Бездомништво и ментално здравје

Во едно проучување во западните општества, бездомниците имаат поголема преваленца на ментални болести во споредба со општата популација. Тие, исто така, имаат поголема веројатност да страдаат од алкохолизам и зависност од дрога. Се проценува дека 20-25% од бездомниците, во споредба со 6% од оние кои не се бездомници, имаат тешка ментална болест. Други проценуваат дека една третина од бездомниците имаат ментална болест. Во јануари 2015 година, најобемното истражување некогаш спроведено покажало дека 564.708 луѓе биле бездомници во одредена ноќ во САД. Во зависност од возрасната група за која станува збор и како се дефинира бездомништвото, консензусната проценка од 2014 година била дека, минимум, 25% од американските бездомници - 140.000 лица - биле сериозно ментално болни во секој даден момент во времето. 45% од бездомниците или 250.000 лица имале некаква ментална болест. Поголемиот дел биле означени како бездомници при годишни пребројувања. Да се биде хронично бездомник, исто така, значи дека луѓето со ментални болести имаат поголема веројатност да доживеат катастрофални здравствени кризи за кои е потребна медицинска интервенција или што резултира со институционализација во системот на кривичната правда. Поголемиот дел од бездомното население нема ментална болест. Иако не постои корелација помеѓу бездомништвото и менталното здравје, оние кои се занимаваат со бездомништво се борат со психолошки и емоционален стрес. Администрацијата за злоупотреба на супстанции и услуги за ментално здравје спровело студија и открило дека во 2010 година, 26,2 отсто од згрижените бездомници имале тешка ментална болест.
мини|Најки и бездомници
Проучувањата откриле дека постои корелација помеѓу бездомништвото и затворањето. Било откриено дека оние со ментална болест или проблеми со злоупотреба на супстанции биле затворени на поголема фреквенција од општото население. Фишер и Брејки ги идентификувале *хронично ментално болните* како еден од четирите главни подтипови на бездомници; другите се *улични луѓе*, *хронични алкохоличари* и *ситуационо потресени*.

Првиот документиран случај на психијатар кој се занимавал со прашањето на бездомништвото и менталното здравје бил од 1906 година од Карл Вилманс.

## Историски контекст

### САД
Во Соединетите Американски Држави, постојат широки модели на реформи во историјата на психијатриската грижа за лица со ментална болест. Овие модели се категоризираат во три главни циклуси на реформи. Првиот препознаен циклус бил појавата на морален третман и азил, вториот се состои од движењето за ментална хигиена и психопатската (државна) болница, а најновиот циклус вклучува деинституционализација и ментално здравје во заедницата. Во написот кој се осврнува на историскиот развој и реформите во третманот на ментално болните, Џозеф Морисеј и Хауард Голдман ја признале сегашната регресија на јавната социјална помош за ментално болните популации. Тие конкретно навеле дека историските сили кои довеле до трансинституционализација на ментално болните од милостината во државните душевни болници во деветнаесеттиот и дваесеттиот век се сменети како последица на неодамнешните политики за деинституционализација.

#### Болници
Во контекст на трансформирање на шемите за морален третман во текот на почетокот на 19 век, хуманитарниот фокус на јавната интервенција бил поврзан со основањето на психијатриски болници за лекување на ментално болни.  Идеологијата што се појавила во Европа се раширила во Америка, во форма на социјална реформација заснована на верувањето дека новите случаи на лудило може да се третираат со изолирање на болните во „*мали, пасторални азили*“ за хуман третман. Тие требало да комбинираат медицинска помош, работна терапија, активности за социјализација и верска поддршка, сето тоа во топла средина.

