Невроонкологија

мини|200px|Магнетна резонанца: Светло контрастираната маса укажува на медулобластом на церебеларниот црв. Дифузните акумулации на контрастното средство во субарахноидниот простор (стрелките) укажуваат на ширење по менингите.
**Невроонкологија** е специјализација во медицината која ги комбинира неврологија и онкологија.
Невроонкологијата првенствено се занимава со дијагноза, терапија и истражување на туморски заболувања на нервниот систем, кои ги вклучуваат следните типови тумори:
* примарни тумори на централниот нервен систем (Тумор на мозок и тумори на ’рбетниот мозок)
* секундарни тумори на централниот нервен систем (метастази на мозокот и метастази на ’рбетниот мозок)
* малигни лимфоми на централниот нервен систем
* Тумори на периферниот нервен систем
Оваа листа веќе покажува дека ова е широка област која е тешко да се дефинира. Додека третманот на централниот нервен лимфоми, исто така, ги следи упатствата за хематолошки третман, а метастазите во мозокот не се третираат одделно од основната терапија на примарниот Тумор, туморите на периферните нерви се бенигни, како невриномите, и како и другите тумори на меките ткива често се сместени во ортопедска област.

## Генерални информации
### Примарни тумори на централниот нервен систем
Примарните тумори на мозокот може да се појават на која било возраст, од детството до доцниот живот. Фактори како што се возраста, локацијата на туморот и клиничката презентација се корисни во диференцијалната дијагноза. Повеќето типови на примарни тумори на мозокот се почести кај мажите, со исклучок на менингиомите, кои се почести кај жените.

### Метастатски тумори на централниот нервен систем
Директната инвазија или компресија на континуирани ткива е поврзана со близината на нервниот систем до други структури.

#### Интракранијална метастаза
Постојат три типа на интракранијални метастази: мозочни метастази, дурални метастази и менингеално-лептоменингеални метастази. Метастазата на мозокот може да биде единечна или повеќекратна и да влијае на кој било дел од мозокот. Метастазите во дуралните структури генерално се случуваат со хематогено ширење или директна инвазија од соседната коска. Дуралните метастази може да го нападнат основниот мозок и да предизвикаат фокален едем и придружни невролошки симптоми. Поради нивната кортикална локација, овие процеси имаат тенденција да предизвикаат напади на почетокот на текот. Лептоменингеалната метастаза е редок, но добро препознатлив клинички феномен кај пациенти со рак. Лептоменингеалните метастази најчесто се должат на примарни тумори на дојката, белите дробови или меланом.

#### кранијални метастази
Метастазите во черепот се поделени во две категории: калвариум и база на черепот.

## Примарни тумори на централниот нервен систем
Првата поделба на туморите на централниот нервен систем (ЦНС) се јавува помеѓу примарни (кои потекнуваат директно од ЦНС) и метастатски (кои потекнуваат од друг орган). Вторите имаат инциденца приближно десет пати поголема од онаа на првата. Туморите на мозокот се неоплазми кои се развиваат во мозокот. Туморите како што се менингиом, кои поради нивната масовна компресија, но не продираат во мозокот, и туморите на хипофизата и епифизарот, кои се наоѓаат на мозочното стебло, често погрешно се нарекуваат тумори на мозокот. Терминот интракранијални тумори ги резимира овие попрецизно.

Примарните тумори на ЦНС опфаќаат различни патолошки ентитети, секој со своја природна историја. Поради фактот што само глијалните тумори сочинуваат речиси 40 проценти од овие тумори, прво може да се направи разлика помеѓу глијални тумори (глиоми) и неглијални тумори. Најчести глиоми се астроцитоми (кои потекнуваат од глијални астроцитни клетки), олигодендроглиоми (кои потекнуваат од олигодендроглијални клетки) и епендимоми (кои потекнуваат од епендимални клетки).

### Епидемиологија
Малигните примарни тумори на централниот нервен систем се релативно ретки и сочинуваат околу 2 проценти од сите малигни неоплазми. Туморските заболувања на централниот нервен систем се распределени на 95 проценти на мозокот и до 5 Процент на менингите, кранијалните нерви и ’рбетниот мозок. Тие можат да се појават на која било возраст, а ризикот од развој на болеста се зголемува со возраста. Кај возрасните, може да се најдат глиоми кои хистолошки потекнуваат од потпорното ткиво на нервните клетки, од кои околу 75 проценти од глиобластомите Астроцитоми IV. степени со неповолна прогноза. Ембрионските тумори доминираат кај доенчиња и мали деца. Во Германија, околу 3.970 се разболеле во 2016 година мажи и 3.460 Жени со малигни тумори на централниот нервен систем. Во просек, стапките на преживување се 21 проценти за мажи и 24 проценти за жени. Статистиката, исто така, ретко вклучува хистолошки бенигни тумори на ЦНС, кои се јавуваат кај околу 6.000 нови случаи по година лага. Околу 65 Процентот од тоа доаѓа од менингите. Жените се погодени многу почесто. Ако не се лекува со хируршка интервенција или терапија со зрачење, дури и бенигните тумори може да бидат фатални поради прогресивен раст во затворениот кранијален простор. Најчестиот малигнен интракранијален ЦНС тумор е глиобластом, најчест бениген е менингиом.

