Malaria

**Malaria** adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit protozoa yang paling biasa di dunia, iaitu plasmodium yang menyumbang kepada lebih kurang 3 juta kes dan 1.5 hingga 2.7 juta kematian setiap tahun. Ia disebarkan oleh nyamuk betina genus *[[Anopheles]]* (nyamuk tiruk), terutamanya *Anopheles sundaicus* di Asia dan *An. gambiae* di Afrika. Ramai orang mendapat malaria semasa mengembara ke negara-negara tropika atau subtropika. Malaria berlaku di kebanyakan bahagian sub Sahara Arika, Asia Tenggara dan Selatan, Mexico, Haiti, Amerika Tengah dan Selatan, Papua New Guinea dan Kepulauan Solomon.

**Malaria** merupakan penyakit berjangkit bawaan vektor yang disebabkan oleh parasit protozoa. Ia meluas di kawasan tropika dan subtropika, termasuk sebahagian dari Amerika, Asia, dan Afrika. Setiap tahun ia menyebabkan penyakit pada sekitar 650 juta orang dan membunuh antara satu hingga tiga juta, kebanyakannya kanak-kanak di Sub-Sahara Afrika. Malaria biasanya dikaitkan dengan kemiskinan, tetapi turut merupakan punca kemiskinan dan penghalang utama kepada pembangunan ekonomi.

Malaria merupakan salah satu penyakit berjangkit biasa dan masalah kesihatan umum yang besar. Penyakit ini disebabkan oleh parasit protozoa dari genus *[[Plasmodium]]*. Bentuk penyakit ini yang paling serious disebabkan oleh *[[Plasmodium falciparum]]* dan *[[Plasmodium vivax]]*, tetapi spesies berkait yang lain seperti (*[[Plasmodium ovale]]*, *[[Plasmodium malariae]]*, dan kadang-kala *[[Plasmodium knowlesi]]*) turut mampu menjangkiti manusia. Kumpulan pathogenic manusia spesies *Plasmodium* ini dirujuk sebagai *parasit malaria*.

Parasit Malaria disebar oleh nyamuk *[[Anopheles]]* betina. Parasit membiak dalam sel darah merah, menyebabkan simptom termasuk anemia (kepala rasa ringan, semput nafas, (*tachycardia*) dll.), termasuk juga simptom umum lain seperti demam, sejuk, mual, penyakit seperti selsema, dan dalam kes teruk, koma dan kematian. Penyebaran Malaria boleh dikurangkan dengan menghalang gigitan nyamuk melalui kelambu nyamuk dan penghalang serangga, atau melalui langkah pengawalan nyamuk seperti menyembur racun serangga dalam rumah dan mengeringkan kawasan air bertakung di mana nyamuk bertelur.

Tiada vaksin kini berkesan bagi malaria; ubat penghalang mesti diambil secara berterusan bagi menghalang risiko jangkitan. Rawatan ubat prophylaktik sering kali terlalu mahal bagi mereka yang dinggal dikawasan endemik. Kebanyakan orang dewasa dalam kawasan endemik mempunyai jangkitan ulangan jangka panjang dan juga separuh kebal; kekebalan berkurangan menurut tempoh dan dewasa sebegitu mungkin terdedah kepada malaria teruk sekiranya mereka tinggal lama dikawasan bukan endemik. Mereka disaran mengambil langkah berjaga-jaga sepenuhnya sekiranya mereka kembali kekawasan endemik. Jangkitan Malaria dirawat melalui penggunaan ubat anti malaria, seperti kuinina atau hasilan artemisinin, sungguhpun malaria kebal ubat semakin menjadi kebiasaan.

## Sejarah

Malaria telah menjangkiti manusia selama lebih 50,000 tahun, dan ia mungkin merupakan pathogen manusia selama kewujudan spesies manusia. Malah, saudara dekat bagi parasit malaria manusia masih kekal pada chimpanze, spesies paling dekat. Rujukan bagi demam berkala yang teruk terdapat sepanjang rekod sejarah, bermula pada 2,700 SM di China. Istilah malaria berasal semenjak Medieval bahasa Itali: *mala aria* — "udara busuk"; dan penyakit ini sebelumnya dikenali sebagai **[[ague]]** atau **demam paya** disebabkan kaitannya dengan paya.

Kajian saintifik berkenaan malaria mencapai kemajuan pertama pada 1880, apabila seorang doktor Perancis yang berkhidmat di Algeria bernama Charles Louis Alphonse Laveran memerhati parasit dalam sel darah merah pesakit malaria. Dia dengan itu mencadangkan bahawa malaria disebabkan oleh protozoa ini, pertama kali protozoa dikenal pasti sebagai punca penyakit. Untuk jumpan ini, dan jumpaan selanjutnya, dia dianugerahkan Hadian Novel 1907 bagi Physiologi atau perubatan. Protozoa ini dinamakan *Plasmodium* oleh pakar sains Itali Ettore Marchiafava dan Angelo Celli. Setahun kemudian, Carlos Finlay, doktor Cuba yang merawat pesakit dengan demam kuning di Havana, yang pertama mencadangkan bahawa nyamuk menyebarkan penyakit ini dikalangan manusia. Bagaimanapun Sir Ronald Ross, seorang rakyat British yang berkhidmat di India yang akhirnya membuktikan pada 1898 bahawa malaria disebarkan oleh nyamuk. Dia melakukan ini dengan membuktikan bahawa sesetengah spesies nyamuk menyebarkan malaria kepada burung dan mengasingkan parasit malaria daripada kelenjar liur nyamuk yang menghisap darah burung yang berpenyakit. Bagi hasil kerja ini, Ross menerima Hadian Nobel 1902 dalam Perubatan. Selepas berhenti dari Perkhidmatan Perubatan India, Ross bekerja dengan Sekolah Perubatan Tropika Liverpool yang baru ditubuhkan dan menyelia usaha mengawal malaria di Mesir, Panama, Greece dan Mauritius. Jumpaan Finlay dan Ross kemudiannya disahkan oleh badan perubatan yang diketuai oleh Walter Reed pada 1900, dan cadangan perlaksanaannya oleh William C. Gorgas dalam Langkah kesihatan yang dilakukan semasa pembinaan Terusaan Panama. Kerja kesihatan umum ini menyelamatkan nyawa beribu pekerja dan membantu membangunkan kaedah yang digunakan bagi kempen kesihatan umum masa hadapan terhadap penyakit ini.

