Fimoza

**Fimoza** *(od [[Grčki jezik|grčke]] reči *'φῑμός** - „začepiti usta“)'' otežana je, delimična ili potpuna nemogućenost prevlačenje kožice (prepucijma) [[Penis|muškog polnog uda]] (penisa) preko njegovog glavića. U fiziološkim uslovima, kožica muškog polnog uda predstavlja zaštitni mehanizam organizma, kojim se sprečava uticaj spoljašnjih štetnih faktora - kako hemijskih, tako i mehaničkih, i na taj način čuva fina, ranjiva koža tela penisa.

Razvojna (fiziološka) fimoza kod dece kao i ona koja ne izaziva nikakve poteškoće pri mokrenju ili obavljanju seksualnih funkcija ne smatra se patološkim stanjem. Međutim kada se glavić uda, kao što je to slučaj kod patološke fimoze ili parafimoze, ne može osloboditi kožice (u bilo kom stanju ili samo pri erekciji), nastaje poremećaj koji zahteva lečenje, zbog mogućih komplikacija, ukoliko se pravovremeno ne pristupi lečenju.

== Epidemiologija ==
Prema podacima iz [[Sjedinjene Američke Države|SAD]] oko 10% muškaraca do 3 godine života može imati fiziološku fimozu, dok je nešto veći procenat dece koja mogu imati samo delimični oblik fimoze.

Jedan do pet odsto muškaraca imati neki od oblika nemogućnosti vraćanja prepucijuma, do uzrasta od 16 godina.

Samo oko 2% odraslih muškaraca ima pravu urođenu fimozu - kad im je otvor na kožici penisa toliko uzak da ometa normalno prevlačenje preko glavića, a time i normalne fiziološke funkcije.

== Etiologija ==
Prema uzroku koji iazaziva njihov nastanak, Fimoze mogu biti fiziološke, urođene, i stečene.
=== Fiziološka fimoza ===
Većina dečaka se rađa sa fiziološkim fimozom (kožica im se ne može prevući preko glavića uda). To je normalno stanje. U prvim godinama života, fiziološka slepljenja prepucijuma sa glavićem penisa je prirodna pojava koja ima za cilj zaštitu glavića od uticaja amonijaka iz mokraće.

Kod većine dece prepucijum se potpuno odvaja od glavića uda tokom prve tri godine života. Tom prirodnom procesu rastezanja kožice i odlepljivanja od tkiva glavića, mogu pomoći roditelji, koji će dečaku povremeno rastezati kožicu - posebno nakon kupanja, s obzirom da topla voda povoljno utiče na elastičnost kože.

Ako se kožica teško prevlači preko glavića, ili se uopšte ne može prevući, do treće godine života, to još nije alarmantno stanje jer u trećoj godini života gotovo 50% dečaka još uvek ima fiziološku fimozu, tj. unutrašnja strana prepucijuma im je sljepljena za glavić uda. Ovo stanje ne treba da zabrinjava roditelje - osim ako otvor prepucijuma nije toliko uzak da izaziva smetnje u oticanju mokraće.

Ako dete otežano mokri ili mokraća otežano otiče u tankom mlazu, a na vrhu uda mu se stvara balončić (ispod kože) - neophodna je konstultacija sa urologom. Dakle ako kod deteta u trećoj godini života fimoza ne nestane, obavezan je pregled urologom - koji će proceniti u kojem stepenu je fimoza prisutna, kao i da li je potrebno odstraniti veze prepucijuma i glansa uda ili je možda potrebno izvršiti operativni zahvat - delimično ili potpuno obrezivanje.
== Patološka fimoza ==
Kao patološko stanje smatra se fimoza koja se javlja kod prethodno normalnog prevlačenja kožice preko glavića uda, ili fmoza koja je prisutna posle puberteta. 
;Urođena fimoza 
Patološka urošena fimoza može se javiti kada je kožica prepucijuma urođeno uska u predelu otvora.
;Stečena fimoza
Ovaj oblik fimoze može se javiti u bilo kojoj životnoj dobi. Ponekad se stariji muškarci stide fimoze jer smatraju da se tako nešto dešava samo deci, ali ona može nastati kod svih uzrasta kao posledica zapaljenskih procesa na glaviću sa posledičnim stvaranjem priraslica i nemogućnošću njenog pomeranja.

Tačan uzrok fimoze još uvek nije poznat. Predpostavlja se, da može biti posledica infekcije ili dejstva samog ejakulata na prepucijum ukoliko se ne održava redovna i adekvatna higijena posle seksualnog odnosa.

Takođe, osobe koje boluju od povišenog nivoa šećera u krvi mogu imati sklonost ka stvaranju fimoze.

