Porođaj

**Porođaj** (latinski *partus*) je završetak trudnoće tj. gestacijskog perioda porađanjem jednog ili više novorođenčeta iz ženinog uterusa.
Rađanje ovisi o veličini djeteta i njegovoj sposobnosti prilagođavanja na porođajni kanal za vrijeme spuštanja. Ono ovisi o snazi i pravilnosti trudova te o otporu zdjelice i mekih tkiva dna zdjelice. U 95% svih porođaja dijete je u stavu glavom. Stav djeteta se najčešće određuje palpacijom abdomena i definitivno utvrdi na početku porođaja vaginalnim pregledom (može se naravno utvrditi i UZV).

## Stadiji i činioci porođaja

Porođaj se dijeli u 4 stadija odnosno porođajna doba:

* Prvo porođajno doba- stadij dilatacije grla maternice i ušća (otvaranje ušća)
* Drugo porođajno doba- stadij istiskivanja djeteta (ekspulzije)
* Treće porođajno doba- stadij istiskivanje posteljice i ovoja
* Četvrto porođajno doba- stadij ranog oporavka, traje 2h

Činioci porođaja su:

* Porođajni objekt
Porođajni objekt je dijete pa zatim posteljica sa ovojima. Od početka porođaja se dijete svojim držanjem prilagođava porođajnim putovima. Tako se glava flektira, ramena se uzdignu, ruke su savijene u laktovima i prekrižene na prsima, a noge su dvostruko savijene i potisnute uz trbuh. Plod tada poprima valjkasti izgled i naziva se porođajni valjak. 
* Porođajni kanal
Porođajni kanal se sastoji se od koštanog dijela i mišićnog (mekog) dijela.
* Porođajne snage- trudovi

U zadnjim tjednima trudnoće i u porođaju za trudove vrijedi princip trostruke silaznosti. To znači da trudovi počinju u fundusu uterusa, tu su najsnažniji i najduže traju. U donjim djelovima uterusa kontrakcije traju kraće i upola su slabije. Na aktivnost uterusa utječu razni faktori: hormonski, živčani, mehanički. Kombinacijom utjecaja te njihovim sinhronim djelovanjem započinje porođaj. Čini se da i posteljica i plod imaju važnu ulogu u poticanju miometrija. Od hormona na rad miometrija utječu:
** Estrogeni- povisuju membranske elektropotencijale
** Progesteron- snizuje membranski elektropotencijal
** Oksitocin- iz neurohipofize se oslobađa nakon poticaja što počinju u vagini, cervixu i bradavici dojke. Povećava frekvenciju i amplitudu trudova
** Prostaglandini- jaki stimulatori aktivnosti miometrija
** Serotonin- je proizvod posteljice i ima oksitocički učinak
Od živčanih vlakana sudjeluju:
Živčani faktori su: simpatička i parasimpatička mišićna vlakna maternice (posebno u njenim donjim djelovima);
Mehanički faktor je: pritisak vodećeg dijela djeteta na donji uterini segment i cerviks potiče kontrakcije. Time se ostvaruje cerviko- hipotalamički refleks što oslobađa oksitocin.
Trud je elektromehanički fenomen što dovodi do tetaničkog skraćenja vlakana miopmetrija.

