Rivaroksabāns

**Rivaroksabāns** ir perorāls antikoagulants. Tas ir pirmais pieejamais perorāli aktīvais tiešs Xa faktora inhibitors. To ir izstrādājusi firma Bayer un lielākajā daļā valstu rivaroksabāns ir marķēts kā *Xarelto*. Tas ir pieejams tablešu formā dažādās devās (2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg).

## Vēsture
2008. gadā rivaroksabāns tika apstiprināts kā pirmais tiešais Xa faktora inhibitors venozās trombembolijas profilaksei pacientiem, kam veica plānveida gūžas vai ceļu locītavas operāciju, bet pašlaik tas ir indicēts daudz vairāk diagnozēm.

## Indikācijas
* embolija (asins recekļu veidošanās vēnās), saistīta ar ātriju fibrilāciju (nav mazāk efektīvs par varfarīnu, samazinot insulta un sistēmisko emboliju risku pacientiem ar nevalvulāro ātriju fibrilāciju);

* dziļo vēnu tromboze jeb DVT (Eiropas Zāļu aģentūra ir apstiprinājusi rivaroksabānu dziļo vēnu trombozes ārstēšanai un recidivējošas plaušu embolijas profilaksei pēc akūtas DVT pieaugušajiem);

* dziļo vēnu trombozes profilakse. Rivaroksabāns ir apstiprināts dziļo vēnu trombozes novēršanai pēc gūžas un ceļu locītavas operācijas. Deva ir 10 mg vienu reizi dienā, kas jāieņem 6-10 h pēc operācijas, kamēr ir sasniegta hemostāze. Ārstēšanas ilgums ir 35 dienas pēc gūžas operācijas un 12 dienas pēc ceļa operācijas;

* ātriju fibrilācija (Pacientiem, kam kreatinīna klīrenss ir mazāks par 15 ml/min, būtu jāizvairās no rivaroksabāna lietošanas. Pacientiem ar kreatinīna klīrensu 15-50 ml/min ieteicamā deva ir 15 mg vienu reizi dienā, bet pacientiem ar kreatinīna klīrensu >50 ml/min — 20 mg deva vienu reizi dienā);

* ateroskleroze un akūts koronārs sindroms.

## Kontrindikācijas
* aktīva, patoloģiska asiņošana;

*  paaugstināta jutība pret rivaroksabānu;

* pacientiem ar aknu slimību, kas saistīta ar koagulopātiju un klīniski būtisku asiņošanas risku;

* grūtniecība vai sievietes reproduktīvā vecumā, kas plāno grūtniecību.

## Darbības mehānisms
Pacientiem, kam veic gūžas vai ceļa locītavas aizstāšanas operācijas, pacientiem ar ātriju fibrilāciju, pacientiem ar dziļo vēnu trombozi, plaušu emboliju, kā arī pacientiem ar pārciestu akūtu koronāro sindromu pastāv asins recekļu veidošanās vai atkārtošanās risks, kā arī risks, ka tie pārvietosies uz citām organisma daļām. Rivaroksabāns novērš asins recekļu veidošanos, pārtraucot faktora Xa darbību, kas ir nepieciešams trombīna un fibrīna veidošanai. Bloķējot faktoru Xa, trombīna līmenis pazeminās, tādējādi mazinās asins recekļu veidošanās risks vēnās un artērijās. Rivaroksabāns palīdz uzturēt asins plūsmu sirds muskulī, lai novērstu turpmākus tā kaitējumus.

## Blakusparādības
Visbiežāk novērotās blakusparādības (1 līdz 10 pacientiem no 100) ir anēmija, reibonis, galvassāpes, asiņošana dažādās ķermeņa daļās, hipotensija (zems asinsspiediens), hematoma (asinsizplūdums zem ādas), sāpes kuņģa un jostas rajonā, dispepsija (grēmas), slikta dūša, aizcietējums, caureja, vemšana, nieze, izsitumi, zilumi, sāpes ekstremitātēs, samazināta nieru funkcija, drudzis, perifēra tūska (pietūkums, it īpaši potīšu un pēdu rajonā), vispārējs spēka un enerģijas samazinājums, paaugstināts dažu aknu fermentu līmenis asinīs un asins vai šķidruma izdalījumi ķirurģiskās brūces vietā pacientiem, kam veic operāciju.

