Miastenia gravis

**Miastenia gravis** (**MG**) adalah penyakit neuromuskular jangka panjang yang membawa kepada pelbagai tahap kelemahan otot rangka. Otot yang paling kerap terkena adalah otot mata, muka, dan menelan. Ini akan mengakibatkan penglihatan berganda, kelopak mata yang terkulai, masalah berbicara, dan masalah berjalan. Permulaan boleh berlaku secara tiba-tiba. Mereka yang terkena selalunya mempunyai timus yang besar atau mengalami timoma.

Miastenia gravis adalah penyakit autoimun yang berpunca daripada antibodi yang menyekat atau memusnahkan reseptor asetilkolin nikotinik (AChR) di persimpangan antara saraf dan otot. Ini menghalang impuls saraf untuk mencetuskan pengecutan otot. Sebilangan besar kes disebabkan oleh antibodi imunoglobulin G1 (IgG1) dan IgG3 yang menyerang AChR pada membran pascasinaptik, menyebabkan kerosakan pada perantara pelengkap dan kelemahan otot. Kecacatan genetik pada simpang neuromuskular yang diwarisi dan mengakibatkan keadaan serupa yang dikenali sebagai miastenia kongenital adalah jarang berlaku. Bayi yang ibunya mempunyai miastenia mungkin mengalami simptom selama beberapa bulan pertama kehidupan mereka, yang dikenali sebagai miastenia neonatal. Diagnosis dapat disokong dengan ujian darah untuk antibodi tertentu, ujian edrofonium, atau kajian konduksi saraf.

MG umumnya dirawat dengan ubat-ubatan yang dikenali sebagai perencat asetilkolinesterase, seperti neostigmina dan pyridostigmine. Imunosupresan, seperti prednison atau azatioprina, juga boleh digunakan. Pembuangan timus secara pembedahan dapat memperbaiki gejala dalam kes tertentu. Plasmaferesis dan imunoglobulin intravena berdos tinggi boleh digunakan semasa keadaan mendadak. Sekiranya otot pernafasan menjadi lemah, pengudaraan mekanikal mungkin diperlukan. Perencat asetilkolinesterase yang diintubasi dapat menahan sementara untuk mengurangkan rembesan saluran udara. 

MG mempengaruhi 50 hingga 200 setiap juta orang. Ia baru didiagnosis pada tiga hingga 30 per juta orang setiap tahun. Diagnosis menjadi lebih biasa kerana peningkatan kesedaran. MG paling kerap berlaku pada wanita di bawah usia 40 tahun dan pada lelaki berusia lebih dari 60 tahun. Ia tidak biasa pada kanak-kanak. Dengan rawatan, kebanyakan mereka yang terkena menjalani kehidupan yang agak normal dan mempunyai jangka hayat yang normal. Perkataan itu adalah dari Greek *mys,* "otot" dan *astheneia* "kelemahan", dan Latin *gravis,* "serius".

## Tanda dan gejala
Gejala awal, utama dalam MG adalah kelemahan otot tertentu yang tidak menyakitkan, bukan keletihan. Kelemahan otot menjadi semakin teruk dalam tempoh aktiviti fizikal dan bertambah baik setelah berehat. Biasanya, kelemahan dan keletihan semakin teruk menjelang akhir hari. MG biasanya bermula dengan kelemahan okular (mata); ia mungkin akan berkembang menjadi bentuk umum yang lebih teruk, yang dicirikan oleh kelemahan pada bahagian kaki atau otot yang mengatur fungsi kehidupan asas.

