Influensa A(H1N1)-pandemien 2009

**Influensa A(H1N1)-pandemien 2009** var en pandemi utløst av A(H1N1)-viruset (svineinfluensa) og varte fra tidlig 2009 til sent 2010. Dette var den andre pandemien som involverte H1N1-influensaviruset. Det første utbruddet var spanskesyken 1918–1920. Utbruddet i 2009 ble først oppdaget i Mexico by 22. april 2009.  

Da viruset først ble beskrevet i april 2009, var det tilsynelatende en ny stamme av H1N1-viruset. Dette oppsto da et tidligere virus hos svin og menneskelig influensavirus ble blandet med et eurasisk griseinfluensavirus, og dette førte til uttrykket «svineinfluensa». Det anslås at 11–21 prosent av verdens befolkning fikk sykdommen, og antall døde ble anslått til et sted mellom 151 000–579 000 mennesker.  
]

Til forskjell fra tidligere influensavarianter, rammet ikke dette utbruddet primært de over 60 år. Dette gjorde H1N1-pandemien svært uvanlig og ukarakteristisk.  

Selv for mennesker som i utgangspunktet var friske, utviklet en liten prosentandel lungebetennelse eller akutt luftveissyndrom (ARDS). Dette viser seg med økte pustevansker og forekommer typisk tre til seks dager etter de første symptomene. Lungebetennelsen forårsaket av influensa kan være enten direkte viral lungebetennelse eller en sekundær bakteriell lungebetennelse. En artikkel fra New England Journal of Medicine fra november 2009 anbefalte at influensapasienter med røntgenbilder som indikerte lungebetennelse, skulle medisineres med både antivirale midler og antibiotika. Spesielt var det et advarselstegn hvis et barn (og antagelig en voksen) så ut til å bli bedre, for deretter å få tilbakefall med høy feber. Dette tilbakefallet kunne være bakteriell lungebetennelse.
## Historie
Opprinnelig kalt et utbrudd, ble H1N1-infeksjon epidemien først anerkjent i staten Veracruz, Mexico. Da ble det bevist at viruset hadde vært til stede i flere måneder før det offisielt ble kalt en "epidemi".  Den meksikanske regjeringen stengte de fleste av Mexico bys offentlige og private fasiliteter i et forsøk på å stanse spredning av viruset. Viruset fortsatte imidlertid å spre seg globalt, og smittede mennesker overveldet klinikker i noen områder. I slutten av april erklærte Verdens helseorganisasjon (WHO) for første gang et "folkehelsetilfelle av internasjonal bekymring" -- eller PHEIC.  I juni stanset WHO og det amerikanske folkehelseinstituttet (CDC) å telle saker. De erklærte utbruddet som en pandemi.  

Til tross for at det uformelt kalles "svineinfluensa", kan ikke H1N1-influensaviruset spres ved å spise svinekjøtt eller svinekjøttprodukter;   på samme måte som andre influensavirus, smittes det vanligvis fra person til person gjennom luftveisdråper.  Symptomene varer vanligvis 4–6 dager.  Antivirale midler (oseltamivir eller zanamivir) ble anbefalt for de med mer alvorlige symptomer eller de i en risikogruppe. 

