Туберкулоза

**Туберкулоза** (**сушица** или **офтика**) — заразна болест предизвикана од микобактеријата *[[Mycobacterium tuberculosis]]* откриена од Роберт Кох (1882) и во негова чест уште се нарекува Кохов бацил. Ако не се лекува годишно секој заболен со активна форма на болеста може да зарази 10-15 лица. Ова е болест на сиромашните, најчесто млади во продуктивниот период на животот. Покрај овој тип откриен е и bovin tip (говедски туберкулозен бацил).
Болеста може да се развие непосредно после зараза во остар облик, меѓутоа почесто се развива подоцна после заразата како субакутно, хронично, долготрајно заболување. Од ТБЦ најчесто заболуваат белите дробови, лимфните жлезди, плеврата, а поретко менингите, коски и зглобови, бубрези, гениталиите кај жената, очи, грло, кожа или црева. Туберкулозата е заболување кое претставува предизвик. Понекогаш обидот за поставување на дијагнозата наликува разрешување на детективска приказна. Но ако успее да се открие можеме да бидеме сигурни дека ќе има среќен крај. Ако пациентот има било кој од следните знаци треба да се смета како сомнително болен од туберкулоза. Кашла подолго од три недели, кашла крв, има болка во градите подолго од три недели, има треска подолго од три недели, ноќно потење, треска и покачена телесна температура, губење на апетитот и слабеење, малаксаност. Сите овие симптоми можат да се должат и на други болести но треба да се тестира спутумот. Испитувањето на спутумот е посигурно од ренгенска снимка. Дали инфекцијата ќе се развие во болест зависи од големината на инфективната доза, одбранбената способност на инфицираните лица (одбрана на домаќинот). 
Постојат докази дека гладувањето и потхранетоста ја намалуваат отпорноста кон болеста, исто така и пушењето и консумирање на алкохол во големи количини. Превенцијата е со давање на BSG  вакцина и намалување на сиромаштијата и подобрување на исхраната. Лекувањето е долготрајно и треба голема стрпливост. Тоа трае 6-8 месеци со давање на туберкулостатици и хируршко лекување кај оние кај кои туберкулостативите не делуваат.

Се смета дека една третина од светското население е заразено со TB. Новоинфицирани се околу 1% од населението секоја година. Во 2016 година, имало повеќе од 10 милиони случаи на активна TB што резултирало со 1.3 милиони смртни случаи. Ова ја прави туберкулозата една од најголемата причина за смрт од инфективните болести. Повеќе од 95% од смртните случаи биле во земјите во развој, и повеќе од 50% од случаите биле во Индија, Кина, Индонезија, Пакистан и Филипините. Бројот на нови случаи од 2000 година се намалува секоја година.

## Биолошки особености на туберкулозната бактерија

[мини|[Скенирачка електронска микрографија на *M. tuberculosis*]]
Бактеријата на ТБЦ е изразито аеробна бактерија, која не може да живее, а посебно да се размножува без доволна количина на кислород. Се размножува главно во живиот организам на човекот и животните или во вештачки средини во кои се створени услови слични како оние кај човекот. Ако во ткивото не се наоѓа кислород и хемиски состојки потребни за живот брзо угинува. Бактериите на туберкулозата се размножуваат многу споро со 
пречна делба во време од 18-24 часа па и до неколку дена.

## Извор на заразата

Најчест извор на зараза е исплувокот од болниот од туберкулоза. Процентот на заразени и степенот на заболени зависи од бројот и количината на бацилите во воздухот и како последно должината на изложеност (во домот постојано или привремено, надвор од домот). Иако опишаните случаи на остварена зараза се во многу краток временски интервал во допир со болниот, сепак е потребно значајно подолго време на изложеност за заразата да се оствари. За деца кои спиеле во иста соба со болен од туберкулоза на белите дробови, во чии спутум се наоѓале BK наоди на дирекна микроскопија се наведува дека можноста за заразата била 27,5%, ако во ноќта болниот кашлал помалку од 12 пати, а 48% ако кашлал повеќепати. Покрај белите дробови како извор на заразата можат да бидат и секрет од жлездена фистула или заболени коски и зглобови, посебно урина, утеро вагинален секрет, а исто така и млекото од крави заболени од туберкулоза на вимето.

