P-pille

**P-pille** (forkortelse for prevensjonspille eller Pincus-pille etter oppfinneren Gregory Pincus) er hormonpreparat i tablettform til forebygging av svangerskap. Med p-piller menes som regel kombinasjonspreparater som inneholder østrogen og progestin, mens rene progestinpreparater går under betegnelsen minipille som ikke inneholder hormonet østrogen. 

## Virkningsmekanisme

### P-piller for kvinner
P-piller hemmer eggløsning og follikkelmodning i eggstokkene. Østrogenkomponenten gir negativ tilbakemelding på hypofysen og hemmer utskillelse av follikelstimulerende hormon (FSH). Dette bidrar til at follikelmodningen i eggstokkene ikke stimuleres. Progestinet bidrar tilsvarende til hemming av utskillelse av luteiniserende hormon (LH) fra hypofysen, dermed får ikke eggstokkene noe signal om å sette i gang eggløsningen. Østrogenet og progestinet bidrar i kombinasjon  til å gjøre endometriet mindre mottakelig for et eventuelt befruktet egg. I tillegg bidrar progestinet til at sekretet i livmorhalsen blir mindre gjennomtrengelig for sædceller.

I Norge er østrogenkomponenten i alle p-piller på markedet etinyløstradiol, mens det finnes et betydelig antall ulike progestiner. En p-pilles egenskaper avgjøres av type progestin og
mengden hormon tilstede. Monofasiske p-piller inneholder en fast kombinasjon av østrogen og progestin, mens man i bi- og trifasiske preparater har forsøkt å etterligne de «naturlige» svingningene av østrogen og progesteron i menstruasjonssyklusen. I disse preparatene stiger progestinmengden mot slutten av syklus.

Progestinkomponenten er tilstrekkelig til å sikre god svangerskapsforebyggende effekt, men østrogentilsetning sikrer bedre blødningkontroll, mulighet for mindre total hormondose og mer fleksibilitet med hensyn til tidspunkt på dag for inntak av p-pille.

### P-piller for menn
P-piller for menn er under utprøving (per 2021). Slike preparater inneholder progesteron hvilket hemmer produksjonen av sædceller, men reduserer også mannens produksjon av testosteron. P-piller for menn inneholder derfor en kombinasjon av progesteron og testosteron. Det gjøres nå studier for å finne riktig dose av begge hormonene.  Det rapporteres om få bivirkninger, og kun bivirkninger av mild type. 

I spørreundersøkelser gjort på menn i fruktbar alder, svarer om lag halvparten at de er villige til å bruke p-piller. 

## Fordeler ved å bruke p-piller
P-piller av kombinasjonstype regnes av WHO som forholdsvis sikre prevensjonsmidler med en graviditesfrekvens per år på 0,3 % ved perfekt bruk, og 8 % ved normal bruk.

Kvinner med uregelmessig og/eller ubehagelig menstruasjon vil som regel merke bedring ved bruk av p-piller som blant annet vil bidra til redusert blødningsmengde. Ved behandling av endometriose vil p-piller ofte være et førstevalg. Det er redusert risiko for ovarialcyster, og flere undersøkelser tyder på redusert risiko for kreft i eggstokker og livmor (endometrium), cyster i eggstokkene, reumatoid artritt og bekkeninfeksjoner.

Når det gjelder kreft, beskytter p-piller mot eggstokk-kreft (50 % reduksjon) og kreft i livmorslimhinnen ved langvarig bruk. Legetidsskriftet *[[The Lancet]]* offentliggjorde i 2011 en artikkel der forskerne Kara Britt og Roger Short tar til orde for at nonner settes på p-piller for å redusere risikoen for å få kreft. Barnløse kvinner har oftere uregelmessig menstruasjon, og denne uregelmessigheten menes å være årsak til den økte kreftrisikoen. I de periodene av livet hvor menstruasjonen oftest er uregelmessig – i puberteten og ved menopause – øker risikoen for å utvikle kreft i eggstokker eller livmor. I pave Paul VIs skrift *[[Humanae Vitae]]* fra 1968 bannlyses all bruk av prevensjon. Det sies likevel at kirken på ingen måte anser det som ulovlig med medisiner som beskytter mot fysisk sykdom, selv om disse også virker som prevensjon. Den positive effekten av p-piller menes å vedvare i tyve år.

