pektoris (IBS) može svrstati u jednu od tri kategorije
: **1. Mala verovatnoća** — manja od 10% (prema nekim autorima manja od 20%). Kod ovih bolesnika nije potrebno dodatno ispitivanje neinvazivnim ili invazivnim testovima (osim za procenu određenih sportskih ili profesionalnih sposobnosti).
: **2. Srednja verovatnoća** — 10 - 90% (prema nekim autorima između 20 i 80%). Ove bolesnike potrebno je testirati neinvazivnim funkcionalnim testovima kako bi se dokazalo postojanje ishemije srčanog mišića. 
: **3. Visoka verovatnoća** — veća od 90% (prema nekim autorima veća od 80%). Kod ovih bolesnika indikovana je [[koronarna angiografija]] i to bez prethodnog neinvazivnog testiranja.

Navedenih preporuka, u dijagnostici se treba obavezno pridržavati; ''zato što kod bolesnika sa niskom (odnosno visokom) pretest verovatnoćom za postojanje angine pektoris ([[Ishemijska bolest srca|IBS]]), neinvazivno funkcionalno testiranje i u slučaju lažno pozitivnog(odnosno negativnog) rezultata i dalje daje nisku (odnosno visoku) post-test verovatnoću postojanja angine pektoris ([[Ishemijska bolest srca|IBS]]) koja utiče na donošenje kliničkih odluka nezavisno od rezultata testa.''

=== Definicije nivoa dokaza i klasa preporuka ===
Definicije klasa preporuka i nivoa dokaza, koji su korišćeni u daljem tekstu, prikazane su na osnovu preporuka u kliničkim vodičima koji su kao literatura korišćeni za pisanje ove stranice, i predstavljeni su u dole navedenim tabelama:





 
=== Anamneza ===

U [[Anamneza (medicina)|anamnezi]] angine pektoris najznačajnije podaci su oni koji opisuju osobine ili karakteristike bola;


Većina pacijenata anginu pektoris češće doživljava kao nelagodnost u grudima iza grudne kosti, nego kao jasno definisan bol. Jedan deo pacijenata anginu pektoris opisuje kao pritisak, težinu, stiskanje, žarenje, ili osećaj davljenja ili gušenja. Drugi deo pacijenata koristi prideve za anginozne tegobe, opisujući ih kao dosadne, bolove, ili stiskanje. Raznolikost anamnestičkih podataka u istoriji bolesti verovatno je povezana sa starošću pacijenata, polom, [[rasa|rasom]], [[kultura|kulturom]] i [[obrazovanje]]m.

Anginozni bol može biti lokalizovan pre svega u [[epigastrijum]]u, [[leđa|leđima]], vratu, [[vilica|vilici]] ili ramenima. Karakteristične lokacije u koje zrači bol su [[Ruka|ruke]], [[rame]]na i vrat. Tipično, za anginu je da se ona javlja nakon napora, [[jela]], izlaganja [[hladnoća|hladnoći]], ili [[emocionalni stres|emocionalnom stresu]]. Tegobe obično traju od 1 do 5 minuta i povlače se nakon odmora ili primene nitroglicerina. [[Bol u grudima]] kod jednostavne angine pektoris traje samo nekoliko [[sekund]]i. Intenzitet anginoznih tegoba ne menja se [[disanje]]m, kašaljem ili promenom položaja tela. Bol kod Princmetalove angine često je slabo izražen pa se ponekad naziva i tihi bol u [[grudi]]ma. Ovi pacijenti mogu tegobe opisati kao „kratak dah“, [[mučnina|mučninu]] ili bol u [[stomak]]u. Bol iznad [[donja vilica|donje vilice]] i ispod epigastrijumu retko je anginozni.

Takođe, pri uzimanju anamneze treba imati u vidu da sistemske bolesti, kao što su [[šećerna bolest]] ili hronični bolni sindromi, mogu izmeniti karakteristike anginoznih simptoma, dok druga oboljenja, kao što su prethodna [[cerebralna vaskularna bolest]] ili [[demencije]], mogu da ograniče sposobnost pacijenta da da pravilan opis simptoma.

=== Fizikalni pregled ===

Ovim pregledom moraju se ustanoviti svi međusobno povezani uslovi ili faktori rizika.
Obavezno, prvo se proverava krvni pritisak i puls, pošto bol obično povećava obe izmerene vrednosti.
Kod većine pacijenata fizikalni nalaz pokazuje da nema patoloških znakova.

* ''Inspekcija'': pomodrelost, bledilo kože i vidljivih sluzokoža (ukazuje na anemiju), povećane pulsacije vratnih vena i uvećanje jetre (hronična srčana insuficijencija), generalizovani edam može biti znak perifernog vaskularnog oboljenja.
* ''Palpacija'': pozitivan Levinov znak (izvodi ga lekar pritiskom pesnice na grudnu kost pacijenta) pri čemu pacijent navodi pojavu nelagodnosti, što pouzdano govori o angini pektoris.
* ''[[Auskultacija]] srca'': čest je S4 srčani ton, koji je tih i teško se čuje. Pojava S3 tona i blagog apikalnog mitralnog šuma znak je da su oštećene srčane funkcije.
* ''[[Perkusija (medicina)|Topografska (granična) perkusija]]'': kod promena na srcu služi za određivanje njegove veličine i eventualnih nfiltrativnih promena u sredogruđu i prisustvo izliva (kod perikarditisa) u srčanoj kesi.


