ქოშინი

ქოშინი არის სუბიექტურად აღქმული სხვადასხვა ინტენსივობის **გაძნელებული სუნთქვა**. ვითარდება სხვადასხვა ფიზიოლოგიური, ფსიქოლოგიური, სოციალური და გარემო ფაქტორების ურთიერთქმედებით და შეიძლება გამოიწვიოს მეორეული ფიზიოლოგიური და ქცევითი რეაქციები.

გაზრდილი სუნთქვითი მუშაობის ნიშნებია: ტაქიპნეა (შეცვლილი სიხშირე და რიტმი), დამატებითი კუნთების ჩართვა სუნთქვაში, ნეკნთაშუა რეტრაქციები (შეცვლილი სიღრმე).

## მიზეზები 
როცა ქოშინი ქრონიკულია და გრძელდება 1 თქვეზე მეტხანს, ხშირ შემთხვევაში (85%) მიზეზია გულ-ფილტვის უკმარისობა. 

სასუნთქ სისტემასთან დაკავშირებული მიზეზებია: საჰაერო გზების დაავადებები (ასთმა, ფქოდ), პარენქიმული დაავადებები (ფილტვის ინტერსტიციული დაავადება, ჰიპერსენსიტიური პნევმონიტი, მაობლიტირებელი ბრონქიოლიტი), გულმკერდის კედლის დაავადებები (კიფოსქოლიოზი, ALS) და ფილტვის სისხლძარღვების დაზიანებები (ფილტვისმიერი ჰიპერტენზია-ქრონიკული თრომბოემბოლია). 

გულ-სისხლძარღვთა სისტემასთან დაკავშირებული მიზეზებია: მარცხენამხრივი უკმარისობით მიმდინარე დაავადებები (CAD, კარდიომიოპათია), პერიკარდიუმის დაზიანებით მიმდინარე დაავადებები (რესტრიქციული პერიკარდიტი, გულის ტამპონადა). 

სხვა მიზეზებია: ანემია, შფოთვა, ფიზიკური მდგომარეობის ზოგადი გაუარესება.

### ქოშინის შეფასება 
გაძნელებულია, რადგან უპირატესად სუბიექტური შეგრძნებაა, მაგრამ შემოთავაზებულია მეთოდი მისი კლინიკური გაზომვისა (‘The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale’). 

## პათოფიზიოლოგია 
ქოშინი შეიძლება წარმოიქმნას აფერენტული სიგნალებით სასუნთქი სისტემიდან ცენტრალური ნერვული სისტემისკენ, ეფერენტული სიგნალებით ცნს-დან სასუნთქი კუნთებისკენ ან ამ ორი ინტეგრაციული ფუნქციის დარღვევითა და „ეფერენტულ-უკუაფერენტული შეუსაბამობით“.

აფერენტული სიგნალები აღაგზნებენ ცნს-ს (ტვინის ღერო და/ ან ქერქი): 

ა) პერიფერიული ქემორეცეპტორებით კაროტიდულ სხეულსა და აორტის რკალში; და ცენტრალური ქემორეცეპტორებით მოგრძო ტვინში. მთავარი გაღიზიანების ფაქტორებია ჰიპოქსემია, ჰიპერკაპნია, აციდემია, რაც წარმოქმნის ‘ჰაერის შიმშილის’ შეგრძნებას. 

ბ) ზემო სასუნთქი გზების მექანორეცეპტორებით; ფილტვის გაჭიმვის, გაღიზიანებისა და J (იუქსტაკაპილარული) რეცეპტორებით; და გულმკერდის კედლის კუნთოვანი კონების გაჭიმვის რეცეპტორებითა და მყესოვანი ორგანოებით. მთავარი გაღიზიანების ფაქტორებია დაავადებების პირობებში რეზისტენტობის დასაძლევი გაზრდილი მუშაობის მოცულობა (ფქოდ, ასთმა) ან შემცირებული ფილტვისა და გულმკერდის კედლის ელასტიურობა (ფილტვის ფიბროზი).

გ) ფილტვის სისხლძარღვების რეცეპტორული აპარატით, როცა ფილტვის არტერიის წნევა იცვლება ან უშუალოდ ჩონჩხის კუნთებით, რომელთაც აქვთ მეტაბორეცეპტორული აქტივობა.

