장기 기증

[섬네일|네덜란드 [나르던에 있는 국립 장기 기증 기념비]]
**장기 기증**(臟器寄贈, )은 사람이 자신의 장기를 제거하여 다른 사람에게 이식하도록 법적으로 승인하는 과정으로, 기증자가 살아있는 동안 동의하거나, 사망 전 고인 기증에 대한 법적 승인을 통해, 또는 고인 기증의 경우 법적인 가장 가까운 친족의 승인을 통해 이루어진다.

기증은 연구 목적으로 이루어질 수도 있고, 더 흔하게는 건강한 이식 가능한 장기 및 조직이 다른 사람에게 이식되기 위해 기증될 수도 있다.

일반적인 이식에는 콩팥, 심장, 간, 이자, 장, 허파, 뼈 이식, 골수 이식, 피부, 각막 이식이 포함된다. 일부 장기 및 조직은 살아있는 기증자로부터 기증될 수 있는데, 예를 들어 콩팥이나 간의 일부, 이자의 일부, 허파의 일부 또는 장의 일부 등이 그러하다. 그러나 대부분의 기증은 기증자가 사망한 후에 이루어진다.

2019년 스페인은 인구 백만 명당 46.91명으로 국제 장기 기증률이 세계에서 가장 높았으며, 그 다음은 미국(백만 명당 36.88명), 크로아티아(백만 명당 34.63명), 포르투갈(백만 명당 33.8명), 프랑스(백만 명당 33.25명)였다.

2019년 2월 2일 기준, 미국에서는 생명을 살리는 장기 이식을 기다리는 사람이 12만 명이었다. 이 중 74,897명은 기증자를 기다리는 활동적인 후보였다. 장기 기증에 대한 견해는 긍정적이지만, 세계적으로 등록된 기증자 수와 장기 기증을 기다리는 사람 수 사이에는 큰 격차가 있다.

장기 기증자 수를 늘리기 위해, 특히 소외된 인구 중에서는, 최적화된 사회 연결망 개입을 활용하여 목표 소셜 미디어 사용자에게 장기 기증에 대한 맞춤형 교육 콘텐츠를 노출하는 현재 접근 방식이 포함된다. 8월 13일은 장기 기증의 중요성에 대한 인식을 높이기 위해 세계 장기 기증의 날로 기념된다.

## 미국의 절차

장기 기증자는 대개 사망 시점에 기증하지만, 살아있는 경우도 있다. 살아있는 기증자의 경우, 장기 기증은 일반적으로 기증 전 광범위한 검사를 포함하며, 이는 기증 예정자가 기증을 이해하고 동의하는지 여부를 판단하기 위한 심리 평가도 포함된다. 기증 당일, 기증자와 수혜자는 다른 대수술과 마찬가지로 병원에 도착한다.

사망한 기증자의 경우, 사망 확인, 기증 가능한 장기 여부 판단, 사용 가능한 장기 기증 동의를 얻는 것으로 절차가 시작된다. 일반적으로 사망 전까지는 아무것도 하지 않지만, 사망이 불가피한 경우, 미리 동의 여부를 확인하고 간단한 의료 검사를 실시하여 적합한 수혜자를 찾는 데 도움을 줄 수 있다.

사망 확인은 일반적으로 환자의 생명을 구하려는 이전 시도에 관여하지 않은 신경과 전문의(의사)가 수행한다. 이 의사는 이식 과정과 아무런 관련이 없다. 사망 확인은 종종 여러 번 이루어지며, 이는 아무리 작은 생명의 흔적이라도 의사가 간과하는 것을 방지하기 위함이다. 사망 후 병원은 인공호흡기로 시신을 유지하고 다른 방법을 사용하여 장기를 양호한 상태로 유지할 수 있다. 기증자의 유산과 가족은 기증과 관련된 어떠한 비용도 청구되지 않는다.

수술 과정은 기증되는 장기에 따라 달라진다. 시신은 일반적으로 최대한 정상적인 모습으로 복원되어 가족이 장례 의식과 화장 또는 매장을 진행할 수 있도록 한다.

폐는 손상에 매우 취약하여 보존하기 가장 어렵고, 기증된 장기 중 15~25%만이 사용된다.

## 역사

성공적인 이식의 첫 번째 살아있는 장기 기증자는 로널드 리 헤릭(Ronald Lee Herrick, 1931~2010)으로, 1954년 그의 일란성 쌍둥이 형제 리처드(1931~1963)에게 콩팥을 기증했다. 수석 외과의 조셉 머레이(Joseph Murray)와 신장 전문의 존 메릴(John Merrill)은 1990년 장기 이식 발전 공로로 노벨 생리학·의학상을 수상했다.

가장 어린 장기 기증자는 2014년에 태어나 100분밖에 살지 못하고 신장을 신부전 성인에게 기증한 무뇌증 아기였다. 가장 나이가 많은 각막 기증자는 2016년 사망 후 각막을 기증한 107세 스코틀랜드 여성이었다. 내장 장기의 가장 나이가 많은 기증자는 2022년 피렌체에서 100세 10개월 1일의 나이로 사망 후 간을 기증한 이탈리아 여성이었다.

가장 나이가 많은 이타적인 생체 장기 기증자는 2014년 많은 사람들이 이식을 필요로 한다는 소식을 듣고 콩팥을 낯선 사람에게 기증한 85세 영국 여성이었다.

연구원들은 무신장증 쥐에게 인간의 태아 신장을 이식하는 새로운 방법을 개발하여 인간 태아 장기 이식을 방해하는 중대한 장애물을 극복할 수 있었다. 인간 태아 신장은 쥐의 몸속에서 성장과 기능을 모두 보여주었다.

## 뇌 기증
기증된 뇌 조직은 뇌 기능, 신경다양성, 신경병리학 및 가능한 치료법에 대한 귀중한 연구 자료가 된다. 비교를 위해 다양한 뇌와 건강한 대조군 뇌가 모두 필요하다. 뇌 은행은 일반적으로 사망 전 등록한 기증자로부터 조직을 확보한다. 장기 기증 등록은 이식을 위한 조직에 초점을 맞추기 때문이다. 미국에서는 비영리 단체인 브레인 도너 프로젝트(Brain Donor Project)가 이 과정을 촉진한다.

## 법률 및 국제적 관점
다른 나라의 법률은 잠재적 기증자가 기증을 허용하거나 거부하도록 허용하거나, 이 선택권을 친족에게 부여한다. 기증 빈도는 국가마다 다르다.

### 동의 절차
동의라는 용어는 일반적으로 주체가 원칙과 규정의 합의를 준수하는 것으로 정의된다. 그러나 장기 기증과 관련하여 이 정의는 주체가 사망 또는 정신 장애로 인해 동의할 수 없기 때문에 실행하기 어렵다. 현재 검토 중인 동의 유형은 명시적 동의와 추정적 동의이다. 명시적 동의는 기증자가 해당 국가의 적절한 등록을 통해 직접 동의를 제공하는 것을 포함한다. 두 번째 동의 절차는 추정적 동의로, 기증자나 가장 가까운 친족의 직접적인 동의가 필요하지 않다. 추정적 동의는 허가를 구했을 경우 잠재적 기증자가 기증을 허용했을 것이라고 가정한다. 가능한 기증자 중 약 25%의 가족이 사랑하는 사람의 장기 기증을 거부하는 것으로 추정된다.

#### 옵트인 대 옵트아웃

의학이 발전함에 따라 장기 기증자의 도움을 받을 수 있는 사람들의 수는 지속적으로 증가한다. 새로운 기술과 절차로 생명을 구하는 기회가 늘어남에 따라 장기 기증자 수요는 실제 기증자 수보다 빠르게 증가한다. 개인의 자율성을 존중하기 위해 사망 후 유해 처분에 대한 개인의 자발적 동의가 결정되어야 한다. 자발적 동의를 결정하는 두 가지 주요 방법은 "옵트인"(명시적 동의를 한 사람만 기증자)과 "옵트아웃"(기증 동의를 거부하지 않은 사람은 모두 기증자)이다. 옵트아웃 또는 추정적 동의 시스템의 경우, 개인은 사망 시 자신의 장기를 의료용으로 기증할 의사가 있다고 가정한다. 옵트아웃 입법 시스템은 기본 효과의 결과로 기증에 대한 효과적인 동의율을 극적으로 증가시킨다. 예를 들어, 옵트인 시스템을 사용하는 독일은 인구 중 장기 기증 동의율이 12%인 반면, 문화와 경제 발전이 매우 유사하지만 옵트아웃 시스템을 사용하는 오스트리아는 동의율이 99.98%이다.

옵트아웃 동의, 즉 "간주" 동의는 대부분의 사람들이 장기 기증을 지지하지만, 실제로 등록하는 인구는 소수에 불과하다는 개념을 지지한다. 이는 사망 시 장기를 기증하고 싶어도 실제 등록 절차를 거치지 않기 때문이다. 이 문제는 옵트아웃 시스템으로 해결될 수 있는데, 이 시스템에서는 기증에 반대하는 사람들만이 비기증자 목록에 등록하면 되므로 훨씬 더 많은 사람들이 기증자로 등록될 것이다.

이러한 이유로 웨일스와 같은 국가들은 "소프트 옵트아웃" 동의 제도를 채택하고 있는데, 이는 시민이 명확하게 등록 결정을 하지 않았을 경우, 등록 시민으로 간주되어 장기 기증 과정에 참여하게 된다는 의미이다. 마찬가지로 옵트인 동의는 장기 기증에 참여하기 위해 등록한 사람들만이 동의하는 절차를 의미한다. 현재 미국은 옵트인 시스템을 사용하지만, 연구에 따르면 옵트아웃 시스템을 사용하는 국가들은 기증 장기 가용성이 높아 더 많은 생명을 구한다. 현재의 옵트인 동의 정책은 개인이 장기 기증 등록을 통해 달리 문서화하지 않는 한, 사망 시 장기 기증자가 될 의사가 없다고 가정한다.

장기 기증자로 등록하는 것은 개인의 태도에 크게 좌우된다. 긍정적인 시각을 가진 사람들은 장기 기증에 대해 이타심을 느낄 수 있지만, 다른 사람들은 등록된 장기 기증자의 생명을 구하기 위해 의사들이 열심히 노력하지 않을 것이라고 불신하는 등 더 부정적인 시각을 가질 수 있다. 추정 동의("옵트아웃") 시스템에 대한 일반적인 우려 사항으로는 새로운 시스템에 대한 사회학적 두려움, 도덕적 반대, 감상주의, 그리고 기증을 거부하기로 결정한 사람들을 위한 반대 등록부 관리 문제 등이 있다. 또한 선택의 자유 침해에 대한 우려, 현존하는 종교적 신념과의 충돌 및 사망 후 신체 보전성 침해 가능성 등이 존재한다. 이러한 우려에도 불구하고 미국은 여전히 95%의 장기 기증 승인율을 보인다. 이러한 전국적인 수용 수준은 추정 동의 정책으로의 전환이 장기 부족 문제의 일부를 해결하는 데 도움이 될 수 있는 환경을 조성할 수 있으며, 이 정책에서는 개인이 "옵트아웃"하려는 의사를 문서화하지 않는 한 기꺼이 장기 기증자가 되는 것으로 가정하며, 이는 존중되어야 한다.

