Апластикалық анемиялар

Гипо- және апластикалық анемиялар (панмиелофтиз, бағаналық жасушалар ауруы) – сүйек миында қан өндірілудің қызыл, гранулоциттік және мегакариоциттік өскіншелерінің редукциясымен және қанның панцитопениясымен сипатталатын гемопоэздің бұзылыстары. Апластикалық анемияға берілген көптеген анемиялар арасынан клиникалық-диагностикалық маңызы дәл көрсетілген А.А. Масчанның   (1999) анықтамасын атап кеткен жөн: «апластикалық анемия – гепатоспленомегалиямен жүретін,  миелофиброз, жедел лейкоз немесе миелодисплазиялық синдром белгілері жоқ, сүйек миының жасушалар санының кемуіне байланысты әр түрлі ауырлық дәрежесімен ерекшеленетін панцитопения».

Сүйек миының белсенді қан түзілуінің күрт қысқаруы және оның май тіндерімен алмасуы гипо- және апластикалық анемиялардың патоморфологиялық негізі болып саналады.
Сонымен қатар, тек қана эритроциттердің мөлшері азаятын апластикалық анемияның  парциалды түрі де кездеседі.

Апластикалық анемия кез-келген жаста кездеседі, бірақ жастар арасында жиірек анықталады. Дерт көп жағдайларда өлімге алып келеді, бұл көрсеткіш кейде 80 % дейін жетеді.
Этиологиясы
Этиологиялық факторларға байланысты гипо- және апластикалық анемияларды туа (тұқым қуалайтын) және жүре пайда болған деп бөледі. Жүре пайда болған гипо- және апластикалық анемиялар өз қатарында этиологиялық факторлары белгілі және идиопатиялық түрлерге жіктеледі. Идиопатиялық түрі барлық апластикалық анемиялардың 50-65% құрайды.

Жүре пайда болған гипо - және апластикалық анемиялардың белгілі этиологиялық факторлары:

I. Физикалық факторлар:

•	иондаушы радиация мен рентген сәулелері.

II. Химиялық қосылыстар:

•	бензол және оның туындылары;

•	мышьяктың бейорганикалық қосылыстары;

•	ауыр металдар (сынап, висмут және т.б.);

•	хлорорганикалық қосылыстар;

•	инсектицидтер;

•	пестицидтер.

III. Дәрі-дәрмектер:

1. Антибиотиктер;

•	хлорамфеникол (левомицетин);

•	стрептомицин;

•	метициллин;

2. Сульфаниламидтер;

3. Стероидты емес қабынуға қарсы дәрілер және анальгетиктер;

•	фенилбутазон (бутадион);

•	индометацин;

•	амидопирин;

•	анальгин;

4. Алтын қосылыстары (ревматоидты артриттің емінде қолданылатын дәрі-дәрмектер);

5. Антитиреоидты препараттар;

•	мерказолин;

•	пропилтиоурацил;

6. Цитостатиктер;

•	6-меркаптопурин;

•	циклофосфамид;

•	5-фторурацил;

•	цитозин-арабинозид;

•	винкрестин;

•	рубомицин;

•	мелфалан;

7. Тырысуларға қарсы дәрілер (гидантоин);

8. Диабетте қолданылатын дәрілер (хлорпропамид, толбутамид);

9. Антиаритмиялық дәрілер;

•	хинидин;

•	токаинид

10. Гипотензивті препараттар;
•	каптоприл, эналаприл;

•	допегит.

Аталған дәрі-дәрмектер арасында левомицетин қабылдауға байланысты дамыған апластикалық анемия ауыр өтеді және ол 1:30 000 жағдайдағы жиілікпен кездеседі.

IV. Инфекциялық агенттер:

1. Вирустар;

•	инфекциялық мононуклеоз;

•	гепатит (G);

•	грипп;

•	Эпштейн-Барр;

•	адам иммунтапшылығы;
•	цитомегаловирустар;

•	ұшық (герпес);

•	В19 парвовирусы;

•	Эпидемиялық паротит.

V. Иммундық дерттер:

1.	«Трансплантат қожайынға қарсы» ауруы;

2.	эозинофилді фасцит;

3.	тимус карциномасы мен тимомасы.

VI. Эндогенді себептер:

•	уремия, гипотериоз және т.б. пайда болатын токсиндердің әсері,

•	қан жасауға теріс әсер ететін айырша, қалқанша және аналық бездер қызметтерінің бұзылыстары.
Соңғы жылдары жүктілік кезінде гемопоэз элементтеріне қарсы антиденелер түзілуі туралы мәліметтер көптеп жазылуда. Кейбір жағдайда жүктілікті үзу дерттің қайтуына алып келсе, басым көпшілік жағдайда ол апластикалық анемияның дамуын тоқтата алмайтыны дәлелденген.
## Патогенезі
Апластикалық анемияның патогенезі толық зерттелмеген. Қазіргі таңда кейбір зерттеушілердің ойынша аурудың дамуына бірнеше патофизиологиялық компоненттер әсер етеді:

1.	Сүйек миының бағаналық жасушаларының ішкі ақаулары;

2.	Гемопоэздік тіннің иммундық реакциясы;

3.	Микроқоршам қызметінің ақаулары;

