일과성 뇌허혈증

**일과성 뇌허혈증**(一過性腦虛血症, *transient ischemic attack*, TIA) 또는 **미니 뇌졸중**(mini-stroke)은 24시간 이내에 소실되는 뚜렷한 증상을 동반하는 일시적인 뇌졸중이다. 일과성 뇌허혈증은 뇌졸중과 관련된 증상, 예를 들어 신체 한쪽의 쇠약이나 감각 마비, 갑작스러운 시력 저하 또는 상실, 말하기나 언어 이해의 어려움 또는 어눌한 말투 등을 유발한다.

일과성 뇌허혈증을 포함한 모든 형태의 뇌졸중은 중추신경계로 가는 혈류 장애로 인해 발생한다. 일과성 뇌허혈증은 뇌로 가는 혈류(뇌혈류량, CBF)의 일시적인 중단으로 인해 발생한다. 주요 뇌졸중과 일과성 뇌허혈증의 주된 차이점은 의학촬영을 통해 사후에 감지할 수 있는 조직 괴사(경색증)의 정도이다. 정의상 일과성 뇌허혈증은 반드시 증상을 동반해야 하지만, 뇌졸중은 무증상이거나 소리 없이 발생할 수도 있다. 무증상 뇌경색(SCI)으로도 알려진 무증상 뇌졸중에서는 영상 진단상 영구적인 경색이 감지되지만, 즉각적으로 관찰되는 증상은 없다. 동일한 사람이 주요 뇌졸중, 미니 뇌졸중, 무증상 뇌졸중을 어떤 순서로든 겪을 수 있다.

일과성 뇌허혈증의 발생은 주요 뇌졸중이 발생할 위험 요소이며, 일과성 뇌허혈증을 겪은 많은 사람들이 발생 후 48시간 이내에 주요 뇌졸중을 겪는다. 모든 형태의 뇌졸중은 사망 또는 장애 위험 증가와 관련이 있다. 일과성 뇌허혈증이 발생했음을 인지하는 것은 향후의 뇌졸중을 예방하기 위해 약물 치료와 생활 습관 변화를 포함한 치료를 시작할 기회이다.

## 증상 및 징후
일과성 뇌허혈증의 징후와 증상은 매우 다양하며 다른 신경학적 질환과 유사할 수 있어, 진단을 내리거나 배제하는 데 임상적 맥락과 신체 검사가 매우 중요하다. 일과성 뇌허혈증의 가장 흔한 초기 증상은 국소 신경 결손이며, 다음을 포함할 수 있으나 이에 국한되지 않는다.
* 일과성 흑암시 (통증이 없는 일시적인 시력 상실)
* 한쪽 얼굴 처짐
* 한쪽 운동 약화
* 다시증 (복시)
* 균형 및 공간 지각 문제 또는 어지러움
* 동명성 반맹 또는 단안 실명과 같은 시야 결손
* 하나 이상의 사지 및 얼굴의 감각 결손
* 언어를 이해하거나 표현하는 능력 상실(실어증)
* 발음의 어려움(구음장애)
* 불안정한 보행
* 삼키기 어려움(연하곤란)

감각 마비나 쇠약은 일반적으로 영향을 받은 뇌 반구의 반대쪽 신체에서 발생한다.

철저한 뇌신경 검사를 포함한 상세한 신경학적 검사는 이러한 소견을 식별하고 일과성 뇌허혈증과 유사한 질환을 구별하는 데 중요하다. 편측 쇠약, 일과성 흑암시, 복시와 같은 증상은 기억력 상실, 두통, 시야 흐림에 비해 일과성 뇌허혈증일 가능성이 더 높다. 아래는 발병 시 증상과 일과성 뇌허혈증 및 유사 질환에서 해당 증상이 나타나는 비율을 나타낸 표이다. 일반적으로 국소 결손은 일과성 뇌허혈증의 가능성을 높이지만, 국소 소견이 없다고 해서 진단을 배제할 수는 없으며 임상적 의심이 큰 경우 추가 평가가 필요할 수 있다(아래 "진단" 섹션 참조).

