Obstipasjon

**Obstipasjon**, til vanleg kalla **forstopping**, **tilstopping**, **treg mage** eller **hardt liv**, viser til nedsett tarmfunksjon som gjer at det går tregt å få ut avføringa, at ein sjeldan har avføring og at ein kanskje må bruka meir krefter enn det som er vanleg til å få avføringa ut. Obstipasjon blir av Karoliussen 2002:397 definert som «forsinket eller ufullstendig utskilling av unormal hard eller tørr avføring». Hovdenak seier at «Hvis du gjennomsnittlig har færre enn tre tømminger i uken, har du en forstoppelse».

Ein skil mellom *colonobstipasjon* og *rektumobstipasjon*. Rektumobstipasjon er opphoping av hard fekalmasse i endetarmen som stenger for tømming.

Colonobstipasjon som ikkje kjem av opphoping av fekalmasse i endetarmen kan delast inn i 3 ulike former; akutt forbigåande obstipasjon, kronisk symptomatisk obstipasjon, idiopatisk kronisk obstipasjon. Idopatisk kronisk obstipasjon kjem først og fremst av at tarmkontraksjonane ikkje vert koordinert skikkeleg og fekalmassen vert skubba fram og tilbake i tarmen. Fekalmassen skulle vert skubba mest «nedover» slik at tarmen fekk tømt seg.
 
## Årsaker
Ved mange sjukdomsdiagnosar er det vanleg å få obstipasjon, til dømes parkinsons, hypothyreose, autoimmune sjukdomar og nevrologiske sjukdomar som til dømes slag, multippel sklerose og lupus. Sjukdommar og skader i sjølve tarmkanalen kan også gje obstipasjon. 

Fiberfattig og feil kosthald kan føre til obstipasjon. Ein kan få obstipasjon av mjølkeprodukt, både mjølk, ost og andre matvarer som inneheld mjølk. Andre matvarer kan sjølvsagt også gje obstipasjon dersom ein ikkje toler dei, men mjølk er den mest vanlege syndaren.

Lite inntak av vatn kan føre til obstipasjon, dette kan også komme av høgt kaffi- og teforbruk (som er vassdrivande).

Bruk av visse typar medikament vil også kunne gje obstipasjon. Nokre avføringsmiddel irriterer tarmen og er vanedannande, tarmen venner seg då til middelet slik at ein treng ekstra stimuli for å tømme seg. Når ein då sluttar med medikamentet vil ein bli obstipert.

Uregelmessige toalettvaner, der ein undertrykker trongen til avføring kan også føre til obstipasjon. Dette kan komme av fleire årsaker, til dømes dårleg tilgang til toalett, hemoroidar, smerte ved avføring og dårleg tid.

Lite fysisk aktivitet kan føre til og bidra til obstipasjon. 

Obstipasjon er ikkje eit resultat av aldringsprosessen, og friske eldre skal som resten av befolkninga ikkje ha obstipasjon.

## Plager på grunn av obstipasjon
Det er viktig å førebyggja obstipasjon. Ved rektumobstipasjon kan fekalmassen pressa på urinrøyret og kan gjera det vanskeleg å lata vatnet. Omvendt kan også ei full blæra sperra for avføringa.

Dersom ein har obstipasjon og nyttar seg regelmessig av sterke avførande middel som kontaktlaksantia1 vil ein kunne verta avhengig og få og elektrolyttforstyrringar. Ein kan få redusert opptak av både kalium, kalsium og dei feittløyslege vitamina A og D. 

Ein obstipert tarm kan vera smertefull, og ein kan gå rundt med trong til avføring som er plagsam når ein ikkje får noko ut. Dersom ein har rektumobstipason, og det går særleg lang tid før ein får tømt seg, kan ein få obstipasjonsdiare (pardoks diare). Den harde fekalmassen stenger for avføring lenger oppe i tarmen. Men på sida av den harde fekalmassen gjer bakteriar at det kan passera ei vasstynn masse. Denne massen kjem som sprutdiare i små mengder, og kan innehalda små klumpar med fast avføring. Dersom ein går lenge med rektumobstipasjon kan utvidinga av rektum også føra til hemming og utviding av ringlukkemusklane som igjen vil kunne gje fekal inkontinens.

Treig mage og obstipasjon vil også kunne gje hemoroidar fordi ein må «trykka» ekstra under defekasjon, og fordi den fulle tarmen gjev ekstra trykk på portvenene. Hemorider kan gje smerte, kløe og blødning; som igjen kan gjere det ubehageleg å gå på do. Dersom ein då på grunn av ubehaget undertrykkjer trongen til å gå på do, vil ein igjen lettare få obstipasjon og hemoroidar. 

