산전 검사

**산전 검사**(prenatal testing)는 출산 전 다양한 단계에서 일부 선천 결함을 발견하기 위해 사용되는 도구이다. 산전 검사는 **산전 선별**과 **산전 진단**으로 구성되며, 이는 임신과 관련된 문제를 가능한 한 일찍 발견하는 데 중점을 두는 산전 관리의 한 측면이다. 이러한 문제는 잉태가 시작되기 전(착상전 유전자 진단의 경우)이나 임신 중 가능한 한 이른 시기에 수정란, 배, 또는 태아의 건강에 관한 해부학적 및 생리학적 문제를 포함할 수 있다. 선별 검사를 통해 신경관결손, 염색체 이상, 그리고 척추갈림증, 구개열, 다운 증후군, 에드워드 증후군, 테이-삭스병, 낫모양적혈구빈혈증, 지중해 빈혈증, 낭포성 섬유증, 근디스트로피, 취약 X 증후군과 같은 유전적 결함 및 선천 결함으로 이어지는 유전자 돌연변이를 발견할 수 있다. 일부 검사는 전자간증을 발견하기 위한 PAPP-A 검사나 임신당뇨병을 진단하기 위한 포도당 내성 검사와 같이 주로 산모의 건강에 영향을 미치는 문제를 찾기 위해 설계되었다. 선별 검사는 또한 수두증, 무뇌증, 심장 결함, 양막대 증후군과 같은 해부학적 결함도 발견할 수 있다.

산전 선별은 저렴하고 비침습적인 방법으로 대규모 인구 중에서 문제를 찾는 데 중점을 둔다. 산전 진단은 특정 문제가 발견된 후 추가적인 세부 정보를 얻는 데 중점을 두며, 때로는 더 침습적일 수 있다. 가장 일반적인 선별 절차는 정기적인 초음파, 혈액 검사 및 혈압 측정이다. 일반적인 진단 절차에는 양수천자와 융모막 유두 샘플링이 포함된다. 어떤 경우에는 태아의 낙태 여부를 결정하기 위해 검사가 시행되기도 하지만, 의사와 환자들은 분만을 적절한 관리를 받을 수 있는 3차 병원에서 예약할 수 있도록 고위험 임신을 조기에 진단하는 것이 유용하다고 여긴다.

최근 몇 년 동안 산전 검사는 태아의 유전 질환 위험을 결정하기 위해 비침습적 방법으로 이동하고 있다. 산모의 혈장 내 cffDNA(cell-free fetal DNA)의 발견과 함께 현대의 고성능 분자 기술의 급속한 발전은 태아 염색체 이수성 결정을 위한 새로운 방법으로 이어졌다. 이러한 유형의 검사를 비침습적 산전 검사(NIPT) 또는 비침습적 산전 선별이라고 한다. 하지만 침습적 절차는 긍정적인 비침습적 결과를 확인하고 유전 질환을 진단하는 가치 때문에 여전히 중요하다. 선천 결함의 발생률은 1%에서 6% 사이이다.

## 목적
산전 진단의 목적은 세 가지이다. (1) 출생 전후에 질환에 대한 시기적절한 의학적 또는 외과적 치료를 가능하게 하는 것, (2) 진단된 질환을 가진 태아를 낙태할 기회를 부모에게 제공하는 것, (3) 건강 문제나 장애를 가진 아기 또는 사산 가능성에 대해 부모가 심리적, 사회적, 경제적, 의학적으로 준비할 기회를 주는 것이다. 임신 중 문제에 대한 사전 정보는 부모뿐만 아니라 의료진이 건강 문제가 있는 아이의 출산을 더 잘 준비할 수 있음을 의미한다. 예를 들어, 다운 증후군은 출생 직후 개입이 필요할 수 있는 심장 결함과 관련이 있다.

### 산전 선별 검사

#### 산모 혈청 선별 검사
1분기 산모 혈청 선별 검사는 산모의 혈청 내 유리 β-hCG, PAPP-A, 온전한 또는 베타 hCG, 또는 h-hCG 수치를 확인하고, 이를 목덜미 투명대(NT) 측정값과 결합할 수 있다. 일부 의료기관에서는 초음파에서 태아 코뼈의 유무도 확인한다.

2분기 산모 혈청 선별 검사(AFP 선별, 트리플 검사, 쿼드 검사 또는 펜타 검사)는 산모의 혈청 내 알파태아단백, β-hCG, 인히빈-A, 에스트리올 및 h-hCG(과당화 hCG) 수치를 확인할 수 있다.

트리플 검사는 혈청 내 AFP, 에스트리올, beta-hCG 수치를 측정하며, 민감도 70%, 위양성률 5%를 나타낸다. 미국의 일부 지역에서는 쿼드 검사(패널에 인히빈 A를 추가하여, 임신 15~18주에 시행 시 다운 증후군 발견에 대해 민감도 81%, 위양성률 5%를 나타냄)로 보완되기도 한다.

바이오마커인 PAPP-A와 β-hCG는 미세수정(ICSI)으로 인한 임신의 경우 수치가 변하는 것으로 보이며, 이로 인해 위양성률이 높아질 수 있다. ICSI 후 단태아 임신에서 다운 증후군을 선별할 때 보정 계수가 개발되어 사용되어야 하지만, 쌍둥이 임신에서의 이러한 보정 계수는 아직 완전히 밝혀지지 않았다. 죽은 태아가 있는 두 번째 태낭이 존재하는 배니싱 트윈 임신의 경우, 바이오마커 수치가 변하므로 1분기 선별 검사는 산모의 연령과 목덜미 투명대 스캔에만 전적으로 기초해야 한다.

