Tuberculòsi

thumb|right|250px|Ràdio dels palmons d'un pacient atench de tuberculòsi

La **tuberculòsi** (var. **tisia**) es una malautiá infecciosa causaa per la bacteria *[[Mycobacterium tuberculosis]]* e que se transmet per via aeriana. Se desvolopa generalament dins los paumons, mas pòt tochar d'autres organes. Es una patologia greva que foguèt responsabla de la mòrt d'au mens 1,5 milion de personas dins lo monde en 2015, principalament au sen de populacions pauras car la misèria, la manca d'informacions e l'abséncia d'infrastructuras medicalas eficaças favorizan sa propagacion. La tuberculòsi es pereu una malautiá frequentament contractaa per los malauts dau SIDA en fasa terminala.

## Etimologia

Coma d'autras malautiás importantas, la tuberculòsi a recebut d'apelacions divèrsas. Dins los documents escrichs avans lo segle XVII, la tuberculòsi èra sovent dicha « pesta blanca », en ressòn a la pesta negra. Lo mot « tuberculòsi » foguèt inventat per lo metge alemand Johann Lukas Schönlein (1793-1864) que l'utilizèt per lo prumier còp en 1839. Es eissit de « tubercule », dau latin *tuber* que signifia « excrescéncia », lo nom utilizat despuei au mens lo segle XVII per designar la lesion de basa entraïnaa per la malautiá. Enfin, uei, dins los textes modernes tractant de la tuberculòsi, es pas rare de trobar las abreviacions TB o TBC.

Lo tèrme ftisia (ò tisia) es un tèrme istoric liat a la tuberculòsi. D'efiech, designava generalament las formas pulmonaras de la malautiá, mai la correspondància entre la ftisia anciana e la tuberculòsi actuala èra pas totala. Per exemple, ftisia podiá descriure d'autras malautiás respiratòrias coma la brucellòsi e la silicòsi.

## Istòria

### Origina de la malautiá

L'origina dau bacille de Koch es pas encara ben compresa. Avans los ans 1990, l'ipotesi predominanta per explicar l'origina de *[[Mycobacterium tuberculosis]]* èra basaa sus una diferenciacion progressiva d'una socha de *[[Mycobacterium bovis]]* durant lo periòde de domesticacion dels bovins. Pasmens, aquela teoria foguèt invalidaa en 1998 après lo sequenciatge dau genòma de *[[Mycobacterium tuberculosis]]* e d'autras micobacterias.

Despuei aquela data, d'estudis paleogenetics indican pusleu una evolucion de *[[Mycobacterium tuberculosis]]* e de *[[Mycobacterium bovis]]* a partir d'un ancessor comun present en los mamiferes qu'auriá infectat los ominids fai tres milions d'ans. Dins aquò, aquela datacion es encara l'objecte de debats. D'efiech, de modeles estatistics indican laissar que lo complexe tuberculós actuau data de  ans, es a dire durant lo periòde de las prumieras migracions en defòra d'Africa. Seriá estat format de doas linhaas evolutivas diferentas. La prumiera seriá estaa especifica a l'èsser uman e la segonda auriá agut la capacitat d'infectar tant los umans que d'autres mamiferes (bovins, chabrencs, etc.).

Dins aquò, de descubertas realizaas dins los ans 2010 en Siria an menat a l'emergéncia d'un autre scenario amb l'identificacion de restas de tuberculòsi umana (malautiá de Pott) anteriors a la domesticacion animala sus de sites neolitics. Dins aqueu cas, seriá l'uman que seriá a l'origina de la transmission de la malautiá als animaus.

### Las descripcions clinicas

#### Las prumieras descripcions clinicas

Segon las conoissenças actualas dels arqueològs, la malautiá èra frequenta en Orient Mejan e en Euròpa durant lo Neolitic e l'Antiquitat Auta. De rituaus magics e de preguieras mòstran una certana capacitat d'identificacion de l'infeccion per los metges dau periòde dins mai d'una region.