Pandemien begynte å avta i november 2009, og i mai 2010 var det en kraftig tilbakegang i antallet tilfeller.  10. august 2010 kunngjorde generaldirektøren for WHO, Margaret Chan, slutten på H1N1-pandemien,  og at H1N1-influensa-hendelsen har flyttet inn i den post-pandemiske perioden. I henhold til den nyeste WHO-statistikken (fra juli 2010) har viruset drept mer enn 18 000 mennesker siden det dukket opp i april 2009, men de sier samtidig at den totale dødeligheten (inkludert ubekreftede og urapporterte dødsfall) fra H1N1-stammen "uten tvil [er] høyere".   Kritikere hevdet at WHO hadde overdrevet faren og spredt "frykt og forvirring", snarere enn "øyeblikkelig informasjon".  WHO innledet etter hvert en etterforskning for å avgjøre  om den hadde "skremt folk unødvendig".  En oppfølgingsstudie av influensa som ble gjort i september 2010, fant at "risikoen for alvorligste komplikasjoner ikke var forhøyet hos voksne eller barn."  I det vitenskapelige tidsskriftet *PLoS ONE*, fra 5. august 2011, anslår forskere at den globale H1N1 globale infeksjonsraten var 11–21 prosent. Det er lavere enn det som ble forventet tidligere.  I 2012 viste imidlertid forskning at så mange som 579 000 mennesker kunne ha blitt drept av sykdommen, da bare de omkomne som ble bekreftet ved laboratorietesting, ble inkludert i det opprinnelige antallet. Dette betydde at mange av dem som ikke hadde tilgang til helsetjenester, falt ut av statistikken. De fleste av disse dødsfallene skjedde i Afrika og Sørøst-Asia. Eksperter, inkludert WHO, er enige om at anslagsvis 284 500 mennesker ble drept av sykdommen.     

Den 24. april forordnet en rekke stater, deriblant Nicaragua, Peru, Costa Rica, Chile, Brasil, Canada og Colombia, flere tiltak ved grensepasseringer og havner som ledd i bekjempelse av influensaspredning. En rekke land i Øst-Asia hadde i allerede slike tiltak iverksatt på grunn av generell spredningsbekjempelse, som bruk av munnbind og febervarmescreening av innreisende. 

Det ble i februar 2010 antatt at det på global basis ble brukt 13 milliarder euro (over 105 milliarder norske kroner) på pandemien. 

I januar 2010 uttalte Wolfgang Wodarg, som var formann for Europarådets helsekomité, pandemien for «en av århundrets største medisinalskandaler». Han hadde også sett seg lei av at den farmasøytiske industrien "dikterte pandemiberedskapen". 11. juni 2009 i Genève erklærte WHOs generaldirektør, Margaret Chan, svineinfluensaen for en pandemi. Det betød enorme økonomiske gevinster for legemiddelindustrien. Flere kritikere bemerket at flere av rådgiverne WHO brukte mottok forskningsmidler eller konsulenthonorar fra legemiddelselskapene. Da listen over rådgivere ble offentliggjort i august 2010, viste det seg at dette gjaldt to av de femten medlemmene i WHOs ekspertgruppe; i tillegg arbeidet tre ved statlige institutt som har mottatt forskningsmidler fra industrien.

Disse uttalelsene ble kraftig imøtegått av Keijo Fukuda, spesialrådgiver for direktøren for WHO og uttalte balnt annet " Dr Wodarg’s allegation that this is not a pandemic “is scientifically wrong and historically inaccurate”" og "“Has the WHO been influenced by industry? The answer is, 'no'," he said, adding that to remain free from undue influence it has had in place “routine protections against conflict of interest. This is true for a long time but also during this particular pandemic”" 

Den 10. august 2010 erklærte WHO at svineinfluensaen ikke lenger var en pandemi.



## Erklæringer fra helsemyndigheter

USA meldte først om sine tilfeller, personer i Imperial County og  San Diego County i California som ble syke henholdsvis 20. mars og 28. mars, men de første tilfellene startet tilsynelatende i Mexico. Tilbakeskuende antas det foreløpig (27. april 2009) at sykdommen egentlig brøt ut en gang i mars 2009 i Mexico. 
Den først smittede man kjenner til var registrert i Perote i Veracruz den 2. april, med det ble først feilklassifisert som et H2N3-tilfelle.

