Penebula

Sebuah **penebula** ialah sejenis alat yang digunakan untuk mendispens ubat dalam bentuk kabus untuk dihela ke dalam paru-paru. Penebula biasa digunakan untuk merawat asma, fibrosis sista, penyakit peparu obstruktif kronik (PPOK, atau *COPD*) dan pelbagai jenis penyakit pernafasan.

Penebula menggunakan oksigen, udara termampat atau ultrabunyi untuk memecahkan larutan kepada titisan aerosol halus yang kemudiannya dihela melalui corong. Aerosol ialah sebuah campuran gas dengan zarah cecair atau pepejal.

## Kegunaan perubatan

### Garis panduan
Pelbagai garis panduan asma, seperti Inisiatif Sejagat untuk Garis Panduan Asma [ISGPA, juga digelar *GINA*], Garis Panduan British mengenai pengurusan Asma, Garis Panduan Konsensus Asma Pediatrik Kanada, dan Garis Panduan Amerika Syarikat untuk Diagnosis dan Rawatan Asma semuanya mengesyorkan penyedut dos terukur (pedukur) berbanding terapi dengan penebula.
Pertubuhan Respiratori Eropah sedar bahawa penebula ada digunakan di hospital dan rumah namun mereka berasa penggunaan ini tidak terbukti berkesan.

### Keberkesanan
Kajian dari tahun 2013 menunjukkan bahawa penebula bukanlah lebih berkesan berbanding pedukur (*MDI*) dengan peruang. Pedukur dengan sebuah peruang mungkin adalah lebih baik untuk kanak-kanak dengan asma akut. Kajian tersebut merujuk kepada rawatan asma, bukannya kemujaraban penebula secara amnya, contohnya dalam kes PPOK. Bagi PPOK, lebih-lebih lagi semasa menilai keparahan atau serangan paru-paru, tiada sebarang bukti yang menunjukkan bahawa ubat berhantarkan pedukur (bersama peruang) adalah lebih berkesan berbanding menggunakan penebula.

Pertubuhan Respiratori Eropah menegaskan risiko berkenaan keterhasilan saiz titisan akibat menjual perkakas penebula secara berasingan daripada larutan ternebula. Mereka dapati perkara ini dapat menyebabkan saiz titisan menjadi sehingga ≥10 kali jauh lebih besar apabila bertukar daripada sistem penebula yang tidak efisien kepada yang lebih efisien.
Dua kelebihan yang ada pada penebula ialah ia dapat mendispenskan dos-dos yang lebih tinggi dengan lebih cepat terutama sekali untuk asma akut berbanding pedukur dengan peruang; akan tetapi, data terkini menunjukkan bahawa kadar jumlah akhir yang sampai ke paru-paru adalah sama. Tambahan pula, percubaan lain mendapati bahawa pedukur (dengan peruang) mempunyai dos yang lebih rendah untuk hasil klinikal berbanding dengan penebula (lihat Clark, et al. rujukan lain).

## Pengendapan aerosol
Sifat pengendapan peparu dan kemujaraban suatu aerosol bergantung amat kepada saiz zarah atau titisan larutan. Dari sudut am, semakin kecilnya zarah larutan semakin besarlah kebarangkalian penembusan dan ketahanan periferi. Walau bagaimanapun, zarah halus yang kurang daripada 0.5&nbsp;μm diameternya boleh tidak terendap langsung dan dihembus keluar. Pada tahun 1966, Kumpulan Petugas Dinamik Peparu, yang mengkaji bahaya menghela bahan bertoksik dari alam sekitar mencadangkan sebuah model untuk pengendapan zarah dalam peparu. Ia mencadangkan bahawa zarah yang lebih besar daripada 10&nbsp;μm diameternya berkemungkinan besar akan mendap di dalam mulut dan kerongkong, zarah yang berdiameter 5–10&nbsp;μm pula akan mendap dari mulut ke salur udara manakala zarah yang lebih kecil daripada 5&nbsp;μm akan mendap di salur udara rendah dan sesuai digunakan sebagai aerosol farmaseutikal.

## Jenis-jenis penebula

### Mekanikal

#### Penyedut kabus halus
Syarikat perubatan Boehringer Ingelheim pernah mencipta sebuah alat baharu yang dinamai Respimat Soft Mist Inhaler pada tahun 1997. Teknologi baharu ini dapat memberi dos yang diperlukan kepada pesakitnya. Apabila cecair yang diletakkan di bahagian bawah penyedut dipusingkan 180 darjah dengan tangan, ia membina tekanan ke dalam pegas yang berada di keliling bekas cecair fleksibelnya. Apabila pesakit aktifkan bahagian bawah alat penyedut, tenaga daripada pegas dibebaskan dan menghasilkan tekanan terhadap bekas cecair untuk mengeluarkan kabus halus melalui 2 muncung. Alat penyedut ini tidak mempunyai sebarang gas pendorong dan tidak memerlukan bateri/sumber kuasa untuk berfungsi. Saiz purata titisan kabus ialah 5.8 mikrometer, yang mungkin menandakan sedikit masalah kecekapan ubat sedut untuk sampai ke paru-paru. Percubaan berikutan gagal membuktikan perkara ini. Oleh kerana halaju kabus amat rendah, Soft Mist Inhaler sebenarnya mempunyai kecekapan yang lebih tinggi berbanding pedukur tekanan. Pada tahun 2000, beberapa pihak menggegaskan Pertubuhan Respiratori Eropah (ERS) untuk menjelaskan/perluaskan takrifan mereka untuk sebuah penebula kerana Soft Mist Inhaler yang baharu secara teknikalnya boleh dikelaskan sebagai "penebula pacuan tangan" dan "pendukur tekanan pacuan tangan".

