Visinska bolest

**Visinska bolest, bolest visina**, je skup znakova i simptoma koji zajedno opisuju razne poremećaje i njihove komplikacije koje nastaju u organizmu u toku boravka na velikim visinama (najčešće iznad 2.500 metara iznad mora). Nastaje češće pri brzom usponu koji ne dozvoljava telu da se prilagodi uslovima koji vladaju na visini. U većini slučajeva radi se o blagom poremećaju, koji se manifestuje; glavoboljom, gubitakom apetita mučnininom, otežanim disanjem, brzim zamaranjem i u većini slučajeva ne zahteva intervenciju lekara. Retko napreduje u moždani i plućni edem), koji mogu izazvati teške posledice u organizmu, pojavu kome i smrt (ako se bolest pravovremeno ne prepozna). Najbolji način sprečavanja visinske bolesti je pravilan uspon pri čemu se ostavlja dovoljno vremena organizmu za aklimatizaciju. Lečenje visinske bolesti podrazumeva prestanak daljeg uspona, brzi silazak na što nižu nadmorsku visinu, naročito ako znaci i simptomi ne prolaze ili se pogoršavaju. Kiseonik i lekovi služe kao pomoć pri silasku.

## Epidemiologija
Ne postoje pouzdani podaci o tome koliko osoba oboleva od visinske bolesti, zato što veliki broj ljudi koji boravi na ekstremnim visinama potiče iz zemalja u kojima ne postoji razvijena medicinska služba, pa se uglavnom u brojnim studijama koriste samo podaci iz visoko razvijenih zemalja na zapadu. Simptomi akutne visinske bolesti su često zajednički sa simptomima drugih poremećaja izazvanih visinom, što može otežati diferencijalnu dijagnozu i epidemiološko praćenje ove bolesti. U Himalajima često boravi velika grupa hodočasnika iz siromašnijih delova Nepala i Indije koji su zbog nedovoljne zdravstvene prosvećenosti, često žrtve akutne visinske bolesti i njenih komplikacija (edema mozga i pluća), čiji broj nije poznat.

Studije o visinskoj bolesti pokazuju da je njena pojava znatno češća na velikim visinama (iznad 3.500 metara), mada postoje dokumentovani slučajevi akutnog visinskog edema mozga i na visinama do 2.100 metara  Prevalenca akutne visinske bolesti procenjuje se između 43% i 63% u Himalajima, između 9% i 69% u Alpima. Godine 1993. Honigman () objavljije podatke o učestalosti velike visine u Koloradu kod stanovništva i turista. Incidenca u njegovim istraživanjima je od 22% između 1.850 i 2.750 metara i 42% iznad 3.000 metara.
 
Visinska bolest se najčešće javlja kod osoba koje nisu imale dovoljno vremena da se prilagode novoj visini ili je uspon obavljen tokom relativno kratkog vremena. Putnici koji lete na destinacijama koje su na velikoj nadmorskoj visini, kao što su Lasa, Tibet (3.810 metara) ili La Paza, Boliviji (4.000 metara, 25-35% slučajeva ispoljava simptome visinske bolesti. Kod onih koji sleću na visinu iznad 4.000 metara, 25-50% slučajeva ispoljava simptome visinske bolesti. Procenjuje se da je kod osoba koje sleću vazduhoplovom iznad 4.000 metara incidenca akutnog visinskog edema mozga je oko 1%, a kod osoba sa simptomima visisnske bolesti 1-3%.

LJudi koji dugotrajno ili stalno žive na velikim nadmorskim visinama retko oboljevaju od akutne visinske bolesti. Postoje i neka istraživanja koja pojavu akutne visinske bolesti (i njenih komplikacija) objašnjavaju genetičkim promena koje se mogu videte kod stanovnika koji žive na velikim visinama, među kojima ima pojedinaca koji ne poseduju otpornost na akutni visinski edem mozga, i u skladu sa prirodnom selekcijom, često završavaju svoj život, smrtnim ishodom.,.

Postoje i studije koje tvrde da žene češće pate od akutnog visinskog edema mozga od muškaraca, ali i nešto manji broj studija koje tvrde drugačije. Zašto su žene u većem riziku od muškaraca nije jasno, i verovatno je uslovljen hormonalnim razlikama, ali i trudnoćom pa se trudnicama do porođaja ne preporučuje da borave na većim visinama od 2.500 metara .

