കരൾ മാറ്റിവയ്ക്കൽ

രോഗബാധിതമായ കരളിന് പകരം ആരോഗ്യമുള്ള കരൾ മാറ്റിസ്ഥാപിക്കലാണ് **കരൾ മാറ്റിവയ്ക്കൽ** അല്ലെങ്കിൽ **ഹെപ്പാറ്റിക് ട്രാൻസ്‍പ്ലാന്റേഷൻ.**

നിലവിലെ കരൾ മുഴുവനായോ ഭാഗികമായോ നീക്കം ചെയ്താണ് പുതിയ കരൾ പൂർണ്ണമായോ ഭാഗികമായോ കൂട്ടിച്ചേർക്കുന്നത് (ഓർത്തോടോപിക് ശസ്ത്രക്രിയ). ലിവർ സിറോസിസ്, അക്യൂട്ട് ലിവർ ഫെയിലിയർ തുടങ്ങിയ രോഗങ്ങളുടെ ചികിത്സയുടെ അവസാനഘട്ടത്തിൽ കരൾ മാറ്റിവെക്കൽ നിർദ്ദേശിക്കപ്പെടാറുണ്ട്.

കരൾ ലഭ്യത വളരെ പരിമിതമായത് കൊണ്ട് കരൾ മാറ്റിവെക്കൽ ശസ്ത്രക്രിയ വളരെയധികം നിയന്ത്രിതമാണ്. ലിവിങ് ഡോണർ, കഡാവറിക് ഡോണർ എന്നിവയാണ് കരളിന്റെ സ്രോതസ്സുകൾ. രോഗിയും ദാതാവും തമ്മിലെ പൊരുത്തവും വലിയ ഘടകമാണ്. രണ്ട് ശസ്ത്രക്രിയകളും (എടുക്കാനും വെച്ചുപിടിപ്പിക്കാനുമുള്ള ശസ്ത്രക്രിയകൾ) വളരെ സങ്കീർണ്ണമായതും ദീർഘമായതുമാണ്. സങ്കീർണ്ണതക്കനുസൃതമായി ശസ്ത്രക്രിയ നാല് മുതൽ പതിനെട്ട് മണിക്കൂർ വരെ നീണ്ടുനിന്നേക്കാം. അതിവിദഗ്ദരായ സർജന്മാരും സാങ്കേതികസൗകര്യങ്ങളും ഈ ശസ്ത്രക്രിയകൾക്ക് അനിവാര്യമാണ്.

ദാതാവിൽ നിന്ന് സ്വീകരിക്കുന്ന കരളിനെ അലോഗ്രാഫ്റ്റ് എന്ന പൊതുനാമത്തിൽ അറിയപ്പെടുന്നു. മറ്റൊരു ശരീരത്തിൽ നിന്ന് സ്വീകരിക്കപ്പെടുന്ന ഏത് അവയവവും അലോഗ്രാഫ്റ്റ് എന്ന പൊതുനാമത്തിന് കീഴിൽ വരും.

## മാറ്റിവെക്കൽ അനിവാര്യമാകുന്ന സാഹചര്യങ്ങൾ
മറ്റുള്ള ചികിത്സകൾ കൊണ്ട് ഭേദമാവാത്ത അവസ്ഥയിലുള്ള കരൾ രോഗങ്ങളുടെ ചികിത്സക്കായി അവസാനശ്രമമായാണ് കരൾ മാറ്റിവെക്കൽ നിർദ്ദേശിക്കപ്പെടുന്നത്. മാറ്റിവെക്കൽ ശസ്ത്രക്രിയ വളരെ സങ്കീർണ്ണവും അപകടസാധ്യത നിറഞ്ഞതുമാണ്. വിജയസാധ്യത താരതമ്യേന കുറവായതും ശസ്ത്രക്രിയാനന്തര സങ്കീർണ്ണതകളും കാരണം വളരെ അപൂർവ്വമായി മാത്രമേ കരൾ മാറ്റിവെക്കൽ നടത്താറുള്ളൂ. രോഗികളുടെ അവസ്ഥ, ദാതാവിന്റെ കരളുമായുള്ള അനുയോജ്യത തുടങ്ങി വളരെ ദീർഘമായ വിശകലനങ്ങൾക്ക് ശേഷമാണ് ശസ്ത്രക്രിയ നടത്താൻ കഴിയുമോ, അനന്തരഫലങ്ങൾ എന്തൊക്കെയായിരിക്കും എന്നെല്ലാം മനസ്സിലാക്കാൻ സാധിക്കുക.

## പ്രതികൂലഘടകങ്ങൾ
അനുയോജ്യമായ കരളിന്റെ ദാതാവിനെ കണ്ടെത്തുക വളരെ ദുഷ്കരമാണ്. ശസ്ത്രക്രിയയുടെ ഫലം പ്രവചനാതീതമാണ് എന്നതും ഇതിനെ നിരുത്സാഹപ്പെടുത്തുന്ന ഘടകമാണ്. രോഗിയേയും മറ്റു സാഹചര്യങ്ങളെയും വിലയിരുത്തി ശസ്ത്രക്രിയയുടെ വിജയസാധ്യത കണക്കാക്കാൻ തന്നെ വലിയൊരു വൈദ്യസംഘം അനിവാര്യമാണ്. സർജന്മാർ, വിദഗ്ദ ഡോക്ടർമാർ, സൈക്കോളജിസ്റ്റുകൾ, തുടങ്ങിയവരൊക്കെ ഉൾക്കൊള്ളുന്നതാവും ഈ സംഘം. ശസ്ത്രക്രിയ നടത്തണോ വേണ്ടേ എന്ന് ഇവർ തീരുമാനമെടുക്കും.

