Kecelaruan ingkar

**Kecelaruan ingkar** atau **gangguan ingkar** (**ODD**) disenaraikan dalam DSM-5 di bawah *gangguan menganggu, kawalan impuls, dan tingkah laku* serta ditakrifkan sebagai "corak mood marah/mudah marah, tingkah laku bertengkar/menentang, atau pendendam" pada kanak-kanak dan remaja. Tidak seperti kanak-kanak dengan gangguan tingkah laku (CD), kanak-kanak dengan gangguan ingkar tidak bersikap agresif terhadap orang atau haiwan, tidak merosakkan harta benda, dan tidak menunjukkan corak mencuri atau tipu daya.

## Sejarah
Gangguan ingkar mula-mula didefinisikan dalam *DSM-III* (1980). Sejak pengenalan ODD sebagai gangguan bebas, ujian lapangan untuk memberitahu definisi gangguan ini telah merangkumi subjek lelaki. Beberapa doktor telah membahaskan sama ada kriteria diagnostik yang dinyatakan di atas akan relevan secara klinikal untuk digunakan pada wanita. Tambahan pula, ada yang mempersoalkan apakah kriteria dan ambang khusus jantina mesti disertakan. Selain itu, sebilangan doktor telah mempersoalkan pencegahan ODD apabila terdapat gangguan kelakuan. Menurut Dickstein, DSM-5 berusaha untuk:

: "mentakrifkan semula ODD dengan menekankan 'corak mood marah dan teriritasikan yang berterusan bersama dengan tingkah laku pendendam,' dan bukannya fokus DSM-IV secara eksklusif pada tingkah laku negatif, bermusuhan, dan menentang. 'Walaupun DSM-IV terbabit, tetapi tidak menyebutkan, terirtitasikan, DSM-5 sekarang merangkumi tiga kelompok gejala, salah satunya adalah 'mood marah/mudah terirtitasi' - didefinisikan sebagai 'hilang sabar, mudah tersinggung/mudah terganggu oleh orang lain, dan marah/kesal.' Ini menunjukkan bahawa proses penyelidikan yang relevan secara klinikal mendorong nosologi, dan sebaliknya, telah memastikan bahawa masa depan akan membawa pemahaman yang lebih besar mengenai ODD ".

## Epidemiologi
Gangguan ingkar mempunyai prevalensi 1% hingga 11%. Purata prevalens adalah sekitar 3.3%. Jantina dan usia memainkan peranan penting dalam kadar gangguan tersebut. Sebenarnya, ODD secara beransur-ansur berkembang dan menjadi jelas pada tahun-tahun prasekolah; selalunya sebelum berumur lapan tahun. Walau bagaimanapun, sangat tidak mungkin muncul setelah awal remaja. Terdapat perbezaan kelaziman antara lelaki dan perempuan. Nisbah kelaziman ini adalah 1.4 hingga 1 yang memihak kepada kanak-kanak lelaki yang lebih biasa daripada kanak-kanak perempuan sebelum remaja. Sebaliknya, prevalensi kanak-kanak perempuan cenderung meningkat selepas akil baligh. Apabila para penyelidik memerhatikan kelaziman umum gangguan ingkar di seluruh budaya, mereka melihat bahawa ia tetap berterusan. Walau bagaimanapun, perbezaan seks dalam prevalensi ODD hanya ketara dalam budaya Barat. Terdapat dua kemungkinan penjelasan untuk perbezaan ini iaitu bahawa dalam budaya bukan Barat terdapat penurunan prevalensi ODD pada anak lelaki atau peningkatan prevalensi ODD pada anak perempuan. Faktor lain boleh mempengaruhi kelaziman gangguan tersebut. Salah satu faktor ini adalah status sosioekonomi. Remaja yang tinggal dalam keluarga berstatus sosioekonomi rendah mempunyai kelaziman yang lebih tinggi. Faktor lain adalah berdasarkan kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis individu. Ketika gangguan pertama kali dimasukkan ke dalam DSM-III, prevalensinya 25% lebih tinggi daripada ketika DSM-IV merevisi kriteria diagnosis. DSM-V membuat lebih banyak perubahan pada kriteria yang mengelompokkan ciri-ciri tertentu untuk menunjukkan bahawa ODD menunjukkan simptomologi emosi dan tingkah laku. Di samping itu, kriteria ditambahkan untuk membantu membimbing doktor dalam diagnosis kerana kesukaran yang terdapat dalam mengenal pasti sama ada tingkah laku atau gejala berkaitan secara langsung dengan gangguan atau hanya fasa kehidupan anak. Akibatnya, kajian masa depan dapat memperoleh hasil yang menunjukkan penurunan prevalensi antara DSM-IV dan DSM-V akibat perubahan ini.

