Akutni visinski edem mozga

**Akutni visinski edem mozga**, (), (), je sekundarni poremećaj volumena tkiva usled abnormalne akumulacije tečnosti i natrijuma u moždanom tkivu, kao „krajnja faza“ u razvoju visinske bolesti i karakteriše se promenama u mentalnom statusu i/ili ataksijom.

## Etiologija

Sa povećanjem nadmorska visine, telo je primorano da odgovori na različite načine promenama u okruženju. Pre svega ova promena je izazvana smanjenom mogućnošću dobijanja kiseonik iz atmosfere. Ako adaptivni odgovori na ovaj stres nisu adekvatni funkconalne sposobnosti sistema u telu mogu dramatično opasti. Ako deluju produženo (hronično) rezultati mogu biti ozbiljni, pa čak i fatalni. Zajednička karakteristika promena spoljne sredine sa povećanom nadmorska visinom je smanjena koncentracija kiseonik u vazduhu. Sa porastom visine snižava se i atmosferski pritisak, i samim tim smanjuje se i raspoloživa količina kiseonika u vazduhu potrebna za normalno disanje.,

Za obavljanje funkcija mozak zahteva velike količine energije, koja je deponovana u obliku adenozin trifosfata a dobija se oksidacijom glukoze mehanizmima koji su zajednički za sve biološke ćelije. Da bi mozak normalno funkcionisao on je zavisan od glikoze i kiseonika koji putem krvi dospevaju u mozak. Metabolizam glikoze je isti kao i u drugim tkivima ali je u mnogo većoj zavisnosti od kiseonika, od drugih tkiva. Da su potrebe mozga za kiseonikom velike, vidi se iz činjenice da on iako čini samo 2% od ukupne težine tela, odrasla osoba koristi čak 25% kiseonika iz krvi…

Zbog velike zavisnosti mozga od kiseonika savaki njegov nedostatak izazvan hipoksičnom (hipobaričnom) hipoksijom (nedostatak kiseonika u arterijskoj krvi) izaziva poremećaje u njegovim funkcijama, sve do razvoja simptoma bolesti. Moždana hipoksija je stanje u kome postoji smanjenjena koncentracija kiseonika u mozgu, iako u njegovoj cirkulaciji postoji adekvatan protok krvi i dovoljna količina glikoze.

Generalizovana hipoksična hipoksija javlja se kod zdravih osoba nakon uspona na visoku nadmorsku visinu. Kada nakon uspona iznad 2.500 metara, hipoksija u svojoj terminalnoj fazi dovede do potpunog odsustva kiseonika u mozgu nastaje poremećaj pod nazivom anoksija. U ovom stanju metabolizam ćelija mozga je ozbiljno poremećen i on umire za nekoliko minuta. Moždane ćelije su izuzetno osetljivi na nedostatak kiseonika i njihovo umiranja može da nastane u roku od četri do pet minuta.

## Epidemiologija
Ne postoje pouzdani podaci o tome koliko osoba oboleva od akutnog visinskog edema mozga, zato što veliki broj ljudi koji boravi na ekstremnim visinama potiče iz zemalja u kojima ne postoji razvijena medicinska služba, pa se uglavnom u brojnim studijama koriste samo podaci iz visoko razvijenih zemalja na zapadu. Simptomi akutnog visinskog edema mozga su često zajednički sa simptomima drugih poremećaja izazvanih visinom, što može otežati diferencijalnu dijagnozu i epidemiološko praćenje ove bolesti. U Himalajima često boravi velika grupa hodočasnika iz siromašnijih delova Nepala i Indije koji su zbog nedovoljne zdravstvene prosvećenosti, često žrtve akutnog visinskog edema mozga, čiji broj nije poznat.

Prema nekim studijama procenjuje se da oko 1-2% onih koji se penje na visinu iznad 4.500 metara oboljeva od akutnog visinskog edema mozga  Ovo je samo procena ali je tačan broj žrtava akutnog visinskog edema mozga i dalje nepoznat.

