Bipolinis sutrikimas

**Bipolinis sutrikimas** (*dvipolis afektinis sutrikimas*, *bipolinis afektinis sutrikimas*, anksčiau vartotas terminas *maniakinė depresija*) – tai psichikos sutrikimas, kuriam būdingi pasikartojantys manijos ir depresijos epizodai, kurie gali vienas kitą keisti arba yra atskirti normalios nuotaikos epizodų. Liga sukelia daug problemų pacientui, jo šeimai ir visuomenei.
Teisingai (svarbiausia reguliariai) besigydantis ligonis gali gyventi visavertį gyvenimą.

Bipolinis afektinis sutrikimas priskiriama nuolatiniams afektiniams nuotaikos sutrikimams. Bipoliniams nuotaikos sutrikimams būdingi pasikartojantys (mažiausiai du) nuotaikos ir aktyvumo lygio pakitimo epizodai, kurių metu nuotaika tampa pakili, padidėja energija bei aktyvumas (manija ar hipomanija), o kartais nuotaika pablogėja, o energija bei aktyvumas sumažėja (depresija).

Bipoliniu sutrikimu vienodai dažnai serga tiek vyrai, tiek moterys. Sutrikimas gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau liga pasireiškia jauniems žmonėms (manijos epizodai dažniau vyrams, o depresijos – moterims). Serga apie 1 proc. populiacijos. Susirgimo tikimybė yra didžiausia pirmos kartos palikuonims. Ji siekia 20–25 proc. Jei serga abu tėvai, tikimybė vaikui susirgti bipoliniu sutrikimu lygi 50–75 proc.

## Priežastys
Ligos priežastis – tai tam tikrų cheminių medžiagų (serotonino, noradrenalino, dopamino ir kt.) pusiausvyros galvos smegenyse pakitimų padarinys. Sutrikimo išsivystimui įtakos taip pat gali turėti įvairios traumos, hormoniniai sutrikimai. Manoma, kad ši liga yra genetiškai paveldima. Pusės maniakine depresija sergančių pacientų vienas iš tėvų turi nuotaikos sutrikimų. Ja vienodu dažnumu serga tiek vyrai, tiek moterys. Sutrikimas gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau liga pasireiškia jauniems žmonėms (manijos epizodai dažniau vyrams, o depresijos moterims). Serga apie 1 % populiacijos.

Bipolinį sutrikimą nulemia daug veiksnių, kurie, veikdami kartu, sukelia šią ligą. Kadangi bipolinis sutrikimas pasižymi tendencija būti perduotas iš kartos į kartą, ieškota genų, nulemiančių sutrikimą. Tačiau vieno geno, kuris būtų šios ligos priežastis, nerasta. Keletas genų yra susiję su šio sutrikimo atsiradimu.

Veikia ne tik genai, bet ir aplinkos veiksniai. Jei bent vienam šeimos nariui diagnozuotas bipolinis sutrikimas, kitiems šeimos nariams yra padidėjusi rizika susirgti.

Didelę reikšmę šiam sutrikimui atsirasti turi aplinkos veiksniai, vieni iš jų yra psichologiniai. Jei, pvz., vaiką augino bipoliniu sutrikimu serganti mama, kuri retai kada galėdavo suprasti vaiko emocijas (dėl to, kad pati būdavo arba apimta depresijos, arba, tarkime, hipomaniška), negalinti būti geru bendravimo modeliu vaikui, tai tikėtina, kad vaikas nesuformuos gerų emocijų kontrolės įgūdžių, nesugebės gerai suprasti savęs, adekvačiai bendrauti. Tikėtina, kad, jeigu dar paveldės mamos genus, ir pats susirgs šia liga. Pagrindiniai sergančiųjų bipoliniu sutrikimu sunkumai ir yra tarpasmeninių santykių (taip pat ir šeimoje) problemos, nesugebėjimas reikšti, kontroliuoti ir suprasti savo emocijų, sunkumai įveikiant stresą.

