Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

***Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders***, yfirleitt skammstafað **DSM**, er handbók fyrir greiningu og upplýsingar um geðraskanir. Handbókin hefur verið gefin út af Samtökum bandarískra geðlækna (APA) frá 1952. Nýjasta útgáfa handbókarinnar er endurskoðuð 5. útgáfa sem kom út í mars árið 2022.

Orðið geðsjúkdómar er í sjálfu sér rangnefni þar sem orðið felur í sér að geð, eða hugur, sé eitthvað sem er aðskilið frá líkamanum, og sé þess vegna ekki efni heldur einhvers konar andlegt. Ef svo væri er m.a. ljóst að sálfræðingar og geðlæknar stæðu frammi fyrir mun stærra vandamáli en þeir í raun gera (þó svo að það sé nægjanlega stórt fyrir). Ef geðsjúkdómar fælu eitthvað andlegt í sér er ljóst að mun erfiðara væri að rannsaka það en raunin er oftast. Auk þess er afskaplega hæpið að andlegur hlutur, sem þá er ekki efni, bregðist við lyfjagjöfum, eins og raunin er með t.a.m. þunglynt fólk. En af hverju er þá talað um andlega sjúkdóma, eða geðsjúkdóma. Ástæðan er einföld, menn hafa ekki náð að leysa vandamálið með hugann. Þrátt fyrir að vandamálið virðist ef til vill augljóst í fyrstu er lausnin langt í frá einföld (allavegana hafa menn ekki enn þá komið auga á hana). Mýmargir sálfræðingar, heimspekingar, geðlæknar og fólk af fleiri stéttum hefur sett fram kenningar um samband huga og líkama en niðurstaðan er engan vegin ljós. Sálfræðin er þannig eitt síðasta fagið sem enn þá glímir við drauga tvíhyggjunnar (dualism), þ.e. þá kenningu að hugur og líkami sé ekki eitt og hið sama. Það er því af illri nauðsyn sem hugtakið geðsjúkdómar og önnur líkt og andleg röskun er notuð.

Í DSM-kerfinu er sérhver geðsjúkdómur skilgreindur sem klínískt marktækt hegðunar- eða sálfræðilegt sjúkdómsmynstur hjá einstaklingi og þetta mynstur má jafnframt ekki vera viðbrögð sem búast má við við ákveðnar aðstæður, s. s. við dauða ástvinar heldur verður að víkja frá því sem kalla má eðlileg viðbrögð. Þannig verður það að teljast atferlisleg, sálfræðileg eða líkamleg truflun einstaklingsins. Þrátt fyrir að þeir séu skilgreindir út frá því sem víkur frá hinu eðlilega er, jafn mótsagnarkennt og það hljómar, ekki til nein skilgreining á því sem telst vera eðlilegt. Geðsjúkdómar eru enn fremur ekki skilgreindir út frá orsök þeirra (enda oft lítið eða ekkert vitað um hana) heldur þeim einkennum sem eru einkennandi fyrir sjúkdóminn. Ef einstaklingur sýnir ákveðin mörg einkenni ákveðins geðsjúkdóms, s.s. þunglyndis, kvíða eða átröskunar er talað um að hann uppfylli greiningarviðmið sjúkdómsins. Í flestum tilfellum eru einkennin hvorki nægjanleg né nauðsynlegt fyrir greiningu. Það merkir að sjaldnast nægi að einstaklingurinn hafi eitt einkenni, hann verður að uppfylla nokkur, og ekki er heldur nauðsynlegt að hann uppfylli eitt ákveðið einkenni, þ.e. ekkert einkennanna er nauðsynlegt til að einstaklingurinn greinist með geðröskunina. Best er að skýra þetta út með dæmi. Greiningarviðmið almennrar kvíðaröskunar eru eftirfarandi:
* Eirðarleysi eða tilfinning um streitu
* Að verða auðveldlega þreyttur
* Erfiðleikar við að einbeita sér
* Pirringur
* Vöðvaspenna
* Svefntruflanir (erfiðleikar við að sofna eða órólegur svefn)

