Garais klepus

thumb|270px|Garā klepus slimību slogs (DALY) uz 100 000 iedzīvotājiem.

**Garais klepus** () ir akūta bakteriāla infekcijas slimība. Ar šo slimību galvenokārt slimo bērni 1—5 gadu vecumā, taču ar to var saslimt arī jaunieši un pieaugušie. Slimības izraisītājs ir baktērija *[[Bordetella pertussis]]*, kas izplatās no cilvēka cilvēkā orālā veidā, klepus laikā.

Tiek lēsts, ka ik gadu slimnieku skaits sasniedz 48,5 miljonus visā pasaulē, izraisot aptuveni 295 tūkstošus nāves gadījumu.

Pret garo klepu ir pieejamas vakcīnas, un rutīnas vakcināciju iesaka Pasaules Veselības organizācija.

Garais klepus ir akūta, augsti kontagioza elpošanas ceļu infekcijas slimība, kas izplatās gaisa pilienu ceļā un ko ierosina *Bordetella pertussis*. Slimības raksturīgākie simptomi ir:
* paroksismāls jeb lēkmjveida klepus;
* inspirācijas sēkšana klepus laikā — reprīzes (svilpjoša elpa, ko rada gaisa plūsma gar nepilnīgi paceltu uzbalseni (*epiglottis*) — balss spraugas spazmas dēļ);
* apnojas (elpošanas apstāšanās) lēkmes, ko novēro galvenokārt zīdaiņiem;
* ieilgusi slimības norise.

Neimūnām personām pēc saskares ar izraisītāju slimība attīstās 70—75% gadījumu. Periodā pirms vakcinācijas sākšanas šī slimība izplatības ziņā ieņēma otro vietu pēc masalām un bija galvenais nāves iemesls zīdaiņiem.

Pirmo reizi šī slimība tika aprakstīta 1578. gadā. Garā klepus izraisītāju pirmoreiz izdalīja un aprakstīja beļģu zinātnieki Žils Bordē (*J. Bordet*) un Oktāvs Žangū (*O. Gengou*) tikai 1906. gadā (*Bordetella pertussis *jeb Bordē—Žangū baktērija).

Slimības ierosinātājs ir *Bordetella pertussis*, nekustīga gramnegatīva nūjiņa. Tā ir patogēna tikai cilvēkam un izdala vairākus virulences faktorus, tostarp *pertussis *toksīnu, kas ir viens no sarežģītākajiem zināmajiem baktēriju izdalītajiem toksīniem.

Infekcijas norisē baktērija piesaistās skropstiņepitēlijam, kolonizē un vairojas gļotādas virsmā, un producē toksīnus, imobilizējot skropstiņas, bojājot elpceļu epitēliju, ierosinot gļotu veidošanos un veicinot iekaisuma šūnu vairošanos elpceļos. Rezultātā skropstiņu disfunkcijas dēļ nenotiek elpceļu attīrīšanās.

Lai gan tiek veikta vakcinācija pret garo klepu, garais klepus joprojām ir izplatīta slimība. Periodiski uzliesmojumi vērojami ik pēc 3—4 gadiem. Jo garāks intervāls starp uzliesmojumiem, jo plašāks uzliesmojums seko. Pirms imunizācijas sākšanas 80% slimnieku bija bērni līdz 5 gadu vecumam, visvairāk — līdz viena gada vecumam. Pēdējos gados vērojams būtisks saslimstības pieaugums viscaur pasaulē. Šī fenomena skaidrojumi ir variabli.

## Ar vakcīnu saistītie riska faktori

Nav veikta vakcinācija:
* ~ 11% no garā klepus gadījumiem ir pacientiem, kuru vecāki atteikušies no vakcinācijas;
* garais klepus nevakcinētiem bērniem ir 6 reizes biežāk nekā vakcinētiem.

Nepilnīga vakcinācija:
* aizsardzībai nepieciešamas vismaz 2 vakcīnas devas;
* aizkavētai vakcinācijai ir statistiski ticama korelācija ar paaugstinātu risku saslimt un nepieciešamību ārstēties stacionārā.

Ilgs laiks kopš pēdējās vakcīnas devas:
* raksturīga imunitātes mazināšanās gan pēc vakcinācijas, gan slimības;
* aizsargājošs antivielu titrs saglabājas:
** 5—6 gadus pēc acelulārās vakcīnas;
** 4—14 gadus pēc pilnšūnu vakcīnas.

