Glaukom

**Glaukom** je skupina bolesti optičkog živca koja dovodi do gubitka i oštećenja stanica mrežničkih ganglija i sve se to dovodi do optičke neuropatije. Povišeni intraokularni tlak je važan rizikofaktor za razvoj glaukoma (tlak iznad 22 milimetra žive). Neke osobe mogu razviti oštećenja živaca pri vrlo niskom očnom tlaku, dok druge osobe mogu imati povišeni očni tlak godinama, a da pritom ne dođe do oštećenja. Neliječenje glaukoma može dovesti do trajnog oštećenja optičkog živca, a rezultat će tada biti gubitak vidnog polja, koje kasnije može progredirati u sljepoću.

Glaukom može ugrubo biti podijeljen u dvije glavne kategorije: kronični i akutni glaukom. Akutni glaukom nastupa naglo i često je popraćen brojnim bolnim nuspojavama, brzo ga se može dijagnosticirati, a oštećenje vida i gubitak vida također može nastupiti vrlo naglo. Kronični glaukom napreduje sporo, tako da pacijent primjeti simptome tek kad je bolest znatno uznapredovala.

Glaukom je poznat po svom nadimku *zmija-kradljivac vida* zato što se gubitak vidnog polja zbiva postupno tijekom duljeg perioda i često može biti prepoznat kad je već u uznapredovalom stadiju. Kad je već nastalo oštećenje vida i vidnog polja, tada su nastale promjene nepopravljive-ireverzibilne. Diljem svijeta glaukom je drugi po redu uzročnik sljepoće. Glaukom pogađa jednu od petstotinjak osoba u dobi od 50 god. i mlađe, također jednu osobu u dobi iznad 80 god.

## Znakovi i simptomi
Važno je odlaziti na redovite oftalmološke preglede radi mjerenja intraokularnog tlaka, jer oboljeli često nemaju nikakvih subjektivnih simptoma koji će upućivati na glaukom. Periferni ispadi u vidnom polju i gubitak kontrasne osjetljivosti mogu ukazivati na zahvaćenost sloja stanica optičkog živca. Ispitivanje vidnog polja (perimetrija) i ispitivanje kontrasne osjetljivosti služe određivanju stupnja oštećenja vida. Simptomi koji upućuju na glaukom su bol u ili iza očne jabučice, glavobolja, osjetljivost očne jabučice na pritisak, suzenje, neodređena nelagoda u očima.

## Patofiziologija
Najveći faktor rizika koji uzrokuje glaukom i promjene koje nastaju u oku je povišeni intraokularni tlak. Humor aquosus (očna vodica) koju stvara cilijarno tijelo drenira se putem trabekularne mreže te stvara intraokularni tlak. Humor aquosus (očna vodica) teče od cilijarnog tijela u stražnju očnu komoru, a tada joj stražnju stijenku čini leća-lens i zonule ciliares, a prednju stijenku joj čini iris (šarenica). Tada očna vodica protiječe kroz kroz zijenicu u prednju očnu komoru, a tade joj stražnju stijenku čini iris (šarenica), a prednju joj čini cornea (rožnica). Od tuda trabekularni sustav drenira očnu vodicu putem Schlemmovog kanala u skleralni splet, a zatim dalje u krvni optok. Kod glaukoma je otežan protok očne vodice kroz trabekularnu mrežu, te je šarenica zbog zadržavanja očne vodice potisnuta prema naprijed i tada priječi protok očne vodice. Veza između glaukomatozne optičke neuropatije sa očnom hipertenzijom izazvala je nastanak mnogih hipoteza i studija na antomskim srukturama , očnom razvitku , traumatskom pritisku živca, irigaciji optičkog živca, stimulacijskim neurotransmiterima, trofičkim faktorima, degeneraciji mrežničkog ganglija, potporne stanice,imuni procesi i procesi uzrokovani starenjem koji zajedno djeluju na gubitak i oštečenje neurona (živčanih stanica).

