Difuzinė didelių B ląstelių limfoma

**Difuzinė didelių B ląstelių limfoma** (DDBLL) – agresyvioms limfomoms priskiriama didelių B eilės limfocitų piktybinė liga, ne Hodžkino limfoma, kuriai būdinga difuzinė limfinių mazgų infiltracija. Tai dažniausia agresyvi limfoma diagnozuojama suaugusiems, jai būdingas greitas augimas ir negydant ligoniai miršta per keletą savaičių. Šiandien ši limfomos forma gali būti efektyviai gydoma ir daugeliu atvejų išgydoma. DDBLL morfologiškai, molekulinės genetikos metodais ir tėkmės citometrija klasifikuojama į daug potipių.

## Histologija

Šios limfomos augimo tipas yra difuzinis, naviko audinys perauga ir išstumia normalų limfinių mazgų audinį ar kitų organų audinius ekstranodalinių formų atveju. Limfomos ląstelės yra du ar daugiau kartų didesni už normalius limfocitus. Limfinių mazgų infiltracija gali būti visiška, dalinė arba interfolikulinė. Kadangi limfiniai mazgai gali būti infiltruoti tik dalinai, diagnostikai nepakanka limfinio mazgo aspiracijos adata, būtina pašalinti ir ištirti visą limfinį mazgą.
Kaip pasako pats ligos pavadinimas, limfomos ląstelės yra palyginti didelės, ir pagal morfologinius kriterijus priskyrimas atskiriems potipiams gali būti problematiškas. Vėžinių ląstelių branduoliai pagal dydį prilygsta dvigubam mažam limfocitui arba yra dar didesni, taigi panašaus dydžio kaip makrofagas. Dažniausiai sutinkamas centroblastinis tipas.

## Diagnostika ir simptomai
DDBLL diagnozuojama kaip ir kitos ne Hodžkino limfomos, atliekamas klinikinis paciento ištyrimas, surenkama anamnezė, atliekami laboratoriniai tyrimai ir kiti tyrimai, reikalingi limfomos stadijos nustatymui. Histologiniam tyrimui rekomenduojama pašalinti visą limfinį mazgą.

### Tėkmės citometrija
* Teigiami: B ląstelių žymenys Cd19, CD20, CD22, CD79a, sIg
* Neigiami: T ląstelių žymenys, TdT, CD34
* Gali būti teigiami CD10, CD5, CD43
* Gali būti nustatomas kai kurių B ląstelių žymenų trūkumas, taip pat DDBLL būdinga paviršiaus imunoglobulinų (sIg) ir citoplazmos imunoglobulinų (cyIg) lengvųjų grandžių restrikcija (iki 75 procentų). 60–90 % nustatomas BCL6, maža dalis gali būti CD5+. Skirtingi potipiai pasižymi specifiniais fenotipais.

### Citogenetika
20–30 % atvejų nustatoma translokacija t(14;18).

### Epidemiologija ir klinikiniai simptomai
DDBLL yra dažniausia agresyvi limfoma suaugusiems, ji sudaro 30–40 % visų ne Hodžkino limfomų (NHL). DDBLL yra agresyvi ir greitai progresuojanti liga, beveik pusei pacientų nustatomos ekstranodalinės formos. Dažniausia lokalizacija ekstranodaliai yra virškinimo traktas: skrandžio, plonosios žarnos, aklosios žarnos įtraukimas. Svarbu šį tipą atskirti nuo marginalinės zonos limfomos, kuri taip pat gali pažeisti minėtus organus. Publikuota daug pavienių atvejų ir apžvalgų, rodančių jog DDBLL gali pažeisti praktiškai bet kurį organą ir audinį. Daugumai pacientų diagnozės metu nustatoma jau pažengusi liga, 10-25% randama kaulų čiulpų infiltracija.

## Stadija
Kaip ir kitos limfomos, DDBLL stadijuojama pagal Ann-Arbor klasifikaciją. Stadijos nustatymui, greta kompiuterinės tomografijos vis plačiau naudojama pozitronų emisijos tomografija.

## Klasifikacija
REAL klasifikacijoje buvo atsisakyta skirstymo į centroblastomą ir imunocitomą, tuo tarpu WHO klasifikacija šiuos variantus pripažįsta kaip morfologinius pogrupius.
WHO klasifikacijoje išskiriami šie variantai, potipiai ir grupės:
* Morfologiniai pogrupiai pagal ląstelių formą ir vaizdą
# centroblastinis
# imunoblastinis
# anaplastinis
* Molekuliniai pogrupiai pagal genų ekspresiją
# Germinacinio centro į B panašių limfocitų (GCB)
# Aktyvuotų į B panašių limfocitų (ABC)
* DDBLL potipiai
# T ląstelių/Histiocitų turtinga DDBLL
# Pirminė CNS DDBLL
# Pirminė odos DDBLL (išskiriamas galūnių tipas)
# Su EBV asocijuota DDBLL
* Kiti didelių B ląstelių limfomos tipai
# Pirminė tarpuplaučio DDBLL (PMBLL)
# Intravaskulinė DDBLL
# DDBLL asocijuota su lėtiniu uždegimu
# Limfomatoidinė granuliozė
# ALK-teigiama DDBLL
# Plazmoblastinė limfoma
# HHV8 teigiama multicentrinė didelių ląstelių limfoma
* Tarpiniai DDBLL variantai
# B ląstelių limfoma, kitaip neklasifikuojama, tarpinė tarp DDBLL ir Burkitt limfomos
# B ląstelių limfoma, kitaip neklasifikuojama, tarpinė tarp DDBLL ir Hodžkino limfomos