## മാനദണ്ഡങ്ങൾ
അവസാനഘട്ടത്തിലുള്ള കരൾ രോഗവും, കരളിന്റെ വീണ്ടെടുപ്പ് അസാധ്യമാണെന്ന കണ്ടെത്തലുമാണ് ഒന്നാമത്തെ മാനദണ്ഡം. പുതിയ കരൾ കൂട്ടിച്ചേർക്കുന്നതിലൂടെ രോഗം ഭേദമാകുമോ എന്ന വിലയിരുത്തലാണ് രണ്ടാം ഘട്ടം. രോഗം കരളിന് മാത്രമാണെങ്കിൽ അവർക്ക് പരിഗണന കൂടുതൽ കിട്ടും. അതേസമയം മറ്റുരോഗങ്ങൾ കൂടിയുള്ളവർക്ക് ശസ്ത്രക്രിയയുടെ വിജയസാധ്യത കുറയുവാൻ സാധ്യതയുണ്ട്.

താഴെ പറയുന്ന കാര്യങ്ങൾ രോഗിയുടെ കരൾ മാറ്റിവെയ്ക്കൽ സാധ്യത കുറക്കുന്നവയാണ്;

* കരൾ കാൻസർ, കരളിന് പുറത്തേക്ക് കൂടി വ്യാപിക്കുക.

* മദ്യം, മയക്കുമരുന്ന് തുടങ്ങിയ ലഹരികളുടെ ഉപയോഗം.

* ഗുരുതരമായ ഹൃദയ-ശ്വാസകോശരോഗങ്ങൾ

* ഉയർന്ന കൊളസ്ട്രോൾ അളവ്

* ഗുരുതരമായ വിൽസൺസ് രോഗം

* ഡിസ്ലിപിഡെമിയ

മുകളിൽ പറഞ്ഞ കാര്യങ്ങളിൽ മാറ്റങ്ങൾ വരികയാണെങ്കിൽ ആദ്യം അനുയോജ്യനല്ലെന്ന് കരുതപ്പെട്ട രോഗി പിന്നീട് അനുയോജ്യനായി മാറിയേക്കാം. ഉദാഹരണത്തിന്;

* കരളിന് പുറത്തേക്ക് കൂടി വ്യാപിച്ച കരൾ കാൻസർ ചികിത്സയാൽ കുറയുക. ഇതിന്റെ വിലയിരുത്തലിൽ കരളിൽ നിന്ന് വ്യാപിച്ച കാൻസറാണോ, അതോ കരളിലേക്ക് വ്യാപിച്ചതാണോ എന്നത് പ്രധാനമാണ്. ഇതിൽ കാൻസർ വിദഗ്ദരുടെ വിശകലനം ഗൗരവമർഹിക്കുന്നു.

* ലഹരിവസ്തുക്കളുടെ ഉപയോഗം അവസാനിപ്പിക്കൽ.

* ഹൃദയത്തിന്റെ പ്രവർത്തനത്തിലെ മെച്ചപ്പെടൽ.

* എച്ച്ഐവി അണുബാധ ഭേദമാവുക.

* ജീവിതശൈലീമാറ്റം, വ്യായാമം എന്നിവയൊക്കെ മൂലം കൊളസ്ട്രോൾ, ട്രൈഗ്ലിസറൈഡ് തുടങ്ങിയ ഡിസ്ലിപിഡെമിയകൾ നിയന്ത്രിതമാവുക

## അപകടസാധ്യതകൾ

### റിജക്ഷൻ
ശസ്ത്രക്രിയയിലൂടെ കൂട്ടിച്ചേർത്ത കരൾ, രോഗിയുടെ ശരീരം സ്വീകരിക്കുമ്പോൾ മാത്രമേ വിജയം പ്രാപിക്കുകയുള്ളൂ. ശരീരത്തിലെ പ്രതിരോധസംവിധാനം പുതിയ കരളിനെ പുറന്തള്ളാൻ സാധ്യതയുണ്ട്. ഇതിനെ നിരസിക്കൽ, ഇമ്മ്യൂൺ മീഡിയേറ്റഡ് റിജക്ഷൻ (റിജക്ഷൻ എന്ന് ചുരുക്കിയും) എന്നൊക്കെ വിളിക്കപ്പെടുന്നു. ഇത് ശസ്ത്രക്രിയക്ക് ശേഷം എപ്പോൾ വേണമെങ്കിലും സംഭവിച്ചേക്കാം. രക്തപരിശോധനയിലൂടെ ഇത് കണ്ടെത്താൻ സാധിച്ചേക്കാം. പരിശോധനയിൽ എ.എസ്.ടി, എ.എൽ.ടി, ജി.ജി.ടി എന്നിവയുടെ ഉയർന്ന അളവുകൾ കരളിന്റെ പ്രവർത്തനക്ഷമതയെ കണ്ടെത്താൻ സഹായിക്കും. കരൾ പ്രവർത്തനത്തിലെ അസ്വാഭാവികതകൾ കാരണം പ്രോതൊംബിൻ ടൈം, അമോണിയ-ബിലിറൂബിൻ അളവുകൾ, ആൽബുമിൻ സാന്ദ്രത, അസ്വാഭാവികമായ പ്രമേഹം എന്നിവയിലൂടെ മനസ്സിലാക്കപ്പെടുന്നു. മഞ്ഞപ്പിത്തം, എൻസഫലോപ്പതി, തൊലിക്ക് രക്തവർണ്ണം കൈവരൽ, രക്തസ്രാവം എന്നിവയും കണ്ടേക്കാം.

ഹൈപർ അക്യൂട്ട് റിജക്ഷൻ, അക്യൂട്ട് റിജക്ഷൻ, ക്രോണിക് റിജക്ഷൻ എന്നിങ്ങനെ മൂന്ന് തരത്തിലുള്ള റിജക്ഷനുകൾ ആണ് സംഭവിക്കാറുള്ളത്.

മൂന്ന് തരം ഗ്രാഫ്റ്റ് റിജക്ഷൻ സംഭവിക്കാം: ഹൈപ്പർഅക്യൂട്ട് റിജക്ഷൻ, അക്യൂട്ട് റിജക്ഷൻ, ക്രോണിക് റിജക്ഷൻ.