### Mata
Pada kira-kira dua pertiga individu, gejala awal MG berkaitan dengan otot di sekitar mata. Kelopak mata terkulai (ptosis mungkin berlaku kerana kelemahan m. levator palpebrae superioris) dan penglihatan berganda (diplopia, kerana kelemahan otot luar okulus). Gejala mata cenderung bertambah buruk ketika menonton televisyen, membaca, atau memandu, terutama dalam keadaan terang. Akibatnya, sebilangan individu yang terkena memilih untuk memakai cermin mata hitam. Istilah "miastenia gravis okular" menerangkan subjenis MG apabila kelemahan otot terbatas pada mata, iaitu otot ekstraokular, m. levator palpebrae superioris, dan m. orbicularis oculi. Biasanya, subjenis ini berkembang menjadi MG umum, biasanya selepas beberapa tahun.

### Makan
Kelemahan otot yang terlibat dalam menelan boleh menyebabkan kesukaran menelan (disfagia). Biasanya, ini bermaksud bahawa beberapa makanan mungkin tertinggal di mulut setelah percubaan untuk menelan, atau makanan dan cecair boleh masuk semula ke dalam hidung daripada turun ke kerongkong (kekurangan velofarinks). Kelemahan otot yang menggerakkan rahang (otot pengunyahan) boleh menyebabkan kesukaran untuk mengunyah. Pada individu dengan MG, mengunyah cenderung menjadi lebih melelahkan ketika mengunyah makanan yang berserat dan liat. Kesukaran menelan, mengunyah, dan bercakap adalah gejala pertama pada sekitar seperenam individu.

### Bercakap
Kelemahan otot yang terlibat dalam pengucapan boleh membawa kepada disartria dan hipofonia. Pertuturan mungkin lambat dan tidak jelas, atau mempunyai hipernasal. Dalam beberapa kes, hobi atau pekerjaan menyanyi mesti ditinggalkan. 

### Kepala dan leher
Oleh kerana kelemahan otot-otot muka dan otot-otot penguyahan, kelemahan wajah mungkin muncul sebagai ketidakmampuan menutup mulut ("tanda rahang tergantung") dan sebagai ekspresi geram (*snarling)* ketika cuba tersenyum. Dengan kelopak mata yang terkulai, kelemahan wajah dapat menyebabkan individu itu kelihatan mengantuk atau sedih. Kesukaran memastikan kepala dalam keadaan tegak mungkin berlaku.

### Lain-lain
Otot yang mengawal pernafasan dan pergerakan anggota badan juga boleh terjejas; jarang berlaku sebagai gejala pertama MG, tetapi berkembang dari bulan ke tahun. Dalam krisis miastenik, kelumpuhan otot pernafasan berlaku, memerlukan pengudaraan berbantu untuk mengekalkan kehidupan. Krisis mungkin dipicu oleh pelbagai tekanan biologi seperti jangkitan, demam, reaksi teruk terhadap ubat-ubatan, atau tekanan emosi.

## Patofisiologi
MG adalah sinaptopati autoimun. Gangguan ini berlaku apabila sistem imun tubuh malfungsi dan menghasilkan antibodi yang menyerang tisu badan. Antibodi dalam MG menyerang protein manusia normal, reseptor asetilkolin nikotinik, atau protein yang berkaitan yang disebut MuSK, sejenis kinase khusus untuk otot. Selain itu, kurang antibodi yang menyerang protein LRP4, agrin, dan titin.

Haplotip antigen leukosit manusia dikaitkan dengan peningkatan kerentanan terhadap miastenia gravis dan gangguan autoimun yang lain. Mereka yang mempunyai pertalian dengan orang yang menghidap MG mempunyai peratusan gangguan imun yang lain yang lebih tinggi.