### Elektrik

#### Penebula jet
Penebula yang paling biasa digunakan ialah penebula jet, juga dikenali sebagai "pengabut" (*atomizer*). Penebula jet mempunyai tiub yang bersambung pada sebuah pemampat yang menyebabkan udara termampat atau oksigen untuk keluar pada halaju yang tinggi melalui ubat cecair dan mengubah ia kepada bentuk aerosol untuk disedut oleh pesakit. Kini, ahli pakar perubatan selalunya beri preskripsi penyedut dos terukur tekanan (pedukur tekanan, *pMDI*) kepada pesakit, bukannya penebula jet yang menghasilkan bunyi yang amat bising (biasanya 60 desibel semasa digunakan) dan sukar dibawa. Namun, penebula jet masih lagi kerap digunakan dalam hospital untuk pesakit yang sukar gunakan alat penyedut seperti dalam kes penyakit pernafasan serius ataupun serangan asma yang teruk. Kelebihan penebula jet ialah kos pengendaliannya yang rendah. Jika pesakit perlu ambil ubat setiap hari, mengguna pedukur tekanan pastinya akan jadi lebih mahal. Kini beberapa pengilang dapat mengurangkan berat penebula jet kepada 635 gram sahaja dan dilabelkan mudah alih. Jika dibandingkan dengan kesemua penyedut dan penebula, kebisingan dan beratnya yang amat masih merupakan kelemahan terbesar penebula jet. Salah satu contoh nama dagang penebula jet ialah *Maxin*.

#### Penebula gelombang ultrasonik
Penebula gelombang ultrasonik dicipta pada tahun 1965 dan merupakan jenis penebula mudah alih yang baharu. Teknologi di sebalik penebula jenis ini ialah sebuah pengayun elektrik yang menjana gelombang ultrabunyi berfrekuensi tinggi menyebabkan getaran mekanikal pada unsur piezoelektrik. Unsur bergetar ini bersentuhan dengan sebuah tangki cecair dan getaran berfrekuensi tingginya dapat menghasilkan kabus. Oleh sebab ia menghasilkan aerosol dengan getaran ultrasonik dan bukannya pemampat udara, beratnya amat ringan dan hanyalah 170 gram. Kelebihan lainnya ialah getaran ultrasonik tidak menghasilkan banyak bunyi. Contoh-contoh jenis penebula moden ialah: Omron NE-U17 dan Beurer Nebulizer IH30.

#### Teknologi jaringan bergetar
Sebuah pembaharuan hebat dalam pasaran penebula berlaku pada tahun 2005, semasa Teknologi Jaringan Bergetar (JBV) ultrasonik dicipta. Jaring dengan 1000–7000 lubang ini bergetar di atas tangki cecair dan menghasilkan tekanan yang menyebabkan kabus halus keluar daripada lubang-lubangnya. Teknologi ini jauh lebih cekap berbanding menggunakan unsur piezoelektrik bergetar di bawah tangki cecair, serta jangka masa rawatan dapat disingkatkan. Masalah yang terdapat pada penebula gelombang ultrasonik lama seperti terlalu banyak sisa cecair dan pemanasan larutan, dapat disisih dengan penebula jaringan bergetar baharu ini. Contoh-contoh penebula JBV yang wujud termasuklah: Pari eFlow, Respironics i-Neb, Beurer Nebulizer IH50 dan Aerogen Aeroneb. Disebabkan harga penebula JBV ultrasonik lebih tinggi berbanding model-model terdahulu, kebanyakan pengilang tetap menjual penebula jet.

## Penggunaan dan alat tambahan
Ubat penebula ialah larutan cecair yang dimasukkan ke dalam alat penebula sebelum digunakan. Kortikosteroid dan bahan bronkodilator seperti salbutamol juga digunakan dan kadangkala digabungkan dengan ipratropium. Sebab mengapa bahan-bahan ini dihela dan bukan ditelan adalah supaya ia dapat sampai terus ke saluran pernafasan yang akan percepatkan kesan ubat dan kurangkan kesan sampingan berbanding kaedah penerimaan ubat lain.

