Smolensk-ulykken

**Smolensk-ulykken** var en flyulykke som inntraff ved den militære flybasen i Smolensk i Russland den 10. april 2010. Ulykken skjedde med en Tupolev Tu-154M fra det polske luftforsvaret (Siły Powietrzne). Ifølge offisielle kilder var det totalt 96 personer ombord. Alle omkom, blant dem den polske presidenten Lech Kaczyński og landets hærsjef, sentralbanksjef og flere andre polske politikere. Hendelsen har blitt omtalt som den største tragedien i polsk historie etter andre verdenskrig.

Den polske presidenten Lech Kaczyński med følge skulle til Russland for å delta på en markering for Katyn-massakren da sovjetiske militære massehenrettet polske offiserer under andre verdenskrig, og flyet hadde dermed også med etterlatte etter massakren. Etter Lech Kaczyńskis død overtok parlamentspresident Bronisław Komorowski posten som Polens midlertidige president, og erklærte samtidig landesorg fra 10. til 18. april.

Flyhavarikommisjonen bestående av de tidligere russiske stater, The Interstate Aviation Committee (IAC)/(russiske MAK) publiserte/avga den 12. januar 2011 rapport vedrørende luftfartsulykken ved Smolensk "Severny"-flyplassen som fant sted den 10. april 2010. Den endelige rapporten er skrevet på russisk og oversatt til engelsk. Oversettelser er fritt tilgjengelige fra flyhavarikommisjonens hjemmeside.  Den 27. juli 2011 overrakte den polske etterforskningskomiteen for nasjonale flyulykker sin rapport («Miller-rapporten») vedrørende luftfartsulykken til den polske statsministeren Donald Tusk. To dager senere ble rapporten publisert med både en russisk og engelsk oversettelse. Den polske rapporten er fritt tilgjengelig på etterforskingskomiteens hjemmeside. Konklusjonene nedenfor tar utgangspunkt i både den engelske oversettelsen av den endelige rapporten fra IAC samt den polske rapporten.

## Flyhavarikommisjonens MAK/IAC-konklusjon

Den direkte årsaken til luftfartsulykken var at besetningen unnlot å fly til alternativ flyplass til tross for at de flere ganger var informert om de rådende værforhold ved Smolensk "Severny"-flyplassen. Værforholdene var betydelig dårligere enn flyplassens fastsatte minstekrav. Det ble foretatt nedstigning uten visuell kontakt med bakkereferanser til en høyde lavere enn gitt minstehøyde for å vende (100 m) slik at det ble mulig å foreta en visuell landing. Selv etter gjentatte TAWS-varsler (terrain awareness and warning system) ble det ikke reagert. Samlet sett resulterte handlingene i en krasjlanding (CFIT) slik at flyet ble ødelagt og passasjerer og mannskap ble drept. Eksperter og luftfartspsykologer konkluderte med at øverstkommanderende for de polske luftstyrker i cockpit øvde et psykologisk press på besetningsmedlemmene og påvirket beslutningen til beslutningen om å fortsette landingen under forhold med stor risiko «for enhver pris».

### Medvirkende årsaker
Tu-154M flybesetningens lengre diskusjoner med protokollsjefen og flybesetningen ved den polske Jak-40-flyet vedrørende informasjonen om værforholdene som var dårligere enn fastsatte minstekrav og umulige (ifølge Tu-154M flymannskapets mening) å lande i, økte det psykologiske presset på flybesetningen og medførte at fartøysjefen erfarte en behovskonflikt. På den ene siden innså han det utrygge i å forsøke å lande ved gitte forhold og på den andre siden erfarte han et sterkt motiv for å lande ved Smolensk "Severny"-flyplassen. Fartøysjefen forventet negativ reaksjon fra hovedpassasjeren ved å ta en beslutning om å fortsette til reserveflyplassen. Andre medvirkende faktorer var manglende overholdelse av standard driftsprosedyrer (Standard Operation Procedures) samt utilfredsstillende Crew Resource Management. Fartøyssjefens betydelig avbrudd/pause i flygninger under vanskelige værforhold samt begrenset erfaring i gjennomføring av ikke presisjonsinnflygning (non-precission approche) spilte også en rolle. Navigatøren gikk også tidlig over til høydevarsling ved hjelp av radiobasert høydemåling uten å ta hensyn til det ujevne terrenget.