Tačiau, jei įsivaizduotume tą patį vaiką, kuris paveldėjo sergančios mamos genus, bet nuo pat vaikystės dėl mamos ligos daug laiko praleisdavo, tarkime, pas mamos seserį, kur visada jautėsi suprastas, priimtas, galėdavo dalytis savo rūpesčiais ir džiaugsmais. Labai maža tikimybė susirgti bipolinis sutrikimu yra šiam vaikui, nes nėra veikiančių nepalankių aplinkos veiksnių.

Manoma, kad įvairios traumos ir hormoniniai sutrikimai taip pat gali turėti įtakos šio sutrikimo išsivystymui.

## Simptomai
Bipoliniam afektiniam sutrikimui būdingi šie simptomai:
* Haliucinacijos
* Elgesio sutrikimai
* Dirglumas
* Depresija
* Nuotaikų kaita
* Sutrikęs miegas

## Eiga

### Manijos epizodas
Manijos epizodas dažniausiai prasideda staiga ir tęsiasi nuo keleto dienų iki kelių mėnesių. Manijos būsenos žmogus yra geros nuotaikos, viskuo patenkintas, tačiau aplinkiniams jo linksmumas gali atrodyti nenatūralus ir erzinantis. Žmogus būna energingas, turi daug planų, tačiau paprastai nesugeba jų įgyvendinti. Gali išleisti daug pinigų nerealiems finansiniams projektams. Jo kalba greita ir garsi. Ligonis gali kelias naktis nemiegoti ir nejausti nuovargio. Jis savimi patenkintas, greitai užmezga pažintis, leidžiasi į atsitiktinius lytinius santykius, nesaikingai pradeda vartoti alkoholinius gėrimus. Ligonio apranga gali būti iššaukianti, neatitikti jo amžiaus ar situacijos. Manijos būsenos ligonis gali būti dirglus, greitai susierzinti. Manijos epizodo metu kilusios grandiozinės idėjos, dovanos, viršijančios pajamas, padidėjęs agresyvumas padaro finansinę, moralinę ir socialinę (nukenčia statusas) žalą, kurią patiria ir pats pacientas, ir jo artimieji. Manija skirstoma į:
* stipriai pasireiškiančius manijos epizodus ir
* hipomaniją.

### Depresijos epizodas
Depresijos epizodo metu ligonis skundžiasi liūdesiu, niekas jo nedomina, anksčiau mėgta veikla nebeteikia malonumo. Jis nebeturi jėgų užsiimti net įprastiniais, kasdieniais dalykais. Ligonis jaučiasi nevykėlis, prisiima kaltę dėl anksčiau buvusių nesėkmių. Kalba būna tyli, lėta, sunku sukaupti dėmesį. Ligoniai blogai miega, neturi apetito. Gyvenimas atrodo beprasmis, atsiranda minčių apie mirtį, konkretūs savižudybės planai ir bandymai.

Depresija trunka ilgiau, vidutiniškai 6 mėn. Kartais ir manijos, ir depresijos simptomai būna to paties epizodo metu arba manija ir depresija dažnai keičia viena kitą (per 12 mėn. daugiau nei 4 epizodai). Šiai būsenai būdingas susijaudinimas, sutrikęs miegas, apetito sutrikimai, negatyvios mintys. Epizodų pasikartojimo dažnumas ir normalios nuotaikos periodų trukmė gali būti įvairi: daugumai pacientų su kiekvienu sėkmingai išgydytu epizodu nuotaikos sutrikimų pasikartojimo dažnis mažėja ir stabilizuojasi ties 1–2 epizodais per metus.

### Mišri būklė
Manijos ir depresijos simptomai pasireiškia vienu metu. Šiai būsenai būdingas susijaudinimas, problematiškas miegas, apetito sutrikimai, negatyvios mintys.