* ആന്റി - ഡോണർ ആന്റിബോഡികളുടെ (ബി-സെല്ലുകൾ) പ്രവർത്തനം മൂലമുണ്ടാവുന്ന റിജക്ഷൻ ആണ് ഹൈപർ അക്യൂട്ട് റിജക്ഷൻ. വാസ്കുലർ എൻഡോതെലിയൽ കോശങ്ങളിലെ ആന്റിജനുകളുമായി ഈ ആന്റിബോഡികൾ കൂടിച്ചേർന്നാണ് ഇത് സംഭവിക്കുന്നത്. കോംപ്ലിമെന്റ് ആക്റ്റിവേഷൻ കൂടി സംഭവിക്കുന്നതോടെ ഇതിന്റെ ഗൗരവമേറുന്നു. മാറ്റിവെക്കൽ ശസ്ത്രക്രിയ കഴിഞ്ഞ് മിനിട്ടുകൾക്കോ മണിക്കൂറുകൾക്കോ ഉള്ളിൽ ഈ റിജക്ഷൻ കാണപ്പെടുന്നു.

* ടി സെല്ലുകൾ മൂലമുണ്ടാവുന്നതാണ് അക്യൂട്ട് റിജക്ഷൻ. ഡയറക്റ്റ് സൈറ്റോടൊക്സിസിറ്റി, സൈറ്റോകിൻ മീഡിയേറ്റഡ് പാത്ത്‌വേ എന്നിങ്ങനെയുള്ള അവസ്ഥകൾ ഇതുവഴി കണ്ടേക്കാം. അക്യൂട്ട് റിജക്ഷൻ ഒഴിവാക്കുക എന്നതാണ് ശസ്ത്രക്രിയയോടെയുള്ള ഇമ്മ്യൂണോസപ്പ്രസന്റുകളുടെ ദൗത്യം. ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് കഴിഞ്ഞ് ദിവസങ്ങൾക്കോ ആഴ്ചകൾക്കോ ഉള്ളിലാണ് സാധാരണയായി അക്യൂട്ട് റിജക്ഷൻ കാണപ്പെടുന്നത്.

* അജ്ഞാതമായ കാരണങ്ങളാൽ ഉണ്ടാകുന്നതാണ് ക്രോണിക് റിജക്ഷൻ. ഇത് സാധാരണ ഒരു വർഷത്തിനും ശേഷമാണ് കാണപ്പെടുന്നത്. മുൻപ് അക്യൂട്ട് റിജക്ഷൻ വന്നവരിൽ ക്രോണിക് റിജക്ഷൻ വന്നേക്കാനുള്ള സാധ്യത കൂടുതലാണ്.

### പിത്തസംബന്ധമായ പ്രശ്നങ്ങൾ
ഇസ്കീമിക് കോളൻജിയോപ്പതി, ബിലിയറി സ്റ്റെനോസിസ്, ബിലിയറി ലീക്ക് എന്നിവയാണ് പിത്തരസ സംബന്ധിയായ സങ്കീർണ്ണതകൾ. ശേഖരിക്കപ്പെട്ട കരൾ രോഗിയിൽ സ്ഥാപിക്കപ്പെടുന്നത് വരെയുള്ള ദൈർഘ്യം കൂടുന്നതനുസരിച്ച് ഇസ്കീമിക് കോളൻജിയോപ്പതിയുടെ അപകടം കൂടിവരുന്നു.

### രക്തക്കുഴലുകളുടെ സങ്കീർണതകൾ
ത്രോംബോസിസ്, സ്റ്റെനോസിസ്, സ്യൂഡോഅന്യൂറിസം, ഹെപ്പാറ്റിക് ആർട്ടറിയുടെ വിള്ളൽ തുടങ്ങിയവയാണ് രക്തക്കുഴലുകളുമായി ബന്ധപ്പെട്ട സങ്കീർണ്ണതകൾ.

ധമനികളെ അപേക്ഷിച്ച് സിരകളിലെ സങ്കീർണ്ണതകൾ വളരെ കുറവാണ്. 

പോർട്ടൽ വെയിൻ, ഹെപാറ്റിക് വെയിൻ, വെനാകാവ എന്നീ സിരകളുടെ സ്റ്റെനോസിസ് അല്ലെങ്കിൽ ത്രോംബോസിസ് ആണ് സിരകളിൽ വരാവുന്ന സങ്കീർണ്ണതകൾ.

## മാറ്റിവെക്കൽ പ്രക്രിയ
കരൾ മാറ്റിവെക്കുന്നതിന് മുന്നോടിയായി നടത്തുന്ന ചികിത്സകളാണ് ബ്രിഡ്ജിങ് റ്റു ട്രാൻസ്പ്ലാന്റേഷൻ എന്നറിയപ്പെടുന്നത്. ലിവർ സപ്പോർട്ട് തെറാപ്പികളിൽ ലിവർ ഡയാലിസിസ്, ബയോ-ആർട്ടിഫിഷ്യൽ ലിവർ സപ്പോർട്ട് എന്നിവ ഇപ്പോഴും അതിന്റെ പരീക്ഷണഘട്ടങ്ങളിൽ തുടരുകയാണ്.

ഓർത്തോടോപിക് രീതിയാണ് കരൾ മാറ്റിവെക്കലിനായി ഉപയോഗിക്കുന്നത്. അതായത് രോഗമുള്ള കരൾ പൂർണ്ണമായോ ഭാഗികമായോ മുറിച്ചുമാറ്റുകയും പകരം ദാതാവിൽ നിന്ന് ശേഖരിച്ച കരൾ സ്ഥാപിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. ഹെപ്പാറ്റക്ടമി, അൺഹെപ്പാറ്റിക്, പോസ്റ്റ് ഇംപ്ലാന്റേഷൻ എന്നീ ഘട്ടങ്ങളാണ് മാറ്റിവെക്കൽ പ്രക്രിയയിലുള്ളത്.

