Trepanacija

**Trepanacija**, ( , svrdlo) je hirurški izraz za otvaranje lobanje, jedna od najstarijih poznatih operacija, obavljana od praistorijskog doba, a vršena trepanom ili trefinom u magijske, terapeutske ili neke druge svrhe, kojom se uklanjao orkugli ili četvrtasti segment sa kosti svoda lobanje.
Sama reč znači bušenje kosti, ali je pojam vezan za operativne zahvate na kostima lobanje.

Danas se vrši pomoću dleta, čekića ili elektronske burgije, radi odstranjivanja skupljene krvi ili gnoja, čireva, komadića kostiju ili drugih stranih tela i izvodi se u dijagnostičke svrhe (ventrikulografija i postavljanje probnih trepanacijskih otvora).

Trepanacijski otvor je danas lak i za bolesnika praktično netraumatizujući zahvat koji se izvodi u lokalnoj anesteziji, predstavlja postupak za smanjenje akutne antrakranijalne hipertenzije, a isto tako se kroz trepanacijski otvor vrši aspiracija intracerebralnog hematoma ili inkapsulisanog moždanog apscesa.

## Fenomen trepanacija u praistorijskim populacijama
Malo je pojava koje su u antropologiji, arheologiji i istoriji medicine privlačile veću pažnju od nasilnog otvaranja lobanje, odnosno - trepanacija.

Sa stanovišta antropologa i arheologa, trepanacije u praistorijskom periodu, nisu bizarna intervencija vračeva, već se tragovi koje nalazimo na lobanjama smatraju medicinskim faktima, koji nam daju veoma važnu sliku i podatke o bolestima drevnih ljudi. Takođe su veoma značajan izvor informacija o drevnim medikamentima, načinima lečenja i hirurškim tehnikama. Na osnovu ovoga može se rekonstruisati medicinski kulturni obrazac, koji se razvijao kako se razvijao čovek i društvo.

Pretpostavlja se da je samo neizdrživ bol mogao da natera drevne ljude da se podvrgnu ovoj intervenciji.
Moguće je da su mnogo duševna oboljenja, poput epilepsije, progresivne glavobolje koje utiču na ponašanje, što može izazvati reakcije populacije u kojoj se oboleli nalazi, dobijala natprirodni značaj. Rani misticizam i kult mogu da daju odgovor na pitanje šta su trepanacije u prošlosti značile, ali pošto je veliki broj drevnih pacijenata preživljavao pretpostavlja se da je intervencija ipak vršena u svrhu lečenja.

## Prvi dokazi i zapisi o trepanacijama
Trepanacije i operacije mozga vršene su i mnogo godina pre naše ere. Za to su dokazi iskopane lobanje starih Egipćana, Inka, Peruanaca, koje ubedljivo dokazuju da su na lobanjama pravljeni veštački otvori, a neke od njih svedoče da su pojedinci savladali infekciju i preživeli operaciju. U tim slučajevima verovatno nije prelažena prirodna barijera dure ili je intervenisano samo u površnim slojevima mozga.
Tragovi ove operacije otkriveni su na praistorijskim lobanjama na mnogim lokalitetima u Evropi, Severnoj i Južnoj Americi, Africi, Aziji.
 
Zanimljive primere trepanacija lobanja na tlu Centralnog Balkana nalazimo na dva lokaliteta u periodu metalnog doba, a to su Mokrin (nekropola sa preko 300 skeleta, na 8 je izvršena trepanacija) i Kriva Reka (kalota iz groba br.1, tumulusa IV sa 3 trepanacijska proboja).

Prve podatke o trepanaciji nalazimo u spisima antičkih pisaca, pa se može pretpostaviti da su stari Grci poznavali ovu tehniku. U Hipokratovom delu „O povredama glave“, prilično se detaljno daju uputstva za vršenje trepanacije, koja se spominje kao terapijska perforacija primenjivana kod fraktura lobanje.