### Етиологија
Генетската предиспозиција за неоплазми на централниот нервен систем е релативно невообичаена, иако некои глиоми може да се појават како компликации на повеќе фамилијарни нарушувања.

Мутацијата на некои туморски супресорни гени карактеризира неколку наследни синдроми кои покажуваат зголемена подложност на развој на тумори на мозокот. Следниве мутации и нивните синдроми се поврзани со поголем ризик од развој на тумори на мозокот: NF1 генска мутација со неврофиброматоза тип 1, APC мутација со Turcot синдром, PTCH мутација со Gorlin синдром и TP53 или CHEK2 -мутација со Li-Fraumeni синдром.

Тешко е да се идентификуваат факторите на животната средина поврзани со примарните тумори на мозокот. Во некои студии, изложеноста на винил хлорид е поврзана со зголемена инциденца на глиом од висок степен. Единствената ретка, но добро идентификувана причина за примарен тумор на мозокот е јонизирачкото зрачење. Особено, терапијата со зрачење кај деца со tinea capitis и кај пациенти со акутна лимфна леукемија, краниофарингиом или не-Хочкинов лимфом е поврзана со зголемен ризик од глиом. Постои зголемен ризик од примарен церебрален лимфом кај пациенти со СИДА.

### Клиника
#### знаци и симптоми
Симптомите на церебрална неоплазија се карактеризираат со поместување или Уништување на околното ткиво и инфилтрација од истите причини.

Најчестиот симптом, пријавен од 35 проценти од пациентите, е главоболка. Често е карактеристична појавата на силни главоболки кај пациенти кои инаку ретко страдаат од нив, особено ако нападите на главоболка или мигрените се посилни наутро и се придружени со гадење, повраќање и невролошки дефицит. Кај пациенти кои почесто страдаат од главоболки, промената на обликот, зголемувањето на зачестеноста или интензитетот на нападите може да биде симптом на развој на тумор на мозокот. Напади се јавуваат кај околу една третина од пациентите со глиома, особено со низок степен или тумори на ЦНС. Фокалните невролошки дефицити се поврзани со локацијата на туморот. Промени во менталниот статус исто така се јавуваат кај 15 до 20 проценти од пациентите со глиома.

#### Дијагностика со слики
мини|200px|Хоризонтална МРИ на здрав мозок при релаксација на спин-решетка <math>T_1</math>
Компјутеризираната томографија (КТ) и магнетната резонанца (МРИ) можат ефикасно да детектираат неоплазија во мозокот. МРИ е почувствителна од КТ за идентификација на лезии, но има контраиндикации за пациенти со срцеви пејсмејкери, некомпатибилни протези, метални штипки и други. КТ останува метод на избор за откривање на калцификации во лезиите или коскените ерозии на черепот или основата. Употребата на контрастни средства, кои се јодирани во случај на КТ и парамагнетни (гадолиниум) во случај на МРИ, овозможуваат стекнување информации за васкуларизацијата и интегритетот на крвно-мозочната бариера, подобра дефиниција на туморскиот тумор во споредба на околниот едем и генерирање хипотези за степенот на малигнитет. Радиолошкиот преглед овозможува и проценка на механичките ефекти и последователните промени во мозочните структури кои произлегуваат од туморот, како што се хидроцефалус и хернии, чии ефекти може да бидат фатални. Конечно, како подготовка за операција, оваа дијагностика може да се користи за да се одреди локацијата на лезијата или инфилтрацијата на туморот во виталните области на мозокот. За таа цел, МРИ е поефикасна од КТ бидејќи може да обезбеди тридимензионални слики.
мини|200px|Магнетна резонанца во сагитална рамнина со глиобластом
Алатките за дијагностичка радиолошка слика ја нагласуваат промената во неопластичното Алатките за дијагностичка радиолошка слика ја нагласуваат промената во неопластичното ткиво во споредба со нормалниот мозочен паренхим (преку промени во електронски снимената густина на ткивото на КТ и интензитетот на сигналот на МРИ). Како и повеќето патолошки ткива, туморите исто така се препознаваат со зголемена акумулација на интрацелуларна вода. Во компјутерскиот томограм тие се појавуваат хиподензно, односно со помала густина од мозочниот паренхим, во магнетната резонанца томограм со спин-решетк релаксација T_1 хипоинтензивна и во спин-спинрелаксацијаT_2 како и хиперинтензивна тежина на протон (ПД).

Здравата област на мозокот не треба да покажува некоја посебна луминисценција на радиолошката слика. Затоа, се подразбира дека се посветува внимание на поголеми опсези на сигнали за контраст.

Во туморското ткиво, генерално, поголемиот дел од подобрувањето на контрастот се должи на одредената крвно-туморска бариера која овозможува премин на јод (КТ) и гадолиниум (МРИ) во интратуморалниот екстраваскуларен интерстицијален простор. Ова го зголемува сигналот (густина или интензитет) на туморот. Сепак, треба да се внимава да се осигура дека подобрувањето на контрастот дефинитивно не ја разликува неоплазијата од едемот на окото. Всушност, анатомско-патолошкиот наод кај малигното инфилтрирачко туморско ткиво на глиом, како што се кај глиобластом и анапластичен астроцитом, покажува и надвор од вазогениот едем предизвикан од уништувањето на крвно-мозочната бариера од туморот. Последната клиничка состојба е слабо откриена со дијагностичка слика.

