Feminiserende kjønnsbekreftende behandling

**Feminiserende kjønnsbekreftende behandling**, eller **hormonsubstitusjonsbehandling** (engelsk: *Hormone replacement therapy*, forkortet **HRT**), er en medisinsk behandling for transfolk som endrer kjønnshormonbalansen i kroppen. Noen interseksuelle personer får også HRT, enten fra barndommen for å bekrefte kjønnet de har blitt tildelt, eller senere hvis dette kjønnet viser seg å være feil biologisk. Noen personer som ikke er trans eller har medisinske grunner bruker også HRT for å redusere kroppshår. Hormonsubstitusjonsbehandling er det mest sentrale av flere elementer i kjønnskorrigerende behandling og den prosessen som personer med kjønnsinkongruens kaller «transition» («overgang», dvs. å endre det kjønnet man fremstår som sosialt og visuelt), og gjør personen til kvinne i hormonell og biokjemisk forstand. Dette innebærer at kroppens sekundære kjønnskarakteristika utvikler seg etter et kvinnelig mønster fra det tidspunktet man starter behandlingen og at maskulinisering av kroppen (som er en livslang prosess) stanses og i en viss grad kan reverseres.

Formålet med hormonsubstitusjonsbehandling er dels å utvikle sekundære kjønnskarakteristika for det ønskede kjønnet, dels å redusere slike karakteristika knyttet til fødselskjønnet. Behandlingen kan bare i begrenset grad omgjøre fysiske endringer som følge av den første naturlige puberteten. F.eks. vil behandlingen ofte redusere kroppshår betydelig, men ikke fjerne dem helt. Behandlingen vil ha en langt mer begrenset virkning på ansiktshår, men kan ha en reduserende effekt særlig på unge personer. Hormonbehandling vil medføre omfordeling av fett i kroppen etter et mer kvinnelig mønster og endringer i huden (som blir mykere og mer kvinnelig) og kroppslukten. Behandlingen vil videre stanse ytterligere maskulinisering. Behandlingen medfører biokjemiske endringer i kroppen og hjernen, men de psykologiske virkningene er vanskelige å dokumentere. Ofte beskriver pasienter en større følelse av lykke og tilfredshet. Pasienter har også rapportert om endrede tankemønstre og interesser (i mer «kvinnelig» retning) og endringer i seksuell attraksjon (f.eks. personer som i utgangspunktet ikke var seksuelt tiltrukket av personer av samme kjønn som deres fødselskjønn kan bli åpne for begge kjønn). En mer emosjonell væremåte (f.eks. ved oftere å gråte) er normalt. For personer som har gjennomgått en tidligere pubertet medfører behandlingen at de gjennomgår en ny pubertet følelsesmessig. For mange har det å begynne med HRT-behandling i seg selv stor effekt i å redusere kjønnsdysfori.

Dersom hormonsubstitusjonsbehandling starter før eller tidlig i puberteten (grovt regnet før 16 års alder) vil pasienten langt på vei gjennomgå en kvinnelig pubertet i stedet for en mannlig og utvikle en kropp som ikke er forskjellig fra naturlige jentekropper hva gjelder de sekundære kjønnskarakteristika (dvs. med unntak av de primære kjønnskarakteristika; kjønnsorganer og indre organer). Effekten av hormonsubstitusjonsbehandling er størst om den skjer i tenårene, ev. 20-årene. Personer eldre enn slutten av tenårene trenger ofte feminiserende ansiktskirurgi (dvs. reduksjon av maskuline benstrukturer formet under påvirkning av testosteron, da særlig reduksjon av pannebeinet og ofte justering av nesens størrelse/profil) og hårfjerning i ansiktet med elektrolyse eller laser i tillegg.

Behandlingen består gjerne av en kombinasjon av østrogen (gjerne østradiol) og et antiandrogen (gjerne spironolakton, ev. også finasterid). Antiandrogenet blokkerer virkningen av testosteron, mens østrogenet bidrar til utvikling av kvinnelige sekundære kjønnskarakteristika og kan bidra til å dempe virkningen av en tidligere mannlig pubertet på noen områder. Kravene til slik behandling varierer. I Norge gis behandlingen ved Rikshospitalet til personer som har fått diagnosen kjønnsinkongruens. Per i dag stiller Rikshospitalet imidlertid som forutsetning at man også ønsker kjønnskorrigerende kirurgi. Slett ikke alle som får hormonsubstitusjonsbehandling ønsker kirurgi, og Rikshospitalets praksis har fått kritikk for ikke å følge internasjonale standarder og ikke gi hjelp til alle som trenger det. Behandlingstilbudet blir nå gjennomgått. Selvmedisinering er svært utbredt internasjonalt. I mange land kan hormonene fås på resept på apotek. I mange land kreves det at man har gått til lege/psykoterapeut over et visst tidsrom (f.eks. 6 måneder i USA) før man kan få resept på hormonene. Hormonene er ikke veldig kostbare og selges også illegalt, særlig på internett. Den vanligste inntaksmåten er tabletter som tas oralt. Andre vanlige inntaksmåter er sublingualt (under tungen), transdermisk absorpsjon som ved bruk av plaster eller krem, eller intramuskulær injeksjon. Å innta østrogen intramuskulært, sublingualt eller transdermisk er generelt mer skånsom for kroppen enn oralt, spesielt da disse inntaksmåtene slipper nedbrytning i leveren.

