ValuJet Airlines reiss 592

**''ValuJet Airlines'' reiss 592** bija ASV lidsabiedrības *[[ValuJet Airlines]]* iekšējais pasažieru reiss no Maiami starptautiskās lidostas uz Hārtsfīlda—Džeksona Atlantas starptautisko lidostu. 1996. gada 23. maijā lidmašīna izlidoja plānotajā reisā, taču pēc dažām minūtēm kravas telpā izcēlās ugunsgrēks, kas strauji izplatījās pa visu lidmašīnu. Piloti mēģināja atgriezties Maiami, taču, ugunsgrēka un toksisko dūmu dēļ viņi zaudēja kontroli pār lidmašīnu un, visticamāk, arī samaņu. Kā rezultātā lidmašīna lielā ātrumā ietriecās purvainajā Evergleidsas nacionālā parka teritorijā, vairāk nekā 30 kilometru attālumā no Maiami lidostas. Visi 110 cilvēki, kas atradās lidmašīnā, gāja bojā.

Izmeklēšanu apgrūtināja lidmašīnas atlūzu meklēšana attālā, purvainā, ar krokodiliem pilnā apvidū, kā arī tas, ka lidojuma reģistratori un atlūzas bija jāmeklē izmantojot roku darbu. Izmeklēšana atklāja *SabreTech* — apakšuzņēmēja, kas bija atbildīgs par *ValuJet Airlines* lidmašīnu tehnisko apkopi, nolaidību. *SabreTech* tehniķi reisā 592 bija iekrāvuši kravas nodalījumā skābekļa masku baloniņus, kuriem bija beidzies derīguma termiņš, neievērojot nepieciešamos drošības pasākumus iepakošanas laikā. Kāds trieciens izraisīja ķīmisku reakciju baloniņos, kas noveda pie to pārkaršanas un ugunsgrēka, un tas savukārt izraisīja negadījumu.

## Lidmašīna
*[[McDonnell Douglas DC-9|McDonnell Douglas DC-9-32]]* lidmašīna ar sērijas numuru 496 ražota 1969. gadā un savu pirmo lidojumu veica aprīlī. To piegādāja *[[Delta Air Lines]]* tā paša gada jūlijā. 1993. gada decembrī lidmašīnu iegādājās *ValuJet Airlines*.

## Apkalpe un pasažieri
Lidmašīnu vadīja pieredzējuši piloti:

* Lidmašīnas kapteine bija 35 gadus veca Kendelīna Kjubeka (*Candalyn Kubeck*). Viņa strādāja lidsabiedrībā kopš 1993. gada novembra un kopš 1994. gada maija bija *McDonnell Douglas DC-9* kapteine, ar šī tipa lidmašīnu nolidojot vairāk nekā 1780 stundas. Viņas kopējais lidojumu laiks bija vairāk nekā 8920 stundas.
* Otrais pilots bija 52 gadus vecais Ričards Š. Heizens (*Richard Sh. Hazen*). Viņš strādāja *ValuJet Airlines* kopš 1995. gada oktobra un kopš 1995. gada decembra bija *McDonnell DC-9* otrais pilots, nolidojot vairāk nekā 2140 stundas. Viņa kopējais lidojumu laiks bija vairāk nekā 6440 stundas.

Lidmašīnā atradās 3 stjuartes:

* 36 gadus veca Lorija M. Kašinga (*Lori M. Cushing*). Strādāja *ValuJet Airlines* kopš 1995. gada oktobra.
* 22 gadus veca Amanda L. Samersa (*Amanda L. Summers*). Strādāja lidsabiedrībā kopš 1996. gada marta.
* 21 gadu veca Dženifera L. Sternsa (*Jennifer L. Stearns*). Strādāja lidsabiedrībā kopš 1995. gada janvāra.

Lidmašīnā atradās 105 pasažieri. Lielākā daļa bija amerikāņi, un seši bija ārvalstnieki. Starp pasažieriem bija dziedātājs un mūziķis Volters Hajats, kā arī profesionālais amerikāņu futbola spēlētājs Rodnijs Kalvers. Pēc negadījuma, ņemot vērā spēcīgo triecienu un purvaino reljefu, kurā mitinās arī krokodili, identificēja tikai 68 upurus.

