Engstelig (unnvikende) personlighetsforstyrrelse

**Engstelig personlighetsforstyrrelse** (F60.6 i ICD-10) tilhører gruppe C i personlighetsforstyrrelser som gir preg  av unnvikende og engstelig oppførsel i sosiale sammenkomster.

Angst og usikkerhet er mer eller mindre alltid til stede i sosiale sammenhenger, hvilket vanskeliggjør det å være sammen med andre. De forventer kritikk eller at andre skal vende ryggen til. De har lav selvfølelse, trekker seg ofte fra sosiale sammenhenger, og har få, men ofte nære venner. Selv om de lever forholdsvis isolert og kan ligne schizoide personer, er den engstelige langt mer følelsesbetont, og ønsker å ha mulighet til å fungere i sosiale situasjoner, mens den schizoide ofte har total mangel på sosialisering. Engstelig personlighetsforstyrrelse har flere overlappende symptomer med, og kan  være vanskelig å skille fra sosial fobi.

Å leve i mange år med personlighetstrekkene som er assosiert med engstelig personlighetsforstyrrelser fører til mye subjektivt ubehag og betydelig senket livskvalitet. Ingen vet nøyaktig hvorfor noen utvikler engstelig personlighetsforstyrrelse, men genetisk predisposisjon og miljøpåvirkninger kan ha betydning for utvikling. Det er vanlig at de som har lidelsen har hatt angstproblematikk (spesielt sosial angst), før det etableres stabile unnvikende personlighetstrekk. Mange med engstelig personlighetsforstyrrelse er tidligere utsatt for mobbing eller annen uheldig/krenkende omgang med andre mennesker.

## Symptomer
For å oppfylle kriteriene for en unnvikende personlighetsforstyrrelse skal individet, ifølge ICD-10, i tillegg til de generelle kriterier for personlighetsforstyrrelse, ha minst fire av følgende personlighetstrekk stabilt vedvarende over tid:

*Vedvarende og gjennomgripende følelser av anspenthet og frykt.
*Oppfatning om at en er sosialt klønete, lite personlig tiltrekkende eller underlegen andre.
*Overdreven opptatthet av å kunne bli kritisert eller avvist i sosiale situasjoner.
*Uvillighet til å involvere seg med andre hvis en ikke er sikker på å bli likt.
*Innskrenket livsstil som følge av behov for fysisk sikkerhet.
*Unngåelse av sosiale eller yrkesmessige aktiviteter som innebærer betydelig mellommenneskelig kontakt, på grunn av frykt for kritikk, misbilligelse eller avvisning.
*Følelse av å være mindre verdt enn andre.
*Overfølsomhet overfor avvisning og kritikk

**Andre kjennetegn**

Mennesker med AvPD er opptatt av sin egen utilstrekkelighet og unngår vennskap med andre så fremst de er sikre på at de ikke vil bli avvist. Tap og avvisning er så smertefullt for disse, at de velger å være ensom framfor å risikere avvisning.
* Har et sterkt ønske om å være sosial, men klarer det ikke. 
* Snakker om et bestemt ”ufarlig” tema (jobb, familie, spesielle hendelser) for å unngå personlige spørsmål.
* Sier aldri med vilje noe som vil såre en annen person.
* Går langt over sine egne grenser for å ta vare på andre.
* Noen har liten kontakt med nær familie, av frykt for å bli ”gjennomskuet” mens andre kun har kontakt med nær familie og har kun noen få nære eller ingen venner.
* Noen er veldig stille og oppslukt av tanken på sin egen manglende evne til å si noe fornuftig. Er overbevist om at ingen har noen interesse av deres meninger.
* Noen prater uavbrutt for å styre samtalen og forhindre personlige spørsmål. 
* Unngår fysisk kontakt i frykt for at noen skal komme for nært innpå.
* Ekstremt lav selvtillit.
* Sterkt hat mot egen person.
* Desperat ønske om å være usynlig.
* Følelsesmessig distansering i intime situasjoner.
* Problemer med å fungere i jobbsammenheng.
* Ser ikke at noen kan ha glede av deres nærvær.
* Føler seg underlegen andre.
* I ekstreme tilfeller – agorafobi.
* Lager sin egen fantasiverden som et fluktredskap og for å forstyrre smertefulle tanker.
* Lokaliserer utganger og plasserer seg sånn at de kan stikke av uten at noen legger merke til det.
* Kan være følsomme overfor lukter, høye lyder eller lys.
* Har ofte problemer med å sette grenser og er sårbar overfor manipulerende personer.
* Sterkt kontrollbehov.
* Perfeksjonisme, alt skal være perfekt så ingen kan utsette noe på dem.
* Bytter ofte frisør/dagligvarebutikk/restaurant i frykt for å bli gjenkjent.
* Vil ikke samkjøre med kolleger eller venner i frykt for å bli fanget i en situasjon uten mulighet til å flykte.

