동상

**동상**(凍傷, frostbite)은 결빙될 정도로 노출된 피부나 기타 살아있는 조직의 부상이며, 가장 흔하게는 손가락, 발가락, 코, 귀, 뺨, 아래턱에 영향을 미친다. 동상은 손과 발에서 가장 자주 발생하며, 흔히 혈관이 수축하면서 해당 부위가 창백해지거나 붉어지고 따끔거림, 심한 냉감, 또는 단순히 감각이 없어지는 **프로스트닙**(frostnip)이 선행된다. 이후 움직임이 서툴러지고 피부가 하얗거나 푸르스름하게 변하며 왁스처럼 보일 수 있다. 치료 후에 부종이나 물집이 발생할 수 있다. 합병증으로는 저체온증이나 구획증후군이 포함될 수 있다.

겨울 스포츠 애호가, 군인, 노숙인과 같이 장기간 저온에 노출되는 사람들이 가장 큰 위험에 처해 있다. 다른 위험 인자로는 술 섭취, 흡연, 정신 건강 문제, 특정 약물 복용, 과거의 한랭 손상 등이 있다. 기저 기전은 얼음 결정에 의한 손상과 해동 후 작은 혈관에서의 혈전 형성을 포함한다. 진단은 증상에 근거한다. 심각도는 표재성(1도 및 2도)과 심부성(3도 및 4도)으로 나눌 수 있다. 골스캔이나 MRI는 손상 범위를 결정하는 데 도움이 될 수 있다.

예방은 적절하고 전신을 가리는 의복 착용, 저온과 바람 피하기, 수분과 영양 유지, 탈진하지 않을 정도의 충분한 신체 활동으로 심부 온도를 유지하는 것으로 이루어진다. 치료는 재가온, 따뜻한 물(체온에 가까운 온도)에 담그기, 또는 신체 접촉을 통해 이루어지며, 다시 얼어붙을 위험이 없도록 일정한 온도를 유지할 수 있을 때에만 시행해야 한다. 급격한 가열이나 냉각은 화상이나 심장 스트레스를 유발할 수 있으므로 피해야 한다. 해당 부위를 문지르거나 힘을 가하는 것은 찰과상과 같은 추가 손상을 일으킬 수 있으므로 피해야 한다. 통증 완화나 부종 및 염증 감소를 위해 이부프로펜과 파상풍 톡소이드의 사용이 권장된다. 심한 부상의 경우 일로프로스트나 혈전용해제를 사용할 수 있다. 절단을 포함한 수술이 때때로 필요하다.

인간에게 발생한 동상의 증거는 5,000년 전으로 거슬러 올라간다. 안데스 산맥에서 발견된 콜럼버스 이전 시대의 미라에서 증거가 기록되었다. 연간 동상 발생 건수는 알려져 있지 않다. 산악인들 사이에서는 연간 발생률이 40%에 달할 수도 있다. 가장 흔하게 영향을 받는 연령층은 30세에서 50세 사이이다. 동상은 또한 여러 군사적 갈등에서 중요한 역할을 해왔다. 이에 대한 최초의 공식적인 설명은 1813년 나폴레옹 군대의 의사인 도미니크장 라레가 러시아 원정 중에 작성한 것이다. 동상 보고는 1950년대 후반까지 주로 군사적인 내용이었다.

## 징후 및 증상
섬네일|upright=1.3|동상
보통 영향을 받는 부위는 뺨, 귀, 코, 손가락 및 발가락이다. 동상은 종종 프로스트닙이 먼저 나타난다. 동상의 증상은 추위에 장시간 노출됨에 따라 진행된다. 역사적으로 동상은 화상 분류와 유사하게 피부 및 감각 변화에 따라 도로 분류되어 왔다. 그러나 이 도수는 장기적인 손상 정도와 반드시 일치하지는 않는다. 이 분류 체계를 단순화하면 표재성 손상(1도 또는 2도) 또는 심부 손상(3도 또는 4도)으로 나뉜다.

