Døgnrytmeforstyrrelse

**Døgnrytmeforstyrrelser** eller døgnrytmelidelser er oftest sett på som en type søvnforstyrrelse. Søvn-våkenhetsproblemer er de mest merkbare av problemkomplekset, men døgnrytmene omfatter mange flere fysiologiske og atferdsmessige faktorer enn som så, bl.a. tidspunkt for utskillelse av ulike hormoner og appetitt. Mennesker med døgnrytmeforstyrrelser kan ikke sovne og våkne på tidspunkt som samfunnet krever for skole, arbeid og sosiale gjøremål. Med mindre de har en annen søvnforstyrrelse i tillegg, har de søvn av normal kvalitet.

Hadde mennesker blitt mer og mer søvnig for hver time som går siden de stod opp, hadde de ikke kunnet være våkne i de vanlige 16 timene pr. dag. Mot den tendensen arbeider individets døgnrytme, som normalt holder det våkent til godt utpå kvelden. Både A- og B-mennesker er normale, og det store flertallet er innimellom. Noen er rettnok mer fleksible enn andre. Mennesker med døgnrytmeforstyrrelser er lite fleksible i så måte, og døgnrytmen ligger utenfor det normale.

## De seks døgnrytmeforstyrrelser
Det finnes seks typer døgnrytmeforstyrrelse, der de to førstnevnte, jetlag og skiftarbeid-syndrom, er midlertidige og påført utenfra.

De fire siste er kroniske, og ICD (International Classification of Diseases), så vel som MeSH, registrerer dem som *Sykdommer i nervesystemet*. Grunnen til søvnfaseforskyvningene er ikke helt klarlagt. De går i en viss grad igjen i slekten og ser ut til å være genetisk betinget (hPer2- og hPer3-genene).  Noen tilfelle er oppstått etter hodeskade.

Døgnrytmens syklus, eller *periode*, kan være betydelig kortere eller, oftest, lengre enn 24 timer. Effekten av lys til øyets netthinne, som justerer døgnrytmen, kan være redusert eller i feil fase. Pasientene har mye større vanskeligheter med å justere døgnrytmen enn friske mennesker; friske som har spesielt vanskelig for å bli vant til skiftarbeid, kan ha til dels lignende plager. I ICSD's definisjoner av *forsinket søvnfasesyndrom* (s. 128&ndash;133), *fremskutt søvnfasesyndrom* (s. 134) og *ikke-24-time søvn&ndash;våken-syndrom* (s. 138) er betegnelse «*intractable and chronic*» brukt; altså kronisk og uregjerlig.

En annen lidelse som kan ha visse likhetstrekk med døgnrytmeforstyrrelser, også når det gjelder behandling, er sesongavhengig depresjon, men denne er fremdeles klassifisert som en psykisk lidelse, ikke en sykdom i nervesystemet.

### Jetlag

Jetlag er et uttrykk for den fysiologiske reaksjonen som inntreffer når man endrer kroppens døgnrytme ved å reise gjennom flere tidssoner ved fly.

### Skiftarbeidsyndrom
Skiftarbeidsyndrom omfatter problem som skiftarbeidere får med døgnrytmen og søvnen. Skiftarbeid inkluderer fast nattskift så vel som roterende skiftarbeid.

### Forsinket søvnfasesyndrom
* Kronisk type

Forsinket søvnfasesyndrom er en tilstand hvor kroppens klokke er stilt inn til å fungere noen timer senere enn hos normale mennesker. Syndromet oppstår enten tidlig i barndommen eller i puberteten &ndash; svært sjelden etter 20-årsalderen. Ca. 0,15 % av voksne har syndromet, likelig fordelt mellom kvinner og menn. Alle markørene for døgnrytme er affiserte: kroppstemperatur, melatonin, kortisol, appetitt m.m. så vel som søvnfase. Søvnen er normal, og søvnrytmen er regelmessig, bare forsinket; dvs. at rytmen justeres til naturens døgn på 24 timer, bare til «feil» tid. Søvnen kommer ikke før kl. 02&ndash;06, og det er svært vanskelig å komme seg opp av sengen før 8 timer senere. Diagnosen forsinket søvnfasesyndrom gis ikke hvis man på egen hånd kan normalisere døgnrytmen.