Rawatan berkesan pertama bagi malaria merupakan kulit kayu pokok sincona, yang mengandungi ubat kuinina. Pokok ini tumbuh di lereng pergunungan Andes, terutamanya di Peru. Hasil semulajadi ini digunakan oleh penduduk tempatan Peru bagi mengawal malaria, dan para biarawan Yesuit memperkenalkan amalan ini ke Eropah semasa 1640-an di mana ia diterima dengan pantas. Bagaimanapun, hanya pada 1820 bahan aktif kuini (*quinine*) dihasilkan dari kulit kayu, diasingkan dan di beri nama oleh ahli sains Perancis Pierre Joseph Pelletier dan Jean Bienaime Caventou.

Pada awal abad ke-20, sebelum antibiotik, pesakit yang mengidap syphilis dengan sengaja dijangkitkan dengan malaria bagi menghasilkan demam, hasil kerja Julius Wagner-Jauregg. Dengan mengawal demam secara teliti menggunakan kuini, kesan kedua syphilis dan malaria boleh dikurangkan. Sungguhpun sesetengah pesakit meninggal disebabkan malaria, ia dianggap lebih baik berbanding kematian pasti oleh syphilis.

Sungguhpun tahap darah dan tahap nyamuk dalam kitaran hidup malaria telah diketahui pada abad ke-19 dan awal abad ke-20, ia hanya pada tahun 1980-an parasit pendam dalam hati diketahui. Jumpaan bentuk pendam parasit ini akhirnya menjelaskan kenapa mereka yang kelihatannya telah disembuhkan dari malaria tetapi kembali sakit sungguhpun bertahun selepas parasit telah lenyap dari salur darah mereka.

## Penyebaran dan kesannya

Malaria menyebabkan sekitar 400–900 juta kes demam dan sekitar satu hingga tiga juta kematian setiap tahun  — ini mewakili sekurang-kurangnya satu kematian setiap 30 saat. Sebahagian besar kes berlaku dikalangan kanak-kanak di bawah usia 5 tahun; wanita mengandung terutamanya lebih mudah dijangkiti. Sungguhpun usaha bagi mengurangkan penyebaran dan meningkatkan rawatan, hanya sedikit perubahan dari segi kawasan bagi risiko penyakit ini semenjak 1992. Malah, sekiranya kes malaria meluas kekal pada kadar peningkatan sekarang, kadar kematian mampu berganda dalam tempoh dua puluh tahun akan datang. Statistik tepat tidak diketahui disebabkan kebanyakan kes berlaku dikawasan terpencil di mana penduduk tidak mempunyai capaian ke hospital atau kaedah lain bagi penjagaan kesihatan. Akibatnya, kebanyakan kes tidak direkodkan.

Sungguhpun jangkitan bersama dengan HIV dan malaria turut meningkatkan kematian, ini bukanlah masalah berbanding jangkitan bersama HIV/batuk kering, disebabkan kedua penyakit biasanya menyerang julat usia yang berbeza, dengan malaria biasa dikalangan kanak-kanak dan batuk kering (*tuberculosis *) aktif dikalangan mereka yang berusia. Sungguhpun jangikatan bersama HIV/malaria menghasilkan simptom kurang teruk berbanding jangkitan bersama antara HIV dan TB, HIV dan malaria turut menyumbang kepada jangkitan sesama sendiri. Kesan ini timbul akibat peningkatan muatan virus malaria dan jangkitan HIV meningkat kecenderungan seseorang kepada jangkitan malaria.

Malaria kini adalah endemik dalam jalur luas sekitar ekuator, sebahagian Amerika, sebahagian besar Asia, dan kebanyakan Afrika; bagaimanapun, ia adalah di Afrika sub-Sahara dimana 85– 90% kematian akibat malaria berlaku. Taburan geografi malaria dalam kawasan luas adalah rumit, dan kawasan malarial dan bebas-malaria sering kali dijumpai berhampiran sesama sendiri. Di kawasan kering, penyebaran malaria boleh dijangka dengan agak tepat melalui pemetaan taburan hujan. Malaria adalah lebih biasa dikawasan luar bandar berbanding di bandar; ini jelas berbeza dengan demam denggi di mana kawasan bandar merupakan risiko lebih besar. Sebagai contoh, bandar Vietnam, Laos dan Kemboja pada asasnya bebas malaria, tetapi penyakit ini hadir dikebanyakan daerah luar bandar. Sebaliknya, di Afrika malaria hadir di kedua-dua kawasan bandar dan luar bandar, sungguhpun risiko adalah lebih rendah di bandar besar. Paras endemik malaria sejagat tidak pernah dipetakan semenjak 1960-an, bagaimanapun, Wellcome Trust, UK, telah membiayai Projek Atlas Malaria untuk membetulkan keadaan ini, memberikan cara lebih terkini dan tahan bagi menilai beban penyakit malaria masa kini dan masa hadapan..

