Hipovolemijski šok

**Hipovolemijski šok**, je naglo smanjenje volumena krvi u cirkulaciji, koje uzrokuje smanjenje tkivne perfuzije i poremećaj ćelijskog metabolizma. Hipovolemijski šok je najčešći oblik šoka u hirurgiji. Šok kod povređenog uvek smatrati hipovolemijskim šokom dok se dijagnostikom ne dokaže suprotno.

Gubitak od 50% volumena krvi u cirkulaciji, dovešće do teških cirkulatornih poremećaja i dubokog šoka. Kod brzog gubitka krvi kao što su; rupture grudne ili trbušne aneurizme, koronarna insuficijencija i srčana slabost pojava hipovolemijski šoka nastaje brzo.
## Suprotstavljeni stavovi
*... No, bez obzira na danas još uvek postojeće kontroverze oko definicije i samog značenja reči „šok“, potrebno je upozoriti da je šok sistemski poremećaj sa tri veoma važne funkcije:*
;Prvi stav
*Šok je bolest celog organizma, svih organskih sistema, i preciznije ćelije kao osnovne jedinice organizma u celini. Ne sme se zaboraviti da je to ćelijski integritet, integritet njene membrane i intracelularne aktivnost (metabolizam), koji se mora vratiti i održati na normali, želi li se zadržati organizam bolesnika u životu.*
;Drugi stav
*Druga osobina šoka, kao bolesti sui generis, je dinamičnost koja vlada u organizmu pri odbrani od inzulta. Brzo menjanje kliničke slike i patofiziološki procesi koji uslovljavaju i ukazuju na to da statičko gledanje na bolesnika u šoku znači mnogo puta izgubljenu bitku.*
;Treći stav
*Treća osobina je „mesto na kojem bolesnik umire“ u šoku. To mesto jesu mitohondrije, natrijska pumpa, lizozomska membrana i hidrolaze što se nalaze unutar lizozoma. Inzult, bez obzira na uzrok, (trauma, zatajivanje miokarda, hemoragija, toksini, kraš povrede, opekotine), angažuje ceo organizam i niz kompenzatornih akcija koje, više ili manje svrsishodno, imaju zadatak da uspostave poremećenu biološku ravnotežu i vrate organizam u njegovo prvobitno stanje...*

## Etiologija
Mnogobrojni etiološki faktori mogu da dovedu do gubitka volumena krvi u cirkulaciji, među kojima su najznačajniji;

## Patofiziologija
Hemodinamske i biohemijske promene koje se dešavaju zbog gubitka volumena u cirkulaciji umnogome zavise od;
* *Brzine kojom nastaju gubici volumena*.
* *Količine izgubljenog volumena*.
* *Opšteg stanja bolesnika*, u momentu smanjenja volumena u cirkulaciji.
Kod postepenog gubitka krvi, aktiviraju se kompenzatorni hemodinamski mehanizmi koji dovode do popunjavanja intravaskularnog prostora, što može za izvesno vreme da odloži izraženije poremećaje cirkulacije.

Smanjenje volumena u cirkulaciji, dovodi do smanjenja priliva venske krvi u srce. Ovo smanjuje centralni venski priliv i plućni kapilarni pritisak, što ima za posledicu smanjen pritisak punjenja leve komore srca, smanjenje minutnog volumena srca i pojavu hipoksije na periferiji.

Smanjeno snabdevanja tkiva kiseonikom i nizak krvni pritisak nadražuju intrakardijalne receptore, za nizak pritisak i baroreceptore u karotidnom sinusu i luku aorte koji šalju refleksne odgovore preko karotidnih centara u produženoj moždini. Nastaje stimulacija srži nadbubrega što dovodi do oslobađanja kateholamina. Time se aktivira adrenergični mehanizam simpatikusa koji se karakteriše spazmom (vazokonstrikcijom) i povećanim otporom u perifernim krvnim sudovima uz istovremeno pojačanje kontraktilne snage srčanog mišića i ubrzavanje srčane frekvencije. Vazokonstrikcija arterijskih i prekapilarnih sfinktera izaziva sniženje hidrostatskog pritiska u kapilarima zbog čega je smanjena normalna difuzija tečnosti iz njih. Istovremeno visoko molekularne supstance, koje oslobađa jetra povećavaju onkotski pritisak plazme, a rezultat toga je difuzija u kapilare više od 1 litra tečnosti na sat iz okolnih tkiva.

