Savremene obloge za rane

**Savremene obloge za rane** su vlažan okluzivni medij za koji je dokazano da ubrzava zarastanje i podstiče autolitički debridman, smanjuje rizik od infekcije i pruža bolesniku atraumatsko previjanje i samim tim manju bolnost rane. Zato su savremene obloge danas standard koji je sve više u primeni kod akutnih i hroničnih rana koje zarastaju sa ili bez defekta kože. Osnovno pitanje, na koje pre njihove primene odgovor mora da da svaki terapeut, odabir je i pravilna primena obloga koja je pre svega zasnovana na indikacijama za određenu vrstu rana i individualnom pristupu svakom pacijentu ponaosob. Samo takvim pristupom u primeni savremenih obloga za rane može se postići bolji, brži i kvalitetniji način njihovog lečenja.

## Klinički protokoli
Karakteristike rane određuju vrstu lečenja, tj. izbor obloge koja mora zadovoljiti te uslove. Zato su sve savremene obloge za rane razvrstane prema stadijumu u kojem se rana nalazi. Ta pozicija se određuje prema indikacijama koje su dokazane u kliničkim istraživanjima ili prema funkciji obloge:
* **[[Nekroza|Stadijum nekroze]]**
Nekrotična rana ima karakteristike odumrlog (mrtvog) tkiva, koje je crne boje. Tretman koji ona zahteva je debridman, kao osnovni preduslov da bi rana zarasla. Obloge i sredstva koja su indikovana za primenu u ovoj fazi rane prvenstveno imaju funkciju debridmana.
* **[[Fibrinogen|Stadijum fibrinskih naslaga]]**
Ranu sa fibrinskim naslagama karakteriše nakupljanje naslaga fibrina i mrtvih ćelija. Najčešće je žute boje. Tretman takve rane zahteva apsorpciju eksudata, fibrinolizu i odstranjivanje mrtvog tkiva.
* **[[Granulacija tkiva|Stadijum granulacije]]**
Granulaciono tkivo je vulnerabilno tkivo karakteristične, crvene boje, koje produkuje serozno sukrvičav eksudat. Zbrinjavanje rane u stadijumu stvaranja granulacija zahteva neometanje odvijanje tog procesa i nežne postupke sa ranom.
* **[[Epitelizacija|Stadijum epitelizacije]]**
Tkivo rane u epitelizaciji je roze boje, sa još uvek delimično otvorenim defektom, karakterističnim po migraciji i proliferaciji epitelnih ćelija. Novoformirani epitel zahteva minimalne oscilacije temperature u njegovoj okolini i zaštitu od dejstva spoljnih faktora.
**Model–protokol koji se koristi u izboru savremene obloge za rane**

## Karakteristike idealne obloge
Univerzalna ili idealna obloga za sve vrste rana ne postoji. Ali postoje sledeći osnovni kriterijumi i karakteristike koje moraju da poseduju savremene obloge za rane:
 
* **Sposobnost zaštite**
Savremene obloge moraju da poseduju sposobnosti fizičke zaštite rane od dejstva spoljnih faktora i sposobnost održavanja optimalne temperature i pH u rani.
* **Antimikrobna aktivnost**
Savremena obloga treba da poseduje sposobnost da zadrži i lokalizuje infekciju mikrobima i minimizira rizik od sekundarne infekcije. Obloga mora biti ne samo barijera za mikroorganizme već aktivna komponenta u sprečavanju razmnožavanja mikroba i snažna podrška prirodnim mehanizmima odbrane organizma.
* **Podrška zarstanju**
Savremena obloga mora da poseduje sposobnosti podrške; hemostaze, debridmana i stvaranju uslova za vlažno zarastanje rane. Ona mora da ima sposobnost da uklone ili inaktivira proteolitičke enzime u sekretu hronične rane.
* **Sposobnost apsorpcije** 
Jedna je od bitnik karaktersistika savremenih obloga za rane mora biti njihova sposobnost odstranjivanja (apsorpcije-upijanja) eksudata (sekreta) i toksičnih supstanci iz rane koje podržavaju destrukciju ćelija. Samo efikasna apsorpcija eksudata ili „slobodnih ostatka“ iz rane može sprečiti prenošenje mikroorganizama u ili van rane.
* **Konforna primena**
Udobna ili konforna obloge treba da ublažava bol, a pri zameni obloge, u toku postavljanja i tokom nošenja ne sme da izaziva traume ili guljenje kože. Obloga takođe mora posedovati hipoalergijska i nebiorazgradiva svojstva (oslobađe čestica i biorazgradivih vlakna u ranu). Održava ranu i okolnu kožu u optimalnom stanju hidratacije (što podrazumeva sposobnost da koža efikasno funkcioniše pod kompresijom).
* **Jednostavna primene**
Savaremena obloga mora biti jednostavna za upotrebu i da omogućava neprekidno nadgledanja procesa zarastanja rane. Njena zamena mora biti brza jednostavna i ne suviše česta kako se ne bi remetio proces zarastanja granulacionog tkiva. Obloga se ne sme lepiti za površinu rane i time remetiti cirkulaciju u ćelijama tokom procesa zarastanja.
* **Niski troškovi primene**
Cena pojedinačne obloge i ukupni troškovi primene obloga, do konačnog zarastanja rane, moraju biti minimalni.