#### 산전 선별 검사의 발전
산모 혈청 내 태아 단백질 측정은 태아 이수성 및 신경관결손에 대한 표준 산전 선별 검사의 일부이다. 전산 예측 모델은 임신 중 광범위하고 다양한 태아-모체 단백질 이동이 발생하며 산모의 전혈에서 비침습적으로 쉽게 검출될 수 있음을 보여준다. 이러한 전산적 접근 방식은 산모 혈액의 태아 프로테오믹스 분석에서 태아 단백질 검출을 방해하는 풍부한 산모 단백질이라는 주요 한계를 극복했다. 이전에 산모 전혈에서 확인된 태아 유전자 전사체를 전산 예측 모델에 입력하면 만삭 신생아의 포괄적인 프로테오믹스 네트워크를 개발하는 데 도움이 되었다. 또한 산모 혈액에서 검출된 태아 단백질이 발달 중인 태아의 다양한 조직과 장기에서 유래한다는 것을 보여준다. 발달 프로테오믹스 네트워크는 예측된 단백질의 기능적 특성화를 지배하며, 정상 및 비정상 태아 발달을 모니터링하는 방법으로서 이 기술의 잠재적인 임상 적용 가능성을 보여준다.

산모와 태아 사이의 특정 DNA 서열의 DNA 메틸화 차이는 산모의 혈액 순환에서 태아 특이적 DNA를 식별하는 데 사용될 수 있다. 네이처 2011년 3월 6일 자 온라인판에 발표된 연구에서, 그리스와 영국의 연구진은 이 비침습적 기술을 사용하여 14건의 21번 삼염색체성(다운 증후군)과 26건의 정상 사례를 정확하게 진단했다. 대규모 병렬 시퀀싱을 사용하여 21번 삼염색체성만을 검사한 연구에서는 1,471건의 임신 중 212건 중 209건(98.6%)을 성공적으로 발견했으며 위양성은 3건(0.2%)이었다. 다운 증후군에 대한 상업적 비침습적(혈액) 검사가 미국 환자들에게 제공되고 중국에서도 이미 가능해짐에 따라, 2011년 10월 국제 산전 진단 학회(International Society for Prenatal Diagnosis)는 몇 가지 지침을 마련했다. 민감도와 특이도에 근거하여 이는 고급 선별 검사에 해당하며 양성 결과는 침습적 검사에 의한 확인이 필요하고, 다운 증후군 진단에는 효과적이지만 침습적 검사로 발견되는 이상 중 절반은 평가할 수 없다고 명시했다. 이 검사는 더 광범위한 연구 결과가 보고될 때까지 일반적인 용도로 권장되지 않지만, 유전 상담과 병행하여 고위험 환자에게 유용할 수 있다.

2012년 연구에 따르면 산모 혈장 세포 유리 DNA 검사는 18번 삼염색체성(에드워드 증후군) 사례의 100%(59/59)를 0.28%의 위양성률로 발견할 수 있었으며, 13번 삼염색체성(파타우 증후군) 사례의 91.7%(11/12)를 0.97%의 위양성률로 발견할 수 있었다. 이 검사는 샘플의 99.1%(1,971/1,988)를 해석했으며, 해석되지 않은 17개 샘플 중 3개는 18번 삼염색체성이었다. 이 연구는 18번 및 13번 삼염색체성에 대한 z-점수 컷오프를 약간 높이면 세 가지 이수성에 대한 전체 위양성률이 0.1%(2/1,688)까지 낮아질 수 있으며, 공통 이수성(다운, 에드워드, 파타우 삼염색체성 모두 포함)에 대한 전체 발견율은 98.9%(280/283)가 될 수 있다고 밝혔다.

### 산전 유전자 검사

산전 유전자 검사의 목표는 이상 위험이 높은 임신을 식별하여 조기 개입, 중단 또는 적절한 관리 및 준비 조치를 취할 수 있도록 하는 것이다. 산전 유전자 검사는 선별 검사와 진단 검사의 두 가지 범주로 나눌 수 있다. 선별 검사는 특정 이상의 발생 가능성을 개인에게 알리는 반면, 진단 검사는 태아 내에 특정 이상이 존재하는지 확인/진단하는 데 사용된다. 산전 선별은 일반적으로 산전 진단 검사보다 덜 침습적이다. 선별 검사는 위험이 훨씬 낮지만 결과가 진단 검사만큼 결정적이지는 않다. 의료진은 종종 특정 선별 검사에서 양성 결과를 받으면 진단 검사를 이어서 받을 것을 권장한다.

의학적 침습적 기술은 도구를 사용하여 신체 내부의 무언가에 접근하는 기술이다. 검사를 완료하는 데 필요한 표본에 따라 침습 정도가 다양하다. 의료 전문가가 시행하는 일반적인 채혈은 가장 일반적인 침습적 의료 행위 중 하나이다. 불편함이 최소화되고 샘플 수집과 관련된 위험이 매우 낮기 때문에 채혈은 덜 침습적인 것으로 간주된다. 융모막 유두 샘플링(CVS)과 양수천자는 관련 위험이 더 크고 샘플에 접근하기가 더 어렵기 때문에 가장 침습적인 산전 검사이다. 이러한 절차는 자궁 내 샘플을 수집하기 위해 복부에 바늘을 삽입하여 수행되므로 각별한 주의와 정밀함이 필요하다.
산전 유전자 검사는 다양한 염색체 이상, 상염색체 질환, 다양한 선천 결함 및 일부 태아 혈액 질환을 식별할 수 있다.

