Perikardiocenteza

**Perikardiocenteza**, **perkutana perikardiocenteza** je kardiološka metoda drenaže nakupljenog izliva tečnosti u perikardijalnom prostoru (koji okružuje srce i remeti njegovu normalnu funkciju). Izvodi se ubodom kroz zid grudnog koša, na orijentirnim tačkama ili „naslepo“ pomoću specijalnog šprica i igle, koje se koriste za tu namenu. Perikardiocenteza je metoda izbora za brzo lečenje tamponade srca.

## Istorijat

Perkutana perikardiocenteza je u 19. veku uvedena u medicinsku praksu od strane () koji je ovu metodu prvi opisao 1840. 
Do kraja 20. veka, perkutana perikardiocenteza postaje pouzdana tehnika za lečenje bolesnika sa perikardijalnim izlivom oko srca, ali i pouzdana tehnika koja se sve više koristi i u dijagnostičke svrhe.

Pre pojave dvodimenzionalne ehokardiografije, za perikarardiocentezu korišćena je tehnika „slepog“ subksifoidnog pristupa, koji je imao ozbiljne komplikacije koje nisu bile retke (npr. povreda jetre, miokarda, koronarnih arterija, pluća). Sa uvođenjem dvodimenzionalne ehokardiografije, omogućena je direktna vizuelizacija srčanih struktura i susednih vitalnih organa, tako da je perikardiocenteze postala bezbedana i sigurna metoda koja se danas obavlja uz minimalan rizik. Od 1979., ultrazvučno vođena perikardiocenteza je postala metoda koja se masovno koristi kao dijagnostički i terapijski postupak za lečenje izliva oko srca. Kad god je to moguće, ovaj postupak treba da obavlja hirurg ili kardiolog obučen za ovu invazivnu tehniku.

## Etiologija

## Dijagnoza

Parikardiocenteza se najčešće primenjuje kod tamponade srca, koju u navećem broju slučajeva izazivaju intraperikardijalna akutna krvarenja. Zbog velike brzine razvoja poremećaja, ova krvarenja ugrožavaju život i zahtevaju brzu dijagnozu i lečenje (evakuaciju izliva).

Dijagnoza tamponade srca se postavlja na osnovu; kliničkog nalaza, akutne ili hronične tamponade srca koju karakteriše trijas (tri) simptoma, prvi put opisanih od strane Klod Beka, kardiovaskularnog hirurga, (po kome je ova grupa simptoma nazvana »Bekova trijada simptoma«); 
* *Hipotenzija* (nizak krvni pritisak)
* *Povećan venski pritisak*
* *Oslabljeni srčani tonovi*

Naknadna istraživanja pokazuju, da su ovi klasični nalazi, koje je opisao Klod Bek prisutni samo u manjem broju bolesnika sa srčanom tamponadom, i da ponekad nisu sasvim pouzdani u dijagnostici. Zato je dijagnostiku prisustva tečnosti oko srca znatno olakšao razvoj i stalno unapređenje ehokardiografije (ultarzvučni pregled srca). Danas je ultrazvuk srca prihvaćen kao kriterijum za procenu kliničke slike i promena oko srca i srčane dinamike izazvane izlivom tečnosti u perikardijalnu šupljinu. Uz pomoć ehokardiografije, može se odrediti mesto izliva, veličina izliva (koji može biti mali, srednji ili veliki), i hemodinamika promena, funkcija srčanih šupljina, kao i nivo smanjenja respiratornih promene, prečnika donje šuplje vene.

## Indikacije
;Terapijska perikardiocenteza
Ova vrsta tretmana indicikovana je kod bolesnika sa hemodinamskim promenama u radu srca koje ugrožavaju život bolesnika zbog prisustva tečnosti u srčanoj kesi i tamponade srca.,

;Dijagnostička perikardiocenteza
Dijagnostička perikardiocenteza je invazivna metoda, aspiracije tečnosti oko srca, u hemodinamski stabilnih bolesnika u cilju dijagnostike (palijativne ili profilaktičke) i sprovodi se pod kontrolom ultrazvuka, kompjuterizovane tomografije, ili fluoroskopske tomografije.,

## Kontraindikacije
;Apsolutne kontraindikacije
Kod hemodinamski nestabilni bolesnika ne postoje kontraindikacije, bez obzira na težinu kliničke slike. Ukllanjanje čak i malih količina tečnosti iz srčane kese može značajno poboljšati hemodinamaske funkcije srca bolesnika i sprečiti razvoj težih poremećaja.

