직장탈출

**직장탈출**(rectal prolapse)은 직장 벽이 하여 항문 밖으로 돌출되어 신체 외부에서 보이는 상태를 말한다. 그러나 대부분의 연구자들은 탈출된 부분이 외부로 보이는지 여부와 직장 벽의 전체 두께 또는 부분적인 두께만 관련되는지에 따라 직장탈출이 3가지에서 5가지의 다른 유형으로 분류될 수 있다는 데 동의한다.

직장탈출은 아무런 증상 없이 발생할 수도 있지만, 탈출의 성격에 따라 점액 분비물 (항문에서 점액이 나옴), 직장 출혈, 다양한 정도의 변실금, 그리고 배변 곤란 증상이 나타날 수 있다.

직장탈출은 일반적으로 고령 여성에게서 더 흔하게 진단되지만, 모든 연령과 성별에서 발생할 수 있다. 이는 생명을 위협하는 경우는 매우 드물지만, 치료하지 않으면 증상이 심각해질 수 있다. 대부분의 외부 탈출 사례는 성공적으로 치료될 수 있으며, 종종 수술적 시술이 필요하다. 내부 탈출은 전통적으로 치료하기 더 어렵고 많은 환자에게 수술이 적합하지 않을 수 있다.

## 분류
424px|thumbnail| '''A'''. 내측 직장 장중첩. '''B'''. 외측 (완전) 직장탈출
직장탈출의 다양한 종류는 정의가 다르고 특정 아형을 인식하는지 여부가 다르기 때문에 이해하기 어려울 수 있다. 본질적으로 직장탈출은 다음과 같을 수 있다.
* **완전층** (완전), 직장벽의 모든 층이 탈출하거나, **점막층**만 관련되는 경우 (부분)
* **외측**으로 항문 밖으로 돌출되어 외부에서 보이는 경우, 또는 그렇지 않은 경우 **내측**
* 직장벽 전체 둘레가 탈출하는 **원형**이거나, 직장벽 둘레의 일부만 탈출하는 **분절형**
* 안정 시에 존재하거나, 힘을 줄 때 발생하는 경우.

**외측 (완전) 직장탈출** (직장돌출, 완전층 직장탈출, 명백한 직장탈출)은
직장벽의 완전층, 원형, 진성 장중첩으로 항문 밖으로 돌출되어 외부에서 보인다.

**[[내부 직장 장중첩]]** (잠복 직장탈출, 내부 돌출)은 배변 중에 발생할 수 있는 상부 직장 (또는 하부 S자 결장) 벽의 깔때기 모양으로 안으로 접히는 현상으로 정의될 수 있다. 이러한 안으로 접힘은 양말을 뒤집어 접는 것과 가장 잘 시각화될 수 있으며, "관 안에 관"을 형성한다. 또 다른 정의는 "직장이 무너지지만 항문 밖으로 나오지 않는 경우"이다. 많은 자료들은 내부 직장 장중첩과 점막탈출을 구분하여, 전자가 직장벽의 완전층 탈출을 의미한다고 암시한다. 그러나 미국 결장 및 직장 외과의사 학회의 한 출판물은 내부 직장 장중첩이 점막 및 점막밑층이 아래의 근육층 부착물에서 분리되어, 분리된 직장 내벽 부분이 "미끄러져 내려오는" 것을 포함한다고 명시했다. 이는 저자들이 내부 직장탈출과 내부 점막탈출이라는 용어를 동일한 현상을 설명하는 데 사용할 수 있음을 의미할 수 있다.

**점막탈출** (부분 직장 점막탈출)은 원위부 직장 점막하 부착물이 고유근층에 느슨해지는, 즉 직장벽의 점막층이 탈출하는 것을 의미한다. 대부분의 자료는 점막탈출을 외부, 분절형 탈출로 정의하며, 이는 탈출된 (3도 또는 4도) 치질과 쉽게 혼동된다. 그러나 일부는 내부 점막탈출 (아래 참조)과 원형 점막탈출을 모두 기술한다. 다른 일부는 점막탈출을 진정한 형태의 직장탈출로 간주하지 않는다.

**내부 점막탈출** (직장 내부 점막탈출, RIMP)은 외부로 돌출되지 않는 직장벽 점막층의 탈출을 말한다. 이 질환은 치핵 질환과의 관계 또는 별개의 실체인지에 대한 논란이 있다. "점막 치핵 탈출"이라는 용어도 사용된다.

**고립성 직장 궤양 증후군** (SRUS, 고립성 직장 궤양, SRU)은 내부 직장 장중첩과 함께 발생하며 직장탈출 질환의 스펙트럼의 일부이다. 이는 힘을 줄 때 내부 장중첩이 항문관으로 강제로 밀려들어가면서 반복적인 마찰 손상으로 인해 발생하는 직장 내벽의 궤양을 설명한다. SRUS는 내부 장중첩의 결과로 간주될 수 있으며, 94%의 사례에서 입증될 수 있다.