U plućima povećan tonus simaptikusa izaziva tahipneju (ubrzano disanje), a u bubrezima vazokonstrikciju sa smanjenim protokom krvi. Impulsi dolaze iz jukstaglomerularnog aparata, koji oslobađa renin, usled čega se stvara angiotenzin 1 i 2, a oni dalje stimulišu oslobađanje aldosterona. On zajedno sa antidiuretičkim hormonom (ADH) iz hipofize, povećava reapsorpciju natrijuma i vode, što održava krvni volumen.

Adrenergična reakcija se ne dešava u celom organizmu već selektivno u pojedinim delovima tela (slezina, pankreas, koža). Ovo omogućava smanjenje kapacitet venskog sistema, a u cirkulaciji se nalazi i do 1 litra krvi više. Tako nastaje redistribucija krvi u korist cirkulacije u vitalnim organima kao što su srce, mozak i jetra. Koronarni protok u srcu, sa 4-5% koliko iznosi u normalnim fiziološkim uslovima, raste na 15-25%. Tada će jedine manifestacije hipovolemijskog šoka biti smanjenje mase eritrocita, hemoglobina i hematokrita. Iako ovi mehanizmi mogu da kompenzuju gubitak zapremine krvi do odredene granice, tkivna oksigenacija može biti ugrožena, ako se blagovremeno ne započne sa lečenjem.

Gubitak cirkulišuće tečnosti iznad 28% ukupne tečnosti, organizam ne može da kompenzuje, nastaje iscrpljivanje kompenzatornih mehanizama i produbljivanje hipovolemijskog šoka, najverovatnije zboh hipoksije i tkivne acidoze. U organizmu dolazi do periferne vazodilatacije, zastoja (staze) krvi u perifernoj cirkulaciji, što još više smanjuje priliv krvi u srce i dovodi do smanjenja minutnog volumena srca i pojave ireverzibilnog šoka.

Paralelno sa ovim promenama nastaje i poremećaj u onkontskom pritisku plazme i smanjenju hidrostatskog pritiska u kapilarima što potencira prelaz tečnosti u intersticijalna tkiva. Na kraju sve ovo pojačava sekreciju antidiuretskog hormona i aldosterona.

## Klinička slika
Kliničku sliku kod bolesnika u šoku karakteriše sledeća simptomatologija koja se manifestuje u nekoliko faza;

## Dijagnoza
Dijagnoza hipovolemijskoh šoka se postavlja na osnovu;

;Kliničkih simptoma 
U kojima dominira; tahikardija (kateholamini), bledilo kože, konfuzija i koma (cerebralna hipoksija), tahipneja (hipoksija i acidoza), žeđ, smanjena diureza (izmokravanje)

;Hemodinamskih promena 
Hemodinamske promen u organizmu kod hipovolemijskog šoka obuhvataju; krvni pritisak, minutni volumen srca, periferni vaskularni otpor, centralni venski pritisak, merenje jednočasovnog izmokravanja (diureze). 
;Biohemijski promena u organizmu

Težina šoka postavlja se na osnovu kliničke slike četiri stepena hemoragije (krvarenja)

**Stepeni krvarenja**




## Terapija

Sa reanimacionijom kod hipovemijskog šoka treba započeti što pre (u toku prvih 24 do 48 časova). Ove mere su obično usmerene na spasavanje života i održavanje vitalnih funkcija, i imaju sledeće ciljeve:
* *Održati intravaskularni i minutni volumen srca,* kontrolom krvarenja, nadoknadom volumena i farmakološkom potporom miokarda
* *Analgezija*
* *Održati funkciju bubrega*,
* *Očuvati plućnu funkciju*, održavanjem prohodnosti disajnih puteva i adekvatnom oksigenacijom sa 100% O2 
* *Lečenje udruženih povreda i njihovih komplikacija,*
* *Lečenje infekcije i kontaminacije opekotina i rana,*
* *Dijagnostika i lečenje prethodno postojećih bolesti,* (dijabetes i kardiovaskularne bolesti).

## Povezano
* Šok
* Kardiogeni šok
* Opstruktivni šok
* Distributivni šok
* Anafilaktični šok

## Izvori