Raynaudov fenomen

**Rejnoov fenomen, **, je stanje u kojem niska temperatura ili jake emocije izazivaju ponovljene i prolazne napade grčeva (spazama) malih mišićnih arterija, prekapilarnih arteriola i arterio-venskih šantova, koji blokiraju protok krvi u prstima, nogama, ušnim školjkama, nosu i drugim akralnim delovima tela. Rejnoov fenomen može biti povezana sa oboljenjima arterija kod ateroskleroze, Birgerove bolesti, reumatoidnog artritisa, sistemske skleroze i sistemskog eritemskog lupusa i nekih drugih sistemskih i autoimunskih bolesti. Specifični simptomi koji karakterišu ovaj fenomen su promena boje kože prstiju, pojava bolova u prstima i nogama nakon izlaganja hladnoći ili pritisku i pojava peckanje ili bola u prstima nakon zagrevanja. Rejnoov fenomen se teško leči. Proces lečenja mora da bude sveobuhvatan, dugotrajan i traži veliku upornost bolesnika i lekara. Prognoza toka bolesti je povoljna.
## Eponimi

**Rejnoova bolest**

Poremećaj funkcije perifernih krvni sudova nepoznate etiologije koji karakteriše izražena vazokonstrikcija krvnih sudova udova (ekstremiteta) nakon izlaganja organizma hladnoći ili emocionalnom stresu. Ostali uzroci uključuju; pušenja kod pacijenata osetljivih na duvan, i mehanički pritisak (koji izazva prolazne promene u cirkulaciji) krvnih sudova vrata kod hiperabdukcionog sindroma. Simptome Rejnoove bolesti karakteriše pojva povremenih bilateralnih (obostranih) ili simetričnih napada bledila i/ili cijanoze kože (obično na prstima), nakon izlaganja organizma hladnoći ili emocionalnom stresu, sa očuvanim-normalanim radijalnim i ulnarnim pulsom. Kod Rejnoove bolesti nema dokaza o prisutnosti okluzivne bolesti krvnih sudova u bolesnika. Kod pojedinih bolesnika može doći do pojave gangrene, ali je ona ograničena samo na kožu vrhova prstiju. Proces nastanka promena je obrnut kod zagrevanja, ali se karakteraiše jakim bolom i otokom. Bolest se najčešće javlja kod žena starosti od 18 i 30 godina.

**Rejnoova gangrena**

Simetrična (obostrana) gangrena na udovima.

**Rejnoov fenomen**

Predstavlja posledicu ponovljenih i prolaznih napada grčeva (spazama) malih mišićnih arterija prekapilarnih arterija, arteriola i arterio-venskih šantova oba uda (ekstremiteta)i drugih akralnih delova tela, sa sekvencijalnim („trofaznim“) promenama u boji kože obično posle izlaganja hladnoći i stresu. Prsti prvo postaju bledi, a zatim plavi (cijanotični)i bolni, da bi na kraju napada dobili svetlo crvenu boju. Rejnoovim fenomenom se označavaju i sekundarni simptomi sa karakteristikama Rejnoove bolesti koji nastaju kao komplikacija drugih bolesti sa okluzivnim promenama (vazospazmom) arterija visceralnih organa kod; sistemske skleroze, reumatoidnog artritisa,primarne plućne hipertenzije, miksoedem ili kod povrede.  U svojoj doktorskoj disertaciji, Rejno je opisao promene na koži nekoliko bolesnika u obliku cijanoze i bledila prstiju, nakon izlaganja hladnoći. Jedan od njegovih pacijenata je imao prilično dramatičnu reakciju i umro je dve godine kasnije, a da Rejno, nije mogao da objasni ovaj fenomen.

**Rejnoov znak**

Stanje koje se karakteriše pojavom simetrične cijanoze udova sa neravnomerno „išaranom“, plavom ili crvenom bojom, kože zglobova prstiju i gležnjeva, praćeno obilnim znojenjem i hladnim prstima ruku i nogu. Nastaje nakon spazma krvnih sudova, najčešće udova i nastaje kao posledica izlaga organizma hladnoći, emocionalnom stresu, ili drugim činiocima.