**점막탈출 증후군** (MPS)은 일부에게서 인식된다. 이는 고립성 직장 궤양 증후군, 직장탈출, 직장 낭종성 깊은 염증, 염증성 용종을 포함한다. 이는 만성 양성 염증성 질환으로 분류된다.

직장탈출 및 내부 직장 장중첩은 탈출된 직장 부분의 크기, 즉 천골로부터의 직장 이동성 및 직장의 접힘 기능에 따라 분류되었다. 이 분류는 또한 괄약근 이완을 고려한다.
* 1단계: 괄약근 기전의 비이완 (항문경련)
* 2단계: 경미한 장중첩
* 3단계: 중간 정도의 장중첩
* 4단계: 심한 장중첩
* 5단계: 직장탈출

직장 내부 점막탈출은 장중첩의 하강 정도에 따라 등급이 매겨졌으며, 이는 증상 심각도를 예측하는 데 유용했다.
* 1도 탈출은 힘을 줄 때 항문직장 고리 아래에서 감지된다
* 2도 탈출은 치상선에 도달한다
* 3도 탈출은 항문연에 도달한다

[framed|right|A. 정상 해부학: (r) 직장, (a) [항문관  B. 직장-직장 장중첩  C. 직장-항문 장중첩]]
내부 직장탈출의 가장 널리 사용되는 분류는 항문관으로부터 직장/S상결장 벽의 기원 높이와 장중첩이 직장 내부에 남아 있는지 또는 항문관으로 확장되는지 여부에 따른다. 항문관으로부터의 장중첩 높이는 일반적으로 배변조영술로 측정된다.

**직장-직장 (고위) 장중첩** (직장내 장중첩)은 장중첩이 직장에서 시작되어 항문관으로 돌출되지 않고 직장 내부에 머무르는 경우이다. (즉, 장중첩이 직장에서 시작되고 장중첩이 항문관으로 확장되지 않는 경우. 장중첩은 장중첩 원위부의 직장 내강만 포함한다). 이들은 일반적으로 상부 직장 또는 하부 S자 결장에서 시작되는 장중첩이다.

**직장-항문 (저위) 장중첩** (항문내 장중첩)은 장중첩이 직장에서 시작되어 항문관으로 돌출되는 경우이다. (즉, 장중첩이 직장에서 시작되고 장중첩은 항문관의 일부를 포함한다)

내부 직장 장중첩의 해부학적-기능적 분류가 기술되었으며, 항문관 위 장중첩 높이 외의 다른 요인들이 증상 예측에 중요하다고 주장된다. 이 분류의 매개변수는 해부학적 하강, 장중첩된 장의 직경, 관련 직장 감각 저하 및 관련 결장 통과 지연이다.
* 1형: 내부 직장-직장 장중첩
** 1W형 넓은 내강
** 1N형 좁아진 내강
* 2형: 내부 직장-항문 장중첩
** 2W형 넓은 내강
** 2N형 좁아진 내강
** 2M형 관련 직장 감각 저하 또는 초기 거대직장과 동반된 좁아진 내부 내강
* 3형: 내부-외부 직장-항문 장중첩

## 진단

### 병력

환자들은 다학제적 관리가 필요한 부인과적 질환을 동반할 수 있다. 변비 병력은 일부 수술이 변비를 악화시킬 수 있기 때문에 중요하다. 변실금 또한 관리 선택에 영향을 미칠 수 있다.

### 신체 검사
직장탈출은 탈출성 치핵과 쉽게 혼동될 수 있다. 점막탈출 또한 탈출성 (3도 또는 4도) 치핵과 다르다. 치핵은 3, 7, 11시 방향에 치핵 조직의 분절성 탈출이 있다. 점막탈출은 탈출된 부분의 주름 (고랑) 방향으로 완전층 외직장탈출 (완전 직장탈출)과 구별할 수 있다. 완전층 직장탈출에서는 이 주름들이 원형으로 배열된다. 점막탈출에서는 이 주름들이 방사형으로 배열된다. 점막탈출의 주름은 일반적으로 내치핵과 관련이 있다. 또한, 직장탈출에서는 탈출된 장과 항문연 사이에 고랑이 존재하는 반면, 치핵 질환에서는 고랑이 없다. 탈출되어 감돈된 치핵은 극심한 통증을 유발하지만, 직장탈출은 감돈되지 않는 한 통증이 거의 없고 쉽게 환원될 수 있다.

탈출은 명백하게 보일 수도 있고, 힘을 주거나 웅크려야 나타날 수도 있다. 항문은 보통 개방되어 있고 (느슨하고 벌어져 있으며), 휴식 및 압박 압력이 감소되어 있다. 때로는 환자가 화장실에서 힘을 주는 동안 탈출이 발생하는지 관찰해야 한다 (회음부는 거울로 보거나 변기에 내시경을 넣어 볼 수 있다). 인산염 관장을 사용하여 힘을 유도해야 할 수도 있다.

항문 주위 피부는 침연되어 (지속적으로 젖은 상태로 유지되어 피부가 부드러워지고 하얗게 변함) 긁힘을 보일 수 있다.

