Underernæring

**Underernæring** er et begrep som brukes når en organisme har for liten tilgang på energi i maten, eller ikke har tilgang på mat i det hele tatt og derfor ikke får nok energi. 

## Oversikt
For at kroppen skal fungere må den ha stadig tilførsel av næringstoffer, som fett, protein, karbohydrater, mineraler og vitaminer. De ulike organene i kroppen har ulik prioritering hva gjelder næringstilførsel; noen er mer vitale enn andre og vil derfor bli prioritert ved næringsmangel. Sirkulasjons- og respirasjonsystemet er viktigst og vil dermed være øverst på prioriteringslista.

Underernæring er underliggende årsak til en rekke sykdommer og kroppslige plager. Så mye som 53 % av dødsfallene i verden har underernæring som bidragende årsak. Når næringsinntaket blir svært lavt er det først fysisk aktivitet som rammes. Den fysiske aktivitet vil holdes på et minimum, både hva gjelder ren muskelaktivitet og indre funksjoner. En sultende kvinne vil for eksempel miste sin menstruasjon, da overlevelse er viktigere enn forplantning. Et barn som sulter vil stoppe og vokse, men vil ofte vokse raskere for å ta igjen forspranget, når næringsinntaket er normalt og infeksjonsfaren er over. I tillegg vil immunforsvaret være utsatt. Produksjonen av lymfocytter vil reduseres, samt at det ytre immunforsvaret, som slimhinner og hud) vil være sterkt svekket. Konsekvensen av dette er at kroppen vil reagere saktere på angrep fra mikroorganismer og infeksjonsfaren øker dramatisk. Dette kan kalles NAIDS (*nutritionally acquired immune defiency syndrome*), det vil si tilegnet immunsvikt på grunn av mangelfullt næringsinntak. Syndromet kan minne om aids ved at det fører til en alvorlig lymfevevsatrofi, men kan i motsetning til aids kureres ved at pasienten får riktig behandling og nok næringsstoffer.

Det er spesielt aminosyrer, vitamin A og E og sink som er viktige for immunforsvaret. Aminosyrer er kroppens byggesteiner og er viktige for hormon- og antistoffproduksjon. Vitamin A er spesielt viktig for synet (A-vitaminmangel regnes som den viktigste årsaken til blindhet i Afrika) og slimhinnene, som er viktige som en fysisk barriere for mikroorganismer. I tillegg er det slik at man ved infeksjon forbruker mer A-vitamin, slik at infeksjonsfaren vil øke ytterligere dersom man ikke får økt tilførsel av A-vitamin når man er syk. E-vitamin er blant annet viktig for kroppens utnyttelse av A-vitamin, samt at det kan føre til hemolytisk anemi hos små barn. Sink er viktig for dannelsen av over 150 enzymer og dermed også den metabolske prosessen. Sink er også viktig for T-hjelpecellenes funksjon i det spesifikke immunforsvaret og sårtilheling. Problemet med sink er at det ikke finnes sinklager i kroppen og at en dermed er avhengig av stadig tilførsel.

Sykdom og underernæring er selvforsterkende faktorer, det vil si at underernæring fører til sykdom samtidig som sykdom fører til underernæring. Under sykdom vil man få dårligere matlyst samtidig som man får økt forbruk av aminosyrer. Videre fører feber til økt forbrenning og økt energibehov samtidig som næringsopptaket i tarmen blir redusert. Dette fører, som nevnt over at immunforsvaret ikke får tilført de nødvendige næringstoffene og forsvaret blir dårligere. Dette kalles den fatale synergisme og er en ond spiral som krever målrettede tiltak.