## Istorijat

Rejnoov fenomen je naziv dobio po francuskom lekaru dr Morisu Rejnou (1834-1881) () , koji je prvi krajem 1850 uočio promene na prstima ruku kod jedne mlade francuskinje stare 27 godina. Njene ruke su na momente, odjednom postajale blede i hladne, da bi se tokom narednih nekoliko nedelja neki njeni prsti smežurali i poprimili crnu boju, a bolesnica je osećala jake bolove.

Gledajući promene na rukama ove devojke, kod koje su se spontano razvijala i koje su ličile na gangrenu prstiju, ali bez jasnog povoda, jer je devojka izgledala zdrava i sa potuno očuvanim pokretima u zglobovima prstiju ruku. Rajno je došao do zaključka da se njegova pacijentica ne uklapa ni u jednu kliničku sliku klasične gangrene koja je mogla biti uzrokovana nekim od tada lekrima poznatim mehanizmima kao što je; blokada glavnih arterija u udu, dijabetes, tifus, ili trovanje ergotom (gljivom koja raste na buđavoj raži). Pažljivim proučavanjem istorije bolesti Rejno je uočio da se boja devojkinih prstiju menjala svaki put kada je ona bila izložena hladnoći ili nakom stresnom događaju. U razgovoru sa kolegama Rejno je saznao da su i oni u praksi sretali slične slučajeve. Nakon sistematskog rada Rejno je prikupio istorije bolesti 25 pacijenata čiji su prsti ruku i stopala, ili ponekad lice i ušiju menjali boju pod uticajem hladnoće.

Otprilike u isto vreme, još jedan veliki francuski lekar Klod Bernar, je otkrio da su arterije, krvni sudove koji prenose svežu (oksigeniranu) krv, jarko crvene boje, širom tela, i da pod dejstvom vegetativnog nervnog sistema, arterije mogu suziti svoj lumen (vazospazam) što dovodi do smanjenja protoka krvi u tkivima. Ova saznanja su omogućila Rejnou da nađe odgovor zašto se promene slične gangrenoznim, javljaju povremeno i u blažoj formi u pogođenim područjima tela bolesnika (najčešće prstima). Koji povremeno pobele ili poplave i na kraju pocrvene, kada se krv ponovo vrati u njih. Rejno je tada razmišljao da ove promene najverovatnije nastaju zbog neke vrste povremenih zastoja u snabdevanju krvlju a da je spontana pojava gangrenoznih promena na vrhovima prstiju na neki način povezana sa zastojem u cirkulaciji i konačno zaključio da je...*„lokalna asfiksija u ekstremitetima (udovima) rezultat povećane razdražljivosti u centralnim delovima nervnog sistema koji „predsedavlja“ vaskularnu inervaciju“..*.

Ova svoja zapažanja Rejno je objavio 25. februara 1862. u obliku doktorske teze pod nazivom; () ili prevedeno *"Lokalna asfiksija i simetrična gangrena udova".* Kasnije će ovaj fenomen koji je Rejno prvi opisao nositi njegovo slavno ime „Rejnoova bolest“. (danas poznatija pod eponimom Rejnoov fenomen).

Oko 70 godina kasnije, Luis *(Lewis T)* je naveo da uzrok ovog fenomena nije centralnog porekla zbog promena u (CNS), već perifernog porekla zbog*...„spazma digitalnih arterija kao posledica nenormale reakcije na hladnoću koja je direktno izazvana izmenjenim stanjem zida krvnog suda na lokalnom nivou a ne rezultat refleksne vazomotorne reakcije nerava.“..* 
Uprkos mnogih dokaza koji ukazuju da su periferni mehanizmi prvenstveno odgovorni, za manifestaciju promena kod većine pacijenata, najverovatnije da i centralni mehanizmi doprinose pojavi simptoma, naročito kod sekundarnog oblika Rejnoovog fenomena kada se promene javljaju na unutrašnjim organima.