Tokom srednjeg veka ovaj metod opisuje Galen, a pod nazivom  spominje je i Avicen.

Prinijer (), lekar iz Marvežola (Francuska), je 1865. godine otrkio u jednom dolmenu u Egijeru (), u centralnoj Francuskoj jednu lobanju koja je na zatiljnom predelu imala okrugao otvor napravljen veštačkim putem. Pretpostavio je da je reč o otvaranju lobanje da bi se od nje napravila čaša za piće. Ovu pretpostavku osporio je deset godina kasnije Broka, koji je pokazao da je na ovoj i još jednom broju drugih lobanja vršena trepanacija. Broka je smatrao da je otvaranje lobanje vršeno na deci u ritualne svrhe, jer je video da izvađeni okrugli fragmenti koštanog svoda lobanje mogu imati ulogu amuleta. Kasnije je dokazano da su ove intervencije vršene na odraslim individuama.

## Osnovne anatomske karakteristike glave

Glava je od vrata na levoj i desnoj strani odvojena crtom koja počinje od podbradka donjom ivicom do ugla donje vilice. Zatim je crta usmerena koso na gore, do vrha mastoidnog nastavka, pa sledi zavoj zadnjeg ruba nastavka i nastavlja se lukom paralelnim sa koštanom zatiljačnom prugom (). Glavu delimo na moždani deo (lobanjska šupljina) i lični deo (organ vida, nosna i usna šupljina). Kostur svoda lobanje stvara oko mozga čvrstu koštanu čauru i štiti ga, ali istovremeno ne dopušta promen njegovog opsega i pomicanje moždanih struktura.

Kosti svoda lobanje su pljosnate i grade ih tri sloja: površna ploča ( ), debljine oko 1 milimetra, sunđerasto koštano tkivo (), koja sadrži obilje krvnih žila i unutrašnja ploča (), koja je debljine oko pola milimetra.

image:Human skull front simplified (bones).svg|Frontalna projekcija
image:Human skull side simplified (bones).svg|Bočna projekcija


Hirurgija mozga i nervnog sistema je jedna od najstarijih i najsloženijih oblasti hirurgije. Razvoju i uspehu neurohirurgije predhodila su vekovima sticana nova saznanja iz anatomije i fiziologije mozga.

Kost u gornjem delu slepoočnog područja je građena kao i ostali delovi svoda lobanje, s tim što u području ljuske slepoočne kosti nema sunđerastog koštanog tkiva, pa je kost veoma tanka. Zato i slabi udarci mogu prouzrokovati prelom, kao i povredu srednje meningealne arterije, usled čega može doći do stvaranja hematoma.

Trepanacija na protoistorijskim i istorijskim populacijama najčešće je vršena na frontalnom ili parijetalnom delu lobanje, a mogući razlog je to što je mesto na kome se najčešće hematom nalazi frontalni ili parijetalni režanj. Ukoliko su praistorijski „hirurzi“ uspeli da krvarenje izazvano traumom, trepanacijom ispuste iz lobanje i time produže život bolesniku, ovaj fenomen još više dobija na značaju kako u istoriji medicine, tako i u arheologiji i antropologiji.

## Razlozi za trepanaciju tokom prošlosti

Trepanacija se u prošlosti vršila u terapeutske, magijske, ritualne ili nege druge svrhe. Ipak se pretpostavlja da su razlozi prvenstveno bili terapijske prirode. Na mnogim lobanjama koje su pronađene sa trepanacijskim otvorima nađeni su tragovi patoloških promena, poput egipatske lobanje sa znacima gnojnog zapaljenja šupljina mastoidnog nastavka, kao i lobanja iz Severne Amerike na kojima su nađeni znaci hroničnog zapaljenja frontalnih sinusa, kao i otvoren maksilarni i frontalni sinus kroz zidove orbite na jednom praistorijskoj lobanji sa područja Švajcarske. Takođe je na lobanji iz Perua, koja se čuva u muzeju bolnice Svetog Bartolomeja u Londonu, jasno vidljiva faktura leve temene kosti i trepanacijski otvor na desnoj temenoj kosti. Primer je i lobanja iz Argosa na kojoj su znaci zapaljenja kosti.

