Endokarditt

**Endokarditt** er en betennelse av hinnen (*endokardiet*) som dekker innsiden av hjertet samt overflatene av hjerteklaffene. Betennelsen sitter som regel i hjerteklaffene (enten de naturlige eller kunstige hjerteklaffer). Andre deler som kan være involvert er skilleveggen mellom høyre og venstre hjertekammer, hjertestrengene og hjerteveggen.

En endokarditt innebærer gjerne dannelsen av én eller flere *vegetasjon*er, som er ansamlinger av blodplater, kolonier av mikroorganismer samt noen få betennelsesceller. I subakutt infeksiøs endokarditt, kan vegetasjonen også inneholde en kjerne av granulomatøst vev som kan utvikle seg til bindevev eller bli forkalket.

Det finnes flere måter å klassifisere endokarditt på. Den enkleste er å klassifisere basert på årsaken som er enten *infeksiøs* eller *ikke-infeksiøs*, avhengig av om det er en mikroorganisme som er kilden til betennelsen eller ikke. Diagnosen baseres på funn ved undersøkelser som ekkokardiogram samt dyrkning av bakterier i blod (blodkultur).

## Infeksiøs endokarditt

Ettersom hjerteklaffene ikke har noen egen blodtilførsel så klarer ikke kroppens eget immunforsvar (slik som de hvite blodcellene) å komme fram til vevet i klaffene. Dersom en organisme (som for eksempel en bakterie) klarer å feste seg til klaffene og utvikle en vegetasjon, kan dermed ikke kroppen selv bli kvitt disse. I tillegg så vil mangelen på blodtilførsel også vanskeliggjøre klinisk behandling da eventuelle medisiner vil ha vanskelig for å komme inn i vevet på de infiserte hjerteklaffene.

Vanligvis flyter blodet uhindret gjennom hjerteklaffene, men dersom de har blitt skadet på ett eller annet vis (for eksempel i forbindelse med reumatisk feber), kan det oppstå turbulens i blodstrømmen, og dette kan igjen disponere for nedslag av bakterier.

### Klassifisering
Tradisjonelt har infeksiøs endokarditt blitt delt inn i de kliniske kategoriene *akutt* eller *subakutt* (fordi pasientene har en tendens til å overleve lenger i den subakutte varianten) endokarditt. Dette klassifiserer da både progresjonsraten og alvorligheten av sykdommen. I denne sammenhengen har subakutt bakteriell endokarditt (SBE) gjerne vært forårsaket av Streptokokker med lav virulens og milde til moderate symptomer som utvikler seg over uker og måneder, samt at den har en lav tilbøyelighet til å spre seg til andre systemer. Akutt bakteriell endokarditt (ABE) viser på den andre siden en kraftig utvikling over dager eller uker og er sannsynligvis forårsaket av *[[Staphylococcus aureus]]* som har en høyere virulens og bedre evne til å spre seg.

Denne terminologien er ikke lenger anbefalt i bruk. Begrepene *kort inkubasjon* (mindre enn omtrent seks uker) og *lang inkubasjon* (mer enn omtrent seks uker) er nå foretrukket.

Infeksiøs endokarditt kan også klassifiseres etter *positiv blodkultur* eller *negativ blodkultur*. Årsakene til endokarditt med negativ blodkultur kan være mikroorganismer som trenger lengre tid til dyrkning i laboratoriet for å kunne bli identifisert, eller fraværet av en organisme som i ikke-bakteriell trombotisk endokarditt. Noen patogener som kan gi endokarditt med negativ blodkultur, er *[[Aspergillus]]*, *[[Brucella]]*, Coxiella burnetii, *[[Chlamydiae]]* og *[[HACEK|HACEK bakterier]]*.

Rusmiddelavhengige sprøytebrukere kan introdusere infeksjoner som har en tendens til å flyte til høyresiden av hjertet (venesiden) hvor de der kan sette seg i triscupid klaffen. Disse infeksjonene er som regel forårsaket av Staphylococcus aureus. Hos andre pasienter, som ikke setter intravenøse injeksjoner, er endokarditten vanligvis på venstre siden av hjertet.

En annen form for endokarditt er den såkalte sykehuserhvervede endokarditten som innebærer at diagnosen endokarditt stilles hos en pasient som har vært innlagt i sykehus innen siste måned. Denne infeksjonen er vanligvis forårsaket av IV-katetere, TPN-linjer, innleggelse av pacemaker og andre invasive inngrep.

