Alveolarben

**Alveolarben** er et vaskulært mineralisert bindevev som tennene er festet i, og sammen med tannkjøtt (gingiva), periodontalfibre og rotsement utgjør det tannens støttevev (periodontium). Hos mennesker er de tannbærende knoklene os maxillaris (overkjeven) og os mandibularis (underkjeven). I overkjeven er det latinske navnet for alveolarbenet processus alveolaris, mens tilsvarende terminologi i underkjeven er pars alveolaris mandibulae. På norsk omtales ofte dette anatomiske området som kjevekam. Både over- og underkjeven er uregelmessige ben som tilhører ansiktskraniet, har opphav fra nevrallist celler og utvikles fra første gjellebue under fosterutvikling. Benene i ansiktskraniet forbenes gjennom direkte ossifikasjon, mens underkjeven i tillegg gjennomgår indirekte ossifikasjon ved forbening av Meckels brusk. Ben er generelt et svært dynamisk vev som konstant remodelleres og tilpasses varierende funksjonelle krav. Cellene som danner ben er osteoblaster, osteocytter og benforingceller med opphav fra mesenkymale stamceller, mens osteoklaster med opphav fra hematopoietiske stamceller står for resorpsjon av ben. Tilstedeværelsen av tannanlegg er avgjørende for normal utvikling av alveolarben, og tennene er en forutsetning for at alveolært ben opprettholder sin høyde og bredde. Naturlige tenner påvirker både alveolarbenets kvantitet og kvalitet. Tap av tenner medfører tilbakedanning (atrofi) av kjevekammen, sannsynligvis grunnet manglende stimuli fra tygging og annen belastning.

## Anatomi – blodkar, lymfekar og innervasjon
Alveolarben utgjør en del av både os maxillaris (overkjeven) og os mandibularis (underkjeven). Alveolarbenet og tennene får blodtilførsel via en gren av arteria carotis externa; arteria maxillaris. Arteria maxillaris deler seg i tre deler, hvorav den første gir opphav til arteria alveolaris inferior som gir blodtilførsel til alveolarbenet og samtlige tenner i underkjeven. Den tredje delen gir blodtilførsel til alveolarbenet og tennene i overkjeven via arteria alveolaris superior posterior (molarer og premolarer), samt arteria alveolaris superior anterior via arteria infraorbitalis (hjørnetenner og incisiver). 

Venøs drenasje fra alveolarbenet går via plexus pterygoideus til vena maxillaris. Vena maxillaris dreneres til vena retromandibularis som har en anterior avgrening med videre drenering til vena jugularis interna, samt en posterior avgrening med videre drenering til vena jugularis externa. 

Lymfatisk drenasje fra alveolarbenet går via nodi submentales og submandibulares til nodi cervicales profundi. Nodi submentales kan palperes inferiort for det mentale fremspringet til underkjeven. Nodi submandibulares kan palperes medialt for basis mandibula og mot angulus. Nodi cervicales profundi kan palperes like dorsalt for den anteriore begrensningen til musculus sternocleidomastoideus. 

Alveolarbenet er innervert av den femte hjernenerven (V) nervus trigeminus. I overkjeven er det nervus maxillaris (V2) som innerverer benet og tennene via rami alveolares superiores posteriores (molarer), medius (premolarer) og anteriores (hjørnetenner og incisiver). I underkjeven er det nervus mandibularis (V3) som innerverer benet og samtlige tenner via nervus alveolaris inferior.  

## Sammensetning og utvikling av ben
Sammensetningen av ben består av omtrent 20–40% organisk matriks hvorav 85–90% av dette er kollagen type 1, 50–70% uorganisk matriks som i hovedsak er hydroksylapatitt, 5–10% vann og  Osteoprogenitorcellene utvikles til osteoblaster som produserer benmatriks-proteiner, osteocytter som er innleiret i benmatriks, og benforingceller som dekker overflaten til inaktivt ben. Differensieringen av osteoblaster (osteogenese) involverer et samspill mellom endokrine, parakrine og autokrine faktorer. Vekstfaktorer stimulerer dannelse av ben samt regulerer utviklingen fra pre-osteoblaster, og transkripsjonsfaktorer som RUNX2 og osterix styrer videre differensiering til osteoblaster. Pre-osteoblaster har høy aktivitet av alkalisk fosfatase, mens osteoblaster sekrerer osteocalcin, ben-sialoprotein og kollagen type 1. Slike markører kan anvendes for å vurdere hvilket utviklingsstadium cellene befinner seg i. 

