Premenstruelt syndrom

**Premenstruelt syndrom** (**PMS**) (også kalt **PMT** eller **premenstruelle spenninger**) er en samling av fysiske, psykologiske og emosjonelle symptomer knyttet til kvinnens menstruasjonssyklus. De fleste kvinner i fertil alder (opp til 85&nbsp;%) oppgir å ha opplevd fysiske symptomer i forbindelse med menstruasjonssyklusen, som for eksempel oppblåsthet og ømme bryster. Den medisinske definisjonen av PMS derimot, er begrenset til et regelmessig mønster av emosjonelle og fysiske symptomer som bare oppstår under lutealfasen av menstruasjonssyklusen, og som er «alvorlige nok til å påvirke kvinnens livskvalitet/virke forstyrrende inn på visse områder av livet». Disse symptomene er vanligvis forutsigbare og forekommer regelmessig i løpet av de ti siste dagene før menstruasjon. Vanligvis forsvinner symptomene enten rett før eller rett etter at menstruasjonsblødningen starter.

Bare en liten prosentandel av kvinner (2 til 5&nbsp;%) har betydelige premenstruelle symptomer som avviker fra det normale ubehaget som friske kvinner ofte forbinder med menstruasjonen.

Kulturelt sett blir forkortelsen PMS brukt i mange land for å referere til problemer forbundet med menstruasjon, og den brukes ofte i uformelle settinger. I slike sammenhenger blir syndromet sjeldent nevnt ved sitt fulle navn, og assosiasjonene som er knyttet til referansen PMS er ofte mer omfattende enn den kliniske definisjonen av premenstruelt syndrom.

## Symptomer
Mer enn 200 ulike symptomer har vært forbundet med PMS, men de tre mest fremtredende er irritabilitet, spenninger og dysfori (nedstemthet). Vanlige emosjonelle og uspesifikke symptomer er stress, angst, vanskeligheter med å falle i søvn (insomni), hodepine, tretthet, humørsvingninger, økt emosjonell følsomhet, og endringer i libido. De fleste formelle definisjonene av PMS krever at emosjonelle symptomer er de viktigste plagene. Dersom det utelukkende dreier seg om fysiske symptomer knyttet til menstruasjonssyklusen, som oppblåsthet, magekramper, forstoppelse, hevelse eller ømhet i brystene, syklisk akne og ledd- eller muskelsmerter, stiller man ikke diagnosen PMS.

De enkelte symptomene, og intensiteten av i disse, varierer fra kvinne til kvinne, og til og med fra syklus til syklus. De fleste kvinner som lider av premenstruelt syndrom, opplever som regel bare noen få av de mange mulige symptomene, og da i et relativt forutsigbart mønster. I typiske definisjoner av PMS, må symptomene være tilstede i løpet av ti dager umiddelbart før menstruasjonsstart, og må ikke være til stede i minst en uke mellom menstruasjonsstart og eggløsning. Selv om intensiteten av symptomene kan variere noe, krever de fleste definisjoner at en kvinnes unike kombinasjon av symptomer må være tilstede i flere suksessive sykluser.

## Risikofaktorer
* Høyt inntak av koffein
* Stress
* Økende alder
* Tidligere erfaringer med depresjon
* Forekomst av PMS i familien
* Ernæringsmessige faktorer (lave nivåer av enkelte vitaminer og mineraler, særlig magnesium, mangan og vitamin E)

Familiehistorien er ofte en god indikator på hvor stor sannsynligheten er for å få premenstruelt syndrom; studier viser at konkordansen (prosentvis samsvar) er to ganger høyere blant eneggede tvillinger, sammenlignet med toeggede tvillinger. Selv om forekomsten av premenstruelt syndrom er høy blant kvinner med affektive lidelser som depresjon og bipolar lidelse,  er det ikke blitt klarlagt om det finnes en årsakssammenheng.

B-vitaminer, særlig vitamin B6, kan også hjelpe mot PMS.

## Diagnostikk
Det finnes ingen laboratorietester eller unike somatiske funn som kan bekrefte diagnosen PMS. Tre nøkkelfaktorer er imidlertid:

* Kvinnens hovedplage er ett eller flere av de emosjonelle symptomene som forbindes med PMS (de vanligste er irritabilitet, spenninger, og/eller nedstemthet).
* Symptomene oppstår forutsigbart under den luteale (premenstruelle) fasen, avtar eller forsvinner forutsigbart kort tid før eller under menstruasjonen, og forblir fraværende i fasen før eggløsning.
* Symptomene må være alvorlige nok til at de forstyrrer eller påvirker kvinnens hverdag.