Den 25. april 2009 erklærte Verdens helseorganisasjon (WHO) utbruddet av svineinfluensa for å være en «alvorlig hendelse av betydning for internasjonal folkehelse» (*public health emergency of international concern*). WHOs generaldirektør, dr. Margaret Chan, har fra sin tid som helsedirektør i Hongkong bred erfaring med tiltak mot influensasmittespredning, som ved fugleinfluensautbruddet i 1997. Hun ble imidlertid utsatt for kritikk for påstått sen reaksjon mot SARS i 2003. Men denne sykdommen ble faktisk holdt i sjakk, også i Hongkong som var særlig utsatt på grunn av sin nærhet til smittekildene.

Den 28. april fastslo WHOs influensaekspert og ansvarlige for influensaepidemier, Keiji Fukuda, at det allerede var for sent å prøve å stanse en internasjonal spredning av svineinfluensaen.

Sent på kvelden 29. april 2009 endret Verdens helseorganisasjon i et hastemøte definisjonen av i hvor stor grad sykdommen er en pandemi. Alarmnivået ble hevet til fem, noe som innebærer betydelig pandemirisiko (Nivå 6 er øverste alarmnivå og indikerer at en pandemi er i gang). Dr. Chan sa at selv om det trenges mer antivirusmedisiner, er verden bedre forberedt på en pandemi nå enn noensinne tidligere i historien. 
Den 11. juni 2009 erklærte WHO en svineinfluensapandemi, den første influensapandemien på 41 år.

Den 24. juli 2009 ble det klart at influensaen spredde seg meget raskt. En rapport fra EDCD viste på dette tidspunktet 159&nbsp;224 smittetilfeller globalt, og i alt 979 dødsfall. USA hadde 43&nbsp;771 smittede, og fem land hadde mer enn 10&nbsp;000 smittede. Helsedirektør Bjørn-Inge Larsen og helseminister Bjarne Håkon Hanssen frarådet ikke utenlandsreiser, mens  smittevernprofessor Bjørg Marit Andersen ved Ullevål sykehus på dette tidspunktet advarte nordmenn mot reiser til utsatte land.

## Vaksiner
En rekke vaksiner for mennesker ble godkjent av EMA (European Medicines Agency) for bruk i Den europeiske union per oktober 2009:

* Pandemrix (produsert av GlaxoSmithKline)  
* Focetria (produsert av Novartis)         
* Celvapan (produsert av Baxter International)  

Det er Pandemrix som ble tatt i bruk i Norge fra siste del av oktober 2009 i en versjon som benytter en immunologisk adjuvant (virkningsforsterker) betegnet som AS03.

Utenfor EU er det også godkjent andre vaksiner:

* Sanofi Pasteurs vaksine godkjent av USA
* CSL Limiteds vaksine godkjent av Australia

## Situasjonen i Norge
Sykdommen ble registrert i Norge 9. mai 2009.  Fram til midten av juli måned var det forholdsvis få personer i Norge som ble smittet av viruset, og de fleste ble smittet på utenlandsreiser. Etter dette har forholdene endret seg markant, og antall syke har økt betraktelig og stadig flere blir smittet innenlands.

Norske myndigheter har i mange år drevet et influensa-overvåkingsystem i form av vaktpost-allmennleger som rapporterer ukentlig om andelen av pasientkontakter som resulterer i diagnosen influensaliknende sykdom. 201 allmennlegepraksiser spredt over hele landet er med, og dekker ca. 15&nbsp;% av befolkningen. Folkehelseinstituttet konkluderer per 4. november 2009 med bakgrunn i disse tallene at det pandemiske influensaviruset sprer seg epidemisk i store deler av landet.

I annen halvdel av september, og gjennom oktober måned, kom stadig varsler om at sykdommen eskalerte. Mens befolkningen ventet på ny vaksine, på tilgjengelige sprøyter, og på rutiner og informasjon, steg tallet på bekreftede smittede til over 2000, og per 23. oktober var 10 dødsfall innrapportert. «Totalt siden 1. september er det registrert 142 innleggelser på sykehus, derav 27 på intensivavdeling. Vi må anta at over 100 000 nordmenn har eller har hatt sykdommen til nå», meldte nettstedet www.pandemi.no (lenke) samme dato.   