공공 정책, 문화적, 인프라적 및 기타 요인 때문에 추정 동의 또는 옵트아웃 모델이 항상 기증의 효과적인 증가율로 직접적으로 이어지지는 않는다. 영국은 장기 기증 절차에 대해 여러 가지 다른 법률과 정책을 가지고 있으며, 예를 들어 장기 기증에 참여하려면 증인 또는 보호자의 동의가 제공되어야 한다. 이 정책은 2018년 보건사회복지부(Department of Health and Social Care)에서 협의되었으며, 2020년 5월 20일부터 시행되었다.

실질적인 장기 기증 측면에서, 오스트레일리아(백만 명당 14.9명, 2011년 337명)와 같은 일부 시스템에서는 가족 구성원이 동의 또는 거부를 해야 하거나, 기증자가 동의했더라도 잠재적 회수를 거부할 수 있다. 스페인(백만 명당 40.2명), 크로아티아(백만 명당 40.2명) 또는 벨기에(백만 명당 31.6명)과 같은 옵트아웃 시스템을 가진 일부 국가들은 높은 기증율을 보이지만, 그리스(백만 명당 6명)와 같은 일부 국가들은 이러한 시스템에도 불구하고 낮은 기증율을 유지한다. 스페인 국립 이식 기관의 회장은 1990년대부터 기증율을 높이는 데 성공한 스페인의 입법적 접근이 국가 성공의 주된 이유가 아닐 가능성이 높다고 인정했다.

추정 동의 기증 시스템을 성공적으로 채택한 스페인의 사례를 보면, 집중치료실은 잠재적 기증자를 최대한 많이 식별하고 가족과 기증 상담을 하는 동안 장기를 유지할 수 있는 충분한 의사로 갖춰져야 한다. 스페인의 추정 동의 모델이 성공할 수 있는 특징은 이식 코디네이터라는 자원이다. 옵트아웃 기증이 시행되는 각 병원에 최소 한 명의 코디네이터를 두어 장기 조달을 효율적으로 승인하는 것이 권장된다.

국민의 견해는 옵트아웃 또는 추정 동의 기증 시스템의 성공에 매우 중요하다. 보건 정책을 추정 동의 또는 옵트아웃 시스템으로 변경하는 것이 기증자 수를 늘리는 데 도움이 될지 여부를 결정하기 위해 수행된 연구에서, 일부 옵트인 시스템에서 옵트아웃 시스템으로 정책을 변경한 국가들에서 20~30%의 증가가 나타났다. 물론 이러한 증가는 보건 정책 변경과 많은 관련이 있어야 하지만, 기증자 증가에 영향을 미칠 수 있는 다른 요인들의 영향도 받을 수 있다.

"기증자 우선 규칙"으로도 알려진 기증자 우선 이식은 옵트인 시스템에서 기증율을 높이기 위해 "비의료적" 기준을 우선순위 시스템에 통합한 새로운 방법이다. 이스라엘에서 처음 시행된 이 제도는 장기가 필요한 개인이 수혜자 목록에서 위로 올라갈 수 있도록 허용한다. 목록에서 위로 올라가는 것은 개인이 장기 기증이 필요하기 전에 옵트인했는지 여부에 달려 있다. 이 정책은 이전에 장기 기증자로 등록했거나 가족이 이전에 장기를 기증한 개인에게 다른 가능한 수혜자보다 우선순위를 부여할 때 비의료적 기준을 적용한다. 두 수혜자 모두 동일한 의료적 필요를 가지고 있음이 목록에서 수혜자를 위로 올리기 전에 결정되어야 한다. 옵트인 시스템에서 이러한 인센티브는 기증율을 높이는 데 도움이 되지만, 옵트아웃, 추정 동의 기본 정책만큼 성공적이지는 않다.

### 아르헨티나
2005년 11월 30일, 아르헨티나 의회는 18세 이상 모든 사람이 본인이나 가족이 달리 진술하지 않는 한 장기 기증자가 되는 옵트아웃 정책을 도입했다. 이 법은 2005년 12월 22일 "법 26,066호"로 공포되었다.

2018년 7월 4일, 의회는 가족 요건을 제거하여 장기 기증자만이 기증을 막을 수 있도록 하는 법을 통과시켰다. 이 법은 2018년 7월 4일 법 후스티나(Justina) 또는 "법 27,447호"로 공포되었다.

### 브라질
헤시피 스포츠 클럽의 캠페인으로 브라질 북동부의 장기 대기자 명단이 거의 0으로 줄어들었다. 브라질 법률상 가족에게 궁극적인 권한이 있지만, 장기 기증 카드 발급과 그에 따른 논의는 이 과정을 쉽게 만들었다.

### 캐나다
2001년, 캐나다 정부는 캐나다 보건부 차관 회의에 장기 기증 및 이식 관련 활동에 대해 자문하는 것을 목적으로 하는 캐나다 기증 및 이식 협의회(Canadian Council for Donation and Transplantation) 설립을 발표했다. 퀘벡을 제외한 모든 주 및 준주 보건부 차관들은 캐나다 기증 및 이식 협의회의 책임을 캐나다 혈액원으로 이관하기로 결정했다.

퀘벡에서는 트랜스퍼런트 퀘벡(Transplant Québec)이라는 기관이 모든 장기 기증을 관리하고, 헤마 퀘벡(Héma-Québec)은 조직 기증을 담당한다. 개인의 장기 기증 동의는 퀘벡 공증인 협회()에서 설립한 장기 기증 등록부에 등록하거나, 건강 보험 카드 뒷면에 스티커를 서명하고 부착하거나, 퀘벡 건강보험위원회() 또는 장기 및 조직 기증 동의 등록()에 등록함으로써 이루어진다.

 2017년에는 콩팥 이식이 대부분의 이식 수술을 차지했다. 캐나다 혈액원에는 콩팥 쌍 기증(kidney paired donation)이라는 프로그램이 있는데, 이는 이식 후보자와 캐나다 전역의 호환 가능한 생체 기증자를 연결해주는 프로그램이다. 또한 개인에게 이식을 기다리는 익명의 환자를 위한 생체 기증자가 될 기회를 제공한다. 2017년 12월 31일 기준, 이식 대기자 명단에는 4,333명의 환자가 있었다. 2017년에는 다장기 이식을 포함하여 총 2,979건의 이식이 이루어졌으며, 242명의 환자가 대기자 명단에 있는 동안 사망했다. 매년 평균 250명의 캐나다인이 이식 장기를 기다리다가 사망한다.

각 주마다 사망 기증자로서 장기 또는 조직 기증 의사를 등록하는 방법과 등록부가 다르다. 뉴펀들랜드 래브라도주와 뉴브런즈윅주와 같은 일부 주에서는 주 의료 보험을 신청하거나 갱신할 때 "기증 의사" 섹션을 작성하여 장기 기증 등록을 완료한다. 온타리오주에서는 16세 이상이어야 장기 및 조직 기증자로 등록할 수 있으며 온타리오주 서비스 기관에 등록해야 한다. 앨버타주에서는 18세 이상이어야 하며 앨버타 장기 및 조직 기증 등록부에 등록해야 한다.

#### 캐나다의 옵트아웃 기증
캐나다 노바스코샤주는 주민들이 옵트아웃하지 않는 한 자동 장기 기증 프로그램을 도입한 북미 최초의 관할권으로, 주에서는 이를 간주 동의라고 부른다. 인간 장기 및 조직법(Human Organ and Tissue Act)은 2019년 4월 2일에 도입되었다. 이 법률에 따라 최소 12개월 연속 노바스코샤 주민으로 거주한 18세 이상이며 적절한 의사결정 능력을 가진 모든 사람들은 잠재적 기증자로 간주되며, 적합한 후보로 판단되면 자동으로 기증 프로그램에 회부된다. 18세 미만의 사람이나 적절한 의사결정 능력이 없는 사람의 경우, 부모, 보호자 또는 의사결정자가 프로그램에 등록하는 경우에만 장기 기증자로 고려된다. 이 법률은 2021년 1월 18일부터 발효되었다.

### 칠레
2010년 1월 6일, "법 20,413호"가 공포되었으며, 이는 18세 이상 모든 사람이 자신의 의사를 밝히지 않는 한 장기 기증자가 되는 옵트아웃 정책을 도입했다.

### 콜롬비아
2016년 8월 4일, 콜롬비아 의회는 "법 1805호"를 통과시켰는데, 이는 모든 사람이 자신의 거부 의사를 밝히지 않는 한 장기 기증자가 되는 옵트아웃 정책을 도입했다. 이 법은 2017년 2월 4일에 발효되었다.

### 유럽
섬네일|유럽 3개 국제 장기 기증 협회의 적용 범위 지도:
유럽 연합 내에서 장기 기증은 회원국에 의해 규제된다. 2010년 기준, 24개 유럽 국가가 어떤 형태의 추정 동의(옵트아웃) 시스템을 가지고 있으며, 스페인, 오스트리아, 벨기에의 가장 두드러지고 제한적인 옵트아웃 시스템은 높은 기증율을 보이고 있다. 스페인은 2017년에 인구 백만 명당 46.9명으로 세계에서 가장 높은 기증율을 기록했다. 이는 스페인 의료 시스템의 여러 요인에 기인하는데, 여기에는 잠재적 기증자의 식별 및 조기 의뢰, 기증자 기준 확대, 순환기 사망 후 이식을 위한 표준화된 체계 등이 포함된다.

잉글랜드에서는 사망 후 장기 기증을 원하는 개인이 전국 데이터베이스인 장기 기증 등록부를 사용할 수 있다. 웨일스 정부는 2013년 7월 영국 최초로 추정 동의를 채택한 구성 국가가 되었다. 웨일스의 옵트아웃 장기 기증 제도는 2015년 12월 1일에 시행되었으며, 기증자 수를 25% 늘릴 것으로 예상된다. 2008년 영국은 다른 국가의 성공과 심각한 영국 장기 기증자 부족을 고려하여 옵트아웃 시스템으로 전환할지 여부를 논의했다. 이탈리아에서는 1999년 적절한 옵트아웃 시스템을 규정한 법률이 있었음에도 불구하고, 사망한 사람이 살아있는 동안 기증을 허용하지도 거부하지도 않았다면 친족이 고인을 대신하여 결정을 내린다. 2008년 유럽 의회는 유럽의 장기 기증을 촉진하기 위해 EU 장기 기증 카드를 도입하는 이니셔티브에 압도적으로 찬성했다.

란트슈툴 지역 의료 센터 (LRMC)는 유로트랜스플랜트 장기 네트워크에서 가장 낮은 장기 기증 참여율을 보이는 독일에서 가장 활발한 장기 기증 병원 중 하나가 되었다. 미국 외 지역에서 가장 큰 미군 병원인 LRMC는 라인란트팔츠주에서 장기 기증이 가장 많은 병원 중 하나이며, 많은 독일 병원에 비해 병상 수가 상대적으로 적다. 독일 장기 이식 기관인  (DSO)에 따르면, 2005년부터 2010년까지 LRMC에서 사망한 미국 군인 34명(전체 사망자 수의 약 절반)이 총 142개의 장기를 기증했다. 2010년에만 LRMC에서 사망한 미국 군인 12명 중 10명이 기증자였으며, 총 45개의 장기를 기증했다. 프랑크푸르트와 마인츠와 같은 대도시를 포함하는 DSO의 중앙 지역 205개 병원 중 2010년에 LRMC보다 많은 장기 기증자가 있었던 병원은 6개에 불과했다.