Hvis forstyrrelsen forblir ubehandlet, vil personen isolere seg selv stadig mer.

## Beskrivelse
### Årvåkenhet og overvåking
Overvåker miljøet rundt for å se om noen ser på, dømmer eller mentalt saumfarer dem. Sjekker om det finnes og lokaliserer utganger. Plasserer seg i nærheten sånn at de kan stikke av ubemerket og uten å skape noe oppstyr. De tror ofte andre misliker dem og snakker om dem. Kan være følsom for lukter, høye lyder, lys eller stoffer.

### Trygghets- og tillitsproblemer
Individer med engstelig personlighetsforstyrrelse bygger opp en mental database over hvem de kan stole på. De legger merke til den minste lille særegenhet hos andre mennesker. De kan være dømmende og klarer ikke overse minimalistiske ”personlighetsfeil”. De sorterer mennesker ut når personen (eller situasjonen) oppleves som utrygg, ufølsom eller selvopptatt. Alternativt kan AvPD-mennesker som er i en ensomhetsfase, trekkes mot og underkaste seg ”giftige” personer. Noen AvPD-mennesker har problemer med å sette grenser overfor narsissistiske, psykopatiske og andre ”giftige” personer og er derfor svært utsatt for manipulasjon.

Noen stoler kun på nærmeste familie og har få eller ingen venner. 
Andre kan ha store vanskeligheter med å forholde seg til nær familie. De vet for mye og kjenner ens svakheter.

### Kontrollbehov
En med AvPD har et behov for kontroll over omgivelsene sine. De med høy følsomhet og snev av tvangstanker (OCD) kan oppleve unnvikelse i følgende situasjoner:

*Kino, restauranter, klasserom, arbeidsplassen, kirker, treningssenter og svømmehaller kan være truende når deres faste plass, nær utgangen eller i en stille krok, har blitt flyttet eller er opptatt. 
*Unnvikende personer med frykt for forstyrrelser i sine daglige rutiner, kan synes det er vanskelig å reise bort over lengre perioder. 
*Personer med AvPD liker ikke følelsen av at andre invaderer deres privatliv eller personlige sone, selv om de befinner seg på et offentlig sted. Slike kontrollbehov kan gjøre det vanskelig for dem å føle seg trygge nok til å oppholde seg på steder der noe eller noen kan ”se dem”. Det å ofte måtte gå forbi naboens hus gjør at de føler seg overvåket. Dette er ikke fordi personen er paranoid, det er heller et desperat ønske om å leve sitt liv uten å bli sett eller lagt merke til. Mennesker med AvPD kan være intenst private personer. 
*Når andre personer kommer for nært eller krysser deres personlige sone kan de stivne, men siden de holder følelsene for seg selv, merker ikke de andre det. 
*De vil ikke sitte på med en kollega til jobb eller kjøre sammen med venner, i frykt for at de blir fanget i en situasjon der de ikke kan stikke av når de måtte ønske. 
*Vil slutte med en aktivitet de egentlig liker hvis aktiviteten innebærer mange andre personers deltakelse. Deres rutiner blir forstyrret eller trusselen om at noen skal bli litt for godt kjent med dem, gjør at de heller slutter og holder seg unna. 
*Alternativt foretrekker noen personer med AvPD overfylte situasjoner som for eksempel sosiale grupper som har felles interesser, hvis det hjelper dem å forsvinne i bakgrunnen samtidig som de får en følelse av å være med. Merkelig nok sier mange unnvikende personer at de liker å gå i overfylte bygater. Der er det ingen direkte kontakt, ingen verbal kommunikasjon og man kan forbli anonym, samtidig som man er en del av selve folkemengden.

### Selvsikkerhet
En person med AvPD har som regel svært dårlig selvtillit og føler seg underlegen i enhver situasjon. Hen synes ofte synd på andre personer som er tvunget til å tilbringe tid sammen med dem. I en samtale vil unnvikeren stort sett være svært stille, og vil aldri avbryte en annen som prater. Unnvikeren er oppslukt av tanken på sin egen manglende evne til å si noe fornuftig, og er overbevist om at ingen har noen interesse av hans eller hennes meninger. Sitter stille og hører på i frykt for å si noe som kan virke dumt.