=== Dijagnostički testovi  ===
Kod svih bolesnika sa suspektnom ili stabilnom anginom pektoris potrebno je uraditi sledeće: biohemijske analize krvi, [[EKG]] u miru, test opterećenja, na pokretnoj traci ili ergociklu, terapijsku probu nitroglicerinom i dodatna ispitivanja.

==== Primena Bajesovog koncepta verovatnoće u izboru testa ====

Osnova svakog kliničkog odlučivanja baziranog na primeni neinvazivnih testova za procenu prisustva angine pektoris je dijagnostička mogućnost testa da proceni njeno prisustvo, odnosno odsustvo. Ovo se konvencionalno prikazuje senzitivnošću, specifičnošću i prediktivnomvrednošću datog testa i zasniva se najčešće na Bajesovom konceptu verovatnoće.



Idealni test za procenu angine pektoris mora daima senzitivnost i specifičnost 100%, a njegova prediktivna vrednost je 100% u slučaju pozitivnog testa i 100% u slučaju negativnog, bez obzirana na verovatnoću prisustva bolesti u testiranoj populaciji pre testa. 
* Senzitivnost testa označava njegovu sposobnost da u odnosu na zlatni standard (koronarna angiografija ili autopsija) otkrije bolesnika. Ako je test npr 75% senzitivan, to znači da je on u 75 od 100 bolesnika bio pravo pozitivan, a u 25 lažno negativan. 
* Specifičnost testa je sposobnost testa da prepozna zdravog ispitanika u odnosu na zlatni standard. Ako je test npr 70% specifičan, to znači da je on u 70 zdravih ispitanika bio pravo negativan, a u 30 lažno pozitivan.



==== Laboratorijske analize ====
* Kompletna [[Krv|krvna slika]] (obratiti pažnju na [[Anemija|anemiju]] - može biti uzrok angine),
* Glikemija – nivo šećera u krvi – (natašte),
* Lipidni status,
* Kreatinin, urea, hepatogram, mokraćna kiselina, [[fibrinogen]], hsCRP,
* Srčani enzimi ako je bol oštar i traje duže od 10 minuta.
<center>
**Preporuke za laboratorijske analize kod bolesnika sa stabilnom anginom pektoris. **

</center>

==== EKG ====
Ova metoda u angini pektoris omogućava objektivizaciju nalaza, jer razvoj koronarne insuficijencije sa pratećom ishemijom i promenama na EKG može nastati naglo, akutno ali može postojati i tokom dugog intervala, da bi se pri fizičkim ili psihičkim naprezanjima ispoljila u vidu tipičnog anginoznog napada. Zbog toga se sa kliničkog i EKG stanovišta uočavaju sledeći oblici promena:
* U miru, [[EKG]] je obično normalan kod 30 - 50% pacijenata,
* Nalaz u toku napada može biti od koristi. Reverzibilna depresija ST segmenta je snažan znak koronarne arterijske bolesti,
* Nalaz kratkotrajna ST depresija, inverzija T talasa ili pojava uspravnih T talasa, čest je kod angine pektoris,
* Dokaz o ranijem srčanom udaru, hipertrofija leve komore ili prisustvo [[blok leve grane|bloka leve grane]] od koristi su pri postavljanju tačne dijagnoze.


<center><small>Manifestne promena na ST segmentu [[EKG]] kod bolesnika sa ishemijskim bolom</small></center> 
U zavisnosti od [[elektrokardiogram]]skih promena u ranoj fazi angine pektoris, izdvajaju se dve kategorije bolesnika:

**1.** Bolesnici sa ishemijskim bolom ili njegovim ekvivalentima (najčešće dispnejom), kod kojih se elektrokardiogramski registruje perzistentna elevacija ST segmenta ili novonastali [[blok leve grane]]. Kod ovih bolesnika se najčešće kasnije razvije akutni srčani udar sa „Q“ zupcem;

**2.** Bolesnici sa ishemijskim bolom ili njegovim ekvivalentima bez perzistentne elevacije ST segmenta i bez novonastalog bloka leve grane. Kod njih se najčešće registruje trajna ili prolazna depresija ST segmenta, inverzija, aplatiranost ili pseudonormalizacija T talasa, nespecifične promene ST segmenta, a nekada i nema promena na elektrokardiogramu. Najveći deo ovih bolesnika nema biohemijske markere nekroze srčanog mišića i predstavlja grupu bolesnika sa nestabilnom anginom pektoris. Ako su prisutni biohemijski markeri to je grupa bolesnika sa srčanim udarom, bez elevacije ST segmenta, odnosno to su uglavnom bolesnici koji imaju akutni srčani udar, bez „Q“ zupca. Takođe, mali procenat može imati akutni srčani udar, sa „Q“ zupcem 

