Geðhvörf

**Geðhvörf**, eða **geðhvarfasýki**, er alvarlegur geðsjúkdómur sem einkennist af sveiflum milli góðs hugarástands (geðhæðar) og þunglyndis (geðlægðar). Geðhvörfum er almennt skipt niður í geðhvörf I, geðhvörf II og hverfilyndi (geðhvörf III). En keimlíkt ástand getur einnig komið fram við notkun lyfja, fíkniefna eða af öðrum læknisfræðilegum ástæðum.

Til að fá greiningu á geðhvörfum I þarf viðkomandi að hafa upplifað geðhæð að minnsta kosti einu sinni á ævinni. Það má vel vera að atvikið komi í kjölfar hýpómaníu eða þunglyndis, sem eru algeng meðal þeirra með geðhvörf I, þó eru þau ekki nauðsynleg forsenda fyrir greiningu. Hins vegar til að fá greiningu á geðhvörfum II, þarf viðkomandi að hafa upplifað hýpómaníu einu sinni á ævinni sem og meiriháttar þunglyndi. DSM-5 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gerir ráð fyrir því að þunglyndi einpóla sjúklinga sé eins og þunglyndi geðhvarfasjúkra.

Sífellt fleiri eru að greinast með geðhvörf og sjúkdómsgreiningin talin færast í aukana, sérstaklega greining á  geðhvörfum II. Sú aukning gæti endurspeglað breytingu á vitund fólks og leit eftir aðstoð, minni fordómum, bættari skimun og aðferðafræði, eða raunverulegri aukningu á röskuninni. Sjúkdómurinn er almennt talinn vangreindur en skipulagt mat á klínískum þáttum getur aukið líkur á réttri greiningu sé því beitt áður en til greiningastaðla DSM eða ICD sé sótt. Þetta er gert með því að fara ítarlega í gegnum sögu sjúklingsins. 

## Dreifing og greining
### Lífstíðaralgengi
Lífstíðaralgengi geðhvarfa I og II eru álitin vera 0,6% og 0,3-0,4%, og leggst sjúkdómurinn jafnt á milli kynjanna. Áætlað algengi röskunarinnar er mjög misjafnt eftir tíma og svæðum, en sá breytileiki er háður breytingum í mælingaraðferðum. Ágætt er þó að minnast að tíðni geðhvarfarófsins er talin vera um 2,4-5,5%. Geðhvörf geta valdið verulegri skerðingu á starfshæfni og félagslegri virkni. Alþjóðlega rannsóknin um sjúkdómsbyrði (e. The Global Burden of Disease Study) setti röskunina í sjötta sæti af ástæðum örorku af öllum læknisfræðilegum sjúkdómum í heiminum. Ástæðan fyrir því er einna helst vegna þess hversu snemma röskunin birtist, og hve krónísk hún er yfir ævi þeirra sem glíma við hana. 

### Snemmbundin og síðbundin veikindi
Talsverður munur er á einstaklingum sem veikjast snemma (e. early onset), en það er ýmist skilgreint sem fyrsta atvik fyrir 18-21 ára aldur,  í samanburði við þá sem veikjast seint (e. late onset). Einstaklingar sem veikjast snemma glíma við alvarlegri einkenni, iðulega meira af geðrofseiginleikum og fleiri atvikum, þá einkum blönduðum atvikum.  Sem og er viðkomandi líklegri til að eiga frekar við felmtursröskun, fíknivanda, sjálfsvígstilraunir, og svara síður fyrirbyggjandi litíum meðferð. Náskyldir ættingjar þessara sjúklinga eru í meiri hættu á að glíma við geðtruflanir, og sýna alvarlegri svipgerð þessara truflana. Að veikjast snemma eykur líkur á því að viðkomandi glími við fleiri samkvilla, og lengri tími líður á milli fyrsta atviks og meðferðar, í samanburði hjá þeim sem veikjast seinna á ævinni. Snemmbundin veikindi eru ekki sjaldgæf í sjálfu sér en þau eru erfið í greiningu. 

### Upphafsmeðferð og rangar greiningar
Þættir á borð við að veikjast snemma á lífsleiðinni, vera af eldri árgerð, ásamt ýmsum sálfélagslegum þáttum eins og að vera karlkyns, giftur, lítið menntaður og í minnihlutahópi, ýtir undir það að viðkomandi sækir sér enga, eða mjög seint, upphafsmeðferð. Því miður er algengt að fólk með geðhvörf fái ranga greiningu á eigið sjúkdómsástandi. Um 40% greindra geðhvarfasjúklinga hafa áður verið ranglega greindir með meiriháttar þunglyndi og má sjá að það líði að jafnaði 7-8 ár þar til rétt greining kemur fram. Greiningarferlið er ennfremur flækt með þeirri staðreynd að margir sækja sér aldrei aðstoð, og telja eigin erfiðleika hluta af daglegu lífi.