Forsinket søvnfasesyndrom er kronisk for voksne. Det blir ikke kurert, men kan bli forsøkt behandlet (se nedenfor). Det er ofte feildiagnostisert, da det fremdeles er mange leger som ikke er klar over problem med døgnrytmen.

Opptil 50 % av dem som er beskrevet i litteraturen, har eller har hatt depresjon eller en annen psykisk lidelse, omtrent tilsvarende forekomsten av psykiske lidelser blant pasienter med kronisk insomnia. Da vel 50 % ikke har psykiske problemer, er det klart at slike lidelser ikke kan være den eneste årsaken til forsinket søvnfasesyndrom og ikke nødvendigvis er en årsak i det hele tatt. Å prøve å fungere i 08&ndash;16-samfunnet fører som oftest til søvnmangel for disse pasientene, og nyere forskning viser at nettopp søvnmangel kan forårsake psykiske lidelser.

Bruk av søvnmedisiner over lengre tid *kan* tvinge søvnmønstret på plass. Dette fungerer ikke for alle og er ikke en god løsning pga. bivirkninger som avhengighet, depresjon, angst, kvalme og varig søvnmangel. Medisiner som modafinil (markedsført som blant annet Provigil, Vigil og Modiodal) kan brukes i tillegg for bedre våkenhet på dagtid; modafinil er godkjent i USA for skiftarbeidere i arbeidstiden.

Syndromet ble først beskrevet i 1981 av Dr. Elliot D. Weitzman mfl. Norge er et av de landene som bruker forholdsvis mye midler på forskning på området, blant annet på Universitetet i Bergen.

Voksne med forsinket søvnfasesyndrom kalles gjerne *B-* eller også *C-mennesker*.

* Ungdomstype

Mange flere ungdommer enn voksne har forsinket søvnfasesyndrom, opp mot 7 %, flere gutter enn jenter. I tillegg kommer de som velger B-menneske-livsstilen. De fleste «vokser det av seg» i 20-årsalderen.

Søvnmangelen går fort utover konsentrasjon, sosiale og atletiske prestasjoner, skolegang, jobb, og livet generelt. Barn og ungdom er spesielt utsatt for misdiagnoser av mental karakter, for eksempel skolevegring.

### Fremskutt søvnfasesyndrom
Fremskutt søvnfasesyndrom kan sies å være det motsatte av forsinket søvnfasesyndrom. Det er mye sjeldnere. Mennesker med dette syndromet er nesten uimotståelig søvnige tidlig på kvelden og legger seg rundt kl. 19&ndash;20. De har normal søvn og våkner etter de vanlige 8 timene. Dette syndromet går svært tydelig igjen i familier. To ulike mutasjoner i hPer2-genet er avslørt av Louis Ptáčeks forskningsteam ved University of California; ingen av de to mutasjonene er funnet i mennesker som ikke har syndromet.

### Ikke-24-time søvn&ndash;våken-syndrom
Også kalt *hypernychthemeral syndrom*, men ofte kalt bare «*Non-24*», dette syndromet ligner på forsinket søvnfasesyndrom. Det er dog vanskeligere å leve med, da pasientene *ikke* kan justere kroppsrytmene til naturens 24 timer. De våkner opptil 1&ndash;2 timer senere hver dag og sovner tilsvarende senere hver dag. Etter noen uker kommer de tilbake til utgangspunktet. Behandlingen er den samme som for forsinket søvnfasesyndrom, men er enda sjeldnere vellykket.

De fleste tilfeller, men ikke alle, er blant blinde.

### Irregulært søvn&ndash;våken-mønster
Søvnen varierer fra dag til dag, vanligvis i minst tre søvnepisoder pr. døgn, som dog tilsvarer den normale mengden søvn for alderen. Grunnen kan være feil med døgnrytmen, ofte som følge av demens.

