Kateterizacija srca

**Kateterizacija srca** je invazivna dijagnostička metoda u kardiologiji u toku koje se kateter (tanka savitljiva plastična cevčica) provlači kroz prethodno „plasiranu“ kanilu na ulazu u arteriju ili venu u preponi ili ruci, kroz krvni sistem prema srcu. Primenom kateterizacije moguće je; ubrizgavanje lekova, direktno merenje pritiska u srčanim šupljinama, prikazivanje šupljina srca i koronarnih (srčanih) arterija, kontrastnom bojom vidljivom na rendgenskom snimku *([[angiografija]])*, širenje krvnih sudova, *([[angioplastika]])*, uzorkovanje tkiva srčanog mišića *([[biopsija]])* itd. Kateter služi i kao prostor kroz koji se do srca unose elektrode kojima se ispituje ili reguliše ritam srca. Kateterizacija srca je jedna od centralnih dijagnostičkih, terapijskih i hirurških procedura u lečenju kardiolvaskularnih bolesti. Zahvat izvodi interventni kardiolog edukovan za ovu vrstu dijagnostike.

## Istorijat
Kateterizaciju u lečenju mokraćne bešike prvi su primenili egipćani 3000. p. n. e. koristeći metalnu cev. Oko 400. p. n. e. - kateteri izrađivani od šuplje trske korišćeni su na leševima za proučavanje funkcije srčanih zalistaka.
Istorija invazivne kardiološke dijagnostike počinje 1711. nakon što je Stiven Hejls koji je proučavao cirkulaciju krvi postavljanjem kateter u krvne sudove, desnu i levu komoru živih životinja, obavio prvu kateterizaciju srca kateterom od mesingane cevi, staklene cevi i traheje guske. O delu i zaslugama Stivena Hejlsa za dalji razvoj kateterizaciju srca najbolje govore reči dobitnika Nobelove nagrade za medicinu Vernera Forsmana (tvorca savremene kateterizacije srca)  koji je u svom govoru održanom 1956. na dodeli Nobelove nagrade između ostalog reko:
*„prvu kateterizaciju srca na živim životinjama u eksperimentalne svrhe izveo je engleski sveštenik, velečasni [[Stiven Hejls]], znatiželjni laik, koji je to izvršio u Tordingtonu [[1710]], 53 godine nakon smrti [[Vilijam Harvi|Vilijama Harvija]] ([[1578]] - [[1657]]), koji je prvi precizno definisao kapacitete srca...“*

Sto godina kasnije tehniku kateterizacije za proučavanje fiziologije srca primenio je Klod Bernar tokom 1840. On je kateterom ulazio u obe komore i pretkomore srca konja retrogradnim pristupom kroz jugularnu vene i karotidnu arteriju na vratu. Bernar je bio prvi naučnik koji je proučavao fiziologiju srca, i među prvima koji je pripremio teren za kateterizaciju srca u obliku koji je danas poznat. Nakon istraživanja Klod Bernara narednih oko sto godina kateterizacijom srca je izvođena isključivo na životinjama sve do 1929. kada je prvi put izvedena kod čoveka sa namerom da se u hitnim stanjima (srčanom zastoju) uvede lek direktno u srce.

Tehnika angiografije je prvi put primenjena 1927. od strane portugalskog lekara Egasa Monija, kako bi se lakše i preciznije dijagnostikovao mnoga oboljenja, kao što su tumori, koronarna bolest, arteriovenozne malformacije i druge bolesti srca i krvnih sudova.

Prvi lekar koji je priznat kao jedan od pionira u oblasti kateterizacije srca je nemac Verner Forsman, koji je 1929, i pored protivljenja svojih šefova, prvu kateterizaciju srca izveo na sebi, kroz rez u svojoj levoj antekubitaloj veni ruke ubacio kateter u svoj venski sistem. Potom je otišao na radiološko odeljenje gde je fluoroskopijom ustanovljeno da se kateter nalazi u njegovoj desnoj pretkomori.