4.	Тұқым қуалайтын геннің ақаулары.
Осы аталған төрт фактордың ішінде қанның бағаналық жасушаларының ішкі ақаулары жетекші қызмет атқарады. Апластикалық анемияны пароксизмалды түнгі гемоглобинурия, миелодисплазиялық синдром және жедел лимфобласты емес лейкоз деген сүйек миының клонды дерттерімен байланыстары, бұл болжамды дәлелдейтін сияқты. Дж. Марштың мәліметтері бойынша пароксизмалды түнгі гемоглобинуриямен зардап шегетіндердің 25 %-да апластикалық анемия дамыса, апластикалық анемиямен ауыратындарда, дерттің соңғы сатыларында пароксизмалды түнгі гемоглобинурия 5-10 % жағдайда пайда болады екен. Сонымен қатар, 4 % науқастарда апластикалық анемия кезіндегі гемопоэз клонды түрде зақымдануын дәлелдейтін, жүре пайда болған цитогенетикалық ақаулар табылады. Апластикалық анемиямен       2 жылдан ұзақ зардап шеккен және антилимфоцитарлы глобулин қабылдаған науқастардың 10 %-да жедел лимфобласты емес лейкоз дамиды. Дерт 8 жылдан ұзаққа созылған науқастардың 57 %-да апластикалық анемияға пароксизмалды түнгі гемоглобинурия, миелодисплазиялық синдром және жедел лимфобласты емес лейкоз қосылады. Сонымен бірге, глюкокортикоидтар, антилимфоцитарлы глобулин немесе андрогендерді қабылдаған науқастарда сүйек миының клонды дерттерінің даму қаупі жоғары болады екен.
Апластикалық анемияның патогенезіндегі иммундық реакцияның қызметі туралы мәселені қарастырғанда, апластикалық анемияны классикалық аутоиммундық дерт ретінде санауға болмайды. Себебі иммундық тромбоцитопения, иммундық гемолиздік анемия кезіндегі иммундық  реакцияда өзінің антигендері гемопоэз жасушаларына немесе цитоплазма мембранасына жабысқан экзогенді антигендерге қарсы бағытталады. Осы айтылған жағдайларда иммундық агрессия иммуносупрессивті емнің көмегімен тоқтатылса, гаптенді агранулоцитоз кезінде экзогенді антигенді жойғаннан кейін ол өзінен-өзі шешіледі. Ал апластикалық анемияда генетикалық ақпараттың мутациясы нәтижесінде иммундық жүйенің реакциясында антиденелер (антигендер) бағаналық жасушаның цитоплазма мембранасына қарсы бағытталады. Иммундық жүйенің осы реакциясы табиғаты бойынша ісікке қарсы иммунитет реакциясына ұқсайды. Бірақ бұл иммундық реакция бір жағынан толық емес, себебі ол ақау жасушаны толық жоя алмайды, ал екінші жағынан артық, яғни ол тек ақауға ұшыраған бағаналық жасушаны ғана емес, сонымен бірге қанның қалыпты жасушаларын да тежейді. Осы жағдайда иммуносупрессивті агенттерді қолданғанда, ол мутацияға ұшыраған бағаналық жасушалармен бірге гемопоэздің қалыпты жасушаларына  да әсер етеді. Соңғы айтылған жағдайда сүйек миының клонды дерттері дамиды.
Гемопоэздік қоршамның атқаратын қызметі апластикалық анемияның патогенезінде ешқандай күмән тудырмаса да, строма жасушаларының біріншілік бұзылыстары гемопоэздің тежелуін шақырудың ықтималдығы өте аз. Егер, ол керісінше болған жағдайда, науқасқа сәйкес донордан сүйек миын салғанда, ол күрделі мәселелермен кездесер еді. Өсу факторларын жеткіліксіз өндіруіне байланысты микроқоршамның гемопоэз тұрақтығын сақтай алмауы туралы теория патогенездің негізі бола алмайды, себебі өсу факторларын қолданып, рекомбинантты ем жүргізілуіне қарамастан дерт жылдам емделмейді.  Жоғарыда айтылғандарға қарамастан тәжирибеде in vitro апластикалық анемиямен ауыратын науқастардың сүйек миында строма қабатасты түзілуінің бұзылғаны табылып отыр.
Апластикалық анемияның дамуына гендік ақаудың әсер етуі туралы болжамды осы науқастарда HLA-DR2 антигендердің жоғары жиілікпен кездесуі және ол аурулардың ата-аналарында одан да жиі табылуы дәлелдейді. Ауыр апластикалық анемиямен ауыратын балалар арасында HLA-DRw3 антиген жоғары жиілікпен анықталған.
Демек, бүгінгі күнде апластикалық анемияның патогенезінде белгісіз агенттер әсерінен пайда болған қанның бағаналық жасушалар ақауларының қызметі туралы болжам жетекші орында. Бұл ақау негізінен жасушаның мутациясы немесе соған ұқсас сипатта болады.
1994 жылы К. Ниссен ақаулы жасушаның тағдырында ісікке қарсы иммунитеттің қызметі туралы концепцияны ұсынды. Онда 3 жағдай қарастырылған. Егер иммундық жүйенің нормоэргиялық реакциясы болса, онда ақаулы жасуша жойылады. Егер ісікке қарсы қорғаныс әлсіреген болса, онда ақаулы жасушадан неопластикалық клон пайда болады да, сүйек миының ісіктік ауруы көрінеді. Егер иммундық реакция гиперэргиялық болса, онда ақаулы бағаналық жасушаның дамуы қанның қалыпты бағаналық жасушаларымен бірге тежеліп, апластикалық анемия дамиды.

