Гангренозна пиодермија

**Гангренозна пиодермија** е ретка, воспалителна болест на кожата каде што болните пустули или нодули стануваат чирови кои прогресивно растат.  Таа не е заразна. Гангренозната пиодермија се дефинира како болест која доведува нормалното ткиво да премине во фаза на некроза, што резултира со длабоки улцерации обично локализирани на долните екстремитети. Гангренозна пиодермија е ретко, деструктивно воспалително заболување на кожата од кое болен јазол или пустула се распаѓа и формира чир кој прогресивно се зголемува. Кога ќе настанат овие улцерации, можна е појава и на хронични рани. Чиревите, односно улцерациите на почетокот имаат изглед на убод од инсект, но понатаму се развиваат во поголеми меури. Многу ретко може да настане смрт, но често предизвикуваат јаки болки и оставаат лузни. Склоноста на создавање чести нови улцерации, односно рани, вклучувајќи ги и раните од оперативните зафати, се нарекува патергија. Лезиите можат да се појават или во отсуство на некое очигледно основно нарушување или во асоцијација со други болести, како што се улцеративен колитис, Кронова болест, полиартритис (воспаление на неколку зглобови заедно), гамопатија, васкулитис, леукемија и други состојби. Болеста за првпат е идентификувана во 1930 година. Иако, болеста може да ги зафати сите возрасни групи, најчесто се јавува кај личности помеѓу 40-та и 50-та година од животот.

Третманите може да вклучуваат кортикостероиди, циклоспорин, инфликсимаб или канакинумаб. 

Болеста е идентификувана во 1930 година. Погодува приближно 1 лице од 100.000 во популацијата. Иако може да влијае на луѓе на која било возраст, најмногу ги погодува луѓето во нивните 40-ти и 50-ти. 
мини| Пиодерма гангренозум- Гангренозна пиодермија
Постојат два главни типа на пиодерма гангренозум: 

## Етиологија
Иако точната причина за појава на ганренозната пиодермија не е добро разјаснета, се смета дека болеста главно се должи на дисфункција на имунолошкиот систем, а посебно на неправилното функционирање на неутрофилите. Кај пациентите со гангренозна пиодермија, доаѓа до покачување на имунолошките медијатори, како што се: IL-8, IL-1β, IL-6, интерферон (IFN)-γ, фактор за стимулирање на колонијата на гранулоцити, фактор на туморска некроза алфа, матрикс металопротеиназа MMP-9, MMP-10 и елафин. Во етиологијата на ганренозната пиодермија е откритието дека најмалку половина од пациентите страдаат од имуно-посредувани болести. На пример, такви се: улцеративен колитис, ревматоиден артритис и мултипен миелом. 

## Симптоми
Клинички, во почетокот се јавува со мали стерилни пустули кои многу наликуваат на каснување од инсект, кои брзо напредуваат и се претвораат во многу болни чирови со променлива длабочина и големина, со поткопани сини или виолетови граници и околна еритема. Нозете најчесто се зафатени, иако може да се јави и на кожата на главата, вратот, на рацете и на гениталиите, но можат да бидат зафатени и други делови од кожата и мукозните мембрани. Повремено, може да се јави и на места околу повреда или хируршка рана. Клиничкиот тек може да биде благ или малиген, хроничен или рецидив со значителен морбидитет. Во многу случаи, гангренозната пиодермија е поврзана со основна болест, најчесто воспалителна болест на цревата, ревматска или хематолошка болест или малигнитет. Иако раната која се јавува кај гангренозната пиодермија ретко доведува до смрт, може да предизвика треска, јака болка и лузна. Гангренозната пиодермија се дијагностицира, според клиничката слика, односно според карактеристичниот изглед и силната болка. Исто така во дијагнозата може да се спомене и тестот за патергија кој главно е позитивен (кожен тест за боцкање што предизвикува папула, пустула или чир). Друга дијагностичка процедура е микробиолошкото испитување на примерок кој се зема од раната. Може да биде потребна и биопсија со цел да се исклучат други причини за улцерација.
## Видови
Постојат два главни типа на гангренозна пиодермија:
***типична улцеративна форма** – генерално ги зафаќа нозете;
***атипична форма** – генерално е површинска и се локализира на рацете и другите делови на телото;