Studije o visinskoj bolesti pokazuju da je akutni visinski edem mozga znatno češći na velikim visinama (iznad 3.500 metara), mada postoje dokumentovani slučajevi akutnog visinskog edema mozga i na visinama do 2.100 metara 

Akutni visinski edem mozga se najčešće javlja kod osoba koje nisu imale dovoljno vremena da se prilagode novoj visini ili je uspon obavljen tokom relativno kratkog vremena. Putnici koji lete na destinacijama koje su na velikoj nadmorskoj visini, kao što su Lasa, Tibet (3.810 metara) ili La Paza, Boliviji (4.000 metara, 25-35% slučajeva ispoljava simptome visinske bolesti. Kod onih koji sleću na visinu iznad 4.000 metara, 25-50% slučajeva ispoljava simptome visinske bolesti. Procenjuje se da je kod osoba koje sleću vazduhoplovom iznad 4.000 metara incidenca akutnog visinskog edema mozga je oko 1%, a kod osoba sa simptomima visisnske bolesti 1-3%.

LJudi koji dugotrajno ili stalno žive na velikim nadmorskim visinama retko oboljevaju od akutnog visinskog edema mozga. Postoje i neka istraživanja koja pojavu akutnog visinskog edema mozga objašnjavaju genetičkim promena koje se mogu videte kod stanovnika koji žive na velikim visinama, među kojima ima pojedinaca koji ne poseduju otpornost na akutni visinski edem mozga, i u skladu sa prirodnom selekcijom, često završavaju svoj život smrtnim ishodom.,.

Postoje i studije koje tvrde da žene češće pate od akutnog visinskog edema mozga od muškaraca, ali i nešto manji broj studija koje tvrde drugačije. Zašto su žene u većem riziku od muškaraca nije jasno, i verovatno je uslovljen hormonalnim razlikama, ali i trudnoćom pa se trudnicama do porođaja ne preporučuje da borave na većim visinama od 2.500 metara .

Kada su u pitanju deca takođe nedostaju kvalitetne studije, jer su deca vrlo retko prisutna na ovim velikim visinama. Obično je boravak dece na visini bezbedan, ali se i njihova tela teško prilagođavaju na nizak nivo kiseonika pa češće obolovejau od visinske bolesti. Velika opasnost kod dece postoji zbog njihove nemogućnosti da prepoznaju simptome visinskom bolesti, tako da roditelji moraju pažljivo pratiti eventualnu pojavu simptoma visinske bolesti kod dece.

Ne postoji ni dovoljan broj studija koje mogu pouzdano navesti podatke o uticaju hroničnih bolesti,(visokog krvnog pritiska, srčanih i plućnih bolesti, gojaznosti, itd), za koje se veruje da izazivaju povećani rizik od razvoja akutnog visinskog edema mozga.

Mnogi istraživanja dokazuju da je akutni visinski edem mozga u neposrednoj vezi sa visinskom bolešću i smatra da je najekstremnija komplikacija visinske bolesti ,
Akutni visinski edem mozga se ponekad javlja zajedno sa akutnim visinskim edemom pluća. Oko 10-15% onih sa akutnim visinskim edemom pluća, imaju akutni visinski edem mozga . Kod nekoliko slučajeva obolelih od akutnog visinskog edema pluća obdukcija je pokazala da, je akutni visinski edem mozga uzrok smrti, a ne akutni visinski edem pluća.

## Patofiziologija

Akutni visinski edem mozga, je sekundarna posledica abnormalnog nakupljanja tečnosti i natrijuma u moždanom tkivu. Mozak ima specifičnu sklonost prema edemu, a pored toga (za razliku od drugih organa npr. trbuha i grudnog koša) nalazi se u lobanjskoj šupljini, koja mu ograničava širenje i čija veličina šupljine prelazi obim mozga, samo za 5%. Zbog toga edematozni mozak, remeti moždanu cirkulaciju, pritiskom o čvrste strukture i povećava unutarmoždani pritisak što još više pogoršava neurološki deficite, primarno izazvane nakupljanja tečnosti u moždanom tkivu.

