Terapija boli

**Terapija boli** (također zvano medicina boli ili engl. **algiatry**) grana je medicine koja zapošljava interdisciplinarni pogled na olakšavanje patnje i poboljšava kvalitetu života onih koji žive sa boli. Tipično tim za upravljanje boli sastavljen je od medicinskih stručnjaka, kliničkih psihologa, psihoterapeuta, radni terapeut i medicinska sestra. Bol ponekad nestane odmah kada se podležeća trauma ili patologija zaliječi, i tretira od strane jednog od stručnjaka, s lijekovima kao što su analgetici i (ponekad) anksiolitici. Uspješno upravljanje dugotrajne boli, ipak, učestalo treba kooridinirani napor cijelog tima.

Medicina liječi ozljede i patologiju da podržava i ubrzava cijeljenje, i liječi uznemirujuće simptome kao što je bol da bi olakšala patnju tijekom liječenja i procesa cijeljenja. Kada je bolna ozljeda ili patologija otporna na liječenje i uporna, kada bol ostaje i nakon što je rana ili patologija zacijelila, i kada medicina nemože identificirati uzrok boli, zadatak medicine je da smanji patnju.

Pogledi na dugotrajno liječenje boli uključuju farmakološke mjere, kao analgetike, tricikličke antidepresive i antikonvulzive, intervencijske procedure, fizikalnu terapiju, vježbanje, stavljanje leda i/ili topline, i psihološke mjere, kao *biofeedback* i kongnitivno-bihevioralnu terapiju.

## Medicinske specijalnosti
Stručnjaci za upravljanje boli dolaze iz svih polja medicine. Najčešće,pain fellowship obučeni liječnici su anesteziolozi, neurolozi, fizijatri i psihijatri. Liječnici palijativne skrbi su također specijalisti u upravljanju boli. Neki liječnici nisu obučeni nakon specijalizacije i odlučili su se certificirati od American Board of Pain Medicine (američka komisija za medicinu boli) koja nije priznata od *American Boar of Medical Specialities* (američka komisija za medicinske specijalnosti) i ne zahtjeva obuku nakon specijalizacije .Doduše, *American Board of Anesthesiology* (američke komisije anestezilogije) i *American Board of Psyical Medicine and Rehabilitation* (američke komsije fizikalne medicine i rehabilitacije) imaju subspecijalnost u upravljanju boli koja je priznata od američke komisije za medicinske specijalnosti i zahtjeva obuku nakon specijalizacije. Neki liječnici usredotočeni su na farmakološko liječenje pacijenta, dok su drugi vrlo vješti u intrevencijaskom upravljanju boli. Intervencijske metode – tipično korištene za korničnu bol - uključuju: epiduralne injekcije sterioda, zglobne injekcije, neurološki blokovi, stimulatori leđne moždine i intratekalni sustavi za davanje lijekova. Kroz posljednjih nekoliko godina broj intervencijski postupaka raste.

Jednako kao medicinski stručnjaci, područje upravljanja boli često ima koristi od uključivanja psihoterapeuta, kiropraktičara, kliničkih psihologa i radnih terapeuta, među ostalima. Zajedno multidisciplinarni tim može pomoći u stvaranju paketa skrbi odgovarajućeg za pacijenta.

Zbog brzog napretka na području medicine boli mnogi liječnici su ušli u to polje, sa mnogim od tih liječnika koji nisu priznati od komsije ili su priznati od nepriznatih komisija.

## Lijekovi
Svjetska zdravstvena organizacija(WHO) preporučuje ljestve boli u postizanju analgezije. Prvo je opisana za liječenje boli od tumora, ali se može koristiti od strane medicinskih radnika kao generalni princip kada se bavimo sa analgezijom bilo kojeg tipa boli. U liječenju kronične boli, bila ona povezana sa zloćudnim ili dobroćudnim procesima, SZO-ova ljestvica boli u 3 koraka pružaju smjernice za odabir tipa i porast količine analgezije. Točni lijekovi preporučani biti će drugačiji od zemlje do zemlje i u individualnim centrima za liječenje, ali slijedeće nam daje primjer SZO pristupa prema liječenju kronične boli lijekovima. Ako, u bilo kojem trenutku, liječenje podbaci u postizanju adekvatnog olakšanja boli, onda se liječnik i pacijent pomiču na drugi korak.

