Aeroflot reiss 593

**''Aeroflot'' reiss 593** bija Krievijas lidsabiedrības *[[Aeroflot]]* starptautisks pasažieru reiss no Šeremetjevas starptautiskās lidostas Krievijā uz Kaitakas lidostu Britu Honkongā. 1994. gada 23. martā lidmašīna veica regulāru lidojumu, tomēr četras stundas pēc pacelšanās tā sāka dīvaini novirzīties no kursa. Nonākot grīstē, tā bīstami nolaidās un avarēja mežainā kalnu apvidū apmēram 20 kilometru attālumā no Meždurečenskas. Visi 75 cilvēki, kas atradās lidmašīnā, gāja bojā.

Pirms izmeklēšanas avārijas cēlonis nebija skaidrs. Tomēr, noklausoties ierakstīto saziņu no kabīnes, atklājās, ka rezerves kapteinis bija uzaicinājis kabīnē savus divus nepilngadīgos bērnus. Kapteinis atļāva viņiem sēdēt savā sēdeklī un "pilotēt" lidmašīnu. Tas noveda pie situācijas, kurā viņa dēls nejauši daļēji izslēdza autopilotu, kas kontrolēja eleronus. Sistēma ieslēdza tikai brīdinājuma gaismas signālu, kuru piloti nepamanīja, kā rezultātā lidmašīna strauji sāka svērties uz labo pusi. Mēģinot to izlīdzināt, piloti pieļāva vairākas kļūdas, tostarp tāpēc, ka nepietiekami pārzināja lidmašīnas un sistēmas īpatnības. Rezultātā lidmašīna nolaidās pārāk zemu un avarēja mežā.

## Lidmašīna
''Airbus A310-308'' ar sērijas numuru 596 ražots 1991. gadā. To nodeva *Aeroflot* 1992. gada decembrī, un to ekspluatēja lidsabiedrības meitasuzņēmums. Pēdējo lielo apkopi veica 1994. gada 23. februārī, un tās laikā nekonstatēja nekādus defektus.

## Apkalpe un pasažieri
Lidojuma apkalpes sastāvā bija:

* Lidmašīnas kapteinis bija 40 gadus vecais Andrejs Daņilovs (*Андрей Викторович Данилов*). Viņš strādāja *Aeroflot* kopš 1992. gada novembra. Kopš tā laika viņš bija arī *Airbus A310* kapteinis, nolidojot ar šo lidmašīnas tipu 895 stundas. Viņa kopējais lidojumu laiks bija 9675 stundas.
* Otrais pilots bija 33 gadus vecais Igors Piskarjovs (*Игорь Владимирович Пискарёв*). Viņš pievienojās *Aeroflot* 1993. gada oktobrī un lidoja arī kā kapteinis ar lidmašīnu *[[Tu-134]]*. Kopš 1993. gada oktobra viņš strādāja par *Airbus A310* otro pilotu, 440 stundas. Viņa kopējais lidojumu laiks bija 5855 stundas.
* Rezerves kapteinis bija 39 gadu vecais Jaroslavs Kudrinskis (*Ярослав Владимирович Кудринский*). Viņš strādāja *Aeroflot* kopš 1992. gada novembra, vienlaikus kļūstot par kapteini. Kā *Airbus A310* kapteinis viņš nolidoja 735 stundas, Viņa kopējais lidojumu laiks bija 8940 stundas.

Lidmašīnā atradās arī 9 stjuartes.

Lidmašīnā atradās 63 pasažieri, no kuriem 23 bija ārvalstu pilsoņi. Starp pasažieriem bija arī rezerves kapteiņa Kudrinska nepilngadīgie bērni — viņa 13 gadus vecā meita Jana un 15 gadus vecais dēls Eldars. Lidmašīnā bija arī Kudrinska draugs Vladimirs Makarovs, arī *Aeroflot* pilots, kurš šajā reisā ceļoja kā pasažieris kopā ar savu meitu Inesi. Lidmašīnā atradās arī krievu kinorežisors Igors Aleiņikovs ar sievu.