Broka, francuski antropolog smatrao je da se na neolitskom materijalu koji je ispitivao, nalazi sa trepanacijskim otvorima na skeletnom materijalu, mogu povezati sa drevnim ritualima, budući da su izvađeni fragmenti kosti upotrebljavani kao neka vrsta amajlije ili ukrasa.

## Trepanacione tehnike

Trepanacione tehnike možemo podeliti prema tome kakvi su oblici otvora koji su načinjeni. Ovakvu podelu predložio je Brotvel, 1981. godine
* kružni oblik koštanog fragmenta - ovo je najčešći način pravljenja otvora, koji se postiže struganjem kružnog žleba na površini kosti. Ovo se izvodi posebnim instrumentom, kojim se prodire do unutrašnje lamine pljosnatih kostiju lobanje.
* pravougaoni oblik otvora - koji se dobija usecanjem oštrim nožem. Ovakav otvor je najčešći na nađenim lobanjama iz Perua. 
* male rupe u nizu koje se buše po kružnoj liniji, da bi se dobio otvor kružnog oblika, ovakav primer je takođe nađen na lobanjama iz Perua.
Najviše trepanacionih otvora na otkrivenom materijalu nalazi se na levoj strani parijetalne i frontalne kosti lobanje. Pretpostavlja se da su u pitanju bili pokušaji lečenja traume, budući da je i statistički veći broj individua muškog pola.

## Trepanacije vršene na Američkom kontinetu

Osim u Evropi i starom Egiptu, lobanje sa trepanacionim otvorma nađene su i na južnoameričkom kontinentu. 
Antropolozi su se prvi put sreli sa nalazima sa lokaliteta Kusko u Peruu. Tamo su 1863. otkrivene lobanje koje su imale pravougaone otvore napravljene primitivnim kamenim instrumentima. Najveći broj lobanja otkriven je na Andima, blizu Bolivije. Najranije se datuju do 5. veka naše ere.

### Trepanacija i Inke

Froešner (Froeschner) je izučavao trepanacije na dve lobanje iz perioda Inka, na Smitsonijan institutu Nacionalnog prirodnjačkog muzeja (Smithsonian Institution National Museum of Natural History). Jedna lobanja pripada ratniku, povređenom velikim kamenim blokom. Imala je veliki pravougaoni otvor sa tragovima jake infekcije. Ivice otvora ukazuju na to da individua nije preživela, a masivna infekcija i posle mnogo vekova se vidi po crvenkasto-braon boji koja obuhvata čeonu oblast. Pretpostavlja se da je smrt nastupila otprilike dve nedelje posle operacije.

Druga lobanja govori o potpunom oporavku. U pitanju je starija individua koja je operaciju preživela i živela još dugo po izvršenoj trepanaciji.

Ni jedna od stvari koje se danas koriste, sigurno nije upotrebljena, kao što su anestezija, antibiotici, metalni instrumenti, sterilizacija, električna energija... Korišćen je kamen za sečenje i to opsidijan, kremen i kvarc, kojim je napravljen savršen rez. Ono što se pretpostavlja da je korišćeno je list koke, kao neka vrsta anestezije.

„Hirurg“ je verovatno ranu zasecao oštrim predmetom i povlačeći ga unazad, pravio duboke zareze u lobanji. Četvorougaoni otvori su pravljeni tako što su rezovi načinjeni po ćoškovima, kada bi bili dovoljno duboki, pristupilo bi se odstranjivanju.
Bez antibiotika šanse za infekciju bile su velike. Istrumenti su bili školjke diskoidnog oblika ili zlatni tanki predmeti.

