Bersalin

Proses **bersalin** ialah pengakhiran kehamilan, apabila satu atau lebih bayi keluar dari persekitaran dalaman ibu melalui persalinan faraj atau pembedahan Caesarean. Pada 2019, terdapat kira-kira 140.11 juta kelahiran di seluruh dunia. Di negara maju kebanyakan kelahiran berlaku di hospital, manakala di negara membangun kebanyakannya adalah kelahiran di rumah.

Kaedah bersalin yang paling biasa ialah bersalin melalui faraj. Ia melibatkan empat peringkat persalinan: pemendekan dan pembukaan serviks dalam peringkat pertama, turunnya dan kelahiran bayi semasa peringkat kedua, penghantaran plasenta semasa peringkat ketiga, dan pemulihan ibu dan bayi semasa peringkat keempat, yang dirujuk sebagai *postpartum*. Peringkat pertama dicirikan oleh kekejangan perut atau sakit belakang yang biasanya berlangsung setengah minit dan berlaku setiap 10 hingga 30 minit. Pengecutan secara beransur-ansur menjadi lebih kuat dan lebih rapat. Oleh kerana sakit bersalin berkait rapat dengan kontraksi, rasa sakit menjadi lebih kerap dan kuat apabila proses bersalin berlangsung. Peringkat kedua berakhir apabila bayi dikeluarkan sepenuhnya. Peringkat ketiga ialah penghantaran plasenta. Peringkat keempat bersalin melibatkan pemulihan ibu, pengapitan lewat tali pusat, dan pemantauan bayi baru lahir. Setakat 2014, semua organisasi kesihatan utama menasihatkan supaya selepas kelahiran hidup, tanpa mengira kaedah penghantaran, bayi diletakkan di atas dada ibu (disebut sentuhan kulit ke kulit), dan menangguhkan prosedur neonat sekurang-kurangnya satu hingga dua jam atau sehingga bayi mendapat penyusuan pertama.

Bersalin melalui faraj adalah disyorkan berbanding pembedahan caesar kerana peningkatan risiko komplikasi pembedahan caesar dan faedah semula jadi bersalin melalui faraj pada ibu dan bayi. Pelbagai kaedah boleh membantu kesakitan, seperti teknik relaksasi, opioid dan perencat tulang belakang. Pengehadan jumlah campur tangan yang berlaku semasa bersalin seperti pembedahan cesarean adalah terbaik, namun, dalam beberapa kes, pembedahan cesarean berjadual mesti dirancang demi kejayaan bersalin dan pemulihan ibu. Pembedahan cesarean kecemasan mungkin disyorkan jika komplikasi tidak dijangka berlaku, atau sedikit atau tiada perkembangan melalui saluran bersalin diperhatikan dalam penghantaran melalui faraj.

Setiap tahun, komplikasi kehamilan dan bersalin mengakibatkan kira-kira 500,000 kematian bersalin, 7 juta wanita mengalami masalah jangka panjang yang serius, dan 50 juta wanita yang melahirkan anak mengalami hasil kesihatan yang negatif selepas bersalin, dan kebanyakannya berlaku di negara membangun. Komplikasi pada ibu termasuk persalinan terhalang, pendarahan selepas bersalin, eklampsia, dan jangkitan selepas bersalin. Komplikasi pada bayi termasuk kekurangan oksigen semasa kelahiran, trauma kelahiran, dan pramatang.

## Tanda dan gejala
Tanda bersalin yang paling ketara ialah pengecutan rahim berulang-ulang yang kuat. Sakit kontraksi telah digambarkan sebagai rasa yang serupa dengan suatu senggugut yang sangat kuat. Wanita yang bersalin sering digalakkan untuk menahan diri daripada menjerit. Walau bagaimanapun, mengerang dan merengus mungkin digalakkan untuk membantu mengurangkan kesakitan.

Sakit belakang bersalin boleh berlaku, ketika kesakitan khusus berlaku di bahagian bawah belakang, yakni tepat di atas tulang ekor, semasa bersalin.

Satu lagi tanda bersalin yang ketara ialah pecah ketuban. Ini adalah kebocoran cecair dari kantung amniotik yang mengelilingi janin dalam rahim dan membantu menyediakan kusyen dan termoregulasi. Walau bagaimanapun, adalah perkara biasa bagi ketuban untuk pecah lama sebelum kontraksi bermula, dan dalam kes ini, ia bukan tanda kelahiran segera, dan kemasukan ke hospital secara amnya diperlukan untuk memantau janin dan pencegahan kelahiran pramatang.

