Artroza

**Artroza, osteoartroza, osteoartritis** , () je degenerativno oboljenje perifernih zglobova. Bolest nastaje kao posledica degenerativnih promena u zglobnoj hrskavici, što dovodi do subhondralne skleroze kosti i hipertrofičnih promena po obodu kosti (osteofiti) Ako bolest zahvati veći broj zglobova onda govorimo o poliartrozi. Artroza se ne može izlečiti. Ona će se najčešće pogoršati tokom vremena. Međutim, pravilnim i kontinuiranim lečenjem simptomi se mogu kontrolisati  .

Degenerativna oboljenja zglobova su rasrostranjena bolest, od koje pretežno obolevaju starije osobe, 
mada i mlađi nisu pošteđeni. Od ove bolesti podjednako su ugroženi i muškarci i žene, nešto više žene posle 55 godine.

Artrotične promene rendgenološki su otkrivene kod 80% ispitanika starijih od 55 godina, dok je kliničke manifestacije imalo samo 15-20% ispitanika. U razvijenim zemljama degenerativna oboljenja zglobova su na prvom mestu među uzrocima otsustvovanja sa posla, što govori o njihovom izuzetnom epidemiološkom značaju .

Prognoza degenerativnih oboljenja zglobova je relativno dobra osim kod koksartroze i gonartroze. Sama bolest ne utiče na opšte stanje i dužinu života .

## Etimologija
Tokom vremena za ovu bolest upotrebljavani su mnogi nazivi kao što su; *artritis, starački artritis, deformišući artritis* (), *hipertrofični osteoartritis, artroza, osteoartroza*. Kako se danas svi reumatolozi slažu da je artroza degenerativno oboljenje izazvano degeneracijom hrskavice a ne zapaljenski proces, polako se napušta primena naziva *„itis, (itis)“* na završetku dijagnoze . Ako bolest zahvati veći broj zglobova onda govorimo o poliartrozi. U poslednje vreme sve češće se nailazi i na »termin degenerativno oboljenje zglobova i kičme«.

## Etiologija
Uzrok artroze još nije poznat, ali je za njen nastanak odgovoran veći broj faktora među kojima dominantno mesto ima grupa sledećih faktora: *mehanički, genetički, metabolički i endokrini, faktori sredine (okolin), ostali faktori.* 
:::::::::**Etiološki faktori u nastanku artroze**

### Podela
Istorijski gledano, prema etiološkim faktorima artroze su podeljene na primarnu (idiopatsku) i sekundarnu formu, mada je ova podela pomalo veštačka 

### Sekundarna artroza

Sekundarnu artrozu, konceptualno je lakše razumeti. On se odnosi na degenerativna oboljenja sinovija zgloba koja proizilazi iz nekih predisponirajućih stanja, obično akutne ili hronične mehaničke traume, koja oštećuje i menja zglobnu hrskavicu i/ili subhondralni deo kosti što menja i odnose u zglobu. Zato se sekundarna artroza često javlja u relativno mladih ljudi, nakon mehaničke traume kakva se nalazi kod displazije, subluksacije ili luksacije zgloba.

Sekundarne artroze mogu se javiti i nakon artritisa, (reumatoidnog, infektivnog itd), usled dejstva hemijskih faktora (uratni artritis, hondrokalcinoza, alkaptonurija) i nešto ređe zbog slabosti okolozglobnog potpornog tkiva.

### Primarna artroza
Definicija primarne artroze je **maglovita** i najčešće se smatra posledicom procesa starenja i zato bi prema ovoj definiciji trebala biti učestalija kod starijih osoba. Međutim u praksi najčešće korišćen termin, starenje, koji se u artrozi odnosi na proces degeneracije zglobne hrskavice je veoma pogrešan . Mnogim istraživanjima došlo se do zaključka da ove promene nisu uvek vezane za starije osobe, niti se može naći bilo kakva veza između stepena oštećen hrskavice (npr.glave butne kosti) i starosti pacijenta. Nasime na iznenađenje mnogih ortopeda, u delovima zgloba, što je manji pritisak na hrskavicu, to su degenrativne promene naglašenije, što znači da su degenerativne promene najizraženije u sistemu „bez pritiska“ () glavice zgloba (npr butne kosti). Isto tako, svakodnevno opterećenje zgloba čuva zglobnu hrskavicu, a neadekvatno opterećenje je najčešći uzrok degeneracije zglobne hrskavice 

