Флуорирање на водата

мини|десно|200п|Полнење чаша чиста вода од чешма
мини|десно|200п|Минетал на флуорид

**Флуорирање на водата** — контролирано додавање флуориди во водата за пиење со цел да се намали расипувањето на забите. Флуорираната вода содржи флуориди на ниво, кое ќе биде делотворно за заштита од кариес; таа може да настане по природен пат или со додавање флуориди. Флуорираната вода влијае на површината на забите, односно во устата образува ниски нивоа на флуориди во плунката, со што се намалува степенот со кој глеѓ ги намалува минералните состојки и го зголемува степенот за повторно создавање минерални состојки во раната фаза на кариесот. Најчесто во водата за пиење се додава смеса од флуориди, постапка која во САД просечно чини околу 0,92 долари по човек годишно. Дефлуоридацијата е потребна доколку природното ниво флуориди ги надминува препорачаните граници. Комисија од стручњаци на Светската здравствена организација во 1994 година предложила ниво на флуориди од 0,5 до 1,0 мг/л (милиграм во литар), зависно од климата. Водата во шишиња најчесто има непознато количество флуориди, а некои вградени филтри за вода отстрануваат дел од флуоридите или сите флуориди.

Забниот кариес во повеќето развиени земји претставува најголема грижа за јавното здравје и опфаќа 60-90% од учениците и голем дел од возрасните, а неговото лекување општеството го чини многу повеќе отколку лекувањето на која било друга болест. Флуоридирањето на водата штити од кариес како кај децата така и кај возрасните. Проценките од истражувања покажале дека со флуоридација на водата може да го намали кариесот од 18-40% кај деца кои користат таква вода и кои веќе имаат пристап до паста за заби и други извори на флуориди. Иако флуоридацијата на водата може да предизвика флуороза на забите, која може да го промени изгледот на забите во развој, сепак најчесто таа е слаба и не се смета за естетски или здравствен проблем. Не постои јасен доказ за други непосакувани последици. Истражувањата со умерен квалитет ја истражувале делотворноста; најголем дел од истражувањата за несакани последици биле со низок квалитет. Какви ќе се последиците од флуоридите, зависи од вкупното дневно внесено количество флуориди од сите извори. Најчесто, пиењето вода е најголемиот извор; други начини на терапија со флуориди се флуоридирање на пастите за заби, солта и млекото. Флуоридирањето на водата, доколку е соодветно и прифатено, има значителни предности, особено за високо ризичните подгрупи. Центрите за контрола на болести на САД ја посочиле флуоридацијата на водата за едно од десетте најголеми достигнувања за јавното здравје на дваесеттиот век; спротивно на тоа, повеќето европски држави искусиле солидно намалување на расипувањето на забите без употреба на флуоридација на водата, пред сè поради воведувањето на флуоридираната паста за заби во 1970-тите години. Флуоридацијата можеби во САД е пооправдана поради општествено економските нееднаквости во здравјето и грижата на забите.

Целта на флуоридацијата на водата е да штити од хронични болести од кои најчесто боледуваат децата и сиромашните. Нејзината употреба претставува судир меѓу заедничкото добро и правата на поединците. Таа е спорна, а спротивставувањето се заснова на етички, законски, безбедносни основи и основи за ефикасност. Светските здравствени и стоматолошки организации ја гарантираат нејзината безбедност и ефикасност. Флуоридацијата почнала да се употребува во 1940-те години, по истражувањата спроведени врз деца во области, каде во водата природно се појавуваат повисоки нивоа на флуориди. Истражувачите откриле дека слабата флуоридација предизвикува расипување на забите, и од 2004 година околу 400 милиони луѓе низ светот добиле флуоридирана вода.

## Цел
thumb|upright=0.6|Поглед на катник со рана од кариес во средината и малку крв.

Целта на флуоридацијата на водата е да ги штити забите од расипување преку регулирање на содржината на флуориди во водата за пиење. Расипувањето на забите (забниот кариес) е една од најраспространетите хронични болести низ светот. Иако ретко е опасен по живот, забниот кариес може да предизвика болка и го намалува исхранувањето, зборувањето, влијае врз изгледот на лицето и прифаќањето во општеството, а најмногу влијае врз квалитетот на животот кај децата, особено на тие со низок општествен економски статус. Во повеќето развиени земји, забниот кариес напаѓа 60-90% од учениците и поголемиот дел од возрасните; иако проблемот во африканските држави во развој е помалку застапен и се очекува тој во некои држави да порасне поради промена на исхраната и несоодветно изложување на флуориди. Во САД, кај малцинствата и сиромашните има повисок степен на расипување на забите и недостаток од заби, а нивните деца имаат слаба нега на забите. Штом ќе се појави кариес, забот постојано се поправа, а просечен живот на забот со амалгамска пломба се проценува од 9 до 14 години. Оралното заболување спаѓа во најскапите лекувања. Поттикот за флуоридација на солта или водата е слична на јодирањето на солта за заштита од ментално заостанување и гушавост.