## Prvo porođajno doba

Prvo porođajno doba počinje prvim trudovima koji dovode do nestajanja cerviksa i otvaranja ušća ili prsnućem vodenjaka, a završava kad je ušće potpuno otvoreno (10&nbsp;cm), a vodenjak prsnuo.U početku porođaja trudovi su slabi i rijetki i kratkotrajni. Oni tada neznatno prelaze granicu boli. To su prethodni trudovi i pripravni trudovi. Postupno trudovi postaju sve jači i češći, pa su za kraj prvog porođajnog doba tipična 3-4 truda u 10min 
Otvaranje vrata maternice- može se svesti na dva načina: aktivno, povlačenjem mišićnih snopova prema kranijalno, i pasivno, tlakom vodenjaka ili predlažeće česti na cerviks. Aktivno traje cijelo vrijeme rađanja. Sastoji se u povlačenju prema kranijalno i u vertikalizaciji završnih i istmično- cervikalnih mišićnih niti. Efekt otvaranja ovisi o sinkronostin trudova. Kod sinkronih, regularnih trudova povlačenje mišićnih snopova je neometano, a otežano kod spastičnih porođaja. Pasivno je otvaranje posljedica tlaka koji proizvodi vodenjak ili predležeća čest na cerviks. Nakon prsnuća vodenjaka kod regularnih trudova s trostrukom descendentnošću, snaga fundusa uterusa aksijalnim tlakom, koji se prenosi kralješnicom djeteta, ubrzava otvaranje ušća, a svojim pritiskom na cervikalne ganglije pojačava cerviko- hipotalamički refleks odnosno lučenje oksitocina.
Prvo porođajno doba- doba otvaranja ušća dijeli se na latentnu i aktivnu fazu. 
* Latentna faza- traje 8h i završava kad je ušće otvoreno 2–3&nbsp;cm. 
* Tada počinje aktivna faza- to je faza rotacije glave. U njoj su trudovi snažni i pravilni, a ušće se otvara za 1,2-1,5&nbsp;cm na sat. Dijeli se u 3 faze:
** faza akceleracije- traje oko 2 sata
** faza najbržeg napredovanja- oko 2h
** faza deceleracije- traje oko 1h

## Drugo porođajno doba

Drugo porođajno doba je doba izgona djeteta. Počinje kada je ušće potpuno otvoreno (10&nbsp;cm), a vodenjak prsnut.Trudovi su češći i snažniji nego ranije. To su pravi i potresni trudovi.
Drugo porođajno doba kod prvorotkinje traje 1-2h, i ima oko 50 trudova, svake 2min, dok kod višerotkinje traje 30-40min (20-30 trudova), a često se dovršava za 5-10min.
Prsnućem vodenjaka glavica se spusti niže i pritišće sve jače na dno zdjelice. Time se potiče refleksno tiskanje (naponi) trbušnih mišića i ošita, istodobno se olabavljuje dno zdjelice. Povišenjem intraabdominalnog tlaka pojačava se učinak trudova 2-3 puta.
Loše pripremljene trudnice- ne tiskaju sinkrono s trudom, kontrahiraju miš. dna zdjelice, aduciraju bedra, savijaju kralješnicu u smjeru lordoze čime jače savijaju porođajni kanal=produženo drugo porođajno doba

## Kretnje glavice

Prolaz glavice i tijela djeteta kroz zdjelicu pasivan je proces kojim se dijete istisne kroz porođajni kanal.
Glavne kretnje vodeće česti u toku rađanja su:
* Angažiranost glavice- kada glavica svojim najveći promjerom (biparijetalnim) prođe ulaz zdjelice 
* Spuštanje
* Fleksija- u atlantookcipitalnom zglobu, mala fontanela se spusti niže od velike, brada bliže toraksu
* Unutrašnja rotacija
* Defleksija- ekstenzija
* Vanjska rotacija
* Ekspulzija
Kretnje glavice se događaju kombinirano, istodobno. Glava se trajno spušta, a prema prilikama u pojedinim segmentima zdjelice mijenja odnose prema tijelu.
Kada se glavica spustila do donje granice sredine zdjelice (interspinalna ravnina), započinje druga faza porođajnog mehanizma. Glava je dosegla mišiće dna zdjelice koji je sile na jaču fleksiju. Tada također počinje i unutrašnja rotacija. U tom dijelu zdjelice uzdužni je promjer veći, pa se i glava tako postavlja svojim većim uzdužnim promjerom. Unutrašnjom rotacijom glave zatiljak se najčešće okreće prema simfizi- naprijed. Time se glava postavi tako da je njezin najmanji promjer- bitemporalni (8,25&nbsp;cm) straga, gdje je i zdjelica uža, a naprijed se smješta biparijetalni promjer (9,5&nbsp;cm). Te su kretnje prave paralelne (fleksija, rotacija, spuštanje), pa ona prolazi kroz zdjelicu na način na koji vijak prolazi kroz maticu. Unutrašnja rotacija završava kad glava dosegne visinu spina.
Izlaz glave je treća faza porođajnog mehanizma. Glava je prošla interspinalno suženje i dolazi do uzdužne brazde levatora. Zatiljak se podupire pod donji rub simfize (hipomohlion). Uži dio glave postavi se u uži početak stidnog luka. Širi dio glave postavlja se u prostraniji, stražnji dio stidnog luka. Daljnjim potiskom na krajnje flektiranu glavu dolazi do njezina rađanja jedinom mogućom kretnjom, a to je defleksija- ekstenzija. U introitusu se ukazuje tjeme, čelo, lice, brada. Međica na koju je u tom trenu pritisak glave najjači, kao da se prebaci preko tih djelova glave. Time je glava rođena.
Kada je rotacija glave završena dulji biakromijalni promjer ramena je smješten u poprečnom- duljem promjeru ulaza zdjelice. Nakon rođenja glave, ramena se spuštaju, rotiraju se istim načinom kao prije njih glava. Na kraju se ramena biakromijalnim promjerom postave u uzdužni promjer izlaza zdjelice. Prednje se rame podupre pod simfizu čime se završava rotacija ramena. Zbog toga se već rođena glava okreće prema bedru majke te govorimo o vanjskoj rotaciji glave. To je 4. kretnja glave u porođaju. Nakon toga se postupno rađa stražnje rame preko međice, čime se završava rađanje ramena. Nakon izlaska ramena bez problema se rađa ostatak tijela te se završava drugo porođajno doba.

