Døgnrytmesjukdom

**Døgnrytmesjukdommar** er ei gruppe lidingar som påverkar døgnrytmen, og er oftast sett på som ein type søvnforstyrring.  Sjølv om søvnproblem kan vere dei mest merkbare av problemkomplekset, er det no klart at døgnrytmen omfattar mange fleire fysiologiske og åtferdsmessige faktorar enn som så, mellom anna syklusane til kroppstemperatur, appetitt og visse hormon.  Menneske med døgnrytmesjukdommar kan ikkje sovne og vakne på tidspunkt som samfunnet krev for skule, arbeid og sosiale gjeremål.  Med mindre dei har ein annan søvnsjukdom i tillegg, har dei søvn av normal kvalitet.

Hadde menneske blitt meir og meir søvnige for kvar time som går sidan dei stod opp, hadde dei ikkje kunna vere vakne i dei vanlege 16 timane pr. dag.  Mot den tendensen (homeostase) arbeider individets døgnrytme, som normalt held det vakent til godt utpå kvelden og også hindrar at det vaknar for tidleg.  Både A- og B-menneske er normale, og det store fleirtalet er innimellom.  Nokre er rettnok meir fleksible enn andre.  Menneske med døgnrytmesjukdommar er lite fleksible i så måte, og døgnrytmen ligg utanfor det normale.

## Dei seks døgnrytmesjukdommane

Det finnast seks typar døgnrytmeforstyrringar, der dei to førstnemnde, jetlag og skiftarbeid-forstyrring, er påført utanfrå og ikkje livslange.  

Dei fire siste er kroniske, registrerte av ICD (*International Classification of Diseases*) som **Sykdommar i nervesystemet**.  Årsakene til søvnfaseforskyvingane er ikkje heilt klarlagde.  Syndroma går i ein viss grad igjen i slekta og ser ut til å vere genetisk betinga (hPer2- og hPer3-genane).  Nokre gongar oppstår dei etter skadar til hovudet.

Døgnrytmens døger, eller *periode*, kan vere mykje kortare eller, oftast, lengre enn 24 timar.  Responsen på effekten av lys til netthinna, som justerer døgnrytmen, kan vere redusert eller i feil fase.  Pasientane har mykje større vanskar med å justere døgnrytmen enn friske menneske.  Friske som har spesielt vanskeleg for å bli vann med skiftarbeid, har liknande plagar.

Ei anna liding som kan likne på døgnrytmesjukdommar, også når det gjeld behandling, er sesongavhengig depresjon (vinterdepresjon), men denne er (framleis) klassifisert som ei psykisk liding.

### Jetlag
Jetlag er namnet på den fysiologiske reaksjonen på endring av kroppens døgnrytme ved å reise gjennom fleire tidssoner ved fly.

### Skiftarbeidforstyrring
Problema som skiftarbeidarar får med døgnrytmen og søvnen varierer veldig etter alder, type skiftordning og kor tolerant eller fleksibel den einskilde arbeidaren er for slikt.  Nett som nokre tek seg raskt inn att etter ein lang flytur aust-vest medan andre lir svært av jetlag, finst det også varierte individuelle reaksjonar til arbeid i «feil» tidsrom.  

Som grundig gjort greie for i *HMS-konsekvenser av arbeidstidsordninger i petroleumsvirksomheten: Kunnskapsstatus og kunnskapsbehov*, er forsking på området vanskeleg.  Ein bør ideelt følgje dei same arbeidarane over tid; ein må sikre seg at nattarbeidet er samanliknbart med tilsvarande dagarbeid; ein må kontrollere for sjølv-seleksjon mellom arbeidarane m.m.  I same rapporten seier Dordi Høivik: ”Problemer relatert til det å jobbe skift kan i grove trekk deles inn i tre kategorier:  søvnproblemer, redusert fysisk og psykisk helse, og sosiale og familiære problemer.”

Fleire amerikanske rapportar påstår at opp til 75% kan arbeide fast natt- eller kveldsskift, om dei stort sett held seg til den same rytmen alle sju vekedagane, medan vel 25% ikkje greier vere så fleksible.  Få kan takle veksling frå ein skift til ein annan så ofte som ein gong pr. veke.  Retninga på endringa spelar også ei rolle: det er til dømes ein lettare overgang frå kveldsarbeid til nattarbeid enn omvendt.

Rapporten om norsk oljeverksemd viser resultat frå fleire spørjeskjemaundersøkingar. Yngre arbeidarar så vel som dei som i utgangspunkt er kveldstypar rapporterte betre søvnkvalitet når dei gjekk natt enn eldre eller morgonfuglane.  Det var likevel berre 21% som rapporterte om god søvnkvalitet i periodar då dei gjekk nattskift.  