## Klasifikacija
### Jednostavna didaktička klasifikacija
Veoma je pojednostavljena kako bi se studentima i laicima olakšalo razumijevanje materije.
Primarni glaukom je bolest oka bez pridruženih bolesti, dok sekundarni nastaje kao komplikacija bolesnog stanja oka.
* Primarni glaukom otvorenog kuta
* Sekundarni glaukom otvorenog kuta
* Primarni glaukom zatvorenog kuta
* Sekundarni glaukom zatvorenog kuta
* Razvojni ili kongenitalni glaukom

### MKB-10
Ova se klasifikacija koristi u svakodnevnom kliničkom radu.

#### Primarni glaukom i njegove varijante (H40.1-H40.2)
* Primarni glaukom
** Primarni glaukom otvorenog kuta, poznat i kao kronični glaukom otvorenog kuta, jednostavni kronični glaukom, glaucoma simplex
** Normatenzivni glaukom
** Primarni glaukom uskog kuta, poznat još i kao: primarni glaukom zatvorenog kuta, glaukom uskog kuta, glaukom s pupilarnim blokom, akutni kongestivni glaukom
*** Akutni glaukom zatvorenog kuta
*** Kronični glaukom zatvorenog kuta
*** Intermitentni glaukom zatvorenog kuta
*** Glaukomi nastali kombiniranim mehanizmina (rijedak)
* Varijante primarnog glaukoma
** Pigmentarni glaukom
** Eksfolijativni glaukom, naziva se još i pseudoeksfolijativni glaukom ili kapsularni glaukom

#### Razvojni glaukom (Q15.0)
* Razvojni glaukom
** Primarni kongenitalni glaukom
** Infantilni glaukom
** Glaukom povezan sa obiteljskim bolestima

#### Sekundarni glaukom (H40.3-H40.6)
* Sekundarni glaukom
** Inflamatorni glaukom
*** Svi tipovi uveitisa
*** Fuchsov eterohromni iridociklitis
* Fakogeni glaukom
** Glaukom zatvorenog kuta s razvijenom kataraktom
** Fakoanafilaktički glaukom (ruptura kapsule leće)
** Fakolitički glaukom
** Subluksacija leće
* Glaukom zbog intraokularnog krvarenja
** Hifema
** Hemolitički glaukom, eritroklastički glaukom
* Traumatski glaukom
** Glaukom zbog recesije komornog kuta
** Postoperativni glaukom
*** Afakički pupilarni blok
*** Glaukom zbog cilijarne blokade
* Neovaskularni glaukom
* Glaukom induciran lijekovima
** Glaukom induciran kortikosteroidima
** Alfa-kimotripsinski glaukom. Postoperativna očna hipertenzija zbog uporabe alfa-kimotripsina
* Glaukom miješanog porijekla
** Udružen s intraokularnim tumorima
** Udružen s oštećenjima retine
** Sekundarni usljed ozbiljnih kemijskih opekotina oka
** Udružen s bitnom atrofijom irisa
** Toksični glaukom

#### Apsolutni glaukom (H44.5)
* Apsolutni glaukom

## Dijagnoza
U nalazu vidnog polja kod glaukoma karakterističan je glaukomski defekt koji smješten nazalno i prema horizontalnom meridijanu. Klinički se može manfestirati kao skotom najčešće lučnog oblika. Pregled vidnog živca prilikom kojeg je omjer promjera ekskavacije i promjera diska (C/D) veći od 0,6 ili je razlika u C/D omjeru između dva oka veća od 0,2 budi sumnju na 
glaukomsko oštečenje vidnog živca. Ispitivanje za glaukom uključuje i mjerenja intraokularnog tlaka tonometrijom i pregled veličine i oblika oka.

## Liječenje
Konzervativno liječenje glaukoma svodi se na snižavanje očnog tlaka kao vodećeg rizičnog faktora nastanka oštečenja živca različitim lijekovima kao što su: beta blokatori, adrenergični agonisti, inhibitori karboanhidraze, kolinergični agonisti i prostaglandini.
Glaukom se može liječiti kiruški i laserom.