## Пат на инфекција
мини|Симптоми на туберкулоза
Заразата претежно се остварува преку органите за дишење, со вдишување на ситни капки заразени со туберкулозната бактерија – FLUGGEOVI капки, поретко преку прашина, преку органите за варење претежно преку танкото црево, а многу поретко преку останатите слузници (нос, око, усна шуплина, крајници, средно уво, вагина). Кога капките ќе стасаат во бронхиалното стебло, бактериите овде доаѓаат до бројни препреки (трепкаст епител, слуз, и фагоцити
(внатреклеточно)) одат во подлабоките делови на бронхиалниот систем. Туберкулозните бактерии, носени од фагоцитите, продираат во мукоцилијарниот слој, до бронхиолите па дури и до самите алвеоли, во кои всушност се остварува заразата. Меѓутоа ако особата е во постојан контакт со извор на заразата, тогаш уште во плеалергиската фаза со секое вдишување внесува бројни бактерии, па иако овие се десеткуваат со повторно вдишување во алвеолите сепак ќе остане значаен број. Према тоа МАСИВНА ЗАРАЗА се остварува само во случаи кога изворот на заразата е стално присутен и тоа во непосреден допир што е случај со семејствата со туберкулозен болен и оскудни станбени услови. Фагоцитите како уништувачи на туберкулозната бактерија, непосредно се и разнесувачи на бактеријата со посредство на крвотокот (лимфотокот), прво во регионалните лимфни жлезди и слезината, а потоа и во поодалечените органи како горните делови на белите дробови, бубрезите, епифизата на коските, мозочната кора. Во текот на внатреклеточно патување на BK можат и да се множат сè до воспоставување алергиска реакција, а со ова и имунитет. Со настанувањето на имунитетот доаѓа и до позитивен одговор на заразата, па створените огништа на туберкулозен процес почнуваат и спонтано да се смалуваат, повлекуваат и лечат. Но и покрај опоравувањето од заразата, скоро никогаш не се постигнува потполно излекување, сепак понекаде во некои огништа остануваат смирени (заспани) бактерии. Засега сѐ уште не се во потполност објаснети причините на оваа состојба, како и зошто доаѓа до будење на бактериите и реактивација на процесот во период од неколку недели.

## Епидемиологија

За појавата на туберкулозата во човечкото општество мора, како и кај секоја друга заразна болест, истовремено да постојат пет обавезни услови.
Подолу наведените епидемиолошки услови симболички претставуваат пет кругови на еден затворен ланец. Овој ланец воедно ја изразува и суштината на првиот основен епидемиолошки закон, по кој произлегува дека со отстранување на било кој од наведените епидемиски услови ќе се постигне потполно искоренување на туберкулозата. Споменатиот закон претставува и најдобро теориско водство во праксата. Треба само да се применуваат директни и индиректни (радикални и палијативни противепидемски мерки кои имаат за цел ликвидација на епидемиските услови поединечно (прекинување на епидеммиолошкиот ланец или на сите заедно.

### Извор на заразата
Извор на заразата се туберкулозните бактерии. Порано извор на зараза биле и говедата, но денес болниот тип практично е искоренет. Кога како извор на зараза се во прашање заболени од туберкулоза, тогаш се јавуваат поголеми тешкотии за неговото отстранување, како што се : масовна раширеност, широка распространетост, разновидност (по локализација и облик на болеста), рецидивност, неизлечивост итн. 
### Патот на ширењето на заразата
Патот на ширењето на заразата со туберкулозни бактерии екраток или долг, особно директен или индиректен. Најзначајните особини се однесуваат на индиректниот пат на заразата и тоа на ширење на бактериите преку воздух (капокова инфекција) како и способноста на овие бактерии во воздухот кои можат слободно да патуваат.
### Влезна врата на заразата
Влезна врата на заразата на туберкулозните бактерии најчесто претставуваат органите за дишење (белите дробови). Оваа влезна врата воопшто не може да се затвори нити успешно да се заштити. Освен тоа, инфекцијата во белите дробови многу лесно се шири во внатрешните патишта (обавезно преку лимфата, а често може и лимфохематогено и хематогено, поретко бронхгено во примарната фаза, односно најчесто бронхогено во постпримарната фаза).
### Вирулентност на ТБЦ бацилот
Вирулентност на ТБЦ бацилот, за ова карактеристичен е епидемиолошкиот услов затоа што овие бактерии се апсолутно вируелни и патогени за човекот. Значајни особини за овој услов е и што се појавува и голема резистентност (отпорност) кон туберкулостатиците .
### Склоност на човечкиот организам
Склоност на човечкиот организам кон заразата со туберкулозните бактерии е важна како епидемиолоши услов бидејќи човекот по природа е апсолутно осетлив на оваа врста на инфекции и што ако еднаш дојде до ваква инфекција не може никогаш потполно да ја елиминира, одбранбената способност кон оваа инфекција е релативна и многу променлива.