Den første massevaksineringen med Pandemrix, vaksinen norske helsemyndigheter har valgt ut, startet i Bergen 22. oktober, med hundrevis i kø. Denne vaksineringen var rettet mot de definerte risikogruppene.

I ukene som fulgte steg tallene. Den 12. november refererte *[[Aftenposten]]* den siste oppdaterte situasjonsrapporten fra Folkehelseinstituttet (FHI) som ble offentliggjort onsdag kveld 11. november : «Svineinfluensaviruset har nå spredt seg epidemisk til hele landet, og er mest omfattende på Sørøst- og Vestlandet. Hittil er 772 nordmenn innlagt på sykehus i forbindelse med svineinfluensapandemien. 94 har fått intensivbehandling, og 16 er døde, 13 av dem på sykehus. I går var 93 personer innlagt på sykehus, og 20 på intensivavdeling.» Videre mente Aftenposten at det nå var 900&nbsp;000 smittede i Norge (Tallet ble i ettertid nedjustert til 630&nbsp;000 per denne dato). 

### Bekreftede tilfeller i Norge
Antallet bekreftede tilfeller er kun et grovt mål på influensa-epidemiens størrelse. Kun et lite antall av de mistenkt influensasyke blir testet. Antallet bekreftede tilfeller per fylke, og etter aldersgrupper, er oppgitt i tabellene til høyre.

### Dødsfall i Norge
Flertallet av syke i Norge blir friske uten tiltak. En liten andel innlegges på sykehus, og en enda mindre andel dør som følge av svineinfluensaen. Norge har et forholdsvis høyt antall dødsfall (25 dødsfall) per 27. november 2009  i forhold til Sverige (15 dødsfall), Danmark (6 dødsfall), Finland (16 dødsfall).

Antall døde per fylke : Østfold (2), Akershus (4), Oslo (6), Hedmark (2), Oppland (3), Vestfold (2), Telemark (1), Vest-Agder (1), Rogaland (1), Hordaland (1), Sør-Trøndelag (1). Dessuten én dansk statsborger fra Nordjylland i Danmark

Tretten av de døde er menn, mens tolv døde er kvinner. Av de døde er seks under 20 år, åtte i aldersgruppen 20 – 40, åtte i aldersgruppen 40 – 60 og tre i gruppen over 60 år. 

Dødsfallene per 25. november 2009 er oppgitt i følgende tabell:

### Distribusjon av vaksinen
I uke 43 ble 300&nbsp;000 doser distribuert, og uken etter 166&nbsp;000 doser. Administrasjonen av dosen til befolkningen bød på store logistiske og praktiske utfordringer. For eksempel var legene pålagt å holde den vaksinerte under vedvarende oppsikt de første 20 minutter etter at vaksinen var satt, noe som var vanskelig å kombinere med små venteværelser og stor pågang. 

Torsdag 29. oktober 2009 ankom et nytt parti landet. Folkehelseinstituttet distribusjonsplan for dette partiet dekket utvalgte kommuner som i løpet av uke 45 (2. – 6. november 2009) ble tildelt 296&nbsp;000 doser. 

Totalt omfatter bestillingen 9,4 millioner doser, dvs nesten nok til de to anbefalte doser til alle landets 4,8 millioner innbyggere.

### Vaksine og narkolepsi
Det har fremkommet en kobling mellom bruk av influensavaksine og narkolepsi hos barn. Risiko for narkolepsi etter influensa er lite studert, men en økt forekomst av narkolepsi etter influensapandemien ble sett også i land som i liten grad vaksinerte, blant annet i Kina og Danmark. 

Leverandøren GlaxoSmithKlein (GSK) sammenlignet vaksinen med Paracet for å indikere at den var ufarlig, hvor det har blitt dokumentert 35 tilfeller av narkolepsi hos barn som har fått vaksinen.