### Slaba bol
Paracetamol (acetaminophen), ili nesteroidni protuupalni lijek kao ibuprofen.

### Slaba i umjerena bol
Paracetamol, NSAID i/ili paracetamol u kombinaciji sa slabim opioidom kao što je hydrocodone, može osigurati bolje olakšanje nego ako se koriste odvojeno.

### Umjerena i jaka bol
Kada se liječi umjerena do jaka bol,vrsta boli, akutna ili kronična, mora se uzeti u obzir. Vrsta boli može dovesti do prepisivanja različitih lijekova. Određeni lijekovi bolje djeluju za akutnu bol, drugi za kroničnu, neki mogu jednako dobro na obje vrste. Lijekovi za akutnu bol su za nagli nastup bol kao što je nanešena trauma ili za liječenje post-operativne boli. Lijekovi za kroničnu bol su za olakšanje dugotranje, perzistentne boli.

Morfin je zlatni standard prema kojem se uspoređuju svi narkotici. Fentanil ima dobrobit što manje otpušta histamin i dakle nuspojavu temperature. Može također biti apliciran transdermalnim flasterom što je pogodan za upravljanje kroničnom boli. Oksikodon se koristi duž Amerike i Europe za olakšanje ozbiljne kronične boli, njegova osnovna sporodjelujuća formula još je poznata kao OxyContin, i kratko djelujće tablete, kapsule, sirupi i ampule stavarajući ga primjerenim za akutne nepodnošljive boli ili probijajuće boli. Diamorfin, metadon i buprenorfin se manje koriste. Pethidine, poznati u Sjevernoj americi kao meperidin, ne preporučuje se liječenje bol zbog nejgove niste potetnosti, kratkog trajanja, i toksičnosti povezana sa učestalim korištenjem. Pentauocin, dekstromoramid i dipipanon se također ne preporučuju u novi pacijenata osim za akutnu bol gdje se drugi analgetici ne toleriraju ili nisu adekvatni, za farmakološko i razlozima vezanim uz zlouporabu. Amitriptilin se prepisuje za kroničnu mišićnu bol u rukama, nogama, vratu i donjem dijelu leđa. Dok se opijati često koriste za liječenje kronične boli, visoke doze povezane su sa povećanim rizikom za predoziranje.

### Opioidi
Opioidni lijekovi omogućuju kratko, srednje i dugodjelujuću analgeziju ovisno o specifičnim svojstvima lijeka i ako je oblikovan kao lijek sa produženim otpuštanjem. Opioidni lijekovi mogu se uzmati oralno, injekcijom, kroz nosnu sluznicu ili usnu (bukalnu) sluznicu, rektalno, transdermalno, intravenski, epiduralno i intratrahealno. U uvjetima kroničnoj boli koja odgovara na opioide kombinacija dugodjelujćeg ili sa produženim otpuštanjem lijeka se često prepisuje u vezi sa kratko djelujućim lijekovima za prodornu boli ili egzarcebacije.

Najčešće opioidno liječenje je oralno (tablete, kapsule ili sirupi), ali supozitoriji i kožni flasteri se također mogu proprisivati. Injekcija opioida rijetko je potrebna za pacijente sa kroničnom boli.

Premda su opioidi jaki analgetici ne mogu omogućiti kompetnu analgeziju bez obzira da li je boli akutnog ili kroničnog podrijetla. Opioidi su djelotvorni analgetici u liječenju kronične maligne boli i skromno djelotvorni u nemalignoj boli.Kakogod, povezuju se sa nepovoljnim učincima, posebno u početku ili tijekom izmjene doze. Kada se opioidi koriste u produženom periodu mogu se pojaviti tolerancija, kemijska ovisnost, zloupotreba i ovisnost.

