Princmetalova angina

**Princmetalova angina, vazospazam koronarnih arterija** je neobičan i redak oblik angine pektoris, sa čestim dugotrajnim napadima, bola u grudima u miru, ponekad i u krevetu, ničim isprovociran, po čemu se ona razlikuje od klasične pektoralne angine. Ova vrsta angine je posledica spazma koronarnih (srčanih) arterija koji dovodi do nagle, prolazne, redukcije njihovog lumena sa posledičnim smanjenim protokom krvi i pojavom ishemije u srčanom mišiću. To znači da napadi anginoznog – stenokardičnog bola — ne zavise od provocirajućih činilaca, kao što je npr ateroskleroza fizički napor itd. Bol, izazvan spazmom, počinje naglo najčešće u ciklusima i javlja se i završava u isto vreme svakog dana (nešto češće u večernjim časovima) .

## Alternativni nazivi i istorijat
* *Spazam koronarnih arterija* je privremeno, iznenadno sužavanja jedne od koronarnih arterija (koje krvlju snabdevaju srce). Pojava spazma usporava ili zaustavlja protok krvi kroz srčane (koronarne) arterije i ostavlja deo srca bez krvi bogate kiseonikom .
* *Varijantna angine pektoris*, spontana (specifična, vazospastična, varijanta) angina paktoris .
* *Princmetalov sindrom*
* *Princmetalov oblik angine*
* *Princmetalov oblik angine pektoris*
* *Princmetal-Masumi sindrom* — *po dr Majronu Princmetalu i Rašidu A. Masumiju*
Princmetalova angina kao najčešće primenjivani naziv za ovu bolest nosi ime po američkog kardiologa dr Majrona Princmetala (), koji je sa sardanicima 1959. opisao ovu bolest, kao jednu od varijanti (oblika) angine pektoris .

Iako se mislilo da je vazospastičnu anginu prvi otkrio i opisao Princmental, ovaj oblik angine, prvi put je opisan još 1930. od strane drugih istraživača  
 
Nakon dr Princmetala, dr Maseri je 1978. detaljno opisao kliničke, elektrokardiografske i i angiografske karakteristike *Princmetalovog sindroma* kod 138 pacijenata sa ovom varijantom angine i zaključio da ovu bolest karakteriše sindrom, znatno složenijih poremećaja nego što je to prvobitno zaključio dr Princmetal .

## Epidemiologija
### Učestalost
Podaci o učestalosti Princmetalove angine variraju u različitim kliničkim studijama u zavisnosti od; geografskog položaja proučavanog stanovništva, kriterijuma koji su primenjeni u testiranju pacijenata i različito definisanih uslova istraživanja .

U Sjedinjenim Američkim Državama, učestalost je među najnižim u svetu. Kod oko 4% pacijenata nakon koronarne angiografije postoje dokazi o fokalnim spazmima, (koji su definisani kao 75% smanjenje lumena koronarne arterije nakon primene ergonovina .

U Francuskoj, je oko 12% pacijenata imalo pozitivan nalaz nakon sprovedenog, na ergonovinu zasnovanog, testiranja , dok u japanskim studijama objavljenim u publikacijama, o spazmu koronarnih arterija, navode pozitivan nalaz kod oko 30% pacijenata.

### Mortalitet / Morbiditet
Prognoza kod bolesnika sa Princmetalovom anginom zavisi od stepena aterosklerotskih promena u koronarnoj bolesti . Kod pacijenata bez ili čak sa jednim aterosklerozom izmenjenim krvnim sudom, je benigna sa stopom preživljavanja do 99% za 1 godinu dana i 94% na 5 godina. S druge strane, preživljavanje pacijenata sa multiplim aterosklerotskim promenama koronarnih arterija pada na 87% za 1 godinu i 77% na 5 godina. Stopa preživljavanja je takođe niže kod pacijenata sa višestrukim spazmima 

### Rasa, pol, starost
Japanski pacijenti imaju mnogo veću šansu za razvoj Princmetalova angina od kavkaskih pacijenata. Kada je procenu izvršio isti tim, japanski pacijenti su imali tri puta veću učestalost grčeva u odnosu na svoje kolege sa kavkaza iako su obe grupe pacijenata imale slične prosečne promene sa koronarnim spazmima .

Vaeruje se prema nekim istraživanjima da žene češće obolelevaju od Princmetalove angine , iako neke druge prognostičke studije navode za je ona učestalija kod muškog pola. Među ženama, ovaj oblik angine relativno može biti češći kod kavkaskih pacijenatkinja (22%) nego u japanskih pacijentkinja (11%).