Sel kelenjar timus membentuk sebahagian daripada sistem imun badan. Pada mereka yang mempunyai miastenia gravis, saiz kelenjar timus besar dari kebiasaan dan tidak normal. Kadang kala mengandungi sekumpulan sel imun yang menunjukkan hiperplasia limfoid, dan kelenjar timus mungkin memberikan arahan yang salah kepada sel imun.
Fail:Synapse diag4.png|Persimpangan neuromuskular: 1. Axon 2. Membran sel otot 3. Vesikel sinaptik 4. Reseptor asetilkolin Nikotinik 5. Mitokondria
Fail:Gray1178.png|Timus remaja menyusut seiring bertambahnya usia.
Fail:Nicotinic Acetylcholine receptor.png|Reseptor asetilkolin nikotinik


### Semasa mengandung
Bagi wanita yang hamil dan sudah mempunyai MG, pada sepertiga kes, mereka diketahui mengalami peningkatan gejala mereka, dan dalam kes tersebut, biasanya terjadi pada trimester pertama kehamilan. Tanda dan gejala pada ibu mengandung cenderung bertambah baik pada trimester kedua dan ketiga. Pengurangan sepenuhnya boleh berlaku pada sebilangan ibu. Terapi imunosupresif harus dijaga sepanjang kehamilan, kerana ini mengurangkan kemungkinan kelemahan otot neonatal, dan mengawal miastenia ibu.

Kira-kira 10-20% bayi dengan ibu yang terjejas oleh keadaan dilahirkan dengan miastenia neonatal sementara (TNM), yang secara amnya menghasilkan kesukaran makan dan pernafasan yang berkembang sekitar 12 jam hingga beberapa hari selepas kelahiran. Seorang kanak-kanak dengan TNM biasanya bertindak balas dengan baik terhadap perencat asetilkolinesterase, dan keadaannya biasanya sembuh dalam jangka masa tiga minggu, kerana antibodi berkurang, dan umumnya tidak mengakibatkan komplikasi. Jarang sekali, bayi boleh dilahirkan dengan artrogriposis multipleks kongenita, yang disebabkan oleh kelemahan intrauterin yang parah. Ini disebabkan oleh antibodi ibu yang mensasarkan reseptor asetilkolin bayi. Dalam beberapa kes, ibu tetap tidak asimptomatik.

## Diagnosis
MG sukar didiagnosis, kerana gejalanya sukar dibezakan dari kedua-dua varian normal dan gangguan neurologi lain.

Tiga jenis gejala miastenia pada kanak-kanak: 

# Miastenia neonatal zat alihan (*transient*) berlaku pada 10 hingga 15% bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita gangguan tersebut, dan hilang setelah beberapa minggu.
# Miastenia kongenital, bentuk yang paling jarang berlaku, berlaku apabila gen wujud dari kedua ibu bapa.
# Miastenia gravis juvenil paling kerap berlaku pada wanita.

Miastenia kongenital menyebabkan kelemahan otot dan keletihan yang serupa dengan MG. Tanda-tanda miastenia kongenital biasanya muncul pada tahun-tahun pertama masa kanak-kanak, walaupun mungkin tidak dikesan sehingga dewasa.

### Pengelasan

Apabila didiagnosis menghidap MG, seseorang dinilai status neurologinya dan tahap penyakitnya ditetapkan. Ini biasanya dilakukan dengan menggunakan skala Pengelasan Klinikal MIastenia Gravis Yayasan Amerika yang diterima.

### Pemeriksaan fizikal
Semasa pemeriksaan fizikal untuk memeriksa MG, doktor mungkin meminta individu itu melakukan pergerakan berulang. Sebagai contoh, doktor boleh meminta seseorang untuk melihat titik tetap selama 30 saat dan merehatkan otot-otot dahi, kerana seseorang dengan MG dan ptosis mata mungkin secara tidak sengaja menggunakan otot dahi untuk mengimbangi kelemahan pada kelopak mata. Pemeriksa klinikal juga mungkin berusaha untuk mendapatkan "tanda tirai" pada seseorang dengan menahan salah satu mata orang itu terbuka, yang dalam hal MG akan menyebabkan mata yang lain ditutup.