### 1도
* 1도 동상은 표재성인 피부 표면 손상으로 보통 영구적이지 않다.
* 초기 주요 증상은 피부의 감각 상실이다. 해당 부위의 피부는 무감각하고 왁스 같으며 부어오를 수 있고, 경계선이 붉어진다.
* 부상 후 몇 주 내에 피부 표면이 벗겨질 수 있다.
섬네일|진행 중인 3도 동상. 도플러 동맥 초음파 결과 발로 가는 혈류는 적절했으나 발가락으로 가는 혈류는 없었다. 괴저가 여전히 경계 지어지고 있었으며, 즉 죽은 조직과 살아있는 조직이 분리되고 있었다.

### 2도
* 2도 동상에서는 초기에 투명한 물집이 생기고 피부 표면이 딱딱해진다.
* 부상 후 몇 주 내에 이 딱딱해지고 물집이 생긴 피부는 마르고 검게 변하며 벗겨진다.
* 이 단계에서 지속적인 냉감 민감증과 무감각이 발생할 수 있다.
섬네일|3도 동상. 상처의 괴저 부분이 여전히 경계 지어지고 있어 수술적 개입은 권장되지 않았다.

### 3도
* 3도 동상에서는 피부 아래의 조직층이 얼어붙는다.
* 증상으로는 피섞인 물집과 "피부의 청회색 변색"이 포함된다.
* 부상 후 몇 주 동안 통증이 지속되고 검은색의 괴사딱지가 형성된다.
* 장기적인 궤양 형성과 뼈끝판 손상이 발생할 수 있다.

### 4도
섬네일|동상 발생 12일 후
* 4도 동상에서는 근육, 힘줄, 뼈와 같은 피부 아래 구조물이 포함된다.
* 초기 증상으로는 피부의 무색 외관, 단단한 질감, 통증 없는 재가온 등이 있다.
* 나중에 피부는 검게 변하고 미라처럼 된다. 영구적인 손상 정도를 결정하는 데는 한 달 이상이 걸릴 수 있다. 2개월 후에 자연 절단이 일어날 수 있다.[섬네일|빙점 이하의 환경에 노출된 지 5일이 지난 노숙인 환자의 4도 동상. 환자는 [참호족이 발생했으며 발을 제대로 말릴 수 없었다.]]섬네일|동결 후 5일째 되는 동상에 걸린 발의 발바닥 표면. 환자는 노숙인이었으며 신발 상태가 좋지 않았다.

## 병인학
### 위험 인자
동상의 주요 위험 인자는 지리적 위치, 직업 및 레크리에이션을 통한 추위 노출이다. 부적절한 의복과 거처는 주요 위험 인자이다. 동상은 신체의 열 생산 또는 유지 능력이 손상되었을 때 발생할 가능성이 더 높다. 신체적, 행동적, 환경적 요인 모두가 동상 발생에 기여할 수 있다. 부동 상태와 신체적 스트레스(영양실조나 탈수 등) 또한 위험 인자이다. 당뇨병, 레이노 현상, 담배 및 술 사용을 포함하여 순환을 방해하는 장애 및 물질이 기여한다. 노숙인과 일부 정신 질환이 있는 개인은 더 높은 위험에 처할 수 있다.

## 기전
### 결빙

동상에서 신체의 냉각은 혈관 수축을 일으킨다.  미만의 온도에 장시간 노출되면 조직에 얼음 결정이 형성될 수 있으며,  미만의 온도에 장시간 노출되면 혈액에 얼음 결정이 형성될 수 있다. 얼음 결정은 부상 부위의 작은 혈관을 손상시킬 수 있다. 일반적으로  미만의 온도에 장시간 노출되면 동상이 발생할 수 있다.

### 재가온

재가온은 필수적이지만, 혈관 확장, 부종 및 혈류 정체(stasis)를 포함하는 재관류 손상을 통해 조직 손상을 일으킨다. 혈소판 응집은 또 다른 가능한 손상 기전이다. 재가온 후 물집과 혈관 경련이 발생할 수 있다.

### 비동결 한랭 손상

동상의 과정은 비동결 한랭 손상(NFCI)의 과정과 다르다. NFCI에서는 조직의 온도가 서서히 낮아진다. 이러한 느린 온도 저하로 인해 신체는 혈관 폐쇄와 개방(혈관 수축 및 혈관 확장)의 교대 주기를 통해 보상하려고 시도한다. 이 과정이 계속되면 해당 부위에 염증성 비만 세포가 작용한다. 작은 혈전(미세혈전)이 형성되어 해당 부위로 가는 혈액을 차단하고(허혈) 신경 섬유를 손상시킬 수 있다. 재가온은 프로스타글란딘과 같은 일련의 염증성 화학물질을 유발하여 국소적인 혈액 응고를 증가시킨다.