## Tanda dan gejala
Penyemakan keempat *Manual Diagnostik dan Statistik* (DSM-IV-TR) (kini diganti oleh DSM-5) menyatakan bahawa anak mesti menunjukkan empat dari lapan tanda dan gejala untuk memenuhi ambang diagnostik untuk gangguan ingkar. Gejala ini merangkumi:

# Selalu hilang sabar
# Selalunya sensitif atau mudah terganggu
# Selalunya marah dan benci
# Selalunya berdebat dengan tokoh berwibawa atau untuk kanak-kanak dan remaja, dengan orang dewasa
# Selalunya secara aktif menentang atau enggan mematuhi permintaan dari pihak berkuasa atau dengan peraturan
# Selalunya sengaja mengganggu orang lain
# Selalunya menyalahkan orang lain atas kesalahan atau kelakuannya yang tidak betul
# Telah melakukan dendam atau pendendam sekurang-kurangnya dua kali dalam tempoh 6 bulan yang lalu.

Tingkah laku ini kebanyakannya ditujukan kepada tokoh berwibawa seperti guru atau ibu bapa. Walaupun tingkah laku ini boleh berlaku dalam kalangan adik beradik, mereka mesti diperhatikan dengan individu selain daripada adik beradik untuk diagnosis ODD. Kanak-kanak dengan ODD boleh menjadi agresif secara lisan. Walau bagaimanapun, mereka tidak menunjukkan keagresifan fizikal, tingkah laku yang diperhatikan dalam gangguan tingkah laku. Selanjutnya, mereka mesti dibiarkan lebih dari enam bulan dan mesti dipertimbangkan melebihi usia, jantina dan budaya anak yang normal agar sesuai dengan diagnosis. Bagi kanak-kanak di bawah umur 5 tahun, ia berlaku pada kebanyakan hari dalam jangka masa 6 bulan. Bagi kanak-kanak berumur lebih dari 5 tahun, ia berlaku sekurang-kurangnya sekali seminggu selama sekurang-kurangnya 6 bulan. Adalah mungkin untuk melihat gejala-gejala ini hanya dalam 1 keadaan, biasanya di rumah. Oleh itu, keparahannya akan menjadi ringan. Sekiranya ia diperhatikan dalam dua tetapan maka ia akan dicirikan sebagai sederhana dan jika gejala diperhatikan dalam 3 tetapan atau lebih maka itu akan dianggap parah.

Corak tingkah laku ini mengakibatkan kemerosotan di sekolah dan/atau tempat sosial lain.

### Etiologi
Tidak ada unsur khusus yang belum dikenal pasti menyebabkan ODD secara langsung. Penyelidik melihat tepat faktor etiologi yang berkaitan dengan ODD adalah terhad. Kesusasteraan sering mengkaji faktor risiko umum yang berkaitan dengan semua tingkah laku yang mengganggu, dan bukannya secara khusus mengenai ODD. Gejala ODD juga sering dipercayai sama dengan CD walaupun gangguan tersebut mempunyai set gejala masing-masing. Ketika melihat tingkah laku mengganggu seperti ODD, penyelidikan telah menunjukkan bahawa penyebab tingkah laku adalah pelbagai faktor. Walau bagaimanapun, tingkah laku mengganggu telah dikenal pasti disebabkan oleh faktor biologi atau persekitaran.

