Grudni kapak

**Grudni ili torakalni kapak, lepršajući-nestabilni segment grudnog zida** je segmentalni višestruki prelom rebara (najmanje dva ili više susednih rebara) u istim linijama (na dva ili više mesta), ili kada je sternum (grudna kost) odvojen. Nastaje kada je jedan segment grudnog kaveza odvojen od ostatka grudnog zida, pa se povređeni deo grudnog koša (torakalni kapak) ne pomera zajedno sa ostatkom grudnog koša kada bolesnik pokuša da udahne (zbog paradoksalnog pomeranja). Segment grudnog zida koji leprša je nesposoban da omogući plućnu reekspanziju. Veliki lepršajući segment zahvata mnogo veći deo grudnog zida i može se prostirati paralelno ili zahvatati i sternum. U takvim slučajevima poremećaj normalne plućne mehanike može biti izuzetno izražen da je neophodno primeniti mehaničku ventilaciju.

Imajući u vidu da je ova povreda opasna po život, grudni kapak ima poseban klinički značaj u toku urgentnog zbrinjavanja, jer dovodi do poremećaja ventilacije pluća, sa pratećom hipoksemijom.

## Značaj i posledice
;Značaj
Glavni značaj postojećeg lepršajućeg segmenta je u 
činjenici da on ukazuje na postojanje plućne kontuzije.

Značaj grudnog ili torakalnog kapka ogleda se u tome što je to teška telesna povreda opasna po život, koja ukazuje na postojanje plućne kontuzije, koja vitalno može ugroziti povređenu osobu zbog teškog poremećaja ventilacije pluća, paradoksalnim disanjem, i posledičnom hipoksemijom.
;Posledice 
Smrtni ishod, koji od bolesnika sa grudnim kapkom nastaje najpre zbog asociranih povreda, mada može da nastane i zbog neadekvatne ventilatorske potpore. Tako npr. udružena povreda glave, šok, tri ili više udruženih povreda, prethodna teška plućna bolest, prelom osam i više rebara ili stariji bolesnici od 65 godina života, ako je praćena i grudnim kapkom, povećava smrtnost za oko 7% ako se bolesnik postavi na ventilatornu potporu, dok je bez ventilatorne potpore smrnost kod ovih bolesnika pristutna i u 69% slučajeva.

## Dijagnoza

Dijagnoza grudnog kapka postavlja se na osnovu istorije bolesti, fizikalnog pregleda i slikovnih (radioloških) testova.

### Fizikalni pregled
Kontuzije, ogrebotine ili znaci povrede nanesene sigurnosnim pojasom automobila su vidljivi pri inspekciji, a palpacijom iznad prelomljenih rebara se mogu otkriti krepitacije. Pacijent koji je u svvesnom stanju žali na bol pri palpaciji grudnog zida ili pri respiraciji.

Grudni kapak se identifikuje kao paradoksalno kretanje segmenta grudnog zida - tj uvlačenje tog segmenta pri inspiraciji i njegovo kretanje prema spolja pri ekspiracije. Ovo se može bolje utvrditi i proceniti palpacijom u odnosu na inspekciju.

### Radiološki testovi
;Radografija
Grudni, prednje - zadnji (AP) radiogram će pokazati većinu težih povreda grudnog zida, ali ne i sve prelome rebara. Lateralni ili anteriorni prelomi rebara će često biti previđeni na inicijalnom (AP) radiogramu. Pošto je tretman prelomljenih rebara pre svega određen njihovim kliničkim značajem, a ne brojem i položajem prelomljenih rebara, u ovoj fazi posebna dijagnostička, radiološka obrada u cilju tačne identifikacije svih preloma nije nikada indikovana.

Kod odraslih koji su pretrpeli tupu traumu grudnog koša, hemotoraks, pneumotoraks ili plućna kontuzija koje se vide na grudnom radiogrami skoro uvek će biti udružene sa prelomima rebara, bez obzira da li su isti identifikovani klinički ili radiografski.