## Underernæring hos barn
Feilernæring er svært vanlig blant verdens barn. En kan bruke tre ulike mål for barnets ernæringsstatus. Disse er *wasting* (for lav vekt i forhold til høyde), *stunting* (for lav høyde i forhold til alder) og *undervekt* (for lav vekt i forhold til alder). Dersom barnet er alvorlig underernært risikerer det å utvikle lidelsene marasmus eller kwashiorkor. Marasmus er ekstrem avmagring eller wasting og oppstår oftest når barnet er under to år gammelt. Dersom barnet har problemer med å die ser en ofte lidelsen når barnet er under et år. Barnet vil ofte veie så lite som 60 %  av friske barns vekt. På grunn av at barnet ikke får tilført energi, vil det etterhvert begynne å tære på fettlageret og etterhvert musklene for å frigjøre energi. Barnet blir dermed bokstavelig talt bare skinn og bein og en vil ofte se såkalt 'gammelmannsfjes'. Barnet er i tillegg svært ofte dehydrert på grunn av diaré og/eller infeksjoner. Det er dermed ikke uvanlig at barna er blitt marasmiske som følge av infeksjoner som hiv eller tuberkulose. Kwashiorkor er det samme som ødematøs underernæring og rammer oftest barnet når det er mellom 1 og 3 år. Barnet får store ødemer ansiktet og ekstremitetene på grunn av proteinmangel. I tillegg ser en stor mage, forstørret lever, diaré,  muskelsvinn og hudavskalling. Barnet blir ofte apatisk og mangler appetitt. Infeksjon er, som ved marasmus, ofte en underliggende årsak og barnet kan dø plutselig av lungebetennelse, på grunn av svært nedsatt immunforsvar.

Barn er spesielt utsatt for underernæring etter fødselen og de neste seks månedene. Spedbarn er avhengig av mye næring for å vokse og utvikle seg. Spedbarn har ikke et fullt utviklet immunforsvar og vil mangle flere av antistoffene som et voksent menneske vil produsere etter kontakt med ulike mikroorganismer. Til en viss grad vil spedbarnets immunforsvar avhenge av hvilke antistoffer moren hadde i løpet av svangerskapet. I så måte blir morsmelk viktig. Morsmelk inneholder viktige næringsstoffer, som fett, protein og vitaminer i tillegg til antistoffer som beskytter barnet mot sykdommer. I perioder med sult er det ikke bare barnet som rammes, men også moren. Dersom også moren sulter, vil hun ikke kunne produsere optimal morsmelk. Hennes sult vil i så måte overføres til barnet, da manglende morsmelk er hovedårsaken til sult hos perinatale barn. I tillegg må det nevnes at sykdommer kan overføres fra mor til barn i løpet av svangerskapet og ved amming. Spesielt stor er faren for overføring av hiv. Dersom barnet blir hiv-smittet vil det bare forsterke den fatale synergisme.

## Konsekvenser av underernæring i et land
Sult og fattigdom er nært beslektet. Man kan si at det er ikke mangel på mat som fører til sult, men manglende ressurser og muligheter til å skaffe mat, som fører til sult. Sult og fattigdom kan dermed bli en ond spiral som en vanskelig klarer å komme seg utav; er man fattig har man ikke penger og ressurser til å skaffe mat. Man blir dermed sulten og mister energi og overskudd og orker dermed ikke å arbeide for å skaffe mat. I ytterste konsekvens vil dette være svært alvorlig for et lands utvikling, både hva gjelder økonomisk og sosial utvikling. I et land der majoriteten av innbyggerne bruker mesteparten av tiden på å skaffe mat vil man muligens få problemer med å få industri og liknende til å fungere.
 
Bare 60 % av verden befolkning har en sunn kroppsvekt. Som nevnt over kan dette medføre store helseplager. Disse plagene vil være svært kostbare for et land. For å måle disse kostnadene kan man bruke redskapet DALY (disability adjusted life years). DALY er en indikator både for tap av friske leveår som følge av sykdom og skade og prematur død. DALY måles et lands sykdomsbyrde og kan brukes for å måle forskjeller i byrde mellom ulike regioner. Undervekt står for 9 % av verdens DALY. For et fattig land vil de stadig økende utgiftene som følge av underernæring kunne føre til at landet ikke vil ha ressurser til å modernisere økonomien og andre områder som helsevesen, skolevesen og så videre.

I vestlige land har man i løpet av 1900-tallet sett en demografisk overgang, der kvinner får færre barn. Dette har blant annet skjedd som følge av bedret helse. Når dødsraten går ned vil etterhvert også fødselsraten reduseres. Når flere barn overlever trenger ikke kvinnene føde så mange barn som en forsikring til de blir gamle. Dersom sult og fattigdom vedvarer kan en oppleve at fødselstallene vil være svært høye, noe som kan medføre store kostnader hva gjelder skole og helse. Som nevnt er underernæring underliggende årsak til over 54 % av dødsfallene i verden og spiller dermed en avgjørende rolle i hvor stor grad fattige land vil oppleve en demografisk overgang.