==== Test opterećenja ====
Test opterećenja, koji se po standardizovanim protokolima izvodi na pokretnoj traci ili ergociklu, kao opšte prihvaćena metoda, rutinski se primenjuje za dijagnostikovanje angine pektoris ili ishemijskom bolesti srca (IBS) ili pak kod bolesnika sa već postavljenom dijagnozom IBS, a kod kojih se test izvodi pre svega u prognostičke svrhe.
<center>

</center>
Ovim testom se može otkriti IBS tek kada je [[Ateroskleroza|aterosklerozom]] zahvaćeno više od 75% površine poprečnog preseka srčane arterije (što odgovara 50% dijametra stenoze).



Zbog visoke dostupnosti i niske cene, test fizičkim opterećenjem sa EKG monitoringom se najčešće
koristi za potvrđivanje uzroka bola u grudima i obezbeđivanje objektivnog dokaza postojanja IBS. 


Međutim ovaj test ima mnoga ograničenja, zbog nedostatke i probleme pri interpretaciji; 
* osetljivost i specifičnost testa je oko 60-80%,
* javlja se i veliki broj lažno pozitivnih rezultata, posebno kod žena posle menopauze, 
* javlja se i veliki broj lažno pozitivnih rezultata kod hipertoničara, hipertrofije leve komore, hiperlipidemija sa posledičnom endotelne disfunkcijom.

Takođe test se ne može primeniti kod bolesnika sa blokom leve grane Hisovog snopa srca, nespecifičnih promena u ST segmentu i T talasu, VPV sindroma, kao i kod prisustva ritma pejsmejkera​​. 
U tim stanjima prednost treba dati vizuelnim metodama, u kojima se prikazuje funkcija ili perfuzija leve komore srčanog mišića (stres ehokardiografiji ili stres perfuzionoj scintigrafiji).

<center>
<big>**Preporuke za primenu testa fizičkim opterećenjem sa vizuelizacionim tehnikama.**</big>

</center>

==== Terapijska proba ====
Ona se obavezno primenjuje. Izvodi se tako što se pacijentu probno daje nitroglicerin, (1 [[Tableta (farmacija)|tableta]] bukalno, ispod jezika ili u obliku spreja). Ukoliko pacijent nakon nitroglicerina oseti olakšanje, to ukazuje na anginu pektoris.

==== Dodatni testovi ====
U dodatne testove, koji se primenjuju u dijagnostici angine pektoris spadaju:
===== Holter EKG =====
 
[[Holter EKG]] je dijagnostička metoda kontinuiranog snimanja EKG, koje pokriva višečasovni period rada srca pacijenta (najčešće od 24 do 48 časa a prema potrebi i od 5 do 7 dana). Primenom, holter monitoringa mnogo je veća verovatnoća za utvrđivanje asimptomatske srčane [[ishemija|ishemije]], i abnormalnih poremećaja srčanog ritma, prisutnih u periodu anginoznih napada, u odnosu na klasični EKG čije registrovanje traje manje od jedne minute.

Holter EKG ima i nedostatak kada se simptomi srčanih poremećaj, ne javljaju svakodnevno, i često je, najviše primenjivan, 24 časovni holter EKG bez revolucionarnih otkrića. U ovim slučajevima, duža snimanja, više dana, primenom holter EKG, često mogu pomoći da se otkriju srčane aritmija ili da se one isključe kao uzrok tegoba. Zato danas postoje holter EKG aparati koji mogu i do 7 dana da registruju signale srca i da na ovaj način pomognu u otkrivanju, napada panike i anksiozni poremećaj i koje su često posledica aritmija, a ne angine pektoris.

===== Radiološki testovi =====

**Ehokardiografija**

[[Ehokardiografija]] je opšteprihvaćen termin koji se koristi da označi sve ultrazvučne tehnike snimanja srca, uključujući dvodimenzionalnu/trodimenzionalnu ehokardiografijue, pulsirajući i kontinuirani talasni dopler, kolor dopler protoka, TDI dopler (Tissue Doppler imaging). U toku ovog snimanja uz pomoću ultrazvučnih talasa dobija se slikovni prikaz srca i njegovih funkcija (ehokardiogram). 
(TDI) .8,27-34,61-64

Ehokardiografija pruža informacije o anatomija srca (npr. zapremine, geometrija, masa) i njegovim funkcijama (npr. funkciji leve komore i zida, funkciji srčanih zalistaka, funkciji desne komore, pritisku u plućnoj arteriji, funkciji i izgledu srčane kese...). Ehokardiogram se snima u mirovanju i pri maksimalnom opterećenju (ehokardiografija sa opterećenjem). Ukoliko je prisutna ishemija pokreti zida leve komore su nenormalni.