### 병태생리
동상이 신체 조직 손상을 일으키는 병리학적 기전은 동결 전, 동결-해동, 혈관 정체, 후기 허혈 단계의 네 단계로 특징지어질 수 있다.

# 동결 전 단계: 얼음 결정 형성 없이 조직이 냉각되는 과정이다.
# 동결-해동 단계: 얼음 결정이 형성되어 세포 손상과 사멸을 초래한다.
# 혈관 정체 단계: 혈액 응고 또는 혈관 밖으로의 혈액 누출이 두드러진다.
# 후기 허혈 단계: 염증 반응, 허혈 및 조직 사멸로 특징지어진다.

## 진단
동상은 위에 기술된 징후 및 증상과 병력을 바탕으로 진단된다. 유사한 외관을 보이거나 동시에 발생할 수 있는 다른 상태는 다음과 같다.
* 프로스트닙: 동상의 전구 단계로 외관은 유사하나 피부에 얼음 결정이 형성되지 않는다. 재가온 후 피부의 하얘짐과 무감각이 빠르게 회복된다.
* 참호족: 춥고 습한(얼지 않는) 환경에 노출되어 발생하는 신경 및 혈관 손상이다. 조기에 치료하면 회복 가능하다.
* 동창(Pernio): 습하고 추운(얼지 않는) 환경 노출로 인한 피부 염증이다. 다양한 형태의 궤양과 물집으로 나타날 수 있다.
* 물집유천포창: 동상을 모방할 수 있는 가려운 물집이 몸 전체에 생기는 질환이다. 발생에 추위 노출이 필요하지 않다.
* 레바미솔 유도 혈관염: 동상과 유사하게 보일 수 있는 혈관염이다. 이는 코카인의 레바미솔 오염으로 인해 발생한다. 피부 병변은 동상과 유사해 보일 수 있으나 추위 노출 없이도 발생한다.

저체온증이 있는 사람들은 종종 동상도 함께 앓는다. 저체온증은 생명을 위협하므로 이를 먼저 치료해야 한다. 진단을 위해 테크네튬-99m이나 MR 스캔이 필수적인 것은 아니지만 예후 측정 목적에는 유용할 수 있다.

## 예방
[섬네일|동상 예방에 관한 [미국 질병통제예방센터의 인포그래픽 비디오]]
야외의학회(Wilderness Medical Society)는 피부와 두피를 가리고, 적절한 영양을 섭취하며, 조이는 신발과 의복을 피하고, 탈진하지 않는 선에서 활동을 유지할 것을 권장한다. 높은 고도에서는 보조 산소가 도움이 될 수 있다. 찬물에 반복적으로 노출되면 동상에 더 취약해진다. 동상을 예방하기 위한 추가 조치는 다음과 같다:
* −23&nbsp;°C 미만의 온도 피하기
* 땀이나 피부 보습제 형태를 포함한 습기 피하기
* 순환이나 자연적인 보호 반응을 저해하는 알코올 및 약물 피하기
* 옷을 겹쳐 입기
* 화학적 또는 전기적 가온 장치 사용
* 프로스트닙과 동상의 초기 징후 인지하기

## 치료

동상 또는 동상 가능성이 있는 개인은 보호된 환경으로 이동하여 따뜻한 음료를 섭취해야 한다. 다시 얼어붙을 위험이 없다면 팔다리를 노출시켜 동료의 겨드랑이나 사타구니에 넣어 따뜻하게 할 수 있다. 해당 부위가 다시 얼게 되면 조직 손상이 더 심해질 수 있다. 해당 부위를 확실하게 따뜻하게 유지할 수 없다면, 재가온하지 않은 상태로 의료 시설로 이송해야 한다. 해당 부위를 문지르는 것도 조직 손상을 증가시킬 수 있다. 응급 현장에서 혈전과 염증을 방지하기 위해 아스피린과 이부프로펜을 투여할 수 있다. 이부프로펜은 아스피린보다 선호되기도 하는데, 아스피린이 부상 회복에 중요한 프로스타글란딘의 일부를 차단할 수 있기 때문이다.