스코틀랜드는 인간 조직법 시행규칙(Human Tissue Authority Code of Practice)을 따르는데, 이는 개인의 동의 대신 장기 기증 권한을 부여한다. 이는 함의의 충돌을 피하는 데 도움이 되며 여러 요구 사항을 포함한다. 장기 기증에 참여하려면 장기 기증 등록부(ODR)에 등록되어야 한다. 주체가 동의할 수 없고 ODR에 등록되어 있지 않은 경우, 법적 보호자 또는 가족 구성원과 같은 대리인이 인간 조직법 시행규칙에 따라 입회 증인과 함께 주체의 장기 기증에 대한 법적 동의를 할 수 있다. 주체가 무능력한 경우 배우자, 가족 구성원 또는 친척의 동의 또는 거부가 필요하다.

오스트리아는 "옵트아웃" 동의 절차에 참여하며, 사망 시 장기 기증이 기본 옵션이 되는 법률을 가지고 있다. 이 경우 시민들은 장기 기증을 명시적으로 "옵트아웃"해야 한다. 그러나 미국과 독일과 같은 국가에서는 사망 시 장기를 기증하려면 명시적으로 "옵트인"해야 한다. 독일과 스위스에는 장기 기증 카드가 있다.

2017년 5월, 아일랜드는 장기 기증에 대한 "옵트아웃" 시스템을 도입하기 시작했다. 사이먼 해리스 보건부 장관은 2017년 말까지 인체 조직 법안이 통과될 것으로 예상한다고 밝혔는데, 이 법안은 "추정 동의" 시스템을 도입할 것이다.

정신 능력법(Mental Capacity Act)은 영국에서 장기 기증을 위해 시행되는 또 다른 법적 정책이다. 이 법은 의료 전문가들이 환자의 정신 능력을 선언하는 데 사용한다. 이 법은 의료 전문가가 환자가 스스로 할 수 없을 때 "환자의 최선의 이익을 위해 행동"해야 한다고 주장한다.

### 인도

인도는 상당히 잘 개발된 각막 기증 프로그램을 가지고 있지만, 뇌사 후 기증은 상대적으로 더디게 시작되었다. 인도에서 이루어지는 대부분의 이식은 살아있는 관련 또는 비관련 이식이다. 장기 거래를 억제하고 뇌사 후 기증을 장려하기 위해 정부는 1994년에 "인간 장기 이식법"이라는 법률을 제정했으며, 이는 인도의 장기 기증 및 이식 분야에 상당한 변화를 가져왔다. 많은 인도 주들이 이 법을 채택했으며, 2011년에는 이 법에 대한 추가 개정이 이루어졌다. 이 법에도 불구하고 인도에서는 장기 밀매가 간헐적으로 발생했으며, 이러한 사례는 언론에 널리 보도되었다. 이로 인해 2011년에 법이 추가로 개정되었다. 뇌사 후 고인 기증은 인도에서 서서히 이루어지기 시작했으며, 2012년은 이 프로그램에 있어 최고의 해였다.
섬네일|인도

* 출처: 모한 재단의 인도 이식 뉴스레터

2013년은 인도에서 사망 후 장기 기증에 있어 최고의 해였다. 총 310명의 다장기 기증자로부터 845개의 장기가 회수되어 전국 장기 기증률은 백만 명당 0.26명을 기록했다(표 2).

*** ODR (pmp) – 백만 명당 장기 기증율**

2000년 모한 재단이라는 비정부 기구의 노력으로 타밀나두주는 몇몇 병원 간의 장기 공유 네트워크를 시작했다. 모한 재단은 안드라프라데시주에서도 유사한 공유 네트워크를 구축했으며, 이 두 주는 오랫동안 사망 후 기증 및 이식 프로그램의 선두 주자였다. 그 결과, 이 두 주에서 1,033개의 장기 및 조직 회수가 촉진되었다.

마하라슈트라주와 카르나타카주에서도 비슷한 공유 네트워크가 생겨났지만, 이 주들에서 발생하는 사망 후 기증 건수는 큰 영향을 미 미치기에는 불충분했다. 2008년 타밀나두주 정부는 사망 후 장기 기증 및 이식에 대한 절차와 지침을 정하는 정부 명령을 발표했다. 이로 인해 약 30개의 병원이 프로그램에 참여하게 되었고, 주 내 기증율이 크게 증가했다. 백만 명당 1.15명의 장기 기증율을 기록한 타밀나두주는 국내 사망 후 장기 기증 분야에서 선두를 달리고 있다. 타밀나두 모델의 작은 성공은 정부와 민간 병원, 비정부 기구, 그리고 주 보건부가 함께 노력했기 때문에 가능했다. 대부분의 사망 후 기증 프로그램은 인도 남부 주에서 개발되었다. 다양한 프로그램은 다음과 같다.

2012년에는 타밀나두주 외에 다른 남부 주에서도 사망 후 장기 기증 이식이 더 자주 이루어졌다. 타밀나두주와 케랄라주는 사망 후 기증 및 이식을 위한 온라인 장기 공유 등록부를 사용한다. 이 두 등록부는 모두 모한 재단이 개발, 구현 및 유지 관리했다. 그러나 국립 장기 및 조직 이식 기관(NOTTO)은 인도 정부 보건가족복지부 보건서비스총국 산하의 국가 수준 기관이며 유일한 공식 기관이다.

장기 판매는 아시아에서 법적으로 금지되어 있다. 수많은 연구에서 장기 판매자가 콩팥 기증 후 삶의 질(QOL)이 좋지 않다는 것이 입증되었다. 그러나 Vemuru reddy 외 연구팀이 수행한 연구는 이전의 믿음과는 달리 삶의 질이 크게 향상되었음을 보여준다. 살아있는 혈연 신장 기증자는 2006년부터 2008년까지 인도 전역 의학 연구소에서 실시된 연구에서 WHO QOL BREF를 사용하여 신장 기증 후 삶의 질이 크게 향상되었다. 기증자의 삶의 질은 이식편이 손실되거나 수혜자가 사망했을 때 좋지 않았다.

인도에는 환자의 생명을 구하기 위해 기증할 수 있는 여섯 가지 종류의 생명 구호 장기가 있다. 여기에는 콩팥, 간, 심장, 허파, 이자, 장이 포함된다. 최근에는 자궁 이식도 인도에서 시작되었다. 그러나 자궁은 인간 장기 이식법(2011)에 따라 생명 구호 장기는 아니다.
최근 S-DOT(Seth-Donation of Organs and Tissues) 점수 시스템이 개발되어 뇌사 후 조직 기증 및 장기 기증에 대한 병원의 모범 사례를 평가하는 데 사용되고 있다.

### 이란
오직 이란만이 장기 이식 부족을 해결했으며, 이란만이 장기 기증에 대한 효과적이고 합법적인 지불 시스템을 가지고 있다. 또한 장기 거래가 합법적인 유일한 국가이기도 하다. 이란의 시스템은 환자가 살아있는 친척이 없거나 사망한 기증자로부터 장기를 할당받지 못하면 비영리 단체인 투석 및 이식 환자 협회(Datpa)에 신청하는 방식이다. 이 협회는 잠재적 기증자를 확인하고, Datpa 협회와 관련 없는 이식 의사들이 이 기증자를 평가한다. 정부는 기증자에게 1,200달러를 보상하고 1년간 제한된 건강 보험을 지원한다. 또한 Datpa를 통해 콩팥 수혜자는 기증자에게 2,300달러에서 4,500달러를 지불한다. 중요한 점은 관련 의료 및 외과 팀 또는 어떠한 '중간상인'도 대가를 받는 것이 불법이라는 것이다. 수혜자가 지불할 수 없는 기증자에게는 자선 기부가 이루어진다. 이란 시스템은 1988년에 시작되어 1999년까지 콩팥 부족을 해결했다. 이 시스템이 설립된 첫 해에 이식 건수는 거의 두 배로 증가했으며, 거의 5분의 4는 살아있는 비혈연 기증자로부터 이루어졌다. 노벨 경제학상 수상자 게리 베커와 훌리오 엘리아스(Julio Elias)는 살아있는 기증자에게 15,000달러를 지불하면 미국 내 콩팥 부족이 해결될 것이라고 추정했다.

### 이스라엘

2008년부터 이스라엘에서 장기 기증 카드에 서명하는 것은 서명자에게 잠재적인 의료 혜택을 제공했다. 만약 두 환자가 장기 기증을 필요로 하고 동일한 의료적 필요가 있다면, 장기 기증 카드에 서명한 사람에게 우선권이 주어진다. (이 정책은 "주지 않으면 받지 못한다"고 불렸다.) 이스라엘의 장기 기증은 2008년 이후 증가했다.

### 일본

일본의 장기 기증율은 서구 국가들보다 현저히 낮다. 이는 문화적 이유, 서양의학에 대한 일부 불신, 그리고 30년 동안 시체 장기 기증을 금지시킨 논란이 많은 1968년 장기 이식 때문으로 여겨진다. 일본의 장기 기증은 "뇌사"를 정의하고 뇌사 기증자로부터의 장기 조달을 합법화한 1997년 장기 이식법에 의해 규제된다.

### 네덜란드
네덜란드는 18세가 되는 모든 국민에게 엽서를 보내고(2020년 법 시행 시 모든 국민에게), 회신이 없으면 한 번 더 알림을 보낸다. 국민은 기증 여부, 가족에게 선택권 위임 여부, 특정인 지정 여부를 선택할 수 있다. 두 통의 알림에도 회신하지 않으면 기본적으로 기증자로 간주된다. 가족은 해당인이 기증을 원하지 않았을 것이라는 이유가 없는 한 반대할 수 없다. 국가 기증자 등록부에서 해당인을 찾을 수 없는 경우(다른 국가에서 여행 중이거나 불법 체류자이기 때문) 가족의 동의 없이 장기를 채취하지 않는다. 외인사로 사망한 사람의 장기는 지방 검찰총장의 승인 없이 채취하지 않는다.

### 뉴질랜드
[섬네일|[이타주의]]
뉴질랜드 법은 생체 기증자가 이타적인 장기 기증에만 참여할 수 있도록 허용한다. 2018년까지 5년 동안 생체 기증을 통한 간 기증은 16건, 콩팥 기증은 381건이었다. 뉴질랜드의 생체 기증율이 낮은 것은 장기를 판매하는 것이 불법이기 때문일 수 있다. 2008년 인간 조직법(Human Tissue Act 2008)은 인간 조직 거래를 금지하며, 이를 위반할 경우 최대 5만 달러의 벌금 또는 최대 1년의 징역형에 처할 수 있다고 명시하고 있다. 2016년 생체 장기 기증자 보상법(Compensation for Live Organ Donors Act 2016)은 2017년 12월에 발효되었으며, 생체 장기 기증자가 기증 후 최대 12주 동안 소득 손실에 대해 보상을 받을 수 있도록 허용한다.