### Kesan sosial-ekonomi
Malaria bukan hanya penyakit yang biasanya dikaitkan dengan kemiskinan, tetapi ia juga merupakan punca kemiskinan dan penghalang utama kepada pembangunan ekonomi. Penyakit ini telah dikaitkan dengan kesan ekonomi negetif utama pada region di mana ia tersebar luas. Perbandingan purata per kapital GDP pada 1995, disesuaikan bagi memberi seimbang kepada kuasa membeli, antara negara malaria dan tidak malaria menunjukkan perbezaan lima kali ganda (US$1,526 berbanding US$8,268). Lebih lagi, di negara di mana malaria adalah biasa, purata per kapital GDP telah meningkat (antara 1965 dan 1990) hanya 0.4% setahun, berbanding 2.4% setahun di negara lain. Bagaimanapun, kaitan tidak membayangkan punca, dan berleluasa sebahagiannya disebabkan rantau tersebut tidak mempunyai keupayaan kewangan bagi menghalang malaria. Secara keseluruhannya, kesan ekonomi malaria telah dianggarkan menyebabkan Afrika kerugian US$12 bilion setiap tahun. Kesan ekonomi termasuk kos penjagaan kesihatan, hari kerja hilang disebabkan penyakit, hari hilang dalam pendidikan, pengurangan prodiktiviti akibat kerosakan otak akibat malaria serebral, dan kehilangan pelaburan dan pelancongan.  Di sesetengah negara dengan ancama malaria yang teruk, penyakit ini mungkin memakan sebanyak 40% perbelanjaan kesihatan awam, 30-50% dari kemasukan pesakit, dan sehingga 50% lawatan pesakit luar.

## Simptom

Simptom malaria termasuk demam, menggeletar, arthralgia (sakit sendi), muntah, anemia disebabkan hemolysis, hemoglobinuria, dan kekejangan (''convulsion''). Terdapat juga kemungkinan perasaan mencucuk pada kulit terutama dengan malaria yang disebabkan oleh *P. falciparum*. Simptom klasik malaria adalah pengulangan berkala rasa sejuk diikuti dengan kekejangan dan demam dan berpeluh selama empat hingga enam jam, berlaku setiap dua hari bagi jangkitan *P. vivax* dan *P. ovale*, sementara setiap tiga hari bagi *P. malariae*. *P. falciparum* boleh mengalami demam berulang setiap 36-48 jam atau demam rendah hampir berpanjangan.  Bagi sebab yang kurang difahami, tetapi mungkin berkait dengan tekanan intrakranial tinggi, kanak-kanak dengan malaria sering kali menunjukkan kedudukan tidak normal, tanda menunjukkan kerosakan otak yang teruk.  Malaria juga didapati menyebabkan kecacatan kognitif, terutama bagi kanak-kanak. Ia menyebabkan kekurangan darah anemia secara meluas semasa tempoh perkembangan pantas otak dan turut menyebabkan kerosakkan otak secara langsung. Kerosakan neurologik terhasil akibat malaria serebral yang mana kanak-kanak lebih terdedah.

Malaria teruk hampir sepenuhnya disebabkan oleh jangkitan *P. falciparum* dan biasanya timbul selepas 6-14 hari jangkitan. Akibat malaria teruk termasuk koma dan kematian sekiranya tidak dirawat—kanak-kanak muda dan wanita mengandung lebih terdedah. Splenomegaly (limpa bengkak), sakit kepala teruk, ischemia serebral, hepatomegaly (hati bengkak), hypoglycemia, dan hemoglobinuria dengan kegagalan ginjal (''renal failure'') mungkin berlaku. Kegagalan ginjal mungkin menyebabkan demam blackwater, di mana hemoglobin dari sel darah merah *lysed* memasuki air kencing. Malaria teruk boleh berkembang dengan amat pantas dan menyebabkan kematian dalam tempoh beberapa jam atau hari. Dalam kes teruk kematian akibat penyakit mampu melebihi 20%, walaupun dengan rawatan dan jagaan rapi. Di kawasan endemik, rawatan sering kali kurang memuaskan dan kematian keseluruhan bagi kesemua kes malaria mampu mencecah setinggi satu setiap sepuluh. Jalam jangka panjang, kecacatan perkembangan telah direkod bagi kanak-kanak yang melalui jangkitan malaria teruk.

Malaria kronik disebabkan oleh kedua parasit *P. vivax* dan *P. ovale*, tetapi tidak bagi parasit *P. falciparum*. Sebaliknya, penyakit akibat *P. falciparum* mampu berulang selepas berbulan atau bertahun selepas pendedahan, akibat kehadiran parasit pendam dalam hati. Menggambarkan kes malaria sebagai sembuh dengan memerhati kepupusan parasit dari saluran darah dengan itu mampu mengelirukan. Tempoh pengeraman paling lama dilaporkan bagi jangkitan *P. vivax* adalah 30 tahun. Sekitar satu dari lima kes malaria *P. vivax* di kawasan serdahana membabitkan lebih musim sejuk (*overwintering*) oleh hipnozoites (contoh., ulangan bermula setahun selepas gigitan nyamuk).

## Punca

### Parasit Malaria

Malaria disebabkan oleh parasit protozoa dari genus *[[Plasmodium]]* (phylum Apicomplexa). Bagi malaria manusia, ia disebabkan oleh *[[Plasmodium falciparum|P. falciparum]]*, *[[Plasmodium malariae|P. malariae]]*, *[[Plasmodium ovale|P. ovale]]*, dan *[[Plasmodium vivax|P. vivax]]*. * P. vivax* adalah punca utama jangkitan, bertanggung jawab bagi 80 % kesemua kes malaria. Bagaimanapun, *P. falciparum* merupakan punca penyakit paling penting, dan bertanggung jawab bagi 15% jangkitan dan 90% kematian. Parasit spesies *Plasmodium* turut menjangkiti burung, reptilia, monyet, chimpenzi dan tikus. Terdapat rekod jangkitan manusia dengan beberapa spesies malaria simang, terutamanya *[[Plasmodium knowlesi|P. knowlesi]]*, *[[Plasmodium inui|P. inui]]*, *[[Plasmodium cynomolgi|P. cynomolgi]]*, *[[Plasmodium simiovale|P. simiovale]]*, *[[P. brazilianum]]*, *[[P. schwetzi]]* dan *[[P. simium]]*; bagaimanapun kebanyakannya tidak penting bagi isu kesihatan umum. Sungguhpun malaria burung (*avian*) mampu membunuh burung dan turki, penyakit ini tidak menyebabkan kerugian ekonomi teruk kepada penternak. Bagaimanapun semenjak diperkenalkan secara tidak sengaja oleh manusia, ia telah membunuh banyak burung tempatan Hawaii yang telah berevolusi tanpa kehadirannya dan ketiadaan daya tahan terhadapnya.