### Psikologi
Semasa peringkat akhir kehamilan terdapat peningkatan dalam banyak oksitosin, hormon yang diketahui membangkitkan perasaan puas, pengurangan keresahan, dan perasaan tenang dan selamat di sekeliling pasangan. Oksitosin dilepaskan lagi semasa bersalin apabila janin merangsang serviks dan faraj, dan dipercayai bahawa ia memainkan peranan utama dalam ikatan ibu dengan bayinya, dan dalam pembentukan tingkah laku ibu. Tindakan menyusukan anak juga menyebabkan pelepasan oksitosin untuk membantu bayi mendapat susu dengan lebih mudah daripada puting.

## Kelahiran faraj
Bersalin melalui faraj melibatkan empat peringkat persalinan: pemendekan dan pembukaan serviks semasa peringkat pertama, keturunan dan kelahiran bayi semasa peringkat kedua, penghantaran plasenta semasa peringkat ketiga, dan peringkat keempat, pemulihan yang berlangsung sehingga dua jam selepas bersalin. Peringkat pertama dicirikan oleh kekejangan perut atau sakit belakang yang biasanya berlangsung sekitar setengah minit dan berlaku setiap 10 hingga 30 minit. Kontraksi (dan kesakitan) secara beransur-ansur menjadi lebih kuat dan lebih rapat. Peringkat kedua berakhir apabila bayi dikeluarkan sepenuhnya. Pada peringkat ketiga, penghantaran plasenta. Peringkat keempat bersalin melibatkan pemulihan, rahim mula mengecut kepada keadaan prahamil, pengapitan tali pusat lanjut, dan pemantauan nada dan keadaan asas neonat. ,   semua organisasi kesihatan utama menasihatkan supaya selepas kelahiran hidup, tanpa mengira kaedah penghantaran, bayi diletakkan di atas dada ibu, dipanggil sentuhan kulit ke kulit, dan menangguhkan prosedur rutin sekurang-kurangnya satu hingga dua jam atau sehingga bayi telah mendapat penyusuan pertama.

### Pelepasan
Bagi kelahiran di hospital, WHO mengesyorkan agar ibu tinggal di hospital sekurang-kurangnya 24 jam selepas bersalin melalui faraj tanpa komplikasi, dan 96 jam bagi pembedahan Caesar. Tempoh penginapan (pada 2016) bagi penghantaran tanpa komplikasi di seluruh dunia berjulat dari purata kurang daripada 1 hari di Mesir kepada 6 hari di Ukraine (sebelum perang). Purata untuk Australia ialah 2.8 hari dan 1.5 hari di UK. Walaupun tempoh ini rendah, dua pertiga daripada wanita di UK dibantu oleh bidan, dan dalam beberapa kes, ibu boleh memilih tetapan hospital agar lebih dekat dengan pelbagai bantuan yang tersedia dalam situasi kecemasan. Walau bagaimanapun, wanita dengan jagaan bidan boleh meninggalkan hospital sejurus selepas kelahiran dan bidannya akan meneruskan penjagaannya di rumahnya. Di AS, purata tempoh penginapan telah menurun secara beransur-ansur daripada 4.1 hari pada 1970 kepada 2 hari pada kini. CDC menyifatkan penurunan itu disebabkan kenaikan kos penjagaan kesihatan, dengan mengatakan orang ramai tidak mampu tinggal di hospital lagi. Untuk memastikan ia tidak jatuh lebih rendah, pada 1996, kongres AS meluluskan Akta Perlindungan Kesihatan Bayi Baru Lahir dan Ibu yang memerlukan penanggung insurans untuk melindungi sekurang-kurangnya 48 jam untuk penghantaran tanpa komplikasi.