## Клиникалық көрінісі
Дерттің белгілері алуан түрлі және қан өндірілудің төмендеу дәрежесіне сәйкес күрделенеді. Осыған байланысты басты 3 синдромды іріктеуге болады. Олар анемиялық, геморрагиялық, сепсисті-некроздық.
Бастапқы кезеңде тек жалпы әлсіздік, шаршау сияқты шағымдар анықталуы мүмкін. Науқастар бұл өзгерістерге бейімделіп алады да, дәрігерге өте кеш қаралады. Геморрагиялық синдром әр түрлі қан кетулер (мұрыннан, қызыл иектен, жатырдан), терінің көгерулерімен білінеді және дәрігерге қаралуына себепкер болады. Кейде бұл науқастардың  шағымдары агранулоцитоз аясында өтетін инфекциялық асқынуларға байланысты кез-келген бактериялық инфекцияларға ұқсас жүреді.
Кейінгі (үш өскінше бойынша қан өндірілудің тежелуі) кезеңде геморрагия жиі тері мен көзге көрінетін сілемей қабаттарда көгеруі мен петехиялар түрінде кездесіп, көбінесе қызыл иектің, мұрыннан қан ағулармен қосарланып жүреді. Әйелдерде ол етеккірінің көп мөлшерде және ұзақ уақыт жүруімен көрінеді. Сирек жағдайда асқазаннан, ішектен, бүйректен профузды қан кетуі және ол бірнеше күнге созылуы мүмкін. Өте  сирек өкпеге қан құйылып, геморрагиялық пневмония дамуы кездеседі. Кейде апластикалық анемиямен науқастардың көз түбіне қан құйылуының салдарынан кенеттен көру өткірлігі нашарлайды. Геморрагия ішкі және ортаңғы құлақта болса, естудің төмендеуі мүмкін.
Апластикалық анемиямен ауыратын науқастың өзіне тән сырт бейнесі бар: тері жамылғылары мен көзге көрінетін сілемей қабықтары боз, кейде аздап сарғыштау тартады, онда көгергендер және/немесе петехиялар табылады, тері асты шел қабаты көбіне сақталған немесе тотығу үрдісі бұзылуының әсерінен артық болады. Көкбауыр, бауыр, лимфа бездерінің ұлғаюлары тән емес. 
Гипо- және апластикалық анемия кезіндегі  гранулоцитопенияның нәтижесінде инфекциялық асқынулардың (пневмония, инфильтраттар, ине егу орнында абсцесс, парапроктиттер, сепсис) даму бейімділігі аңғарылады. Осы жағдайларда қызба (37-400 С) қосылуы мүмкін.
Зертханалық және құрал-саймандық зерттеулер
Гемограммада нормохромды анемия, лейкоцитопения, абсолюттік гранулоцитопения, салыстырмалы лимфоцитоз және тромбоцитопения, ЭТЖ жоғарылауы жиі анықталады.
Көбіне гемоглобиннің мөлшері 50-80 г/л құрайды. Эритроциттер саны гемоглобин деңгейіне сәйкес өзгереді. Негізінее ретикулоциттер саны күрт төмендейді, кейде қалыпты болуы да мүмкін. Ал, егер, дертке гемолиз компоненттері қосарланып жүрсе, онда ретикулоциттер саны күрт жоғарылайды (12-20%). Лейкоциттер саны 1,5-3,5х109/л аралығында ауытқиды, бірақ кейде ол 0,5х109/л азаюы мүмкін, сонымен қатар нейтропения (2-40 %), лимфоцитоз (50-90 %) анықталады. Апластикалық анемия кезінде инфекциялық асқынулар қосылған жағдайларда лейкопения тереңдейді.
Миелограммада эритроцит пен гранулоцит қатарындағы жасушалар, лимфоциттер саны күрт төмендеуі және мегакариоцитарлық өскіншенің редукциясы анықталады. 
Ауыр жағдайда сүйек кемігі «бос» көрінеді, төсте бірен-саран жасушаларды көруге болады. Нейтрофиль қатарындағы жасушалық элементтердің қосындысы аз болуына қарамастан лимфоциттер мен плазмалық жасушалардың пайыздық қатынасы жоғарылайды. Сондай-ақ эритро-, лейко- және тромбоцитопоэз жасушаларының жетілу үрдісі тежеледі. Мегакариоциттер анықталмайды немесе тромбоциттердің бөліну белгілері жоқ, жекелеген жасуша түрінде кездеседі. Сүйек миында сидероциттер мен сидеробластар санын санауға болады, олар тек темір алмасуының бұзылысын ғана емес, сонымен бірге айқын қан өндірілудің гипоплазиясы көрсетеді.
	Трепанобиоптатта, яғни мықын сүйегінің гистологиялық зерттеуінде сүйек миында қан өндірілу элементтерінің саны күрт төмендеуі (сүйек миы «бос») және зақымдану ошақты түрде жүріп, миелоид тінінің толық маймен алмасқан ошақтардың арасында қан өндірілудің белсенді аудандарының («ыстық қалта») сақталуы табылады (5-сурет). Онда бірен–саран лимфоидты, плазмалық, ретикулярлы жасушалар, жекелеген эритробластар, нормобластар, промиелоциттер кездеседі. 
Жалпы зәр талдауында  уробилин табылады, дерттің өршу кезінде протеинурия болуы мүмкін. 
Қанның биохимиялық талдауында коньюгирленбеген билирубин есебінен гипербилирубинемия, сарысулы темір мен ферритин деңгейлерінің артуы, ЛДГ жоғарылауы анықталады. 
Гемоглобиннің электрофорезінде - Hb A (Hb A1), Hb A2 мен Hb F арақатынастарының бұзылыстары табылады.
Жалпы нәжіс талдауында стеркобилин жоғарылайды.
УДЗ–де, егер дертке гемолиз қосылса, онда ұлғайған бауыр мен көкбауыр табылуы мүмкін.
### Диагноздық критерийлері:
•	нормохромды нормоцитарлық арегенераторлы анемия;

