Povreda uretera

**Povreda uretera** ili mokraćovoda je posebna i jako retka grupa povreda ovog parnog cevastog organ, koji sprovodi definitivno uobličenu mokraću iz bubrega u mokraćnu bešiku.

## Epidemiologija
Mali promer i topografski odnosi uretera sa ostalim trbušnim organima štiti ga od zadesnog povređivanja. I dok su vrlo retke povrede uretera izazvane vatrenim ili hladnim oružjem, one su češće tupe, a najčašće jetrogene.

U ukupnogm broju povreda uretera učestvuju sledeći oblici:
;Jatrogene povrede
Ova vrsta povreda je najčešće, i na njih otpada 75% svih povreda uretera. Njihova incidencija u svim jatrogenim povredama je od 0,05% do 30%, na šta utiču iskustvo Hirurgija i proceduralne poteškoće tokom medicinskih procedura.
;Tupe povrede 
Na ove povrede otpada 18% povreda uretera. Obično se javljaju kod dece zbog brzog usporavanja (pada sa visine ili saobraćajnog udeja), što uzrokuje preteranu hiperekstenziju mokraćovoda i njegovog mehaničkog čekanja.
;Penetrantne povrede 
One su najređe i na njih otpada samo 7% povreda uretera.Skoro uvek povezane su sa višestrukim povredama intraabdominalnih organa (npr tankog i debelog creva, jetre i krvnih sudova trbuha).

Najčešća lokacija povrede uretera je donja trećina mokraćovoda, u 74% slučajeva.

## Klinička slika
Simptomi i znaci povrede uretera, kao što su groznica, temperetura, leukocitoza i lokalni peritonealni nadražaj, najčešće su maskirani simtomima koji prate povrede drugih organa.
;Jatrogena povreda uretera
Najčešća forma jatrogene povrede uretera je ona izazvana instrumentima. U skoro 90% one nastaju, u toku hirurških, ginekološko-akušerskih i endoskopskih intervencija. Najčešće se dešavaju kod radikalnih histerektomija, karličnih operacija ili forsiranih porođaja forcepsom. Zahvati koji se izvode primenom rigidnog ili fleksibilnog ureteroskopa, kao i perkutane intervence na bubregu i ureteru, doprinose znatnom povećanju broja jatrogenih lezija na ureteru.

Simptomi povreda ureter izazvani neadekvatnom kateterizacijom ili upotrebom instrumenata su:
*  Bol (100%)
*  Uretroragija (86%).
Jatrogene povrede ne treba uvek mešati sa nesavesnim lečenjem, koje je posledica grube nepažnje, a takvih situacija je malo, i one bez sumnje, prouzrokuje ozbiljno pogoršanje zdravstvenog stanja pacijenata. Zato bi nesavesnim lečenje nastala povreda uretera, trebalo da bude predmet krivične ili etičke odgovornosti. Međutim, u kontekstu mnogobrojnih sistemskih, društvenih i socijalnih faktora, njihova evaluacija je često vrlo nezahvalna.

## Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike, objektivnog pregleda, retrogradnog kontrastnog snimka.

Anamnestički na mogućnost tupe povrede uretera treba posumnjati kod svih povreda trbuha posebno kod nesreća koje uključuju mehanizme hiperekstenzije ili usporavanja, npr. saobraćajni udes ili pad sa visine.

Nedostatak hematurije je nepouzdan znak koji ne isključi povredu. Dok bilo koji stepen hematurije, nakon trauma, treba da podstakne dalje snimanje ili istraživanje njenog uzroka.

Nežna osetljivost/ekhimoza trebala bi da podstakne lekara na dalja istraživanja eventualne povrede uretera.

Osnov za postavljanje dijagnoze je nalaz ekstravazacije radiološkog kontrasta, tako da se dijagnoza najčešće postavlja intravenskom pijelografijiom (IVP) i kompjuterizovanom tomografijom (CT). Ukoliko se CT-om postavlja dijagnozu, treba uraditi IVP ili retrogradnu pielografiju.
## Skala gradiranja ozbiljnosti povreda uretera

## Terapija
Minimalne povrede se mogu tretirati ureteralnim stentom ili plasiranjem nefrostome.

Povrede uretera, kao komplikacije, vaskularnog „graft“ su kontroverzne: najbolje je spasiti bubreg preciznom reparacijom uretera dok starija literatura predlaže imedijatnu nefrektomiju.

Kod kompletnih povreda tip rekonstrukcije zavisi od prirode i lokacije povrede:

**1. Gornja trećina** — uretero-ureterostomija

**2. Srednja trećina** — uretero-ureterostomija ili Boari flap i reimplantacija

**3. Donja trećina** — direktna reimplantacija ili „psoas hitch“ ili „Blandy“ cistoplastica

**4. Kompletan gubitak uretera** — ilealna interpozicija ili autotransplantacija (obe u odloženom vremenu). Prvo je potrebno učiniti kontrolu oštećenja: podvezivanje uretera, plasiranje perkutane nefrostomije

Jatrogene povrede uretera se najuspješne zbrinjavaju ako se blagovremeno primete. Njih treba neposredno rekonstruisati primarnim šavom u trbušnom delu uretera.

U cilju zbrinjavanja veće povrede lumbalnog segmenta uretera upotrebljava se režanj peluma. Defekt na pelvičnom ureteru se premoštava ureterocistoneostomijom po Boariju ili nekom od mogućih metoda reimplantacijijom uretera u bešiku.

## Reference

## Literatura
* Azimuddin K, Milanesa D, Ivantury R, Porter J, Ehrenpreis M, Allman DB. Penetrating ureteric injuries. Injury 1998; 29: 363 3 
* Brandes SB, Chelsky MJ, Buckman RF, Hanno PM. Ureteral injuries from penetrating trauma. J Trauma 1994; 36: 766 
* Bright TC, Peters PC. Ureteral injuries due to external violence: 10 years experience with 59 cases. J Trauma 1977; 17: 616–20 5
* Campbell EW, Filderman PS, Jacobs SC. Ureteral injury due to blunt and penetrating trauma. Urology 1992; 40: 216 6
* Cass AS. Ureteral contusion with gunshot wounds. J Trauma 1984; 24: 59–60 
* Digiacomo JC, Frankel H, Rotondo MF, Schwab CW, Shaftan GW. Preoperative radiographic staging for ureteral injuries is not warranted in patients undergoing celiotomy for trauma. Am Surg 2001; 67: 969–73 
* Eickenberg HU, Amin M. Gunshot wounds to the ureter. J Trauma 1976; 16: 562–5 
* Evans RA, Smith JV. Violent injuries to the upper ureter. J Trauma 1976; 16: 558
## Vanjske veze
* Diagnosis and management of ureteric injury: an evidence-based analysis