For å kunne etablere et mulig mønster, kan en lege be en kvinnelig pasient om å føre en kalenderoversikt over symptomene hun har i løpet av minst to menstruasjonssykluser. Dette vil kunne bidra til å konstatere om symptomene faktisk er begrenset til den premenstruelle fasen, og om de er forutsigbare og tilbakevendende. En rekke standardiserte instrumenter/verktøy er blitt utviklet for å beskrive PMS, så som *Calendar of Premenstrual syndrome Experiences (COPE)* , *Prospective Record of the Impact and Severity of Menstruation (PRISM)*, og *Visual Analogue Scales (VAS)* .

I tillegg må andre forhold som kan være årsaker til symptomene, utelukkes. En rekke medisinske tilstander kan bli verre ved menstruasjon. Dette kalles *menstrual magnification* . Dette kan lede pasienten til å tro at hun har PMS, selv om symptomene skyldes andre, underliggende tilstander, som for eksempel anemi, hypotyreose (lavt stoffskifte), spiseforstyrrelser og rusmiddelavhengighet. Et viktig trekk er at disse tilstandene også kan forekomme utenfor lutealfasen. Tilstander som kan forsterkes i den premenstruelle fasen, inkluderer depresjon eller andre affektive lidelser, migrene,
epilepsi og krampelidelser, utmattelse, irritabel tarm, astma og allergier. Mulige problemer i andre aspekter av det kvinnelige reproduksjonssystemet må også utelukkes. Dette kan være dysmenoré (smerter under, snarere enn før, menstrusajon), endometriose, perimenopause, og bivirkninger som følge av p-pillebruk.

Selv om det ikke eksisterer generell enighet om hva som regnes som PMS, bruker man vanligvis to definisjoner i forskningsprogrammer:

* The National Institute of Mental Health Research i USA sammenligner symptomintensiteten i de 5-10 første dagene i syklusen med seks dagers-intervallet før menstruasjonsstart. For å kunne kvalifisere som PMS, må symptomintensiteten øke minst 30&nbsp;% de seks siste dagene før menstruasjonen. I tillegg må dette mønsteret dokumenteres for minst to påfølgende sykluser.
* Definisjonen som er formulert ved University of California i San Diego, krever både affektive (emosjonelle) og somatiske (fysiske) symptomer i løpet av fem dager før menstruasjonen i tre påfølgende sykluser, og disse symptomene må ikke være tilstede under pre-ovulasjonsdelen av syklusen (dagene 4 til 13). I denne definisjonen omfatter de affektive symptomene symptomer som depresjon, sinneutbrudd, irritabilitet, angst, forvirring, og sosial tilbaketrekning. Somatiske symptomer omfatter symptomer som ømme bryster, oppblåst mage, hodepine, og hovne hender og føtter.

## Årsak
Man forstår ikke fullt ut hva som forårsaker PMS. De eksakte årsakene til PMS er ikke helt og holdent kjent. Selv om PMS er knyttet til lutealfasen, viser målinger at nivået av kjønnshormoner er innenfor normalområdet. Innenfor tvillingforskning har man funnet at konkordansen av PMS er dobbelt så høy hos eneggete tvillinger som hos toeggete tvillinger, hvilket antyder muligheten for en genetisk komponent. I dagens forskning har man en teori om at interaksjonen mellom sentralnervesystemets nevrotransmittere og kjønnshormoner påvirkes. PMS antas å være knyttet til serotoninaktiviteten (en nevrotransmitter) i hjernen.

Genetiske faktorer ser også ut til å spille en rolle, siden konkordansraten er to ganger høyere hos eneggete tvillinger enn den er hos toeggete tvillinger. Foreløpige undersøkelser tyder på at opptil 40&nbsp;% av kvinner med symptomer på PMS har en betydelig nedgang i beta-endorfinnivået i blodserumet. Beta-endorfin er en naturlig {0}opioid{/0} nevrotransmitter som har affinitet for og binder seg til den samme reseptoren som er tilgjengelig for heroin og andre opiater. Enkelte forskere har registrert likheter mellom PMS-symptomer og symptomer ved opiatabstinens.

En rekke evolusjonære begrunnelser for syndromet har blitt foreslått. En av disse er teorien om at PMS er et epifenomen av den naturlige seleksjonen som tilfaller andre faser av den hormonelle syklusen, ved at PMS fører til «intensivering av mannlig iver ved neste fruktbare fase», og at symptomene leder kvinnen til å avvise infertile menn. *»… Et partnerskap mellom en ufruktbar mann og en potensielt fruktbar kvinne vil ha en tendens til å bryte sammen, hvilket igjen vil gi anledning til å danne et nytt partnerskap.* *Jo større grad av fiendtlighet fra den premenstruelle kvinnens side, desto raskere vil en fruktbar parring kunne skje.* " Enhver teori måtte kunne redegjøre for hvorfor fenomenet har vedvart over betydelig evolusjonær tid, da PMS ser ut til å affisere en dyreart som bavianer også.

