Gripas

**Gripas** – sezoninis virusinis susirgimas. Jis sukelia komplikacijas ir pagreitina kitų susirgimų eigą.

Simptomai vyrauja nuo švelnių iki aštrių. Dažniausi yra aukšta temperatūra, varvanti nosis, gerklės peršėjimas, sąnarių ir raumenų skausmai, galvos skausmas, kosulys ir nuovargis.

Komplikacijos gali apimti virusinį ir bakterinį plaučių uždegimą, sinusų infekcijas ar apsunkinti ankstesnes sveikatos problemas: astmą, širdies nepakankamumą.

Dažniausiai virusas plinta oru kosėjant ar čiaudėjant, tai įmanoma trumpais atstumais. Galima užsikrėsti liečiant virusu užterštus paviršius ir tada burną ar nosį. Užkrėsti kitus žmogus gali tiek per inkubacinį periodą, tiek jau sirgdamas.

Padidintos rizikos grupėms Pasaulio sveikatos organizacija rekomenduoja pasiskiepyti. Vakcina dažniausiai efektyvi prieš 3 ar 4 gripo tipus, gerai toleruojama. Kadangi virusas greitai mutuoja, todėl skiepai kitais metais tampa nebeefektyvūs. Priešvirusiniai vaistai, pvz., neuraminidazės inhibitorius oseltavimiras („Tamiflu“) naudojamas gydymui, tačiau rekomenduojamas tik padidintos rizikos grupėms.

Gripo virusai skirstomi į tris gentis: A, B ir C. Pirmojo, A tipo, virusai yra patogeniškiausi.

## Istorija
Pirmasis gripą aprašė prancūzas Etjenas Paskjė 1403 m., kai Europoje buvo gripo epidemija. 1933 m. anglų virusologai nustatė žmogaus gripo virusą.

### Pavadinimo kilmė
Gripo vardas atsirado 1743 m. ir kilo nuo prancūziško veiksmažodžio *gripper* t. y. „sugriebti, apimti“ (aliuzija į tai, kad liga tarsi apima visą kūną). Pagal kitą versiją, šios ligos pavadinimas yra kilęs iš vietovardžio, kuriame ja pirmą kartą buvo susirgta.

## Simptomai

Gripui būdingi šie simptomai:
* sąnarių skausmas;
* raumenų skausmas;
* karščiavimas;
* nuovargis;
* apetito stoka;
* sausas kosulys;
* akių paraudimas;
* galvos skausmas;
* sloga;
* kaulų „laužymas";
* išbėrimas (pratrūksta poodiniai kapiliarai);
* vaikai gali vemti ir viduriuoti (ypač su B tipo gripo virusu arba kai kurie suaugusieji su paukščių gripu H5N1).

Maždaug trečdalis segančiųjų gripu neturi jokių simptomų. Gripo simptomai pasireiškia staigiai, praėjus 1-2 dienoms nuo užsikrėtimo. Dažniausiai pakyla temperatūra iki 38-39 °C. Tai dažniausiai trunka trumpiau nei savaitę.

Ankstyvoje stadijoje gripą sunku atskirti nuo peršalimo, tačiau jis skiriasi staigiai pakilusia temperatūra ir nuovargiu.

## Virusologija
Gripo virusai yra RNR tipo, priklausantys *[[Orthomyxoviridae]]* (gr. *Orthos* tiesus, *myxa* gleivės) šeimai ir klasifikuojami į tris gentis: *Influenzavirus A*, *Influenzavirus B*, *Influenzavirus C*. Jos atitinkamai turi po vieną viruso rūšį: A, B ir C. Gripo viruso A tipas išskirtas 1933 m., 1940 m. B tipas, o 1947 m. – C tipas.