## Induksi bersalin dan pembedahan Caesar
Dalam banyak kes, dan kekerapan yang semakin meningkat, bersalin dicapai melalui induksi atau pembedahan Caesar. Induksi adalah proses atau rawatan yang merangsang kelahiran. Induksi persalinan boleh dicapai dengan kaedah farmaseutikal atau bukan farmaseutikal. Induksi paling kerap dilakukan sama ada dengan rawatan ubat prostaglandin sahaja, atau dengan gabungan rawatan prostaglandin dan oksitosin intravena. Pembedahan Caesar ialah persalinan neonat melalui pembedahan di perut berbanding melalui melalui faraj. Bersalin dengan gaya ini meningkat 50% di AS dari 1996 hingga 2006. Pada 2012, kira-kira 23 juta kelahiran dilakukan melalui pembedahan Caesar. Kelahiran induksi dan Caesar elektif sebelum 39 minggu boleh memudaratkan neonat, serta memudaratkan atau tidak memberi manfaat kepada ibu. Oleh itu, banyak garis panduan menentang kelahiran induksi tidak perlu secara perubatan serta Caesar elektif sebelum 39 minggu. Kadar induksi pada 2012 di Amerika Syarikat ialah 23.3 peratus, dan meningkat lebih dua kali ganda dari 1990 hingga 2010. Garis panduan American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) mengesyorkan penilaian penuh status ibu-janin, status serviks, dan sekurang-kurangnya 39 minggu genap (tempoh penuh) kehamilan untuk kesihatan optimum bayi baru lahir apabila mempertimbangkan pilihan induksi buruh.

Pembedahan Caesar, juga dipanggil pembedahan C, boleh menjadi pilihan bersalin paling selamat dalam sesetengah kehamilan. Semasa pembedahan ini, pesakit biasanya dikebaskan dengan epidural atau blok tulang belakang, tetapi anestesia am juga boleh digunakan. Potongan dibuat di perut pesakit, dan kemudiannya di dalam rahim untuk mengeluarkan bayi. Pembedahan C mungkin merupakan pilihan terbaik apabila saiz atau bentuk pelvis ibu yang kecil menjadikan penghantaran bayi mustahil, atau posisi bayi semasa persediaan memasuki saluran kelahiran adalah berbahaya. Sebab perubatan lain ialah *plasenta previa* (plasenta menyekat laluan bayi), rahim pecah, atau gangguan janin, seperti apabila bekalan oksigen bayi terancam. Sebelum 1970-an, sebaik sahaja pesakit melahirkan seorang bayi melalui pembedahan C, disarankan agar semua bayi pada masa depannya dilahirkan dengan Caesar, tetapi cadangan itu telah berubah. Melainkan terdapat beberapa petunjuk lain, ibu boleh mencuba percubaan bersalin dan kebanyakannya boleh bersalin melalui faraj selepas mengalami pembedahan C (VBAC).

Seperti mana-mana prosedur, pembedahan C bukan tanpa risiko. Pembedahan C meletakkan ibu pada risiko lebih besar terhadap pecah rahim dan perlekatan abnormal plasenta pada rahim dalam kehamilan akan datang (spektrum plasenta akreta). Kadar kelahiran yang melalui pembedahan C telah meningkat sejak tahun 1970-an. WHO mengesyorkan kadar pembedahan C antara 10 hingga 15 peratus kerana kadar bahagian C lebih tinggi daripada 10 peratus tidak dikaitkan dengan penurunan morbiditi dan kematian.

## Pengurusan

Penjagaan obstetrik sering menjadikan wanita mengikut rutin institusi, yang mungkin mempunyai kesan buruk terhadap kemajuan persalinan. Penjagaan sokongan semasa bersalin mungkin melibatkan sokongan emosi, langkah keselesaan, dan maklumat serta advokasi yang mungkin menggalakkan proses fizikal buruh serta perasaan kawalan dan kecekapan wanita, sekali gus mengurangkan keperluan untuk campur tangan obstetrik. Sokongan berterusan boleh diberikan sama ada oleh kakitangan hospital seperti jururawat atau bidan, doula, atau oleh rakan pilihan wanita daripada rangkaian sosialnya. Terdapat bukti yang semakin meningkat untuk menunjukkan bahawa penyertaan bapa kanak-kanak dalam kelahiran membawa kepada kelahiran yang lebih baik dan juga hasil selepas bersalin, dengan syarat bapa tidak menunjukkan kebimbangan yang berlebihan.

