Buergerova bolest

**Birgerova bolest**, ****, ** **, ** **, je neaterosklerotična vaskularna bolest, koja se karakteriše minimalnom pojavom ateroma, segmentnim vaskularnim upalama, vazookluzivnim promenama, malih i srednjih arterija i vena u gornjim i donjim udovima.,

Nastanak bolesti je povezan sa pušenjem, a njena težina i napredovanje u uskoj je vezi za nastavkom pušenja.

Tipična znaci bolesti su; učestali bolovi, ponavljajući ishemični čirevi (ulceracije) i gangrena, počev od prstiju na rukama i nogama pa naviše do pripoja udova na trup. Kako se bolest razvija, često se kod ovih bolesnika izvrši i do nekoliko hirurških amputacija.

## Istorijat
Prvi izveštaj o obliterirajućem tromboangiitu (), prikazan je u Nemačkoj od strane, von Winiwarter 1879. u članku pod nazivom „Čudna forma endarteritisa i endoflebitisa sa gangrenom na nogama." 

Malo više od četvrt veka kasnije, u Bruklinu, **[[Leo Birger]]**, objavljuje detaljan prikaz bolesti sa opisom kliničke slike, u kome navodi da je tromboangiitis obliterans "spontana presenila gangrena." U svom radu Birger prikazuje patološki nalaz kod 11 amputiranih udova, Jevreja, obolelih od ove bolesti.

## Epidemiologija
* **Prevalenca**; obolelih od Birgerove bolesti opada tokom poslednjih pola decenije, delom zato što se prevalenca pušenja smanjila, ali i zbog strožih dijagnostičkih kriterijuma. 
:* Bolest je zastupljena u celom svetu, ali najviša učestalost Birgrove bolesti je na Bliskom i Dalekom Istoku.,
:* U 1947., prevalenca ove bolesti u Sjedinjenim Američkim Državama je bila 104 slučaja na 100.000 stanovnika, a u nedavno objavljenim analizama, prevalenca se procenjuje na 12,6-20 slučaja na 100.000 stanovnka. 
:* Prevalenca ove bolesti u opštoj populaciji u Japanu procenjuje se na 5 slučaja na 100.000 stanovnika u 1985. 
:* Prevalenca bolesti među svim bolesnicima sa Birgerovom bolesti varira od nižih vrednosti (0,5 do 5,6%), u zapadnoj Evropi do visokih vrednosti (45 do 63%) u Indiji, (16 do 66%) u Koreji i Japanu, i (80%) među Ashkenazi Jevreja, starosedelaca koji žive u Izraelu. Veliki raspon u prevalenci bolesti verovatno je uzrokovan razlikom u dijagnostičkim kriterijumima., 
* **[[Mortalitet|Smrtnost]]**; kod Birgerove bolest je retka, ali kod bolesnika koji nastavljaju da puše, u 43% slučaja je potrebna 1 ili više amputacija u 7,6 godina. U CDC publikaciji za 2004*., „Izveštaj za 2002. o smrtnost u Sjedinjenim Državama prema uzroku smrti, mesecima, rasi i polu“* (a na osnovu Međunarodne klasifikaciji bolesti, Deseta Revizija, 1992.), - prikazano je ukupno 9 smrtnih slučajeva vezanih za Birgerovu bolest. Odnos između umrlih muškaraca i žena je 2:1, a između bele i crne rase 8:1. 
* **[[Rasa]]**; Birgerova bolest je relativno manje učestala u ljudi severno Evropskih zemalja. Stanovnici Indije, Koreje i Japana, a i jedan deo Ashkenazi Jevreja, starosedelaca koji žive u Izraelu, imaju najveći broj obolelih. 
* **[[Pol]]**; Birgerova bolest najčešće napada muškarace (odnos muško-žensko je 3:1). Nažalost u zadnje vreme, učestalost postaje sve veća među ženama, što se objašnjava povećanom zloupotrebom pušenja među ženama. 
* **[[Starenje stanovništva|Starost]]**; većina bolesnika sa Birgerovom bolešću je starosti od 20-45 godina.

## Patofiziologija

Iako je etiologija Birgerove bolesti još nepoznata, zlupotreba duvana je od važnosti za inicijaciju i napredovanje bolesti. Shvatanje da su promene u vezi sa duvanom dokazana je činjenicom da je bolest češća u zemljama sa teškom zlupotrebom duvana, pa je možda najčešća među pušačima u Bangladešu, koji puše određenu vrstu cigareta, izrađenu od domaćeg sirovog duvana, pod nazivom „bidi“ („dvosmerna“). Iako je velika većina bolesnika sa Birgerovom bolešću sklona pušenju, opisano je nekoliko slučajeva kod nepušača koji su upotrebljavali duvan za žvakanje.

