Parkinsons sykdom

**Parkinsons sykdom**, eller **parkinsonisme**, er en nevrodegenerativ sykdom som rammer substantia nigra (et område i basalgangliene). Sykdommen ble først oppdaget og dens symptomer dokumentert i 1817 (*Essay on the Shaking Palsy*) av den britiske legen James Parkinson; de biokjemiske forandringer i hjernen hos de pasienter som rammes av sykdommen ble identifisert i 1960-årene.

Sykdommen er en progredierende bevegelsessykdom som rammer det ekstrapyramidale system, som kontrollerer bevegelser og tilpasser kommunikasjonen mellom nevroner i hjerne og musklene i kroppen.

Symptomene begynner vanligvis i armene, og er vanligvis ensidige i tidlig fase av sykdomsforløpet.

## Epidemiologi
I USA er prevalensen av Parkinsons sykdom , hyppigheten av sykdommen stiger med alderen, gjennomsnittlig debutalder er 55 år. Prevalensen i Norge er beregnet til ca. 1 % i gruppen , økende til drøye 3 % ved alder over 85 år. Ifølge professor i nevrologi ved Oslo universitetssykehus og Universitetet i Oslo, Espen Dietrichs, lider om lag  nordmenn av Parkinsons sykdom. Prevalensundersøkelser antyder at sykdommen forekommer litt oftere hos menn enn kvinner.

## Årsaker
Parkinsons sykdom skyldes at kjerner i hjernen (basalgangliene) som skal regulere hvilke bevegelsessignaler som får lov til å komme fra hjernebarken til muskelnervecellene, er for «strenge» i sin regulering. Dette skyldes bortfall av dopaminproduserende celler i substantia nigras pars compacta (en del av basalgangliene). Dopamin brukes i hjernen til å overføre bestemte signaler mellom hjerneceller, og bortfallet av cellene som produserer dopamin gir en mangel på denne viktige nevrotransmitteren.

Cellene i substantia nigra hemmer vanligvis en annen del av basalgangliene: corpus striatum, som igjen skal hemme Globus Pallidus. Dette fører til at basalgangliene gir for kraftig hemming av thalamus, som vanligvis skal sørge for at det kommer *flere* bevegelsesimpulser fra hjernebarken (*[[:commons:image:basalganglia.svg|skjematisk fremstilling av hva som faktisk skjer i basalgangliene]]*). Resultatet blir at pasienten får redusert evne til å starte, stoppe og utføre myke bevegelser (se symptomer under). Ved Huntingtons sykdom er årsaken det motsatte: at basalgangliene utøver for *lite* hemming av thalamus.

Per idag kjenner en ikke fullt ut årsaken(e) til at de dopaminproduserende celler i substantia nigra, degenereres, men flere teorier peker på ulike kjemiske giftstoffer som kan ha en medvirkende årsak. Også infeksjoner, og da fortrinnsvis virusinfeksjoner, anses som mulig utløsende årsak, enten ved direkte skade av cellene, eller gjennom en autoimmun mekanisme.

Det er også funnet en viss arvelighet av sykdommen. En regner med at opptil 20 % av alle pasienter med Parkinsons sykdom, har nære slektninger med sykdommen. Som ved mange sykdommer som har en genetisk komponent, regner en med at genene gir en viss predisponering for å utvikle sykdommen, mens gener alene ikke gir tilstanden.

## Symptomer
Symptomer oppstår når dopaminmengden er redusert med  Vanlige symptomer er akinesi, hypokinesi, bradykinesi, tremor og rigiditet. Posturale reflekser blir også forstyrret, og blant annet er balansen under gange forstyrret. Ansiktet er mimikkfattig. Gange gjerne med små skritt, og pendlende armbevegelser mangler ofte.

Demensrelaterte symptomer ses hos  av Parkinson-pasientene. Årsaken til demens ved Parkinsons sykdom er ikke kjent. En mulig årsak kan være forstyrrelsen i acetylkolinsystemet. Demens som debuterer senere enn to år etter diagnostisering kalles Parkinson-demens. Demens som inntrer tidligere enn to år etter diagnostisering kalles diffus lewylegemesykdom.

## Diagnose
Det er ingen laboratorietest som med sikkerhet kan gi diagnosen Parkinsons sykdom. Pasientens medisinske historie og en grundig fysisk undersøkelse er sentral ved diagnostikken. En systematisk nevrologisk undersøkelse vil inkludere testing av reflekser, og observasjon av muskelstyrke i armer og bein, koordinasjon, balanse og andre bevegelsesrelaterte observasjoner.

