Varikokela

**Varikokela** je dilatacija vena spermatičnog funikulus zmijolikog oblika. Ova dosta česta bolest muških genitalija, analogna je sa proširenim venama donjih udova. Njena lokalizacija utiče na funkciju testisa: proizvodnju sperme i steroidogenezu i sve drugo što je povezano sa ovim funkcijama. Prema smernicama Evropske asocijacije za urologiju od 2013. godine; varikokele se javlja u 11,7% muškaraca, i kod 25,4% muškaraca sa smanjenom spermatogenezom. Obično se ne javlja pre desete godine života. Može se javiti u dva oblika kao primarna i simptomatska. Primarna varikokela javlja se isključivo sa leve strane, a bilateralna (obostrana) jako je retko stanje. Simptomatska ili sekundarna varikokela može nastati i pre desete godine života kao posledica kompresije spermatičnih vena tumorom bubrega.

Kako je kod varikokela osetno smanjena abdominalno-skrotalna razlika u telesnoj temperaturi sa 3&nbsp;°C na 2&nbsp;°S, ovo smanjenje može biti od uticaja na oštećenje spermatogeneze.

Subjektivne tegobe su tupi bolovi u zahvaćenoj strani skrotuma, peckanja i svrab. Lečenje je hirurško.

## Epidemiologija
Varikokela se razvija tokom ubrzanog telesnog rasta i razvoja muške dece u vreme puberteta mehanizmima koji još nisu u potpunosti jasni.  Najčešće se javlja sa jedne strane (na jednom testisu) i to; 
* na levoj strani u 80 do 90 % slučajeva, 
* na desnoj strani u 1 do 7 % slučajeva, 
* na obe strane u 3 do 19 % slučajeva.

Prema populacijskim istraživanjima incidencija varikokele, do desete godine starosti je manja od 1%, a nakon tog uzrasta učestalost raste i u proseku se javlja kod adolescenata u 16 % slučajeva, ili prema podacima iz 2012. godini u 7-25% dečaka u pubertetskom i postpubertskom periodu života.

Prevalencija varikokele u populaciji zrelih muškaraca je oko 15%. Međutim tokom poslednjih 20 godina, nakon što du se značajno poboljšale dijagnostičke metode, npr. ultrazvučna sonografija, kolor dopler i termografska dijagnostika, značajno se promenio i pogled na dijagnostiku i izbor metoda lečenja varikokele. Na to pre svega ukazuju velika razlike između podataka istraživanja varikokela sprovedanih u periodu 1994. do 2000. godine, i istraživanja sprovedene 2005. godine, koja je kod muškarca postubertetske starosti uvećana za 43%.

## Etiologija
Uzrok varikokele najčešće je posledica razlika krvnog pritiska koji vlada u veni testisa i bubrežnoj veni u koju se uliva. Naime vrednost pritiska u veni testisa niža je u odnosu na onaj u bubrežnoj veni. Ova hemodinamska razlika koja je karakteristična za venski odvoda krvi iz levog testisa uzrokuje zastoj u protoku i nakupljanje krvi u venama levog testisa što dovodi do njihove deformacije.

Ovom stanje favorizuje i u većem procentu nedostatka zalistaka (valvula) u venama levog testisa, koji omogućavaju bolju drenažu (protok) krvi iz vena testisa.

Kao mogući uzrok nastanka varikokele navodi se i atrofija (smanjena ili  oslabljena funkcija) mišića podizača testisa.

Ponekad uzrok nastanka varikokele mogu biti deformiteti skrotuma ili krvnih sudova i tumori skrotuma koji pritiskuju venu testisa i time blokiraju drenažu krvi.
### Predispozicija
Kao predisponirajući faktori, koji remete drenažu venske krvi u testisima i time utiču na pojavu varikokele navode se:
* Venska insuficijencija donjih ekstremiteta i vena karlice (hemoroidi), nasledni faktori, urođeni nedostatak elastina i kolagena. 
* Vertikalni habitus (statički gradijent pritiska krvi u kolonu i venama semenovoda).
* Izraženije opterećenje stomačnih ili gudnih mišića, fizičkim opterećenjuma u sportu, teškom fizičkom radu sa podizanjem tereta, opstipacija, dugotrajni hronični kašalj.
* Statička faktori - dug boravak u stojećem, ili sedećem položaju bez aktivnost mišića nogu.

## Patoanatomija

Testis ima tri glavna izvora snabdevanja krvlju: testikularnu arteriju, arteriju duktusa deferens i kremasteričnu arteriju. Na nivou testisa arterijska krv iz tih arterija međusobno komunicira.