Mehanizam Birgerove bolesti ostaje nejasan, no nekoliko istraživanja navode ulogu imunoloških poremećaja u razvoju bolesti, u kojima su neke od komponenti duvana inicijalni činilac koji dovodi do vazodisfunkcije i zapaljenske tromboze.

Pacijenti sa ovom bolešću pokazuju preosetljivosti na potkožno ubrizgavanje ekstrakta duvana, imaju povećanu osetljivost na ćelijske tipove kolagena tip 1 i 3 i imaju povišen serumski titar antitela na anti-endotelne ćelije.

## Klinička slika
### Anamneza
* Budući da je dijagnozu Birgerove bolesti teško potvrditi, postoji niz različitih dijagnostičkih kriterijuma, koji moraju biti prisutni u anamnezi bolesnika;
:* Dob mlađa od 45 godina, 
:* Upotreba duvana u sadašnjoj (ili novijoj) anamnezi, 
:* Pojava nedovoljnog priliva krvi u distalniim delovima udova (koja se manifestuje klaudikacionim bolom koji prisiljava na česta odmaranja, ishemične čireve, ili gangrena) dokumentovana neinvazivnim vaskularnim testovima. 
:* Otsustvo autoimunih bolesti, pojačanog zgrušavanja krvi, šećerne bolesti, (sve to potvrđeno laboratorijskim analizama) 
:* Odsustvo proksimalnog žarišta embolija, (dokazano ehokardiografijom i arteriografijom).
:* Pouzdan arteriografski nalaza koji je bez složenih kliničkih promena u udovima 
* Većina bolesnika (70-80%) sa Birgerovom bolešću na distalnim delovima ima jak ishemični bol i/ili ishemične čireve na nožni prstima, nogama ili rukama.
* Napredovanje ove bolesti može dovesti do razvoja bolesti na više proksimalnih arterija, ali se retko javlja na velikim arterijama. 
* Kod bolesnika je takođe prisutna kludikacija u nogama i rukama, a često se opisuju Rejnoov fenomen osetljivosti na hladnoću u rukama i prstima. 
* Otežan hod ili klaudikacije mogu biti pogrešno svrstane u ortopedske probleme. 
* Pacijenti koji se kasno jave lekaru u toku njihove bolesti javljaju se sa infekcijom stopala, a povremeno, sa sepsom. 
* Iako klasična Birgerova bolest pogađa uglavnom krvne sudove u udovima, opisano je i nekoliko slučajeva aortalnog, moždanog, srčanog, ilijačnog, mezenterijalnog, plućnog i bubrežnog obliterirajućeg tromboangiitisa.

### Klinički nalaz

:**Objektivni nalaz**
* Kod bolesnika sa Birgerovom bolešću postoje bolan čir i / ili gangrena prstiju. 
* Ruke i noge bolesnika obično su izraženo ili blaže natečene. 
* Površinski tromboflebitis (praćen čestim migracijama) javlja se kod oko polovine pacijenata sa Birgerovom bolešću. 
* Parestezije (utrnulost, osećaj toplote, smanjena osetljivost) u nogama i rukama i izmenjen distalni puls uz normalan puls u proksimalnom delu uda obično se nalazi kod bolesnika sa ovom bolešću. 
* Kod više od 80% pacijenata promene su na 3-4 ekstremiteta. 
:**Laboratorijske analize**
Ne postoje specifični laboratorijski testovi koji mogu potvrditi ili isključiti dijagnozu Birgerove bolesti. Primarni cilj laboratorijske obrade je isključiti druge bolesti koje su navedene u diferencijalnoj dijagnozi. Testovi se često koriste kao markeri za dijagnozu sistemskih vaskulitisa. 
* Testovi bubrežnih funkcija 
* Analiza mokraće
* Analiza šećera u krvi 
* Brzina sedimentacije eritrocita 
* C-reaktivni protein 
* Reumatoidni faktor 
* Imunološki testovi

