Marginalinės zonos limfoma

**Marginalinės zonos limfoma** – ne Hodžkino limfoma, nedidelio agresyvumo vėžinė limfinės sistemos liga. Marginalinės zonos limfomos pagal lokalizaciją skirstomos į tris pagrindines grupes: ekstranodalines gleivinės limfinio audinio limfomas ( – MALT limfoma), blužnies marginalinės zonos limfomas ir nodalines marginalinės zonos limfomas.

## Klasifikacija
* **Ekstranodalinė marginalinės zonos limfoma** kyla iš gleivinės limfinio audinio, todėl ši rūšis dažnai sutrumpintai vadinama MALT-limfoma. Ji sudaro 5–7% visų ne Hodžkino limfomų ir dažniausiai aptinkama skrandžio sienelėje, tačiau gali būti randama ir kituose audiniuose ir organuose, kur aptinkama limfinio audinio.
* **Blužnies marginalinės zonos limfoma** yra reta forma, pasireiškianti splenomegalija, dažnai pažeidžianti kaulų čiulpus. Dažniausiai šios ligos eiga lėtinė, indolentinė, vidutinis ligonių išgyvenamumas yra 13 metų.
* **Nodalinė marginalinės zonos limfoma** beveik visada diagnozuojama jau pažengusioje stadijoje ir pažeidžia limfinius mazgus. Ši forma savo simptomais ir gydymu labai panaši į folikulinę limfomą.

## Diagnostika
Priklausomai nuo marginalinės zonos limfomos tipo, atliekama biopsija arba pašalinamas limfinis mazgas. Diagnozė nustatoma pagal limfomos ląstelių morfologines charakteristikas ir imunofenotipą. Būdingi žymenys yra CD19, CD20, CD79a, CD35, CD21, neigiami CD5, CD10, CD23. Skrandžio gleivinės limfomai gali būti nustatoma translokacija t(11;18). Ne skrandžio limfomų atveju dažnai nustatoma hepatito C infekcija.

## Ekstranodalinė marginalinės zonos limfoma
Iki 2008 metų PSO klasifikacijos ši forma vadinta MALT limfoma virškinimo trakte, BALT limfoma kvėpavimo sistemoje, SALT limfoma odoje, šiuo metu šie pavadinimai nebenaudojami. Dažniausiai ekstranodalinė marginalinės zonos limfoma aptinkama skrandžio sienelėje, tačiau gali būti pažeistas ir bet koks kitas organas. Dėl lėtinės eigos ši limfoma neretai diagnozuojama vėlai, III ar IV stadijoje. Tokiais atvejais ją gali būti sunku atskirti nuo nodalinės limfomos formos. Kasdienėje praktikoje naudojama tokia sąvoka: limfoma klasifikuojama pagal diagnozės metu nustatytą pažeidimą, t. y. pagal tą radinį, kuris privedė prie diagnozės. Ekstranodalinė marginalinės zonos limfoma yra dažniausia iš visų marginalinės zonos limfomų tipų.

### Epidemiologija
Susergama bet kuriame amžiuje, dažniau tarp 50 ir 70 metų.

### Rizikos faktoriai ir priežastys
* Autoimuninės ligos: Hašimoto tiroiditas, Sjogren sindromas
* Lėtinės infekcinės ligos: *[[Helicobacter pylori]]* (skrandis), *Campylobacter jejuni* (plonoji žarna), *Chlamydia psittacii* (akies vokas), *Borrelia burgdorferi* (oda)

### Lokalizacija
Bet kuris organas, dažniausiai skrandis, neretai plonoji žarna, plaučiai, oda, rečiau krūtis, skydliaukė

### Histologija
Piktybinės limfomos ląstelės yra nedidelės, tik šiek tiek didesnės už normalius llimfocitus ir mažesnės už blastus, pastarųjų randama tik pavieniai. Gali būti stebima plazmocitinė diferenciacija. Limfomos ląstelės turi B ląstelių paviršiaus žymenis: teigiamą CD20, rečiau CD5. Neigiami yra CD23 ir CD10. Išskiriamas blastinis variantas, kuriam būdinga agresyvesnė ligos eiga ir blogesnė prognozė, todėl jis priskiriamas difuzinei didelių B ląstelių limfomai.

### Genetiniai pakitimai
Translokacija t(11;18)(q21;q21) yra dažniausiai aptinkama (iki 50% skrandžio marginalinės zonos limfomos atvejų). Rečiau nustatoma t(1;14)(p22;q32), t(14;18)(q32;q21), t(3;14)(p14.1;q32), tačiau nė vienas iš šių pakitimų nėra būdingas išimtinai ekstranodalinei marginalinės zonos limfomai.

### Stadija
Ekstranodalinė marginalinės zonos limfoma negali būti skirstoma į stadijas pagal standartinę Ann Arbor klasifikaciją, kadangi pirminis pažeidimas yra ne limfiniuose mazguose. Naudojama Ann Arbor klasifikacija modifikuota pagal Musshoff.

Kaip ir standartinėje Ann Arbor klasifikacijoje pridedamas A arba B kriterijus pagal B simptomų buvimą.

### Gydymas
Gydymo strategija labiausiai priklauso nuo limfomos vietos, taip pat nuo jos išplitimo. I ir II stadija dažniausiai gydoma radioterapija. Chirurginė operacija gali būti taikoma tik retais atvejais, paprastai tai būna gydymo metodas esant vienam limfomos židiniui organe ir nežinant diagnozės, kai navikas tiesiog pašalinamas. Operacija galima išgydyti limfomą esant I stadijai, jei pacientas nesutinka būti gydomas spinduline terapija.

