წინა ინტერჰემისფერული ტრანსკალოზალური მიდგომა

**წინა ინტერჰემისფერული ტრანსკალოზალური მიდგომა** — ნეიროქირურგიული მიდგომა, რომელიც გამოიყენება გვერდითი პარკუჭების წინა რქებისა და სხეულების ვიზუალიზაციისთვის, ისევე, როგორც მესამე პარკუჭის წინა ნაწილის.

## პაციენტის განთავსება 
პაციენტი წევს ზურგზე, თავი კი ამაღლებულია 10-20 გრადუსით და დაფიქსირებულია, თუმცა, ასევე ხელსაყრელია, პაციენტის განთავსება ლატერალურად, რამდენადაც­­­ ამ დროს ხდება ნახევარსფეროების ერთმანეთისგან დაშორება გრავიტაციით და აღარაა საჭირო ხისტი რეტრაქტორის გამოყენება.

## ჭრილობა 
მინი|331x331პქ|ზედა საგიტალური სინუსი
ჭრილობა კეთდება თმის ზოლის უკან, იმავე (პათოლოგიის) მხრის საფეთქლის ზედა ხაზიდან ზედა საგიტალური სინუსის ბოლომდე, კორონალური ნაკერის გასწვრივ, დაახლოებით 4-5x4-5 სმ-ზე, თუმცა, სიმსივნის გავრცელებიდან და სიღრმიდან გამომდინარე, შესაძლოა შეიცვალოს ზომები.

## დუროტომია 
დუროტომიისას დურა იხსნება C-ს მიმართულებით ისე, რომ ფუძე იყოს მიმართული ზედა საგიტალური სინუსისაკენ.

## კრანიოტომია 
კრანიოტომიის დროს ხვრელები თავის ქალაში კეთდება კონტრასტულ-ტომოგრაფიული ან/და მაგნიტურ-რეზონანსული ვენოგრაფიის გათვალისწინებით, რათა არ მოხდეს სინუსის ან/და უსწორმასწორო დამაკავშირებელი ვენების დაზიანება, რომლებიც ზედა საგიტალურ სინუსში ჩაედინებიან. საუკეთესო შემთხვევაში ხდება დამაკავშირებელი ვენების შენარჩუნება. ემისარული ვენების მობილიზაცია აუცილებელია სივრცის მოსაპოვებლად, თუმცა, მათი შეწირვა თავიდან უნდა იყოს არიდებული.

## თავის ტვინის რელაქსაცია 
თავის ტვინის რელაქსაცია შესაძლოა ოსმოთერაპიით (ჰიპერტონული ხსნარის ან მანიტოლის მეშვეობით თავის ტვინის უჯრედებიდან თუ ქსოვილური სითხიდან წყლის სისხლში გადასვლა (დეჰიდრატაცია, პლაზმოლიზი), რის შედეგადაც ტვინის მოცულობა და ინტრაკრანიალური წნევა მცირდება) და, რაც ყველაზე მნიშვნელოვანია, ცსს-ს გამოშვებით უმეტესწილად ღარებისა და კორძიანი სხეულის ცისტერნებიდან, რათა არ გახდეს საჭირო მყარი რეტრაქტორის გამოყენება, რამაც შესაძლოა ნერვული სტრუქტურები დააზიანოს.
მინი|კორძიანი სხეული

## კალოსოტომია 
უშუალოდ ნახევარსფეროთშორის ღარში შესვლა ხდება ბლაგვი დისექციით ძაფიანი ბამბის ტამპონებისა და ბურთების მეშვეობით. როდესაც ძალიან თეთრ კორძიან სხეულამდე ხდება მისვლა, საჭიროა მასზე მდებარე პერიკალოზური და კალოზომარგინალური არტერიების რეტრაქცია. შემდეგ 1-დან 1.5-2 სმ-მდე კალოსოტომია ტარდება ბიპოლარული პინცეტითა და ბამბის ტამპონებით.

