Hemicrania continua

**Hemicrania continua** (HC) er en alvorlig og meget sjelden hodepinelidelse i gruppen av trigeminal-autonome hodepiner, ifølge International Classification of Headache Disorders versjon 3 (ICHD-3). Dette er en daglig ensidig kronisk hodepine som ofte fører med seg migrenøse symptomer, som fotofobi, fonofobi, og nausea, men lidelsen følges også alltid av typiske autonome symptomer ipsilateralt til (på samme side som) smerten. I særlige tilfeller kan lidelsen til forveksling ligne både klasehodepine og migrene. Lidelsen finnes i to varianter; remitterende og ikke-remitterende. Disse er trolig sterkt underdiagnostiserte.

Prevalensen i befolkningen antas å ligge rundt . Kun omkring  av tilfellene er av remitterende (episodisk) type, mens resten av tilfellene er av ikke-remitterende (kronisk) type. 32% er non-responsive, mens ca halvparten er responsive. 

## Historie
Hemicrania continua (*hemicrania* betyr *på den ene siden av hodet,* og har rent *etymologisk*  samme opprinnelse som ordet *migrene*; *continua* betyr *kontinuerlig*) var den siste av de fire lidelsene i gruppen med trigeminal-autonome hodepiner som ble lagt til. Det skjedde da ICHD-2 ble lansert i 2004. De tre andre lidelsene i ble lagt til fra ICHD-1 i 1997. Årsaken til sykdommen er ukjent, men den ble lagt til fordi de autonome symptomene følger av aktivitet i *[[nervus trigeminus]]*, noe som forener denne hodelidelsen med de tre andre i gruppen.

## Symptomer
HC er en kronisk (konstant) daglig hodepine som preges av kontinuerlig, fluktuerende ensidig smerte som ikke bytter side. Smerten er typisk mild til moderat i styrke, i perioder økende til en sterk overliggende smerte (kalt eksaserbasjoner, som kan vare fra 20 minutter til flere dager). Under eksaserbasjoner kan pasienten oppleve et variabelt utvalg av autonome symptomer, som tåreflod, rennende eller tett nese, rødsprengt øye og hengende øyelokk ipsilateralt til (på samme side som) smerten. Likeledes kan pasienten oppleve migrenøse symptomer, som kvalme, oppkast, fotofobi og sonofobi.

Migrene er en differensialdiagnose til HC, men det er også kjent at pasienter kan lide av begge disse lidelsene. I slike tilfeller skal pasienten diagnostiseres med begge og behandles for begge, siden behandlingen er ulik. Eksaserbasjoner kan vare utover et normalt migreneanfall. For uerfarne leger er det derfor lett å feiltolke slike anfall som status migrenosus (SM), men eksaserbasjoner følges alltid av autonome symptomer. For å kunne diagnostisere HC er det viktig at pasienten fører hodepinedagbok og er nøye med å beskrive symptomene, spesielt dersom det skulle vise seg at man lider av både denne og migrene.

## Diagnostisering
HC kan ikke diagnostiseres gjennom blodprøver og billeddiagnostikk. Det er svært krevende å diagnostisere HC, og fordi lidelsen minner mye om migrene blir mange ofte feilbehandlet. Allmennleger som er usikre på diagnosen eller ikke får ønsket resultat av behandlingen, bør vurdere å henvise pasienten til en nevrolog som er spesialist i hodepine, etter at andre årsaker til hodepinen har blitt utelukket. Det bør gjøres magnetresonanstomografi (MR) av alle pasienter i forbindelse med slike henvisninger.

### Beskrivelse
Hemicrania continua er en vedvarende, strengt unilateral hodepine, assosiert med ipsilateral konjunktival injeksjon, tåreflåm, nesetetthet, rhinoré (rennende nese), panne- og ansiktssvette, miose, ptose og/eller med rastløshet eller agitasjon. Hodepinen har absolutt respons for indometacin.

