Prostatos vėžys

**Prostatos vėžys** – piktybinė prostatos liga, dažniausia vyrams diagnozuojama vėžio forma. Beveik visais atvejais tai yra prostatos adenokarcinoma, kylanti iš liaukinio prostatos audinio ląstelių. Prostatos vėžys diagnozuojamas dažnai, tačiau tik nedidelei daliai pacientų sukelia simptomus, todėl ne visuomet turi būti gydomas.

## Epidemiologija

Sergamumas prostatos vėžiu Lietuvoje didėja, per metus nustatoma apie 2000 naujų atvejų. Pasaulyje sergamumas labai nevienodas, Europoje jis yra nuo 90/100 000 Švedijoje iki 35/100 000 Ispanijoje. Didžiausias yra sergamumas JAV, jis sudaro 125/100 000 vyrų. Dėl didėjančio profilaktinių tyrimų skaičiaus ypač daugėja ankstyvų prostatos vėžio formų, jis nustatomas anksčiau. Sergamumas ir ligotumas didėja, kadangi daugėja vyresnio amžiaus vyrų. Išsivysčiusiose šalyse vyro rizika susirgti prostatos vėžiu gyvenimo metu sudaro net 40%, tačiau mažiau nei 10% liga pasireiškia simptomais ir tik 3% yra mirties priežastis. Tikimybė mirti dėl kitų priežasčių, ypač širdies ir kraujagyslių ligų, yra kur kas didesnė.

## Rizikos faktoriai ir prevencija
* Amžius yra pagrindinis rizikos faktorius
* Paveldimumas, prostatos vėžio atvejai šeimoje: tėvui arba broliui diagnozuotas prostatos vėžys padidina riziką susirgti maždaug du kartus
* Yra duomenų apie apsaugantį fitoestrogenų (daug turi soja) ir likopeno (daug yra pomidoruose) poveikį.
* Paveldimi genetiniai pakitimai (BRCA mutacijos) padidina riziką susirgti
* Lėtinis prostatitas ir kitos uždegiminės prostatos ligos, taip pat kai kurios lytiniu būdų perduodamos ligos dėl uždegiminio proceso prostatoje padidina prostatos vėžio riziką
* 5-alfa-reduktazės inhibitorių grupės vaistai sumažina riziką susirgti prostatos vėžiu

## Simptomai
Ankstyvų stadijų prostatos vėžys paprastai niekada nesukelia simptomų. Beveik visais atvejais ligos simptomai panašūs į gerybinės prostatos hiperplazijos:
* Dažnas šlapinimasis
* Šlapinimasis naktį (nikturija)
* Skausmingas, nemalonus šlapinimasis
* Kraujo pėdsakai šlapime (hematurija)
* Seksualinės funkcijos sutrikimai, apsunkinta erekcija ir ejakuliacija
Pažengusių stadijų vėžys sukelia įvairius simptomus, priklausomai nuo metastazių vietos. Dažniausiai prostatos vėžys plinta į kaulus, todėl ligoniai skundžiasi kaulų skausmais.