## Vođenje prvog i drugog porođajnog doba

### Prvo porođajno doba

Kada započne porođaj rodilja i dalje trba uzimati tekućinu jer je gubi znojenjem i pojačanom respiracijom. Jesti smije samo lako probavljivu hranu, bogatu kalorijama, posebno šećerom (čokolada), jer maternica za svoj rad treba energiju.
Piti i jesti se zabranjuje samo rodiljama u kojih se pretpostavlja da će porođaj biti dovršen carskim rezom. Takvim trudnicama se daje trajna infuzija 10%-tne glukoze.
U početku prvog porođajnog doba rodilja može hodati, šetati, ako vodenjak nije puknuo.
Za nadzor čeda najbolje je da rodilja leži u porođajničkom krevetu, jer se lako kontroliraju fetalni šrčani kucaji kardiotokografski ili opstetičkom slušalicom (svakih 15min, prije, za vrijeme i poslije truda)
Svakih 30min se palpacijom procjenjuje učestalost, trajanje i snaga trudova
Podaci o fetalnim kucajima i trudovima bilježe se na partogram. Porođajna bol se ublažava spazmoliticima i analgeticima (koji povoljno utječu i u smislu koordinacije uterine aktivnosti), a trudovi se pojačavaju oksitocičkim sredstvima ili prostaglandinima.

#### Položaj rodilje
Razlikujemo položaj na leđima i na boku. Položaj na leđima je prirodniji za rodilju, ali može dovesti do hipotenzije i slabijeg dotoka krvi fetusu (pritisak na donju šuplju venu). Utvrđeno je da jedan dio rodilja u tom položaju ima slabije trudove. Položaj na boku pojačava trudove i bolji je za mehanizam rađanja, jer pomaže kretnje glave ploda. Rodilja mora ležati na onom boku kojem je okrenut dio ploda koji treba voditi u porođaju (npr.mala fontanela).