## მანიპულაციები გვერდით პარკუჭში 
მინი|354x354პქ|გამჭვირვალე ძგიდე (septum pellucidum)
მას შემდეგ რაც გვერდითი პარკუჭის ღრუში ხდება შესვლა, ცსს-ს დრენაჟითა და გამჭვირვალე ძგიდის გაჭრით შესაძლებელია თავის ტვინის დამატებით რელაქსაცია, თუმცა, გამჭვირვალე ძგიდეში ხვრელის გაკეთება (სეპტოსტომია) უნდა მოხდეს სიმსივნის საპირისპირო მხარეს, ვინაიდან პარკუჭში შესვლისას შეინიშნება გამჭვირვალე ძგიდე, რომელიც პულსირებს და ბინდავს საოპერაციო არეალს, ხოლო საპირისპირო მხარეს ხვრელის გაკეთების შემდეგ გამჭვირვალე ტიხარი იხრება ხვრელის გაკეთების მხარეს და აღარ ბინდავს სივრცეს. დიდი ზომის სიმსივნის  არსებობის შემთხვევაში, რომელიც პარკუჭებს ადეფორმირებს, შეინიშნება თალამოსტრიატული ვენა მარჯვენა გვერდითი პარკუჭის ქორიოიდული წნულის მარჯვენა მხარეს, მომიჯნავედ, ხოლო მარცხენა გვერდითი პარკუჭის ქორიოიდული წნულის მარცხენა მხარეს, მომიჯნავედ. აღსანიშნავია, რომ სწორედ ქორიოიდული წნულისა და თალამოსტრიატული ვენის მიმართულებით შეიძლება შიგნითა ცერებრალური ვენის პოვნა, რამდენადაც სწორედ თალამოსტრიატული ვენა უერთდება მას (შიგნითა ცერებრალურ ვენას), ხოლო შიგნითა ცერებრალური ვენის მეშვეობით შესაძლებელია თავის ტვინის თაღისა და თალამუსის ლოკალიზაცია, ვინაიდან სწორედ მათზე მიემართება ის.

## ქვემიდგომები 
მინი|მონროს არხი (ფირუზისფერი)
თუ პათოლოგია მონროს არხშია, მისი რეზექცია ხდება ტრანსფორამინალური მიდგომით, რაც ყველაზე იოლია, ხოლო იმ შემთხვევაში, თუ საჭიროა მესამე პარკუჭის ვიზუალიზაცია, შესაძლოა სუბქოროდიული, სუპრა/ტრანსქოროიდული  ან თაღებსშორისი მიდგომების გამოყენება.

**სუბქოროიდული** მიდგომა ხელსაყრელია მაშინ, როდესაც პათოლოგიური მასა აწვება გვერდით პარკუჭს და ამ დროს ხდება ქოროიდული ნაპრალის ქოროიდული ლენტის (tenia choroidea. მისი მეშვეობით ქოროიდული წნული ემაგრება თალამუსს ლატერალურად) გაჭრა დაახლოებით 5-10 მმ-ით უკან თალამოსტრიატული ვენიდან. ამ მიდგომისას შესაძლოა საჭირო გახდეს ერთ-ერთი თალამოსტრიატული ვენის კოაგულაცია და კაუტერიზაცია, რამდენადაც მან შეიძლება ხელი შეუშალოს ქოროიდული წნულის რეტრაქციას მედიალურად.