### Pengaruh genetik
Penyelidikan menunjukkan bahawa ibu bapa memberikan kecenderungan untuk mengeksternalisasi gangguan kepada anak-anak mereka yang mungkin ditunjukkan dalam pelbagai cara, seperti masalah perhatian, hiperaktif, atau masalah dan tingkah laku yang berlawanan. Penyelidikan juga menunjukkan bahawa terdapat pertindihan genetik antara ODD dan gangguan luaran lain. Perwarisan boleh berbeza mengikut usia, usia permulaan, dan faktor lain. Kajian anak angkat dan kembar menunjukkan bahawa 50% atau lebih varians yang menyebabkan tingkah laku antisosial disebabkan keturunan bagi lelaki dan wanita. ODD juga cenderung terjadi pada keluarga dengan riwayat ADHD, gangguan penggunaan bahan, atau gangguan mood, yang menunjukkan bahawa kerentanan untuk mengembangkan ODD mungkin diwarisi. Perangai yang sukar, impulsif, dan kecenderungan untuk mencari ganjaran juga dapat meningkatkan risiko terkena ODD. Kajian baru mengenai varian gen juga telah mengenal pasti kemungkinan interaksi gen-persekitaran (G x E), khususnya dalam perkembangan masalah tingkah laku. Varian gen yang mengekod enzim metabolisme neurotransmiter *mono amine oxidase-A* (MAOA), yang berkaitan dengan sistem saraf yang terlibat dalam sikap agresif, memainkan peranan penting dalam mengatur tingkah laku berikutan peristiwa yang mengancam. Kajian pencitraan otak menunjukkan corak rangsangan di kawasan otak yang dikaitkan dengan keagresifan sebagai tindak balas terhadap rangsangan yang menimbulkan emosi.

### Faktor pranatal dan komplikasi kelahiran
Banyak masalah kehamilan dan kelahiran berkaitan dengan perkembangan masalah tingkah laku. Malnutrisi, terutamanya kekurangan protein, keracunan plumbum atau terdedah kepada plumbum, dan penggunaan alkohol atau bahan lain oleh ibu semasa mengandung boleh meningkatkan risiko terkena ODD. Dalam banyak penyelidikan, penyalahgunaan bahan sebelum kelahiran juga dikaitkan dengan perkembangan tingkah laku mengganggu seperti ODD. Walaupun faktor kehamilan dan kelahiran berkorelasi dengan ODD, bukti kuat mengenai penyebab biologi secara langsung masih kurang.

### Faktor neurobiologi
Kekurangan dan kecederaan pada bahagian otak tertentu boleh menyebabkan masalah tingkah laku yang serius pada kanak-kanak. Kajian pencitraan otak telah menunjukkan bahawa kanak-kanak dengan ODD mungkin mempunyai hipofungsi di bahagian otak yang bertanggungjawab untuk pertimbangan, pertimbangan dan kawalan impuls. Kanak-kanak dengan ODD dianggap mempunyai sistem pengaktifan tingkah laku yang terlalu aktif (BAS), dan di bawah sistem perencat tingkah laku aktif (BIS).  BAS merangsang tingkah laku sebagai tindak balas kepada isyarat ganjaran atau bukan hukuman. BIS menimbulkan kegelisahan dan menghalang tingkah laku yang berterusan dengan adanya peristiwa baru, rangsangan ketakutan bawaan, dan tanda-tanda tidak mendapat ganjaran atau hukuman. Kajian pencitraan imej neuro juga telah mengenal pasti keabnormalan otak struktur dan fungsional di beberapa kawasan otak pada remaja dengan gangguan tingkah laku. Kawasan otak ini adalah amigdala, korteks prefrontal, anterior cingulate, dan insula, serta kawasan yang saling berkaitan.