I utgangspunktet er unnvikende personer svært lite selvsikre og snakker sjelden høyt eller lidenskapelig om noe. Men av og til, når de føler seg tråkket på eller når de er lidenskapelig opptatt av et tema, kan de prate høylytt. Dette kan misforstås av andre som fiendtlighet. En AvPD-person vil ofte oppleve en blanding av følelser i en sånn situasjon: irritasjon, frustrasjon, stolthet, selvrespekt, indignasjon, lettelse.

Etterpå vil den unnvikende personen sette spørsmål ved det som skjedde og tvile på seg selv, dissekere situasjonen og over-analysere i timevis. Hen vil ha dårlig samvittighet over å ha uttrykt seg så uhøflig, vil føle seg enda mer utilstrekkelig og trekke seg tilbake i skallet sitt. Hvis det er mulig, vil AvPD-personen kutte kontakten med den eller de personene som var vitne til hendelsen.

### Forhold
Noen personer med unnvikende personlighetsforstyrrelse er i stand til å opprettholde langtidsforhold med familie og venner. Dette skjer oftest dersom man har kjent personene over lang tid, for eksempel en barndomsvenn. En person med AvPD kan stole på familiemedlemmer som framstår som trygge og støttende. Disse forholdene kan hjelpe personen til å føle seg med i samfunnet. Avhengigheten er et stort problem for unnvikere som kun stoler på få mennesker. Dette vil føre til stor skam og intens frykt for å bli forlatt dersom disse personene forsvinner. Ikke uvanlig følger en dyp depresjon ved brudd i et av disse forholdene, men det vil sjeldent være noe som vises utad.

Selvstendige personer med AvPD er stikk motsatt: De støtter seg selv og klarer seg alene. De klarer å holde på en jobb uten problemer. De har ofte liten eller ingen kontakt med familie. Dette er oftest tilfelle hos unnvikende personer som har opplevd traumer i barndommen. Disse personene er ofte i stand til å opprettholde gode vennskap.

Overgrep, avvisning, omsorgssvikt og mobbing kan ødelegge et barns identitet. For en person med AvPD skal det svært lite til for å gjøre stor skade. Derfor vil en unnvikende person ha store problemer med å utvikle og opprettholde forhold over lang tid. Frykten for å bli sett og at noen skal bli kjent med dem er så sterk, at de vil føle seg gjennomskuet, utsatte og sårbare, og velger å isolere seg, til tross for at de har et intenst ønske om kontakt med andre mennesker.

En person kan være en kombinasjon av både familiær og ikke-familiær type. De kan stole på noen personer og ha et meningsfylt forhold til disse personene, og likevel ikke være i stand til å utvikle forhold til andre personer.

### Frykten for å bli sett (gjennomskuet)
Et særtrekk ved personlighetsforstyrrelsen, er den intense frykten for å bli sett eller gjennomskuet. Noen personer har en bestemt historie de forteller for å beskytte seg selv. Det kan være en historie om familie eller jobb som de forteller for at lytteren skal få et inntrykk av å bli kjent med dem, og på den måten forhindre andre personlige spørsmål.

Noen unnvikere kan, dersom de blir stilt et personlig spørsmål, fabrikkere et troverdig svar. De hater å lyve om seg selv og gjør det svært sjelden. Dersom de gjør det, føler de intens skam med at de har mislyktes, som at de har anstrengt seg hele livet for å gjøre alt riktig og perfekt, og så er alt kastet bort all innsatsen på et øyeblikk.

Sirkelen av unnvikelse og opprettholdelse av en "perfekt" fasade er knusende for unnvikeren, og etter en stund kan det faktisk oppstå en barriere hvor de selv ikke lenger kjenner sine egne evner, styrker og talenter. Skam vil være den mest fremtredende følelsen og kan forårsake en god del smerte.

En type forhold som kan være vellykket og fruktbart for en person med AvPD, er online-kommunikasjon. Internett sørger for en buffer mot den intense sårbarheten en unnviker vil føle i møte med andre i det virkelige liv. På nettet kan man være så anonym man selv ønsker, og dersom man føler seg gjenkjent kan man bytte identitet/kallenavn.

Forhold til kolleger utgjør en stor trussel for enkelte personer med AvPD. Selv høyt utdannede personer har problemer med å holde på en jobb dersom jobben ikke gir en viss mulighet for å være anonym. Samtidig fungerer enkelte høyt oppegående personer med AvPD veldig godt i jobb. De har en egen evne til å skille mellom jobb og privatliv.