### 직장경/S상결장경/대장내시경
이러한 검사는 원위부 직장 점막의 울혈과 부종 (부기)을 나타낼 수 있으며, 10~15%의 경우에서 전방 직장벽에 고립성 직장 궤양이 있을 수 있다. 국소 염증 또는 궤양은 생검을 통해 SRUS 또는 낭종성 직장염 진단으로 이어질 수 있다. 드물게 장중첩의 선두 가장자리에 종양이 형성될 수 있다. 또한, 환자는 종종 고령이며 따라서 대장암 발생률이 증가한다. 성인에서는 일반적으로 모든 수술적 개입 전에 전체 대장 내시경 검사가 시행된다. 이러한 검사는 조영제 (바륨 관장)와 함께 사용될 수 있으며, 이는 관련 점막 이상을 보여줄 수 있다.

### 비디오 배변조영술
이 검사는 내부 장중첩을 진단하거나, 검사 중 발생하지 않은 의심되는 외부 탈출을 보여주는 데 사용된다. 명백한 외부 직장탈출에서는 일반적으로 필요하지 않다. 배변조영술은 방광류, 질 원개 탈출증 또는 장류와 같은 관련 질환을 보여줄 수 있다.

### 대장 통과 시간 연구
대장 통과 시간 연구는 심한 변비 병력이 있는 경우 대장 무력증을 배제하는 데 사용될 수 있다. 변비가 느리고 수술에 적합한 요실금 탈출 환자는 직장고정술과 함께 부분 대장 절제술의 이점을 얻을 수 있다.

### 항문직장 압력 측정
이 검사는 괄약근의 기능적 상태를 객관적으로 기록한다. 그러나 결과의 임상적 중요성은 일부에서 논란의 여지가 있다. 이는 골반저 기능부전증 (항문경련은 특정 수술, 예: 스테이플 직장 절제술에 대한 금기 사항임)을 평가하는 데 사용될 수 있으며, 이러한 환자는 수술 후 바이오피드백 치료의 이점을 얻을 수 있다. 압박 및 휴식 압력 감소가 일반적으로 발견되며, 이는 탈출 발생 이전에 나타날 수 있다. 점막탈출 환자에서는 휴식기 긴장도가 일반적으로 유지된다. 휴식기 압력이 감소된 환자에서는 요실금 개선을 위해 탈출 교정과 함께 거근성형술을 시행할 수 있다.

### 항문 근전도/음부 신경 검사
요실금 평가에 사용될 수 있지만, 수술 계획 변경을 거의 강제하지 않으므로 결과의 관련성에 대한 이견이 있다. 근전도 검사에서 가로무늬근의 탈신경 지배가 나타날 수 있다. 신경 전도 기간 증가 (신경 손상)는 수술 후 요실금 예측에 중요할 수 있다.

## 완전 직장탈출
thumbnail|right|심각한 완전 (외측) 직장탈출의 예시. 점막 주름의 원형 배열에 주목하라.

직장탈출은 직장이 "밑으로 처져" 외부로 보이는 상태를 말한다. 항문 괄약근을 통해 붉고 코끼리 코와 같은 물체가 돌출된 모습이다. 환자들은 이 상태를 당황스럽게 여긴다. 치료하지 않으면 증상이 사회적으로 심각한 지장을 줄 수 있지만, 생명을 위협하는 경우는 드물다.

직장탈출의 실제 발생률은 알려져 있지 않지만, 흔하지 않은 것으로 생각된다. 대부분의 영향을 받는 사람들이 노년층이기 때문에 이 질환은 일반적으로 보고되지 않는다. 어린이에게도 발생할 수 있지만, 40대와 70대에 발생률이 최고조에 달한다. 50세 이상의 여성은 남성보다 직장탈출 발생 위험이 6배 더 높다. 45세 이상의 남성과 20세 미만의 여성에게는 드물다. 남성이 영향을 받는 경우, 그들은 젊은 경향이 있으며 상당한 장 기능 증상, 특히 배변 곤란을 보고하거나 선행 질환 (예: 선천성 항문 폐쇄)이 있다. 어린이가 영향을 받는 경우, 보통 3세 미만이다.

직장탈출을 가진 여성의 35%는 출산 경험이 없으며, 이는 임신과 출산이 중요한 요인이 아님을 시사한다. 여성의 골반 출구가 더 넓다는 해부학적 차이가 성별 분포의 편향을 설명할 수 있다.

특히 젊은 환자에서 동반되는 질환으로는 자폐증, 발달 지연 증후군, 여러 약물을 필요로 하는 정신과적 질환 등이 있다.

### 징후 및 증상
징후 및 증상은 다음과 같다.
* 돌출된 덩어리 병력.
* 다양한 정도의 변실금, (환자의 50-80%) 이는 단순히 점액 분비물로 나타날 수도 있다.
* 변비 (환자의 20-50%) 또한 뒤무지 (불완전한 배변감) 및 배변 곤란으로도 설명된다.
* 아래로 밀어내는 느낌.
* 직장 출혈
* 설사 및 불규칙한 배변 습관.