U ranim četrdesetim godinama 20. veka, Andre Kurnand *(André Frédéric Cournand)*, u saradnji sa Dikinson V. Ričardsom *(Dickinson W. Richards)*, započeli su u Belvilskoj bolnici početna istraživanja koja su obuhvatala proučavanje fizioloških funkcija pluća, a posebno, poremećaj poznate kao hronična plućna insuficijencije. Ričards je zaključio, kao što su to učinili i drugi pre njega, da je potrebno da se u dijagnostici srčanih bolesti vrši merenje količine vazduha u plućima u različitim fazama disanja. 
 
Dikinson V. Ričards i Andre Kurnand su u svojim istraživanjima nastojali da unaprede tehniku kateterizacije čiju primenu je započeo 1929. nemački lekar Vernera Forsmana i razviju bezbedan postupak i merenja količine gasove u krvi za vreme njenog prolaska kroz srce do pluća. Zato su 1936. eksperimente započeli na životinjama da bi do 1941. bezbedno uvodili kateter u desnu pretkomoru ljudskog srca. Merenja pritiska, protoka krvi itd. pomoću kateterizacije srca omogućila su Dikinson V. Ričardsu i Andre Kurnandu da prouče fiziološke funkcije srca i krvotoka.

U 1941 Dikinson V. Ričards je zahvaljujući kateterizaciji srca, razvio metodu za merenje količine krvi koju pumpa srce ili njegove komore u krvotok, kao i metodu merenja krvniog pritiska u desnoj pretkomori, desnoj komori i plućnoj arteriji, i metodu merenja ukupne zapremine krvi.

Za razvoj postupka kateterizacije srca i otkrića koje su potom usledila u oblasti fizioloških funkcija i bolesti srca, Dikinson V. Ričards, Andre Kurnand i Verner Forsman su dobili Nobelovu nagradu za fiziologiju ili medicinu . O značaju rada ove trojice nobelovaca u oblasti kateterizacije srca najbolje govori deo izlaganja povodom dodele Nobelove nagrade 11. decembra 1956:
*"Srčani kateter je bio ... ključ u bravi“. Okretanjem ovog ključa, [[Andre Kurnand]] i njegove kolege dovele su nas u novu eru razumevanja poremećaja normalnih srčanih funkcija, i proširile je novim horizontima nade da se pomogne bolesnom srcu... Mi uvek treba da zapamtimo da je prva operacija na otvorenom srcu, koju je izveo Gibon (Gibbon) u februaru [[1952]]. kod petnaestomesečne devojčice sa navodno [[Pretkomorski defekt septuma|ASD]], završila smrću na operacionom stolu, jer nije imala [[Pretkomorski defekt septuma|ASD]], već veliki patent duktus arteriozus. Najgora situacija sa kojom se može suočiti kardiohirurg u operacionoj sali je; neočekivana, netačna ili nepotpuna dijagnoza bolesti. Srčana kateterizacija daje nam mapu puta koji treba da pratimo i da sigurno planiramo i nadamo se uspešno obavljenom poslu“*.

Tokom sledećih godina, kateteri su postavljeni na sličan način u desnu komoru za dijagnostikovanje kardiovaskularnih bolesti, ali i merenja pritiska na izlazu iz srčanih šupljina (primenom Fikovog principa) .

Tokom 1953 Sven Seldinger je usavršio metodu Forsmana (koja je zahtevala hiruršku preparaciju krvnog suda), uvođenjem perkutanog pristupa srcu i krvnim sudovima i koja je postala osnova svih invazivnih procedura koje se danas primenjuju u kardiologiji i interventnoj radiologiji.

Dr Sones 1959. obavlja prvu semiselektivnu koronarnu angiografiju a kateterizacija srca sve više je postajala rutinska dijagnostička metoda u celom svetu.

## Indikacije
Kateterizacija srca je postupak koji se primenjuje u dijagnostici raznih srčanih oboljenja. U principu, ovim postupkom kardiolog prikuplja informacije o stanju srca ili krvnih sudova, i potrebi za primenu određenih terapijskih postupaka u bolestima srca i krvnih sudova, uključujući i potrebu za operacijom srca. Kao i kod svake invazivne procedure koja je povezana sa mogućim komplikacijama(u toku njenog izvođenja), odluka o neophodnosti kateterizaciji srca mora biti doneta na osnovu pažljivo izvršene procene između rizika i koristi koja ona ima za pacijenta. Najčešće indikacije za kateterizaciju srca su:

* Utvrđivanje obima i ozbiljnosti koronarne arterijske bolesti.
* Procena funkcionalnog stanja komora srca
* Procena težine oštećenja srčanih zalistaka ili poremećaja u slučajevima kada je indikovano operativno lečenje, kao što su;
** *aortna stenoze i/ili insuficijencija*,
** *mitralna stenoza i/ili insuficijencija,*
* Kardiomiopatije, kod kojih je potrebno utvrdila potrebu za hirurškim korekcionim operacijama
* Prikupljanje podataka za dopunsku neinvazivnu dijagnostiku i hiruršku intervenciju kod;
** *tumori srca, ukoliko je indikovno operativno lečenje, a postoji značajan rizik za postojanje udružene koronarne bolesti*
** *maligni poremećaji ritma ishemijske etiologije*
** *stanje nakon uspešne reanimacije zastoja srca *
** *sumnja na sistemske embolije kardiogenog porekla, u slučajevima kada je indikovano operativno lečenje*
** *angina pektoris u bolesnika u kojih je ranije uradjena perkutana ili hirurška revaskularizacija miokarda, sa elektrokardiografskim promenama i/ili pozitivnim testom za provociranje ishemije na niskom nivou opterećenja*
** *akutna aortna i mitralna insuficijencija sa hemodinamskom nestabilnošću, uzrokovane infektivnim endokarditisom, indikovane za operativno lečenje*
* Disfunkcija leve komore srca nepoznate etiologije
* Određivanje prisustva koronarne arterijske bolesti kod bolesnika sa kliničkim znacima nejasnih simptoma ili bolom u grudima neizvesnog porekla.
* Oboljenja (stanja) u kojih je indikovana kateterizacija srca i/ili koronarografija u osoba koje obavljaju profesionalnu delatnost koja može ugroziti druge osobe (piloti, podmorničari, vozači, itd)

### Podaci koji se dobijaju kateterizacijom
Dobijeni podaci kateterizacijom srca uključuju:
* Položaj vrha katetera i njegov mogući prolaz kroz abnormalni šant pod fluoroskopskom vizuelizacijom, (volumen šanta se može odrediti računanjem plućnog i perifernog protoka krvi i oduzimanjem poslednjeg od prvog).
* Vrednosti pritiska u krvnim sudovima i komorama,
* Gradijente pritiska kroz srčane valvule (zalistke),
* Sadržaj kiseonika i kapacitet krvi iz raznih položaja (moguće mešanje krvi desne strane srca sa onom sa leve strane)
* Prisustvo perikardijalnog izliva (vidi se iz položaja vrha katetera kada leži u kontaktu sa zidom desne pretkomore).

### Moguće intervencije u toku kateterizacije
U toku kateterizacij srca moguće je izvršiti i otklanjanje ili korekciju određenih srčanih poremećaja-bolesti;
* Korekciju određenih vrsta srčanih mana.
* Proširenje suženih (stenotičnih) srčanih zalistaka.
* Otvaranje blokiranih arterija (balon kateterizacija) ili ugradnja stentova u krvni sud.

## Način izvođenja
Kateterizacija srca spada u visoko specijalizovan (ali i invazivan i rizičan) dijagnostički postupak koji se u Srbiji izvodi u tercijarnim zdravstvenim ustanovama i ne može se raditi u bolesnika koji nemaju jasnu indikaciju, odnosno prethodno pribavljenu potrebnu medcinsku dokumentaciju.

Da bi bolesnik bio podvrgnut kateterizaciji srca mora biti ispunjen uslov da je;
* *prethodno obavljena sva medicinskim preporukama propisana dijagnostička ispitivanja,*
* *pribavljena adekvatna medicinska dokumentacija* (npr. laboratorijske analize, testovi za provociranje ishemije, elektrokardiografski i ehokardiografski pregledi, rendgenski pregledi grudnog koša i slično).
* *da je bolesnik upoznat sa mogućim komplikacijama i da je nakon toga dao saglasnost za izvođenje kateterizacije*.
Evaluacija (procena bolesnika) se vrši individualno od strane lekara pojedinca ili konzilijuma lekara koji izvode kateterizaciju, na osnovu medicinske dokumentacije podnete na uvid i, kada je to neophodno, dodatnog razgovora i pregleda bolesnika. Lekar koji vrši evaluaciju može tražiti da se medicinska dokumentacija dopuni i da konačnu odluku donese naknadno, po izvršenom dopunskom pregledu bolesnika.