## Воведување
мини|Големи цевки за вода, сместени до опрема за надгледување

Флуоридирањето не влијае на изгледот, вкусот или миризбата на водата за пиење. Најчесто се извршува со додавање на една или три смеси во водата:

* Натриум флуорид (NaF) — ова била првата употребена смеса и е денес стандардизирана. Таа е бел прав или кристал без мирис. Кристалната форма се претпочита доколку се обработува физички, бидејќи се намалува запрашувањето. Натриум флуоридот е поскап отколку другите смеси, но лесно се обработува и најчесто ја употребуваат помали услужни претпријатија.
* Флуорсилициумова киселина (H2SiF6) — евтин течен нуспроизвод од производството на фосфатни ѓубрива. Оваа киселина се додава во различни количини, најчесто од 23-25%, бидејќи содржи многу вода, но испораката може да биде скапа. Исто така позната е и под имињата *хексафлуосилициумова, хексафлуоросилициумова, хидрофлуосилициумова и силикофлуорна киселина*.
* Натриум флуоросиликат (Na2SiF6) — прав од чисти кристали кој се испорачува полесно отколку флуоросилициумовата киселина. Исто така е познат како *натриум силикофлуорид*.

Овие смеси биле избрани поради нивната растворливост, безбедност, достапност и ниска цена. Пописот од 1992 година, за известувањата за типот на употребувани смеси на јавните системи за водоснабдување на САД, покажал дека 63 % од населението прима флуоридирана вода со флуоросилициумова киселина, 28 % со натриум флуоросиликат и 9 % со натриум флуорид. Центрите за контрола на болести и заштита утврдиле предлог за флуоридација на водата кој ги назначува барањата за службеници, известување, обука, проверка, надзор и дејствија во случај на предозирање, заедно со технички барања за секоја поголема употребена смеса.

САД го одредуваат најповолното ниво флуор од 0,7 до 1,2 мг/л (милиграми во литар, еднакво на дел од милион), зависно од просечната максимална дневна температура на воздухот. Најповолното ниво е пониско во областите со потопла клима, каде луѓето пијат поголемо количество вода, а е повисоко во областите со поладна клима. Стандардот во САД, усвоен во 1962 година, не е соодветен за сите делови од светот и се заснова на претпоставки дека е застарен со зголемувањето на климатизацијата и зголемената употреба безалкохолни пијалаци, преработката на храната и други извори на флуориди. Комисија од стручњаци за употреба на флуориди од Светската здравствена организација во 1994 година утврдила дека 1,0 мг/л треба да е апсолутната горна граница, исто така и во областите со ладна клима, и дека 0,5 мг/л може да е соодветна ниска граница. Австралиски систематски преглед од 2007 година препорачале опсег од 0,6 до 1,1 мг/л.
thumb|300px|Карта на подрачјата во светот каде има природна концентрација на флуорид од и над r 1.5 мг/л.

Флуоридите, кои природно се појавуваат во водата можат да бидат над, на или под препорачливото ниво. Реките и езерата обично содржат нивоа на флуориди помали од 0,5 мг/л, но подземната вода, особено во вулканските или планинските области, можат да содржат 50 мг/л. Повисоки нивоа на флуориди можат да се најдат во алкалните вулкани, хидротермалните, седиментните и други карпи и потекнува од високо развиени лавини и хидротермални раствори, а овој флуор во водата се раствора како флуориди. Во повеќето води за пиење, над 95 % од вкупното количество флуориди зафаќа јонот F¯, а магнезиум — флуоридниот комплекс (MgF+) е следниот најчест. Бидејќи нивоата на флуориди во водата најчесто се контролирани од растворливоста на калциум флуоридот (CaF2), високите нивоа на природни флуориди се поврзани со недоволното ниво калциум, алкали и меки води. Дефлуоридацијата е потребна кога нивото на флуориди, кои природно се појавуваат во водата, ги надминува препорачливите граници. Тоа може да се изврши со филтрирање на водата низ зрнести основи од активирани алумени, коскено брашно, јагленисани коски од животни или трикалциумовиот фосфат; преку згуснување со алаун или преку таложење со вар.

Бокал или монтираните водоводни филтри не ги изменуваат флуоридите. Најскапите филтри за обратна осмоза отстрануваат 65-95 % од флуоридите, а филтрите за дестилација ги отстрануваат сите флуориди. Регулативите на САД за пакувана вода во шишиња не бараат наведување на содржината на флуориди, така што не е позната последицата од нејзино континуирано пиење. Испитувања на пакуваната вода во Кливленд и Ајова покажале дека најголемиот дел содржи флуориди под препорачливото ниво; истражување во Саун Пауло, Бразил покажало големи разлики на флуориди, со многу шишиња, кои ги надминуваат препорачливите граници и се разликуваат со нивните етикети.

## Механизам
thumb|десно|upright|Деминерализација и реминерализација на збната глеѓ во присуство на флуорид и киселина.

Главното дејство на флуоридите е попречување на ширењето на забниот кариес при процесот на деминерализација. Забниот кариес е заразна болест, а неговата главна одлика е зголемувањето на бактериите во забнот плак како на пример стрептококус мутанс и лактобацилиус. Овие бактерии, кога внесуваме јаглехидрати, произведуваат органски киселини, а најмногу шеќер. Кога се произведува доволно количество киселина која вредноста на водородниот показател (pH показател) ја намалува под 5,5, киселината го разложува јаглеродниот хидроксиапатит, кој е главниот составен дел на глеѓта на забот, во процесот познат како деминерализација. Кога шеќерот ќе го снема, може да се надомести дел од изгубените минерали — или реминерализација — од растворени јони во плунката. Кариесот се појавува кога нивото на деминерализација го надминува нивото на реминерализација, особено во постапка за која се потребни повеќе месеци или години.