Forskarar i Buenos Aires reknar med at 2 til 5 % av vaksne lir av søvnproblem grunna skiftarbeid.  Dei studerte fleire hundre men som arbeider fast anten dag eller natt.  Dei fann at nattarbeidarane hadde svært mykje lægre serotoninnivå enn dei som arbeider på dagtid.

### Forseinka søvnfasesyndrom

* Kronisk type

Forseinka søvnfasesyndrom er ein tilstand der den biologiske klokka er stilt inn til å fungere fleire timar seinare enn hos normale menneske. Syndromet oppstår anten tidleg i barndommen eller i puberteten - svært sjeldan etter 20-års alderen.  Ca. 0,15 % av vaksne har syndromet, likt for kvinner og menn. Alle markørane for døgnrytme er affiserte: kroppstemperatur, melatonin, kortisol, appetitt m.m. så vel som søvnfase.  Søvnen er normal, og søvnrytmen er regelmessig, berre forseinka; dvs at rytmen justerast til døgeret sine 24 timar, berre til «feil» tid.  Søvnen kjem ikkje før kl. 02-06, og det er svært vanskeleg å kome seg opp av senga før 8 timer seinare.  Diagnosen forseinka søvnfasesyndrom vert ikkje gjeven dersom pasienten på eiga hand kan normalisere døgnrytmen.

Når personar med dette syndromet prøver å arbeide vanleg dagtid, er dei fysisk i same situasjonen som ein elles frisk nattarbeidar; det er skiftarbeid.    

Forseinka søvnfasesyndrom er kronisk for vaksne.  Det vert ikkje kurert, men kan bli behandla (sjå nedanfor).  Det er ofte feildiagnostisert, då det framleis er mange leger som ikkje er klare over døgnrytmeproblematikken. 

Opp til 50 % av pasientane som er å lese om i litteraturen, har eller har hatt depression eller ei anna psykisk liding.  Då vel 50% ikkje har psykiske problem, er det klart at slike lidingar ikkje kan vere den einaste årsaka til forseinka søvnfasesyndrom og ikkje nødvendigvis er ei årsak i det heile teke.  Å prøve å fungere i 08-16-samfunnet fører som oftast til søvnmangel for desse pasientane, og nyare forsking viser at nettopp søvnmangel kan vere årsak til psykiske lidingar.

Bruk av sovemedisinar over lang tid *kan* tvinge søvnmønstret på plass. Dette fungerer ikkje for alle og er ikkje ei god løysing grunna risikoen for avhenge, depresjon, angst, kvalme, og langtids søvnmangel.  Medisinar som modafinil kan brukast i tillegg for å halde seg vaken på dagtid; modafinil er godkjent i USA for skiftarbeidarar i arbeidstida.   

Dei som først skildra syndromet,  i 1981, var Dr. Elliot D. Weitzman m.fl.

Noreg er eitt av dei landa som bidreg mest til forsking på området, mellom anna ved Universitetet i Bergen.

Vaksne med forseinka søvnfasesyndrom vert gjerne kalla for B- eller også C-menneske.

* Ungdomstype

Mange fleire ungdommar enn vaksne har forseinka søvnfasesyndrom, opp mot 7%, fleire gutar enn jenter.  I tillegg kjem dei som vel B-menneskelivsstilen. Dei fleste «veks det av seg» i 20-årsalderen.  Ev. søvnmangel, i tillegg til krav om å vere opplagt når hjerne og kropp ikkje vil, går fort utover konsentrasjon, sosiale og atletiske prestasjonar, skolegang, jobb m.m.  Ungdommane er spesielt utsette for misdiagnosar av mental karakter, til dømes skulevegring.

### Framskuva søvnfasesyndrom
Framskuva søvnfasesyndrom kan seiast å vere det motsette av forseinka søvnfasesyndrom.  Det er mykje sjeldnare.  Menneske med dette syndromet er nesten uimotståeleg søvnige tidleg på kvelden og legg seg rundt kl 19-20.  Dei har normal søvn og vaknar etter dei vanlege 8 timane.  Då det stort sett går an å fungere i 08-16-samfunnet, gjev dette syndromet ikkje fullt så store problem som dei andre kroniske.

Syndromet går svært tydeleg igjen i familiar.  To ulike mutasjonar i hPer2-genen er avslørde av Louis Ptáčeks forskarteam ved University of California; ingen av dei to mutasjonane er funne i menneske som ikkje har syndromet.