## Dijagnoza
Pri postavljanju dijagnoze Birgerove bolesti koriste se sledeći kriterijumi; 
* Promene su na distalnim delovima tela (na nogama, rukama, nožnim i ručnim prstima,) 
* Pojava bolesti pre 45 godine starosti
* Zloupotreba duvana 
* Odsustvo arterioskleroze i/ili proksimalnih izvora embolije 
* Odsustvo hiperkoagulabilnosti krvi 
* Nepostojanje specifičnih arteritisa (npr. progresivne sistemske skleroze, arteritisa itd.) 
* Klasičan arteriografski nalaz za ovu bolest koji karakteriše, pojava segmentnih promena na arterijama prstiju ruke i noge. 
* Prisustvo „vadičep kolaterala“ 
* Bez arteriosklerotičnih promena na krvnim sudovima, 
* Klasičan histopathoški nalaz za ovu bolest
* Zapaljenski ćelijski infiltrat unutar tromba
* Očuvana *lamina elastica interna* u zidu krvnog suda
### Rediološka dijagnostika

* **[[Angiografija]]:** pokazuje promene u skladu sa Birgerovom bolešću, često znatno ranije nego što se promene na ekstremitetima kliničkim pregledom mogu uočiti. Zato je angiografija sva četiri ekstremiteta obavezna. 
* **[[Kompjuterizovana tomografska angiografija]](CT):,** angiografski nalaz u bolesnika sa Birgerovom bolesti je bez aterosklerotičkih okluzivnih lezija na malim i srednjim arterijama (npr, digitalne, dlanene, tabanske, tibialne, peronealne, radijalne i lakatne arterije) sa formiranjem kompenzacionih kolaterala oko područja okluzije (fenomen poznat kao "vadičep kolaterale" ). Takav nalaz angiografije karakterističan je za Birgerovu bolest, ali nije patognomčan jer slične promena se mogu javiti i u bolesnika sa sklerodermijom, kraš sindromom, kod sistemskog eritematoznog lupusa, reumatoidnog vaskulitisa, miksedema-vezivnog tkiva, pa čak i kod šećerne bolesti. 
* **[[Ehokardiografija]]:** se obavezno radi kod Birgerove bolesti kako bi se isključio proksimalni izvor embolusa kao uzrok distalnih okluzija krvnih sudova.
* **[[Dopler krvnih sudova]]:** koristi se da bi se isključili drugi uzroci zapaljenjskih bolesti krvnih sudova ali ređe, uglavnom u slučajevima kada dijagnoza nije jasna, a biopsija krvnih sudova nije obavljena.

### Patološka histologija
Biopsija je retko potrebna, (jer prethodne dijagnostičke procedure daju pouzdanu dijagnozu), osim ako se bolest ispoljava sa neobičnim karakteristikama, poput promena u velikim arterijma ili kod bolesnika starijih od 45 godina. 
* *U akutnoj fazi,* histološki nalaz Birgerovu bolesti, karakteriše visoka protočnost začepljenjenih delova krvnog suda, pojava upaljenih tromba, sa minimalnom upalom zida zahvaćenih krvnih sudova. Sekundarno širenje iz pogođenih malih i srednjih arterija u vene u okolne živce česta je pojava. Iako su klinički kriterijumi Birgerove bolesti relativno dobro definisani, ne postoji konsenzus oko pato-histoloških nalaza. Posebno se teško razlikuju morfološke promene kod Birgerove bolesti od promena kod obliterirajućeg oblika aterioskleroze. Histopatološki nalazi takođe znaju da variraju zavisno od dužine trajanja bolesti.
* *U subakutnoj fazi,* tromb se progresivno formira u lumenu krvnog suda, ali i dalje postoji mogućnost rekanalizacije. 
* *U završnoj fazi*, bolesti histološki nalaz karakteriše pojava zrelih vaskularnih tromba i fibroznih promena. Pojava fibroznih promena govori o tome da je bolest u završnoj fazi.
* *U svim fazama bolesti,* očuvana je normalna struktura zida krvnog suda, uključujući i () što i razlikuje Birgerovu bolest od ateroskleroze i drugih vrsta sistemskih vaskulita, u kojima je prisutno oštećenje () u zidu krvnog suda.

## Diferencijalna dijagnoza
Najveći problem u diferencijalnoj dijagnozi pretstavlja ateroskleroza. Ali za razliku od ateroskleroze Birgerovu bolest karakteriše visoka protočnost začepljenjenih delova krvnog suda, pojava upaljenih tromba, sa minimalnom upalom zida zahvaćenih krvnih sudova.

Od ostalih bolesti u diferencijalnoj dijagnozi treba obratiti pažnju na; sklerodermiju, kraš sindom, ponavljajuću traumu, emboliju, povećano zgrušavanje krvi i vaskulitis.