## Diagnostika

### Ankstyva diagnostika ir profilaktiniai tyrimai
Kadangi prostatos vėžiui būdinga lėtinė ligos eiga, nėra patikimų duomenų, kad ankstyvi profilaktiniai tyrimai prailgina ligonių išgyvenamumą. Praktikoje yra taikomas prostatos specifinio antigeno (PSA) nustatymas kraujyje. Daugėja duomenų, kad ankstyvas šio tyrimo taikymas yra priežastis nereikalingoms prostatos biopsijos ir netgi operacijoms, kurios turi komplikacijas, o ligonių išgyvenamumas kontroliuojant PSA neprailgėja. Greta PSA nustatymo atliekamas rektalinis tyrimas: prostatos apčiuopa per tiesiąją žarną. Tiek JAV, tiek Europos rekomendacijose siūloma prostatos diagnostinius tyrimus atlikti ne jaunesniame nei 40 metų amžiuje. PSA tyrimas atliekamas kas 2 metus, esant padidėjimui intervalą galima sutrumpinti. Prostatos biopsija atliekama esant šiems kriterijams:
* PSA koncentracija >4 ng/L
* PSA koncentracijos staigus padidėjimas lyginant su prieš tai nustatyta verte
* Įtariant prostatos vėžį rektaliniu tyrimu
Aiškių rekomendacijų, kada reikia tirti ir kaip dažnai kontroliuoti PSA, nėra, 2012 metais JAV atliktas tyrimas parodė, kad PSA tyrimas neturi įtakos išgyvenamumui lyginant jį su šiuo tyrimu, atliekamu esant indikacijoms. 2014 metais paskelbti ERSPC tyrimo rezultatai, priešingai, rodo 22% mažesnį mirtingumą praėjus 11 metų periodiškai tirtų asmenų grupėje. 
### Prostatos biopsija
Prostatos biopsija atliekama ultragarso tyrimų kontrolėje. Jos metu turėtų būti paimama 10–12 audinio mėginių. Po procedūros rekomenduojama skirti antibiotikus. Prieš biopsiją atliekama vietinė anestezija, kas padaro procedūrą beveik neskausmingą. Biopsija gali būti atliekama tiek ligoninėje, tiek ir ambulatoriškai.

### Kiti tyrimai
* Transrektalinis (per tiesiąją žarną atliekamas) ultragarsinis tyrimas gali suteikti papildomos informacijos
* Magnetinis branduolio rezonansas yra jautriausias vaizdinis tyrimas prostatos vėžio diagnostikai 
* Esant kaulų skausmams patvirtinus prostatos vėžio diagnozę atliekama skeleto scintigrafija ieškant kaulų metastazių

## Klasifikacija

### Stadija
Prostatos vėžio stadija nustatoma pagal TNM klasifikaciją. T stadija nustatoma endoskopiniu ultragarso tyrimu, esant T3-T4 įtarimui atliekamas magnetinis branduolio rezonansas. Stadija T1-2 N0 M0 dažnai apibrėžiama kaip ankstyvos stadijos prostatos vėžys. Stadija T3-4 N0 M0 vadinama vietiškai išplitusiu vėžiu. Esant limfinių mazgų pažeidimui arba metastazėms kalbama apie išplitusią ligą.

Taip pat prognozės ir naviko agresyvumo nustatymui plačiai naudojama Gleasono gradavimo sistema.

### Rizikos grupės
Ankstyvų stadijų prostatos vėžys skirstomas į rizikos grupes, kurios parodo ligos atsinaujinimo tikimybę:
* Maža rizika: Gleasono laipsnis 20 ng/L, Gleasono laipsnis >7, PSA >20 ng/L, TNM stadija T2c

## Gydymas

### Neišplitusi liga

#### Aktyvus stebėjimas
Esant neišplitusiai ligai, kuri nesukelia simptomų, galima ligą stebėti. Šiuo atveju svarbiausia apsispręsti, ar gydymas reikalingas, tam įvertinama vėžio rizika, paciento gretutinės ligos ir jo nuomonė. Didžioji dalis ligonių turinčių mažos rizikos navikus net ir negydomi miršta ne nuo prostatos vėžio, o dėl kitų priežasčių, apie tai gydytojas turi informuoti pacientą. Aktyvus stebėjimas siūlytinas tais atvejais, kai:
* PSA <10 ng/L
* Gleasono laipsnis <7
* T1c, T2a stadijos
* Navikas randamas mažiau nei 3 biopsijos mėginiuose
* Biopsijos audinyje randama mažiau nei 50% naviko ląstelių
Pasirinkus stebėjimo taktiką rekomenduojama kas 3 mėnesius atliekamas PSA tyrimas, rektalinis tyrimas, taip pat kas 12–18 mėnesių rekomenduojama kartoti biopsijas. Tyrimai rodo, kad esant šiai situacijai ir mažos rizikos navikams beveik visi ligoniai miršta dėl kitų priežasčių, ne dėl prostatos vėžio, todėl reikia gerai pasverti gydymo sukeliamų komplikacijų riziką.