De descripcions relativament precisas foguèron emesas per los metges grecoromans regardan una malautiá, duradissa e amagrissenta, qu'era dicha « ftisia ». En particular, Ipocrates (460-377 avC) mencionèt d'infeccions broncopulmonaras e pleuralas evolucionant lentament. Ne'n donèt de simptòmas caracteristics coma l'amagriment, lo lassitge, lo tussir e los escupits saunós. Descriguèt pereu las formas ossosa e ganglionara. Mai tard, Galen (129-201), Aretèu de Cappadòcia († segle II) e Caelius Aurelianus († segle V) redigiguèron egalament de descripcions detalhaas de la malautiá. Aquelas conoissenças foguèron represas per los metges arabomusulmans de l'Edat Mejana. Foguèron un pauc precisas per Avicena (980-1037) que definiguèt tres estadis de desvolopament de la malautiá. Après aqueu trabalh, los sabers sus la tuberculòsi evolucionèron gaire dinque au segle XIX. L'evolucion principala foguèt l'identificacion dau tubercule gràcias a las disseccions menaas en Euròpa durant la Renaissença.

#### Las prumieras descripcions scientifics

Au segle XIX, l'adopcion dau metòde scientific per los metges permetèt de realizar d'observacions e de descripcions mai precisas. En 1810, lo Francés Gaspard Laurent Bayle (1774-1816) publiquèt un estudi basaa sus 900 autopsias de victimas e de comparasons amb las observacions recuelhias durant lo vivent dau malaut. Aquò li permetèt de demostrar que lo tubercule es la consequéncia de l'infeccion e non son origina. En revènge, mau capitèt d'identifiar sas formas diferentas coma una meteissa malautiá

En 1818, René Laennec (1781-1826) inventèt l'estetoscòpi, çò que facilitèt considerablament lo diagnostic de la tuberculòsi. Reconoguèt pereu lo caracter infecciós de la ftisia e donèt una descripcion de la matèria grisa semitransparenta producha durant la malautiá. Totun, identifiquèt pas son caracter contagiós. Puei, etapa importanta, en 1839, lo metge alemand Johann Lukas Schönlein (1793-1863) compilèt plusors descripcions per ne'n faire una sintesi. Establiguèt ansin l'equivaléncia entre la tuberculòsi e la ftisia. D'aqueu temps, la malautiá èra consideraa coma incurabla.

#### La descuberta dau mòde de transmission

De l'Antiquitat au segle XIX, i aguèt fòrça debats sus la causa de la ftisia e sus son caracter contagiós. Plusors figuras importantas de l'istòria de la medecina, per exemple Aristòtel (384-322 avC) e Avicena (980-1037), se prononcièron en favor de la contagiositat, mas foguèron pas o pauc seguits. Pasmens, de cas de mesuras reglementàrias destinaas a limitar una contagion foguèron de còps presas per d'Estats dau sud d'Euròpa. Lo caracter contagiós foguèt scientificament provat en 1846 per P. F. H. Klencke (1813-1881). Se son estudi passèt per malha, d'autres trabalhs donèron rapidament de resultats similars coma aquelos de Jean-Antoine Villemin (1827-1892) que capitèt de reprodurre las lesions tuberculosas en inoculant de teissuts umans contaminats a de lapins. L'existéncia d'un micròbi responsable de la tuberculòsi èra ansin clara.

La descuberta de l'agent patogene aguèt luòc en 1882 e foguèt l'òbra de Robert Koch (1843-1910) que li donèt son nom. Leu, de tecnicas de coloracion foguèron prepausaas e melhoraas per facilitar l'identificacion dau bacille dins los escupits. Coma los trabalhs de Pasteur, la descuberta de Koch foguèt contestaa, mas sos resultats li permetèron de s'impausar rapidament au sen de la comunautat scientifica. A la fin dau segle XX, las bacterias vesinas, a l'origina de tuberculòsi en d'autras espècias, foguèron pauc a cha pauc identificaas.

### Lo desvolopament dels tractaments e de la prevencion

#### Los tractaments istorics

De l'Antiquitat au segle XIX, i aguèt pas de tractaments eficaç còntra la ftisia, e mai se quauques autors grècoromans avián identificat l'interès d'un « chambiament d'aire » per lo malaut. L'Africa dau Nòrd èra ansin recomandat. En revènge, los autres tractaments èran generalament ineficaç o perilhós. Los exemples son nombrós. D'emplastras a basa de figa o de bila de pòrc foguèron lòngtemps utilizaas per assaiar de sonhar los ganglions infectats. Au segle XVIII, la sanhaa èra larjament practicaa, çò qu'aviá probablament d'efiechs fòrça negatius per lo malaut. Enfin, durant la prumiera partia dau segle XIX, chau nòtar l'existéncia de tractaments a basa de creosòta, una substància cancerigèna compausaa d'idrocarburs.