## Faktori, kas saistīti ar kontaktu ar garā klepus slimnieku

Par 6 mēnešiem jaunākiem bērniem galvenais infekcijas avots ir ģimenes locekļi:
* 55% — vecāki;
* 16% — māsas un brāļi

Būtisks riska faktors — inficēti veselības aprūpes darbinieki

Riska faktors — kontakti ar slimniekiem bērnu aprūpes un izglītības iestādēs.

Mūsdienās ar garo klepus biežāk slimo pusaudži un pieaugušie, no kuriem inficējas mazi bērni. Zīdaiņi, kas medicīnisku indikāciju vai vecāku nepārdomātas izvēles dēļ nav saņēmuši trīs garā klepus komponentu saturošas vakcīnas devas, var inficēties no vecākiem, brāļiem vai māsām, vecvecākiem, ārstniecības personām vai citiem, kuri pat nenojauš, ka ir inficēti.

Svarīgi garā klepus klīnisko diagnozi apstiprināt ar atbilstošām laboratoriskām analīzēm, turklāt diagnozi apstiprinošas metodes izvēle ir atkarīga no laika, kāds pagājis, kopš sākušās klepus lēkmes, pacienta vecuma un tā, cik sen veikta pēdējā vakcinācija vai revakcinācija.

Veiksmīga antibakteriālā terapija ir atkarīga no slimības ilguma un pacienta vecuma, kaut gan nenozīmīgi ietekmē slimības klīnisko gaitu, taču būtiski ietekmē slimnieka iespēju inficēt apkārtējos. Antibakteriālās terapijas galvenā nozīme ir ietekme uz slimības epidemioloģiju. Antibakteriālā terapija jāsāk 3 nedēļu laikā kopš klepus sākuma bērniem virs 1 gada vecuma vai 6 nedēļu laikā zīdaiņiem līdz 1 gada vecumam. Pierādīts, ka garā klepus ārstēšanā iedarbīgas ir makrolīdu grupas antibiotikas, kas ieteicamas ne tikai zīdaiņiem un bērniem, bet arī jaundzimušajiem (līdz 1 mēneša vecumam).

## Gadījumu definīcija

Garo klepu definē, izmantojot klīniskos, laboratoriskos un epidemioloģiskos kritērijus.

**1. Klīniskie kritēriji:** jebkura persona, kam ir klepus, kurš turpinās vismaz divas nedēļas **un** vismaz viens no trim simptomiem:
* klepus lēkmes;
* šņācoša elpošana;
* pēcklepus vemšana

**vai** jebkura persona, kam ārsts noteicis garā klepus diagnozi, **vai** epizodiska elpošanas apstāšanās zīdaiņiem.

**2. Laboratorijas kritēriji:** vismaz viens no trim:
* *B.pertussis* izolēšana no klīniskā parauga;
* *B.pertussis* nukleīnskābes noteikšana klīniskā paraugā;
* *B.pertussis* specifisko antivielu reakcija.

**3. Epidemioloģiskie kritēriji:** epidemioloģiska saikne ar pārnešanu no cilvēka uz cilvēku.

## Gadījumu klasifikācija

* Aizdomīgs gadījums — jebkura persona, kas atbilst klīniskajiem kritērijiem
* Varbūtējs gadījums — jebkura persona, kas atbilst klīniskajiem kritērijiem un kam ir epidemioloģiska saikne
* Apstiprināts gadījums — jebkura persona, kas atbilst klīniskajiem un laboratoriskajiem kritērijiem

## Garā klepus klīniskais raksturojums

Garā klepus infekcijas avots ir slims cilvēks, kam visaugstākā kontagiozitāte ir slimības katarālajā stadijā (pirmās divas slimības nedēļas) un pirmās divas nedēļas slimības paroksismālajā stadijā.

### Inkubācijas periods

Slimības vidējais inkubācijas periods ir 5—12 dienas, minimālais — 3 dienas, maksimālais — 20 dienas.

Garais klepus ir ilgstoši noritoša slimība, ko klasiski iedala trīs stadijās, taču simptomi var atšķirties atkarībā no pacienta vecuma un imunizācijas statusa, kas nosaka garā klepus klīniskās variācijas.