വയറിന്റെ മുകൾഭാഗത്ത് ഒരു വലിയ മുറിവ് കീറിയാണ് ശസ്ത്രക്രിയ ആരംഭിക്കുന്നത്. കരളുമായി ബന്ധിക്കപ്പെട്ടിട്ടുള്ള എല്ലാ ലിഗ്മെന്റുകളും ഹെപ്പാറ്റക്ടമിയുടെ ഭാഗമായി വിച്ഛേദിക്കുന്നു. കോമൺ ബൈൽ ഡക്റ്റ്, ഹെപ്പാറ്റിക് ആർട്ടറി, ഹെപ്പാറ്റിക് വെയിൻ, പോർട്ടൽ വെയിൻ എന്നിവയുമായുള്ള ബന്ധങ്ങളും കരളിൽ നിന്ന് മാറ്റപ്പെടുന്നു. ഇൻഫീരിയർ വെനാകാവയുടെ റിട്രോഹെപ്പാറ്റിക് ഭാഗവും സാധാരണ ശസ്ത്രക്രിയകളിൽ കരളിനൊപ്പം നീക്കപ്പെടുന്നു. ശസ്ത്രക്രിയയുടെ ചില ആധുനിക സാങ്കേതികവിദ്യകളാൽ ചിലപ്പോൾ വെനാകാവ നിലനിർത്തപ്പെടാറുണ്ട്.

ദാതാവിൽ നിന്ന് ശേഖരിച്ച കരളിൽ നിന്ന് രക്തം നീക്കം ചെയ്ത് പകരം ഐസ് കോൾഡ് ഓർഗൻ സൊല്യൂഷൻ നിറച്ചാണ് സൂക്ഷിക്കുന്നത്. യു.ഡബ്ല്യു, എച്ച്.ടി.കെ എന്നിവയാണ് പൊതുവെ ഇതിനായി ഉപയോഗിക്കുന്നത്. ഇങ്ങനെ സൂക്ഷിക്കപ്പെട്ട കരൾ രോഗിയിലേക്ക് ചേർക്കുന്നു. ഇതിനായി പുതിയ കരളിലേക്ക് ഇൻഫീരിയർ വെനാകാവ, പോർട്ടൽ വെയിൻ, ഹെപ്പാറ്റിക് ആർട്ടറി എന്നിവ അനാസ്റ്റമോസ് ചെയ്യുന്നു. സ്ഥാപിക്കപ്പെട്ട കരളിലെ രക്തയോട്ടം പുനസ്ഥാപിച്ച ശേഷം ബൈൽ ഡക്റ്റ് ബന്ധിപ്പിക്കുന്നു. ഇത് രോഗിയുടെ ബൈൽ ഡക്റ്റിലേക്കോ അല്ലെങ്കിൽ ചെറുകുടലിലേക്കോ ആണ് ചെയ്യുന്നത്.

സാധാരണഗതിയിൽ ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് അഞ്ച് മുതൽ ആറ് മണിക്കൂർ വരെ സമയമെടുക്കാറുണ്ട്. എന്നാൽ ശസ്ത്രക്രിയയുടെ സങ്കീർണ്ണത, സർജന്റെ വൈദഗ്ദ്യം എന്നിവയൊക്കെ അതിന്റെ സമയദൈർഘ്യത്തെ സ്വാധീനിക്കാറുണ്ട്.

ട്യൂമർ ബാധിച്ച കരൾ ലോബുകൾ മാത്രം മുറിച്ചുമാറ്റുക എന്നതാണ് ശസ്ത്രക്രിയയിലെ ഗവേഷണത്തിൽ ഒരു പ്രധാന മുന്നേറ്റമായി കാണുന്നത്. ഇത്തരത്തിൽ ചെയ്യുന്നത് വഴി, രോഗരഹിതമായ കരൾ ഭാഗം വളരെപ്പെട്ടെന്ന് ആരോഗ്യം പ്രാപിക്കുന്നതായി കാണപ്പെടുന്നു. ആശുപത്രിവാസം ഗണ്യമായി കുറക്കാനും ഇതുവഴി സാധിക്കും.

ലിവർ ട്യൂമറിന്റെ റേഡിയോ ഫ്രീക്വെൻസി അബ്ലേഷൻ കരൾ ശാസ്ത്രക്രിയ കാത്തുനിൽക്കുന്ന രോഗികളിൽ ഉപയോഗിച്ചുവരുന്നു.

### കൂളിങ്
ദാതാവിൽ നിന്ന് ശേഖരിച്ച് സ്വീകർത്താവിലേക്ക് സ്ഥാപിക്കുന്നതിന് ഇടയിൽ, കരൾ തണുത്ത പ്രിസർവേഷൻ ലായനിയിൽ സൂക്ഷിക്കുന്നു. ലായനിയുടെ കുറഞ്ഞ താപനില കരൾ നശിക്കുന്നതിനെ മന്ദഗതിയിലാക്കുന്നു. തണുപ്പിനാലുള്ള കോൾഡ് ഇസ്കീമിയയെ പ്രതിരോധിക്കാനുള്ള മുൻകരുതൽ ഈ ലായനിയിൽ എടുക്കുന്നുണ്ട്. സാധാരണയായി കോൾഡ് സ്റ്റോറേജ് സംവിധാനം ഉപയോഗിച്ചുവരുന്നതെങ്കിലും പുതിയ ഗവേഷണങ്ങൾ ഡൈനാമിക് സംവിധാനങ്ങളെ പറ്റി പഠിച്ചുവരുന്നുണ്ട്. അതായത് കരളിലേക്ക് രക്തം പമ്പ് ചെയ്യുന്ന യന്ത്രം വിജയം കാണുകയുണ്ടായി.

### ലിവിങ് ഡോണർ ലിവർ ട്രാൻസ്പ്ലാൻറേഷൻ

സമീപദശകങ്ങളിൽ **ലിവിംഗ് ഡോണർ ലിവർ ട്രാൻസ്പ്ലാൻറേഷൻ** (LDLT) കരൾ രോഗമുള്ള രോഗികൾക്ക് ഒരു നിർണായക ശസ്ത്രക്രിയാ ഓപ്ഷനായി ഉയർന്നുവന്നിട്ടുണ്ട്. സീറോസിസ്, ഹെപ്പറ്റോസെല്ലുലാർ കാർസിനോമ എന്നിവ ഒന്നിച്ചോ ഒറ്റക്കോ ബാധിച്ച രോഗികൾക്ക് ലിവിങ് ഡോണർ ട്രാൻസ്പ്ലാന്റ് സാധ്യതകളുണ്ട്. മുറിച്ചുമാറ്റിയാലും പൂർവ്വരൂപം വീണ്ടെടുക്കാനുള്ള കരളിന്റെ കഴിവ് മുൻനിർത്തിയാണ് ജീവിച്ചിരിക്കുന്നവരിൽ നിന്ന് കരളിന്റെ ഭാഗം ശേഖരിക്കുന്നത്. അനുയോജ്യമായ കഡാവെറിക് ഡോണറുടെ ലഭ്യതക്കുറവും ഇതിന് കാരണമാവുന്നു. രോഗികളുടെ കരൾ പൂർണ്ണമായി നീക്കം ചെയ്ത് ആരോഗ്യമുള്ള കരൾ ഭാഗം പുന:സ്ഥാപിക്കപ്പെടുന്നതാണ് ലിവിങ് ഡോണർ ട്രാൻസ്പ്ലാന്റ് എന്നതിൽ ഉദ്ദേശിക്കുന്നത്.