### Drugo porođajno doba

Vođenje drugog porođajnog doba je aktivnije. Ako je ušće potpuno otvoreno, a glava nije dovoljno nisko i nije rotirana, ne smije se rodilja poticati na tiskanje
Kada se glavica ukaže u introitusu vagine, a međica se zbog tog pritiska izbočuje, potrebna je asistencija- žena se postavi u takav položaj na leđima da je zdjelica lagano uzdignuta. čvrsto uporište za ruke pomaže rodilji da tiska, noge su dvostruko flektirane i abducirane, glava pritisnuta na toraks. Tiska se sinkrono sa trudovima. Ako rodilja slabije tiska ili je dijete nešto veće može se pojačati snaga napona pritiskom dlana ruke porođajničara na dno maternice u smjeru zdjelice (tzv. Kristellerov hvat). Time se smaga tiskanja udvostruči.
Isprazni se mjehur, učini dezinfekcija vanjskog spolovila, lokalno se anestezira međica. Ta ruka čuva i prebacuje međicu preko glave što se defleksijom rađa.
U ovom porođajnom dobu se radi epiziotomija da ne bi došlo do rupture međice(1.-bez zahvaćanja sfinktera, 2.-prsnuće sfinktera uz očuvani kontinuitet rektuma, 3.-prsnuće sfinktera i stjenke rektuma)
Nakon što se porođaji glavica dišni putovi se očiste, glava se okrene bedru, povlači se dole dok se prednje rame ne postavi pod simfizu, lijevom rukom se sada glava podiže prema simfizi, a stražnje rame se rađa preko međice.
U fazi rađanja ramena daje se rodilji metil-ergobazin za aktivno vođenje 3.porođajnog doba. 
Nakon rođenja dijete se postavi nešto niže da bi doteklo još 50-100ml fetalne krvi kroz pupkovinu. Nakon 2 minute pupkovina se stegne i prereže. Od tog trenutka počinje disati i plakati.
Ispred vulve se postavi posuda da se vidi količina izdubljene krvi u 3. porođajnom dobu.

#### Komplikacije drugog porođajnog doba

Komplikacije u drugom porođajnom dobu posljedica su poremećaja porođajnih faktora. Znači radi se o poremećenim trudovima, koji su neefikasni, cefalopelvinoj disproporciji, tj. postojanju nesrazmjera u veličini bebine glave i majčine zdjelice, zatim suženoj zdjelici, te poremećajima u rotaciji djeteta, te pojavi abnormalnih i patoloških položaja koji otežavaju ili onemogućuju vaginalni porođaj.
Tijekom porađanja djeteta može doći do placentarne insuficijencije koja označava ugroženost djeteta, a dijagnosticita se CTG-om (kardiotokografijom- mjerenje otkucaja srca djeteta i trudova) i pH-metrijom. Tada treba poduzeti sve da se porođaj što prije završi. 
Ponekad se porođaj dovršava vaginalno uz pomoć forcepsa ili vakum ekstraktora (pomagala koja pomažu izvlačenje djeteta, a prislanjaju se odnosno obuhvaćaju vodeću čest) kako bi se ubrzalo izvlačenje djeteta ili pak carskim rezom.

## Treće porođajno doba = placentarno porođajno doba

Treće porođajno doba počinje trenutkom rađanja djeteta, a završava rođenjem posteljice. U fiziološkim uvjetima ono traje od 30min do 1h. Posteljica se može početi ljuštiti od svojeg središnjeg dijela ili od donjeg ruba. Puno se češće ljušti od središnjeg dijela. Tako rodilja gubi puno manje krvi jer se stvara hematom, te uz koagulaciju i retrakciju muskulature uterusa dolazi do prestanka krvarenja, dok kod odlupljenja donjim rubom rodilja krvari cijelo treće porođajno doba i gubi puno krvi.

Gubitak krvi u trećem porođajnom dobui do 500ml. Daju se uterotonici kako bi se smanjio gubitak krvi jer se primjetilo da se takve žene bolje i brže oporavljaju, bolje doje svoju djecu, otpornije su na infekcije.

## Vođenje 3. porođajnog doba

U tom dobu potrebno je obratiti pozornost na rodilju jer joj prijeti opasnost od pojačanog krvarenja. Treće porođajno doba se može voditi konzervativno i aktivno. Danas se prakticira aktivno vođenje.

### Konzervativno vođenje 3. porođajnog doba
Znači da se ne smije ubrzavati fiziološko odlupljivanje posteljice! To bi rezultiralo pojačanim krvarenjem!
Ako do spontanog rađanja ne dođe on pomaže u izbacivanju Dorn- Ahlfeldovim ili Baerovim hvatom (hvatovi kojim porođajničar pomaže porađanje posteljice).