Bez obzira na to što Rejnoov fenomen, može biti primarni (idiopatski) ili sekundarni na njegovu pojavu utiče veći broj različitih činilaca, koji ne uključuju samo reumatična oboljenja, već i niz drugih uzroka, uključujući i spoljašnju vaskularnu opstrukciju, kao i plućni opstruktivni sindrom, paraproteinemiju i dejstvo određenih lekova ili hemikalije (npr. β-blokatori, polivinil hlorid itd). Tačna patogeneza i patofiziologija Rejnoovog fenomena će još dugo varirati između ovih mehanizama, i onih čije je osnove postavio dr Moris Rejno.

## Etiologija
Prema načinu nastanka i manifestacijama njegovih simptoma i znakova Rejnoov fenomen se deli u dva oblika; 
### Primarni (idiopatski) oblik
Većina pacijenata sa Rejnoovim fenomenom pati od primarnog oblika poremećaja, koje karakterišu simptomi izazvani abnormalnim reverzibilnim fiziološkim odgovorom, koji nije povezan sa bilo kojim osnovnim oboljenjem. Kod tih osoba poremećaj se javlja kao posledica preosteljivosti ili izraženijeg odgovora njihovog organizma na dejstvo niske temperature i/ili stresa, u odnosu na normalnan odgovor organizma prisutan kod većine ljudi. Rejnoov fenomenom se najčešće javlja kod mladih žena (u drugoj i trećoj deceniji života) ali i u zrelim godinama, verovatno zbog drugojačijeg hormonalnog statusa u odnosu na muški pol. Dok neke studije ovu razliku objašnjavaju razlikom u veličini ruku, (manje ženske ruke se brže rashlade nakon izlaganja niskoj temperaturi). Postoje i pretpostavke da je primarni oblik Rejnoovog fenomena delimično uzrokovan naslednim faktorima, mada specifični geni za sada još uvek nisu identifikovani.
Pušenje, kofein i neki lekovi pogoršavaju bolest a „napadi“ su učestaliji i intenziviji. Takođe kod pacijenata sa Rejoovim fenomenom, postoji i veća sklonost ka nastanku migrene i anginoznih tegobah, u odnosu na prosečnu populaciju.
::::::**Karakteristike primarnog (idiopatskog) oblika Rejnoovog fenomena**

### Sekundarni oblik
Pojava sekundarnog Rejnoovog fenomena je često uzrokovana ili neposredno povezana sa nekom (osnovnom) bolešću. Sekundarni oblik Rejnoov fenomen najčešće počninje i razvija se kod pacijenata u kasnijoj životnoj dobi u odnosu na primarni oblik, (obično posle 35 do 40 godina starosti). Uobičajena je pojava da se sekundarni oblik Rejnoov fenomen najčešće javlja u pacijenata sa bolestima vezivnog tkiva. Zato se u više od 90% bolesnika sa sistemskom sklerozom, i u oko 30% bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom i Sjogrenovim sindromom javlja sekundarni oblik Rejnoovog fenomena. Sekundarni oblik Rejnoovog fenomena takođe može biti povezana i sa izloženošću organizma dejstvu vibracija (npr. u minera, pilota helikoptera, radnika na pneumatskim bušilicama i drugim vibrirajućim alatima i mašinama), koje izazivaju mikrotraume na rukama i zglobovima. Rejnoov fenomen može biti izazvan i upotrebom određenih vrsta lekova, kao što su hemioterapeutici (citostatici), i nekim hemikalijama, kao što je npr. vinil hlorid.

:::::::**Bolesti i stanja u kojim je prisutan sekundarni oblik Rejnoovog fenomena**

## Epidemiologija
Iako se Rejnoov fenomen može javiti kod pacijenata svih uzrasta, primarni oblik poremećaja obično počinje kod osoba između 15 i 25 godine života. Sekundarni Rejnoov fenomen počinje u skladu sa osnovnim poremećajem.

Rejnoov fenomen se znatno češće javlja kod pacijenata koji žive u hladnijim klimatskim područjima (uslovima). Da je ova pretpostavka tačna govori i pojava „napada“ Rejnoovog fenomena kod pacijenata u periodu hladnijeg vremena.

