Peritonealna dijaliza

**Peritonealna dijaliza** (PD) je jedna od metoda lečenja pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom. Kod ovog vida dijalize trbušna maramica () služi kao filtar preko kojeg se procesima osmoze i difuzije iz organizma uklanjaju štetne materije. Dijalizna tečnost se ubacuje kroz kateter unutar stomaka, tu ostaje određeno vreme i potom se izliva napolje. Ovo se obavlja tokom noći, dok pacijent spava, ili tokom dana. PD je alternativa hemodijalizi, mada se u nekim zemljama, kao što su Sjedinjene Američke Države, koristi znatno ređe. U odnosu na hemodijalizu, ona je znatno jeftinija i ne zahteva obaveznu posetu zdravstvenoj ustanovi. Kao komplikacija se najčešće javlja infekcija, zbog stalnog prisustva katetera u stomaku.

Pre otpočinjanja terapije, pacijentu se objašnjava čitav postupak i on se obučava kako da se brine o kateteru. Neophodno je stalno praćenje procesa dijalize, kako bi se izbegle eventualne komplikacije.

Godine 2004, od ukupnog broja ljudi u terminalnom stadijumu bubrežne insuficijencije, oko 11% je koristilo ovaj vid terapije, dok je znatno više njih išlo na hemodijalizu. Procenat ljudi koji su koristili peritonealnu dijalizu je bio nešto veći u Ujedinjenom Kraljevstvu, Južnoj Koreji i Meksiku.

## Postupak

File:DP branchement.svg|spajanje sistema
File:DP infusion.svg|ulivanje dijalizata
File:DP stase.svg|početak difuzije
File:DP fin stase.svg|završetak procesa
File:DP drainage.svg|izlivanje dijalizata


Površina stomaka se očisti i hirurškim putem se ubacuje kateter, tako da se jedan kraj te cevi nalazi unutar stomaka, dok drugi kraj viri iz kože. Pre svakog ulivanja mora da se očisti odgovarajuća površina i da se proveri prohodnost katetera. U sledećih 10-15 minuta u abdomen se uliva velika količina tečnosti. NJena zapremina se na engleskom jeziku označava terminom *dwell*, dok se sama tečnost naziva *dijalizat*. Zapremina dijalizata varira i može da dostigne 2,5 litra, a u njega mogu da se dodaju i različiti medikamenti neposredno pre ulivanja. On ostaje u stomaku određeno vreme (obično 4-6 sati) i otpadne materije iz krvi postepeno difunduju u ovu tečnost preko trbušne maramice. Nakon toga se ona izliva i zamenjuje svežim dijalizatom. To može da se obavlja automatski dok pacijent spava (automatska peritonealna dijaliza, APD) ili tokom dana kada se tečnost menja 4-6 puta dnevno (stalna ambulantna peritonealna dijaliza, CAPD).

Dijalizat obično sadrži natrijum, hloride, mlečnu kiselinu ili bikarbonate, kao i visok sadržaj glukoze da bi se obezbedila hiperosmolarnost rastvora. Stepen dijalize zavisi od zapremine dijalizne tečnosti, učestalosti njene izmene i koncentracije rastvorenih materija. Kod automatske dijalize tečnost se izmeni 3-10 puta tokom noći, dok se kod ambulantne dijalize ona menja četiri puta dnevno i zadržava se u stomaku 4-8 sati.

Visoka koncentracija glukoze u dijaliznom rastvoru dovodi do zamene tečnosti iz krvi glukozom iz dijalizata. Rastvor dospeva iz trbušne šupljine u organe, a potom u limfni sistem. Količina tečnosti koja biva apsorbovana u lifnim sudovima varira od osobe do osobe.

### Komplikacije
Zapremina izlivenog dijalizata i težina pacijenta se redovno prate; ukoliko se u jednom ciklusu zadrži više od 500 mililitara tečnosti u organizmu ili ukoliko se u tri uzastopna ciklusa izgubi više od 1 litra tečnosti iz organizma, o tome se obaveštava pacijentov lekar. Zadržavanje tečnosti može da dovede do hipertenzije i otoka, dok gubitak veće količine tečnosti uzrokuje hipotenziju ili čak hipovolemijski šok. Takođe se kontroliše i boja izlivene tečnosti: tokom prva četiri ciklusa ona je obično roza, dok kasnije postaje žućkasta. Prisustvo crvene boje ukazuje na krvarenje unutar stomaka, prisustvo fecesa znači da je došlo do perforacije creva, dok beličasta tečnost ukazuje na infekciju. Pacijent može da oseti bol ili nelagodnost ukoliko je dijalizat previše kiseo, ukoliko je hladan ili se uliva previše brzo, dok difuzni bol može da bude znak infekcije. Jak bol u rektumu ili trbušnoj maramici može da bude rezultat nepravilno postavljenog katetera. Velika zapremina dijalizata može da pritisne dijafragmu otežavajući disanje, dok je konstipacija često u vezi sa protočnošću katetera.

Potencijalno fatalna komplikacija, za koju se procenjuje da se javlja kod približno 2,5% pacijenata, je inkapsulirana peritonealna skleroza, u kojoj dolazi do zatvora creva zbog rasta gustog sloja fibrina u peritoneumu.

## Odnos rizika i koristi
PD je manje efikasna u otklanjanju štetnih materija iz krvi od hemodijalize, a prisustvo cevi povećava rizik od peritonitisa zbog potencijalnog ulaska bakterija u stomak. Najbolji vid prevencije je direktna infuzija antibiotika u peritoneum, umesto klasičnih metoda kao što su redovno ispiranje peritoneuma ili upotreba urokinaze. I na mestu postavljanja katetera može doći do infekcije. Upotreba mupirocina može da smanji učestalost ovih infekcija, ali taj antibiotik ne pomaže kod peritonitisa. U odnosu na hemodijalizu, PD pruža veću mobilnost pacijentu, stvara manje oscilacije simptoma, bolje se uklanjaju fosfatna jedinjenja, ali se uklanja i velika količina albumina što zahteva stalno praćenje uhranjenosti. Odnos troškova i koristi hemodijalize i peritonealne dijalize su približno isti - oprema za PD je jeftinija, ali su visoki troškovi za lečenje peritonitisa. Još uvek nije urađeno dovoljno istraživanja da bi se adekvatno uporedili odnosi rizika i koristi stalne ambulantne i automatske peritonealne dijalize. Tri manja klinička ispitivanja su pokazala da između ove dve varijante PD nema značajnijih razlika u pogledu morbiditeta ili mortaliteta pacijenata sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom, niti je bilo prednosti u očuvanju bubrežne funkcije. Rezultati pokazuju da je automatska dijaliza prihvatljivija mlađim pacijentima i onima koji rade ili se školuju.

Ostale komplikacije uključuju hipotenziju (nizak krvni pritisak) zbog gubitka tečnosti i natrijuma iz organizma, bol u donjem delu leđa, bruh ili curenje tečnosti zbog visokog pritiska unutar stomaka.

## Improvizovana dijaliza
Peritonealna dijaliza može da se improvizuje u uslovima kao što su borbene operacije ili katastrofe, korišćenjem hirurškog katetera i dijalizata napravljenog od uobičajenih medicinskih rastvora.

## Reference

## Literatura
* 
* 
* 
*