Vaskulārā demence

**Vaskulārā demence** (**VaD**) ir demence, ko izraisa asins piegādes traucējumi smadzenēs, parasti virkne mazu insultu, kas izraisa kognitīvo spēju pasliktināšanos, un periodisku samazināšanos. Šis termins attiecas uz sindromu, kas sastāv no sarežģītas smadzeņu asinsvadu slimību un riska faktoru mijiedarbības, kas izraisa smadzeņu struktūru izmaiņas insultu un bojājumu dēļ, kā rezultātā mainās izziņa.

ICD-11 klasifikatorā vaskulārā demence ir norādīta kā **demence, ko izraisa cerebrovaskulāra slimība**. DSM-5 asinsvadu demenci uzskaita kā **lielu vai vieglu asinsvadu neirokognitīvu traucējumu**.

## Pazīmes un simptomi
Demences sindromu diferencēšana var būt sarežģīta, jo bieži pārklājas klīniskās pazīmes un ar to saistīta pamata patoloģija. Var rasties jaukta demence, kas ietver divu veidu demenci, jo īpaši Alcheimera slimība bieži notiek vienlaikus ar asinsvadu demenci.

Cilvēkiem ar vaskulāro demenci pēc vairākiem cerebrovaskulāriem notikumiem (insultiem) ir progresējoši kognitīvi traucējumi, akūti vai subakūti, piemēram, viegli kognitīvi traucējumi, bieži vien pakāpeniski. Var šķist, ka daži cilvēki uzlabojas starp notikumiem un pasliktinās pēc turpmākiem klusiem insultiem. Stāvoklis, kas strauji pasliktinās var izraisīt nāvi no insulta, sirds slimības vai infekcijas.

ICD-11 šī slimība ir aprakstīta gan kā psihisks, gan uzvedības traucējums. Pazīmes un simptomi ir kognitīvi, motori, uzvedības un ievērojamai daļai pacientu arī afektīvi. Šīs izmaiņas parasti notiek 5–10 gadu laikā. Pazīmes parasti ir tādas pašas kā citām demencēm, bet galvenokārt ietver izziņas pasliktināšanos un pietiekami smagus atmiņas traucējumus, lai traucētu ikdienas aktivitātēm, dažkārt ar fokālu neiroloģisku pazīmju klātbūtni un smadzeņu diagnostikas pazīmēm, kas atbilst cerebrovaskulārajai slimībai (uz CT vai MRI). Novērojamās neiroloģiskas pazīmes, kas lokalizējas atsevišķos smadzeņu apgabalos, ir hemiparēze, bradikinēzija, hiperrefleksija, ekstensora plantāra refleksi, ataksija, pseidobulbārā trieka, kā arī gaitas un rīšanas grūtības. Cilvēkiem ir nevienmērīgs deficīts kognitīvajās pārbaudēs. Bet salīdzinot ar Alcheimera slimības pacientiem, viņiem ir labāka brīvā atsaukšana un retāka atsaukšanas intrūzija. Smagāk skartajiem pacientiem vai pacientiem, kurus skāruši infarkti Vernikas vai Brokas apvidū, var būt specifiskas runas problēmas, ko sauc par dizartriju un afāziju. 

Mazo asinsvadu slimību gadījumā bieži tiek ietekmētas priekšējās daivas. Līdz ar to pacienti ar vaskulāro demenci mēdz iegūt sliktākus rezultātus nekā Alcheimera slimības pacienti, veicot uzdevumus iesaistot priekšējo daivu, piemēram, verbālo veiklību, un viņiem var būt frontālās daivas problēmas: apātija, abulija (gribas vai iniciatīvas trūkums), uzmanības, orientācijas problēmas, un urīna nesaturēšana. Viņiem ir tendence izrādīt neatlaidīgāku uzvedību. VaD pacientiem var būt arī vispārēja apstrādes spēju palēnināšanās, grūtības mainīt uzdevumus un abstraktās domāšanas traucējumi. Apātija slimības sākumā vairāk liecina par asinsvadu demenci. 