=== Parafimoza ===

Parafimoza, je jedna od komplikacija fimoze [[penis|muškog uda]] koje se manifestuje u nemogućnosti da se kožica, koja je van erekcije prevučena preko [[glans]]a, odnosno glavića, vrati preko glavića, nego ostane kao prsten čvrsto stegnuta oko suženja ispod oboda glavića (u koronarnom sulkusu). Zbog poremećene cirkulacije [[krv]]i, mogu nastati otekline uz jake bolove, a nelečena može dovesti do [[gangrena|gangrene]] uda.
<center>**Razlika između parafimoze *(levo)* i fimoze*(desno)**'</center>


== Klinička slika ==
Kliničkom slikom fimoze dominiraju sledeći znaci i simptomi:
* Koža koja prekriva glavić (prepucijum) ne može se prevući preko glansa uda.
* Kod fiziološke fimoze, dete je uzrasta do tri godine i ne postoje ožiljci na prepucijumu
* Formiranje balončić ispod kože prepucijuma tokom mokrenja
* Otežano mokrenje sa poremećajem mlaza mokraće
* Pojava infekcije glavića usled zadržavanja mokraće u prepucijalnoj kesi
* Pojava ascedentnih infekcija mokraćnih puteva
* Zaostajanje mokraće u mokraćnoj bešici zbog otežanog pražnjenja
* Moguća pojava bolnih seksualnih odnosa
* Kod fimoze nastale kao posledica zapaljenskog procesa, može se uočiti beli fibrozni prsten na otvoru prepucijuma koji onemogućava njegovo širenje

== Diferencijalna dijagnoza ==

Diferencijalno dijagnostički kod fimoze i parafimoze treba imati u vidu sledeće bolesti:
* Akutnu angioedem
* Alergijski kontaktni dermatitis 
* Anasarka
* [[Balanitis]],
* [[Balanopostitis|Balanpostitis]] 
* Obliterirajući keratobalanitis 
* Celulitis
* Strano telo, uključujući dlake, konac, metalni predmet, ili gumicu
* Ujed insekta
* [[Karcinom penisa]]
* [[Prelom penisa]]
* Hematom penisa

== Terapija ==
Fiziološku fimoze nije potrebno lečiti, već se savetuje roditeljima da prilikom kupanja, u toploj vodi, prevlače kožicu preko glavića kako bi se povećala njena elastičnost. Kako se procesom starenja kožica olabavljuje, kod 98-99% osamnaestogodišnjaka postiže se normalno prevlačenje kožice preko glavića uda. Lečenje se stoga može odložiti do perioda posle puberteta.
=== Konzervativno lečenje ===

;Tehnika rastezanja *(Beauge-tehnika)''

Tehnika rastezanja kožice, je fiziološki postupak koji se primenjuje kod dece i odraslih. Metda se zasniva na; povlačenju kožice za vreme kupanja u toploj vodi, širenju kožice peanom, ili masturbaciji kod odraslih muškaraca. U kožici (preucijumu) koja se redovno, pravilno i duže vreme rasteže, nastaje umnožavanjem ćelija kao odgovara na navedene oblike nadražaja. Kad se pritisak vrši tokom dužeg vremena, kod oko 86% pacijenata (prema jednoj studiji) za oko 6 nedelja kožica postaje labavija i proširenija, što joj omogućava normalno prevlačenje prego glavića uda.

;Lečenje steroidima
Primena steroidnih masti, kao metoda lečenja fimoze, počela je da se koristi od 90-ih godina 20. veka. Zasniva se na činjenici da steroidi (betametazon, mometazon fluroat i kortizon), podstiču rast i širenje kožice. Prednosti lečenja lokalnim steroidima zasnivaju se na: nehururškom lečenju koje smanjuje rizik, ne deluje traumom, a cena lečenja je niža od plastične operacije.

### Operativno lečenje
Operativni zahvati kod fimoze vrše se do pubertetu, a retko i ranije. Najčešći oblici lečenja su:
;Cirkumcizija
Cirkumcizija ili obrezivanje je tradicionalna metoda rešavanja problema fimoze. Intervencija se izvodi u ambulantnim uslovima tako što se jednim delom ili u celosti hiirurški odstrani prepucijum. Intervencija se radi pod lokalnom anestezijom, tako da je pacijent svestan tokom operacije, ali ne oseća bol. Oporavak traje oko 3 nedelje. 

;Prepucioplastika 
Ovo je hirurška metoda u kojoj se plastičnom operaciju kožica i prepucijumski otvor šire do potrebne veličine. Prednosti prepucioplastike su brži i bezbolniji oporavak, manje komplikacija i očuvanje prepucijuma.
Datoteka:Phimosis treatment 01.jpg|Fimoza kod dečaka pre operacije
Datoteka:Phimosis treatment 02.jpg|Suženi deo prepucijuma
Datoteka:Phimosis treatment 03.jpg|Rez na koži prepucijuma
Datoteka:Phimosis treatment 04.jpg|Zaustavljanje krvarenja termokauterom
Datoteka:Phimosis treatment 05.jpg|Šest meseci nakon zahvata: uvučen prepucijum 
Datoteka:Phimosis treatment 06.jpg|Šest meseci nakon zahvata: prevučen prepucijum 