### Priprema pacijenta za testiranje
Na dan testa, poželjno je da pacijent ne unosi hranu i tečnost 6 - 8 sati pre njegovog početka. Test se sprovodi u bolničkim uslovim i poželjno je da pacijent provede noć uoči testa i nakon testa u bolnici. U suprotnom, pacijent se prima ambulantno najbolje u dnevnu bolnici. Pacijent sa sebe skida svu odeću oblači specijalnu boleničku odeću, i potpisuje saglasnost za sprovođenje postupka. Pre testa i u toku testa lekar upoznaje pacijenta sa svim postupcima i daje mu savet za njegovo ponašanje u toku testa.

Pre testa pacijent je u obavezi da obavestite lekara ako je:
* alergičnan na plodove mora
* u prošlosti bio preosetljiv na kontrastni materijala ili jod
* da upotrebljava vijagru
* da je možda u drugom stanju

### Postupak testiranja

* Kateterizaciju srca obavljaju obučeni kardiolozi i interventni radiolozi uz pomoć obučenih tehničara i medicinskih sestara, u za to specijalno opremljenim salama (angiosalama) uz pomoć savremenih rendgen fluografa za vizuelizaciju (na monitoru) i arhiviranje rezultata (na CD ili rendgen filmu).
* Pre uvođenja katetera pacijent se postavlja na ravan sto ispod tubusa pokretnog rendgen aparat (kompjuterizovanog fluorografa).
* Preko nekoliko malih pločica (elektroda) koje se postavljaju na noge i ruke i kažiprst (ruke) pacijenta, preko polikardiografa (EKG i puls oksimetra), konstantno se prati električna aktivnost srca i koncentracija kiseonika u krvi tokom testa.
* Sve vreme pacijent je budan i sposoban da prati uputstva u toku testa.
* Pacijentu se 30 minuta pre testa daje blago sedativno sredstvo kako bi se psihički opustio.
* Test najčešće traje od 30 - 60 minuta.
* U toku testa pacijent može da oseti izvesnu nelagodnost na mestu gde se kateter uvodi u krvni sud. Lokalna anestezija će se „umrtviti“ mesto uboda i plasiranje katetera, tako da pacijent može imati samo blag osećaj pritiska na mestu njegovog uvođenja.
* Kateter se uvodi u jedan od krvnih sudova ruke, vrata, prepona.
* Mesto uboda se prethodno čisti antiseptikom a zatim „obezboli“ lokalnim anestetikom.
* Zatim se kateter ubacuje kroz intravensku kanilu u krvni sud i pažljivo pomera prema srcu pod kontrolom rendgena koji na monitoru prikazuje sliku vrha katetera u realnom vremenu (fluoroskopija). Kada je kateter na mestu, lekar može da pristupi:
** *prikupljanju uzoraka krvi iz srca, za gasne i druge analize,*
** *merenju pritiska i protoka krvi u komorama srca i velikim arterijama oko srca*
** *određivanju koncentracije [[kiseonik]]a u različitim delovima srca*
** *proučavanju stanja arterija srca uz pomoć kontrastne fluoroskopije* (koje daje neposredno, „u realnom vremenu“ slike rendgen slike na ekranu i istu pamti u memoriji aparata), poznate i kao angiografija, kompjuterizovana tomografska angiografija i magnetna rezonantna angiografija.
** *[[biopsija|biopsiji]] (uzorkovanju dela tkiva) [[srce|srčanog mišića]]*
* Nakon testa, kateter se uklanja, a mesto aplikacije se sterilnom gazom fiksira kako ne bi došlo do krvarenja. Ako se kateter uvodi u preponu, pacijent će morati da ostane u ležećem položaju na leđima nekoliko sati nakon test kako bi se izbeglo eventualno krvarenje.