Одредени, други состојби на улцерација можат да имитираат гангренозна пиодермија, и тоа:
*венски или артериски улкуси;
*васкулитис на крвни садови со средна и голема големина;
*оклузивна васкулопатија;
*ектима и Ектима ганренозум;
*улцеративни инфекции, како на пример: Бурули лир, туберкулоза;
*кожна амебијаза;
*улцеративни тумори на кожата и лимфоми;
*улкуси предизвикани од лекови;
*артефакти

Други варијации се: 

* Перистомалната пиодерма гангренозум опфаќа 15% од сите случаи на пиодерма;
* Булозна пиодерма гангренозум;
* Пустуларна пиодерма гангренозум;

## Презентација

### Поврзаност
Следниве се состојби кои најчесто се поврзуваат со пиодерма гангренозум:  

### Воспалителна болест на цревата:
* Улцеративен колитис;
* Кронова болест;

### Артритиди:
* Ревматоиден артритис;
* Серонегативен артритис;

### Хематолошки заболувања:
* Миелоцитна леукемија 
* Леукемија со влакнести клетки;
* Миелофиброза;
* Миелоидна метаплазија;
* Моноклонална гамопатија;
* Цврсти тумори;

Ретка синдромска асоцијација наречена Пиоген артритис, Пиодерма гангренозум и Синдром на акни ( ПАПА синдром ), тип на автоинфламаторно пореметување, е поврзана со мутации во генот 1 што интерактира пролин-серин-треонин фосфатаза ( *PSTPIP1* ). 

## Причини
Иако причината не е добро разбрана, се смета дека болеста се должи на дисфункција на имунолошкиот систем, а особено неправилно функционирање на неутрофилите. Како поддршка на имунолошка причина, различни имунолошки медијатори како што се интерлеукин (IL)-8, IL-1β, IL-6, интерферон (IFN)-γ, фактор што стимулира гранулоцитна колонија, тумор некроза фактор алфа, матрикс металопротеиназа ( MMP)-9, MMP10 и елафин се пријавени дека се покачени кај пациенти со пиодерма гангренозум.

Исто така, во прилог на имунолошката причина е и откритието дека најмалку половина од пациентите со Гангреозна пиодермија страдаат од имуно-посредувани болести.  На пример, улцеративен колитис, ревматоиден артритис, сите се поврзани со Гангреозна пиодермија. Може да биде дел и од автоинфламаторни синдроми како што е синдромот PAPA.  Марзано и сор. (2017) идентификуваше разновидни еднонуклеотидни полиморфизми (SNPs) поврзани со автоинфламација кои беа пренесени, поединечно или во комбинација, во подмножества на пациенти со Гангренозна пиодермија, акни и гноен хидраденитис синдром ( PASH синдром ) или изолиран пиодеративен пиодерма подтип. 

Еден белег на Гангреозна пиодермија е патергија, што е појава на нови лезии на местата на траума, вклучително и хируршки рани. 

## Дијагноза
Дијагнозата на ПГ е предизвикувачка поради неговата променлива презентација, клиничкото преклопување со други состојби, поврзаноста со неколку системски заболувања и отсуството на дефинирани хистопатолошки или лабораториски наоди. Погрешна дијагноза и одложена дијагноза се чести. Се покажало дека до 39% од пациентите кои првично примиле дијагноза на ПГ имаат алтернативна дијагноза. Знаејќи го ова, неодамна биле развиени потврдени дијагностички критериуми за улцеративна пиодерма гангренозум. 

