Motiverende samtale

**Motiverende samtale** (kjent på engelsk som Motivational interviewing og forkortet MI) er en rådgivingstilnærming delvis utviklet av de kliniske psykologene professor William R. Miller og professor Stephen Rollnick. Begrepet Motiverende samtale utviklet seg fra opplevelser med alkoholavhengige og ble først beskrevet av Miller i 1983 i en artikkel publisert i Behavioural Psychotherapy. Disse grunnleggende begrepene og tilnærmingene ble senere videreutviklet av Miller og Rollnick i 1991 til å bli en mer detaljert beskrivelse av kliniske retningslinjer. Motiverende samtale er en metode som arbeider med å fremme og aktivere indre motivasjon hos klienten selv for å endre dennes atferd. Motiverende intervju er en målorientert og klientsentrert rådgivningsstil som har som mål å få fram atferdsendring ved å hjelpe klienter med å utforske og fjerne ambivalens. Sammenliknet med ikke-styrende rådgivning, er Motiverende samtale mer strukturert og målorientert.  Motiverende samtale avviker fra tradisjonell Rogeriansk klientsentrert terapi ved bruk av styring hvor terapeutene forsøker å påvirke klienter til å overveie å gjøre atferdsendringer, i stedet for å ikke-styrende utforske seg selv. Gjennomgangen og fjerningen av ambivalens er et sentralt formål, og rådgiveren er med vilje styrende for å oppnå dette formålet.

Motiverende samtale anerkjenner og aksepterer at klienter som har behov for å gjøre endringer i livet sitt, nærmer seg rådgivning med ulike grad av villighet til å gjøre endringer i sin atferd. Gjennom rådgivning kan noen pasienter ha overveid atferdsendring uten å sette tankene ut i livet, mens andre kan ha aktivt prøvd å endre sin atferd - noen uten å ha lykkes etter mange år.  For at en terapeut skal lykkes med Motiverende samtale bør først fire grunnleggende ferdigheter læres. De fire ferdighetene er: evnen til å stille åpne spørsmål, evnen til å gi bekreftelser, evnen til å aktiv lytting og evnen til å innimellom oppsummere samtalen for klienten. Disse ferdighetene brukes strategisk mens man fokuserer på en rekke emner som å se seg tilbake, en typisk dag, viktigheten av endring, å se seg selv i framtiden, forpliktelse om å endre atferd og så videre.

Motiverende samtale er ikke-dømmende, ikke-konfronterende og inviterer ikke til å være motstander av klienten. Tilnærmingen forsøker å øke klientens oppmerksomhet på de potensielle problemene forårsaket, opplevde konsekvenser og risiko man utsetter seg for som et resultat av atferden man kommer til rådgivning med. Alternativt hjelper terapeuten klienter med å se for seg en bedre framtid og øke motivasjonen for å oppnå denne bedre framtiden. Uansett forsøker strategiene å hjelpe klientene til å tenke annerledes om sin atferd og endelig å overveie hva som kan oppnås gjennom atferdsendring. Motiverende samtale fokuserer på nåtiden, og innebærer å jobbe med en klient for å få tilgang til motivasjon for å endre en spesifikk atferd, som ikke er overensstemmende med personlige verdier eller mål. Varme, genuin empati og aksept er nødvendig for å oppnå terapeutisk gevinst (Rogers, 1961) innen Motiverende samtale. Et annet sentralt poeng er at ambivalens rundt avgjørelser løses ved bevisst og ubevisst veiing av fordeler og ulemper sammenliknet med å ikke endre atferd (Ajzen, 1980).

De viktigste målene til Motiverende samtale er å engasjere klienter, lokke fram endringssnakk og fremkalle motivasjon for å gjøre positive endringer. For eksempel kan endringssnakk lokkes frem ved å stille klienten spørsmål som «Hvordan hadde det vært om ting var annerledes?» eller «Hvordan påvirker (problematferden man vil endre) det du liker å gjøre?» Endring kan forekomme hurtig eller ta lang tid, og endringstiden vil variere fra klient til klient. Kunnskap alene er vanligvis ikke tilstrekkelig til å motivere for atferdsendring for en klient, og utfordringer i å opprettholde endring bør anses som en regel snarere enn som et unntak.  Endelig må praktikere innse at Motiverende samtale handler om samarbeid og ikke konfrontasjon, å få fram endring og ikke undervisning, autonomi og ikke autoritet, og utforskning i stedet for forklaring. Effektive prosesser for positive endringer fokuserer på mål som er små, viktige for klienten, spesifikke, realistiske, og som handler om nåtid og/eller framtid.

Mens det er like stor variasjon i teknikker som det er i kliniske møter, er sjelen i metoden imidlertid mer varig og kjennetegnet av noen viktige punkter:
# Motivering for endring er fremkalt fra klienten, og ikke pålagt fra krefter utenfra.
# Det er klientens oppgave, og ikke rådgiverens, å formulere og løse opp hans eller hennes ambivalens.
# Direkte overtalelse er ikke en effektiv metode for å løse opp ambivalens.
# Rådgivningsstilen er generelt stille og frembringer informasjon fra klienten.
# Rådgiveren er styrende, slik at denne hjelper klienten å gjennomgå og løse opp ambivalensen sin.
# Villighet for endring er ikke et trekk ved klienten, men et fluktuerende resultat av mellommenneskelig samhandling.
# Den terapeutiske relasjonen likner et partnerskap eller vennskap.

