Talasemia beta

**Talasemia beta** (**talasemia β**) ialah sekumpulan gangguan darah yang diwarisi. Ia adalah bentuk talasemia yang disebabkan oleh pengurangan atau ketiadaan sintesis rantai beta hemoglobin yang mengakibatkan hasil berubah-ubah dari anemia teruk kepada individu tanpa gejala klinikal. Insiden tahunan global dianggarkan pada satu daripada 100,000. Talasemia beta berlaku disebabkan oleh kerosakan pada subunit hemoglobin beta atau HBB. Keterukan penyakit bergantung pada sifat mutasi.

Sekatan HBB dari semasa ke semasa membawa kepada penurunan sintesis rantaian beta. Ketidakupayaan badan untuk membina rantaian beta baharu membawa kepada kekurangan pengeluaran HbA (hemoglobin dewasa). Pengurangan dalam HbA tersedia secara keseluruhan untuk mengisi sel darah merah seterusnya membawa kepada anemia mikrosit. Anemia mikrosit akhirnya berkembang bersama dengan kekurangan protein HBB untuk menjamin fungsi sel darah merah yang mencukupi. Disebabkan faktor ini, pesakit mungkin memerlukan pemindahan darah untuk mengimbangi penyumbatan dalam rantaian beta. Pemindahan darah berulang kali menyebabkan masalah teruk yang berkaitan dengan lebihan zat besi.

## Tanda dan gejala

Tiga bentuk utama telah diterangkan: talasemia minor, talasemia sederhana, dan talasemia major yang berbeza daripada simptom tak bergejala atau ringan hingga anemia teruk yang memerlukan transfusi sepanjang hayat. Individu yang mempunyai talasemia beta major (mereka yang mutasi talasemia homozigot, atau mewarisi 2 mutasi) biasanya lahir dalam tempoh dua tahun pertama kehidupan dengan gejala anemia teruk, pertumbuhan yang lemah dan kelainan rangka tulang. Talasemia major yang tidak dirawat akhirnya membawa kepada kematian, biasanya akibat kegagalan jantung; oleh itu, pemeriksaan pralahir adalah sangat penting. Mereka yang mempunyai talasemia beta intermedia (mereka dengan mutasi talasemia beta heterozigot kompaun) biasanya hadir di masa depan dengan gejala anemia ringan hingga sederhana. Trait talasemia beta (juga dikenali sebagai talasemia beta minor) melibatkan pewarisan mutasi heterozigot talasemia beta, dan pesakit biasanya mempunyai anemia mikrosit, hipokrom sempadan, dan mereka biasanya tidak bergejala atau mempunyai gejala ringan. Talasemia beta minor juga boleh hadir sebagai pembawa senyap talasemia beta; mereka yang mewarisi mutasi talasemia beta tetapi tidak mempunyai keabnormalan hematologi atau gejala. Sesetengah orang yang menghidap talasemia terdedah kepada komplikasi kesihatan yang melibatkan limpa (hipersplenisme) dan batu karang (disebabkan oleh hiperbilirubinemia daripada hemolisis periferi). Komplikasi ini kebanyakannya ditemui pada pesakit talasemia major dan intermedia.

Besi berlebihan (daripada hemolisis atau pemindahan darah) menyebabkan komplikasi serius dalam hati, jantung dan kelenjar endokrin. Gejala yang teruk termasuk sirosis hati, fibrosis hati, dan dalam kes ekstrem, kanser hati. Kegagalan jantung, gangguan pertumbuhan, diabetes dan osteoporosis adalah keadaan yang mengancam nyawa bawaan beta talasemia major. Keabnormalan jantung utama yang dilihat akibat talasemia beta dan kelebihan zat besi termasuk disfungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri, hipertensi pulmonari, valvulopati, aritmia, dan perikarditis. Peningkatan penyerapan zat besi gastrousus dilihat dalam semua gred talasemia beta, dan peningkatan pemusnahan sel darah merah oleh limpa akibat eritropoiesis yang tidak berkesan membebaskan zat besi tambahan ke dalam aliran darah.

Gejala tambahan talasemia beta major atau intermedia termasuk simptom klasik anemia sederhana hingga teruk, termasuk keletihan, pertumbuhan dan kelewatan perkembangan kanak-kanak, ulser kaki dan kegagalan organ. Eritropoiesis (penghasilan sel darah merah) yang tidak berkesan juga boleh menyebabkan pengembangan sumsum tulang pampasan yang kemudiannya boleh menyebabkan perubahan/kecacatan tulang, sakit tulang dan keabnormalan tengkorak-wajah. Organ ekstramedula seperti hati dan limpa yang juga boleh menjalani eritropoiesis menjadi aktif, membawa kepada hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa). Tisu lain dalam badan juga boleh menjadi tapak eritropoiesis yang membawa kepada pseudotumor hematopoiesis ekstramedula yang boleh menyebabkan gejala mampatan jika ia berlaku di rongga toraks atau saluran tulang belakang.

## Punca

### Mutasi
Dua kumpulan utama mutasi boleh dibezakan:

* Bentuk bukan pemadaman: Kecacatan ini, secara amnya, melibatkan penggantian bes tunggal atau sisipan kecil berhampiran atau di hulu gen globin β. Selalunya, mutasi berlaku di kawasan promoter sebelum gen globin beta. Dalam kes kurang lazim, varian percantuman abnormal dipercayai menyumbang kepada penyakit ini.
* Bentuk pemadaman: Pemadaman gen pelbagai saiz yang melibatkan gen globin β menghasilkan sindrom yang berbeza seperti (βo) atau pengekalan hemoglobin janin keturunan.

Mutasi dicirikan sebagai (βo) jika ia menghalang sebarang pembentukan rantai globin β, dan (β+) jika ia membenarkan sebahagian pembentukan rantai globin β.

### Pemasangan mRNA

Talasemia beta ialah penyakit keturunan yang menjejaskan hemoglobin. Seperti kira-kira separuh daripada semua penyakit keturunan, mutasi yang diwarisi merosakkan pemasangan RNA pengutus (mRNA) yang ditranskripsikan daripada kromosom. DNA mengandungi kedua-dua arahan (gen) untuk mengikat asid amino bersama-sama menjadi protein, serta untaian DNA yang memainkan peranan penting dalam mengawal tahap protein yang dihasilkan.

Dalam talasemia, gen bukan pengekod selanjar atau berputus-putus tambahan dimasukkan ke dalam mRNA. Ini berlaku kerana mutasi melenyapkan sempadan antara bahagian intron dengan ekson templat DNA. Oleh kerana semua bahagian pengekodan mungkin masih ada, hemoglobin normal mungkin dihasilkan dan bahan genetik tambahan, jika ia menghasilkan patologi, ia sebaliknya mengganggu fungsi pengawalseliaan yang betul untuk menghasilkan anemia. Subunit alfa dan beta hemoblogin normal masing-masing mempunyai bahagian tengah (hem) yang mengandungi zat besi yang membolehkan rantai protein subunit berlipat di sekelilingnya. Hemoglobin dewasa normal mengandungi 2 subunit alfa dan 2 beta. Talasemia biasanya hanya menjejaskan mRNA bagi penghasilan rantai beta (membawa kepada namanya). Memandangkan mutasi mungkin melibatkan hanya satu bes (polimorfisme nukleotida tunggal), terdapat usaha penyelidikan berterusan untuk mencari terapi gen yang dapat membetulkan ralat tunggal itu.

## Faktor risiko
Sejarah keluarga dan keturunan ialah faktor penentuan talasemia beta. Bergantung pada sejarah keluarga, jika ibu bapa atau datuk dan nenek seseorang menghidap talasemia beta major atau intermedia, terdapat kebarangkalian 75% (3 daripada 4; lihat carta pewarisan di bahagian atas halaman) gen bermutasi diwarisi melalui keturunan. Walaupun kanak-kanak tidak mempunyai beta talasemia major atau intermedia, mereka masih boleh menjadi pembawa, dan mengakibatkan leluhur mereka boleh menghidap talasemia beta.

Faktor risiko lain ialah keturunan. Talasemia beta paling kerap berlaku pada orang Itali, Yunani, Timur Tengah, Asia Selatan, dan keturunan Afrika.

## Diagnosis

Sakit perut akibat hipersplenisme, infarksi splenik dan sakit kuadran kanan atas yang disebabkan oleh batu karang ialah manifestasi klinikal utama. Walau bagaimanapun, diagnosis talasemia daripada simptom sahaja adalah tidak mencukupi. Pakar perubatan mencatatkan tanda-tanda ini sebagai bersekutu oleh kerana kerumitan penyakit ini. Tanda-tanda bersekutu berikut boleh membuktikan keterukan fenotip: pucat, pertumbuhan lemah, pengambilan makanan tidak mencukupi, splenomegali, jaundis, hiperplasia maksilari, maloklusi gigi, kolelitiasis, desiran pancuran sistolik dengan kehadiran anemia yang teruk dan patah patologi. Berdasarkan gejala, ujian dilakukan bagi diagnosis pembezaan. Ujian ini termasuk kiraan darah lengkap; elektroforesis hemoglobin ; pemindahan serum, feritin, jumlah kapasiti mengikat besi ; urobilin dan urobilogen air kencing; calitan darah periferal yang mungkin menunjukkan kodosit, atau sel sasaran; hematokrit; dan bilirubin serum. Corak yang dijangkakan dalam elektroforesis hemoglobin pada orang dengan talasemia beta ialah peningkatan paras hemoglobin A2 dan peningkatan hemoglobin F secara sedikit. Diagnosis disahkan dengan elektroforesis hemoglobin atau kromatografi cecair berprestasi tinggi.

### Analisis DNA
Semua jenis talasemia beta mungkin menunjukkan sel darah merah yang tidak normal; sejarah keluarga dilakukan, diikuti dengan analisis DNA. Ujian ini digunakan untuk menyiasat pemadaman dan mutasi dalam gen penghasil globin alfa dan beta. Kajian keluarga boleh dilakukan untuk menilai status pembawa, dan jenis mutasi yang terdapat pada ahli keluarga yang lain. Ujian DNA bukan rutin, tetapi boleh membantu dalam mendiagnosis talasemia, dan menentukan status pembawa. Dalam kebanyakan kes, doktor yang merawat menggunakan pradiagnosis klinikal untuk menilai gejala anemia: keletihan, sesak nafas dan toleransi senaman yang lemah. Analisis genetik selanjutnya mungkin termasuk HPLC sekiranya elektroforesis lazim terbukti sukar.

## Pencegahan
Talasemia beta adalah penyakit keturunan yang membolehkan rawatan pencegahan melalui pemeriksaan pembawa dan diagnosis pralahir. Ia boleh dielakkan jika salah seorang ibu bapa mempunyai gen normal, membawa kepada anjuran saringan yang memberi kuasa kepada pembawa untuk memilih pasangan yang mempunyai hemoglobin normal. Satu kajian yang bertujuan untuk mengesan gen yang boleh menimbulkan zuriat dengan penyakit sel sabit. Pesakit yang didiagnosis dengan talasemia beta mempunyai MCH ≤ 26 pg dan RDW < 19. Daripada 10,148 pesakit, 1,739 pesakit mempunyai fenotip hemoglobin dan RDW yang konsisten dengan talasemia beta. Selepas saringan pesakit, tahap HbA2 telah diuji menunjukkan 77 pesakit dengan talasemia beta. Prosedur pemeriksaan ini terbukti tidak sensitif dalam populasi keturunan Afrika Barat kerana penunjuk mempunyai prevalensi talasemia alfa yang tinggi. Negara-negara mempunyai program penyaluran maklumat tentang risiko pembiakan yang berkaitan dengan pembawa haemoglobinopati. Program saringan pembawa talasemia melibatkan program pendidikan di sekolah, angkatan tentera, dan penggunaan media massa serta kaunseling kepada pembawa dan pasangan pembawa. Pemeriksaan telah menunjukkan penurunan insiden; menjelang 1995, kelaziman di Itali berkurangan daripada 1:250 kepada 1:4000, dan penurunan 95% di rantau itu. Penurunan insiden telah memberi manfaat kepada mereka yang terjejas dengan talasemia, kerana permintaan untuk darah telah menurun, oleh itu meningkatkan bekalan rawatan.

## Rawatan

### Talasemia beta major

Kanak-kanak yang terjejas memerlukan pemindahan darah seumur hidup secara tetap. Pemindahan sumsum tulang boleh menjadi penawar buat sesetengah kanak-kanak. Pesakit menerima pemindahan darah yang kerap yang membawa kepada atau menguatkan beban zat besi. Rawatan pengkelatan besi adalah perlu untuk mengelakkan kerosakan pada organ dalaman dalam kes zat besi berlebihan. Kemajuan dalam rawatan pengkelatan besi membolehkan pesakit talasemia major untuk hidup lama dengan akses kepada rawatan yang betul. Pengkelat yang popular termasuk deferoksamina dan deferiprona.

Pengkelat telan deferasiroks telah diluluskan untuk digunakan pada tahun 2005 di beberapa negara. Pemindahan sumsum tulang adalah satu-satunya penawar lengkap, dan dibuat bagi pesakit talasemia major teruk. Pemindahan boleh menghapuskan pergantungan pesakit kepada pemindahan. Tanpa penderma sepadan, adik-beradik penyelamat boleh dilaksanakan melalui diagnosis genetik praimplantasi (PGD) agar bebas daripada penyakit serta sepadan dengan jenis antigen leukosit manusia (HLA) penerima.

Feritin serum (bentuk besi simpanan) diukur secara rutin dalam kalangan mereka dengan talasemia beta untuk menentukan tahap zat besi berlebihan; dengan paras feritin tinggi mengarahkan penggunaan terapi khelasi besi. Tiga pengkelat besi; deferoksamina subkutaneus, deferiprona oral dan deferasiroks oral boleh digunakan sebagai monoterapi atau secara campuran, semuanya telah ditunjukkan dapat mengurangkan tahap zat besi serum/sistemik, hati dan jantung serta mengurangkan risiko aritmia jantung, kegagalan jantung dan kematian. MRI hati dan miokardium juga digunakan untuk mengukur pemendapan besi dalam organ sasaran, terutamanya jantung dan hati, untuk membimbing terapi.

Para saintis di Kolej Perubatan Weill Cornell telah membangunkan strategi terapi gen yang boleh merawat kedua-dua talasemia beta dan penyakit sel sabit. Teknologi ini berdasarkan penghantaran vektor lentivirus yang membawa gen globin beta manusia dan penebat ankirin untuk meningkatkan transkripsi dan terjemahan gen, dan meningkatkan tahap pengeluaran globin beta.

Pada 10 Jun 2022, panel penasihat persekutuan AS mengesyorkan agar FDA meluluskan rawatan terapi gen untuk digunakan dengan talasemia beta. Pengeluar Bluebird bio mengenakan bayaran $2.8 juta di Amerika Syarikat bagi rawatan sekali Zynteglo (Betibeglogen autotemsel).

Terapi penyuntingan gen bertujuan untuk meningkatkan pengeluaran hemoglobin janin dalam talasemia beta serta anemia sel sabit dengan menghalang gen BCL11A juga sedang diterokai.

#### Pembedahan
Pesakit talasemia major lebih cenderung untuk melakukan splenektomi. Penggunaan splenektomi telah menurun dalam beberapa tahun kebelakangan ini disebabkan oleh penurunan prevalens hipersplenisme dalam pesakit dengan pemindahan darah secukupnya. Splenektomi juga dikaitkan dengan peningkatan risiko jangkitan dan peningkatan morbiditi akibat penyakit vaskular kerana limpa terlibat dalam pembersihan untuk membersihkan badan daripada sel darah merah yang tidak normal. Pesakit dengan hipersplenisme lebih berkemungkinan mempunyai jumlah sel darah sihat yang lebih rendah dalam badan mereka daripada biasa, dan mendedahkan simptom anemia. Teknik pembedahan yang berbeza adalah kaedah terbuka dan laparoskopi. Kaedah laparoskopi memerlukan masa operasi yang lebih lama, tetapi tempoh pemulihan yang lebih singkat dengan parut pembedahan yang lebih kecil dan kurang ketara. Jika pembuangan keseluruhan limpa adalah tidak perlu, splenektomi separa mungkin dilakukan; kaedah ini mengekalkan beberapa fungsi imun sambil mengurangkan kebarangkalian hipersplenisme. Mereka yang menjalani splenektomi harus menerima vaksin pneumokokus yang sesuai sekurang-kurangnya satu minggu (sebaik-baiknya tiga minggu) sebelum pembedahan.

#### Terapeutik
Terapi transfusi jangka panjang (pada mereka yang mempunyai talasemia beta bergantung transfusi) ialah rawatan yang digunakan untuk mengekalkan tahap hemoglobin pada paras hemoglobin pratransfusi sasaran 9-10.5 g/dL (11-12 g/dL pada mereka yang mempunyai penyakit jantung bersamaan). Untuk memastikan transfusi darah yang berkualiti, sel darah merah penuh perlu dibuang sel darah putihnya. Dengan mempunyai paket darah sebegini, pesakit berada dalam risiko yang lebih rendah untuk mengalami reaksi buruk oleh sel putih tercemar dan menghalang aloimunisasi platelet.

#### Farmaseutikal
Semasa homeostasis besi biasa, besi yang beredar terikat kepada transferin. Akan tetapi, dengan zat besi berlebihan (seperti pemindahan darah kerap), keupayaan transferin untuk mengikat besi menjadi terbeban, dan besi terikat bukan transferin terkumpul. Besi yang tidak terikat ini adalah beracun kerana kecenderungannya yang tinggi untuk menerbitkan spesies oksigen, dan bertanggungjawab bagi kerosakan selul. Pencegahan lebihan zat besi melindungi pesakit daripada morbiditi dan kematian. Matlamat utama adalah untuk mengikat dan mengeluarkan besi dari badan dan kadar yang sama dengan kadar input besi transfusi atau lebih besar daripada input besi. Pengkelat besi ialah terapi perubatan yang boleh mencegah komplikasi lebihan zat besi. Setiap unit darah yang ditransfusikan mengandungi 200–250&nbsp;mg zat besi, dan badan tidak mempunyai mekanisme semula jadi untuk membuang zat besi berlebihan. Lebihan zat besi dikeluarkan oleh pengkelat besi (deferoksamina, deferiprona dan deferasiroks).

Luspatercept (ACE-536) ialah protein gabungan rekombinan yang digunakan sebagai rawatan dalam kalangan orang dewasa dengan talasemia beta yang bergantung kepada transfusi. Ia terdiri daripada domain ekstrasel yang diubah suai bagi reseptor aktivin manusia jenis IIB yang terikat pada bahagian Fc antibodi IgG1 manusia. Molekul terikat untuk memilih ligan superfamili faktor pertumbuhan beta yang mengubah untuk menyekat isyarat SMAD2 dan 3, sekali gus meningkatkan kematangan sel darah merah. Ubat ini telah ditunjukkan dapat mengurangkan beban transfusi sebanyak 33% terhadap orang dewasa dengan talasemia beta bergantung transfusi berbanding plasebo, dan juga dikaitkan dengan penurunan paras feritin (tanpa penurunan ketara dalam hati atau paras besi jantung).

### Talasemia beta intermedia
Pesakit dengan talasemia beta intermedia tidak memerlukan pemindahan darah atau mungkin memerlukan pemindahan darah semasa keadaan tertentu (jangkitan, kehamilan, pembedahan). Pesakit dengan pemindahan darah yang kerap mungkin mengalami zat besi berlebihan dan memerlukan terapi kelasi. Pewarisan adalah bersifat resesif autosom; bagaimanapun, mutasi dominan dan heterozigot kompaun telah dilaporkan. Kaunseling genetik disyorkan, dan diagnosis pranatal mungkin ditawarkan.

### Talasemia beta minor
Pesakit dengan talasemia beta minor biasanya tidak bergejala, dan sering dipantau tanpa rawatan. Talasemia beta minor mungkin wujud bersama dengan keadaan lain seperti hepatitis B kronik, hepatitis C kronik, penyakit hati berlemak bukan alkohol dan penyakit hati alkohol yang, apabila digabungkan atau wujud bersama, boleh menyebabkan seseorang mengalami zat besi berlebihan pada hati dan penyakit hati sampingan yang teruk.

## Epidemiologi
Bentuk beta talasemia amat lazim dalam kalangan masyarakat Mediterranean dan perkaitan geografi ini bertanggungjawab bagi nama talasemia: *thalassa* (θάλασσα) ialah perkataan Yunani bagi laut dan *haima* (αἷμα) ialah perkataan Yunani untuk darah. Di Eropah, kepekatan tertinggi penyakit ini ditemui di Greece dan kawasan pantai Turki. Pulau-pulau Mediterranean utama (kecuali Balear) seperti Sicilia, Sardinia, Corse, Cyprus, Malta dan Kriti amat terjejas khususnya. Orang Mediterranean lain serta mereka yang berada di sekitar Mediterranean, juga mempunyai kadar kejadian yang tinggi, termasuk orang dari Asia Barat dan Afrika Utara. Data menunjukkan bahawa 15% daripada warga Cyprus Yunani dan Turki adalah pembawa gen talasemia beta, manakala 10% daripada populasi membawa gen talasemia alfa.

### Penyesuaian evolusi
Ciri talasemia mungkin memberikan tahap perlindungan terhadap malaria, yang lazim atau pernah berlaku di kawasan di mana ciri talasemia menjadi kelaziman, sekali gus memberikan kelebihan kemandirian terpilih kepada pembawa (dikenali sebagai kelebihan heterozigot), dengan itu, mengekalkan mutasi. Sehubungan itu, pelbagai talasemia menyerupai satu lagi gangguan genetik yang menjejaskan hemoglobin: penyakit sel sabit.

### Insiden
Gangguan ini lebih berleluasa dalam kalangan etnik dan kumpulan umur tertentu. Talasemia beta paling lazim dalam "tali pinggang talasemia" yang merangkumi kawasan di Afrika sub-Sahara dan Mediterranean, dan meluas ke Timur Tengah dan Asia Tenggara. Taburan geografi ini dianggap disebabkan oleh keadaan pembawa talasemia beta (jenis minor) yang memberikan ketahanan terhadap malaria. Di Amerika Syarikat, kelaziman talasemia adalah kira-kira 1 dalam 272,000 atau 1,000 orang. Terdapat 4,000 kes dimasukkan ke hospital di England pada 2002, dan 9,233 kes perundingan untuk talasemia. Lelaki menyumbang 53% daripada ini berbanding wanita dengan 47%. Purata umur pesakit ialah 23 tahun, dengan hanya 1% daripada perunding berumur lebih daripada 75 tahun, dan 69% adalah 15-59. Dianggarkan 1.5% daripada populasi dunia adalah pembawa dan 40,000 bayi yang terjejas dilahirkan dengan penyakit ini setiap tahun. Talasemia beta major biasanya membawa maut pada bayi jika pemindahan darah tidak dimulakan dengan segera.

## Rujukan

## Bacaan lanjut
* 
* 

## Pautan luar