Procenat preživljavanja varira. Prema istpitivanjima od 400 individua 250 je preživelo, što predstavlja 65,5%, prema drugim istraživnjima, mogućnosti preživljavanja kretale su se od 23,4-55,3%.

Savremena istraživanja na lobanjama iz Perua dokazuju da, budući da je dokazano da su pacijenti preživljavali intervenciju, da je u pitanju intervencija izvršena u svrhu lečenja.

### Mumije iz Arike (Čile)

Na severu Čilea u Ariki (Arica), na granici prema Peruu, Maks Ule, nemački arheolog, 1919. je otrkio veliki broj mumija, za koje je tvrdio da su stare 2000 godina. I tokom kasnijih perioda u ovom području otkriveni su slični nalazi.

Na osnovu testova ugljenika C14, utvrđena je njihova starost od oko 7800 godina (za neke primerke). Na nekim od tih najjstarijih mumija vidljivi su tragovi trepanacija. I u ovom slučaju imamo dokaze da je pacijent preživeo intervenciju, što se može zaključiti po zaobljenim rubovima oko trepanacionog otvora. U tradicionalnoj medicini smatralo se da se na ovaj način čovek oslobađa „demona bola“.

## Trepanacije na tlu centralnog Balkana
Primere trepanacija na tlu centralnog Balkana nalazimo na dva lokaliteta iz metalnog doba. To su Mokrin, nekropola sa preko 300 skeleta, od kojih je na 8 izvršena trepanacija (lobanje broj 85, 180, 196, 218, 230, 264, 273 i 281) i Kriva reka, kalota iz groba br.1 iz tumulusa 6. ima tri trepanacijska proboja.

### Nekropola Mokrin - bronzano doba
Mokrin predstavlja jednu od najvećih nekroplola iz ranog bronzanog doba u jugoistočnom delu Evrope. Uz nekoliko izuzetaka većina od preko 300 grobova su pojedinačna, primarna sahranjivanja sa telom u savijenom ili polusavijenom položaju, ruke su obično prekrštene na grudima, sa šakama koje dobipiru blizu lica. Telo je položeno na levi ili desni bok. Pristunta je dvopolna orijentacija grobova, muškarci su u položaju glava prema severu, a žene prema jugu.

Prva intenzivna sistematska istraživanja ove nekropole počela su 1963. godine, a iskopano je ukupno 312 grobova. Antropološki materijal otkriven je u 137 grobova. Na osam lobanja, čiju su antropološku obradu izvršili Faraks i Liptak, konstatovano je probijanje lobanjskog svoda trepanacijom, što podrazumeva i određenu intervenciju unutar lobanje.
Trepanacijski otvori su locirani na frontalnim, parijetalnim ili temporalnim kostima. Veličina otvora varira između 10&nbsp;mm i gotovo 10&nbsp;cm, a oblik može biti eliptičan, kruškolik, polumesečast, orkugao ili jajolik.

Sam medicinski postupak pojedinaca koji su vršili ovakve zahvate na lobanjama morao je biti razvijen, što potvrđuje činjenica da su gotovo svi „pacijenti“ preživeli.

O tehnici preventive nema nikakvih podataka, ali je ona morala postojati, budući da su ozlede dobro sanirane i da su ožiljci na lobanjskim kostima velikih dimenzija (primer lobanja br 282 i 284). Prisutni su i tragovi trepanacija koje nisu završene, što je veoma teško interpretirati, uključujući i samu trepanaciju kao intervenciju na lobanji živog čoveka tokom praistorije.

Na području Balkana iz ovog perioda poznata je i jedna lobanja iz pećine Bezdrenjače kod Vrhovina u Lici, na kojoj je trepanacija izvršena na čeonoj kosti, svega nekoliko milimetara od suture coronalis.

