Birgenair reiss 301

**''Birgenair'' reiss 301** bija Turcijas lidsabiedrības *[[Birgenair]]* starptautisks pasažieru reiss no Gregorio Luperona starptautiskās lidostas Dominikānā uz Frankfurtes pie Mainas lidostu Vācijā, ar starpposma nolaišanos Gandera starptautiskajā lidostā Ņūfaundlendā, Kanādā, un Berlīnes Šēnefeldes lidostā Vācijā. 1996. gada 6. februārī lidmašīna pacēlās no Puertoplatas lidostas, taču pacelšanās laikā piloti sāka saņemt pretrunīgus augstuma rādījumus. Aktivizējās arī brīdinājuma signāli, kas mulsināja pilotus, un viņu nepareiza sprieduma rezultātā lidmašīna nonāca grīstē. Griezdamās ap savu asi, tā aptuveni piecas minūtes pēc pacelšanās ietriecās Atlantijas okeānā, apmēram 26 kilometrus no Puertoplatas. Visi 189 cilvēki, kas atradās lidmašīnā, gāja bojā, padarot šo aviokatastrofu par nāvējošāko *[[Boeing 757]]* vēsturē līdzās  2001. gada ''American Airlines'' reisam 77.

Izmeklēšana atklāja, ka lidmašīna ilgu laiku pirms pacelšanās bija atradusies angārā un kādu laiku tai nebija uzstādīti Pito cauruļu pārsegi. Tā rezultātā kāds kukainis, visticamāk smilšu lapsene, kapteiņa pusē esošajā caurulē bija ierīkojusi ligzdu. Nepareizie dati izraisīja kļūdainu parametru attēlošanu un viltus brīdinājuma signālu iedarbināšanu. Pilotu, galvenokārt kapteiņa, nepareizās darbības noveda pie gandrīz nokrišanu grīstē, kas notika brīdī, kad kapteinis mēģināja atgūt lidmašīnas kontroli. Tomēr kreisā dzinēja apstāšanās dēļ labais dzinējs radīja spēku asimetriju, kas galu galā izraisīja lidmašīnas nokrišanu grīstē un tās avāriju okeānā. Šī bija vienīgā avārija *Birgenair* vēsturē, un aviokompānija pārtrauca darbību neilgi pēc tam, 1996. gada oktobrī.

## Lidmašīna
*Boeing 757-225* ar sērijas numuru 031 ir 1985. gada izlaidums. Tajā pašā gadā to piegādāja *[[Eastern Air Lines]]*, kur tas darbojās līdz 1992. gada maijam. No 1992. gada maija līdz 1993. gada maijam lidmašīnu ekspluatēja Kanādas aviokompānija *[[Nationair]]*. Savukārt no 1993. gada maija līdz jūlijam tā atradās kompānijas *[[Aeronautics Leasing]]* ekspluatācijā. 1993. gada septembrī lidmašīnu iegādājās Turcijas lidsabiedrība *Birgenair*.

## Apkalpe un pasažieri
Lidmašīnu vadīja pieredzējuši piloti:

* Lidmašīnas kapteinis bija 62 gadu vecais turks Ahmets Erdems (*Ahmet Erdem*). Viņš strādāja *Birgenair* vairāk nekā 27 gadus, kopš 1968. gada. Kopš 1995. gada marta viņš bija *Boeing 757* kapteinis, nolidojot vairāk nekā 1870 stundas. Viņa kopējais lidojumu laiks bija  stundas.
* Otrais pilots bija 34 gadu vecais turks Aikuts Gergins (*Aykut Gergin*). Viņš aviokompānijā strādāja kopš 1993. gada un kopš 1995. gada marta bija *Boeing 757* otrais pilots, ar šī tipa lidmašīnu nolidojot 71 stundu. Viņa kopējais lidojumu laiks bija 3500 stundas.
* Rezerves kapteinis bija 51 gadu vecais Muhliss Evrenesoglu (*Muhlis Evrenesoğlu*). Viņš strādāja aviokompānijā kopš 1978. gada, un 1995. gada martā kļuva par *Boeing 757* kapteini, nolidojot 121 stundu. Viņa kopējais lidojumu laiks bija  stundas.

Lidmašīnā atradās 10 stjuartes.

Lielākā daļa pasažieru bija vācieši, un daži poļi. Apkalpe galvenokārt bija turki, un divi stjuarti bija Dominikānas pilsoņi. Lielākā daļa pasažieru iegādājās kompleksās tūres, izmantojot Hamburgas uzņēmumu *Oger Tours*, kurā *Birgenair* piederēja 10% akciju.