## Komplikacije
Fimoza može da postoji, a da pri tome ne izaziva bilo kakve simptome. Međutim u većini slučajeva, ako se ne leči, može da pre ili kasnije izazove sledeće komplikacije:
* Infekcija, praćena crvenilom, svrabom ili pečenjem. 
* Bolove, koji su izraženiji tokom seksualnog odnosa
* Otežano mokrenje
* Parafimoza.
* Problemi sa potencijom, koja može preći i u impotenciju
* Prenos infekcije na seksualnog partnera.
* Stvaranje ožiljnih promena. Sužena i patološki izmenjena kožica (prepusciju) podložna je pucanju, a pukotine koje nastanu teško zarastaju i dgo su bolne. A kada jednom zarastu, zbog ožiljnih promena, još više otežavaju prevlačenje kožice, sve dok ono ne postane nemoguće i pri opuštenom stanju uda. Tada se stvaraju novi uslovi za nastanak bakterijske ili gljivične infekcije sa svim pratećim komplikacijama.
* Maligna alteracija. Hronična infekcija prepucijama pogoduje i nastanku prekanceroznih stanja muškog polnog uda pa i pojavi karcinoma glavića i prepucijuma. Nastali karcinom se teško leči, često zahteva delimičnu ili potpuna amputacija (odsecanje) uda a ne retko dovodi i do smrtnog ishoda.

## Izvori

## Literatura
* Raman SR, Kate V, Ananthakrishnan N. Coital paraphimosis causing penile necrosis. Emerg Med J. 2008 Jul. 25(7):454. 
* Kessler CS, Bauml J. Non-traumatic urologic emergencies in men: a clinical review. West J Emerg Med. 2009 Nov. 10(4):281-7. 
* Flores S, Herring AA. Ultrasound-guided dorsal penile nerve block for ED paraphimosis reduction. Am J Emerg Med. 2015 Jun. 33 (6):863.e3-5. 
* Khan A, Riaz A, Rogawski KM. Reduction of paraphimosis in children: the EMLA® glove technique. Ann R Coll Surg Engl. 2014 Mar. 96 (2):168. 
* Pohlman GD, Phillips JM, Wilcox DT. Simple method of paraphimosis reduction revisited: point of technique and review of the literature. J Pediatr Urol. 2013 Feb. 9 (1):104-7. 
* Choe JM. Paraphimosis: current treatment options. Am Fam Physician. 2000 Dec 15. 62(12):2623-6, 2628. 
* Little B, White M. Treatment options for paraphimosis. Int J Clin Pract. 2005 May. 59(5):591-3. 
* Vorilhon P, Martin C, Pereira B, Clément G, Gerbaud L. [Assessment of topical steroid treatment for childhood phimosis: review of the literature]. Arch Pediatr. 2011 Apr. 18(4):426-31. 
* Palmer LS, Palmer JS. The efficacy of topical betamethasone for treating phimosis: a comparison of two treatment regimens. Urology. 2008 Jul. 72(1):68-71.
* Anand A, Kapoor S. Mannitol for paraphimosis reduction. Urol Int. 2013. 90(1):106-8. 
* Brendler, CB. Evaluation of the urologic patient. Walsh PC, et al, eds. Campbell's Urology. 7th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1997. 1-142.
* DeVries CR, Miller AK, Packer MG. Reduction of paraphimosis with hyaluronidase. Urology. 1996 Sep. 48(3):464-5. 
* Dubin J, Davis JE. Penile emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2011 Aug. 29(3):485-99. 
* Elder JS. Congenital anomalies of the genitalia. Walsh PC, et al, eds. Campbell's Urology. 7th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1997.
* Green M, Stange GR. Paraphimosis reduction. Henretig FM, King C, eds. Textbook of Pediatric Emergency Procedures. Baltimore, Md: 1997. 1007-10.
* Hamdy FC, Hastie KJ. Treatment for paraphimosis: the 'puncture' technique. Br J Surg. 1990 Oct. 77(10):1186. 
* Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Prepuce: phimosis, paraphimosis, and circumcision. ScientificWorldJournal. 2011 Feb 3. 11:289-301.
* Jones SA, Flynn RJ. An unusual (and somewhat piercing) cause of paraphimosis. Br J Urol. 1996 Nov. 78(5):803-4. 
* Kerwat R, Shandall A, Stephenson B. Reduction of paraphimosis with granulated sugar. Br J Urol. 1998 Nov. 82(5):755.
* Litzky GM. Reduction of paraphimosis with hyaluronidase. Urology. 1997 Jul. 50(1):160.
* Oster J. Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child. 1968 Apr. 43(228):200-3.
* Waseem M, Devas G. Photo Quiz. Resident and Staff Physician. June 2007. 53(6).

## Vanjske veze

* Priručnik urgentne urologije
* Šta je fimoza?