Endometriose

**Endometriose** er ein vanleg medisinsk tilstand der slimhinna som kler innsida av livmora (uterus), endometriet, eller vev som liknar denne, vert funne utanfor livmora, og påverkar andre organ i bekkenet. Tilstanden kan leia til alvorlege helseproblem, vanlegast smerte og infertilitet. Endometriose oppstår først og fremst hos kvinner i den fertile alderen.

## Symptom
Det vanlegaste symptomet til endometriose er smerte, oftast nede i mageregionen, i nedre del av ryggen og i bekkenregionen. Styrken av smerte ei kvinne kjenner treng ikkje stå i høve til utbreiinga av endometriose. Somme kvinner kan ha lita eller inga smerte sjølv med sterkt utbreidd endometriose, andre kan ha sterke smerter sjølv om tilstanden berre finst i små område.

Symptom på endometriose kan vera (men er ikkje berre avgrensa til):
* Smertefulle, somme tider invalidiserande menstruasjonssmerter (dysmenoré). Smertene kan verta sterkare over tid (progressiv smerte).
* Kronisk smerte; typisk nede i ryggen og i bekkenregionen, men også i magen.
* Smertefullt samleie (dyspareunia).
* Smertefulle tarmrørsler (kolikk) og smerte ved vasslating (dysuri).
* Kraftige menstruasjonsblødingar (menorrhagia).
* Premenstruell eller intermenstruell «spotting» (mindre sporblødningar).
* Infertilitet. (Kvinner kan av og til ha endometriose som fører til avstenging av eggleiarane utan å ha typiske «endometriosesmerter».)

I tillegg kan kvinner med endometriose ha gastrointestinale (frå magen) symptom som kan likna «irritabelt tarmsyndrom». Dei kjenner seg ofte også svært trøytte.

Pasientar som får ruptur av ei endometriosecyste kan gjerne ha symptom som liknar dei ved akutt abdomen som er ein medisinsk naudhjelpstilstand.

## Epidemiologi

Endometriose kan råka ei kvar kvinne i fertil alder, frå menarke (den første menstruasjonsblødninga) til menopause (overgangsalder), utan omsyn til rase, etnisk bakgrunn, om ho har fødd born eller ikkje, og er uavhengig av sosioøkonomisk status. Dei fleste pasientar med endometriose er i 20- eller 30-åra. Tilstanden held seg sjeldan etter menopause, men av og til kan hormonbehandling av menopauseplager føra til at symptoma på endometriose varer ved.

Undersøkingar har vist at talet på kvinner med endometriose ligg mellom 2 og 10 prosent av dei i fertil alder. Mellom 30 og 40 prosent av kvinner med endometriose er infertile. Somme kvinner veit ikkje at dei har endometriose før dei får vanskar med å verta gravide. Medan utbreidd endometriose kan skipla dei anatomiske tilhøva i bekkenet, og på den måten forklara at infertilitet oppstår, er høvet mellom tidleg eller mild endometriose og infertilitet meir uklår. Det vert gjort utstrekt forsking på tilhøvet mellom endometriose og infertilitet.

## Utbreiing
Tidleg endometriose kan finnast på overflatene til organ i bekkenet og inne i bukhola (intraabdominalt). Helsepersonell har ulike nemningar på endometriose, t.d. implantat, lesjonar eller nodular. Større lesjonar i eggstokkane (ovaria) vert gjerne kalla «endometriom» eller «sjokoladecyster» (fordi dei inneheld ei tjukk brunaktig væske, for det meste gammalt blod). Endometriose kan utløysa inflammatoriske reaksjonar som leier til danning av arr og samanvokster i tarm og bekkenorgan.

Det meste av endometriose vert funne i bekkenhola (latin *cavum pelvii*):
* Eggstokkane (ovaria)
* Eggleiarane
* Baksida av livmora (uterus) og i bakre fornix 
* Framsida av livmora og i fremre fornix
* Ligament (seneband) inntil livmora, t.d. det runde og det breie ligamentet
* Tarm
* Urinblære

Endometriose kan spreia seg til livmorhalsen (*[[cervix uteri]]*), til skjeden (vagina) eller til stader der det er gjort kirurgiske inngrep i buken. 
I svært sjeldne tilfelle kan ein finna endometriose i lungene eller andre stader i kroppen.

Kirurgar deler gjerne endometriose inn i stadium etter kor utbreidd tilstanden er. I USA deler ein inn i stadium I-IV (*Revised Classification of the American Society of Reproductive Medicine*).

