Torzija semene vrpce

**Torzija semene vrpce** je neonatalni ili ekstragenitalni tip uvrtanja semene vrpce u kojoj se testis rotira oko svoje uzdužne ose van svojih ovojnica. Normalno, testisi su vezani za strane skrotuma, što sprečava njihovo uvrtanje, međutim kod nekih osoba (pretežno kod adolescenata), te veze nisu prisutne što omogućava testisima da se uvrću.

Uvrtanje semene vrpce ili funikulusa spermatikusa, koji dovodi nerve i krvne sudove do testisa, po uzdužnoj osi izaziva potpun prekid vaskularizacije testisa, što rezultuje ishemijskom nekrozom, odnosno gangrenom testisa, ukoliko se ne interveniše u prvih čest časova posle nastanka torzije.

Spontana sanacija premećaja je nemoguća. 
## Anatomija

Testisi su muške, parne jajolike reproduktivne žlezde koje proizvode muške polne ćelije (spermatozoide) i muške hormone, primarno testosteron. Smešteni su u skrotum, u kome vise na semenoj vrpci (). Levi testis je obično smešten nešto niđe od desnog.

Testisi imaju čvrstu fibroznu spoljnu površinu, tuniku, koja se zadebljava u greben na svojoj unutrašnjoj posteriornoj strani i obrazuje mediastinum testisa. Od ovog unutrašnjeg grebena, fibrozni septum širi se prema unutra između režnjića poluzavijenih kanalića u kojima se proizvode spermatozoidi. Poluzavijeni kanalići se udružuju u ravne tubule, pa u mrežu kanalića smeštenih u medijastinumu testisa.

Površinu svakog testisa prekriva visceralni sloj ili vaginalna tunika, osim na mestu gde se testis „hvata“ za epididimis i semenu vrpcu. Tunika vaginalis je zatvorena peritonealna vreća koja delimično okružuje testis, epididimis, i donji deo duktusa deferens. Udubljenje tunike vaginalis, sinus epididimisa, nalazi se između tela epididimisa i posterolateralne površine testisa. Parijetalni sloj tunike vaginalis, analogan je unutrašnjoj sa spermatičnom fascijom, koja je uočljiviji nego visceralni sloj i pruža se naviše u distalni deo spermatične vrpce. Mala količina tečnosti u šupljini tunike vaginalis razdvaja visceralni od parijetalnog sloja, zbog čega se testis može slobodno kretati u skrotum.

## Epidemiologija
Ekstravaginalno uvrteanje testisa čini oko 5% svih torzija semene vrpce. Od svih navedenih slučajeva torzija se javlja u 70% slučajeva pre rođenja a u 30% posle rođenja. Ovo je povezano sa visokom porođajnom težinom.

Obostrana perinatalna torzija smatra se retkom pojavom, mada je u poslednjoj deceniji primećen veći broj slučajeva (trenutno, je prema podacima iz literature prijavljeno oko 56 slučajeva).

Intravaginalnitorzije čini oko 16% slučajeva svih akutnih skrotuma, kod bolesnika koji su zbog bolesti skrotuma tražili pomoć u odeljenjima hitne pomoći.

Torzija semene vrpce najčešće se javlja kod muškaraca mlađih od 30 godina (prosečne starost je od 12-18 godina). Dok je najveća učestalost evidentirana u uzrastu od 13-14 godina. Učestalost torzije kod muškaraca mlađih od 25 godina je oko 1 na 4.000 slučajeva.

Torzija je učestalija sa leve strane, dok bilateralni (obostrani) slučajevi čine 2% svih torzija.

Postoji nekoliko izveštaja u kojima je opisana torzije testisa u istoj porodici. U jednoj studiji, kod 70 dečaka sa torzijom testisa, 11,4% je navelo u istoriji bolesti da je neko od članova uže porodice bolovao od torzije testisa.