Сите постапки на флуоридација, како и флуоридацијата на водата, формираат ниски нивоа флуоридни јони во плунката и наслагите, иако се засилува акутното дејство или површинското дејство. Личноста, која живее во област со флуоридирана вода може неколкупати во денот да почувствува зголемување на составот на флуориди во плунката до околу 0.04 мг/л. Формално, овој флуорид не штити од кариес, туку го контролира нивото на кое кариесот се развива. Доколку во наслагите се присутни флуоридните јони заедно со растворениот хидроксиапатит, а вредноста на водородниот показател е повисока од 4,5, и врз постоечката површина на глеѓта образува флуороапатит како реминализирана облога. Оваа облога е поотпорна на киселини отколку природниот хидроксиапатит и се образува побрзо отколку обичната реминерализирана глеѓ. Најголем дел од ефектот на заштитата од кариесот со флуориди е резултат на овие површински дејствија, кои се појавуваат за време на и по изникнувањето на забот. Иако некои системски (телесни) флуориди во плунката се враќаат преку крвната плазма, како и во неизникнатите заби преку плазмата, постојат малку докази за да се одреди колкав процент од антикариезно дејство на флуоридите доаѓа од овие системски механизми. Исто така, иако флуоридите ја напаѓаат физиологијата на забните бактерии, нивното дејство врз ширењето на бактериите нема голем удел во заштитата од кариес.

Резултатот на флуоридите зависи од вкупното дневно внесување флуориди од сите извори. Околу 70 до 90 % од примените флуориди се впиваат во крвта која ги разнесува низ целото тело. Кај доенчињата 80 до 90 % од внесените флуориди се задржуваат, а останатиот дел се лачи, најчесто преку урината, додека кај возрасните околу 60% се задржува. Околу 99 % од задржаните флуориди се складираат во коските, забите и други области богати со калциум, каде вишокот од флуориди може да предизвика флуороза.

Водата за пиење е најголемиот извор на флуориди. Во многу развиени земји во општините во кои водата не се флуоридира, голтањето паста за заби е главниот извор на флуориди. Други извори вклучуваат други производи за заби, загадениот воздух од јаглен кој содржи флуориди или од фосфатните ѓубрива, минералот трона, кој во Танзанија се употребува за омекнување на месото и ливчињата чај, особено чајните стапчиња кои се употребуваат во Кина. Високи нивоа на флуориди се најдени и во други прехранбени производи, како јачменот, касавата, житото, оризот, тарото, слаткиот компир и концентратите на белковини кај рибите. Институтот за медицина на САД вовел Препорачани дневни количини флуориди: Соодветни вредности од 0,01 мг дневно за доенчињата стари до 6 месеци, до 4 мг дневно за возрасните над 19 години; Дозволените горни граници на внесување е 0,10 мг/кг дневно за доенчиња и деца до 8 годишна возраст, и 10 мг дневно по осмата година. Груба проценка е дека возрасен во областите со умерена клима внесува 0,6 мг флуориди дневно без флуоридација, а 2 мг дневно со флуоридација. Меѓутоа, овие вредности се разликуваат од област до област, па така на пример во Сечуан, Кина проценето е дека поради загадувањето со гас, дневно се внесуваат просечно 8,9 мг преку храна и 0,7 мг директно преку воздухот, а преку пиење вода 0,1 мг дневно.

Не е докажано дека флуоридите играат значајна улога во одржувањето на животот или за развојот на човекот. Со своите хранливи растителни влакна способни се да ја намалат или ограничат жолчната киселина или впивањето на шеќерот во утробата, а исто така е и хранлива материја која дејствува против штетен биолошки процес, каде штетите настануваат од модерниот животен стил кој вклучува шеќер и усни бактерии, а исхраната сиромашна со шеќер ја отстранува оваа потреба за флуориди.

## Докази

Постоечките докази цврсто наведуваат дека флуоридацијата го намалува расипувањето на забите. Исто така постојат цврсти докази дека причинува забна флуороза, која во најголем случај е умерена и често не е од естетски интерес. Не постојат јасни докази за други непријатни последици. Постои умерено квалитетна студија за ефикасноста на флуоридацијата на водата и нејзиното можно поврзување со ракот. Скоро сите други истражувањата за другите можни несакани дејствија биле со слаб квалитет. Како и да е, извршени се многу мал број висококвалитетни истражувања од оваа област.

### Ефикасност

Флуоридирањето на водата е најефикасното средство за сите од општеството да бидат изложени на дејствата на флуоридите за заштита од забен кариес. Претходни истражувања покажале дека флуоридацијата на водата води кон намалување на 50-60% од кариесот кај децата. Неодамнешни истражувања покажале пониско намалување ( од 18 до 40%), како последица на зголемената употреба на флуориди од други извори, најчесто од пастата за заби, а исто така и хало ефектот од храната и пијалаците произведени во флуоридираните области и внесените во нефлуоридираните области.

Систематски преглед од 2000 година открил дека флуоридацијата на водата статистички била поврзана со зголемениот број на деца со кариес (средната вредност била 14,6%, опсег – 5 до 64%), и со зголемување на расипани, извадени и пломбирани млечни заби (растот на средната вредност била 2,25 заби, просекот 0,5 – 4,4 заби), што приближно е еднакво на заштитата од кариес од 40%. Ефектот од флуоридацијата на водата бил очигледен дури и со присуството на флуориди од други извори како што е пастата за заби. Испитувањето покажало дека доказот не бил многу квалитетен; многу студии не се обиделе да ги намалат ефектите од експериментирањата, контролите за уништувачки фактори, извештаите за мерки за промена или употреба на соодветни анализи. Иако, не беа видливи поголеми разлики меѓу природната и вештачката флуоридација, доказот не бил соодветен за да се добие заклучок за какви било разлики. Флуоридите, исто така, штитат од кариес и кај возрасните. Меѓутоа, постојат само неколку студии кај возрасните, а моделот на студиите кај возрасните за флуоридација на водата е со послаб квалитет како кај студиите за самостојна или клиничка употреба на флуориди. Мета-анализа од 2007 година открила дека флуоридацијата на водата спречува дури 27% од кариесот кај возрасните (95% интервал на доверливост (ЦИ 19-34%), во врска со ист дел како кај спречувањето со изложувањето на каков било метод на внесување флуориди (29% просек, 95% ЦИ: 16-42%). Систематски преглед од 2002 година открил цврст доказ дека флуоридацијата на водата е ефикасна за намалување на расипаните заби во општествата.

