Gangrena

**Gangrena** () je anemiska nekroza tkiva ili organa na koju se najčešće nadovezuje raspadanje tkiva i dejstvo truležnih bakterija. Preranu smrt ćelija i živih tkiva (nekrozu), izaziva narušena cirkulacija krvi izazvane različitim uzrocima (povrede, bolesti, infekcije).

## Epidemiologija
### Učestalost
Procene incidence gasnih gangrena u SAD varira, ali uz savremenu hiruršku tehniku i rano lečenje, slučajevi su relativno retki. Podaci iz 1975. procenjuju pojavu 900-1000 slučajeva godišnje, na 0.03-5.2% od otvorenih rana, što je u zavisnosti od vrste rana i načina lečenje. Klostridialna kontaminacija rana može biti prisutna, iako su retke duboke povrede ili značajne devitalizacije tkiva, mionekroza i produktivne infekcije obično ne dešavaju.

Nema podataka zvanično objavljenih u Svetu, ali incidenca je verovatno međunarodno veće nego u SAD. Incidenca je najviša u područjima sa lošim pristup pravilnoj nezi rana i učestalim infekcijama nakon operacija. Veća je u oblastima gde je narušena sterilnost hirurške tehnike a higijena u bolnicama i van njih na niskom stupnju.

Procenjuje se da oko 50% slučajeva vlažnih gangrena izazvaju ozbiljne povrede. Automobilske i industrijske nesreće, opekotine, povrede sa prelomima kostiju su najčešći uzroci vlažnih gangrena.
Procenjuje se da je 40% slučajeva vlažnih gangrena posledica infekcija koje se javlja tokom operacija.
### Mortalitet/Morbiditet
Mortalitet kod traumatskih gasnih gangrena je veći od 25%.
Mortaliteta kod netraumatskih gasnih gangrena izazvane C septicum se kreće od 67-100%.
### Starost
* Pojava nije specifična za starost.
* Dijabetesne periferne vaskularne bolesti i drugi hronični imunološki poremećaji su uzrok gangrene u starijoj populaciji. 
## Uzroci gangrene
 		
Gangrena primarno nastaje kao posledica nedostatka kiseonika (hipoksija) u ćelijama i tkivima, izazvana poremećajem protoka krvi u određenom delu tela, koji u daljem toku poremećaja dovodi do razvoja nekroze i izumiranja gangrenom zahvaćenog dela tela.
 		
Najčešće nastaje kao rezultat raznih procesa, kao što su infekcije, vaskularne (koji se odnose na krvne sudove) bolesti ili povrede (traume). Gangrena može da zahvati bilo koji deo tela, ali je najčešće lokalizovana na udovima ili njihovim delovima prsti, noge i ruke, stopalo, potkolenice).
 		
### Povrede (traume)
Najčešći izazivači povreda (trauma) koji mogu biti praćeni pojavom gangrene su;
:* kraš povrede,
:* teške opekotine,
:* promrzline
### Bolesti i drugi faktori
 		
Najčeće bolesti i drugi faktori koji izazivajući poremećaj cirkulacije krvi i dovode do gangrene su;
:* ateroskleroza,
:* šećerna bolest,
:* pušenje,
:* Rejnoova gangrena
:* Birgerova bolest
:* upotreba kortikosteroida 
:* maligne bolesti organa za varenje 
:* SIDA 
:* hipoalbuminemia 
:* intravenska narkomanija

### Infekcije
Kao posledica zagađenja rana, u toku njihovog dužeg lečenja, mogu nastati sledeeće infekcije;
:* Aerobne infekcije rana
:* Anaerobne infekcije mišića i kostiju.
## Podela
### Suva gangrena
Suva gangrena (sl.1) () je uzrokovana smanjenjnim protokom krvi kroz arterije. Ona se javlja postepeno i napreduje polako. Kod većine ljudi, u kasnijem periodu njenog razvoja, postaje naknadno zagađena i može preći u vlažni oblik gangrene. Kod ove vrste gangrene, tkivo postaje hladno i crno, počinje da se suši, i na kraju gangrenozni deo mumificira i otpada. Suva gangrena je česta kod bolesnika sa začepljenim arterijama (ateroskleroza), povećanom količinom holesterola i šećera u krvi (šećerna bolest), pušenja, genetskih i drugih poremećaja.