**Rendgrenografije srca i pluća**

Korist od rutinske rendgrenografije srca i pluća nije dokazana kod svih bolesnika sa [[Ishemijska bolest srca|IBS]]. Iako se u dijagnostičkim priručnicima ona preporučuje, treba je primenjivati prvenstveno:
* ''kod bolesnika sa ishemijskom kardiomiopatijom'' **(klasa preporuke I, nivo dokaza C)**,
* ''bolesnika sa klinički dokazanom značajnom bolešću pluća'' **(klasa preporuke I, nivo dokaza B).**

**Multidetektorska kompjuterizovana tomografija (MDCT)**

[[Multidetektorska kompjuterizovana tomografija]] (MDCT) je relativno dobra metoda za vizuelizaciju koronarnih arterija, dok je [[Magnetna rezonantna tomografija|magnetna rezonanca]] (MRT) prihvatljivija u prikazivanju strukture srčanog mišića.

MDCT koronarnih arterija ima senzitivnost 94% i specifičnost 84%, pozitivnu prediktivnu vrednost 84% i visoku negativnu prediktivnu vrednost 94%. Sugerišući pri tome da je MDCT odlična metoda za isključivanje [[Ishemijska bolest srca|IBS]], dok je njena pozitivna prediktivna vrednost umerena, diskutabilno je jer MDCT angiografijom ne može precizno da se predvidi hemodinamski značaj koronarne stenoze, s obzirom na to u toku obrade ne uzima u obzir veličinu perfuzionog polja nishodno od mesta stenoze sužene koronarne arterije.

U Srbiji i drugim manje razvijenim zemljama sveta dostupnost ove tehnologije i njena masovnija pristupačnost za bolesnika je relativno mala, u poređenju sa drugim neinvazivnim dijagnostičkim testovima. Uglavnom je namenjena za bolesnike koji se tim drugim testovima ne mogu proceniti (npr. loš akustički prozor).

**Kombinacija anatomskog i funkcionalnog ispitivanja**

Kombinacija anatomskog i funkcionalnog ispitivanja, iako dans veoma interesantan koncept koji u Srbiji još nije zaživeo, za sada se primenjuje samo u malom broju medicinskih centara u svetu. Kombinacija anatomskog i funkcionalnog ispitivanja se može postići uređajima koji u sebi imaju objedinjene dve različite vizuelizacione tehnike (MDCT i SPECT-Single-photon emission computed tomography; MDCT i [[Pozitronska emisiona tomografija|PET]] ).

**Koronarna arteriografija (angiografija)**

Angiografija srčanih arterija jedna je od radioloških invazivan metod i predstavlja „zlatni standard“ u dijagnostici koronarne bolesti. Kod bolesnika sa nemanifestnim oblikom angine pektoris (IBS) opravdano je uraditi koronarnu arteriografiju: 

* ako su prisutni znaci velikog rizika pri neinvazivnom ispitivanje, 
* znaci multisegmentnih pokreta zidova leve komore u stres eho-testu, 
* nalaz segmentnih defekata u više vaskularnih regiona u **Tl**<sup><small>201</small></sup> scintigrafija u testu fizičkim opterećenjem,
* povećano zadržavanje **Tl**<sup><small>201</small></sup> u plućima u odsustvu znajne disfunkcije leve komore srčanog mišića pri mirovanju, 
* kod osoba koja je uspešno reanimirana od komorske fibrilacije, bez jasnog uzroka, a sa sumnjom na koronarnu bolest (opravdano je uraditi koronarografiju).

Angiogram srca precizno otkriva obim i ozbiljnost promena na svim koronarnim arterijama i jasno lokalizuje mesto suženja-blokade. Kod bolenika sa teškom anginom pektoris ili srčanim udarom, ili kod onih bolesnika koji imaju izrazito patološke neinvazivni testove za IBS (kao što su stres testovi), angiograma takođe pomaže lekaru da izabere optimalnu terapiju, koja uključuju primenu lekova, balon angioplastiku, ugradnju koronarnog stenta, aterektomiju („roto-ruterom“), ili primenu neke od metoda koronarne bajpas hirurgije.

===== Stres-ehokardiografija =====
Stres ehokardiografija kao dijagnostika metoda primenjuje se pre odlaska bolesnika sa suspektnom anginom pektoris na invazivnu kardiološku obradu. ili u mnogim slučajevima gde je primena testa opterećenja na tredmilu (ergometru) ili ergobiciklu kontraindikovana ili neizvodljiva.

Kod ehokardiografskih stres-testova (farmakolških i fizičkih), normalan odgovor leve komore na stres je hiperkinezija. Pokazatelj tranzitorne ishemije srčanog mišića je regionalna disinergija, koja omogućava sagledavanje lokalizacije, obima i trajanja ishemije.

