Antitrombotika

**Antitrombotiske legemidler,** ofte omtalt som blodfortynnende legemidler, er legemidler som virker ved å hindre dannelsen av en blodpropp(trombe). De viktigste bestanddelene i en trombe er fibrin og blodplater. Fibrin er et protein som danner nettverk hvor blodceller fanges i dannelsen av en trombe. Blodplatene kan aktiveres og aggregeres til fyllmasse i tromben. Fibrin er en viktig bestanddel når tromber dannes i vener mens blodplater spiller hovedrollen når det dannes tromber i kroppens arterier. Derfor bør ulike antitrombotiske legemidler velges ut fra hvilke blodkar vi forsøker å beskytte eller behandle. Koagulasjonskaskaden er kompleks og involverer en rekke andre deltakere enn fibrin og blodplater.

Det skilles mellom ulike grupper av antitrombotika:
* Antikoagulantia
* Platehemmere
* Trombolytika (Det varierer om gruppen inkluderes eller ekskluderes fra begrepet antitrombotika)
### Antikoagulantia
Antikoagulerende legemidler virker ved å begrense eller forhindre blodets evne til å koagulere. Menneskekroppen produserer også selv mindre mengder antikoagulerende stoffer som bidrar til hemostase, for eksempel heparin. Hovedindikasjonen for bruk av antikoagulantia er forebygging eller behandling av venøse tromboemboliske hendelser. Eksempler på dette kan være:
* Hjerterytmeforstyrrelser, for eksempel atrieflimmer.
* Hjerteinfarkt
* Venetrombose
* Lungeemboli
* Hjerneinfarkt
* Hyperkoagulabilitet (for eksempel ved kirurgi, immobilisering, skader, graviditet og medfødte mutasjoner)

Antikoaguantia kan administreres peroralt (tabletter), via intramuskulære sprøyter eller ved intravenøs tilførsel. Velkjente antikoagulantia som er brukt siden 1940-tallet er vitamin K - antagonister (for eksempel warfarin) og heparin. Lavmolekylært heparin (LMWH) er modifiserte antikoagulerende midler derivert fra heparin. Eksempler på LMWH er Dalteparin og Enoxaparin.

De siste tiår er det kommet en rekke nye antikoagulantia på markedet som betegnes med fellesbegrepet direktevirkende-orale-antikoagulantia (DOAK) eller ved navnet nye-orale-antikoagulantia (NOAK). Det fantes per 2018 fire DOAK på det norske markedet: Faktor Xa-hemmerne Rivaroxaban, Rapiksaban og Edoksaban, samt den direkte trombinhemmeren Dabigatran.

Det benyttes også antikoagulantia i medisinsk utstyr for å forhindre uønskede komplikasjoner med trombedannelse i blodprodukter (for eksempel ved dialyse, blodtransfusjoner og i katetre).

### Platehemmere
Blodplater sirkulerer normalt inaktivert i blodbanen frem til de møter skadede blodkar eller påbegynt trombedannelse lokalt i kroppens vev. Da trigges de til å få en irregulær form og aggregeres (klumpes) sammen for å danne en trombe. Platehemmere virker ved å hindre blodplatenes evne til aggregering og/eller migrasjon. Hovedindikasjonen for bruk av platehemmere er forebygging eller behandling av arterielle tromboemboliske hendelser. Eksempelvis benyttes platehemmere ved hjerteinfarkt, forkalkninger på halskar eller hjerneinfarkt.

Den første platehemmer som ble oppdaget var Aspirin, et legemiddel som har blitt brukt som smertelindrendre i over 100 år før de antitrombotiske evnene ble kjent. Senere har det blitt utviklet mer potente platehemmere med ulike targets slik som adenosin-difosfat reseptor-hemmere (for eksempel Clopidogrel, Prasugrel og Ticagrelor) eller adenosin-reopptakshemmere (for eksemepel Dipyridamol).

