Sindrom ovari polisistik

**Sindrom ovari polisistik** (**PCOS**, juga dikenali secara klinikal sebagai **sindrom Stein-Leventhal**), ialah sejenis  gangguan endokrin yang menjejaskan 5–10% kaum wanita daripada semua bangsa. Ia merupakan gangguan hormon yang paling umum di kalangan wanita berumur biak dan adalah salah satu sebab utama ketaksuburan. Ciri-ciri utamanya ialah ketiadaan pengovuman tetap serta kesan hormon androgen-androgen (hormon lelaki) yang berketerlaluan. Gejala dan teruknya sindrom banyak berbeza antara wanita-wanita. Sedangkan sebabnya tidak diketahui, kerintangan insulin (yang seringnya mengiringi obesiti) amat berkait dengan PCOS.

## Tatanama
Nama-nama lain untuk gangguan sindrom polistik ovari termasuk:
* penyakit ovari polisistik (walaupun nama ini tidak betul kerana PCOS dicirikan sebagai sindrom dan bukannya penyakit)
* hiperandrogenisme ovari fungsi
* anovulasi kronik hiperandrogen
* sindrom ovari dismetabolisme.

## Takrif
Dua takrif biasanya digunakan:
# Pada tahun 1990, sebuah bengkel sepersetujuan yang ditaja oleh NIH/NICHD menyarankan bahawa seorang pesakit dikatakan menghidap PCOS jika dia mempunyai:
## tanda-tanda androgen berketerlaluan (klinikal atau biokimia);
## oligoovulasi; dan
## entiti-entiti lain yang boleh mengakibatkan ovari polisistik tidak terlibat. 
# Pada tahun 2003, sebuah bengkel sepersetujuan yang ditaja oleh ESHRE/ASRM di Rotterdam menunjukkan bahawa PCOS wujud ketika 2 daripada 3 kriteria tercapai: 
## oligoovulasi dan/atau anovulasi; 
## aktiviti androgen yang berketerlaluan; dan 
## ovari polisistik (oleh ultrasonografi ginekologi), dan punca-punca lain untuk PCOS tidak terlibat.

Takrif Rotterdam adalah lebih luas dan merangkumi lebih banyak pesakit, khususnya mereka yang tidak mengalami androgen berketerlaluan, manakala menurut takrif NIH/NICHD, androgen berketerlaluan merupakan suatu syarat yang wajib. Para pengkritik menegaskan bahawa dapatan-dapatan yang diperoleh daripada kajian-kajian pesakit yang mengalami androgen berketerlaluan tidak semesti boleh diekstrapolasi kepada pesakit-pesakit yang tidak mengalami androgen berketerlaluan.

## Tanda dan gejala
Gejala-gejala PCOS biasanya termasuk:
* oligomenorea, amenorea - masa haid yang tidak tetap, tidak banyak, atau tidak ada; kitaran-kitaran yang ada berlaku seringnya melibatkan perdarahan teruk (pendarahan teruk juga merupakan tanda amaran awal untuk kanser endometrium yang lebih membahayakan wanita-wanita yang mengalami PCOS
* Ketaksuburan yang umumnya diakibatkan oleh anovulasi kronik (kekurangan pengovuman)
* Aras androgen-androgen (hormon lelaki) ternaik dalam serum (darah), khususnya testosteron, androstenedion serta dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS), yang mengakibatkan hirsutisme dan kekadangnya pemaskulinan
* Obesiti tengah - obesiti "berbentuk epal" yang terpusat pada sebelah bawah tubuh
* Alopesia androgen (botak corak lelaki)
* Akne, kulit berminyak, seborea
* Akantosis nigrikans (tombok-tombok kulit yang gelap dan yang berwarna antara sawo matang dan perang atau hitam)
* Akrokordon - kulit yang tersiat
* Tempoh berpanjangan gejala-gejala bak Sindrom tekanan prahaid (PMS) (kembung, angin tidak tetap, sakit pelvis, sakit belakang)
* Apnea tidur

Gejala-gejala hiperandrogenisme, seperti akne atau hiperseborea, sering dialami oleh gadis-gadis remaja, dan biasanya berkait dengan kitaran-kitaran haid yang tidak tetap. Dalam kebanyakan kes, gejala-gejala ini adalah sementara dan hanya membayangkan ketakmatangan paksi hipotalamus-pituitari-ovari dalam tahun pertama selepas menarke.

Tanda-tanda PCOS adalah seperti yang berikut:
* Sista berbilang pada ovari; secara sonografi, sista-sista itu kelihatan seolah-olah seuntai mutiara
* Ovari-ovari dibesarkan, biasanya 1.5 hingga 3 kali lebih besar daripada yang biasa, akibat sista-sista berbilang
* Permukaan luar ovari yang licin dan ditebalkan, dengan warnanya putih mutiara
* Nisbah LH (hormon peluteinan) terhadap FSH (hormon perangsang folikel) adalah lebih besar daripada 1:1, sebagaimana yang diuji pada hari ketiga dalam kitaran haid.
* Aras testosteron yang tinggi
* Aras globulin penambat hormon seks yang rendah
* Hiperinsulinemia.

## Risiko
Wanita-wanita dengan PCOS menghadapi risiko yang berikut:
* Hiperplasia endometrium dan kanser endometrium (kanser lapisan uterus) adalah mungkin, akibat penumpukan lapisan uterus yang berketerlaluan, serta juga kekurangan progresteron yang diakibatkan oleh perangsangan sel-sel uterus yang berpanjangan oleh estrogen
* Kerintangan insulin/Diabetes Jenis II, yang umumnya dianggap sebagai akibat hiperinsulinemia
* Tekanan darah tinggi
* Dislipidemia (gangguan metabolisme lipid, iaitu kolesterol dan trigliserida)
* Penyakit kardiovaskular
* Tambahan berat

Sesetengah data membayangkan bahawa wanita-wanita dengan PCOS mempunyai risiko keguguran yang lebih tinggi. Wanita-wanita tersebut juga mengalami kesusahan untuk mengandung, akibat kitaran-kitaran haid yang tidak tetap serta kekurangan pengovuman. Bagaimanapun, wanita-wanita dengan PCOS boleh mengandung dengan bantuan ubat, khususnya Metformin, serta diet.

## Diagnosis
Adalah penting untuk memerhatikan bahawa bukan semua wanita dengan PCOS mempunyai ovari polisistik, dan bukan semua wanita dengan sista-sista ovari mempunyai PCOS; walaupun ultrabunyi pelvis merupakan alat diagnostik yang utama, ia bukannya alat yang tunggal. Diagnosis untuk PCOS adalah susah, khususnya kerana gejala-gejalanya luas dan berbeza-beza (oleh itu, gangguan ini dicirikan sebagai suatu sindrom dan bukannya suatu penyakit).

Terdapat banyak perbalahan tentang pengujian yang sesuai:
* ultrasonografi ginekologi
* testosteron: testosteron yang bebas adalah lebih peka daripada testeron pada keseluruhannya
* penapisan biokimia berlapar dan profil lipid
* ujian tolerans glukosa (GTT) oral 2-jam untuk pesakit-pesakit yang mempunyai faktor-faktor risiko (obesiti, sejarah keluarga, sejarah diabetes gestasi). Ujian ini menunjukkan tolerans glukosa yang terganggu dalam 15-30% daripada wanita-wanita dengan PCOS, dan Diabetes Frank dalam 6-8%. Kerintangan insulin dapat dilihat dalam pesakit-pesakit, baik yang terlalu berat mahupun yang mempunyai berat normal. 
* Untuk tujuan penyisihan:
** Prolaktin - untuk mengesampingkan hiperprolaktinemia
** TSH- untuk mengesampingkan hipotiroidisme
** 17-hidroksiprogesteron - untuk mengesampingkan kekurangan 21-hidroksilase (CAH). Banyak wanita yang mengalami gangguan ini kelihatan serupa sahaja dengan mereka yang mengalami PCOS, dengan keadaannya diterukkan lagi oleh kerintangan insulin atau obesiti — tetapi mereka boleh dibantu melalui penindasan adrenalina dengan terapi glukokortikoid dos rendah.

Peranan ujian-ujian lain yang menimbulkan lebih banyak perbalahan termasuk:
* aras insulin berlapar, atau GTT dengan aras-aras insulin (juga dipanggil IGTT). Aras-aras insulin ternaik dapat membantu meramalkan tindak balas terhadap ubat dan menunjukkan wanita-wanita yang akan memerlukan dos-dos metformin yang lebih tinggi atau ubat kedua untuk menurunkan aras insulin. Bagaimanapun, nilai-nilai gula darah dan insulin ternaik tidak meramalkan siapa yang akan dipulih oleh ubat penurunan insulin, diet glisemia rendah, dan senaman. Banyak wanita dengan aras-aras yang normal mungkin dapat memanfaatkan diri dengan terapi gabungan. Respons hipoglisemia yang aras insulin dua jamnya lebih tinggi dan aras gula darahnya lebih rendah daripada aras-aras berlapar adalah selaras dengan kerintangan insulin. Terbitan matematik yang dikenali sebagai HOMAI boleh dikira daripada nilai-nilai glukosa berlapar dan kepekatan-kepekatan insulinnya membenarkan pengukuran kepekaan insulin langsung yang agak tepat.
* Nisbah LH:FSH
* DHEAS
* SHBG
* Androstenedion

## Diagnosis kebezaan
Punca-punca lain untuk hirsutisme dan haid tak tetap atau ketiadaan haid, seperti hiperplasia adrenal kongenital, sindrom Cushing, hiperprolaktinemia, dan gangguan-gangguan pituitari atau adrenal yang lain harus diperiksa. PCOS telah dilaporkan untuk keadaan-keadaan kerintangan insulin yang lain seperti akromegali.

## Patogenesis
PCOS berkembang apabila ovari-ovari dirangsang dan menghasilkan terlalu banyak hormon lelaki (androgen), khususnya testosteron, baik melalui pembebasan terlalu banyak hormon peluteinan (LH) oleh kelenjar pitiutari mahupun melalui aras-aras insulin yang tinggi dalam darah (hiperinsulinemia) bagi para wanita yang ovari mereka peka pada rangsangan tersebut.

Sindrom ini memperoleh nama 'sindrom ovari polisistik' yang paling biasa digunakan kerana gejalanya yang umum ialah sista-sista ovari berbilang yang terbentuk apabila folikel-folikel telur matang tetapi tidak dibebaskan dari ovari kerana aras-aras hormon yang tidak normal. Sista-sista itu biasanya kelihatan seolah-olah 'seuntai mutiara'. Keadaan ini diperihalkan buat pertama kali pada tahun 1935 oleh Dr. Stein dan Dr. Leventhal dan oleh itu, nama asal sindrom ini ialah 'sindrom Stein-Leventhal'.

PCOS dicirikan oleh satu set gejala yang rumit, dan puncanya tidak dapat ditentukan untuk setiap  pesakit. Bagaimanapun, penyelidikan sehingga hari ini membayangkan bahawa kerintangan insulin mungkin merupakan punca yang terutama. PCOS mungkin juga mempunyai predisposisi keturunan dan penyelidikan lanjut terhadap kemungkinan ini sedang dijalankan. Tidak adanya sebarang gen yang telah dikenal pasti, dan perkembangan PCOS dipercayai diakibatkan oleh banyak gen.

Kebanyakan pesakit dengan PCOS — sesetengah penyelidik mengatakan semua pesakit — mempunyai kerintangan insulin. Aras-aras insulin mereka yang ternaik menyumbangkan kepada atau mengakibatkan keabnormalan paksi hipotalamus-pituitari-ovari yang menyebabkan PCOS. Khususnya, hiperinsulinemia meningkatkan frekuensi denyut GnRH, kedominanan LH terhadap FSH, penghasilan androgen ovari yang tinggi, pematangan folikel yang lambat, dan pengikatan SHBG yang berkurangan; kesemua tindakan ini mengakibatkan perkembangan PCOS. Kerintangan insulin ialah dapatan umum di kalangan pesakit-pesakit, baik bagi mereka yang terlalu berat mahupun yang mempunyai berat normal.

PCOS boleh berkait dengan keradangan kronik, dengan banyak penyelidik berhubung kait pengantara-pengantara keradangan dengan anovulasi dan gejala-gejala PCOS yang lain. 

## Rawatan
Rawatan untuk PCOS seringnya disesuaikan, bergantung kepada matlamat-matlamat pesakit. Jika pemulihan pengovuman dan kesuburan diingini, jadi metformin dan/atau klomifen sitrat akan diberikan. Untuk kes-kes kerintangan klomifen, suntikan hormon perangsang folikel boleh digunakan. Jika hirsutisme merupakan kebimbangan utama, jadi kontraseptif mulut dan siproteron asetat ataupun  spironolakton (sejenis penghalang reseptor androgen) digunakan. Sebaliknya, jika matlamat ialah untuk mencegah kesan estrogen anovulasi yang tidak terhalang dan yang boleh mengakibatkan hiperplasia endometrium dan kanser endometrium, maka kontraseptif mulut atau progestin siklik akan diberikan.

Diet-diet karbohidrat rendah dan senaman tetap yang kekal juga amat bermanfaat. Lebih baru-baru ini, doktor-doktor dan pakar-pakar pemakanan sedang menyarankan diet GI rendah yang sebahagian besar jumlah karbohidratnya diperoleh daripada sumber-sumber buah-buahan, sayur-sayuran, dan bijian sempurna. Diet-diet ini membantu wanita-wanita yang mengalami PCOS untuk memeihara aras-aras gula darah dan insulin yang tetap dan membantu dalam hilang berat. Diet yang terdiri terutamanya daripada makanan GI rendah bersama dengan senaman tetap juga akan membantu memerangi kesan-kesan kerintangan insulin.

Banyak wanita mendapati bahawa ubat penurunan insulin seperti metformin hidroklorida (Glucophage®), pioglitazon hidroklorida (Actos®), serta rosiglitazon maleat (Avandia®) amat membantu, dan pengovuman boleh memulakan semula jika agen-agen ini digunakan. Banyak wanita melaporkan bahawa penggunaan metformin mengakibatkan sakit perut, cirit-birit, dan hilang berat. Kesan-kesan sampingan tersebut biasanya akan hilang dalam tempoh 2-3 minggu. Kedua-dua gejala dan hilang berat kelihatan dikurangkan dengan versi-versi ubat pembebasan perlahan. Kebanyakan kajian terbitan menggunakan metformin generik atau versi ubat biasa yang bukan pembebasan perlahan. Memulakan dengan dos rendah dan beransur-ansur menambahkan dos pada sepanjang tempoh 2-3 minggu serta memakan ubat pada akhir sarapan mungkin dapat mengurangkan kesan-kesan sampingan. Walaupun penggunaan suhu badan asas atau carta-carta BBT kekadang dinasihati untuk meramalkan pengovuman, percubaan-percubaan klinikal masih belum menunjukkan sebarang peranan yang berguna. Masa selama enam bulan mungkin diperlukan untuk melihat kesan positif, tetapi apabila digabungkan dengan senaman dan diet indeks glisemia rendah, sehingga 85% daripada pesakit-pesakit akan memperbaik ketetapan kitaran haid dan pengovuman mereka.

Penyelidikan permulaan juga membayangkan bahawa risiko keguguran dikurangkan dengan ketara apabila Metformin dimakan pada sepanjang tempoh kehamilan (9% berbanding dengan sehingga 45%); bagaimanapun, penyelidikan lanjut masih diperlukan dalam bidang ini.

Bagi para pesakit yang didapati bahawa ubat peka insulin tidak berkesan tetapi masih hendak mengandung, terdapat banyak pilihan yang sedia ada, termasuk klomifen sitrat untuk mencetuskan pengovuman serta prosedur-prosedur ART seperti hiperstimulasi ovari terkawal dan IVF. Perangsangan ovari menimbulkan risiko hiperstimulasi ovari yang berkait bagi para wanita yang mengalami PCOS — suatu keadaan berbahaya dengan morbiditi dan kekadangnya juga kematian. Perkembangan-perkembangan baru-baru ini membenarkan oosit yang wujud di dalam folikel berbilang untuk dikeluarkan daripada kitaran-kitaran semula jadi tak teransang, dan kemudian dimatangkan in vitro sebelum IVF. Teknik ini dikenali sebagai IVM (bahasa Inggeris: *in-vitro-maturation*) atau pematangan-in-vitro.

Walaupun pembedahan biasanya merupakan rawatan jalan terakhir, ovari polisistik boleh dirawat melalui prosedur-prosedur pembedahan seperti:
* elektrokauterisasi laparoskopi atau pengkauteran laser
* peresekan baji ovari (kini jarang dilakukan kerana ia lebih invasif, dengan risiko pelekatan sebanyak 30% dan kekadangnya lebih teruk, dan boleh menjejaskan kesuburan) yang merupakan terapi lebih lama
* penggerudian ovari

### Pendekatan alternatif
Ian Stoakes, seorang ahli sains yang berpusat di United Kingdom, menuntut setakat kejayaan dalam merawat PCOS melalui diet-diet tempah. Beliau mempercayai bahawa adanya kaitan yang amat rapat antara PCOS, diabetes (dan penyakit-penyakit berkait), serta keradangan yang diakibatkan oleh kegagalan darah untuk menyerap makanan-makanan yang tertentu. Sampel-sampel darah diuji untuk melihat bagaimana darah bertindak balas dengan berbagai-bagai jenis makanan untuk memberikan pesakit suatu senarai makanan tentang apa yang boleh dimakan oleh mereka dan apa yang harus dijauhi. Hilang berat, pengurangan gejala, dan kehamilan yang berjaya telah dituntut untuk pendekatan ini. Bagaimanapun, pendekatan Ian Stoakes ini masih belum terbukti, dengan tiadanya sebarang kertas kerja penyelidikan PCOS yang disenaraikannya dalam PubMed.

## Nota kaki

## Rujukan
* Ehrmann DA. *Polycystic ovary syndrome*. *N Engl J Med* 2005; **352**: 1223-36. PMID 15788499.
* (UK) 

## Pautan luar
### Gambaran keseluruhan
* Laman web ''Timang'': Ovari polisistik
* Sokongan dan maklumat mengenai sindrom ovari polisistik (PCOS)
* Laman web ''4woman'': Sindrom Ovari Polisistik (PCOS) 
* Pusat Universiti Chicago untuk Sindrom Ovari Polisistik
* Sindrom Ovari Polisistik: Suatu titik permulaan, bukannya suatu diagnosis serta Bab Pengenalan oleh Dr John Eden (PDF)daripada Persatuan Sindrom Ovari Polisistik Australia (POSAA)
* Berita PCOS dan Ketaksuburan
* Majalah ''PCOS Today'' (berpusat di Amerika Syarikat): Sudut-sudut pandangan yang unik mengenai PCOS
* 

### Kumpulan sokongan
* Laman web ''Soulcysters.net'' – tapak sokongan dan forum untuk wanita dengan PCOS daripada setiap lapisan masyarakat
* Laman web ''Verity PCOS'', kumpulan sokongan UK
* Persatuan Sindrom Ovari Polisistik (PCOSA)