염색체 이상은 일반적인 참조 유전체와 비교했을 때 염색체의 구조나 수가 다를 때 발생한다. 여기에는 염색체 결실, 중복, 역위 및 전좌가 포함된다. 염색체 이상의 몇 가지 예는 다음과 같다.
* 다운 증후군 (21번 삼염색체성)
* 에드워드 증후군 (18번 삼염색체성)
* 파타우 증후군 (13번 삼염색체성)
* 터너 증후군 (X 단일염색체성)
* 클라인펠터 증후군 (XXY)
* XXX 증후군 (XXX)
* 야콥 증후군 (XYY)
* 팔리스터-킬리언 증후군
* 울프-히르슈호른 증후군
* 묘성 증후군
* WAGR 증후군
* 디조지 증후군
* 취약 X 증후군
* 프라더-빌리/엔젤만 증후군

상염색체 열성 질환은 부모 양쪽 모두가 상염색체(비성염색체) 내의 돌연변이를 물려줄 때 발생한다. 상염색체 열성 질환의 몇 가지 예는 다음과 같다.
* 낭포성 섬유증
* 낫모양적혈구빈혈증
* 테이-삭스병
* 척수성 근위축증
* 상염색체 열성 다낭성 신질환
* 페닐케톤뇨증

신경관결손은 태아의 신경관이 제대로 형성되거나 닫히지 않아 발생하며, 잠재적으로 신체의 다른 체계에 영향을 미치는 선천 결함의 한 유형이다. 신경관결손의 몇 가지 예는 다음과 같다.
* 척추갈림증
* 무뇌증
* 뇌류
* 계류척수 증후군

복벽 결함은 태아의 복벽이 제대로 형성되지 않아 발생하며, 잠재적으로 신체의 다른 장기에 영향을 미치는 선천 결함의 한 유형이다. 복벽 결함의 몇 가지 예는 다음과 같다.
* 위장파열
* 제류
* 방광 외번
* 총배설강 외번
* 심장딴곳증
* 칸트렐 오징후
* 바디스토크 기형

혈액 질환은 산모의 혈액과 태아의 혈액 사이의 부정적인 상호작용으로 인해 발생할 수 있다. 태아 혈액 질환의 예로는 태아 용혈병이 있다.

### 유전자 검사의 지표로서의 초음파 영상 및 혈청 마커
초음파 영상은 다운 증후군(21번 삼염색체성), 에드워드 증후군(18번 삼염색체성), 파타우 증후군(13번 삼염색체성)과 같은 염색체 이상을 선별하는 목덜미 투명대(NT) 스캔을 수행할 기회를 제공한다. NT 스캔 정보를 바탕으로 산모에게 태아 염색체 이상에 대한 침습적 진단 검사를 제안할 수 있다. 혈청 마커는 추가 검사가 권장되어야 하는 임신을 식별하기 위해 유사한 방식으로 사용된다. NT 스캔이나 혈청 마커가 염색체 이상에 대한 의심을 불러일으킬 때 태아 또는 태반 조직 샘플에 대해 다음과 같은 유전자 검사가 수행될 수 있다. 간기-fluorescence in situ hybridization(FISH), 정량적 PCR 및 융모막 유두로부터 직접 염색체 분리.

### 선별 검사

#### 보인자 선별
보인자 선별은 혈액이나 구강 상피세포 샘플을 사용하여 부모가 특정 유전 질환을 보유하고 있는지 확인하는 일반적인 DNA 검사이다. 이 검사는 가족 계획을 고려하고 있거나 이미 임신한 경우 등 언제든지 수행할 수 있다. 점점 더 많은 유전적 이상을 검사하는 다양한 유형의 보인자 선별 검사가 가능하다. 단일 유전자/질환 선별은 특정 질환을 검사하는 반면, 확장 보인자 선별은 태아에게 유전될 수 있는 수백 가지의 서로 다른 이상을 검사한다. 또한 세 가지 유전자/질환 및 인종 특이적 보인자 검사도 있다. 양성 결과가 나올 경우 보인자 검사는 부모가 보인자인지 여부만을 결정하며 유전자가 태아에게 확정적으로 전달되었는지는 결정하지 않으므로 종종 추가 검사가 권장된다.

#### 태반 무세포 DNA (pa-DNA)
태반 무세포(태아 세포 유리) DNA 검사(pa-DNA)는 태아 이수성의 비침습적 진단을 위해 산모 혈액에서 순환하는 아폽토시스 태반 세포와 태반 DNA의 검출을 가능하게 한다. 산모 혈액의 태반 무세포 DNA를 사용하여 이수성을 선별하는 성공률을 조사한 메타 분석에 따르면 이 기술은 13번 삼염색체성 사례의 99%, 18번 삼염색체성 사례의 98%, 21번 삼염색체성 사례의 99%를 발견했다. 태반 무세포 DNA를 사용한 검사 실패는 13번 및 18번 삼염색체성 태아에서 발생할 가능성이 더 높지만 21번 삼염색체성 태아에서는 그렇지 않다. 이전 연구에서는 정배수체 임신 여성과 비교했을 때 산모 혈청에서 13번 및 21번 삼염색체성의 무세포 태반 DNA 수치가 상승한 것을 발견했다. 그러나 18번 삼염색체성에서 무세포 DNA의 상승은 관찰되지 않았다. 순환하는 태반 유핵 세포는 산모 혈장 DNA의 3~6%에 불과하여 태아 발달 이상의 발견율을 낮춘다. 태아 이수성 검출을 위해 두 가지 대안적 접근법이 개발되었다. 첫 번째는 태반의 mRNA 코딩 영역에서 단일 염기 다형성(SNP)의 대립 유전자 비율을 측정하는 것이다. 다음 접근법은 산모와 태반 DNA를 모두 분석하여 DNA 메틸화 패턴의 차이를 찾는 것이다.

#### 1분기/2분기/3분기 선별 검사
1분기, 2분기, 통합 및 3분기 선별 검사는 일반적으로 초음파(복부 및 질)와 산모 혈액/혈청 검사로 구성된다. 초음파는 영상 관찰 및 측정을 통해 태아의 성장, 발달 및 활동을 시각적으로 평가하는 데 사용된다. 1분기 선별 검사의 초음파 부분에는 목덜미 투명대 선별 및 태아 코뼈 결정 선별이 포함될 수 있다. 1분기 선별 검사에서 가능한 혈액 검사는 혈장 단백질 A와 인간 융모성 생식선 자극호르몬을 검사할 수 있다. 2분기 선별 검사는 에스트리올, 인히빈, 인간 융모성 생식선 자극호르몬 호르몬을 포함한 특정 혈액 마커를 확인하며 종종 알파태아단백(AFP) 선별 검사로 구성된다. 이러한 선별 검사에서의 이상 결과는 18번 삼염색체성, 21번 삼염색체성(다운 증후군) 및 척추갈림증과 같은 이상 조건의 가능성을 나타낼 수 있다.

