Debridman

**Debridman, čišćenje rane, nekrektomija** je proces uklanjanja mrtvog, devitaliziranog ili kontaminiranog tkiva i stranog materijala iz rane, i važan inicijalni korak u njenoj pripremi za daljnje liječenje. Devitalizirano tkivo i drugi strani sadržaj u rani usporava ili u potpunosti onemogućava proces zarastanja i zato je u okviru liječenja rane neophodno njihovo uklanjanje. Cilj debridmana je pretvaranje kronične rane u akutnu ranu i pokretanje procesa njenog bržeg zaranja. Debridman je zato osnovni postupak u liječenju svake rane, ali i oblik liječenja koji se mora ponavljati više puta, ovisno o brzini i količini stvaranja nekrotičnog tkiva. Postoji više načina debridmana; kirurški, autolitički, kemijski, enzimski, mehanički i biološki. Najbolje rezultate daje vodeni i ultrazvučni debridman . Primjenom ranije stečenih znanja i stalnim napredovanjem tehnologije uvode se i novi oblici debridmana .

## Značaj debridmana
Brojne studije dokazale su da prisustvo kontaminacije, devitaliziranog  nekrotičnog tkiva i fibrinskih naslaga u kroničnoj rani, smanjuju otpornost prema infekciji što pogoduje razvoju i rastu bakterija i značajno smanjuje razvoj granulacijskog tkiva i sprečava razvoj epitelizacije  .

Uklanjanje nekrotičnog tkiva i drugog sadržaja iz rane od velike je važnosti iz mnogo razloga .
;
*Nekrotične mase koje prekrivaju ranu ograničavaju mogućnost kliničaru da adekvatno odredi dubinu rane i stanje okolnog tkiva. 
*Devitalizirano tkivo je dobra sredina za razmnožavanje bakterija, koja ograničava aktivnost fagocita i u skrivenom mrtvom prostoru omogućava uzgajanje bakterije što povećava rizik od lokalne infekcije.
*Nekrotično tkivo može maskirati znake lokalne infekcije. Broj bakterija nakon debridmana signifikantno je smanjen (u 35% uzetog materijala nije bilo dokazanih bakterija, a u preostalim uzorcima broj bakterija i kolonija je smanjen u prosjeku za 75%) .
*Prisutnost nekrotičnog tkiva je fizička barijera za uspešno lečenje podržava značajan rast bakterija i njihovih kolonije, koje su često prisutne u nekrotičnom tkivu, i mogu produkovati štetne proteaze, koje cepaju važnu komponentu ekstracelularnog matriksa i tako ispoljavaju negativan utiecaj na formiranje granulacionog tkiva i reepitelizaciju.

Zato je u cilju postizanja uspeha u zarastanju hronične rane neophodno odstraniti svo devitalizovano, teže oštećeno zagađeno i inficirano tkivo iz rane.

Međutim, ponekad je bolje ne raditi debridman. Naime, ako je kompletna rana prekrivena krastom, i ako nema znakova infekcije, bolje je ne vršiti debridman, već ostaviti krastu na rani, koja čini barijeru i zaštitu rane od okoline, nego je ukloniti i na taj način ranu direktno izložiti daljim štetnim uticajima okoline. Zato se načini debridmana u toku lečenja može kombinovati sa drugim metodama, a ponekad se mora i menjati vrsta debridmana.

Najnovija istraživanja ukazuju da je debridman važan faktor u pripremi dna rane, iz sledećih razloga   :
*Smanjuje inflamatorne uticaje citokina, fibronektin i metaloproteinaze koji usporavaju zarastanje rane, a nastaju kod hronično inficiranih rana sa prisutnim nekrotičnim tkivom
*Stimulišu sintezu DNK i porast keratinocita koji su inhibirani gore navedenim zapaljenjskim produktima
*Smanjuje broj bakterija u rani

## Vrste debridmana
Danas se u praksi primenajuje nekoliko vrsta debridmana: *hirurški ili oštri, autolitički, enzimski, hemijski, biološki i mehanički*.