## Norise

### Klasiska garā klepus 3 stadijas

1. **Katarālā**— parasti ilgst 1—2 nedēļas, tai raksturīgi nespecifiski simptomi. Šīs stadijas simptomi: iesnas, nedaudz paaugstināta ķermeņa temperatūra, var asarot acis, nogurums. Klepus ir rets, sauss. Drudža parasti nav;

2. **Paroksismālā** — parasti ilgst 1—6 nedēļas (bērniem vidēji 4—6 nedēļas, pieaugušajiem līdz pat 2—3 mēnešiem). Šajā stadijā klepus kļūst spazmatisks. Šīs stadijas raksturīgākais simptoms ir mokošas krampjveida klepus lēkmes un apnoja*,* proti, elpošanas apstāšanās, kuru novēro zīdaiņiem. Klepus lēkmes ir pēkšņas, galvenokārt naktīs, bet var būt arī dienas laikā, un starp lēkmēm bērna pašsajūta ir apmierinoša. Lēkme sākas ar vienu ieelpu, kuras laikā rodas svilpjoša skaņa — reprīze (sašaurinātu elpceļu dēļ), un klepus ilgst dažas minūtes. Lēkmes beigās izdalās staipīgas krēpas. Klepus lēkme var beigties arī ar vemšanu vai sinkopi. Lēkmju biežums ir ļoti dažāds;

3. **Izveseļošanās **— parasti ilgst 2—3 nedēļas. Klepus lēkmju biežums samazinās, klepus kļūst mazāk intensīvs, krēpas atdalās vieglāk. Slimnieks pakāpeniski atveseļojas, kaut gan klepus var saglabāties vēl ilgstoši.

### Garais klepus imunizētiem indivīdiem

*B. pertussis* var inficēt un izraisīt saslimšanu arī pilnībā imunizētiem indivīdiem. Viena no klīniskajām izpausmēm, kas liek aizdomāties par iespējamu garo klepu imunizētam indivīdam, ir klepus, kurš ir ilgāks par 2 nedēļām. Vakcinācijas statuss (vakcīnu devu skaits un laiks, kāds pagājis pēc pēdējās vakcīnas devas) ietekmē slimības ilgumu un arī klīnisko simptomu spektru. Vakcinētam indivīdam slimība noritēs ar vieglākām klīniskajām izpausmēm un būs ievērojami īsāka nekā nevakcinētajiem. Klīnisko simptomu biežums vakcinētiem indivīdiem variē, tomēr klasiskās klīniskās izpausmes, izņemot klepu, ir ievērojami retākas.

### Garais klepus pusaudžiem un pieaugušajiem

Garais klepus norit arī pusaudžiem un pieaugušajiem, bet ar klīniskām īpatnībām. Gandrīz visiem anamnēzē ir dati par vakcināciju un/vai pārslimotu *B. pertussis *infekciju. Parasti pacienti pie ārsta vēršas vēlīni (vēlāk par 4. slimības nedēļu), jo simptomi ir nespecifiski. Visu šo 4 nedēļu laikā viņi ir inficējuši kontaktpersonas. Šiem pacientiem klīnikā nav 3 klasisko slimības stadiju. Klepus reti kad norit klasiski ar lēkmēm un reprīzēm, taču tas ir ilgstošs, bieži vien nakts klepus, un tieši tāpēc pacienti vēršas pie ārsta.

### Ļaundabīgs garais klepus

Ļaundabīgs (maligns) vai invazīvs garais klepus raksturīgs zīdaiņiem, īpaši vecumā līdz 2 mēnešiem. Zināms, ka notiek transplacentāra antivielu nodošana no mātes bērnam, taču šo antivielu daudzums nesasniedz aizsargājošus titrus, izņemot tad, ja māte garā klepus komponentu saturošu vakcīnu saņēmusi grūtniecības laikā vai neilgi pirms grūtniecības iestāšanās. Zīdainim attīstās ātri progresējoša un parasti nāvējoša saslimšana, kas norit kā smaga sepse, *B. pertussis* toksīnam bloķējot inotropo iedarbību. Ļaundabīga garā klepus gadījumā tiek skarta sirds un asinsvadu un elpošanas orgānu sistēma, bojājot pamataudus un izraisot plaušu hipertensiju, kur būtiska nozīme ir hiperleikocitozei.