#### 알파태아단백 (AFP)/다중 마커 검사
AFP 검사는 종종 산모 채혈 혈청을 사용하여 2분기에 수행된다. 이 검사는 태아의 간에서 형성되어 자궁 액체 내용물로 방출된 후 산모의 혈류로 흡수되는 특정 단백질을 확인한다. AFP 검사 결과로부터 여러 판단이 내려진다. 유전적으로는 염색체 및 신경 결함을 노출할 수 있다.

### 진단 검사

#### 융모막 유두 샘플링 (CVS)
CVS는 염색체 이상을 확인하고자 하거나 이를 물려줄 위험이 더 높은 개인들을 위해 임신 1분기 동안 수행할 수 있는 침습적 진단 검사이다. 태반의 조직 세포 샘플은 절차를 안내하기 위한 초음파와 병행하여 복부를 통해 바늘로 얻거나 질을 통해 카테터/주사기를 자궁경부에 삽입하여 얻는다. CVS의 양성 결과는 확인을 위해 혈액 검사가 필요하다.

#### 양수천자
양수천자는 염색체 및 신경관 이상을 확인하고자 하거나 이를 물려줄 위험이 더 높은 개인들을 위해 임신 2분기 동안 수행할 수 있는 침습적 진단 검사이다. 이 절차는 일반적으로 태아를 둘러싼 양수 샘플을 얻기 위해 유도를 위한 초음파와 병행하여 바늘을 통해 수행된다.

#### 제대혈 채취/경피 제대혈 채취 (PUBS)
PUBS는 염색체 및 혈액 이상을 확인하고자 하거나 이를 물려줄 위험이 더 높은 개인들을 위해 임신 2분기 동안 수행할 수 있는 침습적 진단 검사이다. 제대혈 채취 검사에 대한 수요는 위험이 적은 CVS와 양수천자로 대체되었기 때문에 감소하고 있다. 이 절차는 일반적으로 태아의 탯줄에서 혈액 샘플을 얻기 위해 유도를 위한 초음파와 병행하여 산모의 복부에 바늘을 찔러 수행된다.

## 산전 유전자 검사 분석 기술

### 디지털 PCR
최근에는 태아 이수성 검출을 위해 태아 세포 유리 DNA에 대해 디지털 PCR 분석을 수행할 수 있다는 제안이 있었다. 연구에 따르면 디지털 PCR은 정상 DNA와 이수성 DNA를 구별하는 데 사용될 수 있다.

DNA를 표적으로 하는 다중 결찰 의존적 프로브 증폭(MLPA)이라는 PCR 기술의 변형이 염색체 또는 유전자 특이적 분석으로서 태아 이수성을 진단하는 데 연이어 적용되었다.

### 샷건 시퀀싱
태아 세포 유리 DNA는 샷건 시퀀싱 기술을 사용하여 직접 시퀀싱되었다. 한 연구에서는 18명의 임산부의 혈장에서 DNA를 얻었다. 그 후 단편의 정량화를 사용하여 염색체 지도를 작성했다. 이는 태아 DNA의 병렬 시퀀싱을 초래하는 DNA 시퀀싱의 고급 방법을 사용하여 수행되었다. 각 염색체에 매핑된 시퀀스 태그의 양을 세었다. 염색체 중 어느 하나라도 과잉이거나 결핍이 있다면 태아 이수성이 있음을 의미했다. 이 샷건 시퀀싱 방법을 사용하여 21번 삼염색체성(다운 증후군), 18번 삼염색체성(에드워드 증후군), 13번 삼염색체성(파타우 증후군)을 성공적으로 식별할 수 있었다. 이 비침습적 진단 방법은 이제 활발하게 사용되기 시작했으며 더 연구되고 있다.

### 기타 기술
마이크로어레이 분석, 핵형 분석 및 다양한 게놈 시퀀싱 기술도 이상을 감지하는 데 사용된다. 산모 혈장 샘플의 태아 성분은 총 DNA뿐만 아니라 메틸화된 DNA 면역침전(타일링 어레이 포함), 마이크로RNA(Megaplex 포함) 및 총 RNA(RNA 시퀀싱)를 통한 전게놈 기술로 분석할 수 있다.

## 침습성에 따른 분류
섬네일|220x220px|양수천자는 침습적 진단용 산전 검사의 한 예이다.
진단용 산전 검사는 침습적 또는 비침습적 방법으로 수행될 수 있다. 침습적 방법은 자궁에 탐침이나 바늘을 삽입하는 것을 포함한다. 예로는 임신 약 14주부터 보통 20주까지 수행할 수 있는 양수천자와, 더 일찍(임신 9.5~12.5주 사이) 수행할 수 있지만 태아에게 약간 더 위험할 수 있는 융모막 유두 샘플링이 있다. 복부 융모막 유두 샘플링과 2분기 양수천자를 비교한 한 연구에서는 두 절차 사이의 총 임신 손실에 유의미한 차이가 없음을 발견했다. 그러나 자궁경부 융모막 유두 샘플링은 2분기 양수천자와 비교했을 때 총 임신 손실(상대위험도 1.40; 95% 신뢰 구간 1.09~1.81) 및 자연 유산(9.4% 위험; 상대위험도 1.50; 95% 신뢰 구간 1.07~2.11)의 위험이 유의미하게 더 높다.
섬네일|초음파 검사는 비침습적 진단용 산전 검사의 한 예이다.
비침습적 기술에는 초음파를 통한 여성의 자궁 검사와 산모 혈청 선별 검사(예: 알파태아단백)가 포함된다. 산모 혈액에 존재하는 cell-free placental DNA를 검출하는 것에 기초한 특정 삼염색체성(미국의 다운 증후군, 중국의 다운 및 에드워드 증후군)에 대한 혈액 검사(비침습적 산전 검사, NIPT라고도 함)가 가능해졌다. 비침습적 선별 검사에 의해 염색체 또는 유전적 이상의 위험 증가가 나타나면, 더 많은 정보를 수집하기 위해 더 침습적인 기술이 사용될 수 있다. 신경관결손의 경우 상세한 초음파 검사를 통해 비침습적으로 확정 진단을 내릴 수 있다.