Во повеќето европски земји појавата на кариесот значително опаднала без употреба на флуоридација на водата. На пример, во Финска и Германија, нивоата на расипани заби останале стабилни или продолжиле да опаѓаат по запирањето на флуоридацијата на водата. Флуоридацијата можеби е пооправдана во САД, бидејќи за разлика од повеќето европски земји, во САД не постои забна грижа во училиштата, многу деца не посетуваат стоматолог редовно, а за многу деца во [САД] флуоридираната вода е главниот извор за флуориди. Ефикасноста на флуоридацијата на [водата може да варира во зависност од околностите, како и од тоа дали превентивната забна грижа е бесплатна.

Некои студии наведуваат дека флуоридацијата ги намалува нееднаквостите во оралното здравје меѓу богатите и сиромашните, но доказите се ограничени. Постои анегдотски, но не и научен доказ дека флуоридите оставаат подолго време за лечење на забот бидејќи го решаваат проблемот со ширењето на расипувањето на забите и дека со тоа што предизвикуваат кариесот да се појавува во вдлабнатините и фисурите на забите го поедноставуваат лечењето.

### Безбедност
thumb|Како последица од умерена флуороза се појавуваат бели дамки на предните заби.

Штетните ефекти од флуоридите зависат од вкупното дозирање со флуориди од сите извори. Кај најпрепорачливата доза, единствениот штетен ефект е забната флуороза, која може да го измени изгледот на забите кај децата за време на развојот на забите. Ова најчесто е умерено и не може да претставува вистинска последица за естетскиот изглед или за јавното здравје. Критичен период за изложување на флуориди е меѓу едногодишна и четиригодишна возраст, а ризикот завршува на осумгодишна возраст. Флуорозата може да се спречи со следење на сите извори на флуориди, бидејќи флуоридираната вода е директно или индиректно одговорна за 40% од ризикот, доколку другите извори, пред сè пастата за заби, се одговорни за преостанатите 60%. Споредено со флуоридираната вода по природен пат, којашто содржи 0,4 мг/л, се проценува дека флуоридацијата на 1 мг/л предизвикува флуороза кај еден од 6 луѓе (95% ЦИ 4-21 луѓе), а предизвикува флуороза од естетски грижи кај еден на 22 луѓе (95% ЦИ 13,6 луѓе). Овде, терминот грижа од естетски аспект се користи во стандардизирана скала, којашто се заснова на тоа што адолесцентите го сметаат за неприфатливо, според истражување во Британија од 1996 година кај децата од четиринаесетгодишна возраст. Во многу земји во развој, а дури и кај нефлуоридираните општества, распространетоста на флуорозата расте, најмногу како последица од внесените флуориди преку пастата за заби. Систематски преглед од 2009 година открил дека флуорозата е поврзана со потрошувачката на бебешка храна или додавање вода за да се раствори таквата храна, дека поради пристрасност во објавувањето, доказот бил уништен и дека доказот дека флуоридите од храната предизвикуваат флуороза бил слаб. Во САД намалувањето на расипаните заби било како последица од зголемената флуороза во флуоридираните и нефлуоридираните општества, според тоа, секаде низ светот флуоридите во бебешката храна, детските пасти за заби и плановите за додаток на флуориди биле намалени на различни начини.

Флуоридацијата има мал ефект на ризик од фрактура на коските (кршење на коските). Таа може да резултира со сосем мал ризик од кршење отколку со прекумерно високи степени на флуоридација или без флуоридација. Не постои јасна поврзаност меѓу флуоридацијата и ракот или смртни случаи како последица од рак, како и за ракот воопшто, а особено за ракот на коските и остеосарком. Нема доволно докази за други несакани дејства за да се добие убедлив заклучок. Стравот дека водата е флуориdирана може да има психолошко влијание со многу различни симптоми, без обѕир на тоа дали водата воопшто е флуоридирана.

Флуоридите во водата можат природно да се појават во количини над препорачливите нивоа, кои можат да имаат неколку долгорочни негативни дејства, како и силна забна флуороза, скелетна флуороза и ослабени коски. Светската здравствена организација препорачува максимално количество флуориди од 1,5 мг/л, ниво на кое би се минимализирала појавата на флуороза.

Во ретки случаи несоодветното флуоридирање на водата може да резултира со преголема флуоридација, која причинува акутно труење со флуориди, со симптоми кои вклучуваат гадење, повраќање и дијареја. Меѓу 1991 и 1998 година биле пријавени три вакви труења во САД како последица од концентрација на флуориди дури од 220 мг/л, а во 1992 година во Алјаска 262 луѓе се разболеле и еден починал.

Други водни додатоци како што се хлор, хидрофлуосилициумова киселина и натриум силикофлуорид ја намалуваат рН вредноста и причинуваат мало зголемување на корозивната активност, но овој проблем лесно се решава со зголемување на рН вредноста. Иако се претпоставува дека хидрофлуосилициумова киселина и натриум силикофлуоридот можат да го зголемат внесеното количество олово од водата во човечкиот организам, статистичка анализа од 2006 година не ги поддржува грижите дека овие хемикалии предизвикуваат зголемено количество олово во крвта кај децата. Траги од арсен и олово можат да бидат присутни во флуоридни соединенија додадени во водата, но не постои веродостоен доказ дека нивното присуство треба да нè загрижува, бидејќи концентрациите се под минималните граници.