뉴질랜드 법은 사망한 개인으로부터의 장기 기증도 허용한다. 2018년까지 5년 동안 295명의 사망한 개인으로부터 장기가 채취되었다. 뉴질랜드에서 운전면허를 신청하는 모든 사람은 기증이 허용되는 상황에서 사망할 경우 기증자가 될 의사가 있는지 여부를 표시한다. 이 질문은 신청서 처리 필수 사항으로, 개인이 예 또는 아니요로 답변해야 하며, 답변하지 않을 수 있는 선택권은 없다. 그러나 운전면허증에 기재된 답변은 사전 동의를 구성하지 않는다. 왜냐하면 운전면허 신청 시 모든 개인이 기증자가 될지 여부에 대해 정보에 입각한 결정을 내릴 준비가 되어 있지 않으며, 따라서 기증이 이루어질지 여부의 결정적인 요인이 아니기 때문이다. 이는 단지 개인의 희망을 나타내는 데 불과하다.

2006년 법안은 사람들이 장기 기증에 대해 사전 동의를 하고 법적 구속력이 있는 의사를 명확히 밝힐 수 있는 장기 기증 등록부를 설립할 것을 제안했다. 그러나 이 법안은 통과되지 않았으며, 일부 의사들은 개인이 장기 기증에 명시적으로 동의했더라도 슬픔에 잠긴 가족 구성원의 어떠한 이견이 있는 경우 절차를 진행하지 않을 것이라고 말하며 법안을 비난했다.

뉴질랜드의 원주민 인구 또한 장기 기증에 대해 강력한 견해를 가지고 있다. 많은 마오리족 사람들은 죽은 시체가 온전히 보존되어야 한다는 문화적 필요성 때문에 장기 기증이 도덕적으로 용납될 수 없다고 믿는다. 그러나 보편적으로 인정되는 문화적 권위가 없기 때문에, 장기 기증에 대한 어떠한 견해도 마오리 인구 내에서 보편적으로 받아들여지지 않는다. 하지만 그들은 다른 뉴질랜드인들보다 콩팥 이식을 받아들일 가능성이 낮으며, 이는 투석을 받는 인구에서 과도하게 대표됨에도 불구하고 그렇다.

### 대한민국
대한민국에서는 2006년 장기이식법 조항에 따라 뇌사 기증자의 유족에게 4,500달러 상당의 금전적 보상이 도입되었는데, 이는 위로금 및 장례비와 병원비 보상 목적이다.

### 스리랑카
스리랑카의 장기 기증은 1987년 인간 조직 이식법 제48호에 의해 비준되었다. 1961년에 설립된 비정부 기구인 스리랑카 안구 기증 협회는 57개국 환자들에게 각막 이식을 위한 6만 개 이상의 각막을 제공했다. 이 협회는 연간 약 3천 개의 각막을 공급하며, 세계 주요 인간 안구 공급원 중 하나이다.

### 영국
#### 웨일스
[섬네일|[본 게딩 웨일스 정부 보건부 장관이 영국 신장 연구소 연례 연구원 날에서 연설; 2017]]
2015년 12월부터 웨일스 정부가 통과시킨 2013년 인간 이식(웨일스)법은 영국 최초로 옵트아웃 장기 기증 등록제를 가능하게 했다. 이 법은 '간주 동의'로, 모든 시민은 등록에서 옵트아웃하지 않는 한 기증자가 되는 것에 반대하지 않는 것으로 간주된다.

#### 잉글랜드
2019년 장기 기증(간주 동의)법은 2020년 5월에 발효되면서 잉글랜드에서 옵트아웃 장기 기증을 확립했으며, 이는 막스와 케이라의 법(Max and Keira's law)으로도 알려져 있다. 이는 잉글랜드의 성인들이 옵트아웃하거나 제외되지 않는 한 자동으로 잠재적 기증자로 간주됨을 의미한다.

#### 스코틀랜드
2019년 인간 조직 (승인) (스코틀랜드) 법은 2021년 3월에 스코틀랜드에서 옵트아웃 장기 기증을 확립했다.

#### 북아일랜드
2022년 장기 및 조직 기증(간주 동의)법 (북아일랜드)은 2023년에 옵트아웃 장기 기증을 확립했다.

#### 종속 지역
저지에서는 2016년 능력 및 자기 결정(저지)법에 따라 2019년 7월 1일부터 옵트아웃 등록이 시행되었다.

건지에서는 2020년 인간 조직 및 이식(건지 베일위크)법에 따라 2023년에 옵트아웃 장기 기증이 시행되었다.

맨 섬에서는 2021년 인간 조직 및 장기 기증법에 옵트아웃 장기 기증을 확립하는 조항이 있지만, 아직 시행되지 않았다.

### 미국
미국 정부 대기자 명단에는 121,000명 이상의 장기 필요 환자가 있다. 미국 내 이러한 위기는 매년 평균 3만 건의 이식만 이루어지기 때문에 빠르게 증가하고 있다. 매년 8천 명 이상이 장기 부족으로 사망하며, 이는 하루 평균 22명에 해당한다. 1988년과 2006년 사이에 이식 건수는 두 배로 늘었지만, 장기를 기다리는 환자 수는 여섯 배로 증가했다.

과거에는 장기 부족을 줄이기 위해 추정 동의가 권장되었다. 1987년의 통일 해부학적 증여법은 여러 주에서 채택되었으며, 의료 검시관이 사체의 장기 및 조직을 기증할 수 있는지 여부를 결정할 수 있도록 허용했다. 1980년대까지 여러 주에서는 특정 조직 또는 장기만 회수 및 기증할 수 있도록 허용하는 다른 법률을 채택했고, 일부는 모두 허용했으며, 일부는 가족의 동의 없이 어떠한 것도 허용하지 않았다. 2006년 UAGA가 개정되었을 때, 추정 동의의 개념은 포기되었다. 오늘날 미국에서는 장기 기증은 가족이나 기증자 본인의 동의가 있어야만 가능하다.

대부분의 주에서 주민들은 차량관리국을 통해 장기 기증자로 등록할 수 있다. 운전면허증은 등록된 기증자를 위한 법적 기증 카드 역할을 한다. 미국 거주자들은 도네이트 라이프 아메리카(Donate Life America)가 관리하는 전국 등록부를 통해 장기, 눈, 조직 기증자로 등록할 수도 있다. 전국 웹사이트는 RegisterMe.org이다. 전국 등록부를 통해 거주자들은 로그인, 비밀번호를 생성하고 장기별 기증 선택을 편집할 수 있다. 가장 일반적인 이식은 심장, 허파, 간, 콩팥, 이자, 소장 등 6개의 장기로 구성된다. 한 명의 건강한 기증자는 두 개의 허파와 두 개의 콩팥을 개별적으로 사용하여 이식을 통해 잠재적으로 최대 8명의 생명을 구할 수 있다. 전체적으로 가장 필요한 이식 장기는 콩팥인데, 고혈압과 당뇨병으로 인한 말기 신장 질환 발병률이 높기 때문이다.

경제학자 앨릭스 타바로크(Alex Tabarrok)에 따르면, 장기 부족은 이전에 이식에 부적합하다고 여겨지던 소위 확장 기준 장기(expanded criteria organs)의 사용을 증가시켰다. 메릴랜드 대학교 의과대학에서 콩팥 이식을 받은 5명의 환자는 암성 또는 양성 종양을 진단받았고, 이는 제거되어야 했다. 수석 외과의인 마이클 펠란(Michael Phelan) 박사는 "사망한 기증자로부터의 장기 부족이 지속되고, 이식을 기다리다 사망할 위험이 높기 때문에 5명의 기증자와 수혜자가 수술을 진행하게 되었다"고 설명했다. 미국 신장 기금과 같은 여러 기관들은 미국에서 옵트아웃 장기 기증을 추진하고 있다.

#### 기증자 휴가법
연방 행정 기관 직원은 병가 및 연차 휴가 외에 장기 기증을 위한 30일 유급 휴가를 받을 수 있다. 32개 주(앨라배마주, 코네티컷주, 플로리다, 켄터키주, 메인주, 미시간주, 몬태나주, 네브래스카주, 네바다주, 뉴햄프셔주, 뉴저지주, 노스캐롤라이나주, 펜실베이니아주, 로드아일랜드주, 사우스다코타주, 테네시주, 버몬트주, 와이오밍주 제외) 및 컬럼비아 특별구도 주 공무원에게 유급 휴가를 제공한다. 캘리포니아, 하와이주, 루이지애나주, 미네소타주, 오리건주의 5개 주는 특정 민간 고용주에게 장기 또는 골수 기증을 위한 유급 휴가를 제공하도록 요구하며, 다른 7개 주(아칸소주, 코네티컷, 메인, 네브래스카, 뉴욕, 사우스캐롤라이나주, 웨스트버지니아주)는 고용주에게 무급 휴가를 제공하도록 요구하거나 장기 또는 골수 기증을 위한 휴가를 제공하도록 권장한다.

미국 하원 법안인 생체 기증자 보호법(Living Donor Protection Act, 2016년에 처음 발의되었고 2017년에 재발의됨)은 1993년 가족 및 의료 휴가법을 개정하여 장기 기증자에게 휴가를 제공할 것이다. 성공할 경우, 이 새로운 법은 "적격 직원" 장기 기증자가 12개월 동안 최대 12주간의 휴가를 받을 수 있도록 허용할 것이다.

#### 세금 혜택
미국 19개 주와 컬럼비아 특별구는 장기 기증에 대한 세금 혜택을 제공한다. 가장 관대한 주 세금 혜택은 유타주의 세액 공제로, 장기 또는 조직 기증과 관련된 미상환 비용(여행, 숙박, 임금 손실, 의료비)을 최대 10,000달러까지 보상한다. 아이다호주(미상환 비용 최대 5,000달러)와 루이지애나주(미상환 비용의 72% 중 최대 7,500달러)도 기증자 세액 공제를 제공한다. 아칸소주, 컬럼비아 특별구, 루이지애나 및 펜실베이니아주는 장기 기증을 위해 휴가를 사용한 직원에게 지급된 임금에 대해 고용주에게 세액 공제를 제공한다. 13개 주(아칸소주, 조지아주, 아이오와주, 매사추세츠주, 미시시피주, 뉴멕시코주, 뉴욕, 노스다코타주, 오하이오주, 오클라호마주, 로드아일랜드주 및 위스콘신주)는 미상환 비용을 최대 10,000달러까지 공제해주고, 캔자스주와 버지니아주는 미상환 비용을 최대 5,000달러까지 공제해준다.

주들은 1984년 국립 장기 이식법 준수를 보장하기 위해 장기 기증과 관련된 미상환 비용에 세금 혜택을 집중했다. NOTA는 "인간 이식을 위해 유의미한 대가를 받고 인간 장기를 고의로 취득, 수령 또는 기타 방식으로 이전하는 행위"를 금지한다. 그러나 NOTA는 "인간 장기 기증자가 기증과 관련하여 발생하는 여행, 숙박 및 임금 손실 비용"을 "유의미한 대가"의 정의에서 제외한다.

소득세 공제 제공이 세금 혜택을 제공하는 선호되는 방법이었지만, 일부 논평가들은 이러한 인센티브가 부유한 기증자에게 불균형적인 혜택을 제공한다는 우려를 표명했다. 반면에 세금 공제는 인센티브의 세후 혜택이 기증자의 한계세율과 연결되지 않기 때문에 더 공평한 것으로 인식된다.

장기 기증에 대한 추가적인 세금 우대 접근 방식이 제안되었는데, 여기에는 다음이 포함된다. 사망한 기증자의 가족에게 세액 공제를 제공(동의를 장려하기 위함), 환급형 세액 공제(근로소득 세액 공제와 유사)를 통해 잠재적 기증자 간의 더 큰 세금 공평성을 제공, 혈액 또는 장기 기증에 대한 자선 공제.