Компјутеризираната томографија на мозокот обично покажува ткивна маса која може да се засили со било кој контраст. На КТ, глиомите со низок степен обично изгледаат изодензно на нормалниот паренхим и затоа може да не покажат зголемување на контрастот. Слично на тоа, лезиите во задната кранијална јама, задната кранијална јама, тешко се идентификуваат на КТ. Следствено, резултатите од таквата томографија сами по себе не се секогаш доволни за дијагностички цели. Во сомнителни случаи, употребата на почувствителна магнетна резонанца е од суштинско значење.

На T_1 -МНР покажува интракранијален тумор како масивна лезија која може да стане полуминисцентна по употреба на контрастно средство. Сепак, секогаш постои сигнална аномалија во T_2 -Магнетна резонанца, која укажува на присуство на неоплазија или вазоген едем. Обично, зголемената луминисценција (засилување на контрастот) е показател за тумор од повисок степен на малигнитет. Контрастниот прстен е карактеристичен за глиобластомот, при што луминисцентниот дел одговара на виталниот дел од малигниот тумор, а потемниот T_1-hypointense област која одговара на ткивна некроза.
#### Инсценирање
Повеќето примарни интракранијални тумори остануваат локализирани во черепот, па затоа не се потребни системски процедури за стадиум.

Спротивно на тоа, примарните невроектодермални тумори, медулобластомите, туморите на герминативните клетки на ЦНС и примарните ЦНС лимфоми често се шират преку субарахноидалниот простор до лептоменингите. Затоа е потребна спинална магнетна резонанца или лумбална пункција за сите пациенти со такви дијагнози.

### типови на тумори
#### глиоми
Примарните тумори на централниот нервен систем (ЦНС) вклучуваат различни патолошки ткива, секое со своја природна историја. Поради фактот што само глиомите сочинуваат речиси 40 проценти од сите тумори на ЦНС, вообичаено е во литературата да се прави разлика помеѓу глијални и неглијални тумори.

##### Астроцитоми
Во литературата со текот на времето се предложени системи на различни категории за оценка на малигнитет на астроцитомите. Од 1993 година, најшироко користен и применуван е системот на рејтинг на четири нивоа предложен од Светската здравствена организација (СЗО). Се заснова на четири хистолошки одлики: зголемена клеточна густина, митоза, ендотелијална пролиферација и некроза. Потоа, астроцитомите од I степен, како што се пилоцитните астроцитоми, се типично од бенигна хистологија. Астроцитоми II. Оценките (дифузни) покажуваат зголемена клеточна густина како единствена хистолошка одлика и се неоплазми со помал степен на инфилтрација. Астроцитомите III покажуваат значителна митоза. одделение (анапластичен). И ендотелијалната пролиферација или некроза се забележуваат кај астроцитомите IV. степени, таканаречените глиобластоми.

###### Астроцитоми со низок степен
мини|200px|Астроцитом со низок степен: Пилоцитен астроцитом на хипоталамусот

Пилоцитните астроцитоми (вклучувајќи го пиломиксоидниот астроцитом), субепендималните гигантски клеточни астроцитоми и плеоморфните ксантастроцитоми се меѓу ограничените тумори. Ова се малку поретки неоплазми на бенигна хистологија кои често може да се излечат само со операција. Доколку ексцизијата е нецелосна, преостанатото туморско ткиво може успешно да се третира со терапија со зрачење. Во ретки случаи кога локалниот третман не дава ефект, системската хемотерапија може да биде успешна, која мора поединечно да се прилагоди. Децата реагираат на комбинација на карбоплатин и винкристин.
[мини|лево|200px|МНР на дифузен астроцитом со различен степен. Темната област покажува астроцитом од низок степен на фронтален лобус и двете мали полесни внатрешни неоплазми од повисок степен.
мини|200px|Микроскопска контрола на Кисели глијални фибриларен протеин|Кисели глијални фибриларни белковини Микроскопска инспекција на глијални фибриларни кисели белковини во астроцитом на субепендимални гигантски клетки. Нивното моноклонално антитело се користи за диференцијација на примарните глиоми од метастатски лезии во мозокот и од астроцитите во туморите надвор од ЦНС.]]
На компјутеризирана томографија се појавуваат дифузни астроцитоми II. Степени од помалку интензивни лезии. Во претпочитаната магнетна резонанца, контрастните средства може да не можат да ги истакнат овие неоплазми, нивната луминисценција може да биде потенка и послаба. Поинтензивна може да укаже на ткива на зголемена анаплазија. Секогаш кога е можно, се предлага биопсија за да се добијат примероци од анапластичниот дел на туморот.

Во повеќето случаи, пациентите со дифузни астроцитоми се на возраст од 20 до 40 години. За нив типична е појавата на епилептични напади. Услови за поволна прогноза се младата возраст, големината на туморот под 50 милиметри и најобемната можна хируршка ресекција на туморот. Доцните рецидиви се релативно чести, поради што пациентите треба да се следат 15 години по отстранувањето на туморот.

