Gimdymo patologijos

**Gimdymo patologijos** – tai gimdymo metu galinčios įvykti komplikacijos. Kai kurios gimdymo patologijos yra dažnesnės, kai kurios retesnės. Tačiau visos yra gana rimta problema.

## Hormonų sąveika ir įtaka vaisingumui
Kiaušialąstės bręsta ir pilnai vystosi kiaušidėse iki ovuliacijos. Kiaušialąstė patenka į kiaušintakį, kuriuo keliauja į gimdą. Jei kiaušialąstė yra apvaisinama, apvaisintas kiaušinėlis įsitvirtina gimdos gleivinėje ir toliau čia vystosi.

Šis procesas yra valdomas hormonų. Hipofizė yra svarbi endokrininė liauka, esanti galvos smegenyse. Čia yra gaminama dauguma lytinius hormonus reguliuojančių tropinių hormonų. Tropiniai hormonai yra transportuojami krauju į organus, kuriuos atitinkamai veikia. Įvykus reakcijoms, signalai yra siunčiami atgal į hipofizę, tokiu būdu užtikrinant atgalinį grįžtamąjį ryšį.

## Nėštumas
Tai laikotarpis, kai motinos organizme išnešiojamas vaisius, paprastai nuo pastojimo iki gimdymo; kartais nėštumas gali būti nutraukiamas anksčiau (abortas), arba nutrūkti savaime (persileidimas).

### Nėštumo požymiai
* Jautrūs krūtų speneliai
* Nedidelis kraujavimas iš lytinių organų, „tepimas“
* Patamsėjusios areolės
* Silpnumas
* Pykinimas ir vėmimas
* Padažnėjęs noras šlapintis
* Vidurių užkietėjimas
* Pakilusi kūno temperatūra
* Menstruacinio ciklo sutrikimas

## Gimdymas
Gimdymas skirstomas į **3** laikotarpius: **atsivėrimo, išvarymo** ir **placentinį**.

### Atsivėrimo laikotarpis
Tai laikotarpis, prasidedantis pirmaisiais reguliariais sąrėmiais ir pasibaigiantis visišku gimdos kaklelio atsivėrimu. Šiuo laikotarpiu gimdos kaklelis lyginasi, o jo vidiniai bei išoriniai žiomenys atsidaro tiek, kad vaisius galėtų praslinkti. Svarbiausias vaidmuo šiame etape atitenka sąrėmiams. Jų metu susitraukinėja gimdos sienelės lygieji raumenys, kurie nepriklauso nuo moters valios. Susitraukimai sukelia skausmą. Kadangi skausmo stiprumas priklauso nuo moters nervinio tipo, ne visos moterys juos jaučia vienodai.

Gimdos raumenims susitraukinėjant, spaudimas pereina į vaisiaus vandenų pūslę, kuri įsitempia ir spraudžiasi į gimdos kaklelio vidinius žiomenis, tokiu būdu juos plėsdama. Vaisiaus vandenų pūslė, spausdamasi į gimdos kaklelį, dirgina jos nervų galūnėles taip stiprindama sąrėmius. Sąrėmiams stiprėjant didėja ir spaudimas, taigi vaisiaus vandenų pūslė skverbiasi vis gilyn, o gimdos kanalas plečiasi tol, kol susilygina su gimdos ertme.

Pirmą kartą gimdančių moterų atsivėrimo procesas skiriasi nuo pakartotinai gimdančiųjų. Pastarosioms visas procesas trunka iki 12 valandų, o pirmą kartą gimdančioms tenka palaukti iki 16 valandų.

Gimdos kakleliui atsivėrus pakankamai, vaisiaus galvutę vis tampriau apspaudžia gimdos kaklelio sienelės. Kai galvutė prisiglaudžia prie dubens sienelių, vaisiaus vandenys negali laisvai cirkuliuoti, todėl pasidalina į dvi dalis: priekinius (susikaupia žemiau vaisiaus galvutės) ir galinius (susikaupia virš vaisiaus galvutės).

Neatlaikiusi vidinio spaudimo vaisiaus vandenų pūslė plyšta, taigi priekiniai vandenys išteka.

### Išvarymo laikotarpis
Tai laiko tarpas nuo visiško gimdos kaklelio atsidarymo iki vaisiaus užgimimo. Pirmą kartą gimdančioms jis trunka 2-4 valandas, pakartotinai gimdančioms – iki 2 valandų. Sąrėmiai kartojasi kas 2-3 minutes ir tęsiasi iki 1 minutės.

Plyšus vaisiaus vandenų pūslei ir nutekėjus priekiniams vandenims, galvutė dar labiau prisispaudžia prie gimdos sienelių ir jas dirgina. Pradžioje, nutekėjus vandenims, sąrėmiai 10-15 minučių nutrūksta, kol gimdos raumenys prisitaiko prie sumažėjusio gimdos tūrio. Vėliau jie ima dažnėti ir tęsiasi kas 1-2 minutės užtrukdami maždaug 1,5 minutės.