#### 기타 재정적 인센티브
위에서 언급했듯이, 1984년 국립 장기 이식법에 따라 장기 기증에 대한 금전적 인센티브를 제공하는 것은 미국에서 불법이다. 그러나 잠재적 생체 기증자에게 고정된 금액을 지불하는 것에 대한 논의가 있었다. 1988년에 이란에서 규제된 유료 장기 기증이 시행되었고, 그 결과 신장 이식 대기자 명단이 사라졌다. 유료 장기 기증 반대론자들은 빈곤하고 취약한 사람들이 이식 관광에 취약해진다고 주장한다. 장기, 기증자, 수혜자 또는 이식 전문가의 이동이 국경을 넘어 이루어지고 장기 밀매 또는 이식 상업주의를 포함하는 경우, 이식을 위한 여행은 이식 관광이 된다. 저개발국의 빈곤하고 소외된 인구는 이식 관광의 부정적인 결과에 특히 취약한데, 이는 그들이 여행하여 장기를 구매할 여유가 있는 '이식 관광객'을 위한 주요 장기 공급원이 되었기 때문이다.

1994년 펜실베이니아주에서는 장기 기증자 가족에게 숙식비 300달러와 장례비 3,000달러를 지급하는 법이 통과되었다. 이 프로그램은 8년간의 개발 과정을 거쳐 처음으로 시행되었다. 전국의 장기 조달 담당자와 외과 의사들은 펜실베이니아주의 프로그램 결과를 기다리고 있다. 최소 19가구가 이 혜택을 신청했다. 그러나 프로그램 조사로 인해, 모금된 돈이 가족을 돕는 데 사용되고 있는지에 대한 우려가 제기되었다. 그럼에도 불구하고, 사후 장기 기증을 유도하는 장례 지원은 전문가와 일반 대중의 지지를 받아왔는데, 이는 인센티브가 고인 기증자를 기리거나 자발성을 보존하는 등 더 윤리적인 가치를 제시하고 잠재적으로 기증 의지를 높일 수 있기 때문이다.

국립 신장 재단과 같은 일부 단체는 장기 기증과 관련된 금전적 인센티브에 반대하며 "장기 기증의 대가로 직간접적인 경제적 혜택을 제공하는 것은 우리 사회의 가치와 일치하지 않는다"고 주장한다. 한 가지 주장은 이것이 가난한 사람들에게 불균형적으로 영향을 미칠 것이라는 것이다. 300~3,000달러의 보상은 가난한 사람들에게 인센티브로 작용할 수 있지만, 부유한 사람들은 제공된 인센티브를 중요하게 생각하지 않을 수 있다. 국립 신장 재단은 이 펜실베이니아 법령과 같은 금전적 인센티브가 인간의 존엄성을 훼손한다고 지적했다.

### 모로코
모로코의 장기 및 조직 기증은 1999년 9월 16일 다히르 제1-99-208호에 의해 공포된 법률 제16-98호에 의해 규율된다(공식 관보 제4726호).

기증의 자발성을 보장하기 위해, 이 법은 어떠한 금전적 보상도 금지하며 의료 또는 연구 목적을 위한 인간 장기 기증, 채취 및 이식을 규율한다. 가까운 가족 구성원만이 생체 기증을 할 수 있으며, 사후 기증은 기증자가 살아있는 동안 명시적으로 동의했거나 두 명의 독립적인 의료 전문가가 기증자의 뇌사를 확인한 후 가족 구성원이 동의하는 경우에 허용된다. 불법 이식 또는 장기 판매와 같은 어떠한 법률 위반도 징역형과 막대한 벌금으로 처벌된다.

### 사우디아라비아
사우디아라비아 왕국은 인간 장기 기증법에 따라 2021년 3월 30일 국무회의에서 발표된 왕령에 따라 2021년 4월 1일부터 생체 기증자와 사망 기증자 모두에게 법적 지원을 제공한다. 이 법은 장기 기증 절차, 기증자 동의, 의학적 사망 판정, 병원 책임, 미준수에 대한 처벌을 명시하는 조항을 포함한다. 이슬람 법(샤리아)은 장기 기증을 규율하며 어떠한 형태의 물질적 또는 재정적 보상도 금지한다. 사망한 개인으로부터의 공개 기증은 사망한 자의 명시적 동의 또는 사망한 자가 동의를 제공할 수 없는 경우 가장 가까운 친족의 동의를 필요로 한다. 모든 공개 활동, 기증자 목록 및 이식 물류는 SCOT(Saudi Center for Organ Transplantation)에서 담당한다.

### 이집트
2010년 5월 5일 제정된 이집트의 장기 및 인체 조직 기증 및 이식 규제에 관한 법률 제5호는 인간 장기 거래를 엄격히 금지하는 한편, 엄격한 법적 및 의학적 조건 하에 살아있는 기증자 또는 사망한 기증자로부터의 기증을 허용한다.

사후 기증의 경우, 기증자가 사망 전에 명시적으로 동의한 경우에만 이루어질 수 있으며, 의료 위원회가 뇌사의 확립된 기준에 따라 사망을 공식적으로 확인해야 한다. 그러나 행정적, 도덕적, 종교적 장벽으로 인해 이 법은 아직 완전히 시행되지 못하고 있다. 국가 장기 기증자 등록부 설립 및 법률의 효율적인 시행에 대한 논의는 여전히 진행 중이며, 대중 인식 개선 이니셔티브가 계획되어 있다.

## 생명윤리학적 문제
### 의무론적
섬네일|폐 이식 거부 반응
의무론적 문제는 사람이 어떤 행동을 취해야 할 윤리적 의무나 책임이 있는지에 관한 문제이다. 전 세계 거의 모든 학자와 사회는 병든 사람에게 자발적으로 장기를 기증하는 것이 윤리적으로 허용된다는 데 동의한다. 거의 모든 학자들이 장기 기증을 장려하지만, 모든 사람이 사망 후 자신의 장기를 기증해야 할 윤리적 의무가 있다고 믿는 학자는 더 적다. 마찬가지로, 대부분의 종교는 장기 기증을 자선 행위이자 지역사회에 큰 혜택을 제공하는 수단으로 지지한다. 여호와의 증인과 신토와 같은 일부 소규모 종교는 종교적 가르침에 따라 장기 기증에 반대한다. 여호와의 증인의 경우 이러한 반대는 절대적이지만, 신토 학자들 사이에서는 유연성이 증가하고 있다. 롬인 또한 종교적 견해보다는 지배적인 영적 신념에 따라 장기 기증에 반대하는 경우가 많다. 환자 자율성, 사전 의료 지시서, 후견인과 관련된 문제로 인해 비자발적인 장기 기증은 거의 불가능하다.

의무론적 윤리의 관점에서 장기 기증의 도덕성에 대한 주요 쟁점은 의미론적 성격을 띤다. 생명, 죽음, 인간, 몸의 정의에 대한 논쟁은 계속되고 있다. 예를 들어, 뇌사 환자를 인공적으로 생존시켜 장기 기증을 위해 장기를 보존해야 하는지 여부는 임상 생명윤리학에서 진행 중인 문제이다. 또한 일부는 장기가 자발적으로 기증되더라도 장기 기증이 자해 행위에 해당한다고 주장했다.

더 나아가, 수혜자와 동일한 유전자형을 가진 장기를 생산하기 위한 복제 사용은 논쟁의 여지가 있는 주제이며, 특히 장기 조달을 위해 전체 개체가 생성되어 파괴될 가능성을 고려할 때 더욱 그렇다. 이러한 복제 장기의 이점은 이식거부반응 발생 가능성이 0%라는 것이지만, 복제체를 만들고 죽이는 것과 관련된 윤리적 문제는 이러한 이점을 능가할 수 있다. 그러나 미래에는 새로운 인간을 만들지 않고도 복제 줄기세포를 사용하여 새로운 장기를 성장시키는 것이 가능할 수도 있다.

상대적으로 새로운 이식 분야가 논쟁을 다시 불붙였다. 이종이식, 즉 동물(보통 돼지) 장기를 인체에 이식하는 것은 많은 윤리적 문제를 해결하는 동시에 자체적으로 많은 문제를 야기할 것을 약속한다. 이종이식은 장기 공급을 상당히 늘릴 것을 약속하지만, 이식 거부 반응의 위협과 이종 동물원성 감염의 위험, 그리고 이러한 개념에 대한 일반적인 아나테마가 결합되어 기술의 기능성을 저하시킨다. 일부 동물 권리 단체는 장기 기증을 위한 동물의 희생에 반대하며 이를 금지하기 위한 캠페인을 시작했다.

### 목적론적
목적론적 윤리 또는 공리주의적 관점에서 "암시장 장기 기증"의 도덕적 지위는 수단보다는 목적에 달려 있다. 장기를 기증하는 사람들은 종종 빈곤하고 암시장 장기를 살 여유가 있는 사람들은 일반적으로 부유한 만큼, 거래에 불균형이 있는 것으로 보인다. 많은 경우, 장기가 필요한 사람들은 합법적인 장기를 얻기 위해 불확실한 기간 동안 대기자 명단에 오르게 되며, 많은 사람들이 대기자 명단에 있는 동안 사망한다.

장기 기증은 사회적 관점에서도 중요한 생명윤리학적 문제가 되고 있다. 대부분의 선진국은 장기 이식을 위한 법적 감독 시스템을 가지고 있지만, 수요가 공급을 훨씬 초과한다는 사실은 변함이 없다. 결과적으로 이식 관광이라고 불리는 암시장 추세가 나타났다. 이 문제는 중요하고 논란의 여지가 많다. 한편으로는 장기를 살 여유가 있는 사람들이 장기를 팔기 위해 절박한 사람들을 착취하고 있다고 주장하는 사람들이 있다. 많은 사람들은 이것이 부유층과 빈곤층 간의 지위 불평등을 심화시킨다고 주장한다. 다른 한편으로는 절박한 사람들에게 장기를 팔 수 있도록 허용해야 하며, 그렇게 하지 못하게 하는 것은 그들을 빈곤한 상태로 만드는 데 기여할 뿐이라고 주장하는 사람들이 있다. 더욱이, 장기 거래를 찬성하는 사람들은 착취가 죽음보다 도덕적으로 더 낫고, 한편으로는 추상적인 정의 개념과 다른 한편으로는 생명을 구할 수 있는 죽어가는 사람 사이에서 선택해야 하는 경우, 장기 거래는 합법화되어야 한다고 주장한다. 반대로, 수술 후 5년 이내에 살아있는 기증자를 대상으로 실시된 설문 조사에서는 대다수의 기증자들이 이식 절차를 다시 반복할 기회가 주어진다면 그렇게 하지 않을 것이라고 답하며 극심한 후회를 나타냈다. 또한 많은 연구 참가자들이 시술 후 경제 상황이 현저히 악화되었다고 보고했다. 이 연구들은 장기 판매가 이미 합법적인 국가에서 콩팥을 판매한 사람들만을 대상으로 했다.