## Туберкулинска реакција (Mantoux проба)и BSG вакцина

За рано откривање на TBC се користи туберкулинска реакција или (Mantoux проба). Се користи раствор од пречистен туберкулин во количество од 0,1мл. Кој содржи три туберкулински единици. Се аплицира строго интра кутано (подкожно) на левата подлактица од воларант (предната страна). Реакцијата се чита после 72 часа, а најдоцна до петтиот ден од апликацијата. При читањето се гледа индурацијата (тврдината), а не црвенилото. Реакцијата се смета за позитивна ако пречникот на индурацијата е 6мм или повеќе. Позитивниот тест значи дека постои имунитет против коховиот бацил и не се дава BSG вакцина. Додека пак негативната реакција значи дека лицето не било инфицирано со BK и на овие лица им се става BSG вакцина. 
Новороденчињата се вакцинираат 4-7 дена, а најдоцна до вториот месец од раѓањето без претходно тестирање. Кај сите други мора да се направи Mantioux проба. 
BSG вакцината е суспензија на живи бактерии од бовин тип. Се дава строго инракутано 0.1мл во левата надлактица во рамениот дел на проекцијата на делтоидниот мускул. Се вакцинираат само tuberculin негативните. Околу 3-4 недели од вакцината на местото на апликацијата се јавува инфилтрат во големина од зрно од лешник. Околу 6-тата недела од неа истекува заматена серозна течност. Околу 8-9 недела оваа улцерација преминува во круста (краста) што е доказ за BSG вакцината. Ако секрецијата е силна не треба да се ставаат масти туку само сува чиста газа.
Како компликација од BSG вакцината е бесежит (кохов феномен) кој настанува ако туберкулинскиот тест не е правилно изведен или прочитан или ако е дадена преголема доза на вакцината или ињектирана во подлабоките делови на кожата. Се манифестира со оток на лимфните жлезди во аксилата и цедење на серозна течност богата со туберкулозни бактерии.

## Облици на белодробна туберкулоза

### Примарна туберкулоза на белите дробови

Кога бацилот на туберкулозата ќе влезе во белите дробови предизвикува мало бронхопнеумонично жариште кое се вика (ГХОН)- Гоново примарно жариште, фокус или афект. Пред да се развие ова примарно жариште се јавуваат промени во соодветните регионални хилусни лимфни жлезди што претставува примарен комплекс (биполарна сенка). Примарната туберкулоза најчесто проаѓа незабележително или пропатена со некарактеристични симптоми: покачена температура, губење на апетитот, нерасположение, слаба кашлица. Понекогаш се јавуваат промени на кожата во вид на erytchema nodosum во подколеницата. Тоа се округли црвенкасти нодули кои постепено се повлекуваат и исчезнуваат за 2-3 недели. Овие нодули не се карактеристични само за туберкулозата туку ги има и кај ревматска треска, сахарозата и др. Може да се јави кератоконјуктивитис во вид на унилатерален конјуктивитис со фотофобија. Примарното огниште, често не може да се детектира бидејќи е мало или е покриено со срцето, дијафрагмата или со зголемените лимфни жлезди. Кога примарниот комплекс е присутен во целина тогаш на рендгенографијата се гледа таканаречена биполарна сенка од примарниот афект, а другиот пол од сенката одговара на хилусната жлезда. Физичкиот наод обично е негативен. Примарните промени обично се залекуваат со калцификација. KB во овие огништа може да остане повеќе години жив и вирулентен. Во помал број случаи преку различни патишта (хематогено, лимфохематогено, бронхогено) може да се рашири по целото тело. Обично овие тешки облици се јавуваат кај доенчиња, мали деца и кај лица кај кои има губење на природната отпорност.
Ако туберкулозната инфекција не станит активна, тоа најчесто  ги  вклучува белите дробови (во околу 90% од случаите). Симптомите може да вклучуваат болка во градите и продолжување со кашлица и  производство на плунка. Околу 25% од луѓето не можат да имаат никакви симптоми (т.е. остануваат "асимптоматски"). Повремено, луѓето може да испуштаат со плунката  крв во мали количини, а во многу ретки случаи, инфекцијата може да еродира во пулмоналната артерија, што резултира со масивно крвавење. Туберкулоза може да стане хронична болест и да предизвика големи лузни во горните лобуси на белите дробови. Горните бело  дробни  лобуси се почесто погодени од туберкулоза од  оние кои се наоѓаат долу. Причината за оваа разлика не е целосно јасна. Тоа може да се должи или на подобар проток на воздух, или за сиромашните лимфни дренажа во рамките на горните  бели дробови.