#### Lo desvolopament dels sanatòris e los prumiers tractaments

Se la prumiera mitat dau segle XIX veguèt lo desvolopament d'autres tractaments empirics perilhós (sulfat de coire, morfina, acid acetic, òli de peis, etC.), las recomandacions dels metges antics sus lo viatge foguèron mai e mai partejaas. En particular, en 1854, lo metge alemand Hermann Brehmer (1826-1889) sonhèt sa tuberculòsi gràcias a un sejorn en Imalaia. Sa tèsi sus son cas aguèt una certana popularitat e menèt a una multiplicacion dels sanatòris. Aquò permetèt als malauts de beneficiar un aire pur, d'una alimentacion de qualitat e d'un repaus permetent d'estimular son sistema immunitari. Se los sanatòris an pas una eficacitat limitaa, permetèron de progrès dins lo tractament de las infeccions pulmonàrias dau periòde qu'eran quasi incurablas.

En parallèl, quauques tractaments suplementaris foguèron descubèrts. Lo mai important es lo pneumotorax artificiau de Carlo Forlanini (1847-1918). Desenant totalament abandonat, aqueu metòde consistiá a injectar d'aire dins la cavitat toracica per entraïnar la retractacion dau paumon infectat. Permetèt un melhorament de l'estat generau dau pacient que foguèt reconegut per plusors congrès internacionaus au començament dau segle XX. D'efiech, aqueu metòde permetiá au paumon de garir las lesions e de blocar lo desvolopament de la malautiá. Totun, los riscs de complicacions èran importants (50 a 60 %).

#### La descuberta dau vaccin BCG

Tre 1890, Robert Koch anoncièt la descuberta d'un vaccin basat sus un extrach dau bacille. Totun, se la substància descuberta, la tuberculina, aviá d'interès dins lo diagnostic de la malautiá, èra pas un vaccin. Lo vaccin actuau foguèt desvolopat a partir de la fin dau segle XIX per Albert Calmette (1863-1933) e Camille Guérin (1872-1961). Necessitèt un trabalh long que s'achabèt amb los prumiers succès de vaccinacion umana en 1921. Mas lo vaccin, dich vaccin BCG per vaccin biliat de Calmette e Guérin, èra pas eficaç a 100 %. De progrès foguèron realizats, mas las versions actualas dau vaccin an totjorn un taus d'eficacitat relativament feble, aperaquí 75 a 85 %. De mai, coma es un vaccin utilizant un germe vivent, son usatge es desconselhat dins mai d'un cas (persona immunodeprimia, etc.). Dins aquò, lo BCG venguèt pauc a cha pauc obligatòri dins mai d'un Estat, çò que menèt a una reduccion dau nombre de cas importanta.

Aquela reduccion foguèt tanben favorizaa per los progrès de l'igiena dins los país desvolopats. D'efiech, tre la fin dau segle XIX, de politicas igienistas e la difusion de las conoissenças sus la malautiá permetèron de luchar còntra las condicions de vida marrias dins los quartiers paures. Aquò aguèt un efiech sus la contagion de la tuberculòsi qu'es larjament favorizaa per la subrepopulacion e la misèria. Totun, amb l'aumentacion de la demografia dins los país dau Sud, de condicions d'aqueu tipe se tròban desenant frequentament dins mai d'una region pauc desvolopaa. « Malautiá de la pauretat », la tuberculòsi es donc ben implantaa dins aquelos Estats.

#### Los antibiotics antituberculós

Los antibiotics antituberculós foguèron descubèrts a partir dels ans 1930. Lo prumier es probablament es la promina, identificaa en 1941. Pasmens, los tractaments a basa d'antibiotics venguèron vertadierament eficaç après lo desvolopament de l'estreptomicina e de derivats mai poderós de la promina. Aquò permetèt l'aparicion dels prumiers tractaments tre los ans 1940. Totun, gràcias a un taus de mutacions relativament important, lo bacille de Koch es capable de s'adaptar. I a donc un trabalh de rechercha important per descubrir regularament de substàncias novelas per combatre las tuberculòsis multiresistentas que son regularament identificaas.

