Pembedahan aorta

**Pembedahan aorta** (PA) berlaku apabila kecederaan pada lapisan paling dalam aorta membenarkan darah mengalir di antara lapisan dinding aorta, memaksa lapisan tersebut terpisah .  Dalam kebanyakan kes, ini dikaitkan dengan serangan sakit dada atau belakang secara tiba-tiba yang teruk, pesakit sering mengambarkan rasa "terkoyak" pada dada mereka.   Muntah, berpeluh dan pening juga mungkin berlaku.  Kerosakan organ lain juga sering terjadi ekoran daripada pengurangan tekanan darah, seperti strok, iskemia bahagian bawah atau iskemia mesenterik .  Situasi pembedahan aorta yang berlaku terlalu cepat boleh membawa kepada kematian ekoran daripada aliran darah yang tidak mencukupi ke jantung atau pecah sepenuhnya aorta . 

PA kerap terjadi kepada individu yang mempunyai sejarah tekanan darah tinggi ; penyakit tisu penghubung yang menjejaskan kekuatan dinding saluran darah termasuk sindrom Marfan dan sindrom Ehlers–Danlos ; injap aorta bicuspid ; dan pembedahan jantung sebelum ini.   Trauma utama, merokok, penggunaan kokain, kehamilan, aneurisma aorta toraks, keradangan arteri, dan paras lipid yang tidak normal juga dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya keadaan ini.   Diagnosis akan dijalankan berdasarkan simptom yang ditemui melalui pengimejan perubatan, seperti imbasan CT, MRI atau ultrasound digunakan untuk membuat pengesahan dan penilaian keadaan pesakit.  Terdapat dua jenis PA yang utama, jenis A yang melibatkan bahagian pertama aorta, dan jenis B, yang tidak melibatkan bahagian pertama aorta. 

Langkah pencegahan adalah melalui kawalan tekanan darah dan berhenti merokok. Cara pengurusan PA adalah bergantung kepada aorta yang terlibat. Pembedahan yang melibatkan bahagian pertama aorta (sebelah kepada jantung) selalunya memerlukan pembedahan  Pembedahan bolek dijalankan sama ada melalui bukaan pada dada atau melalui saluran darah. Pendedahan aorta yang melibatkan bahagian selain bahagian pertama boleh dirawat mengunakan ubat kawalan tekanan darah, kecuali jika wujud komplikasi yang mana akan memerlukan pembedahan dijalankan.

## Tanda dan gejala
Hampir 96% individu dengan PA mendapat rasa sakit yang teruk secara tiba-tiba semasa serangan. Rasa sakit ini dijelaskan seperti rasak terkoyak, menusuk atau menikam pada dada, belakang atau abdomen. Sekitar 17% individu mendakwa rasa sakit ini menular sehingga ke bahagian bawah aorta. Lokasi rasa sakit ini selalunya bersangkut paut dengan lokasi pendedahan berlaku. Rasa sakit dibahagian hadapan badan dikaitkan dengan pembedahan aorta menaik, manakala sakit pada bahagaian belakang badan dikaitkan dengan aorta menurun. Sekiranya rasa sakit adalah platirik atau berada ditengah tengah badana, ia mungkin disebabkan oleh pendarahan perikaditis yang teruk pada kantung sekeliling jantung.

Walaupun rasa sakit ini sering disalahanggap dengan serangan jantung, PA selalunya tidak berkait dengan tanda-tanda lain, seperti kegagalan jantung dan perubahan pada ECG. Simptom yang kurang terjadi pada PA antaranya kegagalan jantung (7%), pengsan (9%), angin ahmar (6%), neuropati iskemik, paraplegia, dan jantung berhenti. Sekiranya individu tersebut pengsan, kebanyakan kalinya berpunca daripada pendarahan yang melibatkan perikadium, yang menyebabkan perikadial terhenti. Faktor neurologi seperti angin ahmar dan lumpuh, adalah disebabkan oleh satu atau lebih arteri yang menghantar darah kepada saraf tunjang terlibat didalam serangan PA.