#### Operacija
Pirmojo pasirinkimo gydymas sergant neišplitusiu prostatos vėžiu yra radikali prostatektomija. Operacijos tikslas yra pašalinti naviką sveikų audinių ribose. Gali būti taikoma laparoskopinė operacija, atvira operacija. Operacijos metu vidutinės ir didelės rizikos navikams gali būti pašalinami limfiniai mazgai. Dažniausios komplikacijos yra šlapimo nelaikymas ir erekcijos sutrikimai. Operacijos metu mirties rizika siekia iki 2%.

#### Radioterapija
Radioterapija taip pat laikoma standartiniu prostatos vėžio gydymo metodu. Tyrimai rodo, jog standartinė spindulių dozė turėtų būti ne mažesnė kaip 70 Gy, jei taikoma perkutaninė radioterapija. Esant vidutinei ar didelei ligos rizikai po spindulinio gydymo 2–3 metus reikia skirti hormonų terapiją, kadangi ji prailgina ligonių išgyvenamumą.

Kaip alternatyva švitinimui per odą gali būti taikoma brachiterapija, ypač esant mažos rizikos vėžiui. 

Prostatos brachiterapija – tai šiuolaikinis ir modernus prostatos vėžio gydymas jonizuojančiąja spinduliuote,kai jonizuojančios spinduliuotės šaltiniai (sėklos) patalpinami priešinėje liaukoje. Prostatos 
brachiterapijoje naudojami I-125 labai mažo dydžio šaltiniai, kurių 
dydis yra 4,5mm, o skersmuo 0,8mm. I-125 skildamas skleidžia spinduliuotę apie 60 dienų ir tokiu būdu naikina navikines ląsteles. Palyginti su išorine spinduline terapija (švitinimu) dozė navike būna 
didesnė (nuo 145Gy iki 190Gy), o aplinkiniai audiniai spinduliuotės veikiami mažiau. Taikant prostatos brachiterapiją, navikui galima skirti didesnę dozę nei nuotolinės spindulinės terapijos būdu.

Ilgalaikio ligonių stebėjimo duomenimis, pacientų išgyvenimo be ligos
atkryčio rezultatai po brachiterapijos ir radikalios prostatektomijos 
nesiskiria. Po priešinės liaukos brachiterapijos vėlyvųjų komplikacijų atsiranda retai.

Esant pažengusiam prostatos vėžiui galima taikyti suderintą spindulinį gydymą, kaip dozės padidinimui naudojama išorinio 
spindulinio gydymo ir didelės dozės galios brachiterapijos derinys. 

Brachiterapija gali buti taikoma recidyvavusio prostatos vėžio gydymui po spindulinės terapijos. 

### Vietiškai išplitusi liga

#### Operacija
Prostatektomija – prostatos pašalinimo operacija šiuo atveju yra pasirinkimo gydymo metodas. Ligoniams rekomenduojama atlikti lifinių mazgų pašalinimo operaciją, pagal jos rezultatus (ligos pažeistų limfinių mazgų skaičių) vėliau sprendžiama dėl tolesnės gydymo taktikos. Taip pat išplėstinė limfinių mazgų pašalinimo operacija būtina esant T3 stadijos navikui. Po operacijos nenustačius limfinių mazgų pažeidimo papildomas gydymas hormonų terapija esant vietiškai išplitusiai ligai nėra būtinas.

#### Radioterapija
Per odą atliekama radioterapija skiriama kartu su hormonų terapija (trejus metus po švitinimo) yra gydymo standartas vietiškai pažengusiam prostatos vėžiui. Kaip ir vietiškai apribotam prostatos vėžiui, būtinas apšvitinimas mažiausiai 70–80 Gy doze. Hormonų terapija gali būti skiriama arba po radioterapijos, arba prieš ir po radioterapiją. Esant pT3 stadijai rekomenduojamas adjuvantinis gydymas radioterapija po operacijos. Taip pat radioterapiją galima taikyti ir esant ankstesnėms stadijoms, kai chirurginis gydymas nepašalina viso auglio – pjūvis yra per naviką.