U odnosu na starost pacijenata pojave simptoma je promenljiva u odnosu na uzrast, ali, u proseku, bolest kod pacijenta počinje u 50. godini .

## Patofiziologija
Princmetalova angina izazvana je okluzijom proksimalnih koronarnih arterija ili njihovih grana, povremenim spazmom, pa se zato u praksi naziva i *vazospastična angina pektoris*. Spazam može nastati na potpuno normalnoj ili lako aterosklerotski izmenjenoj koronarnoj arteriji (što je češći slučaj), a uzrokovan je hiperreaktivnošću segmenta koronarne arterije usled disfunkcije njenog endotela. Bolesnici su, uglavnom mlađe osobe, nešto češće žene i uglavnom pušači.

Najčešće vidi u toku noći i uz teške poremećaje srčanog ritma. Elektrokardiogram snimljene tokom napada će ukazati elevacijom ST segmenta, a ne depresija. Stanje se javlja bez prethodne promene srca i krvni pritisak. Većina pacijenata su u osnovi koronarne bolesti, ali neki imaju normalne arterije. Produženi napad može dovesti do ventrikularnih aritmija, infarkt miokarda, srčani blok, i iznenadne smrti.
Bolovi se javljaju spontano, bez provokativnih momenata (bez prethodne promena na srcu i krvnom pritisku), u ciklusima, najčešće u toku noći, traju nešto duže uz teške poremećaje srčanog ritma i ne reaguju uvek promptno nakon uzimanja nitroglicerina . Bol, je dosta često praćen i promenom komorskog kompleksa zbog promena srčanog ritma koji može uzrokovati sinkopu. Produženi napad može dovesti do ventrikularnih (komorskih) aritmija, infarkta miokarda, srčanog bloka, i iznenadne smrti .

EKG promene kod ovog tipa angine javljaju se samo u toku napada bolova i karakterišu se prolaznom elevacijom (podizanjem) S-T segmenta, što ukazuje na ishemijom izazvanu leziju srčanog mišića.

## Etiologija
Tačan uzrok spazama (grčeva) koronarnih arterija nije poznat. Najčešće se kao uzrok navodi narušena funkcija tanke sluzokože krvnih sudova koja se zove endotel. Normalne koronarne arterija proizvode hemijske supstance (azot oksid) koja širi krvne sudove i omogućava da kroz njih krv protiče sa lakoćom. Ako je unutrašnji omotač koronarnih arterija oštećen one ne funkcionišu normalno. Zato se oni lakše mogu suziti, i dovesti do srčanih spazama i anginoznih bolova. U etiologiji ove bolesti navode se brojni predisponirajući faktori, kao pokretački mehanizam vazospazma koronarnih arterija.

### Predisponirajući faktori
**Rasna predispozicija**, navodi se u brojnim studijama kao jedan od značajnih faktora, a zasnovana je na poređenju podataka dobijenik kod kavkaski i japanski pacijenta o većoj učestalosti difuzno hiper-reaktivnih koronarnih arterija sa jako čestim multivaskularnim spazmima u ovim rasama, koja se značajno razlikuje od podataka dobijenimh kod ostalih etničkih grupa u svetu. Smatra se da prisutnost genetički i ekoloških faktori kod ovih rasa igra ključnu ulogu u pojavi vazospazama.. Među genetičke faktore, kao dominantan navodi se HLA antigen–HLA-DR2 koji najverovatnije utiče na promenu amino kiselinskom sastava u endotelu arterija (što utiče na smanjenu produkciju azot oksida), ili na promene u funkciji autonomnog nervnog sistema.. [75-78] .

**Polne razlike**. Mehanizam polnih razlika otkriven je u toku istraživanja kod žena. Nivoi proširenja arterija hemijskim materijama su veći kada je nivo estrogena u određenim fazama menstrualnog ciklusa visok. Studije su pokazale da tokom ovog perioda, kada su nivoi estrogena u krvi visoki, žene imaju manje i ređe napade bolova u grudima. Žene koje rano uđu u menopauzu imaju dvostruko veću šansu za pojavu vazospazma koronarnih arterija i veći rizik od srčanog udar u kasnijem životu. 

**Pušenje**. Istraživanjima je utvrđeno da pušači imaju veću tendenciju ka nižim nivoima azotnog oksida u krvnim sudovima nego nepušači, što takođe povećava sklonsot ka vazospazmima praćenim anginoznim bolovima. Zato se smatra da je pušenje jedan od glavni faktor rizika za pojavu koronarnog spazama .

