Begrensning av livsforlengende behandling

**Begrensning av livsforlengende behandling** (behandlingsbegrensning) innebærer at man begrenser, avstår fra eller avslutter medisinske tiltak som har til hensikt å opprettholde eller forlenge pasientens liv. Grunnlaget for en slik beslutning er enten at pasienten selv avslår tilbud om livsforlengende behandling, eller at legen vurderer behandlingen som medisinsk nytteløs. Uttrykket behandlingsbegrensning svarer stort sett til det tidligere begrepet passiv dødshjelp.

## Livsforlengende behandling
Livsforlengende medisinsk behandling dekker et stort spenn av ulike medisinske tiltak. Den enkleste form for livsforlengende behandling er kunstig tilførsel av væske og næring til en pasient som ikke selv kan ta til seg dette, gjennom intravenøse slanger og sondeernæring. Det å behandle potensielt livstruende infeksjoner med antibiotika er også livsforlengende behandling. Kirurgisk fjerning av svulstvev, cytostatika og annen medikamentell behandling er eksempler på mer avansert behandling som også kan virke livsforlengende. Eksempler på de mest teknisk avanserte former er langtids mekanisk ventilasjon (respiratorbehandling), defibrillering ved hjertestans, dialysebehandling. Organtransplantasjon er også eksempel på behandling som kan forlenge pasientens liv.

## Begrep
Fordi begrepet «livsforlengende behandling» spenner så vidt, innebærer dette at svært mange som dør i Norge idag (kanskje de fleste, med unntak av de som blir funnet døde), dør etter at helsevesenet på ett eller annet vis har begrenset livsforlengende behandling. Begrepet behandlingsbegrensning er derfor uklart avgrenset.

Noen former for behandlingsbegrensning består i konkrete og dramatiske beslutninger, for eksempel det å «skru av respiratoren». Andre er mer udefinerte og uuttalte, for eksempel at en sykehjemslege unnlater å undersøke og eventuelt starte behandling av en pasient med langtkommen demens som utvikler tegn til lungebetennelse.

## Det juridiske grunnlaget for behandlingsbegrensning
Behandlingsbegrensning er tillatt etter norsk lov og etiske regler for norske leger.
Hovedregelen i Pasientrettighetsloven er at all helsehjelp forutsetter samtykke (§&nbsp;4-1):
: Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen.
: Pasienten kan trekke sitt samtykke tilbake. Trekker pasienten samtykket tilbake, skal den som yter helsehjelp gi nødvendig informasjon om betydningen av at helsehjelpen ikke gis.
Pasienter har rett til å avslå tilbud om medisinsk behandling han ikke ønsker, og §&nbsp;4-9 slår fast at døende pasienter også har rett til å avslå livsforlengende behandling:
: En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling. Er en døende pasient ute av stand til å formidle et behandlingsønske, skal helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker, og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske og at ønsket åpenbart bør respekteres.

Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse (ikke er i stand til å formidle sitt eget ønske) kan legen besluttet at livsforlengende behandling skal begrenses eller avsluttes. En slik beslutning skal skje i samråd mellom legen, andre involverte fagfolk i teamet og de nærmeste pårørende.

Leger plikter ifølge Helsepersonelloven §&nbsp;7 å gi akutt, livreddende helsehjelp i øyeblikkelig hjelp-situasjoner:
: Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasient- og brukerrettighetsloven §&nbsp;4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.
I teorien kan det oppstå konflikt mellom legers hjelpeplikt og pasientens rett til å nekte helsehjelp. Ett uklart område er når pasienten kan defineres som «døende», slik at retten til å nekte helsehjelp i §&nbsp;4-9 utløses. I praksis skal det imidlertid mye til for at en pasient påtvinges behandling, forutsatt at pasienten er samtykkekompetent og har fått god informasjon om hva det innebærer å avslå tilbud om livsforlengende behandling.

For pasienter som mangler samtykkekompetanse vil det være av betydning hva som er journalført om pasientens ønsker, hva de pårørende kan fortelle, og ev. hva pasienten har tilkjennegitt på forhånd gjennom et sk. «livstestament».

## Behandlingsbegrensning og aktiv dødshjelp
Det at behandlingsbegrensning er tillatt, og reguleringen av dette, trekkes ofte inn i debatten om aktiv dødshjelp. Disse situasjonene er forskjellige fordi pasienten ved behandlingsbegrensning dør av sin grunnsykdom, mens ved aktiv dødshjelp forårsakes døden av en konkret handling fra legens side. I henhold til norsk lov er behandlingsbegrensning tillatt (se over), mens aktiv dødshjelp rammes av §&nbsp;233 (drapsparagrafen) i Almindelig borgerlig Straffelov, og etiske regler for norske leger slår fast at behandlingsbegrensning ikke anses som aktiv dødshjelp.

Like fullt mener mange deltagere i ordskiftet om aktiv dødshjelp at det er relevant å sammenligne disse to situasjonene, og siden behandlingsbegrensning er tillatt bør også aktiv dødshjelp tillates. Denne sammenhengen har også vært gjenstand for drøftning av filosofer og etikere som har vært engasjert i dødshjelpsspørsmålet.

## Eksempler på behandlingsbegrensning
Behandlingsbegrensning er i prinsippet en hverdagslig medisinsk situasjon, der avgjørelsen fattes av en sykehus-, sykehjems- eller fastlege i samråd med pasienten og ev. de pårørende. Men noen dramatiske eksempler har vakt oppsikt i mediene, og nevnes her:
* Terri Schiavo, en amerikansk 41 år gammel kvinne, var permanent hjerneskadet etter hjertestans i 1990. Hun døde i 2001 etter at hennes ektemann hadde vunnet en rettstvist mot Terris foreldre, og fått medhold i at ernæringssonden skulle fjernes.
* Eluana Englaro, en italiensk 39 år gammel kvinne, var permanent hjerneskadet etter en trafikkulykke i 1992. Hun døde i 2009 etter at ernæringssonden som holdt henne i live ble fjernet. Dette etter sterk motstand blant annet fra den italienske Berlusconiregjeringen og fra Paven.
* Kristina-saken er den kanskje mest omtalte sak om behandlingsbegrensning fra Norge. Fire år gamle Kristina Hjartåker ble hardt skadet etter å ha blitt begravd i et jordskred i 2006. Striden mellom hennes far og legene ved Haukeland sykehus om hvorvidt livsforlengende behandling skulle avsluttes vakte stor oppsikt i mediene.
* I kronikken «En fars død» (Aftenposten 12.1.2012) beskrev forfatteren Ketil Bjørnstad sin fars dødsleie. Selv om deler av budskapet i kronikken ble imøtegått av fagfolk, medførte den stor offentlig debatt om kommunikasjon rundt og gjennomføring av begrensning av livsforlengende behandling.

## Referanser