Pendarahan intraventrikel

**Pendarahan intraventrikel** (**IVH**) ialah pendarahan ke dalam sistem ventrikel otak, di mana cecair serebrospinal dihasilkan dan beredar melalui ruang subaraknoid. Ia boleh berlaku disebabkan oleh trauma fizikal atau daripada strok berpendarahan.

30% pendarahan intraventrikel (IVH) adalah primer, terhad kepada sistem ventrikel, dan biasanya disebabkan oleh trauma intraventrikel, aneurisme, kecacatan vaskular atau tumor, terutamanya pleksus koroid. Walau bagaimanapun, 70% daripada IVH adalah bersifat sekunder, hasil daripada perkembangan pendarahan intraparenkima atau subaraknoid sedia ada. Pendarahan intraventrikel didapati berlaku dalam 35% kecederaan otak traumatik sederhana hingga teruk. Oleh itu, pendarahan biasanya tidak berlaku tanpa kerosakan yang berkaitan, menjadikan hasilnya jarang baik.

## Gejala

### Dewasa
Gejala IVH adalah serupa dengan pendarahan intraserebrum yang lain, dan termasuk sakit kepala tiba-tiba, loya dan muntah, bersama-sama dengan perubahan keadaan mental dan/atau tahap kesedaran.  Tanda-tanda neurologi fokus ada sama ada secara minimum atau tiada, tetapi sawan fokal dan/atau umum mungkin berlaku. Xantokromia, yakni CSF berwarna kuning, ialah satu petanda.

### Bayi
Sesetengah bayi tidak menunjukkan gejala dan yang lain mungkin mengalami keabnormalan kesedaran, nada otot, pernafasan, pergerakan mata dan pergerakan badan yang sukar dikesan. 

## Punca

### Dewasa
Punca IVH pada orang dewasa termasuk trauma fizikal atau daripada strok berpendarahan.

### Bayi
Bayi yang pramatang dan berat lahir sangat rendah juga berisiko tinggi. IVH dalam otak pramatang biasanya timbul daripada matriks germinal, manakala IVH dalam bayi berasal dari pleksus koroid. Walau bagaimanapun, ia adalah perkara biasa pada bayi pramatang atau bayi dengan jisim lahir sangat rendah. Penyebab IVH pada bayi pramatang, tidak seperti pada bayi yang lebih tua, kanak-kanak atau orang dewasa, jarang disebabkan oleh trauma. Sebaliknya ia dianggap berpunca daripada perubahan dalam perfusi struktur sel halus yang terdapat dalam otak yang sedang membesar, ditambah dengan ketidakmatangan sistem peredaran serebrum yang sangat terdedah kepada ensefalopati iskemia hipoksia. Kekurangan aliran darah mengakibatkan kematian sel dan seterusnya pecahnya dinding saluran darah, yang membawa kepada pendarahan. Walaupun pendarahan ini boleh mengakibatkan kecederaan lanjut, ia sendiri merupakan penanda untuk kecederaan yang telah berlaku. Kebanyakan pendarahan intraventrikel berlaku dalam 72 jam pertama selepas kelahiran. Risiko meningkat dengan penggunaan oksigenasi membran ekstrakorpus pada bayi pramatang. Jangkitan sitomegalovirus kongenital boleh menjadi punca penting.

## Diagnosis
Diagnosis boleh disahkan dengan kehadiran darah di dalam ventrikel pada CT.

## Pencegahan
Kedudukan kepala pada bayi yang sangat pramatang telah dicadangkan sebagai pendekatan untuk mencegah pendarahan matriks germinal; walau bagaimanapun, kajian lanjut diperlukan untuk menentukan keberkesanan dalam mengurangkan kematian dan teknik kedudukan yang paling sesuai. Pendekatan termasuk menyengetkan katil, dengan kedudukan kepala garisan tengah telentang, pusingan kepala terlentang 90 darjah, kedudukan kepala garisan tengah condong, dan jubin kepala.

## Rawatan
Rawatan tertumpu pada pemantauan, dan harus dicapai dengan perkhidmatan lantai pesakit dalam untuk individu yang responsif kepada arahan atau pemerhatian ICU neurologi bagi mereka yang mempunyai tahap kesedaran terjejas. Perhatian tambahan harus diberikan pada pemantauan tekanan intrakranium (ICP) melalui kateter intraventrikel dan ubat-ubatan untuk mengekalkan ICP, tekanan darah, dan pembekuan. Dalam kes yang lebih teruk, saliran ventrikel luaran mungkin diperlukan untuk mengekalkan ICP dan mengosongkan pendarahan, dan dalam kes yang melampau, kraniotomi terbuka mungkin diperlukan. Dalam kes IVH unilateral dengan pendarahan intraparenkima kecil, kaedah gabungan stereotaksi dan kraniotomi terbuka telah menghasilkan hasil yang menjanjikan.