### Tekanan darah
Penghidap PA selalunya mempunyai sejarah tekanan darah tinggi . Tekanan darah akan mengalami perubahan secara berkala bagi PA akut. Ia cenderung lebih tinggi pada individu dengan pembedahan distal. Pada individu dengan AD proksimal, 36% mempunyai hipertensi, manakala 25% akan mempunyai hipotensi . PA proksimal cenderung dikaitkan dengan kelemahan dinding vaskular akibat kereputan sisa sita . Bagi mereka yang mengalami distal (jenis Stanford B) PA, 60–70% akan mengalami tekanan darah tinggi, manakala 2–3% mengalami tekanan darah rendah . 

Hipotensi teruk yang berlaku semasa tempoh pemerhatian adalah petunjuk prognostik yang teruk. Ia biasanya dikaitkan dengan tamponade perikardial, kekurangan aorta yang teruk, atau aorta yang pecah. Bacaan tekanan darah yang tepat adalah amat penting. Pseudohypotension (pengukuran tekanan darah rendah palsu) mungkin terjadi ekoran daripada arteri brachiocephalic (membekalkan lengan kanan) atau arteri subclavian kiri (membekalkan lengan kiri).  

### Kekurangan aorta
Ketidakcukupan aorta (KA) terjadi pada separuh hingga dua pertiga daripada AD menaik, dan murmur jantung diastolik bagi ketidakcukupan aorta boleh didengar dengan jelas pada kira-kira 32% daripada pendedah proksimal. Keamatan bunyi ini bergantung kepada tekanan darah dan mungkin tidak dapat didengar pada situasi dimana tekanan darah rendah berlaku. 

Terdapat pelbagai punca wujudnya ketidakcukupan aorta pada AD menaik. Pendedahan mungkin menganggu injap aortik, menghalang bahagian injap daripada berfungsi. Ia juga berkemungkinan berlanjut pada akar aortik dan menekap pada injap aortik. Selain daripada itu, kesan koyakkan ini mungkin melibatkan aliran keluar ventrikular kiri, menyebabkan berlakunya aliran masuk kedalam injap lantas menghalang injap daripada berfungsi dengan betul. 

### Infarksi miokardium
Serangan jantung berlaku dalam 1-2% daripada pembedahan aorta. Ia biasanya disebabkan oleh arteri koronari, yang membekalkan jantung dengan darah beroksigen, dalam pembedahan. Arteri koronari kanan lebih kerap terlibat jika dibandingkan dengan arteri koronari kiri. Jika infarksi miokardium dirawat dengan terapi trombolytik, kadar kematian boleh meningkat sehingga 70%, ini disebabkan oleh pendarahan pada kantung perikardial, yang akan menyebabkan tamponade jantung . 

### Pengaliran pleura
Pengaliran pleura (cecair diantara paru-paru dan dada atau diafragma) boleh disebabkan oleh darah daripada kebocoran pada aorta atau cecair daripada kesan keradangan pada aorta. Jika pengaliran aorta terjadi ekoran daripada ketidakcukupan aorta, ia sering terjadi pada bahagian kiri hemitorak berbanding pada bahagian kanan.

## Faktor penyumbang
Hipertensi, atau tekanan darah tinggi, dan penyakit tisu penghubung dikaitkan dengan pembedahan aorta. Pembedahan aorta jarang dikaitkan dengan vaskulitis, atau keradangan arteri. Trauma pada dada mungkin berpotensi menjadi punca. Tujuh puluh dua hingga lapan puluh peratus daripada mereka yang mempunyai masalah pembedahan aorta mempunyai sejarah hipertensi. Satu lagi faktor risiko yang boleh menyebabkan AD ialah penggunaan dadah yang mengandungi perangsang seperti kokain dan methamphetamine.   Ia juga boleh disebabkan oleh merokok.

Injap aorta bicuspid (sejenis penyakit jantung kongenital yang melibatkan injap aorta ) boleh berlaku kepada 7–14% individu yang mengalami pembedahan aorta. Individu ini terdedah kepada pembedahan di aorta menaik. Risiko pembedahan pada individu yang mempunyai injap aorta bicuspid tidak berkait sama seklai dengan tahap stenosis injap.

