Paroksizminė naktinė hemoglobinurija

**Paroksizminė naktinė hemoglobinurija** (**PNH**) – reta įgyta lėtinė liga, kuriai būdinga hemolizė, polinkis trombozėms ir kraujodaros nepakankamumas. Ligos priežastis yra kaulų čiulpuose esančių kamieninių ląstelių defektas, dėl kurio jų paviršiuje trūksta glikozilfosfatidilinozitolio molekulių (GPI). Šis defektas padaro eritrocitus neatsparius komplemento sistemos poveikiui, dėl ko vyksta hemolizė. 

## Patogenezė
Ligą sukelia PIG-A-geno mutacija kamieninėse kraujodaros ląstelėse. Kadangi mutacija įgyta, ją turi tik dalis kamieninių ląstelių. Manoma, kad mutaciją turinčios kamieninės ląstelės išgyvena ilgiau, todėl jų skaičius ligos eigoje didėja. Manoma, kad šiam procesui įtakos turi ir autoimuniniai mechanizmai. Mutacijos pasekmė yra eritrocitų membranos defektas - GPI molekulių trūkumas eritrocito membranoje. Nenormalūs eritrocitai krautotakoje negali apsisaugoti nuo komplemento sistemos poveikio, todėl yra suardomi. Komplemento sistemą inaktyvuojantys baltymai yra CD55 ir CD59, kurie nesunkiai gali b8ti aptinkami tėkmės citometrijos tyrimu.  

## Ryšys su aplastine anemija
Aplastinė anemija ir PNH yra susijusios ligos. Aplastine anemija sergantys ligoniai turi apie 20% tikimybę išsivystyti PNH. Kartais tarp šių ligų pasireiškimo gali būti ilgas laiko tarpas. Daugeliui aplastine anemija sergančių ligonių jautraiis tyrimais nustatoma nedidelė dalis GPI neturinčių eritrocitų.

## Simptomai
Ligos eiga labai nevienoda, simptomai priklauso nuo jos sunkumo (defektą turinčių eritrocitų skaičiaus).
Būdingi šie simptomai:
* Dėl hemolizės tamsiai rudos spalvos šlapimas (26% ligonių)
* Anemijos simptomai: silpnumas, greitas nuovargis
* Trombofilija: gali pasireikšti kepenų venų tromboze (Budd-Chiari sindromas), vartų venos tromboze, smegenų venų trombozėmis, kitomis trombozėmis netipinėse vietose, taip pat ir arterijų trombozėmis

## Diagnostika
Greta anamnezės ir kitų tyrimų pagrindinis tyrimas, patvirtinantis ligos diagnozė yra tėkmės citometrija. Šiuo tyrimu taip pat nustatoma nenormalių eritrocitų skaičius, taip pat galima atskirti eritrocitus, kurie savo paviršiuje turi nenormalius GPI. Šių eritrocitų skaičius nulemia ligos simptomų sunkumą ir hemolizės laipsnį. Indikacijos tėkmės citometrijos tyrimui dėl PNH yra:
* Įgyta neimuninė hemolizinė anemija
* Intravaskulinė hemolizė
* Trombozė netipinėse lokalizacijose (smegenų venose, kepenų venose, žarnų pasaito venose)
* Nustatoma trombozė ir hemolizė vienu metu
* Nustatoma trombozė ir citopenija vienu metu
* Nustatoma trombozė nesant jokių rizikos faktorių
* Esant geležies stokos anemijai ir tuo pat metu nustačius hemolizę
* Nustačius aplastinę anemiją

## Gydymas
Tuo pat metu esant aplastinei anemijai gydymas parenkamas pagal aplastinės anemijos algoritmus. Retais atvejais, kai liga nesukelia simptomų ir nustatoma atsitiktinai, gali pakakti intensyvaus stebėjimo, gydymas neskiriamas. Tokiais atvejais reikia apsvarstyti profilaktinio gydymo antikoaguliantais galimybę. 

### Simptominis gydymas
Anemija gydoma kraujo transfuzijomis, dėl hemolizės skiriama folio rūgštis ir vitaminas B12. Esant geležies trūkumui skiriami geležies preparatai. Kadangi yra padidėjusi trombozių rizika, skiriami antikoaguliantai.

### Specifinis gydymas
Ligos paūmėjimas (hemolizinė krizė) gali būti efektyviai gydoma kortikosteroidais. Efektyviausias vaistas PNH gydymui yra monokloninis antikūnis ekulizumabas, nukreiptas prieš komplemento faktorių C5. Gydant šiuo preparatu būtina laikytis skiepijimo rekomendacijų, kadangi labai padidėja bakterinių infekcijų rizika. 

### Kaulų čiulpų transplantacija
Alogeninė kamieninių kraujo ląstelių transplantacija yra vienintelis šiuo metu žinomas būdas išgydyti ligą. Dėl didelės rizikos ji gali būti taikoma tik nedidelei daliai ligonių. Pagrindinė indikacija transplantacijai yra aplastinė anemija.