Til að uppfylla viðmið um almenna kvíðaröskun verður einstaklingurinn að upplifa a.m.k. þrjú af ofantöldum sex einkennum í ákveðinn tíma. Viðmiðin eru sex og ekki skiptir máli hvert af þeim þremur einstaklingurinn upplifir. Það merkir svo að tveir einstaklingar gætu þjáðst af almennri kvíðaröskun án þess þó að eiga neitt einkenni sameiginlegt samkvæmt DSM kerfinu. Það er ólíklegt að þeir ættu ekki a.m.k. eitt einkenni sameiginlegt en það sem máli skiptir er að það er mögulegt að þeir eigi það ekki og uppfylli samt báðir greiningarviðmið fyrir almenna kvíðaröskun. Annar einstaklingurinn gæti þannig átt við einbeitingarleysi að stríða ásamt því að vera sífellt þreyttur og pirraður á meðan hinn einstaklingurinn finnur til streitu auk þess að upplifa vöðvaspennu og svefntruflanir. Þannig er ekkert af þessum einkennum nauðsynlegt til að fá greiningu og eitt einkenni (t.a.m. eirðarleysi) er nægjanlegt fyrir greiningu.
Hér verður þó að slá varnagla. DSM kerfið hefur verið endurbætt á síðustu árum og áratugum. Hönnun þess og viðmið taka mið af nýjustu rannsóknum. Þar sem þekking okkar á geðsjúkdómum er hins vegar takmörkuð hlýtur DSM kerfið að vera það einnig, þrátt fyrir að við viljum trúa því að kerfið sé sífellt að batna. Vegna þess verður hins vegar að skoða hvert tilfelli fyrir sig. Þannig er mögulegt að einstaklingur teljist þjást af almennri kvíðaröskun þrátt fyrir að hann uppfylli færri en þrjú af ofantöldum einkennum. DSM kerfið er langt í frá óbrigðult og það ber aðeins að nota sem leiðarvísi í greiningum en ekki lokadóm um geðraskanir.

## Saga
Um miðja 19. öld var fyrst reynt að skilgreina geðsjúkdóma í Bandaríkjunum. Ekki var fyrsta skilgreiningin burðug, en hún takmarkaðist við geðveiki. Undir lok aldarinnar hafði mönnum þó tekist aðeins betur upp þar sem flokkarnir voru orðnir aðeins fleiri, þ.á m. þunglyndi (melancholia), geðhæð (mania), vitfirring (dementia), drykkjusýki (dipsomania) og flogaveiki (epilepsy).

Í upphafi 20. aldarinnar var hins vegar reynt að skilgreina geðsjúkdóma betur í Bandaríkjunum og niðurstaðan voru nokkur flokkunarkerfi geðsjúkdóma, þ.á m. ICD-6 kerfi Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO). ICD stóð fyrir Classification of Diseases, eða flokkun sjúkdóma. Árið 1952 kom svo DSM-I kerfið út og byggðist það að miklu leyti á ICD-6 kerfinu. Kerfið byggði jafnframt á þeirri hugmynd að geðsjúkdómar væru viðbrögð persónuleikans við líffræðilegum-, félagslegum- og sálfræðilegum þáttum og að skoða þurfti einstaklinginn sem persónu. DSM-I og síðar DSM-II var hins vegar undir þá galla sett að þau innihéldu ekki skýrar skilgreiningar á geðsjúkdómum sem nægðu fyrir klíníska greiningu.

Í byrjun 9. áratugarins kom svo DSM-III kerfið út sem byggðist á víðtækri yfirferð og breytingum á fyrri kerfum. Kerfið hafði m.a. skýr greiningarviðmið og margása kerfi.

Sjö árum síðar kom út endurbætt útgáfa kerfisins, DSM-III-R (r-ið stóð fyrir revision, eða endurskoðun), þar sem bætt hafði verið úr greiningu og öðrum og smávægilegum göllum fyrri kerfisins. DSM-IV kerfið kom svo út árið 1994 og var þar tekið mið af nýjum rannsóknum og kenningum.