## Sjálfsvíg og tengd hegðun
Áætlað er að um 25-50% þessara sjúklinga muni gera a.m.k. einu sinni tilraun til sjálfsvígs á ævinni,   og ná 15-20% þeirra að ljúka ætlunarverki sínu.  Sjálfsvíg eru a.m.k. 30 sinnum algengari í þessum hópi en  á meðal almennings. 
 Tímabil þunglyndis eða blandað ástands tvöfaldar líkur á sjálfsvígstilraun. Með blönduðu ástandi er átt við að einkenni maníu eða hýpómaníu séu til staðar í samblandi við einkenni þunglyndis. Einnig aukast líkur sjálfsvígs á meðal einstaklinga sem upplifa hraðar sveiflur (e. rapid cycling). Tæplega helminga sjálfsvígstilrauna má líta á sem kall á hjálp frekar en raunverulega löngun sjúklingsins til að deyja. Sjálfsvígstilraunir eru 2-3 sinnum algengari meðal kvenna, 
 en karlmenn eru fjórum sinnum líklegri til að deyja við athæfið. Þriðjungur allra tilfella eiga sér stað fyrsta árið eftir greiningu, einkum hjá yngri sjúklingum. Um helmingur þeirra sem veikjast á fullorðins árum upplifa einhverntímann á ævinni sjálfsvígshugleiðingar, en þessi tala hækkar upp í þrjá af hverjum fjórum hafi einstaklingurinn fyrst veikst sem barn. Tilraunir til sjálfsvíga eru algengastar hjá einstaklingum á aldrinum 18-34 ára, og meðal einstaklinga sem eru óvinnufærir, hafa skilið við maka sinn, glíma við fíknivanda, kvíða, mikið magn sjálfsvígshugsana og alvarlegri einkenni þunglyndis.  Einnig hefur ofbeldi í barnæsku, einkum kynferðisofbeldi, og heilaskaði af völdum áverka, áhrif á ákvörðun einstaklings til að reyna sjálfsvíg. Mikilvægt er að minnast á að hlutlæg mæling á alvarleika einkenna skipti ekki höfuðmáli, heldur er það upplifun sjúklingsins á einkennum sínum sem eykur líkur á sjálfsvígstilraunum. 

### Fyrirbyggjandi þættir
Sjálfsvíg eru færri í þéttbýlum, meðal tekjuhærri einstaklinga, á svæðum þar sem hlutfall geðlækna og lækna eru hærri og þar sem ríki og sveitafélög eyða meira í geðheilsu. Sjúklingar á litíumi eru fimm sinnum ólíklegri til að reyna sjálfsvíg en þeir sem ekki taka lyfið. Litíum er lífsbjargandi í mörgum tilfellum fyrir þá sem glíma við lyndisraskanir og er það iðulega notað þó að viðkomandi sé ekki með einkenni, en það er fyrirbyggjandi gagnvart þunglyndi og maníu. Helsta vandamálið með lyfið eru hugsanleg eitrunaráhrif. Stundum eru flogalyf notuð sem geðsveiflulyf, en þau eru ekki eins góð í að hindra sjálfsmorð og litíum. 

## Orsakir
Rannsakendur hafa í gegnum tíðina skoðað mögulegar orsakir geðhvarfa. Flestir samþykkja hinsvegar að það sé engin ein orsök. Þeir telja frekar að margir þættir vinni saman til að mynda veikindi sem auka líkurnar á geðhvörfum. Geðhvörf hafa tilhneigingu til að ganga í fjölskyldum. Ýmsar erfðarannsóknir gefa til kynna að fólk sé með ákveðin erfðaefni sem auka líkurnar á því að þróa með sér sjúkdóminn. Börn sem eiga foreldri eða systkini með geðhvörf eru mun líklegri til að þróa sjúkdóminn í samanburði við börn sem hafa enga fjölskyldusögu um sjúkdóminn. Erfðir eru þó ekki eini áhættuþátturinn fyrir geðhvörf. Rannsóknir á eineggja tvíburum hafa sýnt að annar tvíburinn þrói ekki alltaf með sér geðhvörf þótt hinn tvíburinn sé með sjúkdóminn. Þess vegna telja rannsóknarmenn að fleiri þættir séu að verkum í þróun geðhvarfa. Vísindamenn hafa skoðað orsök m.t.t. taugarannsókna, sem og lyfja, enda virðast skapsveiflur, þunglyndi og oflæti oft temprast við lyfjagjöf.
 