Kako su kod dece rebra znatno elastičnija pojava preloma rebara je znatno ređa, pri čemu treba imati u vidu činjenicu da još uvek može postojati teška kontuzija struktura grudnog zida i pluća.

;Kompjuterizovana tomografija
Kompjuterizovana tomografija pruža vrlo malo dodatnih informacija i nije indikovana za inicijalnu evaluaciju povreda grudnog zida.

## Terapija
Terapija lepršajućeg grudnog kapka se sastoji od standardnog tretmana preloma rebara, tretmana postojeće prateće kontuzije pluća i drugih pratećih komplikacija i usmerene je prvenstveno ka zaštiti plućnog parenhima i omogućavanju adekvatne oksigenacije, ventilacije i traheobronhijalne toalete.

Osnovni principi terapije usmereni su i ka prevenciji nastanka pneumonije koja je najčešće komplikacija povreda grudnog zida. Treba imati u vidu i činjenicu da će mlađi pacijent koji je u dobroj fizičkoj kondiciji lakše podnositi prelom jednog ili dva rebra uz primenu analgezije, za razliku od starijeg pacijenta sa istom povredom kod kojeg nastalu povredu treba smatrati težom, jer će ista često dovesti do nastanka pneumonije i respiratorne insuficijencije ukoliko se ne sprovede pravilna i odgovarajuća terapija.

### Analgezija
Adekvatna analgezija je glavni deo terapije preloma rebara. Ma koliko je dobro izvedena imobilizacije grudnog koša u cilju smanjenja 
pokretljivosti prelomljenih rebarnih fragmenata, ona ipak sprečava pokretljvost grudnog zida, sprečava adekvatnu inspiraciju kao i adekvatno izbacivanje sekreta.

Za ovu namenu vrlo su korisni analgetici proizvedeni na bazi opijata, ali ako se koriste kao jedini lek u cilju postizanja adekvatne analgezije mogu biti neophodne tako visoke doze koje mogu izazvati depresiju respiracije - posebno kod starijih pacijenata. U tom cilju, kod komunikativnog bolesnika, neophodna je neprestana kontrola primene opijatnog analgetika koja se može ostvariti putem intravenske infuzije.

Dodavanje nesteroidnih antiinflamatornih lekova može omogućiti adekvatno uklanjanje bola, ali oni se neće primeniti sve dok se ne isključe eventualno postojeće druge povrede (npr. traumatske povrede mozga), a posebnu opreznost zahteva njihova primena kod starijih pacijenata. Adekvatna analgezija bolesnika sa grudnim kapkom obuhvata čitav niz mera kao što su:
* Opšta anestezija (uključujući i opijate) kod jako teških slučajeva.
* Kontinuirana epiduralna infuzije, najbolja je analgezija kod teških povreda grudnog zida. Primenom anestetičkog sredstva ovom metodom obezbjeđuje kompletnu analgeziju i omogućava normalnu inspiraciju i kašalj bez rizika od nastanka respiratorne depresije .
Epiduralni kateter može biti postavljen kako u grudnom tako i najvišem - lumbalnom delu .
* Blokada živaca. Kod izolovanog preloma jednog ili dva rebra može biti dovoljna posteriorna blokada međurebarnih nerava novokainom (cervikalna vagosimpatektomija ili blokada na zahvaćenoj strani po Višnjevskom, anestezija u oklinu preloma po Višnjevskom, paravertebralna blokada). Ovakav blok nerava ima ograničeno dejstvo (4-24 časa) pa nakon isteka tog vremena proceduru trebati ponoviti.
* Primena anestetika kloz pleuralni dren. Kada je već postavljen pleuralni dren neki autori preporučuju das kroz njega unosi rastvor lokalnog anestetika u pleuralnu šupljin. Kako je kod ove metod neophodna velika količina anestetika, a efekat je dosta promenjljiv, jer se zbog postojanja mogućnosti brze apsorpcije preko pleure mogu javiti posledice u vidu toksičnog delovanja lokalnog anestetika.