초기에는 덩어리가 배변 및 힘주기 시에만 항문관을 통해 돌출되고, 그 후 자발적으로 되돌아갈 수 있다. 나중에는 덩어리를 배변 후 손으로 밀어 넣어야 할 수도 있다. 이는 만성적으로 탈출된 심각한 상태로 진행될 수 있으며, 이는 자발적 탈출이 잘 들어가지 않고 걷기, 오래 서 있기, 기침 또는 재채기 (발살바법) 시에 발생한다. 만성적으로 탈출된 직장 조직은 비후, 궤양 및 출혈과 같은 병리학적 변화를 겪을 수 있다.

탈출된 부분이 항문 괄약근 바깥에 갇히면 감돈되어 천공의 위험이 있다. 이 경우 수동으로 환원되지 않으면 긴급 수술이 필요할 수 있다. 노출된 직장 조직에 과립 설탕을 바르면 부종 (부기)을 줄여 이를 용이하게 할 수 있다.

### 원인
[섬네일|right|직장탈출에서 관찰되는 변화가 있는 직장벽을 보여주는 [현미경 사진. 점막하 섬유 조직의 현저한 증가와 고유판의 섬유 조직 +/- 평활근 과형성이 있다. H&E 염색]]

정확한 원인은 알려져 있지 않으며, 많은 논쟁이 있었다. 1912년 모시코비츠는 직장탈출이 골반 근막 결함을 통한 미끄러지는 탈장이라고 제안했다.

이 이론은 직장탈출 환자가 이동성이 있고 지지되지 않는 골반저를 가지고 있으며, 더글라스와 직장벽의 복막 주머니에서 탈장 주머니가 관찰될 수 있다는 관찰에 근거한다. 직장탈출 외에 다른 인접 구조물도 때때로 관찰될 수 있다. 더글라스 오목에서 발생하는 더글라스 주머니 탈장은 항문 밖으로 (전방 직장벽을 통해) 돌출될 수 있지만, 이는 직장탈출과는 다른 상황이다.

배변조영술 발명 직후인 1968년 브로든과 스넬만은 시네배변조영술을 사용하여 직장탈출이 직장의 원형 장중첩으로 시작하여, 시간이 지남에 따라 천천히 증가한다는 것을 보여주었다. 장중첩의 선두 가장자리는 치상선에서 6~8cm 또는 15~18cm 떨어진 곳에 위치할 수 있다. 이는 이 상태가 본질적으로 치상선 약 3인치 위에서 시작하여 외부로 돌출되는 완전층 직장 장중첩이라는 18세기 존 헌터와 알브레히트 폰 할러의 오래된 이론을 증명했다.

대부분의 직장탈출 환자가 긴 변비 병력을 가지고 있기 때문에, 배변 시 장기간의 과도하고 반복적인 힘주기가 직장탈출을 유발할 수 있다고 생각된다. 직장탈출 자체가 기능적 폐쇄를 유발하기 때문에, 작은 탈출로 인해 더 많은 힘주기가 발생하여 해부학적 손상이 증가할 수 있다. 이러한 과도한 힘주기는 선행하는 골반저 기능 장애 (예: 배변 곤란) 및 해부학적 요인 때문일 수 있다.
* 전방 직장벽을 덮는 복막의 비정상적으로 낮은 하강
* 직장 후방 고정 불량, 천골 곡선에 대한 직장의 후방 고정 상실 초래
* 직장의 정상적인 수평 위치 상실과 함께 S상결장 및 직장의 길이 연장 (과도한 직장-S상결장) 및 하방 변위
* 긴 직장간막
* 깊은 자궁직장와
* 거근 이개
* 개방되고 약한 항문 괄약근

일부 저자들은 이러한 이상이 원인인지, 아니면 탈출의 이차적인 결과인지 의문을 제기한다. 다른 선행 요인/관련 질환은 다음과 같다.
* 임신 (직장탈출이 발생하는 여성의 35%는 무출산이었다) (출산 경험이 없는)
* 이전 수술 (이 질환을 가진 여성의 30-50%는 이전에 부인과 수술을 받았다)
* 골반 신경병증 및 신경학적 질환
* 높은 위장 기생충 부하 (예: 편충)
* COPD
* 낭포성 섬유증

자궁탈출 (10–25%) 및 방광류 (35%)와의 연관성은 여러 골반 장기에 영향을 미치는 골반저의 일부 기저 이상이 있음을 시사할 수 있다. 직장탈출과 변실금을 동반한 환자에서 양측 음부신경의 근위부 신경병증이 입증되었다. 이 발견은 건강한 피험자에게서는 나타나지 않았으며, 외항문 괄약근의 탈신경지배 관련 위축의 원인일 수 있다. 일부 저자들은 음부신경 손상이 골반저 및 항문 괄약근 약화의 원인이며, 광범위한 골반저 질환의 근본 원인일 수 있다고 제안한다.