## Vektor nyamuk dan kitaran hidup ''Plasmodium''
Hos parasit utama (sah) dan vektor penyebar merupakan nyamuk betina genus *[[Anopheles]]*. Nyamuk muda mula-mula menelan parasit malaria dengan makan dari pembawa manusia yang dijangkiti dan nyamuk *[[Anopheles]]* yang dijangkiti membawa sporozoite *Plasmodium* dalam kelenjar liur mereka. Nyamuk dijangkiti apabila ia menghisap darah dari manusia yang dijangkiti. Apabila ditelan, (*gametocytes*) parasite yang dihisap dalam darah akan berubah menjadi gametes jantan dan betina dan kemudiannya bersatu dengan perut nyamuk. Ia kemudian menghasilkan ookinete yang menembusi lapisan perut dan menghasilkan oocyst pada dinding perut. Apabila oocyst pecah, ia membebaskan (*sporozoite*) yang bergerak melalui tubuh nyamuk kepada kelenjar liur, di mana ia bersedia untuk menjangkiti manusia baru.  Penyebaran ini kadang kala dikenali sebagai pemindahan stesyen anterior. Sporozoite ditusuk masuk kedalam kulit, bersama-sama air liur, apabila nyamuk menghisap darah yang berikutnya.

Hanya nyamuk betina menghisap darah, dengan itu nyamuk jantan tidak menyebarkan penyakit ini. Nyamuk betina genus *[[Anopheles]]* gemar makan pada waktu malam. Ia biasanya merayau mencari makan pada waktu maghrib, dan akan berterusan sepanjang malam sehingga menghisap darah. Parasit malaria turut mampu disebarkan melalui pemindahan darah, sungguhpun ini amat jarang berlaku.

## Pathogenesis

Malaria pada manusia berkembang melalui dua fasa: fasa exoerythrokytik (hepatik) dan erythrokytik. Apabila nyamuk yang dijangkiti menusuk kulit manusia bagi menghisap darah, sporozoite dalam kelenjar liur nyamuk memasuki saluran darah dan bergerak ke hati. Dalam tempoh 30 minit ia memasuki hos manusia, ia menjangkiti hepatokyte, membiak secara aseksua dan asymptomatikal bagi tempoh6–15 hari. Apabila berada dalam hati organisma ini berubah bagi menghasilkan beribu merozoite yang, selepas memecahkan dinding sel hos mereka, lepas kedalam salur darah dan menjangkiti sel darah merah, dengan itu memulakan fasa erythrokytik dalam kitaran hayatnya. Parasit ini lepas dari hati tanpa dikesan dengan membalut dirinya dalam sel membren sel hati hoa yang dijangkiti.

Dalam sel darah merah, parasit membiak lebih lanjut, sekali lagi secara aseksual, kadang-kala keluar daripada hosnya bagi menjajah sel darah merah baru. Kitaran peningkatan ini berlaku beberapa kali. Dengan itu, gambaran klasik gelombang demam yang timbul akibat gelombang serentak merozoites lepas dan menakluk sel darah merah yang baru.

Sesetengah sporozoite *P. vivax* dan *P. ovale* tidak membentuk merozoites fasa exoerythrocytic serta merta, sebaliknya menghasilkan hypnozoite yang kekal pendam bagi tempoh beberapa bulan (6–12 bulan biasanya) sehingga selama tiga tahun. Selepas tempoh pendam, ia kembali aktif dan menghasilkan merozoite. Hypnozoite bertanggungjawab bagi tempoh pengeraman yang panjang dan pengulangan lama bagi dua spesies malaria ini.

Parasit ini agak terlindung dari serangan sistem imunisasi badan manusia disebabkan bagi kebanyakan kitaran hayat manusia, ia berada dalam hati an sel darah merah dan agak terlindung tidak kelihatan kepada pemantauan sistem imunisasi. Bagaimanapun, sel darah merah yang dijangkiti dimusnahkan dalam limpa. Untuk mengelakkan nasib ini, parasit *P. falciparum* menghasilkan protin pelekat pad permukaan sel darah yang dijangkiti, menyebabkan sel darah melekat pada dinding saluran darah kecil, dengan itu mengasingkan parasit dari melalui kitaran umum dan limpa.  Daya lekat ini yang menimbulkan kerumitan hemorage pada malaria. venules endothelial tinggi (''High endothelial venules'') (cabang terkecil bagi sistem kitaran) boleh tersumbat akibat lekatan secara besar-besaran sel darah yang dijangkiti ini. Sekatan dalam salur ini menyebabkan simptom seperti pada malaria plasental dan serebral. pada malaria serebral sel darah merah yang terasing mampu membolosi halangan otak-darah, kemungkinannya menyebabkan koma.

Sungguhpun protin pelekat permukaan sel darah merah (dikenalis ebagai PfEMP1, bagi *Plasmodium falciparum* erythrocyte membrane protein 1) terdedah kepada sistem imunisasi, ia bukanlah merupakan sasaran imunisasi yang baik disebabkan kepelbagaiannya yang tinggi; terdapat sekurang-kurangnya 60 variasi protin bagi setiap parasit dan kemungkinannya pelbagai versi tanpa had dalam keseluruhan populasi parasit.  Seperti pencuri menukar penyamaran mereka atau perisik dengan pelbagai pasport, parasit menukar antara pelbagai himpunan protin permukaan PfEMP1 yang luas, dengan itu kekal di hadapan sistem imunisasi yang mengejarnya.