===== Scintigrafija štitne žlezde =====
[[Scintigrafija štitne žlezde]], ima za cilj da utvrdi funkciju [[štitna žlezda|štitne žlezde]] i utvrdi nivo T3, T4, TSH hormona (zbog moguće [[tireotoksikoza|tireotoksikoze]])

== Diferencijalna dijagnoza ==
Veoma je značajno tačno diferencijalno dijagnostički odrediti uzrok anginoznog bola u grudima, tj razlučiti bol uzrokovan ishemijom miokarda od neishemičnog grudnog bola koji takođe može zahtevati hitno lečenje.

Pre nego što se postavi konačna [[dijagnoza]] uzroka angine pektoris, [[diferencijalna dijagnoza|diferencijalno dijagnostički]] treba imati u vidu sledeće poremećaje koji mogu da izazovu simptome slične anginoznim ili [[spazam|vazospastičnim]] bolovima;


Diferencijalno dijagnostički treba imati u vidu da prevalenca bola u grudima ili nelagodnosti u grudima varira u različitim delovima [[svet]]a. Veliki deo ljudi, prema objavljenim podacima pati od neke vrste nelagodnosti u grudima ''(što najbolje ilustuje gornja tabela)''. U britanskoj studiji u 7.735 ispitanika, angina pektoris ili u istoriji bolesti naveden akutni srčani udar, zabeležen je u 14% ispitanika, dok je oko 24% bolovalo od atipičnog bola u grudima.
=== Srčani bol ===
==== Srčani ishemični bol ====
Kao posledica akutne ishemije i/ili [[nekroza|nekroze]] srčanog mišića, čiji je uzrok najčešće akutna koronarna lezija, nastala rupturom aterosklerotičnog plaka u koronarnoj atreriji, sa pratećom [[tromb]]ozom, inflamacijom, [[vazokonstrikcija|vazokonstrikcijom]] i mikroembolizacijom nastaje akutni koronarni sindrom (AKS), koji podrazumeva grupu različitih kliničkih stanja..

Akutni koronarni sindrom može da se ispolji kao: nestabilna angina pektoris, akutni srčani udar, bez i sa elevacijom ST segmenta ili kao iznenadna srčana smrt 

***Srčani udar (infarkt miokarda)***

Kad se radi o bolu uzrokovanom ishemijom srčanog mišića, treba jasno razlikovati anginozni bol od srčanog udara. Diferencijalno dijagnostički kriterijumi dati su u tabeli:

***Anginozni bol kao prethodnik srčanom udaru***

Preinfarktna angina pektoris ili anginozni bol kao prethodnik srčanom udaru javlja se u sledećim situacijama: 
* iznenadni napad angine pektoris; 
* ubrzan razvoj bola, veća učestalost i porasta inteniteta tegoba i dužine njihovog trajanje; 
* izražene promena sa tipičnom lokalizacijom ili zračenjem bola za srčani udar; 
* bol je udružene sa mukom ili povraćanjem 
* stalni ili ponovljeni anginozni dekubitus; 
* potpuna refrakternost na gliceril trinitrat.
Preinfarktna angina pektoris se terpijski tretira kao da bolesnik boluju od srčanog udara. Ako se angina pektoris ponovo javlja, posle dužeg vremenskog perioda bez simptoma, može se ali i ne mora tretirati kao srčani udar.

***Ateroskleroza koronarnih arterija***

[[Ateroskleroza]] je bolest velikih i srednjih mišićnih [[arterija]]. Karakteriše se disfunkcijom endotela srčanog krvnog suda, [[vaskulitis]]om, i nakuplanjem [[mast]]i, holesterola, [[kalcijum]]a i ćelijskih elemenata u zidu krvnog suda. Ovaj proces za posledicu ima formiranje [[plak]]a, vaskularno remodelovanje, akutnu i hroničnu opstrukciju lumena krvnog suda, poremećen protok krvi i smanjeno snabdevanje srčanog mišića kiseonikom, što se manifestuje anginoznim tegobama.

==== Srčani neishemični bol ====

***[[Perikarditis]]***

[[Zapaljenje srčane maramice]] može biti praćeno simptomima anginoznog bola sličnog onom kod pleuritisu ili upali pluća. Bol kod perikarditisa izazvan je iritacijom ili zapaljenjem srčane maramice i izlivom u perikardnu šupljinu, koji vrši pritisak na srčani mišić i rasteže perikardnu kesu.

***[[Miokarditis]]***

***[[Izolovane anomalije koronarnih arterija]]***

***Kardiomiopatije***

=== Nesrčani bol u grudima ===
***[[Anksiozni poremećaji]] i [[panični poremećaj]]***

Anksioznost i napadi panike često mogu izazivati bol u grudima, koji traje od nekoliko minuta, do nekoliko dana. Bol može biti oštar i jak u vidu uboda strele ili noža na vrhu srca ili preko prekordijuma. Takođe, je često praćen kratkim dahom, ili dubokim udisajima. Bol može biti pogoršan emocionalnim uzbuđenjem i obično nije povezan sa fizičkom aktivnošću. Ne prolazi posle uzimanja nitroglicerina. Pacijenti zbog ubrzanog i površnog disanja ([[hiperventilacija]]), jako često imaju blagu [[vrtoglavica|vrtoglavicu]], trnjenje i peckanje u usnama i prstima i česte žalbe na stalnu iscrpljenost. Kako često napad [[panika|panike]] ne može odmah biti potvrđen od strane lekara, pacijent mora obavezno da prođe kroz uobičajene testove kako bi se isključila angina izazvana arterijskom bolesti srca ili drugim bolestima.