Suvu gangrenu može da izazove bilo koja bolest ili poremećaj, koji smanjuje, usporava ili blokira protok krvi. Iako su najčešće bolesti koje izazvaju suvu gangrenu; šećerna bolest, aterioskleroza, i zavisnost od duvana, postoje i mnoge druge manje poznate koje mogu dovesti do ovog poremećaja. Na primer, neke autoimune bolesti koja napadaju krvne sudove (sindrom vaskulitisa) mogu izazvati poremećaj preotoka krvi i nastanak suve gangrene. Suvu gangrenu mogu izazvati i drugi mehanizama kao što su opekotine, promrzline, povrede arterija izazvane raznim nesrećama, kraš i druge povrede ili operativni zahvati u hirurgiji.

### Vlažna gangrena
Vlažna (mokra) gangrena (sl.2) (), nastaje kao komplikacija u toku lečenja zagađenih (inficiranih) rana. Otok izazvan bakterijskom infekcijom uzrokuje naglo zaustavljanje protoka krvi. Prestanak protoka krvi omogućava invaziju i razmnožavanja bakterija u mišićim, a zbog raznih poremećaja izazvanih bolešću imuni sistem i krvne ćelije (leukociti) ne mogu da postignu rezultate, i spreče infekciju, u zagađenoj rani.

Vlažnu gangrenu mogu izazvati svi gore navedeni mehanizmi kod suve gangrene, ako su praćeni pojavom infekcije. U nekim slučajevima vlažna gangrena, može biti izazvana i samom infekcijom. Iako mnoge vrste mikrorganizama (pretežno bakterija) učestvuju u pojavi vlažne gangrena, najviše su zastupljene anaerobne bakterije kao što je klostridium perfringens, anaerobne bakterije koje najbolje raste i razmnožava se u odsustvu kiseonika (anaerobni uslovi). Ova vrsta bakterija izaziva poseban oblik vlažne gangrene - *gasnu gangrenu.*

### Gasna gangrena
Gasna gangrena (Sl.3) () je oblik mokre - vlažne gangrene izazvane bakterijama poznatim kao Klostridia perfringens () Ove bakterije mogu izazvati mionekrozu (smrt mišićnih vlakana) sa svojim toksinima i proizvodnjom mehurića gasa u mrtvim i umirućim tkivama. To dovodi do lokalizovanih otoka sa kompresijom i gubitkom protoka krvi u tkivima, što omogućava bakterijama da prošire infekciju iz mišića u vezivno tkivo, kožu, i druge oblasti, izazivu nekrotizirajući fasciitis (smrt vezivnog tkiva). Nekrotizirajući fasciitis, zauzvrat, omogućava brže širenje infekcije, često velikom brzinom, iz lokalno zaraženog dela na susedne oblasti ili u krvotok (sepsa). Iako se ovaj proce događa kod Klostridium perfringensa, često sa na nju nadovezuje i zaraza organizma raznim tipovima mikroorganizama, kao što su streptokoke, stafilokoke, eššerihije itd. Obično dva ili više ovih mikrorganizama se javlja u infekciji, a mnogi istraživači smatraju da oni udruženim dejstvom pomažu jedni drugima (sinergija) u razvoju infekcije.
### Unutrašnja gangrena
Unutrašnja gangrena (oblik vlažne gangrena), javlja se na jednom ili više organa grudnog koša (najčešće na plućima), trbuhu (najčešće na crevima ili žučnoj kesi), genitalnim organima, ili usnoj duplji - najčešće gangrena pulpe zuba ().