### 일과성 뇌허혈증 대 유사 질환

기억 상실, 혼란, 사지 부조화, 특이한 겉질 시각 증상(고립된 양측성 실명 또는 양측성 양성 시각 현상 등), 두통 및 일시적인 의식 상실과 같은 비국소적 증상은 일반적으로 일과성 뇌허혈증과 관련이 없으나, 여전히 환자 평가가 필요하다. 이러한 비국소적 증상에 대해 의료적 평가를 받아야 한다는 대중의 인식도 낮아 환자가 치료를 받는 데 지연이 발생할 수 있다.

일과성 뇌허혈증의 증상은 몇 분에서 1~2시간 정도 지속될 수 있지만, 때로는 더 오랜 기간 지속되기도 한다. 일과성 뇌허혈증은 24시간 미만 지속되는 뇌의 허혈성 사건으로 정의된다. 증상의 지속 시간이 다양하다는 점을 고려할 때 이 정의의 중요성은 다소 떨어진다. 10개 병원의 일과성 뇌허혈증 환자 808명을 대상으로 한 통합 연구에 따르면, 60%는 1시간 미만, 71%는 2시간 미만 지속되었으며 14%는 6시간 이상 지속되었다. 중요한 점은 1시간 이상 지속되는 증상을 가진 환자는 영구적인 신경학적 손상을 입을 가능성이 더 높으므로, 회복을 극대화하기 위해 신속한 진단과 치료가 중요하다는 것이다.

## 원인
일과성 뇌허혈증 및 뇌졸중을 유발하는 가장 흔한 기저 병태생리는 심방세동이라 불리는 심장 질환이다. 이는 심장 수축의 조절이 잘 이루어지지 않아 심방 내에 혈전이 형성되고, 이것이 떨어져 나가 대뇌동맥으로 이동할 수 있기 때문이다. 뇌졸중과 달리 일과성 뇌허혈증에서는 경색증이 발생하기 전에 혈류가 복구되어 신경학적 증상이 해소된다. 일과성 뇌허혈증의 또 다른 흔한 원인은 온목동맥에 위치한 죽상경화성 플라크이다. 전형적으로 내경동맥과 외경동맥이 갈라지는 분기점에 위치하며, 앞선 예시의 혈전과 마찬가지로 뇌 혈관계로 흘러가 색전증을 유발한다. 플라크의 일부가 떨어져 나가 뇌혈관에서 색전성 병변을 일으킬 수 있다.

앞서 언급한 원격 색전증과 달리 뇌 혈관계에서 직접 형성되는 폐쇄인 국소 혈전증도 일과성 뇌허혈증으로 나타날 수 있는 혈관 질환이다. 또한 죽상경화증으로 인해 혈관 내경이 좁아져 혈류를 제한하는 경동맥 협착증도 일과성 뇌허혈증의 흔한 원인이다. 경동맥 협착증이 있는 개인은 일과성 뇌허혈증 증상을 보여 증상성이 있는 것으로 분류될 수 있는 반면, 다른 사람들은 증상을 경험하지 않아 무증상일 수도 있다.

### 위험 요소
일과성 뇌허혈증과 관련된 위험 요소는 교정 가능한 것과 교정 불가능한 것으로 분류된다. 교정 불가능한 위험 요소에는 55세 이상의 연령, 성별, 가족력, 유전학, 인종/민족 등이 포함된다. 교정 가능한 위험 요소에는 흡연, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 경동맥 협착증 수준(무증상 또는 증상성), 활동 수준 등이 있다. 교정 가능한 위험 요소들은 일반적으로 일과성 뇌허혈증 및 뇌졸중의 위험을 최소화하기 위한 치료 옵션의 대상이 된다.

## 병태생리
뇌 허혈의 주요 기전에는 세 가지가 있다. 뇌로 이동하는 색전증, 뇌 실질에 혈액을 공급하는 두개내 혈관에서의 국소 혈전성 폐쇄, 그리고 혈류를 제한하는 직경으로 인해 관류 저하를 유발하는 혈관 협착증이다. 전 세계적으로 가장 흔하게 영향을 받는 혈관은 중대뇌동맥이다. 색전증은 신체의 여러 부분에서 발생할 수 있다.

뇌졸중 및 일과성 뇌허혈증의 일반적인 기전:

## 진단
일과성 뇌허혈증 의심 사례의 초기 임상 평가는 병력 청취와 신체 검사(신경학적 검사 포함)를 포함한다. 병력 청취에는 증상을 정의하고 위에 설명된 유사 증상이 있는지 확인하는 것이 포함된다. 목격자는 증상을 설명하고 증상이 언제 시작되어 얼마나 지속되었는지에 대한 세부 정보를 제공하는 데 매우 도움이 될 수 있다. 시간 경과(발병, 지속 시간, 해소), 유발 사건 및 위험 요소가 특히 중요하다.