***[[Poremećaji motaliteta jednjaka]] (gastroezofagealni refluks)***
 
Jednjak je mišićna cev obložena sluzokožom koja povezuje usnu duplju i želudac. Refluks ili regurgitacija-vraćanje hrane i kiselog sadržaja želuca u jednjak može izazvati gorušicu i bol u grudima sličan anginoznom.

***[[Spazam jednjaka|Spazam (grč) jednjaka]]***

Kada nastane spazam mišića jednjaka može doći do pojave bola u grudima, koji je veoma sličan anginoznom ili srčanom udaru. Uzrok grča mišića jednjaka je nepoznat. Bol izazvan spazmom jednjaka može prestati posle uzimanja nitroglicerina, kao i anginozni.

***Hijatus hernija***

Bol kod [[Hijatus hernija|hijatus hernije]] se javlja u donjim delovima grudnog koša ili gornjim delovima abdomena i to najčešće posle unosa obilnog obroka hrane u ležećem položaju ili posle savijanja. Bol se smiruje blagom dijetom, antacidima, polufovlerovim položajem i kretanjem.

***Zapaljenje pluća i pleuritis***

[[Upala pluća]] (bakterijska ili virusna) kao i [[pleuritis]] mogu biti praćeni bolom u grudima ali i visokom temperaturom. Bol kod bakterijske pneumonije izazvan je iritacijom ili zapaljenjem plućne maramice i njenim rastazanjem pojavom izliva u njenoj šupljini.

***Trovanje kokainom***

Pri dugotrajnoj i prekomernoj upotrebi, kokain dovodi do trovanja. Znaci trovanja kokainom na srcu mogu biti praćeni, ubrzanim radom srčanog mišića (tahikardijom) i drugim [[srčana aritmija|srčanim aritmijama]] koje prati i značajan [[Hipertenzija|rast krvnog pritiska]]. Ovi poremećaji mogu dovesti i do pojave bolova sličnih angineoznim, i mogu se u terminalnoj fazi trovanja završiti smrtnim ishodom, ukoliko korisnik kokaina ima srčane probleme i druge kardiovaskularne bolesti.

***[[Embolija pluća]]***

***[[Čir na dvanaestopalačnom crevu|Peptički ulkus]] (čir)***

Često se pomišlja i na peptične ulkuse, ali se neki bolesnici oslobađaju anginoznih teškoća povraćanjem. U ovom poremećaju simptomi su povezani sa uzimanjem hrane, ali ne i sa zamaranjem. Radiografije i skopije su od izuzetnog značaja za postavljanje dijagnoze. Bol popušta nakon odgovarajuće dijete i terapije antiulkusnim lekovima.

***[[Sindrom prednjeg zida grudnog koša]]***

Ovaj sindrom se karakteriše jasno ograničenim bolom u međurebarnoj muskulaturi i izazvan je pritiskom koji se reprodukuje bolom u grudima. [[Iščašenje zgloba|Iščašenje]] ili inflamacija hondrokostalnih pripoja, koji su topli, natečeni i crveni (tzv. Titceov sindrom) daju bolove difuznog karaktera u grudnom košu koji su takođe izazvani lokalnim pritiskom. Dijagnozu može otežati međurebarni neuritis (herpes zoster, šećerna bolest itd).

***[[Pankreatitis]]***

***[[disekcija aorte|Akutna disekcija aorte]]***

Poremećaj aorte koji se karakteriše uzdužnim cepanjem njenog zida, pri čemu krv ulazi u pukotinu i tako nastaje drugi, lažni lumen aorte. Najčešće nastaje kod [[aneurizma aorte|aneurizme aorte]] i karakteriše se pojavom simptoma u vidu jakih, oštrih bolova (koji se šetaju), šoka i gubitka svesti zbog iskrvarenja.

***[[Kompresija nerva]]***

Bol sličan anginoznom može biti i posledica kompresije (pritiska) na nervne korenove kičmene moždine, na mestima gde oni izlaze iz [[kičmena moždina|kičmenog kanala]]. Pored bola kompresiju nerva karakterišu i simptomi slabosti mišića i utrnulost u predelu podlaktice i grudima. Vratno ili grudno oboljenje kičmene moždine (degenerativno oboljenje diska, određena urođene anomalije kičme, artritis međupršljenskih zglobova), zahvataju dorzalne puteve i izazivaju oštar i jak bol sličan angini po lokalizaciji i širenju, ali je on uslovljen posebnim pokretima vrata ili kičme pri ležanju, naprezanju ili vožnji. Bol zbog oboljenja cervikalnotorakalnog međupršljenskog diska zahvata češće spoljnu stranu dorzalnog dela ruke, palca i srednjeg prsta, ponekad i do malog prsta.