동상 환자의 최우선 순위는 저체온증 및 기타 생명을 위협하는 추위 노출 합병증을 평가하는 것이어야 한다. 동상을 치료하기 전에 심부 온도를 35&nbsp;°C 이상으로 올려야 한다. 경구 또는 정맥 주사를 통해 수분을 공급해야 한다.

표준 병원 관리의 다른 고려 사항은 다음과 같다:
* 상처 관리: 물집은 혈액성(출혈)이 아닌 경우 바늘 흡인으로 배출할 수 있다. 통기성이 있는 보호용 드레싱이나 붕대를 감기 전에 알로에 베라 젤을 바를 수 있다.
* 항생제: 외상, 피부 감염(봉와직염) 또는 심한 부상이 있는 경우 투여한다.
* 파상풍 톡소이드: 현지 지침에 따라 투여해야 한다. 단순한 동상 상처가 파상풍을 유발하는 것으로 알려져 있지는 않다.
* 통증 조절: 고통스러운 재가온 과정 동안 비스테로이드성 항염증제나 오피오이드가 권장된다.

### 재가온
해당 부위가 여전히 부분적으로 또는 완전히 얼어 있다면, 병원에서 포비돈-아이오딘이나 클로르헥시딘 방부제를 섞은 따뜻한 물에서 재가온해야 한다. 적극적 재가온은 화상을 입히지 않으면서 부상당한 조직을 가능한 한 빨리 따뜻하게 하는 것을 목표로 한다. 조직이 더 빨리 녹을수록 조직 손상이 덜 발생한다. Handford와 동료들에 따르면, "야외의학회와 알래스카주 한랭 손상 지침은 37–39&nbsp;°C의 온도를 권장하는데, 이는 환자가 느끼는 통증을 줄이면서도 재가온 시간을 아주 약간만 늦춘다." 가온에는 15분에서 1시간이 소요된다. 물이 순환할 수 있도록 수도꼭지를 계속 틀어두어야 한다. 재가온은 매우 고통스러울 수 있으므로 통증 관리가 중요하다.

### 약물 치료
광범위한 절단 가능성이 있고 부상 후 24시간 이내에 내원한 사람에게는 헤파린과 함께 TPA를 투여할 수 있다. 금기 사항이 있는 경우 이러한 약물 투여를 보류해야 한다. 손상을 평가하기 위해 골스캔이나 CT 혈관 조영술을 시행할 수 있다.

일로프로스트와 같은 혈관 확장 약물은 혈관 폐쇄를 예방할 수 있다. 이 치료는 48시간 이내에 치료를 받는 2~4도 동상 환자에게 적절할 수 있다. 혈관 확장제 외에도 동상 중에 발생하는 해로운 말초 혈관 수축에 대응하기 위해 교감 신경 차단 약물을 사용할 수 있다.

체계적 문헌 고찰 및 메타 분석에 따르면, 일로프로스트 단독 또는 일로프로스트와 재조합 조직 플라스미노겐 활성화제(rtPA) 병용은 부플로메딜 단독 사용과 비교하여 심한 동상의 경우 절단율을 낮출 수 있으며, 해당 연구들에서 일로프로스트 또는 rtPA 병용으로 인한 중대한 부작용은 보고되지 않았다.

### 수술

손상의 유형과 정도에 따라 동상 부상에 다양한 유형의 수술이 지시될 수 있다. 괴사 조직의 가이삭힘(Debridement)이나 절단은 괴저나 전신 감염(패혈증)이 없는 한 보통 연기된다. 이는 "1월에 얼고 7월에 절단한다"는 격언을 낳았다. 만약 구획증후군 증상이 나타나면 혈류 보존을 위해 근막절개술을 시행할 수 있다.

## 예후
섬네일|초기 동상 발생 3주 후
조직 손실과 자연 절단은 동상의 잠재적 결과이다. 감각 상실을 포함한 영구적인 신경 손상이 발생할 수 있다. 조직의 어느 부분이 살아남을지 아는 데는 수주가 걸릴 수 있다. 추위에 노출된 시간은 노출된 온도보다 지속적인 부상을 예측하는 데 더 효과적이다. 초기 재가온에 대한 조직 반응 및 기타 요인에 기반한 등급 분류 체계는 장기적인 회복 정도를 예측하기 위해 설계되었다.

