Paraneoplastiskā smadzenīšu deģenerācija

**Paraneoplastiskā smadzenīšu deģenerācija** (arī **PSD**) ir viens no paraneoplastiskiem neiroloģiskiem sindromiem. Tā ir autoimūna nemetastātiska ļaundabīga audzēja komplikācija. Tā rodas antivielu, ko ražo daži leikocītu tipi pret audzēja antigēnu, kļūdainas ietekmes dēļ uz nervu sistēmu (galvenokārt smadzenīšu Purkiņe šūnām). Tāpēc attīstās smadzenīšu bojājums un funkciju traucējumi.

## Klasifikācija
Paraneoplastiskajā smadzenīšu deģenerācijā izšķir četras grupas, kuras atšķiras ar prognozi un ar saistību ar neironālajām autoantivielām:
* saistīta ar anti-Yo antivielām;
* saistīta ar anti-Hu antivielām;
* saistīta ar Hodžkina limfomu;
* bez saistības ar antineironālām antivielām.

Paraneoplastiskā smadzenīšu deģenerācija, kas saistīta ar anti-Yo antivielām, visbiežāk attīstās sievietēm vidējos gados ar latenti noritošu olnīcu vai piena dziedzera vēzi.

PSD, saistīta ar anti-Hu antivielām, var attīstīties izolēti vai būt saistīta ar paraneoplastisko encefalomielītu.

PSD, saistīta ar Hodžkina limfomu, attīstās biežāk jauniem vīriešiem. Parasti PSD diagnosticē uzreiz pēc limfomas diagnozes. Šai slimību grupai ir vairāk raksturīga spontāna remisija vai remisija pēc audzēja ārstēšanas. Antivielas pret Purkiņe šūnām ir līdzīgas anti-Yo antivielām, taču nav identiskas tām. Antivielas var konstatēt dažos gadījumos ar zemu titru.

PSD, kas nav saistīta ar antineironālām antivielām, attīstās pie sīkšūnu plaušu vēža, kas noriet izolēti vai asociējas ar Lamberta—Itona miastēnisko sindromu.

## Etioloģija
Paraneoplastiskā smadzenīšu deģenerācija asociējas ar tādiem audzējiem, kā plaušu sīkšūnu karcinoma un bronhokarcinoma, retāk ar sieviešu dzimumorgānu (olnīcu, Falopija vadu, dzemdes), piena dziedzeru karcinomu, limfomu, uveālu melanomu. Ir daži dati par citu orgānu audzējiem, kuri asociējas ar PSD, tai skaitā mandeļu karcinoma, mieloma, tīmusa karcinoma, tīmusa germinoma, Langerhansa šūnu histiocistoze, resnās zarnas adenokarcinoma, kuņģa adenokarcinoma, barības vada adenokarcinoma, aizkuņģa dziedzera sīkšūnu karcinoma, nieru karcinoma, urīnpūšļa karcinoma, sēklinieku seminoma, sēklinieku gonocītu audzējs, prostatas adenokarcinoma

Paraneoplastiskā smadzenīšu deģenerācija var būt konstatēta līdz 5 gadiem, pirms konstatē kāda orgāna ļaundabīgu audzēju.

## Patoģenēze
Paraneoplastiskā smadzenīšu deģenerācija ir nemetastātiska ļaundabīga audzēja komplikācija. Smadzenītes ir biežs paraneoplastiskās autoimūnās reakcijas mērķis.

Anti-Yo (PCA-1 antiviela) apstiprinās pie krūšu un ginekoloģiskiem ļaundabīgiem audzējiem un PSD. Šī antiviela ir specifiska pret Purkiņe šūnu citoplazmu. Anti-Yo antiviela saistās ar olbaltumvielām, kas regulē DNS transkripciju un olbaltumu veidošanos.