직장탈출에서의 괄약근 기능은 거의 항상 감소되어 있다. 이는 탈출하는 직장의 만성적인 늘어남에 의한 직접적인 괄약근 손상의 결과일 수 있다. 또는 장중첩되는 직장이 직장-항문 억제 반사 (RAIR – 직장에 변이 있을 때 외항문 괄약근이 수축하는 반응)를 만성적으로 자극할 수 있다. RAIR은 부재하거나 약화된 것으로 나타났다. 압박 (최대 자발 수축) 압력뿐만 아니라 휴식기 긴장도도 영향을 받을 수 있다. 이는 외항문 괄약근의 탈신경지배 손상일 가능성이 높다.

직장탈출에서 변실금의 추정 메커니즘은 항문 괄약근에 대한 만성적인 늘어남과 외상, 그리고 괄약근에 의해 보호되지 않는 직장과 외부 환경을 연결하는 직접적인 통로 (장중첩)의 존재이다.

배변 곤란의 추정 메커니즘은 직장과 항문관이 수축하고 직장 내용을 완전히 배출하는 능력이 손상되는 것이다. 장중첩 자체가 직장-항문 내강을 기계적으로 막아, 힘주기, 항문경련 및 대장 운동 이상을 악화시키는 폐쇄를 유발할 수 있다.

일부 사람들은 내부 직장 장중첩이 점진적인 질환 스펙트럼의 초기 형태이며, 그 극단적인 형태가 외측 직장탈출이라고 믿는다. 중간 단계는 점차 증가하는 장중첩의 크기일 것이다. 그러나 내부 장중첩이 외측 직장탈출로 진행되는 경우는 드물다. 환자가 내부 장중첩에서 완전층 직장탈출로 진행되는 요인은 여전히 알려져 있지 않다. 배변조영술 연구에 따르면 무증상 대상자의 40%에서 다양한 정도의 내부 장중첩이 존재하며, 이는 일부 사람들에게는 정상 변이일 수 있고, 환자들이 증상을 발달시키거나 다른 문제를 악화시킬 수 있음을 시사한다.

### 치료

#### 보존적 치료
수술만이 완전 직장탈출을 잠재적으로 치료할 수 있는 유일한 방법으로 생각된다. 수술에 적합하지 않은 의학적 문제가 있는 사람들과 증상이 경미한 사람들에게는 보존적 조치가 도움이 될 수 있다. 식이 섬유를 늘리는 등 식단 조절은 변비를 줄이고 그에 따라 힘주기를 줄이는 데 도움이 될 수 있다. 팽창성 완하제 (예: 차전자피) 또는 변 연화제도 변비를 줄일 수 있다.

#### 수술
항문 괄약근의 추가 손상을 방지하기 위해 수술이 종종 필요하다. 수술의 목표는 정상적인 해부학적 구조를 회복하고 증상을 최소화하는 것이다. 어떤 시술이 더 효과적인지에 대한 세계적으로 합의된 의견은 없으며, 50가지 이상의 다양한 수술이 기술되었다.

직장탈출의 수술적 접근법은 회음부 접근법 또는 복부 접근법일 수 있다. 회음부 접근법 (또는 경회음부 접근법)은 항문과 회음 (생식기와 항문 사이의 부위) 주변 절개를 통해 직장과 S상결장에 수술적 접근을 하는 것을 말한다. 복부 접근법 (경복부 접근법)은 외과의사가 배 (해부학)를 절개하고 골반강에 수술적 접근을 하는 것을 포함한다. 직장탈출 시술은 장 고정 (직장고정술) 또는 절제 (일부 제거) 또는 둘 다를 포함할 수 있다. 항문을 통해 내부 직장에 접근하는 경항문 (내항문) 시술도 기술되어 있다.

복부 시술은 회음부 시술에 비해 수술 후 탈출 재발 위험이 낮다 (65세 미만 환자의 경우 6.1% 대 16.3%).

##### 복부 시술
복부 접근법은 남성에서 성기능 장애의 작은 위험 (예: 복부 직장고정술에서 1-2%)을 수반한다. 복부 수술은 개복 수술 또는 복강경 수술 (열쇠구멍 수술)일 수 있다.

**복강경 시술**
복강경 수술 후 회복 시간은 전통적인 복부 수술보다 짧고 덜 고통스럽다. 넓은 절개 (개복술)로 골반강을 여는 대신, 복강경 (얇고 밝은 튜브)과 수술 도구가 작은 절개를 통해 골반강에 삽입된다. 직장고정술과 전방 절제술은 복강경으로 좋은 결과를 보였다.

##### 회음부 시술
회음부 접근법은 일반적으로 수술 후 통증과 합병증이 적고 입원 기간이 단축된다. 이러한 시술은 일반적으로 재발률이 높고 기능적 결과가 좋지 않다. 회음부 시술에는 회음부 직장-S상결장 절제술과 델로름 수술이 포함된다. 노인 또는 기타 의학적으로 고위험 환자는 일반적으로 회음부 시술로 치료되는데, 이는 국소 마취 또는 심지어 정맥 진정제를 동반한 국소 마취 하에 시행될 수 있어 전신 마취의 위험을 피할 수 있기 때문이다. 또는, 젊은 남성 환자의 경우 성기능 장애가 큰 문제가 될 수 있으므로 신경 손상의 위험을 줄이기 위해 회음부 시술이 선택될 수 있다.