Zato se u najširem smislu te reči, primarna artroza može smatrati idiopatskim fenomenom, koji se javlja u prethodno netaknutim (neoštećenim) zglobovima, bez očiglednog i jasnog razloga pokretanja degenerativnih promena 

U literaturi se kao etiološki faktori primarne artroze navode; pored doba života, gojaznost, faktori nasleđa, fizička aktivnost, hormonski status, inflamatorne bolesti kuka (kao reumatoidni artritis, ankilosirajući spondilitis, Riterov sindrom, ili lupus), kalcijum pirofosfatna bolest, difuzna idiopatska skeletalna hiperostoza, giht, hemohromatoza, osteonekroza i frakture oko zgloba, uključujući i prelome acetabuluma, femoralne glave i vrata butne kosti, oštećenja hrskavice zbog infekcije ili penetracije osteofiksacionog materijala u prostor zgloba, **pri čemu nije dokazano da i jedan od njih ima presudnu ulogu** 

Danas sve više podataka ukazuje da u etiologiji primarne artroze učestvuju i imunološki mehanizmi.

## Epidemiologija

Artroza (osteoartritis) je najčešća bolest zglobova u svetu, ne samo među ljudima već i među životinjama (slabinski deo kičme konja, kuk gorile itd.). Degenerativne promene nađene su na ostacima skeleta praistorijskih životinja i ljudi (mezozoički dinosaur, neandertalski čovek, Krapinski čovek 40.000 g.pne.). Učestalost artropza je danas veća od reumatičkog artritisa i gihta zajedno. Procene broja obolelih variraju između različitih populacija. Prevalenca artroza razlikuje se među različitim etničkim grupama . Poremećaj više preovladava u indijanaca a značajno manje u kineza iz Hong Konga u odnosu na istu starosnu grupu belaca . Kod osoba starijih od 65 godina, artroza je češća u belaca nego u crnaca. Kolena artroza je češće kod žena crne rase u odnosu na žene druge rase .

Artroza pogađa više od 20 miliona ljudi u Sjedinjenim Američkim Državama, iako se statistički podaci razliku u zavisnosti od, primenjene epidemiološke metode (npr. korišćenja radiografskih kriterijuma) ili kliničkih kriterijuma (npr. korišćenje radiografskih nalaza i kliničkih simptoma istovremeno).

Na osnovu radiografskih kriterijuma na hrskavici izolovanih zglobova degenerativne (artrotske) promene se javljaju kod više od polovine odraslih osoba starijih od 65 godina godina pod uticajem ove bolesti 

## Anatomija
Zglobovi mogu da se klasifikuju, kao sinovijalni, fibrozni ili kombinovani, na osnovu prisustva ili odsustva sinovijalne membrane i obima kretanja koji se u njima obavljaju. Normalni-zdravi sinovijalni zglobovi omogućavaju značajani obim kretanja duž izuzetno glatke zglobne površine i imaju značajnu ulogu u pokretima tela. Ovi zglobovi su sastavljeni od sledećih struktura :

* *zglobne hrskavice*
* *subhondralne kosti*
* *sinovijalne membrane*
* *sinovijalne tečnosti*
* *kapsule zgloba*

Kod zdravih sinovijalnih zglobova, krajevi kostiju koje formiraju zglob su pokriveni glatkim hrskavični tkivom, sastavljenim od hondrocita okruženim ekstracelularnim matriksom koji sadrži razne makromolekule, od kojih su najvažniji proteoglikani i kolageni. Hrskavica je tkivo koje ne samo da pokriva površinu kosti unutar zgloba već i štiti osnovu subhondralnog dela kosti, preraspodelom velikih opterećenja u zglobu, održavanjem niskog kontaktnog stresa i smanjenjenjem trenja zglobnih površina. Ona omogućava kostima da glatko „kližu“ jedna preko druge što omogućava olakšano kretanje u zglobu i deluje kao „jastuk“ koji apsorbuje energiju fizičkih pokreta.