Med positivt funn på minst to av fire kardinaltegn ved Parkinsons sykdom gis diagnosen.
;De fire mest viktige symptomene som vurderes er:

* Tremor ved hvile (skjelving)
* Rigiditet (stivhet)
* Bevegelser: akinesi (få bevegelser) og bradykinesi (langsomme bevegelser)
* Posturale endringer (forandringer i kroppsholdning)

## Behandling
Det er viktig at behandlingsopplegget nøye tilpasses den enkelte pasient. De medisinene som virker for én pasient, har ikke nødvendigvis effekt hos andre. En medisin som ikke gir bivirkninger hos den ene, kan gi alvorlige problemer hos den andre. I tillegg mister enkelte av medisinene sin effekt etter langvarig bruk.

### Farmakologisk behandling
#### Levodopa
Den mest utbredte form for medikamentell behandling er levodopa (forkortet *L-dopa*) i forskjellige former, selv om preparatene på grunn av feedback-hemming fører til nedsatt endogen dannelse av L-dopa. L-dopa ble oppdaget som behandlingspreparat for Parkinsons sykdom av Arvid Carlsson. L-dopa er en dopamin prekursor som blir omdannet til dopamin av enzymet dopa-decarboxylase, som man finner i de presynaptiske terminalene i dopaminerge nevroner beliggende i basalgangliene. Imidlertid når kun  av L-dopa frem til målområdet, i det de øvrige 95 % omdannes til dopamin i periferien av enzymer og hurtig blir absorbert i blodet der dopamin forårsaker bivirkninger som kvalme og svimmelhet. L-dopas (ønskede) virkninger og (uønskede) bivirkninger oppstår ved at stoffet omdannes til dopamin.

Behandling for Parkinsons sykdom krever typisk kombinasjonsbehandling med flere forskjellige medisiner. Medisinering for å dempe bivirkninger fra andre medisiner bidrar til polyfarmasi. For å behandle bivirkningene fra L-dopa i plasma, er det nødvendig å gi et preparat som kan hemme dopa decarboxylase-enzymet utenfor sentralnervesystemet. Slike preparater bør være hydrofile og ha en høy molekylærvekt, slik at de ikke krysser blod-hjerne-barrieren. Preparatet carbidopa innehar disse egenskapene og reduserer den nødvendige effektive dosen med ca. 75 %. Et kombinasjonspreparat med L-dopa og carbidopa markedsføres som Sinemet.

Preparatet Talcopone (Tasmar) ble utviklet for å komplementere Sinemet. Talcopone hemmer COMT-enzymet, og forlenger derfor virketiden til L-dopa. Dette har også sine bivirkninger. Tolcapone er blitt knyttet til muligheten av leversvikt og har derfor blitt trukket fra markedet i flere land, deriblant Norge og Canada, men er fortsatt tilgjengelig i USA.

Matvarer som inneholder mye proteiner kan redusere opptaket, fordi enkelte aminosyrer binder seg til samme reseptor i celleveggen som levodopa. Dette kan vanligvis unngås ved å tidfeste inntak av medisiner utenom måltider; å konsumere størstedelen av proteiner mot kvelden gjør at man kan ta dopamin-medikamenter om morgenen og tidlig på dagen, når dette vanligvis er av størst betydning.

#### Dopamin-agonister
Andre behandlingsformer, som f.eks. dopamin-agonister bromokriptin (Parlodel), pergolide (Permax), pramipexol (Mirapex) og ropinirole (Requip), eksisterer og har moderat effekt. Disse har sine egne bivirkninger, inklusive de angitt ovenfor, og i tillegg trøtthet, hallusinasjoner og insomni. Det er enkelte rapporter om narkolepsi knyttet til bruk av denne type medisin.

#### MAO-B-hemmere
Selegiline (Eldepryl) reduserer symptomene ved å inhiberere enzymt monoamine oxidase-B (MAO-B), som hemmer nedbrytningen av dopamin utskilt av de gjenværende dopaminerge nevronene i basalgangliene.

### SiRI- og SSNRI-preparater
Dopamin-mangel er sentralt i patogenesen, men mangel på serotonin, norepinefrin og acetylcholin er også typisk.

### Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling av Parkinsons sykdom er et område hvor det pågår mye forskning, og i tiltagende omfang tilbys pasienter denne form for behandling, hvor såkalt dyp hjernestimulasjon for tiden er den mest populære og best dokumenterte behandlingsform. I fremtiden vil implantasjon av celler, som er genetisk modifisert til å produsere dopamin eller stamceller som transformeres til dopamin-produserende celler kunne bli en mulig behandlingsmulighet. Dette vil imidlertid heller ikke utgjøre en kurativ behandling, i det denne behandlingsformen ikke vil påvirke den underliggende prosess, som innebærer utbredt tap av aktivitet i forskjellige cellepopulasjoner i hjernen – og for de dopaminerge nevroners vedkommende, vil disse ikke kunne reetablere alle de opprinnelige nervebanenen i hjernen som er gått tapt.

#### Stamcellebehandling
Det populærvitenskapelige nettmagasinet Live Science meldte 9. november 2018 om en ny, eksperimentell behandling av Parkinsons sykdom som omhandler injisering av millioner av spesielle stamceller i hjernen på en pasient. Den kliniske studien startet i oktober og blir gjennomført av forskere ved Universitetet i Kyoto i Japan. Så langt har forskerne injisert 2,4 millioner stamceller i venstre hjernehalvdel på en mann i 50-årene. Dersom dette forløper uten bivirkninger, er planen å injisere et tilsvarende antall i den andre hjernehalvdelen. Stamcellene er ikke tradisjonelle stamceller fra embryo, men induserte pluripotente stamceller (iPSCs). Dette er «voksne» stamceller fra blod og hud som har blitt reprogrammert slik at de likner celler fra embryo. Denne typen stamceller har faktisk potensial til å danne alle typer celler i kroppen, gjennom reprogrammering. Selve inngrepet tok tre timer, og pasienten overvåkes for bivirkninger fram mot neste injisering. Det foreligger også planer om å inkludere sju nye pasienter, dersom forsøket blir vellykket.

### Ernæring
Næringsstoffer er blitt brukt i kliniske studier og er brukes av personer med Parkinsons sykdom for å delvis kontrollere sykdommen eller hemme progresjonen av sykdommen.

Prinsippet er å øke dopaminmengden i striatum. På grunn av blod/hjerne-barrieren må det tilføres et forstadium av dopamin – levodopa (L-dopa) – som omdannes til dopamin i hjernen. Men sykdomsforløpet påvirkes ikke, og behandlingen er kun symptomdempende. Effekten avtar etterhvert som sykdommen skrider frem.

Levodopa har enkelte bivirkninger. Det er fordi man påvirker dopaminmengden i hele hjernen, ikke bare i striatum. Dopamin er nemlig svært utbredt i hele hjernen. Forstyrrelser av dopaminmengden i hypothalamus kan medføre bivirkninger som kvalme, mangel på appetitt og forstyrrelser av blodtrykksreguleringen. Søvnforstyrrelser og endring av stemningsleie kan forekomme. Psykoser kan også utløses.

Kolinesterasehemmere kan lindre demensrelaterte symptomer.

## Parkinsonisme
Begrepet *parkinsonisme* brukes når en pasient har symptomer like de som sees ved Parkinsons sykdom. En pasient som har sykdommen Parkinson vil nødvendigvis ha parkinsonisme, men en rekke andre årsaker kan gi de samme symptomene (f.eks. kortikobasal degenerasjon, og dermed gjøre en pasient parkinsonistisk.

En rekke medikamenter kan gi en, ofte reversibel, mangel på dopamin, og dermed medføre parkinsonisme. Særlig gjelder dette medisiner som brukes i psykiatrien, men også medisiner mot epilepsi og enkelte kvalmedempende medikamenter. Parkinsonisme som skyldes et legemiddel sees oftest hos eldre, og symptomene vil vanligvis forsvinne raskt når medikamentet ikke lenger brukes.

Også forskjellige sykdommer, som for eksempel demens, kan gi parkinsonisme, det samme kan hjerneslag, stoffskiftesykdom og kreftsvulster i hjernen.

## Se også
* Punding

## Referanser




## Litteratur
* Espen Dietrichs og Antonie G. Beiske: *Den lille parkinsonboken*. Oslo 2005.
* Atle Larsen: *Rettigheter ved parkinson*. Oslo 2007.

## Eksterne lenker
* 
* På norsk
** Norges Parkinsonforbund
** Genetikk ved Parkinsons sykdom - artikkel i Tidsskrift for Den norske lægeforening
* På engelsk
** The PD Webring (engelsk) 
** Parkinson's Disease Foundation (engelsk)
** National Parkinson Foundation, Inc. (engelsk)