Radionekroza

**Radionekroza** () je povreda ili prerana smrt (nekroza) ćelija i živih tkiva izazvana prekomernim izlaganjem jonizujućem zračenju (najčešće rendgen ili gama zračenja). U medicinskoj praksi radionekroza mekih tkiva i kostiju najčešće nastaje u toku radioterpije tumorskog tkiva kao posledica oštećenja zdravog tkiva koje se našlo u snopu zračenja. Radionekroza se može smatrati i jednom od jatrogenih bolesti, izazvane medicinskom procedurom.

## Patofiziologija
Lečenje tumora je značajno poboljšano tokom prve decenije 21. veka. Prema procenama, u terapiji novih slučajeva invazivnih (malignih) tumora, jedna polovina od oko 1,2 miliona se leči radioterapijom . Radioterapija se obilato koristi u lečenju malignih lezije na glavi i vratu, uz povećanu stopu preživljavanja pacijenata. Međutim, ona je praćena i neželjenim reakcijama (kao što je i radionekroza) koje značajno utiču na kvalitet života pacijenta i dalji tok lečenja. Većina stručnjaka za radioterapiju ili onkologa pravilno dizajnira protokole lečenja, dozu i zonu ozračenja tumora, ali se i pored toga kod više od 5% pacijenata razvijaju teške reakcije na jonizujuće zračenje .

Kada je tumorsko tkivo pacijenta izloženo snopu jonizujućeg zračenja, nastaje oštećenje ne samo ozračenog tumoroskog već i zdravog tkiva. Zato se radionekroza kao moguća posledica izlaganja radijaciji tokom radioterapije, može definisati i kao čir (ulceracija) u ozračenom tkivu, bez prisustva rezidualnog maligniteta .

Neželjeni efekti izlaganja zračenju mogu biti potencirani istovremenom primenom sa hemoterapijom i obrnuto. Takođe neki pacijenata su osetljiviji na zračenje od drugih, i ne postoje pouzdani testovi da identifikuju one pacijente koji će iskustveno reagovati najgorim posledicama zračenja kao što su nekroza mekih tkiva ili nekroza kostiju. Ove promene su naročito izražene pred kraj planiranog zračenja, ali se mogu javiti i više dana ili meseci po njegovom završetku, što je takođe teško predvideti. Zato se neželjena dejstva nakon izlaganja zračenju obično razvrstavaju u dve kategorije;
* *Akutna radijaciona oštećenja*, koja nastaju tokom ili neposredno posle tretmana
* *Hronična radijaciona oštećenja*, koje se dešavaju mesecima ili čak godinama nakon tretmana.

Kod spoljnjeg jonizujućeg zračenja zraci prolaze kroz kožu da bi stigli do tumora i njegove lokacije u telu. Zato koža i druga zdrava tkiva kroz koja zraci prolaze mogu reagovati u obliku simptoma sličnih izlaganju sunčevim zracima (crvenilo i blagi otok kože), zatim postaju fibrozna, bleda (ishemična), tanka i nelastična, sa težim oštećenjima, čirevima (ulceracijama).

Ubrzanim umnožavanjem ćelija endotela krvnih sudova u ozračenoj oblasti i njenoj okolini, organizam nastoji da nadoknadi (reparira) izazvano oštećenje. Međutim bujanje endotela krvnih sudova za posledicu ima pojavu proliferativnog endarteritisa (zapaljenja krvnih sudova). Proliferacija endotela i endarteritis najčešće su prisutni u kapilarima, što dovodi do opstrukcije njihovog lumena i remeti normalni proces snabdevanja krvlju u ozračenom području. U tkivu počinje razvoj manifestnih ishemijskih promena i hipoksije. Nedostatak kiseonika i hranljivih materija ne samo da remeti metabolizam ćelije već izaziva i njihovu preranu smrt (nekrozu).

Ishemična tkiva mogu da preživi bez adekvatnog snabdevanja krvlju i kiseonikom duži vremenski period. Sve dok pojava prve fizičke (mikro ili makro) traume ili infekcije u oštećenom području ne dovede do smrti velikog dela ozračenog tkiva. U nekrotičnom tkivu nema spontanog zarastanja zbog vaskulitisa i infekcijom nagomilanog nekrotičknog detritusa, što često napreduju i više meseci nakon završetka radioterapije.

Ćelije koje umiru usled nekroze obično ne šalju iste hemijske signale imunskom sistemu kao što to čine ćelije koje prolaze kroz apoptozu. Ovo sprečava fagocite da lociraju i sprovedu fagocitozu nad mrtvim ćelijama, što dovodi do nagomilavanja mrtvog tkiva i drugih ostataka ćelija na i oko mesta ćelijske smrti. Zbog ovih promena je često neophodno da se nekrotično tkivo više puta uklanja hirurškim putem.