Zglobna čaura je obložena sinovijalnom membranom i ispunjena sinovijalnom tečnošću koja štiti i podmazuje zglob. Sinovijalna tečnost se formira ultrafiltracijom plazme procesom koji se odvija u ćelijama sinovijalne membrane (sinoviocitima). Sinovijalne ćelije produkuju glavne komponente proteina sinovijalne tečnosti, hijaluronsku kiselinu (hialuronat). Sinovijalna tečnost ne samo da sadrži hranljive materije koje ishranjuju avaskularnu zglobnu hrskavicu, već svojom viskoznošću apsorbuju »udare sporih pokreta«, i daju zgloboj hrskavici elastičnost potrebnu da apsorbuje »udare brzih pokreta«.

## Patološka anatomija
Artroza je oboljenje koštano-mišićno-zglobnog sistema nastalo usled trošenja („nagriženosti“) hrskavice zbog prirodnog starenja ili prethodnih oštećenja zglobova, brojnim etiološkim faktorima. Artroza predstavlja hroničnu degenerativnu promenu na jednom ili više zglobova, koju karakterišu destruktivne promene na hrskavici koja prekriva zglobne površine, sa sekundarnim promenama kosti koja leži ispod nje. Za razliku od drugih oblika artritisa (postoji oko 100 različitih vrsta), osteoartritis ne utiče na unutrašnje organe.

Kod osteoartritisa, ova hrskavica se troši, i na taj način omogućava izloženim kostima trenje, jednu nasuprot druge uzajamno. To uzrokuje bol i oticanje, kao i gubitak pokreta zgloba. Tokom vremena, stvara se mali abnormalni izrastaj kosti na rubu zglobova zvan koštana izraslina ili osteofiti. Oni mogu doprineti gubitku pokreta u zglobu i intenziviranju bola. Ove izrasline se mogu čak i slomiti i zaglaviti zglobnom prostor između kostiju, što prouzrokuje još jače bolove i oštećenja.

## Klinička slika
* **[[Bol]],** je glavni simptom u osteoartrozi, koji nastaje kombinacijom brojnih mehanizama, koji uključuju sledeće anatomske strukture i patofiziološke procese:
:::::::**Uzroci bola u artrozi (osteoartrozi-osteoartritisu) **
:
:Bol u zgloboveima može se manifestovati u vidu žarenja ili oštrih proboda ili u vidu uboda iglom. Kod nekih osoba, bol može „dolaziti i odlaziti“. Konstantn bol ili bol koji se javlja u toku spavanje najčešće može biti znak da se klinička slika artroze pogoršava.
* **Ukočenost:** u zglobu koja se najčešće manifestuje otežanim pokretima nakon jutarnjeg ustajanja iz kreveta ili dužeg ležanja je jadan od čestih simptoma. U zglobovima se nakon mirovanja javlja osećaj krutosti i škripanja u obolelom zglobu, kraće ili duže vreme nakon ponovnog pokušaja uspostavljanja kretanja. Takođe se ukočenost može javiti u obolelom zglobu nakon kraćeg ili dužeg sedanja.
* **Slabost mišića**: karakteriše slabljenjm njihove funkcija oko zajedničkog zgloba. Ovo se najčešće dešava kod arttroze u kolenima.
* **[[Edem|Otok]]:** zglobova je veoma čest simtom koji se doživljava kao osećaju napetosti i bola.
* **Deformacija zglobova:** karakteriše se izmenjenim izgledom (oblikom), pogotovo u fazi pogoršanja bolesti.
* **Smanjen obim pokreta i gubitak funkcije zgloba**: Kako se artroza pogorša, pacijent sve više gubi mogućnost slobodnih pokreta (bilo da se radi o fleksiji, ekstenziji ili rotaciji u zglobu)a u terminalnoj fazi napadnuti zglob neće moći da koristi.
* **Pucanje, škripa, krckanje**: kao zvučni fenomen mogu se javiti u obolelom zglobu u toku pokreta.

