Prelom rebara

**Prelom rebara**, (), je delimični ili potpuni prekid kontinuiteta rebara, nastao kao posledica dejstva mehaničke sile koja nadmašuje otpornost koštanog tkiva. Mehanička sila na mestu delovanja oštećuje i meke strukture pa su prelomi rebara često udruženi sa nagnječenjem, oguljotinom ili razderinom.
 
## Etiologija
Pošto grudni koš zauzima veliki deo tela, on ima istureni položaj i često je sklon povredama. U toku tih povreda, rebra su najviše izložena povredama, pa i prelomima rebara. Kod mlađih osoba, zahvaljujući elastičnosti rebara, pojava preloma je znatno ređe nego kod starijih osoba, kod kojih osim zakrečenosti hrskavice nastaje i staračka osteoporoza.

Kako je je srednji deo grudnog koša najisterunuji, najčešće se prelomi rebara javljaju kod srednjih rebara, a najređe kod gornja tri, koja su na izvestan način zaklonjena ključnom kosti. Lokalizacija preloma je najčešća na prednjim ili zadnjim zavojima, a prouzrokovana je neposrednim (direktnim) ili posrednim (indirektnim) dejstvom sile.
## Faktora rizika
Prelomu rebra obično prethodi značajna povreda i većina preloma rebara su posledica nesrećnog događaja. Prelomi rebra mogu nastati i spontano ili u toku neadekvatne povrede u čijoj osnovi su bolesti kao što je osteoporoza ili koštane metastaze.
Najčešći faktori rizika za prelom rebara su:
* Sportske aktivnosti
* Senilnost
* Zlostavljanje
* Reanimacija
* Metastaze kostiju
* Osteoporoza
* Kašalj

## Vrste preloma
;Poprečni prelomi
Poprečni prelomi rebara obično su izazvani direktnim i snažnim udarom mehaničkog oruđa u grudni koš. Kod ovi preloma prelomljeni krajevi kosti ponekad bivaju utisnuti u dubinu, pa mogu izazvati rascep porebrice i povrede unutrašnjih organa (plućea srce, krvne sudove)

;Kosi prelomi
Kosi prelomi rebara obično su izazvani posrednim dejstvom mehaničke sile, pri kompresiji grudnog koša. Najčešće su lokalizovani na prednjoj ili zadnjoj krivini. Kod ovih preloma fragmenti su oštri, a površina preloma je upravljena medijalno (prema sredini) ili lateralno (prema spolja), te ako je polomljeno više rebara nastajue znatna pokretljivost i deformacija zida grudnog koša iznad mesta povrede.

;Prelom u vidu kapka
Segmentalni prelom rebara (dva ili više) u istim linijama (dve ili više), klinički je poznat kao „torakalni (grudni) kapak“. Zato se grudni kapak, definiše kao preloma najmanje tri uzastopna rebra na najmanje dve lokacije. Sa tačke urgentnog zbrinjavanja ova vrsta preloma je značajna jer dovodi do poremećaja ventilacije pluća, sa pratećom hipoksemijom. Grudni kapak se može jati kod 10% povreda zida grudnog koša i, povezani su sa stopom smrtnosti do 36% zbog paradoksalnog disanja, i dužih perioda mehaničke ventilaciju koja može dovesti do upale pluća i sepse.

## Dijagnoza
Za prelom rebara je karakteristično da se u oko 40% slučajeva dijagnostikuju tek nakon nakon nekoliko dana od povrede. Zato svaki jak bol u predelu grudnok koša, u kliničkom radu treba shvatiti kao mogući prelom rebara.

Ponekad se dijagnoza preloma rebara postavlja posredno, odnosno može se sa sigurnošću zaključiti na osnovu postojanja plućne kontuzije, hematopneumotoraksa, velikih povreda krvnih sudova u grudnom košu.

