Сифилис

**Сифилис** е полово пренослива инфекција што ја предизвикува бактеријата спирохета *[[Treponema pallidum]]* подвид*pallidum*. Примарно се пренесува преку полов контакт; а може да се пренесе и од мајка на дете за време на бременост или при пораѓање, што ќе резултира со вроден сифилис. Други болести кај човекот што се поврзани со *Treponema pallidum* се фрамбезија (подвид *pertenue*), пинта(подвид*carateum*) и ендемски сифилис (подвид*endemicum*).

Знаците и симптомите на сифилис зависат од една од четирите етапи во кои болеста се јавува (примарен, секундарен, латентен и терцијален). Примарната етапа обично се појавува со pедна шанкра (појава на тврд, безболен гнојаник на кожата што не чеша), секундарниот сифилис се одликува со распространето црвенило што често го има и кај дланките и стапалата, латентниот сифилис нема или има малку симптоми, а терцијалниот сифилис се одликува со гуми, невролошки и  срцеви симптоми. Меѓутоа, оваа етапа е позната како „голем имитатор“, поради често атипичната појава. Дијагнозата обично оди преку испитувања на крвта; но, бактеријата може да види и под микроскоп. Сифилисот може ефикасно да се лекува со антибиотици, особено претпочитаниот интрамускулен пеницилин Г (што се дава интравенски за невросифилис) или цефтриаксон, а кај оние што имаат силна алергија на пеницилин се дава доксициклин или азитромицин.

Се верува дека сифилисот во 1999 година инфицирал 12 милиони луѓе во светот, а над 90% од случаите се во земјите во развој. Откако драматично опадна широката распространетост на пеницилинот во 40-те години на 20. век, стапките на инфекцијата во новиот милениум се зголемија во многу земји, често во комбинација со вирусот на хумана имунодефициенција (ХИВ). Ова делумно се припишува на незаштитеното практикување на секс кај мажите што имаат секс со мажи, зголемената промискуитетност, проституцијата и намалената употреба на бариерна заштита.

## Знаци и симптоми
Сифилисот може да се појави во една од четири етапи: примарен, секундарен, латентен и терцијален, а може да се јави и вродено. Називот „големиот имитатор“ му го дал сер Вилијам Ослер поради разните појави на болеста.

### Примарен

Со примарниот сифилис обично се заболува преку директен полов контакт со инфицираните лезии на друго лице. Околу 3 до 90 дена по првичната изложеност (во просек после 21&nbsp;ден) се појавува лезија на кожата, наречена шанкра, онаму каде што се случил контактот. Ова вообичаено&nbsp;(40% од времето) е еден, тврд, безболен гноеник на кожата што не чеша, со чиста основа и остри рабови помеѓу 0,3 и 3,0&nbsp;cm во големина. Меѓутоа, лезијата може да добие каква било форма. Во класичната форма, се развива од макула до папула и на крајот до разјадување или чир. Понекогаш може да се појават повеќе лезии (~40%), коишто се почести кога е присутна и инфекција на ХИВ. Лезиите знаат да бидат болни или чувствителни (30%), и може да се јават настрана од гениталиите (2–7%). Најчеста локација кај жените е во цервиксот (44%), пенисот кај хетеросексуалните мажи (99%) и анално и ректално кај мажите што имаат секс со мажи (34%). Зголемувањето на лимфните јазли често&nbsp;(80%) се јавува околу инфицираното место, а појавата се случува седум до 10&nbsp;денови откако ќе се создаде шанкрата.Лезијата може, без лекување, да трае од три до шест недели.

### Секундарен

Секундарниот сифилис се јавува околу четири до десет седмици по примарната инфекција. Секундарната болест е позната по многу различни начини на коишто се манифестира, како симптом најчесто се јавува на кожата кај мукозните мембрани и на лимфните јазли. По телото и екстремитетите, како и по дланките и стапалата, може да се јави симетричен, црвеникаво-розеникав осип што не чеша. Црвенилото може да стане макулопапуларно или пустуларно. Може да формира плоснати, широки, белузлави лезии налик на брадавици, на мукозните мембрани, што се познати како кондилома латум. Сите овие лезии се полни со бактерии и се заразни. Други симптоми се треска, отечено грло, неудобност, слабеење, опаѓање на косата и главоболка. Ретко се манифестираат хепатит, бубрежна болест, артритис, периоститис, невритис на очен нерв, увеитис и меѓупросторен кератитис. Акутните симптоми обично поминуваат по три до шест недели, но кај околу 25% од луѓето може да се повторат секундарните симптоми. Многумина што имаат секундарен сифилис (40–85% од жени, 20–65% од мажи) претходно не пријавуваат дека имале класични шанкри на примарен сифилис.