## Descripcion

### Causas

[thumb|right|Bacille ''[Mycobacterium tuberculosis* vist amb un [[microscòpi electronic]].]]



La causa principala de la tuberculòsi es lo [[bacille de Koch]] (*Mycobacterium tuberculosis*). Es una [[micobacteria]] qu'es generalament transmesa per via aeriana e mai rarament per via orala o per via [[digestion|digestiva]]. Totun, los mecanismes de [[contagion]] son pauc eficaç e de contactes repetits amb un malaut es sovent necessari per contractar la [[malautiá]]. D'autras [[bactèri|bacterias]] pòdon entraïnar una tuberculòsi. Fan partia d'un ensemble de micobacterias dich [[complèx *Mycobacterium tuberculosis*|complexe ]] e son relativament pròchas dau [[bacille de Koch]]. Principalament presents en [[Africa]], aquelos [[patogene]]s causan de tuberculòsis en l'[[Homo sapiens|òme]] e en d'autres [[animalia|animaus]].

De grops de personas son mai expausats au risc de desvolopar una tuberculòsi, siá après una contaminacion recenta, siá après una reactivacion d'una tuberculòsi latenta : las personas aguent un [[sistema immunitari]] afeblit, las personas victimas d'una [[insufiséncia renala]], las personas trabalhant dins una atmosfera fòrça poussosa, las personas maigras (IMC inferior a 18,5), las personas que fuman de [[tabac]], las personas [[alcoolisme|alcoolicas]] o [[Toxicomania|toxicomanas]], las personas aguent una [[alimentacion]] desequilibraa (especialament los [[vegetalisme|vegetalians]]) e las personas aguent un patrimòni [[genetica|genetic]] favorable au desvolopament de la [[malautiá]]. De condicions d'igiena marrias e lo subrepoblament favorizan pereu la propagacion dau bacille. En l'abséncia de mesuras eficaças, las [[preson]]s, los [[camp de refugiats|camps de refugiats]] e los quartiers paures son ansin frequentament tochats per d'[[epidèmia|epidemia]]s de tuberculòsi.

=== Evolucion naturala de la malautiá ===

Los [[simptòma]]s de la tuberculòsi varian segon los [[organe]]s tochats per lo [[bacille]]. Es pereu una [[malautiá]] qu'evoluciona lentament e l'aparicion dels simptòmas es progressiva. Las fasas inicialas de l'infeccion son donc pauc visibles. La persona tochaa es mens en forma, se sent sovent lassa, s'amagrís o es victima de [[fèbre|febre]]s mai o mens lònjas e de [[dolor]]s a las articulacions. Aquelos simptòmas son sovent intermitents e duradís. La malautiá pòt tochar plusors partias de l'organisme :
* la tuberculòsi pulmonara es la forma mai conegua. Es pereu la mai frequenta car es observaa en 85 % dels cas. Aparéis quand la malautiá arriba dins los [[palmon|paumons]]. Se caracteriza per un tussir persistent e los esfòrç fisics vènon pereu malaisats. Dins las fasas terminalas, los escupits contènon frequentament de [[sang]].
* la tuberculòsi ganglionara se caracteriza per d'[[adenopatia]]s. Es pereu una forma frequenta qu'aparéis quand lo bacille arriba dins un ganglion limfatic.
* la tuberculòsi urogenitala es responsabla de 14 a 41 % de las tuberculòsis non pulmonaras. Lo [[ren (anatomia)|ren]] es sovent tochat. Dins lo cas generau, la malautiá pren la forma d'una [[cistita]] banala. Dins los cas mai desfavorables, entraïna una [[necròsi]] dels [[teissut (biologia)|teissuts]].
* la tuberculòsi osteoarticulara s'obsèrva en 10 % dels cas. Tòcha generalament l'espaci intervetebrau ([[malautiá de Pott]]), çò que pòt aver d'efiechs greus per lo malaut en causa de la preséncia de [[nèrvi]]s importants dins la [[colona vertebrala]].
* la meningita tuberculosa es una forma, mas fòrça perilhosa, en causa de sa gravetat e de simptòmas atipics.
Dins 50 % dels cas, l'evolucion naturala de la [[malautiá]] es la [[mòrt]] dau malaut après quauques [[mes]] d'[[infeccion]]. Dins 25 % dels cas, vèn cronica e pòt durar d'[[annada|annaa]]s e, durant aqueu periòde, lo malaut demòra contagiós. Dins lo resta dels cas, i a garison espontanea. Una particularitat de la tuberculòsi es sa capacitat de venir inactiva durant de periòdes longs. Aquò a luòc quand lo bacille es isolaa dins de fogaus [[infeccion|infecciós]] prefonds enviroutats d'una clòsca fibrosa o [[calci|calcificaa]]. Mas, la malautiá pòt s'activar tornarmai se la clòsca es rompua.