### Objektivni pregled
Dijagnoza preloma rebra se često postavlja opipavanjem (palpacijom) na mestu povrede, kada se pod prstima osećaju neravnine na površini rebara, pojava oštrog bola praćenog pucketanjem (krepitacijama) i pomeranjem delova polomljenih rebara pri jačem pritisku.

Kod bolesnika sa prelomima donjih rebara (9,10,11, rebro), može doći do povreda trbušnih organa i velikih krvnih sudova, pa pri objektivnom pregledu to treba imati u vidu.

### Radiološka dijagnostika

Sumnja na prelom rebara najpouzaanije se potvrđuje;
* Radiografijom grudnog koša u nekoliko pravaca,
* Ultrazvučnim pregledom 
* Kompjuterizovanom tomografijom.

Dijagnostika prelom rebra nije uvek laka, kao i dijagnostika komplikacija ovih preloma koji moraju pravovremeno biti uočeni jer mogu životno da ugroze povređenog zbog; krvarenja, povreda srčane i plućne maramice, pluća i organa trbuha.

Veoma retko na radiografiji mogu se uočiti prelomi prvog i drugog rebra. Kako je za nastanak ovih preloma potrebna velika kontuziona sila, tokom pregleda treba obratiti pažnju i na stanje ostalih organa u grudnoj duplji, zbog mogućih trauma srca, rascepa bronnhija i povreda velikih krvnih sudova.

Takođe radiološkom dijagnostikom treba isključiti i moguće druge povrede (npr trbuha i trbušnih organa, galave i vrata i udova, uključujući i velike zglobove...) koje mogu biti udružene sa prelomom rebara.

## Terapija
Ne postoji poseban tretman za lečenje preloma rebara, a osnovne mere terapije predviđaju;
;Opšte mere
* Kupiranje interkostalnog bola, je na prvom mestu, jer bol može ozbiljno kompromitovati disanja. Bol se trajnije može kupirati epiduralnom blokadom ili plasiranjem epiduralnog katetera. 
* Mirovanje.
* Suzbijanje kašlja.
* Sprečavanje sekundarne infekcije pluća. 
;Simptomatske mere
* Zaustavljanje krvarenja.
* Sanacija rascepa srčane i plućne maramice, dijafragme, jetre, slezine, creva.
* Sanacija pneumotoraksa i hemotoraksa itd.

## Komplikacije
Kao posledica preloma rebara mogu da nastanu razne komplikacije, prećene lakšim ili težim posledicama;
;Infekcija 
Na mestu preloma, može nastati infekcija izlivene krvi, sa pojavom osteomijelitisa (gnojenja kostiju) ili apscesa () zida grudnog koša, sa mogućom sepsom.
;Povrede krvnih sudova 
Slomljeni krajevi rebara mogu izazvati rascep međurebarnih krvnih sudova, i doduše retko, dovesti do masne embolije, ili smrtonosnog krvarenja u grudnu duplju, ako je istovremeno pocepana i porebrica.
;Povrede unutrašnjih organa
Kao posledica preloma rebara mogu nastati povrede unutrašnjih organa (grudnog koša ili trbuha) freagmentima polomljenih rebara, kao što su;
* Pluća, praćena pojavom pneumotoraksa i hemotoraksa, uz poremećaj disanja, asfiksiju i iskrvarenje. 
* Srce (nešto ređe) može dovesti do njegove tamponade izlivenom krvlju u srčanu kesu ili akutnog zastoja zbog poremećaja ritma.
* Dijafragme (prečage), prate obilna krvarenja i poremećaj disanja zbog jakih bolova
* Organi trbušne duplje, (jetra , slezina, želudac, creva)
;Funkcionalni poremećaji
Kao posledica preloma rebara mogu nastati sledeći funkcionalni poremećaji u grudnom košu:
* Umanjen obim disanja, jer prelom rebara prati jak bol, koji često, ograničava fiziološke pokrete grudnog koša. 
* Atelektaza i sekundarna upala pluća, jer kod preloma rebara pokreti rebara mogu biti i veoma opsežni i da spljošte grudni koš i time spreče širenje pluća kod inspiracije (udaha).
## Povezano
* Prelom
* Pneumotoraks
* Skeletni sistem