### Nekropola Kriva reka - gvozdeno doba
Sa nalazišta Kriva reka, koje pripada gvozdenom dobu, izdvojeno je pet skeleta za antropološku analizu. Nalazi odgovaraju približno vremenu VI i V veku pne. Lobanja iz groba 1 tumulusa VI ima tri trepanacijska proboja.
Mikroskopsko i rentgensko ispitivanje lobanje ove odrasle individue dalo je nalaze koji govore o Paquimeningitis haemorhagica interna (T.IVb). Za ovu sliku bolesti karakteristične su promene u prednjoj polovini glave.
Na lobanjskom svodu ova tri otvora su izvedena koničnom bušilicom, prečnika 6 milimetara (u prva dva slučaja) odnosno 8 milimetara (kod trećeg otvora). Kanali proboja zadržavaju levkast oblik. Sva tri kanala imaju glatke strane i dobro su srasli.

U endokrinalnom pogledu prepoznaje se da je otvor koji se nalazi blizu sinus sagitalis superiora (oko 43 milimetara udaljen od sutura koronalis, na os frontale), zatvoren koštanom pločom dimenzija 10×14 milimetara, koja u obliku poklopca naleže na endokranijal unutrašnje lamine. Drugi otvor je 10 milimetara desno od cista frontalis a od prvog otvora je odvojen 22 milimetra. Gornja ivica otvora u oblasti lamine externe ravno je zaokružena. U oblasti lamina interna otvor nije u potpunosti zatvoren, iako se od ivica ovde novoformiranog koštanog tkiva nepravilno zaokružuje. 
Ispitivanjima je utvrđeno da je prvo probijanje izvedeno mnogo godina pre smrti ove individue.

Na levoj os parietale nalazi se treći proboj, veoma blizu sinusa sagitalis superior. Takođe je levkastog oblika i sličnih odlika kao i prethodna dva. I ovaj se nalazi u delu isceljenja, tj. zatvaranja. Ovaj otvor je poslednji napravljen, što dokazuje struktura zida..

### Ostala nalazišta

Zbog kontunuiteta praćenja fenomena trepanacija lobanja mogu se pomenuti na području Balkana još tri lokaliteta. To su: antički Viminacijum, tumulus u Ugarcima kod Trebinja i nekropola Ugljevik kod Bijeljine.

Sa Viminacijuma potiču dve lobanje sa trepanacijom. Nalazišta kod Trebinja i Bijeljine su iz srednjovekovnog perioda i pokazuju da je sa ovom praksom nastavljeno i u kasnijem vremenu.

## Instrumenti za vršenje trepanacije

Medicinski instrumenti za ovakvu vrstu složenih i riskantnih intervencija u vitalnoj zoni čovekovog organizma mogao je biti gotovo isključivo od metala.

Na pojedinim nalazištima otrivene su male, na jednoj strani sitno nazubčene cevčice različitih prečnik, koje su po principu svrdla probijale kost lobanjskog svoda i približavale se spoljnog moždanoj opni. Postavljao se i zahtev da instrument bude jači od kosti lobanjskog svoda, da bi do ovakvog probijanja moglo da dođe.

Sima Trojanović (1862-1935), bio je prvi srpski školovani antropolog, opisao je proces trepanacije kome je prisustvovao i ovi radovi su objavljeni 1900. i 1922. godine.
Proces se odvijao na otvorenom prostoru, tako što bi pacijenta postavili u stolicu dali anesteziju u vidu rakije. Doza za muškarce je bila litar a za žene pola. Zatim bi pacijenta smestili da se ne pomera i to tako što bi jedan asistent svojim rukama obuhvatio pacijenta oko ruku i grudi, a svoje noge bi obmotao oko pacijentovih. Drugi je bio zadužen za držanje glave, dok je doktor obavljao zahvat.

Trepanacioni otvor bi se zatvarao tikvom, jer se verovalo da ona ima antibiotičko dejstvo. Posle nekoliko nedelja pacijent se vraćao normalnim aktivnostima. Trepanacija je nije obavljala nad decom i starijim osobama.