### Ujian darah
Sekiranya diagnosis disyaki, serologi dapat dilakukan:

* Satu ujian adalah untuk antibodi terhadap reseptor asetilkolin; ujian mempunyai kepekaan yang wajar 80-96%, tetapi pada myasthenia okular, sensitiviti jatuh ke 50%.
* Sebilangan orang yang tidak mempunyai antibodi terhadap reseptor asetilkolin mempunyai antibodi terhadap protein MuSK.
* Dalam situasi tertentu, ujian dilakukan untuk sindrom Lambert-Eaton.

### Elektrodiagnostik

Gentian otot pada individu dengan MG adalah mudah letih, yang dapat didiagnos melalui ujian rangsangan saraf berulang. Dalam elektromiografi gentian tunggal, yang dianggap sebagai ujian yang paling sensitif (walaupun bukan yang paling spesifik) untuk MG, elektrod jarum nipis dimasukkan ke kawasan yang berlainan otot tertentu untuk merakam potensi tindakan dari beberapa persampelan gentian otot individu yang berbeza. Dua gentian otot yang tergolong dalam unit motor yang sama dikenal pasti, dan kebolehubahan temporal dalam corak cetusan diukur. Kekerapan dan perkadaran corak potensi tindakan tidak normal tertentu, yang disebut "jitter" dan "blocking", adalah diagnostik. Jitter merujuk kepada variasi yang tidak normal dalam selang waktu antara potensi tindakan gentian otot bersebelahan dalam unit motor yang sama. "Blocking" merujuk kepada kegagalan impuls saraf untuk mendapatkan potensi tindakan pada gentian otot bersebelahan dari unit motor yang sama.

### Ujian ais
Meletakkan ais selama 2–5 minit ke otot dilaporkan mempunyai kepekaan dan kekhususan masing-masing 76.9% dan 98.3%, untuk mengenal pasti MG. Asetilkolinesterase dianggap dapat direncat pada suhu yang lebih rendah, yang menjadi asas untuk ujian diagnostik ini. Ini secara amnya dilakukan pada kelopak mata ketika terdapat ptosis dan dianggap positif jika kenaikan kelopak mata ≥2 mm berlaku setelah ais dikeluarkan.

### Ujian Edrofonium
Ujian ini memerlukan pemberian edrofonium klorida atau neostigmine secara intravena, ubat-ubatan yang menyekat pemecahan asetilkolin oleh kolinesterase (perencat asetilkolinesterase). Ujian ini tidak lagi biasanya dilakukan, kerana penggunaannya dapat menyebabkan bradikardia (degupan jantung perlahan) yang mengancam nyawa yang memerlukan perhatian kecemasan segera. Pengeluaran edrofonium dihentikan pada tahun 2008.

### Pengimejan
X-ray dada boleh mengenal pasti pelebaran mediastinum yang menunjukkan timoma, tetapi tomografi berkomputer atau pencitraan resonans magnetik (MRI) adalah cara yang lebih sensitif untuk mengenal pasti timoma dan secara amnya dilakukan untuk alasan ini. MRI tengkorak dan orbit juga dapat dilakukan untuk mengecualikan luka mampatan dan keradangan pada saraf kranial dan otot mata.

### Ujian fungsi peparu
Kapasiti vital paksa dapat dipantau pada selang waktu untuk mengesan peningkatan kelemahan otot. Secara amnya, daya inspirasi negatif dapat digunakan untuk menentukan kecukupan pengudaraan; ia dilakukan pada individu yang mempunyai MG.

## Pengurusan
Rawatan adalah dengan ubat dan/atau pembedahan. Ubat terutamanya terdiri daripada perencat asetilkolinesterase untuk secara langsung meningkatkan fungsi otot dan ubat imunosupresan untuk mengurangkan proses autoimun. Timektomi adalah kaedah pembedahan untuk merawat MG.

