Okluzija centralne vene mrežnjače

**Okluzija centralne vene mrežnjače** ili **tromboza centralne vene mrežnjače** jedna je od okluzivnih bolesti krvnih sudova očnog dna, koja se karakteriše patološkim promenama i poremećajem vida, najčešće jednog oka, zbog prekida protoka krvi kroz začepljeni (okludirani) krvni sud. Češće se javlja kod bolesnika sa šećernom bolesti i arterijskom hipertenzijom. Najčešće je izazvana trombom. Uzrokuje bezbolni gubitak vida, a pojavljuje se naglo.

Faktori rizika uključuju hipertenziju, dob, glaukom, šećernu bolest i hiperkoagabilnost. Okluzija može zahvatiti deo )ogranak) retinalne vene ili centralnu retinalnu venu, kada je pogođena makula. Dijagnozna se postavlja oftalmoskopijom fundusa oka.

U lečenju treba zbrinuti internističku bolest, bolesnika treba kontrolisati i lečiti laserskom fotokoagulacijom u slučaju da kod ishemijske forme okluzije počne neovaskularizacija mrežnjače. Laserska terapija se takođe primenjuje kod posledičnog edema makule. Često se ordiniraju i intravitrealne injekcije anti-VEGF-a i kortikosteroida. Ako se u sklopu kliničke slike javi intravitrealno krvarenje, potrebna je pars plana vitrektomija.

## Šifre retinalnih venskih okluzivnih bolesti prema [[Međunarodna klasifikacija bolesti|MKB ICD-10]]
;Centralna venska okluzija mrežnjače 
* **H34.811** (desno oko)
* **H34.812** (levo oko)
* **H34.813** (obostrano)
;Okluzija ogranaka centralne vene mrežnjače 
* **H34.831** (desno oko)
* **H34.832** (levo oko)
* **H34.833** (obostrano)
;Venska staza i uomčavanje venskog krvnog suda na mrežnjači
* **H34.821** (desno oko)
* **H34.822** (levo oko)
* **H34.823** (obostrano)
## Epidemiologija
;Morbiditet
Okluzije ogranaka centralne vene mrežnjače su tri puta češće nego okluzije glavnog venskog stabla. Prevalenca okluzija retinalnih vena je oko 0,5 % celokupne svetske populacije i procenjuje se da u svetu ima 16 miliona oboljelih7-8. Prema podacima iz Sjedinjenih Američkih Država (SAD), peto-godišnja incidenca je 0,5 na 100, dok je u deseto-godišnjem rasponu 2,3 na 100 kod starijih od 40 godina.9-10.

Iz baze podataka za 2008. godinu, 7-84,2 na 1.000 svetske populacije imaće okluziju ogranaka (CI = 3/7-5/2) i 0,8 na 1000 okluziju glavnog stabla retinalne vene (CI = 0.6-1.0). Rizik da će osoba koja ima okluziju centralne retinalne vene u jednom oku, zadobiti istovetnu okluziju venskog krvnog suda na drugom oku je 1% . Osobe koje su imale okluziju ogranka retinalne vene u jednom oku, imaju 10% rizik da će za tri godine imati okluziju retinalne vene i na drugom oku.
;Životna dob 
Okluzija centralne retinalne vene najčešće se javlja kod osoba starijih od 65 godina, a kod 6-14% pacijenata prisutna je na oba oka.
;Polne razlike
Muškarci i žene podjednako obolevaju. 
;Rasne ralike
Prema podacima populacionih studija iz 2010. godine, okluzije ogranaka javljaju se u 2,8 slučajeva na 1.000 belaca, 3,5 na 1.000 crnaca, 5,0 na 1.000 Azijata i 6,0 na 1.000 Latinoamerikanaca, dok je prevalenca okluzije glavnog stabla centralne retinalne vene 0,88 na 1.000 belaca, 0,37 na 1.000 crnaca, 0.74 na 1000 Azijata i 1,0 na 1.000 Latinoamerikanaca.

