Anafilaktički šok

**Anafilaktični šok (AŠ)**, (), **generalizovana reakcija preosetljivosti, sistemska anafilaksija, hipersenzitivna alergija**, je nagla i često smrtonosna generalizovana reakcija preosetljivosti koja nastaje u toku jednog do pet minuta, najčešće posle primene parenteralnih lekova, kontrastnih sredstva (u radiologiji) ili nehumanih belančevina. Mehanizam sistemske anafilaksije može biti alergijski i nealergijski.

## Istorijat

Anafilatična reakcija bila je poznata drevnim Grcima i Kinezima još iz ranih perioda medicine. Tako i sam termin anafilaksa potiče iz grčkog jezika, od grčkih reči „ἀνά” - ana, što znači „protiv” i „φύλαξις” - filaksis, što znači „zaštita”.

Prvi dokumentovani slučaj anafilakse, koji je ostao je zabeležen na hijeroglifima, dogodio se u 2640. godini p. n. e., nakon što je Egipatski faraon Menes, misteriozno umro od ujeda ose ili stršljena.

Nešto kasnije, u spisima iz Vavilona, otkrivena su dva različita izvora o smrtnim ishodima nastalim nakod uboda ose.

 
Termin „afilaksa” prvi je osmislio francuski fiziolog Šarl Riše 1902. godine, koji je prvo na brodu princa Alberta od Monaka, a potom i u laboratoriji u Parizu izučavao dejstvo otrov koji izlučuju meduze. On je otrov ubrizgavao u telo pasa, u pokušaju da aktivnom imunizacijom dobije vakcinu protiv otrova meduza. Užasnut otkrićem da naknadno unete vrlo male doze otrova izazivaju neočekivanu i dramatičnu alergijsku bolest, koja se manifestuje bržim i izraženijim poteškoćama u disanju i ubrzo smrtnim ishodom u roku 30 minuta, on je tu reakciju okarakterisao kao anafilaktični šok, menjajući nešto kasnije i naziv afilaksa u „anafilaksa” jer mu je ta reč navodno lepše zvučala. Riše je sa pravom zaključili da imunski sistem postaje nakon prvog kontakta sa alergenom senzibilisan tokom prvih nekoliko nedelja, i da zato nakon ponovnog izlaganja organizma alergenu, reaguje teškom anafilaktičnom reakcijom (šokom).

Zahvaljujući ovim i drugim radovima na izučavanju anafilakse, Šarl Riše je dodeljena Nobelova nagrada za fiziologiju ili medicinu 1913. godine.

U prvoj polovini 20. veka, anafilaktična reakcije najčešće je bila uzrokovane vakcinom protiv difterije i tetanusa koja je u tom periodu pravljena iz konjskog seruma. Danas, proimena konjske vakcine ukinuta i umesto nje za prevenciju tetanusa, koristi se humani ili ljudski serum, pa su anafilatičke reakcije na ovaj serum znatno ređe. Tih decenija istraživači su shvatili da se slični simptomi (kao i nakon unosa hrane, uboda insekata ili kontakta sa meduzama) mogu izazvati intravenskom injekcijom histamina, kod kod ljudi ili životinja ako prethodno nisu senzibilisani (anafilaktoidna reakcija).

U 1956. godine, Meri Hjuit Lovele dokazala je da se intravenskim ubrizgavanje otrova osa može izazvati anafilaksa u osoba alergičnih na ujed ose. Ona je kasnije koristila osa od koga je pravila ekstrakat za uspešnu imunizaciju takvi pojedinca.

Najčešći uzroci anafilakse u 20. veku i kasnije, postali su penicilin i druge antibiotici, ubodi insekata, unos određenih namirnica, hemijskih materija i sve veće zagađenje životne sredine brojnim novim poznatim i nepoznatim alergenima.

## Epidemiologija
Prema globalnim podacima incidencija anafilaktičnog šoka je 30 na 100.000 stanovnika godišnje, i sve češća je pojava širom sveta.