***[[Kamen u žučnim putevima]]***

Prisustvo kamenja može ometati rad žučne kese ili žučnih puteva i izazvati oštar bol u gornjem delu stomaka, leđima i grudima. Bol može biti sličan onom kod angine pektoris i infarkta.

***Herpes zoster***
 
[[Herpes zoster]] je infektivna virusna bolest koja ako napadne međurebarne živace može biti praćena jakim bolom u predelu grudnog koša, koji treju nekoliko dana pre nego što se pojavi tipična [[ospa]].

== Terapija ==
Lečenje i prevencija angine pektoris kao i kod ostalih oblika koronarne bolesti srca zasniva se na sledećim principima:

=== Opšte preventivne mere ===
Imaju za cilj zaštitu bolesnika od daljeg pogoršanja bolesti i zaustavljanje pojave (ili učestalosti) novih napada bolova uz istovremeno usporavanje razvoja koronarnog procesa. U ovu grupu mera prvenstveno spada prestanak pušenja i izbegavanje boravka u prostoru zagađenom duvanskim dimom i drugim štetnim isparenjima, fizička aktivnost itd.

Evropsko udruženje kardiologa je kao svoj cilj zacrtalo da nijedno novorođeno dete u trećem milenijumu ne umre i ne oboli od kardiovaskularnih bolesti, pre svoje 65 godine života  i kao primarnu prevenciju preporučilo je „šifru“ koja upućuje na zdrav način života i kontrolu faktora rizika, koja glasi:

:::::<math>0+3+5+140+5+3+0</math></small>

* <math>0</math> – ''bez pušenja (ni aktivnog ni pasivnog)'', 
* <math>3</math> – ''najmanje 3 km šetnje dnevno'', 
* <math>5</math> – ''preporučljivo je konzumirati 5 obroka dnevno sa voćem i povrćem (minimum 400-600 g)'', 
* <big>**140**</big> – ''sistolni krvni pritisak manji od 140 mmHg'', 
* <math>5</math> – ''ukupni holesterol manji od 5 mmol/l'', 
* <math>3</math> – ''LDL holesterol manji od 3 mmol/l'', 
* <math>0</math> – ''bez gojaznosti i šećerne bolesti.''

=== Lečenje manifestnih kliničkih simptoma i sprečavanje recidiva ===
Pored inicijalne terapije (kupiranje akutnih napada bola) lečenje mora da uključi i sanaciju ili smanjenje uticaja osnovnih bolesti koji izazivaju nastanak ovog oboljenja, i zato se sprovodi u dva pravca; kao inicijalni medicinski tretman, sprečavanje manifestnih kliničkih simptoma i sprečavanje anginoznih napada.

==== Inicijalni medicinski tretman ====
Inicijalni medicinski tretman ima za cilj ublažavanje anginoznog napada i kupiranje bola i treba da uključi; eliminaciju provocirajućeg faktora i medikamentozno lečenje.

**1. Eliminacija provocirajućeg faktora**

Zaustaviti hodanje, prestanak sa fizičkim ili psihičkim naprezanjima, a kod noćnih napada sedanje u krevetu ili ustajanje, su najznačajniji provocirajući faktori koje treba eliminisati.

Nekada dobro deluju i tople kupke ili topli oblozi podlaktica, i ako je to moguće treba ih odmah primeniti (po preporuci dr Fridberga)

**2. Medikamentozno lečenje**

Osnovni ciljevi medikamentoznog lečenja su otklanjanje ili smanjenje anginoznih simptoma i poboljšanje prognoze. Kako ishemija u srčanom mišiću nastaje usled nesklada u njegovom snabdevanju kiseonikom i njegovim potrebama, ''koje su definisane „duplim proizvodom“ (**srčana frekvenca h sistolni krvni pritisak*')*, svi antianginozni lekovi koji se koriste u lečenju napada angine pektoris usmereni su na smanjenje potrošnje kiseonika od strane srčanog mišića (smanjenjem srčane frekvence i/ili krvnog pritiska).

U grupu medikamenata za lečenje angine pektoris spadaju; beta blokatori, nedihidropiridinski kalcijumski antagonisti, svi vazodilatatori antihipertenzivi).

Kod lečenja vazospastične angine (Prinzmetal) bitni su i vazodilatatori (dugo i kratkodelujući nitrati i kalcijumske antagonisti).

Medikamentozno lečenje treba započeti podjezičnom, peroralnuom ili intravenskom terapijom. Na primer; nitroglicerola podjezično 0,3-0,6&nbsp;mg ili *[[nifedipin]]a* 10&nbsp;mg podjezično ili 10–15&nbsp;mg *[[izosobrid dinitrat]]a* podjezično .Standardni terapija, može da uključujuči i primenu antiagregacionih/antitrombotičkih lekova, statina, i beta-blokatora (npr. *[[atenolol]]* ili *[[metoprolol]]*. Kada se postavi dijagnoza koronarnog arterijskog vaszospazma, mogu se primeniti blokatori kalcijumskih kanala i dugotrajna terapija nitratima npr. *izosobrid dinitrat* ili *[[mononitrat]]om* (kao dugoročna profilaksa).