Til slutt er forskjellen mellom en endokarditt i egne klaffer og i proteseklaffer viktig for den kliniske behandlingen. Endokarditt i proteseklaffer kan videre deles inn i *tidlig* ( 2 måneder siden operasjonen). En «tidlig» endokarditt i en proteseklaff skyldes som regel en forurensning under operasjonen eller en postoperativ bakteriell forurensning, som vanligvis er sykehuserhvervet. «Sene» proteseklaff-endokarditter er vanligvis forbundet med en «vanlig» infeksjon av mikroorganismer.

### Årsaker
Som tidligere nevnt er et turbulent blodløp rundt klaffene en risikofaktor for koagulering (blodlevring) og utvikling av endokarditt. Klaffene kan ha fått skadene enten medfødt, fra kirurgi, ved autoimmune mekanismer eller som en konsekvens av høy alder. Den skadede delen av hjerteklaffen blir dekket av en trombe, noe som også er kjent som ikke-bakteriell trombotisk endokarditt (NTBE).

I et individ med normal helse vil en bakteriemi (hvor bakterier kommer inn i blodstrømmen ved mindre kutt eller sår) vanligvis raskt håndteres av immunforsvaret. Dersom en hjerteklaff er skadet og dekket med en bit koagulert blod, vil klaffen gi et sted hvor bakteriene kan feste seg, og danne grunnlaget for en infeksjon.

Bakteriemien er som regel forårsaket av en tannbehandlingsprosedyre (i de fleste tilfeller på grunn av *[[streptococcus viridans]]* som hører hjemme i munnhulen) som en plakkfjerning/rengjøring eller trekkingen av en tann. Det er derfor viktig at tannlegen eller helsepersonellet som utfører prosedyrene blir fortalt om alle hjerteproblemer før man starter behandlingen. Antibiotika blir gitt til pasienter med visse hjerteproblemer som en profylaktisk behandling.

En annen årsaksgruppe er forårsaket av store mengder bakterier som kommer inn i blodomløpet ved tarmkreft (stort sett *[[Streptococcus bovis]]*), alvorlige urinveisinfeksjoner (stort sett *[[enterococci]]*) og illegale rusmidler inntatt intravenøst (*[[Staphylococcus aureus]]*). I situasjoner hvor et stort antall bakterier kommer inn i blodomløpet kan også en normal hjerteklaff bli infisert. Det er som regel en av de mest virulente organismene (som *Staphylococcus aureus*) som er ansvarlig for å infisere en normal hjerteklaff. Se også under for andre.

### Kliniske funn
* Feber av ukjent årsak.
* Vedvarende tilstedeværelse av mikroorganismer i blodomløpet, bekreftet av flere blodkulturer.
* Vegetasjoner på hjerteklaffene påvist med ekkokardiogram som noen ganger kan forårsake nye eller endrede bilyder med vekt på bilyder som indikerer lekkasje/insuffisiens i klaffene.
* Vaskulære funn: Septisk emboli (kan forårsake hjerneslag i isselappen av hjernen eller koldbrann i fingrene), Janeways lesjoner, hjerneblødninger, konjunktival blødninger, splintblødninger og så videre.
* Immunologiske funn: glomerulonefritt, Oslers knuter, Roths flekker på netthinnen, positiv serum for reumatoid feber.

### Diagnose
Den viktigste undersøkelsen er dyrkning av blodkultur.
Generelt sett så bør en pasient fylle alle vilkårene i Duke kriteriene for å kunne stille diagnosen endokarditt.

Siden Duke kriteriene legger så stor vekt på resultatene av ekkokardiogramundersøkelser, har det blitt forsket mye på når man skal bestille et ekkokardiogram basert på tegn og symptomer for å kunne finne skjult endokarditt i pasienter som er rusmiddelavhengige sprøytebrukere og andre pasienter. *Dessverre så er denne forskningen over 20 år gammel, og det er mulig at endringer i epidemiologien til endokarditt og slike bakterier som [[staphylococcus]] gjør resultatene unøyaktig lave.*

**Blant pasienter som ikke bruker ulovlige droger og har feber på legevakten** er det mindre enn en 5 % risiko for skjult endokarditt. Mellors fant i 1987 ingen tilfeller av endokarditt eller staphylococcus bakteriemier blant 135 pasienter med feber på *legevakten*. Øvre konfidensintervall for 0 % av 135 er 5 %, så for statistiske grunner er det opp til 5 % risiko for endokarditt blant disse pasientene. I motsetning så fant Leibovici at blant 113 tilfeldige voksne pasienter *lagt inn på sykehus* på grunn av feber, var to av tilfellene (1,8 % med KI 95 %: 0 % til 7 %) endokarditt.