### Antineironālās antivielas
Ir atklātas 9 antineironālās antivielas: anti-Yo, anti-Hu, anti-Ri, anti-CRMP5/CV2, anti-mGluR1, anti-Tr, anti-VGCC, anti-Ta/Ma2, anti-Zic4 un antivielas pret amfifizīnu. Visbiežāk no tām parādās anti-Yo un anti-Hu pretaudzēja antivielas. Tikai divas antivielas (anti-Yo un anti-Tr) galvenokārt asociējas ar smadzenīšu disfunkciju. Citas paraneoplastiskās neironālās antivielas bieži kombinējas ar simptomiem, kas liecina arī par citu galvas smadzeņu rajonu skaršanu.

## Klīniskā aina
Paraneoplastiskās smadzenīšu deģenerācijas simptomātika attīstās ātri, invalidizējot pacientu dažu dienu vai nedēļu laikā. Pirms attīstās neiroloģisks deficīts, ir novērojami prodromāli simptomi, tādi kā reibonis, slikta dūša, vemšana. Prodromālus simptomus nepieciešams diferencēt ar perifērisko vestibulāru procesu. Šos simptomus pavada apgrūtināta iešana, kas turpmāk pārvēršas par dinamisku smadzenīšu ataksiju (sakarīgu kustību traucējums) ar diplopiju (redzes dubultošanas), dizartriju (runas traucējums) un orofaringeālu disfāgiju (rīšanas traucējums). Dažos gadījumos pievienojas plūstoša redze, ascillopsija (patoloģiskas haotiskas lecošas acs kustības visos virzienos). 20% gadījumos ir smadzenīšu kognitīvi afektīvs sindroms, kas raksturojas ar īslaicīgu atmiņas zudumu, kognitīviem un afektīviem traucējumiem, mainīgu garastāvokli, bailēm, depresiju.

## Diagnostika
Agrīnā paraneoplastiskā smadzenīšu deģenerācijas diagnostikā veic galvas datortomogrāfiju un kodolmagnētisko rezonansi lai izslēgtu citas smadzenīšu slimības, piemēram, audzēju, abscesu, infarktu vai demielinizējošu slimību. PSD gadījumos attīstās smadzenīšu atrofija. Cerebrospināla šķidruma (likvora) sastāvs ir novirzīts no normas apmēram pusē PSD gadījumu; izmeklējot likvoru, var konstatēt dažas nespecifiskas izmaiņas, tādas kā limfocītisku pleocitozi un paaugstinātu olbaltumu un IgG koncentrāciju.

Galvenais PSD diagnostikas princips ir antineironālu antivielu atradne serumā un likvora izmeklēšana. Antivielas ir augsti specifiskas slēpta audzēja noteikšanā, kaut gan to neesamība neizslēdz iespējamu paraneoplastisku kaiti.

Ja PSD diagnoze tiek apstiprināta, tad ir jāveic pilna izmeklēšana, lai atklātu slēpto audzēju. Izmeklēšanas sākumpunkts ir anamnēzes ievākšana un fizikāla izmeklēšana. Ir jāveic arī instrumentālus izmeklējumus, piemēram, datortomogrāfiju krūšukurvim, vēdera dobumam un iegurnim, sievietēm arī mammogrāfijas veikšanu.

## Ārstēšana

Galvenais paraneoplastiskās smadzenīšu deģenerācijas ārstēšanas princips ir audzēja ķirurģiska izņemšana. Pēc audzēja izņemšanas ataksija var izzust. Tomēr dažos gadījumos ataksija nepāriet, tad ir iespējams izmantot bezodiazepīnus vai 3,4-diaminopiridīnu tās ārstēšanā, kas dažreiz palīdz.

## Vēsture
Pirmais paraneoplastisko smadzenīšu deģenerāciju aprakstīja Bruvers () 1919. gadā. Taču viņa teorija bija pieņemta vēlāk (1938. gadā), kad Bruvers un Bemonds () pierādīja paraneoplastiskas smadzenīšu deģenerācijas saistību ar olnīcu vēzi. Pozners 1993. gadā pirmais piedāvājis klasificēt PSD, pamatojoties uz antivielu esamību vai iztrūkumu, kuras reaģē kā ar audzēju, tā arī ar smadzenīšu Purkiņe šūnām.

## Atsauces