**회음부 직장-S상결장 절제술**

회음부 직장-S상결장 절제술의 목표는 과도한 장을 절제하거나 제거하는 것이다. 이는 회음부를 통해 이루어진다. 하부 직장은 미래의 탈출을 방지하기 위해 섬유증을 통해 천골에 고정된다. 직장벽의 완전층은 치상선 바로 위의 수준에서 절개된다. 과도한 직장 및 S상결장 벽은 제거되고, 새로운 결장 가장자리는 봉합사 또는 스테이플러로 항문관과 재연결된다 (문합). 이 시술은 골반 근육을 조이는 거근성형술과 결합될 수 있다. 회음부 직장-S상결장 절제술과 전방 거근성형술을 결합하는 것을 알테마이어 수술이라고도 한다. 거근성형술은 직장탈출과 흔히 관련된 거근 이개증을 교정하기 위해 시행된다. 회음부 직장-S상결장 절제술은 1899년 미쿨리츠가 처음 도입했으며, 수년간 유럽에서 선호되는 치료법으로 남아있었다. 이는 알테마이어에 의해 대중화되었다. 이 시술은 간단하고 안전하며 효과적이다. 요실금 거근성형술은 요실금 회복을 향상시킬 수 있다 (환자의 2/3). 합병증은 10% 미만에서 발생하며, 골반 출혈, 골반 농양 및 문합부 이탈 (내부 봉합 부위의 분리), 이탈 부위 출혈 또는 누출 등이 포함된다. 사망률은 낮다. 재발률은 복부 수술보다 높지만, 16–30%이며, 최근 연구에서는 더 낮은 재발률을 보고한다. 추가 거근성형술은 재발률을 7%로 줄일 수 있다.

**델로름 시술**

이는 회음부 직장-S상결장 절제술의 변형으로, 완전층 절제 대신 탈출된 부분에서 점막과 점막하층만 절제한다는 점에서 다르다. 탈출이 이미 존재하지 않으면 노출시키고, 과도하게 늘어진 장에서 점막과 점막하층을 벗겨낸다. 남은 근육층은 주름을 잡고 골반저 위에 지지대로 놓는다. 그런 다음 점막 가장자리를 다시 봉합한다. "점막 직장 절제술"은 1900년 델로름이 처음 논의했으며, 현재는 낮은 이환율과 복부 절개를 피하면서 탈출을 효과적으로 치료할 수 있어 다시 인기를 얻고 있다. 이 시술은 완전층 탈출이 부분 둘레 (예: 전방 벽)에만 국한되거나 덜 광범위한 탈출 환자에게 이상적으로 적합하다 (이 상황에서는 회음부 직장-S상결장 절제술이 어려울 수 있다). 수술 후 변실금이 개선된다 (환자의 40%–75%). 수술 후 평균 휴식기 및 압박 압력이 모두 증가했다. 변비는 50%의 경우에서 개선되지만, 종종 급박감과 뒤무지가 발생한다. 감염, 요정체, 출혈, 문합 이탈 (내부 봉합선 벌어짐), 직장 협착 (장 내강 협착), 설사 및 대변 매복을 포함한 합병증은 6–32%의 경우에서 발생한다. 사망률은 0–2.5%이다. 복부 접근법보다 재발률이 높다 (7–26%의 경우).

**항문 봉축술 (티르슈 시술)**

이 시술은 국소 마취 하에 시행할 수 있다. 탈출을 환원한 후, 피하 봉합 (피부 아래 봉합) 또는 기타 물질을 항문을 둘러싸도록 배치하고, 이를 팽팽하게 만들어 추가 탈출을 방지한다. 1891년 티르슈가 처음으로 항문 주위에 은선을 배치하는 방법을 기술했다. 사용되는 재료에는 나일론, 실크, 실라스틱 막대, 실리콘, 마렉스 메시, 메르실렌 메시, 근막, 힘줄, 다크론 등이 있다. 이 수술은 탈출 자체를 교정하는 것이 아니라, 단순히 항문 괄약근을 보강하여 항문관을 좁혀 탈출이 외부로 나오지 않고 직장 내부에 머무르게 하는 것을 목표로 한다. 이 목표는 54–100%의 경우에서 달성된다. 합병증으로는 봉축 재료의 파열, 대변 매복, 패혈증, 피부 또는 항문관으로의 침식 등이 있다. 재발률은 다른 회음부 시술보다 높다. 이 시술은 심각한 상태를 가진 사람이나 전신 마취의 부작용 위험이 높은 사람, 그리고 다른 회음부 시술을 견디지 못할 수 있는 사람에게 가장 자주 사용된다.