### Ubat

Kemerosotan boleh berlaku dengan ubat seperti fluorokuinolon, aminoglikosida, dan magnesium. Kira-kira 10% orang dengan MG umum dianggap sebagai rawatan-refraktori. Transplantasi sel tunjang hematopoietik autologus (HSCT) kadang-kadang digunakan dalam MG yang teruk dan sukar ditangani. Data yang ada memberikan bukti awal bahawa HSCT dapat menjadi pilihan terapi yang berkesan dalam kes yang dipilih dengan teliti.

#### Perencat asetilkolinesterase
Perencat asetilkolinesterase dapat memberikan faedah simptomatik dan mungkin tidak dapat sepenuhnya menghilangkan kelemahan seseorang dari MG. Walaupun mereka mungkin tidak sepenuhnya menghapus semua gejala MG, mereka masih boleh membiarkan seseorang melakukan aktiviti harian yang normal. Biasanya, perencat asetilkolinesterase dimulakan pada dos yang rendah dan meningkat sehingga hasil yang diinginkan dicapai. Sekiranya diambil 30 minit sebelum makan, gejala akan menjadi ringan semasa makan, yang sangat membantu bagi mereka yang mengalami kesukaran menelan kerana sakit. Ubat lain yang digunakan untuk MG, atropin, dapat mengurangkan kesan sampingan muskarinik perencat asetilkolinesterase. Pyridostigmine adalah ubat yang bertindak lama (jika dibandingkan dengan agonis kolinergik lain), dengan jangka hayat sekitar empat jam dengan sedikit kesan sampingan. Umumnya, ia dihentikan pada mereka yang berventilasi secara mekanikal, kerana diketahui dapat meningkatkan jumlah rembesan air liur. Beberapa kajian berkualiti tinggi secara langsung membandingkan perencat kolinesterase dengan rawatan lain (atau plasebo); faedah praktikal mereka adalah sedemikian rupa sehingga membuat kajian di mana mereka akan ditahan dari beberapa orang menjadi sukar.

#### Supresan imun
Predison steroid juga boleh digunakan untuk mencapai hasil yang lebih baik, tetapi boleh menyebabkan gejala memburuk dan memerlukan masa beberapa minggu untuk mencapai keberkesanan maksimumnya. Research suggests that up to 15% of patients do not positively respond to immune suppressants. Oleh kerana pelbagai gejala yang boleh menyebabkan rawatan steroid, ini bukan kaedah rawatan yang disukai. Ubat supresan imun lain juga boleh digunakan termasuk rituximab atau azatioprina.

### Plasmaferesis dan IVIG
Sekiranya miastenia serius (krisis miastenik), plasmaferesis boleh digunakan untuk menghilangkan kemungkinan antibodi dari peredaran darah. Juga, imunoglobulin intravena (IVIG) boleh digunakan untuk mengikat antibodi yang beredar. Kedua-dua rawatan ini mempunyai manfaat jangka pendek, biasanya diukur dalam beberapa minggu, dan sering dikaitkan dengan kos yang tinggi, yang menjadikannya larangan; ia biasanya disediakan untuk individu dengan MG yang memerlukan kemasukan ke hospital.

### Pembedahan
Oleh kerana timoma dilihat pada 10% daripada semua orang dengan MG, mereka sering diberikan sinar-X dada dan imbasan CT untuk menilai keperluan mereka untuk pembedahan membuang kelenjar timus mereka dan sebarang tisu barah yang mungkin ada. Walaupun pembedahan dilakukan untuk membuang timoma, secara amnya tidak membawa kepada pengurangan MG. Pembedahan dalam kes MG melibatkan penyingkiran timus, walaupun pada tahun 2013, tidak ada manfaat yang jelas ditunjukkan kecuali jika terdapat timoma. Walau bagaimanapun, percubaan terkawal dan rawak 2016 menemui beberapa faedah.

