Nesmulkių ląstelių plaučių karcinoma

**Nesmulkių ląstelių plaučių karcinoma**, arba **nesmulkialąstelinis plaučių vėžys** – dažniausia plaučių vėžio forma, sudaranti apie 85 % visų plaučių vėžio atvejų. Pagrindinė ligos priežastis yra rūkymas.

## Epidemiologija
Nesmulkių ląstelių plaučių vėžys sudaro nuo 80 iki 90 % visų plaučio vėžio atvejų. Kadangi pagrindinis rizikos faktorius yra rūkymas, sergamumas tiesiogiai susijęs su rūkymo paplitimu. Lietuvos vėžio registro duomenimis, Lietuvoje 2011 metais užregistruota beveik 1500 plaučių ir bronchų bei trachėjos vėžio atvejų, daugiau nei 2/3 atvejų diagnozuota vyrams.

## Priežastys
* **[[Tabakas|Tabako]] [[rūkymas]]** išlieka pagrindinė visų plaučių vėžio rūšių priežastis. Riziką padidina tiek cigarečių, tiek pypkės ir cigarų rūkymas. Manoma, jog apie 1,6 % plaučių vėžio atvejų sukelia **pasyvus rūkymas**. Rizika susirgti plaučių vėžiu gyvenant su rūkančiu asmenimi padidėja nuo 1,2 iki 5,2 karto. Rūkančių tėvų vaikams taip pat nustatyta apie 3,6 karto didesnė rizika susirgti suaugus.
* **[[Etilo alkoholis|Alkoholio]] vartojimas** padidina riziką susirgti plaučių vėžiu, ši rizika reikšmingai padidėja suvartojant 30 ir daugiau gramų gryno alkoholio per dieną.
* **Oro tarša** dulkėmis ir kitomis dalelėmis, taip pat lakiaisiais angliavandeniais taip pat padidina riziką susirgti plaučių vėžiu. Manoma, kad Europoje ši priežastis yra pagrindinė 11% plaučių vėžio atvejų 
* Fiziniai veiksniai, tokie kaip asbesto ir silicio dulkės yra žinomi kancerogenai. Didesnė rizika susirgti plaučių vėžiu taip pat nustatyta asmenims, dirbantiems urano kasyklose

## Klasifikacija

### Stadija
Vėžys į stadijas skirstomas pagal TNM klasifikaciją.

### Histologiniai tipai
Pagal naviko ląstelių morfologinius požymius ne smulkių ląstelių plaučių karcinoma skirstoma į šiuos tipus:
* Adenokarcinoma: sudaro apie 20 % visų plaučių piktybinių navikų ir 1/3 ne smulkių ląstelių karcinomų. Dažniausiai nustatoma plaučio periferinėje dalyje. Adenokarcinoma mažiausiai susijusi su rūkymu ir kitais rizikos faktoriais. Ji dažnai atsiranda randų vietoje, pavyzdžiui, po seniai persirgtos tuberkuliozės. Adenokarcinomai priskiriama reta bronchoalveolinė plaučių karcinoma, kurią rentgeno nuotraukoje labai lengva palaikyti plaučių uždegimu.
* Plokščių ląstelių karcinoma yra dažniausia ne smulkių ląstelių karcinomos forma ir dažniausia plaučių vėžio forma apskritai. Plokščių ląstelių karcinomai būdingas lėtas augimas, tačiau gana ankstyvos metastazės.
* Stambių ląstelių karcinoma
* Adenokarcinoma su plokščių ląstelių komponentu (adenoskvamozinė karcinoma)

## Simptomai
Auglio plaučiuose sukelti simptomai:
* Dusulys
* Kosulys
* Atkosėjimas krauju (hemoptizė)
* Viršutinės tuščiosios venos suspaudimo sindromas
* Rijimo sutrikimai (disfagija)
* Hornerio sindromas
* Užkimimas
Metastazių sukelti simptomai:
* Kaulų skausmai
* Traukuliai, galvos skausmai ar svaigimas, neurologiniai simptomai
* Limfinių mazgų padidėjimas
* Gelta
Bendrieji simptomai:
* Svorio kritimas
* Silpnumas, nuovargis
* Karščiavimas
* Prakaitavimas
* Paraneoplastiniai sindromai

## Gydymas
Gydymas priklauso nuo vėžio stadijos ir parenkamas atsižvelgiant į ligonio amžių, būklę ir gretutines ligas. Ankstyvos stadijos (iki IIIA imtinai) gydomos operacija, po kurios gali būti skiriama adjuvantinė chemoterapija ir radioterapija. Negalint atlikti operacijos gali būti gydoma vienu metu radioterapija ir chemoterapija. Vietiškai išplitusi liga IIIA-IIIB gali būti gydoma skiriant chemoterapiją ir radioterapiją, o po to operuojant. Pažengusios ligos stadijos esant daug metastazių gydomos priešvėžiniais vaistais.

### Stadija IA
Operacija šioje situacijoje yra pirmo pasirinkimo gydymo metodas, po jos skiriama chemoterapija nepagerina rezultatų, todėl nerekomenduojama. Taip pat po operacijos nėra skiriama radioterapija, kadangi tik padidina ligonių mirtingumą, o ligos atsinaujinimo rizika ja nesumažinama. Spindulinis gydymas gali būti taikomas kaip alternatyva, kai ligonis dėl būklės ar kitų priežasčių negali būti operuojamas.