장기 암시장의 결과로 여러 건의 장기 절도 사례 및 의심 사례가 발생했으며, 여기에는 장기 절도를 목적으로 한 살인도 포함된다. 장기 합법 시장 지지자들은 현재의 암시장 성격 때문에 이러한 비극이 발생하며 시장 규제를 통해 이를 예방할 수 있다고 말한다. 반대론자들은 그러한 시장이 범죄자들이 훔친 장기를 합법적인 것으로 주장하기 쉽게 만들어 범죄를 조장할 것이라고 말한다.

장기 거래 합법화는 그 자체로 정의감을 동반한다. 계속되는 암시장 거래는 수요 측면에서 더 큰 불균형을 초래한다. 즉, 부유한 사람들만이 그러한 장기를 구매할 수 있다. 국제 장기 거래의 합법화는 공급 증가로 이어져 가격을 낮추어 가장 부유한 계층 이외의 사람들도 그러한 장기를 구매할 수 있게 할 수 있다.

착취 주장은 일반적으로 두 가지 주요 영역에서 나온다.
* 신체적 착취는 해당 수술이 상당히 위험하며, 제3세계 병원이나 "뒷골목"에서 이루어질 경우 더욱 위험하다고 주장한다. 그러나 해당 수술을 안전하게 만들 수 있다면 기증자에게는 거의 위협이 없다.
* 재정적 착취는 기증자(특히 인도 아대륙과 아프리카에서)에게 충분한 대가가 지불되지 않는다고 주장한다. 일반적으로 합법 및 암시장에서 장기를 판매한 사람들의 증언에 따르면, 현지 법률, 기증자 공급 및 이식 수술의 범위에 따라 가격은 150달러에서 5,000달러 사이다. 인도 첸나이에서는 가장 큰 장기 암시장 중 하나가 존재하는 것으로 알려져 있는데, 연구에 따르면 평균 판매 가격은 1,000달러를 약간 넘는 것으로 나타났다. 또한 많은 기증자들이 수술 후 약속된 대금을 받지 못했다는 증언도 존재한다.

낸시 셰퍼-휴스(Nancy Scheper-Hughes) 인류학자는 1998년 뉴 인터내셔널리스트에 기고한 기사에서 "새로운 식인주의(The New Cannibalism)"라는 용어를 만들었다. 그녀의 주장은 실제 착취가 윤리적 실패, 즉 인간 착취이며, 가난한 사람들을 부유한 사람들의 생명을 연장하는 데 사용될 수 있는 장기 공급원으로 인식한다는 것이었다.

장기 부족을 증가시키는 경제적 동인은 인도나 아프리카와 같은 지역에 국한되지 않고 미국에서도 나타나고 있다. 장례비 증가와 2000년대에 발생한 주택 및 퇴직 저축과 같은 투자 가치 하락이 결합되어 장례 비용이 줄어들거나 면제되는 제도에 참여하는 시민이 증가했다고 한다.

### 뇌사 대 심장사
섬네일|뇌사 (핵종 뇌 혈류 스캔)

뇌사는 법률적 사망으로 이어질 수 있지만, 여전히 심장은 뛰고 기계적 환기를 통해 다른 모든 중요 장기들이 일정 기간 동안 생존하고 기능할 수 있다. 충분한 시간이 주어지면 완전한 생물학적 의미에서 완전히 사망하지는 않았지만 뇌사 판정을 받은 환자는 일반적으로 체내에 독소와 노폐물이 축적되기 시작한다. 이러한 방식으로 장기들은 결국 응고 장애, 체액 또는 전해질 및 영양 불균형, 심지어 장기 부전으로 인해 기능 장애를 일으킬 수 있다. 따라서 장기는 일반적으로 특정 시간까지만 지속 가능하고 이식에 적합한 상태를 유지할 수 있다. 이는 환자의 관리 상태, 동반 질환, 의료팀의 기술 및 시설의 질과 같은 요인에 따라 달라질 수 있다. 주요 논쟁 지점은 환자가 아직 완전히 생물학적으로 사망하지 않았을 경우 이식을 허용해야 하는지 여부이며, 뇌사가 허용된다면 환자의 뇌 전체가 사망해야 하는지, 아니면 뇌의 특정 부분의 사망만으로도 법적, 윤리적, 도덕적 목적에 충분한지 여부이다.

장기 이식을 위한 대부분의 장기 기증은 뇌사 상태에서 이루어진다. 그러나 일본에서는 이 점이 논쟁의 여지가 있으며, 잠재적 기증자는 뇌사 또는 심장사를 지정할 수 있다. 자세한 내용은 일본의 장기 이식을 참조하라. 벨기에, 프랑스, 네덜란드, 뉴질랜드, 폴란드, 포르투갈, 싱가포르, 스페인과 같은 일부 국가에서는 시스템에서 옵트아웃하지 않는 한 모든 사람이 자동으로 장기 기증자가 된다. 다른 지역에서는 가족 구성원이나 가장 가까운 친척의 동의가 장기 기증에 필요하다. 비생체 기증자는 장기가 외과적으로 제거될 때까지 인공호흡기 지지 상태를 유지한다. 뇌사자가 장기 기증자가 아닌 경우, 인공호흡기 및 약물 지지는 중단되고 심장사가 발생하도록 허용된다.

1980년대부터 통일사망판정법이 뇌 또는 심장과 폐 기능의 돌이킬 수 없는 정지를 사망으로 정의한 미국에서는 21세기에 심장사 후 기증이 10배 증가했다. 1995년에는 전국 사망 기증자 100명 중 1명만이 심장사 판정 후 장기를 기증했다. 이 수치는 2008년에는 거의 11%로 증가했다고 과학 이식 수혜자 등록소가 밝혔다. 이러한 증가는 "환자가 심장마비 후 5분 또는 심지어 10분 후에도 살아있을 수 있기 때문에, 이론적으로는 심장이 다시 작동할 수 있으며, 따라서 그들의 상태가 되돌릴 수 있었기 때문에 분명히 죽지 않았다"는 "되돌릴 수 없는" 해석에 대한 윤리적 우려를 불러일으켰다.

### 성 불평등
장기 기증자의 대다수는 여성이다. 예를 들어, 미국에서는 콩팥 기증자의 62%와 간 기증자의 53%가 여성이다. 2023년에 발표된 북미, 유럽, 중앙아시아 국가를 포함한 국제 연구에 따르면, 많은 국가에서 생체 기증자의 60-65%가 여성이다. 예를 들어, 2021년 장기 조달 및 이식 네트워크(UNOS) 데이터에 따르면 미국에서는 여성들이 생체 장기 기증자의 약 63%를 차지한다. 투석 중인 여성의 22%만이 콩팥 이식 대기자 명단에 올랐으며, 남성은 30%였다. 이러한 불균형은 여성들이 남성보다 의학적 동반 질환이 적었음에도 불구하고 지속되었다. 인도에서는 여성들이 콩팥 기증자의 74%와 간 기증자의 60.5%를 차지한다. 또한 여성 장기 수혜자의 수는 남성 수혜자보다 현저히 적다. 미국에서는 간 수혜자의 35%와 콩팥 수혜자의 39%가 여성이다. 인도에서는 각각 24%와 19%이다.

2022년에 발표된 연구는 남성의 특정 질병 유병률이 더 높고, 여성의 출산과 관련된 면역 반응, 기증자와 수혜자 간의 크기 불일치 등을 통해 이러한 불균형을 부분적으로 설명했다. 이러한 불균형은 또한 사회적, 문화적 요인에 기인할 수 있는데, 여성은 종종 가족 구성원을 지원하려는 의지가 더 강하며, 이러한 불균형을 해결하는 데 충분한 관심을 기울이지 않은 공중 보건 정책도 한몫한다.

## 정치적 쟁점
장기를 수혜자에게 어떻게 할당할 것인가에 대한 논란의 여지가 있는 문제도 있다. 예를 들어, 일부는 재발 위험이 있는 알코올 중독자에게 간을 주어서는 안 된다고 믿지만, 다른 사람들은 알코올 중독을 당뇨병과 같은 의학적 상태로 본다. 의료 시스템에 대한 신뢰는 장기 기증의 성공에 중요하다. 브라질은 옵트아웃 시스템으로 전환했지만, 이미 국가의 의료 시스템을 불신했던 환자들을 더욱 소외시켰기 때문에 결국 이를 철회해야 했다. 충분한 자금 지원, 이식 결과 개선에 대한 강력한 정치적 의지, 그리고 전문적인 훈련, 관리 및 시설의 존재 또한 기증율을 높인다. 스페인이 사용하는 것과 같은 사망에 대한 광범위한 법적 정의는 의사들이 장기가 여전히 양호한 상태일 때 환자를 더 이른 단계에서 사망했다고 선언할 수 있도록 함으로써 적격 기증자의 풀을 증가시킨다. 장기 판매를 허용하거나 금지하는 것은 장기의 가용성에 영향을 미친다. 일반적으로 장기를 사고 팔 수 없는 곳에서는 품질과 안전은 높지만, 공급이 수요를 충족시키지 못한다. 장기를 구매할 수 있는 곳에서는 공급이 증가한다.

건강한 사람은 두 개의 콩팥을 가지고 있지만, 하나만으로도 건강한 삶을 살 수 있다. 이는 살아있는 기증자(생체 기증)가 필요한 사람에게 콩팥을 기증할 수 있도록 하며, 장기적인 위험은 거의 없다. 가장 흔한 이식은 가까운 친척에게 이루어지지만, 다른 친구에게 콩팥을 기증한 사람들도 있다. 가장 희귀한 유형의 기증은 기증자가 낯선 사람에게 콩팥을 기증하는 무방향 기증이다. 이러한 콩팥 기증은 몇백 건 미만으로 이루어졌다. 최근 몇 년 동안 인터넷을 통한 이타적인 기증자 탐색 또한 생명을 살리는 장기를 찾는 방법이 되었다. 그러나 장기에 대한 인터넷 광고는 논란이 많은 관행으로, 일부 학자들은 전통적인 목록 기반 할당 시스템을 훼손한다고 믿는다.

### 암시장 장기 기증
암시장에서의 장기 거래 합법화 문제는 광범위한 논쟁이 되었다. 왜냐하면 이렇게 되면 개인이 장기를 팔도록 강요될 가능성이 높기 때문이다. 또한, 이에 대한 규제가 생긴다 하더라도, 강요받는 대부분의 개인은 법적 보호를 받을 여유가 없을 가능성이 높다.

스페인의 국립 이식 기관은 세계에서 가장 성공적인 기관 중 하나이지만(스페인은 수십 년 동안 장기 기증 분야에서 세계를 선도해왔다), 여전히 수요를 충족시키지 못하고 있으며, 이식 대기자 명단에 있는 사람들의 10%가 사망한다. 시신으로부터의 기증은 익명으로 이루어지며, 통신 및 운송 네트워크를 통해 전국적으로 빠른 적출 및 이식이 가능하다. 스페인 법은 모든 사람이 기증자로 간주되고 의식적으로 옵트아웃해야 하는 옵트아웃 시스템을 사용한다. 가족 구성원은 여전히 기증을 금지할 수 있기 때문에, 잘 훈련된 의사들이 가족에게 허가를 요청하며, 이는 사실상 미국 시스템과 매우 유사하다.

