Ikke-steroide antiinflammatoriske midler

**Ikke-steroide antiinflammatoriske midler** (**NSAIDs**) (av eng. *non-steroid anti-inflammatory drugs*) er en legemiddelgruppe med antiinflammatoriske (betennelsesdempende), febernedsettende og smertelindrende egenskaper. En annen betegnelse er **antiflogistika**.

Begrepet «ikke-steroid» brukes for å skille NSAIDs fra glukokortikoidene, den andre viktige gruppen antiinflammatoriske midler. Begrepet oppsto på tidlig sekstitall etter at glukokortikoidene hadde fått et rykte som potensielt svært skadelige, og det var et behov for å markere avstand fra disse preparatene.

## Bruksområder
NSAIDs kan dempe symptomene ved betennelsestilstander, men det er ikke påvist at disse medikamentene gir bedret sykdomsforløp ved for eksempel revmatoid artritt.

NSAIDs brukes i behandlingen av akutte eller kroniske tilstander med smerte og inflammasjon.

Eksempler på tilstander som behandles med NSAIDs:
* Revmatoid artritt (leddgikt)
* Artrose (slitasjegikt)
* Inflammatoriske artropatier (f.eks. Bekhterevs sykdom, psoriasisartritt, Reiters syndrom)
* Akutt urinsyregikt, Podagra
* Menstruasjonssmerter
* Metastatiske beinsmerter
* Hodepine og migrene
* Postoperative smerter
* Milde til moderate smerter på grunn av inflammasjon eller vevsskade
* Feber
* Nyresteinssmerter
* Gallesteinssmerter

Acetylsalisylsyre er det eneste NSAID som irreversibelt hemmer COX-1, hemmer aktivering av blodplater, og er et nyttig og billig medikament i behandlingen av arteriell trombose og til forebygging av hjerneslag og hjerteinfarkt. Dette var tidligere brukt mye mot feber hos barn og mot smerter. De mest kjente preparatnavnene er Globoid, Aspirin, Dispril, AlbylE og Globentyl.

NSAIDs er blant de mest solgte medikamentene på markedet. I 2004 ble det i Norge solgt 79,3 definerte døgndoser (DDD) per 1000 innbyggere per døgn.

## Farmakologiske egenskaper
NSAIDs virker antiinflammatorisk, febernedsettende og smertestillende ved å hemme enzymene cyklooksygenase 1 og/eller 2 (COX-1 og COX-2) som er nødvendig for dannelsen av prostaglandiner, Prostasyklin og tromboksan fra arakidonsyre. Paracetamol hemmer også COX, men regnes ikke som et NSAID.

Tradisjonelle NSAIDs hemmer både COX-1 og COX-2, mens de nyere koksibene (f.eks. rofecoxib og celecoxib) er selektive COX-2 hemmere. Bakgrunnen for å utvikle COX-2-hemmere er at dette enzymet er mer sentral i inflammasjonsprosessen samtidig som det kan være en ulempe å hemme COX-1, som blant annet står for syntesen av prostaglandin er som beskytter mageslimhinnen. Den mest fryktede bivirkningen av NSAIDs, magesår, skyldes hemming av COX-1.

Det er liten forskjell i klinisk effekt mellom de ulike NSAIDs brukt ved ekvivalente doser. Forskjellene mellom medikamentene går mer på doseregime og bivirkningsprofil. De farmakokinetiske egenskapene til de ulike NSAIDs varierer fra preparat til preparat, se artikler for enkeltmedikamentene (se under).

### Gastrointestinale bivirkninger
Hovedbivirkningen av NSAIDs er direkte og indirekte irritasjon av slimhinnen i mage-tarmtraktus. To mekanismer spiller inn: Direkte irritasjon av de sure NSAID-molekylene og hemming av COX-1 som reduserer nivået av beskyttende prostaglandiner. Vanlige bivirkninger er kvalme, dyspepsi, diaré, magesår og mageblødning.

Risikoen for sår øker med lengden av behandlingen og størrelsen av dosene. Det anbefales derfor at lavest mulige dose benyttes, helst for kortere tidsperioder.

Det innlegges et større antall pasienter i året ved landets sykehus på grunn av blødende mavesår etter forskjellige NSAIDS og det forekommer et mindre antall dødsfall pr. år i Norge av samme grunn. Tilstanden kan vise seg som haematemese (blodig oppkast), som melena (sort, tjæreaktig avføring) eller/og blodtrykksfall eventuelt med kaldsvetting og besvimelse.

De ulike medikamentene gir også i ulik grad gastrointestinale bivirkninger. Indometacin, ketoprofen og piroksikam ser ut til å gi høyest risiko, mens ibuprofen og diklofenak i lavere doser er tryggere. Koksibene har trolig noe færre bivirkninger fra mage-/tarm, men det er usikkert om dette gjelder ved langtidsbruk.

En del preparater kommer formuleringer som skal beskytte mageslimhinnen ved at medikamentet først frigis i tynntarmen (f.eks. *Albyl-E* og *Napren-E*). I tillegg er det en vanlig oppfatning at rektal formulering kan redusere gastrointestinale bivirkninger. I praksis har dette ikke vist seg å være tilfelle.