## Notikumu hronoloģija
Reiss 593 izlidoja no Šeremetjevas lidostas plkst. 20.39 pēc vietējā laika (UTC+7) bez problēmām. Divpadsmit minūtes vēlāk, plkst. 20.51, lidmašīna sasniedza lidojuma līmeni 9100 metru augstumā un tur lidoja 27 minūtes ar ātrumu 555 km/h. Plkst. 21.18 lidmašīna pacēlās līdz  metru augstumam un turpināja horizontālu lidojumu ar ātrumu 530 km/h. Līdz plkst. 00.26 kapteini Daņilovu nomainīja rezerves kapteinis Kudrinskis, bet Daņilovs devās atpūsties pasažieru salonā. Plkst. 00.40 Kudrinskis uzaicināja kabīnē savu draugu Makarovu un savus bērnus Janu un Eldaru, kuriem atļāva sēdēt kapteiņa sēdeklī un turēt rokas uz vadības stūres. Tas bija klajš noteikumu pārkāpums, ko ignorēja gan otrais pilots Piskarjovs, gan kapteinis Daņilovs.

Plkst. 00.43 Kudrinskis pajautāja meitai: "Nāc tagad apsēsties manā vietā, vai tu to vēlētos?" un atstāja savu vietu, dodoties kabīnes stūrī. Tomēr vadības nodošana otrajam pilotam netika veikta, un Kudrinskis joprojām faktiski bija atbildīgs par lidojumu. Jana apsēdās kapteiņa vietā un palika tur līdz plkst. 00.51. Ar Kudrinska palīdzību Jana nedaudz "pilotēja" lidmašīnu, viegli sasverot to uz sāniem, cik vien to ļāva autopilots. Plkst. 00.52 Kudrinska dēls Eldars ieņēma kapteiņa vietu, kamēr Makarovs viņu filmēja. Kudrinskis nolēma ļaut dēlam "pilotēt" lidmašīnu tāpat kā iepriekš meitai. Plkst. 00.54 Eldars lūdza atļauju pagriezt stūri, un viņa tēvs to atļāva. Viņš sāka grozīt stūri, un pēc četrām minūtēm pusminūti pielietoja tai pārāk lielu spēku, kā rezultātā daļēji atslēdzās autopilots, kas pārtrauca eleronu vadību. Tādēļ lidmašīna sāka nekontrolējami sasvērties pa labi. Piloti to nepamanīja, jo Kudrinskis bija aizņemts ar sarunu ar savu meitu, tādējādi novēršot arī otrā pilota uzmanību. Vēl viena *Airbus* īpatnība bija skaņas brīdinājuma signāla neesamība brīžos, kad atslēdzas autopilots — sistēma ieslēdza tikai mirgojošu gaismas signālu, kuru piloti nepamanīja.

Plkst. 00.55 Eldars pirmais pamanīja lidmašīnas dīvaino kustību un pajautāja, kāpēc lidmašīna pati pagriežas. Piloti kabīnē sāka meklēt labā pagrieziena cēloni, un Makarovs ieteica, ka lidmašīna varētu būt iegājusi gaidīšanas režīmā, ko otrais pilots arī apstiprināja. Tomēr lidmašīna turpināja sasvērties, sasniedzot 45 grādu sānsveri — maksimāli pieļaujamo vērtību — un izraisot spēcīgu pārslodzi. To pirmais pamanīja Makarovs un pēc tam Kudrinskis, kurš sāka kliegt: "Turi stūri!" Eldars, visticamāk, uztvēra šo komandu burtiski un turēja stūri gandrīz neitrālā stāvoklī, kamēr otrais pilots komandu saprata pareizi un mēģināja neitralizēt straujo sasvēršanos. Tomēr, tā kā Eldars nesaprata, ko tieši viņam tēvs lika darīt, sasvēršanos neizdevās pilnībā novērst. Pārslodzes dēļ Kudrinskis nespēja sasniegt savu vietu un tāpēc pārmaiņus ar Makarovu deva komandas, kuras Eldars nesaprata. Eldara nepareizā rīcība traucēja otrajam pilotam, kurš pārslodzes dēļ nespēja pilnībā kontrolēt lidmašīnu, jo bija pārāk tālu atbīdījis savu sēdekli un nespēja to pietuvināt normālajai pozīcijai.