### Kirurško liječenje glaukoma
Trenutno su u upotrebi za liječenje glaukoma i klasični kirurški pristup i laserska kirurgija. Osobe sa prirođenim glaukomom se primarno liječe kirurški. Općenito su takve operacije samo privremeno rješenje iz razloga što još ne postoji postupak ili lijek koji može izlječiti glaukom.

#### Kanaloplastika
Kanaloplastika je neinvazivna metoda koja se osniva na korištenju mikrokatetera. Pri izvođenju kanaloplastike učini se maleni rez na oku da bi se dobio pristup do Schlemm-ovog kanala. Mikrokateter okružuje kanal oko šarenice povećavajući tako glavni odvodni kanal i njegove manje pritoke pomoću ubrizgavanja sterilnog želatinoznog materijala koji se naziva viscoelastic. Kateter se tada vadi a rez se zatvara šavom. Otvaranjem tog kanala može se smanjiti očni tlak, iako razlog još nije poznat, budući da se otpor prema protoku tekućine kroz Schlemm-ov kanal ne razlikuje bitno između zdravog oka i onog sa glaukomom. Podatci iz dugoročnih istraživanja još nisu poznati.

#### Laserska kirurgija
Laserska trabekuloplastika se koristi za liječenje glaukoma otvorenog kuta. Predstavlja privremeno riješenje koje ne donosi izlječenje. Zraka argonskog lasera promjera 50 μm se usmjeri u trabekulum i uzrokuje nastanak prolaza kroz vezivo koji omogućuje pojačano istjecanje očne vodice. Po pojedinom zahvatu se laserom tretira pola očnog kuta. U tradicionalnoj laserskoj trabekuloplastici se koristi termalni aragonski laser. Procedura se naziva Aragonska Laserska Trabekuloplastika, odnosno ALT. Postoji i noviji postupak koji koristi „hladni” (ne-toplinski) laser da bi se stimulirala drenaža kroz trabekulum. Ovaj postupak se zove Selektivna Laserska Trabekuloplastika (SLT) i koristi 532&nbsp;nm Q-switched Nd:YAG laser dvostruke frekvencije za selektivno ciljanje melaninskog pigmenta u trabekulumu. Istraživanja su pokazala da je učinkovitost ALT i SLT postupaka u snižavanju očnog tlaka podjednaka. Ipak, prednost SLT-a je što se on može ponoviti tri do četiri puta, dok se ALT može izvesti samo jednom.

#### Nd:YAG laserska periferna iridotomija
Može se koristiti u pacijenata u kojih se sumnja, odnosno koji boluju od glaukoma zatvorenog kuta ili sindroma disperzije pigmenta. Tijekom ovog postupka laserska se energija koristi da bi se napravili maleni otvori u šarenici. Kroz te otvore se izjednačava tlak ispred sa onim iza šarenice te se na taj način sprečava abnormalno ispupčenje šarenice. Kod osoba sa uskim kutom ovaj postupak može otkriti trabekulum. U nekim slučajevima intermitentnog ili kratkotrajnog zatvaranja kuta ovaj postupak može sniziti očni tlak. Laserska iridotomija smnjuje rizik od nastanka akutnog zatvaranja očnog kuta. U većini slučajeva također smanjuje rizik nastanka kroničnog zatvaranja očnog kuta, te adheziju šarenice na trabekulum.

#### Cikloablacija diodnim laserom
Može se također uzeti u obzir. Ovaj postupak smanjuje intraokularni tlak tako što smanjuje sekreciju očne tekućine uništavanjem sekretornog cilijarnog epitela.