•	лейкоцитопения, абсолютті гранулоцитопения, салыстырмалы лимфоцитоз;

•	тромбоцитопения. Апластикалық анемияның ауыр түрінде өте айқын (30 % науқастарда  тромбоциттер саны 5х109/л дейін) төмендеуі;

•	ретикулоциттері күрт төмен, немесе жоқ болуы;

•	миелограммада эритро-, лейко- және тромбоцитопоэз жасушаларының күрт, айқын тапшылығы, олардың жетілу үрдісінің тежелуі;

•	эритрокариоцитте жасуша ішілік және жасуша сырты темір мөлшерінің артуы;

•	мықын сүйегінің трепанобиоптатында қан өндірілу жасушаларының  саны күрт төмендеуі немесе толық болмауы және сүйек миының қан жасайтын тіндері май тіндерімен алмасуы;

•	қан сарысуында темір деңгейі жоғарылауы;

•	спленомегалияның болмауы (екіншілік гемосидероз кезінде көкбауыр ұлғаюы мүмкін).
### Ауырлық критерийлері:
   
	Апластикалық анемияның ауырлық критерийлерін 1975 жылы американдық гематологтар тобы (Camitta және т.б.) ұсынды, ал 1988 жылы Bacigalupo және т.б. оны толықтырып, реттеді.
Жеңіл дәрежелі апластикалық анемияда қанда гематокрит саны 0,38-ден аз және нейтрофиль қатарындағы жасушалар саны 2,5х109/л-ден төмен. Сүйек миында жасушалар саны әр түрлі дәрежеге дейін азаяды. Миелокариоцит саны 50х109/л дейін кемиді. Нейтрофильдердің жетілу индексі 0,9-3,2 құрайды. Ретикулоциттер 1-2%. Мегакариоциттер саны күрт төмендейді.
Орташа ауыр дәрежелі апластикалық анемияда  қанда нейтрофиль қатарындағы жасушалар саны 0,5х109/л-ден жоғары болады. Сүйек миында жасушалар саны айқын азаяды.
Ауыр дәрежелі апластикалық анемияда қанда гемоглобин деңгейі 25-85 г/л, эритроциттер саны 0,7-2,5х109/л, нейтрофиль қатарындағы жасушалар саны 0,2-0,5х109/л жетеді. Сүйек миында жасушалар саны айтарлықтай кемиді. Миелоидты жасушалар саны 30 %-дан төмендеп, гемопоэздік емес жасушалар 65 % дейін жоғарылайды. Миелокариоцит саны 2-20х109/л  дейін ауытқиды. Нейтрофильдердің жетілу индексі 6,6 жетеді. Ретикулоциттер 1% аз. Мегакариоциттер табылмайды.
Өте ауыр дәрежелі апластикалық анемияда қанда нейтрофиль қатарындағы жасушалар саны 0,2х109/л-ден төмен және басқа көрсеткіштер ауыр дәрежесіне ұқсас. Сүйек миында жасушалар саны күрт азаяды. Миелокариоциттер мен ретикулоциттер табылмайды.

