Hernia inguinal

**Hernia inguinal** adalah protrusi pada kandungan rongga abdomen melalui saluran inguinal. Gejala terdapat pada sekitar 66% orang yang terjejas. Ini mungkin termasuk kesakitan atau ketidakselesaan terutama dengan batuk, senaman, atau pergerakan usus. Selalunya ia bertambah buruk sepanjang hari dan bertambah baik ketika berbaring. Kawasan yang membonjol mungkin berlaku yang menjadi lebih besar ketika menunduk. Hernia inguinal berlaku lebih kerap di sebelah kanan daripada sebelah kiri. Sebab utama adalah pencekikan, apabila bekalan darah ke bahagian usus tersekat. Ini biasanya menimbulkan kesakitan dan nyeri yang teruk di kawasan ini. 

Faktor risiko untuk perkembangan hernia termasuk: merokok, penyakit paru-paru obstruktif kronik, obesiti, kehamilan, dialisis peritoneal, penyakit vaskular kolagen, dan apendektomi yang sebelumnya terbuka. Hernia sebahagiannya diwarisi secara genetik dan berlaku lebih kerap pada keluarga tertentu. Masih tidak jelas sama ada hernia inguinal dikaitkan dengan mengangkat berat. Individu dengan Hernia sering dapat didiagnosis berdasarkan tanda dan gejala. Kadang-kadang pengimejan perubatan digunakan untuk mengesahkan diagnosis atau mengenalpasti kemungkinan penyebab lain. 

Hernia groin yang tidak menyebabkan gejala pada lelaki tidak perlu diperbaiki. Pembaikian, bagaimanapun, biasanya disarankan pada wanita kerana kadar hernia femoral yang lebih tinggi yang mempunyai lebih banyak komplikasi. Sekiranya berlaku pencekikan, pembedahan segera adalah diperlukan. Pembaikian boleh dilakukan dengan pembedahan terbuka atau pembedahan laparoskopik. Pembedahan terbuka mempunyai kebaikan kemungkinan dilakukan di bawah anestesia tempatan dan bukannya anestesia umum. Pembedahan laparoskopik pada amnya mempunyai rasa sakit yang kurang mengikut prosedur. 

Pada 2015, hernia inguinal, femoral dan abdomen mempengaruhi kira-kira 18.5 juta orang. Kira-kira 27% lelaki dan 3% wanita mengalami hernia inguinal pada suatu masa dalam hidup mereka. Hernia groin berlaku paling kerap sebelum usia satu dan selepas usia lima puluh. Di seluruh dunia, hernia inguinal, femoral dan abdomen mengakibatkan 60,000 kematian pada tahun 2015 dan 55,000 pada tahun 1990. 

## Tanda dan gejala

Hernia biasanya muncul sebagai bonjolan di kawasan groin (bahagian tubuh di antara abdomen dengan pankal peha) yang boleh menjadi lebih menonjol ketika batuk, tegang, atau berdiri. Bonjolan biasanya hilang semasa berbaring. Ketidakselesaan ringan dapat berkembang dari masa ke masa. Ketidakupayaan untuk "mengurangkan", atau meletakkan bonjolan kembali ke abdomen biasanya bermaksud hernia akan 'dipenjara' yang memerlukan pembedahan kecemasan. 

Semasa hernia berkembang, kandungan rongga abdomen, seperti usus, dapat turun ke hernia dan berisiko tersepit di dalam hernia, menyebabkan obstruksi usus. Kesakitan yang ketara di tapak hernia menunjukkan jalan yang lebih teruk, seperti inkarserat (hernia tidak dapat dikurangkan kembali ke abdomen) dan iskemia dan pencekikan berikutnya (apabila hernia kekurangan bekalan darah). Sekiranya bekalan darah bahagian usus yang terperangkap dalam hernia terganggu, maka hernia dianggap "dicekik" dan iskemia usus dan gangren dapat terjadi, dengan akibat yang berpotensi membawa maut. Masa komplikasi tidak dapat diramalkan. 

## Patofisiologi
Pada lelaki, hernia tidak langsung mengikuti jalan yang sama dengan testis menurun, yang berpindah dari abdomen ke skrotum semasa perkembangan organ urinari dan pembiakan.Saluran inguinal yang lebih besar, yang menyalurkan testikel dan menampung struktur korda spermatik, mungkin menjadi salah satu sebab mengapa lelaki 25 kali lebih mungkin mempunyai hernia inguinal daripada wanita. Walaupun beberapa mekanisme seperti kekuatan dinding posterior saluran inguinal dan mekanisme penutup (*shutter* mechanism) yang mengimbangi tekanan intra-abdomen yang meningkat menghalang pembentukan hernia pada individu normal, kepentingan sebenar setiap faktor masih diperdebatkan. Fakulti pemikiran fisiologi berpendapat bahawa risiko hernia disebabkan oleh perbezaan fisiologi antara pesakit yang menderita hernia dan mereka yang tidak mengidapnya, iaitu adanya peluasan aponeurotik dari lengkungan aponeurotik transversus abdominis. 