## Reference

## Literatura

* Ćeremilac A. Patologija mehaničkih povreda (sudsko medicinski značaj) Medicinska knjiga Beograd-Zagreb 1973
* Ćeramilac A. Opšta i specijalna patologija mehaničke traume. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 1986.
* Ochi K, Furuya T, Ikari K, Taniguchi A, Yamanaka H, Momohara S. Sites, frequencies, and causes of self-reported fractures in 9,720 rheumatoid arthritis patients: a large prospective observational cohort study in Japan. Arch Osteoporos. 2013. 8(1-2):130. * 
* Colosimo AJ, Byrne E, Heidt RS Jr, Carlonas RL, Wyatt H. Acute traumatic first-rib fracture in the contact athlete: a case report. Am J Sports Med. 2004 Jul-Aug. 32(5):1310-2.  
* Lee SJ, Chu SJ, Tsai SH. Isolated Bilateral First-rib Fractures. J Emerg Med. 2008 Jul 21.  
* Recinos G, Inaba K, Dubose J, et al. Epidemiology of sternal fractures. Am Surg. 2009 May. 75(5):401-4. 
* Ziegler DW, Agarwal NN. The morbidity and mortality of rib fractures. J Trauma. 1994 Dec. 37(6):975-9.  
* Lotfipour S, Kaku SK, Vaca FE, Patel C, Anderson CL, Ahmed SS. Factors associated with complications in older adults with isolated blunt chest trauma. West J Emerg Med. 2009 May. 10(2):79-84. 
* Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib fractures in the elderly. J Trauma. 2000 Jun. 48(6):1040-6; discussion 1046-7.  
* Shorr RM, Rodriguez A, Indeck MC, Crittenden MD, Hartunian S, Cowley RA. Blunt chest trauma in the elderly. J Trauma. 1989 Feb. 29(2):234-7.  .
* Richardson JD, McElvein RB, Trinkle JK. First rib fracture: a hallmark of severe trauma. Ann Surg. 1975 Mar. 181(3):251-4. [
* Logan PM. Is there an association between fractures of the cervical spine and first- and second-rib fractures?. Can Assoc Radiol J. 1999 Feb. 50(1):41-3.
* Hassan AN, Ballester J, Slater N. Bilateral first rib fractures associated with Horner's syndrome. Injury. 2000 May. 31(4):273-4. * Al-Hassani A, Afifi I, Abdelrahman H, El-Menyar A, Almadani A, Recicar J, et al. Concurrent rib and pelvic fractures as an indicator of solid abdominal organ injury. Int J Surg. 2013. 11(6):483-6.
* Peters ML, Starling SP, Barnes-Eley ML, Heisler KW. The presence of bruising associated with fractures. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008 Sep. 162(9):877-81.  
* Boele van Hensbroek P, Mulder S, Luitse JS, van Ooijen MR, Goslings JC. Staircase falls: high-risk groups and injury characteristics in 464 patients. Injury. 2009 Aug. 40(8):884-9. 
* Maxwell CA, Mion LC, Dietrich MS. Hospitalized injured older adults: clinical utility of a rib fracture scoring system. J Trauma Nurs. 2012 Jul. 19(3):168-74.
* Coris EE, Higgins HW 2nd. First rib stress fractures in throwing athletes. Am J Sports Med. 2005 Sep. 33(9):1400-4. [Medline].
* Holmes JF, Wisner DH, McGahan JP, Mower WR, Kuppermann N. Clinical prediction rules for identifying adults at very low risk for intra-abdominal injuries after blunt trauma. Ann Emerg Med. 2009 Oct. 54(4):575-84.
* Park S. Clinical Analysis for the Correlation of Intra-abdominal Organ Injury in the Patients with Rib Fracture. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Aug. 45(4):246-50.