Gjennomføring av flyvningen med aktivert autopilot og autothrottle ned til en høyde lavere enn minimum nedstigningshøyde samsvarte ikke med gitte retningslinjer i FCOM (Flight Crew Operation Manual, TU-154M), og den sene starten for endelig innflygning (final descent) resulterte i økt vertikal innflygningshastighet som flymannskapet måtte opprettholde.  

### Systematiske årsaker
De systematiske årsakene til flyulykken hvor Tu-154M med halenummer 101 var involvert, var signifikante mangler i organiseringen av flyoperasjoner, forberedelser av flybesetningen samt mangler i gjennomføring av såkalte VIP-flyvninger i regi av luftfartsregimentet.

## Den polske etterforskningskomiteens konklusjon

Den direkte årsaken til luftfartsulykken var nedstigning til under minimums nedstigningshøyde ved for høy nedstigningsrate (vertikal hastighet) i værforhold som ikke tillot synlig bakkekontakt, samt for sen gjennomføring av go-around manøvren. Disse omstendighetene medførte sammenstøt med hindringer i terrenget som resulterte i atskillelse av venstre vinge med balanseror (aileron) fra flymaskinen og påfølgende tap av kontroll over flymaskinen og deretter sammenstøt med bakken.

### Omstendigheter som bidro til flyulykken

Svikt i å overvåke høyden ved hjelp av barometrisk/trykk-høydemåler under ikke-presisjonsinnflyging.

Mannskapets svikt til å etterkomme handling ved en rekke advarsler generert av TAWS.

Forsøk på å utføre go-around manøvrer under kontroll av ABSU (automatisk go-around).

Innflyvningskontrollerens forsikring om flyets riktige posisjon i forhold til rullebanens terskel, glide-slope samt informasjon om riktig kurs kan ha påvirket flymannskapets forestilling om at innflyvningen forgikk riktig selv om flyet faktisk var utenfor tillatte avviksmarginer. 

Landingsone kontrollerens, LZC (Landing zone controller) svikt i å informere flymannskapet om nedstigning under glide slope samt forsinket ordre om å flate ut (level -out).

Inadekvat opplæring av Tu-154M flybesetninger i de 36. regimentet.

### Andre bidrag til flyulykken

Feilaktig samordning av mannskapets arbeid, noe som plasserte en stor byrde på fartøysjefen i siste fase av flygingen.

Utilstrekkelig forberedelse av flymannskapet for flyvningen.

Mannskapets utilstrekkelige kjennskap til flyets systemer og dets begrensninger.

Mannskapets utilstrekkelige kryss-overvåking og unnlatelse av å reagere ved begåtte feil.

Inadekvat sammensetning av flymannskapet for gitt oppgave.

Luftforsvarets ineffektive umiddelbare tilsyn av det 36. regiments flytreningsprosess. 

## De omkomne

### Personer fra regjeringen og statsapparatet
* Lech Kaczyński, Polens president
* Maria Kaczyńska, Polens førstedame
* Ryszard Kaczorowski, Polens tidligere eksilpresident i Polens eksilregjering i London
* Przemysław Gosiewski, Polens visestatsminister
* Andrzej Kremer, Polens viseutenriksminister
* Aleksander Szczygło, sjef for den polske sikkerhetstjenesten
* Mariusz Handzlik, statssekretær for Polens president 
* Sławomir Skrzypek, president for Polens nasjonalbank
* Władysław Stasiak, sjef for presidentkontoret
* Paweł Wypych, statssekretær
* Katarzyna Doraczyńska, ansatt i presidentkontoret