Venska drenaža testisa nije unapred u potpunosti jasno predvidiva. Odvija se preko brojnih vena na nivou skrotuma i prepona, preko površnog i dubokog venskog sistema. Četiri su glavna puta testikularne venske drenaže:  venama duktusa deferens, kremasteričkim i spoljnim pudendalnim venama.

Pampiniformni pleksus čini najobimniju  vensku mrežu, koja počinje uz testis i ide do prepone duž spermatičkne trake i dalje unutrašnjom spermatičnom venom.

Jedna od uloga testikularne venske mreže je da hladi ambijentalnu arterijsku krv sa telesnih 37&nbsp;°C na skrotalnih 33&nbsp;°C mehanizmom izmene toplote suprotnom od one u krvnim sudovima u bliskom kontaktu.

Površna i duboka venska drenaža testisa međusobno komuniciraju na nivou kremasteričnih ogranaka. Anatomske varijacije na tom nivou mogu uzrokovati kolateralnu drenažu sa varikokelom i uredno građene spermatičke vene sa kompetentnim valvulama. Učestalost venskih kolaterala uz varikokelu je oko 19% i mogu se otkriti retrogradnom venografojom. Neotkrivene kolateralne vene mogu biti razlog neuspešnog lečenja i perzistiranja varikokele.

### Faze u razvoju varikokele
Patoanatomski gledano varikokela nastaje usled poremećaja venske drenaže testisa. Stvaranje varikokele najviše se bavi teorija, *kontinuiteta razvoja*, koju je detaljno opiso *Schill WB*. Prema ovoj teoriji venska hipertenzija bilo kog porekla uzrok je varikokele.  Shafik razlikuje tri faze u razvoju poremećaja: 
;Faza kompenzacije
u ovoj fazi na vensku hipertenziju, vene odgovoraju zadebljanjem venskog zida bez dilatacionih promena lumena:. Zbog hipertrofije tunike medija (mišića) venske zid je sačuvao svoj mehanizam za sprečavanje venske staze.
;Skrivena faza
U ovoj fazi mišić sloj tunike medije je u kolapsu, ali još uvek vene nisu varikozno promenjene.
; Manifestna faza-varikolele
U manifestnoj fazi venska hipertenzija uzrokuje hialinizaciju venskih zidova i dovodi do razvoja manifestnih varikoziteta.

### Patogeneza neplodnosti
Kako navavedene patoanatomske promene kod varikokela mogu izazvati oštećenje testisa i eventualno neplodnst nije u potpunosti razjašnjeno. Brojnih istraživanja pokušala su da otkriju patofiziologiju promena, u kojima se kao najčešći mogući uzroci navode sledeći mehanizmi oštećenja i poremećaja disfunkcije testisa: 
* Povećanje testikularne (osim skrotalne) temperature koja rezultuje oštećenjem testikularne DNK i smanjenjem nivoa glikogena.
* Refluks metabolita iz bubrega i nadbubrežne žlezde zbog retrogradnog krvotoka. 
* Povećanje apoptoze unutar tkiva testisa i povećano stvaranje azotnih oksid unutar dilatiranih (proširenih) spermatičkih vena.
* Testikularna hipoksija izazvana venskom stazom i okluzijom malih krvnih žila, koja ima za posledicu disfunkciju Lajdigovih i polnih ćelija.
* Oksidativni stres zbog povećanog stvaranja reaktivni slobodnih kiseoničkih vrsta. 
* Promena hormonalna funkcija sa smanjenom sekrecijom gonadotropina izuzev androgena uz parakrinu neravnotežu unutar testisa što dovodi do oštećenja spermatogeneze.
 
Međutim prema podacima iz literature, ni jedan od navedenih mehanizama, za sada, ne može u potpunosti objasni štetni učinak koji varikokela ima na funkciju testisa i plodnost.

## Klinička slika
Varikokela se razvija postepeno i u mnogim slučajevima nema vidljivijih simptoma koji bi ukazivali na to oboljenje. Najčešći simptomi koji ukazuju na varikokelu su:
* oticanje na jednoj strani testisa, 
* bol i osećaj težine u testisu nakon fizičkog napora
* izraženo povećana vena na skrotumu. 
Od varikokele najčešće obolevaju mladi muškarci između 15 i 25 godine starosti, a nalazimo je kod 15-20% celokupne muške populacije. Varikokela je takođe usko povezana sa muškom neplodnošću, jer se nalazi u kliničkoj slici kod više od 40% neplodnih muškaraca.