Kliničke smjernice za prepisivanje opioida za kroničnu bol raspravljani su od strane američkog društa za bol i američke akademije za medicinu boli. Uključeno u te smjernice su nemogućnost procjene pacijenta za rizik zloupotrebe supstanci ili ovisnosti, osobna ili obiteljska povijest o zloupotrebi je najjači prediktor za neprirodno lijekom-govoreno ponoašanje. Liječnici koji prepisuju opioide trebaju uključiti u liječenje i psihoterapeutske intervencije koje bi pacijent mogao dobivati. Smjernice također preporućuju nadgledanje ne samo boli već i razinu djelovanja i postignuće terapeutski ciljeva. Liječnik koji prepisuje mora posumnjati na zlouporabu kada pacijent priopći smanjenje boli a nema prateće poboljšanje u djelovanju ili napredak u ostvarivanju ciljeva.

### Nesteroidni protuupalni lijekovi
Druga velika skupina analgetika su nesteroidni protuupalni lijekovi(NSAID). Acetaminofen/ paracetamol nisu uvijek uključeni u tu skupinu lijekova. Kakogod, acetaminofen se može koristiti sam ili u kombinaciji sa drugim analgeticima ( NSAID ili opioidima). Alternatvno prepisavni NSAID kao što su ketoprofen i piroxicam, imaju određenu korisnost u poremećajima sa kroničnom boli i sa dugotrajnim uzimanjem su povezani znakoviti neželjeni učinci. Upotreba selektivnih NSAID imenovanim kao selektivni COX-2 inhibitori imaju značajni kardiovaskularni i cerebrovaskularni rizik koji je određen sa njhovom upotrebom.

### Antidepresivi i antiepileptici
Neki antidepresivi i antiepileptici se koriste za liječenje kronične boli i djeluju primarno unutar puteva bol i središnjem živčanom sustavu, pripisivo im je i djelovanje kroz periferni mehanizam. Ti mehanizmi variraju i generalno su više djelotvorni u poremećajima sa neuprotskom boli isto kao i kod kompleksnog regionalnog bolnog sindroma. Lijekovi kao gabapentin široko se prepisuju za kontrolu boli izvan oznake. Popis nuspojava te grupe lijekova je tipično mnogo duža u liječenju kronične boli nego kod opiata i NSAID,sa mnogim antiepilepticma se nemože prestati naglo bez rizika od napadaja.

### Drugi analgetici
Drugi lijekovi se često koriste kako bi pomogli analgeticima u borbi protiv različitih tipova boli i dijelovima sveukupnog iskustva boli. U dodatku gabapentinu, golemom većinom od koje je korišten izvan oznake za tu namjenu, orfenadrin, ciklobenzaprin, trazodon i drugi lijekovi sa antikolinergičnim svojstvima su korisni u kombinacija sa opioidima za neuproatsku bol. Orfeadrin i ciklobenzaprin su također relaksatori mišića i zato posebno korisni u bolnim mišićnoskeletnim poremećajima.

Klonicin je pronašao korist kao analgetik za tu isti namjenu i svi od spomenutih lijekova povećavaju učinak opioida.

## Postupci
Pulsna radiofrekvencija, neuromodelacija, direktno uvođenje lijeka i ablecija živca mogu biti korišteni za ciljanje struktura tkiva i organa/sistema odgovoran za trajnu nocicepciju ili nociceptore iz struktura implicirane kao izvor kronične boli.

Intratekalna pumpa koristi se za dopremu jako malih kvantita lijekova direktno u likvor. To je slično epiduralno infuziji koja se koristi kod trudova i postoperativno. Velike razlike su te da je mnogo učestalije za lijek da se dostavi u likvor(intratekalno) prije nego epiduralno, i pumpa može biti potpuno implantirana ispod kože. Taj pogled omogućava veće doze lijeka da budu dostavljene direktno ne mjesto boli, sa manje sistemskih nuspojava.