### Langkah-langkah fizikal
Orang dengan MG harus dididik mengenai sifat gejala mereka yang berubah-ubah, termasuk kelemahan dan keletihan yang disebabkan oleh senaman. Penyertaan dalam senaman harus digalakkan dengan rehat yang kerap Pada individu dengan MG umum, beberapa bukti menunjukkan program rumah separa termasuk latihan dalam pernafasan diafragmatik, pernafasan penjerutan bibir, dan terapi otot berdasarkan selang dapat meningkatkan kekuatan otot pernafasan, mobiliti dinding dada, corak pernafasan, dan daya tahan pernafasan. 

### Pengimejan perubatan
Pada orang dengan miastenia gravis, bentuk kontras beriodin lebih tua yang digunakan untuk pencitraan perubatan telah menyebabkan peningkatan risiko penyakit ini, tetapi bentuk moden tidak mempunyai risiko peningkatan yang segera.

## Prognosis
Prognosis individu dengan MG pada umumnya baik, begitu juga dengan kualiti hidup, apabila diberi rawatan yang sangat baik. Pemantauan seseorang dengan MG sangat penting, kerana sekurang-kurangnya 20% orang yang didiagnosis dengannya akan mengalami krisis miastenik dalam masa dua tahun dari diagnosis mereka, memerlukan intervensi perubatan yang cepat. Secara amnya, tempoh MG yang paling melumpuhkan mungkin bertahun-tahun setelah diagnosis awal. Pada awal tahun 1900-an, 70% kes yang dikesan mati akibat masalah paru-paru; sekarang, jumlah itu diperkirakan sekitar 3–5%, yang disebabkan oleh peningkatan kesedaran dan ubat-ubatan untuk mengatasi gejala.

## Epidemiologi
MG berlaku pada semua kumpulan etnik dan kedua-dua jantina. Ia paling sering menyerang wanita berusia di bawah 40 tahun dan individu dari 50 hingga 70 tahun dari kedua-dua jantina, tetapi ia diketahui berlaku pada usia apa pun. Orang muda jarang menghidap timoma. Prevalens di Amerika Syarikat dianggarkan antara 0.5 dan 20.4 kes per 100,000, dengan anggaran 60.000 orang Amerika terjejas. Di United Kingdom, kira-kira 15 kes MG berlaku bagi setiap 100,000 orang.

## Sejarah
Yang pertama menulis mengenai MG adalah Thomas Willis, Samuel Wilks, Erb, dan Goldflam. Istilah "myasthenia gravis pseudo-paralytica" dicadangkan pada tahun 1895 oleh Jolly, seorang doktor Jerman. Mary Walker merawat seseorang dengan MG dengan physostigmine pada tahun 1934. Simpson dan Nastuck memperincikan sifat autoimun dari keadaan ini. Pada tahun 1973, Patrick dan Lindstrom menggunakan arnab untuk menunjukkan bahawa imunisasi dengan reseptor asetilkolin seperti otot yang tertulen menyebabkan perkembangan gejala seperti MG.

## Penyelidikan
Bahan imunomodulasi, seperti ubat-ubatan yang mencegah modulasi reseptor asetilkolin oleh sistem imun, sedang diteliti. Beberapa kajian baru-baru ini mengenai perencat anti-c5 untuk penyelidikan rawatan kerana ia selamat dan digunakan dalam rawatan penyakit lain. Efedrina nampaknya memberi manfaat kepada beberapa orang berbanding ubat-ubatan lain, tetapi belum dipelajari dengan betul pada tahun 2014. Di makmal, MG kebanyakannya dikaji dalam model organisma, seperti tikus. Di samping itu, pada tahun 2015, saintis mengembangkan ujian simpang neuromuskular *in-vitro yang* berfungsi untuk semua manusia dari sel tunjang embrio manusia dan sel tunjang otot somatik. Selepas penambahan antibodi patogen terhadap reseptor asetilkolin dan pengaktifan sistem pelengkap, kultur neuromuskular menunjukkan gejala seperti kontraksi otot yang lebih lemah.

## Rujukan

## Bacaan lanjut

* 
* 

## Pautan luar
*