Во Америка, *Friends Asylum* (1817) и *Hartford Retreat* (1824) биле меѓу првите болници во приватниот сектор, но сепак јавните болници набрзо биле охрабрени, со Доротеа Дикс како еден од нејзините клучни лобисти. Ефективноста на болници била зависна од збир на структурни и надворешни услови, услови кои поборниците почнале да ги препознаваат дека не се остварливи да се одржат околу средината на 19 век. На пример, со пролиферацијата на имигрантите во текот на индустријализацијата, првичната намена на болниците како мали објекти се трансформирала во нивна актуелизирана употреба како „*големи институции за чување*“ во доцните 1840-ти. Пренатрупаноста сериозно го инхибира терапевтскиот капацитет, поттикнувајќи период на политичко преоценување за алтернативите на азилите околу 1870-тите. Законодавната цел на државните болници набргу ја исполнила улогата кон која општеството ги насочила; тие првенствено станале институции за заштита на заедницата, со третман секундарно.

#### Деинституционализација
Кон крајот на Втората светска војна, приливот на војници дијагностицирани со „*воена невроза*“ поттикнало нов јавен интерес за грижата за заедницата. Дополнително на ова, низ јавната свест се раширил ставот дека психијатриските болници и државните болници ги влошуваат симптомите на ментална болест со тоа што се „*инхерентно дехуманизирачки и антитерапевтски*“. Кога психијатриските лекови како невролептиците го стабилизирале однесувањето и терапијата со средина се покажале ефикасни, државните болници почналеда ги отпуштаат пациентите, со надеж дека федералните програми и поддршката од заедницата ќе ги балансираат ефектите од институционализацијата. Понатаму, економската одговорност за хендикепираните лица почнала да се менува, бидејќи религиозните и непрофитните организации ја презеле улогата на обезбедување на основните потреби. Современите резултати на деинституционализацијата ја покажуваат дисонанцата меѓу очекувањата на политиката и актуелизираната реалност.

#### Центри за ментално здравје во заедницата
Како одговор на недостатоците на деинституционализацијата, едно реформско движење го реформирал контекстот на хронично ментално болните во објективот на проблемите на јавното здравје и социјалната заштита. Креаторите на политиката намерно ги заобиколиле државните ментални болници со распределба на федералните средства директно на локалните агенции. На пример, Законот за центрите за ментално здравје на заедницата (CMHC) од 1963 година станал закон, „*кој ја финансирал изградбата и екипирањето на стотици федерални центри за да обезбеди низа услуги, вклучувајќи делумна хоспитализација, итна помош, консултации и третмани*“. И покрај напорите, новооснованите центри на заедницата „*не успеале да ги задоволат потребите на акутни и хронични пациенти отпуштени во зголемен број од јавните болници*“. Со намалената државна соработка и федералното финансирање за социјална помош, центрите на заедницата во суштина се покажале неспособни „*да обезбедат многу основни програми и бенефиции*“, што резултирало со пораст на бездомништвото и сиромашните, или недостаток на пристап до основните потреби. Се смета дека прекумерното потпирање на здравјето на заедницата „*остави илјадници поранешни пациенти без покрив над главата или живеат во неквалитетни станови, честопати без третман, надзор или социјална поддршка*“.

#### Државни душевни болници
Како што дебатите во врска со влошената улога на американските болници и психијатрија се засилувале кон крајот на векот, се појавиле нови реформи. Со основањето на Националниот комитет за ментална хигиена, биле создадени центри за акутен третман како психијатриски болници, психијатриски диспанзери и клиники за насочување на деца. Почнувајќи со Законот за државна грижа во Њујорк, државите почнале да преземаат целосна финансиска контрола за ментално болните, во обид да компензираат за лишувањата од болница. Помеѓу 1903 и 1950 година, бројот на пациенти во државните душевни болници се искачил од 150.000 на 512.000. Морисеј признал дека и покрај постојаниот проблем со хронични ментални болести, овие државни ментални болници можеле да обезбедат минимално ниво на нега. Претседателот на Соединетите Американски Држави, Џон Ф. Кенеди, го потпишал Законот за ментално здравје во заедницата, кој бил воведен за да обезбеди средства за установи во заедницата наместо пациентите да одат во државните болници. Неколку децении подоцна, откако Законот за ментално здравје во заедницата бил имплементиран, многу државни болници страдале и биле на работ на принудно затворање, што ги турнало пациентите во установите во заедницата. Затворањето на државните болници довело до пренатрупаност во објектите на заедницата и недостиг на поддршка, што довело до тоа пациентите да немаат пристап до медицинската помош што им била потребна.