Produksjon av benmatriks (osteoid) foregår i to steg: sekresjon av organisk matriks etterfulgt av mineralisering. Når osteoblasten blir innleiret i matriks blir den til en osteocytt. Osteocytter har dendrittiske prosesser i små kanaler, såkalte canaliculi, mot mineraliseringsfronten, vaskulære områder og benoverflaten. Disse cellene bidrar til å regulere mineralomsetningen og fungerer antagelig som en mekanoreseptor. Osteoblaster som ikke blir til osteocytter gjennomgår programmert celledød (apoptose), eller "hviler" som benforingceller i områder med inaktivt ben. Osteoklaster er større celler med flere kjerner som resorberer mineralisert benmatriks og bidrar til opprettholdelse av likevekt. Osteoblaster og osteoklaster kommuniserer via direkte celle-til-celle kontakt, cytokiner og ekstracellulær matriks interaksjoner, der den mest anerkjente trolig er OPG/RANKL/RANK samspillet. Dette samspillet er viktig for den kontinuerlige remodeleringen i skjelettet.

## Klassifisering
Ben kan klassifiseres basert på forbeningsform (direkte eller indirekte), modningsgrad (umodent kallus eller modent lamellært) og histologisk tetthet (kompakt kortikalt eller spongiøst trabekulært). Alveolarben forbenes gjennom direkte ossifikasjon. Ved vekst og tilheling i knokler med direkte forbening finnes umodent ben med tilfeldig kollagen-orientering og osteocytt-tetthet tilsvarende modent ben. Ved normale forhold har alveolært ben kortikalt ben på ytre (buccale) og indre (palatinale/linguale) overflater. Overgangen interdentalt mellom den ytre og indre kortikalplaten kalles alveolær crest. Tynnere kortikalt ben (kalt lamina dura) dekker overflaten i tannalveolen hvor ekstrinsiske PDL-fibre «forankrer» tannen. Under den kompakte kortikale overflaten finnes spongiøst trabekulært ben med hulrom som inneholder benmarg og fett. Ratio mellom kortikalt og trabekulært ben varierer vesentlig både mellom individer og ulike deler av kjevekammen. Studier har vist at kortikalt ben er tykkere palatinalt/lingualt enn buccalt/labialt både i over- og underkjeven. Det er også vist at trabekulært alveolarben hos individer med naturlige tenner er mer porøst i overkjeven enn i underkjeven, og at det i tannløse kjever er mer benmarg i overkjeven enn i underkjeven. Det er foreslått å klassifisere alveolær bentetthet basert på boremotstand, histomorfometriske analyser og røntgenologisk tetthet på tredimensjonale opptak. Områder på kjevekammen kan da kategoriseres med (1) kompakt kortikalt ben, (2) porøst kortikalt ben kombinert med kompakt trabekulært ben, (3) tynt og porøst kortikalt og trabekulært ben, (4) tynt trabekulært ben og (5) umodent ben.

## Kliniske betraktninger

### Tannløse kjevekammer
Longitudinelle studier av pasienter med tannløse kjevekammer og helproteser viser at det er store individuelle variasjoner i grad av atrofi, men at resorpsjonen i underkjeven kan være opp til fire ganger så omfattende som i overkjeven, og at prosessen raskere stabiliseres i overkjeven. En mulig forklaring kan være at den harde ganen kan inkluderes som støtteareal for proteser i overkjeven, mens det i hovedsak er alveolarbenet som mottar kraftbelastning fra en protese i underkjeven. På sikt kan dette ha stor innvirkning på pasientens fysiognomi, da ansiktets vertikale høyde reduseres, underkjeven roterer fremover og bløtvevets understøttelse endres. Resorpsjonsmønsteret må tas i betraktning når oppfølgingsintervaller av pasienten vurderes, slik at betimelig utbedring av protesen kan finne sted. 