#### Trabekulektomija
Najčešći konvencionalni zahvat koji se izvodi pri liječenju glaukoma. Kroz otvor na bjeloočnici koji se izrezuje djelomično u obliku preklopnice (zalistka) se odstrani dio trabekuluma. Zalistak se tada labavo prišije nazad na bjeloočnicu. Na taj način je omogućeno istjecanje tekućine iz oka što rezultira sa smanjenjem očnog tlaka i formiranjem fluidnog mjehurića ili bleba na površini oka. Može doći do ožiljkavanja zalistka pri čemu se njegova učinkovitost smanjuje ili nestaje. Ovaj ili slični zahvati se mogu više puta ponavljati.

#### Implanti za drenažu
Postoji nekoliko različitih implanata za drenažu. Među njima se nalaze originalni Molteno implant(1966), Baerveldt tube shunt ili implanti sa zaliscima kao Ahmedova glaukomska valvula ili ExPress Mini Shunt, te novija generacija pressure ridge Moltenovih usadaka. Ugrađuju se kod pacijenata koji ne reagiraju na maksimalnu terapiju lijekovima a kod kojih se trabekulektomija pokazala neuspješnom. Cjevčica koja omogućuje protok se usadi u prednju očnu komoru a pločica ispod konjuktive da bi se omogućilo istjecanje sobne vodice u filtracijski mjehurić ispod spojnice.
Kod prve generacije Molteno i ostalih nevalvularnih usadaka ponekad je potrebno podvezati cjevčicu dok se filtracijski mjehurić ne formira u potpunosti pomoću vezivnog tkiva da bi se izbjegao nagli pad očnog tlaka postoperativno. 
Valvularni implanti kao Ahmed glaucoma valve kontzoliraju postoperativnu hipotoniju pomoću mehaničkog zaliska.
Ponekad ožiljak koji nastaje preko konjuktivalnog dijela spoja može biti predebeo i onemogućiti istjecanje sobne vodice. Takve se komplikacije mogu razriješiti korištenjem lijekova poput 5-flourouracila, mitomycina-C (tijekom zahvata) koji spriječavaju fibrozaciju ili naknadnom operacijom. Ciklokrioterapija za ablaciju cilijarnog tijela se može uzeti u obzir kod glaukomatoznog bolnog slijepog oka i nekih drugih slučajeva glaukoma.

#### Veterinarski implanti
TR BioSurgical je komercijalizirao novi implant izrađen specijalno za veterinarsku medicinu, nazvan TR-ClarifiEYE. Sastoji se od novog biomaterijala, takozvanog STAR BioMaterial, koji sadrži silikon sa porama istovjetne veličine što smanjuje fibrozu i poboljšava integraciju tkiva. Usadak ne sadrži zalistke i smješta se u potpunosti unutar očnih struktura. Do danas pokazao je dugotrajan uspjeh (>1 god.) prema pilot-studiji na psima sa glaukomom koji se nije dao kontrolirati lijekovima.

## Epidemiologija
Osobe s obiteljskom povijesti glaukoma imaju 6 posto više šanse razviti bolest.
Afrikanci imaju tri puta veće šanse razviti primarni glaukom otvorenog kuta (i kao bolesnici slabije reagiraju na liječenje). 
Iako je povišeni očni tlak jedini važniji faktor rizika za glaukom, povišeni tlak ne znači nužno i bolest, iako je tako u većini slučajeva. Neke osobe s povišenim očnim tlakom nemaju promjene na živcu, dok neke osobe s normalnim i niskim vrijednostima očnog tlaka razviju glaukom. Starije osobe imaju veći rizik nastanka glaukoma, kao i oboljeli od diabetes mellitusa, hipotireoidizma i arterijske hipertenzije.