Šiuo momentu prie gimdymo eigos prisideda ir susitraukinėjantys pilvo preso raumenys, didinantys sąrėmių jėgą. Refleksiškai susitraukinėjantys raumenys sukelia norą stangintis. Vienu metu veikiant sąrėmiams ir pilvo raumenims (stangoms), vaisius slenka gimdymo taku per mažąjį dubenį.

### Placentinis laikotarpis
Tai yra trečiasis gimdymo laikotarpis, kuris prasideda užgimus vaisiui ir baigiasi placentos pasišalinimu. Paprastai vaisiui pasišalinus, gimdoje lieka tik placenta ir dangalai, todėl gimda sumažėja ir pasidaro rutulio formos. Sąrėmiai trumpam išnyksta, bet paskui vėl prasideda. Jų dėka placenta atšoka, o susitraukinėjantys pilvo raumenys padeda ją išstumti iš gimdymo takų. Placentiniu laikotarpiu gimdyvė netenka iki 250 ml kraujo. Šis laikotarpis tęsiasi iki 30 minučių.

## Dažniausiai pasitaikančios gimdymo patologijos, jų diagnostika ir gydymas

### Priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas
Priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas, defluxio, seu effluvium liquoris amniotici praeterminalis, – vaisiaus vandenų pūslės plyšimas neprasidėjus gimdymo veiklai. Šios patologijos dažnis – 7–12 proc. Rizikos veiksniai: infekcija, polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas, gimdos kaklelio nepakankamumas, placentos atšoka, trauma, lytiniai santykiai, vaisiaus raidos anomalijos, invazinės diagnostinės procedūros (amniocentezė, kordocentezė ir kt.), medžiagų apykaitos ligos (Ehlers-Danlos sindromas).

#### Patogenezė
Vaisiaus vandenys nuteka, kai susilpnėja vaisiaus vandenų pūslės dangalų tvirtumas. Didėjant nėštumui, dangalai tempiasi, jų ląstelės plokštėja. Vaisiaus dangalus silpnina bakterijų kolagenazės ir proteazės, motinos proteazės ir elastazės, spermos proteazės.

#### Klinika
Nėščioji skundžiasi įvairaus gausumo vandeningomis išskyromis iš makšties.

#### Diagnostika
Apžiūrint makšties skėtikliais, matoma, kad vaisiaus vandenys teka pro gimdos kaklelio kanalą. Esti teigiamas kristalizacijos testas, užpakalinio makšties skliauto turinio pH būna 7,0–7,25 (teigiamas nitrazino testas). Paimama medžiagos makšties tepinėliui ir makšties išskyrų bakteriologiniam pasėliui, infekcijai ir jos sukėlėjui nustatyti. Tiriant ultragarsu, nustatomas sumažėjęs vaisiaus vandenų kiekis. Ilgėjant bevandeniam laikotarpiui, didėja intrauterinės infekcijos rizika, todėl būtina stebėti nėščiosios būklę: temperatūrą, pulsą 2–4 kartus per dieną, leukogramą, CRB – kasdien, įtarus šlapimo takų infekciją – atlikti šlapimo tyrimą, pasėlį. Stebimas makšties išskyrų pobūdis, gimdos aktyvumas. Labai svarbu stebėti ir vaisiaus būklę: judesius, atlikti KTG, biofizinį profilį, doplerometriją.

#### Diferencinė diagnostika
Priešlaikinį vaisiaus vandenų nutekėjimą reikia diferencijuoti nuo makšties uždegimo, bakterinės vaginozės, šlapimo takų infekcijos, šlapimo nelaikymo, hydrorrhoea gravidarum.

#### Gydymas
Kai vaisius išnešiotas, nutekėjus vaisiaus vandenims, gimdymo veikla per 24 val. Prasideda 80–90 proc. moterų, o kai neišnešiotas – 50 proc. Ilgėjant bevandeniam laikotarpiui, didėjaintrauterinės infekcijos rizika, gali iškristi virkštelė ar smulkiosios vaisiaus dalys, galima placentos atšoka, vaisiaus plaučių hipoplazija. Komplikacijų riziką lemia nėštumo laikas, nutekėjusių vandenų kiekis, bevandenio laikotarpio trukmė.

Nutekėjus vaisiaus vandenims, akušerinę taktiką lemia nėštumo laikas, infekcijos požymiai ir vaisiaus būklė.

* 22–24 savaičių nėštumas: prognozė vaisiui nepalanki, sužadinamas gimdymas, skiriama antibiotikų terapija pagal antibiotikogramą.
* 25–34 savaičių nėštumas: tęsiamas nėštumas, jei nėra infekcijos ar vaisiaus hipoksijos požymių, skiriama tokolizė, vaisiaus plaučių brandinimas, antibiotikų terapija.
* Daugiau kaip 35 savaičių nėštumas: jei gimdymo veikla neprasideda per 12–24 valandas, gimdymas sužadinamas (kai yra chorioamnionitas, vaisiaus hipoksija, nėštumo patologija), skiriama antibiotikų terapija.

