Vökvaskortur

**Vökvaskortur** (e. *dehydration*) kemur fram þegar líkaminn nær ekki að viðhalda réttu magni vatns og natríums í líkamanum. Hann getur orsakast af minni inntöku vökva eða aukningu á útskilnaði. Áhættuþættir eru margir tengdir hækkandi aldri og vökvaskortur er algeng ástæða innlagnar eldri einstaklinga á spítala.

## Einkenni
Lífefnafræðilegir vísar að vökvaskorti eru 145 mmol/L natriums í sermi við yfirþrýstninn vökvaskort og/eða þegar hlutfall BUN/kreatinin í blóði ≥ 25.

Ein eða fleiri hitamælingar sem sýna >37,5 °C um munn eða >38,3 °C um endaþarm geta einnig verið vísbending um vökvaskort. 
Meðal annarra einkenna má nefna hrukkur þvert á tungu, þurrar slímhimnur, sokkin augu, tjáningarerfiðleikar, rugl og máttminnkun í efri hluta líkamans. 

Rannsóknir hafa sýnt að sjúklingar sem þjást af hypernatremiu mælast með lágan blóðþrýsting og háa hjartsláttartíðni (>100 slög/mín) auk lækkaðrar líkamsþyngdar. Aðrar vísbendingar um hypernatremiu geta verið ortóstatískur blóðþrýstingur, lélegur húðturgor, oft neðan við viðbein og á framhandlegg, og minnkuð meðvitund. 

Klínísk einkenni yfirþrýstinnar vökvaskorts eða hypernatremiu geta einnig verið ruglingur/uppnám, þorstatilfinning, slagæða blóðþurrð, hiti og þurr slímhúð. Breytingar á meðvitundarstigi hefur verið nefnd sem besta vísbendingin um vökvaskort og þær séu merki um að frekari þörf sé til rannsókna á elektrólýta jafnvægi. Þessar breytingar sem fram koma á hugarástandi sjúklinga með vökvaskort eru talin stafa af minnkun á innanfrumurúmtaki heilafrumna og röskun á starfsemi þeirra í kjölfarið.

Reynst getur erfitt að túlka klínísk einkenni hypernatremiu hjá öldruðum því sum áðurnefndra einkenna geta verið eðlileg fyrir þennan aldurshóp. Til dæmis getur lélegur húðtugor sem er oft túlkaður sem vísbending um vökvaskortur í neðra kviðarholi einnig verið eðlileg afleiðing aukins teygjanleika húðarinnar með aldrinum. Auk þess getur líkamsmat verið misjafnt milli heilbrigðisstarfsmanna. Gagnrýni hefur einnig beinst að klínískum einkennum eins og þurrum slímhimnum og húðturgor og þau sögð byggjast frekar á persónulegri reynslu athuganda heldur nákvæmum viðmiðunum.

## Skilgreining og flokkun
Vökvaskortur hefur verið skilgreindur sem meira en 3% skyndilegt tap á líkamsþyngd. Gjarnan er talað um tvenns konar vökva- og elektrólýtabrenglanir sem geta leitt til vökvaskorts, vatnsskortur annars vegar og natriumskortur hins vegar en lífeðlisfræðilega er  talað um þrenns konar vökvaskort:
 
:1. Jafnþrýstinn (*isotonic*) vökvaskortur en þar er átt við tap á vatni til jafns við uppleyst efni. Þetta getur átt við þegar sjúklingur er með niðurgang og uppköst.

:2. Undirþrýstinn (*hypotonic*) vökvaskortur eða utanfrumu vökvaskortur sem þýðir að manneskjan sé að tapa meira af natríumi en vatni (*hyponatremia*) eins og gerist til dæmis við ofnotkun þvagræsilyfja.

:3. Yfirþrýstinn (*hypertonic*) vökvaskortur eða innanfrumu vökvaskortur en þá er tap á vatni meira en tap á natrium (*hypernatremia*) en slíkt ástand getur orsakast af hita eða þegar vökvainntaka er ekki næg. Þvagræsimeðferð, minnkuð meðvitund og minnkuð hreyfigeta getur einnig leitt til yfirþrýstins vökvaskorts. Hypernatremia er algengt og alvarlegt efnaskiptavandamál meðal aldraðra og er talin ástæða 1,1%  af  innlögnum á spítala meðal 65 ára og eldri. Dánartíðni eldri sjúklinga með hypernatremiu er á bilinu 42%-60% og jafnvel hærra þegar litið er til tafa við greiningu og óviðeigandi meðferðar.