Kada su u pitanju deca takođe nedostaju kvalitetne studije, jer su deca vrlo retko prisutna na ovim velikim visinama. Obično je boravak dece na visini bezbedan, ali se i njihova tela teško prilagođavaju na nizak nivo kiseonika pa češće obolovejau od visinske bolesti. Velika opasnost kod dece postoji zbog njihove nemogućnosti da prepoznaju simptome visinskom bolesti, tako da roditelji moraju pažljivo pratiti eventualnu pojavu simptoma visinske bolesti kod dece.

Ne postoji ni dovoljan broj studija koje mogu pouzdano navesti podatke o uticaju hroničnih bolesti,(visokog krvnog pritiska, srčanih i plućnih bolesti, gojaznosti, itd), za koje se veruje da izazivaju povećani rizik od razvoja visinske bolesti.

Mnogi istraživanja dokazuju da je akutni visinski edem mozga u neposrednoj vezi sa visinskom bolešću i smatra da je najekstremnija komplikacija visinske bolesti 
Akutni visinski edem mozga se ponekad javlja zajedno sa akutnim visinskim edemom pluća. Oko 10-15% onih sa akutnim visinskim edemom pluća, imaju akutni visinski edem mozga . Kod nekoliko slučajeva obolelih od akutnog visinskog edema pluća obdukcija je pokazala da, je akutni visinski edem mozga uzrok smrti, a ne akutni visinski edem pluća.

#### Smrtnost
Smrtnost kao najteža posledica visinske bolesti je niska. Na osnovu podataka prikupljenih u Nepalu, smrt kao posledica boravka na visinski javlja se u 0.014% slučajeva, a od toga samo 0.0036% uzrokovano je visinskom bolešću. Prema podacima iz Velike Britanije smrtnost kod njihovih alpinista koji su se pokušali popeti iznad 7.000 metara, visinska bolest je uzrokovala smrt u 17% slučajeva.

## Etiologija
Visinska bolest se obično javlja na visinama iznad 2500 metara, najčešće nakon brzog uspona ili direktnog dolaska na veliku visinu (avionom, helikopterom, padobranom), koji ne dozvoljava telu da se prilagodi nedostatku **kiseonika** u atmosferskom vazduhu, ali i brojnim drugim po organizam stresogenim faktorima (hladnoća, vetar, atmosferske padavine UV zračenje letenjem u vazduhoplovu bez hermetizovane kabine, itd). Neposredni uzrok visinske bolesti, ali i većine drugih poremećaja izazvanih visinom, je kombinacija;
* hipoksijom indukovane plućne hipertenzije - koja se odlikuje povišenim pritiskom u plućnoj arteriji, normalnim pritiskom punjenja leve pretkomore i normalnom funkcijom komora srca, 
* povećanom propustljivošću endotela plućnih kapilara - koja za posledicu ima izliv tečnosti u alveole i značajnu redukciju disajnog volumena pluća,
* povećanjem propustljivosti ćelijske membrane – kao posledica hipoksije koja ima selektivno dejstvo na ćelijske membrane, i uspostavljanje ravnoteže u koncentracija jona unutar i izvan ćelije. Iz ćelija izlaz joni K +2 a ulaze joni Na+2, Ca+2,
* sniženjem onkotski pritisak plazme - zbog eksudacije tečnosti u međućelijske prostore kao posledica hipoksijom indukovane promene koncentracije natrijuma u telu.

