Impingementsyndrom

**Impingementsyndrom**, eller kun **impingement**, også kalt "subakromialt smertesyndrom", **supraspinatus-syndrom** eller **svømmerskulder**, er et klinisk syndrom i skulderen. Impingement betyr inneklemming og forårsakes av at sener i  rotatorkuffmusklene kommer i klem, blir irritert og betent når de passerer gjennom subakromialrommet, passasjen under akromion. Dette kan føre til smerte, svakhet og tap av bevegelighet i skulderen.

## Historie
Impingementsyndrom ble rapportert i 1852. Impingement i skulderen ble tidligere antatt å være utløst av skulderabduksjon (utoverrettede bevegelser) og kirurgiske inngrep fokuserte på lateral eller total akromionektomi. I 1972 foreslo Charles Neer at impingement skyldtes fremre tredjedel av fremspringene på akromion og det coracoakromiale leddbåndet og foreslo at kirurgi burde fokusere på disse områdene. Betydningen til det anteriorinferiore (fremre/nedre) aspektet ved fremspringene på akromion i impingementsyndrom og fjerning av deler av anteriorinferiorakromion har blitt en sentral del av den kirurgiske behandlingen av syndromet. 

## Årsaker
Rotatorkuffens muskelsener passerer gjennom et smalt rom mellom fremspringene på akromion i skulderbladet og *hodet* på overarmsbenet. Alt som fører til ytterligere innsnevring av dette rommet kan føre til impingementsyndrom. Dette kan være forårsaket av benete strukturer, så som subakromiale sporer (benete anslag fra fremspringene på akromion), osteoartritiske sporer på akromioklavikularleddet (det ytre nøkkelbensleddet), og variasjoner i akromions form. Fortykkelse eller forkalkning i coracoakromial-leddbåndet kan også føre til impingement. Gjentagende ensidig arbeid over skulderhøyde eller en overbelastning av skulderen, som kan starte en betennelsesprosess. 
Tap av funksjon i rotatorkuffmusklene, på grunn av skade eller tap av styrke, kan føre til at humerus begynner å bevege seg superiort (*over planet*) og dermed forårsake impingement. Betennelse og påfølgende fortykkelse av den subakromiale slimposen kan også føre til impingement.  Er man svak i muskulaturen rundt skulderen, har dårlig stabilitet eller stor styrkeforskjell mellom for eksempel for og bakside er man utsatt ved at leddet ikke stabiliseres på en måte det godt tåler belastning. Dermed kan noen av senene komme i klem og provosere smerte ved bruk av skulderen. 

## Tegn og symptomer
De vanligste symptomene i impingementsyndrom er smerter, svakhet og tap av bevegelse i den berørte skulderen. Smerten blir ofte forverret ved skulderbevegelser som løfter armene over hodet og kan også oppstå om natten, spesielt hvis pasienten ligger på den berørte skulderen. Smerteutbrudd kan være akutt dersom det skyldes en skade og tilstanden kan være lumsk hvis den skyldes en gradvis prosess, for eksempel en osteoartritisk spore. Andre symptomer kan inkludere en slipende eller smellende følelse ved bevegelse av skulderen. 

Skulderbevegeligheten kan begrenses av aktuelle smerter. Visse bevegelser kan være smertefulle ved fremoverrettet elevasjon av armen fra 60° til 120° Passiv bevegelse i skulderen vil virke smertefullt når denne utsettes for en  nedoverrettet kraft ved akromion mens smerten avtar når kraften fjernes.

## Diagnose
Impingementsyndrom diagnostiseres vanligvis ved pasientens historie og fysisk undersøkelse. Vanlig røntgenundersøkelse av skulderen kan brukes til å oppdage patologisk tilstand i leddet samt variasjoner i benene (inkludert akromioclavicular leddgikt), variasjoner i fremspringene på akromion, og forkalkning. Ultralyd, artrografi og MR kan brukes til å oppdage muskelpatologi i rotatorkuffen. På grunn av manglende forståelse av syndromets patoetiologi, og mangel på diagnostisk nøyaktighet i undersøkelsesprosessen hos mange leger, anbefales det å innhente flere meninger før intervensjon startes. 

## Behandling
Impingementsyndrom behandles vanligvis konservativt, men blir noen ganger behandlet med artroskopisk kirurgi eller åpen kirurgi. Konservativ behandling inkluderer hvile, unngåelse av smertefulle aktiviteter, samt fysioterapi fokusert på å opprettholde bevegelighet og unngå skulderstivhet. Ikkesteroide antiinflammatoriske midler og kjøleelementer kan brukes til smertelindring. 

Skyldes smertene svakheter i muskulaturen rundt skulderen kan stabilitetstrening av skulderen slik at leddet beveges på en måte der hverken sener eller slimpose kommer i klem fjerne årsaken til problemet. Slyngetrening/treningsøvelser i slynger kan bedre samspill mellom muskulaturen rundt skulderen slik at leddet belastes på en gunstig måte og man vil få bedre bevegelsesutslag og høyere belastningsevne uten at det forårsaker smerter.  

Terapeutiske injeksjoner av kortikosteroid og lokalbedøvelse kan brukes for vedvarende impingementsyndrom. Det totale antall injeksjoner er vanligvis begrenset til 3 på grunn av mulige bivirkninger fra kortikosteroid.

Kortikosteroider gir muskel-og skjelettplager, hvilket forklarer den lave suksessraten oppnådd med kortisoninjeksjoner. Forskning har vist at over 90 % av alle tendinopatier er uten betennelse, og dermed er begrepet tendinose mer hensiktsmessig enn tendinitt for de fleste diagnoser. For tendinose kan proloterapiinjeksjoner (proliferative Injection Therapy) eller kryssfiber (tverrgående) friksjonsmassasje være svært effektivt. 

En rekke kirurgiske inngrep er tilgjengelige, avhengig av art og den patologiske tilstandens lokasjon. Kirurgi kan gjøres artroskopisk eller via åpen kirurgi. Strukturene utsatt for impingement kan fjernes kirurgisk, og subakromialrommet kan utvides ved reseksjonering av det distale kragebenet og eksisjon av osteofytter på under-overflaten av akromioclavicularleddet. Skadede rotatorkuffmuskler kan også repareres kirurgisk.

## Referanser
 

## Eksterne lenker
* AAOS Informasjonsark
* WebMD