Helsereform i USA

**Helsereform i USA** betegner forslag om å endre helsepolitikken i USA, herunder arbeid for å øke omfanget av helseforsikring og allmenne helsetjenester i befolkningen. Det har vært gjennomført mindre eller større helsereformer i nesten hver presidentperiode siden andre verdenskrig. De mange reformene har lagt grunnlag for større forsikringsdekning til flere, enten privat eller offentlig finansiert. Tendensen i etterkrigstiden har vært en stadig utvidelse av offentlige finansierte helsegoder, men fortsatt er flertallet av behandlinger finansiert gjennom privat eller arbeidsgiverbetalt forsikring.

Helsevesenet i USA er i hovedsak drevet og finansiert av private. De fleste typer behandlinger krever helseforsikring, og omtrent 85 % har en eller annen form for privat forsikring, og dette er dekket av arbeidsgiver for omtrent 60 % av befolkningen. Det har vært offentlige helseforsikringer – Medicare og Medicaid for eldre, funksjonshemmede, barn og personer med lav inntekt, og diverse militær helsehjelp – og om lag 27 % av befolkningen har vært dekket av slike ordninger. Per 2007 hadde derimot om lag 15 % av befolkningen (46 millioner mennesker) ingen form for helseforsikring.
 
En organisasjon som arbeider for offentlig helseforsikring hevdet at inntil 87 millioner amerikanere ikke var helseforsikret.
 En viktig usikkerhetsfaktor for slike tall er at antallet ulovlige innvandrere i USA ikke er kjent.

## Debatt og holdninger til helsereform
Temaet for de fleste reformene har vært hvordan helsetjenester i USA skal organiseres og finansieres. Særlig viktig er spørsmålet om hvilken rolle private skal ha i forhold til offentlige myndigheter. Velferdsstatene i Europa legger til grunn at den enkelte borger har en grunnleggende rett til helsetjenester, men dette har ikke vært et allment anerkjent prinsipp i USA. Videre er det uenighet om staten skal ha ansvar for å forsikre alle, eller kun for visse grupper av befolkningen, og om den enkelte borger skal ha ansvar for å sikre egne helsetjenester gjennom egen eller arbeidsgivers forsikring. Diskusjonene om helsereform i USA kretser også omkring spørsmålet om størrelsen på de totale utgiftene til helsetjenester landet i forhold til omfang og kvalitet på tjenestene. Spørsmålet om helseforsikringenes dekningsgrad i befolkningen er også viktig. Dessuten trekkes ofte offentlig finansiering av etisk problematiske tjenester inn, og debatten blir tidvis ganske polarisert.

Blant de mest kjente forkjemperne for offentlig sykeforsikring har særlig Ted Kennedy, Bill Clinton, Hillary Clinton og Barack Obama markert seg blant Demokratene, mens Mitt Romney har vært blant de relativt få ledende politikere fra Republikanerne som støtter sykeforsikring i offentlig regi.
 Presidentkandidat og senator John McCain arbeidet i valgkampen i 2008 for en *Guaranteed Access Plan* som baserte seg på privat finansiering med skattefradrag for alle som ikke har dekning gjennom arbeidsgiver.

I offentlige meningsmålinger har et flertall av amerikanerne i et par tiår støttet prinsippet om allmenn sykedekning. Også i 2009 var det et stort flertall på 65–66% som støttet prinsippet om at offentlige myndigheter finansierer forsikring for de som ikke har råd til det selv, 55% støttet i oktober 2009 fremveksten av en offentlig helseforsikringsordning, mens 59% mente arbeidsgivere som selv ikke dekker forsikring skal betale inn til et statlig fond for de uforsikrede. Men det konkrete reformforslaget som Representantene hus behandlet i 2009 møtte mer motstand enn bifall i befolkningen gjennom året, først i november – etter at det ble vedtatt – snudde stemningen til en overvekt av støtte til reformen. Samtidig svarte et flertall på 55% at de var imot at abortinngrep skal dekkes av offentlig forsikring, og selv blant reformtilhengere var det flere motstandere enn tilhengere av offentlig finansierte abortinngrep. I desember 2009 svarte imidlertid 48% at de generelt sett var motstandere av forslagene som da lå i Kongressen om helsereform, mot 35% som generelt sett var for. En meningsmåling fra desember 2009 viste også at velgerne ikke anså at helsereform var så viktig at budsjettunderskuddet kunne økes. Meningsmålingen fra desember 2009 viste også at 73% ikke trodde at en helsereform lot seg gjennomføre uten å øke budsjettunderskuddet. 56% av velgerne ønsket ikke å gjennomføre en helsereform som ville øke budsjettunderskuddet.