ეფერენტული სიგნალები ცნს-დან (ტვინის ღერო და მოტორული ქერქი) სასუნთქი კუნთებისკენ და გაზრდილი მუშაობის პირობებში (ფქოდ) სენსორული ქერქისკენ, რომელიც იწვევს ‘ჰაერის შიმშილის’ შეგრძნებას.

დამატებით შიში ან შფოთვა არის მიზეზი ქოშინის შეგრძნებისა, ამგვარივე მექანიზმებით.

## პაციენტის მართვა 
პირველ რიგში საჭიროა უეცრად განვითარებული სიცოცხლისათვის საშიში მდგომარეობის გამორიცხვა (PTX, ტრავმა, ასპირაცია, პნევმონია-ფილტვის შეშუპება, PE, მწვავე HF, ანაფილაქსია). 

თუ პაციენტის რაიმე სასუნთქი ან გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადება ცნობილია, საჭიროა მისი შესაძლო გამწვავების ან რაიმე ახალი პათოლოგიის აღმოცენების გამორიცხვა. ხოლო, თუ პაციენტის შეფასება პირველად ხდება, მიზანშეწონილია სრულყოფილი გამოკვლევა.

### I. ავადმყოფობის ისტორია (ანამნეზი) 
პაციენტმა თავისი სიტყვებით უნდა დაახასიათოს დისკომფორტი. როდის და რა სისწრაფით დაიწყო, განსაზღვროს ქოშინთან ასოცირებული სხვა ფაქტორები, როგორიცაა ფიზიკურ დატვირთვასთან კავშირი, პოზიციური ცვლილება *(სტრიდორი-ზემო სასუნთქი გზების ობსტრუქცია, ორთოპნოე-LS-HF, იძულებითი მჯდომარე პოზიცია-ბრონქული ასთმა, Sp. PTX, დაბალ სასთუმალზე წოლა-PE*), ინფექციები (ცხელება, ჩირქოვანი ნახველი), ან გარემოს გამღიზიანებლები (სეზონური ალერგიები). რა უმსუბუქებს მდგომარეობას *(წამოჯდომა-HF, ბეტა-აგონისტები-ასთმა).*

გულმკერდის შებოჭილობა შეიძლება მიუთითებდეს ბრონქოკონსტრიქციაზე, ხოლო ღრმა ჩასუნთქვის გაძნელება ფქოდ-ის მიერ გამოწვეულ დინამიურ ჰიპერინფლაციაზე. ორთოპნოე (კარდიალური ასთმა) შეგუბებითი გულის უკმარისობის ნიშანია, ხოლო დიაფრაგმის მექანიკური დისფუნქცია სიმსუქნის, ასთმისა და საყლაპავის რეფლუქსის. ღამის ქოშინი და გამოღვძება მიუთითებს გულის შეგუბებით უკმარისობაზე ან ასთმაზე. მწვავე, ხანგამოშვებითი ქოშინის ეპიზოდები მეტად დამახასიათებელია მიოკარდიუმის ინფარქტისთვის, ბრონქოსპაზმისთვის, ფილტვის არტერიის ემბოლიისთვის; ხოლო, ქრონიკული მუდმივი ქოშინი ფქოდ-ზე, ფილტვის ინტერსტიციულ დაავადებაზე და ქრონიკულ თრომბოემბოლიაზე მიუთითებს. 

საჭიროა გამოვრიცხოთ წამლისმიერი *(BBs, ACE-Is, MTX, ამიოდარონი, ნიტროფურანტოინი, კარმუსტინი, ბლეომიცინი, ბუსულფანი)* ან პროფესიული ფილტვის დაავადებები *(აზბესტოზი, სილიკოზი).* თუ პაციენტი უჩივის პლატიპნოეს (ქოშინი წამოჯდომისას, ქრება დაწოლისას), საჭიროა გამოირიცხოს მარცხენა წინაგულის მიქსომა ან ჰეპატოპულმონური სინდრომი. ყურადღება უნდა გავამახვილოთ თამბაქოზე, ჰიპერტენზიაზე, კორონარული არტერიების დაავადებაზე, შფოთვაზე, გადატანილ ტრავმებზე.