Nekada je AŠ uglavnom bio posledica primene raznih seruma (ova terapija je skoro potpuno izbačena iz upotrebe pa čak i kod lečenja tetanusa gde su korišćeni homologi serumi). Međutim sa sve većom primenom antibiotika (posebno penicilina), naglo raste i broj slučajeva sa anafilaktičnim šokom.

Prema nekim statistikama na 5.000 slučajeva javlja se jedan slučaj anafilaktičnog šoka, nakon primene penicilina u obliku injekcija. Kod primene drugih antibiotika ove reakcije su nešto ređe, a kod nekih i izuzetak.

Kontrastna jodna sredstva koja se sve masovnije primenjuju u rendgen dijagnostici najčešći su uzročnici AŠ posle njihove primene. Na 30.000 bolesnika kod kojih je primenjen jodni kontrast umire jedan bolesnik u anafilaktičnom šoku.

Smrt može nastupiti iznenada zbog srčanog zastoja ili akutne asfiksije (ugušenja) za nekoliko minuta, u oko 45% bolesnika.

Teška anafilaksa kod dece praćena šokom ima smrtni ishod u 0,65-2% slučajeva. Smrtni ishod kod dece u dobi 2-33 godine gotovo je uvek praćen teškim bronhospazmom (96%).

## Etiologija
Neposredni uzrok anafilaktičnog šoka, kao i svih alergijskih reakcija, su alergeni koji dospevaju u organizam i reaguju sa već postojećim antitelima u njemu. Alergeni koji mogu da izazovu anafilaktični šok dele se u dve grupe; haptene, (koji su mali hemijski molekuli, poput dinitrofenola ili penicilina, koji mogu da se vežu za antitela, ali ne mogu i da aktiviraju B-ćelije, što je preduslov za njihovu proliferaciju i lučenje odgovarajućih citokina i kompletne alergene.



## Predispozicija
Kao faktori predispozicije i favorizirajući činioci za pojavu anafilaktičnog šoka navode se u kliničkoj praksi:

**Način unošenja alergena u organizam**

Anafilaktični šok najčešće nastaje pri intravenskom unosu a zatim preko kože i digestivnog trakta.
 
**[[Preosetljivost]] (hipersenzibilitet)**

Preosetljivost organizma na alergene i medikamente, je individualna za svaki organizam.

**Ostali faktori**

Količina unetog alergena, starosna dob i pol najverovatnije nemaju značaj za pojavu anafilaktičnog šoka.

## Patofiziologija

Naziv anafilaksa (u prevodu - „protiv zaštite“) prvi su u svojim delima primenili francuski fiziolozi Partiera i Richetla 1901. godine, koji su anafilaksu opisali kao sistemski oblik rane preosetljivosti koja simultano i naglo zahvata više organskih sistema i može da uzrokuje smrt zbog opstrukcije disanja ili ireverzibilnog vaskularnog kolapsa.

Benvenist je 1978. definisao anafilaktični šok kao naglo oslobađanje hemijskih medijatora sa bazofilnih krvnih ćelija i tkivnih mastocita. Degradacija nastaje zbog interreakcije antigena i molekula antitela IGE, koga izlučuju B-limfociti za vreme faze imunizacije. Na prirodu hemijskih medijatora i na njihove anafilaktogene osobine utiču histamin, serotonin, a verovatno i bradikinin.

Anafilaksa je najčešće praćena mnogobrojnim simptoma koji se dramatično menjaju iz minuta u minut, u nekoliko narednih časova.

Prvi simptomi anafilakse javljaju se najčešće od 5 do 30 minuta, nakon kontakta sa alergenom, ako je anafilaksa uzrokovan supstancom koja je ušla direktno u krvotok (intravenski unos), a dva časa nakon unosa alergena hranom.

