Prolaps rahim

**Prolaps rahim** merujuk kepada penurunan organ panggul di mana rahim dan bahagian atas faraj menonjol ke dalam saluran faraj, dan dalam kes yang lebih serius, boleh mencapai pembukaan faraj. Biasanya, keadaan ini disebabkan oleh kecederaan atau kerosakan struktur penyangga rahim di dalam rongga panggul. Gejala mungkin termasuk rasa penuh atau berat pada faraj, ketidakselesaan semasa hubungan seksual, kesukaran membuang air kecil, dan inkontinensia kencing. Faktor risiko termasuk usia lanjut, kehamilan, persalinan, obesiti, sembelit kronik, dan batuk kronik. Prevalens, yang dinilai melalui pemeriksaan fizikal saja, kira-kira 14%.

Diagnosis dibuat berdasarkan sejarah simptom dan pemeriksaan fizikal, termasuk pemeriksaan panggul. Usaha pencegahan melibatkan pengelolaan faktor risiko perubatan, seperti keadaan paru-paru kronik, berhenti merokok, dan mengekalkan berat badan yang sihat. Pengurusan kes ringan prolaps rahim melibatkan terapi lantai panggul dan penggunaan pesari. Kes yang lebih teruk mungkin memerlukan campur tangan pembedahan, termasuk pembuangan rahim atau pembedahan bahagian atas faraj ke struktur panggul berdekatan. Hasil daripada pengurusan biasanya positif dengan peningkatan kualiti hidup yang dilaporkan.

## Tanda dan gejala

Walaupun prolaps rahim jarang membahayakan nyawa, simptom yang dikaitkan boleh memberi kesan yang ketara terhadap kualiti hidup. Keterukan gejala prolaps tidak semestinya berkait dengan tahap prolaps, dan seseorang mungkin mengalami sedikit atau tiada gejala yang mengganggu walaupun dengan prolaps yang lanjut. Selain itu, bentuk prolaps organ panggul yang berbeza sering kali menunjukkan gejala yang serupa.

Kebanyakan wanita yang mengalami prolaps organ panggul tidak menunjukkan gejala. Apabila gejala muncul, gejala yang paling umum dan paling khusus untuk prolaps rahim—dan prolaps organ secara umum—ke dalam faraj termasuk rasa tekanan pada panggul, faraj yang berasa penuh atau teraba bonjolan, dan gejala ini biasanya lebih umum dan teruk jika prolaps mencapai selaput dara faraj. Gejala berkaitan dengan kencing, seperti kehilangan kawalan air kencing atau kesukaran dalam membuang air kecil, juga mungkin berlaku. Prolaps rahim yang lengkap, di mana rahim terkeluar melalui selaput dara faraj, dikenali sebagai procidentia. Tanpa rawatan, gejala procidentia dapat melibatkan keputihan yang berwarna purulen, ulser, dan pendarahan. Komplikasi procidentia termasuk masalah dalam proses kencing.

Masyarakat juga mungkin melaporkan gejala disfungsi seksual, seperti sakit semasa hubungan seksual dan penurunan libido. Terdapat data yang berbeza mengenai kesan prolaps organ panggul terhadap fungsi seksual. Keterukan gejala yang dikaitkan dengan prolaps kelihatan memberi kesan negatif ke atas aktiviti seksual dan kepuasan yang dilaporkan. Prolaps yang bersifat ringan atau tidak menunjukkan gejala nampaknya tidak berkaitan dengan aduan seksual, sementara prolaps yang lebih bergejala dikaitkan dengan gejala seksual yang lebih negatif.

## Punca
Faktor risiko yang paling umum dikaitkan dengan prolaps rahim adalah kelahiran melalui faraj.    Risiko prolaps meningkat setiap kali melalui persalinan melalui faraj, dan individu yang pernah melahirkan melalui faraj lebih berkemungkinan mengalami prolaps berbanding dengan mereka yang hanya melahirkan melalui faraj sekali. Melahirkan melalui vagina dengan menggunakan pembedahan, terutamanya apabila forsep obstetrik digunakan, didapati dapat meningkatkan kemungkinan prolaps organ panggul jika dibandingkan dengan persalinan melalui faraj tanpa intervensi pembedahan.