Исто така, се истражувал ефектот на флуоридацијата на водата на околината и не се установени несакани дејства. Истражувањата вклучиле флуоридни концентрации во подземни води, реки, ливади, градини, растенија; внесување растенија растени во флуоридирана вода или пак во воздухот.

## Алтернативи
thumb|десно|Пастата за заби е второ најмногу употребувано средство за флуоридација.

Други терапии со флуориди се исто така ефикасни за заштита од расипување на забот, меѓу кои спаѓаат флуоридна паста за заби, средства за плакнење уста, гел и лак, и флуоридација на солта и млекото. Забните залевачи (силанти) се исто така ефикасни, со проценет степен на заштита од кариес од 33 % до 86 %, зависно од староста на залевачот и видот на студијата.

Флуоридната паста за заби е најупотребувана и строго оценето лечење со флуориди. Нејзиното воведување во раните 1970-ти се смета за главната причина за намалувањето на расипувањето на забите во земјите во развој, а таа паста за заби е единствениот фактор во земјите каде опаѓа расипувањето на забите. Пастата за заби е единствената постоечка стратегија во повеќето сиромашни држави. Меѓутоа, тоа зависи од однесувањето на поединецот или семејството, а нејзината употреба спаѓа во помалку привилегираните, бидејќи во сиромашните земји луѓето не можат да си ја купат. Флуоридната паста за заби заштитува околу 25 % од појава на кариес кај младите трајни заби, а нејзината ефикасност се подобрува доколку се употребува повисока концентрација на флуориди или доколку се контролира миењето на забите. Флуоридните средства за плакнење уста и гелот се исто толку ефикасни како и флуоридната паста за заби. Флуоридниот лак заштитува околу 45 % од појава на кариес. Споредено со тоа, миењето заби со нефлуоридна паста за заби има мала ефикасност против кариесот.

Ефикасноста на флуоридираната сол е скоро иста како флуоридираната вода, доколку поголемиот дел од солта за јадење е флуоридирана. Флуоридираната сол ја опфаќа потрошувачката на сол во домаќинствата, во оброците во училиштата и големите кујни и во лебот. На пример, Јамајка има само еден производител на сол, но сложен јавен систем за водоснабдување. Флуоридирањете на солта започнала во 1987 година и достигнала значаен пад на појавата на кариес. Исто така и во Колумбија и швајцарскиот кантон Во (fran. Canton de Vaud) се применува општата флуоридација на солта. Во Франција и Германија флуоридираната сол има широка примена во домаќинствата, но исто така достапна е и нефлуоридирана сол за на потрошувачите да им се даде избор за флуориди. Концентрациите на флуориди во солта се движат од 90 до 350 мг/кг, а студиите предложуваат максимални концентрации од околу 250 мг/кг. Во Македонија се вовело флуоридизираното млеко во градинките.

Во некои делови на Бугарија, Чиле, Перу, Русија, Тајланд и Обединетото Кралство се применува флуоридација на млекото од страна на Фондацијата Бороу. Зависно од областа, флуоридите се додаваат во млеко, млеко во прав или во јогурт. На пример, флуоридацијата на млекото во прав се применува во руралните област во Чиле, каде што флуоридацијата на водата технички не е изводлива. Овие планови се насочени кон децата, а не се наменети ниту пак проценети за возрасните. Систематски преглед од 2005 година откриле недоволен број докази за да се поддржи работата, но исто така заклучиле дека студиите наведуваат дека учениците, а особено нивните постојани заби имаат придобивки од флуорираното млеко. 
 
Други здравствени стратегии за контрола на расипувањето на забите, како што се образование за промена на однесувањето и исхраната, не даle впечатливи резултати. Иако флуоридите се единственото средство, кое го контролира степенот на кој се развива кариес, предложено е дека со додавање на калциум во водата уште повеќе ќе се намали појавата на кариес. Други средства за заштита од расипување на забите вклучуваат антибактериски средства, како на пример хлорхексидин и замени за шеќер како што е ксилитол. Ако гумата за џвакање засладена со ксилитол не е премногу скапа, се препорачува како додаток на флуориди и други вообичаени лекувања. Двата предложени пристапи, терапија за замена на бактерии (пробиотика) и вакцина против кариес, со тоа што бараат само минимална согласност од пациентите, би ја имале истата предност како и флуоридацијата на водата, но не е докажано дека се безбедни и делотворни. Други експериментални пристапи вклучуваат флуоридиран шеќер, полифенол и [казеин фосфопептид-аморфни [калциум фосфатни нанокомплекси]].

Во 2007 година од испитување спроведено во Австралија се заклучило дека флуоридацијата на водата е најефикасниот и општествено најнепристрасен начин сите заедници да се изложат на дејствата на флуоридите за заштита од кариес. Во 2002 година, испитување во САД проценило дека залевачите го намалуваат кариесот за околу 60 %, во споредба со флуоридите, кои пак го намалуваат за 18-50 %. Во 2007 година, испитување во Италија навело дека можеби не е потребна флуоридација на водата, особено во индустриските земји, каде кариесот станал ретка појава и заклучиле дека на светско ниво пастата за заби и другите актуелни флуориди нудат најдобар начин за заштита од кариес. Испитување на Светската здравствена организација од 2004 година утврдило дека флуоридацијата на водата, ако е културно прифатлива и технички изводлива, има значителни предности во заштитата од расипување на забите, особено за подгрупите со висок ризик.