### II. ფიზიკური გასინჯვა 
*ცხელება* მიუთითებს რაიმე ინფექციაზე ან თრომბოემბოლიაზე; *ჰიპერტენზია* გულის უკმარისობის პირობებში დამახასიათებელია დიასტოლური დისფუნქციისთვის; *ტაქიკარდია* დაკავშირებულია ცხელებასთან, გულის დისფუნქციასთან, ფიზიკურ განლევასთან; *მოსვენებისას ჰიპოქსემია* მიუთითებს პროცესზე, რომელიც მოიცავს ჰიპერკაპნიას, ვენტილაცია-პერფუზიის დარღვევას, შუნტს ან დიფუზური მოცულობის შემცირებას. 

თუ პაციენტს არ შეუძლია მთლიანი წინადადების გამოთქმა შეჩერებისა და ღრმა ჩასუნთქვის გარეშე, ეს მანიშნებელია დაქვეითებულ სუნთქვით მოცულობაზე და ფილტვის პრობლემაზე. გაზრდილი სუნთქვითი მუშაობა (ლავიწზედა რეტრაქციები, დამატებითი კუნთების ჩართვა, ჯდომა ხელების მუხლებზე დაბჯენით) მიუთითებს გაზრდილ სუნთქვით წინააღმდეგობაზე და ფილტვისა და გულმკერდის კედლის გასქელებაზე.

სასიცოცხლო ნიშნების გაზომვისას, ყურადღება ექცევა *სუნთქვის სიხშირესა* და *პარადოქსულ პულსს* (თუ სისტოლური წნევა ქვეითდება 10 მმ-ზე მეტად, საჭიროა გამოირიცხოს ფქოდ, მწვავე ასთმა და პერიკარდიული დაავადება). ზოგადი გასინჯვისას საჭიროა *ანემიის* (ფერმკრთალი კონიუნქტივა), *ციანოზისა* და *ციროზის* (ობობისებრი ანგიომები, გინეკომასტია) ნიშნებზე დაკვირვება. გულმკერდის გასინჯვისას ვაკვირდებით მის სიმეტრიულ მოძრაობას *(ორმხრივი მოძრაობის შეზღუდვა*-ფქოდ; *ცალმხრივი*-ექსუდაცია, PTX, ფილტვის კონსოლიდაცია), ვატარებთ *პერკუსიას* (მოყრუება მიუთითებს პლევრულ გამონაჟონზე ან კონსოლიდაციაზე; ჰიპერრეზონანსულობა ემფიზემაზე), *აუსკულტაციას* (ვიზინგი, მშრალი ხიხინი, გახანგრძლივებული ამოსუნთქვის ფაზა, დაქვეითებული სუნთქვითი ხმიანობები მიუთითებს სასუნთქი გზების დაზიანებაზე; კრეპიტაცია მიუთითებს ინტერსტიციულ შეშუპებასა და ფიბროზზე).

გულის გამოკვლევა უნდა ფოკუსირდეს მარჯვენამხრივი წნევის გაზრდის ნიშნებზე *(საუღლე ვენური წნევის მომატება*-დაჭიმული PTX, გულის ტამპონადა, PE, ტრიკუსპიდული რეგურგიტაცია, Cor Pulmonale, HF; შეშუპება, პულმონური კომპონენტის აქცენტირება მეორე ტონზე); მარცხენამხრივ დისფუნქციაზე *(მესამე და მეოთხე ტონები, გალოპი);* სარქვლოვან დაავადებაზე *(შუილი).* 

პაციენტის მუცლის გასინჯვისას, საჭიროა შეფასდეს მუცლის გაზრდილი მოძრაობა სუნთქვისას. მუცლის ჩავარდნა ჩასუნთქვისას მიუთითებს დიაფრაგმულ სისუსტეზე, ხოლო ამოწევა ამოსუნთქვისას ფილტვის შეშუპებაზე. 

*დოლისებრი თითები* ნიშანია ინტერსტიციული ფიბროზის ან ბრონქოექტაზიის, სახსრების შეშუპება ან დეფორმაცია თანდართული რეინოს ფენომენით მიუთითებს კოლაგენოზზე ან ვასკულიტზე, რომელიც შეიძლება ფილტვის დაავადებასაც იწვევს. პაციენტი უნდა დავტვირთოთ და პარალელურად ჩავატაროთ *პულსოქსიმეტრია,* თუ შეიცვალა ან წარმოიქმნა დამატებითი სიმპტომები (მაგ. ვიზინგი) ეს საყურადღებოა (ოპორტუნისტული პნევმონია).