* Leport T, Baudrit P, Potier P, Trosseille X, Lecuyer E, Vallancien G. Study of rib fracture mechanisms based on the rib strain profiles in side and forward oblique impact. Stapp Car Crash J. 2011 Nov. 55:199-250. 
* Murphy J, Nyland J, Lantry J, Roberts C. Motorcyclist "biker couples": a descriptive analysis of orthopaedic and non-orthopaedic injuries. Injury. 2009 Nov. 40(11):1195-9. 
* Connolly LP, Connolly SA. Rib stress fractures. Clin Nucl Med. 2004.
* Chan SS. Emergency bedside ultrasound for the diagnosis of rib fractures. Am J Emerg Med. 2009 Jun. 27(5):617-20. [Medline].
* Griffith JF, Rainer TH, Ching AS, Law KL, Cocks RA, Metreweli C. Sonography compared with radiography in revealing acute rib fracture. AJR Am J Roentgenol. 1999 Dec. 173(6):1603-9. 
* Kara M, Dikmen E, Erdal HH, Simsir I, Kara SA. Disclosure of unnoticed rib fractures with the use of ultrasonography in minor blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Oct. 24(4):608-13. 
* Rainer TH, Griffith JF, Lam E, Lam PK, Metreweli C. Comparison of thoracic ultrasound, clinical acumen, and radiography in patients with minor chest injury. J Trauma. 2004 Jun. 56(6):1211-3. 
* Hurley ME, Keye GD, Hamilton S. Is ultrasound really helpful in the detection of rib fractures?. Injury. 2004 Jun. 35(6):562-6. 
* Magu S, Yadav A, Agarwal S. Computed tomography in blunt chest trauma. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2009 Apr-Jun. 51(2):75-81.  
* Ingalls NK, Horton ZA, Bettendorf M, Frye I, Rodriguez C. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial using lidocaine patch 5% in traumatic rib fractures. J Am Coll Surg. 2010 Feb. 210(2):205-9. 
* Easter A. Management of patients with multiple rib fractures. Am J Crit Care. 2001.
* Karmakar MK, Ho AM. Acute pain management of patients with multiple fractured ribs. J Trauma. 2003 Mar. 54(3):615-25. [Medline].
* Mohta M, Verma P, Saxena AK, Sethi AK, Tyagi A, Girotra G. Prospective, randomized comparison of continuous thoracic epidural and thoracic paravertebral infusion in patients with unilateral multiple fractured ribs—a pilot study. Journal of Trauma. 2009.
* Carrier FM, Turgeon AF, Nicole PC, et al. Effect of epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anaesth. 2009 Mar. 56(3):230-42. 
* Short K, Scheeres D, Mlakar J, Dean R. Evaluation of intrapleural analgesia in the management of blunt traumatic chest wall pain: a clinical trial. Am Surgery. 1996.
* Shields JF, Emond M, Guimont C, Pigeon D. Acute minor thoracic injuries: evaluation of practice and follow-up in the emergency department. Can Fam Physician. 2010 Mar. 56(3):e117-24.
* Misthos P, Kakaris S, Sepsas E, Athanassiadi K, Skottis I. A prospective analysis of occult pneumothorax, delayed pneumothorax and delayed hemothorax after minor blunt thoracic trauma. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 May. 25(5):859-64. 
* Bansidhar BJ, Lagares-Garcia JA, Miller SL. Clinical rib fractures: are follow-up chest X-rays a waste of resources?. Am Surg. 2002.
* Guideline Brasel KJ, Guse CE, Layde P, Weigelt JA. Rib fractures: relationship with pneumonia and mortality. Crit Care Med 2006. 2006. 34(6):1642.