## Економија

Трошоците за флуоридација просечно изнесуваат 0,94 долари по глава на жител годишно (опсег: 0,22-9,95 долари; сите трошоци во овој параграф се однесуваат за САД и валута на доларот од 2010 година, прилагоден на инфлација од претходни проценки). Поголемите системи за вода имаат помали трошоци по глава на жител, а врз трошокот исто така влијаат бројни внесувања на флуориди во водоводниот систем, видот на потрошувачи и опремата за контрола, флуоридните хемиски соединенија и нивниот пренос и чување, како и вештината на вработените. Во богатите држави трошокот за флуоридација на солта исто така е безначаен; додека за државите во развој додавањето на флуоридни додатоци може да е премногу скапо. Како споредба, флуоридната паста за заби чини 8-16 долари годишно по човек, кај луѓето кои од други причини ги четкаат забите граничниот трошок е нула, а забното чистење и нанесување на флуориден лак или гел чини 86 долари годишно по човек. Ако го земеме предвид најлошиот случај, со најниска ефикасност и највисоки работни трошоци за малите градови, флуоридацијата чини 14-22 долари по зачувана површина на забот од расипување, што е помалку од проценетите 85 долари за поправање на површината на забот и проценетите 144 долари во просек одбиени доживотни трошоци за расипаната површина, што го вклучува трошокот за одржување на поправената површина на забот. Не е познато колку во индустриските држави е потрошено за лекување на забната флуороза, која настанува од флуоридите со голтање на пастата за заби.

Иако, работилница од 1989 година за нето трошоци за заштита од кариес донела заклучок дека флуоридацијата на водата е една од малкуте здравствени мерки кои повеќе штедат пари отколку што трошат, направено е мало висококвалитетно истражување за нето трошоците, кај кое биле ретки цврстите факти. Забните залевачи се рентабилни само кога се нанесуваат кај високо ризични деца и заби. Истражување на САД од 2002 година проценло дека во просек, полнењето на првите трајни катници заштедува кога расипуваат побрзо од 0,47 површини по човек годишно додека пак флуоридацијата на водата заштедува кога вкупната опфатност со кариес надминува 0,06 површини по човек годишно. Во САД, за намалување на расипувањето на забите кај децата флуоридацијата на водата е порентабилна отколку другите методи, а според испитување од 2008 година флуоридацијата на водата во многу држави е најдобрата алатка за борба против кариесот, особено кај сиромашните групи.

Податоците на САД од 1974-1992 година покажуваат дека кога во заедницата се вовела флуоридацијата на водата бројот на вработени по стоматолошка ординација и бројот на стоматолошки ординации значително се намалиле. Податоците наведуваат дека некои стоматолози на тоа одговориле со преселување во нефлуоридираните области и со специјализирање. Децата во САД родени од 1957 до 1964 година кои пораснале во флуоридирани области како возрасни заработувале многу повеќе отколку децата кои не живееле во такви области. Овој ефект е најголем меѓу девојчињата од посиромашни семејства, во согласност со хипотезата дека ефектот е резултат на дискриминацијата на потрошувачот и работодавачот во корист на жените со физички попривлечни заби.

## Етика и политика

Како вакцинацијата и зајакнувањето на исхраната, така и флуоридацијата прикажува конфликт меѓу добивките за општото добро и кршењето на правата на поединецот. Флуоридацијата може да се сфати како кршење на етички или правни прописи кои спречуваат медицинско лечење без медицински надзор или согласност кои спречуваат управување на недозволени медицински супстанции. Исто така може да се сфати како јавно посредување да се копираат добивките на природно флуоридираната вода со цел луѓето да се ослободат од забоболката и забното работење, а најголема добивка ќе имаат тие коишто се најмалку способни да си помогнат и каде би било неетички да се одложи такво лекување.

Националните и меѓународните здравствени организации и стоматолошки здруженија низ светот ја потврдиле безбедноста и ефикасноста на флуоридираната вода. Центрите за контрола на болести и заштита флуоридацијата на водата ја навеле како едно од десетте најдобри достигнувања во здравството на 20 век заедно со вакцинацијата, планирањето семејство, препознавањето на опасностите од пушењето и други достигнувања. Други организации кои ја прифаќаат флуоридацијата се Светската здравствена организација, Општа хирургија САД, Американската здравствена асоцијација, Европската академија за детска стоматологија и националните стоматолошки здруженија на Австралија, Канада и САД.

Освен поддршка од здрвавствените организации и тела, напорите за воведување на флуоридацијата на водата наишле на голем отпор секогаш кога се предлагале. Уште од почетокот на флуоридацијата, поборниците барале научен оптимизам и верба во експертите, додека пак противниците наведувале на недоверба во експертите и неволји за медицината и науката. Споровите вклучуваат препирки во врска со добивките од флуоридацијата и моќта на доказите за овие добивки, тешкотиите за препознавање на штетите, правни прашања за тоа дали флуоридацијата на водата е медицина и етиката на масовна интервенција. Американските противници на флуоридацијата го охрабриле извештајот на Националниот совет за истражување од 2006 година во врска со опасностите од водата со природно висок степен на флуоридација. Во извештајот се препорачувло намалување на минималната граница на флуориди во водата за пиење во САД од 4 мг/л. Акциите на противниците вклучуваат статии во весници, радиопрограми и јавни дискусии. Новинарите често се послабо опремени за објаснување на научните прашања и се мотивирани да прикажуваат спорови без обѕир на научните вредности. Мрежните страници, кои јавноста сè повеќе ги употребува за добивање информации за здравјето, содржат широк спектар материјали во врска со флуоридирањето кои се движат од фактички до лажни, со несразмерен процент наспроти флуоридирањето. Литературата која е против флуоридирањето, изложувањето на флуориди го поврзува со широк спектар ефекти, во кои ги вклучува и СИДА, алергија, алцхајмерова болест, артритис, рак и низок коефициент на интелигенција како и болести на системот за варење храна, бубрезите, епифизата и штитната жлезда.