## Dijagnoza
Dijagnoza osteoartroze postavlja se na osnovu; pravilno sačinjene istorije bolesti, kliničkog pregleda, laboratorijskih i rendgenoloških nalaza (prema potrebi i kompjuterizovane tomografije ili magnetne rezonantne tomografije zglobova)

**Istorija bolesti**

Pravilno uzeta anamneza od bolesnika i kvalitetno sačinjena istorija bolesti, verovatno je najbolje sredstvo da lekar dijagnostikuje osteoartrozu. Zato je uzimanje medicinska istorije »prva linija dijagnostike« u osteoartrozi.

Sledi lista pitanja koje lekar postavlja pacijentu i evidentira u istoriji bolesti kod sumnje na osteortrozu:
* Šta je glavni simptom ili problem zbog koga je pacijent zatražio pomoć lekara?
* Da li postoje neki drugi simptomi osim bolova i drugih tegoba u zglobovima, koje on doživljava?
* Koliko dugo traju simptomi? Kada i kako su počeli? 
* Karakteristike simptoma (lokalizacija, intenzitet bola, pokretljivost zgloba, da li je bol, konstantan ili on dolazi i odlazi itd)
* Da li su simptomi vezani za aktivnost ili nedostatak aktivnosti?
* Da li su simptomi utiču na radnu sposobnost i druge dnevne aktivnosti?
* Da li se tegobe povećavaju u toku dana ili postaju još gore u večernjim satima? 
* Da li pacijentovi roditelji, braća i sestre ili drugi krvni srodnici boluju od artroze ili artritisa?

**Fizički pregled**

Kod pacijenata sa ovom bolešću fizičkim pregledomu utvrđen klinički nalaz, ograničen je na oboleo zglob. U njemu dominira pojava bola pri manipulacijama zglobom, smanjen obim pokreta u zglobu i pojava pucketanja (krepitacije).
 
Okolni ligamenti i zglobna kapsula su deformisani koštanim proširenja koji se mogu pojaviti (u zavisnosti od težine bolesti. Većina slučajeva sa osteoartrozom ne uključuju crvenilo ili osećaj toplote u zglobova, međutim, izlivi tečnosti u zglobu mogu biti prisutni. Ograničena pokretljivost ili atrofije mišica oko obolelog zglobova može biti jedan od fizičkih nalaza.

Heberdenovi čvorići, koji predstavljaju opipljiv i vidljive osteofite u artrozi, mogu se uočiti na distalnim interfalangealnim zglobovima prstiju ruku ili nogu, i izraženiji su kod žena, ali se javljaju i kod muškaraca. Zapaljenske promene su obično odsutne ili slabo izražene.

**Magnetna rezonantna tomografija**

Tradicionalni način postavljanja dijagnoze osteoartroze je tek nakon što bol i ukočenost postaje uporan a rendgen pokaže oštećenja hrskavice u zglobovima. Do tada, od početka bolesti prošlo je dosta vremena i oštećenja u zglobu su obično ozbiljna. Lečenje, u tom trenutku usmerava se samo na kupiranje simptoma. To malo uspori bolest, i pacijenta privremeno oslobađa tegoba, a često je za potpuno oslobađanje od tegoba potrebna i totalne zamene zgloba (veštačkim).

Od uvođenjem MR i primene novih metoda snimanja u okviru nje ostvaren je izuzetan značaj u ranom otkrivanju i prevenciju artroza. Novi metod - MR tomografije u osteoartrozi - koristi modifikovani oblik snimanja magnetom rezonancom kojom se određuje koncentracija molekula poznatog kao glikozaminglikana (GAGS) u hrskavici zglobova. Kako su GAGS odgovorni za mnoge mehaničke osobine hrskavičnog tkiva, uključujući i njegovu čvrstinu i elastičnost. Jedna od činjenica koje je danas poznata radiolozima i koristi se u dijagnostici je ta da se koncentracija GAGS snižava u ostoartritičnoj hrskavici. Međutim razlozi sniženja su nepoznati.