### Hirurški (oštri) debridman
thumb|250px|Izgled hronične rane nakon hirurškog (oštrog) debridmana
Hirurški ili oštri debridman je najbrži način uklanjanja stranog sadržaja, fibrinskih naslaga i nekrotičnog tkiva iz rane. On se uglavnom izvodi;
*kada u rani postoji velika količina nekrotičnog tkiva, 
*kada se dubina rane ne može precizno odrediti 
*ako obim infekcija zahteva uklanjanje kosti i inficiranog materijala.

**Način izvođenja**

Hirurški debridman je dosta selektivna metoda,  jer se izvodi pod kontrolom oka, i zato osoba koja ga obavlja ima potpunu kontrolu šta i koliko će tkiva odstraniti. Najbolja indikacija za hirurški debridement je rana sa velikom količinom devitalizovanog tkiva i rana sa inficiranim tkivom.

Hiruški (oštrim) debridmanom uklanja se mrtvo tkivo hirurškim skalpelom ili drugim oštrim hirurškim instrumentom (makaze, kireta), elektrokauterom ili laserom, i standardni je tretman pri uklanjanju mrtvog tkiva iz rane. Radi se o brzom, agresivnom i efikasnom debridmanu, koji minimalno oštećuje okolna tkiva, sa minimalnim krvarenjem koje sledi nakon interevencije. Hiruški (oštri) debridman, može osloboditi faktore zapaljenja, kao što su citokini, koji mogu pomoći procesu zarastanja rane.

**Neželjena dejstva**

Hirurški debridman, kao i svi draugi debridmani, ima ograničenja i neželjana dejstva;
*Hirurški debridman se ne može primeniti kod bolesnika sa poremećajima zgrušavanja krvi ili imunokompromitovanih. 
*Hirurškim debridmanom ponekad nije nemoguće tačno odrediti granicu između živog i devitalizovanog tkiva, tako da se često tokom debridmana odstranjuje i tkivo koje je vitalno, dok s druge strane  često zaostane i deo tkiva koje je izumrlo.
*Procedura može biti bolna, uzrokovati bakterijemiju i oštetiti živace i tetive.

### Autolitički debridman
Autolitički debridman se zasnima na procesu autolize po kome je dobio i naziv. Autoliza je patofiziološki proces koji organizam sprovodi kako bi uklonio mrtvo tkivo. Tokom procesa autolize, enzimi prisutni u rani *(npr. matriks [[metaloproteinaza]])* vrše likvefakciju mrtvog tkiva .

Autolitički debridman zasniva se pre svega na iskorišćavanju potencijale same rane – autolitičkih enzime koji se stvaraju u rani – za odstranjivanje devitalizovanog tkiva. Dakle, ovde  se radi o debridmanu sopstvenim biološkim mehanizmima u vlažnoj sredini rane koji omogućava organizmu primenu sopstvenih procesa eliminacije nekrotičkog tkiva.

Autolitički debridman je selektivni oblik debridmana koji deluje samo na devitalizovano (mrtvo) tkivo i ne oštećuje vitalno (zdravo) tkivo. Sam postupak se sprovodi uz pomoć potpornih obloga (npr. hidrokoloidnih obloga  i transparentnih biofilmova) i po potrebi primenom dodatnih aplikacija hidrogela. Indikovan je kod rana sa fibrinskim naslagama i slabom ili umerenom sekrecijom .

### Enzimski debridman
Enzimski debridman je najselektivniji oblik debridmana koji uključuje primenu proteolitičkih enzima. Za postupak debridmana koriste se egzogeni enzimi (kombinacija streptokinaze i streptodornaze, kolagenaza, kombinacija papain/ureja i fibrinolizin). Kada se ovi enzimi nanesu direktno na površinu rane, oni se pridružuju i deluju zajedno sa prirodno prisutnim enzimima u rani i na taj način razgrađuju nekrotično tkivo.
*Enzimski debridman se izvodi kao samostalni postupak ili u kombinaciji sa drugim postupcima (npr. hirurškim). 
*Preparati se moraju primenjivati ciljano na, u ili neposredno ispod nekrotičnog tkiva.
*Nesmeju se nanositi na zdravo tkivo. Indikovan je kod rana s velikom količinom devitalizovanog tkiva i kod eshara. 
*Preparati se nanose jednom do dva puta na dan (zavisno od vrste preparata i preporuka proizvođača).

