Alkoholabstinens

**Alkoholabstinens**  er det sett av symptomer som kan ses når en person reduserer eller kutter ut alkoholforbruk etter lengre perioder med stort alkoholinntak. Overdrevet misbruk av alkohol fører til toleranse og fysisk avhengighet. Abstinens skyldes i hovedsak at det sentrale nervesystemet er i en hyper-eksitabel tilstand. Alkoholabstinens kan være dødelig sammen med abstinens fra andre sedativer eller hypnotika som barbiturater og benzodiazepiner gjennom direkte glutamat excito-toksisitet. Det kan også være dødelig sammen med opioid-abstinens, som kan være fatalt ved forhøyet puls og blodtrykk sammen med elektrolytt-ubalanse og underernæring. Abstinens kan inkludere kramper og delirium tremens, og kan føre til eksito-nevrotoksisitet.

## Bakgrunn
Sedativer/hypnotika som alkohol er godt kjent for sin tilbøyelighet til å indusere fysiologisk avhengighet. Alkoholabstinens oppstår som et resultat av tilvenning som følge av kronisk eksponering for alkohol. Et abstinenssyndrom oppstår ved fallende alkoholnivåer i blodet. Dette kan lindres ved ny tilførsel av alkohol eller et krysstolerant legemiddel. Alkoholabstinens kjennetegnes av nevropsykiatrisk eksitabilitet og autonome forstyrrelser man ser ved andre sedative-hypnotiske legemidler. Avhengighet av andre sedativer/hypnotika øker alvorlighetsgraden av abstinenssymptomer.

## Symptomer og tegn
Alvorlighetsgraden av alkoholabstinens kan variere fra milde symptomer som lette søvnforstyrrelser og mild angst til svært alvorlig og livstruende symptomer. Alvorlige abstinenssymptomer inkluderer delir, særlig visuelle hallusinasjoner i alvorlige tilfeller og kramper (som kan føre til død). Alvorlighetsgraden av alkoholabstinens avhenger av forskjellige faktorer, inkludert alder, genetikk, og viktigst, grad av alkoholinntak og hvor lenge den enkelte har vært misbruker av alkohol og antall tidligere avrusninger. Følgende symptomer kan være assosiert med alkoholabstinens:

* Agitasjon
* Angst og panikklidelse
* Katatoni
* Forvirring
* Delirium tremens
* Depresjon
* Diare
* Eufori
* Frykt
* Gastrointestinale symptomer
* Hallusinasjoner
* Hodepine
* Hypertensjon
* Hypertermi(feber)
* Insomni
* Irritabilitet
* Kvalme og oppkast
* Palpitasjoner
* Psykose
* Rebound effekt REM sleep
* Rastløshet
* Kramper og død
* Svette
* Takykardi
* Tremor
* Svakhet

### Langvarig abstinens
En langvarig alkoholabstinens forekommer hos mange alkoholikere der abstinenssymptomer fortsetter utover det akutte abstinensstadiet, men symptomene er vanligvis på et subakutt intensitetsnivå og gradvis avtagende over tid. Dette syndromet er også noen ganger kalt postakutt abstinenssyndrom. Noen abstinenssymptomer kan vedvare i minst ett år etter seponering av alkohol. Symptomer kan inkludere et sug etter alkohol, manglende evne til å føle glede av normalt hyggelige ting (også kjent som anhedoni), uklar persepsjon, språkvansker, forvirring, kvalme og oppkast eller hodepine. Søvnløshet (insomni) er også et vanlig symptom ved langvarig abstinens som vedvarer etter den akutte fasen. Søvnløshet er også funnet å påvirke tilbakefallsrate. Studier har funnet at magnesium eller trazodon kan være nyttig i behandling av søvnløshet ved langvarig alkoholabstinens.  Søvnløshet kan være vanskelig å behandle hos alkoholikere fordi mange av de tradisjonelle sovemidlene (for eksempel benzodiazepiner og barbiturater) virker via en GABAEnreseptormekanisme og er krysstolerant med alkohol. Trazodon er imidlertid ikke krysstolerant med alkohol. Den akutte fasen av alkoholabstinens kan også noen ganger være langvarig. Langvarig delirium tremens har blitt rapportert i medisinsk litteratur som et mulig, men uvanlig trekk ved alkoholabstinens.

## Patofysiologi
Kronisk bruk av alkohol fører til endringer i hjernens kjemi, spesielt i GABA-systemet. Ulike tilpasninger skjer som for eksempel endringer i genuttrykk og nedregulering av GABAA-reseptorer. Under akutt alkoholabstinens oppstår også forandringer som oppregulering av GABA A-reseptorer som inneholder alpha4, og nedregulering av GABA A-reseptorer som inneholder alpha1 og alpha3.  Nevrokjemiske endringer som oppstår under alkoholabstinens, kan minimeres med legemidler som brukes for akutt avrusning. Med avholdenhet fra alkohol og krysstolerante legemidler vender disse nevrokjemiske endringene gradvis tilbake mot normalverdier. Endringer i NMDA-systemet oppstår også som et resultat av gjentatt alkoholrus, og er involvert i hyper-eksitabilitet av det sentrale nervesystemet under alkoholabstinens. Homocystein-nivåer som er forhøyet ved kronisk alkoholinntak øker ytterligere i løpet av abstinenstilstanden og kan føre til "eksito-nevrotoksisitet". Endringer i EKG, spesielt en økning i QT-intervall, og EEG-abnormiteter kan oppstå under tidlig abstinens.

