Diuretikai

**Diuretikai** – grupė vaistų, kurie skatina šlapimo susidarymą inkstuose ir jo išsiskyrimą iš organizmo, veikdami jonų pernašą inkstuose ir mažindami natrio jonų reabsorbciją įvairiose nefrono dalyse.

## Etimologija
 iš vid., iš vėl., iš , iš spėjamo *diourētos*, kuris iš veiksmažodžio *diourein* 'šlapintis; turėti diuretinių savybių', iš *ourein* 'šlapintis'.

## Klasifikacija

##### Diuretikų klasifikavimas pagal veikimą:
* veikiantys tiesiogiai nefrono ląsteles; 
* veikiantys netiesiogiai nefrono ląsteles, modifikuojant filtrato sudėtį. 

##### Diuretikų klasifikafimas pagal veikimo vietą nefrono dalyse:
* kalį sulaikantys (spironolaktonas, eplerenonas, amiloridas, triamterenas);
* kilpiniai (furozemidas, bumetanidas, torazemidas, etakrininė rūgštis);
* tiazidiniai ir į juos panašūs (chlorotiazidas, hidrochlorotiazidas, chlortalidonas, bendroflumetiazidas, indapamidas, metolazonas);
* karboanhidrazės inhibitoriai (acetazolamidas, dorzolamidas, brinzolamidas);
* osmosiniai (manitolis, šlapalas);
* kitos medžiagos, veikiančios elektrolitų pusiausvyrą (selektyvūs vazopresino receptorių antagonistai: tolvaptanas).

## Kilpiniai diuretikai
Tai stipriausiai veikiantys diuretikai. 

Veikimo mechanizmas: blokuoja Na/K/2Cl simporto pernešėją kylančiojoje Henlės kilpos dalyje. 

Poveikis: gerina inkstų kraujotaką (aktyvinant prostaglandinų sintezę), didina natrio, kalio, kalcio, magnio šalinimą su šlapimu, didina diurezę. 

Farmakokinetika: vartojami per burną, intraveniškai. Virškinamajame trakte gerai rezorbuojasi, 60-70% jungiasi su baltymais. Pradeda veikti po 20-30 min., vėliausiai - po 1 val. Veikimo trukmė ~ 3-4 val. Suleidus į veną - pradeda veikti po 3-4 min., o veikimo trukmė - 30 min. - 2 val.

###### Kontraindikacijos vartojimui:
* alergija vaistams;
* nėštumas.

###### Indikacijos vartojimui:
* ūmi plaučių edema;
* lėtinis širdies nepakankamumas;
* kepenų cirozė, komplikuota ascitu;
* nefrozinis sindromas;
* ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas;
* ūminė hiperkalcemija;
* hiperkalemija;
* anijonų perdozavimas.

###### Nepageidaujamas poveikis:
* hipovolemija;
* hipotenzija;
* hipokalemija;
* hiponatremija;
* hipomagnezemija;
* metabolinė alkalozė;
* hiperurikemija;
* alerginės reakcijos;
* inkstų funkcijos pažeidimas;
* nuo dozės priklausomas ototoksiškumas.

## Tiazidiniai ir į juos panašūs diuretikai
Tai vidutinio stiprumo diuretikai.

Veikimo mechanizmas: distaliniame vingiuotame kanalėlyje didina kalcio jonų reabsorbciją bei slopina natrio ir chloro jonų pernašą, blokuojant Na/Cl pernešėją. Todėl inkstų kanalėlio filtrate daugėja natrio ir chloro jonų koncentracija, didėja osmoliariškumas.

Poveikis: didėja diurezė, sumažėja kalcio jonų šalinimas bei didėja natrio, chloro, kalio, magnio jonų šalinimas su šlapimu. Taip pat sumažėja periferinių kraujagyslių pasipriešinimas.