## Taugarannsóknir
Aukin notkun myndgreininga á borð við kvik-segulómunar (e. functional magnetic resonance imaging, fMRI), segulómunar (e. magnetic resonance imaging, MRI) og jáeindarskanna (e. positron emission tomography) hafa gefið til kynna að heili einstaklinga með geðhvörf sé á einhver hátt afbrigðilegur í samanburði við heilbrigðan heila eða aðrar raskanir. Ein MRI rannsókn gaf til kynna að framennisbörkurinn (e. prefrontal cortex) hjá fullorðnum einstaklingum með geðhvörf sé minni og sýni almennt lægri virkni en hjá einstaklingum sem ekki eru með sjúkdóminn.

### Framheili
Framennisbörkurinn er talinn hafa umsjón yfir stýrifærni (e. executive function) heilans á borð við þrautalausnir og ákvarðanatökur. Þessi hluti heilans sem og tengingar hans við önnur svæði heilans, halda áframa að þroskast fram að fullorðinsárunum. Þetta gæti útskýrt ástæðuna fyrir því að geðhvörf hefjast yfirleitt á unglingsárum, og hvernig afbrigðileiki á þessu svæði gæti haft áhrif þar á. Athugun svæðisins gæti hjálpað rannsakendur að greina geðhvörf fyrr og veita snemmbúið inngrip svo hægt sé að hægja á framgangi sjúkdómsins.

## Geðhvörf meðal barna og unglinga
Tíðni geðhvarfa er talin vera um 1-3% meðal barna og unglinga. Vegna ungs aldurs, samkvilla, og möguleika á mismunandi túlkun á manískum einkennum, er mjög erfitt að greina geðhvörf í börnum. Börn með einkenni undir greiningaviðmiðum og hafa fjölskyldusögu af geðhvörfum, eru í mikilli hættu á að fá sjálf geðhvörf I og II. Hvort tveggja einstaklingar sem ná greiningarviðmiðum og þeir sem ekki ná þeim eru í aukinni hættu á sálfélagslegum vandamálum, notkun fíkniefna, sjálfsvígi, glæpsamlegri hegðun og nýtingu á félagslegum kerfum. Til að greina börn og unglinga með maníu eða hýpómaníu má nota DSM greiningakerfið fyrir fullorðna. Hins vegar verður að sýna aðgát. Einkenni verða að vera til staðar sem eru ekki í samræmi við þroskastig barnsins.

## Greiningaviðmið DSM-5

### Viðmið maníu
A. Tímabil þar sem óeðlilegt og viðvarandi hækkað geðslag eða pirringur gerir vart við sig. Ásamt óeðlilegri og viðvarandi orku eða markmiða drifinni hegðun. Þetta þarf að vara í að minnsta kosti í eina viku og vera til staðar mest af deginum, næstum alla daga. 

B. Að á þessu tímabili séu þrjú eða fleiri einkenni til staðar í miklum mæli, fjögur ef pirringur er eingöngu til staðar og þau sýni fram á marktæka breytingu frá annars hefðbundinni hegðun:
: 1. Aukið sjálfsálit eða mikilmennska.
: 2. Minnkuð svefnþörf eins og að upplifa sig úthvíldan eftir eingöngu 3 klukkustunda svefn.
: 3. Talar meira en venjulega eða þrýstingur til að tala.
: 4. Mikið hugmyndaflug eða hraðar hugsanir.
: 5. Utan við sig / truflast auðveldlega (lýst af viðkomandi eða af öðrum).
: 6. Vinna að ákveðnu marki, félagslega, í vinnu eða skóla, kynferðislegt markaleysi.
: 7. Óhófleg þátttaka í atferli sem veitir ánægju en mun líklega hafa í för með sér mjög neikvæðar afleiðingar. 
: Til dæmis óhófleg kaupgleði, vafasamar breytingar á kynhegðun eða slæmar fjárfestingar.

C.  Lyndisröskunin er næg til að valda alvarlegri skerðingu í félags- eða starfshæfni eða svo sjúkrahúsavistun sé þörf til að koma í veg fyrir að sjúklingurinn skaði sjálfann sig eða aðra eða ef geðrofseinkenni eru til staðar.

D. Atvikið má ekki rekja til líffræðilegra áhrifa efnis, lyfja eða fíkniefna, eða annars læknisfræðilegs ástands.  

### Viðmið hýpómaníu
A. Alveg eins og A. liður liður í skilgreiningu maníu.

B. Alveg eins og B. liður liður í skilgreiningu maníu.

C. Atvikið hefur án efa áhrif á virkni einstaklingsins og er ástandið honum annars óeðlilegt þegar hann er einkennalaus.

D. Lyndisröskunin og breytingin í virkni er svo að aðrir taka eftir því.

E. Atvikið er ekki nógu alvarlegt til að það hafi áhrif á einstaklinginn félagslega, né heldur á starfshæfni eða heldur til að þurfi sjúkrahúsvist. Ef að til staðar eru geðrofseinkenni þá er atvikið skilgreint sem manía.