For å redusere bivirkninger i mage-tarm, kan man samtidig gi medikamenter som reduserer produksjonen av magesyre, for eksempel ved bruk av en protonpumpehemmer som omeprazol. Et annet alternativ er å kombinere behandlingen med misoprostol, som har effekt tilsvarende de beskyttende prostaglandinene. Dette er kostbart, særlig ved lang tids behandling.

Når et NSAID skrives ut er det aktuelt å gjøre pasienten oppmerksom på at nikotin øker saltsyreproduksjonen i maveslimhinnen. Dersom pasienten røyker eller bruker annen form for nikotin, vil han tåle medisinen bedre om han ikke bruker nikotin under behandlingen.

### Hjerte- kar-effekter
Acetylsalisylsyre hemmer irreversibelt COX-1 i blodplater, noe som gir forebyggende effekt mot arteriell trombedannelse. Alle andre NSAIDs bortsett fra koksibene har reversibel blodplatehemmende effekt. Den økte forekomsten av hjertesykdom ved bruk av koksibene skyldes trolig en ubalanse mellom negative effekter av COX-2-hemming og fravær av bekyttende effekter av COX-1-hemming. Dette har ført til at rofecoxib (*Vioxx*) ble trukket fra markedet. Det er uavklart om tradisjonelle NSAIDs som hemmer COX-1 reversibelt har skadelig eller beskyttende effekt i forhold til hjerte/karrisiko. En av konklusjonene i forskningsjukset til Jon Sudbø, var at også vanlige NSAIDs som ibuprofen og naproksen skulle gi økt risiko for hjerteinfarkt.

### Renale effekter
Prostaglandiner spiller en sentral rolle i reguleringen av blodforsyningen i nyrene, og bruk av NSAIDs vil påvirke nyrefunksjonen ved at væske holdes tilbake i kroppen i stedet for å bli sendt ut med urinen. Hos de fleste vil dette gi en lett blodtrykksstigning uten klinisk betydning, men i enkelte tilfeller blir resultatet akutt nyresvikt, interstitiell nefritt, nefrotisk syndrom eller akutt tubulær nekrose.

Pasienter med nedsatt nyrefunksjon, særlig ved nyrearteriestenose, bør unngå bruk av NSAIds. Samtidig bruk av ACE-hemmer eller diuretikum øker risikoen for alvorlig bivirkning fra nyrene.

For eldre pasienter sees ofte tendens til ankelødemer og lungeødem (hevelse rundt anklene og vann i lungene) som resultat av at væske holdes tilbake av nyrene under påvirkning av NSAIDS. Ved oppstart av slike legemidler bør det planlegges kontroll av disse bivirkningene.

### Fotosensitivitet
Fotosensitivitet er en ofte oversett bivirkning av mange NSAIDs. Paradoksalt nok gir disse antiinflammatoriske medikamentene inflammasjon når pasienten utsettes for sollys. Propionsyrederivatene er mest utsatt, men også andre NSAIDs som piroksikam og diklofenak gir denne bivirkningen. Brukere av NSAIDs bør derfor unngå å oppholde seg ubeskyttet i solen.

### Graviditet
NSAIDs anbefales ikke i graviditeten, særlig i det tredje trimesteret. NSAIDs er ikke direkte teratogene, men kan gi for tidlig lukking av ductus arteriosus og nyrebivirkninger hos fosteret. Prostaglandiner er involvert i selve fødselsmekanismen, og NSAIDs er assosiert med for tidlig fødsel. Paracetamol er ansett som trygt og forbundet med få bivirkninger under graviditeten.

## Astma
Enkelte pasienter med astma kan få anfall særlig etter inntak av acetylsalisylsyre.

## Eksempler på NSAIDs
*Salisylater
**Acetylsalisylsyre (*Albyl, Aspirin, Dispril, Globoid*)
**Sulfasalazin (*Salazopyrin*)
**Mesalazin (*Asacol, Mesasal, Pentasa*)
**Olsalazin (*Dipentum*)
**Balsalazid (*Colazid*)
*Propionsyrederivater
**Ibuprofen (*Brufen, Ibumetin, Ibuprox, Ibux, Ibumetin*)
**Naproksen (*Ledox, Napren-E, Naprosyn*)
**Ketoprofen (*Orudis*)
**Deksibuprofen (*Seractiv*)
*Eddiksyrederivater
**Indometacin (*Confortid, Indocid*)
**Sulindak (*Clinoril*)
**Diklofenak (*Cataflam, Modifenac, Otriflu, Voltaren, Arthrotec (+[[misoprostol]]*)
**Ketorolac (*Toradol*)
*Oksikamer
**Piroksikam (*Brexidol, Felden, Pirox*)
**Meloksikam (*Mobic*)
**Isoxicam (trukket tilbake 1985)
*Koksiber
**Rofekoksib (*Vioxx*, trukket tilbake 2004)
**Celekoksib (*Celebra*)
**Parekoksib (*Dynastat*)
**Etorikoksib (*Arcoxia*)

## Referanser




## Kilder
* Norsk legemiddelhåndbok om NSAIDs
* KUPP - kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter. Riktigere bruk av NSAIDs , St. Olavs hospital, avdeling for klinisk farmakologi
* Origins and impact of the term 'NSAID' (Buer 2014)

## Eksterne lenker
*