Daugelio rūšių gripo viruso A šeimininkai yra paukščiai. Kartais jie gali būti perduoti kitoms rūšims ir sukelti gripo protrūkį tarp naminių paukščių ar net pandemiją tarp žmonių. A tipas yra pavojingiausias gripo patogenas. A tipo gripo virusas skirstomas į serotipus pagal antikūnų atsaką į skirtingus antigenus gripo viruso apvalkale. A tipo viruso serotipai pagal didžiausią sukeltų mirčių skaičių:
* H1N1, ispaniškasis gripas 1918 ir kiaulių gripas 2009
* H2N2, azijietiškasis gripas 1957
* H3N2, Honkongo gripas 1968
* H5N1, paukščių gripas 2004
* H7N7
* H1N2, endeminis tarp žmonių, kiaulių ir paukščių
* H9N2
* H7N2
* H7N3
* H10N7
* H7N9

B tipo gripo virusas būdingas beveik išskirtinai žmonėms ir yra mažiau paplitęs nei A tipo. Vieninteliai žinomi juo sergantys gyvūnai yra ruoniai ir šeškai. B tipo gripo virusas mutuoja 2-3 kartus lėčiau nei A tipo ir todėl yra mažai genetiškai įvairus – turi tik vieną serotipą. Dėl to ir imunitetas jam įgyjamas ankstyvame amžiuje, tačiau B tipo virusas mutuoja pakankamai greitai, kad nesusidarytų imunitetas ilgesniam laikui. Sąlyginai lėta mutacija ir mažai viruso šeimininkų rūšių užtikrina, kad B tipo gripo virusas nesukels pandemijų.

C tipo gripo virusu gali sirgti žmonės, šunys ir kiaulės. C tipo virusas kartais sukelia sunkesnes formas ir vietines epidemijas, tačiau yra dar retesnis nei B tipo, o vaikams pasireiškia švelnia forma.

### Viruso sandara
Gripo virusai A, B ir C yra labai panašūs savo struktūra. Jie būna sferinės arba pailgos formos, skersmuo nuo 80 iki 120 nm. Dažniausiai viruso genomą sudaro ne viena, o kelios RNR dalys, kurių kiekviena turi vieną ar du genus, koduojančius atitinkamus baltymus. Pavyzdžiui, gripo viruso A genomas susideda iš 11 genų, esančių 8 RNR segmentuose ir koduojančių 11 baltymų: hemaglutininą (HA), neuraminidazę (NA), nukleoproteiną (NP), M1, M2, NS1, NS2, PA, PB1 (polimerazinė bazė 1), PB1-F2 and PB2.

Virusą sudaro ribonukleoproteinai, polimerazių kompleksas (fermentai PB2, PB1, PA), nestruktūriniai baltymai (NS1 ir NS2), matricos struktūriniai baltymai (kapsidė) ir išorinis dvigubas lipidinis apvalkalas (superkapsidė) su virš jo išsikišusiais dviejų rūšių ,,spygliais“ – išoriniais antigenais hemagliutininu (HA arba H) ir neuraminidaze (NA arba N). Hemagliutininas yra lektinas (angliavandenius ,,surišantis“ baltymas), kuris tarpininkauja prijungiant virusą prie ląstelės – taikinio, o neuraminidazė dalyvauja išleidžiant viruso palikuonis iš infekuotos ląstelės ,,praskeldama“ angliavandenius, kurie jungia subrendusio viruso daleles. Hemagliutininas ir neuraminidazė yra antivirusinių vaistų taikiniai, taip pat jie yra antigenai, prieš kuriuos sintetinami antikūnai. Gripo viruso A potipiai klasifikuojami pagal antikūnų atsaką į HA ir NA (pvz., H5N1). Yra žinomi 16H ir 9N variantai, tačiau žmonių tarpe dažniausiai randama tik H1, H2, H3 ir N1, N2.

Kadangi gripo virusas neturi RNR korektūros fermentų, nepakitusio genomo išsaugojimas priklauso nuo RNR polimerazės, kopijuojančios viruso genomą, o ji padaro klaidą maždaug kartą kas 10 000 nukleotidų (toks yra apytikslis gripo viruso RNR ilgis). Taigi, dauguma naujų virusų yra mutantai, tai sukelia genų dreifą, kuris palaipsniui keičia ir išorinius antigenus. RNR pasidalinimas į aštuonis fragmentus leidžia virusams rekombinuoti RNR, jei ląstelę vienu metu puola du virusai. Žaibiški viruso genomo pasikeitimai susikombinuojant kelių sukėlėjų genomams sukelia antigenų pasikeitimą. Tai leidžia infekuoti naujas rūšis ir išvengti susiformavusio kitokiems antigenams imuninio atsako. Tai yra svarbi pandemijų kilimo priežastis.