### Постпримарна туберколоза на белите дробови

Кога примарниот комплекс не се излекува прво доаѓа до ширење на процесот околу примарното жариште и создавање на ран инфилтрат. Ако процесот и понатаму напредува доаѓа до распаѓање на ткивото и создавање на примарна каверна. Процесот може да се шири и на околното ткиво и настанува Казеозна Туберкулоза, Пневмонија и Бронхопневмонија. Тоа доведува до кахексија.Од распаднатите бронхопулмонални или други казеозни жлезди може да дојде до хематогено ширење на голем број бактерии во белите дробови и другите органи и појавана таканаречена Милијарна Туберкулоза. Милијарната туберкулоза настанува кога содржината од распаднатите жлезди ќе навлезе во некој крвен сад или кога BK преку лимфните жлезди преоѓа во лимфниот канал (Ductus Thoracicus) и стигнува во горната шуплива вена (vena cava superior0 и десното срце. Оттука во белите дробови се врши расејување кое дава ситни сивкасти огништа кои личат на зрно од просо (milium). Ако инфективниот материјал продре во една гранка во белодробната вена преку левото срце доаѓа до расејување на бактериите по целото тело и појава на општа генерализирана милијална туберкулоза. Еволуцијата и текот на постпримарната туберкулоза зависи од состојбата на организмот и од начинот и времето на започнатото лекување. Покрај распаѓање и размекнување на ткивото и стварање на каверна се ствара и лузно-фибризно ткиво. Тоа може да доведе до фиброза и цироза на белите дробови, а ако е зафатена плеврата доведува до фибротракс. При долготрајна хронична белодробна туберкулоза, покрај пореметување на респираторните функции може да дојде хипертензија на белодробната артерија и до хронично пулмонално срце (Cor pulmonale Chronicum).

## Клиничка слика на туберкулоза на бели дробови

Како ќе се манифестира клиничката слика кај заболените од туберкулоза зависи од повеќе фактори какошто се различни околности и причини, психофизичката состојба на болниот и времетраењето на инфекцијата. Во почетокот симптомите не се карактеристични, но колку болеста зема поголем замав, симптомите се поспецифични. Затоа симптомите што ни ја определуваат клиничката слика се делат на општи и функционални.

### Општи симптоми на белодробна туберкулоза:
#	Замор - Тоа е еден од првите некарактеристични симптоми. Се јавува и при најмал физички напор. Сонот не го одмара болниот туку тој и понатаму чустувуа малаксаност
#	Температура - Обично се јавува како субфебрилна од 37,1 -37,5 степени целзиусови. Обично се јавува попладне со чувство на топлина.
#	Ноќно потење или потење во раните утрински часови
#	Несоница, раздражливост, губење на апетитот, губење на телесната тежина, бледило кое е резултат на интоксикацијата и анемија поради токсичното оштетување на хематопоетскиот апарат.
Околу 5-10% од оние без ХИВ, заразени со туберкулоза,има  развивање на активна болест во текот на нивните животи. Спротивно на тоа, 30% од оние кои се инфицирани со ХИВ развиваат активна болест.Туберкулоза може да зарази било кој дел од телото, но најчесто се случува во белите дробови (познат како белодробна туберкулоза).  Екстрапулмонални ТБ се случува кога туберкулоза развива надвор од белите дробови. Екстрапулмонално ТБ може да коегзистираат со белодробна туберкулоза. Општи знаци и симптоми вклучуваат треска, ноќно потење, губење на апетит, губење на тежината, и замор.