### Латентен
Латентниот сифилис се дефинира како таков што има серолошки доказ за инфекцијата без симптомите на болеста. Потоа, се опишува како ран (помалку од 1&nbsp;година по секундарниот сифилис) или доцен (над 1&nbsp;година по секундарниот сифилис) во Соединетите Американски Држави. Обединетото Кралство прави пресеци со две години од раниот и две од доцниот латентен сифилис. Кај раниот латентен сифилис може да се повторат симптомите. Доцниот латентен сифилис е асимптоматичен и не е толку заразен како раниот латентен сифилис.

### Терцијален

Терцилајен сифилис може да појави околу 3 до 15 години по првичната инфекција, а може да се подели според три различни облици: гуматозен сифилис (15%), доцен невросифилис (6.5%) и кардиоваскуларен сифилис (10%). Без лекување, една третина од инфицираните заболуваат од терцијална болест. Болните од терцијален сифилис не се заразни.

Гуматозниот сифилис или доцниот бенигнен сифилис обично се јавува од 1 до 46&nbsp;години по првичната инфекција, а во просек 15&nbsp;години. Оваа етапа се одликува со формирање на хронични гуми, што се меки воспалени топки налик на тумор што може да имаат различна големина. Типично влијаат врз кожата, коските и црниот дроб, но може да се појават насекаде.

Невросифилис се однесува на инфекција што го опфаќа централниот нервен систем. Може да се јави рано, да биде асимптоматичен или во облик на сифилистичен менингитис, или доцна, како менинговаскуларен сифилис, општа пареза или локомоторна атаксија, што се поврзува со лоша рамнотежа и молскавична болка во долните екстремитети.Доцниот невросифилис типично се јавува од 4 до 25 години по првичната инфекција. Менинговаскуларниот сифилис типично се појавува со апатија и напад, а општата пареза со деменција и локомоторна атаксија. Може да се појави и Аргил Робертсонова зеницаи, односно двострано мали зеници што се собираат кога лицето се фокусира на предмети во близина, но не и кога се изложени на светлина.

Кардиоваскуларниот сифилис обично се јавува од 10–30&nbsp;години по првичната инфекција. Најчеста компликација е сифилистичен аортитис, што може да резултира со создавање на аневризам.

### Вроден
Вроден сифилис може да се појави за време на бременост или за време на пораѓање. Две третини од сифилистичните деца се раѓаат без симптоми. Чести симптоми што подоцна се развиваат, во првите неколку години од животот, се:хепатоспленомегалија (70%), осип (70%), треска (40%), невросифилис (20%) и пневмонитис (20%).Доколку не се лекува, доцниот вроден сифилис може да се јави кај 40%, вклучувајќи: деформитети познати како седлест нос, хигуоменакисов знак, заострена писка или клатонови зглобови, меѓу другите.

## Причинител
### Бактериологија

*Treponema pallidum* подвид * pallidum* е спирална по облик, грам-негативна бактерија со огромна подвижност. Сличен тип на *Treponema pallidum* предизвикува и три други болести кај луѓето, како фрамбезија (подвид*pertenue*), пинта (подвид*carateum*) и ендемски сифилис (подвид*endemicum*). За разлика од подвидот *pallidum*, овие не предизвикуваат невролошка болест. Само луѓето се познати како жариште на инфекцијата за подвидот *pallidum*. Тој не може да преживее без домаќин повеќе од два-три дена. Тоа се должи на фактот што малиот геном (од 1,14&nbsp;MDa), не успева да ги кодира метаболичните патишта што се неопходни за да се искористи најголемиот дел од макрохранливите материи.Има бавно време на удвојување, повеќе од 30&nbsp;часа.

### Пренесување
Сифилисот примарно се пренесува преку полов контакт или за време на бременост, од мајката на фетусот; спирохетата може да ги поминува мукозните мембрани или оштетената кожа. На тој начин, се пренесува преку бакнување во близина на лезија, како и преку орален, вагинален и анален секс. Околу 30 до 60% од оние што се изложени на примарен или на секундарен сифилис ќе се разболат од оваа болест. Степенот на инфицирање може да се илустрира со тоа што поединец заразен со само 57 микроорганизми има 50% шанси да се инфицира. Поголемиот дел (60%) од новите случаи во САД, се јавува кај мажи што имаат секс со мажи. Може да се пренесува преку крвни продукти. Меѓутоа, во многу земји овие производи се испитуваат за него, па ризикот е мал. Ризикот од пренесување преку заеднички игли е во ограничени рамки. Сифилис не може да се добие преку седење на нужник, секојдневни активности, џакузи или преку заеднички прибор за јадење или облека.