Nereti kā vienīgā garā klepus izpausme zīdaiņu vecumā ir apnojas epizodes. Kā biežākās komplikācijas zīdaiņu vecumā tiek minētas pneimonija, krampji, apnoja, bradikardija, cirkšņa trūce, kā arī encefalopātija, plaušu hipertensija, rektāls prolapss. Letāls iznākums raksturīgāks zīdaiņiem līdz 6 mēnešu vecumam, īpaši jaundzimušajiem.

Par spīti mūsdienu intensīvās terapijas iespējām, laikus sāktai un pietiekami plašai terapijai, slimība var būt nāvējoša. Nav pierādītas terapijas un manipulāciju iedarbīgums. Iedarbīgākais līdzeklis zīdaiņu aizsardzībai pret garo klepu ir infekcijas prevencija, pusaudžu revakcinācija un ciešo kontaktpersonu vakcinācija.

Pie komplikācijām bērniem biežāk sastopamas ir pneimonija, krampji, cirkšņa trūces, encefalopātija, cerebrāla hipoksija, pulmonāla hipertensija, rektāls prolapss, apnoja — īpaši pirmajā dzīves pusgadā un nāve — īpaši bērniem, jaunākiem par 6 mēnešiem, (īpašā riska grupā ir tie, kas ir jaunāki par 1 mēnesi). Pusaudžiem, kā arī pieaugušajiem biežākās komplikācijas ir ribu lūzumi, urīna nesaturēšana, cirkšņa trūce, pneimonija, pēcklepus sinkope, intrakraniālas hemorāģijas un insults, kā arī nāve, biežāk veciem cilvēkiem.

## Garā klepus laboratoriskās diagnostikas metodes

Atbilstoši garā klepus definīcijai, laboratoriskie kritēriji saslimšanas gadījumu apstiprināšanai ir vismaz viena no sekojošām metodēm:
* *Bordetella pertussis *izolēšana no klīniskā parauga;
* *Bordetella pertussis *nukleīnskābju noteikšana klīniskajā paraugā;
* *Bordetella pertussis *specifisko antivielu reakcija.

Diagnozes apstiprinošas metodes izvēle ir atkarīga no slimības ilguma kopš sākušās klepus lēkmes, pacienta vecuma un laika pēc pēdējās vakcinācijas vai revakcinācijas.

***B. pertussis'' izolēšana '''no klīniskā parauga tiek uzskatīta par diagnostikas zelta standartu (pamatojoties uz metodes augsto specifiskumu).

***B. pertussis* nukleīnskābju *'(DNS) noteikšanas metode ar polimerāzes ķēdes reakciju (PĶR). Šai metodei ir augsts specifiskums un augsta jutība.

Abas minētās metodes ir neaizvietojamas gadījumos, kad seroloģiskie testi var būt nepārliecinoši un grūti interpretējami, — jaundzimušajiem, zīdaiņiem līdz 12 mēnešu vecumam un nesen vakcinētiem vai revakcinētiem bērniem, pusaudžiem vai pieaugušajiem (ja pēc vakcinācijas ir pagājuši **mazāk nekā 12 mēneši**). Abas metodes ir kvalitatīvas, un rezultāts interpretējams kā pozitīvs vai negatīvs.

**''B. pertussis'' specifisko IgG-anti-PT noteikšana** (IgG klases antivielas pret *B. pertussis*
toksīnu). Specifiskas antivielas IgG-anti-PT rodas gan pēc vakcinācijas, gan akūtas saslimšanas gadījumā. Šis fakts apgrūtina seroloģisko testu interpretāciju nesen vakcinētām vai revakcinētām personām. Jāatceras, ka IgG-anti-PT noteikšana ir piemērota pacientiem, kuriem pēc pēdējās vakcinācijas vai revakcinācijas ir pagājuši vismaz 12 mēneši. Metode ir mazinformatīva jaundzimušajiem un zīdaiņiem. Vecākiem bērniem, pusaudžiem un pieaugušajiem šo metodi iesaka izmantot, ja klepus ilgst vismaz 2—3 nedēļas. Uzliesmojumu gadījumos iesaka izmantot *B. pertussis* DNS noteikšanu no nazofaringeālām iztriepēm un IgG-anti-PT noteikšanu serumā neatkarīgi no simptomu ilguma.