## Notikumu hronoloģija
Lai gan lidmašīna piederēja *Birgenair*, 6. februārī tā veica lidojumu Dominikānas aviokompānijas *[[Alas Nationales]]* labā. Plkst. 23.42 pēc vietējā laika (UTC-4) lidmašīna devās uz skrejceļu. Bija tumšs un lija neliels lietus. Lidmašīna sāka paātrināties, taču paātrinājuma laikā kapteinis pamanīja, ka viņa gaisa ātruma indikatori nedarbojas. Tomēr otrā pilota indikatori darbojās, tāpēc kapteinis nolēma turpināt paātrinājumu, un plkst. 23.43 viņš ziņoja, ka indikatori atkal darbojas. Plkst. 23.44 piloti turpināja pacelšanos līdz 1066 metriem un saņēma atļauju celties līdz 8534 metriem. Šajā brīdī tika ieslēgts autopilots un vertikālās navigācijas režīms, kas balstījās uz kapteiņa ierīču sniegtajiem gaisa ātruma un augstuma datiem.

Tomēr dažas sekundes vēlāk kabīnē atskanēja divi trauksmes signāli: viens norādīja uz pārmērīgu stūres leņķi (*rudder ratio alarm*), bet otrs — uz maksimālā gaisa ātruma pārsniegšanu (*mach speed*). Šajā brīdī abu pilotu ierīču rādījumi sāka būtiski atšķirties. Otrā pilota gaisa ātruma indikatori rādīja, ka lidmašīna lido ar ātrumu 220 mezgli (560 km/h) un tas samazinās, savukārt kapteiņa indikatori rādīja 300 mezglus (650 km/h) un pieaugošu ātrumu. Kapteinis pieņēma, ka abi rādījumi varētu būt kļūdaini lidmašīnas ilgās atrašanās uz zemes dēļ, tādēļ viņš lūdza otro pilotu restartēt automātiskos slēdžus. Pēc pirmā slēdža restartēšanas atkal ieslēdzās maksimālā ātruma pārsnieguma trauksme. Kapteinis to ignorēja, un pēc otrā slēdža restartēšanas trauksmes signāls beidzot apklusa. Kapteiņa instrumenti tagad rādīja ātrumu 350 mezgli (650 km/h), bet otrā pilota instrumenti tikai 200 mezglus (370 km/h). Tā kā autopilots darbojās, balstoties uz kapteiņa datiem, tas sāka palielināt garenisko leņķi un samazināt jaudu. Plkst. 23.45 kapteinis nolēma samazināt dzinēju vilci, uzskatot, ka lidmašīna lido pārāk ātri.

Tā kā gan autopilots, gan kapteinis samazināja dzinēju jaudu, sistēma ieslēdza stūres vibrējumu, brīdinot pilotus, ka lidmašīna lido pārāk lēni un pastāv nogāšanās risks. Lidmašīnas trajektorija kļuva nestabila, un piloti mēģināja novērst nogāšanos, taču kapteinis bija pilnībā apjucis un centās palielināt dzinēju vilci, lai atgūtu kontroli. Autopilots atslēdzās savu ierobežojumu dēļ, un, lidmašīnai joprojām atrodoties ar paceltu degunu, tā sāka nekontrolēti gāzties. Otrais pilots pavēlēja nolaist degunu, taču apmulsušais kapteinis atbildēja: "Es neceļos, ko man darīt?" Tā kā deguns joprojām bija pacelts, dzinēji nesaņēma pietiekamu gaisa plūsmu, lai palielinātu vilci, un tas izraisīja kreisā dzinēja apstāšanos, pēc kā lidmašīna sāka svērties pa kreisi. Labais dzinējs, kas turpināja darboties, radīja asimetriju, kas lika lidmašīnai krist grīstē, un tā sāka spirālveidīgi griezties lejup. 718 metru augstumā atskanēja brīdinājuma signāls, kas norādīja uz pārmērīgi strauju nolaišanos un tuvošanos zemei. Tomēr neko vairs nevarēja glābt, un plkst. 23.47 lidmašīna iekrita Atlantijas okeānā.