## Orsakir og áhættuþættir
Þeir þættir sem gjarnan er litið til þegar meta á hættu á vökvaskorti er meðal annars aldur, hreyfi- og virknigeta, kyn, þvagleki og hugarástand.
Vökvaskortur einskorðast ekki aðeins við langlegusjúklinga heldur getur hún allt eins þróast meðal sjúklinga á bráðadeildum spítala. Yfirþrýstinn vökvaskortur eða hypernatremia er algeng orsök vökvaskorts hjá eldra fólki á heilbrigðisstofnunum sem oft má rekja til skorts á vatni eða jafnvel vanrækslu.
Rannsóknum ber ekki saman hvað varðar þá hópa sem eru í mestri hættu á að þróa með sér hypernatremiu. Komið hefur fram að hópurinn sem er í mestri áhættu sé mjög aldraðir einstaklingar með mikla líkamlega og andlega takmörkun. Hins vegar hefur verið bent á að meira eftirlit sé með sjúklingum sem eru rúmfastir, sjónskertir eða eiga erfitt með mál og að það séu frekar hálfsjálfstæðir sjúklingar sem líta út fyrir að geta haft umsjón með eigin vökvainntöku sem verði útundan og séu því í mestri hættu á að þróa með sér vökvaskort. 
Í raun dregur allt tap á líkamlegu og andlegu sjálfstæði úr getu fólks til að viðhalda fullnægjandi vökvainntöku.
Sumar rannsóknir hafa einnig litið til annarra áhættuþátta eins og bráðasýkinga, þunglyndis, áhugaleysis, spítalainnlagnar, fjölda sjúkdóma, fjölda matmálstíma, erfiðleika við að matast og drekka, uppkasta og niðurgangs.

### Aldur
Sá þáttur sem vegur þyngst, og er gjarnan orsök annarra áhættuþátta sem nefndir hafa verið, er aldur, en upplýsingar benda til að yfir helmingur þeirra sjúklinga sem leggjast inn á spítala eftir greininguna vökvaskorts eru 65 ára og eldri. Hækkandi aldri fylgja ýmsar lífeðlisfræðilegar breytingar á líkamsstarfsemi manna. Bent hefur verið á að þorstaskynjun minnki með aldrinum en talið er að allt að tveir þriðju aldraðra sem þjást af hypernatremiu séu með skerta þorstatilfinningu. Fitugeymslur líkamans eru nánast alveg lausar við vatn og fitulausu svæðin (*fat free mass*) eru 73% vatn. Með aldrinum rýrna vöðvar og bein og þar af leiðandi verður tap á vökva. Sú staðreynd getur hjálpað til við að útskýra hvers vegna vökvaskortur sé aldurstengdur. Meðal annarra breytinga sem eiga sér stað má nefna breytingar á efnaskiptum vatns í líkamanum, minnkun á þvagframleiðslu, hormónastarfsemi nýrna brenglast auk þess sem að nýrun verða tiltölulega ónæm gagnvart vasópressín.
Matarneysla minnkar gjarnan með aldrinum og því mikilvægt að líta til áhrifa þess á heildar vökvainntöku aldraðra. Einnig er mikilvægt að bæta upp vökvaskortinn sem óhjákvæmilega fylgir minnkaðri matarneyslu með aukningu á vökvainntöku. 

Menn eru samt ekki á eitt sáttir um að hættan á vökvaskorti sé aldurstengd og hafa niðurstöður rannsókna um aldurstengdan vökvaskort verið misjafnar og sýna oft að enginn marktækur aldursmunur sé á þeim sem þjást af vökvaskorti og þeim sem teljast eðlilegir.

### Skert hreyfigeta
Skert hreyfigeta er annar mikið ræddur áhættuþáttur vökvaskorts og jafnvel talinn einn af stærstu áhættuþáttunum. Niðurstöður rannsókna hafa sýnt að rúmfastir íbúar á hjúkrunarheimilum séu líklegri en aðrir íbúar til að þjást af vökvaskorti og sýna að tengsl séu á milli sjálfsbjargargetu og vökvainntöku. Aðrar niðurstöður sýna hins vegar að vökvainntaka sjálfstæðra einstaklingar og þeirra sem eru háðir öðrum um aðstoð við matast sé mjög svipuð. Með öðrum orðum að þeir einstaklingar sem af einhverjum orsökum geta ekki séð um sig sjálf fá þá hjálp sem þeir þurfa á meðan að hálfsjálfstæðir sem virðast sjálfbjarga verða útundan.

### Kyn
Kyn hefur verið nefnt sem áhættuþáttur og þá að kvenkyns íbúar á hjúkrunarheimilum séu líklegri til að þróa með sér vökvaskort en karlmenn. Rannsóknir hafa hins vegar ekki sýnt fram á að marktækur munur sé á vökvainntöku milli kynja.