ചികിത്സകൾ ഫലിക്കാത്ത ഘട്ടത്തിലെത്തിയ കരൾ രോഗമുള്ള കുട്ടികളിലാണ് ലിവിങ് ഡോണർ ട്രാൻസ്പ്ലാന്റിന്റെ ചരിത്രം ആരംഭിക്കുന്നത്. ഇത്തരം കുട്ടികളിൽ അവരുടെ രക്ഷിതാക്കളിൽ നിന്നോ ബന്ധുക്കളിൽ നിന്നോ ഭാഗിച്ചെടുക്കുന്ന കരൾ പിടിപ്പിച്ചാണ് ഈ സങ്കേതം വികസിക്കുന്നത്. 1989 ജൂലൈയിൽ സാവോ പോളോ സർവകലാശാലയിലെ മെഡിക്കൽ ഫാക്കൽറ്റിയിലാണ് വിജയകരമായ ലിവിങ് ഡോണർ ട്രാൻസ്പ്ലാന്റ് നടന്നത്. സിൽവാനോ റായ എന്ന ഡോക്ടറാണ് ഈ ശസ്ത്രക്രിയക്ക് നേതൃത്വം നൽകിയത്. അതേവർഷം നവംബറിൽ യൂണിവേഴ്സിറ്റി ഓഫ് ചിക്കാഗോ മെഡിക്കൽ സെന്ററിൽ ക്രിസ്റ്റോഫ് ബ്രോവെൽഷ് എന്ന ഡോക്ടർ, രണ്ട് വയസ്സുകാരിയായ അലിസ്സ സ്മിത്തിന് അവരുടെ മാതാവിൽ നിന്ന് ശേഖരിച്ച കരൾ സ്ഥാപിക്കുകയുണ്ടായി.

പ്രായപൂർത്തിയായവരിലും മുതിർന്നവരിലുമെല്ലാം ലിവിങ് ഡോണർ ട്രാൻസ്പ്ലാന്റ് സാധ്യമാണെന്ന് പ്രായേണ വിദഗ്ദർ മനസ്സിലാകുകയും ആ രൂപത്തിൽ ഗവേഷണങ്ങൾ മുന്നോട്ടുപോവുകയും ചെയ്തു. തെരഞ്ഞെടുക്കപ്പെട്ട ചില മെഡിക്കൽ സെന്ററുകളിൽ ഇത്തരം ശസ്ത്രക്രിയകൾ നടന്നുവരുന്നുണ്ട്. ഉയർന്ന ശസ്ത്രക്രിയാനിലവാരവും സാങ്കേതികവിദ്യകളും ഇതിന് (LDLT) അനിവാര്യമാണ്. ആരോഗ്യമുള്ള വ്യക്തിയെ മേജർ സർജറിക്ക് വിധേയമാക്കുന്നതിലെ ധാർമ്മികപ്രശ്നങ്ങൾ, ശസ്ത്രക്രിയക്ക് ശേഷമുണ്ടായേക്കാവുന്ന ആരോഗ്യപ്രശ്നങ്ങൾ, ദാതാവിൽ അപൂർവ്വമായെങ്കിലും ആവശ്യമായി വന്നേക്കാവുന്ന തുടർ ശസ്ത്രക്രിയകൾ എന്നിവയൊക്കെ ലിവിങ് ഡോണർ ട്രാൻസ്പ്ലാന്റിനെ നിരുത്സാഹപ്പെടുത്തുന്ന ഘടകങ്ങളാണ്. സർജന്മാർ ഇത്തരം ശസ്ത്രക്രിയകളിൽ പ്രാവീണ്യം നേടിവരുന്നതോടെ സങ്കീർണ്ണതകൾ കുറഞ്ഞേക്കാമെന്നാണ് കരുതപ്പെടുന്നത്.

2006-ൽ യു.കെയിൽ ജീവകാരുണ്യപരമായ കരൾ ദാനം അനുവദിച്ചുകൊണ്ട് നിയമഭേദഗതി നിലവിൽ വന്നു. 2012 ഡിസംബറിൽ അത്തരത്തിലുള്ള ആദ്യത്തെ ശസ്ത്രക്രിയ ബ്രിട്ടനിൽ നടക്കുകയുണ്ടായി.

ലിവിങ് ഡോണറിന്റെ കരളിന്റെ 55 മുതൽ 70 ശതമാനം വരെ നീക്കം ചെയ്താൽ പോലും 4 മുതൽ 6 ആഴ്ചകൾ കൊണ്ട് തന്നെ പൂർവ്വസ്ഥിതി പ്രാപിക്കുന്നതായി കാണപ്പെടുന്നു. ശേഖരിച്ച കരൾ ഭാഗം രോഗിയിൽ സ്ഥാപിച്ച് അത് പുർണ്ണവളർച്ചയെത്താനും പൂർണ്ണ പ്രവർത്തനത്തിലെത്താനും കൂടുതൽ സമയമെടുത്തേക്കാം.