Sokongan bersalin yang berterusan boleh membantu wanita bersalin secara spontan, iaitu, tanpa pembedahan caesarean atau vakum atau forsep, dengan kelahiran yang sedikit lebih pendek, dan mempunyai perasaan yang lebih positif mengenai pengalaman mereka bersalin. Sokongan bersalin yang berterusan juga boleh mengurangkan penggunaan ubat sakit wanita semasa bersalin dan mengurangkan risiko bayi mendapat markah Agpar lima minit yang rendah.

## Komplikasi
Berdasarkan angka pada 2015, sejak 1990, terdapat penurunan sebanyak 44 peratus dalam kadar kematian ibu. Walau bagaimanapun, mengikut angka 2015, 830 wanita mati setiap hari akibat sebab berkaitan dengan kehamilan atau melahirkan anak dan bagi setiap wanita yang meninggal dunia, 20 atau 30 mengalami kecederaan, jangkitan atau kecacatan. Kebanyakan kematian dan kecederaan ini boleh dicegah.

Pada 2008, dengan lebih 100,000 wanita meninggal dunia akibat komplikasi kehamilan dan melahirkan anak setiap tahun, dan sekurang-kurangnya 7 juta wanita mengalami masalah kesihatan serius manakala 50 juta lagi mempunyai akibat kesihatan yang buruk selepas bersalin, Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) telah menggesa latihan bidan untuk memperkukuh perkhidmatan kesihatan ibu dan bayi baru lahir. Untuk menyokong peningkatan kemahiran perbidanan, WHO menubuhkan program latihan bidan, Tindakan untuk Ibu Selamat (*Action for Safe Motherhood*).

### Komplikasi bersalin dan bersalin

#### Persalinan terhalang
Peringkat kedua bersalin mungkin tertangguh atau menjadi lama kerana tindakan rahim yang lemah atau tidak selaras, kedudukan rahim yang tidak normal seperti distosia sungsang atau bahu, dan ketidakseimbangan sefalopelvis (pelvis kecil atau bayi besar). Tempoh bersalin yang berpanjangan boleh mengakibatkan keletihan pada ibu, gangguan janin, dan komplikasi lain termasuk fistula obstetrik.

#### Eklampsia
Eklampsia ialah terbitknya sawan (kekejangan) pada wanita dengan praeklampsia. Praeklampsia pula ialah gangguan kehamilan di mana terdapat tekanan darah tinggi, dan sama ada sejumlah besar protein dalam air kencing atau disfungsi organ lain. Praeklampsia diperiksa secara rutin semasa penjagaan pranatal. Permulaan mungkin sebelum, semasa, atau jarang, selepas bersalin.

#### Komplikasi psikologi
Persalinan boleh menjadi peristiwa yang sengit dengan emosi yang kuat, baik positif dan negatif. Ketakutan yang abnormal dan berterusan untuk melahirkan anak dikenali sebagai tokofobia. Kelaziman ketakutan bersalin di seluruh dunia berkisar antara 4–25%, dengan 3–7% wanita hamil mengalami ketakutan klinikal untuk bersalin.

Kebanyakan ibu baru mungkin mengalami perasaan tidak senang dan bimbang yang ringan selepas melahirkan anak. Bayi memerlukan banyak penjagaan, jadi adalah perkara biasa bagi ibu untuk bimbang, atau letih, memberikan penjagaan itu. Perasaan itu, yang sering dipanggil *baby blues*, mempengaruhi sehingga 80% ibu. Masalah ini agak ringan, bertahan seminggu atau dua minggu, dan biasanya hilang dengan sendiri.

### Komplikasi janin
Lima punca membentuk kira-kira 80% kematian bayi baru lahir di seluruh dunia: kelahiran pramatang, berat lahir rendah, jangkitan, kekurangan oksigen semasa kelahiran dan trauma semasa kelahiran.

#### Kelahiran mati
Kelahiran mati biasanya ditakrifkan sebagai kematian janin pada atau selepas 20 hingga 28 minggu kehamilan. Ia mengakibatkan bayi dilahirkan tanpa tanda-tanda kehidupan.