## Лични фактори

### Невробиолошки детерминанти
Менталното здравје на бездомните популации е значително полошо од општата популација, со преваленца на ментални нарушувања до четири пати поголема кај првата. Исто така, било откриено дека психопатологијата и злоупотребата на супстанции често постојат пред почетокот на бездомништвото, што го поддржува наодот дека менталните нарушувања се силен фактор на ризик за бездомништво. Тековните проблеми со менталните нарушувања како што се афективните и анксиозните растројства, злоупотребата на супстанции и шизофренијата биле покачени за бездомниците. Едно објаснување за бездомништвото вели дека менталната болест или злоупотребата на алкохол и дрога ги направило поединците неспособни да одржуваат трајно домување. Едно истражување понатаму наведува дека 10-20 проценти од популацијата бездомници имаат двојна дијагноза или коегзистенција на злоупотреба на супстанции и на друго тешко ментално нарушување. На пример, во Германија постои врска помеѓу зависноста од алкохол и шизофренијата кај бездомните популации.

### Траума
Постојат модели на биографско искуство кои се поврзани со последователни проблеми со менталното здравје и патишта до бездомништво. Мартенс навел дека пријавените искуства од детството, опишани како „*чувство несакано во детството, негативни искуства од детството и општа несреќа во детството*“ се смета дека станале „силни фактори на ризик“ за возрасни бездомници. На пример, Мартенс ја нагласува истакнатата димензија на семејната и станбената нестабилност, бидејќи ја опишува распространетоста на згрижување или групно сместување дома за адолесценти бездомници. Тој забележил дека „58% од адолесцентите бездомници доживеале некаков вид сместување надвор од дома, бегство или предвремено заминување од своите домови“. Покрај тоа, до 50% од адолесцентите бездомници пријавуваат искуство со физичко малтретирање, а речиси една третина пријавиле сексуална злоупотреба. Покрај семејните судири и злоупотреба, раната изложеност на фактори како сиромаштијата, нестабилноста во домувањето и употребата на алкохол и дрога ја зголемиле нечија ранливост кон бездомништво. Еднаш осиромашена, социјалната димензија на бездомништвото се манифестира од „*долго изложување на деморализирачки односи и нееднакви можности*“.

### Траума и млади бездомници
Младите кои доживуваат бездомништво се поподложни на развој на посттрауматско стресно нарушување (ПТСН). Вообичаените психолошки трауми кои ги доживуваат младите бездомници вклучуваат сексуална виктимизација, запоставување, искуства на насилство и злоупотреба. Во написот објавен од Институтот за истражување на политики за бездомници, било забележано дека младите бездомници биле подложени на многу различни форми на траума. Било направено истражување и покажало дека 80% од младите кои доживеале бездомништво во Лос Анџелес доживеале барем едно трауматично искуство. Друго истражување било  спроведено во Канада која покажа потешка статистика дека канадските бездомници доживеале 11 до 12 трауматски искуства. Додека траумата е распространета кај младите бездомници, не е невообичаено за адолесцентите да доживеат зголемена траума откако ќе доживеат бездомништво. ЛГБТК заедницата претставува 20% од бездомното население. Причината за овој висок процент е поради проблемите и/или одбивањето од семејството поради сексуалната ориентација.

## Општествени фактори
Дрејн и неговите соработници ја нагласиле улогата на социјалната неповолност со манифестации на ментална болест. Тој навел дека „*истражувањето за менталната болест во врска со социјалните проблеми како што се криминалот, невработеноста и бездомништвото често го игнорира поширокиот социјален контекст во кој е вградена менталната болест*“.