비침습적 산전 검사의 주요 장점 중 하나는 위양성 결과가 나올 확률이 매우 낮다는 것이다. 이러한 정확성은 임산부에게 매우 중요한데, 특히 다운 증후군에 대한 검사의 높은 민감도와 특이도 덕분에 유산 위험이 따르는 침습적 검사를 피할 수 있기 때문이다.

### 검사 지침 및 침습적 검사를 위한 적격 위험 요소
미국 산부인과 학회(ACOG) 지침은 현재 연령에 관계없이 임신한 모든 사람에게 비침습적 산전 유전자 선별 및 진단 검사 옵션을 논의하고 제공할 것을 권장한다. 비침습적 산전 유전자 선별은 일반적으로 1분기 말(11~14주) 또는 2분기 시작 시기(15~20주)에 수행된다. 여기에는 임산부의 채혈과 태아 초음파가 포함된다. 선별 검사에는 각각 혈청 분석체 선별 또는 cffDNA, 그리고 목덜미 투명대 초음파[NT]가 포함될 수 있다. 선별 검사는 진단용이 아니며, 우려되는 선별 결과는 확진을 위해 침습적 진단 검사를 이어서 받아야 한다는 점이 중요하다. 침습적 진단용 산전 유전자 검사에는 융모막 유두 샘플링(CVS) 또는 양수천자가 포함될 수 있다. ACOG는 가족 계획을 세우는 모든 임산부에게 임신 전 유전자 선별 검사를 권장한다. 잔류 위험을 인정하는 포괄적인 상담과 토론 후에, 유전자 검사의 어떤 구성 요소를 추구할지 여부를 선택할 환자의 권리를 존중하는 것이 중요하다.

다음은 여성이 선별 검사를 건너뛰고 바로 침습적 검사를 받기로 결정할 만큼 이미 선천 결함 위험이 높다고 간주할 수 있는 몇 가지 이유이다.
* 개인의 산과력이나 이수성 영향을 받은 가족력에 근거한 태아 이수성 위험 증가
* 태아의 알려진 유전적 또는 생화학적 질환에 대한 위험 증가
* 풍진 또는 톡소플라스마와 같은 산모 전염성 감염 질환
* 급성 부모 불안 또는 예외적인 상황에서의 부모 요청

#### 환자 수용도
산모 혈액을 이용한 태아 이수성 비침습적 진단에 대해 여성이 어떻게 느끼는지 결정하기 위한 연구가 수행되었다. 이 연구는 설문 조사를 사용하여 진행되었다. 임산부의 82%와 여대생 의학도의 79%가 이러한 유형의 진단을 긍정적으로 보며 산전 관리에 중요하다고 동의하는 것으로 보고되었다. 전반적으로 여성들은 이러한 형태의 진단이 미래에 가능해질 것이라고 낙관적으로 응답했다.

## 임신 단계별 분류

### 임신 전
임신 전에 커플은 알려진 유전적 이상이 있는 아이를 가질 확률을 결정하기 위해 유전자 검사를 받기로 선택할 수 있다. 백인 인구에서 가장 흔한 질환은 다음과 같다.
* 낭포성 섬유증
* 취약 X 증후군
* 낫모양적혈구빈혈증과 같은 혈액 질환
* 테이-삭스병
* 척수성 근위축증
수백 가지의 추가적인 질환이 알려져 있으며 정기적으로 더 많이 발견되고 있다. 그러나 알려진 모든 질환에 대한 전 인구적인 검사의 경제적 정당성은, 특히 가능한 위양성 결과의 비용과 수반되는 후속 검사를 고려할 때 잘 뒷받침되지 않는다. 또한 이러한 검사나 모든 유형의 유전자 검사와 관련된 윤리적 우려도 존재한다.

한쪽 또는 양쪽 파트너가 이러한 질병을 앓고 있는 다른 가족 구성원에 대해 알고 있을 수 있다. 임신 전 검사는 우려를 완화하고, 질병이 있는 아이를 갖게 될 경우의 잠재적인 단기 또는 장기적 결과에 대해 커플이 대비하게 하거나, 커플이 입양이나 위탁 양육을 하도록 안내하거나, 시험관내수정 중 착상 전 유전자 검사를 하도록 촉구할 수 있다. 유전 질환이 발견되면 파트너의 후속 결정과 확대 가족에 미칠 잠재적 영향과 관련된 여러 윤리적 고려 사항 때문에 대개 전문적인 유전상담이 권장된다. 이러한 질병의 대부분은 멘델의 유전법칙 패턴을 따르지만 전부는 아니다. 취약 X 증후군은 특정 반복 DNA 분절의 확장과 관련이 있으며 세대마다 변할 수 있다.

### 1분기
임신 약 6주의 초기 임신 시기에, 배아의 임신 주수를 확인하고 단태아 또는 쌍둥이 임신 여부를 확인하기 위해 조기 데이팅 초음파 스캔이 제공될 수 있지만, 이러한 스캔은 일반적인 이상을 발견할 수 없다. 산전 선별 및 검사 옵션에 대한 세부 정보가 제공될 수 있다.

약 11~13주경에는 목덜미 투명대 스캔(NT)이 제공될 수 있으며, 이는 염색체 이상과 상관관계가 있는 두 가지 혈청 마커인 PAPP-A 및 beta-hCG 혈액 검사와 결합될 수 있는데, 이를 1분기 통합 검사라고 한다. 혈액 검사 결과는 NT 초음파 측정치, 산모 연령, 태아의 임신 주수와 결합되어 다운 증후군, 18번 삼염색체성, 13번 삼염색체성에 대한 위험 점수를 산출한다. 1분기 통합 검사는 82~87%의 민감도(즉, 이상 발견율)와 약 5%의 위양성률을 가진다.