Kao posledica anafilaktične reakcije nastaje u organizmu naglo smanjenje cirkulišuće krvne mase, pad sistolnog krvnog pritiska i smanjenje minutnog volumena srca. Ovim promenama prethodi generalizovana, vazodilatacija, povećana propustljivost kapilara sa smanjenjem krvne plazme i hipovolemija. *„Sve se događa, kao da je bolesnik iskrvario u sopstvene krvne sudove.“*

U anafilaktičkom šoku indukovana hipotenzija definiše se kao; *„sistolni krvni pritisak (SBP) < 90 mmHg ili srednji arterijski pritisak (MAP) < 70 mmHg, ili smanjenje SBP >40 mmHg ili manje od dve standardne devijacije ispod normalnog za starosnu dob, u odsustvu drugih uzroka hipotenzije“.*

## Klinička slika
U kliničkoj slici anafilaktičnog šoka dominiraju tri osnovne komponente;
; **1. Vaskularni kolaps** (ekstremna hipotenzija–hipovolemija ili pad krvnog pritiska).
; **2. Bronhosmazam** (suženje disajnih puteva–dispneja).
; **3. [[Otok]] (edem)** **[[larinks]]a** (mehanička opstrukcija gornjih disajnih puteva).

Kliničkom slikom anafilaktičnog šoka dominira skup simptoma koji se karakterišu; sistemskom arterijskom hipotenzijom, pepeljasto bledilo, hladne i vlažne kože, kolaps površnih vena na udovima, ubrzan i slab puls, „glad“ za vazduhom, žeđ koju prati oligurija (smanjena količina mokraće), tendencija ka pogoršanju i nepovoljna prognoza, jer smrt može nastupiti iznenada zbog srčanog zastoja ili akutne asfiksije (ugušenja) za nekoliko minuta.

Simptomi anafilaktičnog šoka se obično javljaju nakon nekoliko minuta (u proseku 5-10 minuta), u kontaktu sa alergenom. Reakcije se mogu javiti i do 20 minuta nakon kontakta sa antigenom i tada su i najteže, a mogu se i ponovo javiti nakon 1-6 časa posle prvih reakcija.

**Faze u razvoju kliničke slike AŠ**

 
 
Bolesnici koji prežive anafilaktični šok brzo se oporavljaju bez ikakvih posledica i ošećenja u organizmu.

## Dijagnoza
;**Istorija bolesti**
Bitni anamnestički ili hetroanamnestički podaci pri formiranju istorije bolesti su; vreme početka i trajanje promena, podatak o ranijim alergijama i uzimanju lekova (posebno beta-blokatora), alkohola, hrane, začina i ranijim kardiovaskularnim bolestima.

;**Fizikalni pregled**
U fizikalnom pregledu dominiraju znaci prostracija, filiformne puls uz često ekstremnu tahikardiju (koja uz hipotenziju može biti razlog nastanka akutnog srčanog udara), tahipneja, proširene zenice (kao posledica porasta endogenog epinefrina).

Pacijent je po pravilu miran sve do gubitka svesti i fatalnog ishoda. U toku fizikalnog pregleda treba obratiti pažnju na funkciju pluća, arterijski pritisak, srčanu akciju, pregled usne duplje i tonzilarnih plika i uvule, kao i pregled kože, posebno stomaka, leđa i butina.

;**Laboratoriski testovi**
Od laboratorijskih testova koji mogu potvrditi dijagnozu značajno je određivanje ćelične triptaze, koja je povišena i stabilna u serumu do 12 časova od početka anafilaktičke reakcije, kao i doziranje urinarnog metil-histamina.

Ove procedure imaju malo značaja u praksi, kada treba reagovati promptno i precizno.

## Diferencijalna dijagnoza

U diferencijalnoj dijagnozi anafilaktičnog šoka mora se obratiti pažnja na: 
* infarkt srca (koji, može da prati sistemsku anafilaksiju kod osoba sa prethodnim oboljenjem srčanih arterija), 
* plućnu emboliju, 
* hiperventilaciju, 
* hipoglikemiju, 
* vazovagalna reakciju, 
* feohromocitom, 
* karcinoidni sindrom, 
* sistemsku mastocitozu.

## Terapija
Hemodinamska nestabilnost izazvana hipotenzijom i narušena ventilacija pluća zbog bronhospazma ima važnu ulogu u progresiji, tkivne hipoksije i otkazivanja funkcija više organa u šoku. Zato je hitna nadoknada tečnosti i kupiranje bronhospazma ključna intervencija za ostvarivanje hemodinamske i respiratorne stabilnosti u teškom šoku.