Lielās sānsveres dēļ lidmašīna sāka zaudēt augstumu, un, kad autopilots mēģināja labot situāciju, paceļot lidmašīnu augšup un palielinot dzinēju vilci, sākās iekrišana, un autopilots pilnībā atslēdzās. Otrajam pilotam izdevās atgūt daļēju stabilitāti, nolaižot lidmašīnas degunu. Pārslodzes samazinājās, un Kudrinskis varēja atgriezties savā vietā. Tomēr otrais pilots pārspīlēja un, mēģinot kompensēt iepriekšējo deguna nolaišanu, pacēla lidmašīnu pārāk strauji, liekot tai uzsākt gandrīz vertikālu kāpumu. Tas izraisīja nonākšanu grīstē un rotācijas kustību ap savu asi. Neskatoties uz vairākiem sekmīgiem mēģinājumiem izlīdzināt lidmašīnu, piloti zaudēja telpisko orientāciju, neapzinoties, cik zemu viņi jau atradās. Augstums bija par zemu, lai atsāktu normālu lidojumu, un plkst. 00.58 lidmašīna aizķēra koku galotnes un ar ātrumu vairāk nekā 370 km/h ietriecās mežā netālu no Malijas Maizasas ciema.

### Meklēšanas operācijas
Neilgi pēc pulksten 2.00 no Maizasas ciemata soda kolonijas virsnieka saņemts ziņojums par lidmašīnas avāriju. Kolonijas priekšnieka vietnieks Vjačeslavs Titovs kopā ar vairākiem citiem cilvēkiem devās uz avārijas vietu. Tomēr sarežģīto apstākļu dēļ — lielo sniega kupenu un sniega motociklu vai slēpju trūkuma, viņiem neizdevās nokļūt līdz notikuma vietai. Tikai pulksten 6.00 no rīta Titovs un vairāki citi, ciematā atraduši slēpes, spēja sasniegt avārijas vietu. Pēc Titova vārdiem, lai gan viņi neatrada nevienu dzīvu, viens pasažieris, iespējams, bija izdzīvojis avārijā, jo viņu atrada guļam ar seju uz leju sniegā, kas bija izkusis ap viņa seju. Tomēr, tā kā palīdzība ieradās pārāk vēlu, arī viņš gāja bojā. Titovs norādīja, ka atlūzas un līķi bija sajaukti ar sniegu un neviens netika atrasts piesprādzēts savā sēdeklī. Avārijas vieta bija nomētāta ar drēbēm, apaviem un banknotēm.

Tikai 23. marta pusdienlaikā izveidoja pienācīgu ragavu ceļu, kas ļāva sākt līķu meklēšanu un evakuāciju. Trīs dienu laikā pie tā strādāja vairāk nekā 230 cilvēku. Kā stāstīja žurnālists Vasilijs Gorbunovs, kurš ieradās kopā ar glābējiem, lidmašīna bija burtiski sašķīdusi gabalos, un tās atlūzas bija izkaisītas apmēram puskilometra rādiusā. Meklēšanas operācijas laikā izvietoja Novokuzņeckas karavīrus un OMON vienības, lai aizsargātu avārijas vietu no laupīšanām, jo tur atradās liels daudzums valūtas un pasažieriem piederošas vērtslietas.

## Izmeklēšana
Jau no paša sākuma radās jautājumi par to, kāpēc lidmašīna avarēja. Apkalpes apmācību un profesionalitāti neapšaubīja, tāpēc parādījās dažādas teorijas — par iespējamu sadursmi ar kādu objektu, teroristu uzbrukumu vai pēkšņu lidmašīnas dehermetizāciju. Avārijas vietā atrastās "melnās kastes" bija stipri apdegušas un deformētas, taču kabīnes ieraksti bija saglabājušies. Pilotu kabīnes sarunu noklausīšanās atklāja šausminošo patiesību: kabīnē atradās bērni, un viņiem bija atļauts "pilotēt" lidmašīnu, pretēji visiem noteikumiem. Starpvalstu aviācijas komitejas izmeklētājiem sākotnēji bija grūti atzīt, ka negadījumu izraisījusi bērnu atrašanās kabīnē un pilotu neuzmanība. Tomēr drīz vien, vēl pirms komisijas galīgā ziņojuma publicēšanas, izvirzīja teoriju, ko apstiprināja 1995. gada martā, publicējot oficiālo ziņojumu.