## Notikumu hronoloģija
1996. gada 11. maijā, aptuveni stundu pirms pacelšanās, *ValuJet Airlines* bagāžas krāvēji reisa 592 kravas nodalījumā iekrāva kastes ar 144 skābekļa baloniņiem, kuriem bija beidzies derīguma termiņš un kurus izmantoja skābekļa piegādei skābekļa maskām. Baloniņi bija izņemti no trim *[[McDonnell Douglas MD-80]]* lidmašīnām, kuras *ValuJet Airlines* nesen bija iegādājusies, un pēc tam tos iesaiņoja un uz lidostu nogādāja *SabreTech* — aviokompānijas nolīgtais apakšuzņēmējs. Kravas nodalījumā ievietoja arī trīs lidmašīnas riepas. Pēc tam bagāžas krāvējs kabīnē nogādāja kravas manifestu, kurā skābekļa baloniņi bija uzskaitīti kā "tukši skābekļa baloni". Manifestu parakstīja otrais pilots.

Reiss 592 atstāja vārtus plkst. 13.40 pēc vietējā laika (UTC-4) un plkst. 13.44 saņēma atļauju doties uz skrejceļa. Plkst. 14.03 pilotiem tika dota atļauja pacelties. Septiņas minūtes vēlāk, plkst. 14.10, lidojot  pēdu (3241 metru) augstumā ar ātrumu 260 mezgli (), lidojuma reģistrators fiksēja blāvu, eksplodējošu skaņu, ko sadzirdēja arī piloti. Drīz pēc tam sāka uzlādēties akumulatora lādētājs un radās elektrības traucējumi, par kuriem kapteine ziņoja Maiami gaisa dispečeram. Tajā pašā laikā salonā parādījās dūmi un liesmas. Tā kā saziņa ar pilotiem nebija iespējama, viena no stjuartiem bija spiesta steigties uz kabīni, lai ziņotu par ugunsgrēku, lai gan *ValuJet Airlines* rokasgrāmatā kabīnes durvju atvēršana ugunsgrēka laikā bija aizliegta. Lidojuma reģistrators tajā brīdī fiksēja arī pasažieru kliedzienus par ugunsgrēku. Piloti nekavējoties pieņēma lēmumu atgriezties lidostā.

Kapteine sāka pagriezt lidmašīnu, kad kabīnē sāka iekļūt dūmi. Piloti turpināja jautāt dispečeram dažādus precizējumus, lai atvieglotu atgriešanos lidostā. Pateicoties dispečera brīdinājumiem, uz skrejceļa jau gaidīja ātrā palīdzība un ugunsdzēsēji. Tomēr, kad dispečers plkst. 14.12 vēlreiz mēģināja sazināties ar apkalpi, piloti klusēja — visticamāk, viņi jau bija zaudējuši samaņu toksisko dūmu dēļ. Plkst. 14.13 pasažieru salona grīda sabruka degošajā kravas nodalījumā. Ugunsgrēks strauji izplatījās pa visu lidmašīnu, kas uzsāka nekontrolētu kritienu un ar ātrumu aptuveni 441 mezgls () ietriecās Evergleidsas nacionālā parka purvainajā apvidū.

Pēc aculiecinieku stāstītā, lidmašīna avarēja ar sasvēršanos pa labi un gandrīz pilnībā nolaistu degunu.

### Meklēšanas operācijas
Tā kā Evergleidsas parka purvi ir grūti pieejama vieta, avārijas vietu bija sarežģīti atrast, jo atlūzas slēpa augsta zāle, un nebija redzamas uguns pazīmes. Glābšanas dienesti ilgu laiku nevarēja uzsākt meklēšanu, jo teritorija bija pārklāta ar degvielu un hidraulisko šķidrumu, kas varēja viegli uzliesmot. Turklāt apkārtnē atradās daudzas krokodilu ligzdas, kas vēlāk prasīja pastāvīgu bruņota personāla klātbūtni notikuma vietā. Tomēr drīz pēc dienestu ierašanās kļuva skaidrs, ka izdzīvojušo nav.

## Izmeklēšana
Tā kā lidmašīna avarēja lielā ātrumā, praktiski neviena lielāka atlūza nepalika neskarta. Atlūzas nogrima gandrīz pusmetru dziļi purva zālē un dubļainajā dibenā. Nākamajā dienā avārijas vietā ieradās NTSB personāls. Papildus atlūzu meklēšanai viņi uzsāka arī lidojuma datu reģistratoru meklēšanu, jo tie varēja palīdzēt noskaidrot ugunsgrēka cēloni, par kuru ziņoja piloti. Lai gan reģistratorus parasti atrod, izmantojot īpašu ierīci, kas uztver to signālus, šajā gadījumā izmeklētāji bija spiesti atteikties no šīs metodes, jo signāls nespēja izlauzties cauri biezajai zālei. Meklēšana bija jāveic ar rokām, un darbu apgrūtināja spēcīgā ūdens straume, kas varēja aiznest sev līdzi svarīgas atlūzas.