Prostatos brachiterapijos metu prostata spinduliuojama labai lokaliai, iš vidaus, todėl galima realizuoti labai tiksliai daug didesnę dozė. Prostatos brachiterapija gali būti naudojant radioaktyvius implantus arba pritaikant specialias adatas. Šis gydymo metodas gali būti savarankiškas arba derinamas su išorine spinduline terapija.

### Hormonų terapija
Neatliekant operacijos ir neskiriant radioterapijos viena iš gydymo galimybių lieka hormonų terapija. Prostatos vėžio ląstelės dažniausiai yra priklausomos nuo stimuliacijos hormonais (dihidrotestosteronu), be jų poveikio naviko augimas sustoja ar ženkliai sulėtėja. Tuo pagrįsta hormonų terapija, vaistais arba chirurginiais metodais sumažinant testosterono koncentraciją. Paprastai per keletą metų gydymo prostatos vėžys tampa atsparus ir nepriklausomas nuo hormonų poveikio. Hormonų terapija esant vietiškai apribotai ar vietiškai išplitusiai ligai prailgina laiką iki ligos progresavimo, tačiau neturi įtakos bendram išgyvenamumui. Gali būti taikomi tokie hormonų terapijos metodai:
* Orchiektomija: sėklidžių pašalinimo operacija, šitaip pašalinant testosterono šaltinį
* Antiandrogenai yra vaistai, kurie blokuoja testosterono receptorius. Dažniausiai skiriami antiandrogenai yra bikalutamidas, ciproterono acetatas, flutamidas
* GnRH agonistai (LHRH agonistai) skatina liuteinizuojančio hormono sekreciją, tačiau hormono rezervai greitai išsenka ir jo koncentracija sumažėja, todėl atitinkamai mažėja ir testosterono sekrecija. Šios grupės vaistai yra buserelinas, goserelinas, leuprorelinas.
* Abiraterono acetatas yra citochromo CYP17 inhibitorius, kuris prisijungęs prie šio fermento slopina testosterono sintezę

### Metastazavusi liga
Hormonų terapija yra pirmojo pasirinkimo gydymo metodas esant išplitusiai ligai. Ligai progresuojant arba atsinaujinus hormonų terapijos fone tiriama testosterono koncentracija kraujo serume. Jei ji pakankamai maža, prostatos vėžys vadinamas atspariu hormonų terapijai. Šioje situacijoje ligoniai gali būti gydomi chemoterapija. Nėra įrodymų, kad chemoterapiją pradėjus anksti ir nesant ligos simptomų ligoniams ji atneša naudą ir prailgina išgyvenamumą. Pirmojo pasirinkimo vaistas yra docetakselis kombinacijoje su prednizolonu. Gydymas chemoterapija turi kur kas daugiau nepageidaujamų poveikių nei hormonų terapija. Negalint skirti chemoterapijos ar pacientui atsisakius jos, galimas gydymas prednizolonu ar deksametazonu.

#### Kaulų metastazių gydymas
Kaulai yra dažniausia prostatos vėžio metastazių vieta, o kaulų skausmai ir lūžiai yra vienas dažniausių simptomų esant pažengusiai ligai. Kaulų metastazės gali būti efektyviai gydomos:
* Radioterapija, apšvitinant pažeistas vietas, efektyviai sumažina skausmą ir ligos progresavimą
* Radionuklidai Ra 223, Stroncis 89, Samaris 153, suleisti į kraują prisijungia prie metastazių kauluose ir vietiškai spinduliuoja pažeistą sritį. 
* Bisfosfonatai yra efektyvūs gydant kaulų skausmus ir padeda išvengti lūžių
Efektyvus kaulų metastazių gydymui ir sumažinant lūžių riziką yra RANK ligando inhibitorius, monokloninis antikūnas denosumabas

## Šaltiniai

## Nuorodos
* Papildoma informacija apie prostatos vėžį