И покрај нивниот релативно слаб тек, повеќето астроцитоми напредуваат во лезии кои се карактеризираат со голема анаплазија кои обично се рефрактерни на операција и терапија со зрачење. Сепак, терапијата за пациенти со дифузни астроцитоми со низок степен не покажува едногласен консензус во литературата. Улогата на целосна ресекција се дискутира во професионални контексти. Резултатите од некои студии покажуваат дека максималното отстранување на туморот дава најдобри резултати. Всушност, малите и еднострани тумори можат целосно да се отстранат ако не се вклучени критични структури на мозокот. Прагматичен пристап кој е генерално прифатлив за општата состојба на случаите е да се отстрани неоплазијата колку што е можно повеќе со цел да се избегнат значителни невролошки дефицити.

Истражувањата покажаа дека терапијата со зрачење дадена веднаш по дијагнозата го продолжила времето кога пациентот е ослободен од болеста пред да се повтори туморот во споредба со ситуацијата кога текот на терапијата со зрачење се одложува до времето на прогресија. Сепак, во моментов не постои консензус дека терапијата со зрачење кратко време по дијагнозата го подобрува „општото преживување“ на пациентот.

Кај пациенти со поблаги или без симптоми, или со напади кои можат да се контролираат со лекови против напади, можно е да се одложи радиотерапијата додека растот на туморот не достигне критична фаза. Често постои желба да се намали ризикот од невролошки оштетувања предизвикани од самата терапија со зрачење.

Две потенцијални рандомизирани клинички испитувања не покажаа поголема корист од радиотерапијата со високи дози отколку од радиотерапијата со ниски дози. Обично вкупната доза е помеѓу 45 и 54 Греј со фракционирање од 1,8 до 2 Греј.

Ефектот на адјувантна хемотерапија кај пациенти со низок степен на астроцитоми сè уште е под истрага. Прелиминарните резултати од клиничкото испитување кое ја споредувало само радиотерапијата со радиотерапија проследено со хемотерапија која содржи прокарбазин, ломустин и винкристин (PCV) покажале подолг период на „преживување без болести“ со комбинацијата, но не и продолжено „вкупно преживување“. Поради токсичноста поврзана со протоколот PCV, се препорачува употреба на темозоломид и како почетна терапија и по закрепнување.

###### Анапластичниот астроцитом
мини|лево|200px|Магнетна резонанца на различни тераписки фази на анапластичен астроцитом
Анапластичниот астроцитом е малигнен тумор на мозокот кој се карактеризира со дифузен раст, зголемена густина на клетките и фигури на јадрена поделба. Тоа произлегува од специфична клеточна популација на централниот нервен систем, астроцитите. Според класификацијата на тумори на централниот нервен систем на СЗО, туморот одговара на тумор од III степен.

Типично, пациентите со анапластичен астроцитом имаат епилептични напади, фокални невролошки дефицити, главоболки и промени во личноста. Просечната возраст на пациентот е 45 години. Магнетната резонанца генерално покажува масивна лезија со зголемен контраст сигнал, кој исто така може да биде послаб. Дијагнозата се поставува со хистолошки преглед на лезијата со биопсија или хируршка ресекција.

Полошата прогноза може да биде поврзана со напредната возраст, лошата физичка состојба и значително невролошки оштетувања. Општо земено, терапевтскиот исход е подобар со целосна хируршка ресекција (стандарден третман) без зголемени невролошки дефицити. Терапијата со зрачење е стандардна бидејќи се покажа дека го зголемува времето на преживување. Улогата на хемотерапијата е контроверзна.

###### Глиобластом
мини|200px|Нелекуван глиобластом
Најчести и малигни тумори на глијални клетки се глиобластомите. Тие се состојат од хетерогена маса на слабо диференцирани астроцитомски клетки главно кај возрасни. Тие обично се јавуваат во церебралните полутопки, поретко во мозочното стебло или ’рбетниот мозок. Освен во многу ретки случаи, како и сите тумори на мозокот, тие не се протегаат надвор од структурите на централниот нервен систем.
Глиобластомот може да настане од дифузна (II. степен) или анапластичен астроцитом (III. одделение) развиваат. Во вториот случај, тоа се нарекува секундарно. Меѓутоа, кога се јавува без претходници или докази за претходен малигнитет, тој се нарекува примарен. Глиобластомите се третираат со операција, зрачење и хемотерапија. Тешко се лекуваат и има неколку случаи кои преживеале повеќе од три години.

##### Олигодендроглиоми
Олигодендроглиомот е невообичаен глијален тумор на мозокот кој произлегува од олигодендроцитите. Се јавува главно кај возрасни помеѓу 40 и 45 години, по можност во мозочната кора и белата маса на церебралните полутопки.

Олигодендроглиомите се релативно невообичаени, сочинуваат помалку од околу 5 проценти од сите примарни тумори на мозокот и не повеќе од околу 10 до 15 проценти од сите глиоми. Овие тумори се поделени на низок степен и анапластични лезии. Анапластичниот олигодендроглиом се карактеризира со зголемена клеточна густина, митоза, ендотелијална пролиферација и јадрен полиморфизам и некроза.

###### Низок степен на олигодендроглиоми и олигоастроцитоми
мини|200px|Хоризонталнае <math>T_1</math> (лево) и <math>T_2</math> магнетна резонанца на олигодендроглиом во споредба
Просечното преживување за пациентите со чист олигодендроглиом е околу 10 години, со олигоастроцитом околу 8 години. Издолжувањето во споредба со чистите астроцитоми се должи на бришење или транслокација на парот 1p/19q во туморот.