### Þvagleki
Ekki hefur verið sýnt fram á að þvagleki sé raunverulegur áhættuþáttur vökvaskorts, en rannsóknir hafa sýnt fram á minnkaða vökvainntöku hjá einstaklingum með þvagleka. Talið er að þar sé um að ræða meðvitaða ákvörðun til að minnka tímaramma þvaglekans. Hræðslan við þvagleka getur valdið því að sumt eldra fólk reyni að minnka vökvainntöku sína til að forðast það að horfast í augu við erfiðleikann við að finna klósett eða til að forðast erfiðar eða kvalafullar stöðubreytingar.

### Andlegt ástand
Andlegt ástand er talið eiga stóran þátt í vökvainntöku hjá sjúklingum. Rannsóknir hafa sýnt fram á jákvætt sambandi milli langlegusjúklinga við verra andlegt ástand og minnkaðrar vökvainntöku. Hins vegar þegar skoðuð hefur verið heildar matar- og vökvainntaka íbúa á hjúkrunarheimilum sást enginn marktæk tengsl milli huglægrar getu og heildar vökvainntöku. Komið hefur skýrt fram á klínískri birtingamynd hypernatremiu hjá öldruðum að andleg hnignun (dementia) sé stór áhættuþáttur. Auk þess hefur verið sagt að andleg hnignun geti komið í veg fyrir að hypernatremia sé greind á byrjunarstigi enda séu breytingar á meðvitundarástandi eitt fyrsta einkenni hypernatremiu hjá öldruðum.

## Forvarnir og meðferð
Hlutverk vatns í líkamanum er margþætt og er nauðsynlegt næringarefni til viðhald lífs. Vatn er meðal annars notað sem flutningsmiðill innan líkamans auk þess sem það tekur þátt í hitastjórnun líkamans. Sterkt samband er á milli vökvun (*hydration*) frumna og frumuvirkni, enda viðheldur vatn formi vefja og stuðlar að frumuvirkni og þar af leiðandi að eðlilegri heilastarfsemi. Vatnsbirgðir líkamans eru stöðugt endurnýjaðar og því mikilvægt að viðhalda stöðugri vökvun. Þeir þættir sem mikilvægast er að hafa í huga þegar koma á í veg fyrir vökvaskort eru breytt efnaskipti vatns með aldrinum og vökvaójafnvægi hjá eldra, veikburða fólki.

Mikilvægt er að framkvæma hugarástands- eða huglægt mat hjá sjúklingum daglega, sérstaklega á stofnunum, til að koma í veg fyrir þróun efnaskiptakvilla eins og vökvaskorts. Gagnlegt er að koma auga á þá sjúklinga sem eru í mestri hættu á að þróa með sér vökvaskort og koma á viðeigandi forvarnarmeðferð. Til dæmis að muna að auka vökvainntöku þeirra sjúklinga sem eru með sjúkdóma af völdum sýkinga eða sem hafa í för með sér hita.

Margir þeirra sem rannsaka hafa hypernatremiu og séð hversu lélegar batahorfurnar telja sjúkdóminn vera ágætis mælikvarða á gæði umönnunnar. Mikilvægt er að leiða hugan að öllum þeim vísbendingum sem gefa til kynna upphaf vökvaskorts eins og kyngingarerfiðleikum, of hröð öndun, niðurgangur og uppköst. Eldra fólk á það til að sína einkenni um lystastol sem stóreykur hættu á vökvaskorti.
	
Vökvaskráning getur komið að gagni þegar fylgjast þarf grannt með vökvainnöku eldra fólks. Gildi þessara mælinga er umdeild og bent hefur verið á óáreiðanleika vökvaskráa. Sumir vilja meina að þeim sé illa viðhaldið og aðrir ganga svo langt að segja að ómögulegt sé að meta vökvun sjúklinga með því að nota vökvaskrár.

Fræðsla hefur mikla þýðingu í forvörnum gegn vökvaskorti hjá eldra fólki því þau gera sér ekki endilega grein fyrir minnkandi þorstaskynjun með aldrinum. Dagleg vökvaþörf er 1,5 L sé miðað við eðlilegan líkamshita við stofuhita en auka þarf að vökvainntöku þegar líkamshiti eða hiti í umhverfi hækkar. Ráðlagt er að auka vökvainntöku um 500 ml. fyrir hverja gráðu yfir 38 á celsius. Gott er að benda eldra fólki á úrval vökva sem þau eiga kost á að neyta og mæla með að drekka oftar og minna frekar en sjaldan og mikið í einu. Sýnt hefur verið fram á að árangurríkt sé að bjóða sjúklingum að drekka á 90 mínútna festi yfir daginn til að viðhalda fullnægjani vökvainntöku. Regluleg fræðsla er ekki síður mikilvæg þegar kemur að heilbrigðisstarfsfólki, aðstandendum og öðrum umönnunaraðilum enda eru það þau sem standa eldra fólkinu næst.

## Tilvísanir