ലിവിങ് ഡോണറിന് ശസ്ത്രക്രിയക്ക് ശേഷം ചില സങ്കീർണ്ണതകളും പ്രയാസങ്ങളും അനുഭവപ്പെട്ടേക്കാം. രക്തം കട്ടപിടിക്കൽ, പിത്തസംബന്ധമായ പ്രശ്നങ്ങൾ എന്നിവയാണവ. എന്നാൽ ഇവ പെട്ടെന്ന് തന്നെ പരിഹരിക്കപ്പെടാറുണ്ട്. മരണം മുൻകൂട്ടിക്കണ്ട് തന്നെയാണ് ഒരു ദാതാവ് കരൾ ദാനത്തിന് തയ്യാറാവുന്നതെങ്കിലും, മരണനിരക്ക് വരെ തുച്ഛമാണ്. കരൾ പുനരുജ്ജീവിക്കപ്പെടുന്ന കാലയളവിൽ പ്രതിരോധശേഷി കുറയുന്നത് മൂലം ചില രോഗങ്ങൾ ഗുരുതരമായി മാറാനുള്ള സാധ്യത കൂടുതലാണ്.

#### ദാതാവിന്റെ യോഗ്യത

മാതാപിതാക്കൾ, മക്കൾ, സഹോദരങ്ങൾ, ഇണകൾ തുടങ്ങി ഏതെങ്കിലും ബന്ധുക്കൾക്കോ സ്വയംസന്നദ്ധ ദാതാവിനോ കരളുകൾ തമ്മിലെ പൊരുത്തത്തിനനുസരിച്ച് കരൾദാനം നടത്താവുന്നതാണ്. ഇതിനുള്ള യോഗ്യതാമാനദണ്ഡങ്ങൾ താഴെ ചേർക്കുന്നു;

* ആരോഗ്യമുള്ള വ്യക്തിയാവുക 
* രോഗിയുടെ അതേ രക്തഗ്രൂപ്പോ, അല്ലെങ്കിൽ പൊരുത്തപ്പെടുന്നതോ ഉള്ള വ്യക്തിയായിരിക്കുക. (ഇമ്മ്യൂണോസപ്പ്രസന്റ് പ്രോട്ടോകോൾ ഉപയോഗപ്പെടുത്തി ചില ശസ്ത്രക്രിയാ കേന്ദ്രങ്ങൾ പൊരുത്തമില്ലാത്ത വ്യക്തികളിലും മാറ്റിവെക്കൽ ശസ്ത്രക്രിയകൾ നടത്തുന്നുണ്ട്.)
* കരൾദാനത്തിന് സാമ്പത്തിക താല്പര്യങ്ങളില്ലാതിരിക്കുക.
* 18-20 വയസ്സ് മുതൽ 60 നും ഇടയിൽ പ്രായമുള്ളവരാവുക 
* രോഗിയുമായുള്ള അടുത്ത വ്യക്തിബന്ധമുണ്ടാവുക.
* രോഗിയുടേതിന് സമാനമോ ഉപരിയോ ആയുള്ള ശരീര വലുപ്പം
* ലിവിങ് ഡോണർ ട്രാൻസ്പ്ലാന്റിന് മുൻപായി നടത്തപ്പെടുന്ന പരിശോധനകളാൽ ആരോഗ്യവിലയിരുത്തൽ നടത്തി അനുയോജ്യനാണെന്ന് കണ്ടെത്തൽ. പ്രമേഹം, ഹൃദ്രോഗം, അനിയന്ത്രിതമായ രക്തസമ്മർദ്ധം, കരൾ രോഗം എന്നിവയില്ലെന്ന് ഉറപ്പ് വരുത്തേണ്ടതാണ്. സിടി സ്കാൻ, എം.ആർ.ഐ എന്നീ സങ്കേതങ്ങളിലൂടെ കരൾ പരിശോധിക്കുകയും വിലയിരുത്തുകയും ചെയ്യുന്നു. ഈ പ്രക്രിയകൾക്കായി 2 മുതൽ 3 ആഴ്ചകൾ വരെ എടുക്കാറുണ്ട്.

#### സങ്കീർണതകൾ
ലിവിംഗ് ഡോണർ ട്രാൻസ്പ്ലാന്റ് സർജറി വിപുലമായ സൗകര്യങ്ങളോടെയുള്ള മെഡിക്കൽ സെന്ററുകളിൽ മാത്രമാണ് നടത്താറുള്ളത്. ചിലർക്കെങ്കിലും ശസ്ത്രക്രിയക്കിടയിലോ ശേഷമോ ആയി രക്തം ആവശ്യമായി വന്നേക്കാം. മരണസാധ്യതയും വളരെ നേർത്ത രീതിയിലെങ്കിലും ഉണ്ട്. രക്തസ്രാവം, അണുബാധ, മുറിവിന്റെ വേദന, മുറിവ് ഭേദമാവാനുള്ള കാലയളവ്, രക്തം കട്ടപിടിക്കാനുള്ള സാധ്യത, കരൾ പൂർവ്വസ്ഥിതി പ്രാപിക്കാനുള്ള കാലതാമസം എന്നിവ കരൾ ദാതാക്കൾക്ക് അനുഭവപ്പെടാവുന്ന സങ്കീർണ്ണതകളാണ്. 

ബഹുഭൂരിപക്ഷം ദാതാക്കൾക്കും 2-3 മാസത്തിനുള്ളിൽ പൂർണ്ണമായ ആരോഗ്യം വീണ്ടെടുക്കുന്നതായാണ് കാണപ്പെടുന്നത്.

#### പീഡിയാട്രിക് ട്രാൻസ്പ്ലാൻറേഷൻ
ലഘുചിത്രം| കുട്ടികളിൽ, അവരുടെ വയറിലെ സ്ഥലപരിമിതി കാരണം കരളിന്റെ ഒരുഭാഗം മാത്രമേ സ്ഥാപിക്കാറുള്ളൂ. ഇതിനെ സ്പ്ലിറ്റ് ലിവർ ട്രാൻസ്പ്ലാന്റ് എന്ന് വിളിക്കുന്നു.
കുട്ടികളായ രോഗികളിൽ ലിവിംഗ് ലിവർ ഡോണർ ട്രാൻസ്പ്ലാൻറേഷൻ വളരെയധികം സ്വീകാര്യമാണ്. രക്ഷിതാക്കളിലൊരാൾ തന്നെ ദാതാവാവുകയാണെങ്കിൽ പ്രക്രിയകൾ വളരെ എളുപ്പമാവുന്നു. ദാതാവും സ്വീകർത്താവും ഒരേ ആശുപത്രിയിൽ തന്നെയാവുന്നത് മൂലം രോഗിയുടെയും ദാതാവിന്റെയും മനോധൈര്യം കൂട്ടുകയും ചെയ്യാറുണ്ട്.