### Atskirų difuzinės didelių B ląstelių limfomos tipų ypatybės

#### Centroblastinis variantas
Ląstelių branduoliai užima daugiau nei 60 procentų ląstelės tūrio, chromatinas kaip ir visų blastinės kilmės ląstelių nekoncentruotas. Branduoliai dažniausiai apvalūs, tačiau gali būti ir kitos formos. Branduolėliai (nuo 1 iki 4) dažnai matomi ir yra ties branduolio membrana. Citoplazma siaura, tačiau jos daugiau nei normalių limfocitų. Ki67 proliferacijos indeksas >90 %, <100 %. gali būti išskiriamas ir polimorfinis tipas, jei randama daug centroblastų ir tuo pačiu daugiau nei 10% imunoblastų .

#### Imunoblastinis variantas
Limfinių mazgų struktūra visiškai suardyta difuziškai infiltruojančių blastinių ląstelių. Daugiau kaip 90 procentų ląstelių yra piktybiniai imunoblastai, kuriems būdingi branduolio centre esantys branduolėliai ir gana gausi, ryškiai bazofilinė citoplazma. Gali būti stebima ryški plazmocitoidinė imunoblastų diferenciacija, gausios mitozės. Centroblastų skaičius mažesnis nei 10 %. Imunoblastinis variantas retesnis negu centroblastinis, taip pat jis susijęs su blogesne ligos prognoze.

#### Anaplastinis variantas
Šiam morfologiniam tipui būdingos didelės, ovalios arba apvalios, kartais netaisyklingos formos ląstelės su pleomorfiškais branduoliais. Šios ląstelės primena Reed-Sternberg lasteles, būdingas Hodžkino limfomai. Šio tipo ląstelės beveik visada turi CD30 žymenį.

#### Molekulinės genetikos metodais apibrėžti potipiai
Pagal genų raiškos profilį išskiriami du pogrupiai. 45–50 % ląstelių turi germinacinio centro B limfocitų žymenis (GCB). Joms būdingos chromosomų aberacijos t(14;18), 12q12.
Kitai grupei būdingi aktyvuotų B ląstelių bruožai (ABC). Čia nustatoma duplikacija 18q21-q22, delecija 6q21-q22, 3q+.

#### Pirminė tarpuplaučio DDBLL (PMBLL)
Šis potipis išsivysto iš tarpuplaučio liaukos B ląstelių. Limfomai būdingos stambios įvairios formos ląstelės, vizualiai panašios į centroblastus. Gali pasitaikyti į Reed-Sternberg panašių ląstelių. Histologiškai dažnai randama fibrozė ir tarpuplaučio liaukos infiltracija. Tėkmės citometrija nustatomi teigiami CD19, CD20, CD22, CD79a, dažnai CD30, CD34, neigiami būna sIg ir cyIg. Svarbu įvertinti CD45 ekspresiją, ir bendrąjį leukocitų antigeną (LCA), jie padeda atskirti DDBLL nuo Hodžkino limfomos.

Dažniausiai susergama ketvirtojoje dekadoje, dažniau serga moterys. Diagnozavus ligą vyrams svarbu atmesti germinacinį sėklidžių naviką, tam reikėtų ištirti alfa-fetoproteiną ir beta-choriongonadotropiną kraujo serume. Dėl greito augimo tarpuplautyje pacientai gali skųstis dusuliu, rijimo sutrikimais, retai pasitaiko viršutinės tuščiosios venos suspaudimo sindromas. Paprastai šis tipas efektyviai gydomas chemoterapijos ir monokloninių antikūnų kombinacija bei radioterapija. Prognozė yra blogesnė jei nustatoma plaučių arba diafragmos infiltracija.

#### Kiti DDBLL potipiai

#### Kitos didelių limfocitų limfomų rūšys

## Diferencinė diagnozė
* Burkitt limfoma
* B-limfoblastinė limfoma
* T-limfoblastinė limfoma
* Anaplastinė didelių ląstelių limfoma
* Mieloidinė sarkoma
* Blastinė mantijos ląstelių limfoma
* Hodžkino limfoma
* Marginalinės zonos limfoma

## Gydymas
Agresyvios ne Hodžkino limfomos kiekvienoje stadijoje yra potencialiai išgydomos, kas turėtų būti pradinis tikslas kiekvienam pacientui. Prognozė priklauso nuo histologinio tipo, potipio ir rizikos faktorių. Visų agresyvių NHL gydymo principai panašūs, išimtis sudaro tik Burkitt limfoma ir limfoblastoma, šie tipai gydomi pagal ūmios limfoblastinės leukemijos gydymo rekomendacijas.