### Функционални симптоми на белодробна туберкулоза:
 
#	Кашлица – во примарниот облик кашлицата обично е сува и непродуктивна во вид на „поткашлување“. Напади на кашлица со обилен слузаов-гнојаб исплувок обично е знак на каверозна туберкулоза или компликација со бронхектазии
#	Haemoptitis I Haemoptoe е нај алармантен знак кај болниот од туберкулоза. Кога има каверна со бронхиектатични промени крвавењето е често обилно и драматично. Често овие крвавења се пропратени со аспирациони бронхопнеумоночни жаришта.
#	Болка обично се јавува кога има pleuritis и е во вид на бодежи кои се зголемуваат при кашлање и при вдишување
#	Диспнеа се јавува при напор и во мирување.

## Дијагноза на туберкулоза на бели дробови

За воспоставување на точна дијагноза значаен фактор е земената анамнеза од пациентот, како и од него да се извлечат што повеќе информации. Дополнителни прегледи за потврдување на сомневањата дека постои туберкулоза се:
#	Физички преглед (инспекција, палпација, перкусија)
#	Микроскопија на спутум е најсигурен и најевтин метод за испитување. По правило се испитуваат три примероци и ако тие се позитивни тогаш без сомнение се работи за туберкулоза
#	Микробиолошко испитување на спутум се засадува на подлога по Левенштајн Јенсен (културата се развива бавно 4-6 недели)
#	Туберкулозата тешко се дијагностицира со сигурност само врз основа на RTG на бели дробови. RTG преглед е скап и не е сигурен.
#	Туберкулински тест е помалку сигурен метод за дијагностика
#	Лабораториско испитување на крв каде седиментацијата е покачена, а крвната слика е намалена (анемија).

## Лекување на туберкулоза на бели дробови

Со лекувањето мора да се почне што е можно порано и тоа да трае најмалку една година но најчесто две и повеќе години. Денес најважна е примената на антибиотски лекови таканаречени туберкулостатици бидејќи таа терапија е антимикробна и е непосредно ефикасна против Коховиот бацил.
Најважни лекови во терапијата на туберкулозата се:
#	Izoniazid
#	Rifampicin
#	Pirazinamid
#	Ethambutol
#	Streptomycin (кај рецидиви).
Кај средно проширената туберкулоза терапијата трае шест месеци и се одвива во две фази:
#	Првична фаза – која трае два месеци додека пациентот добие три последователни негативни спутуми и тогаш се дава четворна антитуберкулинска терапија.
#	Континуирана фаза – која трае четири месеци односно од тогаш кога пациентот станал негативен на директна микроскопија на спутум и се даваат два туберкулостатици (Rifampicin + Izoniazid).
Многу битно во лекувањето на хигиенодиететскиот режим, првичната фаза пациентот да ја помине во болница изолиран и во лежење и со добра и јака исхрана. Поволно во лекувањето има и климатотерапија односно престој на свеж воздух на планина. Хируршката терапија се применува само кај оние болни кај кои туберкулостатиците не доведуваат до излекување. Најчесто тоа се случува при неправилна и непотполна примана на лекови.

**Екстрапулмонална туберкулоза**
Во 15-20% од активните случаи, инфекцијата се шири надвор од дишните патишта, предизвикувајќи други видови на ТБ. Овие колективно се означуваат  како "екстрапулмонална туберкулоза". Екстрапулмонални ТБ се јавува почесто во имуносупримирани лица и мали деца . Кај оние со ХИВ, тоа се случува во повеќе од 50% од случаите. Значајната екстрапулмонална инфекција вклучуват плеврата (во туберкулозен плеврит), на централниот нервен систем (во туберкулозниот менингитис), на лимфниот систем (во живеница на вратот ),генитоуринарниот систем (во урогенитален туберкулоза), и коските и зглобовите (во болести на ’рбетот), меѓу другите. Кога се шири до коските, тоа е исто така познат како "коскена туберкулоза". Форма на остеомиелитис. Понекогаш, пука на туберкулозен апсцес преку кожата резултира со туберкулозни чир. А потенцијално посериозни, широко распространета форма на ТБ се нарекува "шират" ТБ, попозната како милијарната туберкулоза. Милијарната ТБ го прави до околу 10% од екстрапулмонално случаи.

## Наводи


## Надворешни врски

* Опис на туберкулозата на tbmacedonia 


Категорија:Заразни болести
Категорија:Бактериски болести
Категорија:Белодробни заболувања
Категорија:Микобактерии