Å føle seg tvunget til å passe inn i miljøet på jobben og bli med på det sosiale kollegiale spillet kan føles så stressende at personer med AvPD ofte slutter i jobben. Det å møte opp på arbeidsplassen hver dag representerer en trussel mot det desperate behovet for å være anonym. Det er svært vanlig at unnvikende personer takker nei til en forfremmelse i frykt for å ikke klare jobben, ikke være godt nok kvalifisert eller virke dum. Et paradoks er at disse personene som oftest er svært godt kvalifisert til jobben.

Andre situasjoner som skaper frykt for å bli gjenkjent kan være rutineaktiviteter, som for eksempel å gå tur med hunden, gå forbi huset til naboen, gå ut med søpla, gå på butikken eller fylle bensin. Det er vanlig at en unnviker handler i forskjellig butikk nesten hver gang. Hen kan til og med kjøre til nabobyen bare for å være sikker på å ikke bli gjenkjent. Det er ikke uvanlig for en person med AvPD å bytte frisør 4 ganger i året.

### Andre kjennetegn
Ekstremt dårlig selvtillit, tvil på seg selv og dårlig selvoppfatning fører til et stort smertefullt hull som må fylles. Noen fyller hullet med alkohol, piller eller narkotika. De fleste med AvPD utvikler bivirkninger/sidediagnoser. De kommer sjelden i barndommen, men utvikles etter hvert:

**Tvangsmessige handlinger:**
* Tvangslidelser (OCD - Obsessive-Compulsive Disorder) 
* Alkohol- og narkotikamisbruk
* Selvskading
* Spiseforstyrrelser
* Nettavhengighet
* Samlemani
* Tvangsforestillinger
* Paranoia
* Tvangsvasking og -rydding
* Perfeksjonisme
* Dyp depresjon
* Panikkanfall

## Diagnostikk
### Millons undertyper
Psykolog Theodore Million beskriver at de flest med engstelig personlighetsforstyrrelse har blandede symptomer. Han har identifisert fire undertyper av engstelig personlighetsforstyrrelse:

### Andre
I 1993, foreslo Lynn E. Alden og Martha J. Capreol to andre undertyper av de med engstelig personlighetsforstyrrelse:

## Behandling
Psykoterapi er den foretrukne behandlingen. Forskjellige psykoterapeutiske tilnærminger som for eksempel psykodynamisk terapi eller kognitiv terapi kan benyttes for denne tilstanden. Ofte er gruppeterapi nyttig, da pasienten får dempet prestasjonsangsten som  dukker opp når det er andre til stede. Fokus i terapien er pasientens manglende selvfølelse og angsten for å være i sentrum. Pasienten vil ofte selv søke terapi, i motsetning til andre personlighetsforstyrrelser.

Trening kan foregå i å trene sosiale ferdigheter, kognitiv terapi og eksponeringsbehandling for å øke gradvis sosial kontakt. Det sentrale i behandlingen er å holde på individets tillit, siden de med personlighetsforstyrrelser kan begynne å unngå behandling dersom de får mistillit til terapeuten. Formålet med individuell terapi gruppeterapi er at de med engstelig personlighetsforstyrrelse skal utfordres på egne negative oppfatninger om seg selv. Forbedring av symptomene er mulig ved hjelp av behandling og individuell innsats.

## Historie
Engstelig personlighetsforstyrrelse er funnet beskrivelser av helt tilbake til begynnelsen av 1900-tallet, selv om den ikke var utbredt den gang. Psykiateren Eugen Bleuler beskrev personer som visste tegn på engstelig personlighetsforstyrrelse i hans arbeid i 1911: *Dementia Praecox: Or the Group of Schizophrenias*. Engstelig og schizoid ble referert til synonymt helt til **Kretschmer** (1921), når det første komplette skillet mellom disse to kom.

## Epidemiologi
Tall fra den nasjonale epidemiologiske undersøkelsen om alkohol og lignende forhold indikerer at prevelansen på å få engstelig personlighetsforstyrrelse er på 2,36% i den amerikanske befolkningen. Forekomsten er den samme hos menn og kvinner. I en annen studie er lidelsen sett hos 14,7% av alle psykiatriske polikliniske pasienter.

## Referanser


## Se også
*Personlighetsforstyrrelse
*Sosial fobi
*Eremitt
*Hikikomori
*Mindreverdighetskompleks
*Sensorisk behandlingsfølsomhet

## Eksterne lenker
* Helsebibliotekets sider om personlighetsforstyrrelser