### Provocirajući faktori
Pored toga što se Princmetalova angina može javiti bez razloga (bezuzročno), ona može biti izazvana i:
* *Zloupotrebom [[alkohol]]a* 
* *[[Emocionalni stres|Emocionalnim stresom]]*
* *Izlaganjem hladnoći*
* *Upotrebom [[lek]]ova koji izazivaju suženje krvnih sudova ([[vazokonstriktori|vazokonstriktora]])*
* *Primenom stimulišućih supstanci kao što su [[amfetamin]] i [[kokain]].*
Međutim, postoje i istraživanja koja smatraju da teorija o dejstvu azot oksida ne može u potpunosti objasniti etiologiju Princmetalove angine. Kod ateroskleroze, zbog zakrečavanja arterija usled gomilanje masnih naslaga, smanjuje se obim proširenja krvnog suda pod dejstvom azot-oksida, ali se i pored toga kod svih obolelih od ateroskleroze ne javljaju se spazmi koronarnih arterija.

Kao alternativni (ili koegzistirajući) mehanizmi u spazmu koronarnih arterija mogu biti; uvećana vrednost fosfolipaze C , visok nivo holesterola, visok krvni pritisak, šećerna bolest, nedovoljna fizička aktivnost, neadekvatna ishrana itd.

Drugi mogući uzroci su poremećaji u funkcijama nervnog sistema (mozga, kičmene moždine), ili mišićnog tkiva, koji su uključeni u proces suženja ili proširenja arterija.

Vazospazam koronarnih arterija može biti povezana i sa povećanim vrednostima markera oksidativnog stresa i zapaljenja, uključujući tu i tioredoksin, C-reaktivni protein, i veći nivo monocita .

Interesantno je da i osobe sa nekim osobinama ponašanja (kao što su određeni tipovi ličnosti, sa paničnim poremećajem, i teškom anksioznošću) takođe mogu reagovati pojavom vazospazama koronarnih arterija .

Jedna od mogućnosti za pojavu vazospazama koronarnih arterija su i povrede sluzokože arterija, kroz koje prodiru hemijske materije iz mišića izazivajući suženje krvnih sudova.

## Klinička slika
## Dijagnoza
Postavlja se na osnovu ;
* anamneze, 
* fizičkog pregleda, 
* kliničke slike 
* EKG, tranzitorna elevacija S-T segmenta koje predstavljaju „ključ“ za pravilnu dijagnozu ove bolesti 
* specifičnog testa za dijagnostikovanje Princmetalove angine (tzv ergonovinskog testa), koji se izvodi tako što se u koronarnu arteriju progresivno ubrizga ergonovin u većim dozama. Ovaj tekst se primenjuje samo kod bolesnika bez značajnih stenoza koronarnih arterija. Kao pozitivan nalaz testa, smatra se fokalni (žarišni) spazam koronarnih arterija.

## Diferencijalna dijagnoza
Pre nego što se postavi konačna dijagnoza Princmetalove angine, diferencijalno dijagnostički treba imati u vidu sledeće poremećaje (bolesti) koji mogu da izazovu simptome slične anginoznim vazospazmima; 
* Angina pektoris (stabilna i nestabilna)
* Anksiozni poremećaji
* Ateroskleroza koronarnih arterija 
* Poremećaji motaliteta jednjaka i Spazam jednjaka
* Izolovane anomalije koronarnih arterija 
* Infarkt miokarda
* Ishemija miokarda
* Panični poremećaj
* Perikarditis, akutni
* Trovanje kokainom
* Embolija pluća
* Zapaljenje pluća
* Peptički ulkus (čir)
* Gastroezofagealni refluksna bolest
* Naprezanje mišića
* Pankreatitis
* Akutna disekcija aorte.