#### മെച്ചങ്ങൾ
കഡവെറിക് ഡോണർ ട്രാൻസ്പ്ലാൻറേഷനേക്കാൾ ലിവിംഗ് ലിവർ ഡോണർ ട്രാൻസ്പ്ലാൻറേഷന് ഒരുപാട് മെച്ചങ്ങളുണ്ട്. ഉദാഹരണത്തിന്;

* ദാതാവ് സന്നദ്ധമായതിനാൽ മറ്റു തടസ്സങ്ങളൊന്നിമില്ലാതെ ശസ്ത്രക്രിയ നടത്താവുന്നതാണ്.
* കഡാവെറിക് ഡോണർ ലിവർ ലഭ്യമാവുക എന്നതിനായി കാത്തിരിക്കേണ്ടതില്ലാത്തതിനാൽ കാലതാമസം മൂലമുള്ള സങ്കീർണ്ണതകളും പ്രയാസങ്ങളും ഒഴിവാകുന്നു.
* കഡാവെറിക് ഡോണർ ലിവർ ലഭ്യമാവുക പല രാജ്യങ്ങളും നിബന്ധനകൾ വെച്ചിട്ടുള്ളതിനാൽ ലിസ്റ്റ് ചെയ്യപ്പെട്ട ആളുകളിൽ പരിമിതപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു. ലിവിങ് ഡോണർ ട്രാൻസ്പ്ലാന്റിന് ഇത്തരം നിബന്ധനകളില്ലാത്തതിനാൽ എവിടെയും രോഗികൾക്ക് വൈദ്യസഹായം തേടാവുന്നതാണ്.

#### സ്ക്രീനിംഗ്
ലിവിംഗ് ഡോണർ ലിവർ ട്രാൻസ്പ്ലാൻറേഷനിലെ ദാതാക്കളെല്ലാം വൈദ്യപരിശോധനക്ക് വിധേയമാവേണ്ടതായുണ്ട്. ദാതാക്കളുടെയും ബന്ധുക്കളുടെയും ചോദ്യങ്ങൾക്കും സംശയങ്ങൾക്കും ഉത്തരം നൽകാനായി മാത്രം നഴ്സുമാരെ നിയമിക്കപ്പെടാറുണ്ട്. വൈദ്യപരിശോധനയുടെ രഹസ്യസ്വഭാവം കാത്തുസൂക്ഷിക്കാൻ ശസ്ത്രക്രിയാകേന്ദ്രം ബാധ്യസ്ഥരാണ്. കരൾ ദാനം എന്തെങ്കിലും പ്രതിഫലം മോഹിച്ചോ, ആരുടെയെങ്കിലും സമ്മർദ്ധത്തിന് വഴങ്ങിയോ അല്ലെന്ന് ഉറപ്പുവരുത്താൻ അവർ പരമാവധി ശ്രമിക്കാറുണ്ട്. ഈ സംഘത്തിന്റെ കൗൺസലിങും പിന്തുണയും വൈദ്യപരിശോധന മുതൽ പൂർണ്ണമായ സുഖപ്പെടൽ വരെ തുടരുന്നതാണ്.

എല്ലാ ദാതാക്കളും ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് വിധേയരാകാൻ കഴിയുമെന്ന് ഉറപ്പാക്കാൻ വൈദ്യശാസ്ത്രപരമായി വിലയിരുത്തുന്നു. ദാതാവിന്റെയും സ്വീകർത്താവിന്റെയും രക്തഗ്രൂപ്പുകൾ തമ്മിൽ പൊരുത്തമുണ്ടാകുന്നത് നല്ലതാണ്. ഒരേ ഗ്രൂപ്പ് തന്നെയാകണമെന്ന് നിർബന്ധമില്ല. ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് മുമ്പായി ദാതാവിന്റെ കരളിന്റെ വിശദമായ പഠനത്തിന് വിധേയമാക്കുന്നു. ലഘുവായ പ്രശ്നങ്ങൾ പോലും വിലയിരുത്തപ്പെടുമെങ്കിലും ശസ്ത്രക്രിയക്ക് അവ ഇന്നത്തെ സാഹചര്യത്തിൽ തടസ്സമാവാറില്ല. ഏറ്റവും പ്രധാനം ദാതാവിന്റെ ആരോഗ്യം മികച്ചതായിരിക്കുക എന്നതാണ്.

### ഇമ്മ്യൂണോസപ്പ്രഷൻ
ഇമ്മ്യൂണോസപ്പ്രസന്റ് മരുന്നുകൾ പ്രയോഗിച്ചില്ലെങ്കിൽ മിക്കവാറും എല്ലാ മാറ്റിവെക്കലുകളെയും പോലെ, കരളിനും റിജക്ഷൻ വരാനുള്ള സാധ്യത വളരെ കൂടുതലാണ്. ഈ മരുന്നുകൾ ഏകദേശം എല്ലാ മാറ്റിവെക്കലുകൾക്കും സമാനമായതാണെന്ന് കാണാം. കോർട്ടിക്കോസ്റ്റിറോയ്ഡ്, ട്രാക്കോലിമസ്, സൈക്ലോസ്പോരിൻ, മൈകോഫിനോലൈറ്റ് മൊഫെറ്റിൽ തുടങ്ങി വിവിധങ്ങളായ മരുന്നുകൾ ഇതിനായി ഉപയോഗിക്കുന്നു. ട്രാൻസ്പ്ലാന്റിന്റെ ആദ്യവർഷം ട്രാക്കോലിമസ് മറ്റുള്ള മരുന്നുകളേക്കാൾ ഫലപ്രദമാണെന്നാണ് കണക്കുകൾ സൂചിപ്പിക്കുന്നത്.

ഹെപ്പറ്റൈറ്റിസ് ബി രോഗമുള്ള രോഗികൾക്ക് അതിന്റെ ഇമ്മ്യുണോഗ്ലോബുലിൻ ഉയർന്ന അളവിൽ നൽകാറുണ്ട്. 