## Risikogrupper for komplikasjoner av ny influensa A(H1N1)
Erfaringer fra andre land viser at noen grupper er mer utsatt for komplikasjoner og død av ny influensa A(H1N1). Personer innenfor de nevnte risikogruppene bør derfor være ekstra varsomme slik at de ikke pådrar seg smitte og bør heller ikke delta i pleie av smittede.
 
Per 20. juli 2009 regner Folkehelseinstituttet følgende som risikogrupper:

* Personer som er 65 år eller eldre
* Voksne og barn med alvorlige luftveissykdommer, spesielt personer med nedsatt lungekapasitet
* Voksne og barn med kroniske hjerte/karsykdommer, spesielt personer med alvorlig hjertesvikt, lavt minuttvolum eller pulmonal hypertensjon
* Voksne og barn med nedsatt infeksjonsresistens
* Voksne og barn med diabetes mellitus (både type 1 og type 2)
* Voksne og barn med kronisk nyresvikt 
* Beboere på alders- og sykehjem 
* Gravide
* Personer med nedsatt mekanisk ventilasjonskapasitet på grunn av ekstrem overvekt eller kronisk, alvorlig nevrologisk sykdom

Personer innenfor nevnte risikogrupper bør unngå unødige reiser til områder med høy influensaaktivitet og bør heller ikke ha kontakt med influensasyke (følg rådene gitt om å beskytte seg selv mot smitte). Ved smitte vil disse gruppene få særlig oppmerksomhet med tanke på behandling ved sykdom, forebyggende behandling dersom husstandsmedlemmer er syke, sykehusinnlegging ved behov og vaksinasjon.

## Pleie av influensasyke i hjemmet

Mange husstander vil oppleve at en eller flere personer får influensa og har behov for pleie hjemme. Folkehelseinstituttet har gitt råd om hvordan slik pleie bør skje best mulig for den syke og med minst mulig risiko for at andre blir smittet. De fleste vil klare seg gjennom sykdomsperioden uten særlig behov for hjelp, men noen utvikler alvorlige komplikasjoner slik at alle smittede bør ha kontinuerlig tilsyn til de har blitt friske. Medisinen Tamiflu og Relenza blir under epidemien solgt på apotek uten resept.

### Når bør lege kontaktes?
Hvis den som er syk er gravid, eller i en av risikogruppene for å utvikle alvorlig sykdom eller få andre komplikasjoner i forbindelse med influensa, ring fastlege eller legevakt for å få nødvendig behandling og oppfølging. 

Ring lege straks dersom den syke: 
* har tegn på å være dehydrert/uttørret, som tørrhet i munnen og særlig sparsom vannlating 
* kaster opp og har problemer med å holde på drikke slik at det er fare for uttørring

Ring 113 umiddelbart dersom den syke: 
* har tungt for å puste eller har smerter i brystet 
* har fiolett eller blålig farge på leppene
* får anfall med kramper 
* ikke reagerer som normalt eller virker forvirret

Kontakt alltid lege hvis tilstanden til den/de som er syke forverrer seg. 