## Terapija
Lečenje i prevencija Princmetalove angine kao i kod ostalih oblika koronarne bolesti srca zasniva se na sledećim principima;
* ***Opšte preventivne mere***
Imaju za cilj zaštitu bolesnika od daljeg pogoršanja bolesti i zaustavljanje pojave (ili učestalosti) novih napada bolova uz istovremeno usporavanje razvoja koronarnog procesa. U ovu grupu mera prvenstveno spada prestanak pušenja i izbegavanje boravka u prostoru zagađenom duvanskim dimom i drugim štetnim isparenjima.
* ***Lečenje manifestnih kliničkih simptoma i sprečavanje recidiva ***
Inicijalni medicinski tretman treba da uključi podjezičnu, peroralnu, ili intravensku terapiju. Na primer; nitroglicerola podjezično 0,3-0,6&nbsp;mg ili *[[nifedipin]]-a* 10&nbsp;mg podjezično ili 10–15&nbsp;mg *izosorbid dinitrat-a* podjezično .Standardni terapija, može da uključujuči i primenu antiagregacionih/antitrombotičkih lekova, statina, i beta-blokatora (npr. *[[atenolol]]* ili *[[metoprolol]]*.Kada se postavi dijagnoza koronarnog arterijskog vaszospazma, mogu se primeniti blokatori kalcijumskih kanala i dugotrajna terapija nitratima npr *[[izosorbid dinitrat]]-om* ili *[[mononitrat]]-om* (kao dugoročna profilaksa).
* ***Opšte higijensko-dijetetske mere***

Revaskularizacija (stentovanje) koronarnih arterija i druge invazivne metode lečenja u ovih bolesnika, uglavnom se ne primenjuje.