## Дијагноза

Тешко е по клинички пат да се дијагностицира сифилисот кога е на почетокот на заразата. Присуството се докажува или со испитување на крв или со директна визуелна проверка со микроскопија. Почесто се користат испитувањата на крв, затоа што е полесно да се изведат. Меѓутоа, дијагностичките испитувања не прават разлика помеѓу етапите на болеста.

### Испитувања на крвта
Испитувањата на крвта се поделени на нетрипонемални и трипонемални. Нетрипонемалните испитувања се користат на почетокот, а вклучуваат лабораториско испитување за венерична болест (VDRL) и испитувања за брз плазмен имуноглобулин Е (реагин). Меѓутоа, поради тоа што овие тестови понекогаш се лажно позитивни, потребно е да се потврди со трипонемално испитување како што е она за аглутинација на честички на трипонема палидум(TPHA) или флуоресцентно испитување за апсорпција на трипонемални антитела (FTA-Abs). Лажно позитивни резултати на нетрипонемалните испитувања може да се појават со одредени вирусни инфекции, како варичела и рубеаола, како и со лимфом, туберкулоза, маларија, ендокардитис, болест на сврзното ткиво и бременост. Испитувањата за трипонемалните антитела обично се позитивни две до пет недели по првичното инфицирање. Невросифилис се дијагностицира со високи вредности за леукоцитите (главно лимфоцити) и високи нивоа на белковини во ’рбетномозочна течност, кога веќе е познато дека постои инфекција со сифилис.

### Директно испитување
микроскопија на темно поле или серумска течност од шанкра може да се користат за веднаш да се утврди дијагноза. Меѓутоа, болниците не секогаш имаат опрема или искусен персонал за тоа, а испитувањата може да се направат во рок од 10&nbsp;минути откако бил земен примерокот. Се вели дека со чувствителност се пријавени речиси 80%, па така, овој метод може да се користи само за утврдување на дијагноза, а не за нејзино исклучување како можност. Врз примерок од шанкра може да се направат уште две други испитувања: директно флуоресцентно испитување за антитела и испитувања за амплификација на нуклеински киселини. При директното флуоресцентно испитување се користат антитела обележани со флуоресцеин, што се врзуваат со одредени белковини на сифилис, додека при амплификација на нуклеинските киселини се користат техники, како верижна реакција на полимераза, за да се открие присуството на одредени гени на сифилисот. Овие испитувања не се толку зависни од време, затоа што за нив не се потребни живи бактерии за да се утврди дијагноза.

## Превентива
, нема вакцина што е ефикасна при превенцијата. Апстинирањето од интимен физички контакт со инфицирана личност е ефикасно при намалување на преносливоста на сифилис, како и правилната употреба на кондом од латекс. Меѓутоа, употребата на кондоми не го отстранува целосно ризикот. Така, Центрите за контрола и превенција на болести препорачуваат долгорочна, заемно моногамна врска со неинфициран партнер и избегнување на супстанци како алкохол и други дроги што го зачестуваат ризичното полово однесување.

Вродениот сифилис кај новоредните може да се спречи со скрининг на мајката за време на раната бременост и лекување на инфицираните мајки. Специјалната единица за превентивни услуги во Соединетите Американски Држави (USPSTF) особено препорачува универзален скрининг на сите бремени жени, додека пак, Светската здравствена организација препорачува сите жени да се тестираат при првата пренатална посета, како и, по вторпат, во третото тримесечје. Доколку се позитивни, се препорачува да се лекува и нивниот партнер. Меѓутоа, вродениот сифилис сè уште е честа појава во земјите во развој, затоа што многу жени воопшто не добиваат пренатална грижа, а кај оние што имаат ваква пренатална грижа, не се вклучува скрининг, што често го има во земјите во развој, затоа што кај оние со најголеми шанси да заболат од сифилис (преку злоупотреба на дрога и сл.) најмали се шансите за каква било грижа за време на бременоста. Има повеќе мерки за да се зголеми пристапот до испитувања, што се покажува ефикасно за намалување на стапките на вродениот сифилис во земјите со ниски и средно високи приходи.