Iako procene učestalosti variraju od 5 do 10%, ipak većina sprovedenih medicinskih istraživanja je pokazala da se Rejnoov fenomen javlja u 3% opšte populacije. Kod većine pacijenata, simptomi su blagi i nisu povezani sa bilo kojim oštećenjima krvnih sudova ili drugih tkiva.

U sedmogodišnjoj studiji sprovedenoj u SAD prevalenca Rejnoov fenomen u osoba bele rase je bila 11%, kod žena i 8% kod muškaraca a godišnja stopa incidence 2,2% u žena i 1,5% kod muškaraca.

Prevalenca primarnog Rejnoovog fenomena jako se razlikuje među različitim populacijama u svetu, i kreće se od 4,9% - 20.1% kod žena i 3,8% - 13,5% kod muškaraca.

U SAD i svetskim okvirima, prevalenca sekundarnog Rejnoovog fenomena zavisi od primarnih poremećaja.
#### Pol
Žene u oko 75% slučajeva ispoljavaju znake Rejnoovog fenomena a muškaraci u 25% slučajeva. Prevalenca primarnog Rejnoovog fenomen varira u različitim populacijama, i kreće se rasponu od 4,9% -20.1% kod žena i 3,8% -13,5% kod muškaraca.
#### Mortalitet i morbiditet
Primarni Rejnoov fenomen obično ne prouzrokuje smrt ili ozbiljan morbiditet. Međutim, u veoma retkim slučajevima, izraženija ishemija na pojedinim delovima tela može da dovede do nekroze.
Sekundarni Rejnoov fenomen je važan kao mogući marker (znak) za druge bolesti koje mogu dovesti do morbiditeta i mortaliteta. Primeri za to su skleroderma (progresivne sistemske skleroze), sistemski lupus eritematosus, i hiperviskozni sindrom.

## Patofiziologija
Patofiziološki mehanizmi nastanka primarnog i sekundarnog Rejnoovog fenomen su i dalje nedovoljno razjašnjeni i pored višegodišnjih istraživanja. Primarni Rejnoov fenomen je povezan sa funkcionalnim promenama u miru. Nasuprot tome, sekundarni Rejnoov fenomen je prateća pojava mnogih strukturnih mikrovaskularnih poremećaja. Kao mogući mehanizmi u ovom fenomenu najčešće se navode ovi uslovi:
* *poremećaj nervne kontrole funkcije krvnih sudova*; izazvan organskim (npr. sistemskim, reumatičnim i drugim autoimunskim) bolestima ili psihosomatskim (npr. kod stresa) porememećajima, 
* *povećana vazospastična reakcija krvnih sudova*; nakon izlaganja organizma ili pojedinih njegovih delova niskim (kod nekih i na povišenim) temperaturama.

Prebojenost (plavetnilo ili bledilo) kože prstiju, nastaje zbog;
* Grčenja (vazospazma) mišića u zidovima mali krvnih sudova što izazva ne samo njihovo suženje već i značajno smanjen protok krvi koja zbog usporenog kretanja i većeg odavanja kiseonika iz krvi lokalnom (sada već hipoksičnom) tkivu, sa intermitentnom tendencijom da se krvni sudovi iznenada prošire. 
* Mikroskopskih zadebljanja malih arterija i kapilara u tkivima prstiju, što takođe dovodi do patološkog sužavanje lumena krvnih sudova i redukcije protoka krvi.

Herik (*Herrick AL*) (2005) razvrstava moguće patogenetske mehanizme kod Rejnoovog fenomena u tri grupe poremećaja: *vaskularne*, *nervne* i *intravaskularne*. Iako je ova podela patogenetskih mehanizma samo teoretska (jer se one retko javljaju u izolovanom obliku već se međusobno prožimaju), one treba kako kaže Herik da omogući čitaocu lakše razumevanje ove problematike.
### Vaskularni poremećaji (oštećenje vazodilatacije)
Kao patogenetski mehanizaam u ovom poremećaju navodi se nedostatak vazodilatornih posrednika (endotelina-1, angiotenzina, vazopresina) ali i i azot oksida.
#### Disfunkcija endotela
 
**[[Endotelin-1]].** U endotelu krvnih sudova bolesnika sa sekundarnim Rejnoovim fenomenom, istraživanjem je utvrđen visoki nivo vazokonstriktornog proteina endotelina-1. Endotelina-1 izaziva vazoaktivni nadražaj, zajedno sa angiotenzinom, vazopresinom i dovodi do transformacije beta faktora rasta (TGF-β). Rajagopalan (2003) je u svojoj studiji izneo podatak o povećanom nivom endotelina-1 u krvi bolesnika sa sekundarnim Rejnoovim fenomenom.