### Vrste kateterizacije srca u zavisnosti od pristupa
* **Kateterizacija levog srca**
Ako se kateter uvodi u cirkulaciju u predelu kuka ili preponske arterije, postupak je poznat kao „*kateterizacija levog srca*“, jer se kateterom iz femoralne arterije ulazi aortu zatim koronarne arterije i levu komoru srca. To je jedna od najčešće primenjivanih procedura. Kateterizacija levog srca može da se obavi i pristupom preko arterije u rukama.
* **Kateterizacija desnog srca**
Ukoliko se kateter uvodi u predelu desne prepone ili desnu butnu venu postupak se zove „*kateterizacija desnog srca*“ Ova metoda se koristi za merenje pritiska u desnoj strani srca i u dijagnostici urođenih srčanih mana, bolesti srčanih zalistaka, bolesti perikarda, ali takođe i u određenim bolestima srčanog mišića, srčanog šoka, ili za merenja izlaznih pritisaka srca i krvnim sudovima plućne cirkulacije.
* **Desna i leva kateterizacija srca**
Ova vrsta kateterizacije je kombinacija gore navedenih metoda.

## Kontraindikacije
Sa vrlo malim izuzetkom praktično ne postoje apsolutne kontraindikacije za kateterizaciju srca. Bez obzira na sadašnji razvoj ove tehnike rizik koji postoji je minimalan u odnosu na korist koja sa ostvaruje ovom dijagnostičkom metodom. Bilo kakav mogući rizik koji se može predvideti treba da bude kontraindikacija zaprimenu kateterizacije srca. Relativne kontraindikacije su sledeće:
* Nekontrolisana hipertenzija (npr.ekstremni strah pacijenta može izaziva visok krvni pritisak i nepravilan rad srca).
* Ventrikularna aritmija
* Akutni moždani udar
* Izražena anemija
* Akutna krvarenja u želucu i crevima
* Alergija na radiografski kontrast
* Akutna bubrežna insuficijencija
* Visoka temperatura tela nepoznatog uzroka i/ili aktivno lečenje infekcija
* Poremećaj elektrolita (npr. hipokaliemija)
* Teška koagulopatija
* Nemogućnost pacijenta da prati uputstva u toku sprovođenja kateterizacije.
Kateterizacija srca se načelno ne radi u toku trudnoće, jer zračenje može oštetiti razvoj ploda. Ali, u hitnim stanjima koja ugrožavaju život trudnice postupak se može primenitu u cilju spasavanja života trudnice. U takvim slučajevima, plod se štiti što od zračenja primenom zaštitne kecelje.

::::**Apsolutne i relativne kontraindikacije za pristup kroz radijalnu arteriju levom srcu**

## Komplikacije
Kateterizacija srca je relativno bezbedna dijagnostička procedura, kada je izvodi iskustan tim interventnih kardiologa ili radiologa, i obavlja se ambulantno širom sveta. Međutim, mora se priznati da se postupak često sprovodi u bolesnika sa srčanim oboljenjima i da se kateteri moraju umetati u krvne sudove, što i nosi određen rizik. Ozbiljne komplikacije se češće javljaju kod pacijenata koji su jako bolesni i stari. Uprkos tome, rizik od ozbiljnih komplikacija je jako mali i procenjuje se na manje od 4 promila (najverovatnije oko 1 do 2 promila).

::::::::**Mogući rizici i komplikacije u toku kateterizacije srca**

Vrh katetera može da pomeri ugrušak krvi ili neku od naslaga sa unutrašnjeg zida arterija, koje potom mogu da putuju kroz krvotok i u manjim arterijama potpuno blokiraju protok krvi, izazovu ishemiju tkiva.

Uvek postoji i neznatan rizik od oštećenja ćelija ili tkiva izloženih radijaciji, uključujući i nizak nivo rendgen zračenja (koje se primenjuje u ovom testu), koji je jako mali u poređenju sa značajem i koristima od kateterizacije srca u dijagnostici kardio-vaskularnih bolesti.

## Reference

## Vanjske veze
* Dickinson Woodruff Richards, Jr. Biography (1895-1973)
* MedlinePlus Medical Encyclopedia: Cardiac catheterization
* eMedicine: Cardiac Catheterization (Left Heart)
* Kateterizacije srca na: Better Online Health 
* Krivokapić B. Primena, anestezija i postoperativni tretman kardiohirurških bolesnika 
* History of interventional cardiology.