### III. გულმკერდის რადიოლოგია 
თუ დიაგნოზი ანამნეზისა და ფიზიკური გასინჯვის შემდეგ გაურკვეველია, სასურველია ჩატარდეს რადიოლოგიური კვლევები. 

*ჰიპერინფლაცია* მიუთითებს ფილტვის ობსტრუქციულ დაავადებაზე, ხოლო *დაქვეითებული ფილტვის მოცულობა* ინტერსტიციულ შეშუპებაზე ან ფიბროზზე, დიაფრაგმულ დისფუნქციაზე, გულმკერდის კედლის მოძრაობის დარღვევაზე. ფილტვის პარენქიმა უნდა შეფასდეს ინფილტრატების არსებობაზე, ემფიზემაზე, ინტერსტიციულ დაავადებაზე. *ფილტვის სისხლძარღვების ზედა ნაწილის გაძლიერება* მიუთითებს ფილტვის ვენურ ჰიპერტენზიაზე, ხოლო *ცენტრალური გაძლიერება* ფილტვის არტერიულ ჰიპერტენზიაზე. *გულის გადიდებული სილუეტი* ნიშანია დილატაციური კარდიომიოპათიის ან სარქვლოვანი დაავადების. *ორმხრივი პლევრული გამონაჟონი* დამახასიათებელია შეგუბებითი გულის უკმარისობისთვის და სხვადასხვა ფორმის კოლაგენოზისთვის/ვასკულიტისთვის. *ცალმხრივი გამონაჟონი* ახასიათებს გულის უკმარისობას (პარაპნევმონური გამონაჟონი), მაგრამ ამ დროს, უნდა გამოირიცხოს კარცინომა (ბრონქოსკოპია) და ფილტვის არტერიის ემბოლია (CT ანგიოგრაფია). 

### IV. ლაბორატორიული კვლევები 
საჭიროა პირველ რიგში გამოირიცხოს ფარული ანემია *ჰემატოკრიტის* განსაზღვრით, ხოლო მეტაბოლური პანელი (*ABG*) დაგვეხმარება აღმოვაჩინოთ მეტაბოლური აციდოზი (მეორე მხრივ, მომატებული ბიკარბონატი მიუთითებს ნახშირორჟანგის რეტენციაზე, რაც ნიშანია ქრონიკული რესპირატორული უკმარისობის). 

დამატებით საჭიროა ჩატარდეს *ელექტროკარდიოგრაფია,* რათა აღმოვაჩინოთ არითმიები, პარკუჭოვანი ჰიპერტროფია ან მიოკარდიუმის ინფარქტი; ასევე *სპირომეტრია,* რათა შევაფასოთ ობსტრუქციული ან რესტრიქციული ფილტვის დაავადებები. *ექოკარდიოგრაფია* შეიძლება ჩატარდეს სისტოლური დისფუქციისას, პულმონური ჰიპერტენზიისას ან სარქვლოვანი დაავადებების ეჭვისას. *ბრონქოპროვოკაციული ტესტი* ან სახლში *პიკფლოუმეტრიის* მონიტორინგი საგულისხმოა პაციენტებში ხანგამოშვებითი ასთმის სიმპტომატიკით, ვისაც აქვთ ნორმალური სპირომეტრია და ფიზიკური გასინჯვის მონაცემები. *BNP* გაზომვა სისხლში გამოიყენება გულის შეგუბებითი უკმარისობით სადიაგნოსტიკოდ პაციენტებში მწვავე ქოშინით, მაგრამ შეიძლება მოიმატოს მარჯვენა პარკუჭის გაჭიმვის დროსაც. 

### V. ერთმანეთისგან განვასხვავოთ გულისმიერი და ფილტვისმიერი ქოშინი 
თუ პაციენტს აქვს ორივე, ფილტვის და გულის დაავადების ნიშნები და არცერთი მათგანის მკურნალობა არ არის ეფექტური, საჭიროა ჩატარდეს *კარდიოპულმონური დატვირთვის ტესტი (CPET)*. ეს მოიცავს ტრედმილზე ან ველოსიპედზე ვარჯიშს ვენტილაციისა და გაზთა ცვლის გაზომვით და ზოგიერთ შემთხვევაში მოიცავს არაინვაზიურ ან ინვაზიურ ფილტვის სისხლძარღვების წნევისა და გულის წუთმოცულობის გაზომვას. 