**[[Angiotenzin]]**, je drugi vazoaktivni peptid koji ima učinak na pojavu Rejnoovog fenomena zbog njegovog vazokonstriktornog i profibrotičkog učinka. Kavaguči J. (*Kawaguchi Y*) je 2004 u svojoj studiji objavio da je nivo angiotenzina II u bolesnika sa difuznom kožnom sistemskom sklerozom (ali ne i u bolesnika sa ograničenom kožnom sistemskom sklerozom), značajno uvećan. Na osnovu rezultata ovih istraživanja, započeta je primena ACE () inhibitora u lečenju Rejnoovog fenomena, koji su donekle smanjila učestalost, težinu i ozbiljnost „napada“ Rejnoovog fenomena u difuznoj sistemskoj sklerozi, ali masovnija primena ACE za sada zahteva dalji nastavak istraživanja.
#### Strukturni poremećaji

Kod bolesnika sa sistemskom sklerozom, Rejnoov fenomen treba razlikovati od Rejnoove bolesti *(<small>vidi deo eponimi</small>)*. U sistemskoj sklerozi fibrozne promene na krvnim sudovima su primarni uzrok poremećaja, koji dovodi do suženja njihovog lumena i smanjenjenog protoka krvi.

Iako je suptilni mikrovaskularni poremećaj prisutan u primarnom Rejnoovom fenomenu , opšte je prihvaćeno da je u primarnom Rejnoovom fenomenu vaskularna disfunkcija prevashodno funkcionalanog porekla. Nasuprot tome, strukturni poremećaji vaskularne mikrocirkulacije digitalnih arterija su dobro izraženi u sistemskoj sklerozi. Vaskularna struktura i funkcije krvnih sudova su kod bolesnika sa kožnim oblikom sistemske skleroze međuzavisne. Nema sumnje da je protok krvi u prstima pacijenata kod ovog poremećaja ozbiljno ugrožen, čak i na sobnoj temperaturi, i da svaki superponirani vazospazam, (npr. kao rezultat izlaganja hladnoći), povećava rizik ireverzibilnog oštećenja tkiva.

Patogeneza strukturnih vaskularnih poremećaja u sistemskoj sklerozi nije u potpunosti jasan  i obuhvata programiranu ćelijsku smrt (apoptoza) ćelija endotela, iregularnu adheziju molekula, kao i interreakciju velikog broja citokina i faktora rasta. Poremećaji u endotelu se javljaju rano , ali je nerazjašnjeno kako se javlja pojava crvenila kod izraženih zadebljanja intime krvnog suda koja je tako teška da dovodi do skoro potpunog začepljenja krvnog suda.

Strukturne vaskularne anomalije su takođe prisutne u rukama kod vibracionog sindroma *(vibraciona bolest izazvana lokalnim vibracijama)*. Takeuši T (*Takeuchi T*) je nakon proučavanja preparata digitalne biopsije kod ovog sindroma, opisao hipertrofiju glatkih mišića arterija i fibrozne promene u periarterijalnom području. Kapilaroskopski te iste promene kod vibracionog sindroma se vide kao spazam kapilara (angiospazam) ili spastično atonična promena, koju karakteriše atonija arterijskog i venskog dela kapilara, staza krvi i tromboza u venskom delu kapilara.

### Nervni poremećaji

#### Centralni mehanizam
Edvards je (1998) izveo čitav niz eksperimenata u kojima je dobio kod pacijenata sa primarnim Rejnoovim fenomen da ne naviknuti na stresne stimuluse reaguju na isti način kao zdrava kontrolna grupa pacijenata. Sposobnost da se osobe naviknu na stres se opisuje kao pojava vazodilatacije u mišićima podlaktice vazokonstrikcije u koži, odnosno njenoj cirkulaciji.
Na osnovu ovih podataka, pretpostavlja se da bolesnici sa Rejnoovim fenomen više puta prođu kroz pojavu vazokonstrikcije u koži na mnoge stresne stimuluse. Zdrave osobe su u stanju da se na te događaje naviknu, tako da ne ispoljavaju bilo kakav odgovor.