### Diagnosekriterium
Kriteriene under følger ICHD-3 og er i henhold til International Headache Society (IHS).

* (A) ensidig hodepine som oppfyller kriteriene B–D
* (B) hodepine tilstede i >3 måneder, med forverringer av moderat til sterk intensitet
* (C) én av eller begge av følgende:
** (1) minst én av følgende symptomer eller tegn, ipsilateralt til hodepinen
*** – konjunktival injeksjon og/eller tåreflod
*** – tetthet i og/eller rennende nese (rhinoré)
*** – øyelokksødem
*** – svetting og/eller rødme i ansikt/panne
*** – miose og/eller ptose
** (2) følelsen av rastløshet eller aggitasjon, eller forverring av smerten ved bevegelse
* (D) absolutt respons (remisjon) ved bruk av indometacin i terapeutiske doser
* (E) ikke er bedre forklart av en annen diagnose i ICHD-3

### Varianter
Hemicrania continua finnes i to varianter; remitterende og ikke-remitterende. Den ikke-remitterende formen er mest vanlig (omkring  av tilfellene) av de to. Cirka 37% av pasientene er det vi kaller non-responsive. Mens rundt halvparten av pasientgruppen er responderende på medikamenter for denne, eller lignende typer diagnoser.

* **Hemicrania continua**
** *remitterende type* pågår ikke kontinuerlig, men kan ha avbrekk (ubehandlet) i 24 timer eller mer. Denne formen kan utvikle seg til ikke-remitterende form.
** *ikke- remitterende type* pågår kontinuerlig i minst 1 år (ubehandlet), uten avbrekk på 24 timer eller mer.

### Kommentarer
Migreniøse symptomer som fotofobi og fonofobi ses ofte ved (3.4) hemicrania continua.

### Forveksling
En ny studie, publisert i det renommerte vitenskapelige tidsskriftet *Neurological Sciences* 29. juni 2019, antyder, at paroksysmal hemikrani og hemicrania continua ikke er eksklusive sykdommer, men lidelser som kan transformere til hverandre. Begge lidelsene er i så måte også  responsive for indometacin.

Hemicrania continua kan også til forveksling opptre svært likt klasehodepine, men den skiller seg gjennom små detaljer (som den konstante bakgrunnshodepinen og varigheten på smertetoppene). Det er beskrevet ett tilfelle av remitterende type som opptrer i klaser (klynger) på  uker, separert av smertefrie perioder på  måneder. I hver klase hadde vedkommende pasient konstant bakgrunnshodepine med plutselige eksaserbasjoner (smertetopper)  ganger i døgnet, hver med en varighet på omkring  timer. Pasienten var ikke responsiv for tradisjonelle virkemidler mot klasehodepine, som man antok at vedkommende led av, men han var absolutt responsiv for indometacin.

## Behandling
HC skiller seg fra de andre trigeminal-autonome hodepinene gjennom at den pågår mer eller mindre konstant igjennom døgnet, og altså mangler typiske daglige anfall. Smertene er normalt moderate, men den har topper høy smerte. Sykdommen lar seg ikke behandle med triptaner, men behandles (normalt) absolutt av indometacin, noe som klart skiller den fra migrene.

I 2017 demonstrerte en studie av Tso, Marin & Goadsby (2017) at både paroksysmal hemikrani og HC, som begge er såkalte indometacinresponsive hodepiner, lar seg behandle effektivt med ikke-invasiv stimulering av *[[nervus vagus]]*, med en såkalt ikke-invasiv vagusnervestimulator (nVNS). Utstyret produserer et lav-volt elektrisk signal i frekvensområdet , der hver stimulering varer i 2 minutter.