### Stadija IB
Operacija ir šioje stadijoje yra pirmojo pasirinkimo metodas, po operacijos skiriama adjuvantinė chemoterapija pagerina ligonių 5 metų išgyvenamumą, tačiau šis efektas labai nežymus (1,8 %), todėl ji rekomenduojama tik ligoniams, kuriems nustatomi papildomi rizikos faktoriai. Radioterapija skiriama tik tais atvejais, kada nepavyksta radikaliai pašalinti naviko.

### Stadija IIA ir IIB
Irgi gydoma operacija, tačiau po jos rekomenduojama adjuvantinė chemoterapija, kadangi ji pagerina absoliutų 5 metų ligonių išgyvenamumą 5 %. Kai kuriose situacijose gali būti taikomas priešoperacinis gydymas chemoterapija, siekiant sumažinti naviką ir padidinti sėkmingos operacijos tikimybę. Radioterapija paprastai skiriama tik tais atvejais, kai nepavyksta radikali operacija ir pakartotinė operacija neįmanoma.

### Stadija III
III stadijos liga apima daug skirtingo vėžio išplitimo ir prognozės pogrupių, kurių gydymas yra nevienodas. Ligonių išgyvenamumas siekia nuo 40 % kai kuriems ligoniams IIIA stadijoje iki 5 % kai kuriems IIIB stadijos pacientams. Gydymo strategija III stadijos ligoniams parenkama individualiai, pagal multimodalinės vėžio terapijos principus. Jei įmanoma, turėtų būti atliekama operacija, bevei visais atvejais po operacijos indikuotina adjuvantinė chemoterapija. Negalint radikaliai operuoti, paprastai prieš operaciją skiriama chemoterapija ir/arba radioterapija. Kai kuriais atvejais gali būti skiriamas tik kombinuotas gydymas radioterapija ir chemoterapija, neoperuojant, ypač kai liga vietiškai labiau pažengusi. 
Adjuvantinės chemoterapijos standartas yra cisplatina kombinacijoje su vinorelbinu.

### Stadija IV
Daugiau nei trečdalis ligonių diangozės metu jau turi metastazes, t. y. IV ligos stadiją. Daugelio ligonių nepavyksta išgydyti, išimtis yra pacientai, turintys ne daugiau negu tris galvos smegenų metastazes ir antinksčių metastazes, jei pirminė liga gali būti sėkmingai išgydoma operacija. Tokie ligoniai operuojami, pašalinant metastazes ir tuo pačiu metu ar kita operacija siekiama pašalnti pirminį naviką. Po galvos smegenų metastazių operacijos skiriama radioterapija. 
Kitų ligonių gydymo tikslas yra paliatyvus, jų prognozė siekia vidutiniškai metus. Išimtis yra ligoniai, kurių navikai turi EGFR mutacijas (paprastai adenokarcinoma). Taip pat svarbu prieš pradedant gydymą ištirti adenokarcinoma sergančių ligonių navikus dėl ALK translokacijos. Gydymo principai yra tokie:
* Esant EGFR mutacijai (paprastai tik ligoniams su adenokarcinoma) pirmoje vietoje turėtų būti skiriamas EGFR inhibitorius erlotinibas, afatinibas arba gefitinibas, šių pacientų prognozė kur kas geresnė ir išgyvenamumo mediana siekia 27 mėnesius. Ligai progresuojant gydymo EGFR inhibitoriais fone skiriama chemoterapija kombinacijoje su bevacizumabu.
* Esant ALK translokacijai efektyvus yra ALK inhibitorius krizotinibas.
* Esant EGFR mutacijai ir 19 egzono delecijai turėtų būti skiriamas afatinibas arba kitas tirozinkinazės inhibitorius.
* Nenustačius mutacijų, esant plokščių ląstelių karcinomai arba ligai progresuojant minėtų taikinių preparatų fone skiriamas gydymas chemoterapija: kombinuojami platinos preparatai (cisplatina arba karboplatina) ir kiti citostatikai (gemcitabinas, docetakselis, paklitakselis, vinorelbinas, pemetreksedas). Ne plokščių ląstelių karcinomai papildomai gali būti skiriamas bevacizumabas.
* Cisplatina remisija pasiekiama dažniau nei karboplatina, taip pat ne plokščių ląstelių karcinomai pasiekiamas šiek tiek ilgesnis ligonių išgyvenamumas.
* Ne plokščių ląstelių karcinomai cisplatinos kombinacija su pemetreksedu šiek tiek efektyvesnė nei cisplatinos kombinacija su gemcitabinu, plokščių ląstelių karcinoma – priešingai, jautresnė cisplatinos ir gemcitabino kombinacijai.
* Vaistų kombinacijomis be platinos pasiekiama mažiau remisijos atvejų, tačiau ligonių išgyvenamumas reikšmingai nesiskiria.
* Esant stabiliai ligai skiriami 4 gydymo kursai, esant geram atsakui galima skirti 6 kursus.
* Antros eilės gydymui ne plokščių ląstelų karcinomai rekomenduojamas nintedanibas su docetakseliu
* Pabaigus gydymo kursus gali būti skiriamas palaikomasis gydymas vienu iš vaistų – kai kuriais duomenimis jis pagerina rezultatus ir prailgina ligonių išgyvenamumą ir laiką iki ligos progresavimo. Gali būti skiriamas vienas iš jau gydymui skirtų preparatų (pavyzdžiui, pemetreksedas po cisplatinos/pemetrksedo kombinacijos), arba naujas vaistas (pavyzdžiui, erlotinibas)

## Šaltiniai