Biasanya, ubat teraerosol dihela melalui corong. Corong ini kadangkala digantikan dengan topeng muka seperti yang digunakan untuk ubat bius supaya lebih mudah diberikan kepada kanak-kanak atau warga emas. Topeng yang digunakan untuk kanak-kanak biasanya berbentuk atau bercorak ikan, anjing atau naga agar mereka tidak berasa resah dengan rawatan penebula. Banyak pengilang penebula juga membekalkan sambungan berbentuk puting untuk kegunaan bayi dan kanak-kanak kecil. Namun, corong amat lebih elok digunakan berbanding topeng yang banyak meloloskan aerosol di rongga hidung daripada dalam peparu.

Selepas digunakan dengan kortikosteroid, secara teorinya pesakit boleh dapatjangkitan yis di dalam mulut (seriawan) atau gangguan peti suara (disfonia), namun perkara ini terlalu jarang berlaku. Untuk mengelaknya, sesetengah pakar klinik menasihatkan pesakit yang telah menggunakan penebula bilas mulut mereka. Perkara ini tidak berlaku dengan bronkodilator; namun, sesetengah pesakit mungkin mahu bilas mulut mereka disebabkan rasa kurang enak daripada ubat tersebut.

## Sejarah

Penyedut bertekanan atau "berkuasa" yang pertama dicipta oleh Sales-Girons di Perancis pada tahun 1858. Alat ini menggunakan tekanan untuk meluluhkan cecair ubat. Pemegang pam ditekan seperti pam basikal. Apabila pam ditarik ke atas ia menarik cecair dari tangki dan apabila pengguna menekannya, cecair dimampatkan melalui sebuah peluluh yang menyembur cecair itu untuk pesakit.

Pada tahun 1864, penebula pacuan wap dicipta di Jerman. Ia dikenali sebagai "penyedut semburan wap Siegle" dan menggunakan prinsip Venturi untuk meluluhkan larutan ubat. Inilah permulaan terapi penebula. Kepentingan saiz titisan masih belum lagi diketahui, jadi sebatian ubat yang digunakan dalam alat ini malangnya hanyalah sederhana berkesan. Penyedut semburan wap Siegle melibatkan sebuah penunu spirit yang mendidihkan air dalam tangki menjadi wap, kemudian ia disalurkan ke sebuah tiub yang tergantung ke dalam larutan ubat. Wap panas menyerap ubat ke dalam wap itu sendiri lalu pesakit menyedutnya melalui corong yang diperbuat daripada kaca.

Penebula elektrik pertama dicipta pada zaman 1930-an dan bernama Pneumostat. Dengan alat ini, ubat cecair (biasanya epinefrin klorida, digunakan sebagai pengendur otot tenggorok untuk memulihkan penyempitan rongga) bertukar ke bentuk aerosol dengan pemampat elektrik. Ramai orang di zaman 30-an tetap menggunakan alternatif lain seperti penebula pacuan tangan yang lebih murah, dikenali sebagai Parke-Davis Glaseptic.

Pada tahun 1956, teknologi baharu muncul untuk bersaing dengan penebula lama. Ia direka oleh Riker Laboratories (3M), dipanggil sebuah pedukur tekanan dan diiringi dua produk pertamanya Medihaler-iso (isoproterenol) dan Medihaler-epi (epinefrin). Dalam alat ini, ubat tersebut diisi dalam keadaan sejuk dan dikeluarkan dalam dos tepat menggunakan injap berukur khas, dikeluarkan dengan gas pendorong (iaitu Freon atau bahan hidrofluorokarbon yang tidak mencemarkan alam sekitar dengan teruk).

Pada tahun 1964, sejenis penebula elektrik baharu muncul: "penebula gelombang ultrasonik". Kini teknologi penebulaan bukan sahaja digunakan untuk tujuan perubatan. Penebula gelombang ultrasonik juga digunakan dalam pelembap udara untuk menyembur aerosol air dan melembapkan udara persekitaran yang kering.

Beberapa model rokok elektronik terawal menggunakan teknologi penebula gelombang ultrasonik (ia mempunyai unsur piezoelektrik bergetar dan menghasilkan gelombang ultrabunyi berfrekuensi tinggi untuk mencetuskan getaran dan peluluhan cecair nikotin) dan digabungkan bersama pengewap (sebagai sebuah muncung sembur dengan alat pemanas elektrik). Jenis rokok elektronik yang paling biasa ditemui sekarang tidak mempunyai penebula gelombang ultrasonik lagi kerana tidak begitu efisien. Sebaliknya, rokok elektronik sekarang menggunakan pengewap elektrik, sama ada bersentuhan langsung dengan bahan penyerap dalam "peluluh terjejal" atau dibandungkan dengan teknologi penebulaan berkait dengan "peluluh jet sembur" (dalam bentuk titisan yang disembur  keluar melalui pancuran udara berkelajuan pantas yang melalui beberapa saluran suntikan venturi kecil yang digerudikan ke dalam sejenis bahan yang telah menyerap cecair nikotin).

## Lihat juga

* Penyedut
* Pelembap udara
* Pengewap
* Senarai ubat sedut

## Rujukan