## Endringer
Omfanget av endringer er sterkt avhengig av alder. Den største effekten oppnår man ved å starte behandlingen før eller tidlig i puberteten. Også andre unge personer i ten- og tyveårene vil ofte oppnå betydelige endringer.

Østrogen og antiandrogen i kombinasjon vil gjerne føre til følgende fysiske endringer:
*Utvikling av bryster over en periode på typisk 4–6 år. Om man begynner med hormonbehandling under puberteten kan man muligens oppnå størrelse som er en til to koppstørrelser under nære kvinnelige familiemedlemmer (søstre, mor). Mange velger brystimplantater i tillegg fordi de ikke oppnår større bryst en B-kopp. Det er ikke vanlig å oppnå større bryst enn A-kopp eller B-kopp, og brystutviklingen er mer begrenset dersom man påbegynner behandling senere enn puberteten.
*Muligens redistribusjon av kroppsfett i hele kroppen
**Man kan oppnå at fett flyttes fra mageregionen til lår, rompe og bryst.
**Ansiktsformen vil typisk endres i kvinnelig retning ved at man kan oppnå å få fett under huden og at ansiktet fremstår mykere. Østrogen endrer imidlertid ikke allerede etablerte benstrukturer, så feminiserende ansiktskirurgi (Facial Feminization Surgery) kan være nødvendig, spesielt for personer over 18–20 år, men dette er veldig individuelt. Behandlingen vil derimot forhindre at ansiktet maskuliniseres ytterligere, noe som er en livslang prosess forårsaket av testosteron.
*Endringer i huden: Huden blir gjerne tynnere, mykere, mindre fet og lysere
*Redusert libido
*Betydelig redusert muskelutvikling og da særlig på overarm, også i rygg/nakke.
*Betydelig reduksjon av kroppshår, terminalhår blir etterhvert til lyse og tynne vellushår
*Nåværende ansiktshår påvirkes bare i begrenset grad (en viss reduksjon i dekning og veksthastighet). De som er mindre enn ti år fra puberteten eller har en etnisitet som innebærer mindre grad av ansiktshår vil ha bedre resultater. Hvis man er i ten- eller tyveårene vil utvikling av mer ansiktshår stanse dersom testosteronnivået endres til et kvinnelig nivå
*Endringer i kroppslukt og svetteproduksjon
**Kroppslukt (hud, svette, urin) vil bli mindre «metallisk», «skarp» og «bitter», og mer «søt» og «muskaktig»
**Mange svertekjertler blir inaktive og kroppslukt reduseres
*Vener blir mindre fremtredende
*Endringer i øyeområdet
*Testiklene blir mindre (ofte redusert til halvparten i størrelse)
*Om man begynner med østrogen i puberteten så kan øyenbrynene endre form og bli mer smale og kvinnelige, mindre buskete, men vil normalt ikke endre seg særlig mye etter 20-årene
*Utvikling av androgent hårtap stanses og kan i en viss grad reverseres
*Etter et par måneder på østrogen blir man ofte steril, men ikke nødvendigvis.

De psykologiske endringene er vanskelige å definere, fordi HRT ofte er den første fysiske behandlingen som gis personer med kjønnsinkongruens. Å begynne med HRT kan derfor i seg selv ha en stor psykologisk effekt.

Endringene er i hovedsak reversible, med unntak av sterilitet og brystutvikling (som ev. kan reduseres/fjernes kirurgisk). Det er nødvendig å fortsette å ta østrogen resten av livet for å opprettholde de fleste endringene, men dosen kan reduseres til et minimum (en vedlikeholdsdose) dersom testiklene fjernes.

## Bivirkninger og kontraindikasjoner
Behandlingen bør følges opp av lege for å unngå komplikasjoner. Visse grupper er utsatt for større risiko for komplikasjoner, og risikoen øker med alderen (spesielt etter 40 år). Den mest alvorlige mulige komplikasjonen er en økt risiko for dype venetromboser (blodpropp i bena); risikoen for dette er størst ved oralt østrogen (tablett) og forholdsvis liten ved transdermal østrogen (plaster), og er særlig en risiko for personer i risikogrupper og sjeldent for friske yngre personer.

Visse av de mindre vanlige medikamentene er i større grad forbundet med risiko for ulike komplikasjoner, alene eller i kombinasjon med andre medikanter. Personer som gjennomgår HRT-behandling vil ha den samme risiko for brystkreft som ciskvinner. En tidligere sykdomshistorie som omfatter østrogensensitiv kreft (som brystkreft) eller tromboembolisk sykdom (dersom man ikke får samtidig antikoagulasjonsbehandling) er ansett som absolutte kontraindikasjoner som utelukker HRT.

Lever-, nyre- eller hjertesykdom eller slag (ev. risikofaktorer for slik sykdom) er relative kontraindikasjoner som må ta tas hensyn til. Det samme er en sterk familiehistorie med brystkreft eller tromboembolisk sykdom. En rekke andre sykdommer er også relative kontraindikasjoner.

For normalt friske personer under 40 år som følger et vanlig medikamentregime er komplikasjoner likevel sjeldne, særlig med legeoppfølging.

## Litteratur
*Hormones: A guide for MTFs , TransCare, Vancouver Coastal Health, Transcend Transgender Support & Education Society, Canadian Rainbow Health Coalition
*TransGenderCare Medical Feminizing Program, TransGenderCare

## Referanser