#### Kelahiran pramatang
Kelahiran pramatang ialah kelahiran bayi pada usia kandungan kurang daripada 37 minggu. Di seluruh dunia, kira-kira 15 juta bayi dilahirkan sebelum 37 minggu kehamilan. Kelahiran pramatang adalah punca utama kematian kanak-kanak di bawah umur lima tahun, walaupun ramai yang terselamat mengalami ketidakupayaan termasuk kecacatan pembelajaran dan masalah penglihatan atau pendengaran. Punca kelahiran awal mungkin tidak diketahui atau mungkin berkaitan dengan keadaan kronik tertentu seperti diabetes, jangkitan dan punca lain yang diketahui. Pertubuhan Kesihatan Sedunia telah membangunkan garis panduan dengan cadangan untuk meningkatkan peluang kelangsungan hidup dan hasil kesihatan bagi bayi pramatang 

#### Kelahiran lewat
Istilah kehamilan lewat (*pascaterma*) digunakan untuk menggambarkan keadaan di mana seorang wanita belum melahirkan bayinya selepas 42 minggu kehamilan, dua minggu melebihi tempoh kehamilan 40 minggu yang biasa. Kelahiran selepas matang membawa risiko kepada ibu dan bayi, termasuk sindrom aspirasi mekonium, kekurangan zat makanan janin dan kelahiran mati. Plasenta yang membekalkan bayi dengan oksigen dan nutrien, mula menua dan akhirnya akan gagal selepas minggu ke-42 kehamilan. Buruh teraruh dicadangkan bagi kehamilan lewat.

#### Jangkitan neonatal
Bayi yang baru lahir terdedah kepada jangkitan pada bulan pertama kehidupan. Organisma S. agalactiae (Kumpulan B Streptococcus) atau GBS paling kerap menjadi punca jangkitan yang kadangkala membawa maut. Bayi dijangkiti melaui jangkitan daripada ibu bersalin. Pada 2014, dianggarkan kira-kira satu daripada 2000 bayi yang baru lahir mempunyai jangkitan bakteria GBS dalam minggu pertama kehidupan, biasanya jelas sebagai penyakit pernafasan, sepsis am atau meningitis .

#### Asfiksia perinatal
Asfiksia perinatal ialah komplikasi perubatan akibat kekurangan oksigen kepada bayi baru lahir yang berlarutan cukup lama semasa proses kelahiran sehingga menyebabkan kecederaan fizikal. Kerosakan hipoksik juga boleh berlaku pada kebanyakan organ bayi (jantung, peparu, hati, usus, buah pinggang), tetapi kerosakan otak adalah yang paling membimbangkan dan mungkin paling kurang berkemungkinan cepat atau sepenuhnya sembuh. Kekurangan oksigen boleh menyebabkan hilang upaya kekal pada kanak-kanak, seperti palsi serebrum.

#### Kecederaan janin mekanikal
Faktor risiko kecederaan kelahiran janin termasuk makrosomia janin (bayi besar), obesiti ibu, keperluan untuk bersalin secara instrumental dan pengurus persalian yang tidak berpengalaman. Situasi khusus yang boleh menyumbang kepada kecederaan kelahiran termasuk pembentangan sungsang dan distosia bahu. Kebanyakan kecederaan kelahiran janin sembuh tanpa sebarang bahaya jangka panjang, tetapi kecederaan pleksus brakial boleh menyebabkan lumpuh Erb atau lumpuh Klumpke.

## Masyarakat dan budaya

### Lokasi
Bersalin secara rutin berlaku di hospital di banyak negara maju. Sebelum abad ke-20 dan di beberapa negara hingga ke hari ini, seperti Belanda, ia lebih biasa berlaku di rumah.

Lokasi tepat di mana kelahiran anak berlaku adalah faktor penting dalam menentukan kewarganegaraan, khususnya untuk kelahiran di atas pesawat dan kapal.

### Masyarakat bukan Barat
Nilai budaya, andaian dan amalan kehamilan dan melahirkan anak berbeza mengikut budaya. Sebagai contoh, sesetengah wanita Maya yang bekerja dalam bidang pertanian di sesetengah komuniti luar bandar biasanya akan terus bekerja dalam fungsi yang sama seperti yang biasa mereka lakukan sepanjang kehamilan, dan dalam beberapa kes, bekerja sehingga kelahiran bermula.

### Pengumpulan sel tunjang
Kini, dua jenis sel tunjang dapat diambil semasa bersalin: sel tunjang amnion dan sel tunjang darah tali pusat. Ia sedang dikaji sebagai rawatan mungkin terhadap beberapa keadaan kesihatan.

## Rujukan