## Etiologija
Nastanku okluzije (začepljenja) centralne vene mrežnjače na očnom dnu prethode specifične promene, čiji uzrok mogu biti: arterijska hipertenzija, zapaljenjske promene, poremećaj u krvnoj slici - sklonost ka koagulaciji-trombozi. Šećerna bolest, srčane bolesti i zloupotreba duvana mogu da favorizuju ovo oboljenje.

Proces koagulacije i stvaranje tromba izaziva zastoj krvi u venama, tako da na očnom dnu nastaju promene zbog prekida priliva arterijske krvi, distalno od mesta začepljenja.

Promene su najizraženije kod spazma krvnih sudova (neurogenog porekla), hipertenzije i arterioskleroze, uzvodno od mesta ukrštanja arterija i vena, što ima za posledicu razvoj hipoksičnih oštećenja i poremećaj vidnih funkcija.

## Klinička slika
U načelu kliničku sliku prati karakterističan nalaz na očnom dnu koji se javlja kod okluzije glavnog stabla centralne retinalne vene i obuhvata: * dilatirane i vijugave vene i venule, 
* edem papile očnog živca,
* intraretinalna krvarenja 
* edem mrežnjače.
Prema obimu okluzije CRV postoje dva oblika bolesti:
* Blaga, neishemična forma koja se odlikuje delimičnom okluzijom venskog stabla i venskom stazom;
* Teška, ishemična forma, gde se na fluoresceinskom angiogramu uočavaju područja preko 10 papilarnih prečnika kapilarne okluzije i gubitka kapilara - hemoragična retinopatija.
Pored ovih formi postoji i: kombinovane forme koja u 80% očiju sa OVCR napreduju u tešku ishemični formu bolesti i hemiretinalna forme okluzije centralne retinalne vene koja je udružene sa urođenim varijacijama u grananju glavnog stabla centralne retinalne vene i zahvataju gornju ili donju polovinu retine.

Klinička slika zavisi od toga da li je okuzija nastala u stablu centralne vene ili u jednom od njenih stabala (gornjem ili donjem).
;Okluzija stabla 
Kod okluziji stabla centralne vene, papila je otečena i zaklanja krvne sudove i nastupa momentalni gubitak vida-amauroza. 

Kod pregleda očnog dna vide se hemoragije u mrežnjači, ne samo u predelu papile već po celom očnom dnu. Vene su punije, arterije su organski izmenjene i pokazuju sklerotične promene. Mrežnjača je edematozna, a očnno dno je mlečno bele boje. Jedino se razlikuje mesto koji odgovara žutoj mrlji, jer ima crvenu boju koja podseća na trešnju.

U daljem razvoju mrežnjača i očno dno dobijaju normalnu boju, edem isčezava sa crvenom bojom makularnog predela. Na papili očnog živca vidi se atrofija ako je okluzija zahvatila stablo arterije. Nastaje definitivan gubitak vida.

;Okluzija grane 
Kod okluzije jedne od grane centralne vene mrežnjače, zahvaćena je gornja ili donja grana. Vena je distalno proširena od mesta ukrštenja sa arterijom i nastaju mnogobrojne hemoragije dužinom te venske grane.

Oftalmoskopski nalaz na tom području karakterišu: uže arterije, makula se izdvaja crvenom bojom u edematozna delu u kome dolazi do funkcionalnog ispada.

## Dijagnoza

### Testovi za rano otkrivanje okluzije (oftalmološki skrining)
;Testovi za određivanje oštrine vida
;Direktna fundoskopija (kroz proširenu pupilu)
;Indirektna fundoskopija
;Merenje intraokularnog (unutaročnog) pritiska
;Kolor fundus fotografija 
Ova metoda koriste se za dokumentovanje stepena oštećenja očnog dna, prisustva neovaskularizacija na papili vidnog živca ili na retini,
postojanja i obima krvarenja, praćenja terapijskog odgovora ili za evaluaciju budućih terapijskih postupaka.
;Optička koherentna tomografija (OCT)
Ova veoma senzitivna dijagnostička metoda od velikog je značaja u ranom otkrivanju edema makule, promena na vitreoretinalnoj površini,
prisustva subretinalne ili intraretinalne tečnosti, odlubljenja neurosenzorne retine i drugih anatomskih promena unutar same Fovea.