Usia juga memainkan peranan penting dalam prolaps rahim, di mana kejadiannya meningkat dengan setiap dekad kehidupan disebabkan sebahagian oleh perubahan struktur sokongan pelvis yang berkaitan dengan usia dan penurunan tahap estrogen selepas menopause. Di samping itu, keadaan yang meningkatkan tekanan dalam perut secara berterusan juga dapat menyebabkan seseorang mengalami prolaps rahim.   Ini termasuk penyakit paru obstruktif kronik (COPD), obesiti, batuk kronik, tekanan yang dihasilkan daripada sembelit kronik, dan mengangkat beban berulang. Merokok tembakau terbukti berkait rapat dengan prolaps organ panggul, baik melalui risiko untuk mengembangkan penyakit paru yang menyebabkan batuk kronik atau COPD, maupun dampak negatif bahan kimia tembakau pada tisu penyokong.

## Patofisiologi

Rahim biasanya diperakukan di tempatnya oleh kerjasama otot lantai pelvis, pelbagai ligamen, fascia pelvis, dan dinding faraj. Peranan utama dalam menyokong organ panggul dimainkan oleh otot levator ani, yang bertindak sebagai bakul untuk memastikan organ panggul digantung. Ligamen uterosakral memainkan peranan yang sangat penting dalam memberikan sokongan kepada rahim dengan melekat dan menahan rahim, serviks, dan bahagian atas faraj pada sakrum.

Prolaps rahim berlaku apabila terdapat gangguan pada mana-mana struktur yang disebutkan di atas yang membantu menahan rahim di tempatnya. Kelemahan otot levator ani boleh berlaku semasa bersalin secara faraj, di mana bahagian otot boleh terlepas dari pelvis tulang, atau melalui perubahan berkaitan usia pada otot, dan ini boleh menyebabkan kehilangan sokongan untuk rahim. Kehamilan, bersalin faraj, atau kecederaan juga boleh meregangkan dan melemahkan ligamen uterosacral, yang membawa kepada penggantungan atau kedudukan rahim yang lemah supaya ia tidak lagi disokong oleh otot lantai pelvis. Masalah dengan dinding faraj, seperti trauma atau kehilangan sokongan otot licin di dinding, boleh menyebabkan rahim runtuh ke bawah akibat kehilangan sokongan. Apabila rahim mengalami prolaps, ia juga membawa bersama bahagian atas faraj (faraj apikal) kerana hubungan anatomi antara keduanya.

Selain itu, otot pelvis dan tisu penghubung sangat peka terhadap estrogen dan memberikan respons terhadap perubahan tahap estrogen. Kekurangan estrogen, yang mungkin berlaku semasa menopaus, dapat mempengaruhi penghasilan kolagen yang diperlukan untuk membentuk tisu penghubung yang membentuk ligamen dan fascia, yang dapat menyumbang kepada prolaps rahim. Ini juga merupakan alasan mengapa gangguan pada tisu penghubung dapat menyebabkan beberapa individu mengalami prolaps rahim.

## Diagnosis dan pengurusan

### Diagnosis
Diagnosis prolaps rahim berdasarkan sejarah simptom, yang mungkin termasuk kajian simptom, dan pemeriksaan fizikal. Biasanya, pemeriksaan fizikal melibatkan pemeriksaan faraj, selalunya dengan spekulum, dan pemeriksaan panggul. Tahap dan keterukan prolaps biasanya didokumenkan menggunakan sistem Kuantiti Prolaps Organ Pelvis (POP-Q).

### Pengurusan
Pengurusan prolaps rahim mungkin melibatkan pendekatan konservatif atau pembedahan, bergantung kepada faktor-faktor seperti keutamaan peribadi, keterukan gejala, dan tahap prolaps. Selain itu, pengurusan keadaan perubatan yang sedia ada yang boleh menyumbang kepada prolaps, seperti penyakit paru-paru kronik atau obesiti, adalah penting untuk mencegah perkembangan prolaps rahim dan mengurangkan beban gejala.