대부분의 경우 수혜자의 안전, 불일치 또는 장기 상태 등의 이유로 장기 기증이 불가능하다. 세계에서 가장 높은 장기 기증율을 보이는 스페인조차도 백만 명당 실제 기증자는 35.1명에 불과하며, 대기자 명단에는 수백 명의 환자가 있다. 이 비율은 가족에게 장기 기증을 거의 요청하지 않는 오스트리아의 백만 명당 24.8명, 스페인과 같이 추정 동의 시스템을 사용하는 프랑스의 백만 명당 22.2명과 비교된다.

### 재소자

미국에서는 수감자들이 장기 수혜자로서 차별받지 않으며, 일반 인구와 동등하게 장기 이식 자격이 있다. 1976년 미국 대법원 판결은 수감자에게 의료 서비스를 제공하지 않는 것이 "잔인하고 비정상적인 형벌"에 해당한다고 판결했다. 사용 가능한 장기를 수혜자와 연결하는 조직인 유나이티드 네트워크 포 오르간 셰어링은 이식 적합성을 결정할 때 환자의 수감 여부를 고려하지 않는다.
장기 이식 및 후속 치료에 드는 비용은 교도소 시스템에 최대 100만 달러에 달할 수 있다. 수감자가 자격을 갖춘 경우, 주에서는 장기 이식과 관련된 높은 비용을 피하기 위해 동정적인 조기 석방을 허용할 수 있다. 그러나 장기 이식은 교도소 시스템에 투석 및 기타 생명 연장 치료와 관련된 상당한 비용을 절감할 수 있다. 예를 들어, 콩팥 이식 비용은 약 11만 1천 달러로 추정된다. 수감자의 투석 치료 비용은 교도소에 연간 12만 달러로 추정된다.

교도소는 일반적으로 수감자들이 직계 가족 외에는 장기를 기증하는 것을 허용하지 않는다. 수감자 장기 기증을 금지하는 법은 없지만, 이식 공동체는 1990년대 초부터 교도소의 높은 감염성 질병 위험 환경에 대한 우려 때문에 수감자 장기 사용을 권장하지 않았다. 의사와 윤리학자들은 또한 수감자가 자유롭고 강압적이지 않은 환경에서 절차에 동의할 수 없다는 이유로 이 아이디어를 비판한다. 특히 참여를 유도하는 유인책이 제공될 경우 더욱 그렇다. 그러나 현대적인 검사 발전으로 감염성 질병을 더 안전하게 배제하고 참여를 위한 어떠한 인센티브도 제공되지 않도록 보장함으로써, 일부는 수감자들이 이제 일반적인 의료 절차에 동의할 수 있는 것과 마찬가지로 장기 기증에 자발적으로 동의할 수 있다고 주장한다. 신중한 보호 조치를 통해, 미국 내 200만 명 이상의 수감자들이 미국 내 장기 부족을 줄이는 해결책을 제공할 수 있다고 그들은 주장한다.

어떤 사람들은 수감자 참여율이 너무 낮아서 효과가 없을 것이라고 주장했지만, 전 마리코파 카운티 보안관 사무소 조 아르파이오 보안관이 시작한 애리조나 프로그램은 수감자들이 자발적으로 심장 및 기타 장기 기증에 서명하도록 장려한다. 2015년 현재 16,500명 이상이 참여했다. 유사한 이니셔티브가 다른 미국 주에서도 시작되었다. 2013년 유타주는 사망 후 수감자들이 장기 기증에 서명할 수 있도록 허용한 최초의 주가 되었다.

## 종교적 관점

여러 종교는 각기 다른 관점을 가지고 있다. 무슬림은 이 문제에 대해 상충되는 견해를 가지고 있는데, 절반은 종교에 어긋난다고 믿는다. 무슬림은 필요할 때 의료적인 도움을 구하라는 명령을 받으며, 생명을 구하는 것은 이슬람 종교의 매우 중요한 요소이다. 기독교는 장기 기증에 대해 관대하며, 이를 생명 봉사 행위로 여긴다.

모든 주요 종교는 적어도 어떤 형태로든 장기 기증을 수용한다. 이는 공리주의적 이유(즉, 생명을 구하는 능력 때문) 또는 의무론적 이유(예: 개인 신자가 자신의 결정을 내릴 권리)에 근거한다. 로마 가톨릭교회를 포함한 대부분의 종교는 자선 행위이자 생명을 구하는 수단이 된다는 이유로 장기 기증을 지지한다. 여호와의 증인과 신토와 같은 일부 소수 종교 집단은 종교적 가르침에 따라 장기 기증에 반대한다. 여호와의 증인의 경우 이러한 반대는 절대적이지만, 신토 학자들 사이에서는 유연성이 증가하고 있다. 롬인 또한 종교적 견해라기보다는 지배적인 영적 신념에 따라 장기 기증에 반대하는 경우가 많다. 예수 그리스도인이라는 한 종교 집단은 회원 절반 이상이 이타적으로 콩팥을 기증하여 "콩팥 컬트"로 알려졌다. 예수 그리스도인들은 이타적인 콩팥 기증이 "다른 사람들이 당신에게 해주기를 바라는 대로 그들에게 행하라"는 것을 실천하는 훌륭한 방법이라고 주장한다. 일부 종교는 기증할 수 있는 장기 유형 및 장기 채취 및 이식 수단에 특정 제한을 둔다. 예를 들어, 여호와의 증인은 히브리어 성경/기독교 구약성경을 수혈 금지로 해석하기 때문에 모든 혈액을 장기에서 빼낼 것을 요구하며, 무슬림은 기증자가 미리 서면 동의를 제공할 것을 요구한다. 일부 단체는 장기 이식 또는 기증에 반대하는데, 특히 신토와 롬인이 이에 해당한다.

정통파 유대교는 유대교 법에 따라 기증자가 사망한 것으로 간주되는 한, 생명을 구할 수 있다면 장기 기증이 의무적이라고 본다. 정통파 유대교와 비정통파 유대교 모두에서 다수 의견은 돌이킬 수 없는 심장 박동 정지의 경우 장기 기증이 허용된다는 입장이다. 일부 경우, 랍비 당국은 장기 기증이 의무적일 수 있다고 믿지만, 소수 의견은 살아있는 장기의 모든 기증을 금지된 것으로 간주한다.

## 장기 부족
섬네일|left|투석을 받는 환자
전 세계적으로 장기 수요는 기증자 수를 훨씬 초과한다. 장기 기증 대기자 명단에 있는 잠재적 수혜자의 수가 장기 기증자보다 많다. 특히 투석 기술의 상당한 발전으로 말기 신장 질환(ESRD) 환자는 이전보다 더 오래 생존할 수 있게 되었다. 이러한 환자들이 예전처럼 빨리 사망하지 않고, 사회에서 고혈압과 당뇨병의 유병률 증가와 함께 신부전이 증가함에 따라 특히 콩팥에 대한 수요는 매년 증가하고 있다.

2014년 3월 기준 미국에서는 약 12만 1,600명이 대기자 명단에 있지만, 이 중 약 3분의 1은 비활성 상태여서 기증된 장기를 받을 수 없다. 장기에 대한 수요와 시술 난이도로 인해 장기별 대기 시간과 성공률은 크게 다르다. 2007년 기준, 장기 이식이 필요한 환자의 4분의 3이 콩팥을 기다리고 있었고, 이로 인해 콩팥은 훨씬 긴 대기 시간을 가진다. 기프트 오브 라이프 도너 프로그램(Gift of Life Donor Program) 웹사이트에 따르면, 결국 장기를 받은 환자의 중간 대기 시간은 심장 또는 폐의 경우 4개월이었지만, 콩팥의 경우 18개월, 이자의 경우 18~24개월이었다. 이는 이러한 장기에 대한 수요가 공급을 크게 초과하기 때문이다. 무인 자동차의 확산은 이 문제를 악화시킬 수 있다. 미국에서는 장기 기증의 13%가 자동차 사고 희생자로부터 오는데, 자율주행 차량은 자동차 사고 빈도를 줄일 것으로 예상된다.

오스트레일리아에서는 백만 명당 10.8건의 이식이 이루어진다. 이는 스페인 비율의 약 3분의 1이다. 웨스턴오스트레일리아주에 위치한 라이온스 안과 연구소(Lions Eye Institute)에는 라이온스 안구 은행이 있다. 이 은행은 1986년에 설립되었으며, 이식을 위한 안구 조직 수집, 처리 및 분배를 조정한다. 라이온스 안구 은행은 또한 각막 이식 수술이 필요한 환자의 대기 명단을 관리한다.
매년 약 100개의 각막이 은행에서 이식을 위해 제공되지만, 여전히 각막 대기 명단이 있다. "경제학자에게 이는 비극적인 결과를 초래하는 기본적인 공급-수요 격차이다." 이러한 부족 현상을 해결하기 위한 접근 방식은 다음과 같다.
* 기증자 등록 및 "1차 동의" 법률을 통해 법적 직계 친족의 기증 결정 부담을 없애는 것. 일리노이주는 2006년에 운전면허 등록자에게 "장기 기증자가 되겠습니까?"라는 질문에 답변하도록 요구하는 "의무 선택" 정책을 채택했다. 일리노이주의 등록률은 60%로, 전국 평균 38%에 비해 높다. 등록 양식에 질문을 추가하는 추가 비용은 미미하다.
* 기증자로 등록하는 것에 대한 금전적 인센티브. 일부 경제학자들은 장기 판매를 허용하는 것까지 옹호했다. 뉴욕 타임즈는 "게리 베커와 훌리오 호르헤 엘리아스(Julio Jorge Elias)가 최근 논문에서 '금전적 인센티브가 이식을 위한 장기 공급을 충분히 늘려 장기 시장의 엄청난 대기자 명단과 기다리는 많은 사람들의 고통과 사망을 없앨 수 있으며, 이식 수술의 총 비용을 12% 이상 증가시키지 않을 것'이라고 주장했다"고 보도했다. 이란은 콩팥 판매를 허용하며 대기자 명단이 없다. 장기 선물 시장은 직간접적인 보상을 통해 기증을 유도하기 위해 제안되었다. 이러한 제안에 대한 주된 반대 주장은 도덕적인 것인데, 기사에서 언급했듯이 많은 사람들이 그러한 제안을 혐오스럽게 생각한다. 국립 신장 재단은 "장기 기증의 대가로 직간접적인 경제적 혜택을 제공하는 것은 우리 사회의 가치와 일치하지 않는다. 인간의 몸이나 신체 부위에 임의로 또는 시장의 힘을 통해 금전적 가치를 부여하려는 어떠한 시도도 인간의 존엄성을 훼손한다"고 밝혔다.
* 옵트아웃 시스템("반대 해결책")은 잠재적 기증자 또는 그 친척이 장기 기증에서 제외되기 위해 특정 조치를 취해야 하는 시스템으로, 포함되기 위해 특정 조치를 취해야 하는 것이 아니다. 이 모델은 오스트리아와 같은 여러 유럽 국가에서 사용되며, 오스트리아의 등록률은 옵트인 시스템을 사용하는 독일보다 8배 높다.
* 사회적 인센티브 프로그램은 회원들이 장기 이식 대기자 명단에 있는 다른 회원들에게 우선적으로 장기를 제공하겠다는 법적 계약에 서명하는 것이다. 이 모델을 사용한 민간 단체의 역사적 사례 중 하나는 라이프셰어스(LifeSharers)인데, 이는 가입이 무료이며 회원들은 자신의 장기에 대한 우선 접근권을 부여하는 문서에 서명하는 데 동의한다. " [장기 상호 보험 풀] 제안은 간단히 요약할 수 있다. 개인이 필요한 이식에 우선권을 받으려면, 사망 시 자신의 장기를 보험 풀의 다른 회원들에게 제공하는 데 동의해야 한다. … 이 제안의 주된 목적은 더 많은 생명을 구하거나 개선하기 위해 이식 가능한 장기의 공급을 늘리는 것이다."
* 완화 의료를 받는 더 많은 사람들이 기증자가 되도록 장려한다. 연구자는 완화 의료를 받는 환자의 46%가 자격이 있지만, 눈 기증을 고려하도록 접근하는 환자는 4%에 불과하다고 제안한다.
섬네일|right|410px|혈액형은 부분적으로 적혈구에 존재하는 ABO 혈액형 항원에 의해 결정된다.
* 기술 발전으로 이전에 거부되었던 기증자도 사용할 수 있게 되었다. 예를 들어, C형 간염은 의도적으로 이식될 수 있으며 장기 수혜자에게 치료될 수 있다.
병원에서는 장기 네트워크 담당자들이 환자 기록을 정기적으로 검토하여 사망 직전의 잠재적 기증자를 식별한다. 많은 경우, 장기 조달 담당자들은 잠재적 기증자의 장기가 이식에 적합한지 여부와 가족 동의(필요한 경우)를 얻을 때까지 장기 보존 약물(고혈압약 등) 또는 선별 검사(혈액형 판정 등)를 요청한다. 이러한 관행은 감염 또는 기타 원인으로 인해 부적합한 잠재적 기증자를 사망 전에 고려 대상에서 제외하고, 피할 수 있는 장기 손실을 줄임으로써 이식 효율성을 높인다. 또한 부적합한 기증자의 가족에게는 장기 기증에 대한 논의를 요청하지 않으므로 가족에게 간접적으로 도움이 될 수도 있다.

