Skrepliai

**Skrepliai** – specifinio kvapo ir konsistencijos tracheobronchinės išskyros (sekretas), pašalinamos kosulio metu. Skreplių pašalinimas vadinamas **skrepliavimu**.

## Skrepliavimo atsiradimas

Skrepliuoti pradedama dėl:

* padidėjusios sekreto gamybos tracheobronchiniame medyje (dažniausiai tai susiję su kvėpavimo takų epitelio taurinių, serozinių lątelių, pogleivio vamzdinių – pūslinių seromukozinių liaukų skaičiaus padidėjimo ar funkcijos sustiprėjimo dėl refleksinės, cheminės ir mechaninės parasimpatinės nervų sistemos sukeltos stimuliacijos, uždegiminių ląstelių (plaučių makrofagų, neutrofilinių leukocitų, limfocitų ir kt.), įvairių mediatorių ir neurotransmiterių.
* mokuciliarinio klirenso sutrikimo. Daugiausia dėl rūkymo, lėtinių uždegiminių ar nuolat pasikartojančių ūminių kvėpavimo takų ligų sukeltos virpamojo epitelio plaukelių išnykimo ar metaplazijos į daugiasluoksnį plokščiąjį epitelį.
* Skreplių išsiskiria ir dėl vitaminų stokos, ypač dėl vitamino C.

Skrepliavimas gali būti:
* Paprastas, negausus (iki 100 ml/dieną), būdingas lėtinei obstrukcinei plaučių ligai (LOPL), bronchinei astmai, pneumonijai.
* Ertminis, gausus (daugiau nei 100 ml/dieną), būdingas bronchektazinei ligai, plaučių abscesui. Į butelį surinkti skrepliai susisluoksniuoja į tris sluoksnius: viršutinį – gleivių, vidurinį – skaidrų skystį, fibriną ir apatinį – pūlių bei suirusių ląstelių.

## Skreplių tyrimai

### Makroskopinis tyrimas
Pagal pobūdį skrepliai skirstomi į:

# Serozinius – bespalviai, vandeningi, putoti, gausūs, bekvapiai skrepliai, būdingi plaučių edemai, retais atvejais bronchoalveolinei karcinomai.
# Gleivėtus (mukoidinius) – bespalviai ar balsvi, tąsūs, lipnūs, negausūs, bekvapiai skrepliai, būdingi bronchinei astmai, ūminio bronchito pradžiai.
# Gleivingus pūlinius – gelsvi arba šviesiai gelsvi, kartais žalsvi, nemalonaus kvapo, tirštos konstitencijos skrepliai, būdingi infekciniams kvėpavimo takų uždegimas, pneumonijai, plaučių abscesui, bronchektazinei ligai.
# Rusvus rūdžių spalvos skreplius (spalvą lemia hemosiderinas), kurie būdingi dažniausiai skiltinei (krupinei) pneumonijai.
# Kraujingi skrepliai – su nesuirusio kraujo priemaišomis. Būdingi plaučių tuberkuliozei, plaučių vėžiui, plaučių infarktui, bronchektazinei ligai.

### Mikroskopinis tyrimas
Mikroskopuojant skreplius įvertinama:

# Epitelinės ląstelės – jeigu padaugėjo stulpinio virpamojo epitelio, tai gali reikšti, kad skrepliuojantis žmogus susirgo ūminiu bronchitu, serga bronchine astma
# Alveoliniai makrofagai. Jie yra normalus radinys. sergant profesinėmis kvėpavimo sistemos ligomis pneumokoniozėmis, alveoliniuose makrofaguocituose aptinkama įvairių fagocituotų dalelių – dulkių, asbesto ir pan., hemosiderino (sergant skiltine pneumonija, esant dviburio vožtuvo ydai.

Ieškoma:
# Neutrofilinių leukocitų, kurie būdingi daugeliui plaučių ligų (ypač daug jų yra esant plaučių abscesui, bronchektazinei ligai, kaverninei tuberkuliozei.
# Eozinofilinių leukocitų, kurių padaugėja (5-10 %) sergant bronchine astma, plaučių parazitinėmis ligomis.
# Kraujo, kurio aptinkama esant plaučių tuberkuliozei, plaučių vėžiui, plaučių infarktui, bronchektazinei ligai.
# Kuršmano (*Churshmann*) spiralių (gleivės, nusilupęs ir suiręs epitelis) bei Šarko-Leideno (*Charcot-Leyden*) spiralių (eozinofiliniai leukocitai ir iš jų membranų baltymų susiformavę kristaloidai), kurie būdingi bronchinės astmos atveju.
# Aktinomikozės drūzos.
# Navikinių ląstelių, kurios gali reikšti, kad segama plaučių, bronchu, gerklės (trachėjos) vėžiu.
# Sergant parazitozėmis skrepliuose randama parazitų kiaušinėlių ar lervų.

### Bakteriologinis tyrimas

Jį sudaro:

* tuberkuliozės mikobakterijų paieška
* kitų infekcijos sukėlėjų paieška
* mikroorganizmų jautrumo antibiotikams nustatymas (antibiotikograma).