### Operativni tretman
Operativna fiksacija prelomljenih rebara je rasla i opadala tokom poslednjih pet decenija, tako da se sve ređe koristi. U nekoliko poslednjih godina, neke studije su pokazale da kod određene grupe pacijenata može biti korisna rana operativna fiksacija preloma, koja bi bolesniku omogućila ranije skidanje sa mehaničke ventilacije i na taj način smanjila mogućnost pojave akutnih komplikacija i hroničnog bola grudnog zida.

Spoljni fiksacija i stabilizacija rebara je bila često kod velikih povreda zida grudnog koša pre razvoja trahealne intubacije i mehaničke ventilacije. Fiksacija rebara na grudnom kapku vrši se spoljnim fiksatorom u trajanju od 2-3 nedelje.

Osteosinteza ivica (šivenjem fragmenata rebara ili metalosteosinteza pločicama sa kratkim vijcima, je druga metoda koja je sve ređe u upotrebi.

### Intubacija i ventilacija
U jednom broju slučajeva, što zavisi od obima povrede, grudni kapak je moguće lečiti konzervativnim načinom, odnosno bez primene ventilatora. Ta metoda je povoljnija, jer isključuje sve neželjene efekte ventilatora, ali se pri tome istovremeno mora imati u vidu da, se gasne analize krvi mogu pogoršati u narednih 24 do 48 časova, pogotovo ako bolesnik „štedi“ grudni koš i ne udiše dovoljno duboko.

Indikacije za postavljanje bolesnika na ventilator su su udružene povrede glave, šok, tri ili više udruženih povreda, prethodna teška plućna bolest, prelom osam i više rebara ili bolesnici stariji od 65 godina života.

Režim ventilacije za teške bolesnike podrazumeva jednostavnu ventilaciju intermitetntnim pozitivnim pritiskom *(Intermittent positive pressure ventilation–IPPV)*, osim kada su prisutna i polja atelektaze, kada je poželjno bolesnika postaviti na ventilaciju pozitivnim završnim ekspiratornim pritiskom *(Positive end-expiratory pressure-PEEP)*, kada je bolesnik dovoljno obezboljen (analgeziran) prethodnom anestezijom, te može jednim delom i sam da ostvaruje minutni volumen ventilacije.

### Ostale mere
Ostale mere lečenja primenjuju se kod nastanka komplikacija nakon preloma rebara i mogu biti:

;Pleuralna drenaža
Pleuralna drenaža u cilju eliminacija krvi i vazduha u slučaju pojave hemotoraksa i/ili pneumotoraksa. Pleuralna drenaža 
primenjuje se i kod pacijenata koji su postavljeni na mehaničku ventilaciju sa pozitivnim pritiskom, zbog povišenog rizika za razvoj pneumotoraksa zbog laceracije plućnog parenhima oštrim krajevima prelomljenih rebara. Mnogi autori preporučuju profilaktično postavljanje pleuralnog drena kod svih bolesnika kod kojih postoje prelomi rebara, kada su na mehaničkoj ventilaciji, što zavisi od prisustva drugih povreda, mogućnosti odgovarajućeg monitoringa i opreme kojim raspolaže zdravstvena ustanova, na primer: 

;Prevencija šoka i infekcije

## Izvori

## Literatura
* Vagner E. A. *Hirurgiя povreždeniй grudi*. Medicina 1981 pp.&nbsp;61–63, 76, 90-91, 129-136 
* Žestkov K. G., Barskiй B. V., Voskresenskiй O. V. *Mini-invazivnaя hirurgiя v lečenii flotiruющih perelomov rёber*. Tihookeanskiй medicinskiй žurnal. Vladivostok. Gosudarstvennoe obrazovatelьnoe učreždenie vыsšego professionalьnogo obrazovaniя, Vladivostokskiй gosudarstvennый medicinskiй universitet, 2006 pp.&nbsp;62–66 http://lib.vgmu.ru/Files/Journal/PMJ_2006_1_62.pdf
* Ćeremilac A. *Patologija mehaničkih povreda (sudsko medicinski značaj)*, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb 1973
* Ćeramilac A. *Opšta i specijalna patologija mehaničke traume.* Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 1986.
## Vanjske veze