### 등급
등급 1: 해당 부위에 초기 병변이 없다면 절단이나 지속적인 영향은 예상되지 않는다.

등급 2: 원위 신체 부위에 병변이 있다면 조직과 손톱이 파괴될 수 있다.

등급 3: 중간 또는 근위 신체 부위에 병변이 있다면 자연 절단 및 기능 상실이 발생할 수 있다.

등급 4: 신체에 매우 가까운 곳(손목뼈 등)에 병변이 있다면 사지를 잃을 수 있다. 패혈증 및 기타 전신 문제가 예상된다.

동상 후에는 여러 장기적인 후유증이 나타날 수 있다. 여기에는 일시적 또는 영구적인 감각 변화, 저림, 발한 증가, 암, 그리고 영향을 받은 부위의 골 파괴/관절염 등이 포함된다.

## 역학
동상의 역학에 관한 포괄적인 통계는 부족하다. 미국에서는 북부 주에서 동상이 더 흔하다. 핀란드에서는 민간인의 연간 발생률이 10만 명당 2.5명이었으며, 몬트리올에서는 10만 명당 3.2명이었다. 연구에 따르면 30~49세 남성이 가장 높은 위험에 처해 있는데, 이는 직업적 또는 레크리에이션 차원의 추위 노출 때문일 수 있다.

## 역사
동상은 수천 년 동안 군사 역사에서 기술되어 왔다. 그리스인들은 이미 기원전 400년에 동상 문제를 접하고 논의했다. 연구자들은 안데스 미라에서 5,000년 전으로 거슬러 올라가는 인간 동상의 증거를 발견했다. 나폴레옹의 군대는 1800년대 초에 대규모 한랭 손상이 기록된 최초의 사례였다. Zafren에 따르면, 제1차 및 제2차 세계 대전과 한국 전쟁에서 거의 100만 명의 전투원이 동상의 희생자가 되었다.

## 사회 및 문화
[섬네일|1999년 [디날리산|디날리에서 조난당해 동상이 발생한 후 병원에 있는 산악인 나이절 바디. 이후 그의 코, 손가락, 발가락이 절단되었다.]]
주목할 만한 동상 사례는 다음과 같다:

* 로런스 오츠 대위: 영국의 육군 대위이자 남극 탐험가로 1912년 동상 합병증으로 사망했다.
* 해럴드 브라이드: 타이타닉의 하급 무선사로, 다른 생존자들과 함께 차가운 물에 무릎까지 잠긴 채 뒤집힌 구명정 위에서 한 시간 이상 서 있다가 발에 심한 동상을 입었다. 브라이드는 뉴욕에 도착한 후 구조선 카르파티아에서 실려 나가야 했다.
* 유명한 미국 암벽 등반가 휴 허: 1982년 눈보라 속에서 워싱턴산에 고립된 후 동상으로 무릎 아래 양다리를 잃었다.
* 벡 웨더스: 1996년 에베레스트산 참사의 생존자로 동상으로 코와 손을 잃었다.
* 스코틀랜드 산악인 제이미 앤드루: 1999년 몽블랑 산괴의 레 드루아트를 등반하다가 4일 동안 갇힌 후 입은 동상으로 인한 패혈증으로 사지를 모두 절단했다.

## 연구 방향
보조 치료로서 고압산소치료가 조직 회복에 도움을 줄 수 있는지 여부를 결정하기에는 증거가 부족하다. 사례들이 보고되었지만, 인간을 대상으로 한 무작위 대조 시험은 수행되지 않았다.

정맥 주사 리서핀을 사용한 의료적 교감신경 절제술도 시도되었으나 성공 사례는 제한적이었다. 연구들에 따르면 조직 플라스미노겐 활성화제(tPa)를 정맥 또는 동맥으로 투여하는 것이 최종적인 절단 필요성을 줄일 수 있다고 제안한다.

## 같이 보기
* 화상
* 참호족
* 동창
* 화재

## 각주

## 외부 링크

*  NIH
* 

분류:피부 질환
분류:물리적 요인에 의한 피부 질환