Просечната возраст на пациентите при дијагнозата е 35 години. Типични симптоми се епилептични напади, но може да се пријават и фокални невролошки дефицити, промени на личноста или други симптоми на интракранијален притисок, како што се главоболка и повраќање. Овие тумори обично не се видливи на компјутерска томографија, така што МНР е метод на избор за дијагностичко снимање. На - Магнетна резонанца, тие се препознаваат како зголемен интензитет на сигналот. На -слики, од друга страна, сигналот може да се исклучи, а подобрувањето на контрастот може само повремено да се открие. Може да недостасува сигнал за калцификација.

Овие тумори се развиваат побавно од астроцитомите со низок степен и не постои консензус во литературата за оптимален третман. Почетниот третман вклучува контролирање на симптомите со лекови против напади, зрачење, хемотерапија или комбинација од последните две. Операцијата, радиотерапијата и хемотерапијата играат важна улога во рецидивите. Ресекциите можат да ги ублажат симптомите. На темозоломид покажа 50 Процент од пациентите кои рецидив по радиотерапија имаат позитивна реакција.

###### Анапластични олигодендроглиоми и олигоастроцитоми

мини|лево|200px| Математичко моделирање на растот на анапластичен олигодендроглиом врз основа на тополошки структури на мозокот, преглед на два пона (видео)
Анапластичните олигодендроглиоми покажуваат типични симптоми кои произлегуваат од масовниот ефект и епилептичните напади. И покрај нивната хемосензитивност, средното преживување е само 3 до 5 Години. Третманот вклучува максимална ексцизија, проследена со терапија со зрачење. Во однос на хемотерапијата, треба да се забележи дека две неодамнешни клинички испитувања од фаза III ги споредија резултатите од радиотерапијата со оние од комбинираната радиотерапија и хемотерапијата со прокарбазин, ломустин, винкристин. Иако преживувањето без релевантни симптоми беше подолго со комбинираната терапија, целокупното преживување беше исто за двете терапии. Пациентите со бришење 1p/19q постигнаа најдобри резултати од третманот, додека пациентите без бришење 1p/19q беа во можност да ги подобрат своите резултати со PCV хемотерапија.

Проспективните клинички студии покажаа дека околу 50 до 70 Процент од пациентите со рекурентен анапластичен олигодендроглиом по терапија со зрачење позитивно реагираат на хемотерапија со ПЦВ или темозоломид. Иако супериорната ефикасност на темозоломид и терапијата со PCV не е утврдена, недостатокот на кумулативна миелосупресија со темозоломид сугерира негова употреба на почетокот на релапсниот третман.

##### Епендимоми
мини|<math>T_2</math> осна проекција на јадрена спин на епендимомот
Епендимомот е неоплазма која се развива од епендималните клетки што ги обложуваат церебралните комори, хориоидниот плексус, филум терминалот и централниот канал на ' рбетниот мозок. Епендималните клетки се исто така присутни во мозочниот паренхим како резултат на ембрионската миграција од перивентрикуларните области до мозочната кора.

Овие прилично ретки тумори можат да се појават на која било возраст, но тие имаат два карактеристични врвови, од 0 до 10 и од 40 до 50 години. Интракранијалните повреди, кои обично се јавуваат во задната јама, се почести во првата возрасна група, додека повредите на ’рбетот се почести во втората возрасна група.

Епендимомите се поделени на лезии со низок степен (I. и II. степен на скалата на СЗО) и анапластични лезии (III. степени) поделени. I. степен се особено субепендимоми и миксопапиларни епендимоми, III. Анапластичен епендимом. Пациентите со низок степен на епендимоми на ’рбетот што може целосно да се отстранат, не подлежат на терапија со зрачење потоа. Улогата на постоперативната радиотерапија кај интракранијалните епендимоми со низок степен е контроверзна, но третманот со радиотерапија обично е индициран за анапластични или низок степен на тумори кои не можат целосно да се ресецираат.

Клиничките студии покажаа дека епендимомите реагираат на хемотерапија, особено на оние на база на платина. Придобивката од хемотерапијата базирана на платина е 67 Процент, од друга страна 25 за нитросоуреа проценти. Прогнозата за епендимоми II. Оценките се 6-годишно преживување без болест од 68 проценти и со вкупно преживување од 87 проценти. Кај анапластични епендимоми, овие вредности се намалуваат на 29 проценти или до 37 проценти.

#### неглијални тумори
##### медулобластоми
мини|лево|200px|Магнетна резонанца: Светло контрастираната маса укажува на медулобластом на церебеларниот црв. Дифузните акумулации на контрастното средство во субарахноидниот простор (стрелките) укажуваат на ширење по менингите.
мини|200px|Компјутеризирана томографија на медулобластом
Медулобластомот е најчестиот малигнен тумор на мозокот кај децата. Највисока инциденца се јавува кај деца на возраст од 2 до 7 години. Најголемиот ризик од болеста останува во детството, бидејќи медулобластомот е многу редок кај луѓе постари од 21 година.

Овој тумор е типичен за задната јама, каде што е локализиран во двете полутопки на малиот мозок или во церебеларниот вермис. Бидејќи е инвазивен и брзо расте, обично се шири во другите делови на централниот нервен систем (ЦНС) преку цереброспиналната течност и може да се инфилтрира на подот на блиската четврта комора и менингите. Поретко, може да се појават дополнителни метастази на ЦНС. Кога ќе се појави малигнитет, симптомите вклучуваат губење на рамнотежа, некоординираност, диплопија, дизартрија и поради зафатеност на четвртата комора, што често резултира со опструктивен хидроцефалус, главоболка, гадење и повраќање и нестабилно одење.