### Дијагностички критериуми
Покрај биопсијата која покажува неутрофилен инфилтрат, пациентите мора да имаат најмалку 4 помали критериуми за да ги исполнат дијагностичките критериуми. 
* Хистологија: исклучување на инфекција (вклучувајќи хистолошки индицирани дамки и ткивни култури);
* Патергија (чир што се јавува на местата на траума, со чир кој се протега минатото подрачје на траума);
* Лична историја на воспалителна болест на цревата или воспалителен артритис;
* Историја на папула, пустула или везикула кои брзо улцерираат;
* Клинички преглед (или фотографски доказ) за периферна еритема, поткопување на границата и осетливост на местото на улцерацијата;
* Повеќекратни улцерации (најмалку 1 се јавува на предната потколеница);
* Крибриформни или „збрчкана хартија“ лузни на местата на залечени чиреви;
* Намалување на големината на чир во рок од 1 месец од започнувањето на имуносупресивни лекови;

## Последици
Раната дијагноза и соодветниот третман можат значително да го подобрат квалитетот на живот на лицата со оваа болест. Многу ретко може да настане смрт, но чиревите често предизвикуваат јаки болки и оставаат лузни.

## Третман
Терапија од прва линија за дисеминирани или локализирани случаи на Гангреозна пиодермија е системски третман со кортикостероиди и циклоспорин. Локалната примена на клобетазол, мупироцин и гентамицин наизменично со такролимус може да биде ефикасна. Чировите на пиодерма гангренозум покажуваат патергија, односно влошување како одговор на мала траума или хируршки дебридман. Треба да се внимава со промените на облогата за да се спречи потенцијално брзиот раст на раната. Многу пациенти различно реагираат на различни видови третмани, на пример, некои имаат корист од влажната средина, така што третманот треба внимателно да се оценува во секоја фаза.

Третманот на гангренозната пиодермија, главно е нехирушки. Некротичното ткиво треба да се отстрани многу нежно. Треба да се избегнува широк хируршки дебридман за време на активната фаза на болеста бидејќи тоа може да резултира со проширување на чирот. Калемењето на кожата и другите хируршки процедури можат да се изведат кога фазата на активна болест ќе се смири, со грижа да се минимизира траумата. Многу често се препишуваат конвенционални антибиотици уште пред да се постави точната дијагноза. Со антибиотска терапија, може, а и мора да се продолжи доколку бактериите се размножуваат на раната, односно настане секундарна инфекција на раната, или има околен целулитис и кожата е болна, црвена и топла. Но, антибиотската терапија не се користи за некомплицираната гангренозна пиодермија. Малите чиреви често се третираат со: моќна локална стероидна крема, такролимус маст, интралезионални стероидни инјекции во работ на чирот, раствор на циклоспорин, специјални преливи, орални антиинфламаторни антибиотици, како што се доксициклин или миноциклин. Систематскиот третман на поголемите чиреви може да вклучува: орален внес на преднизон неколку недели, па дури и подолго, или интермитентна интравенска терапија, метилпреднизолон во траење од 3 – 5 дена, циклоспорин кој е ефикасен како предизон и има различни негативни ефекти и ризици, биолошка терапија.

Папулите кои почнуваат како мали „изливи“ може да се третираат со Дакиновиот раствор за да се спречи инфекција, а кластерите на рани исто така имаат корист од ова средство за дезинфекција. Мокро до суво нанесување на Дакинс (*Dakins*) може да го порази ширењето на внатрешната инфекција. Тешката дренажа може да се компензира со облоги Кобан (*Coban*). Не се препорачува калемење поради ткивна некроза.

Доколку се неефикасни, алтернативните терапевтски процедури вклучуваат системски третман со кортикостероиди и микофенолат мофетил ; микофенолат мофетил и циклоспорин; такролимус; талидомид ; инфликсимаб ; или плазмафереза. 

## Наводи

Категорија:Некроза
Категорија:Гангрена
Категорија:Ретки болести