## Årsaker (patogenese)

Ettersom ein ikkje kjenner ei sikker årsak til endometriose, er det sett fram mange teoriar som prøver å forklara denne utviklinga. Dei ulike teoriane treng ikkje utelata einannan:

* Endometriose er ein østrogenavhengig tilstand ettersom den opptrer hjå den fertile aldersgruppa og stort sett vert borte etter overgangsalderen. I eksperimentelle modellar har ein vist at hormonet østrogen er naudsynt for å starta eller oppretthalda tilstanden. Medisinsk behandling tek ofte sikte på å redusera østrogennivået, og på den måten kontrollera tilstanden.
* «Retrograd menstruasjon» der noko av kvinna si menstruasjonsvæske flyt inn i bekkenet, *kan* spela ei rolle. Medan dei fleste kvinner kan ha ein viss retrograd menstruasjonsstraum, vil gjerne immunapparatet deira vera i stand til å løysa opp bestanddelane i denne væska og hindra implantering og vekst av celler med dette opphavet. Men hjå somme pasientar er endometrisk vevsvæske og –celler i stand til å implantera seg, starta cellevekst og tilkjennegje seg som endometriose. Faktorar som kan gje slik vekst hjå somme kvinner, men ikkje hjå andre, treng å verta klargjorte. Nokre av dei mogelege faktorane i punkta nedanfor kan forklara noko, t.d. arv, toksin eller eit defekt immunapparat. Ein kan òg halda fram at ein uavbroten regelbunden menstruasjonsperiode som strekkjer seg over tiår, månad etter månad, er eit moderne fenomen. Før i tida hadde kvinnene oftare menstruasjonspauser i samband med svangerskap og amming (laktasjon).
* Ein annan teori seier at endometriose ikkje representerer transplantert endometrium, men startar frå grunnen av (de novo) ved lokale stamceller. Denne prosessen er kalla coelom (som refererer til kroppshola i fosterlivet) metaplasi. Utløysande faktorar av ulik art (som menstruasjon, toxin eller immunologiske faktorar kan vera naudsynte for å starta ein slik prosess.
* Arvelege faktorar spelar ei rolle. Det er velkjent at døtrer eller søstrer til kvinner med endometriose har ein høgare risiko for sjølve å utvikla tilstanden. Eit spesifikt gen er ikkje påvist.
* Ein veit at endometriose kan spreia seg direkte hjå somme pasientar. Ein har t.d. funne den i arr i bukveggen etter operasjonar for endometriose.
* I sjeldne tilfelle kan endometriose verta spreidd gjennom blod- eller lymfesirkulasjonen til perifere organ, t.d. lunger eller hjerne.
* Nyare forsking har m.a. dreia seg om at immunapparatet kanskje ikkje alltid er i stand til å ta hand om den sykliske tilførsla av menstruasjonsvæske. I samband med dette er det interesse for å studera høvet til autoimmune sjukdommar, allergiske reaksjonar og verknaden av toxin.

Eit anna forskingsområde når det gjeld endometriose er leitinga etter markørar for tilstanden. Markørane er stoff som vert danna av eller som svar på at endometriose finst hos pasienten og som kan målast i blod eller urin. Dersom det vert funne pålitelege markørar kan desse målast i kvinna sitt blod eller urin, og dette kan redusera behovet for kirurgisk behandling. Ein kjenner til at markøren CA 125 finst i høgare konsentrasjon hjå mange pasientar med endometriose, men markøren er ikkje spesifikk nok til å påvisa sikker endometriose.

## Diagnose

Sjukehistoria (anamnesen) og ei klinisk undersøking vil i mange tilfelle føra til at lækjaren mistenkjer diagnosen.

Biletdiagnostikk kan påvisa større område med endometriose, som t.d. noduli eller endometriske cyster. Dei to mest vanlege biletundersøkingane er ultralyd og MR (Magnetic Resonance Imaging.) Normale resultat av desse undersøkingane kan ikkje sikkert utelata førekomst av endometriose, områda der tilstanden finst er ofte for små til at dei kan påvisast med desse metodane.

Ein sikrare måte til å stadfesta ein endometriosediagnose er ved laparoskopi («kikhol»-undersøking). Diagnosen baserer seg her på den karakteristiske utsjånaden til tilstanden, om naudsynt komplettert med prøvetaking (biopsi). Laparoskopi er også egna for kirurgisk behandling av tilstanden.

Kvinner bør ikkje ha medikamentell behandling (utanom p-pille) for endometriose utan at tilstanden er sikkert diagnostisert.

## Årsaker til smerte
Det har vore forska mykje på korleis endometriose valdar smerte. Fordi mange kvinner med endometriose kjenner smerte under eller i samband med menstruasjonsblødningane sine, og kan få meir menstruasjonsvæske inn i bekkenhola ved kvar blødning, vil mange lækjarar freista å redusera menstruasjonane hjå kvinner som er plaga med denne tilstanden.

Endometrisk vev reagerer på hormonell stimulering og kan «blø» under menstruasjonen. Det hopar seg opp lokalt i bukhola, kan føra til opphovning og utløysa inflammatoriske reaksjonar med aktivering av cytokinin. Dette meiner ein kan føra til smertekjensle.