Pojava tečnosti u moždanom tkivu (edem), posledica je hipoksijom narušenog stanja krvnih sudova mozga. Endotelne ćelije kapilara mozga postaju propustljivije za makromolekule, što za sobom povlači i isticanje sastojaka seruma u vanćelijske prostore. Sa nastankom edema nastaje i „akutna energetska kriza“, kao i poremećaj razmena jona kalijuma i natrijuma, što zahteva još veću potrebu za energijom kako bi se održala jonska homeostaza, a to vodi i gubitku mogućnosti normalizacije funkcija moždanih ćelija i nastanku ireverzibilnih promena.

Najnovija, a i neka ranija istraživanja objavljena 2004. i 2009. sve više potvrđuju ulogu slobodnih radikala i oksidativnog stresa, koji nastaju u hipoksiji da mogu imati uticaj na razvoj simptoma visinske bolesti i njenih komplikacija, nezavisno od propustljivosti ćelijske membrane i kapilara. U toku hipoksije sa 12,9% kisonika (normalno 20,9%), ustanovljena je pojava razlike, između jugularnih arterija i vena (na izlazu iz moždane cirkulacije), koncentracije iz lipida -izvedenih alkoksil-alkil slobodnih radikala i lipidnih hidroperoksida koji su u korelaciji sa povećanjem simtoma visinske bolesti (npr. porast intenziteta glavobolje). Nasuprot tome, hipoksija ne menja moždanu razmenu S100β i globalni moždani oksidativni metabolizam (moždani metabolizam kiseonika) čiji integritet je sačuvan u neuronima (normooksija). Ovi nalazi ukazuju na to da moždana hipoksija stimuliše nitrativni oksidativni stres, koji ima šire implikacije i kod drugih kliničkih oblika bolesti, koje se karakterišu hipoksijom. Ovo može dokazati postojanje faktor rizika za pojavu visinske bolesti, koji su nezavisni od krvno-moždane barijere i moždanih funkcije oksidativnog metabolizma.,,

Ukoliko se pravovremenim lečenjem ne zaustavi ovaj proces, on brzo evoluira u teške neurološke ispade, pojavu kome i moždanu smrt.

## Klinička slika
Većina simptoma akutnog visinskog edema mozga, su neurološke manifestacije progresivnog moždanog edema, a rani znaci i simptomi često liče na visinaku bolest i uključuju; tešku glavobolju, mučninu, povraćanje i izražen oblik umora.

Ovi simptomi nisu obavezno prisutni, međutim trunkalna ataksija i promene u mentalnom statusu su glavna razlika između ranih znakova akutnog visinskog edema mozga, i visinske bolesti (za koju se ne može pouzdano reći da je uzročnik ataksije). Trunkalna ataksija (podrhtavanje gornjeg dela tela, pogotovo pri hodu) je prilično osetljiv znak u razvoju akutnog visinskog edema mozga. Kako moždani edem napreduje, razvija se ataksični hod pored trunkalne ataksije. 
Rane mentalne promene se karakterišu pojavom konfuznog stanja, dezorijentacijom, pospanošću i poremećajem pamćenja. Cijanoza usana i opšte bledilo kože su takođe najčešće prisutni, rani poremećaji akutnog visinskog edema mozga.

Ako rani znaci i simptomi akutnog visinskog edema mozga, nisu prepoznati ili se neadekvatno leče mogu se razviti sledeći žarišni ili generalizovani neurološki poremećaji;
:* poremećaj vida
:* anestezija, parestezija, ukočenost, hemipareza,
:* klonulost, 
:* pojava patoloških refleksa,
:* hiperrefleksija, 
:* disfunkcija bešike i creva,
:* halucinacije, 
:* konvulzije i 
:* koma

## Dijagnoza
Edem papile očnog živca može biti prisutan kod oko 50% bolesnika sa akutnim visinskim edemom mozga, što znači da nije univerzalni znak bolesti.