**Blant pasienter som bruker ulovlige droger og har feber på legevakten** er det omtrent 10&nbsp; til 15 % tilfeller av endokarditt. Dette estimatet blir ikke forandret av om legen tror at pasienten har en triviell forklaring på feberen. Weisse fant at 13 % av 121 pasienter hadde endokarditt. Marantz fant også endokarditt i 13 % blant pasienter på legevakten med feber. Samet fant 6 % blant 283 slike pasienter, men etter å ha utelukket pasienter med en initiell tilsynelatende alvorlig sykdom som en foklaring på feberen (inkludert 11 tilfeller av sikker endokarditt), var det 7 % igjen med endokarditt.

**Blant pasienter med stafylokokkal bakteriemi (SAB)** fant en undersøkelse en forekomst på 29 % av endokarditt med SAB pådratt utenfor sykehus mens 5 % ble funnet å være sykehuserhvervede SAB. Det var kun 2 % av variantene som var resistent mot meticillin så disse tallene kan være lavere i områder med høyere resistens.

Ekkokardiografi
Transthorakalt ekkokardiogram har en følsomhet og nøyaktighet på omtrent 65 % og 95&nbsp; dersom den undersøkende legen mener det er 'høy grad' eller 'nesten sikkert' at det foreligger endokarditt.

Blodkultur: >3 venøse blodprøver fra tre forskjellige steder

EKG

Brystrøntgen (Lungeemboli ved tilfeller på høyre hjerteklaffer)

#### Dukes kriterier
##### Hovedkriterier
Positiv blodkultur for infeksiøs endokarditt
Typiske mikroorganismer konsistente med IE fra to separate blodkulturer som listet nedenfor:
* viridans streptococci, Streptococcus bovis, eller HACEK-gruppen, eller
* pådratt Staphylococcus aureus eller enterococci, til tross for mangel av et påvist fokus, eller mikroorganismer konsistente med IE fra flere positive blodkulturer definert som følger:
** to positive kulturer av blodprøver tatt mer enn tolv timers intervall, eller
** samtlige av tre eller et flertall av fire separate blodkulturer hvor den første og siste prøven er tatt med minst en times intervall

Bevis på endokardiell påvirkning
Et positivt ekkokardiogram for IE definert som:
* oscillerende intrakardiell masse på ventil eller støttestrukturer i veien til tilbakeslående strømmer, eller på implantert materiell til tross for en alternativ anatomisk forklaring, eller
* abscess, eller
* ny delvis gjenåpning av kunstig ventil eller ny ventiltilbakeslag (forverring eller endring av eksisterende bilyd er ikke tilstrekkelig)

##### Bikriterier
* Predisponerende faktorer (skadde klaffer, mekanisk ventil etc.)
* Feber over 38 grader celsius
* Immunologiske problemer som Glomerulonefritt og Oslers knuter
* Positiv blodkultur
* Bevis på embolier

### Mikroorganismer
Det er mange typer av organismer som kan forårsake endokarditt. Disse blir som regel identifisert ved en blodkultur, hvor en prøve av pasientens blod blir blandet i en buljongoppløsning hvor enhver bakterieoppvekst blir funnet og identifisert.

Alfahemolytiske streptokokker, som er tilstede i munnen er ofte den identifiserte organismen dersom en tannbehandling har forårsaket bakteriemien.

Dersom bakteriemien ble introdusert gjennom huden, f.eks. under kirurgi, under venekateterisering eller hos en sprøytebruker, er *Staphylococcus aureus* en vanlig årsak.

En tredje viktig årsak til endokarditt er *[[enterokokker]]*. Disse bakteriene kommer inn i blodomløpet via abnormaliteter i tarmen eller urinveiene. *Enterococcier* blir mer og mer ansett som en årsak under sykehuserhvervet endokarditt. Dette til forskjell fra alfahemolytiske streptokokker og *Staphylococcus aureus* som er årsaker hvor endokarditten er pådratt utenfor sykehus.

Noen organismer kan gi verdifulle hint om årsaken til tilstanden, da de har en tendens til å være veldig spesifikke.
**[[Candida albicans]]* er en sopp som er forbundet med sprøytebrukere og de med nedsatt immunforsvar.
**[[Pseudomonas]]artene* som er en veldig motstandsdyktig organisme som trives i vann, og kan følge droger som har blitt tilsatt drikkevann. *P. aeruginosa kan infisere et barn gjennom et sår i foten og kan forårsake både endokarditt og septisk artritt.
**[[Streptococcus bovis]]* og *[[Clostridium septicum]]* som begge finnes naturlig i innvollene, er assosiert med tarmkreft. Når en av disse identifiseres som den forårsakende organismen i endokarditt, blir det som regel utført en koloskopi på grunn av faren for spredning av tarmbakterier forårsaket av svulstens nedbrytning av barrieren mellom bukhulen og blodkarene som forsyner innvollene.
* HACEK-organismer er en gruppe bakterier som er tilstedeværende i gommene i munnen, og finnes ofte hos rusmiddelavhengige sprøytebrukere som forurenser sprøytene med spytt. Pasienter kan også ha en historikk med dårlig tannhygiene, eller allerede tilstedeværende klaffesykdom.