### Hvordan redusere risikoen for smitte til andre personer i hjemmet?
Det er viktig at den smittede kommer seg best mulig gjennom sykdomsperioden uten å smitte andre. Folkehelseinstituttet gir derfor disse rådene ved pleie i hjemmet. 
*Begrens antall personer som har kontakt med den som er syk, for eksempel ved at kun én i hjemmet utfører oppgavene med omsorg og pleie av den syke. Unngå besøk til den syke. 
* Begrens hvilke rom den syke oppholder seg på, for eksempel eget soverom og eget bad hvis mulig. Hold døren til rommet lukket. 
* God håndhygiene er viktig for alle som er i hjemmet. Vask hyppig hendene med såpe og vann eller desinfiser hendene med desinfeksjonssprit. Hver person i hjemmet bør bruke eget personlig håndkle til å tørke hendene etter vask. 
* Også den syke bør hjelpes til å ha god håndhygiene. Har man desinfeksjonssprit, kan denne stå lett tilgjengelig ved sengen. 
* Den syke bør bruke papirlommetørklær ved hosting og nysing. Ha en plastpose ved sengen som den syke kan kaste brukte papirlommetørklær direkte i. 
* Munnbind kan brukes av de som hjelper og har nær kontakt med den syke. Bruk engangs munnbind når du er nær (mindre enn en meter) den syke og ta det av og kast det direkte i søppelpose hver gang du går ut av rommet. Vask eller desinfiser hendene straks munnbindet er tatt av. 
* Den syke kan bruke munnbind i situasjoner der flere kan komme i nær kontakt, for eksempel om man må oppholde seg med andre utenfor soverommet eller må ut av hjemmet mens man er syk.

### Hvordan skal man ta vare på den syke?
* Sørg for at den syke får hvile og nok drikke
* Smerter og feber kan dempes med paracetamol (Paracet, Paracetamol, Panodil, Pamol eller Pinex)
* Acetylsalisylsyre (Albyl-E, Aspirin, Dispril eller Globoid) skal ikke gis til barn og unge med influensa (fare for Reyes syndrom)
* Tamiflu og Relenza virker mot influensaen, men har best effekt om den gis innen 48 timer fra første symptomer.

## Smittevern - Hvordan begrense smitte?
Viruset utskilles i luftveissekret. Viruspartiklene kan dermed overføres som dråpesmitte når man hoster, nyser, snakker eller synger, og influensa smitter vanligvis ved at virusinfiserte dråper inhaleres direkte. I sjeldne tilfeller kan også smitten spres ved at sekret som inneholder virus overføres via hender og objekter som dørhåndtak, til slimhinner i nese, munn eller øyne.

Ved å begrense smitten vil færre bli syke og kanskje lar det seg gjøre å iverksette det planlagte vaksinasjonsprogrammet før en større del av befolkningen har blitt infisert av viruset.  Helsemyndighetene gir derfor råd om tiltak som kan hjelpe til med å hindre spredning av viruset. Disse er:

* Vaksine er den beste beskyttelse mot influensaen. 
* Begrens nærkontakt med andre mennesker til man er frisk, eventuelt til diagnosen er avkreftet.
* Bli hjemme fra jobb til du føler deg frisk nok til å jobbe, tidligst 7 (sju) dager etter at symptomene startet. 
* Hold syke barn hjemme fra skole og barnehage minst like lenge. 
* Bruk engangs papirhåndklær foran munnen for å beskytte andre når du hoster eller nyser. Kast papirhåndkleet etter bruk. Hvis papirhåndkle ikke er tilgjengelig bør man hoste eller nyse i albuekroken.
* Unngå (om mulig) nærkontakt med syke personer.
* Vask hendene grundig og ofte. Bruk eventuelt alkoholbasert desinfeksjonsmiddel når vann og såpe ikke er tilgjengelig
* Unngå å drikke av samme glass eller flaske som andre.
* Bruk munnbind ved pleie av syke

Den høyeste konsentrasjonen av virus er vanligvis de første dagene etter infeksjonen, og i denne perioden er derfor smittefaren størst.

## Referanser


## Eksterne lenker
* Pandemi
* Swine Flu Centers for Disease Control and Prevention
* Verdens helseorganisasjon
* Folkehelseinstituttet:Influensa A(H1N1) - svineinfluensa 
* Regjeringens samleside om svineinfluensa
* Tidsskrift for Den norske legeforening: «Temaside om svineinfluensa»
* Tidsskrift for Den norske legeforening: «Svineinfluensa i historisk og aktuelt lys»
* Naturlig beskyttelse mot virus