Manijos ir depresijos epizodų trukmė ir stiprumas gali būti labai įvairūs. Tarp šių epizodų gali būti normalios būsenos epizodas.
Sunkios depresijos ar manijos metu gali pasireikšti psichozės simptomai: haliucinacijos (matymas, jutimas, girdėjimas to, ko iš tiesų nėra) ir iliuzijos (klaidingi įsitikinimai).

## Bipolinio sutrikimo tipai
Išskiriami du bipolinio sutrikimo tipai:
* **I tipo bipolinis sutrikimas**, kuriam diagnozuoti reikia mažiausiai vieno manijos (ar mišrios būsenos) epizodo, po kurio seka (bet ne visada) ilgas depresijos epizodas.
* **II tipo bipolinis sutrikimas**, kuriam diagnozuoti reikia mažiausiai vieno didelio depresijos epizodo, po kurio seka hipomanijos (bet ne manijos) būsena. Jei pasireiškia manija, tai bipolinis sutrikimas I.

### I tipo bipolinis sutrikimas
I tipo bipolinis sutrikimas atitinka klasikinį maniakinės-depresinės ligos apibūdinimą, kuriam diagnozuoti reikia mažiausiai vieno manijos (ar mišrios būsenos) epizodo, po kurio seka (bet ne visada) ilgas depresijos epizodas. Šiam sutrikimui būdingi pasikartojantys (mažiausiai du) nuotaikos ir aktyvumo kitimo epizodai, kurių metu nuotaika tampa pakili, padidėja energija bei aktyvumas (manija ar hipomanija), arba nuotaika pablogėja, energija bei aktyvumas sumažėja (depresija). Manija – viena iš dviejų pagrindinių bipolinio sutrikimo polių, jai būdinga triada – linksma nuotaika, pagreitėjusios asociacijos, suaktyvėję judesiai. Paciento išvaizda ir psichopatologija priklauso nuo maniakinio sindromo laipsnio.

Be šios dažniau pasitaikančios maniakinio sindromo psichopatologijos, gali būti ir kitų jos variantų. Pikta manija – tai tokia būsena, kai greta pakilios nuotaikos pasireiškia pyktis, dirglumas, irzlumas. Pacientai būna priekabūs, su visais ginčijasi, jiems nebūdingas klasikinis maniakinis linksmumas. Neproduktyvios manijos metu ligoniai būna linksmi, bet pasyvūs, vangūs, nenori imtis jokios veiklos. Asociacijos truputį pagreitėjusios. Manijos, kuriai būdingas stuporas, metu būna tik vienas maniakinės triados komponentas – linksma nuotaika, o mąstymas būna sulėtėjęs, judesiai prislopę.

Bipolinio sutrikimo atveju pirmasis depresijos epizodas prasideda jaunesniame amžiuje, jį dažniau patiria moterys, dažnesnė energijos stoka, padidėjęs apetitas, didesnis miego poreikis, dažniau piktnaudžiaujama psichoaktyviosiomis medžiagomis, dažniau būna savižudybės mėginimai. Esant bipoliniam sutrikimui su psichoze dažnesni nihilistinis ir nuostolio kliedesiai. Kiti bipolinio sutrikimo depresinio epizodo simptomai atitinka klasikinius depresijos požymius – nuolatinis liūdesio, nerimo, beviltiškumo jausmas, nesidomėjimas tais dalykais, kurie visada domino, kaltės, savęs nuvertinimo jausmas, sumažėjęs aktyvumas, nuolatinis nuovargio jausmas.

Vyraujantys manijos, mišrus ar depresijos epizodai gali būti apibūdinti kaip lengvi, vidutinio sunkumo ar sunkūs be psichozės ar su psichozės simptomais, dalinės ar visiškos remisijos.