### Социјални бариери

#### Стигма
Ли во своите истражувања тврди дека општествените концептуализации на бездомништвото и сиромаштијата може да се сопостават, што доведува до различни манифестации на јавна стигма. Во неговата работа преку национални и местни анкети, испитаниците имаат тенденција да ги оценат поединечните дефицити пред „*структурните сили и лошата среќа*“ за бездомниците. Спротивно на тоа, испитаниците имале тенденција да ги поврзат личните неуспеси повеќе со сиромашните отколку со бездомниците.

Сепак, бездомниците се „добро свесни за негативните особини што им се припишуваат – *“мрзливост, гнасотија, неодговорност и опасност – врз основа на етикетата за бездомници*“. Во обид да се справат со емоционалната закана од стигмата, бездомниците може да се потпрат еден на друг за „*дружење без осудување*“. Сепак, неговата работа продолжува да нагласува дека ментално болните бездомници често се лишени од вакви социјални мрежи.

#### Социјална изолација
Луѓето бездомници имаат тенденција да бидат социјално изолирани, што негативно придонесува за нивното ментално здравје. Истражувањата покажале дека оние кои биле бездомници и имале силна група за поддршка, во исто време имале и тенденција да бидат физички и психички поздрави. Настрана од стигмата што ја добива бездомното население, друг аспект што придонесува за социјална изолација претставува намерното избегнување на социјалните можности што ги практикува заедницата на бездомници од срам да ја открие нивната моментална состојба на бездомници. Социјалната изолација директно се поврзува со социјалната стигма во таа социјализација на бездомниците надвор од заедницата на бездомници ќе влијае на тоа како се перцепираат бездомниците. Ова е причината зошто бездомниците кои разговараат со оние кои не се бездомници се охрабруваат бидејќи тоа може да се бори против стигмата што често се поврзува со бездомништвото.

#### Расна нееднаквост
Една димензија на американските бездомници е искривениот дел на малцинствата. Во примерокот земен од Лос Анџелес, 68% од бездомниците биле Афроамериканци. Спротивно на тоа, холандскиот примерок имал 42% Холанѓани, со 58% од бездомното население од други националности. Понатаму, Ли забележил дека малцинствата имаат зголемен ризик од „*повторениот модел на излез и влез*“.

### Институционални бариери
Шин и Гилеспи (1994) тврделе дека иако злоупотребата на супстанции и менталната болест претставува фактор што придонесува за бездомништвото, примарна причина е недостатокот на станови со ниски приходи. Елиот и Криво ги нагласиле структурните услови кои ја зголемиле ранливоста кон бездомништвото. Во рамките на нивното проучување, овие фактори се посебно категоризирани во „*недостапни станови со ниски трошоци, висока сиромаштија, лоши економски услови и недоволна заедница и институционална поддршка за ментално болните*“. Преку нивната корелациска анализа, тие го зацврстиле наодот дека областите со повеќе трошоци за грижа за менталното здравје имаат „*забележително пониски нивоа на бездомништво*“. Понатаму, нивните наоди нагласиле дека помеѓу анализираните соодноси, „*трошоците по глава на жител за грижа за менталното здравје и понудата на станови со ниска кирија се убедливо најсилните предвидувачи за стапките на бездомници*“. Заедно со економските тешкотии, моделите на академски слаби достигнувања, исто така, ја поткопуваат можноста на поединецот за реинтеграција во општото општество, што го зголемува нивниот ризик за бездомништво.