임신 1분기 동안 cffDNA 검사도 가능하다.

### 2분기
정밀 초음파 스캔은 임신 주수 18주에서 22주 사이에 수행된다. ISUOG(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology)는 이 초음파가 정기적인 산전 관리의 문제로 수행되어, 나중에 임신 중에 성장 이상을 신속하게 인식할 수 있도록 태아를 측정하고, 선천 기형 및 다태아 임신(즉, 쌍둥이)을 평가할 것을 권장한다. 이 스캔은 무뇌증, 개방성 척추갈림증, 구순열, 횡격막 탈장, 위장파열, 제류, 선천성 심장병, 양측성 신장 무형성, 골연골이형성증, 에드워드 증후군, 파타우 증후군을 발견할 수 있다.

2분기 쿼드 혈액 검사가 시행될 수 있다(트리플 검사는 널리 구식으로 간주되지만, 미주리주와 같이 메디케이드가 트리플 검사만 보장하는 일부 주에서는 환자가 대개 이를 받는다). 통합 선별 검사에서는 1분기 통합 검사와 트리플/쿼드 검사가 모두 수행되며, 두 검사가 모두 분석된 후에만 보고서가 생성된다. 그러나 환자들은 이 두 세트의 검사 사이에 기다리기를 원하지 않을 수 있다. 순차 선별 검사에서는 1분기 샘플이 제출된 후 첫 번째 보고서가 생성되고, 두 번째 샘플 후에 최종 보고서가 생성된다. 조건부 선별 검사에서는 위험이 매우 높거나 매우 낮은 환자들이 1분기 샘플 제출 후 보고서를 받게 된다. 중간 위험(위험 점수 1:50~1:2000 사이)의 환자들만 2분기 샘플을 제출하도록 요청받으며, 그 후 두 혈청 샘플과 NT 측정 정보를 결합한 보고서를 받게 된다. 1분기 통합 검사와 트리플/쿼드 검사를 함께 하면 다운 증후군에 대해 5%의 위양성률로 88~95%의 민감도를 갖지만, 2%의 위양성률로 90%의 민감도를 제공하도록 분석될 수도 있다. 마지막으로, 1분기에 NT 초음파를 받지 않은 환자들은 여전히 1분기에 PAPP-A 혈청 수치를 측정하고 2분기에 쿼드 검사를 하는 혈청 통합 검사를 받을 수 있다. 이는 다운 증후군에 대해 85~88%의 민감도와 5%의 위양성률을 제공한다. 또한 환자는 1분기 선별 검사를 완전히 건너뛰고 2분기 쿼드 검사만 받을 수도 있는데, 이는 다운 증후군에 대해 81%의 민감도와 5%의 위양성률을 가진다.

### 3분기
3분기 산전 검사는 일반적으로 산모의 안녕과 태아의 이환율/사망률 감소에 중점을 둔다. 신생아 이환 및 사망의 주요 원인인 B군 연쇄상구균 감염증 선별이 제공될 수 있다. B군 연쇄상구균은 출산 중 영아에게 전염될 수 있는 감염증이다. GBS에 대한 질 선별은 임신 34주에서 37주 사이에 수행되므로, 박테리아 양성 반응을 보인 산모는 분만 전에 치료를 받을 수 있다. 3분기 동안 일부 기관에서는 헤모글로빈/헤마토크릿, 매독 혈청학 및 HIV 선별 평가를 요구할 수 있다. 또한 분만 전에 태아 위치 및 예상 태아 체중 평가가 기록된다.

## 입법

### 유럽
아일랜드를 제외한 유럽 전역에서 산전 진단(DPN)이 허용된다. 8개국은 이 문제에 대한 입법이 없다. 그러나 국가 간에는 차이가 있다. 예를 들어, 폴란드에서 DPN 마감일은 22주이다. 몰타의 의회 사회 문제 위원회는 2005년 보고서에서 치료 옵션이 존재하는 질환에 대해서만 DPN을 허용해야 한다고 명시했다. 그럼에도 불구하고 모든 국가는 예를 들어 비의학적 목적(성별 선택 등)을 위한 DPN을 금지한다.

### 프랑스
2011년 7월 생명윤리법에서 유래된 공중보건법 제L2131-1조는 "산전 진단은 배아 또는 태아의 특히 심각한 질환을 자궁 내에서 발견하는 것을 목적으로 하는 산과 및 태아 초음파를 포함한 의료 행위를 지칭한다"고 규정하고 있다. 법은 임산부가 "배아 또는 태아가 임신의 경과나 관리에 변화를 줄 수 있는 질환을 가질 위험을 평가"하기 위해 이러한 기술에 대한 명확한 정보를 받을 것을 요구한다.

## 윤리적 및 실질적 문제
### 비유전적 산전 검사
부모는 선별, 진단 및 그 결과로 취해질 모든 조치에 대해 정보에 입각한 결정을 내려야 한다. 많은 선별 검사가 정확하지 않으므로, 한 번의 걱정스러운 검사 결과는 빈번하게 추가적인 더 침습적인 검사로 이어진다. 산전 검사가 심각한 장애를 확인하면, 많은 부모는 임신을 지속할지 아니면 낙태를 추구할지 결정해야 하는 상황에 처한다. 선별의 "선택권"은 예기치 않은 결정의 요구가 된다.

일부 유전 질환, 예를 들어 낭포성 섬유증의 경우, 태아로부터 DNA를 얻어야만 이상을 발견할 수 있다. 보통 이를 위해 침습적 방법이 필요하다.

