Nefrektomija

**Nefrektomija** jedan je od hirurških zahvata u urologiji kojim se vrši parcijalno ili totalno vađenje obolelog bubrega sa okolnim masnim tkivom i pripadajućim ovojnicama, sa ili bez odstranjenja nadbubrežne žlezde i okolnih zahvaćenih struktura. Radikalna nefrektomija je tretman izbora kod malignih bolesti bubrega.

## Historija

* **[[2. avgust]]a [[1869]].** — Gustav Simon *(Gustav Simon, 1824-1876)*, nemački hirurg, izveo je prvu uspešnu nefrektomiju u Hajdelbergu. Pre prve humane nefrektomije Simon je operativni zahvat izvodio na eksperimentalnim životinjama. Nakon brojnih istraživanja na životinjama on je dokazao da preostali zdrav bubreg može biti dovoljan za izlačuvanje mokraće i normalan život nefrektomisanog bolesnika.
* **1878**. — *Koher* je obavio prednju transperitonealnu nefrektomiju preko reza na srednjoj trbušnoj liniji.
* **1881**. — *Moris* je obavio prvu nefrolitotomiju. On je kasnije i definisao nefrolitijazu, nefrolitotomiju, nefrektomiju, i nefrotomiju.
* **1884**. — *Vels* je da bi otstranio perirenalni fibrolipom obavio prvu parcijalnu nefrektomiju.
* **1913**. — *Berg* je prvi primenio poprečni trbušni rez u nefrektomiji zbog niže učestalosti peritonitisa i drugih abdominalnih komplikacija povezanih sa prednjim pristupom.
* **1950**. — Razvoj sigurnih trbušne tehnika doveo je do sve češće primene prednjeg pristupa.
* **1963**. — *Robson* je opisao značaj radikalne nefrektomije za uspešno preživljavanje bolesnika sa karcinoma bubrega.
* **1990**. — *Kliman* je na Univerzitetu u Vašingtonu obavio prvu laparoskopsku nefrektomiju.

## Indikacije
Nefrektomija je indikovana kod bolesnik sa nepovratnim oštećenjem bubrega zbog:
* Simptomatskih hroničnih infekcija,
* Opstruktivnih promena u bubregu
* Kamena u bubregu
* Teške traumatske povrede bubrega. 
* Renovaskularne hipertenzija izazvana bolestima bubrežnih arterija.
* Teškog unilateralnog oštećenje parenhima bubrega izazvanog nefrosklerozom, pijelonefritisom, refluksnom ili urođenim displazijom bubrega.
* Lokalizovanog karcinoma bubrega,drugih tumora ili uznapredovalih metastaza u bubregu. Radikalna nefrektomija je tretman izbora kod malignih bolesti.
Kada je dijagnoza karcinoma bubrega postavljena u ranoj fazi bolesti, lečenje bolesnika može biti uspešno konzervativnom hirurškom tehnikom koja omogućava uklanjanje tumorskih promena (sa periferije do zdravog tkiva) i očuvanje normalne funkcije.

## Kontraindikacije
* Ako nefrektomijom može biti povređen bilo koji organ u blizini operativnog polja. 
* Povrede bubrega koje se zbrinjavaju za vreme nefrektomije, ako mogu produžiti oporavak i izazvati komplikacije.
* Laparoskopska delimična nefrektomija je novi modalitet koji se sve više koristi, jer nudi brže oporavka od otvorene delimične nefrektomije. Međutim, ona je povezana sa većom stopom velikih intraoperativnih i drugih uroloških komplikacija. Laparoskopska delimična nefrektomija treba da bude rezervisana samo za pacijente sa malim ektopičnim tumorima i treba da je obavljaju isključivo dobro obučeni laparoskopski urolozi.

## Vrste nefrektomije prema metodi izvođenja

### Klasična nefrektomija na otvorenom trbuhu
Intervencija se provodi se pod opštom anestezijom bolesnika. Sama intervencija počinje nakon što se pristupi bubregu kroz otvor načinjen na trbušnom zidu ispod rebarnog luka zahvaćene strane (ili zavisno o veličini i lokalizaciji procesa, između donja 2 rebra).

Nakon pristupa bubregu vrši se prvo podvezivanje svih krvnih sudova koji krvlju snabdevaju bubreg. Potom se tkivo koje ga okružuje pašnjivo odvaja od bubreg i ostalog tkiva, bez da se povredi ovojnica bubrega.