Farmakokinetika: jungiasi kraujo plazmoje su baltymais. Kad pasiektų stabilų arterinio kraujospūdžio sumažėjimą, reikia 1-3 savaičių. Organizme nemetabolizuojamas. Pro placentą nepraeina.

###### Kontraindikacijos vartojimui:
* nėštumas;
* esant sutrikusiai inkstų bei kepenų funkcijai.

###### Indikacijos vartojimui:
* arterinė hipertenzija;
* lengvas širdies nepakankamumas;
* sunki atspari edema;
* nefrozinis sindromas;
* idiopatinė hiperkalciurija (inkstų akmenų susidarymo recidyvo profilaktikai);
* nefrogeninis necukrinis diabetas;
* edemos dėl kepenų funkcijos nepakankamumo.

###### Nepageidaujamas poveikis:
* hipokalemija;
* hiponatremija;
* hipovolemija;
* hipotenzija;
* hiperkalcemija;
* hiperglikemija;
* hiperlipidemija;
* hiperurikemija;
* kaulų čiulpų slopinimas;
* dermatitas;
* nekrotizuojantis vaskulitas;
* erektilinė disfunkcija.

Indapamidas - į tiazidinius panašus diuretikas. Pasižymi ilgesniu veikimo laikotarpiu. Kontraindikacijos: sunkus kepenų ir inkstų funkcijos nepakankamumas, ūmus smegenų kraujotakos sutrikimas. Indikacijos: arterinė hipertenzija, edemos. Nepageidaujamas poveikis: hipokalemija, alergija, galvos skausmas, dispepsija, obstipacijos, ortostatinė hipotenzija. 

## Kalį sulaikantys diuretikai
Klasifikuojami į dvi grupes:
# aldosterono antagonistai (spironolaktonas, eplerenonas);
# natrio jonų kanalų blokatoriai (amiloridas, triamterenas).

#### Aldosterono antagonistų diuretinis poveikis yra silpnas.
Veikimo mechanizmas: slopina aldosterono poveikyje vykstančius natrio ir kalio jonų mainus; didina natrio jonų šalinimą, sulaiko kalio ir vandenilio jonus. Ilgai vartojant šiuos diuretikus, gali išsivystyti hiperkalemija, metabolinė acidozė.

Farmakokinetika: diurezinis efektas pasireiškia po 2-5 dienų.

###### Kontraindikacijos vartojimui:
* hiperkalemija;
* nėštumas;
* sunkus inkstų funkcinis nepakankamumas.

###### Indikacijos vartojimui:
* arterinė hipertenzija;
* lėtinis širdies nepakankamumas (spironolaktono vartojimas didina išgyvenamumą);
* edemos, sergant širdies nepakankamumu, kepenų ligomis;
* policistinis kiaušidžių sindromas;
* antrinis hiperaldosteronizmas (Kono liga).

###### Nepageidaujamas poveikis:
* hiperkalemija;
* metabolinė acidozė;
* ginekomastija, sėklidžių atrofija, menstruacinio ciklo sutrikimai, lytinės funkcijos sumažėjimas;
* virškinamojo trakto sutrikimai;
* miego sutrikimai;
* sumišimas.

#### Natrio jonų kanalų blokatoriai pasižymi silpnu diureziniu poveikiu.
Veikimo mechanizmas: blokuoja natrio jonų kanalus inkstų surenkamojo kanalėlio apikalinėje membranoje, slopina natrio/kalio jonų mainus, didina natrio jonų ekskreciją ir slopina kalio bei vandenilio jonų ekskreciją.

Farmakokinetika: vaistai, vartojami per burną, greitai ir gerai rezorbuojasi, pradeda veikti per pirmas 2 val. po vartojimo, veikimo trukmė ~ 6-8 val.

###### Indikacijos vartojimui:
* arterinė hipertenzija;
* edemos, sergant širdies nepakankamumu.

###### Nepageidaujamas poveikis:
* inkstų akmenligė;
* inkstų funkcinis nepakankamumas;
* alerginės reakcijos;
* kojų mėšlungis;
* pykinimas, vėmimas.