선별 검사로 간주되는 태아 초음파는 때때로 미묘한 이상을 놓칠 수 있다. 예를 들어, 연구에 따르면 정밀한 2분기 초음파(레벨 2 초음파라고도 함)는 척추갈림증과 같은 신경관결손의 약 97%를 발견할 수 있다. 초음파 결과는 또한 심장 내 고에코 초점이나 맥락총 낭종과 같은 "연성 징후(soft signs)"를 보여줄 수 있는데, 이는 대개 정상이지만 염색체 이상 위험 증가와 관련이 있을 수 있다.

쿼드 검사와 같은 다른 선별 검사도 위양성과 위음성이 있을 수 있다. 쿼드 결과가 양성일 때도(정확히 말하면, 쿼드 검사가 이상의 위험이 최소 270분의 1임을 보여주는 점수를 낼 때), 대개 임신은 정상이지만 추가적인 진단 검사가 제공된다. 실제로 다운 증후군이 임신 400건당 약 1건에 영향을 미친다고 가정해 보자. 4,000건의 임신을 쿼드 검사로 선별하면 아마도 10건의 다운 증후군 임신이 있을 것이고, 80%의 민감도를 가진 쿼드 검사는 그중 8건을 고위험으로 판정할 것이다. 쿼드 검사는 또한 3,990명의 정상 여성 중 5%(약 200명)에게 고위험이라고 알릴 것이다. 따라서 약 208명의 여성이 고위험군이라는 말을 듣게 되지만, 침습적 검사를 받으면 8명(고위험군 풀의 4%)만이 양성으로 확인되고 200명(96%)은 임신이 정상이라는 말을 듣게 될 것이다. 양수천자는 약 0.5%의 유산 확률이 있으므로, 그 200건의 정상 임신 중 한 건은 침습적 절차로 인해 유산될 수 있다. 한편, 쿼드 검사에서 저위험군이라는 말을 들은 3,792명의 여성 중 2명은 다운 증후군 아기를 출산하게 될 것이다. 따라서 쿼드 검사는 선별 검사에서 "고위험" 판정을 받은 여성 중 4%만이 실제로 영향을 받은 태아를 가지고 있기 때문에 4%의 양성 예측도(PPV)를 갖는다고 한다. "고위험" 판정을 받은 나머지 96%의 여성은 자신의 임신이 정상임을 알게 된다.

비교를 위해, 동일한 4,000명의 여성에게 99%의 민감도와 0.5%의 위양성률을 가진 선별 검사를 한다면 10건의 양성 사례를 모두 발견하는 동시에 20명의 정상 여성에게 양성이라고 알릴 것이다. 따라서 30명의 여성이 확인용 침습적 절차를 받게 될 것이고 그중 10명(33%)이 양성으로 확인되고 20명은 임신이 정상이라는 말을 듣게 될 것이다. 선별 검사에서 음성 판정을 받은 3,970명의 여성 중 영향을 받은 임신을 한 여성은 없을 것이다. 따라서 이러한 선별 검사는 33%의 양성 예측도를 갖게 된다.

실제 환경에서의 쿼드 검사(1분기 통합, 통합 등과 마찬가지로) 위양성률은 5%보다 높다. 5%는 모든 초음파가 잘 훈련된 초음파 검사사에 의해 수행되고 태아의 임신 주수가 가능한 한 가깝게 계산된 최고의 연구자와 의사들에 의해 수행된 대규모 임상 연구에서 인용된 비율이었다. 임신 주수를 계산하는 것이 덜 정밀한 실제 환경에서는 환자의 위험 점수를 생성하는 공식이 정확하지 않으며 위양성률이 10%까지 높아질 수도 있다.

전통적인 선별 검사의 낮은 정확도 때문에, 종종 고령인 여성의 5~10%는 선별 검사에서 저위험 점수를 받았더라도 침습적 검사를 선택할 것이다. 1:330의 위험 점수를 받은 환자는 기술적으로 저위험이지만(고위험 컷오프는 보통 1:270으로 인용되므로), 여전히 확인용 침습적 검사를 선택할 가능성이 더 높을 수 있다. 반면 1:1000의 위험 점수를 받은 환자는 자신의 임신이 정상이라는 안도감을 느낄 가능성이 더 크다.

위양성과 위음성 모두 결과가 통보될 때나 아이가 태어날 때 부모에게 큰 영향을 미칠 것이다. 양수천자와 같은 진단 검사는 확인하는 결함에 대해 매우 정확한 것으로 간주되지만, 드문 이상(태아/태반 세포의 일부만 유전적 이상을 나타내는 모자이크 다운 증후군 등)으로 인해 보고된 0.2%의 오류율이 있는 등 이러한 검사조차 완벽하지는 않다.

높은 산모 혈청 AFP 수치는 무뇌증 및 개방성 척추갈림증의 위험이 더 큼을 나타낸다. 이 선별 검사는 척추갈림증과 무뇌증에 대해 각각 80%와 90%의 민감도를 가진다.

양수 아세틸콜린에스터레이스 및 AFP 수치는 신경관결손을 예측하는 데 있어 AFP보다 더 민감하고 특이적이다.

많은 모체-태아 전문가들은 무뇌증 및 개방성 척추갈림증과 같은 신경관결손에 대해 97%의 발견율을 가진 정밀 초음파를 2분기에 모든 환자에게 실시하기 때문에 환자에게 AFP 검사를 굳이 시행하지 않기도 한다. 가능한 선천 결함을 결정하기 위한 검사를 수행하는 것은 미국의 모든 주에서 의무 사항이다. 문제를 조기에 발견하지 못하면 산모와 아기 모두에게 위험한 결과를 초래할 수 있다. 산부인과 의사는 이에 책임을 질 수 있다. 한 사례에서 척추갈림증을 가지고 태어난 한 남성은 산부인과 의사가 AFP 검사를 수행하는 데 소홀했다는 이유로 의료비를 제외하고 200만 달러의 합의금을 받았다.

어떤 산전 검사도 모든 형태의 선천 결함과 이상을 발견할 수는 없다.