Hernia inguinalis kebanyakannya mengandungi omentum atau bahagian usus kecil, namun, beberapa kandungan yang tidak biasa mungkin adalah apendisitis, divertikulitis, kanser usus besar, pundi kencing, ovari, dan lesi yang jarang malignan. 
Fail:Blausen 0560 InguinalHernia.png|Ilustrasi hernia inguinal.
Fail:Gray1084.png|Pelbagai jenis hernia inguinal.
Fail:Inguinal fossae.PNG|Fosa inguinal


## Diagnosis

Terdapat dua jenis hernia inguinal, *[[Hernia inguinal#Hernia inguinal langsung|langsung]]* dan *[[Hernia inguinal#Hernia inguinal tidak langsung|tidak langsung]]*, yang ditentukan oleh hubungannya dengan saluran epigastrik inferior. Hernia inguinal langsung berlaku di tengah-tengah saluran epigastrik inferior apabila kandungan abdomen hernia melalui titik lemah di fasia dinding posterior saluran inguinal, yang terbentuk oleh fasia transversalis. Hernia inguinal tidak langsung berlaku apabila kandungan perut menonjol melalui cecincin inguinal dalam, lateral ke saluran epigastrik inferior; ini mungkin disebabkan oleh kegagalan penutupan embrio prosesus vaginalis. 

Bagi wanita, bukaan cecincin inguinal superfisial lebih kecil daripada pada lelaki. Akibatnya, kemungkinan hernia melalui saluran inguinal pada lelaki jauh lebih besar kerana mereka mempunyai bukaan yang lebih besar dan oleh itu dinding yang jauh lebih lemah apabila usus dapat menonjol. 

Hernia inguinal, pada gilirannya, termasuk hernia groin, yang juga termasuk hernia femoral. Hernia femoral bukan melalui saluran inguinal, tetapi melalui saluran femoral, yang biasanya membenarkan laluan biasa arteri femoral dan vena dari pelvis ke kaki. 

Dalam hernia Amyand, kandungan kantung hernial adalah apendiks vermiform. 

Dalam hernia Littre, kandungan kantung hernial mengandungi divertikulum Meckel. 

Klasifikasi hernia klinikal juga penting mengikut mana hernia dikelaskan dalam 

# Hernia yang dapat dikurangkan: adalah salah satu yang dapat ditolak ke abdomen dengan memberi tekanan manual kepadanya. 
# Hernia yang tidak dapat dikurangkan/ dipenjara: adalah hernia yang tidak dapat ditolak ke abdomen dengan memberi tekanan manual. 

Hernia yang tidak dapat dikurangkan kemudian dikelaskan kepada 

# Hernia yang tersumbat: adalah satu daripada lumen bagi bahagian usus berhernia yang terhalang. 
# Hernia tercekik: adalah apabila bekalan darah dari kandungan hernia terputus, sehingga menyebabkan iskemia. Lumen usus mungkin paten atau tidak. 

### Hernia inguinal langsung
Hernia inguinal langsung masuk melalui titik lemah pada fasia dinding abdomen, dan kantungnya dicatatkan sebagai medial ke saluran epigastrik inferior. Hernia inguinal langsung boleh berlaku pada lelaki atau wanita, tetapi lelaki sepuluh kali lebih mungkin mendapat hernia inguinal langsung. 

Hernia inguinal langsung menonjol melalui kawasan lemah di fasia transversalis berhampiran fosa inguinal medial dalam kawasan anatomi yang dikenali sebagai inguinal atau segi tiga Hesselbach, kawasan yang ditentukan oleh pinggir otot rektus abdominis, ligamen inguinal dan arteri epigastrik inferior. Hernia ini mampu keluar melalui cecincin inguinal superfisial dan tidak dapat memanjang ke skrotum. 

Apabila pesakit mengalami hernia langsung dan tidak langsung secara serentak di sisi yang sama, kesannya disebut hernia "pantaloon (bahasa Melayu: seluar)" (kerana ia kelihatan seperti sepasang seluar, dengan saluran epigastrik di celah kelangkang), dan kecacatannya dapat diperbaiki secara berasingan atau bersama. 

Oleh kerana dinding perut semakin lemah seiring bertambahnya usia, hernia langsung cenderung berlaku pada usia pertengahan dan tua. Ini berbeza dengan hernia tidak langsung yang boleh berlaku pada usia berapa pun termasuk yang muda, kerana etiologi mereka merangkumi komponen kongenital iaitu apabila saluran inguinal dibiarkan lebih berpaten (berbanding dengan individu yang kurang terdedah kepada hernia tidak langsung). Faktor risiko tambahan termasuk sembelit kronik, berat badan berlebihan/obesiti, batuk kronik, sejarah keluarga dan episod sebelumnya hernia inguinal langsung. 