Gangguan tisu penghubung seperti sindrom Marfan, sindrom Ehlers–Danlos, dan sindrom Loeys–Dietz meningkatkan risiko pembedahan aorta.  Begitu juga, vasculitides seperti arteritis Takayasu, arteritis sel gergasi, polyarteritis nodosa, dan penyakit Behçet telah dikaitkan dengan pembedahan aorta.    

Trauma dada yang membawa kepada pembedahan aorta boleh dibahagikan kepada dua kumpulan berdasarkan punca: trauma dada tumpul (biasa dilihat dalam kemalangan kereta ) dan iatrogenik.

Sifilis hanya berpotensi menyebabkan pembedahan aorta pada peringkat tertiernya. 

## Patofisiologi

Aorta, seperti semua arteri lain, terdiri daripada tiga lapisan: intima, sederhana, dan adventitia. Intima adalah berhubung terus dengan darah di dalam vesel dan kebanyakannya terdiri daripada lapisan sel endothelial pada membran bawah tanah; media mengandungi tisu penghubung dan otot; dan adventitia, yang terdiri daripada tisu penghubung. 

Dalam pembedahan aorta, darah menembusi intima dan memasuki lapisan media. Tekanan yang luar biasa merobek tisu media di sepanjang satah berlapis, memisahkan dua pertiga dalam dan satu pertiga luar media. Ini boleh bergerak ke bawah aorta ke hadapan atau ke belakang. Pembedahan anterograde merambat ke arah bifurkasi iliac (dengan aliran darah), manakala pembedahan retrograde merambat ke arah akar aorta (menentang aliran darah). Apabila koyak berlaku dalam 100 mm injap aorta, pembedahan retrograde mungkin menyebabkan hemoperikardium. Pembedahan anterograde boleh merambat sehingga ke bifurkasi iliac aorta, memecahkan dinding aorta, atau rekanalisasi ke dalam lumen intravaskular yang membawa kepada aorta. Aorta melegakan tekanan aliran darah dan mengurangkan risiko pecah. Pecah membawa kepada pendarahan ke dalam rongga badan, dan prognosis bergantung pada kawasan pecah. Pecah retroperitoneal dan perikardium kedua-duanya mungkin terjadi. 

Koyakan pada lapisan intim aorta adalah titik permulaan untuk pembedahan aorta. Kerana tekanan tinggi dalam aorta, darah memasuki media di tapak koyakan. Kekuatan darah memasuki media menyebabkan koyakan merebak. Ia boleh memanjang secara proksimal (lebih dekat ke jantung), jauh (lebih jauh dari jantung), atau kedua-duanya. Darah melalui media, membentuk lumen palsu.

## Diagnosis

### D-dimer
Kiraan tahap D-dimer darah mungkin berguna dalam bagi tujuan diagnostik. Tahap kurang daripada 500&nbsp;ng/ml boleh dianggap sebagai bukti terhadap diagnosis pembedahan aorta,   walaupun garis panduan ini hanya terpakai dalam kes yang dianggap "berisiko rendah"  dan dalam masa 24 jam dari permulaan simptom. 

### X-Ray dada

Radiografi dada mungkin mendedahkan perubahan dalam morfologi aorta toraks, seperti yang dilihat dalam pembedahan aorta. Secara klasik, pelebaran baru mediastinum pada radiograf mempunyai sensitiviti sederhana untuk mengesan pembedahan aorta menaik; walau bagaimanapun, penemuan ini mempunyai kekhususan yang rendah kerana banyak penyakit lain boleh menyebabkan pelebaran mediastinum yang jelas.