;Relativne kontraindikacije
u realzivne kontraindikacije spadaju:

*Nesanirani poremećaji krvarenja*,,

*Povredom izazvana srčana tamponada* za koju neki autori tvrde da je treba tretirati torakotomijom.

## Procedura izvođenja
### Priprema
* Bolesniku se plasira najmanje jedna intravenska linija u lakatnu ili neku drugu pogodnu venu.
* Preko kiseoničke maske ili nosnog katetera bolesniku se ordinira sve vreme procedure medicinski kiseonik.
* Priključenjem EKG elektroda za kontinuirano praćenje rada srca i puls-oksimetar za praćenje zasićenja arterijske krvi kiseonikom, neprestano se prate ovi parametri.
* Kroz nos, ždrelo i jednjak bolesniku se plasira nosno-želudačna sonda za pravovremenu dekompresiju stomaka u slučaju perforacije želuca.
* Na osnovu anatomskih orijentira, sabljastog (ksifoidnog) nastavka grudne koste i 5. i 6. rebara, terapeut određuje lokaciju za ubacivanje igle (najčešće se u praksi koristi pristup na levoj sternokostalnoj liniji u predelu odmah ispod sabljastog (ksifoidnog) nastavka. *[http://sr.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%BB%D0%B8%D0%BA%D0%B0:%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B5%D0%B7%D0%B0.jpg vidi]*

### Postupak
* Područje ispod sabljastog (ksifoidnog) nastavka čisti se antiseptičkim sredstvom (dezinficijensom).
* U predeo uboda infiltrira se lokalni anestetik, prvo plitko a zatim dublje u potkožno tkivo.
* Na koži se skalpelom (nožićem) na izabranoj lokaciji ispod sabljastog (ksifoidnog) nastavka i leve sternokostalne linije, vrši zasecanje kože.
* U plastični špric od 20 do 60 -{ml}-, sa iglom za punkciju kičmenog stuba, puni se 5 -{ml}- fiziološkog rastvora u špric (što treba da omogući normalnu prohodnost igle).
* Igla se kroz rez na koži ubada u grudni koš u pravcu levog ramena, pri čemu se kontroliše da uvek bude pod uglom od 45° u odnosu na površinu trbušnog zida. Igla se uvodi u grudni koš pod direktnom kontrolom ultrazvučnog aparata. *[http://sr.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%BB%D0%B8%D0%BA%D0%B0:Perikardiocenteza_2.jpg vidi]*
* Polako napredujući prema kičmenom stubu igla se uvodi do dubine od 5 -{cm}-, i istovremeno se povlačenjem klipa, stvara negativni pritisak u špricu. Sve vreme terapeut vizuelno prati pojavu aspirirane tečnosti i njene karakteristike.
* U slučaju naglih promena u EKG talasu (elevacija ST segmenta), špric treba polako zajedno sa iglom izvlačiti van grudnog koša, sve dok se srčana funkcija ne vrati u normalu (ova promena u EKG sugeriše da je igla se u direktnom kontaktu sa srčanim mišićem.
* Kada se tečnost više ne pojavljuje u toku aspiracije, dalji postupak se prekida

## Komplikacije
U toku sprovođenja perikardiocenteze, pogotovo ako se ona izvodi „na slepo“ bez vizuelne kontrole kretanja igle, primenom ehokardiografije, mogu se javiti sledeći poremećaji, čija stopa učestalosti varira od 4% do 40%;,, 
* Srčana aritmija
* Ubod u srčanu arteriju ili aneurizmu
* Hemotoraks
* Pneumotoraks
* Pneumoperikardijum
* Povreda jetre
* Neuspešna punkcija (usirena krv u perikardijumu)
* Reakumulacija tečnosti (ponovno nakupljanje) oko srca, po završenoj evakuaciji.

## Povezano
* Perikard
* Tamponada srca
* Perikarditis

## Izvori