OCT se danas široko primenjuje i predstavlja obavezan deo pregleda i praćenja kod pacijenata koji se leče anti-VEGF terapijom, na osnovu kvantitativnih numeričkih i kvalitativnih podataka odlučujući je faktor u izboru lečenja.

Takođe OCT je značajna i za donođenje odluke da li započeti laserski tretman ili je indikovana vitrektomija kod pacijenta sa edemom makule, u čemu OCT predstavlja najprecizniji i najvažniji putokaz.

Kliničke studije ukazuju da OCT nalaz edema makule u OVCR nije uvek u korelaciji sa vidnom oštrinom.

;Fluoresceinska angiografija (FA)
Ovo je danas neprikosnoveni dijagnostička metod za procenu i utvrđivanje stepena okluzivne bolesti krvnih sudova retine, obima ishemije i tipa makularnog edema. Uz pomoć nje lokalizuju se mikroaneurizme, područja kapilarne neperfuzije, pojava kolateralnih krvnih sudova. Ona je neophodan 
putokaz za žižnu laserfotokoagulaciju područja makule.

Fluoresceinska angiografija nije preporučljiva kod trudnica i dojilja, jer fluorescein prolazi placentarnu hematobarijeru a efekti ovog sredstva na fetus, kasnije odojče, nisu ispitani.
;Ultrasonografija oka
Koristi se za ispitivanje stanja retine u slučajevima gde zamućenost optičkih medija oka i opsežan hemoftalmus ne dozvoljavaju preglednost očnog dna.

## Diferencijalna dijagnoza
* Hemiretinalna okluzija vena mrežnjače kao moguća varijante centralne venske okluzije mrežnjače.
* Makroaneurizma mrežnjače, koja se najčešće javlja kao loptasta dilatacije nastala iz velikih arteriola mrežnjače.
* Šećernom bolešću izazvan edem makule 
* Očni ishemijski sindrom, koji nastaje kao posledica hronične insuficijencije vaskularnog sistema oka.
* Neproliferativna dijabetesna retinopatija
* Retinopatija u hemoglobinopatiji
* Valsalva retinopatija, kod srednjeg do naglog povećanja unutargrudnog pritiska.
* Bolest srpastih ćelija
* Tersonov sindrom, ili krvarenje unutar mrežnjače kao posledica subarahnoidalne hemoragije oka.

## Terapija
Lečenje je kompleksno i zahteva urgentnu intervenciju. Prekid spazma primenom vazodilatatora, spazmolitika, antihipertenzijva. Lečenje arterioskleroze i zapaljenjkih promena, a u težim slučajevima zahteva i laser-foto-koagulaciju.

## Prognoza
Najčešće dolazi do potpune resorpcije hemoragije. Međutim kada hemoragija zahvati i predeo žute mrlje, ona dovodi do gubitka ili smanjenja oštrine vida, ili dovodi do stvaranja novih krvnih sudova sa pojavom sekundarnog hemoragičnog glaukoma.

Kod okluzije grane retinalne vene resorpcija hemoragije je povoljna čak i rekanalizacija tromboziranog dela bez ikakve terapije.

## Prevencija
Profilaksa igra važnu ulogu i obuhvata; pravilno lečenje srčanih bolesti, ateroskleroze, infekcijskih promene, zaštitu zida arterija, redovnu upotrebu lekova od strane hroničnih pacijenata.

## Izvori

## Literatura
* D'Amico DJ, Lit ES, Viola F. *Lamina puncture for central retinal vein occlusion: results of a pilot trial*. Arch Ophthalmol. 2006 Jul. 124(7):972-7.

## Vanjske veze
* Okluzija ili tromboza centralne retinalne vene - Stetoskop-info