#### Poremećaj vazodilatacije
* Neuropeptid, kalcitonin gen-peptid, (*endothelin-1*) koji izulučuju nervi može imati moćan vazodilatatorni učinak nakretanje krvi u krvnim sudovovim.
* Smanjenje broja kalcitonin-gen vezanih peptida koje oslobađaju neuroni je pronađen u uzorcima nakon biopsija kože bolesnika sa primarnim Rejnoovim fenomenom i sistemskom sklerozom. 
* Uvećan nivo vazokonstriktornog proteina, neuropeptida-1, pronađen je u Rejnoovom fenomenu i sekundaranoj sistemskoj sklerozi.

#### Poremećaj vazokonstrikcije
**Hiperaktivni α<sub>2c</sub> -adrenoreceptori:** Istraživanja su pokazala da *α<sub>2c</sub>* -adrenoreceptori omogućavaju nastanak hladnoćom indukovane vazokonstrikcije krvnih sudova.

Dve studije koje je objavio Furspan (*Furspan PB *) sa saradnicima 2004 su pokazala da je veća kontrakcija krvnih sudova, kao odgovor na *α<sub>2</sub>* -adrenergičke agoniste i hladnoću u bolesnika sa primarnim Rejnoovim fenomen možda povezana sa povećanim nivom i većom aktivnošću proteina tirozin kinaze. Ova saznanja ukazuju na mogućnost primene inhibitora proteina tirozin kinaze u lečenju Rejnoovog fenomena.

### Intravaskularni poremećaji

* U osnovni pojave Rejnoovog fenomena kod sistemske skleroze „leži“ povećana agregacija trombocita.. Povećana produkcija trombocitnog tromboksana A2, snažanog vazokonstriktora, otkrivena je kod bolesnika sa Rejnoovim fenomenom.
* Kod bolesnika sa sistemskom sklerozom, pojava oštećenja funkcija fibrolitičkog sistem je verovatno jedan od uzroka vaskularne opstrukcije.
* Oksidativni stres izazvan uvećanim stvaranjem reaktivnih vrsta kiseonika je takođe je jedan od mogućih mahanizama u patogenezi Rejnoovog fenomena.
* Trenutno nisu u potpunosti razjašnjeni mogući uticaji hormona na vaskularni tonus krvnih sudova. Najverovatnije da periodicitet promena i specifičnost u hormonalnom statusu, igra važnu ulogu u češćem javljanju Rejnoovog fenomena u žena nego kod muškaraca. Hormonalne oscilacije u krvi povezane sa menstrualnim ciklusom i u preovulacionom periodu, izazivaju vaskularne reakcije u prstima zdravih žena slične onima kod pacijenata sa Rejnoovim fenomenom, što na neki način objašnjava veću učestalost ovog fenomena kod žena.

## Klinička slika i dijagnoza
* **[[Anamneza]] i fizički pregled**
Dijagnoza se najčešće može postaviti nakon pravilno sačinjene istorije bolesti u kojoj dominira klinička slika „trofaznog odgovora“ organizma nakon izlaganja hladnoći;
* *Prva faza* - bledilo kože zbog intenzivne vazokonstrikcije
* *Druga faza* - cijanoza zbog desaturacije hemoglobina
* *Treća faza* - eritem zbog hiperamije i revaskularizacije cirkulacije krvi.
Fizičkim pregledom se može utvrditi; da su promene kod pacijenata sa primarnim oblikom Rejnoove bolesti bilateralne (obostrane), simetrične i da se javljaju na svim prstima. Simptomi u primarnom obliku su često blaži za razliku od sekundarnog oblika Rejnoovog fenomena, kod kojeg su najčešće neujednačeni i asimetrični. Periferni puls je najčešće očuvan - normalan.