### Tiltak mot underernæring i verden
Flere tiltak kan være effektive for å unngå underernæring. Et av de viktigste tiltakene vil være utdannelse og opplysningstiltak. Utdanning for kvinner har vist seg å være spesielt viktig med tanke på barns overlevelse. Utdannede kvinner vil ha større forståelse for årsakene til sykdom og enkle tiltak for å forebygge feilernæring og kan føre til hygieniske og sanitære forbedringer. Hun kan muligens også ha vanskeligere for å ty til farlig tradisjonell medisin (som ulike matvaretabuer).  Likevel er tilgang på primærutdanning avhenging av offentlig politikk og finansiering. Myndighetenes vilje og evne til å satse på utdanning vil dermed være helt avgjørende for et lands helse og ernæringsstatus.

Videre må vaksineringsprogrammer sees på som viktig for å forebygge den fatale synergismen. Ved å vaksinere mot for eksempel meslinger og polio vil en ta problemet ved rota i og med at en da forebygger at barnet i det hele tatt blir sykt av disse sykdommene. Vaksinering for de vanligste sykdommene trenger ikke koste mye og vil i det lange løp være svært kostnadseffektivt for de fattige landene, som slipper å bruke mye penger på behandling av underernæring og infeksjoner.

Kosttilskudd er også effektivt mot underernæring. Dette er en billig og enkel måte å forebygge feilernæring. A-vitamin i samband med meslingvaksine har vist seg spesielt effektivt. Andre tilskudd som jern, jod og zink er heller ikke særlig dyre å produsere og vil kunne bidra i bekjempelsen av sult og underernæring.

Videre er det så legge tilrette for at mødre kan amme barna et viktig tiltak mot underernæring. Her trengs det opplysning og undervisning, spesielt fordi det i enkelte kulturer er vanlig å blande morsmelka med vann eller kumelk, noe som utsetter barnet for infeksjon (morsmelk er vanligvis steril). I tillegg må mødrene informeres om at barnet bør ammes i minst seks måneder og helst i så mye som atten måneder for å sikre optimal overføring av antistoffer og viktige næringsstoffer. Morsmelk er i tillegg den optimale matvaren for barnet i og med at den inneholder alle de næringsstoffene som er nødvendige for å vokse og utvikle seg i det første leveåret. Fettsyrene i morsmelka er for eksempel de beste for utviklingen av sentralnervesystemet. Barn som får morsmelkerstatning er i fattige land mye mer utsatte for å få mage-tarminfeksjon, da den ofte blandes ut med urent vann. Risikoen for å få innvollsormer og infeksjoner og siden bli underernærte er dermed stor. Senere, når barnet er stort nok til å spise vanlig mat, må mødrene få god opplæring i tilberedning av barnemat. Mødrene må få opplæring i hvilke matvarer som har de riktige næringsstoffene, samt at maten må kokes ordentlig for å drepe mikroorganismer.

Vannsikkerhet og sanitæranlegg er også viktig for å forebygge underernæring. Vann er avgjørende for god helse, men kan også være en sykdomsbringer. Mange sykdommer er vannbårne og flere parasitter og innvollsormer finnes i vannet. Vannbårne sykdommer kommer ofte av vannmangel, noe som forringer personlig hygiene. Manglene muligheter til å vaske seg resulterer i spredning av lus og midd, øyesykdommer og bakterielle hudplager. I tillegg er faren stor for å få diaré og andre tarmlidelser som følge av forurenset vann. I så måte blir utbygging av sanitæranlegg viktige, slik at avføring og avfall ikke ender i drikkevannskildene. Utbedring av vanntilgangen vil for øvring hjelpe på andre måter enn å holde mikrober borte. Å hente vann er svært energikrevende, men dersom det bygges brønner eller vannledninger vil kvinnene kunne bruke mer tid på seg selv og barna, noe som jo kan bidra til å sikre et bedre kosthold.

## Litteratur
* Benjaminsen, Tor A. (2002). *Samfunnsperspektiver på miljø og utvikling.* Oslo: Universitetsforlaget.
* Lindstrand, Ann, Staffan Bergström, Hans Rosling, Birgitta Rubenson, Bo Stenson & Thorkild Tylleskär (2006). *Global Health. An introductory textbook.* Stockholm: Studentlitteratur AB.