## Patofiziologija

  
Promena visine ima jak uticaj na ljudski organizam. Na visini (u novom okruženju) telo pokušava da održi stanje homeostaze, (povratak organizma u stanje pre nego što je došlo do nekih promena u njemu), kako bi se u njemu obezbedila, optimalna aktivnost složenih hemijskih sistema. Svaka promena ove homeostaza (izvan optimalnog životnog okruženja), primorava telo, da pokuša da ispravi taj dizbalans. Takav jedan dizbalans nastaje sa povećanjem visine i utiče na sposobnost tela da obezbedi adekvatnu količinu kiseonika potrebnu za funkciju disanja u ćelijama i tkivima. Ako adaptivni odgovori na ovaj stres nisu adekvatni, funkconalne sposobnosti sistema u telu, mogu dramatično opasti, a ako stres deluju i produženo (hronično) rezultati mogu biti ozbiljni, pa čak i fatalni.Vidi Fiziologija čoveka
 
Pre nego shvatimo uticaj visine na funkcije organizma, moramo razumeti šta se dešava u okruženju na visini, a zatim kroz te uticaje posmatrati najvažnije promene koje se javljaju u unutrašnjosti tela kao odgovor na uticaje visine.

Svaki pojedinačni gas u našoj atmosferi ima svoj pritisak, koji u gasnoj smeši, deluju nezavisno jedan od drugog (otuda potiče i izraz parcijalnih pritisak). Svaki pojedinačni gas svojim parcijalnim pritiskom doprinosi ukupnom atmosferskom pritisku;
* Prosečna pritisak atmosfere na nivou mora je oko 760 mmHg
* Kiseonik koji je prisutan u količini od oko 20% u atmosferskom vazduhu ima parcijalni pritisak u tom istom vazduhu na nivou mora 152 mmHg. 
* Koncentracija ugljen-dioksida u atmosferskom vazduhu je oko 4%, a njegov parcijalni pritisak je 0,304 mmHg na nivou mora. 
 
Zajednička karakteristika promena spoljne sredine sa povećanjem nadmorske visinom je smanjena koncentracija kiseonik u vazduhu, uz relativo konstantnu vrednost ugljen-dioksida u atmosferskom vazduhu. Sa porastom visine snižava se i atmosferski pritisak, i samim tim razređuje (smanjuje) raspoloživa količina kiseonika u vazduhu potrebna za normalno disanje.
  
Razmena kiseonika i ugljen-dioksida između krvi i alveolarnog vazduha u plućima, zavisi od tri osnovna faktora;

;Ukupne površine alveolarne membrane pluća
Plućna lveolarna membrana ima veliku površinu (90–100 m²), koja omogućava slobodnu razmenu gasova u plućima.

;Debljine alveolarne membrane
Normalna debljina alveolarne membrane pluća je manja od debljine crvenih krvnih ćelija (eritrocita). Tokom dužeg boravka na visini ona zadebljava.
 
;Parcijalnog pritiska kiseonika
Parcijalnog pritiska kiseonika se menja; smanjuje sa porastom visine i raste nakon silaska sa visine.

Plućna površina i debljina alveolarne membrane nisu direktno pogođene promenom visini, ali je zato parcijaln pritisak kiseonika, u direktnoj vezi sa visinom i značajno utiče na razmenu gasova u alveolama pluća.

### Patofiziologija edema
#### Osnovni mehanizmi
Sa porastom hipoksije rastu kompenzacione funkcija organizma koje na određenom nivou hipoksije, više ne pružaju organizmu dovoljnu kompenzaciju. Sve veći nedostatakkiseonika u atmosferskom vazduhu dovodi do pada parcijalnog pritisak kiseonika u plućima što ima za posledicu smanjenu zasićenost arterijske krvi kiseonikom, i pojavu edema u tkivima plućima i mozgu.

Glavni uzroci pojave edem, izazvanog hipoksijom su;
* Povećan pritisak u krvnim sudovima i kapilarima, koji nastaje zbog spazma, zadržavanje vode i zastoj krvi u venskom sistemu;
* Povećane propustljivosti kapilarne zidove, što dovodi do izlaza tečnih komponenata plazme u međućelijski prostor;
* Povećanje propustljivosti ćelijske membrane – kao posledica hipoksije koja ima selektivno dejstvo na ćelijske membrane, i uspostavljanje ravnoteže u koncentracija jona unutar i izvan ćelije. Iz ćelija izlaz joni K+2 a ulaze joni Na+2 i Ca+2
* Onkotski pritisak plazme se smanjuje - zbog izlaska tečnosti u međućelijske prostore kao posledica promene koncentracije natrijuma u telu.