## Prognoza

## Izvori

## Literatura
* Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R. *A variant form of angina pectoris*. Am J Med. 1959;27:375-388.
* Maseri A, Severi S, Nes MD, et al. *"Variant" angina: one aspect of a continuous spectrum of vasospastic myocardial ischemia. Pathogenetic mechanisms, estimated incidence and clinical and coronary arteriographic findings in 138 patients.* Am J Cardiol. Dec 1978;42(6):1019-35. [Medline].
* Yasue H, Omote S, Takizawa A, Nagao M, Miwa K, Tanaka S. *Circadian variation of exercise capacity in patients with Prinzmetal's variant angina: role of exercise-induced coronary arterial spasm.* Circulation. May 1979;59(5):938-48. [Medline].
* Yasue H, Nakagawa H, Itoh T, Harada E, Mizuno Y. *Coronary artery spasm--clinical features, diagnosis, pathogenesis, and treatment*. J Cardiol. Feb 2008;51(1):2-17. [Medline].
* Yasue H, Touyama M, Kato H, Tanaka S, Akiyama F. *Prinzmetal's variant form of angina as a manifestation of alpha-adrenergic receptor-mediated coronary artery spasm: documentation by coronary arteriography.* Am Heart J. Feb 1976;91(2):148-55. [Medline].
* Yasue H, Horio Y, Nakamura N, Fujii H, Imoto N, Sonoda R, et al. *Induction of coronary artery spasm by acetylcholine in patients with variant angina: possible role of the parasympathetic nervous system in the pathogenesis of coronary artery spasm*. Circulation. Nov 1986;74(5):955-63. [Medline].
* Kaneda H, Taguchi J, Kuwada Y, Hangaishi M, Aizawa T, Yamakado M, et al. *Coronary artery spasm and the polymorphisms of the endothelial nitric oxide synthase gene.* Circ J. Apr 2006;70(4):409-13. [Medline].
* Nishijima T, Nakayama M, Yoshimura M, Abe K, Yamamuro M, Suzuki S, et al.* The endothelial nitric oxide synthase gene -786T/C polymorphism is a predictive factor for reattacks of coronary spasm.* Pharmacogenet Genomics. Aug 2007;17(8):581-7. [Medline].
* Egashira K, Katsuda Y, Mohri M, Kuga T, Tagawa T, Shimokawa H, et al. *Basal release of endothelium-derived nitric oxide at site of spasm in patients with variant angina.* J Am Coll Cardiol. May 1996;27(6):1444-9. [Medline].
* Nakano T, Osanai T, Tomita H, Sekimata M, Homma Y, Okumura K. *Enhanced activity of variant phospholipase C-delta1 protein (R257H) detected in patients with coronary artery spasm.* Circulation. Apr 30 2002;105(17):2024-9. [Medline].
* Stern S, Bayes de Luna A. *Coronary artery spasm: a 2009 update*. Circulation. May 12 2009;119(18):2531-4. [Medline].
* Mayer S, Hillis LD.* Prinzmetal*s variant angina.* Clin Cardiol. Apr 1998;21(4):243-6. [Medline].
# Selzer A, Langston M, Ruggeroli C, Cohn K. *Clinical syndrome of variant angina with normal coronary arteriogram*. N Engl J Med. Dec 9 1976;295(24):1343-7. [Medline].
# Bory M, Pierron F, Panagides D, Bonnet JL, Yvorra S, Desfossez L. *Coronary artery spasm in patients with normal or near normal coronary arteries*. Long-term follow-up of 277 patients. Eur Heart J. Jul 1996;17(7):1015-21. [Medline].
# Figueras J, Cortadellas J, Gil CP, Domingo E, Soler JS. *Comparison of clinical and angiographic features and longterm follow-up events between patients with variant angina and patients with ST elevation myocardial infarction.* Int J Cardiol. Aug 10 2006;111(2):256-62. [Medline].
# Previtali M, Klersy C, Salerno JA, Chimienti M, Panciroli C, Marangoni E, et al.* Ventricular tachyarrhythmias in Prinzmetal's variant angina: clinical significance and relation to the degree and time course of S-T segment elevation*. Am J Cardiol. Jul 1983;52(1):19-25. [Medline].
# Bertrand ME, LaBlanche JM, Tilmant PY, Thieuleux FA, Delforge MR, Carre AG, et al. *Frequency of provoked coronary arterial spasm in 1089 consecutive patients undergoing coronary arteriography.* Circulation. Jun 1982;65(7):1299-306. [Medline].
# Rosamond W. *Are migraine and coronary heart disease associated?* An epidemiologic review. Headache. May 2004;44 Suppl 1:S5-12. [Medline].
# Ajani AE, Yan BP. *The mystery of coronary artery spasm*. Heart Lung Circ. Feb 2007;16(1):10-5. [Medline].
# Hirano Y, Uehara H, Nakamura H, Ikuta S, Nakano M, Akiyama S, et al. *Diagnosis of vasospastic angina: comparison of hyperventilation and cold-pressor stress echocardiography, hyperventilation and cold-pressor stress coronary angiography, and coronary angiography with intracoronary injection of acetylcholine.* Int J Cardiol. Apr 4 2007;116(3):331-7. [Medline].
# Miwa K, Kambara H, Kawai C, Murakami T. *Two electrocardiographic patterns with or without transient T-wave inversion during recovery periods of variant anginal attacks*. Jpn Circ J. Dec 1983;47(12):1415-22. [Medline].
# Miwa K, Murakami T, Kambara H, Kawai C. *U wave inversion during attacks of variant angina*. Br Heart J. Oct 1983;50(4):378-82. [Medline]. [Full Text].
# Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Ochi N, Kawada H, Hayashi Y, et al. *Clinical impact of selective spasm provocation tests: comparisons between acetylcholine and ergonovine in 1508 examinations.* Coron Artery Dis. Dec 2004;15(8):491-7. [Medline].
# Bertrand ME, Lablanche JM, Rousseau MF, Warembourg HH Jr, Stankowtak C, Soots G. *Surgical treatment of variant angina: use of plexectomy with aortocoronary bypass.* Circulation. May 1980;61(5):877-82. [Medline].
# Taylor SH. *Usefulness of amlodipine for angina pectoris*. Am J Cardiol. Jan 27 1994;73(3):28A-33A. [Medline].
# Krishnan U, Win W, Fisher M. *First report of the successful use of bosentan in refractory vasospastic angina*. Cardiology. 2010;116(1):26-8. [Medline].
# Hendriks ML, Allaart CP, Bronzwaer JG, Res JJ, de Cock CC. *Recurrent ventricular fibrillation caused by coronary artery spasm leading to implantable cardioverter defibrillator implantation*. Europace. Dec 2008;10(12):1456-7. [Medline].
# Bott-Silverman C, Heupler FA Jr. *Natural history of pure coronary artery spasm in patients treated medically.* J Am Coll Cardiol. Aug 1983;2(2):200-5. [Medline].
# Bory M, Pierron F, Panagides D, Bonnet JL, Yvorra S, Desfossez L. *Coronary artery spasm in patients with normal or near normal coronary arteries.* Long-term follow-up of 277 patients. Eur Heart J. Jul 1996;17(7):1015-21. [Medline].
# Yasue H, Takizawa A, Nagao M, Nishida S, Horie M, Kubota J, et al. *Long-term prognosis for patients with variant angina and influential factors.* Circulation. Jul 1988;78(1):1-9. [Medline].
# Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, Voehringer M, Sechtem U. 3-Year Follow-Up of Patients With *Coronary Artery Spasm as Cause of Acute Coronary Syndrome The CASPAR (Coronary Artery Spasm in Patients With Acute Coronary Syndrome) Study Follow-Up''. J Am Coll Cardiol. Jan 11 2011;57(2):147-52.