Sesetengah merozoites bertukar menjadi gametocyte jantan atau betina. Sekiranya nyamuk menggigit seseorang yang dijangkiti, ia berpotensi untuk turut menghisap gametocytes dalam darah. Kesuburan dan gabungan seksual parasit berlaku dalam perut nyamik, dengan itu mengtakrifkan nyamuk sebagai hos sah (*definitive host*) bagi malaria. Sporozoites baru terbentuk dan bergerak ke kelenjar liur nyamuk, melengkapi kitaran. Nyamuk anat tertarik kepada wanita mengandung, dan malaria bagi wanita mengandung adalah punca utama kelahiran mati (*stillbirth*), kematian anak kecil (*infant mortality*) dan kelahiran kurang berat badan (*low birth weight*).

## Tekanan evolusi malaria kepada gen manusia
Malaria dipercayai mempunyai pengaruh terbesar pada genome manusia dalam sejarah masa kini. Ini disebabkan kadar kematian tinggi dan kesan penyakit disebabkan malaria, terutamanya spesies *[[Plasmodium falciparum|P. falciparum]]*.

### Penyakit sel-sabit (''Sickle-cell'')

Pengaruh parasit malaria pada genome manusia yang paling meluas dikaji adalah penyakit darah, penyakit set sabit. Pada penyakit sel sabit, terdapat mutasi pada gen *HBB*, yang mengkod globin beta, sub-unit bagi haemoglobin. Allele normal mengkod glutamate pada kedudukan enam bagi protin beta globin, sementara allele sel sabit mengkod valine. Perubahan ini dari hidrophilik kepada asid amino hidrophobik menggalakkan ikatan antara molekul haemoglobin, dengan polymerisation haemoglobin mengherot sel darah merah kepada bentuk sabit. Sel herot seperti itu disingkirkan dengan pantas dari darah, terutamanya pada limpa, bagi dimusnahkan dan dikitar.

Pada tahap merozoite dalam kitaran hayatnya, parasit malaria hidup dalam sel darah merah, dan metabolisnya menukar kimia dalaman bagi sel darah merah. Sel yang dijangkiti biasanya kekal hidup sehingga parasit membiak, tetapi sekiranya sel merah mengandungi campuran hemoglobin sabit dan normal, ia kemungkinannya mengherot dan dimusnahkan sebelum anak parasit dibebaskan. Dengan itu, individual *heterozygous* bagi allele mutasi, dikenali sebagai trait sel sabit, mungkin menghadapi anaemia rendah dan kurang penting, tetapi turut mempunyai peluang rendah bagi mengidap malaria teruk. Ini adalah contoh klasik bagi kelebihan heterozygote.

### Thalassaemia
Satu lagi set mutasi yang dikaji dengan teliti yang terdapat pada genome manusia dikaitkan dengan malaria adalah yang membabitkan kecacatan darah yang dikenali sebagai thalassaemia. Kajian di Sardinia dan Papua New Guinea mendapati bahawa kekerapan gen thalassemias (β) Beta adalah berkait kepada tahap endemik malaria pada penduduk berkenaan. Kajian terhadap lebih 500 kanak-kanak di Liberia mendapati mereka dengan thalassaemia β mempunyai 50% pengurangan mendapat penyakit malaria. Kajian yang sama turut mendapati kaitan antara kekerapan gen dan malaria endemik bentuk thalassaemia. Kemungkinannya gen ini telah menjalani pilihan semulajadi disepanjang evolusi manusia.

### Antigen Duffy
Antigen Duffy merupakan antigen terdapat pada sel darah merah dan sel lain dalam badan bertindak sebagai penerima chemokine. Gambaran antigen Duffy adalah dikodkan oleh gen Fy (Fya, Fyb, Fyc etc.). Genotype ini memberikan kekebalan penuh kepada jangkitan *P. vivax*.  Malaria *[[Plasmodium vivax]]* menggunakan antigen Duffy bagi memasuki sel darah. Genotype ini amat jarang dikalangan penduduk Eropah, Asia dan Amerika, tetapi terdapat hampir keseluruhan penduduk awam Tengah dan Barat Afrika Ini dipercayai disebabkan dedahan meluas kepada *P. vivax* di Africa pada beberapa ribu tahun kebelakangan.

### G6PD
Glokosa-6-Fosfat Dehidrogenase (G6PD) merupakan enzim yang biasanya melindungi daripada kesan tekanan pengoksidaan pada sel darah merah. Bagaimanapun, kecacatan genetik pada enzim ini menghasilkan peningkatan perlindungan terhadap malaria tersebut.

### HLA dan interleukin-4
HLA-B53 dikaitkan dengan risiko rendah bagi malaria teruk. Moleku Kompleks histokeserasian utama (''Major histocompatibility complex - MHC'')I mewakili tahap limpa dan antigen sporozoite kepada T-Cells. Interleukin-4, dkodkan oleh IL4, dihasilkan oleh sel T diaktifkan dan menggalakkan penghasilan dan pembezaan sel B penghasil antibodi. Kajian mengenai Fulani dari Burkina Faso, yang memiliki serangan malaria rendah dan tahap antibodi lebih tinggi berbanding kumpulan etnik berjiranan, mendapati bahawa allele T IL4-524 dikaitkan dengan tahap antibodi lebih tinggi terhadap antigen malaria, yang menimbulkan kemungkinan ia mungkin satu faktor kepada peningkatan tahap terhadap malaria.

## Diagnosis

Cara mendiagnosis malaria paling ekonomi, digemari dan paling boleh diyakini adalah pemeriksaan mikroskopik selaput filem nipis darah kerana setiap empat spesies parasit utama memiliki ciri-ciri jelas berbeza. Dua jenis lumuran nipis darah disediakan secara tradisi. Filem nipis adalah sama seperti filem darah biasa dan membenarkan mengenal pasti  spesies kerana gambaran parasit paling jelas dikekalkan dalam penyedian cara ini. Filem tebal membenarkan pengguna mikroskop untuk memaparkan sejumlah besar isipadu darah dan sebelas kali lebih sensitive berbanding  filem darah nipis, dengan itu mengesan jangkitan tahap rendah adalah lebih mudah dengan menggunakan filem tebal, tetapi gambaran parasit adalah lebih terherot dan dengan itu membezakan antara spesies berlainan adalah lebih sukar. Dengan kelebihan dan kekurangan kedua-dua lumuran tebal dan nipis dipertimbangkan, ia adalah penting bagi menggunakan kedua lumuran ketika cuba membuat diagnosis tepat.