## Mehanizmi vlažnog zarastanja rane
Proširenje osnovnih znanja o fiziologiji zarastanja rana dovelo je, tokom proteklih decenija, do razvoja savremenih obloga za rane koje su obezbedile dodatne opcije lečenja u odnosu na tradicionalne metode, i promenile definiciju uloge obloga za rane.

Efekat bržeg zarastanje rane u vlažnoj, nego u suvoj sredini dokazan je još 1961. godine analizom komparativnog zarastanja u istoj rani. U tim istraživanjima jedna polovina rane je prekrivana vlažnim oblogama, a druga je ostavljana da zaraste na vazduhu. Polovina rane koja je bila prekrivena vlažnim medijem, zarasla je brže. U retrospektivnoj analizi 75 studija, koje su upoređivale primenu gaze i savremenih obloga, *Hutchinson* i *McGuckin* (1990), uočili su da je incidenca infekcija rane pod okluzijom, u 36 studija bila 2,6% kod savremenih obloga, u odnosu na 7,1% kod primene gaze.

Nakon četrdesetogodišlje primene, sasvim je sigurno utvrđeno da okluzivno lečenje rana primenom savremenih obloga, dovodi do bržeg zarastanja u odnosu na lečenje primenom običnih gaza. Učinci koji su kasnije otkriveni na ćelijskom nivou su merljivi i u konačnom rezultatu 

Otkriće metode vlažnog zarastanja rane, omogućilo je u kasnijem periodu istraživanja, razvoj i proizvodnju različitih tipova obloga za različite vrste promena u rani.

* **Debridman nekrotičnog tkiva.**
Vlažni uslovi u rani stimulišu autolitiki debridman jer zadržavaju enzime i telesnu tečnost
koja pomaže u rastvaranju i razgradnji izumrlog tkiva. Pored toga, postoje indicije da vlažni uslovi na rani stimulišu fibrinolizu.
* **Proliferacija i oslobađanje faktora rasta**.
Da bi se oslobali faktori rasta, potrebno je aktivirati više različitih mehanizama. fibrinoliza može imati i dejstva koja nisu vezana isključivo za debridman rane. Produkti razgradnje fibrina mogu stimulisti funkciju makrofaga na subsekvencijalnu produkciju faktora rasta. Uslov za odvijanje spomenutih mehanizama moderne obloge stvaraju vlažnim i hipoksičnim stanjem, tj okluzijom.
* **Stimulacija ćelijskog rasta** 
Dokazano je da ćelije brže i bolje migriraju u vlažnoj sredini. Hipoksija koju obloge stvaraju deluje stimulativno na rast fibroblasta, endotelijalnu i epidermalnu proliferaciju.
* **Akceleracija angiogeneze**
Istraživanja u kojima je primenjena mikroangiografija dokazala su da se angiogeneza značajnije odvija u vlažnom, okluzivnom miljeu u odnosu na suve uslove.
* **Smanjeni broj kliničkih infekcija** 
Otkriće određenog broja bakterija u vlažnom, okluzivnom miljeu nije razlog za povećan rizik od infekcije. Hipoksija i relativna kiselost koju obloge stvaraju deluju inhibitorno na bakterijsku proliferaciju.

## Mere opreza
U toku primene savremenih obloga za rane treba obratiti pažnju na sledeće mere opreza u njihovom pravilnom odabiru:
* **Jednostavnost primene**-na mestima sa puno pregiba ili nabora kože.
* **Apsorpciju (upijanje)**-koja mora biti što veća jer omogućava ređu zamenu obloge.
* **Adherentnost (prianjanje)**-imajući u vidu intenzitet pritiska koji postoji na mestu defekta kože.
* **Veličinu**-prevelika obloga može izazvati maceriraciju kože u okolini rane, previše hidrogela na mestima pritiska skraćuje vreme primene obloge.
* **„Bezbednost“**-savremene obloge su hipoalergijske i stajaće tamo gde ih je terapeut pričvrstio.
* **Vlažne i ishemične rane**- najbolje je tretirati neadherentnim „gazama“.
* **Reepitelizacija rane**-zahteva povećanu količinu kiseonika i u toj fazi zarastanja primena neokluzivne obloge je najbolji izbor.
* **Granulacije rane**-zahtevaju blagu hipoksiju i u toj fazi zarastanja najbolja je aplikacija okluzivne i semiokluzivne obloge, npr hidrokoloidnih obloga.

## Izvori

## Vanjske veze
* [Zbrinjavanje rana Koloplastom](https://web.archive.org/web/20101218091601/http://www.coloplast.si/ECompany/SIMed/Homepage.nsf/(VIEWDOCSBYID)/7DD3BC933A5DA0FAC12573CE004D4191)
*  World Wide Wounds