Сифилисот е болест што мора да се пријави кај надлежните во многу земји, вклучувајќи ги Канада Европската Унија, и Соединетите Американски Држави. Тоа значи дека лекарите мора да ги известат властите за јавно здравство, за тие на правилен начин да спроведат известување на партнерите, за сите партнери на болниот. Лекарите треба да ги охрабруваат и своите пациенти да им кажат на партнерите да побараат помош. ЦДЦ препорачува полово активните мажи што имаат секс со други мажи да се тестираат најмалку еднаш во годината.

## Лекување
### Рани инфекции
Како прв избор при лекување на сифилис без компликации сè уште е една доза на интрамускулен пеницилин Г или една доза на орален азитромицин. Доксицилин и тетрациклин се алтернативи, меѓутоа, поради ризикот од дефекти при раѓање, не се препорачуваат за бремени. Отпорност на антибиотици се јавува за повеќе агенси, како макролиди, клиндамицин и рифампин. Цефтриаксон, цефалоспоринскиантибиотик од трета генерација, може да биде ефикасен исто како терапијата на основа на пеницилин.

### Доцни инфекции
Кај невросифилисот, поради слабото навлегување на пеницилин Г во централниот нервен систем, се препорачува заболените лица во големи количини да примаат инфузии со пеницилин, најмалку десет денови. Доколку лицето е алергично, може да користи цефтриаксон или да се направи обид со десензитација на пеницилинот.Другите случаи со доцна појава може да се лекуваат еднаш неделно со интрамускулен пеницилин Г, во период од три недели. Во случај на алергија, како и кај раната болест, може да се користат диксициклин или тетрациклин, подолг период. Лекувањето во оваа етапа го ограничува понатамошното напредување на болеста, но има мал ефект врз веќе настанатото оштетување.

### Реакција на Јариш и Херксхајмер
Еден од потенцијалните негативни ефекти на лекувањето е Јариш-Херксхајмеровата реакција. Често започнува во рок од еден час, а трае 24 часа, со симптоми на треска, болка во мускулите, главоболка и тахикардија. Ја предизвикуваат цитокини што ги ослободува имунолошкиот систем како резултат на липобелковините што се ослободуваат од напливот на сифилистични бактерии.

## Епидемиологија

Се верува дека сифилисот инфицирал 12 милиони луѓе во 1999 година, а над 90% од нив се во неразвиените земји. Годишно го има кај 700.000 до 1,6&nbsp;милиони бремености, што резултира со спонтан абортус, мртвородени деца и вроден сифилис. Во потсахарска Африка, сифилисот придонесува за околу 20% од преднатална смрт. Стапките се пропорционално повисоки кај корисници на интравенски дроги, кај инфицираните со ХИВ и кај мажите што имаат секс со мажи. Во Соединетите Американски Држави, стапките на сифилис, од 2007 година наваму, се шест пати поголеми кај мажите отколку кај жените, додека во 1997 година биле речиси еднакви. Африканските Американци сочинуваат речиси половина од сите случаи во 2010 година.

Сифилисот бил многу чест во Европа во 18. и 19. век. Во развиените земји, на почетокот на 20. век, инфекциите брзо се разретчиле со широката употреба на антибиотици, до 80-те и 90-те години од 20. век. Од 2000 година, стапките на сифилис се зголемени во САД, Канада, Велика Британија, Австралија и Европа, главно, помеѓу мажите што имаат секс со мажи. Меѓутоа, стапките за сифилис кај американските жени е стабилна во овој период, а оние кај англиските жени се зголемени, но стапката сепак не ја надминува онаа како кај мажите. Зголемени стапки помеѓу хетеросексуалците се забележани во Кина и во Русија од 90-те години на 20. век па наваму. Се претпоставува дека тоа се должи на незаштитени полови односи, како и сексуална промискуитетност, проституција и опадната употреба на бариерна заштита.

Доколку не се лекува има стапка на смртност од 8% до 58%, со поголема стапка на смртност кај мажите. Симптомите на сифилис се помалку сериозни за разлика од 19. и 20.&nbsp;век, делумно, поради распространетоста на ефикасни терапии и делумно, поради намалената вируленција на спирохетата. Со раните терапии може да се јават малку компликации. Сифилисот го зголемува ризикот од пренесување на ХИВ за два до пет пати, а истовремената инфекција е честа (30–60% во повеќе урбани центри).