DSM-IV setti fram margása flokkunarkerfi (multiaxial classification system) sem byggir á fimm ásum sem ætlað er að gefa sem besta lýsingu á geðsjúkdóminum og tengdum atriðum. Á ási I eru flestir þeir geðsjúkdómar sem DSM kerfið skilgreinir. Hægt er að setja þar fleiri en einn sjúkdóm, s.s. þunglyndi og kvíða. Meðal þeirra sjúkdóma sem finnast á ási I eru: Aðlögunarraskanir (Adjustment Disorders), kvíðaraskanir (Anxiety Disorders), geðklofi og aðrar sikkótískar raskanir (schizophrenia), lyndisraskanir (mood disorders), hugrænar raskanir (Cognitive Disorders), Impulse Control Disorders, Factitious Disorders, Dissociative Disorders, Somotoform Disorders, átraskanir (Eating Disorders), kynferðisraskanir (Sexual and Gender Identity Disorders), svefnraskanir, fíkniefnaraskanir (substance related disorders) og raskanir sem eru helst greindar á yngir árum einstaklingsins. Á ási II eru persónuleikaraskanir og hugrænar fatlanir (mental retardation). Báðar raskanirnar koma fram í barnæsku eða á unglingsárum og fylgja einstaklingnum í gegnum lífið. Með því að hafa persónuleikaraskanir og hugrænar fatlanir á ási II er m.a. tryggt að tekið sé tillit til þeirra í greiningu og því í meðferð. Hugræn fötlun felur í sér litla greind og takmarkaða hæfileika til að læra nýja hluti. Til að greinast með hugræna fötlun þarf einstaklingur að greinast með 70 á greindarprófi eða lægra (meðalgreind er 100). Ás III er almennt læknisfræðilegt ástand og ás IV eru félagslegir, sálfræðilegir og umhverfislegir þættir sem geta haft streituvaldandi áhrif á einstaklinginn. Meðal þessara þátta eru fátækt, fáir vinir, atvinnuleysi og slæmt samband við maka. Á ási V er almennt mat á virkni einstaklingsins. Matið er einkunn frá 0 til 100 þar sem lág tala merkir að einstaklingurinn hefur lága virkni og gæti verið hættulegur sjálfum sér og öðrum en há tala stendur fyrir góða virkni.

Árið 2000 kom svo út endurbót á þessu kerfi, DSM-IV-TR, þar sem tekið var mið af nýjum rannsóknum, sérstaklega rannsóknum á heilanum. Engar endurbætur voru gerðar á flokkum kerfisins en þær voru hins vegar endurbættar.

Árið 2012 kom út ný heildarenduskoðun DSM-kerfisins, sú fyrsta í 20 ár. Mörgum skilgreiningum geðraskana var breytt, sumar víkkaðar út og aðrar þrengdar. Meðal breytinga var að undirtegundir geðklofa voru felldar brott og sömuleiðis heiti á undirsviðum einhverfurófsins. Fjölásakerfið úr DSM-IV var lagt niður. Endurskoðuð 5. útgáfa, DSM-5-TR, kom út í mars 2022.

## Vandamál við greiningu
Það að greina geðsjúkdóma getur haft í för með sér vandamál. Eitt snýr að greinandanum. Líkt og allir sjúklingar eru ólíkir eru allir þeir sem greina þá ólíkir. Mismunandi stefnur í sálfræði og því mismunandi þjálfun og viðhorf sálfræðinga merkja að möguleiki er á misjafnri greiningu. Með skýru og skýrt afmörkuðu kerfi ætti möguleikinn á þessu að minnka. 

Eitt vandamál lýtur að stimplun (labeling) sjúklinga. Með stimplun er átt við að um leið og sjúklingur fær ákveðna greiningu, s.s. geðklofa, er mögulegt að sú greining liti líf viðkomandi. Meðferðaraðilar geta þannig farið að líta á viðkomandi sem geðklofa í stað þess að setja einstaklinginn í stærra samhengi og sama getur átt við um aðra, s.s. fjölskyldu viðkomandi, atvinnurekanda o.s.frv. Það er mikilvægt að gera sér grein fyrir því að einstaklingur er ekki geðklofi, heldur er geðklofi sjúkdómur sem einstaklingurinn þjáist af og getur vissulega haft alvarleg áhrif á líf hans. Það er hins vegar rangt að setja samasemmerki milli einstaklings og þess sjúkdóms sem hann á við að glíma. Einstaklingurinn er að sjálfsögðu allt annað en sjúkdómurinn. Fáir myndu einnig setja samasemmerki milli einstaklings og krabbameins. Það sama á að gilda um geðsjúkdóma.