## Lečenje
### Konzervativno lečenje
* Apsolutni prestanak upotrebe duvana je jedini dokazani uslov u sprečavanju daljek napredovanja Birgerove bolesti. Pušenje, na primer 1 ili 2 cigarete dnevno, ili korišćenje duvan za žvakanje, ili čak i korišćenje zamena za nikotin održavaju bolest stalno aktivnom.
* U lečenju i prevenciji Birgerove bolesti primenjuju se i sledeće mere; 
* Primena kvalitetne zaštitne obuće za sprečavanje trauma stopala, i njihova zaštite od uticaja toplote ili hemijskih povreda 
* Rano i agresivno lečenje povreda udova i čireva uz zaštitu protiv infekcije 
* Izbegavanje boravka u hladnoj sredini 
* Izbegavanje lekova koji dovode do vazokonstrikcije

### Medikamentozno lečenje
* Lečenje intravenskom primenom **[[Iloprost]]a** (analoga prostaglandina), pokazalo se donekle efikasno u poboljšanju simptoma, ubrzavajući rezoluciju distalnih krajeva trofičke promene, i smanjenjem stope amputacija kod pacijenata sa Birgerovom bolesti. Najveća korist od intravenske primena Iloprosta je verovatno ta da on usporava progresivni gubitak tkiva i smanjuje potrebu za amputacijama u bolesnika sa kritičnim i nedovoljnim prilivom krvi u ud u periodu kada su prestali da puše cigarete. 
* Upotreba trombolitične terapije u lečenju Birgerove bolesti je predložena, ali za ovu vrstu terapije ne postoje ili su nedovoljno uverljivi podaci o njenoj uspešnosti. Zato je primena ove terapije još u eksperimentalnim uslovima. 
* Nedavno su *Isner i njegove kolege* izvestile o uspešnom lečenju ishemičnih čireva i smanjenju bolova, na malom uzorku bolesnika sa Birgerovom bolesti, pomoću intramuskularne primene vaskularnog gena rasta endotela.

### [[Kirurgija|Hirurško lečenje]]
Sobzirom na prirodu bolesti koju karakteriše difuzna pojava segmenata obliterirajućeg tromboangiitisa i činjenica da bolest pogađa uglavnom male i srednje velike arterije, hirurška revaskularizacija Birgerove bolesti je uglavnom neizvodljiva ili izuzetno retka. Međutim, čine se napori da se poboljša distalni arterijski protok u bolesnika sa Birgerovom bolešću ugradnjom obilaznica (graft) od sopstvenih vena kod bolesnika sa teškim aterosklerotičnim suženjima, ako na distalnom delu uda postoje krvni sudovi koji mogu da prihvate graft (obilaznicu). 
Ostale mere hirurško lečenje Birgerove bolesti su: 
* Simpatektomia 
* Ugradnja implantata (stimulatora) kičmene moždine 
* Amputacija uda(kod bolesnika koji su nastavili da puše), kod distalnih nezarastajućih čireva na udu, gangrena, ili izuzetno jaki bolovi u obolelom udu. Amputacija, se izbegava kada je moguće, ali ako je potrebno, obaviti operaciju ona se obavlja tako da se sačuva što veći deo obolelog uda. 
### Fizička aktivnost
Permanentno primenjivati vežbe za kardiovaskularni sistem. Aktivnost treba da bude ograničen samo za vreme pojave simptoma bolesti.

## Prognoza i komplikacije
* **Prognoza**- Simptomi Birgerove bolesti mogu nestati ako bolesnik prestane da koristi duvan. Za neke bolesnike nažalost amputacija je neizbežna. 
* **Komplikacije**- Kao najčešće komplikacije Birgerove bolesti navode se;
:* *Gangrena* (izumiranje tkiva) 
:* *Amputacija,* (prstiju dela ili celog uda)
:* *Gubitak cirkulacije van obolelog uda* (retko).
:* *Fantomski ud*; je česta čulna obmana kod Birgerove bolesti posle amputacije uda. Iako je noga amputirana iznad kolena, osoba oseća npr. svrab u objektivno nepostojećoj peti. Kod ovih osoba toliko je živ osećaj realnosti, u kojoj amputirani ekstremitet postoji, kao pre operacije, da im to smeta u realnom životu. Često se dešava da nakon ustajanja nesvesno kreću sa ustajanjem na nepostojeću nogu.

## Povezano
* Kolateralna cirkulacija
* Angiogeneza
* Hiperbarična medicina
* Intermitentna klaudikacija
* Periferna vaskularna bolest
* Pušenje

## Literatura