### Kindling
Kindling er fenomenet der gjentatte alkoholavrusninger fører til økt grad av abstinenssymptomer. For eksempel vil kanskje stordrikkere i utgangspunktet ikke oppleve noen abstinenssymptomer, men for hver periode med gjenopptagelse av drikking, etterfulgt av avholdenhet, vil abstinenssymptomer intensiveres, og de kan til slutt føre til delirium tremens med krampeanfall. Alkoholikere som opplever krampeanfall under avrusning på sykehus, er funnet å ha mye større sannsynlighet for å ha opplevd flere tidligere avrusninger fra alkohol enn alkoholikere som ikke hadde kramper, og de har større sannsynlighet for ha en mer medisinsk komplisert alkoholabstinens. Kindling kan føre til komplikasjoner og kan øke risikoen for tilbakefall, alkoholrelaterte hjerneskader og kognitiv svikt. Kronisk alkoholmisbruk og "kindling" etter flere avrusninger kan føre til permanente endringer i GABAA-reseptorer.

Mekanismen bak kindling er sensitivisering av noen systemer og desensitivisering av andre systemer, noe som fører til økt nevrokjemisk ubalanse. Dette fører i sin tur til mer dyptgripende abstinenssymptomer som angst, kramper og nevrotoksisitet.

Overstadig drikking er assosiert med økt impulsivitet, svekkelser i spatial arbeidshukommelse og svekket emosjonell læring. Gjentatte perioder med akutt rus etterfulgt av akutt avrusning, har dyptgripende virkninger på hjernen og er assosiert med økt risiko for krampeanfall og kognitiv svikt. Dermed synes akutt abstinens å være den viktigste årsaksfaktoren for skade på, eller svekkelse av hjernefunksjonen. De hjerneområdene som er mest følsomme for skade fra overstadig drikking er amygdala og prefrontal cortex.

Folk i ungdomsårene som opplever flere avrusninger etter overstadig drikking, viser svekkelser av langsiktig verbal hukommelse. Alkoholikere som har hatt to eller flere avrusninger, viser mer kognitiv dysfunksjon i frontallappen enn alkoholikere som har opplevd én eller ingen tidligere avrusninger. Kindling av nerveceller er den antatte årsaken til abstinensrelaterte kognitive skader. Kindling fra flere avrusninger fører til opphoping av tilvennings-endringer. Kindling kan også være grunnen til kognitive skader sett hos stordrikkere.

## Diagnostikk
Mange sykehus bruker Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA)-protokollen for å vurdere nivået på abstinensen og derved nødvendig mengde medikamentering. Når legen har mistanke om overforbruk av alkohol, men drikkehistorien er uklar, kan testing for forhøyede verdier av karbohydratfattig transferrin og/eller gammaglutamyltransferase bidra til å gjøre diagnosen av alkoholoverforbruk og -avhengighet tydeligere.

## Behandling
Behandling av alkoholabstinens kan utføres med ulike farmasøytiske medisiner, deriblant barbiturater og klonidin. Enkelte vitaminer er også en viktig del av håndteringen av alkoholabstinens.

;Benzodiazepiner

Benzodiazepiner, som diazepam eller lorazepam, er det mest brukte stoffet for behandling av alkoholabstinens, og er generelt trygt og effektivt i å undertrykke alkoholabstinenssymptomer. Klordiazepoksid og diazepam er de benzodiazepiner som er mest brukte ved alkoholavgiftning. Benzodiazepiner kan være livreddende spesielt hvis delirium tremens opptrer under alkoholabstinens. Benzodiazepiner bør kun brukes kortvarig av alkoholikere som ikke allerede er avhengige av benzodiazepiner, siden benzodiazepiner er krysstolerante med etanol, og det er fare for å erstatte alkoholavhengighet med benzodiazepinavhengighet, eller enda verre: legge til en ekstra avhengighet. Videre forstyrret GABA benzodiazepinreseptor-funksjon er en del av alkoholavhengighet, og langvarig benzodiazepintilførsel kan hindre full tilfriskning fra alkoholinduserte psykiske effekter. Benzodiazepiner øker suget etter alkohol hos problemdrikkere, og de øker volumet av alkohol som drikkes. Kombinasjonen av benzodiazepiner og alkohol kan forsterke de negative psykologiske virkningene av hverandre, og kan forårsake økt depressiv effekt på humør og øke suicidale handlinger. Bruk av benzodiazepiner er generelt kontraindisert ved alkoholavhengighet bortsett fra ved behandling av alvorlige alkoholabstinenssymptomer.