* Karmy-Jones R, Holevar M, Sullivan RJ, et al. Residual hemothorax after chest tube placement correlates with increased risk of empyema following traumatic injury. Can Respir J. 2008.
* Bruno VD, Batchelor TJ. Late aortic injury: a rare complication of a posterior rib fracture. Ann Thorac Surg. 2009 Jan. 87(1):301-3.
* Kristine A Karlson, MD, Section EditorsPatrice Eiff, MD & John A Marx, MDDeputy Editor Jonathan Grayzel, MD, et al. Rib fractures. UpToDate. Available at http://www.uptodate.com/ribfractures. Accessed: April 3, 2012.
* Albers JE, Rath RK, Glaser RS, Poddar PK. Severity of intrathoracic injuries associated with first rib fractures. Ann Thorac Surg. 1982 Jun. 33(6):614-8.
* Baker CC, Oppenheimer L, Stephens B, Lewis FR, Trunkey DD. Epidemiology of trauma deaths. Am J Surg. 1980 Jul. 140(1):144-50. [Medline].
* Carrier FM, Turgeon AF, Nicole PC, Trépanier CA, Fergusson DA, Thauvette D, et al. Effect of epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anaesth. 2009.
* Colosimo AJ, Byrne E, Heidt RS Jr, Carlonas RL, Wyatt H. Acute traumatic first-rib fracture in the contact athlete: a case report. Am J Sports Med. 2004 Jul-Aug. 32(5):1310-2.
* Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, et al. Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality. Surgery. 2005 Oct. 138(4):717-23; discussion 723-5.
* Fulda GJ, Giberson F, Fagraeus L. A prospective randomized trial of nebulized morphine compared with patient-controlled analgesia morphine in the management of acute thoracic pain. J Trauma. 2005 Aug. 59(2):383-8; discussion 389-90.
* Garcia VF, Gotschall CS, Eichelberger MR, Bowman LM. Rib fractures in children: a marker of severe trauma. J Trauma. 1990 Jun. 30(6):695-700.
* Hurley ME, Keye GD, Hamilton S. Is ultrasound really helpful in the detection of rib fractures?. Injury. 2004 Jun. 35(6):562-6. 
* Lee RB, Bass SM, Morris JA Jr, MacKenzie EJ. Three or more rib fractures as an indicator for transfer to a Level I trauma center: a population-based study. J Trauma. 1990 Jun. 30(6):689-94.
* LoCicero J 3rd, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am. 1989 Feb. 69(1):15-9. 
* Love JC, Symes SA. Understanding rib fracture patterns: incomplete and buckle fractures. J Forensic Sci. 2004 Nov. 49(6):1153-8. 
* Newman RJ, Jones IS. A prospective study of 413 consecutive car occupants with chest injuries. J Trauma. 1984 Feb. 24(2):129-35. 
* Richardson JD, Adams L, Flint LM. Selective management of flail chest and pulmonary contusion. Ann Surg. 1982 Oct. 196(4):481-7.  
* Ruddy RM. Trauma and the paediatric lung. Paediatr Respir Rev. 2005 Mar. 6(1):61-7. 
* Stawicki SP, Grossman MD, Hoey BA, Miller DL, Reed JF 3rd. Rib fractures in the elderly: a marker of injury severity. J Am Geriatr Soc. 2004 May. 52(5):805-8. 
* Trinkle JK, Richardson JD, Franz JL, Grover FL, Arom KV, Holmstrom FM. Management of flail chest without mechanical ventilation. Ann Thorac Surg. 1975 Apr. 19(4):355-63. 
* Wilson JM, Thomas AN, Goodman PC, Lewis FR. Severe chest trauma. Morbidity implication. Arch Surg. 1978 Jul. 113(7):846-9.
* Woodring JH, Fried AM, Hatfield DR, Stevens RK, Todd EP. Fractures of first and second ribs: predictive value for arterial and bronchial injury. AJR Am J Roentgenol. 1982 Feb. 138(2):211-5.