== Diagnostic ==

=== L'utilizacion de la tuberculina ===

[[Fichièr:Mantoux tuberculin skin test.jpg|thumb|right|Injeccion de tuberculina.]]

La [[tuberculina]] es un extrach de bacille tuberculós que contèn de precipitats de [[molecula]]s de l'agent [[patogene]]. Son utilizacion permet un diagnostic relativament rapide, mas necessita un bòn mestritge [[tecnica|tecnic]]. Es basaa sus la reaccion cutanea dins lo [[dèrma|derma]] de la fàcia anteriora dau braç. Una reaccion importanta es lo signe d'una tuberculòsi activa. Aqueu test es eficaç per detectar la [[malautiá]] d'un biais precòç e per diagnosticar una tuberculòsi glandulara.

=== Diagnostic bacterian ===

[[Fichièr:TB in sputum.png|thumb|right|Bacilles colorats en [[roge]].]]

En una persona infectaa per una tuberculòsi pulmonara activa, lo bacille tuberculós es present dins los escupits. Quand un cas de tuberculòsi es sospichat, lo [[medecina|metge]] deu realizar d'analisis sus los escupits per i cherchar la preséncia dau bacille. En certans cas, pòt èsser caracterizat per una observacion directa amb un [[microscòpi optic]]. Pasmens, generalament, es necessari de realizar de tests que permeton d'obtenir un resultat en quauquas [[ora]]s o en quauques [[jorn]]s. Lo mai utilizat es la [[coloracion de Ziehl-Neelsen]] (ò metòde ZN). Es rapide, simple e ben especific. Permet de caracterizar las proprietats acidoalcooloresistents de las bacterias. Coloran los bacilles en roge, çò que facilita una observacion amb un microscòpi optic. Tanben, es possible d'utilizacion un microscòpia de fluorescéncia après apondon d'[[auramina]] per colorar las bacterias. Es una tecnica mai precisa, mas son còst es mai important. Son usatge es donc sovent limitat als [[país desvolopat|país desvolopats]]. Enfin, per aver un diagnostic segur, i a totjorn la possibilitat de realizar de culturas sus de mitans adaptats.

En mai dau diagnostic, es egalament necessari de realizar d'analisi per identifiar la resisténcia dels bacilles als [[antibiotic]]s. Totun, aquelos assais son longs en causa de la creissença lenta de las culturas utilizaas. Ansin, en generau, aquelas analisis son destinaas a verificiar l'eficacitat d'un tractament o per l'adaptar au patogene. Enfin, chau realizar d'imatges dels [[palmon|paumons]] per cherchar e estimar la gravetat de lesions eventualas. Dins certans cas, l'[[imatjariá medicala]] soleta pòt permetre de pausar lo diagnostic.

=== Diagnostics anatomopatologic, molecular e radiologic ===

Lo diagnostic [[anatomopatologia|anatomopatologic]] es realizaa sus una mòstra resultant d'una [[biopsia]]. L'objectiu es de metre en evidéncia una lesion caracteristica de la tuberculòsi : lo granulòma epiteloïd gigantocellular polinuclear qu'es la consequéncia de la fusion de plusors macrofages. D'analisis [[molecula|moleculàrias]] permeton de demostrar la preséncia de l'[[ADN]] dau germe dins de poncions o d'escupits en cas de tuberculòsi pulmonara. Pauc costosas e relativament precisas, aquelos metòdes son pereu rapidas. Dins certans cas, permeton d'obtenir un resultat en 2 h. Enfin, es possible de realizar un diagnostic radiologic car la radiò permet d'observar las lesions pulmonaras. Pasmens, aquel examen es pauc especific car los signes observats pòdon èsser la consequéncia d'una autra patologia pulmonara.

== Prevencion e tractament ==

=== Prevencion ===

[[Fichièr:Bacillus Calmette-Guérin scar.JPG|thumb|right|Creta caracteristica laissaa per lo [[vaccin BCG]].]]