Sledeći akt je podvezivanje i odstranjivanje uretera (cevi koja odvodi mokraću iz bubrega u mokraćnu bešiku).

Na kraju se bubreg zajedno sa pripadajućim krvnim sudovima i masnom ovojnicom, u komadu odstranuje iz trbušne duplje i šalje na detaljnu patohistološku analizu.

Svako krvarenje se zaustavlja a rana na trbuhu se zatvara (ušiva).

### Laparoskopska nefrektomija
Laparoskopska nefrektomija je operativni zahvat na bubregu koji se izvodi uz pomoć specijalnog insstrumenta, laparoskopa, koji se kroz male otvore na trbuhu uvodi u trbušnu duplju. Takva intervencija nosi manju smrtnost od klasične, otvorene operacije, i može biti - prosta nefrektomija, nefroureterektomija, radikalna nefrektomija, parcijalna nefrektomija.

#### Prosta nefrektomija
Izvodi se kod benignih oboljenja bubrega, kao što su terminalni pijelonefritis, tuberkuloza bubrega, afunkcija bubrega različitog porekla.

#### Radikalna nefrektomija
Ova nefrektomija je kompleksna procedura u kojoj se bubreg vadi sa okolnim strukturama (masno tkivo, limfne žlezde, nadbubrežna žlezda ...). Izvodi se kod bubrežnih tumora.

Nakon pravljenja prostora korišćenjem ugljen-dioksida, kroz male otvore na koži ubacuj se kamera i instrumenti. Na glavne krvne sudove bubrega se stavljaju specijalni plastični klipsevi sa bravom, i nakon toga presecaju. Bubreg sa tumorom se izvlači napolje u specijalnoj kesi, kroz otvor na koži promera nekoliko santimetara, nastao spajanjem dva već napravljena mala otvora.

Operacije prosečno traje 120-150 min. Pacijent izlazi iz bolnice nakon 3-4 dana.

#### Parcijalna nefrektomija
Izvodi se kad je tumor bubrega malih dimenzija (manji od 4 santimetra). Laparoskopskom operacijom uklanja se samo tumor, a preostali deo bubrega je sačuvan. Na uspešan ishod operacije pored veličine tumora utiče i njegova lokalizacija. Protok krvi kroz bubreg se privremeno prekida na 20-30 minuta. Moguća su operativna oštećenja funkcije preostalog dela bubrega. Gubitak krvi je veći nego kod radikalne laparoskopske nefrektomije. Prosečno trajanje operacije 150-180 min. Pacijent ide kući 4-5 dana nakon operacije.

## Reference

## Literatura
* Sorbellini M, Kattan MW, Snyder ME, et al. *A postoperative prognostic nomogram predicting recurrence for patients with conventional clear cell renal cell carcinoma.* J Urol. 2005 Jan. 173(1):48-51. [Medline].
* Steinberg AP, Finelli A, Desai MM, et al. *Laparoscopic radical nephrectomy for large (greater than 7 cm, T2) renal tumors.* J Urol. 2004 Dec. 172(6 Pt 1):2172-6. [Medline].
* Tosaka A, Ohya K, Yamada K, et al. *Incidence and properties of renal masses and asymptomatic renal cell carcinoma detected by abdominal ultrasonography.* J Urol. 1990 Nov. 144(5):1097-9. [Medline].
* Tsui KH, Shvarts O, Smith RB, Figlin R, de Kernion JB, Belldegrun A. *Renal cell carcinoma: prognostic significance of incidentally detected tumors.* J Urol. 2000 Feb. 163(2):426-30. [Medline].
* Varkarakis IM, Bhayani SB, Allaf ME, Inagaki T, Gonzalgo ML, Jarrett TW. *Laparoscopic-assisted nephrectomy with inferior vena cava tumor thrombectomy: preliminary results.* Urology. 2004 Nov. 64(5):925-9. [Medline].
* Wagner JR, Walther MM, Linehan WM, White DE, Rosenberg SA, Yang JC. *Interleukin-2 based immunotherapy for metastatic renal cell carcinoma with the kidney in place*. J Urol. 1999 Jul. 162(1):43-5. [Medline].
* Zeman RK, Cronan JJ, Rosenfield AT, Lynch JH, Jaffe MH, Clark LR. *Renal cell carcinoma: dynamic thin-section CT assessment of vascular invasion and tumor vascularity*. Radiology. 1988 May. 167(2):393-6. [Medline].

## Vanjske veze

* Radical Nephrectomy