### Diferencijalna dijagnoza
S obzirom da su kod osteoartrita znaci inflamacije minimalno izraženi i da nema sistemskih manifestacija bolesti, osteoartroza se lako diferencira od ostalih artrita. Neozrogena artropatija (Šarkoova bolest) lako se diferencira neurološkim pregledom i rendgenskim nalazom. Međutim u diferencijalnoj dijagnostici ne treba isključiti mogućnost da osteoartroza može perzistirati istovremeno i sa bilo kojim drugim reumatskim i nereumatskim oboljenjem zglobova. Treba biti vrlo oprezan i ne pripisivati sve tegobe u zglobovima, a naročito u kičmi, degenerativnim promenama zglobova (artrozi), jer iste mogu biti i posledica metastaza malignih tumora, multiplog mijeloma, osteoporoze i mnogih drugih bolesti. Neko od njih navedene su u ovoj tabeli;
:::::
 
## Terapija
Nepoznata i nedovoljno razjašnjena uloga etioloških činilaca u nastanku artroze umerava terapiju na;

**Ublažavanje i suzbijanje simptoma**

**Održavanje i poboljšavanje funkcija obolelog zgloba**

Može se postići primenom jedne od sledećih metoda:
* *Fizikalna terapija* koja u kompleksnom lečenju ostoartroza ima značajnu ulogu. Ona ima za cilj da smanjenji zapaljenje u zglobovima, ojača snagu mišića i vratiti obim pokreta u zglobu.
* *Korektivna osteotomijom tibije ili butne kosti* je operativni zahvat koji je indikovan u slučajevima ograničenog razvoja osteoartroze (interne ili eksterne), koju prati deformacija ekstremiteta u predelu kolena (varus ili valgus položaj) i može biti efikasna alternativa kod lečenja artroze kolena u mlađih pacijenta.

**Smanjenje fizičke nesposobnosti**

Operativnim (hirurškim) lečenjem osteoartroze može da ublaži bol i poboljšati funkcija obolelog zgloba/zglobova. U ove metod lečenja spadaju;
* *[[Artroskopija]]* je metode u toku koje se uz pomoć fleksibilnih creva i mikrokamera na njihovom kraju (endoskopa) vrši ispitivanje (posmatranje) unutarašnjosti zgloba (artroskopija), nakon koga se prema indikacijama donosi odluka o artroplastici ili remontovanju zgloba
* *[[Artroplastika]]* je metode u ortopedskoj hirurgiji kojom se morfološki i funkcionalno menjaju, zamenjuju ili remodeluju zajedničke površine zgloba primenom veštačkih materijala, obično metala ili plastike .
* *[[Osteotomija]]*, metoda rezanja ili sečenje i uklanjanje oštećenih kostiju.
* *[[Hondroplastika]]* je hirurška metoda za reparaciju oštećene hrskavice.
* *[[Artrodeza]]* je hirurška metoda spajanja zajedničkih koštanih krajeva zgloboa u cilju sprečavanja zajednički pokreta. Ona se primenjuje nakon dugogodišnje bolesti značajnih povreda ili teških oblika osteoartroze. Postupak se izvodi u cilju suzbijanja bolova tako što sprečava dalje zajedničke pokreta u zglobu.
* *[[Zamene zgloba]]* je hirurška metoda uklanjanje obolelih ili oštećenih kostiju i drugih struktura zgloba i njihova zamena ručno ili mašinski izrađenim protezama od metala i/ili plastike). Najčešće se primenjuje kod zamene zgloba kolena i kuka. U zadnje vreme, zahvaljujući savremenim materijalima može se vršiti zamena nekih drugih zglobova, kao što su npr oni u kičmenom stubu.