### Ikkje-24-time søvn-vaken-syndrom
Også kalla *hypernychthemeral syndrom*, men ofte kalla berre *non-24*, dette syndromet liknar på forseinka søvnfasesyndrom med eitt viktig unntak.  Det er vanskelegare å leve med, då pasientane **ikkje** kan justere kroppsrytmane til dei 24 timane det tek jorda å gå rundt seg sjølv.  Dei vaknar seinare kvar dag og sovnar tilsvarande seinare kvar dag.  Etter nokre veker, kjem dei attende til utgangspunktet.  Behandlinga er den same som for forseinka søvnfasesyndrom, men er enda sjeldnare vellykka.

Non-24 hjå totalt blinde er lett å forklare, då lys til netthinna ikkje har effekt. Hjå desse varer "døgnet" som regel berre litt meir enn 24 timar.

Folk med vanleg syn som har *non-24* er mykje sjeldnare. Dei har til vanleg eit døgn på rundt 25-27 timar, meir eller mindre regelbunden. Mange av desse har tidlegare hatt forseinka søvnfase.

### Irregulært søvn-vaken-mønster
Søvnen varierer frå dag til dag, vanlegvis i minst tre søvnepisodar pr. døger.  Til saman, søv pasientane like mange timar pr. døger som er normalt for alderen.  Årsaka kan vere feil med døgnrytmen, ofte som følgje av demens.

## Diagnostiske verktøy

* Polysomnografi
Polysomnografi er ein søvntest; resultatet kallar ein for ein polysomnogram (PSG).  Mange kroppsfunksjonar er målte medan pasienten søv: hjerneaktivitet, augeaktivitet, muskulær aktivitet, pustefunksjon og surstoffnivået i blodet m.m.  Ved døgnrytmesjukdommar, er testen helst brukt berre for å utelukke andre søvnsjukdommar så som narkolepsi eller søvnapné.

* MSLT (Multiple Sleep Latency Test)
MSLT er ein enkel test for kor søvnig pasienten er, som regel gjort dagen etter polysomnografi.  Pasienten må leggje seg kl 10, kl 12, kl 14 og kl 16 i 20 minutt kvar gong.  Dei same målingane som ved polysomnografi blir gjorde.  Av spesiell interesse er kor raskt søvn er oppnådd og kva for søvnstadiar pasienten er innom.  

* Søvndagbok eller -logg
Saman med klinisk intervju, er søvndagboka det viktigaste verktøyet i diagnostikk av døgnrytmesjukdommar.  Ho ser ofte ut som ei kalenderside med ruter for kvar dag der pasienten skal skrive tidspunkt for å leggje seg, sovne, ev vakenepisodar om natta, vakne, stå opp, om ein har vakna spontant eller av vekkjerklokke o.l., medikamentar m.m.  Søvnspesialistar og klinikkar har gjerne utvikla kvart sitt skjema.  Eit døme på engelsk er her.

* Aktigrafi
Aktigrafi for søvn bruker eit lite elektronisk måleinstrument som liknar på eit armbandsur.  Pasienten har det på den ikkje-dominante armen i ei eller fleire veker.  Det har eit minne, og det måler i det minste armrørsler.  Nokre av dei måler også lysnivået.  Instrumentet har gjerne ein knapp som pasienten trykkjer på for å gje melding om spesifikke hendingar, som medisininntak og leggjetid.

Aktigrafimålingar viser søvnmønstre og er brukt i diagnostikk - ofte i samband med søvndagboka, i vurdering av effekten av visse terapiar og i forsking.  Aktigrafi kan bli brukt i tillegg til eller i staden for polysomnografi i ulike situasjonar.

* Klinisk intervju
Søvnspesialisten, som ofte er ein nevrolog, barnelege eller psykiater, spør detaljert om pasientens vaner og historikk.

* Mål av hormonnivå
Å ta mål av hormonnivå, særleg melatonin og kortisol, i blod, spytt eller urin til ulike tider på døgnet, kan brukast som diagnostisk verktøy.  Då slike framgangsmåtar er langdryge, brukast dei mest i forsking.

## Behandling
Innan pasientar søkjer medisinsk hjelp, har dei fleste prøvd mange gongar og på mange måtar å endre søvnmønstret.  Dette gjeld spesielt dei som søv på dagtid, då dette er noko som er dårleg akseptert av samfunnet.  Pasientane har gjerne fått høyre så mange gongar at dei er late og manglar viljestyrke, at dei tek til å tru at dette er sant.  

For mange pasientar, er det å få ein diagnose i seg sjølv noko stort.