## Oporavak

Kosti svoda lobanje regenerišu se membranoznom osteogenezom i to samo u tankom sloju od nekoliko milimetara uz rubove oštećenja. Defekti kostiju zatvaraju se pretežno vezivnim tkivom, što stvara potrebu za plastičnim zatvaranjem defekta lobanje.

Dokaz o oporavku ljudi koji su potvrgnuti ovakvoj intervenciji imamo u tragovima zarastanja na trepanacionim otvorima. Ukoliko nema ovakvih tragova, znači da je osoba umrla ubrzo nakon izvršene trepanacije ili da je pravljen posle smrti. Ovakav slučaj postmortalnih trepanacija je najčešći na mumijama iz Starog Egipta, pošto je ovo bio način da se dopre do mozga koji je vađen prilikom mumificiranja, da bi se glava balsamovala. Stari Egipćani su na ovaj način želeli da telo sačuvaju za posmrtni život, oji je u njihovom kultu imao veoma značajnu ulogu. 
Postromtalne trepanacije su grube, a vršene su instrumentima kao što su dleto ili kuka koji su bili u službi vađenja sadržaja lobanjske duplje. Na ovakvim primercima nemamo proces okoštavanja.

Arheološki podaci dobijeni u toku iskopavanja u poslednjih sto godina otkrila su niz lobanja iz praistorijskog perioda sa jasnim povredama na glavi koje su načinjene veštačkim putem, radi otvaranja lobanje. Pretpostavlja se da je veliki bol ili problem mogao naterati praistorijskog čoveka da se potvrgne ovoj intervenciji. Moguće je da je postojalo poznavanje određenih opijumskih sredstava, ali je gotovo nemoguće postojanje anestetika.

Budući da imamo sigurne dokaze da su trepanacije vršene, verovatno se znanje o tome prenosilo među krugovima u zajednici praistorijskih ljudi koji su bili zaduženi za održanje kulta. Usavršavanje znanja o oružiju i oruđu, usavršavali su se i instrumenti z vršenje trepanacije.

Takođe su nađeni ostaci sa primerima kauterizacije kostiju i nepotpunog urezivanja kostiju. Ovaj materijal ukazuje da je reč o ritualu i pokušaju manje spretnog lečenja.

Kod više od 400 trepaniranih lobanja iz Perua Ritel je u 62% slučaja zapazio znake isceljenja, odnosno zarastanja rubova treparacionih otvora.
Kramp je krajem 19. veka među domorocima Nove Britanije i Nove Irske u Bizmarkovom moru otkrio da je trepanacija primenjivana ne samo u slučaju povreda, već i da bi sa postigla dugovečnost, a samo se u 20% ova intervencija završavala smrtnim ishodom, a Kramp pretpostavlja da je i tada pacijent umirao zbog ranije zadobijenih povreda, a ne zbog intervencije.


image:Trepanation - feldbuch-der wundartzney.png|Trepanacija opisana 1517.
image:Peter Treveris - engraving of Trepanation for Handywarke of surgeri 1525.png|Trepanacija iz 1525.


## Povezano
* hirurgija
* Arheologija
* Antropologija
* Mokrin
* Kriva reka
## Vanjske veze
* www.steinergraphics.com  
* Guide to Trepanation Introduction to trepanation 

## Reference

## Literatura
* N. Ercegovac,Opšti principi neurohirurške operativne tehnike, Hirurgija CNS, Medicinska knjiga
* S. Kostić, Istorijat hirurgije, Hirugija CNS, Medicinska knjiga
* S.Živanović, Bolesti drevnih ljudi, Srpska književna zadruga,1984.
* Ž. Mikić, Prilog antropologiji bronzanog doba na tlu Jugoslavije, Godišnjak ANUBIH 53, Centar za Balkanološka ispitivanja, Sarajevo, 1981. st. 199
* Ž. Mikić, Prilog antropologiji gvozdenog doba na tlu Jugoslavije, Godišnjak ANUBIH 25. Sarajevo, 1987. st 37-50