P-piller gir mulighet for å utsette menstruasjonen.

## Bivirkninger
### Mindre alvorlige bivirkninger
Forbigående kvalme er vanlig. Hodepine, humørendringer, blødningsforstyrrelser, ømme bryster, hovne bryster. Det er en vanlig myte at p-piller gir vektøkning, men dette er ikke entydig dokumentert. Midlertidig vektøkning kan skyldes væskeopphopning i blant annet bryster. Hormonene i p-piller har visse strukturlikheter med binyrebarkhormonet aldosteron, og dette kan bidra til lett ødemdannelse.

Noen av progestinene som brukes i p-piller har en ikke ubetydelig androgen effekt (at man blir mer som en mann), og kan bidra til aknedannelse (kviser). Bytte til en p-pille med mindre hormoninnhold eller med et annet mindre androgent progestin vil hjelpe på dette. Ved store akneplager kan det være grunn til å bruke p-piller som inneholder antiandrogen, for eksempel cyproteronacetat som finnes i p-pillen *Diane*. 

En svensk studie fra 2017 viste at kvinner som bruker den vanligste formen for p-piller har en opplevelse av lavere livskvalitet: Sammenliknet med kvinnene som fikk placebo rapporterte kvinnene på p-piller om nedstemthet, mindre energi og dårligere selvkontroll.

Den psykiske effekten av p-piller i hverdagen er gjenstand for offentlig debatt.

### Alvorlige bivirkninger
Venøs blodpropp i form av dyp venetrombose eller lungeemboli er en alvorlig bivirkning av p-pille bruk. Risikoen for blodpropp varierer fra merke til merke. Risikoen for at kvinner, som ikke bruker p-piller eller er gravid, får blodpropp er antatt å være ca. 0,02 % av kvinner i året, sammenlignet med en risiko på 0,05 % for kvinner som er gravide. Ved bruk av p-piller som inneholder noretisteron, norgestimat eller levonorgestrel (f.eks. Microgynon) har en risiko på mellom 0,05 % til 0,07 % kvinner i året, mens kombinasjonspillene som inneholder drospirenon (f.eks Yasmin) er risikoen for blodpropp mellom  0,09 % til 0,12 % kvinner i året. Personer med arvelig hyperkoagulabilitet bør ikke bruke p-piller med østrogen, men minipille kan være et alternativ.

P-pillebruk dobler risikoen for hjerteinfarkt. Risikoen øker betydelig ved røyking og for kvinner over 35 år. Hjerteinfarkt hos unge kvinner er ekstremt sjelden, og det går trolig flere år mellom hver gang det i Norge skjer et hjerteinfarkt som skyldes p-pillebruk. For kvinner under 24 år som ikke røyker eller har andre risikofaktorer, gir p-pillebruk 0,0003 % økt risiko for hjerteinfarkt. Det er ikke dokumentert økt risiko for hjerneslag ved bruk av p-piller. I Norge har antallet dødsfall av hjerte-/karsykdommer hos unge kvinner vært helt uendret i førtiårsperioden femten år før og 25 år etter at p-pillene kom på markedet. Rundt 1983 kom de første advarslene mot p-piller generelt, basert på vitenskapelige funn som senere viste seg å være feil.

P-piller med østrogen gir generelt økt risiko for brystkreft, og hormonpiller for kvinner i overgangsalderen ble lagt til WHOs liste over kreftfremkallende stoffer i 2005. En stor studie fra 2015 påviste så mye som en tredobling av brystkreft hos brukere av enkelte merker p-piller. Risikoen for brystkreft avtar etter avsluttet p-pillebruk, og er helt borte etter 10 år. 

En dansk studie fra 2015 viste en klar sammenheng mellom (alle typer) p-pillebruk og hjernesvulst. Selv om denne typen hjernesvulst er sjelden (hvert år rammes 1 av 20 000 kvinner i alderen 15-49 år), var effekten svært tydelig: For kvinner som hadde brukt p-piller i over 5 år så man en dobling i antall slike krefttilfeller.