## Før 2009
I 1854 vedtok begge kamre i Kongressen «Bill for the Benefit of the Indigent Insane» som ville gitt støtte til psykisk syke. President Franklin Pierce la ned veto mot loven med begrunnelse at dette ikke burde være en føderal oppgave, men et ansvar for de enkelte delstatene.

I 1912 gikk tilhengere av offentlig helseforsikring inn for presidentkandidaten Theodore Roosevelt, men han ble beseiret i valget. Da Harry S. Truman innførte programmet Fair Deal i 1949, var helsereform opprinnelig en del av reformpakken, men dette ble ikke vedtatt i Kongressen.

I 1965 innførte president Lyndon B. Johnson den første offentlige sykeforsikring, Medicare som i hovedsak gjaldt borgere over 65 år og funksjonshemmede. Dette var trolig etterkrigstidens mest omfattende helsereform i USA, selv om det ikke ble innført noen offentlig finansiering for andre aldersgrupper. President Richard M. Nixon innførte *Comprehensive Health Insurance Act* i 1974, en ordning som la opp til forsikring betalt av den enkelte eller av arbeidsgiver, og som også i dag er den mest omfattende finansieringsformen. Gjennom 1970- og 80-tallet var senator Ted Kennedy en sentral forkjemper for allmenn sykeforsikring, men maktet ikke å oppnå enighet med Jimmy Carter om et gjennomførbart system. Fra 1985, da Ronald Reagan var president, fikk likevel arbeidstakere retten til å videreføre sin arbeidsgiverbetalte forsikring selv om de opphørte å arbeide for den aktuelle arbeidsgiveren.

I 1993 la president Bill Clinton fram en omfattende helsereform som innebar universell helseforsikring for alle amerikanere, men den ble nedstemt. Forsikringsbransjen i USA sendte reklamefilm på TV i ett helt år med argumentasjon mot helsereformen, under vignetten *Harry and Louise*. Demokratene i Kongressen lanserte ulike kompromissforslag, men samlet ikke flertall. George W. Bush fulgte opp med en reform med dekning av medisinkostnader («blå-resept») for eldre og funksjonshemmede, men fremmet ikke forslag om allmenn forsikring.

Om lag 20 delstater har mer eller mindre delstatsdekning av forsikring for fattige og lavinntektsgrupper, og de mest generøse ordningene når det gjelder behovsprøving er innført i bl.a New York, Arizona, California, Minnesota og Massachusetts. I 2000 utvidet Arizona sin forsikringsordning, og i 2007 innførte Massachusetts allmenn, offentlig helseforsikring som dekker 400&nbsp;000 uforsikrede delstatsborgere. Den republikanske guvernøren Mitt Romney var en forkjemper for denne reformen.

## Reformvedtakene i 2009
President Barack Obama tok initiativ til en helsereform som omtales som den største siden Lyndon B. Johnsons Medicare-reform i 1965. I februar 2009 fikk Obama vedtatt en allmenn offentlig finansiert helsedekning for barn. Obamas hovedforslag siktet mot at alle innbyggere i USA skal ha helseforsikring med forsikring for fattige og lavinntektsgrupper over offentlige budsjetter. Legemiddelindustrien stilte 150 millioner dollar til rådighet for sine lobbyister for å støtte president Obamas helsereform.

Mot slutten av 2009 ble reformforslag vedtatt i begge kamrene i Kongressen, men kompromisser og endringer førte til at to ulike reformer samlet flertall. President Obama kalte vedtaket i Senatet 24. desember 2009 for historisk og uttalte at «Dette vedtaket bringer oss nærmere en slutt på en nesten hundre år lang kamp». Andelen av velgerne som uttrykte misnøye med president Obamas håndtering av helsereformsaken økte imidlertid fra 42% i juli, til 52% i august, og til 56% i desember 2009.