## Behandling/Håndtering
Mange typer behandlinger for PMS har blitt foreslått, inkludert endringer i kosthold eller livsstil. Ved medisinsk behandling er man primært opptatt av hormonelle inngrep og bruk av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI).

* Støtteterapi, herunder evaluering, oppmuntring og informativ rådgivning, er en viktig del av behandlingen for å hjelpe pasienten til å få tilbake kontrollen over livet sitt. I tillegg har enkelte studier vist at aerob trening kan være til hjelp. Enkelte PMS-symptomer kan reduseres ved å ha en sunn livsstil: mindre koffein, sukker og salt, og mer fiber, i kosten og tilstrekkelig hvile og søvn.
* Kostholdsstudier indikerer at kalsium-tilskudd (1200 mg/d) kan være nyttig. Vitamin E (400 IE/d) har også vist seg å ha en viss effekt. Behandling med andre typer kostholdssupplementer har blitt foreslått, men forskningen på disse er så langt ufullstendig: Vitamin B6, magnesium, mangan og tryptofan.
* SSRI kan brukes til å behandle alvorlig PMS. Disse stoffene kan også gis midlertidig når man forventer at symptomene vil oppstå. Selv om midlertidig bruk av SSRI kan være mer akseptabelt for enkelte kvinner, kan dette være mindre effektivt enn ved regelmessig inntak.
* Hormonelle inngrep av ulike slag:
** Bruk av hormonell prevensjon er vanlig; de vanligste er p-piller og p-plaster. Denne formen for medisinering kan forårsake PMS-relaterte symptomer hos enkelte kvinner, mens den kan redusere de fysiske symptomene hos andre kvinner. De lindrer ikke emosjonelle symptomer.
** Progesteron har vært brukt i mange år, men effekten av dette har ikke blitt tilstrekkelig dokumentert.
** Gonadotropin-frigjørende hormonagonister kan være nyttige ved alvorlige former for PMS, men disse har sine egne sett med betydelige potensielle bivirkninger.
* Vanndrivende midler har blitt brukt til å håndtere vannoppsamlinger i kroppen. Spironolakton har vært vist seg å være nyttig ifølge enkelte studier.
* Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (for eksempel ibuprofen) brukes for å lindre smerte.
* Nattlysolje, som inneholder gammalinolensyre (GLA), sies å være effektivt mot PMS-ubehag, men dette mangler vitenskapelig støtte.
* Det er rapportert at klonidin har hjulpet et betydelig antall kvinner hvis PMS-symptomer har sammenfalt med en brå nedgang i beta-endorfinnivåene på en månedlig basis.
* Kyskhetstre (chasteberry) har blitt brukt av kvinner i tusener av år for å lindre symptomer relaterte til menstruasjonsproblemer. Det antas at noen av komponentene som finnes i kyskhetstreet, påvirker hypofysen til å balansere hormonnivået.
* DL-fenylalanin kan redusere eller hindre symptomer på PMS hos enkelte kvinner, men er bare effektivt når PMS sammenfaller med en brå nedgang i beta-endorfin-nivåer.
* Nyere funn tyder på at en daglig behandling med johannesurt (Hypericum perforatum) kan bedre de vanligste fysiske og atferdsmessige symptomene som er forbundet med PMS.

## Prognose
PMS er generelt sett en stabil diagnose. Kvinner med PMS opplever å ha de samme symptomene med samme intensitetsgrad i slutten av hver syklus i årevis.

Behandling av spesifikke symptomer hjelper som regel til å symptomene i sjakk. Selv uten behandling har symptomene en tendens til å avta hos kvinner i perimenopausen, og til å forsvinne helt ved overgangsalder.

Kvinner som har PMS har en økt risiko for klinisk depresjon.

## Epidemiologi
Antallet kvinner som opplever PMS avhenger av hvor streng definisjonen av PMS man velger å bruke er. Mens 80&nbsp;% av menstruerende kvinner har opplevd minst ett symptom som kunne tilskrives PMS, varierer anslagene for prevalens fra 3&nbsp;% til 30&nbsp;%.

Emosjonelle symptomer som følelsesmessig ustabilitet er både mer konsistente og mer invalidiserende enn somatiske symptomer som for eksempel oppblåsthet. En kvinne vil som regel oppleve de emosjonelle symptomene som mer konsekvente og forutsigbare, mens fysiske symptomer kan komme og gå. De fleste kvinner opplever de fysiske symptomene knyttet til PMS som mindre forstyrrende enn de emosjonelle symptomene.