## Behandling
Der er inga behandling mot årsaka til endometriose, men hjå dei fleste pasientar vil menopausen (anten naturleg eller kirurgisk) avslutta tilstanden. Fjerning av livmora (hysterectomi) eller av eggstokkane (oophorectomi) kan likevel ikkje garantera at symptoma på endometriose vil verta borte eller at tilstanden ikkje vil koma attende. Likevel vil endometriose kunna verta effektivt behandla hjå ein stor majoritet av pasientane. Konservativ behandling vil vanlegvis retta seg mot handsaming av smerte og infertilitet.

Behandling for smerte ved endometriose:
* NSAID og andre smertestillande medikament. Dei verkar gjerne godt etter som dei ikkje berre reduserer smerte men også mengda av menstruasjonsvæske. Det vert vanlegvis bruka saman med anna behandling. Ved svært sterke smerter kan det verta naudsynt å bruka medikament i narkotikagruppa (A-preparat).
* Anti-hormonbehandling. Med denne prøver ein å redusera eller fjerna menstruasjonsvæska og stimuleringa frå østrogen. Behandlinga må vara i fleire månader, i blant fleire år.
** Progestagen. Progesteron motverkar østrogen og reduserer veksten av endometriet. Denne behandlinga kan redusera menstruasjonen eller få den til å opphøyra på ein kontrollert og reversibel måte.
** Kontinuerleg bruk av p-pille, altså utan opphald eller bruk av «juksepille». Dette vil få dei månadlege blødningane til å verta borte. 
** Danocrine (ikkje registrert i Noreg) er eit steroid med ei lita grad av androgen verknad. Det hindrar voksteren til endometriose, men bruken har vore avgrensa fordi stoffet kan gje auka hårvokster hirsuitisme.
** Gonadotropin frigjerande hormon agonistar (GnRH agonistar) fører til kraftig hypoøstrogenisme (nedsett førekomst av østrogen) gjennom å redusera nivåa til hormona FSH og LH. Desse har god verknad, men fører til klimakteriske plager og kan over tid gje osteoporose. Små mengder østrogen kan vera naudsynt å gje i tillegg for å motverka desse uønskte sideverknadane. 
* Kirurgisk behandling er ein god utveg der endometriosen er svært utbreidd eller svært smertefull. Kirurgiske inngrep varierer frå små til relativt store (og *kan* som tidlegare nemnt føra til vokster av endometriose).
** Laparoskopi er nyttig, ikkje berre for å stilla diagnosen endometriose, men også i behandlinga av tilstanden. Ved hjelp av saks, elektrokauter, laser, hydrodisseksjon eller ein ultralydutrusta skalpell, kan endometrisk vev fjernast som ein freistnad på å oppretta normale anatomiske tilhøve på nytt. 
** Laparotomi (opning av bukhola) kan vera naudsynt ved ved større kirurgiske inngrep for å få til normal anatomi, eller, i meir alvorlege tilfelle, fjerna organ som t.d. eggstokkar, eggleiarar eller livmor. I heilt ekstreme tilfelle kan det verta naudsynt å operera på tarmen eller urinvegane. Hjå pasientar med uuthaldelege smerter kan det vera indisert å gjera ein presacral nevrectomi der nervane til bekkenet vert skorne over.
* Ei rekkje alternative behandlingsmetodar er og har vore bruka til pasientar med endometriose, t.d. akupunktur og behandling med visse næringsmiddel.

Pasientar som er gravide har generelt mindre smerter under graviditeten, og det er ikkje uvanleg at dei har mildare symptom etter nedkomsten.

## Behandling av infertilitet
* In-vitro fertilisering (IVF), «prøverøyrsbehandling», kan vera effektiv til å betra fertiliteten til mange kvinner med endometriose. IVF fører saman sædceller og eggceller i eit laboratorium og plasserer så eit befrukta egg i kvinna si livmor. IVF er ein type assistert reproduksjonsteknikk som kan vera eit val for kvinner og familiar som er råka av endometrioserelatert infertilitet.
* Laparoskopi med sikte på å fjerna endometriose hjå kvinner som har denne i ei mild eller moderat form, er også effektiv for å betra fertiliteten. Somme studiar har vist at kirurgi kan dobla førekomst av svangerskap hjå denne gruppa kvinner.
* Hjå somme kvinner kan behandling med mindre dosar endometriosemiddel saman med eit middel som stimulerer eggløysinga (t.d. Klomifen) føra til svangerskap.

I dei fleste tilfelle vil behandling og kontrollar av kvinner med endometriose finna stad hos lækjar som er spesialist i underlivssjukdommar hjå kvinner, gynekolog.

## Endometriose og kreft

Endometriose er ikkje det same som endometriekreft (endometriecancer).
Undersøkingar har ikkje vist samanheng mellom endometriose og kreft i endometriet, livmorhalsen, livmora eller eggstokkane. I svært sjeldne tilfelle (mindre enn ein prosent) finst endometriose saman med kreft i endometriet, men der er ingen haldepunkt for at den eine tilstanden skal ha valda den andre.
Endometriose er ofte tilstades saman med leiomyom eller adenomyose i livmora.

## Bakgrunnsstoff

* Endometrioseforeningen – *informasjon om sjukdomen og behandlingsformer*