## Terapija

Radionekrotične promene se veoma teško leče primenom konzervativnog ili hirurškog načina lečenja zbog brojnih komplikacija. Naime okolina lezije (nekroze) takođe je teško oštećena. Kada hirurg pokuša da šavom ili transplantacijom rotirajućeg režnja, pokuša da prekrije oštećeno područje on to čini tkivom koje je ishemično i hipoksično. Zato hirurške procedure često ne uspevaju, jer je zarastanje tkiva usporeno njihovom sopstvenom ishemijom (izazvanom nedostatkom kiseonika i krvi) .

Terapija hiperbaričnom oksigenacijom (HBOT) je značajno promenio način i ishod lečenje radionekroze mekih tkiva. Ona omogućava u ugroženim tkivima porast parcijalnog pritiska kiseonika *(pO<sub>2</sub>)* koji je i do 10 puta veći od normalnog. HBOT ne samo da izaziva značajno povećava zasićenje kiseonikom, u njime osiromašenim, već i u marginalnim (obodnim) tkivima. Zbog veoma visoke intravaskularne koncentracije kiseonika ostvaruje se i njegova veća, difuzija i u najudaljenijim tkivima, koja se u njima dva do tri puta uvećava.

Kao rezultat hiperoksigenacije, dolazi do mnogo većeg obim protoka tkivnog kiseonikom u preostalim očuvanim krvnim sudovima. Takođe hiperoksija stimuliše proliferaciju fibroblasta i sintezu kolagena, koji stvara matricu za razvoj novih krvnih sudova (angiogenezu) u ugorženim oblastima mnogo brže nago štzo se to dešava u normalnim uslovima. Prema tome glavni učinak HBOT u tkiva oštećenim zračenjem je angiogeneza, kojom se boljom vaskularizacijom i ishranom ostvaruje lečenje nekrozom oštećenih tkiva.

Behner i Marks dokazali su ove efekate u nekoliko sprovedenih studija u kojima su merenjem transkutanug nivo kiseonika u bolesnim tkivima, dokazali efekte angiogeneze koja je napredovala postepeno nakon višednevnog ponavljanja seansi HBOT .