* **Laboratorijska dijagnostika**
Vrsta i broj laboratorijskih analiza određuje se na osnovu karakteristika kliničke slike; 
* Serološke analize obuhvataju; određivanje - reumatoidnog faktora, sedimentacije, anti-nuklearnih antitela,
* Elektroforeza obuhvata analizu; proteina, hladnu aglutinaciju i određivanja nivoa fibrinogena, (što može ukazati na uvećanu viskoznost-gustinu krvi).
* **[[Angiografija]], ultrazvučna i [[radiološka dijagnostika]]**
Pregled krvnih sudova ultrazvukom ili angiografijom može isključiti ili dokazati postojanje arterijske bolesti.

* **Biopsija kože**
Uzorak (isečak kože) za biopsiju se često uzima sa mesta promene na tkivu kada je uzrok primarne bolesti kod sekundarnog oblika Rejnoovog fenomena nepoznat, ili kada postoji sumnja na neku drugu histološku promenu. Prisustvo vaskulitis, kod sekundarnog oblika Rejnoovog fenomena, najčešće se dijagnostikuje biopsijom, što potvrđuje kliničku sliku.

* **Test provokacije hladnoćom**

## Terapija
Cilj lečenja Rejnoovog fenomena je da smanji učestalost i ublaži intenzitet vazospazama (grčenja) krvnih sudova na jedan od sledećih načina *(vidi tabelu)*;
:::::::::**Oblici lečenja Rejnoovog fenomena** 

### Opšte mere
Prvi postupak u lečenju Rejnoovog fenomena je sprečavanje izlaganja hladnoći, a kod bolesnika kod kojih je emocionalni stres glavni provokativni faktor-opravdana je upotreba sredstava za smirenje (sedativa). U opšte mere lečenja spada i prestanak pušenja i konzumiranje kafe i alkohola.
U blažim slučajevima Rejnoovog fenomena opšte mere mogu biti dovoljne.

Poseban problem u lečenju Rejnoovog fenomena predstavlja pojava ulceracija i gangrenoznih promena na vrhovima prstiju. Najčešće se ove promene javljaju kod bolesnika koji se na pridržavaju opštih mera i drugih saveta o sprečavanju napada vazospazama, ili kod neadekvatno sprovedenog medikamentoznog lečenja. Zato se svaka pojava rana mora agresivno lečiti kako bi se sprečila pojava infekcije i njena progresija u gangrenu.

### Farmakoterapija
### Hirurško lečenje
Veoma mali broj bolesnika sa teškim i upornim oblikom Rejnoovog fenomen mogu se lečiti primenom torakoskopskom simpatektomijom - presecanjem živaca koji izazivaju vazokonstrikciju perifernih krvnih sudove. Operacija se izvodi u opštoj anesteziji. Operišu se obe strane grudnog koša kroz dva reza na koži veličine po pet milimetara. Rezovi na koži se lepe specijalnim lepkom, i ožiljaka posle operacije gotovo i da nema. Efekat operacije se javlja odmah nakon buđenja iz anestezije - pacijent se budi sa suvim i toplim dlanovima i suvim pazušnim jamama.

Međutim, procedura nije bez komplikacija i ima prilično nizak procenat uspešnosti (jer može da ponudi samo privremeno olakšanje) tako da simpatektomiju treba primeniti samo ako su svi drugi oblici lečenja bili neuspešni.

Dok se vratna simpatektomja još uvek smatra, kontroverznom metodom, zbog privremenih rezultata, digitalna simpatektomija se sa većom uspešnošću može primeniti kod težih oštećenja tkiva u malignijem obliku Rejnoovog fenomena. Simpatektomija se može primeniti kod bolesnika sa primarnim ili sekundarnim oblikom Rejnoovog fenomena, ali je njena primena potrebnija u sekundarnim oblicima.

### [[Hiperbarična medicina|Hiperbarična oksigenoterapija]]

Vaskularne promene u Rejnoovom fenomenu imaju za posledicu vazospazam u zahvaćenim krvnim sudovima gornjih i donjih udova i visceralnim organima, što izaziva pojavu hipoksije u tkivima, koja može rezultirati trofičkim poremećajem u koži sve do nastanka gangrene i oštećenja funkcije udova.