### Pirmos eilės gydymas
Visi ligoniai, kurių būklė tai leidžia, turėtų būti gydomi 6-8 kursais chemoterapijos pagal CHOP protokolą su 8 rituksimabo dozėmis. Gydymas gali būti skiriamas kas 14 dienų arba kas 21 dieną (skirtingo intensyvumo chemoterapija). Šiuo metu vykdomos studijos (FLYER, UNFOLDER, MEGA-CHOEP) lygina 8, 6 ir 4 gydymo kursus, papildomą etopozido skyrimą, palaikomąjį gydymą rituksimabu, taip pat kursų intensyvumą skiriant juos 14 arba 21 dienos intervalais.

Vyresni nei 60 metų ligoniai taip pat gydomi CHOP schema ir rituksimabu, standartas yra 6 kursai ir dar 2 kursai monoterapijos rituksimabu, šiuo atveju atsižvelgiama į paciento biologinį amžių ir kitus faktorius, kurie galėtų leisti intensyvinti gydymą. Tyrimų duomenimis, efektyvus šiems ligoniams yra ir gydymas rituksimabo ir bendamustino kombinacija.

Palaikomasis gydymas rituksimabu pabaigus standartinį gydymo kursą nerekomenduojamas, nėra patikimų rezultatų, kurie rodytų jo efektyvumą. Kai kuriais atvejais, ypač esant dideliems limfiniams mazgams ar ligai tarpuplautyje gali būti skiriama radioterapija, tačiau patikimų tyrimų, rodančių kad ji pagerina gydymo rezultatus, nėra.

Agresyvios limfomos gydymas pradedamas prefaze vinkristinu ir prednizolonu, kurios tikslas yra sumažinti naviko masę ir išvengti tumoro lizės sindromo. Paprastai šis gydymas skiriamas 5–7 dienas, esant mažesnei ligos masei jį galima sutrumpinti iki 3 dienų. Po to pradedama chemoterapija pagal vieną iš standartinių protokolų: R-CHOP14, R-CHOP21 arba R-CHOEP14.

Jei limfomos ląstelės nustatomos nugaros smegenų skystyje (likvore), skiriamas intratekalinis gydymas metotreksatu, citarabinu ir deksametazonu. Šie ligoniai, kuriems jau diagnozės metu nustatomas centrinės nervų sistemos pažeidimas, turėtų būti gydomi pagal labai intensyvios chemoterapijos protokolus (kaip ūminė limfogeninė leukemija arba Burkitt limfoma). Profilaktinis metotreksato skyrimas yra ginčytinas, pagal paskutinių tyrimų duomenis jis neturi įtakos bendram išgyvenamumui. Vyrams, kuriems limfoma diagnozuota sėklidėje, rekomenduojama skirti profilaktinį gydymą metotreksatu į nugaros smegenis, kadangi jiems kur kas dažniau stebimas ligos atsinaujinimas nervų sistemoje. Taip pat šiems ligoniams rekomenduojamas spindulinis gydymas apšvitinant sėklides, nors patikimų tyrimų ir duomenų šiais klausimais nėra.

### Recidyvo gydymas

Recidyvas gali būti gydomas pagal ICE arba DHAP protokolus su rituksimabu. Biologiškai jauno amžiaus ir geros būklės ligoniams gydymo standartas po intensyvios chemoterapijos yra autologinė kamieninių kraujo ląstelių transplantacija. Tačiau ji duoda gerų rezultatų tik pasiekus limfomos atsaką į gydymą ir esant ligos recidyvui bent 12 mėnesių po pirmos eilės gydymo, priešingu atveju geros būklės ligoniams reikėtų apsvarstyti alogeninės kamieninių kraujo ląstelių transplantacijos galimybę.

Šiuo metu vykstanti GOYA studija tiria naujos kartos anti-CD20 antikūnį obinutuzumabą.

Išsamius gydymo algoritmus taikomus Lietuvoje galima rasti Lietuvos hematologų draugijos gydymo gairėse (žr. nuorodas).

## Prognozė
Viena vertus, DDBLL yra agresyvi limfomos forma, kita vertus, šiandien ji gali būti efektyviai gydoma kombinuota chemo- ir imunoterapija. Tai potencialiai išgydoma liga. Geriausiai individualią prognozę atspindi tarptautinis prognozės indeksas (). Blogesnę prognozę rodo aukštas proliferacijos indeksas, imunoblastinis limfomos tipas. Iki imunoterapijos rituksimabu ilgalaikę ligos remisiją pavykdavo pasiekti 50–60 % ligonių, šiandien prognozė tapo dar geresnė ir siekia 80 %. Blogesnę prognozę turi ligoniai, kuriems nustatytas ligos pažeidimas kaulų čiulpuose, šioje grupėje 5 metų išgyvenamumas siekia tik 10 %.

## Šaltiniai

## Nuorodos
* DDBLL gydymo gairės