정의, 그리고 그에 따른 진단 기준은 시간이 지남에 따라 변해왔다. 과거의 일과성 뇌허혈증은 신경학적 증상의 지속 시간을 기준으로 삼았다. 현재 널리 받아들여지는 정의는 시간이 아닌 영상 진단에 근거하기 때문에 "조직 기반" 정의라 불린다. 미국심장협회와 미국뇌졸중협회(AHA/ASA)는 이제 일과성 뇌허혈증을 혈관성 원인으로 인한 일시적인 신경학적 기능 장애 에피소드로 정의하며, 임상 증상은 일반적으로 1시간 미만 지속되고 영상 진단상 유의미한 경색증 증거가 없는 상태를 말한다.

### 실험실 검사
실험실 검사는 일과성 뇌허혈증과 유사할 수 있는 대사 질환(예: 저혈당)을 배제하고 환자의 허혈성 사건 위험 요소를 추가로 평가하는 데 중점을 두어야 한다. 모든 환자는 초기 검사의 일부로 혈소판 수를 포함한 전체 혈구 계산, 혈당, 기본 대사 패널, 프로토롬빈 시간/국제 표준화 비율, 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간 검사를 받아야 한다. 이러한 검사들은 출혈 또는 과응고 질환을 선별하는 데 도움이 된다. 환자의 연령 및 가족력과 같은 임상 상황 및 요인에 따라 전체 과응고 상태 검사나 혈청 약물 스크리닝과 같은 기타 실험실 검사를 고려해야 한다. 향후 죽상경화성 질환 및 허혈성 사건에 대한 환자의 위험을 철저히 평가하기 위해 공복 지질 패널 검사도 적절하다. 두통과 단안 실명을 동반하는 경우, 일과성 뇌허혈증과 유사할 수 있는 거세포성동맥염을 평가하기 위한 염증 지표(적혈구 침강 속도 및 C-반응성 단백질) 측정 등 병력 및 증상에 따라 다른 실험실 검사가 지시될 수 있다.

### 심장 리듬 모니터링
환자에게 혈전 형성과 색전증을 유발할 수 있는 심방세동과 같은 이상 심장 리듬을 배제하기 위해 심전도가 필요하다. 입원 환자는 비정상적인 심장 리듬을 감지할 수 있는 지속적인 모니터링 형태인 심장 리듬 텔레메트리를 장착해야 한다. 혈전 형성과 일과성 뇌허혈증으로 이어질 수 있는 발작성 심방세동과 같은 부정맥을 배제하기 위해 장기 심장 리듬 모니터링(홀터 모니터 또는 이식형 심장 모니터링 등)을 고려할 수 있으나, 이는 일과성 뇌허혈증의 다른 원인을 찾지 못한 경우에 고려되어야 한다.

### 영상 진단
미국심장협회와 미국뇌졸중협회 뇌졸중 위원회의 지침에 따르면, 일과성 뇌허혈증 환자는 "증상 발현 후 24시간 이내에, 가급적 확산 강조 영상을 포함한 자기공명영상을 이용해 두부 영상을 촬영해야 한다." MRI는 컴퓨터 단층촬영(CT)보다 일과성 뇌허혈증에 더 좋은 영상 진단 방식인데, CT보다 신규 및 기존 허혈성 병변을 모두 더 잘 포착할 수 있기 때문이다. 그러나 CT는 더 널리 보급되어 있으며 특히 두개내 출혈을 배제하는 데 유용하게 사용될 수 있다. 확산 강조 영상은 허혈 부위를 더 자세히 국소화하는 데 도움을 주며 예후 지표로 활용될 수 있다. 확산 강조 영상에서 허혈성 병변이 존재하는 것은 일과성 뇌허혈증 후 뇌졸중 발생 위험이 더 높은 것과 관련이 있다.

