Politrauma

**Politrauma** ir medicīniskais termins, kas nozīmē divu vai vairāku ķermeņa anatomisku apgabalu vai orgānu traumu ar sekojušiem sistēmisku funkciju traucējumiem. Politrauma visbiežāk sastopama pēc automašīnu avārijām. Pacientam nonākot slimnīcā, parasti tiek veikti mugurkaula, krūškurvja un iegurņa rentgena uzņēmumi, lai izslēgtu dzīvībai bīstamas traumas.  Visbiežāk tās ir saistītas ar kakla skriemeļu un iegurņa lūzumiem, kā arī hemotoraksu. Tikai pēc tam tiek izvērtēts ekstremitāšu stāvoklis. Reizēm pacientus ar politraumu nogādā tieši uz datortomogrāfiju vai operāciju zāli. Ekstrakorporālā membrānu oksigenācija var būt noderīga situācijās, kad ir plaušu vai kardiopulmonālā mazspēja.

## Patofizioloģija
Funkcionālu traucējumu atsevišķi komponenti var uzkrāties un pie neadekvātas vai neefektīvas ārstēšanas var beigties ar nāvi. Tiešais vai netiešais spriegums pie traumas izpaužas ar pastiprinātu antigēnu slodzi, kas draud fizioloģiskai aizsargsistēmai. Fizioloģiskās aizsargsistēmas pārslodze noved līdz imūnsistēmas izsīkšanai, sepses attīstībai un multiorgānu disfunkcijas progresēšanai.

Politraumu uzskata par sistēmisku traumatisku slimību, kas attīstās pie smagām kombinētām traumām un kas nosaka tās patoģenēzes un ārstēšanas taktikas principu galvenās īpašības. Sistēmiskā traumatiska reakcija vispārēji attīsta sistēmisku iekaisuma atbildes sindromu. Specifiskie patoģēniskie faktori atkarīgi no dažu ķermeņa daļu vienlaicīga bojājuma un traucējumu rakstura, kas saistās ar viena vai otra anatomiska apgabala bojājumiem.

Patoloģiskas impulsācijas vienlaicīga dažu perēkļu rašanās pie tās ilglaicīgas darbības un pietiekošas intensitātes noved līdz tūlītējo kompensatoru mehānismu dezintegrācijai un sabrukšanai, un turpmāk rada stāvokļa pasliktināšanos un traumatiska šoka rezistenci.

Vienlaicīga dažu iekšējas un ārējas asiņošanas avotu esamība apgrūtina kopēja asinszuduma apjoma aprēķinu un draud ar neadekvātu stāvokļa smaguma aprēķinu medicīniskās evakuācijas nodrošināšanas laikā.

Posttraumatiskās toksikozes pieaugšanu pavada mīksto audu lielo masīvu bojājumi.

## Definīcija
Pētījumos nav vienprātības par to, kā definēt politraumu un pagaidām neviena no klasifikācijas sistēmām nav augstāka par 4. pierādījumu līmeni. 

Viens no variantiem (tostarp Latvijā izmantots) definē politraumu kā vairāku ievainojumu sindromu (Ievainojumu smaguma skalas punkti >17), kas cietušā organismā izraisa sistēmiskas reakcijas, kuras var novest pie primāri neievainotu orgānu vai dzīvībai svarīgu sistēmu funkciju traucējumiem.

### Ievainojumu smaguma skala
Ievainojumu smaguma skalā (Injury severity score - ISS) ievainojumu smagums izteikts punktos, kas pamatojas uz pacienta anatomisko struktūru bojājumu smagumu, izmantojot trīs dažādu anatomisko apvidu smagākās traumas saskaņā ar 6 ISS anatomiskajiem apvidiem (galva vai kakls, seja, krūškurvis,vēders un iegurņa orgāni, ekstremitātes vai iegurnis, ārēji ievainojumi).