### Faktor sosial-kognitif
Sebanyak 40 peratus kanak-kanak lelaki dan 25 peratus kanak-kanak perempuan dengan masalah tingkah laku berterusan menunjukkan kelemahan sosial-kognitif yang ketara. Sebilangan kekurangan ini merangkumi bentuk pemikiran yang belum matang (seperti sentrisme ego), kegagalan menggunakan perantara lisan untuk mengatur perilakunya, dan penyimpangan kognitif, seperti menafsirkan peristiwa neutral sebagai tindakan bermusuhan yang disengaja. Kanak-kanak dengan ODD menghadapi kesukaran untuk mengawal emosi atau tingkah laku mereka. Sebenarnya, pelajar dengan ODD mempunyai pengetahuan sosial yang terhad yang hanya berdasarkan pengalaman individu, yang membentuk bagaimana mereka memproses maklumat dan menyelesaikan masalah secara kognitif. Maklumat ini dapat dihubungkan dengan model pemprosesan maklumat sosial (SIP) yang menerangkan bagaimana kanak-kanak memproses maklumat agar dapat bertindak balas dengan tepat atau tidak tepat dalam persekitaran sosial. Model ini menjelaskan bahawa kanak-kanak akan melalui lima peringkat sebelum memperlihatkan tingkah laku: pengekodan, representasi mental, akses respons, penilaian dan enakmen. Walau bagaimanapun, kanak-kanak dengan ODD mempunyai gangguan kognitif dan proses kognitif yang terganggu. Oleh itu, ini secara langsung akan mempengaruhi interaksi dan hubungan mereka secara negatif. Telah ditunjukkan bahawa kemerosotan sosial dan kognitif mengakibatkan hubungan rakan sebaya yang negatif, kehilangan persahabatan dan gangguan dalam melakukan aktiviti sosial. Kanak-kanak belajar melalui pembelajaran pemerhatian dan pembelajaran sosial. Oleh itu, pemerhatian terhadap model mempunyai kesan langsung dan sangat mempengaruhi tingkah laku kanak-kanak dan proses membuat keputusan. Kanak-kanak sering belajar melalui tingkah laku pemodelan. Pemodelan boleh bertindak sebagai alat yang ampuh untuk mengubah kognisi dan tingkah laku kanak-kanak.

### Faktor persekitaran
Amalan keibubapaan yang negatif dan konflik ibu bapa-anak boleh menyebabkan tingkah laku antisosial, tetapi ia juga boleh menjadi tindak balas terhadap tingkah laku bertentangan dan agresif anak-anak. Faktor-faktor seperti sejarah keluarga penyakit mental dan/atau penyalahgunaan bahan serta keluarga yang tidak berfungsi dan disiplin yang tidak konsisten oleh ibu bapa atau penjaga boleh menyebabkan perkembangan gangguan tingkah laku.  Amalan keibubapaan yang tidak memberikan penyesuaian yang mencukupi atau sesuai untuk situasi serta nisbah kejadian konflik yang tinggi dalam keluarga telah terbukti menjadi faktor penyebab risiko menghidap ODD.

Lampiran ibu bapa-anak yang tidak selamat juga boleh menyumbang kepada ODD. Seringkali terdapat sedikit internalisasi standard ibu bapa dan masyarakat pada kanak-kanak yang mempunyai masalah tingkah laku. Ikatan yang lemah dengan ibu bapa mereka boleh menyebabkan anak-anak bergaul dengan mereka yang berpengaruh nakal dan penyalahgunaan bahan. Ketidakstabilan dan tekanan keluarga juga dapat menyumbang kepada perkembangan ODD. Walaupun perkaitan antara faktor keluarga dan masalah tingkah laku telah terjalin dengan baik, sifat pergaulan ini dan kemungkinan peranan penyebab faktor keluarga terus diperdebatkan.

Dalam beberapa kajian, status sosioekonomi rendah juga dikaitkan dengan tingkah laku yang mengganggu seperti ODD.

Faktor sosial lain seperti pengabaian, penderaan, ibu bapa yang tidak terlibat, dan kurangnya pengawasan juga boleh menyumbang kepada ODD.