### Tomografi
Prosedur yang cepat dan tidak invasif yang memberikan imej tiga dimensi yang tepat bagi aorta ialah angiografi tomografi. Gambar-gambar ini dibuat dengan menghiris perut dan dada dengan cepat menjadi kepingan nipis, kemudian menggabungkan bahagian tersebut menjadi kepingan keratan rentas pada komputer. Bahan kontras beryodium disuntik ke dalam vena periferi untuk menggariskan aorta dengan tepat dan membantu dalam diagnosis yang betul. Teknik pengesanan bolus digunakan untuk melakukan imbasan selepas menyuntik kontras. Untuk menangkap kontras apabila ia mencapai aorta, imbasan jenis ini ditetapkan masa untuk suntikan. Kontras kemudian diikuti oleh imbasan semasa ia bergerak. Kekhususan dan kepekaannya ialah 96 hingga 100% dan 96 hingga 100%, masing-masing.
Fail:DissectionCT.png|CT dengan kontras menunjukkan pembedahan aorta menaik dan dilatasi aneurisma (jenis A Stanford)
Fail:Descending (Type B Stanford) Aortic Dissection.PNG|Pembedahan aorta (jenis B Stanford) dengan imbasan CT dada menurun (bulatan merah)
Fail:Dissection2018WithPericardial.jpg|alt=pembedahan jenis A mengakibatkan efusi perikardial.|Pembedahan jenis A mengakibatkan efusi perikardial.


### MRI

Pembedahan aorta juga boleh dikenal pasti dan dinilai menggunakan pengimejan resonans magnetik (MRI), yang mempunyai sensitiviti 98% dan kekhususan 98%. Kedudukan koyakan intimal, penglibatan saluran kecil, dan sebarang koyakan sekunder semuanya boleh dilihat oleh doktor menggunakan pembinaan semula tiga dimensi aorta yang dicipta oleh pemeriksaan MRI. Teknik bukan invasif ini boleh mengenal pasti dan mengukur tahap ketidakcukupan aorta tanpa memerlukan bahan kontras beryodium.

### Ultrabunyi

Ekokardiografi transesophageal (TEE) mempunyai sensitiviti 98% dan kekhususan 97%, menjadikannya diagnostik yang berguna untuk mendiagnosis pembedahan aorta. Dalam kes di mana pembedahan aorta disyaki, ia merupakan modaliti pengimejan yang digemari. Ujian ini secara perbandingan tidak invasif, dan apa yang diperlukan adalah untuk pesakit menelan probe ekokardiografi. Ia amat berguna untuk menilai PA dalam konteks pembedahan aorta menaik dan untuk mengetahui sama ada ostia (asal) arteri koronari terjejas. Walaupun ekokardiografi transesophageal sering dijalankan dengan ubat bius untuk memberikan keselesaan yang lebih kepada pesakit, ia juga boleh dilakukan tanpa ubat bius pada pesakit yang mahu. Kelemahan TEE termasuk ketidakupayaan untuk memvisualisasikan aorta menaik distal (permulaan gerbang aorta ), dan aorta perut menurun yang terletak di bawah perut . TEE mungkin secara teknikal sukar dilakukan pada individu yang mengalami penyempitan esofagus atau varises.

### Aortogram
Semasa aortogram, sinar-X aorta diambil semasa kateter dimasukkan ke dalam vesel dan bahan kontras disuntik. Proses ini dirujuk sebagai aortografi. Dulunya ia dianggap sebagai standard emas untuk diagnostik, namum kini, teknik pengimejan yang kurang mengganggu telah menggantikannya.

## Pengelasan

### DeBakey
Penerangan anatomi pembedahan aorta disediakan oleh sistem DeBakey, yang mempunyai nama Michael E. DeBakey, seorang pakar bedah kardiotoraks. Pembedahan dikategorikan mengikut lokasi koyakan intimal awal dan tahap pembedahan (disetempatkan kepada aorta menurun atau menaik, atau termasuk kedua-dua aorta). 

* **Jenis I** - berasal dari aorta menaik, dan merambat sekurang-kurangnya ke gerbang aorta dan selalunya di luarnya secara distal. Ia paling kerap dilihat pada pesakit yang berumur kurang daripada 65 tahun dan merupakan bentuk penyakit yang paling mematikan.
* **Jenis II** - berasal dari aorta menaik dan terhad kepadanya.
* **Jenis III** - berasal dari aorta menurun dan jarang memanjang secara proksimal, tetapi akan memanjang secara distal. Ia paling kerap berlaku pada pesakit tua dengan aterosklerosis dan hipertensi.