Obnavljanjem ravnoteže između dopremanja i potrošnje kiseonika, i obnavljanjem mikrocirkulacije, sprečavanjem endotelijalne disfunkcije u ranoj fazi anfilaktičkog šoka dovodi do značajnog smanjenja smrtnosti, i brzog oporavka bolesnika.

Osnovni principi terapije anafilaktičkog šoka svode se na:
* *Opšte mere i terapijske postupke,* svode se na postavljanje bolesnika u ležeći položaj sa podignutim donjim ekstremitetima ili u Trendeleburgov položaj, na davanje adrenalina, uspostavljanje i.v. linije i davanje izotonih rastvora i to bilo u perifernu (kubitalnu) ili centralnu (jugularnim ili femoralnu).
* *Mere reanimacije ili specifične mere lečenja,* kao što su održavanje slobodnih disajnih puteva, održavanje ventilacije i cirkulacije infuzione rastvore.

### Opšte mere i terapijski postupci

Opšte mere koje odmah treba preduzeti u okviru prve pomoći su;

;*1. Uklanjanje alergena.* 
Pri pojavi AŠ, odmah prestati sa daljom aplikacijom leka, ukloniti insekete, ili bolesnika iz prostora u kome je on izložen dejstvu alergena.

;*2. Pravilan položaj.* 
Bolesnik se postavlja u „šok položaj“ (da leži sa glavom nižom od ostalog dela tela), ukoliko ne postoji povreda glave, sa podignutim nogama, jer se tako povećava priliv krvi u cerebralnu cirkulaciju.

;*3. Prolaznost disajnih puteva*. 
Disajni putevi moraju biti prolazni, što se postiže; vađenjem jezika i zubnih proteza iz usta, uklanjanjem stranih tela iz usta i nosa i adekvatnim asistiranim (veštačkim) disanjem usta na usta ili specijalmim ambu balonom. U slučaju dispneje i cijanoze, primenjuje se 8-10 litara kiseonika u minuti, preko nazalnog katetera ili maske za lice.

;*4. Regulacija telesne temperature*. 
Bolesnika je potrebno utopliti kako bi se sprečilo hlađenje tela bolesnika (sprečavanjem gubitka toplote), pri čemu treba izbegavati jako utopljavanje, jer ono može da još više proširi periferne krvne sudove.

### Specifične mere reanimacije

Specifične mere obuhvataju primenu sledećih lekova koji su sastavni deo antišok terapije, svake zdravstvene ustanove, i primenjuju se sledećim redosledom;

;*1. [[Adrenalin]]*
Adrenalin (1:1.000 –1&nbsp;mg/ml) je moćni vazopresor i kardiotonični (inotropni) lek. Daje se odmah, u dozi 0,2-0,4 ml potkožno (kod blažih simptoma). Kod težih slučajeva daje se intramuskularno ili intravenski u količini od 0,2-1 ml u vodenom rastvoru kuhinjsknje soli (0,9% fiziološki rastvor)ili 5% glukoze. Pri davanju većih koncetracija od 4&nbsp;mg/l, potrebno je staviti endovenski kateter. Prema potrebi a u zavisnosti od kliničke slike, adrenalin se primenjuje i 2-3 puta na svakih 15-20 min. Adrenalin je lek izbora za lečenje AŠ, jer koriguje ekstremno proširenje arteriola i venula, povećava arterijski pritisak i smanjuju propustljivost kapilara. Takođe njegova β1 komponenta pojačava kontrakcije srčanog mišića i poboljšava minutni volumen srca, a β2 komponenta širi bronhijalno stablo i obezbeđuje bolji priliv kiseonika u pluća.

;*2. [[Esmarhova poveska]],*
Proksimalno od mesta intravenske ili intramiskularne primene leka (ako je on uzrok šoka) može se staviti Esmarhova poreska, a oko mesta uboda na istoj dubini ubrizgati 0,2 ml adrenalina.

;*3. Unos tečnosti*
Najbolje uz upotrebu kanile, treba da obezbedi adekvatan volumen tečnosti u cirkulaciji. Kroz venski put što većom brzinom primenjuje se fiziološki rastvor i 5% rastvor glukoze u odnosu 2:1, a sve u zavisnosti od kliničke slike.