### Militære ledere
* Franciszek Gągor, generalstabssjef i den polske hæren
* Andrzej Błasik, generalløytnant, pilot, flyvåpenets sjef
* Tadeusz Buk, generalmajor, landstyrkenes sjef
* Andrzej Karweta, viseadmiral, marinesjefen
* Kazimierz Gilarski, brigader, sjefen for Warszawa garnison
* Stanisław Komornicki, brigader
* Bronisław Kwiatkowski, generalløytnant, sjef for Hærens operative styrker
* Włodzimierz Potasiński, generalmajor, sjef for spesialstyrkene
* Stanisław Jerzy Komorowski, understatssekretær i Forsvarsdepartementet

### Representanter for kirke og trossamfunn
* Tadeusz Płoski, biskop brigadegeneral, feltprest i den polske Hæren
* Miron Chodakowski, erkebiskop, brigadegeneral, ortodoks feltprest i den polske Hæren
* Adam Pilch, oberst i det lutherske feltprestembetet
* Jan Osiński, Hærens feltprestembete

### Medlemmer av [[Sejm]]
* Leszek Deptuła
* Grzegorz Dolniak
* Grażyna Gęsicka
* Izabela Jaruga-Nowacka
* Sebastian Karpiniuk
* Aleksandra Natalli-Świat
* Krzysztof Putra, viseparlamentspresident
* Arkadiusz Rybicki
* Jerzy Szmajdziński, viseparlamentspresident
* Jolanta Szymanek-Deresz
* Zbigniew Wassermann
* Wiesław Woda
* Edward Wojtas

### Medlemmer av det polske [[senat]]et
* Krystyna Bochenek
* Janina Fetlińska
* Stanisław Zając

### Kabinbesetning
* Arkadiusz Protasiuk
* Robert Grzywna
* Andrzej Michalak
* Artur Ziętek
* Barbara Maciejczyk, kabinpersonal
* Natalia Januszko, kabinpersonal
* Justyna Moniuszko, kabinpersonal

### Andre
* Joanna Agacka-Indecka, president i Den polske advokatforeningen
* Ewa Bąkowska, barnebarn til brigader Mieczysław Smorawiński
* Anna Maria Borowska
* Bartosz Borowski
* Czesław Cywiński
* Zbigniew Dębski
* Edward Duchnowski, generalsekretær i Sibirforvistes forening
* Aleksander Fedorowicz], russisk tolk
* Jarosław Florczak, offiser
* Artur Francuz, offiser
* Bronisław Gostomski, pater prelat
* Roman Indrzejczyk, kapellan for presidenten
* Paweł Janeczek, offiser
* Dariusz Jankowski, leder i administrasjonen
* Józef Joniec, Pater, leder for Parafiada-foreningen
* Mariusz Kazana
* Janusz Kochanowski
* Paweł Krajewski, offiser
* Zdzisław Król
* Janusz Krupski
* Janusz Kurtyka
* Andrzek Kwaśnik
* Wojciech Lubiński, presidentens lege
* Tadeusz Lutoborski
* Barbara Mamińska], direktør for presidentkanselliet
* Zenona Mamontowicz-Łojek
* Stefan Melak, leder for Katynkomiteen
* Tomasz Merta
* Dariusz Michałowski
* Stanisław Mikke, visesjef for Organisasjonen for beskyttelse av minnet om kampen og lidelse
* Janina Natusiewicz-Mirer
* Piotr Nosek
* Piotr Nurowski
* Bronisława Orawiec-Löffler
* Katarzyna Piskorska
* Maciej Płażyński
* Agnieszka Pogródka-Węcławek
* Andrzej Przewoźnik
* Ryszard Rumianek, rektor ved Stefan Wyszyński-universitetet i Warszawa
* Wojciech Seweryn
* Andrzej Sariusz-Skąpski, leder for Føderasjonen for katynofrenes familier
* Leszek Solski
* Jacek Surówka, offiser
* Izabela Tomaszewska
* Marek Uleryk
* Anna Walentynowicz
* Teresa Walewska-Przyjałkowska, Stiftelsen Østens Golgota
* Paweł Wypych
* Janusz Zakrzeński, skuespiller
* Gabriela Zych

## Referanser


## Eksterne lenker
* 
* The Aviation Herald - Crash: Polish Air Force T154 at Smolensk ...
* A Dutch TV Documentary about the Polish Tu-154 crash