თუ მაქსიმალური დატვირთვისას პაციენტი აჩვენებს მაქსიმალურ ვენტილაციას, მკვდარი სივრცის მომატებას, ჰიპოქსემიას ან ბრონქოსპაზმს, ეს მიუთითებს სასუნთქი სისტემის მიზეზებზე. ხოლო თუ გულისცემის სიხშირე გაიზარდა 85%-ით და ანაერობული ზღურბლი ნაადრევად დადგა, წნევა მალე მოიმატა და შემდეგ დაეცა ვარჯიშისას, ჟანგბადის პულსი დაეცა (O2 მოხმარება/გულისცემის სიხშირე - მაჩვენებელია დარტყმითი მოცულობის), თუ ელექტროკარდიოგრამაზე გვაქვს იშემიური ცვლილებები, მაშინ მიზეზი ქოშინისა გულისმიერია. 

### მკურნალობა 
პირველ რიგში უნდა მოგვარდეს ეტიოლოგიური მიზეზი. მულტიფაქტორული ეტიოლოგიის შემთხვევაში საჭიროა რამდენიმე ინტერვენციული ჩარევა. თუ სიმპტომის ალაგება შეუძლებელია, მიზანშეწონილია მისი შემსუბუქება და პაციენტის ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება.

თუ მოსვენებისას სატურაცია 88%-ზე დაბალია, საჭიროა **ოქსიგენოთერაპია.** კვლევებმა აჩვენა **ოპიოიდების** დადებითი მოქმედება სიმპტომების შესუსტების თვალსაზრისით, რადგან ის ამცირებს ჰაერის შიმშილს, ქერქის აქტივობასა და სუნთქვისთვის აუცილებელ ძალისხმევას. მისი შერჩევისას უნდა განისაზღვროს რისკისა და სარგებლის შეფარდება, რადგან არსებობს შანსი რესპირაციული დეპრესიისა. *ანქსიოლიტიკებმა* არ აჩვენა დადებითი შედეგი, კვლევის პროცესშია *ფუროსემიდი,* რომელსაც შეუძლია აფერენტული გადაცემა შეცვალოს.

## ეპიდემიოლოგია 
სტაციონარული პაციენტების ნახევარში და ყოველ მეოთხე ამბულატორიულ პაციენტში აღინიშნება ქოშინი. 3-4 მილიონი პაციენტი აკითხავს ყოველწლიურად გადაუდებელ დახმარებას ამ მიზეზით. მისი მეშვეობით შესაძლებელია ფქოდ-ის (GOLD 2017) და სხვა ფილტვისა და გულის ქრონიკული დაავადებების პროგნოზის განსაზღვრა.

ინგლისური *დისპნოე* მოდის ლათინურიდან *dyspnoea*, ბერძნულიდან *dyspnoia*, *dyspnoos-* დან, რაც სიტყვასიტყვით ნიშნავს "სუნთქვის დარღვევას".   მისი კომბინირებული ფორმები ( '** + **' ) ცნობილია სხვა სამედიცინო სიტყვებისგან, როგორიცაა *დისფუნქცია* ( '** + **' ) და *აპნოე* ( '** + **' ). სამედიცინო ინგლისურში ყველაზე გავრცელებული გამოთქმა არის  disp-NEE -ə, *p* გამოხატული და ხაზგასმულია /niː/ სილაზე. მაგრამ გამოთქმები ჩუმად *p-* ით *pn-* ში (როგორც ასევე '''' ში) ხშირია (  ან  ),    /  ).
  

  

   

  

  

     

  

  

  

## ნახეთ აგრეთვე 
* ქოშინის მიზეზები

## გამოყენებული ლიტერატურა 
1. Churchill's Pocketbook of Differential Diagnosis 3rd Edition - September 14, 2009, Andrew T Raftery, Eric KS Lim, Andrew J K Ostor. ISBN: 9780702045103

2. Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J. eds. ''Harrison's Principles of Internal Medicine, 21e''. McGraw-Hill Education; 2022. Accessed February 23, 2025.

3. Thomas E. Andreoli ... [and others]. (1997). Cecil essentials of medicine. Philadelphia, Pa. :W.B. Saunders,