La prevencion de la tuberculòsi es basaa sus dos principis. Lo prumier es lo melhorament de las condicions de vida en redusent la [[pauretat]], en mantenent d'abitats sanics, en luchant còntra la subrepopulacion, etc. Aquelas mesuras de prevencion son destinaas a assegurar de condicions d'[[igièna|igiena]] correctas per limitar las epidemias favorizaas per la misèria. Dins los mitans expausats a la [[malautiá]], especialament los espitaus e las zònas tochaas per la malautiá, un renforçament d'aquelas mesuras d'igiena es conselhat (lavatge regular de las mans, etc.). Una presa en charja rapida dels malauts dins un [[espitau]] e la declaracion sistematica dels cas observats son pereu de mejans eficaç per demenir las possibilitats de contagion. Lo segond principi de prevencion es lo [[vaccin BCG|vaccin biliat de Calmette et Guérin]] (BCG) qu'es generalament administrat tre l'enfança. Son eficacitat se situa entre 75 e 85 %, mas permet egalament de defugir las formas grevas de la tuberculòsi. En mai d'un [[Estat]], aquela [[vaccin]]acion es obligatòria.

=== Tractament ===

Lo tractament de la tuberculòsi es lòng car lo bacille es fòrça resistent. Es principalament basat sus d'[[antibiotic]]s coma la [[rifampicina]], l'[[isoniazida]], la [[pirazinamida]], l'[[etambutòl]], la [[rifabutina]] e los [[aminosida]]s. D'associacions son frequentas, especialament per los pacients immunodeprimits o per tenir còmpte d'[[antibioresisténcia]]s. Per los pacients mai fragiles, la duraa dau tractament se situa generalament entre sieis e onze mes. En complement, es pereu possible de presciure de mesuras per melhorar lo foncionament dau sistema immunitari per lo repaus, una alimentacion variaa e equilibraa e una exposicion regulara au [[Soleu]]. Aquò èra lo tractament aplicat dins los [[sanatòri]]s qu'eran lo mejan principau de lucha còntra la [[malautiá]] avans la descuberta dels [[antibiotic]]s.

== Epidemiologia ==

[[Fichièr:Tuberculosis-prevalence-WHO-2009.svg|thumb|right|Prevaléncia de la tuberculòsi dins lo monde en [[2009]].]]

La tuberculòsi es una [[malautiá]] frequenta dins lo monde. Segon las estimacions de l'[[Organizacion Mondiala de la Santat|OMS]], i aguèt 5,4 milions recensats e de cas en [[2006]] e 10 milions en [[2018]]. Los cas novèus son mai que mai diagnosticats dins lo [[Sud-Èst Asiatic]], dins las regions dau [[Ocean Pacific|Pacific Oèst]] e en [[Africa]]. De mai, un quart de la populacion mondiala seriá portairitz sana dau [[bacille de Koch]]. En [[2018]], lo nombre de mòrts èra estimat a 1,5 milion. Aperaquí  èran estats victimas de tuberculòsis multiresistentas e  èran de personas immunodeprimias portairitz dau [[VIU]]. La tuberculòsi es donc totjorn una de las malautiásm mai mortalas dau monde moderne.

== Annexas ==

=== Liames internes ===
<div style="-moz-column-count:3; column-count:3;">
* [[Antibiotic]].
* [[Antibioresisténcia]].
* [[Bacille de Koch]].
* [[Complèxe Mycobacterium tuberculosis|Complexe Mycobacterium tuberculosis]].
* [[Ftisia]].
* [[Malautiá]].
* [[Paumon]]s.
* [[Pauretat]].
* [[Sanatòri]].
* [[Tuberculina]].
* [[SIDA]].
* [[Vaccin BCG]].
</div>

=== Bibliografia ===

* *'(fr)** Charles Coury, ''Grandeur et déclin d'une maladie : la tuberculose au cours des âges'', Suresnes, Lepetit, 1972.
* **(en)** René Jules Dubos, ''The white plague : tuberculosis, man, and society'', Rutgers University Press, 1987.
* **(fr)*' Mirko D. Grmek, *Les maladies à l'aube de la civilisation occidentale'', París, Payot, coll. « Médecine et Sociétés », 1983.

### Nòtas e referéncias