Чести се теориите на заговори, кои опфаќаат флуоридирање и содржат тврдења дека флуоридирањето е поттикнато поради бранење од парничење на програмата на САД за атомска бомба, дека (како што е славно исмеано во филмот Д-р Стреинџлов) тоа е дел од планот на Комунистите и Новиот светски поредок за завладување со светот, дека иницијатор е германско хемиско претпријатие кое има цел да ги направи луѓето покорни на властите, дека зад кулисите флуоридирањето го поттикнува слатката храна или фосфатното ѓубриво или индустриите за алуминиум или дека е димна завеса за да се скрие неуспехот да се обезбеди стоматолошко лекување на сиромашните. Една таква теорија е дека флуоридирањето било измама на односите со јавноста спонзорирана од флуоридните загадувачи како производителот на алуминиум Алкоа и проектот Менхетен, со индустријалците Ендру Мелон и истражувачот од Институтот Мелон, Џералд Џ. Кокс, Лабораторијата Кетеринг од Универзитетот од Синсинети] управникот на Федералната безбедносна агенција, Оскар Р. Ивинг и стратегот за односи со јавноста Едвард Береис. Одредени докази против флуоридирањето се менуваат во духот на времето.

Противниците на флуоридирањето се некои истражувачи, професионалци од областа на стоматологијата и медицината, лекарите кои се занимаваат со алтернативна медицина како што се, на пример, хиропрактичари и ентузијастите за здрава исхрана; неколку религиозни противници, најчесто христијанските научници во САД повремено групи потрошувачи и тие што се грижат за природата. Организирани политички противници доаѓаат од десничарските групи како Општеството Џон Бирч, а од неодамна и од левичарските групи како Зелените партии во Обединетото Кралство и Нов Зеланд. Многумина не знаат дека целта на флуоридирањето е да штити од расипување на забите или дека природната или амбалажираната вода може да содржи флуориди, поради тоа што општата јавност нема одредено мислење за флуоридирањето. Дебатата може да отслика спор меѓу две релативно мали групи лобисти за и против флуоридирањето. Анкета од 2009 година на Австралијанците открила дека 70% го поддржуваа, а 15% биле против флуоридирањето. Противниците потенцирале на факторите како на пример „нејасни придобивки“. Студија од 2003 година на целни групи од 16 европски држави открила дека мнозинството членови од целните групи во најголем број држави биле против флуоридирањето, во кои спаѓаат Франција, Германија и Обединетото Кралство. Студија од 1999 година во Шефилд, Обединето Кралство открила дека иако мнозинството од 62% го поттикнуваа флуоридирањето во градот, противниците, коишто изнесуваа 31%, својот став го изразувале пожестоко отколку тие кои го поддржувале. Извештај на советот на биоетичари од 2007 година утврдил дека најсоодветен начин да се одлучи дали ќе се флуоридира или нема е преку локални и регионални демократски постапки. Секоја година во САД поддржувачите и противниците на флуоридирањето се соочуваат на референдуми или други јавни постапки за носење одлуки. Во најголем случај се одбива флуоридирање. Во САД флуоридирањето најчесто се одбива кога одлука се носи преку јавен референдум, а во Европа најголем број одлуки против флуоридирањето се донеле административно. Ниту една страна на спорот не ослабува ниту пак сака да отстапи.

## Употреба низ светот

Науката и практиката за флуоридирање на водата преовладуваат во Америка. Флуоридирањето во многу држави и територии надвор од САД, во кои спаѓаат Аргентина, Австралија, Бразил, Канада, Чиле, Колумбија, Хонгконг, Ирска, Израел, Кореја, Малезија, Нов Зеланд, Филипините, Сингапур, Шпанија, Обединетото Кралство и Виетнам, воведено е во различни степени. 12 милиони луѓе во западна Европа, 171 милион во САД (61% од населението на САД) и 355 милиони низ светот добиваат вештачки флуоридирана вода, во спротивно со најмалку 50 милиони низ светот кои добиваат природно флуоридирана вода до препорачливи нивоа.

Покрај тоа, најмалку 50 милиони луѓе низ светот пијат вода, којашто е природно флуоридирана до најповолни нивоа. Вистинскиот број не е познат и се смета дека е поголем. Природно флуоридираната вода се употребува во многу држави, во кои спаѓаат Аргентина, Франција, Габон, Либија, Мексико, Сенегал, Шри Ланка, Танзанија, САД и Зимбабве. На некои места, пред сè делови во Африка, Кина и Индија, природното флуоридирање ги надминува препорачливите нивоа. Во Кина 200 милиони луѓе добиваат флуоридирана вода во или над препорачливи нивоа.

Во некои држави, како на пример Финска, Германија, Јапонија, Холандија, Шведска и Швајцарија заедниците имаат неконтинуирано флуоридирање на водата. Оваа промена често ја поттикнуваа политичките противници на флуоридирањето на водата, но понекогаш потребата за флуоридирање на водата ја предлагаа алтернативни стратегии. Употребата на флуоридите во најразлични форми претставува основа за заштита од расипување на забите низ цела Европа, на пример Франција, Германија, а многу други европски држави употребуваат флуоридирана сол.