Virusas gali daugintis tik gyvose ląstelėse. Tai vyksta kaip daugiapakopis procesas, kurio stadijos yra tokios:
# Virusas naudodamasis hemagliutinu prijungia prie sialo rūgšties cukrų, esančių ant epitelinio audinio, dažniausiai nosies, gerklės ir plaučių. Kai proteazė suskaido hemagliutiną, ląstelė įsileidžia virusą endocitozės būdu.
# Rūgštinė terpė endosomoje (pernešanti medžiagas virškinimui į lizosomas) skatina hemagliutino baltymus sujungti viruso apvalkalą su endosomos membrana. M2 jonų kanalai leidžia H+ jonams per viruso apvalkalą patekti į jo šerdį ir ją parūgštinti, tai sukelia šerdies išsiardymą, RNR ir šerdies baltymai patenka į endosomą, tada į citoplazmą (vaistas amantadinas blokuoja M2 jonų kanalus ir taip stabdo užkratą).
# (a ir b) Šerdies baltymai ir viruso RNR sudaro kompleksą, kuris transportuojamas į ląstelės branduolį. Ten nuo RNR komplementarią grandinę sintetinanti RNR polimerazė sintetina viruso teigiamo krūvio RNR (vyksta replikacija).
# Viruso RNR gali būti transportuojama į citoplazmą.
# Kai yra neuramidazės ar hemagliutino, ribosomose susintetinti viruso baltymai (transliacija) keliauja į Goldžio aparatą prie ląstelės paviršiaus (5b). Kitu atveju baltymai keliauja į ląstelės branduolį surišti viruso RNR į genomo daleles (5a). Dar kiti viruso baltymai suardo ląstelės RNR ir panaudoja nukleotidus savo RNR sintezei; slopina ląstelės šeimininkės transliaciją.
# Nuo RNR nepriklausoma RNR polimerazė ir kiti viruso baltymai surenka neigiamo krūvio viruso RNR (kurios suformuos viruso genomą) į virioną. Hemagliutinino ir neuramidazės molekulės susitelkia į grupę ir suformuoja iškilimą ant ląstelės membranos.
# Subręndęs virusas atsiskiria nuo ląstelės šeimininkės fosfolipidų membranos, kartu su savim turėdamas hemagliutinino ir neuramidazės apvalkalą. Kai neuramidazės susklaido sialo rūgšties likučius ant ląstelės šeimininkės, tada virusas atleidžia hemagliutininą ir virusas ,,atsikabina”. Lastelė šeimininkė miršta.

Gripo virusas dauginasi kvėpavimo takų (trachėjos, ryklės, bronchų) epitelio ląstelėse, gali prasiskverbti ir į alveocitus, makrofagus. Viruso replikacija kvėpavimo takų epitelio ląstelėse vyksta labai greitai. Po 4-6 val. virusai pasišalina iš ląstelės. Kai kurie viruso baltymai, veikdami kaip toksinai, skatina viruso dauginimąsi. Toksinai sutrikdo kraujagyslių pralaidumą ir sukelia stazę, hemoraginį sindromą. Sergant sunkiu žaibiniu gripu, smegenų hemoragijos gali sukelti meningoencefalitą, plaučių kraujotakos sutrikimai – hemoraginę pneumoniją. Pažeidžiamos kvėpavimo takų epitelio ląstelės: labai ankstyvoje stadijoje sparčiai pradeda daugintis bakterijos (*Streptococcus pneumoniae*, *Staphylococcus aureus*, *Haemophilus influenzae* ir kitos).