#### Ostali mehanizmi
Hipoksičnom mehanizmu pridružuju se i drugi mehanizmi:
* *Nedostatak kalijuma u miokardu* - dovodi do aritmija, smanjuje sposobnost srčane pumpe i dovodi do stagnacije venske krvi u malom (pućnom ) krvotoku (što je uzrok akutnog visinskog edema pluća), a nešto kasnije i u velikom krvotoku (što uzrokuj akutni visinski edem mozga).
* *Porast telesne temperature (i pojava groznice)* – je odgovor na hipotermiju, edem, pogoršanje hroničnih zapaljenskih procesa i drugih faktora koji podižu telesnu temperaturu. Ovaj imuni odgovor je „koristan“ u normalnim uslovima, ali u uslovima nedostatka kiseonika još više pogoršava hipoksiju, zbog veće potrebe organizma za kiseonikom. Istraživanja su pokazala da je na 38&nbsp;°C potrošnja kiseonika udvostručen, a na 39,5&nbsp;°C – učetvorostručena.
* *Kao posledica propustljivost zidova i plućnih kapilara* - u alveole pluća ulaze materije koje su visokomolekularni proteina, krvni elementi i mikroorganizmi.
* *Hipotermija tela izazvana hladnoćom* - na visini, ima dodatni uticaj na pogoršanje stanja u organizmu na visini jer se simptomi visinske bolesti razvijaju nakon 8-12 časova umesto nakon uobičajenih 24 časa.

## Klinička slika

Tipični simptomi koji dominiraju kliničkom slikom visinske bolesti su;
* blage glavobolje u (70%)slučajeva, 
* teška glavobolja koja ne reaguje na bilo koji najčešće primenjivan oblik lečenja u (7%) slučajeva,
* poremećaj spavanja, nesanica u (30%) slučajeva,
* opšta slabost, umor u (30%) slučajeva,
* povećana žeđ,
* mučnina u (5%) slučajeva,
* gubitak apetita, anoreksija u (5%) slučajeva
* vrtoglavica u (20%) slučajeva, 
* apatija, 
* simptomi gripa bez simptoma groznice ili sa malim stepenom groznice, 
* primetna pojava simptoma nerazgovetanog govora,
* gubitak sposobnosti donošenja odluka, 
* gubitak koordinacije i poremećaj vida.

## Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
Isporuka kiseonika, tkivima i ćelijama zavisi pre svega od funkcije srca, organa za disanje, i očuvanosti integriteta i funkcije vaskularnog sistema, (uključujući i stanje najznačajnije tkivne tečnosti krvi). 

Bilo koji zastoj u ovom naizgled prostom fiziološkom sistemu koji je u suština jako složeni „železnički sistem“ zahteva kod utvrđivanja vrste i težine poremećaja primenu kvalitetnog hemodinamskog, ponekad i invazivnog monitoringa za adekvatno (sveobuhvatno) utvrđivanje koncentracije kiseonika u krvi (laboratorijske analize), procenu njegove isporuke od strane srca, stanje krvnog pritiska, i procenu drugih fizičkih parametara u organizmu.

Nažalost u planinskim uslovima (na visini) nije moguće ispoštovati sve navedene procedure za utvrđivanju bolesti-poremećaja, pa se znaci neadekvatne isporuke kiseonika i tkivne oksigenacije kao najznačajnijeg patofiziološkog mehanizma u razvoju visinske bolesti procenjuje na osnovu ovih objektivnih i subjektivnih znakova i simptoma visinske bolesti;
##### Objektivni (fizikalni) nalaz
* promena psihičkog stanja, uznemirenost, konfuzija, pospanost, halucinacije
* promene funkcija cirkulatornog sistema; tahikardija, aritmije srca, promena pulsa, hipotenzija (kasni znak) 
* Promene na koži; hladna, vlažna lepljiva koža, usporeno punjenje kapilara koje prati bledilo ili plavetnilo (cijanoza), porast telesne temperature itd.
##### Ostale procedure u dijagnostici
Ako za to postoje mogućnosti rade se i ostale dijagnostičke procedure;
* puls oksimetrija 
* određivanje laktata ili mlečne kiseline u krvi i ostale laboratorijska analize
* radiografija
 


Pored toga ovi složeni poremećaji, oksigenacije, koji nastaju u toku visinke bolesti zahtevaju kontinuirano praćenje svih parametara, visinske bolesti, koja se karakteriše brzom progresijom promena i ozbiljnim poremećajima sve do kome i smrtnog ishoda. Zato je pravilna i pravovremena dijagnostika od presudnog značaja za pravovremeno i kvalitetno zbrinjavanje i lečenje visinske bolesti.