의사와 환자는 뇌종양으로 사망한 사람의 장기 수용을 주저하는 경우가 있다. 그러나 영국 기증자 등록부 분석 결과, 고등급 종양이 있는 사람을 포함하여 750건 이상의 기증에서 암 전이 증거는 발견되지 않았다. 이는 뇌종양으로 사망한 사람의 장기 사용을 늘리는 것이 안전할 수 있으며, 이는 장기 부족을 줄이는 데 도움이 될 수 있음을 시사한다.

## 배분
미국에는 국내 장기 조달 및 분배를 관장하는 두 개의 기관이 있다. 유나이티드 네트워크 포 오르간 셰어링(United Network for Organ Sharing)과 장기 조달 및 이식 네트워크(Organ Procurement and Transplant Network, OPTN)는 장기 조달 기관(Organ Procurement Organizations, OPO)을 조달 및 분배 윤리 및 표준과 관련하여 규제한다. OPO는 지정 서비스 영역(Designated Service Area, DSA) 내에서 장기 평가, 조달 및 할당을 담당하는 비영리 단체이다. 기증자가 평가되고 동의를 얻으면 장기의 잠정적 할당이 시작된다. UNOS는 환자가 등록된 기준에 따라 적합한 수혜자를 위한 기증자별 매치 목록을 자동으로 생성하는 컴퓨터 프로그램을 개발했다. OPO 코디네이터는 기증자 정보를 프로그램에 입력하고 해당 목록을 실행한다. 잠재적 수혜자에 대한 장기 제안은 이식 센터에 전달되어 잠재적 장기에 대해 알린다. 외과의는 기증자 정보를 평가하고 수혜자에게 의학적 적합성을 잠정적으로 결정한다. 분배는 장기마다 약간씩 다르지만 본질적으로 매우 유사하다. 목록이 생성될 때 많은 요인이 고려된다. 이러한 요인에는 기증자 병원에서 이식 센터까지의 거리, 혈액형, 의료적 긴급성, 대기 시간, 기증자 크기 및 조직형이 포함된다. 심장 수혜자의 경우 의료적 긴급성은 수혜자의 "상태"(상태 1A, 1B 및 상태 2)로 표시된다. 폐는 임상적 필요의 긴급성 및 이식의 이점 가능성을 기준으로 결정되는 폐 할당 점수(LAS)를 기반으로 할당된다. 간은 상태 시스템과 MELD/PELD 점수(말기 간 질환 모델/소아 말기 간 질환)를 모두 사용하여 할당된다. 콩팥과 이자 목록은 위치, 혈액형, 인간 백혈구 항원(HLA) 유형 및 대기 시간을 기반으로 한다. 콩팥 또는 이자 수혜자가 기증자 HLA에 대한 직접 항체가 없는 경우, 매치는 0 ABDR 불일치 또는 0 항원 불일치라고 한다. 0 불일치 장기는 거부 반응율이 낮고 수혜자가 더 낮은 용량의 면역억제제를 복용할 수 있도록 한다. 0 불일치는 높은 이식편 생존율을 가지므로, 이러한 수혜자들은 위치 및 대기 시간과 관계없이 우선권을 부여받는다. UNOS는 0 불일치로 인해 DSA 밖으로 보내진 장기의 균형을 맞추기 위한 "상환" 시스템을 갖추고 있다.

기증 병원과 이식 센터의 위치는 냉 허혈 시간(Cold Ischemic Time, CIT)의 영향으로 인해 우선 순위가 부여된다. 장기가 기증자로부터 제거되면 혈액이 더 이상 혈관을 통해 순환하지 않아 세포에 산소가 부족해지기 시작한다(허혈). 각 장기는 다른 허혈 시간을 견딘다. 심장과 폐는 회수 후 4-6시간 이내에 이식되어야 하며, 간은 약 8-10시간, 췌장은 약 15시간이 필요하다. 콩팥은 허혈에 가장 강하다. 얼음에 포장된 콩팥은 회수 후 24-36시간 이내에 성공적으로 이식될 수 있다. 콩팥 보존 기술의 발전으로 허혈로 인한 지연 이식 기능(Delayed Graft Function, DGF)을 방지하기 위해 콩팥 혈관을 통해 차가운 보존액을 펌프질하는 장치가 개발되었다. 콩팥 펌프라고 불리는 관류 장치는 콩팥의 경우 회수 후 36-48시간까지 이식편 생존율을 연장할 수 있다. 최근에는 장기 회수를 위해 조달 팀이 이동할 수 있는 거리를 늘리기 위해 심장과 폐에도 유사한 장치가 개발되었다.

## 자살
자살로 사망한 사람들은 평균보다 장기 기증률이 높다. 한 가지 이유는 가족 및 친척의 부정적인 반응 또는 거부율이 낮기 때문인데, 이에 대한 설명은 아직 명확히 밝혀지지 않았다. 또한 자살로 사망한 사람들의 기증 동의율은 평균보다 높다.

자살 시도는 주로 젊은 남성들 사이에서 흔한 뇌사의 원인 중 하나이다(3.8%). 이 그룹에서는 다른 사망 원인에 비해 장기 기증이 더 흔하다. 뇌사는 법률적 사망을 초래할 수 있지만, 여전히 심장이 뛰고 기계적 환기를 통해 다른 모든 중요 장기가 완전히 살아있고 기능할 수 있으므로, 장기 이식에 최적의 기회를 제공한다.

## 논란
2008년 캘리포니아 이식 외과의 후탄 루즈록(Hootan Roozrokh)은 검찰이 이식용 장기를 얻기 위해 부신백질이영양증과 돌이킬 수 없는 뇌 손상을 입은 남성의 사망을 앞당기기 위해 과도한 양의 모르핀과 진정제를 처방했다고 주장하며 피의존 성인 학대 혐의로 기소되었다. 루즈록에 대한 소송은 미국에서 이식 외과의에 대한 최초의 형사 사건이었으며, 무죄 판결을 받았다. 또한 루즈록은 이 사건으로 인한 명예훼손 소송에서 승소했다.

캘리포니아 에마누엘 메디컬 센터(Emanuel Medical Center)의 신경과 의사 나르게스 파조우키(Narges Pazouki)는 장기 조달 기관 대표가 적절한 검사가 이루어지기 전에 환자를 뇌사 상태로 선언하도록 압력을 가했다고 말했다. 1999년 9월, 이베이(eBay)는 최고 입찰액 570만 달러에 도달했던 "하나의 기능적 인간 콩팥" 경매를 차단했다. 미국 연방법에 따라 이베이는 인간 장기 판매에 대한 경매를 취소할 의무가 있었는데, 이는 최대 5년의 징역형과 5만 달러의 벌금에 처해질 수 있다.

2008년 6월 27일, 인도네시아인 술라이만 다마니크(Sulaiman Damanik, 26세)는 싱가포르 법원에서 CK 탕 전무이사 탕 위 싱(Tang Wee Sung, 55세)에게 1억 5천만 루피아 (미화 17,000달러)에 자신의 콩팥을 판매한 혐의로 유죄를 인정했다. 이식 윤리 위원회는 생체 기증 콩팥 이식을 승인해야 한다. 장기 거래는 싱가포르와 많은 다른 국가에서 "정보에 입각한 선택을 할 수 없고 잠재적인 의학적 위험을 겪을 수 있는 가난하고 사회적으로 소외된 기증자"의 착취를 방지하기 위해 금지되어 있다. 또 다른 피고인 토니(Toni, 27세)는 3월에 인도네시아 환자에게 콩팥을 기증하며 자신이 환자의 입양 아들이라고 주장했으며, 1억 8천6백만 루피아 (미화 21,000달러)를 받았다.

## 공익광고
장기 기증 마케팅은 장기 기증의 필요성을 강조하면서도 너무 강압적이지 않도록 섬세한 균형을 유지해야 한다. 마케팅 담당자가 너무 강압적이면 메시지 대상자는 요청에 방어적으로 반응할 것이다. 심리적 반발 이론에 따르면, 사람은 자신의 자유가 위협받는다고 인식하고 그 자유를 회복하기 위해 반응할 것이다. 애슐리 앵커(Ashley Anker)에 따르면, 수송 이론을 사용하는 것은 마케팅 시도에 대한 대상 반응에 긍정적인 영향을 미친다. 공익광고가 수혜자 중심 메시지를 사용할 때, 잠재적 기증자는 잠재적 수혜자에 대한 공감을 경험하기 때문에 대상자들은 더 많이 수송되었다.

장기 기증에 대한 인식은 장기 기증에 대한 더 큰 사회적 지지로 이어지고, 이는 다시 더 많은 등록으로 이어진다. 대학생들의 장기 기증에 대한 인식을 높이는 것부터 시작하여 장기 기증에 대한 사회적 지지를 높이는 방향으로 나아가면, 더 많은 사람들이 장기 기증자로 등록할 가능성이 높아질 것이다.

미국 보건부는 위스콘신 대학교 병원이 소셜 미디어를 통해 대학 구성원과 그 가족 및 친구들을 대상으로 장기 기증에 대한 인식을 높이고 등록 기증자 수를 늘리기 위한 연구를 지원했다. 이 연구 결과는 소셜 미디어를 통한 지지 및 인식 제고를 통해 장기 기증이 20% 증가했음을 보여주었다.

## 같이 보기

## 각주

## 외부 링크
* National Institute of Health's MedLine on Organ Donation
* Organ Donation India
* NHS Organ Transplant (UK)
* OrganDonor.gov (US)
* Human Tissue Donation – NPR News Investigation


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