Reumatoidni artritis

**Reumatoidni artritis** je hronično zapaljensko reumatsko oboljenje koje zahvata zglobove, ali ponekad i unutrašnje organe, nervni sistem i kožu. Spada u grupu sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Zapaljenje počinje u sinovijalnoj membrani - opni koja oblaže unutrašnjost zgloba i koja obezebeđuje ishranu zglobne hrskavice i stvaranje zglobne tečnosti. Kao posledica toga dolazi do stvaranja panusa – umnoženog tkiva zapaljene sinovijalne membrane koje ima zloćudne osobine. Panus „izjeda“ zglobnu hrskavicu, zglobne okrajke kostiju i ostale strukture zgloba. To se manifestuje bolovima, ukočenošću, deformacijama i poremećajem funkcije zahvaćenih zglobova.

Reumatoidni artritis je široko rasprostranjena bolest, a prisutna je u proseku kod 1% populacije. Češće se javlja kod žena, a naročito u periodu između četvrte i šeste decenije života.

## Etiologija

Uzrok bolesti je još uvek nepoznat. Pretpostavlja se da kod genetički predisponirane jedinke pod uticajem faktora spoljne sredine (najverovatnije nekih bakterija ili virusa) dolazi do pojave bolesti.

Postoji sklonost ka oboljevanju kod osoba sa specifičnim genskim obeležjima kao što je šifra HLA DR 4 (određeno mesto na mapi gena). Ukoliko je bolest prisutna kod jednog blizanca, postoji 30% verovatnoće da će se kroz koju godinu ispoljiti i kod drugog. Postoji povećan rizik za ispoljavanje ovog oboljenja u prva tri meseca posle porođaja.

Pretpostavlja se da u zglobu, odnosno u sinovijalnoj membrani, dolazi do reakcije između stranog agensa - antigena (deo neke bakterije ili virusa) i najznačajnije ćelije imunološkog sistema (T-limfocita). U sadejstvu sa drugim imunološki aktivnim ćelijama (makrofagi i fibroblasti) dolazi do stvaranja supstanci koje omogućavaju njihovu dalju komunikaciju, a istovremeno i započinju proces zapaljenja. One se nazivaju citokini, a među njima su najznačajniji TNF-alfa i interleukin 1. Brojni drugi faktori podstiču zapaljenje, širenje i stvaranje novih krvnih sudova, otok tkiva, lokalno nagomilavanje ćelija itd. Ovo kao krajnji ishod ima stvaranje granulacionog tkiva (panusa) i trajno oštećenje zgloba.

Sa boljim poznavanjem mehanizama oštećenja tkiva u reumatoidnom artritisu počela su i ispitivanja bioloških lekova, kojima bi se moglo delovati na najvažnije ćelije i procese zapaljenja u terapijske svrhe.

## Klinička slika

Reumatoidni artritis počinje postepeno, sa sporim razvojem simptoma i znakova, što može trajati nedeljama pa i mesecima. Prve tegobe koje osete oboleli su najčešće jutarnja ukočenost jednog ili više zglobova, što je praćeno bolom pri svakom pokretu. Broj zahvaćenih zglobova je različit, ali je obično veći od pet. U početku broj zahvaćenih zglobova može biti i manji, ali se kasnije umnožava.

Najčešće su zahvaćeni mali zglobovi šaka i stopala. Nešto ređe su zahvaćeni laktovi, kolena i skočni zglobovi, a još ređe ramena i kukovi. Zahvatanje zglobova je simetrično.

Jutarnja ukočenost, koja traje duže od 1 sata, predstavlja možda i najznačajniju odliku bolesti koja reumatoidni artritis razlikuje od drugih zapaljenskih reumatskih oboljenja. Mogu biti prisutni i opšti simptomi zapaljenske bolesti: gubitak apetita, telesno propadanje i povišena telesna temperatura.