Søvnspesialisten forklarar kva for terapiar som kan prøvast om pasienten vil prøve å endre døgnrytmen, og legg vekt på at ingen av dei er garantert å verke.  Rehabilitering til eit anna yrke som betre høver til søvnmønstret, drøftast.  Dersom pasienten studerer, er kveldsskule eller studiar *online* ein veg å gå.

Justering av døgnrytmen ved *kronoterapi* og ved bruk av lysterapi og/eller melatonintablettar er dei to metodane som kan brukast.

### Kronoterapi

Ved kronoterapi, prøver ein å flytte døgnrytmen «rundt klokka», litt etter litt.  Dette krev disiplin og helst ein samarbeidsviljug familie.  Resultatet er sjeldan varig, då sjukdom, sjukt barn, fest el.l. vil tvinge pasienten attende til den gamle naturlege rytmen, som gjerne vil feste seg påny.

For forseinka søvnfasesyndrom, til dømes, er det to måtar å gjere dette på.

* Seinare kvar dag

Pasienten går til sengs 2-3 timar seinare kvar dag inn til ønskjeleg leggjetid nåast.  Ein kan, til dømes, leggje seg kl 06 ein dag og kl 09, 12, 15, 18 og 21 dei påfølgjande dagane.  Ein legg seg deretter kl 21 i fleire dagar for å feste den nye rutinen.  Ein kan så la leggjetida "krype" langsomt til målet, f.eks. kl 22.30. Den "nye" døgnrytmen kan vare i veker eller månader om ein passar på leggjetida. Det er ein viss risiko ved denne forma for kronoterapi. Ein del pasientar har utvikla "Non-24" som resultat.   

* Tidlegare ein gong i veka

Pasienten søv så regelmessig som råd i kroppen sin naturlege rytme i ei veke.  Den 6. dagen er ho/han oppe ein heil dag, ei heil natt og heile dagen deretter.  Den natta er sengetida 90 minutt tidlegare enn vanleg, pasienten held seg til denne leggjetida i 6 netter.  Dette repeterast i så mange veker som turvande.

### Lysterapi og/eller melatonin pr. PRC

Både sterkt lys til augo og inntak av hormonet melatonin i tablettform påverkar døgnrytmen, alt etter tidspunktet på døgeret.  Tidspunktet er viktigare enn doseringa, og presise tidspunkt er såpass individuelle at ein del eksperimentering må som regel til.  Lysterapi og melatonin, den eine eller begge, må brukast dagleg for å ha noko særleg effekt.

Illustrasjonen viser **fase-respons kurvene**, **PRC** (*phase response curves*) for menneske for sterkt og svakt lys (mørk og lys lilla) og for melatonin (grøn). Søvnperioden representerer ikkje berre éit døger, men individet sin regelmessige, daglege periode utan bruk av vekkjarklokke el.l. 

Dei positive og negative tala til venstre viser kor mange timar framskunding eller forseinking ein kan rekne med, ved bruk av den aktuelle terapien til det aktuelle tidspunktet.

Lys til augo like etter spontanoppvaking fører til at ein kan sovne tidlegare om kveldane enn vanleg, spesielt dersom ein unngår sterkt lys i timane før leggjetid.  Omvendt, lys om kvelden fører til oppvaking seinare om morgonane.  Som ein kan sjå av kurven, vil sterkt lys **med ein gong** etter spontanoppvaking gi opp til to timar framskunding av søvnfasen.  Berre ein time seinare er verknaden nesten halvert.

Inntak av melatonin like før leggjetid kan hjelpe for innsovninga (svak *hypnotisk* effekt), men har då liten effekt på døgnrytmen.  Derimot kan melatonin fleire timar før leggjetid ha den same effekten som lys ved oppvaking.  Tilsvarande vil melatonin om morgonen føre til at leggjetid kan utsetjast litt om kvelden.

Effektane er additive.  Dvs at ein person som greier finne dei optimale tidspunkta og er normalt sensitiv til fase-skifte ved lys og melatonin, vil kunne framskunde søvnfasen med opp til tre timar.

Dosar på 3 mg melatonin var lenge standard, men erfaringar dei siste åra har vist at 1 mg eller enda mindre kan vere like effektiv.  Tilsvarande, lysterapi med rundt 10 000 lux er standard, medan styrke på det halve og enda mindre kan vere effektiv. (Vanleg innandørs lys er som regel godt under 500 lux.)

Melatonin får ein berre på resept eller ikkje i det heile teke i dei fleste landa, i Noreg med resept på registreringsfritak.  I USA og Canada kallar ein hormonet for eit kosthaldssupplement, og det kan der kjøpast fritt.

## Referansar