## Primārais novērtējums
Primārais politraumas novērtējums galvenokārt ietver elpceļu, elpošanas un asinsrites novērtēšanu. Tā nav ilgāka par 5 minūtēm, ja vien netiek veiktas manipulācijas. Primārais novērtējums jāveic arī tad, ja pēkšņi mainās pacienta stāvoklis, piemēram, kļūst neskaidra apziņa vai mainās ādas krāsa.

### Elpceļi
Noslēgti elpceļi ir viens no bīstamākajiem stāvokļiem, kas prasa steidzamu rīcību. Biežākie gadījumi, kad veidojas nosprostoti (obstrukcija) elpceļi, ir, sakrājoties elpceļos atvemtajām masām, asinīm, kā arī tūskas rezultātā.  
* Uzrunā cietušo, pajautājot, kā viņš jūtas. Ja cilvēks spēj atbildēt, tas norāda uz saglabātu elpošanu, domāšanu un pulsu.
* Gadījumos, kad cietušais nevar atbildēt, nepieciešams novērot krūškurvja kustības, reizē pietuvinot ausi pacienta mutei, t.s. "redzi, jūti, dzirdi" algoritms. Krākšana vai sēkšana var norādīt elpceļu obstrukciju.
* Bezsamaņā esošiem var pārbaudīt rīstīšanās refleksu aizskarot mugurējo sienu rīklei. Ja pacients ir pie samaņas, to var pārbaudīt, novērojot rīšanas kustības. Cietušie bez rīšanas refleksa ir pakļauti riskam aspirēt sekrētus (tostarp atvemtās masas) plaušās. Šādus pacientus nepieciešams intubēt.
* Jānodrošina kakla nekustīgums, gadījumos, kad ir aizdomas par kakla skriemeļu lūzumu. Jebkurš cietušais ar sejas ievainojumiem, ievērojamu trulu traumu autoavāriju un kritienu gadījumā tiek pieņemts kā ar kakla skriemeļu lūzumu.

### Elpošana
* Krūškurvja apskate  - Nekavējoties slēdz brūci un novērtē muguru, ja konstatēts ievainojums
* Novērtē cietušā lūpu, ādas mēles krāsu (cianoze var liecināt par skābekļa trūkumu)
* Plaušu auskultācija
* Sirds auskultācija galotnes grūdiena vietā
* Krūšu kurvja palpācija
* Plaušu perkusija
* Novērtē muguru
* Atkārtoti novērtē elpceļu caurlaidību
Nepieciešamības gadījumā pacientu ventilē. Elpošanu var apdraudēt ribu lūzumi, pneimotorakss un hemotorakss, ko ir svarīgi novērst, vai nu lietojot spiedošu pārsēju, vai drenējot sakrājušās asinis.

### Asinsrite
* Novērtē samaņu, ādas krāsu, pulsa kvalitāti un biežumu.

* Identificē ārēju asiņošanu un uzliek spiedošo pārsēju.
Ja nepieciešams, ievada intravenozo katetru un tad attiecīgi kristaloīdu šķīdumus un eritrocītu masu.

### Īsa neiroloģiskā novērtēšana
Visbiežāk tiek pielietota Glāzgova komas skala, kur tiek novērota acu atvēršana, kustības un spēja runāt.  

PERRL algoritms, kur tiek pārbaudīta acu zīlīšu simetrija un reakcija uz gaismu.

### Noslēdzošā novērtēšana
* Nogriež, noņem apģērbu, apavus
* Novērtē visus ievainojumus no galvas līdz pēdām.
* Distālais pulss uz ekstremitātēm
* Imobilizē lūzumus
* Pagriež cietušo uz sāniem  un novērtē arī muguru, uzliek segu
* Novieto uz dēļa/vakuuma matrača
* SAMPLE algoritms - alerģijas, medikamenti, iepriekšējās saslimšanas, pēdējā ēdienreize, notikušais.

## Atsauces