## Diagnostiske verktøy
* Polysomnografi
Polysomnografi er en søvntest; resultatet kalles en polysomnogram (PSG). Mange kroppsfunksjoner er målt mens pasienten sover: hjerneaktivitet, øyeaktivitet, muskulær aktivitet, pustefunksjon og oksygennivået i blodet, m.m. Når testen er brukt i tilfeller av døgnrytmeforstyrrelser, er det helst for å utelukke andre søvnforstyrrelser så som narkolepsi eller søvnapné.
* MSLT (Multiple Sleep Latency Test)
MSLT er en enkel test for søvnighet, som regel gjort dagen etter polysomnografi. Pasienten må legge seg kl. 10, kl. 12, kl. 14 og kl. 16 i 20 minutter hver gang. De samme målingene som ved polysomnografi blir gjort. Av spesiell interesse er hvor raskt søvn er oppnådd og hvilke søvnstadier pasienten er innom.
* Søvndagbok eller -logg

Sammen med klinisk intervju, er søvndagboken det viktigste verktøyet i diagnostikk av døgnrytmeforstyrrelser. Den ser ofte ut som en kalenderside med ruter for hver dag der pasienten skal skrive tidspunkt for å legge seg, sovne, ev. våkenepisoder i løpet av natten, våkne, stå opp, om man våknet spontant eller av vekkerklokke o.l., medikamenter m.m. Søvnspesialister og klinikker har gjerne utviklet hvert sitt skjema.

* Aktigrafi
Aktigrafi for søvn bruker et lite elektronisk måleinstrument som ligner på et armbandsur. Pasienten har det på den ikke-dominante armen i en eller flere uker. Det har et minne, og det måler i det minste armbevegelser. Noen av dem måler også lysnivået. Det har gjerne en knapp som pasienten trykker på for å indikere spesifikke hendelser, som medisininntak og leggetid.

Aktigrafimålinger viser søvnmønstre og er brukt i diagnostikk &ndash; ofte i samband med søvndagboka, i vurdering av effekten av visse terapier og i forskning. Aktigrafi kan bli brukt i tillegg til eller i stedet for polysomnografi i ulike situasjoner.
* Klinisk intervju
Søvnspesialisten, som ofte er en nevrolog, barnelege eller psykiater, spør detaljert om pasientens vaner og historikk.

## Behandling
Innen pasienter søker medisinsk hjelp, har de fleste prøvd mange ganger og på mange måter å endre søvnmønsteret. Dette gjelder spesielt de som sover på dagtid, da dette er noe som er dårlig akseptert av samfunnet. Pasientene har gjerne blitt fortalt så mange ganger at de er late og mangler viljestyrke, at de kan ha begynt å tro at dette er sant.

For mange pasienter er det å få en diagnose i seg selv noe stort.

Søvnspesialisten forklarer hvilke terapier som kan forsøkes om pasienten vil prøve å endre døgnrytmen, og understreker at ingen av dem er garantert å virke. Rehabilitering til et annet yrke som bedre passer til søvnmønstret, drøftes. Hvis pasienten studerer, er kveldsskole eller studier *online* en mulighet.

Flere metoder kan brukes når man vil justere døgnrytmen. For de som vil få sove tidligere kan kronoterapi brukes, helst i samarbeid med en søvnspesialist. De andre metodene som kan brukes hver for seg eller i kombinasjon er sterk lys til øynene, svært lite lys ev. med bruk av oransje laserbriller, og små doser av hormonet melatonin—alle til riktig tid for det resultatet man er ute etter.

### Kronoterapi
Ved kronoterapi forsøker man å flytte døgnrytmen «rundt klokken», litt etter litt. Dette krever disiplin og helst en samarbeidsvillig familie. Resultatet er sjelden varig, da sykdom, sykt barn, festligheter e.l. vil tvinge mange tilbake til den gamle naturlige rytmen, som gjerne vil feste seg på nytt.