Pēc lidmašīnas elektroinstalācijas pārbaudes izmeklētāji secināja, ka ugunsgrēku neizraisīja īssavienojums, jo vadi bija apdeguši no ārpuses. Drīzumā atrada vienu no lidojuma datu reģistratoriem, kurš bija reģistrējis spiediena pārspriegumu, kas pārsteidza izmeklētājus. Glābēji avārijas vietā atrada arī daudzus nelielus, deformētus skābekļa baloniņus, no kuriem daži nebija tukši. Eksperti secināja, ka skābekļa baloniņi darbības laikā kļūst ārkārtīgi karsti, bet parasti tos lidmašīnā atdzesē karstumizturīgs materiāls. Tomēr, tā kā šajā reisā baloniņus veda kā kravu, vienkāršās kastēs, tie varēja pārkarst un izraisīt ugunsgrēku.

Pēc sarunām ar *SabreTech* darbiniekiem — apakšuzņēmēju, kas veica *ValuJet Airlines* lidmašīnu apkopi, izmeklētāji atklāja, ka no trim aviokompānijas iegādātajām lidmašīnām bija izņemti 144 skābekļa baloniņi. Tomēr aviokompānijas paviršās uzraudzības un *SabreTech* darbinieku nolaidības dēļ baloniņi nebija noslēgti ar speciāliem vāciņiem, kas paredzēti, lai novērstu to aktivāciju nejauša trieciena gadījumā. Daži darbinieki apgalvoja, ka par šo prasību zinājuši, taču viņu vadītāji norādījuši, ka vāciņu nav, tādēļ tehniķi vienkārši nogriezuši baloniņu auklas vai piestiprinājuši tās ar līmlenti, cerot, ka tas būs pietiekami. Baloniņi vairākas nedēļas glabājās *SabreTech* noliktavā un netika utilizēti kā bīstamā krava. Vēlāk, gaidot jaunu klientu, *SabreTech* nolēma baloniņus atdot *ValuJet Arlines*, uzskatot, ka tā ir viņu atbildība. Tos sakrāmēja kastēs un pārklāja ar burbuļplēvi. Jau lidostā krāvēji kravas manifestā ierakstīja, ka baloniņi ir "tukši", lai gan uz tiem patiesībā atradās birka ar uzrakstu "beidzies derīguma termiņš".

Vai nu kastes iekraušanas laikā, vai neilgi pēc tam viens no baloniņiem sāka darboties, uzkarstot un iedarbinot pārējos. Tie aizdedzināja burbuļplēvi, pēc tam arī pašu kasti, un uguns sāka strauji izplatīties. Lai gan kravas nodalījums ir noslēgts un parasti jebkuru ugunsgrēku tajā nodzēš skābekļa trūkums, paši baloniņi izdalīja skābekli, kas uzturēja degšanu, tāpēc ugunsgrēks turpināja pieņemties spēkā. Ierakstā dzirdētais sprādziens, kas izraisīja spiediena pārspriegumu, visticamāk, bija kravas nodalījumā esošas lidmašīnas riepas eksplozija ugunsgrēka dēļ. Tā kā nodalījumā nebija dūmu detektoru vai ugunsdzēsības sistēmu, piloti nespēja noteikt, kas notiek. Ugunsgrēks iznīcināja arī vadības kabeļus, kā rezultātā piloti zaudēja kontroli pār lidmašīnu.

NTSB norādīja, ka negadījumu izraisīja trīs faktori:

* *SabreTech* pirms skābekļa baloniņu nosūtīšanas kā kravu tos nepareizi sagatavoja, iepakoja un nomarķēja;
* *ValuJet Airlines* neveica pienācīgu *SabreTech* darbības un bīstamo kravu iepakošanas uzraudzību;
* Federālā aviācijas administrācija (FAA) nebija nodrošinājusi ugunsdzēsības sistēmu un dūmu detektoru uzstādīšanu kravas nodalījumos, lai gan tas bija jāizdara jau 1988. gadā;

### Incidents ar ''American Airlines'' reisu 132
1988. gadā *[[American Airlines]]* reiss 132 bija iekšējais pasažieru reiss no Teksasas uz Tenesī štatu, kad neilgi pēc nosēšanās lidmašīnā izcēlās ugunsgrēks. Lidmašīna veica drošu nosēšanos lidostā, un tikai daži cilvēki cieta no neletālas saindēšanās ar dūmiem. Vēlāk atklāja, ka kravas nodalījumā bija iekrauta nepareizi iepakota un nedeklarēta tvertne, kurā atradās 47 kilogrami ķīmisku vielu, tostarp vairāki kilogrami ūdeņraža peroksīda un maisījumu, kuru pamatā bija nātrija ortosilikāts. Nepiemērotu uzglabāšanas apstākļu dēļ ķīmiskās vielas reaģēja savā starpā, izraisot ugunsgrēku. Pēc incidenta NTSB pieprasīja, lai Federālā aviācijas administrācija uzstāda ugunsdzēsības sistēmas un dūmu detektorus visu komerciālo lidmašīnu kravas nodalījumos. Tomēr prasības neizpildīja, jo FAA norādīja uz modifikāciju augstajām izmaksām aviosabiedrībām, kā arī to, ka hermētiski noslēgts kravas nodalījums jebkuru ugunsgrēku nodzēstu skābekļa trūkuma dēļ.