## Farmakokinētika
### Absorbcija
Pēc iekšķīgas lietošanas rivaroksabāns ātri uzsūcas un plazmā maksimālo koncentrāciju sasniedz pēc 2—4 h. Biopieejamība 10 mg devai ir 80-100 %.

### Metabolisms
Divas trešdaļas devas aknās tiek metabolizētas līdz neaktīviem metabolītiem, no kuriem puse tiek izvadīta caur nierēm, bet otra puse tiek izvadīta ar fekālijām. Atlikusī trešdaļa neizmainītā veidā izdalās caur nierēm galvenokārt tubulārās sekrēcijas un glomerulārās filtrācijas ceļā. CYP450 grupas enzīmi (CYP3A4, CYP345 un CYP2J2) katalizē (veicina) rivaroksabāna aknu metabolismu. 

### Eliminācija
Aptuveni 66% rivaroksabāna izdalās ar urīnu (aptuveni 36% neizmainītā veidā). Atlikusī trešdaļa (28%) izdalās ar fēcēm (7% neizmainītā veidā). Pussabrukšanas periods jeb laiks, kad vielas koncentrācija plazmā samazinās par pusi pieaugušiem cilvēkiem ir 5-9 h un vecākiem cilvēkiem 11-13 h.

## Pārdozēšana
Pagaidām ir ziņots par retiem pārdozēšanas gadījumiem bez asiņošanas vai citām nevēlamām blakusparādībām ar devām līdz 600 mg. Pārdozēt var, lietojot īpaši lielas rivaroksabāna terapeitiskās devas — 50mg un vairāk. Nav pieejams specifisks antidots, tāpēc pārdozēšanas gadījumā var apsvērt aktivētās ogles lietošanu, lai samazinātu zāļu uzsūkšanos organismā. Nav iespējama arī hemodialīze, jo rivaroksabānam ir augsta saistīšanās spēja ar plazmas proteīniem.

## Lietošana īpašām pacientu grupām

### Grūtnieces
Rivaroksabāns ir C kategorijas zāles( nezināma riska), jo nav pētījumu par to lietošanu grūtniecēm. Drīkst lietot tikai tādos gadījumos, ja potenciālais ieguvums atsver riskus.

### Sievietes, kas baro bērnu ar krūti
ASV Pārtikas un zāļu administrācija neiesaka rivaroksabāna lietošanu mātēm, kuras baro ar krūti.

### Vecāki cilvēki
Pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, rivaroksabāna efektivitāte ir līdzīga kā tiem, kas jaunāki par 65. Tomēr trombotisko un asiņošanas gadījumu skaits ir augstāks vecāka gadu gājuma pacientiem. 

### Īpašas norādes
Maz ietekmē darbaspējas un spēju vadīt transportlīdzekļus. Nevēlamās blakusparādības, kas mēdz būt ir ģīboņi un reiboņi. Ja tās novēro, tad nedrīkst vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus.

## Mijiedarbība
* kā jau iepriekš bija minēts, rivaroksabāna metabolisms ietver aknu CYP3A4, CYP3A5 un CYP2J2 enzīmus un tas ir substrātu P-gp un ABCG2 transportieris. Tāpēc spēcīgi CYP450 enzīmu inhibitori un transportieri var pastiprināt rivaroksabāna iedarbību;

* klaritromicīns, ketokonazols un ritonavīrs, lietojot kopā ar rivaroksabānu, savienojas ar P-gp un pastiprina CYP3A4 inhibitorus, kas var palielināt asiņošanas risku;

* amiodarons, azitromicīns, diltiazems, dronedarons, eritromicīns, felodipīns, kvinidīns, ranolazīns un verapamils savienojas ar P-gp un ietekmē CYP3A4 inhibitorus, kas var ievērojami palielināt rivaroksabāna koncentrāciju pacientiem ar nieru darbības traucējumiem;

* rifampicīns, fenitoīns un karbamazepīns arī savienojas ar P-gp un inducē CYP3A4 darbību, kas var samazināt rivaroksabāna koncentrāciju un līdz ar to arī tā efektivitāti;

* enoksaparīns un varfarīns neietekmē rivaroksabāna farmakokinētiku, bet izraisa vēl stiprāku faktora Xa inhibīciju. Vienlaikus lietojot šīs zāles palielinās asiņošanas risks. Tādas pašas nevēlamas blakusparādības var izraisīt vienlaicīga aspirīna, klopidogrela un NSPL(Nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu*)* lietošana. 

## Atsauces