For forsinket søvnfasesyndrom, for eksempel, er det to måter å gjøre dette på.
* Senere hver dag

Pasienten går til sengs 2&ndash;3 timer senere hver dag inntil ønsket leggetid nås. Man kan f.eks. legge seg kl.&nbsp;06 en dag og kl.&nbsp;09, 12, 15, 18 og 21 de påfølgende dagene. Man legger seg deretter kl.&nbsp;21 i flere dager for å feste den nye rutinen. Man kan så la leggetiden «krype» langsomt til ønsket tid, f.eks. kl.&nbsp;22.30. Det er tøft å holde seg til 27-timers "døgn", men man bør ikke bruke mer enn en uke på denne behandlingen da man kan risikere å utvikle "ikke-24-time søvn–våken-syndrom" (se nedenfor) som er enda vanskeligere å leve med. Man bør snakke med en søvnspesialist på forehand.
* Tidligere en gang i uken

Pasienten sover så regelmessig som mulig i kroppens naturlige rytmen i en uke. Den 6. dagen er man oppe en hel dag, en hel natt og hele dagen deretter. Den natten går man til sengs 90 minutter tidligere enn vanlig og beholder denne leggetiden i 6 netter. Dette repeteres i så mange uker som er nødvendig for å nå ønsket leggetid.

### Lysterapi og begrenset belysning, og/eller melatonin
Både sterkt lys til øynene og tilførsel av hormonet melatonin, flytende eller i tablettform, og begrenset lys påvirker døgnrytmen, alt etter tidspunktet på døgnet. Presise tidspunkt er såpass individuelle at en del eksperimentering må som regel til. Behandlingene må brukes daglig for å ha noe særlig effekt.

Illustrasjonen viser *fase-respons kurvene* (*PRC*, *phase response curves*) for menneske for sterkt og svakt lys (de mørke og lyse lilla fargene) og for melatonin (grøn).

Søvnperioden refererer til ikke bare ett tilfeldig døgn, men til den regelmessige, daglige perioden uten bruk av vekkerklokke e.l. De positive og negative tallene til venstre viser hvor mange timer fremskyndelse eller forsinkelse man kan regne med ved påførsel av den aktuelle terapien til det aktuelle tidspunktet.

Lys til øynene like etter spontanoppvåkning fører til at man kan sovne tidligere om kveldene enn vanlig, spesielt hvis man begrenser lys i timene før leggetid. Omvendt, lys om kvelden fører til oppvåkning senere om morgenene. Som man ser av kurven, vil sterkt lys *med en gang* etter oppvåkning gi opptil to timer fremskyndelse av søvnfasen, mens bare en time senere er virkningen nesten halvert.

For de som ønsker å få sove tidligere kan inntak av hormonet melatonin like før leggetid hjelpe for innsovningen (svak *hypnotisk* effekt), men har da liten effekt på døgnrytmen. Derimot kan melatonin flere timer før leggetid ha en lignende effekt som lys ved oppvåkning, bare noe mindre. Tilsvarende vil melatonin like etter oppvakning føre til at leggetid kan utsettes litt om kvelden. Effekten av de to behandlingsformene er additiv, dvs. at en person som greier å finne de optimale tidspunktene for behandlingene og er normalt sensitiv til fase-skifte ved lys og melatonin, vil kunne fremskynde søvnfasen med opptil tre timer.  Behandlingen må som regel brukes daglig.

Doser på 3&nbsp;mg melatonin var lenge standard, men forskning de siste årene har vist at 1&nbsp;mg eller enda mindre kan være like (eller mer) effektiv. Tilsvarende er lysterapi med rundt 10&nbsp;000 lux standard, mens styrke på det halve og enda mindre kan være effektiv. (Vanlig innendørs belysning er vanligvis godt under 500&nbsp;lux.)

Melatonin er reseptbelagt eller ikke tilgjengelig i Europa, reseptbelagt på registreringsfritak i Norge. I USA og Canada kalles hormonet for et kostholdssupplement, og det kan der kjøpes fritt.

Da blått og til dels grønt lys har størst effekt på melatonin, kan de som vil få sove tidlegere bruke oransje laserbriller om kveldene for ikke å ødelegge hormonet i sirkulasjon i kroppen.

## Referanser


## Eksterne lenker
* 
*  – Opplysninger, på engelsk, ved og for pasienter med Delayed Sleep-Phase Syndrome og pårørende
*  – Informasjon om døgnrytmelidelser, på engelsk