**სუპრაქოროიდული** მიდგომისას ხდება ქოროიდული წნულის რეტრაქცია ლატერალურად და თაღის - მედიალურად, რათა გამოჩნდეს თავის ტვინის თაღის ლენტი (taenia fornicis. მისი მეშვეობით ქოროიდული წნული ემაგრება თავის ტვინის თაღს), რომელშიც ჭრილობა კეთდება მონროს არხიდან გვერდითი პარკუჭის ატრიუმამდე და რეტრაქციის   შემდეგ ჩანს ქოროიდული სხეულის (tela choroidea) ზედა მემბრანა და შუამდებარე ფარდა (velum interpositium, გვხვდება ქოროიდული სხეულის ზედა და ქვედა შრეებს შორის). შემდეგ ხდება ქოროიდული სხეულის ზედა მემბრანის მოშორება, რის შედეგადაც ხდება შუამდებარე ფარდაში მდებარე შიგნითა ცერებრალური ვენისა და უკანა მედიალური ქოროიდული არტერიის ვიზუალიზაცია, ისევე, როგორც ქოროიდული სხეულის ქვედა მემბრანისა და მესამე პარკუჭის ქოროიდული წნულის. ამის შემდეგ გრძელდება გაკვეთა შიგნითა ცერებრალური ვენის მედიალურად, რათა მოხდეს ვიზუალიზაცია თალამუსის ზედა ვენებისა, რომლებიც მიედინებიან თალამუსის ზედა ზედაპირიდან შიგნითა ცერებრალური ვენისაკენ. ამის შემდეგ ხდება ქოროიდული სხეულის ქვედა მემბრანისა და მესამე პარკუჭის ქოროიდული სხეულის გახსნა და ქოროიდული წნულისა და შიგნითა ცერებრალური ვენის რეტრაქცია მედიალურად, თუ საჭირო გახდა - წინა სეპტალური ვენის შეწირვა, რის შემდეგაც უკვე ხილულია მესამე პარკუჭის ღრუ მონროს არხიდან უკანა შესართავამდე. სუპრაქოროიდული ქვემიდგომა მეტად უსაფრთხოდ მიიჩნევა, რამდენადაც ქორიოიდული ლენტი შედარებით ახლოს მდებარეობს უკანა მედიალური ქოროიდული არტერიის განტოტებებთან   და თალამუსის ზედა მხარეს მდებარე ზედა ზედაპირული თალამუსის ვენებთან, რომლებიც შეიძლება ოპერაციისას დაზიანდეს.
მინი|227x227პქ|გამჭვირვალე ძგიდის ღრუ (cavum septum pellucidum)
**თაღებსშორისი/ინტერფორნიცეალური** მიდგომა ძირითადად გამოიყენება იმ პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ გამჭვირვალე ძგიდის ღრუ ან პათოლოგია, რომელიც აწვება მესამე პარკუჭის სახურავს, რის გამოც თავის ტვინის თაღები ლატერალურადაა მიმართული. ამ მიდგომის დროს ნაკლები შანსია ისეთი სტრუქტურების დაზიანებისა, როგორიცაა ჰიპოთალამუსის ძაბრი, მხედველობის ჯვარედინი და დვრილისებრი სხეულები. ინტერფორნიცეალური მიდგომის დროს ტარდება საშუალოდ 2 სმ სიგრძის კალოსოტომია გენუს უკან, რის შემდეგაც ხდება გამჭვირვალე ძგიდის ფენების ერთმანეთისგან დაშორება, რაც განსაკუთრებით იოლია ბავშვებსა და ახალგაზრდებში. შემდეგ საჭიროა ქოროიდული სხეულის გაჭრა, რა დროსაც მნიშვნელოვანია, რომ არ მოხდეს შიგნითა ცერებრალური ვენებისა და უკანა მედიალური ქოროიდული არტერიის დაზიანება, ხოლო საბოლოოდ ხდება თაღებსშორისი ნაკერის გაჭრა მონროს არხიდან თავის ტვინის თაღისა და წინა შესართავის შეერთების ადგილამდე. აღსანიშნავია, რომ იმ შემთხვევაშიც კი, როდესაც ქირურგი უკვე გვერდითა პარკუჭშია, მაინც შესაძლებელია გამჭვირვალე ძგიდემდე მიწვდომა და მის ფენებს შორის ჩასვლა, თუმცა, ამ დროს დიდი შანსია, რომ ადგილი ექნება თავის ტვინის თაღის დაზიანებას, მაგალითად, კონტუზიას, რის შედეგადაც შესაძლოა ამნეზია განვითარდეს.

## შესაძლო გართულებები 
* სისხლძარღვოვანი სტრუქტურების (პერიკალოზური არტერია, კალოზომარგინალური არტერია, შიგნითა ცერებრალური ვენა, უკანა მედიალური ქოროიდული არტერია, თალამოსტრიატული ვენა, თალამუსის ზედა ვენები) დაზიანება,
* თაღის დაზიანებით გამოწვეული ამნეზია,
* თალამუსის დაზიანება,
* კალოსოტომიით გამოწვეული მუტიზმი,
* თალამოსტრიატული ვენის კაუტერიზაციით გამოწვეული ჰემიპლეგია, თალამუსის ვენური ინფარქტი, მუტიზმი, ძილიანობა.

## ლიტერატურა 
* Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches/ Albert L. Rhoton Jr. (Author), Congress of Neurological Surgeons (CNS)/ISBN-10: 0190098503/Oxford University Press,
* Youmans and Winn Neurological Surgery: 4 - Volume Set (Youmans Neurological Surgery)/H. Richard Winn MD (Author)/ISBN-10: 0323661920/Elsevier.

## რესურსები ინტერნეტში 
* Subchoroidal approach to the third ventricle microsurgical anatomy/DOI: 10.1016/0090-3019(84)90109-5/Surgical Neurology volume 21, issue 4 (1984)/M. Cossu; F. Lubinu; G. Orunesu; A. Pau; E.Sehrbundt Viale; M.G. Sini; S. Turtas,
* The Subchoroidal Approach to the Third Ventricle: Surgical Anatomy According to Galen/DOI: 10.1097/00006123-200110000-00038/Neurosurgery volume 49, issue 4 (2001)/Viale, Giuseppe L.; Pau, Antonio; Sehrbundt, Elke; Turtas, Sebastiano.
კატეგორია:ნეიროქირურგია
კატეგორია:მედიცინა
კატეგორია:ქირურგია
კატეგორია:ნეიროქირურგიული მიდგომები