#### Konservatif

Pilihan konservatif termasuk melakukan latihan untuk menguatkan otot lantai panggul dan menggunakan pesari. Latihan otot lantai panggul (PFMT), juga dikenali sebagai senaman Kegel, terbukti dapat meningkatkan simptom pukal dan masalah kencing yang berkaitan dengan prolaps organ panggul, serta meningkatkan kualiti hidup apabila dilakukan secara konsisten dan betul. Pesari adalah peranti mekanikal yang menyokong faraj dan menaikkan rahim yang mengalami prolaps ke kedudukan yang betul dari segi anatomi. Pessaries sering diberikan sebagai pilihan pengurusan pertama untuk prolaps rahim, terutamanya kepada individu yang tidak mampu atau tidak ingin menjalani pembedahan, kerana keberkesanan dan risiko yang lebih rendah berbanding dengan prosedur yang lebih invasif. Apabila dipasang dengan betul, pesari dapat membantu memperbaiki gejala pukal dan tekanan yang berkaitan dengan prolaps, serta meningkatkan kualiti hidup.

## Hasil
Secara keseluruhan, kelihatan bahawa kualiti hidup mengalami peningkatan yang ketara bagi individu yang mengalami prolaps organ panggul setelah menjalani pengurusan pembedahan atau menggunakan pesari.

Sukar untuk menentukan kejayaan apabila membincangkan hasil campur tangan pembedahan untuk prolaps organ panggul kerana pelbagai faktor dapat mempengaruhi penilaian kejayaan, termasuk kejayaan anatomi berbanding dengan ukuran hasil yang dilaporkan oleh pesakit. Perbaikan dalam gejala bonjol faraj selepas pembedahan kelihatan lebih sebagai penentu kejayaan dari perspektif pesakit berbanding kejayaan semata-mata dari segi anatomi.

Kadar berulang prolaps organ panggul selepas pembedahan bergantung kepada beberapa faktor, di antaranya umur pesakit (pesakit yang lebih muda daripada 60 tahun mempunyai kebarangkalian berulang yang lebih tinggi), peringkat POP-Q (POP-Q lebih daripada 3 mempunyai kemungkinan berulang yang lebih tinggi), pengalaman pakar bedah yang menjalankan prosedur, dan sejarah pembedahan pelvis terdahulu. Selain itu, jenis pembedahan, seperti faraj berbanding dengan perut, juga mempengaruhi kadar berulang. Kadar operasi semula selepas pembedahan prolaps organ panggul adalah antara 3.4% hingga 9.7%. Kadar operasi semula nampaknya lebih tinggi dengan pembaikan jaringan transvaginal berbanding prosedur lain, sebahagiannya disebabkan oleh komplikasi seperti pendedahan jaringan.

## Epidemiologi
Angka prevalens prolaps rahim berbeza bergantung kepada sama ada kajian epidemiologi mengggunakan peperiksaan fizikal atau soal selidik simptom untuk menentukan kehadiran prolaps. Pada umumnya, prevalens prolaps organ panggul cenderung lebih tinggi apabila ujian fizikal digunakan. Sebagai contoh, dalam satu kajian, prevalens prolaps rahim menggunakan ujian fizikal adalah 14.2%, sementara dalam kajian lain ia adalah 3.8%. Berbanding dengan penentuan berasaskan gejala, di mana prevalens mana-mana jenis prolaps, termasuk prolaps rahim, adalah antara 2.9% hingga 8% di Amerika Syarikat. Menggunakan data dari Inisiatif Kesihatan Wanita, kejadian prolaps rahim gred 1 hingga 3 adalah kira-kira 1.5 per 100 wanita-tahun, dan prevalens perkembangan prolaps rahim didapati kira-kira 1.9%.

## Sejarah
Sebutan pertama mengenai prolaps rahim dalam kesusasteraan perubatan dapat ditemui dalam papirus Kahun, kira-kira tahun 1835 SM, yang menyatakan, "Seorang wanita yang bahagian belakang, perut, dan cabang-cabang pahanya menyakitkan, katakanlah, itu adalah kejatuhan rahim." Rawatan pada zaman tersebut, seperti yang didokumentasikan dalam papirus Ebers, melibatkan menggosok orang yang mengalami prolaps dengan campuran "minyak bumi dan penyuap", atau petroleum dan baja.