Kopumā norādīja 8 iemeslus, kas izraisīja katastrofu:

* kapteinis Kudrinskis atļāva nepiederošai personai (savam dēlam) ieņemt kapteiņa vietu un vadīt lidmašīnu, lai gan viņam nebija tiesību vai kvalifikācijas lidmašīnas vadīšanā;
* tika veikti lidojuma plānā neietverti demonstrācijas manevri, izmantojot autopilotu, bez kapteiņa klātbūtnes pie vadības ierīcēm;
* neatļautas personas un otrā pilota pieliktais spēks vadības ierīcēm traucēja autopilota normālu darbību, kā rezultātā tas atvienojās no eleronu vadības;
* otrais pilots un kapteinis nepamanīja, ka autopilots atvienojās no eleroniem. Iespējamie iemesli tam ir šādi: *Airbus* lidmašīnas instrumentu brīdinājuma sistēmā nebija skaņas signāla, kas norādītu uz šādu atvienošanu; apkalpei, iespējams, trūka zināšanu par autopilota atvienošanas specifiku un procedūrām, jo šāda informācija nebija iekļauta lidojumu rokasgrāmatā; otrajam pilotam bija grūtības saprast situāciju, jo izmaiņas kļūdaini piedēvēja Eldara darbībām; kapteinis atradās prom no savas vietas un bija aizņemts sarunā ar meitu, kas novērsa uzmanību;
* nejauša un neliela papildus vadības stūres pagrieziens pēc autopilota atvienošanās palielināja lidmašīnas sānsveri pa labi;
* kapteinis un otrais pilots nepamanīja, ka sānsvere pa labi pieaug un pārsniedz pieļaujamo vērtību, jo viņu uzmanība bija pievērsta mēģinājumiem noskaidrot, kāpēc lidmašīna pēkšņi virzās šajā virzienā;
* autopilots, kas joprojām darbojās pēc atvienošanās no eleroniem, mēģināja saglabāt augstumu, pārsūtot lidmašīnu aerodinamiskās kratīšanas režīmā un palielinot uzplūdes leņķi;
* otrā pilota nepietiekamās un neefektīvās darbības, jo viņš aerodinamiskās kratīšanās apstākļos un lielā sānsveres leņķī neizslēdza autopilotu un nepārbīdīja stūri "prom no sevis". Šīs kļūdas, kas izraisīja lidmašīnas iekrišanu, varētu būt saistītas ar: personas atrašanos kreisajā sēdeklī, kas liedza kapteinim laikus pārņemt vadību; otrā pilota neērtu sēdēšanas pozīciju, jo viņa sēdeklis bija pārāk tālu atbīdīts; dezorientāciju nakts apstākļos; apkalpes nepietiekamu sagatavotību šādai situācijai, jo apmācības programmā nebija iekļauti šāda veida uzdevumi, kas varētu modelēt šādu situāciju;

## Sekas
Lidmašīnas avārija negatīvi ietekmēja *Aeroflot* tēlu, un pēc negadījuma uzņēmums zaudēja aptuveni 30% potenciālo pasažieru. Cieta arī uzņēmuma finansiālais stāvoklis, jo tas izmaksāja kompensācijas 80% bojāgājušo pasažieru ģimeņu; minimālā summa bija  ASV dolāru. Pārējās ģimenes nebija apmierinātas ar piedāvāto kompensāciju un iesniedza prasības tiesā. Tomēr, pēc upuru radinieku advokāta teiktā, tikai daži no bojāgājušo ārvalstu radiniekiem faktiski saņēma šo lielo summu, kas pamudināja citas ģimenes vērsties tiesā. Arī ārvalstu pasažieru ģimenes iesniedza prasības, taču tās notika ārvalstu tiesās, apgalvojot, ka *Aeroflot* viņiem solīja daudz lielāku kompensāciju, nekā samaksāts.

## Populārajā kultūrā
Avārija atspoguļota Kanādas gaisa avāriju izmeklēšanas dokumentālo seriāla *[[Mayday (seriāls)|Mayday]]* pirmajā sezonā sērijā ar nosaukumu *Kid in the Cockpit*.

## Atsauces

## Ārējās saites