Falsafah perubatan

**Falsafah perubatan** ialah sebuah cabang falsafah yang meneroka isu-isu dalam teori, penyelidikan, dan amalan dalam bidang sains kesihatan. Isu-isu yang khusus adalah dalam topik epistemologi, metafizik dan etika perubatan, yang bertindih dengan bioetika. Falsafah dan perubatan, kedua-duanya bermula dengan orang Yunani purba, mempunyai sejarah panjang yang bertindih. Sehingga abad kesembilan belas barulah profesionalisasi falsafah perubatan muncul. Pada akhir abad kedua puluh, perdebatan di kalangan ahli falsafah dan pakar perubatan berlaku sama ada falsafah perubatan harus dianggap sebagai bidang tersendiri sama ada dari falsafah atau perubatan. Konsensus yang dicapai bahawa ia sebenarnya adalah disiplin yang berbeza dengan set masalah dan persoalan yang berasingan. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini terdapat pelbagai kursus universiti,  jurnal,    buku,     buku teks  dan persidangan khusus untuk falsafah perubatan.

## Epistemologi
Epistemologi merupakan sebuah cabang dalam falsafah perubatan yang mementingkan ilmu. Soalan yang biasa ditanya dalam epistemologi ialah "Apakah itu mengetahui atau pengetahuan?" , "Bagaimana kita tahu apa yang kita tahu?", "Apa yang kami tahu apabila kami mendakwa kami tahu". Ahli falsafah membezakan teori pengetahuan kepada tiga kumpulan: (1) pengetahuan tentang kenalan, (2) pengetahuan kecekapan, dan (3) pengetahuan proposisi. Ilmu berkenalan ialah membiasakan diri dengan sesuatu objek atau peristiwa. Untuk menjelaskan perkara ini, pakar bedah perlu mengetahui anatomi manusia sebelum melakukan operasi pada badan. Kecekapan pengetahuan ialah menggunakan pengetahuan yang diketahui untuk melaksanakan sesuatu tugas dengan mahir. Pakar bedah mesti tahu cara melakukan prosedur pembedahan sebelum melaksanakannya. Pengetahuan proposisi adalah penjelasan, ia berkaitan dengan kebenaran atau fakta tertentu. Jika pakar bedah melakukan kerja pada jantung ia mesti mengetahui fungsi fisiologi jantung sebelum pembedahan dilakukan.

## Metafizik
Metafizik ialah cabang falsafah yang mengkaji sifat asas realiti termasuk hubungan antara minda dan jirim, zat dan sifat, dan kemungkinan dan aktualiti. Soalan lazim yang ditanya dalam metafizik ialah "Apakah yang menyebabkan kesihatan?" dan "Apakah yang menyebabkan penyakit?" . Terdapat minat yang semakin meningkat dalam metafizik perubatan, terutamanya idea kausalitas. Ahli falsafah perubatan mungkin bukan sahaja berminat dengan cara pengetahuan perubatan dijana, tetapi juga dalam sifat fenomena tersebut. Penyebab adalah menarik kerana tujuan banyak penyelidikan perubatan adalah untuk mewujudkan hubungan sebab akibat, contohnya apa yang menyebabkan penyakit, atau apa yang menyebabkan orang menjadi lebih baik. Proses saintifik yang digunakan untuk menjana pengetahuan sebab memberi petunjuk kepada metafizik sebab. Sebagai contoh, ciri penentu bagi ujian terkawal rawak (RCT) ialah mereka dianggap mewujudkan hubungan sebab akibat, manakala kajian pemerhatian tidak. Dalam hal ini, sebab-musabab boleh dianggap sebagai sesuatu yang bergantung pada fakta, iaitu cara RCT dilakukan berbeza daripada kajian pemerhatian ialah RCT mempunyai kumpulan perbandingan (control group) di mana intervensi kepentingan tidak diberikan apa-apa pembolehubah.

### Ontologi perubatan
Terdapat banyak penulisan mengenai ontologi bioperubatan, termasuk kajian ontologi semua aspek perubatan. Ontologi yang mempunyai minat khusus kepada falsafah perubatan termasuk, sebagai contoh: (1) revolusi ontologi yang menjadikan sains moden, secara umum, mungkin, (2) Dualisme Cartesian yang menjadikan perubatan moden, khususnya, mungkin, (3) monogenetik. Konsep penyakit yang telah memaklumkan perubatan klinikal selama satu abad atau lebih dan juga laluan kimia dan biologi yang mendasari fenomena kesihatan dan penyakit dalam semua organisma, (4) konseptualisasi entiti seperti 'plasebo' dan 'kesan plasebo'.