### Hernia inguinal tidak langsung

Hernia inguinal tidak langsung berpunca dari kegagalan penutupan embrio cecincin inguinal dalam setelah testis melaluinya. Ini adalah penyebab hernia groin yang paling biasa. 

Pada janin lelaki, peritoneum memberikan lapisan ke testis ketika melewati cincin ini, membentuk sambungan sementara yang disebut prosesus vaginalis. Dalam perkembangan normal, prosesnya dihapuskan setelah testis turun sepenuhnya. Lapisan peritoneum kekal yang kekal di sekitar testis disebut tunica vaginalis. Testis tetap terhubung ke saluran darahnya dan vas deferens, yang membentuk korda spermatik dan turun melalui saluran inguinal ke skrotum. 

Cecincin inguinal dalam, yang merupakan permulaan saluran inguinal, tetap menjadi bukaan di fasia transversalis, yang membentuk dinding dalaman fasial dari korda spermatik. Apabila bukaan lebih besar daripada yang diperlukan untuk melancarkan korda spermatik, tahapnya ditetapkan untuk hernia inguinal tidak langsung. Penonjolan peritoneum melalui cecincin inguinal dalam boleh dianggap sebagai penghapusan proses yang tidak lengkap. 

Dalam hernia inguinal tidak langsung, penonjolan melalui cecincin inguinal dalam dan terletak di sebelah lateral ke arteri epigastrik inferior. Oleh itu, tendon konjungsi tidak dilemahkan. 

Terdapat tiga jenis utama 

* Bubonosele: dalam kes ini hernia terhad pada saluran inguinal. 
* Funikular: di sini proses vaginalis ditutup di hujung bawah tepat di atas epididimis. Kandungan kantung hernia dapat dirasakan terpisah dari testis yang terletak di bawah hernia. 
* Lengkap (atau skrotum): di sini prosesus vaginalis dipatenkan sepanjang masa. Kantung hernial berterusan dengan tunica vaginalis testis. Hernia turun ke bahagian bawah skrotum dan sukar untuk membezakan testis dari hernia. 

Pada wanita, hernia groin hanya 4% biasa seperti pada lelaki. *Hernia inguinal tidak langsung* masih merupakan hernia groin yang paling biasa bagi wanita. Sekiranya seorang wanita mempunyai hernia inguinal tidak langsung, cecincin inguinal dalamannya adalah paten, iaitu tidak normal bagi wanita. Penonjolan peritoneum tidak disebut "prosesus vaginalis" pada wanita, kerana struktur ini berkaitan dengan migrasi testis ke skrotum. Ia hanyalah kantung hernia. Tujuan akhirnya kandungan hernia bagi seorang wanita adalah labium majus di sisi yang sama, dan hernia dapat memperbesar satu labium secara dramatik jika mereka dibenarkan maju. 

### Pengimejan perubatan
Seorang pakar perubatan boleh mendiagnosis hernia inguinal, serta jenisnya, dari sejarah perubatan dan pemeriksaan fizikal. Untuk pengesahan atau dalam kes yang tidak pasti, ultrasonografi perubatan adalah pilihan pertama pengimejan, kerana kedua-duanya dapat mengesan hernia dan menilai perubahannya dengan contohnya tekanan, pendirian dan manuver Valsalva. Penemuan diagnostik utama adalah peningkatan diameter saluran inguinal, yang biasanya mencapai 13 mm pada cecincin inguinal dalam.  

Apabila dinilai dengan pengimejan ultrabunyi atau keratan rentas dengan CT atau MRI, perbezaan utama dalam mendiagnosis hernia inguinal tidak langsung adalah pembezaan dari lipoma korda spermatik, kerana kedua-duanya hanya boleh mengandungi lemak dan memanjang sepanjang saluran inguinal ke dalam skrotum. 

Pada paksi CT, lipoma berasal dari posterior ke korda, dan terletak di dalam otot kremaster, sementara hernia inguinal terletak pada anteromedial ke tali pusat dan tidak intramuskular. Lipoma besar mungkin kelihatan hampir tidak dapat dibezakan kerana lemak merangkumi batas anatomi, tetapi tidak berubah kedudukan apabila batuk atau tegang. 