Lumbalnom punkcijom kičmene moždane otkriva se povišen pritisak tečnosti

Akutnim visinski edem mozga se može najbolje dokazati primenom kompjuterizovane tomografije (CT) i magnetnom rezonantnom tomografijom (MR),

Nažalost, lumbalna punkcija i sofisticirana snimanja mozga su retko dostupna na velikim visinama, pa se dijagnostika najčešće zasniva na pravilnom uočavanju znakova i simptoma progresivnog cerebralnog edema, nakon nekoliko dana do nedelja od početka uspona. Posebna pažnja obraća se obolelima sa prvim znacima visinske bolesti, i simptomima ataksije i narušenog psihičkog stanja jer u daljem toku visinska bolest može da progredira u težak oblik edema mozga sa smrtnim ishodom.
## Diferencijalna dijagnoza
Obuhvata sledeće poremećaje;
* Moždani udar,
* Prolazni ishemijski napad (TIA), 
* Infekcije, 
* Migrena i glavobolje druge etiologije
* Povrede glave,
* Hipotermija, 
* Bolesti zavisnosti, 
* Psihoze 
* Teška moždana hipoksija kao posledica akutnog visinskog edema pluća.

## Terapija
Pravovremena i pravilna terapija akutnog visinskog edema mozga je najbitniji preduslov za uspešno izlečenje i treba da obuhvati sledeće mere;
;Silazak na nižu nadmorsku visinu
Spuštanje na nižu nadmorsku visinu treba započeti što pre i po mogućstvu, na visinu od 300 metara (što je najpouzdaniji način lečenja i brzog kliničkog poboljšanja bolesti). Mada i spuštanje na visine manje 2.500 metara može dati zadovoljavajuće rezultate.
;Lečenje u barokomori 
U situacijama, kada ne postoje uslovi za silazak na nižu visinu, može se primeniti lečenje u prenosnoj hiperbaričnoj komori (hiperbaričnoj vreći), u kojoj oboleli treba da provede najmanje šest sati pod povišenim pritiskom.

Komora se naduvava atmosferskim vazduhom, specijalnom pumpom do pritiska koji je veći od ambijentalnog za 105-220 mmHg. Vazduh u hiperbaričnoj vreći se može obogatiti dodavanjem svežeg vazduha, ali i kiseonikom, a ugljen-dioksid uklanja apsorberom (soda-lajm ili natron-kreč), što dodatno povećava učinak terapije. Korišćenjem niskog protoka kiseonika u ovim vrećama štedi se količine dragocenih zaliha kiseonika (koje su najčešće ograničene transportom) na planini.

;Primena kiseonika 
Udisanje 100% kiseonika je neophodno, posebno u uslovima nemogućnosti evakuacije na nižu nadmorsku visinu. Najčešće se aprovodi preko kiseoničke maske ili nosne kanile sa protokom od 2-6 1/min. Kod težih oblika bolesti koju prati akutni visinski edema pluća, primenjuje se i asistirano disanje sa pozitivnim pritiskom, upotrebom ambu-balona, ili u izuzetnim hitnim stanjima, i primenom metode veštačkog disanja usta na usta, što dodatno može povećati sadržaj kiseonika u arterijskoj krvi.
 
;Primena lekovova
* *[[Deksametazon]]*
Deksazon se primenjuje u dozi od 4 do 8&nbsp;mg,(8–16&nbsp;mg dnevno), u početku primenom 4&nbsp;mg svakih šest sati peroralno ili ubrizgavanjem u venu ili mišić. 
* *[[Diuretici]]* 
Sredstva za izmokravanje primenjuju se u vidu tabletiranih diuretika ili osmotskih diuretika kao što su manitol, ureje i glicerol 
;Ostala terapija
Kod komatoznih bolesnika, primenjuje se dodatna terapija koja obuhvata intubaciju i katetarizaciju mokraćne bešike.