കരൾ രോഗത്തിന്റെയും മരുന്നുകളുടെയും ഫലമായുള്ള രോഗപ്രതിരോധശേഷിക്കുറവ് കാരണം മറ്റു രോഗങ്ങൾക്കെതിരായ വാക്സിനുകൾ ശസ്ത്രക്രിയക്ക് മുൻപും ശേഷവും നൽകാൻ നിർദ്ദേശിക്കപ്പെടുന്നു. വാക്സിൻ എടുക്കാനുള്ള വിമുഖത പൊതുവെ ട്രാൻസ്പ്ലാന്റ് കഴിഞ്ഞവരിൽ കുറവാണ്.

മറ്റുള്ള മാറ്റിവെക്കൽ ശസ്ത്രക്രിയകളിൽ നിന്ന് വ്യത്യസ്ഥമായി കാലക്രമേണ റിജക്ഷൻ സാധ്യത കരൾ മാറ്റിവെക്കലിൽ കുറഞ്ഞുവരുന്നു. ആന്റി റിജക്ഷൻ മരുന്നുകൾ പ്രായേണ കുറക്കാനും ഒരു ഘട്ടമെത്തിയാൽ ഒഴിവാക്കാനും സാധിച്ചേക്കാം. എന്നാൽ ഇമ്മ്യൂണോസപ്പ്രസന്റുകൾ തുടർന്നും കഴിക്കേണ്ടതായി വരും.

## സ്ഥിതിവിവരക്കണക്കുകൾ
ആരോഗ്യസ്ഥിതി, ശസ്ത്രക്രിയയുടെ ഗുണനിലവാരം, രോഗത്തിന്റെ വ്യാപനം എന്നിവയെ അവലംബമാക്കി ശസ്ത്രക്രിയയുടെ അവലോകനം വ്യത്യാസപ്പെട്ടേക്കാം. അതിജീവനനിരക്ക് കൃത്യമായി പറയാനുള്ള വിവരങ്ങൾ നിലവിൽ ലഭ്യമല്ല. പതിനഞ്ച് വർഷം വരെയുള്ള അതിജീവനം 58 ശതമാനം ശസ്ത്രക്രിയകളിലും കാണപ്പെടുന്നു. പലതരം കാരണങ്ങളാലായി (മാറ്റിവക്കപ്പെട്ട കരളിന്റെ പ്രശ്നങ്ങൾ, ശസ്ത്രക്രിയയിലെ പിഴവുകൾ തുടങ്ങിയവ) 10 ശതമാനം മുതൽ 15 ശതമാനം വരെ ശസ്ത്രക്രിയകൾ വിജയകരമാവാറില്ല.

## ചരിത്രം
മനുഷ്യരിൽ കരൾ മാറ്റിവെക്കുന്നതിന് മുൻപായി നായ്ക്കളിൽ കരൾ മാറ്റിവെക്കൽ പരീക്ഷിക്കപ്പെട്ടിരുന്നു. 1954-ൽ ഇറ്റലിയിൽ ഇത്തരം പരീക്ഷണം നടന്നതായി കാണപ്പെടുന്നു. വിറ്റോറിയോ സ്റ്റൗഡാച്ചർ എന്ന ഡോക്ടറാണ് ഇതിന് നേതൃത്വം നൽകിയത്.

തോമസ് സ്റ്റാർസൽ ആണ് ആദ്യമായി മനുഷ്യരിൽ കരൾ മാറ്റിവെക്കൽ നടത്തിയത്. 1963-ൽ രോഗിയായ ശിശുവിന്റെ കരൾ മാറ്റിവെക്കുന്നതിനിടെ രക്തസ്രാവം മൂലം മരണപ്പെടുകയായിരുന്നു. 1967 വരെ വിവിധ ശ്രമങ്ങൾ നടന്നെങ്കിലും ആർക്കും ഇതിൽ വിജയം കണ്ടെത്താനായില്ല. 1967-ൽ തോമസ് സ്റ്റാർസൽ തന്നെ 19 മാസം പ്രായമുള്ള പെൺകുട്ടിയിൽ നടത്തിയ ശസ്ത്രക്രിയയാണ് ആദ്യത്തെ വിജയകരമായ കരൾ മാറ്റിവെക്കൽ. മാറ്റിവെക്കൽ വിജയകരമായെങ്കിലും ഇമ്മ്യൂണോസപ്പ്രസന്റുകളുടെ അഭാവത്തെ തുടർന്ന് രോഗികളുടെ മരണം വളരെ സാധാരണമായിരുന്നു.

കേംബ്രിഡ്ജിലെ സർജറി പ്രൊഫസറായ സർ റോയ് കാൽനെ സിക്ലോസ്പോരിൻ കണ്ടെത്തിയതോടെ ശസ്ത്രക്രിയാനന്തര മരണനിരക്ക് കുറച്ചുകൊണ്ടുവരാൻ സാധിച്ചു. 1980-കളോടെ ഇതൊരു ചികിത്സാരീതിയായി നിർദ്ദേശിക്കപ്പെട്ടുതുടങ്ങി. ലോകത്തുടനീളം നൂറുകണക്കിന് കേന്ദ്രങ്ങളിൽ കരൾ മാറ്റിവെക്കൽ ശസ്ത്രക്രിയകൾ നിലവിൽ നടന്നുവരുന്നു.

മാറ്റിവെക്കാനുള്ള കരൾ ലഭ്യതക്കുറവ് (കഡാവെറിക് ഡോണർ) ഈ രംഗത്ത് വലിയ പരിമിതിയായിരുന്നു. ലിവിങ് ഡോണർ ട്രാൻസ്പ്ലാന്റിനെ സംബന്ധിച്ച ഗവേഷണങ്ങൾക്ക് ഇത് വഴിയൊരുക്കി. 1980-കളുടെ അവസാനത്തിൽ തന്നെ ഇത്തരം ശസ്ത്രക്രിയകൾ വിജയകരമായി നടന്നിരുന്നു. 2012 ഡിസംബറിലാണ് ആദ്യത്തെ ജീവകാരുണ്യ കരൾദാനം നടക്കുന്നത്.

## അവലംബം