Dari filem tebal, juru mikroskop yang berpengalaman mampu mengesan tahap parasit (atau parasitemia) serendah 0.0000001% dari sel darah merah. Diagnosis mikrospkop boleh menjadi sukar karana bentuk trophozoites ("bentuk cecincin") awal kesemua empat spesies kelihatan serupa dan ianya tidak pernah mungkin bagi membuat diagnosis spesies berdasarkan satu bentuk cecincin; mengenal pasti spesies sentiasa dilakukan berdasarkan beberapa trophozoites.  Spesies utama malaria adalah *[[Plasmodium falciparum|P. falciparum]], [[Plasmodium vivax|P. vivax]], [[Plasmodium ovale|P. ovale]], [[Plasmodium malariae|P. malariae]]*.

Di kawasan di mana tidak terdapat mikroskop, atau kakitangannya tidak berpengalaman dalam mengdiagnosis malaria, terdapat ujjan mengesan antigen yang memerlukan hanya setitik darah.  OptiMAL-IT® akan mengesan *falciparum* dengan tepat sehingga 0.01% parasitemia dan bukan -*falciparum* sehingga 0.1%.  *Para*check-Pf® akan mengesan parasitemia sehingga 0.002% tetapi tidak akan membezakan antara malaria *falciparum* dan bukan-*falciparum*. Asid nuklei parasit dikesan dengan menggunakan  tindak balas jaringan polymerase (“polymerase chain reaction”). Teknik ini lebih tepat berbanding pemeriksaan mikroskop. Bagaimanapun, ia adalah mahal dan memerlukan makmal khas. Tambahan lagi, tahap parasitemia tidak semestinya selari dengan perkembangan penyakit, terutamanya apabila parasit mampu melekat pada dinding pembuluh darah. Dengan itu perkakasan diagnosis teknologi rendah, lebih sensitive perlu dibangunkan bagi mengesan tahap rendah parasitaemia di lapangan. Kawasan yang tidak mampu diagnosis  ujian makmal diagnosis yang paling mudah sering kali menggunakan sejarah demam subjektif sebagai petanda bagi merawat malaria. Menggunakan lumuran darah pewarna-Giemsa dari kanak-kanak di Malawi, satu kajian menunjukkan bahawa rawatan malaria yang tidak perlu berkurangan dengan banyaknya apabila peramal klinikal (suhu dubur, pucat lesu (“nailbed pallor”, dan splenomegali) digunakan sebagai penanda rawatan, berbanding polisi kebangsaan semasa yang hanya menggunakan sejarah demam subjektif (kesensitif meningkat dari 21% hingga 41%).

### Sisa semburan dalam rumah
DDT telah dibangunkan sebagai racun serangga yang pertama pada awal Perang Dunia Kedua.  Walaupun pada asalnya ia digunakan bagi melawan malaria, kegunaannya kemudian tersebar keperladangan di mana ia digunakan bagi menghapuskan serangga perosak. Dengan masa, kawalan serangga perosak, berbanding kawalan penyakit, menguasai penggunaan DDT, terutamanya dinegara membangun. Semasa 1960-an, kesedaran mengenai akibat negetif penggunaan tanpa kawalan DDT meningkat, dan akhirnya ini mendorong kepada pengharamannya di kebanyakan negara pada 1970-an.  Menjelang tempoh ini, penggunaannya pada skala besar-besaran telahpun mendorong kepada evolusi nyamuk kebal di kebanyakan kawasan.

Bagaimanapun, dengan kes kematian berterusan akibat malaria, terutama di negara membangun, terdapat pertikaian meluas mengenai larangan terhadap penggunaan DDT. Sungguhpun DDT tidak pernah diharamkan bagi kegunaan pengawalan malaria, sesetengah penyokong mendakwa bahawa larangan tersebut bertanggung jawab bagi kematian puluhan juta di negara-negara tropika di mana DDT sebelumnya amat berkesan bagi pengawalan malaria. Tambahan lagi, kebanyakan masalah dikaitkan dengan kegunaan DDT timbul dari penggunaan berskala pengilangan dalam sector pertanian, dan bukannya akibat kegunaannya dalam kesihatan umum.

*World Health Organization* (WHO) kini menasihatkan penggunaan DDT bagi memerangi malaria di kawasan endemik.  Sebagai contoh, semburan-DDT pada dinding dalam rumah, di mana nyamuk hinggap, merupakan pengawalan berkesan. Badan WHO turut mencadangkan siri racun serangga berselang (seperti pyrethroid, permethrin dan deltamethrin) bagi memerangi malaria di kawasan di mana nyamuk kebal-DDT, dan bagi memperlahankan evolusi.  Penggunaan sejumlah kecil DDT bagi kesihatan awam adalah dibenarkan di bawah Persidangan Stockholm bagi Pencemaran Organik Persistent Organic Pollutants (POPs), yang melarang penggunaan DDT bagi penyemburan ladang berskala besar pertanian.  Bagaimanapun, disebabkan reputasinya, kebanyakan negara membangun tidak menggalakkan penggunaan DDT walaupun dalam jumlah yang kecil.

### Kelambu dan alas katil
Kelambu membantu menjauhkan nyamuk dari manusia, dan dengan itu mengurangkan dengan banyaknya kadar jangkitan dan penyebaran malaria. Kelambu bukanlah halangan yang sempurna, oleh itu ia sering kali dirawat dengan racun serangga bagi membunuh nyamuk sebelum ia mempunyai cukup masa untuk mencari jalan melalui kelambu. Kelambu dirawat dengan racun serangga (*Insecticide-treated nets -ITN*) dianggarkan dua kali ganda lebih berkesan berbanding kelambu yang tidak dirawat, dan menawarkan 70% ganda perlindungan berbanding tanpa apa-apa kelambu. Disebabkan nyamuk *[[Anopheles]]* terbang malam, kaedah dicadangkan adalah menggantungkan kelambu atas, tengah-tengah katil agar ia jatuh ke bawah dan menutup katil sepenuhnya.