머리와 목의 혈관도 경동맥 내막 절제술과 같은 중재술의 혜택을 볼 수 있는 죽상경화성 병변이 있는지 확인하기 위해 평가될 수 있다. 혈관계는 자기공명 혈관조영술(MRA), CT 혈관조영술(CTA), 그리고 경동맥 초음파/경두개 도플러 초음파와 같은 영상 방식을 통해 평가할 수 있다. 경동맥 초음파는 접근성이 좋고 비침습적이며 방사선 노출이 없기 때문에 경동맥 협착증 선별 검사에 자주 사용된다. 그러나 위의 모든 영상 진단법은 민감도와 특이도가 다양하므로, 진단을 확정하기 위해 한 가지 영상법을 다른 법으로 보완하는 것이 중요하다(예: 초음파로 질환을 선별하고 CTA로 확진). 경동맥 협착증의 진단을 확정하는 것이 중요한 이유는 이 질환의 치료법인 경동맥 내막 절제술이 시술 후 심근 경색이나 뇌졸중과 같은 상당한 위험을 환자에게 초래할 수 있기 때문이다. 이러한 이유로 미국 질병 예방 서비스 특별위원회(USPSTF)는 "일반 성인 인구를 대상으로 무증상 경동맥 협착증 선별 검사를 하지 말 것"을 권고한다. 이 권고는 무증상 환자를 대상으로 한 것이므로, 일과성 뇌허혈증 환자에게는 반드시 적용되는 것은 아니다. 일과성 뇌허혈증 자체가 기저 경동맥 질환의 증상일 수 있기 때문이다(위의 "원인 및 병태생리" 참조). 따라서 일과성 뇌허혈증을 겪은 환자는 이 질환의 수술적 치료에 따른 위험을 포함하여 경동맥 협착증 선별 검사의 득실에 대해 임상의와 상의할 수 있다.

머리와 목의 영상 진단에서 환자의 일과성 뇌허혈증의 혈관성 원인(경동맥 또는 기타 주요 머리 및 목 혈관의 죽상경화증 등)이 밝혀지지 않은 경우 심장 영상 검사를 시행할 수 있다. 심초음파는 일과성 뇌허혈증을 유발하는 혈전의 원인이 될 수 있는 난원공 개존증(PFO), 판막 협착증 및 대동맥궁의 죽상경화증을 식별하기 위해 시행될 수 있으며, 이러한 병변을 식별하는 데는 경흉부 심초음파보다 경식도 심초음파가 더 민감하다.

### 감별 진단

## 예방
일과성 뇌허혈증 예방에서 생활 습관 변화의 효능을 입증하는 강력한 연구는 부족하지만, 많은 의료 전문가들이 이를 권장한다. 여기에는 다음이 포함된다.
* 흡연 피하기
* 플라크 축적량을 줄이기 위해 지방 섭취 줄이기
* 과일과 채소를 충분히 포함한 건강한 식단 섭취
* 식단에서 나트륨을 제한하여 혈압 낮추기
* 규칙적으로 운동하기
* 알코올, 자극제, 교감신경흥분제 등의 섭취 조절
* 건강한 체중 유지
또한 뇌졸중이나 일과성 뇌허혈증의 위험을 높일 수 있는 기저 질환을 관리하는 것이 중요하다.
* 고혈압
* 고콜레스테롤
* 당뇨병
* 심방세동

## 치료
정의상 일과성 뇌허혈증은 일시적이고 스스로 해결되며 영구적인 장애를 일으키지 않는다. 그러나 영구적인 장애를 초래할 수 있는 후속 허혈성 뇌졸중의 위험 증가와 관련이 있다. 따라서 관리는 향후의 허혈성 뇌졸중 예방과 교정 가능한 위험 요소를 해결하는 데 집중된다. 최적의 처방은 일과성 뇌허혈증의 근본 원인에 따라 달라진다.

### 생활 습관 수정
생활 습관 변화가 일과성 뇌허혈증 이후 뇌졸중 위험을 감소시키는 것으로 입증되지는 않았다. 뇌졸중의 2차 예방을 위한 최적의 식단에 대한 연구는 없으나, 일부 관찰 연구에 따르면 지중해 식단이 뇌혈관 질환이 없는 환자의 뇌졸중 위험을 줄일 수 있는 것으로 나타났다. 지중해 식단은 과일, 채소, 통곡물이 풍부하고 붉은 육류와 단 음식을 제한한다. 비타민 보충제는 뇌졸중의 2차 예방에 유용하지 않다.