Retiem ģenētiskiem traucējumiem, kas izraisa asinsvadu bojājumus smadzenēs, ir citi izpausmes modeļi. Kā likums, tie mēdz rasties agrāk dzīvē un ir agresīvāki. Turklāt infekcijas traucējumi, piemēram, sifiliss, var izraisīt artēriju bojājumus, insultu un baktēriju izraisītu smadzeņu iekaisumu.

## Cēloņi
Asinsvadu demenci var izraisīt išēmisks vai hemorāģisks infarkts, kas ietekmē vairākus smadzeņu apgabalus, tostarp priekšējās smadzeņu artērijas teritoriju, parietālās daivas vai cigulālo zaru. Retos gadījumos demences cēlonis ir infarkti hipokampā vai talāmā. Insults anamnēzē palielina demences attīstības risku par aptuveni 70%, un nesens insults palielina risku par aptuveni 120%. Smadzeņu asinsvadu bojājumus var izraisīt arī izkliedēta cerebrovaskulāra slimība, piemēram, mazo asinsvadu slimība.

Asinsvadu demences riska faktori ir vecums, hipertensija, smēķēšana, hiperholesterinēmija, cukura diabēts, sirds un asinsvadu slimības un cerebrovaskulāras slimības. Citi riska faktori ir ģeogrāfiskā izcelsme, ģenētiskā predispozīcija un iepriekšējie insulti.

Asinsvadu demenci dažkārt var izraisīt cerebrālā amiloidā angiopātija, kas ietver beta amiloido plāksnīšu uzkrāšanos smadzeņu artēriju sieniņās, izraisot asinsvadu sabrukšanu un plīsumus. Tā kā amiloīdās plāksnes ir raksturīga Alcheimera slimībai, var rasties vaskulārā demence. Tomēr smadzeņu amiloidā angiopātija var parādīties cilvēkiem bez iepriekšējas demences stāvokļa. Beta amiloīda uzkrāšanās bieži ir kognitīvi normāliem gados vecākiem cilvēkiem.

Divi pārskati par 2018. un 2019. gadu atklāja potenciālu saistību starp celiakiju un asinsvadu demenci.

## Diagnoze
Lai diagnosticētu asinsvadu demenci, var izmantot vairākus specifiskus diagnostikas kritērijus, tostarp Psihisko traucējumu diagnostikas un statistikas rokasgrāmatas ceturtā izdevuma (DSM-IV) kritērijus, Starptautiskās slimību klasifikācijas desmitā izdevuma (ICD-10) kritērijus, Nacionālā neiroloģisko traucējumu un insulta institūta kritērijus, asociācijas Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) kritēriji, Alcheimera slimības diagnostikas un ārstēšanas centra kritēriji un Hačinska išēmiskais rādītājs (nosaukts pēc Vladimira Hačinska).

Ieteicamie kognitīvo traucējumu izmeklējumi ietver: asins analīzes (anēmijas, vitamīnu deficīta, tirotoksikozes, infekcijas utt.), krūškurvja rentgenstaru, EKG un neiroattēlu, vēlams skenēšanu ar funkcionālu vai vielmaiņas jutīgumu, kas pārsniedz vienkāršu CT vai MRI. Ja ir pieejams kā diagnostikas rīks, viena fotona emisijas datortomogrāfiju (SPECT) un pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) neiroattēlu var izmantot, lai apstiprinātu multi-infarktu demences diagnozi kopā ar novērtējumiem, kas ietver garīgā stāvokļa pārbaudi. Cilvēkam, kuram jau ir demence, SPECT varētu būt labāks, lai atšķirtu multi-infarktu demenci no Alcheimera slimības, salīdzinot ar parasto garīgo testēšanu un slimības vēstures analīzi. Sasniegumi ir ļāvuši ierosināt jaunus diagnostikas kritērijus.

Skrīninga asins analīzes parasti ietver pilnu asins analīzi, aknu darbības testus, vairogdziedzera funkcijas testus, lipīdu profilu, eritrocītu grimšanas ātrumu (EGA), C reaktīvo olbaltumu, sifilisa seroloģiju, kalcija līmeni serumā, glikozes līmeni tukšā dūšā, urīnvielu, elektrolītus, vitamīnu B-12 un folātus. Atsevišķiem pacientiem var veikt HIV seroloģiju un noteiktu autoantivielu testu. 

