Warfarin

**Warfarin** er et legemiddel (kumarinderivat) med antikoagulerende (blodfortynnende) effekt. Det er et av de viktigste blodfortynnende orale antikoagulerende legemidlene vi har. Et alternativ er phenindion, men brukes sjelden, og benyttes hos pasienter som ikke tåler warfarin. I Norge markedsføres warfarin som *Marevan* (Nycomed Pharma).

Warfarin brukes i behandling og forebygging av tromber og  embolier (blodpropper) i vener, for eksempel dyp venetrombose og  lungeemboli. Ved følgende tilstander er det svært vanlig å bruke warfarin forebyggende mot tromber: Akutt hjerteinfarkt, atrieflimmer, etter innsetting av hjerteklaffproteser og etter transitorisk iskemisk anfall (TIA, hjernedrypp). Warfarin og andre kumariner er opprinnelig utviklet som rottegift.

## Farmakologiske egenskaper

Warfarin er en vitamin K-antagonist. Den blodfortynnende effekten skyldes hemming av produksjonen av vitamin-K-avhengige koagulasjonsfaktorer (Faktor II, VII, IX og X) i leveren. Dette skjer ved hemming av enzymet som reduserer vitamin K til sin aktive hydrokinonform. Denne hemmingen skjer ved at warfarin utkonkurrerer vitamin K, en såkalt kompetitiv hemming. Den blodfortynnende effekten sees først etter flere dager på grunn av koagulasjonsfaktorene har ulik halveringstid. Faktor VII, med en halveringstid på seks timer, blir påvirket først. Etter dette blir IX, X og II med en halveringstid på 24, 40 og 60 timer.

Når dosen blir gitt oralt, er absorbasjonen rask og fullstendig i tarmen. Warfarin har et smalt distribusjonsvolum og blir bundet sterkt til plasmaproteinet albumin. Høyeste konsentrasjon er en time etter dosering, men på grunn av koagulasjonsfaktorenes halveringstid, har dette ingen blodfortynnende effekt. Denne effekten skjer først etter 48 timer og varer i fire til fem dager. Warfarin metaboliseres i leveren via cytokrom P450-systemet, og har en varierende halveringstid, som kan være opptil 40 timer hos noen individer.

På grunn av sen virkning er det noen ganger nødvendig med behandling av lavmolekylært heparin i oppstarten.

## Bivirkninger
For høy dosering av warfarin gir økt blødningstendens, som ikke rent sjelden kan bli livstruende. Warfarin er trolig det legemiddelet som tar livet av flest pasienter i Norge. Det er derfor vesentlig at pasienter som bruker warfarin, regelmessig undersøker at dosen er riktig, dette gjøres ved å måle protrombintid, som oppgis i INR (Internasjonalt normalisert ratio). Dette kan være vanskelig fordi virkningen sees først etter to dager, og fordi det er en rekke faktorer som påvirker sensitiviteten til warfarin, inkludert interaksjoner med andre legemidler. Ved høyintensiv warfarinbehandling (ved mekaniske hjerteventiler og etter hjerteinfarkt) anbefales INR på 3,5 ± 0,5. Ved de fleste andre tilstander er INR-målet 2,5 ± 0,5. For høye INR-verdier gir økt blødningstendens, mens for lav INR gir økt risiko for trombedannelse. 

Ofte ses store variasjoner i INR hos en og samme pasient. Dette kan skyldes varierende inntak av matvarer som inneholder mye vitamin K og legemiddelinteraksjoner. Svært mange naturlegemidler påvirker INR, og kan være farlig å bruke sammen med warfarin. Det advares mot inntak av tran, omega-3 og nattlysolje i kombinasjon med warfarin. I forbindelse med kirurgi og andre aktiviteter som kan medføre blødninger, bør warfarin doseres lavere en periode. 

Selv om risikoen for alvorlige blødninger er betydelig, er warfarinbehandling livreddende behandling for mange. Nytten må imidlertid alltid veies opp mot risikoen.

## Stereokjemi
Warfarin inneholder en stereocenter og består av to enantiomerer. Dette er en racemate, dvs. en 1: 1-blanding av (* R *) - og (* S *) - skjemaet:

## Referanser


## Eksterne lenker
* Norsk Legemiddelhåndbok om warfarin
* Felleskatalogen, Pasientutgaven - PAKNINGSVEDLEGG, Marevan 2,5 mg tabletter