## Istraživanja
* Advanced glaucoma Intervention Study (AGIS) - veliki Američki očni nacionalni institut (NEI) sponzorirao je studiju osmišljenu zbog "ocjene dalekosežnih rezultata niza intervencija koje uključuju trabekulektomiju i argonski laser trabekuloplastike u očima a koje su podbacile kao inicijalni medicinski tretman za glaukom". Preporučuje nam različite tretmane, ovisno o rasi.
* Early Manifest glaucoma Trial (EMGT) - Druga studija istog instituta utvrdila je da neposredno liječenje ljudi koji su u ranom stadiju glaukoma može obustaviti napredovanje ove bolesti. 
* Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) - nalazi NEI studije: "... Topički hipotenzivni lijek je bio učinkovit u odgodi ili prevenciji nastupa primarnog glaukoma otvorenog kuta (POAG – Primary Open Angle Glaucoma) u pojedinaca s povišenim očnim tlakom (IOP). Iako ovo ne implicira da svi bolesnici sa graničnim ili povišenim očnim tlakom trebaju dobiti taj lijek, liječnici bi trebali razmotriti uvođenje tretmana za osobe s okularnom hipertenzijom (povišenim očnim tlakom) koje imaju umjeren ili visok rizik za razvoj primarnog glaukoma otvorenog kuta". 
* Blue Mountains Eye Study - "The Blue Mountains Eye studija bila je prva studija provedena na većoj populaciji ljudi, ocjenjivanjem vizualnog ostećenja i zajedničkih bolesti oka reprezentativnog uzorka starijih Australaca". Utvrđeni su faktori rizika za glaukom i za druge bolesti oka.

### Tvari koje se istražuju
#### Prirodni sastojci
Prirodni sastojci bitni za istraživanje o prevenciji i liječenju glaukoma uključuju: riblje ulje i omega 3 masne kiseline, borovnice, vitamin E, kanabinoide, karnitin, koenzim Q10, kurkurmin, Salvia miltorrhiza, tamna čokolada, eritropoetin, folna kiselina, Ginko biloba, Ginseng, L-glutation, ekstrakt koštice grožđa, zeleni čaj, magnezij, melatonin, metilkobalamin, N-acetil-L-cistein, piknogenoli, resveratrol, quercetin i sol.
Neki liječnici već uptrebljavaju magnezij, ginko, sol I fludrokortizon.

#### Kanabis
Istraživanja provedena tijekom sedamdesetih godina prošlog stoljeća pokazala su da je pušenje marihuane učinkovit način snižavanja očnog tlaka. Nacionalni očni istitut SAD-a (National Eye Institute) je u razdoblju od 1978. do 1984. godine podržavao istraživanja koja su trebala odrediti učinkovitost marihuane i njenih derivata u terapiji glaukoma. Ta su istraživanja pokazala da neki derivati marihuane snižuju očni tlak kada se primjene oralno, intravenski ili pušenjem. Kod lokalne primjene neposredno na oko isti učinak je izostao. Dokazano je da marihuana odnosno pojedine njene komponente mogu učinkovito i na siguran način snižavati očni tlak bolje od mnogih lijekova prisutnih na tržištu. 
2003. godine Američka oftalmološka akademija objavila je službenu izjavu u kojoj je navedeno : “…istraživanja su pokazala da pojedini derivati marihuane doista uzrokuju sniženje očnog tlaka kada ih se primjenjuje oralno, intravenski, ili pušenjem, ali ne i kada su primjenjeni lokalo na oko. Zabilježeno trajanje učinka iznosi 3 do 4 sata”. 
Međutim u istoj izjavi se navodi kako marihuana nije imala značajno bolje rezultate od ostalih lijekova koji su u upotrebi: “… nema znanstvenih dokaza koji bi uputili na značajan napredak odnosno smanjen rizik u terapiji povišenog očnog tlaka marihuanom u usporedbi sa lijekovima koji su već u upotrebi”.
Prvi pacijent sa glaukomom koji je sudjelovao u programu američke vlade pod nazivom Compassionate Investigational New Drug program se uspješno obranio od optužbi za uzgajanje marihuane 1976. godine zato što je sud smatrao da je to učinio iz medicinskih potreba.

#### 5-HT2A
Periferno selektivni 5-HT2A agonisti kao što je derivat indazola AL-34662 su trenutačno u razvoju i pokazuju značajan potencijal u liječenju glaukoma.

## Vanjske veze
* Američko udruženje za glaukom http://www.glaucomaweb.org/index.cfm