### 산전 유전자 검사
또 다른 중요한 이슈는 산전 유전자 검사의 불확실성이다. 유전자 검사 결과의 불확실성은 여러 가지 이유에서 기인한다. 유전자 검사가 질병과 관련이 있지만 예후 및 확률이 알려지지 않은 경우, 유전자 검사가 검사했던 익숙한 질병과는 다른 정보를 제공하는 경우, 발견된 유전적 변이가 알려지지 않은 중요성을 갖는 경우, 마지막으로 결과가 발견된 태아 이상과 관련이 없을 수 있는 경우 등이다. 리처드슨과 오몬드는 유전자 검사의 불확실성 문제를 철저히 다루고 생명윤리에 대한 함의를 설명했다. 첫째, 산전 검사에서는 유산 위험을 줄임으로써 선행의 원칙이 전제되지만, 유전자 검사에서 파생된 불확실한 정보는 불안을 유발하고 아마도 건강할 태아를 낙태하게 함으로써 부모에게 해를 끼칠 수 있다. 둘째, 유전학 분야의 새로운 기술과 변화하는 지식으로 인한 이해 부족 때문에 자율성의 원칙이 훼손된다. 셋째, 정의의 원칙은 새로운 산전 검사에 대한 평등한 접근과 관련된 문제를 제기한다.

### 치료의 가용성
유전 질환이 발견되더라도 아이가 태어날 때까지 태아를 도울 수 있는 치료법이 없는 경우가 많다. 그러나 미국에서는 척추갈림증 태아에 대한 산전 수술이 있다. 조기 진단은 부모에게 산후 치료 및 관리를 조사하고 논의하거나, 어떤 경우에는 낙태를 고려할 시간을 준다. 유전 상담사들은 대개 가족들이 산전 진단 결과에 대해 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있도록 돕기 위해 호출된다.

### 환자 교육
연구자들은 양수천자나 융모막 유두 샘플링(CVS) 결과를 고정된 날짜에 공개하는 것과 가변적인 날짜(즉, "가능할 때")에 공개하는 것이 산모의 불안에 어떤 영향을 미치는지 연구했다. 관련 기사에 대한 체계적인 검토 결과, 양수천자 결과를 가능한 한 빨리 알리는 것이(사전에 정의된 고정 날짜에 결과를 알리는 것과 비교하여) 산모의 불안을 줄인다는 결정적인 증거를 찾지 못했다. 연구진은 CVS 결과를 공개하는 다양한 전략이 산모의 불안에 미치는 효과를 평가하는 추가 연구가 필요하다고 결론지었다.

### 장애인 인권 운동가 및 학자들의 우려
2011년 도입된 이후 2025년까지 비침습적 산전 검사(NIPT)는 전 세계적으로 확장되었다. 초기에는 염색체 이상 고위험군 여성들만이 NIPT를 받았으나, 최근 몇 년 동안 임신 중 정기적인 절차가 되었다. NIPT는 생존 출생에서 가장 흔한 염색체 질환 형태인 다운 증후군(21번 삼염색체성)을 발견하는 데 특히 정확하다. 잉글랜드, 웨일스, 스코틀랜드에서 장애로 인한 낙태는 1967년 낙태법에 따라 합법이다. 미국에서는 NIPT가 잠재적으로 다운 증후군을 가진 인구의 30% 감소로 이어졌다고 추정된다. 장애인 인권 운동가와 학자들은 산전 검사를 검사 그 자체가 아니라 장애인에게 미치는 영향 때문에 더 비판적인 시각으로 볼 것을 제안했다. 그들은 산전 검사에 대한 접근이 장애를 가지고 태어날 수 있는 태아를 낙태하도록 하는 압력으로 이어질 수 있으며, 이러한 압력이 우생학적 이익과 장애인 차별적 고정관념에 의존한다고 주장한다. 이러한 선택적 낙태는 장애인이 바람직한 삶을 살 수 없으며, 번영할 수 없고, 가족에게 짐이 된다는 생각에 기초한다. 활동가들은 필연적으로 장애에 대한 사회적 인식이 임신 중단 결정에 영향을 미칠 것이라고 주장한다. 이러한 이유로 마샤 색스턴은 장애가 있는 태아를 낙태하기로 결정할 때 가족들이 장애인에 대한 실제적이고 사실적인 정보에 근거하고 있는지, 아니면 고정관념에 의존하고 있는지를 자문해야 한다고 제안한다.

### 사회적 압박
양수천자는 "위험군"에 속하거나 특정 연령 이상의 여성들을 위한 산전 관리 방문의 표준 치료법이 되었다. 양수천자의 광범위한 사용은 소비자주의적인 것으로 정의되어 왔으며, 일부는 이것이 사생활 보호권과 상충될 수 있다고 주장한다. 대부분의 산부인과 의사는(국가에 따라 다름) 환자에게 AFP 트리플 검사, HIV 검사 및 초음파를 정기적으로 제공한다. 그러나 거의 모든 여성은 산전 진단을 받을지 결정하기 전에 유전 상담사를 만난다. 여성에게 산전 진단의 위험과 이점을 정확하게 알리는 것이 유전 상담사의 역할이다. 유전 상담사는 비지시적이고 환자의 결정을 지원하도록 교육받는다. 일부 의사들은 여성에게 특정 산전 검사를 받도록 조언하며, 환자의 파트너 또한 여성의 결정에 영향을 미칠 수 있다.

## 법률
2022년 6월, 이란 정부는 의료 전문가들에게 "산전 선별 검사를 권장하는 것을 중단"하도록 지시했으며, 대신 환자가 직접 검사를 요청하도록 요구했다.

## 같이 보기
* 양수천자
* 양수 줄기세포
* 융모막 유두
* 유전상담

## 각주

## 외부 링크
* Our Bodies Ourselves의 산전 검사 및 장애인 인권 장
* 산전 검사란 무엇이며 왜 중요한가? – March Of Dimes

분류:조산술