### Ажыратпалы диагнозы
Жанұялық гипопластикалық панцитопения екі түрде кездеседі: туа біткен ақаумен және ақаусыз. Тұқым қуалайтын ақаумен жүретін апластикалық анемияны Fanconi 129 науқаста зерттеп, келесі диагноздық критерийлерді ұсынды: үдемелі панцитопения, бой өсуінің айқын тежелуі, гипогонадизм, қаңқа аномалиясы, терінің гиперпигментациясы. Стробизм (22 % жағдайда), микроцефалия (40 %), ақыл-есінің кем болуы (17 %) жиі анықталады. Дерттің бастапқы кезеңінде сүйек миы белсенді болса, соңғы кезеңінде ол май тінімен алмасады.
Сүйек миында айқын эритропоэз күшейген науқастарда кейде апластикалық анемияға тән қан көріністері пайда болуы мүмкін. Бір қатар авторлар оны жалған апластикалық анемия синдромы деп атаса, кейбіреулері оны тиімсіз эритропоэз дейді. Бұл синдромға сүйек миындағы эритроцитарлық өскіншенің гиперплазиясы мен қандағы панцитопениядан басқа ретикулоцитоз бен қандағы байланыспаған билирубин концентрациясының артуымен жүретін айқын жоғарылаған гемолиз тән. Эритроцит қатарындағы ақаулы жасушалардың бір қатары сүйек миында гемолизге ұшыраса, басқалары көкбауыр пен басқа мүшелерде уақыттарынан бұрын бұзылады.
Тиімсіз эритропоэз, кейде, В12 витамин және фолий қышқылы тапшылық анемияларда, лейкоздарда, эритролейкозда, миелодисплазиялық синдромда, талассемияда, сидеробласты анемияда және эритроцит қатарындағы жасушалардың ядро мен протоплазмаларында біркелкі жетілмеуіне байланысты дамитын дерттерде, яғни тұқым қуалайтын дизэритропоэзде кездеседі. Жасушалардың протоплазмасы базофильді және онда өте көп вакуолялар  болады. Бір жасушада бірнеше ядролар болып, олар бір-бірімен хроматин көпіршелерімен бірігеді (алып бластар). Өзгерген ядролы жасушалар қалыпты мегалобластармен бірге орналасады. Кейде  бұл дерт тек егде және қарт кісілерде кездесуі мүмкін.
Апластикалық және гипопластикалық анемия қиын анықталатын дерттерге жатады. Әсіресе оны жедел лейкозбен ажырату қиын. Екеуі де кенеттен басталады. Клиникалық көрінісінде бір жағдайда қызба мен анемия басым болса, басқа жағдайларда қызба мен геморрагиялық синдром жетекші болады. Осы салыстырылып отырылған дерттердің ұқсастығы, олардың басталуының жасырын жүріп, екеуі де үдемелі анемиямен, кейде оған нейтропения мен тромбоцитопения қосылуымен байқалады.
Жедел лейкоз апластикалық анемияға ұқсас болуына қарамастан, өзіне тән ерекшеліктері бар. Жоғарыда айтылғандай апластикалық анемияда бауыр мен көкбауыр ұлғаймайды, ал жедел лейкозда олардың ұлғаюы жиі кездеседі. Апластикалық анемияда лимфа бездері қолға ілінбейді, ал жедел лейкозда дерттің түріне байланысты үлкейеді. Ауыз қуысында баспа мен некроз ошақтар табылған жағдайда бұл белгілердің диагноздық маңызы зор. Кенеттен төстің ауруы немесе пальпацияда оның ауырсынуы, оссалгия, нейролейкемия жедел лейкозда кездессе, апластикалық анемияда ол болмайды.
Апластикалық анемия кезіндегі қан көрінісі дерттің басынан соңына дейін лейкоздың қан көріністерінен ерекшеленбейді; кейде ол лейкоздың бастапқы көрінісі болып, оған бірнеше айлар немесе жылдар өтке соң лейкозға тән клиникалық белгілер қосылуы да мүмкін. Жедел лейкоз қанда жетілмеген бласт жасушалармен, лейкемоидты ойықпен ерекшеленеді.
Кейбір жағдайларда созылмалы миелолейкоз апластикалық және гипопластикалық анемиямен басталып, дерттің басқа белгілері бірнеше жылдардан кейін пайда болады. Осы аталған жағдайда қанда миелобластар саны өте аз болып, олар тек лейкоконцентратта ғана табылады. Бауыр, көкбауыр, кейде лимфа бездерінің ұлғаюлары диагноз қоюды жеңілдетеді. Бұл кезде қанда лейкоциттер мен олардың жас түрлері (промиелобластар, миелобластар, миелоциттер) айтарлықтай көп мөлшерде анықталады.
Қатерлі ісіктердің сүйек миындағы метастаздары үдемелі ағымдағы анемиямен асқынуы да сирек емес. Бұл жағдайда анемия көбіне  нормоцитарлы не гипохромды болады. Кейде рентгендік зерттеулерде сүйек миының зақымданулары табылмауы мүмкін, осы кезде сүйек миының метастазбен зақымдануы, тек нормобластары бар ауыр анемияның көмегімен дәлелденеді. Егде және қарт кісілердің қандарында нормобласты анемия, жас нейтрофильдер мен миелоциттер табылған кезде, ол обырдың сүйек миыдағы метастаздарының көрінісі екенін естен шығармаған жөн. Сондықтан, науқастың диагнозын дәлелдеу үшін зерттеу бағдарламасы біріншілік ісікті табуға бағытталу қажет.
Айқын панцитопениямен жүретін ауыр анемия емделмеген пернициозды анемия кезінде байқалады. Оны апластикалық анемиядан ажырату көбінде қиын емес. Салыстырылатын науқастар бір-бірімен тері жамылғыларының, склераның, сілемей қабықтардың түсімен ерекшеленеді: пернициозды анемияда сарғыш болса, апластикалық және гипопластикалық анемияда боп-боз. Глоссит, үлкен емес спленомегалия, жүйке жүйесінің зақымдануы В12-витамин тапшылық анемиясыда ғана кездеседі, ал апластикалық анемияда болмайды. Диагноз күмәнді болған жағдайларда төс пункциясы мен В12 витаминмен сынама ем шешуші қызмет атқарады.