Naudojami du bakteriologinio tyrimo metodai:

* Bakterioskopija. Jos metu nustatoma bakterijos sienelės struktūra (ar bakterija dažosi Gramo būdu (Gram+ bakterijos) ar ne (Gram – bakterijos) – tai svarbu parenkant antimikrobinius vaistus, bakterijos forma (spiralė, lazdelė, kokas), nustatoma ar makrofaguose ir daugiabranduoiuose leukocituose nėra vidinių mikroorganizmų (plaučių tuberkuliozės požymis).
* Skreplių pasėlis – tai vienas iš bakteriologinio tyrimo metodų, kada iš tiriamosios medžiagos (skreplių) stengiamsi išauginti grynas bekterijų kultūras. Jos sėjamos į specialas terpes ir jeigu iš 1 ml skreplių išauga bakterijų kolonija, kurios dydis didesnis nei 100 000 vienos rūšies bakterijų, tai tos bakterijos laikomos infekcijos sukėlėjomis (arba vienomis iš sukėlėjų)

Tuo pačiu tikslinga nustatyti ir mikroorganizmų jautrumą antibiotikams (antibiotikogramą), kuri padeda parinkti optimalų reikalingą antibiotiką prieš ligos sukėleją.

## Atsikosėjimą veikiantys vaistai

Atsikosėjimą veikiantys vaistai, padeda organizmui kosulio metu lengviau pašalinti susikaupusius skreplius.

### Atsikosėjimą lengvinantys preparatai
Jiems priskiriami šie preparatai: termopsio žolė, vaistinė piliarožė, mukaltinas, pertusinas, anyžių nuoviras ir lašai bei kt.

Kvėpavimo takus ir virškinamąjį traktą inervuoja klajoklinis nervas *n. vagus*, todėl dirginant pastarąjį, aktyvėja ir kvėpavimo takų liaukų veikla (gaminasi daugiau skysto sekreto). Šiuo principu paremtas yra atsikosėjimą lengvinančių preparatų veikimas – padidėjus sekreto, sumažėja jo adhezija (prilipimas) prie kvėpavimo takų epitelio ir jis lengviau šalinamas. Šie preparatai vartojami kaip pagalbinė priemonų atsikosėjimui plengvinti.

Yra pavojus, kad suskystėjęs sekretas (ypač sutrikus mukociliariniam klirensui) leisis žemyn ir užkimš smulkesnius bonchus. Taip pat klajoklio nervo dirginimas gali sukelti pykinimą, vėmimą, todėl dozuojant vaistus svarbu, kad dozė būtų kiek galima mažesnė ir dažnesnė.

### Mukolitikai (sekretolitikai)

Mukolitikai veikia sekreto fizines ir chemines savybes, ypač klampumą. Jie, stimuliuodami lizocimą bei hidrolizinius fermentus, skaldo mukopolisacharidus ir skystina sekretą. Be to, stimuliuodami serozines liaukas, didina sekreciją. Pagrindiniai šios grupės atstovai yra bromheksinas, ambroksolis, N – acetilcisteinas ir karbocisteinas. Sekretomotorikų grupės vaistai stimuliuoja virpamojo epitelio judesius ir tuo būdu pagreitina sekreto pašalinimą iš bronchų. Šiomis savybėmis pasižymi klenbuterolis, tačiau jo klinikinė vertė dar nėra visiškai aiški.

#### Acetilcisteinas
Geriausiai žinomas mukolitikas – acetilcisteinas arba tiesiog ACC. Jo veikimas pagristas tuo, kad ACC skystina gleives nutraukdamas mukopolisacharidinių grandinių disulfidines jungtis (tiltelius). Kadangi ACC veikia visas gleives, gali atsirasti rinorėja, kartais gali graužti rėmuo, pykinti, ligonis gali vemti ir viduriuoti. Acetilcisteino preparatai geriami, vartojami inhaliacijų būdu. Jis taip pat naudojamas kaip priešnuodis apsinuodijus didelėmis paracetamolio dozėmis.

#### Bromheksinas ir jo dariniai
Bromheksinas (sinonimai bisolvonas, breksolis, brombenzonijus, bromheksino chloridas, bornkokinas, lizomucinas, solvina) ir jo metabolitas ambroksolis didina plaučių surfaktanto kiekį, mažina gleivių adheziją (prilipimą), skystina gleives, didina jų apimtį ir padeda atsikosėjimui. Mukolitinis poveikis yra dėl to, kad preparatas depolimerizuoja ir skystina mukoproteinus ir mukopolisacharidines skaidulas. Preparatas poveikis prieš kosulį yra nežymus, didelių dozių vartojimas sukelia vėmimą.

### Fermentų preparatai

Tai tripsinas, chemotripsinas. Jų veikimas pagrįstas tuo, kad pastarieji skaido skrepliuose (gleivėse) esnačius baltymus ir taip juos skystina, dėl ko pagerėja jų šalinimas kosulio metu. Dėl dažnų alerginių reakcijų jų pastaruoju metu atsisakyta.