Replantacija

**Replantacija** je hirurška intervencija koja se izvodi radi reintegrisanja potpuno amputiranog dela tela, poput ekstremiteta ili njegovog dela, uz uspostavljanje inervacije, arterijske i venske cirkulacije. Ako tokom traumatske amputacije nisu prekinute sve strukture, takva vrsta amputacije naziva se nepotpunom ili delimičnom amputacijom. Budući da delimična amputacija uzrokuje devaskularizaciju tkiva distalno (nishodno) od povrede, ona zahteva hirurški protokol sličan replantaciji.

Glavni cilj replantacije je reperfuzija uda i minimiziranje vremena ishemije od trenutka amputacije. Operativni mikroskop i mikrovaskularna hirurška tehnika osnove su na kojima se zasniva savremena replantacija i revaskularizacija. Kod replantacije se primenjuju sledeći operativni zahvati: osteosinteza, anastomoza, rekonstrukcija vaskularnih elemenata, rekonstrukcija živaca, tetiva ili mišića i kožnog pokrivača.

Kontraindikacije za replantaciju mogu biti apsolutne i relavne. U apsolutne kontraindikacije spadaju: amputacija s politraumom, opsežna povreda i hronične bolesti. Apsolutna kontraindikacija za replantaciju postoji onda kada pacijentovo opšte stanje, bilo da je povezano s prethodnom bolešću ili pridruženim povredama, onemogućuje dugotrajnu hiruršku proceduru. Relativne kontraindikacije su: amputacija jednog prsta, dob veća od 50 godina, avulzijske povrede, duga i topla ishemija (npr. više od 12 sati za prste ili 6–8 sati za nadlakticu i podlakticu), jaka kontaminacija i ranija povreda s lošim funkcionalnim ishodom.

Mada je replantacija izuzetno skupa metoda jer zahteva produženu hospitalizaciju i složenu postoperativnu terapiju, ukupni troškovi mogu biti znatno manji od protetisanja skupom mioelektričnom protezom, koju je potrebno periodično menjati.

## Historija
Do šezdesetih godina 20. veka traumatske amputacije teško povređenih delova tela i reamputacije potpuno amputiranih delova bile su hirurške metode izbora. S razvojem savremene medicinske opreme i zbog mnogih inovacijama na području mikrohirurgije napredovali su zbrinjavanje traumatskih amputacija i replantacija udova i drugih delova tela.

Za rad u oblasti vaskularnih anastomoza na životinjama Karelu je 1912. dodeljena Nobelova nagrada za medicinu. Prvu uspešnu revaskularizacijuju gornjeg ekstremiteta kod ljudi Klinert je izvršio 1958. godine, a publikovao 1963. u stručnom časopisu. Prvu uspešnu replantaciju izvršio je Ronald Malt 1962. godine, kada je replantirao gornji ekstremitet nakon nadlakatne amputacije kod dvanaestogodišnjeg dečaka povređenog u saobraćajnoj nesreći. Godine 1963. kineski lekar Čen uspešno je replantirao šaku na nivou ručnog zgloba, a 1965. Komatsu i Tamai su obavili prvu uspešnu replantaciju prsta na šaci.

Zbog uvođenja slobodne mikrohirurške transplantacije kao metode lečenja razvila se rekonstruktivna hirurgija posttraumatskih amputacija i drugih složenih ortopedskih problema. U lečenju najteže traumatizovanih udova, ali i posledica velike traume, ili opsežne hirurške ekcizije tkiva, transplantacija nekog od slobodnih mikrovaskularnih režnjeva ponekad predstavlja jedino hirurško rešenje u replantaciji.

## Klinička odluka, indikacije i kontraindikacije
Klinička odluka o tome da li treba uraditi replantaciju zavisi od mnogih pitanja, a osobito od toga da li će funkcija replantiranog dela tela biti bolja od eventualne proteze. Budući da je odluka multifaktorijalna i multidisciplinarna, često se teško donosi.

### Klinička odluka
U nastavku su navedeni najvažniji parametri koji utiču na kliničku odluku o replantaciji.

#### Vreme trajanja ishemije
Najvažniji faktor koji utiče na indikaciju za replantaciju jeste ishemijsko vreme amputiranog dela tela. Dozvoljeno vreme ishemije u obrnutom je odnosu s količinom mišićne mase u amputiranom delu tela. Gornja granica dozvoljene tople ishemije je 10–12 sati za prste i 4–6 sati za amputirane delove s mišićnom masom (koja brzo nekrotizira nakon ishemije zbog velikih metaboličkih zahteva). Uz pravilno hlađenje amputiranog dela na 2–4&nbsp;°C vremensko ograničenje može biti produženo do 24 sata za prste i 10 sati za amputirane delove s mišićnom masom.

#### Vrsta povrede
Mehanizam i zona povređivanja imaju veliki uticaj na krajnji funkcionalni rezultat. Stoga sekotine imaju bolju prognozu za preživljavanje i funkciju nakon replantacije od povreda izazvanih nagnječenjem.

#### Dob pacijenta
Kada su svi drugi parametri jednaki, veći procent preživljavanja amputiranog dela i bolji funkcionalni rezultat postiže se kod mlađih pacijenata. Replantaciju bilo kojeg dela tela trebalo bi obavezno uraditi kod dece. Ako amputirani deo tela preživi, može se očekivati dobra funkcija zbog velike vitalnosti tkiva.

### Apsolutne indikacije
U apsolutne indikacije za uspešno lečenje traumatskih amputacija replantacijom spadaju: 
* sve amputacije kod dece
* amputacije palca i više od dva amputirana prsta, 
* amputacija podlaktice i šake na nivou ručnog zgloba
### Apsolutne kontraindikacije
Apsolutne kontraindikacije koje ograničavaju lečenje replantacijom su:
* amputacije udružene s drugim teškim povredama (teška povreda glave, grudnog koša, abdomena) 
* hemodinamska nestabilnost pacijenta
* nepovratni gubitak tkiva povređenog uda, teška nagnječenja (konkvasacija)
* amputacije na više nivoa
* samopovređivanje
* prisustvo hroničnih bolesti (dijabetes, periferne vaskularne bolesti, srčane bolesti).

## Reference

## Vanjske veze
* Replantcija u urgentnoj medicini (engleski)