МНР обично покажува масивна лезија што го зголемува контрастот што го вклучува малиот мозок. Како што споменавме погоре, медулобластомот има висока склоност да локално инфилтрира во лептоменингите, како и да се шири низ субарахноидалниот простор, вклучувајќи ги коморите, церебралната конвексност и лептоменингеалните површини на ’рбетот. Следствено, неопходно е да се доведе целата краниоспинална оска во резонанца.

Целта на операцијата е да се отстрани што е можно повеќе од масата претставена од лезијата. Всушност, постоперативните резидуални тумори резултираат со полоша прогноза. Исто така, предвесник на неповолна прогноза е присуството на туморски клетки во цереброспиналната течност или резонантното откривање на лептоменингеалните метастази. Самата операција обично не е лековита. Во некои случаи, сепак, може да резултира терапевтско зрачење на краниоспиналната оска, фокусирано на местото на примарниот тумор. Додавањето хемотерапија по терапија со зрачење ја зголемува стапката на излекување. Со винкристин се користат лекови базирани на платина (цисплатин или карбоплатин), етопозид и алкилирачки агенс (циклофосфамид или ломустин). Со соодветен третман, случаите на долго преживување од повеќе од 3 години кај пациенти со медулобластом се движат од 60 до 60 години и 80 проценти.

##### Менингиоми
мини|200px|Макроскопија на менингиом: Јасно е видливо дека туморот го притиска мозокот наместо да го инфилтрира
мини|лево|200px|Хистологија на менингиом
Менингиомите се најчестите интракранијални надворешни или екстра-аксијални тумори на мозокот кои произлегуваат од клетките на арахноидот, мембраната што го обложува мозокот и ’рбетниот мозок. Инциденцата на оваа неоплазија е околу 2 случаи по година по 100.000 Жител. Почести се кај жените во шестата и седмата деценија. Нивната фреквенција е поголема кај пациенти со неврофиброматоза тип 2. Губење на хромозомот 22 е карактеристичен за менингиомите, иако прогностичкото значење на овој наод сè уште е нејасно.

Пациентите со менингиом може да се појават со симптоми типични за масивна лезија на черепот, вклучувајќи напади и фокални невролошки дефицити. Бидејќи менингиомот исто така може да биде асимптоматски, тие понекогаш се откриваат на компјутерска томографија и магнетна резонанца поради други причини. Овој резонантен тумор има карактеристичен изглед, обично се состои од еднообразно зголемување на контрастот долж дурата со јасно одвојување од мозочниот паренхим. Друга одлика, иако не е присутна во сите случаи, е таканаречената „дурална опашка“, претставена со испакнатост што се протега надвор од лезијата и укажува на точката на прицврстување во дурата.

Многу случајно откриени менингиоми не бараат третман во моментот на првичната дијагноза. Ако се открие дека пациентот има значителен масовен ефект, без разлика дали се присутни симптоми или не, третманот на избор обично е целосна ресекција. Во студиото на Mayo Clinics кое ги споредува стапките на контрола на туморот по хируршка ресекција и радиохирургија кај пациенти со мал до умерен интракранијален менингиом и без симптоми на масовен ефект, радиохирургијата резултирала со подобра контрола (98 наспроти 88 проценти) и со помалку компликации (10 наспроти 22 проценти) во споредба со хируршко отстранување.

##### Примарни ЦНС лимфоми
мини|200px|Хоризонтална <math>T_1</math> магнетна резонанца на примарен ЦНС лимфом
Примарните лимфоми на централниот нервен систем сочинуваат околу 2 до 3 проценти од сите тумори на мозокот кај пациенти со нормален имунолошки систем. Почести се кај мажите на возраст од 55 до 60 години. Речиси половина од сите лимфоми се јавуваат кај пациенти на возраст над 60 години и околу една четвртина кај пациенти на возраст над 70 години. Се чини дека инциденцата се зголемува со возраста, но причината сè уште е нејасна. Пациентите со ослабен имунолошки систем се изложени на поголем ризик од развој на ЦНС лимфом, така што оние кои имале трансплантација на органи имаат вродена имунодефициенција или автоимуна болест или се заразени со вирус на хумана имунодефициенција. Мозочните лимфоми поврзани со ХИВ се поврзани со вирусот Епштајн-Бар, особено кај пациенти со број на ЦД4 лимфоцити под 500 клетки на кубен милиметар во крвта. Повеќето ЦНС лимфоми се дифузни големи Б-клеточни лимфоми по тип.
мини|лево|200px|<math>T_1</math> МНР на примарен ЦНС лимфом во сагиталната рамнина
мини|200px| Фронтална <math>T_1</math> магнетна резонанца на примарен ЦНС лимфом

Пациентите страдаат од различни карактеристични симптоми на фокална или мултифокална масивна лезија. МНР обично покажува тумори со хомогено зголемување на контрастот во длабоката перивентрикуларна бела маса. Мултифокалноста и нехомогеното подобрување се типични за пациенти со ослабен имунолошки систем. Анализата на ЦНС лимфомот е исклучително важна во диференцијалната дијагноза на мозочната неоплазија. Треба да се забележи дека администрацијата на кортикостероиди може да доведе до целосно исчезнување на подобрувањето, што ја отежнува дијагнозата на лезиите. Следствено, ако ЦНС лимфомот треба да се земе предвид при диференцијалната дијагноза, кортикостероидите треба да се избегнуваат освен ако масовниот ефект не предизвика сериозен и непосреден проблем кај пациентот.