Eiropas Slimību prevencijas un kontroles centra (ECDC — *European Centre for Disease Prevention and Control*) ieteikumi atbilstošas metodes izvēlei garā klepus laboratoriskai diagnostikai, ņemot vērā pacienta vecumu, vakcinācijas statusu un slimības stadiju:
* jaundzimušajiem, zīdaiņiem, nesen vakcinētiem vai revakcinētiem bērniem, pusaudžiem un pieaugušajiem slimības pirmajās divās trijās nedēļās garo klepu ieteicams diagnosticēt, izmeklējot aizdegunes paraugu B. pertussis izolēšanai un/vai DNS noteikšanai ar PĶR metodi;
* bērniem, pusaudžiem un pieaugušajiem, kam slimības simptomi turpinās ilgāk par trim nedēļām un kopš pēdējās vakcinācijas/revakcinācijas ir pagājuši vairāk nekā 12 mēneši, veic kvantitatīvu antivielu pret B. pertussis toksīnu noteikšanu ar augsti specifisku un jutīgu ELISA metodi.

## Garā klepus terapijas iespējas

Garā klepus terapija ir komplekss, kas sastāv no etiotropās un simptomātiskās terapijas. Etiotropajai terapijai izmanto antibiotikas, taču tās nemazina paroksismu smagumu un ilgumu, taču būtiski mazina slimības ierosinātāja izplatību. Līdz šim nav atrasti medikamenti, kas spētu mazināt paroksismu smagumu un biežumu.

Par pirmās izvēles līdzekļiem garā klepus ārstēšanā uzskatāmi makrolīdu grupas pretmikrobu līdzekļi: azitromicīns, klaritromicīns un eritromicīns. No 6 mēnešu vecuma makrolīdu grupas pretmikrobu līdzekļi ir ar vienādu efektivitāti. Zīdaiņiem līdz 6 mēnešu vecumam neiesaka eritromicīnu, jo tā lietošana var izraisīt hipertrofisku pilorostenozi. Lietojot jebkuru no makrolīdu grupas antibakteriāliem līdzekļiem zīdaiņiem līdz 6 mēnešu vecumam, ir nepieciešama dinamiska novērošana hipertrofiskās pilorostenozes attīstības noteikšanai.

### Garā klepus pretepidēmiskie pasākumi

Garā klepus pretepidēmiskie pasākumi ir pasākumu kopums, kas sastāv no vakcinācijas, slimnieka izolācijas, kontaktpersonu izolācijas un pēcekspozīcijas profilakses — ķīmijprofilakses un vakcinācijas.

**Pēcekspozīcijas profilakse** būtu jāsāk 3 nedēļu laikā (21 diena) personām, kam ir bijis ciešs kontakts ar garā klepus slimnieku, un/vai personām, kurām pastāv augsts risks, ka iespējama smaga vai komplicēta garā klepus norise. Pēcekspozīcijas profilaksei nozīmējama antibakteriālā terapija, kas ir identiska garā klepus terapijā izmantojamai antibakteriālai terapijai.

**Pēcekspozīcijas vakcinācija** nozīmējama visām ciešā kontakta personām līdz 7 gadu vecumam, kurām nav veikta pilna primārā imunizācija pret garo klepu. Šiem bērniem būtu jāpabeidz imunizācija ar minimāliem intervāliem starp vakcīnas devām.

### Vakcinācija

Vakcinācijas primārais mērķis ir samazināt zīdaiņiem smagi noritošu garo klepu, kā arī saslimstību un iespējamo komplikāciju attīstību visās citās vecuma grupās. Vakcinācijas inducētā imunitāte NAV mūžilga, tās aizsardzības precīzs ilgums nav noteikts, tomēr ir zināms, ka aizsardzība pēc saņemtām 3/4 devām ar pilnas šūnas vakcīnas komponentu (wP vakcīna) ilgst 4 gadus, tad strauji mazinās turpmākajos 6—14 gados. Savukārt acelulārā garā klepus vakcīna (aP vakcīna) aizsardzību nodrošina vismaz 5—6 gadus.

Primārā vakcinācija un balstvakcinācija zīdaiņiem paredz nodrošināt aizsardzību pret garo klepu ≥ 6 gadus, ja tā veikta pilnībā.

**Slimnieku izolācija garā klepus gadījumā: **pacients ar garo klepu izolējams uz **5 dienām **no brīža, kad sākta adekvāta AB terapija.

**Kontaktpersonu izolācija garā klepus gadījumā: **asimptomātisku kontaktpersonu izolācija** **nav nepieciešama.

## Ārējās saites
* ''Emedica'' šķirklis par garo klepu

## Atsauces

## Ārējās saites