Det er påvist en klar sammenheng mellom p-pillebruk hos kvinner og prostatakreft hos mennene de har sex med.

En har sett økt hyppighet av livmorhalskreft hos p-pillebrukere, men det er antatt at dette skyldes økt risiko for infeksjon med humant papillomavirus (HPV) på grunn av redusert bruk av kondom. 

Tradisjonelt sett har studier av p-pillers trygghet nesten utelukkende fokusert på det synlige kroppslige sykdomsbildet, og temaer slik som blodpropp, kreftrisiko eller hjerteinfarkt, men p-piller har en effekt også på det psykologiske:

En britisk studie fra 2008 viste for eksempel at p-piller påvirker kvinners partnervalg, og får dem til å velge menn som er genetisk mer like seg selv (nærmere bestemt: som har liknende vevstypeantigen). Andre studier har vist at kvinner som velger genetisk like partnere på denne måten rapporterer mindre seksuelt tilfredsstillende forhold og større behov for å treffe andre, samtidig som de kan være mer utsatt for spontanabort og problemer med å bli gravide når de senere vil ha barn. Mangel på genetisk variasjon kan generelt gjøre fremtidige barn mer utsatt for genetiske svakheter. Den ledende teorien om hvorfor kvinners partnervalg endres på denne måten, er at p-piller lurer kroppen til å tro den allerede er gravid, og at mange kvinner da ubevisst velger en pleiende og forsiktig omsorgsperson som minner om egen familie, fremfor en spennende mann med høyt testosteron-nivå som er mer egnet til paring. 

Nyere studier viser også at hormonbaserte prevensjonsmidler for kvinner øker risikoen for depresjon, selvmordsforsøk og psykiske lidelser betydelig: En studie for å sammenfatte kjent statistikk viste en dobling i antall selvmord eller mistenkte selvmord (selv når man bare telte med de som hadde brukt hormonprevensjon i over et år), en firedobling i antall førsteinnleggelser for selv-forgiftning, en tredobling i risiko for depressive lidelser, og en dobling i risiko for psykose. En dansk studie fra 2016 som fulgte kvinner over en periode på 3 år, viste at de tenåringene som brukte hormonprevensjon utviklet alvorlig klinisk depresjon som krevde innleggelse eller medisinering, nesten dobbelt så ofte som andre tenåringer.

## Historikk
Noretindron ble første gang patentert som prevensjonsmiddel i 1951 av Carl Djerassi (1923–2015), en flyktning fra det nazi-okkuperte Østerrike. Dette syntetiske progesteronet gjorde hormonbehandling tilgjengelig for de store masser, noe som førte til at de første p-pillene ble utviklet av Gregory Pincus finansiert av prevensjonsaktivistene Margaret Sanger og Katherine McCormick i løpet av 50-tallet.

I USA godkjente Food and Drug Administration p-pillen for klinisk bruk 9. mai 1960. Flere høyt profilerte rettssaker måtte til for å gjøre den tilgjengelig for alle USAs kvinner i fertil alder.

I Vest-Tyskland kom legemiddelfirmaet Schering på markedet i 1961 med p-pillen Anovlar. P-pillen var kontroversiell også i Tyskland. Den ble markedsført som et middel mot menstruasjonsforstyrrelser, og kunne bare forskrives til gifte kvinner. DDR startet produksjon av p-piller i 1965. I Frankrike ble pillen lovlig i 1967. I Japan var det sammenhengende debatter knyttet til sikkerhet og infeksjonsrisiko knyttet til fare for redusert kondombruk. Dette førte til et nesten 40 år langt forbud mot p-piller i Japan. Da den endelig kom på markedet, var det svært få kvinner som tok den i bruk.

P-pillen har i hele sin historie vært kontroversiell, mens tilhengere mener at seksuell frigjøring og kvinnefrigjøring ikke ville ha vært mulig uten den, og at den således har hatt avgjørende betydning for moderne, vestlige kvinners livsstil og muligheter i samfunnet, har motstandere ment at den tilrettelegger for umoralsk seksuell atferd og barnløshet, og at dette ikke kan anses som feministisk.