Stimulator leđne moždine je usadiv (implatibilan) medicinski uređaj koji kreira električne impulse i aplicira ih blizu dorzalne strane leđne moždine omogućuje senzaciju parestezije (˝trnjenje˝) koja izmjenjuje percepciju boli u pacijenta.

## Fizikalni pristup

### Fizijatrija
Fizikalna medicina i rehabilitacija ( fizijatrija/fizioterapija) koristi najrazličitije fizikalne metode kao što su termalna sredstva i elektroterapiju, isto kao terapeutske vježbe i bihevioralnu terapiju, sama ili u tandemu sa intervencijskim tehnikama i konvencionalnom farmakoterapijom za liječenje boli, češto kao dio interdiscplinarnog ili multidisciplinarnog programa.

### TENS
Za transkutanu električnu stimulaciju živaca (engl. transcutaneous electrical nerve stimulation) otkriveno je da ne djeluje na bol u donjem dijelu leđa, ali može pomoći kod dijabetičke neuropatije.

### Akupunktura
Akupunktura uključuje stavljanje i manipulaciju iglama na specifične točke tijela za olakšanje boli ili za terapeutske namjene. Analizom 13 najkvalitetnijih studija liječenja boli akupunkturom, objavljenih u siječnju 2009 u British Medical Journal, zaključeno je da postoji mala razlika u djelovanu na bol prave,lažne i bez akupunkture.

### LLLT
Pregled iz 2007. objavljen u časopisu *Annals of Internal Medicine* zaključeno je da niska doza terapije laserom nema djelovanja na bilo kroničnu ili subakutnu ili akutnu bolnost u donjem dijelu leđa, i 2008. Cochrane kolaboracijski pregled zaključio je da je premalo dokaza da se podrži korištenje LLLT u liječenju boli u donjem dijelu leđa.

## Psihološki pristup
Dokazi o koristi bihevioralne trapije (BT) i kognitivno bihevioralne terapije (CBT) u liječenju adultne kronične boli je općenito slaba, djelomično zbog rasta tehnika upitne kvalitete i slabe kvalitete prijave u kliničkim istraživanjima. Ključan sadržaj individualnih intervencija nije izoliran i nisu određeni važni kontekstualni elementi, kao što je obuka terapeuta i razvoj priručnika za liječenje. Široko varijabilna priroda rezultirajućih podataka čini korisni sistematski pregled i metaanalize unutar polja veoma teškim.

U 2009. sistematski pregled i randomizirane kontrolirane studije (RCT) o psihološkoj terapiji za liječenje adultne kronične boli ( isključujući glavobolje) otkrila je ˝CBT i BT imaju slabi učinak u poboljšanju boli. CBT i BT imaju minimalni učinak na invaliditet povezan sa kroničnom boli. CBT i BT imaju učinka na promjenu raspoloženja, i postoje neki dokazi da su te promjene zadržane 6 mjeseci.˝ i pregled RCTa o psihološkoj terapiji u liječenju kronične i rekurentne boli u djece i adolescenata, od istih autora, otkriveno je ˝Psihološko liječenje je učinkovito u kontroli boli za djecu sa glavoboljom i dobrobit je čini se zadržana. Psihološko liječenje također mogu poboljšati kontrolu boli za djecu sa mišićnoskeletnim i rekurentnim bolovima u trbuhu. Malo dokaza je dostupno za procjenu učinka na invalidnost ili raspoloženje.

## Hipnoza
U 2007. pregled 13 studija našlo je dokaze da postoji učinak hipnoze na smanjenje boli u nekim stanjima, međutim broj pacijenata uključenih u studiju je bio malen, ističući problem moći da se pronađe grupne razlike, i najviše nedostatak vjerodostojne kontrole za placebo i/ili očekivanja. Autori su zaključili ˝sveukupno otkrića omogućuju potporu za općenitu primjenjivost hipnoze u liječenju kronične boli, značajno više istraživanja će biti potrebno za potpunu odluku o učinku hipnoze na raličita stanja kronične boli.