Masalah luaran dilaporkan lebih sering terjadi di kalangan pemuda berstatus minoriti, penemuan yang kemungkinan berkaitan dengan kesulitan ekonomi, peluang pekerjaan yang terbatas, dan tinggal di kawasan bandar berisiko tinggi. Kajian juga mendapati bahawa keadaan terdedah kepada keganasan juga merupakan faktor penyumbang untuk melakukan tingkah laku luaran.

## Diagnosis
Kanak-kanak atau remaja yang memenuhi syarat untuk diagnosis ODD, tingkah laku mesti menimbulkan tekanan yang besar bagi keluarga atau mengganggu fungsi akademik atau sosial dengan ketara. Gangguan mungkin berupa mencegah anak atau remaja belajar di sekolah atau berteman, atau menempatkannya dalam situasi berbahaya. Tingkah laku ini juga mesti berterusan sekurang-kurangnya enam bulan. Kesan ODD dapat diperkuat oleh gangguan lain dalam komorbiditi seperti ADHD.Gangguan komorbid biasa yang lain termasuk gangguan kemurungan dan penggunaan bahan.

## Pengurusan
Pendekatan untuk rawatan ODD termasuk latihan pengurusan ibu bapa, psikoterapi individu, terapi keluarga, terapi tingkah laku kognitif, dan latihan kemahiran sosial. Menurut American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, rawatan untuk ODD disesuaikan khusus untuk kanak-kanak individu, dan teknik rawatan yang berbeza digunakan untuk kanak-kanak prasekolah dan remaja.

### Rawatan psikofarmakologi
Rawatan psikofarmakologi adalah penggunaan ubat-ubatan yang dipreskripsikan untuk menguruskan gangguan ingkar. Ubat yang ditetapkan untuk mengawal ODD termasuk penstabil mood, anti-psikotik, dan perangsang. Dalam dua percubaan rawak terkawal, didapati bahawa antara litium yang diberikan dan kumpulan plasebo, pemberian litium menurunkan keagresifan pada kanak-kanak dengan gangguan tingkah laku dengan cara yang selamat. Walau bagaimanapun, dalam kajian ketiga mendapati rawatan litium selama dua minggu tidak sah. Ubat lain yang dilihat dalam kajian termasuk *haloperidol*, *thioridazine*, dan *methylphenidate* yang juga berkesan dalam merawat ADHD, kerana ia adalah komorbiditi yang biasa.

Keberkesanan rawatan ubat-ubatan dan ubat tidak terbukti dengan baik. Kesan yang boleh mengakibatkan pengambilan ubat ini termasuk hipotensi, gejala ekstrapiramidal, diskinesia tardif, kegemukan, dan kenaikan jisim badan. Rawatan psikofarmakologi didapati paling berkesan apabila dipasangkan dengan rancangan rawatan lain, seperti intervensi individu atau campur tangan multimodal.

Dalam satu kes, seorang budak lelaki berusia 16 tahun diberi estrogen di penjara remaja LA kerana didakwa menghidap ODD kerana tahap testosteron yang agak tinggi, mengembangkan ginekomastia dan memerlukan pembedahan pengurangan payudara.

### Intervensi individu
Intervensi individu difokuskan pada rancangan khusus kanak-kanak. Intervensi ini merangkumi kawalan kemarahan/inokulasi tekanan, latihan ketegasan, dan program latihan kemahiran menyelesaikan masalah yang berfokus pada kanak-kanak, dan kemahiran memantau diri.

Pengendalian kemarahan dan inokulasi tekanan membantu mempersiapkan anak untuk menghadapi kemungkinan situasi atau peristiwa yang boleh menyebabkan kemarahan dan tekanan. Ini merangkumi proses langkah-langkah yang mungkin mereka lalui.

Latihan ketegasan mendidik individu menjaga keseimbangan antara sikap pasif dan agresif. Ini mengenai mewujudkan respons yang terkawal, dan adil.

Program latihan kemahiran menyelesaikan masalah yang berfokus pada kanak-kanak bertujuan untuk mengajar kanak-kanak kemahiran baru dan proses kognitif yang mengajar bagaimana menangani pemikiran, perasaan dan tindakan negatif.