## 내부 직장탈출

**내부 직장탈출** (내부 장중첩, 내부 직장 장중첩, 잠복 직장탈출, 직장항문 장중첩)은 배변 시 직장 벽이 깔때기 모양으로 안으로 접히는 형태의 직장탈출이다. 내부 직장탈출이라는 용어는 직장 벽의 탈출된 부분이 신체 내부에 남아 외부에서 보이지 않을 때 사용된다.

이는 아무런 증상을 일으키지 않을 수도 있지만, 배변 곤란 증후군 및 변실금을 유발할 수 있다. 원인은 불분명하다. 이는 궁극적으로 외부 직장탈출로 이어질 수 있는 진행성 질환의 첫 단계일 수 있지만, 이는 흔하지 않다. 배변 시 만성적인 힘주기 (협동근 이상 배변/항문경련), 결합 조직 질환 및 해부학적 요인 (예: 천골과의 직장 연결이 느슨함, 과도한 S자 결장, 깊은 더글라스 주머니)이 관련될 수 있다.

진단은 배변조영술로 이루어진다. 내부 직장탈출이 증상을 유발하는 경우, 다양한 비수술적 치료 (예: 바이오피드백) 또는 수술로 치료한다. 가장 흔한 수술적 치료는 복강경 직장고정술이다. 내부 직장탈출은 종종 직장류, 장류 또는 고립성 직장 궤양 증후군과 같은 다른 질환과 관련이 있다. 내부 직장탈출은 보통 적어도 한 번 출산한 여성에게 영향을 미치지만, 출산 경험이 없는 여성에게도 가끔 영향을 미칠 수 있다. 약 10%의 사례는 남성에게서 발생한다. 더 심각한 형태의 내부 직장탈출은 고령과 관련이 있다.

## 점막탈출
**직장 점막탈출** (점막탈출, 항문 점막탈출)은 직장탈출의 한 아형으로, 직장 점막이 항문을 통해 비정상적으로 하강하는 것을 말한다. 이는 내부 장중첩 (잠복 탈출) 또는 완전 직장탈출 (외부 탈출, 돌출)과 다르다. 왜냐하면 이러한 질환은 점막 (내벽)만 포함하는 것이 아니라 직장벽의 전체 두께를 포함하기 때문이다.

점막탈출은 탈출성 (3도 또는 4도) 치질과는 다른 질환이지만, 비슷하게 보일 수 있다.

직장 점막탈출은 배변 곤란 (배출 폐쇄)의 원인이 될 수 있다.

### 증상
증상의 심각성은 탈출의 크기, 그리고 배변 후 자발적으로 환원되는지, 환자가 손으로 환원해야 하는지, 또는 환원 불가능한지에 따라 증가한다. 증상은 진행된 치핵 질환과 동일하며, 다음을 포함한다.
* 속옷 얼룩을 유발하는 변실금
* 직장 출혈
* 점액성 직장 분비물
* 직장 통증
* 항문 소양증

### 원인
이 질환은 완전 직장탈출 및 내부 직장 장중첩과 함께 배변 시의 만성적인 힘주기 및 변비와 관련이 있다고 생각된다.

점막탈출은 직장 (해부학)의 원위부 점막밑층 부착물 (점막층과 고유근층 사이)이 느슨해진 결과로 발생한다. 탈출된 직장 점막 부분은 궤양화되어 출혈로 이어질 수 있다.

### 진단
점막탈출은 탈출된 부분의 주름(고랑) 방향으로 완전층 외직장탈출(완전 직장탈출)과 구별할 수 있다. 완전층 직장탈출에서는 이 주름들이 원형으로 배열된다. 점막탈출에서는 이 주름들이 방사형으로 배열된다. 점막탈출의 주름은 일반적으로 내치핵과 관련이 있다.

### 치료
EUA (마취 하 검사) 항문직장 및 고무밴드로 점막을 묶는 시술.

## 고립성 직장 궤양 증후군

**고립성 직장 궤양 증후군** (SRUS, SRU)은 직장 점막 (직장 내벽)의 만성 질환이다. 증상은 다양하다. 혈변 (출혈), 배변 곤란이 있을 수도 있고, 아무런 증상이 없을 수도 있다. 매우 자주, 그러나 항상 그런 것은 아니지만 SRUS는 다양한 정도의 직장탈출과 관련하여 발생한다. 이 질환은 장기간의 변비, 배변 시의 힘주기, 및 협동근 이상 배변 (항문경련)과 같은 다양한 요인에 의해 발생할 수 있다. 치료는 배변 습관의 정상화, 바이오피드백, 및 기타 비수술적 조치로 이루어진다. 더 심각한 경우에는 다양한 수술 절차가 필요할 수 있다. 이 질환은 비교적 드물며, 매년 약 10만 명 중 1명에게 영향을 미친다. 주로 30~50세 성인에게 영향을 미친다. 여성에게서 남성보다 약간 더 흔하게 발생한다. 이 질환은 임상적으로 직장암 또는 염증성 장질환과 같은 다른 질환과 혼동될 수 있으며, 심지어 생검이 시행될 때도 그러하다.