Ovaj tip gangrene nastaje kada se protok krvi u unutrašnjim organima prekine - primer, kada se creva provlače kroz oslabljeni mišić (kilni otvor) u području trbuha (hernija-kila), ili kod upletanja creva (u narodu poznata kao „vezana creva“), prekid u kretanju krvi nastaje zbog prignječenja ili uvrtanja krvnih sudova. Unutrašnja gangrena je praćena temperaturom, groznicom i jakim bolovima. Ova vrsta gangrene zahteva hitno lečenje jer gangrenozni proces napreduje vrlo brzo i često je praćen smrtnim ishodom.
### Furnijeova gangrena
Furnijeova gangrena, (Sl.4) je poseban oblik gangrene koja se javlja na genitalnim organima muškaraca i žena. Muškarci češće, obolevaju ali i kod žene se može javiti ova vrsta gangrene.

Furnijeova gangrena najčešće nastaje kao posledica infekcije u genitalnom području ili urinarnom traktu muškaraca ili žena i njenu kliničku sliku karakterišu; jaki bolovi crvenilo i otok genitalnija.

*Gangrena [[penis]]a*, je redak oblik furnijeove gangrene. Njegovu pojavu izaziva nekoliko faktora koji deluju istovremeno;lokalna infekcija, nagnječenje penisa izazvano neadekvatnom odećom (uske pantalone, gaće i sl.), nagnječenje kateterom u ureteru, nakon implantata u penisu itd. Gangrenu penisa karakteriše; *ishemija i otok kavernoznog tela penisa, praćen jakim bolom i povišenom temperaturom.* 
 File:Acral gangrene due to plague.jpg|**Sl.1**-Suva gangrena prstiju ruke
Datoteka:Vlažna gangrena.JPG|**Sl.2** Vlažna gangrena stopala
Datoteka:Gas gangrene.jpg|**Sl.3** Gasna gangrena noge


## Klinička slika
 		

## Dijagnostika
*Dijagnostika gangrene se zasniva na;*
* Anamnezi - istoriji bolesti, u kojoj dominiraju hronična oboljenja (kao što su dijabetes), hirurrške intervencije, pušenje, povrede i izlaganja ekstremnoj hladnoći.
* Fizičkom pregledu, sa ciljem da se na zahvaćenoj površini ili organu pronađu znaci gangrene. 
* Analizama krvi. 
* Drugim ispitivanjima, kao što su; rendegen dijagnostika, magnetna rezonanca, biopsija, hirurška eksploracija itd).

*Postupci koji se najčešće koriste u dijagnozi gangrene uključuju:* 

* **Analize krvi;** povećan broj belih krvnih zrnaca i uvećana sedimentacija, ukazuje na prisustvo infekcije. 
* **Rendgen dijagnostika**; kompjuterizovana tomografije (CT) ili skener magnetna rezonanca (MR) koristi se za prikaz struktura u unutrašnjosti tela kako bi se izvršila procena u kojoj meri se gangrena proširila. Arteriografija krvnih sudova koristi se u proceni stepena prohodnosti i lokalizaciji začepljenja u krvnim sudovima. 
* **Mikrobiološki pregled**; tečnosti iz tkiva ili tečnosti iz plikova, rana i drugih promena na koži. Ovim pregledom utvrđuje se vrsta bakterija sa težištem na izolovanju bakterije Klostridiuma perfringens, uzročnika gasnih gangrena.
* **Hirurška eksploracija**; u cilju postavljanja dijagnoze primenjuje se ova metoda kako bi se hirurškom eksploracijom pristupilo obolelom organu (najčešće se primenjuje kod unutrašnje gangrene ).

## Lečenje
Lečenje gangrena zavisi od vrste gangrena, na koliko tkiva ili organa je proširena, kao i od njenih pratećih komplikacija. Neposredno lečenje je potrebno u svim slučajevima vlažne gangrena i nekim slučajevima suve gangrene. Vlažna i gasna gangrena, zahtevaju hitnu medicinsku pomoć i intenzivno lečenje, koje se obavezno sprovodi u bolnici, često i na odeljenjima intenzivne nege zbog prateće sepse i hipotenzije uz obavezno angažovanje i hirurga.