### Perdavimas
Gripo virusas gali plisti trim pagrindiniais būdais: tiesioginiu (kai infekuotas asmuo nusičiaudi kitam tiesiai prie akių, nosies ar burnos), oro lašeliniu ir nuo rankos į burną, nosį ar akis (nuo užterštų paviršių ar tiesiogiai paspaudžiant rankas). Kartais užtenka įkvėpti vieną lašelį nuo 0.5 iki 5 µm skersmens, kad užsikrėstum. Vieno sučiaudėjimo metu į aplinką patenka iki 40 000 lašelių, tačiau dauguma yra dideli ir iškart nusėda. Kiek laiko gripo virusas išgyvena lašeliuose ore, priklauso nuo oro drėgmės ir UV spinduliuotės, abiejų trūkumas žiemą prailgina viruso gyvavimo laiką. Galėdamas išlikti už kūno ribų, gripo virusas gali būti perneštas per užterštus paviršius, pvz. banknotus, durų rutulines rankenas, šviesos įjungimo mygtukus ir kt. Virusas išlieka vieną dvi dienas ant plastiko ar metalo, apie 15 min ant sauso popieriaus ir tik 5 min ant odos. Tačiau gleivėse gali išgyventi ilgiau.

### Diagnostika
Praktikoje gripas dažniausiai diagnozuojamas pagal būdingus simptomus ir epidemiologinius duomenis, t. y. kai gripo sezono metu tam tikroje vietoje virusologiškai patvirtinama, kad cirkuliuoja gripo virusas. Gripą reikia skirti nuo kitų respiratorinių infekcijų, taip pat ir nuo bakterinių infekcijų: sepsio, pneumonijos, meningito, vidurių šiltinės, parazitinių ligų – maliarijos bei trichineliozės.

Diagnozę patvirtina laboratoriniai tyrimai. Patvirtintas gripo atvejis turi atitikti bent vieną iš šių laboratorinių gripo diagnozės kriterijų: nustatoma gripo antigeno arba specifinė viruso RNR, išskiriamas gripo virusas, nustatomas specifinių serumo antikūnų gripo A ir B virusams atsakas.

Viruso antigenas kvėpavimo takų gleivėse arba epitelio ląstelėse nustatomas imunofermentinės analizės (IFA) arba tiesioginės imunofluorescencijos (TIF) metodais. Polimerazės grandininė reakcija (PGR) naudojama specifinei viruso RNR nustatyti. Tai greitas, jautrus, specifinis, bet brangus diagnostikos metodas. Pagrindinis laboratorinės diagnostikos metodas – viruso išskyrimas iš ryklės ir nosiaryklės sekreto atliekant pasėlį į ląstelių kultūrą (rezultatai po 24 val.). Gripo virusai gali būti indentifikuoti tiesioginės imunofluorescencijos metodu.

## Komplikacijos
Dažniausios gripo komplikacijos per epidemijas yra bakterinės infekcijos ir lėtinių ligų paūmėjimai (dažniausiai plaučių ir širdies). Sergant gripu ypač padažnėja mirštamumas nuo koronarinės širdies ligos, dažnesnis miokardo infarktas ir insultas. Bakterijos sukelia plaučių uždegimą, sinusitą, bronchitą, tonzilitą, vaikams – pūlingą vidurinės ausies uždegimą, bronchiolitą ar net krupą. Antrinė bakterinė pneumonija išsivysto 5-38% atvejų sergant gripu A ir 10% atvejų sergant gripu B. pasireiškia kosuliu, gausiu skrepliavimu bei dusuliu po 2-5 dienų.

Pandemijų metu dažniausia komplikacija yra gripinė pneumonija, kuri per epidemijas pasitaiko retai, jai būdingas kvėpavimo nepakankamumas (dusulys). Liga greitai progresuoja ir dažniausiai baigiasi mirtimi. Hemoraginė plaučių edema sukelia skrepliavimą su krauju.

Sergant gripu galimos ir retesnės komplikacijos: miozitas (ypač vaikams), miokarditas, perikarditas, meningitas, meningoencefalitas, encefalopatija, poliradikuloneuritas, Reye sindromas, Guillain ir Barre sindromas, hemolizinis ureminis sindromas, infekcinio toksinio šoko sindromas.
 