## Terapija
;Otvorena hirurgija
Ova vrsta zahvata, izvodi se u načelu ambulantno uz prethodnu primenu opšte ili lokalne anestezije. Urolog rezom  na donjem delu trbuha ili ispod prepone pristupa veni testisa i obavlja zahvat. Kako se kolor doplerom može vrlo precizno da se utvrditi gde je potrebno sužavanje vene, broj komplikacija sveo se na minimum. Prva dva dana nakon operacije potrebno je strogo mirovanje i uzimanje lekova protiv bolova, a nakon toga bolesnik se može  normalno vratiti svakodnevnim aktivnostima. Bavljenje sportom i polni odnosi se ne preporučuju prvih nedelju do dva nakon zahvata. 
;Laparoskopska hirurgija
Laparoskopski zahvat obavlja se pod opštom anestezijom kroz mali rez na stomaku u koji se uvodi laparoskop sa kamerom na vrhu sa kojom se ciljano i jednostavno može doći do same varikokele. U toku ovakvog zahvata oštećenja mišića su vrlo retka. Upravo iz tog razloga period oporavka je znatno kraći.
;Perkutana embolizacija
Ovu vrstu zahvata izvodi radiolog koji kroz mali rez umeće cev u venu (kroz preponu ili vrat) i posmatranjem kroz kameru dolazi do varikokele i sužava je. Ovaj postupak izvodi se pod lokalnom anestezijom, ali se koristi vrlo retko, zbog komplikacija koje su moguće nakon zahvata ili komplikacija na mestu venskog pristupa.

## Prognoza
Vreme oporavka nakon zahvata obično je vrlo kratko. Bol najčešće nije znatno izražena, posebno uz uzimanje lekova protiv bolova. Savetuje se izbegavanje napornih aktivnosti dve nedelje nakon zahvata. Obično je već dan do dva nakon zahvata moguć nesmetan povratak na posao. Spermiogram se peoverava tri do četiri meseca nakon zahvata i tada je merodavan pokazatelj da li se plodnost i pokretnost spermatozoida popravila.

**Komplikacije i uspešnost lečenja varikokele**


## Povezano
* Preponska kila
* Hidrokela
* Hijatalna hernija
* Femoralna kila

## Izvori

## Literatura
* Raboch J, Stárka L: *Hormonal testicular activity in men with a varicocele*. Fertil. Steril. 22, 152, 1971.
* Rowe PJ, Comhaire FH, Hargreave TB, Mahmoud AMA: *WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Male*, WHO Cambridge University Press, 2000.
* Comhaire F, Vermeulen A: *Plasma testosterone in patients with varicocele and sexual inadequacy,* J Clin Endocrinol Metab. May; 40(5):824-9, 1975.
* Su LM, Goldstein M, Schlegel PM: *The effect of varicocelectomy on serum testosterone levels in infertile men with varicoceles.* J Urol 1995; 154(5):1752 – 1755.
* Tanrikut C, Choi JM, Rosoff JS et al.: *Improvement in serum testosterone levels after varicocelectomy*. American Society for Reproductive Medicine 63rd Annual Meeting; Washington, D.C., 2007.
* Bjöhrndal L, Giwercman A, Tournaye H, Weidner W (Eds.): *Clinical Andrology, EAU/ESAU Course Guidelines,* Informa Healthcare in association with European Association of Urology, 2010.
* Zohdy W, Ghazi S, Arafa M: *Impact of Varicocelectomy on Gonadal and Erectile Functions in Men with Hypogonadism and Infertility*. J Sex Med 2011;8:885-893.
* Traish AM, Goldstein I, Kim NN: *Testosterone and Erectile Function: From Basic Research to a New Clinical Paradigm to Managing Men with Androgen Insufficiency and Erectile Dysfunction*. European Urology 52 (2007) 54-70, 2007.
* Ketabchi AA, Ahmadinejad M: *Premature Ejaculation in the Varicocele Patients.* Shiraz E-Medical Journal vol.9, No.1, January 2008.
* Lotti F, Corona G, Mancini M, Biagini C, Colpi GM, Degli Innocenti S, Filimberti E, Gacci M, Krausz C, Sforza A, Forti G, Mannucci E, Maggi M: *The Association between Varicocele, Premature Ejaculation and Prostatitis Symptoms: Possible Mechanisms.* J Sex Med 2009;6:2878–288 7.
* Ali Shamsa, M Nademi, M Aqaee, A Nouraee Fard, Mahmood Molaei: *Complications and the effect of varicocelectomy on semen analysis, fertility, early ejaculation and spontaneous abortion*. Saudi Journal Of Kidney Diseases and Transplantation vol. 21, Issue 6 2010.
* Drlík M, Dítě Z, Kočvara R : *Nejčastější problémy v dětské urologii* , Urologie pro praxi, 3. 2013.
* Chehval, MJ, Purcell MH. *Deterioration of semen parameters over time in men with untreated varicocele: evidence of progressive testicular damage.* Fertil. Steril 1992; 174 – 177)
* EAU Guidelines, *Male infertility*, updated march 2007, European Association of Urology.

## Vanjske veze
* Varikokela info
* Priručnik urgentne urologije