## Karboanhidrazės inhibitoriai
Veikimo mechanizmas: vyksta fermento karboanhidrazės blokada proksimaliniame vingiuotame kanalėlyje (taip pat gali būti ir kituose audiniuose, kuriuose fermentas dalyvauja - smegenų bei akių skysčio gamyboje). Poveikis: slopinama kalio ir natrio hidrokarbonato jonų reabsorbcija (kraujyje sukeliama metabolinė alkalozė); didėja natrio, kalio, kalcio, hidrokarbonato jonų šalinimas su šlapimu, didėja fosfatų ekskrecija.

Farmakokinetika: acetozolamidas gerai rezorbuojasi iš virškinamojo trakto, pradeda veikti po 2 val., poveikio trukmė siekia iki 12 val.; organizme nemetabolizuojamas, išsiskiria per inkstus nepakitęs.

###### Kontraindikacijos  vartojimui:
* alergija sulfonamidams;
* nėštumas;
* kepenų cirozė;
* kepenų funkcinis nepakankamumas (vystosi hiperamoniemija ir hepatinė encefalopatija);
* inkstų funkcinis nepakankamumas;
* acidozė;
* hipokalemija.

###### Indikacijos vartojimui:
* glaukomos gydymas;
* kalnų ligos profilaktika (smegenų edemos mažinimas);
* epilepsija ir traukulinės būklės;
* metabolinė alkalozė.

###### Nepageidaujamas poveikis:
* metabolinė acidozė;
* parestezijos;
* elektrolitų disbalansas;
* mieguistumas, sumišimas;
* inkstų akmenligė, inkstų nepakankamumas;
* apetito sumažėjimas, virškinamojo trakto sutrikimai, skonio pojūčio sutrikimai;
* poveikis, būdingas sulfonamidams.

## Osmosiniai diuretikai
Veikimo mechanizmas: filtruojami per glomerulą ir nereabsorbuojami. Didina inkstų kanalėlių filtrato osmosinį slėgį, mažina vandens reabsorbciją laidžiose vandeniui nefrono dalyse (proksimalinis vingiuotasis kanalėlis ir nusileidžiančioji Henlės kilpos dalis), todėl didėja išskiriamo šlapimo tūris. Mažai veikia elektrolitų apykaitą. Didina plazmos osmosinį slėgį. Nepraeina pro hematoencefalinį barjerą. Poveikis: didėja diurezė, mažinamas akispūdis bei intrakranijinis spaudimas, gerinama inkstų kraujotaka.

###### Indikacijos vartojimui:
* oligurija;
* ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas (dėl šoko, traumos, apsinuodijus vaistais);
* akispūdžio mažinimui prieš oftalmologines procedūras;
* mažinti intrakranijiniam spaudimui.

###### Nepageidaujamas poveikis:
* dehidratacija;
* hiponatremija;
* alergija;
* širdies nepakankamumo pasunkėjimas;
* šlapalas dirgina vietiškai, o ekstravazacijos atveju - šlapalas gali sukelti trombozę ir skausmą injekcijos vietoje.

## Selektyvus vazopresino receptorių antagonistas - tolvaptanas
Veikimo mechanizmas: selektyviai veikia per V2 receptorius.

###### Kontraindikacijos  vartojimui:
* anurija;
* hipovolemija;
* troškulio nejautimas;
* nėštumas, žindymas;
* hipovoleminė hiponatremija.

###### Indikacija vartojimui:
* suaugusiųjų hiponatremijos, dėl sutrikusios antidiuretinio hormono sekrecijos, gydymas.

###### Nepageidaujamas poveikis:
* troškulys;
* burnos sausumas;
* poliakiurija (dažnas, skausmingas šlapinimasis).

## Šaltiniai
2. The Kidney. Rang and Dale's Pharmacology. - UK/USA: 2012. 347 - 358 psl.