#### Ontologi Sains Perubatan Am
Ontologi Sains Perubatan Am (*Ontology of General Medical Science*, OGMS) ialah ontologi entiti yang terlibat dalam penemuan baru melalui klinikal. Ia termasuk satu set definisi logik bagi istilah yang sangat umum yang digunakan merentas disiplin perubatan, termasuk: 'penyakit', 'gangguan', 'kursus penyakit', 'diagnosis' dan 'pesakit'. Skop OGMS adalah terhad kepada manusia, tetapi banyak istilah boleh digunakan juga untuk organisma lain. OGMS menyediakan teori rasmi penyakit yang dihuraikan dengan lebih lanjut oleh ontologi penyakit tertentu yang memanjangkannya, termasuk Ontologi Penyakit Berjangkit (*Infectious Disease Ontology*, IDO) dan Ontologi Penyakit Mental. 

#### Dualisme Cartesian
René Descartes "membuka" ruang ontologi untuk perubatan moden dengan memisahkan badan daripada minda - manakala minda lebih unggul daripada badan kerana ia membentuk keunikan jiwa manusia (wilayah teologi), badan lebih rendah daripada minda kerana ia adalah jirim semata-mata. Perubatan hanyalah menyiasat badan sebagai mesin. Walaupun dualisme Cartesian mendominasi pendekatan klinikal untuk penyelidikan dan rawatan perubatan, kesahihan perpecahan antara minda dan badan telah dicabar secara konsisten dari pelbagai perspektif.

#### Nosologi dan konsep monogenik penyakit
Perubatan moden, tidak seperti perubatan Galenik (yang menangani jenaka), adalah bersifat mekanistik. Sebagai contoh, apabila sedikit bahan pepejal seperti racun atau cacing memberi kesan pada bahan lain (apabila ia masuk ke dalam badan manusia), ini akan mencetuskan rantaian gerakan, menimbulkan penyakit, sama seperti apabila satu bola biliard mengetuk biliard lain, akan menghasilkan rantain pergerakan bola di atas meja. Apabila tubuh manusia terdedah kepada patogen pepejal, ia jatuh sakit, menimbulkan tanggapan entiti penyakit. Kemudian dalam sejarah perubatan moden, terutamanya pada akhir abad kesembilan belas dan kedua puluh, dalam nosologi (bermaksud klasifikasi penyakit), yang paling berkuasa ialah pendekatan yang ditakrifkan secara etiogi seperti yang boleh didapati dalam konsep penyakit monogenik yang meliputi tidak. hanya agen berjangkit (bakteria, virus. kulat, parasit, prion) tetapi juga genetik, racun. Walaupun perubatan klinikal mengambil berat tentang kesihatan pesakit individu apabila dia telah meninggal dunia, epidemiologi mengambil berat tentang corak penyakit dalam populasi untuk mengkaji puncanya serta cara mengurus, mengawal, dan memperbaiki kes perubatan yang lalu.

Perubatan klinikal, seperti yang dibentangkan di atas, adalah sebahagian daripada pendekatan reduksionis terhadap penyakit, berdasarkan dualisme Cartesian yang mengatakan bahawa kajian perubatan yang betul adalah penyiasatan badan apabila yang terakhir dilihat sebagai mesin. Mesin boleh dipecahkan secara menyeluruh kepada bahagian komponennya dan fungsi masing-masing; dengan cara yang sama, pendekatan dominan terhadap penyelidikan dan rawatan klinikal menganggap tubuh manusia boleh dipecahkan/dianalisis dari segi bahagian komponennya dan fungsi masing-masing, seperti organ dalaman dan luarannya, tisu dan tulang, sel-sel yang membentuk tisu, molekul yang membentuk sel, hingga ke atom (jujukan DNA) yang membentuk sel dalam badan.

#### Placebo
Kesan plasebo dan plasebo telah menjana kekeliruan konsep selama bertahun-tahun dikalangan ahli akademik tentang jenis perkara tersebut.     Contoh takrifan plasebo mungkin merujuk kepada kelengaman atau ketidakaktifan farmakologinya berhubung dengan keadaan yang diberikan. Begitu juga, contoh takrifan kesan plasebo mungkin merujuk kepada subjektiviti atau bukan kekhususan kesan tersebut. Definisi jenis ini mencadangkan pandangan bahawa apabila diberi rawatan plasebo, seseorang mungkin berasa lebih baik walaupun sebenarnya badan mereka belum 'benar-benar' lebih baik.