Forslagene som er vedtatt i de to kamrene i Kongressen skiller seg fra hverandre på en rekke viktige områder med hensyn til organisering og finansiering, delstatenes medvirkning, og spørsmålet om offentlig finansiering av abortinngrep.

* Representantenes hus vedtok 10. november 2009 et forslag som innebærer statlig (føderalt) finansiert helseforsikring for uforsikrede grupper. Denne reformen tar sikte på å dekke 36 millioner uforsikrede med statlig helseforsikring, mens 18 millioner da fortsatt vil være uten offentlig finansiert dekning. Vedtaket ble gjort med knappest mulig margin. Reformen hadde lav folkelig oppslutning i 2009, men etter avstemningen i Representantenes hus støttet 42% av befolkningen denne reformen mens 39% var imot den. En måned senere uttrykte 48% at de generelt er motstandere av reformforslagene i Kongressen og 35% er generelt for.
* Senatet vedtok 24. desember et annet forslag, med 60 mot 39 stemmer. Den innebærer et lovpålegg om helseforsikring av alle amerikanere, privat eller offentlig finansiert. Det trekkes opp retningslinjer for delstatenes forpliktelser, der også delstater som allerede har innført egne delstatsordninger må bidra. Senatets vedtak innebærer en blanding av pålegg for alle om å skaffe helseforsikring (med straff for den som ikke gjør det), behovsprøvd tilskudd til lavinntektsgrupper, subsidier i form av skattefradrag for arbeidsgivere som tilbyr dekningsordninger for sine ansatte og en utvidelse av dekningen i Medicaid. Den føderale regjeringen vil dekke kostnadene for utvidelsen av Medicaid de første årene (2014 til 2016), deretter vil det føderale bidraget dekke det meste av utgiftene, men andelen vil variere fra delstat til delstat. Utvidelsen av Medicaid vil gi helseforsikring 14 millioner som nå er uforsikrede. Ordningene for andre enkeltpersoner og arbeidsgivere forutsetter at disse selv bidrar til å finansiere helseforsikringen, som fortsatt for skal tilbys av private forsikringsselskaper. Samtidig innføres forbud mot å avvise private forsikringsavtaler med borgere som har en sykdomshistorie. Det forutsettes en større føderal bevilgning på 871 milliarder dollar over ti år til å forsikre fattige og lavinntektsgrupper. Av dette skal 483 milliarder dollar hentes inn ved innsparinger i Medicare-programmet. Modellen sikrer totalt sett helseforsikring for 31 millioner hittil uforsikrede borgere, mens 23 millioner forblir uforsikrede. Samtlige 58 demokratiske senatorer og de to uavhengige stemte for reformen, mens alle de 39 republikanske senatorene stemte imot.

Da begge kamre i Kongressen hadde fattet forpliktende men ulike reformvedtak, startet et arbeid utover januar 2010 med å sy disse sammen til én reform. Valget av en republikansk senator fra Massachusetts 19. januar medførte at republikanerne fikk negativt vetoflertall (filibustervotum) og kunne stoppe helsereformen. En endelig reform må vedtas i begge kamre før den eventuelt kan bli lov ved presidentens underskrift.

## Helsereform i 2010
Den 22. februar 2010 la president Obama fram et nytt reformforslag med en kostnad på 950 milliarder US$ over en tiårsperiode. Forslaget representerte en videreutvikling av Senatets opprinnelige reformvedtak og det ble spekulert i at forslaget kan vedtas av Kongressen uten republikanernes medvirkning. Planen ble avvist av republikanerne og presidenten møtte også vansker med å forene kongressrepresentanter fra eget parti bak forslaget.

Reformen skal gi 31 millioner amerikanere forsikring gjennom arbeidsgiver eller individuelt, men det ble ikke foreslått noen adgang til å forsikre seg hos myndighetene. Forslaget innebar oppretting av en føderal tilsynsetat overfor forsikringsselskapene, en øremerket formuesskatt på 2,9% som skal delfinansiere reformen, og avgiftsøkning på merkevaremedisiner. Parallelt med finansieringen inneholdt forslaget reformelementer som ifølge Det hvite hus vil redusere helseutgiftene med 100 milliarder US$.