DSM kerfið greinir flokkar enda ekki fólk, kerfið flokkar geðsjúkdóma sem fólk þjáist af. Því er í sjálfu sér rangt að tala um hann geðklofann og hann alkóhólistann og rétt að segja einstaklingur sem þjáist af geðklofa og einstaklingur sem þjáist af alkóhólisma.

## Flokkar eða víddir
DSM kerfið byggir á flokkum. Þannig eru lyndisraskanir yfirflokkur innan geðraskana með undirflokka eins og Einskautaþunglyndi og tvískautaþunglyndi. Einskautaþunglyndi hefur svo undirflokkana óyndi og alvarlegt þunglyndi og tvískautaþunglyndi undirflokkana Bipolar I, Bipolar II og...

Til að falla í ákveðinn flokk, líkt og óyndi þarf einstaklingur, eins og áður segir að uppfylla ákveðin viðmið. Þetta hefur verið gagnrýnt á þeim forsendum að það virðist sem skilin milli flokka séu skýr, eða á einum punkti á meðan þetta gerist ekki svona. Þannig sé þunglyndi betur lýst sem geðsjúkdómur á ákveðnum ási. Það er hins vegar erfitt að koma auga á hvernig þannig mat ætti að fara fram.

## Gagnrýni
Sumir telja DSM kerfið, eða jafnvel hugtakið geðsjúkdómar yfir höfuð, leið til að flokka óæskilega einstaklinga sem víkja frá því sem fjöldinn ákveður að sé eðlilegt. Þannig líta þeir svo á að hugtakið geðsjúkdómur sé stimpill á þá einstaklinga sem eru öðruvísi, hvort sem þeir hafa kosið að vera það eða ekki. Hugtök eins og hugtakið minnisglöp sé einfaldlega notað til að stimpla einstakling sem t.d. á erfitt með að muna ákveðna hluti og sem þarf ekki endilega að fela í sér röskun eða frávik frá hinu eðlilega. Eftir allt eiga vel flest okkar erfitt með að muna hluti á stundum. Þeir benda á að einstaklingar eru flokkaðir eftir hlutum eins og "mér finnst ég svo þungur" sem fela í sér huglæga túlkun á meðan fremur eigi að líta til hlutlægs veruleika. 
Þetta viðhorf er ágætt upp að ákveðnu marki, það þjónar sem ákveðinn stuðari á greiningu. Vissulega víkur sumt, og reyndar margt fólk frá því sem er eðlilegt. Það má fullyrða jafnvel þó svo að ekki sé neitt staðalhugtak til yfir "eðlilegt". Það að segja að flestir eða allir þeir sem þjáist af geðsjúkdómum víki einfaldlega frá hinu eðlilega án þess að um geðsjúkdóm sé að ræða væri hins vegar jafn röng fullyrðing og að segja að þar sem enginn er fullkomlega eðlilegur þá þjást allir af geðsjúkdómum.

Gott er hins vegar að hafa þetta í huga við lestur bókarinnar, þó ekki sé nema til að gagnrýna þetta viðhorf. Í sumum tilfellum má einnig velta því fyrir sér hvort það eigi ekki við rök að styðjast, s.s. þegar kemur að persónuleikaröskunum þar sem menn greinir á um hvað persónuleikaröskun sé. 

## Notkun
Það eru ekki aðeins sálfræðingar og geðlæknar sem nota DSM kerfið í starfi sínu. Aðrir, eins og meðferðarfulltrúar, nota það einnig. Nám í sálfræði eða geðlæknisfræði hjálpar vissulega til við notkun DSM kerfisins en það sem skiptir ekki síður máli er að einstaklingurinn hafi hlotið þjálfun í notkun DSM kerfisins og kunni að nota það.