Jaukta demence tiek diagnosticēta, ja cilvēkiem ir pierādījumi par Alcheimera slimību un cerebrovaskulāru slimību, vai nu klīniski, vai pamatojoties uz neiroattēlveidošanas pierādījumiem par išēmiskiem bojājumiem.

### Patoloģija
Smadzeņu izmeklēšana var atklāt ievērojamus bojājumus un asinsvadu bojājumus. Mikroskopiskajos attēlos parādās dažādu vielu uzkrāšanās, piemēram, lipīdu nogulsnes un sarecējušas asinis. Visvairāk tiek ietekmēta baltā viela ar ievērojamu atrofiju (audu zudumu), papildus artēriju kalcifikācijai. Mikroinfarkti var būt arī pelēkajā vielā (smadzeņu garozā), dažreiz lielā skaitā. Lai gan asinsvadu demences gadījumā ir raksturīga galveno smadzeņu artēriju ateroma, galvenokārt tiek ietekmēti mazāki asinsvadi un arteriolas. 

## Profilakse
Agrīna atklāšana un precīza diagnostika ir svarīga, jo asinsvadu demenci vismaz daļēji var novērst. Išēmiskas izmaiņas smadzenēs ir neatgriezeniskas, bet pacients ar vaskulāro demenci var demonstrēt stabilitātes vai pat vieglas uzlabošanās periodus. Tā kā insults ir būtiska asinsvadu demences sastāvdaļa, mērķis ir novērst jaunus insultus. To cenšas panākt, samazinot insulta riska faktorus, piemēram, kontrolējot augstu asinsspiedienu, augstu lipīdu līmeni asinīs, priekškambaru mirdzēšanu vai cukura diabētu. Metaanalīzes atklāja, ka augsta asinsspiediena zāles ir efektīvas pirmsinsulta demences profilaksē, kas nozīmē, ka augsta asinsspiediena ārstēšana jāsāk savlaicīgi. Šīs zāles ir angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori, diurētiskie līdzekļi, kalcija kanālu blokatori, simpātisko nervu inhibitori, angiotenzīna II receptoru antagonisti vai adrenerģiskie antagonisti. Tika konstatēts, ka paaugstināts lipīdu līmenis, tostarp ABL, palielina asinsvadu demences risku. Tomēr seši lieli neseni pārskati parādīja, ka terapija ar statīnu zālēm bija neefektīva šīs demences ārstēšanā vai profilaksē. Aspirīns ir zāles, ko parasti izraksta insultu un sirdslēkmes profilaksei; to bieži lieto arī pacientiem ar demenci. Tomēr pētījumi nav apstiprinājuši tā efektivitāti demences progresēšanas palēnināšanā vai izziņas uzlabošanā. Nav konstatēts, ka smēķēšanas atmešana un Vidusjūras diēta palīdzētu pacientiem ar kognitīviem traucējumiem; fiziskās aktivitātes vienmēr bija visefektīvākā metode kognitīvās pasliktināšanās novēršanai.

## Epidemioloģija
Asinsvadu demence ir otra visizplatītākā demences forma pēc Alcheimera slimības (AD) gados vecākiem pieaugušajiem. Šīs slimības izplatība ir 1,5% Rietumvalstīs un aptuveni 2,2% Japānā. Tas veido 50% no visām demences slimībām Japānā, 20% līdz 40% Eiropā un 15% Latīņamerikā. 25% insulta pacientu viena gada laikā pēc insulta attīstās jauna demence. Vienā pētījumā konstatēts, ka Amerikas Savienotajās Valstīs vaskulārās demences izplatība visiem cilvēkiem, kas vecāki par 71 gadu, ir 2,43%, bet citā pētījumā konstatēts, ka demences izplatība dubultojas ar katru 5,1 gadu vecumu. Saslimstības maksimums ir starp ceturto un septīto dzīves gadu desmitu, un 80% pacientu anamnēzē ir arteriālā hipertensija.

## Atsauces