## Promene na zglobovima

Od pet klasičnih znakova zapaljenja najčešće su prisutni otok zgloba i poremećaj funkcije, što je uz prisutan bol sasvim dovoljno za dijagnozu artritisa. Naročito značajan podatak za tačno postavljanje dijagnoze je postojanje simetričnog artritisa – odnosno postojanje promena na istim zglobovima (npr. obe ruke ili oba kolena). Znaci artritisa mogu postojati na sitnim zglobovima šaka, ručja, lakatnim zglobovima, kolenima, člancima itd. Bol pri pasivnim pokretima zgloba se smatra mogućim znakom zapaljenja, a u uznapredovaloj fazi bolesti mogu se naći deformiteti i ograničenja pokreta.

## Vanzglobne manifestacije

Manifestacije na drugim organima se javljaju uglavnom kod seropozitivnih (bolesnika sa reumatodnim faktorom), i to češće kod muškaraca.

Najčešće vanzglobne manifestacije su:

* reumatoidni čvorići, koji se javljaju kod oko 20-30% obolelih i to najčešće na ekstenzornim stranama ruku i laktova.
* srčane i plućne tegobe,
* očne manifestacije - zahvaćena je rožnjača i konjunktiva oka (keratokonjunktivitis), a bolesnik može imati osećaj suvoće očiju uz bol i crvenilo zahvaćenog oka.
* neurološke tegobe,
* uvećanje slezine,
* sekundarni Sjogrenov sindrom se razvija kod oko 10-15% bolesnika (češće kod osoba ženskog pola) i karakteriše ga hronično zapaljenje pljuvačnih i suznih žlezda. Ovo rezultuje poremećenom sekrecijom pljuvačke i suza. Moguća je suvoća i iritacija gotovo svih sluzokoža.

## Radiografski znaci

Radiografski znaci bolesti su:

* smanjenje koštane gustine zglobnih okrajaka kostiju (tzv. jukstaartikularna osteoporoza),
* otok mekog tkiva oko zgloba,
* pojava koštanih cisti i uzura (defekata kostiju)
* potpuno srašćivanje zglobnih površina - afunkcija zgloba (ankiloza).

## Prognoza i tok bolesti

Tok reumatoidnog artritisa često nije lako predvideti. Na osnovu praćenja kliničkih, laboratorijskih i radioloških karakteristika bolesti zapaženo je sledeće:

* određeni stepen invaliditeta tokom prve decenije trajanja bolesti prisutan je kod oko dve trećine obolelih;
* prosečna dužina života je kod obolelih muškaraca kraća za oko 7 godina u odnosu na zdrave osobe, dok je kod žena očekivano skraćenje dužine života 3 godine;
* u velikim studijama, koje su obuhvatile više od 5.000 obolelih u četiri centra, pokazano je da je mortalitet ovih bolesnika gotovo dva puta veći od populacije zdravih osoba;
* naročito su ugroženi bolesnici sa izraženijim znakovima bolesti, vanzglobnim manifestacijama, manjim funkcionalnim kapacitetom, nižim socioekonomskim statusom i lošijim obrazovanjem.

## Terapija

S obzirom da još uvek nije sa sigurnošću utvrđen uzrok bolesti, ne postoji ni terapija koja bi ovaj uzrok otklonila. Međutim veliki napredak je postignut na polju razumevanja razvoja bolesti, pa iz tih saznanja potiču i najveća dostignuća u terapiji reumatoidnog artritisa. Cilj lekara reumatologa u lečenju ovih bolesnika jeste da im omogući što komforniji život, uz maksimalno smanjenje bola, smanjenje stepena deformiteta zglobova, odnosno sprečavanje ili smanjenje stepena invaliditeta obolelih.

Terapija se može podeliti na nefarmakološki deo koji obuhvata program dozirane fizičke aktivnosti, dijetu, redukciju stresa, dobro poznavanje sopstvene bolesti i farmakološku koja je bazirana na upotrebi lekova. Postoje tri različite grupe lekova koji se uobičajeno koriste u terapiji reumatoidnog artritisa, i to najčešće istovremeno zbog međusobnog potenciranja korisnih efekata. Koriste se nesteroidni antiinflamatorni lekovi, zatim glukokortikoidi, kao i posebna grupa lekova koji su u stanju da promene tok same bolesti pa se nazivaju i lekovi koji modifikuju bolest.