Миелодисплазиялық синдром – гемопоэз жасушаларының жетілуі бұзылған және емге тұрақты анемиямен сипатталатын қан жүйесінің күрделі өзгерістері бола тұрып, қандай да бір нозологиялық бірлікке жатқызуға болмайтын синдром. Сонымен қатар, мелодисплазиялық синдромға гранулоциттер мен тромбоциттердің жетілу үрдістерінің бұзылыстары, миелограммада мегалобластардың, сидеробластардың шығуы, бласт саны 5-30 % құрауы, сүйек миында жасушалар саны сақталуы немесе жоғарлауы тән.
Агранулоцитоз қанда гранулоциттердің күрт төмендеуімен (0,75х109/л дейін) сипатталатын клиникалық-иммунологиялық синдром. Агранулоцитоз гектикалық қызбамен жүретін жедел сепсистік күйлерде кездеседі. Оған жаралы-некроздық стоматит тән және дерттің бастапқы кезінде эритроциттер саны өзгермейді, бірақ кейін анемия қосылуы мүмкін. Агранулоцитозға тромбоцитопения, сүйек миында қан өндірілудің үш өскіншесінің редукциясы тән емес.
Коллагеноздарда да 1, 2 немесе 3 өскіншелік цитопения кездесуі мүмкін, сүйек миындағы жасушалардың азаюы апластикалық анемия кезіндегідей терең болмайды. Дене қызуының жоғарлауы   апластикалық анемияның бастапқы кезінде сирек кездессе, коллагеноздарда айтарлықтай жиі кездеседі. Әр түрлі иммундық цитопенияларда сүйек миының жалпы жасушалығы көбіне сақталады. Созылмалы инфекцияларда (сепсис, остеомиелит, пневмония және т.б.) цитопенияға немесе сүйек миының гипоплазиясына алып келуі мүмкін. Бірақ, олар міндетті түрде дене қызуының жоғарлауымен жүреді және осы дерттің клиникасына сәйкес симптомдар айқынырақ байқалады.
Қорғасынмен улану кезінде миелограммада қызыл қан өндірілу өскіншесінің кеңеюі және сидеробластардың табылуы назар аудартады. Тек қана қан жүйесі емес, сонымен бірге асқорту жолдары мен жүйке жүйесі зақымданады. Қорғасынмен улану іштің ауруын (қорғасындық шаншу), іштің қатуын, астенизация, бас ауруын, бас айналуын, тетрапарездерді шақырады. Гипохромды эритроциттерге қарамастан, олардың нысана тәрізді болуы анықталады.
Апластикалық анемияның ажыратпалы диагнозын жүргізу барысында науқастың жасына және жүдеудің болмауына назар аудартудың қажеті жоқ. Бұл  науқастардың зерттеу бағдарламасына қан мен миелограммадан басқа, міндетті түрде асқорыту жолы, кеуде мен жамбас қуысы мүшелерінің рентгендік зерттеулерін, бауыр қызметін анықтайтын сынамаларын, аминотрансфераза белсенділігін, тимол сынамасын, бауыр мен көкбауырдың ультрадыбыстық зерттеуін, мүмкіндік болса бауыр биопсиясын, гинеколог пен урологтың кеңесін және басқа да зерттеулерді жүргізген дұрыс болады.
Ағымы бойынша гипопластикалық анемияның жедел, жеделдеу және созылмалы түрлерін   ажыратады.
Жедел ағымды гипопластикалық анемияға дерттің жедел басталуымен, клиникалық синдромдардың өте қарқынды дамуымен, үздіксіз үдемелі панцитопенияның тереңдеуімен, терінің көптеген қанталаулары және ішкі мүшелер мен мұрыннан профузды не қайталамалы қан кетумен жүретін айқын геморрагиялық синдроммен және ауыз қуысының сілемей қабықтың жаралы-некроздық өзгерістерімен сипатталады. Қанда эритроциттер саны мен гемоглобин деңгейі күрт және тез (2-3 аптада) төмендесе, лейкоциттер мен тромбоциттер саны апта ішінде критикалық деңгейге дейін жетеді. Төс пунктатында сүйек миының үдемелі аплазиясы (қан өндіру өскіншелерінің айқын редукциясы), мегакариоциттердің толық жоғалуы табылады. 
Жедел ағымды гипопластикалық анемияның ерекшеліктеріне ремиссияның немесе патологиялық үрдістердің қалыптасуының болмауы және дерттің басынан 4-8 апта өткеннен кейін өліммен шешілуі жатады.
Жеделдеу ағымды гипопластикалық анемия салыстырмалы түрде жеделдеу және айқын басталады, клиникалық-зертханалық симптомдары анық байқалады. Онда ерте геморрагиялық синдром мен панцитопения табылады. Дерттің бастапқы кезеңінде сүйек миының жасушалар саны азаюына қарамастан олар сақталған болады, бірақ патологиялық үрдістің үдеуіне байланысты мегакариоциттер саны қарқынды  төмендейді және біраз уақыттан соң мүлдем жоғалады. Аурудың клиникалық көріністері үздіксіз дамып, тереңдей береді. Дұрыс ем көмегімен науқастың жағдайын қысқа уақытқа жақсартуға болады. Науқастардың өмір сүру ұзақтығы 13 айдан 3 жылға дейін созылуы мүмкін.
Созылмалы гипопластикалық анемияның клиникалық белгілері біртіндеп басталуымен, панцитопенияның және сүйек миындағы қан  өндірілудің үш өскіншесінің тежелуі біртіндеп байқалуымен сипатталады. Гипопластикалық анемияның созылмалы ағымы қайталаудың ремиссиямен алмасуымен ерекшеленеді, бірақ уақыт өткен сайын ремиссия ұзақтығы қысқарады. Әрбір рецидивтен кейін сүйек миында миелоциттер саны азайып, сүйек миының аплазиясы арта түседі. Ремиссиялар тұрақсызданып, науқастар қан кетулерден, ауыр инфекциялық-қабыну үрдістерінен, өте айқын гипоксиядан қайтыс болады. Емнің қазіргі кездегі әдістерін уақытылы қолданған жағдайда өмір сүру ұзақтығы бірнеше айдан жылдарға дейін созылады. Бірақ жекелеген жағдайда толық айығуы (кешенді емінде сүйек миының трансплантациясын қолданғанда)  мүмкін.