### 항혈소판제
고위험 일과성 뇌허혈증 후 뇌졸중의 2차 예방을 위해 항혈소판제인 아스피린과 클로피도그렐이 모두 권장된다. 클로피도그렐은 일반적으로 10~21일 후에 중단할 수 있다. 예외적으로 심장에서 유래한 혈전으로 인한 일과성 뇌허혈증의 경우 일반적으로 항응고제가 권장된다. 일과성 뇌허혈증 또는 경미한 뇌졸중 이후 아스피린 요법은 재발성 뇌졸중의 단기 위험을 60~70% 낮추고 장기 위험을 13% 낮추는 것으로 나타났다.

전형적인 치료에는 아스피린 단독 요법, 아스피린과 서방형 디피리다몰 병용 요법, 또는 클로피도그렐 단독 요법이 포함될 수 있다. 클로피도그렐과 아스피린은 효능과 부작용 프로필이 비슷하다. 클로피도그렐이 더 비싸지만 위장관 출혈 위험은 약간 더 낮다. 또 다른 항혈소판제인 티클로피딘은 부작용 증가로 인해 거의 사용되지 않는다.

### 항응고제
일과성 뇌허혈증의 원인이 심방세동에 의한 것으로 생각될 경우 항응고제를 시작할 수 있다. 심방세동은 뇌로 이동하여 일과성 뇌허혈증이나 허혈성 뇌졸중을 일으킬 수 있는 혈전 형성을 유발하는 비정상적인 심장 리듬이다. 심방세동은 뇌졸중 위험을 5배 증가시키며, 미국 내 모든 허혈성 뇌졸중의 10~12%를 유발하는 것으로 생각된다. 항응고제 치료는 심방세동 환자의 허혈성 뇌졸중 상대 위험도를 67% 감소시킬 수 있다. 아픽사반과 같은 직접 작용 경구 항응고제(DOAC)는 와파린만큼 효과적이면서 출혈 위험도 낮다. 일반적으로 항응고제와 항혈소판제는 병용하지 않는데, 이는 뇌졸중 위험의 감소 없이 출혈 위험만 높이기 때문이다. 그러나 환자가 심방세동 외에도 증상성 관상동맥 질환이 있는 경우에는 항혈소판제와 항응고제의 병용 요법이 정당화될 수 있다.

때때로 심근 경색("심장마비")이 심장 내부에서 혈전 형성을 유발할 수 있다. 이것이 일과성 뇌허혈증의 원인으로 여겨지면 향후 뇌졸중 위험을 줄이기 위해 일시적으로 와파린이나 다른 항응고제로 치료받을 수 있다.

### 혈압 조절
허혈성 뇌졸중의 위험을 줄이기 위해 일과성 뇌허혈증 이후 혈압 조절이 필요할 수 있다. 최근 허혈성 뇌졸중을 겪은 환자의 약 70%가 수축기 혈압(SBP) > 140 mmHg 또는 이완기 혈압(DBP) > 90 mmHg로 정의되는 고혈압을 앓고 있는 것으로 나타났다. 2010년대 전반까지 혈압 목표치는 일반적으로 SBP 2 점수는 더 이상 일과성 뇌허혈증 의심 환자의 분류(외래 관리 대 입원 결정)에 권장되지 않는다.

## 역학
일과성 뇌허혈증은 발병 시 신경학적 기능 장애의 비특이적 증상과 많은 유사 질환을 포함하는 감별 진단으로 인해 정확한 발병률 진단이 어렵다. 미국심장협회에 따르면 2000년대 초반 미국의 발병률은 연간 약 20만~50만 건으로 추정되었다. 일과성 뇌허혈증 발병률은 뇌졸중과 유사한 경향을 보이며, 연령, 성별 및 인종/민족 집단에 따라 발병률이 달라진다. 관련 위험 요소로는 60세 이상의 연령, 수축기 140 또는 이완기 90 이상의 혈압, 그리고 당뇨병, 고혈압, 죽상경화증 및 심방세동과 같은 동반 질환이 있다. 뇌졸중의 약 15~30%가 이전에 일과성 뇌허혈증 에피소드를 동반하는 것으로 생각된다.

## 같이 보기
* 뇌졸중
* 뇌경색
* 경동맥 협착증
* 심방세동

## 각주

## 외부 링크

분류:뇌졸중
분류:혈관 질환