### Bayi
Terdapat pelbagai terapi yang digunakan untuk mencegah kadar kematian yang tinggi, termasuk terapi diuretik, tusukan lumbar berulang, terapi streptokinase dan campur tangan baharu melibatkan gabungan yang dipanggil DRIFT (terapi saliran, pengairan dan fibrinolitik). Lebih banyak penyelidikan diperlukan dalam bentuk ujian terkawal rawak berkualiti tinggi untuk menentukan keselamatan, dos, dan keberkesanan rawatan heparin profilaksis dan antitrombin bagi bayi pramatang.

## Prognosis
Pada bayi, pendarahan matriks germinal dikaitkan dengan palsi serebrum, masalah kognisi dan hidrosefalus. Dengan kemajuan teknologi sains dan perubatan, kelangsungan hidup bayi pramatang dengan jenis gangguan saraf ini telah bertambah baik, dan lebih sedikit bayi pramatang dengan pendarahan matriks germinal mempunyai palsi serebrum yang teruk. Dianggarkan 15% bayi pramatang yang terselamat mengalami palsi serebrum dan 27% bayi yang terselamat mengalami defisit neurosensori yang sederhana hingga teruk apabila mereka mencapai usia 18-24 bulan.

Prognosis sangat buruk apabila IVH terhasil daripada pendarahan intraserebrum yang berkaitan dengan tekanan darah tinggi dan lebih teruk lagi apabila hidrosefalus diikuti.  Ia boleh mengakibatkan peningkatan berbahaya dalam ICP dan boleh menyebabkan herniasi otak yang boleh membawa maut.  Malah, secara bebas, IVH boleh menyebabkan morbiditi dan kematian. Pertama, darah intraventrikel boleh menyebabkan pembekuan dalam saluran CSF menghalang alirannya dan membawa kepada hidrosefalus obstruktif yang boleh mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan kematian dengan cepat. Kedua, produk pecahan daripada bekuan darah boleh menghasilkan tindak balas keradangan yang merosakkan granulasi araknoid, menghalang penyerapan semula CSF secara tetap dan mengakibatkan hidrosefalus komunikasi kekal.

### Keadaan berkaitan
Lebam otak dan pendarahan subaraknoid biasanya dikaitkan dengan IVH.  Pendarahan boleh melibatkan arteri perhubungan anterior atau arteri perhubungan posterior.

Dalam kedua-dua orang dewasa dan bayi, IVH boleh menyebabkan peningkatan berbahaya dalam ICP, kerosakan pada tisu otak, dan hidrosefalus.

## Epidemiologi
IVH telah dilaporkan berlaku pada kira-kira 25% bayi yang dilahirkan dengan berat lahir yang sangat rendah.  Dalam bayi pramatang, pendarahan intraventrikel dan pendarahan matriks germinal ialah antara gangguan-gangguan neurologi yang paling banyak dilaporkan. Kira-kira 12,000 bayi setiap tahun didiagnosis dengan pendarahan matriks germinal atau pendarahan intraventrikel di Amerika Syarikat.

## Penyelidikan
 
Pada tahun 2002, kajian retrospektif Belanda menganalisis kes di mana pakar neonatologi bercampur tangan dan mengalirkan CSF dengan tusukan lumbar atau ventrikel jika lebar ventrikel (seperti yang ditunjukkan pada ultrabunyi) melebihi peratusan ke-97 berbanding centile ke-97 tambah 4 mm. Kajian Cochrane asal Profesor Whitelaw yang diterbitkan pada tahun 2001 serta bukti daripada ujian kawalan rawak sebelum ini menunjukkan bahawa campur tangan pemulihan harus berdasarkan tanda klinikal dan simptom dilatasi ventrikel. Percubaan antarabangsa sebaliknya melakukan pemulihan secara awal (peratusan ke-97) berbanding lewat (tambah 4 mm) bagi campur tangan dan penyaliran CSF.

DRIFT telah diuji dalam percubaan klinikal rawak antarabangsa; walaupun ia tidak mengurangkan keperluan untuk pembedahan pintasan dengan ketara, ketidakupayaan kognitif yang teruk pada dua tahun Bayley (MDI <55) dapat dikurangkan dengan ketara. Tusukan lumbar berulang digunakan secara meluas untuk mengurangkan kesan peningkatan tekanan intrakranium dan sebagai alternatif kepada pembedahan pintasan ventrikuloperitoneum yang tidak boleh dilakukan sekiranya berlaku pendarahan intraventrikel. Risiko relatif tusukan lumbar berulang adalah hampir 1.0, dan oleh itu, ia tidak terapeutik secara statistik jika dibandingkan dengan pengurusan konservatif, dan meningkatkan risiko jangkitan CSF berikutnya.

## Rujukan

## Pautan luar