## Емі
Патогенезі әлі толық зерттеліп болмауына байланысты апластикалық анемияның емі симптоматикалық. Қазір апластикалық анемия кезінде бағаналық жасушалар қызметінің бұзылуы туралы гипотезаға байланысты негізгі патогенездік ем ретінде аллогенді сиымды сүйек миы не шеткі бағаналық жасушалар  трансплантациясы қарастырылады.
Апластикалық анемияның емінде гемотрансфузия, гормонды дәрілер, спленэктомия, сүйек миы не шеткі бағаналық жасушалар трансплантациясы, антилимфоцитарлық глобулинді қолданады.
Гормонды дәрілерден глюкокортикостероидтар, әсіресе преднизолон жиі қолданылады. Оны басқа тамыр қабырғасына қолайлы әсер ететін дәрілермен (дицинон, андроксон және т.б.) бірге береді. Бір қатар зерттеушілердің ойынша преднизолон мен оның аналогтары  апластикалық анемия кезінде қан өндірілуіне оң әсер етпей, керісінше олар гемопоэздің депрессиясын тереңдете түседі, яғни «сүйек миынан жасушалардың шығуын күшейтеді» деген пікірлерді айтады. Глюкокортикоидтарды қолданудың көрсеткіштеріне геморрагиялық синдром, антиэритроцитарлық, антилейкоцитарлық және эритротромбоциттердің антиденелері табылатын аутоиммундық гемолиз жатады. Бұл жағдайларда преднизолон үлкен мөлшерде (1-1,5 мг/кг/тәу) тағайындалады. Глюкокортикоидтарды андрогендермен бірге қосарлауға болады.
Андрогендер анаболизмдік әсер көрсете алады және эритропоэзді белсендіреді. Шамамен 50 % науқастарда гемоглобин деңгейін, 30 % - нейтрофильдердің, 25 % - тромбоциттердің санын  жоғарылатады. Андрогендердің тәуліктік мөлшері 1-2 мг/кг, кейде 3-4 мг/кг құрайды. Мысалы, тестестерон пропионаттың 5 % ерітіндісінің 1 мл тәулігіне           2 реттен береді. Әсері біртіндеп басталуына байланысты оларды ұзақ (бірнеше айлар) қолданады. Андрогендер тек ер кісілерге тағайындалады, әйелдерде ол айқын вирилизацияға алып келуіне байланысты қолданылмайды.
Анаболизмдік стероидты дәрілер бір жағынан глюкокортикоидтардың катоболизмдік әсерін бәсеңдетсе, екінші жағынан қан өндірілуді белсендіреді. Ол үшін ерлерге мысалы, нероболды 20 мг/тәу немесе оксиметолонды 200 мг/тәу 5-6 айға тағайындайды. Бұларды спленэктомиядан кейін де беруге болады.
Цитостатиктерді гипопластикалық анемияның аутоиммундық түрінде, емнің басқа түрі көмектеспеген жағдайда ғана тағайындайды. Ол үшін азатиопринді біртіндеп дозасын төмендете отырып қолданады. Ем ұзақтығы 2-3 ай құрайды. Цитостатиктер гемопоэздің депрессиясын шақыруы мүмкін, сондықтан иммунодепрессанттар тек қана қатал көрсеткіштер бойынша тағайындалады.
Д.И. Дворецкий мен И.А. Воробьев (1994) спленэктомияны глюкокортикоидтар дұрыс нәтиже бермеген жағдайда және сепсистік асқынулары жоқ науқастарға көрсетілген деп санайды. Операция алдында преднизолон дозасын бастапқыдан 2-3 есеге көбейту қажет. Қан кетудің алдын алу үшін тромбоциттердің концентратын қолданады. Шамамен 84 % жағдайда ол қан өндірілу жасушаларына қарсы антидене өндіруін және қан жасушаларының секвестрациясын төмендетуіне байланысты оң нәтиже береді.
Спленэктомияға қарсы көрсеткіштер:

•	басқа емдеу әдістері жылдам және тұрақты оң нәтиже беруі;

•	айқын геморрагиялық синдром;

•	тромбоцитопенияға байланысты емес гипокоагуляция (фибриногенопения, белсенділігі жоғарылаған фибринолиз);

•	бауырдың қызметтік сынамасының айтарлықтай өзгерістері;

•	бірнеше айлар бойы тұрақты, жоғары салыстырмалы лимфоцитоз (қанда 80 % , сүйек миында 50 % және одан да жоғары);

•	егде жастағы науқастар.
Антилимфоцитарлы глобулинді спленэктомия және емнің басқа әдістері нәтиже бермеген жағдайда ұсынады. Препарат қан жасушаларына қарсы антиденелер түзілуін тежейді. Оны 120-160 мг күніне 1 рет 10-15 күн тамырға тамшылай береді. Антилимфоцитарлы глобулинді қолданғанда келесі асқынулар кездеседі: инфекциялық қабыну, геморрагиялық синдром, қызба, тері қышынулары, есекжем. Апластикалық анемияның ауыр емес түрінде атилимфоцитарлы глобулинді аз мөлшерде қолданса (1-5 мг/кг/тәу), дерттің ауыр түрінде препараттың көп мөлшері (10 мг/кг/тәу) тағайындайды.
Соңғы жылдары көптеген зерттеулерде апластикалық анемия кезінде циклоспорин А қолдану тиімді екені айтылып жүр. Ол лимфокиндердің түзілуін тежей отырып, хелперлер мен цитотоксикалық Т-лимфоциттердің түзілуін тоқтатады. Оны 10 мг/кг мөлшерде, курстық емге 12,2-68,3 г береді. 
Бүгінгі таңда ірі гематологиялық орталықтарда апластикалық анемияның емінде  колоние ынталандырушы факторлар (КЫФ)  қолданылады. КЫФ әр түрлі гемопоэздің ізашар  жасушаларының  көбеюі мен ажырауын белсендіретін гликопротеиндер. Гранулоциттер қатарының КЫФ-сы (филграстим, ленограстим, нартограстим) нейторфильдерді ынталандырады, гранулоцитарлы-макрофагалды КЫФ (молграмостим, сарграмостим, лейкомакс) эозинофильдер, нейтрофильдер, моноциттердің өндірілуін белсендіреді.
Апластикалық анемияда орын басу еміне эритроцитарлық, лейкоцитарлық, тромбоцитарлық массаның гемотрансфузиясы қолданылады. Олардың ішінде эритроцитарлық массаны құю негізгі қызмет атқарады. Жиі қолданған гемотрансфузия ішкі мүшелердің гемосидерозына, сарысулық гепатитке,  изосенсибилизацияға алып келуі мүмкін, сондықтан қатаң түрде гемолгобин деңгейі бақылап отыру қажет. Тіндердің гипоксиясын жою үшін гемоглобин деңгейі 80-90 г/л дейін көтеру жеткілікті деп саналады. Егер, бір апта ішінде 240-250 мл эритроцитарлық масса құйылса және гемоглобин деңгейі 90-100 г/л-ге жетсе, онда басқа гемотрансфузияны жасаудың қажеті жоқ. Изосенсибилизацияны азайту үшін жуылған эритроциттерді қолданады.
Тамыр ішілік гипергемолиз компонентімен өтетін апластикалық анемияның емінде тек қана жуылған не мұздатылған эритроциттерді құйған жөн. Геморрагия кезінде тромбоцитарлық массаның трансфузиясы көбіне тромбоциттер санын көбейтпейді, бірақ тромбопластин түзілуін жоғарылатуға, серотонин және гемостаздың басқа да факторларының деңгейін көтеруге себепкер болуы мүмкін.
Гиперсидерозды төмендету мақсатымен емдеу бағдарламасына гемоглобин деңгейін бақылауымен және мүмкіндігінше несептегі темір мөлшерін анықтай отырып 3 аптаға дейін десфералды (500 мг күніне 2 рет) қолдануға болады.
Сүйек миының не шеткі бағаналық жасушалардың  трансплантациясы
Қазіргі уақытта апластикалық анемияның ең тиімді емдеу әдісі болып аллогенді сүйек миының не шеткі бағаналық жасушалар трансплантациясы саналады. Бірақ бұл әдістерді іске асыру үшін белгілі бір шарттарды орындау қажет. Ең алдымен HLA – жүйесі бойынша гистосиымды донор, науқасты стерильді жағдайда ұстау, тромбоциттер мен лейкоциттер концентраттарының жеткілікті мөлшерде алуға мүмкіншілік және көптеген басқа да шаралар қажет. Сондықтан сүйек миының трансплантациясы мамандандырылған орталықтарда ғана іске аса алады. Ең қолайлы трансплантация бір жұмыртқалы егіздер арасында болады. Трансплантациядан бұрын цитостатиктер мен сәуленің көмегімен алдын ала иммунодепрессиялық ем жүргізіледі.  Ажыраудың алдын алу үшін циклофосфанды күніне 50 мг/кг дозамен 3 күн, антилимфоцитарлы глобулин тағайындалады. Соңғы жылдары ажырау реакциясының алдын алу үшін иммуноглобулин қолданылып жүр, оны алғашқы 3 айдың әр аптасында 500 мг/кг, кейін әр 3 аптада 500 мг/кг 9 ай бойы тамыр ішіне жібереді. Ауыр апластикалық анемияда миелотрансплантациядан кейін 80-90 % науқастар ремиссияға қол жеткізеді. Ең жақсы нәтижелер 30 жасқа дейінгі жас адамдар арасында болады. Трансплантацияны ауыр аплазия диагнозы анықталғаннан кейін 3 ай арасында жасаған дұрыс.
Бірақ, кейбір науқастар сүйек миының не шеткі бағаналық жасушалар трансплантациясына және спленэктомияға жауап бермейді немесе оларда тек қана уақытша жақсару байқалады. 
## Дереккөздер

Санат: Медицина