## 낭종성 깊은 결장염
내부 장중첩과 관련된 또 다른 질환은 **낭종성 깊은 결장염** (CCP 또는 낭종성 깊은 직장염으로도 알려짐)으로, 직장에 깊은 낭종성 염증이 발생하는 것이다. 낭종성 깊은 염증은 장 내벽의 근육층에 뮤신 낭종이 형성되는 것을 특징으로 하며, 위장관 어디에서나 발생할 수 있다. 직장에 발생하는 경우, 일부는 이 질환의 조직학적 특징이 중복되므로 SRUS와 상호 교환 가능한 진단이라고 믿는다. 실제로 CCP는 SRUS와 동일하게 관리된다.

## 점막탈출 증후군
**점막탈출 증후군** (MPS)으로 알려진 질환 그룹이 이제 인식되었다. 여기에는 SRUS, 직장탈출, 낭종성 깊은 직장염, 염증성 용종이 포함된다. 이는 만성 양성 염증성 질환으로 분류된다. 통합적인 특징은 내부 장중첩 (잠복 탈출)이든 외부 탈출이든 다양한 정도의 직장탈출이다.

## 역학
직장탈출은 일반 인구의 0.5% 미만에 영향을 미친다. 여성에게 더 흔하며, 여성 대 남성 비율은 9:1이다.

## 역사
외부 직장탈출은 고대부터 인식되어 왔다. 최초의 서면 보고서는 에버스 파피루스 (기원전 1500년)에 있다. 기원전 400-500년경의 이집트 미라에서 직장탈출이 발견되었다. 히포크라테스 전집에는 직장탈출에 대한 설명과 다음 조언이 있다. "직장이 떨어지면 부드러운 스펀지로 밀어 넣고, 달팽이 약으로 바르고, 환자의 손을 묶고 잠시 매달면 들어간다."

1831년 영국 외과 의사 프레데릭 살몬은 직장탈출에 관한 논문 "직장탈출에 대한 실제적 관찰"을 썼다. 나중에 내부 직장탈출로 알려지게 된 것은 1888년 직장 질환에 관한 교과서에서 처음 기술되었다. 저자는 내부 직장탈출을 직장탈출 (procidentia recti)의 한 종류로 분류하며 "직장의 상부가 하부를 통해 하강하지만 항문 밖으로 나타나지 않는 것"으로 정의했다.

## 사회 및 문화

로즈버드 포르노그래피와 탈출 포르노그래피 (로즈버딩/직장탈출 포르노그래피)는 일부 극단적인 항문 포르노그래피에서 발생하는 항문 섹스 관행으로, 포르노 배우가 의도적으로 직장탈출을 연출하는 것이다. "로즈버딩"은 무료 포르노그래피가 인터넷에서 쉽게 접근 가능하기 때문에 제작자들이 극단적인 콘텐츠를 만드는 예시이다. 로즈버딩은 포르노 배우들이 자신을 차별화하는 방법이다. 이 형태의 포르노그래피에 참여하는 일부는 그 결과에 대해 알지 못할 수 있다.

## 어원

탈출(Prolapse)은 "신체 부위가 정상적인 위치나 관계에서 아래로 떨어지거나 미끄러지는 것"을 의미한다. 이는 라틴어 pro- - "앞으로" + labi - "미끄러지다"에서 유래한다.  탈출은 직장탈출 외에도 많은 다른 의학적 상태를 지칭할 수 있다.

돌출(Procidentia)은 탈출과 비슷한 의미로, "기관이나 부위가 가라앉거나 탈출하는 것"을 의미한다. 이는 라틴어 procidere - "앞으로 떨어지다"에서 유래한다. 돌출은 보통 자궁탈출을 의미하지만, 직장 돌출도 직장탈출의 동의어일 수 있다.

장중첩(Intussusception)은 창자겹침증 (내부로 접힘)으로 정의되며, 특히 "장의 한 부분이 인접한 부분으로 미끄러져 들어가는 것"을 의미한다. 이는 라틴어 intus - "안에"와 susceptio - "수행하는 행위", suscipere - "취하다"에서 유래한다.  직장 장중첩은 때때로 응급 상황일 수 있는 대장 또는 작은창자와 관련된 다른 창자겹침증과 혼동해서는 안 된다. 이와 대조적으로 직장 장중첩은 생명을 위협하지 않는다.

장중첩절(Intussusceptum)은 직장 벽의 근위부 부분으로, 직장 (해부학)의 원위부 부분의 내강 (장중첩포) 안으로 망원경처럼 들어가는 것을 말한다. 그 결과 3겹의 직장 벽이 겹쳐지게 된다. 내강에서 바깥쪽으로, 첫 번째 층은 장중첩절의 근위부 벽이고, 중간 층은 장중첩절이 뒤집혀 접힌 벽이며, 바깥 층은 원위부 직장 벽인 장중첩포이다.

## 각주

## 외부 링크

분류:직장