### Bruk i Norge
I Norge har antallet p-pillebrukere steget fra 20&nbsp;000 i 1967 til ca. 200&nbsp;000 i 2004. Jordmødre og helsesøstre har siden 2002 i tillegg til leger etter godkjenning kunnet forskrive p-piller. Denne ordningen er fra og med 1. mars 2006 utvidet til å gjelde også p-plaster, p-ring, p-sprøyte og minipille. For unge kvinner mellom 16 og 19 år gis det bidrag på inntil 100 kr for hver tredje måneds ekspedisjon. Hensikten er å begrense antallet aborter, noe som er dokumentert i en studie hvor antallet aborter i  aldersgruppen gikk ned med 34 prosent ved utdeling av p-piller (Trondheim i perioden 1997-2000) sammenlignet med en annen kommune (Drammen). Det ble ikke registrert økning i antallet seksuelt overførbare sykdommer, og de fleste kvinnene som deltok i prosjektet rapporterte at det ikke medførte økte forventninger om økt seksuell aktivitet.

P-piller ble i Norge først tatt i bruk i 1967, men da som behandling mot uregelmessig menstruasjon og ikke som et prevensjonsmiddel. De første 15–20 årene solgte p-pillen dårlig i Norge og det var forholdsvis få brukere av slike preparater. I Norge har bruken av p-piller vært stabilt lavere enn i de andre skandinaviske landene. En årsak til dette er at p-pillen og spiralen ble tilgjengelig i Norge på samme tid, og at spiralen ble fremmet fremfor p-pillen. En annen årsak kan være at det til å begynne med var få leger som var villige til å skrive ut p-piller til ugifte kvinner. En tredje årsak kan være frykt for blodpropp ettersom de første p-piller som kom på markedet hadde et høyere innhold av østrogen enn dagens p-piller, de første p-piller på markedet inneholdt 150 mikrogram østrogen mens dagens p-piller inneholder 20-40 mikrogram og dette senker risikoen for blodpropp betydelig.

På midten av 1970-tallet brukte om lag 8% av norske kvinner i alderen 15–44 år p-piller. Tilsvarende brukte 35% av danske kvinner i fertil alder p-piller, mens tallet i Sverige var ca. 20%. Norske kvinner brukte i større grad andre former for prevensjon, der kondom (ca. 20%) og spiral (ca. 14%) var hyppigst brukt, men også avbrutt samleie (ca. 7%) var hyppig brukt. I en stor norsk spørreundersøkelse der man spurte seksuelt aktive kvinner i fertil alder om deres prevensjonsvaner oppga ca. 30–40% å ikke bruke noen former for prevensjon, men færre enn 10% oppga at de ønsket å bli gravide.  

Data fra Folkehelseinstituttet og Statistisk sentralbyrå tilsier at omkring 20 % av kvinner mellom 16 og 44 år bruker pillen i dag (2017).

## Tilgjengelige p-piller i Norge
### Monofasepreparater
**Loette*: Etinyløstradiol 20 μg + levonorgestrel 100 μg
**Microgynon*: Etinyløstradiol 30 μg+ levonorgestrel 150 μg
**Marvelon*: Etinyløstradiol 30 μg + desogestrel 150 μg
**Mercilon*: Etinyløstradiol 20 μg + desogestrel 150 μg
**Yasmin*: Etinyløstradiol 30 μg + drospirenon 3 mg
**Feminil*: Etinøstradiol 35 μg + cyproteroneacetat 2 mg
**Diane*: Etinyløstradiol 35 μg + cyproteronacetat 2 mg

### Sekvenspreparater
**Synfase*: Etinyløstradiol 35/35 μg + noretisteron 0,5/1 mg
**Trionetta*: Etinyløstradiol 30/40/30 μg + levonorgestrel [tel:50/75/125 50/75/125] μg (ikke lenger på markedet i Norge)
**Qlaira*: Østradiolvalerat 3/2/2/1/0 mg + dienogest 0/2/3/0/0 mg 

## Referanser


## Litteratur
* Marte Stubberød Eielsen *Pillen. Historien om 1900-tallets viktigste oppfinnelse* Manifest forlag 2020 ISBN 9788283420432

## Eksterne lenker
* Statens legemiddelverk om p-piller
* Norsk legemiddelhåndbok om p-piller
* Om p-piller og vektøkning