## Neadekvatno liječenje
Neadekvatno liječene boli je široko rasprostaranjeno kroz kirurške sale, jedinice intezivne njege, odjele treume i hitne, u općoj praksi, u liječenju svih oblika kronične boli uključujući bol zbog tumora, i njege na kraju života. Taj nemar je proširen kroz sve generacije, od neonatusa do krkih staraca.U studenom 2008., WHO procjenila je da otprilike 80 % svjetske populacije nema ili ima ali nedostatnu dostupnost liječenju srednje i jake boli.Svake godine deseci milijuna ljudi diljem svijeta, uključujući i oko 4 milijuna bolesnika s rakom i 0,8 milijuna bolesnika s HIV/AIDS na kraju života pati od jake boli bez liječenja. Iako lijekovi za liječenje boli su jeftini, sigurni, učinkoviti, općenito jasan za dati, i internacionalno pravo obavezuje zemlje da učine dostupnim lijekove za bol.

Razlozi za nedostatke u liječenju boli uključuju kulturalne, socijalne, religijske i političke stavove, uključujući podržavanje mučenja. Povrh toga, biokemijski modeli bolesti, usredotočeni na patopsihologiju prije nego na kvalitetu života, pregrupiranje utvrđenih stavova koji marginaliziraju liječenje boli kao prioritet. Drugi razlozi mogu imati veze sa neadekvatnom obukom, na bazi osoblja ili strah od prepisivanja radi zloupotrebe lijeka.

U Sjedinjenim Američkim Državama, za hispance i Afroamerikance je vjerojatnije da će suvišno trpjeti kod liječnika nego bijelci i vjerojatnije je da će bol kod žena biti neadekvatno liječeni nego u muškaraca.

Ta greška da se bol odgovarajuće liječi može biti liječnički strah da bude optužen za preveliko prepisivanje lijekova (slučaj Dr. William Hurowitz), unatoč relativne rijetkosti optužbi, ili liječničko siromašno razumijevanje rizika po zdravlje koji su pričvršćeni za prepisivanje opioida. Kao rezultati nedavnih slučaja u Kaliforniji zaista,bili su osuđeni liječnici koji propustili osigurati odogavarajuće olakšanje boli za zlostavljanje starijih, Sjeverno Američka medicinska i zdravstvena društva čini se prolaze kroz promjene u pogledu. The California Medical Board (kalifornijska medicinska komisija) javno prijekorila liječnike u drugom slučaju, federalni Center for Medicare and Medicaid Services ( centar za zdravstveno osiguranje i zdravstvene službe) pogralsio je želju da okrivi za prijevaru zdravstvene radnike koji prihvaćaju naplatu za omogućuju odgovarajuće olakšanje boli kada neuspiju učiniti tako, i smjernice i standardi kliničke prakse razvijaju se u jasne, jednoznačne iskaze na prihvaćeno liječenje boli, tako da zdravstveni radnici, u Kalifornije najmanje, ne mogu izbjegavati krivicu tvrdeći da slabašno ili nikakvo olakšanje boli odgovara društvenim standardima.

Tenutačne faze za poboljšanje u liječenju boli uključuje podvaliti kao etičko pitanje, promocija lječenja boli kao legalno pravo, omogućiti konstitucionalno jamstvo i zakonske regluacije koje obuhvaćaju pravo kazneno pravo nemara, kriminalno pravo, i zlostavljanje starijih, definiraju liječenje boli kao osnovno ljudsko pravo, kategorizacija propusta da se osigura liječenje boli kao profesionalna greška, i izdavanje smjernica i standarda prakse od profesionalnih tijela.

## Izvori
* Palijativno zbrinjavanje onkoloških bolesnika - Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti