Tuvredzība

**Tuvredzība** jeb **miopija** ( (*muōpia*) — 'tuvredzība') ir biežākā redzes nepilnība. Miopijas veidošanās un progresēšanu galvenokārt ietekmē darbs tuvumā, iedzimtība, slimības, vitamīnu trūkums. Miopijas gadījumā acs optiskās sistēmas laušanas spējas ir stiprākas un neatbilst acs ass garumam. Paralēlie stari krustojas fokusā (fokusējas) pirms tīklenes, tāpēc attēls, tāpat kā hipermetropās acīs atrodas staru izkliedes zonā, ir neass. Šādā acī uz tīklenes krustojas tikai tie stari, ko atstaro priekšmeti, kas atrodas tuvāk par apmēram 5 metriem. Līdz ar to skaidras redzes tālākais punkts atrodas noteiktā attālumā acs priekšā.

## Tuvredzības pakāpes

Izšķir 3 tuvredzības pakāpes:

* vāju — līdz -3,0 D
* vidēju — līdz -6,0 D 
* stipru — virs -6,0 D

Jo lielāka ir tuvredzības pakāpe, jo skaidras redzes tālākais punkts atrodas tuvāk acij, un ar akomodācijas palīdzību redzes asumu tuvredzības gadījumā uzlabot nav iespējams.

## Tuvredzību izraisošie un sekmējošie faktori

Tuvredzību biežāk izraisa acs ābola mugurējā segmenta izstiepšanās, retāk — pārmērīga optiskas sistēmas laušanas spēja.

Tuvredzības izcelsmē galvenā nozīme ir šādiem faktoriem: primāram akomodācijas vājumam, ģenētiskai predispozīcijai (iedzimtības faktoriem), sklēras vājumam, apkārtējai videi.

Ciliārais muskulis tuvredzīgās acīs ir vāji attīstīts. Šādos gadījumos, ilgstoši skatoties tuvumā, ja vienlaicīgi pastāv arī sklēras vājums, notiek kompensatora acs ābola izstiepšanās. Akomodācijas un sklēras vājums var rasties arī vispārēju intoksikāciju, endokrīnu noviržu un vielmaiņas traucējumu rezultātā.

Tuvredzība sāk attīstīties skolas vecumā (8-10 gadu vecumā), tā var pakāpeniski pastiprināties līdz 18—25 gadu vecumam. Organisma augšanai beidzoties, tuvredzība attīstība parasti apstājas. Statistiski 1 gada vecumā miopiska refrakcija ir sastopama 4-6% bērniem, pirmsskolas vecumā tuvredzības gadījumi nepārsniedz 2-3%, 11-13 gadu vecumā tuvredzība ir 4% bērnu, bet 20 gadu vecumā un vairāk miopija ir sastopama jau 25% gadījumu.

## Progresējošā un ļaundabīgā miopija

Miopiju uzskata par progresējošu, ja refrakcija pastiprinās ne mazāk par -1,0 dioptriju gadā. Dažos gadījumos acs ābola izstiepšanās kļūst patoloģiska un miopija var sasniegt -20,0 līdz -30,0 D un vairāk. Šādu miopiju sauc par smagu (*myopia gravis*) vai ļaundabīgu (*myopia malignans*). Progresējoša tuvredzība nereti var kļūt par invaliditātes cēloni. 
Ja miopija pārsniedz -6,0 D, skaidras redzes tālākais punkts atrodas tuvu acīm un sakarā ar nepārtrauktu konverģences piepūli nogurst iekšējie taisnie acs muskuļi un rodas muskuļu astenopija (asthenopia muscularis). Skatoties tuvumā, acis ātri nogurst, sākas galvassāpes, dubultošanās. Aizverot vienu aci, šīs parādības pāriet, jo nav nepieciešama konverģence. Ar laiku var attīstīties monokulārā redze, šķielēšana.

Acs ābola mugurējā segmenta izstiepšanās rezultātā izveidojas anatomiskas un fizioloģiskas pārmaiņas tīklenē un dzīslenē. Redzes nerva diska deniņu pusē sakarā ar tīklenes pigmentepitēlija un dzīslenes iestiepumu kļūst redzama sklēra — t. s. temporālais konuss (*conus temporalis*). Ar laiku tas var aptvert visu disku, veidojot mugurējo stafilomu (*staphyloma posticum*). Smagos gadījumos, ja sklēras mugurējais segments ap redzes nerva disku ir izstiepts, rodas norobežots acs ābola izspīlējums — īstā stafiloma (*staphyloma verum*).

Acs apvalku izstiepšanos pavada atkārtoti asinsizplūdumi tīklenē un stiklveida ķermenī, plašu distrofisku un atrofisu horioretinālu perēkļu veidošanās acs dibena centrā un perifērijā (horioretinālā deģenerācija), kas ievērojami pazemina redzes asumu. Asinsizplūdumi stiklveida ķermenī izraisa tā apduļķošanos un destrukciju. Uzsūcoties asinsizplūdumiem, it sevišķi makulas apvidū, var rasties pigmenta sakopojums (Fuksa plankums).

Sevišķi smaga tuvredzības komplikācija ir tīklenes atslāņošanās, ko rada distrofiski pārmainītās tīklenes plīsumi dažādos acs dibena rajonos. Miopija var pavadīt citas deģeneratīvas izmaiņas - glaukoma, mikrokornea (attīstības anomālija, mazs radzenes diametrs), kā arī daudzi citi traucējumi — albīnisms, horiodermija, lēcas ektopija, Duana sindroms u.c.

## Ieteikumi

Stipra tuvredzība izraisa pārmaiņas acs dibenā, tāpēc nepieciešams saudzējošs režīms, jāizvairās no fiziskas un redzes piepūles (smaguma celšana, ilgstošs darbs tuvu acīm u. tml.). Darbavietā svarīgi ievērot sekojošus faktorus:
* pietiekams apgaismojums
* pareizs attālums — apmēram 40—50 cm
* noteikts režīms — pēc katrām 30—40 minūtēm intensīva darba 10—15 minūtes atpūta (kuras laikā var veikt acu atslābināšanas vingrinājumus, vai vienkārši skatīties tālumā)

Lai nostiprinātu cīpsleni un akomodācijas muskuļus, kā arī uzlabotu tīklenes funkcijas, tuvredzīgiem cilvēkiem ieteicams lietot vitamīniem un minerālvielām bagātu uzturu vai, konsultējoties ar ārstu, papildus uzņemt vitamīnu preparātus.
Pastāv arī vairāki progresējošās miopijas profilaktikas veidi:
* acu vingrinājumi
* cikloplēgisku preparātu (pilienu) izrakstīšana
* bifokālās lēcas
* prizmatiskā korekcija
* ortokeratogrāfiskā stingru lēcu izvēles metode
* sklēru stiprinošas injekcijas, u.c.

Daudzi ārsti izmanto šīs metodes, liela daļa atzīst, ka tās dod vismaz īslaicīgu rezultātu. Tomēr šo metožu efektivitāte vai nu nav pierādīta, vai arī to pētījumu rezultāti ir pretrunīgi.

## Miopijas korekcijas veidi

Refrakcijas traucējumu korigēšanai pastāv vairāki iespējamie veidi:
* Brilles
* Kontaktlēcas
* Refrakcionālā ķirurģija (parasti netiek veikta bērniem)
* Ortokeratoloģija jeb nakts lēcas

Miopiju koriģē ar ieliektām (t.s. negatīvām), jeb starus izkliedējošām lēcām. Vājas pakāpes miopiju koriģē ar brillēm tālumam.

Daži pētījumi liecina, ka, ja bērni pavada laiku ārā, tas samazina tuvredzības sastopamību. 2017. gada pētījumā tika izpētīta vadošā cēloņu teorija par saistību starp atrašanos svaigā gaisā un brilles izmantošanu kā netiešu tuvredzības rādītāju. Tika konstatēts, ka iespēja lietot brilles samazinājās par 28%, palielinoties laikam, kas pavadīts ārā, par vienu starpkvartilu diapazonu.

Lasīšanas brilles izmantošana, strādājot ar maziem priekšmetiem, var uzlabot redzi, samazinot vai likvidējot nepieciešamību pēc akomodācijas. Brilles lietošanas režīma maiņa no pastāvīga uz periodisku un atpakaļ neietekmē tuvredzības progresēšanu. Amerikas optometrijas asociācijas klīniskajā praksē sniegtie ieteikumi atklāja bifokālo lēcu efektivitātes pierādījumus un iesaka tās kā metodi "tuvredzības kontrolei". Dažos pētījumos bifokālās un progresīvās lēcas neuzrādīja atšķirības tuvredzības progresēšanas palēnināšanā salīdzinājumā ar placebo.

Turpmākā pētījumā, ko finansēja Nacionālais veselības institūts (NIH), zinātnieki atklāja, ka bērni, kuri nēsāja īpašas kontaktlēcas tuvredzības progresēšanas palēnināšanai, pazīstamas kā miopija, saglabāja pozitīvu ārstēšanas efektu pat pēc tam, kad pārstāja nēsāt lēcas pusaudža gados.

Antimuskarīniskie preparāti lokālai lietošanai bērniem, kas jaunāki par 18 gadiem, var palēnināt miopijas pasliktināšanos. Šīs ārstēšanas metodes ietver pirezenepin želeju, ciklopentolāta acu pilienus un atropīna acu pilienus. Kaut arī ir pierādīts, ka šīs ārstēšanas metodes ir efektīvas tuvredzības progresēšanas palēnināšanai un acs ābola pagarinājuma samazināšanai, kas saistīts ar šo slimību, blakusparādības ietver jutīgumu pret gaismu un neskaidru redzi tuvumā.

## Miopijas ķirurģiskās korekcijas metodes

## Radzenes ķirurģija
1. Radiālā keratotomija — tiek veikti radiāli griezumi radzenes perifērijā. Šī procedūra dod labus rezultātus vājas miopijas gadījumā. Tomēr mūsdienās līdz ar lāzermetožu parādīšanos tiek izmantota retāk.

2. Fotorefraktorā keratektomija (FRK) — tiek izpildīta ar eksimērlāzeru (excimer lazer), kurš veic dozētu radzenes audu novākšanu noteiktajā dziļumā ar minimāliem apkārtējo audu bojājumiem. Miopijas korekcijas gadījumā tiek likvidēti priekšējās radzenes virsmas centra audi, kas padara to plakanāku; apmēram katri 10 µm ablācijas koriģē 1 dioptriju. Ar FRK iespējams koriģēt miopiju līdz 6,0 D. 
Līdz ar LASIK attīstību FRK procedūra tiek izmantota arvien retāk, galvenokārt pacientiem, kuriem nevar izmantot LASIK metodi, piemēram, ja radzene ir ļoti plāna.

FRK tehnika:
* Tiek atzīmēta redzes ass, novākts epitēlijs.
* Pacients fiksē skatienu uz lāzera uzliesmojuma
* Ar lāzeru likvidē Boumena membrānu un priekšējos stroma slāņus. Parasti tas aizņem 30-60 sekundes.

Radzene sadziedē 48—72 stundu laikā. 2 nedēļu laikā attīstās dažādi subepitālie apduļķojumi, kuri var saglabāties no 1 līdz 6 mēnešiem. Tie reti samazina redzes asumu, bet var izsaukt nakts aklumu.
Sarežģījumi: var būt palēnināta epitelizācija, radzenes heizi, nakts redzes pavājināšanās, efekta regress. Reti ir sastopama redzes ablācijas zonas decentrācija, neregulārs astigmatisms, jūtīguma samazināšanās, infekcijas, u.c.

3. LASIK- pēdējā laikā visbiežāk izmantotā refrakcijas procedūra. Tai ir lielākas iespējas nekā FRK — ir iespējama miopijas koriģēšana līdz 12—14 D (kā arī hipermetropijas koriģēšana līdz 4-6 D, astigmatisma korigēšana līdz 5—6 D). Likvidēto audu apjoms un iejaukšanās efekts ir limitēts ar radzenes sākuma biezumu. Atloka biezumu var mainīt, bet pārāk plāns atloks var sākt grumbuļoties.

LASIK tehnika:

* Uz acs ābola tiek novietots piesūkšanās gredzens. Tas var izsaukt laicīgu tīklenes centrālās artērijas oklūziju un redzes traucējumus.
* Gredzens tiek centrēts uz radzenes, tam tiek piestiprināt mikrokeratoms, kas formē ļoti tievu atloku.
* Noņem gredzenu un atloka atklātā acs daļa tiek apstrādāta ar eksimērlāzeru.
* Atloks tiek novietots atpakaļ, un tiek turēts apmēram 30 sekundes, lai pieaugtu.

Sarežģījumi:

* Intraoperacionālie: galvenokārt skar atloku — pārāk tievs atloks, atloka pilnīga nogriešana, nepilnīgs vai nevienmērīgs atloks. Reti — radzenes perforācija.

* Pēcoperācijas: atloka grumbuļošanās, izliekšanās, nobīdīšanās. Epitiālie defekti, daži keratīta veidi, u.c.

4. Intrastromālu plastika gredzenu implantācija — radzenes centrs kļūst plakanāks. Šī procedūra var tikt izmantota vājas miopijas korekcijai. Procedūra neskar redzes asi un ir potenciāli atgriezeniska.

## Lēcas ķirurģija

1. Caurspīdīgās lēcas ekstrakcija — dod labu vizuālo efektu, bet pastāv tīklenes atslāņošanās risks.

2. Intaokulārās kolomērās lēcas (ICL) implantācija — parasti tiek izmantota augstas miopijas gadījumā. ICL ir neliela un mīksta, acī to ievada pa nelielu atverīti pie radzenes ārējās robežas. Kad lēca ir ievadīta, tā atveras iekšējā acs šķidrumā un tiek novietota starp varavīksneni un dabīgo lēcu. ICL optiskais spēks ir no -3 līdz -20,5 D. Korekcijas rezultāti ir labi, jo ICL darbojas līdzīgi kontaktlēcai, tomēr var būt arī sarežģījumi (uveīts, katarakta, endoteliālu šūnu zaudēšana), tāpēc šo procedūru drīkst veikt tikai pēc indikācijām.

## Atsauces