;Antipsykotika

Antipsykotiske midler, for eksempel haloperidol, brukes noen ganger for alkoholabstinens som et tillegg til førstelinje-tiltak som for eksempel benzodiazepiner for å kontrollere agitasjon eller psykose. Antipsykotika kan potensielt forverre alkoholabstinenssymptomer (eller andre CNS-beroligende abstinensentilstander) siden de senker terskelen for kramper og kan forverre abstinenseffekter. Klozapin, olanzapin eller  fentiaziner i lave konsentrasjoner (f.eks. klorpromazin) er spesielt risikofylt, dersom de brukes, ekstrem forsiktighet er påkrevd

;Antiepileptika

Noen studier indikerer at topiramat, karbamazepin og andre antiepileptika er effektive i behandlingen av alkoholabstinens, men forskningen er begrenset. En Cochrane-oversikt rapporterte likeledes at dokumentasjonen som støtter antiepileptika fremfor benzodiazepiner i behandling av alkoholabstinens, ikke er statistisk signifikant, og bemerket betydelige svakheter i de tilgjengelige studiene og anbefalte videre forskning. Cochrane-oversikten gjorde imidlertid oppmerksom på at paraldehyd kombinert med kloralhydrat viste overlegenhet over klordiazepoksid med hensyn til forekomst av livstruende bivirkninger, og bemerket også at karbamazapin kan ha fordeler for visse symptomer. Fordelene med karbamazapin demonstrert i en studie er mindre tilbakevendende abstinenssymptomer, og karbazapin synes å ha en høyere suksessrate for avholdenhet fra alkohol etter avrusning sammenlignet med benzodiazepiner.

;Baklofen

Baklofen har vist seg å være like effektiv som diazepam ved ukomplisert alkoholabstinens.

;Barbiturater

Barbiturater er mer effektive enn diazepam i behandlingen av alvorlige alkoholabstinenssymptomer som delirium tremens, og like effektive ved mildere tilfeller av alkoholabstinens.

;Klonidin

Klonidin har vist overlegne kliniske effekter på undertrykkelse av alkoholabstinenssymptomer i en sammenligningsstudie med benzodiazepinet klordiazepoksid.

;Etanol

Alkohol (etanol) i seg selv i lave doser har vist seg å være overlegen klordiazepoksid i avrusning av alkoholavhengige pasienter. Lav dose etanol som et middel til avvenning av alkoholikere fra alkohol ble funnet å gi mindre alvorlige søvnforstyrrelser ved abstinens. Lavdose etanol er funnet å redusere behandlingstiden, forbedre frafallet fra 20 % ned til 7 % og øke retensjon i behandlingssentre med en økt rate av alkoholikere som møter opp på rusklinikker etter avrusning.

;Flumazenil

Flumazenil, som har vist seg lovende i behandlingen av benzodiazepinabstinens, har også i en forskningsstudie vist effekt i å redusere angstrelaterte symptomer ved alkoholabstinens.

;Trazodon

Trazodon har vist effekt i behandling av alkoholabstinens. Det kan ha spesiell nytte ved abstinenssymptomer, spesielt søvnløshet som vedvarer utover den akutte fasen av abstinens.

;Magnesium

Magnesium synes å være effektivt i behandlingen av alkoholabstinensrelaterte hjertearytmier. Det er ineffektivt i å kontrollere andre symptomer av alkoholabstinens.

;Vitaminer

Den profylaktiske administrasjonen av tiamin intravenøst anbefales før man starter med karbohydratholdige væsker eller mat. Alkoholikere mangler ofte ulike næringsstoffer, og dette kan forårsake alvorlige komplikasjoner under alkoholabstinens, slik som utvikling av Wernickes syndrom. De viktigste vitaminene ved alkoholabstinens er tiamin og folsyre. For å forhindre Wernickes syndrom bør alkoholikere gis et multivitaminpreparat med tilstrekkelige mengder tiamin og folsyre. Vitaminer bør alltid gis før glukose administreres, ellers kan Wernickes syndrom bli fremskyndet.

### Forebygging av hjerneskade
Det har blitt foreslått at hjerneskader som følge av alkoholabstinens kan forebygges ved administrering av NMDA-antagonister, kalsium-antagonister og glukokortikoid antagonister.

### Stoffer som svekker tilfriskning
Fortsatt bruk av benzodiazepiner kan svekke tilfriskning fra psykomotorisk og kognitiv svekkelse forårsaket av alkoholbruk. Røyking kan forsinke eller forstyrre tilfriskning av nervebaner i hjernen til alkoholikere under avvenning.

## Se også
* Alkoholisme
* Alkoholdemens
* Benzodiazepinavhengighet
* Benzodiazepinabstinens
* Delirium tremens
* Langtidseffekter av alkohol
* Fysisk avhengighet
* Postakutt abstinenssyndrom
* Stoffavhengighet
* Wernickes encefalopati
* Wernicke-Korsakoffs syndrom

## Referanser


## Eksterne lenker
* Alkoholabstinens i oppslagsverket BMJ Best Practice
* Alkoholabstinens i oppslagsverket UpToDate
* Helsebibliotekets sider om rus og avhengighet