### Trombolytika
Medikamenter innenfor denne gruppen virker ved nedbrytning (lysis) av allerede produserte tromber, en prosess som betegnes trombolyse (link). Trombolytika virker ved å aktivere stoffet plasminogen til enzymet plasmin. Enzymet nedbryter fibrinnettverk og motvirker slik dannelsen av blodpropp. Eksempler på trombolytika er streptokinase, alteplase og tenekteplase. Medikamentene kan administreres lokalt eller intravenøst. Trombolytika benyttes til flere formål:
* Lungeemboli
* Venetromboser, for eksempel i underekstremitetene.
* Arterielle tromboser hvor karkirurgisk intervensjon ikke gjennomføres. 
* Hjerneinfarkt (innen 4,5 time etter symptomdebut)
* Hjerteinfarkt
* Ved komplikasjoner til dialyse (trombosering av AV-shunt)

## Bruksområder for antitrombotika
Antitrombotiske legemidler kan brukes til
#) Forebyggende formål: For å begrense blodets evne til danne tromber (tromboseprofylakse) 
#) Terapeutisk formål: For å behandle tilstedeværende tromber.

Formålet med bruk av medikamentet samt risikoprofil hos pasienten avgjør hvor store doser og hvor lenge man skal bruke antitrombotiske midler.

### Antitrombotika ved kirurgi
Ved et kirurgisk inngrep øker risikoen for dannelsen av blodpropp som følge av immobilisering. Dette resulterer i redusert blodgjennomstrømning sammenlignet med når man er i aktivitet både på grunn av avklemming av kar og redusert muskelpumpe som normalt presser blod tilbake til hjertet (en venøs stase). Kirurgi stimulerer også til trombedannelse fordi det gjøres et planlagt traume mot vevet (hvor blodkar avrives og trigger koagulasjonskaskaden). Størrelsen og lokalisasjonen på det kirurgiske inngrepet avgjør pasientens risiko for blodpropp. Ved større operasjoner er det derfor veletablerte rutiner for å forebygge trombose både mekanisk (gjennom mobilisering og bruk av kompresjonsstrømper) og medikamentelt (ved tidsbegrenset bruk av antitrombotika). Et annet begrep for dette er *tromboseprofylakse.* Ved mindre kirurgiske inngrep regnes risikoen for blodpropp som komplikasjon som såpass liten at det ikke gis medikamentell tromboseprofylakse. Bruk av medikamentell tromboseprofylakse avhenger også av pasientens komorbiditet, tidligere trombotiske hendelser, alder og evne til å ta medikamentene som forskrevet. Bruk av antitrombotika ved kirurgi er alltid en balansegang ettersom risiko for blodpropp må veies opp mot risiko for blødning: Utilsiktet blødning kan komplisere både det kirurgiske inngrepet og postoperative forløp. Antitrombotika administreres derfor etter strenge nasjonale retningslinjer. Som eksempel gis det antikoagulantia som tromboseprofylakse ved hofte- og knekirurgi, mens øyekirurgi ikke behøver profylakse mot blodpropp.

## Bivirkninger av antitrombotisk behandling
Legemidlene varierer i styrke og virkningsmekanisme og dette påvirker deres evne til å virke blodfortynnende. Videre er hver pasient ulikt disponert for bivirkninger av medikamentene. Den vanligste bivirkning av antikoagulantia er blødningskomplikasjoner . Andre bivirkninger avhenger av medikamentenes interaksjoner og eliminasjonsveier. Bivirkningsmeldinger til regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) for antikoagulantia (warfarin og DOAK) i 2013-2015 omhandlet oftere menn og pasienter over 70 år .

Dersom utilsiktede bivirkninger oppstår grunnet antitrombotika, kan medikamentenes effekt reverseres ved å tilføre blodprodukter, avvente eliminasjon fra kroppen eller administrere motgift (antidote) dersom dette eksisterer for det aktuelle medikamentet. Et eksempel på antidote for wafarin er konakion.

## Medisinske fremskritt som følge av antitrombotika
Antitrombotiske legemidler har bidratt til revolusjonerende fremskritt siden de kom på markedet. Heparin muliggjør bypass-kirurgi og dialyse uten trombosering av tuber. Behandling av hyppig forekommende dype venetromboser med antikoagulasjon har redusert risiko for følgetilstander som lungeemboli (kilde). Videre har profylaktisk bruk av antitrombotika redusert forekomst av hjerteinfarkt og hjerneinfarkt forårsaket av hjerterytmeforstyrrelser samt progresjon av mindre hjerneslag til større cerebrovaskulære hendelser .
## Referanser