## Historie
PMS ble opprinnelig sett på som en innbilt sykdom.  Når kvinner først begynte å rapportere disse symptomene, ble de ofte fortalt at det «bare var i hodet». Interessen for PMS begynte å øke etter at diagnosen ble brukt som forsvarsbevis i strafferetten i Storbritannia tidlig på 1980-tallet.

Studiet av PMS ble frambrakt av mange deltakere i samfunnet. Leger og forskere studerer og behandler anerkjente medisinske tilstander. For å kunne ha en innvirkning, må eksistensen av, og betydningen av en sykdom være sosialt akseptert. Kvinner har bidratt til økt interesse for PMS og til samfunnets aksept av PMS som en sykdom. Det hevdes at kvinner er delvis ansvarlig for medikaliseringen av PMS. Ved å legitimere denne lidelsen har kvinner bidratt til den sosiale konstruksjonen av PMS som en sykdom. Det har også blitt hevdet at den offentlige debatten om PMS og PMDD (premenstruell dysforisk lidelse) ble påvirket av organisasjoner som hadde en egeninteresse i utfallet, deriblant feminister, APA (American Psychiatric Association), leger og forskere.

Studiet av PMS-symptomer er ikke av ny dato. Debatten rundt definisjonen og gyldigheten av dette syndromet har en lang historie. Som nevnt over økte den offentlige oppmerksomheten rundt PMS på 1980-tallet. Frem til dette tidspunktet var det gjort lite forskning på PMS, og syndromet ble ikke sett på som et sosialt problem. Gjennom kliniske forsøk og feministenes arbeid begynte man å se på PMS i en sosial kontekst.

## Alternative synspunkter
Noen leger foreslår muligheten av at PMS kan være en sosialt konstruert lidelse.

Tilhengere av den medisinske validiteten av PMS viser til studier av et lignende problem, premenstruell dysforisk lidelse (PMDD). Studier har vist en sammenheng mellom selvrapporterte emosjonelle plager og serotoninnivået hos kvinner med PMDD, målt med positronemisjonstomografi (PET). Behandling med SSRI har også vist en konsekvent effekt på PMDD i sammenligning med placebo. Men denne diagnosen har vært kontroversiell (ikke minst med hensyn til innflytelsen fra den farmasøytiske industrien, se nedenfor), og det er på vitenskapelig grunnlag blitt satt spørsmålstegn ved om hvorvidt det kan dreie seg om en medikalisering.

Men de fleste tilhengere av synet på PMS som en sosial konstruksjon bestrider ikke den medisinske statusen til PMDD. De mener snarere at PMDD og PMS ikke er relaterte i det hele tatt; PMDD er et produkt av hjernens kjemi, PMS et produkt av en hypokondrisk kultur. Mange vestlige studier av PMS baseres utelukkende på selvrapportering. Ifølge Carol Tavris, er kvinner i Vesten sosialt betinget til å forvente PMS eller i det minste vite om syndromets påståtte eksistens, og rapporterer derfor tilsvarende symptomer.

Et annet syn hevder at PMS blir diagnostisert for ofte eller med urette i mange tilfeller. En rekke problemer, som kronisk depresjon, infeksjoner og utbrudd av frustrasjon, kan bli feildiagnostisert som PMS dersom de tilfeldigvis skulle oppstå samtidig med den premenstruelle perioden. Denne teorien hevder at PMS blir brukt som en forklaring på utbrudd av raseri eller sorg, også når PMS ikke er den primære årsaken.

Bruken av flere ulike SSRI i behandlingen av PMS har forårsaket en del kontroverser. Produsentene av Prozac (i Norge: Fontex) begynte å markedsføre den generiske varianten fluoksetin under navnet Sarafem for behandling av PMS. Dette falt sammen med tapet av patentet på Prozac, hvilket har ført til antydninger om at motivene bak denne markedsføringen ikke bare er edle. Nylig er en p-pille ved navn drospirenon (Yaz) blitt den eneste p-pillen som er godkjent for behandling av PMDD. Markedsføringen av Yaz fokuserer på dette aspektet av medikamentet.

## Referanser


## Eksterne lenker
* Kunnskapssenteret om PMS
* Helsebibliotekets sider om kjønn og seksualitet
* Pasienthåndboka om PMS
* PMS i oppslagsverket BMJ Best Practice
* National Association for Premenstrual Syndrome
* Helsebibliotekets emnesider om PMS
* MayoClinic.com ved Mayo klinikken
* Direct Online Health Encyclopaedia: Premenstrual syndrome (UK)  at NHS
* «Premenstrual Syndrome (PMS) (Premenstrual Tension)» i Merck Manual