## Tiesas prāvas un sekas
Pēc federālās izmeklēšanas 1996. gada jūnijā *ValuJet Airlines* darbību apturēja uz nenoteiktu laiku. Izmeklēšanā konstatēja nopietnus un būtiskus pārkāpumus: aviokompānija nebija pienācīgi veikusi remontdarbus un tos dokumentējusi, kā arī bija ļāvusi lidot lidmašīnām ar nopietnām apkopes problēmām, tostarp avarējušajam reisa 592 lidmašinai. *ValuJet Airlines* piesprieda samaksāt 2 miljonus ASV dolāru savas flotes pārbaudei. Septembrī uzņēmums atsāka darbību ar samazinātu floti, bet nākamajā gadā tas apvienojās ar citu meitasuzņēmumu un mainīja nosaukumu no *ValuJet Airlines* uz *[[AirTran Airlines]]*.

1999. gada jūlijā trim *SabreTech* darbiniekiem izvirzīja apsūdzības par nepatiesu liecību sniegšanu izmeklēšanas laikā un darba karšu viltošanu. Apsūdzētie bija viceprezidents un apkopes direktors Daniels Gonsaless, kā arī divi mehāniķi — Jūdžins Florenss un Mauro Valensula Rejess. Tiesas process sākās novembrī un noslēdzās tā paša gada decembrī. *SabreTech* atzina par vainīgu, bet Florensu un Gonsalesu attaisnoja. Valensula Rejess aizbēga pirms tiesas, un nākamajā gadā FIB izdeva orderi viņa apcietināšanai, piedāvājot  ASV dolāru atlīdzību par informāciju, kas palīdzētu noteikt viņa atrašanās vietu. Pastāv uzskats, ka Valensula Rejess dzīvo ar izdomātu vārdu kaut kur Latīņamerikā, un 2025. gadā viņš joprojām ir meklēšanā. Pēc tiesas procesa *SabreTech*, kas 1999. gadā pārtrauca darbību, piesprieda samaksāt 2 miljonu ASV dolāru naudas sodu un 9 miljonu ASV dolāru zaudējumu atlīdzību. Šie maksājumi gūlās uz uzņēmuma māteskompānijas *Sabreliner Corporations* pleciem, lai gan tai nebija tiešas finansiālas atbildības par savu meitasuzņēmumu.

2000. gada jūlijā Floridas tiesa apsūdzēja *SabreTech* par trešās pakāpes slepkavību, slepkavību bez iepriekšēja nodoma un bīstamu materiālu nelikumīgu pārvadāšanu. Trīs mēnešus vēlāk *Sabreliner Corporations* piedāvāja ziedot  ASV dolāru labdarībai apmaiņā pret to, ka tiesa atceļ apsūdzības pret *SabreTech*. 2002. gadā 11 miljonu dolāru sodu samazināja līdz  ASV dolāru, un lielāko daļu apsūdzību atcēla, atstājot spēkā tikai apsūdzību par uzņēmuma nespēju pienācīgi apmācīt savus darbiniekus pareizai rīcībai ar bīstamiem materiāliem.

FAA noteica, ka visiem D klases komerciālajiem gaisa kuģiem līdz 2001. gada 19. martam kravas nodalījumos jābūt uzstādītām ugunsdzēsības un dūmu detektoru sistēmām. Izmaiņas skāra vairāk nekā 3400 gaisa kuģu, un to kopējās izmaksas pārsniedza 300 miljonus ASV dolāru. Stājās spēkā aizliegums pārvadāt skābekļa balonus kā kravu.

## Populārajā kultūrā
Avāriju atspoguļoja Kanādas gaisa avāriju izmeklēšanas dokumentālo seriāla *[[Mayday (seriāls)|Mayday]]* divpadsmitās sezonas sērijā ar nosaukumu *Fire in the Hold*.

Seriāla "CSI Maiami" pirmās sezonas pirmās sērijas notikumi daļēji balstās uz šo lidmašīnas avāriju.

## Atsauces

## Ārējās saites