## Историја

Точното потекло на сифилисот не е познато. Од двете примарни хипотези, едната вели дека сифилисот во Европа со донеле членовите на екипажот на Кристофер Колумбо што патувале до Америка, а другата вели дека тој постоел и претходно во Европа, но потоа станал непрепознатлив. Двете хипотези се нарекуваат „колумбиска“ и „преткокумбовска“, соодветно. Колумбиската хипотеза е поддржана со докази. Првиот пишан доказ за епидемијата на сифилис во Европа потекнува од 1494/1495 година во Неапол, Италија, за време на француската инвазија. Поради тоа што се раширил од француските трупи што се враќале кон дома, болеста првично била позната како „француска болест“, а така и традиционално сè уште се нарекува. Во 1530 година, првпат бил употребен називот „сифилис“, од страна на италијанскиот лекар и поет Џироламо Фрацасторо како наслов на неговата песна на латински јазик, во дактилен хексаметар, што ги опишува трагите од болеста во Италија. Исто така, историски е познат и како „голема сипаница“.

Микроорганизмот што ја предизвикува болеста, *Treponema pallidum*, првпат бил идентификуван од страна на Фриц Шаудин и Ерик Хофман во 1905 година. Првата ефикасна терапија, со (салварсан) била направена во 1910 година од страна на Пол Ерлих, а потоа следувале испитувањата со пеницилин и потврдувањето на неговата делотворност во 1943 година. Пред појавата на ефикасна терапија, често се користеле жива и изолација, така што терапиите биле полоши од болеста. Се верува дека многумина познати историски личности, како Франц Шуберт, Артур Шопенхауер, Едуар Мане и Адолф Хитлер, боледувале од оваа болест.

## Општество и култура
### Уметност и литература

Најраното уметничко дело од Европа, што го прикажува сифилисот е она на Албрехт Дирер, „Сифилистичар“, дрворез за кој се претпоставува дека е приказ на Ландскнехт, северноевропски платеник. Митот за „фем фатал“ или „отровни жени“, од 19. век, се верува дека делумно потекнува од ужасот на сифилисот, а класични примери во литературата е песната на  Џон Китс' „Неблагодарната убавица (на фр. La Belle Dame sans Merci)“.

Уметникот Јан ван дер Страт насликал приказ каде што богат човек прима терапија за сифилис од тропското дрво гвајакум, некаде околу 1580 година. Насловот на делото е „Подготовка и употреба на гвајакум при лекување на сифилис“. Тоа што уметникот се одлучил да ја вклучи оваа слика во низата дела што го слават Новиот Свет, покажува колку бил важен лекот за сифилис, без оглед што бил неефикасен, за европската елита во тој период. Раскошно насликаното и деталното дело прикажува четири слуги како подготвуваат напиток, додека лекарот посматра и крие нешто зад себе, а несреќниот пациент пие.

### Истражувањата во Таскиги и Гватемала

Еден од најсрамните случаи со сомнителна лекарска етика во Соединетите Американски Држави, во 20.&nbsp;век, бил оној со Истражувањето за сифилис во Таскиги. Истражувањето било спроведено во Таскиги, Алабама, а било поддржано од Американската служба за јавно здравство (PHS), во партнерство со Институтот во Таскиги. Истражувањето започнало во 1932 година, кога сифилисот бил широкораспространет проблем и за него немало безбеден и ефикасен лек. Истражувањето било наменето да го мери напредокот на нелекуваниот сифилис. До 1947 година било потврдено дека пеницилинот е ефикасен лек за сифилис и тој почнал обемно да се користи при лекувањето на болеста. Меѓутоа, раководителите на истражувањето продолжиле со истото, а на учесниците не им понудиле терапија со пеницилин. За ова се водени расправи, па некои потврдиле дека голем дел од пациентите добиле пеницилин. Истражувањето траело до 1972 година.

Експерименти со сифилис биле вршени и во Гватемала од 1946 до 1948 година. експерименти со луѓе биле спонзорирани од страна на Соединетите Американски Држави, а спроведени за време на владеењето на Хуан Хосе Аревало во соработка со неколку гватемалски министерства (за здравство) и функционери. Лекарите инфицирале војници, затвореници и ментално болни со сифилис и со други полово преносливи болести, без дозвола на испитаниците, а потоа ги лекувале со антибиотици. Во октомври 2010 година, САД и официјално ѝ се извинија на Гватемала за ваквите извршени експерименти.

## Наводи

## Дополнителни информации
* Parascandola, John. *Sex, Sin, and Science: A History of Syphilis in America* (Praeger, 2008) 195 pp.&nbsp;ISBN 978-0-275-99430-3 excerpt and text search
* Shmaefsky, Brian, Hilary Babcock and David L. Heymann. *Syphilis* (Deadly Diseases & Epidemics) (2009)
* Stein, Claudia. *Negotiating the French Pox in Early Modern Germany* (2009)

## Надворешни врски

Категорија:Полови болести
Категорија:Бактериски болести