### II tipo bipolinis sutrikimas
Jei paciento nuotaika svyruoja nuo hipomanijos iki depresijos, tai diagnozuojamas II tipo bipolinis sutrikimas. Šis sutrikimas nustatomas rečiau, nes tiek pacientas, tiek jo šeimos nariai dažnai nelaiko hipomanijos simptomų sutrikimu. Jie būna neryškūs ir dažniausiai trunka neilgai, o po depresijų atrodo, kad ligonis pasveiko. Kai pacientai būna hipomanijos būsenos, jų elgesyje ir išvaizdoje mažiau neadekvatumo, bet jau ir šioje būsenoje yra specifinių požymių, leidžiančių įtarti nuotaikos pasikeitimą. Pacientai būna veiklūs, turi daug planų, stengiasi juos realizuoti. Planus, kuriems nereikia kruopštaus darbo, atidumo, ilgesnio laiko, sugeba įgyvendinti. Būdami šios būsenos pacientai kartais sugeba išjudinti kitus žmones, bendradarbius, gana sėkmingai organizuoja daug pastangų reikalaujančias ekskursijas, susitikimus.

## Gydymas
Bipolinis sutrikimas gydomas vaistais. Bet visada naudingas yra ir psichoterapinis gydymas. Jei pacientas gydomas ir psichoterapija, tuomet ligos pasikartojimo rizika yra daug mažesnė negu gydant vien medikamentais. Optimaliausias bipolinio afektinio sutrikimo gydymo poveikis pasiekiamas, kai sudaromas individualus gydymo planas, apimantis medikamentų vartojimą, mokymą ir psichoterapiją.

### Medicininis gydymas
Depresijos epizodų metu ligoniai gydomi antidepresantais, slopinančiais nerimą arba padedančiais sureguliuoti miegą medikamentais. Manija gydoma nuotaikos stabilizatoriais (ličio druskos ir kt.), sunkesniais atvejais – neuroleptikais. Liga linkusi kartotis, jai būdingas sezoniškumas, t. y. rudenį ir pavasarį padidėja susirgimų.
Ligos epizodų kartojimosi išvengimui gydytojai rekomenduoja reguliariai vartoti nuotaikos stabilizatorius.

Vaistai kiekvieną žmogų veikia skirtingai, tad gali užimti gana daug laiko (keičiasi manijos, depresijos epizodai, o tarp jų gali būti net kelerius metus besitęsiantis normalus periodas) kol bus nustatyta, ar vaistas yra efektyvus konkretaus bipolinio sutrikimo gydymui. Taip pat labai svarbu nustatyti optimalią (geriausias efektyvumas ir mažiausi šalutiniai efektai) vaisto dozę.

Bipolinis sutrikimas daugiausia gydomas nuotaikos stabilizatoriais (normotimikais). Vienas iš seniausiai vartojamų normotimikų – litis – smarkiai sumažina manijos simptomus, tačiau gydymas juo nepakankamai veiksmingas beveik kas antram bipoliniu sutrikimu sergančiam ligoniui. Bipolinio afektinio sutrikimo terapijai bei jo atkryčių profilaktikai daug veiksmingesnė valproinė rūgštis (divalproatas). Ji itin veiksminga mišriems epizodams, greitiesiems ciklams bei depresijos fazėms gydyti. Taip pat tinka, kai yra rezistentiškumas ličiui.

#### [[Nuotaikos stabilizatorius|Nuotaikos stabilizatorių]] grupės
* Litis (Lithium): Šis preparatas yra naudojamas gydyti tiek maniakinius, tiek depresinius epizodus.  Jo didelė dozė gali būti žalinga, todėl yra reikalingi pastovūs kraujo tyrimai.  Nepageidaujamiems poveikiams priklauso troškulio jausmas, gausus šlapinamasis ir svorio priaugimas.
* Antikonvulsantai (Anticonvulsants): Šie medikamentai dažniausiai naudojami epilepsijai gydyti.  Jiems priklauso natrio valproatas (sodium valproate), lamotriginas (Lamotrigine) ir karbamezapinas (Carbamazepine).
* Atipiniai antipsichotikai: Šie medikamentai yra dažniausiai naudojami šizofrenijai gydyti ir tokie vaistai yra Olanzapine, Quetiapine ir Risperidone.