## Izmeklēšana
Izmeklēšanu veica Dominikānas Republikas Civilās aviācijas pārvalde. Atlūzu meklēšanu sarežģīja fakts, ka tās atradās vairāk nekā kilometra dziļumā un straumes bija tās izkliedējušas. Lai gan dažas svarīgas lidmašīnas daļas, tostarp pito caurules, netika atrastas, komisija secināja, ka kapteiņa pusē esošo pito cauruļu (gaisa spiediena uztvērēju daļās) bloķējums izraisīja nepareizu datu parādīšanos. Visticamākais iemesls bija smilšu lapsenes radīts aizsprostojums, jo šīs lapsenes mēdz veidot dubļu ligzdas cilindriskos cilvēka radītos objektos. Saskaņā ar galīgo ziņojumu lidmašīna atradās lidostā gandrīz trīs nedēļas, un divas dienas pirms negadījuma pito cauruļu pārsegus noņēma, lai pārbaudītu dzinējus. Pēc *Birgenair* izpilddirektora teiktā, lidmašīna angārā atradās tikai 12 dienas, un pārsegus patiešām noņēma divas dienas pirms pārbaudes. Izmeklētājiem radās aizdomas, ka pēc pārbaudes pito cauruļu pārsegi neuzlika atpakaļ, tādējādi atstājot pietiekamu laiku to aizsērēšanai. Tāpat neveica pienācīgas pirmslidojuma pārbaudes, kas varētu būt atklājušas problēmu.

Daļu vainas novēla arī uz pilotiem, kuri nepārtrauca pacelšanos, kad, vēl atrodoties uz skrejceļa, pamanīja atšķirīgas gaisa ātruma indikatoru vērtības. Nonākot gaisā, viņi pieļāva vairākas kļūdas, kas galu galā noveda pie lidmašīnas avārijas. ASV Civilās aviācijas pārvalde noteica, ka pilotu apmācībā tagad jāiekļauj simulācijas situācijas ar pito cauruļu bloķēšanos. Tāpat noteica, ka *Boeing* jāpievieno signāls, kas brīdina par neatbilstībām starp kapteiņa un otrā pilota datiem, kā arī jāļauj pilotiem izvēlēties, kuru pito cauruli izmantot, lai rādītu gaisa ātrumu un augstumu.

Kā galveno negadījuma cēloni norādīja:

* pilotu dezorientāciju, kas radusies kļūdaina ātruma palielināšanas parametra un ātruma pārsniegšanas brīdinājumu dēļ. Tā rezultātā piloti nespēja atpazīt stūres vibrāciju kā nogāšanās brīdinājumu un neieviesa nogāšanās novēršanas procedūras;

Par sekundārajiem cēloņiem norādīti šādi faktori:

* lidojuma apkalpes ierobežotas zināšanas par lidmašīnas sistēmām, tostarp borta sistēmām, autopilotu, alternatīvu datu atlasi un procedūrām;
* *Birgenair* mehāniķu noteikumu neievērošana: pito cauruļu vāciņu neuzlikšana pēc pārbaudēm un pito statiskās pārbaudes procedūru neveikšana pēc ilgstošas lidmašīnas atrašanās uz zemes;

## Sekas
1996. gada 2. oktobrī notika vēl viens negadījums, kuru saistīja ar aizsprostotām pito caurulēm. ''Aeroperú'' reiss 603 izlidoja no Limas, bet pēc pacelšanās piloti saskārās ar neatbilstībām augstuma un ātruma rādījumos, kā arī viltus trauksmēm. Gandrīz pusstundu vēlāk lidmašīna nolaidās pārāk zemu, ar spārnu aizskarot okeāna virsmu, un ietriecās ūdenī. Izmeklēšana atklāja, ka datu kļūdas izraisīja līmlente, ar kuru bija pārklāta pilota pusē esošais gaisa spiediena uztvērējs. Avārijas ziņojumu par *Birgenair* lidmašīnas avāriju publicēja vairākas nedēļas pēc reisa 603 katastrofas, kas neļāva savlaicīgi sniegt rekomendācijas par situācijām, kas saistītas ar pito cauruļu aizsprostojumu.

Pēc katastrofas *Birgenair* bija spiesta samazināt lidojumu skaitu, līdz 1996. gada oktobrī uzņēmums iesniedza bankrota pieteikumu pasažieru drošības apsvērumu dēļ.

## Populārajā kultūrā
Kanādas aviokatastrofu izmeklēšanas seriālā *[[Mayday (seriāls)|Mayday]]*, aviokatastrofa attēlota ceturtās sezonas sērijā ar nosaukumu *Mixed Signals*.

## Atsauces

## Ārējās saites