### Aktivno vođenje trećeg porođajnog doba
U tom obliku vođenja trećeg porođajnog doba potrebna je medikamentna profilaksa krvarenja. Danas se 3. porođajno doba vodi uglavnom ovim načinom.Tako se spriječavaju se veći gubici krvi.U trenutku rađanja prednjeg ramena rodilji se im. daje sintometrin ili iv. methergin koji potiče kontrakcije maternice te time spriječava krvarenje. Tom se injekcijom se izazove vrlo jaka kontrakcija i retrakcija muskulature uterusa pa se posteljica najčešće odljušti već u prvom trudu. Dakle zbog jake kontrakcije i retrakcije i zbog brzog odlupljivanja posteljice retroplacentarno krvarenje je vrlo oskudno. Placenta u donjem uterinom segmentu može se izbaciti Dorn- Ahlfeldovim ili Baerovim hvatom. Poslijednjih se godina odljuštena posteljica rađa povlačenjem za pupkovinu- „*chord traction*“ (pupkovina se ovije oko desne ruke, dok je lijeva na prednjoj stijenci uterusa i pritišće ga i povlači prema kranijalno. Pupkovina se povlači prema dolje, a kada se posteljica pojavi u vulvi povlači se prema gore)
Metoda izboraza vođenje trećeg porođajnog doba je u svekom slučaju primjena im. sintometrin ili iv. methergin i povlačenje za pupkovinu. Utvrđeno je da je ta metoda potpuno bezbolna, broj retiniranih posteljica je manji, a također je smanjen i broj operacija u 3. porođajnom dobu, placentarna faza traje znatno kraće, a gubitak krvi je osjetno smanjen, spriječava Rh-imunizaciju (manje je fetalne krvi iz retroplacentarnog hematoma ušlo u optok majke).

### Nepravilnosti trećeg porođajnog doba

Komplikacije u tom periodu dva puta češće nego u ostalim fazama porođaja. Osnovna i najčešća komplikacija= 1. Krvarenje
* pojačano krvarenje mjesta insercije posteljice- atonia uteri, placenta retenta, adhaerens, accreta et increta
* Krvarenje iz razdora mekog porođajnog kanala
* Krvarenje zbog koagulopatije

Ostale nepravilnosti rijetke gotovo iznimne:
* Inverzija uterusa
* Ruptura uterusa
* Kolpaporeksis

## Četvrto porođajno doba

Četvrto porođajno doba počinje izlaskom placente, a predstavlja prijelaznu fazu porođaja prema puerperiju (babinju). Traje oko 2h.U to vrijeme se zatvaraju raskidane krvne žile i stišava krvarenje.
Mehanizam zaustavljanja krvarenja se sastoji u kontrakcija i retrakcija mišića, u trudnoći stvorena zadebljanja kao jastučići na intimi krvnih žila maternice, te djelovanju trombokinaza koja dovodi do stvaranja tromba koji uzrokuje trajno zatvaranje krvnih žila uterusa.

### Vođenje 4. porođajnog doba

U četvrtom porođajnom dobu postoji velika opasnost od iskrvarenja iz atonične maternice ili od ozljede mekog porođajnog kanala (smanjila se opasnost uvođenjem sintometrina)
U tom razdoblju potrebno je pratiti opće stanje rodilje, stegnutost uterusa, visinu fundusa (nakon izlaska posteljice 5&nbsp;cm ispod pupka, nakon sat vremena 1–2&nbsp;cm pod pupkom). U to doba šiva se međica.....

## Puerperij (babinje)

To je razdoblje od 6 tjedana nakon porođaja. 
U to vrijeme nastavlja se pojačano lučenje prolaktina (koji inhibira gonadotropnu sekreciju hipofize s posljedičnim izostankom lučenja gonadalnih steroida ovarija, estradiola i progesterona)- posljedica ovog hormonskog stanja je lučenje i izlučivanje mlijeka, podražavano sisanjem djeteta te atrofija genitalnih organa: maternice, rodnice, a djelomice i vulve. Genitalni organi se smanjuju na normalnu veličinu, čak štoviše maternica i rodnica, ako se laktacija održava, poprimaju veličinu i oblik onih u postmenopauzi.
U babinjama je žena amenoroična (pri postojećoj laktaciji amenoreja se produljuje mjesecima).

## Vanjske veze
*  Načini rađanja
*  Disanje tijekom porođaja