На психолошко ниво, Ли забележил дека „*стресната природа на тешките времиња (висока невработеност, тесниот пазар на станови итн.) помага да се генерираат лични ранливости и да се зголемат нивните последици“*. На пример, сиромаштијата е клучна детерминанта на врската помеѓу ослабувачката ментална болест и социјалното неприлагодување; таа е поврзана со намалена само-ефикасност и справување. Освен тоа, сиромаштијата е важен предиктор за животните исходи, како што се „*квалитетот на животот, социјалното и професионалното функционирање, општото здравје и психијатриските симптоми*“, сите релевантни аспекти на општествената стабилност. Така, системските фактори имаат тенденција да ја комплицираат менталната нестабилност за бездомниците. Справувањето со бездомништвото вклучува фокусирање на факторите на ризик кои придонесуваат за бездомништво, како и застапување за структурни промени.

## Последици

### Затворање
Се смета дека лицата со ментална болест се со поголема веројатност да бидат уапсени, главно поради поголем ризик од други поврзани фактори со затворањето, како што се злоупотреба на супстанции, невработеност и недостаток на формално образование. Понатаму, кога воспитно-поправните установи немаат соодветна координација со ресурсите на заедницата по ослободувањето, шансите за повторување се зголемуваат за лицата кои се бездомници и имаат ментална болест. Секоја држава во САД затвора повеќе лица со тешка ментална болест отколку што хоспитализира. Затворањата се поради недостаток на третмани како што се креветите во психијатриската болница. Севкупно, според Рафаел и Стол, над 60% од затворениците во САД пријавуваат проблеми со менталното здравје. Проценките од Истражувањето на затворениците во државните и федералните поправни установи (2004) и Истражувањето на затворениците во локалните затвори (2002) известиле дека преваленцата на тешки ментални болести (психози и биполарни/манично-депресивни нарушувања) е 3,1-6,5 пати стапката забележана за општата популација. Во однос на бездомништвото, откриено е дека 17,3 отсто од затворениците со тешка ментална болест доживеале бездомничка состојба пред нивното затворање, во споредба со 6,5 отсто од недијагностицираните затвореници. Авторите тврдат дека значителен дел од деинституционализираните ментално болни биле префрлени во поправни установи, со тоа што конкретно изјавиле дека „*проценките на трансинституционалниот ефект сугерираат дека деинституционализацијата одиграла релативно мала улога во објаснувањето на феноменалниот раст на нивоата на затворање во САД*“.

## Одговори
Одговорите на менталното здравје и бездомништвото вклучуваат мерки кои се фокусирани на домувањето и услугите за ментално здравје. Давателите се соочуваат со предизвици во форма на неволји во заедницата.

### Домување
Модерните напори за намалување на бездомништвото вклучуваат „*модели на прво место на домување*“, каде што поединците и семејствата се сместени во постојани домови со опционални услуги за завиткување. Овој напор е поефтин од цената на институциите кои ги опслужуваат сложените потреби на луѓето кои се бездомници, како што се засолништата за итни случаи, менталните болници и затворите. Алтернативниот пристап на домување најпрвин покажал позитивни резултати. Едно истражување известило за стапката на задржување на домување од 88% за оние во „*Прво домување*“, во споредба со 47% кои користат традиционални програми. Дополнително, прегледот на трајното потпорно домување и управувањето со случаи за здравјето покажал дека интервенциите со користење на „*модели на прво домување*“ можат да ги подобрат здравствените резултати кај хронично бездомниците, од кои многумина имаат нарушувања на употребата на супстанции и тешки ментални болести. Подобрувањата вклучуваат позитивни промени во самопријавениот статус на ментално здравје, употребата на супстанции и целокупната благосостојба. Овие модели, исто така, можат да помогнат во намалувањето на приемот во болница, должината на престојот во стационарните психијатриски одделенија и посетите во институтите за итни случаи. Постои и нова интервенција наречена „*Трајно потпорно домување*“ која била дизајнирана да помогне во самостоен живот и да помогне во вработувањето и здравствената заштита. 407.966 лица биле бездомници во засолништа, преодни програми за домување или на улица. Оние со ментални болести имале потешкотии не само со нивните моментални станбени прашања, туку имаат проблеми со домувањето доколку бидат протерани. Младите можат да имаат корист од постојаното домување, ја зголемуваат социјалната активност и го подобруваат менталното здравје. Помошта за изнајмување финансирана од федерално финансирање е на место, но поради големата побарувачка на средствата, владата не може да продолжи.