F. Alveg eins og D. liður í skilgreiningu maníu.

## Meðferð við geðhvörfum
Þrátt fyrir gagnsemi lyfja má búast við betri útkomu í framgangi sjúkdómsins ef sálfræðimeðferðum er beitt samhliða. Meðferðir á borð við sálarfræðslu (e. psychoeducation), hugræna atferlismeðferð, meðferð í samskiptum og félagslegum ryþma (e. IPSRT eða interpersonal and social rhythm therapy) og fjölskyldumiðaðri meðferð (family-focused therapy) eru einna helst notaðar.

### Sálarfræðsla
Sálarfræðsla er áhrifaríkt meðferðarform sem hindrar bakslag og eykur meðferðarheldni.  Fræðslan tryggir rétt einstaklingsins til að vera upplýstur um  eigin röskun. Hér er einstaklingum hjálpað í því að koma augu á hættulega eða vafasama hegðun og bera snemma kennsl á viðvörunareinkenni bakslags. Með þessu eyðir fólk minni tíma í atvikum og getur fólk minnkað hrösunartíðni um allt að 40%. Sjúklingurinn er fenginn til að skilja flókna samspilið milli einkenna sinna, persónuleika, eigins umhverfis, aukaverkana lyfja, og það að bera ábyrgð á eigin sjúkdóm. Fræðslan miðar er að bættari félags- og starfshæfni og unnið er sérstaklega að því að draga úr fordómum hjá einstaklingnum sjálfum gagnvart eigin sjúkdóm og ástandi.

### Hugræn atferlismeðferð, HAM
Hugræn atferlismeðferð eða HAM miðar að því að hjálpa fólki að bera kennsl á og breyta skaðlegu eða neikvæðu hugsunarferli og hegðun. Talsverð sönnun er fyrir áhrifaríki HAM við þunglyndi og kvíða. Um 75% geðhvarfasjúklinga glíma einnig við kvíða og eyða þessir einstaklingar iðulega lengri tíma í atviki, eru líklegri til að hrasa og njóta minna gagn af geðsveiflulyfjum. Fjölmargar rannsóknir hafa athugað hugrænt mynstur hjá fólki með geðhvörf en niðurstöður hafa verið á reiki, einkum vegna takmarkanna í úrtaksstærð, óklínískra úrtaka, mismunandi skilgreiningar á jafnlyndi (e. euthymia) og ónæga stjórn á núliggjandi sálmeinisþáttum. Engu síður vísa sönnunargögn til þess að geðhvarfasjúkir sýna sambærilegt hugrænt mynstur og má sjá hjá einstaklingum með einpóla þunglyndi, þó með sérkenni eins og markmiðar drifinni hegðun, fullkomnunaráráttu, sjálfsgagnrýni, sjálfstæði og næmni fyrir umbunum.

### Hugræn núvitundar-meðferð, MBCT
Hugræn núvitundar-meðferð (e. mindfulness-based cognitive therapy, MBCT) er einnig árangursríkt meðferðarform. Meðferðin er dregin af núvitund sem er æfingarkerfi til að auka sjálfsþekkingu, persónulega hæfni, sjálfsstjórn og ánægju. Rannsóknir hafa sýnt að núvitund dragi úr hvatvísi sem er algengur undanfari sjálfsvígstilrauna. Í MBCT eru lykileiningar hugrænnar meðferðar og þjálfun í núvitundar-hugleiðslu sameinaðar.
 MBCT getur dregið úr þunglyndis- og kvíðaeinkennum og komið í veg fyrir hrösun.
Hugræn virkni á borð við athygli getur verið skert hjá einstaklingum með geðhvörf, og getur meðferðarformið þar af leiðandi aukið vanlíðan. En MBCT meðferð hefur gefið til kynna að hún getur aukið framkvæmdavirkni, minni, hæfni, frumkvæði í verkefnum og hvata til að ljúka þeim.

### Meðferð í samskiptum og félagslegum ryþma, IPSRT
Meðferð í samskiptum og félagslegum ryþma var sérstaklega hönnuð fyrir sjúklinga með geðhvörf en hún leggur áherslu á að hjálpa einstaklingum að bæta úr samböndum sínum við aðra og að hafa reglu á daglegri rútínu. T.d. með reglulegum svefnvenjum  má fyrirbyggja maníu. Meðferðarformið má beita hvort sem þegar einstaklingur er einkennamikill eða laus. Fjölskyldumiðuð meðferð hjálpar sjúklingum einnig með samskipti, en hér taka fjölskyldumeðlimir þátt. Með þessari aðferð er unnið að því að auka bjargráð fjölskyldunnar í heild sinni, bæta samskipti og úrlausn vandamála. Sálarfræðsla er hluti af þessu ferli.

## Bækur
Í róti hugans - Kay Redfield Jamison. Mbl.is 

## Tilvísanir