## Terapija
Terapija akutnog visinske bolesti zasniva se na sledećim principima;,

#### Spuštanje na nižu nadmorsku visinu
Osnova lečenja visinske bolesti treba biti spuštanje bolesnika na nižu visinu ispod nivoa na kome su simptomi počeli, ali to ne može uvek biti praktično sprovedeno, zbog konfiguracije terena na planini, nepovoljnih metooroloških uslova, kratkoće vremena za spuštanje (zbog pešačenja) itd. Zato je spuštanje za 500-1000 metara obično dovoljno. Lakši slučajevi mogu se izlečiti na nižim visinama, a teži, ili slučajevi kod kojih i pored primenjene terapije dolazi do pogoršanja simptoma treba trajno spustiti na početnu nadmorsku visinu.

#### Povećanje koncentracije kiseonika u udahnutom vazduhu i arterijama
Sa terapijom kiseonikom, se započinje, uvek kada je to moguće u što kraćem vremenu od početka simptoma, poremećaja. Kiseonik se primenjuje preko kiseoničke maske ili nosne kanile, sa protokom od 2 do 4 l/min., (kod lakših slučajeva) i 4 do 6 po l/min. (kod srednje teških i teških oblika). 

U odsustvu kiseonika, može se primeniti prenosna, platnena, hiperbarična vreća (koja se u zadnje vreme sve više upotrebljava u brojnim ekspedicijama na Himalajima). U komori dimenzija (2,13 metara u dužinu i 0,54 metara u širinu) stvaraju se uslovi barometaraskog pritiska koji su ekvivalentni barometarskom pritisku na visini koja je za oko 2.000 metara niža od dostignute.

**Komora za naduvavanje atmosferskim vazduhom do uvećanog pritiska **
 
Komora se naduvava atmosferskim vazduhom, specijalnom pumpom do pritiska koji je veći od ambijentalnog za 105-220 mmHg. Vazduh u hiperbaričnoj vreći se može obogatiti dodavanjem svežeg vazduha, ali i kiseonikom, a ugljen-dioksid uklanja apsorberom (soda-lajm ili natron-kreč), što dodatno povećava učinak terapije.

Korišćenjem niskog protoka kiseonika u ovim vrećama štedi se količine dragocenih zaliha kiseonika (koje su najčešće ograničene transportom) na planini.

Kod težih oblika visinske bolesti koju prati akutni visinski edema pluća, primenjuje se i asistirano disanje sa pozitivnim pritiskom, upotrebom ambu-balona, ili u izuzetnim hitnim stanjima, i primenom metode veštačkog disanja usta na usta, što dodatno može povećati sadržaj kiseonika u arterijskoj krvi.

Datoteka:Ambu balon.JPG|Ambu balon sa maskom


#### Ostala terapija




## Hronična visinska bolest
Od strane peruanskog naučnika Karlosa Monhe 1829., prvi put je opisan hroničnoi oblik visinske bolesti (koja se po njemu i danas naziva „Monheova bolest“. Hronična visinska bolest se retko javlja, uglavnom kod starosedelaca koji žive na visinama od 3.500-4.000 metara nadmorske visine.
 
Ovaj oblik visinske bolesti karakteriše; pad fizičkih i mentalnih sposobnosti, promene u plućima i promene u centralnom nervnom sistemu. Zbog rasta hipoksija (i snižene zasićenosta arterijske krvi kiseonikom) nastaje porast pritiska u plućnoj cirkulaciji, i pojava edema pluća, što izaziva opterećenje i uvećanje veličine desne polovine srca i jetre.

Grudni koš dobija „bačvast“ oblik, često praćen i zadebljanjem prstiju sa znacima cijanoze. Bolesnici sa hroničniom visinskom bolešću često se žale na kašalj, iskašljavanje krvi, dispneju, bol u desnom hipohondrijumu, ili krvarenje iz organa za varenje.