### Stanford
A dan B ialah dua kumpulan dalam klasifikasi Stanford berdasarkan sama ada aorta menaik terjejas. 

* **A** – melibatkan aorta menaik dan/atau gerbang aorta, dan mungkin aorta menurun. Koyakan boleh berasal dari aorta menaik, gerbang aorta, atau lebih jarang, dalam aorta menurun. Ia termasuk jenis DeBakey I dan II.
* **B** – melibatkan aorta menurun atau gerbang (distal ke arteri subclavian kiri), tanpa penglibatan aorta menaik. Ia termasuk DeBakey jenis III.

Oleh kerana pembedahan aorta menaik jenis A biasanya memerlukan rawatan pembedahan primer, manakala pembedahan jenis B biasanya dirawat secara perubatan sebagai rawatan awal dengan pembedahan dikhaskan untuk sebarang masalah, pengkategorian Stanford berguna kerana ia berdasarkan amalam klinikal. 

## Pencegahan
Faktor risiko yang boleh dicegah untuk pembedahan aorta termasuk hipertensi, tahap lipid yang luar biasa tinggi (seperti kolesterol) dalam darah, dan merokok tembakau. 

## Pengurusan

### Ubat
Pembedahan aorta biasanya didiagnosis sebagai kecemasan hipertensi, dan matlamat utama rawatan perubatan adalah untuk mengurangkan tekanan pada dinding aorta (dP/dt (daya lentingan darah dari ventrikel kiri)) dengan menurunkan tekanan darah dan kadar denyutan jantung. Sasaran tekanan darah hendaklah antara 60 dan 75 mmHg, atau tekanan darah terendah yang boleh diterima. Penurunan awal hendaklah sekitar 20%.  Kadar denyutan sasaran adalah kurang daripada 65 denyutan seminit. Kawalan tekanan darah jangka panjang diperlukan untuk setiap orang yang mengalami pembedahan aorta. 

### Pembedahan
Faktor yang menjadi indikasi untuk rawatan termasuklah pemdedahan aortik yang akut dengan satu atau lebih komplikasi. Komplikasi termasuk ancaman pada organ penting, aorta yang pecah atau kemungkinan aorta pecah, pembedahan ke aorta menaik. Ini lebih kerap terjadi dengan sejarah sindrom Marfan dan Ehlers-Danlos.

* Pembedahan aorta terbuka dengan penggantian bahagian aorta yang rosak dengan cantuman tiub (selalunya dibuat daripada Dacron ) apabila tiada kerosakan pada injap aorta dilihat
* Prosedur Bentall - penggantian bahagian aorta yang rosak dan penggantian injap aorta
* Prosedur David - penggantian bahagian aorta yang rosak dan implantasi semula injap aorta
* Pembaikan aorta endovaskular toraks, prosedur pembedahan invasif minimum biasanya digabungkan dengan pengurusan perubatan yang berterusan
* Penggantian bahagian aorta yang rosak dengan penyambung cincin vaskular tanpa jahitan - cantuman Dacron yang diperkukuh: Penyambung cincin vaskular ialah cincin titanic yang digunakan sebagai stent dalam cantuman vaskular untuk mencapai anastomosis yang cepat, tertutup darah, dan tanpa jahitan. Dua alur pada permukaan cincin adalah untuk penetapan cantuman vaskular dan aorta. Pita yang digunakan untuk mengikat cincin memberikan kawasan permukaan sentuhan yang lebih besar daripada jahitan tradisional, dengan itu ia memberikan anastomosis yang lebih kuat dan hasil pembedahan yang lebih baik.

### Susulan

Susulan jangka panjang bagi individu selepas serangan melibatkan kawalan tekanan darah yang ketat. Risiko relatif aneurisma aorta adalah 10 kali lebih tinggi pada individu yang mempunyai hipertensi yang tidak terkawal, berbanding individu dengan tekanan sistolik di bawah 130 mmHg.

## Rujukan