## Etiologija
Prema dosadašnjim istraživanjima torzije testisa nastaju kod bolesnika sa kongenitalnim anomalnijama, u kojima je se vna oluminozniji način nego normalno tunika vaginalis pripaja na višem mesta uz spermatičnu traku. Kod takvih bolesnika čitav sklop podložniji je rotaciji, odnosno, pokretljiviji je.

Dug funikulus, plitak skrotum, mala težina testisa mogu biti takođe jedan od uzroka uvrtanja u sklopu bel klaperovog deformiteta ().

Inicijalni faktor za torziju može biti iznenadna, nagla kontrakcija kremasteričnog mišića (), koji je kod adolescenata razvijeniji nego u odraslih osoba. Ova kontrakcij donekle objašnjava zašto mnoge torzije nastaju tokom spavanja ili bez vidljivog razloga.

U odnosuna tuniku vaginalis, torzije testisa mogu se podeliti na: suprainvinale (ekstra skrotalne) i intravaginalne, koje se teže otkrivaju.

## Klinička slika
Kliničkom slikom kod neonatalne torzije dominira palpabilne masa koja je neosetljiva, tj. bezbolna na palapciju (opipavanje), a kod adolescentne torzije dominira jaka plapatorna bolnost zahvaćenog testisa koja može biti praćena povraćanjem, glavoboljom, kolapsom i nizom drugih opštih simptoma.

## Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze fizičkog pregleda, laboratorijskih testova, scintigrafije i kolor doplera testisa.
;Anamneza
U anamnezi bolesnik navodi podatak o iznenadnom, naglo nastalom jakom bolu u predelu jednog od testisa.

;Fizikalni pregled
Klinički pregled otkriva bol na palpaciju, Inspekcijom se uočava da se testis na torkviranoj strani nalazi nešto više od suprotnog. Palpatorno se otkriva bol na dodir, a ako se bolesnik odmah javio, mogu dase palpirati „navoji“ na spermatičnoj vrpci (ekstravaginalna torzija).

Međutim ukoliko je prošlo više od 4-6 časova, zbog naknadno nastalog otoka, kao i zbog bolnosti, intraskrotalne strukture se ne mogu razlikovati palpacijom. U tokvim uslovima, zbog kašnjenja bolesnika, veća je mogućnost dijagnostičke greške, npr. u odnosu na akutni orhiepididimitis. 
 
;Laboratorijske analize
Laboratorijske analize su granicama normalnih vrednosti.
;Imidžing
Klasičan ultrazvučni pregled je od relativnog značaja, mogo pouzdanija je scintigrafija testisa (na kojoj se konstatuju „neme zone“-nema vezivanja radiofarmaka, datog intravenski) i kolor dopler ultrazvuk (na kome se konstatuje potpuni prekid cirkulacije distalno od mesta torzije).
## Terapija
Ambulantna detorzija testisa preporučuje se uvek kada je to moguće izvesti. Tehnika izvođenja podrazumeva detorziju testisa u smeru kazaljke na satu, poput otvaranja knjige, dakle prema spolja, jer se smatra da 2/3 torzija (uvrtanje) testisa nastaje u smeru suprotnom od smera kretanja kazaljke na satu.

I pored uspešne ambulantne detorzije testisa preporučuje se hirurška eksploracija i fiksacija, zbog mogućnosti nepotpune detorzije kao i rekurentne torzije testisa.

## Izvori

## Literatura
* Middleton WD, et al. J US Med 1997; 16: 23.
* Andrew C Peterson, MD, FACS et al *Urologic Imaging Without X-rays: Ultrasound, MRI, and Nuclear Medicine* in eMedicine
* Jason S Chang, MD et al, *Torsion of the Appendices and Epididymis* in eMedicine
* Munden MM, Trautwein LM. *Scrotal pathology in pediatrics with sonographic imaging* (PubMed). in Curr Probl Diagn Radiol. 2000 Nov-Dec;29(6):185-205.
* Karmazyn B, Steinberg R, Kornreich L, et al. *Clinical and sonographic criteria of acute scrotum in children*. Pediatr Radiol 2005;35:302-310.

## Vanjske veze
* Priručnik urgentne urologije