Studier viser også at resorpsjonsmønsteret i over- og underkjeven er ulikt med tanke på retning, noe som kan medføre endrede kjeverelasjoner. Anteriort i overkjeven forekommer resorpsjonen hovedsakelig labialt. Anteriort i underkjeven forekommer resorpsjonen hovedsakelig fra toppen av kjevekammen. Konsekvensen av dette er en smal og spiss alveolarprosess i overkjeven, samt en bredere og lavere kjevekam i underkjeven. I tillegg vil kjevekammens mediale helning posteriort i underkjeven, samt den protrusive helningen i anteriore del av overkjeven føre til underbitt anteriort og kryssbitt posteriort. Dette resorpsjonsmønsteret kan gjøre det vanskelig å lage proteser som både gir god estetikk, fonetikk og stabilitet.

### Lokalisert bentap etter tannekstraksjon
Tannekstraksjon vil som regel medføre en mer uttalt resorpsjon på buccale enn linguale/palatinale flater, og høyden på alveolarbenet kan reduseres med opp til 50%. I motsetning til den initiale tilhelingen med blodkoagel i ekstraksjonsalveolen som forekommer i løpet av få dager, er det stor tidsvariasjon knyttet til dannelse av mineralisert ben. Ved å benytte vevsbevarende prosedyrer ved tannekstraksjoner vil en ideelt få mindre bentap totalt og redusert tap av både høyde og bredde på kjevekammen. Ved ønske om erstatning av tapt tann med bro er det essensielt å avvente med permanent restaurering til både bløtvev og hardvev i området har tilhelt. Utformingen til hengeleddet og avstand til alveolarkammen vil påvirke estetikk, fonetikk og tilgang for å kunne utføre adekvat oral hygiene. 

### Implantater
Dersom implantatbehandling er ønskelig etter ekstraksjon må flere forhold tas i betraktning. Tradisjonelt har benkvalitet i form av tetthet vært en avgjørende faktor for implantatbehandling. Nyere forskning på dette, kombinert med utvikling av overflatebehandling og -struktur på implantatskruene har derimot demonstrert god osseointegrering uavhengig av benkvalitet. Enkelte studier har også demonstrert at trabekulært ben rikt på benmarg gir bedre osseointegrasjon. Andre vurderinger er høyde og bredde på kjevekammen. Spesielt det buccale volumet er avgjørende da den buccale benlamellen er den tynneste, og fraktur kan forekomme under ekstraksjon grunnet for eksempel infeksjon eller tidligere traume. Etter tannekstraksjon er det 4 mulige tidspunkt for implantatinnsetting; (1) samme dag, (2) etter 4-8 uker når bløtvevet har tilhelt, (3) etter 12-16 uker når bentilheling har begynt eller (4) etter 6 måneder når bentilheling antas å være komplett. Alternativ 2 er mest aktuell i anteriore områder der den buccale benlamellen er intakt og gingiva er tykt, og slik tilnærming er også oftest suksessfull. 

### Traumer hos barn
Alveolarbenets vekst og utvikling fremmes av naturlige tenner med et friskt periodontium. Osseointegrerte implantater kan sammenlignes med ankyloserte tenner. Implantatbehandling for å erstatte tapte eller manglende tenner hos barn i vekst gir dermed en vesentlig risiko for at implantat med toppkonstruksjon etter hvert vil stå i infraokklusjon. Det samme vil forekomme dersom en tann har blitt ankylosert, for eksempel som følge av tanntraume. Vellykket behandling kan da være ekstraksjon og lukking av luken med kjeveortopedisk behandling. Dersom det derimot er ønskelig med plassbevarende midlertidig behandling kan dekoronering være en gunstig metode for å redusere tap av høyde og bredde på kjevekammen.

### Marginal periodontitt
Marginal periodontitt er lokalisert eller generalisert festetap rundt en tann eller flere tenner. Tap av alveolarben er et kriterium for diagnosen marginal periodontitt, og demonstrerer en immunologisk og inflammatorisk respons rettet mot periodontale patogener i munnhulen og tannkjøttslommen. Responsen fører til oppregulering av RANKL og aktivering av osteoklaster, og omtales som inflammatorisk indusert benremodellering. I tillegg til økt lommedybde, blødning ved sondering og radiologisk påvisbart beintap/-defekter er det også demonstrert at gingivalvæske fra pasienter med marginal periodontitt inneholder biomarkører for økt benmetabolisme. Vellykket behandling medfører inflammasjonskontroll og konsekvent homeostase i beinmetabolismen. 

## Referanser