Биопсијата на сомнителната лезија е клучна. За разлика од системскиот крупно-клеточен лимфом, кај кој и хемотерапијата и радиотерапијата се ефективни, а третманот на локализираните лезии е лековит, лимфомот на централниот нервен систем обично реагира на почетната терапија, но потоа се повторува. Како и кај системскиот лимфом, улогата на операцијата е првенствено ограничена на добивање соодветни примероци од ткиво за дијагноза.

Во минатото, зрачна терапија се даваше на целиот мозок (паненцефалична). Просечното преживување е околу 12 дури и со локализирани лезии Месеци. Повторувањето обично влијае на местото на претходната повреда, како и на други региони. Одговорите на хемотерапијата се повеќе ветувачки. Клиничките испитувања во кои како прв третман се користеа високи дози на метотрексат и радиотерапијата беше одложена до моментот на релапс или прогресија покажаа подобро општо преживување од само радиотерапија. Уште поефикасна беше комбинацијата на метотрексат, винкристин, прокарбазин, интратекален метотрексат, цитарабин и паненцефалична радиотерапија и цитарабин, или употребата на интра-артериска хемотерапија со интра-артериска метотрексат, интравенски инјектирана циклофосфамид на модификација на крв и цитарабин, мозочна бариера со манитол. Просечното преживување во терапијата со метотрексат беше 24 до 40 месеци многу повисока отколку само со радиотерапија (опсег 24 додека 40 месеци). Во некои случаи, терапијата со зрачење се користи само за релапси кога има почетна регресија со хемотерапија. Пријавени се и случаи на долго преживување без радиотерапија.

Паненцефаличната терапија со зрачење е поврзана со висок ризик од развој на деменција или леукоенцефалопатија. Овој ризик може да се намали со развивање на ефективни стратегии за контрола на туморот кои избегнуваат паненцефалична радиотерапија. Почетната терапија за пациенти со компромитиран имунолошки систем е да се намалат причините за имуносупресија. Прогнозата за овие пациенти е обично полоша од онаа за пациентите кои имаат нормален имунолошки систем. Поради придружните туморски инфекции и генерално неоптималната физичка состојба, хемотерапијата често не може да се спроведе кај овие имуносупримирани пациенти. Како и кај другите тумори на мозокот, одговорот на третманите зависи од возраста и физичката состојба.

## Метастатски тумори на централниот нервен систем
### метастази на мозокот
возрасните, десет пати почести од примарните тумори на мозокот. Зачекоруваат на 20 до 40 проценти од возрасните со рак и главно се поврзани со рак на белите дробови и дојка и меланом. Овие лезии се резултат на ширење на клетките на ракот низ крвотокот и најчесто се јавуваат на спојот на сивата и белата маса, каде што се менува пресекот на крвните садови, заробувајќи ги емболиите на туморските клетки. 80 проценти од лезиите се јавуваат во церебралните полутопки, 15 проценти во малиот мозок и 5 проценти во мозочното стебло. Околу 80 проценти од пациентите имаат историја на системски рак и 70 проценти имаат повеќекратни мозочни метастази.
мини|лево|200px|Хоризонтална <math>T_2</math> МНР на мозочна метастаза од меланом
Неодамна е направен значаен напредок во дијагнозата и управувањето со овие лезии, што резултира со подобрено преживување и контрола на симптомите. Појавата на знаци и симптоми се слични на оние на другите масивни лезии во мозокот. Дијагностичкиот метод на избор е магнетна резонанца со употреба на контрастни медиуми.

Литературата покажува еквивалентни резултати за хирургија и радиохирургија. Се чини дека последното е попогодно, поефективно и побезбедно за мали лезии или во региони недостапни за операција. Радиохирургијата е разумна алтернатива за пациенти кои не можат да бидат оперирани од медицински причини. Сепак, хируршката интервенција е очигледно оптималниот метод за добивање на ткива за дијагноза и отстранување на лезиите кои предизвикуваат масовен ефект. Затоа, радиохирургијата и хирургијата треба подобро да се сметаат како два комплементарни, но различни методи кои треба да се применат во зависност од различната ситуација на пациентот.  За речиси 50 проценти од пациентите со една или две мозочни метастази не се кандидати за хируршко отстранување поради непристапноста на лезиите, степенот на системска болест или други фактори. На овие и на други пациенти со повеќе метастази обично им се нуди терапија со паненцефалична зрачење како стандардна нега. Всушност достигне речиси 50 проценти од нив со оваа терапија подобрување на невролошките симптоми и 50 до 70 проценти забележлива реакција.    Хемотерапијата ретко се користи првенствено за метастази на мозокот.

За повеќето пациенти со мозочни метастази, средното преживување е само четири до шест месеци по терапијата со паненцефалична зрачење. Сепак, пациентите помлади од 60 години со дискретни лезии и контролирана системска болест може да постигнат подолго преживување бидејќи можат да толерираат поагресивен пристап на третман.