Kod bolesnika sa težom hipovolemijom, treba dati 500 – 1000 ml kristaloidnih rastvora u bolusima. Odluka o daljoj nadoknadi volumena se donosi na osnovu efekata (porast krvnog pritiska, diureza, ScvO2) i tolerancije (znaci intravaskularne hipervolemije).

Dinamički testovi kojima se ispituje odgovor pacijenta na nadoknadu tečnosti poslednjih godina dobili su na popularnosti kod lekara koji rade u intenzivnoj nezi. Ovi se testovi zasnivaju na praćenju promena udarnog volumena tokom mehaničke ventilacije ili posle pasivne elevacije donjih ekstremiteta u pacijenata na spontanom disanju. Pračenje se zasniva na varijacijama udarnog volumena, pulsnog pritiska i/ili varijacijama udarnog volumena i promena odnosa udarni volumen/srčani indeks posle bolusa tečnosti ili uspostavljanja pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma ()'.

;*4. [[Anitistaminik]] 
Antihistaminik (difenhidramin),* se ubrizgava kroz venski put u roku od 5 minuta u dozi 0,5–1&nbsp;mg/kg telesne težine (50–80&nbsp;mg) Može se primeniti i Sinopen 1 ampula (20&nbsp;mg) polako iv ili im.

;*5. [[Kiseonik]],* 
Kiseonik se primenjuje preko maske ili nosnog katetara, sa protokom od 4-6 l/min

;*6. Aminofilin*
Ako se i dalje održava bronhospazam ili se pojačava 10 minuta nakon primene adrenalina treba primeniti aminofilin. Daje se 1 amp od 10 ml (250&nbsp;mg) u količini 3-3,5&nbsp;mg na kilogram telesne težine u 100-150 ml 5% glukoze u toku 30-45 minuta.

;*7. [[Kortikosteroidi]]*
Primena kortikosteroida nije od koristi u akutnoj fazi, jer im dejstvo nastupa nakon 30-45 min. Oni se primenjuju u vidu ampula npr urbazona (20 i 40&nbsp;mg - iv ili im.) ili deksazona (4&nbsp;mg - 5 ampula iv.)

Ne preporučuje se primena kortikosteroida u stanjima kada je postignuta hemodinamska stabilnost nadoknadom tečnosti i vazokonstriktorima. U suprotnom, ukoliko uz ove mere nije postignut zadovoljavajuči srednji arterijski pritisak, predlaže se primena hidrokortizona venskim putem u dozi od 200&nbsp;mg/dan

;*8. [[Endotrahealna intubacija]]*
Endotrahealna intubacija, može se primeniti kod izuzetno teških slučajeva, sa edemom larinksa.

;*9. Monitoring vitalnih parametara*
Praćenje vitalnih parametara, savremenim monitoring sistemom vrši se neprekidno sve do stabilizacije zdravstvenog stanja i gubitka simptoma hipovolemije ili šoka.

## Mere opreza i prevencija
* Pre nego što se započne sa primenom ili davanjem lekova, koji mogu da izazovu AŠ, treba anketirati bolesnika i proučiti njegovu medicinsku dokumentaciju, o ranijim reakcijama preosetljivosti na neki lek.
* Premedikacionu pripremu treba sprovesti u svim slučajevima gde postoji sumnja na moguću pojavu AŠ. Premedikacaija se sprovodi kortikosteroidima, antihistaminima.
* Svaka lekarska torba i zdravstvena ustanova mora da poseduje komplet lekova (antišok terapiju) i osnovu opremu za reanimaciju u slučaju pojave AŠ.
* Većina anafilaktičkih reakcija događa se van medicinskih ustanova. Deca i njihovi roditelji kao i oni koji o njima brinu trebaju da znaju kako pravovremeno sprečiti moguće nove sistemske anafilaktični reakcije, a kada se dogode trebaju da budu obučeni da na vreme prepoznaju i leče i zbrinu svoje dete.

## Povezano
* Hipovolemijski šok
* Šok

## Izvori

## Vanjske veze
* Alergijska reakcija i anafilaktički šok