**Lečenje svih slučajeve gangrena obično obuhvata;** ,
:* *hirurško lečenje*,
:* *konzervativno lečenje*,
:* *hiperbaričnu oksigenaciju* 
:* *medicinsku negu i rehabilitaciju*.*

=== Hirurško lečenje ===
**'Operativni zahvat** kojim se uspostavlja revaskularizacija, tj. ako postoji ishemija otklanja se uzrok (opstrukcija krvnog suda). Najčešče se otklanjanem ishemije povlači gangrena, a rane na stopalu se povlače i zarastaju.
*: ***Debridman rana***, ima za cilj uklanjanje - mrtvog i kontaminiranog tkiva i stranog materijala (), kako bi se sprečilo širenja infekcije na okolna područja. Suva gangrena se obično leči hirurškim uklanjanjem mrtvog tkiva, kao što su pete i prsti. Koliko će tkiva biti uklonjeno zavisi od toga koliki je arterijski krvni protok u susednom tkivu. 
:* ***[[Amputacija]]***. Ako se infekcije ne možei kontrolisani debridemanom i primenom antibiotika, amputacija je neophodna kako bi sprečila dalje izumiranje tkiva.

=== Konzervativno lečenje ===
:* ***Lečenje [[antibiotik|antibioticima]]***, je na prvom mestu (prvenstveno antibioticima za intravensku upotrebu), sa ciljem da se spreči infekcija i njeno dalje širenje na preostale delove tkiva. Lečenje antibioticima se obično kombinuje primenom dva ili više antibiotika, od kojih jedan mora biti efikasna u ubijanju anaerobnih bakterija (klostridium perfringens) a drugi antibiotici efikasni protiv penicilin-rezistentnog stafilokokusa aureusa.
:* ''Primena antikoagulanata'', sa ciljem da smanji zgrušavanja krvi. 
:* ***Primena analgetika***, za kupiranje pratećih jakih bolova
:* ***Intravenska infuzija***, fiziološkog i drugih rastvora

=== Hiperbarična oksigenacija ===

Brojne studije izveštavaju o uspešnoj primeni [[hiperbarična medicina|hiperbaričnog kiseonika]] u poboljšanju ishoda lečenja bolesnika sa gangrenom.,,

Kod gangrene u zahvaćenom udu dolazi do ubrzane [[fagocitoza|fagocitne aktivnosti]] [[neutrofil]]a i [[monociti|monocita]] kao imunološki odgovor na masivnu [[nekroza|nekrozu]], pojavu toksina i prateću infekciju u nekrotičnoj muskulaturi. U toku fagocitne aktivnosti u neutrofilima se višestruko povećava potrošnja [[kiseonik]]a, a istovremeno zbog poremećenog metabolizma javlja se i pojava slobodnih kiseoničkih radikala (superoksida, peroksida itd). Dokazano je da veličina produkcije, toksičnih slobodnih radikala, u neutrofilima direktno zavisi od raspoložive količine kiseonika.

Primena [[hiperbarična medicina|hiperbarične oksigeno terapšije]](**HBOT*')  ogleda se u tome što ona blokira aktivnost neutrofila i povećava protok krvi u post-ishemičnom tkivu skeletnih mišića nakon ishemije u trajanju od 4 časa, (što je najčešće slučaj kod vlažne i gasne gangrene) i pozitivno utiče na smanjenu produkciju toksina i reperfuziju u skeletnim mišićima zahvaćenih anerobnim bakterijama (klostridium perfrigens).

=== Medicinska nega i rehabilitacija ===
* Nega rana i rehabilitacija bolešću zahvaćenih udova ima za cilj; 
:* *održavanje rane*, 
:* *sprečavanje atrofije mišića i stavljanje u funkciju obolelog dela tela*, nakon operativnog zahvata, 
:* *negu suve gangrene*, koja može imati i spontani tok izlečenja, 
:* *protetsko zbrinjavanje'', je obavezno kod pacijenata sa amputacijom uda.
## Povezano
* Hiperbarična medicina
* Birgerova bolest
* Hronična rana
* Dijabetesno stopalo
* Kraš sindrom
* Furnijeova gangrena
* Nekrotizirajući fasciitis

## Literatura