Pasientar med redusert hjartekapasitet kan ha problem med å tole penetreringa av ytre- og indre analmuskel, som skjer ved innsetjing av mange avføringsmiddel. Stimuleringa av nerven n. Vagus stimulerer det parasympatiske nervesystemet, som gjev langsam puls og lite blod til hjernen og kvalme. Dersom ein då har dårleg hjartekapasitet kan det også føre til sjokk. Ved penetrering av anus er det også fare for å øydeleggje hemorider som kan blø, og tarmen kan bli øydelagt. Dette kan skje ved uhell eller uvettig bruk. Plukking av avføring manuelt ut av anus er ofte nødvendig når avføringsmidla ikkje fungerer. Dette er vondt, blødning, rifter og n. Vagus stimulering oppstår endå lettare, så dette er risikofylt.

## Medisinske tiltak
Det enklaste og beste for ein pasient er sjølvsagt at ein førebyggjer obstipasjon og ikkje behandlar etter at han har fått det. Dessverre er det slik at hjå nokre pasientar er det ikkje nok å forebygga, nokre kan ikkje forebygga, nokre er ikkje villige til å gjennomføra forandringane som må til for å forebygga,  mens andre igjen ikkje får mogelegheita  til å forebygga. Difor er det viktig å vita kva legemiddel og andre behandlingsmetodar som er best å bruka når pasienten er obstipert.

### Toalettvaner
For å førebyggja obstipasjon er det viktig med gode toalettvaner og ikkje å undertrykka og venta lenge mellom kvar gong ein går på do. Pasienten må få god tid og ro inne på toalettet, han bør helst sitta minimum 10 minuttar uansett om det kjem noko eller ikkje. Ein bør gå på toalettet til nokolunde fast tid på dagen. Etter måltid er det lettast, og etter frukost er som oftast det beste tidspunktet for toalettbesøk. Blir pasienten lett obstipert bør det også førast «dagbok» over defekasjonen. Slik har ein oversikt over om pasienten er blitt obstipert og kor lenge han har gått slik.

#### Kosthald
Fiberrik mat i lag med væske førebyggjer obstipasjon, og det er difor viktig å gje fiberrik mat til pasienten. 
Statens ernæringsråd anbefaler «at kostens innhold av kostfiber bør øke til 25 g per person per dag». Det gjennomsnittlege forbruket i Noreg er på 22 g per person per dag, så det er i utgangspunktet noko lågt. Inntaket av kostfiber der dessutan gått ned dei siste 50 åra på grunn av minska  forbruk av kornvarer som mjøl, brød, graut og flatbrød. Dessutan har kornvarer generelt blitt meir raffinerte. Mat som havregraut, flatbrød og grovare brød kan bidra til fiber i kosten. 

Grønsaker, frukt og bær er også like viktige fiberkjelder som korn. Dei inneheld store mengder vatn som også er viktig for å forebygga forstopping. Frisk frukt, gjerne skoren opp i bitar, nøtter, dessertar som fruktsalat, bær og kompottar, kaffimat som grovare kjeks, grove vaflar, kokosmakroner og nøttetoppar kan også gje mykje kostfiber. Tørka frukt som fiken, svisker, rosiner, og aprikos verkar bra mot forstopping . Surmjølk og andre mjølkesyregjæra mjølkeprodukt som biola og jogurt kan også verke førebyggande på obstipasjon.

Matintoleranse kan gje ei rekkje ulike symptom, mellom dei magesmerter og forstopping. Matvareallergi kan vere relativt lett å oppdage då dette som regel gjev ein rask reaksjon på fødevaren. Men intoleranse kan koma mange timar, ein eller fleire dagar etter fødevareinntaket. Dersom det er mistanke om at intoleranse kan ligga bak, må ein gjerne finna ut av dette ved å kutta ut fødevaren heilt ein lengre periode. Det er ikkje  utvikla nokon gode testar, som legar har tatt i bruk, for å finne ut av intoleranse. Kostforsøk er  framleis den beste metoden for å finna ut av om pasienten reagerer på mat. Den fødevaren som hyppigast fører til obstipasjon er mjølk, difor er det mjølk som først bør utelatast dersom ein mistenker at ein pasient har intoleranse. Ein bør då unngå alle produkt som inneheld mjølk (både mjølk, surmjølk og ost m.m) i minist ei veke og slik sjå om pasienten då unngår å bli obstipert. 