#### Ličio druskos
Ličio druskos (ličio karbonatas (Li2CO3) ir rečiau ličio citratas (Li3C6H5O7)) – „pirmoji pagalba“ gydant maniakinę depresiją. Li+ yra pati efektyviasia priemonė nuotaikai stabilizuoti. Gydymo metu būtini pakartotiniai kraujo tyrimai patikrinti, ar yra tinkama terapinė šio katijono koncentracija kraujyje, nes terapinė dozė yra artima toksinei dozei.

Yra pasiūlytas Li+ veikimo mechanizmas. Kai kuriuos bipolinio sutrikimo simptomus, manoma, kad sukelia fermentas inozitolio monofosfatazė, kuri skaido inozitolio monofosfatą į inozitolį ir fosfatą. Ši reakcija svarbi signalo perdavimui ir, manoma, kad sutrikdo maniakine depresija sergančių pacietų neuromediatorių pusiausvyrą. Manoma, kad Li+ inhibuoja inozitolio monofosfatazę (fermento aktyviame centre pakeičia vieną iš dviejų Mg<sup>2+</sup>).
Litis mažina noradrenalino išleidimą iš presinapsinių pūslelių ir stimuliuoja serotonino sintezę.
Lietuvoje Li+ preparatai platinami kaip vardiniai vaistai ir yra tiekiami Quilonum ret. tab. 450 mg N50 pavadinimu.

### Psichologiniai gydymo būdai
Gydant ligonius, sergančius bipoliniu afektiniu sutrikimu, iškyla daug psichosocialinio pobūdžio problemų. Vien medikamentinis gydymas neužtikrina ilgalaikio gydymo efekto, nes ligoniai dažnai dėl vienokių ar kitokių priežasčių yra linkę gydymą nutraukti (pvz., manijos ar hipomanijos būsena dažnai suvokiama kaip pozityvi, nes suteikia energijos antplūdį, kuris labai kontrastuoja su depresiniu epizodu), todėl manijos ir depresijos epizodai linkę kartotis. Jei kitos ligos labiau veikia patį pacientą, tai bipolinio sutrikimo atveju nukenčia ir šalia ligonio esantys šeimos nariai, draugai, bendradarbiai. Todėl šiam sutrikimui naudinga taikyti šeimos psichodinaminę psichoterapiją. Šeimos terapijos metu siekiama sumažinti tarpusavio santykių įtampą, panaikinti kasdienio streso šaltinius, taip sudarant palankesnę psichologinę atmosferą ir sumažinant paūmėjimų riziką.

Taip pat svarbu: pasitikėjimo savimi lavinimas; vaidmens, atitinkančio pageidaujamą elgesį, atlikimas; probleminių situacijų įveikimo treniruotė (pirmiausia problemos formulavimas, po to alternatyvų parengimas ir pačios tinkamiausios parinkimas. Tai labai tinka pacientams, kurie nepamatuotai reaguoja į problemų sunkumus arba linkę į perdėtas ir impulsyvias reakcijas).

Naudojamos technikos – afektų stebėjimas, objektų ryšių istorijos nagrinėjimas esminiais afektiniais momentais, prisirišimo stilių vertinimas, kontraperkėlimo naudojimas perkėlimo aiškinimui, sekso terapijos integravimas, darbas su sapnais ir fantazijomis, gynybinių modelių integracija, nerimo supratimas.

## Nuorodos
* Bipolinio sutrikimo diagnostika
* Bipolinis afektinis sutrikimas iš www.sveikas.lt 
* http://ligos.sveikas.lt/lt/ligos/psichikos_ligos/bipolinis_afektinis_sutrikimas_maniakine_depresija 
* http://www.rcpsych.ac.uk/healthadvice/translations/lithuanian/bipolinisafektinissutrikimas.aspx