### Nesteroidni antiinflamatorni lekovi

Najstariji lek iz ove grupe je aspirin (acetilsalicilna kiselina) koji je ekonomičan, efikasan ali i poznat po neželjenim efektima (pre svega na sluzokožu želuca). Iz tih razloga razvijene su nove klase ovih lekova koji ne remete sintezu faktora zaštite sluznice želuca (prostaglandina), a i dalje imaju tražene efekte. Doza se individualno određuje, a veća je ukoliko je i aktivnost bolesti izraženija stim da se mora voditi računa i o neželjenim efektima.

### Glukokortikoidi

Ovi lekovi takođe deluju antizapaljenski, ali su u stanju da utiču na stepen imunološkog odgovora. Osim sistemskog davanja, mogu se davati i lokalno u vidu injekcije u sam oboleli zglob. Zbog brzog dejstva i smanjenja tegoba, mogu se koristiti kao terapija premoštavanja dok drugi lekovi ne počnu da deluju. I ovi lekovi ubrzo po uzimanju dovode do smanjenja subjektivnih tegoba.

Brojni neželjeni efekti se javljaju tokom hronične primene čak i malih doza leka kao odraz jatrogenog hiperkorticizma (uvećanje telesne težine, karakteristično nagomilavanje masnog tkiva u predelu vrata, lica i trupa, ali ne i na ekstremitetima), smanjenja koštane gustine, povećanja vrednosti krvnog pritiska itd.

### Antireumatici koji modifikuju bolest (ARMB)

Lekovi iz ove grupe, osim što ublažavaju simptome, mogu usporiti progresiju zglobnih promena. Pošto zglobne promene nastaju već na početku bolesti, danas se insistira na ranoj i agresivnijoj terapiji lekovima iz ove grupe. Ukoliko klinički i radiografski kriterijumi govore u prilog aktivne bolesti, odmah se prelazi na terapiju sa ovim medikamentima.

Neki od lekova iz ove grupe su:

* metotreksat,
* hlorohin,
* sulfasalazin,
* jedinjenja zlata,
* citotoksični agensi - azatioprin, ciklofosfamid, ciklosporin A,
* leflunomid
* penicilamin.

Najčešće se koristi metotreksat. Ubraja se u lekove prve linije u lečenju reumatoidnog artritisa s obzirom na relativno brz početak dejstva (4-6 nedelja), jednostavnu primenu, relativnu pristupačnost i dobre rezultate lečenja. Ograničenja se odnose na bolesnike sa oštećenjem jetre, poremećajem funkcije bubrega, smanjenim brojem uobličenih elemenata krvi (s obzirom na toksične efekte na koštanu srž). Ozbiljni neželjeni efekti su retki, a pominju se plućna fibroza, oštećenje jetre i efekti na koštanu srž.

### Biološka terapija

Grupa bioloških medikamenata ima za cilj da modifikuje dejstvo pojedinih biloških produkata (citokina), koji se oslobađaju tokom promenjenog imunološkog odgovora. Do sada je već sintetisan veći broj ovakvih lekova kao npr. inhibitori TNF-alfa i interleukina 1.

Postoje ozbiljna klinička ispitivanja koja su dokazala kliničko i radiografsko usporenje progresije bolesti kod ovako lečenih bolesnika. Neželjeni efekti bili su retki, a najčešći problemi su se odnosili na burne lokalne reakcije na mestu aplikacije leka, prilikom potkožne primene. Smatra se da ovakvi bolesnici moraju češće da se kontrolišu u smislu razvoja infekcija, s obzirom na uzimanje lekova koji slabe imunološki odgovor.

### Nefarmakološko lečenje

Procedure fizikalne terapije su sastavni deo lečenja bolesnika sa reumatoidnim artritisom, kako u aktivnoj tako i u fazi smirene bolesti - remisije. Primarni cilj je očuvanje funkcije zglobova u najvećem mogućem stepenu. U okolnostima kada nepovratno dođe do oštećenja pre svega velikih zglobova (kukova i kolena), ortopedska hirurgija ugradnjom veštačkih zglobova omogućava ovim bolesnicima relativno kvalitetan život.

## Izvori
* www.reumatoidniartritis.rs 

## Vanjske veze

* Prof. dr Dušan Stefanović: Reumatoidni artritis, Vojnomedicinska akademija, Beograd
* Reumatoidni artritis