Priešvėžiniai vaistai yra pirmojo pasirinkimo gydymo metodas esant III ir IV stadijai. Kadangi marginalinės zonos limfomai būdinga lėtinė eiga, nesant simptomų galima laukimo ir stebėjimo taktika. Gydymas paprastai skiriamas tik esant ligos simptomams. Gali būti skiriamas vienas medikamentas arba vaistų kombinacija. Marginalinės limfomos gydymui efektyvūs yra rituksimabas, ciklofosfamidas, chlorambucilas, doksorubicinas, fludarabinas, kladribinas, nedidelės apimties tyrimai parodė ir bortezomibo ir lenalidomido efektyvumą. Duomenų apie palaikomąjį gydymą rituksimabu nėra, nors folikulinei limfomai ši strategija taikoma ir prailgina ligonių išgyvenamumą.

### Skrandžio marginalinės zonos limfoma
Dažniausias ekstranodalinės limfomos tipas, dažniau diagnozuojamas vyrams, beveik 90% atvejų jo priežastis būna *[[Helicobacter pylori]]* infekcija. Diagnozė nustatoma gastroskopijos tyrimu, dažnai lokalaus išplitimo nustatymui atliekama endosonografija. I stadija gydoma antibiotikais, išnaikinant *Helicobacter pylori*. Šitaip didžiajai daliai ligonių pavyksta pasiekti ligos remisiją. Jei šis gydymo metodas nepasiteisina, arba H. pylori tyrimas yra neigiamas, skirima radioterapija. Spindulinis gydymas yra standartas ir esant II ligos stadijai. III ir IV stadija gydoma imunochemoterapija, jei yra indikacijų gydymui, alternatyva yra intensyvus stebėjimas ir laukimas.

### Žarnyno marginalinės zonos limfoma
Tai labai retas limfomos tipas, sudarantis apie 1% visų storosios žarnos vėžio atvejų. Limfoma gali būti tiek plonojoje, tiek ir storojoje žarnoje, labai retai dvylikapirštėje žarnoje. Diagnostika įtariant plonosios žarnos limfomą yra sudėtinga, neretai ligą galima diagnozuoti tik chirurginės operacijos pagalba. Gydymas I ir II stadijoje yra radioterapija, vėlesnės stadijos gydomos imunochemoterapija arba pasirenkamas stebėjimas.

### Plaučių marginalinės zonos limfoma
Plaučių limfomos sudaro mažiau nei 1% visų plaučio vėžio atvejų, dažniausia iš jų yra marginalinės zonos limfoma. Liga pasireiškia plaučių vėžio simptomais: kosuliu, skrepliavimu su krauju, B simptomais. Pusei ligonių liga nustatoma atsitiktinai, atlikus krūtinės ląstos rentgenogramą. Biopsija paprastai atliekama bronchoskopijos tyrimo metu. I ir II stadija gydoma radioterapija, III ir IV stadijos imunochemoterapija arba liga tik stebima.

### Odos marginalinės zonos limfoma
Odos marginalinės zonos limfoma ir kartu su folikuline limfoma sudaro apie 1/4 visų odos limfomų. Dažniausiai limfoma pažeidžia galūnes ir juosmenį. Liga patvirtinama odos biopsija. Marginalinės zonos limfomos atveju kaulų čiulpų įtraukimas nustatomas labai retai. Odos limfomos stadija nustatoma ne pagal Ann Arbor, bet pagal modifikuotą TNM klasifikaciją. T1a liga gydoma radioterapija arba operacija, T1b-T2a atveju skiriama radioterapija, labiau pažengusios stadijos gali būti stebimos, jei liga nesukelia kitų simptomų, arba gydomos imunochemoterapija.

## Blužnies marginalinės zonos limfoma
Iš smulkių B ląstelių ir stambesnių blužnies marginalinės zonos ląstelių išsivystanti marginalinės zonos limfomos forma. Dėl blužnies pažeidimo visiems pacientams būdinga splenomegalija. Dažnai pažeidžiami kaulų čiulpai, neretai nustatomos limfomos ląstelės kraujyje. limfiniai mazgai pažeidžiami retai.

## Nodalinė marginalinės zonos limfoma
Šis marginalinės zonos limfomos tipas pažeidžia limfinius mazgus, paprastai be kitų organų (taip pat ir be blužnies) pažeidimo. Tai reta forma, sudaranti mažiau nei 2% visų ne Hodžkino limfomų. Morfologiškai ją sudaro monocitinės B ląstelės. Kartais gali būti nustatoma paraproteino sekrecija. Diagnostikai paprastai pašalinamas limfinis mazgas, esant limfomos ląstelėms kraujyje ar kaulų čiulpų pažeidimui gali būti atliekama tėkmės citometrija. Kartais gali būti sudėtinga atskirti šią formą nuo limfoplazmocitinės limfomos. Stadija nustatoma pagal Ann Arbor klasifikaciją. Nodalinė marginalinės zonos limfomos forma gydoma taip pat, kaip ir folikulinė limfoma. Gydoma paprastai tik esant simptomams. Kai kuriais atvejais liga gali virsti difuzine didelių B ląstelių limfoma.