U uslovima hipoksije i ishemije zbog smanjene produkcije ATP-a, javljaju se mnoge strukturne i funkcionalne promene naročito u visoko diferenciranim ćelijama. Gubitak funkcije ćelijske membrane predstavlja primarni događaj u genezi ćelijskih oštećenja u hipoksičnim uslovima kao što je to slučaj kod Rejnoovog fenomena. Nažalost mehanizmi zbog kojih nastaje membranska disfunkcija ćelija u ovoj bolesti još uvek su nejasni. Postojanje sledećih potencijalnih mehanizama: poremećaj jonske homeostaze, peroksidacija membranskih lipida, unakrsno povezivanje membranskih proteina, povećana razgradnja fosfolipida uz izraženiju produkcije reaktivnih vrsta kiseonika samo su neki od mogućih uzroka koji nastaju u uslovima hipoksije.

Zato u organizmu bolesnika sa Rejnoovim fenomenom hipoksija može imati za posledicu pojavu ulceroznih i gangrenoznih promena u udovima, ako su promene povezane sa reverzibilnim hipoksičnim i ishemičnim ćelijskim oštećenjima i ako su one kvalitativno ili kvantitativno „adekvatne“ da mogu izazvati njihova ireverzibilna oštećenja.

Da bi se u slučajevima izražene hipoksije i ishemije udova, u bolesnika sa Rejnoovim fenomenom, zaustavile ove promene neophodna je primena lekova, koje obavezno treba nadopuniti i udisanjem 100% medicinskog kiseonika na uvećanom pritisku (HBOT), što će značajno doprineti očuvanju membranske stabilnosti i zaustavlju daljeg izumiranje ćelija.

Zato je pored primene standardnih lekova, u Rejnoovom fenomenu u potpunosti opravdano i lečenje primenom hiperbarične oksigenoterapije (što se može videti na osnovu rezultata lečenja prikazanog na donjim slikama, primenom HBOT).

## Prognoza
* Tok bolestikod primarnog Rejnoovog fenomena je uglavnom povoljan, bez mortaliteta i sa malim morbiditetom.
* Tok bolesti kod sekundarnog Rejnoovog fenomena zavisi od osnovne bolesti, težine ishemije i efikasnosti lečenja i drugih mera u obnovi protok krvi u krvnim sudovima.
## Prevencija
Principi prevencije Rejnoove bolesti zasnivaju se na sprečavanju vazokonstrikcije (sužavanja) lumena krvnih sudova što se postiže;
* Izbegavanjem boravka na hladnoći, 
* Upotrebom odgovarajuće obuće i odeće sa što većim faktorom zaštite od dejstva hladnoće. 
* Prestanak pušenja
* Izbegavanje stresnih događaja, uz prethodni pokušaj lekara i bolesnika da zajednički identifikuju stresogene uticaje iz svakodnevnog života koji pogoršavaju simptome.
* Ublažavanje ili uklanjanje vibracija na radnom mestu primenom sledećih mera;
:*- zamena alata*
:*- primena amortizera i prigušivača vibracija*
:*- skraćivanje radnog vremena za 30% do 50%*
:*- grejanje radne sredine (22&nbsp;°C)*
:*- primena ličnih zaštitnih sredstava na radu (rukavice, cipele)*

## Povezano
* Sistemska skleroza
* Autoimune bolesti
* Hiperbarična medicina
* MKB-10 (Reumatične bolesti)
* Moris Rejno
* Gangrena
* Birgerova bolest
* Simpatektomija
* Sjogrenov sindrom

## Literatura

## Veze
* Overview - National Institutes of Health  
* Raynaud's Disease na healthatoz.com - Medical College of Wisconsin   
* YouTube Raynaud's Phenomenon in real time
* YouTube Raynaud's phenomenon
* What Is Raynaud's Disease - National Heart, Lung, and Blood Institute  
* Raynaud's Disease - Mayo Clinic 
* Raynaud's & Scleroderma Association, a national charity and self help organisation, committed to supporting patients and carers who have these conditions 
*