Kako akutni visinski edem mozga često prati akutni visinski edem pluća, lečenje edema mozga treba kombinovati sa terapijom akutnog visinskog edema pluća.

## Prognoza
Visinski edem mozga, može biti fatalan ukoliko se ne leči brzo i adekvatno. Ako je lečenje sprovedeno rano uz primenu adekvatne terapije bolest se obično rešava bez kasnijih neželjenih posledica.

Neki neuroloških deficiti, kao što je ataksija, mogu trajati do nedelju dana nakon sanacija promena u mentalnom statusu i drugih kliničkih manifestacija. Dugoročni neurološkoi deficita su kod nekih bolesnika primetni čak i kada se on oporavi od teškog opblika akutnog visinskog edema mozga.

Iako nije potpuno klinički ispitan u profilaktičke svrhe može se koristiti acetazolamide za prevenciju akutnog visinskog edema mozga.

Takođe i ako se pojedinci u potpunosti oporave od akutnog visinskog edema mozga, postoji visoka stopa recidiva tokom narednih pokušaja uspona na velike visine. Osobe kod kojih se ponovo javi akutni visinski edem mozga, sa ili bez profilaksa, treba smatrati kao rizične za izlaganje visini jer je njihov telesni profil nepovoljan za boravak na planini.

## Prevencija

Količina proteina u tečnosti izlivenoj u edemu mozga je visoka, ali mehanizam odgovoran za njihovu produkciju je nedovoljno istražen i nepoznat. On reguje ne rezrve tretmana kiseonikom, i načelno se ne razvija u osoba koje se postepeno popnu na visinu, izbegavaju visoko izlaganje fizičkom iscrpljivanju prvih nekoliko dana i sprovode još nekoliko u daljem tekstu navedenih mera.

Neaklimatizovane osobe za vreme uspona na veliku visinu moraju se pridržavati sledećih mera prevencije;
* Jednodnevna putovanja i spavanja na visinama iznad 2.750 metara, ako je to moguće treba izbegavati. Pre uspona na ovu i veću visinu potrebno je najmanje jednu noć provesti na visini od 2.000-2.500 metara u cilju postepene aklimatizacije na novonastale uslove.
* Preporučuje se zabrana upotrebe alkohola i drugih depresora centranog nervnog sistema (tableta za spavanje, droge itd), a ko napitak koristi se voda u što većim količinama, zbog prateće dehidracije
* Ako se direktno putujuje i spava na visini preko 2.750 metara, može se preventivno koristiti acetazolamid.
* Acetazolamide je efikasan i kod pojave visinske bolesti (koja najčešće prethodi akutni visinski edem mozga) 
* Uspon na ekstremne visine zahteva period postepene aklimatizacije na visinu
* Osobe sa već postojećim kardiovaskularnim ili bolestima pluća, mozga itd. trebaju obaviti lekarski pregled pre nego što putuju na veliku visinu.
* Osobe kod kojih se pojave sledeći poremećaji treba da zatraže pomoć lekara i odmah se spuste na nižu visinu, po mogućstvu ispod 1.500 metara i na taj način spreče pojavu akutnog visinskog edema mozga;
:* Simptomi visinske bolesti koji su teški ili neprekidno traju duže od 2 dana
:* Progresivni nedostatak daha (dispneja) praćen penušavim ispljuvkom, kašaljem i umorom
:* Ataksija praćena promenom psihičkog stanja.

## Reference

## Literatura
* 
* 
* 
* 
* 
* 

## Povezano
* Visinska bolest
* Hipoksija
* Akutni visinski edem pluća
* Aklimatizacija
* Edem mozga

## Vanjske veze
* О. Янчевский, Предупреждение и лечение тяжелых проявлений высотной гипоксии
* О. Янчевский, Проблемы акклиматизации в горах
* Лебедев А. А. Организация эффективной и безопасной акклиматизации
* Добрушина О. Р. Пребывание на высоте — медицинские аспекты
* Горная болезнь 
* Игорь Похвалин, врач-альпинист. Адаптация к гипоксии в условиях высокогорья.