Perbezaan jenis definisi ini boleh dibahagikan kepada (1) aktif dan tidak aktif/tidak aktif, (2) khusus dan tidak spesifik, serta (3) subjektif dan objektif.    Contohnya, jika plasebo tidak aktif atau lengai, bagaimana ia boleh menyebabkan kesan plasebo? Secara umumnya, terdapat bukti saintifik daripada penyelidikan yang menyiasat fenomena plasebo yang menunjukkan bahawa, untuk keadaan tertentu (seperti kesakitan), kesan plasebo boleh menjadi khusus dan objektif dalam pengertian konvensional.

Percubaan lain untuk mentakrifkan kesan plasebo dan plasebo oleh itu mengalihkan tumpuan daripada perbezaan ini dan kepada kesan terapeutik yang disebabkan atau dimodulasi oleh konteks di mana rawatan disampaikan dan makna yang terdapat pada aspek rawatan yang berbeza untuk pesakit. 

Masalah yang timbul mengenai definisi plasebo dan kesannya boleh dikatakan sebagai warisan kepada dualisme Cartesian, di mana minda dan jirim difahami sebagai dua bahan yang berbeza. Tambahan pula, dualisme Cartesian menyokong satu bentuk materialisme yang membenarkan jirim mempunyai kesan ke atas jirim, atau bahkan jirim untuk bekerja dalam fikiran (epiphenomenalism, yang merupakan raison d'être psiko-farmakologi), tetapi tidak membenarkan minda mempunyai apa-apa kesan ke atas jirim. Kalau mengikut pemahaman ini, maka sains perubatan menghadapi kesukaran untuk menerima atau mempercayai kemungkinan kesan plasebo adalah nyata, wujud dan mungkin boleh ditentukan secara objektif dan mendapati laporan sedemikian sukar dan tidak mustahil untuk difahami dan/atau diterima. Namun begitu, laporan sedemikian yang kelihatan tulen menimbulkan ancaman kepada dualisme Cartesian yang memberikan asas ontologi untuk bioperubatan terutamanya dalam domain klinikalnya.

## Bagaimana Pakar Perubatan Mengamalkan Perubatan

### Perubatan berasaskan bukti
Perubatan berasaskan bukti (*Evidence-based medicine*, EBM) disokong oleh kajian tentang cara kita boleh memperoleh pengetahuan mengenai soalan klinikal utama seperti kesan campur tangan perubatan, ketepatan ujian diagnostik dan nilai ramalan penanda prognostik. EBM menyediakan akaun tentang cara pengetahuan perubatan boleh digunakan untuk penjagaan klinikal. EBM bukan sahaja menyediakan pakar klinik dengan strategi untuk amalan terbaik, tetapi juga, yang mendasarinya, falsafah bukti (kepentingan bahawa perlunya sesuatu perkara diikuti dengan bukti).

Minat terhadap falsafah bukti dalam EBM telah menyebabkan ahli falsafah mempertimbangkan sifat hierarki bukti EBM, yang menempatkan pelbagai jenis metodologi penyelidikan, kononnya, mengikut berat bukti relatif yang mereka berikan. Walaupun Jeremy Howick memberikan pembelaan kritikal terhadap EBM, kebanyakan ahli falsafah telah menimbulkan persoalan tentang kesahihannya. Soalan utama yang ditanya tentang hierarki bukti berkenaan dengan kesahihan metodologi kedudukan dari segi kekuatan sokongan yang mereka sediakan;  bagaimana contoh kaedah tertentu boleh bergerak ke atas dan ke bawah hierarki; serta bagaimana jenis bukti yang berbeza, daripada tahap yang berbeza dalam hierarki, harus digabungkan. Pengkritik penyelidikan perubatan telah menimbulkan banyak persoalan mengenai ketidakbolehpercayaan penyelidikan perubatan.

Selain itu, kebaikan epistemologi aspek tertentu metodologi percubaan klinikal telah diperiksa, terutamanya tempat istimewa yang diberikan kepada rawak, tanggapan eksperimen buta dan penggunaan kawalan plasebo.

## Ahli falsafah perubatan yang terkenal

## Rujukan


## Pautan luar

* Artikel Falsafah Perubatan dalam *Ensiklopedia Falsafah Internet*