### менингеални метастази
мини|200px|Хистограм на менингеални метастази
Околу 5 проценти од пациентите со тумор може да бидат дијагностицирани со метастази на меките менинги (лептоменингес енцефали). Најчесто се јавуваат кај меланом, рак на дојка и бели дробови како резултат на ширење на туморските клетки преку крвотокот. Малигните клетки потоа се шират низ централниот нервен систем (ЦНС), генерално преку цереброспиналната течност, попозната како мозочна течност.

Еден или повеќе од следниве знаци и симптоми може да бидат предизвикани од менингеални метастази, меѓу другото:
* локално оштетување на нервите како парализа на кранијалните нерви, моторна слабост и радикулопатија, парестезија и болка,
* директна инвазија на мозочното или ’рбетното ткиво,
* Нарушување на крвните садови во мозокот и ’рбетот со фокални невролошки дефицити и/или напади,
* Пречки за нормален проток на цереброспиналната течност со главоболка и зголемен интракранијален притисок,
* Нарушувања на нормалната функција на мозокот како што се енцефалопатија и/или
* периваскуларна инфилтрација од клетките на туморот со резултат на исхемија и симптоми на апоплексија.

Дијагнозата може да се постави со испитување на цереброспиналната течност или магнетна резонанца на мозокот и ’рбетниот мозок. Присуството на малигни клетки може да се мери на 50 може да се идентификуваат проценти од пациентите. Најмалку 10 проценти од пациентите со лептоменингеално зафаќање остануваат негативни при цитолошки преглед. Со зголемување на бројот на лумбални пункции на шест и количината на волумен на течност отстранета на 10 Милилитар по пункција може да ја зголеми можноста за позитивна дијагноза. Во цереброспиналната течност, концентрацијата на белковини е обично висока, а гликозата може да биде ниска во присуство на плеоцитоза. Радиографската студија може да покаже хидроцефалус без масивна лезија или дифузно проширување на лептоменингите.

Без терапија, просечното преживување е 4 до 6 недели, со смрт поради прогресивно невролошко влошување. Лептоменингеалните метастази често се манифестација на крајниот стадиум на главната болест, а симптоматската терапија може да биде најсоодветното решение. Кортикостероидите и аналгетиците обезбедуваат привремено олеснување. Третманот може да се понуди на пациенти со минимална системска болест и прифатлива општа физичка состојба за да се ублажат симптомите и да се продолжи преживувањето.

Просечното преживување може да се подобри со радиотерапија на симптоматски места и пообемни заболени области идентификувани со рендген, и со интратекална терапија со метотрексат, цитарабин и тиотепа, изведена со лумбална пункција или Омаја катетер, од 3 на 6 месеци се зголемени.

Главната компликација на интратекалната терапија базирана на метотрексат е некротизирачка леукоенцефалопатија, која може да се развие по месеци терапија кај оние неколку пациенти кои можат да уживаат во продолжено преживување. Овој разурнувачки токсичен ефект е особено чест кај пациенти кои примале претходна или истовремена радиотерапија со интратекална терапија со метотрексат.

## болка и терминална нега
Палијативната нега е посебна форма на нега дизајнирана да го подобри квалитетот на животот на пациентите кои страдаат од сериозна или опасна по живот болест, како што е ракот. Целта на палијативната нега не е да се лекува, туку да се превенираат или третираат што е можно порано симптомите и несаканите ефекти од болеста и нејзиното лекување, како и психолошките, социјалните и духовните проблеми поврзани со неа. Палијативната нега е исто така позната како грижа за удобност, супортивна нега и управување со симптоми.

Палијативната нега се обезбедува во текот на искуството со рак на пациентот. Обично започнува со дијагноза и продолжува преку третман, последователна грижа и крајот на животот.

## веб-врски
* www.cochrane.org/pt/evidence – COCHRANE - Neuro-Oncology Group
* www.eano.eu – European Association of Neuro-Oncology
* https://www.eortc.org/research_field/brain/ – The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)

## Книжевност
* Jan C. Buckner et al., Central Nervous System Tumors, Mayo Clinic Proceedings, Jg. 82, 2007, lado 1271-1286
* Lisa M. DeAngelis et al., Intracranial Tumors. Diagnosis and Treatment, Dunitz London, 2002, ISBN 1-901865-37-1
* D. N. Louis et al., WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, Genf, 2007, ISBN 978-92-832-2430-3
* Richard Pazdur et al., Cancer management. A multidisciplinary approach. Medical, surgical, & radiation oncology, UBM Medica, 2010, ISBN 978-0-615-41824-7
* Jerome B. Posner, Neurologic Complications of Cancer, Davis, Philadelphia, 1995, ISBN0-8036-0006-2
* Rüdiger Schenk, Neuroonkologische Therapiekonzepte zur Behandlung von Astrozytomen höheren Malignitätsgrades und Rezidivlokalisation, Regensburg, 2019
* Uwe Schlegel et al., Neuroonkologie, 2. erw., Thieme, Stuttgart, 2003, ISBN 3-13-109062-6
* Jörg-Christian Tonn et al., Oncology of CNS Tumors, Springer, Berlin, 2010, ISBN 978-3-642-02873-1

Категорија:Неврологија
Категорија:Онкологија