#### Lečenje manifestnih simptoma i sprečavanje anginoznih napada
Kako svaki ishemijski napad oštećuje srčani mišić i predstavlja potencijalnu opasnost od koronarne fibrilacije sa smrtnim ishodom, lečenje mora da obuhvati i kupiranje manifestnih kliničkih simptoma i sprečavanje anginoznih napada. 

### Invazivna i kardiohirurška terapija
Revaskularizacija (stentovanje) koronarnih arterija i druge invazivne metode lečenja u ovih bolesnika, uglavnom se primenjuju kod težih oblika anginoznih bolova sa čestim recidivima koji se ne mogu lečiti konzervativnim načinom.

Revaskularizacija srčanog mišića ima za cilj da bolesnika oslobodi od anginoznih tegoba, skrati njegov boravak u bolnici i poboljša prognozu. Postavljanje indikacija i određivanje optimalnog vremena za revaskularizaciju, kao i izbor adekvatnog pristupa, koji može biti perkutana koronarna intervencija (PCI) ili ugradnja koronarnog arterijskog bajpas grafta (CABG), što zavisi od brojnih faktora; trenutnog bolesnikovog stanja, faktora rizika, komorbiditete, i ekstenzivnosti bolesti i značajnosti lezija otkrivenih na koronarnoj angiografiji.

### Opšte higijensko-dijetetske mere
*Dijetalna ishrana* je jedan od najvažnijih preventivnih faktora. Pod uticajem stroge dijete evolucija bolesti je sporija, a komplikacije su značajno ređe. Jedan od glavnih pozitivnih uticaja dijete je smanjenje hiperkoagulabilnosti krvi, kao glavnog uzroka arterijske bolesti srca.

*Redovna fizička aktivnost*

*[[Mentalna higijena]]*

*Prestanak pušenja*

*Sprečavanje naglog opterećenja koronarnog krvotoka*

Poznato je da svađe, teži psihički stresovi (npr kod smrtnih slučajeva, rata itd) mogu izazvati teške koronarne krize, pa čak i naglu smrt. Zato, takve situacije treba maksimalno izbegavati, kao i nagla fizička opterećenja (trčanje ili žurbu za autobusom ili vozom uz nošenje tereta), izlaganje naglim promenama temperature (kao npr hladan tuš ili skakanje u hladnu vodu bazena ili mora itd). Naglo opterećenje koronornog sistema, ne samo da može da izazove anginozni bol, već i paroksizmalnu tahikardiju, pa ih zato treba preventivno sprečiti.

## Prognoza
Sa dužinom trajanja angine pektoris tok i tegobe se produžavaju različitom učestalošću, i intenzitetom napada i naglašenim, povremeno kompletnim remisijama i epizodama srčanog udara, ili se mogu završiti iznenadnom smrću.

Prosečna, dužina preživljavanje nakon prvog napada angine pektoris iznosi 8 do 10 godina. Smrtnost nastaje u oko 5-8% bolenika, i van učestalosti koja se očekuje na osnovu starosti i pola bolesnika.

Dužinu života kod bolenika sa manifestnom anginom pektoris skraćuje i šećerna bolest, povišen krvni pritisak, kardiomegalija, kongestivna insuficijencija, srčanog udara, aritmija srca izazvane poremećajem u sprovodnom sistemu srca itd.

Prognoza angine pektoris je značajno lošija kod bolesnika koji su doživeli prve anginozne napade pre 40 godine života, kao i kod onih iz čije se porodične anamneze doznaje za ranu srčanu smrt nekog od bližih rođaka. Insuficijencija srca prognostički takođe spada u jedan od mogućih uzroka prevremene smrti u angini pektoris.

Od ukupnog broja bolesnika sa anginom pektoris 50% umire iznenada, a oko 33% posle srčanog udara.

## Napomene

## Povezano
* Srce
* Krvni sudovi
* Krvni pritisak
* Ishemija
* Ishemijska bolest srca

## Izvori

## Literatura
* 

## Vanjske veze
*  Angina pektoris Moj lekar, baza zdravstvenih resursa Srbije
*  Angina pektoris i bol u grudima  
*  Angina pectoris on line na medline plus
*  Kliničeskaя klassifikaciя išemičeskoй bolezni serdca VKNC AMN SSSR (1984), razrabotannaя na osnove rekomendaciй эkspertov VOZ (1979)
*  Serdečnaя hirurgiя i vspomogatelьnoe krovoobraщenie. Stenokardiя
*  Da-med.ru ::: Stenokardiя 
*  Libemed.ru Vse o stenokardii 
*  Angina pectoris na ''Medline Plus''.
*  Angina di Prinzmetal na ''Medline Plus''