## Историја
thumb|десно|upright|Слика од 1909 од Фредерик МекКеј на која се наоѓаат Г.В. Блек, Исак Бартон и Ф.Ј. Вилсон.

Врската меѓу флуоридите и забите се проучува уште од почетокот на 19 век. До 1850 година, истражувачите утврдиле дека флуоридите се појавуваат во различни концентрации во забите, коските и водата за пиење. До 1900 година, се теоретизирало дека флуоридите штитат од расипување на забите и се предлагало исхраната да се дополнува со флуориди, а исфлеканата глеѓ на забите (сега наречена забна флуороза) ја набљудувале без да знаат која е причината.

Историјата на флуоридирањето на водата може да се подели во три периоди. Првиот (1901-1933 година) бил период на истражување за причината за исфлекана забна глеѓ наречена *колорадска кафеава дамка*. Вториот (1933-1945 година) се фокусирал на врската меѓу концентрациите на флуориди, флуороза и расипување на забите и се утврдило дека умерените нивоа на флуориди штитат од кариес. Третиот период, од 1945 година па наваму, се фокусира на додавање флуориди во водоводните системи.

Флуоридирањето на водата во САД започнало со истражувањето на стоматологот Фредерик МекKеј. МекКеј триесет години ја истражувал причината за *Колорадо кафеавата флека*, која ги флекало забите, но и ги штител од кариес и со помош на Г. В. Блек и други истражувачи утврдилњ дека причината се флуоридите. Првиот извештај на статистичка врска меѓу флеката и намаленото расипување на забите го направил стоматологот Норман Еинсворт од Обединетото Кралство во 1925 година. Во 1931 година, хемичар од Алкоа, Х. В. Черчил, предупредил за можна врска меѓу алуминиумот и флеките, испитувал вода од неколку области каде флеките биле општа појава и откри дека причинител се флуоридите.

Во 1930-те и раните 1940-ти години, Х. Трендли Дин и колеги од Националниот институт за здравство на САД објавиле неколку епидемиолошки студии во кои наведуваат дека флуоридната концентрација од околу 1 мг/л е поврзана со значително помала појава на кариес во умерените клими и дека ја зголемува флуорозата, но само на ниво кое нема медицински или естетски последици. Други студии не нашле други значајни штетни ефекти дури и во области со нивоа на флуориди високи до 8 мг/л. За да ја испита хипотезата дека со додавање на флуориди се спречува појавата на кариес, Дин и неговите колеги спровеле контролиран експеримент со флуоридирање на водата во Гранд Рапидс, Мичиген, кој започнал на 25 јануари 1945 година. Резултатите, објавени во 1950 година, покажале значително намалување на кариесот. Значителни намалувања на расипувањето на забите исто така се забележани во важни рани студии надвор од САД, како на пример студијата Бредфорд-Сарниа-Стретфорд во Канада (1945-1962 година), студијата Тил-Кулемборг во Холандија (1953-1969 година), студијата Хејстингс во Нов Зеланд (1954-1970 година) и студијата на Министерството за здравство во Обединетото Кралство (1955-1960 година). Според денешните стандарди овие и други почетни студии биле неверодостојни, но големите намалувања на појавата на кариес ги увериле здравствените професионалци за придобивките од флуоридирањето.

До 1951 година, флуоридирањето станало официјална политика на Службата за јавно здравство на САД, а до 1960 година флуоридирањето на водата станала широко употребуванo во САД и достигнала до околу 50 милиони луѓе. До 2006 година, 69,2% од населението на САД приклучени на јавните водоводни системи добивале флуоридирана вода, односно до 61,5% од вкупното население на САД.  3,0% од населението приклучено на јавните водоводни системи добивале природно флуоридирана вода. Во некои други држави примерите биле слични. Нов Зеланд, кој бил прв во светот според потрошувачка на шеќер по глава на жител и таму имало најлоши заби во светот, во 1953 година се започнало со флуоридирање и до 1968 година 65% од населението употребувало флуоридирање преку цевководи. Во Бразил, флуоридирањето започнало во 1953 година, од 1974 година било регулирано со федерален закон, а до 2004 година го употребувало 71% од населението. Во Република Ирска, во 1960 година се донел закон за флуоридирање, а Даблин и Корк со флуоридирање започнале во 1964 година по уставно оспорување; флуоридирањето беше барано за сите поголеми јавни водоводни системи и до 1996 година достигнале 66% од населението. Во други места, се употребувало флуоридирање, а потоа се прекинало, како на пример во Куопио, Финска. Таму, флуоридирањето се употребувало со децении, но се укинало поради тоа што училишната стоматолошка служба понудила значајни флуоридни програми и ризикот од кариес бил низок, а во Базел, Швајцарија, флуоридирањето на водата се замена со флуоридирана сол.

Работата на МекКеј утврдила дека флуорозата се појавува пред изникнувањето на забите. Дин и неговите колеги сметале дека флуоридната заштита од кариес е исто така пред изникнувањето на забите, а оваа неточна претпоставка била прифатена со години. Меѓутоа, до 2000 година локалните ефекти од флуоридите (и од водата и од пастата за заби) биле добро сфатени и станало познато дека најдобра заштита од кариес е постојано присуство на ниско ниво флуориди во устата.

## Наводи

## Поврзано
* Вода
* Стоматологија
* Заб
* Здравје
* Флуор

## Надворешни врски
* 

Категорија:Стоматологија
Вода
Категорија:Пречистување на водата