## Povezano
* Radioterapija
* Radijaciona bolest
* Hiperbarična medicina
* Jatrogena bolest

## Izvori

## Bibliografija
# Bakker, DJ, Rijkmans BG: *Hyperbaric oxygen in the treatment of radiation induced hemorrhagic cystitis, A report on 10 cases.* In: Schmutz J, and Bakker DJ, eds: Proceedings of the Second Swiss Symposium on Hyperbaric Medicine. Basel, Switzerland: Foundation for Hyperbaric Medicine; 1989.
# Beehner MR, Marx RE: H*yperbaric oxygen induced angiogenesis and fibroplasia in human irradiated tissues.* In: Proceedings of the 65th Meeting of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgery. Rosemont: AAOMS; 1983:78-79.
# Charneau J, Bouachour G, Person B, et al.: *Severe hemorrhagic radiation proctitis advancing to gradual cessation with hyperbaric oxygen.* Digestive Diseases and Sciences 1991; 373-375.
# Chuba PJ: *Hyperbaric oxygen therapy for radiation-induced brain injury in children*. Cancer 1997; 80(10):2005-2012.
# Davis, JC: *Soft tissue radionecrosis: the role of hyperbaric oxygen.* HBOT Rev 1981;2:153-170.
# Del Pizzo JJ: treatment of radiation induced hemorrhagic cystitis with hyperbaric oxygen: long-term followup. J Urol 1998;160(3):731-733.
# Dusoleil A: *Post-radiation duodenal ulceration treated with hyperbaric oxygen*. Gastroenterol Clin Biol 1994;18(2):172-174.
# Favre C: *Hyperbaric oxygen therapy in a case of post-total body irradiation colitis*. Bone Marrow Transplant 1998;21(5):519-520.
# Feldmeier JJ, Heimbach RD, Davolt DA, Brakora MJ: *Hyperbaric oxygen as an adjunctive treatment for severe laryngeal necrosis: a report of nine consecutive cases.* Undersea and Hyperbaric Medicine 1993;329-335.
# Granick MS: *Radiation-related wounds of the chest wall.* Clin Plast Surg 1993;20(3):559-571.
# lassburn JR, Brady LW, Plenk HP: *Hyperbaric oxygen in radiation therap*y. Cancer 1977;39:751-765.
# Greenwood TW, Gilchrist AG: *Hyperbaric oxygen and wound healing in post irradiation head and neck surgery*. Br J Surg 1971;50:394.
# Greenwood TW, Gilchrist AG: Hyperbaric oxygen and wound healing in post-irradiation head and neck surgery. Br J Surg 1973;394-397.
# Guy J, Schatz NJ: *Hyperbaric oxygen in the treatment of radiation-induced neuropathy.* Ophthalmology 1986;1083-1088.
# Hart GB, Mainous EG: *Treatment of radiation necrosis with HBO*. Cancer 1976;2580-2585.
# Hart GB, Strauss MB: Hyperbaric oxygen in the management of radiation injury. In: Schmutz, ed: Proceedings, First Swiss Symposium on Hyperbaric Medicine. Basel, Switzerland: Foundation for Hyperbaric Medicine; 1986.
# Heimbach RD: Radiation effect on tissues. In: Davis and Hunt, eds: Problem Wounds. The Role of Oxygen. New York, NY: Elsevier; 1988:53-63.
# Kindwall EP, Goldman RW: Hyperbaric Medicine Procedures. Milwaukee, WI: St Luke’s Hospital; 1988.
# Knighton DR, Silver LA, Hunt TK: *Regulation of wound healing angiogenesis: effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentrations.* Surgery 1981;90:262-269.
# Knighton DR, Hunt TK, Schenestuhl H, et al.: Oxygen tension regulates the expression of ngiogenesis factor by macrophages. Science 1983;221:1283-1287.
# Knighton, DR, Oredsson S, Banda M, Hunt TK: Regulation of repair, hypoxic control of macrophage mediated angiogenesis. In: Hunt TK, Heppenstall RB, Pines I, Rovee D, eds: Soft and Hard Tissue Repair. New York, NY: Praeger; 1984:41-49.
# Leber KA: *Treatment of cerebral radionecrosis by hyperbaric oxygen therapy*. Stereotact Funct Neurosurg 1998;70(Suppl 1):229-236.
# Lee HC, Liu CS: *Hyperbaric oxygen therapy in hemorrhagic radiation cystitis: a report of 20 cases*. Undersea Hyperb Med 1994; 21(#):321-327.
# Levenback C: *Enterovesical fistula following radiotherapy for gynecologic cancer*. Gynecol Oncol 1994; 52(3):296-300.
# Marx RE: Osteoradionecrosis: *A new concept of its pathophysiology*. J Oral Maxillofac Surg 1983;48:283.
# Marx RE, Ehler WG, Tayapongsak PT:* Relationship of oxygen dose to angiogenesis induction in irradiated tissue.* Am J Surg 1990;519-524.
# Marx RE, Johnson RP: *Problem wounds in oral and maxillofacial surgery: the role of hyperbaric oxygen*. In: Davis and Hunt, eds: Problem Wounds. The Role of Oxygen. New York, NY: Elsevier; 1988:123.
# Marx RE, Johnson RP: *Studies in the radiobiology of osteoradionecrosis and their clinical significance.* Oral Surg 1978;379-390.
# Marx RE, Kline SN: *Principles and methods of osseous reconstruction*. In: International Advances in Surgical Oncology. New York, NY: Alan Liss, Inc.; 1983:167-228.
# Marx RE: Radiation injury to tissue. In: Kindwall RP, ed: *Hyperbaric Medicine Practice*. Flagstaff, AZ: Best Publishing; 1994:447-504.
# Matthews R, Rajan N: *Hyperbaric oxygen therapy for radiation induced hemorrhagic cystitis*. J Urol 1999; 161(2):435-437.
# Neovius EB, Lind MG: *Hyperbaric oxygen therapy for wound complications after surgery in the irradiated head and neck: a review of the literature and a report of 15 consecutive patients*. Head Neck 1997; 19(4):315-322.
# Pomeroy BD, Keim LW: *Preoperative hyperbaric oxygen therapy for radiation induced injuries*. J Urol 1998; 159(5):1630-1632.
# Poulton TJ, Witcofsky RL: *HBOT Therapy for experimental radiation myelitis*. Undersea Biomed 1985;12:453-457.
# Teasdale G, Jennett B. *Assessment of coma and impaired consciousness: a partial scale*. Lancet 1974;2:81-84.
# Thorn JJ, Kallehave F: *The effect of hyperbaric oxygen on irradiated oral tissues: transmucosal oxygen tension measurements*. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55(1):1103-1107.
# Weiss JP, Mattei DM, Neville EC, Hanno PM: *Primary treatment of radiation-induced hemorrhagic cystitis with hyperbaric oxygen: a 10 year experience.* J Urol 1994;1514-1517.
# Weiss JP, Neville EC: *Hyperbaric oxygen: primary treatment of radiation-induced hemorrhagic cystitis*. J Urol 1989;142:43-45.
# Williams JA, Clark D, Dennis WA, et al.: *The treatment of pelvic soft tissue radiation necrosis with hyperbaric oxygen.* Am J Obstet Gynecol 1992;412-416.

## Vanjske veze
* American College of Hyperbaric Medicine