Etter valget av en republikansk senator fra Massachusetts fikk Republikanerne såkalt negativt «filibuster-flertall», med 41 senatorer kan de etter suppleringsvalget i Massachusetts blokkere vedtak i Senatet ved å trekke debattene ut i tid. I februar 2010 la derfor Demokratene, anført av president Obama og flertallsleder Nancy Pelosi, om til en strategi hvor i stedet Senatets helsereform ble tatt opp til avstemning i Representantenes hus. Tanken var at Representantenes hus skulle sy sammen de to tidligere vedtakene ved ganske enkelt å slutte seg fullt til Senatets vedtak, i bytte mot et løfte om at et flertall bestående av Demokratene i Senatet deretter skulle gjøre visse modifiseringer av det det opprinnelige Senatsforslaget etter at Representantenes hus vedtok det. Det ble knyttet spenning til om et flertall av demokrater i Representantenes hus ville stole på en slik forsikring, og overlate til Senatsflertallet å støtte de endringene som «vippe-deomkratene» i Representantenes hus krevde.

### Health Care Reconciliation Act
President Obama brukte store deler av mars til å overbevise Demokratenes representanter om at Senatet ville etterleve forsikringen om å endre sluttvedtaket, og søndag 21. mars 2010 vedtok Representantenes hus å innføre helseforsikring for ytterligere 32 millioner amerikanere med en samlet kostnad fram til 2020 på 940 milliarder dollar. I samme periode skal delstatenes andel av finansieringen trappes opp til 10% av totalutgiftene. Ifølge den klargjorte tilleggsloven vil familier med husholdningsinntekt på mindre enn 400% av fattigdomsgrensen få tilskudd til helseforsikringen. Enkeltindivider eller pliktige arbeidsgivere som ikke tegner helseforsikring vil måtte betale ekstra skatt, med unntak av enkeltpersoner som er fritatt for forsikringsplikt fordi forsikring vil koste mer enn 8% av inntekten. Forsikringsselskapene vil få plikt til å forsikre alle som ønsker det, uten adgang til levetidsbegrensning av ytelser. Videre vil sjablongmodellen i Medicare oppheves, slik at Medicare-mottakere ikke lenger må dekke medisinkostnader mellom 2.830 og 4.550 dollar selv. Samtidig økes bunnfradraget i Medicare-skatten på privatpersoner, og forsikringsselskaper får ekstraskatt på luksuriøse helseforsikringer.

Samtlige 170 republikanske representanter stemte imot, mens 219 demokrater støttet forslaget og 34 demokrater stemte imot.
 Vedtaket ble signert av president Obama som lov tirsdag 23. mars 2010, under tittelen Health Care and Education Affordability Reconciliation Act of 2010. Etter at presidenten signerte lovforslaget startet Senatet behandlingen av en tilleggslov som inneholder de endringene som demokratene i Representantenes hus ble lovet, blant annet avgrensninger i henhold til abortinngrep og offentlig finansiering.

USAs høyesterett avgav en kjennelse 28. juni 2012 der den nye helselovgivningen ikke ble funnet grunnlovsstridig.

Under presidentvalgkampen i 2016 var motstand mot «Obamacare», som Health Care and Education Affordability Reconciliation Act blir kalt, en hovedsak på republikansk side. For president Donald Trump var fjerning av Obamacare en prioritert oppgave, og i mars 2017 la han fram et lovforslag som ville redusere krav til forsikringsdekning og dermed kostnader. Imidlertid greide han ikke å få tilstrekkelig mange av sine partifeller med på forslaget, og lovforslaget ble trukket tilbake. I mai 2017 ble et nytt lovforslag, American Health Care Act of 2017, vedtatt med knapp margin i Representantenes hus. I Senatet lyktes det ikke for Republikanerne å få flertall for verken dette alternativet til Obamacare eller for å fjerne Obamacare uten å erstatte det med noe annet.

## Referanser


## Eksterne lenker
* PBS Special Report:Healthcare Reform  hos PBS
* 
* US Health Policy Gateway.