Gripo komplikacijos dažnesnės ir sunkesnės vyresniems nei 65 metų pacientams, vaikams nuo 6 mėnesių iki 4 metų, asmenims, sergantiems lėtinėmis širdies ir kraujagyslių, plaučių, inkstų, metabolitinėmis (cukrinis diabetas) ligomis, taip pat esant imunodeficitinėms būklėms (ŽIV, gydymas imunosupresantais, citostatikais, gliukokortikosteroidais, radioktyviuoju spinduliavimu, sergantiems navikinėmis kraujodaros organų ligomis ir kt.).

## Gydymas ir vakcinacija

Sergantiems gripu patariama ilsėtis, gerti daug skysčių, vengti alkoholio ir tabako, jeigu reikia, vartoti paracetamolį norint sumažinti karštį ir raumenų skausmus. Vaikai ir paugliai turi vengti aspirino, kuris gali sukelti dažnai mirtiną Reye sindromą. Kadangi tai virusinė infekcija, antibiotikai gali būti skiriami tik bakterinėms komplikacijoms, pvz., pneumonijai gydyti.

Specifiniam antivirusiniam gripo gydymui vartojami nukleozidų analogai, proteino M2 inhibitoriai: rimantadinas ar amantadinas, taip pat neuraminidazės inhibitoriai: zanavimiras ir oseltamiviras. Jie turi šalutinį poveikį. Visus antivirusinius medikamentus reikia pradėti vartoti kuo anksčiau, ne vėliau kaip per 48 val. nuo ligos pradžios.

Gripo vakciną PSO rekomenduoja padidintos rizikos grupėms: vaikams, senyviems žmonėms, sveikatos apsaugos darbuotojams, sergantiems chroniškomis ligomis (astma, cukriniu diabetu, širdies ligomis ar turi sumažėjusį imunitetą dėl ŽIV/AIDS, vėžio, organų transplantacijos). Kadangi gripo virusas dažnai mutuoja, PSO kiekvienais metais stengiasi prognozuoti, kokia viruso atmaina vyraus ir rekomenduoti prieš ją kurti vakciną. Vakcina vertinama kaip rentabili bent tarp vaikų ir senų žmonių. Ji sukelia imuninę reakciją, panašią į patį gripą, tik švelnesnės formos.

## Epidemiologija ir prevencija
Gripas plinta sezoniškai, kiekvienais metais sunkia forma suserga maždaug 3 -5 mln. žmonių, miršta apie 250 000–500 000. Šiaurinėse ir pietinėse pasaulio dalyse gripas paplinta žiemą, o prie pusiaujo bet kuriuo metų laiku. Miršta daugiausiai jauni, pagyvenę arba turintys kitų sveikatos problemų.

XX a. buvo trys gripo pandemijos, kurių kiekviena sukėlė daugiau nei 1 mln. mirčių: ispaniškasis gripas 1918, azijietiškasis 1958, Honkongo 1968. PSO naujo tipo gripo A/H1N1 epidemiją 2009 metais paskelbė pandemija. Gripu taip pat serga gyvūnai, įskaitant kiaules, arklius, ir paukščius.

Pakankamai efektyvus būdas sumažinti gripo plitimą yra geri asmeninės higienos įpročiai: neliesti akių, nosies ar burnos, dažnai plauti rankas (su vandeniu ir muilu arba įtrinant spiritu), užsidengti burną kosint ar čiaudant, vengti kontakto su sergančiaisiais, likti namuose, jei sergi. Galima dezinfekuoti paviršius.

Yra žinoma, kad mokyklų, bažnyčių ir teatrų uždarymas per pandemijas sulėtina gripo plitimą, tačiau beveik neturi įtakos bendram mirčių skaičiui.

## Taip pat skaitykite
* Paukščių gripas
* Kiaulių gripas
* Ispaniškasis gripas
* Paragripas

## Nuorodos

* Straipsniai gripo tema
* Gripas 

## Šaltiniai
* *Infekcinių ligų vadovas*, sud. Arvydas Ambrozaitis, 2010, Vaistų žinios