Едно проучување кое ја проценува ефикасноста на моделот *Housing First* следело ментално болни бездомници со криминално досие во период од две години, а откако биле ставени во програмата Housing First, само 30% повторно биле навредени. Севкупните резултати од проучувањата покажале големо намалување на повторното осудување, зголемена јавна безбедност и намалување на стапката на криминал. Значителен пад во употребата на дрога бил забележан и со имплементацијата на моделот „Прво домување“. Студијата покажала зголемување од 50% во задржувањето на домувањето и 30% зголемување на задржувањето на метадонскиот третман кај учесниците во програмата.

### Услуги за ментално здравје
Непрекинатата помош во голема мера ги зголемува шансите за самостојно живеење и значително ги намалува шансите за бездомништво и затворање. Преку споредби на засолнетите бездомни семејства и на сиромашните семејства, постои збир на социјални браници кои ја забавуваат нечија траекторија кон бездомништвото. Голем број од овие фактори вклучуваат „*приходи од права, субвенција за домување и контакт со социјален работник*“. Овие социјални браници, исто така, можат да бидат ефективни во поддршката на поединците кои излегуваат од бездомништво. Едно иследување кое ја користело хиерархијата на потребите на Маслоу во проценката на искуствата за домување на возрасните со ментални болести открило комплексна врска помеѓу основните потреби, самоактуелизацијата, поставувањето цели и менталното здравје. Задоволувањето на потребите за самоактуелизација е од витално значење за менталното здравје и лекувањето на менталните болести. Домувањето, стабилниот приход и социјалната поврзаност се основни потреби, а кога ќе се исполнат може да доведат до исполнување на повисоки потреби и подобрување на менталното здравје. Оние со кратка историја на бездомници и управувани инвалиди може да имаат подобар пристап до домување.

Истражувањето бара практики за санација засновано на докази кои ја трансформираат грижата за менталното здравје во систем ориентиран кон закрепнување. Следниот список вклучува практики кои моментално се користат за да се одговори на потребите за ментално здравје на бездомниците:

* Интегриран систем на услуги, помеѓу и во рамките на агенциите за создавање политики, финансирање, управување и испорака на услуги.
* Домување со ниска бариера со услуги за поддршка.
* Градење на наметливи тимови на заедницата (ACT) и форензички наметливи тимови на заедницата (ФАКТ).
* Помогнат третман во заедницата (ACT).
* Теренски услуги кои ги идентификуваат и поврзуваат бездомниците со системот на социјалните услуги и помагаат да се движите низ сложената, фрагментирана мрежа на услуги.

### Предизвици
Стравот го опкружува воведувањето на центри за домување и третман за бездомници со ментална болест во населбите, поради постоечките стереотипи дека бездомниците често се поврзуваат со зголемена употреба на дрога и криминални активности. Иследувањето на Housing First Model, заедно со други студии, покажале дека тоа не мора да биде случај. Застапниците на движењето NIMBY (не-во-мојот двор) одиграле активна улога во предизвиците со кои се соочуваат интервенциите за домување и услуги за ментално здравје за бездомниците.

## Наводи

## Извори
* 
* 
* 
* 
* 
* 

## Надворешни врски

* Ментално здравје и бездомништво – Упатство за практичарите
* Менталните нарушувања држат илјадници бездомници на улица Менталните нарушувања задржуваат илјадници бездомници на улица, САД денес
* Брзо преглед на докази: Кои услуги и поддршка поврзани со домувањето ги подобруваат здравствените резултати кај хронично бездомните лица?

Категорија:Деинституционализација
Категорија:Душевно здравје
Категорија:Бездомништво