Det er også viktig å sørga for at pasientane får nok vatn. Dehydrering gjer at kroppen må spara på vatnet og avføringa vert då hard. Me reknar at ein har eit grunnbehov på 30ml vatn per kg kroppsvekt. Hjå ein person på 50 kg vil dette tilsvara 1,5 liter veske. Dersom ein et mykje væske t.d. supper, frukt og grønt kan det halde å innta 20 ml vatn per kg kroppsvekt. Det vil tilsvare 1 liter hjå den 50 kg tunge personen. Men dette er eit grunnbehov og vil oftast ikkje vera nok dersom ein er plaga med obstipasjon. Då vil det kanskje vera eit mål å få pasienten til å drikka 2 liter per dag. Det kan også vera aktuelt og kutta ned eller ut kaffiforbruket for å greia å få i seg nok drikke. Kaffi er vassdrivande og gjev såleis negativ vassbalanse, men hjå mange kan kaffien også gje treig mage på grunn av koffeinen. Ein skal vera obs på at cola også inneheld koffein også er vassdrivande. Dersom ein drikk mykje te kan det også kuttast ned på som kaffi, men te er ikkje like sterkt vassdrivande som kaffi. Varmt vatn som vert drukke under måltid skal stimulere tarmen og kan med fordel serverast i staden for søt saft.

#### Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet stimulerer tarmperistaltikken og førebyggjer obstipasjon. Ein kan oppmuntra og støtta pasientar til å stå opp frå senga meir dersom dei er mykje sengeliggjande. Det går an å gjera passive og aktive øvelsar i senga. Eigne øvingar tilpassa pasienten kan finnast med hjelp av fysioterapeut slik at sengeliggjande også kan bevega seg.

#### Medikamentbruk
Det er svært mange medikament som har obstipasjon som biverknad. Nokre gonger kan det vera forbigåande, men andre gonger kan det vare ved og bli kronisk. Det kan då vera lurt og ta opp med legen om det er andre tilsvarande medikament som kan brukast  i staden for som kanskje ikkje vil gje obstipasjon. Bruk av  morfinliknande stoff kan gje obstipasjon.  Tricykliske depresjonsmiddele kan gje forbigåande eller kronisk obstipasjon.  Andre vanlege  middel som gjev obstipasjon er  kalsium-kanal-blokkerande middel, beta-blokkerande middel, atropin, jerntabelettar, magesyre-neutraliserande middel, hoste-medisin med kodein, vassdrivande middel med meir.

Misbruk og langvarig bruk av avføringsmiddel  som stimulerande middel og middel brukt i endetarmen kan gjera at ein får ei tilvenning i tarmen slik at ein ikkje klare å «tømma seg» utan.

Legemiddel som førebyggjer og behandla obstipasjon kan delast inn i 5 ulike kategoriar: 

***Volumøkande middel**.  Middel som trekkjer til seg vatn og sveller opp i tarmen. Tarm og vassinnhaldet aukar slik at tarmen får meir å «arbeide med».Fiber er det vanlege volumaukande middelet. «Det finnes i prinsippet to typer fiber, geldannende fiber som i havregrynsgrøt og strukturfiber som i kli. Geldannende fiber er nesten alltid bra for mage-tarm-funksjonen». Geldannande fiber er t.d. linfrø, loppefrø (frøa inni det geldannande laget  til loppefrø og linfrø har strukturfiber), guargummi m.m..  Strukturfiber er t.d. kveitekli og riskli. Fiber kan også ha kolesterolnedsettande effekt men sjeldan negative bivirkningar. Fiber må alltid takast med væske for å ha effekt.
***Salt og andre stoff med osmotisk virkning**. Salt verkar osmotisk og trekkjer til seg vatn inn i tarmen. Døme på salt er magnesiumoksid, fruktsalt og natriumsalt. Også her lyt ein drikka tilstrekkeleg for at det skal virka. Laktulose er eit sukkerstoff som er ikkje-absorberbart og difor gjev osmotisk trykk. Men lactobasiller (mjølkesyrebakteriar) og andre bakteriar kan bryta det ned, dette er positivt og gjev ytterlegare osmotisk aktivitet og «positiv tarmflora». Desse stoffene kan vera verksame ved vanskelege obstipasjonar.
***Stimulerande middel**. Dette er middel som irriterer tarmen slik at ein får hurtigare tarmbevegelse. Her er det fare for tilvenning. Døme på dette er bisakodyl og sennesoid.
***Blautgjerande middel**. Slike middel gjer avføringa blautere og smører den harde avføringa. Flytande parafin og parafinemulsjoner er døme på slike stoff.
***Middel brukt i endetarmen**. Her er det fleire ulike typar. Stikkpillar som Toilax, og overflateaktive middel som Klyx og Microlax. Nokre gjev tarmbevegelse og andre framkalle avføringsrefleks. Her er det også fare for tilvenning. Klyster med saltvatn og grønnsåpe kan også brukast men er lite brukt på grunn av at det er tungt for pasient og personalet, og kan gje mykje «irritasjon» i tarmen.

## Kjelder