**Uklanjanje faktora rizika**
* *Smanjenje telesne težine*. Za pacijente koji su gojazni je preduslov za efikasno lečenje. Kliničke studije su pokazale da i minimalni gubitak telesne težine, čak i za 5% -10%, može drastično smanjiti bolove u zglobovima i poboljšanje toleranciju na telesno vežbanje. 
* *Promena aktivnosti ili promene delatnosti.*Ima za cilj prelazak iz aktivnog života u niži nivo aktivnosti što može rasteretiti zglobove i time smanjiti bolove i usporiti napredovanje artroze.
* *Korišćenje dodatne podrške.* U vidu ortoza i drugih ortopedskih pomagala kojima se može rasteretiti zglob i time smanjiti bolovi i druge tegobe.

**Edukacija**
* Edukacija bolesnika o prirodi bolesti jedan je od primarnih terapijski pristup u lečenju artroze. Nekoliko studija Fondacija za artritis u SAD je pokazalo da edukacija o artrozi ima veliku korist za pacijente. Kroz edukaciju, pacijenti mogu izgraditi pravilan način života i rada, umanjiti bol i povećati funkciju zgloba. Naravno edukaciju treba sprovoditi uz stalne posete i praćenje rezultata njene primene od strane lekara .

::::::::**Lečenje artroze-osteoartroze (ostoartritisa) **

## Prognoza

Prognoza degenerativnog oboljenja zglobne hrskavice je relativno dobra i u mnogome zavisi od vrste obololeg zgloba, aktivnosti pacijenta i težine kliničke slike. Godine starosti, indeks telesne mase, varus deformiteti, i više uključenih zglobova u bolest, stvara veće šanse za progresijom osteoartrita . Zato je prognoza kod koksartroze kuka i gonartroze kolena znatno lošija, jer dolazi do teških funkcionalnih ispada i invalidnosti koje zahtevaju tuđu negu i pomoć ili hirurško lečenje .

Kako ne postoje dokazi o uzroku bolesti primena lekova za osteoartritis (koji su trenutno poznati), usmerena je samo na ublažavanje simptoma i tegoba ali ne i lečenje degenerativnih promena pa bolest neprestano napreduje do kraja života bolesnika. Inače sama bolest ne utiče na opšte stanje organizma i dužinu života bolesnika .

Prognoza kod bolesnika sa osteoartrozom kod kojih je uspešno izvršena zamena zgloba kuka i kolena protezom (artroplastika), je povoljna u više od 90% slučajeva  Međutim, ugrađena proteza mora da se revidira 10-15 godina posle njene ugradnje, u zavisnosti od nivoa aktivnosti i starosti pacijenta. Mlađi i aktivniji pacijenti će uglavnom zahtevati reviziju proteze, dok kod većine starijih pacijenata revizija nije potrebna.

## Artroza kao društveni problem
Visoka i sve veća prevalenca osteoartroze podrazumeva i značajno uvećanje troškove za društvo, koji mogu biti;
* *Direktni,* i uključuju troškove bolničko i banjsko lečenje troškove posata lekaru, nabavku lekova i hirurške intervencije. 
* *Indirektni* i uključuju izgubljeno vreme sa posla, umanjenje zarade i druge dobiti, troškove tuđa nege i pomoći.

Troškove lečenja artroza mogu biti izuzetno veliki kod starijih osobe, koji se suočavaju sa potencijalnim gubitkom ne samo materijalnih sredtava već i „nezavisnosti“ što zahteva tuđu pomoć za svakodnevne aktivnosti.

Kako se u mnogim populacijama u razvijenih zemalja u narednim decenijama očekuje sve veća dužina života, potreba za lečenjem sve većeg broja osoba sa osteoartrozom ne samo da će zahteva utrošak sve više sredastava, već i potrebu za pronalaženjem boljih terapeutskim i alternativnih metoda  prevencije i lečenja.

## Napomene

## Izvori

## Vanjske veze

* Osteoarthritis The Arthritis Foundation 
* Osteoarthritis at WebMD
* Arthritis Ireland
* American College of Rheumatology Factsheet on OA
* American Chiropractic Association