### Behandling
Høye doser antibiotika blir gitt intravenøst for å maksimere diffusjonen av antibiotiske molekyler inn i vegetasjonen(e) fra blodet som fyller hjertekamrene. Dette er nødvendig siden hverken hjerteklaffene eller vegetasjonene som vokser på dem, har egen blodtilførsel. Antibiotika må gis under lang tid, typisk fra to til seks uker. Spesifikk medisinering avhenger av klassifiseringen av endokarditten som akutt eller subakutt. Akutt endokarditt tilsier en behandling for Staphylococcus aureus med oxacillin eller vancomycin i tillegg til behandling mot gram-negative organismer). Endokarditt forårsaket av en sopp tilsier en spesifikk antimykotisk behandling som for eksempel amphotericin B.

I akutt endokarditt vil man umiddelbart starte med empirisk antibiotikabehandling etter at blodprøvene til blodkulturen er tatt, men før dyrkningssvaret foreligger. Dette involverer som regel intravenøs medisinering med oxacillin og gentamicin inntil man kan starte en mer spesifikk behandling i henhold til svaret på blodkulturen.

I subakutt endokarditt vil man begynne antibiotisk behandling basert på hvilken mikroorganisme som er involvert. Dette innebærer å vente på resultatet av blodkulturen. Umiddelbar behandling vil da fokusere på å behandle symptomene.

Den vanligste organismen som er ansvarlig for infeksiøs endokarditt er Streptococcus viridans som er meget sensitiv for Penicillin. Høye intravenøse doser med Crystalline Penicillin 20L hver 4. time over to uker er anbefalt behandling og er fortsatt den foretrukkede medisinen. Det her viktig å merke seg at den antibiotiske behandlingen er avhengig av svaret på blodkulturen.

En annen behandling som benyttes for endokarditt er den såkalte *[[#Korttidsbehandling|korttidsbehandlingen]]* som er et to ukers behandlingsregime med benzyl penicillin IV som kan være tilstrekkelig mot Streptococcus viridans og Streptococcus bovis så lenge følgende forutsetninger er tilstede:

* Endokarditt i egne klaffer (ikke proteseklaffer)
* En MIC ≤ 0,1 mg/l
* Ingen alvorlige prognostiske faktorer som hjertesvikt, aortainsuffisiens eller ledningsforstyrrelser i hjertet
* Ingen tegn til trombose
* Ingen vegetasjoner over 5&nbsp;mm i diameter
* Klinisk respons innen syv dager

#### Korttidsbehandling
For pasienter hvor blodkulturen påviser den ansvarlige organismen, bør man utføre kulturfølsomhetsrapporter for å kunne behandle pasienten i tillegg til bruken av to antibiotika mot bakterier i minst to uker, som en kombinasjonsbehandling.

Kirurgisk fjerning av infisert materie, og bytte av klaffer, er nødvendig for pasienter som ikke klarer å bli kvitt mikroorganismene fra blodet som et resultat av terapien med antibiotika, samt for pasienter som utvikler hjertesvikt etter en ødeleggelse av en infisert klaff. En klaff som fjernes blir som regel erstattet med en kunstig klaff som enten kan være mekanisk (metall), eller hentet fra et dyr som for eksempel en gris (dette kalles for en bioprostetisk klaff). Andre indikasjoner som kan bety en operasjon er:
* Ustabil proteseklaff eller obstruksjon
* Vedvarende septisk emboli, mykotisk aneurisme
* Store vegetasjoner
* Formasjoner av abscesser
* Tidlig lukking av mitralklaffen
* Gramnegative organismer

Infeksiøs endokarditt er assosiert med en 25 % dødsrate.

## Ikke-infeksiøs endokarditt
Ikke-infeksiøs eller marantisk endokarditt opptrer sjeldent. En form for steril endokarditt er også kjent som Libman-Sacks endokarditt. Denne formen opptrer oftere i pasienter med lupus erythematosus og antiphospholipid syndrom. Ikke-infeksiøs endokarditt kan også oppstå i kreftpasienter, da særlig mucinous adenocarcinoma.

## Referanser


## Eksterne lenker
* 
*  Informasjon om endokarditt fra Seattle Children's Hospital Heart Center