En studie publisert i 2019 omhandlet 41 pasienter over en periode på 4,5 år, hvorav 31 ble bekreftet å oppfylle kriteriene til HC etter å ha testet indometacin (indotesten). Gjennomsnittsalderen var 41 år, og  var kvinner. Pasientene hadde i snitt lidd av HC i 43,6 måneder. Alle pasientene hadde kontinuerlig unilateral smerte med tidvise eksaserbasjoner, og minst ett autonomt symptom ble notert for  av dem. 25 av pasientene () bekreftet rastløshet under eksaserbasjonene. Gjennomsnittstiden for oppfølging av pasientene var 2,5 år. Tre fjerdeparter av pasientene noterte en nedgang i dosen for indometacin i løpet av denne perioden. I snitt ble dosen redusert fra 172 mg til 110 mg. Alle pasientene glemte, av ulike årsaker, å ta indometacin til tider under denne perioden. Hodepinen gjenoppsto da innen 48 timer for  av pasientene. Studien konkluderer videre med, at feildiagnostisering av HC er svært vanlig. Pasientene forteller ikke frivillig om den kontinuerlige bakgrunnshodepinen, men fokuserer i stedet på eksaserbasjonene. HC remitterer sjelden, men behovet for indometacin kan gradvis avta med tiden. Hopper man imidlertid over dette effektive medikamentet, vil hodepinen gjenoppstå ganske umiddelbart.

En ny studie, publisert i det anerkjente vitenskapelige tidsskriftet *Neurology* søndag 26. april 2020, hevder at såkalt «specialized *Boswellia serrata* extract (5250)» (SBSE), som inneholder virkestoffet gliacin, kan være et godt alternativ (som profylakse) til indometacin mot hemicrania continua, og at ekstrakten blir godt tolerert og er uten spesielle bivirkninger og risikoer for pasientene. Produktet er et naturmiddel som utvinnes fra tresorten *[[Boswellia serrata]]*, som blant annet vokser i India og ellers er kjent for sin velduftende gummiharpiks, som brukes til indisk røkelse.

## Inndeling
Inndelingen under følger International Headache Society og er i henhold til gruppen *Trigeminal autonomic cephalalgias* i ICHD-3.

* Hodepiner (*kefalalgier*)
** Primære hodepiner (*primære kefalalgier*)
*** (1) Migrener
*** (2) Tensjonshodepiner (TTH)
*** (3) Trigeminal-autonome hodepiner (TACs)
**** (3.1) Klasehodepiner
***** (3.1.1) Episodisk klasehodepine
***** (3.1.2) Kronisk klasehodepine
**** (3.2) Paroksysmal hemikrani (PH)
***** (3.2.1) Episodisk paroksysmal hemikrani (ePH)
***** (3.2.2) Kronisk paroksysmal hemikrani (cPH, Sjaastads syndrom)
**** (3.3) Kortvarige unilaterale hodepinesyndromer
***** (3.3.1) Kortvarige unilaterale hodepinesyndromer med blodskutte øyne og tåreflom (SUNCT)
****** (3.3.1.1) Episodisk SUNCT
****** (3.3.1.2) Kronisk SUNCT
***** (3.3.2) Kortvarige unilaterale hodepinesyndromer med kranium-autonome symptomer (SUNA)
****** (3.3.2.1) Episodisk SUNA
****** (3.3.2.1) Kronisk SUNA
**** (3.4) Hemicrania continua (HC)
***** (3.4.1) Hemicrania continua, remitterende type
***** (3.4.2) Hemicrania continua, ikke-remitterende type
**** (3.5) Sannsynlige trigeminal-autonome hodepiner
***** (3.5.1) Sannsynlig klasehodepine
***** (3.5.2) Sannsynlig paroksysmal hemikrani
***** (3.5.3) Sannsynlig kortvarig unilateralt hodepinesyndrom
***** (3.5.4) Sannsynlig hemicrania continua
*** (4) Andre primære hodepiner
** Sekundære hodepiner (*sekundære cefalalgier*)
** Ekstrakranielle hodepiner

## Referanser




## Se også
* Hodepine Norge, et landsdekkende medlemsforbund for personer med migrene og hodepine
* Nasjonal kompetansetjeneste for hodepine (NKH)

## Eksterne lenker
* *[https://www.stolav.no/49903d/siteassets/seksjon/nkh/medikamenter/indometacin-indomet-010217.pdf Indometacin (Indomet®)]*. St. Olavs hospital
* IHS Classification ICHD-3 (International Headache Society)