### Biološki debridman
Ova vrsta debridmana obavlja se uz pomoću larvi – muve () i poznata je pod nazivom (). Debridman larvama odavno je poznat način lečenja (primenjivan još u Građanskom ratu u Sjedinjenim Državama). Larve se hrane „trulim-mrtvim“ tkivom iz rane, ali ne i zdravim. Njegova primena indikovana je kod gnojnih rana i rana sa velikom masom nekrotičnog tkiva. Biološki debridman može biti koristan i kod inficiranih rana – u kojima larve vrše „dezinfekciju“ ili uništavanje  prisutnih bakterija.

### Mehanički debridman
Iako se  hirurški debridman, prema načinu izvođenja može svrstati u vrstu mehaničkog debridmana, on je odvojen u samostalnu vrstu tip debridmana, dok je izraz „mehanički debridement“ rezerviran za vrste debridmana koje koriste određenu aparaturu u postupke odstranjivanja devitalizovanog tkiva.

Za sada postoje dve vrste mehaničkog debridmana, vodeni debrideman ili hidrohirurški debridman i ultrazvučni debridement
#### Debridman vodom
Debridman vodom ili  hidrokirurški, zvodi se uz pomoć hirurškog aparata ( ) koji za postupak debridmana koristi mlaz vode pod visokim pritiskom. U aparatu se koristi sterilni fiziološki rastvor koji uz pomoć pritiska stvara efekat hirurškog skalpela.

Podešavanjem snage mlaza vode debridman se može obavljati u rasponu od usisavanja nekrotičkog detritusa do rezanja tkiva. Mlaz se u toku debaridmana usmerava paralelno sa ranom – tangencijalna ekscizija. Korištenjem Venturijevog efekta stvara se lokalni vakuum koji usisava tkivo koje se reže i tako se istovremeno sa rezanjem vrši i uklanjanje tkiva.

Debridman vodom znatno pojednostavljuje rad lekara, jer je upravljanje sondom jednostavno, štedi se okolno (zdravo) tkivo, kao i vreme potrebno za debridman i zarastanje rane.
#### Ultrazvučni debridman
Ultrazvučni debridman se zasniva na predaji mehaničke energije i stvaranju vibracija visoke frekvencije (25 KHz) u tkivima. U tehničkom smislu izvodi se aparatom koji u sebi ima ugrađen ultrazvučni generator koji putem preciznog piezoelektričnog kristala pretvara električnu energiju u mehaničke vibracije. Aparat koristi ultrazvuk niske snage, a kao sredinu za irigaciju fiziološki ili Ringerov rastvor.

Promenama pritiska, uz pomoć ultrazvuka, stvaraju se i nestaju kavitacije (mehurići) koji se prenose stalnim pomeranjem sonde preko rane. Turbulencijama i promenama pravca odvaja se nekrotično tkivo i fibrinski sloj u rani. Granulaciono tkivo je pošteđeno, jer je otpornije na promene pritiska. Stvorene kavitacije ujedno i perforiraju bakterijsku membranu tako da je se postižu dobri redzultati kod bakterija koje formiraju biofilm.

Ultrazvučni debridman je pogodan za lečenje teže pristupačnih delova tela, kao što su interdigitalni prostori, fistule, duge kosti (osteomijelitis) ili kod prisutnog stranog tela kod opekotina 

## Prednosti i nedostaci debridmana
**Dobre i loše strane različitih vrsta debridmana**

## Izvori

## Vanjske veze
* Debridement lecture (pdf) 
* Wound Care Information Network