### Priešlaikinis gimdymas
Priešlaikinis gimdymas, partus praematurus, – gimdymas nuo 22-osios nėštumo savaitės iki 37-osios nėštumo savaitės pabaigos (36 savaitės + 6 dienos, 259 nėštumo dienos). Naujagimio svoris – 500 g ir daugiau. Priešlaikinio gimdymo dažnis – 6–8 proc. Ši patologija yra dažniausia (75–80 proc.) perinatalinio mirtingumo ir sergamumo priežastis.

#### Etiologija
Skiriamos **keturios** rizikos veiksnių grupės: motinos ligos, nėštumo patologija, vaisiaus patologija bei socialiniai ir biologiniai veiksniai.

* Motinos ligos, dažniausiai turinčios įtakos priešlaikiniam gimdymui: lytinių ar šlapimo takų infekcija, ekstragenitalinė infekcija (gripas, toksoplazmozė, raudonukė, citomegalija ir kt.), lytinių takų anomalijos, gimdos kaklelio nepakankamumas, sunkios somatinės ligos (cukrinis diabetas, inkstų, širdies ligos), neurohormoniniai sutrikimai, motinos ir vaisiaus kraujo grupių bei Rh faktorių netapatumas, motinos trauma ar chirurginės intervencijos.
* Nėštumo patologija: sunkios hipertenzinės būklės, daugiavaisis nėštumas, polihidramnionas, oligohidramnionas, placentos pirmeiga, atšoka, priešlaikinis vaisiaus dangalų plyšimas, chorioamnionitas, sunki anemija.
* Vaisiaus patologija: įgimtos anomalijos, žuvęs vaisius, sulėtėjęs vaisiaus augimas.
* Socialiniai ir biologiniai veiksniai: amžius (jaunesnis kaip 18 metų ir vyresnis kaip 35 metų), buvęs priešlaikinis gimdymas, dažni gimdymai (daugiau kaip 4), intoksikacija cheminėmis medžiagomis, rūkymas, nepalankios darbo sąlygos, nevisavertė mityba, smurtas, nepageidaujamas nėštumas.

#### Klinika
Nėščioji skundžiasi pilvo apatinės dalies ir strėnų maudimu, padažnėjusiais gimdos susitraukimais, kraujingomis makšties išskyromis. Skiriama latentinė ir aktyvioji priešlaikinio gimdymo fazės. Aktyviajai fazei, partus praematurus incipiens, būdingi 3 ir daugiau reguliarūs gimdos susitraukimai per 30 minučių, skatinantys trumpėti (80 proc.) ir (ar) plėstis gimdos kaklelį (3 cm). Jei šių kriterijų nėra, klinikinė situacija laikoma latentine priešlaikinio gimdymo faze.

#### Diagnostika
Priešlaikinio gimdymo diagnostikai ir klinikinei taktikai numatyti būtina:

* nustatyti nėštumo laiką ir vaisiaus svorį, įvertinti bendrąją nėščiosios būklę;
* apžiūrėti makšties skėtikliais gimdos kakle;
* vizualiai įvertinti gimdos kaklelio būklę (ilgį ir išsiplėtimą);
* paimti gimdos kaklelio kanalo medžiagos tepinėliui, pasėliui;
* įtarus bakterinę vaginozę, nustatyti makšties išskyrų pH ir atlikti KOH testą.

Kai vaisiaus dangalai neplyšę, tiriama pro makštį, įvertinama gimdos kaklelio būklė paga. Kai vaisiaus vandenys nutekėję, pro makštį tiriama tik tada, kai yra aktyvi gimdymo veikla. Vaisiaus būklė vertinama skaičiuojant vaisiaus judesius, širdies veiklą klausant akušeriniu stetoskopu, užrašant netiesioginę vaisiaus kardiotokogramą, atliekant ultragarsinį vaisiau tyrimą. Ultragarsu galima įvertinti ir gimdos kaklelio ilgį, vidinių žiomenų atsidarymą. Nėštumo tęsimo kontraindikacijos: vaisius žuvęs, yra vaisiaus apsigimimų, nesuderinamų su gyvybe, ryškiai sulėtėjęs vaisiaus augimas, yra vaisiaus hipoksija (išskyrus dėl gimdos hiperdinamijos), sunki preeklampsija ar eklampsija, sunki ekstragenitalinė patologija, gausus kraujavimasdėl placentos pirmeigos ar atšokos, intrauterinė infekcija (motinos temperatūra didesnė kaip 37,8 °C, tachikardija, skausminga gimda, leukocitozė > 15×109/l, CRB > 8 mg/l, vaisiaus tachikardija), progresuojantis gimdymas.

#### Gydymas
Įvertinus nėščiosios ir vaisiaus būklę bei nesant kontraindikacijų tęsti nėštumą, skiriama lovos režimas, raminamųjų, gimdos susitraukimai slopinami tokolitikais, brandinami vaisiaus plaučiai. Tokolizės (gimdos susitraukimų slopinimo) tikslas – pratęsti nėštumą, kol subręs vaisius ar bus subrandinti vaisiaus plaučiai.

## Šaltiniai