## Fire generelle prosesser
Motiverende samtale bruker fire generelle prosesser for å oppnå sine mål:
# Engasjering – brukes for å involvere klienten for å snakke om problemer, bekymringer og håp, og for å etablere en tillitsfull relasjon til en rådgiver.
# Fokusering – brukes for å smalne inn samtalen på vaner eller mønstre som klienter vil endre.
# Fremkallelse – brukes for å få frem klientens motivasjon for endring ved å øke klientens opplevelse av viktigheten av endring, deres forpliktelse til endring og deres villighet til endring.
# Planlegging – brukes for å utvikle de praktiske skrittene klienter ønsker å bruke for å iverksette endringene de måtte ønske.

## Tilpasninger av Motiverende samtale
### Motiveringsfremmende terapi
Motiveringsfremmende terapi er en tidsbegrenset og fire-møters tilpasning brukt i Prosjekt MATCH, et USA-statlig finansiert studie om behandling av alkoholproblemer og the Drinkers Check-Up gir normativbasert tilbakemelding og utforsker klientens motivasjon på bakgrunn av tilbakemeldingen.

Motiverende samtale har blitt støttet av over 200 randomiserte kliniske kontrollforsøk på tvers av en rekke målpopulasjoner og atferder som inkluderer narkotikaavhengighet, helsefremmende atferd, etterlevelse til medisinske regimer og psykisk helsetilstander.

### Motiverende samtalegrupper
Motiverende samtalegrupper er veldig samhandlende og fokuserer på positiv endring. Sammensveisende gruppeprosesser fremmer og støtter endring. Motiverende samtalegrupper kan deles i fire faser:
# Engasjering i gruppa
# Fremme gruppemedlemmenes perspektiver
# Utvide perspektivene og ta sats for endring
# Ta steget til handling

### Begrensninger med Motiverende samtale
Mange studier som har benyttet Motiverende samtale har spesifikke inklusjons- og eksklusjonskriterier. For eksempel ekskluderte Prosjekt MATCH de som var hjemløse og hadde kommet på kant med loven. Et randomisert forsøk i narkotikaavhengighetsbehandling utført av Miller og Rollnick (2002) tilbød Motiverende samtale-sesjoner til pasienter for å fremme atferdsendring ved utforskning og oppløsning av ambivalens. De hentet inn 152 ikke-innlagte og 56 innlagte klienter som hadde begynt på å gå til et offentlig kontor for personer med narkotikaproblemer. Forskerne rapporterte og ekskluderte klienter hvis de tilkjennega for lite stabilitet i bosituasjon.

Dette er ikke et forsøk på å fjerne holdbarheten til Motiverende samtale eller Motiverende samtaleforskning. Motiverende samtale ser ut til å fungere fint med spesifikke grupper i spesifikke omstendigheter. Framtidige intervensjoner må inkludere alle klienter som begynner i behandling som studeres (innenfor rammen av informert samtykke) ellers vil forskningen ikke representere den virkelige vedens kliniske virksomhet (Patterson, 2008 & 2009).

## Anvendelser av Motiverende samtale
Eksempler på områder der Motiverende samtale har blitt anvendt, er:
* Narkotikaavhengighet
* Helseveiledning
* Psykiske lidelser
* Spilleavhengighet
* Dobbeltdiagnoser

## Referanser


## Litteratur
### Norsk
* Barth, T., Børtveit, T. og Prescott, P. (2001) Endringsfokusert rådgivning. Oslo: Gyldendal Akademisk.
* Barth, T. og Näsholm, C. (2007) Motiverende samtale – Endring på egne vilkår. Bergen: Fagbokforlaget Vigmostad og Bjørke.
* Prescott P og Børtveit T. (2004) Helse og atferdsendring. Gyldendal akademisk.

### Engelsk
* Ajzen, I., & Fishbein, M. (1980). Understanding attitudes and predicting social behavior. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. ISBN 978-0139364358.
* Brennan, T. (1982) Commitment to Counseling: Effects of Motivational Interviewing and Contractual Agreements on Help-seeking Attitudes and Behavior. Doctoral Thesis:University.of Nebraska.
* Miller, W. R., & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford Press. 
* Miller, W.R. and Rollnick, S. Motivational Interviewing: Preparing People to Change, 2nd ed. NY: Guilford Press, 2002. ISBN 978-1572305632. 
* Miller, W.R., & Rollnick, S. Motivational Interviewing, 3rd ed. Guilford Press, 2012. ISBN 978-1-60918-227-4. 
* Rollnick, S., Heather, N., & Bell, A. (1992). Negotiating behaviour change in medical settings: The development of brief motivational interviewing. Journal of Mental Health, 1, 25-37.
* Patterson, D. A. (2008). Motivational interviewing: Does it increase retention in outpatient treatment? Substance Abuse, 29(1), 17-23.
* Patterson, D. A. (2009). Retaining Addicted & HIV-Infected Clients in Treatment Services. Saarbrücken, Germany: VDM Publishing House Ltd. ISBN 978-3639076714.
* Prochaska, J. O. (1983). "Self changers vs. therapy changers vs.Schachter." American Psychologist 38: 853-854.
* Rogers, Carl (1961). On becoming a person: A therapist's view of psychotherapy. London: Constable. ISBN 1-84529-057-7.
* Rollnick, S., Miller, W.R., & Butler, C.C. "Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior". NY: Guilford Press, 2007. ISBN 978-1-59385-613-7.
* Wagner, C.C., Ingersoll, K.S., & contributors (2013).  Motivational Interviewing in Groups.  New York: Guilford Press.

## Eksterne lenker
### Norsk
* Helsedirektoratet om Motiverende samtale

### Engelsk
* Motivational Interviewing Glossary and Fact Sheet Kathleen Sciacca
* "Dual Diagnosis Treatment and Motivational Interviewing for Co-occurring Disorders" in National Council Magazine 2007
* NIAAA web site: Project MATCH, MET treatment manual
* Steve Rollnick official website
* Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT) website