Sejarah pengurusan prolaps rahim dalam budaya Barat dipengaruhi oleh pemahaman yang terhad mengenai anatomi pelvis wanita. Pada zaman Hippocratic, kira-kira 460 SM, dipercayai bahawa rahim memiliki kesamaan dengan organ haiwan. Oleh itu, rawatan konvensional pada masa itu melibatkan pengasapan, meletakkan objek berbau busuk berhampiran rahim untuk merangsangnya bergerak ke dalam faraj; penggunaan astringen topikal, seperti cuka; dan succussion, di mana seorang wanita diikat terbalik dan digoncang sehingga prolaps berkurangan.

Pada abad pertama Masehi, doktor Yunani Soranus tidak bersetuju dengan banyak praktik tersebut dan mencadangkan penggunaan bulu yang dicelup dalam cuka atau wain, yang dimasukkan ke dalam faraj, untuk mengangkat rahim kembali ke tempatnya. Beliau juga mengusulkan pembedahan untuk membuang bahagian rahim yang gangren. Walau bagaimanapun, idea-idea ini tidak diterima secara meluas pada zaman tersebut, dan Zaman Pertengahan melihat pemulihan kepada kepercayaan dan praktik sebelumnya dalam pengurusan prolaps rahim. Sebagai contoh, pada tahun 1603, disarankan bahawa membakar rahim yang prolaps dengan besi panas akan memaksaannya untuk kembali ke dalam faraj.

Pada akhir abad ke-16, penggunaan pesari menjadi lebih umum dalam pengurusan prolaps rahim, sebahagian besarnya disebabkan oleh kemajuan dalam pengetahuan anatomi saluran genitouriner wanita pada permulaan abad tersebut. Pesari pada umumnya diperbuat daripada lilin, logam, kaca, atau kayu. Penemuan getah vulkanisasi oleh Charles Goodyear pada pertengahan abad ke-19 membuka peluang untuk menghasilkan pesari yang lebih tahan lama. Walaupun begitu, pada abad ke-19, amalan alternatif tetap digunakan, termasuk penggunaan douch air laut, senaman postural, dan terapi lintah.

Walaupun penggunaan pembedahan dalam rawatan prolaps rahim telah dibincangkan sebelum ini, abad ke-19 menyaksikan kemajuan dalam teknik pembedahan. Pada pertengahan hingga akhir abad ke-19, percubaan pembedahan untuk menguruskan prolaps rahim melibatkan penyempitan bilik kebal faraj, menjahit perineum, dan memotong serviks. Pada tahun 1877, LeFort menjelaskan proses kolpkleisis separa. Pada tahun 1861, Choppin di New Orleans melaporkan contoh pertama di mana histerektomi faraj dilakukan untuk prolaps rahim. Sebelum ini, histerektomi faraj kebanyakannya dilakukan untuk keganasan.

## Masyarakat dan budaya
Kit mesh faraj diperkenalkan ke pasaran Amerika Syarikat pada tahun 2004 melalui laluan Pentadbiran Makanan dan Ubat (FDA) AS yang tidak mensyaratkan syarikat untuk membuktikan kedua-dua keselamatan dan keberkesanan produk jika mereka dapat menunjukkan kesamaan produk mereka dengan produk yang sudah ada di pasaran. Walau bagaimanapun, terdapat kebimbangan mengenai peningkatan kadar komplikasi pasca operasi dalam beberapa tahun akan datang. Tambahan pula, kekurangan data yang tersedia menunjukkan bahawa produk mesh transvaginal lebih baik daripada bentuk campur tangan pembedahan lain, dan dengan proses yang dipercepat, kit mesh faraj diperkenalkan ke pasaran. FDA merilis Komunikasi Keselamatan pada tahun 2011 yang menyatakan bahawa komplikasi serius yang berkaitan dengan mesh transvaginal adalah "tidak jarang". Pada 2019, FDA memerintahkan pengilang untuk menghentikan penjualan mesh transvaginal yang digunakan untuk membaiki prolaps organ panggul. Ini tidak termasuk mesh pembedahan yang digunakan dalam prosedur sacrocolpopexy, sacrohysteropexy, atau transurethral sling.

## Rujukan