Penyebaran kelambu dengan racun serangga (sering kali permethrin atau deltamethrin) terbukti kaedah amat berkesan bagi menghalang malaria, dan ia juga merupakan salah satu kaedah menghalang malaria paling murah. Kelambu ini boleh didapati sekitar US$2.50 - $3.50 (2-3 euros) dari Pertubuhan Bangsa-Bangsa Bersatu, Organisasi Kesihatan Dunia, dan lain-lain.

Bagi keberkesanan maksima, kelambu perlu dirawat dengan racun serangga setiap enam bulan. Proses ini merupakan masalah logistik besar bagi kawasan luar bandar. Teknologi baru seperti Olyset atau DawaPlus membenarkan kenghasilan kelambu dengan racun serangga jangka panjang (*long-lasting insecticidal mosquito nets - LLIN*), yang membebaskan racun serangga bagi sekitar 5 tahun, dan beharga sekitar US$5.50.  ITN mempunyai kelebihan melindungi mereka yang tidur dalamnya dan pada masa yang sama membunuh nyamuk yang hinggap pada kelambu tersebut. Ia berkesan bagi membunuh kebanyakan nyamuk merbahaya. Sesetengah perlindungan turut diberikan kepada yang lain, termasuk orang yang tidur dalam bilik yang sama tetapi tidak menggunakan kelambu.

Malangnya, kos merawat malaria agak tinggi berbanding pendapatan, dan penyakit mengakibatkan kehilangan pendapatan. Akibatnya beban kewangan bererti kos kelambu sering kali tidak mampu dibeli bagi penduduk negara membangun, terutama mereka yang paling terdedah. Hanya 1 dari setiap 20 orang di Afrika memiliki kelambu. Sungguhpun dihantar melalui kapal ke Afrika kebanyakannya melalui Eropah sebagai bantuan pembangunan percuma, kelambu ini dengan cepat menjadi barangan perdagangan yang mahal. Ia biasanya digunakan bagi menangkap ikan, dan dengan menggabung beratus kelambu yang didermakan, keseluruhan sungai boleh ditutup sepenuhnya, bagi menangkap ikan yang paling kecil sekalipun.

Kajian dikalangan pelarian Afghanistan di Pakistan mendapati merawat cadar dan kelubung dengan permethrin mempunyai keberkesanan setanding dengan penggunaan kelambu dirawat, tetapi lebih murah.

Homozygous individual bagi mutasi yang memiliki penyakit sel sabit penuh dan dalam masyarakat tradisi jarang yang hidup melepasi usia remaja. Bagaimanapun dalam populasi di mana malaria adalah endemik, kekerapan gen bagi gen sel sabit adalah sekitar 10%. Kewujudan empat haplotype hemoglobin jenis sabit mencadangkan bahawa mutasi ini telah timbul sebanyak empat kali di kawasan endemik malaria, membuktikan dengan lebih lanjut bahawa kelebihan evolusinya dalam kawasan terbabit. Terdapat juga mutasi lain pada gen HBB yang menghasilkan molekul haemoglobin yang upaya memberikan ketahanan kepada jangkitan malaria. Mutasi ini menghasilkan haemoglobin jenis HbE dan HbC yang biasa di Asia Tenggara dan Afrika Barat.

Kaedah molekul tersedia dalam sesetengah makmal klinikal dan ujian kimia (“assay”) masa sebenar pantas (sebagai contoh, QT-NASBA berasaskan tindak balas jaringan polymerase) sedang dibangunkan dengan harapan boleh digunakan di kawasan endemik.

Malaria teruk biasa disalah diagnosis di Africa, mendorong kepada kegagalan bagi merawat penyakit mengancam nyawa lain. Di kawasan endemik malaria, parasitemia tidak menjamin diagnosis malaria teruk, kerana parasitemia mungkin disebabkan secara tidak sengaja oleh penyakit serentak yang lain. Penyiasatan terkini mencadangkan bahawa retinopathi malaria adalah petanda lebih baik. (kesensitifan umum 95% dan khusus 90%) berbanding sebarang cirri-ciri makmal atau klinikal yang lain bagi membezakan koma malarial dari bukan-malaria.

## Rawatan
Jangkitan Malaria aktif oleh *P. falciparum* merupakan kecermasan perubatan yang memerlukan rawatan di wad. Jangkitan dengan *P. vivax*, *P. ovale* atau *P. malariae* sering kali boleh dirawat sebagai pesakit luar. Rawatan malaria membabitkan langkah sokongan dan juga dadah antimalaria yang khusus. Apabila dirawat dengan baik, seseorang dengan malaria boleh dijangka akan sembuh sepenuhnya.

### Ubat-ubatan anti-malaria
Terdapat beberapa keluarga dadah yang digunakan bagi merawat malaria. Chloroquine adalah amat murah dan, sehingga baru-baru ini, amat berkesan, yang menjadikannya dadah anti-malaria pilihan selama beberapa tahun di kebanyakkan bahagian dunia. Bagaimanapun, ketahanan *Plasmodium falciparum* kepada chloroquine telah tersebar dari Asia ke Afrika, menjadikan dadah ini tidak berkesan bagi jenis Plasmodium paling merbahaya di kebanyakan kawasan di dunia. Di kawasan di mana chloroquine masih berkesan, ia kekal sebagai pilihan pertama. Malangnya, ketahanan-chloroquine di kaitkan dengan pengurangan kesensitifan kepada ubatan dadah lain seperti kuinina dan amodiakuina.