### Rawatan ibu bapa dan keluarga
Menurut ujian rawak bukti menunjukkan bahawa latihan pengurusan ibu bapa paling berkesan. Ini mempunyai pengaruh yang kuat dalam jangka waktu yang lebih lama dan dalam pelbagai persekitaran.

Latihan interaksi ibu bapa-anak bertujuan untuk membimbing ibu bapa semasa melibatkan anak. Latihan ini mempunyai dua fasa. Fasa pertama adalah interaksi yang ditujukan kepada kanak-kanak, yang difokuskan pada pengajaran kemahiran bermain kanak-kanak tanpa arahan. Fasa kedua adalah interaksi yang diarahkan oleh ibu bapa, di mana ibu bapa dilatih mengenai aspek-aspek termasuk arahan yang jelas, pujian terhadap kepatuhan, dan waktu untuk tidak mematuhi. Latihan interaksi ibu bapa-anak sangat sesuai untuk anak-anak usia sekolah rendah.

Perlakuan ibu bapa dan keluarga mempunyai kos kewangan yang rendah, yang dapat menghasilkan peningkatan hasil yang bermanfaat.

### Intervensi multimodal
Intervensi multimodal adalah rawatan berkesan yang melihat pada tahap yang berbeza termasuk keluarga, rakan sebaya, sekolah, dan kejiranan. Ini adalah campur tangan yang bertumpu pada pelbagai faktor risiko. Fokusnya adalah pada latihan ibu bapa, kemahiran sosial bilik darjah, dan program tingkah laku taman permainan. Campur tangan ini dilakukan secara intensif dan mengatasi halangan untuk peningkatan individu seperti penyalahgunaan bahan ibu bapa atau konflik perkahwinan orang tua.

Halangan untuk rawatan merangkumi sifat gangguan itu sendiri, di mana rawatan sering tidak dipatuhi dan tidak dilanjutkan atau ditahan untuk jangka waktu yang mencukupi.

## Komorbiditi
Gangguan ingkar dapat digambarkan sebagai istilah atau gangguan dengan pelbagai laluan berkaitan dengan komorbiditi. Kepentingan yang tinggi mesti diberikan kepada representasi ODD sebagai gangguan psikiatri yang berbeza daripada gangguan tingkah laku.

Dalam konteks gangguan ingkar dan komorbiditi dengan gangguan lain, para penyelidik sering menyimpulkan bahawa ODD berlaku bersama dengan gangguan kurang daya tumpuan dan hiperaktif (ADHD), gangguan keresahan, gangguan emosi dan juga gangguan mood. Gangguan mood tersebut boleh dikaitkan dengan kemurungan major atau gangguan bipolar. Akibat tidak langsung ODD juga boleh dikaitkan atau berkait dengan gangguan mental lewat. Sebagai contoh, gangguan tingkah laku sering dikaji berkaitan dengan ODD. Komorbiditi yang kuat dapat dilihat dalam kedua-dua gangguan tersebut, tetapi hubungan yang lebih tinggi dengan ADHD dalam hubungan dengan ODD dapat dilihat. Sebagai contoh, kanak-kanak atau remaja yang mempunyai ODD dengan wujudnya ADHD biasanya akan lebih agresif, akan mempunyai lebih banyak gejala tingkah laku negatif ODD dan dengan demikian, menghalangnya daripada menjalani kehidupan akademik yang berjaya. Ini akan dapat dilihat dari sudut akademik mereka sebagai pelajar.

Keadaan lain yang dapat diramalkan pada kanak-kanak atau orang dengan ODD adalah gangguan pembelajaran apabila individu tersebut mempunyai gangguan yang signifikan berkaitan dengan bidang akademik dan gangguan bahasa yang dapat diperhatikan berkaitan dengan pengeluaran bahasa dan/atau pemahaman.

## Rujukan

## Bacaan lanjut

* 
* 

## Pautan luar
* Pusat Sumber ODD&nbsp;- Akademi Psikiatri Kanak-kanak dan Remaja Amerika