Važan dijagnostički znak hronične visdinske bolesti je gotovo potpuno nestajanje simptoma nakon spuštanja na nisku nadmorsku visinu. U lečenju izraženih manifestacija hronične visinske bolesti primenjuju se iste mere lečenja i lekovi, kao i kod akutne visinske bolesti.

## Prevencija
Proces pravilne prevencije visinske bolesti, na prvom mestu zahteva, primenu mera pravilne aklimatizacije, jer pojave visinske bolesti, najčešće je posledica loše sprovedene aklimatizacije, ali i individualne nesposobnosti pojedinih ljudi za boravak na visini.

#### Pravilna aklimatizacija

* Treba izbegavati letove ili vožnju, direktno na visoke nivoe (početna visina, uspona mora biti ispod 10.000 fita ili (3.048 metara) odakle se nastavlja uspon hodanjem. 
* Ako se na visoku nadmorsku visinu dolazi direktno avionom ili autom prvi dan treba izbegavati telesne napore i dalji uspon. 
* Ako je zadata visina iznad 10.000 fita ili (3.048 metara), povećanje visine na bi trebalo da bude veće od 1.000 fita (305 metara) dnevno, a nakon svaki 3.000 fita ili (915 metara) uspona potreban je dan odmora. 
* „Penji se visoko, spavaj nisko“ je alpinistička uzrečica i savet koji definiše da se nakon uspona od 1.000 fita ili (305 metara) u toku dana, treba predveče, vratiti na spavanje na nižim visinama. 
* U slučaju pojave počnetnih simptoma visinske bolesti, na umerenim visina, treba privremeno stati sa daljim usponom ili ako su izraženiji, odmah započeti spuštanje na nižu visinu. 
* Ako se simptomi intenziviraju, obustaavlja se danji uspon i odmah se započinje sa spuštanjem.
* Treba imati u vidu da različiti ljudi imaju i različitu sposobnost aklimatizacije na različitim visinama. Takvim osobama se ograničava dalji uspon sve do pravilno sprovedene aklimatizacije. 
* Upotreba tečnosti mora biti redovna i kontrolisana. Aklimatizacija je često praćen gubitkom tečnosti, tako da postoji mogućnost pojave simptoma dehidratacije. Unos tečnosti, za pravilnu hidrataciju mora da bude najmanje 3-4 litara dnevno, a izmokravanje urina stalno i obilno. 
* Po dolasku na zadatu visinu ne treba se previše naprezati. Sve aktivnosti treba obavnjati u toku dana i izbegavati duga spavanja jer se tokom spavanja, pogoršavaju simptomi visinskih poremećaja. 
* Upotrebu duvana, alkohola i droge, treba iskljčiti. 
* Upotreba sedativa, barbiturata, i drugih lekova za spavanje se ne preporučuje, jer ovi lekovi utiču na dalje smanjenje respiratornih funkcija tokom spavanja, što može rezultovati pogoršanjem simptoma. 
* Ishrana na visini mora biti bogata ugljenim hidratima (sa više od 70% kalorija iz ugljenih hidrata).

Ako i pored svih preduzetih mera, pojedine osoba, ne ispoljavaju znake adaptacije ili praljvilne aklimatizacije na dostignutoj visini, već razviiajaju početne simptome visinske bolesti, takvim osobama se zabranjuje dalji uspon. Takvu osobu u prisustvu pratioca takve što pre spustiti na početnu visinu, na kojoj nije ispoljavala simptome poremećaja u organizmu.

## Povezano
* Edem pluća
* Vazduhoplovna medicina
* Aklimatizacija
* Alpinizam
* Hipoksija
* Akutni visinski edem pluća
* Akutni visinski edem mozga

## Izvori

## Vanjske veze
* О. Янчевский, Предупреждение и лечение тяжелых проявлений высотной гипоксии
* О. Янчевский, Проблемы акклиматизации в горах
* Лебедев А. А. Организация эффективной и безопасной акклиматизации
* Добрушина О. Р. Пребывание на высоте — медицинские аспекты
* Горная болезнь 
* Игорь Похвалин, врач-альпинист. Адаптация к гипоксии в условиях высокогорья.