Terdapat beberapa bahan lain yang digunakan bagi rawatan dan, sebahagiannya, bagi menghalang (prophylaxis). Banyak jenis dadah boleh digunakan bagi kedua-dua tujuan; dos besar bagi merawat kes pesakit malaria. Kegunaannya bergantung sebahagian besarnya kepada kekerapan ketahanan parasit di daerah ubat tersebut digunakan. Sejenis ubat yang kini (2007) sedang disiasat bagi kemungkinan digunakan sebagai antimalaria, terutama bagi merawat jenis tahan ubat, penghalang beta propranolol. Propranolol telah dibuktikan sebagai menghalang kedua-dua keupayaan *Plasmodium*' untuk memasuki sel darah merah dan memulakan jangkitan, selain juga penggandaan parasit. Dalam kajian Disember 2006 oleh penyelidik di Universiti Northwestern mencadangkan bahawa propranolol mungkin mengurangkan dos yang diperlukan bagi dadah sedia ada bagi memberi kesan kepada *P. falciparum* dengan 5- hingga 10-kali ganda, mencadangkan peranan dalam rawatan gabungan.

Pembangunan dadah dimudahkan apabila *Plasmodium falciparum* berjaya dikultur. Ini membenarkan ujian tabung uji (“vitro”) bagi dadah baru.

Hasilan tumbuhan *[[Artemisia annua]]*, mengandungi sebatian artemisinin atau hasilan separa-buatan (bahan yang tidak berkait dengan kuinina, menawarkan kadar keberkesanan 90%, tetapi bekalannya tidak dapat memenuhi permintaan. Satu kajian di Rwanda menunjukkan bahawa kanak-kanak dengan malaria P. falciparum tanpa kerumitan menunjukkan kegagalan klinikal dan parasitologi yang kurang pada rawatan susulan hari ke 28 apabila amodiaquine digabung dengan artesunate, berbanding jika diberikan secara tunggal (OR = 0.34).  Bagaimanapun, peningkatan ketahanan kepada amodiaquine semasa tempoh kajian ini turut dicatatkan.

Semenjak 2001 Badan Kesihatan Sedunia (“World Health Organization”) telah mencadangkan penggunaan rawatan gabungan berasaskan-artemisinin (“Artemisinin-based combination therapy / ACT”) sebagai rawatan hadapan bagi malaria tanpa kerumitan di kawasan yang mengalami ketahanan kepada perubatan lebih lama. treatment Garispanduan bagi merawat malaria oleh WHO mencadangkan empat jenis ACT berlainan. Walaupun kebanyakan negara-negara, termasuk kebanyakan negara Afrika, telah menerima perubahan bagi polisi rasmi rawatan malaria mereka, kos kekal menjadi halangan kepada perlaksanaan ACT. Oleh kerana kos ACT menjangkau dua puluh kali ganda berbanding ubat-ubatan lama, ia kekal tidak mampu dibeli dikebanyakan negara endemic malaria. Sasaran molekul artemisinin menjadi pertikaian, sungguhpun kajian baru mencadangkan bahawa SERCA, pum kalsium dalam ‘’endoplasmik retikulum’’ mungkin dikaitkan dengan kekebalan artemisinin. Parasit malaria mampu menjadi kebal kepada artemisinin dan kekebalan boleh dihasilkan oleh mutasi SERCA. Bagaimanapun, kajian lain mencadangkan mitochondrion adalah sasaran utama bagi artemisinin dan yang seumpama dengannya.

Sungguhpun dadah anti-malaria yang berkesan terdapat di pasaran, malaria kekal sebagai satu ancaman kepada mereka yang tinggal di kawasan endemik yang tidak memiliki capaian sempurna atau mudah kepada ubat-ubatan dadah yang berkesan. Capaian kepada pharmasi dan kemudahan kesihatan, termasuk kos ubat-ubatan, merupakan halangan utama. Médecins Sans Frontières menggangarkan kos merawat pesakit malaria di negara endemik adalah antara US$0.25 dan $2.40 setiap dos pada 2002.

### Ubat-ubatan tiruan
Ubat-ubatan tiruan yang sofsikated telah dijumpai di Thailand, Vietnam, Kemboja dan China, and are an important cause of avoidable death in these countries.  Tidak terdapat cara yang baik bagi doctor atau orang awam bagi mengesan ubat-ubatan tiruan tanpa bantuan makmal. Syarikat ubat-ubatan sedang cuba melawan ketekalan ubat-ubatan tiruan dengan menggunakan teknologi baru bagi memberikan keselamatan dari sumber sehingga pengedaran.

## Menghalang dan mengawal penyakit

Kaedah yang digunakan bagi menghalang penyebaran penyakit, atau melindungi seseorang di kawasan di malaria adalah endemik, termasuk dadah prophylactik, penghapusan nyamuk, dan menghalang gigitan nyamuk. Pada masa kini tidak terdapat vaksin yang menghalang malaria, tetapi ia merupakan bidang penyelidikan aktif.

Kebanyakan penyelidik mendakwa bahawa menghalang malaria mungkin adalah lebih rendah dari segi kos berbanding merawat penyakit tersebut dalam jangka panjang, tetapi kos modal yang diperlukan adalah diluar jangkauan kebanyakan penduduk termiskin dunia. Penasihat  Ekonomi Jeffrey Sachs menganggarkan bahawa malaria boleh dikawal dengan bantuan US$3 billion se tahun. Ia telah dikatakan bahawa, agar memenuhi Matlamat Pembangunan Milenium, wang patut dialih dari rawatan HIV/AIDS kepada mencegah malaria, yang bagi jumlah wang yang sama akan memberikan lebih kebaikan kepada ekonomi Afrika.

## Pautan luar
* 'Pencegahan malaria' dari laman Hospital Besar Changi, Singapura 
* Laman Malaria dari WHO (Persatuan Kesihatan Sedunia)

## Rujukan

## <font color=#FFFFFF>Pautan luar</font>

**Pautan luar**



   


''