### Diagnosis pembezaan
Diagnosis pembezaan gejala hernia inguinal merangkumi keadaan berpotensi berikut: 

* Hernia femoral 
* Epididimitis 
* Kilasan testis 
* Lipoma 
* Adenopati inguinal ( Pembengkakan kelenjar nodus limfa ) 
* Abses Groin 
* Pelebaran vena safena, disebut variks Safena 
* Vaskular aneurisme atau pseudoaneurisme 
* Hidrosele 
* Varikosele 
* Kriptorkidisme (testis tidak turun) 

## Pengurusan

### Konservatif
Pada masa ini tidak ada cadangan perubatan mengenai bagaimana menguruskan keadaan hernia inguinal pada orang dewasa, kerana pada hakikatnya, sehingga baru-baru ini, pembedahan elektif biasanya disyorkan. Trus hernia bertujuan untuk memasukkan hernia inguinal yang dapat dikurangkan di dalam perut. Ini tidak dianggap sebagai penyembuh, dan jika pad keras dan masuk ke dalam bukaan hernia, ia boleh menyebabkan parut dan pembesaran bukaan. Di samping itu, kebanyakan trus dengan reka bentuk yang lebih tua tidak dapat membendung hernia dengan berkesan sepanjang masa, kerana alasnya tidak kekal bersentuhan dengan hernia. Kepelbagaian trus yang lebih moden dibuat dengan pad rata yang tidak mengganggu dan dilengkapi dengan jaminan untuk menahan hernia dengan selamat semasa semua aktiviti. Walaupun belum ada bukti bahawa alat seperti ini dapat mencegah hernia inguinal daripada berkembang, ia digambarkan oleh pengguna sebagai memberikan keyakinan dan keselesaan yang lebih besar ketika menjalankan tugas yang menuntut pergerakan secara fizikal. Trus juga meningkatkan kebarangkalian komplikasi, termasuk pencekikan hernia, atrofi korda spermatik, dan atrofi margin fasial. Ini membolehkan kecacatan ini membesar dan menjadikan pembaikian seterusnya menjadi lebih sukar. Populariti mereka cenderung meningkat, kerana banyak individu dengan hernia kecil dan tidak menyakitkan kini menunda operasi hernia kerana risiko sindrom kesakitan pasca-herniorrafi. Seluar elastik yang digunakan oleh atlet juga memberikan sokongan berguna untuk hernia yang lebih kecil. 

### Pembedahan

Pembetulan pembedahan hernia inguinal disebut pembaikian hernia. Ia tidak digalakkan pada hernia simptomatik minimum, yang dinasihatkan untuk menunggu dengan berhati-hati, kerana risiko sindrom kesakitan selepas herniorafi. Pembedahan biasanya dilakukan sebagai pembedahan pesakit luar. Terdapat pelbagai strategi pembedahan yang boleh dipertimbangkan dalam perancangan pembaikian hernia inguinal. Ini termasuk pertimbangan penggunaan mesy (misalnya sintetik atau biologi), pembaikian terbuka, penggunaan laparoskopi, jenis anestesia (umum atau tempatan), kesesuaian pembaikan bilateral, dll. Laparoskopi paling sering digunakan untuk kes-kes bukan kecemasan, namun, pembaikian terbuka yang minimum invasif mungkin mempunyai insiden yang lebih rendah dari rasa mual pasca operasi dan sakit yang berkaitan dengan mesy. Semasa pembedahan yang dilakukan di bawah anestesia tempatan, pesakit akan diminta untuk batuk dan menegang semasa prosedur untuk membantu menunjukkan bahawa pembaikiannya tanpa ketegangan dan suara. 

Sembelit selepas pembaikian hernia mengakibatkan ketegangan untuk mengosongkan usus sehingga menyebabkan rasa sakit, dan takut jahitan mungkin pecah. Analgesia opioid menjadikan sembelit bertambah teruk. Mempromosikan buang air besar adalah penting selepas pembedahan. 

Pembetulan pembedahan selalu disyorkan untuk hernia inguinal pada kanak-kanak. 

Pembedahan kecemasan untuk inkarserat (pemenjaraan) dan pencekikan membawa risiko lebih tinggi daripada prosedur "elektif" yang dirancang. Walau bagaimanapun, risiko dipenjara rendah, dinilai pada kadar 0.2% setiap tahun. On the other hand, pembedahan mempunyai risiko inguinodinia (10-12%), dan inilah sebabnya lelaki dengan gejala yang minimum disarankan untuk berjaga-jaga menunggu. Namun, jika mereka mengalami ketidakselesaan semasa melakukan aktiviti fizikal atau mereka secara rutin menghindarinya kerana takut sakit, mereka harus mendapatkan penilaian pembedahan. Bagi pesakit wanita, pembedahan disyorkan walaupun untuk pesakit tanpa gejala.

## Epidemiologi
Hernia inguinal langsung jarang (~ 25-30% hernia inguinal) dan biasanya berlaku pada lelaki berusia lebih dari 40 tahun. 

Lelaki mempunyai insidens hernia inguinal 8 kali lebih tinggi daripada wanita. 

## Rujukan

## Pautan luar

* Hernia Inguinal Tidak Langsung - Pusat Kesihatan Universiti Connecticut 
*